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PET-TC

La PET evidenzia anomalie della attivit


metabolica
Imaging molecolare
Diagnostica differenziale
Staging oncologico
Follow-up
Nella PET-TC si ottiene una accurata
localizzazione delle aree di ipercaptazione
rispetto alla PET da sola
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PET-TC

La PET si basa sulla rilevazione dei


fotoni di annichilimento () che alcuni
radionuclidi (F-18) rilasciano quando
emettono positroni che interagiscono
mediante lannichilimento con gli
elettroni
I fotoni hanno una energia di 511 keV
e sono rilevati da cristalli scintillatori
511 keV rappresentano lenergia
equivalente alla massa di un elettrone
in relazione al principio della
conservazione dellenergia

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F-18 viene prodotto in un ciclotrone bombardando lacqua


arricchita O-18 con protoni accelerati
Ioni idrogeno carichi negativamente sono accelerati nel
ciclotrone fino a raggiungere 8 MeV di energia quando gli
elettroni orbitali sono rimossi
Il successivo flusso di ioni idrogeno (H)carico + o fascio
protonico indirizzato verso una camera in cui contenuta
lacqua arricchita O-18c

I protoni innescano una reazione nucleare con O-18 per formare F-18
H2(O-18) + H-1 + energia
H2(F-18)

F-18 un radioisotopo instabile e ha una emivita di 109 minuti e decade


emettendo un neutrino () e un positrone (+)
F-18
O-18 + + +
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Il positrone interagisce mediante una reazione di annichilazione con


lelettrone rilasciando energia
+ + e
0,511-MeV + 0,511-MeV

Per produrre 400-500 mCi di F-18 da 0,3 ml di acqua arricchita O-18 ci


vogliono circa 20-20 minuti
Il Fluoro-desossiglucosio 18F-FDG il radiofarmaco principer della
medicina nucleare
Segue il metabolismo degli zuccheri inizia la glicolisi ma non
riconosciuto dal II enzima del ciclo e rimane bloccato nella cellula. In
particolare le cellule neoplastiche hanno una elevata attivit glicolitica e
immagazzineranno quindi maggiori quantit di radiofarmaco

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Lentit delluptake direttamente


proporzionale allattivit metabolica del
tumore

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Il positrone in pratica un elettrone carico


positivamente che annichilisce con un elettrone
pochi millisecondi dalla sua emissione generando
due fotoni di 511 keV che andranno in direzione
opposta
Saranno questi due fotoni ad essere catturati da
parte di cristalli a scintillazione
La maggior parte utilizza oggi cristalli di
germinato di bismuto (BGO), ortosilicato di
lutezio (LSO)

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La traiettoria obliqua dei fotoni di


annichilimento pu penetrare pi di un
singolo detettore sito in periferia. E questo il
radial blurring

Il range medio del positrone (a nella figura) la


piccola distanza che pu compiere la particella in
virt della sua energia cinetica. La distanza
piccola per strutture dense (osso) ma ampia per
aria e acqua (1,4 mm) maggior costituente
delluomo. Ci comporta una degradazione nella
risoluzione spaziale dellimmagine, poich la
rivelazione dei fotoni in coincidenza elettronica
porta alla determinazione del punto di
annichilazione della coppia, e non del punto in cui il
positrone viene emesso. Questo `e il cosiddetto
effetto range.

La sede della differente posizione prima e dopo lannichilimento alla base del
range che limita la risoluzione spaziale della PET (5 mm)

Deviazione angolare. Lemissione dei fotoni di annichilazione non avviene esatannamente back-to-back, ma si ha una piccola deviazione angolare. Tenendo
conto del solo rangemoto termico delle particelle si dovrebbe avere emissione
dei fotoni a 180 0,25 , ma ci`o non concorda con i risultati sperimentali (De
Benedetti et al, 1950). In effetti, la deviazione angolare `e maggiore ed `e dovuta
allinstaurarsi di uno stato legato elettrone-positrone, chiamato positronio. Tale
stato legato pu interagire con elettroni esterni, annichilando con essi(pick-off) e
provocando laumento della dispersione angolare dei fotoni. La distribuzione
angolare (in acqua) appare come una Gaussiana con FWHM 0,5 .

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I due fotoni emessi penetrano nei tessuti molli. Il


punto di annichilimento non necessariamente
alla stessa distanza dalla corona dei detettori per
entrambi i fotoni.Quindi, sebbene coincidenti, i
due fotoni vengono registrati non nello stesso
istante.
Fotoni conincidenti sono quelli registrati
simultaneamente in una finestra temporale di
solito di 6-12 nsec
Fotoni al di fuori di questa finestra temporale sono considerati come singoli
eventi e scartati
Questa collimazione elettronica rende la PT molto pi efficace rispettto alle altre
metodiche di MN
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La PET ed il gantry possono essere separati (foto) o sullo stesso dispositivo (partialring scanner)

Apertura del gantry: 70 cm (60 cm per partial-ring)


Tempo minimo di rotazione del gantry: 0.8 sec
Tempo massimo di rotazione del gantry: 1.5 sec

Risoluzione spaziale in-plane della TC: 0.32 mm


Il gantry non ha tilt capability, differenza delle normali TC

Preparazione del pz
Digiuno dalle 4-6 h precedenti lesame per aumentare luptake di FDG da
parte del tumore e diminuire quello da parte del cuore
Evitare caff ed alcoolici, ma non acqua
Evitare sforzi muscolari nelle ore precedenti lesame
Prima delliniezione di FDG la glicemia deve tassativamente essere < 150
mg/dl
Opacizzare lintestino con contrasto iodato per os nei pz oncologici (no se
neoplasia del testa-collo)
Dose tipica di FDG: 10 mCi (dopo liniezione il pz deve limitare ogni attivit
muscolare per minimizzare il fisilogico uptake muscolare)
Non esistono controindicazioni alla somministrazione di FDG
Imaging inizia 60 min dopo iniezione FDG
Pz deve portare braccia sopra la testa (tranne per neoplasia testa-collo). In
alternativa, braccia lungo i fianchi
Lacquisizione PET (30-45 min) segue quella TC (60-70 sec)
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Tecnica TC
Acquisizione dopo aver somministrato 125 mL
mdc in soluzione iodata a bassa osmolarit ad
una velocit di 4mL/sec
Acquisizione procede dalla testa alla sinfisi pubica
Ampiezza del collimatore: 5 mm
Pitch: 1.5
Tempo di rotazione del gantry: 0.8 sec
Field of view: 50 cm
Ricostruzione: 2.4 mm
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Tecnica PET
Vengono programmate circa 6-7 posizioni (nella foto: rettangoli
verdi che si sovrappongono) del lettino per la scansione total body
Lacquisizione per ogni posizione dura 5-7 min
La massima altezza del pz che pu essere acquisita 145 cm
Ogni posizione del lettino misura 15.5 cm in senso cranio-caudale
Il lettino si muove di 11.5 cm dopo lacquisizione per ogni singola
posizione del lettino
Ne consegue un overlap di 4 cm
Il field of view di 58.5 cm
La risoluzione spaziale di 5 mm
La ricostruzione eseguita a 2.4 mm

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Interpretazione delle immagini


Le immagini devono essere corrette
per via dellattenuazione pari a 511
KeV, che interessa i fotoni quando
passano attraverso i tessuti del pz
La PET-TC usa i dati ottenuti dalla
TC per correggere le variabili di
attenuazione.
Dopo la ricostruzione, le immagini
TC, corrette e non-corrette per le
variabili di attenuazione ottenute dal
protocollo unificato della TC e della
PET vengono trasferite, integrate e
visualizzate sulla piattaforma del
software Syngo.
In tal modo le immagini TC e PET
possono essere visualizzate
singolarmente, fuse insieme e
ricostruite sui vari piani.
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Esistono diversi metodi per discriminare


luptake di FDG da parte dei tessuti normali
rispetto a quelli neoplastici: ispezione visiva,
SUV, tasso metabolico del glucosio.
Il pi usato lispezione visiva attraverso la
comparazione delle immagini PET e TC, e di
quelle fuse TC-PET.
Il SUV utilizzato per la semiquantificazione
delluptake del FDG.
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Il SUV di un tessuto pu essere espresso in termini di


massimo, minimo o medio nella singola ROI
Neoplasie maligne: SUV > 2.5-3.0
Tessuti normali: SUV di 0.5-2.5
Il valore di SUV cambia nel tempo. Pertanto bisogna
sempre documentare lintervallo di tempo tra
liniezione e lesecuzione dellesame.
E bene sempre conoscere il valore di SUV precedente
eventuali terapie antineoplastiche, per confrontarlo
con quello ottenuto dopo le terapie citoriduttive
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Applicazioni cliniche
Diagnosi, staging e FUP di:
Carcinoma polmonare non a piccole cellule e
nodulo polmonare solitario
Linfoma
Carcinoma esofageo e colon-rettale
Melanoma
Neoplasie del distretto testa-collo
Carcinomi mammari
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Carcinoma squamoso della tonsilla


diagnosticato con TC-PET dopo aver eseguiuto
listologico di un linfonodo laterocervicale
metastatico

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Caratterizzazione di un
nodulo polmonare
solitario. Istologico:
carcinoma non a piccole
cellule scarsamente
differenziato
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Melanoma metastatico a livello dei tessuti


paraspinali di sinistra e di D8.
Le teste di freccia indicano un arterfatto da
movimento cardiaco

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Carcinoma polmonare non a piccole cellule.


Voluminoso linfonodo sottocarenale privo di
metabolismo e di significato reattivo (freccia).
Voluminoso linfonodo ilare metastatico
(freccia ondulata)

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Stadiazione di linfoma a cell B con


compressione di L4

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Caratterizzazione di un carcinoma polmonare.


Larea ipercaptante nellambito della pi
estesa massa polmonare quella su cui
preferenzialmente deve mirare un
campionamento bioptico.

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Recidiva di carcinoma colon-rettale in sede


dellanastomosi chirurgica

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Recidiva di carcinoma esofageo trattato


chirurgicamente

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Recidiva linfonodale ascellare di carcinoma


mammario trattato chirurgicamente con
mastectomia radicale e dissezione linfonodale
ascellare. Una metastasi presente anche in
corrispondenza della testa omerale.

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Fibrosi residua dopo CHT per LNH. Si noti


lassenza di attivit metabolica
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Fibrosi post CHT per Linfoma a grandi cellule B.


Presenza di linfonodi mediastinici considerati
patologici secondo i criteri dimensionali, e circondati
da una massa fibrosa priva di attivit
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Limiti ed artefatti della PET-TC


Artefatti dovuti a movimenti del paziente tra
lacquisizione TC e PET. Pertanto sempre bene istruire
il pz a restare immobile!!!
Accorgimenti utili: sistemare il pz in posizioni per lui
comode; assisurarsi che non debba andare in bagno
(vescica deve essere svuotata prima dellinizio
dellesame oppure cateterizzare il pz!!!)
Il movimento cardio-respiratorio e peristaltico
intestinale non possono essere aboliti
Movimenti del pz eseguiti tra lacquisizione TC e quella
PET appaiono come mismatch tra le due serie di
immagini
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Artefatti possono aversi anche per la presenza


oggetti altamente attenuanti (es. protesi
danca, PMK, impianti dentari, ecc)
Se nellarea adiacente una struttura altamente
attenuante (es protesi) appare un arterfatto,
le immagini non-corrette mostreranno una
regione foto penica nonostante questa possa
mostrare un aumentato uptake nelle immagini
corrette.
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Artefatti possono aversi anche come aumentato


uptake muscolare se il pz nei giorni precedenti ha
eseguto attivit fisica intensa.
Per discriminare tale artefatto da una neoplasia si
ricerca una massa o un nodulo nel contesto del
muscolo.
Inoltre se luptake dovuto allattivit fisica, esso
bilaterale e simmetrico. Non focale!!!
Occasionalmente, si pu avere attivit muscolare
asimmetrica dovuta alla paralisi di un gruppo
mscolare.
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Misregistration artifact dovuto al movimento del paziente nellintervallo di


tempo tra lesecuizone della TC e lesecuzione della PET.

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Artefatto da correzione dellattenuazione. Le


immagini non corrette (destra) non mostrano
liperattivit in corrispondenza della vena
ascellare (sinistra), in cui stato iniettato il
mdc

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Artefatto da correzione dellattenuazione,


causato dalla presenza di un PMK. A sinistra
presente liperattivit metabolica nelle
immagini corrette. A destra, nelle immagini
non corrette, scompare lipermetabolismo.

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Artefatto da iperattivit muscolare. Si noti la


simmetria.

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Paralisi della corda vocale di sinistra


da infiltrazione del nervo laringeo ricorrente

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Vantaggi della TC-PET rispetto alla sola


PET
Migliore localizzazione anatomica di piccole aree
captanti
Consente di distinguere strutture che
normalmente mostrano unampia captazione da
quelle con attivit metabolica aumentata in
maniera abnorme
Combinazione di imaging spaziale (TC) con
imaging funzionale (PET)
Possibilit di ottenere correzioni dellattenuazione
di immagine per via quantitativa o
semiquantitativa attraverso i dati TC
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Metastasi epatiche e peritoneali da carcinoma


ovarico con incremento del CA-125, dopo
resezione chirurgica e chemioterapia
adiuvante.

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Linfoma a grandi cellule B: falso positivo a


livello del cieco, sede di fisiologica attivit
metabolica

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ALCUNI ESEMPI DI PATOLOGIE

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TEP polmonare

Aneurisma ACM

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Apparato urinario
18F-FDG un analogo del glucosio ma al
contrario di questo non viene riassorbito a
livello dei tubuli renali
Stasi urinaria
Sensibilit per RCC 66%

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Pancreas
Spesso la PET negativa nella fase iniziale del tumore del pancreas
Aree di pancreatite focale possono dare dei falsi positivi

Surreni

Sensibilit/specificit prossime al 100%


Fare riferimento alluptake del fegato

Brown Fat

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Apparato gastrointestinale

Variabile
Esofago generalmente ipocaptante
Piccolo intestino ipocaptante
Colon di destra e ano-retto avidi
Anche in assenza di un corrispettivo TC ogni aumento
della captazione a livello del colon va indagato

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Diverticolite

Attivit fisiologica

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Osso
La displasia fibrosa e la fase attiva del Paget sono ipermetaboliche

PET eccellente per la colonna


La TC valuta meglio le lesioni corticali mentre la PET le lesioni
midollari

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Lesioni non captanti (ipometaboliche)


Alcuni tipi di RCC e linfoma
Tumori neuroendocrini e carcinoidi
Ad mucinoso del colon
Ca bronchioloalveolare
Ca prostata

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Perch la PET-TC?
Se si fa riferimento alla lesion detectability
LO STUDIO PET-TC E PIU ACCURATO
Della sola PET
Della TC con mdc
Della PET e della TC effettuate in due fasi
distinte
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QUANDO E UTILE LA PET??


Distretti anatomici di particolare complessit
(capo-collo, addome, pelvi)
Situazioni di alterata anatomia (dopo
chirurgia)
Pianificazione di radioterapia
Radiofarmaci specifici (11-C-Colina)

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Lesione polmonare resecabile??

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Possibilit di pianificare la RT
IL lettino deve essere uguale a quello della PET

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