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20/11/2014

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

Così come nell’asma ci si riferisce a un documento ufficiale (GINA), nella BPCO ci si riferisce alla
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), che è il frutto di un’iniziativa mondiale
sulle malattie croniche ostruttive. Ogni anno c’è un aggiornamento, con tutto quello che si sa di
nuovo sulla BPCO, sia in termini diagnostici, ma soprattutto in termini terapeutici (perché escono
nuovi farmaci). Tutto questo viene presentato e discusso ogni anno (www.goldcopd.it).

Definizione :
La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile associata a
significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei
singoli pazienti.
La BPCO è una malattia cronica ostruttiva delle vie aeree che, a differenza dell’asma, detemina
un’ostruzione irreversibile e progressiva (e quindi a differenza dell’asma, tende a peggiorare nel
tempo, soprattutto se il soggetto continua a fumare, essendo il fumo il principale fattore di
rischio), andando verso forme sempre più gravi di ostruzione bronchiale, che negli stadi finali
conducono all’insufficienza respiratoria.
Ci sono due termini che sono stati aggiunti recentemente (da circa 5 anni) che sono: prevenibile e
trattabile. Questo significa, che la malattia è prevenibile, perché i fattori di rischio sono ben noti
(se tutti smettessero di fumare non ci sarebbe quasi più BPCO). Ovviamente, esistono le eccezioni
(es. pz con BPCO che non ha mai fumato, che per es. è stato esposto in ambiente lavorativo a fumi,
scarichi; o la vecchietta che non ha mai fumato ma ha avuto in camera da letto il marito che ha
sempre fumato). Ma aldilà di questi rari esempi presenti nella pratica clinica, la BPCO è una
malattia prevenibile perché il fattore di rischio è il fumo.
Inoltre è trattabile. Attenzione, perché il termine non è “curabile” (cioè non si guarisce dalla
BPCO), ma oggi, rispetto a 10 anni fa, con tutti i farmaci che abbiamo a disposizione, siamo in
grado di trattare la malattia, ovvero di migliorare la qualità di vita, di rallentare in qualche modo il
declino funzionale (spirometrico) e di ridurre l’interferenza con le attività quotidiane del pz.

L’acronimo BPCO è bruttissimo, e si sta discutendo a livello nazionale se cambiarlo perché si è


visto che ad un indagine Doxa, cioè un’intervista effettuata quest’anno alla popolazione generale,
solo il 19% sapeva cosa significa BPCO; il 50% sapeva cos’è l’asma; tutti sanno cos’è l’infarto o il
diabete, mentre la BPCO è poco conosciuta.
La bronchite cronica è più ovvia come concetto, ma non è tutto.

La BPCO comprende due forme fondamentali:


 bronchite cronica
 enfisema polmonare

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Sono due forme che spesso coesistono, con il prevalere dell’una o dell’altra.
La bronchite cronica è definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi
all’anno per due anni consecutivi.
L’enfisema polmonare è definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al
bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni
di fibrosi.
La definizione di enfisema è una definizione anatomopatologica; è la distruzione dei setti e, quindi,
del connettivo di sostegno del parenchima polmonare, a cui fa seguito una dilatazione abnorme
degli alveoli. La presenza di enfisema non la si vede guardando il pz (posso vedere solo le
conseguenze perché la dilatazione degli alveoli determina il torace a botte etc.), ma in teoria, per
dire che il pz ha un enfisema, si dovrebbe fare una biopsia. Ci si può arrivare anche con la
radiologia (RX, o la TC che oggi ci consente di dire con certezza se c’è enfisema) o con le prove di
funzionalità respiratoria.
La bronchite cronica, invece, è una definizione clinica che sottende un quadro di infiammazione
delle vie aeree, che inizialmente interessa solo le vie aeree periferiche (le vie aeree inferiori sono
sotto la glottide, mentre le vie aeree superiori sono sopra la glottide; le vie aeree inferiori si
distinguono in vie aeree centrali o prossimali e periferiche o distali). Quindi, la bronchite cronica è
una malattia inizialmente delle piccole vie aeree, cioè i bronchioli terminali che poi sboccano negli
alveoli, poi l’infiammazione continua, si estende sempre di più, coinvolgendo tutto l’albero
respiratorio tracheo-bronchiale.
La bronchite cronica è una condizione clinica, caratterizzata dalla presenza di tosse produttiva per
più mesi l’anno, per più anni consecutivi. Convenzionalmente, si dice per tre mesi l’anno per due
anni consecutivi, comunque il senso è che vi è una tosse cronica, persistente e produttiva. Quindi
se pensiamo al fumatore che ha la tosse mattutina cronica, tutti gli inverni, quello è un bronchitico
cronico, che è nella prima fase della BPCO e che continuando a fumare evolverà verso l’ostruzione
bronchiale.
Quindi, la bronchite cronica prescinde dal dato funzionale della spirometria. Posso avere un
quadro spirometrico normale, perché siamo in una fase iniziale, in cui non c’è un danno
funzionale.
Stiamo parlando di due forme (bronchite cronica ed enfisema), che comunque raramente sono
separate, ma c’è la preponderanza di una forma rispetto all’altra. Quindi, nell’ambito della BPCO
(questa è tutta una premessa per dirvi che non esistono due pz uguali), abbiamo il bronchitico
cronico, cioè quello in cui prevale la tosse produttiva, perché prevale la componente di
iperproduzione di muco e di infiammazione delle vie aeree, ma ci sarà sempre una quota di
enfisema, perché i danni da fumo sono anche a livello del connettivo; oppure c’è quello in cui, il
danno del connettivo predomina rispetto al danno infiammatorio bronchiale, che è il pz
enfisematoso, che ha comunque un quadro di bronchite cronica.
Tosse e catarro cronici possono precedere lo sviluppo di BPCO anche di molti anni.
Quindi un bronchitico cronico può rimanere in una fase di assenza di alterazioni funzionali per
diversi anni. Poi, naturalmente, persistendo lo stimolo, prenderà piede anche l’ostruzione
bronchiale.

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Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di
sintomi respiratori cronici.
Cioè ci sono pz, che vedete per la prima volta, che riferiscono di non avere sintomi ma che,
facendo una spirometria, dimostrano un’ostruzione bronchiale. Questo avviene, sicuramente,
perché la malattia è ancora in uno stadio iniziale, perché è chiaro che nelle forme più gravi è
impossibile che non ci siano sintomi, ma soprattutto perché il pz si è abituato a quel grado di
ostruzione bronchiale e quindi non compie, più o meno consapevolmente, quelle attività che
farebbe normalmente; cioè potremmo chiederci come mai un pz che ha un FEV 1 del 70% e ha una
ostruzione lieve, non ha sintomi? Allora indaghiamo e chiediamo al pz se svolge normalmente le
attività quotidiane, e scopriamo ad es. che il pz non sale più le scale, mentre prima le saliva.
Quindi, in realtà il pz ha limitato il proprio raggio d’azione e le proprie attività per non andare
incontro a dispnea. Quindi, vi è un apparente discrepanza tra il grado di ostruzione e i sintomi.
Bisogna anche dire, che ci sono pz che vivono e percepiscono i sintomi in maniera diversa; cioè la
soglia di percezione del sintomo è diversa: ci sono pz che, essendo la BPCO una malattia
lentamente progressiva, pian piano gestiscono il sintomo, perché non è un sintomo improvviso,
rispetto all’asmatico, che in pieno benessere ha la crisi, si ostruisce e ha la fame d’aria che viene
percepita diversamente, rispetto a un sintomo che è presente cronicamente.

Epidemiologia
La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie
cerebrovascolari), ma anche in Italia, e a breve diventerà la 3°causa di morte.
È, quindi, una malattia importante, nonostante le politiche sanitarie oggi tendano a chiudere i
reparti di pneumologia; il pz con BPCO è un pz che non ha l’esenzione, e deve pagarsi da solo tutte
le visite, le spirometrie, i farmaci etc. Esiste l’esenzione per l’asma, mentre non esiste per la BPCO,
pur essendo una malattia di notevole impatto clinico e sanitario.
È una malattia in ascesa, in termini di mortalità, se guardiamo il trend della BPCO rispetto ad altre
malattie che tendono a scendere. E questo avviene perché, l’attenzione è maggiore per altre
patologie (Coronary Heart Disease, stroke, altre CVD). Di fronte ad un dolore toracico, la prima
cosa che si fa è l’ ECG e si manda il pz subito dal cardiologo; ma se il pz fumatore riferisce al
medico di avere un po’ di affanno, prima che il pz venga sottoposto ad una spirometria passano
due anni. Questo avviene perché la BPCO non ha la stessa dignità delle malattie cardiovascolari o
dell’ictus.
Se osserviamo il trend di mortalità per BPCO distinto per sesso, vediamo che è in ascesa e si nota
che la pendenza è maggiore nelle donne in cui la crescita è esponenziale; nel 2000 noi vediamo
l’effetto degli anni di fumo a partire dagli anni ’60, anni in cui la donna ha iniziato a fumare quanto
gli uomini, mentre nel dopo guerra fumavano soltanto gli uomini.

Fattori di rischio
Al primo posto tra i fattori ambientali, come abbiamo già detto, c’è il fumo di sigaretta. Tutti gli
altri sono fattori altrettanto importanti, ma che incidono proporzionalmente meno.
Il fumo passivo e il fumo materno sono importanti ed è bene pensarci. Le donne in gravidanza che
fumano, e purtroppo ce ne sono parecchie, in qualche modo danno l’impronta della BPCO al feto,
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che è un bimbo che nascerà prematuro o sottopeso, con uno sviluppo dei polmoni non perfetto e
armonico, che andrà frequentemente incontro ad infezioni respiratorie (polmoniti o
broncopolmoniti) e che, quindi, negli anni svilupperà più precocemente la BPCO (soprattutto se
anche lui inizia a fumare).
Naturalmente c’è anche l’esposizione professionale.
Mentre, tra i fattori individuali, quello che va segnalato è il deficit dell’alfa1-antitripsina, che è
un’anti-proteasi, e quando si è in omozigosi e viene meno questa proteina che antagonizza
l’azione delle proteasi, si determina un enfisema pan lobulare, cioè un enfisema distruttivo a
carico di tutto il polmone, già in età giovane-adulta (40 anni circa). Quindi, se vediamo un
enfisema spaventoso in pz giovani, dobbiamo pensare a questo deficit.

AMBIENTALI INDIVIDUALI
Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina
Fumo attivo Altri fattori genetici
Fumo passivo
Fumo materno Stress ossidativo
Inquinamento outdoor, indoor Età
Esposizione professionale Comorbidità
(polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ?
Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm.
Nutrizione
Infezioni

Naturalmente il fumo di sigaretta è la principale causa di BPCO, ma è responsabile anche di tumori


del polmone e in altri organi (laringe, esofago, vescica, pancreas, rene). Quindi il pz con BPCO
aggiunge alla sua patologia anche un maggiore rischio di sviluppare il tumore polmonare.

Patogenesi
Il senso della patogenesi della BPCO è:
esposizione ad agenti nocivi ( fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali), possibile
influenza di fattori genetici predisponenti, o infezioni respiratorie, che hanno indebolito il sistema
immunitario, e quindi comparsa di BPCO.
Lo stimolo nocivo cronico (fumo di sigaretta), determina una condizione di infiammazione delle
vie aeree, persistente.
L’infiammazione ha 2 componenti: lo stress ossidativo (dovuto alla liberazione di radicali) e la
produzione di proteasi.
Normalmente, esistono nel nostro sistema, antiossidanti e antiproteasi.
L’infiammazione persistente aumenta la produzione di ossidanti e di proteasi, che superano le
barriere dell’organismo e gli eventuali meccanismi di riparazione e agiscono a livello bronchiale e
dei setti connettivali, determinando un’iperproduzione di muco o, comunque, uno stimolo cronico
infiammatorio sulle vie aree da un lato (e quindi bronchite cronica), e distruzione dei setti
alveolari dall’altro (e quindi enfisema).

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La cellula protagonista di questa cascata infiammatoria è il neutrofilo (a differenza dell’asma dove
è soprattutto l’eosinofilo), che viene attivato e richiamato in loco, libera tutta una serie di proteasi
(soprattutto metallo-proteasi, o l’elastasi), che digeriscono le fibre connettivali, dando luogo da
un lato all’enfisema (con distruzione alveolare), dall’altro alla bronchite cronica (con
ipersecrezione di muco).
Quindi, il meccanismo patogenetico della BPCO, ha 2 componenti:
una è la patologia a carico delle vie aeree, e l’altra a carico del parenchima.
Entrambe concorrono alla riduzione del flusso aereo per 2 motivi:
1) perché le vie aeree si riducono di calibro per via dell’infiammazione bronchiale, per cause
reversibili, come la produzione di muco o l’edema della parete, oppure irreversibili come il
rimodellamento bronchiale con aumento dello spessore della parete delle vie aeree;
2) sull’altro versante l’enfisema, cioè la distruzione dei setti, fa si che la pressione iniziale di
ritorno elastico che spinge l’aria fuori, è ridotta; quindi si parte da una pressione iniziale
ridotta e questa è già una causa di riduzione del flusso. In più, venendo meno i setti
connettivali si ha una precoce e facile chiusura delle vie aeree periferiche, perché non c’è
l’effetto “molla” di trazione radiale esercitato dai setti connettivali.

Fisiopatologia
Il flusso è direttamente proporzionale alla pressione di ritorno elastico (maggiore è la pressione di
ritorno elastico e maggiore è il flusso) ed è inversamente proporzionale alle resistenze (il flusso è
tanto maggiore quanto minori sono le resistenze al flusso).
↓Flusso = ↓Pressione di ritorno elastico/↑Resistenze
Se la pressione di ritorno elastico si riduce, perché l’enfisema fa ridurre la pressione iniziale, e se le
resistenze delle vie aeree aumentano, perché l’infiammazione bronchiale ha ridotto il calibro delle
vie aeree, aumentando le resistenze rispetto al flusso, la conseguenza è una riduzione del flusso.
Queste sono le cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO
(<< attenzione perché questa è classica domanda d’esame >>)

Anatomia patologica
L’enfisema è una diagnosi anatomopatologica.

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Questo è il preparato istologico di un polmone normale con i setti alveolari ben rappresentati.
POLMONE NORMALE

Qui si comincia a vedere una distruzione dei setti e quindi, un aumento degli spazi alveolari
ENFISEMA >> prevale la distruzione del parenchima

A livello della parete del bronchiolo vediamo tanti puntini neri che sono le cellule infiammatorie.
La parete risulta essere ispessita, per la componente infiammatoria, e anche la quota di muscolo
liscio lo è. Quindi, tutte le componenti della parete sono maggiormente rappresentate con
l’effetto netto di una riduzione del lume bronchiale.
BRONCHITE >> prevale l’infiammazione bronchiale

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Fenotipi
Nella BPCO prevalgono due fenotipi.
Può prevalere il fenotipo enfisematoso, cioè il pz che ha più distruzione del parenchima rispetto
all’infiammazione bronchiale.
In genere si presenta magro, longilineo, si vedono gli spazi intercostali, i rientramenti. Utilizza
spesso i muscoli accessori. Quello che prevale, in termini di sintomi, è la dispnea. È un pz che, a
riposo, può anche non avere sintomi, ma che non appena si piega per allacciarsi le scarpe, o se va
in bagno, ha una dispnea importante. Il pz enfisematoso presenta dispnea perché (oltre alla
perdita del ritorno elastico, per cui l’aria rimane intrappolata nei polmoni) si ha una riduzione della
superficie disponibile per gli scambi gassosi: l’enfisema distrugge i setti, all’interno dei quali
passano i capillari deputati allo scambio gassoso. Il che significa che, in condizioni di riposo,
quando le esigenze sono minime, non c’è affanno. Quando, invece, il pz fa un po’ di attività, per
cui viene richiesto più O2, lo scambio gassoso non riesce a sopperire alle aumentate richieste,
perché può essere captata soltanto una quota di O2, che non è tale da sopperire alle esigenze
metaboliche, per cui si determina immediatamente una condizione di dispnea.
A questo si aggiunge un aumento dei volumi polmonari, che è un po’ il riflesso dell’aumento degli
spazi alveolari. Questo, in aggiunta alla riduzione del calibro, determina una riduzione della
possibilità di uscita dell’aria  l’aria intrappolata gonfia il polmone e impegna i muscoli, perché
l’aria rappresenta un carico, contro cui deve lottare il sistema respiratorio, ogni volta che si
espande, perché deve impegnare i muscoli per spingere l’aria fuori.
Naturalmente i muscoli vanno incontro a fatica muscolare, si sfiancano, e questo genera ulteriore
dispnea.

Il fenotipo bronchitico, invece, è un pz in cui prevale l’aspetto della tosse, del catarro, che ha
sempre produzione di muco. Quindi, è più un fenomeno infiammatorio delle vie aeree. Spesso è
un pz in sovrappeso, in cui più che la dispnea, predomina l’iperproduzione di muco.
Questi sono i pz che più frequentemente vanno incontro anche a ritenzione di CO2 (ipercapnia).

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Se noi facessimo la spirometria ad entrambi i pz, probabilmente avrebbero lo stesso grado di
ostruzione bronchiale. Sono due pz che hanno la BPCO, e vanno classificati entrambi come pz con
BPCO (di stadio 3 per es., o con ostruzione di grado moderato-severo), ma sono pz totalmente
diversi con storie naturali diverse.
L’enfisematoso è un pz che tende a stare seduto e che si muove poco, mentre il bronchitico si
muove anche tanto, ma produce continuamente espettorato ed è un pz che può andare incontro
ad ipercapnia più facilmente, perché non riesce ad eliminare la CO2.

Quello che è importante nella BPCO è la qualità di vita, perché questi sono soggetti che, a causa di
un’ostruzione bronchiale persistente, limitano le proprie attività quotidiane. Sono soggetti che
hanno una ridotta tolleranza all’esercizio fisico. Tutto si ripercuote sulle relazioni sociali, perché
questi soggetti limitano la propria vita di relazione e innescano una serie di altre componenti, quali
l’ansia e la depressione, che creano il circolo vizioso per cui, il soggetto che è in preda al panico,
non esce più di casa, peggiorando la propria dispnea.

Un aspetto importante nel pz con BPCO, anche perché questi è spesso un pz anziano, è la
compresenza di altre patologie. Rispetto al pz asmatico, che è un pz giovane e non soffre di
nient’altro, il bronchitico cronico o l’enfisematoso, raramente ha solo la BPCO.
La BPCO, spesso si associa ad altre malattie che vengono definite comorbidità.
Esse possono essere di tre tipi:
1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)
ad es. il fumo determina la bronchite cronica, ma anche l’ipertensione arteriosa. Quindi, ci
sono patologie che hanno in comune gli stessi fattori di rischio.
2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)
cioè la BPCO è una malattia d’organo, ma ha delle conseguenze sistemiche, perché si
producono delle citochine infiammatorie, che vanno in circolo e possono avere ripercussioni,
come ad es. la sarcopenia, che è un’alterazione muscolare che è la conseguenza di
un’infiammazione sistemica, o l’osteoporosi.
3) concorrenti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)
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sono quelle patologie che non hanno nulla in comune con la BPCO (es. glaucoma, che non ha
alcun nesso con la BPCO) e che il pz ha sviluppato comunque; sono comorbidità legate a
coincidenze o a fattori quale l’invecchiamento.

Nelle fasi terminali, la BPCO non differisce da una neoplasia vera e propria; cioè il pz va incontro
ad uno stadio cosiddetto cachettico (o cachessia polmonare): non ci sono più muscoli, la pelle è
fragile, l’aspetto emaciato, è un pz che non può fare due passi.
Questo è lo stadio terminale della BPCO, che prevede anche le cure palliative: la terapia diventa
una terapia di supporto (O2, terapia nutrizionale etc.).

Esame obiettivo nella BPCO


L’esame obiettivo in un pz con BPCO è abbastanza tipico, perché, soprattutto nelle forme
enfisematose, l’ispezione ci fa vedere un torace a botte, che è caratterizzato da una gabbia
toracica espansa, e dei rientramenti inspiratori, perché è un pz che utilizza tutti i muscoli per
cercare di sopperire al carico che gli viene imposto.
Alla palpazione gli emitoraci si espandono poco, perché è già tutto allargato, il diaframma
appianato, le coste sollevate, quindi, rispetto ad un soggetto normale, l’espansibilità degli
emitoraci è molto limitata. Il fremito vocale tattile è ridotto, cioè c’è una minore trasmissione
delle vibrazioni prodotte dal suono, perché c’è più aria rispetto al soggetto normale (e l’aria non è
un conduttore di suoni).
Alla percussione si osserva in genere un’iperfonesi plessica dovuta ad un suono, che nelle fasi più
eclatanti viene definito suono timpanico, che è tipico del pz enfisematoso. Caudalizzazione e
ipomobilità delle basi.
All’auscultazione in genere si ha una riduzione del murmure vescicolare, cioè dei normali rumori
dovuti al passaggio dell’aria (anche se in alcuni casi non si percepisce). Inoltre, si hanno dei rumori
secchi (sibili espiratori) dovuti alla riduzione del flusso, e dei rumori umidi (rantoli) presenti in
genere soprattutto alle basi, perché è li che si accumula maggiormente il muco, e che sono dati dal
suono determinato dal muco, che viene mosso dal passaggio dell’aria; i rantoli possono essere a
piccole, medie, grosse bolle a seconda dell’entità del suono. Tendono a modificarsi, aumentando o
scomparendo, con le manovre della tosse o dei respiri profondi, e questo è un segno tipico di
rantolo dovuto al muco, piuttosto che i rantoli crepitanti, che invece sono fissi in una determinata
zona del polmone. In genere sono presenti sia in inspirazione che in espirazione. Si ha anche un
prolungamento della fase espiratoria.

Diagnosi
Come si arriva alla diagnosi di BPCO?
Avendo un sospetto e delle informazioni cliniche, che ci dicono che il pz fuma, ha la tosse, ha
l’affanno, è anziano  molto probabilmente ha la BPCO.
Ancora una volta, l’esame cardine per avere la certezza che sia BPCO, è la spirometria, prima
ancora della radiografia. Cosi come abbiamo detto nell’asma, prima ancora delle prove allergiche,
quello che serve è la spirometria, noi qui dobbiamo documentare un’ostruzione bronchiale: se il pz
non ha ostruzione bronchiale, il pz non ha la BPCO.
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La BPCO è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree e del parenchima, caratterizzata da
un’ ostruzione persistente. Se trovassimo un’ostruzione, ma facendo un test di reversibilità con i
broncodilatatori, l’ostruzione scomparisse, non sarebbe una BPCO. Quindi, dobbiamo
documentare un’ostruzione persistente, non reversibile.
La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed
obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO.
Questa è la classica spirometria di un pz con enfisema.
Per prima cosa si guarda l’indice di Tiffeneau (FEV1/FVC) che in questo es. è il 28%  quindi vi è
una chiara ostruzione perché inferiore al 70%.
Il FEV1 è 1,03 Litri, pari al 36% del teorico  quindi il pz è severamente ostruito (perché < 50% è
un ‘ostruzione di grado severo e comunque < 80% è ostruzione).
Se a questo punto somministrassimo 4 puff di Ventolin e ripetessimo la spirometria dopo 20
minuti, il FEV1 si sposterebbe solo del 2%  ostruzione non reversibile (perché l’aumento del FEV1
è <12%).
Una spirometria del genere eseguita su di un pz fumatore, che ha tosse o affanno, ci fa fare
diagnosi di BPCO.

Test di diffusione del CO


Esiste un altro test complementare, che è il test di diffusione al monossido di carbonio.
Si fa inalare il CO al pz, in un respiro singolo, e si valuta il coefficiente di trasferimento, o meglio, di
passaggio del CO attraverso la membrana alveolo-capillare, che in condizione di enfisema, e quindi
di riduzione del letto vascolare e della superficie di scambio, risulterà ridotto (vedremo più avanti,
come risulti ridotto anche nelle fibrosi polmonari, perché aumenta lo spessore della barriera
alveolo-capillare, e quindi viene ostacolato il passaggio).
Nel caso dell’enfisema, il transfer gassoso è ridotto, perché è ridotta la superficie di scambio.

Classificazione spirometrica di gravità


Il Tiffeneau è sempre inferiore al 70%, e in funzione dell’entità di riduzione del VEMS, si classifica
l’ostruzione in lieve (VEMS > 80% del teorico), moderata (VEMS tra 80-50%), grave (VEMS < 50%)
e molto grave ( VEMS < 30%,oppure VEMS < 50%+ insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)).

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Altri esami nella valutazione del paziente con sospetto di BPCO
Esistono altre indagini per caratterizzare il pz.
Una volta fatta diagnosi di BPCO, potremmo immaginare di fare anche una radiografia per
completezza  la radiografia serve solo ad escludere altre patologie, non per confermare una
BPCO.
Di fronte ad un pz fumatore con sospetta BPCO, bisogna richiedere subito una spirometria e, se si
richiede una radiografia del torace, bisogna sapere perché la si sta richiedendo: non si richiede per
vedere se c’è l’enfisema o la bronchite cronica (errore comunissimo), ma per escludere,
soprattutto se il soggetto è fumatore, altre patologie, soprattutto neoplastiche.

Questa è la classica radiografia del torace di un soggetto normale (proiezione postero-anteriore),


in cui non si osservano grosse alterazioni. C’è una trama reticolo-vascolare, che rappresenta i tralci
di connettivo con i vasi, che è ben rappresentata.

In quest’altra radiografia, è tutto più scuro, perché vi è una rarefazione dei tralci connettivali, il
che ci fa immaginare, che vi sia una quota di enfisema. D’altro canto gli archi costali sono un po’
più orizzontali (mentre nella precedente sono un po’ più curvi), perché la gabbia toracica è più
espansa. Inoltre il diaframma è molto più piatto, perché schiacciato, rispetto alla precedente in cui
le cupole diaframmatiche, hanno un andamento un po’ più curvo.

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• Aumento della trasparenza dei campi polmonari
• Appiattimento diaframmi
• Verticalizzazione del cuore
• Orizzontalizzazione degli archi costali
• Aumento dell’area retro-sternale
• Aumento del diametro antero-posteriore

Anche in proiezione laterale, si osservano queste alterazioni e un aumento del contenuto aereo.
Vi è una tendenza al torace a botte, in cui la distanza tra lo sterno e la vertebra è maggiore rispetto
ad un soggetto normale.

Nei casi più gravi, il torace a botte si presenta così.

Oggi abbiamo a disposizione la TC torace, che ha soppiantato la radiografia perché, soprattutto la


TC ad alta risoluzione (HRCT), in cui lo spessore sottile è di pochi millimetri, fa vedere esattamente
la composizione del parenchima polmonare, permettendo di stimare anche la presenza di
enfisema.
In questa immagine si vedono delle bolle di enfisema. Questo è il polmone di un soggetto
enfisematoso, che ha delle zone nere, che sono delle bolle di enfisema. Nell’immagine accanto, vi
sono meno tralci connettivali e delle zone di enfisema in cui mancano del tutto i tralci.

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Enfisema polmonare con bolle Enfisema panlobulare

Si arriva a delle forme di enfisema bolloso, in cui le bolle confluiscono in un'unica bolla molto
grande, in cui vi è solo aria e non vi sono scambi gassosi. L’enfisema bolloso può raggiungere delle
dimensioni spaventose, per cui non c’è più possibilità di scambi gassosi. Si tratta evidentemente di
pz enfisematoso grave, in cui vi è il rischio che si rompa una di queste bolle, a volte basta un colpo
di tosse violento, uno starnuto, cioè una manovra di Valsalva, per cui si crea una pressione
positiva, i tralci si rompono e si ha il passaggio immediato di aria nel cavo pleurico e si crea uno
pneumotorace.

Ulteriori indagini
Altre indagini, che si fanno un po’ meno frequentemente, ma in realtà oggi finalmente si
cominciano a fare, servono a valutare, non solo la disfunzione respiratoria, ma anche quelli che
sono i risvolti clinici del danno respiratorio.
 Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6
minuti.
È un test che oggi si fa veramente comunemente. Si invita il pz a camminare in un corridoio piano,
in genere di 20-30 metri (30 sarebbe l’ideale), e si misura in 6 min quanti metri percorre. Quindi,
in funzione dell’età, il soggetto dovrebbe percorrere ad es. in 6 min 600 metri, se ne percorre 400
ha evidentemente una disabilità. A volte il pz si ferma perché ha affanno. E , in ogni caso, si valuta
costantemente la saturazione ossiemoglobinica, per cui se il pz desatura, è un informazione
importante da tenere a mente.
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Il test del cammino per 6 minuti è un test importante, perché, più della spirometria, riesce a
predire quella che è la qualità di vita del pz: mentre la spirometria da un immagine di
un’ostruzione bronchiale, quindi è una fotografia di quell’istante, il test del cammino da un valore
a quella che è la vita quotidiana del soggetto, che se percorre meno metri, è comunque un pz che
anche quando si lava, si veste, mangia, avrà una certa disabilità. Quindi il test rispecchia di più la
vita quotidiana del pz.
 Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council)
– 1: dispnea per esercizio intenso
– 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera
salita
– 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la
dispnea camminando al proprio passo in pianura
– 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in
pianura
– 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
È la scala di dispnea più utilizzata, che con una semplice domanda ci dice il punteggio del pz. La
gravità aumenta all’aumentare del punteggio. Quindi, il pz che ha progressivamente una dispnea
crescente, avrà un punteggio crescente. Quindi se oggi io vedo il pz che ha un indice di dispnea
pari a 2, lo tengo a mente, lo rivedo fra un anno  se la sua MRC sarà pari a 3, è peggiorato.
Questi valori ci servono quando utilizziamo dei farmaci, ma soprattutto dei trattamenti non
farmacologici: oggi noi mettiamo delle valvole endobronchiali, che hanno lo scopo di fare svuotare
il pz; per via endoscopica si posizionano delle valvole unidirezionali, che fanno si che in
inspirazione non entri aria nel lobo in cui è stata posizionata la valvola, mentre in espirazione l’aria
esce, quindi il polmone si va via via sgonfiando; è una procedura abbastanza sicura. Si valuta l’MRC
( il pz in genere viene con un MRC pari a 4 o 5), e dopo trattamento endoscopico, già dopo un
mese, l’MRC è sceso a 2 o 3 perché il pz è migliorato da un punto di vista qualitativo, così come
migliora anche il test del cammino.
 “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
Il BMI si è scoperto essere un parametro, che in qualche modo riflette la gravità della malattia,
perché i pz che stanno male con la BPCO sono pz che tendono ad avere un basso BMI, perché sono
denutriti o a rischio di denutrizione. Si è visto che l’indice di massa corporea correla fortemente
con la mortalità  più basso è il BMI, maggiore è la mortalità (i pz muoiono prima).
Quindi è un indice prognostico importante. È influenzato dalla sedentarietà, dalla malattia stessa,
che da un quadro di accelerato metabolismo o catabolismo, perché fondamentalmente si perde
massa muscolare, ma poi si perde anche il resto.

Se noi mettiamo insieme il VEMS (% del teorico), cioè la funzione respiratoria, il BMI, il test del
cammino e l’MRC, possiamo calcolare un indice composito, che si chiama BODE index, che il più
forte predittore di mortalità (BMI, Airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise Capacity)
A noi interessa fare stare meglio il pz con BPCO, e chiederci quale sarà la sua storia naturale. Con
tutti questi indici e con il BODE, siamo in grado, in qualche modo, di predire quale sarà la sua
aspettativa di vita. Anche perché, ad oggi, non abbiamo un trattamento che possa modificare la
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storia naturale della malattia. I farmaci possono migliorare la qualità di vita, ma non l’evoluzione
della malattia, tranne l’astensione dal fumo di sigaretta e l’ossigenoterapia.
Si crea un punteggio da 0 a 3, in funzione della gravità dei vari indici.

Valore prognostico del BODE index

Chi parte con il quartile 4, che ha il punteggio BODE più alto (è un pz che ha percorso meno metri,
ha una dispnea maggiore, ha un VEMS più compromesso e ha un BMI più basso), ha una
probabilità di sopravvivenza a 52 mesi del 20% (cioè a 4 anni solo il 20% di questi pz sarà vivo),
rispetto al 60% dei pz che hanno un punteggio più basso.
Quindi è molto importante una valutazione composita.

Trattamento della BPCO


• Miglioramento della sintomatologia
• Maggiore tolleranza allo sforzo
• Miglioramento dello stato di salute
• Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni
• Prevenzione e trattamento delle complicanze
• Prevenzione della mortalità
• Prevenzione dell’evoluzione della malattia
• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
Il trattamento della BPCO ha come obiettivo un miglioramento della sintomatologia e dello stato
di salute complessivo.
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Il vero trattamento è l’astensione dal fumo di sigaretta; a qualunque livello, anche nelle bronchiti
più gravi, l’astensione in qualche modo rallenta i processi di declino, e sposta più in la nel tempo la
progressione di malattia. Tra l’altro è l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso,
per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione.

Il declino funzionale di un pz fumatore con BPCO è questo, cioè progressivamente, partendo dal
100% di VEMS, negli anni arriva al 50%, al 25% fino alla morte. Nel soggetto sano, invece, il declino
è legato all’invecchiamento, ed è un declino fisiologico, non si arriva mai all’ostruzione bronchiale.
L’interruzione del fumo, a qualsiasi livello, sia nelle fasi lievi che nelle fasi gravi, sposta sempre un
po’ più in la il decorso della malattia. È chiaro che prima si interviene, più probabilità di
miglioramento si hanno.

Invece, il trattamento farmacologico si basa fondamentalmente sugli stessi farmaci che abbiamo
visto per l’asma: broncodilatatori e corticosteroidi.
La terapia della BPCO è una terapia che segue la gravità della malattia, come per l’asma.
Quindi i principi del trattamento sono:
un trattamento regolare, a partire dalle fasi di ostruzione bronchiale lieve, con i broncodilatatori,
da usare in prima battuta. Ci si potrebbe chiedere, come mai si utilizza un broncodilatatore, se la
malattia è irreversibile? Perché si agisce in periferia, basta quella quota di muscolo liscio che si
rilascia, aumenta anche di poco il calibro delle vie aeree e il pz desuffla, cioè viene fuori l’aria e i
polmoni si sgonfiano. Quindi, comunque, la terapia con broncodilatatore è il primo passo.
Se il pz è più grave o ha delle riacutizzazioni, e quindi un processo infiammatorio più evidente, si
aggiunge al broncodilatatore anche il corticosteroide inalatorio.
Quindi il trattamento è diverso rispetto all’asma, in cui non va mai dato il broncodilatatore da solo,
perché potrebbe mascherare l’ostruzione.

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Quindi, mentre nell’asma si parte con i corticosteroidi, nella BPCO si parte con i broncodilatatori, e
si aggiungono i corticosteroidi solo nelle fasi più avanzate di malattia.

Terapia della BPCO in base allo stadio


I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave

 VEMS/CVF < 0.7

 VEMS < 30%


 VEMS/CVF < 0.7 del predetto
 VEMS/CVF < 0.7 o VEMS < 50% del
 VEMS/CVF < 0.7
 30% < VEMS < 50% predetto più
 50% < VEMS < 80% del predetto insufficienza
 VEMS > 80%
del predetto respiratoria cronica
del predetto

Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica


Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata
d’azione (quando necessario); Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalataori in
caso di ripetute riacutizzazioni
Aggiungere ossigeno-
terapia a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione
la terapia chirurgica

Terapie non farmacologiche(in fase stabile)


La riabilitazione è importante tanto quanto la terapia farmacologica, perché spezza il circolo
vizioso che è dato dall’immobilità, sedentarietà, dispnea. Quindi, se si allenano i muscoli,
soprattutto degli arti inferiori, il pz si muoverà un po’ di più e, progressivamente, potrà avere
anche un miglioramento dell’affanno, spezzando anche tutte le barriere legate all’isolamento
sociale.
L’ossigenoterapia va intesa come terapia a lungo termine. L’ossigenoterapia a intermittenza (O2
dato per 10-30 minuti) non ha alcun senso, quindi si intende per almeno 15 ore al giorno, e solo
nei pz che hanno insufficienza respiratoria (in cui vi è una riduzione della pO2).
Somministrare O2 ai pz che non hanno carenza di O2, significa predisporli al danno di ipercapnia.
Nei casi più gravi, ovvero quando all’ipossiemia si associa l’ipercapnia, bisogna rimuovere
l’ipercapnia, per cui il pz viene assistito con la ventilazione meccanica non invasiva.
La terapia chirugica è indicata nei pz con BPCO, soprattutto nei pz enfisematosi, quando si trovano
quelle grosse bolle, che non hanno alcuna funzione, e che pongono il pz a rischio. Allora si può
eseguire la bullectomia (cioè l’asportazione delle bolle giganti), ovvero una riduzione di volume
polmonare, cioè si asporta l’intero lobo compromesso. Questo, tra l’altro, fa si che il polmone
vicariante possa espandersi e ripristinare la normale volumetria polmonare, migliorando gli scambi
gassosi.
Il trapianto di polmone è indicato in quei rari casi, per es. di enfisema pan lobulare, in soggetti
giovani destinati per forza a morte negli anni, perché non c’è alternativa.

Riacutizzazioni
La storia naturale della BPCO è intervallata da riacutizzazioni. Non sempre il pz è in fase stabile, ma
a volte basta un episodio influenzale, o un infezione delle vie aeree per scatenare un
peggioramento acuto dei sintomi. La riacutizzazione è sempre un evento drammatico nel pz con
BPCO, perché peggiora la dispnea, peggiora il muco e quindi peggiorano gli scambi gassosi, e il

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soggetto spesso deve essere posto in un reparto di terapia intensiva, e comunque deve essere
ricoverato perché è molto a rischio.
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una
modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
 tosse
 dispnea
 variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
Criteri accessori
 variazione es. obiettivo polmonare
 febbre
 edemi declivi

Le riacutizzazioni vengono distinte in lievi, moderate o severe, in funzione delle caratteristiche


dell’espettorato, che può virare da un colore chiaro, verso un colore scuro (giallastro,verdastro,
bruno), e questo è segno d’infezione; l’espettorato può aumentare in termini di quantità e vi si
può aggiungere la dispnea. Quindi, le caratteristiche di una riacutizzazione bronchiale sono queste:
 peggioramento della dispnea
 aumento della quantità di espettorato
 carattere purulento dell’espettorato

Tipo 1 (severa): tutti e tre i sintomi

Tipo 2 (moderata): due sintomi

Tipo 3 (lieve): un sintomo + uno tra i seguenti:


– infezione respiratoria nei 5 gg. precedenti
– febbre
– aumento del broncospasmo
– aumento della tosse
– aumento di FC o respiratoria (+20%)

la febbre non è un sintomo tipico delle riacutizzazioni.


La riacutizzazione, essendo quasi sempre su base infettiva, va trattata con l’aggiunta di antibiotico
e cortisone per via sistemica (x os)  se i sintomi peggiorano è necessaria l’ospedalizzazione.

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BRONCHIECTASIE

È una patologia delle vie aeree che, anche se non sempre da luogo ad un quadro di ostruzione
bronchiale, viene comunque inquadrata tra le patologie ostruttive; se vogliamo è anche una
situazione al confine con le malattie infettive, perché vedremo che c’è sempre una componente
infettiva.
Definizione
• Dilatazioni anormali e permanenti di rami bronchiali, conseguenti ad alterazioni della
struttura delle pareti bronchiali.
• Conseguenza di numerose patologie: Tuttavia clinica e storia naturale comuni
Le bronchi ectasie, in genere, hanno una sintomatologia ben caratteristica che è comune a tutte le
forme di bronchi ectasie, qualunque sia la causa. Le cause possono essere varie.

A sx possiamo osservare un albero bronchiale normale, con le varie ramificazioni dicotomiche, con
un calibro che si va a poco a poco riducendo.
A dx vediamo le bronchi ectasie, cioè dilatazioni anormali e permanenti, e si osserva una parete
più ispessita, ma soprattutto un lume sfiancato, aumentato in determinati ambiti, non in tutti;
inoltre si osserva, come le bronchi ectasie tendano a localizzarsi nei lobi inferiori, perché qui si
esercita una maggiore pressione sul bronco rispetto agli apici, inoltre vi si accumula più facilmente
il muco.

Nel preparato anatomopatologico di una sezione del polmone, si vede bene la parete ispessita, e
soprattutto, l’aumento del calibro delle vie aeree.
Dall’immagine si deduce che non tutte le bronchi ectasie sono uguali, in alcuni casi si ha la
dilatazione di un solo tratto, in alcuni casi presentano un aspetto cistico, in altri tipo a grano di
rosario, altre volte hanno un aspetto a cavatappi, e comunque, vi sono delle zone in cui c’è
l’ostruzione, altre in cui c’è dilatazione, c’è sempre un ispessimento importante della parete del
bronco.
Si inquadrano nell’ambito delle lesioni cistiche o cavitarie, che possono essere le più varie. Noi
stiamo parlando di bronchi ectasie, quindi di patologie del bronco, ma possiamo avere anche delle
cavità, che sono nient’altro che ascessi polmonari, o cavità neoplastiche, cioè tumori il cui interno
va incontro a necrosi colliquativa. Ci sono anche forme di aspergillosi, e altre forme di cisti.

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Le bronchi ectasie, quindi, sono diverse dalle cisti, non sono mai delle cisti vere e proprie, perché
mantengono sempre la comunicazione con il bronco: hanno un aspetto cistico, ma sono delle
dilatazioni del bronco, non sono delle vere e proprie cisti parenchimali.

Classificazione etiologica
La prima classificazione che deve essere fatta è tra forme primitive e secondarie. È la più semplice.
Le primitive sono quelle già presenti alla nascita, mentre le secondarie sono quelle che insorgono
in età adulta o anche giovanile, comunque dopo lo sviluppo polmonare, secondarie ad altre
patologie polmonari. Quindi, le forme primitive sono in genere le forme congenite, dovute a delle
alterazioni nello sviluppo del polmone del feto, oppure sono quelle forme dovute a delle
malformazioni presenti già alla nascita. Comunque, certamente riguardano il neonato, che nei
primi giorni di vita ha già le bronchi ectasie, rispetto a quelle secondarie che vengono acquisite
dopo la nascita.
• Primitive
– Presenti alla nascita (congenite)
– Dovute a condizioni presenti alla nascita:
• Malformazioni o malattie congenite
• Secondarie
– Esiti di patologie polmonari.

Bronchi ectasie primitive


• Malformazioni bronchiali
• Alterazioni del supporto cartilagineo (tracheobroncomalacia)
• Alterazioni delle componenti muscolari o elastiche (S. di Mounier Kuhn)
• Fibrosi cistica
• Deficit immunità umorale
• Sindromi discinetiche ciliari primitive
• Sindrome delle unghie gialle

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Le forme primitive, possono essere dovute a delle alterazioni nello sviluppo del polmone e del
bronco (malformazioni bronchiali congenite); oppure sono dovute a delle alterazioni genetiche di
una delle componenti del bronco: ad es. se lo sviluppo del supporto cartilagineo è alterato,
perché c’è un danno genetico nella produzione del supporto cartilagineo stesso, si possono creare
quelle forme di tracheomalacia, o tracheobroncomalacia, cioè la parete dei grossi bronchi o
anche della trachea è un po’ più indebolita, e quindi tende a dilatarsi.
Oppure si ha un’alterazione della componente muscolare o elastica  S. di Mounier Kuhn, molto
rara, in cui la componente elastica della tonaca elastica, della parte di supporto del bronco, o
perfino la componente muscolare, vengono meno, quindi è un bronco che ha meno supporto di
parete. Anche qui la conseguenza è che la parete è più debole.
La fibrosi cistica è un deficit congenito, la cui conseguenza è un muco denso-vischioso,
difficilmente eliminabile, quindi il danno non è primitivamente a carico del bronco, ma delle
componenti viscoelastiche del muco, e si ripercuote poi sulla parete del bronco.
Oppure delle forme di deficit dell’immunità umorale, per cui il potere di difesa dell’organismo è
indebolito, quindi più suscettibile ad infezioni sin dalla nascita, infezioni ripetute a carico del
bronco, che determinano un indebolimento della parete stessa.
Le sindromi discinetiche ciliari primitive, si accompagnano alla sindrome delle unghie gialle e
sono anche queste delle forme geneticamente determinate, dovute ad un’alterazione delle
componenti delle ciglia vibratili delle cellule della mucosa bronchiale. Quindi, quella funzione di
protezione, data dal tipico battito delle ciglia, che tende a rimuovere il muco e a riportarlo verso le
zone centrali per espellerlo, viene meno, per cui si accumula il muco che si infetta  infezioni
frequenti e ripetute, che sfiancano la parete del bronco, perché l’infezione del muco si traduce in
un processo infiammatorio persistente della mucosa bronchiale, e particolarmente aggressivo, che
si ripercuote su tutta la parete, finendo per indebolirla e per sfiancarla.
Quindi, si tratta di qualunque condizione che alteri la parete del bronco, e la alteri in maniera
continua tanto da indebolirla, e da far si che la pressione interna agisca sulla parete stessa e la
sfianchi.
Tutte queste modifiche, così come avviene nell’enfisema, si realizzano ogni qual volta ci sia un
processo che superi le normali difese dell’organismo.
La sindrome delle unghie gialle fa parte della discinesia delle ciglia vibratili, e si caratterizza anche
per una condizione di situs viscerum inversus (il cuore è a destra invece che a sinistra), e determina
anche impotenza (forse il prof. voleva dire infertilità) perché sono interessate anche le ciglia degli
spermatozoi. Quindi fa parte di una sindrome più complessa, che viene definita delle unghie gialle,
semplicemente perché si crea un particolare colorito delle unghie, ma è espressione di una
sindrome più complessa, che non riguarda solo le ciglia vibratili del bronco.

Bronchi ectasie secondarie


• Da alterazioni infiammatorie broncopolmonari
• Da stenosi anatomiche bronchiali
• Da fattori estrinseci alla parete
• Da alterazioni fibrosanti dell’interstizio

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Le forme secondarie sono quelle acquisite dopo la nascita, a qualunque età. Possono essere
dovute a delle infezioni broncopolmonari ripetute, oppure ad una stenosi anatomica bronchiale,
per cui il bronco, per particolari fenomeni, è ristretto, e quindi vi è questa compressione
dall’esterno, che fa un po’ il paio con i fattori estrinseci alla parete. Nelle alterazioni
infiammatorie broncopolmonari, il processo infiammatorio è all’interno del bronco, quindi c’è
un’infiammazione che dal lume del bronco, per accumulo di muco o di altro, si propaga sulla
parete e la indebolisce dall’interno. In questi altri casi (stenosi e fattori estrinseci), parliamo invece
di compressioni o di fenomeni che alterano la struttura del bronco dall’esterno: ad es. una massa
neoplastica che è adesa al bronco e lo comprime, finisce per creare un restringimento (o stenosi); i
fattori estrinseci alla parete possono essere masse neoplastiche e non, che non per forza danno
un restringimento del lume, ma che propagano comunque il processo infiammatorio dall’esterno
della parete del bronco. Le alterazioni fibrosanti dell’interstizio, cioè le fibrosi polmonari, invece,
sono dovute ad un quadro di fibrosi e di ispessimento del connettivo, che essendo rigido, può in
qualche modo interessare alcune porzioni del bronco, con un effetto di trazione, di stiramento,
tanto che queste vengono definite bronchi ectasie da trazione. Quindi, un polmone rigido che
altera la propria architettura, finirà per stirare il bronco in un senso piuttosto che un altro, in
maniera tale da dilatarlo.

Classificazione anatomopatologica
Le bronchiectasie vengono anche distinte:
• Per sede:
– Circoscritte
– Diffuse
• Per forma:
– Cilindriche
– Varicose
– Cistiche

Le forme secondarie sono più frequentemente circoscritte ad un determinato segmento o lobo


polmonare, perché c’è una causa (infiammazione, processo infettivo, massa), mentre quelle
diffuse sono tipiche delle forme congenite, perché il danno evidentemente non è localizzato; se ad
es. interessa le ciglia vibratili, interessa tutte le ciglia e non solo quelle di un distretto.
La distinzione per forma è un po’ una caratterizzazione, una descrizione anatomica, per cui
vengono distinte le ectasie in cilindriche, varicose o cistiche.
Da un punto di vista clinico, la migliore definizione è quella per sede: perché le forme circoscritte,
aldilà del fatto che hanno un impatto clinico minore, rispetto alle forme diffuse, sono anche
suscettibili di rimozione chirurgica, perché se sono localizzate al lobo inferiore destro, possiamo
rimuovere tale lobo risolvendo il problema. Ovviamente, per quelle diffuse non è possibile.

Patogenesi bronchi ectasie


Il processo che da luogo alla sintomatologia, viene descritto in questa semplice slide.

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Il punto di partenza può essere uno di tutti questi.
Potremmo partire dalla compromissione della difesa
dell’ospite (possiamo fare l’esempio dell’alterazione
delle ciglia vibratili o del deficit dell’immunità
umorale), che ha come conseguenza l’infezione
microbica, perché le infezioni sono facilitate 
l’infezione si accompagna ad un processo
infiammatorio, che comprende e coinvolge il tessuto,
cioè la parete e la struttura del bronco alterandola
(danno tissutale), peggiorando le difese immunitarie,
e il circolo continua così, perché le difese immunitarie
ancora più compromesse, sostengono e perpetuano il
processo infettivo aumenta l’infiammazione danno tissutale  riduzione difese dell’ospite.
Ma il circolo potrebbe partire anche dal danno tissutale, se ad es. vi è una compressione
dall’esterno, data da una massa neoplastica, che infiltra il bronco di riferimento il tessuto si
indeboliscefacilita la predisposizione alle
infezioni infiammazione e così via.
Qualunque sia il punto d’ingresso, il circolo
è sempre lo stesso.

Alterazioni della clearence (cioè delle


ciglia vibratili) predispongono alla
colonizzazione batterica  infiammazione
aumento dell’attività elastasica (come
nell’enfisema), cioè di quelle proteine che
hanno un’azione di degradazione delle
fibre connettivali  esse superano la
funzione protettiva delle antielastasi  danno di parete bronchiectasie.

Un’altra distinzione va fatta tra fattori intrinseci ed estrinseci.


I fattori intrinseci sono quelli che riducono la resistenza della parete bronchiale dall’interno, cioè
l’infiammazione bronchiale (anche la stessa BPCO, in alcuni casi si accompagna alle bronchi
ectasie, quando l’infiammazione è veramente imponente) e la ridotta clearence muco-ciliare.
Questi sono i fattori propri del bronco.
I fattori estrinseci, non sono legati alla parete del bronco, ma sono esterni al bronco. Essi possono
essere esterni al bronco, nel senso fisico del termine, cioè fuori dal bronco, e quindi fenomeni di
trazione dall’esterno (ad es. la fibrosi polmonare può creare delle bronchi ectasie da trazione,
oppure le atelectasie, cioè un polmone che collassa e stira il bronco adiacente; oppure la sindrome
del lobo medio, che è una condizione di adenopatia ilare destra, dovuta in genere a fenomeni di
infezione tubercolare, e questi pacchetti linfonodali coinvolgono i bronchi di riferimento,
determinando un fenomeno di compressione o di stiramento). Oppure esterni alla parete
bronchiale, nel senso che si ritrovano all’interno del lume (pulsione dall’interno). Sono soprattutto
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secrezioni, il cui accumulo finisce per creare una pulsione dall’interno; ovvero un corpo estraneo, o
delle vegetazioni, cioè delle masse neoplastiche, che crescendo nel bronco possono anche
dilatarlo, determinando a valle una bronchiectasia.

Quadro clinico
• Tosse insistente e spesso produttiva, talora modificata dai decubiti
• Emoftoe
• Malessere e febbre in caso di superinfezione
• Reperto rantolare localizzato
• Segni di compromissione generale
• Dita a bacchetta di tamburo

La tosse con espettorato è il sintomo cardine. La conseguenza dell’ectasia di un bronco è


l’accumulo di muco, perché viene meno la funzione di rimozione. E quindi, la tosse è sempre una
tosse produttiva; poi l’espettorato può avere delle caratteristiche diverse, a seconda che vi sia
un’infezione o meno. Se c’è un’infezione il muco avrà delle caratteristiche particolari, sia come
viscosità che colore e quantità. Ma quello che, soprattutto, caratterizza la produzione di muco è un
sintomo, che prende il nome di vomica, che è un’abbondante emissione di muco al risveglio
mattutino (perché nelle 6-8 ore di riposo supino, il muco si accumula e al risveglio, si mobilizza e si
ha l’emissione di espettorato tipo vomito).
Altro segno o sintomo può essere l’emoftoe, perché la parete del bronco è così alterata, che può
venire eroso anche un capillare della parete bronchiale, dando luogo all’emoftoe (la presenza di
sangue rosso vivo nell’espettorato, o in assenza di espettorato, o con scarso espettorato).
Gli altri segni sono aspecifici: uno stato di compromissione generale, una febbricola che si ha
quando l’ectasia da luogo a delle infezioni persistenti.
Un reperto rantolare localizzato è un segno importante, perché rispetto ad una BPCO, in cui il
reperto rantolare è bilaterale, nella bronchiectasia lo ritroviamo localizzato solo in una particolare
zona polmonare.
Le dita a bacchetta di tamburo sono espressione di fenomeni di ipossigenazione periferica, e
quindi, di ipertrofia della componente periferica osteoarticolare, che si possono verificare nelle
forme più conclamate di bronchi ectasie.

I germi che più frequentemente vengono interessati sono: l’ Haemophilus influenzae, che tutto
sommato è un germe abbastanza gestibile, ma soprattutto lo Pseudomonas aeruginosa, che è un
germe anaerobio di difficile eradicazione; quindi, la complicanza reale delle bronchi ectasie è il
fatto che, le vie aeree vengono colonizzate da germi, che diventano subito resistenti, che sono
particolarmente aggressivi, e che pertanto perpetuano il danno. Quindi, le terapie antibiotiche
utilizzate ad oggi, non sono in grado di risolvere l’infezione, a maggior ragione quando utilizziamo
in maniera empirica una terapia antibiotica, che per quanto ragionata, non è basata
sull’isolamento del germe, e quindi rischiamo di selezionare germi, rendendo sempre più resistenti
i germi che colonizzano le vie aeree. Quindi, sarebbe utile fermarsi un attimo, ed eseguire un
esame dell’espettorato, per vedere con l’antibiogramma quali sono i germi interessati, per
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eradicarli. Tra l’altro, oggi la terapia antibiotica tende ad essere una terapia in cui aumentiamo in
loco le concentrazioni dell’antibiotico, per cui esistono dei dispositivi di ultima generazione, in
particolare un nuovo nebulizzatore, che fa andare una quota consistente di antibiotico
direttamente nella zona interessata, invece che per via sistemica, limitando gli effetti collaterali e
concentrando l’antibiotico direttamente in sede.

Indagini diagnostiche
La bronchiectasia deve essere documentata e visualizzata.
Una volta si utilizzava la broncografia, che consiste nell’inalare un mezzo di contrasto ed eseguire
una radiografia, in cui si vede proprio il calco; il m.d.c. crea l’immagine delle diramazioni
bronchiali, permettendo di vedere le dilatazioni stesse. Attualmente non si usa più, perché ha un
sacco di effetti collaterali (immaginate un liquido di contrasto nelle vie aeree).
La radiografia semplice può dare qualche idea, ma oggi abbiamo la TC ad alta risoluzione (HRCT)
che fa vedere tutti i dettagli anatomici del bronco .

Complicanze
• Polmoniti
• Ascesso polmonare
• Embolizzazione settica
– Ascesso cerebrale

Aldilà del fatto che le bronchi ectasie sono già un impegno clinico per il pz, certamente il processo
infettivo si può propagare agli alveoli e al parenchima circostante, e dar luogo ad una polmonite;
oppure, evenienza ancora peggiore, l’ascesso polmonare, cioè la necrosi dell’infiltrato polmonare,
la colliquazione e la distruzione del parenchima polmonare; oppure l’embolizzazione settica, cioè
possono partire dalla sede delle bronchi ectasie, andando in circolo, degli emboli settici, materiale
purulento, che può creare delle complicanze, perché l’embolo settico può localizzarsi a vari livelli,
soprattutto a livello cerebrale, dando luogo ad ascessi cerebrali, potenzialmente mortali; ovvero
può localizzarsi in altre zone, e dare luogo ad altri ascessi polmonari.

Terapia
È essenzialmente una terapia medica, basata sugli antibiotici, ma anche sul drenaggio posturale: i
soggetti devono imparare a utilizzare determinate posizioni, spesso con l’aiuto del fisioterapista,
perché alcune posizioni facilitano lo svuotamento, il drenaggio delle vie aeree; a volte si fanno
anche delle manovre di clapping (si colpisce ripetutamente il torace con le mani, nel tentativo di
staccare il muco e facilitarne l’emissione). Gli antiemorragici sono indicati quando c’è un emoftoe
importante, che può anche essere rischiosa.
La terapia locale è una terapia che, oltre al drenaggio, prevede aerosol con antibiotici o, come si
usava un tempo, le bronco medicazioni (medicazioni in broncoscopia), cioè eseguire delle
broncoscopie, sempre nello stesso distretto, ed instillare l’antibiotico direttamente in sede. Oggi ,
essendo questo trattamento invasivo, e dovendolo eseguire ripetutamente, non si fa più e si
preferisce fare l’aerosol.
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Nelle forme localizzate può essere indicata la terapia chirurgia di exeresi, con rimozione e
risoluzione del quadro.
Il drenaggio posturale nei bambini con fibrosi cistica ha aumentato molto la sopravvivenza: oggi
vediamo adulti con fibrosi cistica, prima non raggiungevano l’età adolescenziale.

Quadri radiografici
In questa immagine (la prima a sx) si intravede (ma del resto la radiografia fa solo intravedere) la
parete di un bronco dilatato, con le pareti ispessite e il lume bronchiale dilatato. Queste sono le
cosiddette immagini a binario, che si possono solo immaginare nella radiografia, non si vede
un’immagine chiara.

L’immagine accanto è una broncografia (non si fa più da almeno 15-20 anni). Il mezzo di contrasto
fa visualizzare l’andamento dei bronchi (bianco), e fa vedere anche delle immagini di dilatazione
dei bronchi con le pareti ispessite. Ci sono delle zone in cui si accumula un po’ di più il m.d.c.,
come se ci fossero delle cisti. Quindi, l’esame ci fa vedere il decorso del bronco e il m.d.c che si
accumula in delle sacche, che sarebbero delle dilatazioni cistiche.
In quest’altra immagine (a dx), si vede un grappolo di bronchi ectasie, e tutte le immagini cistiche,
in cui il bianco è il m.d.c. ,che si è accumulato all’interno delle dilatazioni.
Nell’immagine in basso a sx, si vede un ramo bronchiale dilatato a cavaturacciolo, nella base del
polmone dx. Mentre l’immagine accanto è quella che viene definita in gergo un immagine sporca;
vi si può notare una zona di bronchi ectasie, anche cistiche, in cui si vede la parete più spessa e il
lume bronchiale più dilatato

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L’immagine TC, da più evidenza delle bronchi ectasie. I puntini in bianco rappresentano i vasi,
perché il sangue determina contrasto e si presenta bianco (in alcuni casi potrebbe essere un
piccolo nodulo calcifico). In condizioni normali, la dimensione del bronco a questo livello,
dovrebbe essere uguale alle dimensioni del vaso (poiché vaso e bronco decorrono insieme),
invece, in questa immagine, si vede chiaramente, come la dimensione del bronco di riferimento sia
di gran lunga aumentata rispetto al vaso. In alcuni casi, le bronchi ectasie assumono un
andamento cistico perché si sfiancano e sembrano delle cisti vere e proprie.
Mettendo a confronto la TC con la radiografia dello stesso polmone, si vede come nella radiografia
le bronchi ectasie si possano solo immaginare, mentre alla TC le dilatazioni sono ben evidenti, e
possono essere addirittura misurate in termini di mm.

Questo è un preparato anatomico (in basso a sx) di un pezzo di polmone che è stato rimosso, in cui
si vedono tutte le bronchi ectasie, con tutti i bronchi sfiancati, la parete è molto spessa, all’interno
delle dilatazioni vi sono degli accumuli di muco. Ovviamente, è tutto polmone che non funziona
più, oltre ad essere una fonte continua di germi.
Più raramente, le bronchi ectasie possono essere localizzate ai lobi superiori. In questi casi, è
perché vi è un fattore, che predispone alla comparsa di bronchi ectasie a quel livello. Un esempio
(in basso al centro) è la fibrosi cistica, che è una forma diffusa che prende anche i lobi superiori,
essendo una forma primitiva su base congenita.
La sindrome di Kartagener (in basso a dx) vede come danno l’alterazione delle ciglia vibratili, per
cui viene meno il meccanismo di clearence, di rimozione del muco, e si formano bronchi ectasie,
spesso alle basi (perché qui si accumula più frequentemente il
muco); sono bronchi ectasie bilaterali
molto diffuse. Si associa anche a situs
inve
rsus.

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Il situs viscerum inversus è una condizione in cui il cuore si
presenta a dx invece che a sx; è un’alterazione presente alla
nascita.
Nella sindrome delle ciglia immobili (immagine accanto) si
creano delle bronchi ectasie più evidenti al lobo medio, ma
presenti praticamente ovunque.
Un aspetto particolare riguarda le bronchi ectasie da
trazione (immagine sotto). È un quadro di fibrosi
polmonare, in cui il bronco adiacente al tralcio fibrotico viene stirato, e si crea un completo
sovvertimento dell’architettura e del normale decorso del bronco.

La sindrome di Mounier-Kuhn è una forma di alterazione della componente elastica e muscolare,


che predispone ad uno slargamento dei bronchi. In questo caso, si ha una tracheomegalia (trachea
di dimensioni maggiori, se paragonata al corpo vertebrale, che viene preso come struttura di
riferimento), perché viene meno tutta la componente di parete.
• Tracheomegalia (trachea > corpo vertebrale) e tracheobroncomegalia;
• Polmoniti ricorrenti,
• Dispnea,
• Abbondante espettorato purulento

La tracheomalacia è una condizione che si osserva frequentemente, è una dilatazione a riposo


(???), ma in inspirazione, quando si crea una pressione negativa, la trachea, che non ha più il
supporto cartilagineo, tende a collassare, determinando uno stridore a livello tracheale.
Sindrome di Mounier-Kuhn

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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

L’insufficienza respiratoria (IR) non è una malattia, è un quadro che rappresenta l’evoluzione delle
patologie respiratorie ( non di tutte, perché le polmoniti non vanno necessariamente incontro ad
insufficienza respiratoria, anzi tutt’altro; l’asma neanche). In determinate forme di malattia,
l’insufficienza respiratoria rappresenta lo stadio terminale, non necessariamente irreversibile,
quindi è lo stadio più grave e più temibile, di qualunque patologia respiratoria.

Definizione
Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel garantire gli scambi gassosi
Conseguenza: non vengono raggiunti o mantenuti i normali livelli di PaO2 e PaCO2
Diagnosi di IR non clinica, ma basata sull’emogasanalisi

È una condizione in cui vi è un’incapacità del sistema respiratorio di sopperire alle aumentate
richieste di O2.
Tutte le volte che il rapporto tra ventilazione e perfusione si altera, significa che gli scambi gassosi
non sono più mantenuti e non sono efficaci, per cui la PaO2 si riduce o la PaCO2 aumenta. Da
questo ne consegue la dispnea, la cianosi, etc.
Concetto fondamentale, è che la diagnosi di IR non è clinica, cioè noi non diciamo che il pz ha un IR
perché vediamo il pz in affanno. L’IR è su base emogasanalitica, cioè si devono misurare i gas nel
sangue, per dire che il pz ha un IR, perché l’affanno non equivale ad insufficienza respiratoria.

L’IR può essere:


• IR manifesta:
presente anche a riposo
• IR latente:
EGA normale a riposo
IR evidente solo dopo esercizio fisico o durante il sonno
(Cioè non è evidenziata a riposo, ma se il pz esegue uno sforzo, può desaturare ed andare
incontro a IR)

Un’altra distinzione pratica importante è quella in IR di:


• Tipo I (parziale)
ipossiemia (PaO2<60 mmHg)  è l’unico dato
• Tipo II (totale)
ipossiemia (PaO2<60 mmHg) + ipercapnia (PaCO2>45 mmHg) è la forma più grave

Cominciamo a fissare alcuni paletti: il limite inferiore per la PaO2 (pressione parziale arteriosa di
O2) è 60 mmHg, al disotto di tale valore, a riposo, si parla di IR di I tipo.
Se a questa riduzione di O2 , si accompagna anche un aumento della PaCO2 > di 45 mmHg, siamo in
presenza anche di ipercapnia, e quindi di IR globale (II tipo).
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Ma nella pratica clinica, in realtà, ci muoviamo soprattutto in questo contesto, cioè:
l’IR acuta di un pz che non ha una forma sottostante, latente o manifesta, o un’IR cronica;
ad es. un evento acuto, come un edema polmonare per altri motivi in un soggetto sano, può dare
un’IR acuta, che è una condizione di emergenza pneumologia;
viceversa, un pz con BPCO può avere un’IR cronica, cioè uno stato di ipossiemia costante,
persistente, per cui ha necessità di un’ossigenoterapia;
naturalmente, lo stesso pz con BPCO può riacutizzarsi, e avere un aggravamento della sua IR, in
questo caso si tratta di un’IR acuta su cronica.

C’è da dire che questa soglia di 60 mmHg è una soglia che può variare con l’età.
• La PaO2 varia con l'età
• aumenta dall'infanzia sino all'età adulta
• diminuisce con l'invecchiamento
• PaO2 <60 mmHg è la soglia critica per l’ossigeno terapia
• La curva di dissociazione Hb è più ripida per una PaO2 <60 mmHg

Questo grafico rappresenta la curva di dissociazione


dell’Hb. Per valori elevati di pO2, la dissociazione delle
molecole di O2, da parte dei gruppi eme dell’Hb è
lenta, ma quando si innesca il processo di
dissociazione, il primo rilascio di molecole accelera il
rilascio delle altre, perché ci troviamo in un contesto
di riduzione di O2, per cui la curva assume un
andamento più ripido.
Il punto in cui la saturazione scende sotto il 90%, e in
cui inizia la parte ripida di rilascio, corrisponde a 60
mmHg. Il che significa, che al di sotto di tale valore,
ovvero al di sotto di 90-92% di SaO2, la riduzione dell’O2 è molto più veloce.
Quindi, si pone come criterio arbitrario il valore di 60 mmHg, al di sotto dei quali c’è necessità di
supplementare l’O2.
Se questo è vero nei soggetti giovani (20-30 anni), vedete come la PaO2 va scendendo, man mano
che aumenta l’età, per un fenomeno di invecchiamento
polmonare. Il che significa che, trovare PaO2 < 60 mmHg,
per es. 57 o 58, in un soggetto 90enne, non è
necessariamente un indice di ipossiemia. Teniamo conto
che c’è un declino funzionale con l’età ( è lo stesso
discorso che vale per la spirometria).

Quali sono le conseguenze dell’ipossia?


Naturalmente, in prima battuta si ripercuote sul
muscolo, che lavora in condizioni di aerobiosi e, quindi,
ha necessità di O2. Quindi l’ipossia si traduce in una
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riduzione delle prestazioni fisiche. Ma anche il cervello lavora in regime di aerobiosi, quindi anche
il metabolismo cerebrale è aerobio (consuma circa 20% dell’O2 circolante), e una carenza di O2 ha
ripercussioni sulle funzioni cognitive ed affettive.
Mentre per l’ipossiemia vi è un certo range di variabilità, cioè vi è un range molto ampio (60-90
mmHg), per l’ipercapnia la soglia è molto più rigida: sopra i 45 mmHg, già si manifestano i sintomi
( per valori di 46-50 mmHg), e si manifestano in maniera importante.
• La variabilità della PaCO2 nei soggetti normali è limitata
• La condizione di ipercapnia è definita da un livello di PaCO2 >45 mmHg

Patogenesi
I 4 Meccanismi Patogenetici dell’IR
• Alterazione rapporto ventilazione/perfusione
– BPCO
• Shunt
– Polmonite, edema polmonare e atelectasie
• Ridotta diffusione alveolo-capillare dell’O2
– Fibrosi polmonare (sotto sforzo)
• Ipoventilazione alveolare
– Fatica dei muscoli respiratori (BPCO, asma grave acuto)
 Ipercapnia

Il primo meccanismo è il più evidente e il più frequente (alterazione rapporto


ventilazione/perfusione V/Q), ed è tipico della BPCO. Abbiamo detto che, nell’immaginario di una
singola unità alveolare, all’introito di sangue (perfusione), corrisponde un introito di aria
(ventilazione), quindi lo scambio e l’equilibrio è perfetto: il rapporto V/Q è pari a 1. Tutte le volte
che viene meno questo rapporto, perché ci sono zone meno ventilate o zone meno perfuse
(nell’ambito della BPCO parliamo soprattutto di zone meno ventilate, ma se consideriamo
l’enfisema, ci sono anche zone in cui c’è una riduzione del letto vascolare, perché vengono meno i
tralci), quindi tutte le alterazioni del rapporto V/Q danno luogo all’IR, che in genere è di tipo 1
(parziale), perché ci sono le zone in cui si riduce la ventilazione, e zone in cui si riduce la
perfusione al netto di tutto, comunque, le zone più ventilate riescono in qualche modo a
supplire alle zone meno ventilate, rimuovendo la CO2; quindi la riduzione di O2 c’è comunque, ma
non avviene la ritenzione di CO2 (almeno nelle fasi di IR lieve).
Quindi l’alterazione del rapporto V/Q , in genere, determina solo ipossiemia e non da ipercapnia.
C’è un solo caso in cui si determina anche ipercapnia, che è la fatica muscolare, che si realizza
quando i muscoli non riescono più a sopperire, determinando un blocco dell’efficienza, per cui
all’ipossiemia si aggiunge l’ipercapnia. In tutti gli altri casi, la ventilazione residua riesce a
mobilizzare la CO2 in eccesso.
L’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione è la causa di gran lunga più frequente di
insufficienza respiratoria.

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L’altra causa è lo shunt. In questo caso, quello che avviene, è una sorta di estremizzazione
dell’alterazione del rapporto V/Q : cioè ci sono aree normalmente perfuse, ma non ventilate.
L’O2 arriva comunque in quel distretto, ma non avvengono gli scambi gassosi, quindi c’è uno shunt,
cioè il sangue passa senza aver captato O2 e senza aver rilasciato CO2. Questo si verifica nelle
condizioni di assenza di parenchima polmonare; ad es. una polmonite, un infarcimento alveolare
fa si che li aria non ce ne sia; l’atelectasia è un polmone collassato in cui arriva il sangue ma non ci
sono scambi gassosi; nell’edema polmonare è la stessa cosa: un inondamento di liquido a livello
alveolare, fa si che non vi sia aria e, quindi, non vi sia partecipazione agli scambi gassosi.
Quindi nello shunt abbiamo normale perfusione e assenza di ventilazione.
L’altro meccanismo è una riduzione della diffusione alveolo-capillare, cioè tutte quelle condizioni
che ostacolano il passaggio dei gas, attraverso la membrana alveolo-capillare. La forma più diffusa
è la fibrosi polmonare, cioè quelle condizioni di apposizione di collagene, che ispessiscono la
parete, ostacolando gli scambi gassosi.
L’ultimo meccanismo è l’ipoventilazione alveolare, che è quella che abbiamo detto essere l’unica
causa, in cui all’ipossiemia si aggiunge anche l’ipercapnia  fatica dei muscoli respiratori; nelle
forme gravi di BPCO, o di riacutizzazioni di asma, la funzione di pompa muscolare viene meno e
non viene più eliminata la CO2.

Fisiopatologia
Esistono due forme di IR, se entriamo nel merito dei meccanismi:
– l’insufficienza polmonare (lung failure), determinata da polmoniti, edema cardiogeno,
ARDS (che è una forma di edema non cardiogeno); in questo caso, viene meno la funzione
del polmone, l’organo interessato è il polmone.
– l’insufficienza ventilatoria (pump failure), in cui è lo stimolo alla ventilazione che viene
meno. Ad es. immaginate un soggetto che fa un uso eccessivo di sedativi, che bloccano lo
stimolo alla respirazione (ridotto drive), per cui il pz va incontro ad un deficit ventilatorio.
Queste sono le forme che spesso danno ipercapnia, fino al coma ipercapnico. Oppure un
uso improprio di O2: se si somministra più O2 di quello richiesto, viene meno lo stimolo
ipossiemico alla respirazione, e quindi aumenta la CO2 .
L’insufficienza ventilatoria si può venire a determinare anche per un aumento del volume
delle secrezioni o una bronco ostruzione che determinano un aumentato carico sul sistema
respiratorio.

Segni clinici di ipossiemia


• Iperventilazione e dispnea
• Cianosi
• Sudorazione

I segni clinici dell’ipossiemia sono quelli legati all’iperventilazione, perché il soggetto ipossiemico
tende ad iperventilare, per aumentare la captazione di O2 , e questo si traduce in dispnea, che
viene percepita, in conseguenza dell’alterazione degli scambi gassosi. Si accompagna la cianosi,

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cioè la colorazione bluastra delle mucose e delle estremità, e la sudorazione , come meccanismo
riflesso legato all’iperventilazione e alla dispnea.
A livello del circolo sistemico, un elemento caratteristico è la tachicardia e l’aumento della
pressione arteriosa. Sono tutti meccanismi riflessi, perché l’organismo cerca di sopperire alle
richieste, aumentando la gittata e la pressione arteriosa, cercando di fare arrivare, quanto più
possibile, O2 in periferia.
A livello del circolo polmonare, si determina una vaso costrizione arteriolare, perché essendovi
una ridotta ventilazione, l’organismo cerca di ripristinare il rapporto V/Q, per cui cerca di ridurre
anche la perfusione. Naturalmente questo ha delle conseguenze, perché se l’ipossia è cronica, si
determina un rimodellamento della parete vascolare e, quindi, un’ipertensione polmonare, che
diventa persistente e grave.
A livello del sistema nervoso centrale, si hanno invece modificazioni affettive e cognitive; il pz
diventa irrequieto, agitato, si hanno riduzione della memoria, insonnia, cefalea, irritabilità, tutti
sintomi di tipo neurologico, e modificazioni del tono dell’umore.

Segni e sintomi dell’ipercapnia


• Dispnea
• Cefalea frontale
• Sudorazione, salivazione, e secrezione gastrica
• Tremori grossolani (flapping) e ipertono muscolare
• Vasodilatazione periferica per livelli ++ di CO2
• Progressiva  dello stato di coscienza fino al coma

Alcuni sono uguali a quelli dell’ipossiemia: dispnea, cefalea, sudorazione; ma quello che
caratterizza l’ipercapnia è, nelle fasi meno gravi, il cosiddetto flapping, cioè un tremore
grossolano delle articolazioni, si tratta di disturbi neurologici; nelle fasi più gravi, si ha una
progressiva perdita dello stato di coscienza, in questi casi si dice che il pz ha il sensorio obnubilato
(non riconosce bene, parla con difficoltà, non si orienta più), fino ad arrivare allo stato di coma
ipercapnico, cioè il pz che non risponde più agli stimoli, anche agli stimoli dolorosi a volte.
La cosa importante del coma ipercapnico, rispetto alle altre forme di coma, è che se noi
abbassiamo i livelli di CO2, il pz torna sveglio come e meglio di prima. Quindi sono delle forme
transitorie che però, se non corrette, acidificano, perché la CO2 determina un pH acido e può
portare a morte il pz.
Infatti, l’encefalopatia ipercapnica è tipica delle forme di insufficienza respiratoria grave, in cui il
pz perde la coscienza, ha lo stupor e poi il coma ipercapnico.
C’è da dire che i pz con BPCO, che hanno un’ insufficienza respiratoria cronica, possono innescare
dei meccanismi di compenso, che cercano di tamponare il pH acido ematico, con un compenso
renale con riassorbimento di ioni HCO3-, che tamponano gli idrogenioni nell’arco di ore o giorni;
però possiamo trovare pz che hanno un’IR cronica, per cui valori di 50-55 mmHg di CO2 vengono
normalmente sopportati dal pz.
Quindi riassumendo:

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l’ipossiemia riduce l’efficienza dei muscoli respiratori; l’ipercapnia, quando presente, è un
importante segno clinico di gravità; a questo bisogna aggiungere, che la tachipnea, cioè l’aumento
della frequenza respiratoria, che è un meccanismo compensatorio, in realtà è del tutto inefficace,
perché non riesce a sopperire alle richieste e finisce per ridurre ulteriormente la ventilazione
alveolare per fatica dei muscoli respiratori, perché c’è una quota di aria che si perde sempre, che è
lo spazio morto, quindi la quota di aria che arriva agli alveoli è minore, e lo è ancora meno, se
aumenta la frequenza respiratoria.

Ossigenoterapia
L’ossigenoterapia è indicata se la PaO2 è < 60 mmHg, meglio ancora se < 55 mmHg.
Se siamo sopra i 60 mmHg e diamo O2 , facciamo venire meno lo stimolo ipossiemico, e il pz riduce
la propria ventilazione alveolare, non elimina più la CO2, e se ne va in coma.
(Quindi attenzione quando avete un pz in ossigenoterapia, perché se gli aprite l’O2 perché ha un
po’ di affanno, lui va in coma e voi dal magistrato ).
Si usa il tubicino con gli occhialini nasali o la maschera, con la possibilità di regolare anche la % di
O2 che eroghiamo.
Ventilazione meccanica non invasiva (NIMV)
La ventilazione si mette in campo quando è presente ipercapnia.
Può essere una ventilazione invasiva, che si fa in rianimazione intubando il pz, quando il pz non
risponde e, quindi, non può assecondare la ventilazione non invasiva ( cioè i ventilatori, per i quali
ci vuole un minimo di collaborazione da parte del pz).
La ventilazione non invasiva può essere a pressione positiva o a pressione negativa.
Quella che si utilizza è quella a pressione positiva, cioè si eroga una pressione di aria positiva, con
o senza O2 (questo è secondario), per cercare di sopperire alla funzione dei muscoli respiratori,
cioè si pongono i muscoli respiratori a riposo. Si può fare con una maschera nasale, lasciando
libera la bocca, una maschera facciale, che prende naso e bocca, o addirittura in alcuni casi, un
casco, quando si verifica una delle complicanze più frequenti, che è l’ulcerazione delle zone su cui
poggia la maschera.
Quindi, gli scopi della ventilazione meccanica sono: mettere a riposo i muscoli e minimizzare il
lavoro respiratorio, ridurre la frequenza respiratoria (< 25/min) che è inefficace, e, in qualche
modo, ripristinare il pH normale, perché il pH ematico, che normalmente è compreso tra 7.35 e
7.45, se raggiunge valori di 7.15,7.20 mette a rischio la vita del pz. Quindi, migliorando gli scambi
gassosi ed eliminando la CO2, riportiamo il pH verso valori di normalità.
Tracheostomia
Si arriva alla tracheostomia, quando non c’è più possibilità di aiutare il pz con la semplice
ventilazione. Questo intervento riduce anche lo spazio morto, quindi elimina quella quota di aria
inefficace; favorisce l’espettorazione, perché una delle complicanze è proprio l’accumulo di muco,
per cui noi possiamo erogare quanta più aria vogliamo, ma non riusciamo a rimuovere le
secrezioni; ed è possibile con una cannula aspirare le secrezioni.

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SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DURANTE IL SONNO
(OSAS)

L’OSAS è una patologia nota da tempo, ma che ha avuto un rilancio nell’ultimo ventennio, con
sviluppi di anno in anno, legati alla possibilità di studiare sempre meglio questo fenomeno.
Fenomeno che era noto da tempo: la Sindrome di Pickwick (1956), cioè il pz obeso che si
addormenta mentre parla; nel 1976 è stata identificata come entità nosologica (“obstructive sleep
apnea syndrome” (OSAS)), cioè come patologia e non come sintomo o segno; ma nel 1988, in
qualche modo, viene caratterizzata (“obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome”
(OSAHS)),perché si comincia a misurare l’apnea, a distinguere l’apnea dall’ ipopnea, e soprattutto,
a determinarne quella che può essere l’entità, perché tutti possiamo andare incontro ad apnea, o
russare, ma bisogna capire, quando questo diventa patologico.

Fisiologia del sonno


Occorre fare una breve premessa, su quelle che sono le caratteristiche del sonno, e le correlazioni
tra sonno e attività respiratoria.
Nello stato di veglia, c’è un controllo non volontario del respiro, una stimolazione centrale che è
connessa allo stato di veglia, e che tende a spegnersi o a ridursi durante il sonno.
Durante il sonno, l’organismo si mette a riposo, tutte le funzioni rallentano, si riduce anche il tono
della muscolatura scheletrica, si riduce il tono della muscolatura faringea, e si riduce anche la
risposta di adattamento della ventilazione al carico; il che significa, che se vi è un carico, cioè un
ostacolo da superare (può essere un carico elastico, restrittivo, ostruttivo; ogni volta che c’è un
ostacolo alla dinamica respiratoria, questo viene definito carico), contro cui il sistema respiratorio
deve lottare, per mantenere l’efficienza degli scambi gassosi, naturalmente l’organismo risponde,
e questa risposta raggiunge la massima espressione nello stato di veglia  quindi, la risposta
ventilatoria ad un carico, è massima ed efficiente nello stato di veglia, perché si innescano tutti i
meccanismi, che possono essere messi in atto: lo stimolo alla ventilazione, gli adattamenti,
nell’ambito dell’insufficienza respiratoria, le forme di compenso immediato con la ventilazione
stessa, o di compenso renale etc.
Durante il sonno, questa risposta di adattamento si riduce. Aumentano le resistenze delle vie
aeree superiori, perché una riduzione del tono muscolare scheletrico (non stiamo parlando di
muscolo liscio bronchiale, ma dei muscoli del faringe), fa si che ci sia una maggiore lassità, cioè si
perde il tono del muscolo, questo comporta, soprattutto durante la posizione supina, una
tendenza alla riduzione della pervietà, perché i muscoli un po’ più flaccidi, meno tonici, tendono a
rilassarsi e quindi ad avvicinarsi.

Definizione
La sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive durante il sonno può essere definita come la
coesistenza di eccessiva sonnolenza diurna, e disturbi della respirazione notturna, ovvero
quando si determinano, durante il sonno, le cosiddette apnee ostruttive.
Le apnee ostruttive sono dovute al collabimento della parete faringea, dovuto ad un’ ipotonia
muscolare; questo non avviene in tutti i soggetti, ma solo in quelle condizioni in cui questo è
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facilitato, come nell’obesità; quindi, se c’è dell’adipe retro faringeo, il lume faringeo è già ridotto; il
che significa, che basta anche un po’ di lassità, per determinare il collasso e il collabimento, e
quindi l’interruzione del flusso aereo orofaringeo; non è un’ostruzione bronchiale tipo asma, per
cui vi è un passaggio di aria attraverso vie aeree ridotte di calibro; in questo caso c’è proprio
un’interruzione del flusso.
Questo si realizza in posizione supina, ma può realizzarsi anche in posizione prona; quindi quando
parliamo di posizione supina, in realtà ci riferiamo alla posizione sdraiata, per distinguerla da una
postura di veglia verticale, o comunque sollevata, in cui questo fenomeno di collabimento non
avviene (almeno nelle forme iniziali, perché nelle forme gravi il pz si addormenta da seduto,
mentre sta parlando).
In questa fase, stiamo ragionando sul sospetto di OSAS (quindi ci riferiamo alle fasi iniziali): le
apnee si verificano nel sonno, durante il sonno il pz sta sdraiato (che sia prono o supino poco
cambia), e questo determina comunque un collabimento delle pareti.

Definizione di apnea Interruzione del flusso aereo oronasale >10 sec


È una condizione di interruzione del flusso aereo, non di riduzione, e l’interruzione deve durare
almeno 10 secondi. Quindi, si determina un’ostruzione serrata, con assenza di passaggio di aria
per almeno 10 secondi, ma considerate che le apnee durano 30-40 sec.
Facciamo subito una distinzione tra le forme ostruttive e le forme centrali, perché stiamo
parlando di apnee ostruttive, quindi di cause legate ad un’ostruzione delle vie aeree superiori; il
che significa, che la gabbia toracica e i muscoli respiratori continuano a funzionare, quindi
continuiamo ad assistere a delle escursioni toraciche, che non sono altro, che un tentativo
dell’organismo, che percepisce l’assenza di flusso e una tendenza alla riduzione della PaO2, e
risponde aumentando la frequenza respiratoria, cercando di superare questa ostruzione. Quindi,
l’apnea si definisce ostruttiva, perché persistono i movimenti toraco-addominali. Questa va distinta
dalle apnee centrali, la cui causa è appunto centrale (cerebrale), per cui l’apnea non è dovuta ad
un’ostruzione al flusso oro-faringeo, ma è dovuta ad un mancato stimolo alla escursione
respiratoria, alla meccanica respiratoria; quindi l’apnea è legata proprio ad un’interruzione del
flusso, perché viene meno la pompa respiratoria, quindi mancano i movimenti toraco-addominali,
c’è un mancato impulso centrale alla genesi della respirazione.
Poi esistono le forme miste, in cui si alternano sia apnee centrali che ostruttive.
Bisogna dire, che le apnee possono essere in qualche modo sostituite o intervallate da ipoapnee,
condizioni in cui si ha un’ostruzione, una limitazione al flusso, ma non una vera e propria
interruzione di flusso, quindi si parla di apnee se c’è un interruzione totale, di ipoapnee se la
riduzione del flusso è > 50%, ma comunque di entità tale, da dare gli stessi disturbi che da l’apnea,
che sono la desaturazione, cioè il crollo della saturazione di O2 , e l’arousal.

L’arousal è un fenomeno che si realizza alla ricomparsa del flusso aereo, quindi il meccanismo è:
sonno  russamento, perché il pz evidentemente ha una riduzione del passaggio d’aria, per la
conformazione, per l’adipe, o per alterazioni di mandibola o della composizione facciale del cranio,
o un’ipertrofia dell’ugola, quindi tutte condizioni che limitano il passaggio di aria , per cui le
vibrazioni dell’ugola danno il russamento; poi improvvisamente si ha un’interruzione del flusso 
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apnea ostruttiva  l’O2 comincia a scendere, l’organismo lo percepisce attraverso chemocettori
periferici  stimolo centrale alla meccanica respiratoria, nel tentativo di superare l’ostruzione 
si raggiunge un livello tale di apnea (nessuno è mai morto di apnea), per cui alla fine il tono
comincia ad aumentare, finché si riaprono le vie aeree superiori  si ha il passaggio violento di
aria, sotto la spinta della gabbia toracica, che cerca di espellere l’aria che era intrappolata 
questo determina un forte russamento (che provoca un rumore violento), e da questo momento,
parte l’arousal, ovvero una serie di reazioni sistemiche, perché al russamento, alla ricomparsa del
flusso, si associa anche una scarica di tachicardia e un picco ipertensivo, perché l’organismo si è
riattivato, e sta cercando di ripristinare il flusso aereo, e a sopperire in qualche modo alle necessità
di O2. Dopo questa fase di pochi secondi, il pz riprende il suo ritmo regolare del sonno.
Quindi, si ha anche un alleggerimento delle fasi del sonno, che non arriva mai al risveglio. Tutto ciò
avviene, senza che il pz ne abbia coscienza; in genere è il partner che si accorge di questo. Quindi,
bisogna parlare con il partner, perché è veramente diagnostico parlare con la coppia, nel sospetto
di OSAS.
Spesso noi facciamo visite per BPCO, se il pz ha sonnolenza diurna si indaga un po’ meglio e, a
questo punto, il/la coniuge riferisce che, effettivamente, il marito/moglie mentre dorme russa
tanto e a volte ha delle apnee. In questi casi è alto il sospetto di OSAS.
L’arousal è importante perché, le apnee non sono 1 o 2 a notte, ma possono essere 5-30 per ora di
sonno, il che significa, che possiamo anche avere un’apnea ogni 2 min. L’apnea non è pericolosa di
per sé, quello che è pericoloso è l’arousal, perché immaginate un picco ipertensivo, la pressione
arriva a 180 mmHg e poi torna normale, dopo 2min di nuovo a 180 e poi ritorna normale, e il
cuore arriva a 100 di frequenza, e poi torna normale e poi di nuovo: se il pz è già iperteso e
cardiopatico, l’OSAS diventa un fattore di rischio importante per infarto del miocardio, per ictus;
questi sono pz a rischio di morte per accidenti cerebrovascolari. Quindi, il problema non è l’apnea
di per sé, ma quello che segue l’apnea, e che continuativamente nell’arco della notte, delle notti,
delle settimane, dei mesi e degli anni, può portare ad accidenti cerebrovascolari (picchi ipertensivi
e scariche continue di tachicardia possono generare turbe del ritmo o far partire emboli dando
luogo ad ictus o a IMA).
L’apnea ha un’altra conseguenza, che è quella di alleggerire il sonno. Quindi, se le normali fasi
sono fase REM, non REM etc., cioè c’è una struttura del sonno, che fa si che ci risvegliamo riposati,
queste apnee che si susseguono, alterano le fasi del sonno, per cui il pz si sveglia non più riposato.
Il pz si sveglia con cefalea, che è uno dei sintomi classici, ed è dovuto all’ipossia notturna, e anche
all’alleggerimento delle fasi del sonno e, comunque, l’architettura del sonno è frammentata, e i
passaggi tra fase REM e non REM sono alterati, il che significa, che il soggetto si risveglia non
riposato, e da qui la sonnolenza diurna. I famosi colpi di sonno durante la guida, spesso sono
dovuti a questo; in un soggetto obeso, che ha un sospetto di OSAS, l’incidente d’auto da colpo di
sonno, in realtà, potrebbe essere dovuto a questa perdita di coscienza momentanea e improvvisa.
I pz che soffrono di OSAS sono pz con sonnolenza diurna, e se indagate e chiedete al partner cosa
succede dopo mangiato (domanda successiva alla prima in cui si chiede se il pz russa o va in apnea
durante il sonno), egli vi risponderà che il pz si mette in poltrona e si appisola mentre guarda la TV,
o mentre sta parlando.

37
Nelle fasi conclamate, appena il pz si addormenta in poltrona, si ha subito un collasso delle pareti,
e l’apnea si verifica comunque. Quindi, è lo stato di veglia che previene l’occlusione, e non tanto la
posizione.
Quindi, il cosiddetto sonno non ristoratore, è tipico delle apnee nel sonno.

Indice di apnea/ipoapnea (AHI)


• È il numero di apnee/ipoapnea per ora
• Se AHI>5  diagnosi di OSAS se sono presenti anche:
– eccessiva sonnolenza diurna
– sonno non riposante
– fatica cronica

La caratterizzazione è dovuta alla frequenza delle apnee, perché se le apnee sono alla frequenza di
1 /h, non hanno alcuna conseguenza. Quindi, è il numero di apnee/ipoapnee per ora, che fa la
differenza, cioè l’indice di apnea/ipopnea (AHI).
Se AHI è > 5, allora c’è un forte sospetto di OSAS, e bisogna dimostrare che queste apnee si
accompagnano ad un’eccessiva sonnolenza diurna, ad un sonno non riposante, e ad uno stato di
astenia cronica; il pz si sente astenico, senza forze. Quindi, almeno 5 apnee l’ora (pari a una ogni
10 min), ma normalmente ne troviamo 10, 15, 20 (pari a una ogni 2-5 min).
L’ arousal, invece, è quella brusca e breve (<15 sec.) interruzione del sonno di pochi sec, ma che
scatena quei picchi ipertensivi di cui dicevamo; di rado cosciente
La cosa importante è che il pz non si accorgerà mai delle proprie apnee, per cui non dovete mai
chiedere al pz se ha le apnee, perché non lo può sapere, anche perché non si risveglia; se il pz si
sveglia riferendo che gli è mancata l’aria, non si è trattato di apnea, ma forse c’è stato un corpo
estraneo, o la saliva che gli è andata di traverso, o un attacco di asma, ma certamente non si è
trattato di apnea.

Spettro dei disturbi respiratori del sonno


Un altro aspetto importante è, che il russamento non è l’apnea nel sonno, quindi, non tutti i
soggetti che russano soffrono di apnee, ne tantomeno soffrono di OSAS. Quindi, si va da una
normale respirazione, tranquilla e silenziosa, al russa mento, che può avere mille cause, può
essere dovuto ad un banale raffreddore, a delle alterazioni dell’ugola (Il russamento è la
respirazione rumorosa e fragorosa dovuta alle vibrazioni delle parti molli del faringe). In seguito, si
può avere un aumento delle resistenze delle alte vie aeree, che è la condizione che precede le
apnee o le ipopnee, cioè una riduzione del calibro, che non è ancora OSAS, ma che lo diventa
quando si realizzano le apnee con un indice di apnea (AHI) > 5, e con una sintomatologia che
segue le apnee stesse.
Normale respirazione tranquilla silenziosa  Russamento  Sindrome dell’aumento delle
resistenze delle alte vie aeree  Ipopnee e apnee

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Epidemiologia
L’OSAS è fortemente legata all’obesità; quindi nei soggetti obesi è frequentissima, soprattutto se il
soggetto obeso fuma o se consuma alcolici, tutti fattori che possono alterare anche il tono
muscolare.
 Si stima che 1 soggetto su 5 di razza bianca con BMI tra 25 e 28 kg/m2 abbia un’OSAS lieve
(AHI ≥ 5), e…
 … 1 soggetto su 15 di razza bianca con BMI tra 25 e 28 kg/m2 abbia un’OSAS moderata (AHI
≥ 15)
 La prevalenza generale di OSAS moderata o grave che richieda un trattamento è 0,5-1,5%

Le forme gravi sono la conseguenza di un’OSAS non trattata, o del peggioramento dell’obesità.
Bisogna anticipare un altro concetto: l’OSAS nelle forme lievi non richiede il trattamento tipico
dell’OSAS (che vedremo alla fine), ma può richiedere anche un trattamento risolutivo. Per es.
l’OSAS può essere dovuta, soprattutto nei bambini, a tonsille ipertrofiche o adenoidi, allora
rimuovendo le tonsille, il problema è risolto; oppure ad alterazioni della mandibola, che non si è
sviluppata bene (quindi non per forza negli obesi), oppure un’ipertrofia alla base della lingua, o
un’ipertrofia dell’ugola. Quindi, in questi casi, esistono degli interventi chirurgici, anche molto
semplici, ad es. di rimozione di parte dell’ugola, che risolvono il problema, prima di pensare a
quelle terapie a vita dell’OSAS.
Negli obesi l’OSAS ha una prevalenza almeno del 40%, cioè quasi 1 obeso su 2 soffre di OSAS, che
non è poco se ci pensate.
Naturalmente, se pensiamo che l’obesità tende ad aumentare esponenzialmente, anche l’OSAS
tende ad aumentare. Ma tende ad aumentare, anche perché oggi ci pensiamo di più, e abbiamo
degli strumenti che ci consentono di fare diagnosi di OSAS.
Negli anziani ci sono molte apnee ma poco rischio
Negli anziani non è una vera e propria OSAS, perché il sonno tende già ad essere frammentato di
per sé, quindi possiamo riscontrare delle apnee/ipoapnee, che però non raggiungono il livello di
entità clinica; cioè il soggetto anziano già dorme meno, e quel sonno, per motivi fisiologici, non è
normale, questo ha come conseguenza il fatto, che il soggetto possa sentirsi poco riposato, senza
per questo avere la sintomatologia dell’OSAS.
Entrano in gioco, ovviamente, anche le caratteristiche fisiche del soggetto; non per forza bisogna
essere obesi, ma anche alterazioni della conformazione della mandibola possono favorire l’OSAS.
Alterazioni ormonali, per es. un ipotiroidismo, che può rallentare il metabolismo e creare un
accumulo di materiale, anche di adipe (mixedema), e quindi favorire le alterazioni. L’OSAS a volte è
presente anche in gravidanza( > terzo trimestre: aumento di peso, edema faringeo diffuso, effetto
della deprivazione di sonno sul muscolo dilatatore della faringe), anche per modifiche ormonali, e
naturalmente è transitoria, perché nell’atto del parto poi passa tutto.

Fattori di rischio
• Età adulta; (post-menopausa nelle donne)
• Sesso maschile
• Obesità
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• > circonferenza del collo
• Uso/abuso di alcool ; Sedativi
• Anomalie cranio-facciali compresa l’ipoplasia mandibolare/mascellare
• Aumento del tessuto molle o del tessuto linfoide del faringe compresa l’ipertrofia tonsillare
• Ostruzione nasale
• Patol. endocrine (ipotiroidismo, acromegalia)

Oltre all’obesità, ricordiamo l’uso o l’abuso di alcol o di sedativi, cioè fattori che deprimono il tono
del muscolo scheletrico; anomalie cranio-facciali, come l’ipoplasia mandibolare; aumento del
tessuto molle e del tessuto linfoide con ipertrofia tonsillare; ostruzione nasale; patologie
endocrine.
Qualunque fattore che intervenga a questo livello, e che riduca il lume a livello orofaringeo,
compreso il palato molle e l’ugola, che può essere talmente ipertrofica da occludere tutto il lume,
sono tutti fattori che condizionano la comparsa di OSAS.

E, ovviamente, il fenomeno assume la massima importanza in questa posizione (al centro), perché
il rilasciamento muscolare fa si che si abbia un ribaltamento della base della lingua o dell’ugola
stessa verso la parete del faringe, che può essere già più avvicinata alla base della lingua, perché
c’è il tessuto adiposo aumentato e, quindi, si ha una completa interruzione del flusso.
Questa è un’agenesia della mandibola (a destra), quindi una mandibola che non si è sviluppata, e
che ha spinto tutto verso il basso.

Patogenesi
Obesità  deposizione di grasso nel collo, infiltrazione
dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori, questo
determina  riduzione della pervietà delle vie aeree
superiori  OSAS.
L’ipertrofia dei tessuti molli può a sua volta ridurre
ulteriormente la pervietà delle vie aeree, così come
farmaci o alcool, che possono deprimere
ulteriormente il tono dei muscoli dilatatori.

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Quadro clinico
Sintomi
• Eccessiva sonnolenza diurna
• Sonno non riposante
• Sonno agitato
• Bocca secca al mattino
• Cefalea mattutina
• Difficoltà di concentrazione
• Irritabilità, cambiamenti dell’umore
• Nicturia
• Riduzione della libido
Sono tutti sintomi che devono indurre il sospetto di OSAS. Inoltre, il sonno non ristoratore da
luogo anche a fenomeni come irritabilità, cambiamenti dell’umore. La nicturia e la riduzione della
libido, che si accompagnano spesso all’OSAS, sono segni in qualche modo legati alle alterazioni
ormonali, che si possono accompagnare ad un’ipossia tissutale, perché alla fine questi pz finiscono
per avere un’ipossia notturna, tanto che vedremo è possibile anche la correzione con
l’ossigenoterapia notturna.

Segni clinico/strumentali
• Russamento
• Apnee riferite
• Desaturazioni notturne
• Aritmie notturne
• Cuore polmonare
• Policitemia
• Ipertensione arteriosa

Il quadro clinico o strumentale è rappresentato dal russamento, ma anche dal riscontro delle
apnee e delle desaturazioni.
Le apnee, le desaturazioni, ma anche le aritmie, sono tutte situazioni che dobbiamo andare a
cercare e a misurare; non ci basta parlare con il pz o con la moglie, e sapere che il pz ha delle
apnee; dobbiamo capire quante ne ha, se effettivamente ci sono delle aritmie che seguono
all’apnea, dobbiamo capire se effettivamente c’è una desaturazione notturna. Tutto questo, come
dicevamo, determina ipertensione arteriosa, tachicardia, ipossiemia
cronica, che significa policitemia (aumento dei globuli rossi come
meccanismo compensatorio), cuore polmonare, cioè scompenso cardiaco
destro, perché è un cuore che deve cercare di sopperire.
Questo è il classico pz con OSAS, che si addormenta quando sta seduto. Da
notare l’obesità e la sonnolenza. Quindi, quando parliamo di sonnolenza
diurna, non ci riferiamo alla sonnolenza che chiunque di noi può avere,
perché è stanco o perché la sera prima ha fatto “festazza”, e dopo pranzo
si vuole riposare un po’. Questa è una sonnolenza che porta alla perdita di
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concentrazione e all’addormentamento (anche durante la visita medica), e questo già nelle fasi di
OSAS lieve.

OSAS nel bambino


• Più spesso ipoapnee
• Sonnolenza meno frequente
• Spesso turbe dell’umore e dell’attenzione
• Ritardo della crescita
• Cuore polmonare
• Respirazione obbligata per via orale
L’OSAS è presente anche nel bambino, ed è causa ad es. di ritardo di crescita, di bimbi che vanno
male a scuola e non si sa perché; il più delle volte è dovuta, a parte l’obesità che purtroppo è
presente anche nei bimbi, ad ipertrofia tonsillare o delle adenoidi. Quindi, bimbi che soffrono di
ipertrofia tonsillare o adenoidi, tendono a russare, e possono avere condizioni di OSAS vera e
propria. Queste possono tradursi anche in turbe dell’umore e dell’attenzione; quindi bimbi che
crescono irascibili, svogliati, vanno male a scuola, e naturalmente, con tutte le ripercussioni che
sono quelle dell’OSAS nell’adulto, con la possibilità di andare incontro anche ad uno scompenso
cardiaco.

Valutazione iniziale (screening)


La prima cosa da fare è un monitoraggio cardiorespiratorio, e in particolare un’ ossimetria
notturna. Questo non serve a fare la diagnosi di OSAS, ma a fare un primo screening; cioè in un pz
con sospetto di OSAS, la prima cosa che possiamo fare e attaccargli un saturimetro e tenerglielo
tutta la notte, registrando tutta la notte la saturimetria. Quindi, il pz se ne va a casa con il saturi
metro messo, in genere il pz viene alle 6-6:30 p.m., gli montiamo una macchinetta con delle cinte
e con un saturimetro attaccato, quindi il pz se ne va a casa e dorme nel suo letto, perché
ovviamente se dormisse in ospedale, non dormirebbe come dorme a casa sua. Quindi, l’indomani
mattina ci riporta l’apparecchio, scarichiamo il programma, lo guardiamo e ci da la saturazione
massima, la minima, la media, il picco minimo e massimo, e quindi si capisce se, nell’arco di 6-8
ore di sonno, il pz ha avuto un periodo, in cui la saturazione è stata sotto il 92%, cioè in valori
patologici, e per quante ore è stato sotto.
Se riscontriamo delle desaturazioni significative, allora passeremo alle indagini successive; quindi,
questo non è un test diagnostico, ma un test di screening che, essendo facile, consente di
determinare se il pz desatura; se il pz per es. è un BPCO, che abbiamo visto in ambulatorio è c’è un
sospetto, perché magari è un po’ “pacchionello”, ci ha riferito un po’ di cefalea mattutina e
sonnolenza diurna, vediamo se soffre di OSAS; intanto, vediamo se desatura la notte.
Se la saturimetria notturna è positiva, cioè se riscontriamo le desaturazioni patologiche,
evidentemente passiamo alle indagini successive. Se è negativa non possiamo escludere l’OSAS a
priori, dobbiamo sempre indagare, o meglio, tornare alla clinica e reindagare sulla clinica, per
capire meglio se erano altre le cause. Teniamo conto, che la saturimetria ci da anche la frequenza
cardiaca. Quindi, noi otterremo un tracciato, che è quello della saturimetria (a dente di sega), ma
possiamo avere anche un tracciato sulla frequenza cardiaca, per cui se riscontriamo, soprattutto in
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corrispondenza delle desaturazioni, anche un aumento della frequenza cardiaca, quindi dei picchi,
possiamo immaginare che lì ci sia stato un arousal (aumento FC 6-10 bpm) e che quindi lì ci sia
stata un apnea.

Questo è un tracciato pulsossimetrico tipico di apnea del sonno. La saturazione dell’O2 ha un


andamento oscillante; finché si mantiene sopra il 92% è normale, perché c’è un tono muscolare
che si riduce, e quindi è normale un’ oscillazione, non è mai 98% fisso; il problema è quando si
scende sotto la soglia dei 90-92%, come in questo caso. Nella parte in basso, si vede lo stesso
grafico compattato per tutta la notte (dalle 00:00 alle 7:00), mentre in alto vediamo solo pochi min
di tutto il periodo (5:19-5:23). Ci sono picchi in cui la saturazione scende addirittura sotto l’80%, e
tantissime volte in cui scende sotto il 90%. Poi c’è la possibilità di fare uno zoom, e aprire una
finestra in uno dei punti che si vuole indagare, e si ottiene uno spaccato del genere (parte
superiore), e si può vedere effettivamente cosa è successo.
L’altro grafico (linea verde) riguarda l’andamento della frequenza cardiaca; ci sono dei picchi (in
cui la frequenza arriva a 100 bpm), e si mantiene tra 80 e 100, con delle oscillazioni.

Se l’ossimetria è negativa, non si può escludere l’OSAS, perché a volte il tracciato non ha registrato
bene, cioè può essere un falso negativo, per un errore di trascrizione, per un errore dello
strumento o perché il pz, sapendo di avere un apparecchio attaccato con lo scotch, non ha
dormito come avrebbe dovuto dormire. Quindi, se ci arriva un referto negativo, non possiamo
avere la certezza assoluta che non si tratti di OSAS.

[Negli anni passati, il nostro centro a Palermo è stato quello che per primo ha portato in Italia
questi studi del sonno, e sono state utilizzate, per diversi anni (per 20 anni), due stanze costruite
ad hoc per questo, totalmente insonorizzate, con un letto, la piantina finta, cioè si era ricreato
l’ambiente ideale. Non erano stanze di degenza, ma un ambiente a parte, provvisto anche di
telecamere. Il pz veniva accompagnato dalla moglie, poi si addormentava là con tutta la
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strumentazione, e c’era un tecnico che passava la notte a guardare e a misurare; in questo modo,
se ci fosse stato un errore di misurazione ce ne saremmo accorti. Oggi, per motivi di spazio, di
tempo e di soldi, queste cose non si fanno più e si riservano ai casi gravi]

Diagnosi
La diagnosi si fa con un esame successivo che è la polisonnografia.
È un esame complesso che prevede tutta una serie di fili e di elettrodi e registra:
• Elettroencefalogramma
• Oculogramma
• Elettromiogramma
• Flusso oronasale
• Movimenti parete toracica
• Movimenti parete addominale
• Saturazione ossiemoglobinica
• Ritmo e frequenza cardiaci
• Posizione corporea
Quando 10 anni fa c’era la stanza dedicata con la telecamera, si eseguiva l’esame completo, si
registrava la posizione corporea, e si mettevano tutti gli elettrodi per misurare EEG, oculogramma
(cioè i movimenti oculari), EMG etc..
Oggi nella polisonnografia si misura solo quello che realmente è necessario:
l’elettroencefalogramma (EEG), che serve per valutare le diverse fasi del sonno; l’oculogramma
(EOG), in realtà per questioni pratiche non si fa, perché da informazioni secondarie, così come l’
elettromiografia (EMG) con elettrodi superficiali; invece, si misurano i movimenti della gabbia
toracica e della parete addominale; e si registra anche la saturazione ossiemoglobinica e la
frequenza cardiaca.
Quindi, se abbiamo un sospetto di OSAS, e se facendo una saturimetria, essa mostra delle
desaturazioni, allora dobbiamo fare una polisonnografia.
La polisonnografia prevede: un EEG, per vedere le fasi del sonno (REM, non REM); i movimenti
della gabbia toracica (b) e i movimenti della parete addominale (c); il flusso aereo (a).

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Nell’immagine di sx c’è un grafico polisonnografico di OSAS; si può osservare la fase di apnea con
interruzione del flusso aereo; in questa fase, si continuano a registrare dei movimenti della parete
toracica e addominale, e quindi è un apnea ostruttiva.
Se invece, all’assenza di flusso aereo, si accompagna una curva piatta, per interruzione dei
movimenti della gabbia toracica e della parete addominale, allora si tratta di un’apnea centrale
(immagine a dx).
Quindi, la polisonnografia ci fa distinguere tra forme ostruttive e centrali.

Criteri di gravità dell’OSAS


Dopo aver fatto diagnosi di OSAS, dobbiamo valutarne la gravità.
La gravità dell’OSAS si basa sull’indice di apnea (AHI), (che sopra 5 è patologico)
• Lieve: 5-15 eventi per ora
• Discreta: 15-30 eventi per ora
• Grave: Oltre 30 eventi per ora

Il riscontro di OSAS grave in un pz ambulatoriale, significa ricovero immediato e provvedimenti


terapeutici immediati e adeguati, perché il pz, soprattutto se guida, è a rischio (per sé e per gli
altri).
Valutazione della sonnolenza
Esistono a livello ambulatoriale dei questionari.
• Soggettiva- Epworth Sleepiness Scale (ESS): questionario su presenza e gravità della
sonnolenza in alcune situazioni della vita quotidiana (periodo post-prandiale, lettura,
guida, ecc. )
• Oggettiva- Test di latenza multipla del sonno (Multiple Sleep Latency Test, MSLT): misura in
laboratorio del tempo necessario ad addormentarsi a diverse ore del giorno

L’ESS è un questionario, che può essere eseguito facilmente, durante una visita ambulatoriale, con
alcune semplici domande, che consente già di capire, se vi sono delle alterazioni del sonno, che
possano essere riconducibili all’OSAS. Sono domande volte, specificamente, a capire se il pz possa
avere un’OSAS. Quindi, anche questo è un test di screening, che facciamo durante una visita
ambulatoriale, se sospettiamo un’OSAS; se è positivo programmiamo la saturimetria notturna e
poi, eventualmente, la polisonnografia.

Complicanze
Quali possono essere le conseguenze dell’OSAS?
• Incidenti stradali o sul lavoro (sonnolenza)
• Insufficienza respiratoria (cuore polmonare)
– Rara, ma + probabile se BPCO (sindrome mista)
• Complicanze cardiovascolari
– Ipertensione arteriosa
– Infarto miocardio
– Ictus
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• Aumento mortalità

L’insufficienza respiratoria cronica, è un’ipossia notturna cronica, quindi non presente durante il
giorno : se il pz fa un emogasanalisi o misura la SaO2 durante il giorno, ha una condizione di scambi
gassosi normale; ma la notte, come abbiamo detto, c’è un’ ipossiemia, che nel tempo, determina
una condizione di cuore polmonare  cioè un aumento delle resistenze vascolari, che si
ripercuote a monte.
Le complicanze cardiovascolari sono quelle che abbiamo detto all’inizio (ipertensione arteriosa,
infarto del miocardio, ictus)  maggiore rischio di mortalità.
Quindi, si muore, non perché si soffoca, nessuno è mai morto di apnea, ma si muore per i problemi
CV.
Fattori confondenti per eventi cardiovascolari
Ci sono dei fattori di rischio che, tra l’altro, sono comuni con gli eventi cardiovascolari:
• Obesità
• Fumo
• Alcool
• Vita sedentaria
• Consumo di caffeina
Sono tutti fattori di rischio che, in qualche modo, aggravano la situazione. Se un pz è obeso ha
tanto di rischio di sviluppare ipertensione arteriosa che OSAS, che a sua volta peggiora
l’ipertensione arteriosa e così il cerchio si chiude. E lo stesso vale per il fumo e così via.

Terapia
La terapia più efficace è la ventilazione non invasiva con CPAP (continuous positive airway
pressure).
Per prima cosa, è necessaria la rimozione dei fattori di rischio. Se ad es. il pz è obeso e perde 20
Kg, può già guarire dall’OSAS; se il pz ha l’ipertrofia delle tonsille, le toglie e guarisce; infatti, la
visita otorinolaringoiatrica è il primo passaggio, prima di iniziare qualunque altra terapia.
L’ossigenoterapia notturna è utile, ma solo se nonostante la correzione con la CPAP , si riscontra
una bassa saturazione durante la notte.
Ma, il cardine della terapia è una ventilazione non invasiva a pressione positiva (CPAP); il che
significa, che se c’è una tendenza al collabimento delle pareti delle vie aeree superiori, devo
mantenere una pressione, all’interno del cavo faringeo, tale da impedire il collabimento; quindi,
una pressione positiva che superi la pressione negativa di collabimento. Questo è il principio della
ventilo-terapia notturna.
È una terapia che teoricamente deve essere protratta tutta la vita, non è una terapia che va fatta
per un mese e ho risolto il problema. Tanto che, è quella terapia che ti fa fare bella figura con il pz,
perché appena la fa la prima notte, già la mattina è cambiato tutto, la qualità di vita cambia
radicalmente, perché abbiamo risolto il problema. Ma, naturalmente, se per una notte non lo fai, i
sintomi si ripresentano tali e quali. Quindi, bisogna entrare in quest’ordine di idee.
Ovviamente, la compliance, cioè l’adesione al trattamento, è molto bassa, perché bisogna abituare
il pz a dormire con una maschera, il che non è semplicissimo. Certamente, nei casi gravi il pz il
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sacrificio lo fa e poi si abitua, perché vede i benefici; ma all’inizio, soprattutto nei pz con OSAS
lieve, non è una situazione così immediata, soprattutto nei giovani o nei pz che viaggiano per
lavoro (oggi esistono le macchinette portatili, che possono essere messe in valigia).
Non è necessaria ossigenoterapia, perché se si corregge il problema delle apnee, viene meno
anche l’ipossia notturna. L’ossigeno si aggiunge quando ad es. il pz è già un BPCO che ha
un’insufficienza respiratoria (CPAP + O2).
In alcuni casi, anziché usare la CPAP, si utilizza la BPAP (bilevel positive airway pressure)in cui si
usa una più alta pressione inspiratoria (IPAP) e una più bassa pressione espiratoria (EPAP).
La CPAP ha la stessa pressione erogata in inspirazione e in espirazione (per es. 12 cmH2O),
mantenendo così la stessa pressione all’interno.
Quindi, con la BPAP si possono modificare le pressioni, utilizzando una pressione inspiratoria più
alta, ed espiratoria più bassa, perché il problema maggiore è in inspirazione.
Se il pz ha difficoltà con determinate pressioni, allora si abbassa la pressione in una delle due fasi.

Dopo che il pz ha fatto la polisonnografia in ospedale, la notte successiva viene testato con un
ventilatore, sempre in ospedale, si fa la registrazione notturna, e si valuta l’indomani, se la ventilo
terapia con CPAP, con quelle determinate pressioni, ha corretto il problema da un punto di vista
della SaO2 notturna. Se non l’ha corretto, si modificano i valori, o se il pz si è opposto alla
ventilazione, perché la pressione era troppo forte, oppure le pressioni erano troppo basse e il
difetto non si è corretto, la seconda notte si aggiustano i parametri e si ritesta.
Questa si chiama titolazione della CPAP.
Quindi, in una condizione ideale, ci vogliono almeno 3 notti:
la 1° notte si fa la polisonnografia; la 2° notte si mette il ventilatore; la 3° notte si aggiustano i
parametri.
Dopodiché, con quel ventilatore, con quei parametri, il pz se ne va a casa; nel frattempo ha preso
dimestichezza con pulsanti, allarmi, cinghie strette o larghe etc. e può andare al domicilio e
continuare la sua terapia a vita.

Terapia medica
Si suggerisce di evitare la posizione supina, che è quella che maggiormente determina un
collabimento delle vie aeree; di evitare l’assunzione di alcool e di sedativi; la riduzione del peso,
l’abolizione del fumo; mantenere la pervietà nasale, quindi respirare meglio per quanto possibile;
esistono anche delle molle, soprattutto nei casi di agenesia della mandibola, che tendono ad
avanzare la mandibola durante il sonno ; è una sorta di apparecchio dentale, che si poggia sui
denti, in qualche modo si avvita; esistono anche dei sistemi più moderni, che tendono a spingere
in avanti la mandibola e ad allargare lo spazio faringeo: protesi orali.
Terapia chirurgica
La terapia chirurgica consiste nella tonsillectomia o l’uvulopalato faringoplastica, tutte manovre
chirurgiche deputate ad allargare lo spazio faringeo. La tracheostomia va riservata ai casi
veramente gravi, cioè quando l’ostruzione e talmente grave che bisogna bypassarla (il ventilatore
viene agganciato direttamente all’imbocco). La gastroplastica va riservata a condizioni particolari.
Nel bambino si esegue la tonsillectomia insieme all’adenoidectomia, con guarigione completa.
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[l’EMG durante l’esame polisonnografico viene eseguita per misurare il tono e l’attività muscolare,
sia a livello dei muscoli scheletrici delle vie aeree superiori, ma anche a livello della muscolatura
scheletrica degli arti, e trarne una deduzione: cioè se c’è un tono ridotto, e quindi anche un’attività
elettromiografica ridotta, a livello muscolare scheletrico, se ne deduce che tutta l’attività
muscolare scheletrica possa essere ridotta, ma è una deduzione; questo esame viene fatto solo nei
2 centri specialistici di riferimento italiani, più per scopi sperimentali di ricerca che per altro.]

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