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Prof. Tripodo
Neoplasie gastriche
Stretto è il rapporto tra neoplasie gastriche e gastriti croniche da un punto di vista
eziopatogenetico questo perché i continui insulti, nel tempo, e le continue riparazioni
conseguenti alla flogosi cronica, aumentano la probabilità di errori, di mutazioni e quindi
eventuale evoluzione verso un fenotipo maligno.
Le gastriti croniche di per sé non sono predisponenti per le neoplasie, però, se su queste si
realizzano alcuni eventi allora ci può essere evoluzione maligna.
Tutte le gastriti croniche? SI, ovviamente quelle caratterizzate da un danno più esteso hanno una
maggiore probabilità di evoluzione verso un fenotipo maligno.
Dobbiamo sempre stadiare la displasia nel contesto della metaplasia e quando è presente
infiltrato infiammatorio dobbiamo sottostimare il grado di displasia. Fondamentale nel pezzo
bioptico è la stadiazione dell’infiltrao infiammatorio perché esso determina una distorsione
dell’epitelio ghiandolare (immerso nel quadro infiammatorio) sia strutturale che
morfofunzionale. E’ un epitelio molto stimolato perché immerso negli elementi della flogosi
cronica. (30 min)
La morfologia dei vasi: gli endoteli sono piuttosto alti, gli elementi endoteliali configurano un
quadro di attivazione. Le gastriti croniche non sono tutte HB correlate, ci sono gastriti croniche
che si presentano come “pangastriti”, che hanno un danno immunomediato alla base, quindi che
puo essere considerato facente parte dei disordini autoimmunitari. Poi in realtà in questi casi il
trigger può essere anche un infezione, quindi anche un infezione da HB, nelle gastriti
autoimmuni frequentemente si ha un evoluzione verso la gastrite atrofica. Altra caratteristica
importante oltre all organizzazione dell’infiltrato cronico da un punto di vista morfologico, che
non necessariamente si ha un organizzazione in follicoli, si puo avere anche solo un
interessamento superficiale dell epitelio senza formazione di follicoli linfoidi
linfoplasmacellulari. La differenza quale’è? Che quello in alto a destra lo chiamamo infiltrato
infiammatorio cronico, questo invece lo chiamiamo tessuto linfoide associato alla mucosa, è
diverso. È diverso perche a questo diamo una caratteristica di potenziale evolutività molto
maggiore.
Anatomia Patologica Lezione del 7/10/16
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Domanda: ci possono essere entrambi?
Risposta: assolutamente si, quindi l endoscopista deve essere bravo a campionare il corpo, il
fondo, l’antro, l’epitelio transizionale e anche le zone che endoscopicamente non sembrano
alterate.
Come ad esempio escludere il linfoma di Hodgkin in relazione alla particolarità che esso si
manifesti prevalentemente secondo un picco bimodale, ormai non è più così e anche se lo fosse
non è mai capitato di potere stratificare su due picchi i linfomi di Hodgkins quindi la pratiche e
poi un’altra cosa, perché probabilmente stanno cambiando molte cose, cose che un giorno
chiamavamo in un modo e adesso chiamiamo in un altro.
Iperemica,
Infiammata
Edematosa
Può anche mostrare i segni dell’atrofia;
Essere veramente traslucida, tanto da vedere la rete vascolare della lamina propria
attraverso l’epitelio.
Reazione desmoplastica
Questo per dirvi che quindi il fatto che la mucosa circostante sia retratta come da una reazione
sclerotica è dovuta dalla desmoplasia che si associa all’infiltrazione, che ci troviamo nello
stomaco o ci troviamo nel piccolo intestino o nel colon, qualsiasi adenocarcinoma infiltrante
determina un certo gradi di reazione desmoplastica. Questo è vero anche in altre sedi oltre
l’apparato gastroenterico, come nei carcinomi della mammella per esempio.
L’entità della reazione desmoplastica associata alla infiltrazione da parte di una neoplasia
maligna è uno dei misteri su cui ancora si sta lavorando tanto perché non è chiaro in base a che
cosa un clone neoplastico determini più o meno desmoplasia.
Quello che oggi è chiaro che il diverso grado di desmoplasia impatta molto sulla risposta alla
terapia e sulla sopravvivenza globale e sembra che questo avvenga non solo per un effetto
diretto sul clone neoplastico.
Una diversa stiffness (consistenza, resistenza alla trazione) dello stroma influenza il
comportamento biologico del clone, ma non solo, influenza anche la tipologia dell’infiltrato
immunitario associato. Cioè uno stroma diverso causa un diverso fenotipo più soppressorio o
meno soppressorio dell’infiltrato infiammatorio associato.
Quindi da questa cosa che nessuno teneva in considerazione si è arrivati ad un’osservazione
importante in cui ad un certo stroma si associa diverse reazioni immunologiche, diversa risposta
a trattamento ed altro.
Questo giusto per dirvi che il margine così irregolare, quasi confluente della mucosa nella
lesione è dovuta a una ricca sclerosi in questo caso di adenocarcinoma infiltrante.
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Epidemiologia
Le nozioni epidemiologiche le trovate in ogni testo.
L’unica nota interessante sono gli adenocarcinomi che
insorgono alla giunzione gastro-esofagea perché lì il confine
tra l’adenocarcinoma gastrico e l’adenocarcinoma su
Barrett, spesso è labile. Infatti, quando diagnostichiamo la
neoplasia avanzata infiltrante è difficile capire quale sia la
sua natura, poco importa, li è solo un problema del chirurgo e dell’oncologo non del patologo
dovere dire se fosse venuto prima l’uovo o la gallina.
Classificazione
La maggior parte degli adenocarcinomi gastrici vengono diagnosticati in uno stadio di
adenocarcinoma infiltrante, pertanto, su questo, possiamo dire che oltre il 99% è infiltrante. In
altre parole il concetto di adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale o di tipo gastrico in situ
è virtualmente inesistente. Non esiste praticamente, in realtà esiste ma non lo vediamo.
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Proprio per questo motivo abbiamo
dovuto ovviare nella stadiazione: si
presentano tutti come infiltranti.
Allora come li chiamiamo?
Infiltranti precoci e infiltranti
avanzati, early e advanced gastric
cancer perché quando infiltrano, ma
non raggiungono ancora la muscolare
propria, hanno un certo
comportamento prognostico, un certo
trend di sopravvivenza.
Quando hanno infiltrato la muscolare
propria, hanno un altro trend. Quindi
si è potuto fare una grossa
discriminazione tra quelli che consideriamo early gastric cancer confinati entro la sottomucosa e
non infiltravano la muscularis mucosae, e quelli invece advanced che la infiltravano.
Per una neoplasia infiltrante, avere un range di sopravvivenza a 5 anni così alto come per gli
early gastric cancer è francamente un ottimo traguardo e per questo ha senso fare questo
spartiacque, la sopravvivenza crolla al 40 % circa negli advanced.
Questo dato che abbiamo correlato alla sopravvivenza si associa anche, naturalmente ad una
bassa percentuale di metastasi perché in carcinomi gastrici precoci soprattutto se sono ancora
intramucosi, quindi non hanno infiltrato e superato la muscularis mucosae sono con una bassa
probabilità di aver dato metastasi a distanza.
Una nota importante, questa classificazione in early ed advanced gastric cancer non si applica
al carcinoma gastrico diffuso, non ha significato.
Un carcinoma gastrico diffuso anche infiltrante soltanto la lamina propria che neanche ha
raggiunto la muscularis mucosae ha comunque una prognosi pessima, anche perché
precocemente metastatizza.
Escavato significa che è depresso rispetto alla normale superficie della mucosa e quindi
al bordo margine del lume.
Polipoide indica che protrude nel lume.
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Ulcerato è soltanto un carattere di
discontinuità vera dell’epitelio di
rivestimento e generalmente
l’attribuiamo a tutto ciò che presenta una
erosione che sanguini, molto spesso si
vede questo materiale necrotico e
sanguinolento nel contesto di
un’ulcerazione che può essere anche una
lesione polipoide.
Questa è una lesione polipoide ulcerata. Un
aspetto del genere ovviamente già
endoscopicamente è diagnostico. Vegetano nel
contesto del lume molte masse e risultano
comunque bitorzolute, friabili e sanguinanti al
campionamento e ulcerate già.
Aspetto istologico
Poniamo innanzitutto che le ghiandole che trasformano siano ghiandole di tipo intestinale, voi
avete una mucosa metaplastica, che può ancora mantenere in alcuni punti un aspetto di mucosa
metaplastica, displastica o addirittura normale e poi abbiamo una transizione verso
un’organizzazione sempre meno lineare di elementi ghiandolari.
Questi elementi ghiandolari neoplastici come appaiono? Distorti, affollati, con marcate atipie. Lo
vedremo quando parleremo dell’adenocarcinoma di tipo intestinale, quello che ci fa definire
l’infiltrazione è trovare elementi
ghiandolari atipici nel contesto della
lamina propria.
Come vedete questo è un adenocarcinoma,
vedete come sono distorte e atipiche le
ghiandole, immerse in un ricco infiltrato
infiammatorio (cerchio rosso).
(Cerchio blu) Qui la mucosa è certamente
erosa o ulcerata e qua abbiamo segni di
infiltrazione.
Quello che volevo farvi notare è che
normalmente la sottomucosa (freccia blu)
ha uno stroma lasso, ialino, ed edematoso,
molto chiara, mentre qui (freccia rossa)
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dove c’è infiltrazione abbiamo un rinforzo della trama collagenica per cui si vede
immediatamente la zona in cui c‘è l’infiltrazione della mucosa e qua si vede anche la
discontinuità della muscularis mucosae (appena in alto alla freccia). Questo è un
adenocarcinoma gastrico che sta infiltrando la sottomucosa.
Questi sono i due parametri che pesiamo sempre. Più gli elementi sanno sintetizzare muco e più
formano strutture complesse come ghiandole vere e proprie, tubuli o dotti a seconda
dell’istotipo o papille e probabilmente meglio definiremo differenziato quel carcinoma.
State attenti perché la capacità mucosecernente però può essere mantenuta anche da cloni
scarsamente differenziati. Questa è un’eccezione particolarmente importante nel carcinoma
gastrico perché si applica proprio a quei carcinomi gastrici di tipo diffuso che per definizione
sono scarsamente differenziati ma che spesso mostrano ancora segni di produzione di
mucine tant’è che prendono il nome di carcinomi con elementi ad anello con castone.
Esistono ovviamente degli altri istotipi che sono molto rari come l’adenosquamoso, lo squamoso,
mentre non considerate i carcinomi scarsamente differenziati o indifferenziati come istotipo a
parte.
A sinistra vedete un
adenocarcinoma che forma
delle ghiandole (ovviamente
delle ghiandole
assolutamente dismorfiche,
atipiche) e una
proliferazione quasi un
continuum di formazione di
abbozzi ghiandolari a
contatto uno con l’altro
senza stroma interposto e
con elementi assolutamente
atipici con un altro rapporto
nucleo citoplasmatico,
diverse mitosi e un po’ di
mucine abbozzate
all’interno dei lumi.
Mentre a destra vediamo delle ghiandole che altro non sono residuo di una mucosa gastrica
atrofica e poi sembra ci sia soltanto del tessuto connettivale più o meno infiltrato da elementi
infiammatori.
Questo in realtà è stroma, ma ricordate come è lo stroma della sottomucosa in condizioni
normali? Molto lasso chiaro, questo invece è rosa, tutto collagene perché il collagene è reattivo
all’eosina. Tra questi elementi dispersi qui ci saranno anche elementi neoplastici, ma sono
difficili da vedere perché la crescita di questi
elementi è veramente incospicua, vedete non
formano ghiandole.
Il carcinoma di tipo intestinale forma ghiandole
come elementi atipici alterati.
Il carcinoma di tipo diffuso, invece, no, forma a
volte (come nell’immagine a destra) dei gruppi di
cellule che infiltrano diffusamente o a fila indiana
o in modo disperso possono abbozzare ogni tanto
dei cluster, dei piccoli cordoni o dei nidi, ma
molto più spesso sono infiltranti liberamente in
modo disperso lo stroma. Quindi questo carcinoma Altro esempio di carcinoma gastrico di tipo diffuso
gastrico diffuso è inabile a formare quelle
strutture complessi di cui vi parlavo prima, papille tubuli, ghiandole, infiltra in modo disperso.
Inoltre vi avevo detto prima la capacità di fare muco, qui c’è un paradosso perché questo a
sinistra che definiamo certamente meglio differenziato perché è un carcinoma di tipo
intestinale, non sembra avere mantenuto la capacità di sintetizzare mucina, le cellule non
hanno vacuoli di muco all’interno, mentre il secondo possiede degli elementi che hanno
all’interno dei globuli chiari che altro non sono che mucine, questi elementi detti per l’appunto
ad anello con castone sono degli elementi che potenzialmente hanno ancora i programmi
sintetici delle mucine attive, ma sono comunque nel contesto di una proliferazione molto atipica
e scarsamente differenziata.
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In base al contenuto di mucine e alla
formazione dei tubuli possiamo fare
degli score, non preoccupatevi di
ricordarli ma è solo per dire che
questi sono i due pilastri, ma in tutti
gli adenocarcinomi.
Sa formare ghiandole? Sa fare mucine?
Sono le prime domande da porre, poi
si aggiungono altri elementi in altri
contesti. Nella mammella ad esempio
se prolifera tanto o se ha una
morfologia molto o poco atipica
l’elemento cellulare e tutto questo
insieme ci dà il grading della
neoplasia.
In quello diffuso a cellule disperse questo è l’aspetto, se vi arriva l’intera resezione gastrica da
anatomopatologi avrete una grande possibilità di identificare gli elementi neoplastici, ma se vi
arriva una piccola biopsia di un campionamento fatto ad un paziente che ha soltanto dispepsia e
non presenta endoscopicamente nessuna alterazione di rilievo questi li potreste anche scambiare
per istiociti, non vederli o vederne soltanto un paio e non dargli attenzione, mentre questo è un
carcinoma gastrico diffuso. Questi elementi hanno uno spiccato tropismo per i vasi e per i nervi,
vanno precocemente in diffusione perineurale e hanno una tendenza alla metastatizzazione
moto elevata.
(pausa)
Digressione sul concetto di desmoplasia accennato prima…
Per quanto riguarda quella nozione che vi ho detto prima sullo stroma che influenza il
comportamento delle cellule neoplastiche e delle risposte immunitarie associate, vi consiglio di
leggere qualche articolo che abbiano come tematica i CAF (cancer associated fibroblast).
Tra l’altro questa cosa che può sembrarvi triviale in realtà non è molto rilevante perché è stato
visto che lo stroma associato ad una neoplasia (i primi studi sono stati effettuati con
l’adenocarcinoma polmonare) i fibroblasti adiacenti al clone neoplastico hanno un fenotipo
differente da quelli dello stesso paziente, nello stesso organo, ma in una sezione distante dalla
neoplasia come se fossero riprogrammati da fattori clone relati. La cosa interessante è che
anche gli endoteli a quanto pare si comportano
in questo modo, cioè l’endotelio della
neoangiogenesi associata al cancro non è uguale
all’endotelio della neoangiogenesi di una ferita.
Immunoistochimica
L’immunoistochimica naturalmente ci dice che si tratta di elementi non emopoietici quindi sono
elementi negativi per leukocyte common antigen (CD45), mentre sono positivi per le
citocheratine che sono come abbiamo detto nelle scorse lezioni filamenti intermedi espresso
dalla cellula epiteliale e la cosa interessante che volevo mostrarvi e che il tipo di mucina ci dà
idea del tipo di cellule che abbiamo davanti cosa che sapevamo già dall’era dell’istochimica, ma
che adesso con l’immunoistochimica è molto più evidente e di immediata applicazione.
Le muc5, per esempio, sono mucine di tipo gastrico;
mentre muc1 sono mucine di tipo intestinale; poi
abbiamo un’altra classe di mucine che sono mucine
neutre e che possono essere espresse anche da quei
carcinomi gastrici ad istotipo mucinoso, non
necessariamente di tipo intestinale.
Quindi a seconda della espressione di mucine
possiamo avere anche un ulteriore aiuto alla classificazione qualora ce ne sia bisogno.
Questo quando mi servirà? Non mi servirà mai quando riesco ad osservare bene la morfologia del
tessuto, mi può servire o in esami estemporanei, in cui devo fare l’immunoistochimica
(attenzione a pronunciare immunoistochimica ed estemporanea di fronte al professore Unrico,
perché l’estemporanea che si svolge qui è solo morfologica, ma l’estemporanea può avere
un’immunoistochimica associata con delle metodiche cha hanno della rapida elaborazione del
legame antigene anticorpo, vin allestita la sezione dal criostato e sulle sezioni del criostato
viene effettuata immediatamente l’immunoistochimica).
Quando una proliferazione di elementi che non hanno una morfologia chiaramente epiteliale,
non hanno atteggiamento a formare ghiandole e potrebbero essere anche degli elementi
istiocitari che hanno fagocitato qualcosa, posso anche fare delle immunoistochimiche per le
mucine per cercare di capire davanti a che cosa siamo e questo serve non tanto nella lesione
primaria, ma nella metastasi.
Nel carcinoma gastrico diffuso abbiamo delle alterazioni molecolari che determinano molto
spesso una loss of function delle caderine, usualmente la E-caderina o di altri pathway di Wnt e
di β catenina e queste nel complesso fanno più della metà dei casi.
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Poi c’è un 50% circa dei casi che invece queste alterazioni non le hanno, ma hanno alterazioni in
pathway correlati o a livello più basso del signaling di Wnt.
Quindi sono sulla β-catenina o sulle caderine e questi sono quelli che mostrano una certa
tendenza a mantenere l’aggregazione intercellulare, perché vi ho fatto vedere che alcuni casi un
certo clustering lo mantengono, alcuni infiltrano in modo diffuso, altri mantengono un certo
livello di clustering e addirittura degli abbozzi a tentare di formare delle ghiandole.
Questi carcinomi che si presentano con un’architettura diffusa, con questa diffusa infiltrazione
di elementi neoplastici nel contesto dello stroma non hanno le mutazioni di p53 come eventi
tardivi, ma le possono presentare ovviamente già alla comparsa del clone perché sono delle
mutazioni normalmente attribuite alla transizione, per esempio, da displasia severa ad
adenocarcinoma nella trasformazione di quelli di tipo intestinale. Quindi le mutazioni di p53 e
la perdita di funzione di p53 o di altri gatekeeper del ciclo cellulare o dell’apoptosi, nei
carcinomi gastrici diffusi lo troviamo piuttosto precocemente.
D: ma l’anemia era l’unico sintomo? Si, però mai anemia refrattaria fu termine più sbagliato,
perché per anemia refrattaria si intende un’anemia non risponde a trattamento con terapia
integrativa dei depositi marziali, cioè stati soltanto verificando se si tratta di una sideropenica.
D: ma ha fatto anche colorazione di Pearls per capire se c’era carenza marziale? No, non ho
fatto nessuna colorazione istochimica speciale su midollo, perché io vi ho fatto vedere un
ingrandimento più piccolo, ma già alla morfologia vedevo uno stroma di quel tipo. O è un
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paziente Hiv positivo o ha qualcosa che sta alterando pesantemente lo stroma del midollo e in
quel caso sono linfomi di Hodgkin che con poche cellule infiltrano il midollo e lo destrutturano
completamente o carcinomi, infatti ho fatto una citocheratina e un CD30, poi gli elementi si
vedevano atipici, potevano essere anche delle Reed-Sternberg, perché ci possono essere anche
dei casi in cui delle Reed-Sternberg mostrino analogie con cellule epiteliali atipiche. In un
sospetto di anemia sideropenica il sospetto può servire? Può servire per avere una indicazione
dei depositi marziali al livello midollare, ma il Pearls non è indicativo quando l’anemia non è
dovuta ad un deficit di ferro o non è una anemia emolitica perché nelle anemie emolitiche è
molto incrementato il ferro e i macrofagi sono Pearls positivi nel midollo; nelle anemie
sideropeniche naturalmente questi non ci sono, ma se si tratta di una mieloproliferativa di una
policitemia o, nel caso, di un’anemia da microangiopatia non vediamo nessuna alterazione dei
depositi di Pearls nel midollo. La morale è che nelle anemie refrattarie che non bisogna mai
arrivare alla biopsia midollare perché non ha risposto al trattamento marziale, in questo caso
però n realtà la biopsia midollare è stata diagnostica, se avessero continuato a somministrare il
folato, la vit. B12 associata ecc… in realtà non avrebbero risolto il problema. L’anemia in questo
caso ha una duplice causa da un lato ovviamente c’è anche la componente di mieloassorbimento
e la mieloftisi, la sostituzione del parenchima emopoietico, sostituzione che in questo caso non
è ad opera degli elementi epiteliali che spiazzano gli elementi emopoietici, ma è la nicchia
emopoietica che per la presenza di quegli elementi epiteliali non è più fit per le cellule
emopoietiche e lo stroma viene rimodellato.
D: come mai quelle cellule hanno causato il rimodellamento? Io ho una risposta che
probabilmente non è esaustiva, è certo che questi elementi epiteliali sintetizzino una vasta
gamma di fattori attivi sullo stroma in generale, vi ricordate la reazione desmoplastica nello
stomaco che sono attivi anche sullo stroma midollare in questo caso PDGF, VEGF e quant’altro.
Queste modifiche un po’ come nella mielofibrosi primaria rendono la nicchia emopoietica meno
adatta ad ospitare l’emopoiesi, perché poi attivino anche dei pathway infiammatori come quelli
legati al rimodellamento osseo, è un po’ la stessa cosa come nella malattia ossea del mieloma
multiplo, sempre uno storm citochinico associato a qusta alterazione del microambiente e
difficile identificare i singoli fattori è un complesso di cause.
Vi prego di fissare questo caso perché è prototipico, perché bastano pochi elementi metastatici
nel midollo per dare un quadro clinico molto eclatante. Questo lo vediamo nella mammella,
pazienti che si accorgono di avere un carcinoma alla mammella per la metastasi precoce
midollare perché hanno una profonda anemia o in altre neoplasie, come nel carcinoma gastrico o
nel carcinoma del polmone o altro.
Ovviamente i vasi ematici non sono i vasi per cui
questa neoplasia ha il maggior tropismo, ma
sono quelli linfatici e che virtualmente in tutti i
casi vengono zaffati dagli elementi a castone.
Vedete questo vaso linfatico nel contesto del
corion della lamina propria della mucosa questi
elementi con anello a castone (cerchio blu),
questa è detta linfangiosi neoplastica. Questo
paziente avrà certamente anche i linfonodi
infiltrati.
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MALTomi
Questo perché non voglio richiamare la classificazione, ma voglio farvi vedere un paio di
immagini di una neoplasia non epiteliale dello stomaco di cui abbiamo parlato prima, cioè
quando abbiamo fatto i linfomi non Hodgkin, ho accennato al linfoma Malt.
Il linfoma Malt gastrico è stato il primo ad essere messo in correlazione con un agente
patogenetico batterico (Helicobacter Pylori).
Mentre tra i virali quali ricordiamo? I linfomi HIV associati ma lì il link non è diretto, ma è lo
stato di immunosoppressione che facilita i processi di trasformazione perché diminuisce i
processi di immunosorveglianza sui cloni aberranti; in realtà tra i gli agenti virali associati a
linfoma ricordiamo l’HTLV, il linfoma a cellule T dell’adulto HTLV relato.
Il primo correlato a batterio è il linfoma Malt gastrico è relato ad infezione batterica e vi ho già
detto che non è l’unico perché i linfomi della zona marginale hanno anche in altri casi una
correlazione eziopatogenetica con un patogeno batterico, esempio il linfoma marginale degli
annessi oculari con la chlamydophila psittaci, è stato scoperto al San Raffaele di Milano, questa
correlazione perché vedevano che tra questi pazienti che presentano il linfoma c’era una
ricorrenza di un fenomeno strano persone che lavoravano o possedevano un negozio di animali e
in particolare, pappagallini. Si cercò subito una clamidia, per il tracoma oculare per la relazione
tra tracoma oculare e clamidia e sebbene non si trovò la clamidia tracomatis, ma la
chlamydophila psittaci e quindi lì il nesso causale è chiaro, nel Malt gastrico è pure chiaro, in
alcuni Malt bronchiali ci sono alcuni patogeni sempre della famiglia delle clamidie, alcuni
marginali vescicali sono stati anche messi in correlazione con dei patogeni, le yersinie però è
molto variabile questa incidenza per il Malt gastrico la correlazione è veramente molto forte.
Un’altra cosa che volevo dirvi è che non tutti i linfomi MALT gastrici regrediscono dopo
terapie eradicanti c’è una frazione, soprattutto dei diffusi a grandi cellule che non risponde al
trattamento, cioè che rimane tale poi persiste e progredisce e questo deriva dal fatto che
dovete sempre immaginare, ma l’ho già detto, un clone neoplastico come una continua
evoluzione di eventi genetici e nel caso dei linfomi a grandi cellule questo lo sapete perché ve
ne ho parlato nella lezione sui diffusi in cui possono sommarsi dei cosiddetti second e third Hit
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molecolare e avere ad esempio una lesione a carico di myc, bcl2 o bcl6 che configurano dei
linfomi particolarmente aggressivi con prognosi sfavorevole.
Quindi un modo contorto per dirvi che anche dei linfomi gastrici associati anche a formazione di
malt possiamo avere dei linfomi diffusi a grandi cellule con double o triple hit, quindi della
classe con doppio e triplo hit genetico.
Lesioni linfoepiteliali
Un’altra cosa importantissima, le lesioni
linfoepiteliali, cioè delle ghiandole che vengono
avviluppate nella proliferazione linfoide e in
seguito infiltrate totalmente e distrutte dalla
proliferazione linfatica.
Nelle gastriti l’attività epitelio lesiva è quasi
esclusivamente mediata da granulociti, nei MALT
trovare tutti questi elementi epiteliali inglobati
nella proliferazione linfoide è invece molto più
suggestiva di linfoma MALT.
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Infatti quelle lesioni prototipiche sono chiamate lesioni linfoepiteliali, perché sembra che ci sia
una compresenza di elementi linfoidi e di cellule epiteliali.
Naturalmente considerate sempre che il linfoma può nascere come marginale ed volvere come
un diffuso, quindi la morfologia degli elementi che normalmente è quella che vi ho mostrato
prima piccoli elementi con citoplasma chiaro, monomorfi, tondi con cromatina densa e
finemente dispersa, può diventare quella di grandi elementi con atipie che somigliano a
centroblasti per esempio. Quindi può evolvere verso un linfoma diffuso a grandi cellule.
Però in questo caso, quale che sia la morfologia della cellula, il monomorfismo, di quale che sia
la popolazione, domina. Vedete questi elementi di grossa taglia sono tutti abbastanza
monomorfi e soprattutto abbiamo molte mitosi nel contesto di questa proliferazione. Questo è
un linfoma MALT progredito e poi gli elementi epiteliali sono diradati e quando presenti sono
avviluppati nella proliferazione linfoide, sono infiltrati. A volte le ghiandole scompaiono proprio
essendo erose dalla proliferazione linfatica.
Un’altra nota importante, i linfomi diffusi a grandi cellule della mucosa gastrica possono
insorgere de novo come grandi cellule o essere progressione di follicolari o di marginali, lo
dico solo perché nel caso in cui trovaste di un patologo che vi dice linfoma della zona marginale
con aree di trasformazione diffusa a grandi cellule o linfoma diffuso a grandi cellule
verosimilmente progredito da linfoma marginale, la prognosi l’avrà diversa rispetto ad un diffuso
a grandi cellule de novo e sarà peggiore. La progressione indolente nel caso di un linfoma diffuso
a grandi cellule ha una valutazione prognostica peggiore.
GIST
Altre neoplasie gastriche non epiteliali. Neoplasie mesenchimali che prendono il nome di
gastrointestinal stromal tumors, sono una famiglia di neoplasie. Io ve ne parlo nell’ambito di
neoplasie gastriche ma quella gastrica non è l’unica sede, anzi le presentazioni sono molto
variabili. Generalmente pareti di visceri dell’apparato gastroenterico, giovani pazienti.
A tal proposito voglio dire che una delle presentazioni classiche di queste neoplasie è quella di
un giovane paziente o una giovane paziente con una massa addominale cresciuta rapidamente
che dà segno di sé per l’effetto massa. In questi casi dovete considerare che la prima parola c’è
l’ha il radiodiagnosta