A mamma, pap e Ale, per 10 anni di pazienza e sacrifici A Gigi, perch tu mi completi

UNIVERSIT POLITECNICA DELLE MARCHE

Facolta di Medicina e Chirurgia
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN EMATOLOGIA DIRETTORE: Prof. Pietro Leoni

Tesi di Specializzazione

Un nuovo trattamento di induzione nei pazienti anziani con Leucemia Acuta Mieloide

SPECIALIZZANDA: Dr.ssa Emanuela Troiani

RELATORE: Chiar.mo Prof. Pietro Leoni

CO-RELATORE: Prof. Attilio Olivieri __________________________________________________ Anno Accademico 2005-2006

INDICE
INTRODUZIONE..5 La Leucemia Acuta Mieloide dellanziano..6 Caratteristiche del paziente anziano..6 Caratteristiche biologiche delle LAM dellanziano..8 Sindromi Mielodisplastiche ad alto rischio..10 Prognosi.11 Opzioni terapeutiche11 Terapia di induzione.12 Fattori di crescita emopoietici..15 Terapia post-remissionale17 Il trapianto autologo ed allogenico..19 Citoprotettori e Amifostina...20 Nuovi approcci terapeutici26 SCOPO DELLA TESI.31 PAZIENTI E METODI...34 Caratteristiche dei pazienti.....35 Schema di trattamento.39 Induzione...39 Consolidamento, raccolta di PBSC e trapianto autologo....39 Terapia di supporto..41 Definizione della risposta.42 Metodi statistici..43

RISULTATI..45 Recupero ematologico e tossicita...46 Ripresa ematologica......46 Tossicit durante linduzione....46 Tossicit durante il consolidamento.........48 Risposta alla chemioterapia di induzione..48 Outcome e sopravvivenza globale...49 Outcome dopo terapia dinduzione...49 OS, LFS e DFS...50 DISCUSSIONE.51 BIBLIOGRAFIA..56

INTRODUZIONE

LA LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE NELLANZIANO La leucemia acuta mieloide (LAM) una patologia che colpisce soprattutto i soggetti adulti, e la sua incidenza aumenta con let. I dati epidemiologici indicano che let mediana dei pazienti affetti da LAM circa tra i 65 ed i 70 anni [1, 2, 3]. Il trattamento della LAM negli anziani non stato significativamente migliorato negli ultimi anni ed i protocolli chemioterapici attualmente utilizzati sono caratterizzati, oltre che da unelevata incidenza di tossicit ematologica ed extraematologica, e quindi da una cattiva qualit di vita, anche da una bassa percentuale di remissioni complete (RC), se confrontati con la controparte pi giovane [4, 5]. Molti studi hanno dimostrato, infatti, che in questo setting di pazienti le percentuali di RC dopo trattamento di induzione variano dal 45 al 55%, mentre il rischio di recidiva per i pazienti in remissione intorno all80-85% [6, 7]. La causa di questi risultati deludenti dovuta sia alla maggiore fragilit del paziente anziano (fattori host-related) che alle caratteristiche biologiche intrinseche sfavorevoli di questo gruppo di LA (disease-related). Caratteristiche del paziente anziano Il paziente anziano, indipendentemente dalla malattia ematologica da cui affetto, presenta delle caratteristiche fisiologiche legate allinvecchiamento. E stata dimostrata con let (soprattutto dopo i 70 anni) una progressiva riduzione dellattivit clonogenica delle cellule staminali normali, con passaggio dallemopoiesi policlonale dei giovani ad unemopoiesi oligoclonale: questo reperto, senza conseguenze in condizioni normali, pu spiegare la prolungata citopenia post-chemioterapia che si osserva negli anziani [8]. La progressiva

perdita con let di DNA telomerico dai progenitori emopoietici implica poi sia una ridotta risposta ai fattori di crescita emopoietici che una minore capacit di mobilizzazione delle cellule staminali periferiche [9], con una minore fattibilit di un eventuale autotrapianto rispetto ai pazienti giovani. Inoltre molte funzioni organiche, in particolare lemuntorio renale e la reattivit immunologia, subiscono dai 70 anni in poi un calo fisiologico che si manifesta clinicamente solo in condizioni di stress per lorganismo (ad esempio in corso di aplasia post chemioterapia) [10]. Negli anziani con problemi ematologici spesso coesistono altre patologie dorgano che condizionano la scelta terapeutica: pi di un terzo dei pazienti con sindrome mielodisplastica (SMD) o LAM di et > 60 anni affetto da cardiopatie, da problemi respiratori cronici o da epatopatie pi o meno gravi [11]. Considerando questi dati, sembra opportuno mantenere il limite dei 60 anni utilizzato in letteratura per definire il paziente anziano. Tuttavia, unulteriore suddivisione fra i pazienti di et superiore o inferiore ai 70 anni potrebbe risultare utile, poich in questi ultimi il peso dei fattori legati allinvecchiamento molto pi evidente e condiziona notevolmente la scelta del programma terapeutica. E altres importante, anche se spesso non facile, valutare il paziente anziano tenendo conto dellet biologica piuttosto che di quella anagrafica oltre che delle sue performances abituali nella vita di relazione (grado di autonomia, compliance terapeutica, ecc).

Caratteristiche biologiche delle LAM dellanziano Le LAM dellanziano non presentano aspetti morfologici peculiari rispetto ai giovani, ma se ne discostano per alcune caratteristiche cliniche e biologiche. Dal punto di vista clinico, infatti, maggiore lincidenza di LAM secondarie a sindrome mielodisplastica (SMD) ed presente una quota di pazienti (10% circa) con LAM oligoblastiche o smouldering; queste ultime sono caratterizzate da una blastosi midollare <40%, da una citopenia con pochi blasti nel sangue periferico e da un decorso clinico relativamente meno aggressivo [12]. Per quanto concerne le caratteristiche cariotipiche, le traslocazioni bilanciate quali linversione del cromosoma 16 e lanomalia del core binding factor, la traslocazione (8;21), associate ad una buona prognosi, sono estremamente rare (< 2-3 %) nel paziente anziano, mentre sono pi frequenti le alterazioni cariotipiche caratterizzate da perdita del materiale genetico, come la delezione del 5q-/monosomia 5, la delezione del 7 o anomalie complesse del cariotipo che appartengono al gruppo a cattiva prognosi [13]. Lespressione di geni che mediano la resistenza ai farmaci si presenta con maggior frequenza in questo gruppo det. In uno studio SWOG la MRD1, la cosiddetta glicoproteina-P (gp170), la pompa di efflusso dei chemioterapici, stata trovata nel 71% dei blasti leucemici dei soggetti affetti da LAM di et >55 anni, rispetto al 35% nei soggetti pi giovani [14]. Tale reperto associato ad una pi bassa percentuale di RC e ad una malattia pi chemioresistente. Altri fattori che possono influenzare loutcome sono la mutazione o lover-espressione di geni specifici, come WT1, C/EBP, BAX e rapporto Bcl2/BAX, BAALC, EVI1, KIT e FLT3, che possono essere presenti nei

pazienti con cariotipo normale ed essere utili nel determinare la prognosi e possono spiegare loutcome peggiore di alcuni gruppi di pazienti. In una percentuale variabile tra il 24 ed il 56% a seconda delle casistiche queste malattie risultano poi evolute da preesistenti disordini mielodisplastici o vengono diagnosticate dopo chemio e radioterapia per un precedente tumore [15] con una maggior predisposizione ad avere anomalie citogenetiche coinvolgenti i cromosomi 5 e 7. I pazienti con un disordine ematologico documentato da pi di 10 mesi prima dellinsorgenza dellemopatia acuta sono meno responsivi alla chemioterapia, con una sopravvivenza libera da malattia ed una percentuale di RC inferiori ed una prognosi globalmente peggiore [16]. La patogenesi molecolare delle LAM secondarie a chemioterapia rimane incerta. Anche dopo trapianto allogenico per altre emopatie stato documentato lo sviluppo di una emopoiesi clonale con unaccelerazione del processo di accorciamento dei telomeri, dovuto al danno ossidativo ed allo stress replicativo, ed una conseguente instabilit genomica che spesso precede linsorgenza di una LAM o di una SMD secondaria [17]. Alcuni dati suggeriscono che la LAM nel paziente anziano potrebbe originare da un progenitore pi precoce, rispetto alla LAM nei pi giovani, e che potrebbe coinvolgere pi di una linea differenziativa. Questo potrebbe spiegare il differente comportamento clinico e biologico della malattia, il fatto che spesso gli eritrociti e le piastrine del paziente appartengono al clone leucemico e quindi lalta incidenza di remissioni clonali con elevato rischio di recidiva, in cui le cellule ematiche, apparentemente normali, derivano dal clone leucemico [18].

Le Sindromi Mielodisplastiche ad alto rischio Le Sindromi Mielodisplastiche (SMD) sono un gruppo di disordini clonali caratterizzati da un difetto trilineare nellemopoiesi; sebbene clonale, la SMD a volte considerata una condizione pre-tumorale che spesso per progredisce verso una LAM vera e propria. La SMD colpisce approssimativamente 1 persona su 500 nella popolazione al di sopra dei 60 anni det ed lemopatia pi frequente nel paziente anziano [19], spesso secondaria a trattamenti aggressivi per altre neoplasie, con una correlazione in particolare con lesposizione a radiazioni, agenti alchilanti o inibitori delle topoisomerasi [20]. La prognosi per i pazienti con SMD primaria o secondaria rimane comunque cattiva e lunico trattamento potenzialmente curativo il trapianto allogenico, alternativa spesso non realizzabile per un paziente anziano. In uno studio su pazienti adulti con SMD primaria solo il 6% era vivo ed in RC 7 anni dopo la diagnosi [21] LInternational Prognostic Scoring System (IPSS), un indice prognostico per le SMD basato sul numero delle citopenie, la percentuale di blasti midollari e le anomalie citogenetiche, uno strumento fondamentale per predire la prognosi e conseguentemente decidere leventuale strategia terapeutica [22]. In genere, lobiettivo della terapia nei pazienti a rischio Intermedio-1 sec. IPSS il miglioramento della qualit della vita, mentre per i pazienti a rischio Int-2 importante garantire un prolungamento della sopravvivenza. Le SMD cos definite ad alto rischio condividono le principali caratteristiche clinico-biologiche con le LAM dellanziano ed hanno una prognosi sovrapponibile [23, 24].

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Prognosi Gli anziani non sono cos tolleranti e responsivi alla terapia di induzione e consolidamento come la controparte pi giovane. Lelevata mortalit in questo setting deriva s da fattori biologici e clinici, ma anche da una diversa capacit di metabolizzazione dei farmaci, in particolare la Citarabina (ARA-C), che risulta in questi pazienti con livelli circolanti ben al di sopra del range terapeutico [25]. Il dubbio sulla potenziale mortalit legata al trattamento spesso ha come risultato un undertreatment della patologia: ad esempio, paradossalmente, limpiego della Daunorubicina (DNR) a dosaggio pieno nonostante la potenziale cardiotossicit, pu portare ad una riduzione dei decessi precoci legata ad una maggiore rapidit nel raggiungimento della RC. Loutcome di questi pazienti decisamente peggiore: Gli adulti di et < 60 anni trattati con regime di induzione basato sullassociazione di antracicline e ARA-C hanno il 65-73% di possibilit di ottenere una RC, mentre quelli di et > 60 anni hanno una possibilit di RC che varia dal 38 al 62% [26, 27]. La sopravvivenza globale (overall survival, OS) si aggira comunque intorno al 30% per i giovani (il 45% di coloro che ottengono una RC), ma soltanto intorno al 515% nei pazienti > 60 anni. OPZIONI TERAPEUTICHE Le percentuali di inclusione in schemi di terapia intensiva dei pazienti anziani affetti da LAM variano notevolmente nei diversi centri ed in genere risultano essere basse; in pi let mediana dei pazienti inclusi in queste casistiche di circa 15 anni pi bassa di quella dinsorgenza della malattia

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effettivamente osservata ed i pazienti sopra i 60 anni in genere rappresentano solo un terzo del totale della popolazione studiata. Questo fenomeno pu essere spiegato in parte dalla elevata comorbidit con le conseguenti controindicazioni mediche alla terapia, ma potrebbe anche riflettere una riluttanza da parte sia dei medici che dei pazienti ad esporre il paziente anziano alla tossicit della terapia antileucemica. Sono stati comunque tentati diversi approcci: la monochemioterapi, la polichemioterapia, la terapia ad alte dosi seguita da reinfusione di progenitori emopoietici circolanti (PEC) autologi ed il Mini-allotrapianto. Terapia di induzione La monochemioterapia ha dato risultati insoddisfacenti con un range di risposte che va dal 3% [28] al 54% [29]. Nessuno degli studi condotti con farmaci in monochemioterapia ha dimostrato un prolungamento della sopravvivenza. La polichemioterapia permette di curare una certa quota di pazienti. Lassociazione di antracicline (DNR o idarubicina, IDA) o antracenedione (mitoxantrone) con ARA-C rappresenta da quasi tre decadi la terapia standard delle Leucemie Acute in generale. Con lassociazione standard ARA-C + DNR stato possibile ottenere negli anni 80 una RC nel 30-52% dei pazienti, a fronte di percentuali di resistenza e di decessi in induzione variabili rispettivamente dal 15 al 41% e dal 22 al 54% [30-33]. Per migliorare questi risultati sono stati compiuti numerosi tentativi, che si possono riassumere schematicamente nelle variazioni del dosaggio dei farmaci, nellimpiego di nuovi agenti intercalanti, IDA o mitoxantrone,

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nellaggiunta di un terzo farmaco allassociazione standard e nellimpiego di fattori di crescita. E stato dimostrato un effetto dose-dipendente per lARA-C nelle LAM: le alte dosi di ARA-C prolungano la durata della RC e la sopravvivenza libera da malattia, quando usate nella terapia di induzione nei pazienti con LAM non secondarie [34]. Il dosaggio della DNR stato studiato con particolare attenzione: due studi randomizzati degli anni 80 mettevano in evidenza una superiorit significativa della dose ridotta (30 mg) verso la dose standard (45 mg) di DNR [35], mentre due studi successivi del british Medical Research Council e del German AML Cooperative Group (AMLCG) hanno riportato percentuali di RC significativamente migliori usando il dosaggio pieno di DNR [36, 37]. La possibile spiegazione di queste osservazioni apparentemente contraddittorie nel miglioramento della terapia di supporto osservato negli ultimi 15 anni, con conseguente riduzione dei decessi in induzione. Per quanto concerne le altre antracicicline, studi in vitro hanno dimostrato come lincubazione con IDA di cellule leucemiche chemioresistenti inibisca la loro crescita in misura maggiore rispetto alla DNR [38]. LIDA risulta avere inoltre delle caratteristiche farmacologiche e farmacocinetiche che ne fanno un possibile candidato a by-passare la resistenza alla DNR. LIDA sembra poi essere dotata di una maggiore lipofilia rispetto alla DNR e venire cos captata ed accumulata pi facilmente allinterno della cellula; unemivita prolungata permette inoltre un potenziamento ed una maggiore durata dellazione antitumorale del farmaco.

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Alcuni studi di fase III confrontanti lIDA alla DNR a dosi standard hanno poi confermato questa ipotesi dimostrando un aumento delle RC ottenute [39, 40], mentre lo studio di Weiss et al del 1998 ha provato lefficacia, nel trattamento delle LAM refrattarie, dellimpiego di IDA ad alte dosi [41]. Gli autori dimostrano come la percentuale massima di risposte (54%) si ottenga infondendo lIDA a 40 mg/mq; ci suggerisce lesistenza di un effetto doserisposta dellIDA e la necessit di somministrarla possibilmente a questi dosaggi al fine di eliminare i cloni chemioresistenti. Altri studi, invece, di cui 3 randomizzati di gruppi cooperatori, Wiernik et al, Reiffers et al e lAML Collaborative Group, non hanno messo in evidenza differenze significative in termini di RC, sopravvivenza libera da malattia (DFS) e sopravvivenza globale (OS), determinando lIDA una minore percentuale di resistenza della malattia ma una maggiore percentuale di decessi in induzione [42, 43, 44] Anche il Mitoxantrone stato confrontato alla DNR e due studi randomizzati di Arlin et al e di Lowenberg et al [45, 26], non hanno messo in evidenza differenze significative. Lo studio di Archimbaud et al ha invece confrontato il mitoxantrone con lIDA, senza dimostrare alcuna differenza in termini di mielosoppressione o percentuali di morti tossiche. Questo studio cooperativo dellEORTC ha dimostrato inoltre come limpiego delletoposide (VP-16) come terzo farmaco da un lato porta ad una percentuale interessante di RC (61%), senza tuttavia miglioramenti in termini di DFS eOS [46]. Anche la 6-Thioguanina usata come terzo farmaco (schema DAT o TAD) non ha dimostrato evidenti miglioramenti nellottenimento della RC

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rispetto allassociazione classica, ma sembra lievemente migliorare la sopravvivenza a lungo termine [36]. Lassociazione di un altro farmaco, la Fludarabina, con ARA-C e fattore di crescita (G-CSF), il cosiddetto schema FLAG, si dimostrata efficace, anche in associazione allIDA, migliorando ulteriormente i risultati in termini di RC e sopravvivenza, ma con una tossicit rilevante [47]. Altri agenti chemioterapici, come il Topotecan, un inibitore della Topoisomerasi I, che agisce legandosi e rompendo il DNA in pi punti e passa la barriera emato-encefalica, sono stati testati nelle LAM e nelle SMD; le associazioni polichemioterapiche includenti Topotecan hanno mostrato una attivit selettiva potenziale verso le LAM con caratteristiche citogenetiche sfavorevoli [48]. La tossicit gastrointestinale leffetto collaterale che limita la dose di Topotecan impiegata in vivo. Fattori di crescita emopoietici La causa di morte principale per i pazienti leucemici rappresentata da infezioni o emorragie, in particolare nel il setting di pazienti pi anziani. Lavvento in terapia dei fattori di crescita (GF) alla fine degli anni 80 ha creato nuove speranze di poter migliorare la mortalit non legata alla progressione di malattia. I meccanismi dazione che si intendevano sfruttare erano essenzialmente laccorciamento della durata della neutropenia post-chemioterapia con riduzione delle complicanze infettive correlate (somministrazione dei GF dopo la chemioterapia) e laumento della sensibilit delle cellule leucemiche alla chemioterapia mediante il reclutamento nel ciclo cellulare delle sottopopolazioni blastiche quiescenti (somministrazione dei GF precedente e

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contemporanea alla chemioterapia) prima della somministrazioni di farmaci attivi selettivamente nella fase S del ciclo cellulare come lARA-C [49]. Inoltre bisognava escludere un possibile effetto di stimolazione sulla proliferazione leucemica e di induzione della resistenza da parte di queste molecole. Sono stati effettuati numerosi studi randomizzati utilizzando sia il G-CSF (fattore di crescita per le colonie granulocitarie) che il GM-CSF (fattore di crescita granulocitario-megacariocitario), in tutti gli studi i GF si sono dimostrati sicuri e maneggevoli, riducono la durata mediana della neutropenia e non favoriscono la proliferazione leucemica, ma, nella maggioranza dei lavori, il numero di infezioni e la percentuale di morti in induzione, la durata dellospedalizzazione e la sopravvivenza libera da malattia e la sopravvivenza globale sono risultati identici [50, 51]. Solo uno studio ECOG (Rowe et al) ha dimostrato un beneficio in termini di ottenimento della RC e allungamento della sopravvivenza nei pazienti randomizzati nel braccio GM-CSF se paragonati a quelli che non ricevevano supporto con GF [52]. Due studi randomizzati hanno valutato il ruolo del G-CSF come agente di supporto nel trattamento di induzione di pazienti anziani ed hanno dimostrato che lutilizzo del G-CSF, iniziato il giorno dopo la fine della chemioterapia, fino alla completa ripresa dei neutrofili, era associato ad una riduzione di 5 giorni della durata della neutropenia ma non cera riduzione della percentuale delle morti tossiche [53, 54]. Nello studio francese in particolare cera un aumento nella percentuale di RC ed una riduzione statisticamente significativa dei tempi di ospedalizzazione, ma la sopravvivenza non era aumentata [53]. Sono stati pubblicati due lavori in cui si studiato il ruolo del megakaryocyte growth and development factor (MGDF) come fattore di crescita

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dopo la terapia di induzione. In uno di questi studi un terzo dei pazienti aveva pi di 60 anni di et. Il MGDF stato molto ben tollerato e non c stata evidenza di una significativa trombocitemia associata agli anticorpi antitrombopoietina, come nel caso dei volontari normali, me nei risultati non c stato un significativo cambiamento nel numero delle unit di piastrine trasfuse n nella durata della trombocitopenia severa [55, 56]. Attualmente ha suscitato nuovo interesse luso del fattore di crescita granulocitario peghilato (Pegfilgrastim), formato da una molecola di G-CSF ricombinante legato ad una singola molecola di polietilenglicole. Il polietilenglicole ne riduce lescrezione renale, per cui leliminazione del farmaco prevalentemente mediata dai granulociti neutrofili, e la permanenza in circolo risulta maggiore. Infatti il meccanismo di clearance neutrofilo-mediata saturabile, determinando una self-regolazione dei livelli di pegfilgrastim in funzione della conta neutrofila [57]: leliminazione lenta quando la conta neutrofila bassa, permettendo concentrazioni sieriche pi elevate, mentre avviene molto pi velocemente alla ripresa dei valori ematologici [58]. Terapia post-remissionale Nessuno studio randomizzato ha ancora dimostrato che una qualsiasi intensificazione della terapia post-remissionale nei pazienti anziani con LAM possa migliorarne loutcome rispetto a quelli che non vengono sottoposti ad alcuna terapia dopo linduzione. Detto questo, gli unici studi che hanno dimostrato una possibile sopravvivenza libera da malattia di lunga durata per questi pazienti hanno incluso nello schema di trattamento una terapia di induzione ed una di consolidamento. E ragionevole dunque pensare di somministrare una terapia post remissionale che sia uguale o simile a quella di

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induzione, con ARA-C ed antracicline, oppure con lARA-C come agente singolo a dosi intermedio-alte. Non sembra invece esserci alcun vantaggio in termini di sopravvivenza somministrando pi di un ciclo di consolidamento o continuando il trattamento con una terapia di mantenimento. Nello studio AML11 del Medical Research Council (MRC) 371 pazienti in RC dopo terapia di induzione con ARA-C ed antracicline sono stati randomizzati per ricever o un solo ciclo di consolidamento secondo schema DAT oppure un ciclo DAT seguito da tre cicli di ARA-C, per un totale di quattro consolidamenti [59]. Solo il 61% dei pazienti randomizzati nel braccio lungo riuscito a completare i 4 cicli previsti e la sopravvivenza a 5 anni risultata simile nei due gruppi. Anche limmunoterapia stata presa in considerazione come strategia post-remissionale: la somministrazione sistemica di interleuchina-2 (IL-2) pu attivare le cellule T, far proliferare le cellule NK, mediatori importanti della graft-versus-leukemia (GVL), effetto noto dopo trapianto allogenico di midollo osseo, ed infine generare cellule LAK. Alcuni studi hanno documentato la fattibilit e lefficacia biologica di dosi relativamente basse di IL-2 quando somministrata dopo CHT di intensificazione o dopo trapianto di midollo osseo [60, 61]. Nello studio CALGB 9420 i pazienti in RC dopo chemioterapia di induzione e di consolidamento ricevevano IL-2 al dosaggio di 1 x 106 Unit/m2/die sotto cute per un totale di 90 giorni e boli sottocutanei di IL-2 a intervalli regolari, nello stesso periodo, per stimolare ulteriormente lattivit delle cellule NK.

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Il trapianto autologo ed allogenico Lautotrapianto stato identificato come lunica terapia, a parte il trapianto allogenico, in grado di consolidare ulteriormente i risultati ottenuti dopo chemioterapia e prolungare la sopravvivenza nei casi di LAM ad alto rischio. Studi di fase III ne hanno infatti dimostrato la superiorit in termini di risposte e sopravvivenza, rispetto al consolidamento con chemioterapia a dosi standard [62, 63] Alcuni studi hanno poi confermato la fattibilit e lefficacia anche nei pazienti pi anziani [64, 65]. In 171 pazienti sottoposti ad autotrapianto, con et mediana di 63 anni (range 60-77), la sopravvivenza libera da malattia a 2 anni stata del 38%, seppur con una TRM piuttosto elevata (17%). Purtroppo un limite importante sembra essere legato alla ridotta capacit mobilizzante del patrimonio emopoietico nel paziente anziano, per cui anche negli studi pi recenti solo il 25% dei candidati ha portato a termine la procedura trapiantologia [66]. Le terapie di condizionamento pi usate sono al momento BusulfanoEndoxan, dove lEndoxan pu essere sostituito con il Melphalan ad alte dosi, che non ha tossicit cardiaca, renale ed epatica, ma pi aggressivo sulle mucose, specialmente in associazione con il Busulfano, oppure dal cosiddetto ciclo BEAM (Carmustina, VP-16, ARA-C e Melphalan), che lo standard per i pazienti anziani con LAM nel nostro Centro. Un approccio ancor pi aggressivo prevede il trapianto allogenico con condizionamento a ridotta intensit (non mieloablativo o Mini-allo). Il trapianto non mieloablativo deve la sua efficacia terapeutica alleffetto immunologico mediato dalle cellule del donatore contro le cellule leucemiche dellospite (leffetto GVL) e non necessita quindi di un regime di

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condizionamento intensivo, con una riduzione della mortalit precoce e la possibilit di essere affrontato anche da pazienti non pi giovanissimi ma con un adeguato performance status (PS) e senza comorbidit importanti. Studi preliminari includenti pazienti anziani hanno dimostrato che si possono ottenere RC durature, seppure con un follow up ancora limitato. Uno studio su 19 pazienti con neoplasie mieloidi (17 dei quali con LAM in fase avanzata o SMD) ed unet mediana di 64 anni (range 60-70 anni) ha dimostrato una sopravvivenza del 68% con un follow up mediano di 825 giorni dopo trapianto allogenico non mieloablativo [67]. Citoprotettori e Amifostina Lincapacit degli agenti chemioterapici a riconoscere ed eliminare selettivamente le cellule tumorali piuttosto che quelle sane rimane ancora un problema irrisolto che spesso limita lintensit della dose somministrata altre ad essere la causa di effetti collaterali a volte severi, che influenzano la qualit della vita ed incrementano i costi della terapia di supporto. Con il termine citoprotettori sintendono molecole in grado di esercitare unazione protettiva nei confronti di cellule normali, generalmente esposte ad un danno da parte di radiazioni ionizzanti e/o farmaci chemioterapici senza interferire con la loro efficacia anti tumorale [87-90] Il 2-mercaptoetansulfonato sodico (Mesna) [91, 92], il Dexrazozane e lAmifostina sono i citoprotettori attualmente pi studiati ed utilizzati. Il primo farmaco efficace nel prevenire la tossicit vescicale causata dallIfosfamide e dalla Ciclofosfamide ad alte dosi [93]. Il Dexrazoxane stato utilizzato come cardioprotettore nei pazienti a rischio di cardiotossicit dopo infusione di elevate dosi cumulative di antracicline, in particolare Adriamicina.

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LAmifostina un aminotiolo fosforilato le cui capacit radioprotettive, studiate dal 1959, durante la Guerra Fredda, dallEsercito Americano, sono state poi sfruttate nella pratica clinica per ridurre e prevenire i danni da radio e chemioterapia. La sua azione ad ampio spettro (Figura 1), a differenza degli altri due farmaci descritti, dotati di unazione selettiva per un organo specifico: il cuore per il dexrazone e la vescica per il Mesna. Il profarmaco WR-2721 viene defosforilato a livello della membrana cellulare da una fosfatasi alcalina di membrana. Il metabolita attivo un tiolo libero (WR-1065) che viene rapidamente captato allinterno della cellula dove pu essere ossidato e dare origine ad un disulfide simile alle poliamone naturali (WR-33278) (Figura 2) [94]. Una volta entrato nella cellula, WR-1065 agisce attraverso vari meccanismi: riduce la formazione dei cross-links tra i filamenti di DNA prodotti dagli agenti alchilanti [95] o dal platino [96]; agisce come antiossidante, proteggendo la cellula dai radicali liberi quali gli anioni superossido implicati nel danno cardiotossico da Doxorubicina [97, 98]; incrementa lattivit della topoisomerasi, aumentando la distensione delle supereliche del DNA e prevenendo il danno del DNA indotto da diversi tossici; inoltre stata dimostrata una riduzione dellapoptosi indotta da diverse molecole, soprattutto mediata da un effetto anti-TNF [99]; infine, stato dimostrato, in un modello murino, un effetto anti mutageno dellamifostina [100]. La selettivit dellazione dellAmifostina risiede fondamentalmente nella differente permeabilit di membrana e quindi di concentrazione intracellulare del farmaco, nella differente concentrazione dellenzima fosfatasi alcalina, necessario per lattivazione intracellulare del farmaco, la cui concentrazione difatti notevolmente pi bassa allinterno della cellula neoplastica, ed al diverso

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pH, neutro nei tessuti normali, dove lattivit della fosfatasi alcalina ottimale, acido nel tessuto tumorale che ipovascolarizzato [101]. Lipotesi che lAmifostina non protegga le cellule neoplastiche da un largo spettro di agenti chemioterapici, inclusa la DNR, il Cisplatino, la Ciclofosfamide, la Mostarda Azotata, il melphalan, Il BCNU, lARA-C e le radiazioni ionizzanti, stata inoltre confermata sia da numerosi studi in vitro che da studi clinici [102, 103, 104, 105, 106]. I nostri dati precedentemente pubblicati suggeriscono una selettiva azione protettiva da parte di questo farmaco in un modello ex-vivo, dove la preincubazione con Amifostina di cellule staminali periferiche prima dellesposizione a Mostarde Azotate protegge significativamente i progenitori ematologici, senza ridurre leffetto anti-leucemico della Mostarde Azotate contro sia le linee leucemiche che i blasti dei pazienti con LAM [107.]. Nel nostro studio le cellule mononucleate ottenute dalle leucaferesi sono state incubate 15 minuti con Amifostina e poi sono state esposte a dosi crescenti di mostarda azotata, quindi stata valutata la crescita dei progenitori in mezzo semisolido con differenti associazioni di fattori di crescita ed in colture stremali a lungo termine, per valutare la protezione nei differenti progenitori emopoietici, pi maturi e pi precoci: leffetto citoprotettivo risultato evidente su tutti i progenitori valutati. Successivamente, abbiamo testato con successo lefficacia dellAmifostina nel ridurre la tossicit extra-ematologica della terapia ad alte dosi nei pazienti sottoposti ad autotrapianto per neoplasie ematologiche [108]. Lo studio prevedeva 2 gruppi di pazienti, equilibrati per et, caratteristiche cliniche, performance status e tipo di condizionamento, randomizzati per ricevere o meno pretrattamento con Amifostina al dosaggio di 750 mg/mq prima

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della somministrazione del Melphalan ad alte dosi. Il gruppo pretrattato con Amifostina ha mostrato un drammatico miglioramento della tossicit acuta extra-ematologica, soprattutto in termini di danno alle mucose; non sono state invece riscontrate differenze per quel che riguarda la durata della fase aplastica e lincidenza di ricadute da malattia neoplastica, a conferma della selettivit di azione dellamifostina. Per quanto concerne infine un possibile ruolo dellamifostina nellaumentare lattivit anti-tumorale, stato dimostrato che lamifostina riduce lattivit telomerasica nelle cellule leucemiche [109] e pu indurre apoptosi in cellule mielodisplastiche clonogeniche [110].

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Figura 1: Fattori di protezione dei tessuti normali da parte dellAmifostina

Kidney (1.33*) Auditory (?*) Peripheral nerves (?*) Bone marrow (2.3*) Salivary glands (1.6-2.9*) Oral mucosa (?*) Heart (?*) Lung (1.5*) Esophagus (1.2-1.8*) Small intestine (1.2-1.8*) Colon (1.4-1.6*) Immune system (?*) Testes (1.3-2.4*) Genome (2.4*)

* Protection factor determined in in-vitro studies

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NH2-(CH2)3-NH-(CH2)2-S-PO3H2 NH(WR 2721)

Fosfatasi Alcalina

WR 1065 100% NH2-(CH2)3-NH-(CH2)2-SH NH(WR 1065) Ossidazione

WR 1065 1%

Cellula Normale

Cellula Tumorale

WR-33278 Cysteamine, L-Glutathione Figura 2: Meccanismo dazione dellAmifostina

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Nuovi approcci terapeutici Nonostante le buone percentuali di RC la sopravvivenza globale a 5 anni dei pazienti anziani con LAM tuttora deludente, con numeri che si avvicinano a quelli dei pazienti con carcinoma del polmone. E quindi ragionevole prendere in considerazione farmaci sperimentali e di nuova concezione, in contemporanea con le nuove scoperte sulla patogenesi molecolare della malattia. Il Gemtuzumab-ozogamicin (GO) un immunoconiugato di un anticorpo anti-CD33 legato chimicamente ad un potente agente citotossico, la Calicheamicina. Sono state riportate RC pari al 15% dei pazienti con LAM in prima recidiva, ma stato occasionalmente segnalata linsorgenza di una sindrome tipo VOD (veno-occlusive disease), approssimativamente nell1% dei casi [68]. In particolare il rischio sembra aumentato quando i pazienti vengono sottoposti a trapianto allogenico entro 3 o 4 mesi dalla somministrazione di GO [69]. I risultati con GO usato come singolo agente in terapia di induzione nei pazienti anziani sono stati poco incoraggianti (RC + RP tra l8 ed il 23%) [70], mentre 2 studi recenti nei pazienti pi giovani, suggeriscono che il GO possa essre associato con una pi alta percentuale di RC (circa 85%) quando somministrato come parte di un ciclo di chemioterapia intensiva [71-72]. Da segnalare tra i diversi trials in corso da parte di gruppi cooperativi lo studio EORTC-AML17 riservato a pazienti di et >60 anni randomizzati in due braccia, terapia di induzione con o senza laggiunta di GO e consolidamento con o senza GO. Una strategia terapeutica che appare affascinante quella che tenta di bloccare la pompa di efflusso dei chemioterapici, la glicoproteina P (Pgp 170), codificata dal gene MRD1, che media la multigdrug resistance. Numerosi agenti

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inibiscono la Pgp 170 in vitro, ma solo uno studio SWOG che ha testato la ciclosporina in associazione con la chemioterapia su pazienti con LAM in recidiva o refrattari ha dimostrato un lieve miglioramento nella sopravvivenza [73]. La ciclosporina ha per linconveniente di essere immunosoppressiva e di bloccare il catabolismo delle antracicline e delle epipodofillotossine, per cui sono iniziati studi con un altro inibitore, suo analogo non immunosoppressivo, il PSC 833, ma non hanno mostrato particolari benefici ed in alcuni, c stata eccessiva tossicit: nello studio CALGB di fase III con PSC 833 in aggiunta allassociazione DNR/ARA-C +VP-16 c stato un eccesso di mortalit e lo studio stato interrotto [74]. Un altro potente inibitore in corso di studio il Zosuquidar (LY335979), in apparenza pi maneggevole del PSC 833 [75]. Anche le mutazioni del gene RAS sono state associate allo sviluppo di leucemie mieloidi. Gli inibitori della farnesiltransferasi (FTI) interferiscono con la trasmissione del segnale del gene RAS impedendo la farnesilazione di RAS ed il suo trasferimento sulla membrana plasmatica. Altre proteine farnesilate sono bersagli degli FTI: la proteina GTP-asi Rho B, le proteine centromeriche CENP-E e CENP-F, alcune proteine strutturali della membrana nucleare, come la lamina A e la lamina B. La risposta al trattamento non condizionata dalla presenza o meno della mutazione RAS, n risulta necessariamente correlata con il grado di inibizione della farnesilazione, suggerendo quindi che ci siano in gioco altri meccanismi bersaglio del farmaco meno conosciuti. Gli FTI sono risultati efficaci sia nelle LAM refrattarie [76] sia nei pazienti con nuova diagnosi. Dati preliminari riportano una percentuale di RC + RP pari al 34% e di RC pari al 18% con lagente orale Tipifarnib (Zarnestra) in 148 pazienti anziani (et mediana 73 anni) con LAM di nuova diagnosi [77]. Questi risultati hanno portato lUS Intergroup allattivazione dello studio S0432, un randomizzato di

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fase II che valuta lefficacia del Tipifarnib negli anziani che non sono eleggibili per la chemioterapia intensiva. Un update recente (Maggio 2005) riporta per una percentuale di RC inferiore a quanto riportato inizialmente. Un altro trial randomizzato in corso dello stesso gruppo sta testando gli effetti del Tipifarnib come terapia di mantenimento dopo consolidamento in pazienti in seconda o terza RC non eleggibili per trapianto allogenico (studio E2902). Il rimodellamento della cromatina ed il consegunte silenziamento di fattori di trascrizione nella cellula normale promuove la differenziazione e blocca la replicazione attraverso le modificazioni post-trascrizionali degli istoni, in particolare con lacetilazione indotta dallistone-acetil-trasferasi.. Il reclutamento di fattori repressori indotto dalle proteine di fusione aberranti implicate nella leucemogenesi induce invece leffetto opposto: listonedeacetilasi (HDAC) induce la ricostituzione dellassetto originale della cromatina, impedendo quindi la differenziazione delle cellule maligne. Diversi nuovi farmaci inibitori della HDAC come la suberoilanilide-acido idrossamico (SAHA), lacido valproico, il depsipeptide e il MS-275 sono attualmente in studio da soli o in combinazione con altri farmaci. Linibitore del proteosoma, il Bortezomib, sembra avere effetto nelle LAM sia da solo che in associazione in vitro con gli inibitori della HDAC o con la chemioterapia convenzionale. E in corso uno studio dose-escalating di fase I con il Bortezomib somministrato al giorno 1, 4, 8 e 11 in combinazione con dosi convenzionali di IDA ed ARA-C [78]. Unaltra strategia attualmente in fase di studio prevede lutilizzo di farmaci anti-angiogenetici. Dati preliminari suggeriscono che il SU5416, una piccola molecola inibitore della fosforilazione dei recettori per il fattore di crescita vasculo-endoteliale (VEGF) 1 e 2, del C-KIT, del recettore per lo stem

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cell factor (SCF) e del FLT3, possa avere una qualche attivit nelle LAM [79]. In uno studio di fase II il Bevacizumab, un anticorpo anti-VEGF, stato somministrato al giorno 8 dopo chemioterapia con alte dosi di ARA-C e mitoxantrone in pazienti con LAM recidivate o refrattarie, con una percentuale di RC pari al 33% [80]. Nel 30% circa delle LAM presente una mutazione genica che porta allattivazione costitutiva del recettore delle tirosin-chinasi FLT3 e comporta una prognosi peggiore. Quattro inibitori del FLT3 sono attualmente utilizzati in studi clinici: PKC-412, CEP-701, MLN518 e SU11248, ma in generale sono state osservate risposte cliniche modeste e transitorie; in uno studio recente stat dimostrata una riduzione del 50% dei blasti circolanti in 40 dei 57 pazienti (70%), mentre una riduzione del 50% dei blasti midollari stat osservata solo in 6 pazienti [81]. Uno studio preliminare suggerisce che unaltro inibitore delle tirosin-chinasi, lo STI-571, possa avere una qualche attivit nei pazienti con LAM C-KIT positive [82]. Loverespressione della proteina inibitore dellapoptosi BCL-2 rende resistenti le cellule tumorali ed associata ad una prognosi peggiore. Uno studio di fase I con oligonucleotidi antisenso che inducono una down-regulation del BCL-2 (Geneasense, GNS) ha documentato una risposta in 8 pazienti su 20 con LAM recidivata o refrattaria [83]; in uno studio successivo di fase I per determinare la fattibilit del trattamento loligonucleotide stato somministrato con la chemioterapia convenzionale in 26 pazienti anziani con LAM allesordio: 10 pazienti (45%) hanno raggiunto la RC senza uneccessiva tossicit [84]. Lanalogo dei nucleosidi Clofarabina (2-cloro-2fluoro-deossi-9--Darabino-furanosiladenina) stato sintetizzato per migliorare leffetto di altri analoghi nucleosidici come la fludarabina o la cladribina, con la sua maggior

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resistenza al clivaggio da parte delle fosforilasi batteriche ad alla deaminazione indotta dalladenosin-deaminasi e la minore incidenza di neurotossicit. Due studi hanno esplorato la possibilit di impiegare questo farmaco in pazienti con LAM allesordio, con risultati promettenti [85, 86]. Nello studio di Burnett et al con la Clofarabina usata in monoterapia stata osservata una percentuale di RC pari al 60% in 26 pazienti anziani affetti da LAM non precedentemente trattata e non eleggibili per chemioterapia intensiva.

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SCOPO DELLA TESI

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Il trattamento della LAM negli anziani non stato significativamente migliorato negli ultimi anni e questi pazienti, se confrontati con la controparte pi giovane, hanno una prognosi nettamente peggiore. Tutto ci legato a diversi fattori, sia biologici intrinseci allemopatia, come la presenza di disordini ematologici preesistenti o anomalie citogenetiche a cattiva prognosi o espressione della multidrug resistance, sia clinici, per la fragilit, a livello emopoietico e non, costituzionale di questi pazienti. La ridotta riserva funzionale degli organi rende infatti questi pazienti meno in grado di sopportare i regimi di chemioterapia intensivi che sarebbero richiesti data lelevata aggressivit della malattia. Alcuni dati da studi prospettici suggeriscono per che nei pazienti pi anziani terapie di induzione pi efficaci non solo riducono la proporzione di pazienti con malattia resistente, ma possono anche migliorare la durata della remissione. E stato riportato che esiste una correlazione dose-effetto per la citarabina nelle LAM, e che alte dosi di citarabina possono prolungare la durata della remissione e la disease free survival quando usate come terapia di induzione in pazienti con LAM di nuova diagnosi. Anche la disponibilit di un citoprotettore efficace pu aprire in questo subset di pazienti la possibilit di utilizzare chemioterapie pi intensive, fino allautotrapianto. Per valutare fattibilit ed efficacia di un nuovo trattamento di induzione intensivo nei pazienti anziani affetti da LAM abbiamo deciso di incorporare lAmifostina nel cosiddetto schema Memorial, usato principalmente come terapia di salvataggio nei pazienti con Leucemia Acuta Linfoblastica [111]. Tale schema, che include alte dosi di ARA-C ed una singola dose di Idarubicina, stato usato finora quasi esclusivamente come terapia di seconda

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linea nei pazienti giovani con LAL, ma nonostante questi due farmaci siano entrambi altamente efficaci anche contro i blasti mieloidi, questo tipo di associazione ad un dosaggio cos alto non mai stato testato nei pazienti anziani. Gli end points primary del nostro studio erano: 1) Valutare la sicurezza di questo nuovo schema di trattamento in termini di treatment related mortality (TRD) e tossicit ematologica ed extraematologica severa (grado 3-4). 2) Valutare lefficacia anti-leucemica dellassociazione chemioterapica in termini di risposte globali (overall response rate, ORR) e percentuale di RC. Gli end points secondary erano: 1) Valutare la durata dellospedalizzazione durante il ricovero per la terapia di induzione 2) Valutare la percentuale di pazienti eleggibili poi per la raccolta di cellule staminali periferiche (PBSC) ed autotrapianto 3) Valutare la sopravvivenza globale (OS), la sopravvivenza libera da eventi (EFS) e la sopravvivenza libera da malattia (LFS)

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PAZIENTI E METODI

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CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI Dal Giugno 1999 al Marzo 2004 sono stati osservati nel nostro istituto 62 pazienti di 60 anni det, o pi anziani, con una diagnosi morfologicamente confermata di LAM non promielocitica. Sono stati inclusi anche i pazienti con LAM secondarie, ad esempio a chemio e radioterapie, e con una precedente diagnosi di sindrome mielodisplastica (MDS). Tutti i pazienti sono stati preliminarmente sottoposti a Valutazione Geriatrica Multidimensionale semplificata, basata sulla presenza/assenza di > 2 severe comorbidit (valutate con la scala CCRS), sulla presenza/assenza di sindrome geriatrica e sulla valutazione dellActivity Daily Living Scale, come gi proposto da Balducci [112]. In accordo con tale approccio multidimensionale e stabilendo un limite superiore det di 80 anni, abbiamo separato i pazienti anziani fit da quelli troppo fragili. Mentre i pazienti non eleggibili per chemioterapia ad alte dosi venivano avviati a terapia palliativa, con supporto trasfusionale e chemioterapia orale (Idrossiurea o Idarubicina) in caso di iperleucocitosi, i pazienti fit sono stati valutati anche per la riserva funzionale extraematologica. I pazienti con severe disfunzioni dorgano non legate allemopatia o con una frazione di eiezione ventricolare inferiore al 5%, misurata con scintigrafia miocardica ed ecocardiogramma, sono stati anchessi esclusi. Tra i 62 pazienti inizialmente osservati, 42 hanno soddisfatto tutti i criteri di inclusione nel protocollo. Sedici pazienti (38%) erano affetti da LAM secondarie; la valutazione citogenetica stata possibile in 35 pazienti (83.3%).

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Gli assetti cariotipici considerati associati con una prognosi favorevole sono t(8;21), t(15;17) o inv(16), indipendentemente dalla presenza o meno di anomalie aggiuntive. Pazienti con +8, -Y, +6, del (12p) e cariotipo normale sono stati classificati come a rischio intermeedio. I pazienti con un cariotipo ad alto rischio sono stati considerati quelli con alterazioni complesse (ovvero almeno 3 anomalie citogenetiche) o con anche solo una delle seguenti mutazioni clonali: 5/del(5q), -7/del(7q), inv(3q), 20q, 21q, del(9q), t(6;9), t (9;22), alterazioni del 17p o 11q23 [113]. Tutti i pazienti arruolati nel protocollo hanno dato il consenso informato al programma terapeutico, come previsto dalla dichiarazione di Helsinky, mentre il Comitato Etico del nostro Centro ha approvato lo studio. Le principali caratteristiche clinico-biologiche dei pazienti sono riportate nella tabella 1 ed in figura 3-4.

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Tabella 1, Caratteristiche cliniche e biologiche dei 42 pazienti

N Genere: Maschi Femmine Et (Mediana: 67 aa, range: 60-78) 70 > 70 Citotipo FAB: M0 M1/M2 M4/M5 M6/M7 Iperleucocitosi: WBC > 10000x10e6/L WBC > 50000 x10e6/L Cariotipo Sfavorevole Interm/favorevole N.V. LAM secondarie (a chemio/radioterapia o SMD) 14 21 7 16 33.3 50 16.7 38 14 8 33.3 19 6 27 7 2 14 64 17 5 28 14 66.7 33.3 26 16 62 38 %

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Fig. 3 Cariotipo in 42 pazienti

N.V. 17%

Sfavorevole 33%

Intermedio 50%

Fig. 4 Citotipo FAB in 42 pazienti

M4/M5

M6/M7

M0

M1/M2

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SCHEMA DI TRATTAMENTO Induzione La flow-chart del protocollo mostrata nella figura 5. Lo schema di induzione prevede 3000 mg/m2 di Cytarabina ev/die con uninfusione di 3 ore per 5 giorni consecutivi e 40 mg/m2 di Idarubicina ev in 20 minuti il giorno 3; 15 minuti prima dellinfusione di Idarubicina tutti i pazienti ricevono un pretrattamento con Amifostina al dosaggio di 750 mg/m2, infusi in 15 minuti; lAmifostina viene somministrata dopo unadeguata idratazione con soluzione salina e Desametazone 16 mg ev in due dosi rispettivamente 12 e 6 ore prima dellinfusione di Amifostina, come gi descritto [96]. Nei pazienti di et maggiore di 70 anni la dose di Idarubicina e Citarabina stata ridotta del 25%. La rivalutazione midollare stata eseguita tra il giorno + 20 e + 28 dal termine della chemioterapia ed un secondo ciclo di induzione, identico al primo, stato eseguito in quei pazienti che mostravano inequivocabilmente una persistenza di malattia (pi del 5% di blasti nel midollo osseo) con un midollo non francamente aplastico. Il G-CSF (Filgrastim) stato somministrato sottocute dal giorno +1 dal termine della chemioterapia alla dose di 5 mcg/kg di peso corporeo, fino al recupero dei granulociti polimorfonucleati (PMN). Consolidamento, raccolta di PBSC e trapianto autologo Per essere sottoposti a terapia post-remissionale erano richiesti un PS tra 0 e 2 (secondo WHO) ed una bilirubina sierica inferiore o uguale a due volte il valore normale, mentre la valutazione ecocardiografica doveva dimostrare una

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frazione di eiezione ventricolare > 45% per quei pazienti che avevano sviluppato una qualche tossicit cardiaca durante il trattamento di induzione. Come terapia di consolidamento i 32 pazienti che avevano raggiunto la RC e che soddisfacevano i criteri di cui sopra sono stati sottoposti a chemioterapia secondo schema FLAG, con Daunorubicina liposomiale (Daunoxome). La mobilizzazione delle cellule staminali periferiche stata programmata dopo il consolidamento ed stato somministrato Filgrastim alla dose di 5 mcg/Kg/die sottocute dal giorno +1 dal termine della chemioterapia fino al completamento delle leucaferesi. La dose minima di cellule CD34+ raccolte per poter programmare il trapianto autologo doveva essere almeno 3 x 106/kg ed in caso di raccolta insufficiente veniva programmato un secondo ciclo breve di chemioterapia come tentativo di mobilizzazione con ARA-C e VP-16, seguiti ancora una volta da Filgrastim. I pazienti che mantenevano la RC dopo una raccolta adeguata di PBSC sono stati sottoposti ad autotrapianto. Abbiamo usato due diversi regimi di condizionamento basati sulle alte dosi di Melphalan (140 mg/m2) associao a Busulfano per os (12 mg/m2) in 12 casi e BCNU (300 mg/m2) nei restanti 2 casi. Per essere eleggibili al trapianto autologo i pazienti dovevano comunque conservare un PS < 2 (secondo WHO), transaminasi e bilirubina a livelli sierici inferiori a due volte il valore normale ed una frazione di eiezione ventricolare > 50%. I pazienti che sviluppavano una tossicit extraematologica di grado severo durante la chemioterapia di induzione o di consolidamento sono stati considerati non eleggibili per il trapianto autologo e sono stati trattati a discrezione del medico. Anche in caso di recidiva il paziente riceveva una seconda linea di chemioterapia in base alla decisione del clinico.

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Per quanto riguarda della intention to treat.

il trattamento

eseguito dopo

il ciclo di

consolidamento tutti i pazienti sono stati comunque valutati, in base al criterio

TERAPIA DI SUPPORTO La profilassi antibiotica ed antifungina stat attuata con ciprofloxacina 500 mg per os o 400 mg endovena due volte al giorno, pi fluconazolo 400 mg per os o endovena al giorno. Se i pazienti sviluppavano neutropenia febbrile la ciprofloxacina non veniva sospesa e veniva iniziata terapia antibiotica parenterale ad ampio spettro. La terapia antibiotica era continuata finch la conta assoluta dei granulociti neutrofili non era superiore a 500/L, e comunque fino alla completa risoluzione di ogni segno clinico, radiologico o microbiologico di infezione. Le linee guida per il supporto trasfusionale includono trasfusioni profilattiche di piastrine quando la conta scende al di sotto di 10,000/L in pazienti asintomatici e trasfusioni di emazie concentrate al di sotto di 8 gm/dL di emoglobina. Linizio precoce di nutrizione parenterale totale era previsto per tutti i pazienti al termine dellinduzione, fino al completo recupero dei polimorfonucleati.

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DEFINIZIONE DELLA RISPOSTA La risposta alla terapia di induzione della remissione stata valutata in accordo con i criteri SWOG cos come sono stati modificati dal workshop di linee guida sponsorizzato dal National Cancer Institute [114]. In particolare la definizione di RC richiede una condizione di assenza di malattia morfologicamente visibile ed una conta assoluta di neutrofili >1,000 x 106/L e > 100,000 x 106/L di piastrine. I pazienti che hanno fallito il raggiungimento della RC dopo linduzione sono stati classificati in base al tipo di failure: malattia resistente o morte in aplasia. LOS stata misurata dallinizio del trattamento di induzione fino alla morte per qualsiasi causa, con losservazione censorizzata alla data dellultimo contatto con il paziente. La LFS stata misurata dalla data della RC fino alla data di relapse o di morte per qualsiasi causa, con losservazione censorizzata alla data dellultimo contatto con il paziente in cui non era presente la malattia. La DFS stata misurata dalla data della RC fino alla data di relapse. Il tempo per il recupero dei neutrofili stato misurato dal giorno successivo al termine della terapia fino al primo giorno in cui il valore assoluto dei granulociti neutrofili era maggiore o uguale a 500 x 106/L per due misurazioni consecutive in due giorni differenti. Il tempo per il recupero piastrinico stato definito allo stesso modo al raggiungimento di una conta > 20,000 x 106/L (per almeno 3 giorni consecutivi senza supporto trasfusionale).

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La durata dellospedalizzazione stata misurata dallinizio del protocollo dinduzione fino alla prima dimissione del paziente dallospedale o al decesso, qualora accada. Sono stati infine valutati anche la durata della terapia antibiotica endovenosa ed il numero di giorni con febbre >38 C. Metodi statistici Il nostro era uno studio di fase II diviso in due tempi: ci aspettavamo di arruolare minimo 28 pazienti, massimo 37, 23 pazienti nel primo step ed il resto nel secondo. Lo studio stato disegnato per avere errore 0.05 ed un errore 0.20 con un potere del 80%. Il sample size stato calcolato con il Simon Minimax design [115] considerando una percentuale di RC storica pari al 50% ed un 20% di miglioramento delle percentuali di RC. Avremmo sospeso lo studio se la percentuale di RC fosse risultata inferiore a 12 dei 23 arruolati nella prima parte. La percentuale finale di risposte attese, necessaria per confermare la nostra ipotesi, avrebbe dovuto essere 23 su 37 pazienti. Abbiamo anche considerato come eventuale motivo di sospensione un numero di decessi per cause tossiche durante linduzione maggiore di 3 durante il primo step dello studio, sulla base del fatto che i migliori dati storici riportano una TRM mediana pari al 15% in questo setting [116]. LOS e la LFS sono state stimate con il metodo Kaplan-Meier [117]. Per analizzare tutti i dati stato usato un software SPSS 12.0.

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Figura 5. FLOW CHART

AMIFOSTINA + IDA + ARA-C

RC

No RC

FLAG + DAUNOXOME

RC (2 ciclo)

SE RCC: MOBILIZZAZIONE PEC >3 x 106 CD34+ cellule raccolte <3 x 106 CD34+ cellule raccolte

AUTOTRAPIANTO

TERAPIA ALTERNATIVA

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RISULTATI

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RECUPERO EMATOLOGICO E TOSSICITA Ripresa ematologica Il tempo mediano per il raggiungimento di una conta di polimorfonucleati > 500 x 106/L stato complessivamente di 15 giorni (range 9-29) dopo l'induzione e 13 giorni (range 5-35) dopo la terapia di consolidamento. Il tempo mediano per la ripresa piastrinica indipendente da trasfusioni stato 16 giorni sia dopo linduzione (range 3-39) che dopo il consolidamento (range 8-45). Il numero mediano di unit di emazie concentrate trasfuse stato 10 (range 3-18) in induzione e 6 (range 0-20) durante il consolidamento; il numero mediano di unit di piastrine trasfuse stato 5 (range 0-15) per linduzione e 3 (range 0-15) per la terapia di consolidamento (range 0-13). Tossicit durante linduzione Gli Eventi Avversi Gravi (grado 3 e 4 della classificazione WHO) e la tossicit extraematologica osservati durante linduzione sono riportati nella tabella 2. Solo un paziente (2.3%) deceduto per cause potenzialmente legate al trattamento, per una sepsi da Pseudomonas Aeruginosa. Durante la fase aplastica la durata mediana della febbre > 38 C stata 6 giorni (range 0-17), mentre la durata mediana di terapia antibiotica endovenosa stata di 17 giorni (range 0-17). In particolare abbiamo osservato 77 episodi febbrili: 41 casi di FUO (53.2%), 29 episodi infettivi di grado III-IV (21 sepsi da germi gram + e 1 da gram-, 1 polmoniti da gram+ e 1 da gram-, 2 polmoniti radiologicamente documentate, 1 proctite da Pseudomonas Aeruginosa per un totale del 37.7%

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degli episodi febbrili), 1 episodio infettivo di grado V (una polmonite da Pseudomona Aeruginosa, 1.3% degli episodi febbrili) e 6 episodi infettivi di grado I-II (7.8 % degli episodi febbrili), con infezioni microbiologicamente o clinicamente documentate. Mentre la febbre in corso di neutropenia e gli episodi infettivi gravi (grado 3-4) hanno rappresentato la pi importante conseguenza della mielosoppressione, la tossicit extra-ematologica pi importante durante linduzione stata la mucosite gastrointestinale di grado 3-4 nel 21.4 % dei pazienti. Tossicit epatica severa stata registrata nel 14.3% dei pazienti, mentre una tossicit cardiaca di grado 3-4 stata documentata solo in un paziente, che ha sviluppato una fibrillazione atriale durante la sepsi. La durata mediana del ricovero in ospedale stata di 31 giorni (range 2061).

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Tabella 2: Tossicit e Recupero Ematologico dopo lInduzione

Pz. che hanno sviluppato tossicit extra-ematologica (WHO)
Grado I-II Gastrointestinale Mucosite Diarrea Epatica 3 9 10 1 5 25 (41) 6 (6) 1 2 Altro 31 (20-61) Totale 79 47 Episodi * Sindrome emorragica lieve ** CID 1* 20+1(V) (29) 0 1 1** Genitourinaria 12 (1-36) 16 (7-38) Cutanea FUO 10 (3-18) 5 (0-15) Infettiva Neurologica 6 (0-17) Cardiovascolare 17 (0-34) 3 6 6 0 1 Grado III-IV Mediana (range) 15 (9-29) 16 (12-36) 16 (3-39) 17 (11-52)

Tossicit Ematologica e Recupero

Recupero ematologico:

ANC > 0.5 x 109/L ANC > 1.5 x 109/L PLT > 20 x 109/L PLT > 50 x 109/L

Durata della neutropenia:

ANC < 0.1 x 10 /L ANC < 0.5 x 109/L

Supporto trasfusionale:

Unit di globuli rossi Unit di piastrine

Giorni con febbre > 38

Giorni di terapia ATB e.v.

Giorni di ospedalizzazione

Tabella 3: Tossicit e Recupero Ematologico dopo il Consolidamento

Pz. che hanno sviluppato tossicit extra-ematologica (WHO)
Grado I-II Gastrointestinale Mucosite Diarrea Epatica Genitourinaria Cutanea FUO 6 (0-20) 3 (0-13) Infettiva Neurologica Cardiovascolare Altro Totale
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Tossicit Ematologica e Recupero

Mediana (range) 13 (5-35) 14 (9-38) 16 (8-45) 19 (15-59) 1 4 8 1 2 16 (32) 1 1 1 0 51

Recupero ematologico:

Grado III-IV

ANC > 0.5 x 109/L ANC > 1.5 x 109/L PLT > 20 x 109/L PLT > 50 x 109/L

0 0 1 0 1

Durata della neutropenia: 7 (0-20) 9 (2-25)

ANC < 0.1 x 10 /L ANC < 0.5 x 109/L

Supporto trasfusionale:

Unit di globuli rossi Unit di piastrine 2 (0-15)

16+2(V) (23) 1 2 2* 32 Episodi * Sindrome emorragica

Giorni con febbre > 38

Giorni di terapia ATB e.v. 8 (0-25)

Giorni di ospedalizzazione 24 (13-43)

Tossicit durante il consolidamento Gli Eventi Avversi Gravi (grado 3 e 4 della classificazione WHO) e la tossicit extraematologica osservati durante il consolidamento sono riportati nella tabella 3. Durante la fase aplastica la durata mediana della febbre > 38 C stata 2 giorni (range 0-15), mentre la durata mediana di terapia antibiotica endovenosa stata di 8 giorni (range 0-25). Abbiamo registrato 58 episodi febbrili, rappresentati da 32 FUO, 1 infezione di grado I-II e 25 di grado severo, microbiologicamente o clinicamente documentate (43% degli episodi febbrili). Questultime includono 23 episodi di grado III-IV (3 sepsi da germi gram- e 14 da gram+, 4 polmoniti, di cui 1 da gram+, 1 da CMV, 1 da candida e 1 radiologicamente documentata, 1 proctite e 1 vaginite da pseudomonas aeruginosa) and 2 eventi di grado V (1 polmonite da pseudomonas aeruginosa e 1 borreliosi). La borreliosi, una delle due cause di morte dopo il consolidamento, si verificata pi tardi, dopo il recupero ematologico e la dimissione dallospedale. Abbiamo anche osservato un 3% di tossicit epatica e neurologica di grado 3-4 (una paziente ha sviluppato uno stato di coma transitorio con risoluzione spontanea) ed un 6% di tossicit cardiaca di grado 3-4. Il tempo mediano dallinizio della chemioterapia alla dimissione stato di 24 giorni (range 13-43). Risposta alla chemioterapia di induzione Dopo il primo ciclo di induzione 29 (71%) dei 42 pazienti hanno raggiunto la RC e 2 pazienti (3,4%) hanno ottenuto una RP; 13 pazienti hanno mostrato una malattia resistente, ma 3 di questi hanno ottenuto una significativa

48

clearance dei blasti midollari dopo un secondo ciclo di induzione identico al primo; allo stesso modo i 2 pazienti in RP sono andati in RC con il secondo ciclo. Complessivamente la percentuale di RC stata quindi dell83% (34/41). E stata fatta unanalisi univariata per trovare i fattori che influenzano la RC, ma nessuno di essi (iperleucocitosi, FAB, cariotipo, et, evoluzione da pregressa SMD o emopatia maligna) influenza la risposta allinduzione.

OUTCOME E SOPRAVVIVENZA GLOBALE Outcome dopo terapia dinduzione. Due pazienti sono recidivati prima di iniziare il ciclo di consolidamento, cos 32 dei 34 pazienti che avevano raggiunto la RC sono stati avviati a terapia di consolidamento. Abbiamo registrato 2 decessi potenzialmente legati al trattamento durante il ciclo di consolidamento (6.3%), mentre un solo paziente recidivato. Quindi i 29 pazienti (90.6%) che hanno mantenuto la RC sono risultati eleggibili per la raccolta di cellule staminali periferiche; 15 (51.7%) di questi 29 pazienti sono riusciti a raccogliere > 3 x 106/Kg cellule CD34+. I 14 pazienti che hanno fallito il primo tentative di raccolta hanno ricevuto un secondo ciclo di chemioterapia a scopo mobilizzante, ma nessuno di questi riuscito ad avere un picco di cellule CD34+ circolanti sufficienti per programmare laferesi di raccolta; questi 14 pazienti sono stati esclusi dal programma trapiantologico, ma sono stati comunque valutati per OS e LFS, in accordo con il criterio dell intention to treat.

49

In breve tra i 29 pazienti eleggibili per il trapianto autologo, 15 hanno raggiunto una quota sufficiente di cellule staminali da reinfondere, ma uno purtroppo recidivato precocemente e 2 pazienti sono stati sottoposti a trapianto allo genico (1 trapianto singenico e 1 da familiare HLA identico); quindi 12 pazienti in tutto sono stati sottoposti a trapianto autologo. Il tempo mediano dalla diagnosi al trapianto autologo stato di 4 mesi. Abbiamo registrato 3 decessi potenzialmente legati alla procedura trapiantologica nei 14 pazienti trapiantati, mentre i restanti 11 hanno mostrato un attecchimento rapido e completo. OS, LFS e DFS. Al momento attuale 10 pazienti sono vivi, 3 dei quali dopo trapianto, con un follow up mediano di 38 mesi (range: 27-83); 8 pazienti sono ancora in RC, mentre 2 sono recidivati, ma hanno ottenuto una seconda RC dopo terapia di salvataggio. LOS a 5 anni pari al 19%, con una sopravvivenza mediana di 12 mesi (95% CI: 7-18), lEFS a 5 anni 18% con una mediana di 8 mesi (95% CI: 511%) e la LFS a 5 anni 21%, con una mediana di 10 mesi (95% CI: 4-16) (Figure: 6-8). Lanalisi statistica ha dimostrato un OS significativamente migliore per i pazienti con LAM de novo quando paragonati a pazienti con LAM secondarie (29% vs 6%, p=0.02) ed un trend favorevole (25% vs 14%, p=0.06) per i pazienti con cariotipo a prognosi intermedia, rispetto a quelli con cariotipo a prognosi negativa (Figure: 9-10).

50

Fig. 6: OS in 42 pazienti valutabili

1,0

0,8

S O P R A V V I V E N Z A

OS a 5 anni: 19%

0,4

0,2

C U M U L A T A
20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

0,0

0,00

MESI

51

Fig. 7: EFS in 42 pazienti valutabili Funzione

Troncat

1,0

0,8

EFS a 5 anni: 18%

S O P R A V V I V E N Z A

0,6

0,4

0,2

C U M U L A T A
20,0 40,0 60,0 80,0

0,0 100,0

0,0

MESI
52

Fig. 8: LFS in 35 pazienti valutabili

1,0

0,8

LFS a 5 anni: 21%

S O P R A V V I V E N Z A

0,6

0,4

0,2

C U M U L A T A
20,0 40,0 60,0 80,0

0,0 100,0

0,0

MESI

53

Fig. 9: OS LAM secondarie vs LAM de novo in 42 pazienti

1,0

0,8

S O P R A V V I V E N Z A

0,6

LAM non secondaria (26 paz) OS a 5 anni: 29% LAM secondaria (16 paz) OS a 5 anni: 6%

0,4

0,2

C U M U L A T A
20,00 40,00 60,00 80,00

0,0 100,00

p 0.02

0,00

MESI
54

Fig. 10: OS in funzione dellanalisi citogenetica in 35 pazienti valutabili

1,0

0,8

S O P R A V V I V E N Z A

0,6

Cattiva prognosi (14 paz) OS a 5 anni: 14% Prognosi intermedia (21 paz) OS a 5 anni: 25%

0,4

0,2

C U M U L A T A
20,0 40,0 60,0 80,0

0,0 100,0

p 0.06 MESI
55

0,0

DISCUSSIONE

51

In contrasto con il rilevante miglioramento nei risultati terapeutici osservato nei pazienti pi giovani affetti da LAM nellultima decade, per pi del 90% dei pazienti det > 60 anni ogni terapia resta puramente palliativa [118]. In questo setting le opzioni terapeutiche vanno dalla terapia di supporto alla chemioterapia a basse dosi o con farmaci sperimentali come parte di trials clinici, fino alla terapia ad alte dosi. Le ragioni principali di questi risultati discordanti sono legate sia allospite che alla malattia ematologica: infatti gli anziani hanno una ridotta capacit proliferativa delle cellule emopoietiche normali, che pu compromettere il recupero ematologico dopo chemioterapia intensiva. Inoltre lespressione di geni che mediano la resistenza ai farmaci pu verificarsi con maggior frequenza a questet. Le comorbidit ed il PS sono fattori che influenzano la prognosi e le scelte terapeutiche, legati al paziente, mentre fattori come lincremento dei livelli sierici di LDH, liperleucocitosi marcata e la piastrinopenia severa sono indicativi di aggressivit clinica della leucemia acuta di per s [119]. Due studi hanno randomizzato pazienti anziani a ricevere un regime aggressivo di induzione basato sulle Antracicline versus un approccio meno aggressivo o palliativo [5, 120]. Solo uno di questi ha dimostrato un vantaggio di sopravvivenza per i pazienti che ricevono chemioterapia di induzione (21 vs 11 settimane), per un tempo di sopravvivenza mediano di solo 16 giorni pi lungo del tempo di ospedalizzazione. Uno studio ECOG recente ha randomizzato pazienti anziani con LAM avviandoli a terapia dinduzione con Daunorubicina, Idarubicina o Mitoxantrone, in associazione con dosi standard di Citarabina, ma loutcome non stato significativamente differente nei 3 bracci, con una percentuale di RC

52

tra il 40% ed il 46% ed una sopravvivenza mediana < 8 mesi ed una TRD del 15% [52]. In un altro studio di fase III pazienti di et superiore a 55 anni con LAM non precedentemente trattata sono stati randomizzati a ricevere chemioterapia con Mitoxantrone ed Etoposide o ARA-C e DNR come chemioterapia di induzione, ma i risultati non hanno dimostrato alcun beneficio nelluso di unassociazione chemioterapia piuttosto che laltra [121]. In realt i soli studi che dimostrano la possibilit di una DFS lunga negli anziani con LAM hanno incluso sia terapie di induzione che terapie postremissionali. Tuttavia non c accordo sulle strategie post-remissionali ottimali e nel protocollo AML 11 la sopravvivenza globale risultata simile a 5 anni per i pazienti randomizzati in entrambi i bracci, ovvero ad un consolidamento pi o meno lungo [27]. Il nostro studio dimostra che tra 62 pazienti di oltre 60 anni di et affetti da LAM lapproccio aggressivo con HIDAC ed alte dosi di Idarubicina risultato fattibile nel 67% dei casi e, nonostante le caratteristiche biologiche avverse della malattia, la percentuale di RC stata significativamente pi alta che negli studi precedentemente riportati. Inoltre la tossicit di questo schema stata accettabile sia in termini di recupero ematologico sia in termini di effetti collaterali extra-ematologici severi. Sulla base dei nostri dati precedenti in vitro ed in vivo, possiamo supporre che laggiunta di Amifostina pu aver contribuito sia a ridurre la tossicit verso il comparto dei progenitori emopoietici normali sia il danno alle mucose. E in aggiunta interessante notare che la cardiotossicit di grado 3-4 dopo linduzione stata trascurabile, visto il verificarsi di un solo episodio di fibrillazione atriale, probabilmente legato alla sepsi; gli altri affetti collaterali

53

extra-ematologici sono stati accettabili: pertanto abbiamo registrato una mortalit legata al trattamento realmente bassa. Il nostro stato il terzo studio volto a dimostrare la fattibilit di un pretrattamento con Amifostina prima della somministrazione di Idarubicina. Mentre il primo studio di fase I stato condotto su solo 8 pazienti senza evidenza di alcun beneficio clinico [122], il secondo studio stato realizzato da Grosso et al su 33 pazienti che hanno ricevuto Idarubicina ed ARA-C. [123]; la tossicit ematologica ed extra-ematologica stata accettabile, e gli autori riportano una percentuale di RC pari al 61% of CR; bisogna comunque sottolineare che 11 pazienti avevano meno di 60 anni det e 21 pazienti su 33 avevano un cariotipo normale. Un altro punto importante rappresentato dalla buona proporzione di pazienti che sono stati in grado di mobilizzare le cellule staminali periferiche e che di conseguenza sono stati trapiantati (circa il 45% di coloro che hanno raggiunto la RC). La percentuale pi bassa di quanto precedentemente riportato nella controparte pi giovane [124], ma sembra essere comunque pi alta di quanto riportato di recente dal gruppo Spagnolo in pazienti anziani dove meno del 25% dei potenziali candidati hanno potuto essere sottoposti ad autotrapianto [125]. Tuttavia, dobbiamo sottolineare che la mortalit legata al trapianto in questi pazienti ancora rilevante e la percentuale di recidive dopo autotrapianto ancora molto elevata. Sebbene lend point primario del nostro studio stato raggunto confermando lefficacia e la sicurezza di questo regime di induzione, lelevato numero di pazienti che recidiva dopo la terapia di consolidamento

54

sostanzialmente riduce limpatto potenziale delleccellente percentuale di RC in termini di sopravvivenza globale. Il raggiungimento di una percentuale di RC comparabile ai risultati osservati nella controparte pi giovane pu ampliare le opportunit di cura per questi pazienti (nonostante limpatto negativo delle caratteristiche biologiche della malattia ed i fattori sfavorevoli legati al paziente), visto che una cos alta percentuale di RC non mai stata osservata prima in questo setting. Comunque nel nostro studio lOS a 5 anni pari al 19%, che sostanzialmente pi alta di quanto precedentemente riportato in pazienti anziani con LAM. Come ci si poteva aspettare I pazienti con LAM secondaria e/o con un cariotipo sfavorevole hanno avuto un outcome significativamente peggiore. Inaspettatamente non abbiamo osservato una OS superiore in quei pazienti che hanno ricevuto un consolidamento con trapianto autologo, se paragonati a quelli che hanno ricevuto un altro consolidamento per una insufficiente mobilizzazione delle cellule staminali periferiche. Pertanto il prossimo obiettivo sar rappresentato da nuove strategie postremissionali, con lo scopo di aumentare clone leucemico residuo usando la sicurezza e therapies o lefficacia approcci dellautotrapianto o, in alternativa, di sconfiggere la multidrug resistance del targeted immunoterapeutici in quei pazienti che dopo linduzione presentano una malattia residua minima.

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Grazie A Pietro Leoni ed Attilio Olivieri, che hanno cercato di insegnarmi tanto e che spero di non deludere mai A Debora, per essere stata in questi anni una guida ma soprattutto unamica Ad Antonella, per avermi dato un po di serenit anche nei momenti pi pesanti A Massimo Offidani, per lanalisi statistica e le altre mille domande a cui ha sempre risposto A Gabriele, Antonella ed Alessandra, per avermi prestato le spalle su cui piangere

Ed infine grazie davvero di cuore ad Angela, Ilaria, Rossana, Silvia e Maria Novella, non solo le mie colleghe e le mie complici, ma soprattutto le mie AMICHE: sono stati 4 anni a volte difficili, e so con certezza che senza il vostro conforto ed il vostro sostegno lo sarebbero stati ancora di pi.

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