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FISIOPATOLOGIA CLINICA

Sommario
Ipertensione arteriosa................................................................................................................. 1
Insufficienza epatica .................................................................................................................. 9
Insufficienza cardiaca-Scompenso cardiaco............................................................................. 15
Il testo in rosso è tratto da libri di medicina interna come l'Harrison o il Rugarli.

Prof.Carretta
04.03.10
Ipertensione arteriosa
Malattie cardiovascolari:prima causa di morte in Italia (44% di tutti i decessi), in particolare
cardiopatia ischemica (28% di tutti i decessi). Patologie cerebrovascolari invece sono al 3 posto
(13%), dopo le neoplasie.
Il 66% della popolazione adulta ha uno o più fattori di rischio per malattie cardiovascolari, e il 30%
di questi ha ipertensione arteriosa.

Definizione
In base a valori misurati dal medico:

Variazioni di tali valori non sono ovviamente sempre


indice di patologie, ci sono molte variabili in gioco.
Sistolica Diastolica Ovviamente più alta sarà la pressione, più probabili
Ottimale <120 <80 saranno accidenti cardiovascolari, a carico di cervello
(ictus), cuore (infarto), rene (nefropatia ipertensiva,
Normale 120-129 80-84 nefroangiosclerosi...).
Normale alta 130-139 85-89 Ci saranno quindi dei valori medi in cui la pressione è
Grado I 140-159 90-99 ottimale, ma lievi differenze da essi, non saranno
sintomatici.
Per es un paziente con pressione 130-90 dovrà iniziare a controllare altri fattori di rischio: è una
situazione di normalità, ma in cui si deve prestare una certa attenzione.
Viceversa anche valori troppo bassi rispetto alla media possono comportare altre problematiche.

Classificazione in base all'eziologia


Esistono divere tipologie di ipertensione, si dividono in:
1.Primarie: soprattutto genetiche, legata a fattori non specifici. Non è una patologia di per se, ma
causa alterazioni a livello renale, vascolare o cerebrale. Le cause prime e i meccanismi in atto in tale
tipologia di ipertensione sono ancora in studio;

2.Secondarie: sono in piccola minoranza, causate da alterazioni specifiche, a livello di:

a.Rene: "causa e vittima dell'ipertensione", tramite RAS e per il fatto che riceve numerosi
quantitativi di sangue: può essere dovuta a:
1.Alterata secrezione renale di sostanze vasoattive che provoca una modificazione del tono
arteriolare;
2.Alterazione della funzione renale: incapacità di mantenere un adeguato equilibrio
idroelettrolitico;
3.Ipertensione nefrovascolare: causata da riduzione della perfusione renale (stenosi vasi
renali per es → attivazione del sistema RAS);

b.Surrenale:
1.Feocromocitoma, ossia neoplasia a livello midollare, in cui si verifica rilascio di
adrenalina;
2.Morbo di Conn, adenoma surrenale secernente aldosterone--> iperaldosteronismo--

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>ipokaliemia e ipernatremia;
3.Sindrome di Cushing: ritenzione di Na a causa dei grandi livelli di glucocorticoidi in
circolo.

Solitamente si manifestano con ipertensioni molto alte, stabilmente, non responsive agli anti-
ipertensivi.
08.03.10
Diagnosi e misurazione della pressione
Tramite diversi strumenti, e ogni sistema avrà delle variazioni rispetto agli altri:

1.Sfigmomanometro a mercurio, basato sulla percezione dei toni legati alla compressione del vaso
arterioso, che viene prima ostruito da un apposito cuscinetto, e poi riprende il flusso normale;

2.Strumenti elettronici, sfruttando:


a.Metodo fonometrico: auscultazione e registrazione dei toni;
b.Metodo oscillometrico: registratori a nastro tramite il metodo Oxford, ossia registrazione
pressoria in 24 ore, incannulando l'arteria brachiale, sistema quindi invasivo: si misuravano tutti i
battiti registrabili.
Da tali studi si scoprì che:
1.La minzione aumenta la pressione arteriosa per attivazione ortosimpatica e
parasimpatica;
2.L'attività simpatica legata a a stress stimolano la produzione di adrenalina;
3.La pressione varia in relazione all'attività fisica nelle 24 ore;
4.La pressione varia in base a delle fluttuazioni precise, sarà più alta alla mattina, più bassa
dopo i pasti, più alta verso sera, e bassa nelle fasi profonde del sonno, mentre possono
esserci degli spike notturni associati alle fesi REM.

Attualmente, le variazioni della pressione possono essere misurate con mezzi simili, più moderni:
ogni 15 min si rileva la pressione diurna, ogni 20 min quella notturna:è un sistema che gonfia il
bracciale, per occludere i vasi (operazione funzionale alla misurazione pressoria).
Il problema è che, maggiore è l'ipertensione, maggiore sarà il gonfiaggio e il rischio di risveglio del
paziente, con aumento dell'attività adrenergica e dei possibili bias.

In tali misurazioni giornaliere, date le condizioni in cui si svolgono, i valori di riferimento saranno
un po' diversi:
1.> 125/80 mmHg media delle 24 ore;
2.> 135/85 mmHg durante il giorno;
3.>120/70 mmHg durante la notte.

In base a tali variazioni si possono riconoscere 2 tipologie di pazienti:


1.Si parla di dippers se i soggetti hanno il fisiologico calo pressorio notturno;
2.Non dippers se non è presente.
In realtà, di fronte a numerosi casi di non dippers, in realtà poi sani, si è messo un po' in
discussione tale metodologia di misurazione, per presenza di numerosi bias.

Metodiche e bias
1.Il metodo Oxford misura la pressione frontale, come detto tramite un ago infilato in una arteria,
però in tal modo costituisce un barrage, ossia un ostacolo.
A tale sistema Oxford è collegato un trasduttore di pressione: strumento con una membrana,
collegata a un circuito che rende digitale un valore analogico.
Si deve aggiungere anche una colonna di soluzione fisiologica eparinata, per evitare coagulazione
del sangue e rischi per il paziente (per es embolie), in tal modo però si disperde energia che può
alterare la registrazione;

2.Tramite lo sfigmomanometro classico di Riva Rocci, a mercurio, si misura la pressione radiale (di
distensione), ossia la pressione del sangue esercitata sul vaso: anche in questo caso saranno

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possibili degli errori, dovuti all'orecchio umano, che deve percepire i toni cardiaci. In oltre, essendo
un sistema meccanico, i problemi potrebbero essere legati all'acuità visiva del medico, angolazione
vista, velocità con cui scende colonnina, orecchio...;

3.Sistema aneroide: utilizzato dopo la messa al bando del mercurio, occupa poco spazio. Introduce
un altro errore, ossia l'inerzia della bascula e sua variabilità, dipendente per es dalla temperatura.
Al solito, la misurazione tramite esso non è comparabile con le altre;

4.Strumenti automatici: moderni, usano l'oscillometria, ossia principio identico allo


sfigmomanometro: cuffia avvolta attorno all'arteria, insufflata tramite una pompa. La cuffia deve
avere una dimensione tale da avvolgere il braccio interamente, per avere un'uniformità di forza
pressoria che comprime il vaso.
Qualora sia impossibile avvolgerlo interamente, si ritiene siano sufficienti i 2/3 della circonferenza.
Il sollevamento della parete al passaggio del sangue viene percepito da tale sistema.
L'oscillometro percepisce la pressione esercitata dalla parete del vaso, percepisce cioè l'onda
sfigmica che si presenta alla cuffia gonfia: è possibile disegnare una curva (onda di polso): l'area
sotto tale curva rappresenta una pressione non istantanea, ma media di tutto il ciclo cardiaco.
Esistono degli algoritmi (brevettati, quindi non sono liberamente conosciuti) che calcolano la
pressione massima e minima, tramite processi casuali. Tutti gli oscillometri vengono confrontati e
testati insieme allo sfigmomanometro classico, in modo tale che siano validati (o meno).
Esistono oscillometri che misurano la pressione a livello del braccio o del polso: i secondi sono
molto più utilizzati perchè più comodi e immediati dal PDV pratico, ma ci sono dei lati negativi di
tali strumenti. Nei sistemi automatici auscultatori è invece presente un microfono.

5.Metodo pletismografico: misurazione battito a battito, avviene sempre tramite una cuffia a livello
del dito, battito a battito (portapress o finapress).
Più lontano si va dal cuore e più la pressione varia: quindi è un sistema che può avere un certo
errore; in più si può creare dei fastidi al paziente, comprimendo un solo dito. Il portapress, a
guanto, è più indicato per evitare ciò.
Si ottiene una curva di volume uguale al metodo oscillometrico;

6.Tonometria arteriosa:si basa sull'uso di strumenti simili a quelli usati in oculistica, per misurare
la pressione dell'umor vitreo (che aumenta in caso di glaucoma): è cosituito da un tubicino + una
membrana convessa: affinchè si appiattisca bisogna esercitare una pressione.
Per la P.A il concetto è simile, in ogni caso è un sistema che dà un buon profilo pressorio (benchè
sia più sensibile degli strumenti automatici). Anche qui dall'onda si può calcolare la pressione
massima e minima a partire dall'area sotto la curva (sistema della trasformata rapida di Fourier):
conoscendo la pressione media e la minima si può rilevare quella massima.

Si ricorda che allontanandosi dal cuore verso la periferia, la pressione sistolica aumenta, mentre
quella diastolica è più o meno uguale, oppure cala un po'.

Si avranno in ogni caso delle approssimazioni, non si potrà avere delle misure precisissime, c'è una
certa tolleranza ("sono comunque misurazioni grossolane").

Esistono criteri valutate da apposite società per stabilire la validità di uno strumento per misurare
la pressione: se approvato, lo strumento deve misurare la pressione sistolica e diastolica con uno
scarto medio inferiore a 5 mmHg e/o una deviazione standard dei valori medi inferiore a 8 mmHg
(questo in base a dei criteri americani). Elenco strumenti che hanno superato i test:
www.dableducetional.com
La pressione deve essere, in ogni caso, misurata con precisione, per evitare sovrastime o sottostime
dei valori.

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Semeiotica
In base alla patologia cardiaca in atto sarà rilevabile una diversa pressione a livello del polso:
1.Cuore stenotico-stenosi aortica: rientra poco volume ematico, il polso sarà tardo perchè il flusso è
lento e in scarsa quantità;
2.Insufficienza aortica: valvole non chiudono bene, il flusso esce in sistole e torna indietro in
diastole: ci sarà un notevole volume di sangue da espellere in più: la sistolica sarà molto alta, e
salirà rapidamente e viceversa in diastole, calerà altrettanto rapidamente: polso scoccante ed
ampio;
3.Stenosi aortica: onda piccola, e scoccante;

A questo punto è utile comprendere il perchè del particolare andamento dell'aorta, verso l'alto e "a
U" (cosa che potrebbe sembrare paradossale e poco intelligente...): in ogni caso, grazie a tale
struttura, il sangue refluisce verso le coronarie.
Inoltre, il flusso è costante, e varia in relazione alle resistenze: per es: a livello degli artisuperiori la
resistenza è alta-->il flusso tende a tornare indietro-->le semilunari bloccano il ritorno del sangue e
portano il sangue alle coronarie.
Oppure nel cervello la resistenza è bassa, e il flusso è sempre costante.
15.03.10
Riferimenti fisiologici e fisiopatologia

Si ricorda che la pressione dipende dalle resistenze dei vasi periferici e dal cuore:

pressione=resistenza periferica*portata cardiaca (frequenza*gittata sistolica).

Un aumento della pressione sarà dovuto a aumento di uno o entrambi dei fattori, inclusi quelli che
costituiscono la portata.

La pressione media si ricava da pressione diastolica + 1/3 della pressione differenziale.


La pressione differenziale invece dalla pressione sistolica – la pressione diastolica.

Fattori che fanno variale la pressione


1.Portata cardiaca: dipenderà da frequenza cardiaca e dalla gittata: la gittata dipende dal
precarico cioè tutto ciò che si trova a monte del cuore, che permette al cuore stesso di caricarsi di
sangue, di volume: tale volume di fluidi dipende a sua volta da:

a.Perdita/acquisto di liquidi, sali (Na, la cui concentrazione normale è intorno ai 140 mEq/l),
nonchè da fattori genetici (esistono evidenze che soggetti sono maggiormente predisposti a ritenere
sodio;

b.Sistema RAS, scatenato dal rene. Si ricorda che iperaldosteronismo: primario: di origine
neoplastica, non edemigeno: questo per il fatto che i recettori diventano, a lungo andare,
insensibili; secondario: stimolato da sistema RAS, edemigeno;

c.Apporto del sistema simpatico-barocettori carotidei e aortici, punto di contatto tra SNC e sistema
cardiocircolatorio, tramite nervi glossofaringeo, che conduce l'impulso da nodo del seno (in
particolare grazie al nervo di Hering) -->nucleo tratto solitario bulbare-->afferenze vanno al nervo
vago e centro cardioregolatore-->output verso il cuore.
Una attivazione del vago (vagotonia)-->porta a riduzione della frequenza. Una attivazione dei
barocettori porta al contrario, stimolando il centro cardioregolatore, per attivazione del simpatico--
>vasocostrizione-->aumento pressorio;

d.Aumenti di volume a carico della parte corpuscolata del sangue: policitemia, caratterizzata da
aumento assoluto dei GR;

e.Aumento del tono venulare → riduzione della capacità complessiva del letto venoso → aumento
del ritorno venoso → aumento GittataCardiaca;

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Inoltre è da considerare anche l'elasticità della parete dei grandi vasi, o meglio: le proprietà
meccaniche dei grandi vasi, perchè si considera quindi anche inerzia, resistenza ed elasticità: tali
proprietà coesistono, e sono modificate in diversi casi.

• Quando la pressione continua a salire, il sistema si automantiene: infatti i vasi devono


essere capaci di conservare e mantenere tale aumento del volume-->diminuzione del raggio
per ispessimento della parete-->diminuizione di flusso-->aumento della pressione: tale
meccanismo diventa ciclico, continua, aggravando di molto la situazione.
Quanto detto è valido se il modello è a flusso costante, cosa che non avviene considerando il
sangue, che ha un flusso intermittente grazie al cuore: in realtà il flusso è costante in
periferia, intermittente all'ingresso dell'albero circolatorio.
E' importante notare l'abbondante componente muscolare dei vasi arteriosi periferici
(rispetto per es all'aorta, in cui prevale il collagene). All'uscita delle grandi arterie, come
anticipato, il flusso è costante: questo grazie alle proprietà meccaniche dei grandi vasi di
diametro maggiore, ossia tramite la pulsatilità, distensibilità per esempio.

Il modello windkessel
Rappresentabile con una via di ingresso-->pompa aspirante che manda liquido in un serbatoio con
acqua e aria-->acqua comprime aria, che a sua volta, anche quando la pompa aspira, torna ad
espandersi, spingendo anche in tale fase, quindi in uscita il flusso è costante (nel mentre la
pompa è intermittente).

Si ricorda il ciclo cardiaco:


Contrazione del ventricolo-->aumento della pressione-->quando pressione supera quella
delle semilunari-->loro apertura e fuoriuscita di sangue. Poi, calo della pressione, ventricolo
sn diventa una pompa aspirante-->ingresso di sangue da atrio a ventricolo.

Ciò si rispecchia anche nell'aorta (effetto di ammortizzamento o di cushioning, in tedesco, appunto,


windkessel).
In pratica si ha un cambiamento di volume per un cambiamento di pressione: se il sistema è
compliante, cioè capace di accettare un carico, può dilatarsi e accettare una variazione di tali
fattori. La complianza è data da Δ V /Δ P.

Quindi il sistema vascolare non è rigido, ma dotato di elasticità, evidente soprattutto a livello
dell'arco aortico: in tal modo viene smorzato l'aumento di pressione sistolico, e garantito un flusso
costante durante la diastole.
In caso di progressivo irrigidimento sclerotico dei vasi, l'elasticità viene gradualmente meno →
aumento della pressione sistolica.
18.03.10
Oltre a tale concetto, è possibile anche richiamare un modello di circuito elettrico per comprendere
le proprietà meccaniche dei grandi vasi: il sistema è composto da:
generatore di corrente-->resistenze (veri e propri ostacoli) o/o condensatori (raccolta, deposito di
corrente) all'interno del circuito.

Oppure è possibile capire tutto ciò studiando l'andamento delle onde, intese come concetto fisico: a
maggior rigidità vasale corrisponde maggiore oscillazione.
Generalmente possiamo dire che è un fenomeno caratterizzato da oscillazioni, in cui saranno
presenti anche fenomeni di riflessione, "rimbalzi": in un sistema appositamente strutturato, se si
determina una vibrazione, questa può tornare indietro.

Si può intendere la PA come caratterizzata da 2 componenti, una statica, data dalla pressione
media, e una dinamica, data dalla pressione sistolica e diastolica.
La PA media, dal centro alla periferia è stabile, mentre per quanto riguarda la sistolica e la
diastolica: dal cuore alla periferia aumenta la sistolica, mentre quella diastolica è più o meno
uguale, oppure cala un po'.
A questo consegue che la P.A media è uguale sia in caso di normotensione, sia in caso di

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ipertensione.

Tesi di laurea I: l' AASI


In un sistema elastico, la gittata sistolica viene attutita dalla distensibilità dei grandi vasi.
L'energia, allocata sulla parete durante la sistole, viene liberata durante la diastole. Non ci sarà una
grande differenza tra le 2 pressioni.
Questo non avviene in caso di rigidità (stifness) dell'aorta:in un sistema rigido le escursioni tra
sistole e diastole sono maggiori (fino ad avere addirittura una riduzione della pressione diastolica:
se l'aorta fosse un tubo rigido la pressione in diastole sarebbe addirittura =0)-->aumenta la
cosidetta pressione differenziale, responsabile del danno d'organo.
Si ricorda inoltre che il cuore viene perfuso durante la diastole.
La stifness è data da aumento di calcificazione dei vasi/perdita di elasticità delle fibre collagene.
Un indice di misurazione della stifness è l'AASI (Ambulatory Arterial Stifness Index): esso può
ssere un indice di rischio cardiovascolare, è un ottimo indice prognostico anche rispetto a
ipertensione, diabete, pressione differenziale...
Alcune critiche però evidenziano dei dubbi a tale metodo: soggetti non dipper avevano valori di
AASI minori (la loro pressione restava costante, sia di giorno sia di notte).
Per evitare ciò si è utilizzato un AASI definito simmetrico, che non risente della caduta pressoria
nelle ore notture.

La rigidità della parete vasale dipende da:


a.Alterazioni strutturali, come aterosclerosi per es. -->da ciò si capisce come l'ipertensione sia uno
stato che si automantiene, infatti in tali situazioni l'intermittenza del ciclo cardiaco peggiora il
quadro;
b.Alterazioni funzionali.

Tesi di laurea II: (dott.ssa Simon): la tonometria ad appiattimento


Si può studiare la morfologia-velocità delle onde-->da cui si può ricavare informazioni sulla
meccanica delle grandi arterie.
Per fare ciò si usa il tonometro (pulsepen): la tonometria è utilizzata anche in oftalmologia. E'
costituito da un sensore, che viene appoggiato su un vaso come carotide, femorale, brachiale, a cui
è applicata una pressione per compensare stress provenienti dal vaso.
Lo strumento permette come anticipato, di studiare morfologia e velocità delle onde: si può
valutare la cosidetta pressione centrale, ossia quella più vicina al cuore, che è comunque diversa da
quella misurata dal bracciale.
Con tale metodica si rileveranno anche evenutali "ostacoli" (placche, resistenze...) che si
presentano alle onde: tutto ciò sarà individuato dal sistema, come una riflessione dell'onda.

Per quanto riguarda la velocità dell'onda di polso: si deve tenere conto che più un vaso è rigido e
più le onde sono veloci e viceversa. Andrà calcolata la distanza dei punti in cui si misura la
pressione (per es a livello della femorale e della carotide), e il programma apposito calcolerà il
tempo, con un suo sistema.

L'augmentation index: è il rapporto tra il contributo tra onda riflessa sul totale dell'onda in
direzione centrifuga. Può essere valutato dalla morfologia della curva della pressione centrale.

Analizzando la componente velocità del flusso ematico: la componente dinamica è determinanta


dalla velocità di eiezione, dalla meccanica delle grandi arterie e dalle onde riflesse.
I vasi, grazie alla meccanica, da un lato veicolano il sangue, dall'altro trasformano, amortizzandola,
la pulsatilità della gittata sistolica, trasformando il regime cardiaco, ciclico, in un andamento,
movimento continuo.
Come avviene tutto ciò?Se aorta conserva le sue proprietà elastiche, si espande: un 40% di sangue
verrà pompato dal cuore, il resto viene stoccato dall'aorta-->il ritorno elastico che si verificherà
porta all'espulsione del resto del sangue.
Le proprietà elastiche dei vasi sono date da precisi rapporti della componente elastica con le altre
componenti-->con l'invecchiamento inizia a venire meno il ritorno elastico-->il sangue espulso in

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diastole è minore rispetto a quello che viene espulso in un iindividuo sano. Ci sarà un aumento
della pressione sistolica.
Per quanto riguarda la componente onde riflesse: quanto l'onda incontra biforcazioni, resistenze
periferiche, placche...torna inietro, scontrandosi con le onde che avanzano. A seconda che un vaso
sia rigido o meno, l'onda si propaga diversamente: se è elastico, l'onda è lenta, e l'onda riflessa
incontra l'altra in fase diastolica.
Se non è elastico, la velocità è alta: l'incontro avverrà in sistole: le conseguenze patologiche sono
diverse:
a.Quando il cuore è in diastole, mentre si sta svuotando, torna indietro l'onda di rimbalzo, che
causa la necessità di aumentare la pressione;
b.La pressione diastolica non è sostenuta e si abbassa-->influenza negativa sulle coronarie, che
nutrono il cuore in diastole.
La gravità del fenomeno dipende anche dalla posizione in cui le onde si scontrano, quindi sempre
dalla velocità e dalla struttura vasale: di norma lo scontro si verifica a livello dell'aorta toracica,
mentre in caso di aterosclerosi ci si avvicina molto al cuore, in prossimità delle valvole cardiache.
In tal modo la contropulsazione coglie il cuore in un momento sbagliato.

Il fatto che maggiore sia la dimensione del corpo, minore sia la frequenza cardiaca, è dovuto alla
necessità che le onde si incontrino in diastole per sostenere tale fase, e in aorta ascendente, e dato
che la propagazione dell'onda di polso è uguale più o meno in tutte le specie, è necessario
aumentare o ridurre la frequenza perchè tutte queste variabili si combinino tra loro come descritto:
nel bambino, dove la distanza è bassa, la frequenza sarà alta, viceversa nell'adulto.

Infine, relativamente alla componente forma d'onda, essa varia in base allo stato del vaso: per es:
vaso elastico: aspetto diastolico bombato, mentre vaso rigido: fase diastolica: onda "scavata".

La trasformata rapida di Furier è un metodo matematico per analizzare dei sistemi dinamici, è una
trasformazione, suddivisione di un onda in quelle che la compongono: infatti l'onda riflessa si
somma con l'onda armonica o fondamentale, in fasi differenti a seconda della velocità di
propagazione dell'onda (e quindi in base alla struttura vasale).

Sistemi di controllo della pressione arteriosa


Per evitare da un lato gli effetti negativi dell'ipertensione, e per garantire una adeguata perfusione
ematica a tutti i distretti.

1.Meccanismi di controllo di prima linea: agiscono entro pochi secondi da possibili variazioni
pressorie, tramite: barocettori arteriosi, ipoperfusione cerebrale, attività dei chemocettori arteriosi.
a.Barocettori: seno carotideo e ventricolo sinistro, percepiscono la diverse sollecitazioni
meccaniche in aumento o in calo e inviano segnali al SNC:
pressione alta → inibiscono simpatico e attivano vago → calo frequenza cardiaca e dilatazione
arteriolare periferica; pressione bassa → viceversa;

b.Ipoperfusione: se la pressione cala, il sangue a livello cerebrale è insufficiente e un apposito


centro blbare risponde con stimolazione simpatica;

c.Chemocettori arteriosi: in prossimità dei barocettori. Inviano al SNC una stimolazione simpatica,
→ aumento di pressione quando percepiscono una diminuzione della pressione parziale di O2 o
aumento della pCO2;

2.Meccanismi di controllo intermedi: rene e il suo sistema RAS: si ricorda che la renina, prodotta
dal rene, taglia un pezzo della molecola denominata angiotensinogeno, prodotta dal fegato. A sua
volta, l'angiotensina I così formata, tramite AngiotensinConvertingEnzyme la modifica in AT II.
I principali effetti di ATII:
a.Vasocostrizione dei vasi → aumento della pressione;
b.Calo della superficie filtrante glomerulare → aumento del riassorbimeno di sodio e acqua nei
tubuli prossimali → calo diuresi ed escrezione di Na;

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c.Stimola la produzione di aldosterone;
d.Induce ipertrofia cardiaca e fibrosi miocardica.

3.Meccanismi a lungo termine: legati alla capacità renale di eliminare acqua e Na: ad aumento di
pressione corrisponde un aumento dell'escrezione di acqua e Na → se tale feedback è diminuito, si
può sviluppare incremento della PA.

Effetti dell'ipertensione
1.Cuore: ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro, con incremento delle pareti, e
successivamente deterioramento della funzione contrattile del cuore, fino allo scompenso, ischemia
o infarto;
2.Rene: lesioni vasi renali + aterosclerosi → calo del filtrato e disfunzioni tubulari: compaiono
proteinuria ed ematuria;
3.Cervello: si considera anche la retina, che può essere valutata direttamente analizzando il fundus.
Altre alterazioni sono alterata funzione del SN (cefalea, ronzii, sincope...), oppure encefalopatia
ipertensiva.

Cenni di terapia
1.Primi farmaci contro ipertensione: studio su β agonisti come isoproterenolo, capace di aumentare
la frequenza cardiaca su recettori β1 e vasodilatazione agendo sui β2;
2.Poi scoperti i β-bloccanti;
3.Esiste poi la clonidina (catapresan) (1960 circa), è un α-2 agonista, che era inizialmente usato per
curare il raffreddore: perchè?
I recettori α 2 inibiscono il rilascio di adrenalina, alcuni causeranno costrizione (α2 postsinaptici),
altri bloccano il rilascio di adrenalina, causando vasodilatazione (presinaptici).
Tale molecola agisce a livello centrale, perchè può attraversare la battiera ematoencefalica-->si
porterà a livello del centro cardioregolatore-->blocco della trasmissione presinaptica in periferia, in
cui non verrà più liberata noradrenalina, quindi si avrà vasodilatazione periferica;

• Si ricorda che gli α recettori sono sul collo vescicale-->tutti gli stimoli adrenergici possono
stimolare quindi sia in vasi, sia tale struttura-->portando alla minzione.

4.Altri farmaci:α metildopa;


5.Infine dagli anni 80: farmaci agenti sul sistema RAS (renina-angiotensina), come gli ACE
inibitori (divisi in ACE 1 o ACE 2, il primo converte angiotensina I in angiotensina II, il secondo
converte il nonapeptide in un eptapeptide, trasformando un angiotensina II in AT III).
Oppure gli antagonisti del recettore per l'angiotensina, i sartani o sartanici.

DOMANDA ESAME: EFFETTO DEI RECETTORI β 1 E 2/α

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29.04.10
Insufficienza epatica

Cause di insufficienza epatica

Parenchimali
Infettive
Cirrosi
Infiltrazioni
Lesioni occupanti spazio

Epatobiliari
Calcolosi
Colangite

Vascolari
Scompenso cardiaco congestizio
Trombosi vena epatica
Trombosi vena porta

Epatocita: funzione di produrre la bile e portarla verso la colecisti. Il danno cellulare più comune è
la lesione o da alcol, farmaci, o da virus come Epstein Barr, citomegalovirus, epatite...
Il problema spesso si risolve con morte cellulare e rigenerazione dell'epatocita con o senza aggiunta
di tessuto fibroso: in tal modo la fine architettura epatica può essere alterata. Questo si riflette e si
esplica per es con l'alterazione del sistema vascolare: vedi per es ipertensione portale: aumento
della pressione che rende difficoltoso lo scambio del sangue da vena splenica, che diventerà quindi
ingrossata (e palpabile).

Nella cirrosi si evidenziano le tipiche alterazioni a livello della superficie epatica, noduli, diversi in
caso di cirrosi da alcol o epatitica. Ultimamente si rileva un notevole aumento del numero di casi di
epatite C, che per molti anni non riusciva ad essere diagnosticata correttamente.
Nella cirrosi, la consistenza aumenta, ma il volume diminuisce. Il margine è duro e bozzuto, e con
un po' di esperienza può essere già indicativo per una diagnosi.
Macronoduli saranno diversi dai micronoduli: in tal modo si potrà riscontrare la causa della cirrosi.

Alterazioni della fisiologia epatica-Fisiopatologia

1.Metabolismo delle proteine

Il fegato è fondamentale per il metabolismo degli aminoacidi e delle proteine.


La maggior parte degli aa sono metabolizzati in urea, tranne quelli ramificati, la cui carenza,
sommata all'aumento degli aminoacidi aromatici abitualmente metabolizzati dal fegato, come per
es metionina, fungendo da falsi mediatori, sono responsabili del maggior sintomo di danno epatico,
ossia l'encefalopatia portosistemica, ossia l'alterazione del sensorio che colpisce i pazienti con
insufficienza epatica.

Se l'attività di sintesi proteica è deficitaria, verranno compromessi tutti i meccanismi che


coinvolgono le proteine come albumina, fibrinogeno, globuline, PCR, transferrina,
proenzimi...Talvolta le proteine non sono diminuite, ma hanno una forma non corretta: la
conseguenza è identica.

Inoltre avviene diminuzione dell'urea plasmatica, a meno che non ci sia concomitanza di
insufficienza renale. L'urea diffonde per il 25% nell'intestino, dove si trasforma in NH3, per azione
della ureasi batterica.

Fisiopatologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 9


• Flora batterica: putrefattiva: usa gli aminoacidi e libera ammoniaca nell'intestino, che viene
assorbita. Per ridurre tale fenomeno, è utile favorire la crescita della flora non putrefattiva,
a discapito di quella putrefattiva. Si usa il levulosio, che non è assorbito dall'intestino ma è
usato dai batteri non putrefattivi, che così proliferano. Si ricorda che il levulosio è anche un
lassativo, proprio perchè non viene assorbito.

Cause di aumento di NH3:


1.Per aumentata produzione nell'intestino dalla deaminazione batterica degli aminoacidi non
assorbiti, da quelli provenienti dalla dieta, delle cellule esfoliate, da emazie per emorragie
gastrointestinali;
2.NH3 è prodotta dal rene (ammoniogenesi) per deaminazioni di glutamina. In caso di
insufficienza renale, l'urea aumenta e aumenta la trasformazione intestinale in NH3.

Cause di iperammonemia
1.Diminuzione della produzione epatica di urea;
2.Alcalosi (per iperventilazione e ipokaliemia). La scarsa disponibilità di H+ non permette di
eliminare NH3 sotto forma di NH4;
3.L'ipokaliemia di per se comporta un aumento della produzione di NH3: se c'è poco K+, l'H+ resta
dentro la cellula, e si ha alcalosi;
4.Presenza di shunt porto-sistemici: circoli collaterali che sfociano nelle cave: gastrica-->esofagee;
plesso emorroidario; circolo periombelicale con vena ombelicale aperta (di solito è obliterata). La
cava resta senza filtro epatico: NH3 si accumula.

2.Funzione detossificante del fegato

Farmaci, ma anche alcol, hanno una capacità di indurre gli enzimi epatici → si avrà un alterato
metabolismo, anche aumentato → ne consegue perdita di efficacia del farmaco stesso.

3.Metabolismo ormonale

Un caso più eclatante è la modifica dei livelli degli ormoni sessuali: consegue virilizzazione per es.
Sempre per alterato metabolismo di androgeni ed estrogeni, posono comparire i cosidetti spider
nevi: dilatazioni sacciformi dei capillari, centralmente sono più grandi ("corpo di un ragno") e poi
una porzione più sottile, "le zampe".
E' possibile in tali soggetti con problemi epatici anche una manifestazione di estrema
vasodilatazione causata da sostanze vasoattive: tali pazienti avranno un'alta portata cardiaca.

Inoltre possono comparire:


a.Perdita di peli ascellari e pubici;
b.Atrofia testicolare;
c.Ginecomastia: negli alcolisti è dovuto a effetto diretto dell'alcol sull'asse ipotalamo-ipofisi-
gonadi;
d.Alterazione delle capacità secretoria del fegato: estrogeni (e anche i contraccettivi) interferiscono
con l'escrezione di bilirubina coniugata, e aumentano la fosfatasi alcalina;

L'ascite, le nefrosi, lo scompenso cardiaco saranno attivanti il RAS, creando iperaldosteronismo


secondario.
Si ricorda invece che l'iperaldosteronismo primitivo non è causato da altri organi, ma da
patologie del rene stesso, che è la causa prima. Si avrà, ad ogni modo, ipertensione arteriosa.
03.05.10
4.Metabolismo lipidico

In condzioni normali il fegato esterifica i trigliceridi e gli acidi grassi, che derivano dal tessuto
adiposo e dalla dieta: in caso di sovraccarico di lavoro, esso può immagazzinare i lipidi, e nel lungo
termine si verifica steatosi epatica, che può essere il risultato di un danno, per es dalla tossicità
dell'alcol o da disordini alimentari (per es nel caso della NALFD non alcholic liver fatty disease ).

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Questo perchè l'epatocita accumula all'interno la sostanza grassa.

Altri organi/patologie coinvolti nell'handling del colesterolo:


a.Nella sindrome nefrosica, che riguarda il glomerulo renale, in cui il rene perde proteine, si ha
perdita tra l'altro della LCAT, proteina coinvolta nel montaggio del colesterolo sull'HDL;
b.Nella colestasi ci sono alterazioni del metabolismo del colesterolo. Ciò dipende dall'entità del
danno;
c.In ipotiroidismo si ha ipercolesterolemia importante.

• Curva a J e fattore di rischio per il colesterolo: quando il valore di una variabile scende di un
certo punto, il rischio non scende, ma torna a salire: cioè quando la colesterolemia va sotto i
100, la mortalità aumenta, non diminuisce. Questo perchè da un lato può esserci una
correlazione diretta tra colesterolo e funzioni vitali (produzione ormoni...), dall'altro lato
dipende dal fatto che una colesterolemia troppo bassa è causata spesso da insufficienza
epatica.
• La sindrome metabolica è un preludio all'insulinoresistenza, ma anche all'aterosclerosi.

5.Iperglicemia

Causata da:
a.Diminuizione dell'uptake epatico del glucosio: il fegato è un deposito di materiale come il
glicogeno;
b.Diminuizione della sintesi epatica di glicogeno e del suo deposito;
c.Resistenza epatica all'insulina e glucagone;
e.Shunt porto-sistemico del glucosio: il glucosio va verso la cava tramite circoli collaterali;
f.Resistenza periferica all'insulina;
g.Anomalie ormonali, come aumento del glucagone, aumento dell'insulina...perchè il fegato è
coinvolto nella degradazione degli ormoni.
Si ricorda che nell'emocromatosi l'insulina cala perchè la patologia coinvolge anche il pancreas:
patologia genetica che riguarda la manipolazione del ferro, che si accumula per es nel reticolo di
Kuppfer-->creati danni d'organo a pancreas, fegato.

6.Ittero

Si verifica in seguito a 3 condizioni:


a.Danno pre-epatico (itteri da emolisi);
b.Danno epatico;
c.Danno postepatico (vie biliari).

7.Ipertensione portale

Aumento della pressione nel distretto della vena porta, che può anche raddioppiare, da 7-10 mm
Hg a 20.
Questo perchè possono esserci degli ostacoli, riguardanti per es i sinusoidi epatici:

a.Presinusoidale: trombosi della vena porta, dovuta per es a sindromi paraneoplastiche: molti
pazienti con patologie neoplastiche hanno alterazione dei fattori per la coagulazione; LES;
insufficienza renale con perdita di fattori della coagulazione e possibile sviluppo sempre di
trombosi. Infine la causa infettiva (schistosomiasi che causa ostruzione meccanica);

b.Sinusoidale: cirrosi: rimaneggiamento della fisiologica struttura epatica, crescita di fibroblasti,


aumento del tessuto fibroso, neoformazione di lobuli che altera spazi portali/ pervietà dei
sinusoidi;

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c.Postsinusoidale:
1.Trombosi delle vene sovraepatiche-sindrome di Budd Chiari: eterogeneo gruppo di
disordini caratterizzati dall'ostruzione del ritorno venoso epatico a livello delle venule
epatiche, delle vene sovra-epatiche, della vena cava inferiore o dell'atrio
destro.L'ostruzione al ritorno venoso epatico produce un aumento della pressione nei
sinusoidi epatici e ipertensione portale. Le conseguenti stasi e congestione producono un
danno ipossico a carico delle cellule epatiche adiacenti. Questo meccanismo culmina nello
sviluppo di necrosi degli epatociti nella regione centrolobulare con progressiva fibrosi
centrolobulare, iperplasia nodulare rigenerativa ed infine cirrosi epatica;
2.Ipertensione venosa cavale;
3.Scompenso cardiaco: ventricolo dx, post patologie polmonari, non raccoglie bene il flusso
venoso → aumento pressorio in vena cava e quindi altre, epatomegalia, con margine teso
perché congesto, all'esame cardiaco sarà utile l'esame del fegato quindi.
Se non c'è epatmegalia in caso di paziente con scompenso, è possibile che il paziente abbia
uno scompenso sinistro, più che destro; oppure che ci sia già in corso una cirrosi epatica
(l'evoluzione fibrosa del fegato ne riduce le dimensioni).

• Da ricordare: dal PuntoDiVista semeiologico lo scompenso destro si manifesta con


pressione giugulare aumentata; tachicardia percepita con un calo dei toni; ritmo di galoppo
nelle forme classiche,a 4 tempi.

Dal punto di vista fisiopatologico lo scompenso portale è causato dallo scompenso di forze che
fanno uscire il sangue/che lo fanno rientrare: questo dovuto alla forza idrostatica, sia alla carenza
di pressione oncotica, a causa della ridotta produzione di proteine in caso di insuff.epatica.
Il liquido permane fuori dai vasi e quindi nell'interstizio.
Anche il distretto linfatico, in caso di alterazione strutturale del fegato, è alterato: si ricorda la
fondamentale funzione del sistema linfatico nell'assorbimento del liquido.

Nel liquido ascitico la quantità di proteine è superiore al trasudato che si rileva per es a livello delle
pleure (in cui la quantità di proteine è bassa, perchè sono riassorbite dai capillari), ma inferiore
all'essudato.

• Nell'essudato le proteine sono molte perchè in corso di flogosi si ha apertura di spazi che ne
permettono l'uscita. Nel trasudato ciò non avviene, anche se possono uscire ma solo in
piccola quantità.

Quantità di Na in corso di ascite aumenta, perchè il liquido esce dai vasi, e di conseguenza si è in
una condizione di ipovolemia → viene attivato il sistema RAS, Na viene riassorbito e viene perso K+
negli scambi. Na nel sangue resta normale, la sodiemia non viene modificata.

E' possibile recuperare Na da interstizio, ma ciò porta a iposodiemia, e di conseguenza edema


cellulare, che, a livello del SNC si può manifestare con alterazioni del sensorio, proprio a causa
dell'edema appunto.

Dal PDV della terapia (cenni) si comprende come, per drenare tale liquido da interstizio, si
utilizzano i diuretici (il più logico è l'inibitore dell'aldosterone, lo spironolattone, e più
recentemente i canrenoato di potassio, molecole che simulano la struttura dell'aldosterone,
oscurandone i siti di legame; ha meno effetti collaterali del primo farmaco).
Altri diuretici utili sono quelli agenti a livello dell'ansa di Henle, potassiodisperdenti, e ciò può
provocare ipopotassiemia, ma, se combinati con spironolattone possono dare un bilanciamento.
Un altro modo per bilanciare tale situazione è somministrare albumina, costosa, così che il liquido
venga richiamato dai vasi.
Il trattamento dell'ipertensione portale è complesso quindi.

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• Nel versamento ascitico può esserci anche segno di flogosi: questo perchè è facile che da
intestino, o da altri tratti non sterili, passino germi verso il peritoneo, creando peritonite
batterica.
• Svuotamento dell'ascite: necessario perchè il diaframma non è più facilmente mobilizzabile.
Una volta si faceva la paracentesi, semplice prelievo di liquido. Per un po' di tempo
funzionava, delle ore, ma in tal modo si aggravava la situazione, perché da un lato il liquido
si riformava, e dall'altro venivano perse importanti e preziose proteine contenute nel
liquido.
Ora si asporta sempre il liquido, ma in più si reinfonde a livello dei vasi, in modo tale che in
rene riespanda i volumi, trattenga le albumine e mantenga la diuresi. In tal modo però si
carica notevolmente il cuore, e inoltre la puntura può determinare flogosi, liberazione di
citochine...-->febbre e reazioni simili.
• La prima causa di morte in tali pazienti era l'emorragia da sanguinamento dei vasi esofagei.
Ora, tramite l'esofagoscopia si può iniettare adrenalina, causando vasospasmo locale per
frenare delle emorragie da rotture esofagee. Ora si riesce anche a cauterizzarle con delle
clip.
• Un'altra causa di morte può essere legata a danni renali: il paziente è fortemente
scompensato dal PDV della perfusione renale, si può sviluppare un'insufficienza renale, in
particolare nelle fasi finali della patologia. E' necessario come anticipato perfondere
adeguatamente il rene.

Teoria sulla formazione dell'ascite


a.Ipoafflusso: aumento delle resistenze sinusoidali+aumento del drenaggio dei linfatici-->
fuoriuscita del liquido dai vasi verso lo spazio interstiziale-->attivazione dei barocettori aortici,
polmonari, macula densa renale-->attivazione del RAS-->iperaldosteronismo secondario con
ritenzione di Na e acqua;

b.Iperafflusso: ritenzione di acqua e sodio per una presunta attività di recettori epatici attivati da
una congestione del fegato, per ristagno a livello sinusoidale di liquido, di flusso. Teoria proposta
ma non ben supportata.

8.Alterazione ematologiche

a.Alterazioni della coagulazione per trombocitopenia: per sequestro da parte della milza, ossia
iperplenismo/difetti di aggregabilità piastrinica), malassorbimento di vitamina K, fondamentale
per la coagulazione (ora è possibile somministrarla endovena);
b.Anemia: multifattoriale, a causa dei sanguinamenti, per carenza di Fe, folati, vitamina B12-->le
singole carenze darebbero dare modifiche visibili nei GR (Fe: anemia microcitica, folati e B12:
anemi macrocitica): combinate, le modifiche si sommano e si annullano: non ci sono 2 popolazioni
differenti. Dal PDV diagnostico-laboratoriale l'anemia può non essere riconosciuta;

9.Alterazioni dello stato di coscienza

→ Encefalopatia portosistemica, comprendente anche tremori, convulsioni.... Dovuto ai falsi


mediatori, ossia aminoacidi a catena corta (vedi prima), ai mercaptani (fetor hepaticus avvertibile
nell'alito dell'etilista), all'ammoniaca.
L'encefalopatia porto-sistemica è dovuta anche a sanguinamenti: avviene infatti sovvertimento
degli equilibri, in particolare dal PDV degli aa o dei soluti, degli elettroliti.
Somministrazione di aa a catena lunga può migliorare il quadro di coscienza di tali soggetti.
Anche i farmaci possono essere fattore che precipita l'encefalopatia: tali pazienti infatti hanno
necessità di sedativi, a causa delle turbe comportamentali stesse.
Tali farmaci vengono però metabolizzati dal fegato/interferenza con i centri respiratori.
Elettroencefalogramma: strumento utile per quantificare lo stato dell'encefalopatia.

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05.05.10
La sindrome da circolazione iperdinamica
I pazienti con cirrosi, pur avendo calo di VCE hanno:
1.Aumento della frequenza cardiaca;
2.Diminuzione della pressione arteriosa per riduzione delle resistenze vascolari sistemiche;
3.Aumento della portata: come si misura la portata cardiaca?
a.Ecocardiografia;
b.Determinando diametro aortico e con doppler determinare velocità del flusso espulso;
c.Impedenziometria: tale strumento genera un campo magnetico, tramite elettrodi ai lati del torace
e del collo → si genera un campo magnetico perturbato da elementi in movimento, come i GR.
Tali metodi possono dare comunque degli errori, in base alla posizione in cui è posto lo strumento.

Ipotesi della vasodilatazione arteriosa periferica


Per spiegare le basse resistenze periferiche che si individuano nella sindrome da circolazione
iperdinamica: i vasi dei pazienti con insuff.epatica sono privi di placche aterosclerotiche, sono
integri nel soggetto ascitico/alcolista.
Tutto ciò, sommato alle basse resistenze, fa da base al circolo iperdinamico che si osserva.

Da internet:
L'ipertensione portale è spesso associata a una circolazione iperdinamica, caratterizzata da
un'aumentata gittata cardiaca, un aumento della volemia e una riduzione delle resistenze
vascolari sistemiche, con relativa ipotensione. I meccanismi sono complessi e sembrano
coinvolgere un alterato tono simpatico, la produzione di ossido nitrico e di altri vasodilatatori
endogeni e un'aumentata attività dei fattori umorali (p.es., il glucagone).
Sindrome epatopolmonare
Apertura di shunts che possono essere i responsabili del circolo ipercinetico.
Per altri possono giustificare il minor tempo di contatto tra sangue e O2 a livello polmonare → nella
sindrome epatopolmonare si constata spesso una ipossiemia, ossia bassa tensione parziale di O2,
senza una evidente patologia polmonare o cardiaca: tali soggetti sono dispnoici, cianotici, con
ippocratismo digitalico, eritema palmare. Intuitivamente, i segni sono più evidenti in ortostatismo
e dopo sforzo.

Patogenesi della sindrome epatopolmonare


Ipotesi:
1.Shunts artero-venosi, non ben identificati-->effetto: mescolanza arterovenosa;
2.Vasocostrizione all'ipossia-->alterata ventilazione/perfusione;
3.Vasodilatazione pre-capillare-->alterata ventilazione/perfusione.

Sindrome epatorenale
Molto spesso fase finale della patologia, caratterizzata da insufficienza renale acuta, su base
funzionale, con rene ancora integro: caratterizza da oliguria, con un peso specifico delle urine
elevato. In oltre aumenta la creatininemia perchè non viene filtrata dal rene, a causa di ridotto
flusso.

Eziologia
Tale situazione si verifica in caso di:
a.Rottura di varici esofagee;
b.Ascite, in cui verrà eliminato il liquido per evitare in un secondo momento la sindrome
epatorenale.

Patogenesi
L'ascite causa una mancata perfusione renale, proprio perchè il liquido si sposta in distretti non
fisiologici.
E' possibile anche che ci sia una conseguenza della compressione del liquido sulle strutture renali.
Il peso esercitato dall'ascite può anche forse portare il flusso ematico renale dai nefroni

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juxtamidollari, ad ansa più lunga, verso quelli juxtacoritcali, con ansa meno efficiente nella
manipolazione della preurina. Questo forse anche per vasocostrizione mediata da prostaglandine e
trombossani.

Sintomi
Oliguria: come detto, a causa della minor perfusione renale per le cause viste precedentemente,
urine color marsala, ittero, guadagno di peso per edema, distensione addominale per presenza del
liquido (DiagnosiDifferenziale: neoplasie, accumulo di tessuto adiposo, presenza di gas...), nausea e
vomito, alterazione dello stato di coscienza.

12.04.10
Insufficienza cardiaca-Scompenso cardiaco
Definizioni possibili di scompenso cardiaco: "condizione in cui il cuore non riesce a scaricare
adeguatamente il proprio contenuto". Oppure: "stato in cui il cuore non riesce a sostenere una
circolazione adeguata al fabbisogno dell'organismo, nonostante una soddisfacente pressione di
riempimento".

Le definizioni sono molte, attualmente si sottolinea il fatto che il cuore diventi inadeguato a
sostenere la propria funzione.
Il cuore può intervenire in un primo tempo per compensare eventuali problematiche. Se però non
sono più sufficienti tali sistemi, si sfocia nell'insufficienza.
Un esempio di compensazione potrebbe essere l'aumento della frequenza cardiaca (ovviamente la
tachicardia non indica univocamente un tipo di difetto).

• Fattori natriuretici atriali: utili markers di scompenso cardiaco (per distensione dell'atrio),
nonchè importanti per sottolineare il nesso tra cuore e rene.

Cause di scompenso

1.Malattia coronarica
• Infarto miocardiaco
• Ischemia

Interessa arterie di grosso e piccolo calibro, si manifesta con angina stabile o instabile, danno
ischemico ed insufficienza contrattile. Dal punto di vista sintomatologico con dolore, dispnea,
edemi;

2.Ipertensione arteriosa
3.Cardiomiopatia
• Dilatativa (congestizia)
• Ipertrofica/ostruttiva
• Restrittiva – per esempio, amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi
• Obliterativa
4.Cardiopatie valvolari e congenite
• Malattie della valvola mitrale
• Malattie della valvola aortica
• Difetto del setto interatriale, difetto del setto interventricolare
5.Aritmie
• Tachicardia
• Bradicardia (blocco cardiaco completo, malattia del nodo del seno)
• Perdita della funzione di pompa atriale – per esempio, fibrillazione atriale
6.Alcool e farmaci
• Alcol
• Farmaci cardiodepressivi (β-bloccanti, calcioantagonisti)
7.Scompenso “ad alta gittata”
• Anemia, tireotossicosi, fistola artero-venosa, malattia di Paget

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8.Malattie del pericardio
• Pericardite costrittiva
• Versamento pericardico
9.Scompenso cardiaco destro primitivo
• Ipertensione polmonare – per esempio, embolia polmonare, cuore polmonare
• Insufficienza tricuspidalica

Meccanismi dell'insufficienza cardiaca-Fisiopatologia

1.Anomala contrazione del miocardio: dovute principalmente per alterazione dei cardiomiociti: si
può o avere perdita dei miociti, oppure ipertrofia dei miociti: per es in conseguenza a un carico di
lavoro in aumento, protratto nel tempo: modifiche della geometria del miocita: l'ipertrofia
nell'atleta sarà utile, benigna, mentre in un non atleta, in un anziano (di norma iperteso), no. Per
presbicardia si intende cuore senile (termine che non compare spesso comunque).

La differenza più importante è che nel cuore di un anziano non c'è nuova angiogenesi, al massimo
aumento del tessuto fibroso, dovuto anche al fatto che AT II è un potente fattore di crescita per i
fibroblasti, mentre in quello d'atleta ci sarà, in parallelo con l'aumento dello spessore della massa
muscolare, anche aumento di shunt, di circoli collaterali.

Altre cause: alterazione delle proteine contrattili, o alterazione della loro attivazione, alterata
funzione recettoriale miocardica per le catecolamine per es, aumento della crescita dei fibroblasti
miocardici...;

2.Anomalie extramiocardiche:
a.Alterato riempimento, ossia influenza negativa del precarico, per stenosi polmonare, pericardite,
fibrosi endocardica, rimodellamento cardiaco, ipovolemia, vasoparalisi, oppure per disidratazione
o shock;

b.Sovraccarico emodinamico: postcarico: per crisi ipertensiva, ipertensione arteriosa stabile (il
cuore non riesce a raggiungere alti livelli di pressione → sovraccarico del ventricolo sn), rottura
valvolare, embolia polmonare, espansione dei volumi (per es reintegro improvviso di liquidi →
sovraccarico emodinamico ed edemi conseguenti)... : Tra tali anomalie extramiocardiche si
annoverano anche alterazioni vasali come aterosclerosi coronarica;

• Differenza tra aterosclerosi e arteriolosclerosi: la prima è lesione dei grandi vasi, la seconda
del circolo. Possono coesistere, ma di solito prevale una o l'altra. Non sarà utile
un'angioplastica se tutti i vasi più piccoli sono ostruiti o comunque presentano alterazioni.
E' importante quindi anche per questo discriminare i 2 eventi. Inoltre la distinzione è utile
perchè per es: l'angina può causare un'ischemia non per danno alle coronarie ma al
microcircolo.
• In caso di alterato macro-microcircolo si avrà il dolore (cfr meeting 14.04.10): l'ischemia del
muscolo cardiaco sarà simile ai crampi dei muscoli scheletrici; inoltre potrà verificarsi
difetto di muscolo e quindi una conseguenza negativa per la funzione cardiaca. Quindi potrà
verificarsi o il dolore cardiaco oppure lo scompenso cardiaco.
• Se la perdita di perfusione di un organo (per es cuore) dura 10-15 minuti: si ha infarto,
perdita irrecuperabile del tessuto-->non si avrà più contrazione, e ci sarà quindi un difetto
di pompa, e di conseguenza, uno scompenso.
• Sindrome di Brugada: alterazione del ventricolo destro per modifica di canali al Na.
Pericolosa, improvvisa e potenzialmente mortale.
• Blocco di recettori β: azione dromotropa negativa (rischio di aritmie ipocinetiche se non
sorvegliati).

Condizioni che possono precipitare uno scompenso

Fisiopatologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 16


• Aritmie, soprattutto fibrillazione atriale
• Infezioni (soprattutto polmonite)
• Infarto miocardico acuto
• Angina pectoris o ischemia miocardica recidivante
• Anemia
• Abuso di alcol
• Cause iatrogene – per esempio, infusione di liquidi nel
post-operatorio o somministrazione di steroidi o di
farmaci antiinfiammatori non steroidei
• Ridotta aderenza al regime terapeutico, soprattutto nel
caso della terapia antiipertensiva
• Patologie tiroidee – per esempio, tireotossicosi
• Embolia polmonare
• Gravidanza

Classificazione di scompenso cardiaco


Differenze utili in ambito didattico e riconoscibili in fasi iniziali, ma non in quelle avanzate:
1.A bassa o alta portata:

a.Anemia: calo delle resistenze ematiche, il sangue è meno viscoso, a questo si somma una ipo-
ossigenazione per cui aumenta la frequenza cardiaca e la portata, nonostante l'apporto in periferia
non sia sempre adeguato;

b.Shunt: avviene un bypass del circolo capillare, per tornare direttamente al cuore, quindi si avrà
un abbondante flusso a livello cardiaco, ma scarso a livello capillare.
Si verifica in caso di fistole aterovenose per dialisi (fistola di Cimino-Brescia), patologie
anatomiche, morbo di Paget, ossia shunt a livello osseo, verebrale, rara;

c.Ipertiroidismo: aumenta l'esposizione dei recettori beta1 e la loro sensibilità alle catecolamine a
causa della tiroxina.
A questo si somma un abbassamento delle resistenze periferiche, con necessità di dispersione del
calore legata all'aumento del metabolismo: si ha quindi scompenso per aumento id frequenza,
inotropismo e portata, con conseguente aumento della pressione sistolica e calo della diastolica:
aumenta la differenziale.
Il carico diventa intermittente, con aumento della pressione differenziale: la tachicardia porta ad
un diminuito intervallo diastolico, ad aumento del consumo metabolico del cuore e di ossigeno;

d.Insufficienza valvola aortica;

2.Acuto o cronico;

3.Destro o sinistro:
a.Destro per es in caso di embolo polmonare (aumento di postcarico) in condizione acuta, oppure
in condizione cronica sono chiamate in causa malattie polmonari → cuore polmonare. Sarà
caratterizzato da distensione delle giugulari, rantoli, edema periferico, epatomegalia ed ascite.
Si può trovare, almeno inizialmente, versamento pleurico solo al polmone destro, perchè le pleure
drenano nelle azygos, che scaricano nella vena anonima destra (più piccola e verticale della
sinistra). La azygos scarica anche l'addome, non solo il torace;

b.Sinistro: per crisi ipertensiva in condizione cronica o per difetto improvviso del muscolo (infarto)
in condizione acuta.
Non è sempre possibile però fare tale cesura netta tra destro e sinistro: infatti a lungo andare un
difetto in un ventricolo si riflette inevitabilmente anche sull'altro. Per es, in caso di scompenso
sinistro, il ventricolo non riesce a vincere l'impedenza aortica e le resistenze a valle dell'aorta →
gittata sistolica si riduce, il sangue ristagna nel ventricolo sinistro, a cui si somma il sangue che
arriva dall'atrio nel ciclo successivo → dilatazione del ventricolo e aumento della pressione;

Fisiopatologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 17


4.Sistolico o diastolico:un muscolo ipertrofico (in un anziano) si rilascia con più difficoltà di uno
normale: si potrà anche avere un'ostacolo di riempimento in tale modo: si avrà scompenso
diastolico, utile per diagnosticare una ipertrofia;

5.Anterogrado o retrogrado: il cuore può non riuscire a portare in periferia il sangue, per es in caso
di insufficienza aortica: non chiusura in diastole, il sangue torna indietro nel ventricolo: si potrà
percepire, con difficoltà, un rumore in diastole. Però il ventricolo in tal modo alla fine della diastole
riceve sangue sia dall'aorta, refluo, sia dall'atrio-->ci sarà un'alta portata che però non arriva in
modo ottimale alla periferia.
Segni e sintomi compaiono differentemente in base al fatto che si manifesti scompenso
anterogrado o retrogrado:
a.Retrogrado: insufficienza di pompa → edemi;
b.Anterogrado: ipoperfusione periferica, con muscoli più affaticabili e quindi astenia, attivazione
del RAS a livello renale per concentrare le urine e trattenere il volume, che però non è positivo per
il cuore scompensato.
Per garantire la vascolarizzazione cerebrale avviene la chiusura dei distretti cutanei, attivazione del
simpatico, con vasocostrizione, sudorazione fredda, orripilazione, necessità di urinare per
attivazione dei recettori alfa1 che attivano il muscolo detrusore.
15.04.10
Gradi dello scompenso
Indicati come NYHA (NewYorkHeartAssociation): sono 4 livelli, nel primo lo scompenso si
manifesta solo con grande sforzo, mentre nel 4 a riposo.

Diagnosi
Un tempo era eseguita misurando la pressione ventricolare telediastolica, cioè alla fine della
diastole si sommavano i volumi di sangue non espulso dalla sistole precedente + quelli accolti
nell'atrio: era necessario un cateterismo;
Attualmente si effettua tutto ciò con gli ultrasuoni, riuscendo così a misurare anche la frazione di
eiezione, cioè la quantità di sangue espulsa dal ventricolo in sistole in rapporto al volume presente
alla fine della diastolo o all'inizio della sistole. Fisiologicamente arriva fino al 75%, ma può variare,
si va da < 55% in un cuore insufficiente, 55% a riposo, 75% sotto sforzo.
Se il ventricolo ha subito un danno infartuale oppure se è in corso di angina, viene espulso meno
sangue e si ha aumento della pressione telediastolica → resistenza al passaggio atrioventricolare
aumenta, atrio si allarga fin al limite della sua espandibilità → ripercussione sui vasi polmonari → il
sangue esce un po' a livello arterioso, ma non rientra perché la vena è ad alta pressione →
riversamento di liquido nell'interstizio: si può avvertire un gorgoglio tanto maggiore quanto
maggiore è il liquido: si è in edema polmonare, che è una condizione di urgenza MASSIMA, ed è il
quadro tipico dell'insufficienza ventricolare acuta sinistra.

• La dispnea parossistica notturna è una improvvisa fame d'aria che insorge durante la notte,
in particolare in fase REM: porta ad attivazione simpatica, con aumento della frequenza e
della pressione arteriosa, con alterazione del ritmo respiratorio.
La dispnea migliora se il paziente si siede o comunque con il risveglio, che fa calare la fase
simpatica.
• Prima della fase REM, nella fase dell'addormentamento, le onde cerebrali iniziano a
sincronizzarsi, e si formano i complessi K e spindle del sonno, segno di tale
sincronizzazione.
Se si registrasse la pressione in questo momento, si verificherebbe vasocostrizione e
tachicardia: è una fase critica per eventuali aritmie e insufficienza, tanto che nel soggetto
postinfartuato si possono verificare aritmie in concomitanza con tali spike di passaggio da
attività parasimpatica a quella simpatica.
La zona perinfartuale, in corso di infarto è alterata dal punto di vista elettrofisiologico, per
alterazione alle pompe di membrana: infatti, se arriva uno stimolo adrenergico, questo può
causare aritmie: per es battiti ectopici che portano all'extrasistole, oppure, in caso di

Fisiopatologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 18


presenza di circuiti di rientro, possono verificarsi aritmie spesso fatali → necessario
monitoraggio in unità coronarica.
21.04.10
Aritmie
Sono una delle cause di scompenso cardiaco, sia le tachiaritmie, sia le bradiaritmie.

Le cellule dei tessuti eccitabili, in uqesto caso per es nodo del seno, nodo atrioventricolare, hanno
delle particolarità: se le cellule di Purkinje ha una polarità di -90 mV, le cellule P del nodo
senoatriale hanno dei canali a prepotenziale, cioè hanno una instabilità a riposo, la linea del
potenziale normale tende a salire e portarsi ad un livello vicino all'eccitabilità per dare lo stimolo.

Se le cellule del tessuto miocardico diventano ipossiche a causa di un danno di piccola/media


entità, le cellule si dotano di un prepotenziale, e abbassano la loro polarità, quindi il potenziale
diventa instabile, e diventano capaci di contrarsi per variazioni di potenziale anche di 5 mV → la
cellula si depolarizza facilmente.
Si formano così dei foci ectopici ipersensibili, in modo randomico, casuale: sono dei foci definiti
batmotropi, capaci cioè di scatenare un impulso, aumentano l'eccitabilità del miocardio.
Se il resto del tessuto cardiaco lo permette, possono nascere impulsi che depolarizzano tutto il
cuore, portando all'extrasistole.
L'extrasistolia si verifica o per questo motivo, soprattutto nelle aree intorno a zone infartuali, o in
territori non perfettamente vascolarizzati dal microcircolo, per anomalie nelle vie di conduzione, o
a causa di stimoli come caffeina, teina, attivazione del sistema adrenergico, o per disturbi
meccanici come:

a.Sindromi gastrocardiache: risposte evocate sul cuore da stimoli provenienti da stomaco,


esofago...sono false attribuzioni di appartenenza legate alla mappatura dei centri superiori (per es
dolore ai polsi in caso di dolore ischemico cardiaco: sindrome spalla-mano).
Può avvenire anche il contrario, cioè per es negli infarti inferiori del ventricolo sinistro il paziente
può avere un attacco di vomito, causato dallo stimolo prodotto a livello cardiaco;
b.In caso di esofagite il paziente ha dolore al petto, retrosternale, a causa della contiguità delle due
strutture e vasocostrizione delle coronarie → all'ECG è rielvabile come ischemia.
In questo caso utile effettuare il test di Bernstein: “è un esame molto sensibile che permette di
accertare se il reflusso acido è la causa del dolore, ma può essere falsamente negativo nei pazienti
già in trattamento. Questo test viene eseguito mediante la perfusione dell'esofago con una
soluzione salina isotonica alternata a una soluzione di acido cloridrico 0,1 N attraverso il sondino
nasogastrico”. Si rileverà, se positivo, ischemia coronarica e dolore esofageo.
c.Calcoli della colecisti;
d.Alterazioni della bolla gastrica dopo assunzione di alcol o bevande gassate.

Fenomeno del rientro-Tachicardie


In condizioni fisiologiche l'impulso nervoso viene condotto con velocità differente tra atrio destro e
sinistro: non c'è sovrapposizione tra gli impulsi di un lato e l'altro.
In caso di alterazione per interruzione di energia, quindi calo di O2, l'impulso trova la cellula non
ripolarizzata e si ferma. Il problema è che l'impulso condotto, quello che è stato trasmesso a livello
dell'altra via, può depolarizzare il tessuto a valle rispetto al blocco dell'altro impulso.
L'impulso bloccato si trasferisce al primo sincizio, e si forma quindi un cortocircuito, che mantiene
il cuore in continua eccitazione.

Se il cortocircuito si verifica a livello del nodo AV, si ha una tachicardia parossistica atriale,
comune, anche nei giovani, ed è causata dalla presenza del fascio di Kent che collega direttamente
atri e ventricoli.
Il percorso sarà: nodo del seno => nodo AV => fascio di His => ventricolo destro => fascio di Kent
=> rientro in atrio (macrorientro) => tachicardia.

Al di fuori dall'aritmia, il fascio anomalo, all'ECG, dato che l'onda P indica l'attività atriale, e quella

Fisiopatologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 19


QRS l'attività ventricolare, si nota che il tratto PQ sarà accorciato.
Inoltre si ha la cosidetta onda delta a livello dell'onda R, cioè si ha una rapida salita di R, quindi
una rapida depolarizzazione del ventricolo: si parla della sindrome di Wolf-Parkinson-White.

Classificazione
Esiste un gruppo di patologie con lo stesso meccanismo di base, ma diverse per sede del rientro e
numero di contrazioni atriali al minuto:

1.Tachicardia parossistica sopraventricolare: fino a 180 bpm, la tolleranza massima per gli anziani
che il cuore sano deve avere è calcolata da 100 + età del soggetto -20. Nel giovane si può arrivare a
180 senza problemi;

2.Flutter atriale: il rientro si ha a livello del nodo atrio-ventricolare, quindi si ha doppio stimolo per
ogni ciclo cardiaco. La frequenza atriale va dai 180 ai 360 bpm, ma fortunatamente il nodo funge
da filtro, 3:1, quindi ogni 3 battiti ne viene condotto solo 1 al ventricolo, che avrà frequenza
massima di 115-117. L'onda P sarà tremolante, a dente di sega: le onde R saranno regolari grazie al
filtro;

3.Fibrillazione atriale: l'onda di depolarizzazione parte dalle vene cave, e fa contrarre l'atrio con
una frequenza tra 360-600. L'onda P sarà tremolante, si vede una debole attività atriale. Il blocco è
variabile, cioè casuale: quindi gli intervalli R-R sono o molto vicini, o molto lontani, a casaccio.
Dal punto di vista meccanico un atrio fibrillante è praticamente fermo, si ha in più una inefficacia
della contrazione, manca la sistole atriale, il I tono è quindi modificato.
Il paziente sarà quindi tachicardico, manca la sistole atriale, che fisiologicamente riempie il
ventricolo per 1/3, quindi cala il volume di riempimento e quindi la GC → astenia.
Il sangue ristagna, e tende a coagulare → formazione di trombi in atrio sinistro e basta, non si sa
perché: tali formazioni possono portare a ictus, infarto intestinale, ischemia delle estremità.
Il trombo atriale si forma al massimo in 72 ore: si procede alla cardioversione se non sono passate
72 ore, altrimenti si deve prima scoagulare il paziente per evitare trombi sistemici.
28.04.10
Aritmie ipocinetiche o bradiaritmie
coinvolgimento del nodo del seno, pacemaker o segnapassi cardiaco.

1.Sindrome bradi-tachi-cardica: in alcuni momenti si ha bradicardia, in altri tachicardia.


I sintomi possono essere la cosidetta palpitazione, astenia, vertigine, senso di instabilità, perchè in
entrambi i casi la perfusione cerebrale diminuisce. Si possono avere anche sincopi. Dal PDV
dell'ECG si potranno rilevare delle variazioni dei battiti. La cura sarà per l'installazione di un
pacemaker artificiale (alcuni funzionano anche da defibrillatore), per proteggere dalle basse
frequenze.
Si ricorda l'utilità della palpazione del glomo carotideo, che ha funzione bradicardizzante per
attivazione del vago;

2.Blocco di branca:
a.Destro: è anche presente quando il ventricolo destro subisce delle alterazioni meccaniche per es
nelle malattie polmonari (ipertrofia, dilatazione a causa per es dell'aumento delle resistenze
polmonari), oppure per alterazione della struttura del ventricolo, si altera la polarizzazione e ci
sono ritardi della propagazione dell'impulso;
b.Sinistro: si ha blocco bifascicolare;
c.Blocco trifascicolare: blocco completo;
d.Infine, è possibile che il fascio di His e quindi le 2 branche subiscano danno in caso di infarto
diaframmatico, per danno alla coronaria che irrora la base del ventricolo sinistro: si avrà
inevitabilmente un blocco atrio-ventricolare completo per blocco del fascio di His e delle 2 branche.
I sintomi di accompagnamento saranno vomito, coinvolgimento di stomaco ed esofago.

In caso di blocco totale, il ventricolo si contrae "di sua sponte" esistono dei ritmi idioventricolari
che emergono, ossia dei foci ectopici che mettono in moto il ventricolo. Non sono però "operanti"

Fisiopatologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 20


perchè la loro frequenza è bassa, e sono sovrastati dall'attività atriale. Tale ritmo è vicino ai 30-35
batti, frequenza che non è adeguata per garantire il flusso.

Le vie di conduzione soffrono per progressione della malattia aterosclerotica, ipertensione,


patologie polmonare, dando:

1.Blocco di I grado: quando si presentano con ritardo della trasmissione dell'impulso dall'atrio al
ventricolo (tempo massimo: 0.20 msec): tutti gli impulsi atriali passano al ventricolo;

2.Blocco di II grado: si divide in 2 tipi, non c'è passaggio di tutti gli impulsi.
a.Tipo I: il ritardo con cui l'impulso va al ventricolo è progressivo, fino a quando raggiunge una
certa entità da non passare più: si avrà battito atriale e non ventricolare (battito atriale non
condotto). E' anche detto di tipo I di Luciani-Wencheback. Si ha allungamento del tratto PQ;
b.Tipo II: mai allungamento progressivo di PQ nell'ECG (presente nel I), ma ogni tanto, ogni 2-3
battiti condotti, un battito non viene condotto (una P non è seguita da QRS).

3.Esiste anche il blocco di III grado: atrio e ventricolo dissociati.

• L'infarto può venire per asistolia o fibrillazione: nel secondo caso si ha dissociazione
elettromeccanica e una attività elettrica sovrabbondante, ma l'attività meccanica è
insufficiente. Necessaria defibrillazione e massaggio cardiaco.
• Si ricorda che il decubito sul lato sinistro (con focolai di auscultazione sulla mitrale)
aumenta l'attività del sistema simpatico (viceversa il riposo sul lato destro pare sia
effettivamente più riposante): il primo tono si sentirà meglio; si avvertirà anche un terzo
tono.
• Esiste la sincope da gravidanza in donne distese: questo perchè un utero grande, compire
aorta e cava, ostacolando a livello arterioso, la trasmissione onda di polso, alterando la
pressione, a livello venoso, il ritorno venoso.
• A paziente seduto, con busto leggermente in avanti, è possibile avvertire un po' più
facilmente la diastole dell'aorta, auscultando a livello del focolaio PS3.

Alterazione della geometria e della struttura del muscolo cardiaco


L'anatomia cardiaca si modifica se sottoposta a carichi di volume e pressione non ideali.
In caso di sovraccarico di pressione infatti, i sincizi si dispongono in parallelo (stenosi valvolare
aortica per es), mentre in caso di sovraccarico di volume si ha la disposizione in serie (insufficienza
aortica).
E' possibile che l'ingrossamento del setto porti a una stenosi al di sotto della valvola, saranno
avvertibili quindi dei soffi.
I rumori saranno generati o dalla valvola, o dall'aorta (quindi dopo la valvola) o prima della valvola
(setto).
I rumori saranno anche trasmessi a livello del collo, che nell'Esame Obiettivo sarebbe bene
analizzare (e ricordarsi pure il cambio di posizione nell'auscultazione cardiaca: paziente in decubito
sinistro per il focolaio mitralico → per avvertire insufficienza mitralica).

Modifiche della polarità cellulare


Alla modifica della struttura muscolare, la polarità cellulare tende a modificarsi, variano anche le
richieste dei metaboliti. Se non c'è sufficiente apporto, è possibile che la dipendenza della
polarizzazione è spostata in favore della mobilità del calcio rispetto al potassio: ossia la polarità
delle cellule ischemiche è legata più al calcio che al potassio; ciò spiega perchè in caso di ischemia è
utile somministrare i calcio antagonisti, con proprietà antiaritmiche e antianginose perchè
agiscono sul movimento del Ca intracellulare.
Da un lato l'effetto è benefico, in conseguenza del discorso sulla protezione delle aritmie, dall'altro
hanno un effetto negativo: depotenziamento della capacità contrattile: effetto inotropo negativo, si
avrà una insufficienza contrattile del ventricolo.

Fisiopatologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 21


In caso di ipertrofia molte cellule diminuiscono la polarità (da -80 a -40 mV), e hanno una
instabilità di membrana che si traduce in un prepotenziale, responsabile dello scatenamento dei
foci e battiti ectopici (extrasistole). In questi casi i β bloccanti sono usati per stabilizzare la
membrana, il potenziale di riposo, rimuovendo il prepotenziale, per prevenire l'insorgenza delle
aritmie.

In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione,


e non tutti quelli elencati nel programma del corso.
Non ho fatto integrazioni con libri o altro.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di
questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bellaminutti Serena
Melchioretto Barbara
Nappi Federico
Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro


per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,
Federico Pippo

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