Neoplasia polmonare

40 milioni di casi all’anno, terzo tipo di neoplasia più diffusa.

I polmoni sono due organi simmetrici, spugnosi, posti nel torace. La loro funzione è trasferire l'ossigeno
respirato nel circolo sanguigno e di depurare il sangue dall'anidride carbonica prodotta dall'organismo. Con
l'ispirazione, l'aria entra nell'organismo attraverso naso e bocca e raggiunge i polmoni passando dalla trachea,
una struttura a forma di tubo che si divide in due rami, uno diretto al polmone destro e uno al polmone sinistro.
Questi due rami principali si dividono in altri più piccoli chiamati bronchi, che a loro volta si dividono in
ramificazioni ancora più piccole, i bronchioli. In fondo ai bronchioli si trovano gli alveoli, cavità simili a
"sacchetti", nei quali avvengono gli scambi gassosi: attraverso i moltissimi capillari presenti negli alveoli, infatti,
l'ossigeno introdotto con la respirazione entra nel circolo sanguigno e può raggiungere tutte le cellule, mentre
l'anidride carbonica prodotta dalle cellule entra negli alveoli e viene espulsa con l'espirazione.

Il tumore del polmone, che si può sviluppare a partire dalle cellule che costituiscono bronchi, bronchioli e
alveoli, può formare una massa in grado di ostruire il flusso dell'aria, oppure provocare emorragie polmonari o
bronchiali. Non esiste un solo tipo di tumore al polmone, bensì diverse forme della malattia. Inoltre, il polmone
può diventare la sede di metastasi di tumori che colpiscono altri organi (per esempio quello della mammella).

Chi è a rischio

Il più importante fattore di rischio per il tumore del polmone è rappresentato dal fumo di sigaretta: esiste
infatti un chiaro rapporto tra questa abitudine e la malattia, e ciò vale anche per l'esposizione al fumo passivo.
Più si è fumato (o più fumo si è respirato nella vita), maggiore è la probabilità di ammalarsi. Secondo gli esperti,
contano sia la quantità di tempo in cui si è fumato, sia il numero di sigarette fumate. Ma la durata potrebbe
essere un fattore ancora più importante: se si inizia a fumare da giovanissimi un pacchetto al giorno e si
prosegue per il resto della vita, ci si può ammalare addirittura di più rispetto a chi, comunque esposto ad
altissimo rischio, fuma due pacchetti al giorno ma per un tempo più breve. Smettere determina invece una forte
riduzione del rischio. Il fumo di sigaretta è responsabile di 8-9 tumori del polmone su 10, ma anche cancerogeni
chimici come l'amianto (asbesto), il radon e i metalli pesanti sono fattori di rischio per questa malattia,
soprattutto per quella parte di popolazione che viene a contatto con queste sostanze per motivi di lavoro: si
parla in questo caso di esposizione professionale. Aumentano il rischio di ammalarsi anche l'inquinamento
atmosferico, casi di tumore del polmone in famiglia (soprattutto nei genitori o in fratelli e sorelle) e
precedenti malattie polmonari o trattamenti di radioterapia che hanno colpito i polmoni (magari per un
pregresso linfoma).

Tipologie

Dal punto di vista clinico si è soliti distinguere due tipi principali di tumore del polmone che insieme
rappresentano oltre il 95 per cento di tutte le neoplasie che colpiscono questi organi: il tumore polmonare a
piccole cellule (detto anche microcitoma, categoria di cui fa parte il 10-15 per cento dei casi) e il tumore
polmonare non a piccole cellule (il restante 85 per cento circa), entrambi originati dal tessuto epiteliale che
riveste le strutture polmonari.

Il tumore a piccole cellule, o microcitoma (nei testi scientifici spesso abbreviato come SCLC, dall’inglese small-
cell lung cancer), si sviluppa nei bronchi di diametro maggiore, è costituito da cellule di piccole dimensioni e si
presenta in genere nei fumatori, mentre è molto raro in chi non ha mai fumato. La sua prognosi è peggiore
rispetto a quella del tumore non a piccole cellule anche perché la malattia si diffonde molto rapidamente ad
altri organi.

Il tumore non a piccole cellule (nei testi scientifici spesso abbreviato come NSCLC, dall’inglese “non-small-cell
lung cancer”) è a sua volta suddiviso in tre principali tipi:
 il carcinoma spinocellulare (detto anche squamocellulare o a cellule squamose) rappresenta il 25-30 per
cento dei casi e nasce nelle vie aeree di medio-grosso calibro dalla trasformazione dell'epitelio che riveste i
bronchi, provocata dal fumo di sigaretta. È il tumore polmonare con la prognosi migliore.

 l'adenocarcinoma rappresenta circa il 60 per cento dei casi e si localizza, al contrario dei precedenti, in sede
più periferica e cioè a livello dei bronchi di diametro minore. È il tumore polmonare più frequente tra chi
non ha mai fumato e talvolta è dovuto alla presenza di cicatrici polmonari (per esempio per vecchie
infezioni tubercolari o per pleuriti).

 Il carcinoma a grandi cellule è meno frequente (10 per cento) e può comparire in diverse aree del polmone.
In genere tende a crescere e a diffondersi piuttosto rapidamente.

Nel restante 5 per cento dei casi il tumore non prende origine dall'epitelio ma da tessuti diversi, come per
esempio i tessuti endocrino (in questo caso si parla di carcinoide polmonare di origine neuroendocrina) o
linfatico (in questo caso si tratta di linfoma polmonare).

Sintomi

Il tumore del polmone in molti casi resta asintomatico nelle fasi iniziali, infatti a volte la malattia viene
diagnosticata nel corso di esami effettuati per altri motivi. Quando presenti, i sintomi più comuni del tumore del
polmone sono tosse continua che non passa o addirittura peggiora nel tempo, raucedine, presenza di sangue
nel catarro, respiro corto, dolore al petto che aumenta nel caso di un colpo di tosse o un respiro
profondo, perdita di peso e di appetito, stanchezza, infezioni respiratorie (bronchiti o polmoniti) frequenti o
che ritornano dopo il trattamento. Il tumore inoltre può diffondersi per contiguità alle strutture vicine (la pleura
che riveste i polmoni, la parete toracica e il diaframma), per via linfatica ai linfonodi o attraverso il flusso
sanguigno. Quasi tutti gli organi possono essere interessati dalle metastasi – fegato, cervello, surreni, ossa, reni,
pancreas, milza e cute – dando origine a sintomi specifici come dolore alle ossa e ittero, sintomi neurologici
come mal di testa o vertigini, e noduli visibili a livello cutaneo.

Prevenzione

Per prevenire il cancro al polmone il primo e più importante passo è senza dubbio evitare di fumare.
Nel caso dei non fumatori è quasi impossibile riuscire a sottrarsi del tutto al fumo passivo, ma è buona norma
chiedere in ogni occasione che vengano rispettati i divieti imposti nei luoghi pubblici e di lavoro, in particolare in
presenza di bambini. Per quanto riguarda i fattori di rischio legati alla professione, è importante utilizzare
sempre sul luogo di lavoro tutte le misure di protezione per poter ridurre al minimo i rischi e lavorare in
sicurezza. Nella vita di tutti i giorni, per prevenire la malattia è bene fare regolare esercizio fisico e introdurre
nell’alimentazione tanta frutta e tanta verdura, ricche di vitamine e altri elementi che possono aiutare i polmoni
a mantenersi sani. Nonostante le ricerche in questo settore siano numerose, non vi è ancora accordo tra gli
esperti sull'opportunità di sottoporre a “screening” (cioè a esami periodici per la diagnosi precoce di
popolazione) persone apparentemente sane, senza alcun sintomo o segno di malattia. La ragione è che gli
esami diagnostici di semplice esecuzione, come la radiografia del torace o l’esame citologico dello sputo, non
sempre permettono di individuare un eventuale tumore, tanto meno precocemente.
Diversi studi condotti con persone ad alto rischio, forti fumatori con molti anni di fumo alle spalle, suggeriscono
che la tomografia computerizzata (TC) spirale dei polmoni potrebbe essere utile a individuare piccole neoplasie
polmonari in pazienti asintomatici, salvando anni di vita. Tuttavia, questi test presentano anche alcuni rischi: i
polmoni sono molto sensibili alle radiazioni ed esami frequenti di questo tipo potrebbero provocare danni ai
tessuti. Inoltre, tali test possono anche rilevare alterazioni polmonari che sembrano ma non sono
necessariamente tumori: un risultato che per essere chiarito richiede una biopsia, ovvero un prelievo invasivo
di tessuto polmonare che a sua volta comporta dei rischi. Uno screening polmonare di popolazione può anche
causare problemi di sovra-diagnosi, ovvero di individuazione di tumori polmonari che potrebbero non diventare
mai pericolosi per tutta la vita della persona, ma in tali casi i pazienti sarebbero sottoposti a trattamenti non
necessari per il cancro del polmone, con i relativi effetti collaterali. Per
mitigare questi problemi e identificare i pazienti che avrebbero maggiore probabilità di ottenere benefici da uno
screening con TC spirale, si stanno svolgendo ricerche su altri possibili strumenti diagnostici da unire
eventualmente a tale esame, come l’analisi dei gas respiratori e di marcatori presenti nei campioni biologici. In
particolare, sono stati identificati alcuni microRNA – piccoli frammenti di materiale genetico – che potrebbero
essere utili a determinare il rischio di sviluppare il tumore del polmone, prima ancora che ci siano noduli
rilevabili.

Diagnosi

In presenza di sintomi sospetti è importante contattare il proprio medico di base che, dopo una visita
approfondita nella quale valuterà tutti i segni e i sintomi, potrà prescrivere ulteriori esami di approfondimento
come, per esempio una radiografia al torace. Ulteriori approfondimenti possono prevedere l'uso di TC e PET,
ma per arrivare a una diagnosi certa è necessario effettuare una biopsia – prelievo di un frammento
di tessuto tumorale – e il successivo esame istologico, cioè lo studio al microscopio del frammento prelevato.
Per avere un quadro più preciso della situazione, il medico può prescrivere la broncoscopia, con cui si riesce a
visualizzare l'interno dei bronchi grazie a un sottile tubo inserito attraverso la bocca, utile anche a eseguire
prelievi del tessuto senza ricorrere all'intervento chirurgico.

La PET (acronimo di tomografia a emissione di positroni) è una tecnica diagnostica di medicina nucleare che
comporta la somministrazione per via endovenosa di una sostanza normalmente presente nell'organismo (per
lo più glucosio, ma anche metionina o dopamina). La sostanza è marcata con una molecola radioattiva (nel caso
del glucosio, il Fluoro 18) e il tomografo PET rileva la distribuzione di queste sostanze. Poiché i tumori sono
particolarmente avidi di glucosio, la PET mostrando l'accumulo di questo zucchero, è molto utile per
confermare una diagnosi di tumore, per verificare la presenza di metastasi o per verificare una diminuzione
della massa tumorale. È inoltre un esame importante per valutare l’efficacia di una terapia oncologica. Infatti
l'assenza di accumulo di glucosio radiomarcato in una sede in cui era stato identificato in precedenza indica che
il trattamento in corso è efficace.

La tomografia computerizzata (TC oppure CT dall’inglese Computed Tomography) è una tecnica diagnostica per

immagini che consente di esaminare ogni parte del corpo (encefalo, polmone, fegato, pancreas, reni, utero,
vasi arteriosi e venosi, muscoli, ossa e articolazioni) per la diagnosi e lo studio dei tumori e di numerose altre
patologie. È un esame radiologico, in cui i dati raccolti dal passaggio di vari fasci di raggi X nell'area interessata
sono rielaborati da un computer, in modo da ricostruire un'immagine tridimensionale dei diversi tipi di tessuto.
Esiste ancora ma è in disuso l'acronimo TAC, per tomografia “assiale” computerizzata, in quanto tempo fa
l'esame era condotto lungo un solo asse, con sezioni perpendicolari alla lunghezza del corpo. Oggi esistono
macchinari multistrato più moderni e la tomografia computerizzata non è più solo assiale, ma le immagini sono
acquisite con una tecnica spirale che permette di ottenere immagini tridimensionali. Pertanto il termine TAC
deve essere ritenuto ormai improprio e obsoleto.

La valutazione della funzionalità polmonare, ovvero di come lavorano i polmoni, è fondamentale se si pensa di

ricorrere all'intervento chirurgico per l'asportazione di parte del polmone. Nel corso delle analisi dei campioni di
tessuto prelevati, è oggi possibile determinare la presenza di particolari molecole sulle cellule tumorali che
possano rappresentare i bersagli per i cosiddetti "farmaci mirati", aiutando così i medici a decidere quale
trattamento utilizzare per la cura di ogni singolo paziente.

Evoluzione

I tumori del polmone non a piccole cellule sono classificati in quattro stadi di gravità crescente, indicati con i
numeri romani da I a IV. Per la stadiazione (il processo che permette di assegnare uno stadio all'evoluzione della
malattia) si utilizza il cosiddetto sistema TNM. Il parametro T descrive la dimensione del tumore primitivo (cioè
quello che si è manifestato per primo nel caso in cui la malattia si sia diffusa ad altre sedi), il parametro N indica
l'eventuale interessamento dei linfonodi e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno
di metastasi a distanza. Il tumore a piccole cellule è tradizionalmente classificato in due stadi, limitato o esteso.
In Italia, complessivamente solo il 16 per cento dei pazienti con tumore del polmone è vivo a 5 anni dalla
diagnosi. La sopravvivenza è influenzata negativamente dal fatto che la malattia è quasi sempre diagnosticata
quando il tumore è in stadio avanzato e che le terapie farmacologiche utilizzabili nelle fasi avanzate della
malattia danno benefici spesso solo transitori.

Come si cura
L'approccio terapeutico cambia a seconda delle condizioni del paziente e dello stadio, delle caratteristiche
molecolari e soprattutto del tipo istologico del tumore.

Tumore non a piccole cellule

Nel tumore non a piccole cellule, la chirurgia rappresenta la terapia di scelta più comune, a meno che non siano
già presenti metastasi a distanza (lobectomia, bilobectomia e segmentectomia). Dal momento che con
l’intervento chirurgico vengono asportate porzioni di polmone, è importante valutare prima dell'intervento la
funzionalità polmonare del paziente, per essere sicuri che non ci saranno problemi respiratori. La radioterapia è
utilizzata da sola o in combinazione con la chemioterapia nei casi in cui non sia possibile procedere con la
chirurgia, a causa delle caratteristiche del tumore o dello stato di salute del paziente. Nei pazienti già operati ad
alto rischio di recidiva e con malattia in stadio avanzato o che hanno sviluppato metastasi, si utilizzano le
terapie farmacologiche. La chemioterapia standard consiste nella somministrazione di cisplatino o carboplatino
in combinazione con gemcitabina, o vinorelbina, per ridurre il rischio di recidiva. Radioterapia e chemioterapia
possono essere utilizzate prima dell'intervento chirurgico (terapia neoadiuvante) per ridurre le dimensioni del
tumore o dopo l'intervento (terapia adiuvante) per eliminare le eventuali cellule tumorali rimaste. Quando è
possibile si utilizzano le terapie a bersaglio molecolare. I pazienti che presentano mutazioni nel gene che
codifica per l’EGFR, un recettore di un fattore di crescita coinvolto nella proliferazione cellulare, rispondono agli
inibitori delle tirosino-chinasi. Pazienti (3-7 per cento) che presentano un’alterazione del gene che codifica per
ALK, una proteina di fusione che produce uno stimolo di crescita per le cellule, risponde al trattamento con
inibitori di ALK. Nei tumori non squamosi si possono anche utilizzare in combinazione con la chemioterapia il
bevacizumab e il nintedanib, farmaci che bloccano l’angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi sanguigni.Il
trattamento del tumore del polmone è stato in parte rivoluzionato dall’immunoterapia. Gli inibitori dei
checkpoint immunologici interferiscono con un meccanismo usato dal tumore per impedire alle cellule
immunitarie di attivarsi e stimolano la risposta antitumorale, sono diventati farmaci fondamentali nella terapia
del tumore non a piccole cellule. Infine, in casi specifici, è possibile fare ricorso a trattamenti locali come
la radioterapia stereotassica, l'ablazione con radiofrequenza (per distruggere il tumore con il calore), la terapia
fotodinamica (si inietta un farmaco che viene poi attivato grazie alla luce di un broncoscopio e distrugge le
cellule tumorali) e la terapia laser.

Tumore a piccole cellule

Il trattamento più utilizzato per questo tipo di tumore è la chemioterapia, una scelta legata al fatto che nella
maggior parte dei casi al momento della diagnosi sono già presenti metastasi in altri organi. La terapia standard
consiste nella somministrazione di cisplatino (o carboplatino) ed etoposideAlcuni studi hanno suggerito che
anche i pazienti con tumore a piccole cellule potrebbero trarre vantaggio dall’immunoterapia con inibitori dei
checkpoint immunologici combinati con la chemioterapia. Nel tumore a piccole cellule la radioterapia viene
usata in associazione alla chemioterapia oppure dopo la chemio per eliminare eventuali cellule tumorali
residue. Viene spesso impiegata a livello del cervello per ridurre il rischio di metastasi in questo organo (molto
comuni) o a scopo palliativo, cioè per ridurre i sintomi nei casi più avanzati. La chirurgia è indicata solamente in
casi selezionati e si effettua molto raramente.

Il Sistema di Stadiazione TNM

Il sistema di classificazione TNM (Tumor-Nodes-Metastasis) è il metodo più diffuso per la classificazione
dello stadio del cancro. Questo metodo di classificazione, creato dalla AJCC (American Joint Committee on Cancer),
dà importanti informazioni sia di tipo prognostico che circa la sopravvivenza.
T sta per “tumor”, che significa tumore

Sotto la categoria T sono dati dei numeri (da 0 a 4) basati sullo spessore del tumore. Al tumore può inoltre essere
assegnata la lettera “a” o “b” a seconda  della lacerazione e della conta mitotica.

TX: il tumore non può essere valutato.

T0: nessuna evidenza di cancro.

Tis: melanoma “in situ”, significa che il tumore si trova ancora della parte più esterna della pelle e non è cresciuto
penetrando gli altri strati, e, in più, non mostra nessun segno di diffusione.

T1: lo spessore del tumore primario è minore di 1.01 mm e inoltre:

 T1a: non c’è lacerazione e la conta mitotica è minore di 1mm 2.

 T1b: c’è lacerazione e l’indice mitotico è uguale o maggiore di 1mm 2.

T2:  lo spessore del tumore primario è tra 1.01 mm e 2.0 mm ed inoltre:

 T2a: non c’è lacerazione.

 T2b: c’è lacerazione.

T3: lo spessore del tumore primario è tra 2.01 mm e 4.0 mm e inoltre:

 T3a: non c’è lacerazione.

 T3b: c’è lacerazione.

T4: lo spessore del tumore primario è maggiore di 4.01 mm e inoltre:

 T4a: non c’è lacerazione.

 T4b: c’è lacerazione.

N sta “nodes”, che significa nodi, in questo caso i linfonodi

Questo parametro indica se il melanoma si è mosso dalla sede primaria fino ai linfonodi vicinali. (le cellule
melanomatose che si trovano lungo i vasi linfatici ma ancora non sono entrati nei linfonodi sono
chiamate metastasi in transito o metastasi satellite). Il numero dei linfonodi ai quali il cancro si è diffuso è molto
importante. Più linfonodi sono stati infettati, più alto è il rischio.

 I linfonodi sono piccole strutture a forma di fagiolo che contengono le cellule del sistema immunitario. Filtrano il
sangue ed aiutano a sconfiggere le infezioni.

 Il cancro si diffonde usando i vasi linfatici che connettono i linfonodi. Di solito il primo posto dove il cancro si
diffonde è il linfonodo più vicino al tumore primario, ovvero il linfonodo sentinella.

NX: i linfonodi regionali (ovvero i linfonodi vicino al sito primario di melanoma) non possono essere valutati.

N0: non c’è evidenza di diffusione ai linfonodi.

N1: il melanoma si è diffuso ad 1 linfonodo e inoltre:

 N1a: il medico non può “sentire” il cancro sui linfonodi ma può vedere le cellule quando si preleva un
campione e lo si osserva al microscopio.

 N1b: Il medico può “sentire” il tumore nel linfonodo o lo può vedere con un ecografo.

N2: il melanoma si è diffuso a 2 o 3 linfonodi e inoltre:

 N2a: il medico non può “sentire” il cancro sui linfonodi ma può vedere le cellule quando si preleva un
campione e lo si osserva al microscopio.
  N2b: Il medico può “sentire” il tumore nel linfonodo o lo può vedere anche con un ecografo.

 N2c: il medico può individuare metastasi in transito o satellite senza la presenza di linfonodi con metastasi.

N3: ciascuna delle seguenti condizioni:

 Il melanoma si è diffuso a 4 linfonodi o più.

 2 o più linfonodi appaiono legati insieme (chiamati linfonodi fusi).

 Si nota la presenza di metastasi in transito o satellite, e qualsiasi numero di linfonodi può esserne affetto.

M sta per “metastasis”, che significa metastasi

Sotto la classificazione M, si hanno informazioni circa il fatto se il melanoma si è diffuso a siti distali del corpo, e
dove. Di solito, le metastasi si usa descrivere la diffusione di un tumore in altri organi ed è associato ad un più
avanzato stadio del cancro.

 La gravità del tumore dipende da dove si è diffuso o ha metastatizzato.

 Nel melanoma, le metastasi possono essere trovate nelle pelle, sotto la pelle o in organi quali il polmone,
fegato o cervello.

 “Micrometastasi” è un termine che si usa quando le metastasi presenti in un linfonodo non sono visibili ad
occhio nudo ma è necessaria una biopsia.

 Macrometastasi significa che la metastasi è sufficientemente grande da essere “sentita” durante una visita
medica o vista da un chirurgo.

 LDH (lattato deidrogenasi serica): la presenza di tale enzima si usa per capire se il tumore ha raggiunto altri
siti del corpo. LDH è un enzima che si trova normalmente nel sangue in piccole concentrazioni ed in altri
distretti del corpo. Se il livello di LDH è alto questo può indicare che c’è diffusione o metastasi della malattia.

MX: metastasi distali non possono essere valutate.

M0: il melanoma non si è diffuso ad altri siti.

M1a: il melanoma si è diffuso al di fuori della regione da dove era partito ad altre parti della pelle, sotto la pelle, e a
ciascuno dei linfonodi distali.

M1b: il melanoma si è diffuso ai polmoni.

M1c: il melanoma si è diffuso ad altri organi interni al corpo al di fuori dei polmoni, e il livello di LDH è normale
OPPURE c’è una diffusione a qualsiasi sito distale e il livello di LDH è elevato.