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ZORZI ALESSANDRO

UNIVERSITA DI PADOVA
LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E
CHIRURGIA
A.A. 2005/2006

APPUNTI DI DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI
Medicina nucleare, radiologia e radiologia
interventistica

appunti personali del corso tenuto dai prof. Cecchin, Fiore, Miotto e Muzzio
nel corso del primo semestre dellA.A. 2005/2006
Ai miei compagni:
Al fine di evitare spiacevoli inconvenienti si specifica che questa dispensa contiene esclusivamente
i MIEI APPUNTI, i quali non sono mai stati sottoposti allattenzione del docente n da lei
convalidati. Per questo motivo essi non possono per nulla ritenersi privi da errori, sia di forma che
di concetto. Tuttavia ho deciso comunque di rendere a tutti disponibile un lavoro che pu essere
utile per affiancare i propri appunti e, soprattutto, i libri e le dispense consegnati o consigliati dai
professori.
Resto comunque disponibile a correggere eventuali errori la cui segnalazione anzi gradita.
La dispensa rimarr a disposizione di tutti ma sarebbe per me motivo di grande dispiacere (e non
solo) sapere che qualcuno cerca di ricavarne dei soldi.
Alessandro Zorzi
Alessandro.zorzi@libero.it

APPUNTI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


MEDICINA NUCLEARE
Richiami di fisica
Le radiazioni elettromagnetiche si differenziano per la lunghezza donda, che inversamente proporzionale allenergia
trasportata dalle radiazioni. Le radiazioni X originano dal mantello elettronico, le radiazioni dal riarrangiamento del
nucleo.
Una radiazione, specie se ad elevata energia, interagisce con la materia cedendo energia. Se essa sufficientemente
elevata da strappare un elettrone si parla di radiazione ionizzante.
Esistono radiazioni direttamente ionizzanti ( e ) e indirettamente ionizzanti ( e X). Queste ultime sono virtualmente
prive di massa.
Latomo la pi piccola parte della materia che conserva le propriet chimiche di un elemento. Il numero di protoni (n
atomico) determina il tipo di elemento. Il numero di neutroni variabile allinterno di uno stesso elemento. Atomi con
lo stesso numero di protoni ma diverso numero di neutroni sono detti isotopi.
Ogni isotopo caratterizzato da un diverso livello di energia: maggiore lenergia maggiore linstabilit
dellelemento che tende a decadere rilasciando energia sotto forma di radiazioni e/o particelle. Normalmente il
decadimento di un isotopo molto rapido. Alcuni isotopi per decadono in un tempo pi lungo, misurabile, e sono
perci detti isomeri.
Il tempo di emivita di un isotopo definito come il tempo che deve trascorrere prima che la met dei nuclei di un certo
numero di questi isotopi decada emettendo radiazioni. Dopo 10 tempi di emivita si considera virtualmente decaduta
tutta la dose.
Lattivit di un isotopo definita come il numero di disintegrazioni/secondo di una certa quantit di radionuclidi. Si
misura in Bequerel.
Un isotopo pu essere iniettato in forma pura o legato ad un farmaco. Il farmaco permette il tropismo elettivo mentre
lisotopo, riarrangiandosi, emette radiazioni che possono essere rilevate.
Il radionuclide pi utilizzato in medicina nucleare il 99mTc. Esso ha unemivita di 6 ore.
Introduzione alla medicina nucleare
La medicina nucleare una branca della medicina che utilizza radionuclidi introducendoli nellorganismo a scopo
diagnostico poich essi, in una opportuna forma, sono capaci di legarsi selettivamente ad un particolare tessuto.
A differenza della radiologia tradizionale che si serve di strumenti che emettono radiazioni la medicina nucleare sfrutta
lemissione di radiazioni provenienti da radionuclidi iniettati nel paziente. Unaltra differenza che la dose di radiazioni
cui un paziente viene sottoposto nel corso di unindagine molto variabile nella radiologia, ben stabilita nella medicina
nucleare (dipende dalla quantit di radionuclidi iniettati).
Infine, mentre la radiologia consente di ottenere immagini morfologiche, la medicina nucleare ottiene immagini
funzionali.
Le applicazioni della medicina nucleare sono:
In vitro: es. dosaggio RIA;
Applicazioni miste (in vitro e in vivo): si inietta un radionuclide e poi si fa un prelievo al paziente. Si studia cos
come il nuclide si distribuisce nei liquidi corporei;
In vivo: per ottenere immagini dette scintigrafie.
La medicina nucleare in grado di mettere in evidenza una compromissione funzionale anche prima che siano
riconoscibili alterazioni anatomiche.
Oltre alla diagnostica esistono anche tecniche terapeutiche di medicina nucleare: alcuni isotopi, per esempio, si
concentrano in alcuni tessuti patologici e, emettendo radiazioni corpuscolate, li distruggono.
Infine il terzo campo di azione della medicina nucleare la ricerca biomedica: di particolare interesse sono le possibilit
fornite dalla PET, una metodica che utilizza isotopi di elementi normalmente metabolizzati come 11C, 13N e 15O. Con
questa metodica possibile seguire il metabolismo della molecola cui lelemento legato.
Le metodiche di medicina nucleare sono poco invasive, non sono dolorose, le reazioni avverse sono pochissime perch
le concentrazioni di radiofarmaci utilizzate sono dellordine dei picogrammi: ci che importa difatti non sono gli effetti
farmacologici ma le radiazioni emesse dai radionuclidi legati ai farmaci stessi.
Il problema piuttosto rappresentato dalle radiazioni ionizzanti che il farmaco emette.
Innanzitutto si tenga in considerazione che non vi differenza, a parit di energia, tra le radiazioni X utilizzate in
ambito radiologico e le radiazioni di impiego medico nucleare. Non si deve inoltre dimenticare che la radioattivit
una normale componenente dellambiente: radiazioni provengono dalle roccie, dalle acque terrestri e dallo spazio (raggi
cosmici). Un viaggio da Roma a New York in aereo espone una persona alla stessa quantit di radiazioni ionizzanti di
una scintigrafia.

I danni da radiazioni sono di due tipi:


Deterministici: sono certamente provocati se si supera una certa soglia di esposizione. Sotto la soglia le possibilit
di un danno di questo tipo sono molto basse. Naturalmente le dosi in medicina sono ampiamente sotto la soglia dei
danni deterministici;
Probabilistici: se anche una sola radiazione interagisce con il nucleo di un atomo del Dna e crea una mutazione che
d origine ad una neoplasia la pi piccola dose possibile sar stata responsabile della morte del paziente. E ovvio
che contro questo tipo di danni lunica prevenzione possibile sottoporre i pazienti al minor numero di radiazioni
possibili.
Curiosamente nuove ricerche hanno sottolineato come lincidenza delle neoplasie sia pi bassa in popolazioni
sottoposte ad una certa dose di radiazioni probabilmente perch essa induce lattivazione degli enzimi di riparazione del
Dna. Si comunque ancora lontani dal decidere di irradiare volontariamente le persone a scopo preventivo.
Radiofarmaci
I radiofarmaci sono prodotti radioattivi privi di effetti farmacologici perch la concentrazione del principio attivo
bassissima dal momento che la loro utilit unicamente quella di fungere da carriers per il radioisotopo ad essi legato
legandosi a tessuti specifici.
Le caratteristiche ottimali dei radiofarmaci sono:
- facilmente e prontamente disponibili. Salvo il Tecnezio, gli altri radioisotopi devono essere acquistati
appositamente perch lo spontaneo decadimento ne impedisce la conservazione;
- lemivita deve essere sufficientemente breve da permettere lutilizzazione di una dose bassa ma abbastanza lunga
da consentire lesecuzione dellindagine. Tra parentesi oltre allemivita fisica (decadimento) c anche da tenere in
considerazione lemivita biologica, cio la clearance del farmaco. Il tecnezio ha unemivita di 6 ore;
- devono preferibilmente emettere solo raggi tra 100 e 200 KeV. Il tecnezio, il radioisotopo pi utilizzato in
medicina nucleare, emette con energia di 140 KeV;
- devono concentrarsi poco negli organi sensibili (midollo e gonadi).
Il 99mTecnezio soddisfa tutte queste caratteristiche oltre ad essere ecologico ed economico (si produce in tutti i reparti
con una macchina che sfrutta il decadimento del 99Mo in 99mTc). Il 99% dei farmaci utilizzati in medicina nucleare
marcato col tecnezio.
Lapparecchiatura che rileva lemissione di raggi detta -camera.
Il decadimento dei radioisotopi
Si riconoscono 3 tipi principali di decadimento di un radioisotopo a seconda della particella emessa, insieme ai , nel
corso del processo di decadimento stesso:
- : il decadimento avviene mediante lemissione di una particella , una particella lenta uguale ad un nucleo di elio
con carica +2. La particella ionizzante perch quando passa vicino ad un mantello elettronico vi strappa
elettroni per attrazione primaria o per attrazione secondaria (gli elettroni strappati possono provocare ulteriore
ionizzazione).
La ionizzazione determina la perdita di 34 eV dallenergia della particella . Una particella di 3,4 MeV quindi
ionizza 100.000 volte prima di fermarsi. Tuttavia questo avviene in soli 2 cm di aria e in pochi mm di tessuto (una
particella non in grado di attraversare la pelle);
- -: in pratica lemissione di un elettrone. E una particella ad alta velocit che ionizza per repulsione perdendo 34
eV per ionizzazione. Una particella di 3,4 MeV quindi ionizza 100.000 volte prima di fermarsi ma nel caso di una
- questo avviene in 2 metri di aria e in diversi mm di tessuto in virt della massa inferiore.
Gli isotopi che decadono in questo modo sono i nuclei instabili per eccesso di neutroni: neutrone = elettrone +
protone + antineutrino;
- +: un positrone, cio un elettrone con carica positiva. In teoria ionizzerebbe per attrazione ma, essendo di fatto
antimateria, annichila dopo 10-9 secondi dalla sua emissione producendo energia: elettrone + positrone = 1,02 MeV
(distribuita in due fotoni da 0,51 MeV ciascuno emessi in direzione esattamente opposta). Questo fenomeno viene
sfruttato nella PET (tomografia ad emissione di positroni).
Gli isotopi tradizionali con emissione di raggi indipendenti luno dallaltro si possono utilizzare per ottenere questi
tipi di scintigrafie:
- planare: la classica scintigrafia con -camera ferma (es. scintigrafia tiroidea);
- dinamica nel tempo: la -camera ferma ma vengono rilevate pi immagini nel tempo (es. scintigrafia renale);
- spet (single positron emission tomography): la -camera ruota intorno al paziente costruendo unimmagine
tridimensionale.
Nella PET si utilizza un tunnel che rileva contemporaneamente lemissione contemporanea di due fotoni in maniera da
poter localizzare la retta lungo la quale avvenuto levento di annichilazione e, mettendo insieme tutti i dati, ricostruire
la zona dove si concentrato il radiofarmaco.
Mentre le metodiche di medicina nucleare classica devono legare metalli come il tecnezio a farmaci mediante tecniche
che consentono lutilizzo di un numero limitato di molecole, la PET sfrutta radioisotopi del carbonio, azoto, ossigeno e
fluoro che si trovano praticamente in tutte le molecole organiche.
Lultima frontiera della medicina nucleare la PET-CT: una fusione di PET e TAC che permette di ottenere immagini
allo stesso tempo morfologiche e funzionali.

Scintigrafia tiroidea
Lecografia e la scintigrafia sono le due metodiche pi utilizzate nella diagnosticata tiroidea. Lecografia, non essendo
irrradiante, unesame che precede sempre la scintigrafia. TAC e RMN son meno usate in questo ambito.
La scintigrafia della tiroide una metodica che permette di ottenere la mappa della distribuzione del radiofarmaco: si
tenga in considerazione che pi la densit cellulare alta e pi le cellule sono metabolicamente attive pi captano il
radiofarmaco. La scintigrafia fornisce soprattutto dettagli funzionali, ma anche sulle dimensioni, omogeneit e su
eventuali nodulazioni palpabili nellambito tiroideo.
La scintigrafia tiroidea si esegue con luso di -camera, talora con tecnica SPET.
I farmaci utilizzabili sono essenzialmente tre: 99mTc, 123I e 131I. I primi due sono emittenti puri mentre lo 131I emette e viene utilizzato soprattutto per la terapia.
Per quanto riguarda gli altri due farmaci lo iodio migliore del tecnezio nel senso che non viene solo captato dalle
cellule come questultimo ma viene anche metabolizzato. Tuttavia fattori economici ne impediscono di solito lutilizzo:
lo iodio deve essere ordinato appositamente e non pu essere stoccato. Per questo motivo nella stragrande maggioranza
dei casi si usa il tecnezio riservando lo 123I a casi particolari (es. diagnosi di ectopie tiroidee).
Tra gli aspetti positivi della scintigrafia tiroidea annoveriamo:
facile esecuzione e basso costo (20 minuti di attesa, acquisizione di immagini statiche);
scarsa loperatore-dipendenza, a differenza dellecografia il cui referto pu variare a seconda delloperatore che la
ha eseguita;
fornisce informazioni morfo-funzionali.
Gli aspetti negativi sono:
pu essere eseguita solo nei centri di medicina nucleare;
scarso potere risolutivo rispetto allecografia (5-6 mm contro 1mm);
non fornisce informazioni sulla natura dei nodi ipocaptanti;
non eseguibile se il paziente assume iodio, ormoni tiroidei o farmaci che influiscono sulla funzionalit tiroidea;
modesta entit di radiazioni ionizzanti.
Limmagine di una tiroide normale mostra i due lobi leggermente pi captanti al centro in virt della maggiore densit
cellulare uniti da un istmo meno captante perch meno spesso. Le dimensioni dovrebbero essere inferiori alla met della
distanza tra il margine superiore dello sterno e il margine superiore della cartilagine tiroide.
Le indicazioni allesame sono:
inquadramento diagnostico iniziale di pressoch tutte le tireopatie: la scintigrafia viene eseguita successivamente
allecografia e agli esami di laboratorio che possono di per s essere sufficienti. La scintigrafia di solito segue
lecografia quando questultima evidenzia un nodo di dubbia natura;
controllare il successo di una tiroidectomia parziale o totale;
prima di una eventuale terapia con radio-iodio per studiare il metabolismo della ghiandola e prevedere la sua
risposta al farmaco;
a volte nel follow-up.
I pi comuni reperti di una scintigrafia tiroidea sono i cosiddetti nodi, che possono essere ipo- o ipercaptanti.
I nodi ipocaptanti (o isocaptanti) possono essere:
cisti, vere o degenerative;
emorragie allinterno di un nodo;
nodi freddi nellambito di un gozzo multinodulare;
neoplasie tiroidee (la probabilit di malignit di un nodo freddo circa del 20%);
adenomi o carcinomi paratiroidei;
tiroiditi in fase iniziale: la tiroide colpita da tiroidite non capta nulla perch essa viene distrutta e gli ormoni
presenti nei follicoli vengono liberati in circolo (la prima fase di una tiroidite si associa a ipertiroidismo).
I nodi ipercaptanti invece possono essere:
adenomi autonomi (adenoma di Plumberg);
nodo caldo nellambito di un gozzo multinodulare;
neoplasie in un nodo iperfunzionante: sono frequenti soprattutto nei giovani maschi (ma si consideri che la
probabilit che un nodo caldo sia maligno solo dell1%);
tiroidite in fase di ripresa funzionale.
Ecografia tiroidea
Lecografia studia lecogenicit di un tessuto attraversato da ultrasuoni. Il comportamento degli ultrasuoni dipende dalle
caratteristiche del mezzo attraversato e dalle frequenze utilizzate (minori sono le frequenze maggiore la penetrazione
ma minore il potere risolutivo). Per la tiroide possibile impiegare frequenze elevate (10 Mhz) che permettono una
risoluzione di circa 1 mm per lesioni cistiche e di circa 3 mm per lesioni solide.
Lecografia, se un nodo freddo, permette di distinguere tra lesioni solide, liquide o miste.
Essa inoltre viene utilizzata per:
ricercare nodi non palpabili, in particolare in soggetti ad alto rischio di neoplasia;
ricercare adenopatie dei linfonodi laterocervicali;
valutare, nel caso di patologie invasive, i rapporti tra tiroide e tessuti circostanti;

guidare lagobiopsia;
nei nodi caldi identificare la presenza del lobo controlaterale soppresso (che nella scintigrafia tiroidea non
visibile);
calcolare accuratamente il volume di un nodo;
identificare aree emorragiche nel complesso di un nodo ipercaptante.

Scintigrafia paratiroidea
Le paratiroidi, oltre che nelle sedi anatomiche usuali, possono essere presenti anche in posizione ectopica.
Fino a poco tempo fa si utilizzava il 201Tallio, oggi si usa il 99mTc-MIBI (tecnezio coniugato al farmaco MIBI). Esso
un indicatore di cellularit nel senso che si accumula nei mitocondri. Tuttavia esso si accumula anche nella tiroide ed
cos impossibile distinguere le due strutture.
La tecnica pi utilizzata per ovviare a questo inconveniente detta a doppio tracciante: si usa il 99mTc-MIBI e, in un
secondo momento, il 99mTc puro. Il primo farmaco visualizza tiroide e paratiroidi insieme, il secondo viene captato solo
dalla tiroide. Sottraendo le due immagini residua solo leventuale tessuto paratiroideo iperfunzionante: si tenga bene a
mente che tessuto paratiroideo normofunzionante non viene visualizzato.
Unaltra tecnica detta bifasica: si somministra il 99mTc-MIBI, si acquisisce unimmagine dopo 10 minuti (giusto il
tempo perch il farmaco si distribuisca) ed una dopo due ore. Questo perch leliminazione del farmaco da tiroide e
paratiroidi normali molto veloce, molto lento invece nel caso di paratiroidi iperfunzionanti. Dopo due ore, quindi, la
scintigrafia evidenzia solo eventuale tessuto paratiroideo iperfunzionante.
Questa tecnica si usa nei casi in cui la tiroide non capterebbe il 99mTc (es. uso di ormoni tiroidei esogeni).
Lo scopo della scintigrafia paratiroidea quello di evidenziare adenomi delle paratiroidi in sede normale o in sede
ectopica. Anche in questo caso la scintigrafia segue normalmene lecografia, anche se leco difficilmente visualizza le
paratiroidi, tanto pi se sono in posizione ectopica.
La scintigrafia polmonare perfusoria e ventilatoria
Lembolia polmonare
Lembolia polmonare direttamente e indirettamente una delle principali cause di morte: se essa non trattata la
mortalit si aggira attorno al 30%, intorno all8% se trattata. Una diagnosi errata di embolia polmonare espone
inutilmente il paziente al rischio di una terapia anticoagulante (si consideri che leparina provoca tuttoggi una buona
percentuale delle morti da causa iatrogena).
I sintomi pi comuni che si associano a questa condizione sono:
dispnea e dolore toracico 75%;
tosse 50%;
emoftoe 30%;
I segni pi comuni sono invece:
tachipnea 90%;
rantoli polmonari 60%;
accentuato tono di chiusura delle valvole polmonari 60%;
cianosi 50%.
LRX torace pu mostrare in questi casi:
infiltrati;
innalzamento dellemidiaframma;
segni di insufficienza cardiaca congestizia;
versamento pleurico;
cardiomegalia.
La sensibilit dellRX per solo del 30-40 % (si ricorda che se un esame non ha almeno la sensibilit del 50%
perfettamente inutile).
Scintigrafia polmonare
Lembolia causa una riduzione del flusso ematico nel letto capillare polmonare distale allembolo. Iniettando un
radiofarmaco che si distribuisce in maniera proporzionale al flusso ematico possibile evidenziare i territori ipoperfusi.
Tuttavia appaiono ipoperfusi, per il riflesso alveolo-capillare, anche i distretti polmonari che per qualsiasi motivo sono
ipoventilati.
La scintigrafia polmonare da sola non perci specifica e deve essere integrata con la scintigrafia ventilatoria che viene
fatta contestualmente (si parla allora di scintigrafia ventilo-perfusoria).
Modalit di esecuzione:
Per la scintigrafia perfusoria vengono utilizzati macroaggregati o microsfere di albumina di 20-50 m di diametro
marcati con 99mTc. Queste sfere di distribuiscono nei capillari polmonari in modo proporzionale al flusso ematico
causando la microembolizzazione di un numero trascurabile di capillari polmonari (0,3 %).

Le immagini possono essere acquisite immediatamente ma bisogna prestare attenzione a tenere il paziente supino per
evitare che la differenza di pressione idrostatica tra apici e basi polmonari si traduca in una diversa distribuzione del
flusso. Si acquisiscono 6 proiezioni: anteriore, posteriore, anterolaterale dx e sx, posterolaterale dx e sx.
Se non ci sono shunt dx-sx tutta la radioattivit si concentra nei polmoni perch le microsfere rimangono tutte
intrappolate nel circolo polmonare. Questa tecnica pu perci venire usata anche per valutare la presenza di shunt o il
successo di una correzione chirurgica degli stessi: se si rileva radioattivit in altri distretti corporei (tipicamente cuore e
cervello) significa che lo shunt tuttora presente
La scintigrafia ventilatoria viene eseguita facendo respirare al paziente in circuito chiuso un gas radioattivo (xenon o
areosol di carbonio marcato con tecnezio).
Contemporaneamente si acquisiscono immagini che visualizzano la ventilazione nelle sue varie fasi.
La presenza di unarea ipoperfusa compatibile con:
embolia polmonare (specie se larea triangolare con confini netti e lapice rivolto verso il mediastino);
pneumopatie ostruttive;
qualsiasi patologia (infiammatoria, neoplastica) in grado di alterare la perfusione.
Tuttavia solo nellembolia polmonare larea ipoperfusa anche ben ventilata: il normale rapporto V/Q infatti non
ristabilito immediatamente ma solo dopo un certo tempo (circa 15-20 giorni, ma gi dopo 1-2 giorni dallevento la
scintigrafia polmonare perde di efficienza diagnostica).
Le ultime linee guida suggeriscono la possibilit di utilizzare, al posto della scintigrafia perfusoria, lRX torace.
Come per le altre indagini possibile utilizzare una tecnica SPET per ottenere immagini volumetriche: tuttavia si usa
solo in casi particolari.
Confronto con altre metodiche: la TAC spirale
La TAC spirale l antagonista della scintigrafia polmonare. Secondo le linee guida per la diagnosi di embolia
polmonare la scintigrafia rappresenta il gold standard.
Tuttavia esiste il caso di unembolia massiva sub-occlusiva che permette il passaggio di un certo numero di aggregati
nonostante il flusso a valle sia decisamente ridotto. La scintigrafia in questo caso non evidenzia unarea completamente
non perfusa. Tuttavia nel corso della scintigrafia polmonare il software analizza la quantit di radioattivit emessa dai
due polmoni: se lemissione da un lato decisamente inferiore allaltro pur in presenza di immagini apparentemente
normali si pu ipotizzare la presenza di unembolia semi-occlusiva. In questo caso si utilizza la TAC spirale per
conferma.
Diagnostica gastroenterica
Emorragie gastroenteriche
Spesso la sede dei sanguinamenti dellapparato digerente non viene identificata n con gastroscopia n con colonscopia.
Esiste allora la possibilit di marcare i globuli rossi prelevati da un paziente aggiungendo al sangue stagno e tecnezio.
Lo stagno fa da ponte tra eritrocita e tecnezio. Dopo 20 minuti i globuli rossi vengono re-iniettati nel paziente e,
acquisendo immagini, possibile identificare eventuali aree emorragiche.
Questa tecnica non si pu usare in urologia perch la piccola quantit di tecnezio che non si lega agli eritrociti viene
filtrata dal rene: le vie urinarie vengono perci sempre evidenziate.
Ricerca del diverticolo di Meckel (mucosa gastrica ectopica)
Un diverticolo di Meckel pu ulcerarsi e sanguinare. Il problema identificarne la sede ed essere sicuri della sua
presenza prima di intervenire chirurgicamente.
Si inietta nel paziente 99mTc puro il quale ha una tipica distribuzione a livello della mucosa gastrica (e, per il discorso
detto prima, vengono evidenziate anche le vie urinarie).
Se si trova unarea suggestiva di diverticolo di Meckel possibile chiedere al software di tracciare il profilo di
emissione (attivit/tempo) dellarea e di confrontarla con quello dello stomaco: se si tratta di diverticolo vi una
differenza di ampiezza ma la forma delle due curve uguale.
Diagnostica neurologica
Le tecnologie utilizzate in questo ambito sono la SPET e la PET. Le acquisizioni di immagini statiche sono ormai
obsolete in questambito. Esistono anche apparecchiature PET-CT che permettono lacquisizione di immagini PET e
TAC contemporaneamente al fine di ottenere informazioni sia morfologiche che funzionali. Luso della PET-CT
particolarmente indicato nella patologia del SNC. Infine possibile associare SPET e RM.
Per quanto riguarda i radiofarmaci utilizzati nella SPET abbiamo a disposizione:
radiofarmaci che studiano la perfusione;
radiofarmaci che si concentrano in maniera proporzionale alla cellularit (le neoplasie sono tessuti ad alta
cellularit);
radiofarmaci recettoriali;
radiogas che quantificano il flusso.
Per quanto riguarda invece la PET disponiamo di:
radiofarmaci che permettono lo studio del metabolismo glucidico;
radiofarmaci che permettono lo studio del metabolismo proteico;

radiofarmaci recettoriali.

SPET perrfusoria
I due radiofarmaci pi comunemente utilizzati sono il 99mTc-HMPAO oppure il 99mTc-ECO. Essi sono composti lipofili
in grado di attraversare la barriera ematoencefalica ma che poi vengono metabolizzati e rimangono intrappolati nel
tessuto interstiziale cerebrale.
Per eseguire una SPET perfusoria importante evitare una redistribuzione del flusso cerebrale conseguente a stimoli
esterni. Per questo al paziente viene posizionato un agocannula, lasciato al buio e in ambiente tranquillo per qualche
minuto prima che il farmaco venga infuso. A quel punto possibile cominciare ad acquisire le immagini.
Le informazioni morfologiche sono poco dettagliate: si riescono a distinguere grossolanamente alcune strutture come il
cervelletto, i nuclei della base, i lobi cerebellari, la corteccia cerebrale. Nella SPET particolarmente importante il
confronto con le stesse strutture controlaterali.
Molto pi dettagliate sono le informazioni funzionali: perch una TAC riscontri delle anomalie necessario che vi siano
alterazioni strutturali, una scintigrafia in grado di evidenziare un deficit perfusorio prima ancora che compaiano segni
di necrosi. Per questo motivo, per lo meno nelle prime ore o giorni dopo un ictus, la SPET molto pi sensibile.
La SPET viene inoltre utilizzata per documentare la morte cerebrale, caratterizzata da totale assenza di flusso cerebrale:
per autorizzare lespianto di organi in casi particolari in cui si voglia accelerare le procedure;
nei bambini sotto lanno di et;
negli annegati in acque fredde;
nella sospetta morte in pazienti in trattamento con barbiturici.
In questi ultimi tre casi risulta difficoltosa la diagnosi di morte con altri sistemi.
Oltre che nellictus lo studio della perfusione cerebrale importante anche poich ai vari tipi di demenza sono associati
particolari pattern ipoperfusori: per esempio nellAlzheimer vi unipoperfusione parieto-temporale, nella multiinfartuale si riscontrano alterazioni disomogenee della perfusione.
Radiofarmaci recettoriali
Il pi utilizzato il 123I-Datscan. Esso si lega ai recettori presinaptici per la dopamina e mette quindi in risalto lo striato
(caudato e putamen). Queste strutture sono degenerate in alcune patologie come il Parkinson. Alterazioni scintigrafiche
possono presentarsi precocemente rispetto allinsorgenza dei sintomi classici del Parkinson.
PET
Lutilizzo di glucosio marcato con 18F (18F-FDG) permette lo studio del metabolismo glucidico cerebrale.
Le immagini che si ottengono sono morfologicamente migliori di quelle che si ottengono con la SPET anche se non
ancora paragonabili a quelle della TAC.
Questa tecnica viene impiegata nello studio delle patologie neoplastiche perch le neoplasie consumano molto glucosio.
Essa si utilizza sia nella diagnosi che nel follow-up delle neoplasie cerebrali: una recidiva e una cicatrice possono
presentarsi alla TAC in maniera simile, ma si differenziano per la captazione del radiofarmaco.
Per lo studio mediante PET dei nuclei della base possibile usare la 18F-Dopa. Lutilizzo di questa tecnica migliore
della SPET con Datscan (che comunque risulta pi che sufficiente nella routine).
Diagnostica del sistema urinario
Scintigrafia renale statica
E una metodica non invasiva che serve a visualizzare e in una certa misura quantificare il parenchima renale
funzionante mediante un radiofarmaco che si fissa in maniera sufficientemente stabile alla corticale dei reni.
Il farmaco pi utilizzato il 99mTc-DMSA (acido dimercaptosuccinico), un agente chelante un tempo utilizzato
nellavvelenamento da metalli pesanti. Unora dopo la somministrazione circa il 50% della dose risulta fissata ai tubuli
contorti prossimali con un rapporto di fissazione corticale:midollare = 22:1. Dopo 24 ore circa il 50% della dose
ancora legata al rene.
Una volta iniettato il farmaco si aspettano 3-4 ore in modo che il tecnezio libero venga eliminato dallorganismo (in
caso di insufficienza renale necessario attendere un tempo pi lungo) e poi si comincia ad acquisire immagini. Si
possono ottenere sia immagini planari che SPET. Questultima metodica utilizzata soprattutto nel caso in cui si
sospetti una piccola lesione che non verrebbe altrimenti visualizzata con immagini planari. Nel caso di immagini
statiche si acquisiscono le proiezioni posteriore (che di solito la pi importante), anteriore e le due oblique posteriori
destra e sinistra. Nella posteriore la schiena del paziente direttamente appoggiata sulla camera mentre nella anteriore
il paziente steso sul lettino in posizione supina. I difetti anteriori, naturalmente, si vedono meglio in posizione
anteriore e viceversa per i difetti posteriori.
La scintigrafia renale statica fornisce la mappa del parenchima renale e si utilizza per lo studio della funzionalit renale
o di casi particolare come lagenesia renale nei neonati. In particolare il computer fornisce per i due reni la percentuale
di radioattivit emessa da ciascuno sul totale (es. 50-50 oppure 90-10 oppure 100-0 se solo un rene funziona). Tuttavia
non d indicazioni sulla funzionalit dei reni in senso assoluto.

Questo test si utilizza spesso nella diagnosi di pielonefriti in et pediatrica sia in acuto (si evidenzia una zona
ipocaptante sfumata senza morfologie particolari) che nel follow up (le cicatrici renali appaiono come triangoli
ipocaptanti).
Per quanto riguarda le altre tecniche di imaging che potrebbero essere utili nella diagnosi della pielonefrite solo
lecografia moderatamente sensibile in acuto. Sebbene la scintigrafia sia uno strumento efficiente comunque
opportuno effettuare prima anche unecografia per ottenere informazioni morfologiche.
Le altre metodiche di imaging possono essere utili solo nel follow-up; molto meno nella fase acuta.
Cistoscintigrafia
Reflusso vescico ureterale
La risalita dellurina dalla vescica nelluretere dovuta, in genere, ad un cattivo funzionamento valvolare a livello della
papilla ureterale (tratto intravescicale delluretere). E luropatia di pi frequente riscontro nellinfanzia (2% dei
bambini, 35-50 % di quelli che hanno sofferto di uninfezione nei primi anni di vita).
Lurina che refluisce porta con s i germi che possono provocare uninfezione delle alte vie urinarie. Levenienza si
verifica molto pi spesso nelle femmine (rapporto 4:1) per la maggior vicinanza anatomica tra luretra e lano.
Il difetto si risolve spontaneamente nel 50-80 % dei casi, altrimenti pu provocare pielonefriti recidivanti o addirittura
insufficienza renale.
Il grado di reflusso tanto maggiore quanto pi in alto arriva lurina: 1-2 grado terzo distale delluretere; 4 grado
fino ai bacinetti e ai calici.
Il reflusso vescico-ureterale pu essere:
primitivo: dovuto ad anomala disposizione anatomica della giunzione vescico-ureterale;
secondario a:
o ostruzione uretrale per aumento della pressione vescicale;
o turbe della funzione vescicale;
o vescica neurologica (deficit controllo nervoso).
Cistoscintigrafia
Si effettua in due fasi:
1. con un catetere vescicale si riempie lentamente (per evitare contrazioni riflesse) la vescica con soluzione fisiologica
tiepida (sempre per evitare contrazioni) marcata con 99mTc-macro o microcolloid. Nel frattempo si acquisiscono a
intervalli di tempo di alcuni secondi immagini di riempimento;
2. si estrae il catetere e si chiede al paziente di mingere (o si aspetta, nei neonati). Intanto si acquisiscono immagini di
svuotamento.
Dallanalisi delle immagini ottenute possibile vedere se c reflusso. Un reflusso in corso di riempimento pi grave
perch durante lo svuotamento aumenta la pressione vescicale. In genere se si verifica durante il riempimento si verifica
anche durante lo svuotamento.
Cistoscintigrafia vs cistografia
Rispetto alla cistografia, metodica radiologica, la cistoscintigrafia meno irradiante, fornisce immagini continue e ha
una sensibilit molto elevata (90-95%) con un reflusso di soli 0,25 ml.
Tuttavia non fornisce informazioni morfologiche sulle vie escretrici e non permette di valutare la valvola delluretra
posteriore. Quindi di solito la cistografia si utilizza per linquadramento diagnostico mentre la scintigrafia si impiega nel
follow-up.
Scintigrafia renale dinamica
La scintigrafia renale dinamica una metodica che sfrutta la capacit del radiofarmaco di concentrarsi nel rene in modo
proporzionale alla sua funzionalit. Inoltre permette di valutare il deflusso urinario lungo tutte le vie escretrici.
Per lesecuzione dellesame richiesta una buona idratazione ma non il digiuno.
Si possono utilizzare due tipi di farmaci:
radiofarmaci glomerulari: sono eliminati solo per filtrazione glomerulare, non subiscono metabolismo, non si
legano alle proteine plasmatiche, non sono riassorbiti/escreti nel tubulo. Le loro concentrazioni nel rene sono perci
proporzionali alla VFG.
Il composto ideale che soddisfa queste caratteristiche linulina. In medicina nucleare si utilizza il 99mTc-DTPA;
radiofarmaci tubulari: grazie a filtrazione e secrezione tubulare il farmaco completamente eliminato durante il
primo passaggio nel rene. La sua concentrazione nel rene perci proporzionale al flusso plasmatico renale
efficace (cio al sangue che perfonde nefroni funzionanti; anchesso un indice di funzionalit renale). Nelle
situazioni di insufficienza renale o nei bambini meglio utilizzare questi radiofarmaci perch altrimenti vi il
rischio che la VFG sia troppo bassa perch il rene sia visualizzato.
Il composto ideale che soddisfa queste caratteristiche il PAI. In medicina nucleare si utilizza il 99mTc-MAG3.
Lesecuzione del test prevede 3 fasi:
1. si posiziona la camera a contatto della regione lombare o anteriormente in caso di ectopia o trapianto perch le
ossa iliache mascherano la radioattivit;
2. si inietta il radiofarmaco mediante bolo endovenoso. E necessario perci incanulare una vena di grande calibro;
3. si acquisiscono immagini:

a.

nel primo minuto rilevando per 5 secondi in modo da evidenziare il primo passaggio del radiofarmaco nel rene
e studiare grossolanamente la perfusione sanguigna. La perfusione considerata normale quando limmagine
dei reni compare insieme a quella della milza;
b. nei sucessivi 30-35 minuti si acquisiscono immagini della durata di 15-20 secondi per evidenziare
dinamicamente la captazione e lescrezione del radiofarmaco.
Se necessario si acquisiscono anche immagini tardive.
Fra il primo e il secondo minuto si verifica una temporanea fissazione del radiofarmaco a livello corticale: si ottengono
perci immagini simili a quelle della scintigrafia renale statica.
Lelaborazione dei dati prevede levidenziazione di aree di interesse corrispondenti ai reni e lateralmente aree di fondo:
ci permette al computer di depurare la radioattivit emessa dal rene da quella emessa dal radiofarmaco presente nei
tessuti anteriormente e posteriormente ad esso.
Il computer quindi disegna curve attivit tempo (curva renografica):
1. picco vascolare dovuto al 1 passaggio del bolo radioattivo;
2. Estrazione della radioattivit da parte del rene. E lespressione di
funzionalit: per un farmaco glomerulare lintegrale della curva tra il
secondo e il terzo minuto proporzionale alla VFG; Per un farmaco
tubulare lintegrale della curva tra il 1 e il 2 minuto proporzionale al
flusso plasmatico renale effiacie;
3. deflusso urinario.
Questo esame non fornisce informazioni relative rispetto al rene
controlaterale come la scintigrafia renale statica ma informazioni quantitative
assolute.
Per un farmaco tubulare la concentrazione renale della radioattivit tra il 1 e
il 2 minuto proporzionale al flusso plasmatico renale.
Lesame fornisce in sostanza le seguenti valutazioni:
grossolana valutazione della perfusione renale;
morfologia (a bassa risoluzione) e parenchima renale funzionante;
valutazione del flusso plasmatico renale o della VFG;
deflusso dellurina.
Le indicazioni allesecuzione dellesame sono:
calcolo della funzionalit renale relativa: la clearance della creatinina non permette di valutare distintamente la
funzionalit dei due reni;
calcolo della VFG o del FPRE;
diagnosi differenziale nellipertensione nefrovascolare;
follow-up post-rivascolarizzazione del rene;
valutazione nelluropatia ostruttiva congenita;
studio morfo-funzionale delle malformazioni (es. dilatazione degli ureteri);
valutazione di un possibile infarto o trauma renale;
follow up nel trapianto renale:
o valutazione anastomosi vascolari e uretero-vescicali;
o comparsa di necrosi tubulare acuta.
La scintigrafia renale non utilizza mezzi di contrasto iodati che sono nefrotossici. Lirradiazione paragonabile a quella
di un RX torace.
Ipertensione nefro-vascolare
Per lo studio dellipertensione nefro-vascolare si confrontano due scintigrafie: una basale e una dopo somministrazione
di un ACE inibitore unora prima dellindagine.
In presenza di una stenosi dellarteria renale lattivazione del sistema RAS porta alla vasocostrizione dellarteriola
efferente del glomerulo: il meccanismo compensatorio perch consente di mantenere una pressione di filtrazione
adeguata.
Se si somministra un ACE inibitore si annulla il meccanismo di compenso e ci si riflette in una diminuzione della
pressione di filtrazione e quindi della VFG.
Per compiere lesame leventuale terapia con ACE inibitore o con diuretici deve essere sospesa alcuni giorni prima.
La scintigrafia basale una normale scintigrafia renale dinamica. Dopo la somministrazione del farmaco possibile
apprezzare la diminuzione della funzionalit del rene con la stenosi. Ci permette di diagnosticare lipertensione nefrovascolare.
Indicazioni:
iperteso con et inferiore ai 30 anni;
ipertensione ad esordio improvviso;
scarsa risposta alla terapia;
a qualsiasi et aggravamento di unipertensione;
soffi addominali specie nella regione delle arterie renali;
ipertensione in pazienti con patologie vascolari occlusive note;
comparsa o peggioramento di insufficienza renale dopo somministrazione di ACE inibitore.

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Test al diuretico
Si usa nello studio della nefro-uropatia ostruttiva la quale nel tempo provoca un danno renale.
La scintigrafia di una persona con stenosi delle vie urinarie sopra vescicali sar caratterizzata da un rene nel quale i
calici si riempiono e si portano verso la corticale per progressivo ingrandimento. Inoltre mentre dallaltro rene scompare
la radioattivit il rene controlaterale rimane radioattivo perch non riesce a eliminare il filtrato.
Somministrando un diuretico (furosamide) si vede se il rene si svuota: in tal caso lostruzione non completa.
Altrimenti si chiede di fare un po di attivit fisica per vedere se il movimento risolve lostruzione. In caso contrario vi
unassoluta indicazione per la correzione chirurgica.
Scintigrafia osteo-articolare
E una delle scintigrafie pi utilizzate e permette di esplorare la vascolarizzazione, lattivit osteoblastica e lattivit
simpatica a livello dello scheletro. Questa scintigrafia consente di valutare contemporaneamente tutti i distretti
scheletrici con bassa irradiazione e costi contenuti.
Il radiofarmaco utilizzato il 99mTc-difosfonato: un radiofarmaco che ha la capacit di fissarsi dove maggiore lattivit
osteoblastica.
Prima di compiere lesame il paziente deve essere ben idratato al fine di favorire leliminazione del radiofarmaco che
non si lega alle ossa. Dopo liniezione nella scintigrafia standard si attendono 2-3 ore affinch il radiofarmaco si fissi e
affinch il fondo venga eliminato e quindi si acquisiscono le immagini.
Si pu scegliere tra:
scintigrafia total body: la pi comune e consiste nellacquisizione di immagini di tutto lo scheletro sia in
proiezione anteriore che posteriore con eventuale particolare attenzione a certi distretti;
scintigrafia segmentaria: se si interessati solamente ad un particolare distretto;
scintigrafia trifasica:
1. fase perfusoria: liniezione viene fatta sotto la camera con il distretto di interesse centrato. Si inietta il
radiofarmaco e si acquiscono immagini per evidenziare la perfusione del distretto;
2. fase allequilibrio ematico: 3-5 minuti dopo si acquisiscono immagini che evidenziano come il radiofarmaco si
distribuisce nella circolazione sanguigna propria del distretto e nei tessuti extracellulari;
3. fase tardiva: 2-3 ore dopo, analoga alla scintigrafia tradizionale.
Le fasi 1 e 2 sono particolarmente importanti in particolari patologie come: neoplasie dellosso come losteoma
osteoide in cui dimostrare uniperafflusso importante, sospetta mobilizzazione di una protesi (si evidenzia
iperafflusso e ipercaptazione), sindromi da iperattivit simpatica, piede diabetico
SPET (tomoscintigrafia): per esempio unipercaptazione di una vertebra pu essere dovuta ad una metastasi o ad
una patologia erosiva. La differenza che spesso le metastasi colpiscono i corpi vertebrali mentre le patologie
erosive interessano le altre strutture come i processi spinosi o le faccette articolari. Le immagini SPET
tridimensionali permettono di localizzare esattamente larea di ipercaptazione e fare diagnosi differenziale.
Le immagini normali appaiono ipercaptanti a livello dello sterno, delle ali iliache, delle articolazioni della spalla, della
vescica. spesso non a causa di uneffettiva captazione ma della prospettiva con cui sono acquisite le immagini. Nei
bambini importante valutare la presenza delle cartilagini di accrescimento. Nelle immagini patologiche sono spesso
evidenti asimmetrie.
Un particolare quadro patologico il cosidetto superscan: se le metastasi sono molto diffuse a livello dello scheletro
assile si rileva un netto contrasto tra esso e gli arti perch, in pratica, le metastasi captano tutto il radiofarmaco.
Le informazioni che fornisce questa metodica sono:
- grado di attivit osteoblastica;
- sensibilit superiore a quella della radiologia tradizionale: una lesione ossea evidenziata radiologicamente solo se
la variazione del contenuto calcico dellosso almeno del 35-40 % mentre per la scintigrafia sufficiente una
variazione del 2%;
- bassa specificit: qualsiasi patologia che incrementa lattivit osteoblastica viene evidenziata come un incremento
nella captazione.
La metodica un po pi irradiante delle altre scintigrafie perch il farmaco accumulato nelle ossa per un certo
periodo. Lassorbimento comunque paragonabile a met di quello di una TAC addominale. Lunico vero problema
la concentrazione del farmaco nella vescica: per questo motivo si chiede al paziente di bere molto e di urinare spesso.
Indicazioni:
stadiazione delle neoplasie maligne:
o valutazione di neoplasie che danno frequentemente metastasi ossee (mammella, prostata, microcitomi
polmonari);
o valutazione della risposta alla terapia;
o localizzazione dei siti da biopsiare;
valutazione delle neoplasie primitive dellosso:
o valutazione estensione della lesione primitiva;
o ricerca di metastasi, visibili talora anche se sono a carico dei tessuti molli qualora calcifichino;
valutazione dolore osseo di origine sconosciuta;
studio di vitalit ossea nei trapianti;
follow-up di interventi di artroprotesi;

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ricerca di fratture occulte non diagnosticabili radiologicamente. Se vi una storia di trauma e di dolore e lRX
negativo, soprattutto negli atleti professionisti sottoposti a grossi stress, si pu eseguire una scintigrafia che molto
pi sensibile;
danno post-traumatico o lesioni da maltrattamento infantile (la scintigrafia ossea rimane sensibile anche a mesi di
distanza).
Apparato cardiocircolatorio

Angiocardioscintigrafia di primo transito


Questa tecnica si effettua iniettando in bolo rapido un ml
di radiofarmaco (99mTc-DTPA) con un ago grosso.
Contemporaneamente
vengono
acquisite
25-50
immagini/s del cuore per circa un minuto in proiezione
obliqua anteriore destra perch quella che meglio
sproietta il cuore dx dal cuore sx.
Le immagini vengono sincronizzate con lECG.
Si costruiscono quindi curve attivit-tempo riguardanti
sia il ventricolo destro che il sinistro. Dalla differenza tra
lattivit a fine diastole e lattivit a fine sistole
possibile ricavare la frazione di eiezione con la seguente
formula:
FE% = (conteggio Telediastole conteggio Telesistole) /
(conteggio Telediastole * 100).
La tecnica fornisce informazioni su:
tempi di transito polmonare;
presenza di shunt intracardiaci;

dinamica parietale regionale dei ventricoli;


funzionalit globale dei ventricoli (frazione di eiezione). Attualmente questa tecnica il gold standard per il calcolo
della FE anche se ai fini clinici nella stragrande maggioranza dei casi sufficiente lecocardiografia nonostante
essa sia meno precisa perch si basa sul calcolo approssimativo del volume delle camere in telesistole ed in
telediastole.

Angiocardioscintrigrafia allequilibrio GATED


La tecnica permette di calcolare la radioattivit presente nel ventricolo destro e sinistro
dopo che essa si sia uniformemente distribuita in circolo. Per eseguire questa tecnica si
utilizzano globuli rossi del paziente marcati.
Si acquisiscono immagini sincronizzate allECG: il computer rileva i fotoni durante
ogni ciclo cardiaco (intervallo R-R) e costruisce una curva la quale permette di:
ricavare la frazione di eiezione (misura precisa);
ricostruire al computer limmagine cinematografica di un ciclo cardiaco la quale
permette di valutare la dinamica parietale globale e regionale.
Derivando la curva possibile infine calcolare in maniera precisa indici di funzionalit
cardiaca come la massima velocit di escrezione ventricolare.
Scintigrafia miocardica con radioindicatori di necrosi acuta
Alcuni radiofarmaci si distribuiscono nelle regioni di necrosi miocardica acuta. Quelli maggiormente utilizzati sono:
99mTc-pirofosfato: lesame si pu eseguire da 1 a 10 giorni dopo linfarto;
111In-anticorpi monoclonali antimiosina. Si possono acquisire immagini precise a partire da poche ore dopo
linfarto.
Si possono acquisire immagini sia planari che con tecnica SPET.
Le informazioni che fornisce la tecnica sono:
identifica in modo preciso un infarto sito vicino ad una vecchia area di necrosi altrimenti difficilmente visibile con altre
tecniche di imaging;
visualizza infarti subendocardici;
visualizza infarti in presenza di blocco di branca sinistra, un disturbo di conduzione che rende difficoltosa la diagnosi
elettrocardiografica di infarto;
diagnosi di infarto post-operatorio.
Scintigrafia miocardica con radioindicatori di perfusione
E la metodica pi utilizzata nellambito del sistema cardiovascolare. La tecnica consente di visualizzare la perfusione
del miocardio: mentre la coronarografia informa solo sulla perviet dei vasi la scintigrafia permette di capire se il
tessuto a valle sia irrorato. Per esempio nella microangiopatia diabetica vi pu essere un deficit di perfusione
miocardica pure in presenza di coronarie pervie.
Il gold standard per lo studio della perfusione miocardica la PET ma anche la SPET garantisce buoni risultati.

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Spesso si acquisiscono sia immagini a riposo che sotto sforzo (con cicloergometro e, se non possibile, utilizzando
farmaci specifici).
I farmaci utilizzati sono:
studio della perfusione: 99mTc-MIBI per la SPECT e 13NH3 per la PET;
studio del metabolismo: 18FDG (solo PET).
Dal momento delliniezione (nella prova da sforzo lo si inietta quando la frequenza
cardiaca superiore all85 % della frequenza massima considerata 220 et) il
farmaco si lega ai mitocondri dei miocardiociti in maniera stabile. Da quel
momento si hanno 30-90 minuti di tempo per acquisire le immagini che
rifletteranno comunque la situazione al momento delliniezione (si pu perci fare
uniniezione a tutti i pazienti con dolore toracico e acquisire le immagini dopo che
essi sono stati stabilizzati).
Tra lindagine da sforzo e quella a riposo devono trascorrere almeno 24 ore in
maniera che non si verificano interferenze causate dal radiofarmaco utilizzato nel
test precedente.
La presenza di unarea di ipoperfusione sotto sforzo che scompare (almeno
parzialmente) a riposo unindicazione per un intervento di rivascolarizzazione.
Spet miocardica perfusoria gated (GSPET)
Sincronizzando lECG con lacquisizione delle immagini possibile ottenere contemporaneamente immagini di
perfusione, dinamica parietale, frazione di eiezione etc
Studio vitalit con 18FDG
Poich la frazione di estrazione da parte dei miocardiociti del 18FDG paragonabile a quella del glucosio con la PET
possibile studiare il metabolismo glucidico del cuore. In particolare durante lischemia (ma ovviamente non se c
necrosi) aumenta lutilizzo del glucosio e diminuisce quello degli acidi grassi.
Questa lunica tecnica che permette di capire se un tessuto ipoperfuso ancora vitale (miociti ibernati) e se quindi
valga la pena intervenire.
Si utilizzano sia un tracciante di perfusione che uno di metabolismo. Se vi unarea di mismatch, cio unarea
ipoperfusa ma vitale, ci segno che si di fronte a miocardiociti ibernati e che quindi indicato il trattamento di
rivascolarizzazione.
Ricerca del linfonodo sentinella
Nelle neoplasie della mammella e nei melanomi con metodiche di medicina nucleare possibile ricercare il linfonodo
sentinella, cio il primo linfonodo che drena il colorante o il tracciante radioattivo iniettato a livello di unarea tumorale.
Questa ricerca importante perch in queste neoplasie la diffusione metastatica avviene per via linfatica: se la 1^
stazione linfonodale (linfonodo sentinella) indenne ci sono buonissime possibilit che neanche le altre siano
interessate.
Per ricercare il linfonodo sentinella possibile iniettare un colorante vitale durante lintervento chirurgico, asportarlo e
poi ad unanalisi anatomo-patologica estemporanea decidere a favore o contro la linfoadenectomia oppure utilizzando
un radiofarmaco colloidale. I vantaggi di questultima metodica sono una maggiore sensibilit e la capacit di
individuare il linfonodo prima dellintervento. Quando si individua il linfonodo sentinella si cerchia larea interessata
con una penna (marker) radioattiva. Alternativamente il chirurgo pu utilizzare un piccolo contatore Gaigher che emette
un suono proporzionale allattivit.
Diagnosi con farmaci recettoriali
La somatostatina si lega ai recettori di tipo 2 e 3 espressi nelle isole pancreatiche e nelle altre cellule del sistema
neuroendocrino diffuso. Lanalogo della somatostatina octreotide, marcato con indio, si usa nella diagnosi di tumori che
esprimono questi recettori (VIPomi, gastrinomi, insulinomi) oppure delle loro metastasi.
Terapia radiometabolica
La terapia con radionuclidi si utilizza nei casi di:
con 131I nel Grave-Basedow, nelladenoma iperfunzionante oppure nel carcinoma tiroideo differenziato per
distruggere il residuo oppure per trattare eventuali metastasi.
Controindicazione alla terapia con 131I la gravidanza che una controindicazione a tutte le indagini mediconucleari ma a differenza delle procedure diagnostiche (ad eccezione della PET, soprattutto se PET-CT) in questo
caso si utilizzano dosi sicuramente teratogene.
Per la terapia delladenoma di Plumberg pu non bastare una singola dose. Per il trattamento del residuo prima di
intraprendere la terapia necessario rendere le cellule il pi possibile captanti: per questo motivo nei 15 giorni
precedenti si somministra per OS T3 anzich T4 insieme a forti dosi di TSH.
In una persona normale pi che dalla radioattivit i rischi di questa terapia sono dati dal fatto che distruggendo le
cellule ipercaptanti si libera una ulteriore quota di ormoni tiroidei. In effetti nei primi giorni dopo la terapia il
paziente deve rimanere a casa tranquillo. Inoltre si consiglia in via precauzionale per i 15 giorni successivi di
rimanere a casa, di non dormire con i familiari e di ricevere visite a distanza di 1,5-2 m per non pi di unora.
In realt le emissioni - del radioiodio vengono schermate da un mm di tessuto: il rischio per gli altri casomai
rappresentato dallemissione .

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con radiofarmaci recettoriali:


o 90Y-Octreotide: ha un range di azione di 6mm. Loctreotide, marcato con indio anzich con ittrio, utilizzato
nella terapia di tumori formati da cellule esprimenti il recettore della somatostatina di cui loctreotide un
analogo;
o 131I-MIBG: terapia dei neuroblastomi. Lo stesso farmaco marcato con 123I si utilizza nella diagnosi dei
feocromocitomi e dei neuroblastomi.
I neuroblastomi sono tumori dellet pediatrica ad alta mortalit. La terapia radiometabolica si utilizza
attualmente come trattamento palliativo. Oggi per si comincia a pensare di usarla non come ultimo tentativo
ma come primo step;
con radioanticorpi monoclonali: questi anticorpi sono costruiti in maniera da concentrarsi selettivamente in
neoplasie quali linfomi, carcinomi del colon-retto e carcinomi dellovaio. La terapia ha il vantaggio di essere
specifica e di risparmiare, per lo meno in buona misura, i tessuti sani;
terapia palliativa delle metastasi: con lo stronzio radioattivo possibile trattare metastasi ossee poich esso si
concentra in maniera analoga ai difosfonati. Si tratta di una terapia palliativa volta a migliorare la qualit di vita dal
momento che queste metastasi possono essere molto dolorose.

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Introduzione alla radiologia interventistica
La radiologia interventistica una branca della radiologia che si affermata negli ultimi venti anni in seguito allo
sviluppo di tecniche di imaging che richiedevano la dimestichezza delloperatore poich prevedevano lintroduzione di
strumenti nel corpo senza apertura chirurgica (es. cateterismo arterioso).
Tra le tecniche di imaging pi importanti in tal senso spicca senza dubbio la sottrazione di immagini. Questa tecnica
si propone di evidenziare una struttura (solitamente vascolare) mediante questo procedimento:
si ottiene una immagine della zona interessata detta scout, che si differenzia da una normale immagine
radiologica per i colori invertiti (aria in bianco e strutture radio-opache in nero);
si ottiene una seconda immagine con i colori normali ma evidenziando la struttura con un mezzo di contrasto: la
visione sar disturbata dalle rimanenti strutture radio-opache;
si sovrappongono le due immagini in modo che tutte le strutture radio-opache e non, ad eccezione di quella
evidenziata dal mezzo di contrasto in un secondo momento, risultino grigie. In questa maniera il contrasto della
struttura da analizzare viene di molto aumentato.
Questa metodica si propone il pi delle volte di evidenziare una struttura arteriosa e richiede perci il cateterismo di
unarteria (solitamente la femorale comune, 1 cm sotto il legamento inguinale, ma anche altre arterie).
Originalmente lo scopo del cateterismo era quello di iniettare il liquido di contrasto in loco evitando che esso si
disperdesse in altre parti del corpo.
Successivamente per si cominciato a sfruttare la perizia degli operatori sia per scopi di diagnostica invasiva (es.
campionamento tissutale mediante agopuntura o biopsia, sampling venoso di sangue proveniente da determinati distretti
come la surrenale) sia per fini terapeutici (radiologia interventistica vera e propria).
La radiologia interventistica pu essere suddivisa in:
Vascolare:
o vasculo-occlusiva: si propone la chiusura di fistole AV, di arterie danneggiate etc
o chemioembolizzante: nel trattamento dei tumori nel versante vascolare;
o chemioterapia locoregionale: permette di ridurre di gran lunga larea colpita dal chemioterapico;
o estrazione di corpi estranei: spesso di origine iatrogena;
o posizionamento di filtri cavali;
o disostruttiva: meccanica (stents, angioplastica dinamica, aspirazione), laser (quasi abbandonata), farmacologica
(trombolisi locoregionale), posizionamento di protesi.
Extravascolare:
o intravasale: vie biliari, urinarie, digerenti;
o extravasale: es. drenaggio di raccolte fluide.
La diagnostica invasiva
La diagnostica invasiva si differenzia dalla radiologia interventistica non tanto per i metodi utilizzati ma per lo scopo
diagnostico anzich terapeutico.
Gli ambiti di lavoro della diagnositca invasiva sono essenzialmente due: biopsie e sampling venoso.
Biopsie
Luso di aghi sottili permette di ottenere biopsie da molti organi. Tuttavia, per poter ottenere un campione senza
necessit di apertura chirurgica, necessario localizzare con precisione la sede della lesione che si vuole colpire.
Le prime agoaspirazioni sono state compiute su lesioni polmonari localizzate per mezzo di radiografie tradizionali. Il
problema di questa metodica che fornisce immagini bidimensionali e per localizzare tridimensionalmente la lesione
era necessario effettuare almeno due radiografie. Durante la biopsia, inoltre, per accertarsi che lago raggiungesse la

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lesione si effettuavano fluoroscopie, ovvero radiografie dinamiche. Questa metodica, per, esponeva il paziente e
soprattutto loperatore a grandi dosi di radiazioni.
Oggi si hanno a disposizione metodiche migliori che permettono una maggiore precisione e sicurezza. Con la TAC, per
esempio, possibile ottenere una serie di fette. Selezionando la fetta che contiene la lesione la macchina proietta un
fascio luminoso sul torace del paziente. L possibile effettuare la puntura. Quindi si esegue unaltra piccola scansione
per accertarsi che la lesione sia stata centrata e infine si procede alla biopsia.
Gli ultrasuoni, utilizzati nellecografia, hanno due nemici: le ossa, che li riflettono, e laria, che li trasmette in maniera
disordinata ed in maniera tale da non poter ricostruire unimmagine.
Per lesioni che si trovano al di sotto di ossa o che sono circondate da aria (es. polmonari) lagoaspirazione non pu
essere compiuta con guida ecografia. Le stesse difficolt le si hanno a livello addominale anche se alcune strutture come
reni e fegato sono caratterizzati da una buona finestra acustica. Biopsie renali ed epatiche, quindi, sono guidate
dallecografo.
Sampling venoso
Il cateterismo venoso pu essere usato non solo per evidenziare il lume del vaso con lutilizzo del mezzo di contrasto
ma anche per prelevare del sangue e studiare la concentrazione dellormone in esso presente per capire in tal modo la
produzione della ghiandola il cui sangue drenato dalla vena cateterizzata.
Questa metodica di solito utilizzata per confermare il sospetto di un adenoma secernente dal momento che ci si
accorti che non sempre le lesioni visibili con le tecniche di imaging sono quelle effettivamente responsabili della
secrezione. Si vuole in sostanza evitare il rischio di un intervento chirurgico inutile.
Il sampling permette anche di localizzare grossolanamente la sede di produzione (es. testa o coda del pancreas,
paratiroidi di destra o di sinistra).
I sampling pi comuni sono quelli delle vene renali (renina), delle surrenali (nel Cushing), del drenaggio venoso di
paratiroidi e pancreas.
Per quanto riguarda il pancreas una volta si accedeva alle vene del sistema portale bucando il fegato, iniettando liquido
di contrasto e capendo dal comportamento del liquido stesso in che struttura si era (flusso veloce = vaso arterioso, flusso
lento e centripeto: vaso venoso, flusso lento e centrifugo: dotto biliare). Ora si utilizza un altro sistema: innanzitutto si
cateterizza la vena sovraepatica di destra, che quella che drena la maggior parte del sangue refluo dal fegato. Quindi si
accede per altre vie al sistema arterioso addominale. Nelle varie arterie che servono i visceri addominali si iniettano
farmaci endocrino-stimolanti e, dosando contemporaneamente la concentrazione degli ormoni nella sovraepatica, si
capisce quale zona della ghiandola stata responsabile del picco di secrezione.
Terapia vasculo-occlusiva
La radiologia interventistica vasculo-occlusiva ha lo scopo di occludere vasi che alimentano emorragie, circoli
collaterali o shunt. I metodi utilizzati sono:
- materiale particolato: materiale di dimensioni variabili che iniettato occlude sia il vaso in cui posizionato il
catetere sia i vasi a valle;
- dispositivi meccanici: sono spirali metalliche che occludono solo il vaso in cui si trova il catetere;
- materiale embolizzante: si tratta di colle ricostituenti o che nel sangue passano dallo stato liquido allo stato solido.
Si comportano in modo del tutto simile all Attack e si usano in alternativa al materiale particolato.
Come si sceglie tra luno e laltro? Quando si di fronte alla necessit di chiudere semplicemente un vaso si usano le
spirali metalliche (es. fistola AV semplice); quando invece, per esempio, vi una serie di vasi che costituiscono un
gomitolo che alimenta uno shunt necessario chiuderli tutti perch occludendo solo larteria a monte o la vena a valle
il gomitolo vascolare prima o poi parassita altri vasi.
Nel caso si decida di usare materiale particolato esso dovrebbe avere dimensioni appena maggiori del vaso pi piccolo
tra quelli che si vuole occludere. Questo per evitare che le particelle possano sfuggire e causare embolie.
In realt se ci si trova in regioni non a rischio (organi drenati da vene tributarie delle cave) si pu provare con diametri
crescenti perch le particelle eventualmente sfuggite si arrestano nel circolo polmonare provocando microembolizzazioni solitamente asintomatiche. Se invece si tratta, per esempio, di fistole AV polmonari (che vanno chiuse
non tanto per lo shunt in s ma per non alterare il filtro polmonare che ci protegge dagli emboli) necessario una
maggior cautela affinch particelle sfuggite non provochino embolie in vasi arteriosi sistemici.
Dispositivi meccanici si usano per occludere vasi perforati da manovre iatrogene. Pu capitare per esempio che una
biopsia renale possa danneggiare un arteria del rene che sanguinando alimenta un ematoma perirenale. In questi casi di
solito si attende nella speranza che lemorragia si arresti da sola ma se ci non avviene necessario intervenire.
Allora innanzitutto si esegue unangiografia per identificare il vaso che sanguina: per esperienza si sa che una perdita
visibile, anche se appare di modesta entit, sempre importante. Quindi si posiziona una spirale meccanica.
Analogamente una biopsia renale pu causare uno shunt AV: la caduta di flusso che perfonde i glomeruli pu innescare
iper-reninemia e ipertensione nefrovascolare; inoltre lo shunt, se ad alta portata, pu causare uno scompenso
cardiovascolare.
Anche i circoli collaterali arteriosi, cos come quelli venosi, si possono occludere se creano problemi (come le varici nel
caso delle anastomosi venose).
Larcata formata dalle due arterie pancreatico-duodenali, luna che origina dalla mesenterica superiore e laltro
dallarteria gastroduodenale, ramo della epatica comune, pu presentare delle stenosi a valle dellemergenza delle

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arterie che compongono larcata. Il flusso in esse pu aumentare tanto che la parete vasale pu cedere e dar vita ad uno
pseudoaneurisma che pu rompersi.
In questo caso si interviene embolizzando con una spirale sia lentrata che luscita dello pseudoaneurisma. Altri
collegamenti ristabiliranno successivamente il normale flusso. Lapproccio migliore sarebbe anche quello di ripristinare
la perviet dei vasi stenosati, ma non sempre ci possibile.
Unaltra situazione in cui si pu intervenire quella della comparsa di shunt AV spontanei o di shunt artero-portali (se
c gi ipertensione portale una fistola aggrava improvvisamente la situazione tanto che si pu creare un versamento
ascitico incontrollato).
Chemioembolizzazione
Questa tecnica rappresenta una forma di terapia loco-regionale utilizzata per il trattamento di lesioni tumorali epatiche
(sia primarie che metastatiche) ma, in caso di metastasi, la terapia viene fatta solo se si ha la ragionevole certezza che le
uniche metastasi siano proprio quelle epatiche.
Lepatocarcinoma ha una progressione strettamente legata allangiogenesi:
- piccolo: scarsamente vascolarizzato, irrorazione mista arteriosa e portale;
- > 2 cm: vascolarizzazione prevalentemente arteriosa;
- grande: vascolarizzazione quasi completamente arteriosa.
Al contrario la vascolarizzazione del normale parenchima epatico operato per l80% da sangue portale: per questo
motivo arrestando lafflusso di sangue arterioso al fegato si provoca un danno prevalentemente a livello della neoplasia.
In virt di queste considerazioni stata sviluppata una tecnica detta TACE che consiste nellembolizzazione dei vasi
arteriosi epatici utilizzando un farmaco chemioembolizzante e del materiale plastico idoneo e nella contemporanea
somministrazione di un farmaco chemioterapico. Ci permette
di attaccare il tumore su due fronti:
- quello farmacologico con una chemioterapia locoregionale
grazie alla quale possibile somministrare concentrazioni
di farmaco venti volte maggiori a quelle somministrabili
per via sistemica (grazie al ruolo detossificante del fegato
solo una piccola quota del farmaco raggiunge il circolo
sistemico). Inoltre il rallentamento del flusso causato
dalluso di sostanze embolizzanti fa aumentare di ulteriori
3 volte le concentrazioni del farmaco nel sangue che irrora
le cellule tumorali;
- quello vascolare provocando ischemia delle cellule
neoplastiche con un danno limitato ai normali epatociti.
Per eseguire la tecnica innanzitutto necessario compiere un
angio TAC per studiare lanatomia vascolare del paziente e
scoprire eventuali anomalie arteriose, circoli collaterali, shunts
artero-portali, la perviet della porta e dei suoi rami (in tal caso
lembolizzazione arteriosa potrebbe provocare ischemia al
parenchima epatico)
Lembolizzazione viene compiuta cateterizzando larteria epatica propria e da l utilizzando due strumenti:
- un farmaco, normalmente il Lipiodol, che funziona contemporaneamente da embolizzante e da mezzo di contrasto.
Lazione embolizzante si esplica in particolar modo presso il versante sinusoidale del vaso arterioso. Il fatto che il
farmaco sia anche un mezzo di contrasto che viene prontamente metabolizzato dagli epatociti normali ma che si
deposita a livello delle cellule neoplastiche permette di seguire landamento della neoplasia (nonch, durante
lesecuzione della metodica, di capire dove si sta iniettando il farmaco stesso);
- del materiale plastico con cui viene bloccato il versante arterioso del vaso. Le dimensioni del materiale plastico
devono tenere conto del fatto che dallarteria epatica propria nascono larteria cistica, larteria gastrica destra e le
piccole arterie che nutrono i canali biliari. Mentre lostruzione dellarteria cistica una complicanza possibile, il
diametro delle sfere plastiche viene scelto in maniera tale che esse non possano ostruire le arterie che irrorano i
canali biliari.
Purtroppo questa terapia non risolutiva perch il fegato dotato di una grande capacit di compenso e prima o poi
viene ristabilita la perviet vascolare e la lesione non viene mai del tutto eliminata. La chemioembolizzazione di fatto
un trattamento palliativo che viene effettuato con lobbiettivo di migliorare la sopravvivenza di persone con tumore in
stadio intermedio e che hanno una buona funzionalit epatica per evitare che il trattamento possa scatenare una
insufficienza epatica (circa il 12% dei pazienti). Per i pazienti con tumore in fase precoce (30-40%) si preferisce
utilizzare una terapia chirurgica che pu essere risolutiva. Al resto dei pazienti, quelli in fase avanzata, si possono
somministrare solo trattamenti sintomatici.
Chemioterapia locoregionale
Lobbiettivo di questo tipo di terapia quello di far arrivare ad alte concentrazioni il farmaco nelle aree da trattare
riducendone al contempo la concentrazione e quindi la tossicit sistemica.
Le terapie locoregionali, oltre a migliorare la terapia del tumore, riducono di molto gli effetti collaterali tipici della
chemioterapia (es. caduta dei capelli) anche se pure queste tecniche comportano dei rischi.

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1^ tecnica: STOP FLOW


Questa tecnica prevede il blocco dellafflusso arterioso e del deflusso venoso che interessano la zona da trattare. Il
circolo sanguigno nella zona mantenuto da una macchina extracorporea che non ossigena il sangue ma che vi immette
il farmaco chemioterapico in grandi concentrazioni.
Il blocco del flusso sanguigno sistemico ha due vantaggi: da una parte impedisce (per lo meno parzialmente) che il
farmaco infuso possa raggiungere la circolazione sistemica e dallaltra provoca la diminuzione della PO 2 nelle aree da
trattare. Questo da una parte aumenta la permeabilit cellulare al farmaco e dallaltra permette lattivazione del
profarmaco chemioterapico per via riduttiva.
La tecnica pu essere per esempio applicata nel trattamento delle neoplasie della piccola pelvi.
Innanzitutto si blocca aorta e cava al di sotto dellorigine delle renali e poi con due manicotti a pressione si blocca la
circolazione sanguigna a livello della coscia.
La circolazione nella zona interessata viene garantita da una pompa extracorporea che contemporaneamente immette il
farmaco chemioterapico che raggiunge ad alte concentrazioni la zona da trattare. Dopo alcune decine di minuti il
farmaco residuo viene filtrato e la circolazione normale ripristinata.
In teoria questo trattamento dovrebbe impedire qualsiasi contaminazione della circolazione sistemica da parte del
farmaco. Nella realt delle cose appena si bloccano i vasi si instaura un gradiente di pressione che favorisce lapertura
di circoli collaterali: una certa percentuale di farmaco raggiunge comunque il circolo sistemico. Addizionando il
chemioterapico con il 99mTc e posizionando una sonda scintigrafia a livello del cuore possibile calcolare in che
frazione il farmaco sia sfuggito al blocco. In base al grado di contaminazione si pu quindi decidere se sia possibile o
meno somministrare ulteriori dosi del farmaco (se la fuga supera il 40% ci non possibile perch la tossicit sistemica
sarebbe troppo alta).
2^ tecnica: PORT PERCUTANEO
Questa tecnica prevede il posizionamento sottocutaneo di un serbatoio collegato ad una sonda che immette un farmaco
chemioterapico direttamente nellarteria che irrora lorgano da colpire. Il piccolo serbatoio (2 * 1 cm circa) a sua volta
raccordato ad una pompa esterna per infusione.
La maggiore applicazione di questa tecnica nel trattamento dei tumori epatici o delle metastasi epatiche di tumori di
organi il cui sangue refluo afferisce al sistema portale (ovvero se si pu presumere che quelle epatiche siano le uniche
metastasi).
Se il tumore primitivo resecabile e le metastasi sono solo epatiche con questo trattamento il paziente pu guarire. Fa
eccezione purtroppo il tumore del pancreas che talmente aggressivo localmente da rendere di secondaria importanza la
cura delle metastasi.
Il serbatoio viene posizionato sottocute perch in tal modo si evitano contaminazioni del sondino. E sufficiente un
intervento ambulatoriale.
Lesecuzione della tecnica si articola in tre fasi:
1. analisi angiografica dellarchitettura dellarteria epatica;
2. embolizzazione di eventuali anomalie come le arterie epatiche anomale: tutto il sangue che scorre nel vaso dove
posizionato il sondino deve raggiungere il fegato;
3. posizionamento per via percutanea del sondino nellarteria epatica in maniera abbastanza stabile da evitare che il
farmaco possa, per esempio, essere immesso nellarteria gastroduodenale. Il serbatoio viene quindi posizionato
dietro la clavicola o nel cavo ascellare a seconda dellaccesso arterioso utilizzato.
Rimozione di corpi estranei
I corpi estranei sono, nella maggior parte dei casi, sondini o cateteri intravenosi o intra arteriosi che si usano nella
pratica quotidiana. Succede a volta che per vari motivi si stacchino dei pezzi da questi sondini: poich essi sono di solito
venosi finiscono nel cuore destro o nellarteria polmonare.
Dal punto di vista clinico di solito non danno grossi sintomi ma comunque meglio rimuoverli.
Quando questi corpi sono visibili radiograficamente (e per legge questi stumenti lo devono essere) si usa un sondino
con un filo guida che forma unansa: sufficiente infilare da un capo il sondino, stringere lansa ed estrarre il corpo
estraneo.
Terapia vascolare disostruttiva
La terapia vascolare disostruttiva applicata nel campo della radiologia interventistica si basa sullutilizzo di diverse
tecniche, la prima delle quali stata langioplastica percutanea introdotta alla fine degli anni 70. In tempi pi recenti si
affermato il posizionamento di stents. Langioplastica semplice consiste nel gonfiare un palloncino a livello della
stenosi in modo da allargarla, lo stent ha il vantaggio di rimanere a tappezzare la parete del vaso ma ha lo svantaggio di
essere un corpo estraneo. Inoltre non possono essere usati sotto il ginocchio perch le arterie sono troppo piccole.
Esistono infine tecniche meno usate, come laterectomia.
Fino a qualche anno fa per la diagnosi e la caratterizzazione di una stenosi vasale era necessario operare unaterografia
invasiva; oggi grazie alle nuove tecnologie quali la angio-TAC multistrato (una tecnica che si basa sullutilizzo di un
mezzo di contrasto mediante il quale si visualizza la morfologia della colonna sanguinea) possibile diagnosticare una
stenosi e programmare un eventuale intervento senza manovre invasive.

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Langioplastica percutanea una tecnica che si usa nel trattamento delle stenosi aterosclerotiche e che si esegue
introducendo un catetere allestremit del quale posizionato un palloncino delimitato da due punti radiopachi. Si
avanza col filo guida fino a passare al di l della lesione: questa manovra particolarmente delicata perch se con esso
si perfora la parete del vaso si pu provocare una dissecazione. Quindi si introduce il catetere fino a porre il palloncino
a cavaliere della lesione; a questo punto lo si gonfia fino ad una pressione di 3-5 ATM . Quando si dilata il palloncino
procura sulla placca un microtraumatismo e delle microfratture: la media e lintima cedono dando origine ad un piccolo
aneurisma. La dilatazione permette un guadagno di lume interno.
La tecnica funziona bene se la placca calcifica, se invece fibrosa essa viene distesa dal palloncino ma non si frattura
e poi ritorna al punto di partenza in seguito ad effetto elastico (si parla di angioplastica inefficacie). Addirittura esistono
delle lesioni stenosanti cos resistenti da non cedere nemmeno se sottoposte ad una pressione di 18-19 ATM.
Per lesioni particolarmente resistenti sono oggi disponibili i cutting baloons: palloncini di angioplastica dai quali, una
volta gonfiati, sporgono delle piccole lame di 1 mm di profondit in grado di fessurare il materiale fibroso.
Se al contrario la placca estesamente calcifica le micro fratture della media possono causare dissecazione della media
ed eventualmente la creazione di un secondo canale che sottrae sangue ai tessuti a valle: ci aggrava lischemia.
Tutte queste manovre necessitano solamente di unanestesia locale a livello della sede di puntura arteriosa. Quando si
dilata il palloncino il paziente sente un po di dolore ma quando viene sgonfiato esso solitamente passa: in caso
contrario probabile che si siano verificate delle complicazioni.
In base alla utilit terapeutica dellangioplastica le lesioni vengono classificate in:
Categoria 1: lesioni ideali, successo tecnico ottimo;
Categoria 2: lesioni adatte al trattamento, successo tecnico buono. Possibile associazione alla chirurgia vascolare;
Categoria 3: possibile utilizzare la PTA ma il successo della chirurgia vascolare superiore;
Categoria 4: la PTA ha un ruolo limitato nel trattare queste stenosi.
In generale quanto maggiore il flusso del vaso tanto pi a lungo durer il periodo di perviet dopo la dilatazione.
Terapia disostruttiva della carotide
La carotide una sede facilmente raggiungibile dal chirurgo vascolare per cui in questo caso lintervento preferibile.
In realt grazie ai miglioramenti tecnici la PTA eseguita pi frequentemente mentre lintervento chirurgico si limita
alle stenosi sulla biforcazione della carotide (mentre langioplastica pu intervenire sullintero vaso) che comunque
rappresenta la sede pi comune di stenosi.
Per quanto riguarda la diagnosi di stenosi carotidea leco-color-doppler la metodica pi utilizzata. Essa permette di
valutare molto bene i vasi superficiali (biforcazione e carotide esterna) ma ha il limite di essere operatore dipendente e
di non visualizzare i segmenti prossimali (intratoracici) e distali (intracranici) del vaso. Tecniche pi sofisticate ma
certamente pi precise sono langioTAC e langioRM.
Indicazioni allintervento:
- stenosi della carotide comune o interna > 70% o sintomatica. Sulla carotide esterna solitamente non si interviene;
- stenosi a rischio di embolia: particolarmente a rischio di embolia sono le placche ulcerate sia perch pu fuoriuscire
del materiale sia perch pi facilmente si formano trombi.
Lesioni stenosanti delle arterie renali
Queste lesioni possono rappresentare un reperto casuale oppure essere scoperte in seguito ad unindagine svolta proprio
nel dubbio di unipertensione nefrovascolare.
Le due cause di stenosi delle arterie renali sono le lesioni aterosclerotiche (tipiche dellanziano) o le lesioni
fibrodisplasiche (possono presentarsi precocemente): entrambe possono evolvere verso locclusione totale del vaso e ci
preclude la possibilit di un intervento per via percutanea. Se si utilizza la tecnica endovascolare anche in caso di
riscontro casuale il rapporto rischio-beneficio favorevole allintervento anche per la semplice prevenzione.
La stenosi bilaterale pu causare insufficienza renale ma se essa si evidenzia clinicamente ormai troppo tardi per
intervenire. Lipertensione invece pu essere corretta ma solo se la stenosi non ha ancora provocato nefroangiosclerosi
la quale da sola in grado di sostenere unipertensione di natura nefroparenchimale. In questo senso la fibrodisplasia ha
una prognosi migliore perch colpisce di solito persone pi giovani nelle quali il riscontro dellipertensione di solito
pi precoce.
E possibile intervenire con una semplice angioplastica oppure con il posizionamento di uno stent. Di stent ne esistono
di due tipi:
autoespandibile: non necessita il gonfiaggio del palloncino;
stent montato su palloncino che una volta dilatato rimane aperto.
Indicazione allo stenting sulle arterie renali:
primario:
o lesioni estese;
o lesioni ostiali;
o recidive post PTA. Se esse sono dovute a displasia miointimale indicato lutilizzo di stent montati su cutting
baloons;
secondario:
o PTA inefficacie per ritorno elastico del vaso;
o dissezione.
Nelle fibrodisplasie non si utilizzano gli stent a meno che non si complichino perch pi alto il rischio di recidive.

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Altre applicazioni dellangioplastica:


lesioni ostruttive delle coronarie;
claudicatio abdominis: la sintomatologia causata dalla stenosi di unarteria splancnica. In realt, in virt
dellingente circolo collaterale esistente a livello addominale, perch si manifesti la sintomatologia necessaria la
stenosi di almeno due vasi;
sindrome cavale da occlusione: locclusione della cava spesso causata da una neoplasia che la comprime
dallesterno. In questo caso si utilizza uno stent autoespandibile che sposta la massa responsabile dallocclusione.
Sistemi di protezione embolica
Vi sono procedure disostruttive in cui uneventuale piccola embolia non provocherebbe grossi danni, altre in cui i danni
potrebbero essere catastrofici (es. embolia cerebrale).
Lembolia una complicanza possibile nel corso di manovre di radiologia interventistica. Per superare il problema vi
sono una serie di dispositivi a forma di ombrello coperti nella met distale da una rete. Questi ombrelli vengono fatti
avanzare oltre la lesione e aperti a valle della stenosi prima di trattare larteria.
Le manovre non protette dal rischio embolico sono quelle atte a posizionare il dispositivo di protezione oltre la lesione.
Il rischio di embolizzazione legato al tipo di placca:
- stenosi primitiva: sono di solito placche aterosclerotiche;
- stenosi secondaria: sono recidive a 4-6 mesi di distanza da un intervento chirurgico o di PTA. Sono causate da
iperplasia miointimale e, poich il tessuto responsabile della stenosi meno friabile di quello di una placca
aterosclerotica, il rischio di embolia ridotto.
Endoprotesi aortiche
Le endoprotesi sono in pratica degli stent che possono essere inseriti nellaorta qualora si riscontri un aneurisma.
Le protesi non rimuovono la sacca aneurismatica ma creano un nuovo lume abbassando la pressione sulle pareti
dellaneurisma e scongiurandone cos la rottura.
Condizione essenziale per poter impiantare unendoprotesi la presenza di un colletto, cio una parte di aorta
sottorenale non aneurismatica sufficientemente lunga dove la protesi possa appoggiarsi. Analoghi colletti distali sono
necessari a livello delle iliache qualora si utilizzino protesi a Y rovesciata.
Lintervento si esegue in anestesia epidurale in sala operatoria perch necessaria la scopertura chirurgica delle arterie
a causa della grandezza delle attuali protesi chiuse. Esso richiede tempi di degenza pi brevi rispetto allintervento di
chirurgia vascolare ma, poich laneurisma non viene rimosso, sono necessari dei periodici controlli per un paio danni
perch possono riscontrarsi degli endoleaks, cio la persistenza di un flusso ematico dentro la sacca aneurismatica al
di sotto della parete della protesi. Essi possono essere di tre tipi a seconda delle cause che li determinano:
1. il sangue entra a livello della parte prossimale della protesi;
2. la sacca alimentata da circoli collaterali: se laneurisma non trombizzato nelle arterie mesenterica inferiore e
lombari pu instaurarsi una circolazione con verso invertito a causa del gradiente di pressione;
3. il sangue entra tra corpo principale e braghette delle iliache.
Di fronte ad un endoleak indicato il follow-up per verificare se allinterno dellaneurisma aumenti la tensione. In caso
di riscontro positivo se lendoleak di tipo I e III pu essere semplicemente sufficiente un intervento di
riposizionamento; in caso di tipo II lapproccio terapeutico preferibile lembolizzazione delle arterie che lo
alimentano.
Nel torace indicazione per lesecuzione durgenza della tecnica la rottura traumatica dellaorta (lendoprotesi evita al
paziente la sternotomia e lintervento in circolazione extra corporea) e laneurisma dissecante (solamente se la
dissecazione origina a valle della succlavia di sinistra).
Infine le endoprotesi possono adattarsi a trattare problemi svariati come per esempio la chiusura di una fistola AV.
Radiologia interventistica extravascolare
La radiologia extravascolare si distingue in:
intracanalare:
o vie biliari;
o vie urinarie;
o canale digerente (oggi ambito di manovra degli endoscopisti);
extracanalare: drenaggio di raccolte fluide.
Trattamento delle ostruzioni delle vie biliari
La radiologia interventistica utilizzata nella terapia dellittero ostruttivo.
Innanzitutto si ricordi che per avere un ittero franco locclusione deve localizzarsi a livello della via biliare principale
(epatico comune o coledoco). Se lostruzione avviene a livello di un ramo segmentario si pu determinare subittero ma
mai ittero franco. Infine le calcolosi del cistico possono sicuramente essere sintomatiche ma non causano mai ittero.

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Cause:
calcolosi;
ostruzioni maligne:
o intrinseche: colangiocarcinoma (se investe la via biliare principale);
o estrinseche: epatocarcinoma, carcinoma cefalo-pancreatico, metastasi;
stenosi benigne:
o flogistiche:
- intrinseche delle vie biliari (colangiti sclerosanti o odditi);
- estrinseche: pancreatite acuta o cronica;
o iatrogene: es. in trapiantato di fegato;
o traumatiche.
Flow chart
1. ecografia epatica:
a. se le vie biliari appaiono dilatate si pu pensare ad un ittero ostruttivo;
b. se le vie biliari non appaiono dilatate littero probabilmente dovuto ad altre cause;
2. i calcoli possono essere visibili: in tal caso liter diagnostico si conclude e si programma lintervento;
3. se il reperto ecografico suggestivo per una neoplasia si esegue una TAC o una colangioRM per stadiazione;
4. se lecografia non in grado di esplicitare la causa dellostruzione (es. a causa del meteorismo addominale)
indicata la TAC o la colangioRM. Questultima tecnica ha il vantaggio di non richiesre la somministrazione di
mezzo di contrasto che non verrebbe escreto in caso di ittero.
Colangiografia extraepatica
Questa tecnica era una metodica diagnostica fondamentale prima dellavvento della risonanza magnetica.
Oggi si usa quando lostruzione non sia causata da calcoli rimovibili chirurgicamente o endoscopicamente ma quando,
per esempio di fronte ad una neoplasia, sia necessario il drenaggio della bile. Lunica controindicazione allesecuzione
di questa metodica un grave deficit della coagulazione.
Prima dellesecuzione della metodica indicata una colangioRM che fornisce utili informazioni al radiologo il quale,
per, procede in un certo senso alla cieca.
Introducendo un cateterino e iniettando mezzo di contrasto la fluoroscopia permette di constatare, dal comportamento
del mezzo di contrasto, quando ci si trovi in una via biliare (il mezzo di contrasto diffonde in modo omogeno
delineando un sistema canalare privo di flusso).
Successivamente si introduce un ago guida che permette di inserire il catetere per il drenaggio: quando sia possibile
superare la stenosi la bile viene drenata nel duodeno, in caso contrario necessario predisporre un drenaggio esterno.

RADIOLOGIA
Introduzione
I raggi X sono stati scoperti circa 110 anni fa. Lo sviluppo delle tecniche radiologiche ha comportato una rivoluzione
prima in ambito diagnostico e poi, una volta scoperto leffetto biologico delle radiazioni (che sempre negativo, anche
se poi si considera il costo/beneficio), anche in ambito terapeutico.
Leffetto tossico delle radiazioni prevalentemente indiretto e comporta la idrolisi dellacqua con formazione di radicali
liberi. Questo processo stato anche sfruttato a fini terapeutici: sottoporre il paziente ad alte pressioni di ossigeno in
camera iperbarica migliora leffetto terapeutico della radioterapia anti tumorale.
Le prime generazioni di radiologi hanno subito pesanti danni da radiazioni: radiodermiti nella migliore delle ipotesi, ma
spesso anche malattie sistemiche come leucemie. La riduzione con tendenza allo 0 degli effetti delle radiazioni sugli
operatori sanitari risale al massimo a 30 anni fa quando, a causa prima delle bombe atomiche e poi degli studi in
occasione dei primi viaggi spaziali, sono aumentate le nostre conoscienze in questo campo. Fino al 65 non erano
ancora stati fissati limiti alle dosi cui potevano venire sottoposti gli operatori sanitari.
Oggi le apparecchiature utilizzate nella radiologia tradizionale sono molto sicure; pi importante lirradiazione subita
dalle persone che operano sotto guida radiologica (emodinamisti, radiologi interventisti, ortopedici.).
Per quanto riguarda i pazienti a tuttoggi il 50% delle indagini diagnostiche sono composte da tecniche radiologiche
tradizionali ed esse sono le responsabili del 70/80 % della dose di radiazioni cui sottoposta la popolazione.
Solo nel 1997 stata approvata una direttiva dellUE tesa alla radioprotezione del paziente. Essa si basa su tre principi:
giustificazione: chi richiede lindagine e il radiologo deve considerare alternative e rapporto costo/beneficio
dellesame con radiazioni ionizzanti;
ottimizzazione: cercare di utilizzare le migliori tecnologie disponibili e controllare periodicamente le attrezzature;
limitazione delle dosi: effetto dei primi due punti.
Questi principi vanno tenuti in considerazione per tutti ma soprattutto per i bambini e le donne fertili che potrebbero
essere gravide. Unirradiazione nelle prime settimane di gravidanza, difatti, ad altissimo rischio di causare
malformazioni fetali.

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Recenti acquisizioni nel campo della diagnostica per immagini


Radiografia digitale. Ha permesso:
o Riduzione della dose di esposizione;
o Maggiore sensibilit al contrasto;
o Qualit (dose e tipo) di esposizione corretta automaticamente. I tre parametri importanti sono la quantit di
irradiazione (voltaggio in eV), lintensit (amperaggio) e il tempo di esposizione.
Tc spirale multistrato: vedi oltre;
Tc-PET. Indicazioni della PET in oncologia:
o Ricerca e localizzazione di metastasi da neoplasia nota;
o Differenziazione tra tumori maligni e benigni con una piccola percentuale di errore;
o Valutazione del grado di aggressivit del tumore;
o Monitoraggio del follow-up e accertamento di recidive;
o Valutazione dellefficacia del trattamento;
o Studio della cinetica dei radiofarmaci antineoplastici.
Diagnostica assisitita dal computer: software di nuova generazione permettono di diagnosticare automaticamente
aspetti patologici. E tuttavia una tecnologia che richiede ancora dei miglioramenti;
Progressi dellecografia:
o Apparecchiature: power-doppler, seconda armonica
o Utilizzo di mezzi di contrasto (Echo-enhancers).
Endoscopia virtuale: la ricostruzione computerizzata dei canali corporei che permette di operare la TC multistrato
consente (se il paziente adeguatamente preparato) di fare una vera e propria endoscopia virtuale;
Progressi della Risonanza Magnetica: la risonanza magnetica pu essere utilizzata sia per produrre immagini che
per lo studio spettroscopico di alcuni elementi chimici cos da operare uno studio metabolico di particolari zone. I
recenti progressi in questo ambito riguardano:
o Campi magnetici pi omogenei e produzione perci di immagini pi affidabili;
o Aumento della potenza dei gradienti;
o Nella migliore delle ipotesi una RM dura 20/25 min. A causa delle ridotte dimensione del tunnel si possono
verificare fenomeni di claustrofobia importanti. Sono stati perci messi a punto tunnel pi grandi (che
permettono tra laltro di studiare i grandi obesi) o addirittura aperti su un lato anche se questi ultimi hanno lo
svantaggio di non poter utilizzare magneti potenti;
o Sviluppo di macchine dedicate per esempio allo studio del ginocchio.
Con lavanzamento delle tecniche di imaging si potr studiare il comportamento dei marcatori tumorali e la
farmodinamica a livello cellulare, forse addirittura a livello genetico. Si parler di imaging molecolare.
In particolare in campo oncologico si potr:
- Localizzare i tumori prima che diano sintomi;
- Identificare target precisi per effettuare una terapia mirata;
- Misurare leffetto terapeutico in ore e non in settimane o mesi;
- Personalizzare il tipo di terapia in funzione del tipo di patologia e del tipo di paziente.
Strumenti:
- Molecole per targeting funzionale: proteine veicolanti sorgenti di segnale dotate di siti di clivaggio riconosciuti da
proteasi tumore-specifiche;
- Molecole per targeting recettoriale: es. anticorpi monoclonali.
- Fusione immagini: es. PET-TC.
Concetti importanti
Mezzi di contrasto:
Naturali: osso, aria, acqua, grasso (le capsule adipose che circondano gli organi permettono di evidenziarli per
contrasto). In una scala da 1000 a 1000 dove +1000 la struttura pi opaca (osso compatto) e 1000 la struttura
meno opaca (aria) lacqua assume un valore di 0, il grasso di 50, i parenchimi tra 50 e 100;
Artificiali: i mezzi di contrasto artificiali sono tutti positivi, cio evidenziano le strutture in cui essi sono contenuti:
o Apparato digerente: il mezzo di contrasto pi utilizzato il bario che viene normalmente somministrato come
soluzione di solfato di bario. La sospensione ha densit diversa a seconda che si vogliano visualizzare le prime
vie digestive oppure il colon. La via di somministrazione anchessa differente a seconda del distretto da
indagare: soluzione orale per le prime vie digestive, via rettale per il colon, pasto frazionato (si fa bere a
intervalli di tempo successivo. Lefficienza della tecnica scarsa a causa della lunghezza dellileo) oppure
attraverso un sondino che si fa avanzare fino al duodeno per lileo.
Insieme al bario si somministra di solito anche aria in maniera che il metallo vernici le parete delle vie
digestive ma che non le riempia completamente perch altrimenti lopacit sarebbe tale da non permettere di
vedere attraverso.
Attenzione: ogni volta che si sospetta una perforazione del tubo digerente non bisogna utilizzare il solfato di
bario poich esso non viene assorbito e nel migliore dei casi si crea un granuloma ma pu anche scatenarsi
una peritonite chimica. In questo caso si preferisce utilizzare mezzi idrosolubili appositi per il canale digerente.
Essi vengono anche utilizzati nella TAC total body perch il solfato di bario ha una opacit troppo elevata e
potrebbe causare degli artefizi;

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o
o

Sistema urinario o vascolare (urografia o angiografia): si utilizzano mezzi di contrasto iodati, idrosolubili (gli
stessi che si usano per langio-TAC). In alternativa si possono utilizzare mezzi non ionici che avendo una
osmolarit pi bassa sono meno tossici. Controindicazioni alluso di queste sostanze sono una grave
insufficienza renale o una grave cardiopatia;
Sistema linfatico (linfografia): la tecnica ha una indicazione molto ridotta (es. studio dei linfonodi sotto
diaframmatici nel linfoma di Hodgkin) perch i linfonodi vengono studiati mediante ecografia se sono
superficiali e mediante TAC se sono profondi. La tecnica prevede lincanulazione di un vaso linfatico a livello
del piede e la somministrazione di un mezzo di contrasto liposolubile direttamente nel sistema linfatico;
Sistema genitale femminile (isterosalpingografia): si utilizza un mezzo di contrasto idrosolubile che si
introduce nella cavit uterina. Questa tecnica permette di visualizzare lutero e le tube;
Mezzi di contrasto per RM: ce ne sono di diversi e si iniettano tutti per via endovenosa. Il pi utilizzato il
Gadolineo (paramagnetico).

Risoluzione:
Potere di risoluzione (n di linee/unit di misura): TC > RM. Con la TAC si possono identificare strutture di pi minute
dimensioni (es. noduli polmonari).
Risoluzione di contrasto (n di grigi): RM > TC.
La TC spirale
Il progresso tecnologico ha portato a migliorie sia nel campo della risoluzione che in quello della velocit di esecuzione.
Questultimo aspetto importante sia per migliorare il comfort del paziente, sia per diminuire lirradiazione sia infine
per poter ottenere immagini dinamiche (maggior numero di immagini nellunit di tempo). Grazie a tutto ci la
moderna radiologia si spostata dalla pura indagine morfologica a quella funzionale.
Attualmente la migliore tecnica a disposizione la tomografia multistrato. Il tomografo, rispetto allRX tradizionale,
evita la sovrapposizione di strutture anatomiche altrimenti non discernibili: ci permette di studiare gli organi vascolari
ma soprattutto quelli linfatici (es. si pu fare diagnosi e stadiazione di interessamento neoplastico dei linfonodi).
Il tomografo tradizionale consentiva di ottenere una scansione assiale un piano per volta. La grande innovazione stata
linvenzione della TAC spirale che utilizza la scansione elicoidale caratterizzata dal fatto che il tubo continua a
ruotare senza soluzione di continuit mentre scorre sul corpo: questo ha diminuito enormemente i tempi di esecuzione
dellesame e ha permesso di ottenere immagini volumetriche.
La nuova generazione di TAC spirali, dette TAC multistrato, sono migliori rispetto ai precedenti modelli sia per la
risoluzione che per la velocit di esecuzione.
I vantaggi della TAC spirale sono:
diminuzione dei tempi di scansione e quindi:
o maggior comfort per il paziente (considerando che durante lesecuzione del test deve trattenere il fiato);
o minore influenza dei movimenti dei visceri corporei;
o miglior uso del mezzo di contrasto: possibile studiare la captazione (wash in) e leliminazione (wash out) del
mezzo di contrasto da parte di una neoplasia. Da questo punto di vista le neoplasie benigne e maligne si
comportano in maniera differente.
Unapplicazione della TAC multistrato langioTac con mezzo di contrasto, destinata a sostituire le tecniche
invasive (che rimarranno solo per scopo terapeutico): con un esame di pochi secondi possibile evidenziare tutto
lalbero arterioso diagnosticando, tra laltro, danni aortici post-traumatici (in particolare larco aortico si
danneggia solitamente a livello del legamento di Botallo);

diminuzione delleffetto volume parziale: se necessario fare la scansione di un piano per volta possibile che
un elemento che si trova tra i due piani non venga rilevato. Con la Tac spirale invece possibile analizzare molto
dettagliatamente un volume;

I nuovi tomografi sono stati migliorati anche sotto il profilo della dose utilizzata: essa calcolata
automaticamente in base alla radio-opacit media delle strutture anatomiche di cui si sta facendo la scansione in
un determinato momento. Ci permette una complessiva riduzione della dose.
Il tomografo tradizionale permetteva di ottenere immagini con un risoluzione di 1 mm ma per fare la scansione di tutto
il corpo erano necessari 60 secondi. Oggi la risoluzione di 0,75 mm e il tempo di esecuzione di soli 23 secondi (tempo
totale di esecuzione dellesame compresa la lettura del referto circa 20 minuti).
Le TAC multistrato hanno anche degli aspetti negativi tra cui:
come tutte le TAC non eliminano la possibilit che nellimmagine prodotta vi siano degli artefatti che limitano la
visione delle strutture circostanti (es. un artifizio allinterfaccia coste-polmone pu nascondere la visione dei
linfonodi mammari);
producono un enorme quantit di dati (fino a 600 Mb/s). Ci si traduce nella necessit di disporre di potenti
hardware che incidono sul costo dellapparecchiatura.
Tiroide
Nello studio della tiroide la metodica di prima scelta lecografia la quale permette di ottenere una buona definizione
essendo la tiroide un organo superficiale.
Lecografia permette di valutare la sede, le dimensioni, la struttura e i rapporti con gli organi e la strutture circostanti.

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Molto utile anche leco-color-doppler poich, in caso di riscontro di una formazione nodulare non funzionante, il
riscontro di una intensa perfusione rappresenta un indizio di malignit.
Liter diagnostico si conclude poi con la biopsia della nodulazione affinch possa essere fatta con buona
approssimazione una diagnosi di natura (il che non possibile con le sole tecniche di imaging).
Un gozzo voluminoso pu migrare nel mediastino medio (poich la tiroide segue la fascia cervicale media). Un
eventuale accrescimento nel mediastino anteriore dovuto alla presenza di isole ectopiche.
Il gozzo mediastinico non si pu studiare con lecografia: la metodica di scelta in questo caso la TAC anche se la
dislocazione di strutture mediastiniche visibile al radiogramma standard pu far pensare ad un gozzo mediastinico.
La TAC permette di valutare le dimensioni del gozzo e il rapporto con le strutture circostanti: la trachea compressa e
dislocata va incontro a malacia con problemi post-operatori non indifferenti.
In caso di neoplasia della tiroide la TAC viene utilizzata per la stadiazione di una lesione maligna.
A volte i carcinomi tiroidei possono non essere visibili con la TAC ed evidenziarsi solamente con le metastasi
(linfonodi, polmone, osso di tipo osteolitico). In questo caso lunica metodica potenzialmente utile, ma non sempre
abbastanza sensibile, la PET.
Torace (RX)
Il radiogramma del torace un esame che comporta unirradiazione della durata di solamente 0,03 secondi. Esso
tuttavia contiene una quantit tale di informazioni per cui molto facile commettere errori.
Schema di lettura:
scheletro: valutare simmetria e situazione delle coste, delle clavicole e delle scapole (se visibili);
simmetria, espansibilit e trasparenza dei campi polmonari: molto importante in particolare valutare la profondit
e la simmetria dei seni costo-frenici;
zona apico-sottoclaveare;
ili polmonari;
ombra cardio-vasale o cardiomediastino: a sinistra il profilo contraddistinto da tre curve che dallalto al basso
sono larco aortico, il cono della polmonare e il ventricolo sinistro; a destra invece il profilo dovrebbe essere
uniforme, in caso contrario ci segno di ingrandimento di una delle due camere.
E importante acquisire immagini sia in proiezione postero-anteriore che latero-laterale. Questultima permette di
studiare i profili diaframmatici, il rachide, laorta e eventualmente localizzare tridimensionalmente una patologia (es.
nodulo).
Il quadro normale cambia a seconda dellet: per es. nei neonati il mediastino superiore appare meno trasparente a causa
delliperplasia timica.
Alcuni quadri patologici:
opacit tondeggianti multiple ad entrambi i campi polmonari: possibile presenza di metastatizzazioni diffuse;
nodulo singolo: pu essere una neoplasia, soprattutto se i margini sono regolari. In caso contrario possibile
pensare ad un vecchio complesso primario, in particolare se sono presenti calcificazioni. Se la lesione ha un
contorno pi opaco rispetto allinterno si pu pensare ad una cavit;
area decisamente pi trasparente delle altre: area di enfisema omogeneo o bolla di enfisema;
opacit alla base, velata: possibile pleurite.
Polmone
Studio di un nodulo polmonare
I noduli polmonari sono spesso una spia di malattia extratoracica: il polmone lorgano pi ricco di capillari ed ha un
elevato drenaggio linfatico per cui sede frequentemente di metastasi. Il nodulo metastatico ha spesso una stretta
connessione con un vaso ematico a testimonianza dellarrivo delle cellule neoplastiche per via sanguinea.
I noduli polmonari, se sono singoli (altrimenti quasi certamente si tratta di metastasi), non sono per necessariamente
maligni: ci si pu trovare di fronte ad un nodulo di natura fibrosa, ad un granuloma oppure ad un tumore benigno come
gli amartomi ed i condromi.
Criteri di classificazione del nodolo polmonare
sede: pu essere centrale o periferico. La sede periferica caratteristica delle metastasi perch pi ricca di
capillari. Al contrario il riscontro di una formazione in sede centrale pu far propendere verso una forma maligna
primitiva del polmone o verso una forma benigna;
dimensioni: se la formazione nodulare ha un diametro > 3 cm. molto verosimilmente maligna;
forma e margini:
o un nodulo di forma rotondeggiante e con i margini lisci verosimilmente una metastasi. Anche una formazione
benigna pu per presentare questo aspetto;
o un nodulo polilobulato verosimilmente benigno;
o un nodulo con margini irregolari pu essere una neoplasia primitiva del polmone o una metastasi che sta
infiltrando i tessuti circostanti.
calcificazioni:
o regolari: probabilmente ci si trova di fronte ad un granuloma calcifico;

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irregolari: la natura maligna del nodulo pu essere tenuta in considerazione perch metastasi di alcuni tumori,
come gli osteosarcomi, sono calcifiche. Gli amartomi, dei tumori benigni simili ai teratomi, presentano spesso
calcificazioni.
velocit di crescita: un parametro fondamentale.
In senso generale si pu affermare che un singolo nodulo polmonare, in una persona senza una malattia neoplastica
nota, ha l80% di probabilit di essere benigno. Se invece vi una malattia neoplastica gi diagnosticata le
probabilit scendono ma rimangono comunque al 50%. Per questo motivo si pu optare, nel caso la natura di un
nodulo non sia palese (esempio dimensioni gi maggiori di 3 cm), per il follow-up: se il nodulo non cresce dopo
due anni la diagnosi di benignit pu essere posta.
Anche nel caso di neoplasia gi nota se il nodulo singolo e piccolo di solito si tratta prima il tumore primitivo e si
opera poi un follow up nei confronti del nodulo polmonare: se anche fosse una metastasi essa, dopo lasportazione
della neoplasia principale, potrebbe spontaneamente ridurre le proprie dimensioni.
Se invece vi siano forti sospetti di malignit si pu decidere di asportare il nodulo con un piccolo intervento ed
operare su di esso un esame istologico.
o

Tecniche di indagine radiologica


Rx standard: la metodica ha il limite che alcune regioni sono poco valutabili:
o apico-claveare;
o claveare;
o ili;
o retrocardiaca;
o margino-costale;
o recesso azygos-esofageo;
o finestra aorto-polmonare;
o seni costofrenici.
TAC: le metastasi polmonari si localizzano prevalentemente alla periferia, vicino alle coste, dove difficilmente
lRX standard riesce a essere abbastanza accurato. Per questo motivo la TAC una metodica fondamentale.
Nel caso in cui si sia riscontrato un nodulo polmonare singolo bene eseguire una TAC total body (torace e
addome) al fine di controllare la presenza di eventuali altre neoplasie.
La TAC pu essere anche utilizzata prima di un intervento chirurgico per una migliore pianificazione dello stesso:
per esempio possibile capire se una lesione confinata ad un solo lobo del polmone o se al contrario necessario
procedere ad una resezione totale.
Lo studio dellarchitettura importante anche per il follow-up di un paziente chemioterapizzato per vedere se il
nodulo si ridotto di dimensioni o se la sua struttura ha subito delle alterazioni (es. presenza di aree di necrosi). Si
consideri a questo proposito che solo se la neoplasia si ridotta di almeno il 70% si pu affermare che la terapia ha
avuto successo;
PET: pu essere di grande aiuto poich permette di discriminare un nodulo sulla base dellattivit metabolica dello
stesso;
RM: ha un ruolo di secondaria importanza.
Diagnosi di embolia polmonare
Lembolia polmonare una patologia seria che rappresenta spesso una complicazione di interventi chirurgici a carico
del piccolo bacino e di quelli ortopedici che richiedono un lungo allettamento.
La diagnosi precoce importantissima per evitare linfarto polmonare. Le scansioni TAC multi strato sono velocemente
eseguibili e in pochi secondi possibile fare diagnosi.
Valutazione elettronica di enfisema polmonare
Minore la densit del parenchima polmonare, pi grave lenfisema.
Lelaborazione dei dati provenienti da una scansione TAC multi strato permette di calcolare la densit del polmone sia
in senso generale che dividendo il polmone nei vari segmenti.
Mediastino
Vedi appendice 3
Un piano passante per l'angolo sternale fino all'articolazione intersomatica tra T4 e T5 divide lo spazio mediano in due
logge, il mediastino superiore e il mediastino inferiore.
Il mediastino inferiore si divide in
- Mediastino anteriore: situato anteriormente al pericardio
- Mediastino medio: tra foglietto anteriore del pericardio anteriormente e riflessione delle pleure posteriormente;
- Mediastino posteriore: posteriormente alla riflessione delle pleure.
Non sono tradizionalmente considerati parte del mediastino il cuore e gli ili polmonari.
Patologia caratteristica del mediastino:
Anteriore:
o tiroidea: solamente se la tiroide ectopica perch un gozzo mediastinico derivante dalla tiroide in posizione
ortotopica segue la fascia cervicale media ed interessa perci il mediastino medio;

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timica;
linfonodale: i tumori polmonari metastatizzano a livello del mediastino anteriore. La patologia pu per anche
essere primitiva (nel linfoma di Hodgkin i linfonodi colpiti sono prevalentemente nel mediastino anteriore, nei
non-Hodgkin a livello del mediastino medio). La diagnosi differenziale nel caso di una patologia linfonodale
non possibile con le metodiche radiologiche: necessaria lagobiopsia sotto guida TAC. La biopsia del
mediastino extrapleurica e perci non ci il rischio di pneumotorace. In particolare le biopsie del mediastino
anteriore sono quasi a rischio zero;
o cisti dermoidi o teratomi: possono causare sindromi da ingombro ma sono generalmente lesioni benigne;
o cisti celomatiche: derivano dalla sierosa (pericardio o pleure);
o lipomatosi (accumulo distrettuale di grasso): per esempio in seguito allevoluzione fibro-adiposa del timo pu
reliquare un accumulo disomogeneo di tessuto adiposo. Con la TAC si evidenzia facilmente la natura grassosa
della massa;
o patologia sternale: osteosarcoma o osteomielite.
o Le formazioni di tipo liquido (cisti) sono solitamente benigne, tuttavia il carcinoma del pancreas pu
presentarsi sotto forma cistica. La presenza contemporanea di una componente liquida e di una componente
cellulare fa assumere alle cisti maligne un contorno irregolare.
Medio:
o trachea:
- processi infiammatori: linfiammazione dovuta ad intubazioni prolungate pu reliquare non in una
restitutio ad integrum come le normali tracheiti ma in stenosi dovuta a fibrosi con difficolt non tanto in
inspirazione quanto in espirazione;
- patologia compressiva: es. gozzo mediastinico o processi tumorali (che possono infiltrare la trachea);
- patologia neoplastica primitiva: il carcinoma della trachea (cilindroma) un tumore molto raro. Questa
neoplasia considerata ai confini tra benignit e malignit perch, pur avendo caratteristiche istologiche
benigne, recidiva spesso dopo la terapia chirurgica;
o esofago: le neoplasie dellesofago che colpiscono il terzo superiore sono caratterizzate da una prognosi
peggiore perch l esso decorre accollato alla trachea la quale pu essere infiltrata dal tumore. Alla TAC la
neoplasia si presenta come un ispessimento della parete. Rispetto allendoscopia la TAC ha il vantaggio di
permettere lo studio dei rapporti tra neoplasia e strutture vicine;
o linfonodale;
o vascolare: mentre le arterie polmonari si prendono in considerazione soprattutto quando si sospetta unembolia
una grande patologia del mediastino vascolare quella che riguarda laorta:
- patologia aterosclerotica: pu essere evidenziata radiologicamente la presenza di calcificazioni;
- aneurisma: quelli dellaorta sono caratteristicamente fusiformi. Una delle cause che favorisce la comparsa
di aneurismi lipertensione. Altre cause sono laterosclerosi, processi infettivi (aortite sifilitica o
micotica), traumi, sindrome di Marfan
- dissezione: insorge improvvisamente con un dolore caratteristico che pu essere toracico o addominale a
seconda della sede di orgine. La dissezione consiste nel distacco di una tonaca che rimane libera come una
bandiera (aspetto a flap). Si formano due lumi: uno falso e uno vero. Il lume falso, dopo iniezione di
mezzo di contrasto, si apprezza tardivamente perch al suo interno il flusso e la pressione sono inferiori.
o da contiguit: per esempio una massa polmonare pu estendersi verso il mediastino. La finestra aortopolmonare importante non solo per la presenza di linfonodi ma anche perch ivi passa il nervo laringeo
ricorrente e quindi una neoplasia che invade questo spazio pu causare disturbi della fonazione.
Posteriore:
o scheletrica: crolli o fratture delle vertebre traumatiche o secondarie a osteoporosi possono mettere a rischio
lintegrit del midollo (si ricordi che esso termina a livello di T12-L1);
o muscolare: per esempio un sollevamento dellemidiaframma pu essere dovuto a lesioni del nervo frenico;
o neurogena: neurinomi benigni o maligni;
o dello spazio retrocrurale (modesto spazio tra corpi vertebrali e pilastri diaframmatici dove ci sono anche
linfonodi): rappresenta in un certo senso lestensione del mediastino nelladdome.
o
o

Ruolo della radiologia nelle urgenze addominali


Di fronte ad un paziente con dolore addominale acuto il primo importante step raccogliere lanamnesi prossima con
particolare riferimento a:
clisteri recenti;
vomito o diarrea che potrebbero aver causato disionemie;
trattamenti terapeutici subiti di recente;
farmaci assunti;
cibi assunti.
Dal punto di vista della diagnositca per immagini il primo approccio lRX addome in bianco che fornisce queste
informazioni:
presenza di aria libera: pu essere segno di perforazione di un viscere. La presenza di aria libera in addome
evidenziata dalla presenza di falci aeree sottodiaframmatiche;

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presenza di anse dilatate con eventuali livelli idroarei: un segno di occlusione intestinale. A seconda della
distensione di tutto il tubo digerente oppure solamente di una parte possibile ipotizzare una causa meccanica
oppure funzionale. Se si tratta di una occlusione meccanica e la causa rappresentata da un oggetto radiopaco (es.
fecaloma) l addome in bianco ne pu evidenziare la sede.
Anche le malattie flogistiche del tenue (colite ulcerosa e morbo di Chronn) possono causare unalterata
distribuzione dei gas addominali;
evidenzia la presenza di eventuali calcoli radiopachi.

Ruolo della radiologia nella diagnostica delle malattie del tubo digerente
Da un punto di vista anatomico possiamo dividere il tubo digerente in tre porzioni:
1. mucosa e lume;
2. sottomucosa e tonaca muscolare;
3. sierosa e spazi extraintestinali direttamente contigui allansa intestinale.
Le metodiche radiologiche pi opportune per lesplorazione di ciascuno di questi compartimenti sono:
1. clisma opaco a doppio contrasto:
a. nel caso delle prime vie digestive si somministra per Os bario e polveri effervescenti che sprigionano anidride
carbonica;
b. nel caso dellileo si somministrano bario e aria mediante sondino fatto avanzare fino al duodeno;
c. nel caso del tenue si effettua un clisma di aria e bario.
In questo contesto la radiologia si confronta con lendoscopia: la realt clinica dimostra che in realt gli studi con
endoscopia sono pi utilizzati per quanto riguarda lo studio di alte vie digestive e colon. Esistono anche degli
enteroscopi ma la loro diffusione scarsa.
Lendoscopia ha il vantaggio di poter per esempio operare una biopsia e di produrre una immagine diretta della
mucosa; la radiologia al contrario ha il vantaggio di evidenziare allo stesso tempo lintero viscere e non solamente
un piccolo tratto di mucosa per volta. Inoltre unindagine sicuramente meno invasiva.
Oggi esistono capsule sulle quali sono montate micro telecamere che vengono ingoiate e che possono essere usate
per lo studio di tutto lintestino: esse hanno lindubbio vantaggio di essere poco invasive ma lo svantaggio che non
possono essere utilizzate se si sospetta una stenosi. Inoltre la videocamera non pu essere manovrata dallesterno.
2. la radiologia tradizionale con lutilizzo di doppio mezzo di contrasto consente solamente di ottenere informazioni
indirette. Pi utili sono lecografia, la TAC e la RM: queste sono tutte tecniche tomografiche ma mentre la prima e
lultima consentono di ottenere immagini dirette di tutti e tre i piani la TAC consente di acquisire immagini dirette
solo dei piani trasversali;
3. radiologia tradizionale ed endoscopia non sono di aiuto. Si utilizza lecografia, la TAC o la RM.
Per quanto riguarda lutilizzo dellecografia nello studio dellapparato digerente bisogna ricordare che laria rappresenta
un muro acustico. A differenza delleco addominale (ma lo stesso discorso vale anche per TAC e RM) lo studio
dellintestino va fatto con il lume ripieno di unmezzo di contrasto: uno dei pi utilizzati banalmente lacqua;
unaltra possibilit lutilizzo di una soluzione di metil cellulosa.
Infine la nuova TAC multistrato permette lesecuzione delle endoscopie virtuali che, sebbene siano irradianti,
permettono di ottenere con la stessa indagine informazioni su tutti i compartimenti (ottima per la stadiazione tumorale)
Studio radiologico delle neoplasie esofagee
Lo studio delle neoplasie esofagee si effettua con lingestione di un bolo in doppio contrasto (bario e aria). Si notano
stenosi, frastagliatura ed erosioni della parete, malformazioni grossolane e possibili ulcere.
Il pasto di bario inoltre utile per evidenziare un eventuale disfagia con passaggio di liquidi nella trachea.
LRX permette di effettuare diagnosi e di definire linvasivit locale. Esso inoltre fornisce informazioni sulla estensione
longitudinale della neoplasia.
Per ulteriori accertamenti ed in previsione dellintervento necessario ricorrere alla TAC o alla RM che forniscono
informazioni sui piani trasversali ed in particolare se conservato il piano di grasso periesofageo.
Quadri radiologici delle malattie infiammatorie croniche dellintestino
La tecnica radiologica per lo studio di queste patologie il clisma opaco con doppio mezzo di contrasto:
colite ulcerosa: si presenta nelle fasi iniziali con erosioni della mucosa. Successivamente compaiono le tipiche
ulcere che appaiono alla radiografia con il tipico aspetto a bottone di camicia;
morbo di Chron: il quadro iniziale caratterizzato dallingrandimento delle placche di Peyer (iperplasia
follicolare). Esso tuttavia non un segno specifico perch uniperplasia follicolare pu per esempio essere una
reazione ad alcuni alimenti.
Successivamente i follicoli linfatici si ulcerano allestremit (ulcera aftoide) e vengono cos colorati dal mezzo di
contrasto che vi si insinua: si evidenziano tipiche immagini a bersaglio.
Quando la malattia comincia a non interessare solo mucosa e sottomucosa ma si estende pi in profondit, il mezzo
di contrasto evidenzia le tipiche ulcere lineari. Infine si formano degli pseudopolipi: essi sono caratteristici anche
della colite ulcerosa ma quelli del Chron sono molto pi grossolani e polimorfi mentre quelli della colite ulcerosa
sono pi piccoli e uniformi.
TAC vs RM

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La RM una metodica che di solito segue la TAC se questultima non stata diagnostica oppure che trova indicazioni
molto specialistiche come per esempio:
nel caso di linfoadenopatia per tentare di scoprire il tumore primitivo;
grazie alla sua maggiore risoluzione per capire se una patologia del fegato mono o multinodulare.
Ci sono solo tre ambiti in cui la RM la metodica di prima scelta:
1. nello studio dellencefalo grazie alla sua maggiore risoluzione (non in urgenza);
2. nello studio della colonna per la miglior spazialit;
3. nello studio dellapparato osteo-articolare.
Ecografia
Lecografia, insieme alla TAC e alla RM, ha negli ultimi decenni rivoluzionato la diagnostica per immagini.
Per le frequenze con le quali gli ultrasuoni sono utilizzati in diagnostica si pu affermare che lecografia non ha effetti
collaterali anche se ci non significa che gli ultrasuoni non presentino uninterazione biologica.
In particolare in diagnostica le frequenze utilizzate vanno da 1 a 15 mHz: le sonde a pi alta frequenza e quindi a
maggior definizione sono utilizzate per le strutture superficiali, quelle a pi bassa frequenza ma a maggiore penetrabilit
per gli organi profondi.
La velocit della propagazione delle onde nel mezzo dipende dalla propriet fisiche, dalla densit e dalla temperatura
dellorgano. Le caratteristiche della propagazione degli ultrasuoni dipende invece dallimpedenza acustica del mezzo (si
studiano bene il grasso e i muscoli mentre laria rappresenta un ostacolo).
Tanto maggiore il valore dellimpedenza acustica tra due tessuti che costituiscono uninterfaccia tanto maggiore la
componente dellonda che viene riflessa.
Dalle caratteristiche dellonda riflessa si possono perci acquisire informazioni relative alla profondit della struttura e
allimpedenza di due superfici che rappresentano uninterfaccia.
Lecografia una tomografia digitale (pu essere elaborata al computer ed i dati possono essere trasmessi), una
metodica non invasiva, rapida, con un costo relativamente basso e caratterizzata da una facile reperibilit.
Ha per il grosso limite di essere un esame operatore dipendente a causa della presenza di molti artefatti (presenza di
meteorismo, di clips metalliche, rinforzo posteriore in un cisti) e al fatto che non produce unimmagine statica come
la TAC o lRx. E perci sempre importante tenere in considerazione lanamnesi e la sintomatologia per poter cos
approfondire lindagine su alcune particolari strutture.
Leco-doppler permette di evidenziare la morfologia dei vasi e le caratteristiche del flusso. Leffetto doppler la
variazione della frequenza dellonda riflessa su una superficie in moto.
Elementi di semeiotica ecografica
Con lecografia possibile distinguere tra:
formazione liquida pura: si presenta anecogena. Presenta un rinforzo posteriore e delle ombre acustiche laterali;
formazione liquida corpuscolata: presenta echi in sospensione e rinforzo della parete posteriore;
formazione liquida settata e multiloculata: es. cisti pancreatica;
formazione liquida con componente solida e vegetazioni: es. cisti neoplastiche;
formazioni solide omogenee o disomogenee, calcifiche o non calcifiche.
Indicazioni
Lecografia indicata per:
studio di organi parenchimatosi addominali e retroperitoneali;
studio di strutture a contenuto liquido;
studio di tessuti molli superficiali e delle articolazioni;
studio endocavitario (ecoendoscopia): transesofagea, transrettale, transvaginale
studio delle strutture vascolari raggiungibili ecograficamente: in particolare tronchi sopra aortici e vasi degli arti;
in urgenza per verificare la presenza di un versamento;
studio funzionale del cuore. Lecocardiogradia non funzionale verr probabilmente sostituita dalla RM.
Lecografia non invece indicata per:
studio di visceri cavi e a contenuto aereo (tuttavia si pu studiare correttamente lo spessore delle pareti intestinali e
ci pu essere utile nel sospetto di una patologia flogistica);
studio dellosso e di strutture contenute in un involucro osseo;
studio del polmone.
Lecografia, oltre che per le sue caratteristiche di grande disponibilit e assenza di controindicazioni, spesso collocata
allinizio delliter diagnostico perch ha una grande sensibilit. In particolare:
presenta unaltissima sensibilit nel piccolo bacino grazie al potere di risoluzione degli ecografi moderni. Ci
permette di evitare, tra laltro, di dover irradiare le gonadi;
nel fegato in mani esperte laccuratezza diagnostica superiore al 95%;
in altri distretti lecografia pu essere utilizzata in particolari circostanze: per lo studio della calcolosi del rene o
nellidronefrosi non necessaria la TAC.
Si tenga in considerazione che il flow-chart varia non solo da organo a organo, ma da patologia a patologia.

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In generale possiamo concludere che lecografia solitamente una metodica di prima scelta mentre la TAC si usa
successivamente quando si vogliano ottenere altre informazioni. Tuttavia per organi superficiali come la tiroide o nel
caso dellecografia endocavitaria (prostata, esofago). Inoltre nello studio funzionale del cuore lecocardiografia una
metodica di prima scelta anche se la TAC multistrato permette lo studio delle coronarie.
TIROCINIO: Risonanza Magnetica
Principi di funzionamento della risonanza magnetica
Introducendo il corpo in un campo magnetico i nuclei di qualsiasi atomo con un numero magnetico dispari, come
lidrogeno di cui ricco il corpo umano, si disporanno nello stesso verso del campo magnetico (situazione a bassa
energia) oppure nel senso inverso (situazione ad alta energia).
Irradiando gli atomi con delle radiofrequenze i nuclei a bassa energia si disporranno prima a 90 e poi nel senso inverso
alle linee di forza del campo magnetico con una rotazione di 180 rispetto alla situazione di partenza. In particolare se
lenergia fornita dalle onde radio sar relativamente bassa gli atomi riusciranno a disporsi solo a 90; se invece lenergia
fornita sar pi alta si produrr una rotazione completa.
Una volta cessata lemissione di radiofrequenze gli atomi torneranno spontaneamente dalla propria situazione ad alta
energia ad una situazione a pi bassa energia: si disporranno cio di nuovo parallelamente al campo magnetico. La
differenza di energia viene rilasciata dallatomo sotto forma di onde radio che vengono captate da apposite antenne,
dette bobine.
Il tempo intercorso dalla cessazione dellemissione delle onde radio e lemissione delle stesse da parte dellatomo varia
da tessuto a tessuto.
In particolare:
T1: tempo di rilassamento longitudinale (da 180 a 0). E lungo per lacqua (che in immagini T1 appare perci
nera) e breve per il grasso (colore bianco in immagini T1). Ha le dimensioni dei secondi;
T2: tempo di rilassamento trasversale (da 90 a 0). E lungo sia per lacqua che per il grasso (entrambi appaiono
neri). Ha le dimensioni dei ms.
Oltre a T1 a T2 possibile ottenere altri tipi di immagini, per esempio eliminando il segnale del grasso o esaltando
quello delle cartilagini.
Applicazioni principali della RM
Siccome le RM sono apparecchiature poco diffuse e molto costose di solito esse vengono impiegate quando altre
tecniche non abbiano fornito risultati soddisfacenti. La RM risulta tuttavia la metodica di prima scelta nello:
studio del SNC, compreso il midollo spinale, soprattutto nel caso di neoplasie (per lurgenza sufficiente la TAC);
studio delle ossa e delle articolazioni: la RM esplora losso meglio di una radiografia mettendo in evidenza anche
micro fratture. Inoltre la metodica di scelta per lo studio delle articolazioni anche se pure lecografia nel caso
della spalla fornisce buoni risultati e anche nel ginocchio la RM di solito preceduta dallecografia;
nelladdome per lesecuzione di angio-RM, colangio-RM e uro-RM. Queste metodiche permettono di evidenziare
rispettivamente vasi, vie bilari e vie urinarie senza lutilizzo di un mezzo di contrasto e senza invasivit.
Lecografia difatti pu esplorare le vie biliari solo fino allepatocoledoco perch poi laria duodenale risulta un
ostacolo insormontabile, la TAC non ha una risoluzione paragonabile allRM. La colangiografia interventistica,
seppure sia una metodica invasiva, ha una risoluzione migliore e permette di eseguire uneventuale disostruzione;
studio del feto: insieme allecografia lunica metodica non irradiante.
Controindicazioni
In via precauzionale la RM non si usa nelle donne gravide nei primi tre mesi di gestazione. Inoltre eventuali pezzi
magnetici allinterno dellorganismo possono essere surriscaldati o attratti (pace maker, punti metallici, protesi
danca). In realt da 10 anni a questa parte quasi tutti i componenti biomedici sono RM-compatibili.
Nel torace la RM di scarso utilizzo per la presenza di aria.
Vantaggi e svantaggi
Vantaggi:
non irradiante;
permette studi pi dettagliati di parti molli, cartilagini e liquidi senza mezzo di contrasto;
permette di ottenere proiezioni multiplanari;
Svantaggi:
lunghi tempi di acquisizione durante i quali il paziente deve stare immobile;
claustrofobia;
controindicazioni (protesi non RM compatibili);
minore diffusione sul territorio delle RM e quindi lunghi tempi di attesa.

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