Prof. A.

Fassina Sbobinatori: Rosita Martinelli

Lucia Mendo
Controllore: Filippo Rinaldi

Anatomia Patologica 9/05/2017

Polmoniti, Broncopolmoniti E TBC

L’argomento della lezione è la diagnosi differenziale tra le affezioni comuni del polmone, ovvero le
polmoniti.

L’alveolo è costituito da:

• Pneumociti di I e di II tipo;
• Cellule costituenti della struttura settale, all’interno della quale decorrono i capillari, tra cui
essenzialmente i fibroblasti, che danno la struttura, l’architettura e producono collagene (grande
famiglia di sostanze che hanno caratteristiche molto diverse, quello più diffuso è quello di tipo I, il
collagene di tipo IV fa parte delle membrane basali).

Si noti che:
• la membrana dell’alveolo è in stretto contatto con l’endotelio;
• le cellule dell’endotelio hanno un nucleo evidente, un citoplasma allungato e appiattito, inoltre
hanno dei gap che permettono il passaggio delle sostanze;
• la struttura dell’interstizio è fondamentale per il funzionamento dei polmoni perché produce
elastina, una delle sostanze importanti per il ritorno passivo dell’apertura dell’alveolo.

POLMONITI

Le polmoniti sono delle affezioni che colpiscono tutto il parenchima del polmone, sono molto diffuse e
causate da microrganismi come agenti batterici o virali oppure da agenti fisici come le radiazioni. Le
polmoniti provocano diversi gradi di insufficienza respiratoria perché gli spazi alveolari sono occupati da
essudato flogistico e l’aria non arriva nell’alveolo, quindi non si hanno più gli scambi gassosi.

Gli spazi vengono occupati da acqua nell’edema, da azoto nelle altre situazioni e da essudato flogistico nel
caso delle polmoniti. Se negli alveoli c’è qualcosa di diverso dall’aria non avvengono gli scambi gassosi.

In alcuni casi la problematica può riguardare invece l’interstizio o i capillari:

• Polmonite Interstiziale, una patologia a carico dell’interstizio.
• Angioite (come è stato visto nell’autopsia del giorno precendente- il professore suggerisce di
andarsi a vedere sul moodle l’autopsia in cui è stata trovata un’angioite del Wegener che colpisce i
vasi soprattutto polmonari).

Nel caso delle polmoniti:

• Gli anziani sono più soggetti;
• Sono importanti le infezioni ospedaliere (HAC, o Hospital Acquired Pneumonia). I batteri in
ambiente ospedaliero vanno incontro a fenomeni di selezion, data la quantità enorme di antibiotici
utilizzati. Un paziente che viene ricoverato per alcuni giorni ha un elevato rischio di acquisire
un’infezione da batteri che farmaco-resistenti, cioè che resistono ai comuni antibiotici. La
percentuale dei decessi riconducibili a queste polmoniti nosocomiali è elevata: chi sarà medico di
famiglia, medico di medicina generale o medico di comunità dovrà fare in modo tale che i pazienti,
soprattutto gli anziani, stiano il meno possibile in ospedale.
Elementi Classificativi (sulla base del mezzo e dallo scopo che si ha):
❖ acquisita in comunità o in ospedale: agli specialisti in igiene tocca valutare la diffusione negli asili,
nelle caserme, negli ospedali psichiatrici o negli ospedali normali;
❖ organismo causale: quando si vuole capire l’eziologia, per iniziare la terapia con il corretto
antibiotico;
❖ stato immunitario: pazienti defedati, pazienti con immunodeficienza che può essere congenita o
acquisita. I pediatri di base o i medici che curano i pazienti anziani devono valutare lo stato
immunitario;
❖ distribuzione anatomica del processo.

Dal punto di vista anatomico le polmoniti possono essere:

❖ lobari, cioè che interessano tutto il lobo;
❖ focali.

La broncopolmonite invece interessa il bronco e il parenchima circostante il bronco.

1) Polmonite Lobare
Nella gran parte dei casi è causata da Streptococco; può essere pentalobare e quindi interessare tutti e 5 i
lobi polmonari. Alcune caratteristiche tipiche sono:
• difficoltà di coltura per antibioticoterapia specifica;
• diagnosi con immunoelettroforesi;
• colpisce soprattutto i soggetti di sesso maschile e maggiormente nei mesi invernali.

Clinica:
• Dolore lancinante al torace con insufficienza respiratoria progressiva;
• La respirazione rapida e superficiale perché il paziente cerca di arrivare ad un livello di ossigeno
soddisfacente con un numero elevato di atti respiratori, che non possono essere profondi perché i
lobi sono ripieni di essudato e quindi i pochi spazi liberi sono quelli dei lobi medi e superiori;
• Tosse “rugginosa” (sintomo specifico) perché c’è l’essudato.

Fasi:
• Vascolare: di congestione.
o Il polmone è pieno di acqua e sangue, quando all’autopsia viene spremuto fuoriesce molto
materiale schiumoso (dato da acqua e aria).
o Istologicamente si vede dilatazione dei capillari, batteri Gram positivi, emazie e neutrofili
dentro gli alveoli.
• Epatizzazione rossa: la superficie diventa omogenea, prima è congesta, piena di sangue, poi si
organizza e diventa grigia.
o Prova docimasica positiva (test che veniva fatto post-mortem un tempo: si immergevano
dei frammenti di polmone nell’acqua: se il polmone galleggiava voleva dire che la
componente aerea era superiore, se andavano a fondo significava che c’era poca aria e
molto liquido).
o La superficie pleurica è interessata, c’è sempre un coinvolgimento polmone-pleura e la
pleura risponde con essudato fibrinoso. Per capire se ci si trova in questa fase (senza
arrivare all’autopsia) si posiziona il fonendo sul torace del paziente: se si sente uno
sfregamento molto probabilmente c’è un essudato fibrinoso, in fase di organizzazione,
presente tra le due superfici pleuriche (viscerale e parietale).
o Microscopicamente sono presenti filamenti di fibrina che si organizzano anche dentro gli
alveoli, passano da un alveolo all’altro attraverso i pori di Kohn. Questo passaggio di fibrina
poi si fissa in un processo che si chiama di carnificazione. È una situazione finale, invece di
 andare verso la risoluzione (come avviene nella gran parte dei casi), si verifica questo
processo.
• Epatizzazione grigia: quando la superficie si organizza diventa grigia perché c’è una proliferazione
di connettivo o digestione delle emazie.
o I polmoni sono compatti e grigiastri;
o Aumenta l’infiltrato infiammatorio, ci sono tanti macrofagi che fagocitano i detriti cellulari
e i batteri presenti.
• Risoluzione.

Immagine: polmonite lobare con aree più pallide rispetto al resto, molto evidenti e che possono essere
causate da Stafilococco, Klebsiella, Escherichia Coli, Pseudomonas Aeuriginosa (il più pericoloso). Sono
microorganismi normalmente presenti nel nostro corpo, ma prendono il sopravvento quando non c’è un
controllo immunitario o quando c’è una grande distruzione superficiale, come negli ustionati. Gli ustionati
in genere muoiono per sepsi da P. Aeuriginosa.

Immagine: lobo inferiore completamento consolidato, con differenze di colore, poi si fa il confronto
radiologico e si vede una zona opaca.

I macrofagi attivano e rilasciano il plasminogeno, enzima che è in grado di sciogliere la fibrina, rimossa
attraverso l’espettorato nella gran parte dei casi.

Complicanze: nel caso in cui non ci sia una guarigione

▪ Ascesso (in seguito a cavitazione del parenchima): raccolta neoformata di materiale necrotico
costituito da neutrofili, batteri e cellule morte. Questa cavitazione può fistolizzare in cavo pleurico e
dare un empiema;
▪ Empiema pleurico: passaggio di materiale purulento in pleura;
▪ Guarigione con cicatrizzazione (guarigione per seconda intenzione: proliferazione di fibroblasti che
creano un tramite di fibrina su cui poi gli altri fibroblasti passano producendo collagene che può
dare questa cicatrizzazione).

Complicanze generalizzate per diffusione agli altri organi:

▪ Endocardite;
▪ Meningite;
▪ Peritonite;
▪ Artriti settiche.

Nelle immagini si vedono:

- degli ascessi (possono essere l’origine di setticemie difficili poi da curare) da Stafilococco Aureo;
- delle cavitazioni;
- aree giallastre che corrispondono alla reazione pleurica, pleurite purulenta con pus nel cavo
pleurico.

All’istologia: alveoli dilatati oppure compressi ma che sono ripieni di neutrofili, in queste zone non c’è
scambio di gas. Si vedono capillari dilatati e all’interno del residuo di alveolo si notano cellule che sono
neutrofili, macrofagi e plasmacellule.

2) Polmonite da Legionella
Descritta nel ’76, è stata trovata in ex-soldati americani riuniti a Philadelphia in un albergo i cui filtri dell’aria
condizionata erano pieni di Legionella (epidemia con 123 persone colpite e 34 morti).

• Ha una distribuzione acquatica ubiquitaria;

• È un Gram negativo;
 • Ci si infetta per inalazione di batteri da aerosol di condizionatori contaminati, per cui è necessario
pulire i filtri annualmente, altrimenti il rischio di Legionellosi è molto alto;
• Si presenta con febbre elevata, brividi, tosse, dispnea, proteinuria;
• Macroscopicamente si ha un consolidamento del polmone con pleurite consensuale e infiltrato di
fibrina, neutrofili, macrofagi. Tutti questi batteri rispondono bene alle impregnazioni argentee. Si
notano aree necrotiche e il polmone risulta altamente fragile;
• Microscopicamente, invece, gli alveoli sono rotti, distrutti dalla flogosi e raramente riconoscibili, in
ogni caso sono pieni di granulociti.

In genere si guarisce in poco tempo, a parte nel caso in cui ci siano altre patologie, per cui può avere esito
letale. Può avere una risoluzione completa in 4-5 giorni o con fibrosi riparativa e risoluzione.

3) Polmonite da Klebsiella
La Klebsiella è presente in modo saprofitico in tutti noi e si attiva quando c’è scarsa igiene o i pazienti
hanno problemi di immunocompetenza. Può accadere che, quando si fa un uso indiscriminato di antibiotici,
alcune popolazioni sopravvivono e poi hanno il sopravvento.

• Polmonite confluente, unilaterale dei lobi superiori;

• Provoca degli ascessi molto ampi, con necrosi e difficili da trattare.

4) Polmonite da Citomegalovirus
Colpisce soggetti immunocompromessi e ci può essere passaggio materno – fetale attraverso il canale del
parto o con il latte materno.

• Si può fare diagnosi con lavaggio bronchiolo-alveolare o biopsia.

• Si vedono nelle immagini aree nodulari nel polmone: sono rosso-porpora, consistenti e solide.
• Bisogna cercare inclusi intranucleari. Gli inclusi sono abbastanza voluminosi, misurano quasi
quanto metà nucleo di un linfocita (un linfocita misura 7 micron). Sono presenti sia nel nucleo, più
grandi, che nel citoplasma e possono dare un danno alveolare diffuso, ovvero una placca eosinofila
che si forma all’interno dell’alveolo e impedisce il regolare scambio gassoso.

5) Polmonite lipidica
Passaggi di materiale lipidico in circolo che arriva al polmone. Può succedere:
• Nelle Crash Syndroms, dove si ha un maciullamento osseo con passaggio in circolo di lipidi;
• In corso di trattamenti.

BRONCOPOLMONITE

È un’infiammazione del parenchima polmonare intorno a bronchi e bronchioli, frequente nei soggetti
allettati, negli anziani, nei bambini e in tutti i soggetti che sono a rischio di alterazione dell’equilibrio
immunologico.

Sono in genere secondari ad altri eventi come ad esempio:

▪ il diabete;
▪ patologie cardiocircolatorie col rallentamento del circolo;
▪ gravi infezioni virali;
▪ tutte le patologie croniche del polmone, come la BPCO.
Macroscopicamente:
▪ Focolai centro lobulari, giallastri (il giallo è dato dalla digestione dei macrofagi sul parenchima);
▪ Necrosi che tende a confluire, a formare degli ascessi;
▪ Intorno a bronchioli c’è innervazione con i batteri.

Immagini:
- Bronco con il suo epitelio cilindrico ciliato intorno al quale c’è la flogosi.
- Qua c’è un interessamento nodulare giallastro;
- Qui il bronco è praticamente scomparso, intorno ci sono cellule giganti di vario tipo con un’intensa
flogosi nodulare.

Broncopolmonite da Chlamydia
Si tratta di batteri intracellulari, tra cui la Chlamydia Trachomatis è la più diffusa.

• Possono dare infezioni oculari oppure linfonodali;

• Broncopolmoniti, soprattutto nei neonati, da C. Pneumoniae. In questo caso il quadro è sempre lo
stesso: c’è danno alveolare diffuso e può esserci anche trombosi. Gli alveoli risultano essere ripieni
di infiltrato linfocitario e granulocitario, anche interstiziale e polmonite.
• I colombi, i pappagalli sono dei portatori di malattie soprattutto virali e quindi bisogna starci bene
distanti. Soprattutto i pappagalli infetti possono dare C. Psittaci.

Seconda parte: Lucia Mendo

TUBERCOLOSI

Definizione ed eziologia
La TBC è diffusa in tutto il mondo, è contagiosa ed è una malattia cronica causata soprattutto dal
Mycobacterium Tuberculosis. Si localizza principalmente nei polmoni ma può diffondere in molti altri
distretti.

La lesione istopatologica fondamentale è il granuloma necrotizzante. Il granuloma con necrosi caseosa

centrale è diagnostico ma non esclusivo, perché la TBC non è l’unica causa per cui si sviluppa.

Descrizione del granuloma: (immagine) si notano delle cellule con addensamento di nuclei a corona e con
citoplasma molto grande, le cellule giganti di Langhans. Nel citoplasma delle cellule giganti si possono
rilevare i micobatteri attraverso la colorazione istochimica di Ziehl-Neelsen, una colorazione alcol-acido
resistente. Sono presenti anche linfociti e macrofagi epitelioidi.

I granulomi della TBC sono rotondeggianti, la loro caratteristica differenziale è di essere confluenti, ovvero
di avere la tendenza ad unirsi e raggrupparsi (a differenza dei granulomi della sarcoidosi che sono circondati
da un reticolo che li mantiene separati). La flogosi granulomatosa è una flogosi polimorfa: oltre alle cellule
giganti e alla necrosi caseosa ci sono molti tipi di cellule infiammatorie:
• plasmacellule,
• linfociti,
• macrofagi,
• macrofagi modificati ovvero cellule epitelioidi.

Epidemiologia
È una malattia presente più frequentemente nei paesi poveri, ha mortalità elevatissima (3-5 milioni/anno).
L’incidenza è in aumento anche nei paesi ricchi a causa di: AIDS, immunodeficienza, immigrazione, povertà
crescente, scarso accesso al sistema sanitario nazionale, scarsa capacità di fare diagnosi. L’infezione si
diffonde attraverso: inalazione (via predominante), ingestione, inoculazione.
La TBC è un’antropozoonosi: anche se la forma contratta più frequentemente è quella derivante da
M.Tuberculosis, ci sono forme derivanti da M. Bovis e M. Avium Complex.

Patogenesi e risposta immunitaria

Il sistema immunitario risponde all’infezione attraverso:
1. Aumentata resistenza con eliminazione dei micobatteri;
2. Ipersensibilità con danno tissutale (la cui conseguenza è la reazione alla Tubercolina).

Il ruolo fondamentale nella risposta immunitaria è svolto dai macrofagi, che fagocitano i micobatteri e
presentano l’antigene ai linfociti T in maniera più o meno efficace. Nel granuloma sono tipicamente visibili i
macrofagi che diventano sinciziali mettendo in comune i rispettivi nuclei in un singolo ampio citoplasma
contenente i micobatteri.

Evoluzione del macrofago

Inizialmente si verifica il processo di endo-fagocitosi: la membrana del macrofago circonda il
microorganismo fino ad internalizzarlo. Successivamente il macrofago può andare incontro a diversi
processi, risponde in maniera diversa in base alle caratteristiche del microorganismo ingerito: (slide)
• Se questo è tossico il macrofago muore e il microorganismo viene rilasciato nuovamente nella
matrice extracellulare;
• gli enzimi intra-citoplasmatici del macrofago frammentano il microorganismo;
• il microorganismo può persistere nel citoplasma senza essere digerito;
• può verificarsi la trasformazione in cellula epitelioide;
• si possono formare le cellule giganti multinucleate Langhans per fusione con altri macrofagi. I nuclei
si dispongono a corona attorno al citoplasma che contiene il materiale fagocitato. La corona è
visibile in modo diverso a seconda del modo in cui viene effettuata la sezione (immagine).

Struttura tipica del Granuloma

La necrosi caseosa è centrale, è circondata da un margine esterno di fibroblasti, linfociti, macrofagi con
cellule giganti.

Caratteristiche dei microorgansmi

Sono batteri sottili, aerobi (in assenza di ossigeno vanno in quiescenza), asporigeni. Si presentano come
bastoncelli rossi alla colorazione Ziehl-Neelsen, che è necessaria in quanto i micobatteri hanno una parete
di lipidi e cere che li rende alcol-acido resistenti. La componente proteica della parete determina la risposta
immunomediata alla tubercolina con ipersensibilità ritardata.

Trasmissione e storia naturale

La principale via di trasmissione è quella aerea, attraverso inalazione di gocce di materiale emesso con
tosse e starnuti da persone infette. La carica batterica contenuta in queste gocce deve essere molto elevata
per raggiungere gli alveoli.

Altre vie di trasmissione comprendono: passaggio attraverso il canale del parto, via gastrointestinale (nel
caso di latte contaminato da M. Bovis), passaggio attraverso le vie linfatiche. Sono tutte vie di trasmissione
molto rare.

Il rischio di sviluppare la malattia dopo essere venuti a contatto con il micobatterio dipende da:
• Immunità cellulomediata dell’ospite;
• Carica infettante;
• Presenza di altre malattie (ad esempio BPCO, HIV, neoplasie);
• Suscettibilità individuale;
• Fumo.
La storia naturale della malattia dipende dall’efficacia del sistema immunitario del paziente nell’eliminare il
micobatterio. L’infezione può comportare una reazione di ipersensibilità o un danno tissutale. I macrofagi
alveolari fagocitano i microorganismi e presentano gli antigeni ai linfociti T Helper, i quali a loro volta
rilasciano le citochine che attivano i macrofagi. Successivamente se i macrofagi non riescono ad eliminare i
micobatteri si sviluppa il danno tissutale.

La reazione immunitaria giustifica il tempo di incubazione della malattia, molto variabile, pari a 2-12
settimane dal momento dell’infezione. Dopo l’infezione la diffusibilità è elevata, fino ai due anni successivi.

Forme cliniche
• Primaria o tipica avviene in soggetti mai venuti in contatto con il micobatterio. Questi soggetti
immunologicamente naïve non sono molti, in quanto la maggior parte della popolazione è venuta a
contatto con il micobatterio senza aver sviluppato l’infezione. Attraverso una schermografia
(radiografia antero-posteriore standard) in alcuni soggetti si potrebbero vedere gli esiti
dell’esposizione, ovvero delle zone di necrosi generalmente apicali, dei piccoli noduli apicali calcifici
(esiti del contatto di soggetti sani con il micobatterio)1;
• TBC primaria tardiva;
• TBC post primaria.

TBC polmonare primaria

Quadro clinico
Si forma tipicamente il complesso di Ghon2, costituito dal granuloma sottopleurico con linfangite e
linfoadenite granulomatosa ilare. Nel sito di infezione primario si forma un microascesso, successivamente i
micobatteri attraverso la linfoadenite possono localizzarsi nei linfonodi, dove si formano i granulomi.
Il complesso di Ghon si trova generalmente nei lobi polmonari medi e nella maggior parte dei casi si risolve
spontaneamente. Dopo la regressione del focolaio di Ghon rimangono delle cicatrici che possono
calcificare.

Progressione e fasi di trasformazione

Quando non si verifica la guarigione spontanea, c’è la progressione dell’infezione primaria con
coinvolgimento dei linfonodi:
1. Sviluppo di un quadro di linfoadenite granulomatosa con necrosi caseosa
2. Broncopolmonite Tubercolare: erosione della parete bronchiale con diffusione endobronchiale
dell’infezione e del materiale necrotico
3. Erosione di un vaso e diffusione agli organi a distanza

Ulteriori possibili manifestazioni di malattia possono essere le reazioni infiammatorie aspecifiche alle
endotubercoline che derivano dalla lisi bacillare, che provocano una situazione di allergizzazione nel
paziente. Nel polmone si manifestano con fenomeni di flogosi focale, pleuriti, scissuriti (infiammazione
delle scissure polmonari). A livello extrapolmonare questa situazione allergizzante potrebbe generare degli
eritemi cutanei nodosi e cherato-congiuntivite.

Vengono mostrate alcune immagini:

• Aspetto macroscopico del focolaio di Ghon: si nota la necrosi caseosa;
• Istologia del focolaio: necrosi caseosa centrale circondato da distinti strati concentrici: strato di
macrofagi epitelioidi, strato di fibroblasti, cellule della riposta immunitaria, comprese le cellule
giganti;

1
La schermografia veniva eseguita di routine nel dopoguerra ai bambini e agli studenti di medicina, in quanto la
tubercolosi era molto diffusa. Non consente di vedere i granulomi, ma solo gli esiti macroscopici della malattia.
2
NdC: il complesso di Ghon e complesso primario sono la stessa cosa ed i termini sono sinonimi.
 • Quadri granulomatosi di una polmonite tubercolare: si notano cellule giganti, aree di necrosi e
noduli tondeggianti. Gli alveoli sono dilatati;
• Colorazione Ziehl-Neelsen: bastoncelli rossi raggruppati all’interno delle cellule giganti;
• Polmonite Tubercolare: c’è stata l’erosione del bronco con diffusione del processo infiammatorio in
tutto il polmone e lo sviluppo di formazioni ascessuali in tutto il parenchima. A maggior
ingrandimento si vede la zona necrotica che assume diverse forme: già organizzate con
cavernizzazione oppure con lesioni ancora produttive.

(NdS min. 20-20.40: manca un pezzo che integrerò con le slides perché non capisco di cosa stia parlando)

TBC primaria tardiva

Si verifica circa 15 anni dopo l’infezione primaria, soprattutto nei lobi polmonari superiori con
manifestazioni allergiche. Raramente provoca disseminazione ematogena con meningite.

TBC post primaria

Si sviluppa in soggetti adulti a causa della riattivazione di infezioni che erano diventate silenti. È una forma
molto grave della malattia perché determina frequentemente una cavernizzazione dei polmoni.

Si distinguono:
• Forme essudative con infiltrati precoci e broncopolmonite caseosa;
• Forme Produttive con intensa replicazione del micobatterio, erosione dei vasi e diffusione sia
intrapolmonare che generalizzata;
• Evoluzione tisogena che determina le forme anatomopatologiche di tubercolosi ulcerosa,
tubercolosi fibroulcesosa, tubercolosi fibrosa. Queste forme si riscontrano raramente nella pratica
clinica.

La clinica della malattia può essere molto complicata dalla somministrazione di antibiotici non specifici,
senza una corretta diagnosi.

Immagine TBC ulcero-caseosa: zone di necrosi in varie fasi di riparazione

Tubercolosi miliare
Diffusione di piccole localizzazioni puntiformi a granulo di miglio nei polmoni o negli altri organi.

Test cutaneo alla tubercolina

Quando è positivo dopo 72 ore dall’iniezione è visibile un’area di indurimento cutaneo.

Localizzazioni extrapolmonari
Si manifestano soprattutto su ossa, sistema nervoso centrale e surrene. Sono conseguenze dell’erosione
vasale e della diffusione ematogena del micobatterio.

• TBC ossea: può causare il morbo di Pott, con distruzione del corpo vertebrale e cedimento
vertebrale (in caso di cedimento vertebrale va fatta diagnosi differenziale con metastasi ossee o
forme di osteoporosi molto gravi). Si possono verificare inoltre spondilite tubercolare, artrite
tubercolare, osteomielite delle ossa lunghe.
• Tratto genitale: si possono verificare salpingite con ostruzione della tuba oppure endometrite.
Sono rare invece le localizzazioni su prostata e epididimo.
• Tratto urinario: raramente causa piuria.
• Meningite tubercolare, una meningite della base dell’encefalo.
• Tratto intestinale (in questo caso va fatte diagnosi differenziale con M.Bovis).
• TBC surrenalica provoca insufficienza surrenalica con quadro clinico simile al morbo di Addison.
• Sono frequenti le localizzazioni linfonodali, soprattutto nei linfonodi latero-cervicali. In passato si
sviluppava la scrofolosi, una linfoadenite fistolizzante localizzata nel collo.