Anatomia Patologica Appunti PDF

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APPUNTI
DI
ANATOMIA PATOLOGICA
CORSO D
2009
Autore: Darkphemt Utente Accentato Adepto di www.accentosullad.com. ;-)
con la collaborazione di Dr Cox che ha offerto i suoi appunti presi alle lezioni del prof. Bianco!

- Appunti dei Professori A.A. 2008-2009 (Bianco, Di Tondo, Ascoli, Cardillo)

- Riassunti libri:

Anatomia Patologica Ascenzi, Mottura
Le Basi Anatomo Patologiche delle Malattie Robbins

Anatomia Patologica - Woolfe

- Riassunti
dispense rilasciate dai Professori.

by Darkphemt - www.accentosullad.com - Vietata la vendita!
INDICE GENERALE

Apparato respiratorio 3

Apparato cardiovascolare 32

Apparato endocrino 67

Fegato e vie biliari 84

Pancreas 105

Apparato gastrointestinale 110

- Ghiandole salivari 110
- Esofago 112
- Stomaco 119
- Tenue 130
- Crasso 137
- Peritoneo 153

Sistema ematopoietico 155

Cute 167

Apparato urinario 171

Osso 187

Apparato genitale femminile 196

Apparato genitale maschile 217

Sistema nervoso 224

Definizioni varie 252

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APPARATO RESPIRATORIO

Patologia del POLMONE non infettiva
DISTURBI DEL CIRCOLO BRONCO POLMONARE (Prof. Bianco + Ascenzi + Robbins)
Il polmone ha due tipi di circolazione: Funzionale A.POLMONARE con sangue venoso e
nutritizia A.BRONCHIALI con sangue arterioso. Il letto capillare si trova nel piccolo
interstizio, cio nella parete dei setti intralveolari, a livello dei quali avviene lematosi (scambio
sangue/aria).
I bronchi non sono uguali: il dx maggiore del sx il polmone dx riceve maggiore aria del sx. Il
bronco dx allineato con la trachea, mentre il bronco sx forma un angolo con essa.
La parte pi periferica dellalbero bronchiale intraparenchimale costituita dai bronchioli
terminali: essa ha un piano anatomico pi semplice dei bronchi pi grandi con epitelio:
- Cilindrico
- Vibratile, difesa per patogeni che arrivano da vie aeree, espulsione del muco dalla parte
periferica verso le prime vie aeree.
- Cellule mucipare che secernono una sostanza viscosa che intrappolano gli agenti estranei.
Le ciglia hanno un movimento METACRONO, cio in successione (come un campo di grano).
I tratti centrali dellalbero respiratorio hanno ghiandole sieromucose simili a quelle salivari.
Tonaca avventizia sotto la sottomucosa con anelli cartilaginei, che a livello di trachea e bronchi
pi grandi sono semicircolari; nei bronchi intrapolmonari sono placche cartilaginee che si
riducono fino a scomparire; nei bronchioli terminali non ci sono cartilagini n ghiandole
sottomucose.
I bronchioli terminali si dividono in 3-5 bronchioli respiratori, la cui parete ha una struttura
intermedia tra quella bronchiale e quella parenchimale.
Lunit parenchimale lACINO, forma piramidale al cui apice penetra il bronchiolo terminale.
La parete alveolare molto sottile (pneumociti I e II ordine questi ultimi producono
surfactante), membrana basale, interstizio con capillari.
Nei setti intralveolari oltre ai capillari c una trama connettivale di fibre elastiche e poco
collagene

- Anemia: consiste in una scarsa quantit di sangue complessivamente circolante e/o di globuli
rossi e/o di Hb in esso contenuti. Per quanto riguarda i polmoni essa si manifesta con pallore di
entrambi gli organi che risultano di colorito GRIGIO con maggiore evidenza del tatuaggio
antracotico.

- Congestione: indica un incremento locale di volume di sangue in un determinato tessuto,
originato da un processo PASSIVO che risulta da un alterato DEFLUSSO da un tessuto. Il tessuto
assume un colorito rosso-bluatro (CIANOSI) soprattutto quando il processo porta allaccumulo di
Hb deossigenata. In caso di congestione di lunga durata (PASSIVA CRONICA) si pu generare na
condizione di IPOSSIA cronica che pu indurre la degenerazione delle cellule parenchimali.
La superficie di taglio degli organi congesti UMIDA!
Microscopicamente la congestione polmonare ACUTA caratterizzata da capillari alveolari
ripieni di sangue, con spesso associato edema dei setti alveolari e/o emorragie focali.
La congestione polmonare CRONICA mostra setti ispessiti e fibrotici e gli spazi alveolari possono
contenere numerosi macrofagi carichi di emosiderina (dette cellule da insufficienza cardiaca).
Le cause pi importanti di congestione polmonare sono: sovraccarico diastolico sx (ipertensione
sistemica, stenosi aortica, coartazione aortica, perviet del dotto di botallo); ostruzione al flusso
verso il ventricolo sx (stenosi mitralica, compressione vene polmonari); grave danno miocardico.

- Iperemia: indica anchessa un incremento locali di volume di sangue in un determinato tessuto,
ma originato da un processo ATTIVO che risulta da un aumento dellAFFLUSSO causato da una
dilatazione arteriolare. Liperemia pu essere
ATTIVA negli organi e tessuti in intensa attivit funzionale che richiedono maggiore flusso per
soddisfare maggiori esigenze metaboliche. Per fare questo liberano una grande quantit di
sostanza vasodilatatrici (adenosina, prostaglandine e istamine). Queste sono iperemie
FISIOLOGICHE. Ci sono per anche iperemie PATOLOGICHE che avviene quando ad esempio c
una FLOGOSI ATTIVA. Liperemia attiva polmonare avviene quando si procede ad un rapido
svuotamento di raccolte pleuriche e peritoneali.

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PASSIVA viene definita anche congestione venosa polmonare e avviene quando vengono
limitati i movimenti di espansione del torace o in seguito a riduzione delle forze contrattili del
cuore. Questo causa la stasi polmonare. Pu essere a sua volta suddivisa in
1) Acuta: quando avviene in seguito a stasi acuta, come avviene nella insufficienza ventricolare
sinistra..
Macroscopicamente il polmone appare aumentato di consistenza e di colore rosso cupo
(INDURIMENTO ROSSO). Al taglio fuoriesce abbondante sangue scuro e liquido edematoso.
Microscopicamente i capillari appaiono molto dilatati con parete assottigliata e pieni di emazie.
2) Cronica: avviene quando c un ostacolo al deflusso come ad esempio in caso di stenosi
mitralica.
Macroscopicamente il polmone rosso scuro o rugginoso, duro, rigido (INDURIMENTO BRUNO).
Spesso sono associate a bronchite cronica e a placche lipidiche sulla parete delle arterie
polmonari.
Microscopicamente gli alveoli sono ripieni di cellule del danno cardiaco; sono presenti molte
fibre elastiche e collagene nei setti intralveolari attorno ai bronchi. Ci pu essere iperplasia delle
cellule epiteliali delimitante lalveolo. Le venule vanno incontro a iperplasia fibrosa intimale
associata a ipertrofia delle cellule muscolari e regressione della componente elastica.
Una forma particolare di iperemia passiva definita IPOSTASI. Essa si verifica pi in persone
anziane con scarsa forza contrattile del cuore, costrette per lungo tempo a letto. La lesione si
stabilisce perch linsufficiente spinta del sangue, conseguente alla debole contrazione cardiaca,
non riesce a vincere la forza di gravit, per cui si raccoglie nelle parti declivi.
Macroscopicamente le ipostasi si localizzano nelle zone declivi del polmone, che appare rosso
cupo, aumentato di consistenza e quasi privo daria.
Microscopicamente simile alle lesioni da stasi cronica del polmone.

- EDEMA POLMONARE: rottura dellequilibrio di Starling (Legge di Starling = Pressione
idrostatica + Pressione colloido-osmotica) accumulo di liquido nello spazio interstiziale di
solito dovuto ad alterazione della pressione idrostatica (P). Si distingue in acuto e cronico con
diversit soprattutto dal punto di vista anatomico.
-- Acuto Il liquido interstiziale entra nello spazio alveolare e non confinato nellinterstizio.
Impedisce la respirazione quindi da considerarsi come unEMERGENZA (terapia: diuretico in
vena)! Si manifesta con dispnea ad insorgenza acuta e rapido peggioramento + tosse produttiva
+ fame daria. Il soggetto tende ad alzarsi in piedi per evitare laumento del ritorno venoso e
quindi dellafflusso di sangue al polmone.
Nel soggetto sdraiato inizia nelle regioni costali, in quello in piedi inizia nelle basi (regioni declivi
dove la P maggiore) e si estende poi al resto del polmone. Il liquido caccia laria fuori dagli
alveoli ma in parte si mischia ad essa formando SCHIUMA (perch contiene molecole organiche e
lipidi oltre H2O) che arriva fino alla bocca. Se la schiuma rosa vuol dire che contiene emazie e in
quel caso significa che gi troppo tardi per agire
Dipende da insufficienza acuta del ventricolo sinistro (+++) ristagno di sangue nel VS
aumento P idrostatica.
Tra le cause principali c lIMA, cio la necrosi del miocardio della parete del ventricolo sx. Altre
possibili cause possono essere IPERTENSIONE con successiva ipertrofia del VS per compensare.
Se aumenta la resistenza delle arteriole si riduce la perfusione ai vasi a valle di esse per riduzione
del consumo di energia cinetica; il cuore quindi pompa con maggiore energia cinetica cos da
perfondere i vasi a valle delle arteriole.
-- Cronico Assomiglia a qualunque altro edema del corpo. Sintomi sono leggere dispnea a
riposo e dopo sforzo.
Lostacolo non acuto ma cronico (stenosi, sclerosi mitralica) e causa una stasi nellatrio Sx e
nelle vene polmonari, con congestione cronica, ingorgo del letto vascolare polmonare, in cui la
parete endoteliale diventa anossica (come il territorio circostante); il vaso perde contenitivit e
perde liquido, con conseguente edema interstiziale trasudatizio (ricco di proteine). Perdurando
nel tempo questa condizione causa aumento del connettivo poich c aumento di fattori di
crescita che stimolano i fibroblasti fino a portare a FIBROSI INTERSTIZIALE (irreversibile a
differenza delledema); la sclerosi irreversibile ma richiede molti anni. Il polmone non pi
soffice e crepitante, ma INDURATO (sta per indurito); si dice induramento ocraceo (il colorito
ocra dovuto alle emazia fagocitate dai macrofagi, che accumulano emosiderina color ruggine e
prendono il nome di cellule da vizio cardiaco), o polmone mitralico. Unesame dellespettorato
contiene cellule da vizio cardiaco.

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Ledema polmonare cronico pu anche essere causato da stenosi aortica, solo se coesiste relativa
insufficienza Sx (questo perch lipertrofia dellatrio non compensa ma quella del ventricolo si). Il
liquido ricco di proteine perch c una stasi cronica la parete dei vasi diventa ANOSSICA (le
cell. endoteliali non vengono ossigenate quindi il liquido che passa attraverso una parete
danneggiata pi ricco di proteine).
In seguito ad una ipertrofia di compenso aumenta il diametro delle fibre miocardiche ma
vengono occlusi i capillari tra le fibre quindi le fibre miocardiche sono meno nutrite; questo porta
ad uno scompenso cardiaco cronico edema polmonare cronico.

- POLMONE CEREBRALE: Soggetti con paralisi dei centri bulbari: arresto cardiaco congestione
passiva del polmone (unico caso in cui questultima non associata a edema). Il polmone
cianotico e ricco di sangue ma non contiene grandi quantit di liquido (come nelledema).

--EMBOLIA POLMONARE: occlusione di un vaso di qualsiasi distretto de circolo (venoso,
arterioso o capillare) da parte di un embolo (massa solida, liquida o gassosa che percorre in
circolo). Le cause principali sono:
Tromboembolia: distacco sotto forma di embolo di un pezzo di trombo. (Mentre il
trombo il prodotto dalla coagulazione allinterno di un vaso il coagulo si trova
allesetrno del vaso!). Il trombo si forma per tre cause (TRIADE DI VIRCHOW):
1) Alterazione della parete vasale
2) Rallentamento del flusso
3) Aumento della coagulabilit del sangue
Quando queste tre condizioni avvengono insieme o avviene almeno una di esse in un
determinato distretto vasale si forma il trombo.
In seguito ad una FLEBOTROMBOSI ad esempio (trombo che si forma in una vena, pi
frequenterete nelle vene degli arti inferiori) il trombo passer dalle vene degli arti inf.
alla vena cava, da qui al cuore dx ed infine alla arteria polmonare: se i trombo occlude
completamente un ramo principale porta a morte il paziente.
Embolia paradossa: il trombo passa dal cuore dx al cuore sx, per lo pi avviene quando ci
sono difetti interatriali o intreventricolari. Da qui questo pu andare a finire al cervello.
Embolo grassoso: il distacco di un frammento di tessuto adiposo per frattura ossea che
da un lato occlude il vaso, dallaltro crea una sintomatologia sistemica dovuta al rilascio
di costituenti dellembolo, soprattutto sintomi neurologici (coma);
Emboli trofoblastici o neoplastici (rari);
Emboli infettivi
Embolo di liquido amniotico
Embolia gassosa dei sommozzatori (alla pressione dellimmersione profonda i gas del
sangue entrano in fase liquida; risalendo in velocit passano in fase gassosa
allimprovviso);
Embolia gassosa venosa pu verificarsi raramente per ingresso diretto di aria nella
circolazione venosa, anche se questa evenienza altamente improbabile (bisogna tener
presente che la giugulare interna e i seni venosi della dura madre non collabiscono,
sebbene abbiano una pressione inferiore rispetto a quella atmosferica). Pu avvenire ad
esempio in caso in cui il pz. si tagli le vene dellarto superiore che hanno una P minore di
quela atmosferica e quindi permettono il passaggio di aria allinterno del circolo venoso.
Le conseguenze emodinamiche dellembolia polmonare variano in base al calibro del distretto di
circolo colpito:
Se viene ostruita larteria polmonare a livello della sua biforcazione o a livello di uno dei rami
principali porta a MORTE istantanea (entro 5 minuti) o subitanea (entro 1 ora). La morte avviene
per diversi motivi tra cui:
Dissociazione elettromeccanica: viene depressa la eiezione cardiaca in quanto il
ventricolo sx non riempie perch manca o gravemente diminuito il deflusso venoso
polmonare
Arresto cardiaco: si ha dilatazione ventricolare acuta causata da impedito svuotamento
Insufficienza dellirrorazione cerebrale e coronarica
Se vengono ostruiti vasi di calibro minore si hanno manifestazioni a livello del territorio
intrapolmonare a valle colpito. In questo caso si potr avere INFARTO POLMONARE se i circoli
collaterali non sono adeguati, oppure in caso di efficienze di essi si potranno avere EMORRAGIE

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INTRAPARENCHIMALI oppure nel migliore dei casi CONGESTIONE del parenchima colpito senza
alcuna rilevanza clinica.
La funzione respiratoria risulta alterata soprattutto nei casi in cui per ostruzione arteriosa non
massiva con circoli di compenso efficienti non avvengono ne morte, ne infarto polmonare: in
questo caso i distretti colpiti sono ventilati ma NON PERFUSI perci sono esclusi dalla
ventilazione causando un chiaro quadro ASFITTICO che varia in base alla entit della alterazione.
Clinicamente sono presenti sintomi aspecifici: dolori al torace, dispnea, tachipnea, tachicardia,
ansia, turgore delle vene del collo, tosse con espettorato spesso sanguinolento; se grave ci pu
essere shock o arresto cardiocircolatorio.
Esami di prima istanza sono la TC e la scintigrafia ventilatoria e di perfusione. Al laboratorio pu
essere fatta la ricerca del D-DIMERO (prodotto della degradazione della fibrina) che se positivo
non conferma la diagnosi, ma se negativo la esclude. La tecniche che fornisce la diagnosi certa
langiografia polmonare.
Importante fare anche un analisi dei gas ematici che solitamente mostrano ipossia, ipocapnia
(iperventilazione) e alcalosi respiratoria.
La terapia essenzialmente trombolitica (eparina, streptochinasi, urochinasi) + riposo sotto
controllo medico intensivo; se necessario deve essere somministrato O2. In caso di emergenza
necessaria la embolectomia durgenza.

- INFARTO POLMONARE: non una conseguenza di embolia in se per se, ma dovuto per lo pi
alla insufficienza dei circoli collaterali di compenso oppure a una trombosi autoctona. In generale
si distinguono infarti ISCHEMICI (in cui c necrosi senza sangue TUTTI gli infarti sono
ischemici) e EMORRAGICI (in cui c necrosi con sangue ALCUNI infarti possono essere
emorragici).
Linfarto polmonare un infarto emorragico, come gli infarti degli organi con organizzazione
anatomica complessa (es. intestino). Esso rappresentato macroscopicamente da unarea
piramidale con una base alla pleura (o comunque verso lesterno del polmone) ed una apice a
livello dellilo. Lembolo corrisponde allapice. Larea appare rosso cupa, priva di aria, con limiti
netti rispetto al parenchima circostante e superficie rilevata rispetto al resto. Il fatto che arrivi
fino alla pleura significa che i prodotti della necrosi tissutale sottostante irritano la pleura: si
parla quindi di PLEURITE CONSENSUALE LOCALIZZATA -> consensuale perch collaterale ad
un infarto; localizzata perch possibile riconoscere un rumore caratteristico alla auscultazione
perch sulla pleura viscerale di ha la deposizione di fibrina che causa sfregamento.
Linfarto polmonare d dolore acuto, puntorio, sfregamento localizzato con grado variabile di
compromissione generale.

Patologia INFETTIVA polmone (Prof. Bianco + Ascenzi)
Esistono numerose classificazioni delle polmoniti di origine infettiva. Tra queste opportuno
ricordare:
- Classificazione EZIOLOGICA: batterica, parassitaria, micotica, virale
- Classificazione EPIDEMIOLOGICA: polmonite acquisita in comunit (extra-ospedaliere)
polmoniti nosocomiali (ospedaliere).
- Classificazione CLINICA: TIPICHE e ATIPICHE (sintomatologia subdola e aspecifica)
- Classificazione ANATOMOPATOLOGICA: le polmoniti sono divise dal punto di vista anatomico in
ALVEOLITI e POLMONITI INTERSTIZIALI. Questa distinzione coincide con quella eziologica. Le
alveoliti sono flogosi essudative, cio si ha la formazione di essudato; le polmoniti interstiziali
sono flogosi produttive, cio c il richiamo di cellule che non si trovano comunemente
nellessudato (cell. immunitarie e accessorie).

- ALVEOLITI:
Polmonite lobare: risparmia SEMPRE i bronchi: causata da un numero ristretto di agenti
patogeni, per lo pi PNEUMOCOCCO, DIPLOCOCCUS LANCEOLATUS, S. PNEUMONEAE o BACILLO
DI FRENKEL.
Le polmoniti lobari colpiscono soggetti sani e giovani. Riflette uno stato di IPERGIA
(iperstimolazione, iperattivit) del sistema immunitario.
Viene anche detta polmonite CROUPALE, che rappresenta una lesione paragonabile al CROUP,
cio una lesione laringea associata alla difterite caratterizzata da essudato fibrinoso.

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Cause predisponenti sono: infezione delle prime vie aeree da parte di pneumococco, che pu
essere subclinica (pneumoc. Saprofitico) o debolmente clinica; ingestione di alcool (sia per
alcolismo cronico sia per ingestione occasionale neanche eccessiva).
Cause scatenanti: esposizione a PERFRIGERAZIONI ACUTE (sbalzi di temperatura):
ridistribuzione di sangue in circolo vasocostrizioni e shunt dal sistema superficiale a quello
profondo: il sangue viene indirizzato verso il circolo splancnico per evitare perdita di calore dalla
cute congestione polmonare. In questo caso se il polmone congesto e viene inalato uno
pneumococco si ha la polmonite lobare.
E una patologia NON CONTAGIOSA perch AUTOINFETTIVA che si basa su una precedente
infezione e su cause scatenanti. Prima della scoperta degli antibiotici era letale nel 50% dei casi.
Oggi con luso degli antibiotici letale solo nel 5% dei casi. Questi dati comprendono sia casi non
riconosciuti sia riconosciuti e trattati di solito complicati da sepsi pneumococcica. La sepsi il
venir meno dei meccanismi di circoscrizione del microbo da parte del sistema immunitario.
Quando si diagnostica una polmonite lobare bisogna stabilire se c sepsi o meno; se c sepsi il
trattamento diverso. Per capire se presente sepsi o meno utile ricordare la TRIADE
METAPNEUMONICA DI MARCHIAFAVA che racchiude le manifestazioni tipiche della sepsi
pneumococcica, cio:
Polmonite lobare + Meningite pneumococcica + Endocardite batterica acuta!
Aspetto macroscopico: interessa un lobo INTERO in modo SINCRONO e UNIFORME. Nella
patologia si susseguono 4 fasi anatomopatologiche nel giro di 9 gg:
1) INGORGO comincia la malattia clinica acutamente con brividi e febbre oltre 40C, di
solito SENZA sintomi tipici di malattia respiratoria. Tutti i capillari dei setti sono dilatati
e ingorgati di sangue. Con lauscultazione si sente la CREPITATIO INDUX (rumore
patologico che si avverte quando negli alveoli sono presenti contemporaneamente aria
ed essudato;si apprezza nelle fasi iniziali della polmonite - stadio dell'ingorgo - quando
sulla parete alveolare si va formando un tenace essudato fibrinoso), nella fase
ascendente della malattia.
Macroscopicamente: lobo colpito disteso, rosso scuro, pesante e pastoso, ricco di
sangue e di liquido emorragico che sgorga al taglio.
Microscopicamente: alveoli contengono molti globuli rossi + liquido essudatizio
coagulato + macrofagi + numerosi pneumococchi; i capillari appaiono dilatati.
2) EPATIZZAZIONE ROSSA il polmone rosso scuro e ha la consistenza aumentata,
solida come quella del fegato perch gli alveoli non contengono pi aria ma essudato
fibrinoso. E detta rossa perch viene mantenuta lintensa congestione dello stadio di
ingirgo. Il parenchima non pi crepitante. In questa fase sono presenti diversi segni:
- Ottusit di coscia: alla percussione non c aria
- Soffio bronchiale trasmesso: alla auscultazione
- Assenza di murmure vescicolare perch non c aria negli alveoli ma c ancora nei
bronchi
- RX: si vede lopacizzazione uniforme con il disegno dei bronchi liberi da essudato. Il
cosiddetto segno del broncogramma aereo
- Quando lessudato aumenta la P chiude i capillari della parete alveolare
3) EPATIZZAZIONE GRIGIA i vasi non sono pi congesti ma aumenta la fibrina che
conferisce il colore grigio. La fibrina aumenta fino a comprimere i capillari alveolari e i
macrofagi digeriscono le emazie accumulando emosiderina. I capillari diventano
anossici; i granulociti neutrofili (che causano la glicolisi anaerobia) si attivano e
producono idrolasi acide che abbassano il PH e portano a degradazione dellessudato
fibrinoso e digestione contemporanea del parenchima.
4) RISOLUZIONE Eliminazione dellessudato con lespettorato, laria torna negli alveoli.
Si ha una guarigione acuta per CRISI, con sfebbramento e tosse produttiva cui consegue
la risoluzione completa. Se viene trattata con antibiotici il pz sfebbra in molto meno di 9
gg. Senza terapia il meccanismo che elimina lessudato lo stesso che elimina linfezione.
Con terapia, gli antibiotici hanno azione battericida ma non agiscono sullessudato,
quindi anche dopo lo sfebbra mento lessudato e lepatizzazione rimangono anche per
mesi.
-- COMPLICANZE: le complicanze della polmonite lobari sono:
CARNIFICAZIONE: la pi frequente nelle polmoniti lobari trattate. La fibrina
residua richiama fibroblasti che trasformano essudato in collagene.

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ASCESSO: una delle complicanze pi temibili; una raccolta di pus in una cavit
NEOFORMATA!! Il pus pu farsi strada verso lesterno o verso la pleura
EMPIEMA: una raccolta di pus in una cavit GIA FORMATA. Se il pus giunge alla
pleura si avr empiema pleurico.
Infarti ischemici
PERICARDITE PURULENTA
Triade di Marchiafava
Insufficienza MIOCARDICA per aumento pressione polmonare
Morte

Polmonite a focolaio o Broncopolmonite: i bronchi sono colpiti perch servono
funzionalmente il parenchima polmonare e si trovano al suo interno. Possono essere causate da
un gran numero di agenti eziologici (stafilococchi, streptococchi, pneumococchi, haemophilus,
pseudomona aeruginosa, funhi e virus). Colpisce pi bambini ed anziani.
Interessa un focolaio sublobare, che non corrisponde ad un segmento anatomico, direttamente
contiguo o servito da un bronchiolo. Caratteristiche: coinvolgimento del bronchiolo e
localizzazione focale.

Condizioni predisponenti: diabete (perch il muco abnormemente glicato!), fumo, bronchite
cronica, ipertensione arteriosa (il cuore sx ipertrofico e il polmone risulta edematoso e
congesto).
I focolai possono essere multipli e di grandi dimensioni. Focolai multipli possono confluire in un
apparente unico focolaio e coinvolgere un intero lobo, ma non si pu confondere con una
polmonite lobare per due caratteristiche:
1) ASINCRONIA della lesione (la sincronia tipica della polmonite lobare)
2)Presenza di coinvolgimento dei bronchi (infatti nelle broncopolmoniti allRX non c il
broncogramma aereo).
Il focolaio alevolitico riguarda gli alveoli ma risparmia il parenchima. I focolai sobo spesso
bilaterali, localizzati ai lobi inferiori e di dimensione variabile (acinose, lobulari, lobari se
confluiscono).
Macroscopicamente le lesioni sono simili a quelle della polmonite lobare, ma il grado di
epatizzazione sempre meno pronunciato nelle broncopolmoniti.
Microscopicamente si nota essudato intralveolare pi povero di fibrina rispetto alle pol. Lobari.
Il modo in cui la lesione evolve ed esita simile a quello della polmonite lobare, e tende a
sterilizzarsi con risoluzione dellessudato in 7-9 giorni. Con gli antibiotici disaccoppio i due eventi
e lessudato non si risolve; levoluzione della patologia nei casi (trattati o non trattati) in cui
lessudato non si risolve la formazione da parte della fibrina di una matrice provvisoria che crea
aderenze pleuriche e la seguente organizzazione con il collageno in una struttura stabile e
definitiva con fibrocellule e vasi, che riempie il lume degli alveoli (carnificazione). In ogni caso
allRx lopacit permane (non si fa prima di 3 mesi, che il pz guarito lo dice il decorso clinico).
Complicanze:
- Carnificazione
- Ascesso: pi frequente evoluzione di necrosi del parenchima, di broncopolmonite da aspirazione
e di bronc. Ab ingestis

Polmonite Interstiziale: sono polmoniti dovute per lo pi a virus, ma anche a micoplasmi,
clamidie e rickettsie.
Morfologicamente sono caratterizzate dal fatto che il processo infiammatorio non riguarda gli
alveoli (come nelle alveoliti) ma riguarda lINTERSTIZIO, cio tutto ci che si trova intorno agli
spazi aerei (si distingue in grosso e fine) e linfiltrato infiammatorio interstiziale NON
ESSUDATIVO in quanto c flogosi produttiva e sono sempre di tipo cronico!
Da un punto di vista clinico vengono definite come polmoniti ATIPICHE PRIMARIE: atipiche
clinicamente parlando (tosse pi stizzosa della polmonite lobare) primaria perch non era
conosciuto lagente eziologico.
Pu dare broncopolmonite batterica come complicanza di una infezione delle alte vie aeree.
Ci possono anche essere alveoliti necrotizzanti sostenute da virus (grandi pandemie), ma
sono delle eccezioni; queste avvengono per infezione diretta virale della parete alveolare con
successiva necrosi e insufficienza respiratoria ingravescente.

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Caratteristiche anatomopatologhe sono:

- interessamento lobare unilaterale o bilaterale
- frequente presenza di essudato proteinaceo in alveoli
- diffusione interstiziale dellessudato
- alta predisposizione a superinfezioni batteriche

TUBERCOLOSI (Prof. Bianco + Acenzi):
Bacillo di Koch MICOBATTERIO il nome ricorda i miceti perch con essi condivide la
presenza di una parete cellulare con glicolipidi ad alta complessit sterica. Cio molto
ramificati (CERE). Questi formano uno strato protettivo contro meccanismi battericidi
cellulari (ROS) e contro quelli di degradazione lisosomiale. In risposta a questo meccanismo si
formano le cellule giganti da corpo estraneo, che secernono enzimi lisosomiali allesterno
nel tentativo di eliminare appunto il corpo estraneo. Il micobatterio resistente a questi
meccanismi e sopravvive allinterno di queste cellule giganti rendendo difficile la sua
eliminazione.
Il micobatterio si colora con la colorazione acido resistenza di Ziehl Neelsen (rosso magenta
e alcool con acido acetico).
Un test utile per controllare se si venuti in contatto con il micobatterio il test Mantoux:
esso prova diagnostica che consiste nell'iniezione intradermica, sulla faccia palmare
dell'avambraccio, di una piccola quantit nota di tubercolina al fine di saggiare la reattivit
dell'individuo ad una eventuale infezione dal micobatterio della tubercolosi.
Risulta positivo quando il tessuto iniettato, sviluppa in 48-72 ore un rigonfiamento piuttosto
duro di almeno 10 mm di diametro. Questo tipo di reazione dovuto al fisiologico accumulo di
liquidi, molecole e cellule caratteristico della risposta immunitaria scatenata dalle "tossine"
iniettate. Il fatto che questa sia apprezzabile in tempi relativamente brevi (48-72 ore per
l'appunto), indica una reazione di tipo secondario e quindi pi rapida ed intensa da parte del
sistema immunitario. Ci dovuto ad un pregresso incontro del soggetto con l'antigene in
questione che ha permesso lo sviluppo di cellule memoria (es. linfociti di memoria).
Una positivit al test indice dell'avvenuto contatto del paziente col batterio della tubercolosi o
con la tossina iniettata, ma non prova lo stato della malattia. Per questo motivo, soggetti positivi
al test Mantoux, soprattutto se a rischio come bambini, anziani, immunodepressi od operatori
sanitari, vengono sottoposti ad ulteriori test diagnostici (es. radiografia del torace) discriminanti
la presenza o meno della malattia.
Il test viene solitamente considerato negativo nei casi in cui la risposta sia al di sotto dei 10 mm
di diametro; il soggetto pu non essere entrato in contatto con il batterio e quindi non c stata
formazione di Ab, oppure entrato in contatto ma linfezione si autolimitata stabilendo una
leggerissima risposta immunitaria. In caso comunque risulti negativo il paziente suscettibile di
infezione e viene pertanto usualmente vaccinato.
Ci sono fattori genetici che determinano il tipo di esito: lassetto genetico che determina
resistenza della TBC viene selezionato positivamente; quello che detrmina la suscettibilit alla
TBC selezionato negativamente, per cui c una riduzione dei tubercolina-positivi.
Esistono poi fattori di resistenza pre-immune non genetici: es. stato di nutrizione, uso di farmaci
immunosoppressivi, ecc.
Infine poi ci sono fattori immuni: migrazione transcontinentale, AIDS, selezione ceppi resistenti.
Le vie di trasmissione sono
- INALATORIA (principalmente)
- INGESTIONE (per lo pi per ingestione di latte vaccino contaminato da M. Bovis che provocava
mastite tubercolare delle mucche, ora non esiste pi perch il latte viene pastorizzato)
Evoluzione delle lesioni elementari:
- Il M. Tubercolosis arrivato negli alveoli viene FAGOCITATO dai macrofagi alveolari
infiammazione essudativa!; se non c resistenza al batterio questo uccide il macrofago
replicandosi al suo interno; successivamente avvengono ondate continue di reclutamento di
fagociti; la infezione si diffonde per via linfatica ed in seguito alla risposta immunitaria si
modifica la reattivit dei linfociti e la loro morfologia. Avviene la risposta di tipo TH1 dopo circa
tre settimane che tramite il rilascio di IFN-Y attiva i macrofagi a uccidere i batteri. Inoltre i
macrofagi attivati producono TNF che induce il reclutamento dei monociti. Questi si trasformano
in istiociti epitelioidi
- Cellule epitelioidi: sono macrofagi metabolicamente ed enzimaticamente molto attivi.

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- Cellule giganti di Langhans: elementi di diametro di circa 50 u, con numerosi nuclei disposti a
corona alla periferia del corpo cellulare. Queste cellule derivano dalla fusione di pi cellule
epitelioidi. Si viene a formare quindi il GRANULOMA TUBERCOLARE che visibile
microscopicamente. Allinterno dei granulomi si forma la NECROSI COAGULATIVA che viene
anche chiamata CASEOSI poich macroscopicamente simile al formaggio. Caratteristica che
nella necrosi coagulativa tubercolare gli elementi cellulari e tessutali sono del tutto CANCELLATI.
- Con landare avanti del processo infiammatorio si pu avere la fusione di pi granulomi che
culmina con la formazione del FOCOLAIO PRIMARIO DI GOHN che riguarda il parenchima, cio
rappresenta il primitivo interessamento del parenchima polmonare.
- Lassociazione di:
Focolaio di Gohn + linfadenite satellite nei linfonodi dellilo + linfagite tbc che connette la
linfadenite con il focolaio porta alla formazione di COMPLESSO PRIMARIO TUBERCOLARE che
esprime la TBC primaria.
Il complesso primario rilevabile macroscopicamente e a volte anche clinicamente (febbre,
inappetenza) ed unentit identificabile radiologicamente come unimmagine opaca dalla
forma di un manubrio (formato dal focolaio polmonare, la linfadenite e la linfangite).
Il complesso primario solitamente guarisce senza lasciar notizia di s e si pu non sapere per
tutta la vita. A livello tissutale entro il granuloma compare necrosi caseosa del parenchima
infetto. Levoluzione anatomica pi comune una cicatrice a volte calcifica e rilevabile allRx.
Queste reazioni avvengono sia a livello polmonare che linfonodale. Il complesso quindi va
incontro a NECROSI CASEOSA e poi FIBROSI e CALCIFICAZIONE (che rimane visibile a distanza di
anni).
Prima di elencare le varie forme di TBC necessario definire diverse condizioni:
Virulenza: propriet strettamente dipendente dalle caratteristiche del micobatterio,
rappresenta la maggiore o minore facilit di moltiplicazione dei micobatteri nei
macrofagi.
Resistenza congenita: A parit di ceppo e virulenza, esprime la difficolt o la
impossibilit che il micobatterio incontra a moltiplicarsi nei macrofagi che lo inglobano.
Suscettibilit: inverso di resistenza congenita
Sensibilizzazione: insieme di processi attraverso i quali si acquisisce la ipersensibilit. La
lesione primaria inizia in assenza di una risposta specifica e porta quindi ad avere un
organismo malato: in questo modo avviene la sensibilizzazione che NON E una
immunit. Ha significato sia protettivo, sia anti-protettivo.
Ipersensibilit: stato nel quale un antigene suscita una reazione pi intensa,
condizionata da un precedente contatto con lo stesso Ag (sensibilizzazione) e che
culmina con la produzione di anticorpi diretti contro di esso o alla stimolazione di
elementi linfoidi.
Ipersensibilit ritardata: una risposta mediata dai linfociti T e il test alla tubercolina
la reazione pi comune per poterne spiegare il significato; La reazione tubercolinica
come detto esemplificante e per questo verr trattata come modello per la descrizione
della reazioni di ipersensibilit ritardata. La presenza intradermica di tubercolina
derivante dalla presenza del micobatterio, porta alla prima interazione tra antigene e
anticorpo, per cui le cellule CD4+ non sensibilizzate ricoprono i peptidi micobatterici
associati a molecole di classe II presenti sulla superficie dei monociti o di altre cellule
APC (cellule presentanti l'antigene). Questa fissazione porta alla differenziazione dei T
CD4+ in cellule TH1, sensibili ad un successivo insulto, analogamente a quanto accade
nel caso delle reazioni di tipo anafilattico. I TH1 entrano quindi in circolo e vi possono
rimanere per lunghi periodi, a volte per anni, da qui il principio di memoria del sistema
immunitario. Negli individui gi precedentemente sensibilizzati si avr, alla seconda
somministrazione, un'interazione tra le cellule TH1 della memoria e gli antigeni presenti
sulle APC che attiva questi linfociti e li induce a secernere specifiche citochine, quali:
* IFN-: potente attivatore macrofagico, ne aumenta l'avidit fagocitaria, li stimola a
produrre molecole di classe II, per cui la presentazione antigenica velocizzata, e fattori
di crescita lipoproteici che stimolano la proliferazione dei fibroblasti e aumentano la
sintesi di collagene;
* IL-2: provoca la proliferazione paracrina e autocrina dei linfociti T che si accumulano
in loco;
* TNF- e linfotossine: citochine che stimolano le cellule endoteliali a secernere
prostaglandina, ad azione vasodilatativa, ELAM-1 che fa aderire i linfociti e i monociti di

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passaggio e altri fattori chemiotattici come l'IL-8, favorendo nel complesso la formazione
di granulomi, da qui quella che viene chiamata infiammazione granulomatosa.
Gli effetti visibili riguardano un arrossamento, un indurimento e a volte anche necrosi
locali, aumenta la permeabilit vascolare e si formano lacune fra le cellule endoteliali con
edemi, perdita di componente proteica e fibrosi interstiziale (causa principale
dell'indurimento). Se la presenza antigenica persiste la reazione infiammatoria passa di
mano dai linfociti ai macrofagi che si trasformano spesso in cellule epitelioidi sotto
l'azione di mediatori chimici dell'infiammazione e sono maggiormente soggetti ad
aggregarsi in granulomi.
Resistenza acquisita: la propriet di fagocitosi e distruzione dei micobatteri da parte
dei macrofagi ed abituale mete associata alla sensibilizzazione.

- FORME DI TBC:

Tubercolosi PRIMARIA
E espressione del primo contatto con il Micobatterio della tubercolosi. In seguito al primo
contatto possono avvenire due cose:
1) il batterio viene efficacemente eliminato senza complessi primario e non si instaura positivit
alla tubercolina (soggetti geneticamente resistenti)
2) si forma il complesso primario, ma non avviene cicatrizzazione e il focolaio si espande, con
estesa necrosi caseosa (chiamata cos perch somiglia al parmigiano: solido, granuloso, friabile e
gialla).
La fase primaria limitata a quel periodo in cui i micobatteri si moltiplicano liberamente nei
macrofagi e si insediano nei linfonodi regionali. Nella pratica clinica invece si intende per fase
primaria la successione di avvenimenti che si susseguono continuamente per parecchi mesi.
Forme di TBC primaria:
- POLMONARE la TBC primaria polmonare si manifesta come un complesso di lesioni, detto
complesso primario o complesso di Ranke (oppure focolaio di Ghon).
Come gi detto il complesso primario formato da:
1) Focolaio polmonare situato quasi sempre in corrispondenza delle aree superiori dei
lobi inferiori o delle aree inferiori dei lobi superiori, in sede SUPERFICIALE in modo da
coinvolgere la pleura. Frequentemente monolaterale e di dimensioni di circa 10-15
mm. Nella fase pi precoce si ha una ALVEOLITE ESSUDATIVA che macroscopicamente
descritta come EPATIZZAZIONE GELATINOSA; essa microscopicamente descritta dalla
presenza di accumuli endoalveolari di macrofagi inglobanti micobatteri, frammisti a
pochi linfociti e granulociti, riversati in un liquido sieroso contenente scarsa fibrina.
Dopo un paio di settimane compare la necrosi caseosa, come risultato della prima
sensibilizzazione e le aree centrali del focolaio colpite appaiono compatte e friabili
(EPATIZZAZIONE CASEOSA). Levoluzione pi frequente di questa fase il
riassorbimento dellessudato con la formazione di cicatrice che poi calcifica.
Se viene coinvolta anche la pleura frequente la formazione di aderenze.
2) Stria linfagitica una definizione radiologica che indica la presenza di una striscia
opaca che collega il focolaio polmonare a quello linfonodale. Non sempre ha un
corrispettivo anatomico!
3) Lesioni linfonodali: localizzate nelle stazioni ilari omolaterali, della biforcazione
tracheale. La lesione pi rappresentata, soprattutto nel bambino, la LINFOADENITE: si
formano pacchetti linfoghiandolari del diametro anche di molti cm, che persistono anche
per anni.
In occasione di contagi massivi o da parte di ceppi particolarmente virulenti e per lo pi in
soggetti con scarsa resistenza presente una forte risposta di ipersensibilit ad impronta
chiaramente necrotizzante con abbondante necrosi caseosa che va incontro a COLLIQUAZIONE
cio si liquefa; in questo caso non assomiglier pi al parmigiano ma sar rappresentata da un
LIQUAME il quale una volta eliminato lascer un BUCO (o caverna o tisi).
- Intestinale: ormai non esiste pi
- MILIARE: conseguenza della disseminazione infettiva con comparsa di molteplici piccoli focolai
costituiti da un agglomerato di tubercoli, che sono di dimensione esigua, paragonata a quella di
grani di miglio. Hanno preferenza per la diffusione ematogena. (vedi avanti).

Tubercolosi POST-PRIMARIA

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Si intende la malattia con la quale si manifesta linfezione in un soggetto gi sensibilizzato.

Clinicamente si considera post-primaria la affezione che compare in soggetti gi tubercolino-
positivi. Tutte le forme di TBC post-primaria sono accomunate dalla formazione dellinfezione in
condizioni di sensibilizzazione. Il meccanismo alla base della TBC primaria la REINFEZIONE che
pu essere ESOGENA (insediamento di nuovi focolai per contagio inalatorio da ambiente
esterno) ed ENDOGENA (formazione di nuovi focolai per diffusione linfoematogena o ematogena
da precedenti lesioni). Pi frequentemente si tratta di reinfezioni endogene: nel parenchima e
nellilo polmonare (linfonodi) rimangono micobatteri vivi e virulenti dopo la formazione del
complesso primario. Questo non compromette la salute del pz. ed possibile evidenziare allRX
una tumefazione ilare. Nei linfonodi ilari e mediastinici rimangono intrappolati questi
micobatteri, che possono tornare a proliferare (RIATTIVAZIONE) e causare nuovamente
infezione. Da qui passano poi del torrente circolatorio: si tratta quindi di un tipo di infezione
endogena ed ematogena! Tramite il torrente circolatorio si ha la disseminazioni in pi sedi oltre
che nellambito dello stesso polmone.
Una classificazione generale divide le forme post primarie in:
1) Polmonari: a) TISIOGENE ; b) NON TISIOGENE
Per tisi si intende buco, caverna perci le forme tisiogene sono quelle che portano alla
formazione di caverne
2) Extrapolmonari circoscritte ad un solo organo
3) Multiorgano con coinvolgimento sistemico

- TBC Post-primaria polmonare:
TBC nodulare dellapice polmonare: La tubercolosi nodulare cronica dellapice
polmonare una forma post-primaria non tisiogena e presenta una lesione
granulomatosa libera da fenomeni essudativi. E una forma trattabile senza un
reliquato funzionale importante. Le manifestazioni cliniche possono non portare a
diagnosi. C accumulo di materiale caseoso o fibrosi senza necrosi (in ogni caso non
colliquativa), ispessimento della pleura viscerale (capsula fibrosa) e formazione di
bolle enfisematose pericicatriziali o perisclerotiche (un bronchiolo non pi in asse
perch strozzato dalla cicatrice e si formano cos due zone, una ipoventilata
atelettasica e una iperventilata enfisematosa). In sintesi le lesioni anatomicamente
evidenti sono:
cicatrice stellata + aderenze tra parenchima e pleura + necrosi caseosa non
colliquativa. Clinicamente silente. Si manifesta solo al reperto autoptico!

Infiltrato precoce di Hassman-Redecker: una forma tisiogena in cui c unopacit
diffusa e velamentosa che riflette una lesione caratteristica: infezione senza difese
(non si forma il tubercoloma). In Italia stata descritta come TBC sottoclaveare
tisiogena. E lunica forma in cui esiste una componente essudativa importante e
forma una zona di consolidazione parenchimale tipo polmonite. Forse una sorta di
risposta allergica; lunica forma di TBC in cui consigliata la terapia steroidea a
basso dosaggio per ridurre lessudazione intraalveolare, la quale favorisce la
diffusione dellinfezione con gli atti respiratori. Comincia la colliquazione e la necrosi
allinterno della lesione (favorita dallessudato) e appaiono zone di soluzione di
continuo con buchi pieni di liquido (caverne). La necrosi caseosa tende ad aprirsi
strada attraverso la parete di un bronco e raggiungere cos altre zone dello stesso
polmone, il polmone controlaterale, lesofago e quindi lapparato digerente e le altre
persone attraverso lo sputo.
E clinicamente osservabile: in fase precoce si ha unalveolite essudativa in cui
appunto gli alveoli risultano pieni di essudato liquido e gelatinoso (detta POLMONITE
GELATINOSA) che passa da alveolo ad alveolo e poi si estende ai lobi polmonari. La
necrosi caseosa molto estesa per cui colliqua e questo accade in pi punti
contemporaneamente. Il liquame contenuto allinterno delle caverne che possono
essere uniche o multiple e hanno un aspetto definito dai radiologi a nido dape o a
mollica di pane. Inoltre si distinguono caverne DINAMICHE (in cui la parete della
caverna non si cicatrizza molto e quindi le pareti possono collabire e chiudere il buco)
oppure STATICHE (le pareti non possono collabire e il buco rimane).
Il liquame della colliquazione si fra strada attraverso canalicoli bronchiali fino a
comunicare con il BRONCO DI DRENAGGIO, quindi il liquame infetto acquista una

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nuova via di disseminazione, non pi ematogena ma canalicolare, cio passa da una

parte allaltra dellalbero respiratorio in modo stocastico (casuale). Si produce la
caverna quando il liquame viene eliminato, che rappresenta un fatto infettivo attivo!
Una volta raggiunto il bronco di drenaggio si parla di TBC TERZIARIA, caratterizzata
dalla presenza di caverna collegata al bronco di drenaggio. Quando il materiale
colliquato diffonde causa una bronchite e una broncopolmonite caseosa a focolai
multipli in cui ogni focolaio riproduce la tendenza a formare una caverna.
Intorno alla caverna c neoangiogenesi e se il processo patologico interessa la tonaca
media dei vasi arteriosi della caverna si formano gli aneurismi di Rasmussen
(questo avviene quando perch quando in un vaso si produce una lesione della
tonaca media si forma un aneurisma; ci avviene poich non c pi resistenza
meccanica. Per aneurisma si intende una dilatazione permanente della parete di un
vaso; nel punto in cui la parete sottoposta a maggiore P e dove c la minore
resistenza avviene la rottura); la rottura di questi aneurismi d EMOTTISI che talora
pu dare sanguinamento massivo ed essere fatale per annegamento interno.
Gli esiti negativi principali possono essere quindi: disseminazione canalicolare e
emottisi!

Il M.T. un aerobio stretto quindi se la PO2 bassa di quella del livello del mare si ha un effetto
terapeutico. La caverna prendendo aria dal bronco mantiene vivi i micobatteri; togliendoli laria
si aiuta la guarigione (pneumotorace terapeutico)
Come gi detto la disseminazione porta a diverse complicanze.

TBC localizzata dorgano
Avviene in seguito alla disseminazione ematogena DISCRETA (modesta). Avviene nei casi in cui
c una rottura critica dellequilibrio infezione ospite.
Si parla di TBC MILIARE GENERALIZZATA quando ci sono molteplici lesioni dorgano
disseminate ai diversi distretti. Riguarda TUTTI gli organi che vengono colpiti da minute lesioni
di TBC (dalla forma di un grano di miglio), ciascuna delle quale ripropone le caratteristiche
proprie delle lesioni tipiche della TBC. Ci sono forme di TBC pi o meno generalizzate, es. limitate
al polmone, allencefalo, ecc.
- MENINGITE TBC: una TBC miliare o una manifestazione ematogena che colpisce lencefalo
portano alla meningite TBC; una meningite diversa da quelle causate da piogeni. una
meningite della BASE (essudato non purulento ma fibrinoso alla base cranica) non della volta
(essudato purulento ricopre a cuffia gli emisferi). Avviene prima una disseminazione miliari
forme alla corteccia e secondariamente il rilascio di batteri nel liquor. associata ad uno stato
soporoso detto TIFO (di cui esistono 3 tipi diversi). Ponendo il liquor in una provetta a
temperatura ambiente si forma il RETICOLO DI MYA, cio un precipitato spontaneo di fibrina
dopo 24 h. Importante caratteristica di questa meningite che le lesioni contengono alte quantit
di fibrina. La FIBRINA una parte della matrice, e ogni volta che un essudato contiene fibrina
esso diviene appiccicoso. Sul reticolo di fibrina si muovono cellule che tendono a trasformare la
matrice in tessuto connettivo (definitivamente). Se ci avviene a livello della LEPTOMENINGE
questa adesivit va a formare un ostacolo meccanico al deflusso del liquor: questo si complica in
IDROCEFALO OSTRUTTIVO!
Alla base del cervello si trova il poligono di Willis, che pu essere interessato in due modi:
1) Compressione da fibrina complicanze circolatorie di tipo ischemico.
2) Processo artritico (dallavventizia verso lintima) con alterazioni secondarie: lintima
risponde con un ispessimento ed endoarterite obliterante (cio restringimento del lume
e ischemia a valle); la lesione della media causa la formazione di aneurismi che a livello
del poligono di Willis vengono detti a bacca e che possono andare incontro a rottura
causando emorragia subaracnoidea.
Sulla superficie GLIALE si vedono i NODULI DI RICH cio micro tubercoli che disseminano i
batteri al liquor.
- Osso: lesioni come SPONDILITE TBC, infezione di 10 o pi vertebre. Tutte le infezioni dellosso
sono osteomieliti perch riguardano anche il midollo, che perfuso dai vasi. Caratterizzata da
granulomi, necrosi caseosa e colliquazione. La vertebra crolla (collassa) e se una vertebre
toracica compare la gobba.

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Unaltra leisone lASCESSO OSSIFLUENTE: che costituito non da pus ma da necrosi caseosa! Si
forma perch la necrosi che colliqua per farsi strada percorre la colonna vertebrale e la guaina
del muscolo psoas che arriva al femore fino al CAVO POPLITEO.
Infine ci possono essere espansione e rarefazione delle ossa brevi (falangi, metacarpo e
metatarso) = SPINA VENTOSA.
- Tratto digerente: lesioni ulcerative in diverse regioni (bocca, esofago, stomaco,ecc), deostruenti
(cio ulcerative in un organo cavo). Esiti permanenti sottoforma di STENOSI
- Escara: territorio di necrosi demarcato allinterfaccia con laria; guarisce con fibrosi riparativa
ma senza stenosi perch asse longitudinale. Si formano nelle placche del Peger.
- TBC primaria orofaringea: una forma particolare di TBC primaria la SCROFOLA, cio una TBC
orofaringea che si contrae per via alimentare e produce linfadenite TBC nei linfonodi
sottocervicali e sottomandibolari che conferisce un aspetto porcino al volto dei soggetti affetti.
- TBC delle mani: dei mungitori (M. Bovis), degli anatomici, dei ginecologi (da contatto)
- Enterite TBC: da ingestione di latte vaccino contaminato (ormai scomparsa).

ALTERAZIONI DEL CONTENUTO DARIA NEL POLMONE
DIMINUZIONE CONTENUTO (Prof. Bianco + Ascenzi):
- Atelectasia:
Laria negli alveoli non c e gli alveoli collabiscono (simile alle labbra che si affrontano). Si
divide in atelectasia:
Primaria o fetale: mancata espansione del polmone (non collabimento secondario). Alla
base ci sono de ipotesi: mancanza di surfactante (riguarda i nati pretermine prematuri) e
la insufficienza dei movimenti respiratori nel momento della respirazione forzata alla
nascita laria non riesce ad entrare negli alveoli, anche se il movimento meccanico di
ampliamento degli alveoli avviene; questa azione di risucchio, di decompressione forzata
avviene a livello dei vasi. La depressione sui vasi risucchia il materiale dal letto vascolare
sugli alveoli, sulla cui parete si formano membrane ialine (ialino = vitreo, omogeneo,
eosinofilo, anisto cio senza struttura interna-).
Un tipo particolare chiamato malattia delle membrane ialine o sindrome dispnoica del
neonato e si tratta di una ambascia respiratoria che si manifesta nel neonato dopo la
nascita. I polmoni macroscopicamente appaiono piccoli, rosso scuro e di consistenza
flaccida NON CREPITANTE!. Microscopicamente il parenchima compatto, NON SI
VEDONO gli alveoli, ma spiccano le cellule endoteliali dei capillari.
Le membrane ialine si possono formare anche nelladulto per cause diverse. Questo
causa danno necrotizzante alla parete alveolare che si estende poi a quella endoteliale
sottostante. Normalmente per solo ristretta ai neonati immaturi.

Secondaria: Insorge in polmoni gi ventilati e normalmente espansi. Una caratteristica
importante che possono interessare anche soltanto PARTI dei polmoni o di un solo
polmone. Esistono due categorie, ognuna con cause diverse e molteplici, ma soprattutto
con evidente differenza anatomica.
1) DA COMPRESSIONE: Alterazioni del contenuto della cavit pleurica che possono
causarla sono:
- pneumotorace: aria in eccesso, latelectasia riguarda TUTTO il polmone.
- emotorace: versamento di sangue in cavit pluerica per trauma o rottura
polmonare, sanguinamento da massa neoplastica, rottura aneurisma
- idrotorace: versamento trasudatizio non infiammatorio del cavo pleurico per cause
cardiache (scompenso dx), renali (sindrome nefrosica), epatiche (lipoprotinemia da
insufficienza epatica).
- versamenti pleurici non trasudatizi: infezioni polmonari con pleurite consensuale
essudativa, TBC, pleurite consensuale a infarto polmonare, tumore polmone,
mesotelioma, inf. virali, IMA (sindrome di Bressler complicanza), traumi torace
(sullo sterno), plueropericardite autoimmune.
Ci sono poi atelectasie da compressione che non interessano il cavo pleurico:
- massa neoplastica (parete toracica, mediastino, polmone, endoaddominale)
- paralisi nervo frenico
- gravidanza
- epatomegalia

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- soggetti operati (limitazione del riflesso della motilit del diaframma escursioni
limitate)
Da 1/3 in su della compromissione della massa polmonare efficiente compaiono i
SINTOMI Ogni area d atelectasia unarea di speciale suscettibilit alla
broncopolmonite.
2) DA OSTRUZIONE: Coincide con la zona di parenchima fornita dal bronco occluso.
Lostruzione pu avvenire a livello di un bronco lobare, principale dx o sx,
segmentale, ancora pi piccolo. Le cause possono essere:
- corpo estraneo
- alterazioni clearance muco-ciliate
- tumore broncogeno (dal bronco). Molto pi spesso sono maligni che benigni e
latelectasia uno dei primi segni di carcinoma polmonare si fa la broncoscopia!
- linfadenite TBC: allilo polmonare 2 linfonodi delle dimensioni di una noce possono
comprimere il bronco lobare medio specialmente se suscettibile a compressione
estrinseca da linfonodi tumefatti per la sua posizione e la sua compliance di parete.
SINDROME DEL LOBO MEDIO: Atelectasia del lobo medio e tumefazione dei
linfonodi ilari con conseguenti broncopolmoniti ricorrenti.

Il quadro morfologico connesso con la mancanza di aria e nelle forme ostruttive si rende
manifesto dopo parecchie ore dallostruzione completa. Sulla superficie polmonare si nota una
depressione con margine netto a scalino e diverse alterazioni di superficie: pleura viscerale
grinzosa e ridondante rispetto alle zone di parenchima che ricopre! Nellatelectasia da
compressione il colore delle zone colpite GRIGIASTRO perch sono coinvolti bronchi e vasi; in
quella ostruttiva il colore CIANOTICO perch sono coinvolti solo in bronchi. Nei casi acuti di a.
ostruttiva poich rimane intatta la perfusione, si pu parlare anche di atelectasia rossa:
facilitata la trasudazione di liquidi e la superficie di sezione appare rosso-scura, carnosa e
lucente, paragonabile a quella della milza (SPLENIZZAZIONE).

AUMENTO CONTENUTO (Prof. Bianco)
- Polmone dellaffogato:
Annegamento esterno (in acqua) o annegamento interno (nel sangue o nel vomito)
- Crisi dasma:
Nellasma c unabnorme eccitabilit della muscolatura liscia dei bronchioli con ostacolo
allespirazione (per contrazione spastica). In una crisi dasma si accumula aria distalmente ai
bronchioli ma non c enfisema perch non c distruzione; anche negli annegati c un quadro
simile (per annegamento sia interno che esterno).
-Enfisema (vedi avanti)

Malattie polmonari cronico-ostruttive (Prof. Bianco + Ascenzi)
La dizione si riferisce ad un quadro semeiologico e non anatomico. In senso anatomico riguarda
due patologie: lenfisema e la bronchite cronica, che spesso si associano ma sono due entit
nosologiche diverse, clinicamente simili: in entrambe c unalterazione funzionale che tende
allinsufficienza respiratoria (ipossiemia e ipercapnia) di tipo ostruttivo, in cui cio ci sono le
stigmate semeiologiche di unostruzione, che sono aumento del volume residuo, aumento della
capacit polmonare totale e diminuzione del volume espiratorio massimo secondo (FEV1). Il
termine ostruttivo usato in opposizione a restrittivo, che si riferisce ad una riduzione della
quantit di aria (ad es. un soggetto che ha un polmone e mezzo).
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
Si tratta di una sindrome complessa comprendente affezioni diverse che per sono
frequentemente associate tra loro e si esprimono attraverso un quadro fisiopatologico comune. I
quadri anatomo-clinici associati ala BPCO pi comunemente sono
- ENFISEMA: la condizione in cui aumenta lo spazio polmonare distale ai bronchioli respiratori
con distruzione di parte delle pareti alveolari. La definizione pi ampiamente accettata
dilatazione anormale e permanente degli spazi aerei distali rispetto al bronchiolo terminale,
accompagnata da distruzione delle loro pareti.
Lenfisema porta a insufficienza per diminuzione dellarea della superficie di scambio; non una
patologia restrittiva perch si distrugge anche linterstizio e quindi la trama elastica del polmone;
anche se non c unostruzione anatomica, il risultato lo stesso perch c un ostacolo al ritorno
elastico nellespirazione.

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Dal punto di vista anatomico la distruzione avviene anche a carico dei vasi del setto alveolare, il
che come potare lalbero capillare polmonare e ridurre la sezione complessiva del letto capillare
polmonare con conseguente aumento della resistenza complessiva al flusso e si instaura
ipertensione polmonare (ipertrofia concentrica del ventricolo dx di compenso per ristabilire la
portata a valle dellevento ostruttivo). Levoluzione verso lo scompenso facilitato dallipossiemia
e causa dilatazione del ventricolo per degenerazione cellulare da ipossia (rigonfiamento degli
organelli e steatosi), perci il miocardio sar flaccido e grigio-giallastro, con una tonalit bruna da
accumulo di lipofuscina.
Macroscopicamente il polmone appare in una condizione di residua espansione superiore a quella
normale: voluminoso, pallido, talora con presenza di bolle, di consistenza soffice, con netta
sensazione di crepitio. Una caratteristica importante la IMPRONTABILITA cio, a causa della
diminuzione della elasticit, andando a comprimere con un dito si lascia una impronta depressa
sul parenchima (cosa che non accade al parenchima normale dove ad una compressione segue
una riespansione). Alla superficie di sezione il polmone appare relativamente asciutto e spugnoso
a causa della dilatazione delle cavit alevolari.
Microscopicamente si nota una architettura polmonare con alveoli pi ampi, letto vascolare nei
setti intralveolari ridotto, e ramuscoli vasali superstiti aumentati di calibro che decorrono spesso
delimitando bolle enfisematose (detti capillari di corrente).
Lipossiemia causa poliglobulia e perci aumento resistenza interna al flusso (viscosit) che si
sovrappone alla resistenza interna e peggiora il circolo vizioso. Le cause che provocano enfisema
sono due:
1) Costituzione genetica: Esistono varianti di un gene per unantiproteasi (alfa-1-antitripsina)
ipofunzionanti. Ce perci uno squilibrio tra attivit preoteasica e antiproteasica e questo basta a
causare enfisema (anche senza fumo).
2) Fumo di sigaretta: la seconda causa il fumo di sigaretta ( associato a arteriosclerosi, tumori
del polmone, previene il Parkinson e lAlzheimer): in questo caso non un fattore di rischio, ma
una causa, con un rapporto dose-effetto (anche per la bronchite cronica). Il fumo causa la
bronchite cronica tramite i suoi agenti irritanti che causano infiammazione, iperplasia
ghiandolare, aumento spessore e congestione della mucosa bronchiale, con eccesso di produzione
di muco con distruzione delle ciglia e ristagno del muco stesso, che aumenta la suscettibilit alle
infezioni: si instaura un circolo vizioso. Riguarda lintero apparato bronchiale.
Il fumo promuove nei capillari alveolari la emarginazione e la diapedesi dei globuli bianchi, che
rilascino proteasi neutre (metalloproteasi, elastasi).

Esistono diverse forme di enfisema:
- Centroacinari o centro-lobulari: la caratteristica fondamentale la dilatazione dei bronchioli
respiratori e degli alveoli corrispondenti, mentre sono risparmiati gli alveoli pi distali. E
localizzato per lo pi nei lobi superiori, particolarmente agli apici e ai margini anteriori. La teoria
patogenetica alla base di questo tipo di enfisema quella della presenza di stenosi bronchiolare +
intrappolamento di aria: lesioni stenosanti, che sono costantemente presenti in questo tipo di
enfisema, permetterebbero nella fase inspiratoria (attiva) lingresso dellaria, mentre nella fase
espiratoria (passiva) rappresenterebbero un ostacolo alla sua emissione. Lintrappolamento
dellaria causa aumento della pressione aerea endoalveolare, sovra distensione delle pareti,
compressione dei vasi e atrofia ischemica dei setti.
Clinicamente latteggiamento inspiratorio poco pronunciato ipossia. Lipossia pu dare luogo
a cianosi e sono frequenti policitemia, ipertensione polmonare e disfunzione morfo-funzionale del
ventricolo dx. Il soggetto affetto di questo tipo di enfisema definito blue bloater: soggetto
pletorico, cianotico, obeso.
- Alveolari: la caratteristica fondamentale la mancanza di lesioni brochiolari. Sono descritte
diverse forme: PANACINARE (dilatazione alveolare con alterazioni distruttive dei setti
interalveolari e interessamento dellacino in toto) e forma IRREGOLARE o PARASETTALE
(dilatazione alveolare con alterazioni distruttive dei setti interalveolari e interessamento delle
zone periferiche dellacino; la forma pi comune e si sviluppa spesso vicino alle cicatrici!). Alla
base delle forme panaci nari c il deficit dell alfa-1-antitripsina con successivo squilibrio tra
proteasi ed antiproteasi a favore delle proteasi. Le forme parasettali e irregolari sembrano essere
connesse alla presenza di aree di fibrosi che causerebbero retrazione sclerotica e quindi
stiramento sugli alveoli.
Clinicamente si osservano alterazioni anatomopatologiche di espansione dei polmoni e di
posizione inspiratoria dei polmoni (TORACE A BOTTE). AllRX si nota una radiotrasparenza dei

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campi polmonari e la presenza di bolle. Il soggetto ha difficolt alla espirazione dellaria. E

presente dispnea. Il soggetto affetto da questo tipo d enfinsema definito pink puffer: soggetto
che iperventila, non cianotico, magro.

Lenfisema causato dal fumo da noxa inalata, quello genetico no. Perci il primo interesser le
zone pi ventilate, cio il centro del lobulo acino-polmonare in cui il bronchiolo respiratorio non
si ancora sfioccato nei dotti respiratori (enfisema centrolobulare); quello geneticamente
determinato ha una noxa parimenti efficace in tutte le zone del parenchima (enfisema
panlobulare). C un terzo tipo anatomico di enfisema: irregolare o parasettale, la forma pi
comune vicino alle cicatrici (ad es. tubercolari).
Enfisema bolloso: bolle di parenchima macroscopiche che quando si rompono fanno uno
pneumotorace.
Nei fumatori le due patologie sono spesso associate, ma pu spesso prevalere luna o laltra.

- BRONCHITE CRONICA (Ascenzi): una patologia caratterizzata dalla presenza di tosse
produttiva presente per almeno tre mesi allanno per almeno 2 anni consecutivi. E considerata
come esempio di malattia multifattoriale e secondo lOMS bisogna tenere in considerazione i
seguenti fattori: abitudine al fumo, condizioni socio-economiche, professione, infezioni acute delle
vie respiratorie, asma, familiarit, allergie, condizioni climatiche.
Macroscopicamente si possono osservare iperemia, tumefazione ed edema della mucosa, spesso
accompagnati da eccessiva secrezione mucinosa o mucopurulenta.
Microscopicamente le alterazioni caratteristiche sono: una ipertrofia della ghiandole bronchiali
sieromucose, che pu essere valutata per mezzo del rapporto tra lo spessore della strato
ghiandolare e lo spessore della parete tra epitelio e la cartilagine (INDICE DI REID!
normalmente 0,4); un incremento numerico delle cellule caliciformi; a volte sono presenti
anche alterazioni della parete bronchiale (stenosi, sclerosi, ecc).
Clinicamente il sintomo cardinale la persistenza di tosse produttiva. Una bronchite cronica di
lunga durata porta allo sviluppo di cuore polmonare con insufficienza cardiaca. Inoltre c una
maggiore suscettibilit alle sovrainfezioni batteriche che possono essere anche fatali.

- BRONCHIECTASIE (Ascenzi): sono dilatazioni permanenti di tratti pi o meno estesi di bronchi,
associati spesso ad infiammazione cronica delle loro pareti.
Le bronchi ectasie si possono distinguere in congenite (ipoplasie polmonari con vie bronchiali che
si espandono per occupare lo spazio libero) ed acquisite: per pulsione (ristagno di muco + tosse),
per trazione (quando un bronco rimane incluso in un campo di parenchima sclerotico che si
retrae) e per indebolimento della parete (a causa di processi infiammatori necrotizzanti).
Macroscopicamente levenienza pi comune quella rappresentata da gruppi di dilatazioni per lo
pi circoscritte a campi polmonari periferici; il zona colpita del polmone assume un aspetto
multiloculare tanto da essere denominato polmone a favo! Esistono:
- Bronchiectasie cilindriche: dilatazione uniforme per lunghi tratti.
- Bronchiectasie sacciformi: interessano la parete bronchiale per un tratto approssimativamente
eguale come lunghezza al diametro della dilatazione.
- Bronchiectasie fusiformi: aspetti intermedi tra i due precedenti.
Microscopicamente si evidenziano alterazioni tipiche della infiammazione cronica, spesso con
aspetti ulcerativi e necrotizzanti. Un aspetto peculiare rappresentato dalle bronchiectasie
follicolari caratterizzate da noduli linfatici nella mucosa bronchiale e nel connettivo
peribronchiale.
Clinicamente si osservano le conseguenze della frequente riduzione di parenchima funzionante
con alterazioni ventilatorie e di perfusione. E presente tosse intensa, espettorato maleodorante, a
volte ematico, dispnea e occasionalmente emottisi. Le complicanze possono essere: emorragie;
disseminazioni settiche a distanza, amiloidosi secondaria.

ASMA BRONCHIALE (Ascenzi)
Patologia caratterizzata da eccessi parossistici di difficolt di respiro dovuti a restringimento
spastico delle vie aeree, che possono risolversi sia spontaneamente sia con terapia. Tutti i soggetti
asmatici presentano una alterata reattivit nei confronti di agenti irritanti e di broncocostrittori e
di particolari situazioni (freddo, stress emozionali, esercizio fisico).
1) Asma atopico: detto anche allergico; causato da specifici allergeni estrinseci in individui
ATOPICI, cio geneticamente predisposti a sviluppare preferenzialmente un maggior

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numero di anticorpi reaginici di tipo IgE. Gli allergeni possono essere di svariati tipi:
pollini, forfore animali, polvere, fughi, alimenti, ecc. Il processo rappresenta chiaramente
una ipersensibilit di tipo I: si ha prima una fase PRECOCE dopo 5-30 minuti dal contatto
con lallergene che caratterizzata da vasodilatazione + edema + spasmo della
muscolatura liscia bronchiale; successivamente si ha una fase TARDIVA (dopo qualche
ora) in cui c infiltrazione della mucosa da parte di eosinofili, monociti, granulociti +
lesioni parietali.
E utile una prova cutanea di ipersensibilit utilizzando lantigene che si pensa sia la causa
della allergia: questo una volta inoculato nella cute causa la formazione di un pomfo e di
eritema reattivo.
E pi frequente in et giovanile.
2) Asma NON atopico: si sviluppa subdolamente in soggetti non atopici. E di tipo intrinseco
e colpisce solitamente soggetti con bronchite cronica alla quale si sovrappongono
infezioni delle vie respiratorie. Alla base di queste infezioni si pensa ci possano essere i
VIRUS (si pensa che la flogosi indotta dai virus causi una diminuzione della soglia di
attivazione dei recettori vagali sub-epiteliali della mucosa respiratoria in risposta a
stimoli irritatori anche lievi), ma altre teorie indicano come possibili fattori causali anche
lesposizione professionale a varie sostanze, laspergillosi, alcuni farmaci (aspirina).
Macroscopicamente non ci sono lesioni caratteristiche e spesso sono simili a quelle della
bronchite cronica. Solitamente c la presenza di secreto denso e abbondante nei bronchi medi e
piccoli, che pu formare dei calchi dellalbero bronchiale (BONCHITE PLASTICA). Se vengono
occlusi bronchioli e piccoli bronchi si avr ATELECTASIA. Infine sono spesso presenti anche
BRONCHIECTASIE SACCULARI.
Microscopicamente si rilevano i quadri della bronchite cronica e della infezione associati ad altre
alterazione pi o meno peculiari: gli infiltrati infiammatori contengono una ricca componente
granulocitaria eosinofila; nel secreto si trovano piccoli cristalli romboidali derivanti dalla lisi dei
granulociti (CRISTALLI DI CHARCOT LEYDEN); nel muco endoluminale sono presenti
addensamenti vorticosi del secreto, detti SPIRALI DI CURSCHMANN.
Clinicamente lasma caratterizzata da episodi di dispnea improvvisa, pi frequentemente di
notte e di mattina presto + stridore respiratorio + sibili e rantoli respiratori + tosse con
espettorato mucoso e vischioso + tachicardia.
Importante per la diagnosi una dettagliata ANAMNESI seguita da test di esclusione (RX
TORACE) e test cutanei.
La terapia farmacologica consiste nelluso di glicocorticoidi inalabili come terapia protratta. In
caso di attacco grave dasma necessario dare anche O2.

TUMORI BRONCOPOLMONARI (ASCENZI + ROBBINS + DISPENSE)

FORMA FREQUENZA
Carcinomi 90%
Adenomi 5%
Condromi, sarcomi e altre forme rare 5%
La distinzione tra forma polmonare e forma bronchiale poco netta, ma esistono tumori che sono
di pertinenza esclusiva di uno o dellaltro compartimento.
- Condromi bronchiali: nodi di cartilagine, spesso unici, in continuit con le cartilagini bronchiali.
Benigni
- Amartocondromi: neoformazioni voluminose (3-4cm). Caratterizzate da nodosit e lamine
cartilaginee + fessure tappezzate da epitelio respiratorio.
- Carcinoidi e tumori delle ghiandole mucose: si localizzano per o pi nei grandi bronchi, nel cui
lume sporge una neoformazione polipoide, liscia ed occludente. Istologicamente i carcinoidi sono
costituiti da cordoni di piccole cellule argirofile e argentaffini. Queste cellule prenderebbero
origine dalle cellule del KULSCHITZKY e sono considerate del sistema APUD.
I tumori delle ghiandole mucose sono rarissimi e sono anche detti cilindromi.
- Papillomi bronchiali: sono molto rari. Possono essere multipli (pi nei giovani) o solitari (pi
negli adulti). Sono lesioni per lo pi di tipo benigno.
- Carcinomi broncopolmonari: il carcinoma pi frequente al mondo e la pi comune causa di
mortalit per cancro. Colpisce maschi e femmine con rapporto 3-6/1. E una neoplasia proprio

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dellet avanzata, molto rara prima dei 40 anni; il picco di incidenza tra 50-60 anni. I fattori di
rischio alla base dello sviluppo del carcinoma polmonare:
Fattori di origine industriale: esposizione allasbesto; esposizione a prodotti chimici come
arsenico, polveri di nikel e di cromo, clorometiletere; inquinamento atmosferico
dellambiente generale; radioattivit-
FUMO DI SIGARETTA: considerato il principale fattore eziologico in seguito:
- Evidenze statistiche: l87% dei carcinomi si ha nei fumatori; un medio-forte fumatore ha
un rischio di sviluppare il tumore 10-20 volte maggiore ad un non fumatore.
- Evidenza clinica: stato istologicamente provato che il fumo la causa di alterazioni
displastiche dellepitelio bronchiale: perdita di ciglia, iperplasia delle cellule basali,
metaplasia verso epitelio squamoso.
- Evidenze sperimentali: in seguito a esperimenti su animali stato possibile identificare
sostanze contenute nel fumo che hanno azione cancerogena: esse appartengono alle
classi delle nitrosa mine, degli idrocarburi aromatici policiclici, degli idrocarburi
eterociclici, dei radionuclidi emittenti particelle alfa. I carcinogeni derivano da entrambe
le fasi del fumo di sigaretta:
1. FASE CATRAMOSA la freaione neutra contiene sono gli idrocarburi policiclici
(una volta ossidat si attivano e vengono convertiti a epossidi altamente reattivi
che legano il DNA); nella frazione basica basica ci sono nitrosamine e nicotina;
nella frazione acida ci sono probabilmente composti promoventi il tumore; nella
frazione residua ci sono cadmio, nichel, polonio-210.
2. FASE GASSOSA gran numero di ROS, ossido nitrico, idrazina, nichel carbonile,
cloruro di vinile.
Fattori genetici: stata suggerita una possibile predisposizione genetica per quanto
riguarda alterazioni di geni responsabili del metabolismo dei carcinogeni presenti nel
fumo.
Anomalie genetiche: La rottura dell'equilibrio tra le azioni opposte dei geni che stimolano
la proliferazione cellulare (oncogeni) e di quelli che la impediscono (anti-oncogeni):
- K-ras, negli adenocarcinomi;
- erb-B nei ca non a piccole cellule
- myc nei ca a piccole cellule
Macroscopicamente: nei 2/3 dei casi origina dai grandi bronchi e in 1/3 dei in casi in periferia
(pi agevolmente operabili quindi prognosi migliore). Nei grandi bronchi le lesioni iniziali sono
PLACCHE LARDACEE della mucosa che progressivamente sporgono nel lume fino a diventare
MAMMELLONI STENOSANTI o OCCLUDENTI.
I carcinomi periferici sono quelli che originano a livello distale delle vie aeree (piccoli bronchi,
bronchioli, alveoli) e appaiono come una MASSA GLOBOSA con limiti netti nei confronti del
parenchima circostante. La sede pi frequente corticale o sub-corticale e spesso viene
precocemente coinvolta la pleura. Quando tumori periferici dellAPICE polmonare invadono la
parete toracica si manifesta la SINDROME DI PANCOAST dolore alla spalla irradiato al braccio,
atrofia muscoli della mano, fenomeni oculari da paralisi del simpatico.
La vera classificazione dei carcinomi broncopolmonari essenzialmente istologica. Secondo lOMS
i tumori si classificano in:
1) DISPLASIA e CARCINOMA IN SITU: sono lesioni precancerose che si scoprono con la
biopsia bronchiale. Le lesioni interessano aree di metaplasia pavimentosa della mucosa
bronchiale.
2) CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE: pu avere diversi gradi di differenziazione
(altamente, moderatamente, scarsamente differenziato). riscontrato per lo pi nei
maschi ed strettamente correlato a una storia di tabagismo.
Macroscopicamente il tumore caratterizzato da una piccola area di ispessimento o
accumulo nella mucosa bronchiale; con la progressione tumorale assume un aspetto
irregolare e verrucosa che alza o erode il rivestimento epiteliale. Esso pu crescere nel
lume del bronco oppure cresce lungo un ampio fronte andando a comprimere il
parenchima circostante (a cavolfiore). In tutti questi quadri il tessuto neoplastico
bianco-grigiastro, di consistenza fermo-duro. Frequenti sono le aree di emorragie e
necrosi di colore bianco-giallastro che possono cavitare.
Microscopicamente caratterizzato dalla presenza di cellule squamose maligne
cheratinizzanti, e con formazione di perle cornee nelle forme ben differenziate. A seconda
della quantit di cheratina, pu essere -ben differenziato; -moderatamente differenziato

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-scarsamente differenziato. Al ME sono presenti sono presenti abbondanti tonofilamenti,

desmosomi.
Esistono diverse varianti istologiche dei carcinomi squamo cellulari:
a piccole cellule: i tumori sono piccoli con focale cheratinizzazione
a cellule chiare: le cellule chiare sono numerose ( per accumulo di glicogeno), ma il
tumore mostra chiara evidenza di cheratinizzazione a differenza dell'adenocarcinoma a
cellule chiare.
papillare ben-differenziato: si presenta come una lesione papillare intrabronchiale con
scarsa invasione stromale e senza necrosi.
basalioide: questo sottogruppo importante ed caratterizzato da un decorso clinico
molto aggressivo;
sarcomatoide (a cellule fusate).
3) ADENOCARCINOMA: tumore epiteliale maligno con differenziazione ghiandolare o
produzione di mucina da parte delle cellula tumorali. di tipo periferico ed pi
frequente nelle donne e nei NON fumatori. Crescono pi lentamente rispetto agli
squamocellulari ma tendono a metastatizzare pi precocemente.
Macroscopicamente appare come una massa grigio-giallastra poco circoscritta, singola o
multipla. I tumori che secernono mucina, hanno un aspetto mucoide. La cavitazione
rara. Nel 65% dei casi periferica e nel 77% dei casi interessa la pleura viscerale, dando
fibrosi pleurica. Un'alta percentuale di adenocarcinomi insorge da una cicatrice fibrosa
periferica.
Microscopicamente si classificano in base alla differenziazione ghiandolare (formazione
di tubuli o papille e la secrezione di mucina):
Acinare
Papillare
Solido, con occasionali ghiandole che producono mucina.
Le varianti istologiche delladenocarcinoma sono:
adenocarcinoma "signet ring cells"
adenocarcinoma mucinoso
adenocarcinoma con focolai coriocarcinomatosi
L'invasione vascolare si ha nell'86% dei casi e metastasi ai linfonodi ilari e peribronchiali
sono presenti nella met dei pazienti.
Un tipo particolare di adenocarcinoma il bronchiolo alveolare
E' un tumore che sorge nella regione bronchioloalveolare e rappresenta 1-9% dei cancri
del polmone. E presente in pazienti di tutte le et dalla terza decade di vita fino in et
avanzata. Sono ugualmente distribuiti tra gli uomini e le donne, e si manifesta con dolore,
tosse ed emottisi. Poich il tumore non interessa i bronchi maggiori, l'atelectasia e
l'enfisema sono rari. Occasionalmente pu dare il quadro di una pneumonite interstiziale.
Le lesioni solitarie possono essere resecate. La sopravvivenza a cinque anni varia dal 50
al 75% con una media del 25%. Le metastasi non sono precoci, n ampiamente
disseminate, ma appaiono nel 45% dei casi.
Macroscopicamente appare come un nodulo singolo o multiplo; i noduli hanno un aspetto
mucinoso, grigio, translucente quando la secrezione lucente; altrimenti appare come
un'area solida grigio-biancastra che pu essere confusa con pneumonia.
Microscopicamente si riconoscono due tipi istologici:
il tipo mucinoso , costituito da cellule colonnari ben differenziate contenenti mucina, che
rivestono gli spazi respiratori senza invadere lo stroma; la caratteristica la multiplicit.
il tipo non mucinoso (60-75%) si presenta come focolai bianco-grigiastri di parenchima
consolidato, talora con una cicatrice centrale. Le cellule tumorali sono cuboidali piuttosto
che colonnari, con maggiori atipie nucleari rispetto al tipo mucinoso; una differenziazione
Clara cells, inclusioni intranucleari PAS positive, vari gradi di fibrosi.
Il carcinoma bronchioloalveolare non mucinoso ha una prognosi migliore rispetto al tipo
mucinoso.

4) CARCINOMI A LARGHE CELLULE: un insieme di tumori epiteliali pleomorfi senza
evidenza di differenziazione squamosa o ghiandolare. Le cellule sono larghe cellule
poligonali, vescicolari, pi grandi di quelle del carcinoma a piccole cellule.

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Al ME dimostrano lumi intra ed extracellulari (come evidenza della differenziazione

ghiandolare) o desmosomi ben formati con numerosi tonofilamenti (come evidenza del
carcinoma squamoso).
La sede di questi tumori, e la combinazione dei quadri ultrastrutturali e
immunoistochimici, suggeriscono una stretta correlazione con l'adenocarcinoma
piuttosto che con altri tipi di tumori. A questa categoria appartengono:
Carcinoma a cellule giganti: costituiti da cellule bizzarre multinucleate, che si alternano
con forme mononucleate, tanto da simulare un sarcoma. Molti di questi tumori sono
periferici ed abbastanza estesi al tempo della diagnosi.
Carcinoma cellule fusate: le cellule hanno una forma allungata, fascicolare o storiforme
da imitare uno spindle cell sarcoma.
Carcinoma linfoepitelioma simile: con nuclei vescicolari, nucleoli eosinofili prominenti, e
infiltrazione linfocitaria. La diagnosi differenziale va fatta con lo pseudolinfoma
infiammatorio e il linfoma maligno.
Carcinoma pseudo-angiosarcomatoso: il tumore costituito dalla formazione di spazi
che simulano le anastomosi vascolari dell'angiosarcoma.
Carcinoma neuroendocrino a larghe cellule
Carcinoma non a piccole cellule con aspetti neuroendocrini.

5) CARCINOMI A PICCOLE CELLULE (MICROCITOMA): L'et media intorno ai 60 anni. Si
distinguono dagli altri tipi di tumori del polmone, per il comportamento clinico, la natura
sistemica, e la risposta alla chemioterapia. Il carcinoma a piccole cellule una lesione
centrale, ma occasionalmente pu essere periferica.
Quando centrato in un largo bronco, esso pu interessare in modo circonferenziale o
disseminarsi ampiamente nella mucosa normale adiacente. Nello stadio tardivo, il bronco
pu essere occluso totalmente, ma il puro interessamento endobronchiale raro.
I carcinomi a piccole cellule sono classificati in base alla classificazione IASLC del 1988 in:
Piccole cellule: la forma classica ed caratterizzata da cellule rotonde, che
rassomigliano a linfociti, con nuclei finemente granulari, nucleoli incospicui, citoplasma
scarso.
Misto piccole/larghe cellule: sono quei tumori che esibiscono una popolazione mista di
piccole e grandi cellule.
Combinato: (1-3% di tutti i casi) sono definiti quei tumori con un quadro di carcinoma a
piccole cellule, con in pi una componente (circa il 5%) di carcinoma squamoso o
adenocarcinoma (incluso il bronchiolo alveolare).
Macroscopicamente il tumore bianco, soffice, friabile ed descritto come tumore dei
grandi e medi bronchi.
Microscopicamente si notano cellule rotondeggianti con nuclei ovoidali o fusiformi. Si
descrivono tre variet di cellule: a chicco davena, di tipo intemedio e combinata.
Caratteristica del microcitoma la SECREZIONE DI ACTH con sindromi cushinoidi. Pi
raramente si pu avere a secrezione di altri ormoni.
E un tumore a rapido sviluppo e il progredire dei sintomi porta alla diagnosi in pochi
mesi.
Il microcitoma il tumore polmonare che pi spesso associato a sindromi
paraneoplastiche. Tra queste opportuno ricordare:
Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
Produzione di ACTH Sindrome di Cushing
Produzione di PTH o PGDE (proteina associata al PTH) ipercalcemia
Calcitonina ipocalcemia
Gonadotropine ginecomastia
Serotonina Sindrome da carcinoide
Neuropatie periferiche
Acanthosis Nigricans
Sindrome miastenica di Lambert Eaton: caratterizzata ipostenia muscolare
probabilmente dovuta alla presenza di autoanticorpi diretti contro il canale
neuronale del calcio.

FORME MENO FREQUENTI

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6) Carcinoma adenosquamoso: Questo termine usato per quei tumori che hanno una
differenziazione sia squamosa che ghiandolare e rappresenta meno del 10% dei tumori
del polmone. Molti di questi sono periferici, insorgono su precedenti cicatrici, il che
suggerisce una pi stretta correlazione con l'adenocarcinoma che col carcinoma
squamoso.
7) Carcinoma a celule chiare: E' un tipo definito di carcinoma costituito da cellule chiare,
contenenti mucina. Aree focali o estese di carcinoma a cellule chiare possono trovarsi sia
nei carcinomi squamosi che negli adenocarcinomi. DD con presenza di un tumore a
cellule chiare del rene, che metastatizza al polmone.

STADIAZIONE TNM:
Tumori del polmone: classificazione clinica TNM
T tumore primitivo
Tx il tumore primitivo non pu essere definito, oppure ne provata lesistenza per la presenza
di cellule atipiche nellescreato o nel liquido di lavaggio bronchiale, ma non visualizzato con le
tecniche per immagini o con la broncoscopia.
T0 non segni del tumore primitivo.
Tis carcinoma in situ.
T1 tumore di 3 cm o meno nella sua dimensione massima, circondato da polmone o da pleura
viscerale, e alla broncoscopia non si rilevano segni di invasione pi prossimale del bronco
lombare (p. es. non nel bronco principale)
T2 tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensione od estensione:
- superiore a 3 cm nella dimensione massima;
- interessamento del bronco principale, 2 cm o pi distale alla carina;
- invasione della pleura viscerale;
- associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che si estende alla regione ilare, ma non
interessa il polmone in toto.
T3 tumore di qualsiasi dimensione che invade direttamente alcune delle seguenti strutture:
parete toracica (inclusi i tumori del solco superiore), diaframma, pleura, mediastinica, pericardio
parietale; o tumore del bronco principale a meno di 2 cm distalmente alla carina, ma senza
interessamento della carina stessa; o associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva del polmone
in toto
T4 tumore di qualunque dimensione che invade alcune delle seguenti strutture: mediastino,
cuore, grossi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carina; o tumore con versamento pleurico
maligno.
N linfonodi regionali
Nx i linfonodi regionali non possono essere definiti
N0 non metastasi nei linfonodi regionali
N1 metastasi nei linfonodi omolaterali peribronchiali e/o omolaterali ilari, compresa la
estensione diretta
N2 metastasi nei linfonodi omolaterali mediastinici e/o in quelli della carina
N3 metastasi nei linfonodi mediastinici controlaterali, negli ilari controlaterali, negli scalenici o
nei sovraclavicolari omolaterali o controlaterali
M metastasi a distanza
Mx la presenza di metastasi a distanza non pu essere accertata
M0 non metastasi a distanza
M1 metastasi a distanza

METASTASI: L'estensione pu aversi alla pleura o al pericardio. L'interessamento linfonodale >
al 50% (linfonodi tracheali, bronchiali, e mediastinici). Il carcinoma broncogeno metastatizza a
distanza per via ematica e linfatica. Questi tumori possono disseminare nel corpo sin dagli stadi
precoci della loro evoluzione. Spesso la metastasi si presenta come la prima manifestazione di un
carcinoma broncogenico occulto. Le sedi preferenziali delle metastasi sono illustrate nelle tabella:

SEDE FREQUENZA
Cervello 44,7 %
Linfonodi extratoracici 44,6 %
Fegato 44,1 %
Ghiandola surrenale 33,7 %

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Ossa 29,5 %
Rene 23,6 %

CLINICA: I sintomi principali sono:
tosse (75%)
perdita di peso (40%)
dolore al torace (40%)
dispnea (20%)
febbre
Il 60% si presenta gi come una disseminazione secondaria di un tumore primitivo.
Le lesioni periferiche sono silenti finch non ulcerano nel bronco o interessano lo spazio
pleurico.
Nei soggetti asintomatici, i carcinomi si presentano allRX come una massa solitaria circoscritta
("coin lesion"). Le calcificazioni nelle "coin lesion" sono presenti in meno dell'1%.
Gli esami strumentali e di laboratorio utili per la diagnosi sono:
* esame radiografico del torace
* esame citologico dello sputo
* lavaggio bronchiale
* brushing bronchiale
* biopsia bronchiale durante fibroscopia
* biopsia transbronchiale
* biopsia polmonare transtoracica con ago sottile (FNAB) e mediastinoscopia
* CT, MRI

PNEUMOCONIOSI (Prof.ssa Ascoli + Ascenzi + Robbins)
Processo reattivo del polmone dovuto ad inalazione e accumulo di polveri minerali NOCIVE
(sclerogene S - sintomatiche) o INERTI (non sclerogene NON S non sintomatiche). Sono
patologie che si contraggono per lo pi a causa di ESPOSIZIONE AMBIENTALE (aree urbane) o
PROFESSIONALE (luoghi di lavoro).
Le maggiori differenze fra le forme sintomatiche e non sono sintetizzate nelle tabella seguente:

Caratteristiche Sintomatiche Non sintomatiche
Alterazione dei tessuti Fibrosi marcata Fibrosi scarsa o assente
Lesioni Irreversibili Reversibili
Cessata esposizione Progressione Arresto

I minerali che causano pneumoconiosi sono soprattutto:
- CARBONE (NON S / S) ANTRACOSI: enfisema da polveri; le particelle passano nellintersizio,
dilatazione alveoli, air trapping.
- SILICE (S) SILICOSI: fibrosi nodulare
- AMIANTO (S) ASBESTOSI: fibrosi interstiziale
- Molto rare sono berilliosi, siderosi, alluminosi.

Il meccanismo patogenetico segue i seguente schema:
POLVERI INCORPORAZIONE interazione delle particelle in sospensione con le vie aeree.
Lentit del danno variabile ed in rapporto con la ESPOSIZIONE (durata; coesposizione ad
altre sostanze tossiche come fumo di sigaretta), con lo stato dei MECCANISMI di DIFESA
dellospite e con la DIMENSIONE e SOLUBILITA della particelle inalate.
Il processo di incorporazione si divide in pi fasi:
1) INALAZIONE: la probabilit che una particella di polvere entri nelle vie aeree detta
INALABILITA e dipende dalle dimensioni della particella stessa.

Dimensioni (um) 0 5 15 25
Efficienza 100 68-83 39-62 31-35

Negli alveoli possono entrare solo particelle < 5 um perci si pu affermare che le
particelle pi dannose hanno un diametro compreso tra 1 e 5 um; in tal modo possono
entrare nei sacchi alveolari e andarsi a localizzare nei setti.

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2) DEPOSIZIONE: probabilit che la particella entri in contatto con i tessuti, dove esplica la
sua attivit biologica. I tessuti in questione sono: vie aeree superiori; albero tracheo-
bronchiale; alveoli.
3) DEPURAZIONE:).
Esistono meccanismi protettivi fisiologici: vibrisse nasali, riflesso della tosse, clearance
muco-ciliare, espettorazione, deglutizione; con questi meccanismi vengono eliminate le
polveri pi velocemente nella regione di naso, orofaringe e laringe (<2 h) e in pi tempo
dallalbero tracheo-bronciale (2-24 h). Il fumo va ad alterare lapparato muco-ciliare
interferendo con la clearance.
Infine ci sono anche meccanismi cellulari difensivi, rappresentati dalla clearance operata
dai macrofagi alveolari e dal trasporto linfatico che depurano gli alveoli; questo processo
pu durare da settimane a mesi.
Se la particella > 5 um viene espulsa; se < 5 um si deposita ed ha effetto sclerogeno o
non sclerogeno.

- Pneumoconiosi prevalentemente NON SCLEROGENE
ANTRACOSI: Avviene in seguito ad esposizione e inalazione di CARBONE AMORFO (carbone
antracite, contiene silice) che pu essere dovuta alla esposizione allambiente urbano, al fumo
oppure occupazionale (minatori di carbone). Solitamente di tipo non sclerogeno e causa poca
fibrosi. Tutti abbiamo un po di antracosi!
Anatomopatologicamente esistono due forme:
a) SEMPLICE Macroscopicamente il polmone mostra zone nere sparse dovute alla
presenza di granuli antracotici fagocitati da macrofagi o liberi, che iniziano puntiformi e
poi si estendono.
Microscopicamente si nota una dilatazione dei bronchioli respiratori con pareti infiltrate
e circondate dal TATUAGGIO ANTRACOTICO.
b) COMPLICATA Macroscopicamente il polmone mostra masse fibrose nerastre per lo
pi nei lobi superiori, di diametro almeno di 2 cm. Questi ammassi fibrosi presentano
spesso una colliquazione centrale.
Microscopicamente gli ammassi sono costituiti da connettivo fibroso ricco di fibre
collagene, con abbondanti deposizioni antracotiche.
Clinicamente si ha un modesto calo della funzionalit respiratoria perci viene considerata una
patologia benigna. Complicanze rare (<10%) possono essere disfunzione polmonare, cuore
polmonare e ipertensione polmonare.

- Pneumoconiosi SCLEROGENE
Patogenesi della fibrosi: polveri inalate tossicit sui macrofagi fattori chemio tattici
monociti circolanti altri macrofagi rilascio PROTEASI e OSSIDANTI che danneggiano il
parenchima; attivazione FIBROBLASTI nellinterstizio e/o nellalveolo con deposizione di
materiale collageno.
SILICOSI: conseguenza caratteristica dei lavori polverosi di miniera, di cava, di traforo delle
gallerie, ecc. La silice si trova in natura sottoforma di quarzo e suoi derivati (tridimite e
cristobalite). Il suo potere patogenetico da associare alla sua configurazione cristallina
(biossido di silicio). La silice in forma amorfa (es. sabbia) innocua. Infatti i CRISTALLI DI
QUARZO sono la forma maggiormente responsabile di silicosi umana. E la malattia professionale
pi diffusa al mondo e si presenta solitamente dopo decenni dallesposizione. La prevenzione
della malattia pu essere fatta utilizzando filtri e maschere.
In seguito allesposizione alla silice si ha un danno cellulare diretto mediato dalla polvere stessa e
un danno mediato da macrofagi attivati dalla silice. Il quadro patologico dominato da una
FIBROSI NODULARE PROGRESSIVA.
Macroscopicamente il polmone mostra in fase iniziale dei piccoli noduli pallidi mentre nelle
forme tardive c una fibrosi (zone pi CHIARE) con retrazione del lobo superiore. Le lesioni
fibrotiche possono colpire anche i linfonodi ilari e le pleure. I questi casi sono visibili allRX delle
calcificazioni A GUSCIO DUOVO nei linfonodi.
Microscopicamente ci sono due lesioni caratteristiche: il NODULO SILICOTICO che si forma in
seguito a fagocitosi delle particelle cristalline da parte dei macrofagi, che poi muoiono e
rilasciano la sostanza fagocitata insieme ad altri mediatori che richiamano sia nuovi macrofagi
sia fibroblasti che si localizzano alla periferia del nodulo e rilasciano materiale collageno; le
LAMINE FIBROSE e FIBRO-IALINE.

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Clinicamente la malattia viene scoperta di solito allRX che mostra una fine modularit nelle zone
superiori del polmone. Il primo sintomo a comparire, anche se molto tardivamente la DISPNEA.
Dal momento della sua comparsa la malattia diventa progressiva anche se non si pi esposti.
Questa malattia porta a MORTE lentamente e nelle fasi tardive pu causare gravi alterazioni della
funzione respiratoria.
Tra la conseguenze e le complicanze della silicosi sono da ricordare: aumentata predispozione
alla infezione TBC, BPCO, aderenze pleuriche, sclerodermia, aumentato rischio di carcioma del
polmone (la silice cristallina stata considerata carcinogena degli essere umani).

ASBESTOSI: Si contrae per esposizione allaAMIANTO. In Italia vi sono esposti 350.000
lavoratori. Esistono tre tipi diversi di amianto:
1) Crisotilo amianto bianco, il pi usato (90%). Utilizzato anche ne tessile.
2) Amosite amianto bruno, usato nellindustria plastica e di isolanti termici.
3) Crocidolite amianto blu, il pi aggressivo.
Le caratteristiche dellamianto sono: leggerezza, resistenza, lunga durata, possibilit di essere
usato in ogni luogo, impermeabilit, isolante termico, isolante acustico! Perci destinato a usi di
pi svariata natura!
Coloro che hanno maggior RISCHIO di sviluppare la malattia sono i lavoratori che hanno a che
fare con: estrazione dellamianto, produzione di amianto o di manufatti in amianto,
manutenzione di materiali contaminati da amianto.
Lasbestosi si presenta solo molte decadi dopo lesposizione che in genere prolungata, ma pu
essere anche breve. Infatti una pneumoconiosi definita come inversamente proporzionale alla
dose anche poca quantit di polvere pu causare una imponente fibrosi!
Le fibre di amianto sono molto lunghe (100 um), ma molto SOTTILI (0,5 1 um), NON
biodegradabili. I macrofagi tagliano la fibra e la ricoprono di proteine e ferro. Ad ogni ispirazione
la fibra si approfond nel parenchima. Il danno causato dalle fibre di amianto sia cellulare
diretto sia mediato dai macrofagi che producono citochine, IL, fattori di crescita, O2 attivo, cio
tute molecole che rappresentano uno stimolo alla chemiotassi e alla fibrogenesi.
Le lesioni sono rappresentate da FIBROSI INTESTIZIALE diffusa e bilaterale, pi grave nei lobi
inferiori (il setto intralveolare diventa 100- 150 volte pi spesso del normale); FIBROSI
PERIBRONCHIALE; ADERENZE e PLACCHE PLEURICHE.
Macroscopicamente si ha aumento di volume, peso e consistenza dei polmoni; presenza di aree di
fibrosi (zone pi chiare). Nelle forme pi gravi si pu giungere al polmone a favo dapi. Le
lesioni sono diffuse a tutto il polmone, sono sempre bilaterali, e si intensificano per lo pi verso le
basi.
Microscopicamente c la presenza caratteristica dei CORPUSCOLI ASBESTOTICI, cio piccoli
corpi di colore marrone dorato, bastoncellari, con un centro traslucido: sono fibre di asbesto
ricoperte da materiale proteinaceo contenente ferro.
Clinicamente il primo sintomo a comparire la DISPNEA prima sotto sforzo e poi a riposo; segue
la presenza di TOSSE PRODUTTIVA.
Le conseguenze e le complicazioni della asbestosi da ricordare sono: insufficienza respiratoria,
cuore polmonare, sviluppo di carcinoma polmonare o pleurico, morte.

SARCOIDOSI
Malattia sistemica cronica ad eziologia sconosciuta. Esordisce frequentemente con malessere,
senso di affaticamento e manifestazioni gastrointestinali, che pertanto vanno tenute bene in
considerazione dal medico che dovr procedere eventualmente a un RX del torace.
La caratteristica laccumulo di granulociti PMN e di TH1 in praticamente tutti i distretti
corporei, e la formazione di granulomi epiteliodi non caseosi. I distretti pi colpiti sono la
polmone, linfonodi, SNC, cute, occhi.
Assieme a granulomatosi di Wegener, malattia granulomatosa cronica, artite reumatoide,
malattia di Churg- Strauss forma il gruppo delle malattie granulomatose sistemiche autoimmuni.
Nonostante ci sia una profonda anergia cutanea e una depressa funzione immune, la malattia
causata proprio da un aumento delle risposte mediate dagli helper.
Leziologia rimane sconociuta, ma la cosa pi probabile una risposta abnorme ad una
determinata classe di antigeni che possono essere endogeni o esogeni.
Epidemiologia
molto pi comune fra le donne irlandesi che vivono a Londra (forse a causa di esposizione a
particolari antigeni). Et 20-40 pi comune, distribuzione familiare anche se pi probabilmente

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legata alle condizioni di vita comuni dei gruppi familiari. Massima incidenza nel sud-ovest
degli Stati Uniti, praticamente sconosciuta in Asia.
Eziologia
Tutti i dati indicano una forte attivazione e proliferazione dei TH1 in risposta ad un antigene
esogeno o endogeno, con conseguente formazione granulomi, sotto lo stimolo dellIL1 e dellINF.
Le teorie proposte per spiegare questa iperattivazione sono diverse:
Presenza di un antigene in grado di attivare selettivamente (e magari policlonalmente) i TH1
Inefficacia del meccanismo soppressivo nei confronti dei TH1
Difetto genetico di attivazione dei TH1, che si attivano in maniera esagerata
I linfociti nella malattia sono attivati in maniera oligoclonale, e non si ha una proliferazione
aspecifica. Per quel che riguarda invece il mantenimento della situazione di iperattivazione, essa
dovuta alla produzione di IL2 e di INF, di CSF-GM ecc che producono la proliferazione ed il
richiamo di macrofagi e linfociti.
Ultimamente, sembra che la tecnica di ibridazione del DNA e la PCR, eseguite su frammenti di
tessuto polmonare infetto, abbiano trovato frammenti di DNA micobatterico. Inoltre questa
ipotesi avvalorata dalla presenza di numerosi linfociti di tipo -, tipici della TBC.
Fisiopatologia
Accumulo di cellule infiammatorie mononucleate, e di linfociti, in forma di granuloma nei vari
tessuti. La struttura tipica del granuloma un aggregato compatto di cellule giganti ed epitelioidi,
attorniato da un anello di linfociti T e B (in misura minore), e ben delimitato da una componente
fibrillare. Nel complesso la struttura abbastanza demarcata. Le cellule giganti della sarcoidosi
possono avere struttura simile alle cellule da corpo incluso, con inclusioni stellate (corpi
asteroidi), a forma di conchiglia (corpi di Schaumann), o corpi rifrangenti contenenti calcio (corpi
residui). Il danno che la malattia produce non legato allo stimolo infiammatorio lesivo per il
tessuto sano, ma al fatto che le cellule che si accumulano, libere o sottoforma di granuloma,
costituiscono un ispessimento che finisce per danneggiare larchitettura dellorgano e quindi la
sua funzione. Infatti le manifestazioni patologiche si hanno quando un numero sufficiente di
granulomi ha colpito lorgano in questione.
Dipende da quale organo colpito il manifestarsi della malattia: essa infiltra ubiquitariamente
tutti i tessuti, ma sono locchio, il polmone, la cute e i linfonodi a dare evidenza clinica di questo,
mentre ad esempio il fegato sebbene infiltrato non reca segni clinici evidenti. Nel polmone invece
la malattia comprime le pareti degli alveoli, dei bronchi e dei vasi, producendo ectasia polmonare
e ipoperfusione alveolare.
Nella remissione della malattia il granuloma guarisce per la dispersione delle cellule
infiammatorie o per la proliferazione dei fibroblasti dallesterno, con formazione di una piccola
cicatrice. Se la malattia si protrae a lungo o se si sviluppa una infiammazione pi intensa, il
processo pu trascendere il granuloma ed estendersi al tessuto circostante, con lo sviluppo di
una fibrosi che danneggia la funzione dellorgano stesso.

Anatomia patologica
In tutti i tessuti colpiti sono tipici i granulomi non caseosi, formati da agglomerati di cellule
epitelioidi, spesso con cellule giganti di Langherans e da corpo estraneo. La necrosi centrale
molto rara. Come detto, nella forma cronica questi vengono intrappolati da esteso tessuto fibroso
Non patognomonici ma caratteristici sono:
Corpi di Schaumann: concrezioni lamellari costituite da calcio e da proteine
Corpi asteroidi: inclusioni a forma di stella presenti nel citoplasma delle cellule giganti dei
granulomi
Nel polmone le lesioni assumono laspetto di piccoli noduli palpabili di pochi cm di diametro, che
appaiono come addensamenti parenchimali non cavitati e senza necrosi caseosa. Hanno una
tendenza molto elevata alla cicatrizzazione e alla fibrosi polmonare interstiziale.
Clinica
La malattia viene nella maggior parte dei casi diagnosticata attorno ai 40 anni per un esordio
improvviso di 1-2 settimane, o sintomi subdoli di 2-3 mesi, quali anoressia, calo ponderale,
febbre e affaticamento.
- Forma asintomatica: viene diagnosticata nel corso di esami di routine, e riguarda circa il 10-
20% dei casi. Soprattutto radiologie del torace.
- Forma acuta: esordisce in 1-2 settimane con sintomi di malessere generale e a volte sintomi
polmonari. Esiste la forma di Lofgren, tipica delle donne scandinave e irlandesi, con quadro
radiologico di addensamento linfonodale ilare e sintomatologia articolare, e la sindrome di

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Heerfordt Waldenstroom con febbre, tumefazione delle parotidi e paralisi del faciale.
Alterazioni immunitarie: la malattia un esempio della compartimentazione del sistema
immune, in quanto a livello periferico non si riscontrano le stesse alterazioni che si trovano a
livello della lesione. Infatti nel granuloma c iperattivit dei T, rapporto CD4/CD8 1:10, e
aumento dei TH1, mentre nel sangue i T sono quiescienti, il rapporto CD4/CD8 normale (1:2) e
i TH1 possono anche essere diminuiti. A livello sistemico sono presenti altre alterazioni, di cui
la principale lipergammaglobulinemia, con Ab anti linfociti T, che non hanno un ruolo nella
malattia ma sono leffetto della stimolazione dei B.
Polmoni: la sintomatologia polmonare presente nel 90% dei soggetti a livello radiologico, e
nel 50% a livello della funzionalit. 10-15% sviluppa fibrosi. Nel polmone la malattia
tipicamente interstiziale, con interessamento infiammatorio per vicinanza delle pareti esterne di
alveoli, bronchi e piccoli vasi. Si possono ascoltare rumori secchi, ma lemottisi rara. A volte la
compressione dei bronchioli ad opera dei linfonodi polmonari infiltrati o di un grosso granuloma
pu produrre atelettasie distali. Nella forma della granulomatosi necrotizzante sarcoidosica
prevale invece la arterite dei grandi vasi polmonari, provocando alterazioni cliniche importante.
La pleura poco interessata con un versamento, con essudato ricco di linfociti.
Linfonodi: molto comune la linfomegalia ilare, e anche quella sistemica, soprattutto
inguinoascellare e cervicale. Anche quelli retroperitoneali e della catena mesenterica. Mobili, non
dolenti e di consistenza compatta e gommosa, non vanno incontro ad ulcerazione come nella
TBC; pu dare problemi di compressione.
Cute: ci pu essere una serie di alterazioni nel 25% dei casi.
o Eritema nodoso: noduli bilaterali dolenti e violacei sulle gambe, frequente nella forma acuta
ed associato con alterazioni delle articolazioni
o Lesioni cutanee: placche purpuree non dolenti, spesso rilevate nel viso, glutei ed estremit, e
papule maculari del viso e degli occhi, attorno al naso.
o Noduli sottocutanei delle estremit e del tronco.
o Lupus pernio: idurimento blu-violaceo, traslucido, localizzato al naso, guance, labbra, orecchie
e ginocchia. Nella punta delle dita assumono un aspetto a bulbo e sono associate a varicosit.
o Occasionalmente sono state osservate, come conseguenza della fibrosi polmonare estesa, dita a
bacchetta di tamburo.
Occhi: pi comune di tutti luveite, che conduce a fotofobia, offuscamento del visus e
lacrimazione, e pu anche portare alla cecit. Comune linteressamento della congiuntiva, con
noduli giallastri. Se viene colpita la ghiandola lacrimale, si pu produrre una cheratocongiuntivite
secca.
Vie respiratorie superiori
o Laringe
o Occlusione nasale
o Tonsille
o Raramente ostruzione completa
Midollo osseo e milza: Linteressamento di questi siti poco comune, e ancora pi rare le
manifestazioni che sono una modesta anemia e la splenomegalia.
Fegato: poco importanti alterazioni delle aree periportali, con alterazioni biochimiche di tipo
colestatico. Rara levoluzione a cirrosi.
Rene: raro interessamento dei tubuli. Pi comune e la nefrolitiasi associata ad aumentato
riassorbimento
del calcio, a sua volta prodotto dalla ipersecrezione di 1,25(OH2)D3 da parte dei fagociti attivati.
SNC: Il 5% dei pazienti presenta segni neurologici focali, che sono la paralisi del faciale,
papilledema, disfunzioni ipotalamo ipofisarie, meningite cronica e sviluppo di masse
intracraniche.
Muscolo-scheletrico: Lesioni ossee cistiche rare, pi comune latralgia delle grandi
articolazioni e lartrite franca, che pu essere migrante e transitoria oppure pi raramente
decorrere in maniera cronica e dare origine a deformit.
Cuore: 5% dei pazienti dimostra un interessamento del ventricolo sx che pu condurre ad
alterazioni della conduzione e aritmie.
Endocrino: asse ipotalamo ipofisario con diabete insipido. Linteressamento della
adenoipofisi con carenza di uno o pi ormoni abbastanza visto, mentre raro linteressamento
di altre ghiandole.
Digerente: Raramente segni esofagei o gastrici. La complicazione pi frequente la mancata
ossigenazione dei tessuti derivata dalla fibrosi. Pi raramente lerosione del parenchima pu

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produrre una massiva emottisi. Altri eventi mortali possono essere lo scompenso di cuore e le
alterazioni del SNC.
La sindrome di Mikulickz la combinata alterazione di tipo sarcoidosico di parotidi,
sottomascellari e sottolinguali assieme alluvea.

FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
Malattia polmonare ad eziologia sconosciuta, che caratterizzata da una diffusa infiammazione
interstiziale, e una fibrosi che nei casi avanzati provoca ipossiemia e cianosi severe. La malattia
una entit nosologica molto vaga, e si usa questo termine per tutte quelle alterazioni fibrosanti
del polmone per le quali non si riesce a trovare una causa ragionevole.
Viene posta in relazione alla risposta infiammatoria della parete alveolare a vari tipi di insulti. La
risposta appare steriotipata e sempre uguale pur cambiando il tipo di insulto.
La sequenza degli eventi sempre quella:
Alveolite (accumulo di cellule infiammatorie, edema interstiziale e danno delle pareti alveolari).
In questa fase si danneggiano particolarmente gli pneumociti di ordine I
Iperplasia dei pneumociti di ordine II, che tentano di ricostituire la parete danneggiata.
Fibrosi progressiva dei setti e degli alveoli con la scomparsa definitiva della normale
architettura polmonare.
Alla base di tali eventi ci sono probabilmente meccanismi di tipo immunitario.
A seconda della fase della malattia, le alterazioni morfologiche sono differenti: nella fase precoce
i polmoni hanno consistenza aumentata, e si osservano microscopicamente tutti i segni della
alveolite: edema, infiltrato, membrane ialine, essudato intralveolare.
In seguito la proliferazione dei pneumociti di ordine due porta alla formazione di cellule cubiche
o anche cilindriche. Successivamente si ha la progressione fibrosa dellessudato intralveolare,
ispessimento dei setti interstiziali e un grado variabile di flogosi.
La consistenza del polmone aumenta sempre di pi e si osservano aree decisamente fibrose
accanto ad aree normali. Alla fine si realizza il solito favo dapi per la presenza di aree cistiche
rivestite da cellule cilindriche (sono i vecchi alveoli in cui sono proliferati i pneumociti II), separa
te da tralci fibrosi.
Clinicamente, i pazienti hanno gradi variabili di insufficienza respiratoria, con gradi variabili di
ipossiemia e di cianosi. Alla fine si sviluppa cuore polmonare cronico anche grave. Lesito della
malattia imprevedibile.

POLMONITE DA IPERSENSIBILIT
Gruppo di alterazioni patologiche del polmone, mediate da meccanismi immunitari, soprattutto a
livello interstiziale. Si manifestano nei lavoratori che vengono a contatto con antigeni verso i
quali sviluppano una reazione di ipersensibilit. Il riconoscimento precoce di questa reazione e
lallontanamento di queste persone
dagli antigeni importante, perch pu evitare la progressione della malattia a fibrosi.
Molte condizioni patologiche di questo tipo sono legate allesposizione ad antigeni differenti. Fra
queste importanti sono:
Polmone del contadino: esposizione agli antigeni prodotti nel fieno conservato in ambiente
caldo e umido, che permette la proliferazione di actinomiceti termofili
Polmone da allevatore di uccelli: proteine nel siero, escrementi e piume dei volatili
Polmone da aria condizionata: sostenuta da antigeni di batteri contenuti nellacqua da cui si
ricava lumidificazione o il raffreddamento dellaria.
Polmone da cercatore di funghi
Bissinosi: malattia professionale dei lavoratori del cotone, nella quale per non stata ancora
dimostrata la reale presenza di una patogenesi immunitaria.
Malattia della corteccia dacero
Febbre da anatre
Le reazioni immunitarie che si verificano sono di tipo III e IV (deposizione di immunocomplessi e
reazione granulomatosa).
Nel polmone si realizzano quattro quadri principali:
Polmonite interstiziale con infiltrato linfocitico, plasmacitario e macrofagico
Fibrosi interstiziale
Bronchiolite obliterante
Formazioni dei granulomi
Nella met dei pazienti oltre a questo si verifica anche una infiltrazione alveolare.

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Clinicamente si pu avere un attacco acuto, con febbre, dispnea, tosse e infiltrati nodulari e
diffusi, e un quadro respiratorio di tipo restrittivo. Esso si manifesta dopo 4-6 ore
dallesposizione. Una esposizione cronica in quantit limitata produce una forma di malattia con
progressiva IR, cianosi e dispnea. Si osserva diminuzione della CPT, e della complience.

3.5 SINDROME DI GOODPASTURE
Condizione patologica rara caratterizzata da una presenza contemporanea di glomerulonefrite
ploriferativa e polmonite interstiziale necrotizzante emorragica.
Nella maggior parte dei casi i sintomi iniziali sono di tipo respiratorio, soprattutto emottisi,
mentre lesame radiologico mette in evidenza aree focali di addensamento polmonare. Solo
successivamente si manifestano i sintomi renali, che diventano particolarmente importanti e
spesso portano a morte per uremia.
Colpisce frequentemente i maschi nella seconda e terza decade.
Come patogenesi ormai chiarito che i danni sono provocati dalla reazione anticorpale contro
antigeni comuni alla membrana basale glomerulare e dei setti alveolari. Levento che scatena il
disordine autoimmune ancora sconosciuto. Sono noti istotipi HLA (ad esempio HLA DR2), e
anche infezioni virali, fumo di sigaretta, ed esposizioni a radicali benzenici possono portare
allaumento dalla produzione e fissazione di questi anticorpi.
Nella morfologia classica i polmoni sono aumentati di consistenza, e presentano addensamenti
rosso bruno. Si osservano necrosi acuta delle parete alveolari, che provocano emorragie
intralveolari ed emottisi. Questo provoca ipertrofia compensatoria delle cellule di rivestimento
degli stessi alveoli. Spesso, se la malattia dura parecchio, il sangue presente negli alveoli si
organizza, e si trovano macrofagi carichi di emosiderina (le cellule che si repertano anche
nellinsufficienza cardiaca). Allimmunofluorescenza visibile, lungo le membrane basali dei setti,
visibile accumulo di immunocomplessi.
In passato la prognosi della malattia era pessima, mentre oggi si ottengono risultati terapeutici
migliori con luso della plasmaferesi e degli immunosoppressori.

EMOSIDEROSI POLMONARE IDIOPATICA
Malattia polmonare rara ad eziologia sconosciuta. Inizio di solito insidioso con tosse produttiva,
emottisi, anemia e perdita di peso, associate ad infiltrazioni polmonari diffuse simile a quelle
della sindrome di Goodpasture. A differenza di questa, per, lemosiderosi colpisce giovani e
bambini piuttosto che adulti.
I polmoni hanno peso moderatamente aumentato, con aree di consolidamento rosso bruno. Glias
petti istologici essenziali sono una degenerazione marcata, desquamazione dellepitelioalveolare
e iperplasia di compenso degli elementi residui, dilatazione dei capillari alveolari.
Oltre ad una modesta fibrosi interstiziale, si osservano emorragie interlveolari anche molto gravi
(con emottisi a volte fatale) ed emosiderosi, sia nel contesto dei setti alveolari che nel citoplasma
dei macrofagi liberi negli alveoli.

VERSAMENTO PLEURICO (Robbins)
Normalmente tra i due foglietti pleurici presente non pi di 15 ml di liquido pleurico. Laumento
di liquido pleurico pu avvenire in seguito a diverse situazioni:
- Aumento pressione idrostatica (es. insufficienza cardiaca congestizia - ICC)
- Aumento della permeabilit vascolare (polmonite)
- Diminuzione della pressione osmotica (sindrome nefrosica)
- Aumento della pressione negativa intrapleurica (atelettasia)
- Diminuzione del drenaggio linfatico (Carcinomatosi mediastinica)
Si possono distinguere versamenti pleurici
NON INFIAMMATORI ci pu essere raccolta di liquido sieroso nella cavit pleurica,
detta IDROTORACE. Il liquido risulta chiaro e paglierino. La causa principale la ICC .
Pu essere monolaterale o bilaterale. Il liquido si raccoglie solitamente nelle regioni
basali quando il pz in posizione ortostatica causando atelettasia da compressione delle
regioni polmonari circostanti.
In altri casi si pu avere la fuoriuscita di sangue entro la cavit pleurica, nota come
EMOTORACE. La causa pi frequente (e letale) la rottura di un aneurisma aortico o un
trauma vascolare. La componente fluida del sangue accompagnata dalla presenza di
grossi trombi. Porta solitamente a morte in poche ore quindi NON SI RISCONTRA
normalmente una risposta infiammatoria.

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Un altro tipo ancora il CHILOTORACE, accumulo di liquido lattescente di origine spesso

linfatica. Il chilo contiene grassi emulsionati che depositandosi forma uno strato
supernatante cremoso e grasso. Pu essere bilaterale ma solitamente localizzato a
SINISTRA. La causa maggiore un trauma al dotto toracico o ostruzione che causa la
rottura dei principali dotti linfatici (neoplasie, metastasi).
Un versamento pleurico pu infine essere dovuto ad ASCITE: poich la pressione
intraperitoneale maggiore di quella intrapleurica favorito lo spostamento di liuido
ascitico verso il torace.
INFIAMMORI sono causati da fenomeni flogistici che colpiscono la pleura, detti
PLEURITI (vedi avanti).

PLEURITI (Ascenzi)
Esistono diversi tipi di pleuriti accomunate da alcune caratteristiche: infiltrazione membrana
sierosa da parte di cellule infiammatorie, formazione di essudato che si raccoglie nel cavo
pleurico, frequente sfaldamento del mesotelio.
PLEURITE FIBRINOSA detta anche secca perch la maggior parte dellessudato
composto da fibrinogeno, perci facile la coagulazione con formazione di una STRATO
DI FIBRINA sulla superficie pleurica.
Macroscopicamente appare ARROSSATA, OPACA e RUVIDA. Poich manca la
componente liquida tra i foglietti si avvertono gli SFREGAMENTI pleurici.
Microscopicamente le cellule infiammatorie infiltrano sia la membrana sierosa sia gli
strati di fibrinogeno
Solitamente conseguenza di un processo flogistico polmonare sottostante o di un
infarto polmonare.
PLEURITE SIERO FIBRINOSA se ad una essudazione fibrinosa si associa la
formazione di un versamento liquido sieroso viene a formarsi una RACCOLTA TORBIDA
contenente FIOCCHI FIBRINOSI. Questa pu essere anche imponente (4-5 litri) e causa
collasso polmonare, spostamento del mediastino con abbassamento del diaframma. In
alcuni casi si pu avere anche compressione dei vasi intra ed extra polmonari.
PLEURITE FIBRINOSO PURULENTA detto anche EMPIEMA PLEURICO o piotorace.
Qualsiasi tipo di pleurite pu trasformarsi in purulenta. Questo avviene solitamente per
disseminazione batterica o micotica per lo pi per contiguit da una infezione
polmonare. Si ha quindi un aumento dei granulociti neutrofili e delle loro alterazioni
regressive che portano alla formazione di un essudato DENSO, GIALLO VERDASTRO, a
volte con SCREZIO EMORRAGICO. Gli agenti etiologici pi comuni Stafilococchi,
streptococchi e pneumococchi. La quantit dellessudato non supera 1 litro. In caso di
circoscrizione di aderenze si pu avere la delimitazione di raccolte di essudato in aree
circoscritte: PLEURITE SACCATA. Se presente o si forma una fistola bronco pleurica
pu esserci pio-pneumotorace.
PLEURITE EMORRAGICA caratterizzata da essudati infiammatori ematici molto rara
e avviene solitamente in caso di diatesi emorragica, nelle neoplasie del cavo pleurico,
nelle infezioni da Rickettsie.
PLEURITE TUBERCOLARE e TBC della PLEURA
CONSEGUENZE DELLE PLEURITI
- CASEOSI: aspetto evolutivo sia delle sia essudative, sia produttive in soggetti ipersensibili.
Solitamente esito di infezione da TBC.
- ADRENZE FIBROSE e FIBROTORACE: avviene quando lessudato fibrinoso non viene disciolto e
viene colonizzato da tessuto di granulazione.
Macroscopicamente si notano placche fibrose biancastre dello spessore da 1 mm a pi di 1 cm.
Microscopicamente si osserva connettivo fibroso con piccoli vasi sanguiferi e accumuli di elementi
di ordine reattivo cronico.
Le aderenze fibrose si forma quando il processo di organizzazione coinvolge entrambi i foglietti
conglutinati dallessudato. La aderenze pu essere ESTESA (detta SINFISI) oppure CIRCOSCRITTA
(detta BRIGLIA).
Il fibrotirace una spessa cotenna che oblitera il cavo pleurico e gradualmente si retrae
nellevoluzione cicatriziale. Causa disturbi respiratori di tipo restrittivo per difettosa espansione
del polmone.

TUMORI DELLA PLEURA (Ascenzi + Robbins)

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Si dividono in tumori:
- PRIMITIVI: detti anche MESOTELIOMI in base alla ipotesi istogenetica che considera la
trasformazione neoplastica di cellule mesoteliali.
MESOTELIOMA MALIGNO DIFFUSO: tendenza alla diffusione alla intera cavit pleurica.
Sono stati individuati fattori di rischio nella esposizione professionale allasbesto, nelle
esposizione para-professionale (familiari di operai) e esposizione extra-lavorativa (in
ambienti inquinati da fonti industriali). Il periodo di latenza del mesotelioma da amianto
superiore a 15 anni, con picchi tra i 30 e 40 anni dalla esposizione iniziale. Nei confronti
del mesotelioma lamianto considerato un CARCINOGENO COMPLETO.
Altra caratteristica la presenza ne 60-80% dei mesoteliomi di una delezione nei
cromosomi 1p, 3p, 6q, 9p o 22q e la presenza di sequenze di DNA virale SV40 il cui
antigene un potente carcinogeno che agisce inattivando i regolatori della crescita
cellulare (p53 e Rb).
Macroscopicamente nelle forme iniziali pu comparire sottoforma di mammelloni
lardacei multipli, mentre nelle forme avanzate si manifesta con un ispessimento A
CORAZZA della pleura sia viscerale che parietale. In alcuni casi i due foglietti sono
separati per la presenza di versamento emorragico.
Microscopicamente sono stati definiti diversi istotipi:
1) Epiteliale: formazioni pseudo ghiandolari, cordoni e papille superficiali di cellule di
aspetto epiteliale.
2) Sarcomatoide: cellule fusate, in branchi con atteggiamenti fibromatosi e sarcomatosi.
3) Misto
Le caratteristiche istochimiche delle cellule sono: PAS positivit, positivit a reazione con
Alcian blu; allimmunoistochimica documentata la presenza nelle cellule tumorali di
cheratina, vimentina e altri antigeni.
Clinicamente lesordio caratterizzato da dolore toracico , dispnea e versamenti pleurici
ricorrenti. La forma pi comune di presentazione clinica del mesotelioma maligno
quella di una PLEURITE CRONICA con versamento emorragico e recidivante.
TUMORI PRIMITIVI LOCALIZZATI: un tumore di tessuto connettivo con tendenza a
fromarsi nella pleura. Il tumore spesso ancorato alla superficie pleurica da un
peduncolo. Pu essere piccolo 1-2cm, ma pu raggiungere dimensioni enormi.
Macroscopicamente consistono in tessuto fibroso denso con occasionali cisti riempiti di
liquido viscoso.
Microscopicamente si nota unimpalcatura di fibre reticolari e collagene tra le quali si
trovano cellule fusate simili a fibroblasti.
E comunemente considerato come neoformazione benigna.
- SECONDARI: sono di gran lunga pi frequenti dei primitivi. Possono insediarsi nella pleura per
due vie:
Linfatica: per diffusione da polmone, mammella (linfatici perforanti della parete
toracica), stomaco (linfatici mediastinici). Si formano cotenne neoplastiche estese con
versamento emorragico.
Ematica: si manifestano come placchette e nodosit multiple che per il loro aspetto sono
state assimilate alle GOCCE DI CERA.


32
APPARATO CARDIOVASCOLARE

MALATTIE DEL PERICARDIO (Prof. Di Tondo + Ascenzi):
1)Versamento pericardico: accumulo di liquido in eccesso oltre il limite fisiologico di 150 cc,
sia sottoforma di essudato che di trasudato, allinterno della cavit pericardica. Durante lesame
autoptico non si trova liquido tra i foglietti pericardici perch il cadavere refrigerato! I due
foglietti sono inestensibili perch costituito da tessuto fibroso.
La conseguenza di un accumulo RAPIDO di liquido nella cavit pericardica porta a
TAMPONAMENTO CARDIACO poich i foglietti NON si estendono e il liquido comprime il cuore.
Anche piccole quantit di liquido possono compromettere la funzione diastolica. Se laccumulo
avviene lentamente invece i foglietti di adattano e si possono accumulare anche 2 litri di liquido.
- Versamento sieroso frequente complicanza di un aumento del volume extracellulare
(insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrosica).
- Versamento chiloso contiene chilomicroni, simile a latte denso e ricco di grassi. Dovuto a
comunicazione anomala tra dotto toracico e sacco pericardico, causata da ostruzione linfatica da
parte di tumori o infezioni.
Il pericardio appare fluttuante e disteso dal versamento e la superficie interna della sierosa
rimane sottile, liscia e lucente. Questa situazione viene anche definita IDROPERICARDIO.
Questi due non causano problemi al cuore.
- Versamento siero-ematico H20 con sangue. Frequente in caso di trauma toracico che pu
essere sia ACCIDENTALE sia causato da MANOVRE RIANIMATORIE.
- EMOPERICARDIO sangue vivo nella cavit (sanguinamento diretto in forma fluida o
coagulata). Le cause pi importanti sono la rottura della parete del cuore dopo IMA, trauma
cardiaco penetrante, rottura aneurisma dissecante dellaorta, infiltrazione di un vaso da parte di
un tumore.
I versamenti essudativi invece avvengono in seguito a fenomeni di PERICARDITE (vedi avanti).

2) Pericardite acuta: infiammazione acuta del pericardio viscerale e parietale. Leziopatogenesi
varia (agenti infettivi, tossi, immunitari) e frequentemente la causa ignota. Essa viene
classificata in base alle caratteristiche morfologiche ed istologiche in:
SIEROSA: modesta reazione infiammatoria costituita da polimorfonucleati, linfociti e
istiociti. E presenta una modesta quantit di liquido (50-200 ml) torbido perch
contenente fibrina. Raramente si formano delle aderenze fibrose. Se linfiltrato
infiammatorio si trova nel grasso epicardico si tratta di PERICARDITE CRONICA.
FIBRINOSA (IMA, infezioni virali): la forma pi frequente. Il liquido del versamento
ricco di proteine e frustoli di fibrina. Le superfici pericardiche sonoricoperte da
essudato opaco, granulare, ricco in fibrina. La sierosa PERDE LA SUA LUCENTEZZA per
la presenza di infiltrati flogistici nel connettivo sottosieroso. La superficie epicardica
edematosa, infiammata e ricoperta da filamenti di fibrina. Il deposito di fibrina non ha
aspetto omogeneo a causa della azione meccanica del cuore che fa scorrere i foglietti, e
pu assumere diversi aspetti: irregolare a pane e burro; depositi paralleli pettinato;
forma papillare cor villosum.
Clinicamente alla auscultazione si avvertono gli sfregamenti pericardici; altri sintomi
presenti possono essere dolore toracico, febbre e dispnea. Esame diagnostico la
ecocardiografia.
Queste due forme vanno solitamente incontro completa guarigione o in rari casi alla formazione
di aderenze.
PURULENTA (infezione batterica): presenza di essudato simile al pus, contenente
numerosi grnulociti neutrofili. Spesso presente anche una componente fibrosa
(pericardite fibrino-purulenta) oppure uno SCREZIO EMORRAGICO che da allessudato
un aspetto a lavatura di carne. Raramente va incontro a risoluzione e lessudato
organizzandosi porta a pericardite costrittive.
Clinicamente il quadro dominato da uno stato settico generale e da un quadro di
pericardite fibrinosa locale.
EMORRAGICA (processi infettivi o neoplastici aggressivi): provocata da sanguinamento
nello spazio pericardico, frequente in soggetti con tumori. Tipica della TBC. Lessudato
pu essere sieroso, fibrinoso o purulento ma con evidente componente emorragica.

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CASEOSA (TBC): eziologia tuberolare, rara nei paesi industrializzati. Lesioni

morfologiche sovrapponibili a quelle che si riscontrano nella malattia tubercolare in
altre sedi. Nel liquido si possono trovare i micobatteri, ma RARAMENTE i granulomi.
Precursore pi frequente della pericardite cronica costrittiva fibrocalcifica.

ESITI gli esiti delle pericarditi consistono essenzialmente nella organizzazione fibrosa
dellessudato e nella trasformazione produttiva della reazione infiammatoria. Si dividono in:

- Esiti aderenziali limitati al pericardio si formano aderenze fibrose fra i due foglietti del
pericardio. Generalmente asintomatici, riscontro casuale durante autopsia.

3) Mediastinopatia adesiva (Esiti aderenziali estesi al mediastino) presenza di SINFISI
PERICARDICA (adesione o fusione tra due formazioni anatomiche normalmente disgiunte) e
propaggini fibrose che collegano in pericardio alle strutture presenti nel mediastino. La
sintomatologia caratterizzata dalla retrazione sistolica del diaframma e della parete toracica e
dal polso paradosso. Il decorso segnato da un aumento di lavoro del cuore con conseguente
ipertrofia ventricolare ed eventuale scompenso.

4) Pericardite costrittiva (Esiti costrittivi) Malattia infiammatoria cornica del pericardio che
comprime il cuore e limita lAFFLUSSO ematico. E il risultato di un processo ripartivo esuberante
successivo a danno pericardico acuo. Rara nei paesi industrializzati. E idiopatica nella maggior
parte dei casi. Cause pi frequenti: pregressi trattamenti radioterapici o interventi
cardiochirurgici, infezione purulenta o TBC.
Lo spazio pericardico si oblitera e i foglietti viscerale e parietale si fondono in una massa densa,
rigida, di tessuto fibroso. Il pericardio cicatriziale pu restringere orifizi delle vene cave.
Linvolucro fibroso pu contenere depositi di calcio. Quando una cellula differenziata, come
quella muscolare, non riceve nutrimento si trasforma in cellula fibrotica che ha bisogno di meno
nutrimento; se si riduce ulteriormente il nutrimento si forma il tessuto fibroso.
Clinicamente i sintomi sono dovuti al fatto che viene notevolmente impedita la diastole; dispnea
da sforzo, cianosi, ascite e insufficienza cardiaca progressiva con cuore ipomobile e anche la
gittata sistolica ridotta.
La terapia principale la pericardiectomia. A volte dopo un intervento cardochirurgico il
pericardio non viene richiuso per evitare la formazione di esiti cicatriziali.

La PERICARDITE REUMATICA trattata nel paragrafo della FEBBRE REUMATICA.

CARDIOPATIA ISCHEMICA (Ascenzi)
Sindrome anatomo-clinica caratterizzata da una comune eziopatogenesi: lo SQUILIBRIO tra
lapporto di sangue ossigenato al miocardio e le sue necessit di ossigenazione. Questo avviene a
causa di una riduzione del flusso in associazione ad una maggiore richiesta di ossigeno per
aumento del metabolismo. Questo dovuto nella grande maggioranza dei casi a un
restringimento statico (anatomico) o dinamico
(funzionale) delle arterie coronarie.
Il circolo coronarico pu variare da persona a
persona, ma in generale si individuano 2 vasi
arteriosi principali:

* Arteria coronaria destra
* Arteria coronaria sinistra

Entrambe hanno origine nel primo tratto
dell'aorta, appena sopra la valvola aortica. Pi
precisamente l'arteria coronaria sinistra si
origina dal seno aortico sinistro, mentre l'arteria
coronaria destra dal seno aortico destro.
Arteria coronaria sinistra:
L'arteria coronaria sinistra, dopo la sua origine
dal seno aortico sinistro, decorre in basso

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coperta dal tronco polmonare, dopo circa un centimetro raggiunge il solco coronario e di divide
in arteria interventricolare anteriore e arteria circonflessa.
Vascolarizza:
* atrio sinistro
* ventricolo sinistro (la maggior parte e il margine ottuso)
* parte del ventricolo destro
* parte anteriore del setto interventricolare
Arteria coronaria destra:
L'arteria coronaria destra origina dal seno aortico destro e va in basso davanti al solco
atrioventricolare, circonda il margine acuto e termina alla crux cordis. I suoi rami collaterali
sono:
* arteria infundibolare
* rami atriali
* rami ventricolari
* rami atrioventricolari
* arteria del nodo atrioventricolare
* arteria interventricolare posteriore
La coronarica destra va ad irrorare:
* atrio destro
* ventricolo destro (maggior parte e margine acuto)
* parte pi posteriore del ventricolo sinistro
* parte posteriore del setto interventricolare

La cardiopatia ischemica attualmente la pi frequente causa di morte nei paesi occidentali.
Nella maggior parte dei casi la sindrome si manifesta tra i 35 e i 65 anni e colpisce pi i maschi
tra i 35 e i 45 anni (M/F = 6/1). La causa principale della cardiopatia ischemica la
ATEROSCLEROSI CORONARICA. La cardiopatia ischemica comprende uno spettro di sindromi,
che sono: angina pectoris, infarto del miocardio, cardiopatia ischemica cronica e morte
improvvisa cardiaca.
I fattori che concorrono allo sviluppo della sindrome sono:
1) Riduzione del lume
La cause pi importanti di stenosi del lume coronarico sono.
- Aterosclerosi: Questa patologia causa ostruzioni dei rami coronarici a cominciare da una
distanza di 2 o 3 cm dallostio di imbocco del tronco principale. Hanno un ruolo diverso i diversi
tipi di placche ateromatose:
Placche stabili provocano generalmente una stenosi concentrica. Si localizzano per lo
pi nei punti di biforcazione dei vasi (zone di basso SHEAR STRESS e maggiore stress
tensivo). Tendono ad accrescersi nel tempo causando una ostruzione progressiva del
vaso. Inizialmente la riduzione del flusso compensata da una vasodilatazione del vaso,
ma quando la stenosi diventa CRITICA (riduzione almeno 70-75% del lume) un aumento
delle richieste metaboliche del miocardio non pu essere compensato, perci va incontro
a fenomeni do ischemia (per lo pi sotto sforzo - ANGINA STABILE). Normalmente una
placca stabile non causa eventi acuti, ma se si ha una brusca diminuzione della pressione
di perfusione si pu instaurare un INFARTO SUBENDOCARDICO.
Placche instabili sono placche fibroateromasiche eccentriche caratterizzate da un
cappuccio fibroso e da un ampio ateroma. Sono dette instabili perch possono andare
incontro a FESSURAZIONI in seguito solitamente a vasospasmo o a crisi ipertensiva.
Lesposizione del contenuto della placca ai costituenti del flusso causa vasocostrizione,
deposizione di piastrine, penetrazione di sangue nella placca (che si rigonfia
bruscamente), trombosi allinterno della placca che si sporge allinterno del lume. Tutto
questo causa un aumento volumetrico della placca e in caso di vasospasmo si pu avere
unimprovvisa riduzione del flusso e ischemia (ANGINA INSTABILE). Se a questo quadro
si sovrappone un trombo occlusivo di fibrina si pu avere interruzione del circolo con
INFARTO MIOCARDICO TRANSMURALE
- Sifilide: era responsabile di unostruzione dellimbocco delle arterie coronarie in circa un
terzo dei casi di aortite luetica.
- Arteriti
- Anomalie delle coronarie

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- Embolia: forma infrequente che si verifica quando c una endocardite trombotica o

infettiva della valvola aortica oppure una trombosi su placca fibroateromasica di un seno di
Valsalva aortico .

2) Riduzione della pressione di perfusione nelle arterie coronarie:
La perfusione dipende dalle resistenze del letto vascolare e dal gradiente esistente tra pressione
diastolica aortica e quella del seno coronarico. Se c una caduta generalizzata della pressione
sanguigna (shock), o una caduta locale (insufficienza aortica), o per un aumento della pressione
venosa (scompenso cardiaco congestizio). Una diminuzione significativa e brusca della pressione
di perfusione porta ad una riduzione critica del circolo coronarico e pu evocare un infarto, che
per lo pi avviene negli strati subendocardici del ventricolo sinistro.
3) Aumento delle richieste metaboliche del miocardio:
Il circolo coronarico controllato anche dal fabbisogno energetico del cuore. In caso di sforzi il
miocardio richiede maggiori quantit di ossigeno e il circolo coronarico deve provvedere a
fornirglielo. Quando il miocardio IPERTROFICO la situazione si complica perch ad un aumento
delle dimensioni delle cellule (e quindi della massa) da irrorare NON corrisponde un aumento del
calibro delle coronarie. In alcuni casi particolari come la TACHICARDIA si riduce lintervallo
diastolico e con esso anche il tempo per la irrorazione del miocardio.
4) Insufficiente disponibilit di ossigeno nel sangue circolante:
In caso si insufficienza respiratoria, per soggiorno il alta quota, anemie o intossicazione da ossido
di carbonio si avr inadeguata EMATOSI e quindi insufficiente disponibilit di ossigeno nel
sangue.

- INFARTO MIOCARDICO (Ascenzi)
la necrosi ischemica di un settore del muscolo cardiaco. La necrosi il culmine di un processo
ischemico reversibile dovuto ad un mancato rifornimento di ossigeno. Si distinguono due tipi di
infarto miocardico:
TRANSMURALE interessamento a TUTTO SPESSORE del miocardio ventricolare. Una
caratteristica fondamentale la corrispondenza STRETTA tra area di necrosi e territorio
di distribuzione di uno specifico ramo coronarico, che risulta quasi sempre occluso.
Solitamente questo tipo di infarto colpisce il ventricolo sinistro ma pu estendersi al
miocardio del ventricolo destro. Un infarto isolato del ventricolo destro molto raro
(1%).
In quasi la met dei casi associato a OCCLUSIONE DEL RAMO DISCENDENTE
ANTERIORE e pu essere ANTEROSETTALE (coinvolge i 2/3 anteriori del setto, la punta
e una piccola parte della parete anteriore del ventricolo sinistro) oppure
ANTEROLATERALE (coinvolge anche la parete anterolaterale) a seconda che
lostruzione del ramo sia rispettivamente a valle o a monte.
In 1/3 dei casi linfarto conseguente ad occlusione del tronco dellarteria coronaria
destra e in questo caso si tratta di infarto INFEROSETTALE (coinvolge il terzo posteriore
del setto e la parete inferiore del ventricolo sinistro).
In 1/5 dei casi causato da occlusione del ramo circonflesso: in questo caso linfarto
POSTEROLATERALE (coinvolge i segmenti laterale e posteriore del ventricolo sinistro,
che formano il margine ottuso del cuore).
Linfarto trans murale dovuto alla occlusione anatomica o funzionale del lume di un
ramo sub endocardico delle coronarie. In oltre il 90% dei casi locclusione dovuta ad
una TROMBOSI OCCLUSIVA che sovrasta una placca fibroateromasica fessurata (o
francamente ulcerata). Il processo inizia con la fessurazione di una placca instabile (o
una erosione di una stabile) e la esposizione dellateroma o di altri componenti
subendoteliali della placca al flusso con conseguente adesione piastrinica, aggregazione
e attivazione e il rilascio di fattori tissutali che attivano la via estrinseca della
coagulazione. Le piastrine attivate liberano fattori che causano una SPASMO del vaso e
favoriscono la coagulazione con la conseguente formazione di un trombo occlusivo. Si ha
la concomitante espressione di endotelina che inibisce la produzione di OSSIDO NITRICO
che favorisce la vasodilatazione che NORMALMENTE consegue ad una trombosi e ne
favorisce la dissoluzione.
Il danno miocardico conseguente ad occlusione si sviluppa attraverso diverse tappe:

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- Fase del danno metabolico: dopo POCHI SECONDI dallocclusione; si passa rapidamente
alla GLICOLISI ANAEROBIA nel territorio ischemico, con riduzione della produzione di
ATP e accumulo di acido lattico.
- Fase del danno funzionale: dopo circa UN MINUTO di glicolisi anaerobia le cellule
miocardiche cessano di contrarsi. Le mio cellule realizzano un enorme risparmio
energetico che consente loro di sopravvivere a lungo, ma c un immediato danno
funzionale alla contrattilit ventricolare. Larea ischemica si vede allecocardiografia.
- Fase del danno morfologico reversibile: dopo POCHI MINUTI ci sono le prime
alterazione morfologiche identificabile al microscopio elettronico RIGONFIAMENTO
DEI MITOCONDRI e deplezione dei depositi di glicogeno. Il periodo di ischemia
reversibile nelluomo dura al max 2 ore.
- Potenzialit di riperfusione: se si verifica una riperfusione spontanea o terapeutica
entro lintervallo di reversibilit del danno possibile salvare le cellule miocardiche
della necrosi ischemica. Tuttavia la ripresa funzionale non immediata, ma si passa
prima per una fase di STORDIMENTO (stunned myocardium) in cui le cellule mostrano
alterazioni metaboliche e contrattili. Se la riperfusione tardiva non permette di salvare
le cellule dalla necrosi, ma introduce modificazione significative del quadro morfologico
ed evolutivo delinfarto (necrosi apoptoica).
- Fase del danno irreversibile: dopo il periodo di ischemia reversibile si passa al
fenomeno irreversibile della necrosi ischemica miocardica. Essa INIZIA NEGLI STRATI
SUBENDOCARDICI e si estende poi ad ONDA verso gli strati subepicardici. Nellanimale
da esperimento la necrosi giunge ad interessare lintero spessore della parete in circa 3-
6 ore.
Le modificazioni morfologiche dellinfarto sono caratterizzate da tre FASI SUCCESSIVE,
cio NECROSI ISCHEMICA INFILTRAZIONE LEUCOCITARIA RIPARAZIONE
CICATRIZIALE. Tutte queste fasi avvengono in una pi o meno precisa successiona
temoprale (TIMING dellinfarto).
- Nelle prime 2 ore dalla occlusione: le lesioni sono solo ultrastrutturali; al ME si osserva
rigonfiamento idropico del sarcoplasma, scomparsa dei granuli di glicogeno,
vacuolizzazione del reticolo endoplasmatico, rigonfiamento dei mitocondri; infine si
osserva lequivalente strutturale del danno irreversibile, cio la ROTTURA DEL
SARCOLEMMA.
- A distanza di 2-6 ore: Macroscopicamente con luso di particolari colorazioni
istochimiche capaci di dimostrare la presenza di ENZIMI RESPIRATORI si pu mettere in
evidenza il territorio infartuato; nella zona di necrosi questi enzimi sono SCOMPARSI e
perci questa zona NON SI COLORA. Tecnica pi utilizzata la individuazione della
DEIDROGENASI SUCCINICA.
- Dopo 6-12 ore: compare il primo segno ISTOLOGICO alla periferia della zona
ischemica compaiono fibre miocardiche nettamente assottigliate che presentano una
serrata e parallela ONDULAZIONE (detto fenomeno del WAVING o dello STREAMING,
dovuto alla assenza di contrazione dellarea infartuata).
- Dopo 18-24 ore: macroscopicamente il miocardio infartuato inizia ad apparire
PALLIDO ed entra in contrasto con il normale colore rosso mattone del miocardio.
Istologicamente presente la NECROSI COAGULATIVA: il nucleo mostra disposizione
marginale della cromatina ed picnotico, il sarcoplasma diventa omogeno per la perdit
della striatura trasversale. Alla periferia del territorio infartuale compare la
MIOCITOLISI COLLIQUATIVA, caratterizzata da rigonfiamento idropico della cellula che
sospinge alla periferia le miofibrille ed isola il nucleo al centro di un alone otticamente
vuoto.
- Dopo 2-3 giorni: macroscopicamente si osserva una precisa demarcazione periferica
del focolaio infartuale. I margini dellinfarto appaiono dentellati e sono evidenziati da un
alone di colorito rosso, dovuto a iperemia combinata con piccole aree emorragiche. Il
miocardio necrotico appare GRIGIO-GIALLATRO e omogeneo (tipo argilla) ed di
aspetto OPACO e ASCIUTTO e di consistenza AUMENTATA.
- Dopo 3-4 giorni: inizia la infiltrazione dei neutrofili, chiamati a colliquare il tessuto
necrotico. Macroscopicamente il miocardio infartuato appare di colorito GIALLASTRO.
Istologicamente si ha la comparsa dei primi polimorfonucleati.
- Entro 7-10 giorni: la colliquazione si completa. Macroscopicamente il bordo rosso
dellinfarto appare doppiato verso linterno della lesione da un orletto giallastro (dovuto

37
alla presenza di granulociti) e la consistenza diminuisce fino al RAMMOLLIMENTO

(miomalacia). Istologicamente i neutrofili iniziano ad essere sostituiti dai macrofagi e
verso il 10 giorno si ha penetrazione nel focolaio infartuale da parte di TESSUTO DI
GRANULAZIONE costituito da macrofagi + capillari sanguigni neoformati per
gemmazione. Il materiale necrotico fagocitato viene sostituito da connettivo ricco di
fibroblasti.
- Dalla 3a settimana: il territorio necrotico completamente sostituito da un TESSUTO
CICATRIZIALE ROSEO ancora cedevole
- Dopo 6 settimane: si forma connettivo fibroso denso, bianco, compatto, che si RETRAE
riducendo le dimensioni della perdita di sostanza del miocardio. A volte si forma un
CALLO sclerotico.
- Dopo 3 mesi: la cicatrice stabilizzata e non ci sono altri fenomeni istologici.
QUADRO MORFOLOGICO DOPO RIPERFUSIONE CORONARICA:
La riperfusione se precoce pu permettere la completa guarigione dallischemia. Essa pu essere
ottenuta con la trombo lisi farmacologica o con la angioplastica. Come gi detto, la riperfusione
pu evitare linsorgenza di necrosi, ma il miocardio risulta STORDITO per un periodo pi o meno
lungo. Il quadro morfologico conseguente alla riperfusione la NECROSI APOPTICA delle mio
cellule necrosi a bande di contrazione: le fibre muscolari appaiono chiare, con bande
eosinofile.
La riperfusione tardiva (dopo 2 ore) pu comunque avere un effetto benefico perch va a
migliorare la nutrizione del miocardio limitrofo alle zone di infarto favorendo lipertrofia e
diminuendo il rischio di uno sfiancamento del ventricolo sinistro.
Tuttavia possibile il verificarsi del DANNO DA RIPERFUSIONE, mediato almeno in parte, dalla
produzione di RADICALI LIBERI dellossigeno sia da parte dellinfilitrato leucocitario sia da parte
delle catene respiratorie danneggiate delle cellule, che non funzionano bene.
COMPLICANZE DELLINFARTO TRANSMURALE:
- Insufficienza di pompa: riduzione della gittata sistolica. Lo scompenso spesso fatale
spesso se si asscocia edema polmonare acuto.
- Aritmie: tachicardie sopraventricolari, bradicardia, fibrillazione ventricolare.
- Rimodellamento postinfartuale precoce: macroscopicamente si osserva
assottigliamento ed allungamento del tratto di parete; espansione del profilo
endocardico della cavit ventricolare, mentre il contorno epicardio rimane immodificato.
Microscopicamente si osserva stiramento e slittamento (SLITTAGE) dei fasci di mio
cellule necrotiche.
- Rottura del cuore: la rottura esterna complica il 10% degli infarti transmurali e
interessa solitamente il ventricolo sinistro: si apre una breccia sullepicardio con
emopericardio e tamponamento cardiaco. La rottura cardiaca avviene o nei primi 3
giorni o allinizio della 2a settimana.
La rottura interna pu interessare il setto interventricolare o un muscolo papillare con
conseguenze rispettivamente di comunicazione interventricolare e insufficienza
mitralica o disinserzione di alcune corde tendinee.
- Trombosi parietale: si forma per liberazione dal focolaio necrotico di sostanze ad
attivit protrombotica. Col passare dei giorni si formano pi strati sulla superficie colpita
e negli strati profondi (i primi a essere depositati) iniziano i fenomeni litici ad opera dei
neutrofili portando al distacco di frammenti che costituiscono gli EMBOLI.
- Pericardite: pu complicare linfarto sia nei primi 4 giorni, sia dopo almeno 10 giorni
(sindrome di Dressler).
- Insufficienza secondaria della mitrale
- Aneurisma ventricolare: quando la cicatrice molto estesa si modella sottoforma di una
lamina. La retrazione del tessuto sclerotico e la azione continua della diastole fanno
ridurre di spessore la lamina che pu diventare molto sottile e sfiancarsi. Si forma quindi
un aneurisma cronico che pu rallentare il circolo. Un aneurisma acuto pu avvenire in
concomitanza con la malacia del territorio infartuale.
- Miocardiopatia dilatativa postinfartuale

SUBENDOCARDICO la necrosi ischemica limitata al terzo interno della parete
miocardica ed distribuita su un territorio esteso. E dovuto ad una IPOPERFUSIONE
GENERALIZZATA (non distrettuale come il transmurale) dovuta ad una STENOSI
CORONARICA DIFFUSA che causa un aumento delle resistenze nel circolo coronarico. In

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queste condizioni basta unimprovvisa diminuzione della pressione di perfusione, o un

aumento delle richieste metaboliche per causare una necrosi ischemica degli strati
interni del miocardio.
Negli stadi precoci molto difficile riconoscere linfarto. Questo si rende visibile solo
quando si instaura la necrosi, che qualitativamente UGUALE a quella dellinfarto
transmurale ma pi estesa. Normalmente la riparazione avviene pi velocemente che
nel transmurale, con formazione di bande di fibrosi sub endocardica.

Clinicamente gli infarti transmurale e sub endocardico sono considerati come unica entit. I
sintomi pi importanti sono dolore retrosternale oppressivo-costrittivo (il pz si porta il pugno
sul petto per descriverlo) che si irradia spesso alla spalla e/o al braccio sinistro e pi raramente
ai vasi del collo e mandibola. Il pz. avverte senso di abbattimento e di morte imminente e
presenta sintomi vegetativi come nausea, vomito e sudorazione. Sono presenti infine dispnea e
senso di debolezza. In una discreta percentuale di casi linfarto pu avvenire in maniera
asintomatica, in questo caso si parla di infarto SILENTE.
Come procedura diagnostica si procede alla esecuzione di ECG, ricerca di enzimi di distruzione
cardiaca (mioglobina, troponine I o T, Creatinchinasi MB). Si pu fare anche un RX per vedere la
dimensione del cuore e infine una Ecocardiografia per confermare la diagnosi.

Necrosi ischemica FOCALE miocardica una necrosi ischemica focale visibile SOLO
allesame istologico, dovuta a difetti di irrorazione di piccoli rami intramiocardici. E
dovuta spesso allo spasmo di una piccola arteria secondario a stimolazione endogena o
esogena da parte di CATECOLAMINE; si pu avere per in altre situazioni: tossicit da
cocaina, danno da riperfusione. Larea di necrosi ben demarcata, di forma rotonda,
prevalentemente sub endocardica ed evolve in fibrosi.

- ANGINA PECTORIS: sindrome clinica caratterizzata da crisi parossistiche di dolore
stenocardico, causata da una discrepanza tra necessita e apporto energetico di sangue.
Clinicamente il pz. avverte un dolore o una sensazione di pressione retro sternale con o senza
irradiazione a spalla e braccio destri, sensazione di freddo e di riempimento gastrico (sindrome
di Roemheld).
Si distinguono:
Angina stabile, o da sforzo il circolo coronarico presenta stenosi serrate dei rami
maggiori con il quadro istologico della PLACCA STABILE. Un improvviso aumento delle
richieste metaboliche scatena lattacco e luso di vasodilatatori lo attenua.
Angina instabile le crisi dolorose avvengono anche a riposo e sono pi frequenti e
prolungate di quelle della angina stabile. Dovuta ad attivazione di una PLACCA
INSTABILE.
Angina Variante di Printzmetal avviene in condizioni di riposo, per lo pi di notte
durante il sonno ed dovuta ad un vasospasmo coronarico.
Istologicamente non ci sono alterazioni tipiche; per lo pi possono essere presenti piccoli focolai
di necrosi.

- CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: insorgenza subdola di scompenso cardiaco progressivo
soprattutto in pz. anziani. Lo scompenso pu rappresentare il sintomo di esordio! Il quadro
anatomopatologico molto vario: lesioni stenosanti coronariche, diffusa miocitolisi colliquativa,
aree focali di fibrosi, cicatrici postinfartuali, ipertrofia ventricolo sinistro, miocardiopatia
dilatativa ischemica.
Dal punto di vista funzionale larea miocardica contrattile INFERIORE a quella riscontrabile
anatomicamente o scintigraficamente. Si parla di MIOCARDIO IBERNATO, cio contente aree che
pur sembrando indenni hanno un metabolismo rallentato che ne impedisce la contrazione.

- MORTE IMPROVVISA CORONARICA: la morte improvvisa un evento acuto e improvviso ed
INATTESO: si passa da una condizione di benessere,o comunque di stabilit, alla morte in un
breve lasso di tempo (1-24 ore). Il decesso causato da gravi turbe del ritmo che culminano in
una fibrillazione ventricolare fatale. Levento scatenante di natura ischemica


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IPERTROFIA MIOCARDICA (Ascenzi + Robbins)
Si intende un incremento della massa muscolare cardiaca dovuto ad un aumento di VOLUME
delle mio cellule per produzione di nuovi mio filamenti e neoformazione o ispessimento delle
miofibrille gi esistenti.
Il criterio pi usato per la valutazione della ipertrofia la misurazione dello spessore della parete
delle camere cardiache: si considera ipertrofica la parete del ventricolo sinistro quando
superiore a 20 mm si spessore a met distanza tra punta e base del cuore; si considera ipertrofica
la parete del ventricolo destro quando superiore a 2 mm di spessore a mezza lunghezza
dallinfundibolo. Sono normalmente evidenti le ipertrofie che causano un aumento evidente del
peso del cuore (che normalmente circa 350 g) fino a 500 g addirittura 1000 g o pi (COR
BOVINUM).
Una ipertrofia pu instaurarsi in de condizioni di sovraccarico del miocardio:
- Sovraccarico di pressione dovuto per lo pi a IPERTENSIONE per aumento delle resistenze
nel circolo a valle di un ventricolo. E una iperfunzione di tipo ISOMETRICO e causa una ipertrofia
definita CONCENTRICA, con aumento di SPESSORE delle pareti ventricolari NON accompagnato
da incremento di volume tele diastolico della cavit.
- Sovraccarico di volume dovuto a condizioni in cui aumenta lafflusso di sangue durante la
diastole, come accade in alcuni difetti congeniti o in alcuni vizi valvolari (insufficienze valvolari).
E una iperfunzione di tipo ISOTONICO e causa una ipertrofia definita ECCENTRICA, con aumento
della massa miocardica associato allaumento del volume tele diastolico. Lo spessore della parete
pu non essere aumentato, mentre aumentano le dimensioni delle cavit cardiache.
Differenze tra ipertrofia dx e sx:
Ipertrofia ventricolo DX
1) Da sovraccarico di pressione prodotto da tutte le condizioni che causano aumento
nel piccolo circolo o un ostacolo allefflusso del ventricolo destro (stenosi della
polmonare o ipertensione venosa polmonare conseguente a stenosi mitralica ad
esempio).
Di questa categoria fa parte il cuore polmonare cronico cio una ipertrofia del
ventricolo dx dovuta a ipertensione nel circolo arterioso polmonare che pu essere
dovuta a molte pneumopatie croniche, embolie ripetute, ipertensione primitiva.
2) Da sovraccarico di volume iperafflusso di sangue nella sezione destra che si
verifica ad esempio in molte cardiopatie congenite (dotto di botallo, anomali del
ritorno venoso per la presenza di fistole aterovenose).
Ipertrofia ventricolo SX
1) Da sovraccarico di pressione dovuta a stenosi valvolari ma pi frequentemente a
ipertensione arteriosa. Il miocardio subisce una ipertrofia concentrica con muscoli
papillari e trabecole carnee tozze, incremento ponderale del cuore.
2) Da sovraccarico di volume dovuta a iperafflusso di sangue nella sezione sinistra o
a un reflusso dallaorta.
Col progredire della ipertrofia il cuore perde progressivamente le sue capacit funzionali
fisiologiche ed evolve verso o scompenso, cio verso la insufficienza funzionale. Alla base della
perdita di funzionalit del miocardio ci sono molte cause, ma le principali sono:
- alterato rapporto tra la massa cardiaca ipertrofica e la relativa irrorazione sanguigna.
- sintesi di nuove proteine strutturali cardiache in forma FETALE e quindi funzionalmenti meno
efficaci.
- riduzione della stimolazione catecolaminica con rarefazione dei recettori -adrenergici
miocardici.
Per lo pi le manifestazioni cardiache anatomiche dello scompenso sono la dilatazione delle
cavit con assottigliamento di parete; la riduzione di spessore dovuta ad uno slittamento
(SLIPPAGE) dei fasci di cellule muscolari e ad un allungamento delle fibre muscolari e dei loro
sarcomeri. In prelievo bioptico mostra cellule miocardiche STIRATE con nucleo voluminoso e
ipercromatico proprio della ipertrofia ma assottigliate e allungate (attenuated myocytes).
Per quanto riguarda le manifestazioni extracardiache, esse sono diverse in base al ventricolo
colpito. Nel ventricolo destro lo scompenso provoca una congestione delle vene della circolazione
generale, con cianosi cutanea, turgore delle vene e stasi dei visceri addominali: prima del fegato
(cirrosi cardiaca) e della milza, poi del canale gastrointestinale, il pancreas e il rene. Si pu avere
accumulo di liquido anche negli spazi pleurici e pericardici. Pu essere presente infine un edema

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periferico caratteristico, di solito alle caviglie. In altri casi si pu avere un edema massivo e
genraizzato detto ANASARCA.
Nel ventricolo sinistro lo scompenso i sintomi sono dovuti per lo pi al progressivo ristagno di
sangue nel circolo polmonare con riduzione della perfusione a valle. Il sintomo polmonare
principale la dispnea e la cogestione a lungo andare provoca edema polmonare. A livello renale
invece la riduzione della gittata sistolica causa riduzione della perfusione renale con attivazione
del sistema RAA e ritenzione di H2o e sali; questo aumento del volume ematico pu provocare o
aggravare EDEMA POLMONARE.
A livello cerebrale lpossia conseguente alle alterazioni polmonari pu causare encefalopatia
ipossica.

Schematicamente si pu descrivere lipertrofia cos:

IPERTENSIONE VALVULOPATIE INFARTO MIOARDICO
Sovraccarico pressorio Sovraccarico di pressione e/o Disfunzione con sovraccarico
volume di volume

Lavoro cardiaco

Stress parietale

Allungamento delle Caratterizzata da:
cellule - dimensioni e massa
cuore
IPERTROFIA e/o - sintesi proteica
DILATAZIONE - Attivazione geni precoci
e programma genico
fetale con sintesi di
proteine strutturali
immature
- Fibrosi
DISFUNZIONE - Vascolarizzazione
CARDIACA: inadeguata

Insufficienza
cardiaca
Aritmie
Stimolazione
neuroumorale

CARDIOMIOPATIE (Ascenzi + Robbins)
Questo termine indica delle cardiopatie derivanti da unalterazione primitiva del miocardio. La
definizione dellOMS pi recente malattie del miocardio associate a disfunzione cardiaca.
Esistono quattro tipi cardiomiopatie:

- DILATATIVA caratterizzata da IPOCONTRATTILITA ventricolare globale, IPERTROFIA
ECCENTRICA di tutte le cavit e da un ELEVATO RESIDUO TELEDIASTOLICO con SPICCATA
RIDUZIONE della frazione di eiezione. Questo quadro tende ad evolvere verso uno scompenso
globale.
Alla base di questa patologia c la progressiva perdita di filamenti contrattili da parte delle mio
cellule. Le eziologia multifattoriale sebbene in alcuni casi sia stata associata a fattori specifici:

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CONGENITI: stata dimostrata una certa familiarit e diverse forme ad eredit

autosomica dominante e recessiva; infine considerata anche una forma X-LINKED del
gene della distrofina responsabile della distrofia muscolare di Duchenne.
TOSSICI: lalcoolismo e stata associato a questa cardiomiopatia; pu avere sia effetti
diretti, sia effetti indiretti (malnutrizione)
IMMUNITARI: in alcuni casi c una storia di pregressa MIOCARDITE.
Macroscopicamente il cuore appare di forma GLOBOSA per dilatazione del ventricolo sinistro. In
sezione trasversale evidente una dilatazione di entrambe le camere ventricolari. E
costantemente presente una ipertrofia eccentrica documentata NON DALLAUMENTO DI
SPESSORE, bens dallaumento di PESO del cuore fino al doppio o addirittura al triplo.
Lendocardio localmente ispessito per la presenza di FIBROSI dovuta e eccessivo stress
parietale ed spesso rivestito da TROMBI PARIETALE per il rallentamento del flusso. Le valvole
risultano NORMALI, solo la mitrale mostra una INSUFFICIENZA SECONDARIA alla dilatazione
della cavit ventricolare.
Istologicamente si notano: miocellule IPERTROFICHE (con pi miofibrille e grandi nuclei),
miocellule STIRATE (o attenuated myocardial fibres), FENOMENI REGRESSIVI delle miocellule
(lisi miofibrillare), FIBROSI endocardica e interstiziale, INFILTRATI INFIAMMATORI rari.
Ultrastrutturalmente si pu confermare la perdita di miofilamenti contrattili e, tramite tecniche
di biologia molecolare, si pu accertare lattivazione di meccanismi pre-mitotici.
La malattia colpisce entrambi i sessi e in tutte le et. Clinicamente si ha uninsufficienza cardiaca
con progressivo aggravamento delle condizioni emodinamiche; in alcuni casi per si pu avere
un brusco peggioramento o morte improvvisa aritmica. I sintomi principali sono il respiro corto,
facile affaticabilit e capacit fisica ridotta nella fase di compenso funzionale.
La diagnosi essenzialmente clinica e per lo pi volta a differenziare da forme secondarie di
cardiopatie dilatative (ischemica, valvolare, da farmaci, ecc). LEcocardiografia mostra
ingrossamento delle cavit cardiache, ipomobilit delle pareti ventricolari e riduzione della
gittata sistolica. LRX torace mostra ectasia cardiaca e spesso congestione polmonare. In rari casi
la BIOPSIA endomiocardica fornisce informazioni per la diagnosi differenziale.

- IPETROFICA caratterizzata da una IPERCONTRATTILITA del ventricolo sinistro che pu
portare ad un quadro emodinamico prevalente di ostacolo al deflusso sinistro (tipo
OSTRUTTIVO) oppure di rigidit della parete ventricolare con ostacolo al riempimento diastolico
(tipo RESTRITTIVO).
Nella maggior parte dei casi a eziologia ignota, anche se attualmente si chiamano in causa
fattori genetici. Pi precisamente si pensa che sia dovuta a mutazione di uno qualsiasi dei
numerosi geni che codificano per le proteine strutturali dei sarcomeri, le unit contrattili della
muscolatura cardiaca e scheletrica. Nella maggior parte dei casi la malattia ha carattere familiare
e si trasmette con modalit autosomica dominante. Sono stati individuati diversi loci della
malattia, presenti su diversi cromosomi dove sono presenti diverse mutazioni NON SENSO dei
geni che codificano per la -miosina, la troponina T e l-tropomiosina. Nonostante si conoscano
queste alterazioni non ancora noto come dalle mutazioni possa svilupparsi e progredire la
malattia.
Il quadro morfologico dominato classicamente da una IPERTROFIA ASIMMETRICA del setto
interventricolare rispetto alla parete libera del ventricolo sinistro, che pu colpire diverse
porzioni del setto.
Macroscopicamente si descrivono tre forme diverse:
OSTRUTTIVA: con stenosi allefflusso sinistro dovuta a ipertrofia asimmetrica della
porzione basale del setto, che causa un movimento anomalo del lembo settale della
mitrale che risulta ispessito e la formazione di un cercine fibroso nel punto in cui il
lembo settale urta con il setto.
RESTRITTIVA: con riduzione della compliance ventricolare sinistra, assenza di
ipertrofia della parete ma con dilatazione atriale.
DILATATIVA: con progressivo assottigliamento della parete e dilatazione del lume del
ventricolo sinistro.
Alla base di tutte queste anomalie c un disordine strutturale del miocardio, che osservabile
gi macroscopicamente sottoforma di un ANDAMENTO IRREGOLARE di fasci di miocellule.
Microscopicamente questo disordine evidente sottoforma del cosiddetto MYOCARDAL
DISARRAY: le fibre muscolare non decorrono pi parallele (come accade normalmente), ma si
INTERSECANO fra loro creando il disarray fascicolare; esse possono assumere aspetti stellati

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(disarray a Y), o vorticosi (disarray complesso). Nelle aree di disarray stata trovata
unalterazione dei filamenti intermedi di desmina e delle giunzioni intercellulari specializzate
delle miocellule. Altre caratteristiche istologiche sono la IPETROFIA delle cellule muscolari, la
FIBROSI INTERSTIZIALE nelle aree di disarray, una fibrosi sostitutiva focale ed una stenosi dei
rami coronarici intramiocardici nelle zone di ipertrofia asimmetrica.
Clinicamente la cardiomiopatia ipertrofica pu rimanere asintomatica per anni. La sua gravit e
la manifestazione dei sintomi sono dovuti per lo pi alla riduzione del volume cavitario e alla
scarsa compliance parietale che portano a difetti di riempimento e riduzione della gittata
sistolica. I sintomi pi comuni sono angina pectoris (le stenosi dei rami coronari intramiocardici
e la maggiore richiesta metabolica delle cellule ipertrofiche causano fenomeni ischemici),
palpitazioni (per lo pi dovute a disturbi del ritmo), vertigini e sincope (ridotta gittata sistolica
causa bassa perfusione encefalo), dispnea. La complicanza pi grave data dalle ARITMIE che
aumentano il rischio di morte cardiaca improvvisa. Alla auscultazione possibile rilevare un
soffio sistolico di eiezione al 3 spazio intercostale sinitro.
La diagnosi differenziale mira ad escludere altre forme di ipertrofia cardiaca secondarira
(ipertensione, stenosi valvolare aortica,ecc.).
La diagnosi strumentale si esegue con ECG (mostra ipertrofia sinistra, blocco di branca sinistro,
onda Q patologica e T negative nelle precordiali sx), ECG secondo Holter (aritmie ventricolari),
Ecocardiografia mostra la caratteristica ipertrofia asimmetrica del setto.
In caso di riscontro di cardiomiopatia ipertrofica consigliabile effettuare un controllo
cardiologico ai familiari del paziente!

- RESTRITTIVA condizione rara. E caratterizzata emodinamicamente da SPICCATA RIGIDITA
della parete miocardica che riduce la distensibilit del ventricolo e quindi ostacola il
riempimento diastolico. Nella maggior parte dei casi idiopatica, mentre altre volte pu essere
associata a malattie che colpiscono il miocardio (pi frequentemente: fibrosi da radiazioni,
amiloidosi, sarcoidosi, tumori metastatici ed alterazioni congenite del metabolismo).
Macroscopicamente il cuore mostra cavit ventricolari di calibro e spessore NORMALE e
SPICCATA DILATAZIONE delle cavit atriali.
Microscopicamente si nota una FIBROSI INTERSTIZIALE e DISARRAY (simile a variante
restrittiva della cardiomiopatia ipertrofica).
Due tipi particolari facenti parte di questa malattia sono:
Fibrosi endomiocardica: malattia che predilige le zone tropicali. Le lesioni colpiscono pi
il ventricolo sinistro e precisamente le valvole atrioventricolari. Si osserva fibrosi che
interessa lendocardio e il terzo intero del miocardio che determina una forte riduzione
della compliance delle pareti ventricolari, provocando un difetto funzionale restrittivo.
Inoltre in circa la met dei casi sono presenti trombi.
Endocardite di Loeffler: malattia che predilige le zone temperate. E molto simile alla
fibrosi endomiocardica ma differisce sia per la distribuzione geografica che per la
presenza di una LEUCEMIA EOSINOFILA cio una eosinofilia ematica molto intensa. La
parete ventricolare presenta una lesione divisa in tre strati: miocardite eosinofila nello
strato profondo; fibrosi pi superficialmente; depositi trombotici in superficie.
Fibroelastosi endocardica: caratterizzata da un ispessimento fibroelastico, focale o
diffuso, che coinvolge lendocardio del ventricolo sinistro. Pi comune nei primi 2 anni di
vita e associato a malformazioni cardiache congenite. Se diffusa porta rapidamente verso
o scompenso e poi alla morte.

- ARITMOGENA era precedentemente nota come displasia aritmogenica del ventricolo
destro. La malattia caratterizzata dalla sostituzione del miocardio della parete ventricolare da
parte di TESSUTO ADIPOSO: questo comporta lo sviluppo di aritmie come TACHIARITMIE
VENTRICOLARI e rischio di MORTE CARDIACA IMPROVVISA. E ormai certo che la malattia possa
colpire ENTRAMBI i ventricoli e non solo il destro.
E stata dimostrata una FAMILIARITA dellordine del 30% con eredit di tipo autosomico
dominante. Attualmente la malattia stata associata a mutazioni di alcuni geni presenti sul
cromosoma 14q.
Morfologicamente la lesione di base, come gi detto, la SOSTITUZIONE del miocardio
ventricolare con tessuto ADIPOSO.
Macroscopicamente nel ventricolo destro la sostituzione TRANSMURALE; nel sinistro, poich lo
spessore maggiore, la sostituzione riguarda solo gli strati SUBENDOCARDICI.

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Microscopicamente si distinguono una variante ADIPOSA (infiltrazione adiposa del miocardio) e

una FIBRO-ADIPOSA (presenza anche di tessuto fibroso e spesso di infiltrato linfocitario).
Clinicamente si distinguono tre modalit evolutive: asintomatica; morte improvvisa come
sintomo di esordio; forma palesemente aritmogena (richiede trapianto cardiaco).
La diagnosi definitiva possibile con la BIOPSIA ENDOMIOCARDICA.
CARDIOMIOPATIE SPECIFICHE: si intendono malattie specifiche del miocardio, cio a genesi
NOTA o non limitate solo al miocardio. Alcune di esse sono:
- Cardiomiopatia ischemica: cuore dilatato con stenosi coronarica non cos gravi da giustificare
linsufficienza contrattile.
- Cardiomiopatia valvolare: cuore con lieve danno acquisito delle valvole che non giustifica
linsufficienza contrattile.
- Tossicit da farmaci: la COCAINA causa vasospasmi e pu portare a cardiopatia ischemica e
secondariamente a miocardiopatia dilatativa secondaria.
- Metaboliche: Amiloidosi macroscopicamente il miocardio appare rigido, ispessito,
translucido. Pu causare deficit di funzionalit di tipo restrittivo. Ci possono essere depositi
nodulari su endocardio e valvole.
Emocromatosi o emosiderosi da accumulo di ferro.

MIOCARDITI (Ascenzi)
E un processo infiammatorio a carico del miocardio che pu essere accertato solo da un punto di
vista morfologico (DANNO AI MIOCITI CARDIACI). La diagnosi istologica di miocardite deve
seguire i CRITERI DI DALLAS secondo cui la miocardite definita come: Un processo
caratterizzato da un infiltrato infiammatorio del miocardio associato ad un tipo di necrosi e/o di
degenerazione delle miocellule che non sia proprio della cardiopatia ischemica. Ovviamente per
diagnosi necessaria la BIOPSIA ENDOMIOCARDICA.
Esistono ben tre CLASSIFICAZIONI DIVERSE:
Morfologica si basa sempre sui criteri di Dallas. Il TIPO di infiltrato infiammatorio
pu dare informazioni sulla eziologia della miocardite.
- Infiltrato con + granulociti neutrofili: probabilmente batterica
- Infiltrato con + granulociti eosinofili: endocardite di Loeffler, ipersensibilit,
parassitaria.
- Miocardite linfocitaria: fattori immunitari, eziologia virale.
- Miocardite granulomatosa: sarcoidosi (GIGANTOCELULARE) , malattia reumatica.
Cronologica la miocardite normalmente un processo cronico a lenta evoluzione.
Esistono due tipi di classificazioni cronologiche:
1) Basata sui criteri di Dallas: i criteri suggeriscono di classificare le miocarditi in
PERSISTENTE, IN VIA DI REGRESSIONE, REGREDITA a seconda che la flogosi appaia,
in seguito a BIOPSIE MULTIPLE, rispettivamente inalterata, di intensit minore,
assente.
2) Derivante da epatite virale:
- MIOCARDITE FULMINEA esordio acuto febbrile, compromissione grave delle
condizioni emodinamiche. Istologicamente si ha miocardite attiva con necrosi
multifocale. Evoluzione rapida verso risoluzione spontanea o exitus.
- MIOCARDITE ACUTA esordio subdolo con lieve ipocinesia del ventricolo
sinistro. Istologicamente si ha miocardite attiva o in regressione. Evoluzione verso la
risoluzione e verso un lento peggioramento.
- MIOCARDITE CRONICA ATTIVA esordio subdolo. Istologicamente si ha
miocardite attiva iniziale e poi gigantocellulare. Evoluzione rapidamente
progressiva verso lo sviluppo di una cardiomiopatia dilatativa.
- MIOCARDITE CRONICA PERSISTENTE reperto istologico di miocardite attiva in
tutti i controlli.
Etiologica in base ai diversi agenti eziologici:
- Insediamento miocardico di AGENTI INFETTIVI possono essere:
+ Batteriche (meningococchi, stafilococchi, pneumococchi, streptococchi)
+ Rickettsie e Miceti (tifo esantematico, aspergillosi e candidosi)
+ Virali: sono le pi frequenti e sono spesso dovute allinsorgenza di infezioni virali
in altra sede. In altri casi il miocardio la sede primitiva di localizzazione del virus. I
virus responsabili sono molteplici: ECHO, Coxsackie A e B, virus della poliomelite e
dellinfluenza e pi raramente anche il citomegalovirus, gli adenovirus, il virus di

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Epstein-Barr, virus della parotite e della varicella. Morfologicamente predomina

linfiltrazione interstiziale con focolai di necrosi delle miocellule che pu essere
dovuta alleffetto litico diretto del virus o alla aggressione immunitaria contro le
cellule che albergano il virus o che ne esprimono gli antigeni.
+ Protozoi (toxoplasma gondii e tripanosoma cruzy)
+ Elminti (Trichinella spiralis, Echinococco, Cisticercosi)
+ Spirochete (malattia di Lyme da Borrelia)
- Miocarditi da agenti fisici e chimici da radiazioni ionizzanti; da monossido di
carbonio e da arsenico.
- Miocardite reumatica (trattata pi avanti, nel capitolo della Febbre Reumatica)

MIOCARDITI GRANULOMATOSE diverse dalla M. reumatica (Ascenzi):
- SARCOIDOSI Vi sono due quadri macroscopici principali:
1) Forma massiva: ampie aree biancastre di sostituzione fibrosa del miocardio ventricolare ed
atriale, spesso con formazione di aneurismi. Clinicamente si hanno aritmie.
2) Forma diffusa: fibrosi disseminata con quadro clinico che simula quello di una cardiopatia
dilatativa o restrittiva.
Microscopicamente si hanno granulomi ad evoluzione sclerotica.
- MIOCARDITE GIGANTOCELLULARE: a eziologia ignota (si pensa immunitaria per la frequente
concomitanza di malattie immunitarie). Macroscopicamente il cuore appare dilatato, flaccido, ci
sono chiazze di necrosi serpiginose di colorito grigio-giallognolo.
Microscopicamente si notano aree focali di necrosi mio cellulare, sostituite da tessuto di
granulazione, ed associate ad un infiltrato infiammatorio abbondante, comprendente granulociti
eosinofili, macrofagi e cellule giganti multinucleate.

Prima di parlare delle manifestazioni della PANCARDITE reumatica necessario trattare la
malattia reumatica in generale.

FEBBRE REUMATICA ACUTA (Prof. Di Tondo): malattia multisistemica dellinfanzia che fa
seguito ad una infezione strptococcica, caratterizzata da infiammazione che coinvolge cuore,
articolazioni, SNC.
La malattia reumatica scatenata da uninfezione da parte di STREPTOCOCCHI -EMOLITICI di
gruppo A.. Si ritiene che ci possa essere una CROSS REATTIVITA degli anticorpi del sistema
immunitario con gli antigeni streptococcici da una parte e con proteine dellendocardio,del
miocardio e del muscolo liscio, con la miosina cardiaca dallaltra. E stato anche ipotizzato il ruolo
di fattori AUTOIMMUNITARI. La malattia reumatica colpisce entrambi i sessi senza predilezione,
ma le complicanze sono pi frequenti tra le donne; si riscontrata solitamente tra i 5 e i 15 anni
(et media 9-11 anni). E in via destinzione nei paesi industrializzati, ma ancora unimportante
causa di morte nei paesi in via di sviluppo.
La PANCARDITE pu colpire tutti e tre gli strati del cuore (endo mio pericardio)
contemporaneamente oppure separatamente.
La sintomatologia insorge 2-3 settimane dopo infezione da streptococco e regredisce in 3 mesi.
Se la cardite severa le manifestazioni cliniche possono persistere anche per 6 mesi o pi. Il
decesso (poco comune) avviene per insufficienza cardiaca. Per una diagnosi prettamente clinica
bisogna tenere conto dei CRITERI DI JONES:

MAGGIORI MINORI
Cardite Pregressa f. reumatica
Poliartrite Artralgia
Corea Febbre
Eritema marginato Test laboratorio positivi per flogosi acuta
Noduli sottocutanei Alterazioni ECG

La diagnosi clinica pu essere posta se sono soddisfatti 2 CRITERI MAGGIORI o 1 MAGGIORE + 2
MINORI.

Di seguito sono spiegate le varie forme causate dalla pancardite reumatica.


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PERICARDITE REUMATICA (Prof. Di Tondo):

Macroscopicamente le superfici viscerale e parietale del pericardio mostrano densi depositi
irregolari di fibrina, sottoforma di placche o aderenze (ESSUDAZIONE FIBRINOSA).
Microscopicamente sono presenti le lesioni caratteristiche della malattia raumatica, che sono
spiegate oltre.

MIOCARDITE REUMATICA (Ascenzi):
Tra le patologie cardiache associate alla malattia reumatica la miocardite quella che pu
mettere a repentaglio la vita del paziente durante lattacco acuto. I sintomi sono rappresentati da:
comparsa di aritmie, dilatazione acuta del ventricolo sinistro, insufficienza contrattile (nei casi
gravi).
Macroscopicamente la miocardite reumatica acuta non da segni evidenti, al massimo si pu
sospettare per la presenza se in concomitanza di pancardite presente flaccidezza del
miocardico, focolai di necrosi e dilatazione di cavit cardiache. Una miocardite duratura pu
manifestarsi con fibrosi focale.
Microscopicamente ci sono elementi caratteristici e patognomonici:
nella fase di attacco acuto si nota dissociazione del connettivo interstiziale per EDEMA BASOFILO
e successivamente c la presenza di NECROSI FIBRINOIDE.
Dopo 1 mese dallesordio compare un granuloma a distribuzione focale, detto NODULO DI
ASCHOFF. Si tratta di noduli OVALI e a disposizione PERIVASALE, con unarea di NECROSI
FIBRINOIDE; sono costituiti da cellule di Aschoff, cellule di Anitschkow, linfociti e plasmacellule.
Le cellule di ANITSCHKOW sono elementi grandi di origine ISTIOCITARIA con un grosso nucleo
vescicoloso con cromatina centrale disposta in modo nastriforme; se il nucleo viene sezionato
secondo lasse longitudinale, la cromatica assume laspetto di un MILLEPIEDI, mentre se
sezionato trasversalmente assume un aspetto a OCCHIO DI GUFO.
Le cellule di ASCHOFF hanno le stesse caratteristiche nucleari, ma sono pi voluminose ed hanno
ampio citoplasma basofilo e sono spesso multinucleate.
Il granuloma reumatico tende ad evolvere verso le sclerosi e la cicatrizzazione, che si verificano
spesso dopo il 3 mese..

ENDOCARDITE REUMATICA (Ascenzi):
Lendocardite la manifestazione della pancardite che lascia gli esiti pi gravi ed invalidanti.
Interessa le valvole INTERAMENTE (tutto lapparato valvolare). La malattia colpisce di norma le
valvole del cuore sinistro, aortica e mitrale, contemporaneamente o isolatamente. Raramente pu
colpire quelle del cuore destro (soprattutto nei tossicodipendenti e immunodepressi).
Morfologicamente negli stasi iniziali si notano veli valvolari EDEMATOSI ed INFIAMMATI
(valvulite sierosa). Dopo qualche settimana compaiono nel connettivo valvolare NECROSI
FIBRINOIDE e poi INFILITRATO INFIAMMATORIO diffuso. A differenza della miocardite
reumatica qui non si evidenzia il nodulo di Aschoff. Gradualmente lendocardio che riveste la
valvola va incontro a erosioni a livello dei margini di chiusura e lungo le corde tendinee.
Attraverso queste piccole fessure il connettivo valvolare si fa strada formando le caratteristiche
VERRUCHE (vegetazioni) di 1-3mm disposte a CORONA DI ROSARIO lungo il margine di
chiusura. Dopo un anno circa le lesioni infiammatorie vengono progressivamente sostituite da
connettivo denso e ialino che va a cancellare la normale struttura valvolare e causa ispessimento,
irrigidimento e retrazione delle parti colpite. Le verruche si trasformano in struttura compatte e
si assiste alla SALDATURA DELLE COMMESSURE. Successivamente avvengono episodi di
riparazione ripetuti (anche a causa delle caratteristiche RICORRENZE della malattia) che portano
alla formazione di deformit molto gravi e invalidanti (molto grave la CALCIFICAZIONE). Il
quadro finale di endocardite reumatica detto ENDOCARDITE FIBROPLASTICA
(postinflammatory scarring) in cui vi una fibrosi retraente senza alcuna specificit
morfologica.

MALATTIA REUMATICA CRONICA (Prof. Di Tondo)
E una delle principali cause di stenosi valvolare. Si assiste a stenosi valvolare con lembi valvolari
rigidi e parzialmente FUSI. La valvola pi colpita la MITRALE che mostra lembi irregolarmente
ispessiti e calcifici che risultano RIGIDI; presente anche fusione delle commessure e delle corde
tendinee. Lostio valvolare ridotto ad una stretta apertura a bocca di pesce.
La seconda valvola pi colpita la aortica che mostra un diffuso ispessimento delle cuspidi.

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Una lesione caratteristica la PLACCA DI MacCALLUM, cio unarea di endocardio ruvido,

raggrinzito, presente a livello dellatrio sinistro.
Complicanze croniche possono essere endocardite batterica, trombi murali, ICC, pericardite
adesiva.

ENCOCARDITI (Prof. Di Tondo + Ascenzi)
Si tratta di flogosi dellendocardio che, tranne in rari casi, colpiscono essenzialmente gli apparati
valvolari. Una classificazione utile quella che divide le endocarditi in INFETTIVE (da impianto
diretto dei microrganismi) e NON INFETTIVE (non c impianto locale di microrganismi).
- Endocardite batterica (Prof. Di Tondo) dovuta a colonizzazione o invasione delle valvole
cardiache o dellendocardio parietale da parte di microrganismi con formazione di vegetazione
infette. Si distinguono due forme:
ACUTA: infezione di una valvola cardiaca normale da parte di microrganismi altamente
virulenti. La valvola viene completamente distrutta! La morte sopraggiunge in circa 6
settimane per insufficienza cardiaca acuta o sepsi disseminata. La sintomatologia per lo
pi progressiva e subdola. Fattore importante il ridotto spessore del tessuto valvolare!
SUBACUTA: ha un decorso meno fulmineo. Microrganismi meno virulenti infettano una
valvola strutturalmente normale ma deformata da una precedente malattia reumatica.
I fattori eziologici possono essere riconosciuti in malattie di base e microrganismi:
- Malattia di base: cardiopatia congenita; prolasso della valvola mitrale; malattia reumatica;
calcificazione valvolare; abuso di sostanze per via endovenosa.
- Microrganismi: Stafilococchi coagulasi negativi; St. Aureus; Streptococchi; Enterococchi; Batter
Gram negativi; Funghi.
La patogenesi dipende essenzialmente da TRE FATTORI:
1) Fattori emodinamici (es. insufficienza o stenosi favoriscono la infezione)
2) Formazione di un iniziale trombo sterile di piastrine fibrina
3) Propriet adesive dei microrganismi
Laspetto chiave un FLUSSO EMATICO ANORMALE A CAVALLO DI UNA VALVOLA
DANNEGGIATA!
Morfologicamente presente il quadro particolare della ENDOCARDITE ULCERO-POLIPOSA.
Sono pi colpite le valvole di sinistra: macroscopicamente si notano alcune VEGETAZIONI
formate da fibrina, piastrine, detriti cellulari e colonie di microrganismi si depositano sul
versante atriale delle valvole atrioventricolari e sul versante ventricolare delle valvole
semilunari. Il tessuto valvolare subendocardico appare infiammato ed edematoso. I lembi
possono andare incontro a perforazioni e portare a INSUFFICIENZA. Le lesioni possono avere
forma e dimensioni variabili. Il processo infettivo pu diffondersi localmente allanello valvolare
o allendocardio parietale adiacente e alle corde tendinee.
Microscopicamente in fase acuta si riscontra un infiltrato di neutrofili, mentre successivamente
compaiono macrofagi e linfociti.
Clinicamente i sintomi si rendono manifesti dopo 2 settimane dallinfezione. Allinizio ci sono
sintomi aspecifici (febbricola, astenia, anoressia, perdita di peso). Probabile presenza di un soffio
cardiaco. Se il processo infettivo dura per pi di 6 settimane si riscontrano splenomegalia,
ippocratismo digitale, petecchie. In pz. tossici frequente e caratteristica una embolia polmonare
dovuta ad una endocardite che colpisce la tricuspide. In 1/3 dei casi i pz. mostrano anche sintomi
neurologici.
La terapia essenzialmente antibiotica una volta riconosciuto il microrganismo responsabile; se
la valvola per irrimediabilmente danneggiata si deve procedere con la SOSTITUZIONE
VALVOLARE.
Le complicanze pi gravi e comuni sono una TROMBOEMBOLIA SETTICA (il trombo non sterile
e si ha una disseminazione sistemica) e una GN SEGMENTARIA FOCALE.

- Endocardite verrucosa atipica o di Libman Sacks (Prof. Di Tondo + Ascenzi) E una
lesione cardiaca tipica del LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO. Le valvole pi colpite, da sole o
insieme, sono la tricuspide, la mitrale e la polmonare. La malattia caratterizzata dalla presenza
di VEGETAZIONI VERRUCOSE sulle superfici endocardiche che hanno come caratteristica la
capacit di estendersi dallapparato valvolare al versante parietale e alle corde tendinee. Il
tessuto valvolare risulta EDEMATOSO con presenza di infiltrato di linfociti, plasmacellule, istiociti
e caratteristici CORPI EMATOSSILINOFILI. Sono presenti anche aree di necrosi e successive
ulcerazioni che danno origine alle verruche.

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Normalmente questa malattia guarisce senza cicatrizzazione e non provoca deficit funzionale.

- Endocardite trombotica NON batterica o Marantica (Prof. Di Tondo + Ascenzi)
caratterizzata dalla formazione di vegetazioni STERILI su valvole normali ma con piccole
alterazioni preesistenti. Gli orifizi valvolari pi colpiti sono in ordine di frequenza mitrale, aortica
e tricuspide.
Le vegetazioni sono di tipo TROMBOTICO sono del tutto simili a quelle della endocardite
batterica (o infettiva); differiscono solo per la ASSENZA DI ULCERAZIONI e la ASSENZA DI
MICRORGANISMI nelle vegetazioni.
Spesso insorge in concomitanza di carcinomi o altre malattie debilitanti. La patogenesi non del
tutto chiara, ma sono coinvolti un AUMENTO DELLA CAOGULABILITA PLASMATICA e la
formazione e deposizione di IMMUNOCOMPLESSI.
Le rare complicanze di questa malattia possono essere la EMBOLIA o la trasformazione in
endocardite INFETTIVA.

VIZI VALVOLARI ACQUISITI
Gli esiti delle valvulopatie di qualsiasi tipo ed eziologia sono la STENOSI (impossibilit della
valvola di aprirsi completamente) e lINSUFFICIENZA (impossibilit di chiudersi
completamente). Molto spesso questi due vizi sono presenti contemporaneamente, si parla cos
di DOPPIO VIZIO VALVOLARE.
La presenza di questi difetti causa alterazione del flusso che si manifestano clinicamente con la
produzione di SOFFI CARDIACI. Le valvulopatie acquisite pi frequenti sono:
- STENOSI AORTICA esistono diverse cause che variano in funzione allet: nelle forme
giovanili le cause sono per lo pi congenite (displasia mixoide); negli adulti avviene tra il 30-60
anni e pu essere dovuta ad endocardite fibroplastica (fusione delle commessure), calcificazione
distrofica, endocardite infettiva; in et presenile tra i 60-75 anni la forma pi frequente dovuta
alla calcificazione distrofica di un ostio congenitamente bicuspide; in et senile la causa
principale la calcificazione distrofica.
La calcificazione distrofica dellostio aortico comporta una stenosi serrata dellorifizio
valvolare. La calcificazione ha inizio alla base della cuspide, a partire dalla tonaca fibrosa, e si
estende verso il margine di chiusura, senza per raggiungere il bordo libero della valvola. In
questa malattia rispetto alla endocardite fibroplastica ASSENTE la FUSIONE delle commessure,
anche se la calcificazione pu essere cos massiva da mascherare le commessure stesse.
Probabilmente linsorgenza di questa patologia dovuta ad uno STRESS MECCANICO di lunga
data (processi di usura e lacerazione). Spesso interviene su una valvola aortica bicuspide
congenita.

Clinicamente la stenosi aortica causa un forte incremento pressorio nel ventricolo sinistro, con
IPERTROFIA CONCENTRICA e possibile ischemia del miocardio ipertrofico si pu avere quindi
angina pectoris, insufficienza cardiaca cronica fino allo scompenso.

- INSUFFICIENZA AORTICA pu essere dovuta a numerose cause che causano insufficienza dei
veli valvolari: endocardite fibroplastica (retrazione sclerotica veli), endocardite infettiva
(perforazione veli), degenerazione mixoide dellostio valvolare. Altre volte pu essere dovuta a
lesione della radice aortica o del setto infundibolare: insufficienza secondaria a dilatazione del
primo tratto dellaorta ascendente (per sfiancamento dovuto ad aortite, aortopatie degenerative),
aneurisma dissecante.
Nellinsufficienza aortica si hanno unIPERTROFIA ECCENTRICA con spiccata dilatazione del
ventricolo sinistro e aumento del diametro longitudinale del ventricolo sinistro.

- STENOSI MITRALICA E dovuta nel 99% dei casi ad un esito cicatriziale di una endocardite
fibroplastica di natura reumatica. La stenosi interessa il piano valvolare ed causata dalla
FUSIONE DELLE COMMISSURE. Il ripetersi di episodi di riparazione e di ricorrenze della malattia
producono alla fine una DIAFRAMMA FIBROSO spesso e rigido, con una piccola apertura a bocca
di pesce.
Clinicamente si ha una spiccata dilatazione dellatrio sinistro con fibrosi dellendocardio e
ipertrofia del miocardio. E frequente la formazione di trombi nei due atri che vengono modellati

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dal flusso e diventano a forma circolare (detti trombi a palla). Complicanza frequente il
distacco di emboli.

- INSUFFICIENZA MITRALICA si pu avere uninsufficienza da LESIONE DEI VELI (endocardite
fibroplastica, endocardite infettiva, degenerazione mixoide con prolasso) oppure per LESIONE
DELLAPPARATO TENSORE o dellANELLO VALVOLARE.
Clinicamente il ventricolo sinistro mostra ipertrofia eccentrica da sovraccarico di volume; il
ventricolo destro mostra ipertrofia da sovraccarico di pressione per le ripercussioni che si hanno
sul piccolo circolo (fino alla TRICUSPIDALIZZAZIONE DEL VIZIO MITRALICO insufficienza
mitralica secondaria a vizi mitrali gravi).
Degenerazione mixomatosa della valvola mitrale (PROLASSO): una anomalia valvolare in
cui uno od entrambi i lembi valvolari mitralici sono di consistenza molle e PROLASSANO, cio
sporgono come un palloncino nellatrio sinistro durante la sistole. Macroscopicamente le cuspidi
appaiono sollevate in modo cupoliforme verso latrio con laspetto di un PARACADUTE AL
MOMENTO DELLATTERRAGGIO (rigonfio ma non pi teso). Le commessure sono ben incise e le
corde tendinee hanno un aspetto a SALSICCIOTTO.
Microscopicamente c un tipico aumento della tonaca SPONGIOSA, che assume aspetto MIXOIDE
per la presenza di abbondante sostanza fondamentale ricca di glicosaminoglicani. La tonaca
elastica risulta ISPESSITA.
Alla base della patologia c probabilmente uno sviluppo anomalo del tessuto connettivo:
frequete infatti nella sindrome di Marfan.
La diagnosi viene fatta con lecocardiografia e clinicamente normalmente asintomatica; sono in
rari casi possono avere disturbi come dolore toracico, aritmie, ansia, depressione, ecc.
Caratteristico il quadro clinico denominato Sindrome di Barlow che caratterizzato dalla
presenza di prolasso in donne magre, con seno piccolo e ansiose.
Le complicanze pi gravi sono endocardite infettiva, insufficienza mitralica, ictus o altre forme
ischemiche sistemiche (per embolie), aritmie.

ARTERIOSCLEROSI (Robbins, Ascenzi)
E un termine generico che indica ispessimento e perdita di elasticit della parete arteriosa.
Esistono tre quadri di arteriosclerosi:
- ATEROSCLEROSI: processo che colpisce arterie di grosso e medio calibro e coronarie.
- SCLEROSI CALCIFICA DELLA MEDIA di MONCKEMBERG: depositi calcifici nelle arterie
muscolari in soggetti di et superiore a 50 anni.
- ARTERIOLOSCLEROSI: processo che colpisce le piccole arterie e le arteriole.
Laterosclerosi la forma pi frequente ed importante; caratterizzata da lesioni intimali dette
ATEROMI o PLACCHE ATEROMATOSE e/o FIBROADIPOSE che protrudono allinterno del lume
del vaso e assumono carattere ostruente. Inizialmente le lesioni sono dette ELEMENTARI, ma col
tempo vanno spesso incontro a evoluzione stenotica (lesione COMPLICATA).
La aterosclerosi la malattia al primo posto nel mondo occidentale per mortalit o come causa di
grave invalidit. E molto diffusa nei paesi occidentali (Stati Uniti, Canada, paesi Nord Europei,
ecc) mentre molto meno presente in Asia, America Latina, Africa. Italia occupa una posizione
intermedia. Queste evidenze hanno portato a supporre che ci siano delle differenze nel tipo di
alimentazione e nello stile di vita piuttosto che il livello di industrializzazione (in Giappone infatti
la malattia presente 5 volte in meno rispetto gli Stati Uniti!). I fattori di rischio per la malattia
aterosclerotica sono:
ETA le lesioni elementari compaiono solitamente i primi anni di vita, per poi
progredire con lo sviluppo del soggetto. Tuttavia la malattia diventa evidente in et
avanzata quando causa danni agli organi periferici. Una delle complicanze pi frequenti e
gravi, linfarto miocardico, si manifesta molto frequentemente tra 40 e 60 anni.
SESSO la malattia ha una netta predilezione per il sesso MASCHILE, infatti le donne
risultano protette fino alla menopausa. Successivamente, a causa della riduzione degli
estrogeni endogeni, il rischio diventa pressoch uguale in entrambi i sessi.
FATTORI GENETICI si tratta di una ereditariet POLIGENICA, dovuta pi che altro alla
frequente familiarit per malattie quali diabete, ipertensione e iperlipidemia.
Nonostante ci ci sono casi in cui evidente una familiarit, cio quando c una
IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE, malattia autosomica dominante dovuta a
mutazione di un gene che codifica per il recettore per le LDL

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IPERLIPIDEMIA uno dei maggiori fattori di rischio per laterosclerosi. In modo

particolare coinvolto il colesterolo (IPERCOLESTEROLEMIA) che in grosse dosi
capace di stimolare la formazione delle lesioni elementari. A parte questo ci sono altri
fattori negativi: trigliceridi e LDL (lipoproteine a bassa densit) le quali trasportano il
colesterolo dal sangue nelle lesioni ateromatose; per contro le HDL (lipoproteine ad alta
densit) hanno un effetto protettivo, veicolando il colesterolo dalle lesioni al fegato.
DIABETE provoca ipercolesterolemia e predispone ad alcune manifestazioni dorgano
della malattia aterosclerotica come cardiopatia ischemica, arteriopatia cronica ostrttiva
degli arti inferiori, ictus. E un fattore di rischio perch liperglicemia causa la
GLICOSILAZIONE delle LDL che ne favorisce laccumulo nella parete arteriosa.
IPERTENSIONE E il maggior fattore di rischio! E dimostrato che lentit dei depositi
lipidici correlata ai livelli di pressione sanguigna e che lipertensione accentua la sintesi
di glicosaminoglicani e proteine di matrice.
FUMO DI SIGARETTA un fattore di rischio dose-dipendente. Lunica evidenza
sperimentale del danno da tabagismo che il fumo blocca i legami crociati
dellELASTINA, rendendo il vaso pi rigido.
ALTRI scarso esercizio fisico, stile di vita competitivo e stressante, obesit,
contraccettivi orali, omocistinuria, dieta.
Attualmente per spiegare leziopatogensi della malattia si ricorre al modello della REAZIONE AL
DANNO: laterosclerosi una risposta infiammatoria cronica della parete arteriosa scatenata da
un danno a carico dellendotelio. La progressione sostenuta dalla continua interazione tra
lipoproteine modificate, macrofagi, linfociti T e i normali costituenti della parete arteriosa.
- RUOLO DEL DANNO ENDOTELIALE: poich le lesioni elementari e precoci si sviluppano su un
endotelio indenne probabile che avvengano una serie di modificazioni anatomo funzionali
come un aumento della permeabilit vascolare, un aumento della adesione leucocitaria e
alterazioni della espressione genica delle cellule endoteliali.
- RUOLO DELLINFIAMMAZIONE linfiammazione medica linizio, la progressione e le
complicanze della malattia. Se lendotelio danneggiato, aumenta lespressione di molecole di
adesione leucocitaria (VCAM-1) sulla sua superficie. A questa si legano monociti e linfociti T: i
monociti migrano per raggiungere lintima (richiamati da chemochine prodotte localmente) dove
si trasformano in macrofagi e si infarciscono di LDL ossidate. I macrofagi secernono IL-1 e TNF
che favoriscono ulteriormente la adesivit leucocitaria e inoltre producono radicali liberi dellO2
(ROS) che ossidano le LDL nelle lesioni. I linfociti T stimolati producono IFN-e linfotossina che
a loro volta stimolano macrofagi e cellule muscolari lisce a proliferare.
- RUOLO DEI LIPIDI: lipercolesterolemia cronica pu portare alla formazione di ROS che
inattivano lNO che i principale fattore endotelio-rilassante; durante la iperlipidemia cronica di
ha accumulo progressivo e in crescendo di lipoproteine nelle zone in cui lendotelio pi
permeabile; il ROS prodotto dai macrofagi causa la ossidazione delle LDL che vengono poi
assunte dagli stessi macrofagi con successiva formazione di cellule schiumose, stimolano la
liberazione di fattori di crescita e citochine, sono tossiche per le cellule endoteliali.
- RUOLO DELLE FIBROCELLULE MUSCOLARI LISCE (CML): le CML migrano dalla media allintima
dove proliferano e secernono componenti della ECM, convertendo la stria lipidica in ateroma
fibroadiposo maturo.
LAmerican Heart Association divide le lesioni aterosclerotiche in 6 categorie:

TIPO 1: INIZIALE TIPO 2 : STRIA LIPIDICA

Presenza isolata di macchie chiazzetta giallognola a limiti netti
lipidiche ( cellule s chiumose che spicca sul colore grigiastro
isolate) dellintima. Il colorito dovuto
allaccumulo di lipidi e si nota la
presenza di cellule schiumose
infarcite di lipidi e linfociti T. I
lipidi sono essenzialmente
intracellulari.

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TIPO 3: INTERMEDIO TIPO 4: ATEROMA TIPO 5: FIBROATEROMA
Come il tipo 2 ma con Ispessimento intimale rilevato e Ispessimento circoscritto con

presenza di lipidi focale, a limiti netti, di consistenza dimensioni che variano da pochi
anche in sede dura e di colorito variabile tra il mm a qualche cm di diametro. La
extracellulare. bianco perlaceo e il bianco lesione rilevata sul piano
giallastro. Microscopicamente si dellintima e causa spesso stenosi
nota accumulo di CML che ECCENTRICHE in arterie di
sintetizzano matrice e piccolo e medio calibro. La placca
mononucleati. C deposizione di compatta, di colorito che va dal
materiale collageno e fibre bianco al grigio-giallastro. La
elastiche; il limite tra intima e parte centrale costituita da una

media diviene meno netto. zona molle e giallastra che ha la

Evidente accumulo di elementi di consistenza di una poltiglia

matrice (GAG). Le dimensioni (ateroma). Questa zona

delle lesioni variano da 0,3 a 1,5 circondata da un involucro
cm e possono essere focali e fibroso, bianco e di consistenza
sparse, ma con tendenza a dura che va a coprire lateroma,

diventare sempre pi numerose. originando il CAPPUCCIO

FIBROSO. Microscopicamente

lateroma costituito da detriti
Generalmente le placche vanno incontro a evoluzione,
cellulari, gocce lipidiche, cristalli
aumentando progressivamente le loro dimensioni e spesso
vanno incontro a diverse complicanze: di colesterolo e proteine
plasmatiche. Ai bordi dellateroma
c la costituente cellulare della
TIPO 6: LESIONI COMPLICATE
placca: macrofagi schiumosi,

linfociti T, CML, cellule giganti
- CALCIFICAZIONE: il calcio si deposita nella placca
multinucleate. Sono spesso
sottoforma di lamine dure e friabili oppure spesse
presenti vasi sanguigni
e resistenti che stridono al taglio
neoformati. Il cappuccio fibroso
- ULCERAZIONE: consiste nel distacco del costituito da connettivo collagene
cappuccio ed esposizione del contenuto composto dal CML, fibre collagene

dellateroma al torrente circolatorio. Lulcerazione ed elastiche e sostanza

pu essere preceduta da fessurazioni del fondamentale ricca di GAG.

cappuccio. Lulcerazione pu portare alla
formazione di emboli ateromasici, perdita di
consistenza del vaso, sfiancamento aneurismatico,
spasmo delle tonaca muscolare, e trombosi intra-
placca.
- EMORRAGIA: la ricchezza di vasi neoformati nella
placca la rende facilmente predisposta a numerose
emorragie intraplacca. Se queste sono piccole - TROMBOSI: la rottura della placca espone
lasciano solo la presenza di emosiderina come al torrente circolatorio grandi quantit di
segno della loro azione. Se invece sono molto gravi fattore tissutale che un potente pro
possono causare il rigonfiamento della placca e di coagulante. E la complicanza pi temuta e
conseguenza il restringimento critico del lume. la gravit varia in base alle sue dimensioni:
Probabilmente le emorragie sono dovute a piccole pu causare occlusione parziale o
fessurazione del cappuccio fibroso con completa del vaso! Normalmente in
conseguente penetrazione del sangue circolante seguito alla formazione di un trombo si ha
allinterno della placca. una vasodilatazione compensatoria, ma in
presenza di placche ateromatose questa
- ANEURISMI: la placca colpisce prima la tonaca
impedita a causa del rilascio da parte delle
media e latrofia muscolare ed elastica che ne
LDL ossidate di endotelina che bloccano
derivano causano sfiancamento della parete e
lossido nitrico (NO), sostanza
predisposizione alla formazione di aneurismi.
vasodilatatrice.

51
Le cellule endoteliali possiedono recettori per le LDL che vi aderiscono e attraversano lendotelio
per transcitosi (vescicole che si portano dallo spazio luminare a quello interno della cellula). In
caso di ipercolesterolemia si realizza un DEPOSITO di LDL nella matrice dello spazio sub-
endoteliale. Una volta accumulate avviene la OSSIDAZIONE delle LDL in due tappe: 1)ossidazione
della sola componente lipidica che origina MM-LDL; 2)ossidazione della componente proteica. Si
formano cos LDL modificate che non sono riconosciute e non possono essere bloccate dalla
azione protettiva delle HDL (come avviene normalmente). Le MM-LDL sono in grado di stimolare
lendotelio e esprimere molecole di adesione VCAM-1 e ICAM-1. Queste richiamano monociti
circolanti, che vi si legano e migrano nello spazio sub-endoteliale, dove rilasciano ROS e fattori
chemiotattici (IL, TNF) e linfociti T. I monociti circolanti posseggono anche i RECETTORI
SCAVENGER (recettori spazzino) per le LDL modificate e le inglobano nel loro citoplasma. Man
mano che si accumulano al loro interno queste LDL modificate, i monociti si trasformano
progressivamente in MACROFAGI SCHIUMOSI che non possono lasciare lintima (le LDL
modificate ne impediscono la migrazione).
Lendotelio danneggiato rilascia fattori di crescita (PDGF, FGF, TGF-a) che inducono una
proliferazione monoclonale delle fibrocellule muscolari lisce (CML), che normalmente impedita
dalla presenza di endotelio integro. I fattori di crescita causano: MIGRAZIONE delle CML dalla
media allintima, MODIFICAZIONE FENOTIPICA (le CML diventano da contrattili a FAGOCITICHE
e SINTETIZZANTI; accumulano LDL modificate diventando cellule schiumose e rilasciano GAG,
collagene ed elastina); PROLIFERAZIONE delle CML. Le CML sintetizzanti depongono matrice
extracellulare che insieme allaccumulo di lipidi e alla proliferazione cellulare provoca
accrescimento della placca. La continua transcitosi di lipoproteine e la necrosi dei macrofagi
schiumosi porta al progressivo accumulo dellateroma, che si sviluppa al centro della placca e
spinge in periferia la componente cellulare. Avviene la neoformazione di vasi sanguigni nella
placca. Da questo momento in poi possono avvenire fessurazione e trombosi della placca e altre
eventuali complicanze.

- SCLEROSI CALCIFICA DELLA MEDIA: una malattia rara al di sotto dei 50 anni, ha una
distribuzione per sesso omogenea e predilige i soggetti diabetici. Colpisce arterie muscolari di
piccolo e medio calibro, con predilezione per quelle degli arti inferiori. Si ha una infiltrazione
lipidica delle CML della tonaca MEDIA e successivamente la deposizione di sali di calcio limitata a
questa tonaca.
Macroscopicamente le lesioni calcifiche possono apparire come una LESIONE CONTINUA (a
cannello di pipa )o SEGMENTARIA (a trachea di pollo).
Microscopicamente si nota che la calcificazione interessa la tonaca media a tutto spessore e
spesso contiene focolai di metaplasia ossea. Eziologia sconosciuta.

- ARTERIOLOSCLEROSI: colpisce arterie di piccolo calibro e arteriole ed caratterizzata da
peculiari quadri morfologici che la distinguono dalla aterosclerosi. E strettamente connessa con
lIPERTENSIONE ARTERIOSA. Morfologicamente si distinguono due forme:
A. IALINA il lume delle arteriole interessate CONCENTRICAMENTE ristretto per un
aumento di spessore della parete, dovuto al deposito di una sostanza elettrondensa ed
eosinofila che imbibisce tutti gli strati. A livello renale si manifesta con la
nefroangiosclerosi benigna. Si pensa che questa sostanza sia dovuta a proteine
plasmatiche filtrate attraverso lendotelio.
A. IPERPASTICA notevole ISPESSIMENTO CONCENTRICO dellINTERA PARETE con
marcata riduzione del lume. Non pi apprezzabile la suddivisione in tonache poich
tutti gli strati sono sostituiti da proliferazione di CML e dalla produzione di fibre
elastiche. Probabilmente dovuta al passaggio di fibrina nellintima con successivo
stimolo alla proliferazione di CML.
A. NECROTIZZANTE colpisce SOLO le arteriole ed caratterizzata da
unINFILTRAZIONE BRUSCA della parete da parte delle proteine plasmatiche,
soprattutto fibrinogeno che coagula in fibrina causando NECROSI FIBRINOIDE. La
struttura della parete mascherata da questo infiltrato e il lume risulta ristretto o
ostruito del tutto. Collegata con ipertensione maligna e nefroangiosclerosi maligna.


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CUORE POLMONARE
Ingrandimento del ventricolo dx causato da diverse malattie polmonari. Viene considerato
patologico un ventricolo dx con almeno 5 mm di spessore (in vita) e di peso di almeno 65 g
(allautopsia). Si possono distinguere cuore polmonare:
- ACUTO causato spesso da embolia polmonare o riacutizzazione di cuore polmonare cronico
- CRONICO causato da BPCO, ipertensione primitiva polmonare, sclerodermia, fibrosi
interstiziale, ecc.
Qualunque sia la causa il fattore importante nella fisiopatologia lIPERTENSIONE POLMONARE
che causata soprattutto da: riduzione irreversibile del letto vascolare (es. sclerodrmia), perdita
di vaste aree di parenchima, IPOSSIA ALVEOLARE che causa vasocostrizione e ipertrofia della
muscolatura liscia. Laumento di pressione nel circolo polmonare si ripercuote sul ventricolo dx
che sar costretto a contrarsi pi vigorosamente per vincere una pressione maggiore e a lungo
andare si ipertrofizza.
Fattore predisponente il fumo.
Clinicamente i sintomi principali sono lipotomia, tosse, dispnea, angina, emottisi, aritmie, cianosi.

VASCULITI (Ascenzi)
Una precedente classificazione suddivideva le vasculiti in base alla tonaca coinvolta
primitivamente dalla flogosi (endoarteriti, mesoarteriti, periarteriti, panarteriti).
Una seconda classificazione pu essere fatta in base alla eziologia (infettive e immunitarie, causa
ignota).
Attualmente si usa ordinare le vasculiti per calibro del vaso colpito:
- aorta aortite luetica;
- aorta e arterie di medio calibro arterite a cellule giganti e di Takayasu;
- arterie di piccolo e medio calibro poliarterite nodosa e malattia di Kawasaki;
- arterie di piccolo calibro, arteriole, venule e vene granulomatosi di Wegener e sindrome di
Churg-Strauss;
- arterie piccolo calibro, arteriole e venule poliangioite microscopica
- arteriole, capillari e venule porpora di Henoch-Schonlein e crioglobulinemia
- capillari e venule vasculite leucocitoclastica cutanea.
A scopo didattico si utilizza la classificazione in base alla eziologia.
Arteriti INFETTIVE:
A. Tubercolare le arterie che si trovano comprese in un focolaio di flogosi tubercolare
possono essere interessate dal granuloma specifico che pu distruggere la parete vasale; si
possono avere emorragie e/o obliterazione del lume. In altri casi si pu avere
unendoarterite obliterante aspecifica in cui c una proliferazione connettivale dellintima
con progressivo restringimento del lume.
A. Luetica compare nello stadio terziario della malattia luetica (o sifilide). E presente
il granuloma luetico.
Aortite Luetica dovuta ad unendoarterite obliterante dei VASA VASORUM aortici.
Predilige il tratto ascendente dellaorta.
Macroscopicamente il processo inizia a livello della avventizia, che risulta aderente ai
tessuti circostanti e non pi slaminabile rispetto alla media. Lintima risulta RUGOSA con
aspetto a corteccia dalbero o a scrittura giapponese o a geroglifici per la presenza
alternata di rilievi bianco grigiastri o giallastri e di depressioni cicatriziali.
Microscopicamente tutte le tonache aortiche risultano colpite con infiltrati, focolai di
necrosi e piccole cicatrici retraenti.
Arteriti a patogenesi IMMUNITARIA
La maggior parte delle volte sono dovute alla deposizione di IMMUNOCOMPLESSI (IC) o alla loro
formazione in loco. Gli IC sono dovuti alla azione di particolari anticorpi che legano antigeni in
circolo o depositati e formano delle strutture uniche che possono depositarsi sulla parete dei
vasi. Tra gli anticorpi pi frequentemente associati alle vasculiti ci sono gli AUTOANTICORPI
ANTICITOPLASMA DEI NEUTRIFILI (ANCA) che sono diretti contro la mieloperossidasi neutrofila
(P-ANCA, deposizione perinucleare), contro le proteasi citoplasmatiche (C-ANCA, deposizione
citoplasmatica). Altri anticorpi importanti sono quelli diretti contro le cellule endoteliali (alla
base del lupus).
Arterite a cellule giganti detta anche arterite temporale o di Horton. E la arterite
pi frequente. Colpisce pi gli anziani e preferisce leggermente in pi il sesso femminile.

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Pu interessare qualsiasi arteria, ma predilige le arterie temporali. Morfologicamente si

distinguono 3 varianti:
1) Forma granulomatosa: detta anche tipica. Inizia con fenomeni regressivi nella
lamina limitante interna e successiva reazione granulomatosa con macrofagi e cellule
di Langhans; successivamente arrivano neutrofili, linfociti, plasmacellule ed eosinofili
che invadono intima e media. Lintima va incontro a fibrosi progressiva con riduzione
del lume.
2) Forma NON granulomatosa: atipica. Linfiltrato prevalentemente linfocitario
SENZA cellule di Langhans
3) Forma con proliferazione fibrosa dellintima: scarso numero di mononucleati e
proliferazione di fibrocellule muscolari lisce (CML) con progressiva fibrosi intimale.
Clinicamente ci sono segni LOCALI come dolore e tumefazione locale e conseguenze
ischemiche in base al territorio a valle colpito (se arterie temporali si avr cefalea,
affaticabilit dei muscoli masticatori, disturbi del visus). La sintomatologia sistemica
consiste nella POLIMIALGIA REUMATICA con febbre, calo ponderale, dolori e debolezza
muscolare.
Il GOLD STANDARD per la diagnosi la BIOPSIA della arteria temporale.
Arterite di Takayasu colpisce soprattutto in et giovanile (< 40 anni) ed ha una netta
predilezione per il sesso femminile. La sede preferenziale della lesione laorta a livello
dellarco aortico. Proprio in base alla sede delle lesioni possibile classificare la malattia in
4 tipi:
- I: arco aortico e suoi rami;
- II: porzione discendente toracico e tratto addominale;
- III: misti tra I e II;
- IV: interessamento dellarteria polmonare;
Morfologicamente si presenta come una arterite recidivante con periodo di acuzie e di
quiescenza che si alternano. In fase acuta si notano manicotti linfocitari attorno ai vasa
vasorum, con diffusa estensione dellinfiltrato alla media. Il processo flogistico guarisce e
esita in una fibrosi retraente. Macroscopicamente il tratto di arteria interessato risulta
ispessita con ostruzione allimbocco dei collaterali.
Clinicamente si ha inizialmente febbricola, malessere aspecifico e poi compaiono le prime
manifestazioni ischemiche: ASSENZA DEI POLSI radiali, ipotrofia delle masse muscolari,
alterazioni trofiche degli alveoli dentari, ecc. Non quasi mai mortale, ma fortemente
debilitante.
La diagnosi si raggiunge con la BIOPSIA dellarteria interessata.
Poliarterite nodosa il termine poliarterite si riferisce alla multicentricit del
processo infiammatorio; il termine nodosa si riferisce alla presenza di piccole dilatazioni
aneurismatiche del vaso. La malattia colpisce ogni sesso ed et. I vasi interessati sono le
arterie di medio e piccolo calibro di ogni distretto con preferenza decrescente per rene,
cuore, fegato ed altri.
Morfologicamente si distinguono due fasi:
- FASE ACUTA: deposizione di materiale ialino, ricco di fibrina e immunoglobuline (necrosi
fibrinoide) che distrugge la media o tutta la parete vasale. La necrosi di solito interessa
solo pochi millimetri del vaso. Successivamente compare infiltrato leucocitario attorno alla
necrosi e poi si estende a tutta la parete. In questa fase possono avvenire due complicanze:
la trombosi e la formazione di aneurismi.
- FASE DI GUARIGIONE: linfiltrato diminuisce e la necrosi viene sostituita da fibrosi. Il
vaso assume laspetto di uno spesso cordone fibroso con lume ristretto o obliterato e con
formazione di nodosit esterne a causa dellestensione del processo allavventizia.
Clinicamente la malattia pu avere un decorso acuto o cronico e i sintomi sono molto
aspecifici: esacerbazioni di dolore sullo sfondo di fenomeni generici come febbre, astenia,
neuropatie periferiche, ipertensione, melena, ecc. In circa 1/3 dei casi sono presenti Ag per
epatite B e in 1/5 ci sono gli ANCA.
Per la diagnosi la angiografia utile, ma la certezza si raggiunge con la biopsia.
Granulomatosi allergica o sindrome di Churg-Strauss simile alla poliartrite
nodosa ma associata ad asma bronchiale, ha spesso localizzazione polmonare, c elevata
presenza di eosinofili e di istiociti a palizzata.
Malattia di Kawasaki detta sindrome mucocutanea linfonodale una malattia acuta
febbrile con linfadenopatia ed esantema, accompagnata da unarterite con caratteri

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morfologici sovrapponibili a quelli della poliarterite nodosa ma con particolare

predilezione per le arterie coronarie. E molto frequente in Giappone e colpisce soprattutto
i bambini (< 4 anni). I vasi pi colpiti sono i grossi rami coronarici subepicardici e in alcuni
casi anche arterie ascellari, iliache, renali, mammarie.
Morfologicamente larterite si manifesta con uninfiltrazione di granulociti neutrofili e di
mononucleati. La flogosi transmurale e come complicanze si possono avere trombosi del
lume o di aneurismi. Sul versante luminale si pu sviluppare iperplasia intimale. In fase
acuta il cuore pu mostrare un quadro di miocardite o endocardite. Possibile lo sviluppo di
infarto del miocardio.
Clinicamente la malattia si manifesta come un episodio febbrile persistente in un bambino
che manifesta congestione della congiuntiva, lingua a fragola, linfadenopatia e esantema
maculopapuloso. Probabilmente lagente eziologico della malattia infettivo e i soggetti
colpiti mostrano spesso unalterazione del recettore dei linfociti T.
Poliangite microscopica detta anche vasculite leucocitoclastica o da ipersensibilit.
Colpisce le arteriole, i capillari, venule e glomeruli renali. Le lesioni pi caratteristiche
sono a livello cutaneo dove compaiono PAPULE EMORRAGICHE (porpora palpabile),
mentre altre sedi sono la mucosa del tubo digerente (ematemesi), del polmone (emottisi),
del cervello, del rene (glomerulonefrite necrotizzante), del cuore e del muscolo scheletrico.
Pu manifestarsi come malattia primitiva o secondaria ad altre patologie
(crioglobulinemia, sindrome di Henoch-Schonlein, ecc.).
Microscopicamente si nota necrosi fibrinoide di piccoli vasi con rigonfiamento
dellendotelio, infiltrazione della parete e del connettivo da parte di neutrofili. E
caratteristica la presenza di detriti nucleari per cario ressi dei neutrofili
(LEUCOCITOCLASIA). Molto spesso nel siero si trovano P-ANCA.
Granulomatosi di Wegener una malattia consistente in una TRIADE di lesioni:
GRANULOMI NECROTIZANTI + VASCULITE NECROTIZZANTE + GLOMERULITE
NECROTIZZANTE.
La malattia colpisce pi i giovani adulti, e leggermente pi il sesso maschile. Le lesioni si
localizzano preferenzialmente nel distretto otorinolaringoiatrico, nel polmone e nel rene.
I granulomi mostrano vaste aree di necrosi ischemica circondate da un infiltrato di
linfociti, plasmacellule, neutrofili e cellule giganti di Langhans. Microscopicamente molto
simile alla tubercolosi; macroscopicamente pu essere facilmente confuso con una
neoplasia maligna.
La vasculite interessa arterie e vene di piccolo calibro ed il microcircolo con necrosi
fibrinoide.
La diagnosi affidata alla biopsia, ma utile anche la ricerca di C-ANCA.
Tromboangioite obliterante o morbo di Burger panangioite aspecifica ad eziologia
ignota con incidenza molto limitata nei paesi occidentali e pi significativa nei paesi
orientali. Leziologia sconosciuta ma considerato fattore predisponente il FUMO DI
SIGARETTA. La patogenesi probabilmente immunitaria: sono stati evidenziati un
aumento del fattore C4 e autoanticorpi antielastina. La malattia colpisce soggetti GIOVANI
+ SESSO MASCHILE + FORTI FUMATORI!
Morfologicamente la malattia interessa le arterie di piccolo e medio calibro. E presente un
infiltrato parietale della media e avventizia da parte di cellule giganti, cellule epitelioidi,
leucociti. Sono interessati anche vene e linfatici.
Clinicamente caratterizzata da un decorso a pousss (cio sintomatologia caratterizzata
da fasi di remissioni parziali e complete alternate a fasi sintomatiche). I sintomi e segni pi
comuni sono: esordio spesso con lesioni trofiche digitali, dolori a riposo, claudicatio di
piede, parestesie e ipotermie, colorito rosso cianotico dei piedi. Non sono interessate le
grandi arterie. La diagnosi si pu raggiungere con la ANGIOGRAFIA che mostra laspetto
caratteristico degli alberi arterioso che appaiono come un albero spoglio per la
mancanza di circoli collaterali.

ANEURISMI (Prof. Bianco + Ascenzi)
Si intende per aneurisma una dilatazione patologica e irreversibile di un tratto pi o meno
circoscritto di unarterie dovuto ad indebolimento di parete (soprattutto della tonaca media).
Esistono molte classificazioni diverse:
- Eziologica:
Cause degenerative aneurismi aterosclerotici.

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Cause infettive aneurisma luetico; pu colpire ogni distretto corporeo.

Cause infiammatorie da immunocomplessi, da panartrite nodosa.
Cause congenite aneurismi a bacca del poligono di Willis
Cause traumatiche molto rare, per lo pi in caso di arterie poste vicino a segmenti
ossei
- Patogenesi formale:
Aneurismi VERI in seguito a progressiva distensione di TUTTI i costituenti della
parete. Il cediemento della parete arteriosa dovuta alla perdita dellequilibrio tra la
spinta meccanica del sangue (pressione laterale che aumenta in corrispondenza di una
dilatazione del condotto) e la resistenza di parete (punti in cui la parete pi cedevole).
La tonaca MEDIA notevolmente assottigliata perci tutta la parete del vaso ne risente e
risulta essere molto sottile e quindi pi debole. A volte invece la parete pu essere
ispessita, ad esempio a causa della stratificazione di trombi sullintima
Aneurismi FALSI detti anche pseudoaneurismi e sono caratterizzati da un
EMATOMA INTRAMURALE: in questo caso la parete della sacca neoformata e le
tonache dellarteria non partecipano alla sua delimitazione. Si formano solitamente in
seguito a traumi o protesi.
Aneurismi DISSECANTI colpiscono le arterie di grosso calibro. Avvengono per
infiltrazione emorragica e dissociazione dei fasci muscolo-elastici della media, che si
lacera e permette lingresso di sangue tra gli strati di parete.
- Anatomica:
Fusiformi interessano lintera circonferenza del vaso, la dilatazione NON
improvvisa, lunghezza limitata con brusco passaggio da aneurisma a parete normale.
Cilindrici interessano lintera circonferenza del vaso, sono ESTESI per un lungo tratto.
Sacciforme coinvolge solo un tratto della circonferenza di un vaso, hanno forma
grossolanamente sferica che comunica con il lume tramite un COLLETTO.
Navicolari quando c la dilatazione di della circonferenza del vaso; prende questo
nome dal fatto che in sezione assomiglia al profilo di una nave.
A Bacca sono piccoli aneurismi (poco pi di 1 cm) di tipo sacciforme.
Cirsoidei si hanno dilatazioni e restringimenti alternati del vaso, che assume quindi
un aspetto a cavaturaccioli. Sono molto rari.
Aneurismi degenerativi: hanno solitamente forma navicolare. Il distretto preferenziale laorta
addominale (precisamente aorta lombare, tra limbocco delle renali e la biforcazione iliaca).
Colpiscono soprattutto soggetti anziani (> 60 aa) e di sesso maschile. Il fattore predisponente
fondamentale la malattia aterosclerotica. Possono rimanere asintomatici fino alla rottura.
Laneurisma tipico di tipo degenerativo quello ATEROSCLEROTICO; microscopicamente
lintima risulta disseminata di placche fibroateromatosiche, in genere ulcerate e con trombi
sovrapposti. La media atrofica con distruzione della componente muscolare liscia ed elastica.
Lavventizia mostra un infiltrato linfocitario.
Le complicanze pi importanti sono la TROMBOSI che pu causare occlusione ed ischemia a valle
del territorio colpito. Se un trombo occlude gli osti delle iliache comuni si potr avere ischemia
cronica degli arti inferiori e/o Sindrome di Leriche (classica tride di sintomi: claudicatio di gluteo
costante e di lunga marcia + impotenza coeundi negli uomini + assenza di entrambi i polsi
femorali). Se si distaccano piccoli EMBOLI si potranno avere fenomeni di ischemia acuta con
infarto del territorio a valle con necrosi e gangrena delarto inferiore (solitamente arteria tibiale
e del piede). La complicanza pi temibile comunque la ROTTURA che pu portare a morte
velocemente (emoperitoneo).
Aneurismi infettivi: LUETICO: in passato era la forma pi frequente di aneurisma aortico,
mentre oggi la pi rara. La sifilide (o lue) una malattia che si sviluppa in 3 fasi: nella fase
PRIMARIA, che si ha inseguito al contagio diretto, si manifestano lesioni a livello della sede del
contatto. E una fase reversibile che tende a guarire spontaneamente. La fase SECONDARIA di
tipo sistemico e si manifesta con la comparsa di RASH CUTANEO sui palmi delle mani e sulle
piante dei piedi; infine la fase TERZIARIA si manifesta con lesioni al SNC e allapparato
circolatorio. Laneurisma si sviluppa solitamente nellaorta toracica e pu essere di tipo fusiforme
o sacciforme. Si manifestano spesso con sintomi compressivi a carico del mediastino, del rachide
dorsale, dello sterno, della trachea, del bronco sinistro, dellesofago (disfagia) e del nervo
ricorrente (disfonia).
A carico dellapparato cardiovascolare la malattia luetica causa sia di aneurismi sia di
INSUFFICIENZA AORTICA: entrambi dovuti alla aortite luetica. Si ha la formazione di un

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granuloma ricco in plasmacellule (detto GOMMA) che invade i vasa vasorum causando una
endoarterite obliterante con conseguente ischemia della media e della avventizia. La parete
aortica diventa pi rigida e pi suscettibile alla malattia aterosclerotica. Linsufficienza aortica
dovuta alla invasione della valvola da parte della flogosi aortitica e alla secondaria retrazione
finale del tessuto colpito. Le cuspidi valvolari si saldano a livello delle commessure e i lembi si
accorciano e assumono aspetto a bordi smussi e arrotondati. Unaltra causa di insufficienza
aortica la dilatazione dellostio aortico con secondaria insufficienza della valvola. Altre
complicanze importanti sono la frequente associazione con ANGINA PECTORIS (stenosi
dellimbocco delle arterie coronarie), compressione atrio destro e/o arteria polmonare.
Lintima appare RUGOSA, con aspetto a corteccia dalbero o a scrittura giapponese o a
geroglifici per la presenza alternata di rilievi bianco-grigiastri o giallastri e di depressioni
cicatriziali.
La rottura dellaneurisma, in base alla sua localizzazione, pu causare emorragia in sedi diverse
(pericardio, mediastino, vie aeree, esofago, cavo pleurico).
Aneurisma dissecante dellaorta: non si tratta di un aneurisma vero e proprio ma di un
EMATOMA che disseca la media del vaso e si apre strada verso lintima o la avventizia. La
malattia colpisce entrambi i sessi in et giovane, mentre predilige in sesso maschile in et
avanzata. La lesione limitata per lo pi alle arterie elastiche: AORTA e sue principali collaterali.
In questa patologia si verifica quindi la penetrazione del torrente circolatorio nello spessore della
parete del vaso. Il fattore scatenante solitamente lIPERTENSIONE, ma a pu essere anche n
trauma o uno sforzo fisico. Le condizioni predisponenti sono invece una serie di condizioni
morbose accomunate sotto la sigla di AORTOPATIA DEGENERATIVA, cio tutte quelle condizioni
accomunate dalla assenza di fenomeni infiammatori e dalla presenza di fenomeni degenerativi
della MEDIA aortica, che predispongono il vaso allo sfiancamento a alla dissecazione. Trea queste
affezioni le pi importanti sono: sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos (in entrambe ci
sono difetti ereditari del connettivo), malattia di Erdheim.
Morfologicamente ci sono 2 elementi fondamentali:
DISSECAZIONE DELLA MEDIA alla base di tutto c lematoma intramurale che disseca
la media a livello del territorio di irrorazione dei vasa vasorum. Lematoma pu causare
una DILATAZIONE del profilo aortico o un RESTRINGIMENTO del lume. Il sangue dal
torrente circolatorio penetra tra gli strati aortici attraverso un FORO DI INGRESSO e poi
procede scollando progressivamente la media dagli strati adiacenti. Una utile
classificazione quella di DEBACKEY:
- TIPO I = dissecazione interessante tutta laorta a partire dalla porzione ascendente
dellarco aortico.
- TIPO II = coinvolge solo la porzione ascendente dellarco.
- TIPO III = risparmia il tratto ascendente ma si estende dalla porzione discendente del
tratto fino allaorta addominale.
Lungo il decorso della dissecazione, lematoma COMPRIME limbocco dei collaterali
aortici.

Spesso la dissecazione porta a rottura esterna dellaorta, ma in alcuni casi possibile che
la raccolta ematica intramurale possa riconnettersi con il LUME AORTICO tramite un

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FORO DI RIENTRO detto BRECCIA: in questo caso si forma un secondo canale

permanente allinterno della parete aortica che avvolge e costeggia il lume primitivo
originale. Con il passare del tempo questo secondo canale si endotelizza.
BRECCIA una lacerazione dellintima o della avventizia con conseguente ingesso o
uscita di sangue nella o dalla cavit dissecata.
La breccia INTIMALE fa comunicare lematoma con il LUME dellaorta ed considerata
come il punto di ingresso della dissecazione. La breccia intimale si forma soprattutto in
DUE PUNTI DI FLESSO dellarco aortico (tratto ascendente al di sopra delle semilunari,
porzione discendente al di sotto del legamento arterioso). La breccia intimale pu essere
LINEARE (a taglio di rasoio), TRASVERSALE, RAMIFICATA.
La breccia AVVENTIZIALE porta alla fuoriuscita di sangue (porta duscita) e si realizza
una emorragia spesso fatale. Questa breccia si sviluppa per lo pi nel tratto
intrapericardico (emopericardio), intramediastinico (emotorace), addominale
(emoperitoneo).
Clinicamente i sintomi pi importanti sono dolore trafittivo retro sternale con irradiazione alla
schiena. Difficile la diagnosi differenziale con linfarto del miocardio (la pressione arterioa alta
in caso di aneurisma e bassa in caso di infarto)! Le conseguenze meccaniche della dissecazione
possono essere insufficienza aortica e stenosi dellimbocco dei collaterali per continuazione della
dissecazione a coronarie (infarto miocardico), carotidi (ictus), arterie intestinali (angina
abdominis), arterie renali (insufficienza renale), ecc.
Malattie collegate alla dissecazione aortica (aortopatie degenerative):
- Sindrome di MARFAN causata da unanomalia della fibrillina, una proteina che reagisce
con elastina e collagene. Le fibre elastiche si ramificano e possono formare una rete
tridimensionale in cui si forma una SPUGNA di elastina (come avviene nella parete delle arterie
pi elastiche come laorta). Lassenza di fibrillina causa la mancata organizzazione in polimeri
della elastina. I soggetti affetti sono ALTI, MAGRI con CORPO SOTTILE (leptosomici) e OSSA
SOTTILI (leptoschelici), con DITA LUNGHE e SOTTILI con spiccata flessibilit (aracnodattilia). Le
lesioni vascolari presenti nellaorta sono dovute alla frammentazione diffusa delle fibre elastiche
della tonaca media con accumuli di sostanza fondamentale mixoide.
- Sindrome di Ehrles-Danlos esistono 11 tipi e 7 sottotipi; il tipo che interessa la malattia
vascolare il tipo IV, caratterizzato da una mutazione del COLLAGENE III che partecipa alla
regolazione della lunghezza delle fibre collagene. Laorta si rompe a livello della giunzione tra
media e avventizia.
- Malattia di Erdheim o medionecrosi cistica idiopatica la lesione consiste in: rarefazione
delle fibre elastiche + un accumulo di glicosaminoglicani + medionecrosi (presenza di una banda
nella tonaca media in cui sono scomparse le fibrocellule muscolari lisce. Predilige in sesso
maschile e aumenta progressivamente con let. Probabilmente dovuta a un restringimento dei
vasa vasorum con successiva ischemia dei territori a valle. Il processo simile a una calza di
nylon che si smaglia e va quindi tende a peggiorare progressivamente: anche laorta diventa
SMAGLIABILE ed in seguito ad un secondo insulto (come lipertensione) pu rompersi.
Aneurismi a BACCA delle arterie cerebrali: sono macroscopicamente simile a piccole bacche
rosse che sporgono dai rami dellalbero arterioso. Si riscontrano per lo pi in giovani adulti e in
circa il 20% dei casi sono multipli. Colpiscono le arterie della base cerebrale soprattutto a livello
dei punti di biforcazione o gli angoli dellEPTAGONO (o poligono) di WILLIS. Sedi preferenziali
sono langolo tra arteria cerebrale anteriore e comunicante anteriore, tra carotide interna e
comunicante posteriore, prima biforcazione della cerebrale media. La arteria cerebrale media
detta anche arteria di CHARCOT e a questo livello si formano dei MICROANEURISMI detti
aneurismi di Charcot-Bouchard che sono grandi quanto una capocchia di spillo. Essi sono
dovuti ad ipertensione. La loro parete costituita solo da tonache media e avventizia. Se questi
aneurismi si rompono si ha lo sfacelo dellemisfero cerebrale, perch causano imponente
emorragia cerebrale.


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Sono aneurismi di tipo sacciforme che crescendo tendono a innicchiarsi nel contesto della
sostanza nervosa. La parete aneurismatica estremamente sottile e va spesso incontro a rottura.
Si pensava prima che questo tipo di aneurisma fosse dovuto a una predisposizione genetica,
mentre oggi si ritiene che sia la conseguenza dellipertensione su arterie che gi di per se hanno
una tonaca media sottile. Laneurisma preceduto dallatrofia della media di un segmento di
arteria.
Clinicamente i sintomi variano in base ala sede in cui avviene la rottura e la conseguente
emorragia.
FLEBOTROMBOSI
Occlusione trombotica delle vene, ad evoluzione lenta si instaura indipendentemente da una
lesione infiammatoria del vaso. La conseguenza pi grave la possibilit di un distacco di
particelle di trombo che agiscono in senso embolizzante.
Eziopatogenesi: I fattori che predispongono alla trombosi venosa profonda si possono
sintetizzare nella Triade di Virchow:
- IPERCOAGULABILITA' (incremento della viscosit del sangue)
- RIDUZONE DEL FLUSSO EMATICO (stasi)
- DANNO ENDOTELIALE (modificazione della parete vascolare)
Anatomia patologica: Il punto di partenza a livello delle vene comunicanti della pianta del piede
e del polpaccio, sono costituiti da un fitto reticolo fibrinoso.
Il trombo aderisce con la sua base a livello di una vena comunicante, mentre la sua coda oscilla
nel flusso della vena profonda. Da qui pu bastare un movimento dell'arto o una brusca
variazione del flusso perch il trombo si stacchi e lungo la vena illiaca e la cava vada a tamponare
l'arteria polmonare e provochi un'embolia polmonare.
Segni e sintomi:
- Dolore violento ad un polpaccio o ad un piede
- Viene risvegliato dalla pressione del polpaccio o dalla flessione del piede
- Modesto edema del piede e dei malleoli
Phlegmasia coerulea dolens
E' una forma di flebotrombosi con caratteristiche peculiari:
- colpisce l'arto inferiore.
- dovuta all'occlusione massiva dell'asse venoso principale illiaco-femorale.
- 50 % dei casi evolve in gangrena (o cancrena: necrosi pi o meno estesa di tessuti o di organi).
La diffusa trombosi venosa determina abbondante trasudazione plasmatica con riduzione del
gradiente pressorio tra sangue arterioso ed interstizio con possibile ischemia.
Trattamento: Riposo a letto, Antiaggreganti, Anticoagulanti, Trombectomia.

TROMBOFLEBITI
Occlusione delle vene, ad insorgenza improvvisa in seguito ad una lesione infiammatoria della
parete vasale. Il trombo quasi sempre composto da materiale settico.
Eziopatogenesi: La causa sempre infettiva. I germi circolanti possono giungere allendoltelio dei
vasi, possono provenire dalla vena colpita o per contiguit.

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Anatomia patologica: I vasi pi colpiti sono quelli degli arti inferiori, sia quelli superficiali che
quelli profondi.
Segni e sintomi: Possiamo avere quattro quadri clinici:
- Flebite varicosa
Interessa quasi sempre la grande safena. E' palpabile e dolente ma non provoca ne edemi, ne
emboli.
- Flebite settica
Pu sorgere dopo malattie setticemiche, colpisce la vena femorale sinistra, causa ostruzione dei
vasi venosi profondi e si manifesta con edema ulcere e varici.
- Tromboflebite migrante
Presenta focolai segmentari superficiali e si manifesta con un cordone duro ed iperemico.
- Phlegmasia alba dolens
Insorge dopo un parto o un aborto. Si manifesta con uno stato sub-febbrile e tachicardia,
parestesia e crampi dell'arto interessato.
Diagnosi
Per la vena profonda pi difficile perch non si palpa al tatto i segni sono:
- Edema, cianosi, febbre e leucocitosi
Gli esami eletti sono: Ecodoppler e flebografia
Trattamento: Terapia antibiotica, Riposo, Anticoagulanti.

CARDIOPATIE CONGENITE
Si tratta di anomalie strutturali presenti alla nascita. Le anomalie della struttura e della funzione
cardiaca, presenti al momento della nascita, riguardano l1 per mille dei nati vivi. La maggior
parte di questi raggiunge let adulta grazie alle cure ricevute.
Lincidenza aumenta se si ha un parente affetto di primo grado e se la madre diabetica
(macrosomia fetale). Nellincidenza non si possono valutare efficacemente quelle malformazioni
gravi che causano la morte fetale o laborto, e nemmeno quelle asintomatiche. Circa il 25% di
queste malformazioni si associano anche a patologie extracardiache.
Nel 90% dei casi risulta sconosciuta.
Fattori genetici: Mucopolisaccaridosi, S. di Marfan, S. di Elelrs-Danlos, Trisomie 21, 18, 15
Fattori materni: alcolismo, diabete, LES, fumo e anche infezioni materne (rosolia e
toxoplasmosi)
Farmaci: talidomide, morfina, litio, ormoni sessuali, radiazioni,
Molte malattie che sono asintomatiche e benigne nel corso dellinfanzia diventano
successivamente gravi e invalidanti con il progredire allet adulta. Alcune connessioni sono
frequentemente associati alle malattie cardiovascolari congenite:
Ipertensione polmonare: associata a varie cardiopatie, si ritiene abbia una genesi
prevalentemente emodinamica, a causa dellincremento del flusso ad alta pressione al circolo
polmonare. In particolare in presenza di un grosso shunt sinistra destra, il circolo polmonare si
ipertrofizza e assume delle condizioni di resistenza maggiore, tale da provocare linversione dello
shunt (sindrome di Eisenmenger)
Eritrocitosi: causata dalla ipossiemia cronica, spesso provoca sindrome da iperviscosit e
trombosi, e a volte si deve ricorrere al salasso di 500 ml di sangue intero in 45 min e reinfusione
di pari quantit di soluzione fisiologica.
In tutti i soggetti con cardiopatia congenita indicata la profilassi antibiotica dellendocardite
infettiva quando vi sia un substrato cardiovascolare adatto e la presenza di un focolaio
setticemico. Massima attenzione alligiene dentale e cutanea.
Esercizio fisico da evitare assolutamente nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e
anche i quelli con shunt sinistro destro, nei quali la caduta delle resistenze sistemiche provocata
dallesercizio fisico pu provocare linversione temporanea dello shunt con gravi conseguenze
nellossigenazione del sangue e dei tessuti.
Le malformazioni pi frequenti sono:
difetto del setto interventricolare
difetto del setto interatriale
persistenza del dotto arterioso di Botallo
tetralogia di Fallot
coartazione aortica
Classificazione
Possono essere classificate in 4 gruppi in base alle alterazioni funzionali che comportano:

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Shunt SX DX: dette anche non cianogene con shunt. Sono caratterizzate dallassenza di
cianosi fino allinsorgenza della sindrome di Eisenmenger. Queste malattie sono: perviet del
setto interatriale, perviet del setto interventricolare, perviet del dotto di Botallo.
Shunt DX SX: dette anche cianogene con shunt, sono caratterizzate dalla cianosi precoce e
sono molto gravi. Tetralogia di Fallot, Tronco Arterioso comune, Atresia della tricuspide (malattia
dotto dipendente)
Malformazioni ostruttive: dette anche non cianogene senza shunt, non provocano cianosi
mai e sono caratterizzate dalla ostruzione del tratto di efflusso dellaorta o della polmonare (pi
raramente). Atresia dellaorta, Atresia della polmonare, Coartazione aortica.
Malposizioni: dette anche cianogene senza shunt, provocano cianosi ma senza un flusso fra
destra e sinistra. Lunica condizione del genere la trasposizione dei grossi vasi.

CARDIOPATIE NON CIANOGENE CON SHUNT
La presenza di uno shunt fra sinistra e destra non provoca il mescolamento del sangue arterioso
con quello venoso. Ma il ventricolo destro viene sottoposto ad uno sforzo notevole e ad un
sovraccarico pressorio che ne provoca lipertrofia e soprattutto si crea ipertensione polmonare,
sia attiva che passiva. Abbiamo quindi due condizioni distinte che producono un aumento di
pressione nel ventricolo destro:
Lipertrofia, che nasce come risposta al sovraccarico e comporta una riduzione del volume e
della complience ventricolare, e una stenosi del tratto di efflusso della polmonare
Lipertensione polmonare, che per il fenomeno dello sbarramento precapillare (ipertensione
attiva di Condorelli, con ipertrofia della muscolare delle arteriole polmonari e vasocostrizione)
provoca un ulteriore ostacolo allefflusso polmonare.
A questo punto la via di efflusso dal ventricolo DX a minor resistenza diventa proprio quella dello
shunt, e quindi si crea un inversione del flusso con mescolamento del sangue venoso con quello
arterioso. Naturalmente questa inversione avviene gradualmente nellarco di anni. Ma quando si
verifica questo, gli effetti della cardiopatia sono considerati irreversibili, ed essenziale un
intervento precoce.

Difetti del setto interatriale (DIA)
Da non confondersi con il forame ovale pervio, che interessa 1/3 dei pazienti ma che non ha
significato clinico in assenza di una notevole pressione nellatrio destro.
Sepimentazione atriale: la sepimentazione degli atri avviene verso la fine della 4 settimana.
Sul tetto dellatrio primitivo comincia a formarsi una sottile lamina divisoria denominata septum
primum che cresce verso il basso fino a raggiungere i cuscinetti endocardici.
I due atri rimangono in comunicazione attraverso una apertura denominata ostium primum che
si chiude del tutto durante la 6 settimana.
Prima che ci avvenga per nella parte superiore del septum primum compare una apertura
detta ostium secundum che permette al sangue di continuare a fluire dallatrio di destra (dove
nel circolo fetale la pressione maggiore) nellatrio di sinistra anche dopo la chiusura dellostium
primum. Successivamente a destra del septum primum si forma una seconda lamina divisoria
denominata septum secundum che si dirige verso i cuscinetti endocardici e forma una seconda
apertura chiamata forame ovale. Lostium secundum ed il forame ovale sono sfalsati tra di loro
perci il sangue pu continuare a fluire dallatrio di destra a quello di sinistra soltanto finch la
pressione atriale a destra maggiore, in quanto il septum secundum rigido, ma il primo
invece molle e pu essere disteso da questa pressione.
Alla nascita laumento del flusso polmonare e linterruzione del flusso placentare determinano
linversione del gradiente pressorio tra i 2 atri, perci laumentata pressione dellatrio di sinistra
spinge il septum primum contro il septum secundum formando una parete divisoria priva di
aperture.
Morfologicamente il DIA pu essere di tre tipi, che prendono nome diverso a seconda della loro
localizzazione3:
DIA tipo ostium secundum: circa il 90% dei DIA, si localizzano, nella maggior parte dei casi
come difetto isolato, nella regione della fossa ovale. Deriva da una alterazione embrionale del
septum primum o del secundum, o di entrambi. La comunicazione ha dimensioni variabili
pu essere multipla, singola o fenestrata.
DIA tipo ostium primum: circa il 5% dei DIA, localizzati nella parte bassa del setto
interatriale, sotto e davanti alla fossa ovale e in vicinanza delle valvole AV. In questa condizione
spesso si associano alla fissurazione del lembo anteriore della valvola mitrale (difetto parziale

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del setto AV).

DIA tipo sinus venosus: circa il 5% dei DIA, localizzati in prossimit dello sbocco della
vena cava superiore. Talvolta si associano allo sbocco anomalo delle vene polmonari destre
nella cava o nellatrio destro.
Indipendentemente dal tipo, tutte questa malformazioni provocano uno shunt sinistra destra,
sostenuto dal gradiente di pressione fra atrio sinistro e atrio destro, e di entit dipendente dalle
dimensioni del difetto dalle propriet diastoliche dei due ventricoli, e dalle caratteristiche di
resistenza del piccolo e del grande circolo.
Il sovraccarico atriale dx si riflette anche nel ventricolo e nel circolo polmonare.
In queste fasi della malattia, che possono durare anche fino ai 40 anni, non si ha mai di solito una
sintomatologia evidente, eccetto un modesto aumento delle infezioni respiratorie, e lunico segno
obbiettivo un soffio da eiezione della polmonare, dovuto alleccessivo flusso.
Con il passare degli anni si sviluppano diverse anomalie:
Distensione atriale: insorgenza di aritmie e fibrillazione atriale
Ipertensione polmonare: disturbi cardio-respiaratori, cuore polmonare cronico
Inversione dello shunt: instaurazione di una cardiopatia cianogena

Difetti del setto interventricolare (DIV)
Costituiscono la pi frequente cardiopatia congenita e spesso si associano alla tetralogia di Fallot.
Questo giustificabile con la conoscenza della organogenesi di questa sepimentazione:
Sepimentazione ventricolare: La sepimentazione dei ventricoli avviene alla 4 settimana
quando si forma un setto muscolare che si diparte dallapice cardiaco e si dirige in alto verso i
cuscinetti endocardici.
Inizialmente rimane una apertura detta forame interventricolare che lascia in comunicazione i 2
ventricoli, durante la 7 settimana si ha la chiusura definitiva con la formazione della cosiddetta
parte membranosa che risulta formata dalla confluenza di 3 diverse membrane:
Una proveniente dal septum inferius
Una dal septum intermedium che divide il canale atrioventricolare, formando gli orifizi aortico
e polmonare
Una dal septum trunci che divide laorta dalla polmonare
Il septum trunci responsabile della maggior parte della sepimentazione e se questo non scende
in asse con il setto muscolare si crea una comunicazione anomala con aorta a cavaliere, che la
noxa patogena primitiva della tetralogia di Fallot.
I nomi assegnati ai tre tipi di DIA non hanno il minimo senso e non si deve pensare che siano
legati alla caratteristica dei DIA stessi o alla struttura embrionale da quale derivano. Si vive
meglio senza cercare di capire tutto!
I DIV vengono classificati in base alla loro localizzazione e alle loro dimensioni. Il DIV nel 90% dei
casi si localizza nel setto membranoso (DIV membranoso), e nel restante 10% si trova nella parte
muscolare. Pi raramente si osservano DIV nel cono di efflusso della polmonare (DIV
infundibolare).
Sono in genere singoli, ma possono anche essere multipli, e allora il setto prende il nome di setto
a formaggio svizzero.
Circa il 50% dei DIV si chiudono spontaneamente, e degli altri la maggior parte non danno
significative alterazioni. Questo non sempre vero per i DIV di grandi dimensioni (in genere
membranosi o infundibolari), che provocano un significativo flusso sinistro-destro, destinato
allipertensione polmonare e allinversione. Il DIV si tratta con la chiusura chirurgica entro lanno
di vita se lo shunt significativo, altrimenti si attende la fine dellinfanzia per la possibilit di
chiusura spontanea.

Persistenza del dotto di Botallo (PDA)
La maggioranza dei casi di PDA sono difetti isolati che non si associano con altre malattie. Alcuni
casi invece sono legati a difetti del setto interventricolare o alla stenosi o coartazione aortica.
Di solito non provoca alterazioni rilevanti se di piccole dimensioni e pu essere anche del tutto
asintomatico eccetto un soffio sistolico. Lo shunt che si crea sinistro destro e non provoca
inizialmente cianosi. Le cose cambiano per quei dotti di grandi dimensioni, o se le dimensioni del
dotto aumentano con la crescita. In questo caso lafflusso di sangue direttamente nella
polmonare provoca molto facilmente ipertensione polmonare e inversione dello shunt. Essendo
per il flusso destro sinistro localizzato al livello dellaorta discendente, non si osserva
ippocratismo e cianosi nelle estremit superiori, ma solo nelle gambe.

62
La terapia di questo difetto sempre meno frequentemente chirurgica, in quanto si preferisce,

soprattutto per dotti di piccole dimensioni, la terapia farmacologica con indometacina, che
inibendo la sintesi di PGE provoca la chiusura del dotto.
La chiusura assolutamente da evitare in quelle malattie di trasposizione di vasi, o di mancato
efflusso dalla polmonare o dallaorta, nelle quali la permanenza del dotto risulta lunica possibile
strategia di sopravvivenza. In questi casi si somministra PGE per mantenere il dotto pervio fino
alla correzione chirurgica, se possibile, del difetto primitivo.

Difetti del setto atrioventricolare (DAV)
Questi difetti nascono dalla errata giustapposizione in fase embrionale dei cuscinetti endocardici,
con alterazione della formazione del setto AV e delle valvole mitrale e tricuspide.
Esistono due tipi di DAV:
DAV parziale: fissurazione del lembo anteriore della mitrale (con insufficienza della valvola) e
DIA di tipo ostium primum
DAV completo: ampio difetto settale e unica valvola AV comune ai due ventricoli. Questo
permette una comunicazione completa fra tutte e quattro le camere cardiache e lo sviluppo di
ipertrofia in ognuna di esse. Si associa nel 35% dei casi alla sindrome di Down.
In tutti questi difetti la riparazione chirurgica possibile e rappresenta la terapia di elezione.

CARDIOPATIE CIANOGENE CON SHUNT
Sono tutte quelle malattie che hanno shunt sinistro destro fin dallinizio e si associano a cianosi
precoce.

Tetralogia di Fallot
Costituisce da sola il 10% di tutte le patologie congenite del cuore, ed la malformazione
cianogena pi frequente (definita anche morbo blu).
E caratterizzata da quattro alterazioni che derivano da una alterazione della genesi dellaorta:
durante la sepimentazione del bulbo arterioso, infatti, si realizza un difetto a scapito della
polmonare, che comporta una sua stenosi, e un difetto di sepimentazione ventricolare. Inoltre
laorta rimane a cavallo di questo difetto. La comunicazione fra i due ventricoli provoca infine
ipertofia ventricolare destra.
Quindi:
DIV
Ostruzione sottopolmonare
Aorta a cavaliere
Ipertrofia ventricolare destra
Clinica
E principalmente correlata alla gravit dellostruzione allefflusso ventricolare destro, e pu
essere di tre gradi:
Lieve
Moderata o severa
Atresia polmonare
Nelle forme lievi di ostacolo al flusso polmonare c uno shunt sinistro destro attraverso il DIV
che si limita a provocare dilatazione e ipertrofia del ventricolo destro (tetralogia rosa).
Maggiore il grado della stenosi polmonare, maggiore il flusso dalle sezioni destre a quelle
sinistre del cuore attraverso il DIV.
A questo fa seguito la cianosi, la poliglobulia e le conseguenze di una severa ipossiemia sistemica.
Spesso il difetto lieve alla nascita, ma progressivamente ingravescente.
Il lattante assume la posizione a canna di fucile per comprimere le arterie poplitee ed aumentare
cos la resistenza del circolo sistemico.
Nellatresia lunica sopravvivenza possibile la perviet del dotto di Botallo. Da qui infatti il
sangue non ossigenato dellaorta raggiunge i polmoni (cardiopatia dotto dipendente).
Diagnosi
ECG: segni di ipertrofia ventricolare (raramente atriale) destra Alla RX torace possibile
evidenziare laspetto del cuore con ventricolo destro dilatato e atresia della polmonare (cuore a
scarpa).
Ecografia evidenzia la DIV, la stenosi polmonare. Accurata valutazione del tratto di efflusso
ventricolare destro si ottiene con langiografia selettiva con mezzo di contrasto iniettato nel

63
ventricolo destro.
Anatomia patologica
Il cuore risulta spesso ingrandito e assume una forma a scarpa (cuore a scarpa), per la grande
ipertrofia ventricolare destra, che si sviluppa principalmente allapice cardiaco. Il DIV molto
ampio spesso raggiunge le dimensioni della valvola aortica, che trovandosi a cavallo di esso con il
lembo anteriore pesca in entrambe le camere. Si nota una stenosi sottoinfundibolare del tratto
di efflusso della polmonare. Altri difetti che possono essere variamente associati alla malattia
sono linsufficienza valvolare aortica, difetti del setto interatriale, e un arco aortico destro,
che si riscontra nel 25% dei casi.
Quando la stenosi polmonare severa, le pareti dellarteria polmonare sono sottili e ipoplasiche,
mentre laorta aumenta progressivamente di volume e diametro. Con la crescita del cuore,
lorifizio polmonare non cresce proporzionalmente perch non viene stimolato da un adeguato
flusso sanguigno, e questo aggrava molto la stenosi.
Un vantaggio dato da tutto questo il fatto che il circolo polmonare rimane a bassa
pressione e i danni da ipertensione polmonare non si creano nella tetralogia di Fallot.
Anche lipertrofia ventricolare destra e la corrispondenze insufficienza di questo ventricolo
non si verifica correntemente perch il VDX ha uno sfogo nel DIV.
Quando si risolve chirurgicamente il difetto il circolo polmonare risulta quindi preservato da gra
vi danni.
Terapia
Rapida correzione chirurgica consente di evitare laggravarsi della ostruzione infundibolare e i
ritardi di sviluppo corporeo secondari allipossia.
Per si deve aspettare che il bambino abbia raggiunto uno sviluppo tale da presentare arterie
polmonari sufficienti a sostenere lintervento.

Tronco arterioso comune
Conseguenza della mancata divisione durante lo sviluppo fetale del tronco primitivo nellaorta e
nella polmonare, al di sotto del quale presente un DIV. Questo provoca il mescolamento precoce
del sangue arterioso e venoso, che viene ripartito in uguale misura fra la polmonare e laorta.
Si crea quindi una cianosi e contemporaneamente ipertensione polmonare. Quando questa
irreversibile, la malformazione inoperabile.

Atresia della tricuspide
Per una anomala divisione del primitivo canale AV, si pu avere un allargamento anomalo della
mitrale e una completa atresia della tricuspide, che risulta quindi del tutto chiusa. Si hanno
quindi alcune modificazioni che permettono la circolazione, e cio un DIA, che permette il
passaggio del sangue venoso fra atrio dx e atrio sx, e un DIV, che permette il passaggio fra VSX e
VDX, e quindi il deflusso del sangue nella polmonare. La cianosi precoce gravissima, e si ha una
alta mortalit nei primi mesi di vita.

Ritorno venoso anomalo polmonare totale (RVAPT)
Nessuna vena sbocca nellatrio sinistro, mentre le vene polmonari si connettono con la vena
anonima di sinistra o nel seno venoso. Esiste poi un DIA che permette il ritorno di sangue
dallatrio destro al sinistro. Questa patologia da principalmente un sovraccarico pressorio
allatrio di destra, mentre lo shunt, almeno nelle fasi iniziali, risulta poco importante. Poi per si
aggrava la contaminazione di sangue venoso quando si sviluppa ipertensione polmonare.

ANOMALIE DI TRASPOSIZIONE (CARDIOPATIE CIANOGENE SENZA SHUNT)
Si tratta della trasposizione dei grossi vasi, una discordanza ventricolo-arteriosa in cui laorta
origina dal ventricolo di destra e la polmonare da quello di destra. Questa condizione origina da
una anomala rotazione e sepimentazione del tronco arterioso.
E una condizione incompatibile con la vita post-natale a meno che sia presente unampia
comunicazione tipo DIV che permette lo scambio di parte del sangue ossigenato con quello
venoso e quindi la nutrizione dei tessuti e lossigenazione del sangue4.
In questa condizione si osserva ipertrofia del ventricolo destro (che lavora come un ventricolo
sistemico) e contemporanea atrofia del ventricolo sinistro (che si adatta alla pressione
polmonare).
In genere la sopravvivenza a lungo termine possibile solo con intervento di rotazione dei grossi
vasi effettuata entro le prime settimane di vita.

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ANOMALIE CONGENITE OSTRUTTIVE (CARDIOPATIE NON CIANOGENE SENZA SHUNT)
Le ostruzioni congenite al flusso sanguigno possono insorgere in una porzione del cuore o lungo
il decorso dei grossi vasi.
In nessun caso provocano cianosi e non mai presente una mescolanza di sangue dalle due
sezioni del cuore.
Coartazione aortica
Una delle forme pi frequenti di malformazione strutturali, questa patologia colpisce il sesso
circa 3 4 volte pi spesso di quello (fanno eccezione le donne portatrici della sindrome di
Turner, colpite molto spesso).
Esistono due aspetti morfologici:
Forma infantile: una ipoplasia dellarco aortico prima dello sbocco del dotto di Botallo, che
nella maggior parte dei casi risulta pervio. Risulta spesso sintomatica nella prima infanzia.
Forma adulta: stenosi posteriore allo sbocco del dotto di Botallo, subito al di sotto di esso. Qui
laorta assume una conformazione a clessidra.
Nel 50% dei casi si manifesta in associazione ad aorta bicuspide, mentre altre volte possono
essere presenti stenosi della valvola aortica, DIA, DIV ed aneurismi.
La gravit clinica della malattia dipende principalmente dalla gravit del restringimento. La
clinica risulta significativamente diversa nei due tipi di malformazione.
In realt possibile la sopravvivenza alla nascita anche con un DIA o con un PDA. Questi shunt
per risultano instabili e non possibile garantire la sopravvivenza del neonato senza un
intervento chirurgico del setto interventricolare
" Nella forma infantile il principale problema dato dalla presenza del dotto arterioso pervio: in
questo caso si verifica cianosi e ippocratismo digitale ma soltanto dagli arti superiori in gi.
Comunque la malattia risulta molto grave e spesso porta a morte nel giro di poche settimane.
" Nella forma adulta il problema la stenosi, e lipoafflusso renale, che provoca ipertensione di
tutto il circolo sistemico a monte del dotto, con ipotensione delle estremit inferiori e a valle.
In questa forma tipico lo sviluppo di un circolo collaterale che sfrutta le arterie mammarie inter
ne e quindi la dilatazione di esse. Questo pu provocare delle lesioni delle coste dette lesioni a
Colpo dunghia.
In ogni caso, nelle coartazioni pi severe, presente cardiomegalia per lipertrofia del ventricolo
sinistro.

Atresia e stenosi aortica
Sono caratterizzate dal restringimento e dallostruzione della valvola aortica presente fin dalla
nascita. La malattia caratterizzata da tre aspetti morfologici distinti:
Stenosi aortica valvolare: in questo caso si hanno anomalie delle cuspidi, che possono
essere ipoplastiche, displastiche, ispessite o in numero anomalo. Quando questa stenosi
raggiunge un grado notevole, si ha una ipotrofia del ventricolo sinistro e dellaorta
ascendente, e il ventricolo stesso pu presentare una cospicua fibroelastosi endocardica.
Inoltre rimane il dotto di Botallo per permettere il passaggio del sangue dal ventricolo allaorta e
da qui in via retrograda alle coronarie. Questa condizione nel complesso si chiama sindrome
ipoplastica del ventricolo sinistro ed quasi sempre letale nella prima settimana, quando il
dotto di Botallo viene a chiudersi.
Stenosi subaortica: caratterizzata da un ispessimento sotto le cuspidi che rende difficile il
passaggio del sangue. Questo ispessimento pu essere anulare, e presentarsi come un
semplice anello fibroso, oppure tubulare e presentarsi invece come un lungo tratto ispessito e
ristretto. Nell80% dei casi isolata oppure si associa ad altre condizioni come la coartazione o
la perviet del dotto arterioso.
Stenosi sopraortica: si tratta di una forma di displasia aortica ereditaria, in cui la parte
ascendente dellarteria si ispessisce in maniera notevole. Si tratta probabilmente di una
sindrome che comprende anomalie di sviluppo di diversi vasi e di altri organi, e lipercalcemia
dellinfanzia (sindrome di William).
In linea generale, se non particolarmente grave, risulta una alterazione piuttosto ben tollerata, e
nelle forme leggere si sviluppa solo una ipertrofia del ventricolo sinistro. Lintervento chirurgico
risulta comunque consigliabile per la possibilit di complicazioni aritmiche gravi.


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Atresia e stenosi della polmonare

Relativamente frequente, ostruzione a livello della valvola, che pu essere lieve o severa a
seconda delle circostanze. Raramente isolata, pu accompagnarsi ad un difetto come la tetralogia
di Fallot o la trasposizione dei grossi vasi. Quando coesiste stenosi sottopolmonare come nella
tetralogia, allora si pu avere anche ipoplasia dellarteria polmonare.
Nella stenosi si sviluppa iperplasia del ventricolo destro e a volte una dilatazione post-stenotica
dellarteria polmonare, che deriva dal danno provocato alla parete arteriosa da parte del flusso
ematico turbolento a valle della stenosi.
Latresia della polmonare invece una condizione molto pi grave che per permettere la
sopravvivenza ha bisogno di un DIV, oppure un DIA (pi frequente), e dotto arterioso pervio.
In questo caso pu essere presente ipoplasia del ventricolo destro, e non si ha dilatazione della
polmonare post-stenotica, in quanto anchessa risulta ipoplastica.

IPERTENSIONE
Nel 90-95% dei casi leziologia della malattia ipertensiva sconosciuta, e si parla quindi di
ipertensione essenziale. In genere si parla di ipertensione quando la pressione diastolica supera i
90 mmHg e la sistolica i 140 mmHg, anche se molti autori considerano questi valori come
borderline o associati ad un rischio molto lieve. A seconda del limite scelto, si hanno diversi
valori di prevalenza nella popolazione, che va dal 25% di soggetti con PD > 90 al 5% con PD >
105. In Italia circa il 36% della popolazione effetto da vari gradi di ipertensione. Di questi solo
1/3 si trova in terapia. Ogni anno il 2,5% degli ipertesi sviluppa una complicazione.
Nelle donne la malattia aumenta molto la sua incidenza dopo i 50 anni, essenzialmente per
motivi legati allo squilibrio ormonale della menopausa.
In genere lipertensione pu essere di distinta in essenziale e secondaria a seconda se presente
o meno un evento morboso scatenante.
- Ipertensione essenziale Sono essenziali o idiopatiche circa il 90% delle ipertensioni. In
genere sono fattori di rischio per lipertensione essenziale:
Ereditariet: da tempo nota lesistenza di una correlazione diretta fra ipertensione e
familiarit. Si tratta per lo pi di situazioni di eredit multifattoriale e multigenica.
Fattori ambientali: Obesit, alimentazione, famiglia, tipo di lavoro e stress. Nelle societ ricche
lipertensione una malattia molto diffusa, esattamente allopposto che nelle societ povere. Il
fattore ambientale pi studiato lassunzione di sale, che per sembra in grado di modificare la
pressione arteriosa soltanto in quei pazienti che gi hanno modificazioni patologiche in grado di
dare ipertensione (cio peggiora la malattia, ma non in grado di provocarla).
Renina: alcuni ipertesi presentano una emivita plasmatica della renina maggiore dei soggetti
normotesi. La clinica distingue quindi due categorie di soggetti, quelli con normale livello di
renina e quelli con aumentato livello di renina. I pazienti a bassa concentrazione di renina sono in
genere afroamericani, che si pensa abbiano una maggiore suscettibilit della corticale del surrene
allangiotensina II (sono circa il 20%). Alcuni di questi pazienti possono avere anche un livello di
renina normale. Il gruppo ad alta renina ha una ipertensione che per resiste al Losartan e ad
altri inibitori dellAT II, per cui si pensa che sia il livello di renina che lipertensione siano da
imputarsi allipertono adrenergico. Infine esiste un gruppo detto non modulatori, che ha livelli
normali di renina, e in essi lipertensione risulta provocata da un difetto renale di escrezione del
sodio e dalla incapacit del SNA di modulare la risposta pressoria in base ai livelli di sodio
(probabilmente un difetto della macula densa).
Ruolo degli ioni: alcuni studi recenti mettono in luce il fatto che lincremento di cloro e di calcio
sia responsabile di parte delle ipertensioni essenziali. In particolare, il calcio sembra in grado di
aumentare lattivit della muscolatura liscia vasale e quindi di provocare ipertensione. Alcuni
fattori natruiretici sembrano agire inibendo la Na/K+ ATPasi e quindi provocando un aumento di
calcio intracellulare secondario.
Difetto di membrana diffuso a tutte le cellule di trasporto del calcio
Resistenza allinsulina: liperinsulinemia che consegue alla resistenza allinsulina provoca
ipertensione attraverso quattro meccanismi diversi. Ci presuppone per che i tessuti coinvolti
nel mantenimento della glicemia siano resistenti, mentre quelli coinvolti nella risposta
ipertensiva siano normalmente sensibili
1. Ritenzione renale di sodio
2. Aumento dellattivit simpatica
3. Ipertrofia delle cellule muscolari lisce vasali secondaria alla stimolazione mitogenica
4. Aumento del trasporto di calcio intracellulare

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Ci sono moltissimi valori prognostici che possono modificare la prognosi dellipertensione, come
et di insorgenza, razza, sesso, assunzione di alcool, fumo, colesterolemia, intolleranza al
glucosio, peso. Laterosclerosi invariabilmente associata allipertensione, e cos lobesit.
Nel 5% dei casi pu insorgere una ipertensione velocemente ingravescente che porta a morte nel
giro di pochi anni; si tratta di IPERTENSIONE MALIGNA, un quadro clinico caratterizzato da
valori pressori sistolici > 200 mmHg e diastolici > 120 mmHg, insufficienza renale, emorragie ed
essudati retinici.
- Ipertensione secondaria Circa il 10% delle forme di ipertensione riconosce invece come
causa alterazioni specifiche della regolazione della pressione arteriosa:
Ipertensione renale: pu essere prodotta da una disfunzione del parenchima renale oppure
dalla stenosi dellarteria renale:
1. Ipertensione nefrovascolare: causata dalla stenosi dellarteria renale di almeno il 30%.
La stenosi dellarteria renale determina una forma di ipertensione definita ipertensione
chirurgica poich pu essere guarita tramite trattamento chirurgico. La causa pi
frequente di stenosi dellarteria renale (70% dei casi) locclusione da parte di una
placca ateromasica posta allorigine dellarteria. La placca di solito di tipo eccentrico
spesso con trombosi sovrapposta.
2. Ipertensione delle nefropatie parenchimali: Lipertensione pu accompagnare qualsiasi
malattia renale che determini riduzione della VFG con attivazione del sistema renina-
angiotensina. Le cause pu comuni sono la glomerulonefrite e la pielonefrite acuta.
Ipertensione endocrina: si raccolgono in questa denominazione tutte le cause di ipertensione
che dipendono dalla secrezione di sostanze vasopressive.
1. Feocromocitoma: un tumore secernente adrenalina e noradrenalina generalmente
localizzato a livello della midollare del surrene. caratterizzato da ipertensione di tipo:
continua (da noradrenalina) con crisi (da adrenalina) continua con parossismi
2. Diabete: nel diabete di tipo I lipertensione si manifesta dopo linsorgenza della patologia
mentre nel diabete di tipo II le 2 patologie coesistono. Lincremento del glucosio fa
aumentare la pressione per effetto osmotico richiamando liquidi. Inoltre si ha: riduzione
della funzione dellendotelio, aumento del trombossano, riduzione della regolazione del
flusso, aumento di angiotensina e catecolamine, aumento del calcio intracellulare
3. Ipereninemia primaria: deriva da tumori secernenti renina come gli emangiopericitomi,
costituiti da cellule iuxtaglomerulari, presenti per lo pi in soggetti di giovane et.
4. Iperaldosteronismo primario: lincrementata produzione di aldosterone determina
ritenzione di sodio e perdita di potassio con soppressione del sistema renina
angiotensina.
5. Cushing: il morbo provoca lipertensione in casi gravi, a causa probabilmente della
saturazione dei siti di catabolismo epatico per i mineralcorticoidi da parte dei
glucocorticoidi.
6. Iperparatiroidismo
7. Ipertiroidismo

Morfologicamente le lesioni vascolari dovute allateroscleorsi sono di due tipi:
Aterosclerosi ialina: ispessimento omogeneo, rosaceo, ialino della parete delle arteriole
con perdita della normale struttura e restringimento de lume. Le lesioni sono causate
dalla penetrazione di componenti plasmatici attraverso lendotelio vascolare e dalla
eccessiva produzione di ECM (matrice extracellulare) da parte delle CML (cellule
muscolari lisce) in risposta allo stress emodinamico e/o metabolico.
Aterosclerosi iperplastica: ispessimento della parete delle arteriole a buccia di cipolla,
concentrico e laminato, con progressivo restringimento del lume. Le laminazioni sono
costituite da CML e da una membrana basale ispessita e duplicata.


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SISTEMA ENDOCRINO

IPOFISI (Robbins)
Lipofisi una piccola ghiandola posta allinterno della sella turcica. Ha grossolanamente la forma
di un fagiolo, con diametro maggiore di 1cm e peso di circa 0,5 g (aumenta di dimensioni e peso
durante la gravidanza). Si distinguono due porzioni: la ADENOIPOFISI (parte anteriore) che
costituisce l80% della ghiandola e la NEUROIPOFISI (parte posteriore) che costituisce la restante
parte. La adenoipofisi possiede una vascolarizzazione particolare che entra a far parte del
sistema PORTALE IPOTALAMO-IPOFISARIO in cui il sangue passa prima per lipotalamo, dove
vengono riversati gli ormoni ipotalamici, e poi giunge alipofisi dove ci sono i bersagli specifici
per questi ormoni. Gli ormoni ipotalamici hanno lazione principale di permettere il RILASCIO
degli ormoni ipofisari, che quindi sono normalmente sotto il loro controllo. Lunico ormone non
la cui produzione non controllata dai relasing factors ipotalamici la prolattina (PRL) su cui
lipotalamo ha effetto inibitorio.
ADENOIPOFISI
Ladenoipofisi costituita da 5 tipi di cellule diversi, classificate in due grandi gruppi:
- Cellule ACIDOFILE:
SOMATOTROPE produco GH (ormone della crescita) sotto lo stimolo del GHRH
ipotalamico. Lo stress, il sonno e la riduzione di glucosio nelle cellule dellipotalamo
causano il rilascio di GHRH e quindi del GH ipofisario. Il GH nel sangue viaggia legato a
proteine carrier e reagisce con recettori presenti in TUTTI i tessuti (soprattutto nel
fegato). GH reagisce con recettore GHR1 formando un complesso binario; viene reclutato
poi il recettore GHR2 che si lega per formare un complesso terziario. Lazione
intracitoplasmatica del GH avviene tramite trasduzione del segnale econdo le vie JAK
STAT, MAP chinasi, P13 chinasi. Le sue azioni principali sono quelle di favorire
accrescimento di ossa, visceri e organi per IPETROFIA, influenzare processi metabolici,
permettere la produzione nel fegato di IGF che ha effetti insulino simili IMMEDIATI
(riduzione glucosio, acidi grassi e aminoacidi nel sangue) e effetti ANTINSULINICI
TARDIVI (iperlipidemia, inibizione di ingresso del glucosio nelle cellule).
MAMMOTROPE producono PRL (prolattina). La secrezione avviene prevalentemente
nelle ore notturne. Gli stimoli principali sono a suzione del capezzolo, lo stress e
uneccessiva attivit fisica. La PRL in quantit fisiologica provvede allavvio e al
mantenimento della lattogenesi.
- Cellule BASOFILE:
CORTICOTROPE producono ACTH (ormone adrenocorticotropo) sotto lo stimolo del
CRH ipotalamico, che a sua vota viene rilasciato in condizioni di STRESS. ACTH passa in
circolo e va a reagire con i recettori della zone FASCICOLATA della corticale del surrene,
con attivazione di proteine G e di adenilciclasi che portano ad un aumento del C-AMP
intracellulare; il C-AMP attiva poi PKA (protein chinasi A) o il fattore di trascrizione
CREB che mediano gli effetti dellormone. ACTH favorisce la produzione di ormoni da
parte della corticale del surrene, i quali controllano il metabolismo glucidico e
l'equilibrio idrico salino. Meccanismo a FEEDBACK NEGATIVO.
TIREOTROPE producono TSH (ormone tireostimolante) sotto lo stimolo del TRH
ipotalamico. Il TSH reagisce con i recettori espressi sui tireociti che trasducono il segnale
tramite il secondo messaggero C-AMP. Meccanismo a FEEDBACK NEGATIVO.
GONADOTROPE LH e FSH (ormoni luteinizzante e follicolo stimolante) sotto il
controllo del GnRH ipotalamico. Questi ormoni si legano a particolari recettori presenti
su cellule germinali e gonadiche e permettono lo sviluppo degli organi sessuali, il ciclo
mestrule, la spermatogenesi, ecc.

NEUROIPOFISI
Costituita da cellule dette PITUICITI e da processi assonali che si estendono dai nuclei dei
neuroni dellipotalamo fino al lobo posteriore dellipofisi, passando per il peduncolo ipofisario.
Questi neuroni producono:
ADH (antidiuretina o vasopressina): sintetizzato nel nucleo sopraottico. In risposta a
stimoli quali aumento di osmolarit plasmatica, distensione dellatrio sinistro, sforzo
fisico e alcuni stati emozionali, lADH viene rilasciato in circolo ed agisce a livello di
RENE (favorisce riassorbimento di acqua nel tubulo contorto distale), cuore (aumenta

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resistenze periferiche e quindi la pressione arteriosa), SNC (agisce come

neurotrasmettitore e neuromodulatore).
Ossitocina: stimola la contrazione della muscolatura liscia dellutero durante la
gravidanza e delle cellule mio epiteliali delle ghiandole mammarie.

Le manifestazioni delle malattie ipofisarie sono essenzialmente di 3 tipi:
1) Iperpitituarismi: eccessiva secrezione di uno o pi ormoni
2) Ipopitituarismi: diminuita secrezione di uno o pi ormoni
3) EFFETTO MASSA LOCALIZZATO con conseguenze possibili a carico del chiasma ottico
(alterazioni dl campo visivo), ipertensione endocranica, emorragie intraipofisarie,
anomali radiografiche della sella turcica.

IPERPITITUARISMI
La causa principale di iperpitituarismo lo sviluppo di un ADENOMA a livello delladenoipofisi
(pi raramente iperplasia e carcinoma). Gli adenomi ipofisari possono essere distinti in
FUNZIONANTI (associati ad incremento di produzione ormonale e successivi effetti clinici) e
NON FUNZIONANTI o silenti. Nella maggior parte dei casi entrambi i tipi sono costituiti da UN
SOLO ISTOTIPO cellulare e vengono classificati in base al tipo di ormone prodotto dalle celule
neoplastiche, Pi raramente possibile anche la presenza di un adenoma MISTO. Unaltra
classificazione pu essere fatta in base alle dimensioni delladenoma: MICROADENOMA
(diametro maggiore < 1cm) e MACROADENOMA (d. m. > 1 cm). Infine si possono distinguere gli
adenomi in invasivi, non invasivi e maligni.
Sono state scoperte numerosi difetti genetici nelle genesi degli adenomi ipofisari. Le alterazioni
pi importanti riguardano mutazioni delle proteine G che giocano un ruolo chiave nella
trasduzione del segnale a partire dallo stimolo degli ormoni ipotalamici. Queste mutazioni
riguardano particolari sub unit di queste proteine che, se mutate, le rendono
COSTITUTIVAMENTE ATTIVE e permettono una proliferazione cellulare incontrollata anche i
assenza di stimoli ipotalamici.
Macroscopicamente ladenoma ipofisario appare come una TUMEFAZIONE molle, ben
circoscritta e confinata ai limiti della sella turcica oppure esteso al di fuori di essi. Nel 30% dei
casi NON possiede una capsula e pu infiltrare le strutture adiacenti (osso, meningi, encefalo,
senza per tendenza a dare metastasi a distanza (in questo caso si parla di adenomi invasivi). Nei
macroadenomi frequente riscontrare focolai emorragici e necrosi.
Istologicamente gli adenomi sono costituiti da una popolazione di cellule uniformi disposte in
nidi o cordoni. Sono circondati da un tessuto connettivo lasso di sostegno, detto reticolina. La
caratteristica che permette di distinguere le cellule neoplastiche dal tessuto ipofisario normale
il MONOMORFISMO cellulare.
Le sindromi dellipofisi anteriore legate a iperpitituarismo:
- Iperprolattinemia: dovuta nella maggior parte dei casi ad un adenoma PRL-secernente detto
PROLATTINOMA. Esso costituisce circa il 30% di tutti gli adenomi ipofisari diagnosticati
clinicamente ( il pi frequente). Pi raramente pu essere dovuta a cause che non provocano
alterazioni anatomiche dellipofisi, come fenomeni funzionali che interferiscono con lattivit
inibitoria ipotalamica, oppure a iperplasia. In condizioni fisiologiche la PRL pu aumentare in
gravidanza o dopo la stimolazione del capezzolo.
Macrosopicamente possono essere microadenomi o adenomi di grosse dimensioni (giganti)
Microscopicamente si notano cellule debolmente eosinofile o cromofobe (prolattinomi a granuli
sparsi) o fortemente eosinofile (prolattinomi a granuli densi).
Un aumento elevato della PRL nel sangue pu portare a galattorrea, amenorrea, perdita della
libido, impotenza ed infertilit.
- Gigantismo e Acromegalia: sono due sindromi distinte ma dovute alla stessa causa, cio una
eccessiva produzione di GH da parte delle cellule somatotrope.
Macroscopicamente possono raggiungere anche notevoli dimensioni.
Istologicamente si distinguono adenomi GH a granuli densi (cellule uniformi e acidofile, con forte
reattivit immunoistochimica citoplasmatica al GH, distribuzione perinucleare della posiivit alla
cheratina) e a granuli sparsi (cellule cromofobe, nuclei polimorfi, debole o focale reattivit al GH).
La vera distinzioni delle due sindrome in base allet del soggetto in cui si verifica la
ipersecrezione di GH; nei BAMBINI si avr il GIGANTISMO: un eccessivo accrescimento in
LUNGHEZZA degli arti perch il GH agisce sulla cartilagini epifisarie non ancora saldate. Il
risultato sar dato da un aumento generalizzato delle dimensioni corporee con arti di lunghezza

69
sproporzionata. Negli ADULTI, dopo che le cartilagini si sono saldate, si avr lACROMEGALIA,
cio un accrescimento osseo in SPESSORE accompagnato da eccessiva crescita a carico di cute,
tessuti molli, visceri. Segno particolare la FACIES LEONINA (ipertrofia bilaterale delle ossa del
cranio che rende la testa pesante e la forma della faccia triangolare).
Inoltre ci sono altre sindromi dovute ad eccessiva stimolazione da GH: si ha una eccessiva
stimolazione della produzione di IGF da parte del fegato con gli effetti precedentemente decsritti.
La diagnosi si basa sulla dimostrazione nel siero di elevati livelli di GH e IGF-1; inoltre la mancata
inibizione della produzione di GH dopo somministrazione di glucosio uno dei test pi sensibili
per la diagnosi di acromegalia.
- Ipercortisolismo e Sindrome di Nelson: iperproduzione di ACTH da parte di un adenoma.
Macroscopicamente di piccole dimensioni.
Microscopicamente questi tumori sono spesso basofili (granuli densi) o altre volte cromofobi
(granuli sparsi). Entrambi i tipi sono positivi alla colorazione con acido periodico Schiff (PAS)
poich le cellule contengono carboidrati nella pro-opiomelanocorticotropina.
Una iperproduzione di ACTH a livello ipofisario responsabile del MORBO DI CUSHING (non
della Sindrome omonima che dovuta a difetti insiti della ghiandola surrenale).
In alcuni casi possono insorgere degli adenomi di grossi dimensioni in seguito ad asportazione
chirurgica delle surrenali: in questo caso si ha la Sindrome di Nelson, dovuta alla perdita
dellinibizione esercitata dai corticosteroidi surrenali su un microadenoma preesistente.
- Ipergonadotropismo: dovuti ad adenomi secernenti cellule gonadotrope, che solitamente si
riscontrano in uomini e donne di mezza et.
Macroscopicamente risultano spesso di grosse dimensioni.
Microscopicamente le cellule sono cromofobe
Spesso sono paradossalmente associati a ipofunzione secondaria gonadica.
- Ipersecrezione di TSH: molto rari (1%). A cellule basofile o cromofobe. Causa infrequente di
ipertiroidismo.
IPOPITITUARISMO:
Condizioni in cui c scarsa o assente produzione di un determinato ormone o di pi ormoni con
conseguenti effetti clinici. Esso pu essere dovuto a malattie dellipofisi o dellipotalamo:
Tumori o masse espansive della sella turcica che possono comprimere le cellule del
tessuto ipofisario adiacente.
Terapia chirurgica o radiante dellipofisi
Apoplessia ipofisaria: emorragia improvvisa allinterno dellipofisi, di solito nellambito
di un adenoma. E una emergenza neurochirurgica!!
Necrosi ischemica: la sindrome di SHEEAN (necrosi ischemica post partum) che si ha
perch in gravidanza aumentano le dimensioni e il peso della ipofisi (fino al doppio), ma
lapporto sanguigno resta lo stesso. Si genera quindi una condizione di ANOSSIA che pu
portare a infarto del lobo anteriore.
Sindrome della sella vuota: dovuto a qualsiasi causa che provoca la distruzione totale
dellipofisi (intervento chirurgico, radiazioni)
Anomalie genetiche: rari deficit congeniti di ormoni ipofisari
Pi raramente le lesioni possono interessare primitivamente lipotalamo:
Neoplasie: craniofaringiomi o tumori maligni che metastatizzano a livello ipotalamico.
Infiammazioni (sarcoidosi)
Infezioni (meningite tubercolare)
Le manifestazioni cliniche dellipopitituarismo variano in base allormone defitario.
GH nanismo ipofisario dei bambini.
GnRH amenorrea e infertilit nelle donne,impotenza nelluomo.
TSH ipotiroidismo.
ACTH iposurrenalismo.
MSH pallore per mancanza delleffetto stimolatorio dellMSH sui melanociti.

Sindrome di Simmonds: distruzione delladenoipofisi (panipopitituarismo anteriore) in soggetti
adulti, causata da diverse cause: fratture base cranica, infiammazioni, cisti ipofisarie, tumori
distruttivi, craniofaringioma, metastasi, S. di Sheean

DIABETE INSIPIDO (deficit ADH)
La mancanza di questo ormone causa di diabete insipido centrale, malattia caratterizzata dalla
incapacit a concentrare le urine ed a trattenere i liquidi nel nostro corpo. In questa condizione,

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quindi, vi sar una grande quantit di urina giornaliera prodotta e di acqua bevuta anche durante
la notte (8-10 litri). Il diabete insipido centrale pu essere causato da traumi cerebrali, tumori o
da infiammazioni dell'ipofisi, in particolare della parte posteriore di questa ghiandola dove,
appunto, viene secreta la vasopressina. A volte, il fenomeno pu essere transitorio come dopo un
trauma o dopo un intervento chirurgico all'ipofisi. ll compenso clinico ottenuto con la terapia
sostitutiva assoluto. Attualmente viene impiegata una molecola simile alla vasopressina, la
desmopressina (DDAVP). Questo farmaco attualmente disponibile in spray nasale, in rinile ed,
in caso di necessit, in fiale. Tra poco tempo sar disponibile in compresse. Il diabete insipido
centrale non va confuso con il diabete insipido renale dove la vasopressina viene prodotta
normalmente ma il rene incapace di rispondere adeguatamente e con il diabete mellito dove il
metabolismo degli zuccheri alterato.

SINDROME DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI ADH
Causa eccessivo riassorbimento di acqua con conseguente IPONATRIEMIA. Le cause principali
sono lesioni ipotalamiche o ipofisarie e secrezione ectopica di ADH.

CARCINOMI IPOFISARI e IPOTALAMICI
Sono estremamente rari e solitamente NON funzionanti. opportuno ricordare il
CRANIOFARINGIOMA: si tratta di una neoplasia derivante dalla tasca di Rathke (cellule epiteliali
migrate da epifaringe). Colpisce soggetti giovani e insorge in sede soprasellare o sottosellare. Pu
avere effetti compressivi e/o distruttivi sulle ossa della base cranica.
Macroscopicamente una massa tonda, cistica, uniloculata, a limiti ben definiti; la consistenza
delle cisti molle-elastica e esse contengono un liquido paragonabile a OLIO DI MACCHINA.
Microscopicamente costituito da parti solide rappresentate da nidi di cellule epiteliali separati
da tralci di connettivo lasso


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TIROIDE (dispense Prof. Mingazzini + Robbins)

Origina in corrispondenza del forame cieco linguale, discende anteriormente allosso ioide, sotto
la cartilagine cricoide, sino alla trachea: dotto tireo glosso. Il dotto successivamente si oblitera
lasciando come residuo il lobo piramidale; la ghiandola si espande lateralmente allistmo
formando i due lobi.
Microscopica
Struttura follicolare rivestita da un unico strato di:
cellule follicolari, in attivit secretoria : cellule alte, colloide pallida con bordi indentati;
inattive: cellule basse, colloide densa eosinofila. Immuno: tireoglobulina +, CK +, EMA+,
vimentina+
cellule parafollicolari : cellule C neuroendocrine , derivate dalla cresta neurale, sono in
posizione intrafollicolare, localizzate prevalentemente nella porzione media e superiore dei lobi
laterali in posizione centrale. Immuno: cromogranina A + B+, sinaptofisina+, calcitonina+
Immuno: tireoglobulina +, CK +, EMA+
- Ipertiroidismo: spesso considerato sinonimo di TIREOTOSSICOSI. E caratterizzato da una
elevata presenza delle frazioni libere di T3 e T4 nel sangue. Si distinguono ipertiroidismo
primario (dovuto ad alterazioni intrinseche della ghiandola tiroide) e secondario (dovuto a cause
extra-tiroidee, come un adenoma ipofisario TSH secernente). Le cause principali di
ipertiroidismo sono:
Iperplasia diffusa associata a MORBO DI GRAVES BASEDOW (vedi dispense sopra)
Gozzo Multinodulare iperfunzionante
Adenoma tiroideo funzionante
Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate dalla presenza di uno stato IPERMETABOLICO
indotto dalleccesso ormonale e da alterazioni dovute a IPERATTIVITA del sistema nervoso
simpatico. Si ha un eccessivo incremento del METABOLISMO BASALE: cute calda e arrossata,
intolleranza al caldo, aumento della sudorazione, perdita di peso associata ad aumento
dellappetito. Le manifestazioni cliniche pi precoci sono a carico del cuore in cui si rileva un
aumento della portata cardiaca, tachicardia, cardiomegalia e palpitazioni; frequenti le aritmie,
soprattutto la fibrillazione atriale. A livello del sistema neuromuscolare lipertiroidismo causa
tremori, iperattivit, instabilit emotiva, ansia, insonnia. A livello oculare sono presenti fissit
dello sguardo, retrazione palperbrale e, in caso di malattia di Graves, oftalmopatia tipica. A livello
del sistema scheletrico gli ormoni tiroidei stimolano il riassorbimento osseo corticale e riduzione
di quello trabecolare (porta a osteoporosi).
La diagnosi si basa sulla determinazione dei livelli sierici degli ormoni tiroidei (soprattutto TSH).
- Ipotiroidismo: insufficienza o mancata formazione di ormoni tiroidei. Si distinguono diverse
forme di ipotiroidismo:
Primario alterazioni proprie delle tiroide. Pu essere di tipo TIREOPRIVO (associato
allassenza o perdita di tessuto tiroideo) oppure associato a GOZZO. Tra le principali
cause ci sono: tiroidectomia, tiroiditi, malattie autoimmuni (tiroidite di Hashimoto).
Secondario ridotta produzione di TSH ipofisario che si associa spesso alla ridotta
produzione di altri ormoni ipofisari.
Terziario ridotta produzione di TRH ipotalamico per alterazioni che danneggiano
lipotalamo o lasse ipotalamo ipofisario.
Da resistenza ormonale disordine genetico autosomico dominante causato da
mutazioni che colpiscono geni codificati per recettori tiroidei.
Esistono due sindromi legate allipotiroidismo:
- CRETINISMO: ipotiroidismo che insorge nellinfanzia o nella prima adolescenza. In passato la
causa principale era la deficienza di iodio nella dieta; in altri casi pi rari pu essere dovuto a
errori metabolici (difetti enzimatici) che interferiscono con la biosintesi degli ormoni tiroidei.
Il cretinismo clinicamente caratterizzato da alterato sviluppo delle ossa e del SNC, con ritardo
mentale, bassa statura, tratti facciali grossolani, lingua protrudente ed ernia ombelicale.
- MIXEDEMA: ipotiroidismo che insorge in bambini pi grandi e adulti. Le caratteristiche cliniche
del mixedema sono caratterizzate da un progressivo rallentamento delle attivit psico-fisiche con
affaticamento generalizzato, apatia, torpore mentale. E presente riduzione della gittata cardiaca,
atti respiratori brevi e diminuita resistenza alla fatica. La cute appare fredda e pallida.
Istologicamente si nota laccumulo di glicosaminoglicani e acido ialuronico a livello di cute,
sottocute e vari organi viscerali che hanno come risultato EDEMA, allargamento ed appiattimento
delle strutture facciali, ingrossamento della lingua, alopecia.


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- GOZZO
Per gozzo si intende un aumento di VOLUME della tiroide dovuto ad una inadeguata sintesi
ormonale tiroidea, che comporta un aumento COMPENSATORIO dei livelli sierici del TSH che
porta a sua volta a iperplasia e ipertrofia dei tireociti per contrastare il deficit ormonale. A questa
categoria appartengono:
Gozzo DIFFUSO NON tossico interessa lintera ghiandola senza formazione di noduli.
Nella maggior parte dei casi di tipo ENDEMICO e si sviluppa in aeree dove acqua, cibo e
terreno sono poveri di iodio mancanza di iodio causa una ridotta sintesi di ormoni
tiroidei e una elevata produzione di TSH. In altri casi (rari) pu essere SPORDICO:
esistono alcune sostanze che possono interferire con la formazione di ormoni tiroidei,
dette sostanze GOZZIGENE, come leccesso di CALCIO.
Morfologicamente nellevoluzione del gozzo diffuso si identificano DUE FASI:
1) Fase iperplastica: tiroide simmetricamente e diffusamente ingrandita, con aumento
modesto (peso max 150 g). I follicoli risultano rivestiti da cellule colonnari disposte
fittamente, ma laccumulo non uniforme in tutta la ghiandola (follicoli distesi e
follicoli piccoli).
2) Fase di involuzione colloidale: quando dopo la fase 1 avviene una aumento
dellapporto di iodio o una diminuzione delle richieste. Lepitelio follicolare
stimolato va incontro ad involuzione con la formazione di una ghiandola ingrandita
e ricca di colloide (serbatoio di ormoni tiroidei). La tiroide appare al taglio marrone
e lievemente traslucida.
Le manifestazioni cliniche del sono dovute soprattutto alleffetto massa da parte dela
ghiandola ingrandita (impatto estetico, disfagia, ostruzioni respiratorie, compressione di
grossi vasi del collo e del torace). Nei bambini pu provocare cretinismo.
Gozzo MULTINODULARE Dovuto a episodi ripetuti di iperplasia e involuzione della
tiroide con il risultato finale della formazione di NODULI. I noduli si possono distinguere
in FREDDI (costituiti da un insieme di follicoli ipofunzionanti IPOCAPTANTI I131) e
CALDI (aree circoscritte di parenchima iperfunzionante IPERCAPTANTE I131). I noduli
sono causati da difetti genetici che provocano la crescita autonoma e pi rapida di alcune
cellule del parenchima tiroideo.
Macroscopicamente i gozzi sono polilobulati, asimmetrici con peso che pu raggiungere i
2000 g. Pu crescere sia superiormente allo sterno che posteriormente (gozzo
intratoracico). Al taglio si notano noduli irregolari, contenenti quantit variabili di
colloide bruna e gelatinosa. Nei noduli di vecchia insorgenza frequenta il riscontro di
alerazioni regressive come emorragia, necrosi, calcificazioni, aterazioni cistiche.
Istologicamente si notano follicoli ricchi di colloide, delimitati da epitelio piatto e aree di
iperplasia e ipertrofia epiteliale. Il follicolo iperfunzionante costituito da cellule
voluminose e lume ridotto; il follicolo ipofunzionante caratterizzato da cellule piatte,
lume enorme pieno di colloide per ridotta sintesi ormonale.
Le manifestazioni cliniche sono dovute per lo pi alleffetto massa. In alcuni casi
possibile che nellambito di un gozzo diffuso di lunga data si sviluppi un nodulo
iperfunzionante con conseguente ipertiroidismo (sindrome di Plummer). In altri casi
pu essere associato a ipotiroidismo.


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- TIROIDITI


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Altre tiroiditi:
Pi rare sono le tiroiditi dette SPECIFICHE:
- LUETICA: in corso di sifilide. Laspetto morfologico caratterizzato dalla presenza della GOMMA
LUETICA, cio un granuloma non caseificante ricco in plasmacellule
- TUBERCOLARE: Interessata dalla TBC in forma MILIARE (lesioni a grani di miglio)

TUMORI TIROIDE (Vedi dispense Mingazzini)


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PARATIROIDI (Disp. Mingazzini)

Quattro ghiandole, possibili variazioni di numero, in meno ed in pi, nel 10% della popolazione.
Derivano da: III tasca branchiale 2 inferiori e Timo; IV tasca branchiale 2 superiori.
Si posizionano posteriormente al terzo medio ed al polo inferiore della tiroide.
Macro: ovoidali, capsulate, giallo-brune, mm. 4x3x1.5, mg. 35-40.
Micro : capsula fibrosa sottile, parenchima a struttura solida costituito da:
- cellule principali, con nuclei centrali rotondeggianti uniformi, citoplasma chiaro contenente
glicogeno e granuli secretori di PTH
- cellule ossifile con citoplasma abbondante, acidofilo e granulare, stipato di mitocondri con
scarsi granuli secretori, singole o in piccoli gruppi
- cellule chiare (water-clear cells) abbondante citoplasma otticamente vuoto, membrane cellulari
ben definite
cellule transizionali
Prima della pubert ci sono solo cellule principali. Dopo la pubert sono presenti gocce di lipidi
nel citoplasma delle cellule principali, compaiono le cellule ossifile
Il tessuto adiposo nello stroma aumenta con let costituendo il 30-40% del parenchima ed
influenzato dalla costituzione corporea, possono essere presenti follicoli e cisti a contenuto simil
colloideo e con aspetto di tipo tiroideo
Fisiologia
Le cellule principali sono sensibili alla concentrazione ematica del calcio; la funzione endocrina
di stabilizzazione della calcemia si attua mediante secrezione di PTH da parte delle cellule
principali.
Le cellule principali, se attive presentano nel citoplasma numerosi granuli secretori e scarso
glicogeno, se inattive scarsi granuli ed abbondante glicogeno.
Lazione fisiologica del PTH consiste nellaumentare lescrezione renale dei fosfati,
nellaumentare il riassorbimento tubulare del calcio, nellaumentare lassorbimento intestinale
del calcio, nellaumento del numero e dellattivit fagocitaria degli osteoclasti con conseguente
riassorbimento osseo.
Il meccanismo dazione del PTH consiste nellattivare specifici recettori delle cellule dei tubuli
renali e degli osteoclasti con conseguente cascata di segnali intracellulari.
Alterazioni della Funzionalit
Ipoparatiroidismo
Pseudoipoparatiroidismo
Iperparatiroidismo: Primitivo, Secondario e Terziario
Alterazioni Anatomopatologiche
Iperplasia : primitiva a cellule principali, secondaria a cellule principali, a cellule chiare
Adenoma
Carcinoma
IPOPARATIROIDISMO
Eziologia
- Iatrogena da asportazione chirurgica accidentale da tiroidectomia, da linfoadenectomia,
paratiroidectomia per iperparatiroidismo.
- Agenesia congenita delle paratiroidi come nella Sindrome di George Familiare, come sindrome
autoimmune poliendocrina tipo 1, causata da mutazioni del gene regolatore autoimmune,
nellinfanzia candidosi, nelladolescenza ipoparatiroidismo, poi iposurrenalismo.
- Idiopatica probabilmente da autoanticorpi diretti contro i recettori sensibili al calcio delle
paratiroidi con conseguente atrofia ghiandolare.
Manifestazioni cliniche
Aumentata eccitabilit neuromuscolare per diminuzione ematica del calcio ionico (segno di
Chvostek +, segno di Trousseau +) con tetania, crampi muscolari, convulsioni, stridore laringeo.
Alterazioni psichiche da irritabilit a depressione e psicosi franca.
Anomalie della conduzione cardiaca con allungamento QT e onda T, fino al blocco di branca.
Anomalie dentarie, calcificazioni dei nuclei della base e del cristallino

PSEUDOIPOPARATIROIDISMO
In pazienti con valori normali o elevati di PTH, si manifesta ipoparatiroidismo per la resistenza
dellorgano bersaglio allazione del PTH.


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IPERPARATIROIDISMO
Ogni condizione associata ad aumentata secrezione di PTH
Epidemiologia: casi per anno 27/100.000, et media 40 - 60 anni, M:F= 1:2
Distinto in tre forme: Iperparatiroidismo Primitivo, Secondario E Terziario
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Epidemiologia: Incidenza annuale 25 casi su 100.000, oltre 50 anni, M:F=1:3
Causato da: Adenoma 80%, Iperplasia 16%, Carcinoma < 4%
Sporadico: 95% Nel 10% associato a carcinoma follicolare della tiroidee
Familiare: 5% MEN tipo 1 da mutazione del gene oncosoppressore MEN 1
MEN tipo 2A da mutazione germinale del proto oncogene RET
Associato a carcinoma midollare della tiroide
Quadri Clinici:pazienti asintomatici, con manifestazioni ossee, renali.
Lesioni Ossee: generalizzate, inizialmente diminuita densit, conclamate osteite fibroso cistica o
Malattia ossea di von Recklinghausen localizzazione preferita mandibola Macro: aree
multinodulari solide e cistiche, tumore bruno. Microscopicamente si nota riassorbimento di
trabecole ossee circondate da osteoblasti ed osteoclasti con gruppi di istiociti carichi di
emosiderina
Lesioni Renali: nefrolitiasi, nefrocalcinosi
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
Linsufficienza renale cronica o meno frequente il Malassorbimento intestinale causa
Iperfosfatemia ed Ipocalcemia, stimola le paratiroidi e determina IPERPLASIA A CELLULE
PRINCIPALI.
I livelli di PTH sono proporzionali al grado di insufficienza renale. Lesioni Ossee simili
alliperparatiroidismo primitivo ma, di grado moderato.
IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO
In corso di iperparatiroidismo secondario ad insufficienza renale cronica o a malassorbimento
intestinale, una o pi ghiandole paratiroidi divengono iperfunzionanti autonomamente.
Lalterazione viene scoperta per mancata risposta a terapia con emodialisi o omotrapianto e
determinaIPERPLASIA A CELLULE PRINCIPALI di tipo nodulare con numerosecellule ossifile.

IPERPLASIA
IPERPLASIA PRIMITIVA A CELLULE PRINCIPALI
Sporadica o in pazienti con MEN di tipo 1 e 2A, manifestazione clinica iniziale.
Nella MEN di tipo 2B si pu manifestare minima iperplasia solo in adulti.
Macro: Tutte le ghiandole sono ingrandite, di colorito bruno rossastro e peso sino a gr. 10. Le
ghiandole superiori tendono ad essere pi grandi delle inferiori. Talora una sola ghiandola
ingrandita:iperplasia pseudoadenomatosa. Talora tutte le ghiandole normali, iperplasia
microscopica: iperplasia occulta.
Micro: Cellule predominanti principali, anche cellule ossifile e transizionali.
Modalit di crescita: diffusa, nei giovani, nodulare negli anziani con evidenza di setti fibrosi ed
aspetto lobulare, pseudorima periferica di tessuto normale.
Paratiromatosi: riscontro, in corso di iperplasia, di molteplici foci di tessuto pratiroideo nel collo,
responsabile di iperpatatiroidismo ricorrente dopo chirurgia

IPERPLASIA SECONDARIA A CELLULE PRINCIPALI
Insufficienza renale cronica, malassorbimento intestinale, deficit di vitamina D causano riduzione
cronica del calcio sierico e quindi iperattivit delle paratiroidi. Vari gradi di aumento volumetrico
delle ghiandole, correlazione inversa tra dimensioni delle ghiandole e calcemia. Non pu essere
fatta una differenziazione microscopica tra forma primitiva e secondaria. Nella forma primitiva
prevale la nodularit, la formazione di setti fibrosi, il pleomorfismo nucleare; nella secondaria
sono pi numerose le cellule ossifile. Distinzione tra iperplasia a cellule principali ed adenoma: i
soli criteri certi sono lidentificazione di una rima periferica di parenchima normale e di una
ghiandola paratiroidea normale. Si ha sovrapposizione di valori sul grado di pleomorfismo
nucleare e sul grado di proliferazione cellulare valutato con il Ki-67. E stato prospettato che
liperplasia a cellule principali e ladenoma rappresentino aspetti morfologici dello stesso
processo. La genetica molecolare ha contribuito ad offuscare la precedente rigida distinzione tra
adenoma ed iperplasia.


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IPERPLASIA A CELLULE CHIARE

Non presenta familiarit e non associata alle neoplasie endocrine multiple. Precedentemente
considerata causa frequente di iperparatiroidismo primitivo, risulta quasi scomparsa nelle
casistiche pi recenti.
Macro: Estremo ingrandimento delle ghiandole, sino a gr.100, pi marcato nelle ghiandole
superiori, di colorito marrone cioccolato, forma irregolare.
Micro: Cellule di dimensioni variabili con citoplasma otticamente vuoto per coalescenza di
vacuoli chiari e con membrane cellulari ben delineate.

ADENOMA
Tumore benigno costituito da cellule principali o ossifile o transizionali o misto.
Epidemiologia: Il 75 - 80% dei casi di iperparatiroidismo primitivo sono causati da Adenoma.
M:F=1:3 - Et 40 - 60 anni
Forma: Sporadica 95%
Familiare 5% MEN tipo 1 e tipo 2A
Macro: Tumore singolo, localizzato nelle ghiandole inferiori 75%, superiori 15%, sede anomala
10% mediastino 70%, intratiroideo 20%, paraesofageo 10%. Le altre ghiandole sono di
dimensioni normali o atrofiche. Tumore di dimensioni variabili da microadenoma a cm.1-2
Range medio gr.0.5-5
Nodulo tondeggiante o ovoidale o appiattito, rivestito da una sottile capsula fibrosa di
consistenza molle, di colorito rosso bruno sulla superficie di taglio. Nel 50-60% dei casi si
evidenza nellilo vasale una sottile rima periferica di colorito grigio giallastro, corrispondente a
tessuto paratiroideo normale. Struttura solida omogenea o lobulata con aree di degenerazione
cistica, stravasi emorragici, aree di fibrosi e calcificazioni.
Micro: Tumore capsulato riccamente cellulare, costituito prevalentemente da cellule principali,
ma comuni sono forme miste con cellule oncocitarie e transizionali. Frequente evidenza di una
sottile rima di tessuto paratiroideo normale situato allilo vascolare, separato dalla neoplasia da
una sottile capsula fibrosa. Le restanti ghiandole paratiroidee presentano aspetti di normalit, o
di atrofia. Modalit di crescita diffusa, ma pu essere a nidi, follicolare, o pseudopapillare. Cellule
pi grandi del normale, nuclei rotondi, ipercromatici, cromatina densa, di dimensioni variabili,
aree con marcato pleomorfismo nucleare non sono segno di malignit. Mitosi rare, meno di 1 su
10 HPF. Citoplasma ricco di glicogeno, il grasso assente, o disperso, non in piccole gocce come
nelle cellule normali.
Le cellule adipose assenti, o sparse, o in piccoli gruppi periferici.
Immunoistochimica: positive per PTH, cromogranina A, CK a basso peso, Ki-67 inferiore a 5%.
Varie anormalit genetiche identificate, ma non costanti.
Esistono diverse varianti istologiche:
Adenoma Oncocitico: Costituito interamente, o quasi, da cellule ossifile con citoplasma
eosinofilo granulare, ripieno di mitocondri. Abitualmente il tumore non funzionante.
Adenoma a Cellule Chiare (raro)
Lipoadenoma: Tumore raro che contiene abbondante tessuto adiposo maturo con solo
scarsi nidi di cellule principali.
Adenoma Atipico : Tumori senza evidenza certa di invasione capsulare o vasale, ma con
alcuni aspetti del carcinoma: mitosi, bande fibrose, capsula spessa. Tumori ad incerto
potenziale di malignit.

CARCINOMA
Neoplasia rara, con alta probabilit di recidiva locale e di metastasi linfonodale. Sporadico o
Ereditario: Sindrome di Iperparatiroidismo Tumore della Mandibola, entrambe legate a
inattivazione del gene oncosoppressore HRPT 2
Epidemiologia: Meno del 1% dei casi di iperparatiroidismo dovuto a carcinoma (Giappone
5%), M=F, si manifesta in tutte le et, dalla prima infanzia.
Clinica: Manifestazioni cliniche legate agli effetti delleccesso di secrezione dellormone
paratiroideo PTH, pi frequenti nel carcinoma che nelladenoma. Ipercalcemia grave, sintomi:
fatica, debolezza, perdita di peso, anorexia, nausea, vomito, poliuria, polidipsia. Elevati livelli
sierici di PTH e di fosfatasi alcalina. Alterazioni ossee nel 70% Nefrolitiasi, nefrocalcinosi,
insufficienza renale nel 25%. Massa palpabile del collo nel 75%. Paralisi ricorrente del nervo
laringeo.
Macro: Massa a contorni mal definiti interessante una sola ghiandola, di consistenza dura, di

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colorito grigio-biancastro al taglio ( adenoma molle di colorito bruno ) diametro sino a cm.6,
peso fino a 10 gr, aderente agli organi circostanti.
Micro: Circondato da spessa capsula fibrosa, sepimentato da bande fibrose. Struttura trabecolare,
meno frequente, solida, follicolare, a rosette, a palizzata. Cellule dotate di nuclei ingranditi,
ipercromatici, aspetto a watermelon seeds, relativamente uniformi (pleomorfismo
nelladenoma), nucleoli prominenti, citoplasma chiaro o granulare eosinofilo, talora costituito da
cellule ossifile.
Diagnosi difficile: non criteri citologici affidabili, infiltrazione tessuti e metastasi. La diagnosi
estemporanea di scarso valore nel distinguere adenoma, carcinoma. Biopsie incisionale vanno
evitate per prevenire impianti con iperparatiroidismo ricorrete, sia nelle lesioni maligne che
benigne.
La diagnosi citologica su biopsie con ago sottile utile per identificare tessuto paratiroideo, ma
di scarso valore nel distinguere adenoma e carcinoma.
Diffusione Tumorale, Stadiazione e Prognosi: La diffusione del carcinoma prevalentemente
legata a recidive locali nei tessuti molli del collo. Metastasi si localizzano nei linfonodi del collo e
mediastinici, nel polmone, osso e fegato. Le dimensioni del tumore e lo stato linfonodale non si
sono rivelati fattori prognostici, non esiste staging e grading tumorale (WHO 2004).
Lintervallo medio libero da malattia dopo chirurgia di 2-3 anni. Recidive nel 50%.
Sopravvivenza a 10 anni 50%. Lesioni Precancerose, Suscettibilit genetica.
Liperplasia e ladenoma non sono considerate lesioni precancerose, il carcinoma origina de
novo. Il carcinoma non una componente delle MEN, ma della Sindrome di Iperparatiroidismo-
Tumore della Mandibola: Malattia autosomica dominante da mutazione del gene
oncosoppressore HRPT 2, caratterizzata da adenoma o carcinoma delle paratiroidi, fibroma
ossificante della mandibola o del mascellare, cisti e tumori renali.
Iperparatiroidismo nell80%, insorge nelladolescenza, Carcinoma nel 10-15%, Tumore
ossificante 30%, lesioni renali 20%.
DIAGNOSTICA INTRAOPERATORIA
Scopo iniziale pedestre: distinguere ghiandola paratiroide da nodulo tiroideo,
linfonodo, timo, tessuto adiposo.
La discriminazione intraoperatoria tra adenoma e iperplasia impossibile senza
lesame di una seconda paratiroide.
La valutazione della seconda paratiroide, consente di distinguere tra un processo
generalizzato (iperplasia in cui tutte e 4 le paratiroidi presentano alterazioni) ed uno
limitato (adenoma in cui le altre paratiroidi sono normali).
Nella seconda paratiroide vengono valutati: 1 - tessuto adiposo stromale, 2 - lipidi
intracellulari
Il tessuto adiposo stromale diminuito nelle ghiandole attive, sostituito da parenchima
funzionante. Adenoma: le altre ghiandole sono in riposo funzionale per cui aumento del
tessuto adiposo. Iperplasia: tutte le 4 ghiandole sono funzionanti, quindi tessuto
adiposo ridotto. Questo criterio dipende anche da et e costituzione dei pazienti.
I lipidi intracellulari valutati con Sudan IV ,o Oil Red O su sezioni al criostato
Adenoma : lipidi abbondanti con gocce grossolane perch in riposo funzionale
Iperplasia : deplezione lipidica perch ghiandole attive
IPERPLASIA o ADENOMA?
IPERPLASIA: Tutte le ghiandole
ADENOMA: Una sola ghiandola
La diagnosi differenziale esige lesame di almeno una seconda ghiandola anche se
apparentemente normale. La seconda ghiandola macroscopicamente pu essere:
- iperplastica = IPERPLASIA
- normale: IPERPLASIA o ADENOMA
paratiroide di aspetto macroscopico normale, con riduzione del tessuto adiposo
stromale e dei lipidi citoplasmatici: IPERPLASIA
paratiroide di aspetto macro normale,con abbondante tessuto adiposo stromale ed
aumento dei lipidi citoplasmatici, come per soppressione funzionale: ADENOMA
ADENOMA o CARCINOMA ?
Criteri diagnostici citologici non affidabili:
Tipo cellulare
Struttura solida, trabecolare
Bande di fibrosi

79
Figure cariocinetiche, Ki-67

Criteri diagnostici obbiettivi affidabili:
Infiltrazione della capsula e tessuto adiacente
Infiltrazione dei tessuti ed organi circostanti, perineurale
Invasione vascolare
Recidive locali
CARCINOMA D.D: CON ADENOMA
Infiltrazione della capsula nel 70% dei casi. Infiltrazione incompleta difficile da
determinare perch nella spessa capsula fibrosa possono essere intrappolati cordoni
epiteliali benigni in aree di fibrosi.
Infiltrazione dei tessuti ed organi circostanti: tessuto muscolare, tiroide e nervi
Invasione vascolare, presente nel 10-15% dei casi. Deve essere valutata nella capsula o
nel tessuto circostante, piuttosto che nei vasi intratumorali.
Recidive locali vanno differenziate da impianti per rottura di adenoma, di iperplasia o
autotrapianto intenzionale. Aspetto pseudo invasivo di lesioni paratiroidee benigne
intratiroidee.
Bande di fibrosi nel 90% dei casi. dd nellIperplasia fibrosi perinodulare. dd in Adenomi
aree di cicatrizzazione da emorragia.
Struttura trabecolare, pu esserci anche nelladenoma e nelliperplasia nodulare
Cellule fusate, raramente presenti in adenomi ed iperplasia
Attivit mitotica maggiore di 1 mitosi per 10 HPF, ma variabile con valori sovrapponibili
nelladenoma e nelliperplasia ; Ki-67 > 5%; AgNOR, DNA ploidia, mutazioni somatiche e
germinali del gene HRPT2

FAS ( Fatty Acid Sinthase) il principale enzima interessato nella sintesi degli acidi grassi,
catalizza la condensazione NADPH-dipendente di malonil-CoA e acetil-CoA in palmitato..
Espresso nellendometrio in fase proliferativa e nella mammella sotto stretta regolazione
ormonale , mentre nella maggior parte dei tessuti umani "down-regulated" dal tasso di acidi
grassi circolanti. Nelle cellule neoplastiche umane fortemente espresso( identificato nel
carcinoma della mammella, prostata, colon e endometrio) e anche in lesioni precancerose e
cancri in situ. Nelle paratiroidi stata recentemente studiata l'espressione del FAS nell'
iperplasia secondaria : utilizzo della via enzimatica del FAS da parte delle cellule iperplastiche .
P53 oncosoppressore localizzato sul braccio corto del cromosoma 17, controlla la stabilit e
lintegrit del genoma tramite due ben distinti meccanismi molecolari : - in danno al DNA
cellulare, blocca la cellula nella fase del ciclo cellulare G1, dando modo alla cellula di riparare il
DNA. - favorisce la morte cellulare programmata
(apoptosi) nel caso vi sia un danno a livello molecolare del DNA. La mutazione favorisce
la crescita cellulare anormale perchla cellula con la proteina mutata perde la capacit di
riparare il DNA danneggiato.
BCL-2 oncogene che codifica per una proteina citoplasmatica di 26 Kd, localizzata nei
mitocondri, nel reticolo endoplasmatico e nella membrana nucleare, che blocca lapoptosi ; Bcl-2
esercita il suo effetto oncogeno attraverso linibizione dellapoptosi e non stimolando la
progressione del ciclo cellulare come altri oncogeni. Svolge quindi un ruolo opposto a quello
delloncosoppressore p53, che inibisce la crescita cellulare ed induce lapoptosi.. Nelle paratiroidi
normali molte cellule presentano una intensa immunoreattivit citoplasmatica per Bcl-2, sia
nelle cellule principali che in quelle ossifile
Ki67 proteina nucleare, espressa in tutte le fasi del ciclo cellulare tranne G0, normalmente
espressa nelle cellule dei centri germinali delle tonsille, dalle cellule dello strato basale
dell'epidermide e dai linfociti attivati del sangue periferico,a nella proliferazione cellulare.
Permette di valutare il numero di cellule in ciclo, quindi la frazione cellulare proliferante (TPF)
delle neoplasie, strettamente collegata allaggressivit tumorale.


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GHIANDOLE SURRENALI (Ascenzi, Robbins, Disp. Mingazzini)

Sono organi endocrini pari, composti da una corticale e una midollare differenti per sviluppo e
funzione. La corticale del surrene di divide in tre strati:
1) Glomerulare (5% - pi esterna) produce mineralcorticoidi (++ aldosterone). Formata
da piccoli nidi di cellule rotondeggianti, piccole e con scarso citoplasma. Sono
caratterizzate dalla presenza di mitocondri allungati con creste tubulo laminari.
Laldosterone agisce su tubuli distali e dotti collettori stimolando il riassorbimento di Na
e lescrezione di K e H.
2) Fascicolare (70% - media) glucocorticoidi (++ cortisolo). E giallastra per la presenza
di pigmenti lipocromici nelle cellule e di una elevata quantit di lipidi (++ colesterolo e
esteri del colesterolo). Le cellule sono disposte in cordoni paralleli, tra i quali si
interpongono i sinusoidi. Le cellule hanno ampio citoplasma chiaro e assumono un
aspetto schiumoso, perci sono dette SPONGIOCITI. Sono caratterizzate
microscopicamente dalla presenza di vacuoli ripieni di lipidi e mitocondri
rotondeggianti. I cortisolo partecipa al metabolismo glucidico (aumento del gligogeno
epatico iperglicemia), lipidico (aumento lipolisi e lipogenesi), proteico (inibizione
sintesi proteica).
3) Reticolare (25% - Interna, avvolge la midollare) steroidi sessuali (estrogeni e
androgeni). E di colorito giallo-brunastro per la presenza di pigmenti lipocromici e
melanici e per la scarsa presenza di lipidi. Le cellule appaiono COMPATTE, con
citoplasma eosinofilo e granuloso e con numerosissimi mitocondri.
La midollare del surrene composta da cellule cromaffini che sintetizzano e secernono
catecolamine (++ adrenalina). E costituita da cellule grandi, con ampio citoplasma, raccolte in
ammassi e cordoni. Pi esternamente ci sono cellule producesti noradrenalina, pi internamente
quelle producesti adrenalina (molto pi numerose 10:1). Il citoplasma contiene numerosi granuli
cromaffini.

ATROFIA: Esistono una forma rara di atrofia dovuta a insensibilit allo stimolo dellACTH e una
forma pi frequente secondaria a riduzione o arresto dellACTH da parte dellipofisi. Questa pu
avvenire inseguito a danno a livello ipofisario o ipotalamico, oppure per cause iatrogene
(eccessiva somministrazione cortisonici).
Macroscopicamente si ha una riduzione dello SPESSORE della corticale con attenuazione del
colorito giallo per deplezione lipidica. I surreni sono BILATERALMENTE diminuiti di volume e
peso.
Microscopicamente le cellule chiare ricche di lipidi della zona fascicolata si trasformano in cellule
scure, pi piccole e compatte.
Il surrene atrofico non immediatamente funzionante in seguito alla rimozione della causa che
provocava ridotto o assente rilascio di ACTH perci si avr un primo periodo dominato da
insufficienza surrenalica.

IPERPLASIA: Si tratta di un aumento di spessore della corteccia surrenalica secondario
solitamente a IPERSECREZIONE di ACTH. Questa pu avvenire in primo luogo a causa di un
adenoma funzionante delladenoipofisi, ma anche per la presenza di tessuto ectopico producente
ACTH (soprattutto carcinoma a piccole cellule del polmone).
Macroscopicamente lispessimento per lo pi a carico della zona fascicolata. Si distinguono:
Iperplasia diffusa lo spessore della corteccia uniforme pu raggiungere grandi
dimensioni. Le ghiandole sono bilateralmente aumentate di volume e peso. La corteccia
appare gialla a causa dellaumento delle dimensioni e numero delle cellule contenenti
lipidi.
Iperplasia nodulare conseguenza di stimolazioni ripetute e intercorrenti dellorgano,
che portano ad un alternarsi di iperplasia e ipotrofia. Col passare del tempo e il ripetersi
di questi episodi, alcune zone di parenchima vanno incontro ad una iperplasia maggiore
rispetto ad altre assumendo un aspetto NODULARE. I noduli hanno dimensioni da 0,5 a
2 cm e sono bilaterali, gialli e sparsi nella corteccia.
Microscopicamente le cellule appaiono globose, voluminose con citoplasma assai ricco di lipidi.
Una rara forma di iperplasia che pu colpire la midollare stata descritta nella sindrome di
Sipple e sembra che sia la lesione che preceda linsorgenza di focromocitoma.


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LESIONI INFIAMMATORIE E DEGENERATIVE: Possono causare insufficienze acute o croniche,

nel caso che gran parte di ambedue le ghiandole venga alterata o distrutta. In caso di SEPSI si
possono sviluppare emorragie surrenali che bilaterali (sindrome di Waterhouse-Friderichsen).
Unestesa infiltrazione linfocitaria a livello della corticale pu causare atrofia, lasciando intatta la
midollare (surrenalite autoimmunitaria).
Una delle pi importanti cause di insufficienza surrenalica cronica la TUBRCOLOSI: si tratta di
una forma produttivo caseosa che si sviluppa come TBC isolata dorgano. La localizzazione dei
micobatteri nei surreni avviene per via ematica. Ha diverse caratteristiche peculiari:
Bilaterale
Resta confinata alle ghiandole
Decorre solitamente come forma ISOLATA, non accompagnandosi ad altre localizzazioni
della malattia (neanche nei polmoni!).
Morfologicamente i surreni colpiti da TBC appaiono bernoccoluti per la presenza di multiple
nodosit. I surreni si trasformano in sacche delimitate da connettivo fibroso, occupate da
materiale caseoso necrotico con depositi calcifici.
Tra le lesioni infiammatorie e degenerative del surrene le pi importanti sono la SARCOIDOSI e la
AMILOIDOSI (in cui il surrene aumentato di consistenza e volume e assumono colorito grigio-
giallastro). Altre forme possono essere dovute a funghi, protozoi e virus (++ citomegalovirus in
neonati).

SINDROMI DA IPERFUNZIONE SURRENALICA
IPERCORTISOLISMO
forma di ipersurrenalismo causata da un aumento dei livelli ematici dei glucocorticoidi. La
manifestazione clinica la SINDROME DI CUSCHING. Esistono diverse cause:
Iperesecrezione di ACTH da parte di adenoipofi (adenoma ipofisario ACTH secernente,
iperstimolazione da CRH). In questo caso si parla di MORBO di Cushing.
Ipersecrezione di cortisolo a causa di ADENOMA, CARCINOMA o IPERPLASIA a livello
surrenale.
Secrezione ectopica di ACTH (ad es. da parte di un carcinoma a piccole cellule del
polmone).
Forma iatrogena: eccessiva somministrazione esogena di steroidi.
Morfologicamente le lesioni si osservano a carico dei surreni e dellipofisi.
- IPOFISI a seguito degli alti livelli di glucocorticoidi circolanti avviene la caratteristica lesione
delle cellule ACTH secernenti, detta DEGENERAZIONE IALINA DI CROOKE: il citoplasma
normalmente granuloso e basofilo delle cellule ACTH secernenti viene sostituito da materiale
omogeneo e lievemente basofilo, a causa dellaccumulo di filamenti di CHERATINA.
- SURRENI possono presentare diversi quadri in base alla causa scatenante:
Atrofia corticale (vedi sopra)
Iperplasia diffusa (vedi sopra)
Iperplasia nodulare (vedi sopra)
Adenoma (vedi pi avanti)
Carcinoma (raramente) (vedi pi avanti)
Clinicamente i primi stadi della malattia possono presentarsi con ipertensione e aumento
ponderale. Con il passare del tempo si osserva la distribuzione del grasso corporeo al tronco, alla
faccia (FACIES LUNARE), alla nuca e sul dorso (GOBBA DI BUFALO). Possono comparire le
caratteristiche STRIE RUBRAE addominali e mammarie. Poich ipercortisolismo causa latrofia
delle fibre muscolari rapide si ha debolezza dei muscoli prossimali degli arti; inoltre induce
iperglicemia, glicosuria e polidipsia (importante causa di diabete secondario!). Si ha ancora
perdita delle fibre collagene e riassorbimento osseo (con osteoporosi) e la cute appare fragile,
sottile, con tendenza allecchimosi. Poich i glucocorticoidi inibiscono il sistema immunitario si
ha una predisposizione maggiore alle infezioni. Infine ci possono essere distrubi mentali (cambio
umore, depressione, psicosi), irsutismo e disturbi del ciclo mestruale.
La diagnosi viene fatta con la misurazione del cortisolo urinario libero delle 24 ore, controllo del
ritmo circadiano della secrezione di cortisolo (che appare sconvolto).

IPERALDOSTEROISMO PRIMITIVO E SECONDARIO
Gruppo di sindromi caratterizzate dalla cronica ipersecrezione di aldosterone. I livelli eccessivi di
aldosterone provocano ritenzione di Na e escrezione di K con conseguenti IPERTENSIONE e
IPOKALIEMIA. Si distinguono due forme:

82
- PRIMARIO: iperproduzione autonoma di aldosterone da parte del surrene a causa di:

Adenoma surrenalico aldosterone-secernente (causa Sindrome di Conn) o carcinoma
(raramente).
Macroscopicamente sono lesioni solitarie, piccole (< 2cm) che tendono a svilupparsi nel
IV V decennio di vita. Sono spesso nascosti allinterno della ghiandola e non ne alterano
la forma ne il volume (difficile vedere con eco, TC, RM). In sezione appaiono di colore
giallo chiaro.
Microscopicamente sono costituiti da cellule corticali ricche di lipidi molto simili a quelle
della zona fascicolata. Le cellule sono uniformi nella grandezza e nella forma e
assomigliano alle cellule corticali mature. Non motrano traccia di anaplasia.
Caratteristica presenza nel citoplasma dei CORPI SPIRINOLATTONICI, inclusioni
eosinofile citoplasmatiche presenti dopo trattamento con antipertensivo spirinolattone.
Iperplasia surrenalica primitiva, con iperplasia nodulare bilaterale. causa di
iperaldosetronosmo idiopatico in cui stata scoperta una causa genetica caratterizzata
da una iperattivit del gene CYP11B1 (gene della sintesi dellaldosterone).
Macroscopicamente caratterizzata dalliperplasia diffusa e focale delle cellule simili a
quella della zona glomerulare fisiologica. Liperplasia spesso a forma di cuneo e si
estende dalla periferia verso il centro.
- SECONDARIO: in risposta alla attivazione del sistema renina-angiotensina. La patologia
caratterizzata dalla presenza di elevati valori ematici di renina, che si possono avere per:
Riduzione della perfusione renale
Ipovolemia arteriosa ed edemi
Gravidanza
Reninoma (raro)
Clinicamente i principali sintomi delliperaldosteronismo sono lipertensione e la ipokaliemia con
possibile evoluzione verso la formazione di aritmie e lo scompenso cardiaco. Altri sintomi
possono aversi a livello renale (con nicturia, poliuria e albuminuria).

SINDROME SURRENO GENITALE (O VIRILISMO SURRENALICO)
Caratterizzata da eccesiva produzione di ormoni androgeni surrenalici. La causa principale il
deficit della 21-IDROSSILASI, che impedisce una corretta sintesi sia di cortisolo che di
aldosterone. Di conseguenze avviene un aumento della stimolazione da parte di ACTH che
culmina in una spiccata iperplasia surrenalica e nella iperproduzione di TESTOSTERONE (unico
ormone che pu essere prodotto). I surreni si presentano aumentati di volume e peso e la
corticale presenta un aspetto CEREBRIFORME, di colorito giallo-bruno. Assenza di cellule chiare.
Se ipersecrezione si verifica tra la 10 e 12 settimana di vita intrauterina le bambine nasceranno
con genitali esterni con caratteristiche che simulano quelle dei maschi criptorchidi; se si verifica
nei primi anni di vita, si avr lo pseudoermafroditismo femminile o a macrogenitosomia
maschile; se si verifica prima della pubert si avr pseudo - pubert precoce.

SINDROMI DA IPOFUNZIONE SURRENALICA
INSUFFICIENZA SURRENALICA ACUTA
Si tratta di uninsufficienza improvvisa con conseguente collasso cardiocircolatorio. Esistono
molteplici cause di insufficienza surrenale acuta distinguibili in
- PRIMITIVE:
Perdita della corticale:
- Ipoplasia
- Cause autoimmuni
- Infezioni
- Cause infiammatorie e degenerative (amiloidosi, sarcoidosi)
- Carcinoma metastatico
Scompenso metabolico:
- Iperplasia surrenalica congenita (deficit cortisolo e aldosterone con virilizzazione)
- Inibizione farmaco e steroido indotta dellormone corticotropo o delle funzione
cellulare corticale.
- SECONDARIE:
Patologia ipotalamo ipofisaria (neoplasie, infiammazioni)
Soppressione ipotalamo ipofisaria (eccesso di steroidi esogeni).
Clinicamente si pu manifestare in diversi modi:

83
- forma di CRISI compare quando i surreni hanno esaurito la riserva funzionale e

lorganismo richiede una ipersecrezione ormonale immediata da parte delle ghiandole
surrenali. (es. shock).
- In pazienti che assumono corticosteroidi esogeni che causano atrofia delle ghiandole
surrenali e loro successiva incapacit a rispondere adeguatamente ad una richiesta
improvvisa.
- Come risultato di una imponente emorragia surrenalica (nei neonati dopo un parto
prolungato e difficile con notevole trauma e ipossia).

SINDROME DI WATERHOUSE FRIDERICHSEN
una sindrome rara e pericolosa caratterizzata da:
- Grave infezione batterica SEPSI IPERACUTA! - (per lo pi associata a Neisseria Meningitidis e
Haemophlius Influenzae).
- Ipotensione rapidamente progressiva fino allo shock.
- Coagulazione intravascolare disseminata con porpora diffusa per lo pi a livello cutaneo.
- Sviluppo rapido dellinsufficienza surrenalica associata a MASSIVA EMORRAGIA SURRENALICA
BILATERALE!
una sindrome pi comune nei bambini. La genesi dellemorragia incerta, ma si suppone che ci
possa essere la crescita diretta dei batteri nei piccoli vasi del surrene.
Macroscopicamente i surreni diventano dei sacchetti di sangue coagulato, con cancellazione delle
precedente struttura.
Microscopicamente si nota che lemorragia inizia a livello della midollare in prossimit dei
sinusoidi venosi e successivamente si estende alla corteccia.
Se non viene diagnosticata in tempo porta a morte il paziente nel giro di ore o pochi giorni.

INSUFFICIENZA SURRENALICA CRONICA (Morbo di Addison)
Il morbo di Addison caratterizzato da una progressiva distruzione della corteccia surrenale. Nel
90% dei casi dovuto a 4 cause:
Adrenalite autoimmune la causa pi comune nei paesi sviluppati. Si ha una
distruzione autoimmune delle celleule STEROIDOGENICHE. stata rilevata la presenza
di AUTOANTICORPI contro enzimi della steroidogenesi (21-idrossilasi e 17-idrossilasi).
La adrenalite autoimmune si pu verificare in diversi quadri clinici: sindrome
poliendocrina autoimmune di tipo 1 (APS1 mutazione del gene di regolazione
autoimmune AIRE sul cromosoma 21q22), sindrome poliendocrina autoimmune di tipo
2 (APS2), malattia di Addison autoimmune isolata.
Macroscopicamente le ghiandole appaiono raggrinzite in modo irregolare.
Microscopicamente la corteccia contiene solo sparse cellule corticali residue immerse in
una trama collassata di tessuto collagene.
Infezioni forme micotiche e TUBERCOLARI (vedi sopra)
Sindrome da immunodeficienza acquisita
Neoplasie metastatiche metastasi per lo pi da tumore del polmone e della mammella.
Morfologicamente i surreni sono ingranditi e la loro struttura completamente nascosta
dalla neoplasia infiltrante-
Altre forme rare: congenite, sarcoidosi, amiloidosi, emorragie surrenaliche.
Clinicamente il morbo di Addison esordisce in maniera subdola, perch le prime manifestazioni si
hanno solo quando il 90% della ghiandole distrutto. Successivamente compaiono progressiva
astenia e affaticabilit come sintomi desordio. Seguono sintomi gastrointestinali (anoressia,
perdita peso, nausea, vomito e diarrea). In caso di sindrome surrenalica primitiva, la
ipersecrezione di ACTH stimola i melanociti con conseguente IPERPIGMENTAZIONE della cute.
La ridotta secrezione dei mineralcorticoidi risulta in iperkaliemia, iponatriemia, ipotensione e
ipovolemia. In queste condizioni un qualsiasi STRESS (shock, intervento chirurgico, trauma
infezione, ecc) possono far precipitare la situazione in CRISI surrenalica acuta con dolori
addominale, ipotensione, vomito incontrollabile, collasso vascolare e coma!

TUMORI SURRENE (VEDI DISP. MINGAZZINI)


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FEGATO E VIE BILIARI (Ascenzi e Robbins)

Alcune lesioni istologiche elementari importanti
NECROSI
Ricordare le alterazioni di base del nucleo nella necrosi:
Picnosi: Riduzione progressiva del nucleo per perdita di materiale nucleare pi intensamente
colorabile.
Carioressi: Frammentazione del nucleo in zolle di varia grandezza.
Cariolisi: Il nucleo si disgrega in zolle di piccole dimensione e si scioglie nel citoplasma.
Vacuolizzazione nucleare: Disintegrazione circoscritta a certe zone del nucleo; Attivazione
enzimi idrolitici intranucleari o distruzione diretta degli acidi nucleici.
MICROSCOPICAMENTE:
- Necrosi Parcellare o a facolaio: si incontra pi frequentemente nellepatite virale acuta. una
necrosi litica in cui e lesioni interessano gruppi di POCHI elementi cellulari e sono sparse nel
lobulo. I focolai sono presto infiltrati da cellule infiammatorie (linfociti, granulociti e istiociti).
Possono ritrovarsi corpi di Councilman. La necrosi focale A SPOTTING, casuale nel singolo
lobulo. Si ha interessamento solo endolobulare.
- Necrosi della membrana limitante: una necrosi a focolaio con particolare localizzazione alle
aeree periferiche del lobulo, che risulta di aspetto sbocconcellato (rosicchiato) al limite verso il
connettivo degli spazi porto-biliari. Tipica di epatite cronica e cirrosi.
- Necrosi Zonali: interessano una fascia circolare nel lobulo in zona: centrale, intermedia o
periferica. Dovuta a fattori tossici o ipossici.
- Necrosi zonale centrolobulare: colpisce gli epatociti situati nella fascia circostante a vena
centro lobulare. Si manifesta solitamente in caso di intossicazioni da idrocarburi e ipossia nella
congestione passiva.
- Necrosi zonale Intermedia: interessa una fascia circolare interposta tra le aree centrolobulari
e le aree periferiche del lobulo. Caratteristico della febbre gialla e intossicazione da berillio.
- Necrosi zonale periferica: interessa le aree pi esterne del lobulo, attorno agli spazi porto-
biliari. Dovuta per lo pi ad agenti tossici come i fosforo, a eclampsia, a colestasi da ostacolo
extraepatico.
- Necrosi confluenti: interessano aree pi estese rispetto alle parcellari. A seconda della loro
distribuzione topografica si possono distinguere in:
A PONTE caratteristiche di epatiti virali e croniche. Essa definita a ponte poich
coinvolge unintera banda di epatociti. Possono esistere:
a) necrosi a ponte porto-biliari: si estendono tra spazi porto biliari adiacenti, lungo le
zone 1 di due lobuli vicini.
b) n. a ponte porto-centrali: si estendono tra territori situati tra uno spazio porto-biliare
e la vena centrolobulare di un lobulo adiacente, e interessano per o pi aree di zona 3.
c) n. a ponte centro-centrali: colpiscono aree comprese tra vene centrali di due louli
vicini e interessano aree di zona 3.
NECROSI SUB-MASSIVE colpiscono la maggior parte del lobulo in maniera irregolare.
NECROSI MASSIVE coinvolge praticamente tutti i lobuli estendendosi a tutto il
parenchima epatico.

MACROSCOPICAMENTE:
Sono pi evidenti le necrosi confluenti, sub-massive e massive. Nelle forme massive il fegato
risulta rimpicciolito (++ a carico del lobo sinistro) e diminuito di peso (fino a 500g). Se il
processo per avviene velocemente paradossalmente possibile che lorgano appaia ingrandito e
aumentato di peso. La consistenza flaccida e spesso la capsula appare grinzosa.
Nelle forme sub-massive ci sono aree pi o meno ampie di parenchima interessato dalla necrosi.
Nelle zone di necrosi il disegno lobulare completamente cancellato; le zone appaiono di colorito
giallastro spesso con porzioni variegate di rosso per stravasi emorragici e di verde per
imbibizione biliare.
In seguito a necrosi si pu avere: fibrosi (con formazione di setti attivi o passivi), rigenerazione
(per iperplasia epatocitaria compensatoria), formazione di noduli rigeneranti intrappolati tra
setti fibrosi.


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STEATOSI
I lipidi di deposito sono costituiti fondamentalmente da TRIGLICERIDI. Nella cellula epatica essi
compaiono sottoforma di piccole vescicole disperse nello ialoplasma.
La statosi epatica consiste in un accumulo di lipidi di deposito allinterno degli epatociti.
Normalmente questi vengono complessati a liporproteine specifiche e secreti dalla cellula. Un
eccessivo accumulo di lipidi per pu avvenire per diversi difetti:
- Trasporto al fegato di eccessive quantit di acidi grassi liberi
- Aumentata sintesi di acidi grassi (per aumentato apporto con la dieta o per
ipercatabolismo di glicidi e proteine)
- Diminuita ossidazione di acidi grassi (a causa di una deficiente ossigenazione anemia
croniche, stasi venosa, intossicazioni da monossido di carbonio, insufficienza
respiratoria, ecc.)+
- Aumentata esterificazione degli acidi grassi a trigliceridi (per aumento della -
glicerofosfato)
- Diminuita produzione di apoproteine (con successiva riduzione della trasformazione dei
trigliceridi il lipoproteine e quindi ridotta escrezione)
Esistono due forme anatomopatologiche distinte:
1)MACROVESCICOLARE: causata soprattutto da alcolismo, malnutrizione, diabete mellito,
obesit, malassorbimento, farmaci, tossine.
Microscopicamente il viscere appare aumentato di volume e il suo peso pu raggiungere anche il
doppio del normale. I margini sono arrotondati, la capsula tesa, il parenchima ha colorito giallo e
consistenza pastosa e aspetto opaco alla superficie di sezione.
Microscopicamente si notano epatociti ingranditi, con citoplasma occupato da una grossa
gocciola di grasso che sposta il nucleo in posizione periferica. Queste cellule si comprimono
reciprocamente e restringono il lume dei capillari sinusoidi (conseguente pallore macroscopico).
La goccie di grasso si colorano con colorazioni tipo SUDAN III che colora i trigliceridi di
arancione.
2) MICROVESCICOLARE: si osserva in diverse situazioni come la degenerazione acuta in
gravidanza, danni INIZIALI da alcol, da farmaci o altri tossici. E caratteristica delle superinfezioni
da virus delta. Una patologia particolare in grado di causare questa statosi la sindrome di Reye.
Si tratta diepatopatia associata a encefalopatia grave sostenuta da edema ed ernie cerebrali.
Insorge tra i 6 mesi e i 15 anni. Leziologia ignota. Porta a morte in pochi giorni per
complicazioni dovute alla ipertensione endocranica.
Microscopicamente il fegato appare poco o per nulla ingrandito e la sua consistenza flaccida.
Dopo il taglio di un fegato steatosico la lama risulta UNTA e se si preme su parenchima c una
caratteristica IMPRONTABILITA. Il fegato ben palpabile e i soi margini sono arrotondati.
Microscopicamente le gocce lipidiche sono pi piccole di quelle della forma macrovescicolare,
perci il nucleo cellulare riesce a mantenere una posizione centrale.
Spesso entrambe le forme sono presenti contemporaneamente.
Dal punto di vista clinico statosi LIEVI possono essere poco rilevanti, poich non sono associati
con evidenti manifestazioni di insufficienza epatica. Lesioni pi GRAVI possono portare ad
alterazioni funzionali pi evidenti, anche se la statosi in se per se comunque spesso reversibile
dal punto di vista morfologico.
Se la statosi si complica con necrosi cellulare, lo stadio successivo sar caratterizzato dalla
deposizione di materiale fibroso con evoluzione verso la cirrosi.

IALINOSI
unalterazione caratterizzata al microscopio ottico da un aspetto microscopico ANISTO (non
strutturato) e nettamente acidofilo. Le pi comuni alterazioni ialine della cellula epatica sono:
CORPI DI MALLORY: sono inclusioni ialine di forma irregolare presenti nel citoplasma
degli epatociti soprattutto in corso di epatopatia alcolica. Al M.E. risultano costituite da
un intreccio di filamenti di precheratina immersi in una matrice amorfa.
CORPI DI COUNCILMAN: sono cellule ialine contenenti resti nucleari picnotici, i quali
scompaiono in seguito per estrusione. Al M.E. il materiale ialino appare costituito di
ialoplasma (parte del citoplasma che al microscopio appare amorfa) e di residui
fortemente osmiofili e raggrinziti di organelli citoplasmatici. Questi corpi si trovano nei
sinusodi e/o fagocitati nelle cellule del Kupffer.


86
ITTERO (Ciclo bilirubina da wikipedia)

Per ittero si intende la colorazione giallastra della cute, delle sclere e degli occhi in conseguenza
ad un eccesso di bilirubina nel sangue. Per essere visibile il livello deve superare 3-5 mg/dL
(ittero franco); al di sotto di questo valore si pu apprezzare per lo pi solo a livello delle sclere
(sub-ittero).
La bilirubina il prodotto finale del catabolismo della degradazione dellemoglobina.
L'emoglobina contenuta negli eritrociti viene catabolizzata, con rottura del suo caratteristico
anello protoporfirinico e l'eme che viene liberato grazie all'eme-ossidasi viene convertita in
biliverdina.Con distacco del ferro e globina. La biliverdina a sua volta viene tasformata in
bilirubina grazie ad un enzima citosolico detto biliverdina-reduttasi. Questa bilirubina detta
"non coniugata" (o "indiretta") ed insolubile, quindi per essere trasportata all'interno del
sangue deve essere legata ad una proteina sierica prodotta dal fegato, l'albumina. Assieme
all'albumina, la bilirubina non coniugata raggiunge il fegato dove viene internalizzata grazie alla
presenza di una proteina vettrice epatica chiamata ligandina. Il deficit ereditario di questa
proteina vettrice si manifesta con un'iperbilirubinemia congenita benigna (Sindrome di Gilbert).
Nel fegato la bilirubina viene coniugata ad una proteina citosolica, glutatione-S-trasferasi (GST).
Questo processo catalizzato da un enzima microsomiale detto uridine diphosphoglucuronyl
transferase (UDPGT) e ne deriva la bilirubina monoglucuronide e la bilirubina diglucuronide. Il
deficit ereditario di questo enzima la causa della sindrome di Crigler-Najjar, che si manifesta
con ittero severo e persistente. La bilirubina cosi coniugata resa solubile e viene quindi escreta
dell'epatocita nella bile, e viene riversata nell'intestino, passa nel colon dove viene parzialmente
trasformata in urobilinogeno.
Esistono due tipi di classificazione:
- ETIOPATOGENETICA: in base ai meccanismi e cause
Itteri emolitici eccessiva distruzione dei globuli rossi con consengente iperproduzione
di bilirubina indiretta (non coniugata). Per EMOLISI intra- o extra-vascolare.
Itteri epatocellulari Dovuti ad alterazioni dellepatocita con aumento della bilirubina
DIRETTA e/o INDIRETTA (rispettivamente per difetto di escrezione della bilirubina
coniugata e per difetti di captazione e/o coniugazione).
Itteri colestatici (o ostruttivi) dovuti ad alterazione del deflusso della bile lungo le vie
biliari. La bilirubina prevalentemente DIRETTA.
- FISIOPATOLOCA: si basa sulla FORMA della bilirubina (coniugata o non coniugata) che causa
ittero. Per il riconoscimento del tipo di iperbilirubinemia si ricorre alla REAZIONE Di VAN DER
BERGH.
1) Itteri da bilirubina prevalentemente NON CONIUGATA: si tratta di un ittero in cui circa l80%
della bilirubina totale mostra una reazione indiretta. Questo ittero pu essere causato da:
Aumentata produzione di bilirubina indiretta in seguito ad anomala distruzione dei
globuli rossi con iperproduzione di bilirubina indiretta che gli epatociti non sono in
grado di compensare con meccanismi di assunzione e coniugazione. La forte distruzione
dei G.R. avviene essenzialmente per due motivi: EMOLISI INTRAVASCOLARE (es. errori
trasfusionali, malattie del sangue) e EXTRAVASCOLARE (quando vengono assorbite
grosse quantit di Hb da ematomi, infarti emorragici, versamenti in cavit sierose, ecc.)
Diminuita assunzione negli epatociti In caso di malattia dellepatocita non vengono
meno le capacit di assunzione, coniugazione e escrezione della bilirubina.
Diminuita coniugazione questa pu essere dovuta a cause GENETICHE e ACQUISITE.
Le cause genetiche pi importanti sono:
- Sindrome di GILBERT (autosomico dominante) in cui presente una ridotta assunzione
della bilirubina diretta e una deficienza di uridin-difosfato-glicuronil-transferasi con
conseguente difetto di coniugazione.
- Sindrome di CRIGLER-NAJJAR: difetto di coniugazione per deficit del sistema uridin-
difosfato-glicuronil-transferasico. Pu presentarsi clinicamente in due modi: TIPO 1
(autosomico recessivo, con deficienza pressoch totale dellenzima, porta a morte di
solito nellinfanzia) e TIPO 2 (autosomico dominante, con difetto pi lieve e
manifestazioni cliniche modeste).
Le cause acquisite pi importanti sono:
- Danni epatocellulari (epatiti, cirrosi, tutti i casi in cui si riduce il parenchima epatico
funzionante)
- Ittero fisiologico del neonato a causa della immaturit del sistema di coniugazione.

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2) Itteri a bilirubina prevalentemente COINUGATA: si tratta di un ittero in cui oltre il 50% della
bilirubina totale mostra una reazione diretta. Si pu avere per:
Diminuita escrezione delle bilirubina coniugata a livello epatocellulare. Questo accade
spesso in alcune sindrome ereditarie trasmesse come carattere autosomico recessivo,
che hanno come manifestazione clinica peculiare ITTERO + BILINURIA (comparsa in et
adulta):
- Sindrome di DUBIN-JOHNSON-SPRINZ-NELSON il fegato appare bruno scuro o
verde-nerastro. Microscopicamente si nota la presenza di un pigmento di tipo
lipofuscinico accumulato per lo pi nei lisosomi.
- Sindrome di ROTOR simile alla precedente, ma manca la pigmentazione brunastra
del fegato.
COLESTASI: si intende un ostacolo al deflusso della bile in qualsiasi punto del suo
decorso intra- ed extraepatico, dalla sua uscita dallepatocita al suo sbocco in duodeno.
Gli itteri col estatici hanno alcune caratteristiche peculiari: iperbilirubinemia DIRETTA
con frequente associazione di iperbilirubinemia INDIRETTA (per danno cellulare dovuto
spesso alla colestasi stessa); ristagno e passaggio in circolo anche di altri componenti
della bile (acidi e sali biliari PRURITO E BRADICARDIA e colesterolo dislipidemia e
deposizioni cutanee dette XANTOMI); feci IPOCOLICHE o ACOLICHE; Urine
IPERCROMICHE. Si distinguono diverse tipi di colestasi:
- Da ostacolo EXTRAEPATICO: calcoli, tumori, stenosi infiammatorie, compressioni,
parassitosi, atresia dotti biliari.
- Da cause INTRAEPATICHE (pura): assunzione di farmaci, ittero ricorrente della
gravidanza, cirrosi biliare primitiva.
- Da cause INTRAEPATICHE CON DANNO agli epatociti: epatiti virali, epatopatie tossiche.
Microscopicamente la colelitiasi mostra delle lesioni caratteristiche. I reperti abituali:
a) Ritenzione di pigmento biliare nel citoplasma e nelle cellule del Kupffer. Se la colestasi
molto pronunciata il citoplasma pu assumere un aspetto chiaro e sfilacciato detto
DEGENERAZIONE PIUMOSA per la presenza di vacuoli. Al. M.E. si nota che i vacuoli
contengono cristalli liquidi di acidi biliari e fosfolipidi.
b) Alterazioni ultrastrutturali del polo biliare con lesioni dei microvilli e
disorganizzazione dei filamenti di actina.
c) Trombi biliari per laccumulo di bile addensata in capillari biliari dilatati.
d) Laghi biliari, cio stravasi di bile alla periferia del lobulo.
e) Infarti biliari, cio necrosi epatocellulare dovuta a danno citotossico a livello degli
stravasi biliari.

ALTERAZIONI DEL CIRCOLO (ASCENZI)
- Alterazioni in DIFETTO:
ANEMIA situazione generale in cui si verifica una riduzione della quantit di Hb nellintero
organismo, in seguito a diminuzione della massa sanguigna, del numero dei G.R. o del pigmento
ematico in essi contenuto. Lanemia determina (come in tutti gli altri organi) IMPALLIDIMENTO
DEL VESCERE. Nelle forme acute (shock, emorragie massive) possono comparire
microscopicamente quadri di NECROSI CENTROLOBULARE. Nelle forme croniche prevalgono
fenomeni di STEATOSI localizzati nella zona 3 pi sensibile ai difetti di nutrizione e
ossigenazione.

ISCHEMIA Consistono nella diminuzione del flusso ematico al viscere, con conseguenti
fenomeni di IPOSSIA ISCHEMICA. Lipossia si pu generare per diversi motivi:
- Occlusione della vena porta e dei suoi rami intraepatici causata da fenomeni infettivi, ostacoli
alla circolazione epatica (cirrosi), trombosi neoplastiche, compressione estrinseche, lesioni
traumatiche. Le conseguenze generalmente non sono gravi perch il flusso sanguigno garantito
dalla arteria epatica. Si possono osservare per lo pi impallidimento, diminuzione della
produzione di bile, in casi pi gravi ipotrofia del viscere.
- Infarto emorragico di ZAHN: si osserva quando alla trombosi portale si associa una diminuzione
della vis a tergo del sangue circolante nel fegato per contemporanea riduzione dellafflusso
ematico nella arteria epatica.
Macroscopicamente la lesione appare come unarea piramidale o conica con apice verso lilo, di
colorito rosso-scuro cianotico e con margini netti. Microscopicamente si capische che non si

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tratta di un vero infarto, perch non ci sono necrosi ed emorragia, bens dilatazione e
congestione dei sinusoidi con ipotrofia delle travate epatocellulari.
La lesione evolve con la riduzione del parenchima colpito e la sua sostituzione con tessuto
fibroso.
- Occlusione dellarteria epatica e dei suoi rami: un evento molto raro che pu essere dovuto a
trombo embolie, traumi, esiti di interventi chirurgici. Avviene un INFARTO ISCHEMICO con
lesione macroscopicamente di colore grigiastro, con margini netti, spesso circondati da un alone
giallo di steatosi. Microscopicamente le strutture sono completamente cancellate per la necrosi.
- Shock: il fegato danneggiato da tutti gli shock associati a una riduzione di fusso sia nellarteria
epatica che nella vena porta. Caratteristica la DISOMOGENEITA delle lesioni (nel viscere si
individuano fenomeni di ischemia localizzata).
Macroscopicamente le alterazioni di circolo si manifestano con gli aspetti di una steatosi, che pu
risultare evidente in una o pi aree di forma piramidale con apice verso lilo.
Microscopicamente si possono rilevare aree di necrosi centro lobulare distribuite nelle zone 3. Ci
pu essere una blanda ma diffusa infiltrazione flogistica.

Alterazioni in ECCESSO
IPEREMIA: Si distinguono:
- ATTIVA si pu verificare in stati di pletora sanguigna (aumento della massa sanguigna in
maniera inusuale) o come manifestazione di processo infiammatorio. Avviene fisiologicamente
durante la digestione.
- PASSIVE diverse forme:
Fegato da STASI: quando c una insufficienza cardiaca congestizia (retrograda), la
difficolt di deflusso nel cuore destro si ripercuote prima di tutto sul fegato che in
grado di immagazzinare circa della massa sanguigna circolante. Si distinguono
CONGESTIONE PASSIVA ACUTA Macroscopicamente: fegato aumentato di volume,
con sfumatura rosso-cupa intensa e diffusa, abbondante contenuto ematico che sgorga
alla sezione; microscopicamente: dilatazione dei sinuosoidi infarciti di elementi del
sangue, ipotrofia epatocita ria da compressione e ipossia.
CONGESTIONE PASSIVA CRONICA Macroscopicamente nello stadio iniziale compare
sulla superficie di sezione una VARIEGATURA con punteggiatura rosso-cupa resa
evidente dal contrasto con la steatosi che interessa le aree periferiche dei lobuli:
FEGATO A NOCE MOSCATA. Si nota iportrofia e atrofia cellulare e dilatazione dei
capillari che si rendono pi manifeste in sedi particolari dette VIE DELLA STASI,
costituite dalle zone 3 le quali descrivono anelli rosso cupo attorno ad aree gialle di
steatosi del parenchima periportale (inversione del lobulo). Negli stadi avanzati si
sviluppano fibrosi e poi fenomeni necrotici con tendenza alla cicatrizzazione e alla
retrazione, la capsula risulta ispessita e il fegato aumentato di consistenza. Possono
essere presenti fenomeni di IPERPLASIA della zona 1 che si notano come aree biancastre
denominate A FOGLIA DI FELCE. Microscopicamente la presenza di aree di
rigenerazione nodulare da luogo a quadri di disordine strutturale simili alla cirrosi. In
casi di pericardite costrittiva si pu avere una pseudocirrosi pericardica, in cui il fegato
sembra coperto da una glassatura (FEGATO A ZUCCHERO CANDITO).
Sindrome di BUDD CHIARI: processo morboso caratterizzato da ostacolo al deflusso
venoso nelle vene sovraepatiche. Si ha una congestione passiva grave, con particolare
impronta necrotico-emorragica pronunciata nelle aree centrolobulari. Le condizioni in
cui questa sindrome si pu verificare sono: endoflebite obliterante primitiva delle vene
sovraepatiche; stenosi e atresie congenite nel punto di sbocco delle vene sovraepatiche
nella cava inferiore; trombosi asettiche, infettive o neoplastiche; compressioni esterne
esercitate da neoformazioni cistiche, tumorali, ascessuali, cicatriziali, ecc.; embolie
retrograde a partenza dallatrio destro del cuore. Le manifestazioni cliniche si
distinguono in acute (addome acuto + shock, con possibile esito letale) e croniche
(quadro di ipertensione portale).
Malattia VENO-OCCLUSIVA: del tutto simile alla precedente, da cui si distingue solo per il
fatto che le lesioni venose sono sempre intra-epatiche radicolari, a carico delle vene
sottolobulari, con fibrosi sub-endoteliale che pu progredire fino alla ialinosi del vaso e
la sua completa occlusione.


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EMORRAGIE: si possono avere emorragie anche non dovute a traumi, ma alla patologia
spontanea. Sono di lieve entit, ma multiple, che compaiono nel corso di diatesi emorragiche,
infezioni (tifo e difterite), intossicazione, eclampsia.

EPATOPATIE INFETTIVE E INFIAMMATORIE (ASCENZI)
Rientrano in questo spettro di patologie le epatiti propriamente dette, la colangiti e le
alterazioni ascessuali.
1) Epatiti propriamente dette: si tratta di affezioni che interessano primitivamente il
parenchima e lo stroma del fegato compartecipazione secondarie del sistema di escrezione
della bile. Esistono molte forme di epatiti:
- EPATITI VIRALI: sono attualmente suddivise sulla base degli agenti causali:
Epatite A: causata da un Enterovirus della famiglia dei Picornavirus, virus a RNA che
si trasmette attraverso quattro vie: cibo, dieta, mosche, feci (solitamente in seguito
ad ingestione di alimenti infetti (++ molluschi)). Dopo un periodo di incubazione di
un mese in mese in media compaiono nel siero gli anticorpo anti-HAV di tipo IgM, in
concomitanza con la comparsa di ITTERO. Ha un effetto citopatico diretto, non
cronicizza e guarisce normalmente senza terapia, se non guarisce si ha il decesso
(senza vie di mezzo).
Epatite B: causata da Hepadnavirus, un virus a DNA a doppia elica. una particella
costituita da un nucleo (CORE) circondato da un involucro superficiale (COAT), nota
come particella di DANE. Il core formato da DNA e proteine antigeniche (HBcAg e
HBeAg)) e da DNA-polimerasi. Il coat contiene materiale antigenico detto antigene di
superficie (HBsAg). Nel siero degli individui affetti sono contenute particelle
sferoidali e particelle filamentose costituite da materiale dellinvolucro prodotto in
eccesso rispetto a quello del core. Linfezione si trasmette tramite tutti i LIQUIDI
ORGANICI (sangue, saliva, urina, feci, sperma, secreto vaginale, ecc.) sebbene in
passato si credeva che fosse trasmissibile solo per via percutanea con strumenti
venuti a contatto con siero infetto (scambio di siringhe tra tossicodipendenti). Dopo
alcune settimane dal contatto compare HBsAg nel siero e dopo 1-6 mesi dalla
penetrazione del virus compare ITTERO, aumento delle transaminasi, dispepsia
post-prandiale. La presenza di anticorpo anti HBs si osserva settimane o mesi dopo
la SCOMPARSA di HBsAg e rappresenta linizio della GUARIGIONE CLINICA (restano
per tutta la vita). La presenza di anticorpi anti HBc avviene dopo circa 1 mese dalla
comparsa di HBsAg, quando iniziano i SINTOMI. La comparsa di HBeAg segue quella
di HBsAg e precede la sua scomparsa, indicando linfezione virale attiva in corso e
facimente trasmissibile. Il virus HBV NON citopatico diretto. La infezione da HBV
pu essere definita ATTIVA (se presente infiltrato infiammatorio negli spazi
portali), EVOLVENTE IN CIRROSI, PERSISTENTE.
Epatite C: Virus a RNA, con rivestimento lipidico, appartenente al gruppo dei flavi
virus. Linfezione si trasmette per via PERCUTANEA tramite il sangue (comune in
tossicodipendenti, dializzati, dopo trapianti e nel 90% dei casi dopo trasfuzione), ma
possibile anche una trasmissione per via orale. Il periodo di incubazione varia da 2
settimane a 6 mesi. Tramite PCR possibile identificare la presenza di RNA virale,
che resta nel siero che pu durare poche settimane oppure rimanere anche dopo
laumento delle transaminasi e la comparsa di anticorpi anti HCV. Il sangue
contenente questi anticorpi ha ancora potere infettante. Nellepatite C presente la
STEATOSI (assente in B e A), prevalentemente di tipo macrovescicolare (ma in realt
MISTA con prevalenza macrovescicolare)
Epatite D: un piccolo virus satellite contenente RNA ricoperto da HBsAg. La
caratteristica peculiare di questo virus che NECESSITA DELLINFEZIONE
CONTEMPORANEA DA PARTE DI HBV! Si possono avere due modelli di infezione:
una COINFEZIONE se HBV e HDV infettano contemporaneamente un individuo,
oppure una SUPERINFEZIONE se HDV si va a sovrapporre ad una infezione da HBV
gi attiva. Segue le stesse vie di trasmissione di HBV. La presenza di HDV rilevata
dalla comparsa nel siero di soggetti HBsAg-positivi di antigene HDAg e
dellanticorpo anti-HD.

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Epatite E: virus a singolo filamento di RNA senza involucro. Si trasmette con

modalit simili a HAV (spesso per contaminazione fecale delle acque). Presenza
frequente nelle donne in gravidanza.
Linfezione virale causa danno epatico in diversi modi:
- DANNO CITOPATICO DIRETTO: (++ HAV, HDV e HEV)
- DANNO EPATOCELLULARE SU BASE IMMUNOLOGICA CELLULO MEDIATA: meccanismo pi
probabile per HBV e forse HAV. Gli antigeni virali sono il bersaglio della reazione immunitaria
che si esplica mediante la azione di linfociti T e macrofagi. Se questa reazione troppo forte da
eliminare sia antigene che virus, distruggendo le cellule infette (detta intensit adeguata) si
svilupper una EPATITE ACUTA, che porta usualmente a guarigione completa anche se avviene la
perdita di un certo numero di epatociti.; in caso di risposta inadeguata non tutte le cellule
vengono distrutte e il virus perdura per lungo tempo causando EPATITE CRONICA; se la risposta
immunitaria deficitaria si osserva una persistenza dellinfezione e della contagiosit, che
caratterizzano lo stato di PORTATORE; se la risposta di enorme intensit, detta iperimmune,
pu portare a distruzione massiva degli epatociti con la violenta conseguenza di EPATITE
FULMINANTE (esito spesso letale per grave insufficienza epatica).
- REAZIONE AUTOIMMUNITARIA: possibile anche la presenza di una reazione stimolata da
autoantigeni lipoproteici presenti sulle membrane cellulari dellepatocita e normalmente
nascosti. Il virus potrebbe agire permettendo la espressione di questi antigeni sulla superficie
cellulare.
Clinicamente si assiste a diversi quadri:
- STATO DI PORTATORE: i portatori asintomatici non presentano segni clinici o laboratoristici
riferiti a malattia epatica. Lo stato di portatore si verifica quando il virus si replica ma non c
necrosi e questo pu accadere in paziente immnodepressi o se gli anitigeni non sono espressi
sugli eptociti. In caso di infezione da HBV una biopsia epatica effettuata per altri motivi pu
dimostrare la presenza di HBsAg nel citoplasma e HBcAg nel nucleo degli epatociti. Il preparato
istologico con colorazione a base di ematossilina eosina mostra un aspetto finemente granulare
ed eosinofilo del citoplasma (paragonato al vetro smerigliato, che il corrispettivo al
microscopio ottico di una notevole dilatazione del reticolo endoplasmatico liscio); i nuclei ricchi
di HBcAg possono presentare piccoli vacuoli (nuclei sabbiati).
- EPATITE ACUTE: questa definizione si basa sulla DURATA DEI SINTOMI. Lepatite virale si
definisce acuta quando le manifestazioni cliniche durano meno di 6 mesi. Lepatite acuta
causata nel 40-45% dei casi da HAV e nel 30-35% da HBV (a volte associato a HDV).
solitamente benigna e porta a guarigione completa in 1 2 mesi. Raramente si pu avere una
evoluzione verso epatite fulminante: 0,2% nellepatite A, 1-2% nellepatite B, 4% epatite B + D,
3% nellepatite E che per raggiunge il 20% nelle donne in gravidanza.
Si possono distingure due forme: ATROFIA GIALLA ACUTA (FULMINANTE), anche se questo
termine sbagliato poich non si tratta di atrofia, ma di necrosi e non necessariamente sar gialla
e/o fulminante; SINDROME EPATICA ACUTA BENIGNA AUTOLIMITANTESI.
Macroscopiacamente il viscere risulta ingrandito, molle, con una sfumatura verdastra pi o meno
intensa in rapporto con il grado di iperbilirubinemia.
Microscopicamente si notano:
Alterazioni epatocitarie diffuse con rigonfiamento cellulare con citoplasma chiaro per
distensione idropica, che caratterizzano il quadro di DEGENERAZIONE BALLONIFORME.
Alterazioni epatocitarie a focolaio:
- DEGENERAZIONE IALINA TIPO COUNCILMAN sono cellule ialine contenenti resti
nucleari picnotici. Il materiale ialino risulta costituito da una condensazione di
ialoplasma e di residui fortemente osmio fili e raggrinziti di organelli citoplasmatici.
Questi corpi si trovano solitamente nei sinusoidi o nelle cellule del Kupffer.;
- NECROSI LITICA CON DISTRIBUZIONE PARCELLARE che interessa cellule singole o
piccoli gruppi circondati da linfociti (peripolesi).
Modificazioni di ordine infiammatorio: peripolesi intralobulare e ATTIVAZIONE DELLE
CELLULE DEL KUPPFER che appaiono rigonfie e fagocitanti materiale cellulare.
Infiltrazione infiammatoria degli spazi porto-biliari con accumulo di linfociti, macrofagi,
rari granulociti eosinofili e neutrofili.
Fenomeni RIGENERATIVI
Disordini della struttura lobulare conseguenti a degenerazione balloniforme,
infiltrazione infiammatoria e processi rigenerativi.

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Segni morfologici della COLESTASI non sono sempre presenti, ma quando c si

manifestano come una forte risposta infiammatoria con interessamento dei duttili biliari
negli spazi porto-biliari.
Normalmente levoluzione verso la guarigione ed caratterizzata dalla scomparsa di fenomeni
degenerativi e detriti necrotici, dal riassorbimento dellinfiltrato infiammatorio e dal
riordinamento delle strutture trabecolari.

- EPATITI CRONICHE: unepatite si definisce cronica se la durata dei sintomi dura da oltre 6
mesi. La frequenza della cronicizzazione varia a seconda del virus che causa lepatite: quasi nulla
in caso di HAV e HEV, 1-10% in caso di HBV, ben oltre il 50% in caso di HVC, 80% in caso di
associazione HBV + HDV.
La natura dellHCV diversa da HAV e HBV. Lepatite B data dalla perdita di un equilibrio tra il
virus e la difesa dellospite. Levoluzione verso la cronicit data dallentit della risposta
immune. Nellepatite C lHCV di natura MUTABILE e produce fenotipi immunitari diversi che
non sono riconosciuti dallospite. HCV produce autonomamente la proliferazione epatocellulare.
Macroscopicamente il fegato appare ingrandito, con sfumatura verdastra (se c colestasi) o
giallognola (se c steatosi), superficie granulosa e consistenza lievemente aumentata in rapporto
con il grado di fibrosi.
Microscopicamente le epatiti croniche possono essere considerate LIEVI, MODERATE, SPICCATE,
GRAVI a seconda della assenza/presenza e della entit di indicatori di attivit e di evoluzione in
fibrosi. Gli INDICATORI DI ATTIVITA sono linfiltrazione infiammatoria degli spazi porto-biliari,
la necrosi coinvolgente la membrana limitante, la necrosi parcellare intralobulare, la necrosi a
ponte o in pi acini. Gli INDICATORI DI EVOLUZIONE IN FIBROSI sono lallargamento degli spazi
porto-biliari, i setti connettivali a ponte, la circoscrizione da parte di questi setti di aree nodulari
(inizio della cirrosi!).
Un marker utile per verificare lattivit dellepatite cronica la epatite dellinterfaccia: si tratta
della presenza di necrosi vicino alo spazio portale (detta necrosi a BOCCONE o PIECEMEAL
NECROSIS). Questa necrosi cresce verso linterno andando ad isolare una parte del lobulo dalla
vascolarizzazione; si forma uno PSEUDOLOBULO che a le stesse caratteristiche del lobulo, ma
seza vascolarizzazione.
La diagnosi eziologica fatta per lo pi in base a dati clinici, anamnestici e laboratoristici. La
diagnosi istologica pu essere utile per lo pi per HBV (aspetto a vetro smerigliato).

La differenza fra epatite attiva e persistente data dal rapporto dellinfiltrato con il parenchima
circostante.

ALTRE EPATITI VIRALI: se non meglio specificato per epatite virale si intende una epatite
causata da un virus puramente epatotropo (quelli trattati nel paragrafo precendente). Tuttavia
esistono epatiti causate da infezioni virali in cui il fegato non normalmente il bersaglio
principale:
- MONONUCLEOSI INFETTIVA in corso di infezione con Epstein-Barr virus si pu avere una
epatite ITTERICA mediata da meccanismi immunologici. Le lesioni istopatologiche presenti sono
rappresentate da infililtrazioni infiammatorie negli spazi porto-biliari e anche in sede
intralobulare, con piccoli focolai sparsi di necrosi parcellare.
- FEBBRE GIALLA da Arbovirus (Virus Dengue). una malattia febbrile con ittero e sindrome
emorragica, spesso letale. Macroscopicamente il fegato appare di colorito giallo pallido con
screziature emorragiche, di consistenza molle. Alla sezione si nota un offuscamente del disegno
lobulare. Microscopicamente le lesioni caratteristiche sono: necrosi zonale, corpi di Councilman,
detriti intranucleari acidofili.
- EPATITE ERPETICA da virus Herpes simplex nel neonato. In pochi giorni pu insorgere una
malattia grave con tumefazione epatica, ittero e sindrome emorragica. Nel fegato sono presenti
focolai miliari formi di necrosi e corpi inclusi in epatociti sofferenti.
- EPATITE DA CITOMEGALOVIRUS in neonato e adulti con AIDS. Gli epatociti sono
notevolmente ingranditi e presentano spesso corpi inclusi nucleari. Questi sono separati dalla
cromatina per interposizione di uno spazio chiaro e conferiscono al nucleo un caratteristico
aspetto a occhio di uccello.

ALTRE EPATITI

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- EPATITE TUBERCOLARE linfezione TBC del fegato avviene sempre nel periodo POST-
PRIMARIO e per via ematogena. Il fegato mostra la presenza di NODULI MILIARI e focolai
nodulari conglomerati di maggiori dimensioni.
- EPATITI GRANUOMATOSE: SARCOIDOSI laffezione che viene considerata pi
frequentemente alla base della comparsa di lesioni granulomatose epatiche. I granulomi sono
rappresentati da accumuli di cellule dellinfiammazione cronica di dimensioni microscopiche.
Prevalgono gli istiociti con atteggiamento epiteloide.

2) Colangiti e pericolangiti: con questi termini si indicano rispettivamente ninfiammazione
delle vie biliari e uninfiammazione circostante le vie biliari. Se non meglio specificati, intendono
linteressamento dei duttili e del connettivo degli spazi porto-biliari. Se linfiammazione colpisce
le pareti delle vie biliari, queste mostreranno un infiltrazione flogistica (++ granulociti) con
alterazioni dellepitelio e presenza di essudato anche allinterno dei lumi. Gli agenti eziologici
delle colangiti sono solitamente infettivi (infezioni discendenti o ematogene da sangue a bile;
infezioni ascendenti da intestino a colecisti).
Una forma particolare cronica la COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA. caratterizzata da un
processo blandamente infiammatorio ma con evoluzione in FIBROSI STENOSANTE e
DILATAZIONI SEGMENTARIE delle vie biliari intra- ed extra-epatiche (aspetto a corona di
rosario delle vie bilirari, cio alternarsi di stenosi e dilatazioni). Il decorso clinico progressivo e
lento ed caratterizzato da colestasi ingravescente.
3) Ascesso epatico: il risultato della fusione purulenta dei tessuti in seguito ad infezione da
piogeni. I pi comuni agenti etiologici sono i batteri piogeni (escherichia coli, klebsiella,
streptococchi e stafilococchi, ecc.). Il processo si instaura spesso dopo infezione ASCENDENTE,
per contaminazione epatica da parte di una flogosi purulenta. Tuttavia possibile anche una
diffusione ematogena attraverso larteria epatica, oppure seguente a una tromboflebite della
vena porta. Gli ascessi sono spesso MULTIPLI e hanno la tendenza a confluire in unici focolai,
creando le cosiddette lesioni a NIDO DAPE e cavit anche di grosse dimensioni. Inizialmente gli
ascessi non risultano bene evidenti, ma lo diventano quando avviene la formazione di tessuto di
granulazione. Contengono essudato purulento di colore che va dal giallo al bruno e av volte pu
avere una sfumature verde (bile e pus). Gli ascessi piccoli possono riassorbirsi; quelli grandi
necessitano della formazione di tessuto di granulazione con successiva fibrosi e
sclerocalificazione. A rottura di un ascesso pu causare linsorgenza di peritoniti.

EPATOPATIE TOSSICHE
Sotto questa sigla si considerano le affezioni del fegato causate:
- da sostanze NON MEDICAMENTOSE, ESOGENE ed esplicanti la loro azione in seguito a
esposizione professionale o accidentale (epatopatie da tossici esogeni propriamente detti)
- da FARMACI impiegati in dosi elevate (epatopatie da farmaci)
- da eccessiva assunzione di ALCOOL ETILICO (epatopatia alcolica).
Lazione tossica della sostanza lesiva dsi pu esplicare in diversi modi:
EPATOTOSSINE DIRETTE: sostanze che ledono la cellula epatica mediante un attacco
fisico-chimico diretto (++ per ossidazione e denaturazione delle membrane).
EPATOTOSSINE INDIRETTE: il danno causato per inibizione competitiva o per
distruzione di metaboliti essenziali o di enzimi.
SENSIBILIZZAZIONE IMMUNOLOGICA: soprattutto nelle epatopatie da farmaci, le
sostanze lesive fungono da APTENI che unendosi a delle macromolecole CARRIER
possono agire come antigeni e innescare una risposta immunitaria. In questo caso il
danno NON E DOSE SIPENDENTE, ma dipende dalla SENSIBILITA dellindividuo (quindi
diversa da individuo a individuo). In questi casi lepatopatia si accompagna a febbre,
rush cutaneo, eosinofilia e morfologicamente si esprime con lesioni granulomatose.
IDIOSINCRASIA METABOLICA: eccessiva e/o violenta reazione quando si entra in
contatto con certe sostanze, siano solide, liquide o gassose, normalmente non dannose.

Epatopatie da tossici esogeni:
la pi frequente via di ingresso di queste sostanze inalatoria, ma sono possibili anche forme da
contatto e da ingestione. Le sostanze in grado di causare sono migliaia. Tra quelle INORGANICHE
il FOSFORO uno dei pi tossici; tra quelle ORGANICHE ci sono gli alogeni-derivati di idrocarburi
alifatici (TETRACLORURO DI CARBONIO; CLOROFORMIO; TRIELINA). Anche sostanze tossiche
presenti in funghi velenosi, come AMANITINA possono essere responsabili.

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Il meccanismo con cui si sviluppa il danno si basa su meccanismi diretti e indiretti (vedi sopra).
Morfologicamente si notano DEGERNERAZIONE (++ steatosi) e NECROSI e la distribuzione delle
lesioni varia i base allagente causale (es. il fosforo causa per lo pi lesioni alla periferia del
lobulo).
Levoluzione del danno direttamente correlata alla ESTENSIONE delle lesioni necrotiche nel
parenchima epatico. Pu evolvere in INSUFFICIENZA EPATICA oppure in GUARIGIONE con
restitutio ad integrum.

Epatopatia da farmaci:
nella maggior parte dei casi i farmaci epatotossici agiscono PREVALENTEMENTE attraverso
sensibilizzazione immunologica e/o idiosincrasia metabolica. Esistono 2 classi di farmaci lesivi:
Farmaci con epatotossicit PREVEDIBILE: farmaci che causano danno con meccanismi
diretti o indiretti. Le caratteristiche di questi farmaci sono: elevata frequenza di danno
epatico in seguito alla loro assunzione; correlazione dose effetti accertata; comparsa di
danni dopo un periodo di tempo breve e prevedibile; costanza delle manifestazioni
morfologiche e delle manifestazioni cliniche; riproducibilit delle lesioni sugli animali.
Farmaci con epatotossicit NON PREVEDIBILE: farmaci che agiscono
PREVALENTEMENTE attraverso sensibilizzazione immunologica e/o idiosincrasia
metabolica. Le caratteristiche sono: rara insrgenza del danno; nessuna correlazione
dose-effetto; manifestazione danni tardiva e imprevedibile; quadri morfologici e
manifestazioni cliniche variabili; non riproducibili su animali.
I tipi di lesione sono e le correlate espressioni cliniche sono molte e di diverso tipo:
- Colestasi pura (es. estrogeni)
- Steatosi (es. tetraciclina)
- Necrosi zonale prevalentemente centro lobulare (es. antipiretici a base di acido acetilsalicilico -
ASPIRINA).
- Necrosi sub-massiva e massiva (es. isionazide dellacido nicotinico)
- Epatiti acute simil virali (es. tetracicline, isionazide dellacido nicotinico, penicillina quadri
morfologici indistinguibili dalle epatiti acute virali)
- Epatiti acute ad impornta col estatica (es. penicillina, eritromicina, indometacina, ecc. )
- Epatiti croniche (es. isionazide dellacido nicotinico, aspirina, ecc.)
- Epatiti granulomatose (es. sulfamidici, alotano, ecc.)
- Peliosis Hepatis (forma poco frequente caratterizzata da aree del diametro fino a qualche
centimetro con dilatazione notevole dei sinusoidi e atrofia epatocellulare. Associata alluso di
STEROIDI).
Di solito con la sospensione della somministrazione del farmaco si raggiunge una restitutio ad
integrum. In atri casi pu evolvere in insufficienza epatica e cirrosi.
Epatopatia alcolica:
si indicano le manifestazioni anatomopatologiche indotte dallalcool etilico sul parenchima
epatico. Secondo alcuni autori una dose giornaliera superiore a 160 g di alcool puro pu essere
dannosa; secondo altri una dose inferiore (60-80g per uomo, e 20g per donna) pu essere
dannosa se il consumo si protrae nel tempo.
Lalcool una sostanza a tossicit DIRETTA e INDIRETTA, ma potrebbe dare anche effetti di
sensibilizzazione immunologica. Le principali espressioni delleepatopatia da alcool sono la
STEATOSI, lEPATITE ALCOLIC e a CIRROSI ALCOLICA. Istologicamente le lesioni pi presenti
(come in tutte le epatopatie del resto) sono la steatosi, la necrosi, la flogosi e la fibrosi.
- STEATOSI ALCOLICA la lesione pi PRECOCE.
Macroscopicamente si ha un aumento consistente della dimensione e del peso del fegato. La
steatosi inizia con aspetti micro vescicolari a cui si sovrappongono aspetti macrovescicolari.
Microscopicamente i mitocondri appaiono ingranditi e distorti dopo 2 gioni dalla
somministrazione di elevate quantit di alcool; dopo 8 giorni diventano GIGANTI e iniziano
fenomeni di degradazione citoplasmatica e accumulo di vescicole lipidiche.
Esistono delle alterazioni nella steatosi che sono considerate come PRECURSORI DELLA
CIRROSI. Queste sono: neoformazione di collagene negli spazi di Disse e attorno alle vene centro
lobulari (sclerosi perivenulare).
- EPATITE ALCOLICA si sovrappone ad una steatosi oppure pu insorgere come episodio di
aggravamento di una cirrosi in atto. Ci sono caratteristiche peculiare che ne consentono la
differenziazione da altri tipi di epatite:

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Associazione con steatosi o cirrosi di tipo alcolico

Infilitrazione granulocitaria nei focolai di necrosi
Presenza dei CORPI DI MALLORY nel citoplasma degli epatociti rigonfi o in quelli gi
colpiti da fenomeni di necrosi.
Se lepatite alcolica insorge in un fegato non stetosico / cirrotico si pu avere la completa
guarigione. Sono comunque possibili recidive. In altri casi pu essere considerata come una
successione di TAPPE DI AGGRAVEMENTO verso la cirrosi.
- CIRROSI EPATICA ALCOLICA vedi avanti nel paragrafo delle cirrosi.
CIRROSI
Si intende per cirrosi una epatopatia cronica e progressiva verso la ipertensione portale e
linsufficienza epatica, di eziopatogenesi varia e non sempre conosciuta, con alterazioni
morfologiche diffuse a tutto lorgano. Queste alterazioni sono:
Fenomeni regressivi e/o necrotici di cellule parenchimali
Fibrosi diffusa con formazione di SETTI e cicatrici che sostituiscono interi lobuli
Iperplasia rigenerativa degli epatociti superstitim, con formazione di noduli
rigeneranti delimitati (intrappolati) dai setti fibrosi.
Sconvolgimento dellarchitettura epatica allinterno dei noduli rigeneranti, con perdite di
vene centrolobulari.
Altre alterazioni meno importanti sono: infiammazione, colestasi, neoformazione di
duttili biliari.
Sconvolgimento della architettuta VASCOLARE: Si creano dei nuovi vasi allinterno dei
setti connettivali che connettono le aretrie epatiche DIRETTAMENTE con le vene
epatiche terminali, in modo da bypassare il parenchima epatico. Avviente la
formazione di SHUNTS in cui il sangue SALTA il parenchima epatico: i noduli di
rigenerazione circondati da fibrosi, non vascolarizzati, sono nutriti per diffusione e
comprimono le vene sottolobulari.
La cirrosi epatica diffusa in tutto il mondo, con particolare frequenza in regioni meridionali e
orientali di Asia e Africa. Sono colpiti pi i maschi che le femmine. Let di insorgenza pi
frequente sono quella adulta (> 40 aa) e avanzata.
Nel fegato normale negli spazi porto-biliari e (in quantit minore) attorno alle vene
centrolobulari e nello spazio di Disse, sono presenti collagene I e III; nello spazio di Disse c
anche collagene IV. Nella fibrosi pre-cirrotica e cirrotica si ha la neoformazione di collagene I e III
da parte delle cellule di ITO che si trasformano in miofibroblasti. Queste cellule depongono
collagene I e III anche nelle zone dove normalmente non c o presente in minore di quantita, a
seguito della distruzione cellulare dovuta al processo infiammatorio, a fenomeni regressivi e
necrotici. La fibrosi degli spazi di Disse causa lOBLITERAZIONE di fenestrature endoteliali
sinusoidali con rallentamento degli scambi tra sangue e epatocita e viceversa: questo porta a
IPOSSIA e ad alterazioni del quadro proteico (per ostacolo al passaggio di proteine).
Esistono diverse classificazioni:
ANATOMOPATOLOGICA (o morfologica): puramente descrittiva. Si distinguono forme
IPETROFICHE e forme ATROFICHE in base al riscontro di un fegato di volume
rispettivamente aumentato o diminuito rispetto al normale.
Un altro tipo di classificazione morfologica riguarda le DIMENSIONI DEI NODULI. Si
possono distinguere quindi cirrosi MACRONODULARI, MICRONODULARI (max 3 mm) e
MISTE
ETIOPATOGENICA: quella pi usata oggi. In base alla etiologia, anche se spesso questa
oscura. Si distinguono:
- Cirrosi alcolica 50%
- Cirrosi post-necrotica 20%
- Cirrosi biliari 10%
- Cirrosi criptogeniche 15%
La cirrosi venne descritta primitivamente da MORGAGNI. La cirrosi di Morgagni Lennech (oggi
detta criptogenica) una particolare forma di cirrosi micronoduare, atrofica e fibrotica, con
fegato di colorito giallo (cirrosi post-alcolica o nutrizionale).
- Cirrosi alcolica: la pi frequente nei paesi occidentali. Entrambi i sessi ne vengono colpiti con
la stessa frequenza. La cirrosi alcolica abitualmente preceduta da steatosi.
Macroscopicamente il fegato ingrandito, con peso di circa 2 kg, con superficie NODULARE
(poich sono micronoduli esternamente pu sembrare liscio). Il parenchima GIALLO, la
consistenza AUMENTATA. Alla superficie di sezione il disegno lobulare CANCELLATO dalla

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presenza di micronoduli. In fase avanzata il fegato si riduce di volume e di peso (fino a < 1 kg). Il
colorito diventa meno chiaro e possono comparire sfumature grigiastre e/o verdognole (fibrosi o
colestasi). Laspetto diviene macronodulare e lorgano si presenta deformato. La consistenza
resta aumentata e CORIACEA (durezza e consistenza del cuoio).
Microscopicamente sono presenti:
Fenomeni regressivi proprio della cirrosi
Fibrosi, che inizia in corrispondenza degli spazi di Disse e nelle aree perivenulari.
Steatosi abbondante nelle fase iniziali, meno pronunciata nele fasi avanzate. Possono
essere presenti corpi di Mallory.
Infiammazione in corrispondenza delle aree di necrosi.
Disorganizzazione strutturale: si vengono a formare pseudolobuli rigeneranti delimitati
da tralci fibrosi porto-centrali. Questo causa un ostacolo al deflusso delle bile (colestasi)
e fenomeni necrotici causati dai distrubi circolatori.
Clinicamente circa il 10% delle cirrosi alcoliche ha un decorso SILENTE fino alle fasi avanzate.
Poi si ha improvvisa insorgenza di insufficienza epatica con ittero, o addirittura ematemesi per
rottura di varici esofagee. Se presente ITTERO la iperbilirubinea pu essere sia coniugata che
non coniugata. Dal momento della diagnosi la sopravvivenza varia in base allASTENSIONE
DALLALCOL. Circa il 90% dei pazienti che diventano astemi hanno sopravvivenza > 5 anni.

- Cirrosi post-necrotica: si identificano con questo termine le cirrosi per le quali si riconosca
lintervento preponderante di processi di necrosi, sulla base di elementi sia clinico-anamnestici
sia patologici (escludendo fattori eziopatogenetici come alcool e fattori metabolici). In questi tipi
di cirrosi predominante laspetto MACRONODULARE. In unalta percentuale di casi si riconosce
una precedente epatite da HBV; in altri casi si riconosce una precedente epatite da HCV. Spesso
possono esserci anche storie di esposizione occupazionale ad agenti tossici o luso di farmaci
epatolesivi.
Macroscopicamente il fegato risulta, in fase inziale, RARAMENTE aumentato di volume. Nelle fasi
avanzate si sviluppano NODULI di diametro > 1 cm e tra essi si trovano delle DEPRESSIONI
IRREGOLARI dovute a retrazione cicatriziale oppure AREE DI COLLASSO della trama.
Esternemente viscere appare BERNOCCOLATO, con irregolari INFOSSATURE. Col progredire del
processo il fegato si fa sempre pi PICCOLO e diminuisce il suo peso. In sede autoptica pu
riscontrarsi latrofia del lobo sinistro.
Microscopicamente larchittettura diffusamente alterata. Sono presenti ampi e disordinati
SETTI FIBROSI PASSIVI (da collasso dela trama) o ATTIVI (neoformazione di connettivo) con
successiva formazione di PSEUDOLOBULI rigeneranti. I FENOMENI NECROTICI appaiono
nascosti da aree cicatriziali se la cirrosi si gi instaurata, ma se evidenti sono del tipo della
membrana limitante (necrosi PIECEMEAL). E presente infiltrazione INFIAMMATORIA
prevalentemente nel connettivo. Possono essere presenti o meno steatosi e colestasi.
Clinicamente spesso la cirrosi post-necrotica la conseguenza di una epatite cronica attiva. In
altri casi invece si raggiuge la diagnosi dopo il riscontro di ipertensione portale e/o insufficienza
epatica.

- Cirrosi cardiaca: causata da grande scompenso cardiaco congestizio: la stasi circolatoria a
livello epatico causa alterazione e danni al viscere. Laumento della pressione venosa centrale si
trasmette direttamente al fegato attraverso la vene cava superiore e le vene sovrapatiche,
causando uno stato di congestione venosa. Questa ostacola il regolare flusso portale e arterioso
allinterno del fegato, venendo cos a creare uno stato di relativa iachemia che risulta essere pi
spiccato nella zone centro lobulare. Lischemia protratta porta a necrosi epatocitaria con
conseguente fibrosi e modificazione della architettura del parenchima, tipica della cirrosi. Si
possono descrivere TRE STADI nella cirrosi cardiaca: negli stadi I e II avviene la inversione del
lobulo; nello stadio III ci sono necrosi e fibrosi.

- Cirrosi biliare: si tratta di epatopatie croniche caratterizzate da colestasi e fibrosi. Si
distinguono diversi tipi:
Cirrori biliare secondaria: dovuta ad una delle qualsiasi cause di colestasi extraepatica
(vedi ITTERO) ad eccezione delle neoformazioni maligne.
Cirrosi biliare primitiva: affezione che colpisce pi le DONNE in et MEDIA-AVANZATA;
associata spesso a malattie auto-immunitarie (tiroidite di Hashimoto, artride
reumatoide, ecc.), perci viene considerata una patologia a patogenes immunitaria. La

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presenza di anticorpi anti-mitocondrio, anti-muscolo liscio, anti-nucleo e il fattore

reumatoide suggerisce un ruolo dellimmunit umorale. Tuttavia sembra essere
coinvolta anche limmunit cellulo-mediata (formazione di lesioni granulomatose).
Cirrosi biliare da colangite sclerosante primaria.
Macroscopicamente nelle fasi iniziali il fegato appare AUMENTATO di volume, con superficie
finemente MICRONODULARE e frequente INTENSA PIGMENTAZIONE BILIARE; la consistenza
AUMENTATA (come in tutte le cirrosi).
Microscopicamente si notano soprattutto FIBROSI PERIPORTALE + INFILTRAZIONE
INFIAMMATORIA CRONICA + COLESTASI. Nelle forme primitive sono comuni le lesioni
necrotizzanti dei DUTTULI INTERLOBULARI, in corrispondenza dei quali si formano ACCUMULI
GRANULOMATOSI.
Clinicamente presente un quadro di ITTERO COLESTATICO con particolare frequenza delle
manifestazioni legate a ipercolesterolemia (XANTOMI, aterosclerosi). Ipertensione portale rara.
- Cirrosi metaboliche: sono cirrosi dovute ad errori del metabolismo con accumulo di sostanze
tossiche nel fegato. Tra queste ci sono:
1) EMOCROMATOSI (Ascenzi + Robbins): la cirrosi associata a questa affezione detta cirrosi
PIGMENTARIA. Il quadro patologico della emocromatosi caratterizzato da ACCUMULO DI
FERRO e FIBROSI in diversi organi. La cirrosi spesso associata a diabete e pigmentazione
cutanea (DIABETE BRONZINO).
una malattia rara e colpisce solitamente dopo i 40 aa. Il rapporto uomo:donna circa 8:1.
Laccumulo di ferro pu essere definito anche come EMOSIDEROSI, ma in questo caso si vuole
indicare che questo accumulo avviene principalmente allinterno delle cellule del sistema
reticolo-endoteliale e in cellule parenchimali, sotto forma di emosiderina in ASSENZA di
alterazioni morfologiche dovute al metallo.
Il ferro totale nellorganismo circa 5g
Si distinguono diversi tipi di emocromatosi:
Ereditaria: autosomica recessiva dovuta a mutazione del gene HFE presente sul
cromosoma 6p, consistente nella sostituzione cisteina tirosina sullaminoacido 282.
Laccumulo di ferro dura tutta la vita. Il gene HFE espresso normalmente SOLO nelle
cellule delle cripte duodenali, dove produce la proteina HFE, localizzata sul versante
basolaterale. Il ferro presente nel lume intestinale viene captato dalla proteina DMT-1
dei microvilli e trasportato allinterno della cellula. Qui in parte viene fissato dalla
FERRITINA (deposito) e in parte legato alla TRANSFERRINA. I recettori per la
transferrina sono regolati da HFE che modula lintroduzione del ferro portato dalla
transferrina allinterno delle cripte. La mutazione di HFE non permette inoltre di rilevare
il livello circolante di ferro da parte della cellula della cripta: avviene cos lespressione
non controllata di proteine ferro-regolatrici che mediano un assorbimento
INCONTROLLATO del ferro.
Secondaria: sono forme acquisite in cui c accumulo di ferro per diverse cause: anemia
con eritropoiesi insufficiente, aumentata ingestione orale di ferro, epatopatie croniche.
Le lesioni caratteristiche dellemocromatosi sono:
CIRROSI PIGMENTARIA: Macroscopicamente la cirrosi pigmentaria caratterizzata da un
INGRANDIMENTO del viscere in fase iniziale e da un RIMPICCIOLIMENTO nelle fasi avanzate. Le
alterazioni sono inizialmente MICRONODULARI, ma con il perdurare del processo possono
formarsi noduli di dimensioni maggiori. Il colorito del fegato BRUNO RUGGINOSO o con
sfumatura CIOCCOLATO.
Microscopicamente si nota FIBROSI PORTO-PORTALE e PORTO-CENTRALE. Ci sono abbondanti
depositi di emosiderina nelle cellule del Kupffer,nello stroma fibroso, nellepitelio dei dotti biliari;
sono presenti anche depositi di LIPOFUSCINA nella tonaca media di arterie e vene.
FIBROSI PANCREATICA: il pancreas risulta solitamente FIBROTICO e RIMPICCIOLITO. La
LIPOFUSCINA si pu trovare nelle cellule epiteliali e nelle cellule muscolari della tonoca media
dei vasi.
IPERPIGMENTAZIONE CUTANEA: colorazione della cute con sfumatura BRUNA (aumento della
quantit di melanina) o ARDESIACA (grigia dovuta allaccumulo di emosiderina in fibroblasti e
macrofagi dermici e nelle cellule epiteliali delle ghiandole sudoripare). Liperpigmentazione si
manifesta, in ordine di frequenza, a livello di avambracci, inguine, viso, collo, braccia, mani,
gambe e piedi.
PIGMENTAZIONE MIOCARDICA: granuli di emosiderina nel citoplasma delle fibr cardiache perci
il miocardio assume un colorito bruno. Pu essere presente anche fibrosi interstiziale.

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PIGMENTAZIONI DI GHIANDOLE ENDOCRINE: accumuli di emosiderina nelle cellule.

LESIONI TESTICOLARI: possibile che laccumulo di ferro sia la causa di atrofia testicolare e
femminilizzazione.
LESIONI ARTICOLARI: depositi di emosiderina nella membrana sinoviale e lesioni degenerative
delle cartilagini articolari.
Clinicamente i segni pi comuni sono liperpigmentazione cutanea e lepatomegalia cirrotica. La
diagnosi si basa sulla rilevazione della SIDEREMIA. La terapia basata soprattutto sulluso di
AGENTO CHELANTI e influenza molto la sopravvivenza a 5 anni.
La cirrosi emocromatosica si complica, molto pi frequentemente di altre, con il carcinoma
epatico.
2) MALATTIA DI WILSON (Ascenzi + Robbins): si tratta di una patologia ereditaria autosomica
recessiva legata ad una alterazione del metabolismo del rame. E una malattia molto rara (1 su
200000 nati vivi).
Il rame viene assorbito nello stomaco e nel duodeno e poi viene trasportato al fegato, dove si lega
alla 2-GLOBULINA per formare la CERULOPLASMINA. Questultima viene rilasciata in circolo e
viene DESIALILATA per poi ritornare nel fegato ed essere degradata nei lisosomi in modo che il
rame venga escreto nella bile. Il difetto genetico a livello del cromosoma 13 e causa un diminuto
livello di ceruloplasmina sierica, con conseguente aumenti di deposito del rame (++ in fegato,
cervello, occhio).
Mofrologicamente le lesioni presenti nel morbo di Wilson sono:
EPATOPATIA CRONICA: ci sono tre tipi di lesioni che compaiono in periodi successivi. La prima
lesione solitamente la STEATOSI con necrosi unicellulari e discreta infiammazione cronica del
connettivo e degli spazi portobiliari. Successivamente si pu sovrapporre una EPATITE CRONICA
simile a quelle di natura virale. Infine la conseguenza della lesione precedente di norma la
CIRROSI, che pu comunque insorgere anche isolatamente. E di tipo solitamente
MICRONODULARE, ma in alcuni casi pu presentarsi in forma MACRONODULARE.
Microscopicamente possono essere presenti i CORPI DI MALLORY. Laccertamento microscopico
della malattia di Wilson si raggiunge con lidentificazione dellaccumulo di rame negli epatociti,
che avviene solitamente in fase di cirrosi.
ENCEFALOPATIA: si hanno sintomi neurologici e/o psichiatrici. Macroscopicamente si pu
accertare un certo INFOSSAMENTO della regione dellinsula e nelle fasi avanzati sono presenti
lesioni ROSSASTRE e CRIBIFORMI dei nuclei colpiti. Solitamente le lesioni colpiscono la sede
LENTICOLARE, soprattutto il GLOBUS PALLIDUS. Microscopicamente in queste sede
evidenziabile la presenza di rame, con alterazioni regressive di cellule e fibre nervose. Le cellule
gliali appaiono giganti con nucleo pallido e lobulato, mentre il altri casi appaiono minuscole con
nucleo vescicoloso. Elementi caratteristici sono le CELLULE DI OPALSKI, cellule grandi e globose,
prive di prolungamenti, con citoplasma finemente granuloso e schiumoso e nucleo spesso
picnotico.
LESIONI CORNEALI: denominate ANELLI DI KAYSER FLEISCHER, sono zone di pigmentazione
VERDE-BRUNA dovute a deposizione di rame in corrispondenza della membrana del Descemet in
prossimit del limbo.
Clinicamente la malattia non facilmente diagnosticabile. Le indicazioni pi importanti sono date
da una ANAMNESI FAMILIARE positiva per la stessa affezione e il riscontro di epatopatia
associata a encefalopatia e anelli di Kayser Fleisher in et giovanile.
La terapia si basa sulluso di AGENTI CHELANTI (++ penicillamina). Se non trattata, la cirrosi
evolve in ipertensione portale e insufficienza epatica.

Conseguenze della cirrosi:
IPERTENSIONE PORTALE
La normale pressione allinterno della vena porta di 7 mmHg. Quando questa supera i 10 mmHg
si parla di ipertensione portale. Rappresenta nel 90% dei casi la comune e inesorabile
conseguenza della CIRROSI, mentre per un restante 10% pu essere dovuta ad ostacoli a livello
extraepatico o intraepatico. A seconda della localizzazione dellostacolo si possono distinguere:
POSTEPATICA: si pu avere nella sindrome di BUDD-CHIARI e nello scompenso cardiaco
congestizio e nella pericardite costrittiva (ostacolo al deflusso con congestione pasiva).
PREEPATICA: si pu avere in caso di occlusione o stenosi del tronco venoso prima della
sua ramificazione nel fegato (pileflebite, compressioni dallesterno, ecc.)
INTRAEPATICA: si pu avere in caso alterazione del circolo epatico. Si distinguono:

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- Ipertenzione PRE-SINUSOIDALE affezioni prevalenetemente del circolo portale con

RARE alterazioni epatocellulari.
- Ipertensione POST-SINUSOIDALE in stretto rapporto con la cirrosi; colpiscono sia il
circolo portale che le vene del sistema centro lobulare (vene di deflusso).
Nella CIRROSI, in conseguenza alla fibrosi negli spazi portobiliari e della sclerosi del connettivo
si crea una RIDUZIONE del letto vascolare portale terminale; inoltre per il sovvertimento
dellarchitettura lobulare molti sinusoidi vengono compressi o perduti e molte vene centro
lobulari scompaiono. Tutto questo porta alla riduzione di flusso del sangue portale aumentando
la pressione a monte.
Si creano delle anastomosi tra arteria epatica e sistema portale e tra rete portale e vene
centrolobulari (che per sono distorte dalle alterazioni loblari pseudolobulo) che favoriscono
lincremento della pressione portale. In sangue bypassa i sinusoidi e avvengono fenomeni di
necrosi (per ischemia) che aggravano la situazione.
Le conseguenze principali dellipertensione portale sono rappresentate dalla formazione di:
CIRCOLI COLLATERALI PORTOSISTEMICI sono circoli di compenso che
rappresentano la via alternativa disponibile al sangue per raggiungere il cuore. Essi
sono:
- VARICI ESOFAGEE: si formano per comunicazione tra vena gastrica sx (o coronaria
stomacica affluente dalla vena porta) e vene esofagee inferiori (tributarie attraverso le
vene azygos, della cava superiore). Nel cadavere queste alterazioni sono visibili come
strie bluastre longitudinali e ondulate, mentre nel vivo si mostrano come rigonfiamenti
tortuosi. Una complicanza importante pu essere la ROTTURA delle varici che porta a
conseguenze negative che possono peggiorare la situazione del paziente ed essere letali:
la circolazione epatica, gi compromessa, viene ulteriormente depleta; il sangue nello
stomaco viene digerito e funge da pasto iperproteico causando lassorbimento di
metaboliti azotati pericolosi per il SNC; anemia acuta.
- CIRCOLO DEL RETZIUS: si trova interposto tra le radici della vena porta e le radici delle
grandi vene della paretea addominale. Le vene provengono da: radici delle vene
mesenteriche e lineale (tributarie della vena porta) + vene sacrale mediana, spermatiche,
lombari e renali (tributarie della cava inferiore). La presenza di collegamento tra vena
lienale e renale forma il cosiddetto SHUNT DI WARREN-ZEPPA. La rottura delle
dilatazioni del retzius molto rara e porta a EMOPERITONEO.
- PLESSO EMORROIDARIO: si formano in corrispondenza della sottomucosa rettale per
comunicazione tra vena emorroidale superiore (affluente delle mesenterica inferiore) e
vene emorroidarie medie e inferiore che, attraverso la vena pudenda e ipograstica sono
tributarie della cava inferiore.
- CAPUT MEDUSAE: si indica una rete venosa sottocutanea che traspare attraverso
lepidermide e il derma irradiandosi attorno alla cicatrice ombelicale. Essa si sviluppa nel
caso in cui si abbia ipertensione portale associata alla vena ombelica (di BURROW)
pervia: vene paraombelicali (tributarie della vena porta) + vene epigastriche inferiore,
sueriore e superficiale (tributarie della cava inferiore).
ASCITE si tratta di un grave versamento peritoneale sieroso che risulta clinicamente
apprezzabile quando supera i 500 ml. Si forma per la concorrenza di diversi fattori:
- Ipertensione portale: laumentata pressione favorisce la filtrazione attraverso il
peritoneo.
- Diminuzione della pressione oncotica plasmatica ( plasma): associata a
IPOALBUMINEMIA (per ridotta sintesi da disfunzione epatica) che altera lequilibro di
Starling.
- Iperaldosteronismo secondario e ritenzione di sodio: laccumulo in cavita peritoneale
di grandi quantit di liquido causano una riduzione del flusso a livello renale, con
conseguente attivazione el sistema renina-angiotensina-aldosterone.
- Stasi linfatica nel fegato: la linfa non pu essere drenata a causa degli ostacoli imposti
dalla cirrosi, quindi si accumula e incrementa il versamento.
ALTERAZIONI DELLA MILZA la milza appare ingrandita e aumentata di peso (anche >
500g). Nellipertesione portale appare aumentata nel senso della sua lunghezza. Risulta
di consistenza soda o rigida. Alla superficie di sezione la polpa rossa appare abbondante
e facilmente asportabile dalla lama. Microscopicamente ci sono fenomeni di congestione
ematica e di splenopatia reattiva (fagociti, plasmacellule, granulociti).
Altre alterazioni: GASTRICHE, INTESTINALI e PANCREATICHE.

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Unaltra conseguenza della cirrosi levoluzione in insufficienza epatica.

Coplicanze della cirrosi: tra le complicanze della cirrosi le pi importanti sono:
- Emorragia da rottura di varici esofagee e del circolo del Retzius.
- Coma epatico: associato a grave ittero. Il meccanismo alla base il riassorbimento intestinale
di elevate quantit di proteine (come nelle diete iperproteiche). Si produce una quota di falsi
neurotrasmettitori che veicolano segnali inibitori al SNC. Inoltre la flora batterica proteolitica
produce cataboliti proteici basici che portano al coma.
- Complicanze infettive.

TUMORI DEL FEGATO
Si distinguono in:
- AFFEZIONI PSEUDOTUMORALI e TUMORALI BENIGNE appartengono a questo gruppo:
1) Iperplasie nodulari: esistono forme solitarie e multicentriche. Esistono:
Iperplasia nodulare FOCALE: nodulo unico che pu raggiungere qualche centimetro di
diametro. Appare circoscritto rispetto al parenchima circostante dal quale separato per
mezzo di una capsula fibrosa. Le aree centrali sono costituite da tessuto connettivo
fibroso, dal quale partono dei setti che conferiscono al nodulo una forma STELLATA.
Microscopicamente le cellule sono disposte in cordoni e sono ricche di glicogeno. La
lesione considerata come AMARTOMA.
Iperplasia nodulare RIGENERATIVA: il fegato presenta numerosi noduli di varie
dimensioni circondati da qualche addensamento fibroso. I sinusoidi hanno un
orientamento disordinato
2) ADENOMI: si possono distinguere:
Adenomi epatocellulari: Macroscopicamente un nodo unico le cui dimensioni possono
superare anche in 20 cm di diametro. Il colorito giallastro con screzio verdastro (per la
bile) o con chiazze rossastre (emorragiche).
Microscopicamente la neoformazione costituita da lamine e cordoni di epatociti senza
atipie, tra i quali decorrono ampi sinusoidi. Pu essere capsulata o scapsulata oppure
avere una capsula discontinua.
Adenomi dei dotti biliari: Macroscopicamente sono noduli solitari o multipli, di
dimensioni di max 1 cm, di colorito grigio-biancastro e di consistenza soda.
Microscopicamente la neoformazione risulta costituita da connettivo fibroso in cui si
trovano irregolari formazioni tubulari con epitelio cubico, che ricordano i dotti biliari
3) ANGIOMA CAVERNOSO: sono spesso multipli. Macroscopicamente hanno un diametro da
pochi mm a 1-2 cm o anche pi cm; il colorito rosso scuro o bluastro; spesso affiorano sulla
superficie del viscere; alla sezione appaiono costituite da un tessuto spugnoso ricco di sangue.
Microscopicamente la cavit contententi sangue sono tappezzate da endotelio che poggia su setti
fibrosi con molte fibre elastiche e scarse cellule muscolari lisce.
Gli angiomi normalmente non hanno molta rilevanza clinica, per in caso di traumi delladdome o
biopsie si pu rompere la loro parete originando emorragie peritoneali anche gravi.

- CARCINOMI PRIMITIVI: un tumore maligno che predilige in sesso maschile ma il rapporto
M:F varia da paese a paese. Il picco di incidenza della sua insorgenza leta avanzata (dal sesto
decennio), mentre in aree ad alto rischio pu comparire anche verso i 40 aa. Si distinguono DUE
forme fin dagli inizi del XX secolo:
1) Carcinomi primitivi: sono quelli che originano dagli epatociti e che possono essere dotati della
loro attivit funzionale pi importante (produzione bile). Allo sviluppo di questa forma
concorrono diversi fattori di rischio:
Infezione da virus dellepatite Il carcinoma sembra essere correlato allinfezione da
HBV (evidenza sierologica di HBsAg e HBcAg in pazienti con carcinoma primitivo) e da
HCV. Inoltre alcuni autori hanno identificato la presenza di HBsAg e di sequenze di DNA
virale allinterno della cellula tumorale. La possibilit di evoluzione verso il carcinoma
pari al 5% per HBV e 15% HCV.
Cirrosi eptica circa il 10% di tutte le cirrosi si complica in carcinoma. Le cirrosi che
pi frequentemete evolvono in carcinoma (25% dei casi) sono quelle post-necrotica e
emocromatosica. Levoluzione da cirrosi alcolica non molto comune (< 5% dei casi).
Sostanze cancerogene tra le sostanze ad azione cancerogena sl fegato umano ci sono:
3-4-benzopirene, il 4-aminobifenile, la benzidina, lauramina, la -naftilamina,
contraccettivi orali. Infine c anche laflatossina, prodotto del metabolismo del fungo

100
Aspergillus favus, che sottoforma di muffa infesta cerali, farine e frutti secchi conservati
male.
Macroscopicamente il fegato notevolmente aumentato di volume e pu raggiungere i 2-3 Kg di
peso. Il tessuto neoplastico ha aspetto lardaceo con o senza aree di necrosi giallognole e opace,
stravasi emorragici e chiazze verdastra da imbibizione biliare. Esistono tre forme:
- Forma massiva o UNIFOCALE con la presenza di una massa neoplastica che pu superare il 10
cm di diamtero, ben delimitata.
- Forma nodulare o MULTIFOCALE in cui i noduli tumorali sono numerosi e sparsi con
dimensioni ognuno di pochi cm di diametro.
- Forma diffusa o INFILTRATIVA in cui c una compenetrazione tra tessuto tumorale e
parenchima residuo.
Nel carcinoma epatocellulare spesso presente IMBIBIZIONE BILIARE e pi frequentemente
esso si associa a TROMBOSI NEOPLASTICHE.
Microscopicamente sono state descritte diverse forme (trasecolare, vescicolare, anaplastica) ma
le differenza tra loro sono minime. Una variante molto importante e particolare quella
FIBROLAMELLARE, caratterizzata da lamine e cordoni di cellule neoplastiche tra spesse bande
fibrose. Nelle cellule tumorali stata riscontrata mediante metodi immuniistochimici la presenza
di alfafetoproteina e antigene carcinoembrionario in una alta percentuale di casi. In soggetti
affetti da HBV le cellule neoplastiche possono assumere laspetto a vetro smerigliato.
Le cellule pi differenziate mostrano frequentemente PRODUZIONE DI BILE, aspetto che
permette una sicura differenziazione rispetto al colangiocarcinoma, ma non rispetto ad adenomi
o noduli rigeneranti della cirrosi. Ci sono abbondanti aree di necrosi.
Le forme epatocellulari prediligono la formazioni di TROMBOSI NEOPLASTICHE soprattutto
venose con conseguenti complicazioni circolatorie (pu insorgere una sindrome tipo Budd-
Chiari). Anche la diffusione per CONTIGUITA con invasione del peritoneo, del diaframma e del
cavo pleurico destro una possibile via di trasmissione.

- CARCINOMA COLANGIOCELLULARE: deriva dalle cellule epiteliali delle vie biliari
intraepatiche. Come fattore di richio per questa forma di carcinoma stato ipotizzata
linfestazione da vermi parassiti delle vie biliari (come Clonorchis sinensis e Opistorchis felineus)
la cui presenza induce iperplasia e possibile trasformazione in carcinoma.
Macroscopicamente valgono le STESSE caratteristiche descritte per il carcinoma epatocellulare.
La differenza da ricordare che i colangiocarcinomi si presentano spesso come nodo unico e di
consistenza duro-fibrosa.
Microscopicamente si tratta di ADENOCARCINOMI di epitelio cilindrico. NON CE MAI
produzione di bile (differenza con epatocarcinoma), mentre si pu trovare MUCO nel citoplasma
e nei lumi pseudo ghiandolari. In questa forma di carcinoma presente una intensa RICCHEZZA
DI CONNETTIVO FIBROSO, responsabile della notevole consistenza della massa tumorale.
Questa forma neoplastica caratterizzata dal dare frequentemente METASTASI A DISTANZA per
via infatica (ai linfonodi dellilo epatico e di altre stazioni linfonodali e toraciche) e per via
ematogena (a polmoni, ossa e surreni)

Clinicamente i carcinomi epatici danno scarsi sintomi anche perch spesso si sovrappongono alla
cirrosi. Spesso gli unici sintomi di allarme sono u improviso e notevole aggravamento di una
cirrosi, con febbre e in presenza o assenza di ittero.

- EPATOBLASTOMA: un tumore primitivo epiteliale molto raro che se diagnosticato
precocemente e rimosso chirurgicamente permette spesso la risoluzione della malattia. una
neoplasia caratterizzata da assente o scarsa differenziazione degli elementi cellulari che la
compongono: si tratta di cellule con ASPETTI EMBRIONALI e FETALI, cio con scarso citoplasma
e di dimensioni maggiori (similli agli epatoblasti). Esistono una forma epiteliale e una forma
MISTA che comprende oltre le caratteristiche descritte anche isole di TESSUTO MESENCHIMALE.
Il tumore insorge in et infantile spesso in associazione con lesioni malformative.

- METASTASI DI CARCINOMA: Circa il 50% dei carcinomi pu dare metastasi epatiche. Tra i
carcinomi che pi frequentemente metastatizzano a livello epatico tramite la via portale ci sono:
carcinoma dello stomaco, del pancreas e delle vie biliari. Altri carcinomi invece interessano il
fegato con metastasi veicolate dalla circolazione generale, tramite larteria epatica: carcinoma del

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polmone. La diffusione di metastasi al fegato per via linfatica dovuta per lo pi a carcinomi di
organi contigui: cistifellea e vie biliari.
Macroscopicamente gli aspetti sono molto vari in base al numero e alle dimensioni dei noduli
neoplastici; una caratteristica comune la presenza di necrosi centrali nei noduli metastatici che
nelle localizzazioni sottoglissoniane determina la formazione di un particolare infossamento
detto OMBELICATURA.
Microscopicamente spesso le metastasi riproducono la struttura e gli aspetti citologici del
tumore primitivo, mentre altre volte sono poco differenziati.

AFFEZIONI PARASSITARIE CON LOCALIZZAZIONE EPATICA
Amebiasi l Entamoeba histolytica pu raggiungere il fegato tramite il sangue portale.
Il fegato interessato in circa il 35-40% dei casi di dissenteria amebica esaminati in
autopsia. Macroscopicamente la lesione epatica inizia con una trombosi venosa che si
complica con necrosi ischemica a cui segue colliquazione; si forma una cavit che pu
raggiungere anche > 10 cm di diametro. La lesione si localizza pi spesso nel lobo destro,
probabilmente perch questa zona riceve sangue dalle vene mesenteriche. Le pareti
della cavit sono anfrattuose e con aspetto cencioso, contengono materiale viscido rosso-
giallastro o bruno-cioccolato (tipo pasta di acciughe). Microscopicamente i parassiti
sono presenti nel parenchima circostante la lesione. Nella cavit i tessuti sono
completamente necrotici.
Bilharziosi dovuta a parassiti della specie Schistosom. Allo stadio di metacercaria
raggiunge il fegato tramite il sangue portale e qui diventa adulto (verme di lunghezza
15mm). I vermi si riproducono e producono uova che si depositano soprattutto a livello
degli spazi porto-biliari. I vermi adulti causano reazione dei tessuti solo dopo la loro
morte. Le uova invece, venendo deposte giornalmente, divengono numerosissime e
rilasciano un antigene che stimola lo sviluppo di immunit ritardata con ipersensibilit e
accumulo di macrofagi e linfociti. Le lesioni caratteristiche che si osservano sono di tipo
granulomatoso, attorno alle uova deposte. Dopo la morte delle uova avviene levoluzione
in fibrosi delle lesioni. Il fegato inizialmente aumentato di volume, mentre nele fasi
avanzate diminuito perch va incontro a sclerosi. La sua superficie granulosa e la
consistenza aumentata.
Echinoccosi uniloculare e multiloculare

VIE BILIARI
MALFORMAZIONI:
- Colecisti:
Malformazioni di sviluppo agenesia, duplicit e ipoplasia.
Anomalie di sede situs viscerum invertitus (associato a dislocazione controlaterale del fegato);
cistifellea occulta (indovata nel parenchima epatico); cistifellea pendula (non connessa al fegato
e pende liberamente in peritoneo, connessa al dotto cistico).
Alterazioni di forma bilobata, sepimentata, a clessidra (restringimento mediano), a berretto
frigio (inginocchiamento del fondo sul corpo).

- Vie biliari:
Anomalie di lunghezza.
Anomalie di sviluppo atresia (trasformazione dei dotti in cordoncini fibrosi), agenesia
Dilatazioni idiopatiche.

COLELITIASI
Si intende la formazione di CALCOLI (concrezioni solide) nelle vie biliari extraepatiche o
intraepatiche. Solitamente il processo ha luogo nella colecisti. una patologia influenzata da
fattori geografici e razziali; colpisce solitamente in et adulta; ha predilezione per il sesso
maschile; influenzata da fattori ambinentali come estrogeni, contraccettivi orali, gravidanza; I
calcoli vengono classificati in:
- Calcoli PURI: sono quelli formati da UN SOLO costituente. Possono essere formati da colesterolo,
bilirubinato di calcio, carbonato di calcio. Quelli con calcio sono RADIO OPACHI.

102
Calcoli puri di COLESTEROLO concrezioni solitarie che si formano nella cistifellea,

dove raggiungono anche qualche cm di diametro. La forma rotondeggiante o piriforme
(a stampo della colecisti). La superficie esterna liscia o finemente irregolare, sono di
colorito giallastro, consistenza dura e leggeri. Questi calcoli spesso non danno problemi,
ma se diventano troppo grandi possono bloccare il deflusso della bile.
Calcoli puri di BILIRUBINATO DI CALCIO sono piccoli, multipli, ovali o sferici, di colito
bruno e superficie di sezione omogenea. Si formano in alcune condizioni in cui
presente iperbilirubinemia indiretta.
Calcoli puri di CARBONATO DI CALCIO rari e di origine oscura. Sono concrezioni
uniche o multiple, grigio-biancastre, di struttura amorfa.
- Calcoli MISTI: formati da almeno DUE costituenti. Sono quelli pi frequenti (80%). Sono piccoli,
molto numerosi (anche centinaia), di colorito bruno o giallognolo o verdastro o grigio (in base
alla prevalenza di un costituente), di forma poliedrica, superficie levigata. In sezione mostrano un
centro di pigmento nerastro attorno al quale si individuano strati concentrici di vari componenti,
denominati ANELLI DI PRECIPITAZIONE DI LIESEGANG.
- Calcoli COMBINATI: originano per unione di un nucleo puro con un rivestimento misto. Il nucleo
centrale costituito quasi sempre da colesterolo. I calcoli sono solitari e di dimensioni
ragguardevoli.
I meccanismi con cui si formano i calcoli sono diversi:
- FORMAZIONE DEL NUCLEO ORIGINARIO il conglobamento di sostanze organiche derivanti
da fibrina, muco, cellule epiteliali sfaldate, microrganismi o parassiti funge da condizione
predisponente per la deposizione delle sostanze che formeranno la concrezione.
- SOVRASATURAZIONE DI COLESTEROLO si pu avere in caso di ipercolesterolemia, obesit,
gravidanza e uso di contraccettivi orali. Tutte queste condizioni causano una sovrasaturazione di
colesterolo nella bile e predispongono quindi alla formazione di calcoli (sia per incremento della
produzione, sia per diminuita formazione di acidi biliari). Laumento del rapporto fra la
concentrazione del colesterolo e quella degli acidi biliari fattore di sovrasaturazione
colesterolica (gli acidi biliari normalmente inglobano il colesterolo in micelle). La riduzione degli
acidi biliari un fattore importante per la precipitazione del colesterolo: pu verificarsi per
azione di estrogeni o per alterazioni del riassorbimento degli acidi biliari, flogosi colecistica,
resezioni intestinali, ecc.
- SOVRASATURAZIONE BILIRUBINA NON CONIUGATA si verifica soprattutto in condizioni di
ittero emolitico cronico.
CONSEGUENZE DELLA CALCOLOSI:
Silente nel 50% dei casi; questo avviene soprattutto se i calcoli sono grossi, solitari e non
impegnano il dotto cistico.
IDROPE: si ha quando uno o pi calcoli occludono il dotto cistico. Lorgano inizialmente
si riduce di volume per il riassorbimento della bile, ma poi si DISTENDE con
ASSOTTIGLIAMENTO della parete per laccumulo di un liquido incolore, mucillaginoso
che si forma per secrezione mucosa.
OSTRUZIONE AL DEFLUSSO BILIARE: avviene in caso di formazione diretta o di ingresso
di calcoli nel lume dei dotti epatici e nel coledoco. In questo caso si avr il quadro clinico
della COLICA BILIARE, cio la muscolatura licia dei dotti si contrarr spasmodicamente
per permettere lavanzamento del calcolo. Lostruzione causa inoltre stasi biliare con
proliferazione batterica e insorgenza di colangite oppure colecistite. Linfiammazione
fibrinosa della mucosa colecistica causa la formazione di aderenze con organi vicini. In
altri casi, la pressione esercitata da calcolo sulla mucosa pu portare alla formazione di
una FISTOLA tra cistifellea e organi aderenti (caso particolare la fistola tra colecisti e
duodeno con passaggio del calcolo nellintestono e occlusione intestinale per impegno
della valvola ileocecale da parte del calcolo ILEO BILIARE).

COLECISTITI
Si tratta di flogosi della cistifellea, che assumono elevata importanza clinica poich
rappresentano, dopo la appendicite, la principale indicazione alla chirurgia. Sono pi frequenti
nelle donne e si manifestano per lo pi a partire dal III decennio di vita. Leziopatogenesi
MULTIFATTORIALE:
- Calcolosi biliare.
- Infezione della bile da parte di stafilococchi e streptococchi e altri batteri.
- Abnorme concentrazione della bile

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- Reflusso di succo pancreatico.

Le colecistiti possono essere classificate secondo un criterio morfologico in:
1) ACUTE:
Catarrale forma lieve caratterizzata da lieve ispessimento della parete per edema,
arrossamento della mucosa per iperemia, piccole erosioni della mucosa, aumento della
secrezione di muco. Istologicamente prevalgono iperemia e edema.
Purulenta in caso di infezione da piogeni; la parete ispessita, con sierosa opacata per
essudazione fibrinosa, mucosa tomentosa con chiazze emorragiche e frequenti
ulcerazioni. La bile mischiata a materiale purulento. Microscopicamente
caratteristica la ricchezza di granulociti neutrofili.
Empiema forma di colecistite con ristagno di essudato purulento cos abbondante da
offuscare le caratteristiche della bile.
Necrotizzante o Gangrenosa la superficie esterna di colorito bruno scuro tendente al
violaceo, la sierosa opacata, la parete ispessita e la mucosa ulcerata in pi punti.
Microscopicamente lessudato povero di neutrofili e pi ricco di elementi
mononucleati; sono presenti fenomeni di necrosi.
Le principali complicanze delle colecistiti acute sono PERITONITI da propagazione e
PERFORAZIONI.
2) CRONICHE: possono essere levoluzione di colecistiti acute oppure possono insorgere in
assenza di precedenti episodi acuti.
Forme sclero-atrofiche colecisti rimpicciolita con parete sottile per sclerosi e per
atrofia della mucosa.
Forme produttive parete ispessita (anche > 1 cm!) a causa di neoformazione di
connettivo fibroso. Linfilatrazione cellulare composta da linfociti, plasmacellule e
granulociti (++ eosinofili).
Empiema cronico
Colecistite ghiandolare lipertofia della mucosa infiammata porta alla formzione e
parziale fusione di pliche, cosicch ne residuano cavit e fessure pseudoghiandolari.

TUMORI DELLA COLECISTI
- Benigni:
PAPILLOMA: escrescenza arboriforme della mucosa, spesso peduncolata, del diametro
<1 cm. Microscopicamente gli assi connettivali, che costituiscono lo stroma, sono rivestiti
da epitelio cilindrico.
ADENOMA: rilievo emisferico, sodo, del diametro < 1 cm. Microscopicamente costituito
da ghiandole tappezzate da epitelio tipico addossate in uno stroma fibroso.
ADENOMIOMA: come il precedente, ma nello stroma contiene anche fasci di cellule
muscolari liscie intrecciate.
- Maligni:
CARCINOMA DELLA COLECISTI: Si tratta di un tumore poco frequente. E associato
nell80-90% dei casi a colecistiti e calcolosi. Il rapporto M:F 1:2; colpisce solitamente
nel VI-VII decennio di vita. Interessa pi spesso il collo e il fondo dellorgano e pu
presentarsi in forma prevalentemente INFILTRANTE oppure prevalentemente
VEGETANTE. Esistono divesi istotipi di cui lADENOCARCINOMA assolutamente il pi
frequente; seguono poi lo scarsamente differenziato e i rari papillari, squamoso e
adenosquamoso.
un tumore subdolo nel suo sviluppo e alla sua scoperta raramente aggredibile
chirurgicamente, anche perch in stadio avanzato probabile la presenza di metastasi ai
linfonodi dellilo epatico e diffusioni per contiguit. Per questi motivi la sopravvivenza a
5 anni solo del 5%.

TUMORI DELLE VIE BILIARI
- CARCINOMA DEI DOTTI BILIARI EXTRAEPATICI: poco frequenti, colpiscono pi il sesso
maschile. Le sedi di insorgenza pi comune sono in ordine di frequenza: ampolla del Vater e
tratto distale del coledoco, confluenza tra dotto cistico e dotto epatico comune, dotto epatico,
dotto cistico. Sono tumori di piccole dimensioni e possono rimanere a lungo asintomatici. Si
tratta di escrescenze che sporgono nel lume, ma possono avere anche comportamento infiltrante
nei confronti della parete. Microscopicamente si tratta spesso di adenocarcinomi ben

104
differenziati. Al momento della diagnosi la maggior parte dei carcinomi delle vie biliari non sono
pi trattabili radicalmente e la sopravvivenza media di circa 1 anno dopo operazione NON
radicale.


105
PANCREAS ESOCRINO E ENDOCRINO

PANCREAS ESOCRINO
PANCREATITI ACUTE
Esistono diverse forme di pancreatite acuta che possono essere causate (in ordine di frequenza)
da:
Calcolosi biliare
Etilismo
Ostruzione dotto pancreatico
Farmaci
Infezioni da virus
Disordini metabolici
Ischemia
Traumi
Alterazioni ereditarie del TRIPSINOFENO CATIONICO (PRSS1 se mutato causa
resistenza del tripsinogena e della tripsina alla inattivazione: pancreatite acuta
ereditaria) e dell INIBITORE DELLA SERINA PROTEASI, KAZAL TIPO 1 (SPINK1
codifica per un unibitore della trpsina e se mutato la tripsina non pu essere inattivata).
- Pancreatite sierosa (interstiziale): una forma lieve di pancreatite che si sviluppa e
progredisce velocemente ed ha evoluzione verso la guarigione oppure verso la pancreatite
emorragica. Macroscopicamente presente EDEMA diffuso dellorgano che gli conferisce aspetto
TURGIDO, TUMEFFATTO e CONGESTO. Microscopicamente si nota una DISSOCIAZIONE dello
stroma interstiziale, in cui sono presenti capillari congesti. Assenza di infiltrati flogistici.
- Pancreatite suppurativa: molto rara e pu essere dovuta alla diffusione di germi attraverso
la via canalicolare ascendente o ematogena oppure per propagazione di processi flogistici
contigui. Esiste una forma localizzata, detta PANCREATITE ASCESSUALE, ( uno o pi ascessi,
variamente distribuiti nel parenchima) e una forma diffusa, detta FLEMMONOSA ( pancreas
aumentato di volume e diffusamente impregnato di pus). Microscopicamente il pancreas risulta
infarcito di NEUTROFILI e tratti di NECROSI parenchimale.
- Pancreatite acuta EMORRAGICA: presente in circa l1% delle autopsie effettuate su adulti,
predilige il sesso femminile e compare solitamente dal V-VI decennio.
Si tratta di una malattia dovuta a fattori multipli che interagiscono tra loro.
1) Ruolo degli ENZIMI pancreatici: In generale bisogna ricordare che la cellula pancreatica vive in
un delicato equilibro, la cui alterazione porta alla attivazione degli enzimi pancreatici capaci di
causare la sua morte. La cellula necrotica rilascia ulteriori enzimi che colpiscono altre cellule
casando una amplificazione del processo. Alcune proteasi causano NECROSI COAGULATIVA di
tessuti; le elastasi causano danno vascolare con emorragie e trombosi; le lipasi causano
STEATONECROSI del tessuto fibroadiposo intra e peripancreatico. Alla base di tutte queste
lesioni c lattivazione del TRIPSINOGENO che permette a sua volta la trasformazione da
proenzimi a enzimi attivi che mediano lAUTODIGESTIONE. Lattivazione degli enzimi avviene
per motivi tuttora poco chiari; si ci sono tuttavia diverse teorie per spiegarla:
- Ostruzione del dotto pancreatico: Limpegno dellampolla del Vater da parte di un calcolo causa
unostacolo al deflusso del succo pancreatico e il suo ristagno nellambiente interstiziale. Qui le
lipasi (che sono degli enzimi secreti GIA in forma attiva) causano steatonecrosi e danno alle
membrane cellulari con conseguente attivazione di tutti gli altri enzimi.
- Danno diretto alle cellule acinari causato da virus, farmaci, alcol, ischemia, traumi chirurgici,ecc.
- Trasporto intracellulare difettoso di proenzimi allinterno delle cellule acinari.
Oltre questi fattori sono da considerare anche condizioni, cio: il ruolo dellALCOL che presente
in una alta percentuale di casi di pancreatite acuta; lIPERLIPIDEMIA; lIPERCALCEMIA.
Macroscopicamente il pancreas nelle fasi iniziali appare TUMEFATTO per edema. Col progredire
del processo lorgano assume aspetto variegato per la coesistenza di necrosi ed emorragie. La
necrosi della componente lobulare di colorito grigiastro ed distribuita in chiazze rilevate e
lucenti. La necrosi del tessuto adiposo (steatonecrosi) appare sottoforma di focolai giallo chiaro,
opachi e circondati da alone emorragico. Le emorragie possono essere minute o molto estese,
fino a configurare veri EMATOMI. Il processo pu essere circoscritto ad un focolaio (di solito
nelle TESTA del pancreas) o diffuso a focolai multipli in tutto lorgano. Alcunem lesioni non
restano nei confini del parenchima, ma si estendono ai tessuti limitrofi (emorragie e
steatonecrosi): le lipasi ad esempio causano a livello peritoneale la formazione di placche
gialastre, pallide, di aspetto opaco, rilevate e confluenti (macchie di cera).

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Microscopicamente la necrosi di tipo COAGULATIVO con mantenimento della forma e del

nucleo cellulare nelle fasi iniziali e aspetto di ammasso granulare nelle fasi avanzate. La
steatonecrosi conseguente alla lesione delle mebrane cellulare (le lipasi attaccano i trigliceridi
rilasciati dalle cellule) conferisce un aspetto di ombre cellulari contenenti materiale granulare
basofilo riferibile a sali di calcio. La flogosi discreta e localizzata soli in prossimit dei margini
della necrosi. Il danno vasale causa emorragie e trombosi che interessano vasi di piccolo calibro,
soprattutto venosi.
Se il paziente sopravvive i focolai di necrosi ed emorragia vengono circoscritti da tessuto di
granulazione: i focolai piccoli vanno incontro a cicatrizzazione, quelli pi grandi si trasformano in
PSEUDOCISTI, con formazione di cavit contentini liquiame brunastro.
Clinicamente il sintomo cardine della pancreatite acuta i DOLORE ADDOMINALE con
particolare irradiazione al dorso a BARRA (o a fascia). Inoltre il sospetto pu essere confermato
dal riscontro di elevati livelli di amilasi e lipasi nel plasma. La pancreatite acuta da considerarsi
come EMERGENZA MEDICA poich spesso i pazienti presentano quadri di ADDOME ACUTO. Il
rilascio in circolo di abnormi quantit di enzimi tossici, citochine e altre sostanze da parte del
pancreas danneggiato pu causare molte manifestazioni imputabili ad una risposta
infiammatoria sistemica (leucocitosi, emolisi, CID, sequestro di liquidi, sindrome da distress
respiratorio, steatonecrosi diffusa. In casi gravi anche collasso vascolare periferico, shock con
necrosi acuta dei tubuli renali). Lepisodio di pancreatite acuta pu rimanere isolato oppure
essere seguito a distanza di tempo da nuovi attacchi (pancreatite acuta ricorrente).

PANCREATITE CRONICA
Secondo la classificazione di Marsiglia-Roma la pancreatite cronica definita da lesioni
parenchimali di tipo sclerotico e regressivo, con distruzione del parenchima esocrino e,
tardivamente, anche di quello endocrino. Inizialmente si manifesta con attacchi di pancreatite
acuta mentre in fase avanzata compaiono segni di insufficienza pancreatica, soprattutto
steatorrea, e a volte anche il diabete. Esistono due forme di pancreatite cronica:
- CALCIFICA rappresenta il 90% di tutte le pancreatiti croniche. Nonostante il suo nome, non si
tratta di una vera e propria malattia infiammatoria, bens di una LITIASI PANCREATICA con
scarsa componente flogistica. La malattia si sviluppa a causa della PRECIPITAZIONE nel lume dei
dotti pancreatici di materiale proteico che si aggrega a formare dei tappi detti PLUGS che ne
determinano lostruzione. Poi i plugs si impregnano di SALI DI CALCIO e causano la formazione di
veri calcoli. Questo evento favorito dalla diminuita secrezione da parte della cellula acinare, di
LITOSTATINA, proteina che provvede a mantenere in soluzione gli ioni calcio presenti nel succo
pancreatico. Esistono una forma ereditaria di pancreatite in cui la carenza di litostatina dovuta
ad un difetto genetico. Nella forma non ereditaria invece un ruolo determinante svolto
dallALCOOL: stato dimostrato infatti che anche piccole dosi di alcool possono causare
pancreatite; lalcool agisce attraverso la diminuzione della secrezione di bicarbonati e
lincremento della permeabilit duttale agli ioni calcio e causando una dieta ricca di proteine e
grassi.
Macroscopicamente il reperto assume importanza sono nelle fasi avanzate, quando assume
aspetto INGRANDITO, privo del caratteristi aspetto lobulare e di consistenza AUMENTATA (a
volte lapidea). Al taglio compaiono CAVITA CISTICHE contenenti succo pancreatico, detriti e
calcoli.
Microscopicamente presente un danno con distribuzione lobulare: inizialmente sono copiti
pochi lobuli, ma in fase avanzata il processo interessa ampie zone del parenchima indenne. Il
danno lobulare caratterizzato dalla presenza di concrezioni intraduttali e con ATROFIA
DELLEPITELIO DEGLI ACINI, a cui fa seguito la FIBROSI. Lepitelio degli acini pu essere
soggettoa anche a IPERPLASIA PAPILLARE e METAPLASIA PAVIMENTOSA. Le isole di
Lancherans risultano pi resistenti e spesso appaiono come aree indenni nel contesto del
connettivo fibroso.
- OSTRUTTIVA a differenza della precedente non ha distribuzione lobulare, ma colpisce settori
pi limitati della ghiandola. Il danno duttale pi modesto e solo raramente si riscontrano
concrezioni proteiche o calcifiche. Le lesioni sono localizzate soprattutto alla TESTA. causata
soprattutto da calcolosi biliare, stenosi litiasica e altre patologie dello sfintere di Oddi.

CISTI
- Cisti congenite (o disontogeniche): dovute ad anomalo sviluppo dei dotti pancreatici. La
persistenza e la segmentazioni dei dotti ptimitivi d origine a formazioni epiteliali cave

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sequestrate, che in seguito alla secrezione ellepitelio, si distendono a fromare cisti. Queste cisti
hanno dimensioni da pochi mm a parecchi cm, sono uniche o multiple, sono tappezzate da
epitelio cubico che pu sfaldarsi in seguito alla compressione del liquido con sovrapposizione di
flogosi.
- Cisti da ritenzione: compare quando c unocclusione dei dotti da ostruzione o compressione
(calcolosi, tumori, sclerosi infiammatorie, ecc.). Sono cisti di piccole dimensioni, multiple,
localizzate soprattutto nel corpo o nella coda.
- Pseudocisti: sono cavit che si formano nei tessuti pancreatici o peripancreatici per raccolta di
liquido essudativo, necrotico-colliquativo o emorragico. Sono PRIVE di rivestimento epiteliale e
non comunicano con il sistema duttale. Si formano soprattutto in corso di pancreatite acuta
emorragica. Sono lesioni uniche, con aspetto multiloculato, di dimensioni cospique (anche 10-15
cm), si localizzano soprattutto nel corpo o nella coda e manifestano la TENDENZA AD
ESTRINSECARSI nel connettivo della capsula. Le pareti sono di connettivo fibroso, con aree di
tessuto di granulazione, campi residui di necrosi o di infiltrazione emorragica. Contengono
liquido che diverso in base alla causa. Una volta affiorate nel connettivo capsulare si ha una
rezione peritoneale con formazione di aderenze con organi limitrofi.

PANCREAS ENDOCRINO
costituito da agglomerati di cellule endocrine sparsi nel parenchima esocrino, che prendono il
nome di ISOLE DI LANGHERANS. Le isole contengono 4 tipi di cellule:
Cellule circa il 68% del totale. Producono INSULINA, che contenta in granuli
allinterno delle cellule. Lo stimolo per il rilascio di insulina laumento della GLICEMIA
(normale = 70-120 mg/dl). Il glucosio entra nelle cellule veicolato dalle proteine di
trasporto GLUT2; allinterno delle cellule avviene la glicolisi per produrre ATP, il cui
aumento inibisce il recettore dei canali per il K sulla superficie e questo causa la
depolarizzazione cellulare che permette lingresso di ioni Ca allinterno; gli ioni Ca
stimolano la liberazione dellinsulina dai granuli.
Le funzioni dellinsulina sono:
- aumento del trasporto del glucosio allinterno delle cellule
- aumento sintesi di GLICOGENO (riserva di glucosio)
- riduzione della glicogenolisi
- aumento della sintesi proteica e litogenesi
- riduzione gluconeogenesi e lipolisi
- stimolazione della proliferazione cellulare (mediata da MAPK RET RTK)
Il recettore dellinsulina costituito da due subunit e due . Le legano linsulina e le
, che hanno attivit tirosin chinasica intrinseca, si autofosforilano e poi vanno a
fosforilare MAPK e PI-3K che mediano la trasduzione del segnale.
Cellule circa il 20% del totale. Producono GLUCAGONE. Ha effetti opposti
allinsulina.
Cellule circa il 10% del totale. Producono SOMATOSTATINA. Inibisce il rilascio di
insulina e glucagone e di acido cloridrico nello stomaco, inibisce inoltre la produzione
esocrina del pancreas.
Cellule PP circa il 2% del totale. Producono POLIPEPTIDE PANCREATICO. Regolazione
della funzione esocrina del pancreas, inibizione della contrazione della colecisti.

DIABETE MELLITO
caratterizzato da un gruppo di disordini metabolici accomunati dal dato clinico
delliperglicemia, conseguente ad un difetto di secrezione e/o attivit dellinsulina. Si distinguono
due tipi principali di diabete:
Diabete Mellito di TIPO 1: caratterizzato da un deficit assoluto di insulina dovuto alla
distruzione delle cellule . La distruzione mediata immunologicamente, perci da
considerarsi una patologia autoimmune. Laggressione delle cellule inizia molti anni prima della
comparsa dei sintomi, che si manifestano dopo che pi del 90% delle cellule sono state disrutte.
La distruzione delle cellule mediata da:
- Linfociti T TCD4 TH1 che attivano macrofagi causando danno tissutale; TCD8 citotossici che
aggrediscono il parenchima direttamente o tramite macrofagi.
- Citochine vengono prodotte localmente (IFN-, IL-1, TNF) che possono indurre apoptosi.
- AUTOANTICORPI contro le cellule insulari e contro linsulina. Reagiscono contro vari
antigeni delle cellule .

108
Il diabete di tipo 1 ha un quadro complesso di associazioni genetiche, tra cui quelle pi

importanti riguardano GENI PER IL LOCUS MHC II (suscettibilit a livello di HLA-D di un allele
legato a DQ) e geni NON MHC (il pi importante quello per linsulina che presenta ripetizioni in
tandem nella regione promoter gene).
Inoltre ipotizzata anche la presenza di fattori ambientali, identificati nel ruolo di VIRUS che
potrebbero indurre autoimmunit.
Morfologicamente le lesioni sono incostanti e di scarso valore diagnostico. Nel diabete di tipo 1 si
osserva una riduzione del numero e delle dimensioni delle insule. Esse appaiono piccole e
inconsistenti e difficilmente identificabili. Si nota la presenza nelle insule di infiltrato linfocitario
composto soprattutto da linfociti T. Con la microscopia elettronica possible evidenziare la de
granulazione delle cellule , che riflette la depezione dellinsulina depositata nelle cellule gi
danneggiate.
Il diabete 1 frequentemente a INSORGENZA PRECOCE ed caratterizzato clinicamente da una
classica triade: POLIURIA + POLIFAGIA + POLIDIPSIA. Liperglicemia causa mancato
riassorbimento TOTALE del glucosio e quindi si ha glicosuria che causa diuresi osmotica con
successiva poliura, con grave perdita di acqua e d elettroliti. Questa perdita, combinata alla
iperosmolarit e alliperglicemia, stimola gli osmorecettori dei centri della sete, perci si ha lo
stimolo di bere e quindi polidpsia. Il deficit di insulina causa un forte catabolismo proteico e
lipidico che porta a d un bilancio energetico negativo e aumento dellappetito (polifagia).
Una grave complicanza la CHETOACIDOSI DIABETICA, in cui, oltre al deficit netto di insulina,
avviene il rilascio di adrenalina che stimola il rilascio di glucagone con conseguente aumento
della gluconeogenesi e della glicemia, che raggiunge valori di 500-700 mg/dl. Liperglicemia
causa diuresi osmotica e disidratazione. Lassenza di insulina causa una eccesiva degrdazione
delle riserve adipose con un aumento dei livelli degli acidi grassi liberi; essi raggiungono il fegato
e vengono esterificati a ACETIL CoA; lossidazione di Acetil CoA produce CORPI CHETONICI che si
accumulano molto velocemente causando CHETONEMIA e CHETONURIA. Se lescrezione urinaria
di chetoni compromessa dalla disidratazione, aumenta la concentrazione di ioni H e avviene la
CHETOACIDOSI METABOLICA sistemica che pu progredire verso il COMA DIABETICO.

Diabete Mellito di TIPO 2: la forma pi frequentemente presente (circa nel80-90% dei pz.) ed
dovuto allassociazione tra resistenza periferica allazione dellinsulina e a una inadeguata
risposta secretoria da parte delle cellule alliperglicemia.
La resistenza dellinsulina la resistenza agli effetti dellinsulina sullassorbimento del glucosio,
sul suo metabolismo o sul suo accumulo. Si riscontra molto spesso negli OBESI; inoltre
dimostrata una predisposizione genetica. Con linsulino-resistenza il glucosio viene assorbito di
meno nei muscoli e nel tessuto adiposo e non viene soppressa la gluconeogenesi epatica. Sono
state dimostrate molte anomalie delle vie di controllo della secrezione insulinica, nonch del
recettore, che contribuiscono allinsorgenza dellinsulino-resistenza:
Ipoesposizione dei recettori per linsulina sui tessuti bersaglio
Difetti genetici del recettore o della via di trasduzione
Mutazioni puntiformi del recettore
Modificazione dellaffinit del recettore.
Il legame tra obesit e diabete di tipo 2 sono mediati dallinsulino-resistenza. Il rischio di diabete
aumenta allaumentare dellindice di massa corporea (BMI = Peso corporeo (kg) / Altezza (m2)
normale tra 19 e 25). Alcuni dei meccanismi che portano a insulino-resistenza negli obesi sono
mediati da:
Acidi grassi liberi (FFA free fatty acid) i trigliceridi e i prodotti del metabolismo dei
FFA in eccesso negli obesi causano inibizione delleffetto insulinico, diminuendo la
attivit delle proteine regolatorie dellinsulina.
Adipochine il tessuto adiposo pu rilasciare anche ormoni, detti adipochine, in
risposta a cambiamenti dello stato metabolico. La disregolazione della loro secrezione
pu causare insulino-resistenza nellobeso. Tra le adipochine coinvolte c ad esempio la
LEPTINA che agisce a livello ipotalamico inibendo lappetito e inducendo il senso di
saziet. In caso di deficit di leptina o del suo recettore LEPR stata rilevata una forte
insulino resistenza.
La disfunzione delle cellule si ha quando queste diventano incapaci si adattarsi alla resistenza
periferica allinsulina e alla richiesta metabolica di secrezione insulinica. I difetti alla base di
questa disfunzione sono di due tipi:

109
QUALITATIVI i recettori per il glucosio sulle cellule non funzionano bene quindi c
un diminuzione della sensibilit o del numero dei recettori funzionanti che porta ad una
risposta insulinica tardiva elevata.
QUANTITATIVI diminuzione della massa delle cellule , degenerazione insulare e
deposito di amiloide insulare.
Morfologicamente nel diabete mellito 2 ci pu essere una riduzione lieve della massa di cellule
insulari. Lamiloidosi insulare appare come un deposito di materiale amorfo rosa a livello dei
capillari e tra le cellule. Negli stadi avanzati pu essere presente fibrosi.
Perch iperglicemia causa danni?
I danni mediati dalleccesso di glucosio sono riconducibili generalmente a tre fattori:
1) ATTIVAZIONE DELLA VIA DEI POLIOLI: quando c iperglicemia protratta si saturano presto
tutti i domini per il glucosio nelle cellule e la quantit che avanza viene trasformata in
SORBITOLO. Quando il sorbitolo in eccesso non pu uscire dalla cellula e causa danno diretto o
indiretto alla cellula.
2) GLICAZIONE NON ENZIMATICA DELLE PROTEINE: la continua iperglicazione proteica
produce prodotti finali di glicazione avanzata detti AGE che si legano ai macrofagi e stimolano il
rilascio di monochine e fattori di crescita che mediano il danno.
3) DISLIPIDEMIA: la diminuzione di insulina causa sconvolgimento del metabolismo lipidico con
aumento della lipolisi, riduzione della lipogenesi e della sisntesi epatica di trigliceridi.

Complicanze tardive del diabete
Le complicanze tardive del diabete sono molte e di diverso tipo:
- Macroangiopatia: si assiste ad accelerata aterosclerosi che interessa aorta e le arterie di grosso
e medio calibro e le coronarie (infatti lIMA la pi comune causa di morte nei diabetici). Altre
patologie pi frequentemente presenti nei diabetici sono la GANGRENA degli ARTI INFERIORI e
la aterosclerosi IALINA da ipertensione. Questultima caratterizzata da un ispessimento ialino,
amorfo della parete delle arteriole che provoca restringimento del lume.
- Microangiopatia: uno degli aspetti pi caratteristici del diabete il DIFFUSO ISPESSIMENTO
delle membrane basali, pi evidente a livello dei capillare di cute, muscolo scheletrico, della
retina, dei glomeruli e della midollare renali. Alla microscopia elettronica e ottica la lamina
basale appare notevolmente ispessita da strati concentrici di materiale ialino composto da
collegene di tipo IV. I capillari dei diabetici inoltre sono pi permeabili alle proteine plasmatiche
e quindi si ha evoluzione verso nefropatia, retinopatia e neuropatia diabetica.
- Nefropatia diabetica: a livello renale sono presenti TRE lesioni:
1) Lesioni glomerulari le pi importanti sono:
Ispessimento della membrana basale per tutta la loro lunghezza.
Sclerosi mesangiale diffusa: diffuso aumento della matrice mesangiale.
Glomerulosclerosi nodulare: lesione glomerulare caratterizzata d depositi nodulari di
matrice laminare alla periferia del glomerulo. I noduli sono PAS positivi e contengono
cellule mesangiali intrappolate. Queste lesioni caratteristiche sono dette lesioni di
KIMMELSTIEL-WILSON
2) Lesioni vascolari renali aterosclerosi e arteriolosclerosi.
3) Pielonefrite: infiammazione acuta e cronica o cronica dei reni. Un quadro particolare presente
nei diabetici la pielonefrite acuta con PAPILLITE NECROTIZZANTE.
- Complicanze oculari:
Retinopatia diabetica: si pu classificare in pre-proliferativa (iniziale) e proliferativa.
Nella forma iniziale la membrana basale dei vasi retinici risulta ispessita; diminusce il
numero dei periciti relativi alle cellule endotelial; compaiono MICROANEURISMI; la
maggiore permeabilit dei capillari retinici causa edema maculare; le modificazioni
vascolari possono favorire anche la comparsa di ESSUDATI EMORRAGICI e di IPOSSIA
con conseguente iper-espressione di VEGF e stimolazione della angiogenesi retinica. La
forma proliferativa caratterizzata dalla comparsa di nuovi vasi
(NEOVASCOLARIZZAZIONE DIFFUSA).
Cataratta
Glaucoma
- Neuropatia diabetica: quadro di sofferenza assonale. Si assiste ad una demielinizzazione
segmentale, con relativa perdita delle fibre mieliniche di piccolo calibro e di fibre amieliniche. Le
arteriole endoneurali mostrano sclerosi, ialinizzazione, PAS positivit delle pareti e un esteso
ispessimento della membrana basale.

110

APPARATO GASTRO-INTESTINALE (riassunti degli argomenti NON presenti
sulle dispense).

GHIANDOLE SALIVARI
Sialoadeniti: si tratta di infiammazioni delle ghiandole salivari. Si distinguono:
- Sialoadeniti ACUTE BATTERICHE: avvengono per propagazione dei batteri per via retrogada
intraduttale e si localizzano soprattutto nella ghiandola parotide. La insorgenza favorita da
tutte la condizioni che causano XEROSTOMIA (cio arresto e/o alterata produzione di secreto da
parte delle chiandole salivari). I microorganismi sono per lo pi piogeni e determinano una
infiammazione purulenta che esita con la formazione di cicatrici.
- Sialoadeniti ACUTE VIRALI:
1) Parotite epidemica causata da paramixovirus che colpisce soprattutto bambini in et
scolare. Dopo un paio di settimane dalla infezioni si instaura una sintomatologia dolorosa a
carico di entrambe le parotisi e si rende esternamente manifesta con una deformazione della
regione con sollevamento dal basso del padiglione dellorecchio (ORECCHIONI). La tumefazione
si accompagna a xerostomia e dura circa 10 giorni. Microscopicamente presente marcata
essudazione interstiziale sierosa e fibrinosa con rigonfiamento e vacuolizzazione citoplasmatica
delle cellule acinari. presente anche infiltrato di linfociti e plasmacellule. Possibili localizzazioni
extraparotidee possono essere: ghiandole sottomlandibolari, testicolo, pancreas, ovaie , tiroide,
miocardio, encefalo.
2) Infezione da citomegalovirus le cellule sono aumentate di volume con nuclei grandi e
polimorfi con numerose inclusioni eosinofile circondate da un alone chiaro.
- Sialoadeniti CRONICHE: di solito conseguenza di una sialolitiasi (calcoli nei dotti escretori delle
ghiandole dotto di Stenone della parotide e dotto di Wharton della sottomandiboare) e sono
determinate da ripetute infezioni batteriche per via ascendente. Microscopicamente sono
presenti diffuse ed estese infiltrazioni di linfociti e di plasmacellule con atrofia della componente
tubulo-acinare e sostituzione da parte di tessuto fibroso. Il tessuto fibroso in eccesso spesso
causa la formazione di un nodulo duro, che se presente a livello delle sottomandibolari detta
tumore di Kuttner.

SINDROME DI SJGREN: caratterizzate dalla triade di sintomi:
CHERATOCONGIUNTIVITE + XEROSTOMIA + ARTRIDE REUMATOIDE (o altra patologia
autoimmunitaria). Si distingue una forma primaria detta SINDROME SECCA (con
cheratocongiuntivite secca e xerostomia) e forma secondaria comprendente anche la malattia
autoimmunitaria. La malattia caratterizzata da secchezza delle mucose congiuntivali e
orofaringea conseguente alla diminuita secrezione delle ghiandole lacrimali e salivari che
risultano ATROFICHE. la patologia autoimmunitaria pi frequente dopo lartrite reumatoide,
predilige il sesso femminile (M:F = 1:9) e let di massima incidenza tra 40 e 60 anni. I pazienti
affetti da sindrome primaria mostrano spesso la presenza di antingeni di istocompatibilit HLD-
DR4, mentre quelli affetti da sidrome secondaria mostrano Ag HDL-DR3. Inoltre questi pazienti
hanno costantemente una IPERGAMMAGLOBULINEMIA e si riscontrano nel siero numerosi
AUTOANTICORPI contro particolari anrigeni (Ag citoplasmatico dellepitelio dei dotti salivari, Ag
nucleari SS-A e SS-B). Tutte queste caratteristiche fanno supporre una patogenesi
autoimmunitaria e gli agenti eziologici ritenuti probabili per lo sviluppo della malattia sono
virali.
Macroscopicamente le ghiandole salivari (++ parotide) appaiono INGRANDITE diffusamente o
localmente. Microscopicamente lalterazione iniziale data da unINFILTRAZIONE
LINFOCITARIA intorno ai dotti intralobulari che si estene poi al resto del lobulo;
contemporaneamente avviene la proliferazione di elementi epiteliali e mio epiteliali con
occlusione del lume e atrofia ghiandolare. La maggior parte dei linfociti sono T di forma OKT4.
Entro il tessuto linfoide si notano ISOLE EPIMIOEPITELIALI dovute alla proliferazione
dellepitelio dei dotti. La componente linfoide talmente diffusa che pu simulare un linfoma.
La diagnosi si raggiunge con la biopsia delle ghiandole salivari. La complicazione pi grave, che
avviene nel 6-7% dei casi la trasformazione in LINFOMA NON HODGKIN TIPO B.

Neoplasie delle ghiandole salivari
- Adenoma pleomorfo rappresenta circa il 60% dei tumori nella parotide, mentre sono meno
comuni nelle altre ghiandole. Sono tumori benigni che originano da un MISTO di cellule duttali

111
(epiteliali) e mioepiteliali. Il rischio di insorgenza di questa neoplasia aumenta con lesposizione

alle radiazioni.
Macroscopicamente sono masse ROTONDE, ben demarcate, di max 6 cm di diametro. Sono
capsulati, ma in alcune zone la capsula pu essere meno sviluppata e vi si producono delle
protrusioni digitiformi. La superficie di taglio grigio-biancastra con aree mixoidi e condroidi blu
traslucide.
Microscopicamente presente una forte ETEROGENEITA: gli elementi epiteliali sono dispersi in
uno sfondo mesenchimale di tessuto mixoide lasso contente isole di cartilagine e, a volte, focolai
di ossificazione.
Clinicamente si manifestano come masse non dolenti, a lenta crascita, mobili e ben definite.
- Tumore di Warthin (cistoadenoma papillare linfoma toso) Insorge quasi sempre nella
parotide, pi spesso nei maschi, in genere nella V VII decade di vita. I fumatori hanno un rischio
8 volte maggiore di sviluppare questo tumore.
Macroscopicamente appare come una massa rotonda o ovale, capsulata, del diametro di 2-5 cm,
facilmente palpabili. Al taglio mostra una superficie grigio pallido punteggiata di piccoli spazi
cistici o fissurati, riempiti di una secrezione mucinosa o sierosa.
Microscopicamente questi spazi sono ricoperti da un duplice strato di cellule epiteliali
neoplastiche che poggiano su un DENSO STROMA LINFOIDE. Il doppio strato di cellule di
rivestimento ha un aspetto ONCOCITICO, cio cellule ricche di mitocondri che impartiscono al
citoplasma un aspetto granulare.
- Carcinoma muco epidermoide sono neoplasie composte da una variabile commistione di
cellule squamose, cellule muco-secernenti e cellule intermedie. Costituiscono circa il 15% delle
neoplasie delle ghiandole salivari e insorgono nel 60% dei casi nelle parotidi.
Macroscopicamente sono masse scapsulate, circoscritte, con margini infiltranti, di dimensioni di
max 8 cm di diametro. Alla sezione appaiono grigio-biancastri e pallidi e rivelano la presenza di
piccole cisti contenenti materiale mucoso.
Microscopicamente si notano cordoni, lamine o spazi cistici di cellule squamose, mucose o
intermedie. Le cellule tumorali possono essere di aspetto benigno o altamente anaplastico (infatti
si distinguono in carcinomi di basso intermedio alto grado).
- Carcinoma a cellule acinari costituiti da cellule simili a quelle sierose delle ghiandole
salivari.
Macroscopicamente presente una capsula incompleta con infiltrazione dei tessuti adiacenti. Al
taglio risulta di colorito giallo-grigiastro.
Microscopicamente si notano ammassi e cordoni di cellule basofile con citoplasma contenente
granuli PAS positivi.
- Carcinoma adenoide cistico detto anche CILINDROMA DEL BILLROTH un tumore che
origina soprattutto dalle paratiroidi.
Macroscopicamente si tratta di una massa solida biancastra non capsulata che infiltra i tessuti
vicini.
Microscopicamente ci sono isole epiteliali separate da scarso connettivo fibroso, con spazi cistici
che ne conferiscono aspettono cribiforme. Sono presenti inoltre cellule dei dotti + cellule mio
epiteliali.


112
ESOFAGO

MALATTIE CONGENITE DELLESOFAGO
Sono rare, e inoltre, provocando il rigurgito del cibo ingerito, vengono in genere identificate
subito dopo la nascita. Sono incompatibili con la vita e devono essere corrette nei primi giorni di
vita.
Agenesia: pu essere parziale o totale, di solito comunque rara, e si diagnostica immediatamente
alla nascita
Atresia: condizione in cui un segmento dellesofago rappresentato soltanto da un sottile
cordone fibroso non canalizzato, e quindi la parte iniziale dellesofago un moncone faringeo che
finisce a fondo cieco. Questa porzione non canalizzata si localizza in genere alla biforcazione
tracheale, e siccome lorigine embrionale dei due organi la stessa, frequentemente si assiste ad
una fistolizzazione dellesofago con un bronco o con la stessa trachea. La sintomatologia
pesante per la possibilit di aspirazione del cibo.
Stenosi: sono restringimenti non neoplastici che pi spesso sono acquisiti, e si verificano
soprattutto in corso di esofagite. Si tratta di ispessimento fibroso della parete, in special modo
della sottomucosa. La mucosa sovrastante appare atrofica, sottile e talora ulcerata.
Pliche: protrusioni della mucosa entro il lume esofageo, che si chiamano anelli di Shatzki
quando vengono a trovarsi al livello della zig-zag line, e pliche mucose se si trovano al di sopra
di essa. Le pliche hanno un rivestimento squamoso, gli anelli unarea di metaplasia colonnare di
tipo gastrico. Hanno origine incerta e in genere la loro presenza provoca disfagia transitoria per i
solidi.
A volte le pliche si associano a carenza di ferro, anemia microcitica, glossite e cheilosi (S. di
Plummer- Wilson), con rischio di insorgenza di carcinoma esofageo.

DISFUNZIONI MOTORIE
Lacalasia lalterazione motoria pi importante dellesofago. I diverticoli e lernia iatale sono
qui trattate in quanto una disfunzione motoria o di posizione pu contribuire alla loro patogenesi
Acalasia
Mancato rilasciamento del LES durante la deglutizione
Assenza di attivit peristaltica nel terzo inferiore del corpo esofageo (o peristalsi
scoordinata)
Dilatazione esofagea.
Di solito la pressione a riposo nel LES risulta aumentata.
Dal momento che la parte superiore dellesofago risulta conservare la sua funzionalit, il bolo
viene inghiottito normalmente, ma rimane incastrato a monte della giunzione esofago-gastrica
perch il LES non si apre e la muscolatura esofagea inferiore non in grado di spingerlo contro la
sua resistenza. Lingresso del cibo nello stomaco avviene solo quando la colonna di cibo vince con
il suo peso la resistenza del LES. La patogenesi una degenerazione selettiva dei neuroni
arginofili, deputati alla contrazione, del terzo inferiore dellesofago, con riduzione quindi delle
cellule gangliari in questi distretti, che si mantengono normali o subiscono meno alterazioni nel
LES. Di solito leziologia sconosciuta, e si conosce solo un agente patogeno sicuramente
implicato in questa malattia, il tripanosma cruzi, che provoca la distruzione del plesso
mioenterico di Auerbach. Altre condizioni che possono provocare un danno nervoso allesofago e
alle strutture motorie dellintestino sono:
Tabe dorsale e neuropatia diabetica
Amiloidosi
Sarcoidosi
Neoplasie infiltrative
La dilatazione dellesofago si accompagna nelle fasi iniziali della malattia allipertrofia muscolare,
cos che a seconda della fase dalla malattia si osserva assottigliamento o ispessimento della
parete muscolare.
Di solito i gangli nervosi sono assenti nel tratto colpito e diminuiti nella zona del LES.
Lepitelio in genere indenne, ma si possono creare ulcere flogistiche ed ispessimento fibroso.
Con il progredire della malattia, lesofago si dilata ed assume nello stadio avanzato uno dei tre
aspetti tipici:
A fiasco (dilatazione della porzione inferiore)
Fusiforme (dilatazione maggiore della porzione centrale)
Sigmoideo (dilatazione che accentua le curve esofagee, maggiore delle altre, detta anche

113
dolicomegaesofago)
I sintomi clinici sono quelli classici della malattia esofagea:
Disfagia: sia per i solidi che per i liquidi, il paziente assume i cibi aiutandosi con manovre come
Valsalva, mangiando a busto eretto, eccetera. Inizialmente occasionale, in concomitanza con
spaventi o emozioni brusche, poi pi frequente
Dolore: soprattutto allinizio della malattia, quando la dilatazione esofagea minima, ed
caratteristica lodinofagia. In fase tardiva si sviluppa una dilatazione esofagea che in grado di
accogliere il cibo che non transita il LES. La disfagia e il dolore non sono presenti, e il sintomo pi
comune lalitosi e il rigurgito di materiale schiumoso, spontaneo o posturale. Nelle fasi
avanzate, quando c dolicomegaesofago, ricompare disfragia e dolore, accompagnati da rigurgiti
e gravi infiammazioni o ascessi polmonari secondari allinspirazione di cibo non deglutito. Il
tratto dilatato a rischio dello sviluppo di carcinomi, soprattutto epitelioma squamoso che si
sviluppa dallepitelio normale dellesofago nel segmento dilatato nel giro di circa 20 anni per il
ristagno del cibo e la sua azione cancerogena. Inoltre, in questarea sono frequenti le esofagiti.
Diverticoli
Il diverticolo la protrusione del canale alimentare caratterizzata dalla presenza di tutti gli strati
della parete. Viceversa, il diverticolo falso contiene solo la mucosa e la sottomucosa.
I diverticoli veri sono tipici dellesofago dellanziano, mentre quelli falsi sono tipici del colon.
Sono molto rare le forme acquisite, soprattutto sono forme di esofago doppio. Quelli acquisiti
sono diverticoli da trazione e da pulsione, i primi secondari ad un processo cicatriziale con
retrazione fibrosa e i secondi ad un indebolimento della parete con spinta eccessiva dallinterno.
Si dividono in faringei, medio-toracici ed epifrenici.
Diverticoli faringei (diverticolo di Zenker)
Diverticolo da pulsione secondario alla incoordinazione faringo-esofagea, o pi raramente ad un
disordine di motilit dellesofago.
Si ha che quando c una non coordinazione fra la contrazione faringea e il UES (ritardo di
apertura di questo o contrazione del cricofaringeo) nella parete posteriore dellesofago, fra le
fibre del muscolo costrittore inferiore del faringe e il cricofaringeo, nellarea detta triangolo di
Killian, dove sono assenti le fibre longitudinali dellesofago, si forma una estroflessione della
sottomucosa che limitata dalla colonna.
Crescendo, infatti, essa si sposta di lato, generalmente a sinistra, e l si reperta.
Le condizioni che favoriscono lo sviluppo del diverticolo sono il tutte le cause di mancato
rilasciamento del muscolo cricofaringeo dopo la deglutizione (acalasia, discalasia eccetera), la
contrazione del UES prima della fine della deglutizione, lipertono dello sfintere, e molti altri
disordini della motilit esofagea. Con il passare del tempo questa tasca cresce fino ad andare ad
allinearsi sotto al faringe perch sposta in avanti lesofago, e il cibo ingerito entra pi facilmente
nel diverticolo che nellesofago. Questo provoca disfagia, tosse e rigurgito, con possibilit di
compressione del diverticolo e perforazione e di polmonite ab ingestis.
Tre volte pi frequente nelluomo che nella donna, la malattia ha una serie di sintomi particolari:
Iniziale fase di disfagia a livello cervicale (formazione del diverticolo)
Disfagia, tosse, alitosi, rigurgito e anoressia
Compressione della catena laterale del simpatico (raro) miosi e enoftalmo
Compressione del ricorrente disfonia
Compressione del vago e carotidi sincopi
Le difficolt allalimentazione sono grandi e spesso c denutrizione e calo ponderale. Un
problema grave
rappresentato dalle conseguenze della permanenza di cibo nellesofago:
Flogosi displasia neoplasia
Flogosi ulcerazione emorragica riparazione fibrosa stenosi
Diverticoli toracici
15% di tutti i diverticoli dellesofago, spesso asintomatici. La maggior parte di essi riconosce
come eziologia la trazione da parte di un linfonodo divenuto fibrotico a seguito di un processo
tubercolare. Essendo dotati di parete muscolare, e non tendendo allaumento di volume, sono in
genere asintomatici, anche perch sono stirati verso lalto o lateralmente, e quindi il cibo non
tende allingresso dentro di essi. Invece i diverticoli da pulsione, sebbene rari sono pericolosi
perch secondari ad una pressione interna da discinesia che provoca estroflessione della
sottomucosa e mucosa attraverso una debolezza della parete muscolare. La loro sintomatologia
quella della discinesia che li ha provocati, ma possono avere importanti complicazioni come la
diverticolite e la perforazione con conseguente mediastinite.

114
Diverticoli epifrenici
Sono localizzati negli ultimi 10 cm dellesofago, costituiti da mucosa e sottomucosa e considerati
fra quelli da pulsione. Sono legati a patologie con spasmo esofageo o allernia iatale con reflusso.
I sintomi iniziali sono digestione difficile, singhiozzo e pirosi, ma poi si ha anche rigurgito, dolore
toracico e disfagia. Spesso interviene una ulcerazione della mucosa con sanguinamento cronico.
Ernia iatale
Conseguenza della separazione della crura diaframmatica e dellaumento dello spazio fra i
pilastri di questa e la parete esofagea, lernia iatale pu essere distinta in due tipologie
morfologiche:
Ernia da scivolamento (tipo 1 di Ackerlund)
A seguito dellallargamento dello iato, una parte della porzione cardiale e del fondo gastrico
scivolano nel torace, per via della pressione addominale che maggiore di quella toracica. Questo
meccanismo alla base del 90-95 % delle ernie iatali.
Si tratta in genere di una situazione intermittente, lernia in parte o del tutto riducibile con
manovre adeguate e viene evocata da manovre compressive delladdome o dalla variazione di
decubito. In genere una affezione asintomatica dellet medio-alta, e in alcuni casi raggiunge
una notevole dimensione.
Ernia paraesofagea (tipo 2 di Ackerlund)
Difetto di una parte della membrana freno-esofagea, provoca il mantenimento in posizione del
cardias, ma linserimento parallelo ad esso di una parte di stomaco nel torace, di solito il fondo.
Questa condizione pu portare alla formazione di una sacca erniaria grande, dove si impegnano
colon, milza o le anse intestinali, con gravi conseguenze.
Patogenesi: queste condizioni sono spesso associate a situazioni idiopatiche, a traumi o a eventi
iatrogeni. Sicuramente si pu verificare dopo eventi in cui si danneggiato chirurgicamente lo
iato esofageo. Si associa spesso a due malattie, la diverticolosi del colon e la litiasi biliare,
nella triade di Saint. Questo fa pensare ad una origine dietetica comune alle tre malattie, tipica
del mondo occidentale.
Ernia da scivolamento: asintomatica per lo pi, o presenza di disturbi al transito digestivo
aspecifici, come pesantezza o dolore al passaggio del cibo. Esistendo una certa correlazione fra
ernia iatale e reflusso, la sintomatologia di solito associata a questaltra condizione.
Ernia paraesofagea: anche questa di solito asintomatica, ma alcuni pazienti dopo i pasti
riferiscono una brusca e lancinante dolorabilit addominale, forse provocata dalla torsione dello
stomaco.
Complicanze: di solito le ernie da scivolamento piccole non sono complicate se non da reflusso,
mentre appaiono pi problematiche quelle grandi, per la possibilit della compressione
ischemica della mucosa e quindi la formazione di ulcere ed emorragie.
Il reflusso la complicazione pi frequente delle ernie iatali e di conseguenza lesofagite. A volte
lesofagite provoca retrazione cicatriziale dellesofago con conseguente peggioramento della
postura esofagea e la malattia entra in un ciclo continuo.
La peggiore complicazione il volvolo dello stomaco, o delle anse dellintestino impegnate in
un sacco paraesofageo.

Perforazioni e rotture
Possono essere di natura traumatica (pallottole, armi da taglio, corpi estranei piccoli e appuntiti).
I corpi estranei rapprendano un danno dallinterno verso lesterno e possono causare anche il
danneggiamento delle strutture limitrofe allesofago. Altra causa possibile la rottura
dellesofago per erosione neoplastica.
Molto frequentemente si tratta di LACERAZIONI parziali che interessano la mucosa e la
sottomucosa che si manifestano con ematemesi (sindrome di Mallory-Weiss). Le lacerazioni
appaiono come soluzioni di continuo fissurali, a decorso longitudinale, situate allestremit
distale dellesofago e spesso si prolungano nella mucosa gastrica. La lacerazione NON interessa la
tonaca muscolare.

Sclerodermia
La sclerosi sistemica progressiva una patologia sistemica ad eziologia ignota caratterizzata da
diffusa FIBROSI che interessa soprattutto la cute, ma anche altri organi e apparati. Nellapparato
digerente lorgano pi colpito lesofago.

115
Macroscopicamente lorgano appare dilatato nella parte prossimale e ispessito e stenotico nella
parte distale. Lispessimento associato a rigidit. Sono presenti erosioni dovute allesofagite da
reflusso.
Microscopicamente si apprezzano elastosi e fibrosi dellintima delle piccole arterie con atrofia
della muscolatura liscia della tonaca muscolare.
Clinicamente caratterizzata da disfagia e reflusso gastro-esofageo.

Esofagiti
linfiammazione della mucosa esofagea. Essa pu essere dovuta a diverse cause:
DA REFLUSSO (malattia da reflusso gastroesofageo - GERD) in questa patologia
avviene il reflusso del contenuto acido dello stomaco nellesofago. Questo favortito da
particolari fattori scatenanti: ridotta efficacia dei meccanismi antirefllusso (tono dello
sfintere esofageo inferiore); presenza di unernia iatale da scivolamento; detersione
rallentata del materiale rigurgitato nellesofago; svuotamento gastrico ritardato.
Lazione dei succhi gastrici alla base delle lesioni della mucosa esofagea.
Macroscopicamente possibile notare (tramite endoscopia) IPEREMIA della mucosa a
cui fanno seguito EROSIONI e ULCERAZIONI. La mucosa assume aspetto
GRANULEGGIANTE ed FRIABILE e facilmente sanguinante. Nelle forme avanzate si
notano STENOSI.
Microscopicamente sono presenti lesioni caratteristiche: presenza di epitelio squamoso
di cellule infiammatorie (eosinofili, neutrofili e molti linfociti); iperplasia dello strato
basale che supera il 20% dello spessore epiteliale; allungamento delle papille della
lamina propria; dilatazione dei capillari e delle papille. Se le lesioni progrediscono fino
alla formazione di ulcera, questa appare costituita da tessuto di granulazione con intensa
infiltrazione flogistica e le sue pareti sono costituite da epitelio con alterazioni
iperplastico-rigenerative.
Clinicamente i sintomi principali sono disfagia,PIROSI RETROSTERNALE, rigurgito di
materiae acido e, in stadio avanzato, ematemesi e/o melena.
La complicanza pi grave e pericolosa lESOFAGO DI BARRET. Questo il risultato di
una GERD di lunga durata e rappresenta il fattore di rischio pi importante per lo
SVILUPPO DI UN CARCINOMA esofagea. In questa patologia avviene la METAPLASIA
dellepitelio dellesofago distale che da SQUAMOSO sostituto da uno CILINDRICO
(simile a quello gastrico). La diagnosi di esofago di Barret pu essere posta se sono
soddisfatti 2 requisiti: evidenza endoscopica di epitelio cilindrico + evidenza istologica di
metaplasia intestinale nei campioni di campioni ottenuti dalepitelio cilindrico.
Macroscopiacemente la mucosa dellesofago di Barret appare VELLUTATA e di COLORE
ROSSO ed localizzata tra epitelio squamoso esofageo (liscio e rosa pallido) e mucosa
gastrica (pi rigogliosa e di colore marrone chiaro). La zona di metaplasia pu essere
piccola e limitata alla giunzione gastroesofagea oppure interessare una zona pi ampia.
La lesione inoltre pu interessare parte della circonferza dellesofago oppure
completamente (stadio avanzato).
Microscopicamente si nota la metaplasia da epitelio squamoso a cilindrico. Inoltre se
nella mucosa rivestimento cilindrico si scopre la presenza di cellule CALICIFORMI
INTESTINALI la diagnosi inequivocabile. Le indagini istologiche sono importanti anche
per accertare il grado di DISPLASIA cellulare (anomalie citologiche e strutturali,
anomalie dei nuclei, comparsa di stroma) nellepitelio cilindrico metaplastico. La
displasia pu essere di grado basso o alto.
La malattia insorge solitamente tra i 40-60 aa e oltre ai sintomi classici delle GERD
mostra dei sintomi dovuti a complicanze secondarie (ulcerazioni locali, sanguinamenti e
stenosi). Come gi detto levoluzione pi pericolosa e tragica dellesofago di Barret si pu
avere verso lADENOCARCINOMA.
La stadiazione clinica della esofagite da reflusso si basa sulla classificazione endoscopica
di LOS ANGELES:
GRADO A una o pi lesioni < 5mm separate da mucosa indenne
GRADO B almeno una lesione > 5 mm confinata tra le pliche di mucosa
GRADO C almeno una lesione che si estende lungo 2 o pi pliche di mucosa
GRADO D Lesione che interessa tutta la circonferenza


116
CHIMICHE (da caustici) altre lesioni di tipo chimico (perch la GERD di per s gi di
tipo chimico) possono essere dovute a ingestione di sostanze irritanti come alcool, acidi
(acido cloridrico, solforico, nitrico ed ossalico) o alcali (soda e potassa caustica). La
gravit delle lesioni dipende dal tipo di agente causale e dal suo grado di concentrazione,
quantit e durata del contatto con la mucosa esofagea. Le sostanze basiche producono
danno maggiore perch penetrano nei tessuti causando necrosi colliquativa. Le sostanze
acide invece producono necrosi coagulativa, ma comunque il danno minore perch il
PH alcalino della mucosa esofagea riesce in parte a neutralizzarle. Le lesioni comunque
possono andare da un eritema ed edema lievi, fino allo sfaldamento della mucosa e alla
necrosi transparietale dellesofago.
INFETTIVE le pi importanti sono:
- Candidosi: esofago ricoperto da pseudomembrane aderenti grigio-biancastre; le lesioni
sono limitate alla mucosa e alla sottomucosa e sono costituite da tessuto necrotico
contenente IFE fungine.
- Virus: pi comuni quelle da HERPES SIMPLEX TIPO 1. La lesione caratterizzata da
singole ulcere superficiali di diametro variabile da pocho mm a qualche cm; negli stadi
avanzati compaiono erosioni diffuse e confluenti e microscopicamente si notano le
caratteristiche inclusioni nucleari erpetiche nelle cellule epiteliali in degenerazione ai
margini dellulcera.
- Batteri (molto rare)
- Tubercolosi: pu localizzarsi allesofago per deglutizione dellespettorato infetto o per
contiguit da un processo limitrofo. Si formano ulcerazioni e margini irregolari, di
dimensioni lenticolari, isolate o confluenti.
DA RAGGI: a seguito dellirradiazione delesofago i vasi ematici sottomucosi e
intramurali vanno incontro a PROLIFERAZIONE INTIMALE con restringimento del lume.
La sottomucosa diventa marcatamente fibrotica e la mucosa atrofica, con appiattimento
delle papille e assottigliamento dellepitelio.

TUMORI DELLESOFAGO
Il tumore dellesofago benigno solo nel 20% dei casi. Leiomioma e anche fibromi, lipomi,
emangiomi e polipi Il carcinoma rappresenta il 6% delle neoplasie delladulto, ma ha una
mortalit sproporzionata (circa il 98%) e quindi ai primi posti come numero di decessi.
Maschi/femmine 3:1 (eccetto che in Iran, dove le donne superano gli uomini).
Esistono due tipi di carcinomi legati ad eziologie abbastanza diverse. Ladenocarcinoma, legato
alle aree di metaplasia squamosa, la cui incidenza in aumento, e il carcinoma squamocellulare,
cui sono dovuti il 75% dei casi di carcinoma esofageo, che in diminuzione. Forme pi rare sono
il cilindroma, il melanoma e il carcinoide.
Benigni Epiteliali Papilloma squamocellulare
Connettivali Leiomioma
Tumore a cellule granulari
GIST
Maligni Epiteliali Carcinoma epidermoidale
Adenocarcinoma
Connettivali Leiomiosarcoma
GIST
PAPILLOMA SQUAMOCELLULARE
Tumore raro, singolo, localizzato nel terzo inferiore e medio, diametro medio cm. 0.5. E
costituito da un asse fibrovascolare ramificato originato dalla lamina propria, rivestito da epitelio
squamoso pluristratificato maturo. Non ha significato precanceroso.

CARCINOMA SQUAMOSO (o epidermoidale)
Adulti sopra i 50 anni di eta. Mas/fem varia da 2:1 a 20:1. Notevole la variazione geografica,
legata alla distribuzione di alcuni fattori di rischio. Aree ad alta incidenza sono:
Nord-est della Cina: alta incidenza anche superiore a 100:100000 (silicio?)
Africa: conservazione degli alimenti imperfetta, contaminazione da funghi, aflatossina
Normandia: bevande alcoliche a base di mele fermentate, produzione di nitrosamina
Iran: consumo di bevande speziate e bollenti
Giappone: consumo di cibi bollenti (nella tradizione riservati agli uomini, che difatti hanno
incidenza maggiore)

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No fattori raziali per la grande differenza di incidenza fra neri africani e americani.
Fattori di rischio:
Alcool
Fumo di tabacco
Nitrosamine
Cibi piccanti
HPV 16-18
Aflatossina
Silicio
Zinco e rame
Denutrizione e squilibrio alimentare
Alcune condizioni predisponenti sono:
S. di Plummer-Wilson
Acalasia
Stenosi
Diverticolosi
Precursori: displasia lieve, moderata, severa - carcinoma in situ-
Carcinoma Esofageo Superficiale ( Early ): Infiltra la lamina propria, 5% metastasi linfonodali
sottomucosa, 35% metastasi linfonodali
Carcinoma Esofageo Avanzato: Infiltra la muscolare propria ed oltre, metastasi linfonodali sino
80%
Morfologicamente esordisce come una lesione in situ non apprezzabile macroscopicamente. 55%
terzo medio, 15% superiore, 30% inferiore.
Inizia in genere quindi come una lesione detta carcinoma in situ, che se trattata ha, a differenza
delle lesioni avanzate, unottima aspettativa di vita.
Il carcinoma in situ,detto carcinoma superficiale dellesofago, ha diversi aspetti morfologici
possibili:
A placche
Erosivo
Papillare
Occulto
Le lesioni tumorali avanzate, invece, possono assumere tre aspetti morfologici:
Forma vegetante (60%): lesione polipoide che protrude nel lume
Forma ulcerativa-necrotica (25%): infiltra moltissimo le strutture circostanti e il mediast
ino (compresa la trachea)
Forma diffusa (scirrosa) (15%): stenosi e scarsa tendenza allinfiltrazione, causa
ispessimento della parete.In genere il grado bene o abbastanza differenziato, ma ci no
n impedisce al carcinoma di essere comunque spesso diagnosticato ad uno stato
avanzato.Lestesa rete linfatica favorisce la diffusione della malattia neoplastica a distanz
a e lungo la sottomucosa. Nidi di cellule neoplastiche si trovano regolarmente anche a di
versi centimetri di distanza dalla neoplasia originaria. detta anche forma infiltrante.
Microscopicamente pu essere suddiviso in: bene, moderatamente, scarsamente differenziato.
Le varianti istologiche esistenti sono: carcinoma Verrucoso, a cellule fusate, Basaloide
La diffusione ai linfonodi :
Terzo superiore linfonodi cervicali
Terzo medio linfonodi mediastinici e tracheali
Terzo inferiore linfonodi gastrici e celiaci

ADENOCARCINOMA
Insorge sulla mucosa esofagea preda di una metaplasia colonnare intestinale di tipo Barrett.
Rappresenta quindi 1/4 dei tumori esofagei, ma il 50% di quelli del terzo inferiore.
Si manifesta in et adulta, in genere oltre i 40 anni, mas>fem, ma pi frequente nei bianchi che
nei neri. Le pi frequenti condizioni predisponenti sono:
Esofagiti da reflusso
Ernia iatale
Abuso di fumo e di caff
Pasti grassi abbondanti
Farmaci FANS
Tutte le condizioni di reflusso gastroesofegeo

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Questi adenocarcinomi sono localizzati nellesofago di Barret e possono invadere il cardias. Sono
aree piatte nel contesto della mucosa normale, e in seguito possono differenziarsi, crescendo, in
forme nodulari, invasive o ulcerate.
Le cellule hanno aspetto intestinale o meno frequentemente ad anello con castone (tipo gastrico
mucinoso).
La clinica e la prognosi sono sovrapponibili a quelle del carcinoma squamoso dellesofago.


119
STOMACO
Malformazioni congenite:
- Disturbi di circolo
Anemia: in caso di stati anemici acuti e cronici. Pu associarsi a atrofia.
Iperemia attiva: in caso di flogosi acute. Colore rossi vivo della mucosa.
Iperemia passiva: in caso di ipertensione portale o per insufficienza cardiaca congestizia.
La mucosa cianotica, con piccole emorragie e ricoperta da secreto mucoso denso.
Emorragie: pu avvenire in due modi: una soluzione di continuo della mucosa (ulcera o
erosione) con raccoglimento si sangue nella cavit; in questo caso avviene per rottura di
piccole vene per diapedesi e la quantit di sangue non molto alta. Si tratta di
emorragie minute e multiple che possono confluire in chiazze dando la mucosa laspetto
noto come stomaco a leopardo. In caso invece di erosione di vasi pi grandi il sangue si
raccoglie in quantit anche enormi allinterno del lume. Lo stomaco risulta pieno di
coaguli e il suo peso aumenta di oltre 1 kg. Se il sangue ristagna per un po di tempo nello
stomaco, in seguito alla azione del succo gastrico apparir come fini grumi di tonalit
nerastra (detto a posa di caff).
- Corpi estranei
Sono particolarmente pericolosi gli oggetti piccoli e appuntiti come aghi e spilli poich possono
perforare il peritoneo e causare peritonite. Un particolare corpo estraneo il BEZOARIO, che
consiste in un intreccio di peli o di fibre vegetali. Nelluomo esiste in forma di TRICOBEZOARIO
(formato da capelli) ed comune in soggetti nevrotici che hanno labiteudine di strapparsi i
capelli e poi masticarli. Si possono costituire cos nello stomaco delle masse di notevoli
dimensioni che riproducono lo stampo della cavit gastrica.
- Invaginazione e volvolo
Linvaginazione unevenienza rara che si pu verificare in presenza di tumori peduncolati.
Il volvolo gastrico caratterizzato dalla ROTAZIONE dello stimaco intorno ad un asse. Si possono
avere du e assi di rotazione: longitudinale (o cardio-pilorico) rappresentato dalla piccola curva e
quella trasversale (o mesenterico-assiale) che taglia ortogonalmente lo stomaco a livello della
porzione intermedia. In questultimo caso lo stomaco il tratto prossimale e quello distale ruotano
contemporaneamente in sensi opposti determinando lavvicinamento di cardias e piloro. Il
volvolo pu avvenire in seguito a tutti i meccanismi che causano il rilasciamento dei mezzi di
fissit del viscere. Causa occlusione del lume e turbe circolatorie.

GASTRITI
Processo infiammatorio della mucosa gastrica, distinguibile in acuto e cronico.
Gastrite acuta Processo infiammatorio a carattere acuto della mucosa, in genere transitorio,
con erosione ed emorragia di grado variabile, ma comunque importante causa di emorragia GE.
La tendenza la guarigione spontanea, ma la sintomatologia variabile, da quadri lievi di
bruciore a gravi emorragie. La patogenesi dovuta a diverse condizioni:
FANS: diversi meccanismi di danno, aggravati dal fatto che si accumulano nello strato
mucoso per via della ionizzazione transcellulare alla quale sono sottoposti
Diminuzione dello strato mucoso
Diminuzione del bicarbonato
Diminuzione del flusso ematico alla mucosa
Diminuzione del pH
Alcool: danno diretto e lesioni capillari (danno ischemico)
Fumo: danno diretto e lesioni capillari
Acidi biliari refluiti
Chemioterapici
RX ionizzanti
Steroidi
Shock
remia
Stress
Intubazione
Infezione da HP: fattore che sta assumendo una rilevanza sempre maggiore ma
soprattutto nelle forme di gastrite cronica.
Questi fattori agiscono in vario modo pi o meno diretto nella messa in atto e nel mantenimento
di quei meccanismi implicati nella protezione della mucosa dallacido.

120
La gastrite pu assumere tre forme:

Sierosa-catarrale: tipica delle forme lieve con modesta infiammazione. Laspetto princi
pale quello delledema con una modesta iperemia, ed un infiltrato di PMN sulla mucosa
intatta, la cui presenza indica che la forma di gastrite attiva.
Emorragica: lemorragia pu insorgere su una mucosa gi iperemica, e allora si formano
delle punteggiature rosse nel contesto di essa (soffusioni emorragiche), oppure insieme
ad un erosione
Erosiva: lerosione la perdita di epitelio superficiale che non supera la muscolaris muco
sae.Quando si ha, si accompagna con un notevole infiltrato infiammatorio, e si ha spesso
essudato purulento contenente fibrina.
Spesso le forme erosive e quelle emorragiche si manifestano insieme in una sola entit clinica
detta gastrite erosivo-emorragica, che caratterizzata dal denudamento di ampie aree di mucosa
(senza per coinvolgere la sottomucosa).
Sintomi variabili da dolore, bruciore e modesta nausea e vomito, fino a emorragia franca con
ematemesi e melena. Questo quadro grave frequente negli alcolisti. Circa il 25% dei soggetti che
assumono cronicamente FANS (come per lAR) sviluppano una gastrite acuta spesso con
sanguinamento.
Gastrite cronica Processo infiammatorio cronico che riguarda primariamente la
sottomucosa, e che interessa secondariamente la mucosa che tende a diventare atrofica. Si crea
alla fine anche metaplasia epiteliale, ma non si hanno erosioni dellepitelio. Queste alterazioni
possono diventare displastiche e divenire la base di impianto di un carcinoma.
Varia molto nella popolazione mondiale. In occidente interessa circa il 50% delle persone sopra
alla sesta decade di vita.
Esiste una diffusa classificazione eziologica della gastrite, oggi in parte superata, che distingue tre
forme principali:
Gastrite di tipo A: eziologia autoimmune
Gastrite di tipo B: eziologia infettiva, da HP
Gastrite di tipo C: gastrite da farmaci, da tossici, eccetera. Agenti che possono entrare in
questa categoria sono: Alcool, Fumo, Reflusso post-chirurgico, Radiazioni, Malattie
granulomatose.
Altra importante classificazione fatta sulla base della localizzazione della gastrite:
Tipo A: fondo gastrico AUTOIMMUNE nella maggior parte dei casi
Tipo B: antro gastrico DA HELYCOBACTER nella maggior parte dei casi
Tipo AB: totale
Circa il 90% delle gastriti croniche antrali sono da Helycobacter, e una buona fetta di quelle AB
riconoscono il batterio come meccanismo patogenetico. Il tasso di colonizzazione della mucosa
da parte di questo batterio sembra legato allet e supera il 50% nei soggetti sopra a 50 anni, e
praticamente tutti i soggetti sopra i 70 ne sono portatori. HP aumenta significativamente il
rischio di ulcera peptica e di carcinoma gastrico.
I meccanismi con cui si pensa possa agire il batterio sono:
Modificazioni della composizione del muco gastrico con aumento della sensibilit della
mucosa
Diminuzione della secrezione gastrica dellacido ascorbico e favorisce la secrezione di
composti cancerogeni nitrosi
Infiammazione della mucosa gastrica che produce iperplasia
Produzione di ureasi (alza il pH e permette la sopravvivenza del batterio), presenza di
flagelli e di adesine per le cellule gastriche epiteliali. Questo aumenta nelle cellule che
esprimono antigeni del gruppo O.
Sviluppo del tessuto linfatico associato alla risposta immune (aumento del rischio per
MALT)
La presenza del gene CAG-A nel ceppo colonizzante provoca un aumento significativo
della possibilit di sviluppare ulcera e tumore.
In caso di gastrite da HP, la terapia con adatti protocolli farmaceutici (come la triplice) pu
rimuovere il batterio e la gastrite, in questo caso, regredisce se non c stato un eccessivo
danneggiamento atrofico della mucosa.
Nelle gastriti autoimmuni invece si ha una trasmissione autosomica recessiva, e c una
associazione di familiarit con altre patologie come la tiroidite di Hashimoto e la malattia di
Addison. Si produce una serie di Ab, variabili nei vari casi, diretti contro le cellule parietali e il

121
fattore intrinseco. Questo provoca la riduzione della secrezione gastrica acida e la progressiva
atrofia della mucosa. Inoltre la perdita di fattore intrinseco provoca anemia perniciosa.
Macroscopicamente la mucosa arrossata, e la trama delle pliche appare ridotta e appiattita.
A volte pu comparire invece un aspetto rugoso che pliche ispessite, ma meno frequente. Pi
la malattia grave, tanto pi appare assottigliata e appiattita la mucosa.
Microscopicamente si possono avere due aspetti:
Superficiale: presenza di infiltrato infiammatorio di linfociti e plasmacellule (non di PMN)
nella superficie epiteliali,
senza coinvolgimento delle ghiandole
Profonda: perdita parziale o completa delle ghiandole gastriche
Oltre a questo, sono comuni diverse altre alterazioni:
Rigenerazione della mucosa: tendenza alla proliferazione delle cellule mucose del
colletto per sostituire lepitelio andato distrutto. Difficile a volte distinguerla dalla displasia
Metaplasia: la formazione di una metaplasia di tipo intestinale abbastanza frequente.
Si ha la produzione di cellule colonnari, assorbenti e mucipare. Ci sono tre tipi di
metaplasia intestinale:
o Tipo I, completa, tipo piccolo intestino. Cellule di Gobblet secernenti sialomucine e
cellule colonnari assorbenti neutre. Rischio di progressione a carcinoma: basso.
o Tipo II, incompleta, tipo celiaco. Cellule colonnari secernenti mucine neutre:
solfomucine: alto rischio di progressione a carcinoma. Sialomucine: rischio
basso.
o Tipo III; immatura, tipo colico. Gobblet secernenti sialo o solfomucine. Epitelio
colonnare di tipo colico.
Displasia: nelle gastriti di lunga durata, le alterazioni dellepitelio divengono cos marcate
da produrre una trasformazione cancerosa con buona probabilit. Questo maggiormente
possibile nei pazienti affetti da gastrite cronica di tipo A.
Atrofia: marcata perdita di strutture ghiandolari, con appiattimento della mucosa. Le cellule
parietali possono anche essere del tutto assenti. Le ghiandole spesso vanno incontro a
dilatazione cistica.
Una cosa particolare la possibilit che si crei iperplasia delle cellule antrali produttrici di
gastrina, le cellule G, che appartengono alle cellule endocrine. Queste sono stimolate dalla bassa
produzione di acido cloridrico, e possono degenerare in forme di carcinoma. La produzione di alti
livelli di gastrina in assenza di secrezione acida infatti fortemente diagnostica di acloridria
atrofica.
La presenza di HP nella mucosa pu essere messa in evidenza anche con lutilizzo di tecniche di
impregnazione argentica o con il GIEMSA. Esso non invade mai la mucosa, ed sempre presente
nellepitelio. Il batterio assente nelle aree di metaplasia intestinale, mentre viceversa, pu
vivere nel duodeno ma solo in aree di metaplasia gastrica.
La diagnosi differenziale, talvolta difficile, viene fatta con:
Gastrite cronica granulomatosa (morbo di Crohn gastrico)
Cancro gastrico di tipo diffuso
Clinicamente si possono avere:
Scarsi sintomi (nausea, vomito e dolore epigastrico)
Acloridria (nelle forme antrali non c mai completamente, perch non tutte le cellule
vengono disturutte)
Anemia perniciosa nelle forme autoimmuni

Approfondimento Helycobacter Pylori: un batterio gram negativo flagellato acidofilo, il cui
habitat ideale il muco gastrico situato nello stomaco umano.
Tale resistenza ad un pH di 1 o 2 gli conferita dalla produzione dell'enzima ureasi, il quale crea
intorno al batterio un microambiente compatibile con la sua esistenza.
La presenza di questo enzima ha reso possibile la messa a punto del test del respiro, o UBT,
secondo la dizione inglese.[4] Al paziente viene somministrata urea marcata con l'isotopo 13C. Se
presente il batterio avviene una reazione, catalizzata dall'enzima ureasi, che porta alla scissione
dell'urea-13C con la formazione di ammonio e 13CO2, ovvero anidride carbonica formata da
ossigeno e l'isotopo 13C del carbonio.
Se l'analisi del respiro del paziente rivela la presenza di 13CO2 il test positivo.
Le capacit patogene del batterio sono dovute ad una serie di sue caratteristiche:

122
1) Produzione di UREASI che crea un ambiente ricco di ioni ammonio che protegge il batterio dal
PH acido dello stomaco
2) Il batterio si nasconde al di sotto dello strato di muco che riveste lepitelio della mucosa, a cui
aderisce tramite specifiche adesine. Ladesione del batterio alle cellule epiteliali causa:
deplezione mucinica, vacuolizzazione delle cellule con perdita dei microvilli, modificazioni delle
giunzioni serrate.
3) La viscosit del muco varia a causa della azione batteria e la mucosa gastrica esposta
allazione dellacido gastrico.
4) I fattori di virulenza del batterio sono molti: ureasi, proteasi (altera viscosit muco), fosfolipasi
(altera membrane cellulari), lipopolisaccaride (danno diretto), capacit di deplezione delle
sostanze nutritive dellospite.
Linfiammazione colpisce soprattutto lANTRO, ma in alcuni casi pu interessare anche langulus a
livello della zone di passaggio da mucosa antrale a mucosa fundica. In quest caso si dice
MULTIFOCALE ed associata a ulcera peptica e possibilit di sviluppo di carcinona gastrico.
Microscopicamente si nota una gastrite cronica antrale ricca di linfociti e plasmacellule
(GASTRITE CRONICA), mentre se sono presenti anche granulociti la flogosi si definisce ATTIVA.
Sono presenti tutte le lesioni gi spiegate nella gastrire cronica.

FORME PARTICOLARI DI GASTRITE
Gastrite linfocitica: infiltrato superficiale della mucosa da parte di cellule linfatiche T e di
plasmacellule che non infiltrano la mucosa. Il paziente asintomatico, ma alla EGDS risultano
delle aree nodulari con una depressione centrale, che ricoprono ed ispessiscono le pliche
gastriche. Sembra correlata al morbo celiaco e si cura con corticosteroidi o cromoglicato sodico.
Gastrite eosinofila: infiltrato eosinofilo molto intenso, che si accompagna ad eosinofilia
periferica, e che pu interessare la mucosa, la sottomucosa o lo strato muscolare, oppure
estendersi a tutto lo spessore del viscere. Si manifesta principalmente nellantro, dove
raramente si crea ispessimento della parete tale da provocare problemi di svuotamento.
Disturbo pi frequente dolore epigastrico con nausea e vomito, e risponde bene ai
glucocorticoidi.
Gastrite granulomatosa infettiva: istoplasmosi, candida, sifilide e TBC.
Gastrite granulomatosa secondaria al morbo di Crohn.
Gastrite da linfoma gastrico

Gastrite ipertrofica Con queste termine si intendono forme particolari di gastriti rare,
caratterizzate da un ispessimento cerebriforme delle pliche gastriche. Questo ingrandimento non
infiammatorio, ma sostenuto da una ipertrofia vera.
Si distinguono varie forme:
Malattia di Mntrier: Iperplasia della mucosa gastrica, di tipo foveale, limitata alle cellule
superficiali e mucose, con la distruzione delle cellule parietali e principali. Il colletto delle
ghiandole si allunga e diviene molto tortuoso, e le stesse pliche gastriche diventano pi
spesse e tortuose. Pu esserci una infiltrazione linfocitaria e pu esserci metaplasia
intestinale. La sintomatologia ampia: c dolore epigastrico, nausea e vomito. Pu esserci
sanguinamento gastrointestinale occulto, emorragia conclamata rara, mentre frequente
una dispersione proteica con ipoalbuminemia. La diagnosi si pone con la biopsia e
losservazione delle pliche alterate; la terapia con inibitori della secrezione gastrica e con
dieta ad alto contenuto proteico.
Gastropatia ipertrofica ipersecretiva: iperplasia idiopatica delle cellule parietali e principali
delle ghiandole gastriche
Iperplasia ghiandolare gastrica da ipergastrinemia: tipica nella S. di Zollinger-Ellison
Queste condizioni sono importanti per la difficile diagnosi differenziale con il carcinoma
infiltrante o il linfoma gastrico, e per la presenza di una ipersecrezione acida nello stomaco.

ULCERE GASTRICHE
Ulcera la soluzione di continuo della mucosa del GE che si estende attraverso la muscolaris
mucosae fino alla sottomucosa, e a volte anche oltre (a differenza dellerosione). A volte queste
alterazioni della mucosa possono estendersi fino a provocare la perforazione della parete.
Esistono essenzialmente due tipi di ulcere: le ulcere peptiche, causate da un danno di tipo

123
cronico, e le ulcere acute, che hanno un danno appunto acuto e sono causate principalmente da
stress.
Ulcera gastrica acuta Si tratta di un difetto focale della mucosa, per lo pi multiple, estese
allo stomaco e quasi mai al duodeno, che variano da semplici erosioni fino a vere e proprie
ulcere. Si associano in genere a situazioni di intenso stress:
Traumi o ustioni estese ulcere di Curling, che a differenza delle altre si localizzano nel
duodeno prossimale
Traumi e interventi nel SNC e aumento della pressione intracranica ulcere di Cushing, che
si localizzano invece nello stomaco, ed hanno una forte tendenza alla perforazione
Spesi
Shock
FANS e corticosteroidi
La patogenesi incerta, e forse per le ulcere di Cushing importante la stimolazione della
secrezione tramite i nuclei vagali. Invece nelle ulcere di altro tipo importante la diminuzione
dellapporto di ossigeno, della secrezione di bicarbonato e della sintesi di PG.
Ulcera peptica Lesione cronica, spesso solitaria, che pu verificarsi in qualsiasi segmento
dellapparato digerente sottoposto allazione dellacido cloridrico e degli enzimi digestivi.
Le sedi pi probabili sono:
Duodeno (bulbo duodenale e seconda porzione)
Antro gastrico
Angulus, piccola e grande curva
Giunzione cardiale (da reflusso)
Incidenza 1:50, M/F variabile (media 4:1). Mortalit molto bassa, 1:100000. Et 4-6 decade. La
differenza M/F diventa meno significativa per le gastriche (1-5:1). La donna maggiormente
esposta dopo la menopausa. Ultimamente lincidenza delle duodenali in diminuzione, e
aumenta quella gastrica. Il motivo di questo non conosciuto.
Eziologia e patogenesi
Fumo: aumenta il rischio, ritarda la guarigione e facilita la recidiva. Diminuisce il flusso alla
mucosa e provoca danno diretto
Alcool: stimola la secrezione acida e induce gastrite acuta. Aumenta il danno alla mucosa per
liperemia passiva che consegue ad ipertensione portale
FANS
Corticosteroidi
Cause di ipercalcemia (I renale e iperparatiroidismo) aumentano la secrezione di gastrina
Aumentata secrezione acida (S. di Zollinger-Ellison)
Patologia funzionale (svuotamento rapido del corpo gastrico ed esposizione della mucosa
al danno)
Sembra per che tutti questi fattori siano principalmente dei fattori predisponenti, ma che alla
fine il primo fattore causale sia linfezione da H. Pylori. Esso appare presente nel 90-100% dei
pazienti con ulcera duodenale, e nel 70% dei pazienti con ulcera gastrica.
Per nel primo caso lulcera correlata ad HP si instaura solo raramente in unarea di metaplasia
gastrica: molti pazienti sviluppano ulcera duodenale avendo lHP solo nello stomaco, e non
chiarito perch. I meccanismi di danno diretti sono quelli gi descritti prima nella gastrite. Oltre a
quelli, per la patogenesi dellulcera sono importanti:
Presenza dellureasi e proteasi che distruggono le glicoproteine del muco, e fosfolipasi che
danneggia le membrane
Attivazione e chiemiotassi dei PMN (producono acido ipocloroso e monocloramina, che
distruggono le cellule)
LPS (danneggia le cellule e richiama le cellule infiammatorie)
Danno diretto delle cellule della mucosa
Liberazione di fattori trombogenici per i capillari della sottomucosa
Provocazione di una flogosi cronica
Deplezione di sostanze nutritive da parte del batterio
Oltre a questo, vi sicuramente qualche fattore individuale che predispone allinfezione e al
danno, in quanto solo il 10-20% dei soggetti infettati da HP sviluppa una ulcera peptica.
Oltre 50% ha un diametro inferiore a 2 cm. Di solito quelle pi piccole (<3 mm) sono erosioni, e l
e ulcere vere sono almeno 6 mm. Non c associazione fra dimensione e tendenza alla neoplasia.
E una lesione rotonda, limitata nettamente, con pareti ripide e perpendicolari al fondo.
I margini sporgono lievemente al di sopra della base. Nellulcera maligna sono frequentemente

124
ispessiti e presentano dei noduli. La profondit dellulcera varia, e mentre alcune sono limitate
alla sottomucosa, altre erodono tutta la parete e provocano perforazione.
A causa della digestione peptica dellessudato, la base delle ulcere di questo tipo liscia e pulita,
e a volte si possono trovare nel fondo vasi (trombizzati o beanti).
Le ulcere guariscono per cicatrizzazione, e quindi nelle forme croniche frequente trovare una
irradiazione delle pliche gastriche a partire dal centro dellulcera stessa.
Istologicamente, abbiamo uno stato di necrosi attiva in cui si hanno 4 zone funzionali diverse:
Superficie: il fondo e i margini dellulcera sono coperti da uno strato necrotico fibrinoide, sott
ile e visibile solo in MO
Sotto c una zona attiva di infiammazione con prevalenza di PMN
Ancora pi in profondit c un ricco tessuto di granulazione infiltrato di leucociti e PMN
Sotto a questo, e come base per esso, esiste un tessuto fibroso solido, di cicatrizzazione. In
questarea, le pareti dei vasi sono ispessite ed i vasi stessi sono trombizzati.
Clinicamente tipicamente recidivante, con dolore gastrico urente, sordo o fastidioso che si
alterna in diversi periodi. Il dolore peggiora di notte e insorge 1-3 ore dopo il pasto nellulcera
duodenale (e migliora con il cibo), mentre invece aumenta durante il pasto e migliora a digiuno
nellulcera gastrica. Andamenti clinici cos tipici sono per molto rari. Se non trattate, non
riducono significativamente laspettativa di vita ma ne peggiorano la qualit e possono essere
fonte di importanti complicazioni, come:
Emorragia (25-33%): a volte la prima manifestazione della malattia, e si pu avere libera
nel peritoneo oppure negli organi vicini
Perforazione: meno frequente ma molto pi grave
Ostruzione (stenotica o edematosa): problema tipico delle ulcere del piloro. Per laumento
della pressione si hanno diverticoli a monte.
Dolore intrattabile (raro)

TUMORI STOMACO
POLIPI E TUMORI BENIGNI
I tumori benigni dello stomaco sono generalmente protrudenti nel lume e vengono a volte
chiamati indiscriminatamente polipi anche tutta una serie di tumori benigni che si repertano
nello stomaco (leiomiomi, lipomi). I polipi sono comunque i tumori benigni dello stomaco pi
frequenti, anche se non raggiungono la frequenza di quelli del colon. Si repertano polipi
(neoplastici e infiammatori) nello 0,4% delle autopsie, e di solito lincidenza clinica di queste
lesioni sottostimata.
M/F 2:1, incidenza massima 6-7 decade di vita. Aumentata propensione del rischio a carcinoma
nei pazienti che hanno anche poliposi colica.
Morfologicamente si dividono in:
Polipi iperplastici o infiammatori: 90%
Adenomatosi: 10%
I primi sono lesioni non neoplastiche, costituiti da tessuto ghiandolare iperplastico con una
lamina propria edematosa e cellule infiammatorie tipicamente croniche. A volte rare fibre
muscolari lisce. La massa viene determinata da un aumento della cellularit ma le cellule sono
normali. Sono per lo pi sessili (a larga base dimpianto), e piccoli (< 20 mm), e non hanno
potenziale maligno.
I secondi invece sono spesso singoli, possono essere sia sessili che peduncolati, piccoli o grandi.
Le cellule che li compongono hanno una displasia di grado variabile, e contengono un potenziale
maligno del 30%, con trasformazione in adenocarcinoma.
Clinicamente, Frequentemente insorgono su una gastrite cronica, dove probabilmente aumenta
anche la possibilit di progressione a carcinoma per via del danno cronico. Possono dare
ematemesi e melena per rottura del peduncolo, e a volte anche dolore.

CARCINOMA GASTRICO
Tumori maligni dello stomaco sono:
Carcinoma gastrico (90-95%)
Linfoma gastrico MALT (3-4%)
Sarcomi
Tumori carcinoidi

125
Diffusione ubiquitaria ma con rilevanti differenze geografiche. Aree ad alta incidenza sono
Giappone, Russia, Cina, Portogallo, mentre negli USA, in Canada e in Australia lincidenza molto
bassa. La mortalit e la diffusione del tumore tende nel complesso alla riduzione (negli USA dal 1
al 6 posto di mortalit negli ultimi 60 anni, in Italia dal 3 al 4). In realt, per motivi che
vedremo, si ha una riduzione di incidenza della forma intestinale, mentre quella diffusa rimane
uguale. La forma intestinale insorge in media a 55 anni, M/F 2:1. Quella diffusa insorge a 48 anni
ed paritaria nei due sessi.
I fattori di rischio noti sono per la forma intestinale, dato che quella diffusa non ha una
patogenesi chiara.
Dieta: i pi importanti.
Presenza di nitrosamine (come il sodio nitrito usato per conservare i cibiche contiene
nitrati, trasformati nello stomaco a nitriti, da cui derivano le nitrosamine). Lassunzione
di vitamina C ed E previene questa riduzione.
Benzopirrene ed altri idrocarburi: acqua piovana e pesce affumicato
Contaminazione dellacqua e del cibo da parte di nitrosamine
Mancanza di frutta e verdura fresche
Impossibilit di refrigerare i cibi e produzione di nitriti (la diffusione della catena del
freddo probabilmente alla base della riduzione dellincidenza della forma intestinale)
Alimenti specifici:
Polpette di riso bollente (Giappone)
Fritto (Galles)
Pesce affumicato (Islanda)
Asbesto
Irradiazioni
Sale (?)
Fattori genetici: nel 4% vi una storia di trasmissione familiare, ma non molto
importante, e legata probabilmente a fattori ambientali che agiscono sulla stessa famiglia.
I migranti assumono dopo una generazione lo stesso rischio della popolazione locale.
Lesioni predisponenti:
o Gastrite cronica con metaplasia intestinale di tipo II (cellule di Gobblet secernenti solfomucine).
Il rischio aumenta fino a 18 volte, soprattutto nei pazienti oltre i 50 anni
o Acloridria: facilita la colonizzazione batterica e la produzione di nitrosamine
o Infezione da HP
Al solito, il ruolo dellHP merita un discorso a se stante. Esso produce una gastrite cronica
superficiale che stimola la produzione di una ulcera peptica, che gi di per se ha un rischio dello
0,3% di trasformarsi in tumore. Inoltre si ottiene acloridria che produce liperplasia delle cellule
G e un aumento della colonizzazione batterica (per questo motivo anche la gastrite autoimmune
implicata). Infine, la presenza del batterio stimola il tessuto linfoide e si produce un aumento
del rischio di linfomi MALT.
La sede del carcinoma preferenzialmente lantro (50-60%) piuttosto che il cardias (25%). La
piccola curva in sede antro-pilorica il sito classico di insorgenza del tumore.
I due tipi istologici originano da una sede di metaplasia intestinale (carcinoma gastrico di tipo
intestinale) o de novo (carcinoma gastrico di tipo diffuso).
Possono essere classificati in tre modi:
In base alla profondit dellinvasione
In base al tipo istologico
In base allo sviluppo macroscopico
La profondit dellinvasione permette di distinguere tre tipi di tumore, che riflettono la
progressione clinica e le caratteristiche di invasivit:
Neoplasia in situ: si tratta di una neoplasia limitata allepitelio. Questa neoplasia non
migliore o meno aggressiva di altri tipi, solo precoce e si differenzier in seguito con
caratteristiche di aggressivit e di infiltrazione variabili.
Early Gastric Cancer: lesione confinata alla mucosa e alla sottomucosa, che non per questo
precoce o meno aggressiva, in quanto pu dare anche metastasi. Si tratta di una neoplasia
che ha la caratteristica di diffondersi per largo senza comunque interessare la muscolare.
Arriva anche ad estendersi per 10 cm di larghezza
Carcinoma gastrico precoce: lesione infiltrativa che per non ha ancora superato la musco-
lare
Carcinoma gastrico avanzato: lesione che invade anche la muscolare e oltre.

126
Laspetto morfologico distingue invece:

Forme esofitiche: crescita verso il lume dello stomaco
Forme depresse: crescita piatta, o con una leggera depressione
Forme escavate: crescita con una profonda depressione
Queste due caratteristiche si combinano fra di loro e possiamo avere forme esofitiche precoci o
avanzate e cos per tutte le combinazioni.
Le forme esofitiche ed escavate sono facili da rilevare alla TAC o alla endoscopia. Le forme piatte
invece sono molto difficili da osservare e non si distinguono se non per la perdita della normale
trama mucosa.Le forme escavate possono anche dare un quadro particolare che quello della lini
te plastica.
Avviene quando lulcera neoplastica (riconoscibile per laspetto necrotico e vegetante del fondo)
si estende nella parete, che viene estesamente infiltrata dalle cellule neoplastiche e assume
laspetto di una fascia di cuoio. La linite plastica viene prodotta correntemente anche dalle
metastasi allo stomaco.
Le caratteristiche istologiche invece distinguono:
Carcinoma gastrico di tipo intestinale: composto da ghiandole intestinali con cellule piene di
mucina, che crescono in maniera espansiva nel contesto del tessuto parietale gastrico, come
ampie cupole. Nel lume ghiandolare pu essere presente abbondante mucina.
Carcinoma gastrico di tipo diffuso: presenta un aspetto di tipo infiltrativo, con cellule
gastriche che non si associano a fare delle ghiandole, ma infiltrano la parete in nidi o follicoli.
Ci possono essere cellule a castone cariche di mucina.
Clinicamente in genere i tumori asportabili sono asintomatici. Con il crescere della massa, inizia
un senso di pienezza al quadrante superiore delladdome, fino ad un dolore marcato e
persistente. Anoressia, sebbene molto frequente, non di solito un sintomo desordio. A seconda
della porzione interessata, lesordio della malattia cambia:
Fondo: interessamento del n. frenico singhiozzo
Cardias: disfagia
Piloro: stenosi e vomito postprandiale
Infiltrativo: compressione e diminuzione del volume gastrico saziet precoce, anoressia e
calo ponderale
Ulcerativo: ematemesi ed anemia cronica
In caso di interessamento dei nervi addominali, le nevralgie specifiche sono molto dolorose. Nella
metastasi epatica, peraltro frequente, si hanno movimenti di ALP, AST, yGT.
La diffusione metastatica avviene frequentemente per continuit, al fegato, colon e pancreas. Il
tumore di Kukenberg metastatizza frequentemente allovaio per via transcelomatica. Pu esserci
metastasi ai linfonodi addominali e sopraclaveari. Per ragioni non note, alcuni tumori possono
come primo segno clinico metastatizzare al linfonodo sopraclaveare di Virchow.

Linfomi MALT e maltoma gastrico
Rappresentano il 5% di tutte le neoplasie maligne dello stomaco. Lo stomaco la sede pi
frequente dei linfomi extranodali. La maggior parte dei linfomi gastrici sono a cellule B del
tessuto linfoide associato a mucosa (MALT). Circa l80% dei linfomi gastrici associato alla
presenza di H. Pylori, infatti si ottengono ottimi risultati con luso di antibiotici specifici per
questo microrganismo. In alcune forme di linfoma invece sono state descritte alterazioni
genetiche, in particolare TRISOMIA del cromosoma 3 e TRASLOCAZIONI 11;18 con produzione di
una proteina mutata che inibisce la apoptosi.
Morfologicamente i linfomi interessano la mucosa o la porzione superficiale della sottomucosa.
Nei linfomi MALT presente un intenso infiltrato linfocitario MONOMORFO nella lamina propria
che circonda le ghiandole gastriche. Queste sono invase da linfociti ATIPICI e vanno incontro a
distruzione. Le caratteristiche morfologiche sono comuni a tutti i tipi di MALT:
Macroscopicamente si nota un ispessimento della mucosa con erosioni e/o ulcere soprattutto a
livello dellantro.
Microscopicamente si possono distinguere due forme:
Basso grado cellule neoplastiche attorno a follicoli linfatici reattivi, con una forma
simile a i CENTROCITI. Queste cellule possono infiltrare i follicoli. caratteristica
linfiltrazione e la distruzione dellepitelio delle ghiandole. La diagnosi differenziale
difficile nei confronti di una iperplasia linfoide reattiva.
Alto grado cellule grandi con caratteri di CENTROBLASTI o IMMUNNOBLASTI o
PLASMOBLASTI. Possono essere presenti cellule simili al quelle di Reed-Steimberg.

127
Importanti caratteristiche fondamentali dei linfomi MALT sono:

1) Insorgenza in zone dove presente una flogosi cronica da molto tempo (es. maltoma gastrico
su gastrite cronica da H.P, tumore di Whartin su sindrome di Sjgren)
Crescita lenta
2) Fenomeno dellHOMING: tendenza del tumore a restare LOCALIZZATO
3) Possibilit di regressione completa se viene eliminata la causa scatenante la flogosi cronica
sottostante. Infatti stato dimostrato che leradicazione di H.P. porta ad una forte riduzione dello
sviluppo o della progressione di un maltoma gastrico.

TUMORI STROMALI (GIST)
I GIST possono essere definiti come un gruppo distinto di neoplasie mesenchimali del tratto
gastrointestinale che esprimono KIT, mostrando differenziazione verso le cellule interstiziali di
Cajal, anche conosciute come cellule pacemaker gastrointestinali.
Classicamente i tumori mesenchimali gastrointestinali sono stati considerati come descritti e
classificati da Stout A. P. (1941, 1967):
Leiomiomi
Leiomiosarcomi
Leiomioblastomi: Leiomiomi a cellule epitelioidi, Leiomiosarcomi a cellule epitelioidi
Evidenza immunoistochimica di positivit in unalta percentuale di tumori stromali ha suggerito
inizialmente di considerare lantigene CD34 quale marker specifico di GIST.
Risult successivamente la scarsa specificit del CD34: solo una percentuale dei GIST positiva a
CD34, sono positivi a CD34 anche alcuni tumori muscolari e schwannomi.
In conclusione il termine GIST torna a corrispondere solo ad una generica denominazione di
tumore mesenchimale originato nel tratto gastroenterico.
Studi di biologia molecolare hanno definito il KIT, codificato dal gene c-kit, come recettore
transmembrana tirosin chinasi costituito da un dominio extracellulare contenente il sito ligando
e un dominio intracellulare contenente il dominio enzimatico chinasi. Il recettore KIT
fortemente espresso nelle cellule staminali ematopoietiche, nelle mast cellule, nei melanociti e
nelle cellule interstiziali di Cajal. I recettori KIT dimerizzano in seguito al legame con - STF -
stem cell factor e attivano il dominio chinasi; la fosforilazione dei residui di tirosina attiva una
serie di segali coinvolti nella differenziazione cellulare, nella proliferazione, nellapoptosi e nella
genesi tumorale.
Le cellule interstiziali di Cajal - ICC- costituiscono una complessa rete di connessione tra il
sistema nervoso periferico e la parete muscolare liscia del tratto gastroenterico, regolano la
peristalsi e sono perci denominate gastrointestinal pacemaker cells. La cellula interstiziale di
Cajal origina da cellule staminali mesenchimali e lespressione del KIT in queste cellule riveste un
ruolo fondamentale nella differenziazione, nella proliferazione ed eventualmente nella
progressione neoplastica.
La rivoluzione inizia con lidentificazione, in una serie di tumori mesenchimali, di tumori con
mutazioni del proto oncogene c-kit associate allespressione del recettore KIT attivato
indipendentemente dal ligando.
Lespressione di KIT, assente nei tumori muscolari e nervosi, stata proposta come il pi
sensibile e specifico marker di GIST. Il recettore KIT rappresenta anche il bersaglio della terapia
sistemica dei GIST con GLIVEC, inibitore specifico della tirosin chinasi.
Limmunofenotipo e le caratteristiche ultrastrutturali hanno evidenziato una differenziazione
verso la ICC.
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA CCNIH 2001
GIST a cellule fusate 70 % strutturati in brevi fasci o vortici, disposizione a
palizzata,citoplasma eosinofilo, bordi cellulari indistinti, nuclei ovoidali uniformi, vacuoli
citoplasmatici iuxstanucleari, frequenti emorragie stromali.
GIST a cellule epitelioidi 20 % strutturati in nidi, nuclei tondeggianti uniformi, alone
chiaro perinucleare, citoplasma eosinofilo.
GIST a cellularit mista 10 % transizione brusca da cellule fusate a cellule epitelioidi o
aspetto citologico intermedio.
Caratteristiche particolari sono: immunoreattivit a CD117 diffusa positivit citoplasmatica,
nel 50% accentuazione focale dot like, spesso aspetto combinato. Fibre schenoidi PAS + nel
15% particolarmente nel piccolo intestino.
DISTRIBUZIONE ANATOMICA

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GIST possono originare ovunque nel tratto gastroenterico dallesofago al retto, sono possibili
anche localizzazioni extragastrointestinali nel mesentere, omento, retroperitoneo. Le loro sedi
preferenziali sono: Esofago 5%, Stomaco 55%, Piccolo intestino 25%, Grosso intestino 10%,
Extra gastrointestinali 5%.
Tipi Istologici rispetto alla sede:
A cellule epitelioidi pi frequenti nello stomaco,
A cellule fusate pi frequenti nel piccolo intestino spesso con fibre schenoidi.

Non esistono criteri per distinguere GIST benigni o maligni, n per identificare lesioni con
maggiore probabilit di dare metastasi, perci il termine benigno deve essere evitato. E stato
perci proposto di suddividere i GIST in base alla valutazione combinata delle dimensioni del
tumore ed all attivit mitotica in 4 categorie di rischio.

Esiste poi una classificazione dei GIST in base alla differenziazione:

Sindrome di Zollinger-Ellison
una grave malattia ulcerosa del tratto digerente superiore, accompagnata da diarrea e
provocata da un tumore secernente gastrina (GASTRINOMA, vedi tumori pancreatici), che pu
presentarsi isolatamente, associato ad altri tumori neuroendocrini nelle MEN1. Il tumore,
maligno nel 60% dei casi e spesso multiplo, localizzato nell80% dei pazienti a livello delle isole
pancreatiche; nel 10-15% delle segnalazioni si tratta di un adenoma situato nel duodeno, pi
raramente nella milza o nello stomaco. La gastrina, spesso prodotta insieme a VIP o a PP (anche a
ormoni gastrointestinali), secreta in quantit da 100 a 1000 volte superiori alla norma. Il

129
quadro clinico rappresentato da una malattia peptica di notevole aggressivit, con formazione
di ulcere nello stomaco, nellesofago, nel duodeno e spesso anche nel digiuno. Le lesioni
presentano scarsa tendenza alla guarigione con le usuali terapie mediche, frequenti recidive e
rapida comparsa di complicazioni, quali il sanguinamento e la perforazione. La mucosa mostra
segni di iperplasia simili a quelli della malattia di Menetrier. In oltre il 40% dei casi sono
segnalate diarrea, a volte con steatorrea, oltre a una sindrome da malassorbimento, causate dalle
elevate quantit di acido cloridrico prodotte dallo stomaco, e dallazione irritante esercitata dagli
acidi sulla mucosa dellintestino tenue, con conseguente inattivazione degli enzimi digestivi. La
diagnosi, dato che il diametro spesso inferiore ai 2 mm del tumore rende quasi impossibili le
indagini radiologiche ed ecografiche, si basa sulla determinazione dei livelli plasmatici della
gastrina con metodo radioimmunologico, mentre nei casi dubbi si possono effettuare prove di
stimolo. La prognosi buona nelle forme iperplastiche e adenomatose, infausta nei casi di
gastrinoma maligno. La terapia medica si basa sugli antistaminici anti-H2 (ranitidina e
famotidina) a dosi 4-5 volte superiori alla norma; usato anche lomeprazolo, che blocca la
produzione di acido cloridrico nelle cellule parietali gastriche. La terapia chirurgica raramente
permette lasportazione del tumore, ma nei casi che non rispondono alle cure mediche si pu
ricorrere alla gastrectomia totale.


130
INTESTINO TENUE
MALFORMAZIONI CONGENITE
- Laparocele consiste in unalterata posizione dei visceri addominali, dovuta a discontinuit o
sfiancamento delle strutture muscolari della parete. I laparoceli possono essere SPONTANEI
(congeniti o acquisiti), dovuti a diastasi (cio separazione o allontanamento) dei muscoli retti
addominali, ad atrofia muscolari dovute a neuropatie e da ripetute gravidanze, oppure
TRAUMATICI, che possono essere dovuti a condizioni postoperatorie.
Incorrispondenza del laparocele la parete addominale presenza una sporgenza di dimensioni
variabili; la parete formata a cute, sottocutaneo e peritoneo parietali che risultano ATROFICI e
spesso vengono sostituiti da tessuto FIBROSO. I visceri contenuti nella cavit possono essere
liberi e riducibili oppure aderenti.
- Volvolo la torsione di unansa sul proprio asse mesenterico. Si verifica soprattutto a livello
del digiuno-ileo e nel sigma. Le conseguenze sono rappresentate da occlusione intestinale e
distrubi circolatori dovuti a compressione dei vasi (si pu arrivare a necrosi delle anse).
- Invaginazione una condizione in cui un tratto di intestino penetra nel lume di quello
immediatamente successivo che funge da guaina. Si vengono a formare TRE CILINDRI coassiali: il
pi esterno detto GUAINA, quello interno detto TRATTO INVAGINATO, quello intermedio
formato dalla parete della guaina introflessa a dito di guanto. Tra il cilindro medio e lesterno si
interpone la parte di mesentere che prende il nome di CONO MESENTERICO.
Linvaginazione pu avvenire a qualsiasi punto dellintestino, ma pi frequentemente si tratta di
invaginazioni ileo-cecali. Esse avvengono sempre in senso isoperistaltico. Le conseguenze
dellinvaginazione sono locclusione intestinale e gravi disturbi circolatori per compressione dei
vasi del cono mesenterico: ci possono essere infarcimento emorragico e/o gangrena con
conseguente peritonite.
- Diverticoli per diverticolo di intende un estroflessione sacciforme della parete di un organo,
formato da tutti gli strati della parete. Esistono anche diverticoli FALSI, fomati colo da mucosa e
sottomucosa. Possono ritrovarsi in qualsiasi parte dellintestino tenue:
DUODENO: la sede pi freuente. Sono solitamente unici e il loro volume varia da una
ciliegia a una noce. Sono diverticoli FALSI. Se coinvolgono la papilla del Vater possono
portare a stasi biliare e pancreatica.
DIGIUNO-ILEO: rari. Quando presenti sono situati lungo la linea di inserzione del
mesentere e si sviluppano nel contesto del meso. Hanno dimensioni variabili da un
pisello ad una noce. La complicazione pi importante lanemia macrocitica dovuta ad
una abnorme proliferazione batterica a livello dei diverticoli con malassorbimento della
vitamina B12.

Disturbi di circolo
- Iperemia Attiva si verifica nei processi infiammatori acuti dellintestino. La mucosa appare
diffusamente arrossata per finissima iniezione capillare. E presente anche edema di mucosa e
sottomucosa.
- Iperemia Passiva si ha in caso di insufficienza cardiaca congestizia e nellipertensione
portale. In generale comunque si manifesta in tutti quei casi in cui c un ostacolo al deflusso
venoso (volvolo, invagina mento, strozzamenti erniari, neoplasie comprimenti, ecc.). La mucosa
rosso cianotico e a livello delle ghiandole conniventi possibile la presenza di emorragie. La
sierosa appare congesta. Lo spessore dellintestino aumentato e la sua consistenza maggiore
del normale (soprattutto in caso di stasi croniche).

Alterazioni ischemiche
Comprendono le alterazioni strutturali dovute ad un arresto a alla riduzione del circolo ematico
in un determinato distretto. Lischemia pu instaurarsi ACUTAMENTE (infarti massivi
transmurali o piccole necrosi della mucosa) o CRONICAMENTE (stenosi di uno o pi segmenti
intestinali con sitomatologia dolorosa peculiare denominata ANGINA ABDOMINIS). La gravit
dellischemia varia in base alla durata, allestensione del danno e alla capacit ed efficienza di
formazione dei circoli collaterali.
Esistono numerose cause di ischemia che sono raggruppabili in diversi gruppi:
Occlusione vaso arterioso Occlusione arteria mesenterica superiore o dei suoi rami
una delle pi frequenti. Se si associa anche occlusione di mesenterica inferiore e arteria
celiaca insorgera angina abdominis con conseguente infarto massivo. Le cause principali
di occlusione arteriosa sono embolia (per lo pi si tratta ti emboli che si staccano da

131
trombi originati nelle cavit cardiache) e trombosi (solitamente sono conseguenti alla
aterosclerosi).
Ipotensione acuta
Occlusione venosa (raramente)
Questi meccanismi spesso concorrono insieme.
Esistono due forme di infarto ischemico dellintestino:
1) INFARTO TRANSMURALE Macroscopicamente linfarto ha inizialmente un aspetto anemico,
ma in breve tempo diventa di aspetto emorragico. Le anse intestinali sono dilatate per
linstaurarsi di un ileo paralitico responsabile della sintomatologia occlusiva. La sierosa appare
opacata (a vetro smerigliato) e di colorito rosso scuro. La parete intestinale tumefatta,
ispessita, di colorito cianotico e fragile; tutte e tre le tonache sono necrotiche. La tonaca mucosa
la pi interessata e appare gravemente ulcerata; la sottomucosa sede di infarcimento
emorragico. Nel lume intestinale si raccolgono sangue, muco e detriti, mentre nel cavo
addominale si raccoglie liquido siero-ematico. Spesso i tessuti necrotici sono invasi da batteri con
conseguente formazione di bolle di gas nella parete. Il segmento di mesentere prossimale alle
zone di necrosi appare edematoso e disseminato di stravasi emorragici.
Microscopicamente le prime lesioni avvenogono a livello dei villi: si tratta di necrosi e
formazione di pseudomembrane costituite da muco, fibrina, eritrociti e tessuto necrotico. La
mucosa e sottomucosa sono congeste, edematose ed emorragiche.
2) INFARTO DELLA MUCOSA E DELLA SOTTOMUCOSA Macroscopicamente la sierosa
mantiene la normale lucentezza, ma il tratto di intestino interessato pu apparire rosso scuro. La
mucosa appare edematosa, emorragica e ulcerata. Se la lesione limitata alla mucosa in pochi
giorni avviene la proliferazione dellepitelio del fondo delle cripte e la ricostituzione completa
della mucosa. Se viene colpita anche la sottomucosa, la guarigione avviene mediante deposizione
di tessuto di granulazione: questo porta alla formazione di stenosi anulari o tubulari.

SINDROMI DA MALASSORBIMENTO
Si definiscono cos tutte le condizioni in cui c un alterato assorbimento di grassi, vitamine
liposolubili ed idorosolubili, carboidrati, minerali, acqua. Sono dovute alla disfunzione di uno o
pi dei seguenti meccanismi digestivi:
Digestione intraluminale (scissione delle macromolecole alimentari in composti pi semplici)
Digestione terminale (idrolisi di oligopeptidi e zuccheri semplici in aminoacidi e zuccheri di
base)
Assorbimento epiteliale (meccanismi di trasporto e di diffusione attraverso la barriera
intestinale)
I meccanismi patogenetici sono quindi moltissimi ed difficile identificare la condizione
eziologica che porta ad un quadro di malassorbimento, anche perch questi quadri si
assomigliano grandemente luno con laltro. Inoltre molto facile che una malattia da
malassorbimento riconosca pi cause, o addirittura la presenza di pi sindromi insieme.
Dal punto di vista clinico, la sintomatologia di una tipica sindrome da malassorbimento :
Disturbi alimentari: diarrea (aumento OSM e secrezioni), steatorrea, flautolenza, dolori
addominali, calo ponderale, aumento delle infezioni, fenomeni dismicrobici, infiammazione della
mucosa da carenza vitaminica
Disturbi emopoietici: anemia microcitica da deficit di ferro, anemia macrocita da deficit di B12 e
folati, emorragia da deficit di vitamina K
Disturbi muscolari e scheletrici: miopatie e tetano, osteoporosi
Disturbi endocrini: amenorrea, impotenza, infertilit, iperparatiroidismo secondario
Cute: petecchie emorragiche, atrofia da anemia (unghie a vetrino dorologio), edema da
ipoproteinemia, ipercheratosi da deficit vitaminico
Sistema nervoso: neuropatia da deficit di B12 e A
Le condizioni eziologiche pi frequenti sono:
Luminali: insufficienza pancreatica, spure celiaca, morbo di Crohn, deficit di sali biliari
(eccessiva deconiugazione da parte di batteri)
Cellulari: deficit enzimatici congeniti (intolleranza al lattosio), celiachia
Ostruzioni dei linfatici: M. di Crohn, Linfangectasie, TBC intestinale, Linfomi MALT

MALATTIA CELIACA
Detta anche enteropatia da glutine o spure celiaca, si tratta di una diffusa malattia intestinale ad
eziologia multifattoriale e incerta, prevalentemente sommersa dal punto di vista epidemiologico,

132
consistente in una forma di intolleranza e di reazione infiammatoria immunomediata ad alcune

componenti delle proteine del grano (gliadina).
Colpisce le popolazioni di razza bianca, ed rara o inesistente fra le altre razze.
Reazione di ipersensibilit alla componente non solubile in acqua del glutine, la gliadina, una
proteina presente nel grano, orzo, avena e segale. Lepitelio della mucosa esposta alla proteina
diviene sede di una intensa infiltrazione di linfociti T citotossici e TH1 sensibilizzati alla gliadina.
Questa reazione infiammatoria cronica danneggia le cellule assorbenti, e il quadro principale
una atrofia e appiattimento dei villi, con conseguente sindrome da malassorbimento. Le
conseguenze a lungo termine di questa malattia vanno oltre, ed aumenta significativamente il
rischio di carcinoma intestinale. Spesso la malattia misconosciuta e viene confusa con una
sindrome funzionale dellintestino (sindrome dellintestino irritabile o colite spastica).
Variabili associazioni genetiche, ed esistenza di un preciso HLA DQw2 nella maggioranza dei
portatori della malattia. Lipotesi immuno-genetica confortata dallevidenza dello sviluppo di
malattia anche in soggetti figli di madre celiaca: si ipotizza che in questi soggetti si crei, fin dalla
vita intrauterina, una reazione immunitaria mediata dai TH1 verso la gliadina che probabilmente
in grado di passare la placenta. Questo confermato dal fatto che figli di madre con celiachia in
fase attiva hanno basso peso alla nascita e danno intestinale di tipo celiaco se la madre segue una
dieta con glutine, mentre non hanno nessun danno se la madre elimina il glutine dalla dieta.
Un altra ipotesi quella della cross-reattivit fra antigeni del virus adenovirus (proteina E1b) e
la gliadina, suggerendo quindi una esposizione ambientale, che provoca danno in soggetti
maggiormente sensibili dal punto di vista immunologico. Infine, si ipotizza la possibilit di un
danno tossico diretto del glutine. Questa ipotesi la passione degli ambientalisti anti-transgenici,
ed sostenuta dalla presunta evidenza della minor immunogenicit delle specie selvatiche di
cereali, prima che la loro modifica ottenuta con radiazioni gi in epoca pre-antibiotica li portasse
alla produttivit e alla resa attuale. Un confronto epidemiologico con popolazioni che si nutrono
di questi cereali per impossibile.
La mucosa atrofica o appiattita, a volte per anche normale (endoscopicamente negativa).
Laspetto tipico una degenerazione e scomparsa dei villi, con aumento compensatorio delle
cripte intestinali, in numero e in profondit. Esse hanno un aumentato indice mitotico (motivo
della possibile progressione a carcinoma), e un decorso allungato e tortuoso. Lo spessore della
mucosa rimane quindi normale.
Dal punto di vista microscopico, le cellule del villo sono in degenerazione vacuolare, e si ha un
intenso infiltrato infiammatorio di linfociti, macrofagi, plasmacellule e mast-cellule
(infiammazione DTH, cio TH1 cronica).
Le lesioni sono pi diffuse nel tratto prossimale del tenue (duodeno e digiuno) a causa della
maggior concentrazione di glutine nella dieta.
In seguito ad una dieta priva di glutine, le lesioni regrediscono completamente.
Laspetto istologico molto simile a quello della spure tropicale (diagnosi differenziale).
La clinica varia fra i soggetti di una sintomatologia atipica e incostante.
Pu manifestarsi con diarrea, alternata a stipsi, presente per periodi di tempo variabili e
imprevedibile, con manifestazione iniziale in et variabile dallinfanzia alla quinta decade.
La malattia in fase conclamata presenta i sintomi tipici del malassorbimento, ma non sempre.
Per la diagnosi necessario documentare:
Anticorpi anti endomisio
Anticorpi anti gliadina
Anticorpi anti transglutaminasi (test rapido)
Danno mucoso alla biopsia
Malassorbimento
Regressione della sintomatologia dopo la sospensione del glutine. Non bisogna sospendere il
glutine durante la fase di accertamento per evitare linsorgenza di falsi negativi (diminuzione
della sensibilit dei test)

ENTEROCOLITI (Dispense trasformate in testo)
Vasta gamma di affezioni dalla diversa eziopatogenesi, ma con una sintomatologia per lo pi
analoga, in talune acuta in altre cronica, in cui in genere prevalgono la diarrea ed i dolori
addominali


133

Di solito le malattie infiammatorie dellintestino presentano sintomatologia simile:
Diarrea
Febbre
Sindrome diarroica
Pu essere dovuta a germi che invadono la parete intestinale con formazione di eventuali
ulcerazioni della mucosa oppure a Enterotossine ( alterazioni funzionali: non lesioni ulcerative
della mucosa)
Possono essere colpiti :
Individui sani
Individui gi portatori di altre malattie:
1. Uremia
2. Shock
3. Insufficienza cardiaca
4. Terapie antibiotica ad ampio spettro
5. Chemioterapia e radioterapia
6. Malattie immunitarie ( AIDS etc.)
7. Prematuri (da flora microbica intestinale normale)

ENTEROCOLITI INFETTIVE
IMPORTANTE:
Anamnesi (viaggi in paesi con focolai endemici di enterocolite infettiva)
Isolamento dei batterio dei virus dalle lesioni e/o dalle feci
Esami radiologici ed endoscopici scarsamente dirimenti
MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI DELLE ENTERITI:

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ENTEROCOLITI VIRALI
Rotavirus agenti eziologici pi frequenti.
Bambini, neonati e adulti defedati pi colpiti, Incubazione di circa 2 giorni, Mucosa del tenue
mostra modesto accorciamento dei villi e infiltrazione di linfociti a livello tonaca propria.
Diversi meccanismi patogenetici:
Ingestione di tossine preformate
Infezioni da parte di microrganismi tossigeni
Infezioni da parte di microrganismi enteroinvasivi
Caratteristiche batteriche chiave:
Capacit di aderire alle cellule epiteliali della mucosa e di replicarsi
Capacit di produrre enterotossine
Capacit di invasione
Caratteristiche morfologiche
Danno dellepitelio superficiale
Diminuita maturazione delle cellule epiteliali
Aumento del numero di mitosi (alterazioni rigenerative)
Iperemia ed edema della lamina propria
Infiltrazione neutrofila di grado variabile della lamina propria e dellepitelio

SALMONELLOSI
Agenti: germi a forma di bastoncino, del genere Salmonella apparteneti alla famiglia delle
enterobacteriaciae, Gram -, mobili, asporigeni
Forme cliniche:
Gastroenteriche
Extraintestinali primitive (meningiti, artriti, osteomieliti etc.)
Febbre tifoide o tifo addominale (S. typhi)
Paratifi (S. paratyphi A, B e C)
La salmonella typhi e la S. paratyphi A colpiscono esclusivamente luomo La S. parathyphi B e C
possono infettare numerose specie di animali.
Trasmissione:
Febbre tifoide e paratifo A esclusivamente dal malato o dal portatore sano attraverso gli
alimenti, le feci, acqua inquinata, mosche etc.
I paratifi B e C e le salmonellosi minori anche dagli animali alluomo
Anatomia Patologica:
Sede anatomica elettiva (tenue, colon)
Ispessimento della mucosa
Iperemia
Edema
Iperplasia del tessuto linfoide
Ulcerazioni
Pseudomembrane
Sierosa normale o reazione fibrinosa o emorragica
Coinvolgimento delle placche di Peyer con edema, congestione ed ulcerazione

Sintomatologia:
Crampi addominali
Diarrea
Febbre (a volte)
Sangue e pus ( in caso di ulcerazioni della mucosa)

FEBBRE TIFOIDE
Agente eziologico : S. typhimurium
INCUBAZIONE: 1-3 settimane senza sintomi; poi astenia, pesantezza degli arti inferiori, dolori
vaghi alla muscolatura degli arti, cefalea, brividi, insonnia notturna, sonnolenza diurna, epistassi
La febbre accompagnata da:
Anoressia
Labbra aride,screpolate, fuligginose
Lingua asciutta, impanata, ricoperta da detriti con disepitelizzazione
Ulcerazioni a stampo nel cavo orale

135
Meteorismo addominale
Irregolarit dellalvo (dalla stipsi alla diarrea a purea di piselli)
Ottundimendo del sensorio (stato stuporoso)
Movimenti involontari (soprattutto alle mani)
Eccitabilit neuromuscolare
Polso bradicardico, molle, dicroto
Ipotensione arteriosa
Splenomegalia
Leucopenia con linfocitosi relativa e scomparsa degli eosinofili Roseole cutanee (2-3
mm, aspetto maculoso rosa pallido)
Fase febbrile (Curva di Wunderlich):
1. I settimana : ascesa a sega o a gradini
2. II settimana : periodo di stato
3. III settimana : decremento
Lesioni prevalentemente localizzate negli organi linfatici ( milza, linfonodi mesenterici, tessuto
linfatico intestinale, follicoli solitari e placche di Peyer del tenue) caratterizzate da:
IPEREMIA
CONGESTIONE
NECROSI COAGULATIVA
FEBBRE TIFOIDE
Nelle Placche del Peyer:
Fase del rigonfiamento o della tumefazione
Formazione delle escare necrotiche
Fase dellulcerazione
Fase della cicatrizzazione
PATOGENESI
Batteriemia da : Ingresso delle salmonelle attraverso lanello di Waldeyer, Dalle placche
intestinali, Dallintestino per via portale nel fegato
Diagnostica
Emocoltura
Reazione di Vidal
TERAPIA
Cloramfenicolo
Ampicillina
Cotrimossazolo

DISSENTERIA BACILLARE
Agenti eziologici pi frequenti Shigella
Trasmissione uomo-uomo tramite cibo, dita, feci e mosche. In genere lesioni limitate a intestino
crasso. Periodo di incubazione breve ( inferire a 48 ore)
ANATOMIA PATOLOGICA
Edema ed iperemia della mucosa; ipersecrezione di muco e iperplasia del tessuto
linfatico, Essudato fibrinopurulento
Ulcerazioni estese della mucosa

ENTERITE TUBERCOLARE
Forma di tubercolosi tre le pi gravi
Regioni sottosviluppate. In passato rappresentava il 50-80% dei casi nei portatori di tubercolosi
polmonare. Primaria (tbc intestinale isolata). Secondaria (malattia di CROHN). Pi frequente nel
sesso femminile (infermiere, lavandaie, addette alle pulizie etc). Mycobacterium tubercolosis,
ceppo umano o bovino. Infezione per:
Via enterogena
Via ematogena
Via linfatica
Da organi limitrofi
ANATOMIA PATOLOGICA
Sedi pi frequenti ileo terminale e cieco
Distribuzione settoriale od ubiquitaria
Flogosi ulcerosa o iperplastica

136
Granuloma tubercolare
Caratteri morfologici delle ulcere
Stenosi, perforazione, malassorbimento
Evoluzioni possibili:
1. Guarigione
2. Disseminazione delle lesioni in altri organi
3. Exitus

AMEBIASI
Malattia protozoaria ampiamente diffusa nel mondo, in particolare in molti paesi in via di
sviluppo (fino al 10% della popolazione). Bassa diffusione nei Paesi industrializzati.
2 tipi di Entamoeba histolytica ( morfologicamente indistinguibili):
Entamoeba histolytica histolytica
Entamoeba dispar
Trasmissione : oro-fecale
Esiste in due forme morfologiche:
Cisti ( resistenti allambiente esterno)
Trofozoiti (capacit enteroinvasiva e di fagocitosi delle emazie e di altre cellule)
SINTOMATOLOGIA
Diarrea
Dolori addominali
Febbre (a volte)
COMPLICANZE (rare)
Stenosi
Enterorragia
Perforazione
ANATOMIA PATOLOGICA
Lesioni tipiche a livello intestino crasso: ULCERA A BOTTONE DI CAMICIA. Formazione di uno
PSEUDO ASCESSO AMEBICO caratterizzato da:
Focolaio di necrosi colliquativa a progressiva estensione
Forme vegetative rilevabili sulla parete pseudocistica
Contenuto tipicamente a pasta dacciughe
Affioramento alla glissoniana con rischio di rottura e contaminazione peritoneale
Sovrainfezione
DIAGNOSI
Esame della feci
Sierologia
TERAPIA
metronidazolo
tinidazolo
paromomicina.

Carcinoidi: sono neoplasie derivanti dalle cellule endocrine presenti nellorgano in cui
insorgono. Le sedi intestinali di insorgenza in ordine di frquenza sono: appendice, tenue (ileo),
retto, stomaco, colon.
Macroscopicamente sono masse sottomucose o intramurali che causano la formazione di piccoli
polipi o placche. Hanno aspetto solido e colorito giallastro. Consistenza molto dura per elevata
desmoplasia (aumento di stroma denso).
Microscopicamente ci sono cellule MONOMORFE con scarso citoplasma eosinofilo e granulare. Le
mitosi sono scarse o assenti (infatti a volte non vengono considerati veri e proprio tumori).


137
INTESTINO CRASSO
DIVERTICOLI DEL COLON (Dispense)
Erniazione di mucosa e sottomucosa attraverso la parete muscolare, solitamente situata in
vicinanza delle tenie, dove i vasi retti penetrano nella parete colica, indebolendola.
Sono diverticoli acquisiti, da PULSIONE PSEUDODIVERTICOLI
Si localizzano:
90% colon sinistro
65% sigma
30% sigma + altro
5% sigma non coinvolto
0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco

EZIOLOGIA:
Aumento della pressione endoluminale dovuto a:
Alterazioni della motilit colica
Fenomeni di segmentazione
Riduzione della tensione parietale

138
Tali fenomeni sono da attribuirsi principalmente a: Fattori dietetici - scarso introito di fibre
- carboidrati raffinati; Fattori comportamentali (Sindrome dellintestino irritabile).
CLINICA

Complicanze:
Ascesso pericolico
Fistolizzazione: fistole colo-coliche
colo-vescicali
colo-vaginali
colocutanee
Perforazione in cavit libera
Occlusione intestinale (stenosi)

139
Emorragia
Diagnosi:
- Indagini Laboratoristiche:
Leucocitosi (assente nel 60%)
- Indagini strumentali:
Clisma opaco
Ecografia
TC
Colonscopia
Colonscopia virtuale
RM
Diagnosi differenziale
Carcinoma
IBD
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche

Rettocolite Ulcerosa
Malattia infiammatoria cronica del grosso intestino interessante, con leccezione dei casi pi
gravi, la tonaca mucosa e sottomucosa, inizia nel retto e si pu estendere prossimalmente
allintero colon. RCU una malattia sistemica e pu essere associata a poliartrite migrante,
spondilite anchilosante, uveite, colangite sclerosante.
Incidenza: 5-10 su 100.000, in aumento.
Et: media dinsorgenza 20-25 anni.
Sesso: modesta prevalenza nel sesso femminile.
Significato precanceroso: rischio di cancerizzazione proporzionale alla durata della malattia,
dopo 20-30 anni; sequenza displasia adenomatosa non poliposa carcinoma; 1% carcinomi del
colon retto insorgono in RCU e Crohn.
Eziologia:
INFETTIVA
Manca lindividuazione di un agente specifico
Ipotesi: selezione di ceppi di E.Coli produttori di necrolisine ed endotossine patogene o che
esprimono adesine. Nei modelli animali la condizione germ-free previene la malattia
INTOLLERANZE ALIMENTARI
Osservazione di un frequente associazione con la intolleranza al lattosio. 20% dei pazienti
beneficiano dellesclusione del latte dalla dieta
FATTORI AMBIENTALI
Fumo influenza la qualit di glicoproteine nel muco prodotto dalla mucosa del colon il
flusso ematico e la permeabilit intestinale.
NOTA: la RCU pi comune nei fumatori ed il il rischio resta elevato nei primi 2 anni di
sospensione del fumo
Contraccettivi Orali non confermato
Appendicectomia la CU pi frequente nei pazienti con appendice ciecale in sede
(ruolo protettivo dellappendicectomia?)
Macroscopica:
interessamento iniziale del retto-sigma con estensione retrograda, in modo continuo, pu
interessare lintero colon. Non lesioni a salto come nel Morbo di Crohn. Mucosa iperemica di
colorito rosso, aspetto granulare per ulcere superficiali, sottominate, talora longitudinali in
corrispondenza delle tenie. La mucosa residua tra le lesioni ulcerative assume aspetto polipoide:
pseudopolipi infiammatori. Allendoscopia la mucosa appare friabile e facilmente sanguinante. La
parete pu essere lievemente ispessita ed il calibro diminuito per contrazione della tonaca
muscolare, ma non stenotica come nel Morbo di Crohn. La tonaca sierosa risulta indenne, d.d.
Crohn.
Microscopica:

140
RCU in fase attiva: congestione dei capillari, aumento della quota linfociteria e
plasmacellulare del corion, infiltrato granulocitario della lamina propria, granulociti in
posizione intra epiteliale, pseudo ascessi criptici, ulcerazioni superficiali della tonaca
mucosa, talora anche della sottomucosa, ulcere sottominate, mucosa residua costituisce
pseudo polipi infiammatori, modificazioni dellepitelio: deplezione mucinica
diminuzione delle cellule caliciformi, prevalenza delle cellule assorbenti e Paneth.
RCU in fase di risoluzione: diminuzione delle cellule infiammatorie, assenza di pseudo
ascessi criptici, rigenerazione epiteliale, aumento delle cellule caliciformi.
RCU in fase di remissione colite quiescente: assenza delle cellule infiammatorie,
aumento delle cellule di Paneth, accorciamento, ramificazione e rarefazione delle cripte,
spazio tra il fondo delle cripte e muscolaris mucosae, iperplasia linfatica, ispessimento
della muscolaris mucosae, pseudo polipi infiammatori.
Clinicamente si manifesta con unaffezione remittente e recidivante
Diarrea ematica con muco filante
Dolori addominali e crampi

Complicanza freqente e grave il Megacolon tossico - Colite fulminante. Si tratta di una forma
iperacuta di RCU, spesso si manifesta come esordio della malattia con dilatazione del colon
trasverso dovuto a danno tossico della tonaca muscolare e dei plessi nervosi. Complicanze:
gangrena, peritonite, perforazione.
Macro
Dilatazione, localizzata particolarmente nel colon trasverso, con marcato assottigliamento
pergamenaceo della parete ed opacamento peritoneale, diffuse ulcerazioni.
Micro
Marcato infiltrato flogistico granulocitario transmurale, estesa ulcerazione della tonaca mucosa e
sottomucosa, assottigliamento della tonaca muscolare, peritonite diffusa.

Morbo di Crohn
Malattia infiammatoria cronica, denominata in origine ileite terminale perch si pensava limitata
allultima ansa ileale, successivamente enterite regionale perch si osserv interessamento di pi
segmenti intestinali con interposti tratti indenni, attualmente morbo di Crohn perch la malattia
pu interessare ogni tratto dellapparato gastroenterico compreso il colon.
Morbo di Crohn una malattia sistemica e pu essere associata a poliartrite migrante, spondilite
anchilosante, uveite, colangite sclerosante.
Incidenza: 5-10 su 100.000, in aumento. U.S.A. U.K. N.E.
Et: media dinsorgenza 20-30 anni, secondo picco 60-70.
Sesso: modesta prevalenza nel sesso femminile.
Significato precanceroso: pazienti con Crohn rischio di carcinoma 5 volte maggiore rispetto a
popolazione; rischio di cancerizzazione inferiore a pazienti con RCU; 1% dei carcinomi del colon
retto insorgono in Crohn o RCU.
Eziologia:
- Fattori genetcii: Possibili cromosomi coinvolti: braccio corto CR 16, CR 11 e CR 5.
- Agenti Infettivi: E stata proposta lassociazione con alcuni agenti infettivi in particolare:
Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile di una malattia granulomatosa
intestinale nei ruminanti) potrebbe avere un ruolo potenziale in cross reazioni
immunologiche
Il virus del morbillo (i nati durante epidemie di morbillo presentano una maggiore
incidenza di Crohn - rapporto con infezione intrauterina ?- maggiore incidenza nei
vaccinati ? - maggiore incidenza di Crohn da quando stato diffuso il vaccino per il
morbillo ?)
Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento costante del batterio o presenza del genoma
virale)
- Allergia alimentare: Sono stati determinati molti anticorpi contro antigeni alimentari.
Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Elevato titolo di ASCA (ab anti saccaromyces
cerevisiae, un lievito); si trovano comunemente nella MC ma non nella CU.
Altri possibili fattori di patogenesi: riscontro di microelementi esogeni nelle zone infiltrate e nei
granulomi (titanio, abrasivi della pasta dentifricia, etc)
- Fattori ambientali
Fumo (associato a rischio relativo di Crohn x 2 o x 5)

141
Contraccettivi orali (mai confermato)

Dieta nellinfanzia ed in et giovanile (studi retrospettivi e scarsamente significativi)
- Fattori immunologici
Lintestino in grado fisiologicamente di autoregolare la risposta immunitaria al costante
contatto con antigeni alimentari, batterici, ecc. Questo non avviene nella MC. Nella MC stato
documentato un pattern di citochine analogo a quello che induce una risposta Th1 (IL 1, 2, 8 e
TNF a elevati, riduzione di IL 10 inibitoria). E probabile che un fattore estrinseco inneschi una
risposta infiammatoria che normalmente autolimitante, nella MC si automantiene determinando
le modificazioni tissutali tipiche della malattia.
- Fattori psicologici
Ruolo dei fattori di stress nelle fasi di riacutizzazione (dati contrastanti)
Macroscopica:
Localizzazione: ileo terminale 40%, ileo terminale e colon 30%, solo colon 30% raro
interessamento duodeno, stomaco, esofago, cavit orale. Tratti interessati ben delimitati rispetto
ad aree sane. Tratti interessati separati da aree indenni: lesioni a salto . Sierosa opacata,
grigiastra, granulare, tessuto adiposo del mesentere ispessito, duro, parete intestinale ispessita,
consistenza gommosa, lume intestinale ristretto specie nellileo, ulcerazioni della mucosa
inizialmente di tipo aftoso, poi lineari longitudinali, serpiginose, la mucosa separata da ulcere
serpiginose aspetto ad acciottolato, successivamente ulcere fissurali sottili, profonde, a tutto
spessore con aderenze peritoneali e formazione di fistole con visceri, cute perineo, rare
perforazioni libere e peritonite.
Microscopica:
aumento della quota linfoplasmacellulare del corion, infiltrato granulocitario della lamina
propria, granulociti in posizione intra epiteliale con formazione di pseudo ascessi criptici ed
ulcerazioni superficiali aftoidi della tonaca mucosa, poi infiammazione transmurale con ulcere
fissurali e fistole.
Granulomi gigantocellulari non caseificanti, di tipo sarcoidosico, presenti nel 50% dei casi,
lassenza non esclude la diagnosi di Crohn, situati in tutto il tratto gastroenterico anche a distanza
dalla localizzazione della malattia.
Alterazioni epiteliali: atrofia della mucosa, ileo appiattimento dei villi, colon rarefazione e
ramificazione delle cripte; metaplasia pilorica, metaplasia a cellule di Paneth. Aggregati linfoidi
nella parete intestinale . Muscolaris mucosae ispessita e duplicata. Fibrosi delle tonache
muscolare, sottomucosa, mucosa. Iperplasia delle cellule nervose gangliari.


142
POLIPI E POLIPOSI
I polipi del colon sono neoformazioni che originano dalla mucosa del grosso intestino o colon e
crescono sviluppandosi all interno del lume. E una patologia piuttosto frequente soprattutto
dopo i 60 anni quando sono presenti uno o pi polipi nel 40% della popolazione e possono
comparire in ogni individuo, anche se alcuni fattori di rischio non modificabili aumentano la
probabilit, in particolare:
* l et (dopo in 50 anni)
* una diagnosi precedente di polipi al colon
* la presenza di polipi in familiari
* la presenza di cancro al colon in familiari
* una diagnosi di cancro dell utero o dell ovaio prima dei 50 anni
Inoltre sono noti fattori MODIFICABILI ed in particolare
* un alimentazione ricca di grassi
* fumo
* alcolici
* scarsa attivit fisica
* sovrappeso o obesit
I polipi vengono classificati in base al loro aspetto macroscopico in:
Peduncolati (con un proprio asse di sostegno, simili a piccoli funghi)
Sessili (senza un asse di sostegno, di forma piatta o rilevata - senza peduncolo)
Unaltra classificazione in base all aspetto istologico (pi importante):
Benigni (a loro volta suddivisi in polipi iperplastici o infiammatori , adenomatosi
tubulari, villosi o misti)
Maligni o adenocarcinomi.
Le dimensioni possono variare da pochi millimetri ad alcuni centimetri e la probabilit di
identificarne tanto maggiore quanto pi ci si avvicina agli ultimi tratti del colon ed al retto.
La distinzione istologica dei polipi benigni importante perch permette di prevedere la
possibilit di degenerazione maligna ovvero di trasformazione in cancro che pu essere vicina
allo zero o molto alta. La maggior parte dei polipi sono completamente asintomatici e vengono
identificati in fase preclinica mediante accertamenti specifici, raramente possono presentarsi con
sanguinamento rettale evidente o occulto e irregolarit del transito intestinale.
CLASSIFICAZIONE
POLIPI NON NEOPLASTICI
Polipi iperplastici


143
Polipi amartomatosi (giovanili e sdr. Peutz-Jeghers)

Polipi infiammatori

POLIPI NEOPLASTICI: Adenomi: tubulari, villosi, tubulo-villosi
POLIPI NON NEOPLASTICI
Sono polipi benigni non hanno tendenza alla cancerizzazione. Rappresentano di solito un reperto
occasionale in corso di esame endoscopico. Sono di piccole dimensioni e raramente sanguinano

POLIPI NEOPLASTICI
Rappresentati dagli adenomi che sono considerati precursori del cancro colo-rettale (sequenza
adenoma-carcinoma). La variet tubulare molto pi comune rispetto alle forme villose e tubulo-
villose.
TUBULARI Sono piccoli (1-1.5cm), peduncolati con asse connettivale vascolarizzato rivestito
da mucosa normale
VILLOSI Sono pi voluminosi (>2cm) sessili con una porzione centrale pi prominente.
Superficie irregolare, consistenza soffice, friabile e colorito rosso-grigiastro
TUBULO-VILLOSI Sono polipi adenomatosi con caratteristiche comuni sia ai tubulari che ai
villosi.
Un polipo viene definito maligno quando oltrepassa la muscolaris mucosae ed infiltra la
sottomucosa (T1). Il TIS (tumore in situ) non considerato un polipo maligno.
I polipi di piccole dimensioni vengono asportati endoscopicamente ed inviati ad esame istologico
per valutare
1) il grado istologico;
2) linvasione angiolinfatica
3) i margini di sezione


144

Clinicamente i polipi neoplastici possono manifestarsi con:
Emissione di sangue
Mucorrea
Diarrea acquosa
Tenesmo rettale
Dolore addominale

La diagnosi si pone quasi sempre in soggetti asintomatici che, per la presenza di uno o pi dei
fattori di rischio eseguono esami strumentali ed in particolare
LA COLONSCOPIA : esame di scelta che permette di esaminare tutto il colon, identificare ed
asportare i polipi ed eseguire biopsie in corrispondenza di neoformazioni non asportabili
endoscopicamente
LA SIGMOIDOSCOPIA che, a differenza della colonscopia esamina solo il tratto distale del colon ed
quindi un esame incompleto
Il CLISMA OPACO che permette di identificare eventuali polipi ma non di asportarli o eseguire
biopsie
La TC e la COLONSCOPIA VIRTUALE che presenta gli stessi limiti del clisma opaco.
La diagnosi di polipo viene seguita dalla sua asportazione endoscopica o polipectomia che la
terapia definitiva in tutti i casi di polipi benigni ed in alcuni casi di polipi maligni o cancri
localizzati.
In presenza di un polipo benigno non asportabile endoscopicamente per la forma, la sede, le
dimensioni o altri fattori limitanti ed in caso di polipo maligno non localizzato, alla diagnosi in
genere segue l asportazione per via chirurgica del polipo che pu avvenire per diverse vie e con
varie tecniche.

Dalle dispense di Mingazzini su POLIPI e POLIPOSI


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CARCINOMA COLON RETTO

Paesi ad alta incidenza: USA - Canada - Europa - Australia
USA 44/100.000
Europa 35/100.000
Causa il 15% di decessi per neoplasie
Paesi a bassa incidenza: Asia Africa - Sud America - Giappone
Asia 3/100.000
Africa 5/100.000
Nella popolazione giapponese lincidenza del carcinoma del colon retto risulta aumentata e simile
a quella della popolazione statunitense.


150

La classificazione WHO (2000) distingue i seguenti istotipi:

Adenocarcinoma, costituito da strutture ghiandolari di variabili dimensioni e
configurazione;
Adenocarcinoma mucoide (o mucinoso), caratterizzato dalla presenza di abbondante
muco extracellulare, che costituisce >50% del volume tumorale;
Carcinoma a cellule con castone (signet-ring cell carcinoma), costituito per >50% da
cellule con castone, contraddistinte da un voluminoso vacuolo intracitoplasmatico di
muco che disloca alla periferia il nucleo;
Carcinoma midollare, prevalentemente costituito da lamine e trabecole solide di cellule
in genere regolari e con modeste atipie nucleari e caratterizzato dalla presenza di
numerosi linfociti intraepiteliali;
Carcinoma indifferenziato, privo di aspetti morfologici di differenziazione epiteliale;
Carcinoma a piccole cellule, con caratteristiche morfologiche e biologiche simili a quelle
del carcinoma a piccole cellule polmonare;
Carcinoma adenosquamoso
Carcinoma squamoso
Di questi si hanno in ordine di frequenza:
Adenocarcinomi : oltre l'85% dei casi
Adenocarcinomi mucoidi : 10%
Altri istotipi : meno del 5%.
I carcinomi squamosi ed adenosquamosi sono molto rari. I tumori con una componente
mucoide <50% sono classificati come adenocarcinomi. I carcinomi a cellule con castone
e a piccole cellule sono associati ad una prognosi peggiore, mentre il carcinoma
midollare comporta una prognosi favorevole.
La diffusione del carcinoma colon rettale pu avvenire in diversi modi:
Locale con infiltrazione dei diversi strati della parete
Per contiguit tessuto adiposo pericolico o perirettale e degli organi e strutture adiacenti
Impianto in cavit peritoneale con metastasi ovariche
Via linfatica ai linfonodi peri- e paracolici
Via ematogena a fegato e a polmoni (soprattutto per le neoplasie del retto)

Il carcinoma si pu localizzare in diverse sedi:
cieco-colon ascendente 25% *
colon discendente- sigma prossimale 25%


151
retto- sigma distale 25% *

altre sedi 25%

Macroscopicamente si pu presentare in diverse forme.
1. Forma vegetante prevale nel colon prossimale
2. Forma vegetante - ulcerata prevale nel colon prossimale
3. Forma infiltrante - anulare prevale nel colon discendente retto

Microscopicamente la composizione varia in base al tipo di carcinoma:
Carcinoma in situ UICC: Tis include il carcinoma intraepiteliale, cellule neoplasiche
confinate entro la membrana basale e il carcinoma intramucoso, cellule neoplastiche entro la
lamina propria senza estensione attraverso la muscolaris mucosae nella tonaca sottomucosa.
Entrambe le lesioni non hanno rischio di sviluppare metastasi. I termini displasia di alto grado e
carcinoma intramucoso, a nostro avviso, sono pi appropriati rispetto a carcinoma in situ.
Adenocarcinoma Viene definito quando si ha invasione della tonaca sottomucosa attrverso la
muscolaris mucosae. Esistono diverse varianti istologiche:
Adenocarcinoma mucinoso viene definito quando pi del 50% della lesione composta
da muco. risulta associato ad alta frequenza di instabilit dei microsatelliti.
Carcinoma con cellule ad anello con castone viene definito quando pi del 50% delle
cellule presentano mucina intracitoplasmatica.
Carcinoma adenosquamoso presenta aspetti sia di carcinoma squamoso che di
adenocarcinoma.
Carcinoma midollare rara variante caratterizzata da cordoni di cellule neoplastiche con
nuclei vescicolosi, prominenti nucleoli, e abbondante citoplasma, marcata infiltrazione
intraepiteliale di linfociti
Carcinoma indifferenziato presenta aspetti istologici variabili,associato a MSI-H.

TNM CLASSIFICAZIONE UICC 2002
T - tumore primitivo
Tis carcinoma intraepiteliale o infiltrante la lamina propria
T1 infiltra la sottomucosa
T2 infiltra la muscolare propria
T3 infiltra la sottosierosa o il tessuto perirettale non peritonealizzato
T4 infiltra il peritoneo viscerale o organi e strutture adiacenti.
N - linfonodi regionali
N0 nessuna metastasi linfonodale
N1 metastasi in 1 o 3 linfonodi regionali
N2 metastasi in 4 o pi linfonodi regionali
M - metastasi a distanza
M0 nessuna metastasi
M1 metastasi a distanza

TNM CLASSIFICAZIONE UICC 2002
0 Tis N0 M0
I T1, T2 N0 M0
II A T3* N0* M0
II B T4* N0* M0
III A T1, T2 N1* M0
III B T3, T4 N1* M0
III C Any T N2* M0
IV Any T Any N M1*
STADIO

Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer
Sindrome di Lynch
HNPCC: sindrome autosomica dominante caratterizzata dallo sviluppo di carcinoma del colon
retto non associata alla presenza di poliposi; si possono manifestare anche tumori
dellendometrio, dello stomaco, del piccolo intestino, dellovaio, delluretere e della pelvi renale.
Si distinguono due forme:

152
Lynch I caratterizzata dalla presenza di tumori del colon (70-85%)

Macroscopica
Sede: predilezione per il colon destro 60% , cieco, ascendente, trasverso. Crescita:
vegetante, raramente di tipo infiltrativo. Tumori sincroni o metacroni nel 35%
Microscopica
Adenocarcinoma mucinoso a localizzazione prossimale
Adenocarcinoma scarsamente differenziato
Adenomi in HNPCC associati al cancro prevalentemente di tipo villoso con displasia di
alto grado
Et: media 45 anni
Lynch II caratterizzata dalla presenza di tumori dellendometrio (50%), stomaco, piccolo
intestino, ovaio, vie epato-biliari, uretere, pelvi renale.
CRITERI DIAGNOSTICI ( Criteri di Amsterdam II 1999 )
Devono esserci almeno tre parenti con tumori associati a HNPCC
Un paziente deve essere parente di primo grado degli altri due
Almeno due successive generazioni devono essere interssate
Almeno un paziente deve sviluppare un tumore prima di 50 anni
La poliposi adenomatosa familiare deve essere esclusa nei casi di carcinoma colon
rettale
Il tumore deve essere verificato istologicamente

Caratteristiche geniche
La dimostrazione di instabilita dei microsatelliti risulta un importante biomarker per il cancro in
HNPCC. HNPCC e associata a mutazioni di cinque geni, DNA mismatch, con funzione di riparare
gli errori in corso di replicazione del DNA , denominati: MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH6.


153
PERITONEO
- Idrope Ascite raccolta in peritoneo di liquido con caratteri di trasudato, di colore giallo-
citrino, trasparente e peso specifico < 1010. Sono presenti meno di 3 g di protine per 100 ml. La
fibrina assente. Il versamento pu raggiungere anche grosse entit (diversi litri) con
conseguente addome globoso con svasamento ai lati, cute distesa con smagliature, cicatrice
ombelicale estroflessa e diagramma sollevato. Laumento della pressione endoaddominale causa
compressione della vena cava inferiore e quindi ostacolo al flusso; si viene cos a formare un
ciroclo collaterale tipo CAVA-CAVA visibile su entrambi i lati delladdome. La sierosa
inizialmente lucente, ma col passare del tempo assume aspetto biancastro lattescente. La causa
pi frequente di idrope ascite la CIRROSI epatica. I principali meccanismi patogenetici alla base
delidrope sono:
Aumento pressione nel circolo portale
Riduzione pressione oncotica del plasma
Iperaldosteronismo secondario con ritenzione di sodio
Aumentata trasudazione di linfa dai linfatici della capsula epatica
- Emoperitoneo versamento di sangue nella cavit peritoneale. E causato frequentemente da
gravidanza tubarica, rottura della milza, rottura di aneurisma dellaorta addominale. In seguito
ad un empoperitoneo di lieve entit si potr avere il completo riassorbimento oppure una
peritonite irritativa asettica con formazione di aderenze fino alla costituzione di un guscio
fibroso. Il sangue tende a raccogliersi nelle zone declivi per gravit, soprattutto nello scavo
pleurico, dove si possono formare incapsulamenti di emoperitoneo.
- Peritoniti possono essere dovute sia allazione di germi patogeni, sia allazione di agenti
irritanti.
1) SETTICHE: causata soprattutto da Escherichia coli, stafilococco aureo, streptococchi,
clostridium perfringens, mycobacterium tubercolosis, e altri. Limpianto dei batteri pu avvenire
attraversi una ferita penetrante, per contiguit o per via linfatica da una flogosi limitrofa, per via
ematogena (raramente). Se la peritonite avviene in assenza di causa dimostrata si tratta di
PERITONITE PRIMITIVA o SPONTANEA.
2) ASETTICHE: tra gli agenti irritanti che, raccogliendosi nel cavo peritoneale, possono dare
luogo a peritonite asettica ci sono il SANGUE, la BILE (coleperitoneo), ENZIMI PANCREATICI (in
corso di pancreatite acuta emorragica), MECONIO (per rottura delle anse), TESSUTI TUMORALI,
materiali dimenticati accidentalmente in cavit addominale dopo intervento chirurgico.
Le peritoniti sono suddivise in acute e croniche e, in base allesensione, in circoscritte e diffuse:
ACUTE DIFFUSE esistono diversi tipi in base alla causa, alla virulenza di germi, alla
risposta alla azione di sostanze irritanti:
- Sierofibrinosa: anse intestinali meteoriche, sierosa arrossata per iperemia e emorragie
puntiformi e con aspetto a vetro smerigliato. Lessudato di tipo sieroso e fibrinoso e
aumenta progressivamente. La fibrina ha aspetto grigiastro, ascitto, facilmente
rimovibile.
- Purulenta: la componente liquida assume un aspetto cremoso e le pseudomembrane
fibrinose assumono colorito giallastro.
- Gangrenosa: il liquido brunastro e torbido e vi si sviluppa gas fetido.
- Emorragica: nellessudato presente una grande quantit di sangue e una componente
siero-fibrinosa
- Stercoracea: in caso di rottura del colon lessudato commisto di feci
ACUTE CIRCOSCRITTE si ha quando il fenomeno circoscritto dalla presenza di
particolari situazioni anatomiche (rapporti dei visceri e dei relativi mesi) che vanno a
formare delle logge o recessi dove si raccoglie lessudato.
- Logge sottofreniche: dette ance ascessi sub frenici. Il rivestimento delle logge
infiammato e ricoperto da uno spesso strato di fibrina commista a pus. Il liquido
fortemente torbido o rappresentato direttamente da psu giallo cremoso. Pu essere
presente anche gas.
- Scavo pleurico: lessudato ricchissimo di fibrina e pu causare la formazione di
aderenze fra organi pelvici, anse intestinali contigue e grande omento.
La complicanza pi pericolosa delle peritoniti acute lILEO PARALITICO che
solitamente insorge 3 o 4 giorni dopo linizio della flogosi.
CRONICHE si pu sviluppare in seguito a peritoniti acute oppure indipendentemente
da esse. Solitamente dovuta a infezione da TBC. Forma cronica di infiammazione del
peritoneo che ha quali sintomi: disturbi dispeptici, diarrea alternata a stipsi, dolori cupi

154
e vaghi, talvolta crampi, fenomeni di stenosi intestinale con rigurgiti, meteorismo,

dimagramento, febbricola. Le peritoniti croniche sono consecutive ad ascessi peritonitici
acuti; danno luogo spesso alla formazione di aderenze fibrose. I processi cronici
determinano talvolta essudazione con presenza di liquido (peritoniti essudative, di
solito tubercolari). La peritonite uremica, in cui si forma accumulo di sostanze azotate,
pu comparire come complicanza della nefrite cronica. Altre forme essudative sono di
natura reumatica: coesistono facoltativamente in questi casi pleuriti e pericarditi
essudative (il quadro sintomatologico definito polisierosite). Molto utili sono gli esami
collaterali (radiografia, laparoscopia, indagini ematologiche per accertamento della
natura). necessaria una dieta leggera e nutriente, con consistenti apporti vitaminici.

Tumori
Tumori primitivi molto rari. Sono rappresentati dai MESOTELIOMI e mostrano
caratteristiche morfologiche simili ai mesoteliomi pleurici. Una forma particolare nota come
IPERPLASIA PAPILLARE DELLA SIEROSA PERITONEALE in cui, come dice il nome, c la presenza
di numerose papille formate da un esile asse connettivale rivestito da pochi strati di cellule
cubiche o appiattite.
Tumori secondari sono molto pi frequenti dei primitivi. Originano per lo pi dallo stomaco,
dal colon, dalla colecisti, dalle ovaie e dal pancreas. Il peritoneo pu essere interessato per
INFILTRAZIONE DIRETTA, per VIA LINFATICA o per IMPIANTO di cellule tumorali cadute
liberamente in cavit. Microscopicamente si notano caratteristiche molto differenti, che vanno
da una diffusione miliariforme (tipo TBC) a nodulazioni di maggior rilievo, con frequenti
infiltrazioni a placca e a colata.
In caso di carcinomi scirrosi infiltranti il mesentere pu apparire spiccatamente retratto e le anse
intestinali risultano fissate alla parete superiore delladdome.
In caso di carcinoma gelatinoso si pu realizzare la condizione detta PSEUDOMIXOMA del
peritoneo: la cavit peritoneale contiene ammassi di materiale gelatinoso. Esistono una forma
benigna (rottura di mucocele dellappendice) e maligna (pi frequente, da adenocarcinoma
mucosecernente ben differenziato dellovaia o dellappendice).
Solitamente la carcinomatosi metastatica del peritoneo si complica con peritonite neoplastica a
carattere quasi sempre emorragico.


155
SISTEMA EMATOPOIETICO
ANEMIE
Lanemia una condizione morbosa sostenuta da diminuzione del valore ematocrito per
riduzione del contenuto di emogobina (Hb) o del numero dei globuli rossi (GR) o di entrambi
nellunit di volume di sangue, con conseguente minore ossigenazione dei tessuti. Sebbene
esistano molti diversi tipi di anemie, le cause sono riconducibili essenzialmente a tre fenomeni:
Eccessiva perdita di sangue (emorragia)
Distruzione intravascolare di GR (emolisi)
Incapacit da parte delleritropoiesi di reintegrare la quota dei GR distrutti
ANEMIA ACUTA dovute soprattutto ad emorragia improvvisa, con diminuzione del voume
ematico circolante. Il quadro clinico dominato dallo SHOCK IPOVOLEMICO. Tutto lorganismo
mostra uno stato di forte anemizzazione che, nel cadavere, si esprime con la ASSENZA totale o la
RIDUZIONE delle macchie ipostatiche.
ANEMIA CRONICA in questo caso oltre allo stato di deplezione ematica sono evidenti anche le
sofferenze morfologiche dei tessuti indotte dalipossia (++ a carico di miocardio, fegato, rene,
SNC), che si manifestano per lo pi sottoforma di STEATOSI.
CLASSIFICAZIONE
Esistono diverse classificazioni:
MORFOLOGICA basata sullaspetto dei globuli rossi nello stricio di sangue:
- Normocitiche
- Macrocitiche
- Microcitiche
in base al volume corpuscolare medio ed al contenuto di Hb. Non una classificazione
utile per capire leziologia e quindi stabilire una prognosi e una terapia.
FISIOPATOLOGICA si basa sulle cause delle anemie. E una classificazione complessa
costantemente modificata e aggiornata.
- Anemie causate prevalentemente da aumentata distruzione o da perdita di GR:
1) Da difetti intrinseci dei GR = alterazione membrana, deficit enzimatici, modificazioni
ereditarie dellHb.
2) Da difetti estrinseci dei GR = mediate da anticorpi, traumi meccanici, agenti chimici,
infezioni, iperattivit del sistema reticolo-istiocitario, emorragia acuta.
- Anemie causate prevalentemente da diminuita produzione di eritrociti = disturbi della
proliferazione delle cellule emopoietiche pluripotenti, disturbi di proliferazione dei
precursori della serie eritroide, disturbi di sintesi del DNA, disturbi della sintesi di Hb,
idiopatiche.
ANEMIE EMOLITICHE
Sono anemie in cui c una abbreviazione del ciclo vitale degli eritrociti sia per difetto estrinseco
che per difetto intrinseco. Se la distruzione avviene in maniera improvvisa e cospicua
lAPTOGLOBINA (che lega Hb in condizioni normale) viene a trovarsi in quantit insufficiente
rispetto al bisogno (Hb liberata in eccesso dalla distruzione dei GR). Leccesso di Hb libera viene
filtrata atraverso i reni con EMOGLOBINURIA ed EMOSIDERINURIA.
Se la distruzione lenta e cronica, lHb liberata dalle emazie distrutte viene metabolizzata a
livello delle cellule del SRE nel distretto splenico. Qui avvengono: liberazione del ferro, che si lega
alla transferrina e portato in parte al midollo osseo per la sintesi di nuova Hb e in parte
accumulata come emosiderina nel fegato; degradazione della globina; rottura dellanello
porfirinico delleme con formazione dei pigmenti biliari (tra cui il pi importante la
BILIRUBINA). Ne consegue ITTERO PREEPATICO. Il midollo osseo stimolato dal cntintuo insulto
interno dovuto allemolisi va incontro a IPERPLASIA con conseguente ERITROPOIESI
INEFFICACE.
- SFEROCITOSI EREDITARIA malattia ereditaria autosomica dominante, caratterizzata da
prematura rottura da parte della milza, di eritrociti anormali. Si manifesta nelladolescenza e nei
giovani adulti. La malattia si caratterizza per una particolare foma degli eritrociti: accanto a GR
normali (disco biconcavo) sono presenti GR anormali, pi piccoli, PERFETTAMENTE SFERICI,
aumentati di spessore, privi di zona chiara centrale ed intensamente colorati. Questi SFEROCITI
risultano avere una RIDOTTA CAPACITA DI DEFORMARSI ed hanno una diminuita resistenza
alle soluzioni saline ipotonoche. Gli sferociti non passano attraverso i cordoni del Billroth e vi si
bloccano, ostacolando il passaggio dei GR normali nei sinusoidi splenici. I GR sequestrati vengono
poi distrutti.

156
La milza nella sferocitosi appare INGRANDITA con peso compreso tra 500 e 1500g. I cordoni
della polpa appaiono estremamente congesti e i sinusoidi sono dilatati. I macrofaci splenici sono
iperplastici e contengono emosiderina.
Il midollo appare ipercellulare con spiccata iperplasia eritroblastica. Nel sangue periferico si
riscontrano molti reticolociti (GR giovani), segno della attivazione del midollo. In alcuni casi il
midollo pu andare incontro anche ad aplasia.
Laumento di bilirubinemia indiretta causa ITTERO e COLELITIASI.
Clinicamente la malattia caratterizzata da anemia , ittero e splenomegalia. La terapia consiste
nella splenectomia.
- Ellittocitosi detta anche malattia di Dresbach. unanomalia ereditaria autosomica
dominante caratterizzata dalla presenza in circolo di GR di forma ELLITTICA (ellittociti)
superiore al 15%. La deformazione ellittica si nota soprattutto A FRESCO rispetto agli strisci
colorati. Gli ellittociti hanno forma biconcava con volume globulare medio e contenuto di Hb
ridotta, ma la concentrazione di Hb media in ogni singolo GR normale.
Clinicamente si manifesta come una anemia cronica. Lanemia aumentata di consistenza e
istologicamente si nota un ingorgo dei cordoni da parte delle emazie.
- Drepanocitosi (anemia a cellule FALCIFORMI) caratterizzata dalla presenza di una Hb
strutturalmente anomale (Hb S). Questa alterazione si comporta come un carattere ereditario
dominante che in condizione eterozigote causa solo anomalia senza malattia conclamata, mentre
in forma omozigote HB S presenta al 70-100% e si sviluppa la malattia. LHb S in ambiente a
BASSA TENSIONE DI OSSIGENO polimerizza in filamenti che vanno a formare entit FALCIFORMI
e BIRIFRANGENTI dette TACTOIDI. Quando questo processo avviene allinterno del GR lo stroma
e la membrana si deformano e lemazia assume laspetto a falce con corpo rigido ed estremit
appuntite. La deformazione REVERSIBILE, se la tensione dellossigeno viene riportata alla
normalit. La falcemizzazione si verifica spesso nei distetti venosi o di ristagno ematico (es.
circoli splenici) in cui c bassa pressione di O2. Quando il numero delle celleli falciforme
cospicuo, si manifestano disturbi alla progressione del circolo (con danno ischemico) e sequestro
splenico di GR normali e emolisi.
La milza inizialmente ingrandita con congestione marcata dei seni. Col progredire della malattia
si creano ingorghi permanenti a cui conseguono lesioni trofiche e necrosi delle strutture
spleniche con INFARCIMENTI EMORRAGICI. Il tessuto danneggiato sostituito da tessuto di
granulazione che evolve in fibrosi contententi accumuli di emosiderina. In questo stadio, a
seguito della sclerosi, la milza si riduce di volume.
A livello di RENE ed ENCEFALO si hanno lesioni ischemiche ed emorragiche.
Possono essere presenti lesioni trofiche agli arti inferiori, localizzate per lo pi a livello dei
malleoli.
A carico di scheletro e articolazioni possono essere presenti necrosi.
- Talassemie sono dovute ad anomalie QUANTITATIVE della sintesi di catena emoglobinica.
In queste sindromi c larresto di produzione di uno dei due tipi di coppie di catene polipeptidi
che omologhe che partecipano alla formazione della globina. Le Hb presenti nella vita post-fetale
sono Hb A (22) e Hb A2 (22). Le talassemie insorgono per mancanza di catene , e :
Talassemia dovuta ad un gene abnorme che si trasmette come carattere
autosomico dominante. In condizione eterozigote da luogo alla TALASSEMIA MINOR,
mentre in condizione omozigote da luogo a talassemia MAJOR.
La forma MAJOR compare precocemente (dopo seconda o terza infanzia) e ha decorso
grave. Le alterazioni eritrocita rie possono avere caratteristiche molto eterogenee
(POICHILOCITOSI). Il volume medio diminuito (anemia microcitica ed ipocromica). La
macrocitosi comporta riduzione anche dello spessore e i GR appaiono SOTTILISSIMI
(leptocitosi). possibile trovare spesso GR piccolissimo detti SCHISTOCITI derivati dalla
frammentazione di quelli normali. Caratteristiche sono le EMAZIE A BERSAGLIO che
mostrano centralmente un addensamento di Hb. Frequente la presenza in circolo di
ERITROBLASTI.
La milza appare notevolmente aumentata di dimensioni (forte splenomegalia), con
capsula ispessita, consistenza soda; al taglio la polpa rossa abbondante, carnosa, di
colorito rosso-vinoso; i follicoli linfatici vanno incontro ad atrofia; i cordoni del Billroth
tendono ad assottigliarsi nelle fasi avanzate e vanno incontro a fibroadenia.
Il fegato aumentato di volume per cospicua emosiderosi, associata a steatosi centro
lobulare.

157
Il midollo osseo estremamente IPERPLASTICO con eritropoiesi inefficace e induce

alterazioni scheletriche secondarie: apposizione di periostio che produce trabecole neo
formate orientate perpendicolarmente sulla superficie dellosso (nel cranio causa il
cranio a spazzola visibile radiologicamente).
Il cuore ingrandito, ipertrofico, sfiancato e in preda a degenerazione grassa.
- Decifit di Glucosio-6-fosfato-deidrogenasi dovuta al deficit congenito dellenzima G6DP e
la malattia resta silente fino a quando le emazie non sono sottoposte a particolari stimoli, come
FARMACI o TOSSINE oppure a particolari sostanza derivate dalle fave (FAVISMO).Tutti questi
agenti patogeni causano ossidazione dellHb a METAEMOGLOBINA, che precipita allinterno del
GR formando delle inclusioni caratteristiche dette CORPI DI HEINZ. Il GR risulta quindi pi
suscettibile alla distruzione mediata dalla milza.
ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNITARIE
Lemolisi provocata da autoanticorpi che reagiscono con antigeni presenti sulla membrana
eritrocitaria. La presenza di questi AutoAb sui GR pu essere evidenziata trattando le emazio con
un siero anti immunoglobuline umane (TEST DI COOMBS) che se positivo mostrer la
AGGLUTINAZIONE dei GR. Gli autoAb possono essere:
- CALDI, che esercitano la loro azione alla temperatuta dellorganismo umano (37C). Gli
anticorpi caldi (tipo IgG) si riscontrano in anemie emolitiche autoimmunitarie idiopatiche
oppure associati a linfomi maligne o malattie autoimmunitarie sistemiche (LES).
- FREDDI, che agiscono a temperatura minori (30C). Possono essere presenti in anemie
idiopatiche o comparire in corso di linfomi. Compaiono con alta frequenza nelle fasi di guarigione
della mononucleosi infettiva e nella polmonite da micoplasma. Le conseguente cliniche delle
agglutinine fredde sono il FENOMENO DI RAYNAUD e lEMOLISI.
Morfologicamente sono simili a quelle emolitiche.
ANEMIE SIDEROPENICHE
Le anemie di carenza di ferro sono molto diffuse e di modesta gravit. I motivi di carenza di ferro
sono diversi: scarsa introduzione con la dieta, assunzione di ferro per la maggior parte non
assimilabile, incapacit dello stomaco di ionizzare in quantit sfficiente il ferro ingerito,
malassorbimento del ferro a livello intestinale (spure e steatorrea nellinsufficienza pancreatica),
perdita eccessiva di ferro o aumentato fabbisogno (gravidanza).
Le anemie da carenza di ferro sono IPOCROMICHE poich la quantit di pigmento emoglobinico
allinterno e GR inferiore alla norma. Inoltre sono morfologicamente di tipo MICROCITICO, il
volume globulare basso. Sullo strisci di sangue i GR risultano PALLIDI (ipocromia) con area
centrale INGRANDITA e Hb che si raccoglie a formare un ANELLO PERIFERICO (ANULOCITOSI).
Il ferro plasmatico ridotto, la transferrina libera aumentata, la bilirubina diminuita.
La cute e i visceri sono PALLIDI mentre i parenchimi vanno incontro a degenerazione grassa d
ipossia cronica.
ANEMIE MEGALOBLASTICHE
Gruppo si anemie aventi in comune ALTERAZIONI DELLA SINTESI DEL DNA mentre la sintesi di
RNA e proteine risulta normale. Avviene una asincronia tra maturazione del nucleo (dovuta a
DNA) e del citoplasma (dovuta a RNA). Nel midollo sono presenti MEGALOBLASTI, cio
eritroblasti voluminosi con anomalie citologiche ed in numero maggiore di tutte le altre cellule
(eritropoiesi inefficace). Di questa categoria le anemie pi importanti sono:
- ANEMIA PERNICIOSA ESSENZIALE (carenza V. B12) dovuta a carenza di vitamina B12 che
pu verificarsi in condizioni di diminuita introduzione con la dieta, per malassorbimento oppure
(nelle anemie pi gravi) per deficit del FATTORE INTRINSECO che normalmente lega la B12 e
permette il suo assorbimento a livello dellultimo tratto del tenue.
lesame citologico mostra riduzione numerica dei GR ed abbassamento della quota di Hb,
profonda modificazione della forma (poichilocitosi) e delle dimensioni (anisocitosi). Le
dimensioni variano da forme piccolissime a forme gigantesche (macrociti o megalociti). Anche la
quantit di Hb risulta aumentata. Questa anemia pertanto di tipo MACROCITICA e
IPERCROMICA. costante LEUCOPENIA con neutro-eosinofilopenia e linfocitosi relativa. I
granulociti mostrano caratteristica anisocitosi con macrocitosi ed ipersegmentazione nucleare.
Le piastrine sono giganti. Il plasma assume un colorito GIALLO ORO per lelevato tasso di
bilirubina indiretta.
Il midollo osseo IPERPLASTICO e di colorito ROSA INTENSO. Microscopicamente si notano
numerosi elementi BASOFILI, voluminosi ed ampio citoplasma.
La milza appare ingrandita con capsula tesa, polpa rossa abbondante.

158
La lingua partecipa alla malattia con la GLOSSITE DI HUNTER in cui nel primo stadio le papille
sono rade e poco elevate e la mucosa arrossata e disseminata di ragadi e vescicole; nel secondo
stadio la lingua liscia per atrofia e scomparsa delle papille.
A livello dello stomaco domina atrofia del fondo e del corpo.
Il SNC mostra degenerazione combinata subacuta del midollo spinale, una lesione che inizia dalla
guaine mieliniche che si rigonfiano, per poi andare incontro a disfacimento e conseguente
scomparsa degli assoni.
Il fegato e il cuore mosrano steatosi parenchimale (cor tigratum).

TROMBOCITOPENIE
Si intende una riduzione del numero di piastrine al di sotto di 100000/mm3. Le cause possono
essere riferite ad aumentata distruzione o sequestrazione oppure a diminuita produzione. Un
tipo particolare la PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (di Moschcowitz), una rara
malattia caratterizzata da malattia acuta, spesso febbrile, caratterizzata da trombocitopenia con
porpora emorragica, anemia emolitica e sintomatologia neurologica polimorfa.
Morfologicamente caratterizzato dalla presenza a carico di molti organi di trombi ialini
piastrinici occludenti le arteriole e i capillari. Queste lesioni si trovano soprattutto nel miocardio,
nel rene, nel pancreas, nei surreni e nellencefalo.

MIDOLLO OSSEO (Appunti Bianco)
Midollo osseo:
e un organo, non un tessuto, fatto da due tessuti diversi. E compreso negli spazi intraossei sia
nelle ossa tubulari che in quelle spugnose o trabecolari. Il midollo attivo il midollo rosso. Alla
nascita tutto il midollo attivo, crescendo parte diventa reversibilmente inattivo, giallo o
adiposo.
In caso di sanguinamento cronico il midollo giallo diventa rosso.
1869: Giulio Bizzozzero (teoria dei tessuti stabili, labili e perenni) prendendo una sezione di
midollo not che cerano cellule nucleate che si coloravano con leosina della stessa sfumatura di
arancione degli eritrociti (era un precario delluniversit di Pavia). Nello stesso anno il professor
Ernst Noiman fece la stessa osservazione e la pubblic in tedesco. E un organo dinamico in cui i
due tessuti, che sono il tessuto ematopoietico e lo stroma di supporto, cooperano:uno fa il seme e
laltro fa il suolo. La cellula staminale ematopoietica nel sangue, circola e va nel midollo, forse si
replica e torna in circolo. Si origina nellaorta dorsale in un certo momento dello sviluppo
embrionale. Si formano queste cellule e raggiungono il fegato, dove avviene lemopoiesi
prenatale, finch non si ossificano gli abbozzi condrali. Esistono patologie in cui lemopoiesi
cambia da un profilo di tipo adulto ad uno prenatale.
Il midollo osseo funziona in modo sistemico; le sue neoplasie sono sistemiche e non sono
tumori in senso stretto, ma le cellule neoplastiche sono ugualmente distribuite in tutto il
midollo. Negli uccelli la borsa di Fabrizio un organo linfoide centrale, insieme al timo.
Nelluomo il midollo lequivalente della borsa di Fabrizio. Nel feto umano precoce e negli uccelli
le emazia sono nucleate perch originano nei vasi. (lontogenesi segue la filogenesi)
Patologia neoplastica: tre grandi capitoli: le sindromi mieloproliferative croniche, le sindromi
mielodisplastiche e le leucemie acute. Le prime sono caratterizzate da aumento delle cellule del
sangue di uno o pi tipi con midollo ipercellulato (iperfunzionante); nella seconda c citopenia
periferica con ipercellularit midollare; le terze hanno troppe cellule nel sangue e nel midollo, ma
tutte anormali e geneticamente indifferenziate (blasti).
- Le sindromi mieloproliferative: leucemia mieloide cronica, metaplasia mieloide agnogenica,
policitemia rubra vera (malattia di Vaquez) e la trombocitemia essenziale.
Leucemia mieloide cronica: lespressione globale delle tre linee germinativa
dellemopoiesi; laumento delle cellule pu essere armonico o meno (in circolo); dipende
dallattivazione di un oncogene ed una malattia della cellula staminale emopoietica:
modesta anemia, affaticabilit, epatomegalia, splenomegalia, cromosoma Philadelphia. Si
danno dei citostatici e la malattia pu stare cos per anche 15 anni; dopodich vira e
diventa acuta, grave e aggressiva, in cui la popolazione cellulare non pi polimorfa, ma
sostituita da blasti (crisi blastica). La crisi blastica una leucemia acuta e di solito un
evento terminale, con bassa risposta alla terapia. I blasti possono avere aspetto linfoide o
mieloide, perch derivano dalla staminale totipotente. Il grado di splenomegalia il pi
pronunciato di tutte le patologie (esclusa la leishmaniosi) e ha come complicanza
linfarto ischemico. Le cellule della LMC colonizzano gli organi ematopoietici fetali che

159
producono cellule.
Metaplasia mieloide agnogenica: alcuni tessuti si trasformano fino a somigliare al
midollo. In modo agnogenico il fegato e la milza (a volte i linfonodi) diventano
ematopoietici; si chiama anche mielofibrosi idiopatica cronica, perch il midollo diventa
fibroso. La fibrosi del midollo esiste in molte patologie in modo non idiopatico (es: nel
cancro della prostata che metastatizza alle vertebre). La fibrosi del midollo sempre un
evento riparativo, che in questo caso secondario ad ematopoiesi abnorme.
Normalmente i fibroblasti non sono rappresentati nel midollo, ma i megacariociti
abnormi rilasciano un eccesso di fattori proliferativi per i fibroblasti. E una malattia
della cellula staminale. Il quadro clinico prevede che ci sia una modesta anemia e un
modesto aumento di globuli bianchi e piastrine. Compaiono inoltre emazia abnormi,
progenitori di granulociti ed eritroblasti (eritropoiesi intravasale). La malattia inizia nel
midollo come una espansione dellemopoiesi; i megacariociti sono francamente abnormi
e con figure di frammentazione di citoplasma che rilasciano i fattori di crescita per i
fibroblasti. Si pu addirittura arrivare ad una osteomielosclerosi (ossificazione del
midollo). Nel frattempo il fegato e la milza iniziano unematopoiesi non compensativa,
poich le cellule sono di tipo fetale e non adulto. Levoluzione lunga ma tende a finire
con un quadro accelerato. In alcuni casi si pu avere una crisi blastica, ma in genere si
aggrava lanemia, la piastrinopenia o la leucocitopenia e il pz va incontro a complicanze.
Puntio sicca: allaspirato midollare non tiro fuori nulla; un epifenomeno diagnostico,
ma non vuol dire sempre che c fibrosi.
Policitemia rubra vera: fenotipicamente caratterizzata dallaumento numerico
sostenuto dei globuli rossi; questo aumento primitivo. Un aumento secondario pu
essere dato da una risposta adattativi o da una sintesi paraneoplastica di eritropoietina
(poliglobulia isolata). La diagnosi differenziale si fa con uhna biopsia osteomidollare
(cilindro osseo di 2-4 mm con ago; lagoaspirato senza osso). Lelemento dirimente
che nella policitemia vera lespansione non limitata alla linea eritrocitaria, con citologia
normale e numero di cellule aumentato. La viscosit del sangue aumentata e cos anche
il numero delle piastrine. La malattia ha un decorso cronico in cui sono necessari salassi;
una malattia dellet adulta che termina con un decorso accelerato con mielofibrosi
secondaria.
Trombocitemia essenziale: si chiama cos per definizione clinica. E molto difficile
stabilire se laumento delle piastrine primitivo o secondario.

- Le sindromi mielodisplastiche sono state riconosciute negli anni 70, caratterizzate da
citopenia periferica con ricco midollo; sono stati preleucemici. Una staminale mutata proliferae
differenzia in modo anormale, dando cellule abnormi ed inefficaci. Ci sono stigmate
caratteristiche come la comparsa di sideroblasti ad anello, eritroblasti binucleati (anomalie simili
a quelle dellanemia perniciosa). Si notano frequentemente cellule PSEUDO-PELGER-HUET,
neutrofili con solamente due lobi nucleari. Nel complesso c un aumento numerico dei
precursori e la comparsa di blasti; la quota di blasti presente sere per discriminare tra displasia e
leucemia (la prima non necessita di una terapia aggressiva, la seconda si). Ci sono diverse forme
di displasia.

- La leucemia acuta un tumore maligno dellematopoiesi che impegna e sostituisce in modo
sistemico lematopoiesi normale. C un quadro monomorfo di cellule grandi, con alto rapporto
nucleo/citoplasma e nucleoli evidenti. Il quadro clinico iniziale simile per tutte le varianti. Il
termine acuta deriva dal fatto che acuto lesordio e il decorso; pu portare a morte il pz in
qualche settimana perch c labrogazione dellematopoiesi normale. Anemia, leucopenia e
piastrinopenia gravi causano espressioni cliniche secondarie: suscettibilit alle infezioni
opportunistiche e non, emorragie spontanee e interne, tra cui quelle del SNC in sede atipica, e
lanemia di entit tale da compromettere la perfusione dei parenchimi (dispnea, steatosi del
miocardio e insufficienza cardiaca). Il trattamento la distruzione delle cellule neoplastiche
(fatto spazio pu tornare una normale ematopoiesi).
Le leucemie acute si dividono in due gruppi: linfoblastiche e non linfoblastiche, distinte perch la
natura linfoide o mieloide del basto dominante implica scelte terapeutiche differenti. Lulteriore
suddivisione discende dal tentativo di trovare tipi di trattamento diversi e selettivi. Le leucemie
acute linfoblastiche si dividono in L1, L2 ed L3 secondo la FAB; la distinzione morfologica: L1,
cellule di piccola taglia; L2, blasti dalla morfologia variabile; L3, la cellula mutata ha laspetto di

160
un linfoblasto non ancora differenziato in B o T.

Una leucemia linfoblastica spesso impegna i linfonodi, ma se il quadro prevalente limpegno
linfonodale si parla di linfoma linfoblastico.Le leucemie non linfoblastiche si dividono in 9 tipi
diversi. Sono distinti in base alla somiglianza del basto con il fenotipo di una cellula o di una linea
differenziativi normale. M6 una eritroleucemia; M7 riguarda la trombopoiesi. Alla linea
granulo-monopoietica appartengono M1, M2, M3, M4, M5.
M4 ed M5 sono quelle in cui le caratteristiche sono tipo monocito-macrofagico (in M5 pure, in M4
miste con caratteri fenotipici di granulociti). M1 si chiama leucemia acuta mieloblastica senza
differenziazione; M2 si chama leucemia acuta mieloblastica con maturazione; M3 si chiama
leucemia acuta promielocitica. La mieloperossidasi sar espressa in tutte e tre le forme, ma in pi
cellule nella M3 rispettoalla M1. I granuli primari azzurrofili sono espressi in tutte e tre le
leucemie. I corpi di Auer sono granuli azzurrofili patologici che si formano solo nelle leucemie
acute mieloidi; sono multipli in una singola cellula solo nella M3 (phagot cells).
La M3 una malattia a s stante e al quadro clinico di base aggiunge una CID ed una di quelle
che pi difficile mandare in remissione completa durevole; dipende sempre da una
traslocazione 15-17. La proteina di fusione che si forma con meccanismo epigenetico comprende
il recettore per lacido retinico; si pu concepire un trattamento diverso promuovendo la
maturazione terminale dei blasti con acido retinoico (maturano ad un fenotipo ematopoietico
normale). Esistono due tipi di M3: ipergranulosa e ipogranulare (geneticamente uguali).
M4 ed M5 dal punto di vista clinico sono organomegaliche e la malattia impegna organi e tessuti
diversi, infiltrandoli: fegato, milza, linfonodi, cute, gengive. Questo avviene perch i monoliti sono
cellule istotrope che si differenziano a seconda degli organi. Una variante ha anche gli eosinofili,
anche essi istotropi (hanno una mutazione del cromosoma 16) e si chiama M4-eos; a volte
mentisce condizioni di ipereosinofilia da causa diversa.
La leucemia megacarioblastica (M7) si presenta con citopenia periferica e blasti indifferenziati;
spesso allaspirato midollare si ottiene una puntio sicca a causa della fibrosi midollare
(rilasciamento fattori di crescita piastrinici); ha un marker che una forma di mieloperossidasi.

LINFONODI
I linfonodi sono gli organi pi piccoli del nostro corpo, essendo in condizioni normali delle
dimensioni di una lenticchia, o ancora pi piccoli. Essi sono rivestiti da una capsula connettivale e
il loro parenchima suddivisibile in una porzione pi esterna, detta corticale, e una pi interna,
midollare (foto: corticale con, in evidenza, due follicoli, uno dei quali occupato da un "centro
germinativo", o "centro chiaro". Tra i due follicoli presente una trabecola conettivale).
I linfonodi rappresentano importanti stazioni nelle vie linfatiche. Ad essi arriva la linfa,
attraverso dei vasi linfatici afferenti, che raggiungono in pi punti la capsula linfonodale. Questi
riversano la linfa in degli ampi canali, detti seni, che percorrono dapprima la corticale (seni
corticali) e poi la midollare (seni midollari) per riversarsi, a livello dell'ilo dell'organo, in un unico
vaso efferente. Questi seni sono rivestiti da cellule endoteliali che formano un rivestimento
continuo ma che si lascia costantemente attraversare, per diapedesi, da linfociti e macrofagi.
Questi ultimi "esaminano" il contenuto della linfa e, laddove necessario, elaborano una risposta
immunitaria.
La struttura del parenchima del linfonodo complessa: la sua capsula, costituita da fibre
collagene e fibroblasti, si approfonda nel parenchima, formando delle trabecole che raggiungono
la midollare prima di scomparire. Si formano delle camere dove una fitta rete tridimensionale di
fibre reticolari forma un supporto al parenchima. In queste camere possibile trovare follicoli
che, in condizioni di inattivit, sono molto piccoli e costituiti da un nucleo uniforme di linfociti B,
prevalentemente immaturi, pronti a terminare la loro differenziazione e a trasformarsi in
plasmacellule. Intorno ai follicoli, invece, si dispongono i linfociti T a formare un denso anello che
prende il nome di paracorticale (o zona parafollicolare). I seni corticali sopra descritti si trovano
per l'appunto tra le trabecole e la paracorticale.
Questa microfotografia mostra la sostanza midollare con i cordoni midollari (pi scuri), costituiti
da pre-linfociti, tra cui decorrono i seni linfatici (in chiaro), contenenti linfociti, plasmacellule e
cellule fagocitarie.
Il passaggio attraverso uno dei seni di sostanze patogene innesca una stimolazione antigenica che
determina iperplasia del linfonodo, che pu ingrossarsi fino a raggiungere le dimensioni di un
paio di centimetri o pi. L'iperplasia del linfonodo pu interessare ciascuna delle quattro
componenti descritte, ovvero i follicoli, la paracorticale, i seni e la midollare. Ovviamente, pu
essere interessata una sola di queste regioni o, pi comunemente (circa nel 70% dei casi), pi di

161
una. L'iperplasia si verifica pi frequente a carico dei follicoli, poi seguono la paracorticale, i seni
e la midollare. Durante l'iperplasia del follicolo, esso non solo si ingrossa, ma cambia anche
aspetto: si forma una zona centrale pi chiara, detta centro germinativo o follicolo secondario,
costituita prevalentemente da linfoblasti, circondata da una corona pi scura di elementi
differenziati, detta zona mantellare, che si continua nella zona parafollicolare. Cessato lo stimolo
immunogeno, il linfonodo gradualmente torna alle sue dimensioni originarie.
I linfonodi sono scarsamente innervati e il senso di tensione e di dolore che spesso di associa ad
una linfadenite proviene in realt dai recettori presenti nelle aree cutanee e sottocutanee
limitrofe, che sono stimolati dalla compressione meccanica esercitata dal linfonodo che sta
ingrossandosi, ma ancor di pi da mediatori chimici della flogosi presenti nel linfonodo e nei vasi
linfatici viciniori.

LINFOMI
I linfonodi sono organi linfatici periferici in cui si attivano i processi differenziativi che portano
alla risposta immune. Seno marginale: lo spazio tra la capsula e il linfonodo che dove sboccano i
linfatici afferenti; al di sotto si trova la corticale, che si distingue dalla midollare per i follicoli
linfatici, dove avviene al risposta di tipo B; intorno c la zona paracorticale, dove avviene la
risposta T; tra i follicoli radialmente convergono gli spazi che formano i linfatici efferenti a livello
dellilo.
I linfomi sono i tumori primitivi dei linfonodi. La nuova classificazione la REAL classification.

REAL Classification. Negli ultimi anni si resa disponibile unampia messe di nuove
informazioni sui linfomi, si sono definite nuove entit clinico-patologiche e si sono meglio
inquadrate categorie gi conosciute. Per tale motivo un gruppo di esperti emopatologi
(International Lymphoma Study Group) si riunito a Berlino nel 1993 dove si deciso di
stendere un elenco delle entit morbose che si presentano nella pratica quotidiana; molte di
queste entit si associano a distinte presentazioni cliniche e a una storia naturale particolare.
Poich questa compilazione rappresenta una revisione delle classificazioni europee e americane
di uso corrente, stata definita come REAL Classification (Revised European American
Lymphoma Classification). Tale classificazione, che si basa su una caratterizzazione morfologica,
immunologica e genetica dei vari istotipi, stata pubblicata su Blood nel 1994. Nella
classificazione REAL i linfomi non-Hodgkin vengono distinti in base allorigine dalle cellule B o
dalle cellule T e NK; unulteriore distinzione viene fatta tra i linfomi derivati dai precursori
linfoidi e i linfomi derivati dalle cellule linfatiche periferiche. In uno studio pubblicato su Blood
nel 1997 stato osservato che il decorso clinico dei vari istotipi differente, potendosi
distinguere linfomi indolenti, moderatamente aggressivi, aggressivi e altamente
aggressivi, con una sopravvivenza a 5 anni rispettivamente di: pi del 70 per cento, 50-70 per
cento, 30-50 per cento, pi del 30 per cento.

I linfomi nella prima classificazione erano divisi a seconda del tipo di cellula (linfocita o cellule
del sistema reticolo-endoteliale classificazione di Rapparort) e in base al tipo di trasformazione
e di differenziazione del linfonodo (classificazione di Kiel). Era sbagliata perch non si conosceva
la biologia delle cellule di un linfonodo; la classificazione era pi o meno correlata con
laggressivit. Nonostante fosse sbagliata funzionava dal punto di vista clinico.
Ci sono due grandi categorie: malattia di Hodgkin e linfomi non Hodgkin (B e T periferici, pre-B e
pre-T).
Linfomi NON HODGKIN
Sono neoplasie dovute a espansioni clonali neoplastiche di linfociti. A ogni stadio di maturazione
o di differenziazione del linfocita corrisponde un determinato tipo di tumore (secondo le
classificazioni di Lukes e Collins e di Lennert e Coll). Nella maggior parte dei casi si tratta di
tumori costituiti da cellule B (CD20 positivi), mentre circa il 15-20% costituito da linfociti T.
Dal punto di vista anatomo-clinico possibile dividere i linfomi in FOLLICOLARI (architettura
nodulare con accumuli multipli di cellule neoplastiche) e DIFFUSI (tappeto uniforme di cellule
neoplastiche disposte intorno a strutture follicolari). Unaltra distinzione tra linfomi
LINFOBLASTICI (precursori delle cellule linfatiche) e B o T MATURI (cellule mature, periferiche),
i quali a loro volta possono essere a PICCOLE CELLULE e a GRANDI CELLULE (pi aggressivi).
- Linfomi linfoblastici pre-B
Ci sono cellule lifatiche di media grandezza munite di nucleo rotondo o convoluto, con cromatina
dispersa e piccoli nucleoli. Numerose mitosi. Si tratta di cellule indifferenziate o pre-B, CD10 e

162
TdT-positive. Sono tumori altamente maligni.

- Linfomi B periferici
Un signore di pi di 60 anni ha un ingrossamento linfonodale sistemico con abnorme
iporeattivit contro le infezioni. Non sa da quanto iniziata la malattia. E un linfoma B di basso
grado, clinicamente non aggressivo, il paziente anziano e la malattia diffusa. Un linfoma B di
alto grado si presenta indipendentemente dallet con un linfonodo ingrossato, non dolente (si fa
la biopsia). La malattia localizzata e non in et avanzata. La malattia del paziente anziano
durer circa 10 anni e laspettativa di vita poco ridotta per cui una terapia eroica fa pi male
che bene. Il pz giovane, se non trattato, entro un paio di settimane trova un secondo linfonodo
ingrossato e la malattia si aggrava fino a raggiungere lexitus in poco tempo. Se lo tratto ha circa il
50% di possibilit di andare incontro ad una remissione completa che va al di l del tempo
canonico di follow-up. Il linfoma di basso grado invece non eradicabile.
Linfoma del centro follicolare quando una cellula pre-immune stimolata va nel centro
follicolare. Qui normalmente siamo in grado di riconoscere centrociti e centroblasti. Un
centrocito grande con nucleo clivato ; un centroblasto grosso con nucleo tondo e 2-3 nucleoli
al lato, simile ad un blasto. Esprimono un marcatore che il CD10 e quando proliferano in senso
neoplastico mimano la struttura follicolare normale. Se le cellule sono CD10+, CD20+, CD5- e
CD3- un linfoma del centro follicolare. Si dividono in gradi, di malignit crescente. Questi
linfomi dipendono dal fatto che le cellule sovraesprimono un gene antiapoptotico (Bcl-2) per una
traslocazione che pone il gene sotto il promoter delle Ig. Sono di basso grado, perch le cellule si
accumulanoin anni e la malattia si rende evidente quando disseminata. Non rispondono ai
chemioterapici perch non sono cellule che proliferano troppo, ma che muoiono troppo poco. I
linfomi del centro follicolare sono molto comuni ; nellinsieme questi linfomi condividono le
condizioni di cui sopra, ma la composizione cellulare ne determina laggressivit; si riconoscono
3 gradi nei quali decresce la quota dei centrociti e cresce la quota di centroblasti; sfuma la
formazione follicolare e assume un aspetto diffuso. Nella classificazione Working Formulation
tutti questi linfomi erano di basso grado, tranne se avevano pattern follicolare a grandi cellule
centroblastiche o se avevano pattern diffuso con cellule centrocitarie; in questi casi il grado era
intermedio.
Linfoma di Burkitt sono linfomi molto maligni che insorgono in sedi extranodali o in
linfonodi soprattutto addominali. Sono formati da cellule rotonde, coese, di media grandezza,
molte delle quali sono in mitosi. Tra esse sono sparsi numerosi MACROFAGI che inglobano le
molte cellule APOPTICHE, che conferiscono al tessuto un aspetto a CIELO STELLATO. Si tratta di
cellule B, CD10 positive con IgM superficiali. Il tipico linfoma di Burkitt tipico di alcune zone
tropicali ed associato a virus di Epstein Barr e spesso si manifesta in sede mandibolare.
- Linfomi a piccole cellule B
Costituisce un gruppo eterogeno di tumori, tra i quali i pi importanti sono:
1. Linfoma linfocitico diffuso, o leucemia linfatica cronica (LLC) non ha mai
cambiato nome; il nome cambia a seconda se c interessamento periferico o no. E una
proliferazione di cellule B pre-immuni con sovvertimento della struttura linfonodale con
cellule monomorfe piccole, ad abito linfoide, con poco citoplasma, nucleo con cromatina
addensata, rotondo. Sono linfociti B pre-immuni che non proliferano, ma possono
blastizzare se incontrano un antigene. Tutte le cellule sono CD20+ (marker di linea B;
CD3-, marker di linea T); sono anche CD5+, marker dei linfociti B pre-immuni. Nel
linfoma linfoplasmacitico (basso grado) sono presenti plasmacellule monoclonali, con
picco periferico di IgM (macroglobulinemia di Waldenstrom); si diagnostica con una
biopsia osteomidollare.
2. Linfoma a cellule mantellari in questa neoplasie le cellule tumorali somigliano
molto alle cellule B normali della zona mantellare che circonda i centri germinativi. La
proliferazione consiste in una popolazione omogenea di piccoli linfociti con contorni
nucleari da rotondi a irregolari a occasionalmente profondamente incisi (clivati). La
cromatina addensata, i nucleoli poco evidenti e il citoplasma scarso. Sono presenti
localizzazioni extralinfoghiandolari, per lo pi a livello del midollo osseo, della polpa
bianca della milza, del fegato e dellintestino. Il linfoma mantelare esprime CD19 e CD20,
generalmente CD5 positivo e CD23 negativo. E caratteristicamente positivo per la
proteina ciclina D1. E associato a traslocazione 11;14 con umento di espressione della
ciclina D1 che promuove la progressione del ciclo cellulare da G1 a S.
3. Linfoma della zona marginale (appare come un centro follicolare al contrario, cio
con il centro scuro):nel linfonodo umano la zona marginale mal definita. Nella milza del

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cane c questa zona in cui avviene il traffico di cellule linfoidi. Esiste una variet nodale
e una extranodale; la prima detta a cellule B monocitoidi e non un linfoma del centro
follicolare, di grado basso e intermedio e colpisce altre sedi, come la milza, dove prende
il nome di linfoma a linfociti villosi, e diversi tratti dellintestino, dove forma il linfoma
del MALT. Il MALT non esiste fisiologicamente, ma si sviluppa dinamicamente durante
fenomeni irritativi (la gastrite follicolare solo da Helicobacter). I linfomi del MALT si
instaurano nello stomaco sul terreno di una gastrite cronica da Helicobacter non
eradicato; in alcuni casi si osserva remissione della malattia dopo terapia antibiotica.
Questo perch alcuni sono clonali, altri no; quelli non clonali rispondono tutti e anche
una parte di quelli clonali. In realt una percentuale di casi di linfoma MALT d origine
ad un vero e proprio clone di cellule neoplastiche. La lesione linfoepiteliale la comparsa
allinterno dellapitelio di cellule linfoidi lesionali, cio cellule B monocitoidi. Questa
lesione pu non far pi riconoscere una ghiandola gastrica, di cui rimane visibile solo la
MB alla colorazione PAS.
- Linfomi a grandi cellule B:
Di questo gruppo fanno parte:
1. Linfomi centroblastici diffusi costituiti da un tappeto di cellule rotonde grandi e con
esile citoplasma baofilo e nucleo con 2 o 3 nucleoli. Esiste una varieta monomorfa
(costituita solo da centroblasti) e una polimorfa caratterizzata dalla presenza
concomitante di immunoblasti.
2. Linfomi immunoblastici B costituiti da cellule voluminose, basofile, con grande
nucleolo centrale. A volte possono essere costituiti da immunoblasti non differenziati o
da immunoblasti con segni di differenziazione plasmocitaria.
- Linfomi a cellule pre-T
Si tratta di tumori caratterizzati da cellule con nucleo rotondo o convoluto, cromatina fine e
piccoli nucleoli. Il maggior rappresentante di questa categoria rappresentato dai TUMORI DI
CELLULE CONVOLUTE DI BARCOS e LUKES.
- Linfomi T periferici
Sono costituiti da cellule T sprovviste di DESOSSINUCLEOTIDILTRANSFERASI terminale.
Rappresentano un gruppo eterogeneo di neoplasie alquanto rare, tra cui i pi importanti sono:
Leucemie linfatiche croniche tappeto di piccoli linfociti con sporadiche cellule
grandi. I linfociti hanno scarso citoplasma e nucleo di forma irregolare.
Limmunofenotipo solitamente T-helper CD4.
Micosi fungoide neoplasia cutanea di cellule T dotate di EPIDERMOTROPISMO,
costituite da linfociti, immunoblasti, cellule T giganti (dette cellule micosiche) e cellule T
con nucleo cerebri forme (cellule di Lutzner). Le cellule tendono a raggrupparsi
nellepidermide a formare i cosiddetti PSEUDOMICROASCESSI DI PAUTRIER.
Linfomi immunblastici T simili a quelli immunoblastici B, da cui si differenziano per
la maggiore irregolarit dei nuclei.
Clinicamente nei linfomi NON Hodgkin il decorso clinico molto variabile e dipende dalla
localizzazione e dal tipo istologico di linfoma non-Hodgkin. In circa i 2/3 dei pazienti si manifesta
come ingrossamento dei linfonodi (linfoadenomegalia) asintomatico, spesso "polistazionale" e a
rapida crescita. Adenopatie superficiali e/o profonde sono presenti nell80 per cento dei pazienti
e nel 30-40 per cento la linfomegalia iniziale situata nei linfonodi cervicali.
Linteressamento delle stazioni mediastiniche pu determinare la comparsa di una sindrome
mediastinica, pi frequente nei linfomi linfoblastici T bulky (localizzazione massiva). Le
localizzazioni linfoghiandolari addominali possono talvolta accompagnarsi a dolori addominali,
dispepsia, disturbi dellalvo e meteorismo. Unepato-splenomegalia presente nel 20 per cento
delle persone affette. Nel 20-50 per cento dei pazienti il linfoma si presenta inizialmente in sede
extralinfonodale, soprattutto a livello dellanello di Waldeyer e dello stomaco. Sintomi sistemici
sono pi frequenti in linfomi ad alto grado di malignit e sono rappresentati da
* febbre;
* astenia;
* calo ponderale;
* sudorazioni notturne profuse.
Altri sintomi sono specifici della localizzazione tumorale (per esempio, ittero, versamenti
pleurici, dispnea, sindromi neurologiche).


164
LINFOMI DI HODGKIN
una malattia che copisce in tutt le et, ma mostra un picco bifasico: tra i 15 e 30 anni e tra i 50
e 60 anni. definita dalla presenza di un tipo di cellule specifico, la cellula di Reed-Steinberg;
non chiaro cosa sia e ha una storia diversa da tutti gli altri linfomi. Prima si chiamava
Linfogranuloma maligno (granuloma uninfiammazione produttiva, cio basata
sullinfiltrazione di cellule e non su fenomeni vascolari, localizzato e formato da diversi tipi di
cellule). Il quadro istologico di alcune forme e di alcuni stadi dei linfomi di Hodgkin tipico. Se ne
riconoscono ora 4 forme: predominanza linfocitaria, cellularit mista e deplezione linfocitaria,
che sono progressive, e la sclerosi nodulare.
La strutture del linfonodo sovvertita; c una popolazione cellulare pleomorfa, in cui ci sono
linfociti, istiociti, granulociti e cellule di RS, che sono inconfondibili. Quando si vede la cellula di
RS si fa la diagnosi: Sono cellule di volume gigantesco; i nuclei sono 2 o uno bilobato, e sono
speculari, che gli conferiscono il caratteristico aspetto a occhio di civetta; il citoplasma
lievemente basofilo; mancano o sono rari i lisosomi e i corpi inclusi. Si pensa che questa sia
lunica cellula neoplastica e che il background sia infiammatorio. Sono presenti anche cellule
grandi di Hodgkin, elementi attivamente proliferanti, pi piccoli delle cellule RS, con analogie
morfologiche con gli immunoblasti. Le cellule di RS mostrano caratteri immunofenotipici che
sono presenti anche in macrofagi, cellule follicolari dendritiche, linfociti T e B e in definitiva si
pensa che possano essere una sorta di linfociti attivati.
Esistono diverse varianti istopatologiche, classificati da Rye e Lukes:
Predominanza linfocitaria tessuto ricco di piccoli linfociti in cui sono presenti cellule
grandi con nuclei lobati e citoplasma basofilo (cellue RS di variet linfoistiocitaria, dette
cellule popocorn). Sono molto rare le cellule RS diagnostiche.
Cellularit mista sono presenti le cellule RS diagnostiche distribuite in un tessuto pi
o meno ricco di linfociti, plasmacellule, istiociti e granulociti eosinofili. Vi possono essere
segni di sclerosi.
Sclerosi nodulare una forma a se stante, definita dal fatto che la sezione del
linfonodo caratterizzata da tralci fibrosi che intercettano noduli neoplastici. Colpisce
giovani adulti e risponde alla terapia. Sono caratteristiche le cellule RS LACUNARI, cio
con citoplasma trasparente che appare retratto o vacuolizzato durante la fissazione.
Deplezione linfocitaria Nella forma a deplezione linfocitaria spesso le cellule RS non si
vedono, ma ci sono forme simil-RS pi anaplastiche
Entit provvisoria: malattia di Hodgkin classica, ricca in linfociti
Concetto di staging: Il morbo di Hodgkin pu insorgere in quasiasi zona dellorganismo e per la
prognosi e terapia importante definire lentit della diffusione della malattia. Questa pu
essere valutata seguendo lo schema proposto da Ann Arbor, valido per entrambi i tipi di linfomi:
Stadio 1: impegno di un singolo linfonodo o di una singola stazione;
Stadio 2: pi di un linfonodo o stazione dallo stesso lato rispetto al diaframma;
Stadio 3: pi di 2 stazioni dai due lati del diaframma;
Stadio 4: malattia disseminata con impegno del midollo osseo.
Clinicamente il morbo di Hodgkin si manifesta con la classica triade:
1. Febbre inspiegabile (superiore ai 38C), che pu essere remittente, continua o ciclica con
periodi di quindici giorni alternati a periodi senza febbre;
2. Sudorazione notturna e perdita di peso superiore al 10 per cento entro sei mesi;
3. Prurito, che pu essere molto intenso, resistente ai comuni antistaminici, ma sensibile ai
trattamenti specifici radio-chemioterapici.

MALATTIE DELLE PLASMACELLULE
- Plamocitosi reattive la e plasmacellule sono facilmente identificabili sulle sezioni
istologiche delle biopsie ossee: hanno un nucleo rotondo, con cromatina in blocchi disposti a
ruota di carro e citoplasma BASOFILO con area chiara perinucleare (apparato del Golgi). Il
citoplasma contiene inclusioni PAS positive ed eosinofile dette CORPI DI RUSSEL e pi raramente
ci possono essere inclusioni eosinofile e PAS positive intranucleari dette CORPI DI DUTCHER. Nel
midollo normale le plasmacellule non superano il 2-3% degli elementi nucleati. Spesso occupano
tessuto mieloide , ma possono essere sparse nellinterstizio e attorno ai piccoli vasi midollari.
Quando il loro numero aumenta si osservano elementi binucleati, di volume maggiore, con
citolplasma intensamente basofilo. Aumenti delle plasmacellule si possono avere in caso di
neoplasie e di ipergammaglobulinemie.

165
- Gammopatie monoclonali di significato indeterminato sono caratterizzate dalla

presenza nel sangue di una IMMUNOGLOBULINA MONOCLONALE (migrazione elettroforetica
uniforme e presenza di un solo tipo di catena leggera). Sono patologie frequenti nella
popolazione anziana. Possono essere PRIMITIVE (se non correlata ad altre malattie) oppure
SECONDARIE (se associata ad altre malattie come carcinomi, TBC, m. virali, epatiche,
autoimmuni, ecc.). Pi spesso la proteina monoclonale una IgG. La biopsia ossea mostra midollo
normale con piccolo aumento delle plasmacellule. La malattia pu restare in uno stadio
stazionario, guarire oppure evolvere in MIELOMA (5-10% dei casi). Levoluzione segnalata da
un aumento della proteina monoclonale nel sangue e dalla comparsa di ATIPIE delle
plasmacellule.
- MIELOMA detto anche PLASMOCITOMA una neoplasia della linea plasmacellulare,
accompagnata solitamente da gammopatia monoclonale. Si distinguno:
1) Mieloma multiplo scheletrico: tumore che insorge tra i 65 e 75 aa ed ha una localizzazione
prevalentemente SCHELETRICA e in altre sedi numerose. Sono pi colpite le ossa spugnose (++
del cranio e del tronco). Agli arti il tumore confinata alle epifisi prossimali dellomero e del
femore.
Macroscopicamente il tessuto mieloma toso si presenta come NODULI ROTONDEGGIANTI, di max
1 cm di diametro e limiti netti. Sono molli, friabili di colorito bianco grigiastro con possibile
tonalit rosse dovute ad emorragie. Essi vanno a sostituire il tessuto osseo che viene distrutto
per osteolisi: la lacuna ossea che si viene a formare a stampo del nodulo. A livello del cranio
queste lacune danno laspetto del cranio lacunare. In conseguenza alla sostituzione del tessuto
osseo con quello tumorale, si va incotro a fratture spontanee o addirittura osteoporosi diffusa.
Anche i visceri sono colpiti da questa malattia, prevalentemente la milza, il fegato e i linfonodi.
La diagnosi prevede la dimostrazione di una proliferazione di plasmacellule neoplastiche nel
midollo ed pi accurata su sezioni istologiche di biopsie ossee che su aghi aspirati.
Microscopicamente presente una infiltrazione nodulare o diffusa da parte di plasmacellule
atipiche: hanno disomogeneit di forma e volume, ipercromatismo nucleare, macronucleoli,
numerose mitosi, ma possono essere anche totalmente anaplastiche.
Utile per la diagnosi il riscontro di caratteristici accumuli di plasmacellule in NIDI SOLIDI, cio
senza tessuto adiposo interposto. Le cellule mielomatose secernono immunoglobuline che
causano una turba del metabolismo proteico con inversione del rapporto albumine/globuline.
Nella maggior parte dei casi si tratta di IgG o IgA e contengono un SOLO tipo di catene leggere o
. Queste quando vengono prodotte in eccesso vengono rapidamente filtrate e passano nelle
urine dando luogo alla PROTEINURIA DI BENCE JONES. Inoltre laumentata globulinemia causa
aumento della VISCOSITA del sangue con possibili ischemie in vari organi (++ encefalo e retina)
e con conseguente IMPILAMENTO dei GR (formazione di ROULEAUX) per cui la VES aumentata.
Inoltre in virt dellosteolisi si ha anche IPERCALCEMIA.
2) Mieloma extrascheletrico: si localizza preferenzialmente ne tubo digerente e nellapparato
respiratorio dove da origine a formazioni POLIPOIDI. Spesso si associa ad accumuli di sostanza
amiloide.
3) Leucemia plasmacellulare: una particolare forma di mieloma caratterizzata dal passaggio in
circolo si elementi plasma cellulari in quantit pi o meno elevata. Si osserva INFILTRAZIONE
DIFFUSA di plasmacellule negli organi emopoietici. Sono presenti le stesse alterazioni del siero e
delle urine del plasmocitoma.

LINFADENITE ACUTA ASPECIFICA
I linfonodi vanno incontro a trasformazioni reattive ogni volta che sono stimolati da agenti
microbici, frammenti cellulari o altre sostanze estranee. La linfadenite acuta si osserva spesso
nella regione CERVICALE a causa del drenaggio microbico dovuto a infezioni di denti e tonsille.
Altra sede preferenziale sono i linfonodi mesenterici, che drenano le appendiciti acute.
Macroscopicamente i linfonodi sono rigonfi, grigio-rossi e congesti con ampi centri germinativi in
cui si possono notare molte figure mitotiche. Se la causa batterica (piogeni) il centro dei follicoli
pu andare incontro a necrosi oppure lintero linfonodo pu trasformarsi in una massa
ascessualizzata. In casi meno gravi presente infiltrazione neutrofila nel seni linfoidi. Le cellule
dei seni vanno incontro a ipertrofia e iperplasia e diventano di aspetto cuboide.
I linfonodi sono ingrossati a causa dellinfiltrazione cellulare e delledema, sono DOLENTI alla
palpazione, la cute sovrastante arrossata


166
LINFADENITE CRONICA ASPECIFICA

Pu presentarsi sottoforma di diversi quadri in base alla causa scatenante:
- IPERPLASIA FOLLICOLARE causata da stimoli che attivano le risposte immunitarie umorali
(tra queste: artride reumatoide, toxoplasmosi, HIV, ecc.). Sono presenti centri germinativi grandi,
di forma rotondeggiante, ricchi di cellule B e circondati da una corona di piccole cellule B vergini
a riposo. Allinterno del centro germinativo ci sono 2 zone: (1) zona scusa contenente cellule B
simili a blasti e (2) zona piccola contente cellule B con rima nucleare clivata e irregolare. Sono
presenti macrofagi sparsi per tutto il follicolo. Nelle zone parafollicolari possono essere presenti
plasmacellule, macrofagi, neutrofili ed eosinofili. Il linfonodo in generale conserva la sua
architettura.
- IPERPLASIA LINFOIDE PARACORTICALE causata da stimoli che innescano la risposta
immunitaria cellulare. Le regioni follicolari T-cellulari obliterano e a volte cancellano i follicoli B-
cellulari. Allinterno di queste regioni ci sono cellule T attivate, grandi 3 o 4 volte pi rispetto ad
un linfocita a riposo, con nuclei rotondi, cromatina dispersa, molti nucleoli e moderata quantit
di citoplasma pallido. Si hanno anche ipertofia delle cellule endoteliali e presenza di infiltrato
cellulare misto.
- ISTIOCITOSI DEI SENI si riferisce alla distensione e alla prominenza dei sinusoidi linfatici.
Lendotelio linfatico appare ipertrofico; i macrofagi sono aumentati di numero e causano
espansione e dilatazione dei seni.


167
CUTE
NEVI
Sono affezioni mal formative della cute. Essi possono presentarsi fin dalla nascita o manifestarsi
tardivamente. Crescono lentamente, soprattutto durante la pubert e la gravidanza. Alcune forme
possono anche andare incontro a regressione. In senso generale si parla di NEVI MELANOCITICI,
termine che deve essere considerato sinonimo di nevo benigno. Secondo Maize e Ackerman i
nevi possono essere suddivisi in due grandi gruppi:
Nevi nei quali i melanociti NON risultano numericamente aumentati, ma esaltata la loro
funzione MELANOGENETICA (il pigmento viene accumulato in grosse quantit nelle
cellule epiteliali dellepidermide). Questo gruppo stato denominato
iperpigmentazione circoscritta in assenza di apparente proliferazione di melanociti e
ne fanno parte le efelidi, le macchie caff e latte, la melanosi della sindrome di Albright, il
nevo di Becker, la lentigo senilis e la melanosi nella sindrome di Peutz-Jeghers.
Nevi nei quali il carattere saliente la PROLIFERAZIONE dei melanociti. Questo gruppo
stato denominato proliferazione benigna di melanociti e ne fanno parte la lentigo
simplex, il nevo giunzionale, il nevo composto, il nevo intradermico, il nevo
balloniforme, il nevo con vitiligine perinevica, il nevo di Spitz, i nevi melanocitici
congeniti, la macchia mongolica, il nevo di Ota, il nevo di Ito ed il nevo blu.
Iperpigmentazione circoscritta in assenza di apparente proliferazione di melanociti
- Efelidi macule lentigginose che si sviluppano nelle regioni del corpo esposte al sole (viso,
dorso delle mani, braccia). Compaiono in et giovanile ed una affezione che si trasmette con
modalit autosomico dominante. Istologicamente presente solo accumulo discreto di pigmento.
- Macchie caff e latte sono macule di dimensioni da pochi mm fino a oltre 20 cm di
diametro, a limiti netti, pu insorgere in qualsiasi parte dl corpo e manifestarsi alla nascita. Si
riscontra nel 90% dei casi di neurofibromatosi. Istologicamente uguale alle efelidi.
- Melanosi della sindrome di Albright una sindrome caratterizzata da: displasia fibrosa
poliostotica unilaterale + pubert precoce + ampie macchie melanotiche a margini frastagliati che
compaiono nei primi anni di vita. Microscopicamente si nota liperpigmentazione dello strato
basale dellepidermide.
- Nevo di Becker nevo ipertricotico che si manifesta nel corso del secondo decennio di vita e
si manifesta sottoforma di unampia ed intensa macchia melanotica, rilevata, a limiti frastagliati
ma netti. Si localizza soprattutto sul tronco e sulla spalla. Istologicamente si nota una lieve
ACANTOSI con spiccata iperpigmentazione dellepidermide con presenza di MELANOFAGI nel
derma papillare.
- Lentigo senilis Compare nel IV-V decennio di vita e predilige le parti scoperte del corpo (++
dorso delle mani). Microscopicamente le creste epidermiche appaiono allungate, claviformi; le
cellule basali sono ricche di melanina e frammiste a melanociti.
- Melanosi nella sindrome di Peutz-Jeghers stato morboso caratterizzato da poliposi
intestinale + melanosi lentigginosa localizzata preferenzialmente in regione periorale, bordo
labiale, mucosa orale e dorso delle dita. Laffezione si trasmette come carattere autosomico
dominante. Istologicamente c iperpigmentazione dello strato basale dellepidermide.

Proliferazione benigna di melanociti
- Lentigo simplex chiazze pigmentarie sparse, colorito bruno o nero. Istologicamente si nota
aumento della lunghezza delle creste epidermiche limitanti le papille dermiche, incremento dei
melanociti nello strato basale, aumento di melanina nei melanociti e nelle cellule basali. I
melanociti hanno citoplasma chiaro che contrasta con laspetto scuro delle cellule epiteliali
circostanti.
- Nevo giunzionale o della giunzione dermo-epidermica gruppi multipli di melanociti
lungo lo starto delle cellule basali dellepidermide, che si presentano come cumuli sferoidali
circondati da cellule epiteliali basali iperpigmentate. I melanociti sono globosi e con citoplasma
chiaro. Le cellule basali sono compresse e spinte in profondit e formano dell teche o nidi. il
nevo che si riscontra pi frequentemente nel bambino. Gli strati sovrastanti lepidermide
possono essere sollevati da cumuli di melanociti. Lestendersi dei nidi di melanociti verso la
sperficie considerato segno sospetto di malignit.
- Nevo composto Nidi di melanociti nella zona giunzionale dellepidermide, estesi anche nel
derma sottostante. Le cellule a contatto con lepidermide sono cuboidali, con ampio citoplasma
contenente variabili quantit di granuli di melanina. Le cellule situate in profondit nel derma

168
sono pi piccole, con scarso citoplasma e pochi granuli. Questa una caratteristica importante
per differenziarlo dal melanoma in cui le cellule non si riducono man mano che si va in
profondit! Forma comune nei giovani.
- Nevo intradermico forma abituale assunta dai nevi nellet adulta. Macroscopicamente pu
essere di vario volume, pi o meno sporgente, pigmentato, glabro, liscio o verrucoso (a seconda
della configurazione dellepidermide). Laccumulo di cellule neviche avviene a livello del derma, e
alcune volte il processo pu estendersi profondamente fino al sottocutaneo. Le cellule neviche
sono perinucleate con nuclei a rosetta. I melanociti sono molto numerosi negli strati superficiali
e in base alla loro quantit si possono avere vari gradi di pigmentazione.
- Nevo a cellule balloniformi rari. Microscopicamente si nota la caratteristica presenza di
cellule grandi, rotondeggianti, con nucleo piccolo e rotondo, citoplasma chiaro. Insorge
solitamente nei primi 30 anni di vita.
- Nevo con vitiligine perinevica per vitiligine si intende un DEPIGMENTAZIONE della cute.
In questo caso infatti la scomparsa di melanina lascia apprezzare alla periferia del nevo un alone
bianco lattaceo. Si tratterebbe di un melanoma contro il quale lorganismo produce degli
anticorpi specifici responsabili della scomparsa dei melanociti, che probabilmente hanno subito
una qualche mutazione che li ha resi bersaglio della risposta immunitaria (infatti i restanti
melanociti del corpo non vengono attaccati).
- Nevo di Spitz una lesione cupuliforme, isolata, localizzata generalmente al viso e agli arti,
di colorito roseo con configurazione istologica tipica di un nevo composto. Le cellule sono di tipo
fusato e di tipo epitelio ide e sono disposte in nidi che interessano solo gli strati profondi
dllepidermide. Man mano che avanzano nel contesto del derma le cellule si riducono e mostrano
caratteri di differenziazione (D.D. con melanoma!). Sono presenti infiltrati infiammatori
linfocitari con dilatazioni dei capillari e edema del derma superficiale.
- Macchia mongolica di solito compare alla nascita e scompare allet di 3-4 qnni. pi
frequente nei bambini di razza mongolica. Si localizza in regione sacro-coccigea e si manifesta
come una chiazza rotondeggiante di colorito ceruleo. Microscopicamente caratterizzata dalla
presenza nella met o nei 2/3 inferiori del derma reticolare di melanociti distribuiti tra fasci di
fibre collagene. I melanociti sono allungati e decorrono parallelamente alla superficie cutanea.

- Nevo di Ota e nevo di Ito Il nevo di Ota si sviluppa elettivamente ed unilateralmente a
livello del viso, pu essere presente alla nascita o insorgere nelladolescenza. Il nevo di Ito si
localizza in regione sopraclaveare o deltoidea. Istologicamente hanno la stessa struttura:
melanociti allungati e dendritici distribuiti tra fibre collagene del derma reticolare.
- Nevo blu Pu localizzarsi in sede cutanea oppure sulle mucose di bocca, vagina, cervice
uterina e prostata. Esistono tre tipi:
Comune nevo blu: rilevato, colorito nero-bluastro. Diametro > 1 cm, localizzazione
preferita su mani e piedi. Istologicamente simile a macchia mongolica, con melanociti
allungati e decorrenti parallelamente alla superficie cutanea, ma molto pi numerosi.
Sono presenti anche melanofagi e tra le fibre collagene del derma compaiono firoblasti
Nevo blu cellulare: lesione rilevata, nodulare, superficie liscia o irregolare, diametro
compreso tra 1-3 cm. Microscopicamente ci sono melanociti allungati e altri fusiformi
con nucleo ovoidale ed ampio citoplasma con pochissimi granuli di melanina. Spesso
questi melanociti costituiscono degli isolotti in cui si intrecciano diversi elementi: cellule
giganti multinucleate associate ad elementi linfocitari.
Nevo blu combinato: forma particolare di associazione tra nevo blu e nevo di altro tipo.

MELANOMA IN SITU
Si tratta di lesioni ancora benigne ma che hanno gi gli attributi morfologici di un processo
maligno. Di conseguenza dopo un periodo pi o meno variabile evolver in melanoma.
- Lentigo maligna detta anche efelide melanotica di Hutchinson, si manifesta nelle regioni
del corpo esposte al sole (++ viso). una macula pigmentata che si estende lentamente e
circondata da zone in cui il fenomeno va incontro a regressione spontanea. Microscopicamente in
fase iniziale c iperpigmentazione delle cellule dello strato basale che per pu estendersi fino
allo strato corneo. Nello strato basale c aumento di numero dei melanociti, mentre nel derma si
possono trovare melanofagi e cellule infiammatorie. Con lavanzare del processo aumenta il
numero dei melanociti che sono di forma allungata, fusata, con abbondante pigmento, nuclei
atipici (ingranditi, ipercromatici, polimorfi). Il derma risulta infiltrato da linfociti e mostra una
degenerazione. La trasformazione in melanoma si verifica non prima di 10-15 anni.

169
- Melanoma in situ a diffusione superficiale colpisce pi i settori dorsali delluomo e quelli

della gamba nella donna. Il diametro della lesione non supera i 2,5 cm e la superficie appare pi o
meno rilevata. Sono presenti tratti di regressione spontanea. Il colorito va da bruno nerastro a
blastro. I melanociti sono disposti nellepidermide in nidi negli strati profondi e isoltamente in
quelli superficiali. Il loro nucleo atipico possiedono abbondante citoplasma. Nel derma sono
sempre presenti melanofagi e infiltrati linfocitari. La trasformazioni e in melanoma inizia pi
precocemente che nella lentigo maligna.
- Melanoma lentigginoso acrale in situ si manifesta alle palme delle mani e dei piedi.
Questa forma evolve rapidamente verso il melanoma.

MELANOMA
Neoplasie di cellule melanocitiche con comportamento maligno. Possono esistere diversi tipi di
lesioni raggruppate sotto il termine di melanoma.
- Melanomi cutanei I melanomi difficilmente si sviluppano in et pre-puberale, mentre sono
pi frequenti nellet adulta e senile. I melanomi cutanei si possono manifestare in 2 forme:
Melanoma a diffusione superficiale: si sviluppa superficialmente mantenendosi per un
certo periodo nel contesto dellepidermide.
Melanoma nodulare: invade rapidamente il derma superficiale e quello profondo. pi
grave del precedente.
Il melanoma maligno cutaneo appare macroscopicamente come una PLACCA o come un NODO
TESO si colore NERO o BRUNASTRO, spesso variegato e circondato da un ALONE ROSSASTRO da
iperemia. La superficie LISCIA o finemente irregolare. Spesso il paziente denuncia un
accrescimento sensibile negli ultimi tempi. In alcuni casi il pigmento pu mancare del tutto e
quindi il colorito ROSSO CARNE. Se avviene diffusione locale, accanto al nodo principale
possono esserci nodi pi piccoli.
Microscopicamente sono presenti caratteristiche salienti. Innanzitutto deve essere prelevato un
prelievo mediante incisione a losanga che corre a circa 2 cm di distanza dal margine della
neoplasia e che si estrinseca in profondit in modo da assicurare una ABLAZIONE il pi possibile
COMPLETA. La caratteristica istologica del melanoma la intensa e irregolare ATTIVITA
PROLIFERATIVA che si verifica alla giunzione dermo-epidermica. Da un lato c linvasione
dellepidermide da parte di melanociti riuniti in NIDI che si spingono fino allo strato corneo, con
conseguente scompaginamento dei vari strati, dallaltro c diffusione nel derma, in cui
melanociti avanzano fino al sottocutaneo. Le cellule presenti pur essendo molto diverse tra loro
appartengono a de gruppi: cellule fusate e cellule epitelioidi e di solito nel tumore un tipo
predomina sullaltro (anche se possono essere presenti entrambe). Le cellule fusate formano
strutture ramificate distribuite in uno stroma collageno; le cellule epitelioidi (o epiteliomorfe)
sono disposte in formazioni alveolari circondate da fibre collagene. Ci sono discrete figure
mitotiche e la melanina presente in quantit variabile. Raramente si riscontrano anche elementi
balloniformi. A livello del derma sono costantemente presenti infiltrati linfocitari.
Secondo CLARK esistono 5 livelli di invasione (si basa s LIVELLI ANATOMICI):
1. Interessamento epidermide e annessi cutanei
2. Invasione del derma papillare con infiltrazione di poche cellule del confine tra derma
papillare e derma reticolare
3. Infiltrazione dellintero derma papillare e ampia parte del derma reticolare
4. Invasione del derma reticolare
5. Invasione del sottocutaneo
Secondo Clark dopo asportazione chirurgica del melanoma, la probabilit andare incontro
alla morte entro 5 anni di

1 livello 2 livello 3 livello 4 livello 5 livello
0% (non c invasione del derma) 8% 35% 46% 50%

Esiste poi una seconda classificazione fatta da BRESLOW che si basa sulla misura dello spessore
della neoplasia: il punto di repere superficiale lo strato granuloso dellepidermide ovvero il
punto pi profondo dellulcera a seconda che il neoplasma sia intatto o ulcerato. La gradazione
di Breslow prevede che se lo spessore del tumore < 0,76 mm esso non ha tendenza a
metastatizzare e quindi non necessaria la rimozione dei linfonodi regionali; se lo spessore
> 1,5 mm necessaria lasportazione profilattica dei linfonodi.

170
I melanomi danno metastasi per prima ai linfonodi regionali. Inoltre possono dare metastasi per
via sanguigna, in ordine di frequenza, a: polmoni, nevrasse, meningi, tubo digerente, cuore,
fegato, peritoneo e surreni. In casi gravissimi in cui il melanoma abnormemente esteso si pu
avere MELANURIA, MELANOSI dellintera cute, delle congiuntive e delle mucose orale e faringea.
- Sindrome del nevo displastico si intendono DISPLASTICI i nevi composti a cellule fusate od
epiteliomorfe entro i quali si rinvengono nidi di melanociti atipici. una lesione precancerosa,
che deve mettere in allarme il medico.
- Nevo blu maligno un nevo che acquista caratteri di malignit: caratteristiche
microscopiche gi descritte, carattere invasivo, atipia e pleomorfismo nucleare, mitosi atipiche e
aree di necrosi.
- Melanoma in sedi NON cutanee i melanomi possono insorgere in VARIE MUCOSE,
comunque in zone sempre vicine al confine tra mucosa e cute. Tra questi una forma particolare
quello che insorge in sede oculare a carico della COROIDE: si sviluppa al di sotto della retina
provocandone il distacco e va ad occupare la cavit el bulbo; la sua configurazione istologica
mista tra tipo fuso-cellulare e globo-cellulare disposte in ammassi irregolari e circondate da
cellule a palizzata disposte a vortice o affiancate. La propagazione locale del tumore avviene
lungo il nervo ottico verso lencefalo.


171
APPARATO URINARIO
Il rene umano converte pi di 170 litri di sangue/die fornito dallarteria renale in 1 litro di urina.
Le sue funzioni principali sono OSMOREGOLAZIONE e ESCREZIONE.
AA RENALE 4 AA SEGMENTALI (apicale, superiore, media, inferiore) AA ARCUATE AA
INTERLOBULARI ARTERIOLE AFFERENTI ed EFFERENTI VV ARCUATE INTRA E
INTERLOBULARI V RENALE.
Un glomerulo una rete mirabile arteriosa, un letto capillare connesso a due vasi omologhi
(arteriosi, come in questo caso, o venosi,come nel sistema portale).
Nelle reti mirabili lo scopo non mai la perfusione. La circolazione renale caratteristica: a
livello del seno renale la. renale si divide nei suoi rami terminali, le aa. interlobari (nelle colonne
del Bertin che separano le piramidi del Malpighi); di qui si hanno le aa. arciformi, che decorrono
parallelamente alla base della piramide; aa. interlobari e vasi retti (i primi passano nelle colonne
del Ferrein, dotti collettori corticali circondati d auna porzione di corticale); aa. afferenti ; aa.
efferenti; capillari.
Il glomerulo una rete di vasi paralleli o in registro tra loro, che si avvolgono su s stessi; sono
suddivisi in gruppi e ciascun gruppo forma un cotiledone.
I vasi che si formano dallo sfioccamento dellarteriola afferente sono avvolti da una struttura che
si chiama mesangio , che il prolungamento delle strutture matriciali che avvolgono le arteriole.
Il mesangio diviso in unit discrete che corrispondono ai cotiledoni.
Oltre la parete del capillare glomerulare (spazio di Bowmann) si trovano i podociti, cellule con
dei processi di diverso ordine ( pedicoli, che prendono diretto rapporto con la membrana
capillare e si incastrano tra loro; la loro membrana fortemente arricchita di cariche negative,
poich contengono eparansolfato o perlecano, che come tutti i proteoglicani acido; tra un
pedicolo e laltro esistono i diaframmi pedicolari). La membrana basale glomerulare separa i
podociti dalla parete del capillare ed formata da tre strati (lamina rara esterna, lamina densa,
lamina rara interna) Un collagene una proteina con una strutture Gly-X-Y, che gli d la
tendenza a interagire con s stessa.
La membrana basale del glomerulo composta da: collagene IV (occupa tutti e tre gli strati della
membrana basale), proteoglicani, laminina, fibronectina e endonectina.
Tra i capillari glomerulari posto il mesangio, costituito da cellule mesangiali proprie e fagociti
mononucleati. Le molecole pi grandi vengono intrappolate tra le fibrille del mesangio e assunte
dalle cellule presenti. La cellula mesangiale propria simile alla cellula muscolare liscia, possiede
attivit contrattile e contribuisce a regolare il flusso ematico glomerulare; inoltre possiede
funzioni di recettore per langiotensina II e per il peptide natriuretico e anche attivit di sintesi
(IL-1 ruolo nellinfiammazione e come fattore di crescita autocrino).
Lapparato iuxtaglomerulare costituito da tre tipi di cellule: GRANULOSE (c. muscolari lisce
modificate presenti nella parte terminale dellarteriola afferente), NON GRANULOSE (poste allilo
glomerulare, dove si incontrano arteriola afferente ed efferente), MACULA DENSA (parte di
tubulo convoluto distale in prox dellilo glomerulare, costituita da cellule epiteliali strette e alte).
A livello di questo apparato avviene la formazione di RENINA.

ANOMALIE CONGENITE (Prof. Cardillo)
- Agenesia renale Esistono due forme:
Totale bilaterale: incompatibile con la vita, associata ad alte malattie congenite come la
ipoplasia polmonare + assenza o deformit degli arti inferiori + faccia di POTTER (bassa
attaccatura degli orecchi, mento sfuggente, naso allargato ed appiattito, occhi
distanziati). La morte avviene precocemente, al max permette solo poche ore di vita.
Unilaterale: compatibile con la vita poich si ha liperplasia compensatoria del rene
contro laterale.
- Ipoplasia renale anche questa pu essere bilaterale o unilaterale. Spesso un rene
cicatriziale in seguito a infezioni o malattie vascolari o del parenchima renale.
- Rene ectopico causato da focolai ectopici di metanefro in posizioni differenti da quella
naturale (es. pelvi). Questa condizione pu causare ostruzione al deflusso urinario e quindi
maggiore suscettibilit alle infezioni.
- Rene a ferro di cavallo i reni risultano FUSI a livello del polo superiore (10%) o inferiore
(90%). Spesso associato alla TRISOMIA 18.
- Fusione eccentrica
- Anomalie dei vasi es. arteria renale aberrante con aneurisma.


172
MALATTIE CISTICHE DEL RENE

Si tratta di un gruppo eterogeneo di malattie le cui cause sono da ricercare in disordini ereditari,
disordini di sviluppo NON ereditari, disordini acquisiti. In generale la patogenesi dovuta ad un
difetto primitivo dellaccrescimento e differenziazione delle cellule epiteliali tubulari, con
successiva ipersecrezione di fluido e anomala produzion di ECM da parte delle cellule epiteliali di
rivestimento dei tubuli. Le cisti renali sono classificate cos:
Displasia renale cistica
Malattia renale policistica AUTOSOMICO DOMINANTE (delladulto) dovuta a
mutazione di un gene presente sul cromosoma 16p (90%) o sul cromosoma 4q (10% -
meno grave). C la presenza di cisti di 3-4 cm di diametro a contenuto sieroso o siero-
emorragico. Tra le cisti multiple sono sparsi nefroni funzionanti. La sua penetranza
pressoch totale. Macroscopicamente i reni sono ingranditi e diffusamente cistici con
marcata irregolarit della superficie sottocapsulare.
Clinicamente i sintomi sono dolore al fianco, ematuria, nicturia, infezioni urinarie. Nel
50% dei casi di sviluppa insufficienza renale progressiva o cronica. spesso associata
alla presenza di cisti epatiche.
Malattia renale policistica AUTOSOMICO RECESSIVA (del bambino) perinatale,
neonatale, infantile o giovanile. Associata a lesioni epatiche (FIBROSI CONGENITA
EPATICA). I pazienti si presentano con masse lombari bilaterali. I reni sono molto
ingranditi ma hanno superficie LISCIA. Sono presenti numerose cisti piccole in corticale
e midollare. Clinicamente si presenta come una massa palpabile alla nascita. Se la
malattia si manifesta pienamente porta a morte nella prima infanzia per insufficienza
renale, se la condizione lieve il quadro clinico dominato dalle manifestazioni epatiche.
Malattia cistica della MIDOLLARE renale comprende tre entit principali
caratterizzate da dilatazione cistica dei tubuli distali e collettori associata con fibrosi
interstiziali.
1. Nefronoftisi giovanile: malattia autosomica recessiva che si presenta con
anemia, ritardo di crescita, iperazotemia cronica con poliuria. Evolve in
insufficienza renale entro i 20 anni. I reni sono piccoli e fibrotici. La superficie di
taglio mostra la presenza di numerose piccole cisti nella regione
corticomidollare. Caratteristiche presenti sono anche la sclerosi glomerulare e la
fibrosi interstiziale.
2. Malattia cistica midollare: ereditata come carattere autosomico dominante.
Come nella precedente malattia i reni sono piccoli e fibrotici. La superficie di
taglio mostra la presenza di numerose piccole cisti nella regione
corticomidollare. Caratteristiche presenti sono anche la sclerosi glomerulare e la
fibrosi interstiziale.
3. Rene a SPUGNA midollare: caratterizzata da marcata e irregolare dilatazione di
dotti collettori midollari e papillari. Le lesioni sono solitamente bilaterali e
diffuse. Clinicamente si manifesta con ematuria e formazione di calcoli renali. I
glomeruli sono preservati.
Cisti semplici sono le cisti pi comuni e di minor significato clinico. La loro incidenza
aumenta con let. Insorgono tipicamente nella corticale e possono essere unilaterali o
bilaterali, singole o mutiple. Solitamente hanno diametro < 1 cm. Clinicamente possono
manifestarsi come dolore al fianco, ematuria, infezioni, ipertensione.
Malattia cistica acquisita limitata a malati che hanno insufficienza renale cronica
avanzata, specialmente a quelli in DIALISI per malattia allo stadio terminale. Infatti circa
il 30-50% di pazienti in dialisi soffre di questa malattia. Sono presenti numerose piccole
cisti (5mm) che interessano diffusamente un rene sclerotico in fase terminale. Nel 25%
dei pazienti colpiti si riscontrano lesioni neoplastiche.

LE PRINCIPALI SINDROMI RENALI
- Sindrome nefritica acuta caratterizzata da:
esordio improvviso
ematuria spesso macroscopica
proteinuria di varia intensit
ipertensione
oliguria ingravescente fino allanuria
esito solitamente favorevole

173
Si manifesta soprattutto in caso di malattie primitive e secondarie del glomerulo.

- Sindrome nefritica rapidamente progressiva si manifesta con esordio improvviso di:
ematuria
proteinuria
anemia
progressione verso la linsufficienza renale
- Sindrome nefritica cronica sviluppo lento e progressivo, che si manifesta con:
ipertensione
insufficienza renale ingravescente (incremento dei valori ematici di azoto ureico e
creatinina)
proteinuria (non sempre)
uremia (stadio terminale)
- Sindrome nefrosica caratterizzata da:
proteinuria (selettiva o non selettiva) di origine glomerulare, superiore a >3,5 g/die
edemi e versamenti trasudatizi nelle sierose
ipoalbuminemia
iperlipidemia e lipiduria
La proteinuria il sintomo cardinale ed provocata dal danno della parete del capillare in
seguito a diverse cause che alterano i meccanismi di controllo della filtrazione delle
macromolecole. Pu essere complicata da TROMBOSI che interessa le vene renali,
INFEZIONI.
- Insufficienza renale acuta si manifesta con
oliguria o anuria
rapido e progressivo aumento dellazotemia e altri indici di ritenzione.
- Insufficienza renale cronica caratterizzata dai sintomi e segni propri dellUREMIA, il
risultato finale di tutte le nefropatie croniche:
L'uremia lo stadio terminale dell'insufficienza renale. Il nome deriva dall'accumulo nel sangue
di sostanze azotate a causa dell'incapacit dei reni ad eliminarle.
La teoria di Frerichs vuole che la sintomatologia uremica sia dovuta a un'intossicazione sistemica
causata dall'urea aumentata nel circolo, la quale, grazie agli enzimi, viene convertita in carbonato
d'ammonio.
In realt, l'urea, s neurotossica, ma non solo non l'unica sostanza che si accumula, ma
neanche la pi tossica. Inoltre segni e sintomi dell'uremia sono dovuti ad altri fattori, originati dal
venir meno della funzionalit dei reni. Il rene infatti un organo non solo preposto all'escrezione
di cataboliti, ma interviene anche in numerosi processi fra cui il mantenimento della pressione
arteriosa, la produzione di sostanze che regolano la produzione di globuli rossi eritropoietina, il
metabolismo fosfo-calcico etc.
La valutazione della funzione renale si ottiene con il dosaggio della creatininemia e della
clearance della creatinina o il calcolo del volume del filtrato glomerulare. Si parla di uremia
quando il volume del filtrato glomerulare scende sotto i 15 ml/min (vedi insufficienza renale).
Una perdita graduale e lenta della funzione renale meglio tollerata di una perdita rapida.
Pertanto i segni e sintomi dell'uremia possono evidenziarsi a diversi livelli di insufficienza renale,
secondo le modalit con cui essa progredisce. Segni pi frequenti sono:
* astenia
* dimagramento e vomito (fino alla cachessia)
* pallore (dovuto non solo all'anemia, ma anche all'accumulo di tossine)
* alito maleodorante (con odore urinoso, detto fetor uremicus)
Naturalmente possono essere in varia misura presenti i segni delle alterazioni idro-elettolitiche
tipiche dell'uremia:
* Iperpotassiemia (astenia marcata e danni cardiaci)
* Ipocalcemia ed iperfosforemia e conseguente danni ossei e fratture patologiche
* Ritenzione idrica con conseguente edema periferico e nei casi pi gravi edema polmonare
* Tamponamento cardiaco (pericardite uremica) dovuta allo stato tossico e possibile
versamento pericardico anche di tali dimensioni da condurre ad uno shock cardiogeno
(insufficienza cardiaca acuta)
Tutte queste complicanze sono identificabili dallo specialista e trattabili con opportuna terapia
medica che ne attenua la gravit e allontana il momento in cui necessario eseguire una terapia
sostitutiva della funzione renale: dialisi o tapianto di reni.


174
MALATTIE GLOMERULARI
Si chiamano glomerulopatie, di cui fanno parte le glomerulonefriti. La definizione originaria di
glomerulonefriti era un danno glomerulare infiammatorio; negli anni 60 si aggiunge: un quadro
infiammatorio non infettivo e immunologicamente mediato. Esistono GN che non rientrano in
questa dizione. Il danno immunologicamente mediato ha avuto gradi diversi di comprensione, in
base a diversi modelli sperimentali.
Meccanismi patogenetici primitivi
Si possono distinguere due tipi di meccanismi immunitari:
1. Modello di Dickson: malattia da siero acuta, immunocomplessi circolanti; un
immunocomplesso unaggregazione Ag-Ab in rapporto diverso da 1:1, le dimensioni
dellIC dipendono dalla relazion quantitativa tra Ab e Ag. Quelli pi grandi sono
riconosciuti come corpi estranei ed eliminati; i pi piccoli non sono patogeni; quelli
dannosi hanno dimensioni intermedie e si formano quando c un leggero eccesso di Ag.
Gli IC si depositano in sedi specifiche. Un IC attiva il complemento e quindi
linfiammazione. una patologia da siero acuta in cui IC si depositano nella parete dei
capillari glomerulari. La malattia umana corrispondente la GMN post-streptococcica.
Malattia da siero cronica: se ho la MDS acuta la finestra in cui si formano gli IC breve
(prima sono troppo piccoli, poi troppo grandi; nel 90% dei casi autolimitante e si cura
con le tre L: lana, letto e latte); quella cronica si ottiene mantenendo unantigenemia
protratta, con formazione di IC a basso titolo che si depositano poco per volta: il
complemento insufficiente per mantenere uninfiammazione locale. Gli Ic per ci sono
per mesi o anni e alterano la struttura della MB con depositi sottoepiteliali ma con
sindrome nefrosica, perch il danno non flogogeno, bens chimico: si perde il filtro
selettivo; questo il quadro della GN membranosa, che sempre una patologia da IC, in
cui lAg cronicamente presente. Talora lAg noto e rintracciabile, talora no.
2. Modello di Heymann: gli IC si formano in situ e non in circolo (Ag di Heyman) con Ag del
luogo (fissi o strutturali) o con Ag circolanti (secondariamente piantati). Il modello
basato sugli Ag fissi trova conferma nella GMN da Ab anti-membrana basale glomerulare
che reagiscono contro gli ANTIGENI DI GOODPASTURE espressi nella catena 3 del
collagene IV. Il legame con antigeni mobili invece spiegato da un modello sperimentale
di GMN detta di Heymann: lAg una proteina della membrana cellulare podocitaria che
in seguito al legame con anticorpi circolanti, si addensa dapprima nel punto di contatto
fra membrana cellulare e membrana basale, e poi si localizza sul versante esterna di
questultima. Si formano quindi IC che tendono ad accrescersi per continua aggregazione
di nuovi Ag.
Meccanismi patogenetici secondari
- Ruolo del sistema del complemento stato dimostrata lazione del complemento in seguito a
diverse evidenze: presenza di IPOCOMPLEMENTEMIA in corso di GMN acute, presenza di frazioni
del complemento nei depositi glomerulari, mancato sviluppo di GMN da siero nefrotossico in
animali privati del complemento. Il complemento formato da un gruppo di proteine che
possono essere attivate in successione sequenziale attraverso due vie:
Classica: L'attivazione della via classica dipende dalla interazione di tre proteine del
complemento, C1, C4 e C2, con il complesso antigene-anticorpo. La reazione inizia con il
legame del C1 alle immunoglobuline di tipo IgG1, IgG3 e IgM fissate ad un antigene
multivalente. Il primo componente del complemento (C1) costituito da tre sub
componenti, C1q, C1r e C1s. Il C1q, composto da sei catene disposte radialmente ad
ombrello, e svolge un'azione di ricognizione legandosi specificamente alla regione Fc
delle immunoglobuline. Il C1r e il C1s svolgono invece una azione enzimatica: il legame
di due o pi catene di C1q alle immunoglobuline attiva il C1r che a sua volta attiva il C1s.
Il C1s scinde enzimaticamente la seconda componente della cascata complementare il C4
in due frazioni: il C4a che rimane in circolo e il C4b che si lega covalentemente alla
membrana. C1s attiva il C2 in due frazioni: la C2a e la C2b. La C2a rimane in fase fluida
mentre la C2b si lega al precedente dando luogo al complesso C4b-C2b. Questo
costituisce l'enzima chiamato C3 convertasi della via classica, capace di legarsi al C3 e di
scinderlo. Il C3 viene scisso in C3a (anafilotossina) e in C3b che si lega alla membrana
batterica con finalit opsonizzanti.
Alternativa: Lattivazione della via alternativa porta alla formazione di C3 proteasi e
quindi alla scissione del C3 senza il contributo di anticorpi. In condizioni normali si
verifica continuamente la scissione del C3 circolante ad un ritmo lentissimo con

175
formazione di piccolissime quantit di C3b. Questo se rimane in circolo viene inattivato

rapidamente; se invece si lega alle superfici di cellule, per esempio batteriche, esso pu
associarsi ad una proteina plasmatici chiamata Fattore B. Appena legatosi al C3b il
fattore B perde un piccolo frammento (frammento Ba) ad opera di una proteasi chiamata
fattore D. Il frammento residuo, Bb, rimane legato al C3b costituendo il complesso C3b-
Bb che rappresenta la C3 convertasi della via alternativa. La C3 convertasi capace di
scindere grandi quantit di C3 con rapida amplificazione del processo ma solo se il
complesso C3bBb viene a formarsi su membrane batteriche e non quelle delle cellule di
mammiferi, in quanto queste ultime posseggono delle proteine che degradano la C3
convertasi arrestando la cascata.
- Ruolo degli elementi cellulari circolanti:
Polimorfonucleati neutrofili causano danno glomerulare attraverso la liberazione di
enzimi lisosomiali, peptidi ad azione dilatatrice, ROS e chemochine. I basofili secernono
PAF che attira le piastrine
Piastrine vengono richiamate e liberano istamina e serotonina, enzimi lisosomiali,
proteasi neutre e sostanze stimolanti la proliferazione endoteliale.
Monociti liberano enzimi che causano danno della parete del capillare.
- Ruolo degli elementi cellulari residenti del glomerulo
Cellule endoteliali aumentano la sintesi di molecole recettoriali (ICAM, ELAM-1 e
VCAM-1) per la migrazione di leucociti e linfociti
Monociti residenti e cellule mesangiali producono citochine che favoriscono la
proliferazione e la sintesi di nuova matrice.
- Ruolo della coagulazione lesposizione della MBG danneggiata al flusso ematico causa
attivazione del meccanismo della coagulazione che comporta la raccolta di fibrina nel lume dei
capillari con formazione di trombi o nello spazio urinifero con formazione di semilune.

LESIONI MORFOLOGICHE ELEMENTARI
Proliferazione cellulare proliferazione di cellule mesangiali ed endoteliali con
IPERCELLULARITA del flocculo e OBLITERAZIONE del lume capillare. Le cellule
epiteliali ploriferate assumono una disposizione su pi strati che concorre alla
formazione di SEMILUNE occludenti lo spazio urinifero.
Infiltrazione di cellule del sangue si tratta di neutrofili e monociti che vanno a
localizzarsi nei lumi dei capillari o nel mesangio.
Modificazioni della membrana basale
1. Ispessimento per allargamento della lamina densa o per deposizione di IC. I depositi
appaiono ellettrondensi.
2. Necrosi: frammentazione dei nuclei delle cellule glomerulari e rottura e disgregazione
delle membrane basali, con o senza deposizione di fibrina.
3. Ialinosi: accumulo di materiale acellulare, PAS-positivo, composto da glicoproteine e
lipidi.
4. Sclerosi: accumulo di materiale fibrillare, PAS-positivo, argento-positivo, dovuto ad
aumento di matrice mesangiale e dal collasso delle membrane basali.
Distribuzione delle lesioni:
1. Diffuse interessano TUTTI o almeno l80% dei glomeruli
2. Focali interessano UNA SOLA PARTE del glomerulo
3. Globali interessano TUTTO il glomerulo
4. Segmentarie solo UNA PARTE di un SINGOLO glomerulo interessata.

GLOMERULOPATIE PRIMITIVE
Glomerulopatie primitive associate prevalentemente a sindrome nefritica
- GMN acuta post-infettiva (post-streptococcica) caratterizzata dalla presenza di urina a
lavatura di carne,ipertensione, iperazotemia (s. nefritica classica); data da Streptococchi beta-
emolitici di gruppo A (ceppi nefritogeni).
Macroscopicamente i reni risultano ingranditi fino al doppio del loro volume normale, appaiono
pallidi e con superficie di taglio umida. Nella MB dei capillari glomerulari (tutti i glomeruli di
entrambi i reni) si depositano IC circolanti (con Ag streptococcici e non), che attivano il
complemento e c una glomerulite; il glomerulo diventa ipercellulare (cellule endoteliali,
mesangiali, neutrofili), diminuisce la perviet dei capillari e porta oliguria (riduzione del filtrato),
per questo c pressione alta (sistema renina-angiotensina). Le tecniche di immunofluorescenza

176
mostrano la presenza di IC , madiante luso di Ab contro Ig e C3, che in questo caso mostra una
distribuzione granulare della fluorescenza (aspetto a cielo stellato. Questo pattern denota la
presenza di IC. Al ME nel contesto della MB ci sono dei bozzi (humps, depositi) grandi 1000 volte
gli IC, ma sono limmagine della loro deposizione e sono collocati allinterfaccia tra MB e podociti
(sempre cos nella GN post-streptococcica per es. nel Lupus sono sottoendoteliali).
- GMN rapidamente progressiva una sindrome clinica che porta allinsufficienza. Circa nel
10% dei casi sono stati riscontrati Ab anti MBG, nel 45% dei casi sono stati riscontrati depositi
granulari di Ig e di frazioni del complemento (patogenesi da IC circolanti o in situ), nel restante
45% dei casi stata riscontrata la presenza di Ab anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA).
Macroscopicamente i reni appaiono ingranditi per aumento di spessore dela corticale che risulta
pallida o punteggiata da petecchie emorragiche. La midollare congesta.
Al microscopio ottico si nota iperplasia cellulare del foglietto parietale della capsula di Bowmann
(semilune). Le semilune sono uno strato di cellule che cresce verso il glomerulo e
progressivamente si perde al funzione renale. Sono spesso presenti lesioni necrotiche di singole
anse dei capillari glomerulari. Lintertizio edematoso e infiltrato da polimorfonucleati. A livello
glomerulare il danno comporta il passaggio di fibrinogeno e cellule di tipo monocito-macrofagico
nello spazio del Bowmann, a causa del danno della parete capillare. E la patologia che meglio
riflette la patogenesi da Ab contro la MB del glomerulo, su Ag specifici e diffusi nella MB
Allimmunofluorescenza il quadro unico (costante) e si chiama pattern lineare, come se
colorassimo direttamente la MB.
Allindagine ultrastrutturale viene confermata la necrosi dei podociti e si vedono interruzioni
della membrana basale.
Una patologia particolare in la presenza di Ab anti MBG causa danni renali ed extrarenali la
sindrome di GOODPASTURE: in questa malattia oltre al danno renale si manifesta anche una
alveolite emorragica (o pi specificamente una polmonite interstiziale necrotizzante emorragica)
dovuta alla deposizione di Ab anti MBG lungo le pareti degli alveoli polmonari (perch sia le
membrane alveolari che glomerulari hanno lo stesso sottotipo di collagene IV che viene attaccato
dai medesimi auto Ab). La patologia polmonare PRECEDE quella renale ma pu non manifestarsi
clinicamente (subclinica). I polmoni sono pesanti con aree di consolidamente rosso-marrone;
microscopicamente si ha necrosi focale delle pareti alveolari associata a emorragie intralveolari.
Negli stadi avanzati ci pu essere ispessimento fibroso dei setti, ipertrofia degli pneumociti di
tipo II.
Nelle fasi inziali il danno renale solo focale, ma col passare del tempo interessa la totalit dei
glomeruli e sono presenti i segni morfologici tipici della GMN rapidamente progressiva.
Fatta la diagnosi, la terapia deve essere immediata: plasmaferesi per eliminare gli autoanticorpi.
Quel 10% di pazienti con MDS acuta che non guarisce evolve in questo quadro.
- GMN di Berger (o a depositi mesangiali di IgA o nefropatia da IgA) la lesione
localizzata nel mesangio. Nellumo esistono due tipi di IgA (IgA1 e IgA2) ma solo le IgA1 possono
formare depositi nefritogeni. Le IgA1 e gli IC di IgA1 vengono intrappolate nel mesangio, dove
attivano la via alternativa del complemento e causano il danno glomerulare.
Al microscopio ottico frequente osservare iperplasia cellulare masangiale focale e segmentale o
diffusa, mentre meno spesso si pu notare proliferazione endocapillare. La proliferazione
cellualre resta constante col passare del tempo, mentre si accentuano fenomeni di sclerosi e
danni vascolare.
AllIF si dimostra la presenza di depositi granulari di IgA e C3.
Lesame ultrastrutturale conferma la presenza dei suddetti depositi a livello delle MBG.
dal punto di vista clinico non nefritico n nefrosico, ma c ematuria isolata e persistente con
proteinuria non nefrosica. E una lesione data da meccanismi patogenetici diversi che non sno
ancora ben conosciuti, ma si manifesta anche in altre patologie.

Glomerulopatie primitive associate prevalentemente a sindrome nefrosica
- Malattia a lesioni minime (o nefrosi lipoidea) una patologia pediatrica ed reversibile.
la principale causa di sindrome nefrosica nei bambini. Non si sa molto sulla patogenesi, ma
lipotesi pi accreditata implica una disfunzione autoimmune risultante nella produzione di una
citochina che danneggia le cellule epiteliali viscerali, determinando proteinuria. Questa teoria si
basa sul fatto che allesame ultrastrutturale si osserva danno primitivo delle cellule epiteliali
viscerali. Le lesioni sono dimostrabili soprattutt al ME.
Al microscopio ottico si osservano glomeruli pressoch normali o con lieve incremento delle
cellule e della matrice mesangiale.

177
LIF totalmente negativa.

Al ME (ultrastrutturale) si osserva la lesione caratteristiche, cio la scomparsa dei pedicelli.
risponde ai corticosteroidi.
Caratteristica interessante di questa malattia la sua risposta positiva ed eclatante ai
corticosteroidi.
- Glomerulosclerosi focale e segmentale focale perch interessa solo alcuni glomeruli
(soprattutto iuxtamidollari); segmentale perch non tutto il glomerulo colpito ma un segmento
(un cotiledone o pi duno). Clinicamente si esprime con una sindrome nefrosica con screzi
nefritici (non proprio nefrosica pura) e ha una prognosi grave perch non risponde ai trattamenti
ed evolutiva (IRC in 10 anni).
Macroscopicamente nelle fasi terminali il rene pu assumere laspetto di rene grinzo.
Al microscopio ottico si osservano NELLO STESSO PREPARATO glomeruli sani e altri lesi, con
alterazioni di tipo sclero-ialino. La sclerosi solitamente segmentaria e lascia intatta gran parte
dei glomeruli colpiti. In corrispondenza della anse capillare si possono trovare depositi
elettrondensi di materiale ialino. Le lesioni interessano soprattutto i glomeruli iuxtamidollari.
AllIF si osservano depositi di IgM e C3 solo nelle aree di sclerosi.
Al ME nelle aree sclerotiche le pareti dei capillari appaiono collassate, ripiegate e ispessite, la
matrice mesangiale aumentata e ricca di fibrille collagene. I podociti che riveston queste aree
hanno perso i pedicelli e vanno incontro a regressione.
- GMN membranosa la principale causa di sindrome nefrosica nelladulto. caratterizzata
da diffuso ispessimento della parete capillare glomerulare e dallaccumulo di deposii
elettrondensi di Ig lungo il lato sub epiteliale della MBG. Si tratta di forma cronica mediata da
IMMUNOCOMPLESSI (IC). Probabilmente lispessimento della parete dei capillari dovuto alla
azione delle frazioni C5b-C9 che sono costantemente presenti: questa frazione attiva le cellule
glomerulari epiteliali e mesangiali, inducendole a rilasciare proteasi a agenti ossidanti, che
causano danno alla parete e aumento della pardita proteica. Spesso si manifesta in associaizone
con: alcuni farmaci (FANS, penicillamina, ecc), tumori maligni, LES, infezioni, patologie
autoimmuni. In questo caso viene considerata come nefropatia secondaria.
Macroscopicamente se il paziente morto per causa extrarenali i reni sono ingranditi, umidi,
pallidi con superficie lisca e capsula svolgibile; in caso di decesso per insufficienza renale i reni
risultano leggermente pi piccoli, con superficie granulare.
Al microscopio ottico ci sono lesioni diverse in base allo stadio della malattia:
Stadio iniziale: il lume dei capillari e pervio, attorno ad essi ci sono membrane basali
normali o lievemente ispessite.
Stadio intermedio: le membrane basali sono notevolmente ispessite e rigide, con
depositi ravvicinati sul versante epiteliale, separati tra loro da brevi propaggini di
membrana basale.
Stadio avanzato: il lume dei capillari ristretto a causa di un ispessimento enorme delle
MBG e si associa la sclerosi del mesangio, fibrosi interstiziale, atrofia tubulare, lesioni
aterosclerotiche.
LIF mostra depositi ravvicinati lungo le MBG con positivit per IgG e (minore) per C3.
Allesame ultrastrutturale si osserva estesa FUSIONE dei pedicelli e presenza di depositi
elettrodensi che negli stadi avanzati perdono la loro elettrondensit e lasciano spazi chiari
che conferiscono alla MBG un aspetto TARLATO (sono depositi dilavati).
- GMN membranoproliferativa di tipo I e di tipo II
Quella di tipo 1 una malattia da immunocomplessi in cui c una lesione visibile e
riconoscibile: riduplicazione o sdoppiamento o proliferazione mesangiale della MB. Con il
metodo PAS si vede una linea doppia (binario di tram alla colorazione argentica) perch nel
contesto delle MB crescono cellule di origine mesangiale. Partono dal mesangio e inviano
prolungamenti nella MB in cui ci sono IC con funzione chemotattica (presenti in tutto lo
spessore della MB). AllIF si osservano depositi di C3 e nei casi in cui la proliferazione
mesangiale molto marcata le anse capillari sono spinte alla periferia, configurando il
quadro detto a petalo di fiore. Clinicamente si manifesta come un misto tra la sindrome
nefritica e quella nefrosica.
Quella di tipo 2 si chiama anche malattia a depositi densi (rara, pediatrica); nella MB ci
sono depositi pi grandi e pi elettrondensi di tutte le altre forme di GN. Non una malattia
da IC ma esiste unattivazione sostenuta e stabile della via alternativa del complemento. I
soggetti colpiti hanno autoAb contro una C3-convertasi (C3bbb) a cui si legano,
mantenendola costitutivamente attiva. La caratterizzazione della malattia soprattutto

178
ultrastrutturale in cui si osservano depositi nastriformi ed intensamente elettrondensi nello

spessore delle membrane basali glomerulari, della capsuala di Bowman e dei tubuli.

GLOMERULOPATIE SECONDARIE (in corso di malattie sistemiche)
- Lupus Eritematoso Sistemico Il LES una malattia cronica a insorgenza acuta o insidiosa,
con remissioni e recidive continue, spesso febbrile caratterizzata da lesioni alla cute, alle
articolazioni, al rene e alle membrane sierose (possono per essere interessati tutti gli organi).
caratterizzato dalla presenza di numerosi AUTO Ab, in particolare Antinucleo (ANA). Gli ANA
sono diretti contro numerosi Ag nucleari e se ne identificano 4 tipi: Anti DNA, Anti Istoni, Anti
proteine non istoniche legate allRNA, Anti Ag nucleolari. Il riscontro di Auto Ab ANTI DNA
DOPPIA ELICA e del Ag SMITH fa praticamente diagnosi di lupus. Altri auto anticorpi NON ANA
sono presenti nel LES e sono auto Ab che reagiscono con epitopi di proteine plasmatiche che
sono evidenziati quando le proteine sono complessate con i fosfolipidi.
il rene lorgano pi frequentemente colpito in corso di LES. Il danno dovuto alla deposizione
di IC. Le caratteristiche del danno glomerulare variano a seconda dei casi; si distinguono 5 classi
di danno:
1. Rene normale
2. Lesioni mesangiali: divisa in IIA (quadro al microscopio ottico normale) e IIB.
Presenza di depositi di frazioni del complemento e proliferazione mesangiale
3. GMN proliferativa focale e segmentaria
4. GMN proliferativa diffusa: grande proliferazione endocapillare e mesangiale. Diffusa
infiltrazione di neutrofili. Necrosi focali del flocculo con detriti nucleari (carioressi).
Carattestico ispessimento della parete di anse di capillari, dette anse a FIL DI
FERRO o wire loop, dovuto alla presenza di depositi sottoendoteliali. La presenza
di depositi in sede mesangiale e nella parete dei capillari confermata dallIF e al
ME. Clinicamente si manifesta come sindrome nefrosica.
5. Glomerulopatia membranosa: diffuso ispessimento delle pareti capillari.
Clinicamente si pu manifestare in molti modi: ematuria ricorrente, nefrite acuta, sindrome
nefrosica, IRC e ipertensione.
- Porpora di Henoch-Schonlein una sindrome costituita da lesioni purpuriche cutanee che
interessano le superfici estensorie delle braccia, delle gambe e delle natiche + manifestazioni
addominali (dolore, vomito, emorragie intestinali) + artralgia non migrante + alterazioni renali.
Le manifestazioni renali sono presenti in 1/3 dei casi e comprendono macro e micro-ematuria,
proteinuria e sindrome nefrosica. Microscopicamente le lesioni renali variano da una lieve e
focale proliferazione mesangiale fino a una proliferazione mesangiale diffusa o a una GMN a
semilune. Laspetto caratteristico si vede allIF e alla ME ed dato da depositi di IgA, talvolta con
IgG e C3, nella regione mesangiale.
- Glomerulopatia diabetica Una patologia renale avanzata o terminale si manifesta nel 40%
dei casi di diabete (sia tipo1 che 2). Le lesioni interessano soprattutto i glomeruli e si associano a
tre sindromi principali: proteinuria non nefrosica, sindrome nefrosica, IRC. Altre lesioni sono a
carico delle arteriole, dei tubuli, e di altri costituenti del rene. Probabilmente la glomerulosclerosi
diabetica causata da un difetto metabolico (il deficit di insulina) e la iperglicemia che ne deriva.
A carico della MBG questi difetti metbolici causano aumento della quantit e sintesi di collagene
IV e fibronectina e una riduzione della sintesi di proteoglicani. Avviene inoltre la glicosilazione
non enzimatica delle proteine, con formazione di prodotti finali di glicosilazione avanzata che
aggravano la glomerulopatia. Infine meccanismi emodinamici associati allipertrofia glomerulare
favoriscono allo sviluppo della glomerulo sclerosi.
Le lesioni ranali caratteristiche in corso di diabete sono:
Ispessimento della membrana basale capillare: inizia 2 anni dopo lesordio del diabete 1
e continua progressivamente insieme allespansione del mesangio.
Sclerosi mesangiale diffusa: incremento diffuso della matrice mesangiale. Laumento del
mesangio si associa tipicamente a un ispessimento globale di MBG. Con la colorazione
PAS diventano evidenti depositi che possono assumere aspetto nodulare.
Glomerulosclerosi nodulare: detta anche glomerulo sclerosi intercapillare o malattia di
Kimmelstiel-Wilson. Le lesioni glomerulare si presentano sottoforma di noduli ovoidali o
sferici, di aspetto laminato, localizzati alla periferia del glomerulo. I noduli sono PAS
positivi e si trovano allinterno dellasse mesangiale. Spesso essi mostrano segni di
mesangiolisi a livello dei punti di ancoraggio del capillare con il mesangio: i siti di
ancoraggio vengono distrutti con formazione di microaneurismi capillari. I noduli

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aumentano di volume col progredire della malattia e vanno ad occludere per

compressione i capillari. Si associano modesti depositi di materiale ialino nelle anse
capillari (tappi di fibrina) o aderenti ala capsula di Bowmann (gocce capsulari). In
conseguenza a queste lesioni il rene va incontro a ischemia, sviluppa atrofia tubulare e
fibrosi interstiziale e si riduce di dimensioni.
Clinicamente laumento della superficie di filtrazione causa microalbuminuria (30-300 mg/die di
albumina); col passare del tempo passa a franca proteinuria che cresce fino a portare a sindrome
nefrosica.
- Rene da mieloma colpisce circa la met dei pazienti affetti da mieloma multiplo. Il danno
renale dovuto a: presenza di catene leggere, loro grado di polimerizzazione e punto isoelettrico
(in base ai quali passano nelle preurina oppure vengono trattenute nel glomerulo).
Esistono due tipi di lesioni tipiche del rene da mieloma:
1) Tubulopatia ostruttiva mielomatosa: c occlusione dei tubuli distali e collettori da parte di
grossi cilindri costituiti da catene leggere filtrate (proteinuria di Bence-Jones) + proteine di
Tamm Horsfall (mucoproteina fisiologicamente secreta nellansa di Henle). Il danno
rappresentato dalla necrosi delle cellule epiteliali. Attorno ai cilindri ci sono elementi giganti
multi nucleati. Nellinterstizio presente edema e infiltrato infiammatorio.
2) Lesioni glomerulari da depositi di catene leggere: presente una proteinuria NON selettiva
con scarse o assenti proteine di Bence Jones. Le lesioni microscopiche sono la glomerulosclerosi
NODULARE (si formano nodli mesangiali che comprimono i tubuli) e danno tubulare con
ispessimento delle membrane basali glomerulari che diventano VITREE. Limmunoistichimica
mostra la presenza di catele leggere K a livello del mesangio e della MBG. Al microscopio
elettronico sono evidenti depositi nastriformi continui.

MALATTIA DI ALPORT
una nefrite che evolve verso linsufficienza renale cronica (IRC), accompagnata da IPOACUSIA
SENSORIALE e da DISTURBI OCULARI (dislocazione del cristallino, cataratta e distrofia corneale).
una nefrite ereditaria che nella forma pi comune legata allX. Alla base del danno renale c
una alterata sintesi di MBG per anomala produzione di collagene IV. La mutazione, nella forma
legata allX, riguardano la catena 5 del collagene IV.
Microscopicamente le lesioni precoci sono individuabili solo al ME e constistono in un diffuso
assottigliamento della MBG; nelle fasi pi avanzate si sviluppano glomerusclerosi focale e
segmentale o diffusa e altre lesioni progressive come sclerosi vascolare, atrofia tubulare e fibrosi
interstiziale. Gli aspetti caratteristici si rendono manifesti quando la malattia completamente
espressa; al ME la MBG mostra irregolari focolai di ispessimenti alternati ad assottigliamento,
con slaminamento e frammentazione della lemina densa (aspetto a canestro intrecciato)
Clinicamente il sintomo di esordio lematuria, macro o microscopica, associata spesso a cilindri
ematici. Progredisce lentamente verso lIR conclamata.

PATOLOGIA TUBULO-INTERSTIZIALE
Si tratta di malattia con danno tubulare che interessano ance linterstizio. Si possono classificare
in due gruppi:
PRIMITIVE quando il danno tubulo-interstiziale costituisce la lesione primitiva e
preminente che solo secondariamente di potr complicare con lesioni al rene.
SECONDARIE quando il danno tubulo-interstiziale si presenta in concomitanza di
quadri anatomo-patologici complessi (GMN, rigetto di trapianti, nefropatie vascolari).
Necrosi-tubulare acuta caratterizzata morfologicamente dalla distruzione delle cellule
epiteliali tubulari e clinicamente da una riduzione acuta o da una perdita della funzione renale.
la causa pi comune di IRA (rapida contrazione della funzione renale con riduzione del flusso
urinario < 400 ml/24 h). Le cause di necrosi tubulare acuta possono essere:
ISCHEMIA: per interruzione del flusso ematico (danno diffuso dei vasi intrarenali o
riduzione del volume circolante)
Danno TOSSICO (farmaci, mezzi di contrasto radiologici, Hb, radiazioni)
NEFRITE ACUTA tubulo-interstiziale
CID
Ostruzione urinaria
Gli eventi critici alla base della insorgenza della NTA sono:
1. Danno alle cellule tubulari: esse sono molto sensibili al danno ischemico e tossico. Le
cellule subiscono un danno strutturale che pu essere di tipo REVERSIBILE

180
(rigonfiamento cellulare, perdita dellorletto a spazzola, vacuolizzazione, distacco

cellulare) o IRREVERSIBILE (necrosi e apoptosi). Un danno precoce la PERDITA DELLA
POLARITA con anomalo trasporto ionico nelle cellule.
2. Alterazioni del flusso ematico renale: il danno ischemico caratterizzato da alterazioni
emodinamiche che causano una riduzione del GFR. Tra queste: vasocostrizione
intrarenale che causa ridotto flusso e riduzione dellossigenazione. Tra i meccanismi
vasocostrittori c in sistema renina-angiotensina, il danno endoteliale sub letale che
porta ad aumento del rilascio di endotelina (vasocostrittore) e la riduzione di ossido
nitrico e PGI2 (vasodilatatori).
Morfologicamente la NTA ISCHEMICA colpisce pi la porzione diritta del tubulo prossimale e la
spessa ascendente nella midollare ed caratterizzata da necrosi tubulare focale localizzata in
diversi punti lungo il nefrone, con spazi indenni interposti. Spesso sono presenti rottura delle
membrane basalli (tubulo ressi) e occlusione del lumi tubulari da parte di cilindri. Altre volte il
danno pu essere meno grave e si presenta con danni reversibili gi decritti. frequente la
presenza di cilindri ialini eosinofili e cilindri granulosi pigmentati costituiti dalla PROTEINA DI
TAMM-HORSFALL (glicoproteina prodotta dal rene ed escreta in grandi quantit nelle urine, che
costituisce la proteinuria fisiologica) associata a Hb, mioglobina e altre proteine. Sono presenti
EDEMA interstiziale e accumulo di leucociti nei vasi.
La NTA TOSSICA colpisce pi i tubuli convoluti prossimali ed caratterizzata da danno tubulare
acuto, con necrosi tubulare aspecifica con aspetti caratteristici che variano in base al tipo di
avvelenamento (es. cloruro di mercurio inclusioni eosinofile; tetracloruro di carbonio
grassi neutri; glicole etilenico degenerazione belloniforme).
Clinicamente si distinguono una FASE INIZIALE (lieve riduzione del flusso urinario con aumento
dellazotemia), una FASE di MANTENIMENTO (severa riduzione del flusso urinario tra 40 400
ml/24 h oliguria con aumento di azotemia, ritenzione sali e liquidi, iperkaliemia, acidosi
metabolica) e FASE DI GUARIGIONE (rapido incremento del volume urinario fino a 3l/24 h).
Durante la fase di guarigione il problema clinico pi importante sono lIPOKALIEMIA e la
maggiore suscettibilit alle infezioni. Circa il 50% dei pazienti con NTA non manifesta oliguria,
ma un aumento del volume urinario.
- Nefrite tubulo-interstiziale un gruppo di malattie che interessano soprattutto tubuli e
interstizio e possono essere dovute ad una grande varieta di cause. La NTI pu essere acuta
(rapida insorgenza clinica e istologicamente caratterizzata da edema interstiziale, infiltrazione
leucocitaria e necrosi tubulare focale) o cronica (infiltrato leucocitario, fibrosi interstiziale,
atrofia tubulare diffusa). Tra le cause ci sono:
1) INFEZIONI: i batteri coinvolti sono per lo pi GRAM NEGATIVI (Escherichia coli, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, ecc.). Nella maggior parte dei casi i batteri provengono dalla FLORA
FECALE del paziente stesso. I batteri possono raggiungere il rene tramite una via EMATOGENA e
una via ASCENDENTE (causa pi comune di pielonefrite cronica). Mentre la via ematogena rara,
quella ascendente molto comune: i batteri iniziano a colonizzare la parte distale delluretra (++
nella donna); da qui risalgono in vescica dove si moltiplicano (soprattutto in caso di ostruzioni al
deflusso o disfunzioni vescicali). La presenza di UN REFLUSSO VESCICOURETERALE rappresenta
il punto cardine dellinfezione perch consente ai batteri di raggiungere i reni.
Pielonefrite acuta: infiammazione suppurativa acuta causata da batteri o virus (rara), sia
per via ematogena che ascendente.
Morfoligicamente si manifesta con flogosi interstiziale suppurativa con infiltrato
neutrofilo distribuita a chiazze, aggregati endotubulari e necrosi tubulare. I glomeruli
sembrano essere resistenti allinfezione, a meno che non siano coinvolti in aree di ampia
necrosi. Le complicanze della pielonefrtite acuta possono essere:
1. NECROSI PAPILLARE generalmente bilaterale, che si manifesta al taglio come aree di
necrosi estesa di colorito bianco-grigiastro o giallo. La necrosi coagulativa.
2. PIONEFROSI in cui lessudato purulento riempie la pelvi, i calici e luretere.
3. ASCESSO PERINEFRICO in cui linfiammazione si estende al tessuto perirenali.
Dopo la fase acuta avviene la guarigione e i foci di infiammazione vengono sostituiti da
una CICATRICE, che solitamente a forma di U a fondo grigio.
Clinicamente la pielonefrite acuta esordisce con dolore allangolo costoverterbrale e con
segni di infezione come FEBBRE e malessere generale. Poi compaiono progressivamente
segni di interessamento renale come disuria, polachiuria, tenesmo. La diagnosi
confermata con gli esami colturali.

181
Pielonefrite cronica: in questa patologia la flogosi cronica e le cicatrici renali si

associano a un coinvolgimento patologico dei calici e della pelvi. unimportante causa
di malattia renale terminale. Si riconoscono due forme: una legata al reflusso vescico-
uretrale congenito e una legata a ostruzione renale.
Macroscopicamente si nota la tipica DISOMOGENEITA delle lesioni nel singolo rene.
Nelle fasi avanzate il rene ridotto di volume e pu arrivare a pesare poche decine di
grammi. La superficie esterna solcata da IRREGOLARI CICATRICI che incidono
PROFONDAMENTE il parenchima. Il parenchima al taglio molto SOTTILE ma in misura
disuguale da punto a punto. La papilla al di sotto della cicatrice deformata e retratta e il
calice dilatato, tozzo e deformato. Se la localizzazione monolaterale il rene sano
contro laterale mostra ipertrofia compensatoria.
Microscopicamente i tubuli appaiono atrofici in alcune zone e ipertrofici e dilatati in
altre. A livello della corticale e della midollare sono presenti fibrosi e flogosi interstiziale
cronica. Linfiltrato costituito da linfociti e plasmacellule. Sono presenti fibrosi
dellinterstizio e atrofia parenchimale (lesione macroscopica visibile come depressione
della superficie renale a fondo cicatriziale e margini dolcemente declinanti).
Pielonefrite XANTOGRANULOMATOSA: forma rara caratterizzata dalla presenza di
accumulo di macrofagi stipati di lipidi (schiumosi) frammisti a plasmacellule, linfociti,
leucociti polimorfonucleati e cellule giganti.

CALCOLOSI RENALE
I calcoli renali sono delle piccole aggregazioni di sali minerali che si formano nel tratto urinario.
Oltra la componente minerale presente una MATRICE ORGANICA che pu essere costituita da
aggregati batterici, coaguli ematici, proteine. I calcoli si presentano come corpi solidi di
grandezza varia, di solito ovali o sferici o con forma bizzarra. Il sesso maschile pi colpito e la
malattia si manifesta soprattutto tra i 20 e i 30 anni. Esistono 4 tipi principali di calcoli:
1. 70% calcoli di calcio si riscontrano nel 5% dei pazienti con ipercalcemia e
ipercalciuria associata a paratirodismo, patologie ossee diffuse, ecc. Nel 55% dei casi
per presente ipercalciuria in assenza di ipercalcemia. Contengono sali di calcio sotto
varia forma: fosfato acido, ossalato e carbonato. I pi comuni sono queli di ossaato di
calcio che appaiono piccoli, morimorfi e duri. Il colore varia in base alla commistione con
altri elementi, ma le zone pi pure sono giallognole e lucenti. Sono radiopachi.
2. 15% calcoli di struvite sono costituiti da fosfato di ammonio e magnesio. Possono
raggiungere grosse dimensioni, hanno spesso forma irregolare e possono riprodurre
come un calco la forma di calici e pelvi (calcoli a stampo o a corna di cervo). Hanno
aspetto ruvido e terroso, colorito bianco-grigiastro e consistenza friabile.
3. 5-10% calcoli di acido urico sono radiotrasparenti, rotondeggiant, lisci o porosi,
brunicci, di consistenza cedevole o friabile. Alla sezione si mostra un disegno radiale
cristallino e una struttura stratificata.
4. 1-2% calcoli di cistina dovuti a difetti genetici del riassorbimento renale di
aminoacidi. Si formano a una baso valore di PH.
un calcolo renale si forma quando l'urina troppo densa e i minerali in essa contenuti si
solidificano, cristallizzandosi. In alcuni casi, per, la calcolosi pu derivare da malfunzionamenti
del rene e di altre parti dell'organismo. Il meccanismo di formazione dei calcoli renali di tipo
chimico. Le sostanze che i reni estraggono dal sangue per eliminarle dovrebbero rimanere sciolte
in acqua, anche grazie a pirofosfati, citrati, magnesio o zinco riversati nelle urine con la specifica
funzione di impedire la formazione di cristalli. Quando le urine sono troppo dense, i cristalli non
solo non si sciolgono, ma assumono la funzione di "nuclei" di aggregazione, cio si avvicinano e si
congiungono, mentre, al contempo, le sostanze meno solubili tendono a depositarvisi intorno,
facendoli ingrandire ulteriormente, finch non diventano veri e propri sassolini.
I calcoli diventano clinicamente evidenti quando ostruiscono il flusso urinario oppure causano
ulcerazioni e sanguinamento. In una alta percentuale dei casi restano SILENTI. Il calcoli pi
piccoli possono migrare nelluretere e causare COLICA BILIARE, mentre quelli grandi a stampo
possono occupare lintera pelvi causando riduzione della funzione renale anche grave. La prima
manifestazione tipica lematuria.

PATOLOGIA VASCOLARE DEL RENE
- Rene ed ipertensione esiste uno stretto rapproto tra danno vascolare ed ipertensione: in
alcuni casi lipertensione causa di alterazioni vasali, in altri casi il danno vasale pu causare

182
condizioni di ischemia che sostiene la comparsa di ipertensione. Lipertensione secondarie

frequentemente di origine RENALE ed dovuta a svariate patologie: GMN, pielonefriti, rene
policistico, stenosi arteria renale, panartrite, sclerodermia, tumori renina secernenti, NTA, ecc.
Esistono due forme di ipertensione essenziale: BENIGNA e MALIGNA a cui corrispondono
rispettivamente due quadri clinici, cio la nefrosclerosi benigna e maligna.
- Nefrosclerosi benigna vi corrisponde un innalzamento lento e progressivo dei valori
pressori DIASTOLICI entro i 100 mmHg. La funzione renale generalmente conservata.
Macroscopicamente se la malattia ipertensiva di lunga durata i reni sono RIDOTTI di volume,
simmetricamente colpiti, con capsula aderente alla superficie, superficie finemente granulare. Al
taglio la corticale assottigliata e possono essere presenti cicatrici parenchimali.
Microscopicamente i vasi di maggior calibro presentano un danno aterosclerotico, con
inspessimento fibroso intimale e frammentazione della lamina elastica interna, che pu apparire
anche REDUPLICATA. Le arteriole motrano un ispessimento IN TOTO della parete per la
presenza di materiale IALINO PAS-POSITIVO (quadro di aterosclerosi ialina). I glomeruli
assumono il caratteristico aspetto ISCHEMICO, con flocculo collassato ipocellulare e membrane
basali ispessite e fibrosi dello spazio urinifero. I tubuli sono atrofici per careza dellirrorazione
sanguigna e possono apparire dilatati e contententi cilindri ialini. Linterstizio aumentato di
ampiezza, finemente fibroso e presenta infiltrazione flogistica di mononucleati.
- Nefrosclerosi maligna correlata allipertensione maligna, si accompagna ad un rapido
declino della funzione renale e spesso ad una anemia emolitica microangiopatica. C la comparsa
di proteinuria e ematuria abbondanti e il riscontro di lesioni oculari (quadro della ipertensione
maligna). Macroscopicamente i reni sono AUMENTATI di volume, hanno superficie liscia e sono
ben scapsulabili. Sulla superficie esterna e su quella di taglio si notano numerose EMORRAGIE di
tipo petecchiale e, a volte, piccoli infarti ischemici subcorticali.
Microscopicamente il quadro dominato dalla NECROSI FIBRINOIDE della parete delle arteriole,
che viene sostituita da materiale granulare eosinofilo e il lume dei vasi pu essere occluso da
trombi. Le arterie interlobulare mostrano la caratteristica lesione detta ENDOARTERITE
FIBROSA (o aterosclerosi iperplastica) con uno spiccato ispessimento concentrico dellintima, nel
cui contesto compaiono CML e collagene (alterazione a bulbo di cipolla). Lalterazione
caratteristica dei glomeruli la necrosi fibrinoide che appare spesso in continuit con quella
della arteriola afferente; in stadi avanzati la necrosi del glomerulo viene sostituita da
scleroialinosi. Linterstizio occupato da una modesta fibrosi (meno che nella nefrosclerosi
benigna). I tubuli mostrano una importante atrofia.
- Stenosi dellarteria renale una rara casa di ipertensione secondaria. Locclusione del vaso
parziale ed causata soprattutto da aterosclerosi e dalla displasia fibromuscolare. La prima
provoca stenosi del ramo principale o delle arterie segmentarie ed appannaggio dellet medio
avanzata. La seconda invece propria dellet giovanile ed pi comune nelle DONNE.
caratterizzata da un ispessimento fibroso o fibromuscolare della parete vasale (pi
comunemente si tratta si IPERPLASIA DELLA TONACA MEDIA). Mentre la aterosclerosi causa una
lesione UNICA, la displasia fibrocellullare provoca un quadro caratterizzato da distribuzione
SEGMENTARIA delle lesioni, che allarteriografia dettp a corona di rosario.
Macroscopicamente il rene pu non mostrare segni di sofferenza oppure risultare lievemente
rimpicciolito e con superficie graulosa.
Microscopicamente in genere si nota atrofia parenchimale, che per non porta a IRC ma causa
di ipertensione (c iperplasia delle cellule dellapparato iuxtaglomerulare che producono
renina).
Necrosi corticale un eveto raro che si manifesta solitamente in seguito a complicazioni
della gravidanza, e soprattutto per distacco della placenta. Pu essere dovute per anche a cause
infettive, emodinamiche (shock, emorragie), tossiche (da veleni animali e vegetali o da sostanze
chimiche). Macroscopicamente la lesione caratteristica la NECROSI ISCHEMICA che pu
presententarsi in forme FOCALE (al limite della visibilit ottica), MINORE (diametro di pochi
mm), A CHIAZZE (aree ampie) o DIFFUSA (intera corteccia). Se diffusa la corteccia assume
colorito grigio-giallastro e appare asciutta.
Microscopicamente la necrosi interessa glomeruli, tubuli, interstizio e vasi ed di tipo
coagulativo. Nel lume dei vasi si trovan trombi. Nelle forme focali possibile trovare infiltrati
flogistici. Nei glomeruli vi sono aree di emorragia e nei capillari glomerulari avviene la
formazione di agglomerati di fibrina.
Infarto renale i reni sono sedi molto suscettibili allinfarto, per via della loro intensa
perfusione che facilita il trasporto di emboli. Spesso per questa lesione pu decorrere in

183
maniera asintomatica. Se ci son sintomi, questi sono dolore, ematuria e ipertensione. Esistono
due forme di infarto:
ISCHEMICO: il pi frequente e avviene solitamente in seguito ad incuneamento di un
embolo (prevalentemente di origine cardiaca). pi colpito il RENE SINISTRO in virt
del fatto che larteria renale sinistra si distacca OBLIQUAMENTE dallaorta (mentre la
destra si distacca ad angolo retto) favorendo limbocco di materiale trasportato dal
sangue.
Macroscopicamente linfarto ha localizzazione CORTICALE e alla superficie di taglio ha
forma TRIANGOLARE, con base sottocapsulare e apice verso la midollare. Questa area
appare bianco-grigiastra, opaca, asciutta, di consistenza aumentata rispetto a circostante
parenchima e circondata da un alone emorragico. A volte una sottile banderella di
tessuto sottocapsulare pu essere risparmiata, perch nutrita da piccoli circoli
collaterali.
Microscopicamente si riconoscono le caratteristiche della necrosi ischemica: picnosi e
lisi nucleare e offuscamento fino alla totale cancellazione dellarchitettura. Le aree
circostanti linfarto mostrano danno ischemico di minore entit. Il tessuto necrotico
viene eliminato dai macrofagi e al suo posto viene depositato tessuto di granulazione che
poi viene sostituito da connettivo fibroso. In seguito alla retrazione del connettivo si
forma una cicatrice a sfondo BIANCASTRO che si affonda nel parenchima assumendo una
forma a V in sezione.
Se viene occluso il tronco dellarteria renale TUTTO il rene va incontro a necrosi
ischemica: appare pallido, di aspetto lesso, asciutto, di colorito grigio-giallastro, e in
fasi successive diminuisce di dimensioni e diventa di consistenza DURA e sclerotica.
EMORRAGICO: raro, predilige i bambini < 2 aa. causato da trombosi delle diramazioni
della vena renale con successiva estensione alle diramazioni di maggior calibro.
Morfologicamente parte del rene (o tutto) appare umida, di colorito rosso-cupo e
consistenza diminuit. I vasi venosi appaiono distesi dalla massa trombotica. (Attento:
nelladulto la trombosi della vena renale non si associa quasi mai a infarto emorrgico,
bens a sindrome nefrosica!)
- Rene grinzo un quadro morfologico corrispondente a una condizione funzionale di IRC che
si identifica con il cosiddetto end stage kidney. Rappresenta lo stadio terminale di molte
patologie:
VASCOLARI: nefrosclerosi benigna e infarti renali multipli
MALATTIE GLOMERULARI: GMN acuta ad evoluzione sfavorevole, GMN
membranoproliferativa, membranosa, di Berger, lupica, focale e segmentale, malattia di
Alport.
Il rene grinzo molto diminuito di volume e di peso e mostra caratteristiche macro e
microscopiche diverse in base alle cause che lo hanno prodotto.

TUMORI DEL RENE (WOOLFE e appunti Cardillo)
BENIGNI
- Adenoma corticale la neoplasia benigna pi comune. Sono in genere piccoli (< 2 cm
diametro) e appaiono come noduli grigio-giallastri nella corticale renale. ben demarcato,
sottocapsulare. Compare per lo pi nella V decade di vita ed sono pi colpiti i forti fumatori. Il
rapporto M:F = 3:1. presente nella corticale e deriva dallepitelio dei tubuli (epitelio cubico).
- Adenoma metanefrico associato a policitemia. caratterizzato da piccoli acini rivestiti da
blando epitelio e separato da scarso stroma. Istologicamente correlato al tumore di Wilms
- Tumore a cellule iuxtaglomerulari o RENINOMA colpisce i giovani adulti (circa 27 aa), il
rapporto M:F 2:1. un tumore producente RENINA e quindi una causa di ipertensione. Di
solito non supera i 3 cm ed caratterizzato da prominente vascolarit e infiltrato linfocitario.
- Carcinoide raro. Origina dalle cellule epiteliali che si sono differenziate dalle cellule
endocrine. Insorge intorno ai 40 aa e non c differenza M:F. Appare come una formazione solida,
marrone rossa emorragica. 1/3 metastatizza allosso. Prognosi eccellente.
- Oncocitomi predomina nelluomo e insorge soprattutto nella VI decade. Si notata una
associazione genetica con la pedita di un braccio del cromosoma 1. clinicamente caratterizzato
da dolori addominale, ematuria, massa addominale evidenziabile allecografia e allrx.
Morfologicamente una massa solida, avascolare, ben circoscritta, marrone con cicatrice fibrosa
al centro. Non sono presenti necrosi e emorragia. Istologicamente le cellule sono larghe con

184
citoplasma eosinofilo pieno di mitocondri, che appaiono giganti ME. vimentina negativo! Sono
considerati come adenomi.
- Angiomiolipoma non un vero e proprio tumore, ma classificabile piuttosto come
AMARTOMA. Le lesioni si manifestano per lo pi nelladulto e sono composte da un miscuglio di
muscolo liscio ben differenziato, tessuto adiposo e vasi ematici a parete spessa. Sono
strettamente associati alla sclerosi tuberosa. Clinicamente la lesione renale spesso silente, al
max pu esserci dolore.
- Cisti multiloculari eziologia sconosciuta. Colpisce donne di et media e si localizzano
soprattutto al polo superiore del rene.
- Fibroma colorito biancastro e forma tondeggiante.
- Altri angiom cavernoso, lipoma.

MALIGNI
- Carcinomi a cellule renali (RCC)
si possono distinguere diverse varianti:
RCC a cellule chiare: colpisce M:F = 3:1. stata ipotizzata una eziologia virale, ormonale
(in soggetti trattati per lungo tempo con estrogeni). Tra i fattori di rischio ci sono:
1. Malattia di Von Hippel Lindau (malattia cistica congenita)
2. Malattia cistica acquisita (associata a dialisi per IRC)
3. Fumo di sigaretta (raddoppia il rischio)
4. Obesit
5. Predisposizione ereditaria (tra locazioni 3;8 o 3;11. La perdit di un allele del
braccio corto del cromosoma 3 presenta nel 96% dei casi)
Macroscopicamente appare come una massa tondeggiante da 3 a 15 cm di diametro. Al taglio
appare di colore giallo caffeano, con zone emorragiche e necrosi nelle forme pi indifferenziate. Il
5-10% ha aspetto cistico con depositi calcifici. Spesso si estende alla vena renale e alla vena cava
inferiore. Il tumore MOLTO VASCOLARIZZATO (utile in caso di angiografia che lo pu
disegnare). Metastatizza preferenzialemente al surrene. Microscopicamente le cellule hanno
citoplasma chiaro contenente glicogeno e lipidi.
RCC a cellule cromofile (o K renale papillare): rapporto M:F = 2:1; insorge in media tra i
50-55 aa. Ha mortalit a 10 aa del 16%. composto da un monostrato di cellule
cuboidali o cilindriche organizzate in formazioni papillari costituite da un asse vascolare
connettivo. Lo stroma scarso; il tumore ben vascolarizzato.
RCC a cellule cromofobe: non c differenza tra M e F. Insorge tra i 28 e gli 86 aa (55 aa in
media). Macroscopicamente una massa che va da 2 a 20 cm di diametro, circoscritta,
solida. Al taglio appare di colorito marrone e c scarsa necrosi. Somiglia alloncocitoma.
Microscopicamente possibile distinguere due varianti: (1) a CELLULE LARGHE (forma
tipica) e (2) FORMA EOSINOFILA in cui le cellule hanno citoplasma granulare eosinofilo
contenente materiale mucoso e vescicole.
K a cellule fusate (sacromatoide): cellule maligne fusate che presentano molte mitosi
miste a cellule chiare o granulari.
K dei dotti collettori (o di Bellini): localizzato nella midollare, spesso si estende alla
corticale e allilo. presente necrosi centrale comunicante con la pelvi. Associato a
monosomia 18-21.

Attualmente sono in uso 2 sistemi di stadiazione del carcinoma renale: il sistema di Robson ed il
sistema TNM (Tumuor-Nodes-Metastasis). Il primo considera quattro stadi di malattia in base
all'estensione locale del tumore (all'interno o all'esterno della capsula renale), alla presenza di
emboli neoplastici nella vena cava o solamente nella vena renale e di metastasi ai linfonodi
regionali o a distanza. In tale sistema di staging nello stadio III vengono raggruppati tumori con
invasione venosa (III-A) o con metastasi ai linfonodi regionali (III-B) o con entrambi (III-C).

Classificazione clinica TNM (sesta edizione, 2002).
T - Tumore primitivo
TX Tumore primitivo non definibile
T0 Tumore primitivo non evidenziabile
T1 Tumore 7 cm, confinato al rene
1a Tumore 4 cm

185
1b Tumore > 4 cm
T2 Tumore > 7 cm, confinato al rene
T3 Tumore che invade le grosse vene o la ghiandola surrenale o i tessuti perirenali, ma non oltre
la fascia di Gerota
3a Tumore che invade la ghiandola surrenale o il tessuto perirenale ma che non
va oltre la fascia di Gerota
3b Tumore che invade macroscopicamente la vena renale o la vena cava al di sotto del diaframma
3c Tumore che invade macroscopicamente la vena cava al di sopra del diaframma
T4 Tumore che invade oltre la fascia di Gerota

N - Linfonodi regionali (ilari, addominali para-aortici e paracavali)
NX Linfonodi regionali non valutabili
N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi
N1 Metastasi in un singolo linfonodo regionale
N2 Metastasi in pi linfonodi regionali

M - Metastasi a distanza
MX Metastasi a distanza non accertabili
M0 Metastasi a distanza assenti
M1 Metastasi a distanza presenti

G - Grading istopatologico
GX Il grado di differenziazione non pu essere accertato
G1 Ben differenziato
G2 Moderatamente differenziato
G3 Scarsamente differenziato
G4 Indifferenziato

Clinicamente presente una classica triade sintomatologica delladenocarcinoma renale (o
RCC): DOLORE AL FIANCO + MASSA PALPABILE IN REGIONE LOMBARE + EMATURIA.
Il valore prognostico pi importante nella stadi azione la valutazione dellinvasione o meno dei
tessuti perirenali. RCC metastatizza in ordine di frequenza a:
- ossa
- polmoni
- linfonodi regionali
- fegato
- surreni
- encefalo
Possono essere presenti diverse manifestazioni sistemiche aspecifiche: febbre, ipercalcemia,
eritrocitosi, amili dosi, ipertensione, galattorrea e ginecomastia. Le complicanze pi frequenti
sono la amiloidosi sistemica reattiva e la GMN proliferativa mesangiale.
- K della pelvi renale sono lesioni costituite da epitelio di transizione, solide, associate spesso
a mutazioni del cromosoma 9. Si distinguono diversi tipi:
K uroteliale della pelvi renale
K squamo cellulare
Adenocarcinoma
Tumori metastatici
Data la loro sede danno luogo precocemente e facilmente ad ematuria. Se ostruiscono il deflusso
urinario possono causare idronefrosi e dolore lombare.
- Nefronlastoma (o tumore di Wilms) il tumore pi comune dellinfanzia e rappresenta il
6% di tutte le neoplasie maligne dei bambini tra 0 e 14 anni. Sono state descritte numerose
condizioni associate: anidridi (assenza delliride), emiipertrofia (aumento delle dimensioni di
unintera met del corpo o parte di essa), pesudoermafrotidismo e sindrome di Drash (diffusa
sclerosi mesagiale con sindrome nefrosica), Sindrome di Beckwith-Wiedemann (trisomia 11),
tumore di Wilms familiare (anomali cromosoma 11p), nefroblastomatosi (persistenza nel rene di
cellule del blastema renale).
Macroscopicamente si manifesta come una massa rotonda che occupa TUTTO il rene, che pu
raggiungere il 550g, solida. Al taglio appare di colorito biancastro con aree di necrosi.
Microscopicamente costituito da 3 componenti:

186
1. BLASTEMA INDIFFERENZIATO (piccole cellule tonde)

2. TESSUTO STROMALE MESENCHIMALE (cellule fusate)
3. TESSUTO EPITELIALE (strutture tubulari embrionali).
La stadiazione pi usata quella del National Tumor Study Group (NTWS):
- Stadio I: Tumore limitato al rene, capsula renale intatta, asportazione completa.
- Stadio II: Tumore esteso oltre il rene e la capsula renale, asportato completamente o il tumore
solo biopsiato.
- Stadio III: Tumore esteso ad organi (surrene escluso) e/o strutture extraurinarie senza
metastasi ematogene.
- Stadio IV: Presenza di metastasi ematogene (epatiche e polmonari)
- Stadio V: Tumore renale bilaterale
Clinicamente si presenta come una massa palpabile addominale, febbre e dolore addominale. La
disseminazione pu avvenire per via LOCALE (surrene, intestino, fegato), via EMATICA o via
LIFATICA. La terapia a nefrectomia + chemioterapia (I II stadio) + radioterapia (III IV V
stadio).


187
MALATTIE DELLOSSO
ANATOMIA
Lo scheletro pu essere diviso in Assile (ossa della testa e ossa del tronco) e Appendicolare (ossa
degli arti, cintura scapolare e cintura pelvica). La forma e la grandezza differisce a seconda della
sua funzione: ossa lunghe (femore), piatte (pelvi) e corte (mani e piedi).
Le ossa lunghe sono divise topograficamente in tre regioni:
Diafisi,
Epifisi
Metafisi, che la giunzione della diafisi ed epifisi.
Lepifisi si trova allestremit dellosso ed parziamente rivestita da cartilagine articolare;
nellosso in crescita rappresenta unarea di attivo accrescimento osseo e nella patologia ossea la
zona pi importante, in quanto il pi comune sito di origine dei tumori ossei.
Le ossa sono classificate in due principali categorie: membranose (cranio) che si formano dal
primitivo tessuto connettivale ed endocondrali (come le ossa lunghe), la cui formazione
preceduta da cartilagine.
Al taglio losso maturo costituito da uno strato esterno compatto (corteccia, osso corticale, osso
compatto) e uno strato interno (spongiosa, midollare o osso cancelloso).
Losso compatto contiene dei canali vascolari che sono divisi in due tipi sulla base del loro
orientamento e sulla relazione alle strutture lamellari dellosso circostante: longitudinali (canali
di Aversa) e trasversi/obliqui (canali di Volkmann).
Ad eccezione della zona in cui vi cartilagine articolare, la corticale circondata da periostio, che
consiste di uno strato fibroso esterno ed uno interno cellulare (cambium), costituito da cellule
osteo-progenitrici: fibroblasti, osteoblasti e filamenti nervosi.
Losso uno dei pochi tessuti connettivali che mineralizzano. Biochimicamente costituito dal
35% di componente organica (cellule dellosso e proteine della matrice extracellulare) e il 65% di
elementi inorganici (idrossiepatite di calcio). Il processo di formazione dei cristalli di
idrossiepatite nellosso induce la mineralizzazione della matrice extracellulare.
Losso non ancora mineralizzato detto osteoide.
Le cellule che formano losso sono: le cellule osteoprogenitori, gli osteoblasti e gli osteociti.
Le cellule osteoprogenitori sono cellule steminali pluripotenti, localizzate in vicinanza di tutte le
superficie ossee; se stimolate vanno incontro alla divisione e alla differenziazione in osteoblasti.
Questo fenomeno vitale per laccrescimento e riparazione dellosso.
Gli osteoblasti sono localizzati sulla superficie dellosso; essi sintetizzano e trasportano le
proteine della matrice ed iniziano il processo di sintesi e mineralizzazione dell osteoide. Gli
osteoblasti si formano in gruppi di 400 cellule, la cui attivit coordinata e regolata da recettori
ormonali, citochine e fattori di crescita. Quando sono circondati da matrice, sono conosciuti come
osteociti.
Gli osteociti non sono metabolicamente attivi come gli osteoblasti, ma giocano un ruolo
importante nel controllo giornaliero dei livelli ematici di calcio e fosforo e comunicano con le
cellule di superficie e con gli altri osteociti attraverso dei canalicoli e trasferiscono potenziali e
substrati della membrana di superficie lungo le giunzioni.
Gli osteoclasti sono le cellule responsabili del riassorbimento dellosso. Gli osteoclasti sono
invece specializzate alla rimozione dellosso. Sono cellule giganti, multinucleate (da 6 a 12
nuclei), che derivano dalle cellule precursori granulociti-monociti localizzate nel midollo osseo.
Istologia
Nellosso lamellare normale il collageno osteoide depositato in forma di strati paralleli, nella
direzione in cui losso sottoposto al massimo stress
Nellosso reticolato non lamellare gli osteoblasti depositano il collageno osteoide in maniera
disordinata. Losso non lamellare pi debole dellosso lamellare, con maggiore tendenza alle
fratture.
- Rimodellamento dellosso
L osso costantemente rimodellato dalla formazione di osso nuovo da parte degli osteoblasti e
dalla rimozione dellosso vecchio da parte degli osteoclasti. Una combinata attivit di osteoblasti
ed osteoclasti pu portare al rimodellamento dellosso in caso di stress. Il controllo dellattivit
osteoblastica e osteoclastica e quindi il bilancio tra la formazione e la distruzione nel normale
rimodellamento regolato da differenti fattori:
Ormone paratiroideo (PTH) secreto dalle paratiroidi: in risposta alla perdita di calcio
ematico tende a ripristinare i livelli plasmatici di calcio attraverso una stimolazione
diretta o indiretta dellattivit osteoclastica, aumentando il riassorbimento dellosso

188
osteoclastico. PTH inoltre aumenta sia il riassorbimento degli ioni calcio, sia lescrezione
degli ioni calcio da parte del rene.
Vitamina D: agisce come un ormone promuovendo la mineralizzazione dellosso. La
carenza di vitamina D porta allosteomalacia, malattia in cui vi una perdita della
mineralizzazione del collageno osteoide.
Calcitonina (ormone prodotto dalle cellule parafollicolari della tiroide): in risposta
allaumento del calcio plasmatico si ha una secrezione di calcitonina la quale ha effetti
opposti al PTH: essa deprime lattivit osteoclastica, riducendo il riassorbimento
dellosso osteoclastico. Pertanto utilizzata a scopo terapeutico in alcune malattie (per
esempio nella malattia di Paget), per sopprimere labnorme attivit osteoclastica.
Growth factors, citochine, prostaglandine, corticosteroidi, androgeni, estrogeni, insulina
ed altre vitamine.

MALATTIE METABOLICHE DELLOSSO
Comprendono quattro condizioni in cui lattivit osteoblastica (che forma losso) e lattivit
osteoclastica (che distrugge losso) non bilanciata:
OSTEOPOROSI
E una condizione in cui vi un lento e progressivo aumento di erosione dellosso, non bilanciato
dalla formazione di osso nuovo, che normale. Per cui la corticale sottile, le trabecole osse sono
sottili e ridotte di numero, ma non vi distorsione dellarchitettura. Riduzione della massa ossea
dovuta ad aumentato riassorbimento della massa ossea: la formazione dellosso e normale, la
mineralizzazione e normale, ma vi e aumentata attivita degli osteoclasti.
Per quanto riguarda la sua patogenesi, sono stati avanzate diverse ipotesi:
Modificazioni correlate allet
Riduzione della attivit fisica che aumenterebbe il tasso di perdita ossea (in modelli
sperimentali)
Fattori genetici (anomalie recettore per la vitamina D)
Deficit di apporto di calcio con la dieta
Influenza ormonale
Pu essere:
LOCALIZZATA (molto rara)
DIFFUSA, come manifestazione di un disturbo metabolico. La forma generalizzata pu
essere primitiva o secondaria: la forma primitiva pi comune losteoporosi
postmenopausale o senile, in cui vi la perdita della massa ossea dello scheletro, che
diventa vulnerabile alle fratture. Losteoporosi senile e postmenopausale interessa
lintero scheletro in particolare le parti ossee con maggiore superficie (le vertebre):
- Assottigliamento dellosso corticale
- Riduzione nel numero delle trabecole
- Facilit alle fratture
La forma secondaria pu essere dovuta a patologie endocrine (iperparatiroidismo, ipo-
ipertiroidismo, ipogonadismo, tumori ipofisari, ecc), a neoplasie (mieloma multiplo), alterazioni
gastrointestinali (malnutrizione, malassorbimento, deficit vitamine C e D, insufficienza epatica), a
farmaci, a cause genetiche e sistemiche.

RACHITISMO
Rachitismo e osteomalacia rappresentano un gruppo di malattie legate a cause diverse,
caratterizzate da un difetto della mineralizzazione della matrice, spesso associato a deficit di
vitamina D. Il termine rachitismo si riferisce alla malattia dei BAMBINI, in cui la crescita ossea
alterata produce delle evidenti deformit scheletriche- Il rachitismo e losteomalacia possono
derivare:
Inadeguata dieta (puri vegetariani)
Inadeguata sintesi di vitamina D (per mancata esposizione della pelle ai UV per ragioni
socio-culturali)
Malassorbimento dovuto a malattie intestinali (M. Crohns o malattia celiaca non trattata)
Malattie renali: un danno dei tubuli renali pu portare a mancata conversione della
vitamina D nel suo metabolita attivo 1,25 dihydroxyvitamina D
Lalterazione fondamentale di entrambe le malattie dipende da un eccesso di matrice non
mineralizzata. Nel rachitismo le alterazioni dellosso in accrescimento sono complicate da

189
inadeguata calcificazione transitoria della cartilagine epifisaria che compromette laccrescimento

dellosso endocondrale. Si possono susseguire i seguenti eventi:
1. Iperproduzione di cartilagine epifisaria
2. Persistenza di ammassi cartilaginei distorti e irregolari
3. Deposizione di matrice osteoide sui resti di cartilagine inadeguatamente mineralizzata
4. Compromissione della fisiologica sostituzione delle cartilagini da parte di tessuto
osteoide
5. Anomala ed eccessiva proliferazione di capillari a causa di microfratture
6. Deformazione dello scheletro per perdita della rigidit strutturale dellosso
Clinicamente nel bambino, in cui lo scheletro non del tutto formato, vi sono caratteristiche
deformit strutturali delle ossa lunghe delle gambe (lordosi lombare e varismo degli arti
inferiori), distorsione delle ossa del cranio (forma squadrata della testa), allargamento delle
giunzioni costocondrali delle costole (caratteristico aspetto a grani di rosario), protrusione
anteriore dello sterno (torace carenato).

OSTEOMALACIA
una condizione in cui la produzione osteoblastica del collageno osseo normale, ma la
mineralizzazione inadeguata. Questo porta alla formazione di un osso trabecolare parziamente
mineralizzato e quindi fragile. Il termine osteomalacia si riferisce alla patologia che avviene
nellADULTO. Ha la stessa patogenesi del rachitismo Losteomalacia caratterizzata da:
Normale deposito dellosso osteoide da parte degli osteoblasti
Normale architettura ossea
Inadeguata mineralizzazione: solo il centro delle trabecole sono mineralizzate
adeguatamente, mentre la periferia composta da tessuto osteoide soffice non
mineralizzato.
Microscopicamente losso caratterizzato da una matrice non calcificata intorno alle trabecole
ossee, con formazione di estesi orli di tessuto osteoide. Ne risulta una minore capacit dello
scheletro a sostenere carichi meccanici e si verificano facilmente INCURVAMENTI,
DEFORMAZIONI e FRATTURE. Al ME il tessuto osteoide appare costituito da fibrille collagene
DEL TUTTO PRIVE di calcificazione.
Clinicamente nelladulto si manifesta con dolori ossei dovuti a microfratture della corticale e
delle trabecole ossee, localizzato soprattutto agli arti inferiori. Allindagine radiologica i difetti di
calcificazione possono rendersi manifesti come immagini oblique o bifide dette STRIE DI
LOOSER.

MALATTIA DI PAGET (OSTEITE DEFORMANTE)
E una malattia in cui vi un eccessiva non controllata distruzione dellosso dovuta ad una
abnorme attivit degli osteoclasti, con un inadeguato tentativo da parte degli osteoblasti di
formare nuovo osso, producendo un debole osso non lamellare o reticolato.
E caratterizzata da eccessivi riassorbimento dellosso lamellare (osso corticale e trabecolare) da
parte di abnormi osteoclasti, seguita da periodi di incontrollata formazione di osso da parte degli
osteoblasti, che producono nuovo osteoide. Il nuovo osso formato presenta una architettura
disordinata. Sia lerosione osteoclastica che la risposta osteoblastica sono a caso e non correlate
con stress funzionali dellosso.
La sequenza degli eventi la seguente:
1. Stadio iniziale osteolitico
2. Stadio misto osteoblastico-osteoclastico, che termina con una predominanza dellattivit
osteoblastica
3. Stadio osteosclerotico, con distruzione dellarchitettura seguita da progressiva fibrosi
degli spazi midollari.
La malattia di Paget inizia verso la 5 decade di vita; predominante nelluomo; ci sono variazioni
etniche: comune UK, Francia, Austria, Germania, Australia, Nuova Zelanda e USA; rara in
Scandinavia Cina, Giappone e Africa. possibile unorigine virale: paramyxovirus, che lo stesso
responsabile leucoencefalite subacuta sclerosante. Le particelle virali sono state evidenziate nei
nuclei degli osteoclasti.
Microscopicamente laspetto caratteristico quello a mosaico dell osso lamellare. Questo aspetto
prodotto da prominenti linee di cemento che uniscono losso lamellare. Nella fase iniziale litica
vi sono numerosi osteoclasti abnormi, multinucleati (fino a 100 nuclei). Nella fase mista
persistono gli osteoclasti, ma molte superficie osse sono rivestite da osteoblasti. Losso adiacente

190
rimpiazzato da tessuto lasso connettivale, che contiene cellule osteoprogenitrici e numerosi

vasi sanguigni. Man mano che lattivit cellulare diminuisce, il tessuto fibrovascolare recede ed
rimpiazzato da tessuto osseo normale. Nella fase finale losso diventa una caricatura di se stesso:
pi grande del normale, composto da trabecole sottili e soffici. Questo aspetto rende losso
vulnerabile alle fratture.
Clinicamente sono presenti dolori ossei, deformit con esteso interessamento di uno o pi ossa
(cranio, tibia, femore, ileo omero, vertebre 15%, pelvi, spina dorsale cranio nell 85%) e sono
risparmiate le ossa piccole delle mani e dei piedi, le costole. Possono essere presenti sintomi da
compressione dei nervi e fratture patologiche.
Caratteristica particolare la sua possibile trasformazione maligna: di solito Osteosarcoma, il
quale di solito un tumore infantile, ma nei soggetti affetti da Paget un tumore che compare in
et senile.
La diagnosi si raggiunge attraverso esami strumentali e di laboratorio:
RX mostra laspetto caratteristico di allargamento dellosso con sottile corticale
Aumento delle fosfatasi alcaline nel siero e aumentata escrezione nelle urine di
idroxiproline.
La terapia medica basata sulla somministrazione di calcitonina.

OSTEODISTROFIA RENALE
E una malattia dellosso che si sviluppa nei soggetti con un danno renale cronico, in seguito ad un
disturbo metabolico misto (principalmente sono combinati gli effetti dellosteomalacia ed
iperparatiroidismo). Con questo termine si descrivono tutte le malattie dello scheletro dovute a
malattie croniche del rene:
Osteite fibroso cistica (aumentato assorbimento osteoclastico)
Osteomalacia (inadeguata mineralizzazione dellosso)
Osteosclerosi
Ritardo di accrescimento
Osteoporosi
Losso nella osteodistrofia renale mostra una combinazione di cambiamenti da
iperparatiroidismo secondario, eccessiva erosione da parte degli osteoclasti e mancata
mineralizzazione del collageno osteoide. Nei soggetti che fanno dialisi si pu avere un accumulo
di alluminio che si deposita nellosso, bloccando la calcificazione dellosteoide, provocando non
solo osteomalacia,ma anche anemia microcitica ed encefalopatia da dialisi.
Microscopicamente risulta interessato losso corticale (superfici subperiostali osteonali e
endosteali), piuttosto che losso cancelloso. Vi un caratteristico assottigliamento della corticale.
Nellosso cancelloso vi un tunnel di osteoclasti che dissecano centralmente le trabecole (osteite
dissecante). Vi da una parte un riassorbimento osteclastico dellosso, dallaltro un deposito
compensatorio osteoblastico di nuovo osso. I focolai possono essere singoli o multipli e le lesioni
appaiono riempite di materiale soffice, semifluido di colorito marrone detto tumore scuro
perch costituito da masse di cellule osteoclastiche, cellule fusate e focolai di emorragia.
Se le lesioni osteolitiche sono multiple si parla di malattia di Recklinghausen dellosso o osteite
fibrosa cistica.
Nella forma primaria vi ipercalcemia, per continuo rilascio di calcio da parte dellosso per
rottura del meccanismo di feedback
Nella forma secondaria vi invece o ipocalcemia che stimola la secrezione di PTH e rilascio di
calcio da parte dellosso, oppure il calcio normale perch tutto il cacio mobilizzato dallosso
viene perduto dai reni malati.

IPERPARATIROIDISMO
Leccessiva produzione di PTH produce una aumentata attivit osteoclastica.
Vi eccessiva distruzione dell osso trabecolare e corticale, con inadeguata attivit osteoblastica
compensatoria. Lipersecrezione di PTH stimola il riassorbimento dellosso da parte degli
osteoclasti, con rilascio di calcio dallosso nel plasma. In condizioni normali vi un meccanismo
di feedback per cui la secrezione di PTH da parte delle paratiroidi soppressa dalla
concentrazione di calcio nel plasma. Una rottura di questo meccanismo porta ad una incotrollata
produzione di PTH ed eccessiva distruzione osteoclastica dellosso.
Lintero scheletro interessato.


191
ANOMALIE DI SVILUPPO
ACONDRODISPLASIA
una malattia dellaccrescimento che la maggiore causa di nanismo. conseguente alla
mutazione del gene FGFR3 ed trasmessa come carattere autosomico dominante.
caratterizzata da NANISMO MICROMELICO da prevalentemente accorciamento dei segmenti
superiori (omero e femore) degli arti. Il cranio voluminoso, il naso ha radice infossata, la cute e
il sottocuteneo sono abbondanti e formano pieghe profonde a livello delle articolazioni. La
statura raramente raggiunge i 120 cm e compare col passare del tempo lordosi lombare.

MALATTIE ASSOCIATE AD ANOMALIE DELLA MATRICE
Osteogenesi imperfetta = un gruppo di disordini fenotipicamente correlati con un difetto della
sintesi del collageno tipo I;
Mucopolisaccaridosi = dovute a deficienze di alcuni enzimi, principalmente gli acidi idrolasi,
che ad anomalie della cartilagine ialina e delle cellule mesenchimali specie dei condrociti. Questi
soggetti sono di bassa statura hanno anomalie della parete toracica e malformazioni ossee.
Osteopetrosi detta anche malattia di Albers-Schonberg= una malattia ereditaria caratterizzata
da disfunzioni osteoclastiche che porta ad una sclerosi scheletrica diffusa simmetrica. E detta
cos perch losso come una creta. Vi sono due tipi:
-la forma maligna autosomica recessiva
-la forma benigna autosomica dominante

OSTEOMIELITI
Sono infezioni dellosso che interessano la corticale, la midollare ed il periostio, causate da virus,
parassiti, batteri e funghi. Ma le pi comuni sono losteomielite:
Da batteri piogenici
Forma tubercolare
Forma sifilitica
Osteomielite piogenica Stafilococco aureus (80%), Escherichia coli (particolarmente
bambini e anziani); Pseudomonas e Klebsiella (con infezioni genitourinarie); Haemophilus
dellInfluenza; la Salmonella; Nel 50% dei casi non viene isolato il germe patogeno.
Lorganismo raggiunge losso:
Per via ematica
Per contiguit
Per impianto diretto in seguito a fratture o manovre chirurgiche.
Pu essere acuta, subacuta e cronica
Nella fase acuta i batteri proliferano e inducono una reazione infiammatoria acuta. La reazione
suppurativa provoca il rilascio di tossine che causano la necrosi ischemica dellosso entro 48 ore.
Linfezione raggiunge il periostio e formazione del sequestro costituito da materiale
suppurativo e necrotico. Si pu avere in questa fase la rottura del periostio, con formazione un
ascesso e drenaggio del pus verso lesterno. Dopo la I settimana dallinfezione la reazione
dellospite evolve, linfiltrato infiammatorio diventa cronico e stimola il riassorbimento
osteoclastico dellosso, formazione di tessuto fibroso e deposito di osso reattivo alla periferia. Il
nuovo osso subperiosteale produce un involucro che racchiude e avvolge il focolaio
infiammatorio. Se la formazione di nuovo osso continua, si forma un tessuto denso sclerotico
detto osteomielite sclerosante di Garr.
Osteomielite tubercolare Si ha nei paesi industrializzati a causa della immigrazione da paesi
sottosviluppati. Colpisce soprattutto soggetti immunosoppressi. Circa 1-3% dei soggetti con una
tubercolosi polmonare sviluppano una infezione tubercolare ossea. Nei soggetti conb AIDS
linfezione multifocale.
Linfezione interessa la colonna vertebrale toracica e lombare (malattia di Pott) ed ti tipo
caseosa; vari siti dello scheletro, anche e ginocchio pi distruttiva e resistente della forma
piogenica. Il tessuto di granulazione si diffonde alla corticale (sinus tract) attraverso la cavit
midollare, poi si estende allepifisi, metafisi e sinovia, causando varie aree di necrosi caseosa.
Osteomielite sifilitica pu essere:
congenita (intorno al V mese di gestazione)
acquisita (nella sifilide terziaria 2-5 anni dopo linfezione primaria)
Pu essere localizzata alla corticale (vertebre e ossa piatte) o al periostio (mani, piedi, diafisi
delle ossa lunghe). Le ossa interessate sono il palato, il cranio, le estremit specie le ossa lunghe

192
tubulari e la tibia. Lele spirochete tendono a localizzarsi nellosteocrondrio (osteocondrite) e nel

periostio (periostite).
La periostite costituita da tessuto di granulazione contenente plasmacellule e materiale
necrotico.
La sifilide acquisita caratterizzata dalla formazione della gumma che costituita da necrosi
centrale circondata da uno strato di tessuto di granulazione e infiltrato cronico aspecifico.

TUMORI DELLOSSO
Tumori primitivi
- Tumori di natura emopoietica localizzati del midollo osseo:
Mieloma
Linfoma
Leucemia
- Tumori che si originano dalle cellule che partecipano al rimodellamento dellosso:
Osteosarcoma
Condrosarcoma
- Disordini proliferativi non neoplastici (malformazioni amartomatose):
Osteoma osteoide
Fibroma non ossificante

OSTEOSARCOMA
E un tumore maligno degli osteoblasti. Colpisce i bambini adolescenti ed pi comune nei
ragazzi. Questi pazienti presentano una mutazione genetica del gene del retinoblastoma, che un
gene tumore soppressore (oncosoppressore). Il tumore pu colpire diverse sedi:
ginocchia, nellestremit inferiore del femore o nel tratto superiore della tibia;
una piccola percentuale insorge nelle ossa lunghe dellomero o nella parte superiore del
femore;
Il tumore causa dolore al ginocchio, che va aumentando sempre pi; al tempo della diagnosi
clinica e radiologica gi allo stadio avanzato
Macroscopicamente il tumore si origina nella cavit midollare strettamente vicino alla metafisi,
si diffonde nella cavit midollare, e erode la corticale e si estende ai tessuti molli. Il tumore cresce
rapidamente , distrugge la corticale sovrastante, si estende nel canale midollare, sostituendosi al
midollo osseo, che circonda le trabecole preesistenti. Metastatizza per via ematica (50-60%),
dando metastasi polmonari
Microscopicamente gli osteoblasti maligni producono enormi quantit di collageno osteoide, una
parte del quale diventa mineralizzato, visibile radiologicamente.
La prognosi scarsa (la sopravvivenza a 5 anni del 5-10%)
Il trattamento chirurgico + radioterapia e chemioterapia
Osteosarcoma delladulto la trasformazione maligna della malattia di Paget dellosso.

CONDROSARCOMA
E insieme allosteosarcoma il tumore maligno pi comune. E caratterizzato da produzione di
cartilagine neoplastica. Insorgen mediamente nella 4 -5 decade di vita; colpisce M:F = 2:1. Le
ossa pi colpite sono le ossa larghe: pelvi, scapola e costole.
Macroscopicamente si presenta come una massa bianco-grigiastra traslucida, talora con aree
mixoide e gelatinose. Possono essere presenti aree di necrosi ed emorragia, che formano degli
spazi cistici.
Microscopicamente si notano condrociti anaplastici che infiltrano le trabecole ossee. Il grado di
malignit dipende dalle atipie cellulari e dall attivit mitotica presente. Vi sono 4 varianti:
intramidollare, juxacorticale, a cellule chiare, dedifferenziato, variante mesenchimale.
I tumori di basso grado hanno un decorso lento, la sopravvivenza a 5 anni del 90%; lintervento
chirurgico radicale pu essere curativo.
Quelli di grado intermedio hanno una sopravvivenza a 5 anni dell81%, mentre quelli
indifferenziati hanno una sopravvivenza del 43%.
La prognosi dipende dal grado di differenziazione del tumore, dalla grandezza del tumore: i
tumori > di 10cm sono molto aggressivi.
Metastatizzano al polmone e allo scheletro.


193
Tumori Secondari
Tumori metastatici da altri siti primitivi:
adenocarcinoma della mammella
carcinoma dei bronchi (carcinoma a piccole cellule indifferenziato)
adenocarcinoma del rene
adenocarcinoma della tiroide
adenocarcinoma della prostata
Le cellule neoplastiche nellinterno degli spazi midollari provocano erosione delle trabecole osse
sia direttamente, sia indirettamente attraverso lazione osteolitica, che porta allerosione della
corticale (metastasi osteolitiche).
Il carcinoma della prostata produce metastasi osteosclerotiche (con formazione di nuovo osso)
particolarmente nella regione lombo-sacrale. Metastatizza pi alla tibia.
Il carcinoma mammella metastatizza al bacino

TUMORI CHE FORMANO OSSO
Osteoma E un tumore benigno a lento accrescimento, raramente si trasforma in
osteosarcoma; et adulta, predomina nel sesso maschile. Interessa le ossa del cranio e della
faccia, dando problemi di compressione e di funzionalit della cavit orale.
Macroscopicamente una formazione rotondeggiante, sessile che si proietta dalla superficie
endosteale o subperiostale della corteccia. Pu essere solitario o multiplo (S. Gardner - poliposi
intestinale familiare).
Microscopicamente costituito da tessuto lamellare e woven che si deposita nella corticale.
Osteoma osteoide e osteoblastoma Sono identici, ma differiscono per la grandezza:
Osteoma Osteoide per definizione < 2 cm;
Osteoblastoma > a 2cm
Losteoma osteoide compare nella 2 decade di vita (75% hanno et < a 25 anni), predilige tibia e
femore (50%), insorge nella corteccia e raramente nella cavit midollare, molto doloroso
(dolori notturni) nonostante le piccole dimensioni, che scompaiono con laspirina.
Losteoblastoma interessa la stessa fascia di et, interessa pi frequentemente la spina dorsale,
indolore o se presente il dolore non risponde ai salicilati.
Macroscopicamente si presentano come una massa rotondeggiante, ricca di tessuto emorragico.
Microscopicamente sono ben circoscritti, costituiti da osteoblasti attivi, che depositano larghe
masse irregolari di collageno osteoide in maniera disordinata.
Radiologicamente ha un aspetto caratteristico con unarea densa centrale, circondata da un alone
di osso lucente.

TUMORI CHE FORMANO CARTILAGINE
Sono tumori caratterizzati dalla formazione di cartilagine ialina o mixoide. I tumori benigni sono
pi frequenti di quelli maligni.
Osteocondroma (detto anche esostosi) E una lesione benigna attaccata allo scheletro da
uno stalk di osso . Pu essere solitario o multiplo (esostosi multipla ereditaria); colpisce pi
adolescenti e giovani adulti; uomini sono pi colpiti delle donne (3:1); insorge dalla metafisi delle
ossa lunghe tubulari; raramente sono interessate le ossa della pelvi, scapola, costole e le ossa
corte delle mani e piedi.
Macroscopicamente pu raggiungere dimensioni enormi (da 1 fino a 20cm).
Microscopicamente costituito da cartilagine ialina benigna di vario spessore delineata da
pericondrio; la cartilagine disposta in maniera disorganizzata e pu andare incontro ad
ossificazione; la corticale dellasse continua con la corticale dellosso ospite, cos che la cavit
midollare del condroma in continuit con quella dellosso.
Clinicamente laccrescimento lento e cessa quando terminato il processo di crescita.
doloroso se c compressione dei nervi. Circa l1% evolve in condrosarcoma, specie nelle
sindromi ereditarie
Condroma E un tumore benigno della cartilagine ialina:
encondroma (se sorge nella cavit midollare)
condroma subperiostale o juxacorticale se insorge sulla superficie dellosso
Colpisce entrambi i sessi dai 30-50 anni. Esistono:
Forma solitaria localizzata nelle metafisi delle ossa tubulari delle mani e dei piedi
Forma multipla detta Malattia di Ollier o pu essere associata ad emangiomi ( S.
Maffucci).

194
Morfologicamente si presentano come una massa non pi grande di 3cm, traslucida, nodulare. I
noduli sono circoscritti e i condrociti presenti nelle lacune sono benigni. Alla periferia dei noduli
la cartilagine va incontro ad ossificazione encontrale mentre al centro pu andare incontro ad
ossificazione.
Clinicamente risultano asintomatici ed indolori.
Laspetto radiologico caratteristico: nodulo radiolucente di cartilagine ialina nellinterno
superficie endostiale.
Condroblastoma E un tumore benigno raro (1%); colpisce giovani pazienti (2 decade);
rapporto uomo/donna di 2:1; la sede in cui insorge il ginocchio; genesi sconosciuta.
Microscopicamente il tumore cellulare ed costituito da condroblasti sparsi in una matrice
ialina. Lattivit mitotica e la necrosi frequente.
Clinicamente di solito doloroso, e porta a mobilitazione dellarticolazione. Anche dopo il
trattamento chirurgico pu recidivare.

TUMORI FIBROSI e FIBRO-OSSEI
Sono dei tumori che interessano lo scheletro e sono costituiti da tessuto fibroso:
Fibroma non ossificante E abbastanza comune; insorge nel 30-50% dei bambini oltre i due
anni. Sorge eccentricamente nella metafisi del tratto distale del femore e prossimale della tibia e
nella met dei casi bilaterale e multiplo. Viene diagnosticato verso ladolescenza. All RX appare
come unarea eccentrica lobulata radiolucente, circondata da margini sclerotici.
Macroscopicamente la lesione appare grigiastro o giallo-marrone.
Microscopicamente costituita da fibroblasti arrangiati in maniera storiforme e da istiociti
costituti da cellule giganti multinucleate e macrofagi spumosi.
Displasia fibrosa E un disordine di maturazione dellosso con arresto allo stadio immaturo
di osso woven. Il disordine si origina nellosso cancelloso, si espande alla corticale subperiostale.
Raramente la corteccia erosa. Pu essere:
Monostotica nel bambino (70%): ossa cranio facciali.
Poliostotica senza endocrinopatia (25%): femore, tibia, omero, cranio, mandibola,
vertebre, ulna e radio;
Poliostotica con endocrinopatia (3-5%) (ipertiroidismo, S. Cushing ) e pigmentazione
cutanea caff-latte(S. Albrigth)
Macroscopicamente la lesione appare ben circoscritta, intramidollare, di varia grandezza,colorito
giallo-grigiastro, che si espande e distorce losso.
Microscopicamente costituto da tessuto connettivo maturo (con caratteristica disposizione a
spina di pesce) riccamente vascolarizzato, in cui vi sono trabecole irregolari ricurve di osso
giovane; assenza di osteoblasti sulla superficie delle trabecole.
AllRX si nota il caratteristico aspetto a vetro smerigliato.
Il decorso clinico dipende dallestenzione della malattia. Le lesioni monostotiche hanno dei
sintomi minimi. Le lesioni poliostotiche vanno incontro a fratture e raramente evolvono verso
listiocitoma maligno.
Istiocitoma fibroso maligno o fibrosarcoma E un sarcoma dellosso. Occorre in ogni et.
Colpisce preferenzialmente let media o avanzata. Sono colpite le metafisi delle ossa lunghe
(femore, tibia, ginocchio, omero) e le ossa pelviche.
Macroscopicamente si mostra come una massa biancastra con aspetto gelatinoso e aree
emorragiche.
Microscopicamente costituito da fascicoli di fibroblasti maligni, disposti in maniera storiforme,
cellule giganti multinucleate e occasionali figure mitotiche.
La prognosi dipende dal grado di differenziazione del tumore. I tumori di alto grado hanno una
sopravvivenza del 20% a cinque anni.

OSTEOCLASTOMA o TUMORE A CELLULE GIGANTI
Colpisce in media nella 3-5 decade; rapporto uomo /donna di 4:5; interessa le ossa distali del
femore, prossimali della tibia (ginocchio), fibula, pelvi, mani e piedi.
Macroscopicamente la lesione si presenta multilobata di colorito rosso-marrone con aree
emorragiche e necrotiche.
Microscopicamente caratterizzato dalla presenza di cellule giganti multinucleate , che
rassomigliano agli osteoclasti con pi di 100 nuclei) sparse in uno stroma di cellule mononuclete.
Si pu trovare necrosi, depositi di emosiderina, emorragia.

195
AllRx si nota una lesione litica che si espande nella parte bassa del femore, intorno alla
cartilagine articolare.
Ricorrenza 25-50% dei casi
Mortalit a cinque anni 80%

SARCOMA DI EWING
E un tumore primitivo a piccole cellule dellosso. Compare in et media 5-20 anni; maschi affetti
pi delle donne; dovuto ad una traslocazione del braccio lungo del cromosoma 11;22. La
neoplasia interessa lintera cavit midollare delle ossa lunghe (femore, tibia, omero, fibula) pelvi,
vertebre, mandibola, clavicola.
AllRX c laspetto caratteristico a buccia di cipolla, per la reazione periostale dellosso in strati
paralleli alla corteccia
Macroscopicamente appare solido, attraversato da setti fibrosi cintenenti aree emorragiche.
Microscopicamente il tumore costituito da cellule rotondeggianti, uniformi con piccoli nucleoli,
raro citoplasma arrangiati a formare delle rosette con o senza vaso al centro. Sono presenti
granuli PAS positivi nel citoplasma delle cellule maligne, dovuti alla presenza di glicogeno.
Le colorazioni per Vimentina, il collageno I e II e talora le citocheratine sono positive, mentre la
colorazione per neuron-specifico-enolase negativo (questo le differenzia dai tumori
neuroendocrini in cui NSE positiva).
DD con altri tumori a piccole cellule: linfoma, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, carcinoma a
piccole cellule del polmone.
Sopravvivenza a 5 anni del 10% dopo radioterapia.


196
APPARATO GENITALE FEMMINILE

CERVIVE UTERINA
La cervice uterina la porzione inferiore dellutero, che collega il corpo uterino alla vagina. Si
divide in:
Porzione esterna (esocervice): protrude nella parte superiore della vagina. Rivestita da
epitelio squamoso ricco di glicogeno.
Porzione interna (endocervice): canale che collega la vagina alla cavit endometriale.
Rivestita da creste mucose longitudinali rivestite da un singolo strato di cellule mucose
La giunzione tra eso- ed endocervice denominata orifizio uterino esterno.
Dal punto di vista microscopico la giunzione dellepitelio squamoso e dellepitelio cilindrico
mucinoso chiamata giunzione squamocolonnare
Larea tra lendocervice e la cavit endometriale denominata istmo o segmento uterino
inferiore. La sede di transizione tra un epitelio e laltro varia con let e la parit
L introflessione dellepitelio squamoso (epidermizzazione) da un lato e contemporaneamente la
differenziazione squamosa delle cellule basali endocervicali (metaplasia squamosa) inducono la
formazione della ZONA DI TRASFORMAZIONE, area in cui iniziano le lesioni precancerose e il
carcinoma squamoso. La metaplasia squamosa avviene in diverse fasi:
Fase precoce le cellule basali, che normalmente costituiscono un singolo strato
iniziano a proliferare.
Fase tardiva le cellule basali proliferanti rimpiazzano lepitelio ghiandolare.

Cervicite
Frequente. Correlata alla costante esposizione alla flora batterica vaginale. Risultato
dellinfezione di molti microrganismi (streptococco, stafilococco, enterococco, gonococco, ecc.)
Vie di trasmissione dei microrgaismi:
Sessuale
Introdotti da corpi estranei (tamponi, ecc.)
Dal punto di vista clinico si distinguono cervicite:
ACUTA
Macroscopicamente la cervice arrossata, rigonfia ed edematosa, c perdita di pus dallorifizio
uterino esterno.
Microscopicamente si nota un esteso infiltrato di granulociti polimorfonucleati ed edema
stromale
CRONICA
Molto frequente. La mucosa cervicale appare iperemica. Allesame istologico lo stroma infiltrato
da cellule mononucleate, principalmente linfociti e plasmacellule. Lepitelio squamoso
metaplastico della zona di trasformazione pu estendersi allinterno delle ghiandole
endocervicali.

Polipo endocervicale
la pi comune proliferazione endocervicale. Si manifesta come una massa singola, a superficie
liscia o lobulata, tipicamente con una dimensione massima inferiore ai 3 cm. Lepitelio di
rivestimento mucinoso, con vari gradi di metaplasia squamosa.
Terapia : escissione
Raramente (0,2% casi) d origine a carcinoma

Iperplasia microghiandolare
Condizione benigna. caratterizzata dalla presenza di hhiandole strettamente addossate senza
stroma interposto. presente un infiltrato granulocitario neutrofilo.
Usualmente asintomatica
Tipicamente associata a stimolazione progestinica

Neoplasia Squamocellulare
50 anni fa era la principale causa di morte fra le donne. Ora si trova allottavo posto grazie alla
diagnosi precoce (TEST DI PAPANICOLAU) e allaccessibilit della cervice alla colposcopia e alla
biopsiaIn contrasto la frequenza di lesioni iniziali e carcinomi in stadio iniziale molto alta

PAP TEST Il Pap test stato introdotto come test di screening cervicale nel 1943 da George
Papanicolaou. Il test permette una valutazione:

197
Funzionale
Infiammatoria
Oncologica
Il Pap test (o citologia cervicovaginale) un esame citologico che indaga le alterazioni delle
cellule del collo dell'utero.
Il suo nome deriva dal medico greco-americano Georgios Papanicolaou (1883-1962), il padre
della citopatologia, che svilupp questo test per la diagnosi rapida dei tumori del collo dell'utero.
Il Pap test un test di screening, la cui funzione principale quella di individuare nella
popolazione femminile donne a rischio di sviluppare un cancro del collo uterino. Inoltre il Pap
test pu dare utili indicazioni sull'equilibrio ormonale della donna e permettere il
riconoscimento di infezioni batteriche, virali o micotiche.
Per l'esecuzione del Pap test viene prelevata una piccola quantit di cellule del collo dell'utero
con la spatola di Aire e un tampone cervicale. La spatola ha una forma complementare
all'anatomia della cervice e una volta inserita in grado di prelevare cellule dall'esocervice grazie
a una rotazione di 360; il tampone invece, del tutto simile a quelli usati per la faringe, preleva
esattamente le cellule dall'endocervice penetrando nell'orifizio uterino esterno. Nel pap test
convenzionale le cellule vengono quindi strisciate su un vetrino per l'esame di laboratorio. Nel
pap test in fase liquida una macchina provvede ad allestire un preparato a "strato sottile".
Indipendentemente dal tipo di allestimento, le cellule vengono quindi colorate secondo il metodo
di Papanicolau ed esaminate al microscopio da un citologo o patologo che provveder a stilare un
referto.
Il referto, sino a ieri numerico, viene oggi comunicato con una sintetica descrizione dello stato
delle cellule. In Italia la classificazione consigliata e pi frequentemente utilizzata il Sistema
Bethesda 2001 (TBS 2001) che suddivide i risultati del test in:
negativo non evidenza di cellule tumorali
LSIL cellule di lesione squamosa intraepiteliale di
basso grado
HSIL cellule di lesione squamosa intraepiteliale di
alto grado
AIS cellule ghiandolari sospette per
adenocarcinoma in-situ del collo dell'utero
carcinoma cellule sospette per tumore infiltrante
ASC-US cellule squamose abnormi, non ulteriormente
classificabili
ASC-H cellule squamose abnormi, non si esclude una
HSIL
AGC cellule ghiandolari (endocervicali od
endometriali) abnormi, non si pu escludere
un tumore


198

IL SISTEMA BETHESDA Il Sistema Bethesda (SB) per la refertazione della citologia cervico-
vaginale stato elaborato nel dicembre 1988 in un workshop organizzato dal National Cancer
Insitute (NCI) al fine di stabilire una terminologia diagnostica uniforme e capace di favorire la
comunicazione tra laboratorio e clinico. Il modulo per la refertazione SB comprende una diagnosi
descrittiva e una valutazione dell'adeguatezza del preparato. Il SB stato ideato per essere
flessibile, cio adattabile all'evoluzione dello screening del cancro cervicale ed ai progressi in
patologia cervicale. La classificazione del SB non di tipo istogenetico: si tratta piuttosto di una
nomenclatura elaborata per facilitare la suddivisione in categorie e la refertazione della diagnosi
citologica. Come nel sistema dell'Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS), la diagnosi in
definitiva determinata dalle cellule con maggiori anomalie, indipendentemente dal loro numero;
va inoltre rilevato che la citologia cervico-vaginale non sempre in grado di precisare la sede
d'origine di un'anomalia, poich tumori morfologicamente identici possono originarsi dalla
vagina, collo uterino endometrio od ovaio.
ADEGUATEZZA
Soddisfacente per la valutazione: 8.000-12.000 cellule ben conservate.
Non soddisfacente: < 5.000 cellule - >75% di cellule oscurate
CATEGORIE GENERALI
NEGATIVO PER LESIONI INTRAEPITELIALI O PER MALIGNITA
Organismi
Trichomonas
Funghi del tipo Candida
Variazione della flora suggestiva di vaginosi batterica
Batteri morfologicamente del tipo Actinomyces
Modificazioni cellulari suggestive di Herpes Simplex
Alterazioni cellulari reattive associate con infiammazione, radiazioni e IUD
Cellule ghiandolari in post-isterectomia
atrofia

ANORMALITA DELLE CELLULE EPITELIALI
Cellule squamose:
cellule squamose atipiche (ASC)
lesione intraepiteliale di basso grado (LSIL)
lesione intraepiteliale di alto grado (HSIL)
carcinoma squamoso
Cellule ghiandolari
cellule ghiandolari atipiche (AGC)
specificare se endocervicali, endometriali o non classificabili (NOS)
adenocarcinoma endocervicale in situ (AIS)
adenocarcinoma: endocervicale, endometriale, extrauterino

ALTRO
Cellule endometriali in donne di et > ai 40 aa (specificare se negativo per lesione squamosa)

Vari fattori implcati nella patogenesi:
Primo rapporto sessuale in giovane et
Partners sessuali multipli
Partner sessuale con precedenti partners multipli
Papillomavirus (HPV) un virus appartenente al gruppo dei papovavirus, un virus
nudo, quindi senza pericapside, dotato di genoma a DNA circolare a doppio filamento.
Appena entrato dentro le cellule fa esprimere alcuni geni detti "early" (indicati con la lettera
E) che servono a modificare il metabolismo della cellula infettata per metterlo al servizio
dell'HPV, il quale poco prima della fuoriuscita dalla cellula fa sintetizzare altre proteine dette
"late" (indicate con la lettera L) che sono in particolare due proteine strutturali, che
associandosi tra loro formano la struttura icosaedrica del capside virale (formato da 72
capsomeri). Le infezioni da HPV sono estremamente diffuse e possono causare malattie della
pelle e delle mucose. Il carcinoma cervicale il primo cancro a
essere riconosciuto dallOrganizzazione mondiale della sanit come totalmente riconducibile

199
a uninfezione (3). Il carcinoma della cervice infatti causato dallinfezione genitale da virus
del papilloma umano (Hpv). A tuttoggi sono stati identificati pi di 120 genotipi di Hpv che
infettano luomo e, tra questi, 40 sono associati a patologie del tratto anogenitale, sia benigne
che maligne. I diversi tipi di Hpv vengono infatti distinti in basso e alto rischio di
trasformazione neoplastica. I genotipi a basso rischio sono associati a lesioni benigne come i
condilomi anogenitali, mentre quelli ad alto rischio sono associati al cancro cervicale oltre
che ad altri tumori del tratto anogenitale, come per esempio il carcinoma del pene, della
vulva, della vagina e dellano. I genotipi virali ad alto rischio pi frequentemente implicati nel
carcinoma cervicale sono il 16, cui vengono attribuiti circa il 60% di tutti i casi di questa
patologia neoplastica, seguito dal 18, responsabile di circa il 10% dei casi. Pertanto,
complessivamente, circa il 70% di tutti i carcinomi cervicali sono associati alla presenza di
Hpv 16 o 18 (4). Linfezione da Hpv molto frequente dnlla popolazione: si stima infatti che
oltre il 75% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della vita con un virus Hpv,
con un picco di prevalenza nelle giovani donne fino a 25 anni di et (5). La storia naturale
dellinfezione fortemente condizionata dallequilibrio che si instaura fra ospite e agente
infettante. Esistono infatti tre possibilit di evoluzione dellinfezione da Hpv: regressione,
persistenza e progressione. La maggior parte (70-90%) delle infezioni da papillomavirus
transitoria, perch il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di sviluppare un
effetto patogeno (5). La persistenza dellinfezione virale invece la condizione necessaria
per levoluzione verso il carcinoma. Lacquisizione di un genotipo virale ad alto rischio
aumenta la probabilit di infezione persistente. In questo caso, si possono sviluppare lesioni
precancerose che possono poi progredire fino al cancro della cervice. La probabilit di
progressione delle lesioni correlata anche ad altri fattori, quali lelevato numero di partner
sessuali, il fumo di sigaretta, luso a lungo termine di contraccettivi orali, e la co-infezione con
altre infezioni sessualmente trasmesse (5). Generalmente il tempo che intercorre tra
linfezione e linsorgenza delle lesioni precancerose di circa cinque anni, mentre la latenza
per linsorgenza del carcinoma cervicale pu essere di decenni (5). Per questo, la
prevenzione del carcinoma basata su programmi di screening, che consentono di
identificare le lesioni precancerose e di intervenire prima che evolvano in carcinoma.


200
Neoplasia Intraepiteliale Cervicale

La neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) definita come uno spettro di modificazioni
intraepiteliali che inizia con una minima atipia e progredisce, attraverso stadi in cui si
manifestano alterazioni intraepiteliali pi marcate, fino al carcinoma squamocellulare invasivo.
Esistono 3 gradi di CIN:
CIN 1 : displasia lieve
CIN 2 : displasia moderata
CIN 3 : displasia severa/carcinoma in situ
Il sistema Bethesda per la refertazione delle diagnosi citologiche cervicali/vaginali raggruppa
queste lesioni in maniera leggermente differente:
SIL a basso grado (LSIL, low SIL) : lesione che raramente progredisce in forme pi gravi
e che in genere scompare (CIN 1, displasia lieve)
SIL alto grado (HSIL, hig SIL) : lesioni istologiche pi severe (CIN 2, CIN 3), che tendono a
progredire e richiedono pertanto un trattamento
La CIN una patologia dellepitelio metaplastico presente nella zona di trasformazione o
nellendocervice. Lestensione della zona di trasformazione determina la distribuzione della CIN
sulla porzione esposta della cervice. Nella CIN viene alterato il normale processo di maturazione
dellepitelio squamoso cervicale
Neoplasia Intraepiteliale Cervicale
CIN 1 Cambiamenti pi pronunciati evidenti nel terzo basale dellepitelio; Cellule con atipie
morfologiche presenti in tutto lo spessore dellepitelio; Il citoplasma mantiene una sostanziale
differenziazione man mano che le cellule atipiche avanzano attraverso i due terzi superiori
dellepitelio; I nuclei negli strati superiori sono morfologicamente atipici.
CIN 2 Maggior parte delle anomalie cellulari confinate nei terzi inferiore e medio dellepitelio,
Aspetti di differenziazione cellulare sono ancora presenti nel terzo superiore (in misura inferiore
rispetto alla CIN 1).
CIN 3 Cellule dellepitelio superficiale non mostrano differenziazione. Il 20% dei casi di CIN 3
progredisce a carcinoma invasivo nellarco di 10 anni.

Carcinoma squamocellulare microinvasivo Stadio pi precoce (Ia) del carcinoma cervicale
invasivo. Presenta cellule neoplastiche che invadono minimamente lo stroma. I piccoli aggregati
di cellule o nidi solidi nello stroma hanno le seguenti caratteristiche:
Profondit di invasione minore di 3mm (stadio Ia1) o 5mm (stadio Ia2) al di sotto della
membrana basale
7mm di estensione massima laterale

La neoplasia squamo cellulare il tipo pi comune di neoplasia cervicale. La sua frequenza in
diminuizione negli Stati Uniti (13000 nuovi casi/anno). Causa principale di mortalit per
carcinoma nelle aree in via di sviluppo.

201
Fisiopatologia:

Morfologicamente si distinguono diversi stadi:
Stadi iniziali:
Lesione erosa, granulosa, a limiti mal definiti oppure
Massa nodulare od esofitica
Se si sviluppa allinterno del canale endocervicale, pu apparire come massa endofitica,
che infiltra lo stroma e causa ampio allargamento e indurimento della cervice (cervice a
barile)
Allesame istologico:
Maggior parte dei tumori mostra aspetto non cheratinizzante caratterizzato da nidi solidi di
cellule squamose neoplastiche ampie, con soli aspetti di cheratinizzazione a cellula singola. La
maggior parte dei restanti carcinomi mostra nidi di cellule cheratinizzanti arrangiate in strutture
spiraliformi concentriche, le perle cornee.
Aspetto meno comune il carcinoma a piccole cellule, forma pi aggressiva e associata alla
peggior prognosi. costituito da masse infiltranti di cellule neoplastiche piccole, coese, non
cheratinizzate.
Diffusione:
Per contiguit e tramite vasi linfatici, raramente per via ematogena
Localmente pu invadere parametri, con conseguente compressione ureterale, vescica,
retto, ecc.
Linfonodi interessati da metastasi possono essere i linfonodi paracervicali, ipogastrici e
iliaci interni.
Clinicamente nello stadio iniziale si pu avere sanguinamento vaginale dopo un rapporto
sessuale, irrigazione vaginale. Negli stadi avanzati i sintomi dipendono da modo ed entit di
disseminazione metaplastica. Le determinazione dello stadio clinico del carcinoma cervicale
miglior indice prognostico di sopravvivenza. Percentuale di sopravvivenza a 5 anni: 60%.
Stadiazione clinica FIGO:

202

Per ciascuno stadio la percentuale di sopravvivenza a 5 anni si distribuisce:
Stadio I: 90%
Stadio II: 75%
Stadio III: 35%
Stadio IV: 10%
La terapia: Isterectomia radicale indicata nei tumori localizzati, specie in giovani donne.
Radioterapia o radioterapia combinata ad isterectomia in stadi pi avanzati.

Adenocarcinoma cervicale
Rappresenta il 20% dei tumori cervicali maligni. Let media alla presentazione 56 anni.
Maggior parte dei tumori di tipo endocervicale (mucinoso). Stessi fattori epidemiologici del
carcinoma squamo cellulare. Diffusione metastatica analoga a quella del carcinoma squamo
cellulare.
Adenocarcinoma in situ Generalmente origina dalla giunzione squamocolonnare e si estende
allinterno del canale endocervicale. Caratterizzato da cellule cilindriche alte con citoplasma
eosinofilo o mucinoso. una proliferazione intraepiteliale e quindi viene mantenuta la normale
architettura delle ghiandole endocervicali. Le cellule mostrano lieve ingrandimento, nuclei atipici
ipercromatici, aumento del rapporto nucleo-citoplasma, mitosi in numero variabile
CIN di alto grado presente nel 40% dei casi
Adenocarcinoma invasivo Massa papillare o polipoide vegetante. I tumori esofitici hanno
spesso asspetto papillare; i tumori endofitici mostrano aspetti tubulari o ghiandolari. Tumori
scarsamente differenziati sono costituiti da lembi cellulari solidi.
Diffusione per invasione locale o per via linfatica. Sopravvivenza globale bassa rispetto al
carcinoma squamo cellulare. Trattamento simile a quello del carcinoma squamo cellulare.
UTERO
IL CORPO UTERINO
Il corpo uterino pi piccolo della cervice alla nascita e durante linfanzia, ma aumenta
rapidamente di dimensioni dopo la pubert. costituito da :
ENDOMETRIO (strato interno)
MIOMETRIO (strato muscolare medio)
PARAMETRIO (strato sieroso esterno)
Lendometrio, composto da ghiandole e stroma, sottile alla nascita, costituito da uno strato
continuo di epitelio cuboidale che si approfonda nello stroma a rivestire poche ghiandole
tubulari. Dopo la pubert lendometrio si ispessisce. I 2/3 della superficie (zona functionalis)
rispondono alla stimolazione ormonale e si sfaldano ad ogni ciclo mestruale. Il terzo pi
profondo, lo strato basale, a ogni ciclo mestruale rigenera una nuova zona funzionale.
Lendometrio irrorato dalle arterie arcuate che attraversano lo strato esterno del miometrio e
danno origine a 2 gruppi di vasi: uno per il miometrio e uno (arterie radiali) per lendometrio.
A loro volta le arterie radiali si ramificano in due tipi di vasi:
Le arterie basali: irrorano lendometrio basale
Le arterie spirali: irrorano i 2/3 superiori dellendometrio


203
Ciclo mestruale
Serie di modificazioni sequenziali che favoriscono la crescita dellovocita. In assenza del
concepimento lendometrio si sfalda e poi si rigenera per il ciclo successivo.
Si possono distinguere 2 fasi del ciclo mestruale:
1. Fase proliferativa:
Primi 14 giorni del ciclo
Sotto la stimolazione estrogenica
Zona funzionale caratterizzata da ghiandole di forma variabile da tubulare a tortuosa
Stroma cellulato, monomorfo
Via via che la proliferazione avanza le ghiandole diventano pi tortuose e aumentano il
loro calibro.
Lepitelio cilindrico che riveste le ghiandole diventa epitelio pseudostratificato
mitoticamente attivo.
Le ghiandole producono una secrezione acquosa alcalina.
Lo stroma mitoticamente attivo
Le arterie spirali hanno un lume ristretto
2. Fase secretiva:
Dopo lovulazione, il follicolo graafiano, che ha espulso lovulo, diventa corpo luteo
mestruale.
Le cellule della granulosa del corpo luteo vanno incontro a luteinizzazione e iniziano a
produrre progesterone, lormone che trasforma lendometrio da proliferativo a secretivo
Dal 17 al 19 giorno:
Ghiandole endometriali si allargano, si dilatano e diventano tortuose
Le cellule di rivestimento sviluppano vacuoli subnucleari ricchi di glicogeno
Le cellule ghiandolari producono copiose secrezioni..
Dal 20 al 22 giorno:
Ghiandole endometriali si allargano, si dilatano e diventano tortuose
Edema stromale
23 giorno:
Le cellule stromali si allargano e mostrano nuclei vescicolosi, ampi, e abbondante citoplasma
eosinofilo.
Queste cellule sono i precursori delle cellule decicuali della gravidanza e sono denominate
predeciduali.
27 giorno:
Tutto lo stroma predecidualizzato e pronto per la mestruazione.
Le ghiandole tubulari continuano a dilatarsi e assumono contorni dentellati.

NOTA BENE: In assenza di una gravidanza, senza blastocisti che producono gonadotropina
corionica umana (-HCG) i livelli di progesterone crollano, lendometrio si coarta, le arterie
spirae lo stroma si disgrega.

La mestruazione inizia al 28 giorno, dura da 3 a 7 giorni, comporta un flusso pari a circa 35mL di
sangue. La superficie endometriale denudata riepitelizzata per diffusione dellepitelio
ghiandolare residuo.

Endometrio atrofico
Dopo la menopausa il numero di di ghiandole e lo stroma diminuiscono progressivamente. Le
ghiandole residue sono orientate parallelamente alla superficie e lo stroma contiene abbondante
glicogeno. Le ghiandole atrofiche molto spesso appaiono fortemente dilatate, aspetto denominato
atrofia cistica senile dellendometrio
Endometrio in gravidanza
Sotto lo stimolo del progesterone prodotto dal corpo luteo gravidico lendometrio diviene
ipersecretorio. Lendometrio ipersecretorio mostra ghiandole dilatate rivestite da cellule con
abbondante glicogeno.
La risposta ipersecretoria pu divenire esagerata nella gravidanza intrauterina, nella gravidanza
ectopica e nella patologia del trofoblasto. In queste circostanze i nuclei delle cellule ghiandolari
diventano grandi, globosi e poliploidi. I nuclei protrudono al di l dei confini citoplasmatici
allinterno del lume ghiandolare, aspetto denominato reazione di Arias-Stella


204
ANOMALIE CONGENITE
Agenesia Per difetto di sviluppo dei dotti mulleriani. Quasi sempre accompagnata da altre
anomalie del tratto urogenitale quale lassenza della vagina e delle tube di Falloppio
Utero didelfo Doppio utero. Riflette un difetto di fusione dei due dotti mulleriani durante le
fasi precoci della vita embrionale. In genere accompagnato dalla presenza di una doppia vagina
Utero doppio bicorne Utero con una parete in comune a due distinte cavit endometriali. La
parete comune interposta tra i dotti mulleriani giustapposti non regredisce e forma una singola
cavit uterina.
Utero setto Utero unico con la presenza di un setto parziale a causa dellincapacit della
parete dei dotti mulleriani di riassorbirsi completamente. Aumentato rischio di aborti ripetuti.
Utero bicorne Utero con due corni e una cervice comune. Difetti di fusione uterina di tipo
didelfico o bicorne comportano un lieve aumento dincidenza di parti prematuri

ENDOMETRITE
Infiammazione dellendometrio diagnosi istologica che si basa sulla presenza di infiltrato
infiammatorio anomalo nellendometrio. Raramente si riconosce una causa specifica. Pu essere
distinta in acuta e cronica.
Endometrite acuta Anomala presenza di leucociti polimorfonucleati nellendometrio. Nella
maggior parte dei casi dovuta a infezioni ascendenti dalla cervice. Il Curettage diagnostico e
spesso curativo (Il curette una maniglia del metallo con un ciclo all'estremit. Il ciclo usato
per raschiare le cellule dal rivestimento uterino. Il tessuto rimosso dall'endometrio ed
trasmesso al laboratorio per esame).
Endometrite cronica Presenza di plasmacellule nellendometrio. associata a dispositivi
intrauterini (IUD), alla malattia infiammatoria pelvica (PID) e alla persistenza di residui del
concepimento dopo un aborto o un parto. I principali sintomi sono sanguinamento, dolore
pelvico o entrambi. In genere autolimitantesi

PIOMETRIA
Pus nella cavit endometriale. Associata ad ogni lesione che causi una stenosi cervicale- Una
piometra di vecchia data pu essere associata allo sviluppo seppur raro di un carcinoma
squamocellulare dellutero.

LESIONI TRAUMATICHE
- Dispositivi intrauterini, che predispongono a :
Aumento del flusso mestruale
Perforazione uterina
Aborti spontanei quando il concepimento avviene con lo IUD posizionato
- Aderenze intrauterine (sindrome di Asherman)
Aderenze intrauterine fibrose che si formano dopo un raschiamento uterino
Bande fibrose che attraversano la cavit uterina
Ulteriori complicanze possono essere amenorrea, aumentata frequenza di aborto,
travaglio pretermine o placenta accreta

ADENOMIOSI
Presenza di ghiandole endometriali e stroma allinterno del miometrio. Clinicamente si
manifesta con dolore, dismenorrea, menorragia. 1/5 di tutti gli uteri rimossi chirurgicamente
mostra un certo grado di adenomi osi.
Macroscopicamente talvolta lutero ingrandito dalla muscolatura liscia, ipertrofica attorno ai
focolai di adenomiosiAllesame macroscopico miometrio mostra piccole aree soffici, rossastre,
alcune delle quali sono cistiche. Lesame istologico mostra ghiandole rivestite da un endometrio
da debolmente proliferativo a inattivo, circondate da stroma endometriale con vari gradi di
fibrosi.

TUMORI DELLUTERO
Nomenclatura dei tumori dellutero


205

Polipo endometriale Si manifestano dal punto di vista clinico prevalentemente nel periodo
postmenopausale e sono praticamente assenti prima del menarca. Si ipotizza che originino da
focolai di endometrio ipersensibili alla stimolazione estrogenica o non responsivi al
progesterone. Non si sfaldano durante la mestruazione ma continuano a proliferare.
Nella maggior parte dei casi originano nel fondo. Possono essere lunghi pochi mm o occupare
tutta la cavit endometriale. Nella maggior parte dei casi sono singoli, nel 20% dei casi sono
multipli. Allesame istologico lasse centrale del polipo costituito da :
1. Ghiandole endometriali, spesso cisticamente dilatate e iperplastiche
2. Stroma endometriale fibroso
3. Vasi ematici dilatati, tortuosi, a parete spessa, che originano da unarteria perforante che
normalmente andrebbe a irrorare la zona basale dellendometrio
Rivestimento di epitelio endometriale ricopre la superficie del polipo. Lepitelio ghiandolare
raramente in uno stadio del ciclo corrispondente a quello dellendometrio normale, adiacente.
Tipicamente si manifestano con sanguinamento intermestruale, dovuto ad ulcerazione
superficiale o infarto emorragico
Nello 0,5% dei casi danno origine ad un adenocarcinoma

Iperplasia endometriale Spettro di alterazioni che va da un semplice affollamento
ghiandolare a unintensa proliferazione di ghiandole atipiche, difficili da differenziare rispetto a
un carcinoma precoce. Il rischio di sviluppare un carcinoma endometriale aumenta con la
progressione dei gradi di iperplasia endometriale. I carcinomi che si sviluppano in donne con
iperplasia sono in genere adenocarcinomi endometrioidi. Frequentemente si riscontra una
relazione con lesposizione a estrogeni
possibile classificare liperplasia endometriale in:
- Semplice:
Minima complessit e affollamento ghiandolare
Nessuna atipia citologica
1% dei casi progredisce ad adenocarcinoma
- Complessa:
Marcata complessit e affollamento ghiandolare
Nessuna atipia citologica
Ghiandole aumentate di numero
Stroma interposto alle ghiandole scarso
3% dei casi evolve in un adenocarcinoma
- Atipica:
Atipia citologica
Marcato affollamento ghiandolare con aspetti di tipo back-to-back
Ghiandole possono avere una struttura complessa, con una disposizione papillare
intraluminale oppure un aspetto di ghiandole che gemmano nello stroma
Cellule epiteliali ingrandite e ipercromiche, con nucleoli prominenti e aumentato
rapporto nucleo-citoplasma

206
di questi casi progredisce ad adenocarcinoma, quasi sempre di tipo endometrio ide

Una classificazione pi recente introduce una nuova entit: Neoplasia intraepiteliale
endometriale (EIN). Essa basata sul concetto che i principali precursori morfologici del
carcinoma endometriale sono lesioni monoclonali benigne che mostrano una continuit
nellacquisizione di marcatori genetici durante la trasformazione maligna .
In questa neoplasia larea occupata dalle ghiandole maggiore di quella occupata dallo stroma. Il
focolaio anomalo deve essere superiore a 1mm e citologicamente differente dal restante
endometrio. Le lesioni EIN hanno inizio in focolai e crescono di dimensione nel tempo, fino a
diventare carcinoma. I 2/3 delle EIN presentano la perdita di funzione del gene PTEN.
Clinicamente liperplasia endometriale pu essere il risultato di cicli anovulatori, di una sindrome
dellovaio policistico, di un tumore producente estrogeni o dellobesit. Un trattamento con
progestinici pu indurre una remissione obiettiva. Listerectomia trattamento indicato in donne
non pi fertili e in quelle con iperplasia significativa. Circa 1/6 degli uteri asportati per iperplasia
avanzata mostra piccoli focolai di adenocarcinoma

ADENOCARCINOMA DELLENDOMETRIO
Quarto carcinoma pi frequente nelle donne americane. Carcinoma pi frequente in ambito
ginecologico. Incidenza varia con let: delle donne con adenocarcinoma endometriale sono in
et postmenopausale. Et media alla diagnosi: 63 anni.
Sono noti diversi fattori di rischio
Prolungata stimolazione estrogenica
Obesit
Diabete
Nulliparit
Menarca precoce
Menopausa tardiva
Tumori a cellule della granulosa secernenti estrogeni
Tutte queste condizioni hanno in comune un IPERESTRENISMO RELATIVO!
Il carcinoma endometriale si associa ad una pi alta incidenza sia di carcinoma mammario che di
carcinoma ovarico in donne con una stretta parentela. Rappresenta il carcinoma extracolico pi
frequente in donne con sindrome ereditaria del cancro del colon non associato a poliposi
(sindrome di Linch II).
I carcinomi non endometrioidi, in particolare ladenocarcinoma sieroso e quello a cellule chiare,
non sono correlati allesposizione allestrogeno. In genere si verificano in donne alla sesta-
settima decade di vita. Lendometrio adiacente in genere atrofico.
Ladenocarcinoma endometriale classificato secondo diversi gradi:

207
Ladenocarcinoma cresce con aspetto diffuso e polipoide e spesso tende a coinvolgere molteplici
aree. I tumori di grandi dimensioni sono in genere emorragici e necrotici. Ne esistono diversi
sottotipi:
-- Adenocarcinoma endometrioide Costituito interamente da ghiandole. Rappresenta la
variante pi comune (60%). Il sistema FIGO divide questo tumore in tre gradi sulla base del
rapporto fra elementi ghiandolari ed elementi a struttura solida:
Grado I: altamente differenziato; costituito quasi esclusivamente da ghiandole
neoplastiche
Grado II: moderatamente differenziato
Grado III: scarsamente differenziato; ampie aree (>50%) di componente tumorale solida
Microscopicamente si notano nuclei vescicolosi, pleomorfi e mostrano nucleoli prevalenti, figure
mitotiche abbondanti e spesso atipiche. Le cellule tumorali crescono in lembi solidi e in genere
sono scarsamente differenziate.
-- Adenocarcinoma endometrioide con differenziazione squamosa 1/3 di tutti i carcinomi
endometrioidi contiene cellule squamose. Se la componente squamosa ben differenziata e
mostra non pi che una minima atipia il tumore denominato adenocarcinoma endometrioide
con differenziazione squamosa ( o adenoacantoma). Se la componente squamosa maligna il
tumore denominato scarsamente differenziato con differenziazione squamosa (carcinoma
adenosquamoso). Rappresentano rispettivamente il 22% ed il 7% di tutti i carcinomi endometri
ali. Spesso coesistono con un carcinoma ovarico sincrono che ha la stessa istologia.
-- Adenocarcinoma sieroso Assomiglia istologicamente alladenocarcinoma sieroso dellovaio
Mostra spesso diffusione transcelomatica. La forma in situ denominata carcinoma
intraepiteliale endometriale (EIC).
-- Adenocarcinoma a cellule chiare Tumore delle donne anziane. composto da cellule grandi
con un cospicuo citoplasma ricco di glicogeno (a cellule chiare) o da cellule con nuclei globosi
(cellule hobnail). Sono associati ad una prognosi sfavorevole.
-- Carcinoma secretorio Cellule con vacuolizzazione subnucleare. In genere colpisce donne in
et premenopausale. Le cellule carcinomatose rispondono al progesterone con formazione di
ampi vacuoli subnucleari di glicogeno. La prognosi favorevole rispetto ad altri adenocarcinomi
Clinicamente ladenocarcinoma dellendometrio colpisce le donne in et peri- o post-
menopausale. Il sintomo principale un sanguinamento uterino anomalo. Allecografia:
endometrio di spessore > 5mm fortemente sospetto.
Pu diffondere direttamente ai linfonodi paraortici, saltando pertanto i linfonodi pelvici e pu
dar luogo a metastasi polmonari (40% dei tumori metastatici).
Terapia: Isterectomia semplice se carcinoma ben differenziato e limitato allendometrio.
Isterectomia + radioterapia se:
Tumore scarsamente differenziato
Miometrio invaso oltre la met del proprio spessore
Cervice coinvolta
Metastasi linfonodali
La stadi azione chirurgica


208

La sopravvivenza legata a molteplici fattori:
1. Stadio e grado
2. Et alla diagnosi
3. Altri fattori di rischio misurabili come: lattivit del recettore progestinico, la profondit
dellinvasione miometriale, lestensione dellinvasione vascolare, gli esiti del lavaggio
peritoneale

TUMORI STROMALI DELLENDOMETRIO
Meno del 2% di tutte le neoplasie maligne uterine. Alcuni sono sarcomi puri, altri mostrano
unintima commistione di elementi sarcomatosi (stromali) e carcinomatosi (epiteliali).
I tumori stromali puri sono divisi in due categorie principali in base ai margini della crescita
tumorale, che possono essere espansivi o infiltrativi:
1. Noduli stromali benigni: lesioni espansive che non invadono lo stroma; scarsa rilevanza
clinica.
2. Sarcomi stromali: margini infiltrativi. Pu essere polipoide e occupare interamente la
cavit endometriale oppure pu invadere diffusamente il miometrio. formato da
cellule fusate simili alle cellule dello stroma endometriale nella fase proliferativa del
ciclo. Possied una ricca rete vascolare di supporto, con cellule neoplastiche disposte
concentricamente attorno ai vasi ematici. Latipia nucleare pu variare da minima a
severa. Lattivit mitotica pu essere bassa o esuberante. Lespressione del CD-10 aiuta a
confermare la diagnosi.
Clinicamente caratterizzato da frequenti recidive, dapprima pelviche poi anche
metastasi linfonodali. In presenza di tumori di piccole dimensioni o di sarcomi a basso
grado possono trascorrere anche molti anni prima che la recidiva si manifesti
clinicamente. I sarcomi ad alto grado recidivano precocemente, in genere con metastasi
diffuse

ADENOSARCOMA UTERINO
Tumore a basso grado costituito da una combinazione di epitelio ghiandolare benigno e stroma
maligno. Si mostra come una massa polipoide allinterno della cavit endometriale ed costituito
da epitelio ghiandolare che somiglia a quello delle ghiandole endometriali nella fase proliferativa.
Le cellule stromali sono maligne e somigliano alle cellule stromali endometriali nella fase
proliferativa del ciclo. Circa delle pazienti decede per recidiva locale o per la diffusione
metastatica.

CARCINOSARCOMA (tumore mesodermico misto maligno)

209
Tumore costituito da una combinazione di epitelio ghiandolare maligno e stroma maligno.

Origina da cellule staminali multitipotenti. La sopravvivenza globale a 5 anni del 25%.

LEIOMIOMA
il tumore pi comune dellapparato genitale femminile. benigno e origina dal muscolo liscio.
Colpisce nel 75% delle donne con pi di 30 anni, mentre sono rari prima dei 20 anni. In genere
regrediscono dopo la menopausa. Spesso sono multipli. Lestrogeno ne promuove la crescita
Macroscopicamente sono duri, di colore grigiastro, fascicolati e sprovvisti di capsula. Possono
misurare da 1mm a pi di 30cm di diametro. I margini sono lisci e distinti rispetto al miometrio
circostante. Esistono diverse forme:
Intramurali
Sottomucosi
Sottosierosi
Peduncolati
Spesso sono presenti aree di ialinizzazione degenerativa separate dalladiacente miometrio (al
contrario una necrosi a carta geografica tipica del leiomosarcoma). I leiomiomi che hanno bassa
attivit mitotica (<4 mitosi per 10 campi a forte ingrandimento [HPF]) e sono privi di atipia
nucleare e necrosi a carta geografica non hanno potenziale maligno.
Allesame istologico mostrano fasci di cellule fusate uniformi che si intersecano. Ci sono nuclei
allungati e con estremit smussate, citoplasma abbondante, eosinofilo e fibrillare.
Clinicamente i leiomiomi sottomucosi possono causare sanguinamento per ulcerazione
dellendometrio sovrastante. Alcuni di questi diventano peduncolati e protrudono dallorifizio
cervicale e provocano dolori crampi formi. Possono dare sintomi per leffetto massa. Possono
interferire con la funzione intestinale o vescicale e causare distocia in corso di travaglio di parto.
In genere crescono lentamente, ma talvolta singrandiscono rapidamente durante la gravidanza
I grandi leiomiomi sintomatici sono rimossi con la miomectomia o listerectomia. Una terapia
alternativa lablazione mediante trombosi arteriosa

Leiomiomatosi intravenosa
Rara. Si tratta di crescita di tessuto muscolare benigno allinterno delle vene uterine e pelviche.
Origina dallinvasione vascolare da parte di un preesistente leiomioma o dalla crescita di tessuto
muscolare liscio appartenente alla parete venosa. Non metastatizza. Trattamento: isterectomia
radicale.

LEIOMIOSARCOMA
Neoplasia maligna che origina dal tessuto muscolare liscia. Incidenza: 1/1000 rispetto alla
controparte benigna. Rappresenta circa il 2% dei tumori maligni uterini. Colpisce in genere
donne oltre i 50 anni det.
Morfologicamente simile al leiomioma ma diversamente da questo soffice e contiene aree di
necrosi visibili allesame macroscopico; i margini irregolari, non protrude dalla superficie di
taglio.
Allesame istologico criteri diagnostici sono:
1. Attivit mitotica
2. Atipia cellulare
3. Necrosi a carta geografica (cio necrosi basofila ed a contorni irregolari)
Gli elementi diagnostici sono:
10 o pi mitosi per 10 HPF
5 o pi mitosi per 10 HPF, con atipia nucleare e necrosi a carta geografica
Tumori muscolari lisci mixoidi ed epitelioidi con 5 o pi mitosi per 10 HPF
La dimensione un importante fattore prognostico: tumori inferiori a 5 cm di diametro quasi mai
recidivano. La maggior parte dei leiomiosarcomi di grandi dimensioni e in stadio avanzato al
momento della diagnosi.
Circa met si metastatizza inizialmente al polmone. La sopravvivenza a 5 anni di circa il 20%


210
OVAIE
Le ovaie sono organi pari situati ad entrambi i lati dellutero. Sono attaccate alla superficie
posteriore del legamento largo in una fossa peritoneale poco profonda fra i vasi iliaci esterni e gli
ureteri.
Struttura dell ovaio :
1. Epitelio di superficie
2. Stroma mesenchimale contenente cellule che producono steroidi
3. Cellule germinali
Queste strutture consentono una suddivisione in una parte corticale (esterna) e una parte
midollare (interna).
Compaiono precocemente nella vita embrionale come rigonfiamenti delle creste genitali. Al 19
giorno di gestazione le cellule germinali migrano dal sacco vitellino primitivo alle gonadi e si
moltiplicano per divisione mitotica. Al 40 giorno le ovaie e i testicoli sono istologicamente
distinti. Verso il III trimestre della vita fetale le cellule germinali interrompono la divisione
mitotica e continuano a svilupparsi per meiosi.
Su 1 milione di follicoli primordiali (alla nascita) solo il 70% rimane alla pubert e meno del 25%
a 25 anni. Soltanto 450 ovociti circa sono effettivamente liberati nel corso di un periodo
riproduttivo di 35 anni.
Istologicamente il mesenchima della corteccia formato da cellule fusate simili a fibroblasti.
Queste danno origine alle cellule della granulosa e della teca, che formano lunit funzionale
attorno a ciascun ovocita (teca interna e teca esterna). Il complesso formato da cellula germinale
e cellule della granulosa di supporto il FOLLICOLO PRIMORDIALE.
Nel periodo riproduttivo, ogni mese si sviluppa un follicolo dominante (FOLLICOLO GRAAFIANO)
che poi si rompe durante lovulazione. A seguito dellovulazione le cellule della granulosa vanno
incontro a luteinizzazione, un processo caratterizzato da ipertrofia e accumulo di lipidi. In questa
fase le cellule secernono progesterone oltre ad estrogeni.
Il follicolo collassato assume un colore giallo brillante e si trasforma in CORPO LUTEO.

Le cellule dello stroma ovarico sono quelle dellilo e quelle che assomigliano alle cellule della teca
interna. Sono entrambe responsive agli ormoni ipofisari. Sintetizzano e secernono ormoni sia
androgeni che estrogeni .

LESIONI CISTICHE
Sono le cause pi comuni di ingrossamento ovarico. Si distinguono:
Cisti sierose
Cisti follicolari

211
Cisti del corpo luteo

Cisti della teca luteinica

Cisti follicolari hanno strutture a parete sottile, ripiene di liquido. Sono rivestite internamente
da cellule della granulosa ed esternamente da uno strato di cellule della teca interna. Si
presentano ad ogni et fino alla menopausa. Sono uniloculate e possono essere singole o
multiple, unilaterali o bilaterali. Originano dai follicoli ovarici, probabilmente correlate ad
anomalie nel rilascio di gonadotropine ipofisarie
Cisti del corpo luteo Risultato del ritardato riassorbimento della cavit centrale del corpo
luteo stesso. tipicamente uniloculare, da 3 a 5 cm di diametro, provvista di una parete
giallastra. Il contenuto variabile da fluido siero-ematico a sangue coagulato. costituito da
numerose cellule della granulosa di grandi dimensioni, luteinizzanti. una condizione
autolimitantesi.
Cisti della teca luteinica Comunemente multiple e bilaterali. Sono associate ad alti livelli
circolanti di gonadotropina (es. in gravidanza, nella mola idatiforme, nel coriocarcinoma e nella
terapia con gonadotropina esogena). Allesame istologico mostrano uno strato di cellule della
teca interna marcatamente luteinizzato

SINDROME DELLOVAIO POLICITICO (Sindrome di Stein-Leventhal)
Manifestazioni cliniche correlate alla secrezione di un eccesso di ormoni androgeni.
caratterizzata da:
Anovulazione persistente
Ovaie contenenti molte piccole cisti sub capsulari
Teoria patogenetica:

Macroscopicamenre entrambe le ovaie sono ingrandite. La corticale risulta ispessita e con
numerose cisti, da 2 a 8 mm di diametro disposte alla periferia attorno a un denso asse stromale
Allesame istologico si notano numerosi follicoli in stadio precoce di sviluppo, atresia follicolare,
stroma aumentato, a volte con cellule luteinizzate (ipertecosi), segni morfologici dellassenza di
ovulazione (capsula spessa, liscia e assenza di corpi lutei e corpi albicanti).
Sindrome dellovaio policistico
(Sindrome di Stein-Leventhal)
Clinicamente colpisce pazienti nella seconda decade di vita e si manifesta con obesit precoce,
problemi mestruali e irsutismo. La met delle pazienti in amenorrea. Il 75% delle donne affette
effettivamente infertile (alcune donne occasionalmente ovulano). Inoltre associato ad
aumentata incidenza di iperplasia endometriale e adenocarcinoma. La terapia principalmente
ormonale.

212

IPERTRICOSI STROMALE
Si tratta di una luteinizzazione focale delle cellule stromali dellovaio. Le cellule stromali
luteinizzate sono spesso funzionanti e causano virilizzazione. Pi comunemente si manifesta in
donne in postmenopausa
Macroscopicamente entrambe le ovaie possono essere ingrandite. La sierosa ovarica liscia, con
superficie di taglio omogenea, dura e di colore da bruno a giallastro. Nella corticale o nella
midollare sono presenti singoli nidi o noduli di cellule stromali luteinizzate.
Ipertecosi stromale

TUMORI
Il carcinoma ovarico la 2 neoplasia ginecologica pi frequente dopo il carcinoma
dellendometrio. Le neoplasie ovariche principali sono pi di 25; con le varianti e le entit rare il
loro numero supera le 100.
Sono distinti in base al tessuto di origine:

Tumori epiteliali
Possono essere classificati in generale come:
Benigni: rivestimento costituito da un songolo strato di cellule epiteliali ben differenziate
e normalmente orientate. Se sono presenti strutture papillari, queste consistono in uno
stroma fibroso ben vascolarizzato ricoperto da un singolo strato di cellle dello stesso
tipo.
A malignit borderline (proliferazioni atipiche o a basso potenzial di malignit): sono
neoplasie altamente proliferative in cui lepitelio pu essere costituito da 2 0 3 strati dei
cellule ed in cui le strutture papillari, se presenti, possono essere molto complesse. Le
cellule epiteliali mostrano un moderato grado di displasia. Il pi importante criterio per
definire queste lesioni la ASSENZA DI INVASIONE STROMALE.
Maligni: sono costituiti da una componente epiteliale anaplastica che INFILTRA SIA LO
STROMA SIA LE STRUTTURE ADIACENTI. Le cellule tumorali sono scarsamente
differenziate e sono disposte in pi strati.
Sono correlati al ripetuto danno, e conseguente riparazione, dellepitelio di superficie. Colpiscono
pi comunemente le donne nullipare e meno frequentemente si verificano in donne in cui
lovulazione stata soppressa. In alcuni casi vi una storia familiare di carcinoma ovarico.
Mutazioni di BRCA-1 incriminato nella patogenesi dei carcinomi ovarici familiari.
La maggior parte di questi tumori origina dallepitelio di superficie o dalla sierosa dellovaio.
Durante la vita embrionale la cavit celomatica rivestita da mesotelio, parti del quale diventano
specializzate a formare lepitelio sieroso che riveste la cresta gonadica. Lo stesso rivestimento
mesoteliale d origine ai dotti mulleriani, dai quali originano le tube di Falloppio, lutero e la
vagina. Man mano che le ovaie si sviluppano lepitelio di superficie pu estendersi allinterno

213
dello stroma gonadico a formare ghiandole e cisti. In alcuni casi queste inclusioni diventano
neoplastiche e mostrano una variet di differenziazioni di tipo mulleriano.
In ordine decrescente di frequenza i tumori epiteliali comuni sono:
Tumori sierosi (cellule assomigliano allepitelio delle tube di Falloppio)
Tumori mucinosi (cellule simili a quelle della mucosa dellendocervice)
Tumori endometrioidi (ricordano la struttura ghiandolare dellendometrio)
Tumori a cellule chiare (cellule ricche in glicogeno simili a quelle delle ghiandole
endometriali in gravidanza)
Tumori a cellule transizionali (cellule simili a quelle della mucosa vescicale)
Tumori misti
Cistoadenomi I tumori epiteliali comuni benigni sono quasi sempre adenomi sierosi o
mucinosi. Si manifestano in genere in donne di et compresa tra 20 e 60 anni. Sono
frequentemente di grandi dimensioni (spesso da 15 a 30 cm di diametro) e tipicamente cistici.
I cistoadenomi sierosi sono pi frequentemente BILATERALI (15%) rispetto ai mucinosi.
Tendono ad essere uniloculari.
I tumori mucinosi tipicamente mostrano centinaia di piccole cisti (loculi).
I tumori epiteliali benigni dellovaio tendono ad avere pareti sottili e sono privi di aree solide. Un
singolo strato di cellule epiteliali cilindriche alte riveste le cisti. Le papille, quando presenti,
consistono di un asse fibrovascolare rivestito da un singolo strato di epitelio cilindrico alto
identico a quello del rivestimento della cisti.
Tumore a cellule transazionali (tumore di Brenner) E un tumore benigno che colpisce
tutte le et, nella met dei casi in donne con pi di 50 anni. Le dimensioni sono variabili da un
focolaio microscopico a masse grandi 8 cm o pi di diametro. formato da due componenti:
1. Nidi solidi di cellule simil-transizionali (urotelio-simili)
2. Stroma fibroso denso
Tumori borderline Gruppo ben preciso di tumori ovarici che hanno una prognosi eccellente,
a dispetto delle caratteristiche istologiche indicative di un carcinoma. In genere colpiscono donne
di et compresa tra 20 e 40 anni. I tumori sierosi sono pi frequentemente bilaterali rispetto ai
tumori mucinosi o agli altri tipi.
Nei tumori sierosi frequente trovare proiezioni papillari che si distinguono da quelle presenti
nei cistoadenomi benigni per:
1. Stratificazione epiteliale
2. Atipie nucleari
3. Attivit mitotica
Se presente pi di che una microinvasione (definita come piccoli nidi di cellule epiteliali che
invadono lo stroma ovarico per unestensione non superiore ai 3 mm) il tumore rimosso dalla
categoria a malignit borderline e identificato come francamente maligno.
Adenocarcinoma sieroso E la neoplasia maligna pi comune dellovaio. Circa i 2/3 dei
carcinomi sierosi con estensione extragonadica sono bilaterali. In genere sono uniloculati o
pauciloculati, con soffici e delicate papille che ricoprono lintera superficie e comunemente
contengono aree solide, spesso con necrosi ed emorragia.
Istologicamente si distinguono diverse forme che variano da scarsamente differenziate a ben
differenziate.
Nella forma scarsamente differenziata laspetto pu essere in cospicuo, poich la
maggior parte delle aree composta da lamine solide di cellule neoplastiche. Linvasione
stromale e capsulare delle cellule tumorali evidente. Sono presenti concrezioni
calcifiche dette CORPI PSAMMOMATOSI in 1/3 dei casi.
Adenocarcinoma mucinoso Rappresenta circa il 10% di tutti i carcinomi ovarici. In circa,
1/6 dei casi sono bilaterali. Sono tipicamente multiloculari, con cisti piccole e spesso contengono
alcune aree solide o altre con proiezioni papillari. Le aree cistiche appaiono come tumori benigni
o borderline. Aspetti francamente maligni si riscontrano solo nelle aree solide.
Allesame istologico lo stesso tumore pu mostrare uno spettro completo di aspetti, da bene a
scarsamente differenziato.
I tumori ben differenziati contengono ghiandole neoplastiche rivestite da cellule
cilindriche alte, mucosecernenti, con alcune aree che in genere sono solide o cribiformi.
I tumori scarsamente differenziati mostrano nidi irregolare e cordoni di cellule tumorali
e numerose figure mitotiche. Linvasione stromale rappresenta la regola, mentre
frequentemente si ha anche invasione della sierosa.

214
Adenocarcinoma endometrioide Rappresenta ciirca 20% di tutti i carcinomi ovarici.

Insorge pi comunemente dopo la menopausa. Sono per la maggior parte maligni. Circa la met
di questi carcinomi sono bilaterali. Istologicamente assomiglia alla sua controparte endometriale.
(gi descritto).
Adenocarcinoma a cellule chiare Spesso si manifesta in associazione con lendometriosi.
Rappresenta circa il 5-10% di tutti i carcinomi ovarici che in genere si presentano dopo la
menopausa. Le dimensioni possono variare da 2 a 30 cm di diametro; nel 40% dei casi
bilaterale. Solitamente sono in parte cistici e mostrano necrosi ed emorragia nelle aree solide.
Le cellule hanno citoplasma con struttura spongiosa, ampio e chiaro per accumuo di glicogeno. In
qualche area i nuclei possono protrudere ne lume ghiandolare, dando il caratteristico aspetto a
chiodo di scarpone.

Clinicamente i tumori epiteliali sono per lo pi non funzionanti e raramente danno sintomi fino a
quando non sono grandi. Negli stadi avanzati possono causare dolore, senso di peso a livello
pelvico o compressione degli organi vicini. Al momento della diagnosi molti carcinomi ovarici
hanno solitamente gi metastatizzato sulla superficie della pelvi, degli organi addominali o della
vescica. La loro stadi azione clinica la seguente:

Tumori delle cellule germinali
Rappresentno circa di tutti i tumori ovarici. Nelle donne adulte sono praticamente tutti
benigni, mentre nelle bambine e nelle giovani sono in gran parte maligni. Nelle bambine sono la
forma pi frequente di carcinoma ovarico. Sono invece rari dopo la menopausa.
Vengono classificati in base al grado di differenziazione:

215

I tumori germinali dellinfanzia tendono ad essere solidi e immaturi. I tumori che insorgono nelle
giovani adulte mostrano maggiore differenziazione. I tumori a cellule germinali maligni che
insorgono in donne con pi di 40 anni in genere sono il risultato della trasformazione di una delle
componenti di un teratoma cistico benigno. Caratteristica importante e grave che questi tumori
tendono ad essere altamente aggressivi.
Disgerminoma la controparte ovarica del seminoma testicolare. costituito da cellule
germinali primordiali. Insorge maggior parte dei casi in pazienti con unet compresa tra 10 e 30
anni. bilaterale nel 15% dei casi circa.
Spesso sono grandi, di consistenza dura, con superficie esterna bozzoluta. Alla superficie di taglio
appaiono soffici e molli con aspetto carnoso.
Istologicamente si notano grandi nidi di cellule tumorali omogeneamente uniformi, con
citoplasma chiaro ripieno di glicogeno e nuclei centrali irregolarmente appiattiti. Il tumore
attraversato da setti fibrosi.
Teratoma Origina dalle cellule germinali e si differenzia in strutture somatiche. La maggior
parte dei teratomi contiene tessuti che rappresentano almeno due, ma generalmente tutti e tre i
foglietti embrionari.
Teratoma maturo: Neoplasia benigna che rappresenta di tutti i tumori ovarici. Picco
di incidenza nella terza decade. cistico e per pi del 90% contiene cute, ghiandole
sebacee e follicoli piliferi. Met dei tumori mostra muscolo liscio, ghiandole sudoripare,
cartilagine, osso, denti ed epitelio respiratorio. Struma ovarii: lesione cistica composta
principalmente da tessuto tiroideo (5-20% dei teratomi cistici maturi). 1% delle cisti
dermoidi va incontro a trasformazione maligna.
Teratoma immaturo: Composto da elementi di derivazione dai tre foglietti germinali.
Contiene tessuti embrionali. Principalmente solido e lobulato e contiene numerose
piccole cisti. Le aree solide possono contenere osso e cartilagine immaturi. Allesame
istologico si riscontrano molteplici componenti tumorali, incluse quelle differenziate in
senso nervoso, ghiandole e altre strutture presenti nel teratoma maturo.
Tumore del Sacco Vitellino: Tumore altamente maligno delle donne con meno di 30
anni. Istologicamente somiglia al mesenchima del sacco vitellino. Tipicamente di grandi
dimensioni con aree di necrosi ed emorragia. Aspetto istologico pi frequente quello
retiforme. I corpi di Schiller-Duval (formazioni papillari con asse vascolare, rivestite da
cellule endodermiche embrionale, a localizzazione perivascolare. Ricordano i seni
endodermici della placenta di ratto) sono presenti solo in una minoranza di tumori, ma
sono caratteristici. Nel citoplasma delle cellule neoplastiche e negli spazi intercellulari
di solito presente un materiale ialini, PAS positivo, costituito da AFP.
Coriocarcinoma E un tumore raro che simula lepitelio che ricopre i villi placentari. Si
manifesta nelle giovani donne con sviluppo sessuale precoce, irregolarit mestruali o rapido
accrescimento mammario.
E un tumore di dimensioni variabili, unilaterale, solido ed estesamente emorragico. costituito
da cellule sinciziali che secernono gonadotropina corionica umana (hCG).
Gonadoblastoma Raro tumore ovarico che si distingue per lassociazione con vari tipi di
disgenesia gonadica, specialmente in donne che hanno un cromosoma Y. La maggior parte delle

216
donne colpite ha segni di virilizzazione ed affetta da amenorrea primaria ed anomalie dello

sviluppo dei genitali.
Si tratta di un yumore solido spesso estesamente calcifico, che nella met dei casi su un
gonadoblastoma cresce un disgerminoma.

Tumori dei cordoni sessuali e dello stroma gonadico
Originano dai cordoni sessuali primitivi o dallo stroma mesenchimale delle gonadi in sviluppo e
rappresentano circa il 10% di tutti i tumori ovarici.
Fibroma Tumori ovarici stromali pi frequenti. Si verificano a tutte le et, con un picco nel
periodo postmenopausale. Sempre benigni. Sono tumori solidi, duri e biancastri.
Istologicamente le cellule sono simili a quelle dello stroma della normale corticale dellovaio.
La met dei tumori pi grandi associata ad ascite, raramente ad ascite e versamento pleurico
(sindrome di Meigs).
Tecoma Tumori ovarici funzionanti che insorgono nelle donne in postmenopausa. Nella
maggior parte dei casi danno segni riferibili alla produzione di estrogeni. Si tratta di tumori
solidi, la maggior parte dei quali misura da 5 a 10 cm di diametro. La superficie di taglio
giallastra per la presenza di molte cellule della teca ricche in lipidi.
Prendono origine dallo stroma ovarico e sono costituiti da fasci intrecciati di cellule fusate.
Alcune di queste sono rigonfie e contengono LIPIDI (che sono lespressione morfologica della
secrezione di lipidi). La componente cellulare produce estrogeni.
Possono andare incontro a complicanze come iperplasia endometriale e carcinoma.
Tumore a cellule della granulosa il prototipo della neoplasia funzionante dellovaio
associata alla secrezione di estrogeni. Deve essere considerato maligno per la sua capacit di
disseminazione locale e la frequente insorgenza di metastasi a distanza. La maggior parte insorge
dopo la menopausa (forma delladulto). La forma giovanile si manifesta nelle bambine e nelle
giovani donne ed caratterizzata da iperestrenismo e pubert precoce.
I tumori delladulto sono grandi (12 cm in media) e da focalmente cistici a solidi. La superficie di
taglio mostra aree giallastre, aree biancastre di stroma e focali emorragie.
Istologicamente mostrano una gamma di aspetti:
Diffuso (sarcomatoide)
Insulare (isole di cellule)
Trabecolare (fasci anastomizzati di cellule della granulosa)
Le cellule tumorali sono rotondeggianti o ovalari ed in nuclei mostrano una caratteristica
incisura longitudinale che conferisce loro un aspetto a CHICCO DI CAFFE. Lorientamento casuale
dei nuclei attorno ad uno spazio di degenerazione centrale (corpi di Call-Exner piccole rosette
di cellule neoplastiche contenenti materiale eosinofilo misto a detriti cellulari) genera il tipico
aspetto follicolare.
Tumore a cellule del Sertoli-Leydig Rara neoplasia mesenchimale dellovaio a basso
potenziale di malignit che assomiglia al testicolo embrionario. Rappresenta il prototipo di
tumore funzionante secernente androgeni. Insorge a tutte le et ma pi frequente nelle giovani
donne in et fertile.
Unilaterale, la maggior parte misura dai 5 ai 15 cm di diametro. Tende ad essere lobulato, solido
e di colore bruno-giallastro.
Variano da forma scarsamente differenziate a ben differenziate e alcuni mostrano elementi
eterologhi. Gli aspetti pi caratteristici sono grandi cellule di Leydig con abbondante citoplasma
eosinofilo e nucleo centrale con nucleolo prominente. Le cellule tumorali sono immerse in uno
stroma sarcomatoide.

Tumori metastatici
Circa il 3% dei tumori ovarici origina al di fuori dellovaio. Sedi pi frequenti sono: mammella,
grosso intestino, endometrio e stomaco.
I tumori di Krukenberg sono metastasi ovariche, in cui lo stomaco la sede primitiva nel 75%
dei casi. Macroscopicamente le neoplasie sono bilaterali, solide con superficie liscia o nodulare.
Istologicamente si notano nidi di cellule ad anello con castone ripiene di muco nel contesto di uno
stroma cellulato di origine ovarica.


217
APPARATO GENITALE MASCHILE

TESTICOLO
TESTICOLO EPIDIDIMO
Sono interessati prevalentemente da patologie diverse: di carattere neoplastico per il primo,
infiammatorio per il secondo.

ANOMALIE CONGENITE
Criptorchidismo mancata discesa dei testicoli nello scroto, interessa fino all1% dei bambini
con meno di un anno. La discesa avviene normalmente in due stadi:
1. discesa trans-addominale: regolata dal MIF
2. discesa inguino-scrotale: probabilmente mediata dal rilascio da parte del nervo genito-
femorale di una sostanza simile alla calcitonina, sotto stimolo androgenico (che gli androgeni
siano essenziali lo dimostra la sindrome di Morris da resistenza androgenica completa, in cui
tutte le pazienti mostrano criptorchidismo).
la causa comunque nella maggior parte sconosciuta, perch non si riscontrano alterazioni
ormonali: per cui sono postulate anche difetti genetici (per esempio il criptorchidismo
accompagna sempre la trisomia 13); il testicolo si trova pi frequentemente nel canale inguinale.
Morfologia: solitamente unilaterale, il testicolo criptico mostra dopo due anni circa se non
riposizionato alcune alterazioni che consistono nellarresto della spermatogenesi associata a
sclerosi e ialinosi dei tubuli seminiferi con ispessimento marcato della membrana basale. Le
cellule di Leydig invece per contrasto appaiono prominenti, ammassate a gruppi. Queste stesse
alterazioni si ritrovano anche nel testicolo controlaterale normoposizionato e nelle disgenesie
gonadiche come la sindrome di Klinefelter, per cui si ipotizza che i difetti dello sviluppo
testicolare siano intrinseci e associati, piuttosto che correlati direttamente con la posizione
anatomica.
Il criptorchidismo va corretto chirurgicamente perch nel canale inguinale il testicolo esposto a
traumi. Sfortunatamente il riposizionamento (orchiopessia) non scongiura due importanti
complicazioni come laumentato rischio di cancro e linfertilit, a riprova che il difetto proprio
del testicolo.
Anorchia (vanishing testes syndrome) una condizione caratterizzata da assenza di tessuto
testicolare in soggetti fenotipicamente maschi. Poich la secrezione di testosterone da parte del
testicolo fetale indispensabile ad una corretta differenziazione dei genitali, ed il processo di
differenziazione si completa nelle prime 14-16 settimane di vita embrionaria, si ritiene che
questa condizione sia causata da un evento lesivo (infezione, insufficienza vascolare) che colpisce
il testicolo fetale dopo la 16a settimana di gestazione. Di qui il nome di vanishing testes che
indica un testicolo inizialmente normale che poi svanito, per una causa ignota (probabilmente
vascolare-ischemica). I pazienti sono fenotipicamente maschi ed hanno uno sviluppo normale.

INFIAMMAZIONI
Sono notevolmente pi comuni nellepididimo che nel testicolo, che spesso interessato solo
secondariamente.
Orchiepididimiti aspecifiche Sono correlate a infezioni urinarie (UTI), ad es. uretriti,
prostatiti, cistiti, che raggiungono lepididimo attraverso i dotti deferenti o i linfatici del funicolo.
La cause variano con let: nellinfanzia sono soprattutto infezioni da G- associate ad anomalie
congenite del tratto genito urinario, negli adulti sono soprattutto patogeni a trasmissione
sessuale (Clamydia e Neisseria), negli anziani saprofiti intestinali come E.Coli e Proteus.
Morfologia: segni classici di processo flogistico, con congestione, edema, infiltrato di PMN,
macrofagi e linfociti. Inizialmente coinvolto solo linterstizio, poi i tubuli e infine pu sfociare
nella necrosi suppurativa dellepididimo e da qui diffondersi al testicolo, causando distruzione
dei tubuli seminiferi. La funzione delle cellule di Leydig sufficientemente conservata per cui non
si hanno alterazioni della sfera sessuale Qualunque sia la causa le forme aspecifiche possono
cronicizzate.
Orchite granulomatosa forma non tubercolare autoimmune, dinsorgenza negli adulti di et
media. Si ha in ingrossamento unilaterale del testicolo, ad evoluzione rapida ed allarmante
oppure indolente; i granulomi differiscono da quelli tubercolari perch non hanno la necrosi
caseosa n le cellule di Langhans al centro bens plasmacellule e PMN. Lo scatenamento
dellautoimmunit potrebbe essere innescato dal dissequestro Ag per traumatismo. Tuttavia
spesso linteressamento unilaterale e quindi lipotesi autoimmune non certa.

218
Infiammazioni specifiche Quella prodotta dal gonococco produce modificazioni analoghe

alle forme aspecifiche, con pi ampia ascessualizzazione e financo distruzione dellepididimo e
del testicolo, per infezioni a lungo trascurate.
Il virus della parotite interessa il testicolo con una discreta frequenza quando linfezione
contratta da adulti, e pu essere anche lunica manifestazione della varicella.
Linfezione tubercolare inizia sempre dallepididimo per estensione da sedi primarie come la
prostata e le vescichette seminali e diffonde poi al testicolo. Laspetto morfologico quello
classico.
La sifilide invece, al contrario di tutte, inizia primariamente dal testicolo e spesso non si estende
affatto allepididimo. Istologicamente pu presentarsi con le gomme luetiche (granulomi
colliquanti), o con una flogosi interstiziale diffusa ed endoarterite obliterativa con infiltrato
analogo perivascolare.

TUMORI DEL TESTICOLO
Circa il 90% delle neoplasie testicolari origina dalle cellule germinali e praticamente tutte
mostrano potenzialit maligne. Costituiscono circa l1% di tutte le neoplasie nelluomo.
Clinicamente si manifestano come un AUMENTO DI VOLUME NON DOLOROSO di un testicolo,
mentre in altri casi la manifestazione di esordio pu essere dovuta a metastasi in altri organi.
Possono essere anche presenti disturbi endocrini, di cui il pi frequente la GINECOMASTIA.
I tumori del testicolo vengono classificati in 5 categorie:
1. Tumori a cellule germinali (90%), che derivano dalle cellule germinale dei tubuli
seminiferi.
2. Tumori stromali dei cordoni sessuali (2%)
3. Tumori MISTI a cellule germinali e stromali dei cordoni sessuali
4. Tumori primitivi insorgenti anche in sedi extratesticolari
5. Tumori secondari, da altre sedi primitive.
Tumore a cellule germinali esistono molte classificazioni, ma possono essere
semplicemente distinti in:
SEMINOMI
NON SEMINOMATOSI
COMBINAZIONE FRA I PRECEDENTI
Tutti questi tumori originano dalla CELLULE GERMINALE. Sono utilizzati due sistemi di
classificazione, una britannico e una della WHO:

British Testicular Tumor Panel WHO
Seminoma Seminoma
Classico Tipico
Spermatocitico Spermatocitico
Teratoma maligno, indifferenziato Carcinoma embrionale
Teratoma maligni intermedio Carcinoma embrionale con teratoma
Teratoma differenziato Teratoma maturo
Teratoma maligno trofoblstico Coriocarcinoma
Tumore del sacco vitellino Tumore del sacco vitellino

Come si vede dalla tabella, il termine teratoma causa di confusione poich nella classificazione
britannica ha connotazione pi aggressiva rispetto a quella della WHO.
opinione comune che esista una LESIONE PRECANCEROSA alla base dello sviluppo delle
neoplasie a cellule germinali. Si tratta di una lesione denominata NEOPLASIA A CELLULE
GERMINALI INTRATUBULARE (ITGCN) in cui le cellule normali germinali sono sostituite da
GRANDI cellule con nuclei irregolari e nucleoli prominenti. I tubuli nei quali presenta la ITGCN
non mostrano normale spermatogenesi. Queste cellule anomale producono fosfatasi alcalina
placentare (PLAP).
SEMINOMI in forma pura costituiscono circa il 40% delle neoplasie a cellule germinali. Si
possono distinguere in due tipi:
CLASSICO o TIPICO circa il 90% di tutti i seminomi. Insorgono in media tra 30 e 50 aa.
Macroscopicamente sono masse ben definite con superficie di taglio bianco-grigiastro,
con possibile presenza di aree di necrosi.
Microscopicamente ci sono bande di cellule germinali di aspetto primitivo, divise in
LOBULI da setti connettivali infiltrati da linfociti e plasmacellule. Le cellule tumorali

219
sono GRANDI e con ampio citoplasma chiaro e sintetizzano PLAP, enzima convertente
angiotensina, ferritina e vimentina. Nel 10% dei casi possono trovarsi cellule giganti
(simili a sinciziotrofoblasto) che secernono -Hcg.
SPERMATOCITICO Colpisce in media soggetti di 55 aa. un tumore molto meno
aggressivo del seminoma classico e compare sempre in FORMA PURA.
Macroscopicamente appare come una lesione grande e di consistenza gelatinosa.
Microscopicamente le cellule sono disposte in lobuli da setti connettivali che NON sono
infiltrati da cellule flogistiche. Il nucleo delle cellule contiene cromatina filamentosa. Il
citoplasma di molte cellule ricorda quello delle plasmacellule. Sono presenti spesso
cellule con 2, 3 o 4 nuclei. Le mitosi sono frequenti
SEMINOMA ANAPLASTICO sono seminomi classici in cui si riconoscono tre o pi
mitosi per campo a forte ingrandimento.

TERATOMA un termine che descrive (in Grab Bretagna) un gruppo di neoplasie derivate da
cellule germinali con potenzialit di differenziarsi in cellule o tessuti ECTODRMICI,
MESODERMICI o ENDODERMICI.
Teratoma differenziato maligno ( WHO: teratoma) rappresenta circa il 3% dei teratomi
testicolari ed il tipo pi comune dellINFANZIA. Data la sua natura, esso potr contenere
qualsiasi tipo di struttura: cute, ghiandole sudoripare, bronco, intestino, cervello, retina, muscolo,
cartilagine, ecc. Molto spesso sono presenti delle piccole cisti sulla superficie. Le metastasi di
questo tumore mostrano anchesse una tendenza alla differenziazione (es. nel polmone ci
possono essere metastasi policistiche con cartilagine e osso).
Teratoma maligno indifferenziato ( WHO: carcinoma embrionale) ha una scarsa
tendenza alla differenziazione. Insorge in media tra i 20 e 30 aa. Macroscopicamente mostra
caratteristiche simili al seminoma, ma con aree focali di emorragia e di necrosi.
Microscopicamente si notano piccole cellule indifferenziate di varia forma e mitosi frequenti. Le
cellule (al contrario del seminoma) esprimono CITOCHERATINE e alcune legano anche Ab contro
Hcg e AFP ( fetoproteina).
Teratoma maligno intermedio ( WHO: carcinoma embrionale con teratoma) la
forma pi comune di teratoma ed ha caratteristiche intermedie tra i due precedenti.
Teratoma maligno trofoblastico ( WHO: coriocarcinoma) tre forme principali:
1. Cellule giganti sinciziotrofoblastiche isolate senza citotrofoblasto di accompagnamento
2. Sinciziotrofoblasto accompagnato da citotrofoblasto
3. Sinciziotrofoblasto e citotrofoblasto disposti in un aspetto papillare con il tessuto
sinciziale che forma una strato superficiale sopra il trofoblasto; ha aspetto PAPILLARE
ed in genere emorragico e contiene focolai di necrosi.
Sono tumori molto aggressivi che tendono a metastatizzare precocemente per via ematica.
Tumore del sacco vitellino rispecchia un aspetto differenziativo embrionale, risultando in
un tessuto che rassomiglia morfologicamente e funzionalmente al normale sacco vitellino umano.
Questa differenziazione pu essere di due forme:
Forma PURA: nellinfanzia e nella prima fanciullezza. Ottima prognosi
Forma MISTA a cellule germinali nelladulto.
La forma pura macroscopicamente una massa molle bianca o giallastra, con piccoli spazi cistici
sulla superficie.
Microscopicamente somiglia ad un adenocarcinoma, con cellule disposte in strutture tubulari o
papillari rivestite da cellule cubiche o cilindriche. Laspetto diagnostico pi attendibile la
presenza di corpi di SCHILLER- DUVAL. Le cellule tumorali possono produrre AFP.

I tumori a cellule germinali diffondono in maniera abbastanza prevedibili. Per via linfatica sono
interessati prima i linfonodi iliaci e paraortici e poi quelli diaframmatici. Per via ematogena le
matastasi raggiungono soprattutto polmone, fegato, cervello e ossa.
I tumori sono classificati in STADI secondo la classificazione dellOspedale di Royal Marsden:

Stadio Criteri
I Tumore confinato al testicolo
II Interessamento dei linfonodi sottodiaframmatici
III Interessamento dei linfonodi sopra- e sottodiaframmatici
IV Metastasi extralinfonodali


220
TUMORE A CELLULE DEL LEYDIG costituiscono circa l1-3 % di tutti i tumori del testicolo.
Circa il 10% di essi mostra comportamento maligno, con comparsa di metastasi fino a 9 anni
dopo la loro rimozione.
La maggior parte dei tumori unilaterale; sono ben circoscritti e hanno un caratteristico colorito
bruno, dovuto alla presenza di LIPOFUSCINA nelle cellule. Le cellule tumorali sono simili a quelle
del Leydig, sono disposte in trabecole. In 1/3 dei casi contengono CRISTALLI DI REINKE.
Clinicamente si manifestano con tumefazione testicolare, ginecomastia e diminuzione della libido
e impotenza, nei pazienti in et prepuberale si ha pseudoprecit sessuale.

TUMORI STROMALI DEI CORDONI SESSUALI
Sono rari tumori composti da cellule del Sertoli e elementi di stroma gonadico. Si possono
manifestare in ogni et, ma sono pi frequenti nellinfanzia. Sono associati a due condizioni
caratteristiche:
1. GINECOMASTIA in soggetti in et prepuberale e in quelli > 50 aa.
2. Alta frequenza di comportamento MALIGNO.
Morfologicamente le lesioni includono:
Tumori somiglianti a tumori a cellule granulose dellovaio
Tumori a cellule del Sertoli, di cui la pi caratteristica una forma a grandi cellule che va
incontro a calcificazione.
Clinicamente possono dare distrubi endocrini, essere associati alla sindrome di Peutz-Jeghers,
oppure possono costituire una sindrome a parte, comprendente mixomi cardiaci e chiazze di
pigmentazione cutanea.

LINFOMA MALIGNO
il pi comune tumore maligno nelluomo > 55 aa. Sono per lo pi linfomi NON HODGKIN di
origine B-cellulare. Macrcoscopicamente il testicolo aumentato di volume e alla superficie di
sezione mostra infiltrazione di tessuto neoplastico biancastro. Microscopicamente presente
infiltrazione di cellule linfoidi maligne attorno e dentro i tubuli seminiferi.
Il 40% dei pazienti ha interessamento testicolare bilaterale. Utile alla diagnosi lutilizzo di Ab
monoclonali contro Ag leucocitari.

PROSTATA
IPERPLASIA
Liperplasia nodulare (detta anche ipertrofia prostatica benigna) una condizione talmente
comune nellanziano da dover essere considerata quasi fisiologica: praticamente da 70 anni in su
interessa 9 uomini su 10. Negli ultra65enni (negri in particolare) lintervento di resezione
transuretrale (TURP) secondo solo allescissione della catarattaed ebrei.
Tuttavia non c una correlazione diretta tra le alterazioni morfologiche e i sintomi clinici:
precisamente solo met di coloro che hanno uniperplasia istologicamente dimostrabile hanno un
reale ingrossamento della ghiandola e solo accusano disturbi clinici.
Numerose evidenze testimoniano il ruolo degli androgeni:
1. sono necessari testicoli normofunzionanti
2. in animali e individui castrati liperplasia pu insorgere con la somministrazione di androgeni
il mediatore ultimo del trofismo prostatico il diidrotestosterone, prodotto dalla 5 -reduttasi
delle cellule stromali: esso poi agisce sia in maniera autocrina che paracrina (sulle cellule
epiteliali), inducendo lespressione di fattori di crescita fitogeni ,in maniera 10 volte pi efficace
del testosterone. Gli estrogeni svolgono un effetto sensibilizzante importante; infatti non tutti gli
individui traggono beneficio dallimpiego della finasteride (inibitore della 5 -reduttasi) e
limpiego di 17 b-estradiolo aumenta leffetto iperplasiogeno del DHT. Nellanziano si verifica
appunto un aumento del rapporto estrogeni-androgeni, con conseguente overespressione del
recettore per gli androgeni e aumento del DHT fissato.
Si pu arrivare a un peso di 60-100 g, ma anche 200. Liperplasia inizia sempre dalla zona
periuretrale e transizionali della ghiandola. In questa maniera comprime le pareti membranose
delluretra prostatica causandone cifosi e/o scoliosi e inoltre sposta in avanti il lobo medio, il
quale slivella il pavimento della vescica producendo un considerevole residuo minzionario. I
noduli, pur non essendo incapsulati presentano un piano di clivaggio ben individuabile costituito
dal tessuto circostante compresso. I primi noduli sono sempre epiteliali, cio costituiti da una
proliferazione ghiandolare, e sono soffici e giallastri e alla spremitura lasciano defluire un
liquido lattescente. Successivamente in molti prevale la componente fibromuscolare e

221
diventano grigiastri, duri, asciutti, poco demarcati dal tessuto circostante. Lepitelio iperplastico
caratteristicamente sollevato in escrescenze papillari. Inoltre si possono rinvenire localmente
piccole aree infartuati con metaplasia squamosa ai margini.
Clinicamente i sintomi sono dovuti a due conseguenze:
1. Compressione delluretra: disuria con getto poco potente
2.Ritenzione urinaria: produce inizialmente distensione e ipertrofia della vescica (detta a
colonne per la prominenza dei fasci muscolari lisci). Nella fase di scompenso si ha iscuria
paradossa, infezioni urinarie ascendenti fino allIRC (prodotta dalla pielonefrite cronica e
dallidronefrosi). Nella vescica possono formarsi pseudodiverticoli dati dalla protrusione della
mucosa in conseguenza dellaumentata pressione interna.
stato definitivamente dimostrato che liperplasia prostatica NON una lesione precancerosa.
- Iperplasia atipica: detta anche ADENOSI. Si tratta di una lesione istologica circoscritta
formata da piccoli acini con scarso stroma interposto. una lesione importante perch pu
essere confusa con un adenocarcinoma e presumibilmente una lesione precancerosa.
- Iperplasia cribiforme a cellule chiare: detta MICROACINARE. Il lume degli acini occupato da
tessuto epiteliale formato da cellule con ampio citoplasma chiaro contenente glicogeno.
- Adenosi sclerosante: ci sono piccoli acini mal configurati ed irregolarmente distribuiti che si
associano ad uno stroma ricco di cellule.

CARCINOMA PROSTATICO
il cancro pi frequente del sesso maschile (69 x
100000 abitanti in USA, seguito da quello del polmone Classificazione:
che lo supera per come mortalit). Lincidenza ancora
1) K clinico: palpabile attraverso
maggiore se si considerano i focolai microscopici
esplorazione rettale
carcinomatosi di riscontro occasionale (carcinoma
latente o incidentale), che non danno problemi durante la 2) K incidentale o latente:
vita: fino al 70%(!) oltre la settima decade di vita. Vi asintomatico, non palpabile, di
sono importanti differenze geografiche: questo tumore dimensioni microscopiche,
estremamente raro tra gli asiatici ma essi acquisiscono il rilevabile solo con indagini
rischio della popolazione residente quando migrano. Per istologiche
cui oltre fattori genetico-razziali sono importanti anche
quelli ambientali. Let media alla diagnosi 73 anni: 3) K occulto: si manifesta con le
quindi lincidenza aumentata negli ultimi anni anche metastasi
per linnalzamento dellet media.
I fattori di rischio sono poco conosciuti: linsorgenza in et avanzata e i dati sulle popolazioni
migratorie confermano limportanza dei fattori ambientali. Tra questi si pensato a una dieta
ricca di grassi che potrebbe innalzare i livelli di testosterone, mentre forse risulta protettivo il
complesso vitaminico A. Gli androgeni hanno un ruolo quantomeno permissivo (trofismo delle
cellule epiteliali ghiandolari), in quanto il carcinoma prostatico non si verifica mai dopo
orchiectomia.
Per quanto riguarda la base genetica e molecolare, in 1/3 dei casi familiari stato mappato un
gene di suscettibilit sul cromosoma 1q24-25, pi unaltra serie di geni oncosoppressori
localizzati sui cromosomi 8p, 10q, 12p, 16q22 (gene per la caderina-E).
Morfologiamente in pi della met dei casi il carcinoma insorge nella zona periferica posteriore,
ed quindi palpabile allesplorazione rettale. Macroscopicamente il tumore si confonde con il
tessuto normale, mentre al tatto molto pi duro, stridente al taglio. Lorigine pu anche essere
multicentrica al momento della diagnosi e ci pu essere infiltrazione degli organi limitrofi
(vescica, vescicole seminali, retto).
Istologicamente la maggior parte sono adenocarcinomi derivati dagli acini ghiandolari o dai dotti
e conservano unarchitettura ben riconoscibile, tuttavia lo strato cellulare basale, pi esterno
assente (mentre c nella prostata normale e in quella iperplastica) e gli acini hanno disposizione
disordinata. I nuclei delle cellule hanno atipie aspecifiche come ipercromasia, prominenza dei
nucleoli, moderato pleomorfismo. La diagnosi differenziale con iperplasia nel caso di un
carcinoma ben differenziato pu essere ardua anche perch le mitosi sono rare. Un elemento che
contraddistingue il carcinoma il tipo di crescita schiena-schiena delle ghiandole (cio tutte
addossate, con scarso stroma), oltre a segni di malignit come il superamento della capsula,
infiltrazione di vasi, linfatici e spazi perineurali.
Nelle forme meno differenziate le cellule sono riunite in cordoni o nidi.

222
Nella maggior parte dei pezzi operatori, a margina del tumore sono evidenziabili foci multipli di
alterazione considerata precursore del carcinoma: ciascuno di essi denominato PIN (Prostatic
Intraepitelial Neoplasia) o displasia duttulo-acinare. Tali alterazioni consistono in atipie
citologiche non accompagnate per da infiltrazione della capsula o scomparsa dello strato basale.
Circa 1/3 delle PIN progrediscono a carcinoma e sono caratterizzate dalle stesse anomalie
molecolari delle cellule cancerose.
Grading (Gleason scale)
Il sistema Gleason si basa sulla disposizione ghiandolare e sul grado di differenziazione
osservabile a basso ingrandimento:
Gleason 1: Tumore composto da noduli di ghiandole ben delimitati, strettamente
ravvicinate, uniformi, singole e separate luna dallaltra.
Gleason 2: Tumore ancora abbastanza circoscritto, ma con eventuale minima estensione
delle ghiandole neoplastiche alla periferia del nodulo tumorale, nel tessuto prostatico
non-neoplastico.
Gleason 3: Tumore che infiltra il tessuto prostatico non-tumorale; le ghiandole
presentano notevole variabilit di forma e dimensione.
Gleason 4: Ghiandole tumorali con contorni mal definiti e fuse fra loro; possono essere
presenti ghiandole cribriformi con bordi irregolari.
Gleason 5: Tumore che non presenta differenziazione ghiandolare, ma composto da
cordoni solidi o da singole cellule.
Dato che possono presentarsi aree riferibili a un grado diverso, si assegna il grado primario al
morfotipo dominante e uno secondario a quello subdominante. I singoli gradi vengono poi
sommati per avere il Gleason combinato (nel caso di tumori monomorfi il grado viene
semplicemente raddoppiato). Con questo sistema si ha unottima correlazione tra grading e
prognosi. Il patologo descrive sul preparato istologico i due pattern pi frequenti che vede e
quindi la somma relativa ai due pattern, si andr perci da un minimo di 2 ad un massimo di 10:
2 4 ben differenziato
5 7 mediamente differenziato
8 10 scarsamente differenziato
Staging:

Clinicamente la progressione della malattia pi rapida mano mano che aumenta lo stadio, in
particolare A2>A1. La maggior parte dei pazienti si presentano con malattia localizzata in stadio
A o B, anche se alcuni hanno gi micrometastasi non rilevabili. La diagnosi avviene
accidentalmente, visto che a questo stadio il tumore asintomatico (infatti, insorgendo nella zona
periferica non d disturbi urinari precocemente come liperplasia).
Pazienti in stadio C o D, oltre che per i disturbi urinari compresa lematuria possono presentarsi
per dolori neurogeni dovuti allinfiltrazione dei nervi capsulari ma pi spesso dolori ossei della
colonna. La presenza di metastasi ossee osteoblastiche virtualmente diagnostica di carcinoma,
anche se esse possono essere osteolitiche.
Per la diagnosi ci si avvale di test di screening, costituiti da
Esplorazione rettale
Ecografia transrettale
Biopsia di conferma.

223
Per una corretta stadiazione occorre scoprire eventuali metastasi LN, con TC, RMN o meglio
ancora linfadenectomia pelvica. La scintigrafia ossea serve per valutare le metastasi ossee.
Marcatori biologici utili sono la fosfatasi acida prostatica e soprattutto il PSA (Prostatic Specific
Ag), che un enzima proteolitico secreto con lo sperma con la funzione di sciogliere il coagulo. Il
PSA un marcatore organo specifico, non tumore specifico, quindi elevato anche in
condizioni benigne come liperplasia e la prostatite e con il cut-off posizionato a 4 ng/ml c una
notevole sovrapposizione.
Per questo sono stati ideati indici pi precisi come la densit del PSA (valore sierico corretto per
la massa dellorgano) e il tasso di variazione nel tempo (velocit del PSA), rapporto forma
libera/legata (pi basso nel carcinoma), valori di riferimento standardizzati per et. Il PSA
utilizzato anche nel monitoraggio della terapia e nel rilevamento di metastasi dopo
prostatectomia radicale.
Chirurgia e rxterapia sono i trattamenti per i carcinomi in stadio A e B, cui conferiscono
unaspettativa di vita media di 15 anni. Nelle forme avanzate ci si avvale della terapia ormonale
(antiandrogeni, estrogeni, analoghi dellLH e orchiectomia).


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SISTEMA NERVOSO

- Diploe cranica: uno strato di tessuto osseo spugnoso ben vascolarizzato, posto tra i tavolati
esterno e interno delle ossa piatte del cranio. Esso garantisce particolare resistenza ai traumi.
- Lamina Vitrea: tavolato interno delle ossa piatte craniche.
- Meningi:

- La microglia parte del sistema monocito-macrofagico; gli astrociti e gli oligodendrociti
derivano invece dagli stessi progenitori dei neuroni.
- E' il tessuto pi suscettibile all'ipossia. Persino un'ipossia relativa, parcellare, pu causare la
mortedi singoli neuroni, e dare il "quadro del neurone rosso"; questo perch sono le cellule che
hanno il maggior consumo di ossigeno. L'anossia pu essere anossica, anemica, istotossica (se i
neuroni non sono capaci di utilizzare l'ossigeno, come nel blocco della catena respiratoria
causato dal cianuro), ischemica.
- Leptomeningi: aracnoide e pia madre.

MALFORMAZIONI CONGENITE
Tra gli agenti considerati teratogeni sono considerati:
Lesioni del genoma
Infezioni materne durante la gestazione
Anossia
Farmaci antineoplastici
Radiazioni ionizzanti
Una delle possibili classificazioni delle malformazioni congenite sulla base della PATOGENESI
FORMALE. In base ad essa si distinguono:
Malformazioni da agenesia e da mancata chiusura del tubo neurale cranio schisi e
rachischisi, anencefalia e emicrana, amilia (mancanza totale del midollo spinale, pu
esistere SOLO se c anche anencefalia) e mieloschisi, meningocele cerebrale,
encefalocele, encefalocistocele, encefalocistomeningocele, exencefalia (arresto dello
sviluppo della volta cranica), spina bifida, meningocele spinale.
SIRINGOMIELIA affezione del M.S. caratterizzata dalla comparsa di cavit tubulari che
si estendono lungo numerosi segmenti midollari. Viene pi frequentemente interessato
il tratto cervico-toracico. A livello del segmento colpito il midollo RIGONFIO e la parete
formata da cellule gliali e nervose degenerate (inizialmente) e da glia fibrosa (nelle fasi
avanzate). Quando il processo localizzato alle CORNA POSTERIORI del M.S. si ha la
dissociazione di tipo siringomielico, con abolizione della sensibilit termo dolorifica e
mantenimento di quelle tattile e profonde. Si pensa che la siringo mielina tragga origine
da una malformazione del ROMBENCEFALO che favorirebbe il passaggio del liquor dal IV
ventricolo direttemanete nel canale midollare, con conseguente IDROMIELIA e
dilatazione del canale stesso e trasudazione del liquido nel tessuto nervoso circostante.
Malformazione di Arnold Chiari condizione conseguente alla malformazione della
teca cranica, caratterizzata dallo spostamento verso il basso (a livello del tratto
cervicale) di midollo allungato, porzione di stale del ponte, parte inferiore del
cervelletto. Alla sezione queste formazioni appaiono assottigliate e allungate. Si pensa
che questa sindrome sia dovuta alla mancata formazione della flessura o curva pontina.
Arresti di sviluppo e displasie eminentemente cerebrali ciclopia, arinencefalia,
microcefalia (cervello max 900 g), megalencefalia (cervello > 1600 g per uomo e 1450 g
per donna secondo Marchand), porencefalia (difetto della corteccia dellependima),

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idranencefalia, agenesia del corpo calloso totale o parziale, pachigiria (riduzione del
numero dei solchi secondari con circonvoluzioni ampie e ipertrofia della sostanza
grigia), micropoligiria (circonvoluzioni raggrinzite per la presenza di solcatre poco
profonde).
SCLEROSI TUBEROSA (o malattia di Bourneville) malattia autosomico dominante. I
geni sono localizzati nei cromosomi 9 e16. caratterizzata da 3 CARATTERI CLINICI
(secondo il termine EPILOIA proposto da Sherlock: epilessia + deficit mentale + nodulo
di fibrosi nel derma.
Arresti di sviluppo del mesencefalo
Arresti di sviluppo e displasie del cervelletto
Sinrome di Down

AFFEZIONI METABOLICHE TASEURISMATICHE E NON
Si tratta di un gruppo di affezioni ad impronta dismetabolica che si caratterizzao per la comparsa
di sostanze di diversa natura e loro accumulo nei neuroni. Tra le malattie di questo gruppo ci
sono: leucodistrofie e lipidosi neuronali, fenilchetonuria (accumulo di fenilalanina), turbe
metaboliche dei glicidi (galattosemia), turbe metaboliche degli aminoacidi.

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
Si ha ogni qualvolta ce una crisi ipertensiva con sistolica e diastolica aumentate (sistolica > 240
mmHg e diastolica > 120 mmHg).
Lesioni: edema cerebrale (dolore, stupore, coma). Emorragia capillare tipo petecchiale
(intraparenchimale).
La lesione e acuta e non ce sintomatologia focale, e rapidamente reversibile non appena si
elimina la causa dellevento. E importante ricordare che lipertensione puo favorire linfarto
cerebrale in 2 modi:
- Quando ce una crisi ipertensiva ci puo essere un vasospasmo (il cervello tende a mantenere la
pressione costante)
- Favorendo laterosclerosi e provoca alterazione arteriolari (restringimento del lume e
microinfarti in sedi caratteristiche: infarti lacunari nei nuclei della base)
Terapia: somministrare subito sostanze riducenti ledema cerebrale onde favorire una
diminuzione della pressione intracranica ed una rivascolarizzazione.

IDROCEFALO
Si intende lincremento abnorme di liquor nei ventricoli cerebrali (idrocefalo INTERNO) oppure
negli spazi subarcnoidei (idrocefalo ESTERNO) oppure in entrambe le sedi.
Il liquor un liquido trasparente secreto dai plessi corioidei dei ventricoli laterali. Da qui
attraverso i forami di Monro passa nel III ventricolo dove si arrichisce si unulteriore quota
prodotta dalla teca corioidea. Da qui passa nellacquedotto del Silvio per raggiungere il IV
ventricolo dove si aggiunge unaltra parte prodotta dalla teca corioidea locale. Da qui la maggior
parte passa attraverso i forami di Luschka e Magendie e si raccoglie nella CISTERNA MAGNA
OCCIPITALE. A questo livello la circolazione liquorale procede verso due vie: una quota diretta
alle leptomeningi spinale, mentre la parte pi cospicua si dirige verso le leptomeningi
mesencefaliche. Dalla base del cervello il liquor scorre verso la volta e viene riassorbito entro il
seno longitudinale superiore superiore attraverso il villi aracnoidei e le granulazioni del
Pacchioni. Normalmente la pressione del liquor nelladulto di a 16-20 mm Hg.
Esistono numerose cause di idrocefalo:
Riduzione volumetrica dellencefalo con conseguente aumento relativo della capienza
del sistema ventricolare e degli spazi subaracnoidei (cio, se si riduce solo lencefalo ma
non la capienza delle strutture contenenti liquor, di conseguenza queste strutture, che
prima erano normali per un encefalo normali, rislteranno pi grandi rispetto allencefalo
ridotto). Riduzione dellencefalo si pu avere per agenesie oppure in seguito a processi
distruttivi ed involutivi (atrofia senile, malattie cerebrovascolari,ecc.). In questo caso la
pressione liquirale NON AUMENTA e si parla di IDROCEFALO EX VACUO o
NORMOTENSIVO.
Iperproduzione a livello dei plessi coriodiei, detto idrocefalo da IPERSECREZIONE. Esso
pu essere dovuto a rari casi di papilloma funzionante dei plessi corioidei, oppure a
fenomeni flogistici come i meningismi.

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Ostacolo al deflusso verso le sedi di riassorbimento, viene detto idrocefalo da OSTACOLO

ALLA CIRCOLAZIONE DEL LIQUOR e pu essere:
1. Congenito causa principale sono le malformazioni dellacquedotto del Silvio
(es. stenosi e ramificazioni), mentre pi raramente si pu avere stenosi o atresia
dei forami di Luschka e Magendie. Questo tipo di idrocefalo detto anche
TERATOLOGICO e ha dei segni morfologici caratteristici: il neurocranio
notevolmente aumentato di volume e sovrasta la faccia come un turbante; di
conseguenza la faccia, anche se di dimensioni normali, appare rimpicciolita. Le
ossa della volta sono assottigliate e separate da una membrana connettivale
fibrosa. Lencefalo acnche se aumentato di volume esternamente risulta
ATROFICO per pressione esercitata dal liquor raccolto nei ventricoli. Sono
presenti DILATAZIONI interna che variano in base al grado di resistenza delle
pareti, con formazione di cavit che possono contenere anche 1 litro di liquor.
2. Acquisito provocato soprattutto da tumori cerebrali e da tutte le lesioni che
occupano spazio (ascessi, tubercolosi, cisti da echinococco, ecc) oppure in
seguito a esiti aderenziali di flogosi che obliterano gli spazi subaracnoidei. Se il
tumore oblitera il forame di Monro si avr idrocefali MONOVENTRICOLARE, se
oblitera il III ventricolo sar BIVENTRICOLARE, se oblitera lacquedoto del Silvio
sar TRIVENTRICOLARE. Se una aderenza oblitera i forami di Luschka e
Magendia si sar TETRAVENTRICOLARE.
In alcuni casi si pu avere un idrocefalo non ostruttivo detto COMUNICANTE
causato da una riduzione del riassorbimento del liquido cefalo-rachidiano a
livello delle villosit aracnoidee in seguito ad esiti cicatriziali di meningite o
emorragia sub-aracnoidea.
Se lidrocefalo acquisito avviene DOPO la chiusura delle teche craniche non ci
sono grosse variazioni di dimensione della teca ossea, mentre evidente un
assottigliamento irregolare della teca. Si sviluppa ipertensione endocranica con
alterazioni della papilla ottica.

TRAUMI DEL NEVRASSE
Tutti i traumi, sia encefalici che midollari, possono essere APERTI e CHIUSI.
Traumi dellencefalo si possono avere due tipi di traumi principali:
1. Traumi NON complicati da frattura: in questo caso possibile che ci siano lesioni molto
gravi o fatali. Questo perch mentre una frattura comporta una soluzione di continuo
ossea che assorbe energia generata dal trauma, proteggendo il nevrasse, se lincolucro
integro lenergia non pu uscire e si ripercuote tutta sule strutture nervose! Lencefalo
pu avere dei movimenti passivi nella scatola cranica, che in alcuni casi possono essere
anche violenti (brusca variazione della velocit della testa con arresto improvviso del
movimento); in questi casi si ha una forte COMPRESSIONE del cervello sulle pareti
craniche con possibili lacerazioni di strutture vascolari e periva scolari.
2. Traumi ACCOMPAGNATI a frattura in questo caso i danni possono essere pi lievi, sia
per il discorso dellenergia assorbita, sia perch spesso sono dovuti a piccole schegge
osee che si infiltrano nella sostanza nervosa.
- Commozione cerebrale uno stato morboso transitorio che fa seguito ad un trauma
cranico e si caratterizza per lesordio improvviso e per espressioni sintomatologiche di ordine
paralitico (perdita coscienza, ipo-areflessia, perdita sensibilit e motilit, ipotonia muscolare,
pallore, iposfigmia). La lesione leffetto di unalterazione meccanica che pu mettere
primitivamente a repentaglio lintegrit delle strutture nervose encefaliche. stata dimostrata
perdita della sostanza TIGROIDE (la sostanza tigroide o corpo di Nissl una sostanza formata da
piccole masserelle di reticolo endoplasmatico granulare all'interno del citoplasma del neurone,
simili a sfere). Non ci sono lesioni MACROSCOPICHE.
- Contusione cerebrale esistono due tipi a seconda della superficie dimpatto:
Superficie ampia: si ha la contusione GENERALIZZATA. Macroscopiacemnte lencefalo
rigofio, edematoso e disseminato di emorragie puntiformi che interessano sia lo
sostanza bianca che quella grigia. Microscopicamente le emorragie puntiformi risulatano
una disposizione periva sale, formando degli stravasi ad anulari attorni alle arteriole
(EMORRAGIE AD ANELLO). A volte si possono rinvenire piccoli e superficiali STRAVASI
EMORRAGICI nel tratto pi prominente delle circonvoluzioni cerebrali interessate dal
trauma.

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Superficie limitata: si stabilisce una lesione nella sede del trauma che viene definita
COLPO. La sostanza nervosa colpita (solitamente la corteccia) rigonfia, emorragica,
molle e friabile per la presenza di aree di necrosi. Il focolaio ha estensione
prevalentemente SUPERFICIALE e si riduce andando in profondit, per cui a taglio si
mostra con una conformazione IRREGOLARMENTE TRIANGOLARE.
Di particolare interesse sono le LESIONI DA CONTRACCOLPO, cio le alterazioni che si
verificano nel tratto di superficie encefalica situato sul versante DIAMETRALMENTE
OPPOSTO al punto di azione diretta del trauma. La spiegazione di questa lesione che
nelle azioni contsive in cui il cranio sottoposto ad una VIOLENTA ACCELERAZIONE che
CESSA IMPROVVISAMENTE, il cervello mentre da un lato si comprime sulla superficie
dove avveuto limpatto dallaltro si allontana bruscamente dalla superficie opposta
venendo STRAPPATO dai proprio involucri a cui fissato tramite i vasi.
Le lesioni da copo e da contraccolpo sono seguite da infiltrazione linfocitaria e di
microglia che hanno lo scopo di allontanare materiale necrotico; successivamente
avvengono fenomeni cicatriziali con partecipazione di glia astrocitaria fibrosa.
Macroscopicamente lo stadio finale si manifesta come una zona pi o meno depressa e
irregolare.
- Lacerazione e spappolamento avvengono in occasione di traumi aperti con ampie ferite
penetranti (es. schegge ossee). Possono causare spandimenti emorragici per lacerazione di vasi e
formazione di grossi ematomi intracerebrali.
- Ematoma extra-durale la conseguenza di una azione traumatica sulla regione
TEMPORALE, perch la squama del temporale particolarmente sottile. Pu avvenire ad esempio
durante un incontro di pugilato oppure per il lancio di un sasso o altro oggetto contundente. La
frattura ossea causa rottura avviene a livello della zona scollabile di Marchant-Ferr: zona
temporo-parietale, in cui la dura madre non tenacemente adesa all'osso, perch questo si forma
con un meccanismo cartilagineo. Qui passa l'arteria meningea media. Per un trauma diretto in
questa regione una frattura produce margini taglienti che recidono larteria meningea media o le
vene omonime e il sangue stravasato si raccoglie tra meninge e vitrea formando un EMATOMA.
Lematoma comprime il cervello adiacente provocando prima una sintomatologia a focolaio e poi
una sintomatologia da ipertensione endocranica. Questa sintomatologia preceduta da un
periodo LUCIDO CARATTERISTICO, nel quale il sangue si raccoglie progressivamente.
- Ematoma SUBDURALE una raccolta ematica che si estrinseca AL DI SOTTO della dura
madre, cio tra la faccia interna della dura madre e la faccia esterna dellaracnoide. Si
distinguono:
ACUTO: accompagna la grande maggioranza di traumi cranici; porta a morte in 2 o 3
giorni. Si riscontra uno strato di sangue coagulato che copre un tratto pi o meno esteso
di corteccia; la raccolta ematica pu essere di diverso spessore: da un coagulo di pochi
mm a un versamento imponente con ipertensione endocranica successiva.
SUBACUTO: avviene a distanza di qualche giorno da un trauma cranico di moderata o
lieve entit. Il sangue coagulato di notevole spessore ed organizzato e aderente sul
versante esterno durale.
CRONICO: si manifesta dopo molto tempo da un trauma (da poche settimane a diversi
anni!) di lieve entit ed indiretto: caduta da una altezza elevata sui talloni natiche, forte
scossone provocato da un incidente senza interessamento primitivo del cranio. Un
fattore predisponente stato identificato nellalcolismo cronico, ma solo una ipotesi.
Accade in persone adulte o anziane, perch l'et avanczata porta una riduzione della
massa cerebrale e degli emisferi cerebrali; quello che si rompe non un'arteria, ma una o
pi piccole vene, perci l'intervallo lucido lungo. Le vene interessate sono quelle che
collegano la circolazione piale con i seni venosi: "vene a ponte"; quando il cervello si
riduce queste vene si stirano e si rompono pi facilmente per traumi indiretti (dai talloni
la colonna trasmette il movimento al cervello). L'ematoma si forma tra la dura madre ed
una membrana di contenzione neoformata attraverso il meccanismo della coagulazione.
Nel tempo l'ematoma si imbibisce di liquor, stira la membranella, che nel frattempo si
vascolarizzata, e la fa sanguinare. Nei soggetti anziani questi ematomi causano atrofia da
compressione, perch possono stare l da anni (come possono uccidere in 5 giorni).
Questo tipo di ematoma si localizza soprattutto a livello del TENTORIO DEL
CERVELLETTO ed occupa la REGIONE PARIETALE. Le sue dimensioni possono variare
da forme limitate a forme diffuse. In casi gravi la compressione dellencefalo porta alla
formazione di DEPRESSIONI CONCAVE sulla superficie encefalica. Accanto ai coaguli

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freschi se ne rinvengono altri di colorito rosso bruno e aspett gelatinoso commisti ad un

liquame caffeano. Il versamento avviluppato da una membrana fibrosa che aderisce
tenacemente alla dura madre, mentre molto esile e discontinua sul versante
aracnoidale.

DISTURBI DI CIRCOLO
- Edema La pi semplice lesione ledema; pu essere diffuso o focale. L'edema diffuso si ha,
ad esempio, per una crisi ipertensiva acuta; quello focale invece si pu avere per un ictus,
processi flogistici e suppurativi, emorragie, ecc. L'edema cerebrale l'unico, oltre a quello
alveolare, che non avviene in un tessuto connettivo.
La maggior parte degli edemi sono focali e si manifesta come una LESIONE OCCUPANTE SPAZIO.
Le circonvoluzioni cerebrali sono APPIATTITE e i solchi SPIANATI e il profilo dei ventricoli
DEFORMATO con riduzione anche imponente del lume. Ledema pu essere cos massivo da
causare compressione dellemisfero controlaterale. La sostanza nervosa di consistenza
RIDOTTA. Alla sezione si nota che ledema si esprime soprattutto a livello della sostnza BIANCA
che appare LUCENTE e mostra caratteri di DISINTEGRAZIONE e RAMMOLLIMENTO. I limiti della
zona colpita sono poco chiari e NON corrispondono ad un preciso distretto vascolare (D.D. con
infarto cerebrale). Istologicamente si capisce che le lesioni sono dovute a allIPOSSIA
conseguente allaccumulo idrico. Caratteristicamente le fibre mieliniche mostrano una
RIDUZIONE DELLA COMPATTEZZA e una configurazione pi LASSA; le guaine sono RIGONFIE, a
CORONA DI ROSARIO e DISFATTE in diversi punti. Non ci sono alterazioni importanti della
microglia. Gli astrociti risultano RIGONFI con vacuolizzazione citoplasmatica.
Nel SNC il solo tessuto connettivo rappresentato dall'avventizia dei piccoli vasi
intraparenchimali, perci non si possono formare cicatrici.; c' la possibilit di un succedaneo che
si chiama "gliosi rigenerativa", formata da cellule della glia e da prolungamenti degli astrociti (al
posto delle fibre proteiche).

Il SNC contenuto in una scatola inestensibile. Si identificano lesioni occupanti spazio che
incrementano la pressione intracranica. Non importa se siano maligne, benigne, solide, liquide,
neoplastiche, ischemiche o cistiche, sono comunque potenzialmente letali perch aumentano il
volume del contenuto intracranico. Qualunque lesionie occupante spazio pu indurre
DISLOCAZIONI SECONDARIE DEL NEVRASSE. La dislocazione di una massa vicina alla lesione
prende il nome di CONO DI PRESSIONE e rappresenta la causa di ERNIE CEREBRALI. Le porte
erniarie sono 3:
Spazio sottofalcico (giro del cingolo)
Forame di Pachioni (uncus dellippocampo)
Forame occipitale (amigdale cerebellari)
Lernia cerebellare pu verificarsi anche per una lesione cerebrale; levento critico terminale
di tutte le lesioni occupanti spazio, perch comprime in centi bulbari cardiaci e respiratori; la
conseguenza la morte cerebrale con arresto cardiocircolatorio immediato (senza edema
polmonare).

- Infarto (o rammollimento cerebrale) il tipo pi comune di infarto cerebrale quello
ISCHEMICO, come conseguenza dellarresto totale dellafflusso sanguigno in un determinato
territorio vascolare arterioso. LOCCLUSIONE del vaso, che alla base delle lesioni, pu essere
conseguenza di ATEROSCLEROSI, EMBOLIE per distacco da un trombo sviluppatosi nelle cavit
sinistre del cuore, ARTERITI. Meno frequentemente pu essere dovuta a panartrite nodosa,
arterite temporale, endoarterite obliterante di Winiwarter-Burger. Lobliterazione del vaso da
sola NON BASTA perch linfarto si instauri poich le arterie cerebrali sono dotate di ampie reti
anastomotiche collaterali. Perci il secondo evento fondamentale perch si produca un infarto
rappresentato dalla necessit che lobliterazione si verifichi BRUSCAMENTE, per impedire la
formazione di circoli collaterali. Inoltre un fattore favorevole la presenza di una anastomosi tra
arterie carotide interna e vertebrale tramite le arterie comunicanti posteriori. Detto questo
logico capire che qualsiasi malformazione a livello del poligono di Willis pu essere un fattore
favorente la formazione di infarto. Un ultimo fattore che entra in gioco lATTIVITA CARDIACA:
finch il cuore mantiene una pressione elevata a livello delle arterie cerebrali, anche se sono
presenti lesioni aterosclerotiche non ci sono difetti della circolazione; se la contrazione
miocardica si riduce compaiono improvvisamente fenomeni ischemici. Laterosclerosi cerebrale
colpisce per lo pi la arteria cerebrale MEDIA.

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Macroscopicamente le lesioni dellinfarto variano in base al tempo trascorso dallesordio alla sua
osservazione.
Se sono passate 5-6 ore difficile riconoscere le lesioni
Successivamente la sostanza nervosa si SCOLORA e i limiti tra sostanza bianca e grigia si
fanno pi incerti.
Verso il 2 - 3 giorno le lesione totalmente visibile e mostra uno stato di
RIGONFIAMENTO, EDEMA e DISINTEGRAZIONE del tessuto (allautopsia tagliando
questa parte di tessuto rimangono numerosi detriti sulla lama). Successivamente si ha
una consistenza FRIABILE che procede progressivamente verso la LIQUEFAZIONE della
sostanza nervosa dove si scavano delle pseudo cisti (per questo viene detto
RAMMOLLIMENTO). A livello della sostanza bianca permane un colore PALLIDO e si
parla di RAMMOLLIMENTO BIANCO, mentre a livello della sostanza grigia la lesione
assume carattere pi emorragico e si parla di RAMMOLLIMENTO ROSSO (nella sostanza
grigia c maggior sviluppo della rete capillare).
Microscopicamente la prima lesione osservabile a carico dei pirenofori, che mostrano una
lesione detta ISCHEMICA: raggrinzimento e assunzione di profilo angoloso; scomparsa della
sostanza tigroide; citoplasma diventa eosinofilo; nucleo picnotico; il corpo cellulare mostra in
periferia piccoli granuli basofili triangolari o ovoidali (distorsioni dovute ai limitrofi astrociti
rigonfi). La lesione ischemica evolve in maniera inarrestabile verso la DEGENERAZIONE
CELLULARE. Anche loligodendroglia cade in NECROSI, mentre astrociti sono poco colpiti e
microglia indenne. Nella sostanza bianca le lesioni sono per lo pi a carico degli assoni e della
loro guaina mielinica, i cui lipidi si degradano liberando lipidi colorabili con Sudan III. I capillari
superstiti risultano abnormemente permeabili e fanno fuoriuscire plasma con emazie che
conferiscono alla lesione laspetto emorragico. Sono presenti fagociti mononucleati che
provvedono a rimuovere il materiale necrotico.
Nei rammollimenti bianchi i fagociti inglobano anche i lipidi diventano schiumosi: questa una
reazione VITALE ASSAI PRECOCE, utile per differenziare un rammollimento infartuale da uno
spappolamento autolitico post-mortem.
Gli astrociti provvedono a riparare il danno e vanno incontro a iperplasia e ipertrofia,
producendo abbondante sostanza gliale. Se il danno NON molto esteso si ha ricostruzione
pressoch totale e il focolaio si presenta retratto, raggrinzito, grigio e ocraceo. Se il danno
troppo esteso gli astrociti non riescono a sostituire tutti gli elementi perduti e viene a formarsi
una sede in cui si raccolglie liquido limpido detta PSEUDOCISTI DA RAMMOLLIMENTO.
- Infarti incompleti si tratta di una sofferenza dei tessuti pi suscettibili allischemia (neuroni
e fibre) dovuta ad un transitorio arresto della circolazione dovuto a spasmo arterioso o a
incompleta occlusione vasale. In questo caso non avviene rammollimento, ma si forma una
cicatrice sottoforma di GLIOSI FIBROSA.
- Emorragie del nevrasse mostrano caratteristiche diverse in base allagente eziologico che
le ha causate. Si va da stravasi puntiformi e per lo pi multipli a vasti ematomi estesamente
distruttivi. Emoraggie diverse da quelle traumatiche si possono avere per rottura di aneurismi,
per rottura di angiomi o secondariamente a neoplasia. Una forma frequente e importante
lEMORRAGIA CEREBRALE APOPLETTICA, e rappresenta la complicanza acuta pi grave
dellencefalopatia ipertensiva. Questa emorragia predilige sedi BEN PRECISE: si dice in sede
tipica quando riguarda i nuclei della base che sono il caudato, il lenticolare e il talamo ottico, e la
capsula interna, che quella parte del centro semiovale che incorpora la via motoria principale
(le arterie lenticolo-ottiche vascolarizzano il talamo; le arterie lenticolo-striate il lenticolare e il
caudato). La capsula interna su una sezione di Charcot separa il talamo dal nucleo lenticolare, in
una sezione di Flexig appare come un complesso con un braccio anteriore, uno posteriore e un
ginocchio (il fascio genicolato quella parte della via motoria che emana da una circonvoluzione
frontale e coordina i movimenti cranio-faciali). La capsula interna la sede tipica dell'emorragia
cerebrale apoplettica. Se non ha sede tipica la causa diversa dall'ipertensione. Allispezione
esterna un cervello colpito da questa emorragia a carico dei nuclei della base mostra dal lato del
versamento un INCREMENTO DI VOLUME, con circonvoluzioni APPIATTITE e solchi SPIANATI.
Alla superficie di taglio il cervello configura un EMATOMA, cio una zona pi o meno ampia in cui
la compagine della sostanza nervosa interrotta ed accoglie sangue per di pi coagulato.
Rimosso lematoma si osserva una CAVITA a pareti anfrattuose e le zone limitrofe sono
interessate da emorragie puntiformi. Istologicamente c linfiltazione da parte di macrofagi che
rimuovono pigmenti ematici e necrosi. Infine avviene la sostituzione del tessuto perso da parte
degli astrociti.

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Le emorragie apoplettiche molto grandi possono ROMPERSI e il sangue pu versarsi nei

ventricoli (INONDAMENTO VENTRICOLARE) oppure direttamente negli spazi sub aracnoidei
(EMOCEFALO INTERNO).
La patogenesi di questa emorragia non nota, ma ci sono fattori considerati influenti per la
rottura della parete del vaso:
1. Regime pressorio del vaso
2. Alterazioni della parete arteriosa (aterosclerosi)
3. Modificazioni del tessuto periva sale: alterazioni regressive dei tessuti periva scolari
causerebbero una mancanza di CONTROPRESSIONE sulla parete vasale.
- Demenza multinfarto i pazienti che ne corso di mesi e anni soffrono di infarti multipli e
bilaterali della sostanza grigia e bianca possono sviluppare una sindrome clinica caratterizzata
da alterazioni del movimento e sintomi pseudo bulbari, spesso con sovrapposizione di deficit
neurologici focali. Questa sindorma detta DEMENZA VASCOLARE (o multinfartuale) ed
causata da una patologia vascolare MULTIFOCALE che consiste in:
1. Aterosclerosi cerebrale
2. Trombosi vasale o embolizzazione a partenza dai vasi carotidei o dalle cavit cardiache
3. Sclerosi cerebrale arteriolare da IPERTENSIONE CRONICA.
- ANEURISMI INTRACRANICI ed EMORAGGIA SUBARACNOIDEA gli aneurimi intracranici
possono essere dovuti a numerose cause:
Di natura mal formativa
Provocati da aterosclerosi o arteriti
CONGENITI: sono i pi frequenti. Sono il risultato di una IPOPLASIA congenita della
parete vasale, nella maggior parte dei casi. Il difetto interessa solitamente a tonaca
media. Si manifesta in et tardiva (circa nel V decennio!). Macroscopicamente si tratta di
un aneurisma sacciforme le cui dimensioni variano da una testa di spillo fino a 30 mm e
si presenta a forma di BACCA. Le localizzazioni pi comuni sono lungo la arteria
cerebrale media a livello della sua prima o seconda biforcazione e il punto di confluenza
della comunicante anteriore con una arteria cerebrala anteriore. L'arteria di Charcot
(cerebrale media) o dell'emorragia cerebrale dove si formano i microaneurismi di
Charcot-Bouchard, grandi come un quarto di una capocchia di spillo, la rottura dei quali
causa lo "sfacelo" dell'emisfero cerebrale. Istologicamente la parete dellanuerisma
costituita da un sottile strato di connettivo fibroso sul cui versante interno ci sono
trombi laminari in via di organizzazione. La limitante elastica risulta sfibrillata e
degenerata. La maggior parte di questi aneurismi va incontro a rottura e il paziente pu
morire. Lo spandimento emorragico avviene solitamente negli spazi SUBARACNOIDEI e
distrugge e invade gli emisferi cerebrali. La rottura avviene in seguito a traumi e sforzi di
entit limitata (come un colpo di testa o una caduta), mentre in altri casi dovuta a
esercizi e sforzi fisici violenti.
In caso di spandimento sub aracnoideo il sangue rimane confinato al di sotto dellaracnoide e la
superficie cerebrale si presenta di aspetto CRUOROSO (termine che indica il sangue intero o il
coagulo), ma il lavaggio non permette la rimozione dello stravaso. Il versamento sub aracnoideo
causa una condizione irritativa delle leptomeningi, che si manifesta con rigidit nucale che poi
diventa rachidea. Se il paziente non muore il sague stravasato viene rimosso da macrofagi
pigmenti fero e il liquor si fa xantocromico. Clinicamente i sintomi sono dovuti ad un improvviso
aumento della pressione intracranica.
IPERTENSIONE ENDOCRANICA: complesso costante dei sintomi di interesse neurologico che
compaiono tutte le volte che la pressione aumenta all'interno della scatola cranica. Ci accade per
un tumore, per un edema cerebrale, per la chiusura dei fori che mettono in comunicazione i
ventricoli cerebrali con la zona posta tra il sistema nervoso e la teca ossea (fori attraverso i quali
defluisce il liquido cefalorachidiano), per una difficolt all'uscita del sangue venoso (dovuta a
stasi circolatoria) dal cranio e per un aumento nella secrezione del liquido cefalorachidiano.
I sintomi dell'ipertensione endocranica sono: la cefalea, accentuata dalla stazione eretta e dalla
tosse (dovuta a compressione e stiramento delle arterie e delle fibre sensitive dei nervi cranici);
il vomito (talora senza nausea, a getto, presente la mattina, facilitato dalle oscillazioni del capo);
la papilla da stasi, cio la papilla ottica che all'oftalmoscopio appare sollevata sul fondo
dell'occhio, con margini sfumati e qualche emorragia; le vertigini; i cambiamenti di carattere; le
convulsioni epilettiche; la paralisi del muscolo oculomotore resto esterno. Naturalmente non
tutti i sintomi sono presenti contemporaneamente.

231
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA (dagli appunti di Bianco) = Tutto ci che evolutivamente recente

instabile: il poligono di Willis pu avere malformazioni a livello della tonaca media; i suoi vasi sono
molto sottili, trasparenti con tonaca media imperfetta, soprattutto nelle zone sottoposte a
rimodellamento. Una qualunque lesione della media predispone alla formazione di aneurismi; gli
aneurismi del poligono di Willis si trovano di solito agli angoli e sono di tipo sacciforme: si
chiamano "a bacca" e si trovano alla base del cranio nello spazio subaracnoideo. Quando si
rompono danno un'emorragia subaracnoidea, una cosa estremamente comune,a volte mortale, che
necessita di immediato riconoscimento diagnostico, spesso suscettibile di intervento chirurgico.
Esistono aspetti della storia clinica che quando ci sono possono aiutare la diagnosi, cio l'esecuzione
di uno sforzo. La sintomatologia una cefalea terrificante, comiuciata da minuti/ore che si associa
a sintomi di irritazione meningea:segno di Lasegue, rigidit nucale, segni di ipertensione
endocranica, senza segni di infezione.

MALATTIE DEGENERATIVE
Con in progredire dellet il SNS, e in particolare lencefalo, va incontro a riduzione di volume e
peso. Il liquor aumenta nei ventricoli e negli spazi sub aracnoidei causando idrocefalo ex vacuo.
Le circonvoluzioni sono assottigliate e i solchi sono ampi. Latrofia corticale si esplica soprattutto
a carico dei lobi frontale e parietale. dominante una riduzione della massa bianca e il colore
della massa grigia diventa pi scuro. Istologicamente si riscontrano alterazioni delle cellule
nervose (riduzione del volume, citoplasma pallido, riduzione della sostanza tigroide,
accentuazione della basofilia del nucleo, scomparsa di una quota cellule, accumulo citoplasmatico
di granuli di lipofuscina giallo-oro) e gliali (trasformazione di astrociti citoplasmatici in astrociti
fibrillari e comparsa di granuli di lipofuscina. Microglia e oligodendroglia non sono colpiti).
Incostantemente riscontrabile, soprattutto a livello della corteccia frontale e dellippocampo, la
presenza di PLACCHE SENILI o GEODI, individuate da Blocq e Marinesco in un epilettico, che si
mettono in evidenza con la colorazione argentica. Sono costituite da cellule argirofile e granulari
disposte a corona, con una parte centrale contenente materiale PAS-positivo e una sostasta
positiva per le reazioni della sostanza amiloide. I neuriti abbondano nelle placche di recente
formazione perci vengono anche dette placche neuritiche. In associazione ai geodi stata
riscontrata anche una sostanza amorfa che si accumula nella parete dei piccoli vasi e che forma le
placche perivascolari. Infine a livello dei neuroni dellippocampo si ha la degenerazione granulo-
vacuolare caratterizzata dalla presenza di vacuoli citoplasmatici contenenti un corpo argirofilo
granulare; ad essa si associano i corpi di Hirano (costituiscono le inclusioni intracitoplasmiche
eosinofile, vedute tipicamente nel sistema nervoso centrale).
Psicosi presenili: malattia di Alzheimer e malattia di Pick sono alterazioni degenerative
dellencefalo associate ad un quadro clinico dominato da un grave stato psicotico.
M. di Alzheimer: una patologia degenerativa che colpisce F/M = 2/1 in et compresa tra
50-60 aa. caratterizzata da un progressivo deterioramento mentale consistente in
perdita della memoria recente, disorientamento, confusione, fino alla demenza conclamata
nel giro di 5 anni. Lipotesi patogenetica pi accreditata si basa sul concetto che un
peptide detto proteina , aggregato in forma di amiloide, sia responsabile della
degenerazione neuronale e sinaptica dei neuroni. La proteina -APP neurotossica in
misura proporzionale alla sua aggregazione in filamenti di amiloide, e mutazioni
puntiformi del gene per la proteina precursore (APP) si riscontrano in sindromi di
Alzheimer familiari. I neuroni sani I neuroni sani hanno uno scheletro interno di
supporto formato in parte da strutture chiamate microtubuli, che sono costituiti di
subunit stabilizzate da una proteina detta tau. Nell'Alzheimer la proteina tau
modificata chimicamente (iperfosforilata), e ci ne causa l'appaiamento con altre unit
di tau che finiscono poi per creare i grovigli neurofibrillari. Tale contesto provoca un
collasso della struttura microtubulare, con conseguenti problemi di comunicazione fra i
neuroni e poi portandoli alla morte. La proteina tau sembra coinvolta anche in altre
patologie neurodegenerative. NellAlzheimer si accumula, per vari motivi, come difetto
di maturazione, di escrezione, difetto nei segnali di riconoscimento della proteina e
causa quindi la formazione di benderelle argentofile. Questa teoria rinforzata dal
riscontro nei pazienti Down dopo i 35 anni, dello sviluppo costante di un quadro di

232
Alzheimer. In questi soggetti si ha accumulo di amiloide gi dai 10 anni di et.

Macroscopicamente il cervello RIDOTTO di volume per atrofia dellintera corteccia o
focale. Nelle sezioni di rende evidente una dilatazione ex vacuo dei ventricoli laterali.
Microscopicamente si notano atrofia, scomparsa dei neuroni e due lesioni caratteristiche:
DEGENERAZIONE NEUROFIBRILLARE di ALZHEIMER e un enorme numero di PLACCHE
SENILI. La degenerazione neurofibrillare di Alzheimer una lesione che si evidenzia
inizialmente come una BENDERELLA ARGENTOFILA che circonda la cellula; in stadi
avanzati compaiono molte pi benderelle e lelemento cellulare sembra circondato da un
cestello fitto. A volte la disposizione delle benderelle a vortice o a spirale e
conferisce alla cellula un aspetto a torcia stilizzata. A carico del citoplasma si ha la
scomparsa di sostanza tigroide, mentre il nucleo va incontro a lisi.
Le benderelle sono dovute alla deposizione prima allesterno e poi allinterno del
citoplasma, di materiale simile alla sostanza amiloide. Colorate con il ROSSO CONGO
assumono caratteristica tonalit rosea e diventano birifrangenti. Al ME risultano costituite
da micro fibrille a loro volta composte da microtubuli ritorti.
Alla degenerazione dei neuroni segue la regressione degli assoni e delle loro guaine, gli
astrociti diventano fibrillari.
M. di Pick: una malattia rara che insorge tra i 50-60 anni e predilige lievemente il sesso
femminile. Clinicamente si manifesta come un processo d deterioramento mentale ad
inizio insidioso, con difficolt di concentrazione e perdita della memoria recente, per poi
portare ad uno stato di totale disorientamento nel tempo e nello spazio. I carattere clinico
spesso a FOCOLAIO, cio interessa le corteccie pre frontale e poi la frontale e la
temporale. La malattia ha un decorso inesorabilmente progressivo e si conclude
solitamente con una malattia intercorrente (broncopolmonite) in un arco di tempo tra 2-
10 anni.
Macroscopicamente lencefalo mostra una atrofia circoscritta o lobare della corteccia per
lo pi a livello dei lobi frontali e temporali. Le leptomeningi sono lievemente ispessite. In
stadi avanzati le circonvoluzioni sono molto assottigliate tanto da sembrare lame di
coltello e i solchi sono ovviamente pi ampi. costante latrofia della sostanza bianca sub-
corticale.
Microscopicamente sono presenti atrofia (caratterizzata da scomparsa dei neuroni dei
primi tre stadi esterni) e da un intensa gliosi astrocitaria fibrillare. Le cellule nervose sono
rigonfie e contengono inclusioni argirofile. Nel citoplasma c la comparsa di un materiale
proteico inizialmente acidofilo che si accumula progressivamente e causa lo spostamento
del nucleo contro la membrana cellulare; colorando con IMPREGNAZIONE ARGENTICA il
materiale citoplasmatico risulta formato da masse globulari, omogenee e a limiti netti, che
costituiscono i CORPI DI PICK (simili agli accumuli dellAlzheimer).
Sclerosi laterale amiotrofica (SLA) una patologia che colpisce soggetti adulti in et media
e di entrambi i sessi. Laffezione si trasmette come carattere autosomico dominante.
Clinicamente si manifesta con una grave atrofia muscolare secondaria degli arti superiori per
interessamento del neurone periferico, associata a una paralisi spastica degli arti inferiori per
lesione del neurone centrale.
A livello del rigonfiamento cervicale del midollo si osserva atrofia delle redici anteriori, perci i
neuroni motori delle corna anteriori appaiono numericamente ridotti e quelli superstiti sono in
degenerazione. I settori cordonali del fascio piramidale mostrano alterazioni gravissime in alcuni
punti e altre molto lievi in altri, che interessano le fibre destinate alla motilit degli arti inferiori.
presente noltre degenerazione e scomparsa delle cellule gigantocellulari di Betz del terzo
superiore della circonvoluzione frontale ascendente. Negli stasi avanzati la lesioni si estende a
colpire i nuclei motori dei nervi cranici del ponte e del bulbo.
Esistono due varianti di SLA:
1. PARALISI BULBARE PROGRESSIVA: atrofia progressiva dei nuclei dei nervi motori del
bulbo e del ponte, con morte del paziente soprattutto per polmonite ab ingestis.
2. ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA NEUROGENA: si ha sofferenza dei muscoli somatici
secondaria a compromissione dei neuroni motori
Malattia di Parkinson (o paralysis agitans) si tratta di una affezione a spiccata incidenza
familiare che compare solitamente tra il 60-70 aa. I sintomi insorgono in maniera estremamente
lenta, ma quando si arriva allo stadio di massima espressione la malattia caratterizzata da una
triade precisa:
TREMORE + RIGIDITA + ATTITUDINE IN FLESSIONE. Il tremore presente a riposo e scompare

233
con i movimenti e con il sonno ed ha una frequenza di 2 3 scosse al secondo; prima localizzato
alla testa e poi ad un arto superiore per poi estendersi simmetricamente al resto del corpo. Alla
mano il tremore ha la caratteristica speciale di mimare movimenti volontari coordinanti, come
arrotoloare una pallina fra il pollice e lindice. Nel frattempo si sviluppa una rigidit progressiva
che inizia a livello del capo e poi si estende a tronco e arti: la testa piegata in avanti, il dorso
curvato, le braccia sono semiflesse nellarticolazione del gomito e le dita sono flesse leggermente
in tutte le articolazioni, gli arti inferiori flessi allanca e al ginocchio. La rigidit muscolare
conferisce al viso un atteggiamento AMIMICO, detto facies parkinsoniana, con fissit dello
sguardo, rarit dellammiccamento e bocca semiaperta. I movimenti attivi sono resi lenti e di
difficile esecuzione per via della rigidit muscolare.
Macroscopicamente si riscontra una progressiva scomparsa della SUBSTANTIA NIGRA del
Sommering a livello mesencefalico, dove i neuroni perdono granuli di neuromelanina e vanno
incontro a degenerazione con accumulo di lipofuscina. Come conseguenza della perdita della
sostanza nera si ha una grave carenza di dopamina nello striato. A questo si unisce uno squilibrio
generalizzato in molti neurotrasmettitori di questa regione tale da portare alla fine ad una
diminuzione dello stimolo facilitante alla corteccia (diminuzione della via diretta dei nuclei della
base). Nel citoplasma di queste cellule si riscontrano i caratteristici CORPI IALINI DI LEWY, cio
corpi sferici argirofili tingibili con coloranti basici, che contengono determinanti antigenici dei
neurofilamenti e ubiquitina.
Corea di Hungtinton una rara malattia autosomico dominante che insorge nel corso del IV
decennio e si caratterizza clinicamente per la presenza di sintomatologia ipercinetica ipotonica di
tipo extrapiramidale a cui fa seguito uno stato demenziale. un malattia ereditaria con
penetranza incompleta di un gene localizzato sul cromosoma 4 che presenta una ripetizione di
una tripletta (persone sane da 11 a 31, persone malate oltre 38). Il numero di copie della tripletta
inversamente proporzionale allet di esordio della malattia (fenomeno dellanticipazione):
oltre 55 ripetizioni si associa ad insorgenza giovanile, fra 38 e 43 ad insorgenza tardiva. Nel
progredire generazionale i nuovi nati ereditano sempre pi triplette dai genitori portatori e/o
malati, anticipando sempre let di insorgenza. Il prodotto del gene non noto. Il danno si
estrinseca probabilmente con un meccanismo di accentuazione del danno neurotossico del
glutammato, con degenerazione neuronale principalmente dello striato (molto ricco di NMDA).
Macroscopicamente si manifesta come una atrofia corticale che interessa soprattutto i lobi
prefrontali. I ventricoli laterali sono dilatati ed presente atrofia del putamen.
Microscopicamente presente degenerazione e scomparsa dei neuroni del nucleo caudato,
soprattutto delle piccole cellule. Nella corteccia frontale sono rarefatti i neuroni degli strati 3,5,6.
Atassia di Friedreich Autosomica recessiva, forma familiare che rappresenta da sola il 50%
dei casi di eredoatassia. Ha una prevalenza di 1-2/105, quindi si tratta comunque di una malattia
rara. Il gene interessato sul cromosoma 9 e codifica per una proteina transmembrana dei
neuroni attualmente a funzione ignota. Dal punto di vista neuropatologico si ha una
degenerazione evidente soprattutto nel midollo spinale, e qui nei cordoni posteriori.
Le radici dorsali presentano anche atrofia, come i fasci spinocerebellari. Sono invece risparmiati i
fasci piramidali. C gliosi reattiva, ma questo non impedisce la perdita di funzione, e una
diminuzione volumetrica del midollo. Fenomeni degenerativi meno marcati si hanno
praticamente in tutto lencefalo, e anche nelle fibre muscolari del miocardio.
Dal punto di vista clinico lesordio fra 8 e 15 anni (rari casi sopra a 25 anni) con atassia della
marcia (sintomo tipico) e statica. Derivano da una complessa associazione di deficit cerebellare e
deficit sensitivo. Il risultato che il soggetto non riesce pi a mantenersi in piedi senza sostegno,
per oscillazioni in tutte le direzioni aggravate dalla chiusura degli occhi. La marcia avviene con i
quattro arti abdotti, e le gambe spesso vengono slanciate in avanti e fatte ricadere pesantemente
al suolo. C anche assenza di riflessi profondi (prima nelle gambe e poi nelle braccia) e quindi
Babinsky positivo. Associazione con diabete mellito, disfunzioni sfinteriche e demenza.
Il decorso della malattia lentamente progressivo, e usualmente il malato perde la capacit di
camminare entro 15 anni dallesordio: la cardiopatia o la grave cifoscoliosi possono anticipare
let del decesso rispetto alla popolazione normale.

MENINGITI
Sono infiammazioni delle meningi. Tipicamente sono di origine infettiva, e vengono divise
generalmente in purulente e linfocitarie (da piogeni o no, pi spesso virali). La maggior parte di
quelle purulente riguardano la volta e causano l'accumulo di notevoli quantit di pus tra
aracnoide e pia. Alcune specifiche sono della base e appartengono ad una terza categoria (quando

234
si parala di meningite specifica si intendono quelle di origine tubercolare o luetica).

Ci sono diversi tipi di meningiti purulente e sono divise in base all'eziologia e all'epidemiologia
(sporadiche o epidemiche).
Le flogosi della dura madre si verificano spesso sul versante esterno o su quello interno:
Epiduriti: nel cranio si manifestano come formazioni ascessuali appiattite tra meninge e
teca ossea. Perch questo si manifesti necessario che le meninge sia facilmente scollabile
dalla vitrea (cosa non possibile alla base dove essa tenacemente adesa).
Infezioni subdurali: si ha la formazione di tasche di pus delimitate da tessuto di
granulazione. possibile la propagazione dellinfezione a distanza.
Le flogosi delle leptomeningi sono provocate da germi di natura diversa. I microrganismi
possono colonizzare la meninge attraverso diverse vie:
Ematogena
Impianto diretto per penetrazione di materiale inquinato attraverso ferite
Diffusione per contiguit da infezione subdurale
Propagazione per via venosa da sinusite o otomastodite
Diffusione per contiguit da un focolaio infettivo adiacente
Se la leptomeningite si instaura primitivamente si parla di forma PRIMARIA, mentre se insorge
come complicanza di un processo gi presente detta forma SECONDARIA.
- Meningite da meningococco Il meningococco alberga nelle narici e d meningite epidemica
(mesi invernali, comunit chiuse); si diffonde attraverso le GOCCIOLINE DI FLUGGE ed una
forma dei giovani adulti. Linfezione da meningococco consiste in una sepsi di gravit diversa, di
cui la sepsi solo una delle localizzazioni NON obbligate, anche se tra le pi frequenti. Si possono
avere due modalit evolutive diverse:
1. SEPSI MENINGOCOCCICA ACUTISSIMA: si osserva per di pi nellinfanzia. Sono presenti
gravi lesioni emorragiche distruttive dei surreni.
2. SEPSI A DECORSO PROTRATTO: colpisce soprattutto i lattanti. La localizzazione
preferenzialmente meningea.
Morfologicamente una volta rimossa la calotta cranica le dura madre appare TESA. Gli spazi sub
aracnoidei della volta mostrano la presenza di essudato cremoso di tonalit giallo-verdastra.
Esso se molto abbondante si dispone a m di cuffia (cuffia verde) e si accumula anche a livello
della base. Le leptomeningi sono SVOLGIBILI e la pia madre appare IPEREMICA. Alla sezione
dellencefalo i ventricoli appaiono dilatati e contengono liquor TORBIDO o decisamente
PURULENTO.
Microscopicamente lessudato costituito da polimorfo nucleati neutrofili che contengono
meningococchi fagocitati (visibili dopo colorazione con BLU DI METILENE). Si rinvengono
modeste quantit di linfociti e cellule giganti istiocitarie. Dalle leptomeningi gli infiltrati si
dirigono verso la sostanza nervosa attraverso gli spazi linfatici di Virchow-Robin e vanno a
interessare gli strati esterni della corteccia. Se non si interviene tempestivamente con la terapia
si ha evoluzione dellessudato verso la formazione di tessuto fibroso che oblitera gli spazi
subaracnoidei.
- Meningite da pneumococco Quella da pneumococco l'unica da gram+ e deriva da una
sepsi pneumococcica, ma pu presentarsi in assenza di polmonite e formare un ascesso. Una
meningite pneumoccocica associata ad una polmonite ad esito ritardato e ad una endocardite di
stessa natura realizza la TRIADE DI MARCHIAFAVA.
Lessudato si raccoglie per di pi nella volta, ha carattere purulento ed di colorito giallo-
verdastro. I granulociti presenti nellessudato contengono pneumococchi fagocitati.
- Meningite tubercolare La meningite tubercolare una meningite della base e non
purulenta, n linfocitaria, ma c' un alto contenuto di fibrina. Colpisce prevalentemente i giovani,
soprattutto nei primi 10 anni di vita. Nella maggior parte dei casi avviene in corso di una TBC
miliare disseminata o come lesione isolata dopo la lesione primaria. Oggi si fa distinzione fra TBC
MENINGEA (reazione circoscritta, clinicamente attenuata o latente, delle meningi al bacillo di
Koch) e MENINGITE TUBERCOLARE (espressione flogistica acuta pi o meno estesa). Esistono
quadri clinici e anatompatologici diversi:
1. Leptomeningite tubercolare acuta: dura madre TESA, circonvoluzioni APPIATTITE e
disegno di solchi e scissure ATTENUATO. La superficie dellaracnoide meno lucente
della norma e pu apparire opacata. Alla BASE le strutture presenti sono ricoperte di
essudato grigio a contenuto variabile di liquido di aspetto gelatinoso. Lessudato
contenuto nel contesto dellaracnoide e spinge il chiasma verso la scissura
interemisferica, mentre posteriormente avvolge i due peduncoli cerebrali. I tubercoli

235
sono PICCOLI, di colorito BIANCO-GRIGIASTRO e sono disseminati vicino ai vasi.

Lencefalo edematoso e al taglio fuoriesce dai ventricoli una grande quantit di liquor
LIMPIDO o lievemente torbido. Le pareti ventricolari sono molli e friabili e i plessi
coriodiei sono iperemici. Lesioni particolari si notano a carico dei vasi che si manifestano
come arteriti tubercolari nei vasi di maggior calibro e arterite aspecifca con necrosi
fibrinoide in quelli di minor calibro.
Microscopicamente lessudato composto da FIBRINA disposta a reticolo. Le cellule
presenti sono linfociti e cellile globose di origine istiocitaria. La configurazione istologica
dei tubercoli pu variare da quella del tubercolo classico poich solo raramente sono
presenti le cellule giganti di Langhans. I bacilli di Kock si rendono evidenti nelle sezioni
istologiche dopo colorazione con il metodo di Ziehl-Neelsen.
2. Leptomeningite tubercolare a decorso protratto: in alcuni pazienti dopo trattamento
antibiotico possibile che la flogosi delle meningi non guarisca n in senso
batteriologico, n in senso anatomico e, superata la fase acuta, essa assuma un
andamento prolungato (secondo Sotti) interrotto da periodi di pi intensa attivit e di
riaccensione, nel corso di uno dei quali pu sopravvenire lexitus. In questo caso si ha
una condizione ipertensiva molto pi intensa di quella che avviene nella meningite
tubercolare non trattata. La teca cranica mostra impronte digitate profonde
generalizzate fronto-parieto-occipitali. Alla base presente lo svasamento delladitus ad
sellam. Lipofisi APPIATTITA diffusamente. La dura madre FORTEMENTE TESA e vi si
associa un incremente volumetrico e ponderale del cervello a causa della presenza di un
forte idrocefalo da ostacolo alla circolazione del liquor dovuto allorgranizzazione
dellessudato alla base e attorno ai peduncoli cerebrali (idrocefalo comunicante). I plessi
corioidei sono congesti e disseminati di tubercoli miliarici grigi o submiliarici caseosi
(detti focolai o noduli di Rich, che sono granulomi caseosi.). Lessudato ha carattere
fibroplastico e forma PLACCHE IRREGOLARI sulle formazioni della base.
In relazione allalto contenuto di fibrina nellessudato, il liquor dopo rachicentesi lasciato a riposo
forma il reticolo di Mya, una sorta di tela di ragno dovuta ad un sottile coagulo di fibrina che si
forma nel liquor.
- Meningite da H. Influenzae (bacillo di Pfeiffer) La meningite da H. influenzae una
meningite batterica che colpisce sia bambini che adulati; detta "a liquor torbido" (o purulenta,
piogenica): si ha ipertensione del liquor, che appare inizialmente grigiastro o giallo-verdognolo,
per diventare opalescente nei casi ad evoluzione favorevole, ricco di proteine e cellule
(granulociti neutrofili); il quadro clinico grave, si verifica sempre flogosi della superficie
cerebrale che appare avvolta da essudato purulento, sono possibili emorragie, infiltrati e ascessi.
La diagnosi differenziale con la meningite virale, che, al contrario, detta "a liquor limpido"
(asettica, non purulenta): in questa il liquor trasparente e incolore, con una pressione superiore
alla norma, in genere povero di cellule e si nota un aumento delle proteine; il quadro clinico,
caratterizzato da febbre e sindrome meningea, risulta meno grave di quello della meningite a
liquor torbido. L'accertamento diagnostico si ottiene mediante esame microscopico diretto e
colturale del liquor (nelle forme ad eziologia batterica, protozoaria o fungina), isolamento
dell'agente dal liquor e riscontro del titolo anticorpale nel siero (per le forme virali). La terapia
nelle meningiti batteriche viene fatta con antibiotici, per via endovenosa o intratecale
(benzilpenicillina, ampicillina, cloramfenicolo, cefalosporine, aminoglicosidi).
- Meningite da E. Coli una meningite del neonato di tipo purulento e causata da E. Coli K1.

ENCEFALITI
Processo infiammatorio del parenchima cerebrale sostenuto da una causa infettiva. Sono
primarie se il patogeno presente nel cervello, secondarie se innescate con meccanismo
immunitario. Le classificazioni sono quella eziologica (virale, batterica, parassitaria, micotica),
decorso (acuta, subacuta, cronica). Si distinguono poi in base alla localizzazione e al quadro
neuropatologico.

LOCALIZZAZIONE QUADRO PATOLOGICO

Polioencefalite: solo sostanza grigia Demielinizzanti
Leucoencefalite: solo sostanza bianca Emorragiche
Panencefalite: tutto il cervello Purulente
Necrosanti

236
Granulomatose
spongiformi

Praticamente tutti i tipi di patogeni possono dare una encefalite, ma la maggior parte sono di
origine virale, in risposta alla quale si verifica una risposta immunitaria cellulomediata con
attivazione dei T da parte delle cellule della glia che funzionano da APC.
Nelle forme primarie, linvasione del SNC pu avvenire per:
Contiguit: molto rara la diffusione da parte di un processo infettivo vicino come una otite.
Invece molto frequente la diffusione lungo le vie nervose (rabbia) od ematiche (polio,
morbillo), dopo una replicazione nei tessuti di origine.
Via ematica: i virus entrano in circolo dopo linvasione, senza fermarsi in altri tessuti, e
provocano una iniziale viremia. A questo fa seguito la localizzazione nel SRE e da qui ai
bersagli finale
Via neurale: direttamente da parte dei prolungamenti del SNC in senso centripeto (herpes)

Le forme secondarie invece sono dovute alla reazione autoimmune da cross-reattivit, e
coinvolgono in genere la sostanza bianca.
Istologicamente nel cervello si possono avere vari di questi aspetti:
Infiltrazione cellulare di monociti e PMN
Iperplasia e proliferazione della glia
Degenerazioni ed inclusi nel pirenoforo dei neuroni
Necrosi
Sofferenza della sostanza bianca con demielinizzazione
Clinicamente si distinguoo:
Sintomi generali
1. Febbre: pi o meno elevata ma sempre presente
2. Astenia e dolori muscolari diffusi
3. Malessere generale
Laboratorio:
1. VES elevata
2. Leucocitosi
Sintomi neurologici
Sono distinguibili in sofferenza cerebrale diffusa o localizzata
SOFFERENZA DIFFUSA SOFFERENZA LOCALIZZATA

Alterazioni della coscienza (coma e Sono frequenti ma non obbligatoriamente
confusione mentale) presenti
Crisi epilettiche generalizzate Crisi epilettiche parziali (sintomo irritativo)
Sindrome da ipertensione endocranica Deficit neurologici focali
Sindrome meningea (quasi sempre Deficit psichici e cognitivi specifici
interessate le meningi in corso di
encefalite)

Sintomi di sofferenza di altri organi: Questi sono in rapporto al patogeno, ad esempio
nellencefalite da rosolia ci sar il rash caratteristico, in quella herpetica le vescicole e
cos via.
Nelle forme croniche invece il quadro clinico non ha i segni sistemici della malattia acuta, ma
presenta i segni di interessamento neurologico.
Encefaliti VIRALI Le encefaliti virali sono infezioni del parenchima cerebrale che si associano
costantemente a infiammazione delle meningi e a volte ad un simultaneo interessamento del
midollo spinale. Gli aspetti istologici caratteristici dellencefalite virale sono gli infiltrati di cellule
mononucleate (linfociti, plasmacellule e macrofagi) in sede periva scolare e parenchimale, la
reazione gliale (con formazione di noduli microgliali) e la neuronofagia. Levidenza virale data
dalla presenza di corpi virali inclusi e dalla determinazione ultrastrutturale degli agenti virali
stessi. Un fenomeno particolarmente caratteristico di alcune infezioni virali il TROPISMO nei
confronti del SNC.
- Herpes Virus Simplex tipo 1 e 2 (HSV-1 e 2) pi frequente nei bambini e negli
adolescenti. Si manifesta come unencefalite erpetica caratterizzata da alterazioni del tono
dellumore, deficit della memoria e turbe del comportamento. La diagnosi si raggiunge

237
agevolmente con la ricerca del virus nel liquor mediante PCR.

Questa encefalite inizia colpendo le regioni inferiori e madiali dei lobi temporali e il giro orbitale
dei lobi frontali. Linfezione provoca NECROSI e spesso EMORRAGIE nelle aree pi colpite. Sono
presenti infiltrati infiammatori periva scolari e possono essere riscontrate inclusioni
citoplasmatiche di tipo COWDRY A.
HSV tipo 2 invece si manifesta pi negli adulti e si manifesta solitamente come una meningite
- HIV Encefalite subacuta circa il 60% dei malati di AIDS sviluppa un deficit neuologico
durante la malattia. Lencefalite subacuta un grave disturbo neurologico che pu colpire i
pazienti affetti da AIDS. Pu esordire clinicamente con una demenza definita AIDS-DEMENTIA
COMPLEX caratterizzata da rallentamento mentale, perdita della memoria, disturbi dellumore
(apatia e depressione).
Macroscopicamente le meningi appaiono trasparenti ed presente dilatazione ventricolare con
ampliamento dei solchi, ma con normale spessore corticale.
Microscopicamente presente una reazione infiammatoria cronica con infiltrati di NODULI
MICROGLIALI, ampiamente distribuiti, associati a volte con necrosi tissutale e gliosi reattiva
(proliferazione delle cellule gliali per compensare un danno). I piccoli vasi presentano cellule
endoteliali voluminose e macrofagi periva scolari e carichi di pigmento. Il nodulo microgliali
contiene CELLULE GIGANTI MULTINUCLEATE originanti dalla linea macrofagica. LHIV si pu
rinvenire nei macrofadi CD4-positivi e in mono e polinucleati e in sede microgliale.
Altre manifestazione dellAIDS possono essere:
Meningoencefalite asettica acuta: sindrome meningea con associati segni di paralisi
periferica del VII, sofferenza piramidale e vie sensitive, con prognosi buona. Fase molto
iniziale dovuta alla diffusione nel liquor dellHIV, prima della sieroconversione.
Mielopatie: la forma pi frequente la mielopatia vacuolare con lesioni della sostanza
bianca che provocano una mielopatia combinata sensitivo-motoria
Neuropatie periferiche: molto frequenti. Forme immunomediate compaiono nelle prime
fasi dellinfezione, mentre tardivamente si hanno per lo pi forme di natura distruttiva.
Possono essere:
1. Sensitiva distale simmetrica
2. Poliradiculopatia infiammatoria demielinizzante cronica
3. Sindrome di GB
4. Poliradiculopatia progressiva della cauda equina
5. Neuriti multiple
Miopatie: si possono avere polimiositi probabilmente di natura autoimmune, e una
miopatia da farmaci (AZT).
- Rabbia una malattia infettiva acuta sostenuta dal Rhabdovirus che colpisce gli animali a
sangue caldo e accidentalmente luomo causando una encefalite di regola mortale. Il Rhabdovirus
un virus ad RNA.
Si riconoscono 2 tipi di rabbia:
Rabbia urbana legata ad animali domestici in particolare i cani (ma anche gatti, bovini,
equini).
Rabbia silvestre legata ad animali selvatici in particolare la volpe (in Europa) ma anche
lupi, sciacalli, ratti, scoiattoli, cervi e pipistrelli (in USA).
Il virus viene trasmesso dalla saliva degli animali tramite morsi o graffiamento o lambimento di
zone cutanee lese. Nel cane la saliva infetta da 3 giorni prima delle manifestazioni cliniche quindi
nel dubbio importante tenere lanimale in osservazione. La malattia si osserva nel 50% dei casi
esposti e dipende la quantit di virus inoculato, innervazione della zona di introduzione
(massimo contagio in capo, collo e polpastrelli) e dal fatto che la cute sia esposta o ricoperta da
indumenti. Il virus si replica a livello dei fusi muscolari che si trovano nella giunzione
neuromuscolare, quindi diffonde in via retrograda alle radici dorsali del midollo e quindi va ad
interessare i neuroni midollari sensitivi, infine ha diffonde per via transinaptica ascendente al
SNC. Nel SNC avviene la seconda replicazione del virus allinterno dei neuroni (non interessa le
cellule della glia) e quindi il virus diffonde in modo centrifugo lungo i nervi autonomici fino a
raggiungere altri tessuti tra cui le ghiandole salivari per cui viene eliminato con la saliva.
Il meccanismo di azione del virus oscuro.
Il cervello appare friabile, edematoso e congesto. La necrosi neuronale minima, mentre si ha
interferenza con la neurotrasmissione. Sono presenti caratteristiche inclusioni citoplasmatiche
nelle cellule piramidali, ganglionari e nelle cellule cerebellari del Purkinje dette CORPI DEL
NEGRI che appaiono come formazioni rotonde o ovalare di 1-15 mm acidofile in sede

238
paranucleare. La microglia da origine attraverso fenomeni di fagocitosi a formazioni nodulari in

rapporto con i neuorni necrosati, dette NODULI DI BABS. Si pu avere interferenza con la
neurotrasmissione. I corpi di negri possono essere presenti anche a livello miocardico dove
presente miocardite.

MALATTIE DA PRIONI (o encefalopatie spongiformi)
I prioni rispetto ai virus normali hanno come UNICO COSTITUENTE MOLECOLARE una
glicoprotienia esente da DNA o RNA. Il termine viene dall'inglese prion (acronimo di
"PRoteinaceus Infective ONly particle"=particella infettiva solamente proteica) ed stato
attribuito da S.B. Prusiner ad un ipotetico "agente infettivo non convenzionale" di natura
proteica, privo di acidi nucleici in quanto resistente a trattamenti in grado di degradarli ma
sensibile alle proteasi.
Le malattie da prioni sono patologie legate alla presenza di una alterazione in una proteina detta
prionica normalmente presente nel cervello sottoforma di una catena alfa. Questa proteina,
sintetizzata dal cromosoma 20, pu per una mutazione assumere invece una struttura beta
planare, e prende allora il nome di PrP alterata. Questa proteina diventa quindi resistente al
calore e alle proteasi, e si accumula nel cervello portando a degenerazione neuronale.
Inoltre, la presenza di una proteina prionica alterata induce la mutazione dopo la sintesi delle
proteine normali vicine. Questo permette quindi la possibilit di trasmettere la malattia
attraverso lingestione e lassorbimento delle proteine (resistenti alla digestione gastroenterica)
presenti nel SNC di animali infatti. Si ha quindi una serie di patologie che possiedono una
epidemiologia da malattia genetica e da malattia infettiva contemporaneamente.
- Kuru Patologia originalmente sconosciuta, ma endemica nelle isole orientali della Nuova
Guinea fra le popolazioni Fore che praticavano il cannibalismo (alimentazione rituale con
cervello dei familiari defunti). Questa pratica era il mezzo di propagazione della malattia. Si
pensa ad un caso di CJ sporadico propagatosi nei secoli con il cannibalismo. Alterazioni tipiche
neuropatiche sono le placche di amiloide (dette placche di kuru) nello strato delle cellule del
Purkinje nella corteccia. Il cervelletto risulta ATROFICO (con conseguenti gravi turbe della
deambulazione e della postura). Nel cervelletto risultano pi colpiti i GRANULI e i neuroni sono
colpiti da una piccola ma diffusa vacuolizzazione che realizza la DEGENERAZIONE
SPONGIFORME. A livello dello strato dei granuli e della cellule di Purkinje inoltre si riscontrano
numerose PLACCHE costituite da materiale PAS-positivo e birifrangente, simile allamiloide. Alla
degenerazione scomparsa delle cellule nervose segue una sostituzione con cellule dellastroglia.
- Malattia di Creutzfeldt-Jakob Rispetto al kuru ha una distribuzione ubiquitaria.
1/1.000.000 anno, 5% familiari, il resto sporadici per mutazione acquisita o contaminazione.
Fonti di rischio infettivo sono il trapianto di cornea, strumenti contaminati, innesto di dura
madre, estratto di ormone della crescita umano da cadavere. Tempo di incubazione 1-7 anni. La
proteina prionica che causa questa malattia la PrP27-30 codificata da un gene sul cromosoma 20.
Il nevrasse pu essere interessato a vari livelli, ma tipicamente si riscontra uno stato spongioso
della corteccia dei nuclei della base e la corteccia cerebellare, associato ad astrocitosi, gliosi e
rarefazione neuronale. Istologicamente si riscontrano lesioni simili al kuru (degenerazione
spongiforme, placche e reazione astrogliale)
Dal punto di vista sintomatologico si ha una triade:
Demenza a rapida evoluzione
Mioclonie spontanee o provocate
Caratteristiche alterazioni EEG (onde trifasiche, bilaterlai e sincrone, ad andamento
ritmico con progressiva scomparsa del ritmo di fondo). Non sono specifiche.
La demenza rapidamente progressiva nel giro di pochi mesi; prima si hanno alterazioni della
memoria, delle capacit cognitive e del linguaggio (soprattutto), poi intervengono mioclonie (non
specifiche ma molto indicative di questo tipo di demenza) ed alterazioni dellEEG.

NEUROSIFILIDE
La sifilide interessa il SNC allultimo dei suoi tre stadi clinici, che sono:
Sifilide primaria: ulcera indolente (sifiloma) nel luogo di ingresso a regressione spontanea
Sifilide secondaria: sindrome simil-influenzale con linfoadenopatia generalizzata e macchie
cutanee diffuse (roseola) a regressione spontanea
Sifilide terziaria: interessamento neurologico in 5-30 anni dal contagio, e manifestazioni
granulomatose (gomme luetiche) in tutto il sottocute e negli organi interni. Solo nel 30% dei
pazienti non trattati

239
Lalterazione del SNC si verifica fin dalla prima fase, ma diventa sintomatica solo alla fine. Quindi
se in fase precoce (entro i primi 2 anni da contagio) non c interessamento liquorale (pleiocitosi
e aumento delle proteine totali) la neurosifilide si sviluppa molto raramente.
Linteressamento del SNC pu avvenire secondo diverse modalit e quadri clinici, ma si deve
tenere presente che le forme atipiche sono la regola, e le varie forme tipiche non si presentano
quasi mai isolate.
Possono esistere diversi quadri clinici:
Clinica delle forme precoci Queste forme sono lespressione dellinteressamento del SNC
prima della terza fase, o neurosifilide conclamata.
Meningite precoce: Fasi precoci (6-12 mesi dallinfezione), in genere asintomatica, con
alterazioni liquorali (pleiocitosi, proteinorrachia aumentata e ipoglicorrachia). Per possono
anche aversi interessamenti dei nervi cranici (VII, VIII, VI, II) con sequele a distanza di tipo
deficitario, o addirittura occlusione vascolare con necrosi ischemica cerebrale e spinale.
Neurosifilide asintomatica: Alterazioni del liquor in assenza di altri segni, in fase precoce della
malattia. La presenza di queste alterazioni predittiva di uno sviluppo, in seguito, di forme pi
gravi. Si ricerca quindi sempre la pleiocitosi, la proteinorrachia e gli antigeni del treponema nel
liquor in tutti i soggetti con sifilide in fase iniziale.
Meningite sifilitica acuta: Circa 2 anni dopo il contagio, nello stesso periodo del rash cutaneo. Si
caratterizza con una sintomatologia meningea tipica associata a deficit dei nervi cranici (VIII, VII,
II). Dal punto di vista istologico la dura madre sempre risparmiata, mentre la pia e laracnoide
sono congeste, soprattutto alla base del cranio. La sintomatologia meningea e la paresi dei nervi
cranici tendono a regredire rapidamente sotto terapia antibiotica, senza sequele neurologiche
che altrimenti, nei non trattati, sono piuttosto comuni.
Sifilide meningo-vascolare: Segni di sofferenza focale nellencefalo o nel midollo, spesso
transitorio, circa 5-15 anni dopo il contagio. Lesordio improvviso, talora con prodromi
aspecifici (cefalea, vertigini, irritabilit, disturbi della memoria). Clinicamente si hanno, in ordine
di frequenza:
Emiparesi
Afasia
Crisi epilettiche
Alterazione ischemica del territorio basilare
Infarti spinali con grave sindrome da sezione trasversa
Dal punto di vista neuropatologico si ha un processo di infiltrazione meningea e di arterite
segmentaria dei vasi di medio e piccolo calibro, particolarmente intensa nel poligono del Willis.
La diagnosi abbastanza facile per la sintomatologia tipica e la positivit del liquor ai test
sierologici.
Clinica della neurosifilide tardiva (o parenchimatosa) Le forme qui di seguito trattate
sono invece quelle legate alla neurosifilide conclamata.
Gomme luetiche: Le classiche gomme granulomatose (oggi di interesse storico) si possono
trovare sulle meningi, sulla superficie di cervello e cervelletto, raramente allinterno del
parenchima. In rapporto alla localizzazione della gomma si pu avere una sintomatologia focale o
da compressione midollare.
Paralisi progressiva: Detta anche demenza paralitica o neurosifilide paretica, una
meningoencefalite diffusa con decadimento mentale e disforia, lentamente progressiva, che senza
un trattamento molto precoce giunge alla demenza. Si osserva da 10 a 25 anni dopo linfezione in
casi mal trattati. Si hanno lesioni di due tipi, da infiltrato perivascolare di cellule linfocitarie (in
queste lesioni si ritrova il treponema), da rarefazione neuronale e gliosi reattiva.
Clinicamente si ha un esordio variabile, che pu essere:
Deterioramento mentale (attenzione, giudizio, critica, comportamento) molto subdolo
Depressione
Eccitazione ed euforia, alterazioni positive del comportamento
Sintomi neurologici focali (spesso III nc)
Sintomi aspecifici (cefalea, tremore, astenia e dimagrimento)
Successivamente si instaura un periodo di stato, anche qui piuttosto vario, caratterizzato da:
Sindrome demenziale (aspetto prevalente)
Deliri megalomani, depressivi, allucinatori (mistici ed erotici)
Segni neurologici focali:
o Segno di Argyll-Robertson (con dissociazione del riflesso pupillare alla luce e
allaccomodazione)

240
o Disartria
o Crisi accessuali generali o focali
o TIA con emiparesi (30%)
Tabe dorsale
Meningo-radicolite, a prevalente localizzazione lombosacrale, che si manifesta 10-25 anni dopo il
contagio, con:
Alterazione dei riflessi pupillari
Anestesia e atassia
Areflessia profonda
Dolori viscerali
Si evidenzia una atrofia delle radici e i cordoni posteriori dovuta ad un infiltrato infiammatorio
delle meningi attorno alle radici. Linfiammazione del nervo radicolare provoca la successiva
perdita di neuroni nei cordoni posteriori.
Dal punto di vista clinico si ha:
Perdita della sensibilit profonda: con il progredire della malattia, e soprattutto agli arti
inferiori. Si manifesta atassia sia statica che dinamica. La sensibilit superficiale in genere
conservata o poco danneggiata.
Areflessia osteotendinea: tipicamente agli arti inferiori
Ipotonia: globale, associata a lassit legamentosa.
Anomalie pupillari: possono essere lunico aspetto della malattia. Pi frequente il segno di AR,
ma anche altre, in un quadro identico alla paralisi progressiva prima descritta
Dolori folgoranti: caratteristicamente molto brevi, in qualsiasi regione (specie addome e arti
inferiori) e sono molto precoci.
Atrofia ottica: infiammazione della pia che circonda il nervo ottico, e degenerazione delle fibre
periferia al centro. Quindi si ha la progressiva restrizione del campo visivo.
Ritenzione e incontinenza urinaria: in relazione allipotonia dei detrusori e degli sfinteri. Sono
precoci.
Turbe trofiche: artropatie, fratture spontanee e ulcere plantari
Atrofia muscolare: anche rilevante, si manifesta a muscoli isolati specie negli arti inferiori.
Sclerosi combinata luetica. E una forma in cui si combinano segni di disturbi della sensibilit
profonda con modesti segni piramidali (ipereflessia profonda e Babinski). Nel 10% il liquor
normale
Forma connatale
Infezione avviene al 4 mese, specie se la madre nelle prime fasi della malattia. La diagnosi si fa
alla nascita con forme cliniche simili a quelle delladulto, che si manifestano dopo il terzo mese di
vita. In particolare aiuta la triade di Hutchinson:
Cheratite interstiziale
Deformazioni dentarie
Sordit
Lesame del liquor alterato, con positivit alle reazioni sierologiche. La diagnosi si basa su
aspetto clinico delle sindromi, liquor e test sierologici.

MALATTIE DEMIELINIZZANTI
Ci si riferisce non a tutte le malattie in cui c distruzione della mielina, ma a quelle in cui tale processo
avviene con conservazione dellassone. Queste malattie sono divisibili in due gruppi, quelle primitive,
in cui la demielinizzazione rappresenta il solo reperto clinico e patogenetico, e quelle associate a
malattia sistemica. Dei due gruppi il primo quantitativamente e qualitativamente molto pi
importante del secondo, e la SM la principale.
Primitive Secondarie
Sclerosi multipla Mielinosi pontina centrale
Encefalomielite acuta disseminata post vaccinica Malattia di marchiafava-Bignami
Encefalomielite acuta disseminata post infettiva Leucoencefalite multifocale progressiva
Encefalomielite acuta emorragica
Leziologia delle malattie del primo gruppo sconosciuta.
Encefalomielite acuta perivenosa disseminata

Sindrome a decorso monofasico, secondaria ad una vaccinazione o ad una infezione, con

241
diffusione ad aree vicino alle vene di infiammazione, edema e demielinizzazione. In rari casi
stata descritta una forma iperacuta. Talora non viene riportato nessun riferimento a vaccinazioni
o infezioni (forma idiopatica). anche definita:
EAD post vaccinica: descritta con la vaccinazione per la rabbia e per il vaiolo (soprattutto),
estratto da cervello di coniglio. Non legata ad una risposta citopatica del virus, ma ad
una crossreazione contro le guaine mieliniche. Lintroduzione di vaccini preparati senza
estratti cerebrali ha reso questa malattia di interesse soltanto storico, anche se ancora
alcuni sporadici casi si verificano.
Forma post infettiva: si associa a volte ai comuni esantemi infantili di origine virale. Si
verifica 1:4000-10000 con la varicella, pi raramente con rosolia, parotite, influenza,
mononucleosi o coxsackie.
E una malattia autoimmune con risposta verso antigeni della mielina, in particolare verso la
proteina basica. Alla base c o una crossreattivit con proteine virali oppure uno
smascheramento-antigene dovuto al danno del SNC.
Macroscopicamente il nevrasse pu apparire congesto ed edematoso. I piccoli vasi sono
circondati da un alone grigiastro che costituisce il reperto essenziale dellaffezione: si tratta di
focolai di DEMIELINIZZAZIONE che interessano la sostanza bianca e, marginalmente, anche
quella grigia.
Microscopicamente la demielinizzazione si apprezza nei preparati con il metodo Weigert per la
mielina dove appaiono PALLIDI SU FONDO NERO. Sono presenti infiltrati perivenosi di linfociti. A
livello dei focolai di demielizzazione si trovano cellule che hanno il compito di spazzare via il
materiale in disfacimento. Le cellule nervose presenti possono andare incontro a cromato lisi.
Negli stadi tardivi si ha iperplasia e ipertrofia della glia atrocitaria.
Clinicamente caratterizzata da esordio improvviso ed evoluzione rapida, con prognosi variabile.
Il quadro clinico dominato da segni di sofferenza focale del SNC che si manifestano e
raggiungono lapice in poche ore-giorni. I sintomi sono da sofferenza corticale, sottocorticale,
troncale o cerebellare, dei gangli, del midollo. Le crisi epilettiche sono comuni.
Terapia: metilprednisone endovena ad alto dosaggio come nella SM acuta.
Leucoencefalite acuta emorragica di Wenston-Hurst
Rara, preceduta spesso da una forma di infiammazione delle vie aeree superiori. E pi comune
nei maschi rispetto alle femmine.
Macroscopicamente resente edema e emorragie disseminate nella sostanza bianca sottoforma
di PETECCHIE. Microscopicamente presente necrosi delle aretriole e delle venule, con
emorragie ad anello o a palla cui si accompagna la demielinizzazione periva sale con infiltrato
neutrofilo, macrofagico e linfocitario.
Clinicamente si ha un esordio brusco e tumultuoso, con febbre convulsioni e coma. Ci sono anche
segni focali che a volte sfuggono per via della frequente presenza di disturbi della coscienza:
levoluzione spesso fatale.
Lesame del liquor rivela aumento della pressione liquorale, proteinorrachia, pleiocitosi con
cellule mononucleate e PMN.
Leucoencefalopatia multifocale progressiva
unencefalita causata da POLIOMA VIRUS JC. Linfezione colpisce soprattutto gli oligodendrociti
perci il suo effetto principale la demielinizzazione. La malattia si presenta costantemente negli
immunodepressi e probabilmente il virus interagisce con lHIV allinterno delle cellule. Si pensa
che la malattia insorga per una RIATTIVAZIONE DEL VIRUS in caso di immunosoppressione.
Le lesioni consistono in aree irregolari di distruzione della sostanza bianca che vanno da pochi
mm fino ad interessare un intero lobo cerebrale. Microscopicamente la lesione caratterizzata da
una zona di demielinizzazione al centro del quale sono disseminati macrofagi ricchi di lipidi e un
ridotto numero di assoni. Ai margini della lesioni si rinvengono cellule di oligodendroglia
ingrandite, la cui cromatina sostituita da inclusioni virali AMFOFILE di aspetto vitreo.
Clinicamente si hanno sintomi neurologici focali inesorabilmente progressivi.
Sclerosi a placche (o sclerosi multipla)
Questa importante e frequente malattia occupa quasi tutto il capitolo. Dopo i traumi cranici essa
la causa pi frequente di disabilit neurologica nellet giovanile-adulta. E una malattia
complessa, a decorso variabile e imprevedibile, caratterizzata dalla presenza di estese aree di
demielinizzazione sparse nel SNC, specie nelle vie lunghe e nella sostanza bianca vicino ai
ventricoli. Dopo diversi anni assume quasi sempre un aspetto progressivo. Colpisce F/M 2,5:1.
Lesordio in genere fra 20 e 45 anni, picco attorno a 30. una malattia ubiquitaria, con punte di
diffusione nel nordeuropa e negli USA. Quasi assente in Asia. Studi di popolazione evidenziano

242
che i pazienti acquisiscono il rischio della zona dove vivono i primi 15 anni di vita.
La vera causa ignota, ma tutto sembra indicare un fattore ambientale che scatena nei soggetti
predisposti una risposta autoimmune contro la mielina del SNC. Tale fattore ambientale con
buona probabilit un virus (indagati HSV6, HTLV1, SimianV5), che colpisce nellinfanzia ed ha
diffusione ubiquitaria con un gradiente legato alla latitudine. Sono per necessari fattori
individuali che scatenino una risposta autoimmune (complessi HLA messi in relazione sono il
DR2-DQW1 e il DR4-DQW3).
Altre teorie puntano invece verso una genesi del tutto autoimmune; nella SM esiste una
diminuzione dellattivit dei T soppressori che potrebbe essere alla base di meccanismi di
autoreattivit.
Macroscopicamente il reperto non da molte indicazioni. Gli emisferi cerebrali possono essere
atrofici, ma si rilevano solo lievi aree di depressione a limiti netti. Le lesioni rilevano il loro
carattere A PLACCHE quando esaminate sulla superficie di SEZIONE. Esse possono variare per
numero e dimensione, sono localizzate nella sostanza bianca ed hanno una conformazione
capricciosa (possono essere tonde, ovali o policicliche) e limiti netti. Le lesioni INIZIALI hanno
colorito ROSEO, mentre quelle EVOLUTE hanno colorito GRIGIO e si mostrano DEPRESSE.
Microscopicamente le lesioni INIZIALI mostrano iperemia dei capillari (da cui proviene il colore
roseo macroscopico) e dissociazione della trama tessutale attribuita alledema; sono presenti
infilitati di macrofagi, linfociti e plasmacellule; la demielinizzazione degli assoni si manifesta
prima con rigonfiamento delle guaine, che possono assumere aspetto a corona di rosario, e poi
con la perdita delle loro propriet tintoriali e la comparsa di piccole gocciole lipidiche colorabili
con Sudan III. A questo punto le pacche si mostrano IPERCELLULERI per accumulo di elementi
della microglia che provvedono alla spazzamento dei lipidi sudanofili. Man mano che si completa
la demielinizzazione inizia la proliferazione delle cellule dellastroglia, che iniziano un processo
di GLIOSI FIBROSA che si manifesta con la SCLEROSI. In questo momento la placca ha raggiunto
la massima espressivit ed visibile anche a occhio nudo su sezioni colorate con il metodo di
Weigert, dove appare come aree incolore sul fondo nero-violaceo del tessuto normale. I neuroni
colorati con il metodo di Bielschowsky appaiono CONSERVATI anche se possono mostrare
alterazioni come rigonfiamento o assottigliamento.
Per quanto rigurda la fisiopatologia bisogna ricordare che la mielina avvolge lassone
dappertutto tranne che attorno ai nodi di Ranvier, permettendo una conduzione saltatoria (in
cui il PDA si propaga soltanto da un punto non isolato allaltro) molto veloce, alla base dei
processi rapidi di moto. Il danno di demielinizzazione provoca due condizioni:
Rallentamento della velocit di conduzione
Cortocircuito del segnale fra zone demielinizzate dellassone con impossibilit di
conduzione.
Dal punto di vista clinico questo si traduce rispettivamente in fatica al movimento da una parte, e
nella perdita di conduzione dallaltra. Inoltre il cortocircuito pu provocare la stimolazione degli
assoni vicini con fenomeni motori e sensitivi paradossi, come la nevralgia del trigemino, le
parestesie, contrazioni muscolari toniche prolungate.
Inizialmente i deficit motori possono essere recuperati parzialmente perch il processo
infiammatorio precoce molto esteso, e ledema comprime le fibre anche oltre il territorio che
viene danneggiato. Oppure si possono attivare fenomeni di innervazione collaterale stimolati
anche dalla fisioterapia: infine sono possibili parziali remielinizzazioni.
Quando invece la malattia avanzata il recupero non avviene.
Clinicamente lesordio variabile, anche se ci sono alcune aree di insorgenza preferenziali, in
genere non preceduto da prodromi; i sintomi raggiungono lacme in poche ore o giorni. Nella
maggior parte dei casi si ha ipostenia marcata di uno o pi arti, oppure uina neurite ottica,
parestesia, diplopia e vertigine o disturbi della minzione. I sintomi compaiono da soli o in
associazione, e in genere regrediscono dopo un periodo variabile.
Successivamente si ripresentano gli stessi sintomi dellesordio o altri segni focali. Per ogni caso il
sintomo desordio, la frequenza di ricadute, levoluzione e le modalit di presentazione sono
estremamente variabili. In ogni caso il quadro finale sempre molto simile, con:
Disturbi motori
Spasticit: abnorme aumento del tono muscolare che pu originare da una lesione del
cervello o del midollo spinale. Una caratteristica della spasticita che l'aumento del tono
muscolare dipende dalla velocit del movimento, ovvero aumenta con l'aumentare della
velocit del movimento. Essa provoca il cosiddetto effetto a "serramanico" nei
movimenti passivi degli arti e coinvolge sia i muscoli agonisti che antagonisti,

243
interferendo cos sia con la flessione che con la estensione di un segmento corporeo
Atassia: un disturbo consistente nella progressiva perdita della coordinazione muscolare
che quindi rende difficoltoso eseguire i movimenti volontari.
Turbe della sensibilit
Deficit visivi
Turbe sfinteriche

TUMORI DEL NEVRASSE E DELLE MENINGI
Incidenza 10-17/100000 individui. I tumori del SNC rappresentano circa il 20% di tutte le
neoplasie pediatriche. Le neoplasie de SNC hanno caratteristiche che li differenziano da tumori di
altre sedi.
Innanzitutto nellambito del SNC meno evidente la distinzione tra BENIGNI e MALIGNI
La resezione chirurgica di questi tumori, oltre a essere estremamente difficile e pericolosa
porta spesso a compromissione di alcune funzioni neurologiche.
La localizzazione anatomica della neoplasie pu avere conseguenze LETALI a dispetto
della classificazione istologica.
I tumori del SNC metastatizzano raramente al di fuori del SNC, mentre pi frequentemente
la diffusione avviene tramite gli spazi subaracnoidei.
Una classificazione precisa molto difficile da creare, ma in generale si possono classificare i
tumori del SNC secondo questa tabella:

Verrano descritti i tumori pi importanti.

MENINGIOMI
Sono tumori che originano dalle meningi o dalle strutture che da esse derivano (plessi corioidei e
tela corioidea). I pi frequenti sono i meningiomi che contraggono rapporti con la dura madre
(non significa che originano dalla duar madre!). I meningiomi si sviluppano in sedi diverse, ma
nella maggior parte dei casi prediligono la cavit cranica. Colpiscono pi il sesso femminile e in
generale si manifestano in et medio-adulta. Sono state riscontrate anomali genetiche ritenute
possibilmente responsabili dei meningiomi:

244
Perdita del braccio lungo del cromosoma 22 che ospita il gene NF2.
Frequente associazione con la neurofibromatosi di tipo 2.
In base alla sede si possono distinguere:
1. Meningiomi intracranici: localizzati alla volta o ai lati della grande falce
2. Meningiomi spinali: prediligono il tratto dorsale
3. Meningiomi intraventricolari
4. Meningiomi orbitali: originano dalla guaina del nervo ottico
5. Meningiomi ectopici: nella regione della glabella
Macrcoscopicamente i meningiomi possono essere emisferici o francamente sferici, allungati o
peduncolati. La superficie esterna pu essere liscia o lobulata. Sono inseriti nella dura madre
(spesso) e si spingono a comprimere e atrofizzare il parenchima cerebrale, senza per infiorarlo.
A volte i meningiomi assumono sviluppo superficiale realizzando il quadro del MENINGIOMA A
PLACCA. I meningiomi che si accrescono in prossimit della teca cranica possono causare
modificazioni della stessa (iperostosi). In superficie di sezione i meningiomi mostrano un
comportamento variabile in base alla loro struttura istologica. La maggior parte ha aspetto
FIBROSO con manifesta fascicolazione. I meningiomi sono solitamente lesioni UNICHE.
Microscopicamente esistono molteplici tipi di meningiomi in base alla loro struttura. Secondo la
classificazione di COURVILLE esistono:
TIPO SINCIZIALE le cellule poligonali che lo costituiscono formano un ampio sincizio. Il
citoplasma filamentoso e omogeneo. Il nucleo grande e centrale. Il tessuto
attraversato da travate percorse da vasi e formate da fibre reticolari, collagene ed
elastiche.
TIPO TRANSIZIONALE costituito da elementi allungati, fusiformi, distribuiti in modo
da originare figure a VORTICE attorno a piccoli vasi. Su queste strutture precipitano SALI
DI CALCIO e si formano delle concrezioni concentriche dette PSAMMOMATOSE. Al taglio
il tumore stride, duro e finemente granuloso.
TIPO FIBROSO costituito da elementi allungati, fusiformi con nucleo a biscotto.
presente una elevata quota di FIBRE ARGENTOFILE e COLLAGENE tra le cellule. La
consistenza elevata.
TIPO ANGIOBLASTICO risulta di cavit vascolari con aspetto di sinusoidi, rivestite da
cellule rigonfie che si espandono nel lume obliterandolo parzialmente. Gli spazi tra le
cavit sono colmi di cellule dello stesso tipo. una forma che tende a dare rapide
recidive e a metastatizzare a distanza.
Queste 4 forme principali sono seguite da diverse varianti:
Variante XANTOMATOSA quando le cellule assumono aspetto schiumoso per accumulo
di lipidi sudanofili. Macroscopicamente hanno tonalit gialla e alla sezione hanno aspetto
butirroso.
Variente MELANICA presenza di pigmento melanico nei macrofagi.
Variante OSSEA e CARTILAGINEA in seno al tumore si forma osso a fibre intrecciate e a
fibre lamellari.
Variante MIXOMATOSA deposizione di abbondante sostanza intercellulare
metacromatica.
Variante a CELLULE GIGANTI
Variante PAPILLARE
I meningiomi, qualunque sia il loro tipo e variante, sono BENIGNI nella stragrande maggioranza
dei casi. In rari casi per po andare incontro a trasformazione maligna, descrivendo il quadro del
SARCOMA PRIMITIVO DELLE MENINGI oppure dei MENINGIOMI A SECONDARIA EVOLUZIONE
SARCOMATOSA. Si tratta di neoplasie carnose e a carattere infiltrante, che sono sede di focolai
necrotici ed emorragici. Microscopicamente mostrano una struttura fibrosa, fusocellulare e
polimorfocellulare.
Clinicamente la sintomatologia compressiva con segni deficitari o comiziali, in rapporto alla
localizzazione. Ledema perilesionale frequente, ma lipertensione endocranica no.
Lasportazione chirurgica risolutiva spesso possibile, anche se alcune localizzazioni la rendono
difficile. Le recidive non sono rare, e anche se si tratta di tumori benigni in caso di residuo
postoperatorio autorizzato luso della terapia radiante (di regola nelle forme anaplastiche).
Levento pi frequente dopo il trattamento la guarigione definitiva; le recidive
complessivamente si hanno nel 15% delle asportazioni totali.


245
TUMORI DI PERTINENZA DELLA GLIA ECTODERMICA

Sono denominati GLIOMI, sono neoformazioni che originano dalle cellule gliali e sono i pi
frequenti tumori cerebrali. A seconda dei tipi cellulari si possono distinguere variet diverse:
astrocitomi, oligodendrogliomi, glioblastomi multiformi, ependimomi.
Astrocitomi
Gli astrociti sono cellule di supporto diffuse sia nella sostanza bianca che nella grigia, che hanno
essenzialmente due funzioni:
Attorno ai neuroni tamponi metabolici, fornitori di substrati, detossificanti, isolanti elettrici
Attorno ai vasi BBB, controllando il flusso di molecole e substrati fra sangue, liquor ed encefalo
Di queste neoplasie esistono diversi sottotipi, di cui i principali sono discussi qui di seguito.
Lastrocitoma un tumore classificato secondo BAILEY e CUSHING in due tipi:
1. CITOPLASMATICO: risulta dagli astrociti citoplasmatici della sostanza grigia. Colpisce
bambini o giovani adulti. La sede corticale con adesione alle leptomeningi.
Macroscopicamente appare gelatinoso o cistico, con limiti netti. Microscopicamente gli
astrociti sono distribuiti in forma rada e separati da una sostanza gelatinosa in cui sono
presenti cavit cistiche.
2. FIBRILLARE: il pi frequente e si distribuisce in maniera ubiquitaria in tutto il nevrasse.
Le sedi maggiormente interessate sono gli emisferi cerebrali, la regione ipotalamica, il
tronco dellencefalo ed il cervelletto. Macroscopicamente di colorito BIANCASTRO e
consistenza SODA. I limiti sono INDISTINTI, perch questo tumore tende ad INFILTRARE
il tessuto sano. Microscopicamente gli atsrociti appaiono piccoli, rotondi, quasi ridotto al
solo nucleo. Sono distribuiti in forma rada tra una FITTA RETE DI FIBRILLE, ben
evidenziabili con colorazioni che usano metodi di impregnazione con loro. Gli astrociti
fibrillari si mostrano positivi alla reazione immunoistochimica per la GFAP (Glial
Fibrillary Acidic Protein).
Nonostante lapparente benignita lastrocitoma fibrillare ha quasi sempre pognosi infausta.
Astrocitoma anaplastico una lesione intermedia tra lastrocitoma fibrillare ed il
glioblastoma multiforme. Macroscopicamente appare di consistenza ridotta. Microscopicamente
le cellule sono aumentate di numero, polimorfe e polimetriche. Possono essere presenti aree di
necrosi e proliferazioni capillari am di ciuffi. un tumore ad elevato grado di malignit.
Glioblastoma multiforme una neoplasia ESTREMAMENTE MALIGNA. Si sviluppa
soprattutto nei maschi intorno ai 60 anni. Sono interessati gli emisferi cerebrali a livello della
sostanza bianca dei lobi frontali e temporali. Spesso il tumore passa da un emisfero allaltro
tramite le strutture mediane, dando alla sezione un aspetto a FARFALLA.
Macroscopicamente se il tumore di dimensioni LIMITATE, esso appare rotondeggiante, mentre
se di GROSSE dimensioni e INFILTRANTE, esso appare irregolare. Alla sezione mostra un
aspetto VARIEGATO per la presenza di aree giallastre di NECROSI che si alternano a TRATTI
EMORRAGICI e tessuto ben conservato grigio-roseo. I vasi sono NUMEROSI e a livello delle zone
di necrosi appaiono trombizzati.
Microscopicamente sono presenti molti caratteri diversi. Si tratta di un aggregato di cellule
poligonali, rotondeggianti, polimorfe, multinucleate e fusate. Gli elementi fusati sono
SPONGIOBLASTI e circondano le aree di necrosi disponendosi a PALIZZATA. A carico dei vasi
confermata la trombosi e si notano proliferazioni capillari con aspetti di glomeruli con
rivestimento formato da pi strati (cellule endoteliali + fibrocellule muscolari lisce).
Il glioblastoma un tumore ad accrescimento rapido. Esso infiltra le leptomeningi ed il versante
profondo della dura madre, diffondendosi nei seni durali e nella teca. Regolarmente la diffusione
avviene attraverso il LIQUOR e c un reimpianto a distanza. Pu associarsi una componente
sarcomatosa (GLIOSARCOMA).
Clinicamente da sintomi focali in genere deficitari e rapidamente peggiorativi. Pu dare crisi
comiziali ma pi raramente delle forme a basso grado, in quanto tende alla distruzione e non
allirritazione. Alle neuroimmagini spicca la necrosi (densit variabile) e le caratteristiche di
malignit dei margini.
Atrocitoma pilocitico un tumore che colpisce elettivamente i bambini e i giovani adulti. La
distribuzione ubiquitaria. Deve il suo nome alla presenza di un involucro a tipo di feltro che
avvolge le cellule. Macroscopicamente si tratta di un tumore omogeneo o cistico dotato di minore
tendenza infiltrante rispetto allastrocitoma fibrillare.
Microscopicamente si evidenziano i tre attributi diagnostici:
1. Abbondante trama lassa o compatta dei prolungamenti fibrosi degli astrociti
2. Fibre di Rosenthal: sono formazioni allungate che occupano i prolungameni degli astrociti.

246
Hanno la forma a salsiccia e aspetto ialino per spiccata eosinofilia. Si colorano in rosso
con la metodics di MASSON.
3. Accumuli intracellulari di granuli proteici.
La sintomatologia spesso quella cerebellare con aggiunta dellipertensione endocranica da
ostruzione del IV ventricolo. Meno frequentemente si localizza al chiasma o agli emisferi, dando
rispettivamente deficit visivi e accessi epilettici. Asportazione e guarigione completa.
Astroblastoma si pu verificare in tutte le et e colpsce soprattutto gli emisferi cerebrali.
Macroscopicamente si presenta come una formazione a limiti ben definiti, molle, di colorito
grigio-rossastro per labbondante componente vascolare. Microscopicamente le cellule si
dispongono intorno ai componenti di una ABBONDANTE RETE VASCOLARE, originando in
sezione trasversale figure simili a rosette (PSEUDOROSETTE) e in sezione longitudinale a file
continue di cellule allineate lungo i due versanti di uno stesso vaso.

Oligodendrogliomi
Gli oligodendrociti sono le cellule che formano una guaina mielinica attorno agli assoni nella
sostanza bianca e grigia nel SNC, e che vengono sostituite delle cellule di Shwann nel SNP.
Loligodendroglioma si sviluppa per lo pi in soggetti di 40 anni e colpisce entrambi i sessi in
egual misura. La sede pi colpita rappresentata dagli emisferi cerebrali e precisamente dai
LOBI FRONTALI. Macroscopicamente mostra dei limiti MAL definiti perch ha carattere
infiltrante; di colorito grigio-rossastro ed di consistenza MOLLE. Pu avere aspetto
GELATINOSO se presente abbondante materiale mucoso. Caratteristica peculiare la presenza
di calcificazioni che possono essere viste allesame radiologico.
Microscopicamente vi sono oligodendrociti pi grandi del normale e pi rotondi. Queste cellule
sono addossate le une sulle altre e formano strutture compatte a nido dape. Ci sono
SCARSISSIME mitosi. La rete vascolare ABBONDANTE e risulta in capillari sottili e angolosi. Tra
le cellule tumorali disposte in maniera compatta si interpone una sostanza MUCOIDE
EMATOSSILINOFILA PAS-positiva. Le calcificazioni originano dalle pareti vasali dove si
depositano concrezioni calcaree che confluiscono tra loro.
Questo tumore ha una possibie evoluzione maligna, contrassegnata dalla presenza di incremento
di cellule con atipie citoplasmatiche e nucleari.
La sintomatologia dominata da convulsioni, che come detto sono anche il sintomo desordio. La
prognosi decisamente migliore degli astrocitomi, con una sopravvivenza media di 5-10 anni,
che maggiore di quella delle forme pi benigne di astrocitoma. Una prognosi peggiore ce
lhanno quelle forme con ampie aree necrotiche.

TUMORI DI PERTINENZA DELLA SERIE NEURONICA
Ganglioneuroma
Molti tumori di origine neuronale contengono cellule di aspetto maturo: queste cellule possono
essere la sola componente del tumore (gangliocitomi) e il tumore benigno e a lenta crescita,
oppure possono essere presenti anche commisture di cellule gliali (gangliogliomi). In questo caso
la crescita pi rapida e la neoplasia pi aggressiva, per via della tendenza della componente
gliale a diventare francamente anaplastica.
Il ganglioneuroma detto anche gangliocitoma ed un raro tumore che colpisce bambini e
giovani adulti. Per essere considerato tale nel ganglio neuroma necessario dimostrare 3
caratteristiche:
1. che le cellule presenti sono NEURONI: si basa sullevidenziazione di sostanza tigroide e
neurofibrille e sulla negativit al GFAP e la positivit alla SINAPTOFISINA ed allENOLASI
NEURO-SPECIFICA.
2. che i neuroni presenti partecipano al processo neoplastico e non ne sono solo interessati:
questa pu essere dimostrata riconoscendo la presenza di neuroni in aree in cui
normalmente non ci sono, come la sostanza bianca (ci sono gli assoni non i neuroni
interi!) e le leptomeningi.
3. ci sono anche cellule PRECORRITRICI di neuroni (neuroblasti).
Si tratta di un tumore ubiquitario che per si manifesta spesso a livello del lobo temporale.
Macroscopicamente di piccole dimensioni, consistente, con superficie di sezione grigia e
finemente granulosa.
Microscopicamente i neuroni mostrano pleomorfismo (caratteristica di alcune cellule, che
possono assumere diversit di forme con il mutare delle condizioni ambientali) e possono essere
anche giganti e multi nucleati. Ad essi si associano elementi gliali e neuroblastici. Come gi detto,

247
se gli elementi gliali sono abbondanti si parla di GANGLIOGLIOMA.

Neuroblastoma periferico
il tumore maligno pi frequente in et infantile. Si sviluppa a carico del surrene e dei gangli
simpatici lobari. Macroscopicamente appare come una formazione uni o bilaterale, molle e
friabile. La superficie esterna lobulata e pu contenere una capsula. Al taglio appare di colorito
grigiastro che spesso risulta interrotto da emorragie e focolai di necrosi. Sono presenti anche
pseudocisri a contenuto ematico e focolai di calcificazione visibili allesame radiologico.
Microscopicamente presente un tessuto ricco di cellule poco pi grandi di un linfocita, con
citoplasma scarso, limiti incerti e nucleo compatto rotondeggiante o ovalare. Spesso si
rinvengono margini a m di ROSETTE, che constano di uno spazio centrale occupato da un sottile
feltro fibrillare intorno al quale sono disposti a raggiera i neuroblasti.
Le metastasi seguono la via ematica e linfatica e i primi a essere colpiti sono frequentemente
fegato, scheletro e linfonodi. In alcuni casi si pu associare a feicromocitoma: questa evidenza
supportata dal fatto che entrambi i tumori sono NEUROLOFOMI, cio tumori originanti dalle
creste neurali che producono adrenalina e noradrenalina causandi ipertensione arteriosa. In un
limitato numero di casi anche il neuroblastoma periferico risulato produrre adrenalina.

TUMORI A CARATTERE INDIFFERENZIATO O EMBRIONALE
Medulloblastoma
Tumore infantile ad insorgenza esclusivamente cerebellare. Altamente indifferenziato, si
localizza nella linea mediana del cervelletto, mentre a volte negli adulti possibile una
localizzazione laterale. Crescendo, pu ostruire il deflusso del liquor dal quarto ventricolo e
provocare idrocefalo. Deriva da tessuto neuroectodermico primitivo del cervello fetale, e insorge
soprattutto nella 1-2 decade di vita. E nettamente infiltrante e invade spesso il tronco
dellencefalo: inoltre tende a disseminarsi lungo le vie liquorali.
Macroscopicamente appare molle e leggermente friabile e a limiti incerti. Se le dimensioni sono
cospicue si possono ritrovare aree di necrosi.
Microscopicamente una neoplasia caratterizzata da una elevata quota di cellule. Gli elementi
hanno attributi PRIMORDIALI, sono polimetriche e strettamente addossate. possibile trovare
formazioni a rosetta come quelle del neuroblastoma. Alcuni elementi mostrano una leggera
differenziazione verso i neuroni, mentre altri verso la serie gliale (spongioblasti). Si riconoscono
4 tipi di medulloblastoma in base al grado e al livello di differenziazione:
1. Tipo classico o indifferenziato
2. Tipo a differenzizione verso la serie neuronale
3. Tipo a differenziazione verso la serie gliale
4. Tipo misto
Da una intensa reazione desmoplastica e molto rapidamente provoca idrocefalo ostruttivo. Nel
bambino inoltre sono comuni cefalea, rigidit nucale e atassia troncale. Non sempre possibile
lasportazione chirurgica, e la recidiva la regola, specie per via della disseminazione liquorale.
Tuttavia la sopravvivenza buona perch il tumore piuttosto radiosensibile (panirradiazione
del nevrasse). La chemio aggiunge poco.

TUMORI DI PERTINENZA DELLEPENDIMA
Ependimoma
Gli ependimociti sono cellule che rivestono i plessi ventricolari, mentre le cellule dei plessi
coroidei sono cellule cubiche, strettamente correlate alle prime, che rivestono le aree dove viene
prodotto il liquor: queste sono estroflessioni di capillari glomerulari molto fenestrati, che
protrudono sul livello dellependima circostante, aggettando nel lume ventricolare, rivestite da
un epitelio appunto cubico. Dai plessi coroidei viene filtrato il liquor.
Si pu dire che lepitelio dei plessi coroidei sia una forma specializzata di cellule ependimali.
Pu derivare anche dalle cellule ependimali del canale midollare spinale, anche se obliterato
(specie negli adulti).
Lependimoma assume aspetti anaplastici nel 10% delle forme primarie e nel 20% delle recidive,
insorgendo nel giovane adulto o nelladolescente. Nelle forme pi comuni la malignit non
elevata.
Macroscopicamente se il tumore si sviluppa nel contesto della sostanza nervosa pu apparire
omogeneo o cistico; se il tumore si sviluppa entro una cavit ventricolare appare come una massa
a CAVOLFIORE.

248
Microscopicamente il reperto fondamentale il riscontro delle FIGURE A ROSETTA, che derivano

dalla tendenza delle cellule ependimali a delimitare cavit. Queste cellule si dispongono con una
distribuzione radiale, periferica ai vasi o a strutture non vascolari.
Esiste anche il subependimoma, una variante pi rara che quasi esclusivamente
intraventricolare e quindi provoca facilmente ipertensione endocranica occupando il IV
ventricolo (dopo un lungo periodo di asintomaticit).
In genere tutti i tipi di ependimoma provoca occlusione degli spazi liquorali e idrocefalo
ostruttivo, e di regola danno pochi altri sintomi prima. Dopo lasportazione le recidive sono
piuttosto frequenti, e non correlate al grado del tumore. E anche possibile la disseminazione del
tumore lungo le vie liquorali e per questo motivo un trattamento radiante post chirurgico la
regola.

TUMORI DI PERTINENZA DEI PLESSI CORIOIDEI
Papilloma
Insorgono in tutte le aree dove sono presenti i plessi. La variante maligna (carcinoma dei plessi
coroidei) tipica dellinfanzia, e se si trova nelladulto frutto di una metastasi. La massima
frequenza si ha nei bambini (nei ventricoli laterali), mentre negli adulti sono frequenti nel quarto
ventricolo.
Macroscopicamente una formazione rossa o rosso-grigia con superficie irregolare, simile a
quella di un CAVOLFIORE. La consistenza pu variare da soda a fragile a aumentata.
Microscopicamente si tratta di rilievi papillari ben strutturati, rivestiti da uno strato semplice di
cellule cilindriche o cubiche, che riposano su uno stello connetivo-vascolare.
La clinica idrocefalo, possibile sia per ostruzione al deflusso che per aumento della secrezione
del liquor. Forse i virus papova hanno un ruolo eziologico. Lasportazione chirurgica radicale
possibile e spesso con buona prognosi, se lescissione non radicale si associa radioterapia. E
utile spesso un drenaggio liquorale interno.

TUMORI METASTATICI
La localizzazione cerebrale delle metastasi pu avvenire per contiguit (tumore dellipofisi, del
rinofaringe) o per via ematogena. Nel secondo caso la disseminazione pu avvenire:
Indirettamente quando un tumore da metastasi ematogene allo scheletro cranico e da
qui si diffonde alle meningi e al tessuto nervoso limitrofo.
Direttamente assolutamente pi frequente. Le metastasi arrivano in ordina di
frequenza da tumore del polmone, carcinomi del rene, dello stomaco, della prostata,
della tiroide ed il corio carcinoma.
Macroscopicamente i tumori metastatici sono caratterizzati da un molteplicit di focolai. Se le
metastasi sono di grandi dimensioni appaiono rotonde, a limiti netti, circondate da unampia
zona di edema. In superficie il loro colore grigio-roseo e laspetto granuloso. Possono esserci
necrosi, focolai emorragici e colliquativi.

TUMORI DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO
Comprendono due forme principali, il neurinoma e il neuro fibroma. Il primo tumore origina
dalle cellule di Schwann (di derivazione neuroectodermica), mentre il secondo origina dagli
elementi connettivali dellendonevrio e del perinevrio (di derivazione mesenchimale).
Neurinoma
La definizione pi corretta sarebbe NEURILEMMOMA oppure SCHWANNOMA. Sono colpiti i
nervi di senso cranici e spinali, specie in corrispondenza del tratto radicolare. Tra i nervi cranici il
pi interessato lACUSTICO (infatti si parla in quel caso di NEURINOMA DELLACUSTICO) in
prossimit della sua origine apparente a livello dellangolo ponto-cerebellare. Agli arti sono
interessati pi i nervi decorrenti lungo il versante flessorio.
I neurinomi si manifestano soprattutto tra i 20 e i 50 anni. Il neurinoma dellacustico ha
predilezione per il sesso femminile.
Macroscopicamente sono di forma SFERICA se di piccole dimensioni; se sono di grandi
dimensioni appaiono LOBULATI. Sono neoplasie circoscritte, ben incapsulate, di consistenza
soda. La superficie esterne e di sezione sono di colorito BIANCO LATTEO e spesso hanno aspetto
traslucido. Al taglio visibile un caratteristico andamento fascicolato spesso vorticoso. Nei
neurinomi di vecchia data sono presenti fenomeni regressivi come pseudo cisti, zone calcifiche e
aree di ialinizzazione. Inoltre in base alle loro dimensioni e alla loro localizzazione possono
provocare deformazione delle strutture circostanti.

249
Il neurinoma dell'acustico un tumore benigno che origina dalle guaine di rivestimento

dell'ottavo nervo cranico. L'ottavo nervo formato da due distinti nervi: il nervo cocleare
deputato alla percezione uditiva e il nervo vestibolare responsabile dello stato
dell'equilibrio.Questi nervi nascono rispettivamente dalla coclea e dall'organo dell'equilibrio
(canali semicircolari, utriculo e sacculo) quindi percorrono un piccolo canale osseo (condotto
uditivo interno, C.U.I.) per circa un centimetro prima di gettarsi nell'angolo ponto-cerebellare per
arrivare al tronco dell'encefalo. Anche il settimo nervo cranico o nervo facciale deputato ai
movimenti dell'emifaccia passa in questo canale insieme a importanti vasi sanguigni.Il
neurinoma nasce dal rivestimento dell'ottavo nervo cranico generalmente all'interno di questo
canale osseo.
I tumori del nervo acustico generalmente hanno una crescita lenta (circa 2 mm). Essi rimangono
avvolti da una capsula e tendono a erodere l'osso e a spostare i tessuti neurovascolari normali.
Per la crescita lenta esiste un adattamento graduale dell'organismo alternato a periodi di sintomi
pi o meno evidenti dovuti alla compressione del nervo uditivo e/o del nervo facciale, quindi il
tumore esce dal canale osseo ed invade lo spazio dell'angolo ponto-cerebellare. A questo stadio,
alla risonanza magnetica cerebrale, il tumore assume l'aspetto di una massa globosa peduncolata
sul C.U.I.. Nella sua ulteriore crescita, il tumore comprime il nervo trigemino ed il tronco
cerebrale rendendo il trattamento chirurgico non dilazionabile.
Il neurinoma dellacustico, se molto sviluppato, produce deformazioni del ponte, del bulbo e del
cervelletto, inducendo un incavo da atrofia. Il canale acustico che viene impegnato dal tumore
appare SLARGATO (visibile allesame radiologico, utilissimo per la diagnosi!). Le radici dei nervi
limitrofi sono stirate SULLA superficie del tumore, mentre le fibre acustine sono contenute
NELLA capsula tumorale. Microscopicamente pu essere di Tipo A o B (vedi avanti).
Raramente un neurinoma dell'acustico asintomatico. Pi del 90% dei pazienti con neurinoma
dell'acustico accusano una ipoacusia neurosensoriale di grado variabile e progressivamente
peggiorativa dovuta alla compressione e, quindi, alla sofferenza del nervo cocleare. L'ipoacusia
generalmente associata ad un ronzio o rumore monolaterale nonch a disturbi dell'equilibrio con
instabilit o, raramente, vere crisi vertiginose. Non raro che un neurinoma dell'acustico possa
presentarsi con i sintomi di una Malattia di Meniere (vertigini violente accompagnate da perdita
di udito e acufeni). Alcune volte il sintomo rilevatore di un neurinoma dell'acustico pu essere
una sordit improvvisa, talvolta con recupero uditivo dopo trattamento medico, oppure il
paziente pu sperimentare una ipoacusia fluttuante o senso di orecchio pieno. Se il neurinoma
raggiunge dimensione superiore a 25 mm nell'angolo ponto-cerebellare tende a comprimere il
trigemino e quindi possono comparire, in associazione ai sintomi uditivi, disturbi della sensibilit
facciale con ipoestesia o iposensibilit della faccia. Nei casi di tumori ancora pi grandi possono
manifestarsi un lieve deficit del nervo facciale (lieve paresi), disturbi del gusto, ma raramente si
ha una paralisi completa del nervo. Diplopia (visione doppia) o ipertensione endocranica (cefalea
con nausea e vomito) con papilla da stasi e incontinenza urinaria, sono i sintomi di grossi grandi
o giganti (diametro nell'angolo ponto-cerebellare > 4cm.). La chirurgia di tumori che hanno
raggiunto queste dimensioni presenta rischi maggiori soprattutto in presenza di ipertensione
endocranica e potrebbe essere necessario eseguire uno shunt ventricolare per risolvere questa
urgenza prima di rimuovere il tumore.
Al giorno d'oggi le metodiche radiologiche non invasive (Tomografia Computerizzata (TC) con
mezzo di contrasto e Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) con gadolinio, eseguite con tecniche
sofisticate ed a sezioni sottili, sono in grado di visualizzare tumori di piccola dimensione (intorno
ai 3-4 mm. di diametro). Pertanto, ogni disturbo che interessi un unico orecchio (diminuzione di
udito, acufeni) oppure disturbi dellequilibrio dovrebbero essere valutati con una indagine
otoneurologica completa per escludere la presenza di un neurinoma.

I neurinomi delle radici spinali hanno forma a clessidra e si fanno strada attraverso i forami di
coniugazione che appaiono slargati.
Microscopicamente si distinguono due tipi di neurinomi secondo la classificazione di ANTONI,
che risultano variamente presenti anche nellambito dello stesso tumore:
TIPO A: composto da fasci compatti, diversamente orientati e intrecciati, di elementi
FUSATI con nucleo ovoidale. Il citoplasma in rapporto con una rete di fibrille
argenofile. Questi fasci assumono andamento a VORTICE che ricorda le foglie di cipolla,
e costituiscono i NODULI DI VEROCAY. Nellambito di uno stesso fascio le cellule si
dispongono in modo che i nuclei siano tutti alla medesima ALTEZZA, formando le
cosiddette FIGURE A PALIZZATA, caratteristiche del neurinoma.

250
TIPO B: struttura pi LASSA formata da cellule di forma irregolare e a limiti imprecisi,

distribuite dentro una sostanza fondamentale. Sono presenti vasi sanguigni ECTASICI,
dove si riscontrano spesso fenomeni di trombosi. Questo tipo va facilmente incontro alla
formazione di PSEUDOCISTI.
I neurinomi sono BENIGNI e solo raramente diventano maligni. Quando ci accade, essi invadono
la capsula e se asportati tendono a recidivare.

Neurofibroma
raro nella forma solitaria, mentre nelle forma multipla realizza la neurofibromatosi di VON
RECKLINGHAUSEN. La forma pi comune a insorgenza cutanea, mentre la seconda forma il
neurofibroma periferico. Il neurofibroma cutaneo caratterizzato da masse ben delimitate, NON
capsulate, costituite da cellule fusate, localizzate nel derma e nel grasso sottocutaneo. Hanno un
abbondante stroma collageno.
Nel neurofibroma periferico macroscopicamente i tronchi nervosi interessati mostrano delle
espansioni fusate sferiche lungo il decorso oppure il tumore pu mostrarsi come un ispessimento
irregolarmente cilindrico che caratterizza la configurazione PLESSIFORME. Se insorge su una
radice spinale cerca di farsi strada attraverso i forami di coniugazione, assumendo un aspetto a
CLESSIDRA. Questo tumore NON possiede una capsula e la tumefazione fa parte integrante del
tronco nervoso. La consistenza soffice e elastica. La superficie biancastra.
Microscopicamente sono presenti POCHE cellule di Schwann distribuite tra fasci di fibre
collagene. I fasci sono aggregati tra loro grazie ad una sostanza basofila che conferisce al tumore
un aspetto mixomatoso (le cellule del mixoma somigliano alle cellule endoteliali; sono allungate e
fusiformi, con nuclei rotondi od ovali e nucleoli evidenti. Le cellule e i vasi del mixoma sono
immersi in una matrice amorfa ricca di mucopolisaccaridi acidi.). A volte ci possono essere dei
aree di fasci di collagene che mostrano un aspetto a carota tagliuzzata. I nuclei delle cellule
sono normalmente allungati. Si possono trovare cellule schiumose. Caratteristica importante
che nel contesto del tumore si rinvengono gli ASSONI, che invece non sono presenti nei
neurinomi.
I neurofibromi sono generalmente benigni. Essi fanno parte della neurofibromatosi di von
Recklinghausen, una malattia autosomico dominante caratterizzata da:
Comparsa di neurofibromi a carico di diversi nervi periferici
Lesioni cutanee costitite da neurofibromi sessili e da macchie pigmentate a caff e latte
Gliomi o meningiomi
Gliomi del nervo ottico o della retina
Alterazioni scheletriche di tipo osteolitico e deformante.

FACOMATOSI
Sono disordini ereditari, chiamati anche sindromi neurocutanee, caratterizzate dallo sviluppo di
amartomi e neoplasie, possibili in tutti i tessuti, ma soprattutto a carico del SNC e della cute.
Sono quasi tutte delle sindromi tumorali familiari con trasmissione autosomico-dominante.
Neurofibromatosi di tipo 1
La NF1 caratterizzata dalla presenza di:
Neurofibromi
Gliomi del nervo ottico
Meningiomi
Noduli di pigmento nelliride (noduli di Lisch)
Macchie cutanee iperpigmentate (macchie caffelatte)
Una delle pi comuni malattie genetiche, associata alla mutazione di un gene localizzato in
17q11.2, che produce una proteina chiamata neurofibromina. I tumori propri della NF1 sono
identici a quelli sporadici, ma insorgono tutti insieme nei pazienti portatori della malattia, e
hanno una notevole tendenza alla trasformazione maligna.
La proteina anomala ha un ruolo nel regolare la trasduzione dei segnali, agendo come
oncosoppressore. Esistono molte mutazioni di questo gene, ma non sembrano essere in relazione
a particolari fenotipi clinici.

Neurofibromatosi di tipo 2
Malattia autosomica dominante in cui i pazienti sviluppano:
Schwannomi acustici bilaterali
Meningiomi multipli

251
Gliomi
Ependimomi del midollo spinale
Ci possono essere anche parecchie lesioni non neoplastiche, come liperplasia delle cellule di
Schwann nel midollo spinale, amartia gliale, (raccolte microscopiche di ammassi gliali in
localizzazioni atipiche), ed altre anomalie iperplastiche di componenti cellulari del SNC. Molto
rara (1:40-50,000), deriva da una mutazione sul 22q12. Esistono, a differenza della NF1, alcune
correlazione fra il tipo di mutazione e i fenotipi clinici. La proteina interessata si chiama merlina.

Sclerosi tuberosa
Sindrome autosomica dominante con sviluppo di amartomi e neoplasie benigne del SNC. Sono gli
amartomi del SNC che presentano caratteristiche di rilievo, essendo principalmente identificabili
come tuberosit corticali. Possono essere presenti anche molte lesioni parenchimali (cisti e
angiomiolipomi a carico di rene e pancreas, amartomi retinici, miomi polmonari e cardiaci) e
cutanee (angiofibromi, ipopigmentazioni a foglia di frassino, ispessimenti duri localizzati) e
fibromi subungueali.
La patogenesi genetica incerta.

Malattia di Von Hippel-Lindau
Autosomica dominante, da tendenza allo sviluppo di tumori caratteristici negli emisferi
cerebellari e nella retina, meno comunemente nel tronco e nel midollo. Inoltre ci possono essere
cisti pancratiche, epatiche e renali. Nel rene si associa molto allo sviluppo di carcinoma a cellule
renali. Frequenza variabile fra 1:30 1:40,000 a seconda delle popolazioni. Mutazione di un
oncosoppressore (3p25-26) Associazione anche con feocromocitomi surrenali.
I tumori tipici del SNC presenti in questa malattia sono gli emangioblastomi capillari cerebrali.
Essi sono neoplasie altamente vascolarizzate, costituite da noduli nel contesto della parete di
grosse cisti a contenuto liquido. A volte, lassociazione con la cisti non si verifica. La popolazione
cellulare, varia e non caratterizzata, dispersa in una fitta rete di delicati capillari a parete sottile.


252
- SINDROME: regolare concorrere di diversi fenomeni non necessariamente dipendenti da una

causa specifica.

- MALATTIA: c sempre una causa specifica

- TIPI DI NECROSI: La necrosi a differenza dell'apoptosi provoca una reazione infiammatoria.

- Necrosi Ischemica - Morte e dissoluzione del tessuto conseguente alla mancanza di
vascolarizzazione, che priva i tessuti delle sostanze necessarie per il loro metabolismo.

- Cromatina: La cromatina rappresenta la forma in cui gli acidi nucleici si trovano nel nucleo di
una cellula eucariote. La cromatina formata da acido desossiribonucleico, DNA, avvolto su
gruppi di proteine dette istoni (proteine basiche), formando un nucleosoma, e da proteine non-
istoniche (proteine neutre o acide); essa poi ripiegata in vario modo.

- Nucleolo: Il nucleolo l'organulo responsabile della sintesi dell'RNA ribosomiale (rRNA). Si
tratta di una struttura fibrosa e granulata presente in una o pi copie nel nucleo della maggior
parte delle cellule eucariotiche superiori, specialmente quelle che presentano una attiva sintesi
proteica. Al microscopio ottico appare come un granulo rotondeggiante, non delimitato da
membrana e circondato da uno strato di cromatina condensata. costituito da tratti di DNA che
codificano per l'RNA ribosomiale, da filamenti di rRNA nascenti e da proteine.


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Caratteristiche anatomopatologhe sono:

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Si intende la malattia con la quale si manifesta linfezione in un soggetto gi sensibilizzato.

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nuova via di disseminazione, non pi ematogena ma canalicolare, cio passa da una

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campi polmonari e la presenza di bolle. Il soggetto ha difficolt alla espirazione dellaria. E

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-scarsamente differenziato. Al ME sono presenti sono presenti abbondanti tonofilamenti,

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Al ME dimostrano lumi intra ed extracellulari (come evidenza della differenziazione

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Un altro tipo ancora il CHILOTORACE, accumulo di liquido lattescente di origine spesso

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CASEOSA (TBC): eziologia tuberolare, rara nei paesi industrializzati. Lesioni

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- Embolia: forma infrequente che si verifica quando c una endocardite trombotica o

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alla presenza di granulociti) e la consistenza diminuisce fino al RAMMOLLIMENTO

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queste condizioni basta unimprovvisa diminuzione della pressione di perfusione, o un

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CONGENITI: stata dimostrata una certa familiarit e diverse forme ad eredit

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Microscopicamente si distinguono una variante ADIPOSA (infiltrazione adiposa del miocardio) e

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Epstein-Barr, virus della parotite e della varicella. Morfologicamente predomina

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PERICARDITE REUMATICA (Prof. Di Tondo):

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Una lesione caratteristica la PLACCA DI MacCALLUM, cio unarea di endocardio ruvido,

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