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Mammella
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Polmone
SNC
Urinario
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La mastite acuta un processo flogistico a carico della mammella. raro, spesso associato a
formazione di ascessi. Si presenta, spesso, durante le prime fasi dellallattamento, per i traumi che
subisce il capezzolo e per le ulcere e le fissurazioni che si formano. La mastite da stafilococco tende
ad essere localizzta, mentre la mastite da strptococco tende ad essere diffusa.
2.1.2 Mastite Cronica
I processi flogistici cronici sono legati a:
TBC e sarcoidosi.
Mastite granulomatosa: prevalentemente in donne immunocompromesse o portatrici di protesi
mammarie.
Ascessi sub-areolari ricorrenti (nelle donne anziane).
2.2 Steatonecrosi
La steatonecrosi un processo flogistico post-traumatico, caratterizzato dalla necrosi liquefattiva
del tessuto adiposo; presente un ricco infiltrato infiammatorio linfocitario e macrofagico (presenza
di cellule schiumose). Si possono avere problemi per la diagnosi di CA mammario.
2.3 Mastite periduttale
Questo processo flogistico si riscontra soprattutto nelle donne anziane ed legato allectasia dei
dotti, legata ad infiltrazione dellepitelio squamoso cheratinizzante del capezzolo nei dotti. La
presenza di cheratina evoca una risposta infiammatoria con forte edemA (lesione palpabile) e
dolore. Sono comuni sovrainfezioni batteriche.
3.0 Alterazioni fibrocistiche
Non tutta la mammella matura contemporaneamente; ci determina la preseza di alterazioni
morfologiche che non regrediscono pi. Si ha, quindi, una mastopatia fibrocistica. Si pensava
fosse una lesione precancerosa, ma si scoperto che non lo pi. Questa si presenta in 3 forme
specifiche:
Cisti: ununica macrocisti o lesioni multifocali. La lesione caratterizzata da dilatazione cistica
dei dotti e dei lobuli, con un aumento discreto della consistenza. Le cisti sono rivestite da
epitelio apocrino (epitelio di Recli alto, con cellule eosinofile e nucleo centrale).
Fibrosi: rottura delle cisti e versamento del materiale nello stroma adiacente; la flogosi che ne
consegue comporta una fibrosi dello stroma.
Adenosi: aumento del numero di acini per lobulo; si pu verificare in gravidanza. Se si ha
fibrosi contemporanea, si ha un aumento dello stroma fibroso ed aumento degli acini. La
struttura diventa dura e sclerotica; questo processo prende il nome di Adenosi Sclerosante.
Esiste una forma giovanile di M.F., definita papillomatosi giovanile, ove le cisti possono
raggiungere diametro di 12-15 cm., facilmente risolvibile con lescissione chirurgica (mastopatia
complessa).
4.0 Tumori epiteliali benigni
4.1 Adenomi Puri
Si tratta, in genere, di lesioni solitarie localizzate in corrispondenza dei dotti galattofori principali o
dei seni galattofori. Si presentano come secrezioni sirerose od ematiche spontanee. Possono essere
masse palpabili o aree radiodense. Questo sono frequentemente sede di metaplasia apocrina. Il
tumorepu andare incontro ad infarto per torsione del peduncolo. Sono di vari tipi:
Tubulari.
Duttali.
Adenoepitelioma
Adenoma del capezzolo.
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4.2 Fibroadenomi
I Fibroadenomi sono i tumori pi frequenti fino ai 25 anni.1 Sono neoplasie caratterizzate da una
doppia componente: ghiandolare e stromale. Si distinguono in intracanalicolari ed
extracanalicolari. Il F. cresce come un nodulo rotondeggiante, solitamente ben circoscritto e mobile
rispetto al tessuto mammario circostante. Istologicamente caratterizzato da un delicato stroma
fibroblastico, contenente strutture ghiandolari e spazi cistici con rivestimento epiteliale. Sono
sensibili agli stimoli ormonali endogeni.
4.3 Tumori Filloidi
I Tumori Filloidi, al pari del fibroadenomi, sono tumori del tessuto stromale specializzato,
caratterizzato dalla componente neoplastica ghiandolare e stromale. Sono costituiti da masse
digitiformi con aspetto simil-fogliaceo facili errori di escissione chirurgica. Questi hanno una
prognosi molto favorevole e tra essi solo il 5% associato a malignit. I fattori pi importanti per
distinguerli da lesioni maligne sono: numero di mitosi per campo (>3 a 400 ingrandimenti), margini
e atipia stromale.
5.0 Tumori maligni
I tumori maligni della mammella sono essenzialmente CA. hanno una frequenza del 5% e varia
etiologia: virale, predisposizione genetica e fattori ormonali; incidono, inoltre, maggiormente in
donne nullipare o in donne che hanno gravidanze in et superiore ai 30 anni. Sono presenti al 50%
al QSE, cui legata linfiltrazione del legamento del Cooper con conseguente retrazione ed aspetto
della cute a buccia darancia. In generale sono noduli unici, lignei, facili da tagliare.
5.1 CA della mammella
Il CA mammario pu generare sia dai lobuli che dai dotti, con una fase intraghiandolare ed
extraghiandolare; ogni CA definito in situ se la parete alvelore/tubulare resta integra (membrana
basale e mioepitelio continui); al contrario, se la parete infiltrata, si definisce CA infiltrante.
I CA pi frequenti sono quelli duttali.
I fattori che influenzano la comparsa del carcinoma mammario sono:
Precocit del menarca;
Ritardo della menopausa;
Gravidanze in et avanzata;
Obesit.
La maggiore durata del periodo fecondo della vita femminile si associa ad una maggiore incidenza
di carcinoma della mammella. Estrogeni, progesteroni e prolattina giocano un ruolo
fondamentale nella genesi del carcinoma mammario.
La prolattina o anche somatomammotropina corionica umana (hCS, human chorionic
somatomammotropin) un ormone Gh-like.prodotto dal sinciziotrofoblasto presente in
grandi quantit nel sangue materno ma ne passa poco al feto. Si comporta come lormone
della crescita della gravidanza. Determina ritenzione di Azoto (per la produzione di
proteine), K+ e Ca2+; stimola la lipolisi e riduce lutilizzazione del Glucosio nella madre,
facilitandone il passaggio al sangue fetale. Le sue quantit sono proporzionali alla grandezza
della placenta. Bassi livelli di hCS sono segno di insufficienza placentare.
Gli estrogeni e i progesteroni sono i principali responsabili delleffetto stimolatorio sulle cellule del
carcinoma mammario; lattivit proliferativa minore nel periodo pre-ovulatorio (quando pi alto
lestrogeno) in confronto al periodo post-ovulatorio, nel corso del quale si presenta un innalzamento
del progesterone e lestrogeno si abbassa progressivamente teoria estroprogestinica.
Lobesit, se presente durante il menarca, associata ad un minore rischio dincidenza del
carcinoma mammario, infatti la produzione di estrogeni da parte degli adipociti, dovuta alla
trasformazione degli androgeni surrenalici in estrogeni, pu indurre la comparsa di cicli
anovulatori con conseguente riduzione degli estrogeni e del progesterone con conseguente
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Lischemia si traduce anche con ridotta disponibili di substrati nutritizi ed uninadeguata eliminazione dei metabiliti.
Altre alterazioni, quali lo shock ipovolemico, tachicardie, sforzi intensi ed altro, possono determinare ischemia.
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Locclusione pu avvenire anche a valle del trombo mediante un embolo.
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causata da una ischemia breve, della durata di 15 sec. a 15 min. Esistono tre tipi di angina: angina
stabile, angina variante o di Prinzmental, angina instabile o ingravescente.
2.1 Angina stabile
Langina stabile la forma pi frequente, denominata anche angina pectoris tipica. legata ad
aterosclerosi coronarica stenosante cronica, responsabile della riduzione del flusso, se aumenta la
richiesta; , quindi, legata a sforzi e il dolore si arresta a riposo, o con luso di potenti vasodilatatori
come la nitroglicerina (che riduce anche il lavoro cardiaco per vasodilatazione periferica).
caratterizzata da un sottoslivellamento di ST.
2.2 Angina variabile di Prinzmental
Langina variabile di Prinzmental insorge a riposo ed caratterizzata da vasospasmo; gli attacchi di
angina non sono legati a sforzi e rispondono a vasodilatatori e Ca2+ antagonisti; caratterizzata da
un sopraslivellamento di ST.
2.3 Angina instabile o ingravescente
Langina instabile una condizione caratterizzata da attacchi di dolore sempre pi frequenti e legati
a sforzi sempre meno duri. Questa indotta da lesioni della placca aterosclerotica, con
sovrapposizione di trombosi (ed embolie) e vasospasmo. anche definita come angina
preinfartuale o insufficienza coronarica acuta.
3.0 Infarto del miocardio
Linfarto acuto del miocardio la forma di CI pi diffusa ed una delle principali cause di morte.
Colpisce maggiormente gli uomini (le donne, invece, sono pi colpite dopo la menopausa) e il
rischio aumenta con lavanzameto dellet. Linfarto diviso in subendocardico e transmurale.
Linfarto , inizialmente, sempre subendocardico, perch lapporto ematico avviene per diffusione
attraverso la parete miocardica. Questi pu estendersi a fronte donda su tutta la parete o essere
direttamente transmurale, se locclusione dellarteria completa ed istantanea.5
Le cause principali di infarto del miocardio sono: aterosclerosi, trombosi o embolia, ipoperfusione
ed arteriti.
In base allarteria colpita, si inquadrano zone specifiche di miocardio infartuato:
Coronaria Sinistra Anteriore Discendente: parete anteriore del ventricolo sx; porzione
anteriore del setto interventricolare; apice.
Coronaria Destra: parete postero/inferiore del ventricolo sx; parete posteriore del setto
interventricolare; parete libera del ventricolo dx.
Coronaria Cinconflessa Sinistra: parete laterale del ventricolo sx tranne lapice.
Alterazioni macroscopiche
Le alterazioni macroscopiche dellinfarto possono essere studiate mediante colorazione con CTT
(trifeniltetrazolio), perch larea infartuata, in cui le deidrogenasi sono assenti per diffusione,
perch le membrane sono rotte, appare chiara; la zona non infartuata, in cui le deidrogenasi sono
presenti, appare di colore rosso-scuro.
12-15 ore dopo:
Pallore di area infartuata.
36 ore dopo:
Emorragia attorno al pallore.
3-4 gioni dopo:
Tutto + evidente.
1 settimana dopo:
Zona che diventa necrotica e di colore giallo.
6 settimane dopo:
Tessuto fibroso infartuato sostituito da tessuto fibroso cicatriziale.
Alterazioni microscopiche
3-5 ore dopo:
Edema delle fibrocellule muscolari (assenza di danno reversibile); con
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Esiste una zona di tessuto subendocardico che non viene mai colpita ed ha spessore di circa 0,1 mm, legata alla
diffusione ematica dallinterno delle cavit cardiache.
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I rabdomiomi sono neoplasie frequenti nella prima e nella seconda infanzia, diagnosticati, in genere,
nel primo anno di vita.
Sono masse bianco-grigiastre, di piccole dimensioni, protrudenti verso le cavit. Sono caratterizzate
dalle cellule a ragno: grosse cellule rotonde o poligonali, con numerosi vacuoli carichi di glicogeno
disposti in periferia, separati da strie citoplasmatiche che uniscono il sarcolemma al nucleo, situato
pi centralmente.
associato, frequentemente, alla sclerosi tuberosa.
1.0 Malattie del Miocardio cap. 13 pag 677
Il cuore pesa, nelluomo 300-350 g e nella donna 250-300 g.
Lo spessore medio della parete libera ventricolare dx 0,3-0,5 cm.
Lo spessore medio della parete libera ventricolare sx 1,3-1,5 cm.
Ipertrofia: aumento del peso (spessore) ventricolare.
Dilatazione: aumento delle dimensioni delle camere ventricolari.
Cardiomegalia: aumento globale di peso e volume (ipertrofia + dilatazione).
Costituenti del cuore
Miocardio: cellule singole (miociti), organizzati in sincizi di fibre ramificate ed anastomizzate.
Cellule di Purkinjie: cellule specializzate nella conduzione elettrica, si organizzano nel nodo
SA, AV, fascio di His e fibre di Purkinjie.
Cellule endoteliali.
Tessuto connettivo.
Rare cellule infiammatorie.
Le malattie del miocardio sono anche definite cardiomiopatie e sono divise in idiopatiche e
malattie ad eziologia nota (o associata a disordini sistemici).
Il metodo dindagine migliore per il tessuto miocardico la biopsia endomiocardica, che si
effettua con il biotomo che, con delle pinze, preleva frammenti di tessuto.
Vene giugulari o femorali per ventricolo dx.
Arterie femorali o succlavia per ventricolo sx.
Le cause pi diffuse di patologie del miocardio sono:
Infettive.
Abuso di alcool (effetto tossico dellacetaldeide).
Deficienza di Tiamina (vit. B6), che detrmina il beri-beri.
Cardiomiopatia peripartum: legata agli stress emodinamici che il cuore subisce durante la
gravidanza.
Influenze genetiche (alterazioni proteiche).
Patologie sistemiche (metaboliche, autoimmuni, etc.).
1.1 Cardiomiopatia dilatativa
la forma pi frequente (90%), con incidenza maggiore tra 20 e 60 anni.
Morfologia:
Il cuore si presenta aumentato di volume di 2 o 3 volte, con consistenza flaccida e tutte le cavit
sono dilatate, per riduzione della contrattilit miocardica.
Istologia:
Cellule ipertrofiche con nuclei ingranditi e molte sono assottigliate e stirate. presente fibrosi
interstiziale ed endocardica. Sono evidenti cicatrici fibrose, epressione di riparazione di un danno
ischemico.
Sono frequenti i trombi murali.
Clinica:
Insufficienza cardiaca congestizia.
Aritmie letali.
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In genere le endocarditi sono ad eziologia batterica, ma anche funghi, rickettsie (febbre Q) e le clamidie possono
esserne la causa.
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Tutte le dermatosi cutanee sono caratterizzate da sintomatologia che persiste per diversi anni. La
superficie cutanea diventa rugosa e ispessita, come conseguenza della eccessiva e continua
formazione e perdita di squame.
1.1 Psoriasi
La psoriari una patologia che colpisce a qualunque et, sia uomini che donne ed associata ad
artrite, miopatie, enteropatie e cardiopatia spondilitica e AIDS.
Colpisce la cute delle articolazioni, della regione lombosacrale, delle pieghe interglutee, del glande.
La psoriasi pu essere causa di eritema e desquamazione su tutto il corpo, noto come eritrodermia.
caratterizzata da placche rosa-salmone ricoperte da scaglie argentee desquamanti.
Istologicamente:
Aumentato ricambio cellulare che provoca ispessimento dellepidermide (acantosi).
Assottigliamento o assenza dello strato granuloso.
Strato corneo pancheratosico e desquamante.
I vasi della papilla dermica sono tortuosi e dilatati.
Aggregati linfoidi nello strato spinoso (pustole spongiformi).
Aggregati linfoidi nello strato corneo (microascessi di Munro).
1.2 Lichen Planus
Il Linchen Planus una patologia che colpisce sia cute che mucose ed autolimitantesi,
risolvendosi in 1 anno o 2.
caratterizzata da papule violacee e pruriginose, confluenti, punteggiate di bianco (strie di
Wickam); hanno distribuzione simmetrica e preferibilmente ai polsi, ai gomiti e alla cute del glande.
Istologicamente:
Infiltrato linfocitario (spt linfociti T e iperplasia delle cellule di Langerhans) denso e continuo a
banda lungo la giunzione dermo-epidermica.
Cellule basali necrotiche, anucleate che formano i corpi colloidi o di Civatte.
Iperplasia e atrofia dellepidermide sovrastante.
1.3 Lupus eritematoso discoide
Il LED la forma cutanea del LES; i pazienti con LED non hanno quasi mai la forma sistemica
della patologia.
La forma sistemica caratterizzta dalleritema zigomatico, mentre la forma cutanea
caratterizzata da ampie placche scarsamente delimitate iperemiche e desquamanti; ai margini
presente sempre un notevole raggrinzimento del tessuto; possono insorgere o peggiorare con
lesposizione al sole.
Istologicamente:
Infiltrato linfocitario lungo la giunzione dermo-epidermica o lungo quella tra derma e follicolo.
Lo strato basale presenta una spessa vacuolizzazione.
Tutti gli strati epidermici sono marcatamente assottigliati.
Al PAS si riscontra lispessimento notevole della membrana basale.
Allimmunofluorescenza si riscontra la presenza di ICC lungo la giunzione dermo-epidermica
(test della banda).
2.0 Malattie bollose
Le malattie bollose sono caratterizzate dalla presenza di vescicole o bolle. La lesione
lacantolisi: diminuzione o assenza delle strutture di supporto dellepidermide
(desmosomi). Le bolle, se non trattare, possono determinare gravi effetti sullequilibrio
elettrolitico del pz e portare allexitus.
Le patologie bollose sono divise in base alla localizzazione dellacantolisi:
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Sottocorneale: il tetto della bolla formato dallo strato corneo. Es. impetigine e pemfigo
fogliaceo.
Soprabasale: il tetto della lesione tutto lo strato corneo. Es. pemfigo volgare.
Subepidermica: il tetto della lesione tutto lo strato epidermico. Es. pemfigoide bolloso e
deramtite erpetiforme.
2.1 Pemfigo
Il pemfigo una delle malattie bollose principali. legata, anchessa, alla perdita della sostanza
cementante dellepidermide e degli epiteli mucosi. I due sessi sono ugualmente colpiti e la
maggior parte degli individui colpiti sono alla 4 o 6 decade di vita. Fattori principali sono
lacantolisi7 ed un modesto infiltrato infiammatorio.
Sono presenti diverse forme di pemfigo:
Volgare: 80% dei casi. Colpisce sia cute che mucose e, spt, il cuoio capelluto, il viso, lascella,
il tronco e le aree sottoposte a sfregamento. Lacantolisi di tipo soprabasale. Le lesioni si
rompono facilmente e sono coperte da una crosta di siero.
Vegetante: una forma rara e non si manifesta, inizialmente, con le bolle, ma con ampie
placche vegetanti, verrucose, ricoperte da pustole, alle ascelle, allinguine e alle superfici
flessorie. Lacantolisi di tipo soprabasale.
Fogliaceo: una variante pi benigna, legata a manifestazioni sul cuoio capelluto, torace, dorso
e raramente le mucose. Le bolle sono superficiali che si rompono prestissimo, perch
lacantolisi di tipo sottocorneale. Clinicamente sono presenti solo aree eritemato-crostose.
Eritematoso: una variante localizzata, meno severa, del pemfigo fogliaceo, che interessa solo
la regione zigomatica in forma simil-lupica.
Patologia delle pigmentazione e dei melanociti
1.0 Disordini funzionali
1.1 Vitiligine
una patologia caratterizzata da perdita, locale o diffusa, dei melanociti producenti melanina
allinterno dellepidermide.
Clincamente vi sono aree apigmentate.
Istologicamente: assenza di melanociti.
DD con albinismo, in cui i melanociti sono presenti, ma sono carenti della tirosinasi, enzima a
monte del processo di formazione della melanina.
1.2 Efelidi
Le efelidi sono lesioni pigmentate pi comuni nei bambini e nei giovani adulti.
Clinicamente sono lesioni maculari, da 1 a 10 mm di diametro, di colore marronce chiaro o ocra,
che compaiono, solitamente, dopo esposizione a luce solare.
Istologicamente, i melanociti sono in numero normale, ma sono iperpigmentati.
1.3 Cloasma
Il cloasma una chiazza di iperpigmentaazione facciale a maschera che insorge durante la
gravidanza.
Clinicamente un insieme di macule confluenti, scarsamente definite, che interesano guance,
tempie e fronte bilateralmente.
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Maggiore la profondit del pigmento, pi scuro si presenta il nevo; vale anche per le altre lesioni.
Dai cognomi delle famiglie inglesi in cui stato studiato per prima.
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Classificazione di Clarke
1. Tumore limitato allepidermide.
2. Tumore infiltra il derma papillare.
3. Tumore riempie il derma papillare.
4. Interessamento del derma reticolare.
5. Oltrepassa il derma infiltrando il sottocutaneo.
Misurazione di Breslow: profondit del tumore calcolato fra lo strato granuloso
dellepidermide e il limite inferiore della proliferazione.
Rapporto tra spessore del melanoma e sopravvivenza a 5 anni:
Entro 0,75 mm
99%.
0,75 1,5 mm 95%.
1,51 2,25 mm
85%.
2,26 3,00 mm
75%.
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>3,00 mm
50%.
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un nodulo compatto, rosso vivo, con un ammasso centrale di cheratina rivestito da epitelio
squamoso che prolifera verso lalto e di approfonda verso il basso con lingue irregolari; ha
regressione spontanea.
Istologicamente:
Ipercheratosi.
Cellule ampie con notevoli atipie nucleari e citoplasmatiche.
Stroma dermico che si ispessisce col tempo e diventa fibroso.
Lieve infiltrato flogistico.
1.4 Polipo fibroepiteliale
Questi una lesione di tipo polipoide, legata ad un sottile peduncolo alla superficie cutanea;
rivestita da epitelio squamoso benigno. caratterizzata da un asse fibrovascolare che pu torcersi e
determinare una necrosi al centro del polipo.
1.5 Cisti epiteliale (WEN)
La cisti epiteliale una lesione caratterizzata dalla introflessione nel derma dellepitelio squamoso
o dellepitelio dei follicoli piliferi, con successiva espansione cistica. Allinterno sono presenti
lipidi, detriti, frammenti cellulari e cheratina. una lesione che pu raggiungere grosse dimensioni
e la rottura associata a forte dolore.
2.0 Lesioni precancerose
2.1 Cheratosi attinica
La cheratosi attinica la lesione precancerosa per eccellenza. una lesione associata a elevata
produzione di cheratina. Si localizza al viso, alle braccia, al dorso delle mani e alle labbra (cheilite
attinica).
Le lesioni sono inferiori a 1 cm, con colore grigio-rossastro. La superficie scabra, simile alla
carta smerigliata; in alcuni casi la produzione di cheratina cos elevta che si ha la produzione di
un vero e proprio corno cutaneo.
Istologicamente:
Atipie citologiche dello strato basale con discheratosi.
Eosinofilia del citoplasma (al contrario del CA squamocellulare).
Presenza di ponti intracellulari (al contrario del CA squamocellulare).
Elastosi: presenza di fibre elastiche grigo-brunastre, risultato di una errata elastogenesi.
2.2 Morbo di Bowen
Il morbo di Bowen una patologia della cute dei genitali esterni. Si presenta come un nodulo o
chiazze, caratterizzate da epidermide ispessita con numerose cellule displastiche disposte in
maniera disordinata e cellule mostruose dotate di nuclei bizzarri. La membrana basale intatta.
Nel 10% dei casi evolve verso un CA squamoso.
3.0 Tumori maligni
3.1 CA squamocellulare
Il CA squamocellulare si presenta, principalmente, sulla cute esposta dei soggetti anziani.
Levoluzione da epidermide normale prevede la pachidermia (ispessimento dellepitelio senza
displasia), displasia, CA in situ, CA infiltrante.
Il CA in situ non supera la giunzione dermo-epidermica.
Le lesioni pi avanzate, invece, sono invasive e possono essere ulcerate e mostrano iperproduzione
di cheratina. La lesione ben differenziata molto simile al Cheratoacantoma.
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Istologicamente:
Cellule con nuclei atipici (ipercomatici ed ingranditi), in tutto lo spessore dellepidermide (a
differenza della cheratosi attinica che presenta atipie solo allo strato basale).10
Elevata basofilia citoplasmatica.
Presenza di infiltrato flogistico.
Possibili zone di necrosi.
Presenza di perle cornee disposte in vortici.
Si pone, qui, il problema di DD con CA squamocellulare metastatico del polmone, che, a differenza
del CA squamocellulare dellepidermide, origina da tessuto batiprismatico ciliato e non presenta
invaginazioni nel derma.
3.2 CA basocellulare
Il Ca basocellulare un tumore a lenta crescita, raramente metastatizzante. Ha alta incidenza nelle
persone con immunodeficienze, esposte molto al sole, con Xeroderma Pigmentosum.
Appare come nodulo o papula perlacea, spesso con aspeto iperemico per la presenza di vasi dilatati
(teleangectasia) in sede subepidermica. Alcuni contengono pigmento melaninico e simulano un
nevo nevocitico o un melanoma.
Le lesioni possono essere necrotice od ulceranti ed perci detto Ulcus Rodens.11 presente in due
tipologie: multifocale (si estende lungo la superficie cutanea anche per molti cm), e nodulare
(infiltra il derma e forma cordoni e nidi).
Istologicamente:
Cellule basalioidi con citoplasma basofilo e nuclei ipercromici.
Le cellule sono indovate in uno stroma mixoide.
Infiltrato linfocitario.
Infiltrato di fibroblasti.
3.3 CA a cellule di Merkel
Le cellule di Merkel sono cellule che orginano dalla cresta neurale e la loro funzione ancora
pressoch sconosciuta. Sono lesioni molto aggressive e appaiono come un nodulo rossiccio.
Istologicamente sono costituiti da cellule rotondeggianti, contenenti granuli neurosecretori
citoplasmatici.
DD con metastasi cutanea di CA anaplastico a piccole cellule del polmone e di linfoma.
4.0 Tumori del derma
Le cellule del derma sono numerose e svariate: cellule muscolari lisce, periciti e cellule endoteliali
dei vasi, fibroblasti e tessuto nervoso.
I tumori possono insorgere, praticamente, da tutte questi tipi istologici, dando vita a tumori che ne
ricordano la funzione originaria.
4.1 Fibroistocitoma benigno
una neoplasia benigna di fibroblasti ed istiociti. Si presenta nei giovani adulti, principalmente
nelle donne, alle gambe. Si presentano come papule dure giallo-bruno, con diametro di diversi cm.
Se premuti lateralmente, tendono a aggettarsi nel derma, al contrario del melanoma maligno che
tende a protrudere.
Istologicamente:
Fibroblasti aggregati in noduli a contorni definiti nel derma medio.
Iperplasia dellepidermide soprastante.
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Altre differenza con la cheratosi attinica lassenza di ponti intercellulari e eosinofilia citoplasmatica.
Elevata capacit, nelle lesioni gravi, anaplastiche ed infiltranti, di procedere verso i piani ossei.
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Gli adenomi ipofisari comprendono circa il 12% di tutti i tumori endocrini. Macroscopicamente il
tumore pu essere piccolo, fino ad avere dimensioni grandi quanto una arancia. La caratteristica
degli adenomi ipofisari che possiedono una velocit di accrescimento molto bassa, ed per questo
che sono riscontrati, spesso, dopo la morte, o per caso durante altri esami, come un RX della base
cranica.
Gli adenomi ipofisari possono essere secernenti e non esserlo, cui sono legati le manifestazioni di
iper/ipo-pituitarismo. Per quanto riguarda lipofisi anteriore, liperpituitarismo si manifesta con la
secrezione incontrollata di ormoni secreti dal clone neoplastico specifico. Nel caso dellipofisi
posteriore, invece, liperpituitarismo si manifesta con labnorme secrezione di ADH.
Gli adenomi ipofisari sono caratterizzati da due tipiche manifestazioni:
Effetto massa: lespansione della massa tumorale pu determinare compressione sui nervi e
chiasma ottico (emianopsia bilaterale); sono frequenti i sintomi di ipertensione endocranica;
ipopituitarismo da effetto massa; alterazioni della base cranica: invasione dei seni cavernosi e
sfenoidali, erosione della sella turcica e possibile rottura del diaframma sellare; compressione
del poligono di Willis.
Endocrine: iperpituitarismi legati a adenomi secernenti e ipopituitarismo da effetto massa.
Macroscopicamente, come si detto, gli adenomi hanno varie dimensioni. Al taglio questi hanno
aspetto soffice, legato alla carenza di stroma connettivale. Il 70% di questi risulta ben capsulato. Il
restante 30% privo di capsula e sono infiltranti (dura, meningi e encefalo): sono detti adenomi
infiltranti.
Microscopicamente, infatti, le cellule tumorali sono piccole e fusiformi, con variabile citoplasma e
colorabilit (in base allo stato funzionale), indovate in nidi e pseudopapille racchiuse da pochissimo
stroma connettivale. La presenza di monomorfismo il carattere distintivo delladenoma rispetto
allipofisi normale.
Lo stato funzionale dellipofisi non pu essere dedotto dallanalisi citologica.
Gli adenomi secernenti pi diffusi sono:
Prolattinomi: circa 30% dei casi; si ha prolattinemia che comporta ginecomastia, perdita della
libido, amenorre e galattorea ed infine fertilit.
Ad. Gh secernenti: nel bambino si ha gigantismo; nelladulto si ha acromegalia (aumento dei
tessuti molli e crescita delle ossa del cranio, delle mani e dei piedi).
APOPLESSIA SURRENALICA
S. di Waterhouse Friderichsen cap 26 pag 1343
Lapoplessia surrenalica una rara e gravissima patologia dei surreni. spesso bilaterale ed
associata a grave ipotensione e shock, insufficienza corticosurrenalica bilaterale e CID; questa
definita S. di Waterhouse - Friderichsen.
Letiologia probabilmente legata ad infezioni da parte di N. meningiditis, Pseudomonas, H.
influenzae o stafilococchi.
Il mccanismo patogenetico legato allinvasione batterica disseminata della surrenale ed emorragia
con CID legata alla presenza di citochine pro-infiammatorie. Ci comporta una diffusa emorragia
che parte dalla midollare, raggiungendo la corticale; i surreni si trasformano completamente in
sacche di sangue.
La prognosi quasi sempre sfavorevole e il paziente, senza una pronta diagnosi e massiccia terapia
antibiotica, va incontro allexitus nel giro di poche ore o pochi giorni.
FEOCROMOCITOMA cap 26 pag. 1348
I feocromocitomi sono rare neoplasie delle cellule cromaffini (cellule ectodermiche derivate dalla
cresta neurale durante la vita embrionale, da cui ha origine, tra laltro, la midollare del surrene e la
catena del simpatico e i gangli preaortici) che sintetizzano e rilasciano catecolamine. L85% dei
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I neuroblastomi hanno alta tendenza alla metastatizzazione, soprattutto al fegato, ossa e polmoni.
La prognosi nei bambini al di sotto di 1 anno di vita eccellente. La presenza di amplicificazione
delloncogene N-myc legata a prognosi sfavorevole.
Tiroiditi cap. 26 pag 1313
Le tiroiditi sono infiammazioni della tiroide, divise in infettive e non; le tiroiditi infettive possono
essere, quindi, acute e croniche, come ad esempio da Pneumocisti. Di solito la funzionalit tiroidea
non viene intaccata; spesso si possono avere processi cicatriziali.
Tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto (fig. 26.8 pag 1315)
Questa una delle pi frequenti cause di ipotiroidismo. una patologia su base autoimmunitaria,
scoperta per la prima volta nel 1912 da Hashimoto; questa ha un andamento familiare legato ad
HLA-DR5 e HLA-DR3.12 Lalterazion specifica riguarda i linfociti T helper che stimolano i
linfociti B a produrre anticorpi verso:
Tireoglobulina e perossidasi.
Recettore di TSH.
Trasportatori dello Iodio.
La tiroide diffusamente ingrandita anche se, a volte, va incontro a aumenti di volume localizzati.
La capsula risulta integra e ben distaccata dai tessuti circostanti. Al taglio la ghiandola si presenta
consistente e grigio-brunastra. Microscopicamente si osserva un interessamento parenchimale con
infiltrato infiammatorio mononucleato. La ghiandola presenta, inoltre, centri germinativi ben
formati. Sotto il nome di cellule di Hurtle vengono indicate cellule epitelioidee che rivestono i
follicoli.
Tiroidite subacuta granulomatosa di DeQuervain (fig. 26.9 pag 1316)
Questa tiroidite pu avere, spesso, origine virale legata ad infezioni pregresse del tratto respiratorio
superiore (da virus Coxsakie, parotite, morbillo, adenovirus etc.). la patologia caratterizzata da
dolore alla regione cervicale, soprattutto durante la deglutizione.
La ghiandola pu essere aumentata di volume mono e bilateralmente, con capsula intatta, spesso
con interessamento dei tessuti circostanti. La taglio si presenta duro-elastica e giallastra.
Levoluzione presenta diverse fasi. Nella fase iniziale si ha una intensa infiammazione con la
distruzione di diversi follicoli e la presenza di microascessi ricchi in PMN. Successivamente si si
ha la formazione di aggregati di istiociti, linfociti e plasmacellule intorno ai follicoli con la presenza
di grandi cellule multinucleate (da cui il nome granulomatosa). Nella fase finale subentra un
infiltrato flogistico cronico ed una fibrosi riparativa che pu generare ritrazione della ghiandola.
Tiroidite subacuta linfocitaria indolore
Questa patologia anchessa su base autoimmunitaria. una frequente causa di ipertiroidismo.
Presenta, spesso, elevati livelli di anticorpi anti-perossidasi ed anti-tireoglobulina.
La ghiandola ha aspetto normale con lieve ingrossamento diffuso ed un infiltrato infiammatorio
multifocale con piccoli linfociti intorno ai follicoli tiroidei.
Tiroidite ligne di Riedel
una forma rara di tiroidite lefata ad ipotiroismo. caratterizzata dalla sostituzione del parenchima
con tessuto fibroso (anche a carico delle altre strutture cervicali).
Malattia di Graves (fig. 26.10 pag 1318)
Questa tiroidite, su base autoimmune, la forma pi frequente di ipertirodismo, molto pi
frequente nelle donne con incidenza maggiore tra i 20 e i 40 anni. I segni clinici classici sono:
12
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Ipertiroidismo.
Esoftalmo.
Mixadema pretibiale.
La patologia, su base autoimmunitaria, prevede lo sviluppo di anticorpi diretti verso:
Recettore per TSH o Ig Tiroido-stimolante.
Ig stimolanti la crescita (agenti sempre su TSH).
Ig inibenti il TSH (vi si legano alterandone la capacit di stimolare la ghiandola)
Una risposta autoimmune sembra essere la causa anche delloftalmopatia infiltrativi e del mixedema
pretibiale, a causa dellinteressamento flogistico dei muscoli estrinseci dellocchio e dei componenti
della matrice extracellulare.
La ghiandola si mostra ingrandita simmetricamente (raramente supera gli 80g.). Al taglio ha
aspetto soffice e la capsula intatta. La caratteristica principale lipertofia delle cellule follicolari
che risultano pi alte e incolonnate (come se fossero affollate). La colloide follicolare pallida
con margini di aspetto tarlato. Nello stroma presente un aumento della componente linfoide ed in
alcune aree sono presenti aggregati di cellule B e plasmacellule.
La ghiandola presenta un aumento della captazione del radioiodio e le immagine scintigrafiche si
presentano calde.
Gozzo (pag. 1319 cap. 26)
Per gozzo sintende un aumento diffuso del volume ghiandolare legato ad un blocco della
produzione ormonale ed un conseguente aumento dellaccumulo di colloide.
Gozzo diffuso non tossico semplice
Questa patologia divisa in due grosse categorie:
Endemica: ove colpisce pi del 10% della popolazione. legata alla carenza di Iodio
nellambiente e, quindi, nella dieta. Si ha un blocco della produzione di ormoni ed una
sovrastimolazione con TSH che determina il gozzo.
Sporadico: il gozzo sporadico legato allalterazione, nella maggior parte dei casi, di enzimi
preposti alla sintesi ormonale (difetto del trasporto di Iodio, difetto di organificazione, difetto
delle dealogenasi, difetto dellaccoppiamento della iodotorosina).
La ghiandola presenta un aumento di volume limitato (raramente supera i 100-150 g di peso). La
prima fase quella di iperplasia: i follicoli sono rivestiti da cellule colonnari alte impilate (simili a
quelle del Graves) che, tendono a formare introflessioni papillari. Si ha, qui, un accumulo di
colloide.
Qualora venga aumentata lassunzione di iodio o venga diminuita la richiesta di ormoni tiroidei, si
ha un accumulo di colloide nei follicoli che tendono ad espandersi e le cellule follicolari, prima
cubiche, risultano appiattite; si nella fase di gozzo colloideo.
Gozzo multinodulare (fig. 26.11 pag 1320)
Il gozzo multinodulare la conseguenza del gozzo semplice, legato al fatto che i tireociti
rispondono diversamente alle stimolazioni del TSH. Si possono, avere, dunque, zone con diversa
velocit di sviluppo. Si formano, quindi, i noduli. La caratteristica principale della ghiandola
sempre quella di una iperplasia follicolare irregolare.
I gozzi multinodulari determinano un aumento di volume cospicuo (fino a 2 kg!) e disomogeneo.
Tale aumento di volume pu determinare dislocamento delle strutture vicine; spesso il gozzo si
estende in zona restrosternale o mediastinica. Al taglio si riscontrano quantit variabili di noduli e
colloide gelatinosa; spesso si riscontrano zone di regressione; ancora si possono trovare zone di
emorragia, fibrosi e calcificazione che contribuiscono alla retrazione del tessuto sovrastante.
Il gozzo multinodulare, cos come il gozzo semplice, , spesso, eutiroideo. Si possono avere, per,
casi di ipertiroidismo, legato alla sovrapproduzione di ormoni tiroidei dalle cellule sane; si
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sviluppa, cos, il gozzo multinodulare tossico. Si possono ottenere, infine, rari episodi di
ipotiroidismo.
Tumori della Tiroide (cap. 26 pag.1320)
Ogni nodulo tiroideo va esaminato per scoprire se una lesione neoplastica o non neoplastica. Circa
il 10-15% sono neoplastiche e di queste il 90% sono benigne. di solito un nodulo solitario pi
preoccupante di noduli multipli; in un maschio la presenza di noduli pi preoccupante; bisogna
considerare pregresse terapie radianti di testa e collo; tra i noduli, quelli caldi sono quasi sempre
benigni; il rischio sempre pi alto in pazienti giovani.
ADENOMI
Lalterazione pi frequente tra gli adenomi tiroidei legata al recettore del TSH che 7TMS,
legato ad una proteina G che attiva ladenilato ciclasi.
Gli adenomi ricordano sempre strettamente il parenchima tiroideo. Le forme meno comuni
rispecchiano i vari momenti di sviluppo della ghiandola.
Adenoma follicolare
Ladenoma follicolare un tumore ben definito, capsulato, con diametro <3 cm. Al taglio si
presenta da grigio a rossastro; sono comuni aree demorragia, fibrosi e calcificazione come nel
gozzo multinodulare. Le cellule neoplastiche sono le cellule follicolari, con nuclei grandi e
citoplasma chiaro con qualche nucleolo, formano spesso follicoli di diverso tipo; in base alla
morfologia follicolare ed al contenuto di colloide si distinguono:
Adenoma follicolare colloideo: cellule follicolari appiattite e follicoli pieni di colloide.
Adenoma follicolare fetale: le cellule follicolari formano piccoli follicoli ben addensati in uno
stroma lasso mixoide.
Adenoma follicolare trabecolare (embrionale): le cellule sono strettamente addossate e
formano cordoni o trabecole con piccoli follicoli abortivi.
Esistono altri adenomi:
Adenoma atipico: caratterizzato da elementi fusati in uno stroma altamente pleomorfo per
dimensioni e caratteristiche cellulari; si confonde spesso con carcinoma.
Adenoma ossifilo a cellule di Hurtle: i follicoli sono caratterizzati da cellule ampie, eosinofile e
granulari, simili a quelle della tiroidite di Hashimoto.
Adeonoma papillare: una variante rara, legata alla presenza di escrescenze papillari
allinterno del follicolo, che possono presentare spazi cistici.
Altri adenomi, infine, possono essere mucosecernenti, a cellule chiare, tossici (secernenti T3 e
T4), con cellule ad anello con castone ed, infine, adenolipoma (con adipociti immersi nello
stroma ghiandolare).
Gli adenomi, sebbene autonomi, possono avere un certo grado di risposta al TSH: l trattamento pu
consistere nella somministrazione di ormoni tiroidei esogeni per diminuire la secrezione della
tireotropina. La maggior parte degli adenomi si presentano come noduli freddi.
CARCINOMI
La maggior parte dei carcinomi insorgono in popolazione adulta, anche se quelli papillari possono
presentarsi anche in et infantile. Le varianti principali sono:
Carcinoma papillare (75-80%).
Carcinoma follicolare (10-20%)
Carcinoma midollare (5%)
Carcinoma anaplastico (< 5%).
I soggetti pi a rischio sono quelli sottoposti a terapia radiante del collo e della testa. Esistono prove
dellattivaizione di un protooncogne denominato RET. Questi codifica per una tirosin-chinasi non
espressa nelle cellule normali tiroidee; un riarrangiamento del cromosoma 10 determinerebbe lo
spostamento di questo gene a valle di un promoter di un gene costitutivamente espresso.
CA papillare
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Il CA papillare la forma pi diffusa dei CA. un tumore che pu presentarsi capsulato quanto
con margini irregolari ed infiltrante. Questo tumore tende parecchio a metastatizzare. Alla
scintigrafia pu presentarsi come un nodulo freddo.
Al taglio si presenta consistente e di colorito grigio brunastro. Spesso si presenta con zone
emorragiche, cicatriziali e calcificazioni. Laspetto principale la presenza di papille arborescenti
dotate di asse fibrovascolare rivestite da strati singoli o multipli di cellule. Queste cellule hanno un
nucleo a vetro smerigliato (cheratina molto diffusa), con inclusioni citoplasmatiche. Sono presenti,
spesso, corpi psammomatosi, ovvero calcificazioni nellambito delle papille, segno diagnostico
importante (tumore occulto).
Esiste una variante capsulata caratterizzata dalla presenza di una capsulben definita con rarissima
metastatizzazzione; presente, infine, una variante follicolare ove le papille sono sostituite dai
follicoli, ma le cellule presentano tutti i caratteri specifici del CA papillare. La maggior parte di essi
non capsulata e tende ad inflitrare.
CA follicolare
Questa la seconda forma tumorale maligna per percentuale. frequente in zone a carenza di iodio.
Ha tendenza alla metastatizzazione per via vascolare, specialmente a ossa, fegato e polmone, ed
rappresentato da un nodulo freddo alla scintigrafia. caratterizzato da noduli solitari o multipli e
ben circoscritti o infiltranti. Questo pu invadere la capsula aderendo ai tessuti circostanti. Al taglio
si presenta gridio-roseo-brunastro e consistente. Le cellule richiamano le cellule follicolari di una
tiroide normali (cos come la presenza dei follicoli), ma presentano citoplasma molto abbondante
con molti nucleoli. I follicoli sono piccoli e contenenti colloide. Non sono mai presenti le
caratteristiche citologiche del CA papillare (per questo si distingue il CA papillare variante
follicolare con il CA follicolare propriamente detto).
Esiste una variante ossifila che ricorda le cellule di Hurtle ed una variante trabecolare.
CA midollare
Questo CA un tumore neuroendocrino che secerne Calcitonina (indispensabile per la diagnosi);
questo tumore pu essere sedi di produzione ectopica di altri ormoni peptidici come la SS ed il VIP,
i quali, come il VIP e la diarrea, possono generare sindromi paraneoplastiche; al 20% presente in
soggetti portatori di MEN. I CA midollari possono essere noduli solitari o multipli, presentando
aree di necrosi e demorragia. Hanno carattere decisamente infiltrativo. Le cellule hanno aspetto
fusato e poligonale; i follicoli sono separati da precipitazione di sostanza amiloide per la
degenerazione della Calcitonina.
CA anaplastico
la forma pi rara di CA tiroideo. caratterizzato da una mortalit quasi pari al 100%. Si
manifesta come una grossa massa cervicale e da problemi quali disfagia, dolore, tosse, raucedine e
sintomi compressive. Ha grande tendenza alla metastatizzazione.
Istologicamente si presenta con una grossa variabilit del tessuto ghiandolare. Si possono
riasontrare tre varianti principali: 1. A grosse cellule pleomorfe; 2. A cellule fusate; 3. A piccole
cellule anaplastiche (difficile diagnosi differenziale con linfoma). Ha diversi gradi di metaplasia:
squamosa, osteoclastica, ossea, condriosarcoma, istocitoma, rabdomiosarcoma.
1.
2.
3.
4.
STADI di CA tiroidei
interessamento intratiroideo;
interessamento tiroideo non aderenti a altri tessuti e linfonodi mobili;
interesamento tiroideo aderenti a altri tessuti o linfonodi fisso;
metastasi a distanza.
GASTROINTESTINALE
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EPATITE VIRALE
Generalit
Le caratteristiche cliniche delle infezioni virali che danno epatite sono comunemente le stesse;
cambia generalmente il periodo dincubazione:
A: 15-50 giorni;
B: 60-90 giorni;
C: da 15 a 150 giorni.
Spesso vi un periodo prodromico pre-itterico in genere 7 gg.: pu essere presenta una
sintomatologia respiratoria di tipo influenzale con angina, rinite e/o bronchite.
Nella maggior parte dei casi la sintomatologia esordisce con malessere generale ed astenia, lieve
dispepsia (imbarazzo gastrico, pienezza gastrica, bruciore retro-sternale, gonfiore addominale e
nausea), irregolarit dellalvo, nausea e anche vomito. La febbre per lo pi modesta. presenta
epatomegalia, ipercromia urinaria e ipocolia (diminuzione di bile nelle feci feci chiare) fecale. In
alcuni casi la sintomatologia su descritta pu non essere presente e si passa direttamente alla fase
itterica. Littero (cutaneo e sclerale) ha una progressiva ma rapida insorgenza, raggiungendo lacme
in 6-7 giorni. Raramente si associa a prurito. Si pu avere anche epatomegalia dolente,
splenomegalia, interessamento daltri organi (bradicardia, sedimento urinario, meningite). Segni
prognostici sfavorevoli sono: rapida diminuzione di volume epatico (che preclude allepatite
fulminante), e ascite (aumento del volume addominale per rigonfiamento peritoneale dovuto a
liquidi biologici). Spesso presente la sindrome post-epatica (malessere, dispepsia, facile
stancabilit).
I Virus
Virus A
Lepatite A si trasmette per via oro-fecale e la sorgente dinfezione luomo malato che elimina il
virus con le feci e la trasmissione avviene per contatto diretto con cibi contaminati, bicchieri,
biancheria, giocattoli etc HAV appartiene alla famiglia dei Picornavirus, genere Enterovirus.
Ha dimensioni di 27 nm e morfologia icosaedrica, non-peplos. Ha +RNA monocatenario. HAV
possiede quattro proteine strutturali maggiori (VP1-VP4), delle quali VP1 costituisce lantigene
specifico HAAg, il cui anticorpo identificabile in caso di malattia. Malattia in atto = anti-HA IgM;
malattia pregressa = anti-HA IgG. La malattia decorre nella maggior parte dei casi in maniera
asintomatica.
Nellincubazione (15-50 gg.) il virus pu essere riscontrato nei tessuti linfatici e nel tessuto
intestinale, da cui nel fegato e nelle feci con iperbilirubinemia e ipertransaminasemia. Dopo ci si
ha la fase acuta cui corrisponde una viremia molto breve, ove HAV stato gi eliminato e si
riscontrano anti-HAAg nel siero.
Il virus viene eliminato da 10 giorni prima a 10-12 giorni dopo lesordio della sintomatologia.
Virus B
Lepatite B si manifesta in maniera sporadica, in comunit chiuse. La sorgente dinfezione luomo
e si trasmette per via parenterale o parenterale-inapparente mediante il contatto; pu avvenire
trasmissione verticale intra o post-partum (il 90% dei neonati affetti da HBV diventa portatore sano
di HbsAg solo nelle zone endemiche).
HBV appartiene alla famiglia degli Hepadnavirus, infettanti per luomo e per lo scimpanz. Il
virione costituito da particelle sferiche di 42 nm con un core di 27 nm e un doppio rivestimento
esterno surface (particella di Dane); contengono DNA circolare a doppia elica incompleta e una
DNA-polimerasi RNA-dipendente (come i Retrovirus, questi si replicano mediante trascrizione
inversa; prima si forma RNA intermedio che , poi, copiato in DNA mediante la DNA-polimerasi
RNA-dipendente; lassemblaggio delle proteine del core e dellenvelope avviene nel citoplasma
della cellula ospite). Presentano, infine, un polipeptide unito allestremit 5 della molecola di DNA
completa. Tutti gli Hepadnavirus hanno la peculiarit di determinare una sovrapproduzione di
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surface, formando forme virali incomplete bastoncellari e sferiche non infettive. Sulle particelle di
Dane e sulle forme incomplete, Blumberg scopr lantigene Australia (Au), specifico del HBV,
denominato, poi, HBsAg.
Linfezione da HBV divisa in una fase replicativa, ove HBV-DNA presente in fase episomale,
con virioni completi e tutti gli antigeni associati; questa fase corrisponde alla malattia vera e
propria. Laltra fase la fase integrativa ove il virus diminuisce e il DNA si integra nella cellula
ospite, cui legato, molto probabilmente, il potenziale cancerogeno.
Esistono altri marcatori codificate da diverse regioni genomiche:
Regione S/pre-S: codifica per le proteine dellenvelope virali. Questi HBsAg, veicolato da
particelle di Dane e dalle forme incomplete. Indica avvenuta infezione e si pu ritrovare nel
citoplasma di tutti gli epatociti infetti. HBsAg svelabile dopo due mesi dallinfezione e
precede di pochi giorni laumento delle transaminasi indica lavvenuta infezione. Si sviluppa
littero e la restante sintomatologia per 40-60 gg., dopodich HBsAg scompare, dopo circa 2-3
mesi.
Si riscontrano le IgG anti-HBs dopo la fase acuta; durano tutta la vita e conferiscono
immunit; questi compaiono dopo un intervallo variabile dallinizio della fase acuta, periodo
definito finestra.13
HBsAg possiede un determinante fisso a, e determinanti variabili a esclusione (d/y e w/r),
avendo le combinazioni adw, adr, arw e ayr.
I soggetti che non eliminano HBsAg e non ottengono la sieroconversione in Anti-HBs
diventano portatori cronici.
Portatori cronici asintomatici: non presentano segni clinici o laboratoristici di malattia e
questa fase corrisponde alla fase integrativa dellinfezione, in cui il genoma virale
integrato nel genoma epatocitario ed in cui solo il gene per HBsAg prodotto.
La regione S/pre-S codifica anche per Pre-S1 e Pre-S2, correlate alla cronicizzazione della
malattia. Sono riscontrabili nelle fasi precoci anche aniti-Pre-S1 e anti-Pre-S2, che
contrasterebbero lattecchimento e la cronicizzazione.
Regione C: codifica per le proteine del core. Queste sono HBcAg ed il rispettivo sierologico
HBeAg.14 Questi si riscontrano solo dopo trattamento delle particelle del core con detergenti.
HBcAg ha localizzazione cellulare e citoplasmatica ed ha significato dinfezione in corso;
anti-HBcAg compare precocemente in fase iniziale di malattia e pu rappresentare lunico
marker per la malattia (solo verso la fine della fase di convalescenza si ha la conversione di
IgM in IgG).
HBeAg comprende i polipeptidi del core prodotti in eccesso, alcuni ancorati alla membrana,
altri presenti nel siero; anti-HBeAg compare nel siero dopo la fase acuta e indica che la
replicazione virale sta finendo:
HBeAg+ - anti-HBe+: cronicit.
HBeAg+ - anti-HBe-: epatite fulminante.
Il periodo che interposto tra linizio della fase acuta alla presentazione degli anti-HBe
corrisponde alla fase 1 del periodo finestra.
Regione P: codifica per la DNA-polimerasi; rappresenta uno degli indici pi sensibili di
replicazione virale, il marker fondamentale.
Regione X: codifica per la proteina X che aumenta la trascrizione di HBV-DNA. HBV-DNA
rappresenta il marcatore pi specifico di replicazione in atto. Compare nel siero assieme a
HBeAg, circa due settimane dopo HBsAg.
Dopo un lungo periodo di incubazione, ove si localizza in sede extraepatica, il virus colonizza il
fegato; si presenta viremia e HBsAg (che persistono per tutta la fase acuta) e IgM anti-HBc (che si
convertono in IgG dopo la prima settimana di convalescenza); Dopo 2 settimane si ritrovano
13
Il periodo finestra ulteriormente diviso in fase 1, tra linizio della fase acuta e la presentazione degli anti-HBe, e
fase 2, dallinizio della presenza di anti-HBe allinizio della presenza degli anti-HBs.
14
Si riscontra solo HBeAg in circolo.
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HBeAg (che svaniscono a met della fase acuta, dopo circa 25-30 giorni) e HBV-DNA e DNApolimerasi, con aumento delle transaminasi e della bilirubina.
A met della fase acuta, dopo la scomparsa di HbeAg e HBV-DNA, si ritrovano in circolo antiHbe (fase 1 di periodo finestra).
Dopo il ritorno a livelli normali di transaminasi e bilirubina, sono presenti in circolo anti-HBs
(fase 2 del periodo finestra) che perdurano per tutta la vita.
Il 5-10 % dei pazienti non presenta anti-HBs, non avendolo eliminato, e diventano portatori cronici
di HBsAg.
La presenza di anti-HBe determina levoluzione verso la guarigione, se non sono presenti anti-Hbe,
ma sono presenti Hbe-Ag, si ha una epatite fulminante; se sono presenti anti-Hbe e HbeAg, si ha lo
sviluppo di una epatite cronica.
I marker principali diagnostici di infezione in atto sono: HbeAg, HBV-DNA e DNA-polimerasi.
HBsAg
Anti-HBs
HBeAg
anti-Hbe
HBV-DNA
anti-HBV-DNA
HBcAg
Anti-HBc
transaminasi
bilirubina
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
incubazione
Si, ultime 2 s.
no
Si, ultime 2 s.
no
Si, ultima s.
no
no
si, tutto
Si, ultime 2 s.
Si, ultime 2 s.
si
no
si
no
si
no
no
si
si, max
si, max
fase acuta
si
no
no
si
no
no
no
si, sieroconversione
si, discesa
si, discesa
convalescenza
no
no
no
no
si
si
no
no
no
si
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si, IgG si, IgG si, IgG
discesa
no
no
discesa
no
no
Epatite Delta
incapace di replicarsi da solo e deve essere in presenza di HBsAg, da cui prende il suo
rivestimento gi pronto. un virus difettivo, ed uneccezione dei viroidi vegetali.
LHDV una particella sferica di circa 35 nm ed ha un involucro di HBsAg, presentando anche un
antigene Delta (HDAg); nel fegato si localizza principalmente a livello nucleare e raramente a
livello citoplasmatico. Il suo genoma una molecola di -RNA circolare. Pu infettare mediante
coinfezione (trasmesso con HBV ed espresso in relazione alla virulenza di HBV), o mediante
sovrainfezione (infezione in un portatore cronico di HBsAg, che evolve spesso verso la
cronicizzazione, perch linfezione da HBV si trova in fase integrativa); ha le stesse modalit di
infezione di HBV e spesso pu evolvere in epatite fulminante.
Epatite C
Il virus dellepatite C un Ribovirus, della famiglia Flavivirus, primo agente etiologico delle
epatiti NANB. La principale fonte dinfezione luomo portatore mediante via parenterale e
parenterale-inapparente e si ha trasmissione verticale. Ha un diametro di 50-60 nm, con un
rivestimento lipidico. Ha una molecola di +RNA che codifica direttamente le proteine del core e del
surface; tra le altre la pi proteina pi importante la c22-3 del core che moto conservata. Il virus
C presenta molte varianti che possono causare sovrainfezioni o reinfezioni (anche in pazienti
precedentemente infetti). Scarso lattivit di IFN-1. Il virus si replica molto velocemente, dopo 36 giorni dallinfezione. Linfettivit registrabile mediante la ricerca nel siero di anticorpi antiHCV, che compaiono dopo lelevazione delle transaminasi.
Il danno epatocellulare sinstaura in un intervallo di 2-26 settimane ed molto spesso
paucisintomatico; la presenza di anti-HCV a distanza di tempo dalla fase acuta sembra avere
significato prognostico sfavorevole; nel 50% dei casi tende a cronicizzare e pu portare ad
epatocarcinoma; si pu instaurare la condizione di portatore cronico del virus.
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Virus E
Il virus dellepatite E correlato allepatite NANB trasmessa per via oro-fecale.. un virus dal
diametro di 27-38 nm, di forma icosaedrica, sprovvisto di involucro, con estroflessioni e
dentellature. Appartiene alla famiglia dei Calicivirus, con un RNA monocatenario. Linfezione
registrabile mediante la ricerca dellantigene HEVAg e di anticorpi anti-HEV.
Il periodo dincubazione medio di 6 settimane ed una malattia autolimitantesi. Si
contraddistingue per marcata colestasi e per lalta incidenza di forme fulminanti in donne gravide.
Virus G
Il virus dellepatite G simile a quello delepatite C per cui stata trovata una diffusione per via
ematica. Non risulta essere epatotossico.
Anatomia patologica
Esistono due tipologie di danno legate alle epatiti di origine virale. La prima legata ad un danno
diretto citopatico legato al virus. HBV, specialmente, possiede recettori per la Sieroalbumina
umana polimerizzata (SAUP), presente anche sugli epatociti, mediante la quale ha libero accesso
al citoplasma.
La seconda tipologia di danno di natura autoimmunitaria legata allespressione sulla membrana
epatocitaria di antigeni virali o di neoantigeni.
Epatite virale acuta
Lepatite virale acuta caratterizzata dalla presenza di un diffuso rigonfiamento (degenerazione
balloniforme) cos che lo spazio citoplasmatico appare vuoto, occupato in gran parte dagli antigeni
virali prodotti (cellule a vetro smerigliato).
Lalterazione pi frequente la colestasi, legata alla presenza di trombi nei dotti biliari, da cui la
pigmentazione bruna degli epatociti.
presente, inoltre, necrosi:
Citolisi: necrosi focali con infiltrato macrofagico.
Apoptosi: pi frequente; sono, spesso, presenti CD8+ nelle vicinanze. La necrosi confluente pu
determinare il fenomeno di necrosi a ponte, che crea shunt vascolari con alterazione del flusso
normale.
La flogosi un aspetto costante dellepatite rappresentata da ipertrofia ed iperplasia delle cellule di
Kupffer e delle cellule perisinusoidali.
Gli spazi portali sono, spesso, sede di infiltrato infiammatorio cui sono legati i fenomeni di epatite
dellinterfaccia: i mediatori e le cellule della flogosi possono traboccare in questi spazi
determinando amplificazione del processo.
Epatite virale cronica
Lepatite virale cronica varia da forma assai lievi ad altre severe, ma sono sempre caratterizzate da
una necrosi minima. Larchitettura , in genere, ben conservata. Si possono trovare, anche, qui,
necrosi a ponte ed epatite dellinterfaccia.
Solitamente la flogosi interessa gli spazi periportali.
Il marker dellepatite cronica la fibrosi che indica un danno cronico. La fibrosi pu associarsi a
nodularit di epatociti in replicazione, dando la cirrosi.
La continua perdita di epatociti e la fibrosi che ne consegue determina una diminuzione di massa
epatica ed il classico aspetto nodulare, ove i noduli sono separati da cicatrici.
Epatite fulminante
Il quadro di epatite fulminante caratterizzato da necrosi submassiva o massiva, in concomitanza
con laspetto tipico dellepatite cronica: fibrosi che sfocia in cirrosi. Il fegato perde velocemente la
sua massa, coartandosi, arrivando a pesare anche solo 500-700 g. Questa forma , solitamente,
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letale nel giro di una settimana. , infine, associata ad encefalopatia epatica, ittero, splenomegalia e
fetor hepaticus.
Diagnosi e reperti di laboratorio
La diagnosi si attua mediante criteri epidemiologici (viaggi recenti, contatti con persone malate,
categorie a rischio emodializzati, trasfusionati, personale sanitario, omosessuali maschili,
prostitute). Importanti sono i reperti laboratoristici, strettamente legati alla patologia:
Ipertransaminasemia: espressione di danno epatico diretto.
Iperbilirubinemia: pu raggiungere valori fino a 20-30 mg/dl.
Urobilinuria e bilirubinuria: espressione dellinsufficienza epatica.
Ipocolia fecale.
Ipersideremia: liberazione del ferro dai depositi epatocitari.
Ipoalbuminemia ed ipocolesterolemia.
Aumento del PPT.
Aumento -fetoproteina: segno di rigenerazione epatica.
Le diagnosi indirette si basano sulla ricerca di IgM o IgG sieriche:
Terapia
La terapia per lepatite si basa, essenzialmente ed in casi gravi, nella somministrazione di
interferone. Luso di antibiotici ed Ig risulta inutile.
Il paziente, opportunamente isolato, deve stare a riposo, possibilimente va ospedalizzato.
Le precauzioni migliori sono dieta iperglucidica, normocalorica, normoproteica e ipolipidica ed
abolizione assoluta dellalcool e del fumo, magari con infusioni di glucosio e levulosio nelle fasi
pi acute.
Spesso la terapia sintomatica:
In casi di sanguinamenti ed aumento del PPT: vitamina K (1-5 m/die) e polivitaminci del
gruppo B.
Uso di analgesici: evitare aspirina, codeina e morfina.
In caso di stipsi: lattulosio (60-80 ml/die).
In casi gravi di colestasi e patologie reumatiche da ICC: prednisolone (20-30 mg) fino alla fine
del processo.
In caso di emorragie gastriche: uso di antagonisti dei recettori H2 istaminici (cimetidina e
ranitidina).
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In caso di coma epatico: infusioni e.v. di a.a. ramificati (valina, leucina ed isoleucina) che
antagonizzano gli a.a. aromatici (triptofano, tirosina, fenil-alanina) che determinano la
formazione di pseudo-neurotrasmettitori (octopamine e feniletanolamina).
In casi disperati si pu ricorrere al trapianto di fegato.
Profilassi
La profilassi per le epatiti, soprattutto per quelle a trasmissione oro-fecale, legata sullosservanza
delle norme igieniche. Per HBV, legato alle trasmissioni in emodialisi, trasfusioni etc, bisogna
contattare i centri e tenere tutti sotto controllo.
Va sempre avvertita lASL di competenza.
I pz malati devono essere isolati per almeno 15 giorni e le persone che sono state a contatto devono
essere tenute in osservazione/isolamento.
I disinfettanti di sicuro funzionamento sono gli ipocloriti (varechina) e le aldeidi (formaldeide).
Per quanto riguarda limmunizzazione passiva ed attiva si attua:
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I sintomi sono generici quali anoressia, calo ponderale, debolezza, e debilitazione nelle fasi
avanzate.
3.0 Epatite alcolica
Labuso di alcol il principale responsabile di epatopatia nella maggior parte dei paesi occidentali.
Le patologie epatiche interconnesse fra loro sono:
Steatosi epatica.
Epatite alcolica.
Cirrosi.
Queste sono le singole rappresentazioni della epatopatia alcolica. La prima fase quella si
steatosi, ove sono presenti microvesciole ( e poi macrovescicole) ripiene di goccile lipidiche, che
comprimono i nuclei e li spostano perifericamente. Il fegato in questa fase arriva a pesare anche 4-6
Kg e si presenta giallastro ed untuoso. La steatosi un processo reversibile finch non compare la
fibrosi.
La seconda fase definita epatite alcolica, legata allinfiltrato linfocitico neutrofilo presente nel
parenchima epatico; apprezziamo anche un rigonfiamento e necrosi epatocitaria ed i cosiddetti
corpi di Mallory, non specifici per questa patologia, ma sempre presenti; questti corpi sono
ammassi densamente eosinofili di filamenti citocheratinici.
Il fegato subisce, progressivamente, il danno e si ha una fibrosi costante che pu portare alla cirrosi
che, come abbiamo visto precedentemente, legata alla presenza di noduli, fibrosi ingravescente e
alterazione del parenchima e del letto vascolare. La cirrosi si inquadra, qui, come cirrosi epatica,
caratterizzata dalla presenza di noduli ben evidenti sulla superficie dellorgano come teste di
chiodo, separati da setti fibrosi. Il fegato, quindi, regredisce e diminuisce di peso e di volume fino
a pesare anche meno di 1 kg, a causa dellalto indice di necrosi e sostituzione delle cellule con
tessuto fibroso.
Diversi sono i danni a livello cellulare legati allalcol:
Induzione della biosintesi lipidica.
Attivazione del citocromo P450 con produzione di radicali liberi e produzione di intermedi
tossici.
Interferenza alcolica con lattivit mitocondriale e miocrotubulare ed interferenza con
lequilibrio della membrana.
Chemiotassi ed attivazione del processo flogistico.
4.0 Tumori del fegato
4.1 Lesioni benigne
Le lesioni benigne epatiche pi importanti sono due:
Iperplasia nodosa focale: questa si presenta come un nodulo ben demarcato ma non capsulato,
che pu raggiungere diversi cm di diametro. In genere la lesione pi pallida del fegato
circostante ed assume forma stellata (con aspetti cicatriziali), da cui si irradiano setti fibrosi
verso la periferia della lesione, contenti vasi di grosso calibro con infiltrato linfocitario. una
lesione spontanea e si verifica in donne giovani con prognosi eccellente.
Iperplasia nodulare rigenerativa: una lesione che si presenta in donne che hanno assunto
estrogeni. caratterizzata da una nodularit diffusa (noduli quasi sferici), in assenza di fibrosi;
si associa ad ipertensione portale.
4.3 Adenomi
Gli adenomi si presentano anchessi in donne che hanno sostenuto terapia estrogenica e hanno
ricominciato. Questi si presentano come grossi noduli giallastri capsulati, spesso sottocapsulari, che
raggiungono anche i 30 cm di diametro. Istologicamente sono formati da cordoni e tappeti di cellule
che ricordano gli epatociti normali. Spesso le cellule contengono una grande quantit di glicogeno
che rende il citoplasma chiaro.
4.3 Neoplasie maligne
4.3.1 HCC Carcinoma Primitivo del Fegato
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Definito anche epatoma, una neoplasia maligna degli epatociti, fortemente legata ad infezione da
HBV, per il ripetersi di episodi di necrosi, rigenerazione e fibrosi.16 I soggetti infetti da HBV
presentano il DNA virale integrato nel genoma degli epatociti, conferendo instabilit genomica; la
proteina X , tra le altre, la maggiore indagata poich fungerebbe da transattivatore cellulare, sia
come promotore virale.
LHCC si presenta sia coma massa singola, sia come noduli multifocali, scarsamente capsulato ed
infiltrante; istologicamente:
Sia lesioni anaplastiche che lesioni ben diferenziate.17
Disposizione in acini pseudoghiandolari o trabecole.
Altamente infiltante, soprattutto per via ematica.
Nelle forme scarsamente differenziate, lHCC pu assumere aspetto pleomorfo con cellule
anaplastiche giganti e cellule piccole del tutto indifferenziate.
Variante fibrolamellare, caratterizzata da cellulepoligonali ben differenziate separate da
cordoni di fibre connettivali dense.
Metastasi per via ematica: polmoni, ossa, surreni, encefalo.
4.3.2 Colangiocarcinoma
Il colangiocarcinoma una neoplasia maligna delle cellule delleepitelio duttale. Anchesso pu
presentarsi come massa unica o come noduli multifocali. Questi sono adenocarcinomi sclerosanti
ben differenziati con strutture ghiandolari tubulari ben definite, delitate da epitelio pi o meno
anaplastico. Queste neoplasie sono, spesso, desmoplastiche, con uno stroma collageno denso che
separa gli elementi ghiandolari. Metastasi ai linfonodi pariilari, peripancreatici, paraortici e
linfonodi, meno spesso agli organi rispetto allHCC.
Il Pancreas
0.0 Fibrosi Cistica Mucoviscidosi
La mucoviscidosi una patologia congenita ereditaria a carattere autosomico recessivo,
caratterizzata da alterazioni che non interessano soltanto il pancreas, ma una alterazione diffusa
del processo secretorio che colpisce tutte le ghiandole esocrine (muco-secernenti e sudoripareeccrine).
Questa patologia legata al gene FC localizzato sul cromosoma 7 (banda q31-32) che codifica per
una proteina che funge da canale del cloro. Determina:
Ghiandole sudoripare: ridotto riassorbimento del Cloro ed aumento della sua concentrazione nel
sudore.
Vie aeree: ridotta secrezione di cloro e incremento del riassorbimento di Sodio, cui legata la
forte disidratazione del muco che comporta alterazioni del movimento ciliare, blocco e
diminuzione delle difese.
Pancreas: come nelle vie aeree, si ha accumulo di muco nei dotti che tende ad occluderli,
determinando fenomeni flogistici e atrofia parenchimale e fibrosi. Si ha metaplasia squamosa
degli epiteli duttali.
Altre alterazioni, pi lievi, riguardano il fegato e le ghiandole salivari.
1.0 Pancreatiti
2.1 Pancreatite acuta
La Pancreatite una malattia infiammatoria del pancreas esocrino, dovuta ad un processo di
autodigestione parenchimale, caratterizzato da improvviso dolore addominale; rappresenta una
emergenza in ambito clinico.
Le cause pi frequenti sono:
Malattie del tratto biliare: i calcoli ostruiscono i dotti biliari e si ha ristagno del secreto.
16
17
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Etilismo: lalcool determina stimolazione vagale ed ormonale (release di gastrina) che inducono
maggiore acidit a livello del duodeno con liberazione di secretina e CCK che stimolano la
produzione di secreto pancreatico.
Squlibri metabolici (dislipidemia), cause iatrogene (farmaci).
Infezioni: Mycoplasma Pneumoniae, virus della parotite, virus Coxsackie.
Il primum movens della patologia pancreatica la autodigestione che comporta:
Necroi e lesioni microvascolari, responsabili delledema e delle conseguenti emorragie.
Distruzione enzimatica degli adipociti con steatonecrosi.
Distruzione del parenchima pancreatico con infiltrato flogistico.
Il pancreas si presenta, macroscopicamente, quindi, variamente ingrandito, con zone di necrosi
emorragica di colore blu-scuro e con zone di steatonecrosi di colore giallo-chiaro; ha un aspetto
stridente.
Tutti gli enzimi possono determinare conseguenze gravi verso gli altri organi. sempre presente
littero.
2.1 Pancreatite cronica
La pancreatite cronica una flogosi cronica caratterizzata dal ripetersi di episodi di
pancreatite acuta lieve-moderata e dalla fibrosi derivante che pu estendere a tutto il
parenchima. La pancreatite cronica legata a:
Ostruzione duttale ad opera di concrezioni.
Ipercalcemia ed iperlipidemia.
Pancreas divisum.
Diminuzione della secrezione di litostatina che un inibitore delle proteasi pancreatiche.
Alcool e stress ossidativo che ne deriva.
La patologia caratterizzata, essenzialmente, da un ampio processo di fibrosi irregolarmente
distribuita, con diminuzione del parenchima pancreatico, con relativo risparmio delle isole del
Langerhans e variabile ostruzione dei dotti pancreatici per la formazione di calcoli. Si osserva,
inoltre, un certo infiltrato flogistico.
I pazienti lamentano un dolore sordo addominale, irradiato al dorso ed addome intrattabile. La
pancreatite cronica non riduce le aspettative di vita, ma altera la qualit.
3.0 Pseudocitsti
Le cisti congenite sono alquanto rare; la malattia policistica congenita caratterizzata da
coesistenza di cisti panrcreatichem renali ed epatiche.
Il termine pseudcisti si applica a raccolte di liquidi che si formano a seguito di episodi di
pancreatite acuta; possono raggiungere anche diversi cm di diametro e possono causare episodi di
emorragie e paritoniti. Sono causa di dolore addominale.
4.0 Tumori
4.1 Pancreas Esocrino CA pancreatico
I tumori benigni sono estremamente rari e sono adenomi solidi o cistici.
Il CA pancreatico tra i tumori pi frequenti in assoluto. Letiologia sconosciuta, ma questo
tumore fortemente legato al fumo di sigaretta ed legato a mutazioni di K-ras e p53.
Il CA pancreatico origina per il 60% a livello della testa del pancreas, per il 15% al corpo, per il 5%
alla coda e per il resto diffuso e multinodulare.
Macroscopicamente, si presenta come una massa ben definita, scarsamente caspulata, di colorito
giallo-grigio. Il CA della testa quello diagnosticato per primo rispetto agli altri, perch tende ad
ostruire le vi biliari.
Microscopicamente, il CA pancreatico un adenocarcinoma dellepitelio duttale, con la
possibilit di secernere mucina, o avere abbondante stroma fibroso. Questi sono CA scarsamente
differenziati con alta tendenza allinvasione.
4.2 Tumori del pancreas endocrino
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Insulinoma: il tumore delle isole pancreatiche si sviluppa, nella maggior parte dei casi, come un
tumore secernente insulina, caratterizzato da episodi di ipglicemia ed una glicemia media di 50
mg/dl. Si presenta sottoforma di masse con diametro raramente superiore ai 2 cm.; il tumore
quasi sempre benigno e rispecchia molto la morfologia insulare normale, solo molto pi grandi.
Le lesioni maligne non variano di molto. Allimmunoistochimica si pu valutare unaltra
concentrazione di Insulina. La terapia si basa sullescissiione chirurgica. Bisogna distinguerlo
dalla iperplasia insulare diffusa, caratteristica nei neonati da madre diabetica.
Gastrinoma: o sindrome di Zollinger-Ellison, caratterizzata da alterazioni del parenchima
epatico, ipersecrezione acida dello stomaco ed ulcere peptiche. Sono presenti, infatti,
piccolissimi adenomi gastrino-secernenti. Al momento della diagnosi sono spesso presenti
molte metastasi. La terapia si basa sulluso antagosnisti H2.
Tum. a cellule alfa (glucagonoma): d diabete mellito.
Vipoma: diarrea acquosa, ipokaliemia e acloridria.
Somatostatinoma.
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Rischio oncogeno
18
RCU
+++++
Crohn
+
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Ulcere
Atrofia/ipertrofia
Fistole
Criptite ascessuale
Aggregati infiammatori
Aspetto della parete
Pseudopolipi
Fibrosi
Malassorbimento
superficiali
marcata
Assenti
+++++
Aggregati linfoidi
ispessita
+++++
+++++
+++++
Profonde e serpiginose
Minima
presenti
+++
Granulomi
Assottigliata
++
+++
+++
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presente un adenoma neoplastico benigno; ci legato al fatto che il picco dincidenza dei polipi
adenomatosi precede di alcuni anni quello del CA, ed anche perch il tessuto neoplastico spesso
circondato da tessuto adenomatoso.
Gli adenomi neoplastici benigni e la RCU sono i fattori di rischio oncogeno pi importanti.
Secondo Kudson, la carcinogenesi pu essere divisa in due fasi:
Fase 1: disordine cinetico concernente tutta la mucosa. Ci favorisce laggressione da parte di
una qualsiasi noxa neoplastica. Questa fase tipica degli adenomi e della displasia. Sono
coinvolti principalmente gli oncogeni (K-ras). Gi a questo livello si ha uno sbilanciamento
dellequilibrio tra proliferazione e differenziazione.
Fase 2: disordine cinetico aumentato in specifici punti della mucosa per azione della noxa
neoplastica. questa la fase del CA e coninvolge essenzialmente i geni oncosoppressori (p53
ed un gene ancora non identificato sul cromosoma 18q).
Da ci si evince come gli adenomi siano un alto fattore di rischio e di valutazione prognostica.
2.2.1 Adenoma tubulare
Ladenoma tubulare una lesione dotata di un sottile peduncolo, caratterizzato da un asse fibrovasclare con base dimpianto sulla mucosa. Questo ha un epitelio di rivestimento displastico con la
formazione di ghiandole disordinate che possono o no secerere mucina. Le cellule che rivestono
queste ghiandole sono alte ed ipercromatiche. La displasia severa pu raggiungere lo stadio di CA
in situ.
2.2.2 Adenoma villoso
Ladenoma villoso un tumore sessile, con base dimpianto larga, che pu raggiungere i 10 cm di
diametro. Sono caratterizzati da una superficie a cavolfiore, legata alla presenza di estroflessioni
digitiformi rivestite da mucosa displastica. la lesione pre-cancerosa pi importante perch ha un
alto rischio di trasformazione neoplastica.
2.2.3 Adenoma tubulo-villoso
Ladenoma tubulo-villoso un adenoma misto, legato alla presenza di lesioni sia tubulari che
villose. Il rischio di generare un CA proporzionale alla concentrazione di aree villose.
3.0 CA colon-retto
Circa il 98% di tuttel le neoplasie maligne dellintestino sono Adenocarcinomi e sono localizzati
principalmente nell colon-retto. Hanno una grande tendenza alla metastatizzazione, soprattutto per
il fegato. necessario un monitoraggio continuo mediante colonoscopie, biopsie e ricerca di sangue
occulto nelle feci.
I fattori dietedici legati alla formazione del CA colo-rettale sono:
Eccessiva alimentazione rispetto al fabbisogno.
Elevato apporto di carboidrati raffinati.
Elevato consumo di grassi animali.
Diminuito apporti di micronutrienti nutritivi.
Diminuito apporto di zuccheri non digeribili: diminuzione del volume delle feci e rallentamento
del traffico intestinale.
I CA del colon prossimale tendono a crescere in masse polipoidi, mentre i CA del colon distale
tendono a crescere in modo circolare, perpendicolarmente alla parete intestinale, ad anello, in modo
tale da determinare restringimento del lume.
I principali istotipi sono:
Adenocarcinoma (g1, g2 e g3).
Adenocarcinoma mucoide: produce mucina.
CA con cellule ad anello con castone: producono mucina ma non la espellono.
CA squamoso: spesso in prossimit dellano.
CA adenosquamoso.
CA basalioide: un particolare tipo di tumore dellano perch costituito da cellule baalioidi
(che ricordano quello della cute), ma non di tipo squamoso.
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CA neuroendocrino
Puro: solo cellule neuroendocrine.
Misto: cellule ghiandolare e neuroendocrine.
A piccole cellule: il pi indifferenziato, ricordando il microcitoma (polm.).
CA indifferenziato.
3.1 Tumori maligni non epiteliali
Leiomiomi
Leiomiosarcomi
Leiomiosarcoma
Lipomi
S. di Kaposi (HIV+)
T. vascolari (angiomi, linfangiomi)
T. neurogenici
Altri
Stadiazione
Sebbene la stadiazione pi adatta sia la TNM, si preferisce usare la stadiazione di Dukes con la
variante di Astler e Coller:
A: solo mucosa.
B1: fino a muscularis propriae.
B2: sottomucosa e sierosa extramurale.
C1: B1 e N+.
C2: B2 e N+.
D: metastasi a distanza.
Fattori prognostici
Staging.
Istotipo.
Grading.
Margini del tumore e di resezione chirurgica.
Invasione vascolare e perineurale.
Pattern linfoghiandolare.
Sede.
HLA-DR+.
Ploidia.
Marcatori cinetici.
Genetica (oncogeni, ras e p21 oncosoppressori, p53 perdita di alleli in 18q).
1.0 Lo Stomaco cap 18 pag 925
1.1 Gastrite Acuta
La gastrite una infiammazione della mucosa gastrica, caratterizzata da infiltrato neutrofilo che
corrisponde ad una gastrite attiva, ovvero in atto. Linfiammazione pu determinare anche
emorragie ed in casi gravi, erosione della mucosa superficiale. Le pliche gastriche si contraggono e
converono verso il centro della lesione.
La gastrite acuta riconosce diverse cause:
FANS.
Alcol e fumo.
Farmaci chemioterapici.
Rigurito di sali biliari e lecitine duodenali.
Ischemia e shock.
Traumi.
Gastrectomia.
La gastrite acuta pu essere asintomatica o pu essere associata a dolore cardiale, nausea e vomito,
ematemesi e melena.
1.2 Gastrite Cronica
La gastrite cronica una flogosi cronica della mucosa gastrica. Secondo Dixon pu essere
classificata in tre tipi:
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Una lesione definita a rischio se in un punto della mucosa a rischio di trasformazione neoplastica.
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Il corpo
Il suo rivestimento mucoso, lendometrio, fornisce lambiente per lo sviluppo fetale e la spessa
parete muscolare, il miometrio, che si espande fortemente durante la gravidanza, rappresenta una
protezione per il feto e fornisce il motore per lespulsione durante il parto.
Il rivestimento endometriale della cavit uterina formato da epitelio colonnare semplice ciliato,
sostenuto da uno stroma connettivale, ricco di cellule, che contiene molte ghiandole tubulari
semplici. Lendometrio diviso in tre strati istologicamente e funzionalmente diversi:
Compatto: strato superficiale; lo strato pi sottile e contiene le cellule depitelio colonnare
semplice ciliato in gran quantit.
Spongioso: lo strato intermedio; sistemata in maniera pi lassa e contiene le ghiandole
tubulari semplici e dritte; lepitelio ghiandolare formato da un unico strato di cellule basse
colonnari con nuclei localizzati alla base e nucleoli evidenti.
Basale: lo strato pi profondo; sono presenti poche ghiandole e lo stroma connettivale pi
denso. Mette in comunicazione lendometrio con il miometrio.
Lo strato compatto e spongioso sono quello maggiormente interessati dalle modificazioni del ciclo
mestruale e sono definiti, pertanto, strato funzionale.
Ramificazioni delle arterie uterine passano attraverso il miometrio e si dividono immediatamente in
due tipi di arterie: rette e spirali; le arterie rette sono dritee e brevi, mentre le arterie spirali sono
lunghe e tortuose e si dirigono verso la superficie dellendometrio. Entrambi i tipi di arterie formano
plessi capillari attorno alle ghiandole. A differenza delle arterie rette, le arterie spirali sono sensibili
alle modificazioni ormonali del ciclo mestruale.
Lendometrio non poggia su una sottomucosa, bens sul corion citogeno, che uno strato di
cellule linfocito-similicon scarso citoplasma. Questa struttura offre il supporto allendometrio e
serve allocclusione dei vasi dopo la mestruazione.
La maggior parte dellutero formata da muscolatura liscia, il miometrio, composto da fasci
intrecciati di fibre lunghe e sottili, disposti in strati ben definiti (T, L, O). allinterno del muscolo
presente una ricca rete di arterie e vene circondate da tessuto connettivo denso.
Istmo
Il segmento uterino inferiore, o istmo, una zona dellutero compresa tra corpi e cervice. Le
caratteristiche di questa zona sono la minore profondit destensione delle ghiandole endometriali
ed una mucosa pi aderente alla muscolatura.
Cervice
La cervice una zona anatomica ben distinta che corrisponde alla fine dellutero e allinizio della
vagina. Questa zona anche definita come collo dellutero, in quanto lorgano il lume si restringe
fino alla formazione di un canale virtuale. Questa una zona di transizione, perch lepitelio
colonnare semplice ciliato del corpo dellutero si cambia in epitelio piatto monostratificato
(squamoso), tipico della vagina. Le lesioni maggiori avvengono a livello di questa zona giunzionale,
definita anche portio.21 La cervice posta a monte della portio definita endocervice, mentre quellaa
posta a valle definita esocervice.
2.0 Ovaio anatomia normale
Lovaio un organo appiattito, ovale, lungo 3-5 cm. avvolto da una capsula connettivale chiamata
tonaca albuginea, a cause del suo aspetto bianco allesame macroscopico. La capsula connettivale
, a sua volta, rivestita da un epitelio cubico che si continua con il mesotelio che riveste il peritoneo.
Il corpo dellovaio formato da cellule fusiformi, da fini fibre collagene e da sostanza fondamentale
che, isieme, costituiscono lo stroma ovarico. La zona centrale dello stroma ovarico, la midollare
ricca di vasi sanguigni (arteria ovarica e arterie elicine, vena ovarica), terminazioni nervose e
contiene le cellule dellilo, simili alle cellule del Leydig del testicolo.
21
Se lepitelio colonnare cilindrico semplice tipico del corpo dellutero supera la portio, rivestendo lesocervice, si ha
un il fenomento dellectropion.
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Nella zona periferica dello stroma, la corteccia, vi sono numerosi follicoli che contengono i gameti
femminili a vari stadi di sviluppo; sono presenti, inoltre, follicoli post-ovulatori, cio corpi lutei, o
follicoli degenerati, cio i corpi albicanti.
I follicoli primordiali, ovvero gli oociti primari, arrestati alla prima divisione meiotica, incapsulati
in uno strato di cellule follicolari, sono circa 400.000 alla nascita. Ogni ciclo ovarico determina il
reclutamento di circa 20 follicoli, di cui 1 solo va incontro a maturazione completa, ed ovulato; gli
altri hanno funzione, presumibilmente, di organo endocrino. La maturazione del follicolo
stimolata da FSH.
Durante le prime fasi dello sviluppo fetale, le cellule germinali primordiali, gli oogoni,
migrano nella corticale dellovaio dove si moltiplicano per mitosi. Al quarto o quinto mese
di sviluppo del feto umano, alcuni oogoni si ingrandiscono e acquisiscono il potenziale di
svilupparsi in gameti maturi. A questo stadio essi sono definiti oociti primari e iniziano il
primo stadio di prima divisione meiotica, fino al 7 mese in cui sono incapsulati dalle
cellule follicolari a formare i follicoli primordiali; qui la divisione meiotica si blocca prima
della profase prima, in uno stato di riposo definito diplotene. Le restanti fasi della
divisione meiotica avvengono durante la fase finale della maturazione follicolare che porta
allovulazione e alla fertilizzazione. Alla conclusione della prima divisione maturativa e
prima che il nucleo dellormai oocita secondario sia tornato alla fase di riposo, la cellula
entra nella seconda divisione meiotica senza duplicazione del DNA (viene formato il fuso
mitotico e i cromosomi sono disposti nel piano di metafase), si verifica lovulazione e
lespulsione dallovaio. La seconda divisione meiotica si completa solo se loocita
fecondato; in caso contrario va in degenerazione circa 24 ore dopo lovulazione.
3.0 Ciclo delle gonadotropine ciclo ovarico
Le modificazioni morfologiche nellendometrio durante il ciclo mestruale, sono indotte dalle
variazioni degli ormoni ovarici. Sotto linfluenza di LH e FSH ipofisari, ha luogo lo sviluppo
periodico di un singolo follicolo che, maturando, provoca un aumento progressivo dei livelli
estrogenici nelle prime due settimane del ciclo (complessivamente 28 giorni). Gli estrogeni
raggiungono un picco massimo circa al momento dellovulazione e crollano bruscamente per
risalire, poi, dopo lovulazione, sino a raggiungere un livello stabile intermedio circa alla fine della
3 settimana. A circa 3-4 giorni dallinizio della mestruazione, gli estrogeni diminuiscono
progressivamente. Il progesterone, prodotto dal corpo luteo, comincia a salire dalla seconda met
del ciclo e ritorna a livelli basali subito prima della mestruazione.
Analisi del ciclo in dettaglio
Ipotalamo secerne GnRH (decapeptide); lipofisi stimolata da GnRH produce LH e FSH che
determinano la stimolazione dellapparato riproduttore femminile. GnRH prima e LH e FSH poi
sono stimolate dal feedback positivo degli estrogeni circolanti. Linnalzamento degli estrogeni
prima e delle gonadotropine poi induce lovulazione. Dopo lovulazione il progesterone secreto
dal corpo luteo, in associazione con gli estrogeni, inibisce a livello ipotalamico la secrezione di
GnRH. Inoltre, gli ormoni sessuali hanno un effetto inibitore sulla secrezione degli ormoni sessuali.
LLH ha un peso molecolare di 28 kDa e lFSH ha un peso molecolare di 35 kDa.
LLH e FSH prodotti dalle cellule gonadotrope ipofisarie stimolano le ovaie, dando inizio al ciclo
mestruale. La prima fase detta follicolare, caratterizzata dalla maturazione del follicolo. Ha
durata di 13-14 giorni ed caratterizzata dal progressivo aumento di estradiolo e di inibina
prodotti dal follicolo in via di sviluppo.
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Aumenta lespressione dei propri recettori e dei recettori per lLH sulle cellule della teca;
Stimola la sintesi dInibina;
Stimola la produzione di SHBG.
Ciclo ovarico
Durante questo periodo [LH] bassa, ma verso la 5 giornata comincia ad aumentare, stimolando la
steroidogenesi nella teca ove si producono androgeni che saranno trasformati in estrogeni nella
granulosa (aromatasi).
Gli androgeni sono ormoni steroidei prodotti dalla teca grazie al citocromo P450C17 e sono
landrostenedione ed in minor quantit il testosterone, il deidroepiandrosterone22 e il
diidrotestosterone. La produzione di androgeni durante il ciclo ovarico assicura il substrato
per la produzione di estrogeni e contribuisce alla formazione del follicolo dominante.
Dal 8 al 12 giorno avviene la maturazione del follicolo dominante che precede lovulazione.
Parallelamente allascesa destradiolo ed inibina, si ha la riduzione dei livelli di FSH tali da
bloccare la maturazione degli altri follicoli e non di quello dominante.
Il follicolo dominante aumenta di volume e produce grandi quantit di estrogeni, che stimolano, con
meccanismo di feedback positivo, la produzione di LH; alla 12 giornata la produzione di strogeni
tale che determina un picco di LH.
Des travaux experimentaux ont montr que ladministration de DHEA pouvait amliorer certanies fonctions
mnsiques chez le rat ags. La correction des dficits hormonaux.
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Infine aumenta nuovamente alla 10-12 settimana, questa volta per opera dellunit feoplacentare in modo da stimolare lutero e il so trofismo e aumenta al massimo
nellimminenza del parto.
Il progesterone ha importanza essenziale, come gli estrogeni, perch da esso dipende il
buon annidamento dellovulo alla mucosa uterina, il mantenimento dello stato di gravidanza
e lo sviluppo delle ghiandole mammarie, lo stato di rilasciamento della muscolatura uterina
nella seconda fase del ciclo mestruale:
Ghiandola mammaria: favorisce lo sviluppo delle ghiandole mammarie e con gli
estrogeni inibisce la produzione di latte;
Utero: determina le modificazioni della mucosa nella seconda fase del ciclo mestruale
(fase luteinica); nella fase post-sensibilizzazione dellutero dagli estrogeni, determina un
aumento della delle ramificazioni e delle ghiandole endometriali e favorisce la
diminuzione delle contrattilit delle miofibrille del miometrio;
In gravidanza induce il rilassamento delle suddette permettendo la distensione dellutero
e il suo accrescimento;
Metabolismo: aumento della temperatura basale in corrispondenza dellovulazione e
riduce la risposta del glucosi allinsulina.
LLH induce anche una ripresa della meiosi che si blocca in metafase II.
Dopo lovulazione si forma il corpo luteo ed inizia la fase luteinica che comincia con lovulazione
e termina con il flusso mestruale ed ha durata di circa 14 giorni. caratterizzata dallaumento dei
livelli ematici di progesterone. Il picco massimo si ottiene circa 8 giorni dopo il picco di LH;
estradiolo e inibina aumentano parallelamente. In questi giorni il livello di GnRH s molto basso
per il feedback negativo degli estrogeni e lendometrio raggiunge il massimo sviluppo.
Circa 2 giorni prima del flusso mestruale la caduta dei livelli di estradiolo e inibina favoriscono la
ricomparsa dellFSH che comincia a reclutare nuovamente follicoli. Se non avviene la
fecondazione, si ha una rapida caduta dei livelli plasmatici di estradiolo, porgesterone e
inibina. Il livello di LH ora nella norma.
Se avviene la fecondazione il progesterone lormone fondamentale per il mantenimento e
lannidamento del feto; in gravidanza, infatti, il sinciziotrofoblasto produce estrogeni e hCG
(gonadotropina corionica), estrogeni, progesterone e PRL in modo tale da mantenere limpianto
del feto fino alla formazione della placenta.
4.0 Ciclo uterino
Possiamo cominciare a descrivere il ciclo uterino partendo dalla desquamazione che interessa la
met luminale dellendometrio (met due terzi) durante la mestruazione. Il terzo basale non
risponde agli steroidi ovarici e non desquama. Il corion citogeno in attiva prliferazione nella prima
parte del ciclo (fase proliferativa), per formare una attiva barriera che serve per occludere i vasi
durante la seconda fase del ciclo (fase secretiva).
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D. Modificazioni predeciduali
Tali modificazioni si diffondono in tutto lo strato funzionale endometriale, accompagnate da
infiltrato neutrofilo e linfocitario, che non costituiscono segno di flogosi, cui segue la
dissoluzione stremale allinizio della mestruazione.
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Dimostrazione semiquantitativa dei sette criteri morfologici utili nella datazione dellendometrio
La Cervice
La cervice costituisce bersaglio per microranismi, carcinogeni virali e chimici. La prevenzione e le
diagnosi vengono effettuate, ora, con il medoto di Papanicolau o PAP test.
Cerviciti acute e croniche
La produzione di estrogeni ovarici stimola la maturazione dellepitelio piatto monostratificato
cervicale e vaginale, che si traduce nella capacit di formare glicogeno che, accumulato nelle
cellule, costituisce il substrato per i batteri aerobi ed anaerobi, streptococchi, enterococchi,
stafilococchi e E. coli, la cui crescita determina un crollo del pH vaginale.
La mucosa reagisce con trasformazione dellepitelio da piatto monostratificato a squamoso che,
crescendo, pu determinare locclusione delle ghiandole cervicali, con ritenzione di muco e
formazione delle cisti di Naboth, processo sempre accompagnato da infiltrato flogistico. La perdita
dellepitelio di rivestimento per la flogosi innescata determina ulcerazioni e cicatrizzazioni.
La mucosa pu subire anche metaplasia con la presenza di cilia e muco, che possono, inoltre,
sfociare in displasia e lesioni precancerose.
Tutti questi aspetti morfologici e le atipie citologiche (edema cellulare) fanno parte delle cerviciti.
Gli agenti eziologici pi importanti sono: gonococco, clamidia, micoplasma ed herpes virus (tipo
II).
Polipo endocervicali
I polipi endocervicali sono lesioni infiammatorie innocue che si osservano nel 25% delle donne
adulte. Clinicamente determinano perdite ematiche. Sono, solitamente, sessili, e possono protrudere
come grosse masse dallostio cervicale.
alexys3 / S.U.N. Napoli
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Hanno consistenza soffice e sono costituiti da uno stroma fibromixoide con ghiandole endocervicali
mucosecernenti dilatate, spesso con metaplasia squamosa ed infiltrato infiammatorio variabile. La
semplice escissione chirurgica pi che sufficiente. Queste lesioni possono essere collegate a vera e
propria iperplasia ghiandolare, che rappresenta una forma di precancerosi, perch le ghiandole
normali sono invaginazioni dellepitelio. Questa iperplasia microghiandolare pu trasformarsi
nella lesione maligna, cio ladenocarcinoma.
Tumori
La mucosa cervicale soggetta a fenomeni di displasia che possono essere collegati a diverse
cause. La precocit dei rapporti sessuali e rapporti con partner diversi sono direttamente collegati ad
un altro fattore importantissimo, linfezione da HPV. Il Virus del Papilloma Umano direttamente
collegato al cancro ed al CA della cervice in particolare; il DNA del virus risultato integrato nel
genoma normale nell85% dei casi. Loncoproteina E6 (presente nei ceppi 16 e 18, i tipi pi
virulenti), si lega al gene oncosoppressore p53 e ne accelera la degradazione proteolitica. La lesione
tipica dellinfezione da HPV la coilocitosi.
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CA squamocellulare
Il CA squamocellulare pu insorgere a qualsiasi et, dalla seconda decade in poi. Il picco di
maggiore incidenza, si sposta verso et sempre pi giovani: tra 30 e 40 anni per le lesioni
precancerose e tra i 40 e 45 per il CA invasivo.
Dopo la SIL (corrispondente a CIN3), con la rottura della membrana basale, si passa a CA
squamocellulare invasivo, definito anche CA epidermoide (polipoide/infiltrante). Se la lesione
entro i 3 mm di diametro, le metastasi linfonodali si riscontrano nello 0,9% dei casi; la terapia
radiante e conservativa. Se la lesione entro 5 mm, le metastasi linfonodali si riscontrano nel 13,9%
dei casi; in questo caso necessaria listerectomia.
una lesione vegetante, ulcerativa ed infiltrante; pu presentarsi come adenocarcinoma a CA
adenosquamoso.
Circa il 95% delle lesioni costituita da grandi cellule cheratinizzanti (ben differenziate) o non
cheratinizzanti (nelle forme moderatamente differenziate). Anche queste lesioni sono altamente
legate ad infezione da HPV.
Stadiazione:
0: CIN3.
1: CA invasivo confinato alla cervice.
1a1: CA con invasione minima dello stroma; CA minimamente invasivo.
1a2: invasione stromale inferiore ai 5 mm.
1b: CA invasivo limitato alla cervice con estensione maggiore di 5 mm.
2: interessa i 2/3 superiori della vagina.
3: estensione alla parete pelvica.
4: estensione alla pelvi, vescica o retto.
Questo tumore pu estendersi anche agli ureteri. Le metastasi sono per via ematica o linfatica al
polmone e alle ossa. I linfonodi vanno tolti tutti.
LOvaio
Le lesioni ovariche pi comuni sono le cisti benigne funzionali ed i tumori. Le flogosi ovariche
sono, essenzialmente, rare. Di maggior riscontro in pratica clinica sono le flogosi tubariche.
Le cisti follicolari e luteiniche sono, paraticamente, fisiologiche; derivano dalla mancata rottura di
un follicolo di Graaf, oppure da follicoli giunti a rottura, ma immediatamente rischiusisi. Le cisti
possono raggiungere i 2 cm di diametro e contengono un liquido limpido sieroso ed hanno una
parete grigiastra. Le cisti luteiniche sono caratterizzate da una parete color giallo brillante perch
sono bordate da una rima di cellule della granulosa. Se rotte, possono comportare una reazione
peritoneale.
La malattia policistica ovarica (MPO) una condizione riscontrabile in molte giovani donne e
legata ad ipersecrezione di LH. Le ovaio hanno dimensione quasi doppia e presentano un numero
variabile di cisti con diametro medio di circa 1,5 cm, a diversa localizzazione. Se associata a
oligomenorrea, si ha la sindrome di Stein-Leventhal. La condizione post-menupausale della MPO
definita ipertecosi stromale, che una iperplasia cortico-stromale, caratterizzata dalla presenza di
varie cisti e, nidi di cellule luteinizzate con citoplasma vacuolizzato.
Tumori
I tumori dellovaio rappresentano il 6% nei tumori del sesso femminile e sono legati fortemente alla
nulliparit ed alla familiarit. I tumori ovarici hanno diversa origine:
Epitelio celomatico di superficie.
Cellule germinali.
Stroma ovarico.
Origine metastatica.
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Tutti i tumori hanno potenziale maligno crescente in base alla componente solida, consistenza molle
e necrotica, ed in base alla quantit di formazioni papillari dellepitelio di rivestimento, se si parla di
cisti.
Tumori dellepitelio celomatico di superficie
Questi tumori sono, prevalentemente, cistici, quindi si parla di cistoadenomi, o
prevalentemente fibrosi e, si parla, allora, di adenofibromi.
Questi tumori hanno, in genere, una differenziazione in 3 stadi:
Benigno: parete cistica sottile e liscia, con rare formazioni papillari.
Borderline: parete cistica ispessita e proliferazioni papillifere aumentate.
Maligno: parete molto ispessita con proiezioni papillari molli e friabili, alta irregolarit dei
contorni tumorali. Si parla di cistoadenocarcinoma, se si ha una architettura ancora pi
complessa, con invasione evidente e scomparsa dello stroma sottostante, per crescita solida.
Lepitelio celomatico di superficie, che orgina dagli epiteli mulleriani, pu svilupparsi in tre tipi
istologici ben definiti, cui legata la classificazione istologica dei tumori:
Sieroso
Colonnare ciliato tubarico. Le cisti sono di notevoli dimensioni, fino a 15 cm circa di diametro. Il
20% dei cistoadenomi benigni, il 30% di quelli borderline, ed il 66% di quelli maligni sono
bilaterali. frequente il riscontro di corpi psammomatosi; rappresentano il 40% dei tumori
ovarici. Le cisti, ovviamente, sono bordate da epitelio colonnare ciliato.
Mucinoso
Colonnare non cigliato cervicale. Hanno dimensioni variabili e sono descritti casi di cisti fino a 25
kg di peso. Sono multiloculati e contengono un fluido filante e gelatinoso, ricco il glicoproteine. Le
cisti sono bordate da epitelio colonnare non ciliato. Tendono a formare ghiancole complesse con
focolai di necrosi. Circa il 5% di quelli benigni ed il 20% di quelli borderline sono bilaterali. La
condizione nota come pseudomixoma peritonei consiste di imponente ascite e disseminazione
sulla superficie peritoneale di materiale mucinoso pericolosit legata alla formazione di aderenze
e congelamento del contenuto addominale; legata a tumori ovarici mucinosi. Questi
rappresentano il 10% di tutti i tumori ovarici.
Endometroide
Colonnare non ciliato endometrio. Sono costituiti da ghiandole tumorali che riproducono le
caratteristiche di quelle endometriali benigne e maligne. Il 40% di questi tumori bilaterale.
Rappresentano circa il 20% di tutti i tumori ovarici.
Questi tumori sono associati ad un CA
endometriale analogo; hanno, per, differente origine.
Cistoadenofibroma
una variante dei tumori appena descritti ed legato ad una maggiore proliferazione della
componente stromale. Questi sono piccoli tumori multiloculati, con proiezioni papillari semplici.
Adenocarcinoma a cellule chiare
Si caratterizza per lessere costituito da cellule con ampio citoplasma chiaro. Sono spesso associati
ad endometriosi e sono neoplasie molto aggressive.
Tumore di Brenner
una rara forma di fibroma in cui la componente epiteliale costituita da cellule epiteliali
transizionali (vescica). monolaterale nel 90% dei casi. un tumore solido, con diametro medio
che pu raggiungere i 30 cm.
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Tutte le neoplasie di origine dallepitelio celomatico di superficie hanno una spiccata tendenza a
diffondere sulle superfici sierose in forma di piccoli noduli di 0,1 0,5 cm, tendenzialmente
superficiali.
Tumori delle cellule germinali
Costituiscono dal 15 al 20% di tutti i tumori ovarici. Se insorgono nelle giovani, hanno unalta
probabilit di comportamento maligno.
Teratoma benigno
una lesione cistica, megli conosciuta come cisti dermoide. Alla sezione la parete cistica appare
rivestita da epidermide bianco-grigiastra, da cui si dipartono peli. Allinterno della lesione si
possono trovare abbozzi dentari e focolai calcifici.
Teratomi monodermici specializzati
Si dividono in:
Struma ovarii: tessuto tiroideo a volte funzionante causa di ipertiroidismo.
Carcinoide: tumore delle cellule di derivazione della cresta neurale, che ha grandi dimensioni e
pu produrre 5-HT ed essere associato a sindrome da carcinoide.
Teratoma maligno
Il Teratoma maligno una lesione che presenta forme mature dei tessuti che si sono differenziati;
possibile riscontrare tessuto nervoso, muscolare striato ed altri. possibile riscontrare CA
sviluppatisi dopo la formazione di un particolare istotipo: epitelio squamoso e CA squamocellulare.
Disgerminoma
Questo la controparte ovarica del seminoma testicolare. caratterizzato da ampie cellule
vescicolose, con abbondante citoplasma chiaro e nuclei regolari, in posizione centrale. Sono tumori
piuttosto rari; appaiono come tumori solidi ed hanno dimensioni variabili. La lor consistenza
molle. Le cellule neoplastiche appaiono immerse in uno stroma mixoide.
Tumori dello stroma gonadico
Questi tumori hanno origine dallo stroma ovarico che, a sua volta, deriva dai cordoni sessuali della
gonade embrionaria. Questi tumori possono avere differenziazione femminile, cellule della TecaGranulosa, e maschile, cellule di Sertoli-Leydig.
Tumori della Teca-Granulosa
Rappresentano il 5% di tutti i tumori ovarici e sono frequenti in et post-menopausale. Sono
unilaterali e hanno dimensioni variabili. Sono in parte solidi ed in parte cistici. Quelli secernenti
hanno un alto contenuto lipidico. Le cellule tumorali sono cuboidali, formanti strutture similghiandolari. Possono determinare pubert precoce e iperplasia endometriale.
Tumori a cellule Sertoli-Leydig
Questi tumori riproducono, fino ad un certo punto, le cellule dello stroma testicolare e possono
produrre ormoni maschili con la capacit di indurre mascolinizzazione. Sono tumori costituiti da
strutture simil-ghiandolari o tubulari, immerse in uno stroma fibroso. Al taglio si presentano di
colore giallastro-bruno-dorato.
Tecofibromi
Sono i tumori delle cellule stromali, caratterizzati da fibroblasti (fibromi) e cellule fusate
luteinizzate (tecomi) e rappresentano il 4% di tutti i tumori ovarici. Sono unilaterali nel 90% dei
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casi ed appaiono come masse rotondeggianti, fibro-elastiche, rivestite da sierosa intatta. La parte
curiosa di queste lesioni lassociazione con ascite.
LUtero
Lanalisi cito/istologica col metodo di Papanicolau non pu essere usata allinterno dellutero per
una difficolt oggettiva. Sul corpo dellutero si possono fare gli esami mediante la colposcopia; per
ottenere una diagnosi certa c sempre bisogno, invece, di un curettage completo (raschiamento
della mucosa).
1.0 Endometrite
Grazie alla barriera rappresentata dalla cervice, lendometrio e il miometrio sono relativamente
resistenti alle infezioni ascendenti. consuetudine riscontrare cerviciti, ma le infiammazioni acute
dellendometrio sono rare e costituiscono, quasi sempre, il risultato di infezioni durante e post-parto
o sviluppatesi in seguito alla ritenzione del feto morto in utero; sono sostenute, soprattutto, da
streptococchi--emolitici, stafilococchi ed altri, quali la clamidia. Altre cause possono essere
TBC (salpingite tubercolare) od uso di contraccettivi intrauterini. Queste lesioni possono essere
eliminate completamente mediante raschiamento della mucosa e tempestiva terapia antibiotica di
supporto per evitare pericolose sequele.
Si definisce:
Piometra la raccolta di pus allinterno del corpo dellutero.
Ematometra la raccolta ematica.
2.0 Endometriosi
Lendometriosi una patologia particolare caratterizzata dalla presenza in sede anormale di
ghiandole o stroma endometriale.
Le sedi preferite sono divise in interne (nella parete) ed esterne (nel parametrio e nella cavit
addominale), ed in ordine decrescente di frequenza:
Ovaie.
Legamenti uterini.
Setto retto-vaginale.
Peritoneo pelvico.
Cicatrici laparotomiche.
Ombelico, vagina, vulva o appendice.
Esistono diverse teorie alla base:
Rigurgito: flusso mestruale retrogrado verso le tube.
Metaplasia: presenza di isole endometriosiche originate da tessuto celomatico.
Disseminazione per via ematica o linfatica.
La cazzimmata totale di queste isole endometriosiche sta nel fatto che, data la presenza del
citocromo P450, possiedono autonoma capacit di rispondere agli stimoli delle variazioni ormonali
producendo estrogeni. Rispondendo al ciclo ormonale questi aggregati crescono, si sfaldano e
sanguinano, provocando molto dolore. Questi aggregati sono anche definiti cisti-cioccolato.
La fibrosi conseguente allorganizzazione del tessuto pu determinare cicatrici e/o aderenze tra gli
organi.
3.0 Polipo endometriale
I polipi sono lesioni sessili di dimensioni variabil che protrudono nella cavit endometriale.
Possono essere singoli o multipli. Spesso sono asintomatici, ma possono essere causa di
sanguinamento anomalo o dolore da ischemia per torsione del peduncolo, che pu misurare da 0,5 a
3 cm.
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Ne esistono sue tipi, i base allepitelio di rivestimento intorno allasse fibrovascolare mixoide: uno
rivestito da epitelio endometriale normale, laltro, invece, pi comune, con iperplasia, ha un
rivestimento di tipo cistico.
4.0 Iperplasia endometriale
Liperplasia endometriale unaltra importante causa di sanguinamento uterino anomalo. Questa
legata ad uneccesiva stimolazione estrogenica, con diminuzione o scomparsa dellattivit
progestinica. legata, spessp, a tumori ovarici funzionanti.
divisa in diversi tipi:
Semplice: aumento cellule e ghiandole che appaiono dilatate; lo stroma tra le ghiandole
usualmente ben rappresentato.
Media: anche definita complessa o iperplasia adenomatosa senza atipia, caratterizzata da un
aumento del numero delle cellule e delle ghiandole, che appaiono frastagliate; lepitelio di
rivestimento, solitamente monostratificato, pluristratificato.
Atipica: iperplasia adenomatosa atipica maggiore. Oltre allirregolarit delle ghiandole,
compaiono alterazioni dellepitelio (perdita di polarit, gravi atipie cellulari, anisonucleosi,
ipercromasia nucleare, prominenza dei nucleoli).
Liperplasia endometriale si inquadra come lesione pre-cancerosa.
5.0 CA dellendometrio
Il CA dellendometrio il tumore invasivo pi comune del tratto genitale femminile. raro in
donne di et inferiore ai 55 anni. I fattori predisponenti sono:
Obesit: aumento della produzione di estrogeni a partire da precursori androgeni nel tessuto
adiposo e nella corticale surrenale.
Diabete.
Ipertensione.
Inferitilit.
Esistono, essenzialmente, due forme di CA: il primo sempre legato a iperplasia precancerosa ed
legato a iperstimolazione estrogenica; il secondo , invece, la forma ex novo.
Macroscopicamente:
una lesione che tende a protrudere nel lume uterino, presentandosi come una lesione polipoide.
Tende ad infiltrare il miometrio ed a diffondersi nelle strutture periuterine per contiguit.
Istologicamente:
, essenzialmente, un adenocarcinoma, caratterizzato da una crescita ghiandolare pi o meno
differenziata, con ghiandole bordate da epitelio colonnare stratificato. caratteristica la scomparsa
del corion citogeno.
Sono classificati in:
Ben differenziati: grado 1 con architettura ghiandolare ben identificabile.
Moderatamente differenziati: grado 2 ghiandole ben differenziate frammiste ad aree di
cellule indifferenziate e scarsamente differenziate.
Scarsamente differenziati: prolferazione solida di cellule con alto gradodi atipia e rare
formazioni simil-ghiandolari.
Le forme meglio differenziate sono i CA endometrioidi, con la presenza di elementi squamosi con
aspetto benigno, definiti anche adenocartomi.
La forma associata a prognosi sfavorevole il CA adenosquamoso, quando la componente
squamosa rappresenta pi del 10% del tumore.
Tutte le forme adenomatose e papillifere hanno prognosi sfavorevole. Lanalisi con il metodo di
Papanicolau efficiente al 50-75% solo.
Il carcinoma dellendometrio probabilmente giocato dallesposizione prolungata agli estrogeni,
in contemporanea diminuzione del progesterone, come avviene nella prima fase del ciclo mestruale
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fisiologicamente. Il rischio di questo tumore era ben otto volte pi alto nelle donne che
cominciarono ad usare i primi contraccettivi.
Qui di seguito sono elencati i principali fattori che regolano il rischio di carcinoma dellendometrio:
Anche il dietilstibestrolo, un estrogene sintetico, usato come antiabortivo. Questo agisce come
agente iniziante nelle figlie di queste donne che, grazie allazione promuovente degli ormoni del
menarca, determinava la formazione di un adenocarcinoma a cellule chiare della vagina
(originate dai dotti mulleriani).
La stadiazione del CA dellendometrio la seguente:
1: CA confinato al corpo dellutero.
2: interessamento della cervice.
3: interessamento dei tessuti periuterini ma non oltre la pelvi.
4: CA esteso oltre la pelvi (o mucosa vescicale o retto).
6.0 Tumori del miometrio
6.1 Leiomiomi
I leiomiomi sono presenti nel 25% circa delle donne. Sono estrogeno-dipendenti e regrediscono fino
alla formazione di masse calcifiche al cessare della stimolazione ormonale.
Macroscopicamente:
Sono lesioni ben circoscritti, rotondeggianti, di colore rosa chiaro e consistenza elastica. Hanno
dimensione variabile. Possono essere intramurali, sottomucosi e sottosierosi. caratteristico il
loro aspetto vorticoide dei fasci muscolari.
Istologicamente:
Le cellule muscolari ricapitolano la normale architettura del miometro, presentandosi bipolari; sono
rare le figure mitotiche.
6.2 Leiomiosarcomi
Queste neoplasie insorgono de novo dal miometrio o dallo stroma endometriale che va incontro a
metaplasia muscolare liscia. La loro tipologia di crescita duplice: sono masse carnose che
invadono la parete uterina, o sono polipi che invadono il lume.
La DD tra leiomioma e leiomiosarcoma si fonda su criteri di atipie citologiche e sullindice
mitotico. Fino a 5-6 mitosi per campo (mm2 a 400 ingrandimenti), si parla di leiomioma; se si
supera le 9 mitosi per campo, si parla di leiomiosarcoma.
Il leiomiosarcoma va escisso, in quanto insensibile alla chemio e radioterapia.
Il testicolo
I tumori elle cellule germinali rappresentano il 95% di tutti i tumori testicolari. Il restante 5% deriva
dallo stroma gonadico o dai cordoni sessuali. La maggior parte dei tumori germinali sono tumori
molto aggressivi, con rapida disseminazione metastatica; quelli non germinali, invece, sono
generalmente benigni.23
Per la clinica sono molto importanti i marcatori quali AFP, LDH e HCG.
Tumori a cellule germinali
I tumori a cellule germinali hanno un alto picco di incidenza tra 15 e 34 anni det e sono pi
frequenti nella razza bianca. I tumori germinali si dividono in base al tipo istologico ed in base alla
commistione tra vari tipi istologici. Il 40% di tutti i tumori germinali hanno un solo tipo istologico;
il restante 60% caratterizzato da due o pi tipi istologici. La maggior parte dei tumori germinali
origina dalle cellule germinali intralobulari.
23
Un altro tumore da prendere in considerazione il tumore adenomatoide, che la neoplasia benigna pi frequente
dellepididimo.
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Le cellule germinali neoplastiche possono differenziarsi secondo linee gonadiche, dando vita a
seminomi.
Possono trasformarsi in una popolazione totipotente che d origine a neoplasie non seminomatose:
Indifferenziate: carcinoma embrionario, da cui pu derivare anche il teratoma, caratterizzato
dalla differenziazione delle cellule del carcinoma embrionario lungo tutti e tre gli strati
embrionari.
Differenziate: tumori del sacco vitellino o coriocarcinomi.
I fattori predisponesti sono:
Criptorchidismo.
Fattori genetici.
Disgenesia testicolare.
Alterazioni ormonali.
Sindrome di Klinefelter o da femminizzazione testicolare.
Seminoma
Il seminoma un tumore germinale con differenziazione lungo le linee gonadiche.24
Il seminoma una grossa massa, talora 10 volte superiore le dimensioni normali dellorgano.
costituito da tessuto omogeneo bianco-grigiastro e, al taglio, ha una superficie lobulata, solitamente
senza necrosi o emorragie. interessato tutto il testicolo. Esistono tre tipi istologici:
Tipico: cordoni di cellule uniformi, separati da delicati setti fibrosi, con infiltrato flogistico. La
classica cellula seminomatosa di forma rotondo-poligonale, con citoplasma ampio, chiaro,
simil-acquoso e bordi ben distinti; il nucleo ampio, centrale e ipercromatico, con uno o due
nucleoli evidenti. Le cellule sono ripiene di glicogeno. Le mitosi sono rare. AFP e HCG
negativo.
Anaplastico: presenta notevoli atipie cellulari e irregolarit nucleari.
Spermatocitico: let dinsorgenza tardiva, ed al di sopra dei 65 anni. La prognosi in genere
eccellente. Si mostra come una lesione pi grande. Al taglio mostra una superficie friabile,
grigio-pallida. Le cellule sono variabili nella loro grandezza e neleosinofilia. Sono presenti,
spesso, cellule giganti (50-100 m).
Tumori germinali non seminomatosi (TGNS)
CA embrionario
Origina da cellule germinali con differenziazione totipotente ed indifferenziata. una lesione che
insorge tra i 20 ed i 30 anni. Non coinvolge, di solito, lintero testicolo. Al taglio la superficie
appare variegata con focolai necrotico-emorragici e margini scarsamente demarcati.
Frequentemente la neoplasia infiltra la tonaca albuginea e si estende allepididimo. Istologicamente
le celule tumorali si aggregano in strutture ghiandolari, alveolari o tubulari. HCG e AFP positive.
Teratoma
Il teratoma origina, anchesso, da celule germinali con differenziazione totipotente, con ulteriore
differenziazione di tutti e tre i foglietti germinali.
Queste lesioni sono composte, come nellovaio, da componenti tissutali e cellulari che riproducono
le loro controparti normali, derivanti dai tre foglietti embrionali. Le lesioni insorgono a qualunque
et dallinfanzia alla vita adulta. Sono grosse lesioni (5 cm e +), con un aspetto macroscopico molto
eterogeneo. Ne esistono tre tipi:
Maturo: come nellovaio, sono presenti tessuti vari, si tutti i tipi. pi frequente nellinfanzia.
Immaturo: una forma intermedia tra teratoma e CA embrionario. Gli elementi dei tre foglietti
embrionali sono meno differenziati.
24
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Maligno: chiara evidenza di malignit che si evince dalla presenza di focolai di CA squamoso o
adenocarcinoma muco-secernente.
Differenze
Seminoma
Non-seminoma
Molto tempo nei testicoli e stadio clinico non Facile superamento della T. albuginea e stadio
avanzato
clinico avanzato
Metastasi linfonodali
Metastasi ematogene al polmone e altro, molto
precoci
Radiosensibili
Non-radiosensibili
Stadiazione
1: confinato al testicolo, allepididimo o al funicolo spermatico.
2: metastasi ai linfonodi retroperitoneali sotto al diaframma.
3: metastasi diffuse.
Tumori interstiziali
A cellule di Leydig
Sono interessanti perch, a volte, producono androgeni, cui legata una spiccata precocit sessuale.
Insorgono maggiormente tra i 20 e i 60 anni. Sono lesioni inferiori ai 5 cm. Le cellule tumorali sono
rotondeggianti o poligonali, con citoplasma eosinofilo, citoplasma abbondante e nucleo centrale.
Sono presenti molti vacuoli lipidici e corpi lipofuscinici.
A cellule di Sertoli
Definito anche androblastoma, costituito da cellule di Sertoli. caratteristico per le sindromi
endocrine associate.
un tumore formato da piccoli noduli di consistenza fibrosa, con una superficie di taglio
omogenea, di colore bianco-grigiastra. Istologicamente le cellule si organizzano in strutture
cordoniformi.
La prostata
La prostata normale adulta pesa circa 20 gr.; un organo retroperitoneale. Ha forma di una noce ed
posta al di sotto collo della vescica in modo tale da circondare luretra. divisa in lobi, uno
anteriore, uno posteriore, uno medio e due laterali, ma questa divisione apprezzabile solo nel feto.
La prostata divisa, anatomicamente e funzionalmente, in diverse zone: periuretrale, transizionale,
centrale e periferica; questa divisione molto importante per le partologie che colpiscono questo
organo.
Istologicamente la prostata una ghiandola tubulo-alveolare, composta da spazi ghiandolari di
varie dimensioni, tappezzati da un doppio strato di cellule: basale cuboidale e luminale colonnare
muco-secernente, che determina piccole proiezioni papillari; queste sono immerse in un denso
stroma fibro-muscolare.
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Colpisce gli uomini oltre i 50 anni e la % tende ad aumentare progressivamente con let. meno
frequente tra gli Asiatici e molto frequente nella razza nera. I fattori di rischio maggiori sono let,
la razza, la familiarit, i livelli ormonali, fattori genetici ed ormonali (androgeni).
Il CA prostatico insorge nella zona periferica della prostata, specialmente nella zona posteriore,
facilmente palpabile alla palpazione rettale.
Microscopicamente:
Le lesioni sono molto simili a quelle iperplasiche, caratterizzati da margini frastagliati. Il tessuto
neoplastico stridente e duro, ed difficile da distinguere dal tessuto normale.
Istologicamente:
Le lesioni sono, essenzialmente, adenocarcinomiu con differenziazione ghiandolare. Le ghiandole
sono piccole e ben riconoscibili, caratterizzate da cellule irregolari e assenza della membrana
basale. Le cellule sono pleomorfe.
Il CA prostatico caratterizzato dallalta invasivit. In seno alla prostata, sono spesso invasi i vasi e
i nervi.
Il tumore altamente metastatizzante, sia per via ematica che per via linfonodale. Per via
linfonodale sono colpiti, principalmente, i linfonodi retroperitoneali paraortici, gli iliaci e
perivesciali, ipogastrici e cos via.
Per via ematica i tessuti colpiti sono osso, fegato, polmone, encefalo.
La presenza di metastasi ossee osteoblastiche in un uomo pone diagnosi di CA prostatico.
Il trattamento costituito da somministrazione di flutamide o ciprotene acetato che competono a
livello recettoriale con gli androgeni e specificamente con il 5-diidrotestosterone.
Stadiazione
Diagnosi sierologia
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PSA: una glicoproteina che esfolia dalle cellule neoplastiche e diffonde nel sangue dove
ricercato con metodiche immunometriche. anche un importante marcatore di controllo. Nei
soggetti sani si trova a livelli inferiori ai 4 ng/ml. Una ipertofia benigna pu registrare livelli di
PSA intorno ai 10 ng/ml. Concentrazioni superiori a 20 ng/ml devono indurre il medico a
svolgere ulteriori esami per diagnosi di CA prostatico.
PAP: Fosfatasi Acida Prostatica; utile come aggiunta allanalisi di PSA, ma non specifico per
identificare ipertrofia o CA.
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Questa malattia tipica nelle donne e negli omosessuali ed legata alla Clamidia a trasmissione
sessuale. Si presenta con papule e vescicole sui genitali esterni e linguine e ulcere, con possibile
sintomatologia appendicolare.
Macro:
aderenza spiccata con formazione di masse fistolizzare.
Linfadenite dolente con cavitazione.
Possibile proctite e stenosi rettale per linfadeniti meso-rettali ed ano-rettali.
Isto:
aree ampie necrotiche asessuali e fistole con zone granulomatose.
Altre tipologie
Linfadenite angioimmunoblastica
lagata a trasformazione in linfoma ed caratterizzata dalla presenza di immunoblasti intorno a
capillari HEV. Si ha deplezione dei follicoli.
Compare in et adulta, associata a febbre ed anemia emolitica.
Istiocitosi X
una granulomatosi a cellule di Langerhans, che sono tipiche dei tessuti quali cute, linfonodi, timo
ed altri. Sono cellule dendritiche innterdigitate. Questa una patologia legata alla loro iperplasia.
Morbo di Rosai-Dorfman
Questa una senoistiocitosi con linfadenopatia massiva. una patologia a decorso protratto ed
associata a febre, leucocitosi e aumento di VES con ipergammaglobulinemia.
I seni linfatici sono ipeplastici con la presenza di voluminosi macrofagi, linfociti ed emazie. Le
stazioni colpite sono quelle intorno alla testa, come anche le orbite oculari, la cute e il SNC.
Linfadenite granulomatosa acuta mesenterica
legata a Yersinia Pestis, caratterizzata da una appendice microscopicamente indenne, ma con
focolai di necrosi e microgranulomatosici. La necrosi estensiva, delimitata dalle cellule
epitelioidee.
Pu evolvere in peritonite, con fibrosi ed ostruzione intestinale.
LINFOMA DI HODGKIN LH
Il LH una neoplasia ad insorgenza principalmente linfonodale completamente diversa dai LNH,
con un decorso ben stabilito. Origina inizialmente da un solo linfonodo del tratto lomboaortico o
della regione laterocervicale. Ha un processo di diffusione ben stabilito:
Malattia linfonodale.
Malattia splenica.
Malattia epatica.
Malattia midollare.
Estensione extralinfonodale.
La linfoadenite associata in genere non dolente.25
Questa patologia ha incidenza di 3-4 casi/100.000 abitanti, con un picco dinsorgenza tra 15 e 30
anni ed un picco dinsorgenza tra 50 e 70 anni, prediligendo i maschi. La diagnosi si basa sulla
biopsia midollare e il reperto di cellule tipiche racchiuse da cellule attive quali eosinofili, istiociti e
plasmacellule.
Morfologia
Il LH si caratterizza per la presenza di 3 tipi cellulari specifici. La cellula neplastica si presenta
come:
25
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queste subiscono un blocco maturativo26 in una tappa precedente quella finale e proliferano in
maniera abnorme da cui possono svilupparsi altri subcloni.
Le leucemie sono divise in acute e croniche.
Le leucemie acute sono caratterizzate da un esordio brusco, decorso rapido, presentano cellule
molto indifferenziate.
Le leucemie croniche non hanno esordio brusco, presentano decorso molto lungo e le cellule
neoplastiche hanno subito un blocco maturativo tardivo, presentando caratteristiche morfofunzionali simili al quelle delle cellule sane.
In ogni caso, le leucemie hanno una sintomatologia correlata al sovvertimento dellarchitettura
midollare. Il clone neoplastico, infatti, tende a spazzar via tutte le altre cellule; ne risulta una
pancitopenia. Da ci derivano anemia, infezioni, emorragie ed epatosplenomegalia, spesso causata
dallinstaurarsi di focolai emopoietici ectopici o dallinvasione del clone neoplastico.
Le leucemie acute sono caratterizzate dalla costante invasione di tutto il midollo da parte di
cellule emopoietiche blastiche.
Le leucemie acute sono divise in linfoidi (LAL) e mieloidi (LAM), rispettivamente originate da
progenitori della linea linfoide e della linea mieloide. Sia la risposta alla terapia che la prognosi
sono pi favorevoli nelle LAL.
In alcuni casi le cellule leucemiche presentano caratteristiche fenotipiche di entrambe le linee,
detta perci leucemia bilineare; una stessa cellula pu, inoltre, presentare le caratteristiche di
entrambe le linee, dette perci leucemia bifenotipica.
Certamente importante il substrato ereditario come sindrome di Down, sindrome di Bloom,
anemia di Fanconi. Tra i fattori ambientali i p importanti sono luso prolungato di farmaci
chemioterapici (cloramfenicolo) e uso prolungato di terapia radiante.
Linfomi
I Linfomi sono neoplasie solide a localizzazione prevalentemente linfoghiandolare, a vario grado di
malignit, derivanti dalla trasformazione neoplastica di un elemento della linea linfoide o
dallistiocita o dalle cellule dendritiche. Il clone trasformato destinato ad espandersi. I linfomi
sono divisi in due entit nocosomiali ben distinte, il Morbo di Hodgkin e i Linfomi non Hodgkin.
Leucemia Acuta Linfoblastica (LAL) Linfoma Linfoblastico
La LAL comprende un gruppo di neoplasie costituite da linfociti immaturi (linfoblasti). Di queste,
circa l85% sono a cellule pre-B e si manifestano durante linfanzia. Le LAL pre-T sono meno
frequenti e tendono a presentarsi nei maschi adolescenti (soprattutto sottoforma di linfoma a
localizzazione mediastinica).
La distinzione tra pre-T e pre-B, cos come tra LAL e LAM, avviene mediante tecniche di
immunofenotipizzazione, sfruttando lanalisi dei Cluster of Differentiation (CD):
CD di linea: CD2, CD3, TCR (pre-T); CD19, CD20, CD22 (pre-B)
CD di maturazione: CD1 (pre-T timici); cALLa (pre-B midollari)
CD di attivazione: CD25, recettore per IL-2.
In pi del 95% dei casi le cellule neoplastiche mostrano modificazioni numeriche e strutturali
nei cromosomi con iperdiploidia o pseudodiploidia.
Morfologia:
Queste cellule hanno nuclei con cromatina piuttosto addensata e sono assenti nucleoli evidenti; il
citoplasma scarso e privo di granuli. Sono perossidasi- e PAS+ (differenze con LAM).
In particolare, la forma T, prevalente nei adolescenti e bambini, definita leucemia/linfoma
convoluto, per la presenza di cellule con un nucleo cleaved, ovvero a zampa di gallina.
26
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La LLC fenotipicamente e genotipicamente identica al Linfoma a Piccoli Linfociti LPL; la distinzione si basa sul
numero di piccoli linfociti nel sangue periferico.
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Le cellule B formano ammassi pseudosinciziali, i quali sono intervallati da macrofagi Starly Sky,
che non appartengono alla massa tumorale.
Macroglobulinemia di Waldenstrom Linfoma Linfoplasmacitico LLP
un linfoma B-cellulare degli adulti anziani caratterizzato dalla presenza di un clone neoplastico
terminale secernente IgM. Questo determina la sindrome da Iperviscosit del sangue:
Disturbi visivi.
Problemi neurologici.
Emorragie (le macroglobuline interferiscono con lattivit piastrinica).
Crioglobulinemia (le m. precipitano col freddo Sindrome di Raynaud e orticaria a frigore).
Questa patologia pu essere molto pericolosa per lalto rischio di CID.
presente un infiltrato diffuso, che va da aggregati sparsi ad un interessamento massivo costituito
da linfociti, plasmacellule e forme intermedie, dette cellule plasmocioidi o plinfociti, caratterizzate
da aggregati PAS+ nucleari (corpi di Dutcher), e citoplasmatici (corpi di Russell).
Linfoma a cellule mantellari
Questo linfoma costituisce circa il 3% di tutti i LNH. Colpisce tra la 3 e la 4 decade e ha
prevalenza del sesso maschile.
costituito da cellule che ricordano i centrociti, piccole, con scarso citoplasma e con nucleo
clivato, definito linfoma centrocitico. La cromatina nucleare scarsamente addensata. Questa
neoplasia associta a lieve linfocitosi (< 20.000 mm3). Ha interessamento prevalentemente
midollare, potendo infiltrare anche la milza e il fegato.
Linfoma della zona marginale (MALToma)
una neoplasia a bassa malignit. caratterizzata da da cellule nei vari stadi di differenziazione B.
associata, inoltre, a tessuti con flogosi cronica e resta localizzata per molto tempo. Essendo
scoperti come linfomi delle superfici mucose, definito MALToma.
Leucemia a Cellule Capellute / Tricoleucemia
La Tricoleucemia o Leucemia a Cellule Capellute cos definita per la presenza di un particolare
clone neoplatico pre-B con sottili proiezioni extraplasmatiche simili a capelli. Questa patologia
colpisce prevalentemente i maschi bianchi di mezza et con un rapporto maschio femmina 4:1.
I pazienti spesso si presentano con infezioni, legate alla forte leucopenia. Si ha spesso infiltrazione
massiva di milza e fegato e rara la linfoadenite satellite. La malattia segue spesso un percorso
indolente.
Mieloma Multiplo
Il Mieloma Multiplo una neoplasia plamacellulare caratterizzata dallinteressamento dellosso
in diverse sedi. Si tratta di un tumore a crescita lenta perch le plasmacellule hanno un ciclo
replicativo di 3 giorni. Questo considerato il tumore pi differenziato, essendo la plasmacellula la
tappa ultima della linea B. Queste cellule presentano CD33 e Glicoforina.
La sintomatologia caratterizzata principalmente da fratture ossee; il clone neoplastico secerne
caratteristicamente IL-6, mediante la quale autostimola la propria crescita, attivante gli osteoclasti.
Lalta concentrazione delle proteine M (M da mieloma) determinano deposizione renale di sostanza
amiloide (amiloidosi AL). Il Mieloma Multiplo caratterizzato dalla produzione e secrezione di
tutti i tipi di Ig tranne quelle della serie M.
Le cellule qui presenti sono plasmacellule abbastanza normali. Alcune possono presentare atipie:
Plasmoblasti: cromatina addensata e con un prominente nucleo singolo.
Cellule bizzarre multinucleate.
Cellule a fiamma: citoplasma dun rosso fiammeggiante.
Cellue di Mott: presenta molte inclusioni, tra cui fibrille, corpi di Russell e Dutch.
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La colorazione pi usata quella di Ziehl-Nielsen: si tratta per 2-3 minuti il preparato con
soluzione di fucsina (addizionata con acido fenico carbolfucsina), e si decolora il tutto con una
soluzione di HCl al 3% in alcool etilico per circa 45 secondi; si ricolora, poi, con il blu di metilene;
il risultato finale la presenza di micobatteri rossi in campo blu. Colorati con il metodo di Gram,
risultano gram+, per la colorazione non perfetta (colore violetto).
Lacido resistenza dovuta alla presenza di un sottile strato di peptidoglicano ed uno strato esterno
di lipidi ed acidi micolici (cere). Tra queste cere, la pi importante la cera D, che un dimilcoliltrealosio (diestere del trealosio con acido micolico); i micobatteri, per la massiccia presenza di
lipidi, sono idrofobi e tendono a crescere in lunghe file parallele, grazie alla cera D, definita anche
fattore cordale; questa , infine, molto immunogenica.
Tutti i Micobatteri hanno una caratteristica crescita lenta.
Micobacterium Tuberculosis
A differenza degli altri micobatteri, M. Tuberculosis un aerobio obbligato e cresce bene in
terreni di coltura semplici e contenenti glicerolo come unica sorgente di carbonio.
La tubercolosi , essenzialmente, una patologia di natura polmonare e diffonde da uomo ad uomo,
attraverso la saliva, starnuti e tosse. Il primo contatto si verifica, spesso, nellet scolare e
linfezione pu subire diverse evoluzioni.
Antigeni e fattori di virulenza:
Antigeni polisaccaridici (arabinogalactani).
Antigeni proteici (citoplasmatici e debolmente immunogeni, responsabili della sensibilizzazione
di tipo allergico che si instaura durante linfezione tubercolare).
Lipidi e Cere (soprattutto la cera D, che il fattore cordale).
Resistenza allazione degli anticorpi e del complemento (necessaria attivazione dellimmunit
cellulo-mediata).
Resistenza alla fagocitosi.
Induzione dellapoptosi nelle cellule ospiti.
La TBC si presenta con febbre, dolore toracico, emottisi, perdita di peso, astenia, eritema nodoso e
calcificazioni polmonari, linfadenite.
Evoluzione dellinfezione:
Infezione primaria
Il focolaio iniziale della TBC primaria il complesso di Ghon, costituito da una lesione
parenchimale subpleurica, posta nelle immediate vicinanze delle scissure interlobari. Nella maggior
parte dei casi i pazienti sono asintomatici e la lesione va incontro a fibrosi e calcificazione. Il
processo infiammatorio di natura essudativa (infiammazione acuta mesenchimale). Si ha lieve
compromissione dei linfonodi mediastinici e la lesione definita complesso primario.
TBC polmonare secondaria (riattivazione)
La riattivazione di una infezione precedente legata alla disseminzione dei bacilli tubercolari, che
vanno a localizzarsi in un zone provviste di unelevata tensione di ossigeno, come gli apici
polmonari.
Il focolaio di lesione inferiore ai 3 cm ed i linfonodi regionali sviluppano i segni di infezione
attiva. Nei casi favorevoli il focolaio sviluppa una piccola area di necrosi caseosa che non va
incontro a cavitazione. Si ha, quindi, un progressivo incapsulamento della lesion da parte di tessuto
fibroso, con formazione di cicatrici fibrocalcifiche residue. 28
Istologicamente sono presenti granulomi coalescenti: Negli stadi iniziali c una fuoriuscita di
neutrofili, sostituiti, dopo circa 24 ore, da monociti, nel tessuto definiti macrofagi, che svolgono
28
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attivit fagocitaria. Nellarco di 48 ore, la maggior parte dei microbi stata fagocitata, ma il M.
tuberculosis ha la propriet di replicarsi allinterno dei macrofagi. Le cellule fagocitarie
sopravvivono fondendosi in cellule epitelioidi e poi in cellule giganti di Langhans; queste, di
solito, possono trovarsi al centro del granuloma, il centro del gruppo delle cellule epitelioidi, dopo
circa 2 settimane dallinfezione. Le cellule epiteliodi sono racchiuse da linfociti, plasmacellule e
fibroblasti (e il collageno da loro prodotto). La necrosi del centro del tubercolo, determina la
formazione di un colliquato giallo-grigiastro, con consistenza caseosa: necrosi caseosa. Il materiale
liquefatto pu contenere una grande quantit di microbiche possono essere disseminati in tutto
lorganismo. Il tubercolo pu, per, evolvere anche verso fibrosi, associata spesso a deposito di sali
di calcio, calcificazione distrofica, che circoscrive il processo determinando guarigione clinica. 29
TBC caseosa con cavitazione
Le necrosi continue dei granulomi, nel corso del tempo, possono cavitarsi e le pareti della cavit
sono ricoperte da materiale caseoso grigio-giallastro e bordate da tessuto fibroso. Il materiale infetto
pu diffondere attraverso i rami bronchiali ad altre sedi del polmone e delle vie respiratorie, o pu
avere disseminazione miliare ematogena.
TBC miliare
La TBC miliare pu far seguito alla disseminazione linfo-ematogena. Il midollo osseo, il fegato, la
milza e la retina sono gli organi pi facilmente colpiti. Si repertano focolai di dimensioni variabili,
ben circoscritte, di colore bianco-giallastro e di consistenza aumentata; possono essere necrotici e
cavitari.
Broncopolmonite tubercolare
Questa una evenienza nei pazienti altamente reattivi e fortemente sensibilizzati. Linfezione si
diffonde velocemente a tutto il parenchima, producendo broncopolmonite diffusa, od un
consolidamento essudativo lobare, definito tisi. una forma molto aggressiva, e non si repertano
tubercoli ben riconoscibili.
Differenza tra infezione e malattia conclamata
Infezione
Malattia
M. TB presente
M. TB presente
Test Tubercolina +
Test Tbuercolina +
RX negativa
RX + che mostra aree opache
Colture negative
Colture positive
No sintomi
Tutti i sintomi
No infezione ad altre persone
Spesso infettante prima della manifestazione
della malattia
Non definito come un caso di TBC
Definito come un caso di TBC
Laboratorio
Diagnosi diretta: sullespettorato si effettua un esame batterioscopico ed un esame colturale.
Batterioscopico: si effettua mediante la colorazione di Ziel-Nielsen; ci permette di sapere se ci
si trova di fronte ad uninfezione da micobatteri.
Colturale: in terreni semplici con glicerolo o arricchiti con tuorlo duovo e fecola di patate; il
limite di questesame il tempo, perch ha una media di 40 giorni. La colonia di M.
Tuberculosis rigogliosa, con leggera pigmentazione giallastra, definita eugonica. Tutti gli altri
hanno colonie disgoniche, per la crescita molto pi stentata.
29
Il reperto, in una sezione istologica di routine, di un singolo bacillo acido-resistente in unarea di 1 cm3 di granuloma,
indicativo della presenza di almento 2000 microrganismi nello stesso.
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Il fumo di tabacco potenzia gli effetti negativi delle polveri minerali inalate, ma tale azione sinergica accentuata nei
confronti dellamianto.
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Anfibolo: sono fibre rigide e lunghe (lunghezza > 8 m, diametro > 0,5 m); la loro
caratteristica quella di potersi poggiare sulla parete alveolare, ma la loro resistenza e la loro
conformazione determina un arresto del processo di eliminazione e cronicizzazione della
flogosi.
Lasbestosi si sviluppa come una pneumoconiosi interstiziale diffusa e tende ad interessare,
inizialmente, i lobi inferiori.
La caratteristica principale la presenza di corpi dellasbesto, ovvero fibre di asbesto rivestite da
materiale proteico contenente ferro, che appaiono di colore rosso-brunastro ed hanno aspetto a
bacchetta di tamburo, con un centro translucido.31
La fibrosi inizialmente peribrochiale, espandendosi, poi, per tutto il parenchima polmonare. Le
placche pleuriche rappresentano la manifestazione pi comune dellesposizione allamianto e sono
costituite da aree di tessuto collageno denso, spesso calcifico, non contenenti asbesto.
1.3 Berilliosi
La berilliosi si presenta, inizialmente, come polmonite acuta e, poi, si presenta come una lesione
granulomatosa polmonare e sistemica come la sarcoidosi.
Lo sviluppo della berilliosi cronica legata allattivazione dellimmunit cellulare, con
formazione di granulomi non caseosi nel parenchima polmonare. Questi vanno incontro a fibrosi
progressiva con manifesta modularit fine e irregolare.
2.0 Sarcoidosi
La sarcoidosi una malattia sistemica ad etiologia sconosciuta caratterizzata dalla formazione di
granulomi non caseosi sparsi per tutto lorganismo. Il polmone rappresenta, spesso, lorgano pi
colpito; seguono, poi, occhio, fegato, milza, cute e midollo osseo.
I granulomi non caseosi sono aggregati di cellule epitelioidi, spesso con cellule giganti tipo corpo
estraneo di Langerhans. Questi granulomi sono circondati da una capsula di tessuto fibroso; altri
elementi importani sono:
Corpi di Schaumann: concrezioni laminate di calcio e proteine.
Corpi asteroidi: concrezioni stellariformi nel citoplasma delle cellule giganti (nel 60% dei
granulomi).
I granulomi polmonari sono noduli di 1 o 2 cm di diametro, palpabili, che appaiono come
addensamenti parenchimali non necrotici.
Landamento della manifestazione clinica altalenante.
Polmoniti cap 16 pag. 841
Le polmoniti sono caratterizzate, essenzialmente, dal consolidamento del parenchima polmonare.
Le polmoniti sono divise in due grosse famiglie:
Lobari: interessamento di un intero lobo.
Lobulari: interessamento di lobuli e bronchi, dette broncopolmoniti.
1.0 Polmonite lobare
La Polmonite lobare determinata al 95% dallo Pneumococco, che un batterio G- a bassa
tossicit. Sono colpiti i soggetti defedati quali gli immunocompromessi, gli etilisti, i fumatori;
fattori come il freddo intenso, gas corrosivi, stress, comuni infezioni virali, possono creare i
presupposti per una polmonite, legati alleliminazione delle difese dellorganismo.
La polmonite segue fasi ben precise:
Ingorgo: lo Pneumococco produce sostanze edemigene; il lobo colpito si presenta arrossato, ma
ancora soffice; si repertano numerosi batteri.
Epatizzazione rossa: caratterizzata da un essudato massivo ricco di emazie; il lobo colpito si
presenta di colore rosso; li spazi alveolari sono riempiti.
31
Compaiono perch i macrofagi non riescono a eliminare le fibre anfibolo e il ferro deriva dalla ferritina fagocitata.
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Fumo di tabacco.
Rischi industriali: asbesto, berillio, silice.
Contaminazione dellaria.
Fattori genetici.
Cicatrizzazioni.
Classificazione anatomo-cliniche
CA ilare.
CA a nodo cunico.
CA dellapice (sindrome di Pancoast).
CA lobare.
CA a nodi multipli.
CA pleuro-polmonare (al confine tra parenchima polmonare e pleura).
Il CA broncogeno si sviluppa da una zona di cellule atipiche in situ che, dopo un tempo di
latenza imprecisato, si trasfoma in una lesione ispessita e rilevata della mucosa bronchiale. In
seguito si trasforma in una escrescenza irregolare e da qui in poi pu assumere le diverse
caratteristiche istologiche.
Il CA broncogeno pu essere associato a zone di infiltrato linfocitario e lieve status emorragico,
definito antracosi, legato allinalazione di polveri di carbone.
1.1 CA squamocellulare
Il CA squamocellulare pi frequente nei maschi ed strettamente legato al fumo di sigaretta e pu
avere diverse localizzazioni. diviso in tre varianti:
Ben differenziato: cellule poligonali ad ampio citoplasma, con grandi nuclei, polimorfi ed
ipercromici, con elementi atipici e mitosi aberranti. Sono presenti, spesso, zone scure che
corrispondono a necrosi. Il CA broncogeno tende a produrre cartilagine, che si dispone in strati
definiti perle cornee.
Moderatamente differenziato: le cellule sono meno mature, pi piccole con scarso citoplasma
e modesti segni di cheratinizzazione.
Poco differenziato: le cellule hanno scarsissimo citoplasma, sono piccole e non hanno
cheratinizzazione. Si pone, spesso, il problema di DD con il CA anaplastico a grandi cellule
(vedi avanti).
1.2 Adenocarcinoma
Ladenocarcinoma pi frequente nelle donne ed meno associato al fumo di sigaretta. presente
in due tipi principali varianti:
Adenocarcinoma classico: localizzato alla periferia e varia da forme ben differenziate con
elementi ghiandolari ben riconoscibili, a forme papillifere ed a forme solide. Circa l80%
degli adenocarcinomi contiene mucina e la secerne nel lume alveolare.
CA bronchiolo-alveolare: si localizza quasi esclusivamente nelle zone periferiche del
polmone; le cellule sono ben differenziate e non tendono ad infiltrare lo stroma polmonare. La
superficie di taglio appare solida e mucoide. Sono ben visibili, istologicamente, strutture
ghiandolari rivestite da cellule tumorali cilindriche. Anche qui presente una cospicua
produzione di mucina.
1.3 CA anaplastico a piccole cellule
Rappresenta la neoplasia maggiormente maligna, ed costituita da cellule caratteristiche,
generalmente piccole, con scarso citoplasma, rotondeggianti (linfocito-simili). Possono essere
disposti in aggregati a forma di nidi, che non mostrano architettura ghiandolare o squamosa. Si
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pensa originino dalle cellule neuroendocrine del Kulchitsky del polmone fetale; presentano,
infatti, granuli secretori di polipeptidi e sono associati a produzione ectopica di ormoni.
Questo tumore fortemente legato al fumo. La terapia deccellenza, per questa tipologia di tumore,
la chemio-radio terapia, in quanto lescissione chirurgica difficile e si dimostra poco efficace.
1.4 CA anaplastico a grandi cellule
in DD con il CA squamocellulare poco differenziato. costituito da grandi cellule, poligonali,
con nuclei vescicolosi. possibile distinguerlo come:
CA a grandi cellule polinucleate.
CA a cellule chiare.
CA a cellule fusate.
2.0 Carcinoidi bronchiali
I carcinoidi bronchiali sono frequenti nei soggetti giovani e non appaiono correlati al fumo di
sigaretta. Insorgono perlopi ne grossi bronchi come masse ben delimitate, con diametro medio di
3-4 cm, al di sotto della mucosa. Possono avere, anche, aspetto di polipi aggettanti nel lume
bronchiale. Possono, ancora, infiltrare la parete e farsi strada tra gli anelli cartilaginei. Sono
caratterizzati dalla differnziazione neuroendocrina (originari delle cellule del Kulchitsky).
Istologicamente si presentano come nidi di cellule linfocito-simili, aggregati in isolotti, separati da
un delicato stroma fibroso.
La maggior parte dei carcinoidi bronchiali non metastatizza a distanza e non possiedono attivit
secernente; hanno decorso benigno per lungo tempo e sono asportabili chirurgicamente.
3.0 Altri tumori
3.1 Amartoma
Lamartoma una lesione relativamente frequente che si presenta come un focolaio rotondeggiante,
radiopaco, con il tipico aspetto di lesione a moneta (coin lesion). Istologicamente composto da
cartilagine ialina matura, tessuto connettivo e cellule muscolari liscie e adipociti. (amartoma
lesione quantitativa, non qualitativa).
3.2 Blastoma polmonare
Il Blastoma polmonare un tumore diffuso tra i giovani adulti e bambini. Il tessuto tumorale
assume laspetto del polmone embrionale, con la componente epiteliale costituita da cellule
cilindirche non ciliate, organizzate in tubuli e non secernenti.
3.3 Carcinosarcoma
Presenta aspetti di CA squamoso e di sarcoma a cellule fusate.
3.4 CA adenoideo cistico
Deriva dalle ghiandole mucose tracheo-bronchiale. Tende a formare cisti; localmente invasivo e
tende a coinvolgere la trachea.
3.5 CA mucoepidermoide
caratterizzato da cellule epitelioidee con la capacit di secernere mucina.
4.0 Tumori metastatici
Tutti i tumori possono dare metastasi al polmone, per via ematogena e per via linfatica, a causa del
tipo di circolo che qui presente. caratterizzato da due aspetti tipici quali i noduli multipli
(lesioni a distribuzione periferica), e la linfangite carcinomatosa (la diffusione neoplastica avviene
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attraverso i linfatici che ne risultano intasati, dando luogo ad un aspetto macroscopico caratteristico
di reticolo).
5.0 Sindromi paraneoplastiche
Le sindromi paraneoplastiche sono legate alla produzione ectopica di ormoni in sede polmonare da
parte di diversi tumori:
ACTH: sindrome di Cushing.
ADH: iponatriemia e poliuria.
PTH: ipercalcemia.
Calcitonina: ipocalcemia.
Serotonina: sindrome da carcinoide (controlla).
Gonadotropine: ginecomastia e ipogonadismo.
7.0 Mesotelioma
Il mesotelioma rappresenta il tumore della pleura viscerale o paretale, ma pu insorgere a livello del
peritoneo, del pericardio. D, spesso, compromissione della parete toracica.
Sebben non esiste un vero e proprio mesotelioma benigno, si parla di:
Mesotelioma benigno o tumore solitario fibroso (fibroma pleurico): una proliferazione
benigna che spesso aderisce alla superficie pleurica per mezzo di un peduncolo. una lesione
piccola, ma pu raggiungere dimensioni cospicue. formato da fasci di fibre reticolari e
collagene commisti a cellule fusate simili ai fibroblasti; le cellule sono CD34+ e citocheratina-.
Mesotelioma: una lesione diffusa che coinvolge ampliamente gli spazi pleurici e si associa, in
genere, a cospicuo versamento pleurico ed allinvasione diretta delle strutture toraciche. Il
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polmone coplito viene circondato da uno spesso strato di tessuto neoplastico, molte, gelatinoso,
di colore grigio-rossastro. presente in due sottotipi principali: epiteliale (con cell. Cuboidali e
cilindriche che formano strutture papillari o tubulari), e sarcomatoide (ricorda un sarcoma
fusocellulare).32
DD con adenocarcinoma:
Negativit per CEA.
Positivit per citocheratina.
Inibizione della colorazione per mucopolisaccaridi acidi se pretrattato con ialuronidasi.
Presenza al ME di microvilli e abbondanti tonofilamenti.
Assenza di ciglia.
p27, p53, p21 sono i markers molecolari che indicano aumento di rischio.
SNC
Malattie cerebrovascolari SNC
Le emorragie intracraniche sono, principalmente, fenomeni secondari a zone infartuali e patologie
quali ipertensione, diabete, vasculiti e traumi. Unimportante causa pu essere il
feocromocitoma.
1.0 Piccole emorragie cerebrali
Le PEC sono divise in due gruppi fondamentali:
Sferiformi: hanno diametro da 1 a 3 mm e sono dovute a rottura di piccoli vasi a parete
sclerotica (legate ad ipertensione, aterosclerosi e feocromocitoma). Avvengono spesso nella
Corteccia e nella sostanza grigia. Hanno laspetto di aneurismi trombizzati. Sono
riscontrabili, spesso, nelle leucemie acute.
Puntiformi: dette anche anulari perch circondano il vaso, sono prodotte per diapedesi; sono,
in genere, piccole, multiple e rosso-scuro per la presenza esclusiva di sangue e non di tessuto
nervoso. Se impegnano una vasta zona, determinano la cosiddetta porpora emorragica.
Macroscopicamente:
Se avvengono nella sostanza bianca, questa ha un aspetto immodificato, restando, cio, morbida.
Se avvengono nella sostanza grigia, questa ha una consistenza diminuita perch risulta edematosa.
Microscopicamente:
Il vaso, posto centralmente, occluso da un trombo e pu essere presente, intorno, uno stravaso
emorragico. La lesione pi grave se presente anche una gran quantit di tessuto necrotico
intorno.
Esiti:
50% morte.
30% paralisi.
10% risoluzione dopo effetti transitori.
10% risoluzione semplice.
2.0 Grandi emorragie cerebrali
La GEC detta apoplessia o ictus cerebrale. Va dai 60 ai 70 anni ed pi frequente nei maschi.
La causa principale lipertensione. Le sedi principali dinsorgenza sono i nuclei della base
(putamen), talamo, cervelletto e ponte.
I focolai possono essere unici o multipli e sono diversi in base al tempo trascorso dallinsorgenza:
Recente: frequente ai nuclei della base ed al 90% da morte. costituito da grossi coaguli
frammmisti a sangue fluido e frammenti di sostanza nervosa distrutta. Lemorragia pu farsi
32
Pu essere misto.
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33
Il sangue pu affiorare negli spazi subaracnoidei anche se distrugge il tessuto nervoso, non passando per i forami.
Si pu isolare i vasi mediante una pompa ad acqua (eliminando il sangue ed i frustoli); i vasi lenticolo-ottici e
lenticolo-striati possono essere visibili con le microlesioni (placchette ateromasiche, microaneurismi etc.)
35
effettuare colorazione con orceina.
34
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Macro:
Entro le prime 6 ore di danno irreversibile, le modificazioni sono poche. In 48 ore la zona infartuata
comincia ad essere edematosa ed il tessuto tende ad essere pallido.
Dal 2 ad 10 giorno lencefalo comincia ad essere friabile e gelatinoso.
Dal 10 giorni alla 3 settimana, il tessuto va incontro a liquefazione ed rimosso; la zona necrotica
tende a scurirsi ed a formare una cavit simil-cistica. La pia e laracnoide non sono interessate.
Micro:
Le alterazioni microscopiche sono le stesse per quel che riguarda lIschemia Cerebrale Globale. In
questo caso, per, presente la formazione, intorno al focolaio ischemico, di unestesa rete di
processi protoplasmatici.
Linfarto incompleto si verifica solo a carico dei neuroni e non delle cellule gliali.
Linfarto spinale si pu verificare in corso di ipoperfusione o interruzione dei tributari di
derivazione aortica. Locclusione della spinale anteriore piuttosto rara.
Edema cerebrale, aumento della pressione intracranica ed erniazione
Ledema cerebrale, meglio definito come edema parenchimale encefalico, una condizione che si
instaura a seguito di diverse patologie. Pu essere vasogenico, se determinato dallinterruzione
dellintegrit della barriera ematoencefalica, e alla scarsit dei vasi linfatici drenanti; pu essere
generalizzato o locale. Pu essere, inoltre, citotossico, al contrario, legato ad aumento del fluido in
seguito a danno cellulare.
Lencefalo edematoso appare soffice e sembra riempire troppo la cavit cranica.
Laumento della pressione intracranica un aumento della pressione media del LCR oltre 200 mm
H20 con il paziente in posizione supina. I segni clinici preponderanti sono cefalea, nausea e vomito.
La cavit cranica al suo interno divisa in zone specifiche grazie alla presenza di plicature rigide
della dura madre (falce e tentorio). Ledema pu determinare una erniazione subfalcina se si
verifica espansione di un emisfero con spostamento del giro cingolato al di sotto della falce.
Pu essere una erniazione transtentoriale se la parte mediale del lobo temporale compressa
contro il margine libero del tentorio del cervelletto.
Pu essere tonsillare se la dislocazione olpisce le tonsille cerebellari che passano attraverso il
grande forame.
Nellencefalo normale il LCR prodotto nei plessi coroidei nei ventricoli laterali e nel quarto.
Defluisce, poi, attraverso il sistema ventricolare ed entra nella grande cisterna alla base del tronco
encefalico attraverso i formai di Luschka e Magendie, ed , infine, riassorbito dalle granulazioni
dellaracnoide.
Lidrocefalo laccumulo di un eccesso di LCR nel sistema ventricolare encefalico, in seguito a
diminuito riassorbimento o iperproduzione di liquor (ependimomi).
Se lidrocefalo si verifica prima della chiusura delle suture, si ha aumento del volume della scatola
cranica, senn no, si fotte.
Con il termine idrocefalo ex vacuo sintende un idrocefalo conseguente ad aumento del volume
ventricolare in seguito a diminuzione della sostanza encefalica.
I tumori del SNC
I tumori del SNC hanno una incidenza molto bassa che varia da 10 a 17 per 100.000 per quelli
intracranici, e circa 2 su 100.000 per quello intraspinali.
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La distinzione tra forma maligna e benigna meno evidente e la possibilit di rimozione chirurgica
, spesso, limitata per la stretta vicinanza a zone vitali: un meningioma benigno, per esempio, pu
portare a morte per compressione del nucleo cardio-respiratorio midollare.
1.0 Gliomi
Fanno parte di questa categoria i tumori di derivazione astrocitaria.
1.1 Astrocitomi
Sono a localizzazione solitamente emisferica, ma possono insorgere anche nel cervelletto,
nel bulbo e nel midollo spinale. I sintomi principali sono convulsioni, cefalee e deficit
sensoriali.
A. fibrillari: circa l80% di tutti gli astrocitomi. Sono masse infiltrative mal definite, di
grandezza variabile e colorito grigiastro; sono apprezzabili aree di degenerazione cistica.
Microscopicamente si ha un aumento del numero dei nuclei delle cellule gliali, pleomorfismo
nucleare e cellule intrecciate in una rete di fini processi cellulari, GFAP +.36 Provocano
espansione e distorsione del tessuto circostante.
Astrocitoma anaplastico: la lesione simile alla precedente, ma possiede una aumento del
numero di cellule, con un leomorfismo maggiore, immerse in uno stroma fibrillare pi lasso.
Glioblastoma multiforme: la forma pi anaplastica; identico al precedente, presentando
anche zone di necrosi (a serpentina) ed emorragia. presente una ricca proliferazione di
elementi vascolari ed endoteliali che si raggruppano a formare strutture sferoidali definite corpi
glomeruloidi.
Un altro tipo di classificazione degli astrocitomi si basa sulla presenza di caratteri istologici precisi
quali polimorfismo nucleare, mitosi, proliferazione dellendotelio e necrosi.
1.2 Astrocitoma pilocitico
una lesione benigna. Sono tipici nei bambini e nei giovani adulti. La localizzazione perlopi
cerebellare.
una lesione frequentemente cistica, con un nodulo murale nella parete della cisti.
composto da cellule bipolari con processi lunghi e sottili come capelli. GFAP+.
Si osserva un aumento dei vasi sanguigni che non implica prognosi sfavorevole. Non si reperiscono
quasi mai necrosi e mitosi.
1.3 Oligodendroglioma
Rappresentano il 5-15% circa di tutti i gliomi; sono pi frequenti tra la quarta e la quinta decade di
vita. Le lesioni sono a localizzazione prevalente emisferica (s. bianca).
Sono masse ben circoscritte, gelatinose, giallastre, spesso con cisti e focolai emorragici e calcifici
(presenti al 90%).
Sono costituiti da lamine di cellule irregolari con nuclei rotondeggianti contenenti cromatina
finemente granulare (come gli oligodendrociti normali). Presentano una fitta rete di capillari
neoformati.
1.4 Ependimomi
Gli ependimomi sono lesioni che insorgono nel sistema ventricolare rivestito da ependima,
compreso il canale centrale, spesso obliterato, del midollo spinale. Nelle prime due decadi
linsorgenza prevalente al 4 ventricolo, spostandosi verso il 3 con laumentare dellet.
Macro:
Gli ependimomi sono masse solide papillari originate dal pavimento del ventricolo. La loro
escissione chirurgica , spesso, impossibile,
36
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Micro:
Le cellule tumorali (nuclei abbondanti, rotondi ed ovali con abbondante cromatina) si dispongono in
strutture simil-ghiandolari (rosette). Pi frequentemente sono presenti le pseudorosette
perivascolari, in cui le cellule tumorali si dispongono intorno ai vasi con le loro estroflessioni
citoplasmatiche verso i vaso.
Altri tipi di ependimoma sono:
Ependimoma mixopapillare: tipicamente insorge al filum terminale del midollo spinale ed una
massa di cellule papillari in un fondo mixoide.
Subependimomi: lesioni che originano dal rivestimento ventricolare e sono a crescita lenta.
Papillomi dei plessi corioidei: lesioni simi-ghiandolari che originano dai plessi corioidei; rara
la forma maligna definita CA dei plessi corioidei, del tutto simile ad un adenocarcinoma.
2.0 Tumore delle guaine dei nervi periferici
Questi tumori derivano dalle cellule del nervo periferico, tra cui quelle di Schwann, le perineurali
ed i fibroblasti. La loro caratteristica principale la presenza dellantigene S-100 e la potenzialit di
differenziazione melanocitaria. La zona di transizione tra la mielinizzazione centrale
oligodendrocitaria e quella periferica Schwannica sta a 2-3 mm dalluscita degli assoni dalla
sostanza encefalica. I tumori de nervo periferico, dunque, possono insorgere anche allinterno della
dura.
2.1 Schwannomi
Sono lesioni benigne e i segni clinici sono legati alla compressione del nervo interessato.
Colpiscono, principalmente, langolo pontocerebellare, adesi al ramo vestibolare dellVIII.
Macro:
Sono masse ben definite, attaccate al nervo, di dimensione variabile; sono capsulate; hanno aspetto
xantomatoso, di colore giallastro, con aree di degenerazione cistica.
Micro:
Antoni A: elementi allungati con disposizione fascicolare a formare una fitta rete.
Antoni B: tessuto lasso in cui gli elementi allungati pleomorfi sono immerse, associate a
microcisti e degenerazione mixoide.
Sono descritte anche forme maligne di Schwannoma; questa definizione impropria perch queste
lesioni insorgono de novo; sono sarcomi maligni, altamente polimorfa, spesso associta a necrosi.
Sono S-100+.
3.0 Meningiomi
I meningiomi sono tumori prevalentemente benigni degli adulti. Si trovano lungo tutta la superficie
esterna encefalica. Sono lesioni a lento accrescimento e pi frequenti nella donna. associato,
spesso, a Neurinoma dellAcustico o gliomi o forme displastiche come la sclerosi tuberosa.
Appaiono, perlopi, come masse rotondeggianti, con una base durale ben definita e comprimono
lencefalo sottostante, ma ne possono essere facilmente staccate, in quanto tendono a scavarsi una
nicchia. La corteccia colpita si presenta atrofica ma non alterata orfologicamente. Il loro sviluppo ,
prevalentemente, espansivo.
Il loro peso si aggira intorno ai 50-100 gr.
Macro:
La superficie della massa appare liscia; un tessuto sottile, fibroso, con un aspetto bozzelluto o
polipoide. Intorno alla massa tumorale sempre presente un ricco strato vascolare. presente una
variante, definita a placca, caratterizzata da una espansione laminare della lesione tumorale.
Al taglio la lesione si presenta solida, di colorito grigiastro, con la presenza di calcificazioni.
Micro:
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La cellula tumorale tipica: una cellula piatta con ampio citoplasma granuloso; il nucleo ha
nucleoli multipli e sporge in superficie. positiva allEMA e CEA.37
La lesione pu essere ricca di corpi ialino-calcarei, di natura concentrica, detti corpi
psammomatosi; se il tumore risulta pieno di queste formazioni, viene detto Psammoma.
Tipi istologici:
Meningioma puro
Fascicolato: costituito da elementi fusiformi allungati raccolti in ogni direzione. Tra i fasci
sono poste fibre collagene.
Alveolare: gli elementi meningei sono raccolti in gruppi, separati da connettivo. Dentro gli
alveoli le cellule appiattite sono disposte concentricamente.
Meningioma blastico
Angioblastico: ricco in vasi e per questo riconoscibile ad occhio nudo. La loro delicata
struttura pu determinare molte emorragie. Di particolare importanza lemangioma
pericitico che pu recidivare dopo asportazione.
Osteoblastico: forma tessuto osseo che pu avvolgere il tumore; si possono trovare lamelle
ossee nel tumore. Pu essere presente anche in forma condroplastica con la formazione di
tessuto cartilagineo (trasparente); al taglio si presente opalescente e traslucido; pu avere
trasformazione maligna in condrosarcoma.
Lipoblastico: si riscontra tessuto adiposo con accumulo di sostanze lipidiche o sostanze di
natura colesterilica, in relazione ad alterazioni del ricambio.
Il meningioma pu essere, raramente, maligno, se infiltra lencefalo, la dura, i seni e le ossa.
riconoscibile per lalta cellularit con presenza di polimorfismo cellulare, mitosi atipiche e ricca
vascolarizzazione. Le matastasi sono al polmone, al fegato ed alle ossa.
5.0 Sclerosi Tuberosa
Questa una sindrome autosomica dominante caratterizzata dallo sviluppo di amartomi e
neoplasie benigne nella corteccia. spesso associata ad altre patologie sistemiche come cisti in
varie localizzazioni e angiomiolipomi renali ed amartomi glioretinici.
Le cellule neoplastiche sono simili a quelle neronali, ma si presentano con diverse atipie cellulari,
soprattutto nucleari, ed abbondante citoplasma granulare.
La lesione corticale caratterizzata dalla presenza di una massa di consistenza maggiore rispetto
alla soffice corteccia, della grandezza di una patata; le cellule sono disposte a cazzo di cane.
Questa malattia associata alla produzione di due proteine particolari a funzione ancora ignota: la
tuberina e la amartina.
Il trattamento sintomatico, legato alla risoluzione delle crisi convulsive.
Malattie degeneranti del SNC
1. 0 Encefalopatia spongiforme trasmissibile
un gruppo di patologie associate a degenerazione spongiforme dei neuroni, legata a
vacuolizzazione citoplasmatica. La maggior parte di questi pz va incontro a una progressiva
demenza. Tutte le forme sono associate ad una forma anomala di una proteina specifica prionica
(PrP), che sia infettiva che trasmissibile. Questa una proteina di 30-kDa normalmente presente
nei neuroni. La malattia insorge quando questa proteina subisce delle modifiche ultrastrutturali e
cambia conformazione da -elica a -foglietto; definita PrPsc, da scrapie (enc. spongiforme
caprina). Questa proteina pu trasmettere queste modifiche alle altre prioniche sane mediante
interazione molecolare. Il gne che codifica questa proteina detto PRNP.
Macro:
37
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Atrofia encefalica.
Micro:
Alterazione spongiforme, legata a vacuolizzazione citoplasmatica.
1.1 Malattia di Creutzfeldt-Jakob
Questa la forma rare ed rapidamente progressiva. Insorge perlopi nella settima decade di vita.
caratterizzata da alterazionee della memeoria, demenza e evidente mioclono sussultivo alla
stimolazione improvvisa (soprassalto). Il gene PRNP ha Met in posizione 129.
1.2 Sindrome di Gerstman-Straussles-Scheinker (GSS)
lencefalopatia a localizzazione cerebellare, caratterizzata da atassia, disterbi del sistema
autonomo, stuopore e coma. Sono tipiche le placche del Kuru, aggregati anomali di PrPsc positive
al rosso-Congo e PAS.
1.3 Insonnia fatale familiare
caratterizzata da disturbi del sonno nelle sue fasi iniziali. In meno di tre anni risulta fatale in
concomitanza con atassia, ed altri segni neurologici. Il gene PRNP presenta Val in posizione 129.
2.0 Malattie demielinizzanti
Sono caratterizzate dalla perdita dl rivestimento mielinico assonale, ed i segni clinici sono legati
allalterazione della conduzione. Il SNC scarsamente efficiente nel ricostruire la mielina.
2.1 Sclerosi multipla (a placche)
una patologia ad etiologia sconosciuta, anche se si ipotizzi sia di origine autoimmunitaria.
caratterizzata da episodi sporadici, sempre pi frequenti, di deficit neurologici. Linsorgenza
preponderante nelle femmine ed rara nei bambini ed oltre i 50 anni.
Macro:
I focolai di demielinizzazione sono distinguibili ad occhio nudo perch sono nettamente demarcati.
Le lesioni appaiono come placche a margini irregolari ma ben circoscritte, multiple, lievemente
depresse, di aspetto vitreo e grigiastro (esame esterno in sezione). Allesame al fresco, mostrano
una consistenza maggiore della sostanza bianca colpita (sclerosi). Raro linteressamento della
sostanza grigia.
La lesione ha una localizzazione preferita: angoli dei ventricoli laterali, spesso lungo il decorso dei
vasi venosi paraventricolari.
Micro:
Le placche attive sono caratterizzate da degradazione della mielina con macrofagi ricchi di detriti
lipidici, PAS+. presente un infiltrato linfo-monocitario. assente la necrosi. Queste lesioni sono
in prossimit dei piccoli vasi, come dei manicotti perivascolari.
Le plache inattive non hanno mielina.
sempre presente, intorno alla lesione, un certo grado di gliosi.
Lesame clinico di questi pazienti mostra sempre LCR ricco in proteine e pleiocitosi moderata.
2.2 Neuromielite ottica
una variante della SM, definita anche come malattia di Devic. Ha un decorso rapidamente
progressivo. una neurite ottica bilaterale. Le lesioni sono pi destruenti ed il coinvolgimento della
sostanza grigia del midollo spinale pu essere importante.
2.3 Encefalomielite
Lencefalomielite una malattia demielinizzante divisa in due tipi:
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Tipo placca
Infiltrat
o
Necrosi
Emorra
gia
Coin.
Grigia
Mielina
Episodi
SM
Margini netti,
depressa, colorito
grigiastro
Linfo-monocitario
M. di Devic
Simil SM ma pi
destruenti
Linfocitario
EAD
Alcune aree di
colorito grigiastro
perivascolari
PMN
EAEN
Simil-EAD
Neutrofilo-linfo
+
-
+++
+++
+++
Fagocitata
Multiplo
Singolo
Fagocitata
Singolo
Singolo
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4.1 Parkinson
Il Parkinson idiopatico, definita anche paralisi agitante, una patologia caratterizzata da facies
inespressiva, posizione fissa del tronco, lentezza dei movimenti volontari ed andatura a falce;
spesso presente un rapido movimento delle mani a contar moneta.
Macro:
Pallore della Substantia Nigra e del Locus Coeruleus.
Micro:
Perdita dei neuroni pigmentari, gliosi e presenza dei corpi di Lewy: inclusioni citoplasmatiche
eosinofile, rotonde o allungate con un nucleo denso circondato da un nucleo chiaro; sono sottili
filamenti addensati nella porzione centrale e pi lassi in quella periferica.
4.2 Malattia di Huntington
La MH una patologia a trasmissione autosomica dominante caratterizzata, clinicamente, da
disturbi progressivi del movimento (a scosse: corea) e demenza.
Macro:
Lencefalo piccolo e mostra marcata atrofia del nucleo caudato e minore del putamen. I
ventricoli laterali, sono, per compensazione, dilatati.
Micro:
Vi grave perdita neuronale, tipica dei neuroni che utilizzano GABA e sostanza P. associata una
forte gliosi fibrillare.
4.3 Paralisi sopranucleare progressiva
una patologia caratterizzata clinicamente da rigidit del tronco con disequilibrio e distonia
muscolare, paralisi bulbari e demenza lentamente progressiva. Insorge tra la 5 e la 7 decade di
vita e predilige il sesso maschile.
Macro:
Diffusa perdita neuronale nel globo pallido, nel nucleo subtalamico, nella substantia nigra, nel tetto,
nella sostanza grigia periacqueduttale e nel nucleo dentanto del cervelletto.
Micro:
Ammassi neurofibrillari e presenza di proteina tau.
Meningiti
alexys3 / S.U.N. Napoli
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URINARIO
Tumori del rene
I tumori del rene benigni costituiscono un reperto occasionale di autopsia, e non sono
particolarmente importanti. I tumori maligni, invece, sono molto pericolosi e necessitano di molta
attenzione.
1.0 Tumori benigni
1.1 Adenoma papillare
Ladenoma papillare , in genere, una lesione piccola, di origine tubulare.
Macro:
Il diametro inferiore ai 5 mm. Si presenta come un nodulo pallido, grigio-giallastro, ben definito,
apparentemente incapsulato. Pu essere singolo o multiplo.
Micro:
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In genere composto da strutture papillari complesse, con abbondanti ramificazioni, che sporgono
in uno spazio cistico. Le cellule sono piuttosto regolari, cubiche o poligonali, con nuclei piccoli,
rotondi, centrali e citoplasma occupato da vacuoli lipidici.
1.2 Fibroma o amartoma renale (tumore a cellule interstiziali reno-midollari)
Si ritrovano nelle piramidi dei reni e sono piccoli focolai di tessuto grigio-bianco, con diametro
inferiore a 1 mm. Hanno una struttura fatta di elementi simil-fibroblastici in un tessuto fibroso. Le
cellule neoplastiche sono di origine interstiziale.
1.3 Angiomiolipoma
Sono tumori che si ricontrano nella maggior parte dei pazienti con Sclerosi Tuberosa. Sono masse
costituite da vasi, tessuto muscolare e adipociti.
1.4 Oncocitoma
Appaiono come grosse masse (12 cm), ben definite, di colore brunastro. Questi sono tumori
epiteliali composti da grandi cellule eosinofile con nuclei piccoli e rotondi (derivano dalle cellule
del tubulo collettore). Queste mostrano numerosi mitocondri.
2.0 Tumori maligni
2.1 CA a cellule renali adenocarcinoma del rene
Questo tumore rappresenta l1-3% di tutti i cancri viscerali costituendo l85% dei tumori renali
maligni negli adulti. Ha una prevalenza maschile. La neoplasia origina dallepitelio tubulare.
I maggiori fattori di rischio sono il fumo, lobesit, lipertensione, terapie estrogeniche e contatto
con asbesto e derivati dal petrolio.
Macro:
Pu originare ovunque, ma molto frequente ai poli superiori del rene. Sono lesioni, spesso,
solitarie e monolaterali. Si presentano come masse sferiche, del diametro di 3-15 cm, composte da
tessuto grigio-bianco-giallastro, con aree chiare, segno di ischemia. Questo tende a sporgere nei
calici e nella pelvi, invadendo ureteri e vena renale fino alla cava.
Micro:
CA a cellule chiare: non papillifero; il 70-80% di tutti i tumori renali. La crescita
prevalentemente solida in strutture tubulari o cordoniformi.
Le cellule tumorali hanno forma rotondeggiante e citoplasma chiaro e granuloso per la presenza
di glicogeno e lipidi.
CA papillifero: rappresenta il 10-15% di tutti i tumori renali. Possono essere multifolali. Sono,
tipicamente, emorragici e cistici.
Le cellule tumorali sono cuboidali o colonnari basse in formazioni papillari. Sono presenti corpi
psammomatosi e macrofagi schiumosi.
CA renale cromofobo: rappresenta laltro 10% dei tumori renali. costituito da cellule
tumorali debomente eosinofile, spesso con alone perinucleare, disposte in cordoni solidi,
maggiormente presenti intorno ai vasi.
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Sono ancora pi rari e rappresentati dal rabdomiosarcoma, che ha un aspetto macroscopico grigiobiancastro e carnoso e dalla consistenza molle. Pu raggiungere anche i 10-15 cm di diametro.
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