POLMONI

Le principali tecniche di studio del polmone sono la radiografia e la TC. Strutture da valutare: Polmone Diaframma Mediastino Parti molli Parti scheletriche

Cosa ci interessa del polmone: Campi polmoanri Topografia lobare Topografia segmentaria Ili polmonari Vascolarizzazione polmonare Pleura

RX
Lesame del torace effettuato in stazione eretta, in proiezione sagittale postero-anteriore (minimizzare ingrandimento cuore) e quella laterale, in apnea, distanza focale almeno 1,8 m, si usano radiazioni dure. La posizione prevede in proiezione P-A il posizionamento delle braccia con i pugni sui fianchi e gomiti flessi mentre in proiezione L-L con le braccia alzate (evitare sovrapposizione scapola e braccia sul torace) Laria del polmone determina un contrasto naturale in grado di evidenziare con lesame diretto molti particolari: dove c aria c trasparenza, dove non c aria c opacit Indicazioni allRX Valutazione segni correlati a patologia respiratoria, cardiovascolare, del tratto digerente prossimale e dellapparato muscolo-scheletrico toracico Follow-up malattie toraciche note Monitoraggio soggetti che hanno subito interventi chirurgici toracici Valutazioni pre-operatorie Sorveglianza malattie professionali o infettive (salute pubblica)

AllRX limmagine ha una trasparenza di base sulla quale spiccano i vasi polmonari (trama o disegno polmonare). In condizioni normali non si ha dunque alcuna rappresentazione del parenchima e dellinterstizio. I polmoni sono separati dallopacit centrale del mediastino, ai due lati del quale ci sono gli ili. Lilo radiologico costituito dai grossi bronchi e dalle arterie polmonari (aspetto a grossa virgola, pi evidente a destra). Due rilievi di normalit sono: gli ili sono situati a met distanza tra le clavicole ed il diaframma; lestremo anteriore della sesta costa raggiunge la sommit della cupola diaframmatica. La pleura normalmente non si vede. Campi polmonari Campo superiore (superiore al corno superiore, corrisponde quasi del tutto al lobo superiore ed al segmento apicale del lobo inferiore) Campo medio (contiene lilo per intero) Campo inferiore (inferiore al corno inferiore, riproduce il lobo inferiore e medio sovrapposti, con lesclusione del segmento apicale del lobo inferiore)

Topografia lobare: nel polmone destro abbiamo tre lobi, tuttavia in proiezione P-A i lobi inferiore e medio si vedono sovrapposti (si potranno comunque distinguere in proiezione L-L). Nel polmone sinistro abbiamo due lobi e non ci sono problemi di sovrapposizione. Gli ili polmonari: possibile valutare solo la presenza del bronco principale delle ramificazioni lobari Vascolarizzazione polmonare: possibile apprezzare la trama polmonare, ma linterno dei bronchi e degli alveoli non si possono apprezzare perch contengono aria. Segno della silhouette: scompare quando linterfaccia tra due strutture non pi distinguibile perch le due aree a contatto hanno radio-densit simile. Broncogramma aereo: la visualizzazione dellaria endobronchiale nellambito di un processo di addensamento parenchimale in cui per i bronchi restano pervi. Cause pi frequenti sono 3: polmonite, edema polmonare, infarto polmonare. La sua presenza indica che la lesione di pertinenza polmonare, escludendo lorigine pleurica o mediastinica.

TC
Pu essere TC diretta o con MdC e.v. Quattro tecniche di base: TC convenzionale, elicoidale, alta definizione, dinamica Vantaggi: Elevata risoluzione di contrasto Visione panoramica Migliore precisione del dettaglio anatomico Maggiore sensibilit e specificit rispetto allrx

LRX la prima indagine ad essere eseguita in caso di sospetta patologia polmonare, ma la TC permette di confermarla, precisarla ed indentificarla.

Semeiotica generale
Per quanto riguarda la densit si parla di opacit (qualsiasi lesione che addensa il parenchima riducendone la normale radiotrasparenza. Qualsiasi processo che sostituisce laria negli alveoli o che aumenti lo spessore dellinterstizio determina unopacit, ad esempio trasudato, essudato, neoplasia etc) o di ipertrasparenza (processi a contenuto aereo quali cisti, bolle di enfisema, cavit nel contesto di processi addensanti).

Atelettasia
Riduzione del contenuto aereo e del volume polmonare conseguente a riduzione del contenuto aereo nei bronchi e negli spazi alveolari. Pu essere da compressione o da riassorbimento. In relazione alla sede dellostruzione pu essere unatelettasia polmonare, lobare o segmentaria. Cause responsabili dellostruzione bronchiale: Neoplasie vegetanti Masse comprimenti dallesterno Cicatrici da flogosi Tappi di muco e secreti Corpi estranei inalati

Nella fase iniziale latelettasia non sempre si accompagna ad opacit e lunico segno sar la riduzione del volume polmonare. Viceversa, in fase avanzata, laria viene riassorbita ed il parenchima di addensa e compariranno le opacit. Aspetti semeiologici dellatelettasia lobare: Dislocazione delle scissure Risalita dellemi-diaframma dal lato interessato Spostamento del diaframma dal lato atelettasico Iperinsufflazione compensatoria del polmone residuo Dislocazione degli ili Riduzione di ampiezza degli spazi intercostali Assenza del broncogramma aereo

Opacit alveolari
si formano quando laria contenuta negli spazi aerei sostituita in parte o totalmente da liquidi o tessuti patologici. Il processo diffonde rapidamente negli spazi vicini per lesistenza di vie di comunicazione tra gli acini. Le pi piccole opacit hanno diametro di 6-8 mm e sono dette acinari. Le opacit lobulari di diametro 10-25 mm, che poi confluiranno in opacit lobari. Andr ricercato il segno del broncogramma aereo, indice della conservata perviet bronchiale. Nelle polmoniti le opacit tendono a raggiungere dimensioni segmentarie e lobari, diventano presto omogenee ed il segno del broncogramma positivo. Le broncopolmoniti hanno aspetto disomogeneo ed il broncogramma spesso assente.

Cause pi comuni di opacit alveolari: Edema polmonare Polmoniti e bronco-polmoniti Malattie delle membrane ialine Tubercolosi

Opacit interstiziali
Sono causate dallispessimento dellinterstizio peri-bronco-vasale, peri-lobulare e subpleurico (grosso interstizio) e dellinterstizio parenchimale inter-alveolo-capillare(piccolo interstizio). Elementi comuni sono: Disposizione anatomica tendente ad identificarsi con le sedi elettive dellinterstizio Molteplicit delle lesioni Piccole dimensioni (<1 cm) Margini netti Si stagliano su sfondo di trasparenza caratteristicamente conservato Non presentano tendenza alla confluenza

Cause pi comuni di opacit interstiziale Metastasi Tubercolosi miliare Linfomi Edema interstiziale Asbestosi Sarcoidosi

Distinguiamo: Opacit lineari (linee radiopache sottili, spesso dovute a cicatrici parenchimali esito di processi flogistici ed infarti focali) Opacit nodulari (possono essere osservate in malattie che si sviluppano in forma nodulare nellinterstizio malattie granulomatose o che giungono al polmone attraverso lalbero arterioso o bronchiale tubercolosi, metastasi ) Opacit reticolari (opacit lineari sovrapposte a formare un reticolo) Opacit reticolo nodulari (sovrapposizione di opacit reticolari e nodulari) Alterazioni cistiche

Nodulo polmonare solitario

Opacit intrapolmonare rotondeggiante od ovalare di diametro < 3 cm non associata ad ulteriori reperti nodulari, linfonodali o atelettasie, benigno nel 70% dei casi. Invece le lesioni > 3cm sono chiamate masse ed hanno una maggiore probabilit di malignit.

Obiettivi: Differenziare noduli benigni da quelli maligni Definire lapproccio bioptico pi indicato nei casi dubbi

Indagini: RX e TC TC con MdC e PET (nei casi non risolti)

Criteri principali per definire la natura di un nodulo polmonare solitario Velocit di accrescimento dellopacit (qualunque accrescimento dimostrabile motivo sufficiente per indurre la sua asportazione chirurgica) Densit (parenchimatosa sia nei noduli benigni che in quelli maligni. Lidentificazione di tessuto adiposo o calcificazioni nel nodulo indicativo di benignit. Invece la presenza di una componente a vetro smerigliato indicativa di malignit) Margini (netti e regolari sono indicativi di benignit; sfumati, irregolari, lobulati, spiculati sono indicativi di malignit) Dimensioni (probabilit di malignit direttamente correlata alle dimensioni) Cavitazioni (comuni sia ai noduli benigni che ai maligni, tuttavia nei benigni le pareti sono sottili ed il contorno interno regolare, mentre nei maligni la parete hanno spessore non uniforme ed il contorno interno irregolare) Noduli satelliti (piccoli noduli associati alla lesione dominante. La loro presenza depone per diffusione endobronchiale di alterazioni flogistiche attive, con valore predittivo di benignit del 90%)

Alla TC con MdC il grado di c.e. direttamente correlato alla vascolarizzazione del nodulo, e quindi aumentato nei noduli maligni. Lelevato metabolismo tumorale rende la PET molto accurata nella diagnosi di malignit di un nodulo. Conclusioni: unopacit rotondeggiante del polmone, soprattutto in pz a rischio, andr considerata maligno fino a prova contraria.

Infezioni
In linea generale le polmoniti batteriche determinano prevalentemente opacit alveolari e le polmoniti atipiche opacit interstiziali. Obiettivi: Verificare ipotesi clinica di processo infiammatorio polmonare Contribuire alla definizione della prognosi Identificare le possibili complicanze

Di solito lRX sufficiente, solo in casi aprticolari si ricorre alla TC

Polmonite da pneumococco
Detta anche polmonite franca lobare, la polmonite pi frequente. Il batterio si moltiplica a livello alveolare e determina produzione di abbondante edema conm scarsa reazione cellulare; lessudato pu cos passare velocemente da un alveolo allaltro diffondendosi nel parenchima fino ai confini scissurali; ci

si traduce allRX in unopacit omogenea ad estensione lobare. Nel suo contesto si apprezza sempre il broncogramma aereo (questo segno, insieme allassenza della riduzione del volume, consente di differenziarla dallatelettasia).

Broncopolmoniti
Sono sostenute da germi la cui azione si manifesta inizialmente a livello della mnucosa brochiale. Sono quindi apprezzabili allRX opacit alveolari multiple, a chiazze, con simultaneo interessamento del grosso interstizio peri-bronchiale.

Polmonite interstiziale
causata da virus e micoplasmi. Ledema e linfiltrato cellulare interessano prevalentemente linterstizio oltre che gli alveoli. Osserviamo opacit di aspetto reticolo nodulare e soprattutto allinizio, opacit alveolari multiple. Ne sono descritte tre varianti: Ilifughe (si irradiano verso la periferia con manicotti di ispessimento peri-bronchiale e simultaneo slargamento adenopatico ilare) Lobitiche (allopacamento massivo si associa una certa riduzione di volume a carattere atelettasico dovuta alla compromissione bronchiale) Ad opacit omogenea densa simil-neoplastica

In tutte queste forme la risoluzione pu essere completa, altrimenti possono residuare esiti cicatriziali di tipo fibrotico

Polmonite da Pneumocystis Carinii

Tipica dei soggetti immunodeficienti. AllRX si passa da iniziali opacit interstiziali reticolari o reticolonodulari, al diffuso coinvolgimento degli spazi aerei alveolari con addensamenti a chiazze simili a quelli delledema polmonare. In fase precoce la diagnosi possibile solo con la TC ad alta risoluzione.

Tubercolosi polmonare
Ciclo primario La classica doppia localizzazione polmonare e linfonodale, dellinfezione primaria determina: Opacit parenchimale circoscritta di tipo alveolare Ingrandimento e deformazione dellilo omolaterale, per la comparsa di opacit dovute alladenopatia (questo il segno RX pi tipico e costante della prima infezione)

Il complesso primario va normalmente incontro a guarigione spontanea: possono residuare piccole opacit calcaree ilari legate alla calcificazione delle adenopatie. Tuttavia, sono possibili evoluzioni sfavorevoli: Cavitazione della localizzazione polmonare Fistolizzazione delladenite Stenosi bronchiale Disseminazione ematogena precoce

Tubercolosi post-primaria Due diverse forme di esordio: essudativa e produttiva. La forma essudativa si manifesta allRX con la comparsa di opacit alveolari; la forma pi comune linfiltrato precoce tisiogeno di Assman-Redeker (trattasi di alveolite essudativa circoscritta, dove tisiogeno ricorda la principale caratteristica evolutiva del processo: la caseosi e lulcerazione). Lessudazione segno di recettivit senza difesa. Linfiltrato tisiogeno, quasi sempre situato nel segmento posteriore del lobo superiore, si presenta come una opacit rotondeggiante, di qualche cm di diametro, a contorni sfumati, non accompagnata da adenopatia ilare (il che la differenzia dal focolaio primario) il processo essudativo pu interessare un intero lobo assumendo laspetto di una lobite tubercolare, la cui tendenza a rapida caseosi ed ulcerazione determina un tipico quadro multicavitario a formaggio svizzero. La caverna tubercolare la manifestazione evolutiva di tutta la malattia; ha laspetto di una ipertrasparenza ben delimitata. La forma produttiva , che si traduce nella comparsa di opacit interstiziali secondarie alla formazione di tubercoli miliarici, testimonia lo sforzo difensivo istogeno locale nei confronti dellinfezione. Si tratta della cosiddetta forma miliare, caratterizzata dalla presenza di granulomi tubercolari costituiti da tubercoli miliarici (visibili allRX solo quando raggruppati in conglomerati macroscopici). I processi di guarigione si accompagnano a comparsa di fibrosi, sclerosi, calcificazioni. Con il termine tubercoloma si intende qualsiasi localizzazione tubercolare a grosso nodo solitario caratterizzato visibile allRX come unopacit solitaria di densit elevata, a contorni definiti, di aspetto similneoplastico delle dimensioni di alcuni cm. Pu derivare dalla conglomerazione di tubercoli o dallevoluzione cicatriziale di caverne non svuotate per la completa chiusura del bronco di drenaggio.

Ascesso polmonare
Alcune polmoniti hanno la tendenza alla formazione di ascessi. Quando unopacit broncopneumonitica si ascessualizza, il nucleo centrale diventa pi denso ed omogeneo; quando poi lascesso si apre nellalbero respiratorio compare allinterno dellopacit una cavit centrale e molto spesso contenente un livello liquido. La guarigione dellascesso comporta retrazione, deformazione, stiramenti, lacerazioni, bronchiectasie.

Sindromi ostruttive delle vie aeree inferiori (asma, bronchite cronica, enfisema)
Sono affezioni accomunate da un aumento diffuso del contenuto aereo polmonare a seguito di fenomeni di intrappolamento espiratorio di aria, e caratterizzate dallaumento del rapporto tra volume residuo e capacit polmonare totale, e riduzione del rapporto tra volume espiratorio per secondo e capacit vitale. Spesso la differenziazione tra bronchite cronica e enfisema non possibile e si preferisce parlare di BPCO.

Lenfisema
una condizione anatomica da dilatazione degli spazi aerei situati distalmente al bronchiolo terminale con associata distruzione delle loro pareti. Nella forma panlobulare i fenomeni distruttivi interessano lacino ed il lobulo secondario nella loro totalit riducendone in maniera proporzionata le componenti ventilatorie e perfusorie; nella forma centrolobulare, dovuta alla distruzione di parenchima nella regione dei bronchioli prossimali (in seguito a bronchite cronica), la componente ventilatoria interessata di pi di quella

perfusoria e ci comporta desaturazione arteriosa, ipercapnia ed acidosi. I quadri radiologici delle due forme sono diversi. Lindagine di riferimento lRX torace, ma una diagnosi precoce ed una valutazione quantitativa delle distruzione parenchimale sono possibili solo con TC ad alta risoluzione. Enfisema panlobulare Interessa prevalentemente i due lobi inferiori. I segni RX della iperinsufflazione sono sempre molto evidenti: Cupole diaframmatiche concave verso lalto Sterno incurvato anteriormente Spazi intercostali slargati ed orizzontalizzati Campi polmonari ipertrasparenti Vasi arteriosi ridotti di numero e calibro Bolle multiple a contenuto aereo

Nelle forme pi avanzate si sovrappongono i quadri dellipertensione precapillare e del cuore polmonare. Sintetitcamente questa forma con iperinsufflazione, oligoemia e bolle crea un quadro RX definito enfisema con riduzione del disegno

Enfisema centrolobulare Tipico dei fumatori, interessa prevalentemente i due lobi superiori. Segni radiologici delliperinsufflazione modesti Formazione di bolle poco frequente Disegno polmonare molto accentuato Con vasi a contorni irregolari e sfumati

Sinteticamente questa forma di enfisema crea un quadro RX definito enfisema con accentuazione del disegno

Bronchiectasie
Situazione irreversibile di dilatazione cilindrica dei bronchi periferici e dei bronchioli quasi sempre circoscritta. Alla RX il disegno polmonare accentuato; aree cistiche spesso contenenti livelli idroaerei, corrispondenti ai bronchi dilatati e deformati sono meglio individuabili alla TC. C iperinsufflazione compensatoria dei tratti risparmiati del polmone. La TC ad alta risoluzione dimostra: Dilatazione diffusa o focale del bronco Mancata riduzione distale di calibro Ispessimento della parete Presenza di secreto o tappi di muco Complicanze (atelectasie, ascessi)

Pneumoconiosi
Insieme di affezioni provocate dalla inalazione di polveri inorganiche capaci di accumularsi nel polmone e di indurre una reazione fibrogenica. La fibrogenicit consiste in una produzione di connettivo. Lindagine RX preziosa in quanto consente di evidenzare i tre eventi che possono conseguirne: Fibrosi polmonare Enfisema ostruttivo Fibrosi pleurica

Si consideri legge assoluta che poich la fibrosi e del tutto aspecifica, solo il rilevo anamnestico della pregressa esposizione professionale pu guidare alla corretta diagnosi. Nella classificazione si tiene conto di alcune entit: Sede ed entit della diffusione polmonmare delle piccole opacit Dimensioni e definizione dei margini delle grandi opacit Eventuale presenza di ispessimenti pleurici Eventuale sfumatura dei margini del diaframma Eventuale sfumatura del profilo cardiaco Eventuali calcificazioni pleuriche

Questa classificazione basata su una semplice rx torace consente un preciso controllo evolutivo. Tuttavia per una valutazione pi dettagliata e diagnosi precoce occorre una TC ad alta risoluzione

Silicosi
causata dallinalazione di polvere di silicio. La lesione di base il nodulo silicotico. Fase iniziale: rilievi RX del tutto aspecifici. Fase conclamata: compaiono opacit multiple, nodulari, a margini netti, di 1-2 mm di diametro, sparse qua e l nei campi polmonari; i linfonodi ilari sono ingranditi e calcificati a guscio duovo. Fase avanzata: progressivo aumento dimensionale delle opacit nodulari che tendono a conglomerarsi in masse grossolane che con gli anni vanno incontro a migrazione ilipeta, lasciandosi dietro un enfisema mantellare.

Asbestosi
Caratteristica peculiare dellasbesto linduzione dei danno sia sulla pleura che sul parenchima. Fase iniziale: si apprezza solo un aspetto a vetro smerigliato espressivo di un ispessimento del piccolo interstizio. Fase conclamata: compare una reticolazione pi marcata e sono apprezzabili gli ispessimenti pleurici sotto forma di placche lineari, bilaterali, diaframmatiche e margino-costali. Fase avanzata: la reticolazione diventa pi grossolana e si estende a tutto lambito polmonare. Gli ispessimenti pleurici vanno spesso incontro a calcificazione.

Antrosilicosi
Lesposizione simultanea alla silice e alla polvere di carbone induce quadri simili a quelli della silicosi, ma i noduli sono meno omogenei ei margini pi sfumati. Anche qui i noduli possono conglomerasri in masse pi voluminose.

Embolia e infarto polmonari

Locclusione improvvisa e duratura dell arteria polmonare o di suoi rami, per embolia po trombosi, produce la classica sequenza ischemia, emorragia endoalveolare, necrosi, la quale esita di norma in guarigione con fibrosi e cicatrizzazione. Lo studio per immagini mira alla dimostrazione del difetto perfusorio (rx e scintigrafia perfusionale) e alla documentazione dellostruzione (TC). Alla Rx torace in caso di macroembolia senza infarto si osserva: Marcata riduzione circoscritta del disegno polmonare nel territorio ischemico, con rami arteriosi rarefatti e sottili: lipertrasparenza che ne risulta detta segno di westermark. Abnorme dilatazione dellarteria polmonare in sede ilare con brusco restringimento del tratto a valle Risalita dellemidiaframma dal lato interessato (per la diminuzione del volume polmonare dovuta alla mancata produzione del surfattante) Obliterazione dellangolo costo-frenico laterale per la presenza di un tenue versamento pleurico reattivo Prominenza dellarco cardiaco medio sx (prima espressione del cuore polmonare)

Nelle microembolie multiple talora a diffusione bilaterale, il quadro quello classico dellipertensione precapillare. La lesione infartuale, sia essa emorragica o necrotica, si presenta inizialmente come una tenue opacit alveolare, a contorni sfumati, di 3-5 cm di diametro, situata del 90% dei casi in sede media o basale, spesso subpleurica. Evolvendo lopacit diviene sempre pi densa e definita, ma solo di rado assume laspetto di opacit triangolare a base periferica ed apice verso lilo. La scintigrafia perfusionale evidenzia la mancata distribuzione del radiofarmaco in corrispondenza di aree uni- o pluri segmentarie, talora aree di perfusione forzata ed alterazione del gradiente di perfusione. Questa metodica estremamente sensibile nellidentificare i difetti di perfusione polmonare. La TC con mdc iodato e.v. consente una analisi vascolare di elevata definizione. Trombosi acute e croniche sono evidenziate sotto forma di difetti di opacizzazione parziali o completi di un vaso arterioso polmonare. Limpiego della TC sempre pi frequente soprattutto in situazioni di urgenza.

Edema polmonare
Possono distinguersi tre tipi di edema: Edema da aumento della pressione microvascolare (da insufficienze ventricolare sx stenosi mitralica) Edema da aumento della permeabilit dellendotelio capillare e dellepitelio alveolare (i pi comuni conseguono alla inalazione di gas tossici) Edema da causa mista (esempio tipico ledema che si osserva nell insufficienza renale

Ledema da aumento della pressione microvascolare ha una tipica sequenza evolutiva valutabile con la Rx torace. In una prima fase il liquido si raccoglie quasi esclusivamente nellinterstizio e si osserver: Sfumature del disegno vasale (soprattutto in sede ilare ili nebbiosi) Comparsa di cuffie attorno ai bronchi Linee B di kerley Ispessimento della stria scissurale tra lobo superiore e medio di dx

In una seconda fase il liquido diffonde anche negli spazi aerei alveolari, e si osserver il quadro completo della sindrome da riempimento alveolare, e talora anche versamento pleurico. Nelledema lesionale sin dallinizio vi il quadro conclamato della sindrome da riempimento alveolare. Mancano per i segni della ipertensione postcapillare (il cuore sar normale). Caratteristica la distribuzione a chiazze multiple estese dagli apici alle basi tra le quali spesso presente il broncogramma aereo (che invece assente nelledema idrostatico). Inoltre mancheranno le cuffie peribronchiali e il versamento pleurico.