Colecisti

T. Abbattista C. Spallacci M. Durastanti F.S. Ferrari P. Busilacchi

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Lesame ecografico costituisce la pi immediata opportunit di diagnosi nello studio della colecisti normale o patologica. Infatti esso permette di esaminare in maniera accurata e semplice sia il contenuto della colecisti che la struttura delle sue pareti. Inoltre, nello stesso esame, possibile studiare con precisione le altre componenti del sistema epato-biliare e, nellinsieme, tutte le strutture addominali del paziente. La presenza ormai capillare degli apparecchi nelle strutture sanitarie, i costi relativamente contenuti dellesame, la sua rapidit di esecuzione, la possibilit di ripetizione dellesame, lassenza dimostrata di danno procurato dallesame ecografico, hanno di fatto sostituito sia la colecistografia che la colangiografia con lesame ecografico.

Tecnica e metodologia
Lo studio ecografico della colecisti e delle vie biliari richiede una preparazione del paziente che deve essere digiuno da almeno 6-8 ore. Questo consente la massima distensione della colecisti e di conseguenza la corretta valutazione delle sue pareti e permette di ridurre il contenuto dello stomaco

e del duodeno, che potrebbe rendere difficoltosa la visualizzazione corretta della colecisti e delle vie biliari nonch del pancreas. La colecisti si pu studiare con sonde convex, microconvex o lineari in casi diversi a seconda dellhabitus del paziente o della proiezione. Le sonde pi adatte per valutare le pareti della colecisti sono le sonde lineari da 5 MHz perch la colecisti situata vicino ai piani superficiali. In caso di obesit o di meteorismo intestinale si possono sfruttare le scansioni intercostali per le quali sono preferibili le sonde microconvex che hanno una piccola superficie di appoggio; la frequenza di 5 MHz, in questi casi, non adeguata perch la penetrazione del fascio ultrasonoro non sufficiente. Si rende necessaria quindi la frequenza di 3,5 MHz. A ci consegue lallargamento del fascio ultrasonoro con conseguente riduzione della risoluzione spaziale. possibile tuttavia in questi casi che non vengano riconosciute alcune formazioni litiasiche perch possono non presentare il caratteristico cono dombra. Il cono dombra pu, allo stesso modo, non essere dimostrabile se si trova al di fuori della zona focale del fascio ultrasonoro o se si trova ad una eccessiva distanza dal fascio medesimo[6, 7, 14, 15, 20].

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Questi tipi di problematiche possono essere aggirate in modo dinamico modificando la direzione del fascio ultrasonografico durante lesecuzione dellesame. Al contrario nel caso in cui la colecisti si trova molto in superficie e con parete addominale sottile consigliabile utilizzare sonde con frequenza pi elevata o utilizzare distanziatori a base di gel siliconato per poter studiare le sue pareti in modo ottimale ed evitare gli artefatti da riverberazione e quelli da campo vicino. Per una visione ottimale della parete della colecisti si possono utilizzare nuovi software come limaging di II armonica o il cross beam che consentono una raffinata visualizzazione delle pareti della colecisti. Lintroduzione dellimaging tessutale di II armonica ad esempio pu risolvere molti problemi relativi allesame della colecisti eseguita in pazienti difficili perch migliora notevolmente limmagine. Limaging di II armonica prodotto dalle vibrazioni dei tessuti mentre limpulso li attraversa ed formato da frequenze multiple di quella fondamentale. Separando queste frequenze da quella fondamentale si ottiene limaging di seconda armonica. In questo modo viene migliorata la visualizzazione delle strutture profonde e si riducono gli artefatti. Nel caso della colecisti, quindi, migliora la rappresentazione delle sue pareti e si visualizzano in modo ottimale le formazioni polipoidi, la litiasi e tutte le masse intracolecistiche. Ci sono diverse scansioni da poter effettuare per lo studio della colecisti con il paziente in vari decubiti. In ogni scansione il paziente deve essere in apnea inspiratoria tranne in quella intercostale. Il paziente inizialmente viene posizionato supino con approccio sottocostale; deve essere in apnea inspiratoria profonda, affinch il fegato venga spinto verso il basso dal diaframma per ottenere con il lobo destro del fegato lopportuna finestra acustica al fascio ultrasonoro. Si individua la colecisti facendo riferimento al legamento falciforme del fegato in ipocondrio destro e si possono effettuare scansioni sul piano assiale che consentono la visualizzazione dellorgano dal fondo allinfundibulo (fig. 47.1), poi ruotando il trasduttore lungo lasse maggiore della colecisti si effettuano le scansioni longitudinali. Il paziente viene poi esaminato in decubito laterale sinistro con scansioni assiali e longitudinali. preferibile sfruttare tutte le scansioni di tutti i decubiti per uno studio completo dellorgano.

Fig. 47.1. Colecisti normale dal fondo allinfundibulo.

Il paziente pu essere esaminato anche in decubito prono con scansioni intercostali per visualizzare formazioni litiasiche infundibulari: in questa posizione la parte pi declive della colecisti diventa il fondo e le formazioni litiasiche mobili tendono a spostarsi, inoltre tale scansione consente di evitare i fastidiosi artefatti del colon e del duodeno. Questo ultimo contrae un intimo rapporto con la colecisti: i coni dombra dellaria infatti possono essere scambiati per formazioni litiasiche. In caso di obesit, o in caso di posizioni sottocostali della colecisti, come gi accennato, si utilizzano le scansioni intercostali a paziente prono e fortemente obliquato a sinistra. Questo approccio consente una valutazione idonea della colecisti visualizzata attraverso il lobo epatico destro mentre il paziente respira tranquillamente al riparo dagli artefatti dovuti alle anse intestinali adiacenti (fig. 47.2). In alcuni pazienti la parete posteriore della colecisti strettamente adiacente al duodeno, il cui contenuto pu dar luogo a coni dombra che si possono confondere con patologie della colecisti. In questi casi pu essere utile

ECOGRAFIA CLINICA

Fig. 47.2. Colecisti visualizzata attraverso il lobo epatico destro, con rene destro sottostante.

Fig. 47.3. La colecisti normalmente, nei pazienti non a digiuno, contratta e presenta ispessimento delle pareti.

far bere al paziente dellacqua con lo scopo di distendere le pareti del duodeno per poter meglio visualizzare la colecisti. Addirittura in alcuni casi, quando il duodeno pieno di liquido, sovrapponendosi alla colecisti la pu mimare. La colecisti si presenta in diverse morfologie a seconda dello stato funzionale dellapparato digerente. La colecisti normalmente, nei pazienti non a digiuno, contratta e presenta ispessimento delle pareti (fig. 47.3). Tale stato funzionale tuttavia fisiologico e praticamente indistinguibile dalla colecisti contratta per cause patologiche e con pareti ispessite, quindi, in caso di tale riscontro ecografico necessario assicurarsi che il paziente abbia eseguito la corretta preparazione. Infine una scansione meno utilizzata ma ugualmente importante per la visualizzazione completa del dotto cistico quella del Trendelemburg con un cuscino sotto il bacino del paziente: in alcuni casi lunico modo per individuare il maggior asse del dotto cistico.

Anatomia normale
La colecisti parzialmente contenuta in una fossa della superficie inferiore del lobo destro del fegato e si estende quasi dallestremit destra dellilo sino al margine inferiore. La sua superficie superiore attaccata al fegato da connettivo; la superficie inferiore e i lati sono coperti dal peritoneo che ha rivestito la superficie adiacente del

fegato. Qualche volta la colecisti completamente rivestita da peritoneo e pu essere connessa al fegato da un breve mesenterio (mesociste). La colecisti lunga circa 7-10 centimetri, larga 3 centimetri nella sua porzione pi ampia ed ha una capacit di circa 30-50 millilitri. La colecisti costituita da un fondo, da un corpo e da un collo. Il fondo, o estremit slargata, diretto in basso, in avanti e a destra. Sporge dal margine inferiore del fegato ed ha rapporti con la superficie interna della parete addominale anteriore, allaltezza della nona cartilagine costale destra, dietro al punto in cui il margine laterale del muscolo retto delladdome destro incrocia il margine costale; nella parte posteriore il fondo ha rapporti con il colon trasverso, in prossimit del suo inizio. Questi rapporti cambiano in modo considerevole quando la colecisti scende pi in basso nelladdome e questo avviene spesso nelle donne molto magre. Il fondo della colecisti completamente ricoperto da peritoneo. Il corpo diretto in alto, indietro e a sinistra. Vicino allestremit destra dellilo si continua con il collo. La superficie superiore del collo in rapporto con il fegato, quella inferiore con la parte destra del colon trasverso e, pi indietro, con la parte superiore e con la porzione pi alta della parte discendente del duodeno. Il collo stretto, si incurva in alto e in avanti e poi, girando bruscamente indietro e in basso, si continua nel dotto cistico; in questo punto di passaggio fra collo e dotto cistico si trova un restringimento. Il collo unito al fegato da connettivo lasso in cui

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decorre larteria cistica. Dalla parete destra del collo della colecisti pu sporgere in basso e indietro verso il duodeno una piccola tasca, chiamata tasca di Hartmann (originariamente descritta da Broca) e per molto tempo considerata come un aspetto costante e normale della colecisti. Tuttavia alcune ricerche di Davies e Harding hanno dimostrato che questa formazione sempre associata a condizioni patologiche, specialmente a dilatazione. Quando la tasca molto evidente, il dotto cistico origina dalla sua parete superiore e sinistra e non dalla parte che corrisponde allapice della colecisti. Il dotto cistico lungo da 3 a 4 centimetri si porta indietro in basso e a sinistra a partire dal collo della colecisti e si unisce al dotto epatico comune per formare il coledoco; per un breve tratto parallelo al dotto epatico comune cui aderisce prima di unirsi. Il punto di unione si trova di solito sotto lilo epatico ma qualche volta pu trovarsi ad un livello assai pi basso. In questultimo caso, il dotto cistico decorre nel margine libero destro del piccolo omento. La vascolarizzazione della colecisti formata dallarteria cistica che deriva dal ramo destro dellarteria epatica e passa dietro ai condotti epatico e cistico per raggiungere la superficie superiore del collo della colecisti, dove si dirige in basso e in avanti prima di dividersi in rami superficiali e profondi. I primi si dividono sulla superficie inferiore della colecisti e i profondi in quella superiore. Le vene cistiche raccolgono il sangue dalla colecisti e variano notevolmente. La colecisti mostra spesso varianti anatomiche normali di forma e dimensioni; in rari casi pu essere duplice, con due dotti distinti o con un dotto cistico unico. Il punto di giunzione del dotto epatico comune e del dotto cistico pu essere situato in posizioni diverse: nellilo oppure dietro oppure sotto il tratto superiore del duodeno. Il fondo, il corpo ed il collo della colecisti, pur presentando la stessa costituzione, differiscono per la configurazione interna. La parete della colecisti formata da una tonaca mucosa, da una tonaca fibro-muscolare e da una tonaca sierosa. La tonaca sierosa ricopre incompletamente il viscere. La tonaca mucosa si solleva in numerose pieghe permanenti che variano in altezza secondo lo stato di distensione del viscere. Le pieghe maggiori si suddividono ripetutamente assumendo un aspetto ramificato. Le pieghe in cui si solleva la mucosa colecistica si anastomizzano a rete delimitando cripte simili a quelle del condotto epatico, ma molto pi grandi di queste. Questo tipo di configurazione interna si nota nel fondo e nel corpo della coleci-

sti ma manca del tutto nel collo, dove la tonaca mucosa si solleva in pieghe rare e longitudinali e presenta in superficie piccole depressioni puntiformi. Il dotto cistico lungo da 3 a 4 centimetri. La parete del dotto cistico formata da una tonaca mucosa e da una tonaca fibro-muscolare. La tonaca mucosa presenta un assetto abbastanza caratteristico perch si solleva in pieghe permanenti, che variano per numero e spessore e che sono orientate obliquamente in un dispositivo spiraliforme che nellinsieme costituisce la cosiddetta valvola di Heister. Alla formazione delle pieghe che costituiscono la valvola spirale di Heister prendono parte, oltre alla tonaca mucosa, anche fascetti muscolari lisci, provenienti dalla tonaca fibro-muscolare. Bisogna osservare che la valvola spirale pu generare artefatti da ombra acustica il che potrebbe trarre in inganno nella diagnosi di calcolo incuneato nel dotto cistico. Le varianti anatomiche del dotto cistico e del resto dei dotti epatici principali, dei dotti epatico comune e coledoco sono frequenti nella popolazione. Il punto di confluenza del dotto cistico nel dotto epatico comune soggetto ad una grande variabilit di posizione. Di solito il punto di giunzione si trova immediatamente dopo lilo epatico. Tuttavia si possono avere delle giunzioni tra il dotto cistico e il coledoco nel tratto intrapancreatico del coledoco, a livello del coledoco prepancreatico e nel dotto epatico destro. Il dotto cistico infine pu attraversare in senso latero-mediale il dotto epatico comune sia posteriormente che anteriormente effettuando poi una curva diretta lateralmente e congiungendosi ad esso presso il suo margine mediale. Di solito allesame ecografico non si riesce ad individuare lesatto punto della confluenza del dotto cistico nel dotto epatico comune perci generalmente si usa il termine di via biliare principale per intendere il sistema escretore biliare extraepatico.

ECOGRAFIA CLINICA

Anatomia ecografica normale

La colecisti situata nella fossetta cistica sulla faccia inferiore del fegato ed in rapporto con il lobo epatico destro a destra, con il lobo quadrato a sinistra, lilo epatico posteriormente e il margine anteriore del fegato anteriormente. ricoperta da peritoneo e, come gi visto, presenta spesso varianti anatomiche di forma e di unione del dotto cistico al coledoco.

Possono essere necessari aggiustamenti della sonda per una corretta visualizzazione; lasse principale della colecisti obliquo; la porzione ventrale della colecisti posizionata superficialmente in contatto con la parete addominale. La colecisti misura in media 10 cm di lunghezza e 3 cm di larghezza (il corpo da solo misura circa 8 cm). Si considera distesa una colecisti con un diametro trasverso di 4 cm tenendo sempre presente che in un longitipo si deve considerare un diametro trasverso di 5 cm. La colecisti dilatata nel digiuno e spesso nei diabetici, in gravidanza nei pancreatitici e nelle terapie con anticolinergici. La parete anteriore della colecisti ben visualizzabile a patto che il fascio di ultrasuoni sia perfettamente perpendicolare alla parete stessa ed ha un aspetto sottile ed ecogeno; non deve superare i 3 mm di spessore. La parete posteriore invece pi difficile da valutare a causa dei numerosi artefatti che produce la parete stessa. In casi dubbi particolarmente importante modificare i decubiti del paziente: laccentuazione del decubito laterale sinistro pu infatti spostare la colecisti in basso in modo da evitare laria del duodeno che pu produrre numerosi artefatti. La colecisti contrae rapporti anche con il rene destro; questo rapporto pi evidente nel longitipo in cui lorgano essendo di forma particolarmente allungata pu adagiarsi su di esso. La colecisti in questi casi ha diametro scarso nelle scansioni assiali. Innanzitutto bisogna ricordare che il tipo morfologico del paziente condiziona la forma della colecisti che nel paziente normotipo allungata nelle scansioni longitudinali e ovalare nelle scansioni assiali. Nel brachitipo la colecisti tendenzialmente rotondeggiante in tutte le scansioni. Esistono numerose varianti di forma della colecisti (fig. 47.4) non patologiche di per s, a meno di non creare delle zone escluse dal circolo biliare con conseguenti manifestazioni sintomatiche[11]. La ottimale visualizzazione delle pareti della colecisti, consentita dalle nuove apparecchiature ecografiche, permette di vedere a colecisti contratta tre strati parietali: due iperecogeni esterno ed interno che si riferiscono rispettivamente alla mucosa e alla avventizia e uno ipoecogeno centrale che rappresenta lo strato muscolare. Anche gli esami complementari color e power Doppler, sempre pi sensibili, consentono la valutazione della vascolarizzazione delle pareti della colecisti, anche in questo caso maggiormente evidenti se la colecisti

Fig. 47.4. Esistono numerose varianti non patologiche di forma della colecisti, una delle pi frequenti quella con il fondo ripiegato sul corpo.

contratta. Lo studio della vascolarizzazione parietale importante anche in caso di colecistite acuta soprattutto se in paziente non a digiuno. Comunque sia la posizione che le dimensioni della colecisti sono molto variabili. Alcune volte la loggia colecistica si approfonda nel parenchima epatico e la colecisti appare circondata dal parenchima stesso. Questo quadro anatomico viene chiamato colecisti intraepatica ed da porre in diagnosi differenziale con la vera e propria cisti epatica. La colecisti pu anche essere unita allilo epatico soltanto attraverso il collo: in questo caso il suo corpo e fondo, che sono mobili, si possono trovare a livello della fossa iliaca destra o perfino dello scavo pelvico, questo dipende dalla posizione del paziente. In altri casi possiamo avere la presenza del fondo della colecisti ripiegato su s stesso che assume quindi laspetto a berretto frigio. Questo comporta la difficolt di valutare il lume del viscere. In molti casi efficace il semplice cambiamento di decubito del paziente per estendere il fondo della colecisti. Di frequente si riscontra la presenza di plicature endoluminali della parete colecistica che possono simulare la presenza di veri e propri setti. Inoltre la porzione di mucosa allapice di una plica pu simulare un calcolo. Altra possibilit di errore diagnostico quella di non riuscire ad individuare formazioni litiasiche indovate nella plica parietale. Per una corretta diagnosi sufficiente, come gi ricordato, esaminare sempre la colecisti in tutti i decubiti e in tutte le scansioni. bene infine ricordare che la presenza di setti completi piuttosto rara ed irrilevante dal punto di vista clinico. Sono anche rarissime le anomalie di numero della colecisti; essa infatti raramente totalmente assente o duplice.

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Lo studio ecotomografico della colecisti pu essere effettuato anche in combinazione con alcune sostanze farmacologiche per uno studio funzionale. Infatti lecografia consente di mettere in evidenza non solo le caratteristiche anatomiche della colecisti, ma anche quelle funzionali. Si pu studiare anche lattivit funzionale di riempimento e svuotamento della colecisti in condizioni sia fisiologiche che patologiche. Lesame funzionale pu essere condotto effettuando le misurazioni del volume della colecisti seguite da una successiva serie di misurazioni nei periodi successivi. Il calcolo del volume della colecisti pu essere agevolmente ottenuto effettuando la misurazione dei tre diametri longitudinale, assiale e sagittale. La valutazione della colecisti, dopo svuotamento, pu essere effettuata dopo aver somministrato al paziente un pasto grasso oppure dopo aver effettuato una iniezione endovenosa di colecistochinina. Con tali misurazioni seriate possibile la valutazione della quantit di bile presente nella colecisti nel digiuno, il volume residuo dopo massima stimolazione contrattile e la velocit dello svuotamento. Tali valutazioni sono utili ad esempio prima di iniziare una terapia farmacologica o una seduta di litotrissia extracorporea per lo studio della perviet del dotto cistico che necessaria in questi casi. Questo esame prima e dopo la somministrazione di pasto grasso sostituisce perfettamente la colecistografia.

ECOGRAFIA CLINICA

Se i calcoli presentano una componente di calcio sono radio opachi. La maggior frequenza si trova tra i 40 e i 60 anni e soprattutto nel sesso femminile a causa delle gravidanze. Al di sotto dei 20 anni sono rari; si possono avere nei bambini pi di frequente in caso di anemia emolitica. La diagnosi di calcolosi attraverso lesame ecografico ha una sensibilit e una accuratezza diagnostica superiore al 95%. Le caratteristiche ecografiche della litiasi dipendono sia dalla morfologia e composizione del calcolo sia dallorientamento del fascio ultrasonoro: se esso incide sul calcolo con la porzione pi periferica, infatti, non crea il classico cono dombra. In questo caso utilissimo sfruttare i vari decubiti del paziente per dimostrare la loro mobilit. Il calcolo iperecogeno solitamente e determina un forte assorbimento dei fasci ultrasonori tale da produrre il cono dombra (figg. 47.5-47.8). La presenza del cono dombra posteriore suggestiva per litiasi praticamente nel 100% dei casi invece, formazioni ecogene endocolecistiche, che non

Litiasi
La patogenesi della litiasi biliare da attribuire ad un insieme di cause. Innanzitutto il fattore meccanico: la stasi biliare determinata da eccessivo assorbimento di acqua in casi di difficolt allo svuotamento ad esempio in gravidanza o nelle malformazioni colecistiche. Si potrebbe causare cos la precipitazione degli elementi disciolti in particolare il colesterolo. Il fattore infettivo poi ha un ruolo fondamentale: esso aumenta la produzione di colesterolo e di sali di calcio che non riescono a rimanere in soluzione perch gli agenti infettivi distruggono i sali biliari. I calcoli di bilirubina sono invece frequenti nelle iperbilirubinemie che si hanno ad esempio nelle anemie emolitiche. I calcoli presenti nella colecisti possono anche migrare nella via biliare con conseguente ittero colestatico. I calcoli, nel 90% dei casi nei paesi occidentali, sono di colesterolo, puri o misti[3].

Fig. 47.5. Il calcolo, iperecogeno, solitamente determina un forte assorbimento dei fasci ultrasonori tale da produrre il cono dombra posteriore.

Fig. 47.6. Colecisti dismorfica con calcoli nellinfundibulo.

Fig. 47.7. Calcolo voluminoso sul fondo con sbarramento ed altri pi piccoli iperecogeni infundibulari.

presentano cono dombra, sono da mettere in relazione a calcoli in una percentuale di casi al di sotto del 50% (fig. 47.9). Modificando il decubito o posizione del paziente, cio esaminandolo in posizione eretta, semplice documentare il rapido cambiamento di posizione dei calcoli. Nei casi in cui la colecisti completamente occupata da calcoli, il quadro ecografico rappresentato da mancanza della sua visualizzazione con presenza in loggia colecistica di linea marcatamente iperecogena seguita da ampio cono dombra (fig. 47.10). Il cono dombra determinato dallo strato di calcoli pi superficiale. In alcuni casi il quadro ecografico costituito da due linee iperecogene separate da una linea ipoecogena e seguite da cono dombra. La linea ecogena prossimale rappresenta la parete colecistica mentre la pi profonda rappresenta i calcoli seguiti da cono dombra. Anche nei casi di colecisti a porcellana si determina unimmagine simile (fig. 47.11).

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Fig. 47.8. Calcolosi multipla in colecistite cronica.

Fig. 47.10. Colecisti scleroatrofica litiasica: il quadro ecografico rappresentato da mancanza di visualizzazione della colecisti con presenza nella loggia colecistica di linea marcatamente iperecogena, formata dai numerosi calcoli, seguita da ampio cono dombra posteriore.

Fig. 47.9. Formazioni ecogene endocolecistiche che non presentano cono dombra posteriore.

Fig. 47.11. Colecisti a porcellana: la linea ecogena prossimale rappresenta la parete colecistica calcificata.

COLECISTI

La litiasi pu essere unica o multipla e di varie dimensioni: da quelle infinitesime che formano la

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ECOGRAFIA CLINICA

Fig. 47.12. La sabbia biliare di solito nellesame ecografico vista come un basso livello iperecogeno che si stratifica nella porzione declive della colecisti senza cono dombra acustico.

cosiddetta sabbia biliare, alle dimensioni di vari centimetri[1]. La sabbia biliare di solito nellesame ecografico vista come un basso livello iperecogeno che si stratifica nella porzione declive della colecisti senza cono dombra acustico (figg. 47.12, 47.13). La sabbia biliare ha molti sinonimi: microlitiasi, sedimento biliare, pseudolitiasi e patologia da microcristalli. In molti pazienti la sabbia biliare composta da bilirubinato di calcio e cristalli di colesterolo monoidrato (fig. 47.14). C una grande variet di fattori predisponenti associati con la formazione della sabbia biliare. Nella maggior parte di questi pazienti sufficiente rimuovere la causa di formazione della sabbia biliare per risolvere il problema. fondamentale la diagnosi ecografica di sabbia biliare per poter effettuare tempestivamente un trattamento. Nei pazienti asintomatici questa patologia pu essere risolta. Nei pazienti che presentano coliche biliari, colecistiti (fig. 47.15), colangiti o pancreatiti (fig. 47.16), il trattamento di scelta la colecistectomia per i pazienti

Fig. 47.13. Sabbia biliare con parete colecistica ispessita.

Fig. 47.15. Voluminoso calcolo infundibulare che ostruisce il deflusso della bile e presenza di sabbia biliare che interessa tutto il lume colecistico.

Fig. 47.14. In molti pazienti la sabbia biliare composta da bilirubinato di calcio e cristalli di colesterolo monoidrato, con aspetto puntiforme iperecogeno.

Fig. 47.16. Versamento addominale con sabbia biliare intracolecistica in pancreatite e cirrosi.

Fig. 47.17. Colecistite acuta litiasica.

che non hanno controindicazioni allintervento chirurgico[9]. Nei pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico si pu effettuare una sfinterotomia per evitare eventuali episodi di colangite o pancreatite mentre il trattamento con acido ursodesossicolico pu prevenire lulteriore formazione di sabbia biliare ed evitare pancreatiti ricorrenti[4]. Per quanto riguarda i calcoli di maggiori dimensioni essi possono, come gi detto, scivolare fuori dalla colecisti: se viene ostruito il dotto cistico si ha lidrope della colecisti. In questo caso la colecisti distesa a pareti assottigliate. Se i calcoli si trovano nella via biliare di solito hanno forma pi appiattita. Lecografia non importante solo per la diagnosi ma anche per il trattamento della litiasi: se i calcoli sono inferiori a 3 cm infatti (senza calcio visibile con lRx) possibile la somministrazione di farmaci solventi o la litotrissia extracorporea.

Colecistite acuta
La colecistite pu essere acuta, cronica o cronica riacutizzata. La colecistite cronica molto pi frequente di quella acuta, ma quella acuta pi importante perch spesso rappresenta una emergenza chirurgica. La valutazione ecografica per la diagnosi di colecistite acuta di importanza tale da raggiungere una percentuale del 95% circa di accuratezza. La colecistite acuta, nel 90% dei casi, provocata dallincunearsi di un calcolo nel collo

della colecisti o nel dotto cistico e perci anche indicata dal punto di vista clinico come colecistite acuta litiasica (fig. 47.17). Nei rimanenti rari casi i calcoli non sono presenti e da ci nasce la definizione di colecistite acuta alitiasica. La colecistite acuta litiasica una delle pi importanti complicanze della colelitiasi. Poich la colecistite acuta di frequente in rapporto con i calcoli, la sua diffusione nella popolazione segue quella della litiasi e cio colpisce le donne obese e anziane. Normalmente si presenta con notevole acutezza e rappresenta una emergenza chirurgica perch comporta un rischio di perforazione del viscere. Le circostanze precise che portano alla flogosi acuta non sono ben conosciute. Certo solo quanto segue: il processo comincia con lostruzione calcolosa del collo della colecisti o del dotto cistico; batteri quali lE. Coli, altri germi aerobi Gram-negativi Enterococchi e numerosi anaerobi (soprattutto i Clostridi) possono essere individuati nella bile in circa l80% dei casi gi nella fase precoce del processo. Molto raramente si osservano le Salmonelle. Si suppone che questa invasione batterica sia un avvenimento secondario perch non si presenta nel restante 20% dei casi. Quindi i fattori che iniziano la reazione acuta debbono essere altri e siccome non si hanno prove sostanziali si suppone che la patogenesi della colecistite acuta comporti lintervento di mediatori chimici come la lisolecitina e le prostaglandine oltre a un aumento della pressione intraluminale che compromette i vasi delle pareti per unirsi allazione irritante chimica propria de-

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gli acidi biliari[5, 10]. Soltanto in pochi casi, enzimi a genesi pancreatica, come una fosfolipasi, sono stati individuati nella bile durante la fase acuta del processo, ma la loro influenza patologica stata messa in dubbio perch possono trovarsi spesso anche in colecisti normali esaminate post mortem. Molti dubbi restano ancora su questo argomento ma tutti concordano nel ritenere che linfiammazione batterica non sia un evento scatenante. La colecistite acuta alitiasica molto meno frequente, circa il 10% rispetto alla forma associata con i calcoli[19]. A differenza della colecistite acuta litiasica, quella alitiasica acuta una colecistite che si presenta pi spesso nei maschi specialmente sotto i 65 anni. Una notevole associazione esiste con una pregressa terapia chirurgica, con il travaglio prolungato, con i gravi traumi, comprese le ustioni, con le arteriti sistemiche, con la batteriemia, il diabete mellito e la iperalimentazione intravenosa. La cause predisponenti non molto frequenti sono la salmonellosi, il colera e le infestazioni parassitarie della colecisti. Comune a quasi tutti questi fattori predisponenti la capacit di indurre una transitoria invasione della corrente ematica da parte di organismi che possono impiantarsi nella colecisti. La constatazione che, nonostante lassenza dei calcoli, si ha spesso lostruzione del dotto cistico, favorisce lipotesi dellimpianto di organismi. Lostruzione funzionale e la distensione della colecisti possono certamente compromettere lapporto vascolare alla mucosa e formare un terreno favorevole allimpianto di batteri. Per concludere la colecistite alitiasica ha la medesima morfologia della litiasica a parte lassenza di calcoli. Lostruzione completa o parziale del dotto cistico, causata nell80% dei casi da litiasi (fig. 47.18), ma anche da dismorfie o tumori, produce una iperconcentrazione della bile che produce irritazione chimica delle pareti della colecisti. Su questa base si instaurano facilmente le infezioni batteriche secondarie. I batteri possono raggiungere la colecisti per via ematica, linfatica o per diffusione da organi vicini. La pertinenza medica o chirurgica delle colecistiti acute dipende dalla gravit delle complicanze. Possiamo avere la colecistite semplice in caso di ostruzione del dotto cistico, in cui le pareti della colecisti sono assottigliate per la forte pressione endoluminale; in questo caso si pu ancora avere una risoluzione spontanea. Se si dovesse verificare una sovrainfezione batterica, cio un empiema (colecisti distesa dal pus) (fig. 47.19) o addirittura

Fig. 47.18. Ostruzione parziale del dotto cistico da calcolo incuneato con sabbia biliare intracolecistica ed ispessimento parietale flogistico della colecisti.

ECOGRAFIA CLINICA

Fig. 47.19. Situazione simile alla figura precedente con una sovrainfezione batterica, cio un empiema (colecisti distesa dal pus).

un flemmone (estensione dellinfezione agli strati pi profondi della parete), i batteri coinvolti potrebbero essere anche Gram-negativi anaerobi (colecistite enfisematosa). In questi casi il gas prodotto pu essere intramurale o intraluminale. Nel primo caso si evidenzia una banda ecogena semicircolare o ad arco, nel secondo caso laspetto ecografico quello di unarea ecogena che occupa, in misura variabile, il lume della colecisti seguita da artefatti di tipo a coda di cometa. Il dubbio ecografico di presenza di gas endocolecistico deve essere confermato allesame RX diretto delladdome o allesame TC. La complicanza pi grave la colecistite gangrenosa: occlusione delle arteriole parietali da processo infettivo con conseguente ischemia. Allesame ecografico si presenta un ispessimento della parete della colecisti molto rilevante

Fig. 47.20. Ascesso del letto della colecisti che si diffonde al parenchima epatico circostante.

ed irregolare. Possono essere presenti membrane ecogene endoluminali dovute a depositi di fibrina o a necrosi e distacco della mucosa della colecisti. In questi casi si pu arrivare anche allascesso pericolecistico che si pu verificare in percentuali variabili dal 5 al 10%. Lesame ecografico evidenzia raccolte ipo-anecogene con margini sfumati, spesso con materiale corpuscolato nel contesto. In base alla sede si possono presentare diversi tipi di ascessi. Lascesso del letto della colecisti (fig. 47.20) in alcuni casi si diffonde al parenchima epatico e pu essere trattato con drenaggio trans-parietale guidato con esame ecografico o TC. Ascesso intramurale e ascesso intraperitoneale invece sono soggetti a trattamento chirurgico. La colecistite ischemica rappresenta una forma particolare di colecistite alitiasica e si pu verificare come complicanza di metodiche terapeutiche come la chemioembolizzazione angiografica di lesioni epatiche. Ecograficamente si presenta un ispessimento parietale con slaminamento che in alcuni casi occlude completamente il lume colecistico e che persiste nel tempo anche dopo la risoluzione del quadro clinico. La manifestazione clinica della colecistite tipica: dolore allipocondrio destro irradiato alla spalla, nausea, vomito e febbre. Caratteristico anche il segno di Murphy positivo allesame obiettivo e allesame ecografico. Le caratteristiche ecografiche della colecistite sono: 1. ispessimento della parete colecistica nel cui contesto presente uno strato ipoecogeno (fig. 47.21); 2. aumento delle sue dimensioni ed ipervascolarizzazione della parete (fig. 47.22); 3. presenza di falda liquida pericolecistica (fig. 47.23).

Fig. 47.21. Ispessimento della parete colecistica nel cui contesto presente uno strato ipoecogeno da edema.

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Fig. 47.22. Aumento delle dimensioni della colecisti, ispessimento parietale ed ipervascolarizzazione della parete colecistica.

Fig. 47.23. Presenza di falda liquida pericolecistica, ispessimento disomogeneo della parete, litiasi e sabbia biliare nel lume della colecisti.

stato gi descritto come normale uno spessore di 3 mm della parete della colecisti. Le sue pareti esterne appaiono sfumate ed iperecogene ed il margine interno a pareti irregolari.

COLECISTI

ECOGRAFIA CLINICA

Questo quadro in relazione alledema che caratterizza la colecistite acuta. Lispessimento parietale della colecistite acuta non da confondere con altri casi in cui le pareti sono ispessite ma non in relazione alla distensione della colecisti. La colecistite alitiasica caratterizzata da infiammazione acuta della colecisti in assenza di litiasi. Di solito i pazienti pi colpiti sono anziani o defedati con aterosclerosi, con esiti chirurgici recenti o trauma o instabilit emodinamica. I pazienti possono presentare solo una febbre inspiegabile, leucocitosi e iperamilasemia senza dolorabilit allipocondrio destro. Questi tipi di colecistite devono essere diagnosticati rapidamente pena il rischio di rapida progressione in perforazione. La presenza di microrganismi anaerobi (Clostridium ed Escherichia Coli) pu dar luogo alla presenza di aria nel lume della colecisti. La iperecogenicit delle piccole bolle della sua parete pu essere confusa con le calcificazioni di parete della colecisti a porcellana. Un RX in questo caso dirimente.

Colecistite cronica
La colecistite cronica in alcuni casi fa seguito ad una forma acuta, ma generalmente si sviluppa senza precedenti episodi di colecistite acuta. Potenzialmente la colecistite sempre associata con la litiasi ed infatti la si osserva molto pi di frequente in donne di media et o pi anziane, obese (rapporto femmine/maschi 3/1). Levoluzione della colecistite cronica molto pi oscura di quella della colecistite acuta. La colecistite acuta infatti quasi sempre associata con la presenza di calcoli, ancora dubbio se i calcoli svolgono un ruolo diretto nel provocare il processo infiammatorio delle pareti della colecisti. In realt linfiammazione e la formazione di calcoli sono predisposte dalla supersaturazione della bile. Per tale motivo possono essere gli acidi biliari e la lisolecitina a provocare unaggressione chimica anche se mancano prove certe che lo dimostrino. Per concludere possono essere coltivati dalla bile microrganismi, in genere E. Coli, Enterococchi e Salmonella in circa un terzo dei casi. evidente perci che le cause della colecistite cronica sono ancora oggi poco conosciute. La colecistite cronica una patologia pi morfologica che clinica: infatti se la pirosi gastrica, laerofagia, lintolleranza per i cibi grassi e un vago senso di sofferenza epigastrica sono spesso da attribuire a colecistite

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cronica, queste manifestazioni si hanno con la stessa frequenza anche in pazienti che non mostrano calcoli, perci in questi casi non sempre si ha un coinvolgimento infiammatorio della colecisti. La colecistite per scoperta spesso proprio nel corso di ricerche condotte per i sintomi di cui sopra. Pertanto, la diagnosi di colecistite cronica viene posta in sostanza solo dopo che la colecisti stata rimossa o allautopsia: si pu dire che il suo significato clinico dipende dai calcoli che laccompagnano. Le alterazioni morfologiche della colecistite cronica sono molto variabili. In genere la sola presenza dei calcoli in assenza di una flogosi acuta considerata sufficiente per porre una diagnosi di colecistite cronica e in tali circostanze si possono osservare solo minimi segni di flogosi cronica a carico delle pareti[2]. La colecisti pu apparire contratta oppure di dimensioni normali o ingrandita, infatti il volume dipende dal rapporto che si crea tra lo sviluppo di una fibrosi metaflogistica a carico della parete da un lato e la dilatazione da ostruzione dallaltro. La sierosa normalmente liscia e lucente, ma spesso infossata dalla fibrosi sottostante. In alcuni casi si notano placche di densa fibrosi come conseguenza di preesistenti processi flogistici acuti. Nei casi non complicati, il lume usualmente contiene una bile mucoide e i calcoli sono praticamente sempre presenti. La mucosa di per s generalmente preservata e non si ha alcuna perdita delle normali pliche che determinano lusuale aspetto a nido dape. In altri casi quando il lume totalmente o parzialmente ostruito, si pu verificare una pressione endocavitaria sufficiente a provocare lappiattimento delle pliche, lassottigliamento e latrofia della mucosa. Istologicamente il grado della reazione flogistica del tutto variabile, infatti si presenta, nei casi pi lievi, solo con isolati focolai di infiltrazione da parte di linfociti, plasmacellule e macrofagi che si ritrovano sotto lepitelio cilindrico di rivestimento e nel tessuto fibroso sottosieroso. Nei casi meglio sviluppati si nota una certa crescita del tessuto connettivo sottoepiteliale e sottosieroso, insieme con un infiltrato monocellulato, o la parete pu essere attraversata da bande cicatriziali fibrose con estesa sostituzione della tonaca muscolare liscia. La proliferazione metaflogistica della mucosa e la fusione delle pliche, che ne consegue, possono formare cripte di epitelio compreso nel contesto della parete in modo da realizzare il quadro indicato con il termine di colecistite ghiandolare. La calcificazione a genesi distrofica delle pareti pu portare addirittura alla

2. alterazioni endocrino-metaboliche (iperestrogenismo, obesit); 3. stasi biliare; 4. azione irritativa da corpo estraneo (litiasi). Le colecistosi possono essere asintomatiche o sintomatiche. Quando sono sintomatiche si manifestano di solito con un dolore gravativo allipocondrio destro associato a disturbi dispeptici o pi raramente con delle vere e proprie coliche biliari ricorrenti; solo in questo ultimo caso il trattamento la colecistectomia, di solito infatti il trattamento conservativo. Tra le colecistosi le forme pi frequenti sono la colesterolosi e ladenomiosi.

Fig. 47.24. Colecistite cronica con presenza di una colecisti contratta, a pareti ispessite e scarsamente distendibili.

formazione di una colecisti a porcellana uguale a quella che consegue alla colecistite acuta. Qualche volta le condizioni proprie della colecistite acuta si sovrappongono a quelle croniche il che significa che c una riacutizzazione insorta su una precedente lesione cronica. Questo quadro viene indicato con il termine di colecistite cronica riacutizzata. Nella maggior parte dei casi la colecistite cronica, come gi anticipato, non nasce da una colecistite acuta. Quando alitiasica pu essere atrofica o ipertrofica come in caso di iperestrogenismo. Quando litiasica, invece, pi spesso si presenta sclero-atrofica con pareti ispessite e di dimensioni ridotte. La sintomatologia aspecifica talora con disturbi dispeptici o in altri casi con un alternarsi di coliche epatiche remittenti recidivanti. I segni ecografici sono la presenza di una colecisti contratta, ridotta di dimensioni con pareti scarsamente distendibili (fig. 47.24). In alcuni casi la parete della colecisti pu essere completamente calcifica (colecisti a porcellana).

Colesterolosi
La colesterolosi della colecisti una patologia praticamente priva di qualsiasi significato clinico. una colecistosi dismetabolica provocata dallaccumulo di precursori del colesterolo nella lamina propria della mucosa della colecisti. La colesterolosi caratterizzata da una iperplasia villosa della mucosa con eccessivo accumulo di esteri del colesterolo dentro macrofagi epiteliali. Non in relazione ad obesit o iperlipidemia, ma sembra provocata da un alterato metabolismo locale di questi precursori. Quando viene osservata in superficie, la mucosa risulta stipata da minute striature giallastre. Questi depositi creano escrescenze sulla parete colecistica visibili microscopicamente e quindi ecograficamente. la classica colecisti a fragola per laspetto iperemico della parete che diventa diffusamente congesta. Lorigine di questa strana alterazione incerta ma comunque stata attribuita, senza prove, allimbibizione di colesterolo da bile supersatura. Per quanto se ne sa, essa non d luogo ad alcun sintomo e non predispone alla colecistite o a disturbi funzionali. Ecograficamente caratterizzata da un ispessimento della parete colecistica diffuso o focale. Si hanno quindi due variet di colesterolosi: quella planare e quella polipoide. La variet pi frequente quella diffusa. Si possono rilevare piccole irregolarit di parete aggettanti nel lume visibili come piccoli foci iperecogeni spesso a coda di cometa (fig. 47.25) fissi nei vari decubiti e si possono distin-

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Colecistosi
La colecistosi, comunemente definita colecistopatia cronica non infiammatoria, costituisce il 5% delle affezioni biliari. Liperplasia la caratteristica comune delle varie forme di colecistosi e pu essere congenita o acquisita. I meccanismi patogenetici coinvolti sono: 1. alterazione funzionale dello sfintere di Oddi (reflussi pancreatico-biliari e/o ipertensione endovescicolare);

COLECISTI

guere dalla adenomiomatosi perch queste irregolarit sono a livello della superficie mucosa e non nel contesto della parete della colecisti. La presenza di lesioni mucose di dimensioni superiori a 3 mm caratterizza la forma polipoide. I

Fig. 47.25. Colesterolosi: piccole irregolarit di parete aggettanti nel lume visibili come piccoli foci iperecogeni a coda di cometa.

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Fig. 47.26. Colesterolosi polipoide: polipo singolo della parete colecistica.

polipi possono essere singoli (fig. 47.26) o multipli (fig. 47.27), di solito sono di dimensioni inferiori a 10 millimetri. Le lesioni polipoidi della colecisti possono essere divise in benigne e maligne. Le lesioni polipoidi maligne includono i carcinomi della colecisti che sono al quinto posto tra le lesioni maligne del tratto gastrointestinale e le pi comuni lesioni maligne tra le vie biliari. Le lesioni polipoidi benigne sono divise in pseudotumori e tumori veri. Gli pseudotumori comprendono la maggior parte delle lesioni polipoidi inclusi iperplasie e polipi colesterinici che sono la maggior parte degli pseudotumori colesterinici. Non c predilezione per una zona particolare della colecisti in cui pi di frequente vengono evidenziati e di solito sono attaccati alla parete con un delicato e stretto peduncolo. Lesame ecografico si dimostrato il miglior esame nella diagnosi dei polipi in confronto allesame TC o alla colecistografia. Non stato dimostrato potenziale di malignit per gli pseudotumori. I polipi infiammatori, invece, sono dati da proiezioni mucose sessili con rivestimento di cellule cilindriche che coprono uno stroma fibroso infiltrato da elementi flogistici cronici (fig. 47.28). Lo stroma composto da macrofagi contenenti lipidi in modo analogo a quello che si osserva nella colesterolosi. La rottura di questi macrofagi adiposi pu dare luogo a xantogranulomi. Gli xantogranulomi sono lesioni che hanno un significato clinico in quanto devono essere differenziati da processi neoplastici. Qualche volta lepitelio sovrastante pu apparire iperplastico ma non stato dimostrato che esso sia un precursore di neoplasia.

ECOGRAFIA CLINICA

Fig. 47.27. Colesterolosi polipoide: polipi multipli.

Fig. 47.28. Polipi infiammatori mucosi sessili in colecistite, con pareti irregolarmente ispessite.

Fig. 47.29. Adenomiomatosi con diverticoli intramurali della parete colecistica dove sono presenti piccoli calcoli iperecogeni con comet tail. Fig. 47.30. Papilloma unico sessile della parete posteriore della colecisti.

Adenomiomatosi
la tipica colecistosi la cui patogenesi riconducibile prevalentemente a iperestrogenismo o a fattori meccanici (ostacolo al deflusso da displasia della colecisti). caratterizzata da ispessimento della tonaca muscolare fino a 3-5 volte e dellepitelio mucoso. Questo ultimo forma dei diverticoli intramurali nei quali si insinuano spesso piccoli calcoli. Anche ladenomatosi pu essere diffusa o focale. Ecograficamente si visualizza come ispessimento parietale con focolai iperecogeni non aggettanti come la colesterolosi bens erniati nello spessore parietale (fig. 47.29).

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Tumori della colecisti

Le neoplasie che hanno una frequenza e una importanza clinica tale da meritare una descrizione sono: il papilloma, ladenoma e ladenomioma della colecisti nonch il carcinoma. Anche i fibromi, i miomi, gli emangiomi e le loro controparti maligne oltre ai carcinoidi sono stati descritti a carico della colecisti ma non sono frequenti. Gli adenomi sono i pi comuni tumori benigni della colecisti[8].
Fig. 47.31. Papillomi multipli a grappolo.

Tumori benigni
I papillomi e gli adenomi della colecisti sono tumori epiteliali benigni e rappresentano proliferazioni localizzate del rivestimento epiteliale. Anche se queste lesioni sono piccole e sfuggono

con molta facilit allesame clinico e strumentale vi , al contrario, la possibilit di diagnosticarle in eccesso perch liperplasia flogistica o ledema della parete della colecisti possono provocare situazioni locali che sono spesso interpretate come neoplasie benigne[12, 16, 18]. I papillomi si presentano come masse uniche (fig. 47.30) o multiple (fig. 47.31) e ramificate, piccole, inferiori di solito ad un centimetro di diametro che si proiettano nel lume della colecisti e sono connesse alla parete di solito mediante un sottile peduncolo. Gli adenomi, invece, sono rappresentati da una massa emisferica a larga base di impianto, anchessa di solito inferiore ad un centimetro di diametro, che attaccata fermamente alla parete

COLECISTI

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sottostante. Sia i papillomi che gli adenomi sono composti istologicamente da uno stroma connettivale vascolarizzato, coperto da un unico strato di cellule epiteliali cilindriche, ben orientate e ben differenziate. Il papilloma formato da ipertrofia dei villi con depositi di colesterolo nel loro stroma. molto frequente e si aggira intorno all80% nelle casistiche anatomo-patologiche. Molto pi raro ladenoma e di solito si localizza a livello del fondo della colecisti. Esso si presenta come una massa solida polipoide. Ladenoma contiene anche ghiandole nello stroma. Raramente c una concomitante proliferazione delle cellule muscolari lisce che d luogo ad un tumore leiomiomatoso, che include ampi spazi ghiandolari cistici, rivestiti da cellule epiteliali cilindriche, il cosiddetto adenomioma. Ladenomioma deve essere differenziato dalle proliferazioni a carattere maligno. Recenti studi hanno dimostrato che esiste una stretta correlazione tra gli adenomiomi e i carcinomi. I papillomi infine per frammentazione possono fornire il nucleo iniziale per la formazione di un calcolo. Gli adenomiomi sono formazioni iperecogene senza cono dombra posteriore allecografia. Dal punto di vista anatomo-patologico sono iperplasie focali adenomatose dellepitelio con fenomeni di iperplasia muscolare sottostante. I papillomi generalmente peduncolati sono localizzati di frequente al fondo della colecisti ed hanno un aspetto simile a quello del polipo di colesterina. La diagnosi differenziale con il carcinoma primitivo di tipo polipoide praticamente impossibile senza dimostrare chiari segni di invasivit. Ladenoma invece pi di frequente sessile e localizzato a livello dellinfundibolo (fig. 47.32) ed difficilmente distinguibile dalladenomiomatosi focale anche se questa ultima si localizza pi spesso al fondo della colecisti. Spesso sia i papillomi che gli adenomi sono associati a litiasi e a colecistite. Il loro potenziale di malignit controverso. Entrambi sono asintomatici spesso quindi sono reperto occasionale; si distinguono ecograficamente dalla litiasi dimostrando la loro immobilit durante i cambiamenti di decubito del paziente. Ecograficamente la diagnosi differenziale tra litiasi e tumori benigni agevole, mentre la diagnosi differenziale tra papilloma ed adenoma non possibile specie se unico o di grandi dimensioni. Oltretutto non esistono sicure caratteristiche ecografiche

ECOGRAFIA CLINICA

b Fig. 47.32a-b. a) Ladenoma sessile (a) con peduncolo vascolarizzato al Power Doppler (b).

che possono individuare la degenerazione maligna di un polipo adenomatoso. La presenza di aree ipoecogene nel contesto della lesione pu essere suggestiva per lesione degenerativa. Lecografia endoscopica dirimente rispetto allesame ecografico per la diagnosi differenziale fra polipo di colesterolo e adenomatoso. stato anche verificato luso del color e del power Doppler per differenziare le lesioni benigne da quelle maligne; le formazioni maligne presenterebbero abbondante vascolarizzazione arteriosa ad elevata velocit.

Neoplasie della colecisti

Tra i tumori del tratto biliare extraepatico il carcinoma della colecisti molto pi frequente di quello che insorge a livello dei dotti biliari. Si tratta di una neoplasia poco comune, che costituisce comunque un grave problema medico in quanto, solo raramente, scoperta ad uno stadio in cui pu essere resecata e pertanto la sopravvi-

venza media di cinque anni, indipendentemente dal fatto che si sia proceduto ad intervento chirurgico, rimasta per molti anni al deludente livello di circa l1%. Questo carcinoma frequente circa il doppio nelle donne rispetto agli uomini con un massimo di incidenza nella settima decade fra i 70 e gli 80 anni. Si ritiene che i fattori predisponenti a questo tipo di carcinoma siano numerosi, il pi importante dei quali, anche se poco compreso, costituito dai calcoli e dallinfiammazione cronica che a questi si associa. La colecistite e la colelitiasi sono infatti presenti nel 75-90% dei casi; parallelamente nelle colecisti litiasiche i carcinomi si ritrovano nello 0,5% dei pazienti. Non chiaro tuttavia se i calcoli e linfiammazione predispongano direttamente alla modificazione carcinomatosa o non siano invece conseguenza essi stessi dei fattori che favoriscono lo sviluppo del cancro. Pu essere considerato molto rilevante, ad esempio, il fatto che i derivati dellacido colico si siano rivelati sperimentalmente dei potenti carcinogeni. Come gi sottolineato, questi carcinomi sono assai insidiosi e molto di frequente asintomatici fino a quando lattenzione non viene richiamata dalla diffusione ai dotti biliari. Perci accade che la neoplasia in stadi precoci pu essere trovata anche per caso, nel corso di laparotomie eseguite per altre malattie o in colecisti rimosse per litiasi. In alcuni casi lingrandimento epatico da metastasi il primo indizio della presenza di tumori. Il sintomo comunque pi frequente e pi caratteristico resta il dolore addominale seguito da ittero, anoressia, perdita di peso e per ultimo dalla presenza di una massa palpabile, nausea e vomito; nessuno di questi sintomi si presenta tuttavia in un numero significativo di casi. I fortunati pazienti sintomatici lo diventano perch sviluppano una colecistite acuta secondaria allestensione del tumore nel dotto cistico, prima della diffusione ad altre sedi. La diagnosi si avvale largamente dellecografia che documenta la presenza di calcoli accompagnati da anomalie del profilo delle pareti colecistiche. Lecografia inoltre utile per identificare eventuali dotti biliari dilatati[13, 17]. Poich gli attuali metodi di trattamento, cio la resezione chirurgica seguita o meno da radioterapia e chemioterapia, solo raramente portano a guarigione, si proposto di procedere a colecistectomia precoce nei casi di litiasi (0,5% di carcinomi nelle colecisti litiasiche) in quanto questa procedura potrebbe prevenire lo sviluppo del carcinoma in un

Fig. 47.33. Neoplasia vegetante della colecisti sotto forma di massa irregolare a placca.

paziente su 200. Ma in quali pazienti? Le neoplasie della colecisti morfologicamente vengono distinte in due forme macroscopiche: la forma circoscritta vegetante o polipoide e la forma diffusa infiltrante o scirrosa. Questa ultima frequente, la sintomatologia agli esordi trascurabile e molti di questi pazienti gi soffrono di colecistite cronica. Solo successivamente il dolore diventa sordo e gravativo. La presenza di ittero dipende dalla invasione delle vie biliari: le neoplasie della colecisti sono infatti precocemente invasive data la sottigliezza della parete della colecisti. Le zone colpite pi spesso sono il fondo e il collo, mentre le pareti laterali sono interessate nel 20% circa dei casi. Il tipo infiltrante il pi comune e di solito si presenta come unarea mal definita di ispessimento e indurimento diffuso o pi spesso asimmetrico della parete colecistica (12-47%) e, quando viene scoperto, pu avere una superficie di vari centimetri quadrati e interessare ampie porzioni dellintera colecisti. In presenza di unulcera profonda al centro di queste masse si pu determinare una diretta perforazione della parete colecistica o formare una fistola nei tessuti adiacenti che sono stati infiltrati dalla neoplasia. Il tipo vegetante (10-28%) invece cresce nel lume della colecisti sotto forma di massa irregolare (fig. 47.33) a cavolfiore e, contemporaneamente, invade la parete sottostante. La superficie luminale pu essere necrotica, emorragica e ulcerata. Quando vengono visualizzate queste neoplasie, la maggior parte di esse ha gi invaso il fegato dalla parete in senso centrifugo e pu essersi estesa al dotto cistico, ai dotti biliari adiacenti e ai linfonodi dellilo epatico. Se il dotto cistico escluso, la bile presente nel

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COLECISTI

Fig. 47.34. Adenocarcinoma della colecisti con calcolo nel contesto della neoplasia.

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lume della colecisti sostituita da una soluzione mucinosa detta bile bianca dando luogo ad unidrope della colecisti. La grande maggioranza di questi tumori rappresentata da adenocarcinomi e spesso associata a calcolosi (fig. 47.34). Alcuni di questi adenocarcinomi sono papilliferi mentre altri hanno carattere infiltrativo e sono o poco differenziati o totalmente indifferenziati. Circa il 5% degli adenocarcinomi costituito da carcinomi a cellule squamose, che nascono da epitelio metaplasico, o presentano una differenziazione adenosquamosa. abbastanza frequente che i carcinomi poco differenziati tendano ad associarsi con una pi estesa metastatizzazione e che, al contrario, quelli con differenziazione squamosa producano poche metastasi. Di solito il fegato, i linfonodi peri ilari e quelli pi distanti, il

Fig. 47.36. Massa in sede colecistica di piccole dimensioni, irregolare.

ECOGRAFIA CLINICA

Fig. 47.35. Adenocarcinoma della colecisti infiltrante la via biliare che appare dilatata.

peritoneo, il tratto gastrointestinale e i polmoni sono la sede pi frequente di impianto delle metastasi. Gli adenocarcinomi presentano oltre allinvasivit locale (fig. 47.35) anche metastasi linfonodali molto precoci specie ai linfonodi dellilo epatico. Le caratteristiche geografiche sono diverse in rapporto alla crescita e allo stadio di malattia: ladenocarcinoma si pu presentare come una massa in sede colecistica; se di piccole dimensioni (fig. 47.36) essa si presenta adesa alla parete della colecisti a profili irregolari immobile nei vari decubiti. Se il carcinoma in fase avanzata di malattia si presenta ecograficamente come una massa solida e disomogenea in sede colecistica (fig. 47.37), in cui pu non essere pi visibile il lume del viscere perch completamente ostruito dal tumore. Se esistono calcoli inglobati, essi sono presenti nellambito della disomogeneit della massa come formazioni iperecogene con cono dombra posteriore. Anche alcune condizioni di colecistite acuta e cronica entrano in diagnosi differenziale con la neoplasia. In alcuni casi per la diagnosi definitiva occorre la biopsia ecoguidata (fig. 47.38). Esistono anche tumori secondari della colecisti: essi sono frequentemente metastasi da melanoma, neoplasie gastro-intestinali e mammarie. Si presentano similmente a quelli primitivi. Solo lesame clinico pu indirizzare verso la presenza di metastasi: la presenza di tumore primitivo e lassenza di calcoli.

Fig. 47.38. Biopsia ecoguidata di una neoplasia colecistica (stesso caso della fig. 47.35). a

sti: si pu dimostrare la presenza di materiale iperecogeno nel lume senza cono dombra che unimmagine caratteristica di coaguli ematici (fig. 47.39) o si pu dimostrare la presenza di versamento liquido pericolecistico. Pi raramente si pu visualizzare direttamente la rottura della parete. Lemobilia provocata anche da stravaso ematico allinterno dellalbero biliare il pi delle volte come complicanza di manovre interventistiche sulle vie biliari o di biopsie epatiche. La colecisti si presenta, anche in questo caso, ripiena di materiale lievemente iperecogeno, espres-

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b Fig. 47.37a-b. Carcinoma in fase avanzata ecograficamente come una massa solida e disomogenea in sede colecistica (a), in cui non pi visibile il lume del viscere perch completamente ostruito dal tumore (b).

Patologia traumatica della colecisti

I traumi toraco-addominali raramente coinvolgono la colecisti a causa della sua posizione protetta dallarcata costale. Nella maggior parte dei casi i segni e i sintomi dei traumi sono tardivi, mentre in fase acuta sono aspecifici. Per una diagnosi tempestiva che migliora la prognosi in fase acuta utile esaminare la coleci-

Fig. 47.39. Trauma colecistico: presenza di materiale iperecogeno nel lume, senza cono dombra, caratteristico per coaguli ematici.

COLECISTI

sione della presenza di coaguli ematici intraluminali, che sono da porre in diagnosi differenziale con processi produttivi. In questo caso la storia clinica ad essere dirimente e nel follow-up ecografico si assister alla completa risoluzione del quadro ecografico.

Il paziente colecistectomizzato
In fase acuta post-operatoria opportuno controllare ecograficamente leventuale presenza di raccolte liquide addominali che si localizzano frequentemente a destra del legamento falciforme in loggia colecistica, ma anche in sede periepatica nello spazio del Morison, in sede sub-epatica e sub frenica. Tali raccolte possono essere formate da sangue, bile o liquido peritoneale. necessario poi controllare il calibro delle vie biliari e laria ivi presente come verr evidenziato nel capitolo che tratter delle vie biliari.

Lo studio della colecisti in et pediatrica

Lecografia in et pediatrica come in quella adulta lesame di prima scelta per lo studio della colecisti perch non invasiva e fornisce unottima visualizzazione delle dimensioni e della morfologia della colecisti e delle aree limitrofe. Nel neonato e nel lattante si pu eseguire lesame ecografico dopo circa 4 ore dal pasto. Nel bambino come nelladulto lesame consta di scansioni longitudinali, assiali e intercostali a paziente supino o in decubito laterale sinistro. Nel neonato e nel lattante la sonda deve necessariamente essere di frequenza elevata, 5-7 MHz e bisogna tener presenti le difficolt di esecuzione dellesame che conseguono al respiro frequente del bambino, ai movimenti e al possibile pianto. Di solito non necessaria la sedazione del paziente. Anche nel bambino la colecisti variabile di dimensioni e morfologia da individuo a individuo e anche a seconda della distanza dallultimo pasto. La lunghezza normale nel neonato va da un minimo di 1,7 ad un massimo di 3,4 centimetri e lo spessore normale della sua parete di 3 millimetri. Nel neonato pretermine talvolta pu essere di grandi dimensioni, ma spesso un reperto momentaneo che scompare con la crescita. Lassenza della colecisti pu far parte della sindrome polisplenica e pu essere associata ad atresia delle vie biliari o ad altre sindromi colestati-

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che. Normalmente la colecisti anecogena, ma in caso di stasi biliare anche semplicemente da digiuno prolungato la colecisti pu contenere un sedimento che si stratifica sulle parti declivi. Anche in questo caso la sabbia biliare contiene granuli di pigmento e cristalli di colesterina. In alcuni casi la colecisti contiene materiale denso ecogeno che formato dalla bilirubina non coniugata nella bile: questo legato alla emolisi fisiologica che si verifica nei primi giorni di vita ed legato ad un deficit della glucurono-coniugazione. Il ritorno alla normalit di solito rapido; solo in caso di nutrizione parenterale dei neonati si possono formare dei veri e propri agglomerati di sabbia biliare che tendono comunque a scomparire. La litiasi nel bambino piuttosto rara: nel 20% dei casi pu far seguito a malattia emolitica, in 2/3 dei casi idiopatica o fa seguito a fibrosi cistica, malattie ileali, resezione intestinale o alla prolungata nutrizione parenterale. La maggior parte dei calcoli sono misti cio composti da colesterolo, pigmenti biliari, calcio e materiale proteico. Alcuni tipi di calcoli sono formati esclusivamente da colesterolo o pigmenti biliari. Nella maggior parte dei casi sono reperti occasionali. In et precoce non c differenza di incidenza tra maschi e femmine; dopo la pubert diventa pi frequente nel sesso femminile; let pi interessata dopo la seconda decade. Nel bambino piccolo la sintomatologia aspecifica: dolore in regione periombelicale e pi difficilmente in ipocondrio destro con vomito. Il quadro ecografico caratteristico della litiasi della colecisti rappresentato da immagini iperecogene nel lume della colecisti con cono dombra distale, mobili al variare dei decubiti del paziente. La formazione del cono dombra in relazione alla dimensione del calcolo e allincidenza del fascio ultrasonografico, ma relativamente indipendente dalla composizione. Per poter dimostrare la mobilit dei calcoli bisogna modificare i decubiti del paziente; in alcuni casi, infatti, numerosi calcoli delle stesse dimensioni possono stratificarsi sulle pareti della colecisti e apparire come ispessimento della parete colecistica stessa. Se non sono in atto complicazioni della litiasi la parete della colecisti appare di normali dimensioni. Se il calcolo incuneato nel dotto cistico, la formazione iperecogena deve essere distinta dalla valvola di Heister o dagli esiti di interventi chirurgici precedenti. La colecistite cronica si osserva in pazienti con fibrosi cistica (microcolecisti) cos come nei pa-

ECOGRAFIA CLINICA

zienti con anemia emolitica si osservano colecistiti croniche. Allinizio la colecisti presenta un ispessimento parietale e in un secondo tempo essa appare atrofica e contratta. In alcuni casi si nota un ispessimento del contenuto biliare. Se la colecisti non facilmente identificabile si pu esaminare accuratamente la fossa colecistica in varie posizioni per mettere in evidenza i calcoli nella colecisti completamente contratta e per differenziarli, attraverso lindividuazione del cono dombra, dalle immagini del gas intestinale. La colecistite acuta si associa nel bambino raramente rispetto alladulto alla litiasi delle vie biliari. Almeno il 50% di questi pazienti in periodo pre-adolescenziale non affetto da calcolosi. Con il passare degli anni lincidenza della litiasi aumenta. La colecistite acuta alitiasica nellinfanzia, nella maggior parte dei casi, la complicanza di infezioni: in alcuni casi fa seguito a scarlattina o patologie streptococciche; la colecistite acuta, inoltre, pu essere la conseguenza di patologie infiammatorie da salmonella, shigella e da gastroenteriti virali. La patogenesi della colecistite viene associata alla presenza di febbre elevata, di disidratazione, di stasi biliare e di ostruzione temporanea del dotto cistico; stata anche sospettata unazione ostruttiva da parte di linfonodi mesenterici ingranditi in caso di patologia infettiva. In caso di colecistite acuta la colecisti appare ingrandita, a morfologia ovalare nelle scansioni longitudinali e tondeggiante in quelle trasversali, dolente alla palpazione. In alcuni casi si pu riscontrare un ispessimento della parete, che come gi specificato, viene considerata normale sino a 3 millimetri. Tuttavia tale fattore si considera poco attendibile. Si pu evidenziare uno strato ipoecogeno nel contesto della parete colecistica ma solo in rare occasioni rispetto a quanto si riscontra nella colecistite acuta delladulto, verosimilmente da attribuirsi ad edema e necrosi dello strato sottosieroso. Si pu riscontrare spesso unaccentuazione dellecogenicit del contenuto della colecisti parziale o totale da riferirsi a componente corpuscolata. Essa tende a depositarsi nelle porzioni declivi della colecisti stessa. Lispessimento della bile si pu riferire talvolta alla comparsa di pus, sangue, coaguli o fango biliare semplicemente. In caso di formazione di pus si ha lempiema della colecisti. La litiasi, quando presente, pu essere nascosta dal contenuto biliare quando esso ecogeno. La colecistite acuta talvolta si complica con ascessi pericolecistici ai quali pu conseguire perforazione della parete e

si pu determinare la comparsa dimmagini ipoanecogene adiacenti alla colecisti. Un ispessimento irregolare della parete con echi endoluminali prodotta da necrosi o gangrena. Lidrope acuta costituita da una dilatazione improvvisa della colecisti causata da ostruzione del dotto cistico ma non associata ad infezione biliare, a litiasi o a malformazioni congenite. Let di insorgenza della malattia compresa tra il primo mese di vita e i 15 anni. In caso di idrope acuta il paziente si presenta molto sofferente con febbre, nausea, vomito e dolori addominali; spesso nellindagine anamnestica si riscontrano infezioni precedenti delle vie aeree, otiti o gastroenterite. possibile che la causa sia una ostruzione transitoria del dotto cistico determinata o da un processo infiammatorio o da una ostruzione meccanica causata da linfonodi ingranditi, non essendo stata individuata con certezza la causa predisponente. Lidrope acuta pu verificarsi in associazione alla sindrome muco-cutanea di Kawasaki. Laspetto ecografico quello di una colecisti molto distesa, dolente, non contrattile e priva di alterazioni della parete, qualche volta presente fango biliare. La dilatazione colecistica transitoria si pu riscontrare in alcuni neonati e nella maggior parte dei casi legata al digiuno o alla nutrizione parenterale. La causa, molto probabilmente, potrebbe essere riferita ad un ispessimento della bile in grado di provocare un ostacolo transitorio al deflusso a livello del dotto cistico. Anche una infezione sistemica pu essere alla base di unabnorme distensione della colecisti; la patogenesi attraverso cui linfezione pu determinare la distensione della colecisti potrebbe essere la atonia, nello stesso modo in cui si instaura un ileo adinamico in uno stato settico. Lindagine ecografica assume una grande utilit per confermare la diagnosi, si pu escludere infatti la presenza di calcoli e si possono documentare le modificazioni delle dimensioni e della morfologia della colecisti.

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Studio endoscopico della colecisti

In caso di ostruzione biliare solo leco-endoscopia pu accertare la causa dellostruzione e pu individuare la diffusione endoluminale neoplastica e distinguere le lesioni benigne. In questi casi lendoscopia migliore dellecografia tradizionale, dellesame TC e anche della colangio-RM.

COLECISTI

Leco-endoscopia bilio-pancreatica effettuata utilizzando eco-endoscopi di tipo settoriale o radiale. Nella maggior parte degli studi pubblicati vengono utilizzati eco-endoscopi radiali che producono scansioni ecografiche a 360 con frequenze da 7,5 e 12 MHz. Lindagine della regione bilio-pancreatica viene effettuata facendo avanzare leco-endoscopio fino al duodeno discendente; si possono studiare cos il pancreas, il coledoco, il Wirsung e infine il dotto cistico.

Radiologia interventistica
Esistono delle metodiche interventistiche molto raffinate per la diagnosi e il trattamento delle affezioni colecistiche. Tali procedure, che sono una importante alternativa diagnostico-terapeutica ai trattamenti delle malattie della colecisti, possono essere eseguite sotto guida ecografica o sotto guida ecografica e fluoroscopica associate o sotto guida TC. La maggior parte delle punture della colecisti sono effettuate sotto guida ecografica.

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ECOGRAFIA CLINICA