POLMONI

Le principali tecniche di studio del polmone sono la radiografia e la TC. Strutture da valutare:      Polmone Diaframma Mediastino Parti molli Parti scheletriche

Cosa ci interessa del polmone:       Campi polmoanri Topografia lobare Topografia segmentaria Ili polmonari Vascolarizzazione polmonare Pleura

RX
L’esame del torace è effettuato in stazione eretta, in proiezione sagittale postero-anteriore (minimizzare ingrandimento cuore) e quella laterale, in apnea, distanza focale almeno 1,8 m, si usano radiazioni dure. La posizione prevede in proiezione P-A il posizionamento delle braccia con i pugni sui fianchi e gomiti flessi mentre in proiezione L-L con le braccia alzate (evitare sovrapposizione scapola e braccia sul torace) L’aria del polmone determina un contrasto naturale in grado di evidenziare con l’esame diretto molti particolari: dove c’è aria c’è trasparenza, dove non c’è aria c’è opacità Indicazioni all’RX      Valutazione segni correlati a patologia respiratoria, cardiovascolare, del tratto digerente prossimale e dell’apparato muscolo-scheletrico toracico Follow-up malattie toraciche note Monitoraggio soggetti che hanno subito interventi chirurgici toracici Valutazioni pre-operatorie Sorveglianza malattie professionali o infettive (salute pubblica)

Gli ili polmonari: è possibile valutare solo la presenza del bronco principale delle ramificazioni lobari Vascolarizzazione polmonare: è possibile apprezzare la trama polmonare. ma l’interno dei bronchi e degli alveoli non si possono apprezzare perché contengono aria. corrisponde quasi del tutto al lobo superiore ed al segmento apicale del lobo inferiore) Campo medio (contiene l’ilo per intero) Campo inferiore (inferiore al corno inferiore. dinamica Vantaggi:     Elevata risoluzione di contrasto Visione panoramica Migliore precisione del dettaglio anatomico Maggiore sensibilità e specificità rispetto all’rx L’RX è la prima indagine ad essere eseguita in caso di sospetta patologia polmonare. con l’esclusione del segmento apicale del lobo inferiore) Topografia lobare: nel polmone destro abbiamo tre lobi. elicoidale. Cause più frequenti sono 3: polmonite. più evidente a destra). . L’ilo radiologico è costituito dai grossi bronchi e dalle arterie polmonari (aspetto a grossa virgola. edema polmonare. infarto polmonare. Quattro tecniche di base: TC convenzionale. I polmoni sono separati dall’opacità centrale del mediastino. tuttavia in proiezione P-A i lobi inferiore e medio si vedono sovrapposti (si potranno comunque distinguere in proiezione L-L). Campi polmonari    Campo superiore (superiore al corno superiore.v. ma la TC permette di confermarla. TC Può essere TC diretta o con MdC e. Broncogramma aereo: è la visualizzazione dell’aria endobronchiale nell’ambito di un processo di addensamento parenchimale in cui però i bronchi restano pervi. escludendo l’origine pleurica o mediastinica. l’estremo anteriore della sesta costa raggiunge la sommità della cupola diaframmatica. La pleura normalmente non si vede. Nel polmone sinistro abbiamo due lobi e non ci sono problemi di sovrapposizione. precisarla ed indentificarla. ai due lati del quale ci sono gli ili. Due rilievi di normalità sono: gli ili sono situati a metà distanza tra le clavicole ed il diaframma. Segno della silhouette: scompare quando l’interfaccia tra due strutture non è più distinguibile perché le due aree a contatto hanno radio-densità simile. alta definizione. riproduce il lobo inferiore e medio sovrapposti.All’RX l’immagine ha una trasparenza di base sulla quale spiccano i vasi polmonari (trama o disegno polmonare). In condizioni normali non si ha dunque alcuna rappresentazione del parenchima e dell’interstizio. La sua presenza indica che la lesione è di pertinenza polmonare.

Nelle polmoniti le opacità tendono a raggiungere dimensioni segmentarie e lobari. . bolle di enfisema. Atelettasia Riduzione del contenuto aereo e del volume polmonare conseguente a riduzione del contenuto aereo nei bronchi e negli spazi alveolari. ad esempio trasudato. Può essere da compressione o da riassorbimento. cavità nel contesto di processi addensanti). l’aria viene riassorbita ed il parenchima di addensa e compariranno le opacità. essudato. lobare o segmentaria.Semeiotica generale Per quanto riguarda la densità si parla di opacità (qualsiasi lesione che addensa il parenchima riducendone la normale radiotrasparenza. In relazione alla sede dell’ostruzione può essere un’atelettasia polmonare. Le broncopolmoniti hanno aspetto disomogeneo ed il broncogramma è spesso assente. Il processo diffonde rapidamente negli spazi vicini per l’esistenza di vie di comunicazione tra gli acini. Viceversa. indice della conservata pervietà bronchiale. in fase avanzata. Qualsiasi processo che sostituisce l’aria negli alveoli o che aumenti lo spessore dell’interstizio determina un’opacità. neoplasia etc) o di ipertrasparenza (processi a contenuto aereo quali cisti. diventano presto omogenee ed il segno del broncogramma è positivo. Le opacità lobulari di diametro 10-25 mm. Aspetti semeiologici dell’atelettasia lobare:        Dislocazione delle scissure Risalita dell’emi-diaframma dal lato interessato Spostamento del diaframma dal lato atelettasico Iperinsufflazione compensatoria del polmone residuo Dislocazione degli ili Riduzione di ampiezza degli spazi intercostali Assenza del broncogramma aereo Opacità alveolari si formano quando l’aria contenuta negli spazi aerei è sostituita in parte o totalmente da liquidi o tessuti patologici. Le più piccole opacità hanno diametro di 6-8 mm e sono dette acinari. Andrà ricercato il segno del broncogramma aereo. Cause responsabili dell’ostruzione bronchiale:      Neoplasie vegetanti Masse comprimenti dall’esterno Cicatrici da flogosi Tappi di muco e secreti Corpi estranei inalati Nella fase iniziale l’atelettasia non sempre si accompagna ad opacità e l’unico segno sarà la riduzione del volume polmonare. che poi confluiranno in opacità lobari.

peri-lobulare e subpleurico (grosso interstizio) e dell’interstizio parenchimale inter-alveolo-capillare(piccolo interstizio). metastasi – ) Opacità reticolari (opacità lineari sovrapposte a formare un reticolo) Opacità reticolo nodulari (sovrapposizione di opacità reticolari e nodulari) Alterazioni cistiche    Nodulo polmonare solitario Opacità intrapolmonare rotondeggiante od ovalare di diametro < 3 cm non associata ad ulteriori reperti nodulari. . è benigno nel 70% dei casi. Invece le lesioni > 3cm sono chiamate masse ed hanno una maggiore probabilità di malignità. Elementi comuni sono:       Disposizione anatomica tendente ad identificarsi con le sedi elettive dell’interstizio Molteplicità delle lesioni Piccole dimensioni (<1 cm) Margini netti Si stagliano su sfondo di trasparenza caratteristicamente conservato Non presentano tendenza alla confluenza Cause più comuni di opacità interstiziale       Metastasi Tubercolosi miliare Linfomi Edema interstiziale Asbestosi Sarcoidosi Distinguiamo:   Opacità lineari (linee radiopache sottili. linfonodali o atelettasie.Cause più comuni di opacità alveolari:     Edema polmonare Polmoniti e bronco-polmoniti Malattie delle membrane ialine Tubercolosi Opacità interstiziali Sono causate dall’ispessimento dell’interstizio peri-bronco-vasale. spesso dovute a cicatrici parenchimali esito di processi flogistici ed infarti focali) Opacità nodulari (possono essere osservate in malattie che si sviluppano in forma nodulare nell’interstizio – malattie granulomatose – o che giungono al polmone attraverso l’albero arterioso o bronchiale – tubercolosi.

ciò . spiculati sono indicativi di malignità) Dimensioni (probabilità di malignità è direttamente correlata alle dimensioni) Cavitazioni (comuni sia ai noduli benigni che ai maligni. è direttamente correlato alla vascolarizzazione del nodulo. soprattutto in pz a rischio.Obiettivi:   Differenziare noduli benigni da quelli maligni Definire l’approccio bioptico più indicato nei casi dubbi Indagini:   RX e TC TC con MdC e PET (nei casi non risolti) Criteri principali per definire la natura di un nodulo polmonare solitario   Velocità di accrescimento dell’opacità (qualunque accrescimento dimostrabile è motivo sufficiente per indurre la sua asportazione chirurgica) Densità (parenchimatosa sia nei noduli benigni che in quelli maligni. con valore predittivo di benignità del 90%)     Alla TC con MdC il grado di c. Infezioni In linea generale le polmoniti batteriche determinano prevalentemente opacità alveolari e le polmoniti atipiche opacità interstiziali. e quindi è aumentato nei noduli maligni. l’essudato può così passare velocemente da un alveolo all’altro diffondendosi nel parenchima fino ai confini scissurali. lobulati. L’elevato metabolismo tumorale rende la PET molto accurata nella diagnosi di malignità di un nodulo. solo in casi aprticolari si ricorre alla TC Polmonite da pneumococco Detta anche polmonite franca lobare. L’identificazione di tessuto adiposo o calcificazioni nel nodulo è indicativo di benignità. tuttavia nei benigni le pareti sono sottili ed il contorno interno è regolare. irregolari. mentre nei maligni la parete hanno spessore non uniforme ed il contorno interno è irregolare) Noduli satelliti (piccoli noduli associati alla lesione dominante. è la polmonite più frequente. andrà considerata maligno fino a prova contraria. Invece la presenza di una componente a vetro smerigliato è indicativa di malignità) Margini (netti e regolari sono indicativi di benignità.e. Il batterio si moltiplica a livello alveolare e determina produzione di abbondante edema conm scarsa reazione cellulare. Obiettivi:    Verificare ipotesi clinica di processo infiammatorio polmonare Contribuire alla definizione della prognosi Identificare le possibili complicanze Di solito l’RX è sufficiente. La loro presenza depone per diffusione endobronchiale di alterazioni flogistiche attive. Conclusioni: un’opacità rotondeggiante del polmone. sfumati.

a chiazze. Nel suo contesto si apprezza sempre il broncogramma aereo (questo segno. al diffuso coinvolgimento degli spazi aerei alveolari con addensamenti a chiazze simili a quelli dell’edema polmonare. L’edema e l’infiltrato cellulare interessano prevalentemente l’interstizio oltre che gli alveoli. Ne sono descritte tre varianti:    Ilifughe (si irradiano verso la periferia con manicotti di ispessimento peri-bronchiale e simultaneo slargamento adenopatico ilare) Lobitiche (all’opacamento massivo si associa una certa riduzione di volume a carattere atelettasico dovuta alla compromissione bronchiale) Ad opacità omogenea densa simil-neoplastica In tutte queste forme la risoluzione può essere completa. Polmonite interstiziale È causata da virus e micoplasmi. con simultaneo interessamento del grosso interstizio peri-bronchiale. All’RX si passa da iniziali opacità interstiziali reticolari o reticolonodulari. Broncopolmoniti Sono sostenute da germi la cui azione si manifesta inizialmente a livello della mnucosa brochiale.si traduce all’RX in un’opacità omogenea ad estensione lobare. per la comparsa di opacità dovute all’adenopatia (questo è il segno RX più tipico e costante della prima infezione) Il complesso primario va normalmente incontro a guarigione spontanea: possono residuare piccole opacità calcaree ilari legate alla calcificazione delle adenopatie. Tubercolosi polmonare Ciclo primario La classica doppia localizzazione polmonare e linfonodale. opacità alveolari multiple. Osserviamo opacità di aspetto reticolo nodulare e soprattutto all’inizio. consente di differenziarla dall’atelettasia). sono possibili evoluzioni sfavorevoli:     Cavitazione della localizzazione polmonare Fistolizzazione dell’adenite Stenosi bronchiale Disseminazione ematogena precoce . Tuttavia. insieme all’assenza della riduzione del volume. In fase precoce la diagnosi è possibile solo con la TC ad alta risoluzione. altrimenti possono residuare esiti cicatriziali di tipo fibrotico Polmonite da Pneumocystis Carinii Tipica dei soggetti immunodeficienti. dell’infezione primaria determina:   Opacità parenchimale circoscritta di tipo alveolare Ingrandimento e deformazione dell’ilo omolaterale. Sono quindi apprezzabili all’RX opacità alveolari multiple.

Si tratta della cosiddetta forma miliare. calcificazioni. di qualche cm di diametro. La forma produttiva . non accompagnata da adenopatia ilare (il che la differenzia dal focolaio primario) il processo essudativo può interessare un intero lobo assumendo l’aspetto di una lobite tubercolare. enfisema) Sono affezioni accomunate da un aumento diffuso del contenuto aereo polmonare a seguito di fenomeni di intrappolamento espiratorio di aria. Con il termine tubercoloma si intende qualsiasi localizzazione tubercolare a grosso nodo solitario caratterizzato visibile all’RX come un’opacità solitaria di densità elevata. dove “tisiogeno” ricorda la principale caratteristica evolutiva del processo: la caseosi e l’ulcerazione). ha l’aspetto di una ipertrasparenza ben delimitata. di aspetto similneoplastico delle dimensioni di alcuni cm.Tubercolosi post-primaria Due diverse forme di esordio: essudativa e produttiva. a contorni sfumati. si presenta come una opacità rotondeggiante. nella forma centrolobulare. il nucleo centrale diventa più denso ed omogeneo. e riduzione del rapporto tra volume espiratorio per secondo e capacità vitale. Può derivare dalla conglomerazione di tubercoli o dall’evoluzione cicatriziale di caverne non svuotate per la completa chiusura del bronco di drenaggio. la cui tendenza a rapida caseosi ed ulcerazione determina un tipico quadro multicavitario “a formaggio svizzero”. Sindromi ostruttive delle vie aeree inferiori (asma. La forma essudativa si manifesta all’RX con la comparsa di opacità alveolari. Spesso la differenziazione tra bronchite cronica e enfisema non è possibile e si preferisce parlare di BPCO. deformazione. caratterizzata dalla presenza di granulomi tubercolari costituiti da tubercoli miliarici (visibili all’RX solo quando raggruppati in conglomerati macroscopici). a contorni definiti. Ascesso polmonare Alcune polmoniti hanno la tendenza alla formazione di ascessi. L’enfisema È una condizione anatomica da dilatazione degli spazi aerei situati distalmente al bronchiolo terminale con associata distruzione delle loro pareti. L’infiltrato tisiogeno. quando poi l’ascesso si apre nell’albero respiratorio compare all’interno dell’opacità una cavità centrale e molto spesso contenente un livello liquido. bronchiectasie. testimonia lo sforzo difensivo istogeno locale nei confronti dell’infezione. La caverna tubercolare è la manifestazione evolutiva di tutta la malattia. la componente ventilatoria è interessata di più di quella . lacerazioni. Quando un’opacità broncopneumonitica si ascessualizza. I processi di guarigione si accompagnano a comparsa di fibrosi. quasi sempre situato nel segmento posteriore del lobo superiore. dovuta alla distruzione di parenchima nella regione dei bronchioli prossimali (in seguito a bronchite cronica). La guarigione dell’ascesso comporta retrazione. che si traduce nella comparsa di opacità interstiziali secondarie alla formazione di tubercoli miliarici. la forma più comune è l’infiltrato precoce tisiogeno di Assman-Redeker (trattasi di alveolite essudativa circoscritta. e caratterizzate dall’aumento del rapporto tra volume residuo e capacità polmonare totale. L’essudazione è segno di recettività senza difesa. bronchite cronica. stiramenti. sclerosi. Nella forma panlobulare i fenomeni distruttivi interessano l’acino ed il lobulo secondario nella loro totalità riducendone in maniera proporzionata le componenti ventilatorie e perfusorie.

Alla RX il disegno polmonare è accentuato. ascessi) .     Segni radiologici dell’iperinsufflazione modesti Formazione di bolle poco frequente Disegno polmonare molto accentuato Con vasi a contorni irregolari e sfumati Sinteticamente questa forma di enfisema crea un quadro RX definito “enfisema con accentuazione del disegno” Bronchiectasie Situazione irreversibile di dilatazione cilindrica dei bronchi periferici e dei bronchioli quasi sempre circoscritta. ipercapnia ed acidosi. ma una diagnosi precoce ed una valutazione quantitativa delle distruzione parenchimale sono possibili solo con TC ad alta risoluzione. interessa prevalentemente i due lobi superiori. C’è iperinsufflazione compensatoria dei tratti risparmiati del polmone. I segni RX della iperinsufflazione sono sempre molto evidenti:       Cupole diaframmatiche concave verso l’alto Sterno incurvato anteriormente Spazi intercostali slargati ed orizzontalizzati Campi polmonari ipertrasparenti Vasi arteriosi ridotti di numero e calibro Bolle multiple a contenuto aereo Nelle forme più avanzate si sovrappongono i quadri dell’ipertensione precapillare e del cuore polmonare. La TC ad alta risoluzione dimostra:      Dilatazione diffusa o focale del bronco Mancata riduzione distale di calibro Ispessimento della parete Presenza di secreto o tappi di muco Complicanze (atelectasie. oligoemia e bolle crea un quadro RX definito “enfisema con riduzione del disegno” Enfisema centrolobulare Tipico dei fumatori.perfusoria e ciò comporta desaturazione arteriosa. Sintetitcamente questa forma con iperinsufflazione. I quadri radiologici delle due forme sono diversi. L’indagine di riferimento è l’RX torace. corrispondenti ai bronchi dilatati e deformati sono meglio individuabili alla TC. Enfisema panlobulare Interessa prevalentemente i due lobi inferiori. aree cistiche spesso contenenti livelli idroaerei.

ma i noduli sono meno omogenei ei margini più sfumati. Antrosilicosi L’esposizione simultanea alla silice e alla polvere di carbone induce quadri simili a quelli della silicosi. La lesione di base è il nodulo silicotico. Asbestosi Caratteristica peculiare dell’asbesto è l’induzione dei danno sia sulla pleura che sul parenchima. i linfonodi ilari sono ingranditi e calcificati a guscio d’uovo. lasciandosi dietro un enfisema mantellare. Fase iniziale: rilievi RX del tutto aspecifici. a margini netti. nodulari. solo il rilevo anamnestico della pregressa esposizione professionale può guidare alla corretta diagnosi. Fase avanzata: progressivo aumento dimensionale delle opacità nodulari che tendono a conglomerarsi in masse grossolane che con gli anni vanno incontro a migrazione ilipeta. di 1-2 mm di diametro.Pneumoconiosi Insieme di affezioni provocate dalla inalazione di polveri inorganiche capaci di accumularsi nel polmone e di indurre una reazione fibrogenica. Nella classificazione si tiene conto di alcune entità:       Sede ed entità della diffusione polmonmare delle piccole opacità Dimensioni e definizione dei margini delle grandi opacità Eventuale presenza di ispessimenti pleurici Eventuale sfumatura dei margini del diaframma Eventuale sfumatura del profilo cardiaco Eventuali calcificazioni pleuriche Questa classificazione basata su una semplice rx torace consente un preciso controllo evolutivo. sparse qua e là nei campi polmonari. . La fibrogenicità consiste in una produzione di connettivo. Fase conclamata: compare una reticolazione più marcata e sono apprezzabili gli ispessimenti pleurici sotto forma di placche lineari. Fase conclamata: compaiono opacità multiple. Gli ispessimenti pleurici vanno spesso incontro a calcificazione. Anche qui i noduli possono conglomerasri in masse più voluminose. diaframmatiche e margino-costali. bilaterali. Fase iniziale: si apprezza solo un aspetto a vetro smerigliato espressivo di un ispessimento del piccolo interstizio. Tuttavia per una valutazione più dettagliata e diagnosi precoce occorre una TC ad alta risoluzione Silicosi È causata dall’inalazione di polvere di silicio. L’indagine RX è preziosa in quanto consente di evidenzare i tre eventi che possono conseguirne:    Fibrosi polmonare Enfisema ostruttivo Fibrosi pleurica Si consideri legge assoluta che poiché la fibrosi e del tutto aspecifica. Fase avanzata: la reticolazione diventa più grossolana e si estende a tutto l’ambito polmonare.

spesso subpleurica. talora aree di perfusione forzata ed alterazione del gradiente di perfusione. Evolvendo l’opacità diviene sempre più densa e definita. La lesione infartuale. situata del 90% dei casi in sede media o basale.Embolia e infarto polmonari L’occlusione improvvisa e duratura dell arteria polmonare o di suoi rami. La scintigrafia perfusionale evidenzia la mancata distribuzione del radiofarmaco in corrispondenza di aree uni. emorragia endoalveolare. consente una analisi vascolare di elevata definizione.o pluri segmentarie. Trombosi acute e croniche sono evidenziate sotto forma di difetti di opacizzazione parziali o completi di un vaso arterioso polmonare. la quale esita di norma in guarigione con fibrosi e cicatrizzazione. Questa metodica è estremamente sensibile nell’identificare i difetti di perfusione polmonare. Alla Rx torace in caso di macroembolia senza infarto si osserva:      Marcata riduzione circoscritta del disegno polmonare nel territorio ischemico. si presenta inizialmente come una tenue opacità alveolare. Abnorme dilatazione dell’arteria polmonare in sede ilare con brusco restringimento del tratto a valle Risalita dell’emidiaframma dal lato interessato (per la diminuzione del volume polmonare dovuta alla mancata produzione del surfattante) Obliterazione dell’angolo costo-frenico laterale per la presenza di un tenue versamento pleurico reattivo Prominenza dell’arco cardiaco medio sx (prima espressione del cuore polmonare) Nelle microembolie multiple talora a diffusione bilaterale. sia essa emorragica o necrotica. Edema polmonare Possono distinguersi tre tipi di edema:    Edema da aumento della pressione microvascolare (da insufficienze ventricolare sx stenosi mitralica) Edema da aumento della permeabilità dell’endotelio capillare e dell’epitelio alveolare (i più comuni conseguono alla inalazione di gas tossici) Edema da causa mista (esempio tipico è l’edema che si osserva nell insufficienza renale L’edema da aumento della pressione microvascolare ha una tipica sequenza evolutiva valutabile con la Rx torace. In una prima fase il liquido si raccoglie quasi esclusivamente nell’interstizio e si osserverà:     Sfumature del disegno vasale (soprattutto in sede ilare “ili nebbiosi”) Comparsa di cuffie attorno ai bronchi Linee B di kerley Ispessimento della stria scissurale tra lobo superiore e medio di dx . per embolia po trombosi. Lo studio per immagini mira alla dimostrazione del difetto perfusorio (rx e scintigrafia perfusionale) e alla documentazione dell’ostruzione (TC). L’impiego della TC è sempre più frequente soprattutto in situazioni di urgenza. a contorni sfumati. La TC con mdc iodato e. il quadro è quello classico dell’ipertensione precapillare. ma solo di rado assume l’aspetto di opacità triangolare a base periferica ed apice verso l’ilo. produce la classica sequenza “ischemia.v. con rami arteriosi rarefatti e sottili: l’ipertrasparenza che ne risulta è detta “segno di westermark”. di 3-5 cm di diametro. necrosi”.

Caratteristica è la distribuzione a chiazze multiple estese dagli apici alle basi tra le quali è spesso presente il broncogramma aereo (che invece è assente nell’edema idrostatico). e si osserverà il quadro completo della sindrome da riempimento alveolare.In una seconda fase il liquido diffonde anche negli spazi aerei alveolari. Mancano però i segni della ipertensione postcapillare (il cuore sarà normale). Inoltre mancheranno le cuffie peribronchiali e il versamento pleurico. e talora anche versamento pleurico. . Nell’edema lesionale sin dall’inizio vi è il quadro conclamato della sindrome da riempimento alveolare.

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