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A mamma, papà e Ale, per 10 anni di pazienza e sacrifici A Gigi, perché “tu mi completi…”

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE Facolta’ di Medicina e Chirurgia SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN EMATOLOGIA

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE

Facolta’ di Medicina e Chirurgia

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN EMATOLOGIA

DIRETTORE: Prof. Pietro Leoni

Tesi di Specializzazione

Un nuovo trattamento di induzione nei pazienti anziani con Leucemia Acuta Mieloide

SPECIALIZZANDA:

Dr.ssa Emanuela Troiani

RELATORE:

Chiar.mo Prof. Pietro Leoni

CO-RELATORE:

Prof. Attilio Olivieri

Anno Accademico 2005-2006

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INDICE

INTRODUZIONE………………………………………… …………5 La Leucemia Acuta Mieloide dell’anziano…………………….…….6

Caratteristiche del paziente anziano…………………………… 6 Caratteristiche biologiche delle LAM dell’anziano….………….8 Sindromi Mielodisplastiche ad alto rischio…………… ………10

Prognosi………………………………………………………….11

Opzioni terapeutiche…………………………………………………11 Terapia di induzione…………………………………………….12 Fattori di crescita emopoietici………………………………… 15 Terapia post-remissionale………………………………………17 Il trapianto autologo ed allogenico………………………… …19

Citoprotettori e Amifostina………………………………

……20

Nuovi approcci terapeutici………………………………………26

SCOPO DELLA TESI……………………………………………….31

PAZIENTI E METODI…………………………………… ………34 Caratteristiche dei pazienti………………………………… …… 35 Schema di trattamento……………………………………………….39 Induzione…………………………… …………………………39 Consolidamento, raccolta di PBSC e trapianto autologo.….… 39 Terapia di supporto……………………………………….………….41 Definizione della risposta…………………………………………….42 Metodi statistici……………………………………… …………43

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RISULTATI…………………………………………… ……………45

Recupero ematologico e tossicita’…………………………….…… 46 Ripresa ematologica.…………………………………… …… 46

……….46

Tossicità durante il consolidamento……………….…… … 48 Risposta alla chemioterapia di induzione….…………………….48 Outcome e sopravvivenza globale…………………………… …….49 Outcome dopo terapia d’induzione………………… …………49 OS, LFS e DFS………………………………………….……… 50

Tossicità durante l’induzione…………………………

DISCUSSIONE……………………………………………………….51

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………… 56

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INTRODUZIONE

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LA LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE NELL’ANZIANO

La leucemia acuta mieloide (LAM) è una patologia che colpisce soprattutto i soggetti adulti, e la sua incidenza aumenta con l’età. I dati epidemiologici indicano che l’età mediana dei pazienti affetti da LAM è circa tra i 65 ed i 70 anni [1, 2, 3]. Il trattamento della LAM negli anziani non è stato significativamente migliorato negli ultimi anni ed i protocolli chemioterapici attualmente utilizzati sono caratterizzati, oltre che da un’elevata incidenza di tossicità ematologica ed extraematologica, e quindi da una cattiva “qualità di vita”, anche da una bassa percentuale di remissioni complete (RC), se confrontati con la controparte più giovane [4, 5]. Molti studi hanno dimostrato, infatti, che in questo setting di pazienti le percentuali di RC dopo trattamento di induzione variano dal 45 al 55%, mentre il rischio di recidiva per i pazienti in remissione è intorno all’80-85% [6, 7]. La causa di questi risultati deludenti è dovuta sia alla maggiore fragilità del paziente anziano (fattori “host-related”) che alle caratteristiche biologiche intrinseche sfavorevoli di questo gruppo di LA (“disease-related”).

Caratteristiche del paziente anziano Il paziente anziano, indipendentemente dalla malattia ematologica da cui è affetto, presenta delle caratteristiche fisiologiche legate all’invecchiamento. E’ stata dimostrata con l’età (soprattutto dopo i 70 anni) una progressiva riduzione dell’attività clonogenica delle cellule staminali normali, con passaggio dall’emopoiesi policlonale dei giovani ad un’emopoiesi oligoclonale: questo reperto, senza conseguenze in condizioni normali, può spiegare la prolungata citopenia post-chemioterapia che si osserva negli anziani [8]. La progressiva

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perdita con l’età di DNA telomerico dai progenitori emopoietici implica poi sia una ridotta risposta ai fattori di crescita emopoietici che una minore capacità di mobilizzazione delle cellule staminali periferiche [9], con una minore fattibilità

di un eventuale autotrapianto rispetto ai pazienti giovani.

Inoltre molte funzioni organiche, in particolare l’emuntorio renale e la reattività immunologia, subiscono dai 70 anni in poi un calo fisiologico che si manifesta clinicamente solo in condizioni di stress per l’organismo (ad esempio

in corso di aplasia post chemioterapia) [10].

Negli anziani con problemi ematologici spesso coesistono altre patologie d’organo che condizionano la scelta terapeutica: più di un terzo dei pazienti con sindrome mielodisplastica (SMD) o LAM di età > 60 anni è affetto da cardiopatie, da problemi respiratori cronici o da epatopatie più o meno gravi

[11].

Considerando questi dati, sembra opportuno mantenere il limite dei 60 anni utilizzato in letteratura per definire il paziente “anziano”. Tuttavia, un’ulteriore suddivisione fra i pazienti di età superiore o inferiore ai 70 anni potrebbe risultare utile, poiché in questi ultimi il peso dei fattori legati all’invecchiamento è molto più evidente e condiziona notevolmente la scelta del programma terapeutica. E’ altresì importante, anche se spesso non facile, valutare il paziente anziano tenendo conto dell’età biologica piuttosto che di quella anagrafica oltre che delle sue performances abituali nella vita di relazione (grado di autonomia, compliance terapeutica, ecc).

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Caratteristiche biologiche delle LAM dell’anziano Le LAM dell’anziano non presentano aspetti morfologici peculiari rispetto ai giovani, ma se ne discostano per alcune caratteristiche cliniche e biologiche. Dal punto di vista clinico, infatti, è maggiore l’incidenza di LAM secondarie a sindrome mielodisplastica (SMD) ed è presente una quota di pazienti (10% circa) con LAM “oligoblastiche” o “smouldering”; queste ultime sono caratterizzate da una blastosi midollare <40%, da una citopenia con pochi blasti nel sangue periferico e da un decorso clinico relativamente meno aggressivo [12]. Per quanto concerne le caratteristiche cariotipiche, le traslocazioni bilanciate quali l’inversione del cromosoma 16 e l’anomalia del “core binding factor”, la traslocazione (8;21), associate ad una buona prognosi, sono estremamente rare (< 2-3 %) nel paziente anziano, mentre sono più frequenti le alterazioni cariotipiche caratterizzate da perdita del materiale genetico, come la delezione del 5q-/monosomia 5, la delezione del 7 o anomalie complesse del cariotipo che appartengono al gruppo a cattiva prognosi [13]. L’espressione di geni che mediano la resistenza ai farmaci si presenta con maggior frequenza in questo gruppo d’età. In uno studio SWOG la MRD1, la cosiddetta glicoproteina-P (gp170), la pompa di efflusso dei chemioterapici, è stata trovata nel 71% dei blasti leucemici dei soggetti affetti da LAM di età >55 anni, rispetto al 35% nei soggetti più giovani [14]. Tale reperto è associato ad una più bassa percentuale di RC e ad una malattia più chemioresistente. Altri fattori che possono influenzare l’outcome sono la mutazione o l’over-espressione di geni specifici, come WT1, C/EBPα, BAX e rapporto Bcl2/BAX, BAALC, EVI1, KIT e FLT3, che possono essere presenti nei

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pazienti con cariotipo normale ed essere utili nel determinare la prognosi e possono spiegare l’outcome peggiore di alcuni gruppi di pazienti. In una percentuale variabile tra il 24 ed il 56% a seconda delle casistiche queste malattie risultano poi evolute da preesistenti disordini mielodisplastici o vengono diagnosticate dopo chemio e radioterapia per un precedente tumore [15] con una maggior predisposizione ad avere anomalie citogenetiche coinvolgenti i cromosomi 5 e 7. I pazienti con un disordine ematologico documentato da più di 10 mesi prima dell’insorgenza dell’emopatia acuta sono meno responsivi alla chemioterapia, con una sopravvivenza libera da malattia ed una percentuale di RC inferiori ed una prognosi globalmente peggiore [16]. La patogenesi molecolare delle LAM secondarie a chemioterapia rimane incerta. Anche dopo trapianto allogenico per altre emopatie è stato documentato lo sviluppo di una emopoiesi clonale con un’accelerazione del processo di accorciamento dei telomeri, dovuto al danno ossidativo ed allo stress replicativo, ed una conseguente instabilità genomica che spesso precede l’insorgenza di una LAM o di una SMD secondaria [17]. Alcuni dati suggeriscono che la LAM nel paziente anziano potrebbe originare da un progenitore più precoce, rispetto alla LAM nei più giovani, e che potrebbe coinvolgere più di una linea differenziativa. Questo potrebbe spiegare il differente comportamento clinico e biologico della malattia, il fatto che spesso gli eritrociti e le piastrine del paziente appartengono al clone leucemico e quindi l’alta incidenza di “remissioni clonali” con elevato rischio di recidiva, in cui le cellule ematiche, apparentemente normali, derivano dal clone leucemico [18].

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Le Sindromi Mielodisplastiche ad alto rischio Le Sindromi Mielodisplastiche (SMD) sono un gruppo di disordini clonali caratterizzati da un difetto trilineare nell’emopoiesi; sebbene clonale, la SMD è a volte considerata una condizione pre-tumorale che spesso però progredisce verso una LAM vera e propria. La SMD colpisce approssimativamente 1 persona su 500 nella popolazione al di sopra dei 60 anni d’età ed è l’emopatia più frequente nel paziente anziano [19], spesso secondaria a trattamenti aggressivi per altre neoplasie, con una correlazione in particolare con l’esposizione a radiazioni, agenti alchilanti o inibitori delle topoisomerasi [20]. La prognosi per i pazienti con SMD primaria o secondaria rimane comunque cattiva e l’unico trattamento potenzialmente curativo è il trapianto allogenico, alternativa spesso non realizzabile per un paziente anziano. In uno studio su pazienti adulti con SMD primaria solo il 6% era vivo ed in RC 7 anni dopo la diagnosi [21] L’International Prognostic Scoring System (IPSS), un indice prognostico per le SMD basato sul numero delle citopenie, la percentuale di blasti midollari e le anomalie citogenetiche, è uno strumento fondamentale per predire la prognosi e conseguentemente decidere l’eventuale strategia terapeutica [22]. In genere, l’obiettivo della terapia nei pazienti a rischio Intermedio-1 sec. IPSS è il miglioramento della qualità della vita, mentre per i pazienti a rischio Int-2 è importante garantire un prolungamento della sopravvivenza. Le SMD così definite ad alto rischio condividono le principali caratteristiche clinico-biologiche con le LAM dell’anziano ed hanno una prognosi sovrapponibile [23, 24].

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Prognosi Gli anziani non sono così tolleranti e responsivi alla terapia di induzione e consolidamento come la controparte più giovane. L’elevata mortalità in questo setting deriva sì da fattori biologici e clinici, ma anche da una diversa capacità di metabolizzazione dei farmaci, in particolare la Citarabina (ARA-C), che risulta in questi pazienti con livelli circolanti ben al di sopra del range terapeutico [25]. Il dubbio sulla potenziale mortalità legata al trattamento spesso ha come risultato un “undertreatment” della patologia: ad esempio, paradossalmente, l’impiego della Daunorubicina (DNR) a dosaggio pieno nonostante la potenziale cardiotossicità, può portare ad una riduzione dei decessi precoci legata ad una maggiore rapidità nel raggiungimento della RC. L’outcome di questi pazienti è decisamente peggiore: Gli adulti di età < 60 anni trattati con regime di induzione basato sull’associazione di antracicline e ARA-C hanno il 65-73% di possibilità di ottenere una RC, mentre quelli di età > 60 anni hanno una possibilità di RC che varia dal 38 al 62% [26, 27]. La sopravvivenza globale (overall survival, OS) si aggira comunque intorno al 30% per i giovani (il 45% di coloro che ottengono una RC), ma soltanto intorno al 5- 15% nei pazienti > 60 anni.

OPZIONI TERAPEUTICHE

Le percentuali di inclusione in schemi di terapia intensiva dei pazienti anziani affetti da LAM variano notevolmente nei diversi centri ed in genere risultano essere basse; in più l’età mediana dei pazienti inclusi in queste casistiche è di circa 15 anni più bassa di quella d’insorgenza della malattia

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effettivamente osservata ed i pazienti sopra i 60 anni in genere rappresentano solo un terzo del totale della popolazione studiata. Questo fenomeno può essere spiegato in parte dalla elevata comorbidità con le conseguenti controindicazioni mediche alla terapia, ma potrebbe anche riflettere una riluttanza da parte sia dei medici che dei pazienti ad esporre il paziente anziano alla tossicità della terapia antileucemica. Sono stati comunque tentati diversi approcci: la monochemioterapi, la polichemioterapia, la terapia ad alte dosi seguita da reinfusione di progenitori emopoietici circolanti (PEC) autologi ed il “Mini-allotrapianto”.

Terapia di induzione La monochemioterapia ha dato risultati insoddisfacenti con un range di risposte che va dal 3% [28] al 54% [29]. Nessuno degli studi condotti con farmaci in monochemioterapia ha dimostrato un prolungamento della sopravvivenza. La polichemioterapia permette di curare una certa quota di pazienti. L’associazione di antracicline (DNR o idarubicina, IDA) o antracenedione (mitoxantrone) con ARA-C rappresenta da quasi tre decadi la terapia standard delle Leucemie Acute in generale. Con l’associazione standard ARA-C + DNR è stato possibile ottenere negli anni ’80 una RC nel 30-52% dei pazienti, a fronte di percentuali di resistenza e di decessi in induzione variabili rispettivamente dal 15 al 41% e dal 22 al 54% [30-33]. Per migliorare questi risultati sono stati compiuti numerosi tentativi, che si possono riassumere schematicamente nelle variazioni del dosaggio dei farmaci, nell’impiego di nuovi agenti intercalanti, IDA o mitoxantrone,

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nell’aggiunta di un terzo farmaco all’associazione standard e nell’impiego di fattori di crescita. E’ stato dimostrato un effetto dose-dipendente per l’ARA-C nelle LAM:

le alte dosi di ARA-C prolungano la durata della RC e la sopravvivenza libera da malattia, quando usate nella terapia di induzione nei pazienti con LAM non secondarie [34]. Il dosaggio della DNR è stato studiato con particolare attenzione: due studi randomizzati degli anni ’80 mettevano in evidenza una superiorità significativa della dose ridotta (30 mg) verso la dose standard (45 mg) di DNR [35], mentre due studi successivi del british Medical Research Council e del German AML Cooperative Group (AMLCG) hanno riportato percentuali di RC significativamente migliori usando il dosaggio pieno di DNR [36, 37]. La possibile spiegazione di queste osservazioni apparentemente contraddittorie è nel miglioramento della terapia di supporto osservato negli ultimi 15 anni, con conseguente riduzione dei decessi in induzione. Per quanto concerne le altre antracicicline, studi in vitro hanno dimostrato come l’incubazione con IDA di cellule leucemiche chemioresistenti inibisca la loro crescita in misura maggiore rispetto alla DNR [38]. L’IDA risulta avere inoltre delle caratteristiche farmacologiche e farmacocinetiche che ne fanno un possibile candidato a by-passare la resistenza alla DNR. L’IDA sembra poi essere dotata di una maggiore lipofilia rispetto alla DNR e venire così captata ed accumulata più facilmente all’interno della cellula; un’emivita prolungata permette inoltre un potenziamento ed una maggiore durata dell’azione antitumorale del farmaco.

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Alcuni studi di fase III confrontanti l’IDA alla DNR a dosi standard hanno poi confermato questa ipotesi dimostrando un aumento delle RC ottenute [39, 40], mentre lo studio di Weiss et al del 1998 ha provato l’efficacia, nel trattamento delle LAM refrattarie, dell’impiego di IDA ad alte dosi [41]. Gli autori dimostrano come la percentuale massima di risposte (54%) si ottenga infondendo l’IDA a 40 mg/mq; ciò suggerisce l’esistenza di un effetto dose- risposta dell’IDA e la necessità di somministrarla possibilmente a questi dosaggi

al fine di eliminare i cloni chemioresistenti.

Altri studi, invece, di cui 3 randomizzati di gruppi cooperatori, Wiernik et al, Reiffers et al e l’AML Collaborative Group, non hanno messo in evidenza

differenze significative in termini di RC, sopravvivenza libera da malattia (DFS)

e sopravvivenza globale (OS), determinando l’IDA una minore percentuale di

resistenza della malattia ma una maggiore percentuale di decessi in induzione

[42, 43, 44] Anche il Mitoxantrone è stato confrontato alla DNR e due studi randomizzati di Arlin et al e di Lowenberg et al [45, 26], non hanno messo in evidenza differenze significative. Lo studio di Archimbaud et al ha invece confrontato il mitoxantrone con l’IDA, senza dimostrare alcuna differenza in termini di mielosoppressione o percentuali di morti tossiche. Questo studio cooperativo dell’EORTC ha dimostrato inoltre come l’impiego dell’etoposide (VP-16) come terzo farmaco da un lato porta ad una percentuale interessante di RC (61%), senza tuttavia miglioramenti in termini di DFS eOS [46]. Anche la 6-Thioguanina usata come terzo farmaco (schema DAT o TAD) non ha dimostrato evidenti miglioramenti nell’ottenimento della RC

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rispetto all’associazione classica, ma sembra lievemente migliorare la sopravvivenza a lungo termine [36]. L’associazione di un altro farmaco, la Fludarabina, con ARA-C e fattore di crescita (G-CSF), il cosiddetto schema FLAG, si è dimostrata efficace, anche in associazione all’IDA, migliorando ulteriormente i risultati in termini di RC e sopravvivenza, ma con una tossicità rilevante [47]. Altri agenti chemioterapici, come il Topotecan, un inibitore della Topoisomerasi I, che agisce legandosi e rompendo il DNA in più punti e passa la barriera emato-encefalica, sono stati testati nelle LAM e nelle SMD; le associazioni polichemioterapiche includenti Topotecan hanno mostrato una attività selettiva potenziale verso le LAM con caratteristiche citogenetiche sfavorevoli [48]. La tossicità gastrointestinale è l’effetto collaterale che limita la dose di Topotecan impiegata in vivo.

Fattori di crescita emopoietici La causa di morte principale per i pazienti leucemici è rappresentata da infezioni o emorragie, in particolare nel il setting di pazienti più anziani. L’avvento in terapia dei fattori di crescita (GF) alla fine degli anni ’80 ha creato nuove speranze di poter migliorare la mortalità non legata alla progressione di malattia. I meccanismi d’azione che si intendevano sfruttare erano essenzialmente l’accorciamento della durata della neutropenia post-chemioterapia con riduzione delle complicanze infettive correlate (somministrazione dei GF dopo la chemioterapia) e l’aumento della sensibilità delle cellule leucemiche alla chemioterapia mediante il “reclutamento” nel ciclo cellulare delle sottopopolazioni blastiche quiescenti (somministrazione dei GF precedente e

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contemporanea alla chemioterapia) prima della somministrazioni di farmaci attivi selettivamente nella fase S del ciclo cellulare come l’ARA-C [49]. Inoltre bisognava escludere un possibile effetto di stimolazione sulla proliferazione leucemica e di induzione della resistenza da parte di queste molecole. Sono stati effettuati numerosi studi randomizzati utilizzando sia il G-CSF (fattore di crescita per le colonie granulocitarie) che il GM-CSF (fattore di crescita granulocitario-megacariocitario), in tutti gli studi i GF si sono dimostrati sicuri e maneggevoli, riducono la durata mediana della neutropenia e non favoriscono la proliferazione leucemica, ma, nella maggioranza dei lavori, il numero di infezioni e la percentuale di morti in induzione, la durata dell’ospedalizzazione e la sopravvivenza libera da malattia e la sopravvivenza globale sono risultati identici [50, 51]. Solo uno studio ECOG (Rowe et al) ha dimostrato un beneficio in termini di ottenimento della RC e allungamento della sopravvivenza nei pazienti randomizzati nel braccio GM-CSF se paragonati a quelli che non ricevevano supporto con GF [52]. Due studi randomizzati hanno valutato il ruolo del G-CSF come agente di supporto nel trattamento di induzione di pazienti anziani ed hanno dimostrato che l’utilizzo del G-CSF, iniziato il giorno dopo la fine della chemioterapia, fino alla completa ripresa dei neutrofili, era associato ad una riduzione di 5 giorni della durata della neutropenia ma non c’era riduzione della percentuale delle morti tossiche [53, 54]. Nello studio francese in particolare c’era un aumento nella percentuale di RC ed una riduzione statisticamente significativa dei tempi di ospedalizzazione, ma la sopravvivenza non era aumentata [53]. Sono stati pubblicati due lavori in cui si è studiato il ruolo del megakaryocyte growth and development factor (MGDF) come fattore di crescita

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dopo la terapia di induzione. In uno di questi studi un terzo dei pazienti aveva più di 60 anni di età. Il MGDF è stato molto ben tollerato e non c’è stata evidenza di una significativa trombocitemia associata agli anticorpi anti- trombopoietina, come nel caso dei volontari normali, me nei risultati non c’è stato un significativo cambiamento nel numero delle unità di piastrine trasfuse né nella durata della trombocitopenia severa [55, 56]. Attualmente ha suscitato nuovo interesse l’uso del fattore di crescita granulocitario peghilato (Pegfilgrastim), formato da una molecola di G-CSF ricombinante legato ad una singola molecola di polietilenglicole. Il polietilenglicole ne riduce l’escrezione renale, per cui l’eliminazione del farmaco è prevalentemente mediata dai granulociti neutrofili, e la permanenza in circolo risulta maggiore. Infatti il meccanismo di clearance neutrofilo-mediata è saturabile, determinando una self-regolazione dei livelli di pegfilgrastim in funzione della conta neutrofila [57]: l’eliminazione è lenta quando la conta neutrofila è bassa, permettendo concentrazioni sieriche più elevate, mentre avviene molto più velocemente alla ripresa dei valori ematologici [58].

Terapia post-remissionale Nessuno studio randomizzato ha ancora dimostrato che una qualsiasi intensificazione della terapia post-remissionale nei pazienti anziani con LAM possa migliorarne l’outcome rispetto a quelli che non vengono sottoposti ad alcuna terapia dopo l’induzione. Detto questo, gli unici studi che hanno dimostrato una possibile sopravvivenza libera da malattia di lunga durata per questi pazienti hanno incluso nello schema di trattamento una terapia di induzione ed una di consolidamento. E’ ragionevole dunque pensare di somministrare una terapia post remissionale che sia uguale o simile a quella di

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induzione, con ARA-C ed antracicline, oppure con l’ARA-C come agente singolo a dosi intermedio-alte. Non sembra invece esserci alcun vantaggio in termini di sopravvivenza somministrando più di un ciclo di consolidamento o continuando il trattamento con una terapia di mantenimento. Nello studio AML11 del Medical Research Council (MRC) 371 pazienti in RC dopo terapia di induzione con ARA-C ed antracicline sono stati randomizzati per ricever o un solo ciclo di consolidamento secondo schema DAT oppure un ciclo DAT seguito da tre cicli di ARA-C, per un totale di quattro consolidamenti [59]. Solo il 61% dei pazienti randomizzati nel braccio “lungo” è riuscito a completare i 4 cicli previsti e la sopravvivenza a 5 anni è risultata simile nei due gruppi. Anche l’immunoterapia è stata presa in considerazione come strategia post-remissionale: la somministrazione sistemica di interleuchina-2 (IL-2) può attivare le cellule T, far proliferare le cellule NK, mediatori importanti della “graft-versus-leukemia” (GVL), effetto noto dopo trapianto allogenico di midollo osseo, ed infine generare cellule LAK. Alcuni studi hanno documentato la fattibilità e l’efficacia biologica di dosi relativamente basse di IL-2 quando somministrata dopo CHT di intensificazione o dopo trapianto di midollo osseo [60, 61]. Nello studio CALGB 9420 i pazienti in RC dopo chemioterapia di induzione e di consolidamento ricevevano IL-2 al dosaggio di 1 x 10 6 Unità/m 2 /die sotto cute per un totale di 90 giorni e boli sottocutanei di IL-2 a intervalli regolari, nello stesso periodo, per stimolare ulteriormente l’attività delle cellule NK.

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Il trapianto autologo ed allogenico L’autotrapianto è stato identificato come l’unica terapia, a parte il trapianto allogenico, in grado di consolidare ulteriormente i risultati ottenuti dopo chemioterapia e prolungare la sopravvivenza nei casi di LAM ad alto rischio. Studi di fase III ne hanno infatti dimostrato la superiorità in termini di risposte e sopravvivenza, rispetto al consolidamento con chemioterapia a dosi standard [62, 63] Alcuni studi hanno poi confermato la fattibilità e l’efficacia anche nei pazienti più anziani [64, 65]. In 171 pazienti sottoposti ad autotrapianto, con età mediana di 63 anni (range 60-77), la sopravvivenza libera da malattia a 2 anni è stata del 38%, seppur con una TRM piuttosto elevata (17%). Purtroppo un limite importante sembra essere legato alla ridotta capacità mobilizzante del patrimonio emopoietico nel paziente anziano, per cui anche negli studi più recenti solo il 25% dei candidati ha portato a termine la procedura trapiantologia

[66].

Le terapie di condizionamento più usate sono al momento Busulfano- Endoxan, dove l’Endoxan può essere sostituito con il Melphalan ad alte dosi, che non ha tossicità cardiaca, renale ed epatica, ma è più aggressivo sulle mucose, specialmente in associazione con il Busulfano, oppure dal cosiddetto ciclo “BEAM” (Carmustina, VP-16, ARA-C e Melphalan), che è lo standard per i pazienti anziani con LAM nel nostro Centro. Un approccio ancor più aggressivo prevede il trapianto allogenico con condizionamento a ridotta intensità (non mieloablativo o “Mini-allo”). Il trapianto non mieloablativo deve la sua efficacia terapeutica all’effetto immunologico mediato dalle cellule del donatore contro le cellule leucemiche dell’ospite (l’effetto GVL) e non necessita quindi di un regime di

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condizionamento intensivo, con una riduzione della mortalità precoce e la possibilità di essere affrontato anche da pazienti non più giovanissimi ma con un adeguato performance status (PS) e senza comorbidità importanti. Studi preliminari includenti pazienti anziani hanno dimostrato che si possono ottenere RC durature, seppure con un follow up ancora limitato. Uno studio su 19 pazienti con neoplasie mieloidi (17 dei quali con LAM in fase avanzata o SMD) ed un’età mediana di 64 anni (range 60-70 anni) ha dimostrato una sopravvivenza del 68% con un follow up mediano di 825 giorni dopo trapianto allogenico non mieloablativo [67].

Citoprotettori e Amifostina L’incapacità degli agenti chemioterapici a riconoscere ed eliminare selettivamente le cellule tumorali piuttosto che quelle sane rimane ancora un problema irrisolto che spesso limita l’intensità della dose somministrata altre ad essere la causa di effetti collaterali a volte severi, che influenzano la qualità della vita ed incrementano i costi della terapia di supporto. Con il termine citoprotettori s’intendono molecole in grado di esercitare un’azione protettiva nei confronti di cellule normali, generalmente esposte ad un danno da parte di radiazioni ionizzanti e/o farmaci chemioterapici senza interferire con la loro efficacia anti tumorale [87-90] Il 2-mercaptoetansulfonato sodico (Mesna) [91, 92], il Dexrazozane e l’Amifostina sono i citoprotettori attualmente più studiati ed utilizzati. Il primo farmaco è efficace nel prevenire la tossicità vescicale causata dall’Ifosfamide e dalla Ciclofosfamide ad alte dosi [93]. Il Dexrazoxane è stato utilizzato come cardioprotettore nei pazienti a rischio di cardiotossicità dopo infusione di elevate dosi cumulative di antracicline, in particolare Adriamicina.

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L’Amifostina è un aminotiolo fosforilato le cui capacità radioprotettive, studiate dal 1959, durante la Guerra Fredda, dall’Esercito Americano, sono state poi sfruttate nella pratica clinica per ridurre e prevenire i danni da radio e chemioterapia. La sua azione è ad ampio spettro (Figura 1), a differenza degli altri due farmaci descritti, dotati di un’azione selettiva per un organo specifico:

il cuore per il dexrazone e la vescica per il Mesna. Il profarmaco WR-2721 viene defosforilato a livello della membrana cellulare da una fosfatasi alcalina di membrana. Il metabolita attivo è un tiolo libero (WR-1065) che viene rapidamente captato all’interno della cellula dove può essere ossidato e dare origine ad un disulfide simile alle poliamone naturali (WR-33278) (Figura 2)

[94].

Una volta entrato nella cellula, WR-1065 agisce attraverso vari meccanismi: riduce la formazione dei cross-links tra i filamenti di DNA prodotti dagli agenti alchilanti [95] o dal platino [96]; agisce come antiossidante, proteggendo la cellula dai radicali liberi quali gli anioni superossido implicati nel danno cardiotossico da Doxorubicina [97, 98]; incrementa l’attività della topoisomerasi, aumentando la distensione delle supereliche del DNA e prevenendo il danno del DNA indotto da diversi tossici; inoltre è stata dimostrata una riduzione dell’apoptosi indotta da diverse molecole, soprattutto mediata da un effetto anti-TNF [99]; infine, è stato dimostrato, in un modello murino, un effetto anti mutageno dell’amifostina [100]. La selettività dell’azione dell’Amifostina risiede fondamentalmente nella differente permeabilità di membrana e quindi di concentrazione intracellulare del farmaco, nella differente concentrazione dell’enzima fosfatasi alcalina, necessario per l’attivazione intracellulare del farmaco, la cui concentrazione è difatti notevolmente più bassa all’interno della cellula neoplastica, ed al diverso

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pH, neutro nei tessuti normali, dove l’attività della fosfatasi alcalina è ottimale, acido nel tessuto tumorale che è ipovascolarizzato [101]. L’ipotesi che l’Amifostina non protegga le cellule neoplastiche da un largo spettro di agenti chemioterapici, inclusa la DNR, il Cisplatino, la Ciclofosfamide, la Mostarda Azotata, il melphalan, Il BCNU, l’ARA-C e le radiazioni ionizzanti, è stata inoltre confermata sia da numerosi studi in vitro che da studi clinici [102, 103, 104, 105, 106]. I nostri dati precedentemente pubblicati suggeriscono una selettiva azione protettiva da parte di questo farmaco in un modello ex-vivo, dove la preincubazione con Amifostina di cellule staminali periferiche prima dell’esposizione a Mostarde Azotate protegge significativamente i progenitori ematologici, senza ridurre l’effetto anti-leucemico della Mostarde Azotate contro sia le linee leucemiche che i blasti dei pazienti con LAM [107.]. Nel nostro studio le cellule mononucleate ottenute dalle leucaferesi sono state incubate 15 minuti con Amifostina e poi sono state esposte a dosi crescenti di mostarda azotata, quindi è stata valutata la crescita dei progenitori in mezzo semisolido con differenti associazioni di fattori di crescita ed in colture stremali a lungo termine, per valutare la protezione nei differenti progenitori emopoietici, più maturi e più precoci: l’effetto citoprotettivo è risultato evidente su tutti i progenitori valutati. Successivamente, abbiamo testato con successo l’efficacia dell’Amifostina nel ridurre la tossicità extra-ematologica della terapia ad alte dosi nei pazienti sottoposti ad autotrapianto per neoplasie ematologiche [108]. Lo studio prevedeva 2 gruppi di pazienti, equilibrati per età, caratteristiche cliniche, performance status e tipo di condizionamento, randomizzati per ricevere o meno pretrattamento con Amifostina al dosaggio di 750 mg/mq prima

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della somministrazione del Melphalan ad alte dosi. Il gruppo pretrattato con Amifostina ha mostrato un drammatico miglioramento della tossicità acuta extra-ematologica, soprattutto in termini di danno alle mucose; non sono state invece riscontrate differenze per quel che riguarda la durata della fase aplastica e l’incidenza di ricadute da malattia neoplastica, a conferma della selettività di azione dell’amifostina. Per quanto concerne infine un possibile ruolo dell’amifostina nell’aumentare l’attività anti-tumorale, è stato dimostrato che l’amifostina riduce l’attività telomerasica nelle cellule leucemiche [109] e può indurre apoptosi in cellule mielodisplastiche clonogeniche [110].

23

Figura 1: Fattori di protezione dei tessuti normali da parte dell’Amifostina

Kidney (1.33*) Auditory (?*) Peripheral nerves (?*) Bone marrow (2.3*) Salivary glands (1.6-2.9*) Oral mucosa (?*) Heart (?*) Lung (1.5*) Esophagus (1.2-1.8*) Small intestine (1.2-1.8*) Colon (1.4-1.6*) Immune system (?*) Testes (1.3-2.4*) Genome (2.4*)

* Protection factor determined in in-vitro studies

24

Cysteamine, L-Glutathione

NHNH 22 -(CH-(CH 22 )) 33 (WR -NH-(CH-NH-(CH 2721)(WR 2721) 22 )) 22 -S-PO-S-PO 33 HH 22

Figura 2: Meccanismo d’azione dell’Amifostina

NHNH 22 -(CH-(CH 22 )) 33 -NH-(CH-NH-(CH 22 )) 22 -SH-SH (WR 1065)(WR 1065)

Fosfatasi Alcalina

25

WR-33278

Cellula Normale

WR 1065 1% Cellula Tumorale
WR 1065
1%
Cellula Tumorale
(WR 1 0 6 5 ) Fosfatasi Alcalina 25 WR-33278 Cellula Normale WR 1065 1% Cellula
(WR 1 0 6 5 ) Fosfatasi Alcalina 25 WR-33278 Cellula Normale WR 1065 1% Cellula
(WR 1 0 6 5 ) Fosfatasi Alcalina 25 WR-33278 Cellula Normale WR 1065 1% Cellula
(WR 1 0 6 5 ) Fosfatasi Alcalina 25 WR-33278 Cellula Normale WR 1065 1% Cellula
(WR 1 0 6 5 ) Fosfatasi Alcalina 25 WR-33278 Cellula Normale WR 1065 1% Cellula
WR 1065 100%
WR 1065
100%

Ossidazione

Ossidazione
Ossidazione
Ossidazione

Nuovi approcci terapeutici Nonostante le buone percentuali di RC la sopravvivenza globale a 5 anni dei pazienti anziani con LAM è tuttora deludente, con numeri che si avvicinano a quelli dei pazienti con carcinoma del polmone. E’ quindi ragionevole prendere in considerazione farmaci sperimentali e di nuova concezione, in contemporanea con le nuove scoperte sulla patogenesi molecolare della malattia. Il Gemtuzumab-ozogamicin (GO) è un immunoconiugato di un anticorpo anti-CD33 legato chimicamente ad un potente agente citotossico, la Calicheamicina. Sono state riportate RC pari al 15% dei pazienti con LAM in prima recidiva, ma è stato occasionalmente segnalata l’insorgenza di una sindrome tipo VOD (veno-occlusive disease), approssimativamente nell’1% dei casi [68]. In particolare il rischio sembra aumentato quando i pazienti vengono sottoposti a trapianto allogenico entro 3 o 4 mesi dalla somministrazione di GO [69]. I risultati con GO usato come singolo agente in terapia di induzione nei pazienti anziani sono stati poco incoraggianti (RC + RP tra l’8 ed il 23%) [70], mentre 2 studi recenti nei pazienti più giovani, suggeriscono che il GO possa essre associato con una più alta percentuale di RC (circa 85%) quando somministrato come parte di un ciclo di chemioterapia intensiva [71-72]. Da segnalare tra i diversi trials in corso da parte di gruppi cooperativi lo studio EORTC-AML17 riservato a pazienti di età >60 anni randomizzati in due braccia, terapia di induzione con o senza l’aggiunta di GO e consolidamento con o senza GO. Una strategia terapeutica che appare affascinante è quella che tenta di bloccare la pompa di efflusso dei chemioterapici, la glicoproteina P (Pgp 170), codificata dal gene MRD1, che media la multigdrug resistance. Numerosi agenti

26

inibiscono la Pgp 170 in vitro, ma solo uno studio SWOG che ha testato la ciclosporina in associazione con la chemioterapia su pazienti con LAM in recidiva o refrattari ha dimostrato un lieve miglioramento nella sopravvivenza [73]. La ciclosporina ha però l’inconveniente di essere immunosoppressiva e di bloccare il catabolismo delle antracicline e delle epipodofillotossine, per cui sono iniziati studi con un altro inibitore, suo analogo non immunosoppressivo, il PSC 833, ma non hanno mostrato particolari benefici ed in alcuni, c’è stata eccessiva tossicità: nello studio CALGB di fase III con PSC 833 in aggiunta all’associazione DNR/ARA-C +VP-16 c’è stato un eccesso di mortalità e lo studio è stato interrotto [74]. Un altro potente inibitore in corso di studio è il Zosuquidar (LY335979), in apparenza più maneggevole del PSC 833 [75]. Anche le mutazioni del gene RAS sono state associate allo sviluppo di leucemie mieloidi. Gli inibitori della farnesiltransferasi (FTI) interferiscono con la trasmissione del segnale del gene RAS impedendo la farnesilazione di RAS ed il suo trasferimento sulla membrana plasmatica. Altre proteine farnesilate sono bersagli degli FTI: la proteina GTP-asi Rho B, le proteine centromeriche CENP-E e CENP-F, alcune proteine strutturali della membrana nucleare, come la lamina A e la lamina B. La risposta al trattamento non è condizionata dalla presenza o meno della mutazione RAS, né risulta necessariamente correlata con il grado di inibizione della farnesilazione, suggerendo quindi che ci siano in gioco altri meccanismi bersaglio del farmaco meno conosciuti. Gli FTI sono risultati efficaci sia nelle LAM refrattarie [76] sia nei pazienti con nuova diagnosi. Dati preliminari riportano una percentuale di RC + RP pari al 34% e di RC pari al 18% con l’agente orale Tipifarnib (Zarnestra) in 148 pazienti anziani (età mediana 73 anni) con LAM di nuova diagnosi [77]. Questi risultati hanno portato l’US Intergroup all’attivazione dello studio S0432, un randomizzato di

27

fase II che valuta l’efficacia del Tipifarnib negli anziani che non sono eleggibili per la chemioterapia intensiva. Un update recente (Maggio 2005) riporta però una percentuale di RC inferiore a quanto riportato inizialmente. Un altro trial randomizzato in corso dello stesso gruppo sta testando gli effetti del Tipifarnib come terapia di mantenimento dopo consolidamento in pazienti in seconda o terza RC non eleggibili per trapianto allogenico (studio E2902). Il rimodellamento della cromatina ed il consegunte silenziamento di

fattori di trascrizione nella cellula normale promuove la differenziazione e blocca la replicazione attraverso le modificazioni post-trascrizionali degli istoni,

in particolare con l’acetilazione indotta dall’istone-acetil-trasferasi

reclutamento di fattori repressori indotto dalle proteine di fusione aberranti implicate nella leucemogenesi induce invece l’effetto opposto: l’istone- deacetilasi (HDAC) induce la ricostituzione dell’assetto originale della cromatina, impedendo quindi la differenziazione delle cellule maligne. Diversi nuovi farmaci inibitori della HDAC come la suberoilanilide-acido idrossamico (SAHA), l’acido valproico, il depsipeptide e il MS-275 sono attualmente in studio da soli o in combinazione con altri farmaci. L’inibitore del proteosoma, il Bortezomib, sembra avere effetto nelle LAM sia da solo che in associazione in vitro con gli inibitori della HDAC o con la chemioterapia convenzionale. E’ in corso uno studio “dose-escalating” di fase

Il

I con il Bortezomib somministrato al giorno 1, 4, 8 e 11 in combinazione con dosi convenzionali di IDA ed ARA-C [78]. Un’altra strategia attualmente in fase di studio prevede l’utilizzo di farmaci anti-angiogenetici. Dati preliminari suggeriscono che il SU5416, una piccola molecola inibitore della fosforilazione dei recettori per il fattore di crescita vasculo-endoteliale (VEGF) 1 e 2, del C-KIT, del recettore per lo stem

28

cell factor (SCF) e del FLT3, possa avere una qualche attività nelle LAM [79]. In uno studio di fase II il Bevacizumab, un anticorpo anti-VEGF, è stato somministrato al giorno 8 dopo chemioterapia con alte dosi di ARA-C e mitoxantrone in pazienti con LAM recidivate o refrattarie, con una percentuale di RC pari al 33% [80]. Nel 30% circa delle LAM è presente una mutazione genica che porta all’attivazione costitutiva del recettore delle tirosin-chinasi FLT3 e comporta una prognosi peggiore. Quattro inibitori del FLT3 sono attualmente utilizzati in studi clinici: PKC-412, CEP-701, MLN518 e SU11248, ma in generale sono state osservate risposte cliniche modeste e transitorie; in uno studio recente è stat dimostrata una riduzione del 50% dei blasti circolanti in 40 dei 57 pazienti (70%), mentre una riduzione del 50% dei blasti midollari è stat osservata solo in 6 pazienti [81]. Uno studio preliminare suggerisce che un’altro inibitore delle tirosin-chinasi, lo STI-571, possa avere una qualche attività nei pazienti con LAM C-KIT positive [82]. L’overespressione della proteina inibitore dell’apoptosi BCL-2 rende resistenti le cellule tumorali ed è associata ad una prognosi peggiore. Uno studio di fase I con oligonucleotidi antisenso che inducono una down-regulation del BCL-2 (Geneasense, GNS) ha documentato una risposta in 8 pazienti su 20 con LAM recidivata o refrattaria [83]; in uno studio successivo di fase I per determinare la fattibilità del trattamento l’oligonucleotide è stato somministrato con la chemioterapia convenzionale in 26 pazienti anziani con LAM all’esordio:

10 pazienti (45%) hanno raggiunto la RC senza un’eccessiva tossicità [84]. L’analogo dei nucleosidi Clofarabina (2-cloro-2’fluoro-deossi-9-β-D- arabino-furanosiladenina) è stato sintetizzato per migliorare l’effetto di altri analoghi nucleosidici come la fludarabina o la cladribina, con la sua maggior

29

resistenza al clivaggio da parte delle fosforilasi batteriche ad alla deaminazione indotta dall’adenosin-deaminasi e la minore incidenza di neurotossicità. Due studi hanno esplorato la possibilità di impiegare questo farmaco in pazienti con LAM all’esordio, con risultati promettenti [85, 86]. Nello studio di Burnett et al con la Clofarabina usata in monoterapia è stata osservata una percentuale di RC pari al 60% in 26 pazienti anziani affetti da LAM non precedentemente trattata e non eleggibili per chemioterapia intensiva.

30

SCOPO DELLA TESI

31

Il trattamento della LAM negli anziani non è stato significativamente migliorato negli ultimi anni e questi pazienti, se confrontati con la controparte più giovane, hanno una prognosi nettamente peggiore. Tutto ciò è legato a diversi fattori, sia biologici intrinseci all’emopatia, come la presenza di disordini ematologici preesistenti o anomalie citogenetiche a cattiva prognosi o espressione della multidrug resistance, sia clinici, per la fragilità, a livello emopoietico e non, costituzionale di questi pazienti. La ridotta riserva funzionale degli organi rende infatti questi pazienti meno in grado di sopportare i regimi di chemioterapia intensivi che sarebbero richiesti data l’elevata aggressività della malattia. Alcuni dati da studi prospettici suggeriscono però che nei pazienti più anziani terapie di induzione più efficaci non solo riducono la proporzione di pazienti con malattia resistente, ma possono anche migliorare la durata della remissione. E’ stato riportato che esiste una correlazione dose-effetto per la citarabina nelle LAM, e che alte dosi di citarabina possono prolungare la durata della remissione e la disease free survival quando usate come terapia di induzione in pazienti con LAM di nuova diagnosi. Anche la disponibilità di un citoprotettore efficace può aprire in questo subset di pazienti la possibilità di utilizzare chemioterapie più intensive, fino all’autotrapianto. Per valutare fattibilità ed efficacia di un nuovo trattamento di induzione intensivo nei pazienti anziani affetti da LAM abbiamo deciso di incorporare l’Amifostina nel cosiddetto schema “Memorial”, usato principalmente come terapia di salvataggio nei pazienti con Leucemia Acuta Linfoblastica [111]. Tale schema, che include alte dosi di ARA-C ed una singola dose di Idarubicina, è stato usato finora quasi esclusivamente come terapia di seconda

32

linea nei pazienti giovani con LAL, ma nonostante questi due farmaci siano entrambi altamente efficaci anche contro i blasti mieloidi, questo tipo di associazione ad un dosaggio così alto non è mai stato testato nei pazienti anziani.

Gli “end points” primary del nostro studio erano:

1) Valutare la sicurezza di questo nuovo schema di trattamento in termini di “treatment related mortality” (TRD) e tossicità ematologica ed extra- ematologica severa (grado 3-4). 2) Valutare l’efficacia anti-leucemica dell’associazione chemioterapica in termini di risposte globali (overall response rate, ORR) e percentuale di RC. Gli “end points” secondary erano:

1) Valutare la durata dell’ospedalizzazione durante il ricovero per la terapia di induzione 2) Valutare la percentuale di pazienti eleggibili poi per la raccolta di cellule staminali periferiche (PBSC) ed autotrapianto 3) Valutare la sopravvivenza globale (OS), la sopravvivenza libera da eventi (EFS) e la sopravvivenza libera da malattia (LFS)

33

PAZIENTI E METODI

34

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI

Dal Giugno 1999 al Marzo 2004 sono stati osservati nel nostro istituto 62 pazienti di 60 anni d’età, o più anziani, con una diagnosi morfologicamente confermata di LAM non promielocitica. Sono stati inclusi anche i pazienti con LAM secondarie, ad esempio a chemio e radioterapie, e con una precedente diagnosi di sindrome mielodisplastica (MDS). Tutti i pazienti sono stati preliminarmente sottoposti a Valutazione Geriatrica Multidimensionale semplificata, basata sulla presenza/assenza di > 2 severe comorbidità (valutate con la scala CCRS), sulla presenza/assenza di sindrome geriatrica e sulla valutazione dell’Activity Daily Living Scale, come già proposto da Balducci [112]. In accordo con tale approccio multidimensionale e stabilendo un limite superiore d’età di 80 anni, abbiamo separato i pazienti anziani “fit” da quelli troppo “fragili”. Mentre i pazienti non eleggibili per chemioterapia ad alte dosi venivano avviati a terapia palliativa, con supporto trasfusionale e chemioterapia orale (Idrossiurea o Idarubicina) in caso di iperleucocitosi, i pazienti “fit” sono stati valutati anche per la riserva funzionale extraematologica. I pazienti con severe disfunzioni d’organo non legate all’emopatia o con una frazione di eiezione ventricolare inferiore al 5%, misurata con scintigrafia miocardica ed ecocardiogramma, sono stati anch’essi esclusi. Tra i 62 pazienti inizialmente osservati, 42 hanno soddisfatto tutti i criteri di inclusione nel protocollo. Sedici pazienti (38%) erano affetti da LAM secondarie; la valutazione citogenetica è stata possibile in 35 pazienti (83.3%).

35

Gli assetti cariotipici considerati associati con una prognosi favorevole sono t(8;21), t(15;17) o inv(16), indipendentemente dalla presenza o meno di anomalie aggiuntive. Pazienti con +8, -Y, +6, del (12p) e cariotipo normale sono stati classificati come a rischio intermeedio. I pazienti con un cariotipo ad alto rischio sono stati considerati quelli con alterazioni complesse (ovvero almeno 3 anomalie citogenetiche) o con anche solo una delle seguenti mutazioni clonali: - 5/del(5q), -7/del(7q), inv(3q), 20q, 21q, del(9q), t(6;9), t (9;22), alterazioni del 17p o 11q23 [113]. Tutti i pazienti arruolati nel protocollo hanno dato il consenso informato al programma terapeutico, come previsto dalla dichiarazione di Helsinky, mentre il Comitato Etico del nostro Centro ha approvato lo studio. Le principali caratteristiche clinico-biologiche dei pazienti sono riportate nella tabella 1 ed in figura 3-4.

36

Tabella 1, Caratteristiche cliniche e biologiche dei 42 pazienti

 

%

Genere:

   

Maschi

26

62

Femmine

16

38

Età (Mediana: 67 aa, range: 60-78)

   

70

28

66.7

> 70

14

33.3

Citotipo FAB:

   

M0

6

14

M1/M2

27

64

M4/M5

7

17

M6/M7

2

5

Iperleucocitosi:

   

WBC > 10000x10e6/L WBC > 50000 x10e6/L

14

33.3

8

19

Cariotipo

   

Sfavorevole

14

33.3

Interm/favorevole

21

50

N.V.

7

16.7

LAM secondarie (a chemio/radioterapia o SMD)

16

38

37

Fig. 3 Cariotipo in 42 pazienti

N.V. Sfavorevole 17% 33% Intermedio
N.V.
Sfavorevole
17%
33%
Intermedio

50%

Fig. 4 Citotipo FAB in 42 pazienti

M6/M7 M0 M4/M5
M6/M7
M0
M4/M5

M1/M2

38

SCHEMA DI TRATTAMENTO

Induzione La flow-chart del protocollo è mostrata nella figura 5. Lo schema di induzione prevede 3000 mg/m 2 di Cytarabina ev/die con un’infusione di 3 ore per 5 giorni consecutivi e 40 mg/m 2 di Idarubicina ev in 20 minuti il giorno 3; 15 minuti prima dell’infusione di Idarubicina tutti i pazienti ricevono un pretrattamento con Amifostina al dosaggio di 750 mg/m 2 , infusi in 15 minuti; l’Amifostina viene somministrata dopo un’adeguata idratazione con soluzione salina e Desametazone 16 mg ev in due dosi rispettivamente 12 e 6 ore prima dell’infusione di Amifostina, come già descritto [96]. Nei pazienti di età maggiore di 70 anni la dose di Idarubicina e Citarabina

è stata ridotta del 25%. La rivalutazione midollare è stata eseguita tra il giorno + 20 e + 28 dal termine della chemioterapia ed un secondo ciclo di induzione, identico al primo, è stato eseguito in quei pazienti che mostravano inequivocabilmente una persistenza di malattia (più del 5% di blasti nel midollo osseo) con un midollo non francamente aplastico. Il G-CSF (Filgrastim) è stato somministrato sottocute dal giorno +1 dal termine della chemioterapia alla dose di 5 mcg/kg di peso corporeo, fino al recupero dei granulociti polimorfonucleati (PMN).

Consolidamento, raccolta di PBSC e trapianto autologo Per essere sottoposti a terapia post-remissionale erano richiesti un PS tra 0

e 2 (secondo WHO) ed una bilirubina sierica inferiore o uguale a due volte il valore normale, mentre la valutazione ecocardiografica doveva dimostrare una

39

frazione di eiezione ventricolare > 45% per quei pazienti che avevano sviluppato una qualche tossicità cardiaca durante il trattamento di induzione. Come terapia di consolidamento i 32 pazienti che avevano raggiunto la RC e che soddisfacevano i criteri di cui sopra sono stati sottoposti a chemioterapia secondo schema FLAG, con Daunorubicina liposomiale (Daunoxome). La mobilizzazione delle cellule staminali periferiche è stata programmata dopo il consolidamento ed è stato somministrato Filgrastim alla dose di 5 mcg/Kg/die sottocute dal giorno +1 dal termine della chemioterapia fino al completamento delle leucaferesi. La dose minima di cellule CD34+ raccolte per poter programmare il trapianto autologo doveva essere almeno 3 x 10 6 /kg ed in caso di raccolta insufficiente veniva programmato un secondo ciclo breve di chemioterapia come tentativo di mobilizzazione con ARA-C e VP-16, seguiti ancora una volta da Filgrastim. I pazienti che mantenevano la RC dopo una raccolta adeguata di PBSC sono stati sottoposti ad autotrapianto. Abbiamo usato due diversi regimi di condizionamento basati sulle alte dosi di Melphalan (140 mg/m 2 ) associao a Busulfano per os (12 mg/m 2 ) in 12 casi e BCNU (300 mg/m 2 ) nei restanti 2 casi. Per essere eleggibili al trapianto autologo i pazienti dovevano comunque conservare un PS < 2 (secondo WHO), transaminasi e bilirubina a livelli sierici inferiori a due volte il valore normale ed una frazione di eiezione ventricolare > 50%. I pazienti che sviluppavano una tossicità extraematologica di grado severo durante la chemioterapia di induzione o di consolidamento sono stati considerati non eleggibili per il trapianto autologo e sono stati trattati a discrezione del medico. Anche in caso di recidiva il paziente riceveva una seconda linea di chemioterapia in base alla decisione del clinico.

40

di

consolidamento tutti i pazienti sono stati comunque valutati, in base al criterio

della ”intention to treat”.

Per

quanto

riguarda

il

trattamento

eseguito

dopo

il

ciclo

TERAPIA DI SUPPORTO

La profilassi antibiotica ed antifungina è stat attuata con ciprofloxacina 500 mg per os o 400 mg endovena due volte al giorno, più fluconazolo 400 mg per os o endovena al giorno. Se i pazienti sviluppavano neutropenia febbrile la ciprofloxacina non veniva sospesa e veniva iniziata terapia antibiotica parenterale ad ampio spettro. La terapia antibiotica era continuata finchè la conta assoluta dei granulociti neutrofili non era superiore a 500/µL, e comunque fino alla completa risoluzione di ogni segno clinico, radiologico o microbiologico di infezione. Le linee guida per il supporto trasfusionale includono trasfusioni profilattiche di piastrine quando la conta scende al di sotto di 10,000/µL in pazienti asintomatici e trasfusioni di emazie concentrate al di sotto di 8 gm/dL di emoglobina. L’inizio precoce di nutrizione parenterale totale era previsto per tutti i pazienti al termine dell’induzione, fino al completo recupero dei polimorfonucleati.

41

DEFINIZIONE DELLA RISPOSTA

La risposta alla terapia di induzione della remissione è stata valutata in accordo con i criteri SWOG così come sono stati modificati dal workshop di linee guida sponsorizzato dal National Cancer Institute [114]. In particolare la definizione di RC richiede una condizione di assenza di malattia morfologicamente visibile ed una conta assoluta di neutrofili >1,000 x 10 6 /L e > 100,000 x 10 6 /L di piastrine. I pazienti che hanno fallito il raggiungimento della RC dopo l’induzione sono stati classificati in base al tipo di failure: malattia resistente o morte in aplasia. L’OS è stata misurata dall’inizio del trattamento di induzione fino alla morte per qualsiasi causa, con l’osservazione censorizzata alla data dell’ultimo contatto con il paziente. La LFS è stata misurata dalla data della RC fino alla data di relapse o di morte per qualsiasi causa, con l’osservazione censorizzata alla data dell’ultimo contatto con il paziente in cui non era presente la malattia. La DFS è stata misurata dalla data della RC fino alla data di relapse. Il tempo per il recupero dei neutrofili è stato misurato dal giorno successivo al termine della terapia fino al primo giorno in cui il valore assoluto dei granulociti neutrofili era maggiore o uguale a 500 x 10 6 /L per due misurazioni consecutive in due giorni differenti. Il tempo per il recupero piastrinico è stato definito allo stesso modo al raggiungimento di una conta > 20,000 x 10 6 /L (per almeno 3 giorni consecutivi senza supporto trasfusionale).

42

La durata dell’ospedalizzazione è stata misurata dall’inizio del protocollo d’induzione fino alla prima dimissione del paziente dall’ospedale o al decesso, qualora accada. Sono stati infine valutati anche la durata della terapia antibiotica endovenosa ed il numero di giorni con febbre >38° C.

Metodi statistici Il nostro era uno studio di fase II diviso in due tempi: ci aspettavamo di arruolare minimo 28 pazienti, massimo 37, 23 pazienti nel primo step ed il resto nel secondo. Lo studio è stato disegnato per avere errore α 0.05 ed un errore β 0.20 con un potere del 80%. Il sample size è stato calcolato con il Simon Minimax design [115] considerando una percentuale di RC storica pari al 50% ed un 20% di miglioramento delle percentuali di RC. Avremmo sospeso lo studio se la percentuale di RC fosse risultata inferiore a 12 dei 23 arruolati nella prima parte. La percentuale finale di risposte attese, necessaria per confermare la nostra ipotesi, avrebbe dovuto essere 23 su 37 pazienti. Abbiamo anche considerato come eventuale motivo di sospensione un numero di decessi per cause tossiche durante l’induzione maggiore di 3 durante il primo step dello studio, sulla base del fatto che i migliori dati storici riportano una TRM mediana pari al 15% in questo setting [116]. L’OS e la LFS sono state stimate con il metodo Kaplan-Meier [117]. Per analizzare tutti i dati è stato usato un software SPSS 12.0.

43

Figura 5. FLOW CHART

AMIFOSTINA + IDA + ARA-C

Figura 5. FLOW CHART AMIFOSTINA + IDA + ARA-C RC No RC FLAG + DAUNOXOME RC

RC

No RC

Figura 5. FLOW CHART AMIFOSTINA + IDA + ARA-C RC No RC FLAG + DAUNOXOME RC

FLAG + DAUNOXOME

CHART AMIFOSTINA + IDA + ARA-C RC No RC FLAG + DAUNOXOME RC (2° ciclo) SE
CHART AMIFOSTINA + IDA + ARA-C RC No RC FLAG + DAUNOXOME RC (2° ciclo) SE
CHART AMIFOSTINA + IDA + ARA-C RC No RC FLAG + DAUNOXOME RC (2° ciclo) SE

RC (2° ciclo)

+ IDA + ARA-C RC No RC FLAG + DAUNOXOME RC (2° ciclo) SE RCC: MOBILIZZAZIONE

SE RCC: MOBILIZZAZIONE PEC

FLAG + DAUNOXOME RC (2° ciclo) SE RCC: MOBILIZZAZIONE P EC >3 x 10 6 CD34+
FLAG + DAUNOXOME RC (2° ciclo) SE RCC: MOBILIZZAZIONE P EC >3 x 10 6 CD34+
FLAG + DAUNOXOME RC (2° ciclo) SE RCC: MOBILIZZAZIONE P EC >3 x 10 6 CD34+
FLAG + DAUNOXOME RC (2° ciclo) SE RCC: MOBILIZZAZIONE P EC >3 x 10 6 CD34+
FLAG + DAUNOXOME RC (2° ciclo) SE RCC: MOBILIZZAZIONE P EC >3 x 10 6 CD34+

>3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte

P EC >3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte <3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte
P EC >3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte <3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte
P EC >3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte <3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte

<3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte

EC >3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte <3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte AUTOTRAPIANTO
EC >3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte <3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte AUTOTRAPIANTO
EC >3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte <3 x 10 6 CD34+ cellule raccolte AUTOTRAPIANTO

AUTOTRAPIANTO

TERAPIA ALTERNATIVA

44

RISULTATI

45

RECUPERO EMATOLOGICO E TOSSICITA’

Ripresa ematologica Il tempo mediano per il raggiungimento di una conta di polimorfonucleati > 500 x 10 6 /L è stato complessivamente di 15 giorni (range 9-29) dopo l'induzione e 13 giorni (range 5-35) dopo la terapia di consolidamento. Il tempo mediano per la ripresa piastrinica indipendente da trasfusioni è stato 16 giorni sia dopo l’induzione (range 3-39) che dopo il consolidamento (range 8-45). Il numero mediano di unità di emazie concentrate trasfuse è stato 10 (range 3-18) in induzione e 6 (range 0-20) durante il consolidamento; il numero mediano di unità di piastrine trasfuse è stato 5 (range 0-15) per l’induzione e 3 (range 0-15) per la terapia di consolidamento (range 0-13).

Tossicità durante l’induzione Gli Eventi Avversi Gravi (grado 3 e 4 della classificazione WHO) e la tossicità extraematologica osservati durante l’induzione sono riportati nella tabella 2. Solo un paziente (2.3%) è deceduto per cause potenzialmente legate al trattamento, per una sepsi da Pseudomonas Aeruginosa. Durante la fase aplastica la durata mediana della febbre > 38° C è stata 6 giorni (range 0-17), mentre la durata mediana di terapia antibiotica endovenosa è stata di 17 giorni (range 0-17). In particolare abbiamo osservato 77 episodi febbrili: 41 casi di FUO (53.2%), 29 episodi infettivi di grado III-IV (21 sepsi da germi gram + e 1 da gram-, 1 polmoniti da gram+ e 1 da gram-, 2 polmoniti radiologicamente documentate, 1 proctite da Pseudomonas Aeruginosa per un totale del 37.7%

46

degli episodi febbrili), 1 episodio infettivo di grado V (una polmonite da Pseudomona Aeruginosa, 1.3% degli episodi febbrili) e 6 episodi infettivi di grado I-II (7.8 % degli episodi febbrili), con infezioni microbiologicamente o clinicamente documentate. Mentre la febbre in corso di neutropenia e gli episodi infettivi gravi (grado 3-4) hanno rappresentato la più importante conseguenza della mielosoppressione, la tossicità extra-ematologica più importante durante l’induzione è stata la mucosite gastrointestinale di grado 3-4 nel 21.4 % dei pazienti. Tossicità epatica severa è stata registrata nel 14.3% dei pazienti, mentre una tossicità cardiaca di grado 3-4 è stata documentata solo in un paziente, che ha sviluppato una fibrillazione atriale durante la sepsi. La durata mediana del ricovero in ospedale è stata di 31 giorni (range 20-

61).

47

Pz. che hanno sviluppato tossicità extra-ematologica (WHO)

° Episodi * Sindrome emorragica lieve ** CID

1 20+1(V) (29)°

Grado III-IV

1 1**

47

6
6

0

0

3

Tabella 2: Tossicità e Recupero Ematologico dopo l’Induzione

5 25 (41)°

Grado I-II

6 (6)°

2 1*

79

9
10

3

1

1

Gastrointestinale

Cardiovascolare

Genitourinaria

Neurologica

Mucosite

Infettiva

Cutanea

Diarrea

Epatica

Totale

Altro

FUO

Mediana (range)

(12-36)

(11-52)

(20-61)

12 (1-36)

Tossicità Ematologica e Recupero

(9-29)

(3-39)

(3-18)

(7-38)

(0-34)

5 (0-15)

6 (0-17)

17

16
17

15
16

16

10

31

Giorni di ospedalizzazione

Giorni di terapia ATB e.v.

Durata della neutropenia:

Giorni con febbre > 38°

Supporto trasfusionale:

Recupero ematologico:

Unità di globuli rossi Unità di piastrine

ANC < 0.1 x 10 9 /L ANC < 0.5 x 10 9 /L

ANC > 0.5 x 10 9 /L ANC > 1.5 x 10 9 /L PLT > 20 x 10 9 /L PLT > 50 x 10 9 /L

che hanno sviluppato tossicità extra-ematologica (WHO)Pz.

1 16+2(V) (23)°

° Episodi * Sindrome emorragica

Grado III-IV

32

2 2*

0
0

1
0

1

Tabella 3: Tossicità e Recupero Ematologico dopo il Consolidamento

2 16 (32)°

Grado I-II

0
51

8

1
4

1

1

1

1

Gastrointestinale

Cardiovascolare

Genitourinaria

Neurologica

Mucosite

Infettiva

Cutanea

Diarrea

Epatica

Totale

49

Altro

FUO

Mediana (range)

Tossicità Ematologica e Recupero

(15-59)

(13-43)

(8-45)

(9-38)

(5-35)

(0-13)

(0-20)

(0-15)

(2-25)

(0-25)

(0-20)

14
16

19

24

13

7

6

2
8

9

3

Giorni di ospedalizzazione

Giorni di terapia ATB e.v.

Durata della neutropenia:

Giorni con febbre > 38°

Supporto trasfusionale:

Recupero ematologico:

Unità di globuli rossi Unità di piastrine

ANC < 0.1 x 10 9 /L ANC < 0.5 x 10 9 /L

ANC > 0.5 x 10 9 /L ANC > 1.5 x 10 9 /L PLT > 20 x 10 9 /L PLT > 50 x 10 9 /L

Tossicità durante il consolidamento Gli Eventi Avversi Gravi (grado 3 e 4 della classificazione WHO) e la tossicità extraematologica osservati durante il consolidamento sono riportati nella tabella 3. Durante la fase aplastica la durata mediana della febbre > 38° C è stata 2 giorni (range 0-15), mentre la durata mediana di terapia antibiotica endovenosa è stata di 8 giorni (range 0-25). Abbiamo registrato 58 episodi febbrili, rappresentati da 32 FUO, 1 infezione di grado I-II e 25 di grado severo, microbiologicamente o clinicamente documentate (43% degli episodi febbrili). Quest’ultime includono 23 episodi di grado III-IV (3 sepsi da germi gram- e 14 da gram+, 4 polmoniti, di cui 1 da gram+, 1 da CMV, 1 da candida e 1 radiologicamente documentata, 1 proctite e 1 vaginite da pseudomonas aeruginosa) and 2 eventi di grado V (1 polmonite da pseudomonas aeruginosa e 1 borreliosi). La borreliosi, una delle due cause di morte dopo il consolidamento, si è verificata più tardi, dopo il recupero ematologico e la dimissione dall’ospedale. Abbiamo anche osservato un 3% di tossicità epatica e neurologica di grado 3-4 (una paziente ha sviluppato uno stato di coma transitorio con risoluzione spontanea) ed un 6% di tossicità cardiaca di grado 3-4. Il tempo mediano dall’inizio della chemioterapia alla dimissione è stato di 24 giorni (range 13-43).

Risposta alla chemioterapia di induzione Dopo il primo ciclo di induzione 29 (71%) dei 42 pazienti hanno raggiunto la RC e 2 pazienti (3,4%) hanno ottenuto una RP; 13 pazienti hanno mostrato una malattia resistente, ma 3 di questi hanno ottenuto una significativa

48

clearance dei blasti midollari dopo un secondo ciclo di induzione identico al primo; allo stesso modo i 2 pazienti in RP sono andati in RC con il secondo ciclo. Complessivamente la percentuale di RC è stata quindi dell’83% (34/41). E’ stata fatta un’analisi univariata per trovare i fattori che influenzano la RC, ma nessuno di essi (iperleucocitosi, FAB, cariotipo, età, evoluzione da pregressa SMD o emopatia maligna) influenza la risposta all’induzione.

OUTCOME E SOPRAVVIVENZA GLOBALE

Outcome dopo terapia d’induzione. Due pazienti sono recidivati prima di iniziare il ciclo di consolidamento, così 32 dei 34 pazienti che avevano raggiunto la RC sono stati avviati a terapia di consolidamento. Abbiamo registrato 2 decessi potenzialmente legati al trattamento durante il ciclo di consolidamento (6.3%), mentre un solo paziente è recidivato. Quindi i 29 pazienti (90.6%) che hanno mantenuto la RC sono risultati eleggibili per la raccolta di cellule staminali periferiche; 15 (51.7%) di questi 29 pazienti sono riusciti a raccogliere > 3 x 10 6 /Kg cellule CD34+. I 14 pazienti che hanno fallito il primo tentative di raccolta hanno ricevuto un secondo ciclo di chemioterapia a scopo mobilizzante, ma nessuno di questi è riuscito ad avere un picco di cellule CD34+ circolanti sufficienti per programmare l’aferesi di raccolta; questi 14 pazienti sono stati esclusi dal programma trapiantologico, ma sono stati comunque valutati per OS e LFS, in accordo con il criterio dell’ intention to treat.

49

In breve tra i 29 pazienti eleggibili per il trapianto autologo, 15 hanno raggiunto una quota sufficiente di cellule staminali da reinfondere, ma uno è purtroppo recidivato precocemente e 2 pazienti sono stati sottoposti a trapianto allo genico (1 trapianto singenico e 1 da familiare HLA identico); quindi 12 pazienti in tutto sono stati sottoposti a trapianto autologo. Il tempo mediano dalla diagnosi al trapianto autologo è stato di 4 mesi. Abbiamo registrato 3 decessi potenzialmente legati alla procedura trapiantologica nei 14 pazienti trapiantati, mentre i restanti 11 hanno mostrato un attecchimento rapido e completo.

OS, LFS e DFS. Al momento attuale 10 pazienti sono vivi, 3 dei quali dopo trapianto, con un follow up mediano di 38 mesi (range: 27-83); 8 pazienti sono ancora in RC, mentre 2 sono recidivati, ma hanno ottenuto una seconda RC dopo terapia di salvataggio. L’OS a 5 anni è pari al 19%, con una sopravvivenza mediana di 12 mesi (95% CI: 7-18), l’EFS a 5 anni è 18% con una mediana di 8 mesi (95% CI: 5- 11%) e la LFS a 5 anni è 21%, con una mediana di 10 mesi (95% CI: 4-16) (Figure: 6-8). L’analisi statistica ha dimostrato un OS significativamente migliore per i pazienti con LAM de novo quando paragonati a pazienti con LAM secondarie (29% vs 6%, p=0.02) ed un trend favorevole (25% vs 14%, p=0.06) per i pazienti con cariotipo a prognosi intermedia, rispetto a quelli con cariotipo a prognosi negativa (Figure: 9-10).

50

Fig. 6: OS in 42 pazienti valutabili

51

OS a 5 anni: 19%

S O 1,0 P R A V V 0,8 I V E N Z A
S
O
1,0
P
R
A
V
V
0,8
I
V
E
N
Z
A
0,4
C
U
M
0,2
U
L
A
0,0
T
A
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
MESI

100,0

80,0

52

60,0

MESI

40,0

20,0

0,0

Fig. 7: EFS in 42 pazienti valutabili Funzione Troncat S O 1,0 P R A
Fig. 7: EFS in 42 pazienti valutabili
Funzione
Troncat
S
O
1,0
P
R
A
0,8
V
V
EFS a 5 anni: 18%
I
V
0,6
E
N
Z
A
0,4
C
U
M
0,2
U
L
A
T
A
0,0

Fig. 8: LFS in 35 pazienti valutabili

53

LFS a 5 anni: 21%

S O 1,0 P R A 0,8 V V I V 0,6 E N Z
S
O
1,0
P
R
A
0,8
V
V
I
V
0,6
E
N
Z
A
0,4
C
U
M
0,2
U
L
A
0,0
T
A
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
MESI

Fig. 9: OS LAM secondarie vs LAM de novo in 42 pazienti

p 0.02

54

LAM non secondaria (26 paz) OS a 5 anni: 29%

LAM secondaria (16 paz) OS a 5 anni: 6%

LAM non secondaria (26 paz) OS a 5 anni: 29% LAM secondaria (16 paz) OS a
S O 1,0 P R A 0,8 V V I V 0,6 E N Z
S
O
1,0
P
R
A
0,8
V
V
I
V
0,6
E
N
Z
A
0,4
C
U
M
0,2
U
L
A
T
A
0,0
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
MESI

Fig. 10: OS in funzione dell’analisi citogenetica in 35 pazienti valutabili

p 0.06

55

Prognosi intermedia (21 paz) OS a 5 anni: 25%

Cattiva prognosi (14 paz) OS a 5 anni: 14%

Prognosi intermedia (21 paz) OS a 5 anni: 25% Cattiva prognosi (14 paz) OS a 5
S O 1,0 P R A 0,8 V V I V 0,6 E N Z
S
O
1,0
P
R
A
0,8
V
V
I
V
0,6
E
N
Z
A
0,4
C
U
M
0,2
U
L
A
0,0
T
A
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
MESI

DISCUSSIONE

51

In contrasto con il rilevante miglioramento nei risultati terapeutici osservato nei pazienti più giovani affetti da LAM nell’ultima decade, per più del 90% dei pazienti d’età > 60 anni ogni terapia resta puramente palliativa [118]. In questo setting le opzioni terapeutiche vanno dalla terapia di supporto alla chemioterapia a basse dosi o con farmaci sperimentali come parte di trials clinici, fino alla terapia ad alte dosi. Le ragioni principali di questi risultati discordanti sono legate sia all’ospite che alla malattia ematologica: infatti gli anziani hanno una ridotta capacità proliferativa delle cellule emopoietiche normali, che può compromettere il recupero ematologico dopo chemioterapia intensiva. Inoltre l’espressione di geni che mediano la resistenza ai farmaci può verificarsi con maggior frequenza a quest’età. Le comorbidità ed il PS sono fattori che influenzano la prognosi e le scelte terapeutiche, legati al paziente, mentre fattori come l’incremento dei livelli sierici di LDH, l’iperleucocitosi marcata e la piastrinopenia severa sono indicativi di aggressività clinica della leucemia acuta di per sé [119]. Due studi hanno randomizzato pazienti anziani a ricevere un regime aggressivo di induzione basato sulle Antracicline versus un approccio meno aggressivo o palliativo [5, 120]. Solo uno di questi ha dimostrato un vantaggio di sopravvivenza per i pazienti che ricevono chemioterapia di induzione (21 vs 11 settimane), per un tempo di sopravvivenza mediano di solo 16 giorni più lungo del tempo di ospedalizzazione. Uno studio ECOG recente ha randomizzato pazienti anziani con LAM avviandoli a terapia d’induzione con Daunorubicina, Idarubicina o Mitoxantrone, in associazione con dosi standard di Citarabina, ma l’outcome non è stato significativamente differente nei 3 bracci, con una percentuale di RC

52

tra il 40% ed il 46% ed una sopravvivenza mediana < 8 mesi ed una TRD del 15% [52]. In un altro studio di fase III pazienti di età superiore a 55 anni con LAM non precedentemente trattata sono stati randomizzati a ricevere chemioterapia con Mitoxantrone ed Etoposide o ARA-C e DNR come chemioterapia di induzione, ma i risultati non hanno dimostrato alcun beneficio nell’uso di un’associazione chemioterapia piuttosto che l’altra [121]. In realtà i soli studi che dimostrano la possibilità di una DFS lunga negli anziani con LAM hanno incluso sia terapie di induzione che terapie post- remissionali. Tuttavia non c’è accordo sulle strategie post-remissionali ottimali e nel protocollo AML 11 la sopravvivenza globale è risultata simile a 5 anni per i pazienti randomizzati in entrambi i bracci, ovvero ad un consolidamento più o meno lungo [27]. Il nostro studio dimostra che tra 62 pazienti di oltre 60 anni di età affetti da LAM l’approccio aggressivo con HIDAC ed alte dosi di Idarubicina è risultato fattibile nel 67% dei casi e, nonostante le caratteristiche biologiche avverse della malattia, la percentuale di RC è stata significativamente più alta che negli studi precedentemente riportati. Inoltre la tossicità di questo schema è stata accettabile sia in termini di recupero ematologico sia in termini di effetti collaterali extra-ematologici severi. Sulla base dei nostri dati precedenti in vitro ed in vivo, possiamo supporre che l’aggiunta di Amifostina può aver contribuito sia a ridurre la tossicità verso il comparto dei progenitori emopoietici normali sia il danno alle mucose. E’ in aggiunta interessante notare che la cardiotossicità di grado 3-4 dopo l’induzione è stata trascurabile, visto il verificarsi di un solo episodio di fibrillazione atriale, probabilmente legato alla sepsi; gli altri affetti collaterali

53

extra-ematologici sono stati accettabili: pertanto abbiamo registrato una mortalità legata al trattamento realmente bassa. Il nostro è stato il terzo studio volto a dimostrare la fattibilità di un pretrattamento con Amifostina prima della somministrazione di Idarubicina. Mentre il primo studio di fase I è stato condotto su solo 8 pazienti senza evidenza di alcun beneficio clinico [122], il secondo studio è stato realizzato da Grosso et al su 33 pazienti che hanno ricevuto Idarubicina ed ARA-C. [123]; la tossicità ematologica ed extra-ematologica è stata accettabile, e gli autori riportano una percentuale di RC pari al 61% of CR; bisogna comunque sottolineare che 11 pazienti avevano meno di 60 anni d’età e 21 pazienti su 33 avevano un cariotipo normale. Un altro punto importante è rappresentato dalla buona proporzione di pazienti che sono stati in grado di mobilizzare le cellule staminali periferiche e che di conseguenza sono stati trapiantati (circa il 45% di coloro che hanno raggiunto la RC). La percentuale è più bassa di quanto precedentemente riportato nella controparte più giovane [124], ma sembra essere comunque più alta di quanto riportato di recente dal gruppo Spagnolo in pazienti anziani dove meno del 25% dei potenziali candidati hanno potuto essere sottoposti ad autotrapianto [125]. Tuttavia, dobbiamo sottolineare che la mortalità legata al trapianto in questi pazienti è ancora rilevante e la percentuale di recidive dopo autotrapianto è ancora molto elevata. Sebbene l’end point primario del nostro studio è stato raggunto confermando l’efficacia e la sicurezza di questo regime di induzione, l’elevato numero di pazienti che recidiva dopo la terapia di consolidamento

54

sostanzialmente riduce l’impatto potenziale dell’eccellente percentuale di RC in termini di sopravvivenza globale. Il raggiungimento di una percentuale di RC comparabile ai risultati osservati nella controparte più giovane può ampliare le opportunità di cura per questi pazienti (nonostante l’impatto negativo delle caratteristiche biologiche della malattia ed i fattori sfavorevoli legati al paziente), visto che una così alta percentuale di RC non è mai stata osservata prima in questo setting. Comunque nel nostro studio l’OS a 5 anni è pari al 19%, che è sostanzialmente più alta di quanto precedentemente riportato in pazienti anziani con LAM. Come ci si poteva aspettare I pazienti con LAM secondaria e/o con un cariotipo sfavorevole hanno avuto un outcome significativamente peggiore. Inaspettatamente non abbiamo osservato una OS superiore in quei pazienti che hanno ricevuto un consolidamento con trapianto autologo, se paragonati a quelli che hanno ricevuto un altro consolidamento per una insufficiente mobilizzazione delle cellule staminali periferiche. Pertanto il prossimo obiettivo sarà rappresentato da nuove strategie post- remissionali, con lo scopo di aumentare la sicurezza e l’efficacia dell’autotrapianto o, in alternativa, di sconfiggere la multidrug resistance del clone leucemico residuo usando “targeted therapies” o approcci immunoterapeutici in quei pazienti che dopo l’induzione presentano una malattia residua minima.

55

BIBLIOGRAFIA

56

1. BOWEN DT. Etiology of acute myeloid leukemia in the elderly Semin Hematol. 2006 Apr;43(2)

2. ESTEY EH. General approach to, and perspectives on clinical research in, older patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia. Semin Hematol. 2006 Apr;43(2)

3. CARTWRIGHT RA, STAINES A: Acute leukemias: Epidemiology of hematological disease. Part I. Fleming AT, ed. Baillieries Clin Haematol, 5:1,

1992

4. REES JKH, GRAY RG, SWIRSKY D AND HAYHOE FG. Principal results of the Medical Research Council's 8th acute myeloid leukaemia trial. Lancet. 1986; 2: 1236-1241.

5. BUCHNER T, URBANITZ D, HIDDEMANN W,et al. Intensive induction and consolidation with or without maintenance chemotherapy for acute myeloid leukaemia (AML): two multicenter studies of German AML Cooperative Group. J Clin Oncol. 1985; 3: 1583-1589.

6. HIDDEMAN W, KERN W, SCHOCH C, et al: Management of acute myeloid leukemia in elderly patients. JCO, 17:3569, 1999

7. LOWEMBERG B, ZITTOUN R, KERKHOFS H et al: On the value of intensive remission-induction chemotherapy in elderly patients of 65 + years withacute myeloid leukemia: a randomized phase iii study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Leukemia Group. J Clin Oncol 7: 1268, 1989

57

8. CHAMPION KM, GILBERT JG, ASIMAKOPOULOS FA, et al: Clonal haemopoiesis in normal elderly women: implications for the myeloproliferative disorders and myelodysplastic syndromes. Br J Haematol, 97:920, 1997

9. BERKAHN L, KEATING A. Hematopoiesis in the elderly. Hematology. 2004 Jun;9(3):159-63.

10.ANDERSON S, BRENNER BM: Effects of aging on the renal glomerolus. Am J Med 80:435, 1986

11.TAMBURRINI LR, DI MONTE M, GEROMELLA R, et al: The aging heart and its pathology. An epidemiological study of 229 cases based on a clinical and radiological classification. Minerva Med, 80:1275, 1989

12.NAGAI K, KOHNO T, CHEN XY, et al: Diagnostic criteria for hypocellular acute leukemia: a clinical entity distinct from overt acute leukemia and myelodysplastic syndrome. Leuk Res, 20:563, 1996

13.GRIMWADE D, WALKER

H, OLIVER

F,

et

al: The

importance of

diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1612 patients entered into the MRC AML 10 trials. The Medical Research Council Adult

and Children’s Leukemia Working Parties. Blood, 92:2322, 1998

14.LEITH CP, KOPECKY KJ, GODWINJ, et al: Acute myeloid leukemia in the elderly: Assessment of multidrug resistance (MDR) and cytogenetics distinguishes biologic subgroups with remarkably distinct responses to standard chemotherapy. A Southwest Oncology Group study. Blood, 89:3323, 1997

58

15.BAUDUER F, DUCOUT L, DASTUGUE N, et al: De novo and secondary acute myeloid leukemia in patients over the age of 65: a review of fifty-six successive and unselected cases from a general hospital. Leuk Lymphoma

1999;35:289-296

16.ESTEY E, THALL P, BERAN M, et al: Effect of diagnosis (refractory anemia with excess blasts, refractory anemia with excess blasts in trasformation, or acute myeloid leukemia (AML) on outcome of AML-type chemotherapy. Blood, 90 :2969, 1997

17.FERN L, PALLIS M, IAN CARTER G et al: Clonal haemopoiesis may occur after conventional chemotherapy and is associated with accelerated telomere shortening and defects in the NQO1 pathway; possible mechanisms leading to an increased risk of t-AML/MDS. Br J Haematol. 2004

Jul;126(1):63-71

18.BRENDEL C, NEUBAUER A. Characteristics and analysis of normal and leukemic stem cells: current concepts and future directions. Leukemia. 2000

Oct;14(10):1711-7

19.HOFMANN WK, OTTMANN OG, GANSER F, HOELZER D. Myelodysplastic syndromes: clinical features. Semin Hematol.

1996;33(3):177-185.

20.KRISHNAN A, BHATIA S, SLOVAK ML, et al. Predictors of therapy- related leukemia and myelodysplasia following autologous transplantation for lymphoma: an assessment of risk factors. Blood. 2000;95(5):1588-1593

59

21.NEVILL TJ, FUNG HC, SHEPHERD JD, ET AL. Cytogenetic abnormalities in primary myelodysplastic syndrome are highly predictive of outcome after allogeneic bone marrow transplantation. Blood. 1998;92(6):1910-1917

22.GREENBERG P, COX C, LEBEAU MM, et al. International scoring system

for

evaluating

prognosis

1997;89:2079-2088

in

myelodysplastic

syndromes.

Blood.

23.HARRIS NL, JAFFE ES, DIEBOLD J, et al: World Health Organization

classification of neoplastic disease of the hematopoietic and lymphoid tissues: Report of the clinical advisory committee-Arlie House, Virginia, November, 1997. J Clin Onc, 17:3835, 1999 and Ann of Oncol, 10:1419,

1999

24.HEANEY ML, GOLDE DW: Myelodysplasia. N Engl J Med, 340:1649,

1999

25.MAYER RJ, DAVIS RB, SCHIFFER CA, et al. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. Cancer and Leukemia Group B. N Engl J Med. 1994;331:896-903

26.LOWENBERG B, SUCIU S, ARCHIMBAUD E, et al. Mitoxantrone versus daunorubicin in induction-consolidation chemotherapy - the value of low- dose cytarabine for maintenance of remission, and an assessment of prognostic factors in acute myeloid leukemia in the elderly: final report. European Organization for the Research and Treatment of Cancer and the Dutch-Belgian Hemato-Oncology Cooperative Hovon Group. J Clin Oncol.

1998;16:872-881

60

27.GOLDSTONE AH, BURNETT AK, WHEATLEY K, et al: Attempts to improve treatment outcomes in acute myeloid leukemia (AML) in older patients: the results of the United Kingdom Medical Research Council AML11 trial. Blood. 2001;98:1302-1311

28.PREISLER HD, RAZA A, BARCOS M, et al: High-dose cytosine arabinoside in the treatment of preleukemic disorders: a leukemia intergroup study. Am J Hematol 23:134, 1986

29.LEONI F, CIOLLI S, GIULIANI G, et al: Attenuated-dose idarubicin in acute myeloid leukaemia of the elderly: pharmacokinetic study and clinical results. Br J Haematol 90:169, 1995

30.REIFFERS J, RAYNAL F, BROUSTET A, et al: Acute myeloblastic leukemia inelderly patients. Treatment andprognostic factors. Cancer 45:2816, 1980

31.RAI KR, HOLLAND JF, GLIDEWELL OJ, et al:Treatment of acute myelocytic leukemia: a study by Cancer and Leukemia Group B. Blood 58:1203, 1981

32.YATES J, GLIDEWELL OJ, WIERNIK P, et al: Cytosine arabinoside with daunorubicin or adriamycin for therapy of acute myelocytic leukemia: a CALGB study. Blood 60:454, 1982

33.ARLIN Z, CASE Jr DC, MOORE J, etal: Randomized multicenter trial of cytosine arabinoside with mitoxantrone or daunorubicinin previously untreated adult patients with acute nonlymphocytic leukemia (ANLL). Leukemia 4:177, 1990

61

34.BISHOP J, MATTHEWS J, YOUNG G, et al. A randomized study of high- dose cytarabine in induction in acute myeloid leukemia. Blood 1996; 87:

1710-1717

35.KAHN SB, BEGG CB, MAZZA JJ et al : Full dose versus attenuated dose daunorubicin, cytosin arabinoside, and 6 thio-guanine in the treatment of acute non lymphocytic leukemia in the elderly. JCO 2 :865, 1984

36.REES JKH, GRAY RG, WHEATLEY K. Dose intensification in acute myeloid leukaemia: greater effectiveness at lower cost. Principal report of the Medical Research Council's AML9 study. MRC Leukaemia in Adults Working Party. Br J Haematol. 1996;94:89-98.

37.BUCHNER T, HIDDEMANN W, WORMANN B, et al. Daunorubicin 60 instead of 30 mg/sqm improves response and survival inelderly patients with AML [abstract]. Blood. 1997;90:583a.

38.BERMAN-E;

MCBRIDE-M:

Comparative

cellular

pharmacology

of

daunorubicin and idarubicin in human multidrug-resistant leukemia cells.

Blood 79: 3267, 1992

39.WIERNIK PH, BANKS PL, CASE DC JR, et al: Cytarabine plus idarubicin or daunorubicin as induction and consolidation therapy for previously untreated adult patients with acute myeloid leukemia. Blood 79: 313, 1992

40.VOGLER WR, VELEZ GARCIA E, WEINER RS, et al: A phase III trial comparing idarubicin and daunorubicin in combination with cytarabine in acute myelogenous leukemia: a Southeastern Cancer Study Group Study. J Clin Oncol 10:1103, 1992

62

41.WEISS MA, DRULLINSKY P, MASLAK P, et al: A phase I trial of a single high dose of idarubicin combined with high-dose cytarabine as induction therapy in relapsed or refractory adult patients with acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 12: 865, 1998

42.WIERNIK PH, BANKS PL, CASE DC JR, et al: Cytarabine plus idarubicin or daunorubicin as induction and consolidation therapy for previously untreated adult patients with acute myeloid leukemia. Blood 79: 313, 1992

43. REIFFERS J, HUGUET F, STOPPA AM, et al: A prospective randomized trial of idarubicin vs daunorubicin in combination chemotherapy for acute myelogenous leukemia of the age group 55 to 75.Leukemia. 1996

Mar;10(3):389-95.

44.A systematic collaborative overview of randomized trials comparing idarubicin with daunorubicin (or other anthracyclines) as induction therapy for acute myeloid leukaemia. AML Collaborative Group. Br J

Haematol.1998;103:100-109

45.ARLIN Z, CASE Jr DC, MOORE J, etal: Randomized multicenter trial of cytosine arabinoside with mitoxantrone or daunorubicinin previously untreated adult patients with acute nonlymphocytic leukemia (ANLL). Leukemia 4:177, 1990

46.ARCHIMBAUD E, JEHN U, THOMAS X, et al. Multicenter randomized phase II trial of idarubicin vs mitoxantrone, combined with VP-16 and cytarabine for induction/consolidation therapy, followed by a feasibility study of autologous peripheral blood stem cell transplantation in elderly patients with acute myeloid leukemia. Leukemia.1999;13:843-849

63

47.ESTEY EH, THALL PF, PIERCE S, et al: Randomized phase ii study of fludarabine + cytosine arabinoside + idarubicin ±all-trans retinoic acid ± granulocyte-colony stimulating factor in poor prognosis newly-diagnosed non-APL AML and MDS. Blood 93:2478, 1999

48.BERAN M, KANTARJIAN H: Topotecan in the treatment of hematologic malignancies. Semin Hematol 35 (suppl 4): 26,1998

49.LOWENBERG B, VAN PUTTEN W, THEOBALD M, et al. Effect of priming with granulocyte colony-stimulating factor on the outcome of chemotherapy for acute myeloid leukemia. N Hematology 2004 117 Engl J Med. 2003;349:743-752.

50.STONE RM, BERG DT, GEORGE SL, et al. Granulocyte-macrophage colony stimulating factor after initial chemotherapy for elderly patients with primary acute myelogenous leukemia. Cancer and Leukemia Group B. N Engl J Med. 1995;332:1671-1677

51.GODWIN JE, KOPECKY KJ, HEAD DR, et al. A double-blind placebo- controlled trial of granulocyte colony-stimulating factor in elderly patients with previously untreated acute myeloid leukemia: a Southwest oncology group study (9031).Blood. 1998;91:3607-3615

52.ROWE JM, NEUBERG D, FRIEDENBERG W, et al : Eastern Cooperative Oncology. A phase 3 study of three induction regimens and of priming with GM-CSF in older adults with acute myeloid leukemia: a trial by the Eastern Cooperative Oncology Group.Blood. 2004; 103: 479-85

64

53.DOMBRET H, CHASTANG C, FENAUX P, et al. A controlled study of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in elderly patients after treatment for acute myelogenous leukemia. AML Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1995 Jun 22;332(25):1678-83.

54.GODWIN JE, KOPECKY KJ, HEAD DR, et al: A double-blind placebo- controlled trial of granulocyte colony-stimulating factor in elderly patients with previously untreated acute myeloid leukemia: a Southwest oncology group study (9031). Blood. 1998 May 15;91(10):3607-15.

55.SCHIFFER CA, MILLER K, LARSON RA, et al: A double blind placebo controlled trial evaluating pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor (MGDF) as an adjunct to induction and consolidation therapy in patients with acute myeloid leukemia (AML). Blood 92 :1283a, 1998 (absctract)

56.ARCHIMBAUD E, OTTMANN OG, YIN JA, et al : A randomized, double- blind, placebo-controlled study with pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF) as an adjunct to chemotherapy for adults with de novo acute myeloid leukemia. Blood. 1999 Dec 1;94(11):3694-701.

57.JOHNSTON E, CRAWFORD J, BLACKWELL S, et al. Randomized dose- escalation study of SD/01 compared with daily filgrastim in patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol 18: 2522-2528, 2000

58.HOLMES FA, JONES SE, O’SHAUGHNESSY J, et al: Comparable efficacy and safety profiles of once-per-cicle pegfilgrastim and daily injection filgrastim in chemotherapy-induced neutropenia: A multicenter

65

dose-finding study in women with breast cancer. Ann Oncol 13: 903-909,

2002

59.GOLDSTONE AH, BURNETT AK, WHEATLEY K, et al: Medical Research Council Adult Leukemia Working Party. Attempts to improve treatment outcomes in acute myeloid leukemia (AML) in older patients: the results of the United Kingdom Medical Research Council AML11 trial. Blood. 2001; 98: 1302-11

60.SOIFFER RJ, MURRAY C, COCHRAN K, et al. Clinical and immunologic effects of prolonged infusion of low-dose recombinant interleukin-2 after autologous and T-cell-depleted allogeneic bone marrow transplantation. Blood. 1992 Jan 15;79(2):517-26.

61.OLIVIERI A, LUCESOLE M, MONTANARI M et al: Immunotherapy post autologous peripheral progenitor cell transplant with IL-2+LAK cells in patients with high risk leukaemia. Haematologica 85, suppl 9:57, 2000

62.ZITTOUN RA, MANDELLI F, WILLEMZE R, et al for the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC) and The Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell’Adulto (GIMEMA):

Leukemia Cooperative Groups. Autologous or allogeneic bone marrow transplantation compared with intensive chemotherapy in Acute Myelogenous Leukemia. N Engl J Med 332: 217

63.BURNETT AK, GOLDSTONE AH, STEVENS RMF, et al: Randomised comparison of autologous bone marrow transplantation to intensive chemotherapy for acute myeloid leukemia in first remission: results of MRC- AML 10 trial. Lancet 351:700, 1998

66

64.GORIN NC, LABOPIN M, RINGDEN O, et al: Autologous stem cell transplantation for AML in patients above 60 and 70 years of age. Bone marrow Transplant 23, suppl 1:15, 1999

65.MONTANARI M, OLIVIERI A, BRUNORI M: PBPC autotransplantation in elderly patients: a single center experience. Haematologica, 84: S9 (abst. 54),

1999

66.ORIOL A, RIBERA JM, ESTEVE J, et al: CETLAM AML-99. Feasibility and results of autologous stem cell transplantation in de novo acute myeloid leukemia in patients over 60 years old. Results of the CETLAM AML-99 protocol. Haematologica. 2004; 89: 791-800.

67.BERTZ H, POTTHOFF K, FINKE J. Allogeneic stem-cell transplantation from related and unrelated donors in older patients with myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2003;21:1480-1484

68.SIEVERS E, LARSON R, STADTMAUER E, et al. Efficacy and safety of gemtuzumab ozogamicin in patients with CD33- positive acute myeloid leukemia in first relapse. Journal of Clinical Oncology. 2001;19:3244-3254.

69.WADLEIGH M, RICHARDSON PG, ZAHRIEH D, et al. Prior gemtuzumab ozogamicin exposure significantly increases the risk of veno-occlusive disease in patients who undergo myeloablative allogeneic stem cell transplantation. Blood.2003;102:1578-1582.

70. AMADORI S, SUCIU S, WILLEMZE R, et al. Upfront window trial of Gemtuzumab ozogamicin (GO) in previously untreated elderly patients with AML: an EORTC Leukemia Group Study [abstract]. Blood 2004;104:250a.

67

71. KELL WJ, BURNETT A, CHOPRA R, et al. A feasibility study of simultaneous administration of gemtuzumab ozogamicin with intensive chemotherapy in induction and consolidation in younger patients with acute myeloid leukemia. Blood. 2003;102:4277-4283.

72. DE ANGELO D, STONE R, DURANT S, et al. Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) in combination with induction chemotherapy for the treatment of patients with de novo acute myeloid leukemia: Two age-specific phase 2 trials [abstract]. Blood. 2003;102:100a.

73.LIST AF, KOPECKY KJ, WILLMAN CL, Benefit of cyclosporine modulation of drug resistance in patients with poor-risk acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group study. Blood. 2001 Dec

1;98(12):3212-20.

74.LEE E, George SL, Caligiuri M, Szatrowski TP, Parallel phase I studies of daunorubicin given with cytarabine and etoposide with or without the multidrug resistance modulator PSC-833 in previously untreated patients 60 years of age or older with acute myeloid leukemia: results of cancer and leukemia group B study 9420. J Clin Oncol. 1999 Sep;17(9):2831-9.

75.CRIPE L, TALLMAN M, KARANES C, et al. A phase II trial Zosuquidar (LYSS5979), a modulator of P-glycoprotein (Pgp), plus daunorubicin and high-dose cytarabine in patients with newly-diagnosed secondary acute myeloid leukaemia (AML) refractory anemia with excess blasts in transfermation (RAEB-t) or relapsed (refractory) AML [abstract]. Blood

2001;98:595a.

68

76.KARP J, LANCET J, KAUFMANN SH, et al. Clinical and biologic activity of the farnesyltransferase inhibitor R115777 in adults with refractory and relapsed acute leukemias: a phase 1 clinical laboratory correlative trial. Blood. 2001; 97:3361-3369.)

77.KARP J, LANCET J, KAUFMANN SH, et al. Clinical and biologic activity of the farnesyltransferase inhibitor R115777 in adults with refractory and relapsed acute leukemias: a phase 1 clinical laboratory correlative trial. Blood. 2001; 97:3361-3369.)

78.ATTAR EC, DEANGELO DJ, BALLEN KK, et al. Phase I dose escalating trial of bortezomib (velcade) in combination with idarubicin and cytarabine in patients with acute myeloid leukemia [abstract]. Blood. 2004; 104(11):

498°

79.FIEDLER W, MESTERS R, TINNEFELD H, et al. A phase 2 clinical study of SU5416 in patients with refractory acute myeloid 150 American Society of Hematology leukemia. Blood. 2003; 102:2763-2767

80.KARP JE, GOJO I, PILI R, et al. Targeting vascular endothelial growth factor for relapsed and refractory adult acute myelogenous leukemias:

therapy with sequential 1-beta darabinofuranosylcytosine, mitoxantrone, and bevacizumab. Clin Cancer Res. 2004;10:3577-3585.

81.STONE RM, DEANGELO DJ, KLIMEK V, et al. Patients with acute myeloid leukemia and a deteriorating mutation in FLT3 response to a small molecule FLT3 tyrosine kinase inhibitor, PKC412. Blood. 2005;

69

82.KINDLER T, BREITENBUECHER F, MARX A, et al. Efficacy and safety of imatinib in adult patients with c-kit-positive acute myeloid leukemia. Blood, 2004;103:3644-3654.

83.MARCUCCI G, BYRD J, DAI G, et al. Phase I and pharmacokinetic studies of G3139, a Bcl-2 antisense oligonucleotide, in combination with chemotherapy in refractory or relapsed acute leukemia. Blood.

2003;101:425-432.

84.MARCUCCI G, STOCK W, ZWIEBE J, et al. Clinical activity of Genasense (GNS, Oblimersen Sodium), in combination with daunorubicin and cytarabine: a phase I study in previously untreated elderly acute myeloid leukemia [abstract]. Blood. 2003:385a.

85.BURNETT AK, RUSSEL N, KELL JW, et al. A phase 2 evaluation of single agent clofarabine as first line treatment of older patients with AML who are not considered fit for intensive chemotherapy [abstract]. Blood.

2004;104:248a.

86.FADERL S, GHANDI V, VERSTOVSEK S, et al. Clofarabine plus cytarabine (ARA-C) combination is active in newly diagnosed patients (pts) > = age 50 with acute myeloid leukaemia (AML) and myelodysplastic syndrome (MDS) [abstract]. Blood. 2004;104: 250a.

87.LINKS

M,

LEWIS

C.

Chemoprotectants.

A

review

of

their

clinical

pharmacology and therapeutic efficacy. Drugs, 57, 293, 1999

70

88.HENSLEY ML, SCHUCHTER LM, LINDLEY C, et al: American Society of clinical oncology clinical practice guidelines for the use of chemotherapy and radioterapy protectans. JCO, 17, 3333, 1999

89.DAVIDSON

DE,

GRENAN

MM

&

SWEENEY

TR:

Biological

charactheristics of some improved radioprotectors. In: Masson NY (ed.).

Anonymous Radiation Sensitizers. New York, pp 309, 1980

90.KENILWORTH NJ:

Ethiol

(Amifostine)

for

the

prevention

of

chemotherapy-induced toxicity [Product Monograph]. Schering-Plough International, 37, 1994

91.Mesnex

(Mesna)

product

information,

in

Phisicians'

Desk

Reference.

Montvale NJ, Medical Economics Company, 750, 1998

92.SHEPHERED JD, PRINGLE LE, BARNETT MJ, et al: Mesna versus hyperhydratation for the prevention of Cyclophosphamide induced hemorragic cystis in bone marrow transplantation. J Clin Onc 9: 2016, 1991

93.Zinecard (Dexrazone) product information, in Phisicians' Desk Reference. Montvale NJ, Medical Economics Company, 2299, 1998

94.CAPIZZI RL:The preclinical basis for broad-spectrum selective cytoprotection of normal tissues from cytotoxic therapies by amifostine. Semin Oncology, 26, 3, 1999

95.DENEVEWJ, EVERETT CK, SUMINSKI JE, et al: Influence of WR-2721 on DNA cross-linking by nitrogen mustard in normal mouse bone marrow and leukemia cells in vivo. Cancer Res, 48:6002, 1988

71

96.TRESKES M, NIJTMANS LG, FICHTINGER-SHEPMAN AM, et al:

Effects of the modulating agent WR2721 and its main metabolites on the formation and stability of cisplatin-DNA adducts in vitro in comparison to the effects of thiosulphate and diethyldithiocarbamate. Biochem Pharmacol , 43:1013, 1992

97.MARZATICO F, PORTA C, MORONI M, In vitro antioxidant properties of

amifostine

2000;45(2):172-6.

(WR-2721,

Ethyol).

Cancer

Chemother

Pharmacol.

98.MYERS CE, MC GUIRE WP, LISS RH et al: Adriamycine: the role of lipid peroxidation in cardiac toxicity and tumor response. Science, 197: 165, 1997

99.HOLWITT EA, KODA E, SWENBERG CE: Enhancement of topoisomerase I-mediated unwinding of supercoiled DNA by the radioprotector WR-33278. Radiat Res, 124:107, 1990

100. SHIGEMATSU N,SCHWARTZ JL, GRDINA DJ: Protection against

radiation-induced mutagenesis at the hprt locus by spermine and N, Na-

(dithio - di - 2,1- thanediyl) bis- 1,3- propanediamine (WR-33278). Mutagenesis, 9:355, 1994

101. CALABRO-JONES P.M., FAHEY R.C., SMOLUK G.D. et al: Alkaline

phosphatase promotes radioprotection and accumulation of WR-1065 in V79-171 cells incubated in medium containing WR-2721. Int J Radiat Biol, 47: 23, 1985

72

102. CAPIZZI RL:The preclinical basis for broad-spectrum selective

cytoprotection of normal tissues from cytotoxic therapies by amifostine.

Semin Oncology, 26, 3, 1999

103. DOUAY L, HU C, GIARRATANA MC et al: Amifostine improves the

antileukemic therapeutic index of mafosfamide: implications for bone

marrow purging. Blood, 86, 2849, 1995

104. POLONI A, LEONI P, CURZI L et al: “Ex Vivo” Pharmacological

Purging of Leukapheresis Collections with Nitrogen Mustard: Amifostine Pretreatment Improves both Early and Late Peripheral Blood Progenitor Cell recovery. Exp Hematol, 27: 1548, 1999

105. KEMP G, ROSE P, LURAIN J, et al: Amifostine pretreatment for

protection against cyclophosphamide-induced and cisplatin-induced toxicities: results of randomized control trial inpatients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 14: 2101, 1996

106. GORIN NC. The potential role of amifostine (Ethyol) in haematological malignancies. Eur J Cancer. 1996;32A Suppl 4:S31-9.

107. POLONI A, LEONI P, CURZI L, et al. Ex vivo pharmacological

purging of leukapheresis collections with nitrogen mustard: amifostine pretreatment improves both early and late peripheral blood progenitor cell recovery. Exp Hematol. 1999; 27: 1548-56

108. CAPELLI D, SANTINI G, DE SOUZA C, et al. Amifostine can reduce

mucosal damage after high-dose melphalan conditioning for peripheral blood

73

progenitor cell autotransplant: a retrospective study. Br J Haematol. 2000; 110: 300-7

109. LIST AF, HE, ATON R, GLINSMANN-GIBSON B et al: Amifostine

stimulates formation of multipotent and erythroid bone marrow progenitors;

Leukemia, 12:1596, 1998

110. PREISLER H, VENUGOPAL P, GREGORY SA, et al: Poor prognosis

acute myelogenous leukemia: 1 – response to treatment with high dose

cytarabine/mitoxantrone/ethyol. Leuk Res, 24: 671, 2000

111. TESTI AM, DEL GIUDICE I, ARCESE W, et al; AIEOP Cooperative

Group. A single high dose of idarubicin combined with high-dose ARA-C

(MSKCC ALL-3 protocol) in adult and pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia. Experience at the University La Sapienza of Rome. Haematologica. 1997; 82: 664-667

La Sapienza of Rome. Haematologica. 1997; 82: 664-667 112. BALDUCCI L, COHEN HJ, ENGSTROM PF, et

112. BALDUCCI L, COHEN HJ, ENGSTROM PF, et al; National

Comprehensive Cancer Network Senior adult oncology clinical practice

guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2005 Jul;3(4):572-90

113. SLOVAK ML, KOPECKY KJ, CASSILETH PA, et al: Karyotypic

analysis predicts outcome of preremission and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study. Blood. 2000;96:4075-4083.

114. CHESON BD, CASSILETH PA, HEAD DR, et al. Report of the NCI-

sponsored workshop on definitions of diagnosis and response in acute

myeloid leukemia. J Clin Oncol 8:813–819, 1990

74

115. SIMON R. Optimal two-stage designs

Control Clin Trials. 1989; 10: 1-10.

for phase II clinical trials.

116. STONE RM, O’DONNELL MR AND SEKERES MA. Acute Myeloid

Leukemia. ASH Education Program book. 2004; 1: 98-116.

117. KAPLAN EL, MEIER P. Nonparametric estimation from incomplete

observations. Journal of American Statistical Association 1958; 53.

118. LOWENBERG B. Managing therapy in older adult patients with acute myeloid leukemia. Semin Hematol. 2001; 38(S6): 10-6.

119. CHEN CC, YANG CF, YANG MH, et al. Pretreatment prognostic

factors and treatment outcome in elderly patients with de novo acute myeloid leukaemia. Annals of Oncology 2005, 16(8):1366-1373

120. TILLY H, CASTAIGNE S, BORDESSOULE D, et al: Low-dose

cytarabine versus intensive chemotherapy in the treatment of acute nonlymphocytic leukemia in the elderly. J Clin Oncol. 1990; 8: 272–279

121. ANDERSON JE, KOPECKY KJ, WILLMAN CL, et al:. Outcome after

induction chemotherapy for older patients with acute myeloid leukemia is not improved with mitoxantrone and etoposide compared to cytarabine and daunorubicin: a Southwest Oncology Group study. Blood 2002, 100: 3869-

3876

122. GARCIA-MANERO G, FADERL S, GILES F, et al: A phase I study of

idarubicin dose escalation with amisfostine and high-dose cytarabine in patients with relapsed acute myelogenous leukemia and myelodysplastic syndromes. Haematologica. 2002; 87: 804-7

75

123. GROSSO D, FILICKO J, GARCIA-MANERO G, et al: Cytoprotection

in acute myelogenous leukemia (AML) therapy. Semin Oncol. 2004; 31(6):

67-73.

124. KEATING S, SUCIU S, DE WITTE T, et al: EORTC Leukemia Group;

GIMEMA Leukemia Group. The stem cell mobilizing capacity of patients with acute myeloid leukemia in complete remission correlates with relapse risk: results of the EORTC-GIMEMA AML-10 trial. Leukemia. 2003

Jan;17(1):60-7.

125. ORIOL A, RIBERA JM, ESTEVE J, et al: CETLAM AML-99.

Feasibility and results of autologous stem cell transplantation in de novo acute myeloid leukemia in patients over 60 years old. Results of the CETLAM AML-99 protocol. Haematologica. 2004; 89: 791-800.

76

Grazie…

A Pietro Leoni ed Attilio Olivieri, che hanno cercato di insegnarmi tanto e che spero di non deludere mai

A Debora, per essere stata in questi anni una guida ma soprattutto un’amica

Ad Antonella, per avermi dato un po’ di serenità anche nei momenti più pesanti

A Massimo Offidani, per l’analisi statistica e le altre mille domande a cui ha sempre risposto

A Gabriele, Antonella ed Alessandra, per avermi prestato le spalle su cui piangere

Ed infine grazie davvero di cuore ad Angela, Ilaria, Rossana, Silvia e Maria Novella, non solo le mie colleghe e le mie complici, ma soprattutto le mie AMICHE: sono stati 4 anni a volte difficili, e so con certezza che senza il vostro conforto ed il vostro sostegno lo sarebbero stati ancora di più.

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