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23/10/14 Pneumologia

Asma (Spirometria, ulteriori esami strumentali e terapia)

Queste come ci siamo detti la volta precedente sono le fondamenta della fisiopatologia respiratoria.
Qualcuno vuole spingersi a riassumere i concetti fondamentali?

Cioè cos’è il VEMS? Il VEMS è il


volume espiratorio massimo al primo
secondo, quindi è la quantità di aria
che viene eliminata forzatamente
partendo da un’espirazione
massimale.

Cos’è il tiffenau? Il rapporto tra il


VEMS e la capacità vitale forzata è il
cosiddetto indice del tiffenau.

Cos’è la capacità vitale forzata? La


capacità vitale forzata è tutta la
quantità di aria mobilizzabile che
può essere espulsa da un atto
espiratorio partendo da
un’espirazione massimale, quindi la
quota di aria che rimane al termine di un’espirazione forzata è il volume residuo servono a non far
collassare gli alveoli e non è molto utilizzabile e che quindi non si può misurare alle spirometria, può essere
misurata solo indirettamente.

Come si fa una diagnosi di ostruzione bronchiale? Per diagnosticare un’ostruzione bronchiale il paziente
deve avere un indice del tiffenau inferiore a 70. Cioè l’ostruzione bronchiale si ha quando il rapporto è
inferiore a 70.

Con la spirometria si misurano i volumi mobilizzabili, cioè tutto quello che fondamentalmente si misura alla
bocca. La somma della capacità vitale forzata e del volume del residuo dà la capacità polmonare totale,
quindi tutta la quota di aria che è presente all’interno dei polmoni durante un’espirazione massimale.

Questi sono i volumi che


ci consentono di definire
se c’è un’ostruzione
bronchiale e quindi se è
presente una sindrome
ostruttiva. Abbiamo
anche visto e
ripasseremo la gravità
dell’ostruzione ,perché
stiamo parlando di
sindromi ostruttiva e
quindi di asma e BPCO.
Sempre nell’ambito della spirometria noi possiamo misurare il volume corrente, che è quella quota di aria
che viene mobilizzata a ogni atto respiratorio. Questo volume tutto sommato nella valutazione di un
paziente ha poca importanza. Diciamo che ha un’importanza secondaria rispetto ai parametri appena detti.
Il volume corrente può essere aumentato in termini di frequenza, è il cosiddetto respiro superficiale, e
questo si ha quando i volumi sono piccoli, tipo nelle fibrosi polmonari, allora il paziente per sopperire al
fatto che non può aumentare l’entrata di aria allora aumenta la frequenza.

C’è la capacità funzionale residua che è altrettanto importante. È la quantità di aria che è presente
all’interno del polmone al termine di un’espirazione normale.
La capacità funzionale residua è, quindi, il punto di equilibrio tra le forze di retrazione elastica del polmone
che tendono a far collassare il polmone e le forze di retrazione elastica della gabbia toracica che
tenderebbero a fare espandere la gabbia toracica. Il punto in cui annullano queste forze, in cui si
equilibrano è quindi il punto di riposo ed esattamente la capacità funzionale residua.

Nel momento in cui io prendo aria sto stirando il tessuto polmonare e quindi aumento la capacità di
retrazione elastica del polmone che tenderà sempre di più a fare schiacciare il polmone. Invece
nell’espirazione massimale, in cui io mi avvicino verso il volume residuo aumento la capacità elastica della
gabbia toracica che tenta di espandersi. Il punto in cui le due forze sono in equilibrio rappresenta il volume
residuo, dove il flusso è zero.

Abituiamoci a ragionare in termini di curva flusso-volume, cioè questo


è quello che noi vediamo nella pratica quotidiana, perché molto più
raramente noi vediamo le curve volume-tempo.

Domanda di un collega: E’ la spirometria a campana?


Il tracciato che ottieni lo puoi ottenere in diversi modi, lo spirometro a
campane è uno dei modi, ma il tracciato è sempre quello.
Ti riferisci a questo? Questa è la curva flusso volume, cioè la
spirometria viene meglio descritta così

Cosa vediamo qui? Noi vediamo una branca inspiratoria in basso e una branca espiratoria in alto e quindi
flussi e volumi.

Il soggetto prende aria al massimo, branca inspiratoria, per arrivare a un massimo dei suoi volumi. A quel
punto noi gli chiediamo di buttare aria con forza e quindi misuriamo i flussi.
All’inizio il flusso espiratorio è massimo perché c’è un’esplosione, quindi raggiunge un picco. Naturalmente
più vai a spremere i polmoni, più il polmone si va sgonfiando, più la forza di retrazione si va riducendo,
naturalmente c’è anche l’attrito, e quindi il flusso comincerà a diminuire.
Quindi abbiamo un picco di flusso espiratorio e una riduzione progressiva dei flussi. I volumi naturalmente
si vanno riducendo. Arriviamo a un punto in cui il flusso è zero, non c’è più flusso, abbiamo buttato fuori
tutta l’aria.

Il volume (che volume c’è qui? È il volume residuo perché abbiamo mobilizzato la capacità vitale quindi,
leggendo sempre i volumi, abbiamo mobilizzato la capacità vitale con un flusso alto che poi scende perché
si va affievolendo e rimane un punto in cui non c’è più flusso perché abbiamo buttato fuori tutta l’aria e
siamo a volume residuo teoricamente, cioè da qui a qui se potessimo misurarlo avremmo il volume residuo.

Arriviamo quindi al punto zero, qui non c’è più flusso perché abbiamo buttato fuori tutta l’aria. A quel
punto possiamo chiedere di nuovo al paziente di prendere un respiro profondo. Si crea di nuovo la branca
inspiratoria e anche qui ha dei flussi questa volta letti negativi. Quindi flusso inspiratorio massimo, poi
naturalmente continuando i flussi diminuiscono.

Nel punto di fine inspirazione siamo a capacità polmonare totale perché abbiamo la capacità vitale più il
volume residuo. Quindi nuovamente il paziente butta fuori aria con forza, quindi inizialmente si ha il picco
di flusso espiratorio e poi la discesa dei flussi e si torna nuovamente a volume residuo.

E allora guardando questo vi chiedo che cosa succede? Come potrebbe modificarsi la curva in un soggetto
ostruito? Molti dicono: Il volume di aria espirata diminuisce, non si alza in maniera repentina come nel
caso normale. Il picco viene raggiunto ma è più a cupola. Questo è un errore comune.
La rapidità è sempre quella, cioè nell’esplosione quando butti fuori l’aria, rappresenta infatti un criterio di
qualità.
La spirometria per essere
fatta bene deve avere una
rapidità di inizio quello che
non succede nel paziente
ostruito è che non
raggiunge il picco del sano,
perché ha un’ostruzione e i
flussi cominciano a
diminuire prima, quindi si
ferma a metà e comincia a
scendere.
Se l’andamento è questo
significa che la curva non è
stata eseguita
correttamente, quindi
questo è un criterio di
scarsa qualità. Quindi il
paziente deve sempre fare
un picco, semplicemente
non raggiungerà il picco del
sano, si fermerà prima e
comincerà a scendere.

Comincia a scendere nel senso che i flussi diminuiscono rapidamente. Una caratteristica di non ostruzione è
l’andamento è rettilineo. La caratteristica del paziente ostruito, invece, è che nel momento in cui i flussi
cominciano a diminuire, la discesa tende ad appiattirsi, cioè i flussi tendono a diminuire molto più
rapidamente. Si ottiene quindi quella che viene definita curva con concavità verso l’alto, perché c’è
un’ostruzione al flusso, c’è una riduzione del calibro delle vie aeree, quindi il flusso diminuisce più
rapidamente.
Guardiamo prima la curva a sinistra: è una curva normale, vedete c’è un picco, raggiunge 6,3-7 litri/secondi
e poi comincia a scendere, la discesa è piuttosto rettilinea, la branca espiratoria è abbastanza conservata.
Inoltre il paziente riesce a mobilizzare tutta l’aria perché non vi è ostruzione e quindi l’aria viene eliminata
velocemente.

Guardiamo adesso quella al centro: questa è la curva di un soggetto che raggiunge comunque un picco,
magari un pochino più basso di quello, ma se guardate l’andamento, tende ad avere una concavità verso
l’alto. Nella curva al centro, inoltre, essendovi zone più o meno ostruite ci mette un po’ più tempo: alcune
zone si svuotano rapidamente, i cosiddetti alveoli veloci o unità alveolari veloci; altre zone, le cosiddette
unità alveolari lente, dove vi è ostruzione si svuotano più lentamente. L’espirazione complessivamente
dura un po’ di più e si ha soprattutto una concavità verso l’alto, perché i flussi diminuiscono molto più
rapidamente.

La branca espiratoria, se ci fate caso, è sempre ben conservata perché nell’inspirazione non c’è un
problema ostruttivo, il problema ostruttivo è soprattutto nella fase espiratoria.

Guardate, infine, la curva a destra: questa ci da contezza di un’ostruzione evidentemente ancora più grave
della precedente, il picco intanto non raggiunge i 6 l/s ma si ferma ai 4 l/s.

Vedete però che è sempre ripida, se io avessi avuto un andamento più rallentato, questo sarebbe stato
indice di cattiva qualità della spirometria quindi non avrei potuto prenderla in considerazione.

Quindi il picco chiunque riesce a farlo, anche l’ostruito grave, naturalmente non farà il picco espiratorio del
sano. Raggiunge il picco e poi, vedete, immediatamente i flussi si abbattono. C’è un’ostruzione talmente
grave che non ci sono flussi espiratori , la curva si appiattisce immediatamente, quindi questa è
un’ostruzione grave.

COLLEGA: io la curva normale me la sarei aspettata meno stretta, perché non abbiamo detto che
l’espirazione deve durare almeno sei secondi?

Si l’espirazione deve durare almeno 6 secondi, giustissimo, però nei soggetti sani soprattutto i giovani, nel
giro di 2-3 secondi riescono a buttare fuori tutta l’aria che devono mobilizzare, quindi alla fine, qua si vede
poco. Però fondamentalmente, considera che nelle ascisse non ci sono secondi, ma litri, quindi non devi
contare i valori come secondi. Probabilmente alla fine dell’espirazione siamo sui 4-5 secondi, perché è
curva flusso-volume non è volume-tempo. Quindi semplicemente il flusso è massimo poi scende molto
rapidamente. Il soggetto giovane mobilizza tutto anche prima dei 6 secondi e poi rimane a buttare un filo
di aria ma di fatto non c’è più aria, rimane fondamentalmente in apnea.
Allora, vi faccio degli altri esempi, che serve solo a capire le
formazioni che ci può dare una curva spirometrica flusso-volume, ma
non è oggetto della lezione di oggi ne l’affronteremo più in là.
Vi faccio vedere l’esempio di picco mozzato, vedete, qui non c’è un
picco, in fondo anche qui non è un vero picco, cosa succede qua,
questa è un’ostruzione intratoracica, perché nell’espirazione non si
raggiunge un picco, proprio perché si ha un’ostruzione che non è
dovuta ai bronchi, ma è all’interno, quindi viene mozzato.

COLLEGA: come mai il flusso non parte da zero?


No in realtà c’è un flusso, da li non lo puoi vedere, ma c’è si parte
sempre da qua. Il flusso c’è sempre, solo che dovresti raggiungere un
picco che non raggiungi, quindi questa parte viene mozzata, ma il
picco c’è, l’espirazione parte sempre dallo zero.

Soffi e immediatamente si blocca l’espirazione perché c’è un’ostruzione intratoracica, ad es. una massa
mediastinica che occlude quindi l’espirazione, però questa è un’ostruzione non fissa, è un’ostruzione
variabile quindi parte l’espirazione ma poi si blocca.

Nella curva a lato, guardate il confronto tra le branche inspiratorie,


l’ostruzione è nella branca inspiratoria. Quindi cosa succede? quando io
espiro tutto sommato è ok quando poi tiro dentro questi grossi bronchi, in
realtà più che grossi bronchi è la trachea, è così flaccida che tende a
collassare e questo avviene soprattutto in inspirazione, e si crea una curva
di questo genere. Quindi questo è solo per dirvi che le spirometrie possono
darci informazioni non solo sui bronchi, ma anche sulle strutture che ci
stanno intorno.

Questa qua che si riproduce sempre così è una branca bloccata anche in inspirazione, ripeto quando c’è un
tumore dei grossi bronchi l’aria che entra e esce è sempre e solo quella quindi non c’è un’ostruzione
variabile come nell’asma o nella BPCO, ti da una curva sempre riproducibile.

La spirometria è un vero e proprio test di performance, e per far ciò bisogna eseguirla correttamente. La
spirometria deve essere da un punto di vista qualitativo perfetta, perché una spirometria fatta male, che
per esempio non ha il picco espiratorio ( le cosiddette spirometrie a panettone) ci da delle informazioni
scorrette, perché potremmo avere un FEV-1, falsamente normale ad es.
Quindi c’è un controllo di qualità che
prevede fondamentalmente un algoritmo,
i concetti che voi dovete fissare da
questo algoritmo sono:

1.La spirometria deve essere accettabile,


se io eseguo una curva flusso-volume,
quella curva flusso-volume io la definisco
accettabile o non accettabile, quindi
posso rigettarla, rifiutarla e cancellarla
oppure la accetto. I criteri di accettabilità
sono dei criteri di inizio espirazione e di
fine espirazione: Inizio di espirazione
significa fondamentalmente che la
partenza dell’espirazione deve essere il
più rapida possibile per ottenere il picco;
fine espirazione significa che deve durare
il tempo necessario cioè almeno 6
secondi.
2. La spirometria deve essere riproducibile: Ottenuta la manovra accettabile non posso fermarmi li, devo
almeno ottenere tre curve accettabili e di queste curve accettabili le due migliori devono essere
riproducibili.

Quindi io devo soddisfare


un criterio di accettabilità,
che è criterio di qualità
dell’esame, e un criterio di
riproducibilità.
Perché? Riproducibilità
cosa significa? Che le due
curve migliori devono
essere molto simili tra di
loro perché se io ottengo
tre curve accettabili cioè
fatte tutte e tre bene, ma
una mi spara 3 litri di VEMS
l’altra 2 litri e l’altra 1 litro,
comincio ad avere dei
dubbi, non so qual è quella
reale; se, invece, io ho 3
litri di VEMS 2,8 litri di VEMS e 2,9 litri di VEMS sono molto vicine tra di loro e allora posso dire che sono
riproducibili, questo vale per qualunque test e qualunque misura in biologia e in medicina.
La riproducibilità è fondamentale per definire quella metodica accettabile. Riproducibilità significa che io
devo ottenere nel caso della spirometria, almeno due manovre che non si discostino di più di 200 ml, sia
come VEMS che come capacità vitale.
Se si discostano di più potrebbe essere una variazione dovuta al caso o alla procedura.

Collega:Deve esserci un intervallo tra le due misurazioni?


No, puoi farle consecutivamente, vanno fatte allegramente una dopo l’altra.

Quindi questa qua è la curva di un soggetto sano, altro esempio di curva flusso-volume di un soggetto
normale. Questo è un reperto spirometrico vi arriva un signore con questa spirometria magari gliel’avete
richiesta voi quindi ora dovete dargli un giudizio.
Qual è la prima cosa da guardare? Intanto guardate la curva, come mi sembra la curva?
Sembra buona, sembra che ci sia un buon picco, sembra che sembra che ci sia una discesa rettilinea e non
una concavità verso l’alto.

Guardiamo i valori, prima cosa da guardare cos’è?


Allora qui abbiamo 3 colonne: misurato, predetto e percentuale del teorico.
Prima cosa si guarda l’indice di tiffenau. Per quanto riguarda l’indice di tiffenau noi abbiamo due opzioni,
entrambe valide.
La prima azione da compiere è di guardare il numero secco, il misurato.
Poi si deve guardare la percentuale del predetto che qui manca.
Quant’è questo rapporto? E’ 83 su 86 quindi non c’è ostruzione, siamo sopra il 70% , quindi questa è la
spirometria di un soggetto sano, tanto che FEV-1 e FVC sono sopra l’ 80% del teorico, questo sarà un uomo
di circa 40 anni.
Il suo FEV-1 dovrebbe essere 2 , 68 litri, ha 2,49litri ha quindi il 92% del predetto, per la variabilità della
popolazione generale assumiamo che sopra l’ 80% del teorico è un soggetto sano, cioè non c’è ostruzione.

Lo stesso vale per le FVC.

La quarta riga che cosa ci dice? FEF 25-75 significa Flusso Espiratorio Forzato, è un flusso che viene calcolato
tra il 25% e il 75% della capacità vitale quindi flusso espiratorio forzato, lo dobbiamo osservare nella
porzione di sopra della curva flusso volume. Noi dobbiamo prendere il 25% e il 75% quindi il FEF 25-27 è
questo flusso qui... che qui è il 77% del normale quindi è praticamente normale.
Se fosse più basso probabilmente avrebbe una concavità verso l’alto e sarebbe un indice di ostruzione, più
basso è più la curva tende ad avere una concavità perché si riduce il flusso.
Questi sono altri indici spirometrici meno importanti che però per uno specialista sono altrettanto utili, cioè
noi possiamo misurare i flussi al 25%, al 50%, al 75%, possiamo misurare anche questa porzione che è
importante anche per stabilire la concavità.
Il PEF è il picco di flusso espiratorio il punto massimo di flusso che viene raggiunto.

Collega: Questo quali range di valori ha solitamente?


Il picco espiratorio non viene mai utilizzato per stabilire se hai un’ostruzione o meno, chiaramente nel
soggetto ostruito è più basso però viene guardato come indice di qualità della spirometria, perché se avessi
un picco del 40%, significa spirometria non ben fatta.

Si accennava allo spirometro a campana, inventato da Mr. Hutchinson lo


spirometro a campana è quello che noi usiamo più frequentemente,
questo è il primo spirometro a campana dell’ ’800 e di fatto non è
cambiato, quello che noi abbiamo nel nostro laboratorio multi-
specialistico e pluridisciplinare è fondamentalmente questo. Quindi c’è
una campana che viene sollevata, il paziente respira in un boccaglio e
quindi l’aria entra ed esce e fa alzare e abbassare la campana e vengono
registrate le variazioni di volume, il principio fondamentalmente è
rimasto nell’ultimo secolo e mezzo. E questo è Mr. Hutchinson che
fondamentalmente disegnò la sua sagoma con il suo spirometro. Ed è
quello che noi facciamo normalmente, la differenza è che oggi si tende a
fare la spirometria da seduti e non da soggetto in piedi come alcuni
fanno e già allora presero dei valori di riferimento, cosa aveva fatto mr.
Hutchinson, aveva preso i vari soggetti, aveva preso l’altezza e l’età e
aveva calcolato la spirometria dei soggetti sani per tutti i pazienti per
calcolarsi poi il valor di riferimento.
Andiamo a quest’altro
esempio. Com’è la curva?

C’è una concavità verso


l’alto, quindi sembra che ci
sia una riduzione dei flussi,
concavità significa che si
appiattisce prima, i flussi
significa che si abbassano
più rapidamente.

Allora cosa guardiamo


prima? Il tiffenau è al 60%,
quindi questa è una curva
di un ostruito.

Cosa guardiamo poi? Guardiamo il FEV-1 che è sotto l’80%, è 1,58 cioè più basso del 2,28 teorico, in
particolare è il 69% del teorico.
Quindi abbiamo un’ostruzione che in questo caso è di grado moderato sotto il 70%.
L’FVC si mantiene e questo ci sta perché la prima cosa che diminuisce è il VEMS, perché il VEMS è l’aria che
viene espirata nel primo secondo, il paziente alla fine sarà in grado di espirare tutta l’aria, ma l’ostruzione
fa si che nel primo secondo si butti fuori meno aria.
Il FEF25-75 è palesemente ridotto, vedete che rispetto alla prima spirometria qui siamo al 20% perché nella
porzione importante dei flussi cioè dal 25 al 75% viene espirata molta meno aria, la velocità è molto più
bassa.

Questa è una delle classificazioni di sindrome ostruttiva, che è la più semplice da ricordare perché va per
cut-off molto più facili da ricordare cioè:
1. FEV-1 sopra l’80%, tenendo presente che il primo passaggio è sempre un tiffenau sotto il 70%, è
normale, cioè sopra l’80% anche il tiffenau sarà sopra il 70%;
2. FEV-1 tra 60-80% c’è un’ostruzione lieve;
3. FEV-1 tra il 40-60% moderata;
4. FEV-1 sotto il 40% è grave.

Quindi ricordare 80-60-40 è più facile, perché nelle classificazioni da specialistica, invece mettono dentro il
70%, il 59% che è un concetto che a voi obbiettivamente interessa meno in questo momento.

Ricordatevi che esiste una gravità di ostruzione in funzione della riduzione del VEMS rispetto al teorico.
Definizioni importanti in Pneumologia
Questa è una curva volume-tempo.
Ripassiamo velocemente, volume corrente: il
soggetto respira a volume corrente
normalmente, poi gli viene chiesto di buttare
fuori tutta l’aria ad esempio. Quindi, qui sotto
c’è il volume residuo, al termine di un respiro
tranquillo c’è la capacità funzionale residua
che è la somma di volume residuo più volume
di riserva espiratoria, cioè la quantità di aria
che puoi ancora espirare.

Poi possiamo chiedere di prendere aria al


massimo e qui saremmo a capacità polmonare
totale.

Cosa notate nel soggetto asmatico? Oltre ai


volumi cosa notate?
Aumenta la capacità funzionale residua, riesce ad espellere meno aria e aumenta il volume residuo. Quindi
il primo concetto è che il volume corrente è ad un livello più alto del normale perché c’è un
intrappolamento d’aria. C’è maggiore volume residuo perché riesce ad espellere meno aria perché si
chiudono precocemente le vie aeree, il soggetto quindi è gonfio di aria più o meno . Infine aumenta anche
la capacità funzionale residua.

Quindi, correttamente il problema non è tanto quanto VEMS riesco a misurare cioè quanto sono ostruite le
mie vie aeree, ma a quali volumi polmonari io sto respirando.
Quindi ricordatevi sempre la differenza in termini di posizionamento di volume corrente.
Come dicevamo l’altra volta il vero problema è a qual volume polmonare io sto respirando, prendete un bel
respiro profondo, quindi alzate il livello di volume corrente e respirate sempre li. Questo è un problema che
alla lunga darà i suoi effetti perché respirare con i polmoni pieni d’aria, non è piacevole, non si possono fare
le attività quotidiane. Questo vale nell’asma, ma molto di più nel paziente con BPCO.

Questo è un altro modo di riassumere quanto ci siamo detti ovvero questo è il soggetto normale, il paziente
con sindrome ostruttiva avrà il volume residuo aumentato rispetto al volume residuo di un sano e vedete il
volume corrente è posizionato più in alto rispetto al volume corrente di un sano. Qui c’è un’altra differenza
che precedentemente non si notava che è una delle due possibilità verificabili: la capacità polmonare totale
è aumentata.
In un soggetto possiamo avere anche un’ostruzione con una capacità polmonare totale uguale a quella di
un sano. Vedete nel grafico precedente che la capacità polmonare totale è la stessa, quindi noi possiamo
avere 6 litri nel sano e 6 litri nel soggetto asmatico, ma cambiano i rapporti tra i volumi all’interno, un
aumento del volume residuo rispetto al sano. Ma possiamo avere anche un altro aspetto che è ancora più
grave, che è ciò che abbiamo in questo secondo grafico, che è una situazione di capacità polmonare totale
aumentata. In questo caso la gabbia toracica si espande ancora di più e questo succede nei pazienti
enfisematosi, BPCO che hanno il torace a botte, cioè hanno una tale compromissione, un tale aumento del
volume residuo per cui la capacità polmonare totale tende ad aumentare.
A destra vedete, e ne parleremo in futuro, anche la sindrome restrittiva che è l’altro grosso capitolo delle
malattie Respiratorie.

Noi ci muoviamo su Asma, BPCO, su patologie ostruttive, vedremo in futuro le patologie restrittive ovvero
di volumi polmonari ridotti rispetto a quello di un sano, quindi tutto è schiacciato, volume residuo ridotto,
volume di riserva inspiratoria ed espiratoria più o meno ridotti, ma quello che cambia è il volume residuo e
la capacità polmonare totale che è una riduzione dei volumi.

Quindi l’aumento dei volumi polmonari e il posizionamento del volume corrente è una condizione che può
avvenire cronicamente e che avviene soprattutto durante le riacutizzazioni di asma. Mentre nel BPCO
l’espirare a volumi polmonari più alti è quasi la costante, nell’asmatico, che ha un’ostruzione delle vie aeree
variabile nel tempo, l’aumento dei volumi polmonari, la cosiddetta iperinsufflazione, si ha soprattutto nelle
riacutizzazioni, nelle crisi acute per cui la chiusura delle vie aeree acuta determina un intrappolamento di
aria e quindi uno spostamento del volume corrente a volumi più alti.
Addirittura in questo stadio il paziente sta respirando a capacità polmonare totale.
Naturalmente questa è una condizione che nel giro di qualche ora sfianca i muscoli che vanno in fatica
respiratoria e quindi ipercapnia, coma ipercapnico e così via.

Quindi se questa in azzurro è la curva di un soggetto sano, la curva di un paziente asmatico tende ad avere
un picco più basso ed una concavità verso l’alto.
Naturalmente in un paziente asmatico e comunque in generale il test spirometrico è incompleto se non si
segue il test di reversibilità, che è un test che viene eseguito somministrando immediatamente dopo la
spirometria al paziente il salbutamolo, cioè un broncodilatatore che agisce immediatamente (short acting)
e che valuta il grado di risposta di aumento del calibro delle vie aeree.

Queste due curve che vedete, una in rosso e


una in bianco che sono appunto prima e
dopo broncodilatatore.
Che cosa notate? Diventa quasi normale.
Intanto la curva bianca ci fa vedere un picco
basso e una concavità verso l’alto. Quindi
questo è un paziente ostruito sicuramente,
che dopo raggiunge un picco molto più alto.
Vedete che c’è sempre un miglioramento dei
flussi tra il prima e il dopo, un miglioramento
del picco, un miglioramento dei flussi,
miglioramento anche della capacità
inspiratoria, comunque un miglioramento
complessivo dei volumi.

Guardate anche che il paziente prima ci


metteva 7 secondi per buttare fuori 3,5 litri
adesso riesce ad espellere 4 litri circa e li
espelle in 4 secondi. Quindi sono aumentate
di calibro le vie aeree e c’è una migliore
mobilizzazione di aria.

Prima del broncodilatatore il tiffenau è 58, quindi era


francamente ostruito, dopo il BD il tiffenau è 72 quindi
quella è una curva normale.
Prima del BD FEV-1 era 2,21 litri, dopo il BD è 3,01 litri, ha
recuperato 800 ml.
L’FVC era 3,80 adesso è 4,17 litri, quindi 400ml quasi di
aria. Il FEF25-75 (qua detto MVEF) passa da 1.64 a 2.58.
Come si fa a stabilire se il test è positivo, nel senso che la
reversibilità è significativa o meno? Deve superare i 200
ml ovvero il 12%.
Il paziente recupera 800ml di FEV-1, quindi questa è un
ostruzione bronchiale con reversibilità significativa.

La significatività va vista in termini di miglioramento del VEMS,


ma questa è anche una reversibilità non solo significativa ma
completa perché il paziente è passato da una sindrome
ostruttiva ad una normalità quindi la reversibilità è completa
perché è sparita anche l’ostruzione bronchiale perché spesso
può succedere che si recuperino 200,300,400 ml ma il soggetto rimane comunque ostruito, cioè ha
recuperato è passato da una ostruzione moderata ad una lieve.

Qui la reversibilità è significativa ma anche completa, è scomparsa l’ostruzione.

Fatta questa premessa, vediamo adesso come inquadrare la spirometria nell’ambito dell’asma. Un quadro
ostruttivo reversibile preso così da solo non serve a nulla, non è sufficiente per porre diagnosi. Se io non
avessi mai visto un paziente e mi portassero una spirometria dicendo che c’è un’ostruzione bronchiale che
è significativamente reversibile dopo broncodilatatore, io non potrei comunque dire che quel paziente è
asmatico.

La spirometria, come tutte le prove di funzionalità respiratoria, va inquadrata nel contesto di un sospetto
diagnostico. Ricordate che la diagnosi di asma è una diagnosi clinica, io prima mi pongo il sospetto e il test
serve a confermare il sospetto, se io invece ho già visto il paziente che mi ha riferito quella sintomatologia
dell’asmatico, cioè io ho un sospetto di asma, faccio il test e il test viene significativo dal punto di vista
della reversibilità perché vedo che ha un’ostruzione e dopo BD ha un miglioramento, solo allora potrò
confermare la diagnosi.

Esistono anche delle altre indagini supplementari, la spirometria è il gold standard, è l’esame fondamentale
per diagnosticare l’asma, ma esistono anche altre indagini che ci possono aiutare.

 Le variazioni circadiane del PEF a distanza giorni o settimane.


L’immagine accanto rappresenta un misuratore di picco di flusso
espiratorio. Una volta si usavano di più, oggi si usano un po’ di
meno. Sono degli strumenti di plastica, dove c’è un cursore. Il
paziente prende un respiro profondo, mette in bocca, espira e
soffia con forza, questo cursore scorre e si ferma, leggiamo il valore.
Si chiede al paziente di eseguirlo 3 volte sempre per una questione
di riproducibilità. Si prende il valore più alto ad es. 400 ml/min. ,
500ml/min. . Questo indica soltanto il picco di flusso, non ci da
nessun altro parametro. Qual è il vantaggio di questo? Il paziente lo
può eseguire mattina e sera o in più momenti della giornata e
disegnare un grafico e creare un vero e proprio diario.
Il grafico è un esempio della
misurazione del PEF per due
settimane. Ci sono i valori del
800 Highest PEF (670)
mattino e i valori della sera. In rosso i
valori del mattino, il quadratino i 700

PEF (L/min)
valori della sera, vedete che c’è 600
sempre un certo distacco tra i due in
500
genere ci sono dei valori più alti in Morning PEF
Lowest morning PEF (570)
una parte della giornata e valori più 400 Evening PEF
bassi se noi uniamo tutti i punti
300
otteniamo un grafico che può avere 0 7 14
andamenti vari diversi. Naturalmente Days

più è variabile tra mattina e sera e tra


Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%
un giorno e l’altro, più è un segno di (From Reddel, H.K. et al. 1995)
instabilità perché se il picco di flusso
è una linea piatta cioè la mattina e la
sera ho lo stesso valore significa che l’asma è stabile e non ci sono variazioni del calibro delle vie
aeree. Se, invece, ho andamenti molto più oscillanti nel corso della giornata o nel corso delle
settimane significa che le vie aeree sono piuttosto instabili.

Quindi il picco di flusso è un indice grossolano perché ci da una misura grossolana dell’ostruzione
bronchiale, ma è molto utile perché eseguito dal paziente a domicilio, lui monitorizza nell’arco delle
settimane quest’andamento e può , insieme al medico, capire se c’è una variazione durante la
giornata, variazione che è in qualche modo espressione dell’instabilità della malattia.

I pazienti che lo utilizzano regolarmente conosco qual è il loro valore massimo ottenibile ad es. 700
ml/min., possono a volte svegliarsi con un senso di costrizione al petto , allora misurano e vedono
se è più basso del normale. È come eseguire una spirometria a casa. Perché una riduzione rispetto
ai valori massimi propri, è un segno di qualcosa che non va e quindi potrebbero anche intervenire
precocemente. In ogni caso il PEF può essere utile nei pazienti che hanno un sospetto di asma con
una spirometria normale, quindi in quel caso il paziente fa due settimane di monitoraggio a casa e
si potrebbe beccare un’oscillazione del picco di flusso che con la spirometria, un esame che dura
pochi minuti una volta sola, non si riesce a beccare.

 Test di stimolazione bronchiale. Quando va eseguito un test di stimolazione bronchiale? O meglio


che cos’è un test di stimolazione bronchiale? È un esame fondamentale per l’asma perché
concettualmente è l’opposto del test di reversibilità. Con il test di reversibilità io sono di fronte ad
un’ostruzione bronchiale quindi somministro un BD per risolvere l’ostruzione bronchiale e vedo
quanto recupero.
Nel test di stimolazione bronchiale io ho una condizione di normalità, quindi spirometria normale e
vie aeree di calibro normale, voglio vedere se stimolando i bronchi ottengo una riduzione del
calibro, cioè se io riesco ad evidenziare quel fenomeno di iperreattività bronchiale che abbiamo
detto le volte precedenti che è tipico dell’asma.
Come si esegue? Si somministrano dosi crescenti di una sostanza spasmogena in particolare si
utilizza la metacolina, che è molto più sicura rispetto ad altre sostanze, per aerosol, il paziente inala
questa sostanza che agisce a livello della muscolatura liscia e ne determina una contrazione. Un
soggetto normoreattivo, un soggetto sano può inalare dosi 10volte, 100 volte maggiori rispetto a
quelle di un soggetto iperreattivo e non raggiungere, se non quando si inala molta metacolina, la
riduzione prestabilita di VEMS, che è il 20%. Quindi il mio target è di dare una sostanza
spasmogena, voglio indurre una ostruzione bronchiale che per me sia significativa, cioè il 20%, se
per es. parto da 5 litri di VEMS quando raggiungerò 4 litri di VEMS quello è il 20%. Anche per
questioni di sicurezza. Quindi convenzionalmente si è stabilito che si valuta la dose di metacolina
che induce il 20% di riduzione del VEMS. Quindi eseguo una spirometria, la spirometria è normale
e inizio il test di stimolazione bronchiale. Do la prima somministrazione di metacolina a dosi
bassissime, rifaccio la spirometria e ottengo una riduzione del 2%, continuo con dosi crescenti di
metacolina, rifaccio la spirometria dopo due minuti e ottengo una riduzione del 5%, con la terza
dose ottengo una riduzione del 15% rispetto al normale, ulteriore somministrazione ottengo una
riduzione del 25%. Mi fermo e calcolo per estrapolazione la dose di metacolina che ha causato il
20% di caduta del VEMS. La dose che ha causato una riduzione del 20% del VEMS è una dose
compresa tra 0,1 e 1 mg/ml, ipotizziamo sia 0,7 mg/ml.

Quindi significa che per questo paziente una dose di 0,7 mg/ml di metacolina ha causato una
riduzione del VEMS del 20%. Se guardo quest’altro paziente che scende molto più rapidamente,
estrapolo il 20%, la dose è 0,04, quindi 10 volte più bassa, quindi io posso avere due soggetti che
hanno ottenuto la stessa riduzione del VEMS però con una concentrazione di metacolina che è dieci
volte più bassa in uno rispetto all’altro. Quindi il test mi stabilisce, se il soggetto è iperreattivo o
normoreattivo, cioè se raggiunge la fatidica soglia di riduzione del VEMS del 20% o meno, ma
nell’ambito dei soggetti iperreattivi io sono anche in grado di distinguere chi è più iperreattivo e lo
sarà chi raggiunge una riduzione del 20% con la dose più bassa. Quindi più precocemente io
raggiungo il 20% di riduzione del VEMS, più iperreattivo io sarò.
Si distingue l’iperreattività in lieve, moderata o grave a seconda della quantità di metacolina che
ha indotto questa riduzione del VEMS.
Alla fine dell’esame al paziente diamo il broncodilatatore, aspettiamo 10 minuti, lo controlliamo
perché ha un’ostruzione in atto a volte anche importante, aspettiamo un po’ e misuriamo la
spirometria, solo quando i valori tornano ai valori di base allora il test è veramente finito e il
paziente può tornare a casa.
Quindi è un test che dura, se il paziente reagisce subito, 10 minuti più l’attesa per il recupero, ma
può andare anche avanti fino alle somministrazioni maggiori e può durare anche 40 minuti se
andiamo a fondo con le dosi più elevate. Questo è un test con gli stadi progressivi e si vedono le
curve sovrapposte e progressivamente la dose target si va riducendo.

Quando va fatto il test di stimolazione bronchiale? Qual è il significato diagnostico dell’iperreattività


bronchiale stessa? Per fare questo vi porto un paio di esempi pratici.
Caso 1
Questo è una donna di 68 anni che alle cinque del mattino, ha un episodio dispnoico improvviso. Era stata
la sera prima al ristorante, non fuma. Fa un’attività fisica tutto sommato buona, questo episodio così
improvviso si risolve lentamente da solo senza fare nulla, ma si spaventa e va dal medico di medicina
generale che la indirizza al cardiologo, perché la prima cosa che si pensa ad un problema cardiaco. Il
cardiologo la vede e non c’è nulla. Nelle settimane successive avverte questo senso di costrizione, che
quindi si ripete nei giorni successivi. Il paziente comincia a sentire anche un po’ di fischi al petto, sente
anche un senso di pesantezza. La prima volta ci aveva fatto anche più caso e aveva riferito che era stata una
mancanza d’aria, ma in realtà è più un senso di costrizione al petto. Tra l’altro nota di avere fenomeni alle
alte vie respiratorie, rinorrea, starnuti al risveglio. A questo punto va dallo pneumologo perché
evidentemente non è il cuore, ma ci sarà qualcos’altro e la spirometria che viene eseguita mostra un
quadro nella norma. Lo specialista pneumologo sospetta comunque un’asma bronchiale perché la
spirometria normale non esclude certamente l’asma e richiede il test di stimolazione bronchiale.

CASO 2
GL, 77 anni, ha una recente infezione delle vie aeree che regredisce spontaneamente, persiste però una
certa tosse stizzosa è in due occasioni un respiro sibilante è un modesto fumatore 10 sigarette/die, soffre di
ipertensione arteriosa. Va dal suo medico curante che lo visita. Il paziente riferisce questa tosse persistente
e stizzosa, non produttiva, quindi non legata ad una bronchite da fumo e ha questo respiro sibilante, cioè
sente i famosi sibili, fischiettii al petto. Allora sospetta anche qui l’asma e richiede il test di stimolazione
bronchiale.

Quindi abbiamo due casi con la sintomatologia in alcuni punti simile e un sospetto di asma.

Riassumendo: Primo caso una donna con costrizione al petto al mattino, l’episodio si ripete nelle settimane
successive, respiro sibilante, rinorrea e starnuti.
Secondo voi è un sospetto di asma forte o debole? “Alcuni dicono forte e altri debole”.
Nel caso è basso cosa altro pensate possa avere il paziente? “Alcuni dicono di fare comunque il test di
stimolazione”
E lo fai perché? “Perché tutti i valori sono ai limiti della norma, poi c’è anche rinorrea che è uno dei
sintomi”.
Quindi chi è a favore dell’asma pensa che i sintomi simil-allergici supportino il sospetto di asma.

Nel secondo caso invece c’è un altro scenario che è quello di qualcosa che è insorto dopo un’infezione delle
vie aeree alte con una tosse stizzosa, con un respiro sibilante è un soggetto fumatore. Qui il sospetto è
forte o basso? Diciamo che qui per il sospetto di asma siamo tutti d’accordo che sia basso, perché magari è
la conseguenza di un’infezione alta e la tosse residua è da irritazione. Anche in questo caso viene eseguito il
test di stimolazione bronchiale.

Noi abbiamo due scenari uno in cui c’è un alto sospetto di asma e l’altro in cui il sospetto di asma è basso.
In entrambi viene richiesto il test di stimolazione bronchiale.

Dove secondo voi trova maggiore indicazione un test di stimolazione bronchiale?


“Nel primo caso” siamo tutti d’accordo? “alcuni dicono nel secondo caso”. Nel primo caso io ho già un forte
sospetto diagnostico, quindi il test mi aggiunge poco. Nel basso sospetto diagnostico se dovesse venire
positivo mi da qualcosa che avevo escluso a prescindere. Dovendo scegliere il test di stimolazione
bronchiale lo faccio nel primo caso dove ho un alto sospetto per confermare la diagnosi o lo faccio nel
secondo caso? E in questo caso perché? O lo faccio per confermare nel primo caso o lo faccio per escludere
l’asma nel secondo caso.

Ricordatevi come ho detto che l’iperreattività bronchiale può essere presente anche in un soggetto
fumatore e questo è uno che fuma e potrebbe venire certamente positivo e non essere dovuto all’asma.

Io lo faccio nel secondo caso perché avendo un basso sospetto diagnostico se il test viene negativo io
escludo l’asma, invece se viene positivo di fatto potrebbe essere dovuto anche al fumo.
Se ho un solo kit di metacolina, a chi lo faccio? Lo faccio a quello che ha un sospetto diagnostico alto, così
se viene positivo ho la certezza? Immaginiamo gli scenari, lo faccio a quello diagnostico alto, cioè ho la
quasi certezza che il signore ha l’asma, perché la sintomatologia è quella. Quindi ho due possibilità, o viene
positivo o viene negativo. Se viene positivo, più asmatico di questo si muore. Se viene negativo, che faccio?
“riparto da zero”.
Andiamo al secondo caso, basso sospetto, cioè uno che ha una tosse per un motivo diverso dall’asma. Per
me non ha l’asma o meglio le probabilità che abbia asma sono poche, potrebbe avere qualcos’altro. Faccio
il test e potrei avere due possibilità, ho il test è positivo o è negativo. Se è positivo non riesco a confermare,
perché potrebbe essere la sigaretta che ha fumato poco prima, se è negativo certamente non è asma.
Perché ricordate che tutti gli asmatici sono iperreattivi, quindi se è negativo è sicuro che non abbia l’asma.

Risposta del prof:


Noi abbiamo ragionato su una
probabilità pre-test, che è una
probabilità clinica e su una probabilità
post-test che è la probabilità che
aumenta o diminuisce in funzione
dell’esito del test.
Qui c’è la dose di metacolina, 1mg/ml, 4,
8, 16. Questo indica cosa succede nel
caso in cui il test sia negativo, cioè dose
di metacolina più alta indica soggetto
non reattivo. Qui abbiamo le gradazioni
e qui il test quando viene positivo, cioè
con una dose piccola di metacolina ho
ottenuto l’iperreattività.
Definiamo i due estremi, test positivo e
test negativo. Nel primo sospetto
diagnostico immaginiamo che la
probabilità pre-test alta, circa un 80% di
probabilità pre-test, e guardiamo la
curva in cui il test è positivo. Chiediamo
al test infatti che il soggetto con un alto sospetto diagnostico sia positivo così con un test ho chiuso il
cerchio e ho la conferma assoluta.

Guardiamo il grafico accanto. In questo grafico il primo caso è inizialmente al 80% e passo col test al 90%,
abbiamo in qualche modo rafforzato un sospetto che dal 80% passa al 90% circa. Nel secondo caso un
basso sospetto diagnostico, ho messo il 30% ma potrebbe essere il 20% o il 40%, in questo caso quello che
voglio vedere è quello che succede nel caso in cui viene negativo. Se viene positivo, nel fumatore non mi
aggiunge nulla, perché potrebbe essere la sigaretta, la reattività non è specifica solo di asma. Nel caso in cui
viene negativo, invece, la probabilità si abbassa a meno del 10% cioè esclusione.
Se io faccio il test in un soggetto con un basso sospetto diagnostico e il test viene negativo, io
ragionevolmente dico che il paziente non ha asma.
Se io faccio il test invece ad un soggetto che aveva già un alto sospetto diagnostico, in cui mi sento quasi
sicuro che abbia l’asma, fare il test non aggiunge nulla.

Il problema della metacolina e dell’iperreattività bronchiale è legato ad una sensibilità molto alta e cioè io
quello che voglio è evitare i falsi negativi
Cioè se il soggetto è negativo, nel senso che non ha iperreattività bronchiale, è veramente negativo, non è
falso negativo. Invece la specificità è bassa cioè se il paziente è iperreattivo non è detto che abbia l’asma.
Così come il test di reversibilità se ha una broncodilatazione non è detto che abbia l’asma.
Vi ricordo che ho detto che l’iperreattività bronchiale non è presente solo nell’asmatico, ma anche nel
bronchitico cronico, nel fumatore, nel rinitico, nell’allergico in genere. Quindi dimostrare un’iperreattività
bronchiale nel secondo caso, a basso sospetto diagnostico non avrebbe aggiunto, anzi avrebbe complicato
il quadro. Quindi il test nel secondo caso non lo faccio per confermare o per aumentare la probabilità di
diagnosi, perché alla fine aumento i miei dubbi. Ma lo faccio per escludere, non per confermare, se viene
negativo, partendo già da un basso sospetto, il paziente non ha l’asma perché non esiste asmatico non
iperreattivo, tutti gli asmatici sono iperreattivi.
Se ho un sospetto clinico come nel primo caso, quello che avrei potuto fare è dargli un Ventolin al bisogno e
dire di rivederci fra un mese o due mesi e al ritorno comunicare: se ha usato il ventolin e quante volte l’ha
usato. Oppure potevo dare il picco di flusso espiratorio e vedere dopo 15 giorni com’è andata. Potrei anche
dare una terapia asmatica a basso dosaggio di steroide e vedere come va, cioè il sospetto è così forte che
fare un test che comunque ha dei costi, ha dei “rischi” non cambia radicalmente ed è impossibile che possa
venire negativo con un sospetto così alto. Ma non è da escludere che anche il secondo caso potesse essere
asma, perché comunque aveva una tosse secca, tante forme di asma hanno come unico sintomo la tosse
secca comunque ha un respiro sibilante i fischiettii sono sempre segno di una riduzione del calibro delle vie
aeree. Quindi stiamo dicendo che c’è un sospetto di asma, ma molto basso, cioè io quando ho un sospetto
basso voglio qualcosa che mi fughi ogni sospetto e mi dica che era veramente qualcos’altro.

Collega: Questo vale come principio generale per escludere?


Dipende dal test, se il test è sensibile li utilizzo nelle probabilità pre-test basse, mentre i test specifici li
utilizzo nelle probabilità pre-test alte perché se viene positivo è veramente positivo, non sarà un falso
positivo.
Il test alla metacolina è un test molto sensibile, quindi io lo uso concettualmente per escludere una
diagnosi se viene normoreattivo non è asmatico.
Quindi oltre al concetto di sensibilità e specificità c’è il concetto di valore predittivo positivo e valore
predittivo negativo. In questo caso il test ha un alto valore predittivo negativo che un po’ la stessa cosa
della sensibilità. Un test ad alto valore predittivo negativo, significa che se l’esito è negativo il soggetto è
veramente negativo, cioè non ci sono possibilità di errori, di falsi negativi.

Adesso entriamo nel concetto di terapia


Il grado di reattività bronchiale, può avere un significato terapeutico? Cioè serve a modulare la terapia?
Anzi domanda ancora prima, la gravità dell’asma è in funzione della gravità dell’iperreattività bronchiale? Il
grado di iperreattività bronchiale, non determina il grado di gravità dell’asma.

Soggetti con asma lieve, possono avere un’iperreattività spiccata, però l’iperreattività da il sintomo solo in
determinati ambienti o per determinate esposizioni. Viceversa ci possono essere soggetti con un’asma
grave, con un controllo della malattia totalmente assente con sintomi quotidiani, ma con un iperreattività
lieve.
È stata proposta ormai tanti anni fa la possibilità di modulare la terapia in funzione del grado di
iperreattività, cioè sono stati suddivisi i pazienti asmatici in due gruppi: i pazienti che andavano ogni tre
mesi dal medico e la terapia veniva aggiustata cioè veniva aumentata o diminuita in funzione della gravità
(dei sintomi cioè). quindi più sintomi o spirometria più ostruita determinavano un aumento della terapia,
mentre se al controllo successivo i
sintomi diminuivano allora si
riduceva la terapia; l’altro gruppo,
invece, modulava la terapia in
funzione del livello di iperreattività
bronchiale: maggiore iperreattività
bronchiale, aumento della terapia.

I bracci vedete che si dividono,


guardando il tasso di riacutizzazioni
cioè la frequenza di riacutizzazioni
in due anni in questo caso, quelli cha avevano una terapia basata sul livello di iperreattività alla fine
avevano meno riacutizzazioni.

Quindi sembrerebbe che modulando la terapia antiasmatica in funzione del livello di reattività bronchiale io
ho un maggiore beneficio. In realtà così non è perché io , e questo emerge sia da questo studio ma anche
dall’esperienza quotidiana, riesco ad ottenere una riduzione della reattività dando molto più steroide,
somministrando cioè una terapia di gran lunga maggiore del necessario.

Quindi alla fine utilizzare il test di reattività bronchiale per modulare la terapia asmatica non è una pratica
né suggerita né utile perché certamente aumentando la terapia io riduco la reattività bronchiale però posso
ridurre la sintomatologia anche con una dose minore di farmaci perché ricordatevi che l’obiettivo della
terapia dell’asma è quello del controllo della malattia con un minore quantitativo di farmaci.

La domanda potrebbe essere un’altra: Se io posso riscontrare una iperreattività bronchiale in assenza di
sintomi, cioè un soggetto lieve asmatico e che ha quindi scarsi sintomi o non ha alcun sintomo, oppure un
soggetto rinitico che quindi non ha l’asma ma che ha una reazione di iperreattività bronchiale senza sintomi
perché non ha l’asma, l’iperreattività bronchiale va trattata?
Cioè devo dare una terapia anti-asmatica? No, ma può succedere che se io non tratto l’iperreattività
bronchiale, questa negli anni porta all’asma. Sappiamo quindi che l’iperreattività bronchiale predispone
all’asma. Quindi concettualmente io dovrei anche trattare l’iperreattività bronchiale, il problema è che
nella pratica clinica questo non si fa perché noi non sappiamo chi evolverà in asma.
I fattori sono l’ambiente, il genotipo e alcuni di questi talmente sconosciuti che io non posso trattare la gran
parte di popolazione anche sana qui dentro e probabilmente 5 o 6 di noi saranno iperreattivi e non
svilupperanno l’asma.
Allora che senso ha dare la terapia di cortisone se io non ho la certezza che tutti e 5 svilupperanno l’asma.
Se io fossi iperreattivo e avessi la certezza che io tra 10 anni sviluppo l’asma allora probabilmente un pizzico
di steroide spray me lo farei per evitare questa situazione, ma siccome non ho questa certezza i vantaggi
non superano gli eventuali rischi.

Diagnosi allergologica
Andiamo adesso alla diagnosi allergologica, c’è la diagnosi allergologica? E’ una valutazione più
approfondita del paziente già asmatico che
si fa al primo livello i test cutanei per
valutare la positività agli allergeni, quindi si
utilizzano degli estratti allergenici, si
posizionano sull’avambraccio, verso le
superficie volare dell’avambraccio, si pizzica
con la lancetta, con un aghetto e si valuta la
reazione. L’emivita del pomfo. Questo è il
test di primo livello.

Esiste poi un secondo livello che è il


dosaggio delle IgE, sia totali che IgE
specifiche per il singolo allergene.
Esisterebbe anche un test di provocazione
bronchiale fatto con l’allergene specifico.
Non come la metacolina che è aspecifica ma
io prendo ad esempio l’estratto
dell’allergene del gatto, lo faccio inalare al paziente e vedo se reagisce, questo test non si usa, si fa solo per
determinate circostanze o a fini sperimentali oppure per sostanze professionali per es. in ambiente di
lavoro, voglio vedere se veramente quella sostanza è responsabile della sintomatologia.
Però è un test molto pericoloso, quindi se non è veramente fondamentale tale da cambiare la vita del
paziente meglio non farlo.
Quindi:
Primo livello  test cutanei
Secondo livello test sierici, dosaggio delle immunoglobuline.

La valutazione allergologica è raccomandata in tutti i pazienti asmatici, perché serve a capire se c’è una
predisposizione alle crisi o ad un mancato controllo dell’asma dovuta all’ambiente, ai pollini, piuttosto che
all’acaro, alle muffe e così via…

Il concetto fondamentale è che la valutazione allergologica non va fatta per diagnosticare l’asma perché
questo è l’errore comune. Il paziente viene da me per un sospetto di asma, io non gli faccio il test di
reversibilità o la metacolina, ma gli faccio le prove allergiche. Niente di più sbagliato.
Perché intanto abbiamo già detto che una buona fetta di asmatici non è allergico, quindi la negatività del
test non esclude l’asma.

Secondo gran parte della popolazione sana è allergica, quindi anche la positività del test non mi conferma il
sospetto diagnostico. Quindi il test è poco sensibile e poco specifico.

È importante quindi una valutazione allergologica quando io ho già fatto diagnosi di asma per
caratterizzare meglio il paziente, anche perché la valutazione delle sensibilità allergenica del paziente serve
anche da un punto di vista terapeutico. Primo per una bonifica ambientale, se io sono allergico al gatto e ho
il gatto in casa questo deve accomodarsi fuori.
Secondo perché ci sono possibilità di desensibilizzazione di terapie desensibilizzanti, vaccini per gli allergeni
che inducono una tolleranza nei confronti di quell’allergene, quindi sapere se sono allergico in maniera
predominante ad una sostanza piuttosto che ad un’altra può avere degli sviluppi terapeutici.

Il prick test ( vedi immagine sopra) è il test che in venti minuti ci da contezza della sensibilità allergenica. E
poi il dosaggio delle IgE totali e di quelle specifiche che sono esami di secondo livello. Si va sempre per
livelli. Il prick è il test di primo livello, nel senso che non si passa direttamente al prelievo ematico perché
ovviamente è molto più immediato avere una valutazione che ci da entro venti minuti una risposta.

Il test di secondo livello si fa soltanto nei dubbi diagnostici. Se io ho un pomfo che non è tale da
confermare se c’è una sensibilizzazione allergenica e fa rimanere il dubbio, oppure ho un dubbio di
corrispondenza per esempio ho la sintomatologia solo a maggio quando fiorisce l’ulivo, faccio il test e
questo è negativo, ma ho il forte sospetto che ci sia una sensibilizzazione all’ulivo, allora doserò le IgE
specifiche per l’ulivo. Potrebbe essere un falso negativo.

Livello di gravità dell’asma

A questo punto ho una diagnosi di asma e devo stabilire la gravità di questa.


Si stabilisce in un paziente in prima diagnosi, che non ha mai fatto terapie per l’asma devo valutare il livello
di gravità.

Questo va distinto in:


Intermittente i sintomi sono sporadici nel tempo e non tali da richiedere un trattamento regolare.
Persistente quando i sintomi hanno una certa regolarità.

In funzione della frequenza dei sintomi distinti in:


 sintomi diurni
 sintomi notturni.

Valuteremo la gravità dell’asma lieve, moderata e grave.


Ci può essere corrispondenza anche con il livello di ostruzione bronchiale, perché chi ha un asma grave in
genere tende ad avere anche un FEV-1 ridotto, anche un’ostruzione di una certa gravità, ma non è sempre
così. Potrebbe avere una maggiore variabilità del picco di flusso tra mattina e sera, variabilità maggiore al
30%, ma non è sempre così.
Quindi si dice correttamente che basta la presenza di almeno uno dei criteri di gravità per stabilire, il
livello di gravità.
Se ho una spirometria con VEMS superiore al 80% ma ho sintomi continui l’asma sarà comunque grave, non
sarà un’asma lieve persistente. Quindi vale il livello più alto.
Se io ho sintomi diurni una volta a settimana perché faccio attività fisica una volta a settimana e ho sintomi
solo quel giorno, ma capita che mi sveglio la notte spesso più di una volta a settimana per costrizione al
petto allora avrò un asma moderato e non un’asma lieve. Vale ciò che pesa di più in termini di frequenza.

Perché è importante classificare l’asma? Per impostare la terapia che sia adeguata al livello di gravità.

Terapia
Prima di approcciare il paziente dobbiamo ricordarci che la definizione di asma oggi è cambiata rispetto al
passato. Oggi l’asma viene definito una malattia infiammatoria cronica, quindi il concetto fondamentale è
l’infiammazione della malattia e non il broncospasmo che è definito l’epifenomeno, cioè il broncospasmo si
presenta come conseguenza dell’infiammazione. A sua volta l’infiammazione ha tutta una serie di
conseguenze che portano, come abbiamo detto, al rimodellamento. Cioè ad alterazioni non-reversibili delle
vie aeree. Quindi ricordiamoci che noi vediamo la punta dell’iceberg (il paziente con la costrizione al petto),
ma sotto ci sta tutta una condizione di ostruzione, di iperreattività e di infiammazione.

Essendo una malattia cronica, di asma non si guarisce. C’è da dire però che, e questo avviene soprattutto
nei bambini, ma anche in età adulta, che una buona fetta di pazienti va incontro a remissione, si spegne la
sintomatologia. Quindi il paziente può anche dimenticarsi di avere l’asma. Non significa che l’asma è
scomparso l’iperreattività persiste e l’infiammazione minima persistente continua ad esserci. Quello che
manca è la sintomatologia, quindi di asma non si guarisce ma spontaneamente o con la terapia si può
andare incontro a remissione.

Collega: Nel caso in cui il paziente dovesse divenire asintomatico la terapia si continua? (risponde poi)
Intanto due concetti fondamentali: la terapia è in funzione della gravità dell’asma, quindi il livello di
terapia e le molecole che vengono introdotte sono in funzione della gravità dell’asma.

Questo non può prescindere da una vera istruzione del paziente, che in altri termini significa educazione
del paziente. Se io non accompagno la mera prescrizione terapeutica ad una istruzione, cioè ad un patto
con il paziente sulla necessità di quella terapia allora ho fallito, perché il paziente dopo un po’ molla la
terapia.

Se il paziente sa che la malattia è una malattia cronica, quindi necessità di un trattamento cronico, sa come
utilizzare l’inalatore e così via abbiamo più chance di successo.

Quindi concetto fondamentale è utilizzare il minor numero di farmaci però ottenere il migliore risultato
possibile. Concetto ancora più importante è che io ho il controllo della malattia non tanto risolvendo la
broncostruzione, ma trattando l’infiammazione bronchiale. Questi sono i cardini della terapia dell’asma.

Dalle linee guida si evince che gli obiettivi del trattamento sono tutti quelli elencati:
 io devo mantenere sotto controllo i sintomi, perché il paziente chiede di non stare male, quindi i
sintomi devono scomparire;
 devo anche prevenire le riacutizzazioni, cioè io non voglio stare bene oggi, ma da te medico io
voglio non-stare male domani, voglio avere la ragionevole certezza che tu stai curando me oggi per
farmi stare meglio anche domani e non avere una crisi fra una settimana;
 poi obiettivamente il medico vuole che la funzione respiratoria raggiunga il massimo livello, cioè
che sia per quanto possibile vicino alla norma.
 Tutto questo devo farlo evitando gli effetti collaterali, quindi, io posso anche spegnere
l’iperreattività bronchiale ma se per fare questo io devo dare steroidi per via sistemica, io riuscirò a
controllare l’infiammazione bronchiale ma gli farò venire il diabete, l’ipertensione e l’osteoporosi.

Gli obiettivi di più lunga durata sono: prevenire l’evoluzione dell’asma, cioè prevenire il rimodellamento,
quindi le alterazioni strutturali e prevenire la mortalità (perché di asma si continua a morire) e quando si
muore di asma e perché la terapia non è stata correttamente eseguita.

Terapia farmacologica che è imprescindibile, inutile immaginare terapie omeopatiche piuttosto che altre
tecniche.
Insieme alle terapie farmacologiche, l’allontanamento, ove possibile, dei fattori scatenanti e dove
indicato l’immunoterapia.
L’immunoterapia, i vaccini per le allergie non escludono altre terapie. La terapia desensibilizzante viene
intesa come complementare ad una terapia farmacologica, non si può trattare il paziente asmatico solo
con i vaccini e non con terapie farmacologiche e poi il tutto condito con l’educazione al paziente che è il
cardine della terapia.

Naturalmente con le conoscenze e con i progressi della conoscenza si è evoluto anche l’approccio
terapeutico, agli inizi del secolo era l’adrenalina il farmaco che veniva somministrato (l’unico conosciuto), la
svolta si è avuta con i cortisonici inalatori negli anni ’60, fino ad allora si utilizzavano farmaci per bocca, per
via sistemica che raggiungono anche il polmone, ma anche gli altri organi e dotati di effetti collaterali.
Quindi il cardine di una terapia dell’asma è una terapia inalatoria che consente di concentrare il farmaco
nella sede di malattia minimizzando gli effetti collaterali.

I passaggi sono fondamentalmente terapie inalatorie in prima battuta con i corticosteroidi a questo poi si
sono aggiunti i broncodilatatori e poi sono venuti degli altri farmaci che sono o gli anti-leucotrieni, più
selettivi per alcuni mediatori d’infiammazione e le anti-IgE, degli anticorpi specifici che vanno a bloccare le
IgE in circolo. Questa è per grossi capitoli l’evoluzione della terapia dell’asma, è un’evoluzione che ha
seguito l’evoluzione del concetto di malattia.
Quando la malattia era intesa come malattia del broncospasmo l’approccio era in prima battuta un
broncodilatatore, in particolare un β2-agonista perché riduce il broncospasmo. Quando si è cominciato a
capire che la malattia era invece malattia infiammatoria allora l’approccio è cambiato, non era più un
broncodilatatore ma un corticosteroide inalatorio.

La terapia farmacologica viene distinta in 2 grossi capitoli: Farmaci di fondo che vanno assunti quindi
continuativamente e farmaci sintomatici che vanno assunti al bisogno.

Il farmaco di fondo per definizione è il corticosterone per via inalatoria, un antinfiammatorio per eccellenza
e in questi cento anni è rimasto ancora l’unico antinfiammatorio che noi conosciamo per l’asma.
Gli altri sono seconde scelte ma molto meno utilizzati.

Farmaco sintomatico, invece, è il broncodilatatore perché risolve il broncospasmo nell’immediato e questo


può essere a breve durata d’azione. Ad es. è il salbutamolo che viene indicato come farmaco d’emergenza
da portarsi dietro e da utilizzare al bisogno. Oppure i farmaci broncodilatatori che hanno una maggiore
durata d’azione.

Farmaci di fondo corticosteroidi inalatori (è un antinfiammatorio, perché la malattia è una malattia


infiammatoria).
Farmaci sintomatici il ventolin, farmaco al bisogno, oppure in aggiunta al corticosteroide inalatorio un
broncodilatatore mai da dare da solo altrimenti è un guaio.

Questo è il primo nebulizzatore. Quando si comincia ad


immaginare che l’asma può essere trattato efficacemente
se io non somministro per via sistemica o per bocca o
somministrazione intramuscolo o endovena, ma se cerco
di concentrare il farmaco a livello bronchiale.

In realtà il primo inalatore negli anni ’40, inalatore di


polvere secca è stato scoperto o quasi per caso perché
prima servivano per inalare la penicillina poi si scopri che
mettendo anche particelle di corticosteroide o di
broncodilatatore si poteva ottenere lo stesso effetto.
Arriviamo quindi ai moderni inalatori distinti in due grosse categorie:

 inalatori di polvere secca, che necessitano dell’attivazione da parte


nostra. Bisogna quindi attivare l’aspirazione per tirare dentro la
polvere. Vedete il blister con una capsula che si mette dentro, si
schiaccia, si libera la polvere e si aspira.
Gli inalatori di polvere secca non richiedono rispetto agli spray di
coordinare i movimenti. Ma richiedono inspiratoria per poter
disaggregare le particelle di polvere e di inalarle fino alla periferia del
polmone, non deve fermarsi in gola.

 Lo spray, è l’altra categoria, ha il vantaggio che non richiede un flusso


elevato per attivare perché lo attivo io con la pressione, ma diventa,
invece, più importante la coordinazione tra l’attivazione e l’inspirazione.
Se non ben coordinato, e questo è l’errore più comune che succede, il
farmaco si deposita tutto sulla lingua e sulla gola, non supera il primo
angolo della faringe e da sollo effetti collaterali: micosi, raucedine,
assorbito anche in circolo ed altri effetti collaterali.

Quindi esistono diversi device, diversi erogatori in polvere secca o spray, ciascuno ha dei vantaggi e degli
svantaggi, quindi vanno utilizzati a seconda del paziente che abbiamo di fronte, il paziente anziano che ha
l’artrosi alle mani, che ha anche qualche difficoltà cognitiva potrebbe avere più difficoltà ad usare lo spray
non riesce a coordinare se lo spruzza e magari ha anche il glaucoma e va nell’occhio e determina una seri di
problematiche; viceversa, un giovane potrebbe avere più capacità di usare uno spray d’altro canto un
paziente fortemente ostruito potrebbe avere difficoltà a generare un flusso inspiratorio sufficiente per
inalare la polvere ed essere quindi più indicato lo spray. Quando viene eseguito correttamente uno spray,
quindi nella maniera perfetta e a voi il compito di spiegare come si utilizza, perché non basta dire si faceva
lo spray.

La maniera corretta è: butta fuori tutta l’aria, metti in bocca, spruzza e contemporaneamente eroga,
inspira, trattieni 5 sec. così da distribuire e lentamente espira.

Se viene fatto correttamente secondo voi qual è la quota di farmaco che raggiunge la periferia? Se fatto
bene nei polmoni arriva meno del 10% per capire quanto è importante la modalità.

Gran parte si deposita nel distretto oro-faringeo, sebbene sia fatto al meglio, una minima parte viene
comunque esalata, perché le particelle sono così fini che rimangono nell’aria e non penetrano.
Una parte si perde con l’attivazione dello spray. Per ovviare a questo fenomeno si utilizzano i distanziatori.
Da un lato va la bocca del paziente e dall’altro lo spray, questo fa ovviare al problema di deposizione oro-
faringea perché io posso prima spruzzare all’interno della camera e poi inalarmi il farmaco.

Tra l’altro, la quota di propellente che è quella che non serve ai bronchi si deposita sulle pareti del
distanziatore_ è come se quella fosse il faringe e quindi mi tiro dentro solo il farmaco. Questo si usa per
esempio nei lattanti, nei bimbi piccoli che non hanno la possibilità.

Il trattamento corretto è sempre basato sull’allontanamento dai fattori scatenanti e sull’immunoterapia.

Abbiamo detto che esistono allergeni. Questo è solo una nostra esperienza per dimostrare che l’allergene e
la positività maggiore è nei confronti della parietaria in Sicilia e poi anche l’acaro, uno su due è allergico
all’acaro.

Un allergene che sta emergendo è il cipresso, si è visto che nell’arco di pochi anni che la sensibilizzazione al
cipresso è raddoppiata. Una buona quota di pazienti allergici presenta anche una sensibilizzazione al
cipresso, intendendo non la pianta del cimitero ma anche tutte le piante ornamentali nei viali, ma anche nei
balconi e così via…

Il vaccino, giusto per sfatare una credenza popolare, non è vero che non serve a nulla certamente non va
utilizzato per risolvere la sintomatologia del paziente, ma serve per indurre una tolleranza, quindi
abbassare il livello di allergia nei confronti di allergeni, il livello generale di Ig e quindi insieme alla terapia
farmacologica può ridurre la gravità dell’asma e di studi ormai ne esistono tanti.

SCIT e SLIT. Sapete cosa significano?


SCIT (immunoterapia Sottocutanea), SLIT (Immuno terapia sottolinguale).
Oggi il trend si è invertito il 90% di vaccini sono per via sublinguale e non più per via iniettiva. Chi di voi ha
fatto il vaccino da bambino l’avrà fatto sicuramente per via iniettiva, oggi la gran parte dei vaccini sono per
via sublinguale perché non hanno effetti collaterali e perché sono comodi, si possono fare a casa.

Il paziente la mattina si mette delle gocce sotto la lingua e se ne va a lavorare. Entrambi però hanno
un’evidenza forte di efficacia il livello 1, in particolare 1a, se vi ricordate il livello più forte. Cioè esistono
tanti studi clinici che confermano sia l’efficacia clinica nella rinite o nell’asma che la sicurezza dei vaccini
stessi.

Il concetto fondamentale è che io non posso utilizzare il vaccino da solo per curare l’asma, ma deve essere
una terapia complementare. Il vaccino serve soprattutto a lungo termine per ridurre il livello di malattia e
quindi ridurre la probabilità di sviluppare l’asma o di peggiorare l’asma quando questo è presente.
Quindi nei soggetti rinitici l’immunoterapia è indicata per prevenire l’evoluzione verso l’asma, nei soggetti
con asma lieve è indicata per prevenire l’evoluzione dell’asma verso forme più gravi.

L’educazione al paziente è l’ultimo capitolo e probabilmente il più importante perché la sensazione di fame
d’aria è una delle sensazioni più brutte che esistono e già la costrizione toracica in uno che non l’ha mai
sperimentata può generare anche degli attacchi di panico che peggiorano il quadro. Quindi educare il
paziente a conoscere meglio i sintomi, a gestire i sintomi è fondamentale.

Oggi si suole distinguere la gestione dell’asma in aree che sono molto immediate per la comprensione del
paziente; un’area verde, una gialla e una rossa. Il cosiddetto semaforo dell’asma.

L’area verde è una condizione in cui i sintomi o sono assenti o sono minimi, trascurabili dove la spirometria
è normale, la funzione è normale quindi il paziente ha l’asma, ma è un asma pienamente sotto controllo,
questa è una condizione di assoluta tranquillità e in questo caso il ruolo del paziente è anche quello di
concordare con il medico la possibilità di ridurre la terapia. Perché siamo in una situazione di controllo di
malattia. Siccome io voglio controllare la malattia col minor numero di farmaci provo anche a valutare la
possibilità di ridurre il dosaggio o addirittura di sospendere per un po’ la terapia.

L’area gialla è quando il paziente avverte dei sintomi, quindi passa da un’area di tranquillità a una di allerta.
Ci sono dei sintomi. Il paziente si è svegliato con la costrizione al petto oppure un paziente che fa il picco di
flusso che ha a casa e vede che questo è un po’ ridotto rispetto alla sua media, allora in questo caso il
paziente sa che si trova in un’area di “pericolo” e questa è una condizione in cui lui che conosce la malattia,
perché glielo abbiamo spiegato noi, sa che deve utilizzare il broncodilatatore, sa che deve farsi il ventolin in
questo momento proprio per evitare che possa evolvere e se necessario, se la crisi è immediata prima di
arrivare dal medico a volte potrebbe aggiungere cortisone per via sistemica. Questa è quindi una
condizione di peggioramento rispetto ad una posizione precedente, questo è una condizione in cui il
paziente e il medico devono concordare la possibilità di un aumento del dosaggio del farmaco.

L’area rossa invece è la vera e propria crisi asmatica, la crisi grave in cui i sintomi sono presenti a riposo,
una vera e propria crisi di asma, se è possibile misurare il picco di flusso, comune caduta dei livelli di flusso
importante, e quindi questa è l’area di allarme in cui il paziente deve contemporaneamente assumere i
farmaci al bisogno, quindi la categoria che comprende lo spray, il broncodilatatore, ma anche la trapia
steroidea orale e ricorrere alle cure mediche quindi al pronto soccorso o la proprio medico.

Come si gestisce?
Dopo un trattamento iniziale valutiamo la risposta, o meglio il paziente valuta la risposta, ha eseguito il
ventolin:
Se la risposta è buona siamo in una condizione di tranquillità, si consulterà il medico e si dirà che si ha avuto
una crisi.
Se la risposta è scarsa cioè se io faccio il ventolin e non ho alcun miglioramento è inutile aspettare un
peggioramento il paziente sa in quest’autogestione della crisi che deve ricorrere al pronto soccorso.
Se la risposta è incompleta cioè io ho un miglioramento però non mi è passato del tutto, questa è una
condizione di instabilità potrebbe evolvere verso un evoluzione benigna cioè risolversi e metterci un po’ più
tempo, ma potrebbe anche ripresentarsi in maniera più violenta quindi comunque è previsto un consulto
col medico.

Quindi il paziente sa in funzione della risposta, come comportarsi, o meglio noi dobbiamo educarlo a
seguire questi comportamenti.

Vi sono esperienze ad esempio in America di call-center 24/24 h con infermiera dedicata e quindi risponde
in base alla sintomatologia del paziente decidono insieme se incoraggiare il paziente ad andare in pronto
soccorso o soprassedere e fare ulteriori inalazioni di broncodilatatore e valutare.

Una possibilità in Italia, ma ancora è in fase di implementazione e oggi con gli smartphone la possibilità di
una app. che è proprio il semaforo, il paziente inserisce il sintomo e sa in quale area si trova e sa che
comportamento attuare.

Altre pratiche
Vi dico anche quello che non va fatto nell’asma ad esempio la chiropratica, ho cercato lavori presenti in
letteratura su trattamenti di chiropratica e asma. Esistono lavori scarsi, questi sono gli unici che ho trovato
e non vi è nessun beneficio. Utilizzare manovre di manipolazione di midollo, queste manovre di
chiropratica, non serve a nulla.

Lo yoga, in alcuni paesi orientali le tecniche di yoga, come anche in Italia, vengono suggerite non solo per
un equilibrio mentale ma anche come cura per l’asma. Ci sono dei lavori in letteratura ed esiste un lavoro
molto vecchio, di 25 anni fa pubblicato sul Lancet, in cui si vede che manovre di controllo del respiro in
qualche modo migliorano perfino la reattività bronchiale quindi non è un fenomeno psicologico, ma
funzionale, reale, cioè una riduzione della reattività quindi le tecniche di yoga sembrano fornire un
beneficio alla terapia farmacologica questa è la conclusione dei lavori.
Il che significa che primo non si può curare l’asma con lo yoga soltanto perché manderemo al pronto
soccorso pazienti asmatici. Lo yoga non va intesa come tecnica di rilassamento che comunque aiutano a
controllare le crisi di panico. Lo yoga è esercizio di controllo del respiro, di modulazione del respiro
consentono di ridurre la reattività perché stirano il muscolo liscio ed è il fenomeno opposto all’obesità, se
ricordate con l’obesità ho detto che il muscolo liscio rimane perennemente contratto e quindi aumenta la
reattività bronchiale. In questa condizione di stretching delle vie aeree continuo, il muscolo liscio viene
riadattato, i ponti actina-miosina vengono staccati, il citoscheletro all’interno del muscolo liscio viene
allungato quindi la fibra muscolare liscia si pone in una condizione di maggiore resistenza nei confronti di
una sostanza spasmogena, quindi potrebbe essere questa la spiegazione.

Sull’omeopatia attenzione perché ne ho visto di tutti i colori, è stata fatta una revisione sistematica dei
lavori in letteratura, col nome di Cochrane, sono delle revisioni della letteratura e tutti gli articoli esistenti e
si fa un po’ il conto dei risultati. Omeopatia per l’asma cronico, non esiste evidenza alcuna che l’omeopatia
sia di beneficio per la cura dell’asma. Naturalmente gli autori concludono con “necessari studi per valutare
l’efficacia dell’omeopatia per l’asma”, a mia conoscenza non esiste alcuno studio che abbia confermato
l’efficacia dell’omeopatia. Possiamo se volete parlare di un effetto placebo, ma effetti misurabili sulla
funzione respiratoria, sulla reattività bronchiale, sul controllo della malattia non esistono, non sono stati
documentati. Quindi attenzione a curare l’asma con l’omeopatia.

L’agopuntura che è un'altra tecnica largamente utilizzata nella medicina orientale, anche qui sono stati
studiati con le Cochrane gli studi clinici che hanno valutato gli effetti dell’agopuntura nell’asma , i risultati
variano, ci sono risultati assolutamente diversi quindi non confrontabili e non tali da dare conclusioni
definitive. Quindi la conclusione è l’assenza di conclusione ovvero l’agopuntura non è dimostrato che abbia
un beneficio nell’asma.

Abbiamo finora impostato la terapia in un paziente che ha la prima diagnosi di asma e che quindi è naive,
mai toccato un farmaco per l’asma. Una volta che invece abbiamo impostato la terapia, il successivo
monitoraggio della terapia si fa in funzione del livello di controllo della malattia, quindi io
fondamentalmente quando non ho alcun sintomo giornaliero o notturno e la funzione respiratoria è
normale non utilizzo il farmaco al bisogno.
Poi abbiamo l’asma parzialmente controllato e l’asma non controllato.
Quindi in funzione del livello di controllo dell’asma io stabilirò se ridurre la terapia o aumentarla o
mantenerla. Questo è il concetto di fondo. Il primo approccio corticosteroide inalatorio, perché io devo in
prima battuta controllare l’infiammazione bronchiale, se non ce la faccio, se nonostante una terapia
inalatoria corticosteroidea il paziente ha comunque sintomi ho necessità del ventolin.
Allora io ho due opzioni: o aumento il dosaggio del corticosteroide o mantengo stabile il dosaggio del
corticosteroide e aggiungo il broncodilatatore a lunga durata d’azione.

Si è dimostrato ormai da tempo, e questa è diventata la prima scelta, che conviene mantenere un basso
livello di steroide e di aggiungere un secondo farmaco, piuttosto che aumentare il dosaggio dei farmaci
steroidei, perché questo consente di ottenere il controllo della malattia nella stragrande maggioranza dei
pazienti.
Io posso ottenere un miglioramento dei sintomi aumentando il dosaggio, ma questo aumento di
dosaggio raggiungerà un plateau, cioè raggiungerà un livello in cui io continuo ad aumentare il dosaggio
ma non ho più alcun beneficio aggiuntivo anzi cominciano a comparire gli effetti collaterali del farmaco,
quindi preferisco mantenere bassi i livelli di steroide e aggiungere un secondo farmaco in questo caso il
broncodilatatore che mi mantiene pervie le vie aeree.

Gabriele Di Maira