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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Sommario

Introduzione......................................................................................................................................... 2 Storia della radiologia ..................................................................................................................... 2 Radiologia............................................................................................................................................. 7 Le radiazioni ionizzanti ................................................................................................................... 7 I mezzi di contrasto ......................................................................................................................... 9 Le tecniche..................................................................................................................................... 16 Tomografia computerizzata ..................................................................................................... 18 Risonanza magnetica ............................................................................................................... 26 Ecografia .................................................................................................................................. 32 Radiobiologia...................................................................................................................................... 39 Radiologia interventistica ................................................................................................................. 48
Prof.ssa Cova

Diagnostica per immagini-Pippo Federico-A.A. 2011-2012

03.10.11

Introduzione
La diagnostica per immagini quella disciplina che acquisisce immagini dal corpo umano a scopo diagnostico mediante l impiego di radiazioni ionizzanti e di energie alternative quali ultrasuoni e onde radio in associazione a campi magnetici statici. Si parla di diagnostica per immagini attualmente, perch radiologia limitativo, si riferisce solo all'uso delle radiazioni ionizzanti. Nell'ambito delle tecniche di imaging esiste sia il ruolo diagnostico, ma anche come guida di procedure interventistiche. Il radiologo DEVE conoscere la storia clinica del paziente per poter interpretare correttamente le immagini rilevate.

Storia della radiologia


1.1895: Rontgen scopre i raggi X I radiogrammi distinguono molto bene strutture con grosse differenze di contrasto tra loro, per es scheletro, molto radiopaco, e strutture molli, poco radiopache. I raggi X vengono attenuati dalla materia a seconda dello spessore del materiale attraversato, e anche in base la numero atomico: per lo scheletro molto alto, il fascio molto attenuato pochi fotoni X. Per contro, le strutture molli hanno un numero atomico basso, fascio meno attenuato. Quindi inizialmente vennero molto utilizzati per studiare alterazioni dello scheletro, fratture, perfino le impronte vasali a livello cranico per es. Largo uso venne fatto anche per lo studio del torace, c' una notevole differenza di contrasto tra l'ombra mediastinica e i polmoni: si possono riconoscere patologie polmonari caratterizzate da presenza di tessuto solido. A livello addominale non si ha grande differenza di contrasto tra le strutture, se non le ossa, oppure presenza di aria, per es a livello delle vie biliari, oppure si possono vedere gli psoas, grazie al grasso retroperitoneale, per elevata differenza di contrasto tra le due strutture: in pazienti con pancreatite non si ha pi tale linea dello psoas per perdita della differenza di contrasto; 2.1912: contrasto per tubo digerente con solfato di bario: col tempo si cap che bisognava sviluppare delle sostanze che modificassero il contrasto naturale di un organo, rendendolo cosi visibile ai raggi X: i mezzi di contrasto, come appunto il solfato di bario: in tal modo si pu studiare da esofago a colon. Il mezzo di contrasto pu essere inserito tramite sondino o a livello del duodeno o rettale, oppure tramite assunzione orale. Le immagini attuali ormai possono essere modificate al pc. E' possibile fare anche esami a doppio contrasto, con bario e insufflazione di aria, in questo modo si verniciano le pareti; 3.1922: contrasto per albero bronchiale: si utilizza il lipiodol, inorganico, lipidico, ricavato dai semi di papavero. Abbandonata pochi anni dopo;

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4.1923: contrasto per vie biliari: iniettato in infusione lenta, a livello epatico veniva concentrato e dismesso a livello della via biliare (colangiografia per via venosa). Era soggetta a reazioni allergiche. Una volta si somministravano anche pastiglie iodate la sera prima. Dagli anni 60, con scoperta dell'ecografia, la tecnica venne abbondantemente abbandonata: con l'ECO si osservano parete, tipo di contenuto, dimensione, vedere eventuali raccolte pericolecistiche...; La colangiografia si effettua ancora, pungendo l'ipocondrio destro sotto guida radioscopica, somministrando MdC (da qui: mezzo di contrasto), in radiologia interventistica. In sala operatoria invece si usa il tubo di Kehr, per essere sicuri non ci siano calcoli residui. Infine la via biliare si pu opacizzare anche quando il paziente viene sottoposto a ERCP, in cui si inserisce un fibroscopio nelle vie digestive, fino al duodeno, collocato poi a livello della papilla di Vater in cui si inietta il MdC: si usa solo per procedure interventistiche, non diagnostiche, se non per brushing in caso di patologie neoplastiche che restringono le vie biliari, o quando le altre tecniche non permettono una adeguata diagnosi; 5.1927: MdC iodato per le vie urinarie: scoperto usando ioduro di Na per trattare un paziente con sifilide: si scopr per caso che venivano evidenziate tale zone. Iodio ha un numero atomico molto elevato, ed per questo utile come MdC. Quindi si elabor l'urografia: tecnica che prevede uso MdC endovena concentrazione a livello del rene opacizzazione delle vie urinarie. Abbandonata anche questa tecnica per la uroTC. In caso di allergie a iodio o altri motivi, si usa la uroRMN; 6.1927: angiografia: stesso mezzo di contrasto, usato per visualizzare l'albero vascolare. Una volta si pungeva direttamente l'aorta addominale, per poi far diffondere in periferia dei vasi, per es degli arti inferiori. La complicanza pi frequente e grave erano gli ematomi periaortici. Ora si punge un'arteria femorale, si inserisce un catetere, che viene fatto risalire in base alla zona da studiare: per es, per il fegato, a livello di aorta addominale si passa nel tripode celiaco e poi in arteria epatica. Tutto questo si effettua sotto guida radiografica. L'angiografia digitale usa una tecnica elettronica, che sfrutta 2 principi, uno dei quali l'amplificazione del segnale: ha ormai un ruolo molto limitato, usata solo come guida per procedure interventistiche, come inserimento stent, oppure angioplastica... Un'altra tecnica per studiare i vasi il colordoppler oppure l'angioTC, che sfrutta un MdC per via venosa; 7.1930: realizzata la stratigrafia, o tomografia convenzionale, da un medico italiano: tecnica che permette di risolvere un problema correlato alla radiografia stessa: il fatto che il raggio X attraversa un volume il risultato finale data dalla sommatoria di tutti gli strati che sono attraversati. La stratigrafia permette di acquisire le immagini rispetto a uno spessore di tessuto che stabilito precedentemente, svincolata da tutto ci che sta intorno a quello che stato delimitato. Soppiantata da TC ed RMN, che comunque si basano concettualmente su tale tecnica; 8.1950: amplificatore di brillanza: si usa ancora in angiografia digitale/studio tubo digerente in cui si usa radioscopia, permette di ottenere immagini molto pi luminose, somministrando al paziente molte meno radiazioni rispetto alle tecniche precedenti; 9.Ecografia: da questo momento in poi si pu parlare di diagnostica per immagini: utilizza come energia per acquisire le immagini gli ultrasuoni, che vengono generati da un cristallo di quarzo che viene messo in vibrazione, tramite un fenomeno piezoelettrico produzione di ultrasuoni che si propagano con le leggi dell'ottica geometrica: riflessione e rifrazione in base all'angolo di incidenza.

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La frequenza varia tra 1 e 20 megaHz, in indagini si usano 3.5 - 12 Mhz: tanto maggiore la frequenza, tanto minore la sua capacit di penetrazione: per es gli organi profondi vengono studiati con frequenze pi basse, viceversa quegli superficiali. Quando incontrano un ostacolo, gli ultrasuoni tornano indietro verso il quarzo stesso, e si formano degli echi, che vengono sfruttati per acquisire le immagini. Permette di visualizzare forma, struttura e dimensione di un organo. Non sono immagini facili da interpretare, richiede molta esperienza: l'ecografia un esame dinamico, in cui l'operatore decide che immagini archiviare. E' molto clinica, cio importante conoscere bene la clinica del paziente per sapere leggere e capire meglio le immagini raccolte; 10.1972: TAC: tomografia assiale computerizzata. Il tubo radiogeno lo stesso per RX, in base all'attenuazione si hanno + o fasci, che vengono rilevati da detettori, che inviano impulsi al pc, che elabora i dati e li trasforma in immagine digitale. Possono essere paragonate a delle macchine fotografiche digitali: 2 sono i parametri fondamentali, la risoluzione di contrasto e la risoluzione spaziale, cio la capacit i una tecnica di riconoscere come diversi due punti tra loro vicini, il massimo della risoluzione attualmente ottenuta con il radiogramma, il problema che ha una bassa risoluzione di contrasto, ossia ha bassa capacit di riconoscere come diverse strutture che hanno componenti tra loro simili, per es fegato e rene. TC ha risoluzione di contrasto pi elevata, che per massima in RMN, la quale riconosce anche minime differenze nella componente acquosa dei tessuti, per es capace di distinguere sostanza bianca e grigia cerebrale. 05.10.11 La TC si basa sulla diversa densit che presentano i tessuti: digitale, la densit espressa con una unit di misura numerica, l'Hounsfield (HU), colui che inventato la TC: l'acqua ha valore 0, grasso ha valore negativo, osso ha valore molto elevato: di conseguenza l'osso si vede bianco, l'acqua un certo valore di grigio, il grasso un po' pi scuro. I tessuti hanno invece un tenore di grigio un po' pi chiaro del grasso. Aria ha densit molto bassa. Come anticipato, ha una risoluzione di contrasto ben pi elevata del radiogramma. a.A livello cerebrale: La sostanza grigia ha densit pi bassa dell'osso: ricca di acqua, e la sostanza bianca ancora pi chiara. Per questi motivi la TC ideale per visualizzare raccolte ematiche-emorragie a livello cerebrale: il sangue fresco ha una densit molto alta. Utile anche per vedere delle zone di infarto cerebrale: se di vecchia data si ha rammollimento del tessuto, che sar visualizzato quindi come una zona scura. Venne ideata inizialmente proprio per lo studio di tale settore anatomico; b.A livello mediastinico: ottimale per visualizzare polmoni vasi carena tracheale...; c.A livello addominale: perfetta per visualizzare fegato, tutti gli organi molli, ma soprattutto i surreni, che precedentemente non erano visualizzabili nemmeno tramite ecografia: si notano a forma di Y rovesciata. Attualmente non si parla quindi pi di TAC ma di TC, tomografia computerizzata multistrato, che ha permesso di ottenere tante sezioni di tessuto in cos poco tempo. Le immagini possono essere modificate dal punto di vista del contrasto, il piano di osservazione... Si possono vedere facilmente i vasi: per es a livello cerebrale: aneurismi, che sono la principale causa di emorragia subaracnoidea; oppure a livello addominale. Permette di visualizzare anche le calcificazioni, cosa non permessa dalle RMN. Fino a poco tempo fa si preferivano le angioRMN, attualmente le immagini angioTC sono ottimali e preferite alla RMN.

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11.1980: inventata la RMN. A Trieste la prima viene utilizzata nel 1989. E' una indagine multiparametrica, modulandoli si possono acquisire immagini diverse di uno stesso organo, permettono cos di vedere le strutture con diversi contrasti, diversi segnali, e quindi un aspetto finale diverso. Tutto questo perch ogni tessuto ha una propria caratteristica in termini di rilassamento, cio ogni organo ha un proprio tempo di rilassamento, pi precisamente due: in questo concetto si gioca l'aspetto della RMN: si parla di T1, liquido ipointenso, T2, liquido iperintenso: si possono ottenere immagini che sfruttano il tempo T1 di rilassamento o il tempo T2. A livello cerebrale la RMN ottimale, si possono riconoscere con grande facilit le circonvoluzioni, il cervelletto il corpo calloso...i vasi sono ben visualizzabili anche senza MdC, bench le immagini siano migliori con la TC. Per molti anni venne sfruttata per il SNC, poi col tempo venne perfezionata per altri distretti. La RMN permette di fare anche studi funzionali, cio si possono osservare la zone di attivazione del SNC durante una azione svolta dal paziente: hanno sia utilit in laboratorio per studiare il sistema nervoso, sia pratico, per il neurochirurgo, che viene informato per es se ci sono zone di attivazione corticale attorno ad una massa che deve essere asportata. Inizialmente per 1 serie di immagini in RMN ci voleva quasi mezz'ora, ed era pi facile era ricavare immagini per SNC, rachide, articolazione, ed era pi difficile per addome, in quanto nel primo caso le strutture sono ferme, nel secondo in ampio movimento. Il problema di tale tecnica che non permette di visualizzare le calcificazioni, interpretate e rilevate come assenza di segnale. Molto usata in ambito ortopedico, in cui il gold standard, per lo studio per es del ginocchio, delle articolazioni, i legamenti...una volta si effettuavano artrografie, iniettando del MdC nell'articolazione ed effettuando una RX, poi soppiantata dalla TC, ed ora da RMN appunto. Attualmente la RMN viene impiegata in modo intensivo in cardiologia. 06.10.11 12.1980: angiografia digitale apparecchiatura radiologica con successiva rielaborazione al pc, serve per la visualizzazione dei vasi, basata su due principi, sottrazione di immagine e amplificazione di contrasto. Il primo concetto permette di cancellare tutto quello che non interessa. Per es si esegue una RX a livello addominale, si somministra il MdC, tramite iniezione in arteria femorale, si effettua la sottrazione di immagine e si riesce a visualizzare meglio l'aorta addominale successivamente si aumenta il tono grigio scuro, e si ottiene una immagine notevolmente contrastata. Importante ricordare che in angiografia si preferisce la visualizzazione scura dei vasi. 13.1981: radiografia digitale la radiografia classica sfrutta come supporto la pellicola fotografica + emulsione di granuli di bromuro di argento i raggi X riducono tali molecole, e questo processo si manifesta con annerimento della pellicola, che viene sviluppata e si ottiene l'immagine desiderata. Con tale tecnica il fascio che esce dal paziente non va pi ad incidere una pellicola fotografica, ma si porta su una piastra, su cui spalmata una emulsione di fosfori fotosensibili: i fotoni X interagiscono con tali molecole e la piastra viene letta da un fascio di luce laser, come uno scanner in questo modo si ottiene una immagine di radiografia digitale. La piastra viene automaticamente cancellata subito dopo, e pu essere riutilizzata. In base all'energia del fascio, si avr maggiore o minore penetrazione: maggiore l'energia, maggiore la capacit di attraversare, e di conseguenza minor radiopacit, e viceversa con energia minore. Ad oggi esiste anche la radiografia digitale diretta, dove il fascio di raggi X viene direzionato su detettori

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che trasformano linformazione ricavata in elettrica. Integrazione (richiesta dalla professoressa) tratta dal libro compendio di radiologia: I sistemi di radiografia digitale sono suddivisi in base al tipo di detettore utilizzato: radiografia digitale diretta, indiretta, a CCD: i primi due sfruttano un pannello elettronico, il terzo si basa su peculiari dispositivi elettronici. Entrambi sfruttano detettori basati su pannelli di silicio, su cui vengono impiantati altri componenti come fotodiodi o transistor. Al silicio viene sommato un altro materiale, a causa del suo basso numero atomico, che non permetterebbe di assorbire adeguatamente i raggi X. Ogni pixel del pannello comprende un elemento fotosensibile, associato ad un interruttore: la luce fluorescente emessa durante l'esposizione ai raggi X fa si che vengano liberate cariche elettriche. Durante l'esposizione gli interruttori sono inattivi, e consentono alle cariche di accumularsi in condensatori. Alla fine dell'esposizione, gli interruttori sono attivati, in modo da trasportare il segnale elettrico prodotto dai fotodiodi al sistema di lettura. Vantaggi 1.Con la radiografia digitale si pu giocare sul contrasto dell'immagine, si riesce ad identificare anche strutture come trachea, bronchi, profilo aortico, l'ombra cardiaca...cose che con la radiologia tradizionale non era possibile effettuare. E' in oltre possibile anche invertire il contrasto, che si usa per solitamente solo in angioRX; 2.RX digitale pu essere utile anche per correggere dei dati tecnici di impostazione dei dati: in TC si deve impostare intensit del fascio, cio il numero di fotoni X che costituiscono il fascio, e l'energia del fascio: se il tecnico per es sbaglia l'energia, ed troppo alta, non si sarebbe visualizzata la struttura in esame: una volta si doveva rifare l'esame, ora basta rielaborare l'immagine; 3.Una RX digitale espone il paziente a una dose di raggi inferiore che quella classica; 4.E' possibile inoltre zoomare l'immagine, oppure si possono conservare le immagini in memoria e quindi evitare di accumulare ed occupare spazi per conservare la documentazione: i documenti radiologici per legge devono essere tenuti per 10 anni. A tale scopo molto utile il sistema PACS: Pictures and Archiving Comunication System: i dati possono essere trasferiti e conservati con grande facilit. Qui interfacciato con il sistema RIS, cio il sistema informatico in cui viene raccolta la storia del paziente (G2 clinico); 5.Per il torace, in passato si potevano usare 2 energie, per vedere o polmoni o mediastino: se si voleva 2 informazioni diverse, si doveva fare 1 RX per polmoni e 1 per mediastino = doppia irradiazione del paziente. Con al RX digitale invece il problema non si pone.

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Radiologia
Le radiazioni ionizzanti

Radiazioni ionizzanti possono avere 2 nature: elettromagnetica e corpuscolare, oppure 2 origini: una atomica e una nucleare. Le onde elettromagnetiche avranno origine atomica per i raggi X, nucleare per quelli Y: quelli che interessano in radiologia sono quelli X. Parlando di radiazioni elettromagnetiche si distinguono in base a lunghezza d'onda ed energia: tali valori sono inversamente proporzionali tra loro: si va dalle onde radio, con elevata lunghezza d'onda e bassa energia, alle radiazioni prodotte dalle macchine acceleratrici, con minima lunghezza d'onda ma massima energia. I raggi X si dividono in molli e quelli usati in diagnostica e radioterapia: questi ultimi hanno energia in un range tra 80 e 120 chiloelettronvolt: le energie pi basse si usano per la mammella, pi alte per l'addome. Il tubo radiogeno Il tubo di Coolidge usato in diagnostica un tubo di vetro con vuoto spinto al suo interno, in cui si trova placca di tungsteno o molibdeno, che prende il nome di anodo, e dalla parte opposta una spirale che il catodo, a tali strutture viene applicata una corrente elettrica. Contemporaneamente la spirale viene riscaldata, e vengono cos emessi degli elettroni, che si muovono dal catodo all'anticatodo (anodo) con una velocit tanto maggiore quanto maggiore la differenza di potenziale elettrico che viene applicato alle due estremit del tubo. Il numero di elettroni che viene prodotto dal riscaldamento della spirale tanto maggiore quanto la temperatura raggiunta dalla spirale stessa. Quando gli elettroni acquistano velocit e impattano sull'anodo, si produce energia, che per il 99% energia termica, il resto sono fotoni X. C' una dissipazione di calore notevole, rischiando una rapida usura dell'anodo, che, per evitare tale processo, sar ruotante. Il tubo ha un foro di uscita, tramite il quale esce il fascio di raggi X. Il numero di elettroni che esce dalla spiralina determina l'intensit , mentre la DDP il parametro che determina l'energia del fascio che si utilizza.

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L'immagine radiologica l'immagine che si ottiene dai raggi X, si ottiene o tramite radioscopia o tramite radiografia: nel primo caso loggetto riprodotto su uno schermo fluorescente, nel secondo su una pellicola radiografica o su un supporto fotosensibile ai fosfori o al silicio/selenio le cui informazioni, lette da luce Laser, vengono trasferite ad un computer (immagine digitale). In radioscopia il fascio di raggi X incide su uno schermo luminoso, e si verifica fluorescenza: non c' quasi interazione tra raggio e tessuto, ci saranno tanti fotoni e di conseguenza di tutto ci i polmoni saranno praticamente bianchi, e viceversa per il mediastino. Quindi radiografia e radioscopia sono tra loro opposte dal punto di vista del contrasto. Concetto di contrasto di un oggetto radiografato: esprime la differenza di intensit del fascio trasmesso attraverso una parte delloggetto confrontata con quella del fascio che attraversa unaltra parte. E' praticamente il concetto di radio-opacit e radiotrasparenza: La radio-opacit direttamente proporzionale a: 1.Numero atomico dei costituenti chimici: maggiore il numero atomico, maggiore sar l'attenuazione del fascio, e quindi pi radiopaca sar la struttura; 2.Densit di aggregazione: La radiopacit dipende anche dalla capacit di aggregazione, pi densa e pi ci sar radiopacit: per es corticale ossea cio pi compatta, VS midollare ossea; 3.Spessore: Maggiore lo spessore, maggiore sar l'attenuazione (attenuazione = radiopacit). La radio-trasparenza inversamente proporzionale ai suddetti fattori e proporzionale allenergia del fascio: un oggetto radiografato tanto pi radiotrasparente qunato minore il numero atomico, quindi meno interazioni con la materia, meno denso l'oggetto e pi sar radiotrasparente, meno spesso l'oggetto attraversato e pi sar radiotrasparente. B numero atomico pi alto, pi compatto di A meno fotoni in uscita. Quindi come detto maggiore il numero atomico, maggiore sar la radiopacit:

Il Pb ha numero atomico estremamente elevato, ecco perch per esempio quindi il vetro tra stanza radiografica e stanza operatore piombato. Cos come iodio, solfato di bario: usati come MdC per il tratto gastrointestinale. Muscolo, o strutture come utero prostata...hanno stessa radiopacit. Grasso attenua molto poco, meno di lui l'aria, per definizione non attraversata dai raggi.

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In base allo spessore l'entit di radiopacit sulla pellicola sar ben differente: nel punto di max spessore si avr max attenuazione, e viceversa. Fondamentale una buona conoscenza delle strutture anatomiche, da cui poi si passer ad analizzare eventuali alterazioni patologiche.

12.10.11

I mezzi di contrasto
I mezzi di contrasto servono per aumentare il contrasto di organi o strutture che altrimenti non sarebbero visibili in condizioni naturali. Si impiegano per : 1.Iniezione o riempimento di cavit anatomiche e di visceri cavi; 2.Opacizzazione di cavit patologiche o tramiti fistolosi; 3.Iniezione di cavit virtuali, opacizzazione di secreti o di liquidi organici, o del sangue e della linfa ed infine tissulare. 1.Iniezione e riempimento di cavit anatomiche e visceri cavi: evidenza forma, grandezza, parete interna: Si usa in: a.Ancora nelle vie biliari in caso di stenosi prossimale e via molto dilatata, serve per documentare la sede della stenosi, per poi procedere a un intervento di radiologia interventistica, quindi si usa sempre come guida; b.Oppure in caso di via urinaria dilatata vista in ecografia, si fa una pielostomia, iniettando su guida radioscopica il MdC fino a quando non si evidenzia stenosi che ha causato a monte la dilatazione; c.Oppure in isterosalpingografia si usa per iniezione retrograda nella cavit uterina, per vedere la forma dell'utero. Si preferisce ora l'ecografia, e meglio ancora con la RMN. Una indicazione ancora attuale lo studio della sterilit stenosi tubarica, non visibile con ecografia, a meno che non si inietti acqua dentro l'utero; d.Per il tratto gastrointestinale si usa per esofago, stomaco, intestino... o tramite MdC baritato, o tramite tecnica del doppio contrasto: si usa solfato di bario associato a polveri effervescenti che servono per spargere il MdC sulla parete. Polipi: vengono verniciati dal MdC, e si riescono quindi a vedere tramite RX; e.Pielostomia: puntura diretta al fianco, dopo esame con ecografia opacizzazione dell'uretere fino in corrispondenza della stenosi; f.Cistouretrografia retrograda: come anticipato metodica per studiare il collo vescicale, come si svuota la vescica, esame dell'uretra, se c' reflusso di urina verso gli ureteri... Di particolare ed articolato interesse risultano le vie biliari: molto utile la colangioRMN, non usa MdC e nemmeno radiazioni, e permette in poco tempo, massimo alcuni minuti, di ottenere la visualizzazione delle vie biliari. E' una tecnica che usa tempo di rilassamento T2, che molto lungo per i liquidi, tutte le strutture liquide sono molto iperintense, (molto bianche quindi): permette di vedere bene tutti i liquidi stazionari. In base ai tempi di rilassamento dei tessuti si possono usare MdC diversi per farli variare, in modo tale da ottenere delle immagini volute.

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Curiosamente, il succo di mirtillo abbassa il tempo T2, cancella i liquidi intestinali, ma ovviamente non si usa perch non si ha la certezza ed uniformit del risultato. La colangiografia percutanea viene eseguita associata a procedure interventistiche come posizionamento di drenaggi o stent. Ecografia: permette di vedere bene vie biliari, parete, contenuto di colecisti, che se con liquidi comparir densa. I calcoli sono iperecogeni, bianchi, e dietro hanno un muro, un cono d'ombra. Se un calcolo si colloca nel tratto pi distale del coledoco, non si vede bene, a causa del duodeno, che pieno d'aria e impedisce la visione di quanto c' posteriormente: si vedranno solo le vie biliari dilatate. Pancreas: si vede bene con ecografia, TC o RMN, no con RX. DOMANDA ESAME: radioscopia si usa soprattutto in tubo gastroenterico e angiografia. ERCP: come anticipato un sistema per poter visualizzare per via reflua la via biliare oppure il Wirsung: ora solo terapeutica, non diagnostica, cio deve essere finalizzata a rimuovere un calcolo o un tumore nel tratto distale: si esegue biopsia per la diagnosi bioptica. 2.Opacizzazione di cavit e tramiti patologici: a.Ascesso subfrenico: tramite fistoloso dal duodenale va a riempire la cavit ascessuale. bulbo

b.Fistole vescicovaginali o rettovaginali: MdC in retto rende radiopaca la vagina. I tramiti fistolosi vengono visualizzati bene anche con RMN. In pazienti con Morbo di Crohn la RMN molto utile per visualizzare tramiti fistolosi etc... 3.Opacizzazione del sangue: angiografia, oppure una volta per fare diagnosi di trombosi di vena cava si faceva cavografia, che non si effettua pi perch si usano Ecocolordoppler e TC; 4.opacizzazione della linfa: si usava per opacizzare i linfonodi e i linfatici, prevedeva la puntura diretta di un vaso linfatico di uno spazio interdigitalico del piede: era difficile individuare il vaso linfatico tramite blu di metilene, e poi si iniettava il MdC, il lipiodol, inorganico, che si estrae dall'olio di papavero. Nella prima fase, dopo qualche ora, si visualizzavano i dotti linfatici, e dopo 24-36 ore i linfonodi. Permette per es di visualizzare un linfonodo ingrandito, infiltrato di tessuto neoplastico, che non si impregna di MdC...Utile per fare DiagnosiDifferenziale con linfonodi reattivi. Non si usa pi questa metodica contrastografica perch aveva una serie di complicanze: il lipiodol molto denso e viscoso che poteva causare granulomi da corpo estraneo, poteva restare per mesi; poteva causare embolie polmonari e la tecnica era complicata. Ora si usa ecografia, RMN, TC, che hanno dei limiti: il principale che si basano su criteri morfologici e dimensionali: per es normale: ovalare, neoplastico: rotondo, aumentato. Il problema che l'aumento di volume si ha anche in banale flogosi, oppure se normale pu esserci gi una micrometastasi. La RMN meno soggetta a errori perch si studia anche l'intensit del segnale.

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17.10.11 5.Opacizzazione tissulare: la pi frequente, seguita dalle altre zone: tramite iniezione di MdC organoiodato: a.Per es TC con MdC per visualizzare un adenoma ipofisario. A livello cerebrale la barriera ematoencefalica impedisce il passaggio del MdC, tranne che se ci sono delle alterazioni. Tumore encefalico: bassa densit quindi zona ipodensa tumore con abbondante edema. Dopo MdC la lesione si impregna, la parte iperdensa quindi riccamente vascolarizzata, ci sono zone di necrosi che non si impregnano. Per capire che stato usato il MdC basta osservare i vasi; b.Fegato: si pu usare un iniettore per il MdC che permette cos di stabilire il timing di rilascio della sostanza: si ottengono immagini diverse in base al tempo, per es 30 sec VS 90. (slide: la 4 in basso a destra TARDIVA non arteriosa, a 180 secondi). Importante vascolarizzazione arteriosa: epatoCA ha vascolarizzazione prevalentemente arteriosa, in tale fase l'immagine molto densa, e dismette rapidamente il MdC. : tipica, il MdC permette di distinguere il tipo di lesione. Fase portale :ipodense, caratteristica di metastasi, caratteristica completamente diversa da epatoCA. c.A livello pancreatico molto utile per riconoscere lesioni altrimenti non visibili: testa del pancreas molto grande, solo MdC fa vedere la lesione; d.A livello renale si nota CA renale, solo perch corticale, con il MdC si vede ancora meglio, ipovascolare e si impregna meno. Tumore capsula renale: la differenza con e senza MdC non porta a notevole differenza o comunque a poca, questo perch il tessuto tumorale in questo caso poco vascolarizzato ed stato usato poco MdC; Paziente traumatizzato: trauma renale: rene confuso, struttura non ben visibile maggior densit, senza MdC non si vede bene, con , invece si inverte il colore. e.Nella totalit dei casi o quasi in caso di TC addome o pelvi 30 min prima viene somministrato MdC radiopaco per opacizzare le anse intestinali, in modo tale da distinguerle da eventuali masse; f.Rottura aneurisma addominale: studio addome se urgenzza, altrimenti diretti in sala se estremamente grave: si osserva fuoriuscita MdC ad aorta. In TC materiale ematico recente iperdenso, a qualsiasi livello. Tipologie Il MdC una sostanza che serve epr aumentare il contrasto di una struttura od organo che altrimenti non sarebbe visibile. Sono divisi in radiopachi o radiotrasparenti, questi ultimi uso di sostanze effervescenti con tecnica di doppio contrasto a livello del tubo gastroenterico. Quelli radiopachi sono divisi in: a.Baritati: tubo digerente , solfato di bario; b.Iodati: contengono atomi di iodio, che ha numero atomico elevato, rappresenta elemento ideale per essere usato come MdC radiopaco. Si suddividono in 2 grosse categorie: 1.Organici: costituiti da preparati idrosolubili, molecole organiche in cui c' un anello benzenico su cui sono inseriti 3 o pi atomi di iodio. Vengono di solito somministrati per via endovenosa, raramente arteriosa. Eliminati da fegato, ma soprattutto rene nel 97% dei casi;

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2.Inorganici: preparati oleosi da olio di papavero: lipiodol, che in passato era usato per studiare apparato linfatico e attualmente al massimo nella diagnostica di epatocarcinoma mediante TC: questo perch ha impregnazione arteriosa rapida e viene altrettanto velocemente dismesso dalla lesione. Quando in questo caso TC non da certezza di diagnosi, si pu ricorrere ad ECO con MdC, basata sempre su stesso principio di studio della vascolarizzazione, oppure RMN, che d informazioni aggiuntive. Fatta la diagnosi di epatoCA, si deve sapere se la lesione unica o se multifocale: insorge in un fegato cirrotico, quindi con parenchima tendente alla degenerazione. Come si vede? Fare angiografia selettiva di arteria epatica pungendo femorale, tripode celiaco e da li angiografia diagnostica: si vede la lesione gi vista in TC, e poi, tramite catetere sempre, si usa materiale chemioembolizzante, cio chemioterapico + lipiodol, che embolizza la lesione, e in pi ha notevole tropismo per i foci di epatoCA, rende evidenti anche foci minori. TC di controllo dopo 2 settimane da chemioembolizzazione, resta ad impregnare per mesi le lesioni epatiche. Altre indicazioni di questo tipo non ce ne sono. Mezzi di contrasto organoiodati Sono idrosolubili, vengono eliminati quasi esclusivamente tramite il rene, sono molecole scelte per alcune caratteristiche che le rendono indicate per lo studio dei vari apparati. Caratteristiche: a.Meno viscose possibili; b.Meno tossiche possibili. Si ricorda che venne usato per primo come MdC un farmaco terapeutico (ioduro di Na: Na+ e I-): sia per vie escretrici renali, sia per i vasi: si parla di MdC uroangiografici. Al massimo avevano 1-2 atomi di Iodio. Quelli attuali hanno anello benzenico in cui ci sono atomi di iodio in 3 posizioni: carica negativa, un acido, che viene neutralizzato e si dice salificato con Na o con una molecola pi grossa, con carica positiva detta meglumina. Il problema che mettendo tali sostanze in soluzione si usavano MdC con elevata osmolarit, molto maggiore rispetto al plasma: ci era problematico perch il MdC ideale deve avere osmolarit simile a quella del plasma per evitare squilibri idroelettrolitici: si sono ricercati farmaci per ridurre osmolarit, si fa si che il numero di atomi di iodio sia pi alto possibile e meno particelle in soluzione, per ridurre tossicit del MdC: quindi evitare MdC ionici. Quindi pi bassa l'osmolarit, pi bassa la tossicit. Sviluppati i MdC non ionici, ossia senza cariche. Successivamente si vide necessario aumentare gli atomi di iodio, quindi incrementando il numero degli anelli benzenici, ottenendo grossa particella con 6 atomi di iodio, un dimero, con 2 anelli benzenici. I primi dimeri erano ionici, con carica negativa, e quindi si doveva aumentare l'osmolarit: 6 atomi di iodio diviso per 2 particelle. Infine si elaborarono poi i dimeri non ionici: rapporto 6 atomi di iodio a 1 molecola sola: ottima ma costano, preferiti i monomeri non ionici che sono comunque molto validi.

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Dimeri non ionici vengono usati nei pazienti a rischio: cardiopatici, con insufficienza renale e in particolare anche diabete: c' il rischio che il MdC induca Insufficienza renale acuta, questo MdC riduce tale rischio, attualmente comunque ridotto; Usati pressoch sempre quando il MdC viene usato in via arteriosa. Quindi angiografie e coronarografia. Dimeri ionici: tolti dal commercio per reazioni tardive al MdC. Anche i monomeri ionici sono stati abbandonati. Quelli pi usati sono i monomeri non ionici. I MdC possono essere usati con concentrazione di iodio diverse, maggire iodio maggiore il su oeffetto contrastografico. Lla cardioTC ottimale se si usa un MdC molto concentrato, 400 mg dio iodio/ ml. Caratteristiche ideali 1.Elevato contenuto iodico; 2.Elevata idrosolubilit; 3.Bassa viscosit; 4.Isotonicit con sangue e liquor; 5.Non ionicit; 6.Elevata idrofilia; 7.Assenza di siti idrofobici; 8.Stabilit al calore; 9Assenza di idrolisi o deiodinazione in vivo. Confronto tra i MdC 1.Tossicit: meno per i non ionici; 2.Reazioni al MdC: maggiore per quelli ionici: si devono considerare due parametri: tollerabilit ed eventi avversi. La tollerabilit la sensazione di dolore e calore che il paziente avverte in sede di iniezione; Eventi avversi: ben pi importanti, sono gli eventi che si possono verificare a seguito della somministrazione del MdC: o si di fronte a idiosincrasie, o anomalie metaboliche o inibizioni enzimatiche, o aggregazione piastrinica, meccanismo neurovegetativo, allergico. Da considerare il fatto che pi un paziente ansione, e pi probabile si verifichi effetto avverso. In particolare per ci si riferisce a 2 eventi: effetti emodinamici e cardiovascolari e nefrotossicit, il cui rischio di sviluppo maggiore in pazienti con IRC e diabete. Altri effetti si verificano indipendentemente dalla dose e sono imprevedibili: si parla di reazioni. 1.Effetti avversi prevedibili,dose dipendente: interessano apparato cardiovascolare, rene, e pi di rado SNC: di conseguenza, in tali pazienti si deve usare minor MdC possibile, e altra cosa importante idratare molto bene il paziente prima, durante, e nelle sei ore che seguono l'esame: sufficiente un'ora prima e sei ore, tramite impiego di soluzione fisiologica a 100 ml/ora. Se la funzionalit gi compromessa, si deve valutare il rapporto rischio beneficio: se il beneficio di una diagnosi supera il rischio, si deve fare la diagnosi con MdC. In ogni caso MAI effettuare esame di questo tipo se si pu evitare. Se il paziente gi in dialisi, sufficiente fare la seduta di dialisi prima. Molto si discusso di effettuare dialisi nel caso di pazienti con ridotta VFG, ma pare non serva, se ne discute molto. E' possibile sospendere i farmaci nefrotossici , anche se per talvolta tale rischio maggiore della possibilit di indurre IRA.

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2.Eventi avversi imprevedibili, non dose dipendente: a.Lievi: prurito, starnuti, tosse, lacrimazione, orticaria, nausea: a pochi secondi da inizio iniezione: si autolimitano, basta tranquillizzare il paziente: le alterazioni cutanee sono chiazze di arrossamento, ponfi localizzati o generalizzati, edema palpebrale, generali: nausea vomito, calore tosse agitazione pallore; b.Gravi-gravissime: broncospasmo, edema della glottide, shock, arresto cardiorespiratorio: necessario consenso informato a causa di tali rischi. Particolare attenzione in paziente che hanno avuto reazioni lievi in precedenza: necessario prettrattamento con corticosteroidi e antistaminici, in ambulatorio di anestesia. Non si certi riduca il rischio, ma, dati gli esigui costi sia economici sia biologici per il pazient, viene effettuata per tutela medico-legale. In pi si cerca di usare un tipo di monomero ionico diverso da quello usato precedentemente. Infine vanno considerate le reazioni tardive: si verificano da 1 ora dopo somministrazione, si manifestano anche dopo 7 giorni, non vengono segnalate, perch non facile mettere in correlazione con precedente esame. Sono reazioni cutanee o mal di testa, che per sono evidenziate con dimeri non ionici, che con i monomeri si vedono quasi mai. Se si confronta monomeri non ionici con quelli usati precedentemente, non si notano modifiche in termini di tollerabilit, ma hanno ridotto notevolmente gli eventi avversi, intesi come quelli non dose dipendente e imprevedibili. Anche per quanto riguarda gli eventi avversi dose dipendente, si visto che sono minori con i monomeri non ionici. Quelli ionici hanno minor propriet anticoagulante, la nefrotossicit e le reazioni allergiche sono ridotte in quelli non ionici. Studio: 300.000 pazienti:

Incidenza si bassissima, ma possibile sempre la presenza di reazioni gravi. Tutti i medici e paramedici che lavorano in sezione devono fare e conoscere il BLS, ed esiste il carrello delle emergenze con pallone Ambu, e farmaci d'emergenza. Si deve per prima cosa chiamare subito la rianimazione. Se si deve fare esame a paziente con precedenti reazioni gravi, meglio avere un baldo anestesista in sezione perch...non si sa mai. L'incidenza tra i vari tipi di MdC di eventi avversi simile..

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Ricordare incidenza delle reazioni globali con mezzo di contrasto non ionico: ridotta di fattore 4 rispetto a quelli ionici: globale 3% ma quelle severe 0.04% Morte: 0% !

IMPORTANTE:

Prestare attenzione ad alcune categorie a rischio: pazienti con pregresse allergie importanti (per es penicilline, ma non allergia a fieno o similia): il rischio superiore: necessaria premedicazione e presenza di anestesista in distretto.

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Le tecniche

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Ossia il modo in cui vengono impiegati i raggi X per ottenere immagini radiologiche. Si considerano: radioscopia, radiografia, oppure alcune tecniche speciali, divise a loro volta in: 1.Convenzionali: a.Teleradiografia: immagine acquisita tenendo il paziente molto lontano dal tubo radiogeno, cos che l'immagine risenta il meno possibile dell'effetto ingrandimento; b.Plesioradiografia e radiografia ad ingrandimento diretto dell'immagine: per ottenere, appunto, un'immagine molto ingrandita; c.Radiografia mirata: molto usata, per focalizzare l'attenzione su una specifica struttura; d.Stereografia, che non si usa pi; e.Tomografia, usata un tempo; f.Tomosintesi: simile a tomografia, relativa a strati di tessuto separati dagli altri; g.Radiografia in serie: acquisizione in sequenza temporale di un organo o apparato, per ottenere uno studio dinamico; h.Fotofluorografia, cinefluorografia, magnetografia: acquisiscono studi in fase dinamica, poco usate; 2.Digitali: ecografia, tomografia computerizzata, RMN. Le immagini radiologiche sarebbero poco luminose, se non venissero amplificate dall'amplificatore di brillanza. E' importante sapere che le immagini che vengono acquisite, dipendono dall'angolo di incidenza del raggio rispetto all'oggetto studiato, nonch dalla posizione che l'oggetto assume rispetto al sistema rilevatore. Le immagini sono sempre un po' pi gradi di quello che sono in realt, sono sempre un po' alterate. 'immagine sul radiogramma subisce un effetto ingrandimento, tanto maggiore tanto pi il tubo radiogeno vicino dall'oggetto da radiografare. In pi a parit di dimensione, tanto pi l'oggetto lontano dalla pellicola o dai fosfori, tanto maggiore sar l'effetto ingrandimento: per ridurlo al massimo si tiene il tubo il pi possibile lontano e la piastra quando pi aderente possibile al paziente. Sono nozioni importanti perch altrimenti si potrebbe per es scambiare un'ombra cardiaca normale per patologica.

1.Radioscopia
Serve per valutare fenomeni dinamici, consente di effettuare ripresa radiografica mirata, cio si pu decidere che immagine archiviare, nonch pu essere utile come guida radioscopica, per es il medico pi osservare se un tubo di drenaggio posto correttamente: quindi viene usata in assistenza ad altre procedure. Viene impiegata usata anche in ortopedia, per es per riduzione delle fratture, oppure cardiologia, per la coronarografia, o in chirurgia generale a livello delle vie biliari per verificare che non ci siano calcoli ulteriori da rimuovere. Con la radiografia si conosce alla perfezione quant' la dose di radiazioni somministrate, con la radioscopia dipende dal tempo, va usata da personale medico che non solo sia piuttosto abile ad eseguire certe operazioni, ma anche che conosca bene la normativa regolante la dosimetria.

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Ci sono degli esami effettuati sotto guida radioscopica come angiografia o esame del tubo digerente: in radioscopia si guarda il MdC che scende in esofago, si osserva lo stomaco, e si decide quando ricavare un radiogramma, si blocca l'immagine voluta.

2.Radiogramma mirato
Esami specifici, per es: 1.Pasto baritato e tubo digerente; 2.Studio della vescica: si sfutta il riempimento in via retrograda, inserendo il catetere, lo si fissa tramite palloncino, si somministra il mezzo di contrasto e si fa mingere il paziente, studiando le strutture anatomiche interessate.

3.Seriografia
Tecnica che permette di acquisire in sequenza immagini di una stessa sezione anatomica per vedere come si modifica dal punto di vista dinamico una situazione. In pratica una serie di radiogrammi. Pu essere lenta, come nel tratto del tubo digerente, oppure nella vescica, o rapida, quando la si usa in un esame angiografico.

4.Tomografia convenzionale
Consente di riprodurre singolarmente i vari strati di spessore di un organo, liberi dall'immagine di sovrapposizione di tutti gli strati. Consiste nel movimento simultaneo ed opposto del tubo radiogeno e del sistema rilevatore: in tal modo si riusciva ad ottenere una immagine relativa ad uno strato determinato. In passato il sistema di tomografia era formato da tubo radiogeno e cassetta radiografica, il tubo si spostava da un lato all'altro e idem per la cassetta radiografica. Ora non si usa pi la tomografia convenzionale perch c' quella computerizzata. Si parla anche di tomosintesi attualmente, una tecnica che acquisisce un volume di informazioni e lo seziona nei vari strati. Consentiva lo studio analitico di un organo e di una alterazione morfologica permettendo una visione di dettaglio , strato per strato. Rende possibile la scoperta, dimostrazione e valutazione di elementi morfologici e topografici, sempre sulla guida del radiogramma comune che deve precedere la tomografia. Permette di osservare lesioni di 5 mm di diametro. E' digitale e consente quindi una serie di modifiche. Metodica radiologica Indagine che sfrutta le condizioni di contrasto naturale o artificiale in cui si trova la regione anatomica oggetto di studio allatto dellesame radiologico. Si distingue l'esame radiografico diretto e quello eseguito con i mezzi di contrasto: il primo l'esame di un organo o apparato eseguito in condizioni di contrasto naturale, senza MdC. Di conseguenza, il radiogramma ha una bassa risoluzione di contrasto, una scarsa capacit di riconoscere due punti come differenti. Ottimale per lo studio di: a.Lesioni ossee, per es a livello del cranio si possono vedere gli effetti del mieloma multiplo, che senza terapia adeguata causava soprattutto una colta il cosiddetto cranio tarlati...; b.Torace; c.Addome: anche se permette di vedere poco, solo se sappiamo cosa si sta andando a cercare. Si possono vedere gli psoas, per presenza di grasso peritoneale. Fegato e rene si toccano, non si trova grasso retroperitoneale quindi non c' differenza di contrasto. Il segno di perforazione a livello addominale (gastrico, duodenale, intestinale) presenza di aria libera in peritoneo, che si vede ponendo il paziente in piedi e cercando aria in sede sottofrenica. Talvolta se il dolore notevole, il paziente non riesce a stare in piedi, e quindi si deve effettuare un'altra RX in un altro modo. Al limite si utilizza la TC per risolvere eventuali dubbi.

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Tomografia computerizzata
La TC semplicemente una grossa lavatrice. L'immagine che si ottiene costituita da righe e colonne, e vi si riconoscono dei cubi, detti voxel, e quadrati, pixel: rappresenta la risoluzione spaziale dell'immagine, quindi la capacit della tecnica di distinguere tra loro due punti distinti. La matrice il numero di righe e colonne che formano l'immagine. Attualmente le matrici sono di 1024 * 1024. Un singolo voxel dato da una media di tutti i valori che si trovano al suo interno. In TC quando ci si riferisce a una struttura si parla di isodenso se ha stessa densit con una struttura di riferimento, o ipodensa o iperdensa, sempre con un confronto con altre strutture.

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L'acqua ha valore di HU=0, polmone, aria, grasso, valori negativi, fegato, milza, pancreas, surrene, rene , sono positive, sostanza grigia, che ha pi acqua della sostanza bianca ed pi scura alla TC. Osso ha densit massima. In base alla struttura da studiare si decide il campo di vista. Se si vedono i pixel la risoluzione molto bassa. 1979: i 2 fisici che hanno inventato la TC ricevono il nobel. Tale tecnica ha determinato il crollo del numero di: 1.Angiografie e di altre tecniche; 2.Pneumoencefalografia, caratterizzata da iniezione di aria nelle cavit liquorali, con lo scopo di studiarle per individuare eventuali idrocefali, compressione sui ventricoli... 3.Scintigrafia cerebrale, che comunque si usa ancora per alcune diagnosi. Nei primi anni non si riusciva a studiare le strutture addominali, in cui c' importante movimento degli organi, cosa che non succede a livello cerebrale. Attualmente si usano quelle multistrato e basta, dette convenzionali.

1.Prime generazioni
La prima generazione di TC convenzionale aveva un tubo radiogeno, che si sposta, idem per i detettori, in simultanea. Una volta scansionato il paziente avviene una leggera rotazione, e si ha una ulteriore scansione. Il computer poi elabora tutte queste immagini. Poi c' spostamento del lettino di 1 cm per acquisire le immagini dello spessore vicino; 2 generazione: aumento dei detettori, si usa meno tempo per avere le stesse quantit di informazioni; 3 generazione: detettori formano una corona, tutti vicini tra loro, il tempo si riduce ancora di pi; 4 generazione i detettori sono in cerchio, e il tubo radiogeno gira.

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2.TC spirale
Successivamente nacque TC spirale: si passati a un altra modalit, la TC spirale: la macchia sempre uguale, caratterizzata da tubo radiogeno e detettori, ma si basa sull'applicazione degli anelli rotanti di contatto, o slip ring. In tale tecnica importante capire semplicemente che, a differenza delle TC convenzionali, in cui si acquisivano i dati di uno spessore di strato, il lettino si spostava di 1 percorso pari alla fetta da acquisire, con quella a spirale c' acquisizione continua con il simultaneo movimento del lettino porta paziente: il tubo ruota, il lettino si muove, quindi si acquisisce con meccanismo a spirale una serie di dati di volume. In questo modo si ridotto di molto ancora il tempo di acquisizione. Con la convenzionale si rileva una fetta, con la spirale un doppio volume. Anche per la TC come per la radiografia c il problema di dissipazione del calore. Si passati con il tempo all'utilizzo di tomografi con pi file di detettori: ad ogni rotazione, viene acquisito contemporanteamente un numero multiplo di strati piuttosto che uno singolo: questo grazie all'uso di altri materiali (detettori solid state). I vantaggi sono: 1.Coprire ampi volumi anatomici in ununica apnea respiratoria; 2.Eliminare gli artefatti del respiro; 3.Effettuare studi in fase dinamica dopo la somministrazione endovenosa di MdC; 4.Ottenere sezioni assiali molto sottili (inferiori a 1 mm) con la possibilit di effettuare delle ricostruzioni multiplanari (MPR) quindi su qualsiasi piano dello spazio per ottenere una ottimale visione 3D dei dati ottenuti. Applicazioni cliniche ed indicazioni della TC spirale Torace, addome, vasi, imaging multiplanare su qualsiasi piano, immagini 3D, studi di navigazione all'interno di intestino, trachea, cranio ovviamente: 1.Torace: utile per stadiazione tumore polmonare, embolia polmonare: zona che non capta mezzo di contrasto; 2.Fegato: consente di riconoscere le lesioni e caratterizzarle: diversa vascolarizzazione in base alla neoplasia: la TC aiuta molto perch si pu stabilire con pi facilit i tempi, e pi rapidamente, tramite le fasi arteriosa, venosa, tardiva...; 3.Rene: piccole lesioni renali, calcoli, cisti...: se le lesioni non si localizzano a livello corticale determinando una bozza del profilo, non si possono vedere senza MdC. Una volta non era facile prendere queste immagini perch sono organi che si muovono con gli atti del respiro. Si pu diagnosticare una cisti se non prende MAI MdC, utile quindi studiare i valori di densit di una lesione. E' molto utile anche per riconoscere calcoli: una volta si faceva radiogramma addome ed ecografia: se molto fortunati, quindi calcolo NON in zona sacrale, perch nascosto da area iliaca, paziente non meteorico,calcolo radiopaco. ECO documentava dilatazione della via a monte. La sensibilit in ogni caso era molto bassa; 4.Addome: colonscopia TC virtuale: lo studio fatto previa preparazione come colonscopia normale, insufflando aria, si pu navigare nel colon e dire esattamente al chirurgo qual' la distanza della lesione dal margine anale, non sostituisce la colonscopia che permette anche asportazione, tecnica di ausilio in pazienti che sono a rischio di sviluppo neoplastico, in cui non si vuole fare eccessive colonscopie, molto utile nel caso di lesioni neoplastiche stenosanti, in cui non possibile andare a monte della stenosi; In addome acuto, fa vedere ostruzione dei vasi splancnici, e con ricostruzione 3D fa vedere ancora meglio le stenosi; 5.Vasi: a.Intracranici: ottima visualizzazione delle strutture vascolari, si somministra MdC per via EV a velocit sostenuta : 4-5 ml/sec VS 2 ml/sec per studio parenchima. Utile sia per vasi intra che extracranici;

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b.Permette di determinare anche la dimensione dello stent da utilizzare VS aneurisma di aorta addominale. Le immagini si formano subito, l'accuratezza della diagnosi tanto pi precisa quanto pi il radiologo guarda le immagini e le elabora, cercando di ottenere le immagini migliori per documentare la patologia. La rapidit di acquisizione delle immagini permette di documentare settori in movimento come per es il torace. Molto importante anche considerare la possibilit di effettuare ricostruzioni multiplanari (MPR) su qualsiasi piano dello spazio e di ottenere un'ottima visione 3D dei dati ottenuti.

3.TC spirale multistrato


Prima della TC spirale multistrato, che evoluzione delle TC spirali, lo studio dei vasi arteriosi degli arti inferiori si faceva angioRMN per vedere arti inferiori: pi complicata comunque della angioTC, l'unico limite sono le radiazioni ionizzanti, anche se il discorso si ridimensiona dato che i pazienti studiati in questo modo sono spesso anziani... TC spirale multistrato ha pi strati di detettori: per es 2: quello che cambia che a parit di tempo si acquista i dati di un volume doppio, permette di acquisire un volume maggiore a parit di tempo o stesso volume a tempo inferiore: Si arrivati anche a 10, 16, 32,64, 256, 320 corone di detettori. La dose di radiazioni potrebbe aumentare, ma tali macchine modulano automaticamente la dose, quindi ridotta. La TC multistrato tecnica che da molte informazioni, deve essere usata con molto buon senso e da operatori che conoscono perfettamente tutti i problemi dosimetrici e quindi radiobiologia e norme protezionistiche: si rischia infatti di dare molte radiazioni se usata in modo inappropriato, va usata solo da medici radiologi. Utilizzare una TC multistrato rispetto ad una convenzionale permette: a.Di ottenere in un tempo minore lo stesso volume di dati; b.Essendo molto veloce, non causa problemi studiando le strutture mobili con gli atti del respiro: infatti, una volta, una eventuale lesione poteva non essere catturata dalle immagini se la macchina era lenta; c.Maggior qualit dellimmagine anche per la formazione del voxel isotropico cio un solido di forma cubica e non parallelpipeda come precedentemente; d.La dose di radiazioni in assoluto aumenta,ma tutte le nuove apparecchiature hanno sistemi di modulazione automatica della dose, i quali permettono alla fine di colpire il paziente con una dose minore.

4.Dual Source TC
TC con doppio sistema tubo-detettori, perpendicolare al sistema originale. La rotazione necessaria a generare immagini anatomiche ridotta da 180 a 90, i tempi di scansione sono ridotti e c incremento della risoluzione temporale. applicato specialmente in cardiologia per lo studio delle coronarie: con la TC a spirale per studiarle era necessaria una bassa frequenza cardiaca. Tuttavia si accompagna a un aumento del rumore delle immagine e aumento delle dosi di radiazioni al paziente.

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Applicazioni cliniche ed indicazioni della tomografia computerizzata Encefalo,ipofisi, orbite, rocca petrosa, massiccio facciale, collo, colonna vertebrale, torace, addome, pelvi, scheletro, articolazioni, parti molli, TC interventistica.

1.Encefalo
1.Malformazioni cranio encefaliche: non tanto del parenchima cerebrale quanto di quelle ossee, come teca cranica, massiccio facciale e giunzione atlanto-occipitale. Per quanto riguarda il parenchima preferibile la RMN: per es: idrocefalo: si vedono molto bene i corni dei ventricoli laterali molto dilatati, che solitamente si intravedono e basta; 2.Infarto cerebrale: TC indagine di elezione nella valutazione del paziente con ictus emorragico od ischemico; Per es in caso di esito ischemico nellarteria cerebrale di destra, il ventricolo laterale quasi stirato verso la lesione ischemica a causa delledema che viene a svilupparsi: zona ipodensa determina compressione sul ventricolo laterale di sinistra, con un effetto massa che determina una deviazione della linea mediana (lesione ischemica sub acuta). Di conseguenza si capisce come la TC sia lindagine di prima scelta per studiare ictus in fase acuta, per definire se ischemico o emorragico e per impostare adeguatamente la terapia: se si riconosce una iperdensit nel parenchima cerebrale quindi un ictus emorragico. Utile sapere che: a.Il sangue fresco in RMN non si vede nelle prime 24ore. Una tecnica particolare, la diffusione in RMN, molto sensibile per valutare l'ischemia; b.TC negativa, cio si vede nulla, un ictus ischemico perch ischemia non da segno di s nella TC nelle prime ore positivizzandosi in circa 24-36 ore dopo levento ischemico: di conseguenza si deve sempre ripetere una TC a distanza di 24-36 ore per confermarlo: si rilever una zona di ipodensit; Questo bench in realt talvolta gi nella TC effettuata nelle immediate vicinanze dell'evento ischemico si possa osservare una iperdensit nellArteriaCerebraleMedia, che suggerisce una presenza di trombo in arteria, da correlare ai segni clinici presenti. La TC multistrato a 256 o 320 strati consente di fare lo studio della perfusione cerebrale; in paziente con ictus, alla somministrazione di MdC si rende da subito evidente la zona di ischemia, nonch permette di identificare quale la zona che eventualmente potr recuperare meglio a seguito di adeguata terapia; 3.Emorragia cerebrale e subaracnoidea: TC l'indagine di elezione, senza MdC. Pu essere conseguente a trauma o rottura spontanea di aneurisma. Laspetto quello di materiale iperdenso con aspetto a lente biconvessa allinterno degli spazi subarocnoidei, periencefalici, cisterne liquorali...E' evidente come tale fenomeno sia una urgenza chirurgica, in quanto tende ad aumentare di dimensioni e comprimere il parenchima circostante, spingendolo verso l'alto, causando compressione del tessuto circostante; 4.Traumi cranio-encefalici: tecnica di elezione perch la TC pi informativa: anche in questo caso ogni volta che si rileva una iperdensit in paziente traumatizzato, con aspetto a lente biconvessa si far diagnosi di ematoma epidurale, tra la dura madre e la teca cranica. Urgenza neurochirurgica. A causa di effetto massa. Quindi ottimale per : a.Lesioni allinterno delle strutture encefaliche; b.Presenza di emorragia subaracnoidea di tipo traumatico o da rottura aneurisma; c.Raccolte ematiche extracerebrali come ematoma epidurale o ematoma sottodurale, tra dura madre ed aracnoide; d.Lesioni e fratture delle strutture scheletriche. Per contro la RMN non permette di vedere il sangue, e mostra con difficolt le fratture craniche. 5.Tumori: per alcuni tipi di neoplasia la RMN superiore;

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6-infezioni e infiammazioni dellencefalo e delle meningi: valida per le meningiti, si rilevano difficolt con encefalite. Per la patologia infiammatoria la RMN di molto superiore alla TC; 7.Ipofisi: grandissimi cambiamenti rispetto alla RX, con la quale si poteva fare diagnosi solo quando eventuali masse distruggevano la sella turcica: sin tali casi si aveva prima assottigliamento della parte ossea poi erosione fino alla distruzione della parte superiore del seno cavernoso: si rilevavano solo i segni indiretto della lesione occupante spazio, con una diagnosi tardiva. Quindi bench con TC si pu documentare bene ipofisi a livello della sella turcica, sia in condizioni normali che patologiche, da quando esiste RMN non si effettuano pi TC sia per micro (anche di 4-5 mm, senza correlato clinico) che macro adenomi, perch la RMN ha unelevata risoluzione di contrasto. Ipofisi anomala ha una forma pi rotonda, mentre quella normale ha un profilo appiattito sulla sella turcica; 8.Orbite: TC utile e permette di riconoscere globo oculare, cristallino, nervo ottico, perch circondato dal grasso retrobulbare, dando ottima differenza di contrasto tra nervo ottico e grasso, e muscoli retti. Anche la RMN efficace ma la TC alle volte migliore, specie nei casi in cui si deve fare valutazione delle strutture scheletriche; 9.Rocca petrosa: TC la metodica d'elezione: precedentemente si effettuavano radiogrammi e TC convenzionale peculiare, detta ipocicloidale, caratterizzata da particolari rotazioni, per poter ottenere immagini che riproducessero i canali semicircolari. Si possono quindi osservare: a.Cellette mastoidee ripiene daria; b.Canale uditivo interno con allinterno VIII n.c; c.Chiocciola; d.Incudine, martello; e.Canali semicircolari; f.Condotto uditivo interno La RMN lindagine ottimale per lo studio del 7e 8 nervo cranico che decorrono nel condotto uditivo interno. 10: collo: tramite RX si vedono bene le strutture scheletriche e le prime vie aeree. In passato tramite la TC convenzionale si potevano studiare in pi le vie aeree superiori con studio laringe. Attualmente la TC utile per patologie delle vie aeree e rinofaringe, mentre la TC ottimale per lo studio dell'infiltrazione da parte di fenomeni neoplastici.

2.Colonna vertebrale
1.Dismorfismi vertebrali; 2.Ernia discale,anche se adesso si tende a fare pi RMN; 3.Patologia degenerativa, artrosi, specie a livello cervicale e lombosacrale: a livello lombosacrale la TC meglio della RMN perch si vedono meglio le strutte ossee come osteofiti che invece nella RMN possono essere difficili da valutare; 4.Traumi: quando coinvolgono strutture scheletriche; nel trauma midollare la RMN migliore, lunica che fa vedere il contenuto nel canale vertebrale; 5.Tumori primitivi e secondari delle vertebre; 6.Metastasi vertebrali o tumori primitivi come cordone dellosso sacro: leventuale estensione del tumore nelle parti molli o dentro il canale vertebrale si studia meglio con RMN;

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3.Torace
A livello toracico la TC lindagine migliore, la RMN ha poche indicazioni qui: 1.Polmone; 2.Patologia focale (noduli polmonari, carcinoma); 3.Patologia degli spazi aerei (broncopatia); 4.Embolia polmonare: prima si aveva difficolt a visualizzare in modo preciso le strutte vascolari del polmone: se si vede unarteria polmonare che non prende mezzo di contrasto si pu ipotizzare la presenza di un embolo allinterno del vaso. Si pu anche individuare zone di ipodensit che documentano presenza di trombi nei vasi (specie la TC multistrato ha permesso la visualizzazione dellembolia anche nei vasi pi distali); 5.Pleura: sia per patologia focale che diffusa; 6.Parete toracica: diaframma, mediastino: adenopatie, tumori, buona per la stadiazione di linfomi e sarcoidosi, patologia della trachea, dellesofago, infiammazione (mediastiniti), traumi; 7.Cuore, pericardio e vasi: da quando esistono apparecchiature multistrato per un buono studio per le coronarie: al di sotto di 64 strati le immagini ottenute non sono ottimali. Si sfrutta in pazienti la cui clinica non tale da giustificare una coronarografia. Utile nel follow-up di stent e bypass. NB in TC con mdc ho unottima visualizzazione delle strutture vascolari, camere cardiache ecc

4.Fegato
1.Patologia diffusa, cio: a.Steatosi: si manifesta alla TC come una riduzione della densit (il grasso meno denso dellacqua), e si vedono meglio i vasi proprio perch il parenchima meno denso, ma per studiare la steatosi non si usa la TC ma ecografia, che sar iperecogeno (brillante); b.Epatopatie croniche, come la cirrosi: la TC consente di valutare bene il fegato cirrotico, in cui si potr studiare: 1.Morfologia: margini bozzuti; 2.Dimensioni: ridotte nelle fase pi avanzate; 3.Noduli di rigenerazione; 4.Circoli collaterali; 5.Splenomegalia; In ogni caso tutti questi parametri si potranno studiare anche con l'ECO, con cui si monitora un paziente cirrotico ogni 6 mesi; 3.Infezioni ed ascessi; 4.Traumi: addominale, specie nel politraumatizzato, in cui la TC sar ottimale per valutare tutti gli organi parenchimatosi dell'addome e della pelvi; 5.Tumori: quando alleco riscontro un nodulo questo pu essere o da rigenerazione o da epatocarcinoma; la diagnosi pu essere effettuata o con MdC ecografico o TC, o RMN, valutando il drenaggio del sangue/MdC; 6.Metastasi; 7.Lesioni focali: angioma epatico, ossia lesione focale benigna del fegato, la cui caratteristica particolare l'impregnazione del MdC dalla periferia al centro: prima acquisisco immagini senza MdC con immagine ipodensa, poi: a.Fase arteriosa: aorta addominale densa e nella cava inferiore non c niente, e minima impregnazione; b.Fase portale (70 sec), la lesione inizia a impregnarsi di MdC; c.Fase pi tardiva (2-3 min): laorta addominale e vena cava inferiore hanno la stessa densit, il nodulo si riempito del MdC;

5.Pancreas
Pancreatiti acute e croniche: 1.In quella acuta sar edematoso, quindi meno denso del pancreas normale: per es.pancreatite acuta della testa del pancreas e processo uncinato: coda e corpo hanno densit normale, la testa invece ipodensa e questa a margini sfumati; 2.Pancreatite necrotico emorragica (PANE): TC molto utile perch mostra anche le raccolte

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peripancreatiche; 3.Cronica: atrofia del pancreas, calcificazioni del pancreas, pseudocisti pancreatiche; d.Tumori: TC lindagine migliore insieme alla RMN per la diagnosi e la stadiazione del tumore del pancreas: non prende MdC, la testa aumentata di dimensioni. Per i tumori della coda pi difficile individuarli perch danno segni tardivi e non si manifestano all'ecografia: infatti, quelli della testa causano ostruzione ab extrinseco della via biliare principale. La DiagnosiDifferenziale tra tumore della testa del pancreas e pancreatite cronica non sempre facile.

6.Milza
1.Traumi; 2.Ematoma splenico sottocapsulare; 3.Trauma a fianco di sinistro dove la milza ha assunto MdC ma circondata da una formazione meno densa, espressione di ematoma sottocapsulare; 4.Lesioni vascolari; 5.Infezioni (ascessi); 6.Tumori; 7.Linfoma splenico a grandi cellule B;

7.Surrene
Si continua ad usare TC, che permette di vedere bene i surreni, che, se normali, hanno un aspetto leggermente diverso tra i 2 lati: a destra con forma a Y, corpo con braccio mediale e laterale, a sinistra con forma triangolare. Con lecografia non possibile documentarli. La TC permette di vedere le tumefazioni surrenaliche, in base al tipo di vascolarizzazione con variazione di valori densit prima o dopo MdC, o in base alle dimensioni della lesione. Permette di differenziare un adenoma da un carcinoma per dimensione della lesione, infiltrazione strutture vicine,disomogeneit, calcificazioni del surrene;

8.Rene
1.Infezioni sia per quanto riguarda gli ascessi(non captano lesioni)che le pielonefriti; 2.Traumi, permettendo una precisa classificazione dei traumi quali ematomi,contusioni,lacerazioni; 3.Malattie cistiche: estremamente utile per differenziarle da neoplasie, soprattutto se lECO non dirimente; 4.Tumori, molto utile soprattutto per vedere se la capsula infiltrata, se c trombosi della vena renale o sono infiltrati altri organi. Eventualmente si usa la RMN se il soggetto ha reazioni con il MdC. Prima della TC spirale era difficile individuare le lesioni piccole, a causa del tempo di acquisizione: si ricorda infatti che il rene si sposta come il fegato, in senso cranio caudale per effetto dei movimenti respiratori: si rischiava di vedere la lesione prima su un piano e poi su un altro. Se le lesioni non si localizzano a livello della corticale, determinando una bozza del profilo,almeno che non usi MdC non possono essere viste. Allo stesso modo del fegato con la TC spirale possibile riconoscere la natura di una lesione: misurando la densit con e senza MdC: se la stessa in entrambi i casi, non captante, sar una cisti. Se invece la densit aumenta, assumono MdC, potrebbe essere un carcinoma renale papillare. 09.11.11

9.Vie urinarie
1.Tumori; 2.Colica renale, si vedono piccoli calcoli nella via escretrice urinaria: in passato lunica possibilit era effettuare un radiogramma diretto delladdome + ecografia: il calcolo poteva essere visto solo in determinate posizioni, il paziente non doveva essere meteorico e il calcolo doveva essere radiopaco. Si associava sempre leco che documentava la dilatazione della via escretrice a monte del calcolo. Nonostante questa associazione la sensibilit non era comunque elevata. Con la TC spirale invece: non serve nessun MdC e bastano pochi secondi lesame effettuato dal polo renale superiore fino alla sinfisi pubica,. La dose impiegata bassa perch non serve una gran definizione per identificare questa lesione.

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10.Apparato gastrointestinale
Con la ricostruzione 3d possibile vedere stenosi dellarteria mesenterica superiore, possibile indicare la stenosi sia in termini di lunghezza,sia di lume residuo libero. Impiegata in: 1.Addome acuto; 2.Perforazioni; 3.Infarto intestinale; 4.Tumori; 5.ColonscopiaTC: si pu studiare con tecnica virtuale il colon: la preparazione come quella per la colonscopia normale e comunque si deve insufflare aria nellintestino per distendere il lume. Con la navigazione virtuale si pu documentare lesioni di parete (polipi) o lesioni neoplastiche maligne, e rispetto alla colon normale si pu dire con pi precisione la distanza della lesione dal margine anale, ma non possibile effettuare una biopsia o eliminare il polipo. E' utile nei pazienti a rischio di sviluppare neoplasia quando non si vuole effettuare colon troppo ravvicinate per follow up, nonch nel caso di lesioni neoplastiche stenosanti dove non si possa procedere alla scopia a monte della stessa; con la TC, rispetto al clisma opaco, si ha una visualizzazione superiore grazie al dettaglio anatomico delle pareti,e non solo il contorno; 6.Malattie infiammatorie come per es morbo di Chron,in cui si pu identificare: alterazioni di parete, stenosi, fistole, attivit di malattia... In base al fatto che assuma o meno MdC si pu osservare se un ispessimento segno di malattia avanzata o meno. In questo caso la RMN fa vedere tutto questo meglio della TC e senza sottoporre il paziente a radiazioni ionizzanti, soprattutto in pazienti giovani, per problematiche di esposizione cumulativa nel follow up; 7.Urgenze gastroenterologiche non traumatiche come volvoli o invaginazioni; 8.Retroperitoneo: a.Raccolte retroperitoneali: la miglior tecnica per vederle, soprattutto se di piccole dimensioni, ceh vengono perse dall'eco; b.Pu anche individuare minori quantit daria in retro peritoneo rispetto allRX; c.Patologia dei grossi vasi; d.Fibrosi retro peritoneale: non visibile di solito con RC ed ECO: rappresentata da una struttura densa che circonda ldi solito aorta addominale; e.Tumori; f.Linfoadenopatie;

11.Vasi
1.Come lRX,si poi sviluppata la AngioTC con mdc per via endovenosa,soprattutto inizialmente per la valutazione del circolo arterioso intracranico e successivamente quello addominale; 2.La tecnica a spirale ha portato un importante contributo per lo studio dei vasi grazie al vantaggio del tempo di acquisizione: infatti qualsiasi AngioTC permette di vedere molto bene le strutture somministrando MdC per via intravenosa ad una velocit abbastanza sostenuta (4-5 ml/sec, rispetto a 2ml usato per lo studio dei parenchimi); 3.Con la TC vado anche a definire quali siano le dimensioni dello stent che deve essere usato per trattare un aneurisma dellaorta addominale; 4.Prima della TC spirale multistrato lo studio dei vasi arteriosi degli arti inferiori si faceva con angioRMN, senza MdC. La AngioTC pi precisa dellAngioRMN anche perch in grado di far vedere calcificazioni vascolari che la RMN non coglie. Lunico limite luso di radiazioni ionizzanti,ma siccome gli ateropatici sono anziani il problema dellaccumulo non cos importante.

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Risonanza magnetica
L immagine in risonanza magnetica deriva dalle propriet di alcuni nuclei (idrogeno, fosforo, sodio, fluoro), che una volta introdotti in un campo magnetico e sottoposti ad una opportuna radiofrequenza, assorbono e quindi rimettono energia sotto forma di un segnale che viene ricevuto e analizzato. Meccanismo d'azione Gli atomi appena elencati hanno un numero di protoni ed elettroni che li rende non neutri: i protoni non sono neutri dal punto di vista magnetico, possono essere considerati come dei piccoli magneti: ogni singolo protone ha un suo momento magnetico (spin magnetico) non neutro (come una calamita), il corpo umano per non magnetizzato perch i protoni sono orientati in senso diverso e sia annullano tra loro. Qnd i protoni sono soggetti ad un singolo campo magnetico, si orientano lungo lasse del campo magnetico (come una bussola). Si deve per considerare una differenza numerica, cio ci sono meno protoni orientati verso il polo nord magnetico (parallelo), e ce ne sono di pi verso il polo sud magnetica (antiparallelo): si calcolato che il rapporto rispettivamente 6 protoni a nord contro un milione, bench pochi, sono sufficienti a creare un campo magnetico. I protoni per non si orientano sempre parallelamente allasse del campo magnetico, ma solo parzialmente, con una certa angolatura: essendo un po storti ruotano su se stessi (come una trottola) lungo una circonferenza immaginaria, per effetto di un equilibrio di forze che si crea tra il campo magnetico che tenderebbe a rivolgerlo verso lalto e lo spin, che lo farebbe stare in una posizione casuale.

Si deve considerare anche il movimento di precessione, cio: il campo magnetico statico induce nel protone un movimento di rotazione intorno alle linee di forza del campo magnetico stesso. Il movimento di precessione proporzionale alla potenza del campo magnetico, pi forte il campo magnetico, pi lasse del protone tender ad essere posto parallelamente al campo magnetico, quindi la circonferenza di rotazione sar minore e la velocit maggiore. Somministrando quindi onde radio alla stessa frequenza dei protoni, che nel campo magnetico ruotano tutto alla tessa frequenza, permetto loro di incamerare energia eccitandosi. Successivamente la rilasciano, in base allenergia dei tessuti circostanti, con tempistiche diverse: grazie a questo fenomeno che si ottiene limmagine.

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Nello specifico: quando si somministra la radiofrequenza, tutti i protoni ricevono energia e cominciano a ruotare con la stessa fase, vengono tutti eccitati e il loro orientamento diventa perpendicolare all'asse del campo. Quindi il momento magnetico totale e il vettore sommatoria si riducono: se solitamente i protoni ruotano nel campo magnetico con la stessa frequenza, ma con fase diversa, una volta esposti a radiofrequenza l'energia fa si che ruotino tutti nella stessa fase (precessione di fase). In questo modo si ha riduzione della magnetizzazione sull'asse Z ma anche su quella Y. Infine, quando il corpo torna in uno stato di equilibrio cede le radiofrequenze che possono essere misurate, la magnetizzazione torna verticale. Il concetto di pesatura e tempo di rilassamento Si dice che le immagini sono pesate in T1 o T2: si parla di tempo di rilassamento T1 indicando il tempo che la magnetizzazione impiega per tornare da longitudinale a verticale, quando il 63% dei protoni torna in equilibrio. Il tempo di rilassamento T2 invece il tempo in cui tutti i protoni, orientati su asse Y e che ruotano sulla stessa fase, iniziano a perdere tale magnetizzazione: si verifica quando restano in questa fase solo il 37% dei protoni, e quindi il 63% ha perso il suo orientamento, e ruota in modo disordinato. In base alle molecole a cui sono legati i protoni si hanno dei tempi di rilassamento diversi, per es acqua ha un rilassamento T2 pi alto del grasso: se si vuole far risaltare il grasso si deve fare pesatura in T1, viceversa per l'acqua. Questo perch si basa sulla quantit di acqua dei tessuti: sensibile anche a minime variazioni della componente acquosa. Infine si pu selezionare un piano di acquisizione, sfruttando la frequenza di precessione: si effettua applicando un secondo piccolo campo magnetico: possibile decidere se far eccitare solo i protoni della testa o dei piedi, si eccita quindi solo una porzione del corpo. Caratteristiche del magnete Spire lungo vari assi (x, y e z) collocati all'interno del tubo dellapparecchiatura stessa. 3 tipologie: 1.Magneti permanenti: si basano sul principio della calamita e sono costituiti con masse ferrose in modo da realizzare un polo nord e un polo sud. Lintensit del campo magnetico bassa anche se i costi di gestione sono limitati in quanto il campo magnetico sempre attivo; 2.Magneti resistivi: si basano sul principio che al campo elettrico associato un campo magnetico. Pertanto il campo magnetico viene realizzato mediante una corrente elettrica che devessere particolarmente elevata. Richiedono elevati consumi di energia elettrica e comportano un aumento

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della temperatura; 3.Magneti superconduttivi: si basano sul campo magnetico generato dalla corrente elettrica che viene fatta circolare in condizioni di superconduttivit (0 assoluto mediante elio). La superconduttivit elimina il problema della resistenza elettrica per cui si possono generare campi magnetici molto intensi. Il costo dellimpianto dellesercizio mediamente pi elevato. 16.11.11 RMN VS TC Le applicazioni della RMN sono aumentate in modo esponenziale: nata per lo studio dellencefalo, poteva essere usata solo per sistemi non in movimento: peristalsi, respiro determinavano artefatti. Attualmente possibile studiare anche il cuore. Non sempre una tecnica sostitutiva rispetto ad unaltra: per lo studio di alcuni organi TC e RMN danno informazioni complementari, mentre ci sono alcune patologie, in particolari quelle mediastiniche, oppure fegato, reni e surreni, nei quali la RMN da' delle informazioni addizionali rispetto a quelle della TC. Per lo studio dellencefalo, midollo spinale, orbite, apparato osteoarticolare, cuore, organi pelvici e midollo osseo, la RMN competitiva rispetto alla TC dando informazioni superiori. Per lapparato osteoarticolare, la RMN ottima per studiare le articolazioni, ma non permette di studiare le trabecole ossee, quindi la corticale verrebbe poco rappresentata: RMN dunque lascia vedere il midollo, ma non la struttura calcifica dello stesso. Meno utile in ambito polmonare e gastroenterico, ma negli ultimi anni ci sono dei cambiamenti per quanto riguarda lo studio del morbo di Chron, in particolare per evidenziare lo stato della malattia ed eventuali fistole: utile perch tali pazienti devono essere monitorati nel tempo tramite stretti followup. Vantaggi 1.Non c' impiego di raggi ionizzanti ma di radiofrequenza; 2.Non c segno di danno dopo la somministrazione di dosi basse di radiofrequenza; 3.Grande risoluzione di contrasto, consente esplorazioni su piani diversi, nonch rilevazione immagini con parametri diversi (densit protonica, T1 e T2, flussi): si deve sempre ottenere immagini pesate sia in T1 che T2: infatti, solo conoscendo entrambi i tempi di rilassamento si pu caratterizzare il tessuto; Svantaggi 1.Elevato costo di impianto e di esercizio; 2.Tempo di esame mediamente pi lungo; 3.Sensibile al movimento (artefatti); 4.Visualizza con difficolt le calcificazioni: non emettono segnali, appaiono come zone nere (la corticale una banda nera) mentre con la TC si vedono anche piccole calcificazioni come zone di piccole iperdensit; Controindicazioni assolute 1.Pacemaker, bench negli ultimi anni siano stati prodotti nuovi apparecchi compatibili con RMN. Attualmente la maggior parte dei pazienti ha pacemaker di vecchia data: possibile uno spostamento della clip; 2.Pazienti con claustrofobia, clip vascolari intracraniche e certe protesi vascolari cardiache; 3.Durante lesecuzione della RMN la temperatura corporea aumenta di 1 C a causa dei gradienti che si verificano necessari per acquisire le immagini. Anche i tatuaggi contengono pigmenti ferrosi che possono andare in contro a surriscaldamento; 4.Cautela in pazienti con supporti vitali e monitoraggio continuo, in gravidanza (entro i primi 3 mesi), bench sembra che tali onde non inducano danni di tipo biologico, in ogni caso bene evitare soprattutto se non c un alto rapporto rischio/beneficio ottimale. Esiste anche una RMN fetale utile per valutare eventuali malformazioni fetali viste alleco.

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Indicazioni

1.Encefalo
RMN non ottimale rispetto a TC tranne che in: 1.Ictus ischemico, bench usando una tecnica particolare basata sulla diversa velocit dell'acqua nei tessuti (RMN da diffusione), si pu riconoscere l'ictus nelle prime ore; 2.Emorragie recenti, il sangue si vede solo dopo 36-48 ore: la RMN in encefalo molto utile per vedere i depositi di emosiderina, quindi serve per esiti di contusioni emorragiche in paziente traumatizzato, ma non in acuto come noto; 3.Traumi cranici. Invece molto utile in: 1.Malformazioni congenite; 2.Malattie demielinizzanti e dismielizzanti per lalta risoluzione di contrasto: per es nella sclerosi multipla permette la visione non solo della lesione,ma anche dellattivit o meno della stessa, associando un contrasto e vedendo che la lesione captante; 3.I nuclei della base si vedono solo con RMN non con TC; 4.Malattie degenerative; 5.Infezioni: permette di vedere ledema delle circonvoluzioni che risultano iperdense in T2; 6.Tumori: per es glioblastoma: pessima prognosi. Alla TC si vede sia massa sia edema perilesionale, che determina effetto massa. Utile anche nel riconoscimento di tumori sottodurali come meningioma o neurinoma, possono dare compressioni e dislocazioni del midollo. a.Soprattutto per i gliomi di basso grado che hanno la tendenza ad infiltrare e non comprimere le strutture cerebrali e quindi non causano un evidente deformit allencefalo; la TC non coglie la lesione perch non ha una differenza di contrasto tale da distinguere il glioma dalle normali cellule neuronali; b.La RMN superiore alla TC per la individuazione di piccole metastasi: come primo esame si effettua la TC, e , se negativa ma forte sospetto clinico, non ci si deve fermare, ma si procede alla RMN. Se gi la TC positiva, la RMN non serve. Al solito la diagnostica per immagini deve contestualizzarsi e intersecarsi con la clinica. RMN superiore a TC per studiare regione della sella turcica, in genere tutta la zona ipotalamoipofisaria; c.Deve essere scelta per lo studio di neoplasie in particolari distretti, per es la rocca petrosa, dove, con la TC si ottengono artefatti, mentre con la RMN no, perch non risente del tessuto osseo; Altre zone in cui TC non ottimale: 1.Fossa cranica posteriore; 2.Lobi temporali; 3.Tronco encefalico; 4.Sella turcica; Lutilizzo di un MdC pu essere utile per delimitare meglio una lesione tumorale. 6.Ischemia; 7.Malformazioni Atero-Venose, dove si possono individuare non solo lalterazione,ma anche lemorragia associata; Altre tecniche possono dare delle informazioni superiori: a.Angio RMN, che permette di vedere molto bene il poligono di Willis e individuare delle malformazioni o chiusure del circolo; b.RMN funzionale, senza MdC, quindi non necessita di un Tracciante come nella PET.Si basa sul diverso consumo di O2 delle zone in attivit o meno: da notare come la corteccia consumi un po' meno O2 quando si pensa e basta un movimento, senza eseguirlo; c.Imaging pesato in diffusione (Diffusion-weighted imaging, o DWI): sfrutta la velocit delle molecole dacqua nella struttura: permette sia di vedere la perfusione o meno di unarea, sia la funzione, come per esempio il nervo ottico; d.Come per la TC si pu fare unacquisizione volumetrica per poterla osservare secondo piani diversi;

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2.Midollo spinale
Metodica delezione per lo studio del midollo spinale e le patologie associate al canale vertebrale come meningiomi,neurinomi e tumori sottodurali: 1.Tumori: la RMN d un immagine mielografica diretta perch permette di distinguere il liquor dal midollo spinale senza luso del MdC. Una massa a livello midollare non viene vista da una TC che al massimo pu indivduare laumento delle dimensioni a livello spinale; 2.Siringomielia: cavit del midollo o congenita o acquisita in seguito a trauma, pu coesistere in seguito a tumore del midollo spinale: ipointensa in T1, iperintensa in T2. Un esempio peculiare l'anomalia di Arnold-Chiari: discesa di tonsille cerebellari presso forame magno + siringomielia, oppure altre forme con alterazioni del canale vertebrale; 3.Trauma midollare: unica urgenza in RMN, il resto viene tutto assorbito dalla TC, non sempre possibile farla, non in tutte le strutture: per il neurochirurgo fondamentale avere queste informazioni; 4.Spondilodiscite: infezione dei corpi vertebrali e dischi interposti, formazione di ascesso nel canale vertebrale, l'aspetto lo stesso che nell'encefalo. Si sfrutta le sequenze in T2 che aumentano i fluidi statici, permettono di vedere il liquor.

3.Apparato osteo-articolare
1.Flogosi:osteomieliti e periostiti, artriti; 2.Patologia degenerativa e traumatica meniscale, discale, legamentosa; 3.Tumori: stadiazione, estensione della lesione, presenza di altre zone circostanti, sconfinamento nei tessuti circostanti; 4.Patologie cartilaginee: struttura, spessore, superficie.

4.Addome
Fegato, pancreas, vie biliari, rene, surrene, vie escretrici renali: inizialmente era un ambito limitato, data la lentezza di acquisizione. Ora ci sono diverse applicazioni: 1.Fegato: con RMN si possono caratterizzare eventuali lesioni focali epatiche, ma va riservata solo per le lesioni nelle quali la TC e l'ECO non sono riuscite a caratterizzarle, con la RMN oltre che all'informazione derivata dalle immagini ottenute dal MdC si aggiungono quelle pesate in T1 e T2, per ottenere altre informazioni; 2.Pancreas: permette di riconoscere la patologia neoplastica, bench la tendenza sia quella di utilizzare la TC per motivi di disponibilit e di velocit di acquisizione dell'immagine: RMN affianca la TC, che continua ad essere importante, in particolare per la stadiazione; 3.Vie biliari e Wirsung dilatati: dilatazione coledoco, vie biliari...in pochi secondi si ha buona anatomia delle vie biliari: colangiopancreatografiaRMN: permette di valutare vie biliari e dotto di Wirsung. Sfrutta il fatto che i liquidi stazionari sono iperintensi usando la sequenza fortemente pesata in T2, importante appunto per i liquidi. In ogni caso, nel paziente con colica biliare si deve effettuare come primo esame l'ECO; la RMN si effettua se non si vede il calcolo, di solito perch il calcolo piccolo, ed incuneato in papilla: ecografia vedr la via dilatata, ma non il calcolo. Permette anche di escludere varianti anatomiche, tipiche di queste zone; 4.Surrene: TC molto efficace sia per lesioni benigne come adenomi oppure carcinomi, metastasi, sia per feocromocitoma...Se ci sono casi dubbi, si procede con RMN, consente di caratterizzare lesioni altrimenti non chiare. TC gi da se risolve la maggior parte delle problematiche; 5.Rene: principale indicazione caratterizzare lesione altrimenti non determinata al TC ed ECO. Esistono lesioni cistiche complesse, dalla natura spesso non sempre determinata. ECO + TC risolvono per la maggior parte dei problemi. Per la stadiazione delle neoplasie renali si usa la TC; 6.Vie escretrici renali: si applica sequenza molto pesata in T2: si evidenziano tutti i liquidi stazionali all'interno delle varie strutture: si vede in generale: vie escretrici renali, vie biliari, Wirsung, liquido nel sacco durale. Lo studio migliore si fa con la uroTC. Altra possibilit somministrare MdC, paramagnetico, composto da gadolinio, elemento delle terre rare che ha la caratteristica di abbreviare il tempo di rilassamento T1 dei tessuti nei quali si localizza: qualsiasi tessuto con T1 breve, iperintenso in T1. Esistono poi MdC pesati in T2, ma sono molto poco utilizzati. Come si opera? Somministrazione MdC al paziente: si aspetta fino a 8 minuti: il MdC arriva in tutti i

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parenchimi, fino al rene, viene concentrato ed entra nella via escretrice, si ottiene immagine iperintensa di reni e vie escretrici: si osservano bene sia anatomia sia alterazioni, nonch permette studio funzionale, cio in InsufficienzaRenale bi o monolaterale si vede se il rene capta o meno il MdC. RMN si preferisce in pazienti in gravidanza, e nei bambini, in cui si usa molto la uro RMN;

5.Cuore
Fino a 15 anni fa non era possibile tale impiego: la cardioRMN molto utile, permette di valutare molte patologie come: 1.Miocardiopatie, valutare meglio di TC presenza di masse cardiache per la presenza di maggior risoluzione di contrasto; 2.Valvulopatie; Si utilizzano bobine particolari, si effettua tramite sincronizzazione con il ciclo cardiaco, si usa MdC, somministrato con iniettore automatico. Sono esami che necessitano di tecnica precisa e rigorosa, nonch di conoscenza del problema clinico e da altri parametri: per fare questo necessaria un'ottima integrazione tra cardiologo e radiologo. Per le coronarie meglio la cardioTC. Prevale ancora la TC in caso di coartazione aortica e la dissecazione.

6.Pelvi
1.Stadiazione dei tumori del retto, soprattutto quelli che vengono trattati con terapia neoadiuvante; 2.Stadiazione di neoplasie vescicali: sempre meno, meglio la TC; 3.Stadiazione di neoplasie prostatiche: si riesce a distinguere zona periferica da quella centrale, si riesce a definire se limitata a prostata o meno, se invade le vescichette seminali, parete rettale o vescicale; 4.Stadiazione di neoplasie uterine: molto utile per stadiare sia tumore della cervice che dell'endometrio; 5.Stadiazione di neoplasie ovariche: ECO ideale per riconoscere la presenza di una lesione, serve per discriminare se liquida, solida, mista o vascolarizzata. ECO + TC determinano quasi tutte le masse, la RMN caratterizza quelle dubbie a tale combinazione di tecniche, per es cisti endometriosiche in cui si trova sangue all'interno... RMN utile per studiare anche le pazienti con endometriosi, in cui vengono individuati facilmente i foci emorragici; 6.Utile anche per la RMN fetale. Le informazioni sono molto precise, ma gli urologi sfruttano soprattutto le biopsie per poter intervenire.

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Ecografia
Prof.Bertolotto Bench sia ancora vero che sia una metodica senza effetti collaterali, non vero che cs economica come si dice: si deve considerare il costo della macchina, ma anche dell'istruzione dell'operatore, oppure i MdC, che a Trieste vengono molto sfruttati. Si lavora su onde acustiche, si lavora tramite megaHz, con un ordine di grandezza 1000 volte maggiore rispetto ai suoni udibili. I suoni hanno bisogno di un mezzo materiale per propagarsi, sono delle deformazioni di un materiale che si propagano nello spazio: ci sono delle barriere che impediscono la propagazione: assenza di mezzo materiale non fa passare i suoni. Se in TC si va a studiare la differenza di contrasto dei tessuti, in RMN si studiano le propriet di atomi come lo spin magnetico, e in particolare di H+, per gli ultrasuoni si valutano le propriet meccaniche dei tessuti, un altro approccio. QUESTO l'unico motivo per cui si richiede una ECO. Cenni di fisica e meccanismo d'azione Le onde sono variazioni periodiche di uno stato fisico. Gli ultrasuoni sono onde elastiche (suoni) costituite da variazioni periodiche della pressione e della densit del mezzo nel quale si propagano. La frequenza maggiore di quelle udibili, quindi sopra 20 kHz: qui si usano tra 1 e 20MHz. Sopra si usano per uso oculistico, fino a 70 Mhz. Se si deve studiare tessuti profondi, si abbassa la frequenza, perdendo per in qualit. Le particelle del mezzo acquisiscono temporaneamente lenergia cinetica e potenziale dellonda e la passano alle regioni circostanti. La velocit alla quale la perturbazione si propaga (velocit del suono) una costante del mezzo completamente determinata dalla densit e dalla compressibilit del mezzo velocit media = 1540 m/s. Questo valore una media perch i diversi tessuti hanno propriet diverse, ma a grandi linee questo valore non oscilla pi di 20-30m/sec, se non per il tessuto adiposo in cui la velocit di 1450 m/sec, mentre per losso aumenta molto, per laria invece molto bassa. I calcoli dellECO sono basati sulla valutazione della velocit di propagazione dellonda acustica, perch, conoscendo il tempo demissione e il tempo di ricaptazione dellonda, si ricava la profondit dell'ostacolo che ha respinto londa. E' possibile modellare il fascio in base al tessuto in studio: necessario prendere in analisi le diverse velocit di conduzione, altrimenti si va incontro ad artefatti: per es: se si studia la mammella invece che il fegato, data la differenza di tessuto in esame, i dati ricavati dal macchinario faranno apparire ci che viene studiato pi lontano rispetto alla realt. Attualmente possibile impostare la macchina in base a quanto si sta studiando. Per capire la propagazione degli ultrasuoni, si deve considerare il nostro corpo come un liquido: la propagazione di un'onda in un solido sia longitudinale che trasversale, se lo si considera come un sistema di molle. Il fluido costituito da palline e molle unite insieme in un'unica direzione dello spazio, mentre nel solido sono in 3D: l'energia trasmessa solo in una direzione, cio longitudinalmente, e non perpendicolarmente. L'ecografo invia ultrasuoni nei tessuti, che mandano piccoli echi di ritorno, i quali sono elaborati dal trasduttore. Nello studio ultrasonografico si deve considerare solo la propagazione longitudinale, dato che quella trasversale causa errori e non serve per la diagnosi. La costante di proporzionalit tra P e V detta impedenza acustica, caratteristica del mezzo, ed

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esprime la forza che ogni mezzo oppone al passaggio degli ultrasuoni. Se l'oggetto su cui impatta l'ultrasuono molto pi grande rispetto alla sua lunghezza d'onda, l'onda sonora si comporta secondo le regole dell'ottica geometrica. Se si ha stesso tipo di tessuto, che per qualche motivo da una parte l'impedenza diversa di un altra , gli ultrasuoni vedranno le parti come tessuti diversi e manderanno un 'eco all'interfaccia: il fascio riflesso generato da un fascio incidente su una interfaccia tra due tessuti ha tanta pi energia quanto maggiore la differenza tra le impedenze acustiche dei tessuti tanto pi ecogeno il segnale. Allo stesso modo il fascio rifratto-trasmesso ha unenergia, e quindi capacit di penetrare e studiare cosa c dietro una struttura, tanto minore quanto maggiore la differenza dellimpedenza acustica (cono dombra). Quindi: Londa incidente arriva allinterfaccia riconosce una differenza di impedenza acustica tra 2 oggetti e il fascio di ultrasuoni viene in parte riflesso e in parte rifratto: quest'ultima parte si propaga allinterno del secondo tessuto con una diversa intensit: tanto pi simile lintensit rispetto allonda incidente, tanto pi l'impedenza acustica simile. Gli ultrasuoni a livello dell'interfaccia subiscono un rinvio: quando incidono perpendicolarmente ad essa, la riflessione la massima possibile: nei tessuti molli di circa 1%; il fascio viene trasmesso in massima parte oltre allinterfaccia: lattraversa e permette la visualizzazione delle strutture sottostanti. Al contrario molto elevata per osso e aria. Il fascio che ha colpito linterfaccia in modo non perpendicolare subisce una deviazione, cio una rifrazione, superando la struttura. Gli oggetti se colpiti dagli ultrasuoni diffondo (scattering) gli ultrasuoni in maniera omogenea in tutte le direzioni dello spazio. Come anticipato, quando gli ultrasuoni arrivano nel tessuto vengono attenuati: il tessuto ha una certa resistenza alla deformazione, per cui il fascio in profondit ha molta meno energia, il tutto secondo una legge esponenziale. Quindi, se si vuole studiare tessuti profondi si deve usare frequenze pi basse, altrimenti non si ha un fascio, il tutto rinunciando alla risoluzione spaziale . Lentit dell'attenuazione dipende per l80% dallassorbimento, cio dalla trasformazione dellenergia del fascio in energia termica: essa direttamente proporzionale alla frequenza, quindi frequenze alte sono adatte allo studio delle strutture superficiali, e viceversa per quelle basse. Il fascio subisce una attenuazione esponenziale in rapporto al variare della distanza percorsa nel mezzo: quindi se la distanza raddoppia, lattenuazione aumenta di 4 volte: sar molto bassa nei liquidi, ha valori intermedi nel parenchimi ed molto alta nellosso.

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Esempi: 1.Parete di un vaso una grossa interfaccia cava, anecogena; 2.Colonna vertebrale: interfaccia iperecogena alla superficie e viene riflessa per il 40%. Il 60% dissipato in osso: dietro all'osso si vede un cono d'ombra, non d informazioni; 3.Milza: ecogenicit data da diffusione dei piccoli echi parenchimali analoga a quelli di fegato. Anche qui c' flessura sinistra del colon , interfaccia irregolare, iper-riflettente, iperecogena, dietro si vede nulla. Struttura di un ecografo La parte pi importante dell'ecografo la sonda, il resto solo un computer, questo perch gli elementi piezoelettrici devono produrre ultrasuoni in frazioni di microsecondi, devono mettersi in ascolto nello stesso tempo, ci sono fino a 250 elementi che devono lavorare in sincrono tra loro. Tale materiale piezoelettrico una struttura cristallina, materiale ceramico in realt, quello che conta che siano strutture asimmetriche e cariche, una + e una- ai loro estremi. Se sia applica una DifferenzaDiPotenziale, le cariche positive sono attratte da quello positivo, e viceversa: si orientano, e orientandosi modificano la forma del materiale, la dimensione del cristallo. Questo fenomeno detto effetto piezolettrico diretto. Per contro, leffetto piezoelettrico inverso si verifica quando, alla deformazione dell'elemento, ai suoi estremi si forma una DDP misurabile: quando ascolta il ritorno, la sonda sfrutta l'effetto piezoelettrico inverso. La DDP nell'ordine dei nanovolt, troppo poco per passare nei fili, quindi nel trasduttore c' un amplificatore. Un trasduttore moderno costa da 8 a 10 mila euro, la parte pi costosa e delicata quindi. Con unemissione di ultrasuoni di questo tipo non possibile ottenere unimmagine, perch la macchina ha bisogno di echi che le arrivano con un certo ritardo rispetto a quando stato emmesso il suono. L'impulso deve essere pi corto possibile per avere una buona qualit: il problema che le l'elemento piezoelettrico va in risonanza, ci vuole del tempo perch si riequilibri: le onde in serie, generate dalla vibrazione arrivano di rimando, e non sarebbe possibile elaborare un'informazione adeguata. Serve un cosidetto retroblocco, che funge da attenuatore degli ultrasuoni, come quando si pone la mano su una campana messa in vibrazione, blocca i suoni, ideale sarebbe che bloccasse solo una oscillazione. Non si deve far smettere di suonare il trasduttore. Quindi: cristalli elettrodi retroblocco poi necessaria una listella di accoppiamento, strutture che accoppiano trasduttori e cute in modo tale che gli ultrasuoni si applichino bene sulla cute, per permettere dunque il passaggio dellonda attraverso piccoli scalini di impedenza acustica piuttosto di uno grande che farebbe perdere molta energia. Allo stesso scopo si usa il gel, perch il filo di aria tra cute e sonda impedirebbe il passaggio degli ultrasuoni. Infine presente una lente acustica per focalizzare il fascio, come grossa approssimazione, ed un sistema di isolamento di plastica che isoli il sistema. Formazione dell'immagine Per formare gli ultrasuoni si deve eccitare gli elementi del trasduttore: nelle macchine moderne vengono create un centinaio di immagini al secondo, si crea un fascio che spennella la zona in esame. Il fascio viene quindi mandato in diverse posizioni. Per fare questo occupa meno di un centesimo di secondo, per il resto del tempo resta in ascolto: questo il collo di bottiglia di tale metodica, questione di fisica, in base alle caratteristiche del corpo. Si ottengono tanti piccoli echi di ritorno in base all'impedenza dei tessuti: gli echi vengono trasformati in livelli di grigio, l'immagine acquisita per linee. Si deve quindi considerare separatamente la risoluzione spaziale, di contrasto, temporale: la risoluzione laterale indica che si sono fatte tante linee per ottenere una buona risoluzione tra le linee. Col tempo sono migliorate la definizione spaziale e di contrasto:al risoluzione spaziale deve essere

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considerata nelle 3 direzioni dello spazio, dipende da fenomeni fisici contrastanti tra loro, se aumenta un parametro l'altro diminuisce. Questo discorso non vale per la TC, per la quale la risoluzione spaziale ed assiale dipendono dallo stesso parametro, cio dalla densit del tessuto. Il segnale viene immediatamnete digitalizzato, l'unica problematica connessa alla digitalizzazione: se si ha un buon sistema di conversione analogico digitale si possono ottenere molte informazioni, altrimenti no. Questo possibile grazie a multicore che lavorano in parallelo: in questo modo si abbattono anche i costi. Il miglior ecografo costa 120.000 euro. 21.11.11 Effetto doppler Effetto che vale per qualsiasi fenomeno ondulatorio, inizialmente studiato per la luce dele stelle. "Se una particella o un interfaccia tissutale si muove verso la sorgente dellonda, londa riflessa o diffusa ha una frequenza pi alta di quella incidente. Al contrario, se si allontana dalla sorgente la frequenza pi bassa." Se loggetto in avvicinamento si hanno delle frequenze maggiori, se in allontanamento saranno minori: quindi si pu ricavare se loggetto si sta muovendo rispetto al trasduttore e in che direzione. Si consideri l'equazione del doppler shift, che rappresenta la variazione della frequenza dell'onda emessa da quella ricevuta: fd = (2 fv*cos)/c : con fd = differenza tra frequenza dell'onda ricevuta rispetto a quella emessa, f la frequenza emessa, v velocit dell'elemento in movimento, alfa l'angolo formato dal fascio di ultrasuoni incidente e la direzione del flusso, c velocit di propagazione degli US. Se si studia lo stesso vaso perpendicolarmente rispetto al fascio di ultrasuoni non si ha segnale. Tecniche doppler 1.Doppler continuo: sonda che manda fascio di ultrasoni e unaltra sonda che rileva il fascio di ritorno; Si ha una emissione continua, quindi non si ha informazioni di tipo spaziale, e qualsiasi vaso incrociato dal fascio di ultrasuoni d del segnale quindi la risposta la risultante di pi vasi. E molto sensibile ed usato dagli angiologi o chirurghi plastici per rilevazione della microvascolazrizzazione dei lembi. 2.Doppler pulsato: serve unimmagine ecografica di partenza per poter dire alla macchina cosa campionare, e per indicare anche la direzione del vaso. La macchina usa questi dati per calcolare lequazione doppler per considerare solo il segnale che arriva nella finestra temporale che corrisponde a quella profondit, presupponendo che gli ultrasuoni si propaghino a 1500m/sec. Si ottiene un grafico che indica: a.Frequenza; b.Direzione; c.Intensit del segnale ,tanto pi ecogenico il segnale tanti pi GB si muovono a quella velocit; d.Variazione temporale. Se si vuole studiare un rene, scomodo dividerlo in tanti quadrati, in tanti piccoli tracciati, sarebbe di difficile interpretazione. L'immagine sintetica il color doppler: si dice alla macchina che si vuole analizzare il box colore, cio una regione di spazio determinata dall'operatore: i dati ottenuti sono rappresentati cos in scala cromatica. Non si possono rappresentare 4 parametri, ma 3: 1.Doppler shift: pi intenso colore, pi doppler shift; 2.Direzione: rosso in avvicinamento, blu in allontanamento; 3.Variazioni temporali. Si rinuncia quindi all'intensit del segnale.

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In realt possibile con un tasto attivare la funzione power doppler, dando intensit e variazioni temporali. Esistono anche i power doppler direzionali, che fanno vedere anche direzione, ma non servono a niente, questo perch erano usati quando il doppler non era proprio il massimo, quindi alla fine meglio il doppler anche per i flussi lenti. Mezzi di contrasto ecografici Ideati per i primi ecografi, per cercare di migliorare la performance per riconoscere i flussi lenti, poi ci si accorse che non servivano pi quando sono stati adottati ecografi pi evoluti. Ci si rese poi conto per che si comportavano in modo diverso rispetto a quanto programmato: si potevano cio riconoscere flussi talmente lenti mai studiabili con il color doppler, che permette di fare studi fino ad una certa velocit di flusso, bench si iniziano a vedere flussi veramente lenti anche senza MdC): i flussi capillari non vengono ancora visualizzati. Ci sono tante piccole sorgenti di movimento che col color doppler sarebbero causa di mal interpretazioni (per es movimenti del paziente/operatore, anche impercettibili). Con il MdC basta che ci sia un po' di sangue sufficiente a dare il segnale, non serve la velocit del flusso. Questo perch le microbolle del MdC, quando sono nel torrente circolatorio non sono ferme, ma oscillano e cambiano le loro dimensioni anche per diverse decine di volte: con un movimento asimmetrico si creano delle armoniche (diverse dal segnale ecografico) e quindi rilevabili. Si vede quindi una differenza rispetto al segnale di partenza, quello delle microbolle appunto. Per potenze piccolissime di fascio, le microbolle si muovono simmetricamente, per potenze di fascio maggiore le microbolle sono asimmetriche, se si aumenta la potenza tali bolle esplodono. L'imaging non lineare ricava questi dati e li associa a tecniche ad hoc, e permettte cosi di fare DiagnosiDifferenziale con lesioni focali epatiche per es: fino a qualche anno fa, un MdC si accumulava nel parenchima epatico, ma nelle metastasi non c' parenchima: dopo 2-3 minuti dalla somministrazione del MdC, il fegato si colorava, le metastasi no. Attualmente i MdC non hanno fase epatospecifica, sono mezzi vascolari e basta, forse nel 2012 si avr un altro MdC (sonazoid) che ha caratteri simili al vecchio MdC. Per i MdC attuali non si deve distruggere le bolle, ma si sfruttano le oscillazioni e basta. Indicazioni per l'ecografia

1.Fegato e vie biliari


Ha rivoluzionato l'imaging del fegato, prima si doveva fare colecistografia, con sostanze iodate escrete dalla bile...ma in colecistite cronica si vedeva nulla per es. 1.Individuazione di alterazioni diffuse del parenchima: se fegato cirrotico; Oppure per es. ascite...Si studia molto la steatosi, fegato molto pi ecogeno rispetto a quello normale. Molti studi a riguardo. Anche emocromatosi ha lo stesso effetto o nelle varie collagenosi...la storia clinica fondamentale per una corretta DiagnosiDifferenziale. Pu succedere che ci sia steatosi a zolle o a carta geografica, cio una steatosi non completa ma a chiazze, secondo i segmenti del fegato, secondo i vasi quindi; 2.Identificazione e talvolta addirittura caratterizzazione di lesioni focali epatiche; 3.Valutazione della colecisti e delle vie biliari: se contratta, ectastica, se ha altre lesioni...: se ci sono dubbi, si usa la colangioRMN: NON la TC perch ci sono molti calcoli radiotrasparenti; 4.Alterazioni vascolari: trombosi portale, patologia delle sovraepatiche, fistole AV e PS, Tips, ipertensione portale... Esistono lesioni come gli angiomi, che sono ben caratterizzabili con ECO di base e in questo modo sono facilmente diagnosticati. Il MdC aiuta spesso, soprattutto nelle DiagnosiDifferenziali.

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2.Rene e vie escretrici

Fegato normale VS fegato iperecogeno a sinistra.

1.Alterazioni morfologiche e strutturali: il rene in InsufficienzaRenale aumenta gradualmente l'ecogenicit: quando non si vede tale segno si deve approfondire, quando si vede, si fa praticamente diagnosi di IRC. Il seno renale molto ecogeno perch molto adiposo, di conseguenza si pu vedere bene eventuale dilatazione delle vie escretrici; 2.Patologia espansiva: cisti, non ecogene, tumori... Cisti complesse, che possono essere anche maligne, sono di difficile DiagnosiDifferenziale: sono quelle in cui si ha dubbi per es vegetazioni, setti spessi...si far ecocontrastografia che costa meno o RMN o TC; 3.Ostruzione: calcolosi renale: se c' dilatazione delle vie si vedono bene, altrimenti no, questo perche l'ecografia non ha grande sensibilit nel riconoscere i calcoli in assenza di dilatazione; 4.Alterazioni vascolari: doppler. Meglio con MdC; 5.Traumi, flogosi: prima si fa TC, per il follow up l'ECO;

3.Milza, pancreas, vasi addominali


1.Splenomegalie, traumi, lesioni ischemiche (meglo con MdC) ed espansive; 2.Tumori del pancreas, quello scirroso ipoecogeno, si esplora abbastanza bene nonostante quello che si pensa: talvolta si vede meglio con ECO che con TC grazie ad alta differenza di contrasto, non raro fare diagnosi prima con ECO e poi con TC, pancreatiti; 3.Aneurismi, stenosi, trombosi, calcificazioni parietali, anomalie di numero e decorso...;

4.Pelvi e apparato genitale


1Patologia prostatica (esame endorettale): utile per vedere dimensioni oppure tumori: diagnosi con PSA e altri valori pi che imaging. Utile per fare biopsia; 2.Patologia scrotale e peniena: ecocolordoppler spesso risolutivo nella diagnosi se ben usato. Nel tumore del pene meglio RMN per stadiazione; 3.Patologia ovarica e uterina (transvaginale: miglior risoluzione di contrasto e spaziale): fibromi, neoplasie...; 4.Patologia vescicale: prima ECO orientativa e poi cistoscopia; 5.Liquido libero: piccole quantit : NDP, soprattutto donna, in particolare in ovulazione; 6.Patologia intestinale: Crohn: ottimale, diverticolite, appendicite: in caso patologico l'intestino si vede molto bene, perch sta fermo;

5.Capo e collo
1.Patologia tiroidea; 2.Linfonodi; 3.Ghiandole salivari: noduli, calcoli, iperemia in flogosi; 4.Doppler transcranico: per studio poligono di Willis, anche se meglio TC multidetettore;

6.Muscoloscheletrico
1.Patologia tendinea e muscolare: ottimale, vede bene l'ecostruttura. Questo non valido per i legamenti crociati a causa di presenza di osso, tendine di Achille si; 2.Patologia dei nervi: superficiali; 3.Lesioni espansive delle parti molli: si vedono bene ma scarsa specificit biopsia fondamentale;

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7.Mammella
1.Riconoscimento solido/cisti; 2.Diagnosi differenziale lesioni: molti limiti, necessaria mammografia che per rischia di far sviluppare tumori in donna giovane, e anche perch in tali pazienti il seno permette scarsa visione con tale tecnica; 3.Patologia dei dotti galattofori; 4.Flogosi; 5.Studio delle protesi: protesi radiopaca, necessaria ECO; 6.Individuazione dei linfonodi; 7.Capezzolo.

8.Torace, grossi vasi e cuore


1.Guida a manovre interventistiche su masse toraciche e versamenti pleurici; 2.Patologia dei vasi arteriosi e venosi degli arti inferiori e dei tronchi sovraortici; 3.Patologia delle valvole cardiache, alterazioni della funzione contrattile del cuore: cuore si studia molto bene con ecografia. Con MdC ecografici si studiano bene anche i suoi vasi, bench la RMN sia ottimale.

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Radiobiologia
Concetti di base Le radiazioni ionizzanti sono particelle o radiazioni che interagiscono con la materia e generano, direttamente o indirettamente, ionizzazione od eccitazione del mezzo attraversato. Sono direttamente ionizzanti le particelle cariche come elettroni, protoni, ioni... Sono indirettamente ionizzanti le radiazioni elettromagnetiche come i raggi X e gamma, le particelle neutre come i neutroni.

10.11.11

Studio delle modificazioni della materia vivente in seguito all'esposizione alle radiazioni ionizzanti. E' importante per capire i danni che possono essere causati dalle radiazioni usate.

Le radiazioni interagiscono con la materia dando eccitazione o ionizzazione. In caso di eccitazione, il fotone incidente dei raggi X interagisce con latomo cede tutta la sua energia a un elettrone che si trova in un orbitale interno dellatomo e questo elettrone usa lenergia ricevuta per passare da un orbitale interno a uno pi esterno elettrone passa in una condizione di eccitazione, a seguito di cui latomo non assume carica. I fotoni X interagiscono con la materia anche con fenomeni di ionizzazione con 2 modi: effetto fotoelettrico ed effetto compton. Nell'effetto fotoelettrico X interagisce con un elettrone di un orbitale interno, e lelettrone viene svincolato dalla propria orbita. Per compensare la situazione energetica dellatomo, un elettrone dellorbita esterno passa a un livello inferiore di energia portandosi nellorbitale interno, facendo cos emette energia attraverso liberazione di un fotone di fluorescenza, o in alternativa pu accadere che si verifichi lespulsione di un elettrone in un orbitale esterno. A seguito delleffetto fotoelettrico latomo si carica diventando ionizzato.

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Nell'effetto Compton il fotone X interagisce con latomo, andando a scalzare un elettrone che sta nellorbitale esterno: il fotone incidente per non perde tutta la sua energia, quella che viene mantenuta gli consente di procedere con una diversa direzione e con energia minore. Si verifica soprattutto quando a interagire con la materia sono raggi X, che hanno unenergia notevole, mentre leffetto fotoelettrico prevalente per raggi X che hanno unenergia inferiore. Per radiazioni ionizzanti di bassa energia prevale il fenomeno delleccitazione, pi aumenta e pi si trova effetto fotoelettrico... Erogando una energia di 10 KeV, il 95% delle interazioni data da effetto fotoelettrico, mentre da 100 a 2 mega elettronVolt il 100% delle interazioni si esplica attraverso leffetto Compton, con ionizzazione della materia: i raggi X interagiscono con un atomo ma non perdono tutta lenergia, interagiscono con la materia vicina. In diagnostica per immagini uso un raggio di fascio X che varia da 80 a 120 KeV I fenomeni di produzione di coppia ed effetto fotonucleare si usano in radioterapia. Pi il fascio attraversa il corpo umano e pi viene attenuato, ed tanto pi attenuato quanto maggiore il coefficiente lineare di attenuazione degli elementi che vengono attraversati. Il Pb molto radiopaco, come anche il Ca, il grasso lo meno e laria trasparente: quindi un atomo di Pb o Ca2+ ha un cofficiente di attuazione molto pi accentuato di un atomo di idrogeno. Lintensit di un fascio di raggi X che esce dal soggetto attraversato ha una intensit pari a quella del fascio allingresso (prima delloggetto) * coefficiente di attenuazione degli elementi attraversati e dipende anche dallo spessore del materiale attraversato, quindi maggiore lo spessore maggior numero di interazioni maggior attenuazione del fascio. Lintensit di un fascio di radiazioni in punti situati a distanze diverse dalla sorgente inversamente proporzionale al quadrato di tali distanze. Lintensit del fascio si riduce man mano che ci si allontana dalla sorgente del raggio X per un effetto geometrico. A seguito della divergenza delle componenti del fascio del raggio X, lintensit del fascio stesso si riduce pi ci si allontana dalla stazione radiologica non in maniera lineare ma inversamente proporzionale al quadrato delle distanze: questo avviene anche per motivo geometrico, data la legge della dispersione quadratica delle radiazioni: l intensit di un fascio di radiazioni in punti situati a distanze diverge dalla sorgente inversamente prop al quadrato delle distanze. Se a distanza di 10 cm la dose che il paziente riceve 1/100, se di 20 cm 1/400: molto importante in termini di radioprotezione.

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Tutti i radiologi tranne quelli che lavorano in angiografia e per il tubo digerente, ricevono una dose di radiazioni praticamente pari a 0; tali due zone, in base alla difficolt dell'intervento, possono ricevere anche ampie dosi. I sistemi di protezione sono piombati: camice, collare, guanti. La distanza dipende anche se si vuole studiare una struttura superficiale o maggiormente profonda. Concetto di dose Dose assorbita: quantit di energia che viene depositata nella materia per unit di massa, quindi quantit che viene depositata all'interno del soggetto attraversato a seguito dell'interazione dei raggi con la materia. L'unit di misura il grey, (Gy), quella pi vecchia il Rad: 1 grey = 1 joule/Kg. LA dose per la diagnostica molto bassa. A parit di dose assorbita l'effetto biologico diverso in base alla radiazione usata: quindi l'effetto biologico di un fascio di raggi gamma rispetto a X diversa, ma anche in base alla dose assorbita. Si deve parlare anche di equivalente di dose, che la dose assorbita per il fattore di qualit della radiazione: H = Q*D Con Q=fattore di qualit della radiazione. L'unit di misura il Sivert, equivalente del Joule. In diagnostica si usano i suoi sottomultipli, come il milli e microsivert. In diagnostica il fattore di qualit pari a 1 , quindi dose assorbita e dose equivalente sono la stessa cosa, in questo modo sivert e gray si equivalgono. Questo vale solo per i raggi X. Dosimetria La dose viene rilevata tramite: 1.Camera a ionizzazione: tubo di vetro con vuoto spinto dentro con catodo e anodo agli estremi, si fa passare il fascio attraverso e si vede la quantit di elettroni che vengono prodotti al suo interno; 2.Contatore di Geiger-Muller: per piccole quantit di radiazioni emesse da radioisotopi; 3.Dosimetri a termoluminescenza: si studia quanta luminescenza viene emessa; 4.Rivelatori fotografici: quelli che devono avere gli operatori del settore: semplificando molto c' una piccola pellicola al'interno, su cui spalmato del bromuro d'argento: i raggi X anneriscono la pellicola in modo direttamente proporzionale alla loro dose. Ogni mese viene sostituito e letto in apposite strutture. A parit di dose assorbita gli effetti biologici possono variare in rapporto alla durata dell'esposizione: inferiore quando la stessa dose assorbita stata assorbita in tempo pi lungo questo grazie a fenomeni molecolari dell'organismo che annullano l'effetto provocato. Effetti biologici sulla materia vivente possono essere tradotti come potenziale danno biologico, non sono mai effetti positivi: l'effetto biologico determinato da i raggi X diverso dal fatto che la materia abbia una diversa percentuale d'acqua: infatti si visto che se vengono irradiati dei virus allo stato secco, questi sopravvivono maggiormente rispetto a quando si prende la stessa quantit e la si pone prima in acqua. Quindi presenza di acqua all'interno della sostanza attraversata potenzia l'effetto dei raggi X. Si deve considerare sia la reazione diretta, per es effetto diretto su DNA, sia quella indiretta: l'interazione del fotone X che ha con acqua. Questo avviene grazie ai fenomeno di radiolisi di acqua: fotone X: viene scalzato un elettrone, determinando la scissione di H+ e radicale OH-. Si ha fenomeni di ossidazione: nei tessuti viventi l'azione indiretta di gran lunga superiore sull'acqua che su altre molecole.

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Danni da radiazione Danni in primis cellulari, poi tissutali. Il tipo di danno delle radiazioni pu essere di tipo somatico, quando si manifesta nell'irradiato, o genetico quando si manifesta nella cellula che dar origine a concepimento, quindi nella prole dei soggetti irradiati. Le radiazioni ionizzanti in seguito a interazioni con atomi, causano un danno morfologico, quindi a livello del nucleo, con picnosi, cariolessi e cariolosi, ispessimento della membrana o frammentazione cromosomica. A livello citoplasmatico vacuolizzazione, alterazioni della membrana o lesioni agli organelli. Danni funzionali sono alterazioni della motilit, dell'attivit respiratoria o di glicolisi, o accrescimento o alterazioni del ciclo mitotico.

Dosi elevate: Se per la diagnostica le dosi sono basse, per es per una TC addome si parla di 10 milligrey, discorso diverso danno in pazienti sottoposti a radioterapia: possono esserci danni ai tessuti, in particolare alterazioni di tipo cutanea. Molto dipende se la dose unica o multipla: per es: 1.Cute: a.Se la dose di 4-6 grey : determinano eritema dopo poche ore di radiazione. Poi scompare e si ripresenta dopo qualche giorno con radioepidermite eritematosa; b.Con 10-15 grey si ha radioepidermite essudativa; c.Per dosi di > 15 grey, si ha radionecrosi, con possibile degenerazione in carcinoma spinocellulare. Se dose data in modo frazionato, ne consegue radioatrofia della cute: anch'essa pu portare a CA spinocellulare. Radiodermite cronica professionale: non esiste pi, ma esisteva in passato in molti medici radiologi: a seguito di piccole e ripetute dosi frazionate. Si manifestava soprattutto a livello delle mani, caratterizzata da pelle secca e sottile, senza peli, con verruche e teleangectasie. Poteva evolvere anche questa in CA. 2.Apparato digerente: enterite, colite; 3.Apparato respiratorio: fibrosi polmonare, alcuni mesi dopo irradiazione; 4.Apparato urinario: cistite;

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5.A livello degli organi ematopoietici, i pi sensibili: in fase acuta si ha riduzione di timo, milza, linfonodi. Si ha distruzione delle cellule immature, poi subentra una fase di accelerata maturazione, quindi in 20 giorni si ha stabilit. I GR sono i pi resistenti, non si ha mai eritrocitopenia, ma si riducono leucociti e piastrine; 6.Anche le cellule dell'apparato genitale sono molto sensibili. Sotto 5 grey si ha sterilit transtoria, che compare dopo alcune settimane, perch le cellule pi sensibili ai raggi non sono gli spermatozoi ma gli spermatogoni. Sterilit permanente a 5-6 grey. Per l'ovaio invece sterilit e castrazione temporanea con 3 grey, permanente se > 3; 7.Tessuto nervoso e muscolo: molto resistente; 8.Cristallino: opacamento per irradiazione >3 gy; 9.Ghiandole endocrine: abbastanza resistenti tranne corticale del surrene che pi sensibile. Panirradiazione acuta Fenomeno che si evidenzia solo in caso di incidente nucleare: Hiroshima, Cernobyl, Fukushima...sono esempi di tali danni. 1.Se si ha morte midollare (soggetti che hanno ricevuto dose tra 3-5 sivert): nausea, mal di testa, poi il paziente sta bene, e dopo 20 giorni compare vera e propria sindrome, per depauperamento cellule midollari: morte per sepsi a causa della leucopenia, o per emorragia, a causa della trombocitopenia. 50% dei soggetti muore, l'altro 50% pu recuperare se sottoposto a trapianto di midollo. Si verificheranno anche gli effetti visti precedentemente. 2.Morte intestinale: quando paziente riceve una dose equivalente di 10-30 sivert. La dose superiore e quindi l'effetto superiore, e si manifesta in cellule pi resistenti di prima, l'effetto biologico agisce direttamente e determina morte di cellule intestinali, con diarrea emorragica che porta a morte, in 7 giorni, per disidratazione. 100% dei soggetti che riceve alte dosi muore. 3.Morte nervosa: > 30 sivert: altissima, morte in ore, per encefalite/meningite. La radiosensibilit Concetto di radiosensibilit: bilancio tra radiovulnerabilit di una cellula o tessuto, cio a sensibilit che il tessuto ha per l'insulto radiante, e attitudine alla riparazione. Radioresistenza il concetto esattamente opposto. Radiosensibilit la risposta morfologica e funzionale della materia vivente ad una determinata dose di radiazione. La legge di Bergoni e Tribondeau : una cellula tanto pi radiosensibile quando meno differenziata, ed tanto pi sensibile quanto veloce il suo ciclo mitotico. Da tale legge stata fatta una scala di radiosensibilit tra le varie cellule: quelle pi sensibili i linfociti, eritroblasti e granulociti, a seguire cellule testicolari e ovariche, cripte intestinali, cute, cellule degli alveoli, ghiandole secretorie, cellule dei dotti biliari...pi resistenti sono cellule endoteliali connettivali tubulari renali, ossee, nervose ed infine muscolari: 1.Linfociti; 2.Eritroblasti e granulociti; 3.Mieloblasti; 4.Cellule basali testicolari, delle cripte intestinali, ovariche, cutanee, delle ghiandole secretorie, alveolari polmonari e dei dotti biliari; 5.Cellule endoteliali; 6.Cellule connettivali; 7. Cellule tubulari renali; 8.Cellule ossee;

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9.Cellule nervose; 10.Cellule muscolari. Radiovulnerabilit cellulare dipende da: ciclo mitotico, attivit metabolica, effetto ossigeno, radioprotettori. Radiosensibilit cellulare dipende da: radiovulnerabilit, recupero (intensit irradiazione), cio capacit di annullare l effetto delle radiazioni, riparazione (frazionamento dose nel tempo). Radiosensibilit tissutale dipende da: radiovulnerabilit e radiosensibilit cellulare, consumo cellulare di O2, frazionamento dose nel tempo. Il massimo della radiosensibilit cellulare si ha nella fase di duplicazione dei cromosomi. Il massimo della radiosensibilit cellulare si ha in fase di duplicazione dei cormosomi. Da questo schema si capisce come il tessuto possa modificare il danno: 14.11.11 MOLTO IMPORTANTE: Danno: Le radiazioni determinano ineluttabilmente un danno quando la dose che il paziente riceve superiore ad una determinata dose soglia: le radiazioni determinano un certo danno se la dose superiore ad un certo valore, e non determinano alcun danno se si sotto tale soglia. L'entit del danno tanto maggiore quanto maggiore la dose che il soggetto riceve; Rischio di danno: Consegue eventualmente ad una esposizione: non detto che a seguito di questa il danno si verificher: il rischio si ha anche per piccole dosi, ovviamente maggiore la dose maggiore la possibilit. Non esiste un valore soglia, teoricamente quindi il rischio di danno sempre presente. Maggiore la dose, maggiore la probabilit di verifica del danno e minore la latenza tra irradiazione e comparsa di danno. Questi danni vengono chiamati di tipo stocastico (probabilistico), pu verificarsi, non una certezza. Vi rientrano: 1.Danni genetici: vanno rapportati ad et e sesso del paziente: rischio diverso tra donna di 30 anni e di 60, in cui il danno si autolimita; 2.Somatici: leucemie, tumori, dopo anni; Si verificano soprattutto in soggetti professionalmente esposti, esplosioni nucleari, radiotrattati... La latenza inversamente proporzionale alla dose che il paziente riceve: eventuale evento dannoso si pu avere anche 20-25 anni dopo radiazione. I danni provocati da una dose superiore al valore soglia si chiamano danni da effetto graduato: in passato anche il personale di radiologia, cardiologia...potevano incorrere in queste alterazioni somatiche: si ricordano: 1.Alterazione del tessuto emolinfopoietico; 2.Radiodermite cronica CA spinocellulare; 3.Alterazioni del cristallino; 4.Riduzione della fertilit; 5.Accorciamento della vita media, ovviamente non facile da stabilire causa notevoli varianti; 6.Danni da pan-irradiazione acuta.

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Come detto pi volte le dosi usate in radiodiagnostica non causeranno danni somatici, eventualmente potrebbero generare danni stocastici, la cui probabilit dipende dalla dose di radiazioni che il paziente riceve durante la sua vita. Una volta, quindi quando le radiazioni erano maggiori, venne fatta una stima: 2000 pazienti: 1 andava incontro a morte in seguito a cancro radioindotto: quindi gli esami devono essere fatti a buonsenso, rispettando il cosiddetto principio di giustificazione, presentato successivamente. Se si radia una donna con eventuale prodotto del concepimento al 20 giorno: a livello biologico si ha effetto tutto o nulla: o va incontro a morte, e quindi aborto, o succede nulla, quindi gravidanza prosegue senza intoppi. Se si dovesse verificare nel periodo compreso tra 15 giorni fino alla fine della gravidanza, nei primi 2-4 mesi l'embrione pu andare incontro a malformazioni pi frequentemente a livello encefalico, cardiaco, scheletrico, ritardo mentale, dopo 20 giorni aumenta il rischio di malformazioni a livello encefalico, cardiaco, scheletrico, fino a deficit cognitivi. Invece, dopo il 5 mese, in cui gli organi iniziano ad essere ben formati, non ci sono pi rischi di malformazioni. Quello che si pu sempre verificare, dai 15 gg in poi, il rischio che la radiazione causi tumori, leucemie...quindi danni stocastici. Il rischio, considerando i valori usati nella radiodiagnostica, comunque basso: per es: TC addome/pelvi in donna gravida: < o = 10 milligray: rischio che embrione vada incontro a danni stocastici pari a 1/30 del rischio naturale che si verifichi naturalmente, cio senza radiazioni, cos, per caso. Per ridurre il rischio medico-legale sempre necessario far firmare a donna fertile se in stato di gravidanza o meno. Quando la paziente incerta sulla sua condizione, la si deve trattare come se fosse in gravidanza. Pu capitare che una donna non sappia ancora di essere incinta, e si sia sottoposta ad un esame radiologico: in questo caso si ricorre al dipartimento di fisica sanitaria, che collabora col radiologo per stabilire la dose assorbita dalla paziente: la dose erogata viene comunque trascritta o segnalata ad ogni esame, da cui si ricava quella assorbita. Se dose < 20 mGray: nessun problema; Se > 100 mGray: per paziente ricoverata in terapia intensiva-monitoraggio con TC: si suggerisce di interrompere la gravidanza; Se tra 20 e 100: si deve informare dei rischi. Dose erogata maggiore in donne gravide: ovviamente zona pelvi-addome. Danni genetici Un tempo ci si curava molto di questi, in realt oggi si sa che la probabilit bassa: un irradiazione pu provocare una alterazione a livello molecolare, e causare una mutazione. Ma, affinch si possa avere un danno genetico, necessario che la cellula mutata venga chiamata in causa in replicazione. Inoltre, una mutazione o ha un carattere dominante, e quindi letale, o recessiva, e quindi, affinch il danno si manifesti necessario ci sia una condizione di omozigosi, quindi l'altra cellula germinale deve essere recessiva. E' di conseguenza importante considerare la dose globale che riceve una popolazione: se tanti soggetti ricevono una certa dose di radiazioni, pi facile e possibile che si abbiano mutazioni recessive: si deve considerare tale parametro e possibilit. Danni genetici sono quindi secondari a quelli fisici nel paziente. Riassumendo: Le radiazioni ionizzanti determinano effetti biologici quindi, che si possono identificare con danni biologici: si possono riconoscere allora: 1.Effetti somatici non stocastici : tra 0.5 -1 sivert, dose elevatissima: effetti immediati, subito dopo radiazione, (da poche ore a mesi), sono tanto pi gravi quanto maggiore la dose ricevuta;

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2.Effetti stocastici somatici: non hanno valore soglia, possono presentarsi anche a dosi minime, ma sono eventi probabilistici, e quindi sono effetti che non detto si verifichino, potrebbe essere come no: portano alla formazione di tumori allo stato solido e leucemie; 3.Effetti stocastici genetici: si manifestano a livello delle generazioni successive. Il fenomeno del recovery E' cos definita la capacit dell'organismo di riparare automaticamente i danni provocati dalle radiazioni: se vero che i danni di tipo stocastico sono quelli per i quali non esiste una dose soglia, e quindi possono verificarsi anche per minime dosi, in realt sembra che questo non sia del tutto vero, cio la capacit di recupero a livello molecolare di cancellare i danni, porterebbe a dire che per dosi sotto 0.1 sivert (quindi inferiori ai 100 millisivert), non esistano nemmeno i danni stocastici. Si tende a dire quindi che sotto tale dose non c' evidenza di effetti biologici da radiazioni ionizzanti: va in antitesi con quanto detto: in realt gli effetti delle radiazioni si hanno solo per dosi molto elevate: i dati in possesso sono stati ricavati partendo da quelli ricavati da incidenti nucleari. La curva dose/effetto ricavata per dosi acute, e quindi cautelativamente la curva stata estrapolata in modo tale da poter affermare che anche a dosi minime ci possano essere effetti stocastici. Quindi la curva dose/effetto mette in relazione l'equivalente di dose assorbita all'effetto provocato dalle radiazioni. Grafico: permette di affermare che anche per dosi minime esiste effetto biologico, oppure, in base alla pendenza della curva, si pu dire che esiste una dose soglia al di sotto della quale non esiste effetto. E' interessante confrontare: 1.Il rischio di morte in paziente con 1 millisivert all anno: 1 su 100.000 persone, VS per es un soggetto che fuma 20 sigarette die: 500 su 100.000; 2.Rischio di comparsa spontanea di tumore: probabilit spontanea VS radioindotti: maggiore per mammella o neoplasia tiroide in bambino, categoria e settore anatomico in cui non ci sono mai tumori naturali. 3.Rischio rapportato alle tecniche impiegate: a.Tecniche pi a rischio: mammografia in donne giovani, TC encefalo, angiografia, coronarografia; b.Rischio sensibile: clisma opaco, TC toracoaddominle, pelvimetria; c.Rischio medio: RX addome, esame tubo digerente, colangiografia, arcate costale, isterosalpingografia, RX bacino; d.Rischio basso: cranio, arti, arcate dentarie, torace. 4.Nei paesi sviluppati le indagini diagnostiche contribuiscono allirradiazione della popolazione per una dose pari a 1 millisivert allanno. Sorgenti naturali di radiazioni ionizzanti Fonte ineliminabile: 1.Raggi cosmici: raggi dallo spazio, che aumenta aumentando l'altitudine: 250 microsivert anno ; 2.Radon: gas radioattivo prodotto a seguito del decadimento dell'uranio: presente nel suolo, calcestruzzo...1200 microsivert/anno; 3.Radioisotopi: emettono raggi gamma, presenti nel suolo, rocce...350 millisivert; 4.Cibo: ci irradia da interno: dose media 300 microsivert. Le sorgenti artificiali invece sono: per la maggior parete della popolazione si arriva a 300 microsivert l'anno, si va da 200 per una RX torace ai 1500 per una TC. Altre possibilt sono incidenti nucleari...

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Regolazione e normativa degli esami diagnostici I 2 principi che regolano gli esami diagnostici sono: 1.Principio giustificazione: una indagine che usa radiazioni ionizzanti va effettuata solo quando assolutamente indispensabile e quando non ci sono altre indagini che usano energie alternative per avere le stesse informazioni: per es se si deve individuare dei calcoli colecistici, si effettua un'ECO, non TC; Deve essere rispettato soprattutto in bambini e donne gravide. Di conseguenza necessario proteggere quanto pi possibile zone sensibili che non devono essere radiate, come tiroide nel bambino in cui molto radiosensibile, e gonadi. SEMPRE usare ECO o RMN ove possibile; 2.Ottimizzazione: dopo aver stabilito secondo il principio di giustificazione di dover effettuare una indagine radiologica, si deve usare il minor quantitativo degli stessi per ottenere l'informazione necessaria: per es servono raggi per AneurismaAortaAddominale, anche se a dose elevata le immagini sono molto pittoresche, ma se posso ottenere stessa informazione, con minor dose, si user questo sistema; 3.Il medico radiologo ha il diritto e dovere di modificare richieste incongrue da parte di colleghi: per correttezza, sar bene anche contattare il medico richiedente per giustificare la modifica effettuata; 4.Riduzione della dose in radiodiagnostica: a.Eliminare esami con indicazioni improprie e usare altre energie; b.Porre criteri operativi rigorosi; c.Sapere che le macchine attuali sono capaci di modulare da sola la dose. d.Nelle donne si rispetta la regola dei 10 giorni: usare raggi per addome/ pelvi in donna in et fertile solo nei primi dieci giorni del ciclo mestruale, perch non ci saranno eventuali prodotti del concepimento; 5.La legislazione promulgata negli anni 90 relativamente alla radioprotezione stabilisce una classificazione delle aree del reparto di radiologia: tutte le sezioni sono classificate, e si dividono in controllate e sorvegliate: a.Le zone controllate sono quegli ambienti di lavoro ove sussiste per i lavoratori il rischio di superare il valore di 6 millisivert anno, per esposizione globale lavorativa oltre il fondo ambientale; b.Quelle sorvegliate sono quelle in cui il lavoratore pu superare la dose di 1 mSv anno per motivi professionali, oltre il fondo ambientale; Gli operatori sono quindi suddivisi in: a.Operatori esposti di categoria A: tra 6 e 20 msivert, devono avere il dosimetro, ma ogni 6 mesi devono essere sottoposti ad una visita medica ; b.Categoria B: suscettibili di una esposizione globale annua compresa tra 1-6 mSv: non devono portare il dosimetro, ma lo hanno lo stesso. Visita: 1 volta/anno; c.I lavoratori non esposti, invece non fanno visita medica. Visita medica 1.La visita medica deve essere preceduta da esame di laboratorio, cio emocromo con formula: per vedere non ci siano alterazioni nella formula leucocitaria, cellule pi sensibili; 2.Controllo cute per discromie, peli fossero presenti, pelle non assottigliata, unghie; 3.Controllo stazioni linfonodali, anche se il rischio ormai inesistente; 4.Una volta all'anno, visita oculistica per controllo trasparenza. Tutte le strumentazioni che usano radiazioni ionizzanti devono essere usate ed impiegate da personale preparato: vedi urologo e individuazione dei calcoli, cariologo e coronarografia... Deve esistere fisica medica che controlli uso corretto e funzionamento delle apparecchiature. L'indicazione clinica deve essere chiara, non si deve richiedere indagini per escludere remote possibilit, oppure per accontentare i pazienti, per ignoranza dell'inquadramento del problema diagnostico, per esame frettoloso del paziente...

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Questo perch: a.In base al quesito clinico cambia il modo di condurre l'esame: per es colica: no MdC, veloce, con dose bassa; se sospetto lesione epatica, serie di immagini con e senza MdC, in fase arteriosa, fase portale... Quesito clinico deve essere preciso/ si deve sapere si ci sono esami precedenti per confronto...Si deve conoscere quando si deve chiedere un esame, quando sono i casi in cui si pu effettuare; b.Anche i pazienti devono sapere che le radiazioni ionizzanti devono essere usate in casi necessari, ma NON quando lo vogliono loro; c.Fini medico legali: NON si devono fare. Soprattutto se si effettuano senza giustificazione, la situazione pu essere pericolosamente girata da avvocati/magistrati! ! !

Radiologia interventistica
E' una disciplina che utilizza la guida dell'imaging per effettuare un intervento terapeutico. Storia della radiologia interventistica 1.Pionieri: a.1963:Dotter: sorta di prima angioplastica (casuale) durante una angiografia; b.1975:Gruntzig: catetere a palloncino; c.1986Palmaz: Stent; d.1990Guglielmi: neuroradiologo romano: coiling per embolizzare aneurismi cerebrali; e.1990:Parodi: argentina: trattamento endovascolare AAA. Campi di intervento 1.Biopsie su guida radiologica per noduli tiroidei, noduli epatici...;

21.11.11

2.Procedure endovascolari: a.Posizionamento filtri cavali: dispositivi lasciati in vena cava inferiore in pazienti a rischio di embolie: si fa meno, nonostante sia facile da fare e priva di rischi e complicanze; b.Posizionamento endoprotesi aortiche: in collaborazione con chirurghi vascolari; c.Recupero corpi estranei; d.Ricanalizzazioni vascolari (angioplastica, stent, fibrinolisi...); e.Embolizzazioni cio occlusione divasi e chemioembolizzazioni, tipica per trattamento chemioterapico del tumore del fegato; 3,Procedure varie percutanee: a.Vertebroplastica o cifoplastica; b.Termoablazione di lesioni tumorali; c.Terapie palliative del dolore. Infiltrazione radici nervose, faccette articolari, simpaticectomie lombari...; d.Gastrostomie: PercutaneousEsophagusGastrostomy per es.

1.Angioplastica
Si interviene nelle arterie per ridurre le placche ateromasiche che si formano tra endoteliale e strato muscolare: compressione e redistribuzione della placca per ripristinare il flusso. Si ricorda che un fenomeno tipico degli uomini con pi fattori di rischio, ma in aumento anche per le donne. A livello di: carotidi succlavie, addome, renali, ilaiache, femorali e poplitee, arterie della gamba, TransIugularPortosistemicShunt (TIPS)... Sono tecniche che sfruttano nuovi materiali come il nitinol: lega di nichel e titanio, non si deforma mai, fondamentale nella radiologia interventistica. Rivestimento della guida: polimero idrofilico , che deve essere bagnato per progredire bene nelle arterie chiuse, si deve prestare attenzione perch si deve prendere confidenza con la guida.

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2.Stent
Strutture cilindriche prodotte con uno o pi fili metallici modellati a formare una trama pi o meno fitta. Vengono introdotti nel distretto da trattare grazie ad un apposito catetere e rilasciati nella posizione desiderata (stenosi od ostruzione). Ne esistono di diversi tipi: autoespandibili in nitinol, o acciaio o cromo cobalto, ricoperti da tessuto protesico, oppure espandibili con palloncino, oppure medicati, si impiega il paclitaxolo, un chemioterapico: in ambito cardiologico si usano spesso, meno in ambito periferico. 1.Gli stent a livello carotideo si effettuano quando l'ostruzione del >70%. Le possibili complicanze possono essere ematomi in sede di puntura: si chiude tenendo compressa la zona d'entrata, da 10 minuti in poi. Alla fine della compressione se non sanguina pi si fa medicazione compressiva. Ora ci sono dei sistemi di chiusura appositi, come Dispositivo Angio-Seal: consiste di un ancora di spugna di collagene riassorbibile, filo di sutura riassorbibile e un sistema di rilascio che crea un sandwich tra ancora , arteriotomia del foro d'entrata e collagene: scompaiono entro 90 giorni. Tali sistemi hanno vantaggi e svantaggi: Vantaggi: evitano lallettamento di 24 ore (pz dimissibile in giornata), garantiscono una pi efficace chiusura del foro rispetto alla compressione tradizionale, non riducono il flusso a valle della compressione, riducono il tempo di occupazione della sala angiografica. Limiti: costo elevato, necessaria fase di apprendimento, utilizzo non approvato in caso di accessi omerali e ascellari, poplitei. 2.Stent arterie renali: stenosi di tale vaso causa una delle poche forme di ipertensione arteriosa curabile. Se non trattata, nel 36% dei casi si occlude. 3.Stent aortici: non avanzano fino alle arterie renali. Altri inferventi particolari possono essere quelli diretti ad escludere dalla circolazione un aneurisma. Il rischio che la sacca aneurismatica possa continuare a crescere per fenomeni di ricanalizzazione, per es tramite mesenterica inferiore o lombari. Si verifica il fenomeno dell'endoleak, cio presenza di flusso fuori dalla protesi ma dentro la sacca: quello di tipo II dovuto a ricanalizzazione.

3.Ricanalizzazioni endovascolari
a.Interventi sotto il ginocchio: interventi alle tibiali, plantari...; b.Ricanalizzaizone sottointimale: se non si riesce ad entrare in una arteria chiusa, si va sotto intima, la guida arcuata, si fa un loop, fino a quando la guida non rientra in arteria vera e propria. Poi si crea un nuovo lume, risultati non ottimali ma comunque tecnica valida. Vedi immagine; c.Crioterapia; d.Cutting baloon; e.Ricanalizzazione con rotarex: sorta di fresa, che asporta i frammenti della placca, eliminati all'esterno; f.Silverhawk: strumento che asporta la placca, la sbuccia.

4.Sistemi di protezione
Servono per fermare elementi della placca, soprattutto a livello carotideo, in quanto si deve assolutamente proteggere la vascolarizzazione cerebrale.

5.Embolizzazioni
Ossia esclusione dal circolo della zona interessata: 1.Cranio: aneurismi, MAV: ; 2.Torace: emottisi, addome; 3.Emorragie digestive, tumori epatici, tumori endocrini; 4.Pelvi:Traumi, priapismo, fibromi uterini, tumori inoperabili, varicocele;

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5.Arti: traumi. Materiali embolizzanti 1.Particulati: a.Sostanze autologhe: coaguli puri o modificati, frammenti tissutali (muscolo, fascia dura, etc.); b.Sostanze riassorbibili: Gelfoam; c.Spugna di gelatina o di fibrina...; d.Sostanze non riassorbibili: Ivalon, Contour emboli, Embosphere (alcoolpolivinilico), sfere di silicone; 2.Materiali embolizzanti liquidi: a.Isobutil-2-cianoacrilato (Histoacryl Glubran), Onix; b.Etanolo assoluto; c.Agenti sclerosanti (Atossiclerol, Fibrovein); 3.Materiali embolizzanti meccanici: a.Spirali di Gianturco; b.Palloncini staccabili. Strategia terapeutica 1.Ostruzione distale con particelle riassorbibili o non; 2.Legatura endovasale; 3.Filling dellaneurisma o pseudoaneurisma; 4.Stent ricoperto.

6.Drenaggi biliari
Usati in caso di: 1.Colangiografia transepatica (CPTE); 2.Drenaggi biliari; 3.Endoprotesi e stent; 4.Trattamento litiasi; 5.Bilioplastica. Indicazioni: ostruzione o stenosi biliare benigna o maligna in paziente non suscettibile di terapia chirurgica radicale o di trattamento per via endoscopica (gastroresecati B2, lesioni papillari non valicabili, etc) Esistono diversi tipi di drenaggio: esterno, esterno interno...L'obiettivo la risoluzione dellittero. La percentuale di successo varia in base alla capacit o meno di oltrepassare l'ostacolo, soprattutto grazie alle guide idrofiliche. Bile entra nei buchi e viene eliminata sia dall'esterno sia in duodeno, se non si riesce del tutto solo all'esterno.

7.Biopsie
Possono essere considerate operazioni di radiologia interventistica.

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In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso. Non ho fatto integrazioni con libri o altro. Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa. Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi bene non fidarsi solo di questi appunti. :) Un grande grazie, al solito, a: Bellaminutti Serena Nappi Federico Perin Giordano che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio,

Federico Pippo

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