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NODULO DELLA TIROIDE

Un nodulo della tiroide definito fondamentalmente come un aumento di volume circoscritto della tiroide e comprende in realt una serie di patologie estremamente varie che vanno da quelle assolutamente benigne fino al tumore della tiroide. La maggior parte dei noduli tiroidei sono assolutamente benigni, una percentuale del 4-5 % percento pu essere considerata di origine neoplastica e, tanto per avere unidea, il tumore differenziato della tiroide, d una mortalit inferiore al 2 % a 20 anni, quindi questo vuol dire che stiamo parlando di una patologia neoplastica si, da trattare con tutte le attenzioni che si devono ad una patologia neoplastica, ma con una prognosi assolutamente favorevole. Per definizione la maggior parte dei noduli tiroidei sono benigni e sono per definizione fondamentalmente una manifestazione del gozzo, che definito come un ingrandimento della tiroide diffuso o nodulare che non dovuto a patologie neoplastiche ne infiammatorie e che generalmente accompagnato da eutiroidismo, ci vuol dire che un nodulo della tiroide nella stragrande maggioranza dei casi non d variazioni della concentrazione degli ormoni tiroidei. Questo vi interessa fino a un certo punto semplicemente per dire che il gozzo nodulare pu essere uninodulare o multinodulare e fondamentalmente la patogenesi la stessa, generalmente un gozzo uninodulare poi negli anni diventa multi o plurinodulare che dir si voglia. La patogenesi abbastanza varia e dipende ovviamente dalla zona, cio se siamo in una zona ad endemia gozzigena con deficit di apporto iodico o se viceversa siamo in una zona a normale apporto iodico. Tendenzialmente (quello che levento pi frequente) il nodulo si manifesta in zone a deficit di apporto iodico e questo determina una iniziale insufficienza relativa della ghiandola tiroidea, quindi una incapacit di formare ormoni e quindi un pi ridotto feedback, consegue un aumento del TRH a cui segue un aumento del TSH che quindi uno stimolo sulla cellula tiroidea alla crescita. La maggior parte dei pazienti con nodulo tiroideo non ha sintomi e vengono svelati questi noduli casualmente( un paziente che si guarda per un attimo allo specchio ma il caso pi frequente un paziente che va a fare un ecocolordoppler per i vasi epiaortici e lecografista gli dice: guarda fatti controllare pure la tiroide perch chai un nodulo , oppure un paziente che si passa la mano casualmente sul collo e sente che qualcosa non quadra, ma la maggior parte dei noduli, soprattutto se di dimensioni inferiori a 1,5 cm, non danno sintomatologia). Cosa andare a cercare in un paziente con nodulo tiroideo? La nostra anamnesi di un paziente con nodulo tiroideo deve essere volta a ricercare eventuali fattori di rischio per la comparsa di una neoplasia, quindi lesposizione a radiazioni, siano esse radiazioni esterne o radiazioni ionizzanti. Una volta era abbastanza frequente esporre i bambini con iperplasia delle tonsille a radiazione esterna e, dopo 20 anni, questi facevano tumore della tiroide. La causa ovviamente che pi ci interessa sono le radiazioni ionizzanti( per capirci Cernobyl o Fukushima laddove viene liberato iodio radioattivo che pu essere captato evidentemente dalla tiroide). Altre cose che sono importanti da andare a cercare sono la storia familiare per MEN(neoplasia endocrina multipla), la presenza familiare di sindrome di Gardner o di sindrome di Cowden ma soprattutto se nella storia familiare ci sono carcinomi midollari o papillari della tiroide. Questa diapositiva serve per dire che in Bielorussia dopo Cernobyl c stato s un aumento dei tumori della tiroide,(un aumento che al di sotto dei 18 anni stato di 70-80,anche 100 volte) ma che riguarda fondamentalmente la popolazione al di sotto dei 18 anni. Se noi andiamo a prendere la popolazione che ha pi di 40 anni laumento stato praticamente non significativo. E questo vuol dire anche tanto per capirci

che Cernobyl qui da noi non arrivato e che non ha prodotto nessun effetto significativo; vuol dire anche unaltra cosa, tanto per capirci noi siamo portati a ritenere di essere esposti ad una quantit di radiazioni molto maggiore di quella che era un tempo, questo assolutamente vero ma il 90 % delle radiazioni alle quali siamo sottoposti in pi deriva dalla nostra pratica medica. Siamo noi che sottoponiamo i pazienti al 90 per cento delle radiazioni in pi di quelle che cerano 20 anni fa perch sono tutte radiazioni dovute a indagini diagnostiche. Dicevamo segni e sintomi del nodulo tiroideo, generalmente non ci sono, generalmente il nodulo cresce ma cresce lentamente; in alcune situazioni la crescita pu essere improvvisa per esempio se abbiamo una emorragia intranodulare, in quel caso il nodulo che prima non era stato visto(svelato) diventa improvvisamente molto pi grande, diventa improvvisamente dolente per cui il paziente si accorge di avere un nodulo. Raramente quando di dimensioni particolarmente grandi pu dare compressione o deviazione della trachea, paralisi del ricorrente e ostruzione delle vie aeree superiori(ma qui stiamo parlando di casi ovviamente estremamente eccezionali). Lesame obiettivo ovviamente va fatto, come va fatto in tutte le altre cose, tenendo presente che per non molto sensibile. Diciamo che generalmente un nodulo tiroideo se posizionato posteriormente (cio sulla faccia posteriore della tiroide) avvertibile con la palpazione di una persona mediamente esperta se ha diametro maggiore di 1 cm. Lo sentite se minore di 1 cm solo se sulla faccia anteriore dei lobi tiroidei oppure in un paziente che particolarmente magro. Questo spiega perch se noi andiamo a fare un paragone dei dati epidemiologici (paragonando unindagine ecografica rispetto alla palpazione) troviamo che ovviamente i numeri sono significativamente diversi. Quindi quali sono in un paziente che si presenta con nodulo tiroideo i criteri che definiscono un alto\medio\basso sospetto? Alto sospetto: paziente con storia familiare di carcinoma midollare della tiroide o di MEN. Relativamente alto un paziente in cui il nodulo cresce anche in presenza di terapia soppressiva, un pz che ha un nodulo particolarmente duro o ipomobile, un pz che ha linfoadenopatia ovviamente, un pz che ha paralisi delle corde vocali. Medio sospetto: pz che ha meno di 20 o pi di 70 anni, maschio, con storia di radiazioni al collo, se un nodulo particolarmente grande o se ci sono sintomi da compressione. Basso sospetto: pz con storia di tiroidite(per esempio tiroidite di Hashimoto dove c un moderato incremento soprattutto di neoplasie di tipo papillare), se il nodulo mobile e soffice.

Cosa dobbiamo fare di questo nodulo: ovviamente indagini di laboratorio(TSH), indagini per immagini e soprattutto lagoaspirato, che lunica cosa che ci consente di fare una diagnosi relativamente accettabile. Gli anticorpi antiTPO sono utilizzati dalla stragrande maggioranza degli endocrinologi, c una tabella comparativa nellapproccio al nodulo tra endocrinologi europei e americani. Se il TSH accettato da tutti, gli anticorpi anti TPO, se c anche un minimo sospetto di tiroidite, vanno richiesti. Dove cominciano i problemi sulla calcitonina(che prodotta dalle cellule parafollicolari della tiroide ed fondamentalmente un marker di carcinoma midollare della tiroide). Se andiamo a fare la calcitonina a tutti quanti troviamo che una percentuale di noduli tra 0,5 e 1 % sono in realt carcinomi midollari della tiroide o comunque abbiamo una situazione predisponente che quella delliperplasia delle cellule parafollicolari, e quindi alcuni gruppi in Europa(soprattutto il gruppo di Pisa che uno dei gruppi fondamentali in Italia e in Europa) hanno detto che forse il caso di dosare anche la calcitonina e per il discorso benificio-costi hanno

detto che invece di dosare lfT3 che non serve a niente andiamo a dosare la calcitonina. Per fondamentalmente il dosaggio della calcitonina non accettato da tutti, perch pu essere utile per svelare un carcinoma midollare della tiroide( che rappresenta 1 su 250 noduli tiroidei), necessario laddove c un sospetto clinico quindi laddove c una storia familiare di carcinoma midollare della tiroide o di MEN2, in questi casi ovviamente obbligatorio. Per hai dei grossi limiti: la calcitonina si alza in presenza di inibitori di pompa protonica, cera un test che si faceva una volta(non molto sensibile quindi stato abbandonato) che era il cosiddetto test allalcol: se io bevo un whisky la calcitonina sale e quindi dovevamo essere certi che il pz prima del test non avesse assunto alcol. Tabella di confronto Europa-USA: di fronte a un nodulo tutti chiedono il TSH, gi lfT4 circa il 50 % ma anche qui non abbiamo grosse differenze tra europei e americani, le differenze da dove vengono: gli americani ritengono giustamente che sia assolutamente inutile richiedere lft3(soprattutto in presenza di un normale TSH), e poi sul dosaggio della calcitonina(gli europei la chiedono di pi, gli americani non la chiedono per niente). La tireoglobulina unassurdit richiederla perch assolutamente aspecifica. Lecografia laltra analisi prima dellagoaspirato che ovviamente necessario fare nel nostro pz con nodulo della tiroide, anche se lecografia non vi dir mai(nonostante quello che dicono gli ecografisti) se un nodulo benigno o no. Quindi tutti i caratteri ecografici presenti di sospetto non sono mai comunque in grado di definire con ragionevole certezza la benignit o malignit di un nodulo della tiroide. Lecografia ovviamente utile anche come assistenza ad un agoaspirato(un agoaspirato eco-guidato riduce in maniera significativa la presenza dei cosiddetti inadeguati). Ha anche un altro uso: se io ho un nodulo che allagoaspirato moderatamente sospetto ma che per qualunque motivo decido di non farlo operare, lecografia mi serve per vedere se nel follow-up questo nodulo cresce di volume, perch se cresce di volume ovviamente un elemento di sospetto. Questi sono i parametri che vado a cercare con lecografia: localizzazione dimensioni ecogenicit del nodulo tiroideo (lecogenicit della tiroide va paragonata rispetto a quella dei muscoli pretiroidei quindi lecogenicit di una normale tiroide sempre maggiore di quella dei muscoli pretiroidei). forma(regolare\irregolare) definizione(margini ben definiti o mal definiti) confine(forma arrotondata o peggio definita) presenza di zone ipoecogene allinterno del nodulo presenza o meno del cosiddetto alone

I noduli sospetti sono tendenzialmente ipoecogeni, viceversa se sono iso o iperecogeni sono considerati a prognosi migliore. Tutto questo permette di definire alcuni caratteri sospetti: Ipoecogenicit presenza di microcalcificazioni assenza dellalone margini irregolari presenza di invasione capsulare

linfonodi vascolarizzazione allinterno del nodulo(un nodulo con vascolarizzazione periferica di solito considerato benigno, invece un nodulo che ha vascolarizzazione sia peri- che intranodulare pi sospetto) combinazione di pi fattori. Se noi andiamo a vedere tutti questi fattori il 63 % sono ipoecogeni(ma anche gli adenomi sono ipoecogeni in una buona percentuale di casi); la presenza di microcalcificazioni uno dei fattori considerati pi a rischio ma solo se sono MICROcalcificazioni, tuttavia sono assolutamente poco sensibili come segni; la presenza dellalone(lalone veniva considerato generalmente associato ad un adenoma cio ad una lesione benigna ma stato visto che presente anche in noduli maligni); la vascolarizzazione intranodulare(il cosiddetto tipo 3, anche associato allalone, alle microcalcificazioni e allipoecogenicit, ha una sensibilit comunque estremamente bassa)

Questo uno studio del 2006 di un gruppo di giapponesi che sono andati a vedere fondamentalmente tutti i fattori di rischio dando un punteggio, e hanno visto che le macrocalcificazioni non valgono assolutamente niente, quindi i parametri che noi dobbiamo andare a prendere in considerazione sono soprattutto: i margini, la forma, lecogenicit interna del nodulo, ma non la presenza delle macrocalcificazioni. La scintigrafia una volta era considerata forse addirittura pi importante dellecografia perch d anche delle informazioni di carattere funzionale, in realt oggi la scintigrafia la riserviamo a casi eccezionali(o perlomeno minoritari) e cio quei casi in cui abbiamo un TSH che ai margini inferiori della norma(inferiore a 1 con valori normali che vanno da 0,5 a 4-4,5)). Quindi laddove c un TSH inferiore a 1 c il sospetto di un nodulo iperfunzionante, in questo caso prima di mandare il pz a fare lagoaspirato pu essere opportuno fargli una scintigrafia, ma qui abbiamo un altro problema: fino a 15 anni fa si faceva la scintigrafia con captazione utilizzando come tracciante lo iodio 131, composto complicato da usare per la medicina nucleare perch lo smaltimento complicato, e allora oggi si ricorre al tecnezio 99. Il tecnezio tuttavia di per s ha delle caratteristiche diverse: lo iodio viene captato e organificato allinterno della tireoglobulina, mentre il tecnezio viene solamente captato, quindi utilizzando il tecnezio io ho solo informazioni sulla captazione ma non sullorganificazione del radiotracciante. Ci significa che io posso avere in una percentuale non trascurabile di casi una scintigrafia col tecnezio 99 che d unarea di ipercaptazione, ma se avessi fatto quella scintigrafia con lo iodio 131 avrei beccato una zona fredda(cosiddetta di ipocaptazione), perch il deficit in questo caso non nella captazione ma nella organificazione dello iodio, quindi in un passaggio successivo a quello che fa il tecnezio 99. Diciamo comunque che, scintigrafia con iodio o scintigrafia con tecnezio, la stragrande maggioranza dei noduli tiroidei sono noduli freddi. Dov importante anche fare la scintigrafia: per esempio nei gozzi multinodulari(quando io ho 4 o 5 noduli magari di dimensione tra 1 cm e 2 cm, fare una scintigrafia mi consente di sapere quale di questi noduli eventualmente iperfunzionante e quali invece sono ipofunzionanti e quindi da pungere con lagoaspirato. Queste sono 2 immagini, in alto un nodulo freddo, in basso un nodulo caldo, quella sopra definita immagine a colpo dunghia che teoricamente uno dei fattori di sospetto, quindi fondamentalmente facciamo la scintigrafia solamente quando c un sospetto di nodulo iperfunzionante. Qui le cose si differenziano un poco, nel senso che alcuni endocrinologi preferiscono fare prima lagoaspirato e poi la scintigrafia( nel caso in cui venga un quadro sospetto allagoaspirato), molti altri invece preferiscono fare prima la scintigrafia, ed eventualmente escludere lagoaspirato. Io preferisco personalmente prima fare una scintigrafia e dopo fare eventualmente un agoaspirato, per tutte e due le possibilit devono essere prese in considerazione.

RMN,TAC,PET sono tutte cose assolutamente inutili(oltre che costose) perch lunica cosa che mi possono dare come informazione che il lume tracheale sia ristretto o che c un nodulo che devia la trachea in maniera significativa, ma queste informazioni io le posso avere facendo una semplice Rx torace con eventualmente pasto baritato. Questo importante nella diagnostica del nodulo perch a prescindere dal fatto che lagoaspirato mi dica che il nodulo sia potenzialmente maligno o chiaramente maligno) di fronte ad un quadro con deviazione e iniziale restringimento del lume il pz va comunque allintervento chirurgico. Quindi la stragrande maggioranza degli europei fa lecografia e la scintigrafia, mentre gli americani un po meno(noi europei siamo tendenzialmente pi costosi). Ed arriviamo alla cosa principale: la diagnosi di un nodulo tiroideo non pu prescindere dallagoaspirato che una metodica ormai in atto da oltre 50 anni e che stata lievemente affinata nel corso degli anni. Sia europei che americani sono daccordo sul fatto che lagoaspirato debba essere fatto in tutti i noduli che superano 1 cm e con caratteri ecografici appena appena di sospetto, poi se farlo a mano libera oppure farlo ecoguidato (o ecoassistito) una variabile individuale. Lagoaspirato si basa sul creare un vuoto allinterno della siringa, quindi creare una pressione negativa allinterno della siringa che fa s che alcune cellule dal nodulo si stacchino e rimangano inserite allinterno dellago, poi ovviamente il materiale viene strisciato (o messo allinterno del liquido di lavaggio) e poi analizzato. Limiti classici dellagoaspirato sono i falsi negativi e i falsi positivi. Un agoaspirato fatto in un centro accettabile non dovrebbe avere mai falsi positivi e dovrebbe avere un numero di falsi negativi estremamente basso. Poi c una percentuale, variabile a seconda del vostro citologo, di prelievi cosiddetti inadeguati, cio di prelievi che non raggiungono quelli che sono i criteri minimi di rappresentativit (per essere definito adeguato un campione deve avere almeno 10 gruppi da 20 cellule). Poi abbiamo la citologia non determinabile ma questo non dovuto alla tecnica ma un limite proprio intrinseco allagoaspirato. La limitazione maggiore linesperienza di chi lo fa o, ancora peggio, linesperienza di chi lo legge. Se facciamo con lecoguida (sonde particolari che hanno il canale per la siringa allinterno della sonda) o con lecoassistenza (ago e sonda completamente separati) riduciamo in maniera significativa la percentuale degli inadeguati. Poi ci sono dei noduli che hanno una prevalente componente cistica(unemorragia allinterno del nodulo fa si che si possa formare una zona anecogena e quindi con prevalenza cistica allinterno di quel nodulo) quello che vado a prelevare sono fondamentalmente macrofagi e linfociti che ovviamente non mi danno nessun tipo di informazione su quello che il nodulo di base. Il limite vero dellagoaspirato che non possibile distinguere tra adenoma e carcinoma follicolare della tiroide, allagoaspirato si ha infatti quella che viene definita proliferazione follicolare. La differenza tra adenoma e carcinoma data dallinvasione della capsula o dallinvasione dei capillari sanguigni, e ovviamente questo ce lavete quando avete tutto il pezzo quindi quando potete fare non una diagnosi citologica ma una diagnosi istologica, e spesso anche questo non basta. Se vogliamo dare dei numeri la stragrande maggioranza dei noduli della tiroide sottoposti allagoaspirato sono benigni, attenzione poi: i citologi a volte si dilungano in descrizioni, si lanciano anche in diagnosi un pochino pi dettagliate, in realt il citologo deve fare una diagnosi secondo la classificazione internazionale: insufficiente Tir1 benigno Tir2 indeterminato(proliferazione follicolare) Tir3 fortemente sospetto per malignit Tir4

Questa la risposta che deve dare il citologo perch a seconda di questo il vostro atteggiamento cambia in maniera significativa; poi se vi dice che c la tiroidite, se vi dice che un nodulo colloide ecc. tutto bene,

tutto in pi ma fondamentalmente deve dirvi se tir1, tir2, tir3 o tir4. Alcuni dicono anche tir5 che sarebbe la certezza di malignit ma limitiamoci a tir4. Come trattare un nodulo della tiroide: ovviamente se c un sospetto citologico(tir4) il trattamento esclusivamente chirurgico, lo stesso discorso della chirurgia vale se noi abbiamo deviazione importante della trachea o riduzione del lume tracheale. Il problema reale si pone quando abbiamo un agoaspirato tir3( quadro di proliferazione follicolare), sappiamo mediamente che solo il 25 % dei tir3 maligno, il restante 75 % dato da lesioni assolutamente benigne. Il 25 % comincia ad essere comunque un rischio relativamente significativo, quindi siete di fronte alla scelta se far fare lintervento chirurgico al vostro paziente sapendo che nell80 % dei casi quello uscir dalla sala operatoria e vi mander a quel paese perch lavete operato in maniera inutile. Daltra parte non abbiamo molta scelta perch lunica scelta alternativa quella di aspettare e vedere se ecograficamente il nodulo cresce. Qui per entra in gioco la psicologia del vostro paziente nel senso che ci sono pazienti che fanno lecografia, vedono che il nodulo non cresciuto e stanno in santa pace per i prossimi 3-6 mesi finch non fate il controllo successivo. C il paziente che invece oggi fa lecografia, gli dici che non cresciuto, sta bene, domani comincia a preoccuparsi di quello che succeder tra 4 mesi quando rifar il controllo. Allora se uno deve campare cos meglio andare direttamente allintervento chirurgico; comunque diciamo che tendenzialmente quando c una proliferazione follicolare prudenza vorrebbe che il paziente sia sottoposto ad intervento chirurgico. Il nodulo benigno non abbiamo nessun motivo per mandarlo allintervento chirurgico, ma abbiamo tutti i motivi invece per tenerlo sotto osservazione(sotto controllo); abbiamo 2 opzioni: non fare niente oppure metterlo in terapia con levotiroxina cio dargli llT4, col concetto che se io d levotiroxina esogena sopprimo il TSH e quindi sopprimo lo stimolo alla crescita del nodulo. Una volta questultima opzione era la cosa che si faceva di regola, adesso invece si visto che il vero beneficio di questo tipo di terapia molto limitato, perch io dovrei tenere un TSH inferiore a 0,3(al massimo inferiore a 0,5) per sperare di avere un risultato significativo cio per togliere lo stimolo alla crescita del nodulo. Alcuni studi non controllati dicono che fondamentalmente una riduzione uguale o superiore al 50 % del volume del nodulo si aveva in una percentuale significativa di casi(50 %), ma poi sono venuti fuori diversi studi controllati che dicono che la percentuale di successo molto minore. C da tenere conto inoltre del fatto che la terapia dura minimo 1 anno (senn non ha significato farla), il paziente sarebbe quasi in condizioni di ipertitoidismo subclinico( aritmie e irritabilit) e dopo la menopausa ci sarebbe il rischio di osteoporosi( terapia assolutamente sconsigliabile nelle donne in menopausa). I pazienti su cui pu avere maggiore successo sono quelli con nodulo relativamente piccolo( perch probabilmente recente), giovani e laddove allagoaspirato venuta fuori( se il vostro citologo descrittivo) abbondante colloide, in questi casi la percentuale di successo tendenzialmente buona quindi vale la pena di fare un tentativo. In caso di nodulo tiroideo non complicato la maggior parte degli americani non fa assolutamente nulla (controllano e basta, al massimo danno un po di lT4); invece una certa percentuale di europei parte direttamente con lintervento chirurgico, ovviamente la percentuale di intervento chirurgico aumenta sostanzialmente li dove abbiamo delle caratteristiche sospette(nodulo ipomobile e\o fisso sui piani sovrastanti, storia familiare di cancro della tiroide). Diciamo che per se non ci sono particolari sospetti la scelta tra il non fare niente e il fare la terapia con levotiroxina. In gravidanza abbiamo un problema perch i noduli tiroidei tendono a crescere e anche in maniera significativa(del 50 %); se noi abbiamo una paziente in cui abbiamo gi fatto tutto liter diagnostico non ci preoccupiamo minimamente perch tanto sappiamo che in gravidanza questo nodulo se non facciamo

terapia con lT4 tender a ingrandirsi, e anche se facciamo la terapia con lT4 non dobbiamo preoccuparci pi di tanto(lunica cosa a cui stare attenti quella di non dare il sovradosaggio). Il problema si pone se invece il nodulo viene diagnosticato in gravidanza, in questo caso quello che si consiglia di fare una valutazione pi attenta dei fattori di rischio( se la paziente ha dei fattori di rischio importanti le faccio lagoaspirato e sono pronto eventualmente a mandarla allintervento chirurgico durante il secondo trimestre, non nel primo per laborto e non nellultimo per parto prematuro). Ma se io no non ho particolari fattori di rischio, quindi penso che anche se fosse una neoplasia posso tranquillamente aspettare la fine della gravidanza, tanto vale fare anche lagoaspirato dopo la gravidanza. E inutile fare lagoaspirato a una paziente che poi non pu essere operata, quindi la paziente che fa un agoaspirato al terzo trimestre di gravidanza non ha assolutamente senso. Questo perch la sopravvivenza e la prognosi dei tumori della tiroide estremamente favorevole. Il problema fondamentale quello di decidere se il nostro paziente ha o non ha una neoplasia tiroidea; e quindi questa la flow chart che dice pi o meno quello che dovremmo fare. Fondamentalmente andiamo a vedere se il TSH alto o basso, se basso gli facciamo fare una scintigrafia per vedere se il nodulo iperfunzionante, se il nodulo iperfunzionante non gli facciamo pi assolutamente niente a meno che non diventa tossico, viceversa il nostro problema reale quando abbiamo un nodulo con un TSH normale, in questo caso andiamo a finire allagoaspirato che ci dirige e ci indirizza verso lintervento chirurgico o verso controllo (con o senza terapia con lT4). Se il paziente d un agoaspirato cosiddetto inadeguato lindicazione di ripetere lagoaspirato, se anche il secondo inadeguato vuol dire che il nodulo ha fenomeni fibrotici tali che fanno s che non sia possibile aspirare niente e quindi la vostra valutazione viene data solo ed esclusivamente dalla clinica e cio dal fatto che questo nodulo cresca o non cresca. Lo schema degli americani differisce solo nella proliferazione follicolare, che pu essere a cellule follicolari o a cellule di Hurtle( in realt Hurtle non ha descritto gli oncociti ma le cellule C). Le cellule di Hurtle sono fondamentalmente espressione di una metaplasia. Qualche anno fa un ricercatore italiano voleva vedere leffetto dellIFNy sullautoimmunit e quindi ha creato un costrutto in cui cera il promoter(tireoglobulina) e il gene (interferone); era un costrutto tale che a quelli che erano gli stimoli tiroidei normali corrispondeva invece che la produzione di tireoglobulina la produzione di IFNy pensando di andare incontro a poter capire meglio i fenomeni che portano allautoimmunit tiroidea; in realt ha prodotto le cellule oncocitarie. Cio loncocita nientaltro una cellula che si modifica in determinate situazioni quali per esempio un eccesso di IFNy che si ha in fenomeni infiammatori.