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Mauro Fallani, Paolo Mulè,

Gianni Zironi, Rodolfo Ferrari

Handbook
dell’Urgenza in Medicina

QUARTA EDIZIONE
Ampliata ed Aggiornata
C.G. EDIZIONI MEDICO SCIENTIFICHE s.r.l.
Via Piedicavallo, 14 - 10145 TORINO
Tel. 011.33.85.07 r.a. - Fax 011.38.52.750
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In copertina “Interconnessioni” Mauro Fallani

Handbook dell’Urgenza in Medicina


Quarta edizione ampliata e aggiornata

© Prima edizione 2003 di C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. - Torino


© 2006 C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. - Torino
© 2010 C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. - Torino
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volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, comma 4, della Legge 22
aprile 1941 n. 633, ovvero dell’accordo stipulato tra SIAE, AIE, SNS e CNA CONFARTIGIANA-
TO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFESERCENTI il 18 dicembre 2000.
Le riproduzioni per uso differente da quello personale potranno avvenire solo a seguito di specifica
autorizzazione rilasciata dall’Editore.

ISBN 978-88-7110-325-9

Realizzato in Italia

II
La vera essenza della conoscenza,
una volta che la si possiede, sta nell’usarla

frase attribuita a Confucio

Introduzione

La 4a edizione dell’Handbook dell’Urgenza in Medicina esce con lo scopo


di aggiornare ed ampliare le informazioni per gli operatori sanitari dei
servizi di emergenza-urgenza. Non si prefigge di essere un libro “da stu-
diare”, ma piuttosto un aiuto da portare nella tasca del camice, di facile
consultazione, per un rapido ripasso di alcune patologie ma soprattutto
per un rapido inizio della terapia; a tale scopo è opportuno specificare che
di ogni farmaco evidenziato in grassetto nei singoli capitoli di patologia
è possibile trovare alla fine una scheda completa di forma farmaceutica,
indicazioni, dosaggi (con la modalità di preparazione e infusione), con-
troindicazioni, precauzioni, effetti collaterali, interazioni farmacologiche
ed indicazioni per l’utilizzo nella gravida.
Se pure il volume finale è contenuto Vi possiamo assicurare come l’impegno
che abbiamo profuso sia stato grande anche per i continui aggiornamenti
che la materia offre. Speriamo inoltre di aver trovato il giusto compromesso
fra necessità di sintesi e completezza nell’esposizione.
Vista comunque la complessità e difficoltà della materia invitiamo i Colle-
ghi ad un’analisi critica del nostro lavoro nel tradurlo nella pratica clinica.

Gli Autori

III
Curatori:

Mauro Fallani Unità Operativa di Pronto Soccorso e Medicina


d’Urgenza Ospedale Ceccarini di Riccione

Paolo Mulè Unità Operativa di Pronto Soccorso e Medicina


d’Urgenza Azienda Ospedaliera Policlinico
S. Orsola-Malpighi di Bologna

Gianni Zironi Casa di Cura Madre Fortunata Toniolo di Bologna

Rodolfo Ferrari Unità Operativa di Pronto Soccorso e Medicina


d’Urgenza Azienda Ospedaliera Policlinico
S. Orsola-Malpighi di Bologna

IV
Hanno collaborato alla stesura dei singoli capitoli:

Valerio Beatrici Urologia Azienda Ospedaliera Marche Nord


Roberto Belletti Medicina d’Urgenza e PS Riccione
Massimo Bellocchi Medicina Novafeltria
Alessandro Benini Centro Grandi Ustionati Cesena
Giampaolo Bianchi Medicina Interna Zoli S. Orsola-Malpighi Bologna
Nicola Binetti Medicina d’Urgenza e PS Bologna Nord
Vincenzina Calabrese Medicina d’Urgenza e PS Fano
Andrea Carboni Centro Grandi Ustionati Cesena
Walter Cataldi Medicina d’Urgenza e PS Pietraligure
Mario Cavazza Medicina d’Urgenza e PS S. Orsola-Malpighi Bologna
Carlo Coniglio Rianimazione Ospedale Maggiore Bologna
Andrea Fabbri Medicina d’Urgenza e PS Forlì
Francesco Fallani Istituto di Cardiologia S. Orsola-Malpighi Bologna
Giuliana Gabrielloni Urologia Azienda Ospedaliera Marche Nord
Marina Gambetti Medicina d’Urgenza e PS Riccione
Fabrizio Giostra Medicina d’Urgenza e PS Fermo
Laura Gramantieri Medicina Interna Bolondi S. Orsola-Malpighi Bologna
Paolo Groff Medicina d’Urgenza e PS S.Benedetto del Tronto
Andrea Grossi Medicina Interna Riccione
Giorgio Lapucci Ravenna
Tiziano Lenzi Medicina d’Urgenza e PS Imola
Paolo Lippe Oncologia Fano
Grazia Manna Medicina d’Urgenza e PS Riccione
Annarita Mancini Medicina d’Urgenza e PS Forlì
Roberto Melandri Medicina d’Urgenza e PS Ferrara
Alessandra Monti Anestesia Bazzano
Gemma Morabito Medicina d’Urgenza e PS Azienda Sant’Andrea Roma
Valeria Morichi Medicina d’Urgenza e PS Ancona
Christopher Muscat Medicina Interna Riccione
Andrea Pozzolini Cardiologia Fano
Rossana Terlizzi Istituto di Scienze Neurologiche Università di Bologna
Alessandro Venturi Medicina Interna Bolondi S. Orsola-Malpighi Bologna
Ivana Zele Medicina d’Urgenza e PS S. Orsola-Malpighi Bologna

V
Indice generale
Introduzione..................................................................................... III
Hanno collaborato ............................................................................ V
Abbreviazioni................................................................................... XI

Approccio al paziente critico “medico”................................................ 1


Approccio al paziente critico “traumatico”........................................... 3

Patologie
Adult respiratory distress syndrome .................................................... 9
Alterazioni acute della funzione tiroidea............................................ 14
Alterazioni della calcemia................................................................. 15
Alterazioni della natriemia................................................................ 17
Alterazioni della potassiemia............................................................ 20
Anafilassi........................................................................................ 23
Approccio alle vasculiti in urgenza.................................................... 25
Arresto cardiaco nell’adulto.............................................................. 27
Asma acuto..................................................................................... 30
Attacco ischemico transitorio............................................................. 32
BPCO riacutizzata............................................................................ 34
Bradicardia..................................................................................... 35
Cefalea non traumatica.................................................................... 36
Coagulazione intravascolare disseminata.......................................... 39
Colpo di calore................................................................................ 40
Complicanze dell’anemia falciforme.................................................. 41
Deficit dell’inibitore di C1 esterasi...................................................... 43
Delirium nell’anziano....................................................................... 44
Emergenze ipertensive...................................................................... 47
Emofilia........................................................................................... 50
Emorragia del tratto gastrointestinale superiore.................................. 52
Emorragia subaracnoidea non traumatica......................................... 54
Encefalopatia porto-sistemica............................................................ 56
Endocardite batterica....................................................................... 58
Inquadramento/gestione della prima crisi epilettica............................ 60
Insufficienza corticosurrenalica acuta................................................. 62
Intossicazioni acute esogene............................................................. 63
Intossicazione da alcoli..................................................................... 66

VI
Intossicazione da antidepressivi triciclici............................................. 67
Intossicazione da b-bloccanti............................................................ 68
Intossicazione da Ca-antagonisti....................................................... 69
Intossicazione da cocaina................................................................. 70
Intossicazione da ecstasy.................................................................. 71
Intossicazione da funghi .................................................................. 71
Intossicazione da monossido di carbonio........................................... 73
Intossicazione da organofosforici...................................................... 74
Intossicazione da paracetamolo........................................................ 75
Ipertermia maligna da neurolettici..................................................... 77
Ipotermia . ...................................................................................... 79
Meningite........................................................................................ 80
Metaemoglobinemia acquisita........................................................... 84
Pancreatite acuta............................................................................. 84
Pericardite acuta.............................................................................. 87
Polmonite........................................................................................ 89
Rabdomiolisi.................................................................................... 91
Reazioni avverse trasfusionali........................................................... 92
Scompenso cardiaco acuto............................................................... 95
Sepsi............................................................................................... 96
Shock............................................................................................ 100
Shock cardiogeno.......................................................................... 101
Sincope......................................................................................... 103
Sindrome aortica acuta ................................................................. 107
Sindromi coronariche acute............................................................ 109
Stato di male epilettico................................................................... 116
Stroke........................................................................................... 118
Tachicardia.................................................................................... 122
Trattamento delle emorragie in corso di fibrinolisi ............................ 125
Trauma cranico dell’adulto.............................................................. 125
Trauma spinale.............................................................................. 127
Trombocitopenia indotta dall’eparina............................................... 130
Tromboembolia polmonare............................................................. 131
Urgenze andrologiche.................................................................... 133
Urgenze metaboliche nel paziente diabetico.................................... 136
Urgenze oncologiche...................................................................... 140
Urgenze specifiche della gravidanza............................................... 142
Ustioni........................................................................................... 145

VII
Schemi diagnostico-terapeutici
Alterazioni dell’anion gap.............................................................. 149
CHA2DS2VASc score per rischio di stroke nei Pz con FA ................... 149
Classificazione e terapia dello shock ipovolemico............................. 151
Criteri IDSA/ATS per polmonite severa............................................ 152
Crusade score................................................................................ 153
CURB65 score (per polmonite comunitaria)...................................... 155
Emogasanalisi arteriosa: interpretazione in urgenza......................... 155
Farmaci che interagiscono con gli inibitori della vitamina K............... 160
Fibrillazione atriale di recente insorgenza........................................ 161
Glasgow Coma Scale..................................................................... 161
GRACE Score................................................................................ 162
HAS-BLED score per rischio emorragico........................................... 164
Indicazione all’esecuzione di emocoltura......................................... 165
NIHSS .......................................................................................... 166
Nuovi anticoagulanti orali.............................................................. 168
Prevenzione della nefropatia da mdc............................................... 171
Profilassi antitetanica...................................................................... 172
Profilassi dell’endocardite batterica.................................................. 173
Sindromi da intossicazione............................................................. 174
Schemi di ricoagulazione................................................................ 176
Score ABCD2 rischio precoce di ictus nei Pz con AIT......................... 178
Score per rischio trombo-embolico nei Pz medici.............................. 179
Tipi di pacemaker ......................................................................... 179

Schemi dei farmaci


Schemi di utilizzo dei farmaci per l’urgenza . .................................. 182
Acido tranexamico......................................................................... 182
Acido zoledronico.......................................................................... 183
Adenosina..................................................................................... 183
Adrenalina ................................................................................... 184
Alteplase....................................................................................... 185
Aminofillina................................................................................... 186
Amiodarone.................................................................................. 187
ASA.............................................................................................. 188
Atenololo....................................................................................... 189
Atropina........................................................................................ 189
Bicarbonato di sodio...................................................................... 190
Blu di metilene............................................................................... 190

VIII
Calcio cloruro................................................................................ 191
Clopidogrel................................................................................... 192
Dantrolene sodico.......................................................................... 192
Diazepam..................................................................................... 193
Digossina...................................................................................... 194
Diltiazem....................................................................................... 194
Dobutamina................................................................................... 196
Dopamina .................................................................................... 197
Eparina non frazionata.................................................................. 198
Eparine a basso peso molecolare.................................................... 200
Eptifibatide.................................................................................... 200
Esmololo........................................................................................ 202
Fenitoina....................................................................................... 203
Fentanyl........................................................................................ 204
Flecainide...................................................................................... 204
Flumazenil..................................................................................... 205
Fondaparinux................................................................................ 206
Frammenti anticorpali antidigossina................................................ 206
Furosemide.................................................................................... 207
Glucagone..................................................................................... 209
Ibutilide......................................................................................... 209
Ipratropio bromuro......................................................................... 210
Isoprenalina................................................................................... 211
Isosorbide dinitrato......................................................................... 211
Ketamina....................................................................................... 212
Labetalolo...................................................................................... 212
Levosimendan................................................................................ 213
Lidocaina...................................................................................... 215
Lorazepam.................................................................................... 216
Mannitolo...................................................................................... 216
Metilprednisolone........................................................................... 217
Metoprololo................................................................................... 218
Midazolam.................................................................................... 218
Morfina......................................................................................... 219
N-acetilcisteina fiale....................................................................... 220
N-acetilcisteina sciroppo................................................................. 221
Naloxone ..................................................................................... 221
Nimodipina .................................................................................. 222

IX
Nitroglicerina................................................................................ 222
Nitroprussiato................................................................................ 223
Noradrenalina............................................................................... 224
Octreotide .................................................................................... 225
Omeprazolo ................................................................................. 225
Pantoprazolo ................................................................................ 226
Pralidossima ................................................................................. 226
Prasugrel ...................................................................................... 227
Propafenone ................................................................................. 227
Propofol ....................................................................................... 228
Propranololo . ............................................................................... 229
Protamina...................................................................................... 230
Reteplase . .................................................................................... 231
Salbutamolo fiale ev....................................................................... 232
Salbutamolo soluzione.................................................................... 232
Sodio valproato............................................................................. 233
Somatostatina ............................................................................... 234
Sotalolo......................................................................................... 235
Tenecteplase ................................................................................. 235
Terlipressina . ................................................................................ 236
Ticagrelor ..................................................................................... 237
Tirofiban ...................................................................................... 237
Urapidil . ...................................................................................... 238
Verapamile.................................................................................... 239
Warfarin....................................................................................... 240

X
Abbreviazioni
ABC supporto rianimatorio di base
ABC-D supporto rianimatorio di base e defibrillazione precoce
ACC American College of Cardiology
ACE angiotensin converting enzyme
AHA American Heart Association
AIDS sindrome da immunodeficienza acquisita
AIT accesso ischemico transitorio (cerebrale)
ANCA anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili
AoC aorto-coronarico
aPTT tempo di tromboplastina parziale
AR artrite reumatoide
ARDS sindrome da distress respiratorio dell’adulto
ASA acido acetilsalicilico
AT III antitrombina III
ATLS® Advanced Trauma Life Support
ATM articolazione temporo-mandibolare
AV atrio-ventricolare
BAV blocco atrio-ventricolare
BBds blocco di branca destro
BBsin blocco di branca sinistro
BDZ benzodiazepine
BiPAP ventilazione a doppio livello di pressione positiva
BPCO broncopneumopatia cronica ostruttiva
bpm battiti per minuto
Clu cloro urinario
CI cardiopatia ischemica
CID nefropatia indotta dal mezzo di contrasto
CIN nefropatie indotte dal contrasto
CO monossido di carbonio
cp compressa
CPAP pressione positiva continua applicata alle vie aeree
CPK-MB isoenzima cardiaco della creatinfosfochinasi
CUS compressione ultrasonografica
CV cardioversione elettrica
CVE cardioversione elettrica sincronizzata
DC shock defibrillazione
DD diagnosi differenziale
DDAVP desmopressina
DEA Dipartimento Emergenza Accettazione
DIV difetto interventricolare

XI
EAS emiblocco anteriore sinistro
EB endocardite batterica
ECG elettrocardiogramma
EEG elettroencefalogramma
EGA emogasanalisi
EGDS esofago-gastro-duodenoscopia
ERC European Resuscitation Council
ERCP colangiografia retrograda endoscopica
ESA emorragia subaracnoidea
ESC European Society of Cardiology
ev endovena
F VIII fattore VIII della coagulazione
F IX fattore IX della coagulazione
FA fibrillazione atriale
FANS farmaci antinfiammatori non steroidei
FAST focused assessment sonography for trauma
FC frequenza cardiaca
FE frazione di eiezione
FEV1 volume espiratorio forzato in 1 sec
FiO2 frazione inspirata di ossigeno
fl fiala
Fla flutter atriale
flac flacone
FR frequenza respiratoria
FV fibrillazione ventricolare
g grammo/i
G6PD glucosio 6 fosfato deidrogenasi
GCS Glasgow Coma Scale
GFR volume del filtrato glomerulare
gg giorno/giorni
gluc soluzione di glucosio
gtt gocce
h ora/e
Hb emoglobina
HBV virus dell’epatite B
HCG gonadotropina corionica umana
HCV virus dell’epatite C
HbCO carbossiemoglobina
HIV virus dell’immunodeficienza umana
kPa kPascal
ICD defibrillatore impiantabile
IgG immunoglobuline G
ILCOR International Liaison Committee On Resuscitation

XII
im intramuscolare
IMA infarto miocardico acuto
iMAO inibitori delle monoaminossidasi
IRC insufficienza renale cronica
IV intraventricolare
Ku potassio urinario
LCR liquido cefalorachidiano
LES lupus eritematoso sistemico
LMWH eparine a basso peso molecolare
MAV malformazione artero-venosa
MCE massaggio cardiaco esterno
mdc mezzo di contrasto
MDR multi drugs resistant
mEq milliequivalenti
min minuti
ml millilitro equivalente a centimetro cubo
MOF multiorgan failure
MRSA stafilococco aureo meticillino-resistente
MV murmure vescicolare
msec millisecondi
NAO nuovi anticoagulanti orali
Nau sodio urinario
NIHSS scala di valutazione dello stroke
NIMV ventilazione meccanica non invasiva
nn nella norma
O2 ossigeno
OLT trapianto ortotopico di fegato
Osm osmolarità
OT oro-tracheale
PA pressione arteriosa
PaCO2 pressione parziale dell’anidride carbonica arteriosa
PAD pressione arteriosa diastolica
PAM pressione arteriosa media = [(PAD x 2) + PAS]/3
PaO2 pressione parziale d’ossigeno arteriosa
PAS pressione arteriosa sistolica
PBS peritonite batterica spontanea
PCI angioplastica coronarica percutanea
PCR proteina C reattiva
PEA attività elettrica senza polso
PEEP pressione positiva teleespiratoria
PEFR picco di flusso espiratorio
P/F rapporto fra pressione parziale e frazione inspirata di O2
PM pace-maker

XIII
PNX pneumotorace
po per os
PSV pressione di supporto ventilatorio (inspiratoria)
PT tempo di protrombina
PVC pressione venosa centrale
Pz Paziente/i
RCP rianimazione cardio-polmonare
rF VII fattore VII della coagulazione ricombinante
RMN risonanza magnetica nucleare
Rx radiografia
SaO2 saturazione arteriosa in ossigeno
SATE stimolazione atriale trans-esofagea
sc sottocute
SCA sindrome coronarica acuta
sec secondo/i
sett settimane
SIADH sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
SIRS sindrome da risposta sistemica
sl sublinguale
smdc senza mezzo di contrasto
SNC sistema nervoso centrale
SNG sondino naso-gastrico
SpO2 saturazione O2 al pulsiossimetro
SSS malattia del nodo del seno
STEMI sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento ST
SV sopraventricolare
TA tachicardia atriale
TC tomografia computerizzata
TCA antidepressivi triciclici
TEP tromboembolia polmonare
TIA accesso ischemico transitorio (cerebrale)
TIPSS shunt transgiugulare intraepatico portosistemico
Tn troponina/e
TPSV tachicardia parossistica sopraventricolare
TRNAV tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro intranodale
TS tachicardia sinusale
TTR tempo in range dell’INR (espresso come tempo %)
TV tachicardia ventricolare
TVP trombosi venosa profonda
UA-NSTEMI sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST
UI unità internazionali
VCE volume circolante effettivo
vn valore normale
WPW Wolf-Parkinson-White

XIV
Approccio al paziente critico “medico”
W. Cataldi
in collaborazione con

Il Pz critico o potenzialmente tale richiede una valutazione metodica, di


facile e rapida esecuzione; la corretta esecuzione permette il trattamento
appropriato e migliora il risultato del nostro intervento. Abbiamo voluto
in questo capitolo sintetizzare un metodo per l’urgenza, mutuato dai corsi
più diffusi e seguendo sempre come scala di priorità: A (airway) apertura
delle vie aeree e coscienza B (breathing) respiro C (circulation) circolo
D (defibrillation/disability) defibrillazione se ritmo defibrillabile/quadro
neurologico E (exposure) esposizione completa del Pz. La sequenza AB-
CDE è applicabile in step successivi a seconda della situazione clinica,
cominciando con i metodi/presidi più semplici e rapidi ed aumentando
progressivamente l’accuratezza dell’inquadramento diagnostico con meto-
diche più complesse e che richiedono tempi più lunghi.
Se la situazione del Pz si modifica non a seguito di intervento terapeutico è
corretto ricominciare la valutazione ab initio.

1. approccio: escludi arresto cardiaco


ABCD come da Basic Life Support ed eventuale rianimazione (vedi capito-
lo Arresto cardiaco nell’adulto)

NB: in questo step non è necessario compiere tutti i passi della valutazione
se il Pz risponde alla chiamata (in questo caso sicuramente è cosciente, non
ha ostruzione delle vie aeree, ha respiro e circolo)

2. 1a valutazione:
A: stabilizza via aerea, O2
B: Osserva i movimenti respiratori, Palpa il torace, Ascolta i rumori respi-
ratori, Conta la FR, applica il Saturimetro (acronimo OPACS)
C: FC, PA, rapido esame obiettivo, monitor, accesso venoso
D: AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive), glucostix nel Pz incosciente
E: esposizione completa del Pz

1
3. completamento valutazione:
A: anamnesi*
B: EGA, Rx torace
C: ECG 12 derivazioni
D: calcolo GCS, rapido esame obiettivo neurologico
*
indaga sulle patologie pregresse, le eventuali allergie, la terapia in atto e sull’evento recente;
valuta anche l’ora dell’ultimo pasto

4. ulteriori accertamenti indicati nel caso specifico

NB: nel Pz critico è necessario un continuo controllo clinico e dei parame-


tri, anche per monitorare l’efficacia degli interventi; le eventuali modifiche
riscontrate devono comportare una rivalutazione del Pz ed un eventuale
cambiamento nel nostro approccio terapeutico
• di seguito vengono riportati
1. i criteri per l’attivazione del team di emergenza nei Pz ricoverati in aree
non intensive e non in arresto cardiaco
2. un semplice score, il modified early warning score per identificare
all’ammissione i Pz a rischio di evoluzione negativa

1. Criteri per l’identificazione del Pz critico:


distress respiratorio
Vie aeree
vie aeree a rischio
FR > 30/min o < 6/min
Respiro SpO2 < 90% in O2 terapia
difficoltà a parlare
PAS < 90 mmHg nonostante terapia
Circolo
FC < 40 >130 min
riduzione del livello di coscienza non spiegabile
Quadro
agitazione o delirio
neurologico
epilessia ripetuta o protratta
altro motivo di preoccupazione per il Pz
dolore non controllato
Altro
non risposta alla terapia
impossibilità di ottenere una pronta assistenza

2
2. Modified early warning score
PAS mmHg < 70 71-80 81-100 101-199 >200
FC bpm <40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130
FR atti/min <9 9-14 15-20 21-29 ≥30
temp° <35 35-38,4 ≥38,5
AVPU A V P U

punti 3 2 1 0 1 2 3
Cut off > 4

Bibliografia specifica:
Anaesthesia 1999; 54: 853-860
Q J Med 2001; 94: 521-526
BMJ 2002; 324: 387-390
IRC Advanced Life Support, Masson editrice 2006

Approccio al paziente critico “traumatico”


in collaborazione conW.Cataldi e C. Coniglio

Come per il Pz “medico” anche il traumatizzato richiede una rapida va-


lutazione e un approccio sistematico, facilmente memorizzabile. Questo
processo comprende la seguente sequenza:

1. preparazione
2. triage
3. valutazione primaria (ABCDE)
4. rianimazione
5. presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione
6. valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-piedi ed anam-
nesi)
7. presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria
8. monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria
9. trattamento definitivo

3
Tale sequenza è presentata in modo longitudinale. Nelle pratica clinica
molte di queste attività avvengono simultaneamente.

1. preparazione
• attivazione in ospedale dei componenti del Trauma Team, in modo tale
che tutto il personale e le risorse necessarie siano presenti nel Diparti-
mento di Emergenza all’arrivo del Pz (è fondamentale che esista-
no dei percorsi stabiliti e condivisi)
• controllo del materiale
• prevenzione dalle malattie trasmissibili (mascherina, visiera, camice im-
permeabile, gambali e guanti)

2. triage
Il trattamento viene effettuato in base alle priorità ABC (Airway, vie aeree
con protezione della colonna cervicale, Breathing, respiro e Circulation,
circolazione con controllo delle emorragie)
• presentarsi al Pz
• chiedere al Pz il suo nome
• chiedere al Pz cos’è accaduto
Se il Pz non risponde, procedere ad una rapida valutazione primaria

3. valutazione primaria (ABCDE)


La valutazione viene effettuata in base alle priorità ABCDE
Identifica e tratta le condizioni immediatamente pericolose per la vita se-
condo questa sequenza:
Airway, mantenimento delle vie aeree con protezione della
colonna cervicale
Durante le manovre proteggi la colonna cervicale, manualmente o median-
te collare cervicale. Valuta la presenza di ostruzione delle vie aeree (corpi
estranei, sangue, traumi) e mantieni la pervietà (sollevamento del mento o
jaw thrust). In presenza di lesioni craniche gravi, stato di coscienza alterato
o GCS ≤ 8 intubazione tracheale. Le vie aeree vanno rivalutate frequen-
temente. Attenzione a malfunzionamenti dello strumentario, incapacità
di intubare il Pz dopo curarizzazione, frattura laringea non riconosciuta,
ustione della via aerea.

4
Breathing, respirazione e ventilazione
La ventilazione richiede un adeguato funzionamento di polmoni, parete
toracica e diaframma. Valuta secondo l’acronimo OPACS: Osserva i mo-
vimenti respiratori, Palpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo, Ascolta
i rumori respiratori, Conta la FR, applica il Saturimetro.
Nel sospetto clinico di PNX iperteso, anche senza conferma radiologica,
effettua drenaggio con tubo toracostomico (V spazio intercostale un dito
avanti all’ascellare media).
La ventilazione dopo intubazione può trasformare un PNX semplice in uno
iperteso. Dopo un’intubazione o il posizionamento di un tubo toracostomi-
co esegui al più presto una radiografia del torace.
Circulation, stato emodinamico con controllo delle emorragie
Identifica e controlla le emorragie esterne mediante pressione manua-
le diretta. I presidi di immobilizzazione pneumatici possono essere utili.
I tourniquet non devono essere utilizzati (ad eccezione dell’amputazione
traumatica di un’estremità). Emorragie nella cavità toracica e addominale
o del retroperitoneo, le fratture delle ossa lunghe o del bacino rappresen-
tano le principali cause di emorragia occulta.
Incannula precocemente due vene periferiche con agocannule di grosso
calibro e inizia l’infusione di soluzioni cristalline riscaldate a 37-40°C.
Esegui i prelievi ematici previsti ed il test di gravidanza nelle donne in età
fertile. Valuta PA, FC, applica un monitor, valuta livello di coscienza, colo-
rito cutaneo, temperatura, tempo di riempimento capillare. Attenzione alle
variazioni fisiologiche e iatrogene di anziani, bambini, atleti.
Disability, stato neurologico
Esegui un rapido esame neurologico per stabilire livello di coscienza (es.
AVPU), dimensioni e reattività delle pupille, presenza di segni di lato ed
il livello di un’eventuale lesione mielica. Il GCS è il metodo più rapido e
semplice per parametrare il livello di coscienza (vedi scheda GCS). Ipogli-
cemia, farmaci leciti e non, alcol possono alterare il livello di coscienza; le
alterazioni del livello di coscienza devono essere attribuite a lesioni trau-
matiche del sistema nervoso centrale fino a prova contraria.
Exposure, esposizione e controllo ambientale
Spogliare completamente il Pz e prevenire l’ipotermia con coperte termiche
o sistemi di riscaldamento esterno. Gli sforzi per riscaldare il Pz e per pre-
venire l’ipotermia sono di importanza fondamentale.

5
Le priorità per il trattamento dei Pz in età pediatrica sono le stesse
degli adulti. La rianimazione dei Pz anziani richiede una particolare
attenzione poiché esiste una diminuzione delle riserve fisiologiche. Le prio-
rità di trattamento nella donna in gravidanza sono simili a quelle di
tutti gli altri Pz:
- determinazione dello stato gravidico, mediante palpazione addominale
dell’utero, test di laboratorio (HCG)
- coinvolgimento del ginecologo e valutazione fetale
- gli accertamenti radiologici, quando indicati, devono essere eseguiti in
quanto i benefici superano i potenziali rischi per il feto. Evitare inutili
ripetizioni degli esami
- considera le alterazioni anatomiche e fisiologiche della gravida

4. rianimazione
Il trattamento delle lesioni immediatamente pericolose per la vita, non ap-
pena identificate, rappresenta il mezzo più utile per migliorare le possibili-
tà di sopravvivenza del Pz traumatizzato.

5. presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla riani-


mazione
• monitoraggio elettrocardiografico
• catetere vescicale
– il cateterismo transuretrale è controindicato nei Pz in cui si sospetti
una lesione dell’uretra ovvero in presenza di: sangue al meato uretra-
le, ecchimosi perineali, ematoma dello scroto, prostata risalita o non
palpabile o fratture del bacino
• sondino gastrico
– se la lamina cribriforme dell’etmoide è fratturata o se si sospetta una
frattura, il sondino gastrico va inserito per via orale
• frequente rivalutazione dei parametri (FC, PA, spO2, FR, emogasanalisi
arteriosa, temperatura corporea e diuresi)
• le radiografie in antero-posteriore del torace e del bacino possono for-
nire informazioni utili alla rianimazione dei Pz con trauma. L’ecografia
FAST è uno strumento utile per la rapida determinazione della presenza
di emorragie occulte

6
6. valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-
piedi ed anamnesi)
La valutazione secondaria inizia dopo completamento della valutazione
primaria (ABCDE), quando le manovre rianimatorie hanno comportato
la normalizzazione dei parametri vitali. È una valutazione testa piedi del
traumatizzato e comprende anamnesi ed esame obiettivo completi, inclusa
la rivalutazione di tutti i parametri vitali
Anamnesi
L’acronimo AMPLE è utile a questo proposito:
A Allergies, allergie, M Medications, terapia farmacologica in corso, P
Past illnesses – Pregnancy, malattie pregresse – gravidanza, L Last meal,
ultimo pasto, E Events – Environment, eventi – ambiente correlati al trauma
– meccanismo di lesione

Esame obiettivo
Capo
Ricerca segni di lacerazioni, contusioni e segni di frattura.
Valuta gli occhi per: acuità visiva, diametro pupillare, presenza di emorra-
gie congiuntivali e/o del fundus, presenza di lesioni penetranti, presenza
di lenti a contatto (da rimuovere), lussazioni del cristallino, intrappolamen-
to dei muscoli orbitari
Massiccio facciale
Valuta: crepitii, deformità, malocclusione, presenza di “occhi da procio-
ne”, segno di Buttle (ecchimosi mastoidea). Esegui otoscopia e rinoscopia
alla ricerca di oto- rinorrea o segni di perdita ematica. Nel sospetto di
lesioni il sondino gastrico va introdotto per via orale
Colonna cervicale e collo
Immobilizzazione fino all’esclusione di ogni possibile lesione. L’assenza di
deficit neurologici non esclude la presenza di lesioni cervicali.
Individua: dolore del tratto cervicale, enfisema sottocutaneo, deviazioni
della trachea e frattura della laringe. Le carotidi devono essere palpate ed
auscultate alla ricerca di soffi
Torace
Osserva i movimenti respiratori, Palpa il torace e ricerca enfisema sotto-
cutaneo, Ascolta i rumori respiratori, Conta la FR, applica il Saturimetro
(acronimo OPACS)

7
Addome
Esegui: ispezione, auscultazione, palpazione, percussione
Perineo – retto - vagina
Perineo: ricerca contusioni, ematomi, lacerazioni, sangue uretrale
Retto: valuta tono dello sfintere, sangue, prostata risalita, fratture pelviche,
integrità della parete rettale
Vagina: ricerca sangue, lacerazioni
Apparato muscolo-scheletrico
Arti: valuta contusioni, deformità, dolore, perfusione, esegui esame neuro-
vascolare periferico; esegui radiografie, se indicate
Bacino: esegui una sola volta la manovra di distrazione, valuta dolore alla
palpazione, allargamento sinfisi, diseguale lunghezza degli arti inferiori,
instabilità; esegui radiografie, se indicate
Esame neurologico
Encefalo: GCS (vedi schema), segni di lato
Colonna: valutazione completa della motilità e della sensibilità, riflessi;
esegui esami diagnostici in base alle indicazioni

7. presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria


Esegui eventuali esami diagnostici specifici, in base alle indicazioni
Controlla dolore e ansia
Trasferisci i Pz le cui necessità superino le risorse professionali e strutturali

8. monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria

9. trattamento definitivo

Bibliografia specifica:
American College of Surgeon ATLS, 7a ed 2004
J Trauma 2008; 64: 1638-1650

8
Patologie
Adult respiratory distress syndrome
P. Groff e F. Giostra
in collaborazione con

Definizione: l’ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) è una sin-


drome estremamente eterogenea definita come un deficit dell’ossigenazio-
ne (valutato con il rapporto PaO2/FiO2) in presenza di alterazioni radio-
grafiche bilaterali (opacità multiple spesso asimmetriche compatibili con
edema polmonare non-cardiogeno) e che sia insorto da meno di una set-
timana (dal manifestarsi dell’evento clinico scatenante, o dalla comparsa
di nuovi sintomi respiratori o dal peggioramento di quelli preesistenti), in
assenza di scompenso o insufficienza cardiaca o sovraccarico di volume
che di per sé giustifichino il quadro di insufficienza respiratoria.
Si tratta quindi di una condizione di edema polmonare non cardiogeno
caratterizzato da una particolare refrattarietà all’ossigenoterapia, riduzio-
ne della capacità funzionale residua e della compliance polmonare, con
conseguente aumento del lavoro respiratorio.

In base al grado di ipossiemia e di alterazione dello scambio alveolo capil-


lare, definito secondo il rapporto P/F valutato con impostazioni di ventila-
zione con PEEP o CPAP ≥ 5 cmH2O, si distinguono forme:
• lievi con P/F ≤ 300 e > 200 (22% dei casi, mortalità del 27%)
• moderate con P/F ≤ 200 e > 100 (50% dei casi, mortalità del 32%)
• severe con P/F ≤ 100 (28% dei casi, mortalità del 45%)

In riferimento al quadro severo, erano state distinte altre forme secondo 4


variabili (di pertinenza intensivistica e non di agevole uso nel DEA), consi-
derate “ancellari”, quali grado di severità del quadro radiografico, grado
di alterazione della compliance del sistema respiratorio, livello di PEEP, e
volume corrente espirato corretto. Nessuna di queste variabili si è dimo-
strata predittiva di mortalità, pertanto non sono state incluse tra i criteri di
definizione riveduti e corretti nelle linee guida di Berlino 2011.

9
Patogenesi: il danno polmonare è acuto, diffuso, di natura flogistica e
porta ad aumentata permeabilità della componente vascolare polmona-
re, aumento del peso del polmone, perdita di volume polmonare aerato,
effetto shunt artero-venoso, aumento dello spazio morto e riduzione della
compliance del sistema toraco-polmonare. L’ARDS è dovuta quindi alla
perdita dell’integrità della membrana alveolo-capillare, per effetto dell’at-
tivazione locale o sistemica di citochine proinfiammatorie e profibrosanti
e di cellule della flogosi, con accumulo di fluidi nell’alveolo e conseguente
ipossiemia da effetto shunt intrapolmonare. L’evoluzione della flogosi è un
processo riparativo cicatriziale dell’interstizio polmonare, solo in parte re-
versibile, che muove dall’edema infiammatorio verso le membrane ialine
e l’emorragia.

Cause (in grassetto le cause più comuni):


da danno diretto da danno indiretto

Polmonite da aspirazione Sepsi


Polmonite Politrauma con ipotensione
Inalazione/aspirazione Trasfusioni multiple
Contusione polmonare Pancreatite
Embolia lipidica Overdose farmacologica

Annegamento Trauma cranico/lesioni cerebrali/anossia cerebrale


Danno da riperfusione Ustione

NB: l’intervallo di tempo medio tra l’insulto iniziale e l’instaurarsi di una


condizione di ARDS è di 12-24 ore; la maggior parte dei casi di ARDS è
identificata entro 72 h dalla manifestazione del fattore scatenante sotto-
stante

Quadro clinico: alla presentazione il quadro è dominato da severo di-


stress respiratorio (tachipnea, reclutamento dei muscoli accessori della re-
spirazione, tachicardia, cianosi, agitazione o obnubilamento del sensorio)
associato a severa ipossiemia e opacità multiple all’Rx del torace.
Alternativamente può prevalere il quadro secondario alla condizione clini-

10
ca di base, come nella sepsi severa, caratterizzato, ad esempio, da ipoten-
sione e dalle altre manifestazioni proprie di un’infezione sistemica.
Un elemento chiave è la distinzione tra ARDS ed edema polmonare acuto
cardiogeno (EPAc).

ARDS EPAc

Pz più spesso anziano,


Pz più spesso giovane, as- frequente cardiopatia,
senza di cardiopatia anam- ipertensione arteriosa, dolore
Anamnesi
nestica, bilancio idrico nella toracico, cardiopalmo di
norma recente insorgenza, bilancio
idrico positivo

Giugulari turgide, itto solle-


Giugulari piane, polso iperdi-
Esame vante, presenza di T3 e T4,
namico, galoppo fisiologico,
obiettivo presenza di soffi, presenza di
assenza di edemi
edemi
Evidenza di ischemia pregres-
Tachicardia sinusale, altera-
sa o in atto, frequenti aritmie
ECG zioni aspecifiche del tratto
atriali, segni di ipertrofia
ST-T
ventricolare sin

Ombra cardiaca nella nor- Cardiomegalia, disposizione


ma, frequente disposizione centrale e basale per lo più
periferica disomogenea ed simmetrica degli infiltrati,
Rx-torace
asimmetrica degli infiltrati, presenza di congestione peri-
frequente broncogramma bronchiale e vascolare, strie di
aereo Kerley, versamento pleurico

Pressione polmonare di wedge


Pressione polmonare di wed-
> 18 mmHg, indice cardiaco <
ge < 15 mmHg
Emodinamica 3,5 L/min/m2 (ma può essere
Indice cardiaco > 3,5 L/min/
superiore in presenza di overlo-
m2
ad di fluidi)

Terapia:
NB: malgrado i passi avanti compiuti negli ultimi anni nella terapia
dell’ARDS (grazie anche alla nuova riveduta definizione), questa sindrome

11
presenta una prognosi infausta, nelle forme severe, in circa la metà dei Pz. Il
suo trattamento ventilatorio ed il monitoraggio, come descritto più avanti, sono
quasi inevitabilmente invasivi o comunque deputati ad un ambiente di tipo in-
tensivistico. Compito del medico dell’urgenza è cercare, in base ai dati anam-
nestici ed ai dati clinici in suo possesso di sospettare quanto prima la presenza
di un danno polmonare acuto così da intraprendere un adeguato trattamento,
medico e ventilatorio, precoce (quando i sintomi sono spesso sfumati) che pos-
sa in qualche modo interferire con l’evoluzione verso la fase conclamata di
ARDS, mirando contestualmente al trattamento della causa sottostante. Le in-
dicazioni che seguono rappresentano perciò, inevitabilmente, solo un ponte in
attesa che il Pz possa essere trasferito in una terapia intensiva ove proseguire
un attento iter diagnostico e terapeutico
• O2 inizialmente alla concentrazione che renda possibile ottenere una
SpO2 ≥ 90% (target ottimale 94%); non appena possibile utilizzare una
ventilazione a doppio livello di pressione positiva (BiPAP), aumentando
gradatamente e progressivamente la PEEP – CPAP (compatibilmente con le
condizioni emodinamiche del sogetto).
Il livello di PEEP-CPAP (sia quando fornito noninvasivamente che a Pz in-
tubato) è quello che maggiormente condiziona l’andamento del rapporto
P/F; se ne raccomandano valori intorno ai 10 cmH2O.
Il ragionamento relativo alla PEEP-CPAP vale anche per i Pz ventilati inva-
sivamente con modalità volumetrica.
Preparsi ad intubare e ventilare invasivamente il Pz non appena se ne pre-
sentino le indicazioni, o anche se la PaO2 ed il P/F non migliorano sensi-
bilmente entro un’ora di trattamento (confermando un trend clinicamente in
miglioramento), o ancora se nel proseguo del trattamento la PaO2 rimane
< 60 mmHg con FiO2 > 40% e FR > 30 atti/min.
A Pz intubato, aumentare la PEEP – CPAP gradatamente fino a valori anche
di 15-20 cm H2O, se le condizioni di perfusione del Pz lo consentono; uti-
lizzare un volume corrente tendenzialmente basso (cominciare con non ol-
tre 5-6 ml/kg), avendo cura di mantenere la pressione di plateau < 30 cm
H2O. Se necessario, ridurre ulteriormente il volume corrente, fino a 4 ml/kg
• accesso venoso e stretto controllo della somministrazione dei liquidi poi-
ché il sovraccarico può associarsi ad un peggioramento della condizio-
ne di edema polmonare. È però da considerare che un inadeguato stato

12
di perfusione da ipovolemia compromette il ricorso ad elevate pressioni
di PEEP - CPAP. Per le prime 48 ore è opportuno correlare l’apporto
idrico all’output urinario. Laddove possibile il Pz va sottoposto a stretto
monitoraggio della PVC e della pressione wedge a catetere bloccato (< 18
mmHg ed assenza di evidenza clinica di ipertensione atriale sinistra)
• identificare la causa e trattarla non appena possibile (poiché la causa
più frequente è la sepsi si raccomanda anche di effettuare emocolture in
ogni caso in cui non vi sia un’altra causa evidente)
• l’efficacia dell’uso routinario di steroidi e antibiotici non è mai stata
dimostrata
• tecniche ventilatorie non convenzionali, possibili solo in strutture specia-
listiche esperte e selezionate, come la ventilazione a rapporto invertito
(Ti >> Te), oscillazione a rapida frequenza e prono-supinazione, sono
risultate efficaci in varie casistiche, ma attendono conferma definitiva

Completamento diagnostico:
TC torace + addome

Bibliografia specifica:
Am J Resp Crit Care Med 1994;149:818-24
Am J Resp Crit Care Med 1998;157:1332-47
NEJM 2000 may 4;342
BMJ 2008;336:1006-1009
JAMA 2012; 307: 2526-2533

Per la gestione clinica e il management ventilatorio nel Pz con ARDS può


essere utile la consultazione del sito http://www.ardsnet.org

13
Alterazioni acute della funzione tiroidea

crisi tireotossica

Fattori precipitanti: infezioni, interventi chirurgici, gravidanza, traumi,


stress

Clinica: segni dell’ipertiroidismo con iperpiressia, disfunzione del SNC


(apatia, agitazione fino al coma), insufficienza cardiaca congestizia, arit-
mie ipercinetiche, vomito, diarrea

Terapia:
• ricerca e tratta eventuale causa scatenante
• riduzione temperatura corporea con mezzi fisici e paracetamolo (evitare
l’uso dei salicilati)
• idratazione e somministrazione di glucosio se non esistono controindi-
cazioni
• metimazolo 80-120 mg (16-24 cpr da 5 mg) po seguiti da 20-30 mg
(4-6 cpr) ogni 6h; in alternativa propiltiouracile 800-1200 mg po seguiti
da 200-300 mg ogni 6h
• b-blocco (propranololo ev e poi 40-120 mg ogni 6h po)
• inibizione della liberazione del T4 con soluzione satura di joduro di po-
tassio 5 gtt po ogni 6-8h
• inibizione della conversione del T4 a T3 con desametasone 2 mg ev ogni
6h

Bibliografia specifica:
Lancet 2003; 362: 459-468

coma mixedematoso

Fattori precipitanti: età avanzata, infezioni, farmaci (sedativi), inter-


venti chirurgici, traumi, stress, esposizione al freddo

Clinica: ipotermia, ottundimento del sensorio fino al coma, bradicardia,


insufficienza cardiaca congestizia, iporeflessia, iponatriemia, ipoglicemia

14
Terapia:
• pervietà delle vie aeree
• supporta il circolo con liquidi e glucosio ev
• riscaldamento con mezzi fisici, O2 umidificato e riscaldato a 42-44°C,
liquidi riscaldati a 42-44°C
• correggi squilibri idroelettrolitici
• L-tiroxina 300-500 mg die ev o po se possibile (da iniziare nel solo so-
spetto)
• idrocortisone 100 mg ev ogni 8h per evitare crisi surrenalica
• ricerca e tratta eventuale causa scatenante

Bibliografia specifica:
Lancet 2004; 363: 793-803

Alterazioni della calcemia

1. Ipocalcemia

Clinica:
• sintomi: tetania (segni di Trosseau e Chvostek), crisi convulsive, scom-
penso cardiaco, depressione
• segni fisici: ipereccitabilità neuromuscolare, ipotensione, allungamento
del QT all’ECG

Cause più frequenti:


• ipoparatiroidismo (spesso secondario a tiroidectomia) e carenza di vita-
mina D
• sindrome di Cushing
• malassorbimento
• pancreatite
• trasfusioni ripetute
• insufficienza renale
• farmaci (calcitonina, steroidi, furosemide, bicarbonato, ecc ..)

15
Terapia:
• calcio gluconato 1 g/10 ml ev in 10 min sotto monitoraggio ECGrafico,
ripetibile
attenzione: nei Pz in terapia digitalica la somministrazione di sali di
calcio può indurre aritmie ventricolari minacciose per la vita
• BDZ (diazepam, midazolam o lorazepam) in caso di convulsioni

2. Ipercalcemia

Clinica:
• sintomi: nausea e vomito, astenia, dolore addominale, poliuria, cefalea,
disorientamento, letargia fino al coma
• segni fisici: ipertensione e bradicardia, accorciamento del QT all’ECG,
iperreflessia e fascicolazioni della lingua, disidratazione

Cause più frequenti:


• iperparatiroidismo
• neoplasie (metastasi ossee, secrezione di sostanze paratormone-simili)
• sarcoidosi
• più raramente morbo di Paget, ipertiroidismo, intossicazione da vitami-
ne A e D, tiazidici, tossicità da teofillina

Terapia:
1. ripristino della volemia nei Pz ipovolemici (sol fisiologica 300-500 ml/h)
2. aumento della diuresi (sol fisiologica 100-200 ml/h + furosemide nei
soggetti normovolemici)
3. difosfonati ev ( acido zoledronico)
4. idrocortisone 200-300 mg ev per 3 gg
5. calcitonina (4-8 U/kg ogni 12h im o sc)
6. dialisi se coesiste insufficienza renale

Bibliografia specifica:
N Engl J Med 2005; 352: 373-379

16
Alterazioni della natriemia

1. Iponatriemia

Clinica: i sintomi sono espressione della disfunzione neurologica da ipo-


osmolarità e dipendono dalla velocità con cui questa si realizza (più rapi-
damente s’instaura più evidenti sono i sintomi)

• anoressia, nausea, vomito


• confusione, cefalea, letargia fino al coma
• possibili convulsioni

Ricerca le cause:

1. escludi una pseudoiponatriemia o una iponatremia da redistribuzione


a) pseudoiponatremia (osmolarità normale)
- iperlipemia
- iperproteinemia
b) iponatremia redistributiva (osmolarità aumentata)
- iperglicemia
- somministrazione di osmotici (es. mannitolo, glucosio)

calcolo osmolarità = Na x 1.86 + (mg gluc% /18) + (mg urea% /2,8) vn 280-
300

2. campione spot Nau g < 10 mEq deplezione cronica e/o causa


non renale
> 20 mEq deplezione acuta e/o causa renale
(a rene integro insufficienza surrenalica)

3. valuta clinicamente riduzione del volume circolante effettivo-VCE (ipo-


perfusione periferica, tachicardie e ipotensione specie in ortostatismo, sete,
astenia …)

17
Cause a VCE ridotto Terapia

da deplezione di H2O e sali


perdite gastroenteriche
espansione volume con colloidi + sol fisio-
diuretici
logica arricchita di NaCl*
insufficienza surrenalica
nefropatia Na disperdente

Cause a VCE aumentato Terapia


sindromi edemigene
cirrosi epatica
restrizione H2O, albumina o colloidi +
scompenso cardiaco
diuretici
sindrome nefrosica
insufficienza renale
Cause a VCE normale Terapia
SIADH (tumori, lesioni cerebrali, farmaci,
lesioni polmonari, ecc.)
deficit glucocorticoidi restrizione H2O; solo nei casi più gravi fu-
ipotiroidismo rosemide + NaCl ipertonico* in pari misura
abuso di birra al Na perso con le urine
dieta severamente ipoproteica
MDMA (ecstasy)

* rapide correzioni della natremia sono associate ad aumentata mortalità


per cui l’infusione di Na ipertonico al 3% è da riservare alle vere emer-
genze (Pz sintomatico, iponatriemia acuta) per ottenere un aumento
massimo di 2 mEq/l/h nelle prime 4h ed un massimo di 10 mEq/l/24h.
Quindi in pratica, considerando che usando il Na 3% si ottiene un aumento
di 1 mEq/l infondendo un n° di ml pari al peso del Pz, se ho un Pz di 70
Kg con iponatriemia acuta e sintomatica devo infondere 140 ml di Na al
3% nelle prime 4 ore e un massimo di 700 ml nelle 24 ore

Bibliografia specifica:
Am J Med 2007; 120: S1-S21
Curr Opin Crit Care 2008; 14: 627-634

18
2. Ipernatriemia
Clinica:
• sintomi neurologici: sonnolenza, astenia, irritabilità, spasmi, convulsio-
ni, coma e morte
• segni legati all’alterazione del VCE (edemi o disidratazione)

1. Ipernatriemia a volume effettivo tendenzialmente au-


mentato
cause: somministrazione incongrua di Na (NaCl ipertonico o NaHCO3)
terapia: rimuovere le cause, glucosata 5% + furosemide

2. Ipernatriemia a volume effettivo tendenzialmente dimi-


nuito (contrazione della diuresi e urine concentrate)
cause: perdita d’acqua (renale, gastrointestinale, iperpiressia, ridotto in-
troito, ustioni)
terapia: deficit H2O = [(Na -140)/140] x (peso ideale x 0,6) da correggere
lentamente (48-72 ore) per evitare edema a livello cerebrale

3. Ipernatriemia a volume effettivo tendenzialmente dimi-


nuito (senza contrazione della diuresi e urine non con-
centrate)
con osmolarità urinaria > 750 mOsm/24h
cause: diuretici, diuresi osmotica
terapia: rimozione cause
con osmolarità urinaria < 750 mOsm/24h
cause: diabete insipido
terapia: test con desmopressina-DDAVP
se risponde: d’origine centrale, prosegui con DDAVP
se non risponde: d’origine renale da trattare con dieta a basso contenuto
di Na, tiazidici

Bibliografia specifica:
N Engl J Med 2000; 342: 1493-1499

19
Alterazioni della potassiemia

NB: poiché la potassiemia è strettamente influenzata dal pH (in presenza


di alcalosi vi è uno shift intracellulare del K+ e viceversa in acidosi) è for-
temente consigliabile in presenza di una alterazione della potassiemia di
eseguire una emogasanalisi e correlare il dato bioumorale con lo stato aci-
do base del Pz (vedi grafico sottoriportato); ove sia presente un’alterazione
dell’equilibrio acido-base la correzione della potassiemia deve preferibil-
mente essere fatta, se possibile, riequilibrando il pH.

Variazione K + in funzione del pH

7
6
K + plasmatico

5
4
3
2
1
0
7 7,2 7,4 7,6 7,8

pH

1. Ipopotassiemia

Clinica:
• sintomi: astenia, palpitazioni, stipsi, nausea e vomito
• segni fisici: ridotta peristalsi intestinale, aritmie, QRS molto stretto
all’ECG, sonnolenza

20
Cause:
1. shift extra g intracellulare (alcalosi, insulina, paralisi periodica,
b-agonisti)

2. cause con ridotta eliminazione renale di potassio (Ku < 20


mEq/die)

da perdite extra-renali (biliare, gastrointestinale, sudore)


da perdita renale di lunga durata

NB: acidosi metabolica per perdita biliare


alcalosi metabolica per vomito, sudore, lungo uso diuretici

3. cause con aumentata eliminazione renale di potassio (Ku


> 20 mEq/die)

- con PA h - ipertensione nefrovascolare e tumori renina-secernenti


(renina h­)
- iperaldosteronismo (renina i, aldosterone h­)
- liquerizia e Cushing (renina i, aldosterone i)

- con PA = o i - acidosi renale tubulare


- vomito, disidratazione o SNG (alcalosi e Clu i)
- sindrome di Bartter, diuretici (alcalosi e Clu i)

Terapia:
in emergenza somministra per ev il 50% del deficit calcolato in 60 min
diluito in glucosio 5% (meglio nelle deplezioni severe perché ne favorisce
l’ingresso nella cellula)
deficit potassio = (5 – potassio attuale) x 40% del peso corporeo
NB: non superare i 40 mEq/L e 20 mEq/h
associa MgSO4 8-16 mEq ev

Bibliografia specifica:
N Engl J Med 1998; 339: 451-458

21
2. Iperpotassiemia

NB: escludi pseudoiperpotassiemia (emolisi in provetta o da prelievo difficile,


leucocitosi, trombocitosi)

Cause:
• da ridotta eliminazione renale: insufficienza renale oligurica, farmaci (spes-
so ACE-inibitori o sartanici associati ai risparmiatori di K nello scompenso car-
diaco), morbo di Addison, ipoaldosteronismo e iporeninemia, LES, anemia fal-
ciforme
• da shift extracellulare: acidosi, intossicazione da digitale o b-bloccanti
• liberazione intravascolare: emolisi, rabdomiolisi, traumi, emorragie, trasfu-
sioni, chemioterapia

Clinica: astenia, debolezza muscolare, parestesie, alterazioni ECGrafi-


che (allungamento PQ fino a scomparsa della P, QTc breve, T alte, allar-
gamento QRS)

Terapia (gli interventi sono da modulare in base alla gravità


ed al quadro clinico):
1. rimuovere le possibili cause
interventi rapidi
2. in caso di aritmie pericolose o alterazioni ECG (allungamento PR e al-
largamento del QRS) calcio cloruro o gluconato (2a scelta) in 5-10 min
sotto monitoraggio ECGrafico (attenzione nei Pz digitalizzati) – l’effetto,
immediato, dura 20-30 min
interventi abbastanza rapidi
3. bicarbonato di sodio – agisce in 10-20 min, dura 2h
interventi lenti
4. glucosio-insulina (glucosio 10% 500 ml + insulina pronta 15 U in 8h),
o sola insulina pronta sc se glicemia > 250 mg/dl (controllo glicemia ogni
2h) – agisce in 30-60 min, dura 4-6h
5. salbutamolo per aerosol (monitoraggio ECGrafico per rischio arit-
mico)
interventi molto lenti
6. correzione dell’eventuale ipovolemia con soluzione fisiologica

22
7. furosemide (attenzione a non indurre contrazione del volume)
8. resine a scambio ionico (Kayexalate)

Bibliografia specifica:
J Accid Emerg Med 2000; 17: 188-191
Crit Care Med 2008; 36: 3246-3251

Anafilassi
in collaborazione con G. Morabito

Classificazione:
• reazioni anafilattiche, IgE mediate
• reazioni anafilattoidi, non IgE mediate
NB: in urgenza la distinzione anafilattica/anafilattoide non ha alcun inte-
resse perché il quadro clinico è sovrapponibile e la terapia identica

Diagnosi:
la presenza di uno dei seguenti 3 criteri individua il 95% dei casi di ana-
filassi:
1. esordio acuto con coinvolgimento cute e/o mucose, associato ad alme-
no uno dei seguenti: compromissione respiratoria, ipotensione arterio-
sa, ipoperfusione periferica con disfunzione d’organo
2. esposizione a probabile allergene con comparsa a breve termine di
almeno due dei seguenti: manifestazioni cutanee/mucose, insufficienza
respiratoria, ipotensione arteriosa, sintomi gastrointestinali
3. ipotensione arteriosa dopo esposizione ad allergene noto in assenza di
tipiche manifestazioni
NB: nel 10-15% dei casi mancano, o sono ritardate, le manifestazioni
cutanee

Valutazione clinica della gravità:


• coinvolgimento delle vie aeree e/o presenza di ipotensione/shock

23
Terapia:
• dare priorità alla gestione delle vie aeree e alla somministrazione di
adrenalina
• O2 100%
• eventuale intubazione orotracheale (spesso difficile per l’edema dei tes-
suti molli); in alternativa, in emergenza, cricotiroidotomia con ago o
chirurgica come bridge per eventuale tracheostomia
• accesso venoso almeno 18G

farmaci di 1° impiego
• adrenalina im, infusione ev nei Pz che non rispondono alla sommini-
strazione im
• espansione del volume con cristalloidi
• glucagone nei Pz non responder all’adrenalina specie se in trattamen-
to con b-bloccanti (che peggiorano la prognosi)

altri farmaci
• steroidi (non sono efficaci nel fatto acuto, ma prevengono successive
riesacerbazioni: es. metilprednisolone 40-250 mg ev/im)
• dopamina per sostegno del circolo
• antiistaminici anti H1 e H2 (non sono efficaci nel fatto acuto, ma riducono
la durata della reazione)
NB: in caso di edema polmonare (da aumentata permeabilità a livello
alveolare e quindi con perdita di volume circolante) utilizzare CPAP ed
espansione del volume con colloidi, evitare l’utilizzo di diuretici

Monitoraggio:
• SpO2
• PA
• ECG
• diuresi

Osservazione: non esiste evidenza certa sulla durata del periodo di


osservazione. Ragionevoli 6-9 ore per le forme moderate, 24 ore per le
più severe

24
Bibliografia specifica:
http://www.aaaai.org/members/resources/practice_guidelines/anaphylaxis.asp
J Allergy Clin Immunol 2008; 121: S402-407
http://www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf
BMJ 2008; 336; 1141-1142
J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 625-36

Approccio alle vasculiti in urgenza


in collaborazione conC. Muscat

Definizione: reazione infiammatoria dei vasi sanguigni

Classificazione: le vasculiti possono essere classificate come primarie


e secondarie ed a seconda della grandezza del vaso dove si mostrano gli
effetti predominanti

vasi interessati Primitive Secondarie

- arterite a cellule giganti


vasi grandi AR o sifilide
- arterite di Takayasu
- poliarterite nodosa
vasi medi infezione da HBV
- sindrome di Kawasaki
- Churg-Strauss
AR, LES, HIV, sclerodermia,
vasi medio-piccoli - Wegener
farmaci
- poliangioite microscopica

- porpora di Schonlein Henoch


vasi piccoli farmaci, HCV, HBV
- vasculite da ipersensibilità

Eziologia:
• farmaci
• infezioni
• connettiviti
• neoplasie
• idiopatiche

25
Clinica:
• rash con porpora palpabile, microemorragie, noduli
• artralgie e mialgie
• febbre
• possibile interessamento polmonare e/o renale* e neurologico

*possibile interessamento contemporaneo di rene e polmone per Goodpasture, Wegener, LES

Diagnosi:
• clinica + biopsia se possibile

Esami da richiedere: emocromo, creatinina, funzione renale ed epati-


ca, PCR, esame urine, C3 e C4, crioglobuline, antiHCV e HBsAg, anticorpo
antinucleo e ENA, ANCA (cANCA positivi nel Wegener e nella poliangioi-
te microscopica, pANCA positivi nel Churg-strauss e nella poliangioite mi-
croscopica - la negatività degli ANCA non esclude la diagnosi di vasculite)

Terapia:
• vasculiti cutanee
- ricerca e rimozione della causa se possibile
- FANS
- steroidi a basse dosi
• vasculiti sistemiche
- ricerca e rimozione della causa se possibile
- steroidi ad alte dosi
- immunosoppressori (azatioprina, ciclofosfamide, ecc.)
- plasmaferesi

Bibliografia specifica:
Am Fam Physician 2011; 83: 556

26
Arresto cardiaco nell’adulto
A. Monti
in collaborazione con

Diagnosi: assenza di coscienza, respiro e polso carotideo. Due possibili


quadri al monitor:
1. defibrillabile (fibrillazione o tachicardia ventricolare-FV/TV)
2. non defibrillabile (attività elettrica senza polso-PEA o asistolia)

Terapia: pronto riconoscimento dell’evento, attivazione del sistema


d’emergenza, supporto delle funzioni vitali di base, terapia idonea al ra-
pido ripristino del circolo

• se Pz non cosciente attiva sistema d’emergenza, controlla e mantie-


ni la pervietà delle vie aeree
• se il Pz non presenta respiro regolare e segni vitali (mo-
vimenti, polso) inizia massaggio cardiaco-MCE 30 compressioni tora-
ciche; le nuove linee guida evidenziano l’importanza del massaggio
(necessità di una corretta esecuzione) tanto da consigliare di interrom-
pere le compressioni toraciche solo durante l’erogazione dello shock; le
équipe esperte, guidate dal team leader, devono effettuare la carica del
defibrillatore in corso di compressioni toraciche, e interromperle solo
per il breve istante necessario all’erogazione dello shock
• massaggio cardiaco è in continuo 100/min (e quindi più efficace) + 12
ventilazioni/min circa 500 ml
• appena possibile collega al defibrillatore (stabilisci se ritmo
defibrillabile FV/TV o non defibrillabile asistolia/PEA); in caso di
linea piatta conferma l’asistolia verificando la corretta connessione dei
cavi e la taratura e cambiando la derivazione (o appoggia le piastre in
posizione ortogonale)

FV/TV e defibrillatore disponibile

1. defibrillazione con singolo shock(1) seguita da 2 min di RCP


(5 cicli di 30 compressioni/2 ventilazioni) durante i quali cercare di po-
sizionare un accesso venoso e intubazione (soccorritore esperto
e interruzione minima del MCE); sospendi RCP solo per evidenti segni
di circolo
2. alla fine dei 2 minuti controllo del ritmo:

27
• se persiste ritmo defibrillabile 2° shock
• se ritmo compatibile con circolo controllo polso
• cambio algoritmo se PEA o asistolia
3. dopo il 2° shock 2 min di RCP
4. alla fine dei 2 minuti controllo del ritmo:
• se persiste ritmo defibrillabile 3° shock e a seguire adrenalina 1
mg ev e amiodarone 300 mg (diluire in 20 ml gluc 5%)
• se ritmo compatibile con circolo controllo polso
• cambio algoritmo se PEA o asistolia
5. prosegui con RCP per 2 min g controlla il ritmo e shock se in-
dicato; adrenalina 1 mg ev ogni 3-5 min, cerca di identificare le
cause potenzialmente reversibili(2) con anamnesi ed esame
obiettivo, ed applica i relativi trattamenti

utilizza sempre 360J con defibrillatore monofasico; con apparecchio bifasico energie fra
(1)

150-200J per il 1° shock e per i successivi shock energie fra 150-360J

asistolia/PEA

1. RCP per 2 min (5 cicli di 30 compressioni/2 ventilazioni)


2. appena possibile accesso venoso e adrenalina 1 mg ev ogni
3-5 min
3. appena possibile intubazione (soccorritore esperto e interruzione
minima del MCE)
4. controlla il ritmo e polso ogni 2 min
5. cerca di identificare le cause potenzialmente reversibili(2),
con anamnesi ed esame obiettivo, ed applica i relativi trattamenti
(2)
cause potenzialmente reversibili di arresto cardiaco (e relativi tratta-
menti):

•4I
Ipossia (O2 100%, ventilazione)
Ipovolemia (infusione di liquidi)
Iperpotassiemia (NaHCO3, calcio cloruro) e Ipopotassiemia (KCl 10
mEq in 2-3 min)
Ipotermia (riscaldamento)

28
•4T
pneumoTorace iperteso (decompressione con ago in emergenza, valuta
drenaggio nelle opportune condizioni)
Tamponamento cardiaco (pericardiocentesi in urgenza)
disordini Tossico/Terapeutici (glucagone per b-bloccanti, calcio clo-
ruro per Ca-antagonisti, frammenti anticorpali anti digossina
per digitale, NaHCO3 per TCA)
Tromboembolia polmonare (trombolisi con alteplase)

• altre cause
acidosi preesistente (NaHCO3)
IMA massivo (trombolisi)

• non interrompere mai la RCP finché persiste FV


• considera l’interruzione della RCP dopo 30 min di intervento ottimale
inefficace, in presenza di asistolia
• prolunga la RCP 60-90 min in caso di trombolisi per sospetta/provata
embolia polmonare
• prolunga gli sforzi rianimatori fino al riscaldamento nell’ipotermico

Terapia dopo ripristino di circolo:

• ottimizza ventilazione (pCO2 35-40 mmHg) e ossigenazione (SaO2 94-


98%)
• tratta l’ipotensione (PAS < 90 mm Hg) con liquidi (fisiologica o Ringer
lattato) ed eventualmente amine
• considera l’ipotermia nel Pz comatoso
• valuta indicazione a coronarografia

Bibliografia specifica:
Resuscitation 2010; 81: 1219-1276
Circulation 2013; 127: 244-250

29
Asma acuto
in collaborazione con F. Giostra e P. Groff

Non sottovalutare un attacco acuto d’asma dato il suo


drammatico potenzale evolutivo

Stratificazione del rischio: fumo attivo, febbre (da flogosi delle vie aeree
o meno), allergie, obesità, abuso di alcol, utilizzo di psicofarmaci, co-
morbilità, malattia da reflusso gastro-esofageo, rinite, reale aderenza al
trattamento raccomandato al domicilio, errori nel maneggiare i dispositivi
di inalazione, certezza della diagnosi

Soggetti a massimo rischio: terapia steroidea sistemica, 1 ricovero


nell’ultimo anno o 1 pregressa ventilazione meccanica per asma, prece-
dente asma quasi fatale, problemi psichiatrici o sociali, incompleta adesio-
ne al trattamento, recente ricorso a valutazione e trattamento in urgenza

Diagnosi: clinica e spirometrica

Valutazione della gravità dell’attacco asmatico:


• clinica: asma acuto grave: dispnea con uso dei muscoli accessori della
respirazione, FR > 25-30 atti/min, FC > 110-120 bpm, SaO2 < 94%,
difficoltà all’eloquio e nel completare le frasi, murmure diffusamente ri-
dotto
asma quasi fatale: torace silente, cianosi, esaurimento muscolare, alte-
razione del sensorio, bradicardia, ipotensione
• strumentale: PEFR o FEV1 < 40% del teorico o del dato ottenuto nelle fasi
di compenso, SaO2 non correggibile con ossigenoterapia convenziona-
le ad alti flussi e bassa FiO2, ipercapnia relativa

Terapia:

farmaci di primo impiego:


• O2 a basse-medie FiO2 (iniziare con 28%) con obiettivo SpO2 > 92-94%
• aerosol con b2 agonisti short acting ad alte dosi (es. salbutamolo)
con somministrazioni ripetute, anticolinergici (es. ipratropio) ripetuti
anche ogni 60 minuti

30
• steroidi per via sistemica, os o ev (prevenzione delle riacutizzazioni)
• mantenimento di un’adeguata idratazione
• la sedazione è indicata solo per assistenza alla manovra di intubazione
tracheale quando necessaria, altrimenti è assolutamente controindicata

farmaci di impiego successivo:


• MgSO4 (1-2 g bolo ev lento)
• adrenalina sc o im (0.3-0.5 ml della diluizione 1:1000)
• eventualmente NIMV nella prevenzione dell’insufficienza respiratoria
(evidenza favorevole di livello 2 – cioè da reviews sistematiche da studi
di coorte)
• non vi è ad oggi alcun consenso che permetta di raccomandare l’ulti-
lizzo, nei casi refrattari al trattamento di primo livello, di altri provvedi-
menti terapeutici quali l’heliox, i b2 agonisti ev (es. salbutamolo), le
metil-xantine ev (aminofillina), il magnesio solfato per nebulizza-
zione, la NIMV in caso di insufficienza respiratoria senza risposta alla
terapia medica e all’O2 terapia standard (evidenza favorevole di livello
3 – reviews sistematiche da studi caso-controllo)

Monitoraggio:
• clinica (PA, FC, FR e dinamica respiratoria)
• eventualmente PEFR o FEV1

Completamento diagnostico:
• Rx torace indicato solo nel sospetto di complicanze (sospetto PNX, o pneu-
mo-mediastino, o focolaio broncopneumonico oppure in assenza di ri-
sposta alla terapia dopo 6-12 h)
• EGA nei Pz in cui non si riesce a raggiungere una SpO2 > 92% o se si
sospetta un aumento (anche relativo) della PaCO2

Dimissibilità: dopo 180 minuti di trattamento ed a 60 minuti di distanza


dall’ultima nebulizzazione: miglioramento soggettivo, FR < 20 atti / min,
assenza di broncospasmo e di alterazioni della dinamica ventilatoria, PEFR
o FEV1 > 60-70% del teorico o del dato ottenuto nelle fasi di compenso,
SpO2 > 92% in aria ambiente (95% nei bambini), integrità del sensorio,
garanzia di adeguata osservazione ed assistenza domiciliari, assenza di
altri fattori di rischio (comorbilità, condizioni sociali, Pz affetti da psicopa-
tologie croniche); nei Pz che non raggiungono questi parametri è indicata

31
l’ospedalizzazione per PEFR o FEV1 < 40% o ulteriore osservazione se
PEFR o FEV1 > 40% ma < 60%

Asma in gravidanza:
Il target di SpO2 va mantenuto su livelli ≥ 95% per garantire un’adeguata
ossigenazione sia materna che fetale.
Il rapporto rischi/benefici dei farmaci antiasmatici broncodilatatori in gra-
vidanza è vantaggioso, anche perché le esacerbazioni di malattia possono
di per sé aumentare il rischio di malformazioni congenite. Vengono usual-
mente raccomandati salbutamolo e budesonide, consigliando l’aggiunta di
formoterolo o salmeterolo come secondo stadio.

Bibliografia specifica:
Chest 2004; 125: 1081-1102
Thorax 2007; 62: 447-458
Thorax 2008; 63: 758-760
http://www.ginasthma.org
N Engl J Med 2010; 363: 755-764
Resp Med 2011;105:159-64

Attacco ischemico transitorio

Definizione: disfunzione neurologica da ischemia cerebrale o retinica


con durata in genere inferiore ad un’ora e senza evidenza di danno cere-
brale permanente

Diagnosi: la diagnosi è clinica

AIT probabile:
- territorio carotideo
cecità monoculare, afasia, sintomi motori/sensitivi unilaterali
- territorio vertebro-basilare
sintomi motori/sensitivi bilaterali o che cambiano lato se si ripetono, per-
dita della visione in un emicampo o totale

AIT possibile:
vertigini, diplopia, disartria, disfagia, sintomi sensitivi isolati emivolto o
segmento di un arto

32
sintomi non riferibili a AIT
sincope, stato confusionale isolato, vertigini isolate, amnesia isolata, ipo-
stenia generalizzata, tinnito isolato, incontinenza sfinterica, scotoma scin-
tillante, disturbi acuti del comportamento

Completamento diagnostico:
• esami ematici (glucostix immediatamente)
• monitorizzazione ECG (in caso di evento cardioembolico da FA cambia
la terapia)
• imaging entro 24h (TC smdc o RMN)
• ecodoppler vasi epiaortici entro 48h
• eventuali ecocardio e telemetria

Valutazione del rischio precoce di stroke e indicazione a ri-


covero ospedaliero: il rischio di stroke entro 48h può essere calcolato
con l’ABCD2 score (vedi). Nei casi a basso rischio (1-3 punti) l’iter diagno-
stico può essere eseguito anche senza ricovero. Se il rischio è intermedio
(4-5) è indicato uno studio approfondito ed il ricovero se presente una
lesione sintomatica; nei Pz a rischio elevato (6-7) è indicato il ricovero

Terapia:
antiaggregante dopo avere escluso causa emorragica cerebrale (ASA,
clopidogrel nei Pz intolleranti all’ASA o in caso di episodio in corso di
terapia con ASA)
eventuale scoagulazione nel sospetto di tromboembolismo
eventuale consulenza di Chirurgia Vascolare sulla base dell’ecodoppler

Bibliografia specifica:
Emergency Medicine Practice October 2008
Stroke 2009; 40: 2276-2293
Ann Emerg Med 2009;53:662-73
Am Fam Physician 2012; 86: 521-526
Am Fam Physician 2012; 86: 527-532

33
BPCO riacutizzata
F. Giostra e P. Groff
in collaborazione con

Attenzione: non ogni insufficienza acuta ipercapnica è da esacerba-


zione acuta di BPCO; ricordiamo che la diagnosi di BPCO è spirometrica,
ma anche anamnestica e clinica, non radiologica; l’inquadramento va ben
al di là del solo FEV1, e richiede che si definiscano quantomeno anche i
sintomi, il rischio di riacutizzazione e le comorbilità
Valutazione della gravità: ipossia, aumento pCO2 rispetto alla situa-
zione abituale con riduzione del pH

Diagnosi:
• clinica
• spirometria
• radiologica (escludere concomitante scompenso cardiaco)
• EGA

Terapia:
farmaci di primo impiego:
• O2 in emergenza alla massima concentrazione possibile con obiettivo
SpO2 90-92%. Una volta ottenuta questa SpO2 utilizzare la FiO2 mini-
ma che la mantiene in attesa di EGA (vedi sotto); CPAP 3-5 cm H2O o
meglio NIMV (PEEP+PSV) in caso di acidosi respiratoria (pH < 7,35),
segni di fatica muscolare o mancata risposta terapeutica. Attenzione nei
Pz con nota ipercapnia non utilizzare maschere con reservoire (ecces-
siva FiO2, rebreathing della CO2) – la NIMV riduce rispetto alla terapia
standard il rischio di intubazione e la mortalità in ospedale
• quando disponibile l’obiettivo EGA diventa una PaO2 superiore a 50
mmHg per valori di pH < a 7,26 e superiore a 60 mmHg per valori di
pH > a 7,26
• aerosol con b2 agonisti short acting ad alte dosi (es. salbutamolo) e
anticolinergici (es. ipratropio)
• steroidi per aerosol
• steroidi per via sistemica (os o ev ) riducono i fallimenti terapeutici e la
durata della ospedalizzazione

34
farmaci di impiego successivo:
• breve ciclo con steroidi
• la terapia antibiotica riduce i fallimenti terapeutici e la mortalità intra-
ospedaliera

farmaci di non provata utilità:


• mucolitici
• aminofillina
• la sedazione nel Pz ipercapnico è indicata solo per l’intubazione

Monitoraggio: clinico + EGA

Bibliografia specifica:
Lancet 2004; 364: 883-895
Chest 2008; 133: 756-766
N Engl J Med 2010; 362: 1407-1416
http://www.goldcopd.org

Bradicardia
in collaborazione con T. Lenzi, N.Binetti e M.Cavazza

Definizione: FC < 60/min, ma l’interesse in urgenza è per il Pz con


compromissione emodinamica (ipoteso, ipoperfuso), che necessita di trat-
tamento immediato

Ragiona sulle possibile cause:


• alterazioni degenerative del sistema di conduzione
• cardiopatia ischemica
• farmaci
• ipertono vagale
• disionie

Diagnosi:
• clinica + ECG 12 derivazioni + 1 derivazione lunga (D2 o V1)

Approccio al Pz:
• standard (vedi 1° capitolo)
• prepara stimolatore transcutaneo

35
g Pz emodinamicamente instabile (perfusione cardiaca o cerebra-
le critica, ipotensione, dispnea) o con blocchi avanzati (BAV II° tipo 2, BAV
III°) o anamnesi di asistolia
1. atropina
2. prepara lo stimolatore transcutaneo e organizza per posizionamento
di PM transvenoso
3. eventualmente utilizza simpaticomimetici (isoprenalina, adrena-
lina, dopamina a dosaggio b1) se non controindicati (es. IMA)
g Pz emodinamicamente stabile ma a rischio di ulteriore peggio-
ramento (es. Pz con IMA)
1. posiziona lo stimolatore transcutaneo, valuta la soglia di cattura e
tieni l’apparecchio in stand by
NB: non utilizzare lo stimolatore transcutaneo in caso di ipotermia (rischio
di scatenare una FV)

Monitoraggio:
• saturimetro
• monitor ECG + ECG 12 derivazioni se possibile
• PA

Bibliografia specifica:
IRC Advanced Life Support, Masson editrice 2006
J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2085-2105

Cefalea non traumatica


R. Terlizzi e V. Calabrese
in collaborazione con

Classificazione:
• primarie
- emicrania con e senza aura
- cefalea tensionale
- cefalea a grappolo
- altre (benigna da tosse, da sforzo, da attività sessuale)
• secondarie
- da trauma cranico e/o cervicale
- da disturbi vascolari cranici e/o cervicali (stroke ischemico, MAV,
trombosi venosa, ESA)

36
- da disturbi intracranici non vascolari (tumori, ipo/ipertensione liquo-
rale, crisi epilettica, linfocitosi liquorale)
- da infezione (encefalite, meningite, infezioni sistemiche, HIV/AIDS)
- da abuso o sospensione di sostanze (farmaci analgesici, caffeina,
oppioidi, estrogeni)
- da disturbi dell’omeostasi (ipossia, ipercapnia, dialisi, ipertensione,
ipotirodismo, digiuno)
- da patologia cranio-faciale (disturbi del cranio, del collo, dell’orec-
chio, rinosinusiti, dei denti, dell’ATM e dell’occhio)
- da patologia psichiatrica
Diagnosi:
• clinica (non utilizzare la sola risposta alla terapia come indicatore della
natura della cefalea)

Criteri diagnostici delle principali cefalee primarie:


Cefalea a
Emicrania Cefalea tensiva
grappolo
durata 4-72 ore 30 minuti a 7 giorni 15-180 minuti
pulsante, intensità gravativo-costrittiva
dolore intensità forte o molto forte
medio-forte (non pulsante)
unilaterale, in sede orbi-
localizzazione prevalentemente
bilaterale taria, sovra-orbitaria e/o
dolore unilaterale
temporale
attività fisica
aggrava dolore non aggrava dolore indifferente
di routine

iniezione congiuntivale
e/o lacrimazione omo-
laterali
ostruzione nasale e/o
assenza nausea e rinorrea omolaterali
nausea e/o vomito vomito edema palpebrale omo-
sintomi
foto e/o fonofobia possibile foto e/o laterale
associati
(almeno una) fonofobia sudorazione facciale e
(non entrambe) frontale omolaterale
miosi e/o ptosi omola-
terali
irrequietezza o agitazione
(almeno una)

37
• TC in urgenza se:
- esordio acuto specie se associato a nausea/vomito
- alterazione dello stato mentale e/o deficit focali
- cefalea non abituale nei Pz HIV positivi
- sospetta meningite (prima di eseguire rachicentesi)
- valuta l’opportunità in caso di cefalea non abituale in Pz > 50 anni
- storia di neoplasia maligna
- alterazione dell’assetto coagulativo

• puntura lombare in urgenza (dopo TC) se:


- sospetta patologia infettiva
- sospetto di ESA a TC negativa

Terapia delle forme primarie:


• emicrania: FANS + antiemetico (metoclopramide), triptani come 2a scel-
ta
• cefalea di tipo tensivo: FANS o paracetamolo
• cefalea a grappolo: talvolta efficace l’O2 alti flussi (12 lt in maschera per
15 min), triptani (es. Sumatriptan 6 mg 1fl sc)

Bibliografia specifica:
Ann Emerg Med 2008; 52: 407-436
BMJ 2008; 337: 1231-1236
J Neurol 2009; 256: 51-57
J Headache Pain 2010; 11: 13-19
Cephalalgia 2013; 33: 629-808

38
Coagulazione intravascolare disseminata
in collaborazione con A. Venturi

Cause più frequenti:


• sepsi e infezioni gravi
• traumi e ustioni gravi
• necrosi tissutale (es. pancreatite)
• neoplasie solide (es. pancreas, prostata) o ematologiche (es. leucemia
mieloide acuta promielocitica)
• patologia ostetrica (distacco placentare, eclampsia, embolia di liquido
amniotico)
• alterazioni vascolari (emangiomi giganti, aneurismi)
• insufficienza epatica severa
• danno da tossici o immunologico (veleni di serpente, droghe, incompa-
tibilità AB0, rigetto da trapianto)

Diagnosi:
International Society for Thrombosis Haemostasis score diagnostico
1. valuta presenza di patologia associata a CID; in caso positivo
2. richiedi: PT, piastrine, fibrinogeno, Ddimero e valuta lo score secondo i
punteggi sotto riportati:
parametro Valore punteggio score
> 100.000 0
piastrine < 100.000 1
< 50.000 2
normale 0
D-dimero lievemente aumentato 1
molto aumentato 2
< 3 sec 0
PT > 3 ma < 6 sec 1
> 6 sec 2
> 1 g/l 0
fibrinogeno
< 1 g/l 1

> 5 compatibile con CID conclamata


< 5 ripetere score dopo 1-2 gg

39
Terapia:
• essenziale la rimozione/terapia della causa scatenante
• correzione dell’ipoperfusione tissutale e dell’anossia: supporto del cir-
colo (volume, inotropi) e della ventilazione
• correggi la conta piastrinica in caso di:
- sanguinamento in atto e piastrine < 50.000/mmc
- piastrine < 10.000-20.000/mmc (in base al rischio di sanguinamen-
to)
- da valutare comunque nei Pz ad alto rischio di sanguinamento
• somministrazione di plasma fresco congelato (15 ml/kg) nei casi con
PT e aPTT allungati; in alternativa, per eventuale rischio di sovraccarico
di volume concentrati di complesso protrombinico (meno efficaci per
carenza di alcuni fattori come il V)
• la severa ipofibrinogenemia (< 1g/l) non corretta dalla somministra-
zione di plasma può essere trattata con concentrati di fibrinogeno o
crioprecipitati
• nei casi ove le manifestazioni cliniche psredominanti siano tromboem-
boliche, arteriose e/o venose, è da considerare l’eparina non fraziona-
ta a basso dosaggio (10U/kg/h)
• nei Pz critici ma senza sanguinamento in atto è raccomandata la profi-
lassi tromboembolica con eparina o eparine a basso peso molecolare

Bibliografia specifica:
Br J Haematol 2009; 145: 24-33

Colpo di calore
A. Venturi
in collaborazione con

Definizione: malattia potenzialmente letale conseguente ad esposizione


a temperature elevate (forma “classica”) o ad intensa attività fisica (forma
“da sforzo”) caratterizzata da ipertermia > 40°C e segni e sintomi di di-
sfunzione cerebrale

Manifestazioni cliniche:
• temperatura interna > 40°C
• delirio, convulsioni, coma
• ipotensione (nel 25% dei casi) e tachicardia

40
• iperventilazione ed iniziale alcalosi respiratoria (spesso con PaCO2 <
20 mmHg)

possibili complicanze:
• rabdomiolisi
• insufficienza renale acuta, CID fino alla disfunzione multiorgano

Terapia:
molti autori insistono nel trattare precocemente il Pz prima che si inneschi
il meccanismo irreversibile della disfunzione multi organo
• supporto prioritario delle condizioni vitali: reidratazione immediata
con cristalloidi e O2 terapia
• raffreddamento esterno (immersione in H2O fredda, applicazione di
impacchi freddi) o interno (immissione di H2O fredda tramite SNG a
livello gastrico o lavaggio peritoneale) g obiettivo temperatura rettale
< 39,5°C e temperatura cutanea 30-33C°
A tutt’oggi è ancora dibattuto quale sia il metodo migliore per raffreddare il
Pz: ciò che è veramente importante è iniziare al più presto la terapia.
• controllo delle possibili complicanze
- convulsioni g BDZ (diazepam, midazolam) frequenti durante il
raffreddamento
- gestione avanzata delle vie aeree e supporto ventilatorio per l’insuffi-
cienza respiratoria con obiettivo SpO2 > 90%
- ipotensione g cristalloidi (mantenete PAM > 60 mmHg)
- controllo dei disturbi elettrolitici (eventuale iperpotassiemia durante il
raffreddamento)
- per il trattamento della rabdomiolisi vedi capitolo specifico

Bibliografia specifica:
Am Fam Physician 2011; 83: 1325-1330

Complicanze dell’anemia falciforme


in collaborazione con G. Manna

Definizione: l’anemia falciforme è un disordine genetico che induce la


produzione di una emoglobina anomala (emoglobina S). A causa di que-
sta mutazione i globuli rossi tendono a deformarsi (a falce) ed essere più

41
rigidi con alterazione reologica del piccolo circolo che si manifesta con
crisi occlusive ed emolisi

Quadro clinico: è variabile da forme oligosintomatiche con anemia


emolitica cronica con splenomegalia o forme con ricorrenti episodi acuti
definiti crisi falcemiche

Complicanze gravi della malattia falciforme e specifiche te-


rapie:
• crisi dolorosa vaso-occlusiva
controllo del dolore con oppioidi
fluidi ipotonici, senza eccedere
O2 nei Pz ipossiemici (spO2 < 92%)
terapia in base alle sede dell’occlusione (possibile stroke o SCA)

• ematologica (con aplasia o crisi emolitiche)


• da sequestro (con aumento di volume della milza e dolore addominale)
• infettiva (maggior frequenza di infezione, specie da streptococco)
• sindrome toracica acuta
quadro simile ad una polmonite diagnosticabile nei Pz con drepanocitosi e
almeno 2 dei seguenti sintomi:
- dolore toracico
- febbre > 38,5° C
- infiltrato polmonare
- sintomi respiratori
- ipossiemia
il quadro è l’espressione della crisi vaso occlusiva a livello polmonare con
rischio di evoluzione verso l’ARDS
la sua terapia si avvale di O2 nei Pz ipossiemici, antibiotici a ampia coper-
tura anche per gli intracellulari ma soprattutto della exanguinotrasfusione
(scambio di sangue del Pz con emoglobina S con sangue normale per
aumentare i livelli di emoglobina A)

Bibliografia specifica:
Emergency Medicine Practice August 2011

42
Deficit dell’inibitore di C1 esterasi
(edema angioneurotico)
Classificazione:
• ereditario
- trasmissione autosomica dominante (rara, circa 1:50000)
- di solito si manifesta nella seconda decade di vita
- quadro bioumorale con deficit C2, C4 e C1-inibitore, normali C1 e C3
• acquisito
- sindrome paraneoplastica da anticorpi anti C1-inibitore
- quadro bioumorale con deficit C1, C2, C4
Quadro clinico:
• edema laringeo (circa metà degli attacchi, quadro molto grave)
• edema sottocutaneo localizzato al volto, glutei, genitali e arti, di solito
senza prurito
• sintomi addominali: dolore, vomito, diarrea

Fattori precipitanti:
• stress
• infezioni
• fase premestruale
• contraccettivi contenenti estrogeni
• ACE inibitori

Terapia:
• edema laringe
- O2
- adrenalina 0,5 mg IM
- steroidi
- antistaminici
• attacco severo
- concentrato C1 esterasi inibitore (Berinert®) 1000-1500 U (20 U/kg
peso nei bambini)
- se il concentrato non è disponibile plasma fresco congelato

Profilassi:
indicata se attachi frequenti (> 1/mese)
acido tranexamico (1-1,5 gr x 4 die), danazolo (uso off label)

43
Delirium nell’anziano
V. Morichi
in collaborazione con

Definizione (DSM IV): presenza di tutti e quattro i seguenti criteri oppu-


re i primi tre in assenza di altri motivi che spieghino il quadro:
1. disturbo dello stato di coscienza
2. disturbi cognitivi (attenzione, orientamento, memoria, linguaggio) e/o
percettivi (allucinazioni) e/o comportamentali (compresi alimentazione,
ritmo sonno-veglia, stato emotivo), non giustificati da un precedente
deterioramento cognitivo
3. comparsa acuta (ore o giorni) e fluttuazioni nell’arco della giornata
(tipico aggravamento nelle ore notturne)
4. evidenza dalla storia, dall’esame fisico e/o dai dati di laboratorio degli
effetti di una patologia organica in corso e/o farmaci/tossici

Importanza nell’anziano:
• emblema della presentazione atipica delle patologie nell’anziano,
indice di fragilità
• molto frequente nell’anziano ma spesso misconosciuto
• peggiora notevolmente la prognosi

Riconoscimento:
Test diagnostici standardizzati: CAM (Confusion Assessment Method,
Inouye, 1990), validata anche in unità di terapia intensiva (SE>94%,
SP>90%)

Forme cliniche:
• forma “iperattiva”: paziente vigile, con aumentata attività psicomotoria
• forma “ipoattiva”: paziente torpido, con ridotta attività psicomotoria/
vigilanza
• forma “mista”: presenza contemporanea o alternanza delle due forme
durante la giornata o nel corso dello stesso episodio

Diagnosi differenziale:
• disturbi comportamentali in corso di demenza
• disturbi psichiatrici (psicosi, depressione, disturbo bipolare)
• patologie organiche del SNC (stroke, stato epilettico non convulsivo, iper-
tensione endocranica, neoplasie, ematomi, meningoencefalite, ecc.)

44
Etiopatogenesi:
Patologie organiche: infezioni, patologie cardiorespiratorie con ipos-
siemia (IMA, scompenso cardiaco, tromboembolia polmonare, BPCO,
ecc.), squilibri idroelettrolitici (ipo-ipernatriemia, ipo-ipercalcemia, ipo-
iperosmolarità, disidratazione, insufficienza renale), squilibri endocrino-
metabolici (insufficienza epatica, ipo-iperglicemia, insufficienza surrena-
lica, distiroidismi, disparatiroidismi, cachessia, deficit vitamine B e folati)

Sostanze ad azione sul SNC:


• farmaci (assunzione):
- rischio elevato per: benzodiazepine, antipsicotici (fenotiazine e atipi-
ci), antidepressivi (triciclici, litio, barbiturici), L-dopa e dopaminergici,
analgesici oppioidi
- rischio intermedio per: neurolettici (clorpromazina), cardioattivi (di-
gossina, amiodarone, lidocaina, diuretici, ecc.), antistaminici, steroi-
di, FANS, antibiotici (chinolonici e beta-lattamici), antivirali, clorochi-
na, antitubercolari, miorilassanti, metoclopramide
- rischio basso (ma presente) per qualunque altro farmaco
• farmaci (astinenza): benzodiazepine, barbiturici
• sostanze esogene e tossici: alcol, caffeina, allucinogeni, amfetamine,
cocaina, oppiacei, monossido di carbonio, solventi organici, mercurio,
metalli pesanti, ecc.

Acronimi etiologici:
- VINDICATE (Vascular, Infection, Nutrition, Drugs, Injury; Cardiac,
Autoimmune, Tumors, Endocrine)
- DELIRIUMS (Drugs, Eyes/Ears/Environment, Low oxygen, Infection,
Retention of urine or stool/Restraints, Ictal, Under-nutrition/Under-
hydratation, Metabolic, Subdural/Sleep deprivation)
- SEVEN “I” (Iatrogenic, Infection, Injury, Illness exacerbation, Inconsi-
stent environment, Inconsistent caregiver, Is patient depressed?)

Fattori predisponenti e fattori precipitanti.

45
FATTORI PREDISPONENTI FATTORI PRECIPITANTI
Età avanzata Immobilità, allettamento
Malattia acuta grave Contenzione fisica
Deterioramento cognitivo Eventi iatrogeni (es. interventi chirurgici maggiori)
Deficit sensoriale visivo Aggiunta di farmaci psicoattivi
Polifarmacoterapia Disidratazione, malnutrizione
Deficit funzionale Ritenzione urinaria o fecale
Abuso di alcol Dolore

Depressione Manovre invasive (es. cateterismo venoso o vescicale)

Deficit sensoriale uditivo Privazione di sonno o privazione sensoriale


Uso abituale di farmaci
Modificazioni o stress ambientali (es. ricovero in UTI)
psicoattivi

Management:
Gestione clinico-assistenziale MULTIDISCIPLINARE mirata a:
• identificazione pazienti a rischio (fattori predisponenti)
• diagnosi precoce (soprattutto nelle forme ipoattive)
• correzione cause e fattori precipitanti
• controllo sintomi e parametri vitali
• prevenzione complicanze (cadute, autolesionismo, decubiti, infezioni,
malnutrizione/disidratazione, decadimento funzionale, oversedazione)

Fondamentali in tutte le fasi il coinvolgimento del familiare/caregiver e le


modificazioni ambientali (favorire regolarità dei pasti e del sonno, buona
illuminazione, vicinanza dei familiari e uso di oggetti abituali, protesi acu-
stiche, occhiali, orologi o calendari; evitare trasferimenti frequenti, vicinan-
za con altri soggetti agitati, rumori fastidiosi)

Terapia farmacologica:
• solo se terapia non farmacologica insufficiente e la persistenza del deli-
rium rende il paziente pericoloso per sé o per gli altri
• dose minima efficace e per il minor tempo possibile, sotto stretto moni-
toraggio clinico
• possibile effetto paradosso
• controindicata nel delirium ipoattivo

46
Farmaci:
Prima scelta:
Aloperidolo (0.5-1 mg po ogni 12h; 0.5-1 mg im o ev, ripetibili dopo
30 min). Controindicato nei parkinsonismi per peggioramento dei sintomi
extrapiramidali. Rischio di allungamento del QT e sindrome maligna da
neurolettici
Clorpromazina (25 mg im o ev, ripetibili dopo 30 min): alternativa ad
aloperidolo quando questo controindicato, per maggiore rischio di effetto
paradosso

Altri farmaci:
Benzodiazepine a breve durata d’azione: Delorazepam (1-2 mg po, 1-2
mg im o 0.5-1 mg ev), di scelta come ipnotico; Diazepam (5-10 mg im o
2,5 mg ev), di scelta nelle forme da astinenza da alcol e benzodiazepine.
Azione rapida e sedativa, ma alto rischio di effetto paradosso, soprattutto
se c’è decadimento cognitivo. Controindicati in caso di depressione respi-
ratoria
Risperidone, olanzapina e quetiapina non hanno comprovata efficacia nel
delirium e richiedono esperienza clinica per l’utilizzo

Bibliografia specifica:
http://www.bsg.org.uk
http://www.health.vic.gov.au
http://www.psych.org
http://www.nice.org.uk

Emergenze ipertensive

Diagnosi: clinica (ipertensione arteriosa + danno d’organo acuto); ri-


chiede una rapida correzione (entro 60 min) con riduzione della diastolica
di almeno 1/3 sino a 110 mmHg, ma non inferiore a 100 mmHg. La PA
dovrà essere mantenuta entro questi valori per le successive 12-24 ore e
solo allora sarà possibile considerare di procedere con cautela ad una sua
ulteriore riduzione

NB: la dissezione aortica necessita di maggiore aggressività nella ridu-


zione della PA

47
Terapia:
sempre O2 se è presente insufficienza respiratoria o ipoperfusione d’or-
gano

associata a scompenso cardiaco


• nitroglicerina
• furosemide
• considera morfina
non utilizzare b-bloccanti e Ca-antagonisti

associata a ischemia miocardica


• nitroglicerina
• b-bloccanti (atenololo, esmololo, metoprololo, propranololo)
• ACE-inibitori
• nitroprussiato
non utilizzare nifedipina

associata a encefalopatia ipertensiva


• labetalolo
• b-bloccanti (atenololo, esmololo, metoprololo, propranololo)
• nicardipina ev
non utilizzare clonidina, nitroprussiato, idralazina

associata a dissezione aortica


• b-bloccanti (atenololo, esmololo, metoprololo, propranololo)
• in associazione a nitroprussiato
• in alternativa labetalolo o urapidil
non utilizzare nifedipina, clonidina, idralazina, diazossido

associata a preeclampsia ed eclampsia (vedi anche capitolo specifico)


• idralazina (2,5-5 mg ev lentamente ogni 20 min fino a 3 dosi)
• labetalolo
• considera magnesio solfato 4-6 g (4-6 fl) in 250 ml di fisiologica ev in
15 min e poi 1 g/h monitorando il livello sierico
non utilizzare nitroprussiato, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, diuretici

associata a stroke ischemico


le indicazioni alla terapia antipertensiva in corso di stroke ischemico sono:

48
- nei candidati a trombolisi (necessaria PAS < 185 mmHg e PAD < 110
mmHg)
- patologia concomitante (scompenso cardiaco, SCA)
- valori pressori molto elevati (PAS > 220 mmHg o PAD > 120 mmHg)
• labetalolo
• nicardipina ev (5 mg/h ev aumentabile di 2,5 mg/h ogni 5-15 min fino
effetto, max dosaggio 15 mg/h)
• urapidil

obiettivo: riduzione graduale della PA (25% nelle 24h); per le brusche ridu-
zioni è segnalato un peggior outcome del Pz
non utilizzare nifedipina

associata a stroke emorragico


attenzione alla estrema fluttuazione della PA, obiettivo PAM < 130 mmHg
o PAS < 180 mmHg
• labetalolo
• esmololo
• nicardipina
non utilizzare nitroprussiato o idralazina

associata a trauma cranico


non viene consigliato un trattamento antipertensivo; il trattamento analge-
sico e ansiolitico (con farmaci a breve emivita) permette di ridurre la PA
• labetalolo (solo in caso di PA molto elevata che non risponde all’anal-
gesia/sedazione)
non utilizzare nitroprussiato

associata ad ESA (non traumatica)


attenzione alla estrema fluttuazione della PA
non utilizzare nitroprussiato, idralazina, nifedipina
• labetalolo
• esmololo
• nimodipina ev

monitoraggio:
• monitor PA
• monitor ECG

49
Completamento diagnostico: in funzione della patologia

NB: in tutte le altre condizioni con ipertensione arteriosa senza danno


d’organo (urgenza ipertensiva) la riduzione dei valori pressori deve essere
graduale, privilegiando farmaci po da scegliere in base al presumibile
meccanismo fisiopatologico e alla maneggevolezza, caso per caso

Bibliografia specifica:
Ann Emerg Med 2008; 51: S1-S38

Emofilia
in collaborazione con M. Gambetti

Classificazione:
• Emofilia A deficit fattore VIII
• Emofilia B deficit fattore IX

Situazioni particolari:
• Emofilia con inibitore (è la principale complicanza della terapia
sostitutiva con comparsa di anticorpo diretto contro il fattore infuso con
parziale o totale inefficacia del trattamento)
• Emofilia acquisita (raro disordine causato dallo sviluppo di anticorpi
anti fattore VIII circolante; nel 50% dei casi associata a malattie linfo-
proliferative, tumori, malattie autoimmuni, talvolta secondaria ad una
gravidanza)

Diagnosi:
• clinica (emorragia/ematomi spontanei o per minimi traumi, che nel caso
della forma acquisita compaiono in età adulta)
• allungamento dell’aPTT
• dosaggio dei fattori VIII o IX

Terapia emofilia A e B:
per un corretto approccio terapeutico e necessario conoscere 1) la severità
della forma e 2) la gravità del quadro da trattare

1) Severità in base al dosaggio del fattore deficitario:


• forma severa: attività del fattore (VIII o IX) < 1%

50
• forma moderata: attività del fattore (VIII o IX) 1-5%
• forma lieve: attività del fattore (VIII o IX) > 5%

2) Gravità del quadro da trattare


• emorragie o traumi lievi: emorragia articolare o muscolare, tume-
fazione localizzata con dolore, ferite da suturare, fratture, distorsioni,
emorragia minore persistente (epistassi, gengivorragia, ematuria, me-
trorragia)
• emorragie o traumi moderati: trauma toraco-addominale a ri-
schio di emorragia, frattura ossa lunghe, trauma cranico lieve
• emorragie o traumi gravi: emorragia grave, shock emorragico,
emorragia cerebrale, trauma cranico o toraco addominale grave, emor-
ragia del collo, della lingua e dell’occhio (congiuntiva esclusa)

sulla base dei dati raccolti tratta come da schema seguente:


emorragia o
emorragia o emorragia o
trauma
trauma lieve trauma grave
moderato
emofilia A
F VIII 80-100 UI/
grave o F VIII 30 UI/kg F VIII 50 UI/kg
kg
moderata
emofilia A F VIII 20 UI/kg +
F VIII 40 UI/kg F VIII 60-80 UI/kg
lieve DDAVP 0,3 g/kg

emofilia B
grave o F IX 40 UI/kg F IX 60 UI/kg F IX 100 UI/kg
moderata
emofilia B
F IX 25 UI/kg F IX 40 UI/kg F IX 80 UI/kg
lieve

Terapia emofilia con inibitore:


Nei Pz in cui il dosaggio dell’anticorpo è sempre risultato basso (< 5UB) è
possibile infondere la dose necessaria come da schema per emofilia A +
una dose “neutralizzante” pari a 40 x peso Pz x titolo anticorpo.
Nei Pz con anticorpo > 5UB o che hanno presentato aumenti dell’anticor-
po in passato sono indicati i cosidetti “agenti by-passanti”: rF VII 90-120
mcg/kg ogni 2-3 ore oppure concentrato complesso protrombinico attivato
80-100 UI/kg ogni 8-12h fino ad un max di 200 UI/kg

51
Terapia emofilia acquisita:
Nei Pz con emofilia acquisita il trattamento delle manifestazioni emorragi-
che (simile al trattamento dell’emofilia con inibitore) deve essere associato
al tentativo di eradicazione dell’inibitore con immunosoppressivi o plasma-
feresi

Monitoraggio:
• clinico
• emocromo
• coagulazione (aPTT)

Bibliografia specifica:
www.emofiliaRER.it

Emorragia del tratto gastrointestinale superiore


R. Belletti
in collaborazione con

Mortalità 3-14% (emorragia non correlata a varici), 20% (emorragia da


rottura di varici)

Eziologia:
• malattia ulcerosa peptica (35-60%)
• erosioni gastrointestinali da FANS (6-22%)
• varici esofagee o gastriche (3-12%)
• sindrome di Mallory-Weiss
• neoplasie
• fonte di sanguinamento non identificata alla EGDS (17,2%)

Diagnosi:
• anamnesi: alta probabilità di emorragia non varicosa se storia di ma-
lattia peptica o uso di FANS, alta probabilità di emorragia varicosa se
nota epatopatia virale o da abuso
• clinica (ematemesi e/o melena)
• conferma tramite posizionamento di SNG, eccetto i casi ad alto sospetto
di emorragia da rottura di varici (se sangue rosso vivo indicazione ad
EGDS urgente; il lavaggio con rimozione di sangue e ingesti facilita
l’endoscopia)

52
Indici di instabilità:
• ipotensione (PAS < 90 mmHg)
• indice di shock > 0,9 (FC/PAS)
• segni di ipoperfusione periferica

Considerare Pz ad alto rischio se comorbilità, età avanzata, IRC, coagu-


lopatie.
Attivare endoscopista e rianimatore se emorragia grave, instabilità emodi-
namica non rapidamente correggibile o Pz ad alto rischio

Terapia:
• prioritaria la stabilizzazione del Pz
• O2 nel Pz ipossico (SpO2 < 92%)
• accessi venosi (almeno due di cui uno 16G)
• prelievo venoso per esami (emocromo, coagulazione, funzionalità epa-
tica e renale), prove crociate e gruppo ABO
• se ipotensione infusione rapida di cristalloidi riscaldati con obbiettivo
PAS 90-100
• se Hb < 7 gr/dl richiesta sangue tipizzato (O neg in emergenza) e
trasfusione emazie concentrate e plasma (evitare “overtransfusion”che
peggiora l’ipertensione portale e outcome)
• SNG (non indicato in caso di sospetto sanguinamento da rottura di va-
rici)
• attiva servizio EGDS se possibile; ricorda che qualunque trattamento
risulta più utile se iniziato prima dell’EGDS

Terapia in base all’anamnesi:


sospetto di malattia peptica o gastrite emorragica
• inibitori della pompa protonica ev (omeprazolo, pantoprazolo)

sospetto di emorragia da varici esofagee


• somatostatina o octreotide (approvato in USA per sanguinamento
da varici) o vasopressina (necessaria associazione con la nitroglice-
rina) o terlipressina
• se PAS > 110 mmHg associa nitroglicerina ev a basse dosi per ridur-
re ulteriormente la pressione portale
• considera posizionamento di sonda di Sengstaken-Blakemore (spesso
necessaria intubazione oro-tracheale)

53
• eventuale prevenzione della encefalopatia porto-sistemica (vedi capitolo
specifico)
• considera TIPSS o shunt chirurgico se non si ottiene controllo dopo EGDS

Trattamento endoscopico:
• tutti i pazienti con emorragia del tratto digestivo superiore devono es-
sere sottoposti a EGDS per individuare la causa del sanguinamento,
utilizzare una metodica di emostasi, individuare fattori prognostici di
risanguinamento
• non vi è unanimità sul timing del trattamento endoscopico: in urgenza in
caso di emorragia grave in atto, a stabilizzazione emodinamica ottenu-
ta; nei casi di emorragia minore entro e non oltre le 12-24 h
• le tecniche di emostasi endoscopica delle lesioni non varicose sono quel-
le iniettive, termiche, meccaniche (non c’è dimostrazione di superiorità
di una sull’altra)
• nel sanguinamento da varici le opzioni terapeutiche endoscopiche sono
la legatura elastica (preferibile se possibile), la scleroterapia e le iniezio-
ni di collanti tissutali (varici gastriche)

Monitoraggio:
• PA, FC (indice di shock)
• Hb ogni 2-6 ore, azotemia e creatinina (valutazione iniziale)

Bibliografia specifica:
Ann Intern Med 2003; 139: 843-57
N Engl J Med 2008; 356: 928-37
N Engl J Med 2010;362: 823-32
Ann Intern Med 2010; 152: 101-13
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/105/index.htlm

Emorragia subaracnoidea non traumatica

Fattori di rischio:
• ipertensione
• fumo
• abuso etilico
• simpaticomimetici (cocaina)

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Diagnosi:
• sospetto clinico nei casi di:
- cefalea ad esordio improvviso
- storia recente di cefalee (da microsanguinamenti)
- crisi epilettica
- nausea e vomito
- segni di irritazione meningea
- fotofobia e disturbi del visus (deficit dei nervi cranici o cecità mono-
oculare)
- alterazioni della coscienza
• conferma diagnostica con TC (sensibilità 90% nelle prime 24 ore) e nei
casi TC negativi ma con elevato sospetto puntura lombare
• a diagnosi ottenuta vi è indicazione all’angiografia cerebrale ed even-
tualmente a RMN

Cause più frequenti:


• aneurismi sacculari (2/3 dei casi)
• malformazioni artero-venose

Cause più rare:


• rottura di aneurisma micotico
• angiomi
• neoplasie
• si può associare anche ad ematoma intracerebrale (per il trattamento
consideralo uno stroke emorragico)

Terapia:
• O2 e supporto delle funzioni vitali, con intubazione nei Pz con GCS ≤ 9
• accesso venoso (almeno 18G), con contemporaneo prelievo per tipizza-
zione AB0 e prove crociate, emocromo, coagulazione, funzione epatica
e renale
• sospendi eventuale terapia anticoagulante e cerca di normalizzare il
quadro emocoagulativo (vedi schema di ricoagulazione rapida)
• terapia antipertensiva per PAM>130 mmHg con nitroprussiato o
labetalolo
• una PAS > 120 mmHg è necessaria per mantenere la perfusione cere-
brale (espansione volemica, dopamina)
• BDZ (diazepam, midazolam) in caso di convulsioni; considera fe-
nitoina nello stato di male epilettico

55
• antiemetici al bisogno
• la nimodipina può ridurre l’incidenza e la gravità del vasospasmo
cerebrale
• attiva precocemente la consulenza neurochirurgica per eventuale ap-
proccio invasivo

NB: è frequente (circa il 20% dei casi) il riscontro ECGrafico di ischemia


miocardica (da iperincrezione adrenergica) che va eventualmente trattata
evitando terapia trombolitica e anticoagulante (controindicazione assoluta)

Monitoraggio:
• ECG, PA
• EGA

Bibliografia specifica:
N Engl J Med 2006; 354: 387-396
Stroke 2009; 40: 994-1025

Encefalopatia porto-sistemica
in collaborazione conL. Gramantieri

Diagnosi:
• anamnesi di epatopatia acuta o cronica con ipertensione portale
• clinica: ampio spettro di alterazioni del comportamento, delle capacità
intellettive, della funzione neuromuscolare e del livello di coscienza, con
variabile tendenza alla progressione

Classificazione:
• forma acuta (in corso d’insufficienza epatica acuta con indicazione al
trapianto; può risultare fulminante per erniazione cerebrale da iperten-
sione endocranica)
• forma cronica (in presenza di epatopatia cronica: ricerca e trattamento
delle cause scatenanti, controllo dei sintomi, prevenzione delle recidive)
Cause scatenanti (da ricercare e trattare):
• emorragia digestiva (vedi capitolo specifico)
• farmaci (sedativi, ansiolitici, diuretici)

56
• infezioni (escludere sempre PBS)
• squilibri idroelettrolitici (ipokaliemia, iponatremia, alcalosi), insufficien-
za renale, ipoglicemia
• ipovolemia (es. dopo paracentesi)
• stipsi
• alcol e altre sostanze epatotossiche (inclusi farmaci)
• elevato apporto dietetico di proteine
• disidratazione
• terapia chirurgica, impianto TIPSS e shunt porto-sistemici
• SIBO (small intestine bacterial overgrowth) e OCTT (delayed oro-cecal
transit time)

Diagnosi differenziale: sindrome da astensione di alcolici (incluso il


delirium tremens), uremia, sepsi, ipoglicemia, chetoacidosi, edema cere-
brale, intossicazione da CO, carbonarcosi, traumi cranici, accidenti cere-
bro-vascolari, ematoma subdurale ed emorragie intracraniche, patologia
neuropsichiatrica, infezioni SNC (inclusi ascessi cerebrali, meningiti ed
encefaliti), neoplasie intracraniche

Terapia:
• fondamentale è la ricerca, rimozione o trattamento delle cause scate-
nanti
• terapia di una eventuale emorragia digestiva (vedi capitoli specifici),
ricerca e trattamento di una eventuale PBS (paracentesi esplorativa se è
presente versamento libero all’ecografia addominale) o di altre infezioni
• eventuale supporto con emoderivati e controllo idro-elettrolitico
• rimuovere farmaci potenzialmente implicati nella patogenesi della EPS
• sistemi artificiali o bioartificiali di emofiltrazione extracorporea come
provvedimento ponte per OLT in casi selezionati
• lattulosio o lattitolo po e clistere (dati controversi su efficacia in termini
di outcome) + antibiotici non riassorbibili po (rifaximina 1^ scelta o
neomicina o paromomicina)
• posizionamento di rilevatore di pressione intracranica in Pz con epatite
fulminante (se pressione intracranica > 10 mmHg: mannitolo, ipotermia,
barbiturati ev)

Le altre terapie sottoriportate hanno una minor evidenza:


• flumazenil (migliora i sintomi a breve termine, ma non modifica il decorso
della malattia e la sopravvivenza)

57
• copertura antibiotica con cefalosporine di 3a generazione (dopo i pre-
lievi per esami colturali)
• aminoacidi ramificati ev
• sospensione PPI se non strettamente necessario (indicato soprattutto per
prevenire nuovi episodi, ma necessarie ulteriori conferme)

Monitoraggio:
• ammoniemia (scarsa correlazione con la clinica, ma utile nel monitoraggio del
singolo Pz)
• funzione epatica, renale, glicemia, elettroliti (Na, K, Mg), test tossicolo-
gici

Bibliografia specifica:
Lancet 2005; 365: 431-433
Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC. Diseases of the Liver, 10th ed. Lippicot Williams
2006, pp 569-592
Med Clin North Am 2008; 92: 795-812
Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD003044
Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 662-671

Endocardite batterica
in collaborazione conF. Fallani

Patologia rara (3-10 casi/100.000/anno) a volte difficile da diagnostica-


re ma associata ad elevata mortalità (10-26% in hospital)

Classificazione (e batteri più frequentemente coinvolti):


• su valvola nativa (30% su patologia reumatica, 15% su patologia conge-
nita, 20% prolasso mitralico)
- acuta (staphylococcus aureus, streptococchi gruppo B)
- subacuta (streptococchi emolitici, enterococchi)
• su protesi valvolare
- ad esordio precoce < 60 giorni dall’impianto (stafilococchi, bacilli
gram-, candida)
- ad esordio tardivo > 60 giorni dall’impianto (staphylococcus epidermi-
dis, streptococchi a-emolitici, enterococchi)
• nei tossicodipendenti per via venosa (staphylococcus aureus, miceti)
• associata a dispositivi intracardiaci (staphylococcus aureus, staphylococ-
cus epidermidis)

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Diagnosi:
• clinica (febbre, soffio precedentemente non segnalato o modificato, le-
sioni petecchiali, embolizzazione settica cerebrale, renale, polmonare,
splenomegalia, scompenso cardiaco, anemizzazione)
• emocolture (da prelevare prima di iniziare la terapia antibiotica)
• ecocardiogramma (transtoracico sensibilità ~ 60%, transesofageo ~ 90%)

Criteri Duke University:


criteri maggiori criteri minori
Condizione predisponente (patologie car-
diache, tossicodipendenza,
2 emocolture positive per germi tipici
immunodeficienza ..)
oppure 2 colture a distanza di 12h
positive o 3 su 4 per germi atipici febbre > 38°
oppure 1 emocoltura positiva per fenomeni vascolari periferici (embolie o
Coxiella Burnetii infarti settici, les. Janeway, emorragie
intracraniche)
fenomeni immunologici (glomerulonefriti,
reperti ecocardio compatibili (massa
noduli di Osler, macchie di Roth, fattore
oscillante, ascesso, nuovo rigurgito)
reumatoide)
emocoltura positiva che non soddisfa i
requisiti per criterio maggiore

diagnosi definita per 2 criteri maggiori, oppure 1 maggiore + 3 minori


oppure 5 minori
diagnosi possibile per 1 maggiore + 1 minore oppure 3 minori
diagnosi respinta per rapida risoluzione senza terapia o diagnosi alter-
nativa

Terapia:
• stabilizzazione emodinamica del Pz se necessaria (O2, trattamento dello
scompenso cardiaco se presente, dialisi nei Pz con insufficienza renale)
• raccolta di più campioni per emocoltura che, se le condizioni del Pz lo
permettono, può far differire l’inizio della terapia antibiotica anche di
2-3 gg (questo comportamento è giustificato dall’alto numero di insuc-
cessi nei casi con emocolture negative)

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• terapia antibiotica empirica (sempre dopo prelievo emocolture)
- se si sospetta una infezione da staphylococcus aureus (forma acuta su
valvola nativa o su protesi valvolare ad esordio precoce) vancomicina
(15 mg/kg ev per 2 die) + gentamicina (1,5 mg/kg ev come carico
poi 1 mg/kg ev per 3 die) ed eventualmente rifampicina (300 mg po
per 3 die) se normale funzione renale
- se si sospetta una eziologia da streptococco (forma subacuta su val-
vola nativa) penicillina G (3-6 milioni U ev per 4 die) o ceftriaxone +
gentamicina (vedi sopra)
- nei tossicodipendenti per via venosa nafcillina o oxacillina + gentami-
cina (vedi sopra) per coprire gli stafilococchi meticillino-resistenti
• terapia antibiotica (associazione di più farmaci) mirata non appena
possibile; la terapia deve durare 2-6 settimane nella patologia su val-
vola nativa mentre nei casi su protesi valvolare la terapia deve durare
almeno 6 settimane

Complicazioni che indicano l’opportunità di precoce cardio-


chirurgia
• scompenso cardiaco (l’insufficienza cardiaca congestizia è la compli-
canza più frequente, si verifica in circa un terzo dei casi)
• mancato controllo dell’infezione
• eventi embolici (20-40% dei casi di endocardite infettiva)

Bibliografia specifica:
Arch Intern Med 2009; 169: 463-473
Eur Heart J 2009; 30: 2369-2413
N Engl J Med 2013; 368:1425-1433

Inquadramento/gestione della prima crisi epilettica

Classificazione:
• forme generalizzate (con perdita completa di coscienza)
- tonico-cloniche
- assenze
- toniche
- miocloniche
- atoniche

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• forme non generalizzate (con compromissione incompleta della coscienza)
- semplici (a coscienza integra)
- complesse (a coscienza compromessa)
- con successiva generalizzazione
• forme non classificabili (informazioni incomplete)
Le forme generalizzate sono più spesso idiopatiche, in genere autolimitantesi in
60-90 sec. Le parziali sono più frequentemente secondarie (vedi sotto). Non neces-
sitano di trattamento farmacologico durante la crisi. Attenzione solo alla protezione
del Pz (allontanare oggetti contundenti, pronare il Pz per scongiurare “ab ingestis”,
se possibile prevenire lesioni da trisma).

Diagnosi differenziale:
• sincope convulsiva (non vi è fase post-critica)
• sincope cardiogena
• sindrome da iperventilazione
• emicrania
• narcolessia-catalessia
Cause di epilessia secondaria
infezioni meningite, encefalite, ascessi
trauma cranico recente o non recente
anomalie strutturali cerebrali lesioni vascolari, masse, malattie degenerative
ipo-iperglicemia, iperosmolarità, ipo-iperna-
disturbi metabolici tremia, uremia, insufficienza epatica acuta,
ipocalcemia
tossici cocaina, lidocaina, antidepressivi, teofillina
alcool etilismo/astinenza
eclampsia e post-partum
encefalopatia ipertensiva
insulto anossico-ischemico

Inquadramento diagnostico:
• clinica, valutare il rischio di recidiva (minore se la causa identificata è
reversibile)
• glicemia, Ca, Mg, Na, ammonio e urea per escludere cause metaboliche

61
• screening farmacologico e tossicologico (alcol, cocaina, teofillina, anti-
depressivi)
• test di gravidanza
• TC encefalo in urgenza; se negativa programmare RMN
• EGA
• EEG (diagnostico nel 70% dei casi circa se eseguito entro 24-48h)
• nei casi con remissione completa dopo la crisi ed a basso rischio di
recidiva lo studio può essere procrastinabile a dimissione avvenuta. In
questo caso di scelta è la RMN

Trattamento al termine della crisi:


priorità al supporto del malato:
• O2, accesso venoso e fluidi
• tratta le cause precipitanti
• lorazepam in caso di recidiva a breve (vedi anche capitolo sullo stato
di male epilettico) e diazepam in alternativa
• trattamento specifico da iniziare ad inquadramento diagnostico ultimato
o nei casi ad alto rischio di recidiva, previo parere specialistico

Bibliografia specifica:
BMJ 2006; 332: 339-342
Ann Emerg Med 2004; 43: 605-625
Emerg Med J 2005; 22: 237-242

Insufficienza corticosurrenalica acuta

Definizione: situazione a rapida insorgenza dovuta ad un’insufficiente


quantità di cortisolo nell’organismo

Cause scatenanti:
• nei paz con insufficienza corticosurrenalica primitiva o secondaria quan-
do interrompono o riducono la terapia sostitutiva o quando vanno in-
contro ad infezioni intercorrenti o diarrea o vomito profusi o traumi
• in corso di sepsi specie da germi Gram negativi oppure in corso di setti-
cemia da meningococco (sindrome di Waterhouse-Friderichsen)
• nei trattamenti anticoagulanti, anche in corso di sindromi coronariche
acute
• durante la gravidanza per trombosi delle vene surrenali

62
Clinica:
• quadro aspecifico con ipotensione, cefalea, astenia, nausea
• talvolta quadro addominale tipo addome acuto
• alterazioni della coscienza (confusione, disorientamento, letargia)
• può essere presente febbre sia per il deficit ormonale che per sovrappo-
sizione infettiva (possibile causa scatenante)

Esami di laboratorio:
• iponatriemia, iperkaliemia, ipoglicemia
• frequente il riscontro di ipereosinofilia
• il dosaggio della cortisolemia conferma la diagnosi

Terapia:
• generoso riempimento volemico (almeno 2000 ml)
• idrocortisone 100 mg ripetibili ogni 6h in base al quadro clinico
• glucosio in caso di ipoglicemia persistente

Intossicazioni acute esogene


in collaborazione con R. Melandri

NB: per i seguenti farmaci/tossici è presente un capitolo specifico: alcoli,


antidepressivi triciclici, b-bloccanti, Ca-antagonisti, cocaina, ecstasy, CO,
organofosforici, paracetamolo

Sospetta una intossicazione in caso di: storia di abusi farmacolo-


gici o patologia psichiatrica, agitazione o allucinazioni, delirio, confusio-
ne, convulsioni, insufficienza epatica e/o renale, rabdomiolisi, ipotermia/
ipertermia, acidosi metaboliche ad anion gap aumentato

NB: per indirizzare meglio il sospetto diagnostico di una intossicazione


puoi utilizzare lo schema sulle sindromi da intossicazione
Criteri clinici di gravità:
• alterazioni dello stato mentale, convulsioni o coma
• insufficienza respiratoria
• ipotensione
• alterazioni elettrocardiografiche e/o aritmie minacciose
• caratteristiche farmacologiche del tossico in causa

63
Diagnosi:
• clinica (fondamentale l’anamnesi, quando disponibile)
• conferma laboratoristica se possibile
• eventualmente per cercare di identificare il farmaco/tossico coinvolto
utilizza la tabella sulle sindromi da intossicazione (vedi)

Terapia:
priorità al supporto del malato:
• O2
• accesso venoso
• eventuale intubazione per proteggere le vie aeree
• supporto ventilatorio se indicato
• in caso di ipotensione ed in assenza di controindicazioni espansione di
volume e amine simpaticomimetiche
• benzodiazepine (diazepam, lorazepam, midazolam) come pri-
mo approccio alle convulsioni
• bicarbonato nelle intossicazioni da triciclici con allargamento del
QRS
• eventuale ossigeno-terapia iperbarica
• considerare l’opportunità di una decontaminazione gastrointestinale ne-
gli avvelenamenti per ingestione:
- gastrolusi nelle ingestioni di tossici in dosi pericolose per la vita entro
1 ora dalla presentazione (escluse ingestioni di caustici o idrocarburi
ad alto rischio di aspirazione)
- carbone attivato nelle ingestioni di dosi rilevanti di un tossico (esclusi
caustici, non efficace in caso di ferro, litio ed alcoli); utilizza dosi mul-
tiple nelle intossicazioni da amitriptilina, carbamazepina, chinino,
dapsone, diazepam, digitale, disopiramide, fenitoina, fenobarbitale,
fenciclidina, mepobramato, nortriptilina, salicilati, teofillina
- whole bowel irrigation nelle ingestioni di contenitori sigillati di droghe
o di farmaci a rilascio ritardato
Considerare la disponibilità di antidoti (poche sostanze sono antidoti asso-
luti, spesso la loro efficacia è relativa e/o sono dotati di significativa tossi-
cità perciò l’uso deve essere considerato secondario rispetto al trattamento
di supporto)
Tra gli antidoti più importanti per efficacia ed utilità:
• naloxone/oppiacei (se possibile somministrare gradualmente per ri-
durre gli effetti sfavorevoli)

64
• flumazenil/benzodiazepine (la somministrazione in caso di intossica-
zioni miste con antidepressivi triciclici può indurre convulsioni)
• fomepizolo e etanolo/metanolo ed etilenglicole
• N-acetilcisteina/paracetamolo
• atropina/tossici ad effetto muscarinico
• frammenti anticorpali anti-digossina/digitale
• frammenti anticorpali specifici/veleni di rettili o farmaci specifici (Centro
Antiveleni Milano)
• nitrito di amile e dicobalto EDTA/cianuro
• pralidossima/organo fosforici

NB: per eventuale notizie e disponibilità di antidoti rari contattare il Centro


Antiveleni della Fondazione Maugeri dell’Università di Pavia (0382-26261
o 24444) oppure il Centro Regionale Dotazione Antidoti Regione Emilia
Romagna (http://antidoti.ospfe.it/ oppure 0532/237603 o 2368449)

Considerare la possibilità di una procedura di depurazione (il tossico deve


possedere i requisiti chimici che ne consentano una aumentata depurazione)
- diuresi forzata alcalina per barbiturici e salicilati (dubbia utilità)
- multiple dosi di carbone attivato (1 g/kg seguito da 0,5 g/kg ogni 2-4h
per almeno 3 dosi) per amitriptilina, carbamazepina, chinino, dapsone,
diazepam, digitale, disopiramide, fenitoina, fenobarbitale, fenciclidina,
mepobramato, nortriptilina, salicilati, teofillina
- emodialisi per alcoli, salicilati e litio
- emoperfusione per barbiturici, teofillina e mepobramato (pochi centri
disponibili per tale metodica)

Monitoraggio:
SpO2, ECG, PA
concentrazione sierica/urinaria del tossico
funzionalità epatica e renale, CPK e mioglobina, emocoagulazione

Bibliografia specifica:
Chest 2003; 123: 577-592
Rosen’s Emergency Medicine, 6th ed. Mosby (2006), pp 2325-2331

65
Intossicazione da alcoli (glicole etilenico, metanolo,
isopropanolo)
in collaborazione con R. Melandri

Diagnosi: anamnesi e/o sospetto clinico (ebbrezza con dosaggio ne-


gativo per etanolo, acidosi metabolica con anion gap aumentato e con
aumentato gap osmolare)
Caratteristiche specifiche:
glicole etilenico
• tossicità per livelli > 50 mg/dl (anche piccole dosi, 100 ml, possono
essere letali)
• fase 1 (30 min-12h): ebbrezza, atassia, convulsioni, ipocalcemia, edema
cerebrale fino al coma
• fase 2 (12-24h): disfunzione miocardica con edema polmonare
• fase 3 (> 24h): insufficienza renale acuta da necrosi tubulare acuta
• fase tardiva (> 6 gg): danni neurologici
metanolo
• tossicità per assunzione di 30 ml
• fase iniziale: cefalea, ebbrezza, vertigine, atassia, confusione
• fase successiva: perdita del visus, edema del nervo ottico al fundus oculi,
eventuale pancreatite

isopropanololo
• chetonemia e chetonuria (in assenza di aumentato anion gap o acidosi
metabolica), gastrite emorragica, gap osmolare aumentato
Terapia:
per intossicazione da glicole etilenico e metanolo:
• manovre supportive generali
• lavanda gastrica entro 1 ora dall’ingestione
• di non provata utilità la correzione dell’acidosi con bicarbonato di
sodio
• correzione di ipocalcemia e ipoglicemia
• tiamina (50-100 mg), folati (50 mg), piridossina (100 mg)
• etanolo (carico 0,6 g/kg ev seguiti da infusione 66 mg/kg/h, da au-
mentare a 154 mg/kg/h negli etilisti – raddoppiare la dose in caso di
concomitante emodialisi)

66
• in alternativa all’etanolo che induce gravi effetti collaterali, incluso de-
pressione respiratoria e del CNS, può essere usato il Fomepizolo (Anti-
zol) non in commercio, ma reperibile in Italia, più facile da somministra-
re, con necessità di minor monitoraggio e scevro da azioni sul SNC (non
ammesso il suo uso in campo pediatrico)
• indicazioni alla emodialisi
- acidosi refrattaria e/o severo danno d’organo
- livello di glicole etilenico o metanolo > 50 mg/dl
- dose letale di metanolo (≤ 60 ml)

per intossicazione da isopropanololo:


• manovre supportive generali
• lavanda gastrica entro 1 ora dall’ingestione
• indicazioni alla emodialisi:
- dose letale (> 150 ml sol al 40%)
- dosaggio sierico > 400 mg/dl
- shock refrattario o coma prolungato

Bibliografia specifica:
Chest 2003; 123: 897-922 (pp 900-901)
Rosen’s Emergency Medicine, 6th ed. Mosby (2006), pp 2395-2405

Intossicazione da antidepressivi triciclici


in collaborazione con R. Melandri

Diagnosi:
• anamnesi e sospetto clinico
• clinica:
- effetti anticolinergici (midriasi, visione offuscata, febbre, cute arrossa-
ta e secca, ritenzione urinaria, psicosi)
- tossicità cardiovascolare (allungamento QRS, QTc, PR, ipotensione,
tachicardia ventricolare)
- convulsioni
• conferma laboratoristica

NB: se il QRS è > 0,10 sec in una derivazione periferica è maggiore il


rischio di convulsioni; un QRS > 0,16 sec si associa frequentemente a ta-
chicardia ventricolare

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Terapia:
• monitoraggio ECGrafico per almeno 48 ore
• lavanda gastrica se entro 2 ore dall’ingestione
• carbone attivo (1 g/kg) e catartico (rischio di occlusione per il rallen-
tamento intestinale indotto e ostruzione da carbone); indicate multiple
dosi (1 g/kg seguito da 0,5 g/kg ogni 2-4 h per almeno 3 dosi) per
amitriptilina, amoxapina, maprotilina, nortriptilina
• bicarbonato di sodio fino a restringimento del QRS o pH > 7,55
• amiodarone o lidocaina in caso di tachicardia ventricolare (non
utilizzare procainamide)
• magnesio in caso di torsione delle punte
• liquidi ed amine per l’ipotensione
• diazepam, lorazepam per le convulsioni; utilizzare fenitoina o
propofol solo nei casi refrattari
• considera la possibilità della plasmaferesi

Bibliografia specifica:
Chest 2003; 123: 897-922 (pp 906-908)
Circulation 2005; 112: IV-126 – IV-131
Rosen’s Emergency Medicine, 6th ed. Mosby (2006), pp 2353-2357
J Clin Apher 2009; 24: 21-24

Intossicazione da β-bloccanti
in collaborazione con R. Melandri

Diagnosi:
• anamnesi e sospetto clinico
• clinica:
- bradicardia
- ipotensione
- scompenso
• conferma laboratoristica

Terapia:
• infusione di liquidi (10-20 ml/kg) in assenza di controindicazioni
• glucagone
• sostegno del circolo e della FC con amine
• eventuale pacing

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Obiettivo della terapia: PAS > 100 mmHg e FC > 50 min
Bibliografia specifica:
Am J Health-Syst Pharm 2006; 63: 1828-1835

Intossicazione da Ca-antagonisti
in collaborazione con R. Melandri

Diagnosi:
• anamnesi e sospetto clinico
• clinica:
- bradicardia
- ipotensione
• conferma laboratoristica
Terapia:
• infusione di liquidi (10-20 ml/kg) in assenza di controindicazioni
• calcio cloruro
• sostegno del circolo con amine
• glucagone
• iperinsulinemia con euglicemia (bolo insulina rapida 1 U/kg associato a 50
ml di glucosio al 50% seguito da infusione di 1 U/kg di insulina rapida ed infusione
di glucosio al 10% circa 250 ml/h)

Obiettivo della terapia: PAS > 100 mmHg e FC > 50 min

Bibliografia specifica:
Am J Health-Syst Pharm 2006: 63: 1828-1835
N Engl J Med 2006; 355: 602-611
Anesth Analg 2009; 108: 790-792

Intossicazione da cocaina
in collaborazione con R. Melandri

Diagnosi:
• anamnesi e sospetto clinico
• clinica: ipertensione, tachicardia, aritmie ventricolari, ischemia miocar-
dica, crisi convulsive, depressione SNC per alte dosi
• conferma laboratoristica

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Terapia:
• diazepam
• verapamile per tachicardia a QRS stretto se non risposta al diazepam
• bicarbonato di sodio in caso di aritmie ventricolari
• tratta l’ipertensione con nitroglicerina, Ca-antagonisti, fentolamina
• tratta il dolore toracico con nitroglicerina
• non utilizzare b-bloccanti (anche se recenti lavori ne ipotizzano l’utilizzo
– Arch Intern Med 2010; 170: 874-9)

Bibliografia specifica:
Rosen’s Emergency Medicine, 6th ed. Mosby (2006), pp 2386-2392

Intossicazione da ecstasy
in collaborazione con R. Melandri

Diagnosi:
• anamnesi e sospetto clinico
• clinica: ipertermia, agitazione, disidratazione, iponatriemia, ischemia o
emorragia cerebrale, aritmie, danno epatico, coagulazione intravasco-
lare disseminata, acidosi metabolica, rabdomiolisi
• conferma laboratoristica

Terapia:
- eventuale sedazione con benzodiazepine
- carbone attivo 50 g se assunzione < 1h
- idratazione eventualmente con soluzioni ipertoniche di Na in caso di
iponatriemia
- in caso di ipertermia (> 39°) dantrolene

Bibliografia specifica:
Br J Anaesth 2006; 96: 678-685

70
Intossicazione da funghi
in collaborazione con I. Zele

Sindromi a breve incubazione (< 6 ore dall’ingestione ai sintomi)

NB: l’insorgenza precoce dei sintomi non esclude la contemporanea as-


sunzione di altri funghi responsabili di sindromi a lunga incubazione; per
tale motivo è fondamentale raccogliere sempre campioni di eventuali avan-
zi, vomito o succo gastrico

• sindrome resinoide (Entoloma lividum, Russula emetica, Boletus satanas) - i


sintomi compaiono già al termine del pasto o entro 3-4 ore e sono pro-
porzionali alla quantità di funghi ingerita. Il vomito, la diarrea e i dolori
addominali regrediscono spontaneamente in 24-48 ore, ma spesso ne-
cessitano di una reintegrazione delle perdite idriche
• sindrome neurotossica colinergica (Amanita muscaria, specie Clitocybe e
Inocybe) - è dovuta alla muscarina (isolata dall’Amanita muscaria ma
presente in maggior quantità in Clitocybe e Inocybe) ed è caratterizza-
ta da un quadro clinico, che compare 15-60 minuti dopo l’ingestione,
con cefalea e dolori addominali, ipersalivazione, intensa sudorazione,
lacrimazione, tremori, bradicardia. La terapia prevede, oltre alla decon-
taminazione gastrica, l’uso di atropina
• sindrome neurotossica anticolinergica (Amanita muscaria e pantherina) -
in rapporto alla quantità di tossine ingerite (acido ibotenico, muscimolo
e muscazone) si ha un quadro clinico che va dal capogiro, barcollamen-
to, euforia, tremori, stato confusionale, sino alle crisi convulsive accom-
pagnate da allucinazioni e sopore.
• sindrome psicodisleptica (specie Psilocybe, Panaeolus, Stopharia) - la sin-
tomatologia insorge entro 1 ora dall’ingestione ed è caratterizzata da
disturbi della visione, distorsione della percezione dei colori e delle for-
me, disorientamento, agitazione, aggressività
• sindrome caprinica (Coprinus atramentarius) - è determinata da una tossi-
na prodotta da Coprinus atramentarius che interagisce con l’etanolo ed
è caratterizzata da vasodilatazione cutanea, ipotensione, tachicardia,
cefalea. Il trattamento è sintomatico

71
terapia:
• decontaminazione gastrica con gastrolusi (anche se il Pz sta vomitando
perché rimuove le tossine responsabili dei conati)
• raccolta di campioni di vomito e refluo gastrico per esame micologico
• carbone attivato in multiple dosi (1 g/kg seguito da 0,5 g/kg ogni 2-4h
per almeno 3 dosi)
• reintegro idroelettrolitico
• catartici (MgSO4 o sorbitolo) nei Pz che non presentano diarrea
• nei casi dubbi dosaggio dell’amanitina urinaria

Sindromi a lunga incubazione (> 6 ore dall’ingestione ai sintomi)


• sindrome falloidea (Amanita phalloides, verna, virosa) - fase gastroenteri-
ca dopo 6-24h con dolore addominale, vomito, diarrea e disidratazio-
ne; fase di remissione in 2-3a giornata; successiva fase epatorenale con
possibile evoluzione in insufficienza epatica e renale
• sindrome orellanica (specie Cortinarius) - a lunga latenza (> 36h) mialgie,
dolore addominale, alterazioni del gusto; a distanza di giorni dall’as-
sunzione sete intensa, cefalea, brividi senza rialzo termico, poliuria con
successiva contrazione della diuresi e possibile evoluzione verso l’insuf-
ficienza renale acuta

Terapia:
• decontaminazione gastrica con gastrolusi
• raccolta di campioni di vomito e refluo gastrico per esame micologico
• carbone attivato in dosi multiple (1 g/kg seguito da 0,5 g/kg ogni 2-4h
per almeno 3 dosi) per il ricircolo entero-epatico di alcune tossine fra le
quali le amanitossine
• catartici (MgSO4 o sorbitolo) nei Pz che non presentano diarrea
• dosaggio dell’amanitina urinaria
• diuresi forzata 1 litro di liquidi x 10 kg di peso corporeo + il reintegro
idroelettrolitico (molta attenzione richiedono i Pz anziani e/o cardiopa-
tici)
• allertamento per trapianto epatico
• eventuale dialisi per l’insufficienza renale

72
Intossicazione da monossido di carbonio
in collaborazione con R. Melandri

Diagnosi:
sospetto clinico e anamnesi
EGA con HbCO ed eventuale esclusione laboratoristica di altre diagnosi
(esame tossicologico completo se si sospetta autolesionismo)

Sintomi: vertigini, cefalea, nausea, vomito g convulsioni, sincope g coma

Terapia:
• supporto vitale
• eventuale terapia delle convulsioni
• O2 alla massima FiO2 possibile fino a riduzione della HbCO < 10%
• O2 terapia iperbarica più rapidamente possibile se HbCO > 40% (>20%
nella gravida - se vi è il dubbio eseguire gravindex) o sintomi maggiori
(alterazioni neurologiche, ischemia all’ECG) o esposizione prolungata
alla CO
• sempre O2 terapia iperbarica se si sospetta intossicazione cronica (>
24h)
• è dimostrato che la O2 terapia iperbarica entro 24 ore riduce le sequele
nelle forme sintomatiche (disturbi neurologici, ischemia miocardica, aci-
dosi metabolica)
NB: prima di eseguire terapia iperbarica effettua Rx torace per escludere
lesioni polmonari bollose

Monitoraggio:
• HbCO
• EGA, ECG
• PA
• Funzione renale, CPK

Bibliografia specifica:
N Engl J Med 2002; 347: 1057-1067
Chest 2003; 123: 897-922 (pp 903-904)
Am J Resp Crit Care Med 2007; 176: 491-497

73
Intossicazione da organofosforici
in collaborazione con R. Melandri

Diagnosi:
• anamnesi e sospetto clinico:
- sintomi: debolezza muscolare, offuscamento del visus, nausea e vomito,
cefalea, dolori crampiformi addominali, diminuito livello di coscienza
- segni: miosi (85% dei casi), ipersalivazione, lacrimazione, ipersecre-
zione bronchiale con broncocostrizione
• dosaggio della acetilcolinesterasi (più specifica) o della pseudocoline-
sterasi (che può essere ridotta nei soggetti con epatopatia, anemia,
malnutrizione); un normale dosaggio non esclude l’intossicazione da
organofosforici
NB: è possibile la contaminazione del personale di soccorso con il solo
contatto con i soggetti intossicati

Terapia:
• rimuovere il tossico (liberare il Pz da indumenti e lavarlo con acqua se
intossicazione per contatto cutaneo; eventuale gastrolusi a breve dall’in-
gestione e carbone attivato 1 g/kg po
• indicazione a ricovero in terapia intensiva (rischio di insufficienza respi-
ratoria, aritmie ventricolari, convulsioni, coma)
• particolare attenzione nel valutare la respirazione (eseguire anche EGA)
per la contemporanea presenza di ipersecrezione bronchiale con bron-
cocostrizione, ridotta efficienza della pompa respiratoria (da ridotta ef-
ficienza muscolare) e diminuito livello di coscienza – un’alta percentuale
di Pz (~ 65%) richiede ventilazione meccanica
• atropina
• pralidossima

Bibliografia specifica:
Chest 2003; 123: 897-922 (pp 911-912)
Lancet 2008; 317: 597-605
Rosen’s Emergency Medicine, 6th ed. Mosby (2006), pp 2457-2461

74
Intossicazione da paracetamolo
in collaborazione con R. Melandri

Diagnosi:
• sospetto clinico e anamnesi
• conferma laboratoristica (esame tossicologico completo se si sospetta
autolesionismo)
• la dose indicativamente tossica è di 150 mg/kg

Sintomi:
• fase 1 (prime 24h): malessere, anoressia, sudorazione, nausea e vomito
• fase 2 (24-48h): dolore ipocondrio ds, alterazione dei test di funziona-
lità epatica
• fase 3 (48-96h): disfunzione epatica conclamata, presenza di possibili
complicanze quali pancreatite emorragica, necrosi miocardica, insuffi-
cienza renale da necrosi tubulare acuta
• fase 4 (oltre le 96h): morte del Pz o completo recupero, necessità di
trapianto epatico in emergenza

Terapia:
• ricovero e monitoraggio clinico-laboratoristico del Pz
• lavaggio gastrico se entro 60 min dall’ingestione
• posiziona SNG per somministrare carbone
• carbone attivato 1 g/kg po
• eventuale terapia con N-acetilcisteina po o ev se:
- possibile o probabile epatotossicità secondo il nomogramma di Ru-
mack-Matthew (vedi sotto)
- paracetamolo sierico > 5mg/ml ed assunzione < 24h ma non preci-
samente databile
- dosaggio del paracetamolo sierico non effettuabile
- soggetti a maggiore rischio (etilisti, malnutriti)
• eventuale allertamento per trapianto di fegato

Nomogramma di Rumack-Matthew per predire la tossicità da pa-


racetamolo sul dosaggio plasmatico (modificato)

75
non attesa possibile probabile
Ore
tossicità tossicità tossicità
dall’assunzione
epatica epatica epatica
4 < 150 mg/ml 150-199 mg/ml > 200 mg/ml
8 < 75 mg/ml 75-99 mg/ml > 100 mg/ml
12 < 38 mg/ml 38-49 mg/ml > 50 mg/ml
16 < 18 mg/ml 18-24 mg/ml > 25 mg/ml
20 < 10 mg/ml 10-12,5 mg/ml > 12,5 mg/ml
24 < 5 mg/ml 5-6 mg/ml > 6 mg/ml

Fattori di rischio (per morte o necessità di trapianto epatico):


• osservazione medica tardiva
• encefalopatia epatica, alterazioni della coagulazione, pH < 7,3 o disfun-
zione renale
• edema cerebrale

Monitoraggio:
• funzionalità epatica
• funzione renale, amilasi, enzimi cardiaci
• EGA

Bibliografia specifica:
Chest 2003; 123: 897-922 (pp 897-900)
Rosen’s Emergency Medicine, 6th ed. Mosby (2006), pp 2331-2336
J Med Toxicol 2007; 3: 152-156
N Engl J Med 2008; 359: 285-292

Ipertermia maligna da neurolettici


A. Venturi
in collaborazione con

Definizione: patologia rara, ma con elevata mortalità (10-20%), scate-


nata dall’uso di farmaci antipsicotici attraverso l’antagonismo con il recet-
tore dopaminergico D2
NB: circa il 60% delle volte insorge entro la prima settimana di terapia

76
Criteri per diagnosi:
anamnesi compatibile + 3 criteri maggiori oppure 2 maggiori e 4 minori

criteri maggiori criteri minori


febbre tachicardia
rigidità muscolare ipotensione
aumento CPK tachipnea
alterazione della coscienza
sudorazione
leucocitosi

Farmaci implicati:
• neurolettici (specialmente aloperidolo e clorpromazina somministrati per
via parenterale)
• antipsicotici di recente introduzione

Fattori di rischio:
• documentata una relazione con alte dosi di questi farmaci o rapido
aumento dei dosaggi e l’uso delle formulazioni depot
• altri fattori di rischio sono il sesso maschile, l’età < 40 anni, un pre-
cedente episodio di ipertermia maligna, disidratazione, malnutrizione,
predisposizione familiare

Laboratorio: h LDH, hh­­CPK, h ­transaminasi, h ­uricemia, hh ­­mioglobina;


leucocitosi neutrofila e trombocitosi; ipocalcemia e iperpotassiemia
Terapia:
• terapia di supporto al circolo ed alla ventilazione
• antipiretici e raffredamento esterno
• idratazione e bicarbonato di Na ove non controindicati
• dantrolene, bromocriptina e amantadina sono ritenuti comunemente
di ausilio anche se i livelli di evidenza sono scarsi e controversi

Possibili complicanze:
• rabdomiolisi
• insufficienza renale

77
• insufficienza respiratoria
• sindrome da disfunzione multiorgano

Bibliografia specifica:
BMJ 2004; 329: 1333-1335
Hall J, Schmidt GA, Wood LDH. Principles of Critical Care 3rd ed. Mc Graw- Hill
2006, p.1689
Am J Psychiatry 2007; 164: 870-876

Ipotermia

 Definizione: temperatura corporea centrale <35°C



Manifestazioni cliniche: progressiva depressione delle funzioni car-
dio-circolatorie

Terapia:
• ABC-D (ricordandosi di verificare il polso per almeno 45-60 sec e di
non effettuare più di tre cicli di RCP/singolo shock se la temperatura
corporea non è > 30°C)
• in caso di arresto l’adrenalina non va somministrata se la temperatura
corporea è < 30°C, e somministrata ogni 6-10 min per temperature
comprese fra 30 e 35°C
• se il Pz non è in arresto rimozione degli indumenti bagnati e isolamento
del Pz (mantelline termiche)
• evitare bruschi movimenti e non utilizzare il pacing transcutaneo (posso-
no indurre tachicardia e/o fibrillazione ventricolare)
• stretto monitoraggio cardiaco
• O2 umidificato e riscaldato 42-44°C
• accesso venoso, liquidi riscaldati (42-44°C)
• in caso di ipotermia severa (<30°C) lavaggio vescicale e gastrico con
liquidi riscaldati
• attenzione: tratta la bradicardia o le bradiaritmie con il solo riscalda-
mento (farmaci e pacing transcutaneo possono indurre tachicardia e/o
fibrillazione ventricolare)
• valuta la presenza delle possibili situazioni associate quali l’intossicazio-
ne da alcol o altre sostanze, malattie mentali, traumi, stroke ecc.

78
Possibili complicanze:
• iperpotassiemia durante il riscaldamento (vedi capitolo alterazioni della
potassiemia per il trattamento)
• complicanze emorragiche da CID

Bibliografia specifica:
IRC Advanced Life Support, Masson editrice 2006

Meningite
in collaborazione con M. Bellocchi

Definizione: infiammazione delle leptomeningi e del liquido cefalo-ra-


chidiano

Classificazione in base all’insorgenza:


iperacuta o settica (< 24h): generalmente di origine batterica
acuta (1-7 gg): origine batterica o virale
subacuta (14-28 gg): TBC, sifilide, brucellosi, borreliosi, elmintiasi
cronica (> 1 mese): TBC, sifilide, miceti, carcinomatosa
Diagnosi: il sospetto di meningite si pone in presenza di 3 criteri maggiori
o 2 criteri maggiori + 2 minori, fra i seguenti:
criteri maggiori criteri minori
febbre fotofobia
cefalea dermografismo rosso
rigidità nucale vomito a getto
alterazione della coscienza deficit nervi cranici

Rachicentesi diagnostica: si raccolgono 5 campioni da 1 ml di liquor


(20 gtt)
1 per la determinazione di cellularità, glucosio e proteine
3 per gli esami microbiologici
1 campione di riserva

79
batterica virale* micotica**
aspetto torbido limpido limpido
pressione LCR normale o normale o
aumentata
(vn 5-15 cm H2O) poco aumentata poco aumentata
in genere > 1000 in genere < 500 in genere > 100
cellularità
polimorfonucleate cell mononucleate cell mononucleate
glucosio (normale
euglicemia > 50%
ridotto normale normale o ridotto
iperglicemia > 30%)
proteine
aumentate poco aumentate aumentate
(vn 15-45 mg/dl)
* alcune forme batteriche (Mycoplasma, Listeria, Leptospira species, Borrelia burgdorferi,
Treponema pallidum, Brucella) danno un quadro simil-virale
** la meningite TBC o da parassiti hanno un quadro simil-micotico
Terapia antibiotica empirica (in attesa di colturale e antibiogramma)
in base ai fattori demografici e di rischio (prime 2 tabelle e poi
scegli i dosaggi in base alla terza tabella)

1. Meningite acquisita in comunità


antibioticoterapia
età presunti patogeni
empirica
amoxicillina/ampicillina +
cefotaxime
streptococcus agalactiae, escheri-
< 1 mese oppure
chia coli, listeria monocytogenes
amoxicillina/ampicillina +
aminoglicoside
streptococcus agalactiae, escheri-
vancomicina + cefotaxime o
1-23 mesi chia coli, streptococcus pneumo-
ceftriaxone
niae, neisseria meningitidis
streptococcus pneumoniae, neisse- vancomicina + cefotaxime o
2-50 anni
ria meningitidis ceftriaxone

streptococcus pneumoniae, neisse-


Pz immuno- ria meningitidis, listeria monocyto- vancomicina + cefepime o
compromesso genes, bacilli G- aerobi (compre- meropenem
sa pseudomonas auruginosa)

streptococcus pneumoniae, neis-


vancomicina + cefotaxime o
recidivante seria meningitidis, haemophilus
ceftriaxone
influenzae

80
2. Meningite associata ad altra patologia
patologia antibioticoterapia
presunti patogeni
associata empirica
streptococcus pneumoniae,
frattura del vancomicina + cefotaxime o
haemophilus influenzae, strep-
cranio ceftriaxone
tococchi b-emolitici gruppo A
streptococcus agalactiae,
trauma cranico, escherichia coli, streptococcus vancomicina + ceftazidime o
neurochirurgia pneumoniae, neisseria menin- cefepime o meropenem
gitidis

3. Dosaggio/die antibiotici per fascia d’età in base alle due


tabelle precedenti
0-7 gg 1-4 sett 1-23 mesi 2-14 aa >14 aa

ampicillina o 50 mg/kg 50 mg/kg


2 g x 6 die
amoxicillina x 3 die x 3-4 die

50 mg/kg 50 mg/kg 75 mg/kg 75 mg/kg 75 mg/kg


cefotaxime
x 2-3 die x 3-4 die x 3-4 die x 3-4 die x 3-4 die

2,5 mg/kg 2,5 mg/kg


gentamicina
x 2 die x 3 die
2,5 mg/kg
tobramicina
x 3 die
10 mg/kg
amicacina
x 3 die
15 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg
vancomicina
x 4 die x 4 die x 4 die
80-100 80-100
80-100 mg/
ceftriaxone mg/kg mg/kg
kg x 1-2 die
x 1-2 die x 1-2 die
cefepime 2 g x 3 die

ceftazidime 2 g x 3 die

meropenem 2 g x 3 die

81
NB: la terapia antibiotica dopo identificazione del patogeno responsabile
deve essere impostata avvalendosi dei test di sensibilità in-vitro e dello
Specialista Infettivologo

Altra terapia:
• desametazone 0,6 mg/kg ev die nei bambini, 10 mg ev ogni 6h negli
adulti, da iniziare prima/assieme alla terapia antibiotica
• anticonvulsivante: lorazepam o diazepam o midazolam in caso
di convulsioni, fenitoina o fenobarbitale in caso di stato di male
epilettico, previa intubazione orotracheale.
Profilassi per i contatti con meningite meningococcica:

1a scelta
rifampicina 600 mg per 2 die per 2 gg (nei bimbi < 1 mese 5 mg/kg, in
quelli > 1 mese e fino a 12 aa 10 mg/kg) – non indicata in caso di gravi-
danza e allattamento
oppure
ciprofloxacina 500 mg in unica dose – non indicata in caso di gravidanza
e allattamento
ceftriaxone 250 mg im in unica dose – possibile anche in caso di gravi-
danza e allattamento

2a scelta
azitromicina 500 mg in unica dose – possibile anche in caso di gravidanza
e allattamento

Gestione iniziale del quadro tipico sospetto per meningite


acuta:
• protezione del personale con mascherine chirurgiche tipo 3M
• O2 ed eventuale intubazione nei Pz con alterazione della coscienza
• accesso venoso per prelievo ematico (emocromo con formula leucocita-
ria, assetto coagulativo, indici biochimici, emocolture) e terapia infusio-
nale
• rachicentesi
• terapia antiedemigena con desametazone
• inizio terapia antibiotica con ceftriaxone entro 30 min dalla osservazione
• trasferimento del Pz in reparto di Malattie Infettive

82
• profilassi per i contatti da iniziare immediatamente a tutti coloro che sono
stati a contatto con il malato nei 10 giorni precedenti, da continuare in
caso di sepsi o meningite meningococcica confermata, da sospendere
negli altri casi

Gestione delle presentazioni atipiche:


1. quadro con deficit neurologici focali, stato soporoso, vomito a getto,
edema della papilla, anamnesi per convulsioni recenti, età > 60 anni,
bradicardia, respiro irregolare: priorità all’esecuzione di TC encefalo per
escludere ascessi o lesioni occupanti spazio (inizio terapia antibiotica entro
30 min)
2. stato settico con lesioni cutanee petecchiali confluenti di rapida compar-
sa e propagazione: priorità all’inizio della terapia antibiotica, terapia di
supporto ed eventuale consulenza rianimatoria

Bibliografia specifica:
N Engl J Med 2006; 354: 44-53
Lancet 2012; 380: 1693-1702

Metaemoglobinemia acquisita

Farmaci/tossici responsabili: nitriti e nitrati (nitroglicerina, nitro


prussiato, ecc.), coloranti anilinici, sulfamidici, antimalarici, anestetici (li-
docaina, benzocaina, ecc.), metoclopramide, dapsone, cianuro, ecc.

Diagnosi:
• clinica (cianosi diffusa in Pz con normale SpO2)
• conferma laboratoristica (metaemoglobina > 15%)

Clinica: cefalea, astenia, dispnea, tachicardia, vertigini, ipotensione g


sonnolenza, coma, convulsioni ed aritmie (in genere con metaemoglobina
> 50%)

Terapia:
• ricerca e rimuovi la causa scatenante se possibile
• O2
• blu di metilene (esclusa intossicazione da cianuro)
• terapia iperbarica e/o exanguinotrasfusione nei casi più gravi o non
responder al blu di metilene

83
Bibliografia specifica:
Chest 2003; 123: 897-922 (pp 909-910)

Pancreatite acuta

Diagnosi:
• clinica + elevazione degli enzimi pancreatici (vedi sotto)
clinica (dolore addominale di durata > 6h, localizzato generalmente
all’epigastrio ed irradiato variabilmente all’ipocondrio destro, all’ipocon-
drio sinistro e/o posteriormente in regione lombare, con durata in genere
superiore alle 6h
aumento amilasi e lipasi almeno 3 volte il limite superiore della norma in
assenza di insufficienza renale (NB: nel 2-4% dei casi gli enzimi pancre-
atici possono essere normali all’ammissione e aumentare nelle 12 ore suc-
cessive. In caso di siero lipemico amilasi e lipasi possono essere falsamente
normali)
• la TC è l’imaging di scelta e dovrebbe essere ottenuta a 48-72h dall’esor-
dio dei sintomi (utile anche nella valutazione della severità)

Diagnosi differenziale:
altre forme di addome acuto e patologie con elevazione degli enzimi pan-
creatici (perforazione intestinale, occlusione intestinale, infarto intestinale,
dissezione aortica, iperamilasemia pancreatica non patologica, macroa-
milasemia)

Eziologia:
l’eziologia viene definita nel 75% dei casi
• cause frequenti
- litiasi biliare
- abuso etilico
• cause meno frequenti
- post-ERCP
- ipertrigliceridemia
- ipercalcemia
- farmaci (azatioprina, steroidi, tiazidici, furosemide, FANS, mercapto-
purina, metildopa, tetracicline, peptidi glucagon-like)
- traumi
- alterazioni anatomiche (pancreas divisum, pancreas anulare)

84
Criteri di severità:
• l’APACHE II score > 8 (http://www.sfar.org/scores2/apache22.html)
• PCR > 150 mg/dl a 24-48h dall’esordio
• Criteri TC di severità (vedi sotto)

Criteri TC di severità (score di Balthazar)


TC addome mdc (da eseguirsi se APACHE II > 8, preferibilmente dopo 48-
72 ore dall’esordio del dolore)
Valutazione della ghiandola pancreatica punti
pancreas normale 0
ingrandimento del pancreas focale o diffuso 1
flogosi del pancreas e del grasso peripancreatico 2
1 raccolta fluida 3
2 o più raccolte e gas intra o peripancreatiche 4

Valutazione della necrosi pancreatica punti


nessuna evidenza di necrosi 0
estensione della necrosi <30% 2
estensione della necrosi 30-50% 4
estensione della necrosi >50% 6

Interpretazione clinica dei criteri TC (somma valutazione ghiandola + ne-


crosi pancreatica)
Punteggio morbilità mortalità
0-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%

Terapia:
• adeguata somministrazione di fluidi ev (PAM > 65 mmHg, diuresi 0.5
ml/kg/h)
• O2 nei Pz ipossiemici
• controllo del dolore (FANS, meperidina, pentazocina); oppioidi con cau-
tela per effetto spasmizzante sullo sfintere di Oddi)
• digiuno; sondino naso-gastrico (in caso di distensione addominale o vo-
mito persistente); l’alimentazione per via orale può essere ripresa gra-

85
dualmente 1-2 giorni dopo la scomparsa della sintomatologia dolorosa
addominale
• correzione degli squilibri idro-elettrolitici con particolare attenzione a
potassio e calcio
• correzione degli squilibri glicemici (insulina)
• ERCP entro le 24h nelle forme biliari con associata colangite
• ERCP entro le 72h nei Pz con alto sospetto di litiasi coledocica (sospetto
con ecografia, persistente dilatazione coledocica, ittero)
• la nutrizione enterale con sondino nasodigiunale o nasogastrico è indi-
cata nelle forme necrotizzanti severe (se non vi è ostruzione intestinale)
ed è superiore alla nutrizione parenterale totale
• la terapia antibiotica ad ampio spettro riduce la percentuale di infezione
delle necrosi ove queste siano state documentate in TC
• la necrosi pancreatica infetta in Pz con segni di sepsi è una indicazione
ad intervento chirurgico o drenaggio TC guidato

Monitoraggio:
• monitoraggio laboratoristico (leucociti, emocromo, GOT, GPT, bilirubina
diretta, amilasi, creatininemia, elettroliti sierici, glicemia, EGA)
• monitoraggio delle condizioni cardio-circolatorie: PA, FC, ECG
• periodico controllo Rx torace (possibile comparsa di versamento pleuri-
co, ARDS)

Prevenzione delle recidive:


• programma per sospensione dell’uso degli alcolici nelle forme alcol-relate
• programmare colecistectomia nelle forme biliari

Bibliografia specifica:
Pancreatology 2010; 10: 523-535
J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010; 17: 79-86
Am J Gastroenterol 2010; 105: 74-76
Am J Gastroenterol 2013; 108: 1400-1415

86
Pericardite acuta

Cause:
• idiopatica (80% dei casi)
• infettiva (virale, batterica, tubercolare o fungina)
• uremia, leucemie
• postinfartuale e post-pericardiotomica
• patologia autoimmune (AR, LES, sclerodermia)
• neoplastica
• embolia polmonare

Diagnosi:
• clinica: dolore toracico retrosternale, sfregamenti pericardici, astenia,
febbre
• ECG: sovraslivellamento diffuso del tratto ST a concavità superiore senza
sottoslivellamento speculare, sottoslivellamento del tratto PR
• incremento dei globuli bianchi, degli indici di flogosi (VES, PCR)
• possibile aumento della Tn nel 50% dei casi (verosimilmente da mio-
pericardite, dato essenziale nella stratificazione del rischio)
• ecocardiografia transtoracica: per evidenziare versamento pericardico
(anche se l’assenza non esclude la diagnosi) e l’assenza di altre altera-
zioni; utile per individuare i casi a rischio di tamponamento cardiaco

Terapia:
• eventuale terapia della patologia di base
• in caso di tamponamento cardiaco (dispnea con ortopnea preferenziale
o obbligata, turgore giugulare, polso paradosso, ipertensione che evolve
successivamente in ipotensione) considera necessità di eventuale pericar-
diocentesi
• nelle forme idiopatiche o virali : ASA da 2 a 4 g/die per almeno 7-10
gg oppure ibuprofene da 1600 a 3200 mg/die per almeno 7 gg e suc-
cessiva riduzione della terapia da protrarre per 1 mese
• nelle recidive si può associare ai FANS il prednisone 1 mg/kg/die o la
colchicina 0,5 a 1 mg/die

Completamento diagnostico:
• Rx torace: sempre indicato, può evidenziare il versamento pericardico e
la presenza di patologie alternative

87
• la ricerca delle cause virali non modifica l’approccio terapeutico e quindi
è poco utile
Monitoraggio:
clinico, bioumorale, ECG ed ecocardiografico

Bibliografia specifica:
N Engl J Med 2004; 351: 2197-2202
Circulation 2010; 121: 916-928
Curr Opin Cardiol 2012; 27: 308-317
Circulation 2013; 127: 1723-1726

Polmonite
definizioni:
• infezione acuta delle basse vie respiratorie associato ad infiltrato di-
mostrabile con tecniche di immagine (Rx, ecografia, TC) non preceden-
temente documentato, in assenza di altre diagnosi differenziali, con o
senza il supporto di dati microbiologici
• si distinguono in base alle caratteristiche epidemiologiche le seguenti
forme:
- CAP (Community-acquired Pneumonia): polmonite acquisita in co-
munità (Pz che non ricadano nelle forme sotto riportate)
- HAP (Hospital-acquired Pneumonia): polmonite nosocomiale che si
presenta dopo almeno 48 ore di ricovero
- VAP (Ventilator-associated Pneumonia): polmonite che si manifesta
oltre 48-72 ore dopo un’intubazione tracheale
- HCAP (Healthcare-associated Pneumonia): polmonite in soggetti pro-
venienti da residenze sanitarie assistenziali (RSA) o da altre strutture
di lungodegenza; polmonite che si sviluppa nei 90 giorni successivi
ad un ricovero ospedaliero della durata di almeno due giorni; pol-
monite che si sviluppa nei 30 giorni successivi alla somministrazione
di una terapia endovenosa antibatterica, o chemioterapica, o al trat-
tamento di una ferita; polmonite in Pazienti in emodialisi
Diagnosi:
• clinica (febbre, leucocitosi, tosse, espettorazione, dolore pleuritico, di-
spnea, tachipnea, riduzione dell’ossigenazione, segni e sintomi toracici
di nuova insorgenza)
• imaging (Rx, eco torace, TC)

88
• nei casi gravi emocolture e ricerca degli antigeni urinari per Streptococ-
cus pneumoniae e Legionella pneumophila
• emocromo, indici di flogosi
Valutazione clinica della gravità:
• CURB65 score (vedi negli schemi)
• criteri IDSA/ATS per ricovero in semi-intesiva o intensiva (vedi negli
schemi)
• ricerca i criteri per sepsi (vedi capitolo specifico)
Terapia:
• O2 nei Pz ipossici ed eventuale (ambiente idoneo, esperienza del persona-
le) supporto ventilatorio con CPAP e NIMV
• trattamento antibiotico empirico come da schema sotto riportato
CAP gestita al domicilio
1^ scelta 2^ scelta
amoxicillina/clavulanico, levofloxacina, moxiflo-
amoxicillina, macrolide, tetraciclina
xacina
CAP gestita in regime di ricovero
penicillina G ± macrolide, aminope-
nicillina / b-lattamasi ± macrolide, levofloxacina, moxifloxacina
cefalosporina II o III (non-antiPseudo-
monas) ± macrolide
CAP gestita in regime di ricovero ospedaliero in UTI (oppure HAP,
VAP e HCAP per Pz a rischio per patogeni MDR)
regime di scelta regimi particolari

nel sospetto di Pseudomonas aeruginosa: b-lat-


tamico antipneumococcico ed antipseudomonas
(piperacillina/tazobactam, cefepime, imipenem,
b-lattamico (cefotaxime, ceftria- meropenem) + ciprofloxacina o levofloxacina,
xone o ampicillina / sulbactam)
+ azitromicina (o altro macrolide) oppure
o fluorochinolonico respiratorio b-lattamico (cefotaxime, ceftriaxone o ampicilli-
(levofloxacina, moxifloxacina) na/sulbactam) + aminoglicoside + azitromicina
o fluorochinolonico antipneumococcico
nel sospetto di MRSA: aggiungere linezolid o
vancomincina

89
Monitoraggio:
• SpO2
• PA
• FR e pattern ventilatorio
• diuresi
• sensorio
Bibliografia specifica:
Thorax 2003; 58: 377-382
Eur Resp J 2005; 26: 1138-1180
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Clin Inf Dis 2007; 44: S27-S72
Ann Emerg Med 2009; 54: 704-731
Thorax 2009; 64 iii1-iii55
Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 157-164
Am J Emerg Med 2013; 31: 602-612
N Engl J Med 2014: 370: 543-551

Rabdomiolisi
Cause: traumi, ustioni, eccessiva attività muscolare, crisi epilettiche, tossi-
ci, farmaci, ipo- ed iper-termia, alterazioni elettrolitiche, infezioni
Clinica: mialgie, astenia, ipercromia urinaria
Terapia:
• terapia della causa
• idratazione con cristalloidi (iniziare con almeno 2500 ml, salvo con-
troindicazioni, da incrementare per ottenere un flusso urinario orario di
200-300 ml)
• bicarbonato
• diuresi forzata con mannitolo
NB: un 20-30% dei casi sviluppa una ipercalcemia nella fase di recupero
per cui non bisogna somministrare calcio ai Pz con rabdomiolisi neppure
in caso di ipocalcemia o iperpotassiemia
Monitoraggio:
• funzione renale e flusso urinario
• ematocrito ed elettroliti
• ECG, PA

90
Bibliografia specifica:
Critical Care 2005; 9: 556-560

Reazioni avverse trasfusionali


A. Mancini
in collaborazione con

Classificazione:
- immunomediate
- non immunomediate
Reazioni immunomediate
- da incompatibilità AB0
clinica: febbre con brividi, dolore lombare, cefalea, dispnea fino all’ede-
ma polmonare acuto, emorragie secondarie a CID, insufficienza renale,
tachicardia, ipotensione, shock fino all’exitus
diagnosi: anemia normocromica normocitica con aumento di bilirubina
indiretta, LDH ed emoglobina libera, diminuzione dell’aptoglobina, emo-
globinuria e positività del test di Coombs diretto. La diagnosi di certezza
è data dalla dimostrazione dell’incompatibilità per il sistema AB0 o Rh tra
donatore e ricevente (ripetizione di gruppo sanguigno di entrambi e prove
crociate)
terapia: interrompere immediatamente la trasfusione, supportare le fun-
zioni cardiorespiratorie, somministrare cristalloidi e farmaci vasopressori
per l’ipotensione e lo shock, diuretici osmotici e dell’ansa per garantire una
diuresi adeguata, plasma fresco congelato per controllare le emorragie da
CID
- reazioni febbrili non emolitiche
clinica: frequenti (1/200 unità trasfuse), si presentano con la febbre in
corso di trasfusione o entro poche ore da questa. Il quadro varia da sem-
plice febbricola ad un’iperpiressia con brividi, mialgie, cefalea, tachicar-
dia, dispnea e dolore toracico, per cui inizialmente può essere difficile la
diagnosi differenziale con le reazioni emolitiche acute da incompatibilità
trasfusionale e con la sepsi
terapia: le reazioni febbrili non emolitiche sono in genere autolimitanti e
rispondono ai comuni antipiretici.
- reazioni allergiche o anafilattiche
clinica: si va da forme lievi (incidenza 1/100 unità trasfuse) con compar-
sa di orticaria e prurito in corso di trasfusione fino a forme gravi (incidenza

91
1/150.000 unità trasfuse) che si presentano con dispnea, broncospasmo,
tachicardia, ipotensione fino allo shock anafilattico
terapia: occorre sospendere la trasfusione ed effettuare gli accertamenti
per escludere una reazione emolitica da incompatibilità trasfusionale. Per
il trattamento vedi capitolo Anafilassi

- trasfusion-related acute lung injury-TRALI


clinica: è un’insufficienza respiratoria acuta, che compare durante o subi-
to dopo la trasfusione (al max entro 6 ore). Il quadro clinico è quello di un
edema polmonare acuto non cardiogeno. Rappresenta l’8% di tutte le rea-
zioni avverse trasfusionali (incidenza = 0,02% per unità trasfusa). Spesso
viene confuso con l’edema polmonare acuto cardiogeno o non diagnosti-
cato. Costituisce la terza causa di morte per reazioni avverse trasfusionali
(dopo le reazioni da incompatibilità AB0 e la sepsi da contaminazione
batterica), con un tasso di mortalità del 5-10%
diagnosi: I criteri per la diagnosi di TRALI, messi a punto recentemente
dall’American-European Consensus Conference, sono i seguenti:
A) danno polmonare acuto caratterizzato da:
- insorgenza acuta di segni e sintomi (dispnea, tachipnea, febbre, tosse,
ipo/ipertensione arteriosa)
- ipossiemia (PaO2/FiO2 <300 o SpO2<90%)
- infiltrati polmonari bilaterali in assenza di cardiomegalia all’Rx torace
- assenza di evidenza clinica di aumento della pressione in atrio sinistro
B) assenza di danno polmonare acuto prima della trasfusione
C) correlazione temporale fra comparsa del quadro di distress respiratorio
ed emotrasfusione
D) assenza di altre cause di danno polmonare acuto (EPA cardiogeno,
ARDS, infezioni polmonari, ecc. che si manifestano clinicamente in manie-
ra simile a TRALI)
terapia: il trattamento delle forme lievi si basa sulla somministrazione di
O2; il trattamento delle forme gravi prevede spesso il ricorso alla ventila-
zione meccanica e alla somministrazione di liquidi ev (specie in caso di
ipotensione). Sono controindicati diuretici e corticosteroidi

Reazioni non immunomediate


- trasmissione di agenti infettivi/sepsi
clinica: con le trasfusioni è possibile la trasmissione di batteri, virus, mice-
ti, protozoi, prioni. Tale rischio oggi si è ridotto grazie alla messa a punto
di metodiche in grado di inattivare molti patogeni, eccetto i prioni, anche

92
se ciò comporta la perdita di una quota di fattori della coagulazione. La
contaminazione batterica degli emoderivati (soprattutto le piastrine) resta
una delle principali cause di morbilità e mortalità correlate alle trasfusioni.
Il quadro clinico, simile a quello delle reazioni emolitiche da incompatibi-
lità trasfusionale, è caratterizzato da iperpiressia con brividi, tachicardia,
ipotensione, dispnea, nausea, vomito, diarrea, oliguria, CID fino allo shock
settico conclamato e si manifesta poco dopo l’inizio della trasfusione
diagnosi: la diagnosi di certezza viene posta escludendo una reazio-
ne emolitica e con il riscontro colturale dello stesso microrganismo nel Pz
e negli emoderivati trasfusi (occorre analizzare tutto il set utilizzato per
l’emotrasfusione)
terapia: la trasfusione deve ovviamente essere interrotta immediatamen-
te. Per il trattamento vedi il capitolo sepsi

- sovraccarico di volume
si realizza quando l’emotrasfusione causa una rapida espansione della
volemia in soggetti con ridotta riserva cardiaca. In tal caso è possibile la
comparsa di edema polmonare acuto cardiogeno. È perciò consigliabile
trasfondere i Pz con funzione cardiaca depressa lentamente e mai in ma-
niera massiva, utilizzando eventualmente anche diuretici

- ipotermia
si verifica in caso di massiva trasfusione di emocomponenti non adeguata-
mente riscaldati; particolare attenzione va posta nei traumatizzati

- disturbi metabolici
è possibile indurre una ipocalcemia secondaria a tossicità da citrato nelle
emotrasfusioni massive, un sovraccarico marziale nei politrasfusi, ecc.

Scompenso cardiaco acuto


Diagnosi:
• anamnesi di patologia cardiaca (ipertensiva, valvolare, ischemica ecc.)
• clinica (dispnea con ortopnea, turgore giugulare, rantoli inspiratori alle
basi, vasocostrizione e marezzatura cutanea, edemi declivi)
• diagnosi differenziale (asma bronchiale, ARDS, polmonite, TEP, BPCO,
PNX, versamento pleurico, aspirazione)

93
Terapia:
interventi di 1a scelta
• O2 nei Pz ipossici (l’O2 nel Pz non ipossico induce vasocostrizione e ridu-
zione dell’output cardiaco) utilizzando progressivamente:
- ventimask a FiO2 elevata
- CPAP 10 cm H2O a FiO2 elevata, in assenza di BPCO, con 5 cm H2O
se coesiste BPCO
- NIMV, PSV 10-15 cm H2O + PEEP 5-8 cm H2O
- ventilazione previa intubazione
• riduzione del ritorno venoso (posizione semiseduta)
• accesso venoso con ago almeno 16G, prendere campione di sangue per
gli esami contestualmente
• diuretici: furosemide
• nitroglicerina sublinguale (fino a 3 cp) o spray e poi nitroglicerina ev
• morfina ev
• ricerca il possibile evento scatenante
• nitroprussiato nelle forme severe su base ipertensiva o da insufficien-
za mitralica
interventi di 2a scelta
• dopamina
• dobutamina
• digitale in presenza di FA ad elevata risposta ventricolare (non ha
azione immediata)
• levosimendan nelle forme di instabilità acuta di uno scompenso cro-
nico

se PAS < 100 mmHg monitorizza strettamente l’emodinamica, non


utilizzare nitroglicerina né dobutamina, utilizza dosaggi ridotti
di furosemide, utilizza la dopamina a dosaggio inotropo
se PAS < 70 mmHg vedi shock cardiogeno

Completamento diagnostico:
• Rx torace o ecografia toracica per conferma
• ECG
• EGA
• ecocardiogramma in urgenza se disponibile

94
Monitoraggio:
• SpO2 e EGA (specie nel Pz con pCO2 aumentata)
• PA
• FR e pattern respiratorio
• controllo ECG
• emocromo, funzione renale, elettroliti e troponina
• controllo diuresi

Situazioni particolari:
• insufficienza renale anurica: il provvedimento di elezione è la dialisi;
O2, riduzione del ritorno venoso e controllo della pressione arteriosa
con nitroglicerina sono i provvedimenti ponte alla dialisi
• stenosi aortica: non ridurre eccessivamente il precarico (utilizza bassi
dosaggi di furosemide, evita nitroglicerina)
• insufficienza mitralica acuta: ridurre rapidamente il post carico se non
coesiste shock (nitroglicerina o nitroprussiato)
• stenosi mitralica: trattare le tachiaritmie SV (cardioversione elettrica)

Bibliografia specifica:
N Engl J Med 2005; 353: 2788-96
European Heart Journal 2012; 33: 1787–1847

Sepsi
in collaborazione con M. Bellocchi

criteri diagnostici o definizioni:

• sepsi: infezione sospetta o documentata in presenza di alcuni dei se-


guenti elementi:
- variabili generali
n temp > 38.3°C oppure < 36°C

n FC > 90 min

n tachipnea

n stato mentale alterato

n edemi o bilancio idrico positivo (> 20 ml/kg/24h)

n glicemia > 140 mg/dl o 7,7 mmol/L in assenza di diabete

- variabili di tipo infiammatorio


n leucociti < 4000 mmc oppure > 12000 mmc

95
n forme leucocitarie immature > 10%
n PCR aumentata più di 2 deviazioni standard rispetto al normale
n procalcitonina aumentata più di 2 deviazioni standard rispetto al nor-

male
- variabili emodinamiche
n ipotensione indotta da sepsi: PAS <90 mmHg o PAM <70 mmHg oppure

riduzione PAS > 40 mmHg oppure inferiore di 2 deviazioni standard


rispetto al normale per età
- variabili inerenti disfunzione d’organo
n ipossiemia (P/F < 300)

n oliguria (< 0,5 ml/kg/h per 2 ore) nonostante adeguata idratazione

n aumento creatinina > 0,5 mg/dl o 44 mmol/L

n alterazione della coagulazione (INR > 1.5 o aPTT > 60 sec)

n ileo paralitico

n piastrinopenia (< 100.000 mmc)

n iperbilirubinemia (> 4 mg/dl o 70 mmol/L)

- variabili inerenti la perfusione tissutale


n aumento lattati > 12000 mmol/L

n alterato riempimento capillare o marezzatura cutanea

• sepsi severa: sepsi + ipoperfusione tissutale da sepsi o disfunzione


d’organo (uno dei seguenti):
n ipotensione indotta dalla sepsi (PAS <90 mmHg o PAM <70 mmHg)

n lattati sopra il limite laboratoristico di normalità

n oliguria (< 0,5 ml/kg/h per 2 ore) nonostante adeguata idratazione

n danno polmonare con P/F < 250 in assenza di polmonite

n danno polmonare con P/F < 200 in presenza di polmonite

n creatinina > 2 mg/dl o 176.8 mmol/L

n bilirubina > 2 mg/dl o 34.2 mmol/L

n piastrine < 100.000 mmc

n alterazione della coagulazione (INR > 1.5)

• shock settico: sepsi + ipotensione indotta dalla sepsi persistente dopo


adeguata rianimazione con fluidi
Approccio al Pz:
• supporto del Pz ipossiemico (la febbre aumenta il fabbisogno di O2) con
O2, eventuale intubazione e ventilazione meccanica
• accesso venoso e prelievi ematici per emocromo con formula, funzione
epatica e renale, elettroliti, coagulazione, EGA, es. urine

96
• entro 1 ora effettua i prelievi colturali ed inizia una adeguata terapia
antibiotica (da modificare/ridurre quando disponibili colturale ed anti-
biogramma, vedi tabella sottoriportata)

Terapia antibiotica empirica nell’adulto


Sede presunta infezione Terapia antibiotica empirica
piperacillina/tazobactam 4,5 g x 4 e/o
sconosciuta
ciprofloxacina 400 mg x 2
ciprofloxacina 400 x 2 o
urinaria
piperacillina/tazobactam 4,5 g x 4
piperacillina/tazobactam 4,5 g x 4 e
addominale
metronidazolo 500 mg x 4
infezioni polmonari ceftriaxone 2 g e levofloxacina 1 g
se liquor torbido
ceftriaxone 2 g x 2 e ampicillina 3 g x 4
(se allergia alle penicilline tiamfenicolo x 4 e levoflo-
meningite xacina 500 x 2)

se liquor limpido
cotrimoxazolo 2 fl x 3 die
cefazolina 2 g x 3 e/o
cute/tessuti molli
levofloxacina 500 mg
meropemen 1 g x 3 o ceftazidime 1 g x 3 e/o
Pz neutropenico levofloxacina 1 g e/o
vancomicina 500 mg x 4
ceftriaxone 2 g e/o
Pz splenectomizzato ampicillina 3 g x 4 e/o
levofloxacina 500 mg

• supporto del circolo con liquidi (cristalloidi fino a 10-15 ml/kg in 30


min ripetibili, 10 ml/kg nei bambini), dopo controllo clinico del Pz – ta-
lora necessari 5-6 litri di liquidi. Obiettivi: PVC 8-12 mmHg, PAM ≥ 65
mmHg, diuresi ≥ 0,5 ml/kg/h
• in caso di mancato raggiungimento di PAM ≥ 65 mmHg con infusione
di liquidi somministrare noradrenalina; l’adrenalina può essere
aggiunta alla noradrenalina o esserne il sostituto. La vasopressina (se
disponibile) a dosaggi > 0.03 unità/min può essere aggiunta alla nora-

97
drenalina. La dopamina a dosaggio > 0,5 g/kg/min è un’alternativa
alla norepinefrina nei Pz non a rischio di tachi- e bradi-aritmia
• la dobutamina a dosaggio maggiore di 20 g/kg/min può essere as-
sociata o utilizzata in monoterapia nei Pz con disfunzione miocardica
(pressioni di riempimento elevate e output depresso)
• gli steroidi andrebbero usati se riempimento e vasopressori non otten-
gono l’obbiettivo di perfusione; in questo caso è indicato l’idrocortisone
200 mg/die in infusione continua
• controllo della glicemia da trattare per valori > 180 mg/dl in due con-
trolli con insulina con target glicemia < 180 mg/dl
• eventuale emotrasfusione per Hb < 7 gr/dl (obbiettivo Hb 7-9 gr/dl)
• profilassi delle ulcere da stress con antiH2 o inibitori della pompa proto-
nica solo nei Pz ad alto rischio di sanguinamento
• profilassi delle trombosi venose con EBPM e presidi meccanici

Possibili complicanze:
• CID (vedi capitolo specifico)
• ARDS (vedi capitolo specifico) principale disfunzione d’organo, merite-
vole di ventilazione protettiva

Monitoraggio:
• PA
• SpO2 e FR
• diuresi oraria
• emocromo, PCR, funzionalità epatica e renale, glicemia
• dosaggio dei lattati basale (>4 indice prognostico sfavorevole) e a 6h (se
non riduzione dopo terapia indice prognostico sfavorevole)

Bibliografia specifica:
Emergency Medice Practice May 2011
Crit Care Medicine 2013; 41: 580-637

98
Shock
in collaborazione con G. Lapucci

Definizione: situazione di inadeguato flusso ematico per le richieste tis-


sutali che consegue a svariate situazioni patologiche

Cause: tutte le situazioni che provocano una alterazione del rapporto fra
ritorno venoso (deficit del volume assoluto o relativo, ostruzione al ri-
torno venoso) - pompa miocardica - frequenza cardiaca (troppo
lenta-troppo veloce)

• deficit del volume circolante assoluto (emorragie, perdite di fluidi) o da


alterazione della normale distribuzione dei fluidi (anafilassi, sepsi, shock
neurogenico)
• deficit della pompa cardiaca
• ostruzione al ritorno venoso (tamponamento cardiaco, embolia polmo-
nare, pneumotorace iperteso)
• frequenza cardiaca inadeguata (bradiaritmie e tachiaritmie)

Classificazione:
• shock con tentativo di compenso (vasocostrizione, possibili tachicardia e
tachipnea, normale PA specie in clinostatismo)
• shock in progressione (agitazione, tachipnea, tachicardia, ipotensione)
• shock irreversibile (confusione fino al coma, PA non rilevabile, riduzio-
ne del drive respiratorio, progressiva riduzione della FC fino all’arresto
cardiaco)

Diagnosi e approccio terapeutico:


la diagnosi è clinica ma è fondamentale identificare il tipo di shock e la
causa sottostante attraverso anamnesi e esame obiettivo
• O2
• reperire almeno 1, ma preferibilmente 2 accessi venosi con ago 16-18G

99
- deficit assoluto o relativo di volume? (giugulari collassate, non
stasi a livello polmonare, miglioramento dopo infusione rapida di 500 ml
cristalloidi)
• riempimento volemico (vedi schema classificazione e terapia dello shock
ipovolemico) ± vasopressori (dopamina, dobutamina)
• provvedimenti specifici per la patologia di base (vedi capitoli su anafi-
lassi e trauma spinale)

- ostruzione al ritorno venoso? (giugulari turgide, non stasi polmonare)


• provvedimenti specifici per la patologia sottostante (pneumotorace iper-
teso, tamponamento cardiaco, tromboembolia polmonare, IMA del ven-
tricolo ds)

- deficit della pompa cardiaca? (giugulari turgide, stasi polmonare)


• vedi capitolo shock cardiogeno

- frequenza cardiaca inadeguata? (FC < 40 o > 150, possibile


turgore giugulare o stasi polmonare)
• vedi capitoli su bradicardia e tachicardia

Monitoraggio:
- SpO2, FC
- monitor PA ed ECG

Shock cardiogeno
F. Fallani
in collaborazione con

Cause più frequenti:


• IMA e sue complicanze
• miocardite
• cardiomiopatie
• malattie valvolari
• embolia polmonare
• contusione miocardica
• bradi- e tachi-aritmie
• depressione miocardica da farmaci
• tamponamento cardiaco
• perforazione del setto IV

100
Diagnosi: in urgenza è clinica! (escludi altre cause di shock)
Terapia:
il Pz in shock cardiogeno necessita di ricovero in ambiente intensivo; se ciò
non è possibile o vi è un differimento:
• O2 (cannule nasali, ventimask, CPAP o intubazione tracheale fino ad
ottenere una PaO2 > 65 mmHg o SpO2 > 95%)
• accesso venoso centrale o periferico con ago almeno 16G, prendere
campione di sangue per gli esami contestualmente
• ricerca della causa scatenante (vedi sopra) e idonea terapia (se non
viene identificato e trattato il problema scatenante la mortalità è di circa
l’85%)
• nei Pz con IMA e shock cardiogeno la rivascolarizzazione mediante an-
gioplastica coronarica percutanea è una raccomandazione per l’ACC
di classe I nei Pz con età < 75 anni e classe IIa nei Pz > 75 anni; ne-
gli ospedali dove non è presente una emodinamica una strategia con
trombolisi e contropulsazione aortica in attesa di trasporto in ospedale
attrezzato pare adeguata
• correzione delle turbe del ritmo cardiaco e degli squilibri idroelettrolici
• infusione di liquidi (senza PVC, in assenza di segni clinici di edema pol-
monare e con giugulari piane, cristalloidi 250-300 ml in bolo; se PVC
< 18 mmHg progressiva infusione fino a 20-22 mmHg; una PVC > 18
indica disfunzione del ventricolo destro o sovraccarico di liquidi
• se PAS < 70 mmHg dopamina a dosaggio a minimo per mantenere
lo stato di coscienza, adrenalina se dopamina inefficace a dosaggio
pieno (fino a contropulsazione aortica)
• se PAS ≈ 100 mmHg dobutamina + dopamina
• attenzione: infondere farmaci vasoattivi solo dopo aver verificato la
presenza di adeguata idratazione

Monitoraggio:
monitor ECG, ECG 12 derivazioni
monitor PA
SpO2 e EGA
diuresi

Bibliografia specifica:
Crit Care Med 2008; 36 (suppl): S66-S74
European Heart Journal 2012; 33: 1787–1847

101
Sincope
in collaborazione con A. Pozzolini

Valutazioni iniziale
Comprende la valutazione di sintomi, segni e dati elettrocardiografici me-
diante la raccolta di:
• una attenta anamnesi
• un esame obiettivo comprendente la misurazione della PA in clino e
ortostatismo
• ECG a 12 derivazioni

Domande cruciali:
• la perdita di conoscenza è dovuta a una sincope o no? (DD tra una
sincope vera e altri eventi non sincopali associati o no a perdita di co-
noscenza)
• è presente una cardiopatia? (l’assenza di cardiopatia esclude una sinco-
pe cardiogena nel 97% dei Pz)
• vi sono nell’anamnesi importanti aspetti clinici che suggeriscono la dia-
gnosi?

Caratteristiche cliniche che depongono per un attacco non


sincopale:
• depongono per un episodio epilettico
- confusione prolungata oltre 5 min dopo l’attacco (fase post-critica)
- movimenti tonico-clonici prolungati (> 15 sec) all’esordio dell’attacco
• depongono per un possibile disturbo psichiatrico
- attacchi frequenti, con sintomi somatici, senza cardiopatia organica
• depongono per una possibile ischemia cerebrale
- associazione con vertigine, disartria, diplopia

Caratteristiche cliniche che depongono per una origine car-


diaca della sincope:
• la sincope è avvenuta in posizione supina
• la sincope è avvenuta durante esercizio fisico
• la sincope è stata preceduta da palpitazioni
• la sincope è avvenuta in soggetto con cardiopatia importante nota
• si registrano anomalie ECG come QRS largo, blocco AV, bradicardia
sinusale, QT lungo

102
Caratteristiche cliniche che depongono per un meccanismo
neuromediato:
• la sincope avviene dopo spiacevole sensazione (visiva, uditiva, ecc.)
• la sincope avviene dopo ortostatismo prolungato, in ambiente affollato
e caldo
• la sincope è preceduta da nausea e vomito
• la sincope avviene entro un’ora dal pasto
• la sincope avviene dopo esercizio fisico
• la sincope avviene dopo avere iniziato un farmaco o dopo una variazio-
ne di dosaggio

La valutazione iniziale può portare ad una diagnosi certa o sospetta o a


nessuna diagnosi (sincope inspiegata)

Diagnosi certa sulla base della valutazione iniziale:


• Sincope vasovagale: è diagnosticata se eventi precipitanti come
paura, intenso dolore, forte emozione, strumentazione o prolungato or-
tostatismo sono associati ai tipici sintomi prodromici
• Sincope situazionale: è diagnosticata se essa si verifica durante o
immediatamente dopo la minzione, la defecazione, la tosse o la degluti-
zione
• Sincope ortostatica: è diagnosticata quando c’è la documentazione
di ipotensione ortostatica associata a sincope o presincope, ma anche
quando si rileva un decremento della pressione arteriosa sistolica ≥ 20
mmHg o un decremento della stessa ≤ 90 mmHg, indipendentemente
dalla presenza o meno di sintomi
• Sincope da ischemia miocardica: è diagnosticata quando sono
presenti sintomi associati alle alterazioni ECG di ischemica acuta con o
senza infarto miocardico
• Sincope aritmica: è diagnosticata mediante l’ECG quando si registra-
no:
- bradicardia sinusale < 40 bpm o blocchi seno-atriali ripetitivi o pause
sinusali > 3 sec
- blocco atrio-ventricolare di II grado Mobitz 2 o di III grado
- blocco di branca destra e sinistra alternante
- tachicardia parossistica sopraventricolare o tachicardia ventricolare
- malfunzionamento del pacemaker con asistolie

103
Nei Pz in cui l’eziologia della sincope è stata individuata me-
diante la valutazione clinica iniziale (anamnesi, esame obiettivo,
ECG standard), la decisione di ospedalizzare è subordinata alla prognosi
della patologia sottostante e/o al tipo di trattamento necessario per questi
Pz.

Nei Pz in cui l’eziologia della sincope rimane indeterminata


dopo la valutazione iniziale, la decisione circa l’ospedalizzazione
segue una stratificazione del rischio basata sull’impiego di molteplici indi-
catori prognostici e punteggi di rischio.

Appendice
1. Criteri per il ricovero ospedaliero per la diagnosi ed il
trattamento della sincope secondo le Linee Guida della So-
cietà Europea di Cardiologia (Update 2004)

Diagnosi (valutazione del meccanismo della sincope):

Ricovero fortemente raccomandato


• cardiopatia significativa sospetta o certa
• anomalie ECG indicative di sincope aritmica
• sincope che avviene durante sforzo fisico
• sincope che provoca ferite severe
• storia familiare di morte improvvisa

Ricovero occasionalmente raccomandato


• Pz con cardiopatia lieve quando vi è sospetto per sincope cardiaca
• sospetto malfunzionamento di PM o ICD
• Pz con o senza malattia di cuore ma con:
- inizio improvviso di palpitazioni poco prima della sincope
- sincope in posizione supina
- storia familiare sospetta per aritmie
- trauma secondario significativo

Trattamento:
• aritmie cardiache causa di sincope
• sincope dovuta ad ischemia coronarica
• sincope secondaria a malattie cardiache o cardiopolmonari strutturali
(IMA, dissezione aortica, embolia polmonare, ecc.)

104
• stroke o disordini neurologici focali
• sincope neuromediata cardioinibitoria quando è indicato un impianto di
PM

2. Indicatori prognostici di alto rischio e di necessità di rico-


vero secondo le Linee Guida ACEP
• età avanzata e comorbilità associate
• anormalità dell’ECG basale (comprese ischemia acuta, aritmie o signifi-
cative turbe della conduzione)
• ematocrito <30% (se disponibile)
• anamnesi o presenza di scompenso cardiaco, di malattia coronarica o
di cardiopatia strutturale

3. San Francisco syncope rule


Predice il rischio di eventi sfavorevoli (morte, IMA, TEP, stroke, ESA, emor-
ragia maggiore, nuovo accesso) a 7 giorni

Fattori predittivi:
• ECG anormale (ritmo non sinusale o nuove alterazioni rispetto a control-
li precedenti)
• dispnea
• pressione sistolica ≤ 90 mmHg al triage
• anamnesi di scompenso cardiaco
• ematocrito <30%

Ogni fattore predittivo presente aggiunge un punto allo score di rischio.


Rischio basso: 0 punti (non ospedalizzazione)
Rischio elevato: ≥ 1 punto (ospedalizzazione)

Sensibilità del 96%, specificità del 62% per comparsa di eventi avversi
entro 7 giorni
Potere predittivo negativo: 99,2%; potere predittivo positivo: 24,8%.

Bibliografia specifica:
Europace 2004; 6: 467-537
Ann Emerg Med 2007; 49: 431-44
Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454
http://www.mdcalc.com/san-francisco-syncope-rule-to-predict-serious-outcomes
Circulation 2013; 127: 1330-1339

105
Sindrome aortica acuta

Definizione:
Con il termine “sindromi aortiche acute” si fa riferimento a un gruppo ete-
rogeneo di malattie caratterizzate da un’elevata mortalità nelle prime ore
dalla presentazione clinica. A questo gruppo appartengono dissezione aor-
tica, ematoma intramurale, ulcera penetrante e lesioni aortiche di natura
traumatica; queste entità a patogenesi differente condividono la presenta-
zione clinica caratterizzata da dolore toracico ad insorgenza acuta

Condizioni a rischio per la sindrome aortica:


• ipertensione arteriosa (fumo, dislipidemia)
• malattie ereditarie del tessuto connettivo (Marfan, Ehlers-Danlos, disse-
zione aortica familiare)
• malattie ereditarie vascolari (valvola aortica bicuspide, coartazione aor-
tica)
• altre malattie a trasmissione genetica (Noonan, Turner, osteogenesis im-
perfecta, malattia policistica renale)
• reazioni flogistiche vascolari (arterite a cellule giganti, arterite di Taka-
yasu, malattia di Behcet, sifilide)
• traumi da decelerazione
• uso di cocaina o sostanze che provocano ipertensione
• cateterizzazione cardiaca, chirurgia sulla valvola aortica

Sospetto clinico:
• dolore toracico lancinante ad esordio improvviso, di intensità massima
fin dall’esordio, spesso con irradiazione interscapolare
• presenza di anisosfigmia > 20 mmHg
• soffio diastolico (da insufficienza aortica)
• possibili sintomi di accompagnamento:
- sincope ed alterazione della coscienza
- emiparesi o emiplegia (da coinvolgimento delle carotidi all’emergenza)
- sindrome di Horner
- dispnea con ortopnea
- disfagia o disfonia

Conferma diagnostica: angioTC o ecocardiografia transesofagea; fra


le due l’angioTC ha il vantaggio di visualizzare le strutture toraciche circo-

106
stanti e consentire diagnosi alternative. L’indagine in assoluto più sensibile
e specifica è la risonanza magnetica che però non può essere eseguita nei
Pz critici e spesso non è disponibile.

Classificazione secondo Stanford University della dissezione


aortica: a seconda della sede della lacerazione e dell’estensione del falso
lume si distinguono un tipo A (suddiviso in tipo 1 e 2) e un tipo B
• tipo A la lacerazione o flap è a livello dell’aorta ascendente
- tipo I lacerazione a livello dell’aorta ascendente con coinvolgimento
della porzione distale
- tipo II dissezione limitata all’aorta ascendente
• tipo B la lacerazione o flap è a livello distale

Terapia:
• eventuale RCP
• O2 (ventimask, se necessario ventilazione previa intubazione)
• reperire almeno 1, ma preferibilmente 2 accessi venosi con ago 16-18G,
prendere campione di sangue per gli esami contestualmente
• sedazione del dolore (prima scelta la morfina che diminuisce l’output
simpatico)
• riduzione della PAS a 100-120 mmHg nei normotesi ed ipertesi:
b-bloccanti (atenololo, propranololo, metoprololo, esmolo-
lo) ± nitroprussiato o a/b-bloccanti (labetalolo); eventualmente si
possono utilizzare verapamile o diltiazem se esiste controindicazione ai
b-bloccanti
• ricerca delle eventuali cause di ipotensione (ipovolemia, tamponamento
cardiaco, insufficienza ventricolare sinistra)
• terapia chirurgica dopo stabilizzazione (se possibile) nelle forme tipo A

Monitoraggio:
• ECG
• PA
• diuresi oraria
• funzionalità renale
Bibliografia specifica:
Circulation 2010; 122: 184-188
Eur Heart J 2012; 33: 26-35
J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1509-1544

107
Sindromi coronariche acute

1. Sindrome coronarica acuta con


sopraslivellamento ST-STEMI
Cause: 90% aterosclerosi coronarica complicata, 10% dei casi a eziopa-
togenesi diversa (embolia coronarica, coronariti, dissezione aortica con
interessamento dell’ostio coronarico, anomalie delle coronarie)

Diagnosi:
la diagnosi è clinica e ECGrafica e deve essere il più precoce possibile
(viene indicato che il tempo fra contatto medico ed esecuzione di ECG deve
essere inferiore a 10 min)
• dolore toracico tipico
• ECG con ST sopraslivellato persistente di almeno 0.1 mV in due deriva-
zioni contigue eccetto che in V2-V3 dove è diagnostico un sopraslivella-
mento di:
- almeno 0.25 mV negli uomini sotto i 40 aa
- almeno 0.2 mV negli uomini con più di 40 aa
- almeno 0.15 mV nelle donne
• il BBsin precedentemente non noto è un equivamente di ST sopraslivella-
to anteriore esteso
• nei Pz con IMA inferiore è indicata la registrazione delle derivazioni
destre per evidenziare un infarto del ventricolo ds
• in fase acuta solo se la diagnosi non è sicura si può ricorrere all’ecocar-
diografia; se rimangono dubbi è comunque da considerare una corona-
rografia
Casi di difficile diagnosi ECGrafica
• nei Pz con BBsin preesistente: sono stati proposti dei criteri che sono così
riassumibili (Emerg Med J 2005; 22: 617–620):
- ST sopraslivellato > 1 mm nelle derivazioni con QRS prevalentemente
positivo;
- ST sopraslivellato > 5 mm nelle derivazioni con QRS prevalentemente
negativo (V1-V3);
- ST sottoslivellato > 1 mm nelle derivazioni V1-V3
• nei Pz con BBds
• nei Pz con PM
• nei Pz con infarto posteriore isolato: i Pz con sottoslivellamento da V1 a

108
V3 almeno 0.05 mV (0.1 mV negli uomini fino a 40 aa) vanno trattati
come STEMI; registrare eventualmente le derivazioni V7-V9 ove dovreb-
be essere presente un corrispondente sopraslivellamento.

Terapia:
• è fondamentale conoscere i protocolli vigenti nel contesto ove si opera
• appena possibile monitoraggio ECG e defibrillatore disponibile
• O2 nei Pz ipossiemici
• reperire almeno 1, ma preferibilmente 2 accessi venosi con ago 16-
18G, prendere campione di sangue per gli esami bioumorali
• terapia del dolore (morfina, meperidina, petidina) ed eventuale seda-
zione (diazepam 10-20 gtt po)
• l’obbiettivo primario è la riperfusione in tutti i Pz con sintomi da meno di
12h e sopraslivellamento persistente dell’ST (compreso i casi con BBsin
di recente insorgenza); la riperfusione (in questo caso preferibilmente
attraverso PTCA) è inoltre indicata nei Pz con sintomi iniziati da più di
12h se vi è ischemia miocardica subentrante, dolore o modificazioni
ECG intermittenti

Per i Pz avviati a angioplastica primaria-PCI


- è la terapia riperfusiva raccomandata se praticata da team esperto en-
tro 120 min dal primo contatto medico
- è la forma di riperfusione preferibile nei Pz con scompenso o shock
cardiaco a meno che il ritardo di esecuzione previsto sia eccessivo
- l’utilizzo di stent è raccomandato rispetto alla sola angioplastica

• duplice antiaggregazione piastrinica con: ASA + un antagonista


dell’adenosina difosfato
- prasugrel nei Pz non in terapia con clopidogrel con età < 75 aa e
anamnesi negativa per stroke/TIA
- in alternativa ticagrelor
- oppure clopidogrel se Prasugrel e Ticagrelor non disponibili o con-
troindicati
• anticoagulazione con:
- eparina non frazionata
- bivalirudin
- enoxaparina (ev + sc)

Per i Pz avviati a fibrinolisi

109
- praticabile in assenza di controindicazioni (vedi schede dei farmaci)
- da valutare, meglio se in preospedaliero, in Pz con sintomi da meno di 2h
con larga estensione infartuale e basso rischio emorragico se il tempo dal
primo contatto medico al gonfiaggio del palloncino è > 90 min
• da preferire i fibrinolitici specifici (tenecteplase, alteplase, rete-
plase)
• ASA per os o ev
• il clopidogrel è indicato in aggiunta all’ASA
• eparina non frazionata
• enoxaparina (ev + sc)
• a fibrinolisi praticata è necessario trasferire il Pz in un centro con emo-
dinamica per:
- PCI di salvataggio se la fibrinolisi è stata inefficace;
- PCI in emergenza in caso di recidiva di ischemia o evidenza di riste-
nosi coronarica;
- coronarografia per valutare la rivascolarizzazione nei Pz con scom-
penso e shock dopo fibrinolisi
- coronarografia nei Pz stabili dopo una fibrinolisi efficace (tempistica
ideale compresa fra le 3-24h dalla somministrazione del fibrinolitico)
NB: le complicanze emorragiche da fibrinolisi sono trattate nello specifico
paragrafo “Trattamento delle emorragie in corso di fibrinolisi”
Terapia a lungo termine:
• controllo dei fattori di rischio, specialmente il fumo
• una doppia antiaggregazione piastrinica è indicata per il primo anno e
dopo con singolo farmaco a vita
• i b-bloccanti orali sono indicati in caso di scompenso o disfunzione ven-
tricolare sin
• statina in assenza di controindicazioni
• ACE inibitori nei Pz con scompenso cardiaco, disfunzione ventricolare
sin, diabete o infarto anteriore
• in caso di controindicazioni agli ACE inibitori utilizzare bloccanti del
recettore dell’angiotensina (sartanici)
• l’antialdosteronico è indicato in caso di FE < 40%, scompenso o diabete
in assenza di insufficienza renale e/o iperkaliemia
Monitoraggio:
• enzimi cardiaci ogni 6 ore per le prime 24h

110
• monitor ECG + ECG a 12 derivazioni ogni 6 ore per le prime 24 h (a 4
h dopo rivascolarizzazione)
• monitorizza PA (verificando simmetria dei polsi)

Completamento diagnostico:
• derivazioni destre nell’IMA inferiore
• ecocardiogramma dopo il fatto acuto per valutare l’area infartuale e la
frazione di eiezione
• in alternativa all’ecocardiografia è possibile utilizzare la RM cardiaca
• nei Pz con malattia multivasale o con possibile indicazione a rivasco-
larizzare altri vasi oltre che quello responsabile dell’infarto è indicato
studio con esami stress o di imaging

Bibliografia specifica:
Eur Heart J 2012; 33: 2569–2619

2. Sindrome coronarica acuta senza sopraslivella-


mento dell’ST – UA/NSTEMI

Differenze con lo STEMI


• più frequenti
• Pz più anziani o con più comorbidità
• mortalità inizialmente più bassa ma che si pareggia a 6 mesi dall’evento
acuto per diventare maggiore a lungo termine

Presentazione clinica:
• angina prolungata (> 20 min) a riposo
• angina di recente insorgenza
• destabilizzazione di angina precedentemente stabile (aumentata fre-
quenza degli episodi, maggiore durata, riduzione della soglia di ische-
mia)
• angina precoce post-infartuale

Diagnosi:
si basa sulla presenza di almeno due dei criteri sotto riportati
1. dolore toracico tipico (non considerare se le caratteristiche cliniche non
sono suggestive per angina pectoris)
2. modificazioni ECG (sottoslivellamento ST, T invertite, ecc.)

111
- l’ECG deve essere disponibile in meno di 10 min dal primo contatto
Medico
- se normale valuta le derivazioni addizionale (destre, posteriori)
- ottieni ECG seriati e se possibile confronta con precedenti
- un ECG normale non esclude la diagnosi
- l’ST sottoslivellato in V1-V3 deve essere valutato come STEMI poste-
riore
3. elevazione della Tn (in genere non prima di 3 ore)
- valuta le possibili cause di elevazione della troponina non relate ad
ischemia miocardica (tachi- e bradiaritmie, miocardite, embolia pol-
monare, dissezione aortica, sepsi, insufficienza renale, stroke o ESA)

Stratificazione del rischio:


• rischio ischemico con GRACE score
• rischio emorragico con CRUSADE score

Indici di rischio elevato:


• clinici
- dolore continuo o frequente
- tachicardia
- ipotensione
- scompenso cardiaco

• elettrocardiografici
- ST sottoslivellato o T negative all’ammissione
- T negative profonde nelle derivazioni anteriori
- ST sottoslivellato ≥ 0.1mV in 2 derivazioni contigue o ≥ 0.05mV in
più derivazioni contigue
- ST sopraslivellato ≥ 0.1mV in aVR

Terapia:
• appena possibile monitoraggio ECG e defibrillatore disponibile
• O2 nei Pz ipossiemici
• reperire almeno 1, ma preferibilmente 2 accessi venosi con ago 16-
18G, prendere campione di sangue per gli esami bioumorali
• antiaggregazione piastrinica con: ASA + un antagonista dell’adenosi-
na difosfato per 12 mesi salvo controindicazioni (principalmente quelle
emorragiche)

112
- ticagrelor
- oppure prasugrel nei Pz non in terapia con clopidogrel con età <
75 aa e anamnesi negativa per stroke/TIA
- oppure clopidogrel se prasugrel e ticagrelor non disponibili o con-
troindicati
• antagonisti per i recettori GPIIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) nei Pz
ad alto rischio ischemico avviati a PCI
• anticoagulazione con:
- fondaparinux
- eparina non frazionata in aggiunta al fondaparinux nei Pz av-
viati a PCI
- in alternativa enoxaparina (ev + sc) nei Pz a basso rischio emorragico
- bivalirudina in alternativa agli antagonisti per i recettori GPIIb/IIIa
nei Pz ad alto rischio di sanguinamento avviati a PCI
• nitrati po o ev (nitroglicerina, isosorbide) per il controllo del dolore
anginoso
• b-bloccanti (metoprololo) nei Pz con tachicardia o ipertensione (con-
troindicati se scompenso in classe Killip III o IV)
• considera calcio-antagonisti non diidropiridinici nei Pz senza scompenso
ma sintomatici nonostante i b-bloccanti, oppure con controindicazione
ai b-bloccanti

Timing della PCI (in funzione del rischio ischemico)


• entro 72 ore nei Pz a rischio ma:
- entro 2h nell’altissimo rischio (pericolo di morte)
- entro 24h nell’alto rischio (GRACE score > 140, aumento della Tn,
modificazioni ST-T)
• da preferire gli stents medicati nella PCI
• terapia non invasiva nel basso rischio

Terapia a lungo termine:


• controllo dei fattori di rischio, specialmente il fumo
• statina
• b-bloccanti per FE < 40%
• ACE inibitori nei Pz con FE < 40% e scompenso cardiaco, ipertensione,
diabete, malattia renale
• in caso di controindicazioni agli ACE inibitori utilizzare bloccanti del
recettore dell’angiotensina (sartanici)

113
• l’antialdosteronico è indicato nei Pz già in terapia con b-bloccanti e
ACE inibitori in caso di FE < 35%, scompenso o diabete in assenza di
insufficienza renale e/o iperkaliemia

Monitoraggio:
• enzimi cardiaci ogni 6 ore per le prime 24h
• monitor ECG + ECG a 12 derivazioni ogni 6 ore per le prime 24 h (a 4
h dopo rivascolarizzazione)
• monitorizza PA (verificando simmetria dei polsi)

Completamento diagnostico:
• ecocardiogramma (per valutare la FE o la presenza di aree ipo- acine-
tiche, esclusione di altre diagnosi)
• test da sforzo
• la TC miocardica può avere una utilità nei Pz a basso o medio rischio se
ECG e Tn sono non-diagnostici
• la coronarografia dovrebbe essere effettuata urgentemente a scopo dia-
gnostico nei Pz ad alto rischio

Situazioni particolari:
• stenocardia dopo uso di cocaina: in presenza di modificazioni dell’ST
(sotto o sopraslivellamento) nitrati ev (nitroglicerina, isosorbide)
e/o Ca-antagonisti ev (diltiazem, verapamile); in caso di persi-
stenza di dolore-alterazioni ECGrafiche coronarografia ed eventuale
rivascolarizzazione in caso di trombosi coronarica
• angina variante (di Prinzmetal): in caso di episodi transitori di stenocar-
dia con sopraelevazione dell’ST sensibili ai nitrati/Ca-antagonisti prose-
guire terapia con tali farmaci ed indicazione alla coronarografia

Bibliografia specifica:
Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054

3. Trattamento delle complicanze in corso


di sindrome coronarica acuta

• Aritmie:
battiti ventricolari prematuri: controllo elettroliti, b-bloccanti
ritmo idioventricolare accelerato: da non trattare in quanto non si associa
a deterioramento emodinamico (marker di riperfusione)

114
tachicardia ventricolare: trattare solo gli episodi di TV sostenuta (> 30 sec
o con compromissione emodinamica) con amiodarone o lidocaina o car-
dioversione elettrica
fibrillazione atriale: trattare con cardioversione elettrica i Pz con compro-
missione emodinamica o ischemia intrattabile; negli altri casi riduzione
farmacologica della FC con b-bloccanti, digitale o amiodarone
bradicardia sinusale e ritmi giunzionali lenti: trattare se sintomatici (atro-
pina, PM temporaneo)
BAV avanzato: PM temporaneo

• Ipertensione: b-bloccanti, nitroglicerina e ACE-inibitori

• Insufficienza ventricolare sinistra:


classificazione secondo Killip:
classe I: non segni di insufficienza cardiaca ed assenza di 3° tono cardiaco
classe II: rumori umidi < 50% dei campi polmonari con o senza 3° tono cardiaco
classe III: rumori umidi > 50% dei campi polmonari (edema polmonare franco)
classe IV: shock cardiogeno (pressione sistolica < 90 mmHg, ipoperfusione periferica, oligu-
ria/anuria)
Am J Card 1967; 20: 457-464

forme moderate (classe Killip II): O2, diuretici, nitrati; ACE-inibitori da ini-
ziare entro 24h in assenza di ipotensione, ipovolemia e insufficienza renale
forme severe o shock: (classe Killip III e IV): vedi capitoli scompenso
cardiaco acuto e shock cardiogeno

• Insufficienza mitralica acuta (da rottura di muscolo papillare):


monitoraggio invasivo, drastica riduzione del post-carico (nitroglice-
rina o nitroprussiato ev), contropulsazione aortica come bridge per
intervento chirurgico di riparazione
• Rottura del setto interventricolare: terapia dello shock cardio-
geno, contropulsazione aortica come bridge per intervento chirurgico di
riparazione

115
Stato di male epilettico

Definizione: crisi convulsiva di durata > 30 min oppure due o più crisi
senza recupero della coscienza fra i singoli episodi; dal punto di vista
terapeutico sono assimilabili le crisi con durata > 5 min o le recidive entro
5 min non responsive

Classificazione:
• forme convulsive (emergenza medica)
• forme non convulsive
• forme miocloniche

Diagnosi:
• clinica
• glicemia, Ca, Mg, Na, ammonio e urea per escludere cause metaboliche
• screening farmacologico (alcol, cocaina, teofillina)
• EGA
• EEG

Terapia:
priorità al supporto del malato:
• 02, accesso venoso e fluidi
• se si sospetta ipoglicemia somministra glucosio ed eventualmente 250
mg di tiamina nei soggetti malnutriti
• eventuale intubazione per proteggere le vie aeree, necessaria quando
sono richiesti gli anestetici generali
• supporto ventilatorio e circolatorio se indicato
• evitare la somministrazione di neurolettici

farmaci di 1° impiego:
• lorazepam; solo in mancanza di accesso venoso utilizzare diazepam
rettale (10-20 mg) o midazolam 10 mg im (NEJM 2012; 366: 591-
600), intranasale o buccale (10-15 mg); diazepam se lorazepam non
disponibile
• fenitoina
• sodio valproato

116
farmaci di impiego successivo (per indurre coma farmacologico previa in-
tubazione):
• midazolam in infusione ev
• barbiturici (es. pentobarbital 5-20 mg/kg ad infusione < 25 mg/min
poi 0,5-1 mg/kg/h)
• propofol
• mantenimento della fenitoina in range terapeutico

Monitoraggio: clinico, EEG, ECG, PA, EGA, funzione renale

Bibliografia specifica:
BMJ 2005; 331: 673-677
Ann Emerg Med 2004; 43: 605-625
N Engl J Med 2008; 359:166-76
Eur J Emergency Medicine 2008; 15: 187-195

Stroke
La possibilità di effettuare una trombolisi sistemica nello stroke ischemico
(con riduzione della disabilità a fronte di un aumentato rischio di emorra-
gia intracranica fatale) deve portare ad una implementazione dei soccorsi
al fine di completare lo studio diagnostico in tempi utili alla terapia

Diagnosi:
• clinica, ma è necessario l’imaging con TC cerebri smdc o RM (la diagno-
stica dovrebbe essere refertata entro 45 min dall’accesso del Pz)
completamento diagnostico:
• in tutti i Pz
- glicemia (glucostix se Pz incosciente)
- pO2
- emocromo completo, funzione renale e elettroliti, Tn, INR e aPTT
- ECG
• solo in Pz selezionati
- studi specifici se si conosce/sospetta terapia con inibitori della trombi-
na o del fattore Xa
- funzione epatica
- screening tossicologico compreso l’alcolemia
- test di gravidanza

117
- EGA (se ritenuta indispensabile, altrimenti meglio evitare la puntura di
vasi arteriosi nei Pz candidati alla trombolisi sistemica)
- Rx torace
- puntura lombare (se ritenuta indispensabile, altrimenti meglio evitare
nei Pz candidati alla trombolisi sistemica)
- EEG

Classificazione in base all’imaging:


• ischemico
• emorragico

Terapia stroke ischemico:


• pervietà delle vie aeree ed eventuale ventilazione del Pz se necessario
• O2 nei Pz ipossiemici (SpO2 < 94%)
• monitoraggio ECGrafico (o ripetuti ECG se monitoraggio non disponibi-
le) per 24h
• valuta i criteri per una possibile trombolisi con alteplase

Criteri per il trattamento trombolitico dello stroke ischemico


entro 3h dall’esordio dei sintomi
criteri d’inclusione criteri d’esclusione assoluti
diagnosi di stroke ischemico trauma cranico o stroke < 3 mesi
esordio sintomi < 3h sospetta ESA
età ≥ 18 aa puntura arteriosa non comprimibile < 7 gg
anamnesi di emorragia cerebrale
neoplasia, malformazione AV o aneurisma cerebrale
recente chirurgia cerebrale o spinale
PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg
sanguinamento interno attivo o diatesi emorragica
piastrinopenia < 100.000
tepapia eparinica < 48h con aPTT elevato
terapia con anticoagulanti con INR > 1.7 o PT > 15 sec
uso di inibitori trombina o fattore Xa
glicemia < 50 mg/dl
ipodensità in TC > 1/3 emisfero cerebrale
criteri d’esclusione relativi
stroke minor o sintomi spontaneamente regrediti
Continua

118
Segue
gravidanza
convulsioni all’esordio con deficit neurologico residuo
chirurgia maggiore o serio trauma < 14 gg
emorragia gastrointestinale o genitourinaria < 21 gg
IMA < 3 mesi

Criteri addizionali per il trattamento trombolitico dello stroke


ischemico con esordio dei sintomi fra 3 e 4,5h
criteri d’inclusione criteri d’esclusione relativi
diagnosi di stroke ischemico età > 80 aa
esordio sintomi fra 3 e 4,5h stroke severo NIHSS > 25
terapia anticoagulante orale
anamnesi di emorragia cerebrale
anamnesi contemporanea di diabete e preg stroke

NB: la presenza di vasta ipodensità in TC rappresenta un indicatore di


possibili complicanze emorragiche dopo fibrinolisi (le complicanze emor-
ragiche da fibrinolisi sono trattate nello specifico paragrafo “Trattamen-
to delle emorragie in corso di fibrinolisi”)

• ASA fra 24 e 48h dall’esordio in assenza di controindicazioni; utilizza


il clopidogrel nei Pz intolleranti all’ASA o in caso di evento in corso di
terapia con ASA)
• tratta l’ipertensione nelle seguenti condizioni:
- in caso di indicazione alla terapia trombolitica se PAS >185 mmHg o
PAD> 110 mmHg (la pressione deve essere monitorata e mantenuta
sotto questi parametri soglia per almeno 24h) con labetatolo in
boli o nicardipina (5 mg/h ev aumentabile d 2,5 mg/h ogni 5-15
min fino a um max di 15 mg/h)
- PAS> 180-230 mmHg o PAD 105-120 mmHg PAD> 140 mmHg con
labetatolo in bolo + infusione o nicardipina (5 mg/h ev au-
mentabile d 2,5 mg/h ogni 5-15 min fino a um max di 15 mg/h) con
obiettivo riduzione dei valori del 25% in 24h
- se concomitano altre patologie (scompenso cardiaco, ischemia mio-
cardica - vedi capitolo emergenze ipertensive)
- altri farmaci utilizzabili in caso di controindicazione a quelli sopra
riportati sono l’urapidil e il nitroprussiato

119
• evita l’ipotensione (PAS <100 mmHg, PAD <70mmHg), ricercandone la
causa e trattandola (ipovolemia, aritmie, dissezione aortica, ecc.)
• controllo e trattamento dell’iperpiressia (> 38°C paracetamolo, ghiac-
cio)
• controllo e correzione di ipoglicemia (<60 mg/dl) iperglicemia (obietti-
vo glicemia fra 140-180 mg/dl utilizzando insulina pronta)
• BDZ (diazepam, midazolam) in caso di convulsioni (non utilizzare
terapia preventiva); considera fenitoina nello stato di male epilettico
(l’uso di questo farmaco può rendere necessaria l’intubazione orotra-
cheale)
• mannitolo o glicerolo in caso di ipertensione endocranica
• corretta postura e mobilizzazione precoce del Pz
• se possibile evita catetere vescicale (eventualmente urocontrol)
• valuta eparine a basso peso molecolare nei Pz a rischio di trom-
bosi venosa profonda

Terapia stroke emorragico:


• sospendi eventuale terapia anticoagulante e cerca di normalizzare il
quadro emocoagulativo (vedi schema di ricoagulazione rapida)
• tratta l’ipertensione nelle seguenti condizioni:
- PAS>230 o PAD>140 mmHg con nitroprussiato
- PAS 180-230 o PAD 105-140 mmHg con labetalolo o esmololo
(in assenza di controindicazioni)
- se si associano altre patologie (vedi emergenze ipertensive)
• tratta l’ipotensione (<90 mmHg) con cristalloidi o colloidi ed eventual-
mente dopamina
• valuta la possibilità di studio angiografico o decompressione chirurgica
consultando il Neurochirurgo; la rimozione dell’ematoma trova indica-
zione nelle lesioni spontanee a livello cerebellare
• controllo e trattamento dell’iperpiressia (paracetamolo, ghiaccio)
• controllo e correzione di ipoglicemia (sempre) ed iperglicemia (> 170
mg/dl)
• considera il mannitolo in caso di ipertensione endocranica (eventual-
mente concorda terapia con il Neurochirurgo)
• BDZ (diazepam, midazolam) in caso di convulsioni (non utilizzare
terapia preventiva); considera fenitoina o sodio valproato nello
stato di male epilettico (l’uso di questi farmaci può rendere necessaria
l’intubazione orotracheale)

120
• corretta postura e mobilizzazione precoce del Pz
• terapia antibiotica per trattare eventuali complicanze infettive
Monitoraggio: (per entrambe le forme):
• emocromo e piastrine, emocoagulazione
• clinico
• TC cerebri seriate
Bibliografia specifica:
http://www.spread.it
N Engl J Med 2011; 364: 2138-2146
Stroke 2013; 44: 870-947

Tachicardia
in collaborazione con T. Lenzi, N. Binetti e M. Cavazza

Definizione: FC > 100 min, ma l’interesse in urgenza è per il Pz con


compromissione emodinamica (ipoteso, ipoperfuso), situazione che si rea-
lizza per frequenze maggiori o in presenza di cardiopatia organica e che
necessita di trattamento immediato

Ragiona sulle possibile cause:


• aumento eccitabilità (alterazioni metaboliche, farmaci, altre patologie)
• meccanismo di rientro (anomalie congenite, cardiomiopatie, valvulopa-
tie, cardiopatia ischemica)

NB: la tachicardia può essere il meccanismo di compenso a un deficit di


volume ed in tale caso va trattata reintegrando il volume

Diagnosi:
• clinica
• ECG 12 derivazioni + 1 derivazione lunga (D2 o V1)

Approccio al Pz:
• standard (vedi 1° capitolo)
• monitor/defibrillatore

NB: se la FC è > 150/min e/o il Pz è chiaramente sintomatico preparati


per una eventuale rapida cardioversione elettrica (sincronizzata); l’even-

121
tuale scelta di utilizzare un farmaco deve essere mirata (alta probabilità di
risposta terapeutica, minori rischi ed effetti collaterali rispetto alla terapia
elettrica)

Pz emodinamicamente instabile (perfusione cardiaca o


g
cerebrale critica, ipotensione, dispnea) o sintomatico con controindica-
zioni agli antiaritmici (altri farmaci, IRC …)

cardioversione elettrica sincronizzata scegliendo l’energia


iniziale (eventualmente incrementabile) nella tabella sotto-
riportata in base all’aritmia presunta e il tipo di apparec-
chio disponibile (bifasico o monofasico), previa sedazione con mida-
zolam o propofol (accertarsi sempre della sincronizzazione prima di
erogare lo shock!)

bifasico monofasico
flutter atriale, TPSV 50-100J 100J
fibrillazione atriale 120-200J 200J
tachicardia ventricolare 120-200J 200J

Pz emodinamicamente stabile
g
1. cerca di identificare l’aritmia
fibrillazione atriale - FA
RR irregolare flutter atriale a conduzione variabile - Fla
tachicardia atriale - TA con conduzione AV irregolare
tachicardia sinusale - TS
tachicardia parossistica intranodale - TRNAV
QRS stretto flutter atriale a conduzione fissa - Fla
tachicardia atriale - TA con conduzione AV regolare
le aritmie SVcitate con blocco di branca, preesistente o
RR frequenza dipendente
regolare preccitazione ventricolare a conduzione anterograda su
QRS largo via accessoria
tachicardia ventricolare - TV

122
NB: ricorda che una tachicardia a QRS stretto è SEMPRE di origine sopra-
ventricolare, una tachicardia a QRS largo può essere di origine sopraven-
tricolare o ventricolare

2. tratta il Pz (vedi schemi per i farmaci)
ricerca e rimuovi le cause (ansia, dolore, febbre, anemia,
tireotossicosi, feocromocitoma, farmaci), se necessario con-
tachicardia sinusale
trollo FC con b-bloccanti
insorgenza < 48h
vedi capitolo FA di recente insorgenza
insorgenza > 48h
fibrillazione atriale scoagulazione + controllo FC (verapamile, diltazem,
b-bloccanti, digossina)
insorgenza < 48h
ibutilide, SATE, CVE, amiodarone, sotalolo

flutter atriale insorgenza > 48h


come FA
tachicardia da manovre vagali, adenosina, verapamile,
rientro intranodale diltiazem, CVE
ricerca e tratta le cause (disionia, cuore polmonare cronico)
se stabile propafenone
se instabile amiodarone
tachicardia atriale
eventuale solo controllo FC con verapamile o diltiazem o
digossina
NB: recidiva frequentemente dopo CV elettrica
tachicardia
CVE, amiodarone, lidocaina
ventricolare

in caso di mancata risposta terapeutica consulta un esperto e/o valuta


l’opportunità di cardioversione elettrica

Monitoraggio:
• monitor ECG + ECG a 12 derivazioni
• PA
• SpO2

123
Bibliografia specifica:
IRC Advanced Life Support, Masson editrice 2006
J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2085-2105

Trattamento delle emorragie in corso di fibrinolisi

Emorragie di moderata severità:


• controllare INR, aPTT, fibrinogeno, D-dimero, fattore V e VIII
• interrompere somministrazione di trombolitici, eparina (eventualmente
neutralizzando l’effetto con protamina) ed antiaggregante

se persiste l’emorragia
• somministrare crioprecipitati (10 Unità) (in ciascuna Unità di 10-15 cc vi
sono 200-250 mg di fibrinogeno e 80 Unità di Fattore VIII)
• ricontrollare il fibrinogeno (target > 1 g/l).

se persiste l’emorragia
somministrare plasma fresco congelato 2-4 Unità eventualmente ripetibili

se persiste l’emorragia
• somministrare acido e-aminocaproico (Caprolisin®) 5 g (oppure 0,1 g/
kg) ev aggiunto a cristalloidi in 30-60 minuti seguiti da 0,5-1 g / ora
per 8h. Controindicato in caso di CID
• trasfusione di piastrine 6-12 Unità

Emorragie severe (comprese quelle intracraniche):


• tutti i provvedimenti sopra menzionati

Trauma cranico nell’adulto


A. Fabbri
in collaborazione con

Definizione: si definisce un trauma del capo con un punteggio GCS


15-14 con evidenza all’esame fisico e clinico di segni esterni come ecchi-
mosi, ematomi del cuoio capelluto, lacerazioni o segni più eclatanti. Esso
si differenzia dalle ferite superficiali del volto e del cuoio capelluto. Tutte

124
le definizioni del passato: minore, lieve, minimo, grado I, Classe I, basso
rischio, sono oggi comprese nel termine lieve.

Effettua le seguenti valutazioni:


1. Glasgow Coma Scale (vedi negli schemi)
2. quadro neurologico del Pz
deficit focali
amnesia prolungata retrograda (>30 min) e/o transitoria perdita di co-
scienza
vomito ripetuto e/o cefalea persistenti
crisi epilettiche successive al trauma
3. segni diretti o indiretti di frattura della volta e/o della base cranica
4. fattori di rischio
a) alterazioni della coagulazione (patologie, farmaci) indipendentemente
dai segni e sintomi.
b) dinamica a rischio: indicativa di elevata energia svolta o di applicazione
dell’energia su piccola superficie : caduta > 1 m; proiezione esterna;
grave coinvolgimento di altre vittime; ribaltamento; modalità del trauma
poco chiara e non utilizzo dei sistemi di sicurezza; caratteristiche fisiche
e geometriche del corpo contundente (solo se coesistenza di amnesia
e/o perdita transitoria di conoscenza)
c) età > 65 aa (solo se coesistenza di amnesia e/o perdita transitoria di
conoscenza)
d) sospetto abuso di sostanze ad azione sedativa

NB: la presenza/assenza di ferite o ematomi sottocutanei non correla con


l’entità del danno cerebrale

Iter diagnostico:
1. GCS 15, quadro neurologico negativo, assenza di fattori di rischio, non
altri traumi g non indicazione a TC cranio-encefalica smdc, possibile
dimissione per osservazione domiciliare con istruzioni scritte dopo bre-
ve osservazione (<6h) con quadro clinico negativo (GCS 15 e assenza
di sintomi).
2. in presenza di segni diretti o indiretti di frattura cranica, indipendente-
mente dalle altre valutazioni g indicazione ad esecuzione di TC cranio-
encefalica smdc entro 2h dall’ingresso in PS
3. GCS <15, o alterazioni neurologiche o fattori di rischio g indicazione

125
ad esecuzione di TC cranio-encefalica s.m.d.c. entro 2h dall’ingresso in
PS
4. consulenza neurochirurgica in presenza di lesioni intracraniche emorra-
giche

Terapia dei traumi maggiori:


• supporto vitale
• stabilizzazione del rachide cervicale
• protezione del cervello dai danni secondari
- O2 (pO2 arteriosa>80mmHg); l’intubazione è mandatoria per GCS <
9 o grave ipossia (SpO2 <90% in maschera con reservoire)
- tratta con lidocaina 2-3 min prima dell’intubazione per evitare pic-
chi della pressione intracranica
- mantieni PAS > 110 mmHg o meglio PAM » 80-90 mmHg
- normoventilazione (pCO2 38-42 mmHg), lieve iperventilazione (pCO2
30-35 mmHg) se lesioni emorragiche con anisocoria o calo del GSC
in previsione di evacuazione neurochirurgica
- evita iper ed ipoglicemia
- fluidi: cristalloidi (attenzione al sovraccarico con aumento dell’edema
cerebrale)
- mannitolo solo se lesioni emorragiche con anisocoria o calo del
GSC in previsione di evacuazione neurochirurgica (previ accordi)
- controlla le possibili cause di agitazione psicomotoria: ipossia, dolore,
distensione vescicale. Se possibile evita sedazione o utilizza farmaci a
breve emivita (eventualmente midazolam)

Completamento diagnostico:
• studio del rachide cervicale in presenza di alterazione dello stato di
coscienza (in TC fino a C2 assieme allo studio cerebrale)

Monitoraggio:
• GCS
• EGA
• PA

Bibliografia specifica:
Ann Emerg Med 2009; 53: 180-188
http://guidance.nice.org.uk/CG176

126
Trauma spinale
in collaborazione con W. Cataldi

• va sospettato in tutti i Pz politraumatizzati


• immediata immobilizzazione (collare cervicale, tavola spinale) che va
mantenuta fino a documentazione clinica e radiologica dell’assenza di
una lesione vertebrale e/o spinale
• aumenta l’attenzione nel Pz con alterazione neurologica (da qualunque
causa) o che presenta altre lesioni algogene “distraenti”
• valuta la presenza di contrattura e dolore a livello del rachide gindica-
zione ad eseguire accertamenti radiologici
• ricorda che escludere lesioni vertebrali non esclude lesioni spinali
• ricorda i limiti degli esami radiologici (es. un Rx laterale del rachide
cervicale permette di escludere l’85% delle lesioni vertebrali, e dopo
completamento con l’antero-posteriore e la transorale si arriva al 92%)
• la lesione midollare completa è l’assenza di sensibilità o di fun-
zione o motoria al di sotto di un certo livello
• la lesione midollare incompleta è la presenza di una qualsiasi
funzione sensitiva o motoria al di sotto di un certo livello ed ha prognosi
migliore. Il risparmio sacrale o sacral sparing può esserne l’unico segno
• valuta la presenza di alterazioni della sensibilità (bilateralmente) secon-
do lo schema sottostante (i primi dermatomeri cervicali sono molto va-
riabili)

livello zona sensitiva livello zona sensitiva


C5 area del deltoide T12 sinfisi pubica
C6 1° dito mano L4 lato mediale gamba
C7 3° dito mano L5 1° spazio interdigitale
C8 5° dito mano S1 bordo laterale piede
T4 capezzoli S3 tuberosità ischiatica
T8 xifoide S4 regione perianale
T10 ombelico S5 regione perianale

127
• valuta la presenza di alterazioni della motilità (bilateralmente) secondo
lo schema sottostante
livello motilità livello motilità
C5 elevazione spalla L2 flessione anca
C6 estensione polso L4 estensione ginocchio
C7 estensione gomito L5 dorsiflessione piede
C8 flessione dito medio
S1 flessione plantare piede
T1 abduzione mignolo

• spesso concomita uno stato di shock (shock neurogeno) dovuto alla


lesione delle vie discendenti simpatiche midollari. Determina la perdita
del tono vasomotorio e dell’innervazione simpatica del cuore. Ne conse-
gue vasodilatazione dei vasi splancnici e degli arti inferiori, con conse-
guente ipotensione. Il Pz può non manifestare tachicardia o addirittura
essere bradicardico
• è possibile talvolta osservare una paralisi funzionale di durata variabile
definita come shock spinale che si riferisce alla flaccidità ed alla
perdita di riflessi che si manifestano in seguito ad un trauma midollare

Classificazione delle lesioni midollari:


• in base al livello neurologico rappresentato dal segmento midollare più
caudale, con funzione motoria e sensoriale conservata bilateralmente.
Le lesioni dei primi 8 segmenti del midollo spinale provocano tetraple-
gia, mentre quelle al di sotto di T1 determinano paraplegia. Il livello
osseo si riferisce a quello della vertebra lesionata. La descrizione del
livello della lesione si riferisce al livello neurologico
• in base alla gravità: paraplegia incompleta, paraplegia completa, tetra-
plegia incompleta e tetraplegia completa
• in base al tipo di sindrome midollare:
- la sindrome midollare centrale, caratterizzata da una perdita
di forza più accentuata agli arti superiori che agli arti inferiori, asso-
ciata a perdita di sensibilità di grado variabile
- la sindrome midollare anteriore, caratterizzata da paraplegia
e da perdita dissociata del sensorio, con scomparsa della sensibilità
termica e dolorifica, mentre la funzione del cordone posteriore (senso
di posizione, di vibrazione e sensibilità profonda) è conservata
- la rara sindrome di Brown-Sequard derivante dall’emi-sezione

128
del midollo. Nella forma tipica è caratterizzata da paralisi omolate-
rale (fascio cortico-spinale) e perdita del senso di posizione (cordone
posteriore), associate a perdita della sensibilità termodolorifica, a
partire da uno o due livelli al di sotto della lesione (fascio spino-
talamico)
• in base alla morfologia abbiamo: fratture, lussazioni, lesioni midollari
senza anomalie radiografiche (Spinal Cord Injury Without Radiogra-
phic Abnormality - SCIWORA) e ferite penetranti

Terapia:
• protezione da ulteriori danni
- collare cervicale e tavola spinale lunga
- mantenimento del rachide in asse durante tutti gli spostamenti
- spostamento non appena possibile dalla tavola spinale (rischio di de-
cubiti)
• sondino naso-gastrico e catetere vescicale in assenza di controindica-
zioni
• infusione di liquidi monitorata con la PVC
• steroidi entro le 8 ore dal trauma (metilprednisolone) anche se que-
sta prassi è attualmente oggetto di profonda revisione critica

Bibliografia specifica:
JAMA 1997; 277: 1597-1604
American College of Surgeon ATLS, 7a ed. 2004

Trombocitopenia indotta dall’eparina

Patogenesi: patologia dovuta a anticorpi diretti contro il complesso PF4-


eparina (NB: la patologia è dose indipendente e può essere indotta anche
dall’eparinizzazione dei cateteri venosi). Può essere indotta sia dall’epa-
rina non frazionata come dalle eparine a basso peso molecolare. Nella
trombocitopenia indotta dall’eparina il rischio trombotico è aumentato di
30 volte e clinicamente nel 20-50% dei Pz sono documentabili complicanze
trombotiche sia venose che arteriose

Criteri di sospetto: la conta piastrinica è inferiore a 100.000/mmc o


ridotta del 50% rispetto al valore basale 5-15 giorni dopo l’inizio terapia
(possibile si realizzi più rapidamente se recente, pregresso, trattamento

129
eparinico). Utile il controllo della conta piastrinica a 5 e 10 gg quando si
inizia una terapia con eparina

Terapia:
• sospensione immediata della somministrazione di eparina
• trattamento anticoagulante con inibitori diretti della trombina (Lepirudi-
na, Argatroban) o inibitori del fattore Xa (Danaparoid)

Lepirudina (Refludan®): 0,4 mg/kg in bolo ev, 0,15 mg/kg/h in infu-


sione continua (PTT range 1,5-2,5) somministrabile una sola volta nella vita
per il pericolo di anafilassi fatale
Argatroban: 2 g/kg/min senza bolo iniziale (PTT range 1,5-3)
Danaparoid (Orgaran®): 2250 U in bolo ev, 400 U/h per 4h in infu-
sione continua, a seguire 300 U/h per 4h , e poi 200 U/h monitorando
attività anti-Xa (0,5-0,8 U anti-Xa/ml)
Bibliografia specifica:
J Clin Pathol 2001; 54: 272-274
N Engl J Med 2006; 355: 809-817

Tromboembolia polmonare

Sospetto diagnostico:
• dispnea di nuova insorgenza o peggioramento di dispnea preesistente,
dolore toracico o ipotensione (PAS < 90 mmHg o calo di 40 mmHg)
in assenza di altra patologia che possa determinare il quadro

Conferma diagnostica:
angioTC polmonare da eseguire:

- immediatamente nei Pz con ipotensione (alto rischio di morte) – se TC


non disponibile esegui ecocardio per disfunzione ventricolare ds (se pre-
sente diagnosi confermata)
- nei Pz con alta probabilità allo score di Wells (vedi sotto) anche in as-
senza di ipotensione; nb alta probabilità associata a CUS positiva sono
accettabili per porre diagnosi di embolia polmonare
- nei Pz con bassa probabilità allo score di Wells (vedi sotto) solo se D-
dimero > 500 ng/ml in ELISA

130
Wells score (Thromb Haemost 2000; 83: 416-420)
Criterio punti
anamnesi di TEP o TVP 1,5
FC > 100/min 1,5
immobilizzazione o interventi chirurgici nelle ultime 4 settimane 1,5
Segni clinici di TVP 3
diagnosi alternativa meno probabile rispetto a TEP 3
Emottisi 1
presenza di neoplasie (trattate sino a 6 mesi prima o in atto) 1
probabilità: bassa < 4, elevata ≥ 4

Stratificazione prognostica: a diagnosi confermata la strategia tera-


peutica deve essere in funzione del rischio di morte del Pz, rischio che può
essere valutato attraverso la clinica, un ecocardiogramma ed il dosaggio
della Tn con lo schema sottostante:

marcatori di rischio
rischio di morte shock o disfunzione troponina
ipotensione VD
elevato (>15%) + + +
intermedio - almeno 1 +
basso - - -

Terapia dei quadri ad alto rischio:


• RCP se necessario
• O2 (intubazione OT se necessario)
• eparina non frazionata
• sostegno del circolo: dopamina e/o dobutamina
• trombolisi sistemica con alteplase nei Pz con shock o ipotensione non
correggibile, da eseguire anche nella gravida (Chest 2008; 133: 844S-
886S)
• se controindicazioni alla trombolisi considera tromboembolectomia
transcatetere o chirurgica

131
Terapia dei quadri a rischio intermedio:
• O2
• eparina non frazionata o eparine a basso peso molecola-
re o fondaparinux
• valuta trombolisi sistemica con alteplase nei Pz con contemporanei se-
gni ecocardiografici di disfunzione ventricolare sin ed elevazione della Tn

Terapia dei quadri a basso rischio:


• O2
• eparine a basso peso molecolare o fondaparinux

NB: la terapia con eparine a basso peso molecolare o fondaparinux o


eparina non frazionata deve essere protratta per almeno 5 gg

Monitoraggio:
• PA, SpO2
• ECG
• emocromo + piastrine e coagulazione

Completamento diagnostico:
• ecodoppler arti inferiori per documentare TVP
• eventuale ricerca di neoplasia non nota

NB: In gravidanza, a fronte di un suggestivo sospetto clinico, le preoccu-


pazioni riguardo l’esposizione alle radiazioni (maggiore per la madre e
minore per il feto) sono usualmente superate dal rischio sia di potere man-
care una diagnosi di malattia potenzialmente fatale, che di esporre madre
e feto ad un’inutile terapia anticoagulante.

Bibliografia specifica:
Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315
Am J Emerg Med 2009; 27: 84-95
N Engl J Med 2010; 363:266-274
Chest 2011; 140: 509-518
Lancet 2012; 379: 1835-1846
Chest 2012;142:697-703

132
Urgenze andrologiche
V. Beatrici e G. Gabrielloni
in collaborazione con

Torsione del funicolo spermatico


Definizione: torsione del testicolo sul proprio funicolo con conseguente
stasi venosa ed ipoafflusso arterioso
Cause: predisposizione anatomica per anomala fissazione del testicolo
alla sacca scrotale, ipermobilità del testicolo. Maggiore incidenza in età
neonatale ed adolescenza
Sintomi: dolore violento ad insorgenza acuta che può irradiarsi all’ingui-
ne ed accompagnarsi a nausea e vomito. Possibile retrazione della gonade
verso l’alto con scroto edematoso ed arrossato
Diagnosi: eco-colordoppler dei testicoli
Terapia: detorsione manuale o intervento chirurgico entro 6 ore in caso
di diagnosi certa o di dubbio diagnostico.
Torsione della appendice del testicolo o Idatide di Morgagni
Definizione: torsione del peduncolo di un residuo embrionario situato
nel polo superiore del testicolo
Cause: predisposizione anatomica
Sintomi: dolore intenso con esordio più graduale, localizzato, con scroto
edematoso e possibilità nello stadio iniziale di visionare l’idatide torta di
colore bluastro (“blue dot sign”)
Diagnosi: ecografia dei testicoli ed ecocolordoppler
Terapia: medica ( analgesici ed antibiotici) se la sintomatologia è insorta
da più di 24h o esplorazione chirurgica

Traumi scrotali chiusi


Definizione: lesione contusiva dello scroto
Cause: attività sportiva, incidenti stradali, cadute
Sintomi: dolore acuto, irradiato all’addome, accompagnato da nausea e
vomito, con presenza di ematoma scrotale
Diagnosi: ecografia ed ecocolordoppler dei testicoli che può evidenziare
la presenza di ematomi, lacerazioni o fratture del testicolo, lesioni dell’al-
buginea
Terapia: medica o chirurgica a seconda dell’entità del trauma

Orchiepididimite
Definizione: infiammazione del testicolo e dell’epididimo

133
Causa: infezioni urinarie, prostatiti, uretriti, cateterismo uretrale o malat-
tie infettive ( parotite, TBC, ecc.)
Sintomi: dolore continuo ad insorgenza lenta ma che aumenta progres-
sivamente, irradiato all’inguine, talora accompagnato da disturbi urinari e
febbre con edema scrotale ed aumento di volume e consistenza dell’epidi-
dimo e del testicolo
Diagnosi: esame urine con urinocoltura, spermiocoltura, l’esplorazione
rettale, ecografia ed ecocolordoppler dei testicoli
Terapia: antibiotica ed antiflogistica, se non ci sono dubbi circa la dia-
gnosi differenziale con la torsione del funicolo, altrimenti esplorazione chi-
rurgica

Parafimosi
Definizione: strangolamento del glande da parte del prepuzio stenotico
Causa: presenza di fimosi
Sintomi: dolore causato dalla presenza di cercine fibroso al di sotto del
solco balano prepuziale con edema e successiva ischemia della cute del
prepuzio ed edema del glande
Terapia: riduzione manuale o intervento chirurgico

Rottura traumatica del pene


Definizione: lesione traumatica del pene (solitamente in erezione) con
lacerazione della tunica albuginea dei corpi cavernosi
Causa : trauma
Sintomi: dolore acuto a livello del pene, con eventuale perdita dell’ere-
zione, comparsa di tumefazione, ematoma che può interessare anche
lo scroto ed il perineo, raramente associato ad uretrorragia da trauma
dell’uretra
Diagnosi: ecografia del pene che evidenzia la rottura dell’albuginea del
corpo cavernoso
Terapia: chirurgica

Priapismo
Definizione: erezione persistente e dolorosa indipendente dalla eccita-
zione
Causa: pregressi traumi perineali, patologie ematologiche, neurologiche
o tumorali o a seguito dell’utilizzo di farmaci intracavernosi per la disfun-
zione erettile oppure utilizzo di sostanze stupefacenti ad azione psicotropa

134
Sintomi: erezione prolungata oltre le 4-6h nonostante la presenza di
eiaculazione con i rapporti sessuali o con la masturbazione con successiva
comparsa di dolore, edema, colorazione bluastra del pene
Diagnosi: anamnesi ed esame obiettivo
Terapia: puntura dei corpi cavernosi, somministrazione di sostanze vaso-
attive nei corpi cavernosi (adrenalina a bassi dosaggi, monitorizzando la
pressione arteriosa) o intervento chirurgico per creare una fistola caverno-
spongiosa evacuativa

Bibliografia specifica:
Emergency Medicine Practice February 2009

Urgenze metaboliche nel paziente diabetico


G. Bianchi
in collaborazione con

Coma ipoglicemico
Caratteristiche dei Pz
• diabete tipo 1 o 2, in relazione a squilibrio fra somministrazione di
insulina o antidiabetici da una parte e ridotto apporto alimentare o ec-
cessivo sforzo fisico dall’altra
• tremori, sudorazione, tachicardia, diplopia, confusione g coma
• riduzione della glicemia, pH normale

Terapia: glucosio 50% 25-50 ml ev seguiti da glucosata 5% con obiet-


tivo glicemia ~ 100 mg/dl, glucagone in mancanza di accesso venoso
(attenzione provoca il vomito ed è controindicato nella ipoglicemia indotta
dalle sulfaniluree). L’ipoglicemia indotta da sulfaniluree richiede terapia ed
osservazione protratta

Monitoraggio: stato di coscienza, glicemia

Crisi iperglicemiche del paziente diabetico


La chetoacidosi diabetica e lo stato iperosomolare iperglice-
mico sono le condizioni estreme dello scompenso diabetico e sono tutto-
ra associate ad un incremento significativo della mortalità. Sono prodotte
da una insufficienza assoluta o relativa dell’attività insulinica. È pertanto
buona regola ricercare possibili cause quali aumento di secrezione degli

135
ormoni della controregolazione (feocromocitoma, sindrome di Cushing,
acromegalia, ecc.), patologie acute (infezioni maggiori, infarto miocar-
dico, ecc.) e condizioni di stress (intervento chirurgico, traumi maggiori)

Stato iperosmolare non chetoacidosico


Questo termine identifica una alterazione dello stato mentale con elevata
iperglicemia e iperosmolarità. Le caratteristiche di questa patologia del Pz
diabetico prevedono una aumentata osmolarità, iperglicemia, severa disi-
dratazione, pH ≥ 7,3; HCO3 ≥ 15 mEq/L e assenza di una severa chetosi.
È il quadro di esordio del diabete nel 30-40% dei Pz, in particolare negli
anziani. È dovuta ad una inadeguata attività insulinica, con iperglicemia,
e disidratazione secondaria alla diuresi osmotica da glicosuria con ipovo-
lemia, ipotensione, insufficienza renale e coma
Nelle casistiche è riportata una mortalità tra il 14 e il 58%. Le caratteristi-
che più comuni sono:
• Pz anziani con diabete solitamente di tipo 2. Concomitanza con altre
patologie (stroke, disionismi, infezioni, quadri diarroici, ustioni, ecc.) o
con l’impiego di alcuni farmaci (propranololo, fenitoina, Ca-antagonisti,
diazossido, clorpromazina, corticosteroidi, diuretici, immunosoppresso-
ri, ecc.)
• prodromi con poliuria, polidipsia ed astenia
• marcata disidratazione (ipotonia dei bulbi oculari), ipotensione, alte-
razione dello stato di coscienza, possibili manifestazioni neurologiche
(convulsioni, deficit focali)
• laboratorio: glicemia > 600 mg/dl (33,3 mmol/L), osmolarità > 320
mOsm/L, assenza chetoni

Terapia:
• ricerca delle cause ed eventuale loro rimozione
• reidratazione con NaCl 0,9% (o Ringer) iniziando con 15-20 ml/kg/h
nella prima ora (in assenza di insufficienza renale o cardiaca), valu-
tando l’efficacia sull’ipotensione e la ripresa della diuresi. La velocità
di infusione deve essere poi ridotta a 250-150 ml/h; utilizzare NaCl
0,45% se la sodiemia >155 mEq/L. Utilizzare glucosata 5% e NaCl
0,9% o 0,45% in doppia via quando la glicemia è scesa a 200-250 mg/
dl (12-14 mmol/L). La infusione di liquidi deve correggere il deficit di
volume dell’acqua nelle prime 24 ore. Le variazioni dell’osmolarità non
dovrebbero superare le 3 mmol/kg per ora

136
• controllo della kaliemia; nelle situazioni di acidosi il K+ aumenta per
shift extracellulare: la rapida reidratazione, la terapia insulinica e la
normalizzazione del pH possono portare ad una brusca riduzione del
K+ col rischio di provocare una aritmia cardiaca. Pertanto la kaliemia
deve essere strettamente monitorata (ogni 1-2 ore nelle prime fasi) e
in assenza di alterazioni ECGrafiche indicative di iperpotassiemia la
reidratazione deve comprendere almeno 20 mEq di KCl per litro infuso.
In presenza di ipokaliemia di base aumentare l’apporto di KCl (40 mEq
ogni litro infuso)
• insulina pronta alla diagnosi: escludere la presenza di una ipopotassie-
mia (< 3,3 mEq/L) prima di iniziare la terapia insulinica. Bolo 5-10 U ev
(facoltativo) g infusione 0,1 U/kg/h (50 U insulina rapida a 50 ml, ogni
ml/h = 1U/h. Monitorare la glicemia ogni ora. La glicemia deve ridursi
di 3-4 mmol/L (55-70 mg/dl) ogni ora. Se la glicemia non si riduce di
almeno 3 mmol/L controllare attentamente lo stato di idratazione e solo
se questo è adeguato, aumentare la somministrazione di insulina
• bicarbonato (raramente necessario nello stato iperosmolare) solo se il
pH è < 7,0, l’HCO3 è inferiore a 5 mEq/L o vi è iperpotassiemia
• prevenzione della condizione di ipercoagulabilità associata alla pato-
logia iperosmolare e, in particolare, della trombosi venosa profonda e
della coagulazione intravascolare disseminata con eparine a basso
peso molecolare (in assenza di controindicazioni quali l’insufficien-
za renale)
• trattamento della patologia sottostante e monitoraggio cardiopolmonare
e neurologico
• monitoraggio glicemia, funzione renale, elettroliti ed osmolarità (vedi
sotto), FC, pressione arteriosa e diuresi (con cateterismo vescicale)

Coma chetoacidosico
È un quadro metabolico complesso con iperglicemia, acidosi metabolica
con cheto-acidosi (anion gap aumentato) e chetonuria. Coesiste una diu-
resi osmotica secondaria alla glicosuria con severa disidratazione (fino al
10-15% del peso corporeo) con una perdita di cloruro di sodio. Rilevante
inoltre la deplezione di potassio (3-5 mmol/kg di peso corporeo) spesso
mascherata dallo shift del K+ nel compartimento extracellulare per effetto
della acidosi e della carenza insulinica.
I Pz con chetoacidosi diabetica hanno solitamente queste caratteristiche:
• Pz giovani, prevalente nel diabete tipo 1
• presentazione con anoressia, vomito, crampi, dolore addominale, di-

137
sidratazione con ipotensione, iperventilazione, alito acetonemico g
coma
• quadro bioumorale con glicemia superiore a 250 mg/dl (14 mmol/L),
pH ematico ≤ 7,3 con bicarbonati < 15 mmol/L, presenza di chetoni
sierici (anion gap aumentato) ed urinari
• nel 25% dei casi sono presenti fattori scatenanti come infezioni o non
assunzione di terapia insulinica

Terapia:
• ricercare/rimuovi le possibili cause scatenanti
• reidratazione, infusione di K+, terapia insulinica, prevenzione della iper-
coagulabilità, e monitoraggio hanno modalità analoghe a quelle per
stato iperosmolare non chetoacidosico (vedi sopra)
• va segnalata la necessità di un tempo molto più lungo per correggere
la chetonuria rispetto all’iperglicemia; pertanto l’infusione di liquidi e di
insulina deve essere protratta fino a correzione della glicemia, del pH. I
liquidi ev vanno sospesi solo quando il Pz sia in grado di assumere una
quantità importante di liquidi per via orale
• bicarbonato solo se il pH venoso è inferiore a 7,0. Non vi sono evi-
denze di un reale beneficio in altre condizioni. Infatti l’infusione di bicar-
bonato espone il Pz a: A) aumentato rischio di ipokaliemia; B) induzione
di una acidosi del sistema nervoso centrale; C) peggioramento dell’aci-
dosi intracellulare per una aumentata produzione di anidride carboni-
ca; D) prolungamento del metabolismo dei chetoanioni. Il bicarbonato
di sodio deve essere somministrato in soluzione ipotonica (44,6 mmol/L)
ogni 2 ore fino a quando il pH è almeno 7,0

Complicanze della terapia delle crisi iperglicemiche del paziente diabetico


Edema cerebrale. Si manifesta prevalentemente nei Pz pediatrici, in
particolare in quelli con nuova diagnosi di diabete. Una correzione troppo
rapida o eccessiva dell’iperglicemia aumenta il rischio di questa compli-
canza che si manifesta con cefalea e variazione dello stato mentale. L’in-
fusione di mannitolo alla dose di 1-2 g/kg di peso corporeo in 15 minuti
costituisce il cardine della terapia
Adult Respiratory Distress Syndrome. Complicanza rara ma po-
tenzialmente fatale della chetoacidosi diabetica. Solitamente secondaria
ad una eccessiva somministrazione di cristalloidi, anche in un Pz con fun-
zione cardiaca normale. Sono a rischio tutti i Pz con un aumentato gra-
diente di ossigeno alveolo/arterioso

138
Acidosi metabolica ipercloremica. Questa condizione, ad anion
gap normale, persiste tipicamente dopo la risoluzione della iperchetone-
mia e si corregge normalmente nelle 24-48 ore successive, per escrezione
renale. Solitamente non riveste nessuna importanza clinica

Coma lattacidemico
Complicanza particolarmente temibile e viziata da una elevata mortalità.
Possibili 2 forme di acidosi lattica nel diabetico:
1. tipo A, legata all’ipoperfusione tissutale (shock cardiogeno, endotossico,
ipovolemico, gravi anemie, intossicazione da CO, asfissia)
2. tipo B, associata a disturbo metabolico in condizioni di insufficienza
renale (neoplasie, sepsi, insufficienza epatica), a farmaci e tossine (bi-
guanidi, salicilati, etanolo, fruttosio, metanolo)
Marcata iperventilazione, confusione mentale g coma profondo. A vol-
te astenia, tachicardia, nausea, vomito, dolore addominale. Il laboratorio
mostra acidosi ad anion gap aumentato con chetoni normali ed aumento
dell’acido lattico (> 2 mmol/L, vn 0,5-1)
Terapia: rimuovere le cause, correggere lo shock cardiocircolatorio
(nell’acidosi lattica tipo A), ristabilire perfusione tissutale (amine + ni-
troprussiato) ed ossigenazione indispensabili per metabolizzare l’acido
lattico; bicarbonato di Na solo se HCO3 < 5 mEq/L. Insulina se iper-
glicemia

Monitoraggio: stretto controllo parametri emodinamici, diuresi oraria,


funzione renale, elettroliti, acido lattico ed EGA ogni 2-4h

139
Urgenze oncologiche
P. Lippe
in collaborazione con

Reali urgenze in oncologia:


• compressione midollare
• ipertensione endocranica
• sindrome mediastinica
• ipercalcemia neoplastica
• sindrome da lisi tumorale
• SIADH
• dispnea nel Pz oncologico terminale

Compressione midollare
Cause: tumori primitivi del sistema nervoso centrale (intramidollari, extra-
midollari intradurali ed extradurali) o lesioni secondarie di tumori general-
mente polmonari, mammari, prostatici, renali e di linfomi (prevalentemente
extradurali)
Sintomi: rachialgia, lombosciatalgia, deficit motori (pesantezza e rigidità
di uno o più arti nei tumori a lenta crescita, paresi o paraplegia in quelli a
crescita veloce come i linfomi) e/o sensitivi (parestesie) o disfunzioni auto-
nomiche (alterato controllo sfinteriale)
Diagnosi: l’esame diagnostico obbligatorio è la RMN del rachide
Terapia: immobilizzazione, steroidi a dosaggi generosi (ad es. desameta-
sone 8-12 mg x 2/die) da iniziare anche prima della conferma se la RMN
non è possibile in urgenza, valutazione neurochirurgica o radioterapica
Ipertensione endocranica
Cause: neoplasie primitive e secondarie cerebrali
Sintomi e segni: bradicardia, cefalea, vomito a getto, ipertensione ar-
teriosa sistemica, irregolarità del respiro, edema papillare
Diagnosi: TC e/o RMN encefalica sono indispensabili
Terapia: terapia di supporto con steroidi e mannitolo; valutare le opzioni
neurochirurgica e radioterapica
Sindrome mediastinica
Cause: ostruzione della vena cava superiore da parte di carcinomi pol-
monari, linfomi, tumori germinali o metastasi
Sintomi: dispnea, tosse, senso di oppressione toracica e cranio-facciale,
circoli collaterali con dilatazione delle vene del torace e del collo, eritema
e/o cianosi ed edema del volto e degli arti superiori

140
Diagnosi: TC con mezzo di contrasto e biopsia
Terapia: supporto con ossigenoterapia, posizione seduta o semi-seduta,
riposo a letto, diuretici e steroidi in attesa di instaurare la terapia in base
alla natura della lesione
Ipercalcemia neoplastica (vedi anche capitolo Alterazioni della calcemia)
Cause: lesioni osteolitiche o produzione di sostanze paratormone-simili
Sintomi e segni: nausea e vomito, astenia, dolore addominale, poliu-
ria, cefalea, disorientamento, letargia fino al coma, ipertensione e bradi-
cardia, accorciamento del QT all’ECG, iperreflessia e fascicolazioni della
lingua, disidratazione
Terapia: ripristino della volemia nei Pz ipovolemici, diuretici, difosfonati
ev, idrocortisone, eventuale dialisi se coesiste insufficienza renale
Sindrome da lisi tumorale
Cause: trattamento di neoplasie altamente chemio-radiosensibili e di di-
mensioni elevate (linfomi, microcitomi, tumori testicolari, coriocarcinomi,
tumori indifferenziati ad alta attività proliferativa) con liberazione rapida
dei costituenti cellulari citoplasmatici e nucleari
Sintomi: insufficienza renale acuta da necrosi tubulare da iperuricemia,
iperpotassiemia, iperfosfatemia e con ipocalcemia
Terapia: fondamentale la prevenzione con idratazione, alcalinizzazione e
allopurinolo 24-48h prima della terapia; nella fase conclamata idratazione e
diuresi forzata, allopurinolo, mantenimento dell’equilibrio acido-base, dialisi
Sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH) (vedi anche
capitolo Alterazioni della natriemia)
Cause: produzione ectopica di ormone antidiuretico (la neoplasia più
frequentemente in causa è il microcitoma polmonare)
Sintomi e segni: aumento ponderale, astenia, anoressia, emesi, scialor-
rea, iperlacrimazione, turgore venoso, ipertensione, cefalea, iposodiemia
e iposmolarità, emodiluizione
Terapia: restrizione idrica, infusione lenta di soluzioni saline ipertoni-
che e furosemide; nelle forme refrattarie demeclociclina, ADH antagonista,
(300 mg x 2/die po); trattamento della neoplasia di base
Dispnea nel pz oncologico terminale
Nell’ambito dei provvedimenti di palliazione in urgenza, la dispnea acuta
occupa un ruolo predominante nei pazienti con prognosi infausta che si
trovino nelle fasi di fine vita.

141
Gli oppiacei (es. morfina) sono efficaci sui sintomi quando la compromis-
sione respiratoria non sia tale da generare acutamente un franco distress.
In caso di dispnea refrattaria, quando l’obiettivo primario è la tutela della
capacità cognitiva dei pazienti e la loro possibilità di comunicare ed inte-
ragire con i famigliari, l’utilizzo dell’O2 come misura palliativa per attenua-
re la dispnea è a tutt’oggi controverso.
La NIMV, in centri esperti e dotati di strumentazione adeguata, si è dimo-
strata ben tollerata e ben accetta nei pazienti con insufficienza respiratoria
acuta e distress respiratorio nelle fasi di fine vita, ed in grado di ridurre
più efficacemente la dispnea, e contemporaneamente anche la quantità
di morfina necessaria, rispetto al trattamento con O2 convenzionale (The
Lancet - Oncology 2013;14:219-27)

Urgenze specifiche della gravidanza


G. Morabito
in collaborazione con

gravidanza ectopica
La gravidanza ectopica è definita come ogni gestazione che si impianti al
di fuori della cavità uterina; la forma più frequente è quella tubarica, ma le
forme non tubariche (intestinale, intramurale, cervicale, cicatrici di un par-
to cesareo) hanno una maggiore mortalità e morbilità legate alla difficoltà
diagnostica e la presentazione clinica più tardiva, spesso correlata ad una
rottura improvvisa

Fattori di rischio:
• precedente gravidanza ectopica
• pregressa chirurgia tubarica
• patologia tubarica ed esposizione in utero a dietilstilbestrolo
• ricorso a diversi metodi contraccettivi (in particolare la legatura delle
tube ed i dispositivi endouterini)

Clinica:
• secrezioni vaginali brune nel periodo subito successivo alla mancata
mestruazione
• sanguinamento genitale di entità estremamente variabile
• dolore addominale è spesso tardivo (quello associato alla rottura tuba-
rica è molto intenso ed associato a segni di peritonismo)
• il sanguinamento endo-addominale può manifestarsi come shock emor-

142
ragico anche a fronte di un dolore modesto, e spesso nelle fasi precoci
entra in diagnosi differenziale con problemi gastrointestinali (nausea,
vomito, diarrea)

Diagnosi:
• l’esame obiettivo generale, compresa l’obiettività ginecologica, ha scar-
so valore diagnostico
• l’ecografia va eseguita con la massima precocità; si raccomanda l’ese-
cuzione in prima istanza dell’esame per via transvaginale
• dosaggio sierico della HCG (gonadotropina corionica umana) e del
progesterone, che non sono però in grado di differenziare la gravidan-
za ectopica da quella intrauterina

Terapia:
• il trattamento chirurgico resta l’opzione principale
• nelle pazienti clinicamente stabili l’esplorazione/trattamento per via la-
paroscopica ha rimpiazzato negli ultimi anni quello per via laparoto-
mica, che resta la prima opzione in presenza di importante emorragia
intra-addominale o di voluminosi fibromi uterini
• il trattamento medico con methotrexate può essere considerato in pa-
zienti oligosintomatiche con piccola gravidanza ectopica all’ecografia
(< 3 cm), HCG sierica < 1500 - 3000 IU/l; in queste condizioni è ne-
cessario uno stretto monitoraggio clinico, laboratoristico ed ecografico

NB: gli esiti avversi e le complicanze di una gravidanza ectopica, com-


presa la mortalità per quanto rara, sono quasi sempre conseguenza del
ritardo diagnostico

Bibliografia specifica:
BMJ 2011; 342: d3997

Preeclampsia ed eclampsia
Definizione: la preeclampsia si caratterizza per la presenza di iperten-
sione e proteinuria, associata o meno a edema, dopo la 20a settimana
di gestazione; se a tale situazione si associano manifestazioni convulsive
(dalla 20a settimana fino a 7 gg dopo il parto) o coma il quadro è cono-
sciuto con il nome di eclampsia

143
Terapia:
• osservazione in ambiente ospedaliero e riposo
• monitoraggio materno/fetale
• magnesio solfato 4-6 g (4-6 fl) in 250 ml di fisiologica ev in 15-20 min
e poi 1-2 g/h monitorando il livello sierico (eventuale antidoto calcio
cloruro 1 g ev lento, sotto monitoraggio ECGrafico)
• BDZ (diazepam, midazolam) e fenitoina per il trattamento delle
convulsioni che non rispondono al magnesio solfato
• considera parto indotto dopo la 32a settimana di gestazione
• controllo graduale (riduzione 10-15%/die, salvo altre emergenze)
dell’ipertensione arteriosa con idralazina 2,5-5 mg ev lentamente ogni
20 min fino a 3 dosi oppure labetalolo

Monitoraggio:
• PA materna
• battito fetale
• riflessi neuromuscolari, FR e magnesemia se terapia con MgSO4
• monitorizza diuresi (catetere vescicale) > 25 ml/h
• controlla l’omeostasi idroelettrolitica evitando sovraccarico di liquidi ev
e l’utilizzo di diuretici e di iperosmolari
• esegui TC in caso di riduzione dello stato di coscienza e/o persistenza
di convulsioni e/o segni di lato
• nei casi gravi attiva precocemente le procedure per espletare il parto

sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)


Definizione: quadro clinico che si presenta, in genere nella gravidanza
avanzata (incidenza maggiore 27a-36a settimana) con anemia emolitica
microangiopatica, aumento di GOT (> 70 U/l) e LDH (> 600 U/L), e pia-
strinopenia; si può manifestare come dolore addominale, dispepsia, picco-
le emorragie o petecchie

Terapia:
• osservazione intensiva
• indicazione all’espletamento urgente del parto
• magnesio solfato (vedi sopra)
• considera parto indotto dopo la 32a settimana di gestazione
• controllo PA se PAD > 110 mmHg (vedi sopra)

144
Monitoraggio:
• esami bioumorali compresi fibrinogeno, glucosio ed ammonio per dia-
gnosi differenziale con la steatosi epatica acuta in gravidanza (vedi
schema sottoriportato)
• riflessi neuromuscolari, FR e magnesemia se terapia con MgSO4

differenze fra steatosi acuta in gravidanza- e sindrome HELLP


steatosi acuta HELLP
fibrinogenemia ridotta normale o aumentata
glicemia ridotta normale
ammoniemia aumentata normale

Ustioni
in collaborazione con A. Benini ed A. Carboni

Classificazione:
• 1° grado coinvolta la sola epidermide, caratterizzate da eritema, gua-
rigione in pochi giorni
• 2° grado coinvolta l’epidermide ed il derma in grado variabile sono
caratterizzate da flittene la guarigione avviene in 2-3 settimane, se si
supera tale periodo potrebbero esitare cicatrici
• 3° grado denominate ustioni a tutto spessore caratterizzate dalla ne-
crosi di epidermide, derma ed appendici epidermiche
• si parla di 4° grado quando ad essere interessati sono anche il tessuto
adiposo, muscolare ed osseo. La cute si presenta biancastra o carboniz-
zata ed i vasi risultano trombizzati

Indici di gravità:
• estensione (vedi tabella sotto) e profondità (vedi sopra)
• età (vedi tabella sotto)
• coinvolgimento prime vie aeree o albero bronchiale (lesioni al volto,
tosse, alterazione della voce, escreato ematico o carbonaceo) g valuta
indicazione alla intubazione
• se è presente stridore g indicazione urgente alla intubazione
• concomitanza di diabete, cardiopatie, pneumopatie
• concomitanza di altri traumi
• inalazione di fumo (possibile intossicazione da CO)

145
NB: in base all’anamnesi considera la possibile inalazione di altre sostan-
ze tossiche incluso il cianuro

Criteri American Burn Association (2011) di ricovero in cen-


tro per ustionati:

• ustioni a spessore parziale interessanti più del 10% della superficie cor-
porea (TBSA)
• interessamento volto, occhi, orecchie, mani, piedi, genitali, perineo, cute
che ricopre le grandi articolazioni
• ustione di 3° in qualsiasi gruppo di età
• ustioni da elettricità (comprese quelle da fulmine)
• ustioni chimiche gravi
• inalazione (valutare la necessità della intubazione per il trasporto)
• gravi patologie preesistenti
• tutti i pazienti ustionati che presentino lesioni concomitanti come ad
esempio le fratture nei quali la lesione da ustione aumenti in maniera
significativa il rischio di morbidità e mortalità. In questi casi, qualora il
trauma associato comporti un rischio più grande, il paziente dovrà es-
sere stabilizzato in un Trauma Center prima del trasferimento al Centro
Ustioni
• bambini ustionati ricoverati in ospedali senza personale od attrezzature
idonee alla loro assistenza
• ustioni in soggetti che richiedano interventi di carattere socio-psicologi-
co o periodi di riabilitazione di lunga durata

Calcolo percentuale superficie cutanea interessata nell’adul-


to Nel bambino la “Regola” diventa meno attendibile a
causa della relativa maggiore estensione della superficie di
distretti quali la testa, a fronte di altri, quali gli arti inferiori,
di estensione relativamente ridotta

146
% superficie ustionata
sede lesione
parte anteriore parte posteriore
capo 4,5 4,5
tronco 18 18
arto superiore 4,5 4,5
arto inferiore 9 9
regione pudenda 1

Terapia:
• garantire ventilazione e somministrare O2
• raffreddare le lesioni con acqua o soluzione fisiologica (attenzione in caso
di ustione da acidi o alcali bisogna disporre di elevati quantitativi di liquidi)
• una volta raffreddate le lesioni impedire la dispersione termica proteg-
gendo la vittima con mantelline termiche
• accesso venoso per somministrare liquidi ½ nelle prime 8 h e l’altra metà
nelle rimanenti 16 h secondo lo schema riportato:
- adulti con ustioni termiche e chimiche: 2 ml di Ringer lattato x Kg peso
x % superficie ustionata secondo e terzo/quarto grado
- nelle ustioni elettriche ad alto voltaggio, per la distruzione dei tessuti
sottostanti, se vi è evidenza di un danno tessutale profondo o le urine
presentano una colorazione rossa o scura, la rianimazione idroelet-
trolitica deve essere iniziata con 4 ml di Ringer lattato x Kg peso x %
superficie ustionata visibile
- nei bambini fino ai 14 anni di età, con peso inferiore ai 40 Kg la
rianimazione idroelettrolitica dovrebbe iniziare con 3 ml di Ringer
lattato x Kg di peso corporeo x % superficie ustionata secondo e terzo
grado. Nei bambini con peso inferiore ai 10 Kg utilizzare destrosio
5% in Ringer lattato
• terapia del dolore
• identificazione del centro idoneo più vicino

Monitoraggio:
• diuresi oraria:
- adulti con ustioni termiche/chimiche almeno 30-50 ml/h
- pazienti pediatrici: 1ml/kg/h
- pazienti con lesioni da corrente elettrica ad alto voltaggio: 75-
100ml/h fino ad ottenimento di urine limpide

147
• rivalutazioni frequenti delle condizioni generali del paziente, incluso lo
stato mentale, determinazione basale dell’emocromo, funzione renale
ed epatica, coagulazione e dell’emogas, da ripetere secondo necessità

Bibliografia specifica:
http://www.ameriburn.org

148
Schemi diagnostico-terapeutici

Alterazioni dell’anion gap

Anion gap = Na - (HCO3 + Cl) vn 6-12 mEq/L

Cause comuni di alterazione dell’anion gap


anion gap aumentato anion gap diminuito

acidosi lattica tipo A (shock, gravi anemie,


intossicazione da CO, asfissia) aumento dei cationi non misurati (iperK,
uremia iperCa, iperMg, intossicazione acuta da
sepsi litio, mieloma IgG)
rabdomiolisi riduzione degli anioni non misurati (ipoal-
ketoacidosi diabetica o alcolica buminemia)
tossici (glicole etilenico, metanolo, farmaci (bromuro, ioduro, litio)
paraldeide, salicilati) artefatti di analisi (iperNa > 170 mEq,
alcalosi metabolica con deplezione di iperlipidemia)
volume

Farmaci/tossici associati ad acidosi metabolica ad anion


gap aumentato
adrenalina, amiloride, acido ascorbico, cloramfenicolo, colchicina, dapsone, etano-
lo, glicole etilenico, FANS, fenformina, formaldeide, isoniazide, ketamina, metanolo,
metformina, monossido di carbonio, nitroprussiato, papaverina, paracetamolo,
paraldeide, propofol, salicilati, terbutalina, toluene, verapamile

CHA2DS2VASc score per rischio di stroke nei Pz con


FA
Score per determinare il rischio di stroke dopo diagnosi di FA parossistica,
ricorrente (almeno 2 episodi), persistente o permanente.
Il nome è l’acronimo degli item da valutare (Congestive heart failure, Hi-
story of hypertension, Age 2 punti se > 75 aa, Diabetes, pregresso Stroke
or TIA 2 punti, VAscular disease e Sex category)

149
Calcolo del CHA2DS2VASc
scompenso cardiaco 1
anamnesi di ipertensione 1
età > 75 aa 2
il beneficio della
età 65-74 1
scoagulazione eccede
diabete 1
il rischio per score ≥ 2
precedente stroke o AIT o embolismo 2
patologia vascolare (preg IMA, AOPC) 1
sesso femminile (solo se età ≥ 65 aa) 1

% stroke/
CHA2DS2VASc score indicazione terapeutica
anno
0 0 nessuna o ASA
1 1,3 ASA o scoagulazione
2 2,2
3 3,2
4 4
5 6,7
6 9,8
7 9,6 Scoagulazione
8 6,7
9 15,2
Nb: il rischio relativo di emorragia maggiore è di 1,5 per la terapia con
ASA e di 2,2 per la terapia con warfarin

Bibliografia specifica:
Chest 2010; 137: 263-272
BMJ 2011; 342: d124
Circulation 2012; 126: 860-865

150
Classificazione e terapia dello shock ipovolemico

% deficit di volume in base alla presentazione clinica


FC < 100 100-120 120-140 >140
PA normale normale diminuita diminuita
normale o
PA differenziale diminuita diminuita diminuita
diminuita
normale
FR 20-30 30-40 >40
14-20
diuresi oraria > 30 ml 20-30 ml 5-15 ml oliguria
ansia e confusione e
coscienza ansietà ansietà
confusione sonnolenza
stima perdita < 15% 15-30% 30-40% >40%

classe shock I II III IV

deficit ~ di volume ml in base alla classe di shock e peso


ideale del Pz
peso Pz kg classe I classe II classe III classe IV
50 500 500-1000 1000-1400 >1400
60 650 650-1300 1300-1700 >1700
70 750 750-1500 1500-2000 >2000
80 850 850-1700 1700-2250 >2250
90 950 950-1900 1900-2500 >2500
100 1050 1050-2100 2100-2800 >2800

Correzione:
• prendi 2 grossi (16G) accessi venosi periferici con agocannula corto ed
infondi rapidamente
• ricorda che sangue e plasma rimpiazzano il volume perso 1:1 mentre
i cristalloidi (soluzione fisiologica e Ringer) rimpiazzano il volume 1:3-
4 (per un deficit stimato di 1000 cc si devono infondere 3000-4000
ml); mediamente i colloidi (che non vengono presi in considerazione
nell’ATLS®) rimpiazzano il volume circa 1:1,4 (per un deficit stimato di
1000 ml si devono infondere 1400 ml)

151
• una ulteriore possibilità terapeutica, come bridge ad interventi più ido-
nei, è data dall’infusione di un massimo di 250 ml di soluzione ipertoni-
ca che per un breve periodo (10-15 min) equivale all’infusione di 1750
ml di volume

Criteri IDSA/ATS per polmonite severa

Viene definita severa, e quindi meritevole di ricovero in ambiente intensivo


o semintensivo, una polmonite che presenti o un criterio maggiori o almeno
tre dei criteri minori
criteri maggiori criteri minori
necessità di ventilazione meccanica FR < 30 atti min
shock settico che richieda terapia con amine P/F < 250
polmonite multilobare
confusione/disorientamento
azotemia > 20 mg/dl
leucopenia < 4000/mmc
piastrinopenia < 100.000/mmc
ipotermia
ipotensione che necessita supporto
volemico

Bibliografia specifica:
Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S27-S72
Thorax 2009; 64: 598-603

152
CRUSADE score

• Somma i punteggi per ogni dato


ematocrito% punti
< 31 9
31-33.9 7
34-36.9 3
37-39.9 2
> 40 0
clearance creatinina punti
≤ 15 39
15.1-30 35
30.1-60 28
60.1-90 17
90.1-120 7
> 120 0
frequenza cardiaca bpm punti
≤ 70 0
71-80 1
81-90 3
91-100 6
101-110 8
111-120 10
> 120 11
sesso punti
maschio 0
femmina 8
scompenso alla presentazione punti
no 0
si 7

153
pregressa patologia vascolare punti
no 0
si 6
diabete punti
no 0
si 6
pressione sistolica mmHg punti
≤ 90 10
91-100 8
101-120 5
121-180 1
181-200 3
> 201 5

• Valuta il rischio di sanguinamenti maggiori attesi in Hospi-


tal in base al punteggio ottenuto
% di sanguinamenti maggiori attesi
punteggio rischio
in-Hospital
1 2,6
5 3
basso
10 3,5
20 4,9
30 7
moderato
40 10
50 12,5
60 17,5
70 23
80 30 alto
90 37,5
100 46

Bibliografia specifica:
Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054
http://www.crusadebleedingscore.org/

154
CURB65 score per severità delle polmoniti acquisite
in comunità

• valuta il Pz per la presenza di (1 punto per ogni item):


Confusion
Urea > 42 mg/dl
Respiratory rate > 30/min
Blood pressure (PAS < 90 mm Hg, PAD < 60 mm Hg)
Age ≥ 65

• valuta il rischio del Pz


score 0-1 basso rischio (mortalità 1.5%), valuta per un trattamento do-
miciliare
score 2 rischio intermedio (9.2%), valuta l’indicazione a trattamento do-
miciliare o ad osservazione breve intensiva o ricovero breve
score ≥ 3 alto rischio (22%), indicazione a ricovero (per score 4-5 da
valutare seriamente il ricovero in ambiente intensivistico o semintensivo)

NB: il CURB-65 è utilizzabile per la scelta della prosecuzione dell’iter (se


in ambiente ospedaliero o domiciliare) solo se in assenza di altre condizio-
ni (es. insufficienza respiratoria, comorbilità, condizioni socio assistenziali)
che impongono di per sé il ricovero

Bibliografia specifica:
Thorax 2003; 58: 377-382

Emogasanalisi arteriosa: interpretazione in urgenza


in collaborazione con F. Giostra e M. Cavazza

• esegui EGA (se possibile in aria ambiente)


• valuta ossigenazione

tratta subito il Pz se PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90%

in maniera non invasiva: basso flusso O2 nella BPCO cronica


O2 con ventimask
CPAP ± PSV
in maniera invasiva: intubazione (se necessaria)

155
obiettivo: PaO2 > 65 mmHg, sat O2 > 90% , rapporto P/F (PaO2/FiO2)
> 300
• valuta PaCO2 (= ventilazione alveolare)
< 35 mmHg iperventilazione
40 ± 5 mmHg normoventilazione
> 45 mmHg ipoventilazione

NB: le pressioni parziali sono spesso espresse in kpascal (kPa) dagli anglosassoni;
l’intervallo di normalità della PaCO2 risulta compreso fra 4,5 e 6 kPa

• valuta lo scambio dell’O2 a livello alveolare = differenza


alveolo-arteriosa - D A-a (il calcolo è possibile con EGA in aria ambiente
o con O2 100% a Pz intubato)
D A-a = (FiO2 x 760-47) - (PaCO2 x 1,25) - PaO2
D A-a in aria ambiente = 150 - (PaCO2 x 1,25) - PaO2
valore massimo normale = età/4 + 4
se il D A-a è aumentato è indicativo di shunt (atelectasia, riempimen-
to alveolare, shunt intracardiaco o intrapolmonare) o alterazione del
rapporto V/Q (asma, BPCO, interstiziopatia, malattia alveolare, embo-
lia polmonare)

• valuta pCO2 e HCO3 (vn 24 ± 2,2) in funzione del pH (vn 7.4


± 0,05)
pCO2 e HCO3 concordanti tra loro = possibile disturbo semplice

i pH, ­h pCO2 e ­h HCO3 = acidosi respiratoria


i pH, i pCO2 e i HCO3 = acidosi metabolica

­ pH, i pCO2 e i HCO3 = alcalosi respiratoria


h
h­ pH, ­h pCO2 e h­ HCO3 = alcalosi metabolica

pCO2 e HCO3 discordanti tra loro = disturbo misto

i pH, h pCO2 e i HCO3 = acidosi mista (respiratoria + metabolica)


h­ pH, i pCO2 e h­ HCO3 = alcalosi mista (respiratoria + metabolica)

156
q
c
io
67
s
v
t
NB: in presenza di pH vicino al normale si individua quale è il disturbo y
primario e quale il compenso alla luce della tendenza del pH (in teoria non
esiste correzione di un disturbo che sposta il pH in senso opposto)

= pH, i pCO2 e i HCO3 = alcalosi respiratoria (pH > 7,4) o acidosi meta-
bolica (pH < 7,4)
= pH, ­h pCO2 e h­ HCO3 = acidosi respiratoria (pH < 7,4) o alcalosi me-
tabolica (pH > 7,4)

nei possibili disturbi semplici valuta l’entità del compenso


atteso
NB: i compensi renali (modificazioni HCO3) richiedono 24-72h
disturbo entità del disturbo correzione attesa
acidosi per aumento 10 mmHg di in acuto aumento 1 mEq HCO3
respiratoria pCO2 in cronico aumento 3.5 mEq HCO3
alcalosi per riduzione 10 mmHg di in acuto riduzione 2 mEq HCO3
respiratoria pCO2 in cronico riduzione 5 mEq HCO3
acidosi per riduzione 1 mEq di
riduzione pCO2 di 1,2 mmHg
metabolica HCO3
alcalosi per aumento 1 mEq di
aumento pCO2 di 0,5-0,7 mmHg
metabolica HCO3

- compenso rispettato (che non significa pH normale): conferma del distur-


bo semplice
- compenso non rispettato: disturbo misto

Eziologia dei disturbi


• Acidosi respiratoria
(i pH, ­h pCO2 disturbo primario e ­h HCO3 compenso)

Acuta cronica
asma shunt ds g sin
paralisi respiratoria da: malattie polmonari
farmaci e tossici alterazioni centri respiratori
danno cerebrale miopatie
miastenia
Guillan-Barré

157
• Acidosi metabolica
(i pH, i HCO3 disturbo primario e i pCO2 compenso)

1) con anion gap normale o ridotto, ipercloremiche


a. da acidificanti (cloruro di Ca e Mg, soluzioni glucosate o clorurate)
b. da parenterale
c. da perdita intestinale di basi (diarrea, fistole biliari o pancreatiche, ure-
terosigmoidostomia)
d. da perdita renale di basi (inibitori dell’anidrasi carbonica, acidosi tubu-
lare, ipoaldosteronismo, iperparatiroidismo)
2) con anion gap aumentato (vedi sotto), normocloremiche
a. con gap osmolare normale

in base alla ricerca di chetoni e glucosio nelle urine:


chetoni positivi glucosio positivo = chetoacidosi diabetica,
chetoni positivi glucosio negativo = digiuno protratto, chetoacidosi etilica,
rabdomiolisi
chetoni negativi glucosio negativo = acidosi lattica, insufficienza renale
b. con gap osmolare aumentato ( >10 osm/L)
tossici (ASA, metanolo, formaldeide, glicole etilenico, paraldeide, ecc.) –
vedi anche schema alterazioni dell’anion gap

anion gap = Na - (HCO3 + Cl) vn 12 ± 4 mEq/L oppure(Na + K) - (HCO3


+ Cl) vn 16 ± 4 mEq/L
osmolarità calcolata = Na x 1,86 + (mg gluc% /18) + (mg urea%
/2,8) vn 280-300
gap osmolare = osmolarità misurata - osmolarità calcolata

• Alcalosi respiratoria
(­h pH, i pCO2 disturbo primario e i HCO3 compenso)

da ipossia altre cause


malattie polmonari stimolo centrale
asma (ansia, ASA, malattie cerebrali,
embolia polmonare febbre)
cardiopatie con shunt ds g sn sepsi
riempimento alveolare cirrosi epatica

158
• Alcalosi metabolica
(­h pH, h­ HCO3 disturbo primario e h­ pCO2 compenso)

con disidratazione senza disidratazione
Clu < 10 mmol/L Clu > 10 mmol/L

vomito, diarrea con ipertensione


drenaggio gastrico iperaldosteronismo
terapia diuretica sindrome di Cushing
abuso di liquerizia
senza ipertensione
sindrome di Bartter
deplezione cronica di K
dieta ricca di alcali

• I disturbi misti o complessi


acidosi respiratoria + alcalosi metabolica
possibile pH normale
HCO3 > del compenso previsto
es. BPCO + vomito o terapia diuretica

acidosi respiratoria + acidosi metabolica


marcata riduzione pH (impossibile il compenso)
es. insufficienza respiratoria con acidosi lattica

acidosi metabolica + alcalosi respiratoria


possibile pH normale, i pCO2, h­ HCO3
es. iperventilazione (psicogena, cirrosi epatica) + terapia diuretica o vomito

acidosi metabolica + alcalosi metabolica


possibile pH normale, anion gap aumentato
es. acidosi metabolica + disidratazione o vomito o terapia diuretica

Bibliografia specifica:
BMJ 2013;346:f16

159
Farmaci che interagiscono con gli inibitori della
vitamina K
interazione con aumento dell’effetto anticoagulante
altamente probabile probabile possibile
amiodarone amoxi-ac clavulanico amoxicillina
ciprofloxacina aspirina cloramfenicolo
citalopram azitromicina disopiramide
clofibrato celecoxib gatifloxacina
cotrimossazolo chinidina gemfibrozil
diltiazem claritromicina indometacina
eritromicina fenitoina norfloxacina
fenilbutazone fluvastatina ofloxacina
fluconazolo interferone
isoniazide levofloxacina
metronidazolo paracetamolo
omeprazolo simvastatina
piroxicam tetracicline
propanololo tramadolo
sertralina

interazione con diminuzione dell’effetto anticoagulante


altamente probabile probabile possibile
alimentazione enterale azatioprina propofol
barbiturici dicloxacillina sulfasalazina
carbamazepina ritonavir
colestiramina sucralfato
griseofulvina telmisartan
mesalazina
nafcillina
ribavarina
rifampicina

160
Bibliografia specifica:
Arch Int Med 2005; 165: 1095-1106

Fibrillazione atriale di recente insorgenza (<48h*):


scelte per la cardioversione
in collaborazione con T. Lenzi e N. Binetti

* il rischio tromboembolico è funzione del tempo trascorso dal tempo di


insorgenza dell’aritmia
q
NB: per l’indicazione ad una profilassi secondaria degli eventi trombo- c
embolici calcola lo score CHA2DS2VASc (vedi) ed il rischio emorragico con i
lo score HAS-BLED (vedi) 6
s
condizione clinica associata intervento di scelta v
scompenso cardiaco acuto CVE* t
scompenso cardiaco cronico amiodarone o CVE* y
ipertensione propafenone o flecainide o CVE*
cardiopatia ischemica amiodarone o CVE*
WPW propafenone o flecainide o CVE*
SSS CVE* con PM temporaneo disponibile
b-bloccanti (atenololo, metoprololo,
tireotossicosi
propranololo)
non patologia associata (lone FA) propafenone o flecainide o CVE*
* iniziando da 100J con apparecchio bifasico o 200J monofasico

Glasgow Coma Scale


È una scala semplice, affidabile e ripetibile di valutazione del danno neu-
rologico. Ai Pz viene assegnato un punteggio in base alla valutazione
dell’apertura degli occhi, della risposta verbale e della risposta motoria
(eventualmente valutata bilateralmente ed assegnando il punteggio alla
migliore risposta)

161
Risposta Punti
spontanea 4
al comando verbale 3
Apertura degli occhi al dolore 2
assente 1
appropriata 5
confusa 4
parole inappropriate 3
Risposta verbale
suoni incomprensibili 2

assente 1
risponde a comando verbale 6
localizza dolore 5
retrae al dolore 4

Risposta motoria flette al dolore 3


estende al dolore 2
assente 1

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)


score

• somma punteggi per ogni dato ed eventuali altri eventi

Età Punti
< 40 0
40-49 18
50-59 36
60-69 55
70-79 73
≥ 80 91

162
FC/min Punti
< 70 0
70-89 7
90-109 13
110-149 23
150-199 36
> 200 46
PAS Punti
< 80 63
80-99 58
100-119 47
120-139 37
140-159 26
160-199 11
> 200 0
creatinina mg/dl Punti
0-0,39 2
0,4-0,79 5
0,8-1,19 8
1,2-1,59 11
1,6-1,99 14
2-3,99 23
>4 31
classe Killip Punti
I 0
II 21
III 43
IV 64
altri eventi
arresto cardiaco 43
marker cardiaci + 15
modificazione ST 30

• valuta il rischio in base al punteggio con le tabelle sottoriportate

163
Probabilità di morte intraospedaliera
categoria di rischio GRACE score % morte intraospedaliera
Bassa 1-108 <1
Intermedia 109-140 1-3
Alta 141-372 >3

Probabilità di morte entro 6 mesi dopo dimissione


categoria di rischio GRACE score % morte a 6 mesi dopo dimissione

Bassa 1-88 <3


Intermedia 89-118 3-8
Alta 119-263 >8

Bibliografia specifica:
Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353
BMJ 2006; 333: 1091-1094

HAS-BLED score per rischio emorragico

La valutazione sul rischio emorragico fa parte della valutazione del Pz pri-


ma di iniziare la terapia anticoagulante. L’HAS-BLED score non deve essere
utilizzato per escludere i Pz dalla terapia anticoagulante ma solo per fare
un bilancio del rischio ed eventualmente agire sui fattori risolvibili

Caratteristiche cliniche precisazioni punti


H hypertension PAS > 160 mmHg 1
dialisi, trapianto o creat > 2,3 mg/dL
abnormal renal or
A cirrosi o bilirubina > 2 volte e GOT/ 1o2
liver function (1 point each)
GPT > 3 volte
S stroke 1
pregressi sanguinamenti o diatesi
B bleeding 1
emorragica
L labile INRs INR instabile 1
E elderly (> 65aa) 1
antiaggreganti o FANS
D drugs or alcohol (1 point each) 1o2
abuso di alcol
Rischio elevato per score ≥ 3

164
Bibliografia specifica:
Circulation 2012; 126: 860-865

Indicazione all’esecuzione di emocoltura

La probabilità pretest di batteriemia dipende dal contesto clinico in fun-


zione della patologia/setting e potrebbe essere sintetizzata nella tabella
sottostante
Patologia/setting % probabilità
Erisipela 2
Pazienti ambulatoriali 2
Polmonite acquisita in comunità 7
Febbre comparsa in comunità che richiede ospedalizzazione 13
Pielonefrite 19-25
Sepsi severa 38
Meningite batterica 53
Shock settico 69

L’indicazione ad eseguire emocoltura dovrebbe essere posta secondo lo


schema sotto riportato, in presenza di 1 criterio maggiore o 2 criteri minori
Criteri maggiori Criteri minori
Sospetta endocardite Temp 38.3-39.3
Temp > 39.4 Età > 65 aa
Catetere a dimora Brividi
Pz immunocompromesso Vomito
PAS < 90 mmHg
GB > 18.000/mmc
Creatinina > 2 mg/dL

NB: esistono condizioni cliniche come le forme più gravi della sepsi in cui
non si deve aspettare il picco febbrile per eseguire l’emocoltura essendo
prioritario l’inizio della terapia antibiotica

Bibliografia specifica:
J Emerg Med 2008; 35: 255-264
JAMA 2012; 308: 502-511

165
NIHSS

funzione da esaminare Punteggio

1 vigile
2 soporoso ma risvegliabile con stimoli verbali o
livello di vigilanza tattili
3 soporoso risvegliabile con stimoli intensi o ripetuti
4 coma

0 risponde correttamente ad ambedue le


orientamento (chiedere domande
mese corrente ed età) 1 risponde correttamente ad una domanda
2 non risponde correttamente
esecuzione ordini sem-
0 esegue entrambi
plici (due ordini semplici tipo
1 esegue uno dei due
chiudere gli occhi o stringere
2 non esegue
la mano)

0 normale
1 paralisi parziale (movimento anormale in un
sguardo orizzontale occhio od entrambi gli occhi, oltrepassando
comunque la linea media)
2 deviazione forzata dello sguardo o paralisi totale

0 normale
1 emianopsia parziale
campo visivo
2 emianopsia completa
3 emianopsia bilaterale
0 assente
1 lieve asimmetria (spianamento solco
paralisi facciale nasogenieno)
2 paralisi parziale
3 paralisi completa mono o bilaterale

166
0 normale (arto esteso a 90° se seduto o 45° se
supino, per 10 sec)
1 slivellamento (prima dei 10 sec)
forza arto superiore
2 deficit contro gravità (cade sul letto)
sinistro
3 presenza di movimento a gravità eliminata
4 nessun movimento
NV non valutabile per amputazione o anchilosi
forza arto superiore
come sopra
destro
1 normale (in posizione supina mantiene l’arto
esteso a 30° per 5 sec)
forza arto inferiore 2 slivellamento (prima di 5 sec)
sinistro 3 presenza di movimento a gravità eliminata
4 nessun movimento
NV non valutabile per amputazione o anchilosi
forza arto inferiore
come sopra
destro

0 assente
atassia degli arti
1 presente o all’arto superiore o all’inferiore
prova indice-naso e calcagno-
2 presente sia all’arto superiore che inferiore
ginocchio
NV non valutabile per amputazione o anchilosi

0 normale
sensibilità tattile 1 lievemente ridotta nel lato affetto
2 gravemente ridotta nel lato affetto
0 normale
1 lieve disturbo di fluenza e/o comprensione
linguaggio 2 afasia grave: comunicazione frammentata
3 mutismo, comprensione assente, afasia totale
(vale anche per il Pz in coma)

0 assente
1 lieve-moderata
disartria 2 eloquio incomprensibile o mutismo
NV impedimento ad articolare la parola (es.
intubazione)

167
0 assente
1 grave o a più stimoli sensoriali
emidisattenzione
2 completa od esauribile allo stimolo bilaterale in
una delle stimolazioni sensoriali

Score severità dello stroke


0 non sintomi di stroke
1-4 stroke minore
5-15 stroke moderato
16-20 stroke moderato-severo
21-42 stroke severo

Nuovi anticoagulanti orali


A. Grossi
in collaborazione con

Sono farmaci che inibiscono selettivamente la coagulazione, utilizzabili in


alcune condizioni cliniche dell’urgenza (profilassi trombo embolica della
FA non valvolare, trattamento del tromboembolismo venoso – non viene
trattato l’uso per la profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia
ortopedica) e che presentano alcuni vantaggi in termini di efficiaca e si-
curezza (segnatamente sulle emorragie intracraniche) rispetto agli inibitori
della vitamina K.

indicazioni all’uso dei NAO: l’utilizzo dei NAO al posto degli inibi-
tori della vitamina K è da valutare nelle seguenti situazioni:

• nei Pz che iniziano la terapia anticoagulante:


- difficoltà logistiche per il dosaggio INR
- pregresso stroke ischemico
- pregressa emorragia cerebrale o rischio di emorragia intracranica
- giovane età
- Pz candicato a CVE (dabigatran)

• nei Pz già in terapia con inibitori della vitamina K:


- difficoltà logistiche per il dosaggio INR
- INR labile

168
- bassi dosi settimanali di warfarin (8-10 mg)
- TTR < 60%
- concomitante terapia con farmaci che interferiscono con il warfarin
- pregressa emorragia cerebrale con INR terapeutico
- pregresso stroke/TIA con INR terapeutico

controindicazioni all’utilizzo dei NAO:


• sanguinamento in atto o rischio elevato di sanguinamento
• IRC con clearence della creatinina < 30 ml/h
• età >80 aa con buon controllo utilizzando inibitori della vitamina K
• in associazione a doppia antiaggregazione piastrinica
• pregressa emorragia gastrointestinale maggiore

Dabigatran
alcuni marchi® commerciali: Pradaxa
azione: inibitore diretto e selettivo della trombina (F IIa)
picco di azione e emivita: 2h, 12-14h (l’emivita aumenta negli anziani)
indicazioni terapeutiche: FA non valvolare
dosaggio: 150 mg x 2 die o 110 mg x 2 (dosaggio previsto per Pz con
età > 80 anni, clearance creatinina 30-50 ml/h)
via di eliminazione: renale per l’85%
controindicazioni: rischio significativo di sanguinamento, trattamento
concomitante con ogni altro anticoagulante, insufficienza epatica, clearen-
ce della creatinina < 30 ml/h
interazioni: non somministrare con dronedarone, ketoconazolo ad uso
sistemico, rifampicina, ciclosporina, tacrolimus, iperico, carbamazepina,
fenitoina
in caso di emorragia: al momento non disponibile antidoto, valuta
il tempo dall’ultima assunzione, acido tranexamico, carbone attivo
per os per ridurre assorbimento, eventuale emodialisi; controverso l’uso
di complesso protrombinico (25-50U/kg) o del FVII ricombinante attivato
(100 g/kg in bolo ev)

Rivaroxaban
alcuni marchi® commerciali: Xarelto
azione: inibitore diretto e selettivo del fattore Xa
picco di azione e emivita: 2-4h, 9-13h
indicazioni terapeutiche: FA non valvolare, terapia del tromboembo-
lismo venoso

169
dosaggio: 20 mg die nella FA con il pasto serale (da ridurre a 15 mg in
caso di clearance della cretinina 15-50), 15 mg x 2 per 3 settimane e poi
20mg/die nel tromboembolismo venoso
via di eliminazione: 1/3 per via renale, 2/3 metabolizzati
controindicazioni: rischio significativo di sanguinamento, epatopatia
severa, clearence della creatinina <30 ml/h
interazioni: ketoconazolo, antimicotici azolici, inibitori delle proteasi
dell’HIV ed eritromicina possono aumentarne le concentrazioni plasma-
tiche; fenitoina, carbamazepina, fenobarbital o iperico viceversa possono
ridurle
in caso di emorragia: al momento non disponibile antidoto, valuta il
tempo dall’ultima assunzione, carbone attivo per os per ridurre assorbi-
mento, complesso protrombinico (25-50U/kg) o FVII ricombinante attivato
(100 g/kg in bolo ev)

Apixaban
alcuni marchi® commerciali: Eliquis
azione: inibitore diretto e selettivo del fattore Xa
picco di azione e emivita: 1-3h, 8-15h
indicazioni terapeutiche: FA non valvolare
dosaggio: 5 mg x 2 die da ridurre a 2,5 mg x 2 die nei Pz con almeno 2
dei seguenti: eta ≥80 aa, peso corporeo <60 kg, creatininemia ≥1,5 mg/
dl. Ridurre a 2,5 mg x 2 die anche in caso di terapia con claritromicina,
ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir
via di eliminazione: metabolizzato a livello epatico
controindicazioni: rischio significativo di sanguinamento, epatopatia
severa, insufficienza renale con clerance della cretinina <15 ml/h
interazioni: claritromicina, antimicotici azolici (come ketoconazolo, itra-
conazolo, voriconazolo e posaconazolo) ed inibitori delle proteasi dell’HIV
(come il ritonavir) possono aumentarne l’azione; rifampicina, fenitoina,
carbamazepina, fenobarbital possono ridurla
in caso di emorragia: al momento non disponibile antidoto, valuta il
tempo dall’ultima assunzione, carbone attivo per os per ridurre assorbi-
mento, complesso protrombinico (25-50U/kg) o FVII ricombinante attivato
(100 g/kg in bolo ev)

170
Prevenzione della nefropatia da mdc

Situazioni a rischio:
• età > 70aa
• disidratazione, ipovolemia e/o ipotensione
• diabete specie se con nefropatia nota
• insufficienza renale*
• recente chemioterapia
• trapianto d’organo
• scompenso cardiaco classe III/IV NYHA
• cirrosi epatica scompensata
• mieloma multiplo**
• farmaci nefrotossici
• ripetizione del mdc entro 48-72 h

* nei Pz con età > 60 la creatinina non riflette il volume del filtrato glomerulare-VFG. Il VFG
può essere calcolato nei maschi con la formula (140 – età) x peso/72 x creatininemia; nelle
donne il risultato deve essere moltiplicato per 0,85.
** in assenza di insufficienza renale il mieloma non è controindicazione assoluta

Stratificazione del rischio (utilizzando il valore del GFR):


• GFR > 60 ml/min: il rischio di CIN è ritenuto minimo e non richiede
profilassi né follow-up
• GFR 30-60 ml/min: il rischio di CIN è basso-moderato
• GFR< 30 ml/min: grave riduzione della funzione renale, il rischio di
CIN è alto
• GFR< 15: pazienti in dialisi oppure pazienti in fase di recupero da Ne-
crosi Tubulare Acuta, il rischio di CIN è alto

Prevenzione nei Pz rischio:


• considera esami alternativi (ecografia, RMN ..)
• idratazione ev (l’idratazione per os è meno efficace)
• acetilcisteina 1 cp da 600 mg x 2 die per 3 gg, iniziando il giorno pre-
cedente l’esame
• sospensione dei farmaci nefrotossici o potenzialmente tali 48 h prima:
- aminoglicosidi
- ACE-inibitori e sartanici
- diuretici
- dipiridamolo (almeno 48h prima)

171
- FANS (almeno 48h prima)
- metformina
• basse dosi di mdc (5 ml/kg/creatininemia in mg/dl, massimo 300 cc)
• evitare successive somministrazioni di mdc a breve distanza (< 24h)

NB: non vi è documentazione chiara sull’efficacia dei farmaci proposti


come nefroprotettori (N-acetilcisteina, bicarbonato di sodio…)

Profilassi antitetanica

• pulizia chirurgica di tutte le ferite, specie se contaminate


• valuta le caratteristiche della ferita
caratteristiche ferita basso rischio alto rischio
Osservazione prima di 6h dopo le 6h
Aspetto lineare o abrasione lacero-contusa
Profondità < 1 cm > 1 cm
Meccanismo lesivo taglio, punta strappo, lesione termica
Tessuto necrotico Assente Presente
Contaminazione Assente Presente

• valuta immunizzazione del Pz


immunizzazione immunizzazione di base + dose vaccino <
completa 10 aa
immunizzazione parziale 2 o più dosi di cui l’ultima entro 10 aa
non immunizzazione non precedenti dosi o anamnesi sconosciuta

• tratta secondo lo schema


immunizzazione ferita a basso rischio ferita ad alto rischio
vaccino se ultima dose >
completa vaccino se ultima dose > 5 aa
5 aa
parziale vaccino vaccino
vaccino
non immunizzazione vaccino
+ Ig antitetaniche 250U

172
Profilassi dell’endocardite batterica
in collaborazione con F. Fallani

NB: rispetto alle precedenti linee guida vi è stata una drastica riduzione
delle indicazioni alla profilassi che viene limitata alle procedure odontoia-
triche ed a poche altre situazioni

Condizioni nelle quali vi è indicazione alla profilassi dell’en-


docardite batterica (EB)
Pz con protesi valvolare
Pz con precedente endocardite batterica
Pz con cardiopatia cianogena
Pz con recente (< 6 mesi) correzione di difetto cardiaco con posizionamen-
to di materiale protesico
Pz con cardiopatia con correzione incompleta in presenza di materiale
protesico o device
Pz con trapianto cardiaco con insufficienza valvolare da anomalia struttu-
rale della valvola

Manovre con indicazione alla profilassi dell’EB


manovre odontoiatriche con manipolazione della gengiva, delle regione
apicale dei denti e perforazione della mucosa
tonsillectomia, adenoidectomia
altre manovre invasive (comprese cistoscopia e colonscopia) in presenza di
infezione delle mucose

Regimi antibiotici (30-60 min prima della procedura)


standard: amoxicillina 2 g po (50 mg/kg nei bambini)
se impossibile terapia orale: ampicillina 2 g im o ev (50 mg/kg nei bam-
bini) oppure cefazolina 1 g im o ev (50 mg/kg nei bambini) o ceftriaxone
1 g im o ev (50 mg/kg nei bambini)
allergia alle penicilline: cefalessina* 2 g (50 mg/kg nei bambini) oppure
clindamicina 600 mg po (20 mg/kg nei bambini) oppure azitromicina/
claritromicina 500 mg po (15 mg/kg nei bambini)
allergia alle penicilline e impossibile terapia po: cefazolina 1 g im o ev
(50 mg/kg nei bambini) o ceftriaxone 1 g im o ev (50 mg/kg nei bambini)
oppure clindamicina 600 mg im o ev (20 mg/kg nei bambini)
* controindicata nei Pz con anamnesi di orticaria, angioedema o anafilassi

173
Bibliografia specifica:
Eur Heart J 2009; 30: 2369-2413

Sindromi da intossicazione

sindrome anticolinergica
farmaci/tossici: antistaminici, atropina, TCA, fenotiazine
presentazione: midriasi, visione offuscata, febbre, cute arrossata e secca, ritenzione
urinaria, tachicardia, ipertensione, psicosi
terapia: fisostigmina (da non usare per TCA)
sindrome colinergica
farmaci/tossici: carbamato, organofosforici, fisostigmina, pilocarpina
presentazione: incremento salivazione, sudorazione e lacrimazione, diarrea, dolore
addominale, vomito, bradicardia, miosi
terapia: atropina, pralidossima per organo-fosforici

sindrome b-adrenergica
farmaci/tossici: salbutamolo, caffeina, teofillina
presentazione: tachicardia, ipotensione, tremori
terapia: b bloccanti (cautela negli asmatici)

sindrome a-adrenergica
farmaci/tossici: fenilefrina, fenilpropanolamina
presentazione: ipertensione, bradicardia, midriasi
terapia: fentolamina o nitroprussiato (controindicati i b-bloccanti da soli)

sindrome b-a adrenergica


farmaci/tossici: amfetamine, cocaina, efedrina, fenciclidina
presentazione: ipertensione, bradicardia, midriasi, sudorazione
terapia: BDZ

174
sindrome sedativo-ipnotica
farmaci/tossici: BDZ, oppiacei, barbiturati, etanolo, meprobamato
presentazione: sopore, coma, apnea, miosi per BDZ e oppiacei
terapia: naloxone (oppiacei), flumazenil (BDZ), alcalinizzazione per
barbiturati

sindrome allucinogena
farmaci/tossici: anfetamine, cannabinoidi, cocaina, LSD, fenciclidina
presentazione: allucinazioni, psicosi, panico, febbre, midriasi (miosi per fenciclidi-
na), ipertermia
terapia: BDZ

sindrome extrapiramidale
farmaci/tossici: aloperidolo, fenotiazine, risperidone
presentazione: rigidità e tremori, opistotono, trisma, iperreflessia, coreo atetosi
terapia: difenidramina

sindrome narcotica
farmaci/tossici: oppiacei, destrometorfano, pentazocina
presentazione: sopore/coma, miosi, depressione respiratoria, bradicardia, ipoten-
sione, ipotermia
terapia: naloxone

sindrome serotoninergica
farmaci/tossici: fluoxetina, meperidina, paroxetina, sertralina, trazodone, clorimi-
pramina
presentazione: irritabilità, iperreflessia, diarrea, sudorazione, trisma, tremori e
mioclonie
terapia: BDZ

175
sindrome epilettogena
farmaci/tossici: stricnina, nicotina, lidocaina, cocaina, isoniazide, anticolinergici,
fenciclidina, teofillina
presentazione: ipertermia, iperreflessia, tremori
terapia: antiepilettici (non utilizzare fenitoina per convulsioni da teofillina), piridoxi-
na per isoniazide

sindrome da solventi
farmaci/tossici: acetone, toluene, naftalene, tricloroetano
presentazione: letargia, confusione, cefalea, incoordinazione
terapia: evitare le amine, rimuovere il tossico

sindrome da disaccoppiamento della fosforilazione


ossidativa
farmaci/tossici: salicilati, fosforo
presentazione: ipertermia, tachicardia, acidosi metabolica
terapia: bicarbonato di Na, dialisi nell’acidosi refrattaria

Bibliografia specifica:
Chest 2003; 123: 577-592

Schemi di ricoagulazione

1. Emorragie maggiori in Pz in terapia


anticoagulante orale

Definizione di emorragia maggiore:


• a sede intracranica, oculare, articolazioni maggiori, retroperitoneali
• necessità di soluzione chirurgica o invasiva
• riduzione Hb ≥ 2 g/dl o necessità di trasfondere ≥ 2 unità di sangue

Approccio:
• sospensione della terapia anticoagulante
• determinazione INR, aPTT, fibrinogeno, piastrine

176
• se non conosci l’INR subito 20 U/kg di concentrato protrombinico in
15-20 min
• se conosci l’INR:
- INR <2: 20 U/kg di concentrato protrombinico in 15-20 min
- INR 2.1-3.9: 30 U/kg di concentrato protrombinico in 15-20 min
- INR 4-5.9: 40 U/kg di concentrato protrombinico in 15-20 min
- INR >5.9: 50 U/kg di concentrato protrombinico in 15-20 min

• associa sempre vitamina K 10 mg ev (in fis 100 ml) in 30 min


• in alternativa al concentrato protrombinico 15-20 ml/kg di plasma fre-
sco congelato (rischio di reazioni allergiche, sovraccarico del circolo, trasmis-
sione di virus, ecc.)

controllo INR dopo 5 min dalla fine dell’infusione con obbiettivo INR = 1,5
± 0,1

NB: nelle emorragie intracraniche o a rischio per la vita del Pz è sempre


preferibile l’utilizzo dei concentrati protrombinici

2. Uso dei concentrati protrombinici nel Pz critico

Indicazioni:
INR > 2 o PT < 50% in corso di insufficienza epatica o insufficienza multi-
organo +
• emorragia maggiore in atto
• intervento chirurgico
• procedura invasiva ad alto rischio emorragico

Approccio:
• determina INR, aPTT, fibrinogeno, piastrine, antitrombina
• determina obiettivo (PT > 50% per manovre invasive e chirurgia, 100%
per emorragie maggiori)
• escludi CID o altre controindicazioni
• infondi lentamente antitrombina UI = peso kg x (100-valore attuale an-
titrombina)
• concentrati protrombinici 50 U/kg (1 U/kg aumenta il PT di circa 1%)
• ripetere eventualmente dopo 6h controllo coagulazione

177
3. ricoagulazione nel sovradosaggio di
anticoagulante orale +/- emorragie minori

Approccio:
• se INR < 5 senza emorragie o altri problemi ridurre la dose
• se INR > 5 ma < 8 senza emorragie sospendere terapia per poi ridurla
+ vitamina K 2 mg (= 2 gtt) po eventualmente ripetibili dopo 1 gg
• se INR > 8 senza emorragie sospendere terapia per 2 gg + vit K 3-5 mg
(= 3-5 gtt) po eventualmente ripetibili dopo 1 gg
• emorragia minore senza sovradosaggio: ricercare e trattare le cause
locali del sanguinamento, mantenendo l’INR in range (ridurre INR con
sospensione + vitamina K se indicato dalla situazione clinica)
• emorragia minore con sovradosaggio: riportare INR in range o ridurlo
con sospensione + vitamina K

Bibliografia specifica:
Chest 2008; 133: 257S-298S

Score ABCD2 per valutare il rischio precoce di ictus


in pazienti con AIT
L’ABCD2 score è un punteggio validato predittivo del rischio entro 48 ore
di ictus nei Pz con AIT. Lo score viene ottenuto attribuendo un punteggio in
base a 5 fattori clinici:

età
1 punto
≥ 60 aa
pressione arteriosa
sistolica ≥ 140 mmHg o 1 punto
diastolica ≥ 90 mm Hg
clinica del AIT
2 punti
ipostenia di un emisoma
1 punto
afasia senza ipostenia
durata del AIT
2 punti
≥ 60 min
1 punto
10-59 min
presenza di diabete 1 punto

178
in base al punteggio il rischio di ictus a 48h viene considerato:
basso score < 4
moderato score 4-5
elevato score > 5
NB: in caso di rischio moderato-elevato (score ≥ 4) è indicato il ricovero
ospedaliero

Bibliografia specifica:
Lancet 2007; 369: 283-292

Score per rischio trombo-embolico nei Pz medici

condizione clinica punti


neoplasia attiva 3
pregresso tromboembolismo venoso 3
immobilità 3
trombofilia nota 3
recente chirurgia/trauma (< 1mese) 1
età > 70 aa 1
insufficienza respiratoria e/o cardiaca 1
infezione acuta o disturbo reumatologico 1
IMA e/o stroke 1
obesità (body mass index > 30) 1
trattamento ormonale in corso 1
Alto rischio per score ≥ 4

Bibliografia specifica:
Lancet 2008; 371: 387-394

Tipi di pacemaker

Per identificare il tipo di funzione svolta da un PM si utilizza un codice a


cinque lettere:
1. Luogo della stimolazione: A atrio, V ventricolo, D=A+V

179
2. Luogo di rilevazione del segnale autologo: come sopra
3. Tipo di funzione: I inibizione, T trigger (impulso originato durante il
periodo refrattario dell’onda R), D=I+T
4. Tipo di programmazione: M multiprogrammabile, R adattabile sulla
base dei dati raccolti dal sensore di attività
5. Funzione antitachiaritmia: 0 assente, P stimolazione antiaritmica, S de-
fibrillazione, D=P+S

Stimolatore VVI
Il più frequentemente utilizzato, indicato per la bradiaritmia nella fibrilla-
zione atriale.
Poiché stimola direttamente i ventricoli si ottiene un’onda atriale retrograda
con contrazione atriale su valvola AV chiusa. Questo può portare, nel 20%
dei pazienti, a una sindrome da stimolatore con ipotensione riflessa e stato
vertiginoso per aumento brusco della pressione nell’atrio.

Stimolatore AAI
Usato nei deficit isolati della funzione sinusale con conduzione AV in-
tatta. Il paziente non deve avere fibrillazione atriale intermittente.
La stimolazione avviene se la frequenza minima attesa non è soddisfatta.
L’attività propria del seno inibisce lo stimolatore. Il vantaggio è che permet-
te di conservare la sincronia AV, con un miglioramento, rispetto a VVI del
20%, della portata cardiaca.

Stimolatore DDD
In un paziente con blocco AV lo stimolatore a doppia camera sequen-
ziale permette di intervenire in caso di defaillance sinusale e/o nodale.
In Pz selezionati (cardiopatia ischemica o idiopatica con scompenso refrat-
tario, QRS > 130 msec, FE < 35%) la stimolazione biventricolare migliora
la funzionalità cardiaca.

Stimolatori R
VVI-R è indicato nelle bradiaritmie con fibrillazione atriale.
DDI-R nelle malattie di entrambi i nodi SA e AV.
Questi permettono un adattamento in tempo reale alle attività di tutti i gior-
ni. La frequenza viene parametrata, per esempio, all’intervallo QT, alla
frequenza respiratoria, all’attività muscolare (misurando l’impedenza), alla
temperatura, al tasso di ossigeno e altro.

180
Stimolatori con funzione antitachicardia/defibrillatore
Indicati in caso di tachiaritmie ventricolari recidivanti con rischio di morte
improvvisa, in particolar TV/FV. Agiscono dapprima con un overdriving
(elettrostimolazione a FC superiore a quella del pacemaker ectopico) e se
questa risulta inefficace con una defibrillazione interna.

181
Schemi dei farmaci

Schemi di utilizzo dei farmaci per l’urgenza


T. Lenzi e N. Binetti
in collaborazione con

Note per un corretto uso degli schemi:


• i calcoli riportati si riferiscono al tipo di preparazione indi-
cata o ad analoga concentrazione di principio attivo
• i dosaggi sono quelli indicati per gli adulti in assenza di insufficienza
renale o epatica (ove non diversamente segnalato)
• fra le controindicazioni non è mai segnalata la ipersensibilità al farmaco
in questione
• la diluizione finale (farmaco + solvente) a 50 ml è per l’infusione in
pompa-siringa
• parte delle notizie derivano dalle schede tecniche; le informazioni ripor-
tate non sono sostitutive della scheda tecnica
• per quanto riguarda l’uso in gravidanza ed allattamento vengono ripor-
tate le informazioni contenute nella scheda tecnica

Acido tranexamico fl 500 mg/5 ml

alcuni marchi® commerciali: Tranex

indicazione: emorragia associata a terapia con Dabigatran


dosaggio: bolo lento (5 ml/min) 5-30 mg/kg ± infusione 1 mg/kg/h

indicazione: profilassi edema angioneurotico


dosaggio: 1-1,5 gr x 4 die po

controindicazioni: stato di ipercoagulabilità, grave insufficienza renale


possibili effetti collaterali gravi: nausea, vomito o diarrea; è possi-
bile una transitoria ipotensione
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5-10%
uso in gravidanza: controindicato nei primi tre mesi

182
Acido zoledronico fl 4 mg/5 ml di solvente* o
5mg/100 ml**
alcuni marchi® commerciali: Zometa*, Aclasta**

indicazione: ipercalcemia
dosaggio: 4-5 mg in 15 min (le fl da 4 mg vanno diluite in 100 ml)

controindicazioni: insufficienza renale con creatinina > 2,5 mg/dl


possibili effetti collaterali gravi: insufficienza renale, febbre, mial-
gie e brividi
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5-10%
uso in gravidanza e allattamento: non deve essere usato durante
la gravidanza. Controindicato nelle donne che allattano

Adenosina fl 6 mg/2 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 3 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Krenosin

indicazione: TRNAV
dosaggio: 1 fl in 3 sec, ripetibile a dose doppia dopo 2 min

controindicazioni: SSS e BAV II-III grado (in assenza di PM), asma,


terapia con dipiridamolo (eventualmente ridurre a ¼ il dosaggio)
precauzioni: Pz con fibrillazione/flutter atriale e via accessoria possono
presentare un aumento della frequenza ventricolare, possibile inefficacia
nei Pz in terapia con xantine
possibili effetti collaterali gravi: bradiaritmie, dispnea e precordial-
gia transitorie
principali interazioni farmacologiche: le metilxantine ne antago-
nizzano l’effetto, il dipiridamolo e la carbamazepina lo accentuano
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: da somministrare solo in caso
di assoluta necessità

183
Adrenalina fl 1 mg/1 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 1 mg/ml

indicazione: arresto cardiaco


dosaggio: 1 fl in bolo rapido ev ogni 3-5 min per aumentare l’efficacia
del massaggio cardiaco esterno, vedi lineeguida ILCOR

indicazione: anafilassi severa (insufficienza respiratoria e/o ipotensione)


dosaggio: 0,5 ml (½ fl) im ripetibili dopo 5 min, nel bambino 0,01 mg/
kg (massimo 0,3 mg) ripetibile dopo 5 min

indicazione: asma severo


dosaggio: 0,3-0,5 ml im o sc ripetibili dopo 15-20 min

indicazioni: shock e bradiaritmie sintomatiche, nell’anafilassi se non ri-


sposta alla somministrazione im
dosaggio: 1-10 g/min (3 fl portate a 50 ml, ogni ml/h infuso corrispon-
de a 1 g/min - cominciando dal dosaggio più basso e titolando l’effetto
terapeutico - proteggere l’infusione dalla luce)

controindicazioni: (non valgono nell’arresto cardiaco e nella anafilassi


severa) cardiopatia ischemica, ipertensione, ipertiroidismo, uso di cocaina
precauzioni: dimezzare la dose nei Pz in terapia con TCA o iMAO
possibili effetti collaterali gravi: tachiaritmie, ipertensione, vomito,
convulsioni, ischemia miocardica, edema polmonare
diluire in: soluzione fisiologica
principali interazioni farmacologiche: viene inattivata dal bicar-
bonato, i b-bloccanti ne riducono l’efficacia
incompatibilità di infusione: soluzioni alcaline
uso in gravidanza e allattamento: deve essere usata in gravidanza
solo se i potenziali benefici giustificano i potenziali rischi per il feto. Poiché
l’adrenalina viene escreta nel latte materno l’allattamento deve essere evi-
tato quando si somministra adrenalina

184
Alteplase flac 50 mg/50 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 1mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Actilyse

indicazione: sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento dell’ST


dosaggio: bolo15 mg in 3 min + 0,75 mg/kg/30 min (max 50 mg) +
0,50 mg/kg/1h (max 35 mg)

peso Pz kg bolo in 3 min 0,75 mg/kg/30 min 0,50 mg/kg/1h


> 65 15 ml 50 ml (100 ml/h) 35 ml (35 ml/h)
60 15 ml 45 ml (90 ml/h) 30 ml (30 ml/h)
55 15 ml 41 ml (82 ml/h) 28 ml (28 ml/h)
50 15 ml 38 ml (76 ml/h) 25 ml (25 ml/h)

indicazione: embolia polmonare


dosaggio: 10 mg (10 ml) in 3 min, 90 mg in 2h (40 ml che avanzano
dal 1° flac a 40 ml/h, 2° flac da 50 ml a 50 ml/h)

indicazione: arresto cardiaco da sospetta embolia polmonare


dosaggio: bolo 50 mg in corso di RCP, eventualmente ripetibile dopo
15 min

indicazione: stroke ischemico entro le 3 ore dall’esordio


dosaggio: 0,9 mg/kg fino ad un max di 90 mg; 10% in bolo e il restante
in infusione di 1h

peso Pz kg dose totale bolo in 3 min infusione in 1h


50 45 ml 4,5 ml 40,5 ml (40,5 ml/h)
60 54 ml 5,4 ml 48,6 ml (48,6 ml/h)
70 63 ml 6,3 ml 56,7 ml (56,7 ml/h)
80 72 ml 7,2 ml 64,8 ml (64,8 ml/h)
90 81 ml 8,1 ml 72,9 ml (72,9 ml/h)
100 o più 90 ml 9 ml 81 ml (81ml/h)

185
controindicazioni assolute: pregresso stroke emorragico, stroke
ischemico nei 6 mesi precedenti, neoplasia del SNC, recente (< 3 settima-
ne) trauma maggiore/chirurgia/trauma cranico, sanguinamento gastroin-
testinale nell’ultimo mese, noto disordine coagulativo, dissezione aortica,
puntura non comprimibile (biopsia epatica, rachicentesi, ecc.)
controindicazioni relative: AIT negli ultimi 6 mesi, terapia anticoa-
gulante orale, gravidanza o recente (< 1 settimana) parto, ipertensione
refrattaria (PAS> 180, PAD > 110 mmHg), epatopatia avanzata, endocar-
dite infettiva, malattia peptica in fase di attività, RCP prolungata
possili effetti collaterali gravi: sanguinamenti (terapia vedi cap. IMA)
diluire in: utilizzare i componenti della confezione
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: l’esperienza sull’impiego di al-
teplase durante la gravidanza e l’allattamento è molto limitata. Gli studi
effettuati negli animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva. Nei casi di
malattia acuta e pericolosa per la vita i benefici attesi devono essere valutati
verso i potenziali rischi. Non è noto se alteplase sia escreto nel latte materno

Aminofillina fl 240 mg/10 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 24 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Aminomal, Tefamin

indicazione: asma bronchiale


dosaggio: carico 5 mg/kg/30 min (solo nei soggetti precedentemente
non trattati con xantinici), infusione ev 0,4 mg/kg/h (ridurre a 0,2 mg/
kg/h nei soggetti con cirrosi epatica e cuore polmonare cronico, aumenta-
re fino a 0,7 mg/kg/h nei fumatori)

carico
peso Pz kg ml di farmaco in 30 min
50 10,4
60 12,5
70 14,6
80 16,6
90 18,8
100 20,8

186
infusione 2 fl + 30 ml (volume finale 50 ml)
Peso Pz kg 0,4 mg/kg/h 0,2 mg/kg/h 0,7 mg/kg/h
50 2,1 ml/h 1,0 ml/h 3,6 ml/h
60 2,5 ml/h 1,3 ml/h 4,4 ml/h
70 2,9 ml/h 1,5 ml/h 5,1 ml/h
80 3,3 ml/h 1,7 ml/h 5,8 ml/h
90 3,7 ml/h 1,9 ml/h 6,6 ml/h
100 4,2 ml/h 2,1 ml/h 7,3 ml/h

controindicazioni: IMA, ipotensione, allattamento


precauzioni: ipertensione, ipertiroidismo, epilessia, ulcera peptica in
fase attiva, insufficienza epatica e renale
possili effetti collaterali gravi: vomito, cefalea, ipoglicemia, tachi-
cardia
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: inibisce l’azione terapeu-
tica di adenosina e BDZ; i b-bloccanti ne inibiscono la broncodilatazione
incompatibilità di infusione: amiodarone, ciprofloxacina, diltiazem,
dobutamina
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo in caso di stretta
necessità

Amiodarone fl 150 mg/3 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 50 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Amiodar, Cordarone

indicazione: tachicardia ventricolare


dosaggio: 150 mg in 10 min, eventualmente ripetibile (1 fl in 10 min,
ripetibile)

indicazione: arresto cardiaco da FV/TV


dosaggio: 300 mg-2 fl (o 5 mg/kg) diluiti a 20 ml in bolo, vedi linee
guida ILCOR
indicazione: FA di recente insorgenza
dosaggio: carico ev 5 mg/kg in 15-30 min + infusione 10-15 mg/kg
nelle 24h

187
infusione ml da portare a 500,
peso Pz kg carico in 15-30 min ml velocità infusione 21 ml/h
10 mg/kg 15 mg/kg
50 5 10 15
60 6 12 18
70 7 14 21
80 8 16 24
90 9 18 27
100 10 20 30

controindicazioni: bradicardia e bradiaritmie, distiroidismo, altra tera-


pia antiaritmica, allattamento
precauzioni: utilizzate con cautela nelle insufficienze respiratorie e car-
diache severe
possibili effetti collaterali gravi: bradiaritmie, ipotensione, flebiti
nella sede di infusione (accesso venoso con ago 18G)
diluire in: glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: evitare la contemporanea
somministrazione di altri antiaritmici o farmaci che allungano il QT
incompatibilità di infusione: aminofillina ed eparina, meglio non
infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

ASA
alcuni marchi® commerciali: Ascriptin, Aspirina, Bufferin, Cardio-
aspirin

indicazione: terapia antiaggregante piastrinica (sindrome coronarica,


stroke, AIT)
dosaggio: 160-325 mg/die come carico e poi 75-100 mg/die in cro-
nico po

nb: se impossibile somministrazione po l’ASA può essere dato ev (es. Flec-


tadol 500 ½ fl)

188
controindicazioni: possibili emorragie
precauzioni: ulcera peptica attiva, asma, insufficienza renale
possibili effetti collaterali gravi: emorragie, raramente piastrino-
penia
uso in gravidanza e allattamento: controindicato negli ultimi 3
mesi (può produrre sanguinamento fetale, ritardo del parto e chiusura pre-
coce del dotto di Botallo)

Atenololo fl 5 mg/10ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Tenormin

indicazioni: crisi ipertensiva, controllo della FC in corso di IMA e tachi-


aritmie SV
dosaggio: carico max 0,15 mg/kg in 10 min (1 fl ev lenta, ripetibile
dopo 10 min)

controindicazioni: bradicardia, BAV II-III grado, scompenso cardiaco


in atto, broncospasmo, shock cardiogeno, terapia con verapamile
precauzioni: BPCO, labile compenso cardiaco, diabete, IRC
possibili effetti collaterali gravi: bradiaritmie, ipotensione, bron-
cospasmo
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Atropina fl 1 mg/ 1 ml (attenzione esistono fiale da


0,5 mg)
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 1 mg/ml

indicazione: bradiaritmie e sindrome da intossicazione colinergica


(esclusi organofosforici e carbamati)
dosaggio: 0,5 mg ev ripetibili (½ fl ev ripetibile) fino ad un massimo di
3 mg

indicazione: intossicazione da organofosforici e carbamati


dosaggio: 2 mg (2 fl ev ripetibili) ogni 15 min fino ad atropinizzazione
(midriasi, secchezza delle fauci, aumento della FC), talvolta possono essere
necessari fino a 40 mg (40 fl)

189
controindicazioni: miastenia, glaucoma, occlusione intestinale, mega-
colon tossico, uropatia ostruttiva
precauzioni: reflusso gastroesofageo, nefro- ed epatopatie, blocco AV
avanzato
possibili effetti collaterali gravi: tachicardia, ipertensione, agita-
zione
principali interazioni farmacologiche: amine, oppiodi, TCA
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo nei casi di necessità

Bicarbonato di sodio sol 8,4%


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 8,4% (1 ml
= 1 mEq)

indicazioni: iperpotassiemia, acidosi metabolica, intossicazioni con aci-


dosi metabolica, intossicazione da TCA con slargamento del QRS, rabdo-
miolisi, aritmie ventricolari da cocaina

NB: utilizzare solo in Pz senza alterazioni della funzione respiratoria; per


il trattamento della acidosi metabolica utilizzare solo se HCO3 < 5 mEq/l
dosaggio: bolo ev 0,5-1 mEq/kg (0,5-1 ml/kg della sol 8,4%) ripetibile
a ½ dose dopo 10 min previo controllo EGA e potassiemia
controindicazioni: alcalosi, ipopotassiemia, ipocalcemia, ipocloremia,
ridotta ventilazione (aumento­ pCO2)
precauzioni: IRC, cirrosi
possibili effetti collaterali gravi: ipopotassiemia, iperosmolarità
con ipernatriemia, riduzione della diffusione tissutale di O2, del flusso co-
ronarico e dell’inotropismo cardiaco
incompatibilità di infusione: non infondere con amine (le inattiva) e
sali di Ca (precipita)
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo nei casi di necessità

Blu di metilene sol 1%


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 1%
indicazione: metaemoglobinemia
dosaggio: bolo ev lento (in 5 min) 1-2 mg/kg ripetibile dopo 1 e 4 ore
(non superare i 7 mg/kg)

190
peso Pz kg 1 mg/kg 2 mg/kg
50 5 ml 10 ml
60 6 ml 12 ml
70 7 ml 14 ml
80 8 ml 16 ml
90 9 ml 18 ml
100 10 ml 20 ml

controindicazioni: deficit di G6PD, IRC grave, metaemoglobinemia da


intossicazione da cianuro
precauzioni: alti dosaggi o iniezione rapida possono provocare anemia
o metaemoglobinemia
possibili effetti collaterali gravi: aritmie, ipertensione, anemia emolitica
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo in caso di necessità

Calcio cloruro fl 1 g/10 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 100 mg/ml

indicazione: iperpotassiemia, intossicazione da Ca-antagonisti, sovra-


dosaggio di solfato di magnesio
dosaggio: 4 mg/kg in 5 min

peso Pz kg ml in 5 min
50 2,0
60 2,4
70 2,8
80 3,2
90 3,6
100 4,0

controindicazioni: intossicazione digitalica


precauzioni: terapia digitalica, disidratazione, insufficienza cardiaca
possibili effetti collaterali gravi: aritmie, ipo- e ipertensione, vomi-
to, flebite in sede di infusione

191
principali interazioni farmacologiche: potenzia la tossicità della
digitale, antagonizza i Ca-antagonisti
incompatibilità di infusione: non infondere con bicarbonato (preci-
pita) e solfato di magnesio
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo in caso di necessità

Clopidogrel cp 75 mg
alcuni marchi® commerciali: Iscover, Plavix

indicazione: sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento dell’ST,


terapia antiaggregante in corso di stroke e AIT
dosaggio: 300 mg (4 cp) il 1° giorno poi 75 mg (1 cp) die

indicazione: sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento dell’ST


dosaggio: dose carico 300 mg (4 cp) nei Pz sottoposti a fibrinolisi op-
pure dose carico 300-600 mg (4-8 cp) nei Pz sottoposti a fibrinolisi o PCI;
nei gg seguenti 75 mg (1 cp) die

controindicazioni: sanguinamenti in atto, grave epatopatia, allatta-


mento
precauzioni: in presenza di lesioni che possano sanguinare, nefro- ed
epatopatie
possibili effetti collaterali gravi: porpora trombotica trombocitope-
nica (che necessita di plasmaferesi precoce), sanguinamenti, neutropenia,
dolore addominale, cefalea
uso in gravidanza e allattamento: non consigliato

Dantrolene sodico flac 20 mg


alcuni marchi® commerciali: Dantrium

indicazione: ipertermia maligna da neurolettici o in corso di intossica-


zione da ecstasy
dosaggio: 1mg/kg appena possibile, ripetibile fino al dosaggio massimo
di 10 mg/kg

192
flac da utilizzare per 1 mg/kg
peso Pz kg
(ogni flac va diluito in 60 ml)
50 2e½
60 3
70 3e½
80 4
90 4e½
100 5

precauzioni: evitare stravasi (pH elevato)


possibili effetti collaterali gravi: edema polmonare, flebite, epato-
tossicità, dolore addominale e diarrea
diluire in: acqua sterile
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
NB: proteggere dalla luce
uso in gravidanza e allattamento: solo dopo attenta valutazione
del rapporto beneficio/rischio per madre e feto

Diazepam fl 10 mg/2 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Noan, Valium

indicazioni: crisi epilettiche, sedazione, intossicazione da cocaina


dosaggio: 5 mg/1 min ev (½ fl in 1 min) ripetibili fino ad effetto

controindicazioni: miastenia, glaucoma ad angolo chiuso, sommini-


strazione intra-arteriosa
precauzioni: insufficienza epatica o renale, altre terapie psicotrope,
BPCO
possibili effetti collaterali gravi: compromissione drive respiratorio
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: evitare se possibile di infon-
dere con altri farmaci ad azione sedativa
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: non somministrare nel 1° trime-
stre di gravidanza

193
Digossina fl 0,5 mg/2 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,25 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Lanoxin
indicazioni: FA in corso di scompenso o prima di tentativo di cardiover-
sione con chinidina
dosaggio: 10-15 g/kg in 12h frazionate in 3 dosi (½ subito, ¼ dopo 6
ore, ¼ dopo 12 h)

peso Pz kg 1a dose in ml dosi successive in ml


50 1,25 0,60
60 1,50 0,75
70 1,75 0,85
80 2,00 1,00
90 2,25 1,10
100 2,50 1,25

controindicazioni: IMA, amiloidosi cardiaca, stenosi subaortica, BAV


avanzati, WPW, SSS, terapia ev con sali di Ca, ipopotassiemia e ipoma-
gnesemia, ipercalcemia, previsione di cardioversione elettrica
precauzioni: ridurre le dosi nell’insufficienza renale
possibili effetti collaterali gravi: vomito, cefalea, bradi- e tachia-
ritmie
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: amiodarone, b-bloccanti e
Ca-antagonisti non diidropiridinici aumentano il rischio di BAV completo
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: non sono documentati effetti
teratogeni

Diltiazem fl 50 mg/3 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 16,7 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Altiazem, Angizem, Dilzene, Tildiem

indicazione: ischemia miocardica


dosaggio: bolo 0,15 mg/kg in 5 min + infusione 1-5 g/kg/min

194
bolo 1 fl + 7 ml (volume finale 10 ml)
peso Pz kg bolo ml
50 1,5
60 1,8
70 2,1
80 2,4
90 2,7
100 3,0

infusione 2 fl + 44 ml (volume finale 50 ml)


peso Pz kg 1 g/kg/min 3 g/kg/min 5 g/kg/min
50 1,5 ml/h 4,5 ml/h 7,5 ml/h
60 1,8 ml/h 5,4 ml/h 9,0 ml/h
70 2,1 ml/h 6,3 ml/h 10,5 ml/h
80 2,4 ml/h 7,2 ml/h 12,0 ml/h
90 2,7 ml/h 8,1 ml/h 13,5 ml/h
100 3,0 ml/h 9,0 ml/h 15,0 ml/h

indicazione: TRNAV
dosaggio: bolo 0,25 mg/kg in 2 min, ripetibile a 0,35 mg/kg dopo 15
min in caso di mancata risposta terapeutica

bolo 1 fl + 7 ml (volume finale 10 ml)


peso Pz kg bolo 0,25 mg/kg bolo 0,35 mg/kg
50 2,5 ml 3,5 ml
60 3,0 ml 4,2 ml
70 3,5 ml 4,9 ml
80 4,0 ml 5,6 ml
90 4,5 ml 6,3 ml
100 5,0 ml 7,0 ml

indicazione: per controllo FC in caso di flutter o fibrillazione atriali


dosaggio: bolo 0,25 mg/kg in 2 min, ripetibile a 0,35 mg/kg dopo 15
min se FC > 100/min + infusione 10 mg/h se FC > 100/min o 5 mg/h se
FC < 100 min

195
bolo come quello per TRNAV (vedi schema precedente)
infusione 1 fl + 47 ml (volume finale 50 ml)
5 mg/h 5 ml/h
10 mg/h 10 ml/h

controindicazioni: bradiaritmie e BAV II-III grado (in assenza di PM),


stenosi aortica severa, WPW e sindromi con PR corto, shock cardiogeno e
scompenso cardiaco, altra terapia antiaritmica
precauzioni: ipotensione, BAV I grado, terapia con b-bloccanti, insuffi-
cienza epatica e renale
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, bradiaritmie, riduzio-
ne inotropismo cardiaco, cefalea
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: attenzione all’uso concomi-
tante con b-bloccanti, amiodarone ed ipotensivi
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Dobutamina fl 250 mg/20 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 12,5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Miozac

indicazioni: scompenso cardiaco, ipotensione da deficit della pompa


cardiaca
dosaggio: infusione 2,5-10 mcg/kg/min (cominciando dal dosaggio più
basso e titolando l’effetto terapeutico)

infusione 1 fl + 30 ml (volume finale 50 ml)


peso 2,5 mcg/kg/ 5 mcg/kg/ 7,5 mcg/ 10 mcg/kg/
Pz kg min min kg/min min
50 1,5ml/h 3,0 ml/h 4,5 ml/h 6,0 ml/h
60 1,8 ml/h 3,6 ml/h 5,4 ml/h 7,2 ml/h
70 2,1 ml/h 4,2 ml/h 6,3 ml/h 8,4 ml/h
80 2,4 ml/h 4,8 ml/h 7,2 ml/h 9,6 ml/h
90 2,7 ml/h 5,4 ml/h 8,1 ml/h 10,8 ml/h
100 3,0 ml/h 6,0 ml/h 9,0 ml/h 12,0 ml/h

196
controindicazioni: stenosi subaortica ipertrofica, ipotensione (PAS <
100 mmHg)
precauzioni: aritmie, ipovolemia, ipopotassiemia, IMA
possibili effetti collaterali gravi: tachiaritmie, ischemia miocardica,
ipotensione, ipopotassiemia
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: TCA e levodopa esaltono
gli effetti cardiovascolari, i b-bloccanti ne riducono l’efficacia
incompatibilità di infusione: le soluzioni alcaline la inattivano, non
infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo quando i poten-
ziali benefici superino chiaramente i potenziali rischi

Dopamina fl 200 mg/5 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 40 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Revivan

indicazioni: scompenso cardiaco (dosaggio b o a a giudizio del Medi-


co), bradicardia (dosaggio b) ed ipotensione (dosaggio a)
dosaggio: azione b1 5-9 g/kg/min, azione a 10-20 g/kg/min

NB: i dosaggi inferiori ai 5 g/kg/min (cosidetti dopaminergici) si sono di-


mostrati poco efficaci e forse anche dannosi (Chest 2003; 123: 1266-1275)

diluisci a volume finale 50 ml i seguenti quantitativi di farmaco in funzione


del peso Pz
50 kg 3,8 ml
con queste diluizioni 1 ml/h corrisponde a 1 g/kg/min
60 kg 4,5 ml per esempio:
70 kg 5,3 ml 1 g/kg/min g 1 ml/h
80 kg 6 ml 5 g/kg/min g 5 ml/h
10 g/kg/min g 10 ml/h
90 kg 6,8 ml
20 g/kg/min g 20 ml/h
100 kg 7,5 ml

controindicazioni: feocromocitoma, tachiaritmie


precauzioni: ipovolemia, ischemia miocardica
possibili effetti collaterali gravi: tachiaritmie, ischemia miocardica,

197
necrosi nella sede di infusione in caso di stravaso
diluire in: glucosata 5% (si inattiva in soluzioni alcaline)
principali interazioni farmacologiche: TCA e levodopa esaltono
gli effetti cardiovascolari i b-bloccanti ne riducono l’efficacia
incompatibilità di infusione: le soluzioni alcaline la inattivano, non
infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: solo in caso di effettiva necessità

Eparina non frazionata sol 1 ml = 5000 U


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 5000 U/ml
alcuni marchi® commerciali: Epsoclar 5000
indicazione: terapia anticoagulante con sola eparina (embolia polmo-
nare non emodinamica, sindrome coronarica acuta senza sopraelevazione
dell’ST, TVP)
dosaggio: bolo 80 U/kg + infusione 18 U/kg/h da modificare secondo
lo schema sottostante
modifiche infusione (vedi schema
inizio terapia
sotto)
peso infusione, 2 ml -3 -2 +2 +4
bolo
Pz kg portati a 50 U/kg/h U/kg/h U/kg/h U/kg/h
50 0,8 ml 4,5 ml/h 3,8 ml/h 4,0 ml/h 5 ml/h 5,5 ml/h
60 1,0 ml 5,4 ml/h 4,5 ml/h 4,8 ml/h 6 ml/h 6,6 ml/h
70 1,1 ml 6,3 ml/h 5,3 ml/h 5,6 ml/h 7 ml/h 7,7 ml/h
80 1,3 ml 7,2 ml/h 6,0 ml/h 6,4 ml/h 8 ml/h 8,8 ml/h
90 1,4 ml 8,1 ml/h 6,8 ml/h 7,2 ml/h 9 ml/h 9,9 ml/h
100 1,6 ml 9,0 ml/h 7,5 ml/h 8,0 ml/h 10 ml/h 11 ml/h
controllo a 6 ore dal bolo o dopo ogni cambio di infusione
aPTT PTT ratio 2° bolo stop infusione modifica infusione
< 40 < 1,3 80 U/kg ------------------- + 4 U/kg/h
40-54 1,3-1,9 40 U/kg ------------------- + 2 U/kg/h
55-80 2-2,5 ------------ ------------------- nessuna
81-99 2,6-3,1 ------------ ------------------- - 2 U/kg/h
> 99 > 3,2 ------------ 1 ora - 3 U/kg/h

198
indicazione: terapia anticoagulante associata alla terapia fibrinolitica
(embolia polmonare emodinamica, sindrome coronarica acuta con sopra-
elevazione dell’ST)
dosaggio: bolo 60 U/kg (max 4000 U) + infusione 12 U/kg/h (max
1000 U/h) da modificare secondo lo schema sottostante

inizio terapia modifiche infusione (vedi schema sotto)


infusione,
peso
bolo 2 ml - 25% - 15% - 10% + 15%
Pz kg
portati a 50
50 0,6 ml 3,0 ml/h 2,2 ml/h 2,5 ml/h 2,7 ml/h 3,4 ml/h
60 0,7 ml 3,6 ml/h 2,5 ml/h 3,1 ml/h 3,2 ml/h 4,1 ml/h
70 0,8 ml 4,2 ml/h 3,1 ml/h 3,6 ml/h 3,8 ml/h 4,8 ml/h
80 0,8 ml 4,8 ml/h 3,6 ml/h 4,1 ml/h 4,3 ml/h 5,5 ml/h
90 0,8 ml 5,0 ml/h 3,7 ml/h 4,2 ml/h 4,5 ml/h 5,8 ml/h
100 0,8 ml 5,0 ml/h 3,7 ml/h 4,2 ml/h 4,5 ml/h 5,8 ml/h

controllo a 6 ore dal bolo o dopo ogni cambio di infusione


PTT ratio 2° bolo stop infusione modifica infusione
< 1,3 ½ dose 1° bolo No + 15%
1,3-1,6 No No + 15%
1,7-2,3 No No nessuna
2,4-2,7 No No - 10%
2,8-3,2 No 30 min - 15%
>3,2 No 60 min - 25%

controindicazioni: fenomeni emorragici in atto, diatesi emorragica,


ipertensione non controllata (PAD>105 mmHg)
precauzioni: insufficienza renale ed epatica, recente puntura lombare
possibili effetti collaterali gravi: sanguinamenti (antidoto prota-
mina), trombocitemia indotta da eparina (vedi capitolo)
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5-10%
principali interazioni farmacologiche: acido valproico, metimazo-
lo e alcune cefalosporine aumentano il rischio emorragico; antistaminici,
digitale e tetracicline possono antagonizzarne l’effetto
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: da riservare ai casi di assoluta
necessità

199
Eparine a basso peso molecolare
alcuni marchi® commerciali: enoxaparina-Clexane, nadroparina-
Fraxiparina o Seleparina, dalteparina-Fragmin

indicazioni: sindromi coronariche acute, trattamento TVP


dosaggio: vedi tabella sotto
principio attivo enoxaparina nadroparina dalteparina
rapporto anti
3,8 3,6 3,6
Xa:IIa
trattamento sindrome 0,1 ml/10 kg x
100 UI/kg x 2 die 120 UI/kg x 2 die
coronariche 2 die
0,1 ml/10 kg x2/
trattamento TVP 100 UI/kg x2/die 120 UI/kg x2/die
die
neutralizzazione 60% 25% 60%
con protamina 1 ml ogni 1000 u 0,6 ml ogni 0,1 ml 1 ml ogni 1000 u

controindicazioni: emorragie, endocardite, stroke emorragico, IRC


grave
precauzioni: piastrinopenia pre-terapia, recente parto, puntura spinale,
pericardite
possibili effetti collaterali gravi: sanguinamenti (vedi schema sopra
per terapia antidotica con protamina), trombocitemia indotta da eparina
(vedi cap.)
uso in gravidanza e allattamento: sconsigliato l’uso

Eptifibatide
soluzione iniettabile per bolo flac 2 mg/10
ml e soluzione per infusione flac 0,75 mg/100 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: soluzione
iniettabile per bolo flac 0,2 mg/ml e soluzione per infusione flac 0,0075
mg/ml (7,5 g/ml)
alcuni marchi® commerciali: Integrilin

indicazione: sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento dell’ST


dosaggio: doppio bolo 180 g/kg a distanza di 10 min, infusione
2 g/kg/min per 18h

200
bolo 180 g/kg infusione 2 g//kg/min
sol bolo 2 mg/ml sol infusione 0,75 mg/ml
peso Pz kg
37-41 3,4 ml 6,0 ml/h
42-46 4,0 ml 7,0 ml/h
47-53 4,5 ml 8,0 ml/h
54-59 5,0 ml 9,0 ml/h
60-65 5,6 ml 10,0 ml/h
66-71 6,2 ml 11,0 ml/h
72-78 6,8 ml 12,0 ml/h
79-84 7,3 ml 13,0 ml/h
85-90 7,9 ml 14,0 ml/h
91-96 8,5 ml 15,0 ml/h
97-103 9,0 ml 16,0 ml/h
104-109 9,5 ml 17,0 ml/h
110-115 10,2 ml 18,0 ml/h
116-121 10,7 ml 19,0 ml/h
> 121 11,3 ml 20,0 ml/h

controindicazioni: alterazioni della coagulazione o sanguinamenti


recenti (<30 gg), recente ictus ischemico (<30 gg) o anamnesi di ictus
emorragico, malattie intracraniche, interventi chirurgici o traumi maggiori
recenti (<6 settimane), piastrinopenia (<100.000/mm), ipertensione non
controllata (PAS >200 o PAD >110 mmHg), grave insufficienza renale (di-
mezzare l’infusione se clearance della creatinina < 50 ml/min, non utiliz-
zare se < 30 ml/h)
possibili effetti collaterali gravi: sanguinamenti, emorragia cere-
brale, trombocitopenia
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
incompatibilità di infusione: incompatibile con furosemide, può es-
sere infuso assieme ad eparina, nitroglicerina e verapamile
uso in gravidanza e allattamento: non deve essere usato durante
la gravidanza, se non in caso di assoluta necessità, si raccomanda l’inter-
ruzione dell’allattamento al seno in caso di trattamento

201
Esmololo flac 100 mg/10 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 10 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Brevibloc

indicazione: crisi ipertensiva, controllo della FC in corso di IMA e ta-


chiaritmie SV
dosaggio: dose d’attacco 500 g/kg ev in 1 min seguito da infusione
di 50 g/kg/min per 4 min; se non risposta soddisfacente ripeti carico e
aumenta infusione a 100 g/kg/min per 4 min; se non risposta soddisfa-
cente ripeti carico e aumenta infusione a 150 g/kg/min per 4 min; se non
risposta soddisfacente ripeti carico e aumenta infusione a 200 g/kg/min
fino ad effetto

dose d’attacco
peso Pz kg ml di farmaco in 1 min
50 2,5
60 3,0
70 3,5
80 4,0
90 4,5
100 5,0

infusione con soluzione indiluita


peso Pz
50 g/kg/min 100 g/kg/min 150 g/kg/min 200 g/kg/min
kg
50 15 ml/h 30 ml/h 45 ml/h 60 ml/h
60 18 ml/h 36 ml/h 54 ml/h 72 ml/h
70 21 ml/h 42 ml/h 63 ml/h 84 ml/h
80 24 ml/h 48 ml/h 72 ml/h 96 ml/h
90 27 ml/h 54 ml/h 81 ml/h 108 ml/h
100 30 ml/h 60 ml/h 90 ml/h 120 ml/h

controindicazioni: bradicardia, BAV, shock cardiogeno, insufficienza


cardiaca congestizia, asma e BPCO, terapia con altri antiaritmici
precauzioni: diabete, ipoglicemia, ipotensione, pregresso scompenso
cardiaco, insufficienza renale

202
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, bradicardia, vomito,
cefalea, broncospasmo, dispnea, turbe dell’eloquio e disturbi visivi
diluire in: utilizzare il farmaco non diluito, compatibile con la soluzione
fisiologica
incompatibilità di infusione: incompatibile con il bicarbonato di Na
uso in gravidanza e allattamento: non documentata teratogenici-
tà, utilizzare solo se il potenziale beneficio è superiore ai rischi per il feto

Fenitoina fl 250 mg/5 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 50 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Aurantin

indicazione: stato di male epilettico


dosaggio: carico 10-15 mg/kg ev alla velocità massima di infusione di
50 mg/min (1 min per ogni ml infuso; per es. se infondo 10 ml ci devo
mettere almeno 10 min), sotto monitoraggio ECG e PA; la dose di attacco
deve essere seguita da dosi di mantenimento di 100 mg per via orale o
endovenosa ogni 6-8 ore

carico 10 mg/kg carico 15 mg/kg


peso Pz kg ml di farmaco ml di farmaco
50 10 15
60 12 18
70 14 21
80 16 24
90 18 27
100 20 30

controindicazioni: bradicardia sinusale, blocco seno-atriale, blocco AV


II-III grado, sindrome di Adams-Stokes, ipotensione, insufficienza cardiaca
precauzioni: diabete (possibile iperglicemia), insufficienza epatica, eti-
lismo
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, aritmia, sedazione,
arresto respiratorio
diluire in: non diluire né infondere con altri farmaci per possibile cristal-
lizzazione (eventualmente utilizzare fisiologica)

203
uso in gravidanza e allattamento: non utilizzare come 1° farmaco
(può indurre malformazioni nel feto)

Fentanyl fl 100 mcg/2ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 50 g/ml
alcuni marchi® commerciali: Fentanest

indicazioni: analgesia di breve durata


dosaggio: 1-3 g/kg ev in 3-4 min; di regola utilizzare 1,5 g/kg. Possibile
analoga somministrazione endonasale (massimo 1 ml per narice e quindi
possibili somministrazioni fino a 2 ml - 100 g)

ml di farmaco da somministrare
peso Pz kg 1 g/kg 1,5 g/kg 2 g/kg 3 g/kg
50 1 ml 1,5 ml 2 ml 3 ml
60 1,2 ml 1,8 ml 2,4 ml 3,6 ml
70 1,4 ml 2,1 ml 2,8 ml 4,2 ml
80 1,6 ml 2,4 ml 3,2 ml 4,8 ml
90 1,8 ml 2,7 ml 3,6 ml 5,4 ml
100 2 ml 3 ml 4 ml 6 ml

controindicazioni: depressione respiratoria, terapia con iMAO, insta-


bilità emodinamica, miastenia grave
precauzioni: nei Pz in terapia con altri farmaci che provocano depres-
sione del SNC
possibili effetti collaterali gravi: depressione respiratoria, bronco e
laringospasmo, bradicardia (antidoto atropina), rigidità muscolare con
difficolta alla ventilazione (non infondere rapidamente)
uso in gravidanza e allattamento: controindicato in gravidanza,
sospendere allatamento per almeno 24h dopo assunzione

Flecainide fl 150 mg/15 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 10 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Almarytm
indicazione: FA di recente insorgenza

204
dosaggio: bolo 1-2 mg/kg (dose massima 150 mg) in 10 min

1 mg/kg 2 mg/kg
peso Pz kg ml in 10 min ml in 10 min
50 5 10
60 6 12
70 7 14
80 8 15 (1 fl)
90 9 15 (1 fl)
100 10 15 (1 fl)

controindicazioni: blocco AV di II-III grado, BBds + emiblocco anteriore


sin (bifascicolare), BBsin, shock cardiogeno, insufficienza cardiaca, pre-
gresso IMA,
precauzioni: insufficienza epatica, ipopotassiemia (effettuare correzio-
ne prima di somministrare il farmaco)
possibili effetti collaterali gravi: effetto proaritmico, alterazioni del-
la conduzione dello stimolo, scompenso cardiaco
diluire in: glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: non associare ad altri an-
tiaritmici e/o inotropi negativi
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: in mancanza di studi adeguati
utilizzare solo se i benefici potenziali giustificano il possibile rischio per il feto

Flumazenil fl 0,5 mg/5 ml o 1 mg/10 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,1 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Anexate

indicazioni: overdose da BDZ con rischio per la vita (insufficienza respi-


ratoria, coma), a scopo diagnostico nel sospetto di abuso di BDZ
dosaggio: 0,3 mg/min fino ad un max di 2 mg (3 ml ogni minuto, fino
ad un max di 20 ml - in caso di mancata risposta pensa ad intossicazione
da altri farmaci)

controindicazioni: Pz in terapia con BDZ per patologie gravi (epilessia,


ipertensione endocranica), overdose da TCA o miste

205
precauzioni: Pz in terapia cronica con BDZ, traumi cranici, anamnesi di
crisi epilettiche o attacchi di panico, dipendenza da farmaci e alcol
possibili effetti collaterali gravi: vomito, agitazione
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo nei casi di effetti-
va necessità (non documentata embriotossicità e teratogenicità)

Fondaparinux fl 2,5 mg, 5 mg, fl 7,5 mg, fl 10 mg


alcuni marchi® commerciali: Arixtra
indicazioni: tromboembolia polmonare, trattamento TVP
dosaggio:
peso Pz kg dosaggio giornaliero
< 50 5 mg sc
51-100 7,5 mg sc
> 100 10 mg sc

indicazioni: sindromi coronariche acute UA/NSTEMI o STEMI senza in-


dicazione a PCI
dosaggio: 2,5 mg sc (nello STEMI prima somministrazione ev)
controindicazioni: emorragie, recenti emorragie intracraniche, recenti
interventi sul SNC, colonna vertebrale e occhi, insufficienza epatica, IRC
grave
precauzioni: piastrinopenia pre-terapia, diatesi emorragica, endocar-
dite e pericardite
possibili effetti collaterali gravi: sanguinamenti, astenia, nausea,
vomito, cefalea, piastrinopenia, alterazioni esami epatici e azotemia
uso in gravidanza e allattamento: l’uso in gravidanza e allatta-
mento deve essere valutato dal medico

Frammenti anticorpali antidigossina flac 38 mg


alcuni marchi® commerciali: Digibind

indicazione: overdose digitalica con rischio per la vita (aritmie minac-


ciose)

206
dosaggio: vedi schemi - se la quantità assunta non è nota o non è dispo-
nibile la concentrazione sierica 10 fl ripetibili fino ad effetto

in base alla dose assunta (nelle intossicazioni acute)


n° cpr da 0,250 assunte n° flac da somministrare
25 10
50 20
75 30
100 40
150 60
200 80

in base alla concentrazione sierica di digossina


(sovradosaggio nella terapia cronica)
digossina ng/ml
peso Pz kg
4 8 12 16 20
40 2 flac 3 flac 5 flac 7 flac 8 flac
60 3 flac 5 flac 7 flac 10 flac 12 flac
70 3 flac 6 flac 9 flac 11 flac 14 flac
80 3 flac 7 flac 10 flac 13 flac 16 flac
100 4 flac 8 flac 12 flac 16 flac 20 flac

controindicazioni: non note


precauzioni: insufficienza renale
possibili effetti collaterali gravi: ipokaliemia
diluire in: ogni flacone deve essere diluito con 4 ml di acqua sterile e poi
essere diluito nuovamente in soluzione fisiologica
NB: infondere in almeno 30 min
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: solo se il possibile beneficio è
superiore ai possibili rischi per il feto

Furosemide fl 20 mg/2 ml o 250 mg/25 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 10 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Lasix

207
indicazioni: scompenso cardiaco, iperkaliemia, crisi ipertensiva associa-
ta a scompenso cardiaco, ipercalcemia
dosaggio: bolo lento 0,5 mg/kg ripetibile dopo 1h; 1 mg/kg ripetibile
in caso di IRC o manifesto sovraccarico idrico
0,5 mg/kg 1 mg/kg
50 kg 2,5 ml 1 + ¼ fl da 20 mg 5 ml 2 + ½ fl da 20 mg
60 kg 3,0 ml 1 + ½ fl da 20 mg 6 ml 3 fl da 20 mg
70 kg 3,5 ml 1 + ¾ fl da 20 mg 7 ml 3 + ½ fl da 20 mg
80 kg 4,0 ml 2 fl da 20 mg 8 ml 4 fl da 20 mg
90 kg 4,5 ml 2 + ¼ fl da 20 mg 9 ml 4 + ½ fl da 20 mg
100 kg 5,0 ml 2 + ½ fl da 20 mg 10 ml 5 fl da 20 mg

indicazione: scompenso cardiaco nei Pz con disfunzione renale


dosaggio: infusione 0,25-0,75 mg/kg/h
infusione 1 fl da 250 mg + 25 ml (volume finale 50 ml)
peso Pz kg 0,25 mg/kg/h 0,5 mg/kg/h 0,75 mg/kg/h
50 2,5 ml/h 5,0 ml/h 7,5 ml/h
60 3,0 ml/h 6,0 ml/h 9,0 ml/h
70 3,5 ml/h 7,0 ml/h 10,5 ml/h
80 4,0 ml/h 8,0 ml/h 12,0 ml/h
90 4,5 ml/h 9,0 ml/h 13,5 ml/h
100 5,0 ml/h 10,0 ml/h 15,0 ml/h

controindicazioni: ipovolemia ed ipotensione, ipopotassiemia, severa


iponatriemia, intossicazione digitalica, encefalopatia epatica
precauzioni: diabete, iperuricemia, ipersensibilità ai sulfamidici, LES
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, squilibri idroelettrolitici
diluire in: soluzione fisiologica o Ringer o Ringer:glucosio 1:1
NB: proteggere dalla luce
principali interazioni farmacologiche: aumenta la nefrotossicità
ed ototossicità di molti farmaci; valutare l’associazione con ipotensivi e altri
farmaci che riducono la kaliemia
incompatibilità di infusione: soluzioni acide; non infondere con altri
farmaci
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

208
Glucagone fl 1 mg/1 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 1 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Glucagen
indicazione: overdose da b-bloccanti
dosaggio: 1-5 mg ev, im o sc (1-5 fl) ed eventuale infusione 2-5 mg/h

infusione 5 fl + 45 ml (volume finale 50 ml)


velocità infusione mg/h infusi
20 ml/h 2 mg/h
30 ml/h 3 mg/h
40 ml/h 4 mg/h
50 ml/h 5 mg/h

incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci

indicazione: anafilassi
dosaggio: 1-10 mg ev, im o sc (1-10 fl)

indicazione: ipoglicemia
dosaggio: 0,5-1 mg ev, im o sc (½-1 fl)
controindicazioni: feocromocitoma
precauzioni: reazioni allergiche, insulinoma
possibili effetti collaterali gravi: vomito, iperglicemia
uso in gravidanza e allattamento: non vi sono effetti dannosi co-
nosciuti rispetto al decorso della gravidanza, alla salute del feto e del neo-
nato; non è necessario sospendere l’allattamento dopo trattamento

Ibutilide flac 1 mg/10 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,1 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Corvert

indicazione: flutter atriale


dosaggio: 0,01 mg/kg in 10 min nei soggetti con peso < 60 kg oppure 1
mg per peso > 60 kg in 10 min; eguale dosaggio eventualmente ripetibile
dopo 10 min

209
ml farmaco a volume finale di 10 ml
peso Pz kg
da infondere a 60 ml/h
45 4,5
50 5,0
55 5,5
> 60 10

controindicazioni: anamnesi di tachicardia ventricolare polimorfa, in-


sufficienza cardiaca, QT > 440 msec, blocco AV II-III in Pz senza PM, SSS,
IMA recente (< 1 mese), ipopotassiemia, ipomagnesemia, gravidanza, te-
rapia con antiaritmici di classe I o III
precauzioni: effetto proaritmico, il Pz necessita di monitoraggio ECGra-
fico per almeno 12h
possibili effetti collaterali gravi: tachicardia ventricolare mono- e
polimorfa, bradicardia, ipotensione, blocchi della conduzione AV e IV, ex-
trasistoli ventricolari, angina, FA, ipertensione
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: evitare l’associazione con
altri antiaritmici e farmaci che allungano il QT o provocano deplezione di K
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Ipratropio bromuro soluzione 0,025%


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,025%
alcuni marchi® commerciali: Atem

indicazione: broncospasmo
dosaggio: 0,5 mg per nebulizzazione (40 gtt), ripetibile dopo 60 min
nei casi gravi

precauzioni: glaucoma, ipertrofia prostatica, occlusione intestinale,


ischemia miocardica
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare con prudenza

210
Isoprenalina fl 0,2 mg/1 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,2 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Isuprel

indicazione: bradi-aritmia
dosaggio: 5 g/min (2 fl portate a 20 ml, 15 ml/h)
controindicazioni: aritmie associate a tachicardia, ipertensione, recen-
te sindrome coronarica acuta, tireotossicosi, stenosi aortica sottovalvolare,
cardiopatia ischemica, ipertiroidismo, uso di cocaina
precauzioni: dimezzare la dose nei Pz in terapia con TCA o iMAO
possibili effetti collaterali gravi: tachiaritmie, ipertensione, vomito,
convulsioni, ischemia miocardica, edema polmonare
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: viene inattivata dal bicar-
bonato, i b-bloccanti ne riducono l’efficacia
incompatibilità di infusione: soluzioni alcaline
uso in gravidanza e allattamento: sconsigliato

Isosorbide dinitrato fl 5 mg/10 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Diniket, Nitrosorbide

indicazione: ischemia miocardica


dosaggio: infusione 2-10 mg/h monitorando la PA
farmaco indiluito
2 mg/h 4 ml/h
3 mg/h 6 ml/h
4 mg/h 8 ml/h
5 mg/h 10 ml/h
6 mg/h 12 ml/h
7 mg/h 14 ml/h
8 mg/h 16 ml/h
9 mg/h 18 ml/h
10 mg/h 20 ml/h

211
controindicazioni: ipotensione (PAS < 100 mmHg), IMA ventricolo ds,
stenosi aortica severa
precauzioni: severa anemia, emorragia cerebrale, pericardite
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, cefalea, metaemoglo-
binemia
principali interazioni farmacologiche: non associare con ipotensi-
vi, specie inibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil, tadalafil e vardenafil)
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci o con
set in PVC
uso in gravidanza e allattamento: nei primi 3 mesi solo in caso di
effettivà necessità

Ketamina soluzione 50 mg/ml o fl 100 mg/2ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 50 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Ketalar
indicazioni: sedazione dissociativa per manovre dolorose nei bambini
dosaggio: 4-5 mg/kg im provocano sedazione dissociativa che inizia
dopo 3-4 min e si protrae per 15-25 min
ml di farmaco da somministrare
peso Pz kg 4 mg/kg 5 mg/kg
10 0,8 ml 1 ml
20 1,6 ml 2 ml
30 2,4 ml 3 ml
40 3,2 ml 4 ml

controindicazioni: eclampsia o pre-eclampsia, disturbi cerebrovascola-


ri, grave patologia cardiaca
precauzioni: BPCO, labile compenso cardiaco, diabete, IRC
possibili effetti collaterali gravi: ipertensione e tachicardia, agita-
zione post-sedazione (al bisogno midazolam), vomito, asma
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Labetalolo fl 100 mg/20 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Trandate (attualmente non disponibile
in Italia)

212
indicazione: crisi ipertensiva (vedi capitolo)
dosaggio: bolo di 10 mg (2 ml) in 1-2 min ripetibile + infusione 2 mg/
min fino a effetto terapeutico (dose massima die 200 mg-2 fl), farmaco
indiluito a 24 ml/h

indicazione: controllo ipertensione in corso di stroke prima di trombolisi


dosaggio: bolo di 10-20 mg (2-4 ml) in 1-2 min ripetibile una volta

indicazione: eclampsia e preeclampsia


dosaggio: bolo di 20 mg (4 ml) in 1 min ripetibile dopo 10 min a 40 mg
(8 ml) in caso di mancata risposta terapeutica ed eventualmente dopo altri
10 min a 80 mg (16 mg)
oppure
infusione 0,33 mg/min da incrementare fino a effetto terapeutico (dose
massima die 200 mg-2 fl), farmaco indiluito a 4 ml/h

controindicazioni: BAV II° e III° grado, scompenso cardiaco, ipotensio-


ne, bradicardia, grave insufficienza renale, acidosi diabetica, asma severo
precauzioni: diabete, labile compenso cardiaco, feocromocitoma
possibili effetti collaterali gravi: asma (trattare con b2 per aerosol),
ipotensione, bradicardia
diluire in: può essere diluito in soluzione fisiologica e glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: non utilizzare con altri a- o
b- bloccanti
incompatibilità di infusione: soluzioni alcaline, furosemide
uso in gravidanza e allattamento: cominciare infusioni a basse
dosi (vedi sopra), possibile blocco adrenergico del feto/neonato

Levosimendan fl 12,5 mg/5 ml o 25 mg/10 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 2,5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Simdax

indicazione: instabilità acuta di scompenso cronico


dosaggio: bolo di 12-24 g/kg in 10 min (spesso omesso per rischio di
ipotensione) seguiti da infusione 0,05-0,2 g/kg/min per 24h (si parte con
0,1 g/kg/min e si valuta se aumentare o ridurre l’infusione in base a PA
e FC)

213
bolo, 10 ml farmaco in 500 ml
ml/h per 10 min
peso Pz kg
12 g/kg 24 g/kg
40 58 115
50 72 144
60 86 173
70 101 202
80 115 230
90 130 259
100 144 288
110 158 317
120 173 346

infusione, 10 ml farmaco in 500 ml


velocità infusione ml/h
peso Pz kg
0,05 g/kg/min 0,1 g/kg/min 0,2 g/kg/min
40 2 5 10
50 3 6 12
60 4 7 14
70 4 8 17
80 5 10 19
90 5 11 22
100 6 12 24
110 7 13 26
120 7 14 29

NB: bolo e infusione usano la stessa diluizione e quindi la stessa prepa-


razione utilizzata per il bolo va bene per l’infusione solo riducendo la
velocità di infusione

controindicazioni: grave insufficienza renale (clearance creatinina <


30 ml/min), grave insufficienza epatica, ipotensione, tachicardia, torsade
de pointes, età < 18 aa
precauzioni: ipovolemia, QT allungato, necessario monitoraggio continuo
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, tachicardia, vomito,
cefalea, ipopotassiemia

214
diluire in: glucosata 5%
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Lidocaina soluzione 2%
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 2%
alcuni marchi® commerciali: Lidrian, Xylocaina

indicazione: aritmie ventricolari su base ischemica (farmaco di seconda


scelta rispetto all’amiodarone)
dosaggio: bolo ev 1,5 mg/kg, infusione 1-4 mg/min

bolo
peso Pz kg bolo ml
50 3,7
60 4,5
70 5,2
80 6,0
90 6,7
100 7,5

infusione soluzione indiluita


1 mg/min 3 ml/h
2 mg/min 6 ml/h
3 mg/min 9 ml/h
4 mg/min 12 ml/h

indicazione: pretrattamento 3 min prima dell’intubazione nei traumi


cranici severi
dosaggio: bolo ev 1,5 mg/kg fino ad un massimo di 100 mg

bolo
peso Pz kg bolo ml
50 3,7
60 4,5
≥70 5,0

215
controindicazioni: WPW
precauzioni: sindrome di Adams-Stokes, scompenso cardiaco
possibili effetti collaterali gravi: depressione SNC, riduzione ino-
tropismo cardiaco
diluire in: glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: non utilizzare assieme ad
altri antiaritmici
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci o in
soluzioni alcaline
uso in gravidanza e allattamento: da valutare il rapporto benefi-
cio/rischio per madre e feto

Lorazepam fl 4 mg/1 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 4 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Tavor

indicazioni: stato di male epilettico


dosaggio: 4 mg (1 fl) in 2 min, ripetibile dopo 5 min

controindicazioni: miastenia, glaucoma ad angolo chiuso, sommini-


strazione intra-arteriosa
precauzioni: insufficienza epatica o renale, altre terapie psicotrope,
BPCO
possibili effetti collaterali gravi: compromissione drive respiratorio
principali interazioni farmacologiche: evitare la contemporanea
somministrazione di farmaci ad azione depressiva sul SNC
uso in gravidanza e allattamento: non somministrare nel 1° e 3°
trimestre di gravidanza

Mannitolo soluzione 18%


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 18%

indicazione: ipertensione endocranica, diuresi forzata


dosaggio: 250 mg/kg ogni 6-8 ore in 30-60 min

216
peso Pz kg ml da infondere ogni 6-8 ore
50 70 ml
60 85 ml
70 100 ml
80 110 ml
90 125 ml
100 140 ml

controindicazioni: insufficienza renale (creatinina > 1,6 mg/dl), scom-


penso cardiaco
precauzioni: controlla gli elettroliti, utilizza filtro sulla via di infusione
possibili effetti collaterali gravi: cefalea, dolore toracico, crampi
muscolari
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: somministrare solo in caso di
effettiva necessità

Metilprednisolone fl 1 g/10 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,1 g/ml
alcuni marchi® commerciali: Solu-medrol

indicazione: trauma spinale


dosaggio: bolo 30 mg/kg in 15 min, infusione 5,4 mg/kg/h per 23 h
attenzione schema solo per trauma spinale entro 8 ore dall’evento

ml bolo ml farmaco a volume finale 500,


peso Pz kg
in 15 min infusione a 22 ml/h
50 15 62
60 18 75
70 21 87
80 24 99
90 27 112
100 30 124

controindicazioni: sindrome cauda equina, ferite da arma da fuoco,


gravidanza, terapia steroidea, altre patologie con rischio per la vita

217
precauzioni: età < 13 aa, diabete
possibili effetti collaterali gravi: ipertensione arteriosa, scompenso
cardiaco, ipopotassiemia
diluire in: soluzione fisiologica, Ringer
uso in gravidanza e allattamento: controindicato in gravidanza

Metoprololo fl 5 mg/5 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 1 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Seloken

indicazioni: crisi ipertensiva, controllo della FC in corso di IMA e tachia-


ritmie SV
dosaggio: carico max 0,2 mg/kg in 10 min (1 fl ev lenta, ripetibile dopo
5 e 10 min)

controindicazioni: bradicardia, BAV II-III grado, scompenso cardiaco


in atto, broncospasmo
precauzioni: diabete, labile compenso miocardico, arteriopatie ostrut-
tive
possibili effetti collaterali gravi: bradiaritmie, ipotensione, bron-
cospasmo
principali interazioni farmacologiche: precauzione alla contem-
poranea infusione di altri farmaci inotropi e cronotropi negativi
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo se assolutamente
indispensabile (induce bradicardia nel feto)

Midazolam fl 5 mg/1 ml o 15 mg/3 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Ipnovel

indicazioni: sedazione, crisi convulsive, stato di male epilettico


dosaggio: bolo 1-2,5 mg ev (0,2-0,5 ml) ripetibili, ogni 3-5 min, fino ad
effetto; infusione 0,03-0,2 mg/kg/h

218
infusione 6 ml (= 2 fl da 15 mg) + 44 ml (volume finale 50 ml)
peso 0,03 0,06 0,10 0,15 0,20
Pz kg mg/kg/h mg/kg/h mg/kg/h mg/kg/h mg/kg/h
50 2,5 ml/h 5,0 ml/h 8,3 ml/h 12,5 ml/h 16,7 ml/h
60 3,0 ml/h 6,0 ml/h 10,0 ml/h 15,0 ml/h 20,0 ml/h
70 3,5 ml/h 7,0 ml/h 11,7 ml/h 17,5 ml/h 23,3 ml/h
80 4,0 ml/h 8,0 ml/h 13,3 ml/h 20,0 ml/h 26,7 ml/h
90 4,5 ml/h 9,0 ml/h 15,0 ml/h 22,5 ml/h 30,0 ml/h
100 5,0 ml/h 10,0 ml/h 16,7 ml/h 25,0 ml/h 33,3 ml/h

controindicazioni: miastenia, grave insufficienza epatica, glaucoma ad


angolo chiuso, somministrazione intra-arteriosa
precauzioni: ridurre i dosaggi nei Pz con età > 60 aa, debilitati o con
malattia cronica, grave insufficienza respiratoria, BPCO, nefro- ed epato-
patie (ridurre i dosaggi), intossicazione etilica
possibili effetti collaterali gravi: compromissione drive respiratorio
diluire in: soluzione fisiologica, Ringer e glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: evitare la contemporanea
somministrazione di farmaci ad azione depressiva sul SNC
incompatibilità di infusione: soluzioni alcaline
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo nei casi di asso-
luta necessità

Morfina fl 10 mg/1 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 10 mg/ml

indicazioni: analgesia, edema polmonare cardiogenico


dosaggio: 3 mg ev ripetibili (diluisci 1 fl a 10 ml di volume finale, 3 mg
corrispondono a 3 ml)

indicazioni: sedazione/analgesia protratta


dosaggio: 1 mg/kg/24h

219
5 fl + 45 ml (volume finale 50 ml)
peso Pz kg velocità infusione ml/h
50 2,1
60 2,5
70 2,9
80 3,4
90 3,8
100 4,2
controindicazioni: depressione respiratoria, pneumopatie con ipercap-
nia, traumi cranici, ipertensione endocranica, intossicazioni farmacologi-
che, ileo paralitico
precauzioni: asma, ipotensione, epilessia
possibili effetti collaterali gravi: arresto respiratorio, ipotensione
diluire in: soluzione fisiologica, glucosata 5-10%, Ringer
principali interazioni farmacologiche: evitare contemporanea
somministrazione di farmaci che deprimono il SNC
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci (è pos-
sibile aggiungere all’infusione metoclopramide per ridurre la nausea)
uso in gravidanza e allattamento: nei primi 3 mesi solo nei casi di
effettiva necessità

N-acetilcisteina fl 300 mg/3 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 100 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Fluimucil
indicazione: intossicazione da paracetamolo in alternativa alla sommi-
nistrazione po
dosaggio: carico 140 mg/kg seguiti da 70 ogni 4 ore fino a riduzione
del paracetamolo sierico a livelli non tossici (< 5 mg/ml)
peso Pz kg fl per dose di carico fl per dosi successive
50 24 12
60 28 14
70 33 16
80 38 19
90 42 21
100 47 24

220
diluire in: eguale volume di glucosata 5%
possibili effetti collaterali gravi: dolore addominale, vomito, diarrea
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: solo su espressa indicazione
medica

N-acetilcisteina sciroppo 20 mg/1 ml


alcuni marchi® commerciali:Fluimucil, Mucoxan

indicazione: intossicazione da paracetamolo


dosaggio: carico 140 mg/kg seguiti da 70 ogni 4 ore fino a riduzione
del paracetamolo sierico a livelli non tossici (< 5 mg/ml)

peso Pz kg dose di carico dosi successive


50 350 ml 175 ml
60 420 ml 210 ml
70 490 ml 245 ml
80 560 ml 280 ml
90 630 ml 315 ml
100 700 ml 350 ml

possibili effetti collaterali gravi: dolore addominale, vomito, diarrea


uso in gravidanza e allattamento: solo su espressa indicazione
medica

Naloxone fl 0,4 mg/1 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,4 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Narcan

indicazione: overdose da oppiacei


dosaggio: 0,4-2 mg ev ripetibili ogni 2-3 min fino ad un max di 10 mg
(1-5 fl ogni 2-3 min fino ad un max di 25 fl – in caso di mancata risposta
dopo 10 fl pensa ad intossicazione diversa o mista)

precauzioni: non somministrare ai Pz dipendenti da oppiacei con vigi-


lanza conservata (induce astinenza)

221
possibili effetti collaterali gravi: ipertensione, crisi epilettiche
diluire in: soluzione fisiologica, glucosata 5%
incompatibilità di infusione: incompatibile con le soluzioni alcaline
uso in gravidanza e allattamento: solo nei casi di effettiva necessità

Nimodipina fl 10 mg/50 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,2 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Nimotop iniettabile
indicazione: ESA non traumatica
dosaggio: infusione 0,5-2 mg/h (cominciando dal dosaggio più basso,
titolando l’effetto terapeutico) per poi passare a 60 mg x 6 die per 21 gg
farmaco indiluito
0,5 mg/h 2,5 ml/h
1,0 mg/h 5,0 ml/h
1,5 mg/h 7,5 ml/h
2,0 mg/h 10,0 ml/h

controindicazioni: riduzione della pressione (PAS < 120 mmHg) con


ipoperfusione cerebrale, edema cerebrale
precauzioni: insufficienza epatica
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, flebite nella sede di
infusione, alterazioni del ritmo cardiaco, anemia e piastrinopenia
principali interazioni farmacologiche: precauzione nella sommini-
strazione contemporanea di farmaci ipotensivi o nefrotossici
uso in gravidanza e allattamento: nei primi 3 mesi solo nei casi di
effettiva necessità

Nitroglicerina soluzione 50 mg/50 ml o fl 5mg/1,5 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 1 mg/ml la
soluzione, 3,33 mg/ml le fiale
alcuni marchi® commerciali: Perganit soluzione, Venitrin fl

indicazioni: ischemia miocardica, crisi ipertensiva (vedi capitolo)


dosaggio: infusione 5-80 g/min cominciando da bassi dosaggi e titolan-
do l’effetto sulla PAS

222
10 ml sol + 40 ml oppure 2 fl + 47 ml
(volume finale 50 ml)
5 g/min 1,5 ml/h
10 g/min 3,0 ml/h
15 g/min 4,5 ml/h
20 g/min 6,0 ml/h
25 g/min 7,5 ml/h
30 g/min 9,0 ml/h
40 g/min 12 ml/h
50 g/min 15 ml/h
60 g/min 18 ml/h
70 g/min 21 ml/h
80 g/min 24 ml/h

controindicazioni: ipotensione (PAS < 100 mmHg), pericardite, IMA


ventricolo ds, cardiomiopatia restrittiva, anemia grave, ipertensione endo-
cranica, glaucoma ad angolo chiuso
precauzioni: stenosi aortica severa, emorragia cerebrale, trauma crani-
co, recente uso di sidenafil o analoghi (potenziamento dell’effetto ipotensivo)
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, tachicardia, cefalea,
vomito, metaemoglobinemia
diluire in: soluzione fisiologica, Ringer e glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: non associare con ipotensi-
vi, specie inibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil, tadalafil e vardenafil)
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci o con
set in PVC
uso in gravidanza e allattamento: nei primi 3 mesi solo nei casi di
effettiva necessità

Nitroprussiato fl 100 mg/5 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 20 mg/ml

indicazione: crisi ipertensiva (vedi capitolo)


dosaggio: infusione 0,1-5 g/kg/min (cominciando dal dosaggio più bas-
so e titolando l’effetto terapeutico)

223
diluisci a volume finale 50 ml i seguenti quantitativi di farmaco in funzione
del peso Pz
50 kg 0,75 ml
60 kg 0,9 ml con queste diluizioni 1 ml/h corrisponde a 0,1 g/kg/min
per esempio:
70 kg 1,05 ml 0,1 g/kg/min g 1 ml/h
80 kg 1,2 ml 0,5 g/kg/min g 5 ml/h
1 g/kg/min g 10 ml/h
90 kg 1,35 ml 5 g/kg/min g 50 ml/h
100 kg 1,5 ml

controindicazioni: ipotensione, insufficienza cerebrovascolare


precauzioni: insufficienza epatica e renale (rischio di accumulo), ane-
mia ed ipovolemia
possibili effetti collaterali gravi: accumulo di tiocianato (antidoto
vitamina B12), metaemoglobinemia
diluire in: glucosata 5%
NB: proteggere dalla luce
principali interazioni farmacologiche: non associare con ipoten-
sivi
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: nei primi 3 mesi solo nei casi di
effettiva necessità

Noradrenalina fl 2 mg/1 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 2 mg/ml

indicazione: shock settico (vedi capitolo sepsi)


dosaggio: infusione 2-20 g/kg/min (cominciando dal dosaggio più bas-
so e titolando l’effetto terapeutico)

3 fl + 45 ml (volume finale 50 ml)


2 g/min 1 ml/h
5 g/min 2,5 ml/h
10 g/min 5 ml/h
15 g/min 7,5 ml/h
20 g/min 10 ml/h

224
controindicazioni: ipertensione, trombosi arteriose, ipercapnia e/o
ipossia grave, angina, tachiaritmie
precauzioni: infarto miocardio e cardiopatia ischemica, ipertensione
arteriosa, ipertiroidismo, diabete mellito, ipovolemia non corretta, terapie
con TCA, età avanzata
possibili effetti collaterali gravi: nausea e vomito, cefalea, convul-
sioni, aritmie, ischemia periferica e ipertensione arteriosa, asma e apnea
diluire in: glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: potenzia l’azione di atropi-
na, digitale, TCA e antiasmatici
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci (viene
inattivata dagli alcali)
uso in gravidanza e allattamento: il farmaco non dovrebbe essere
usato nelle donne in gravidanza

Octreotide flac multidose 1 mg/5 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,2 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Longastatina, Samilstin, Sandostatina
indicazione: emorragia da varici gastroesofagee
dosaggio: bolo 50 g (0,25 ml) + infusione 50 g/h per 5 gg (1 fl da 1 mg
+ 49 ml a 2,5 ml/h)
precauzioni: diabete
possibili effetti collaterali gravi: l’uso prolungato altera l’assorbi-
mento dei grassi e può indurre litiasi della colecisti
diluire in: soluzione fisiologica
incompatibilità di infusione: soluzioni per nutrizione enterale
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Omeprazolo fl 40 mg/10 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 4 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Antra, Losec, Mepral, Omeprazen
indicazione: emorragia da patologia peptica
dosaggio: carico 40 mg in 10 min + infusione 4 mg/h per almeno 24
h (bolo 1 fl in 100 ml in 10 min, infusione 1 fl in 500 ml, 50 ml/h - dura
circa 10 ore)

225
controindicazioni: allattamento
precauzioni: nefro- ed epatopatie, la risposta terapeutica non esclude la
presenza di lesione neoplastica
possibili effetti collaterali gravi: cefalea, confusione, vomito, dolore
addominale
diluire in: soluzione fisiologica
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: da riservare ai casi di effettiva
necessità

Pantoprazolo fl 40 mg/10 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 4 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Pantorc

indicazione: emorragia da patologia peptica


dosaggio: carico 80 mg in 10 min + infusione 8 mg/h per almeno 24h
(bolo 2 fl in 100 ml in 10 min, infusione 5 fl in 500 ml, 20 ml/h - dura 25 ore)

precauzioni: dimezzare le dosi nell’insufficienza epatica e renale


possibili effetti collaterali gravi: cefalea, diarrea, la risposta tera-
peutica non esclude la presenza di lesione neoplastica
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5-10%
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: da utilizzare quando il benefi-
cio per la madre sia superiore ai possibili rischi per il feto

Pralidossima fl 200 mg
alcuni marchi® commerciali: Contrathion

indicazione: intossicazione da organofosforici


dosaggio: 1-2 g ev (5-10 fl portate a 100 ml) in 10-20 min, ripetibili
dopo 30 min in caso di non risposta (persistenza di astenia muscolare e
fascicolazioni) con tempo di infusione di 1h; a seguire infusione 200-500
mg/h per un massimo di 24h
NB: il dosaggio riportato (Chest 2003; 123: 897-922) è assai maggiore
di quello consigliato nella scheda tecnica

226
infusione 5 fl (a volume finale 50 ml)
200 mg/h 10 ml/h
300 mg/h 15 ml/h
400mg/h 20 ml/h
500 mg/h 25 ml/h

precauzioni: miastenia, insufficenza renale


possibili effetti collaterali gravi: alterazioni del visus, vertigine, ce-
falea, laringospasmo, nausea
diluire in: fisiologica o glucosata 5%
uso in gravidanza e allattamento: si deve evitare la somministra-
zione del farmaco nella donna gravida a meno che l’intossicazione sia tale
da minacciare la sopravvivenza; non è noto se il farmaco viene escreto nel
latte materno, perciò si deve usare cautela nel somministrare il prodotto
alla donna che allatta

Prasugrel cp 10 mg
alcuni marchi® commerciali: Efient

indicazione: sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento dell’ST


dosaggio: carico 60 mg, indipendentemente dal peso, seguiti da 10 mg
die in unica somministrazione nei soggetti con peso > 60 kg o 5 mg die
per peso < 60 kg

controindicazioni: sanguinamento patologico in atto, anamnesi di ictus


o TIA, terapia con clopidogrel, disfunzione epatica grave, allattamento
precauzioni: in presenza di lesioni che possano sanguinare, nefro- ed
epatopatie
possibili effetti collaterali gravi: porpora trombotica trombocitope-
nica (che necessita di plasmaferesi precoce), sanguinamenti
uso in gravidanza e allattamento: non consigliato

Propafenone fl 70 mg/20 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 3,5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Rytmonorm

227
indicazione: FA di recente insorgenza
dosaggio: bolo 2 mg/kg in 10 min + infusione 7 g/kg/min fino ad un
massimo di 2h

ml farmaco da portare a 50 ml
peso Pz kg bolo ml in 10 min
ed infondere a 25 ml/h
50 29 12,0
60 34 14,4
70 40 16,8
80 46 19,2
90 51 21,6
100 57 24,0

controindicazioni: scompenso cardiaco, shock, turbe dalla conduzione


AV e IV, bradiaritmie, SSS, ipotensione, miastenia, altra terapia antiaritmi-
ca, allattamento
precauzioni: nefro- ed epatopatia, BPCO
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, alterazioni della con-
duzione dello stimolo, cefalea, effetto proaritmico
diluire in: glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: non associare ad altri an-
tiaritmici e/o inotropi negativi
incompatibilità di infusione: non diluire in soluzione fisiologica, non
infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: nei primi 3 mesi solo nei casi di
effettiva necessità

Propofol fl 20 ml o flac 50 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 1% (atten-
zione: esiste in commercio anche la soluzione al 2%)
alcuni marchi® commerciali: Diprivan

indicazioni: sedazione, convulsioni refrattarie ad altra terapia


dosaggio: bolo 40 mg (4 ml) ripetibili ogni 20 sec (dose massima 2,5
mg/kg); infusione 1-4 mg/kg/h

228
bolo dose massima soluzione 1%
peso Pz kg bolo ml
50 12,5
60 15,0
70 17,5
80 20,0
90 22,5
100 25,0

infusione: soluzione indiluita 1%


peso Pz kg 1 mg/kg/h 2 mg/kg/h 3 mg/kg/h 4 mg/kg/h
50 5 ml/h 10 ml/h 15 ml/h 20 ml/h
60 6 ml/h 12 ml/h 18 ml/h 24 ml/h
70 7 ml/h 14 ml/h 21 ml/h 28 ml/h
80 8 ml/h 16 ml/h 24 ml/h 32 ml/h
90 9 ml/h 18 ml/h 27 ml/h 36 ml/h
100 10 ml/h 20 ml/h 30 ml/h 40 ml/h

controindicazioni: allergia nota a uova e soia, ipotensione, ipovole-


mia, ipertensione endocranica
precauzioni: severe malattie cardiache e respiratorie, epilessia, allatta-
mento
possibili effetti collaterali gravi: bradicardia, ipotensione, depres-
sione respiratoria
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Propranololo fl 5 mg/5 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 1 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Inderal

indicazioni: crisi ipertensiva, controllo della FC in corso di IMA e tachia-


ritmie SV, crisi tireotossica

229
dosaggio: carico max 0,1 mg/kg in 5 min (1 fl ev lenta, ripetibile dopo
5 min)

controindicazioni: bradicardia, BAV, scompenso cardiaco in atto,


broncospasmo
precauzioni: insufficienza cerebro-vascolare, labile compenso cardiaco,
diabete, insufficienza epatica e renale, miastenia
possibili effetti collaterali gravi: bradiaritmie, ipotensione, bron-
cospasmo
principali interazioni farmacologiche: precauzione alla contem-
poranea infusione di altri farmaci inotropi e cronotropi negativi
uso in gravidanza e allattamento: solo nei casi di effettiva necessità

Protamina solfato fl 100 mg/10 ml o cloridrato fl


50 mg/5 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 10 mg/ml

indicazione: antidoto per eparina non frazionata


dosaggio: 1 ml (10 mg) neutralizza 1000 U di eparina non frazionata

per neutralizzare bolo iniziale (entro 30 min dalla somministrazione) 1mg


ogni 100 U di eparina non frazionata fino a 50 mg massimo in almeno 10
min, ripetibile, se necessario, a ½ dose dopo controllo aPTT
per neutralizzare infusione 1mg ogni 100 U di eparina non frazionata
valutata sulla metà dell’eparina infusa nell’ultima ora, ripetibile, se neces-
sario, dopo controllo aPTT

per neutralizzare bolo iniziale


ml farmaco da
U eparina somministrate
somministrare in 3 min
3000 3
4000 4
5000 5
>5000 5

230
per neutralizzare infusione
U eparina somministrate ml farmaco da
nell’ultima ora somministrare in 3 min
500 0,25
600 0,3
800 0,4
1000 0,5
1200 0,6
1400 0,7
1600 0,8
1800 0,9
2000 1,0

indicazione: antidoto per eparine a basso peso molecolare


dosaggio:
Enoxaparina Nadroparina Dalteparina
1 ml ogni 1000 u 0,6 ml ogni 0,1 ml 1 ml ogni 1000 u
efficacia 60% efficacia 25% efficacia 60%

precauzioni: iniettare lentamente (possibile reazione anafilattica)


possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, bradicardia, dispnea
e broncospasmo
diluire in: non diluire
uso in gravidanza e allattamento: solo in caso di effettiva necessità

Reteplase fl 10 U
alcuni marchi® commerciali: Rapilysin
indicazione: sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento dell’ST
dosaggio: 2 boli da 10 U in < 2 min a distanza di 30 min

controindicazioni assolute: pregresso stroke emorragico, stroke


ischemico nei 6 mesi precedenti, neoplasia del SNC, recente (< 3 settima-
ne) trauma maggiore/chirurgia/trauma cranico, sanguinamento gastroin-
testinale nell’ultimo mese, noto disordine coagulativo, dissezione aortica,
puntura non comprimibile (biopsia epatica, rachicentesi, ecc.)

231
controindicazioni relative: AIT negli ultimi 6 mesi, terapia anticoa-
gulante orale, gravidanza o recente (< 1 settimana) parto, ipertensione
refrattaria (PAS> 180, PAD > 110 mmHg), epatopatia avanzata, endocar-
dite infettiva, malattia peptica in fase di attività, RCP prolungata
possibili effetti collaterali gravi: sanguinamenti (terapia vedi cap. IMA)
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: solo in caso di effettiva necessità
(rischio di morte per la madre)

Salbutamolo fl 0,5 mg/1 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Ventolin

indicazione: asma
dosaggio: infusione da 5 a 25 g/min (1 fl portata a 25 ml, da 15 ml/h
= 5 g/min a 75 ml/h = 25 g/min – infondere una sola fl)

indicazione: iperpotassiemia
dosaggio: 0,5 mg (1 fl) ev lenta preferibile la somministrazione per ae-
rosol – vedi sotto

controindicazioni: ipertensione, tachiaritmie, ischemia miocardica,


glaucoma, ipertiroidismo
precauzioni: glaucoma, ipopotassiemia, epilessia
possibili effetti collaterali gravi: tachiaritmie, ipopotassiemia
diluire in: soluzione fisiologica
principali interazioni farmacologiche: non associare altri simpati-
comimetici, i b-bloccanti ne riducono l’efficacia
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: solo nei casi che il beneficio per
la madre sia maggiore dei rischi per il feto

Salbutamolo sol 0,5%


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,5%
alcuni marchi® commerciali: Broncovaleas

indicazione: asma

232
dosaggio: 5 mg per nebulizzazione (20 gtt), ripetibile anche ogni 10-15
min nei casi gravi

precauzioni: ipertensione, tachiaritmie, ischemia miocardica, glauco-


ma, ipertiroidismo, ipopotassiemia, epilessia
possibili effetti collaterali gravi: : tachiaritmie
uso in gravidanza e allattamento: solo nei casi che il beneficio per
la madre (e per il feto in termini di miglioramento indiretto dell’ossigena-
zione) sia maggiore dei rischi per il feto

Sodio valproato fl 400 mg/4 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 100 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Depakin

indicazione: stato di male epilettico


dosaggio: 15 mg/kg in 3 min + infusione iniziando dopo 30 min di 1
mg/kg/h fino a risposta terapeutica o dosaggio efficace
bolo
peso Pz kg ml di farmaco in 3 min
50 7,5
60 9
70 10,5
80 12
90 13,5
100 15

infusione (da iniziare dopo 30 min)


2 fl + 42 ml (volume finale 50 ml)
peso Pz kg 1 mg/kg/h
50 3,1 ml/h
60 3,8 ml/h
70 4,4 ml/h
80 5,0 ml/h
90 5,6 ml/h
100 6,3 ml/h

233
controindicazioni: gravidanza, epatopatia, porfiria, emorragie in atto,
allattamento
precauzioni: uso di altri farmaci per l’epilessia o sedativi
possibili effetti collaterali gravi: stato confusionale, epatite, pancre-
atite, piastrinopenia, leucopenia, anemia
diluire in: soluzione fisiologica
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Somatostatina fl 250 g/2 ml per il bolo o 3 mg/2 ml


per l’infusione
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli dell’infu-
sione: 1,5 mg/ml (fl da 3 mg/2 ml)
alcuni marchi® commerciali: Ikestatina, Nastoren, Resurmide, Sti-
lamin

indicazione: emorragia digestiva da malattia peptica e da varici gastro-


esofagee
dosaggio: bolo 250 g (1 fl da 250 g ev lenta), infusione 3-5 g/kg/h

infusione 1 fl da 3 mg + 48 ml (volume finale 50 ml)


peso Pz kg 3 g/kg/h 4 g/kg/h 5 g/kg/h
50 2,5 ml/h 3,3 ml/h 4,2 ml/h
60 3,0 ml/h 4,0 ml/h 5,0 ml/h
70 3,5 ml/h 4,7 ml/h 5,8 ml/h
80 4,0 ml/h 5,3 ml/h 6,7 ml/h
90 4,5 ml/h 6,0 ml/h 7,5 ml/h
100 5,0 ml/h 6,7 ml/h 8,3 ml/h

precauzioni: diabete
possibili effetti collaterali gravi: squilibri glicemici, nausea, verti-
gine
diluire in: soluzione fisiologica
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

234
Sotalolo fl 40 mg/4 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 10 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Sotalex

indicazione: flutter atriale


dosaggio: infusione 1,5 mg/kg in 10 min

peso Pz kg ml farmaco da portare a 15 ml e infondere a 90 ml/h


50 7,5
60 9
70 10,5
80 12
90 13,5
100 15

controindicazioni: QT > 450 msec, IMA, asma grave, scompenso car-


diaco, insufficienza epatica e renale, ipotensione, bradiaritmie, acidosi
metabolica, altre terapie antiaritmiche, arteriopatia ostruttiva periferica
precauzioni: BAV I grado, anamnesi di asma, farmaci che allungano il
QT, diabete, ipopotassiemia
possibili effetti collaterali gravi: bradiaritmie, ipotensione, torsione
di punta, broncospasmo
diluire in: soluzione fisiologica, glucosata 5%
principali interazioni farmacologiche: precauzione alla contem-
poranea infusione di altri farmaci inotropi e cronotropi negativi
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Tenecteplase fl 50 mg (100000 U)/10 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Metalyse

indicazione: sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento dell’ST


dosaggio: bolo circa 0,5 mg/kg in 5-10 sec (minimo 30 mg - massimo
50 mg)

235
peso Pz kg ml farmaco
< 60 6
61-70 7
71-80 8
81-90 9
> 90 10

controindicazioni assolute: pregresso stroke emorragico, stroke


ischemico nei 6 mesi precedenti, neoplasia del SNC, recente (< 3 settima-
ne) trauma maggiore/chirurgia/trauma cranico, sanguinamento gastroin-
testinale nell’ultimo mese, noto disordine coagulativo, dissezione aortica,
puntura non comprimibile (biopsia epatica, rachicentesi, ecc.)
controindicazioni relative: AIT negli ultimi 6 mesi, terapia anticoa-
gulante orale, gravidanza o recente (< 1 settimana) parto, ipertensione
refrattaria (PAS > 180, PAD > 110 mmHg), epatopatia avanzata, endocar-
dite infettiva, malattia peptica in fase di attività, RCP prolungata
possibili effetti collaterali gravi: sanguinamenti (terapia vedi cap
IMA)
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: solo in caso di effettiva necessità
(rischio di morte per la madre)

Terlipressina fl 1 mg/5 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,2 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Glipressina

indicazione: emorragia da varici gastroesofagee


dosaggio: 2 mg ev ogni 4-6 ore (2 fl -10 ml in 100 ml in 90 min) fino a
controllo dell’emorragia, poi 1 mg ev ogni 4-6 ore (1 fl -10 ml in 100 ml
in 90 min) per 24 ore

precauzioni: asma, ipertensione, vasculopatie, cardiopatia ischemica,


aritmie, insufficienza renale
possibili effetti collaterali gravi: bradicardia, ipertensione, vasoco-
strizione arteriosa (angina, ictus)
diluire in: soluzione fisiologica
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

236
Ticagrelor cp 90 mg
alcuni marchi® commerciali: Brilique

indicazione: sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento dell’ST


dosaggio: carico 180 mg in unica somministrazione seguiti da 90 mg
2 volte al giorno

controindicazioni: sanguinamento patologico in atto, anamnesi di


emorragia intracranica, compromissione della funzionalità epatica da mo-
derata a grave, allattamento
precauzioni: in presenza di lesioni che possano sanguinare, nefro-
ed epatopatie; non somministrare contemporaneamente a inibitori del
CYP3A4 (quali ketoconazolo, claritromicina, nefazodone, ritonavir, e ata-
zanavir)
possibili effetti collaterali gravi: dispnea, aumento della creatinina,
sanguinamenti
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Tirofiban flac 12,5 mg/50 ml


concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 0,25 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Aggrastat

indicazione: sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento


dell’ST
dosaggio: bolo 25 g/kg in 3 min, infusione di mantenimento a 0,15 g/
kg/min per 18h

50 ml + 200 ml (volume finale 250 ml)


infusione di mantenimento
bolo in 3 min 25 g/kg
peso Pz kg 0,15 g/kg/min
soluzione indiluita
50ml portati a 250ml
30-37 0,35 ml 6 ml/h
38-45 0,4 ml 7,5 ml/h
46-54 0,5 ml 9 ml/h
55-62 0,6 ml 10,5 ml/h

237
63-70 0,65 ml 12 ml/h
71-79 0,75 ml 13,5 ml/h
80-87 0,85 ml 15 ml/h
88-95 0,9ml 16,5 ml/h
96-104 1 ml 18 ml/h
105-112 1,1 ml 19,5 ml/h
113-120 1,15 ml 21 ml/h
121-128 1,25 ml 22,5 ml/h
129-137 1,35 ml 24 ml/h
138-145 1,4 ml 25,5 ml/h
146-153 1,5ml 27 ml/h

controindicazioni: alterazioni della coagulazione o sanguinamenti


recenti (<30 gg), recente ictus ischemico (<30 gg) o anamnesi di ictus
emorragico, malattie intracraniche, interventi chirurgici o traumi maggiori
recenti (<6 settimane), piastrinopenia, ipertensione non controllata (PAS
>200 o PAD >110 mmHg), sospetta dissezione aortica
precauzioni: ridurre dosaggio al 50% nella insufficienza renale severa
(clearance della creatinina < 30 ml/min)
possibili effetti collaterali gravi: sanguinamenti, piastrinopenia (so-
spendere il trattamento)
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5%
incompatibilità di infusione: diazepam
uso in gravidanza e allattamento: non deve essere usato in gra-
vidanza a meno che non sia chiaramente necessario; in caso di utilizzo
durante allattamento è prudente sospenderlo

Urapidil fl 50 mg/10 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Ebrantil

indicazione: crisi ipertensiva (vedi capitolo)


dosaggio: bolo 10 mg (2 ml) ripetibili fino ad effetto terapeutico + infu-
sione (iniziando da 2 mg/min da ridurre fino a 0,2 mg/min in base alla
risposta terapeutica)

238
2 fl diluite a 50 ml
2 mg/min 60 ml/h
1 mg/min 30 ml/h
0,5 mg/min 15 ml/h
0,2 mg/min 6 ml/h

controindicazioni: stenosi aortica, shunt artero-venoso, allattamento


precauzioni: terapia con altri ipotensivi, trauma cranico, ipertensione
endocranica, ridurre le dosi nelle seguenti situazioni: anziani, insufficienza
epatica, insufficienza renale
possibili effetti collaterali gravi: cefalea, vertigine, ipotensione,
cardiopalmo
diluire in: soluzione fisiologica o glucosata 5-10%
principali interazioni farmacologiche: precauzione nell’associa-
zione con ipotensivi o deprimenti il SNC
incompatibilità di infusione: non infondere con altri farmaci
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

Verapamile fl 5 mg/2 ml
concentrazione del farmaco utilizzato per i calcoli: 2,5 mg/ml
alcuni marchi® commerciali: Isoptin

indicazione: ischemia miocardica, aritmie SV


dosaggio: infusione 1-2 g/kg/min

infusione 10 fl + 30 ml (volume finale 50 ml)


peso Pz kg 1 g/kg/min 2 g/kg/min
50 3,0 ml/h 6,0 ml/h
60 3,6 ml/h 7,2 ml/h
70 4,2 ml/h 8,4 ml/h
80 4,8 ml/h 9,6 ml/h
90 5,4 ml/h 10,8 ml/h
100 6,0 ml/h 12,0 ml/h

239
indicazione: TRNAV o controllo FC in corso di FA
dosaggio: bolo lento 0,1 mg/kg, eventualmente ripetibile (controllando PA)
peso Pz kg
50 2,0 ml in 2,5 min
60 2,4 ml in 3 min
70 2,8 ml in 3,5 min
80 3,2 ml in 4 min
90 3,6 ml in 4,5 min
100 4,0 ml in 5 min

controindicazioni: shock cardiogeno, blocco AV di III grado, scompen-


so cardiaco, stenosi aortica, WPW e PR corto, terapia con b-bloccanti e
altri antiaritmici
precauzioni: ipotensione, IMA in atto, turbe della conduzione AV e IV,
insufficienza epatica, insufficienza renale
possibili effetti collaterali gravi: ipotensione, turbe della conduzione AV
diluire in: soluzione fisiologica
principali interazioni farmacologiche: attenzione all’uso concomi-
tante con b-bloccanti, amiodarone ed ipotensivi
incompatibilità di infusione: soluzioni a pH > 6
uso in gravidanza e allattamento: utilizzare solo se strettamente
necessario

Warfarin cpr 5 mg
alcuni marchi® commerciali: Coumadin
indicazione: terapia anticoagulante
dosaggio inizio terapia: da adattare al singolo Pz; per iniziare la
terapia può essere utilizzato negli adulti lo schema sottoriportato
giorno di terapia INR Dosaggio
primo < 1,5 10 mg (2 cpr)
< 1,8 10 mg (2 cpr)
1,8-2,0 5 mg (1 cpr)
secondo 2,1-3,0 2,5 mg (½ cpr)
>3 0 mg

240
< 2,0 10 mg (2 cpr)
2,0-2,5 5 mg (1 cpr)
terzo 2,6-3,4 2,5 mg (½ cpr)
>3,5 0 mg

< 1,5 10 mg (2 cpr)


1,5-2,0 7,5 mg (1+½ cpr)
quarto 2,1-3,0 5 mg (1cpr)
3,1-3,5 0 mg

mantenimento: dose del 4° giorno (controllo entro 3 gg)

controindicazioni: terapia con clopidogrel ed inibitori delle GP IIb/IIIa


precauzioni: evitare punture im, attenzione all’associazione con antiag-
gregante, ipertensione arteriosa non controllata, valutazione accurata in
caso di traumi
possibili effetti collaterali gravi: sanguinamenti, necrosi cutanee
uso in gravidanza e allattamento: controindicato

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