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IMAGING IN SENOLOGIA - Testo atlante

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Figura 1 - A) Proiezione craniocaudale: sul versante interno evidente immagine di sovrapposizione, dovuta a plica cutanea. B) Proiezione craniocaudale: stesso caso, proiezione corretta.

PROIEZIONI STANDARD
Lesame mammografico standard si basa ancora, seppure con alcune modifiche, sulle tre proiezioni codificate da Egan negli anni Sessanta (vedere figura 3, capitolo Storia dellimaging senologico): craniocaudale (CC), mediolaterale (ML) e mediolaterale obliqua (MLO). Per ogni proiezione, il posizionamento deve sfruttare le porzioni mobili della mammella, in modo da permettere la massima rappresentazione della ghiandola e delle strutture contigue. A questo scopo, preferibile posizionare la paziente in stazione eretta rispetto allapparecchio, riservando la posizione seduta solo a soggetti impossibilitati. Come gi premesso, un corretto esame impone di contrassegnare il film con generalit della paziente, data e lato per ciascuna proiezione, evitando qualsiasi altro metodo di reperaggio non codificato o addirittura improvvisato.

co sottomammario; nelleseguire tale manovra, si deve fare attenzione a evitare immagini in sovrapposizione (figura 1) e posizionare la ghiandola perfettamente al centro del piano. Il capezzolo deve risultare collocato centralmente sul profilo esterno e in asse rispetto alla cute. Pu essere utile, per meglio tendere la mammella, in particolare per evitare la sovrapposizione della spalla sui quadranti esterni, portare il braccio omolaterale posteriormente sulla schiena. Essendo questa proiezione la pi idonea per la rappresentazione dei quadranti interni, si dovr attentamente valutare che questi risultino completamente compresi nel campo, in quanto le altre due proiezioni standard sono meno idonee alla loro rappresentazione. Questa proiezione meno efficace per lo studio dei quadranti superiori, poich, durante la compressione, possono in parte venire esclusi.

PROIEZIONE CRANIOCAUDALE
Nella proiezione CC, la mammella va sollevata e allungata sul piano portacassette posto allaltezza del sol-

PROIEZIONE MEDIOLATERALE
In questa proiezione lo stativo viene ruotato di 90, con il piano perpendicolare al pavimento e con il bor-

METODOLOGIA DELLESAME MAMMOGRAFICO STANDARD E VARIANTI TECNICHE

do superiore del piano portacassette posizionato allaltezza della spalla. Il braccio omolaterale viene elevato fino a formare un angolo di circa 80 con il tronco, appoggiando il braccio sul reggimano generalmente presente nello stativo, in modo che anche il cavo ascellare risulti compreso nel campo di vista. Questa proiezione consente la migliore rappresentazione della regione retroareolare, per cui si deve aver cura di posizionare correttamente il capezzolo e di distendere il pi possibile tale area durante la compressione, evitando sovrapposizioni tra quadranti inferiori e pieghe cutanee addominali, in particolare nei soggetti obesi. La rotazione della spalla controlaterale necessaria al fine di non sovrapporre laltra mammella e ottenere una pi efficace compressione, evitando lostacolo dello sterno. la proiezione che consente, unicamente con la proiezione CC, lesatta localizzazione di uneventuale lesione presente a carico della mammella, risultando quindi fondamentale nella valutazione e nella documentazione delle manovre di posizionamento di reperi prechirurgici.

PROIEZIONI PARTICOLARI
La valutazione delle informazioni che emergono dallesame standard, associate a quelle dellesame clinico, porter a ritagliare lesame mammografico sulla singola paziente o sullo specifico problema clinico e a valutare lopportunit di eseguire ulteriori proiezioni o radiografie di dettaglio.

PROIEZIONE CRANIOCAUDALE RUOTATA


Tale proiezione va eseguita qualora si vogliano studiare, in maniera pi dettagliata, le porzioni parasternale o esterna della mammella, che non risultano comprese nella proiezione standard. Ci ottenibile ruotando lungo lasse laterolaterale la mammella, nelle stesse condizioni descritte nella proiezione CC, in modo da evidenziare i quadranti interni o esterni e decentrando il capezzolo rispetto alla linea mediana del piano dappoggio. In alcuni centri, peraltro, la proiezione CC lievemente extraruotata sostituisce quella CC standard, in quanto mette ancor meglio in evidenza i quadranti interni che, come gi si detto, sono scarsamente rappresentati nelle altre proiezioni (ML e MLO).

PROIEZIONE MEDIOLATERALE OBLIQUA


Nellesecuzione della proiezione, lo stativo va ruotato di 45, tenendo conto dellinclinazione fisiologica del muscolo pettorale; in situazioni particolari e individuali potranno essere impiegate inclinazioni diverse, generalmente inferiori. La mano omolaterale al seno in esame va posizionata sulla porzione inferiore del reggimano, posto lateralmente allo stativo, in modo tale che il braccio venga a trovarsi parallelo al bordo superiore del piano portacassetta. Per stabilire in maniera corretta laltezza del piano dappoggio, bisogna collocare il margine superiore a livello dellarticolazione della spalla. La paziente va invitata a inclinare il busto in avanti e a distendere il pi possibile la spalla sul piano dappoggio, verificando che la linea ascellare media si ponga parallelamente al bordo del piano portacassetta, in maniera da inserire completamente i quadranti esterni nel campo di vista. La mammella deve essere sorretta e posizionata distesa al centro del piano, con il pilastro ascellare completamente appoggiato, il capezzolo perfettamente in asse e langolo sottomammario ben allargato e inserito nel campo di vista. Il corretto posizionamento della mammella in questa proiezione permette ottimale rappresentazione dellascella, dei quadranti superiori, della regione retroareolare, della porzione inferiore e, in particolare, della porzione profonda prepettorale della ghiandola. Tale ampia, e pressoch completa, rappresentazione della ghiandola fa s che la proiezione MLO sia, in genere, la pi informativa delle tre.

PROIEZIONE MEDIOLATERALE OBLIQUA CON PROLUNGAMENTO ASCELLARE


Questa proiezione complementare a quella MLO standard e mette in evidenza, in particolare, la porzione di mammella che si estende verso il prolungamento ascellare. In questo caso, rimanendo fisse le indicazioni proprie della proiezione MLO standard, si deve aver cura di ruotare lo stativo di un angolo pari allinclinazione del muscolo pettorale, inserendolo completamente nel campo di vista.

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PROIEZIONE TANGENZIALE
Questa proiezione viene eseguita qualora siano presenti, a livello cutaneo, neoformazioni o cicatrici la cui rappresentazione mammografica, proiettandosi nellambito del parenchima mammario, possa creare problemi di diagnosi differenziale con patologia neoformativa della ghiandola. Questa evenienza riveste particolare importanza nelle mammelle operate in cui, a volte, limmagine della cicatrice, che si proietta sul parenchima mammario, pu essere interpretata come recidiva neoplastica o condizionare difficili problemi di diagnosi differenziale. Per eseguire tale proiezione, la mammella viene posizionata in proiezione CC o in MLO, ruotando per la ghiandola in maniera tale che la lesione o lanomalia cutanea risulti sul margine esterno della ghiandola e che il fascio di raggi X risulti a essa tangenziale, cosicch limmagine viene a collocarsi sul radiogramma al di fuori del parenchima mammario. Altre volte il radiogramma in proiezione tangenziale pu consentire dinterpretare

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score 1

score 2

score 3

score 4

score 1 score 2 score 3 score 4

presenza di elasticit su tutta la lesione presenza di elasticit su gran parte della lesione presenza di elasticit solo alla periferia della lesione assenza di elasticit su tutta la lesione assenza di elasticit su tutta la lesione e sul cono dombra posteriore

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score 5

score 5

Figura 3 - Score elastosonografico di Ueno.

stico di Young) rapportandola a una scala cromatica. Nasce e si sviluppa come tecnica di imaging real time allinizio degli anni Novanta per studiare le variazioni delle propriet elastiche indotte dai processi patologici, in particolare da quelli neoplastici, e trova facile applicazione a livello della mammella, in quanto organo superficiale, facilmente deformabile e possibile sede di patologie differenti. Lesame, di semplice e rapida esecuzione, si esegue con sistema dotato di modulo elastosonografico con software CAM (Combinated Autocorrelation Method: algoritmo che permette di quantificare il grado di distorsione del tessuto), utilizzando una sonda lineare da 10 MHz, con tecnica a compressione manuale (freehand ultrasound elastosonography in real time) o con tecnica a compressione meccanica (transiet elastography). La lesione nodulare oggetto di studio devessere localizzata centralmente rispetto allarea campione, con un box elastosonografico sufficientemente ampio da coprire tutto il campo di vista del trasduttore e permette-

re lanalisi dellelasticit del nodulo e del parenchima circostante. Dallelaborazione del segnale proveniente dalle strutture esaminate, si ottiene lelastosonogramma, in cui si riproduce lusuale immagine ecografica con sovrapposta la corrispondente rappresentazione cromatica, in cui il colore blu rappresenta i tessuti rigidi (pi frequente nelle lesioni maligne), quello verde i tessuti elastici (pi frequente nelle lesioni benigne) e il rosso quelli a elasticit intermedia. Allimmagine ottenuta si assegna un punteggio elastosonografico, con il quale viene indicato il grado di deformabilit della lesione mammaria oggetto di studio, secondo uno score (score di Ueno rivisitato dal Gruppo di Studio Multicentrico Italiano) (figure 3 e 4). Lelastosonografia rappresenta metodica innovativa, non invasiva, di breve durata, facilmente riproducibile e agevolmente eseguibile durante il normale esame ecografico e, se giustamente collocata nellambito delliter diagnostico, pu essere strumento utile per ridurre il numero di lesioni dubbie.

ECOGRAFIA

IMPLEMENTAZIONI TECNOLOGICHE
score 1

IMAGING ARMONICO
Larmonica tissutale o nativa stata largamente impiegata prima a livello addominale e, in seguito, anche per lo studio degli organi superficiali, offrendo superiore risoluzione sia spaziale sia di contrasto, con conseguente maggiore nitidezza dei reperti (figura 5). Dallinterazione del fascio US con tessuti e/o microbolle di mdc si generano componenti lineari (frequenza fondamentale) e non lineari delleco riflessa, in particolare queste ultime sono multiple di fattori 2, 3 o pi della frequenza di trasmissione (II, III armonica). In sede superficiale, cos come anche in sede profonda, larmonica tissutale risulta utile, in particolare in ambito senologico, nel definire il contenuto di una formazione ipo- anecogena, dimostrandone in maniera pi netta natura del contenuto liquido e contorni nodulari. Limaging armonico si basa sulle componenti non lineari delleco riflessa, eliminando i segnali della frequenza fondamentale. Nello specifico, Tissue Harmonic Imaging (THI) consente di aumentare risoluzione spaziale e contrasto dellimmagine in B-mode (senza mdc); Contrast Harmonic Imaging (CHI) aumenta la sensibilit degli US nellidentificazione di flusso a bassa velocit con le metodiche color Doppler/power Doppler (CD/PD), ottenendo immagini vascolari pi definite per la soppressione dei movimenti tissutali e di parete e in B-mode migliora la visualizzazione dei pattern vascolari dei parenchimi, mediante soppressione degli echi tissutali, identificazione del flusso nei vasi e accumulo di mdc nel sistema capillare di organi e lesioni neoplastiche. Unalternativa tecnologica allimpiego della seconda armonica convenzionale data dallarmonica a larga banda, ottenuta con modalit di pulse phase inversion, che

score 2

linee

score 3

macchie

score 4

semilune

score 5

le varie tipologie di rosso possono eventualmente ritrovarsi negli score da 2 a 4

score 1 score 2 score 3 score 4 score 5

presenza di aspetto con tristratificazione cromatica prevalenza del verde, con qualche eventuale punto blu incostante prevalenza del verde, ma contenente qualche macchia blu quasi completamente blu, con qualche eventuale punto verde preferibilmente alla periferia completamente blu, cui si associa un alone blu periferico

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Figura 4 - Score di Ueno revisionato dal gruppo di studio italiano.

Figura 5 - Formazione ipo- anecogena (mista). A) Studio in B-mode tradizionale. B) Studio in armonica tissutale: chiaramente evidente la migliore rappresentazione strutturale di tutta limmagine e, in particolare, del nodulo.
A B

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Ulteriore svantaggio del piano coronale la difficolt nella visualizzazione di lesioni vicine alla parete toracica o della zona dellareola. Per questi motivi il piano pi utilizzato quello assiale. La terza fase dellesame il postprocessing: consiste nellelaborazione delle immagini acquisite ed fondamenA

IS % 140 120 100 80 60 40 20 0 1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5 T

6,0

IS % 120 100 80

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60 40 20 0 1,0

tale nella tipizzazione delle lesioni. I programmi di postprocessing pi utilizzati sono sottrazione di immagini, analisi dinamica, ovvero costruzione della curva intensit di segnale nel tempo (IS/T), MIP (Maximum Intensity Projection) e MPR (MultiPlanar Reconstruction). Una volta ottenute le immagini dinamiche, per ottenere immagini diagnostiche, si esaspera il contrasto, cancellando le componenti che sono rimaste invariate, rappresentando in questo modo solo le strutture che sono impregnate di mdc; ci si ottiene sottraendo pixel per pixel le immagini ottenute nella sequenza di base precontrasto, allo scopo di annullare il segnale proveniente dal tessuto adiposo e dalla ghiandola e di evidenziare unicamente i tessuti che si sono impregnati di mdc e i vasi. La sottrazione dimmagine, rispetto allacquisizione di sequenze per la soppressione del grasso, non richiede impulsi aggiuntivi e non influenzata da disomogeneit di campo magnetico; tuttavia, non scevra da potenziali artefatti: lo svantaggio principale della sottrazione che risente molto dei movimenti del paziente. Lanalisi semiquantitativa dellimmagine consiste nella misurazione numerica dellintensit del segnale nel tempo, in determinate regioni di interesse (ROI) appositamente selezionate dalloperatore o dal CAD. I valori numerici derivanti dallanalisi in sequenza di una ROI di piccole dimensioni (consigliata di 3 3 pixel pari a 9 pixel), centrata nellarea di maggiore impregnazione di contrasto della lesione, costituiscono una curva dintensit del segnale in funzione del tempo (figura 1). Si possono ottenere fondamentalmente tre tipi di curve IS/T (figura 2). Per quantificare lenhancement, viene misurato lincremento dellintensit di segnale nellimmagine dopo infusione di mdc rispetto allintensit di segnale nelle immagini precontrasto, secondo la seguente formula: ER = (IS post IS pre/IS pre) 100 dove ER rappresenta lenhancement relativo, IS post- e IS pre- i valori, rispettivamente, di intensit di segnale post- e precontrasto. MIP effettua la somma delle immagini delle sezioni ottenute, solitamente di quelle sottratte. Questo permette di creare ununica immagine, in cui sono rappresentate tutte le strutture anatomiche con incremento dellintensit di segnale (figura 3). La ricostruzione delle immagini pu essere biplanare secondo piani ortogonali o volumetrica con possibilit di roFigura 2 - Curve intensit di segnale/tempo (IS/T). A) Curva con progressivo e costante aumento dellintensit di segnale nel tempo: tipica delle lesioni benigne. B) Dopo iniziale incremento, lintensit di segnale raggiunge un plateau; pu riscontrarsi nelle lesioni sia benigne sia maligne. C) Curva di tipo wash-out: dopo iniziale e rapido incremento dellintensit di segnale, si assiste ad altrettanto rapida riduzione dellintensit di segnale nel tempo. Questa la curva tipica delle lesioni maligne.

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

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4,5

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6,0 T C

IS % 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

6,0 T

RISONANZA MAGNETICA

Figura 3 - MIP: la ricostruzione in 3D consente di visualizzare la lesione in toto, di definirne i rapporti con i tessuti circostanti e di rappresentare la mappa vascolare di entrambe le mammelle. A) Visione caudocraniale; B) visione mediolaterale della mammella sinistra.

tazione graduale dellimmagine su un asse prescelto; si realizza cos la possibilit di osservare limmagine in pi proiezioni, secondo varie angolazioni. Questa tecnica utile per distinguere le strutture vascolari dalle lesioni nodulari e consente migliore analisi di estensione della lesione e dei rapporti con i tessuti circostanti. MPR consente la ricostruzione delle immagini acquisite nei vari piani dello spazio con spessore variabile, utile per valutare i rapporti con le strutture circostanti.

INDICAZIONI
La risonanza magnetica ha sensibilit ottimale, vicina a 100 per cento: ci significa che identifica tutti, o quasi tutti, i carcinomi mammari, perlomeno gli infiltranti; tuttavia, la sua specificit, a seconda degli studi, tra 69 e 96 per cento e pertanto non sempre possibile differenziare le lesioni benigne da quelle maligne, con conseguente aumento degli esami di follow-up, di stress per la paziente e dei costi economici, in caso di falsi positivi. Per aumentare la specificit della RM della mammella, stato dimostrato come il rispetto delle indicazioni sia fondamentale. A fronte di lesioni sospette alla RM, non ulteriormente caratterizzabili, pu essere utile una rivalutazione ecografica, il cosiddetto second look; per lesioni visibili solo in RM, possibile lesecuzione di biopsia RM-guidata. Tuttavia, questa metodica ha alto costo ed ancora poco diffusa. Un errore comune quello di considerare la RM della mammella come tecnica in grado di sostituire limaging tradizionale. Questa metodica deve invece essere considerata una tecnica di imaging di secondo livello, in grado di risolvere i limiti delle tecniche tradizionali, ma inutile senza di esse.

Sulla base delle recenti linee guida di EUSOMA (EUropean Society Of MAstology), si esaminano di seguito le principali indicazioni alla RM mammaria. La prima indicazione per la quale la RM rappresenta la modalit di imaging di prima linea la valutazione delle donne con rischio eredofamiliare di carcinoma mammario. Un carcinoma mammario si definisce ereditario quando ci sono pi di 3 membri nella famiglia con diagnosi di carcinoma mammario, con caratteristiche precise, quali insorgenza precoce, bilateralit del carcinoma mammario e alta frequenza di neoplasie extramammarie. Un carcinoma si definisce familiare in presenza di due o pi membri della famiglia con diagnosi di carcinoma mammario, senza tuttavia altre caratteristiche indicative di ereditariet. Il sospetto clinico di carcinoma mammario ereditario pu essere confermato attraverso il test genetico, in grado didentificare il difetto molecolare. I geni identificati, la cui mutazione determina aumentato rischio di sviluppare il carcinoma mammario nel corso della vita, sono BRCA1 e BRCA2. Una mutazione del gene BRCA1 aumenta drasticamente il rischio di sviluppare il carcinoma mammario, fino a 80 per cento; se nella popolazione generale il rischio di sviluppare entro cinquantanni un carcinoma mammario di 2 per cento, la mutazione di BRCA1 lo aumenta sino a 33-50 per cento. Risulta, dunque, chiaro quanto sia importante la diagnosi precoce in questa particolare popolazione di donne, anche perch il carcinoma mammario eredofamiliare si manifesta spesso in giovane et. La RM della mammella in molti studi presenta sensibilit di 100 per cento nel diagnosticare il carcinoma mammario nelle donne a elevato rischio. Questa sensibilit deriva dal fatto che la RM

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33 paziente di 57 anni Anamnesi familiare e personale non significative. Esegue mammografia per escludere patologia non palpabile. EO: seni soffici alla palpazione; cute e capezzoli regolari. A) Mammografia seno sinistro (A1); ingrandimento radiologico mediante zoom elettronico (A2): in parenchima ghiandolare prevalentemente micronodulare, si osserva in sede superocentrale area di convergenza estesa per 0,6 cm circa (BI-RADS 4-5). B) Ecografia: in corrispondenza del reperto mammografico, si evi-

denzia piccola area ipoecogena (B1), a contorni mal definiti, con assorbimento acustico posteriore ed evidente vascolarizzazione allesame power Doppler (B2); score 4 allelastografia (B3). C) Risonanza magnetica: C1) immagini T2 assiali con saturazione del grasso; C2) ricostruzioni MIP dopo mdc; C3) immagine dopo somministrazione di mdc con ROI e curva IS/T. Formazione nodulare a margini irregolari di circa 0,8 cm, corrispondente allarea di convergenza mammografica in sede superocentrale, con impregnazione contrastografica lenta e graduale nel tempo, ma di notevole intensit (curva di tipo II). Istologia: carcinoma duttale infiltrante.

A1

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A2

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CASI CLINICI

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B3

C1

C2

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736 700

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IMAGING IN SENOLOGIA - Testo atlante

39 paziente di 35 anni Anamnesi familiare positiva per carcinoma mammario (nonna materna). Anamnesi personale: gravidanza a termine un anno prima. Esegue primo controllo clinico-strumentale per tumefazione al quadrante superoesterno destro. EO: voluminosa tumefazione nodulare al quadrante superoesterno destro, fissa nei piani superficiali e profondi. Non secrezioni mammarie bilateralmente. A) Mammografia. B) Ecografia: in corrispondenza del reperto clinico, al quadrante superoesterno del seno destro, si evidenzia voluminosa opacit nodulare (1,6 cm) (B1), a margini sfumati e mal definiti, disomogeneamente ipoecogena, con spot microcalcifici nel contesto e con pattern elastosonografico 4 (B2) e piccola formazione nodulare (0,6 cm) in sede contigua.

Sono presenti alcune linfoadenomegalie a ecostruttura sovvertita al cavo ascellare omolaterale del diametro massimo di 1,8 cm (B3). C) Risonanza magnetica: C1) immagini T2 assiali con saturazione del grasso; C2) immagine T2 assiale; C3) immagine T1 assiale precontrasto; C4) immagini T1 assiali postcontrasto; C5) immagini assiali sottratte; C6) immagine T1 postcontrasto con ROI, mappa colorimetrica con ROI e relativa curva IS/T. Al seno destro, si conferma, in corrispondenza del reperto clinico ed eco- mammografico, formazione nodulare, isointensa nelle immagini T1 pesate (C3), lievemente iperintensa nelle immagini T2 pesate (C1, C2) con disomogenea, intensa e precoce impregnazione contrastografica (C4, C5) e wash-out tardivo (curva di tipo III) (C6). Concomita piccola formazione nodulare in sede limitrofa (C4, C5) e linfoadenomegalia di significato patologico al cavo ascellare omolaterale (C1). Microistologia della formazione al quadrante superoesterno destro: carcinoma duttale infiltrante scarsamente differenziato.

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B1

B2

B3

CASI CLINICI

C1

C2

C3

C4

C5

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C6

210 % 200 180 160 140 120 100 80

60 40 20 0 -10 1 2 3 4 5 im #