Sei sulla pagina 1di 16

CHIRURGIA TORACICA

Sommario
Cancro del polmone..................................................................................................................... 1
Coin lesion.................................................................................................................................. 8
Pneumotorace............................................................................................................................. 9
Empiema.................................................................................................................................... 11
Mesotelioma.............................................................................................................................. 13
Versamenti pleurici .................................................................................................................. 14
Tumori benigni del polmone .................................................................................................... 15
Tumori del timo ........................................................................................................................ 16

Prof.Cortale

Cancro del polmone


Diagnosi tardiva se non si presta attenzione ai sintomi e ai segni tipici.

Immagine 1
Cancro dei bronchi principali:

Analsi delle caratteristiche:


si nota una zona biancastra-gialla e una pozione nera.
Periferia irregolare, con profilo lobulato, a lobuli; ci sono anche le spicolature come irregolarità.
La forma è ovalare, irregolare, e ostruisce, nonchè infiltra le strutture vicine.
Può essere una neoplasia maligna.

Sintomatologia
1.Dispnea, che varierà in base a diverse caratteristiche: per esempio l'età, oppure presenza di altre
patologie. Non sarà improvvisa, ma progressiva, soprattutto in caso di sforzi.
Si verifica sia per ostruzione del bronco principale, ma anche per esclusione di un lobo polmonare.
2.Inoltre può comprimere delle strutture adiacenti: possono essere interessate strutture adiacenti,
contigue del mediastino (zona compresa tra giugulo, diaframma e 2 polmoni): per es : cuore
trachea, grossi vasi, nervo frenico, vago, pericardio.
Se viene interessato:
1.Esofago (raramente coinvolto): darà disfagia;
2.Vena cava: edema polmonare, ipertensione venosa, turgore giugulare;
3.Trachea: weezing, sibilo, raro + dispnea;
4.Nervo frenico: per innervazione del diaframma, che contriuisce per l'80% alla respirazione, il
resto al 20%: se alterato quindi porterà a turbe della ventilazione-->dispnea.
5.Nervo ricorrente: alterazione voce, disfonia, afonia: questo per interessamento dei linfonodi della
finestra aorto-polmonare, che sono vicini al nervo vago.
Chiaramente sarà un segno tale per cui non regredisce, e può avere una evoluzione, per continua
crescita della massa.
6.Dolore: può esserci, perchè infiltra la parete toracica con i nervi intercostali o la pleura:
ingravescente, regredisce solo con pesante cura analgesica, evolutività connessa alla crescita della
massa;
• Pleura parietale: innervata; Pleura viscerale: non innervata.
Parenchima polmonare: non dà dolore.

7.Può causare infine un tamponamento pericardico per infiltrazione di tale struttura.


8.Cianosi: ma in situazione avanzata;
9.Emorragia: causata o da erosione vasale, oppure dalla neoangiogenesi irregolare, che causa aree
di necrosi, che possono sanguinare; si manifesta con l'emoftoe.
Emoftoe-Emottisi : per il chirurgo sono la stessa cosa, questo perchè l'entità di perdita non

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 1


indirizza in un senso o in un altro. Comparirà con la tosse. Sangue areato, rosso vivo; può non
essere vivo se viene inghiottito, se l'emottisi è importante. Il pericolo principale non è l'emorragia
ma l'asfissia.
• ABC: Airway Breathing Circulation: una delle priorità del pronto soccorso è garantire
prima di tutto la pervietà delle vie aeree, il movimento muscolare e la circolazione.
10.Tosse: l'ostruzione fa si che nelle situazioni più gravi il muco si accumuli-->broncopolmonite
con febbre e tosse sempre presente, anche con cura antibiotica.

CA polmone può svilupparsi all'interno, ad iceberg...Può come detto ulcerarsi, dare


sanguinamento, infettarsi e diventare un grosso ascesso oppure metastasi: possono dare segni e
sintomi che peggiorano il quadro iniziale: CA polmone causa metastasi tipicamente a linfonodi ilo
mediastinici e sopraclaveari, fegato, ossa cervello, polmone controlaterale.

Immagine 2
Cancro dei piccoli bronchi o periferico:

Colorazione biancastra, irregolare, non uniforme: maligno.


Causa trazione sulla pleura viscerale, che viene ritirata: altro elemento che fa pensare a malignità.

Sintomatologia
E' periferico, quindi sarà diversa, e più sfumata:
1.Potrà dare dolore, oppure no;
2.Sintomi respiratori più tardivi e meno evidenti perchè il lume è più piccolo e quindi si
ostruiscono prima (non ci saranno soffi evidenti) e perchè passa meno aria (quindi no dispnea o
sintomi sfumati).
3.Altri sintomi: pneumotorace, ossia aria tra pleura parietale e viscerale, che viene erosa: aumenta
lo spazio virtuale e scompare la pressione negativa perchè entra aria.
4.Versamento pleurico: i versamenti sono distinti in neoplastici o non neoplastici: sintomi
connessi: dispnea, tosse, no dolore: questo ultimo dato è importante perchè per es il versamento
infiammatorio di broncopolmonite causa infiammazione della pleura-->dolore;

Cenni di diagnostica per immagini


Nelle radiografie: colore bianco: i raggi non passano; nero: raggio passa. Meno precisa rispetto a,
per es, la TC.

Immagine A
Margine sfrangiato, stellato con spicule (vasi linfatici embolizzati di solito);
Pleura viscerale e mediastinica sono attratte dal cancro, così come il tessuto adiposo tra i polmoni.

Immagine B
Lesione escavata, c'è aria perchè l'ascesso si è in parte svuotato in albero bronchiale, ha creato cioè
una fistola.

Immagine C
Atelectasia: riassorbimento di aria contenuta nel lobo quando c'è una ostruzione completa del
bronco: si ha epatizzazione del tessuto polmonare, che diventa solido e quindi non lascia più
passare i raggi.
Accompagnata spesso da versamento, che può essere provocato da atelectasia in se, sia da
metastatizzazione del CA.
Embolizzazione dei vasi linfatici, c'è linfangite

Immagine 3
Cancro dei bronchi medi:

Sintomi
1.Dispnea solo in condizioni generali scadute o in anziano;

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 2


2.Dolore: solo se arriva alla pleura;
3.Emottisi: meno intensa del CA dei grossi bronchi;
4.Tosse;
5.Broncopolmonite: tipica del CA dei medi bronchi: prima di arrivare a una stenosi, nel CA a grosso
calibro, è necessario più tempo.
Nel CA dei medi bronchi è più facile che ci siano ostruzioni che causano accumulo a valle.
27.10.10
Sintomatologia
Il cancro al polmone è causato per il 90% dal fumo di sigaretta.
Spesso insorge senza sintomi, e le scoperte sono occasionali oppure si cerca di fare degli screening
in pazienti ad alto rischio.

Dividendla in base alla classificazione clinica, si riscontrerà:

Cancro dei grossi bronchi


1.Fase preostruttiva:
a.Tosse irritativa stizzosa, secca;
b.Espettorato striato di sangue.

2.Fase ostruttiva:
a.Wheezing, dispnea;
b.Emoftoe, emottisi.

Cancro dei medi bronchi


1.Fase preostruttiva:
a.Emoftoe, tosse produttiva: l'ostruzione è più precoce, a valle si accumula il muco che facilmente si
infetta.
2.Fase ostruttiva:
a.Episodi recidivanti con febbre, dolori toracici, tosse produttiva.

Cancro periferico (bronchi di piccolissimo calibro)


1.Sintomi tardivi:
a.Ascessualizzazione;
b.Invasione della pleura e della parete;
c.Metastasi;
d.Sindromi paraneoplastiche;
e.Invasione di mediastino o diaframma.

Globalmente e per riassumere:


1.Tosse peggiorativa che non recede con cure mediche, senza tregua;
2.Può esserci più o meno abbondante espettorato, non correlato a gravità maggiore o minore;
3.Dolore toracico per metastasi alle coste;
4.Dispnea: versamento, atelettasia...dipende molto dalle condizioni di salute del paziente:
l'atelectasia si verifica perchè il cancro può ostrutire bronco: si ha riassorbimento di aria: il bronco
non è pervio, al contrario di quanto si verifica in pneumotorace. Si arriva anche all'epatizzazione
del tessuto polmonare;
5.Wheezing: rarissimo;
6.Febbricola: possibile;
7.Dolore: in caso di infiltrazione; se non c'è dolore: probabile non infiltrazione a livello delle pleure.
8.Versamento in presenza di atelectasia può non essere dovuto alle cell neoplastiche, perchè
atelectasia stessa fa si che non ci sia flusso linfatico e non ci sia assorbimento del liquido.

Diagnosi
L'anamnesi è importante per condurci alla diagnosi corretta: si chiederà:
1.Fumo;
2.Sintomi eventuali;

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 3


3.Fattori di rischio (lavoro in industrie per es);
4.Eventuali radiografie precedenti per un confronto:
2 anni è un tempo codificato, convenzionale per stabilire quando una opacità è benigna, per
escludere una crescita neoplastica: vuol dire che, per es una radiografia di 3 mesi prima non è
sufficiente per capire se un addensamento è di tipo neoplastico; se invece una massa è identica a
distanza di due anni, è possibile escludere la diagnosi di tumore.
5.Familiarità;
6.Altri tumori (in particolare a livello di testa-collo);

Diagnostica per immagini


1.RMN non espone a raggi, ma le attuali TC sono molto più precise, tanto da surclassare le RMN: si
effettua per:
a.Vedere la forma e le dimensioni;
b.Il carattere;
c.Se ci sono eventuali infiltrazioni;
d.La collocazione anatomica, sia per dare indicazioni maggiori all'endoscopista, per sapere quale
bronco deve imboccare, sia per sapere come e dove il chirurgo deve operare;
e.Può aiutare a stabilire vascolarizzazione e caratteri della vascolarizzazione stessa;
f.Per vedere i linfonodi mediastinici: i linfonodi possono essere coinvolti in maniera parcellare o
grossolana: se la metastasi supera il linfonodo lo sconfinamento è extracapsulare e i linfonodi si
impacchettano tra loro: la TC può dare info anche sui linfonodi mediastinici, facilmente studiabili;
se si dimostra che i linfonodi mediastinici sono coinvolti, la prognosi è peggiore, e la terapia cambia
completamente: la chirurgia ha una ruolo marginale in questo caso, quindi si ricorre alla
chemioterapia, che può agire meglio: la diffusione della malattia è con alta probabilità
extratoracica. La terapia migliore comunque nel polmone è la chirurgia.
Combinando le 2 terapie si può parlare di chemioterapia adiuvante, se i linfonodi sono poco
coinvolti: fatta a dosaggi inferiori, ha lo scopo di bloccare l'evoluzione della malattia-->poi si
sottopone il paziente all'intervento;

2.Broncoscopia: viene fatto in anestesia generale o locale, spruzzandolo sulla mucosa bronchiale,
può causare delle broncocostrizioni, sindromi vagali...viene per questo associato a un ECG.
Non è un esame scevro da rischi e complicanze, per es se il paziente assume degli anticoagulanti
non facilita la situazione.
Nelle masse periferiche la broncoscopia potrebbe essere più inutile che utile, questo per il semplice
fatto che non sempre il broncoscopio può oltrepassare le vie respiratorie.
Inoltre con il broncoscopio è possibile prelevare delle cellule tramite un ago.
E' una metodica utile nel mappaggio dei linfonodi, ma è molto più utile nelle grosse masse;

3.TC PET: zucchero marcato con fluoro che viene assunto dalle cellule: maggiore è l'attività
metabolica, e maggiore sarà il consumo: avverrà quindi una emissione di fluorescenza. Anche le
cellule infiammatorie consumano molto glucosio. Dà un indice di consumo quindi.
In genere certi tumori maligni del polmone consumano di più delle cellule infiammatorie.
Pare che le forme indifferenziate consumino di più (fino a 37 SUB; nei tubercolomi e in alcune
neoplasie il valore è vicino a 3).
Aiuta anche per individuare eventuali metastasi, che hanno caratteristiche osteolitiche nel
carcinoma polmonare.
La TC PET non vede il cervello che consuma di suo molto glucosio, si utilizzerà solo la TC a questo
livello;

4.Biopsia TC guidata: ha dei limiti, viene fatta in anestesia locale su lesioni periferiche, perchè più
si è vicini all'ilo e più aumenta il rischio di fare danni ai grossi vasi.
5.E' possibile ricercare i markers tumorali, anche se non tutti i tumori al polmone possono far
rilevare tali molecole.

QUINDI:
• RX torace, TC, TC-PET: molto importante perchè valuta attività metabolica, rileva eventuali

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 4


interessamenti linfonodali o meno, se ci sono metastasi...
• Scintigrafia ossea: ottima, a costo modesto per metastasi ossee.
• TC permette anche di rilevare il fenomeno della linfangite carcinomatosa, che interessa i
vasi linfatici, portando a inversione del flusso, da centripeto a centrifugo: versamento
pleurico. Anche in caso di sindrome di vena cava superiore, tramite Tc, sono rilevabili i
circoli collaterali.
• Diagnostica invasiva: broncoscopia, agobiopsia ecoguidata, toracentesi, torascopia,
toracotomia, toracentesi: se rilevate cell neoplastiche non è operabile, mediastinoscopia e
mediastinotomia: mirano a vedere linfonodi mediastinici: si prendono linfonodi di sinistra
di solito, ossia quelli che si trovano tra polmonare e aorta.
• A livello surrenale: per masse inferiori ai 3 cm non si indaga oltre; al di sopra si fa biopsia.
---
• Alcune volte, nonostante tali tecniche, non si può stabilire se c'è un cancro o no, se non
postoperatoriamente.
• Tramite apposite tabelle ed algoritmi è possibile ricavare il fattore di rischio che un paziente
può avere in base alle caratteristiche, ai fattori di rischio...
• La scelta di adottare una terapia o meno deve essere fatta considerando anche che gioca
molto l'emotività del paziente, che dovrà essere condotto e istruito sulla decisione. Tutto ciò
fa parte del consenso informato: si ricorda che TUTTO deve essere MOTIVATO ma
anche DOCUMENTATO dal punto di vista legale, per il motivo del consenso informato,
ossia il paziente deve aver CAPITO quello che gli ha detto il medico.
• Alterazioni con diametro inferiore al centimetro possono essere monitorate a distanza di 3
mesi e non operate subito.
• In ogni caso e in generale tutte le metodiche hanno dei problemi, dei lati negativi, la
percentuale d'errore non è mai zero, molto dipende anche dalle capacità dell'operatore che
esegue l'esame, che osserva, che ricava i risultati...
• Spesso si parla di diagnosi impropriamente, si dovrebbe parlare di ipotesi diagnostica: per
la diagnosi finale è fondamentale l'esame anatomopatologico.
• Opacità difficili da individuare: apici per via delle clavicole, e zona dell'ilo, punto di incrocio
tra arco costale posteriore e anteriore.
• Screening:Non utile, costoso e non efficace.

Rischio di cancro del polmone


Ci sono dei programmi che possono calcolare il rischio, inserendo variabili, per es:
1.Pazienti esposti all'amianto; fumatori;
2.Se presente emottisi, l'età, se c'è stata crescita della massa, la collocazione, lo spessore della
parete, il bordo, fenomeni di necrosi o ascesso, eventuali calcificazioni, assunzione del mezzo di
contrasto, valore della PET-->si ricava un valore, che sarà una stima abbastanza attendibile della
probabilità che il nodulo sia una neoplasia maligna.
E' importante nel caso in cui non ci sia certezza, quando anche per es le biopsie non ci aiutano.

E' molto utile dal PDV legale, per es nel caso in cui non sia possibile fare una broncoscopia, per i
noduli periferici.
01.12.10
Eziopatogenesi
1.Fattori genetici: ci sono delle predisposizioni, degli oncogeni;
2.Fumo, a cui si somma la causa genetica;
3.Asbesto: anche causa di mesotelioma pleurico;
4.Flogosi cronica: quando c'è una continua flogosi, per es cancri su cicatrice tubercolare.

Incidenza
80 casi su 100.000 in UK;
50 casi all'anno a Ts.

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 5


Anatomia patologica e classificazione
Crescita tumultuosa, irregolare, tessuto duro, con zone di necrosi, e infiltrazione dei tessuti
circostanti.
Il tutto parte dall'epitelio bronchiale, non dal parenchima.

Sarà classificato in:


1.NSCLC: CA spinocellulare, adenocarcinoma, carcinoma indifferenziato, carcinoma alveolare:

a.Carcinoma spinocellulare:
• Il più frequente 45-80% dei casi.
• Interessa grandi e medi bronchi, è una metaplasia dell'epitelio, si individuano cellule con
abbondante citoplasma, fenomeni di cheratinizzazione, perle cornee, assenza di lumi
ghiandolari.
• Metastasi linfatiche.
• Segni di compressione e infiltrazione, + crescita non completa che porta a necrosi e
ascessualizzazione.

b.Adenocarcinoma:
• Localizzazione periferica, cellule di varia morfologia, pluristratificate, che delimitano
formazioni ghiandolari.
• Acessualizza frequentemente.
• Quando raggiunge la pleura viscerale può causare versamenti pleurici contenenti cellule
neoplastiche.

c.Carcinoma indifferenziato:
• Cellule grandi, anaplastiche, citoplasma abbondante, mitosi frequenti.
• Cellule riunite in ammassi solidi o cordoni, periferico, a palla.
• Presenta ascessualizzazione.
Metastasi per via ematica.

d.Carcinoma bronchioloalveolare:
• E' il più raro, ha aspetto a vetro smerigliato, non è una massa, ma è diffuso per via
intralveolare.
• Cellule che riproducono l'epitelio bronchiale cubico o colonnare, con citoplasma granuloso
e nucleo piccolo, che si dispongono lungo i setti alveolari.
• Diffonde seguendo le pareti dei bronchioli e dei setti alveolari, la cui architettura viene
rispettata.
• Forma nodulare, plurinodulare o diffusa.

2.Small cell lung cancer: microcitoma:


• Più sensibile a chemioterapia: molto aggressivo, deriva forse dal sistema APUD.
• Sono individuabili grosse metastasi ai linfonodi, mentre la massa primaria è piccola,
talvolta si vede prima la metastasi del tumore primario.
• Nonostante la sua buona risposta alla terapia medica, ha sempre indicazione chirurgica.

Diffusione e metastasi
• Tutti i cancri del polmone hanno inidicazione chirurgica, quando sono contenuti nel
polmone.
• Come tutti i cancri, anche in questo caso le modalità di metastasi sono quelle classiche: per
via linfatica, ematica, endobronchiale (può esfoliare a livello endobronchiale, a livello del
lume, più distalmente) o endocelomatica nel cavo pleurico, per continuità (stesso organo)
contiguità (organi vicini).
• Diffusione per continuità: nel parenchima polmonare: infiltrazione tissutale, permeazione
linfatica. Invasione di vasi, bronchi, polmone, pleura viscerale.

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 6


Quando supera i limiti del parenchima: si può portare verso il mediastino, interessando ilo,
trachea, pericardio, aorta, vena cava, nervi frenico e vago. Se si porta verso la parete: pleura
parietale, coste, sterno, nervi intercostali, vertebre, plesso brachiale, diaframma.
• Classificazione TNM:
T: si parla di T3 quando CA esce dalla pleura viscerale, se interessate strutture adiacenti in
minima parte; di T4 se sono interessate strutture più importanti come il cuore.
N: diffusione per via linfatica: 3 livelli:
I: linfonodi intraparenchimali (N1);
II livello: linfonodi mediastinici (N2);
III livello: linfonodi controlaterali, sovraclaveari, ascellari, sottodiaframmatici (N3):
quando sono al di fuori del torace, attorno a giugulare, ascella, controlaterali il paziente è
inoperabile.
La terapia è chirurgica solo nel I livello e nel II ma nel caso in cui siano appena interessati.
Nel III no, non sarà utile perchè non si cura il paziente.
• Metastasi a distanza: organi più colpiti: cervello, ossa, fegato, surrene, polmone
controlaterale.
• Il dolore da infiltrazione sarà puntorio nella pleura, metamerico se sono infiltrati i nervi
intercostali.
• Sindrome di Pancoast: (sindrome = segni e sintomi): dovuta all'infiltrazione da parte del
cancro di strutture sopra l'apice del polmone. Rara, i centri grandi ne vedono 2 all'anno,
anche perchè la diagnosi è tardiva perchè i pazienti hanno dolore al braccio, per
infiltrazione di strutture a livello di spalla, altre manifestazioni generiche, perchè è
difficilmente evidenziabile radiograficamente, viene frainteso per un dolore di interesse
ortopedico.
Si può manifestare con la sindrome di Claud Bernard Horner.
Non inoperabile, prognosi buona, l'operazione è solo un po' più complessa.

Sindrome da diffusione endotoracica


1.Ostruzione dell cava superiore;
2.Infiltrazione del nervo frenico;
3.Infiltrazione del nervo ricorrente con disfonia, paralisi omolaterale;
4.Infiltrazione dell'esofago;
5.Infiltrazione del pericardio.

Sindromi paraneoplastiche
Sono una rara conseguenza di secrezione di sostanze che mimano azione ormonale. Possono in
questo modo simulare altre patologie, che portano ad evidenze cliniche che possono sviare da
diagnosi di CA.

Sintomi delle metastasi a distanza


1.Nerologici, cerebrali;
2.Dolore a vertebre, coste;
3.Danni epatici non sono sintomatici.

Trattamento
• Indicazione chirurgica: necessario valutare precedentemente soprattutto la funzionalità
respiratoria e cardiaca soprattutto; renale ed epatica.
• Di norma sie ffettua lobectomia, quindi anche asportazione linfonodi e vie linfatiche.
• Pneumonectomia: quando tumore è vicino a bronco principale, per garantire una radicalità
oncologica.
• Con tumori ostruenti: laser terapia per ripristinare la pervietà: rientra tra le cure palliative,
come per es inserzione di protesi per dilatare bronchi oppure la brachiterapia, ossia
inserzione in bronco di un ago radioattivo, che viene poi rimosso.

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 7


24.11.10
Coin lesion
Opacità piccole o coin lesion hanno lo svantaggio di avere un aspetto identico sia in caso di
malignità sia di benignità: quindi nel caso di loro eventuale natura maligna non manifesteranno
forme anormali tipiche del caso del carcinoma.

Sono opacità polmonari periferiche di diametro compreso entro i 3 cm, denominate lesioni a
moneta.
E' una vecchia definizione, ma il nome è restato: già alla TC si può osservare che la lesione non è
così perfettamente tondeggiante, ci sono delle irregolarità, dele lobulature messe in evidenza.

Frequenza
1 caso su 500 RX torace.

Etiologia e patologie associate


Le patologie con tale forma sono numerose, variano in base alla zona geografica: per es in USA:
prevalenza di coin lesion a forme infettive infiammatorie;

Certe patologie sono più comuni di altre:


1.Tubercolomi e amartocondromi;
2.Patologie maligne: carcinoma broncogeno, carcinoide, sarcoma metastasi da colon, polmone...

Anamnesi
1.Confronto con radiogrammi precedenti;
2.Sintomi di patologie toraciche;
3.Precedenti casi di neoplasie;
4.Analisi dei fattori di rischio.

Mezzi di diagnosi
1.TC;
2.PET + TC;
3.Broncoscopia con broncoaspirato;
4.Broncoscopia con biopsia transbronchiale;
5.In caso di biopsie e broncoscopie va sempre analizzato il rischio, ed esposto al paziente.

Con un soggetto giovane ci si ferma a queste metodica;


In un anziano si preferisce proseguire anche con la biopsia chirurgica toracoscopica o
toracotomica.

I rischi aumentano in caso di insufficienze d'organo chiaramente: in questi casi si cerca di


aumentare la parte diagnostica, per assicurarsi della necessità di un eventuale intervento
chirurgico.

Quindi:
In caso di:
1.Coin lesion >1: approccio come lesioni più grandi: confronto con eventuale radiografia vecchia,
radiografia laterale, TC...;
2.Se è invece molto piccola, <1 cm: si può aspettare e confrontare l'immagine dopo un po' di tempo,
questo perchè in questi casi sono numerose le lesioni benigne. MOLTO IMPORTANTE QUESTO.

• Non è facile stabilire se operare o meno il paziente: nei primi tempi si è operato molto
precocemente tali lesioni, appena individuate grazie alle nuove TC: in realtà vedevano
anche dei noduli benigni, o addirittura transitori. Si è esposta una popolazione troppo
grande, in più si sono creati dei problemi psicologici nei pazienti.
• Ora non esiste uno screening del CA polmonare, non è la metodica giusta per tenere sotto

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 8


controllo la patologia, senza contare che una TC espone a una quantità di raggi maggiore
che la radiografia.
• Rischi di una popolazione con noduli di maggiori dimensioni è minore rispetto a una con
noduli di dimensioni minori: è più facile studiare delle lesioni di grosse dimensioni rispetto
a tali coin lesion: sotto 1 cm la risoluzione della TC non permette di osservare bene
eventuali neoformazioni; idem per la TC PET (per problemi quantitativi di assunzione di
glucosio da parte della neoplasia).
• Il paziente deve essere però sempre seguito con la stessa macchina, per evitare errori di
valutazione.

Pneumotorace
"Presenza di aria nel cavo pleurico per soluzione di continuo della pleura viscerale o parietale,
con collasso parziale del polmone verso l'ilo"

Classificazione
1.Pneumotorace spontaneo:
a.Primitivo: ragazzi giovani, avviene per rottura di bolle delle pleure, le blebs;
b.Secondario: rottura nel cavo pleurico di lesioni polmonari note: la patologia più tipica è
l'enfisema; caso classico nel paziente anziano.

2.Pneumotorace acquisito: c'è una causa:


a.Iatrogeno: agobiopsia con guida TC, toracentesi, massaggio cardiaco, come complicanza di
intervento chirurgico, posizionamento di un catetere venoso centrale (succlavia, giugulare),
posizionamento di pacemaker, barotrauma da ventilazione meccanica per effetto dei ventilatori
automatici, perforazione di esofago dopo notevole sforzo di vomito, in grandi bevitori per es--
>avviene maggiormente a sinistra: fuoriuscita di materiale enterico e aria nel cavo pleurico.

b.Traumatico:
da trauma chiuso: incidenti automobilistici, cadute dall'alto, incidenti sportivi;
da trauma penetrante: ferite da arma da fuoco, ferite da arma bianca...

Fisiopatologia
1.Collasso parziale o totale del polmone, epr riduzione della negatività pleurica, con riduzione della
superficie alveolare;
2.Sbandieramento del mediastino controlaterale-->compressione delle vene cave con stasi venosa--
>shock cardiogeno;
3.Compressione sul polmone controlaterale;

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 9


Sintomi
I sintomi saranno + o – attenuati, non saranno sempre presenti tutti...
1.Dispnea: provocata da collasso di polmone e compressione sull'altro: la gravità dello
pneumotorace è diversa:
giovane: avverte la dispnea, ma "resiste" meglio;
anziani: situazione più compromessa, sentono prima la dispnea.
Molto dipende quindi dall'entità del collasso ma anche dalla condizione del paziente quindi;
2.Dolore toracico;
3.Agitazione, con senso di morte imminente.

Esame obiettivo
1.Ispezione:
cianosi, enfisema sottocutaneo, affondando la mano nel sottocute si ha crepitio come quando si
affonda nella neve, con occhi chiusi a fessura perchè aria può arrivare fino a questa zona.
Turgore giugulare per coinvolgimento delle vene cave, e infine, dopo più tempo, emitorace
aumentato di dimensioni.
Asimmetria nell'espansione degli emitoraci;
Deviazione della trachea è difficile da vedere;

2.Auscultazione:
No FVT: vibrazione trasmessa ai bronchi fino alla parete toracica, scomparirà perchè non c'è più il
sistema vibrante; Ipertimpanismo, no murmure vescicolare.
Soffio anaforico, per via dell'aria che passa nel cavo pleurico.

Diagnosi e imaging
Se c'è tempo e non si è in una condizione di emergenza:

RX:
a.Aria nel cavo pleurico;
b.Collasso del polmone verso ilo;
c.Sbandieramento mediastinico controlaterale;
d.Abbassamento del diaframma;
e.Allargamento degli spazi intercostali;
f.Enfisema sottocutaneo.

In questa radiografia:
1.Emitorace sinistro è aumentato, con le coste
più allargate.
2.Diaframma forma irregolare, più basso a sn;
3.Arco aortico dovrebbe essere più a sinistra;
4.Cuore dovrebbe essere più a sinistra;
5.Addensamenti a destra: tale trama è normale,
si dovrebbe vedere anche a sinistra: si vede di
più solo perchè è più schiacciato.

E' uno pneumotorace iperteso, cioè aria con


polmone collassato.
Porta a sbandamento mediastinico (flutter).

TC:
Fatta di regola nel paziente con trauma
importante.
Utile per vedere anche allargamento aorta, se c'è emotorace, se ci sono contusioni del polmone, se
c'è aria per rottura esofago o trachea.
Oppure anche in caso di enfisema sottocutaneo.

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 10


Trattamento
Ripristinare le condizioni fisiologiche iniziali:
n quello iperteso si deve intervenire subito, non c'è tempo nemmeno per una radiografia:
decomprimere l'emitorace che schiaccia l'altro torace:
si inserisce un ago nel torace, per trasformare eventuale pneumotorace iperteso in semplice; poi
collegato a un sistema a pressione e con valvola (toracostomia).
Si deve capire bene dove inserire l'ago (individuando con precisione il polmone interessato): il
rischio, se non si interviene correttamente, è causare un altro pneumotorace!
Il punto più semplice per fare drenaggio è lungo l'ascellare media, non al di sotto della linea
sottomammaria nella donna e intercapillare per evitare di perforare l'addome. Non è una manovra
semplice.

• In caso di perdita di sostanza si copre la lesione con un bendaggio per evitare flutter con gli
atti del respiro.
• L'intervento chirurgico è indicato nel paziente giovane al II episodio o in urgenza.
• Nello pneumotorace secondario invece non è indicato, ma si deve mirare alla causa che ha
causato lo pneumotorace stesso.
• Se non si interviene prontamente la morte insorge per shock cardiogeno, lo sbandamento
delle vene cave è tale per cui il cuore pompa sempre, ma non ha sangue perchè non riesce a
raggingere le camere cardiache.

Empiema

Caso clinico:
paziene di 50 anni, con dolore importante,
acuto all'emitorace destro, con febbre alta,
brividi.
All'esame obiettivo: asimmetria, percussione
rileva ottusità, FVT aumentato (in caso di
addensamento e atelectasia si ha aumento del
FVT!).
Alla TC senza MezzoDiContrasto:
addensamento e versamento, sottile stria che
indica una pachipleurite. Si esclude una
atelectasia.
Presenta anche espettorato di materiale
giallastro,si ha quindi una comunicazione tra
cavità e albero bronchiale: c'è quindi del pus.

Definizione
Si sarà di fronte ad un caso di empiema, ossia
raccolta di pus nel cavo pleruico.

Etiologia
Aerobi gram + e – ma anche anaerobi: le forme aerobie sono più acute, meno le forme anaerobie.

Patogeniesi
1.Primitivo: arrivo del germe per via diretta;
2.Secondario: arrivo per via linfatica, ematica o diretta.

Un esempio tipico è la broncopolmonite, causa abbastanza frequente di empiema: dal punto di


vista della sintomatologia si rileveranno tosse, febbre, dolore toracico, espettorato purulento,
dispnea.
Tali sintomi saranno presenti anche in empiema, ma con una intensità maggiore (è un modo per
capire se c'è solo broncopolmonite o anche empiema).

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 11


Stadiazione
1.Stado I: presenza di un essudato dovuta ad una aumentata permabilità della pleura infiammata.
Corrisponde ai versamenti parapneumonici non complicati ed è inizialmente sterile.
Inizia un leggero deposito di fibrina sulle superfici pleuriche;

2.Stadio II: inizia invasione batterica e dei GB, aumenta il peso del liquido, calo del pH sotto 7.2,
aumento di LDH e di deposito di fibrina;
3.Stadio III: versamento diventa purulento con aumento dei GB fino ai 15.000 per microlitro, pH <
di 7, aumento ulteriore di LDH, la fibrina porta a incarceramento del polmone, fino a formare una
vera e propria cotenna dopo 3-4 settimane;

4.Stadio IV: fase della cronicizzazione, con fibrosi intensa, contrazione ed intrappolamento del
polmone, atelectasia, infezione polmonare prolungata, riduzione delle dimensioni dell'emitorace.

Diffusione
1.Parete toracica tramtie fistola;
2.Verso polmone e bronchi;
3.Pericardio e mediastino.

Evoluzione in guarigione
Guarigione può portare a pachipleurite e spessa cotenna formata da tessuto connettivale, con
retrazione polmonare, con bronchiectasie, retrazione della parete toracica e con restitutio ad
integrum.

Evoluzione in cronicizzazione
Persistenza del processo suppurativo e mancata espansione del polmone.

Diagnosi
1.Clinica;
2.TC torace aiuta molto a capire se il versamento è libero o saccato (raccolte che possono essere
comunicate o meno tra loro);
3.Ecografia: per toracentesi ecoguidata.

Se il liquido non è francamente purulento: può essere sempre empiema, bisogna basarsi su conta
GB.

Trattamento
Come arrestare il fenomeno?
Controllo di infezione primitiva con antibiotico, drenaggio del pus tramite toracostomia,
riespansione del polmone ed eliminazione di complicazioni e cronicizzazione.

Per quanto riguarda la scelta degli antibiotici: si richiede per prima cosa la colorazione, per capire
se ci sono gram + o –, in modo tale da intraprendere un primo trattamento.

Come?
1.Broncoscopia: possono esserci corpi estranei: MANCA ;
2.Toracentesi: si preleva il pus e si fa esame microscopico: se dopo 24 ore non si ha crescita è
possibile che nemmeno aspettando di più compariranno colonie: è possibile che si sia di fronte a
patogeni anaerobi, e magari non crecono.Si parlerà comunque di empiema perchè c'è pus nel cavo
pleurico;
3.Toracostomia: indicazioni: si effettua quando il liquido è francamento purulento alla toracentesi,
colorazione per gram positiva, Ph < a 7.2, rapido riaccumularsi del liquido, stato tossico;
4.Toracostomia + urochinasi per lisare fibrina, per far comunicare le sacche tra loro e per drenare il
materiale con un unico tubo;
5.Toracoscopia prima e poi sbrigliamento in VATS,
6.Pleurectomia o decorticazione ossia liberazione del polmone da cotenna di fibrina che ha tenaci

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 12


aderenze con pleura-->necessaria asportazione pleura.

Complicazioni
Incarceramento e riduzione della funzionalità respiratoria, perchè il polmone è trattenuto.
15.12.10
Mesotelioma
• Malattia professionale: tipica degli uomini, perchè lavoravano con asbesto (usato come
isolante per il calore soprattutto in cantieristica navale), pericoloso anche in esposizione per
pochi mesi, se le fibre erano molto dense nell'aria.
• Tumore raro, non come cancro del polmone.
• E' mortale, si può solo migliorare la qualità di vita.
• Rapporto causa-effetto con esposizione ad asbesto è evidente, non ci sono altri fattori,
tranne, forse, SV40.
• Incidenza di cancro del polmone aumenta in tali pazienti.
• Il più aggressivo è quello connettivale, meno quello epiteliale. La mediana di sopravvivenza
è comunque intorno ai 12 mesi.

Tumori della pleura


1.Primitivi mesoteliali: mesotelioma maligno nel 90% dei casi; benigno nel 10%;
2.Primitivi sottomesoteliali: fibromi, lipomi, angiomi, oppure se maligni fibrosarcomi, liposarcomi;
3.Secondari ad altri tumori come CA del polmone, mammella, rene.

Patogenesi
Macrofagi fagocitano le fibre di asbesto ma non le lisano, rilascio di citochine, ROI, enzimi: stimolo
continuo che porta a sviluppo di mesotelioma, in 30-40 anni, non immediato quindi.

Inizia con dei noduli, poi c'è interessamento anche delle pleure diaframmatiche...-->formazione
cotenna-->penetrazione all'interno del polmone, pericardio e diaframma, interessamento anche dei
vasi linfatici.

Comporta fusione di pleura parietale con quella viscerale, a causa delle fibre di asbesto e rilascio di
citochine-->stimolo a proliferazione neoplastica e formazione di una "cotenna", penetrando poi
al'interno del polmone.
Interessa inizialmente la pleura parietale, e poi quella viscerale.

Sintomi e diagnosi
1.Dispnea prima con sforzo e poi a riposo;
2.Dolore localizzato continuo non modificato dalla posizione e resistente agli analgesici dovuto
all'infiltrazione della parete;
3.Versamento pericardico che tampona cuore e aumenta dispnea;
4.No febbre, tipica di broncopolmonite;
5.Anamnesi: fondamentale conoscere storia di esposizione ad amianto: conoscenza di altre storie di
mesotelioma (colleghi, amici);
6.Toracentesi: ricerca cell neoplastiche nel liquido, ma poco sensibile;
7.TC, RX torace e poi biopsia con toracoscopia.

• Diagnosi non sempre facile, perchè c'è alternanza di fibrosi e cellule neoplastiche, spesso c'è
molta fibrosi e poche cell neoplastiche.
• DiagnosiDifferenziale con AdenoCA: fondamentali sono immunoistochimica e microscopio
elettronico.
• In seguito a diagnosi e per il fatto che è una patologia professionale, è assegnato un
risarcimento economico a tali pazienti.

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 13


Terapia
• La pleurectomia è palliativa, serve solo per ridurre la sintomatologia.
• Una volta si asportava tutto, ma non è utile per interessamento metastatico addominale,
con ascite.
• Talvolta si procede al talcaggio, ossia si causa una infiammazione delle pleure inserendo tra
loro del talco: le pleure si attaccano e non si accumula liquido. Sempre palliativa.

Versamenti pleurici
Presenza di liquido in cavità pleurica.
Un versamento ostacola la normale espansione del polmone, e riduce notevolmente la capacità
respiratoria del soggetto.

EzioPatogenesi
Si formano da:
1.I capillari della pleura parietale o viscerale;
2.Spazi interstiziali del polmone;
3.Dalla cavità peritoneale, attraverso fori molto piccoli del diaframma.

Per che cause?


Sarà necessario discriminare se è versamento neoplastico o no:
1.Se nei capillari di pleura la pressione idrostatica è elevata, il liquido passa in spazio interstiziale
(scompenso cardiaco per es);
2.Aumentata permeabilità capillare (infiammazione per es: sarà un essudato);
3.Deplezione di albumine e proteine in genere, quindi per ridotta pressione oncotica.

Si ricorda che la differenza tra essudato e trasudato consiste nel diverso:


a.Rapporto tra proteine pleuriche e plasmatiche;
b.Rapporto tra LDH pleurica e plasmatica;
c.Concentrazione di LDH nel liquido pleurico superiore ai 2/3 della concentrazione plasmatica.

• I versamenti neoplastici ed infiammatori sono essudati, mentre per es quelli dovuti a


scompenso cardiaco sono trasudati.

Versamenti neoplastici
Il versamento si forma per:
1.Ostruzione della rete linfatica: si verifica per aumento di volume dei linfonodi, o perchè una
massa occupa i vasi stessi, o perchè c'è linfangite carcinomatosa, ossiainversione del flusso della
linfa, che si porta verso il cavo pleurico.

Possono essere sierosi, sieroematico, ematico: in questo ultimo caso si verificherà o per invasione
diretta della pleura da parte del tumore o per sanguinamento diretto da parte del polmone stesso.

Sono a Ph acido, e talvolta possono sembrare non neoplastici perchè a tale componente neoplastica
si aggiunge del trasudato dovuto ad aumento della pressione idrostatica (per ostruzione linfatica
precoce, per atelectasia o per insufficienza cardiaca), c'è una sorta di "diluizione".

Sintomatologia
Dispnea, dolore toracico se coinvolgimento di parete, esordio senza febbre, che, se presente, deve
indirizzare al dubbio che sia neoplastico.

Diagnosi
1.Anamnesi: astenia, dispnea, patologie cardiopolmonari;
2.Rx torace;
3.Toracentesi: versamento può essere saccato, è più difficile la toracentesi;
4.TC può aiutare a capire la causa del versamento;

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 14


5.Toracoscopia: si preleva tessuto e si fa analizzare.

Tumori benigni del polmone


Rari, classificati in base a istogenesi in: epiteliali, connettivali, amartomatosi, nervosi.
Il più importante è il carcinoide.

1.Epiteliali:
• Si riconosce il papilloma, raro, originato dalle cellule dell'epitelio delle ghiandole bronchiali,
localizzato a livello dei grossi bronchi.
• Polipoide, unico o diffuso.

2.Connettivali: lipomi, fibromi, condromi, angiomi e miomi:


• Neoformazioni di piccolo diametro, rotondeggianti, muniti di capsula e ben delimitate.
• Possono essere a sviluppo endobronchiale, ed assumere aspetto polipoide.
• Si localizzano in periferia nell'ambito del parenchima, ed avere uno sviluppo
extrabronchiale.

3.Nervosi: neurinomi, neurofibromi, ganglioneuromi: in sede periferica, sottopleurica;

4.Amartoma:
• Formazione disontogenica, ossia costituita da tessuti locali mescolati tra loro: dal PDV
anatomopatologico presenta elementi cartilaginei, con ossificazione in alcune parti, con
evoluzione varia.
• Non infiltrante il parenchima.

Sintomi
Come quelli del cancro del polmone:
• Di norma sono asintomatici, scoperti occasionalmente da indagini radiologiche per altri
motivi...
• Sintomi diversi a seconda di localizzazione periferica o intrabronchiale:
Periferici: tardivamente può comparire dolore toracico;
Endobronchiale: divisione in fasi come nel cancro del polmone: fase preostruttiva: di lunga
durata, no sintomi, tosse di tipo irritativo-->fase ostruttiva: atelectasia con tosse produttiva,
broncopolmoniti e se il bronco ostruito è di grosso calibro, si ha dispnea-->atelectasia di
lunga durata, con fibrosi parenchimale e dilatazione bronchiectasica a valle di ostruzione.

Iter diagnostico
Quello delle opacità polmonari: anamnesi, radiologica (opacità omogenee e a margini netti),
broncoscopia, biopsia transparietale, toracoscopia o toracotomia.

Terapia
Dipende da sede e da esistenza di alterazioni del parenchima:
1.Intrabronchiale: asportazione per via endoscopica, rare complicanze e recidive;
2.Periferica: exeresi chirurgica perchè è necessario esaminare istologicamente il nodulo.

Adenoma bronchiale
Tumori ad istologia diversa, che hanno in comune la caratteristica di avere la possibilità di dare
metastasi, anche se tardivamente, pur avendo in genere un aspetto morfologico sia macroscopico
che microscopico di neoplasia benigna.
5% di tutti i tumori primitivi del polmone.

Tra questi tumori troviamo i carcinoidi:


90 % degli adenomi bronchiali, derivano da cellule neuroendocrine, non danno sintomi come
carcinoidi in intestino, eprchè c'è meno 5HT.

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 15


E' caratterizzato da:
1.Crescita lenta;
2.Carcinoide atipico o periferico è più aggressivo, maggior rischio di metastasi: mitosi e necrosi
tumorale, poco organizzato, segni di infiltrazione di capsula o vasi;
3.In generale tende a dare metastasi a linfonodi ilo-mediastinici e poi extraregionali; possibile
metastasi epatica (nei carcinoidi tipici c'è una metastatizzazione rara e tardiva).
3.Aspetto rosso acceso, molto vascolarizzati, la biopsia causa sanguinamento.

Terapia
Come cancro del polmone per via delle metastasi. Rara la pneumonectomia.

NO GLI ALTRI TIPI.

Tumori del timo


1.Timoma: invasivo e non invasivo, a seconda che la capsula sia infiltrata o meno: cellule sono
quasi normali, aspetto benigno, ma c'è differenza tra la forma invasiva e non, però questo non si
capisce nè da istologia nè da citologia, ma solo osservando l' infiltrazione della capsula (da
ricordarsi che "chi infiltra non è una brava persona" :) ).
Atipie nel 3% dei casi, che possono aiutare in diagnosi di neoformazione maligna ;

2.Carcinoma timico: è maligno dal PDV citologico: pleomorfismo, alterazione dell'architettura...

Epidemiologia
Distribuzione uguale tra uomo e donna, colpisce al di sopra dei 40 anni.

Timoma

Sintomi
• Conseguenza di interessamento delle strutture adiacenti: ostruzione di vena cava,
infiltrazione di nervo frenico o ricorrente.
• Forma asintomatica: 50-60%.
• Specifica in caso di ostruzione o infiltrazione delle strutture adiacenti come vena cava,
nervo frenico o ricorrente, oppure sindromi paratimiche con miastenia, anche grave, fino a
compromissione della capacità respiratoria.
• In fase avanzata ha necrosi, emorragia...Diffonde alla capsula, e successivamente alle
strutture mediastiniche, pericardio, grossi vasi, cavità pleuriche. Talvolta si manifesta
versamento.

Solo dopo asportazione si può conoscere la natura.

Stadiazione
E' sufficiente ricordare che gli stadi 1 e 2 sono quelli di interesse chirurgico, poi quando non è
resecabile, no indicazione chirurgica.

Diagnosi
1.Anamnesi;
2.EO non è utile data la posizione dell'organo;
3.No RMN;
4.Si TC: alterazione del profilo mediastinico, si nota sporgenza che altera ombra cardiaca.

Trattamento
Chirurgico;
Radio e chemioterapia.

Chirurgia toracica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 16