ZORZI ALESSANDRO

UNIVERSITA DI PADOVA LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E CHIRURGIA A.A. 2005/2006

APPUNTI DI ANATOMIA PATOLOGICA I

Fondamenti e aspetti generali

appunti personali del corso tenuto dai prof. Altavilla, Calabrese e Thiene nel corso del secondo semestre dellA.A. 2005/2006
Ai miei compagni: Al fine di evitare spiacevoli inconvenienti si specifica che questa dispensa contiene esclusivamente i MIEI APPUNTI, i quali non sono mai stati sottoposti allattenzione dei docente n da loro convalidati. Per questo motivo essi non possono per nulla ritenersi privi da errori, sia di forma che di concetto. Tuttavia ho deciso comunque di rendere a tutti disponibile un lavoro che pu essere utile per affiancare i propri appunti e, soprattutto, i libri e le dispense consegnati o consigliati dai professori. Resto comunque disponibile a correggere eventuali errori la cui segnalazione anzi gradita. La dispensa rimarr a disposizione di tutti ma sarebbe per me motivo di grande dispiacere (e non solo) sapere che qualcuno cerca di ricavarne dei soldi. Alessandro Zorzi alessandro.zorzi@libero.it www.scholamedica.it

APPUNTI DI ANATOMIA PATOLOGICA I

Lo scompenso cardiaco (Thiene) Nel corso di uno scompenso cardiaco vanno considerati sia gli effetti retrogradi, dovuti cio al ristagno del sangue a monte della parte di cuore colpito; e quelli conseguenti alla riduzione del flusso a valle (anterogradi). Nel caso di scompenso sinistro o biventricolare tra gli organi a valle quello pi colpito il rene perch la pressione in aorta si abbassa tanto da non raggiungere la pressione minima di filtrazione (rene da shock con necrosi tubulare acuta). Tipi di scompenso cardiaco: 1. scompenso sinistro: causa principale delledema polmonare acuto nellanziano un attacco di FA o un attacco ipertensivo con aumento delle resistenze al riempimento; 2. scompenso destro: lidrotorace un segno di scompenso destro perch le vene pleuriche scaricano nella azygos. Pu esserci anche idropericardio, splenomegalia, gastrite emorragica, epatomegalia. Cause di scompeno destro puro non cardiache sono patologie del polmone e dellarteria polmonare che determinano un aumento del post-carico; 3. scompenso biventricolare: causato o da malattie dellintero cuore (es. miocarditi) oppure dal fatto che uno scompenso primitivamente sinistro coinvolge in seconda battuta anche il ventricolo destro. Cause di scompenso cardiaco sinistro o biventricolare: valvulopatie mitraliche o aortiche: un problema oggi non pi di primaria importanza perch di solito queste patologie si correggono chirurgicamente prima che possano portare allo scompenso. Tuttavia unimprovvisa rottura (post-ischemica) delle corde tendinee della mitrale ancora una causa di scompenso; cardiopatia ischemica: o infarto miocardico acuto (situazione acuta); o miocardiosclerosi post-infartuale (situazione cronica); tumori: la crescita di un mixoma allinterno dellatrio sinistro pu finire per determinare un ostruzione al transito. A volte il mixoma pu impegnarsi nellorifizio cardiaco. Cause di scompenso destro: cuore-polmonare acuto: il cuore sovraccaricato per colpa dei polmoni o dellarteria polmonare per embolia polmonare o pneumotorace; cuore-polmonare cronico: ipertensione polmonare (la pressione normale sistolica 15 mmHg, diastolica 10 mmHg); bronchite cronica ostruttiva per aumento delle resistenze vascolari a causa di un vasospasmo secondario ad ipossia; fibrosi polmonare. Non rientra nel quadro lipertensione secondaria a scompenso sinistro; valvulopatia: della tricuspide (es. endocarditi nei tossicodipendenti, malformazioni congenite) o della polmonare (es. secondaria alla presenza di un tumore carcinoide che produce serotonina la quale lesiva per lendotelio); cardiomiopatie aritmogene. Cause di scompenso biventricolare: scompenso sinistro con ipertensione polmonare; cardiomiopatie (sono, ad eccezione dellaritmogena, per definizione patologie dellintero cuore): dilatativa, restrittiva o aritmogena. Quadri: scompenso sinistro: congestione ed edema polmonare, rene da shock; scompenso destro: idrotorace, idropericadio, fegato da stasi (a noce moscata), splenomegalia congestizia, ascite, gastrite emorragica. Queste ultime tre complicanze sono dovute a ipertensione portale post-epatica; scompenso biventricolare: entrambi i quadri. Curioso notare che nei pazienti che muoiono per scompenso cardiaco lultimo organo che cede lencefalo. Disordini di crescita e differenziazione cellulare (Altavilla) Crescere e differenziarsi sono due cose che la cellula non pu fare contemporaneante: difatti per acquisire le caratteristiche proprie del tessuto di cui fa parte la cellula sceglie di uscire dal ciclo cellulare e di esprimere un corredo genico completamente diverso da quello necessario per la mitosi. Le neoplasie originano dal concomitante verificarsi di disordini di crescita e di disordini della differenziazione. La cinetica di crescita e di differenziazione sono inoltre i due criteri con cui si valutano le neoplasie. Iperplasia Aumento numerico assoluto del numero di cellule di un tessuto o di un organo. Liperplasia pu essere fisiologica, talora inserita in un meccanismo di compenso, o patologica. Si noti che il termine cellula iperplastica improprio: in realt si dovrebbe parlare di cellula che appartiene ad un tessuto iperplastico.

Iperplasia pseudoneoplastica: iperplasia nella quale la massa cellulare simula una neoplasia maligna. Pu verificarsi per esempio negli anziani con ulcere da stasi. Intorno alle ulcere croniche lepidermide va incontro ad uniperplasia che simula morfologicamente un carcinoma bench le cellule non siano neoplastiche. Una lesione simile quella dellesofagite erosiva con ulcere: si assiste ad un meccanismo di riparazione a carico dellepitelio con aspetto che porta a pensare che si tratti di un carcinoma squamoso. In realt le cellule sono iperplastiche ma non neoplastiche. Metaplasia La metaplasia una condizione caratterizzata da sostituzione di un tessuto differenziato con un altro ancora differenziato ma non appropriato alla sede anatomica. Ci avviene sempre secondariamente ad una lesione e solo nella zona colpita dallinsulto. Non rappresenta necessariamente una tappa del processo di cancerogenesi. La metaplasia si ha in zone critiche di veloce rinnovamento cellulare, tipicamente al punto di passaggio tra due epiteli: per esempio al punto di passaggio tra esofago e stomaco o tra endo ed esocervice. La teoria classica prevede che responsabili della metaplasia siano le cellule staminali basali dellepitelio le quali possono differenziarsi in un senso o in un altro. Oggi nuove teorie tendono a tirare in ballo cellule staminali midollari o circolanti che vanno a popolare certe zone in caso di necessit. C un altro tipo di metaplasia: la metaplasia neoplastica. Poich un tumore fa quello che gli pare esso, anche se deriva da un tessuto per esempio salivare, pu differenziarsi in una cartilagine attivando lespressione di geni che normalmente non sono espressi. Displasia La displasia unalterazione della differenziazione: oltre allaumento delle divisioni cellulari si verifica anche unincompleta maturazione. E una lesione preneoplastica che rappresenta una tappa obbligata nel processo di cancerogenesi maligna. Per lesione preneoplastica si intende unalterazione tessutale o citologica obbligatoriamente tappa del processo che porter ad una neoplasia maligna. Qualsiasi cancro quindi passato attraverso la displasia anche se questa tappa pu essere stata cos veloce da non vedersi. Essa si differenzia dalla metaplasia perch questultima sempre reversibile; la displasia lo talvolta. Il grado di reversibilit dipende, allinterno dello stesso tessuto, dal grado di displasia e ci molto importante dal punto di vista prognostico e terapeutico. In generale per displasia di basso grado si intende il coinvolgimento di un terzo del compartimento proliferativo, per displasia moderata di due terzi ed infine per displasia di alto grado si intende il coinvolgimento dellintero compartimento proliferativo. Ci che per differenzia la displasia dalla neoplasia che le mitosi non presentano atipie e la giunzione epiteliostromale sempre integra perch il grado di differenziazione ancora sufficiente per consentire la produzione di una normale membrana basale. In alcune zone, come nello stomaco, definire il tipo di lesione pi difficile. Nelle ghiandole la zona proliferativa si trova nel colletto: le cellule possono differenziarsi verso lalto e diventare mucipare oppure scendere verso il fondo della ghiandola diventando principali, parietali o endocrine. La metaplasia intestinale dello stomaco prevede la trasformazione delle ghiandole gastriche in ghiandole di tipo intestinale (cripte): il compartimento proliferativo ora presente nel fondo della ghiandola ma non espanso. Quando invece si parla di displasia vi sia unalterazione della sede del compartimento proliferativo che dellaltezza dello stesso. Neoplasie Nellambito di una neoplasia esistono due grossi componenti: cellule neoplastiche che proliferano; stroma di supporto. Tutti i criteri di valutazione di una neoplasia si basano sulle cellule che proliferano anche se una neoplasia costituita in gran parte di stroma (per esempio il fibroma uterino in realt un leiomioma ma viene cos chiamato per la sua grande componente stromale la cui crescita indotta dagli ormoni mentre la componente muscolare involve dopo la menopausa). Anche i tumori connettivali (es. lipomi) hanno uno stroma di supporto che ne garantisce il trofismo. Lo stroma spesso riflette le caratteristiche della neoplasia: per esempio un tumore ben differenziato di solito vascolarizzato con una struttura di tipo organoide. Lo stroma aiuta perci a stabilire non tanto la benignit o la malignit di una lesione quanto il suo grado di differenziazione. Per desmoplasia si intende letteralmente linduzione di stroma. Per esempio un tumore in situ in un punto della membrana basale pu indurre un aumento della componente vascolare e connettivale. Si forma perci un punto di minor resistenza attraverso il quale pu cominciare linfiltrazione. La desmoplasia rappresenta perci un marcatore evolutivo. Una neoplasia pu essere definita scirrosa, cio dura, se ha indotto nella componente stromale delle modificazioni che hanno reso imponente la componente extracellulare (le fibre) fino addirittura allossificazione. Per quanto riguarda il compartimento proliferante due sono le caratteristiche fondamentali:

grado di differenziazione: grado di affinit morfologica e funzionale delle cellule neoplastiche rispetto alle correlate normali. Pi una cellula differenziata pi benigna; pleomorfismo-eterogenicit: pi la popolazione cellulare neoplastica omogenea pi in generale differenziata pi benigna. In realt ogni neoplasia, pur essendo derivata da un unico clone, alla fine caratterizzata da unestrema eterogeneit. Si tenga presente comunque che il grado di eterogenicit che si capaci di cogliere dipendente dagli strumenti utilizzati. Correlati alle due caratteristiche precedenti sono i concetti di: anaplasia: perdita di qualsiasi somiglianza col tessuto di origine. E il grado estremo di indifferenziazione. In teoria non un sinonimo di neoplasia indifferenziata, composta cio da cellule che non hanno nulla a che vedere con nessun tessuto. In realt anche le neoplasie anaplastiche conservano un marcatore (es. filamenti intermedi) che consente di ricondurle al tessuto di origine; sdifferenziazione: nellambito di una popolazione eterogenea insorge un clone (si parla di trasformazione clonale intra lesionale) che ha caratteristiche tali da sembrare immaturo. Ci accade abbastanza frequentemente in alcuni sarcomi o nellambito dei melanomi. Per valutare il grado di differenziazione si valuta per esempio: la produzione di sostanze coerenti col tessuto (fenotipo); presenza o assenza della membrana basale; nuclei: lasse maggiore normalmente orizzontale alla membrana basale. La disposizione verticale un segno di scarsa differenziazione. Altre atipie sono la cromatina grossolana, i nuclei visibili, ipercromici, mitosi tipiche o atipiche. Altre caratteristiche importanti del tumore: nella sua eterogenicit il compartimento neoplastico ha al suo interno un sottogruppo davvero proliferante, un sottogruppo stabile ed uno ancora di perdita con cellule che vanno in apoptosi ed in necrosi. La cinetica un importante fattore prognostico sia per levoluzione della neoplasia sia per la sua capacit di risposta ad alcuni chemioterapici. I fattori che influenzano la cinetica sono i fattori di crescita, la vascolarizzazione (cui legata la quota di perdita), fattori esterni come cellule immunitarie che inducono lapoptosi di cellule neoplastiche Oggi il patologo tra le caratteristiche di una neoplasia deve obbligatoriamente indicare la frazione di crescita che si valuta: o valutando la frazione di perdita; o mediante marcatori che esprimono solo le cellule in ciclo proliferativo: es. Ki 67, una proteina espressa dalle cellule in ciclo cellulare; PCNA, espressa solo in G1; o citofluorimetria: differenzia la quota diploide e tetraploide (fase S). linvasione una prerogativa dei soli tumori maligni. Di invasione ce ne sono di molti tipi: o invasione locale: per continuit (o per sgocciolamento). Le cellule spingono e si fanno strada ma non si staccano singole cellule. Una neoplasia che invade in questa maniera il basalioma; per contiguit: riguarda strutture anatomiche vicine ma non attaccate (es. stomaco e pancreas); o invasione endocanalicolare: la neoplasia infiltra strutture canalicolari pre-esistenti. Nella mammella si parla di infiltrazione pagetoide; o invasione linfatica: tipica delle cellule neoplastiche che si mobilizzano dallintestino; o invasione vascolare; o invasione trans-celomatica: importante soprattutto per i carcinomi ovarici che superano la capsula e si localizzano a livello peritoneale. I nuovi focolai di malattia non vengono chiamati metastasi ma localizzazioni. Neoplasie benigne vs maligne Oggi si tende a sostituire il termine di displasia con quello di neoplasia non invasiva (o intraepiteliale): in realt se vero che le cellule fanno gi parte del processo di progressione neoplastica la lesione ancora reversibile. Definizione di carcinoma in situ (o neoplasia intraepiteliale in ambito gastroenterologico): neoplasia che mostra aspetti citologici di malignit senza tuttavia essere invasiva. Il termine nato a proposito dei carcinomi della cervice. In altri organi la possibilit che un carcinoma in situ sia sempre eradicato dalla chirurgia meno netta. Ci che importa tuttavia non confondere il concetto di displasia o neoplasia non invasiva che maligna perch ha un rischio di rompere la membrana basale e invaderla quantificabile secondo criteri sperimentali ed epidemiologici con la neoplasia benigna. Questultima il risultato di un processo diverso fin dalla nascita da quello della cancerogenesi maligna: una neoplasia benigna nasce benigna, non vi un processo comune a cui ad un certo punto vi un bivio. Si tenga presente comunque che non c una caratteristica biologica che permette di differenziare le cellule maligne da quelle benigne seppure parecchi parametri morfologici ci conducano ad operare la suddivisione. Per esempio: Tumori benigni: o Non invasivi, crescono solo in situ; o Le cellule sono simili al tessuto di origine anche se larchitettura tessutale alterata; Tumori maligni:

o Hanno tendenza invasiva e a dare metastasi; o Le cellule presentano parecchie atipie. Lunico campo in cui le cose non sono cos nette liperplasia delle ghiandole endocrine: per esempio le paratiroidi esposte ad una ipocalcemia cronica diventano prima iperplastiche, poi displastiche (in realt si parla di iperplasia nodulare), poi adenomi e infine carcinomi.

Alcune particolari neoplasie Leucemie e linfomi Sono entrambe neoplasie del tessuto linfatico ma si differenziano perch nella leucemia gli elementi neoplastici si trovano nel sangue mentre nei linfomi essi sono tutti raggruppati in un sito formando masse neoplastiformi. Le cellule che possono circolare nel sangue sono o quelle mature o quelle estremamente immature mentre in tutti gli stati intermedi le cellule si localizzano o nel midollo o nei linfatici. Anche in campo neoplastico le regole sono rispettate: le leucemie acute sono caratterizzate da cellule molto immature, quelle croniche da cellule mature. Alcuni linfomi possono iniziare come linfomi ed evolvere in leucemie croniche o, al contrario, da leucemie con cellule estremamente immature diventare linfomi. Le plasmacellule circolanti non esistono. Il plasmocitoma, o mieloma multiplo, un tumore del midollo. Per se diventa molto anaplastico pu evolvere in leucemia plasmocellulare. Tumori misti Il classico esempio rappresentato dalladenoma pleomorfo delle ghiandole salivari. In esso la componente proliferativa rappresentata da cellule epiteliali che possono differenziarsi in cellule duttali, cellule acinose o cellule mioepiteliali. La cellula proliferante pu inoltre sintetizzare tutti i componenti della membrana basale oppure diventare come una cellula muscolare liscia (metaplasia mioide). In sostanza la neoplasia formata da una popolazione neoplastica varia che pu essere costituita da cartilagine, cellule muscolari, cellule epiteliali che formano acini o che formano dotti. Il tumore recidiva nel 20% dei casi dopo asportazione chirurgica. In realt esso si ramifica con gettoni di tipo connettivale: ci si concentra sulle cellule epiteliali e non ci si accorge della diffusione locale di tipo connettivale. Altri tumori misti, cio che mescolano varie strutture nella componente proliferativa: Tumori di origine mulleriana: il dotto di Muller una cavit celomatica embrionale di origine mesodermica che d origine ai genitali. Dal mesoderma originano quasi tutti i connettivi, lapparato escretore renale, lapparato genitale e le sierose. Le cellule del residuo del dotto di Muller sono epiteliali ma conservano un ricordo e quando diventano neoplastiche possono dare origine a tutte le cellule di origine mesodermica (si parla di adenosarcomi); Carcinomi metaplastici: sono tumori maligni con una componente maligna epiteliale ed una componente maligna connettivale. Ci dovuto al fatto che alcune popolazioni neoplastiche vanno incontro al fenomeno della metaplasia; Tumori delle cellule germinali: tra queste neoplasie quelle con cellule che somigliano di pi allo spermatogonio (seminoma) e allovogonio (disgerminoma, meno frequente e meno aggressivo del precedente) sono entrambe maligne. Nella donna, ma anche nelluomo, ci sono poi tutta una serie di possibilit dovute alle grandi capacit delle cellule germinali che sono totipotenti: si va da strutture organoidi ben differenziate che possono simulare un embrione (poliembrioma) a strutture disorganizzate che simulano i vari tessuti (teratoma come la cisti dermoide dellovaio, frequente e del tutto benigna). I teratomi non si trovano solo nelle pelvi ma anche nel mediastino e nel retroperitoneo a testimonianza dei residui di migrazione embrionale. Per terminare due definizioni: Amartoma: crescita di elementi diversi di strutture congrue con larchitettura tessutale; Colistoma: crescita di elementi diversi di strutture incongrue con larchitettura tessutale. Lanatomia patologica nella diagnostica delle neoplasie La prima cosa importante la distinzione tra neoplasia benigna e maligna. Una volta accertata la malignit della lesione necessario valutare le dimensioni del tumore e capire se esso invade. Ci presuppone la precisa conoscenza della struttura anatomica e istologica normale. Tappa fondamentale dellesame istologico in una lesione neoplastica la classificazione istogenetica: si tratta in sostanza di stabilire da quale tipo di tessuto origini il tumore. Ci molto importante sia per la prognosi che per la terapia. Per alcune neoplasie esistono altri marcatori predittivi della responsivit della lesione ad una determinata terapia e non detto che si riesca sempre a stabilire tutti i parametri. Nei linfomi e nel carcinoma della mammella questa capacit ottima, con meno successo si sta tentando di farlo anche nelle neoplasia della prostata e dei polmoni. Lanatomopatologo che si occupa di tumori pu essere chiamato ad analizzare un trombo: difatti le cellule tumorali diffondono nel torrente ematico soprattutto sotto forma di trombi neoplastici che si differenziano da quelli normali per

la presenza di cellule neoplastiche. In alcuni casi (es. cancro del fegato e del rene, meno frequentemente sarcomi e carcinomi del colon) essa rappresenta la via principale di metastatizzazione e quindi i trombi neoplastici rappresentano un doppio problema: pericolo di metastatizzazione e pericolo di embolizzazione. Lanalisi del tumore in situ, dei linfonodi che drenano il distretto (spesso per la localizzazione di cellule neoplastiche ci si avvale di immunoistochimica o di biologia molecolare) e delle eventuali metastasi permette di stabilire il grading istologico della neoplasia che, affiancato a quello clinico e radiologico, consente di definire prognosi e terapia delle neoplasia. Ci sono delle particolari situazioni in cui decidere se una neoplasia o no in situ molto difficile e delicato: per esempio nella corda vocale dove si tratta di togliere o meno la possibilit al paziente di parlare o nella vescica dove basta linvasione della lamina propria per far propendere verso lasportazione del viscere (le difficolt in questo caso sono causate dallassenza di una muscolaris mucosae ben definita). Tecniche di anatomia patologica (Calabrese) Istologia Lanalisi istologica si pu eseguire su: biopsie: sono piccole, di forma cilindrica, rappresentano solo una parte della lesione. Lo stereomicroscopio si utilizza per losservazione a fresco delle biopsie per capire se il campione idoneo (es. nelle biopsie renali per capire se il frustolo contiene glomeruli e quindi se sia rappresentativo della corticale); campioni chirurgici: sono di dimensioni maggiori. Richiedono un generoso campionamento al fine di definire la diagnosi, la prognosi e le strategie terapeutiche. Tempi: dipendono dalla grandezza del campione e dal tipo di tessuto: fissazione in formalina: da 2 a 24 ore; inclusione in paraffina: da 2 a 12 ore; taglio e colorazione: ora per blocchetto; lettura e refertazione. Per una piccola biopsia necessario non meno di un pomeriggio lavorativo; per un pezzo operatorio sono necessari parecchi giorni. A volte allistologia viene applicata la tecnica dellistochimica: vengono cio utilizzate colorazioni speciali per evidenziare particolari componenti o microorganismi. Le pi utilizzate sono: PAS: evidenzia carboidrati, membrane basali, muco, alcuni miceti; Alcian blu: mette in evidenza il muco. Esistono patologie che modificano la muciparit; Rosso Congo: per lamiloide; Impregnazione argentica: evidenzia gli elementi argentofili; Ziehl-Neelsen: evidenzia i micobatteri ma con bassa sensibilit; Gram: per i batteri; Grocott-Koski: per i miceti. Esame estemporaneo Un particolare tipo di esame istologico quello estemporaneo: esso richiesto dal chirurgo durante un intervento sia per neoplasia sia nel trapianto dorgano per verificarne la vitalit al fine di porre o confermare una diagnosi che orienta il proseguo dellatto operatorio. Tempi: Congelamento: 5 minuti; Taglio al criostato: 5 minuti; Colorazione con EE rapida o azzurro di Toluidina: 3 minuti. La diagnosi comunicata telefonicamente entro 15-20 minuti. A causa degli artefatti di congelamento laccuratezza diagnostica non la stessa dellistologia classica. E un esame difficile riservato solo a patologhi esperti. Citologia E la scienza dellinterpretazione dellelemento cellulare isolato. Il metodo nato con obiettivi primariamente oncologici ma oggi si utilizza anche per altre patologie. Tipi: Citologia esfoliativa: pap-test, brushing, analisi del sedimento Citologia aspirativa (FNAB): mammella, tiroide. spesso eseguita dallo stesso patologo perch le tecnica di prelievo migliora le possibilit di un buon risultato; Citologia per apposizione: talvolta nel corso di unestemporanea si appone il vetrino sul campione. Su di esso aderiscono un po di cellule che vengono velocemente colorate: la loro osservazione pu aiutare per porre la diagnosi. Tempi: Fissazione con alcool, acetone o aria: 10 minuti;

 Colorazione PAP, EE, Giemsa: 5-10 minuti; Lettura e refertazione. Ovviamente manca la fase di inclusione. Il referto diagnostico pu essere fornito entro due ore. Microscopia elettronica E oggi molto meno utilizzata, soprattutto grazie allavvento delle tecniche di biologia molecolare. Inoltre, a causa del tipo di strumento e della delicatezza del procedimento di preparazione dei campioni, riservata a centri specializzati. Oggi si usa principalmente in due ambiti: malattie da accumulo; alcune glomerulopatie (es. glomerulonefrite a lesioni minime). Ci sono due tipi di microscopi elettronici: a trasmissione (TEM): utile per losservazione di strutture sub-cellulari; a scansione (SEM): visualizza strutture esterne delle cellule e con particolari tecniche valuta la composizione molecolare delle strutture analizzate. Non ha applicazioni diagnostiche ma si usa solo in campo di ricerca. Tempistica: TEM: fissazione in gluteraldeide: 2 ore; inclusione in epan (resina acrilica): 12 ore; taglio semifine: 30 minuti; colorazione con blu di Talud: 30-40 minuti; taglio ultrafine: 30 minuti; colorazione con metalli pesanti: 40 minuti; visione e refertazione: almeno unora. Il procedimento completo richiede almeno tre giorni lavorativi. SEM: tempi pi corti, intorno ad una giornata. Immunoistochimica e biologia molecolare La tecnica dellimmunoistochimica sfrutta una reazione antigene-anticorpo che permette di identificare e localizzare antigeni in situ, cio nel tessuto o nelle cellule. Si utilizzano anticorpi specifici diretti contro lantigene da ricercare. La reazione antigene-anticorpo, in presenza di particolari cromogeni (anticorpi anti-anticorpo marcati di solito con fluorescina), produce precipitati colorati ed insolubili visibili al microscopico. Limiti dellimmunoistochimica: non identifica mutazioni del genoma che non si traducono in alterazioni fenotipiche; non permette di discriminare le cellule che sintetizzano un particolare prodotto cellulare mediante lanalisi dellRNA. In questo senso sono difatti possibili falsi positivi (es. assorbimento della sostanza dallinterstizio) o falsi negativi (es. rapida secrezione). Entrambi questi limiti sono superati dalle tecniche di biologia molecolare. Istochimica e biologia molecolare insieme consentono di guardare ai tessuti in modo pi dinamico e funzionale. Lefficienza diagnostica senzaltro cresciuta. Lanalisi degli acidi nucleici si avvale dellutilizzo di due tecniche: su filtro: studio di acidi nucleici estratti. E migliore; in situ: identificazione diretta degli acidi nucleici nel nucleo e nel citoplasma direttamente su preparati citologici o istologici. Meno facilmente fornisce buoni risultati. Principali applicazioni in anatomia patologica della biologia molecolare: determinazione delle alterazioni numeriche dei cromosomi (numero, traslocazioni); caratterizzazione funzionale delle neoplasie; studio delliperespressione di oncogeni; diagnosi di malattie infettive virali. Dati fondamentali che devono accompagnare i prelievi destinati allanatomia patologica nome, cognome, sesso; et del paziente: alcune lesioni sono caratteristiche di determinate fasce di et; sede del prelievo (indispensabile!); caratteristiche morfologiche macroscopiche (tattili, radiologiche, colore e forma); sintomi associati; sospetto clinico; dati del medico richiedente scritti in maniera leggibile. Tipi di risposta Risposta diagnostica:

diagnosi di certezza: laspetto depone per diagnosi di compatibilit: vi sono solo alcune alterazioni caratteristiche della malattia sospettata dal clinico ma non tutte; diagnosi suggestiva: vi sono solo alcune alterazioni caratteristiche di una malattia diversa da quella sospettata dal clinico. Il patologo allora suggerisce unaltra diagnosi. Risposta non diagnostica: risposta descrittiva: es. le alterazioni sono aspecifiche; risposta aspecifica: es. materiale non idoneo, materiale sub-ottimale (quantit non adeguata bench idoneo). Embolie (Thiene) Innanzitutto importante chiarire come, dal punto di vista microscopico, si possa differenziare un trombo da un embolo trombotico. Per avere la certezza che si tratti di un embolo: 1. il tratto di segmento vascolare non deve mostrare alcuna patologia che possa avere giustificato linsorgenza di un trombo (es. placca ateromasica o infiammazione). Esistono per delle rare discoagulopatie che possono portare alla formazione di trombi anche a livello dellendotelio sano; 2. riconoscimento di una fonte: se si tratta di unembolia polmonare la si deve ricercare nel sistema venoso, se invece c un embolia arteriosa bisogna analizzare bene il distretto arterioso a monte senza dimenticare la possibilit di embolia paradossa. Tromboembolia polmonare Per tromboembolia polmonare si intende il trasferimento di un trombo formatosi nelle vene, ed in particolare nelle vene profonde delle gambe, di solito in pazienti con fattori di rischio (al primo posto c limmobilit). Meno frequentemente i trombi si formano a livello dei plessi prostatici e delle vene che provengono dalle ovaie. A differenza dei tromboemboli che nascono nel versante arterioso il lume del vaso aumenta nel corso del tragitto dellembolo che spesso si raggomitola: ci rappresenta un aspetto istologico che orienta verso lembolia. Inoltre lembolo porta lo stampo delle valvole delle vene. Se locclusione riguarda una grande arteria si verifica morte improvvisa; se locclusione riguarda unarteria di medio calibro e se c anche una compromissione del circolo bronchiale si verifica un infarto polmonare; se infine riguarda una piccola arteria pu non causare nessun danno morfologico oppure essere del tutto asintomatica. Linfarto polmonare tipicamente rosso a causa dellinfarcimento emorragico delle aree necrotiche dovuto al sangue che fuoriesce dalle pareti dei vasi bronchiali e degli alveoli in necrosi. Si noti bene che non sempre lemorragia polmonare dovuta ad un infarto: allistologia linfarto polmonare lunico caso di emorragia polmonare in cui apprezzabile la necrosi del parenchima. Embolia paradossa Per embolia paradossa si intende il passaggio di un trombo dal versante venoso a quello arterioso a causa della presenza di shunt. Nel 30% dei casi la membrana del forame ovale non saldata al setto interatriale. Ci significa che il forame ovale pu essere reso pervio se la pressione in atrio destro supera quella in atrio sinistro anche se pure in condizioni normali un po di sangue passa comunque da una parte allaltra (rilevabile con leco-color-doppler). Ci pu avvenire per esempio in seguito ad una precedente embolia polmonare oppure per altre cause che abbiano determinato unipertensione polmonare. Il meccanismo del forame ovale aperto rende probabilmente conto di molte embolie gassose nei sommozzatori. Lembolo pu anche infilarsi nel forame ovale e rimanervi incastrato: si parla di tromboembolo in transito. Embolismi sistemici Classificazione in termini di natura: trombotico: reumatismo valvolare cardiaco con conseguente stenosi, ristagno e formazione di un trombo, postinfartuale, cardiomiopatie dilatative, endocarditi non batteriche, fibrillazione atriale, prolasso valvolare; settico: il trombo contiene germi. E classico delle endocarditi infettive; neoplastico: mixoma, fibroelastoma, papillomi valvolari. Nel primo lembolo formato da materiale neoplastico, nellultimo si formano dei trombi a livello delle vegetazioni neoplastiche; ateromasico: in seguito a rottura di una placca e fuoriuscita del materiale lipidico. Leffetto di una occlusione tromboembolica linfarto. Linfarto emorragico, oltre che nel polmone, in altri due casi: infarto intestinale: non a causa della presenza di circoli collaterali ma per un reflusso del sangue proveniente dalle vene del sistema portale. Rarissimamente linfarto intestinale pu essere dovuto ad un ristagno di sangue secondario a trombosi della vena porta; corteccia cerebrale: a causa della presenza di abbondanti circoli collaterali. Gli infarti della base e della sostanza bianca sono invece bianchi. Gli infarti bianchi si verificano se vengono colpiti organi con circolazione a termine: essi sono tipicamente il cuore (a meno che non vi siano state manovre iatrogene di rivascolarizzazione), rene e milza.

A livello epatico un eventuale infarto, evento molto raro a causa della doppia circolazione di questorgano, pu essere rosso o bianco a seconda che sia stata occlusa la vena porta o larteria epatica. Nel cuore la classica sorgente dei trombi rappresentata dallauricola dellatrio sinistro dove il sangue ristagna costituendo essa uninvaginazione. La stenosi mitralica detta embolizzante quando caratterizzata dal rischio di complicanza embolica sia per il ristagno sia perch lingrandimento dellatrio espone al rischio di fibrillazione atriale la quale un altro fattore favorente il ristagno e quindi linsorgenza di trombosi. La fibrillazione atriale dellanziano, indipendentemente dalla presenza di valvulopatia, la patologia pi a rischio di trombosi dellauricola. La tipica catena di eventi la seguente: 1. aterosclerosi aortica senile; 2. aumento delle resistenze allefflusso del sangue dal ventricolo sinistro; 3. aumento del post-carico; 4. aumento delle pressioni nel ventricolo sinistro e ipertrofia; 5. difficolt di svuotamento dellatrio sinistro; 6. allargamento dellatrio; 7. insorgenza di fibrillazione atriale; 8. stasi; 9. trombosi. Lembolia cerebrale da trombi che si creano in corso di fibrillazione atriale la causa maggiore di ictus che esitano in emiplegia anche se oggi il trattamento profilattico anticoagulante ne ha ridotto lincidenza. Lendocardite abatterica spesso il primo segno della presenza di un carcinoma. Anche se un soggetto giovane ha una tromboembolia polmonare si deve sempre pensare alla presenza di un tumore. In entrambi i casi si tratta di sindromi paraneoplastiche. Le protesi valvolari sono unaltra delle grandi fonte emboliche, soprattutto se meccaniche. Le embolie settiche sono dovute alla rottura di vegetazioni settiche, tipicamente nel corso di endocarditi. A livello microscopico si osservano nel contesto del trombo neutrofili e colonie batteriche. Per concludere si ricordi che nell80% dei casi gli ictus originano da emboli partiti dal cuore, non dalle carotidi. Classificazione delle emorragie cerebrali (Thiene) Nota: nel circolo di Willis le arterie comunicanti posteriori mettono in comunicazione le carotidi interne con le vertebrali e quindi il sistema dovrebbe riuscire a compensare una carenza di uno di questi vasi. In realt nella maggior parte dei casi queste comunicanti sono ipotrofiche o addirittura virtuali. Per questo motivo si pu sostenere che il sangue delle carotidi interne serve le parti anteriori del cervello mentre quello delle vertebrali le strutture posteriori. emorragia extradurale: spesso dovuta ad una frattura dellosso temporale in seguito ad un trauma perch la linea di frattura interseca il decorso dellarteria meningea media lacerandola. Ne origina un ematoma extradurale, lencefalo viene compresso e pu addirittura erniare la falce e comprimere lemiencefalo controlaterale. Lemoraggia si sviluppa nel giro di qualche ora successiva al trauma e la compressione del centro respiratorio causa di morte; emorraggia subdurale: rara forma causata da stravaso cronico di sangue in soggetti con discoagulopatie. Cos come nei traumi prediletta la sede temporo-parietale. emorragia subaracnoidea: causata spesso da rottura di un aneurisma del circolo di Willis. La tipica localizzazione degli aneurismi congeniti larteria comunicante anteriore, a livello del setto interventricolare. La violenza dellemoraggia pu essere tale da invadere lencefalo sfondando la pia madre o, al contrario, i ventricoli; emorragia intracerebrale: dovuta a rottura di un piccolo vaso perforante, in particolare (80% dei casi) le arterie talamo-ottiche e lenticolo-striate, rami della cerebrale media. Queste arterie servono i nuclei della base, il talamo e la capsula interna dove scorrono le fibre motorie: per questo motivo unemorragia in tale sede causa emiplegia controlaterale. Lemorragia, se estesa, pu invadere i ventricoli. Unaltra sede frequente di emoraggia intracerebrale (15% dei casi) rappresentata dai nuclei profondi del cervelletto in conseguenza della rottura di un ramo dellarteria cerebellare. Infine (5% dei casi) sede di emoraggia il ponte, dove viaggiano le fibre motrici. Questo tipo di emoraggie rappresentano una complicanza della ipertensione arteriosa; cefalo-ematoma alla nascita: unemoraggia extra-cranica dovuta a suzione di sangue durante il parto. Non si pu definire una vera emoraggia cerebrale; fistole artero-venose: sono unanomalia vascolare che sottrae sangue ossigenato alla circolazione cerebrale. Sono passibili di trattamento per via percutanea. Poich le cellule della glia non sono in grado di proliferare pi di tanto e di produrre collagene quando il sangue viene riassorbito invece che una cicatrice residua una cosiddetta cisti apoplettica. Infiammazione acuta e cronica (Calabrese) Linfiammazione una risposta protettiva per liberare lorganismo sia dalla causa iniziale di danno cellulare che dalle conseguene del danno (ossia cellule o tessuti necrotici). Infiammazione acuta

10

E caratterizzata da: breve durata (da pochi minuti a qualche giorno); essudazione di liquidi e proteine; migrazione dei leucociti; degradazione del tessuto necrotico. Nellinfiammazione acuta due sono i fenomeni importanti da tenere a mente: fenomeni vascolari: o transitoria vasocostrizione cui segue vasodilatazione con eritema ed aumento della temperatura locale; o aumento della permeabilit vascolare per contrazione delle cellule endoteliali con incremento della viscosit del sangue secondaria alla fuoriuscita di plasma e conseguente rallentamento della progressione delle cellule. Laumento della permeabilit pu essere dovuta ad un danno endoteliale diretto (es. nelle ustioni) o dipendente dallazione dei leucociti; o migrazione e fuoriuscita di elementi infiammatori; fenomeni cellulari: o marginazione e rotolamento: le molecole di adesione pi importanti in questa fase sono le selectine. LIl-1 e il TNF ne mediano lespressione; o adesione e migrazione: le integrine sono importanti nella fase di adesione mentre altre molecole quali le DECAM1 intervengono nella migrazione; o chemotassi ed attivazione: una delle principali linfochine responsabili della chemiotassi lIl-8; o fagocitosi e/o degranulazione. Possono compromettere lefficienza di questo processo difetti della funzione leucocitaria quali: deficit di adesione leucocitaria di tipo I; difetti nellattivit microbicida: es. malattia cronica granulomatosa dellinfanzia legata a deficit di NADPH ossidasi; difetti nella formazione del fagolisosoma. Esiti dellinfiammazione acuta: Risoluzione completa se: o la lesione limitata e di breve durata; o assente o scarsa distruzione dellorgano; o il tessuto coinvolto capace di rimpiazzare le cellule distrutte; Cicatrizzazione e fibrosi se: o estesa distruzione di tessuto polmonare; o interessa tessuti che non rigenerano; o vi abbondante essudato di fibrina che viene organizzato in fibrosi; o vi stata la formazione di un ascesso. Classificazione morfologica Infiammazione acuta sierosa: o prevalentemente caratterizzata da essudato; o si vede nelle ustioni e nelle prime fasi dellinfiammazione batterica; o di solito evolve in restitutio ad integrum, raramente vi evoluzione in tessuto fibroso; o esempi: bolle e vescicole che si formano in corso di infezioni cutanee ed herpes; Infiammazione acuta fibrinosa: o essudato abbondante ricco di proteine plasmatiche, inclusi fibrinogeno e fibrina; o pu risolversi completamente se buona la funzione macrofagica; o altrimenti, se persistente, stimola la crescita di fibroblasti e vasi sanguigni: evoluzione in fibrosi; o esempi: pericardite fibrinosa in corso di infarti o nei pazienti uremici. Anche il primo step della polmonite lobare laccumulo di fibrina intra-alveolare. Infiammazione acuta purulenta: o essudato purulento; o di solito provocano suppurazione le infezioni da batteri piogeni; o esempio: gastrite catarrale. Cinque lesioni caratteristiche: o catarro purulento: sulle mucose; o empiema: se la raccolta di pus avviene in una cavit naturale; o flemmone: infiammazione purulenta dei tessuti molli; o ascesso: infiammazione purulenta delimitata; o ulcera: una lesione pi complessa con necrosi focale sulla superficie di un organo. Infiammazione acuta emorragica: o lessudato ricco di emazie;

11

o esempi: infezioni da Rickettzie o altri virus, fase di epatizzazione rossa nella polmonite; Infiammazione acuta gangrenosa: o essudato di colore verde, maleodorante; o causata da batteri anaerobi che trasformano le proteine dellessudato con produzione di acido sulfidrico e trasformazione dellemoglobina in sulfemoglobina e verdoglobina (responsabili del cattivo odore); o esempio: colite pseudomembranosa. Le pseudomembrane sono lesempio eclatante di infiammazione gangrenosa. Fattori che influenzano il tipo di risposta: Fattori correlati allagente causale: o potenziale patogeno; o quantit e potere di penetrazione; o durata e persistenza; Fattori correlati allospite: o et (pi grave nei bambini e negli anziani); o stato di nutrizione (es. gravi ipoproteinemie); o disturbi ematologici; o alterazioni dellimmunit; o malattie sistemiche (es. diabete mellito, cancro); o apporto sanguigno: lischemia facilita la necrosi. Infiammazione cronica Dura settimane o mesi. Ne esistono tre forme: non proliferativa: o caratterizzata da infiltrazione di cellule mononucleate: linfociti, monociti, plasmacellule (che sono sempre un indizio di flogosi cronica) e a volte eosinofili; o la presenza di macrofagi dipende da: migrazione continua di monociti; proliferazione di istiociti tessutali; permanenza dei monociti nei focolai infiammatori; proliferativa: o la forma pi comune; o caratterizzata dalla presenza di tessuto di granulazione (cellule mononucleate + neoangiogenesi + fibroblasti). A seconda del rapporto cellule/fibre connettivali distinguiamo: infiammazione cronica granuleggiante: se predomina il tessuto di granulazione; infiammazione cronica sclerosante: se predomina la matrice connettivale acellulare. granulomatosa: o i granulomi infiammatori sono strutture rotondeggianti di 0,1-2 m che tendono a confluire tra loro; o si formano per: persistenza della causa; stimolazione continua dellimmunit cellulare (es. sarcoidosi, Crohn che richiede la diagnosi differenziale con la TBC intestinale, corpo estraneo anche microscopico come lasbesto). Cause dellinstaurarsi di uninfiammazione cronica: persistenza dellinfiammazione acuta, in particolare i territori poco vascolarizzati (lesempio classico rappresentato dallosteomielite suppurativa); persistenza della causa (es. micobatteri non distrutti dai macrofagi); reazione immune o autoimmune: es. tiroidite di Hashimoto. Il rigetto Esistono quattro tipi di trapianti: isotrapianto o sintrapianto: trapianto fra individui geneticamente identici (gemelli omozigoti); allotrapianto o omotrapianto: donatore e ricevente appartengono alla stessa specie. La gran parte dei trapianti sono di questo tipo; xenotrapianto: tra individui di speci diverse. Rappresenta probabilmente una prospettiva futura. Gli animali vengono geneticamente modificati affinch i loro organi siano meno sensibili al rigetto (trapiantando un organo di maiale transgenico in una scimmia oggi si ottiene una sopravvivenza di 90 giorni perch si riesce a dominare il rigetto iperacuto); autotrapianto: ricevente e donatore sono lo stesso individuo. Per rigetto si intende la risposta attuata dal sistema immunitario del ricevente che riconosce come estraneo lorgano trapiantato.

12

La risposta immunitaria prevalentemente di tipo cellulare, meno importante quella umorale che si realizza quando nel ricevente sono presenti anticorpi preformati anti antigeni del donatore (in altri termini quando gli individui hanno gruppo sanguigno diverso). In realt la caratterizzazione del gruppo sanguineo del ricevente non esclude del tutto il rigetto umorale che st oggi ricomparendo, seppure in forma diversa, a causa dellattivazione del complemento e della deposizione di immunocomplessi in organi ricchi di vasi (quindi non interessa la cornea). Limmunit cellulare stimolata da antigeni del complesso maggiore di istocompatibilit, soprattutto Ag di classe IHLA, B e C, presenti in tutte le cellule che partecipano alla risposta immunitaria. Rigetto iperacuto E dovuto allincompatibilit del gruppo sanguigno e ne responsabile limmunit umorale a causa della presenza di anticorpi preformati e dellattivazione del complemento nei luoghi in cui questi ultimi si vanno a legare. Si osserva gi durante lintervento chirurgico o dopo alcune ore con i seguenti aspetti: macrospicamente: dapprima pallore diffuso per vasocostrizione dei vasi colpiti dalla risposta immunitaria, poi lorgano diventa molle e cianotico; microscopicamente: dapprima vasocostrizione, successivamente formazione di microtrombi vascolari, infiltrazione di neutrofili e linfociti ed infine rottura dei vasi con infarcimento emorragico e necrosi ischemica (infarto emorragico). Rigetto acuto Grazie ai farmaci immunosoppressivi non molto frequente. Si realizza a partire dalla prima settimana dal trapianto con un picco di incidenza dopo un mese. E clinicamente silente ma comporta una perdita progressiva di funzione. Si monitora con la biopsia che spesso viene effettuata indipendentemente dalla comparsa di segni e sintomi. Si osserva: macroscopicamente: organo turgido di colorito rosso; microscopicamente: infiltrato linfocellulare, necrosi focale, talora aree infartuali. Rigetto cronico Porta alla perdita definitiva dellorgano a distanza massima di 10-15 anni dal trapianto di cuore o fegato, spesso di soli 3-4 anni per il polmone. Esso tuttavia non si sviluppa inevitabilmente: qualcuno pi fortunato ma non si conosce la causa del rigetto n perch risparmi alcuni individui. La lesione iniziale diretta verso lendotelio con successiva formazione di microtrombi. Microscopicamente si osserva difatti una proliferazione di miofibroblasti che lentamente ostruiscono il lume anche dei vasi pi grandi tanto che nel polmone i vasi colpiti dal rigetto cronico si presentano in maniera simile a quelli colpiti da aterosclerosi con la differenza che la lesione concentrica e non eccentrica. Levoluzione verso la perdita dellorgano inarrestabile ma evolve con diversa gravit. Reazione del trapianto contro lospite Si realizza quando cellule immunocompetenti vengono trapiantate in pazienti immunodepressi (tipicamente nel trapianto di midollo) ed dovuta alla sensibilizzazione del trapianto verso gli antigeni di II classe del ricevente. Lorgano pi colpito la cute che presenta un quadro di dermatite esfoliativa. Altri organi colpiti sono il fegato (epatite immune con segni di colestasi), lintestino (enterocolite con segni di malassorbimento), polmone, trombocitopenia. A questa situazione si associano frequentemente infezioni che rappresentano la principale causa di morte. La reazione evitabile attraverso uno studio pi approfondito degli antigeni di istocompatibilit tra donatore e ricevente. Cenni su Morgagni e il suo metodo (Thiene) Frase celebre: impossibile stabilire la natura e la causa delle malattie senza la dissezione dei rispettivi cadaveri. Tappe della sua vita: 1682: nasce; 1701: laurea a Bologna, allievo prediletto di Valsalva; 1706: pubblica il primo dei 6 volumi Adversia Anatomica; 1711: chiamato a Padova alla II cattedra di Medicina Teorica; 17-3-1712: orazione inaugurale dal titolo Nova institutionem medicarum idea: tratta della sua idea di come insegnare e studiare la medicina. Tra le altre cose sosteneva il grandissimo valore dellautopsia: i medici, che hanno eseguito o visto numerose autopsie, hanno quantomeno imparato a dubitare della loro diagnosi.. Inoltre sosteneva limportanza di essere disponibili ad insegnare ci che si appreso e che la cultura medica non poteva prescindere da quella umanistica; 1761: pubblica il De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis; 1771: muore nella sua casa in via S. Massimo. Metodo morgagniano: comparazione tra segni e sintomi clinici e reperti patologici (correlazione clinico-patologica) al fine di potere stilare un giudizio conclusivo (epicrisi). Il metodo segna in sostanza la nascita della fisiopatologia.

13

Conferenza clinico-patologica: presentazione e discussione della storia di un caso clinico e del riscontro biopticoautoptico quale metodo di incontro tra funzione e morfologia. Le varie tappe della conferenza sono: anamnesi; risultati delle indagini strumentali, inclusa la biopsia; interventi terapeutici; esito di eventuale riscontro autoptico; correlazioni anatomo-cliniche; diagnosi conclusiva; epicrisi.

14