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D - ANATOMIA PATOLOGICA DELLA BOCCA E DEGLI ORGANI VICINIORI I-PATOLOGIA INFETTIVA DEI MASCELLARI E DEI TESSUTI MOLLI PERIORALI

Il danno cellulare e dei tessuti possono essere determinati da vari agenti causali: infettivi, fisici, chimici, ipossici ecc. La tipologia delle reazioni biologiche all'evento lesivo riconducibile a due fenomeni: il primo reversibile (da degenerazioni, ipossie transitorie ecc.) con recupero morfofunzionale completo ed il secondo irreversibile (per la morte cellulare, che pu essere programmata -apoptosi- o acquisita). I danni irreversibili sono accompagnati da evidenti modificazioni nucleari (picnosi e carioressi) e citoplasmatiche (raggrinzimento, cromatolisi centrale e periferica nei pirenofori, comparsa di corpi apoptotici ecc.). La difesa dell'organismo al danno cellulare rappresentata da una reazione fisiopatologica che va sotto il nome di infiammazione che pu essere acuta o cronica. 1 TIPOLOGIA DELLE INFIAMMAZIONI: 1.1-->FLOGOSI ACUTA 1 Sintomi: malessere, febbre, dolore, tachicardia, polso frequente. 2 Segni clinici: rubor, tumor cum calore, dolore (Celso) et functio lesa. 3 Esami di laboratorio: granulocitosi neutrofila nel sangue periferico, aumento della concentrazione proteica (ad es. proteina C reattiva). 4 Morfologia: essudato, granulociti neutrofili. L'essudato deriva dalle strutture vascolari locali per aumento della permeabilit vasale, trasporta i mediatori chimici nella sede del danno, composto da una parte cellulare (neutrofili) e da una acellulare come acqua, elettroliti e proteine (fibrinogeno/fibrina ed immunoglobuline). 5 Tipi d'essudato: a). SIEROSO in cui la parte liquida la pi rappresentata; b). FIBRINOSO in cui la fibrina molto abbondante con scarsa parte liquida (pericardio, peritoneo, meningi, polmone); c). PURULENTO in cui domina la presenza dei granulociti neutrofili. 6 Evoluzione della FLOGOSI ACUTA: a). RISOLUZIONE, RIGENERAZIONE E RESTITUTIO AD INTEGRUM a).1-L'essudato riassorbito dopo liquefazione enzimatica e fagocitosi; a).2-Le cellule danneggiate conservano capacit rigenerative o possono essere rimpiazzate (ad es. necrosi tubulare selettiva, mestruazione, erosioni ed abrasioni); a).3-Il connettivo intatto. a).4-Il risultato finale il ripristino morfofunzionale dei tessuti senza cicatrice b). ORGANIZZAZIONE E RIPARAZIONE (con tessuto connettivo interessato come nell'ulcera) b).1-Fase iniziale: tessuto di granulazione vascolare, con macrofagi; b).2-Fase intermedia: tessuto di granulazione fibrovascolare, con fibroblasti ad attiva sintesi di collagene; b).3-Fase avanzata: tessuto di granulazione fibroso, con retrazione contrattile dei miofibroblasti; b).4-Fase finale: cicatrice, con connettivo denso e presenza di fibrociti. 1.2-->FLOGOSI CRONICA 1 Fattori predisponenti: a. Mancata eliminazione dello stimolo dannoso; b. Inadeguata risposta dell'ospite al danno; c. Persistenza dell'agente causale; d. Bilanciamento tra riparazione e danno dei tessuti (ulcera peptica); e. Malattie autoimmuni; 2 Fenomenologia:

a). concomitanza di necrosi, infiammazione acuta, essudato, organizzazione dell'essudato, tessuto di granulazione e riparazione; b). Attivazione del sistema immunitario con infiltrati di cellule linfoidi e di macrofagi; c). Guarigione per cicatrice fibrosa. 5 Tipologia delle flogosi croniche: due forme, aspecifica e granulomatosa, in cui vi persistenza dell'agente eziologico e la: flogosi primaria sin dall'inizio, associata ad attivazione istiocitaria e presenza di cellule giganti. 2 ASCESSO: 1 ACUTO: focolaio essudativo purulento circoscritto e limitato ad un'area ristretta. 2 CRONICO con essudato purulento e necrosi raccolti in una cavit chiusa circondata da membrana piogenica e da tessuto connettivo internamente ricco di vasi sanguigni e pi esternamente denso, povero di vasi. 3 INFEZIONI BATTERICHE: Le principali infezioni dei mascellari e dei tessuti molli perorali oggi sono riscontrabili in pazienti con AIDS. 1 FLEMMONE: focolaio suppurativo che tende ad estendersi ai tessuti circostanti, senza una barriera di contenimento, per la sopravvivenza dei germi piogeni e necrotizzanti. La cellulite acuta facciale attualmente rara, pu essere mortale, causata principalmente dallo streptococco piogeno e da germi anaerobi (Bacterioidi). a). Causa: infezione dentaria (terzo molare). b). Presenza di germi virulenti che penetrano negli spazi sottolinguali fino alle fasce muscolari ed a quelli sottomascellari e parafaringei. L'interessamento di questi tre spazi prende il nome d'Angina di Ludwig. c). Clinica: febbre, malessere, area dura sottomandibolare, rigonfiamento della lingua e del pavimento della bocca con difficolt respiratorie, trisma. Occorre rapido ed efficace trattamento, intubazione e tracheostomia per evitare l'invasione del mediastino con mediastinite mortale.

2 MALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO (da inoculazione). a). Linfoadenite suppurativa benigna cervicale monolaterale molto frequente. b). Interessa bambini ed adulti. c). Il graffio di gatto il veicolo d'inoculazione, anche se l'animale perfettamente in buona salute. d). L'agente causale l'Afipia felis, un piccolo bacillo pleomorfo Gram negativo. e). Clinica: febbre moderata, malessere, papule e pustole nella sede del graffio, Linfoadenite regionale che appare dopo 1-3 settimane dall'inoculazione, congiuntivite. f). Diagnosi: clinica e Test di Rose-Hanger ottenuto dal pus di linfonodi colpiti dalla malattia. g). Microscopia: linfadenite granulomatosa necrotizzante con fibrosi. La necrosi suppurativa centrale e stellariforme, le cellule istiocitarie giganti sono perinecrotiche, l'infiltrato linfocitario diffuso e la fibrosi centrifuga. Si praticano ricerche istochimiche per I miceti. 3 CANCRUM ORIS a). Malattia del cavo orale destruente (gengivite acuta ulcerativa), oggi in via d'estinzione. b). Presenza di germi fusospirillari nello striscio ed in coltura, associati a forme batteriche di Bacterioidi melanogeni. c). Et colpita: 2-5 anni.

d). Clinica: gengivite ulcerativa, malnutrizione, infezione erpetica, area nera della cute delle guance che va incontro a necrosi gangrenosa. Nei casi gravi 10% di mortalit 4 PAROTITE SUPPURATIVA Un tempo seria complicazione di stati debilitanti, attualmente la malattia la conseguenza della xerostomia. 5 OSETEOMIELITE ACUTA: 5.1 MANDIBOLARE a).Principali varianti: idiopatica, associata a radiazione, post-traumatica (ferita infetta penetrante). b). Malattia rara dell'adulto, che causa disturbi sistemici di lieve grado. c). Origine da un'infezione dentaria. d). Agenti patogeni: anaerobi e Stafilococco aureo. e). Patologia: l'infezione entra nella polpa dentaria (-->diffonde ai tessuti periapicali ->infiammazione acuta -->trombosi vasale ossea -->necrosi ossea -->sequestro osseo) e si estende lungo gli spazi midollari -->necrosi ossea -->neoformazione ossea periferica subperiostea. f). Clinica: dolore, rigonfiamento, anestesia delle labbra, pus dal dente cariato o dai seni, febbre modesta. RX: dopo 10 giorrrni --> area radiotrasparente, con areea interne opache per il sequestro. 5.2 MASCELLARE: infezione neonatale trasmessa durante il parto dal medico o dall'ostetrica perch portatori di stafilococchi nelle mani e unghie. Una ferita aperta pu anche essere la porta d'ingresso dell'infezione. Nell'adulto pu essere una complicazione di un Herpes zoster del trigemino. Clinicamente si ha febbre, turgore della faccia, caduta dei germi dentari. 6 ACTINOMICOSICERVICO-FACCIALE

4 MICOSI PROFONDE 1Istoplasmosi. 2Ficomicosi. 3 Aspergillosi. 4 Criptococcosi. 6 Blasomicosi. 7 Paracoccidiomicosi 8 Coccidiomicosi.

5 Sporotricosi.

. II-PATOLOGIA DELLA MUCOSA ORALE 1 Lesioni elementari della mucosa orale: 1 Ipertrofie e iperplasie dell'epitelio di rivestimento pavimentoso pluristratificato: ipercheratosi ortocheratotica, paracheratosi, acantosi, iperplasia epiteliale papillare (regolare a pettine, irregolare, pseudoepiteliomatosa), papilloma e papillomatosi, displasia (OIN I, II, III), carcinoma squamocellulare (in situ, verrucoso ed invasivo). 2 Squama e placca. 3 Macchia, chiazza, eritema, telengectasia, petecchia, porpora. 4 Papula, chiazza infiltrata, ponfo, nodulo (granulomi, tumori, lesioni pseudotumorali, istiocitosi, ascesso, cisti, pseudocisti, ematoma). 5 Spongiosi, edema intracellulare epiteliale (cellule pallonoformi), acantolisi, vescicola, bolla. 6 Pustola. 7 Abrasione o erosione, ulcera, ragade, fistola. 8 Crosta. 9 Cicatrice. 10 Atrofia.

2 Tipologia delle lesioni della mucosa orale: 1) Lesioni superficiali: bianche, vescicolo-bollose, pigmentate, vegetanti. 2) Lesioni profonde: ulcerose e nodulari. 3 Guarigione di una ferita: 1 e 2 intenzione. 1-CRONOLOGIA DELLA GUARIGIONE DI UNA FERITA 1GIORNO: turgore dei margini, dolore, essudato, neutrofili, mitosi degli strati germinativi dell'epitelio; 2GIORNO: macrofagi, continuit epiteliale in sottile strato; 3GIORNO: tessuto di granulazione vascolare ed ispessimento dello strato epiteliale rigenerato; 5GIORNO: Tessuto di granulazione fibrovascolare e margini sottominati, meno rigonfi e meno rossi; 7GIORNO: rimozione delle suture; 10GIORNO: proliferazione dei fibroblasti, deposito di collagene e allungamento della ferita; 15GIORNO: deposito di collagene e riduzione dei vasi del tessuto di granulazione; 30GIORNO: forza tensile del tessuto ridotta del 50%; 90GIORNO: recupero dell'80% della forza tensile del tessuto, maggiore vascolarizzazione dei margini, aspetto bianco-madreperlaceo della cicatrice. 2-TIPI DI GUARIGIONE DELLE FERITE PRIMA INTENZIONE (risoluzione e rigenerazione o riparazione); SECONDA INTENZIONE (riparazione prolungata con cicatrice),che si verifica nelle seguenti condizioni: 1-Margini della ferita ampi; 2 -Inadeguata nutrizione (di proteine, vitamina C, zinco); 3 -Ischemia tessutale; 4 -Infezioni con flogosi acute protratte; 5 -Corpi estranei con flogosi croniche granulomatose; 6 -Trattamento con sostanze steroidee ed immunosoppressive; 7 -Radiazioni; 8 -Diabete mellito; 9-Denervazione; 10-Mancanza del fattore VIII del sangue (cheloide). 3-EVENTI NELLA RIPARAZIONE DELLE FERITE 1-Angiogenesi: neoformazione vasale; 2-Mitogenesi: proliferazione di fibroblasti, miofibroblasti e delle cellule epiteliali germinative; 3-Chemiotassi e migrazione cellulare; 4-Fibrogenesi: deposito di collagene; 5-Rimodellamento del collagene ad opera di enzimi di degradazione (metalloproteasi). 4-FORME PARTICOLARI DI RIPARAZIONE Cisti metamalacica: nella necrosi cerebrale (ASTROGLIOSI), nella necrosi pancreatica acuta (proteolisi enzimatica) e nella necrosi ossea asettica; Cisti metaemorragica (ematoma );

4 Anomalie pseudopatologiche: lingua fissurata; iperplasia e ipertrofia delle papille linguali, glossite romboidea mediana; glossite migrante benigna (lingua scrotale e a carta

geografica); granulazioni di Fordyce; organo juxtaorale di Chievitz, varici linguali, leucoedema, ugola gigante, fimbrie linguali ipertrofiche. 5 Stomatiti: 1) Infettive: a) virali (Herpes simplex, Herpes Zoster, Varicella, Mononucleosi infettiva, Coxackie, HIV); b) batteriche (tubercolosi e sifilide); c) micotiche (candidosi). 2) Immunopatiche: a) Stomatite aftosa ricorrente (minore, maggiore, erpetiforme); b) Sindrome di Behet; c) Lichen planus; d) Lupus eritematoso; e) Pemfigo (volgare, vegetante, piostomatite, gengivite desquamativa); f) Pemfigoide; g) Eritema multiforme bolloso; h) Epidermolisi bollosa; i) Dermatite erpetiforme; j) Malattia di Reiter. 3) Associate a lesioni maligne: a) Sindrome di Cowden; b) Acantosi nigricans; c) Dermatomiosite; d) Altre patologie (eritema multiforme, pemfigo, pemfigoide mucoso, dermatite erpetiforme). 4) Iatrogene: a) Da diversi farmaci (aspirina, sulfamidici, antibiotici, immunosoppressori, antimalarici, sali d'oro, methyldopa, antiepilettici); b) Allergica da contatto. 6 Lesioni bianche: 1- Manifestazioni pseudopatologiche: lingua fissurata; glossite romboidea mediana; glossite migrante benigna (lingua scrotale e a carta geografica); granulazioni di Fordyce; leucoedema. 2- Lesioni non cancerizzabili: Nevo spongioso bianco; Pachionchia congenita; Discheratosi intraepiteliale benigna (m. degli occhi rossi); Discheratosi follicolare (malattia di Darier-White); Ipercheratosi benigna (pachidermia o tilosi); Cheratosi da frizione; Morsicatio; Lesioni chimiche e iatrogene (stomatite chimica, da ustione ed allergica); Trapianti di cute; Psoriasi; Xantoma verruciforme. 3- Lesioni precancerose: Discheratosi congenita (leucocheratosi congenita ereditaria); Fibrosa sottomucosa; Cheratosi da tabacco (stomatite nicotinica, cheratosi dei fumatori, stomatite da masticazione di tabacco); Candidosi cronica iperplastica (idiopatica, mucocutanea familiare e diffusa, endocrina); Leucoplachia sifilitica; Leucoplachia capelluta; Sindrome di Paterson-Kelly (Plummer-Vinson); Lupus eritematoso discoide; Lichen planus; Leucoplachia da causa ignota omogenea (simplex o cheratosi sublinguale, proliferativa o verrucosa) e non omogenea (nodulare ed eritroplasica); Leucoplachia con displasia (OIN I,II,III). 4- Carcinoma (in situ, squamocellulare e verrucoso). 7 Tumori epiteliali del cavo orale: 1 - Tumori benigni: Papilloma squamocellulare; Verruca volgare; Malattia di Heck (iperplasia epiteliale focale); Papillomatosi florida; Mollusco contagioso; Iperplasia Papillare del palato; Iperplasia verrucosa; Cheratoacantoma. 2 - Tumori maligni: Carcinoma squamocellulare, a cellule fusate e verrucoso; Carcinoma basocellulare. 8 Lesioni e tumori pigmentati del cavo orale: 1 - Macule melonotiche e melanoacantoma; 2 - Nevi melanocitici: giunzionale, composto, intramucoso, blu. 3 - Melanoma maligno: primitivo (a diffusione superficiale, nodulare, lentigo maligna) e secondario. 4 - Tumore neuroectodermico melanotico dell'infanzia.

5 - Pigmentazioni non tumorali: sindrome di Peutz-Jeghers, morbo di Addison, pigmentazioni razziali, lichen planus, pigmentazioni della mucosa orale associata a malattia polmonare; tatuaggio da amalgama, pigmentazioni indotte da farmaci e sostanze chimiche, lingua nera pelosa. 9 Lesioni granulomatose del cavo orarle: Caratteristiche della flogosi cronica granulomatosa: danno tessutale, aggregazione di linfociti e macrofagi, presenza di istiociti voluminosi (cellule epiteliodi e giganti multinucleate) a causa di: A- Germi patogeni intracellulari con lipoproteine di membrana resistenti (micobatteri tubercolari, della lebbra, treponema pallido ecc.); B- Materiale estraneo (pneumoconiosi); C- Funghi; D- Cause ignote (sarcoidosi) ed immunopatologiche. Esempi di flogosi croniche granulomatosa: A-BATTERICHE: TUBERCOLOSI Causa: M. tuberculosis; Risposta immunitaria di tipo IV; Istologia: granuloma caseificante; Sede principalmente colpita: polmone; Complesso primario polmonare: focolaio di Ghon con linfadenite e linfangite satellite; Infezione dell'adulto: focolaio polmonare di Assmann; Miliare per diffusione ematica; Broncopolmonite per diffusione bronchiale; Riattivazione nell'immunosoppressione e malnutrizione. Tubercolosi primaria a)Granuloma tubercolare = Tubercolo; b) Complesso primario attivo e latente. 2.Tubercolosi secondaria Sede iniziale: apice del lobo superiore polmonare (focolaio di Assmann) con scarso interessamento linfonodale; nell'adulto: la guarigione avviene con la formazione di un nodulo fibrocaseoso o fibrocalcifico; se l'organismo mostra scarsa immunoreattivit (immunosoppressione, malattie debilitanti, malnutrizione), la malattia evolve verso la TBC polmonare riattivata con le seguenti manifestazioni patologiche: TBC polmonare progressiva o TBC aperta, con caverne, malattia polmonare miliare e pleurite sierosa o fibrinosa o purulenta o emorragica; Broncopolmonite TBC; c) TBC Miliare sistemica; d)TBC circoscritta (metastatica) ad un solo organo (surreni, reni, trombe uterine, epididimo, cervello, meningi, ossa); e) Tubercolosi intestinale. SIFILIDE = gomma con necrosi centrale, e vallo periferico di istiociti, cellule giganti e plasmacellule. LEBBRA = granuloma epitelioide. B-FUNGINE = granulomi necrotizzanti e non (criptococco, coccidiosi ecc.). C-PARASSITARIE = Schistosomiasi, cisticercosi ecc. D-DA CORPO ESTRANEO ESOGENO = Pneumoconiosi ENDOGENO 1-Cheratina (cisti epidermiche, cheratocisti ecc.); 2-Gotta, cristalli di urato; 3-Necrobiosi lipoidica (traumi, necrosi pancreatica acuta, panniculiti); 4-Colesterolo;

5-Muco (pseudomixoma del peritoneo). E-IDIOPATICHE Morbo di Crohn (granuloma non necrotizzante con ricca componente linfocitaria, istiocitaria e rare cellule giganti); Malattia da graffio di gatto (granuloma con necrosi stellariforme centrale, rare cellule giganti, granulociti neutrofili); Malattia di Wegener; Sarcoidosi F-MALATTIE AUTOIMMUNI (noduli reumatoidi; arterite a cellule giganti elastofagica, tiroidite colloidofagica).

1 - Sarcoidosi; 2 - Morbo di Crohn; 3 - Sindrome di Melkerson-Rosenthal e Cheilite granulomatosa; 4 - Granuloma tubercolare; 5 - Granuloma da lebbra; 6Gomma sifilitica; 7 - Micosi profonde; 8 - Malattia da graffio di gatto; 9 Toxoplasmosi; 10 - Granuloma da corpo estraneo; 11 - Granuloma similsarcoideo reattivo; 12 - Granulomatosi orofacciale; 13 Sindrome granulomatosa della linea mediana. III-PATOLOGIA ODONTOIATRICA E DEI TESSUTI PERIODONTALI 1. Lesioni dei tessuti duri dentari: carie, dentina secondaria ed irregolare, riassorbimento dentario interno, esterno ed idiopatico, trauma occlusale, ipercementosi, attrito, abrasione, erosione; 2. Malattie delta polpa: pulpiti (chiuse, aperte, acute, croniche, iperplastiche), calcificazioni; 3. Lesioni periapicali: periodontite periapicale, granuloma, ascesso, cisti radicolare, cisti residua, colesteatoma; 4. Gengiviti e periodontali: gengivite acuta necrotizzante ulcerativa, gengivite e periodontite cronica, ascesso periodontale, periodontite rapidamente progressiva, gengiviti iperplastiche (fibromatosi gengivale ereditaria, iperplasia gengivale da farmaci, gengivite e tumore della gravidanza, leucemia acuta, angiomatosi orofacciale, granulomatosi di Wegener, scorbuto) gengivite e periodontite associata a HIV (gengivite acuta necrotizzante, periodontite rapidamente progressiva), gengivite erpetica, lichen planus gengivale, pemfigoide gengivale, pericoronarite. 5. Cisti e pseudocisti: 1 - Cisti vere: a) odontogene: malformative (cheratocisti, dentigere, eruttive, gengivali della lamina dentale e dell'adulto, laterali periodontali, botrioidi, sialoodontogene), infiammatorie (radicolari, residue, paradentali) e neoplastiche (ameloblastoma cistico, cisti odontogena calcificante); b) non odontogene fissurali (nasopalatine, globulomascellari, nasolabiali o naso-alveolari, mandibolari mediane), salivari (mucosa, ranula, tumore di Warthin, carcinoma mucoepidermoide), da inclusione epitelialiale o epidermoidi, malformative (dermoidi, branchiali, linfoepietiali, del dotto tireoglosso). 2 - Pseudocisti: cisti solitarie semplici ossee (idiopatiche o traumatiche), cisti ossee aneurismatiche, cisti statiche, mucocele. 6. Tumori odontogeni: classificazione, ameloblastoma benigno, maligno, carcinoma e sarcoma ameloblastico. IV -PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI (Sialoadenopatie) 1 - Ipertrofie vere e false: dischilie (idro-proteo-muco-dischilia), Sialosi, Mucoviscidosi, Infiltrazione adiposa, Amiloidosi. 2 -Sialiti: infettive (ostruttive e non ostruttive), croniche e granulomatose: sarcoidosi (s. di Heerfordt), tubercolare, litiasica.

3 - Sialopatie immunopatiche ed idiopatiche: sindrome e malattia di: Mikulicz, Sindrome di Sjgren, Cheilite ghiandolare apostematosa, Sialometaplasia necrotizzante, Lesione linfoepiteliale benigna (e maligna). 4 - Tumori epiteliali benigni, a malignit intermedia, maligni: Adenomi (pleomorfo, adenolinfoma, adenoma monomorfo), Tumore muco-epidermoide, Tumore a cellule aciniche, Carcinoma adenoide cistico, Carcinoma ex adenoma pleomorfo, Adenocarcinoma. V - PATOLOGIA OSSEA MAXILLO-FACCIALE 1 Tumori e lesioni simil-tumorali del tessuto osseo: 1 - Rigenerazione ossea; 3- Riparazione del tessuto osseo: a- formazione di tessuto di granulazione, proliferazione dei fibroblasti e degli osteoblasti con formazione di collagene speciale (osteoide); bmineralizzazione del tessuto osteoide; c- deposizione di nuovo tessuto osseo in esubero (callo osseo); d- riassorbimento e rimodellamento osseo. 2 - Esostosi e tori; 3 - Esostosi osteocartilaginea; 4 - Osteoma; 5 - Condroma; 6 Tumori maligni ossei (osteosarcoma, condrosarcoma, Sarcoma d'Ewing, metastasi ossee) e Tumori intraossei delle ghiandole salivari, 7 - Patologia a cellule giganti (Granuloma centrale a cellule giganti, Iperparatiroidismo, Osteoclastoma, Malattia di Paget, Cisti aneurismatica, Displasia fibrosa, Cherubismo, osteoma osteoide ed osteoblastoma, condroblastoma). 2 Talassemie. 3 Rachitismo. 4 Scorbuto. 5 Patologia infiammatoria: 1 - Osteite localizzata; 2 - Osteomieliti croniche (Suppurativa, Specifica, Osteite condensante, Osteomielite sclerosante diffusa, Osteomielite cronica con periostite proliferante); 3 Osteosclerosi; 4 Granuloma ad anello ialino. VI - PATOLOGIA DEL MIDOLLO OSSEO MAXILLO-FACCIALE 1 Istiocitosi (Istiocitosi X, Granuloma eosinofilo, Granuloma eosinofilo atipico); 2 Linfomi ossei; 3 Mieloma multiplo e plasmocitoma solitario. VII - PATOLOGIA DELL'ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE 1 Osteartrite. 2 Artrite reumatoide. 3 Artrite suppurativa.4 Patologia stomatologica associata ad artropatie (malattia di Reiter, Lupus eritematoso, Sclerosi sistemica, sindrome di Behet, morbo di Crohn, Colite ulcerosa, Granulomatosi di Wegener, Gonorrea). 5 Iperplasia del condilo. 6 Sindrome dolorosa temporo-mandibolare. 7 Sarcoma siniviale. 8 Condromatosi sinoviale. VIII- EMO-LINFOPATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA ? 1 Linfoadonopatie reattive: follicolare, paracorticale, istiocitaria, acuta, granulomatosa (TBC, Sarcoidosi, malattia da graffio di gatto, Toxoplasmosi). 2 Linfoadenopatia da HIV e da mononucleosi infettiva. 3 Anemie: ipocromica, megaloblastica, drepanocitica, emolitica (talassemie). 4 Leucopenia. 5 AIDS. 2).- PATOLOGIA IMMUNITARIA a).- SINDROMI DA IMMUNODEFICIENZA Si annoverano due tipi di risposte immunologiche inadeguate: Immunodeficienza primaria, presente dalla nascita e spesso dovuta a disordini genetici. Immunodeficienza secondaria (acquisita), che si contrae in seguito a diverse cause: et senile, malnutrizione cronica, cachessia neoplastica, malattie dismetaboliche quali il

diabete mellito e l'insufficienza cronica epatica e renale, malattie iatrogene da farmaci citotossici e terapia steroidea, splenectomia e AIDS. L'AIDS causata dall'infezione di un retrovirus RNA, frequentemente HIV-1 ma anche HIV-2 originariamente identificato in Senegal e molto comunemente osservato nell'Africa Occidentale. La trasmissione avviene per via sessuale, attraverso le trasfusioni di sangue, per via venosa attraverso siringhe infette nei drogati e per via placentare dalla madre ai figli. La patogenesi della malattia segue le seguenti tappe: il virus si attacca con il suo recettore alla superficie esterna dei linfociti CD4, penetra nel citoplasma della cellula dove, grazie alla sua trascrittasi inversa (DNA polimerasi RNA dipendente), le coppie di DNA vengono trascritte dall'RNA virale e inserite nel DNA della cellula ospite. Il DNA virale incorporato pu dar luogo ad un'attiva replicazione del virus con morte della cellula ospite oppure alla replicazione del genoma con il DNA della cellula ospite (provirus) che causa di deficit delle cellule infettate o persino di trasformazione maligna (linfomi, sarcoma di Kaposi ecc.). Il danno principale la distruzione dei linfociti CD4. Il calo numerico dei linfociti CD4 e la riduzione ematica della proporzione tra linfociti T helper e suppressor causano i seguenti deficit immunologici: della funzione delle cellule T citotossiche; delle risposte anticorpali specifiche; della funzione helper/amplificatrice; della funzione delle cellule NK; della risposta dei monociti/macrofagi. Le fasi cliniche dell'infezione da HIV sono 4: 1-Infezione primaria (SIEROCONVERSIONE). Corrisponde al periodo di tempo che intercorre tra il momento in cui viene contratta l'infezione e la comparsa della sieropositivit all'HIV. Mediamente tale periodo di 2 mesi durante i quali il virus si replica rapidamente in tutti gli organi, l'antigene virale p24 presente nel sangue e vi un incremento numerico del linfociti CD8 in circolo con attivit diretta contro gli antigeni virali. Approssimativamente il 50% dei pazienti accusa uno stato di malessere di tipo influenzale, esantemi o linfoadenopatia con transitorio calo dei linfociti CD4. I test anticorpali per l'HIV divengono positivi dopo 6 settimane dall'infezione. 2-Fase asintomatica. I soggetti in questa fase sono sieropositivi (portatori di anticorpi ematici contro l'HIV) e possono essere infettivi, capaci quindi di trasmettere la malattia. La durata di questa fase non definita con certezza. I sintomi sono non correlabili all'immunodeficienza (dermatite psoriasiforme, folliculite, eczema), sebbene possano sfociare in immunotrombocitopenia. Vi un'ipergammaglobulinemia, un aumento dei CD8 ed un numero di CD4 nella norma (non inferiore a 450-500 cellule/microlitro). 3-Fase complessa. In questa fase di infezione da HIV, aumenta il numero dei CD4 infettati con parziale riduzione della loro funzione. Il numero dei CD4 ematici si aggira intorno alle 400 cellule/microlitro. La sintomatologia caratterizzata da malessere, febbre persistente da pi di 3 mesi, sudorazioni notturne, calo ponderale e diarrea. La linfoadenopatia generalizzata frequente con segni sierologici evidenti di deficit numerico e funzionale delle cellule T. Compaiono infezioni fungine superficiali, infezioni batteriche patogene (Salmonella ed Haemophilus), infezioni ginecologiche (candidiasi, malattie infiammatorie pelviche, infezione da papilloma virus ed aumento di incidenza della Neoplasia Intraepiteliale Cervicale (CIN III, Carcinoma in situ). 4-Fase conclamata terminale. In questa fase i CD8 anti HIV non sono pi rintracciabili nel sangue, mentre compaiono tutti i sintomi da immunodeficienza: Complicazioni da infezioni opportunistiche che sono strettamente correlate al grado di riduzione numerica dei CD4: Meno di 300 CD4/microlitro di sangue-->Riattivazione della TBC e Lue.

Meno di 200 CD4/microlitro di sangue-->Polmonite da Pneumocisti carinii, toxoplasmosi cerebrale, infezioni fungine sistemiche (comprese la meningite da criptococco e l'istoplasmosi), leucoencefalopatia progressiva multifocale (papovavirus). Meno di 150 CD4/microlitro di sangue-->Infezione da Mycobacterium avium. Meno di 50 CD4/microlitro di sangue-->Infezione da Citomegalivirus e infestazioni parassitarie intestinali. Gli organi maggiormente colpiti sono: polmoni, SNC, linfonodi e milza, tratto gastroenterico, fegato, rene, cuore, surrene ed infine cute. Le infezioni opportunistiche nell'AIDS sono cos distribuite: SNC: Toxoplasmosi, Criptococcosi, Citomegalovirus (CMV); polmoni: CMV, Pneumocisti carinii, Toxoplasmosi, micobatteri, aspergillosi; linfonodi: CMV, Micobatteri, Criptococcosi; cavo orale: Candidiasi, Herpes, Epstein-Barr; apparato gastroenterico: CMV, Candida, Parassitosi. Infezioni del Sistema Nervoso con encefalite a cellule giganti che causa demenza e disturbi motori e con malattie del midollo spinale in fase tardiva. Comparsa di tumori maligni: a) Sarcoma di Kaposi nella cute, nei linfonodi, nella milza, nelle mucose, nel tratto gastroenterico, nel polmone ed infine in tutti gli organi. b) Linfomi non Hodgkin ad alto grado a cellule B che colpiscono principalmente il sistema linfopoietico (linfonodi e milza). poi il SNC, il fegato, il tratto gastroenterico, i polmoni ecc. c) Carcinomi invasivi in conseguenza dell'infezione da papillomavirus umano (cervice uterina, cavo orale ecc.). b).- MALATTIE DA IPERSENSIBILITA' Tipo I: IgE/degranulazione dei Mastociti--> produzione di istamina: broncospasmo (asma), vasodilatazione cutanea (orticaria)-->anafilassi. Tipo II: anticorpi di superficie --> effetto citotossico (epatite virale). Tipo III: formazione di immunocomplessi (locali o circolanti) + complemento (Glomerulopatie). Tipo IV: anticorpi mediati dalle cellule T: cd4 --> macrofagi; cd8--> citotossicit.

c).- MALATTIE AUTOIMMUNI 1 ORGANO SPECIFICHE: Malattie di Graves, Hashimoto, Addison, Gastrite atrofica con anemia perniciosa, Diabete mellito di Tipo I, Miastenia grave, Rigetto dei trapianti per perdita della istocompatibilit degli HLA (Human associated antigens) presenti in grande quantit negli endoteli dei vasi sanguigni. 2 NON-ORGANO SPECIFICHE: LES, Sclerodermia, Polimiosite e dermatomiosite, Malattia reumatoide. 3).- MALATTIE PLURISISTEMICHE Molte malattie colpiscono tipicamente alcuni organi o sistemi, ma ve ne sono alcune che danneggiano diversi organi o sistemi perci vengono definite malattie plurisistemiche o multisistemiche. Il termine non dei pi appropriati giacch esistono altre malattie pluriorganiche che non sono annoverate con questo termine, come ad es. le malattie infettive o

6 Malattie emorragiche. 7 Leucemie: linfatica acuta, mielomonocitica acuta, linfatica cronica, mieloide cronica, cloroma.8 Linfomi: non Hodgkin a cellule B (follicolare e diffuso), delle ghiandole salivari, di Burkitt e monocitoide, T linfomi (micosi fungoide,

sindrome di Sezary, del nasofaringe, granulomatosi linfomatoide) e linfomi di Hodgkin. 9 Pseudolinfoma. 10 Iperplasia angiomiolinfoide e malattia di Kimura. 11 Iperplasia angiofollicolare (malattia di Castleman). 12 Tumori secondari ? IX - PATOLOGIA CERVICO-FACCIALE DEI VASI SANGUIGNI 1 Vasculiti 1 - Immunologicamente mediate: panarterite nodosa, granulomatosi di Wegener, artrite reumatoide, Lupus eritematosus sistemico, Eritema multiforme, sindrome di Behet. 2- Iperergiche: da farmaci, viremia, batteriemia, malattia da siero, porpora di HenochSchomlein, crioglobulinemia. 3 Arteriti: a cellule giganti, da radiazione, luetica. 4 Angiolinfopatie: T-linfoma angiocentrico, iperplasia angiolinfoide, iperplasia angiofollicolare. 5 Amartomi vascolari: emangioma racemoso, cavernoso, capillare, giovanile della parotide, angiomatosi orofacciale ed encefalofacciale, linfangiomi e linfangiomatosi. 6 Telengectasie: emorragica ereditaria (malattia di Osler-Weber-Rendu), da radiazione. 7 Tumori: leiomioma, leiomiosarcoma, emangiopericitoma, emangioendotelioma benigno, emangioendotelioma intravascolare vegetante, angiosarcoma, sarcoma di Kaposi, ? X - PATOLOGIA CERVICO-FACCIALE DEI NERVI, MUSCOLI E CONNETTIVI 1 Tumori ed iperplasie connettivali: 1 Fibroma a cellule giganti. 2 Fibrosarcoma. 3 Iperplasie fibrose localizzate (Epulide fibrosa, gigantocellulare, neoplastica, Granuloma da protesi dentaria) e diffuse (fibrosi orale sottomucosa, sclerodermia). 4Lesioni pseudotumorali fibrose (Fibromatosi, Fasciite proliferante e nodulare). 5 Tumori ed iperplasie fibro-vascolari (Angiofibroma, granuloma piogenico). 6 Tumori ed iperplasie istiocitarie (Istiocitoma fibroso benigni e variante maligna gigantocellulre, Xantomi e Xantogranulomi). 2 Tumori e iperplasie dei nervi: 1 Neuroma (traumatico, mucoso delle sindromi neoplastiche endocrine, capsulato a palizzata). 2 Neurinoma. 3 Neurofibroma (solitario, plessiforme) e neurofibromatosi. 4 Neurinoma maligno e neurofibrosarcoma. 3 Tumori del tessuto adiposo: Lipoma e Liposarcoma. 4 Patologia muscolare: 1 Rigenerazione. 2 Degenerazione. 3 Miopatie congenite (a corpi bastoncellari, polimiosite e dermatomiosite). 4 Miosite proliferante e ossificante. 5 Mioblastoma granulocelluare ed epulide granulocellulare. 6 Rabdomioma e rabdomiosarcoma. 7 Leiomioma e leiomiosarcoma. 5 Osteosarcoma extrascheletrico.

LEZIONARIO DI ANATOMIA PATOLOGICA ODONTOSTOMATOLOGICA 1. LESIONI ELEMENTARI Sono manifestazioni macroscopiche e segni clinici di patologie della mucosa orale, simili a quelle osservabili nella cute, che presentano distinti aspetti microscopici. 1 LEUCOPLACHIA: un'area bianca localizzata o multipla o diffusa, isolata o confluente con aree vicine, liscia o rugosa, conseguente all'ispessimento dell'epitelio di rivestimento mucoso che cos perde la sua consueta trasparenza. Si manifesta come squama, che piatta < 1cm e come placca, piatta o elevata, generalmente > 1cm. Istologicamente si presenta con molteplici aspetti: a) Ipercheratosi, aumento delle spessore dello strato superficiale dell'epitelio pavimentoso pluristratificato che pu essere ortocheratotico se lo strato superficiale contiene cheratina oppure paracheratosico se lo strato superficiale presenta nuclei e non cheratina; b) acantosi aumento dello strato intermedio; c)

discheratosi, anomalia di formazione cornea che, invece di essere superficiale (ortocheratotica) come usualmente avviene, si distribuisce a bulbi di cipolla in seno all'epitelio di rivestimento, andando a costituire le perle cornee; d) papillomatosi, vegetazioni filiformi della superficie mucosa; e) iperplasia papillare, in cui i gettoni epiteliali interpapillari si approfondano creando immagini ingannevoli di invasione carcinomatosa (pseudoepiteliomatosa); f) displasia, proliferazione atipica dell'epitelio di rivestimento; g) carcinoma in situ; h) carcinoma squamocellulare, tumore epiteliale maligno invasivo con possibilit di dare metastasi. La leucoplachia quindi in genere espressione di aumentato ricambio cellulare dell'epitelio pavimentoso pluristratificato sebbene talora invece sia il risultato di una ridotta desquamazione dello strato corneo che pertanto resta in sede ben rappresentato (ipercheratosi ortocheratotica). Per queste ragione clinicamente ritenuta, ma non necessariamente, di sospetta natura precancerosa o cancerosa, ma che, ad ogni buon conto, deve essere obbligatoriamente confermata dall'esame microscopico. Tale lesione infatti pu essere sostenuta da infezioni virali, pu essere assolutamente benigna (LEUCOCHERATOSI), oppure CANCERIZZABILE, cio passibile non tassativamente di evoluzione verso il cancro, o PRECANCEROSA, sicuramente evolutiva verso il carcinoma invasivo se lasciata in sede (carcinoma in situ) o persino di natura neoplastica. 2 MACULA: zona di mucosa di colore diverso da quello abituale. In genere si ritiene che la macchia sia < 1cm, mentre la chiazza > 1cm. Queste lesioni possono essere pigmentate ed eritematose. Le lesioni pigmentate sono dovute alla produzione di melanina da parte dei melanociti dello strato basale o sottoepiteliale (ad opera dei melanosomi, trasferita poi per pinocitosi ai melanofori che non possiedono melanosomi), di pigmento di derivazione ematica (emosiderosi), biliare (itteri), alla presenza di pigmento esogeno da tatuaggio sottoepiteliale o da pigmentazione della membrana basale (impregnazione argentica). Le macchie eritematose scompaiono alla vitropressione e rappresentano un arrossamento circoscritto da flogosi acuta (rubor per iperemia attiva), come le macchie di Koplic nel corso del morbillo, oppure telengectasie, malformazioni e tumori vascolari, da petecchie emorragiche, che sono microemorragie < 1cm, o da porpore che sono piccole emorragie > 1cm. 3 VEGETAZIONE: salienza sulla superficie mucosa conseguente a proliferazioni epiteliali verrocoidi, papillari, condilomatose, carcinomatose, leuoplasiche. 4 POLIPO: rilevatezza solida, circoscritta, di dimensioni variabili, che riguarda il connettivo sottoepiteliale e talora anche l'epitelio di rivestimento. In questa categoria si annoverano diverse forme: a) papula, che una rilevatezza di modeste dimensioni dovuta ad un infiltrato infiammatorio che riguarda il connettivo talora associato ad iperplasia epiteliale papillare od acantosica; b) chiazza infiltrata che una papula di dimensioni > 1cm; c) pomfo, rilievo solido, transitorio, biancastro con alone eritematoso, conseguente a vasodilatazione ed edema imponente del connettivo da reazione allergica (orticarioide) che talora sono molto estesi (angioedema), molto pericolosi, persino mortali senza l'adozione di una adeguata terapia; d) nodulo: rilevatezza solida e circoscritta, di dimensioni variabili, simile alla papula, ma con flogosi cronica granulomatosa (da corpo estraneo, specifica, sifilitica, micotica, sarcoidosica, ecc.), da istiocitosi X, tumorale (polipo fibroepiteliale, fibromi, lipomi, neurinomi ecc., linfomi). 5 LESIONI ACANTOLITICHE: sono caratterizzate da perdita di coesione tra le cellule epiteliali o tra l'epitelio ed il connettivo sottostante che determina la comparsa di spaccature, vescicole e bolle. La vescicola una cavit circoscritta, contenente materiale liquido, di diametro < 1cm, riscontrabile frequentemente nelle malattie virali ( Herpes, varicella )mentre la bolla pi grande (> 1cm), pu essere intracornea, intraepiteliale (pemfigo), sottoepiteliale (pemfigoide) da distruzione degli apparati di giunzione interepiteliali o quelli tra epitelio e membrana basale.

6 PUSTOLA: un ascessolino intraepiteliale con raccolta di granulociti (pus), conseguente a suppurazione di vescicole e bolle oppure ad estensione di un processo infiammatorio accompagnato da edema intracellulare epiteliale (cellule palloniformi), responsabile della necrosi cellulare, e da edema intercellulare (spongiosi) che causa distacco delle cellule epiteliali e susseguente loro galleggiamento nel liquido edematoso. E' patognomonica della psoriasi e della lingua a carta geografica. 7 SOLUZIONE DI CONTINUO: si verifica quando la mucosa particolarmente fragile con conseguente perdita di tessuto e cellule, come ad esempio nelle lesioni vescicolo-bollose o nelle lesioni traumatiche, infiammatorie e neoplastiche maligne. Si ricordano 4 tipi di lesioni: l'abrasione o erosione, che una perdita di diversi strati dell'epitelio di rivestimento, senza danno della membrana basale, e che guarisce con restitutio ad integrum per rigenerazione dell'epitelio; l'ulcera, che una lesione che interessa l'epitelio ed il connettivo sottostante e che guarisce con cicatrice ed atrofia dell'epitelio stesso; la ragade, che una fissurazione lineare epitelio-stromale dolorosa, sottile e profonda, da distrofia della mucosa; la fistola, che un canale infiammatorio in comunicazione con la cavit orale o con la superficie esterna. 8 CROSTA: la raccolta di materiale essudatizio essiccato, che cade quando l'epitelio sottostante si completamente rigenerato ed ha saldato i margini della ferita. La crosta pu diventare squamo-crosta quando accanto alla componente crostosa si aggiunge l'accumulo di masse cornee. 9 CICATRICE: la riparazione della lesioni mucose che interessano in connettivo (nodulo, ulcera, ragade).L'epitelio sovrastante la cicatrice perlaceo ed atrofico, ridotto di spessore. Talora sono presenti focali fenomeni di iperplasia epiteliale e stromale (fibrosi sottomucosa). Il connettivo povero di vasi sanguigni, povero di cellule, povero di sostanza amorfa e ricco di sostanza formata con fibre collagene jalinizzate. 10 ATROFIA: riduzione dello spessore epiteliale, con appiattimento dello strato basale e scomparsa delle papille epiteliali interpapillari e con volume cellulare ridotto, riferibile in genere a fenomeni distrofici (senili, ischemici ecc.). 2Lesioni della mucosa orale

Argomenti * Lesioni elementari: a) LEUCOPLACHIA; b) MACULA; c) VEGETAZIONE; d) POLIPO; e) LESIONI ACANTOLITICHE; f) PUSTOLA; g) SOLUZIONI DI CONTINUO; h) CROSTA; i) CICATRICE; j) ATROFIA. * Lesioni superficiali: a) BIANCHE: pseudopatologie (fissurazioni mediane della lingua; glossite romboidea mediana; morsicatio; lingua scrotale, a carta geografica, pelosa bianca e nera; leucoedema; malattia di Fordyce); lesioni non precancerose: ipercheratosi benigna (pachidermia), leucocheratosi congenita ereditaria (discheratosi intraepiteliale benigna), stomatite nicotinica, stomatite allergica, stomatite chimica e da ustione; lesioni pre-ecancerose: lichen planus, moniliasi;.leucoplachia simplex, leucoplachia con discheratosi (displasia) e verrucosa (OIN I e OIN II), eritroplasia (OIN III), carcinoma in situ (OIN III), carcinoma squamocellulare, carcinoma verrucoso. b) VESCICOLO-BOLLOSE, gengivo-stomatite erpetica primaria, lesioni erpetiche secondarie, herpes zoster, eritema multiforme, gengivite desquamativa, pemfigo, pemfigoide, epidermolisi bollosa, reazioni allergiche, periadenite mucosa necrotica ricorrente, herpangina, malattia delle mani, piedi e bocca.

c) PIGMENTATE; lingua nera pelosa, malnutrizione, tatuaggio da amalgama, intossicazione da metalli pesanti (bismuto, mercurio, piombo, argento), ingestione di farmaci (tranquillanti e contraccettivi orali), emocromatosi, m.di Addison, sindrome di Peutz-Jeghers, sindrome di Leger, sindrome postmenopausale (oral discomfort), melanosi, nevi e melanomi. d) VEGETANTI, neoplastiformi e tumorali benigne: verruca, condiloma, papilloma, cherato-acantoma, leucoplachia verrucosa, iperplasia infiammatoria papillare, carcinoma verrucoso. * Lesioni profonde: a) ULCERATIVE: ulcera traumatica, gengivite ulcero-necrotica, stomatite medicamentosa, lesioni evolute vescicolo-bollose, ulcera aftosa, sifilitica, tubercolare, da istoplasmosi, da mononucleosi infettiva, malattia di Riga-Fede, granuloma eosinofilo, linfomi, leucemie, carcinoma squamocellulare. b) NODULARI: lesioni infiammatorie: pomfo, granulomi e granulomatosi; lesioni neoplastiformi e tumori dei tessuti molli: epulide, fasciite, fibromatosi, torus (esostosi e osteoma periferico), fibroma da irritazione, fibroma, fibroma calcifico, fibromixoma, lipoma, neuroma, neurinoma, tumore a cellule granulose, granuloma piogenico, , granuloma gravidarum, emangioma, linfangioma, fibrosasarcoma, sarcoma di Kaposi, rabdomiosarcoma, granuloma eosinofilo, granuloma letale della linea mediana, granulomatosi di Wegener, linfomi, leucemie, carcinoma squamoso; cisti epiteliali: ranula, mucocele, cisti gengivale, eruttiva, mucosa, epidermoide, dermoide, branchiale, linfoepite!iale, cisti del dotto tireoglosso, perla di Epstein. * Lesioni del cavo orale nelle malattie generalizzate Avitaminosi, anemie, malattie mieloproliferative, malattie emorragiche, malattie endocrine, malattie infettive granulomatose, malattie dermatologiche, AIDS. 3.Patologia delle ghiandole salivari (sialoadenopatie)

Argomenti * Dischilie (idro-proteo-muco-dischilia). Mucoviscidosi. Sialosi. Infiltrazione adiposa. Amiloidosi. Sialiti: infettive, ostruttive e non ostruttive. Sialoadeniti granulomatose: sarcoidosi (s. di Heerfordt), tubercolare, da litiasi.). Sindrome e malattia di Mikulicz. Sindrome di Sjogren. Cheilite ghiandolare apostematosa. * Sialometaplasia necrotizzante. Lesione linfoepiteliale benigna (e maligna). * Tumori epiteliali (benigni, a malignit intermedia, maligni). Adenomi (pleomorfo, adenolinfoma, adenoma monomorfo). Tumore muco-epidermoide. Tumore a cellule aciniche. Carcinoma adenoide cistico. Carcinoma ex adenoma pleomorfo. Adenocarcinoma. 2. LESIONI BIANCHE I) LESIONI BIANCHE PRECANCEROSE E CARCINOMI ORALI Cause di trasformazione: ! 1) cause chimiche. ~

Nitrosamine: sono dei cancerogeni che si formano molto rapidamente nell'organismo a partire da nitrati e nitriti, che sono i conservanti utilizzati nell`industria della carne. C` anche una parte di produzione endogena: provocano tumore gastrointestinale nel 99% degli esperimenti (soprattutto intestinale perch qui awiene l'assorbimento). ci deve allche essere una predisposizione genetica. Ledono anche le struttura la. l

sistema nervoso centrale (solo se riescono a passare la barriera emato-encefalica). Le cefalosporine danno linfomi del sistema nervoso centrale. Gli idrocarburi policiclici, derivati dal fumo di sigaretta e soprattutto da quello di sigaro. 2) virus oncogeni. Herpesvirus, papillomavirus, virus di Epstein-Barr). )Leucoplachia E' una lesione bianca. Pu essere una lesione cancerosa, cancerizzabile oppure che non evolver mai verso il tumore. Se presente displasia sicuramente una lesione precancerosa. Leucoplachia con displasia: un carcinoma in situ, tumore che ancora localizzato nell` epitelio e che successivamente diverr invasivo. La displasia un disordine cellulare e strutturale di tipo neoplastico; le cellule epiteliali acquistano delle caratteristiche citologiche anomale (mitosi, nucleo...) ed inoltre non maturano e si dispongono disordinataSmente. Pu essere l'evoluzione di una metaplasia. Metaplasia significa un cambiamento di un tipo di tessuto differenziato in un altro tipo, sol itamente meno specializzato. spesso preceduta da iperplasia. In questo vaso la leucoplachia presenta discheratosi. La leucoplachia con discheratosi una lesione precancerosa. Rappresen;a il 13% di tutte le lesioni bianche del cavo orale; pi frequente negli uomini e negli anziani. Colpisce le guance, le labbra ma si trova anche sul pavimento della bocca, lingua e palato. MACRO: una lesione bianca, rilevata o piatta che pu essere Elssurata; allora pu erodersi, ulcerarsi ed essere circondata da un alone eritrematoso. Micro: nello spessore epiteliale ci sono acantosi, ipercheratosi e Pop asla. Oltre caratteristiche: * cellula con nuclei iperoromici, mitosi ed atipie * perdita di polarit di crescita t * rapporto nucleo/citoplasma in favore del nucleo * disposizione disordinata con pleomorfismo e discheratosi * cellule isolate cheratinizzanti. sa lesione inizia alla base dell` epitelio: l/3 inferiore displasia lieve, reversibile OIN I | >/3 dal basso displasia moderata, reversibile OIN II | 3/3 dell'epitelio displasia grave, irreversibile OIN III Poi si ha il superamento della membrana basale e una disposizioni spruzzo (carcinoma microinvasivo). 0` Evoluzione della leucoplachia in carcinoma: precancerosi OIN Carcinoma 12,4% 3,2% 15,6% 9,6% 8,7% 17,7% Evoluzione di leucoplachia in carcinoma (Svezia): Leucoplachia simplex 0% Leucoplachia Verrucosa 4,7% Leucoplachia Erosiva 28% Leucoplachia simplex. 0

..

II)

Leucoplachia verrucosa rilevata.

Leucoplachia con rilevatene sulla mucosa delle labbra, del pavimento della bocca e del palato. Ha un aspetto villoso; colpisce anche le gengive. Nel 4,7% dei casi evolve verso il carcinoma verrucoso (che non da metastasi; colpisce il 5% dei fumatori~e le donne, anziane. Micro: iperplasia verrucosa che pu evolvere verso il carcinoma. perplasia delle papille epiteliali e displasia grave della parte basale e media dell`epitelio. Questa forma nota anche come PVL (proliferative verrucous lesions). E sospettata una etiologia virale a carico del papilloma virus (papovavirus). Carcinoma in sita. `^ Displasia grave (OIN E): placche ulcere o erosioni. Quelli del pavimento della bocca, della lingua e delle labbra sono i pi aggressivi. Accertarsi di aver asportato per bene la lesione ed ampiamente. Anche nelle sezioni istologiche occorre essere attenti per accertarsi che non sia invasivo. III) Eritroplachia Queyrat (malattia do Bowen sulla cute). E' un carcinoma in situ del cavo orale e a livello genitale. Macchie vellutate eritrematose brillanti con contorni irregolari, possono manifestarsi noduli,, bolle o macchie bianche su fondo rosso. In alcuni casi ci sono macchie in parte bianche in parte rosse: leucoplachia mista. Istologicamente uguale al carcinoma in situ Carcinoma a cedute squamose. Ha frequenza bassa, 6,2% di tutti i carcinomi dell`uomo e 1,9% delle donne. MACRO ulcerativo, la forma pi frequente, esofitico e verrucoso Micro. isole, di cellule squamose atipiche ' ~.. , I grado: tumore ben differenziato (pi del 75% di cellule differenziate) con cellule atipiche ma simili a quelle dello strato spinoso; infiltrante e presenta perle cornee, in disposizione concentrica. La presenza di perle (discheratosi) significa che alla base vi una anomalia maturativa delle cellule cornee che maturano in profondit (sono presenti anche in notte malattie benigne). se accanto alla proliferazione epiteliale ci sono le perle allora il tumore meno maligno. II grado: (dal 50% al 75%) non ci sono parla, il tumore meno differenziato ed piu' maligno. Ci sono rare aree con tonofilamenti. III grado: (dal 25% al 50%) le cellule sono molto atipiche (cheratina per DD con sarcoma). IV grado: (O - 25%), il pi grave di tutti, Ci sono 3 sedi ad alto rischio, cio quelle con piu' strutture linfatiche netastabilizzabili: * pavimento bocca * pilastro anteriore e palato molle * lingua. I1 carcinoma del labbro causato dal fumo di sigaro, luce solare o irri-

tazione meccanica. Metastasi: i linfonodi possono presentare anche reazioni granulomatose a cellule giganti da corpo estraneo per fagocitare gli accumuli di cheratina. Classificazione dimensionale del tumore, non sempre valida perch non considera il livello di atipia: A localizzato in una sola parte del tessuto B supera il cm C distrugge l'organo D metastasi linfonodali ed ematiche Classificazione OMS: sistema a tre parametri. Da valutare istologicamente anche se difficile per il numero di linfonodi e di organi coinvolti, che possono passare inosservati. T = tumore N = numero di linfonodi interessati M = numero di organi interessati T0 = in situ Tl =A T2 =B T3 =C Varieta' istologiche: * carcinoma adenosquamoso: deriva da un epitelio piatto con aspetti di carcinoma che origina dalle ghiandole (adenocarcinoma) * carcinoma adenoideo ghiandolare squamoso: raro, del labbro inferiore eccezionalmente della gengiva (strutture linfatiche) * carcinoma a cellule fusate: labbro inferiore di diametro- inferiore ad un cm, lesione piatta ed ulcerata, estremamente invasivo e pericoloso (recidiva e da metastasi). * carcinoma verrucoso esofitico (gengivale), (2-5% dei carcinomi del cavo orale), negli anziani, mite: infiltrante ma tende a crescere in superficie, le metastasi sono rare, tanto da interessare una ampia zona del cavo orale anche senza dare metastasi (processo alveolare della mandibola). * carcinoma papillare squamoso: simile al verrucoso ma papillare.

4 LESIONI BIANCHE NON TUMORALI Gengivite desquamativa Parodontopatia caratterizzata da chiazze desquamanti delle mucose e delle gengive sia libera che aderente; se molto desquamante pu esserci erosione e ulcera. La causa sconosciuta, forse su base immunologica, assomiglia al lichen planus, all'eritema multiforme, dai quali si distingue perch colpisce solo la gengiva e non altre sedi. Sono soggette soprattutto le femmine. Micro: desquamazione ed ulcera. Ipercheratosi benigna (pachidermia orale).

71% delle lesioni bianche del cavo orale. La sindrome di Clouston una lesione ipercheratosica diffusa. Nella forma circoscritta sono colpite le mucose: mandibolare, guance, labbra, palato, pavimento della bocca. E' piatta o rilevata rugosa. Durata di 2-3 mesi Micro. ipercheratosi o paracheratosi e acantosi (con iperplasia papillare epiteliale). Il connettivo sottostante presenta infiltrato insignificante linfocitario e plasmacellule. Dopo l'escissione si ha la guarigione. Nevo spongioso bianco (gengivostomatite bianca = familiare). Malattia ereditaria e familiare, che si evidenzia prima dell'adolescenza. Lesione asintomatica che interessa l'intera cavit orale o distribuita in chiazze o placche. Simili lesioni possono essere trovate anche in vagina o nel retto.La guancia la sede pi colpita, la gengiva marginale quasi mai. MACRO: placche bianche, ispessite soffici, spugnose con aree desquamanti e con solchi geometrici. Micro: acantosi e pallore degli strati superficiali. I tonofilamenti non formano tonofibrille e quindi non cheratoialina. Vi un aumento dell'adesione cellulare e maggiore esfoliazione superficiale. Il connettivo contiene linfociti e plasmacellule. Lesione benigna e congenita, non necessita di terapia. Discheratosi intra epiteliale benigna ereditaria (occhio rosso), Malattia a carattere ereditario autosomico dominante come il nevo spongioso, e con lesioni del tutto simili a quest'ultimo nel cavo orale. Sede principale bocca ed occhio. Lesioni oculari: placche gelatinose di piccole dimensioni della congiuntiva che rossa (red eye). La cornea interessata e porta a cecit. Si hanno riacutizzazioni primaverili e miglioramento in estate, quindi si suppongono dei fenomeni immunoallergici. Micro quello del nevo spongioso con corpi eosinofili intraepiteliali (discheratosi = cellule del tabacco) I Feb. Lichen Planus E' una malattia probabilmente immunologica che causata da stress; colpisce la cute e le mucose con lesioni tipo papula. Le papule cutanee sono numerose e di diversi colori, sono simmetriche: il colore varia da violaceo a scuro. La mucosa orale molto soggetta (anche quella genitale) Le papule nel cavo orale sono bianche con forma reticolare ( o anelli o a placche). La prevalenza: 0,1 - 2,2 % aumenta con l'et. E' pi colpito il sesso femminile. Il 25% dei pazienti ha solo lesioni nel cavo orale; il 50% dei pazienti ha lesioni nel cavo orale e nella cute; il 25% dei pazienti ha lesioni solo nella cute. Come sede predilige il fornice muco-gengivale delle zone dei molari (strie bianche di Wickham). Sono per lo pi papule bianche: l'evoluzione pu essere diversa: * bolle

* ulcere * erosione Sindrome vulvo-vagino-gengivale: degenerazione sclero-atrofica delle mucose. Non esiste terapia nelle forme reticolari; nelle altre: corticosteroidi, crioterapia, laser. Ci sono dei fattori predisponenti: * stress * farmaci per uso topico * allergie da contatto * infezione virale che provoca una modificazione dell'epitelio. Il lichen planus associato ad epatite C, ipertensione, diabete. Istologicamente il lichens planus una rilevatezza per accumulo di qualcosa al di sotto dell'epitelio: ossia un infiltrato linfocitario lineare nella lamina propria: l'epitelio bianco a causa della ipercheratosi (strato corneo), ortocheratosi (cellule senza nuclei): c' uno strato corneo elevato; paracheratosi (con nuclei): quindi lo strato superficiale pu avere due aspetti; c' anche acantosi. Le cellule basali (a contatto con il connettivo) si assottigliano fino a scomparire per l'aggressione dell'infiltrato linfocitario (vacuolizzazione e liquefazione). ci sono i corpi di Civatte (residui di citoplasma epiteliale). Nella mucosa del cavo orale manca normalmente lo strato granuloso che invece compare nel lichen planus (metaplasia). Con l'immunofluorescenza si vede nella membrana basale la presenza di fibrinogeno, ci significa che c' un'anomalia nei vasi. E' una malattia cronica: * forma reticolare guarisce spontaneamente nel 41% dei casi * forma atrofica guarisce nel 12% (terapia cortisonica) * trasformazione carcinomatosa < 1-1,5% per iperplasia epiteliale che aumenta a causa delle ulcere. L'infiltrato linfocitario solleva gli strati con aspetto di papula; La Membrana Basale viene schiacciata e tende a scomparire Compare lo strato granuloso Le papille assumono la colma di dente di pettine. Le cause danneggiano i cheratinociti dello strato spinoso a livello delle proteine di membrana, per cui l'organismo le riconosce come non-self. Tali memili sono riconosciute dalle cellule di Langherans (trasmettitori delle difese immunitarie dell'epitelio) che trasmettono il messaggio ai linfociti T (derma papillare e lamina propria). I linfociti T proliferano e si distribuiscono a ridosso dell'epitelio formando l'infiltrato a banda; esso per impedisce i normali scambi ossigenativi e determinano l'attivazione dei macrofagi che a loro volta danneggiano l'epidermide (soprattutto lo strato basale). Il cortisone migliora la malattia perch blocca la risposta immunitaria. Nel caso di una reazione allergica non si ha un meccanismo locale ma generale: l'epitelio non viene danneggiato, ma determinate sostanze (aptene) si legano alle proteine (carrier) di membrana formando un antigene. Il complesso aptene-carrier si ferma sulla cellula di Langherans che lo presenta le cellule T. La reazione non rimane nel connettivo ma attraverso i vasi linfatici, i linfociti arrivano ai linfonodi con grande

produzione di cellule T sensibilizzate che vanno ad aggredire l'epitelio stesso. La dermatite allergica diversa perch rossa e negli strati superficiali c' materiale eosinofilo; anche le venule sono infiltrate da macrofagi eosinofili (la loro presenza esclude il lichene planus). In alcune malattie autoimmunitarie la membrana basale profondamente alterata. Micro: iperplasia epiteliale paracheratosica iperplasia papillare acantosica a denti di sega corpi colloidi (non sempre presenti) di Civatte intraepiteliali edema dello strato basale infiltrato a banda di linfociti T a ridosso dell'epitelio. Forme particolari di lichen: A bolloso o vescicoloso (vescicole sulbepiteliali) B erosivo (talora ulceroso) C atrofico D ipertrofico Lupus eritrematoso. Il lupus colpisce soprattutto la cute: si ha un danneggiamento dell'epitelio ad opera di sostanze esogene o endogene che producono antigeni, per cui si ha la produzione di anticorpi. In questo caso le cellule del Langherans non sono coinvolte: gli antigeni vanno in circolo e vengono in contatto con anticorpi, formando immunocomplessi, che hanno come bersaglio il luogo di origine degli antigeni; quindi in questo caso la membrana basale che viene ad essere colpita: si infarcisce di immunocomplessi formando una barriera ai normali scambi, che diventa notevolmente spessa. A livello renale si ha un impedimento alla filtrazione glomerulare. Quindi: * danneggiamento dell'epitelio (cellule del Langherans e sistema immunitario locale) nel lichen planus; * reazione allergica (cellule del Langherans e sistema immunitario sistemico) nelle allergie; * formazione di immunocomplessi nel lupus eritrematoso. Sindrome di Grinspan. Diabete mellito + lichen planus + ipertensione arteriosa. Stomatite nicotinica. Riguarda prevalentemente il palato. La malattia legata al vizio del fumo (leucheratosi del palato). 3,5% delle lesioni del cavo orale. Si tratta di papule poco rilevate (il nodulo lo di pi perch comprende il connettivo) Le papule sono ombelicate perch si formano attorno agli sbocchi delle ghiandole salivari . Il contorno rosso per la reazione infiammatoria: la situazione evolve in fretta e la mucosa del palato molle diventa grigiastra; c': * ipercheratosi (paracheratosi) * connettivo: edema e infiltrato di linfociti e plasmacellule * non c' discheratosi Cheratinizzazione normale).

* dotti ghiandolari con iperplasia endoluminale che ostruisce i dotti e metaplasia squamosa. Se presente displasia bisogna fare attenzione alla deviazione cancerosa (leucoplachia precancerosa). L'unica terapia per eliminare la stomatite non fumare. Lingua villosa bianca. Non una lesione vera e propria ma una anomalia (pseudopatologia): Cause: fungo? Reazione allergica? Disidratazione con scarsa igiene orale e xerostomia fisiologica senile. MACRO: papille villose filiformi sulla superficie dorsale della lingua (area centrale e mediana). Per l'azione di farmaci, pigmenti, infiammazione secondaria il colore diventa bruno o nero (lingua villosa nigra). Micro: iperplasia papillare delle papille filiformi con ispessimento e cheratinizzazione dell'epitelio linguale del dorso e dei lati (senza anomalie rispetto alla norma). Connettivo con infiltrato linfocitario e plasmacellule. Terapia: spazzolamento della lingua. Malattia di Fordyce. E' un'anomalia di sviluppo della mucosa, specialmente in sede retromolare (80% della popolazione ha questa pseudopatologia). MACRO: ci sono dei piccoli granuli giallastri dovuti alla presenza di glandole sebacee nel cavo orale, bianchi si possono riunire in placche. Micro: presenza nella mucosa e nella sottomucosa di ghiandole sebacee. L'ipertrofia di tali ghiandole (presenti dalla nascita) non si manifesta prima della pubert Aumenta con 1`et e con 1` uso di contraccettivi. Ustioni da agenti chimici. Farmaci locali possono produrre lesioni bianche (aspirina, compresse antisettiche) disposte a chiazze irregolari che possono diventare necrotiche e sanguinare. Rosse, ruvide. Micro: necrosi. Lingua a carta geografiche Desquamazione di natura allergica (?) Glossite romboidea. Perle di Epstein (noduli di Bohn) E' un'anomalia maturativa, presente nell'8S% dei neonati, che ha sede nei margini alveolari (Bohn) o nella linea mediana del palato (Epstein). Sono lesioni multiple; non c' trattamento. Micro: sono cisti epidermoidi che si aprono e scompaiono. Candidiasi. E' una lesione bianca; una infezione superficiale La patina bianca distribuita a chiazze ed ha la consistenza di latte cagliato (oltre alla mucosa orale pu infettare quella vaginale). Colpisce et differenti ed legata a malattie sistemiche: * diabete * alcolismo * immunosoppressione * immunodeficienza * antibiotici * xerostomia

* protesi mobili Pu colpire qualsiasi tratto della mucosa, spesso le lesioni sono multiple e l'attecchimento della candida pu venire bloccato. Micro: ci possono essere: * celllule necrotiche superficiali * rete di ife fungine e spore o Grocott. con spore rotonde od ovali. * stroma infiltrato da linfociti plasmacellule e neutrofili. Si tratta di una infezione di tipo opportunistico (situazioni predisponenti). La candida albicans un commensale di: * cute * mucosa orale * tratto gastrointestinale * mucose genitali. Se si ha un deficit si permette l'invasione degli strati superficiali dell'epitelio, con adesione, modificazioni del fenotipo e proteinasi che ledono l'epitelio (se l'immunit locale fosse normale ci non accadrebbe). Le forme cliniche sono: * mughetto (pseudomembranosa): labbra, lingua, cavo orale, senza san-guinamento, trattato con antifungino locale; * forma atrofica ( eritrematosa): l'epitelio assottigliato e fa vedere la reazione infiammatoria sottostante; * cheilite angolare; * leucoplachia; * glossite romboidea; * candidosi cronica muco-cutanea. La diagnosi semplice: le lesioni sono caratteristiche, bianche e superficiali. L'esame a fresco (striscio sul vetrino con ioduro di potassio), colora le ife (anche il PAS). La biopsia, nei casi dubbi, conferma. Per stabilire la specie di candida bisogna impostare la coltura. La terapia pu essere topica o sistemica. 5. LESIONI BOLLOSE. Vescicole-bolle. Sono lesioni superficiali circoscritte elevate in conseguenza di una raccolta di liquido (plasmatica o ematica) sopra o dentro l'epitelio; un trauma pu determinare facilmente la rottura con formazione di un'ulcera (per quelle sottoepiteliali). 1) Origine virale. Sono lesioni subepiteliali. Nella fase iniziale non c' la vescicola ma ci sono altri sintomi di origine infiammatoria con iperemia ed edema sottoepiteliale. la raccolta di liquido che forma le bolle o vescicole (per la tensione degli strati soprastanti). Le cellule epiteliali possono cadere nel liquido e si gonfiano diventando palloniformi (per la variazione di pressione osmotica) con edema intracellulare e degenerazione palloniforme. I virus nell'epitelio attorno alle bolle provocano un aumento dell'attivit mitotica e inclusioni citoplasmatiche e nucleari che sono dei gruppi di proteine virali che formano dei granuli eosinofili Ci sono due tipi di virus:

* virus a DNA che entrano nella cellula e poi si replicano nel nucleo (possono provocare trasformazioni maligne per mutazione genetica);* virus a RNA che con la transcriptasi inversa possono essere cancerosi. I herpes virus a DNA sono 4: Herpes Simplex ( di tipo I o II) Herpes Zoster (d immunit stabile) Citomegalovirus (produce cellule giganti) Epstain-Barr Gengivo-stomatite da herpes virus I. Colpisce maggiormente i bambini ed i sintomi possono essere diversi. La porta di ingresso per gli Herpes una lesione cutanea. Infezione silente o con cefalea, dolore, irritabilit e rifiuto del cibo. A volte febbre, linfonodite cervicale. MACRO: la mucosa orale arrossata, poi si formano delle vescicole che si forano e si ulcerano: le ulcere sono dolorose e circondate da un alone rosso infiammarono Si formano croste e si guarisce in 2 settimane senza cicatrice (il connettivo resta intatto). Le recidive (lesioni secondarie) si verificano nel 40% dei casi. L'herpes simplex recidiva perch l'immunit non permanente, infatti il virus resta in sedi in forma latente e risale lungo le fibre nervose sensitive trigeminali depositandosi nel ganglio del Gasser. Si riattiva in particolari situazioni: stress, alimentazione, ormoni: il virus discende dagli stessi tronchi nervosi da cui era risalito e d una nuova manifestazione uguale alla prima nella stessa sede. Le vescicole durano al massimo 2 giorni e guariscono pi brevemente in 10 giorni. Micro: si ha la formazione di bolle sottoepitelial che contengono liquido con cellule in degenerazione pallonforme ed inclusioni eosinofile cellule giganti con nuclei sovrapposti. L'immunoistochimica colora gli inclusi di Lipschutz e le cellule infette in marrone (l'ibridizzazione in situ evidenzia il virus). Si forma l'ulcera per rottura della bolla che contiene fibrina e detriti necrotici con infiltrato di linfociti e neutrofili. Generalmente la malattia gi nota la paziente che per l'herpes non ricorre ad esami: l'analisi istochimica si fa generalmente per l'herpes vaginale perch si sospetta un carcinoma della cervice uterina. Alcuni di questi virus possono essere nell'epitelio ed infettare le dita: patereccio erpetico, che pu essere grave con febbre, linfoadenopatia e recidive. Herpes zoster (fuoco di S. Antonio). E' un virus neurotropo identico a quello della varicella. Neurotropismo verso i neuroni sensoriali, delle cellule gangliari nervose nelle radici posteriori dei nervi spinali. Colpisce la cute lungo il corso dei nervi (vescicole) con prurito e dolore. I pazienti sono defedati, anziani e la malattia piuttosto lunga a guarire. Le vescicole sono accompagnate da febbre e dolore. L'inizio ha sintomi aspecifici; le vescicole si dispongono a grappolo, si rompono, si ulcerano vengono ricoperte da croste e guariscono senza cicatrici. Superata l'infezione non si hanno recidive perch si ha immunit permanente. Nel cavo orale colpita l'innervazione sensoriale del trigemino (lingua,

guancia e palato molle) e pu provocare anche necrosi ossea alveolare. Negli immunodepressi da localizzato pu diffondersi e divenire generalizzato. Varicella. Vescicole ed ulcere lasciano la cicatrice (non nel cavo orale), le lesioni sono dominanti nella cute. Vaiolo. Anch'esso non nel cavo orale. Virus Coxakie. Inizia con vescicole che subito si ulcerano. Colpisce i bambini e gli adulti soprattutto in estate. Si ha 1 settimana di incubazione con febbre malessere, disfagia per interessamento tonsillare e faringeo (herpangina). Colpisce il palato molle, le tonsille, l'ugola e la faringe. Le vescicole sono subepiteliali, si ulcerano e guariscono senza cicatrice Si tratta di un enterovirus che non neurotropo e che non resta latente La sede iniziale la mucosa labiale; non c' nessuna terapia, la remissione spontanea ma possono esserci recidive. Non colpisce solo il cavo orale: pu rimanere sulle labbra o diffondere. Se raggiunge il miocardio d una grave miocardite virale, che guarisce spontaneamente in 3-4 mesi. Inoltre pu dare vescicole, papule ed ulcere anche nelle mani e nei piedi (malattia della mano-piede-bocca). 2) Lesioni bollose da imm unocomplessi Si tratta di lesioni di forma papillomatosa causate da HPV (papillomavirus). ci sono circa 70 tipi di HPV simili ma non sovrapponibili, per cui bisogna identificare la forma che pu essere anche maligna. Le forme sono: * papula * papilloma * papillare * pseudoinfiltrante * papilloma fibroepiteliale (squamoso) * verruca * condiloma acuminato (acantosi). Possono recidivare a lungo ma alla fine viene debellato. Provocano delle gravi anomalie cellulari che si suppone possano divenire, maligne. * cheratoacantoma: grosso e moriforme (cresce velocemente e guarisce spontaneamente) * papillomatosi di faringe e laringe (forse predispone al carcinoma) * malattia di Heck: papillomatosi tipo a papula solo nel cavo orale. Afta maggiore (vasculite bollosa). E' una lesione bollosa con etiologia incerta: allergica o immunologica. Si presenta in forma ulcerosa. Accanto alle lesioni della mucosa c' il coinvolgimento dei dotti delle ghiandole salivari: le ulcere sono profonde e piuttosto gravi. L'inizio variabile: noduli, placche e vescicole che si rompono facilmente. Inoltre le lesioni iniziali sono molto rapide ed indolenti per cui passano inosservate. Le ulcere sono crateri profondi che guariscono in 3-6 settimane con ci-

catrice; se la malattia colpisce pi zone le lesioni sono asincrone (l'evoluzione delle ulcere non contemporanea). Micro: l'ulcera cronica che si approfond su ghiandole salivari: attorniata da residui di strutture ghiandolari, il connettivo sottostante edematoso con neutrofili, linfociti e plasmacellule. Afta minore. Le ulcere sono pi piccole e meno profonde (lingua, guancia e pavimento della bocca). si ha dolore e bruciore per 2 g, con comparsa di papule e vescicole che rapidamente danno ulcere e necrosi. Non c' febbre e guarisce spontaneamente in 2 settimane, senza lasciare cicatrici. L'incidenza del 20-50% con il 40% dei bambini (c' familiarit). Colpisce soprattutto le femmine in inverno-primavera. In particolari circostanze da lesioni tipo herpes (mestruazioni, ipersensibilit), in cui le ulcere confluiscono e la lesione diviene grande. La terapia prevede vitamina B ed antibiotici. L'ulcera si approfonda con infiltrato tipico ma non coinvolge le ghiandole salivari. Afta maggiore se > 1 cm; afta minore se < 1 cm (pi frequente); erpetiformi se piccole a grappolo. L'etiopatogenesi dell'afta dipende forse da una vasculite da immunocomplessi che si depositano nella membrana basale dei vasi, fungendo da fattore chemiotattico che richiama macrofagi e provoca ulcera (reazione immunoallerglca). Malattia di Behcet.(vasculite non bollosa). Vasculite sistemica: una malattia ulcerosa ma non bollosa. Predilige alcuni organi: cavo orale, occhi e cute apparato digerente, cardiovascolare e polmonare; articolazioni e sistema nervoso centrale) E' difficile da curare (sembra sostenuta da un virus). Eritema multiforme (polimorfo). E' una malattia acuta, ulcerativa, infiammatoria, cutanea e mucosa (anche del cavo orale). Ha inizio rapido e guarisce senza cicatrici in poche settimane. Nella cute (faccia, collo, braccia, gambe, piedi) assume un aspetto variegato: macchie e papule anelli concentrici di colore diverso (il tronco protetto). si formano ulcere che guariscono senza cicatrice. Nel cavo orale, lesione solitaria per lo pi alle labbra con scialorrea. Si presenta come papule e vescicole che si ulcerano e vengono coperte da una pseudomembrana grigia, di materiale necrotico e fibrina. Microvescicole subepiteliali poi ulcere aspecifiche con flogosi acuta. Guarisce in 2-3 settimane, pu recidivare. La causa diversa: immunocomplessi, reazione di ipersensibilit o reazione tossica. Clinicamente pu essere acuto, cronico o ricorrente. La forma variabile: macchia, papula, vescicola, bersaglio. Sindrome di Steven-Jonshon. E' una forma rara e gravissima di eritema multiforme, diffusa- al cavo orale, esofago, tratto respiratorio, cute, genitali ed occhi. Si interessamento generale con febbre, malessere, dolore toracico, vomito. Si presentano bolle cutanee, membrane mucose, che ulcerano e danno pseudomembrane e croste. Gli immunocomplessi si depositano nei vasi (membrana basale). Sindrome di Reiter.

L'etiologia sconosciuta (reazione immune, virus, micoplasma). Colpisce l'uretra, le articolazioni, la cute, il cavo orale e la congiuntiva: le lesioni cutanee sono papule cheratinizzate sulla palma delle mani e sulla pianta dei piedi. Nel cavo orale si manifesta come ulcere cromiche; infiltrato di neutrofili, si ha iperplasia epiteliale papillare acantosica, parachetosica (forma psoriasiforrne) con formazione di microascessi intraepiteliali, per richiamo di granulociti. Essi si rompono danneggiando l'epitelio e provocando ulcere. Pu recidivare ma guarisce spontaneamente con buona prognosi e terapia sintomatica. Oral discomfort. E' un bruciore del cavo orale con malessere, placchette o papule bianche (ma non vescicole), colpisce le donne pre e perimenopausa (base ormonale per caduta degli estrogeni): si cura con la pillola anche se non tutte le pazienti rispondono a questa terapia. I recettori per gli estrogeni sono a livello nucleare nella cervice uterina, endometrio, vagina. L'epitelio pluristratificato va incontro a distrofia per carenza di estrogentile (nucleo grossolano e citoplasma basofilo e non eosinofilo come quello normale maturo). Nel cavo orale non c' una distrofia vera e propria, ma in alcuni frammenti di tessuto si trova un epitelio poco sviluppato e recettori sporadici per gli estrogeni. La causa della malattia non nota. Le donne con recettori trovano beneficio con la terapia. Ben pi grave l'osteoporosi in menopausa: l'osteoporosi e l'orai discomfort sono correlati. Pemfigo Gruppo di malattie mucocutanee caratterizzate dalla formazione di lesioni bollose Intraepiteliali: la bolla precede l'erosione (e non l'ulcerazione perch il connettivo non interessato). Le erosioni guariscono senza cicatrice. Colpisce la cute e le membrane mucose. Se ne conoscono 4 forme: * pemfigo volgare: la forma pi comune ha etiologia autoimmune e viene curato con una terapia con cortisone e derivati. Colpisce tutti i popoli mediterranei oltre i 40 anni. Le bolle, cutanee e mucose, possono essere nel cavo orale prima che sulla cute ( nel 20% dei casi resta solo nel cavo orale): palato e gengiva. L'epitelio delle aree colpite pu essere rimosso con la pressione delle dita (segno di Nikolsky). Le bolle si rompono: alcune possono creare ulcere dolorose superficiali o, se la malattia molto grave, profonde (50% di mortalit rapida). La causa ignota; la terapia cortisonica efficace a meno di resistenza. Micro: bolle intraepiteliali per acantolisi: (dissoluzione dei ponti intercellulari) provoca la formazione di cavit ripiene di liquido e con cellule galleggianti (cellule acantolitiche). La dissoluzione potrebbe essere dovuta alla formazione di autoanticorpi specifici. * pemfigo vegetante: la bolla si trasforma in vegetazione papillomatosa * pemfigo fogliaceo eritrematoso: forma strati con arrossamento. Il volgare ed il vegetante: acantolisi bassa al di sopra delle cellule basali; fogliaceo ed eritrematoso: acantolisi alta.

* pemfigo indotto: fattori genetici ed ambientali; determinato da un danno o una malattia (per esempio una sostanza tossica pu dare vescicole); reversibile perch se si toglie la causa regredisce. * pemfigo slatentizzato: vi una causa inducente ma una volta eliminata la malattia s propaga comunque. * pemfigo idiopatico: sconosciuto il meccanismo scatenante. Si ha una perdita di liquidi (tipo ustioni) e vita breve. Incidenza: 0,5 - 3,2 / l'000'000 La malattia colpisce indifferentemente uomini e donne tra 50-60 anni; non c' familiarit (la malattie acquisita per sono predisposte tutte le popolazioni mediterranee). Il 70% di pemfigo volgare si trova nel cavo orale e nel 50% le lesioni sono solo l; nel 70% coinvolta anche la faringe. Si tratta di una malattia bollosa per dissoluzione dello strato spinoso (intermedio): si forma una cavit in cui galleggiano le cellule acantoliquide (dissoluzione dei ponti intercellulari). Il connettivo non intaccato. Il cavo orale coinvolto nel palato duro e nella gengiva. Etiologia: 3 ipotesi: Acantolisi biochimica: farmaco tiolico ??????? competizione con la cisteina solforata (cheratinogiesnes), blocco o alterazione formativa delle strutture cheratiniche. quindi la sostanza cementante inadeguata. Oppure il gruppo ??? responsabile della rottura dei gruppi SS che sono dei ponti importanti per garantire la solidit delle strutture cheratiniche.' (a terapia efficace con cortisone e corticosteroidi quindi questo un caso) Acantolisi di origine autoimmune: quindi la depressione dell'immunit la allevia. Gli anticorpi rompono i ponti intercellulari innestandosi, sulle membrane dei cheratinociti: un complesso antigene-anticorpo provoca il distacco delle cellule, perch l'antigene non riconosciuto come self (antigene ricco di gruppi SS e SH). Acantolisi immunologica: una sostanza se pu inibire la popolazione dei linfociti T suppressor determina la perdita di tolleranza immunitaria e la produzione di anticorpi dai linfociti B contro i cheratinociti. Una sostanza pu interferire nella struttura degli anticorpi modificandone la specificit. Inoltre: una IgM alterata e frammentata forma degli antigeni coregruppi SH liberi (gli anticorpi danno immunit crociata con le proteine di membrana dei cheratinociti). Tappe: * meccanismo iniziale: il fattore acantolitico del pemfigo (PAF) si forma per unione di anticorpi e antigeni con autoanticorpi diretti contro antigeni glicoproteici che si trovano negli ultimi strati dell'epitelio. * Il PAF stimola la produzione di proteinasi. (L'immunit sistemica dovuta principalmente alle IgG e IgM dal complemento). Gli anticorpi sono i gruppi solforavi delle proteine. * La proteinasi interagisce con la sostanza cementante intercellulare che comincia a dissolversi. La completa disgregazione della sostanza cementante genera l'acantolisi; il persistere dell'acantolisi determina anche la disgiunzione di emi e demosomi, con disposizione concetrica dei tonofilamenti, attorno al nucleo, le cellule listate a lutto.

Lo strato basale resta aderente al connettivo (per la membrana basale). La bolla sovrabasale (volgare e vegetante) mentre sottocornea quando gli anticorpi agiscono pi in alto (fogliato-eritrematoso). * Alla fine si formano delle cavit: sono bolle flaccide contenenti un liquido con cellule acantolitiche (differenziali per la diagnosi). Si tratta di una malattia autoimmunitaria (IgG dirette contro la sostanza intercellulare degli epiteli pavimentosi composti). Ci sono alcune condizioni predisponenti: * determinanti antigieni di istocompatibilit (HLA) * et (circa 50 anni) * Altre patologie autoimmuni (Sindrome di Sjogren, Tiroidite di Hashimoto, Lupus eritrematoso, artrite reumatoide, alcune nefropatie). Antigeni cheratinocitici: * sostanza intercellulare * processi citoplasmatici * complesso desmosoma-tonofibrille * glicoproteine. Le Ig sono dirette verso gli antigeni del glicocalice (si localizzano a livello della membrana cellulare vicino ai desmosomi). Diagnosi: * clinica: comparsa di bollette tendono ad afflosciarsi. * citologica: test di Tzank: aspirato del contenuto dalla bolla, colorazione con ematossilinaeosina dello striscio precedentemente fissato, presenza di cellule acantolitiche: nucleo marcato, contorno cellulare rinforzato (cellule listate a lutto), non ci sono ne eosinofili, ne granulociti. * istologica: bisogna prendere un po' di tessuto sottostante (nel volgare o vegetante cellule basali). * immunofluorescenza diretta o indiretta * accertamenti vie respiratorie, cristallmo, apparato genitale femminile. Pemfigoide. (Pemfigoide benigno delle membrane mucose). L'etiologia ignota. La bolla subepiteliale a livello della giunzione tra epitelio e connettivo. La membrana basale formata da: * parte lucida (bollosa): erosione che guarisce senza cicatrice * parte densa (cicatriziale): come se fosse un'ulcera che esita in cicatrice. Cicatriziale. * cavo orale e cute * congiuntiva (grave: le bolle sono effimere ma le cicatrici imponenti = cecit). E' raro: insorge attorno ai 50 anni per lo pi nelle femmine. La lesione della membrana densa: bolla, ulcera e cicatrice. Non ci sono cellule acantolitiche, la bolla contiene un essudato con poche cellule infiammatorie Le bolle effimere sono continuamente recidivanti nelle mucose orali, congiuntiva e genitali. Quando colpita la cute interessata ovunque eccetto gli arti. La bolla non conseguente ad acantolisi (test di Tzank negativo). fino autoanticorpi IgG e IgM contro la membrana densa: tali Ig non

Si trovano in circolo (immunofluorescenza). Aspetto microscopico: la bolla molto rapida quindi pi facile reperire la cicatrice per cui il reperto non significativo (si aspetta la recidiva). Le lesioni orali ci sono sempre e in pi del 50% c' gengivite desquamativa (aree eritrematose). Le bolle sono piccole, tese a contenuto sieroso a livello della lingua con esito in cicatrici bianche. Nella congiuntiva si trovano le briglie (cordoni fibrosi). Bolloso Simile al cicatriziale ma pi comune nella cute in soggetti con et maggiore dei 60 anni. Prevalenza del sesso maschile. Gli autoanticorpi sono diretti contro la lamina lucida della membrana basale: nella bolla c' un infiltrato infiammatorio ricco di eosinofili~@per chemiotassi). La bolla tesa evolve in erosione e riepitelizzazione. ' '' Il connettivo non intaccato. Nel cavo orale coinvolto il palato duro e la gengiva. Le bolle del pemfigoide sulla cute eritrematosa ed edematosa sono tese e prima con un contenuto sieroematico, poi purulento. La bolla va incontro ad erosione poi a croste e guarigione senza cicat, ice. Diagnosi: et avanzata, aspetto tipico, assenza di cellule acantolitiche eosinofilia nel liquido (granulociti eosinofili). Istologicamente c' una bolla subepiteliale ed un deposito di IgG e complemento tra epitelio e connettivo, visibile con immunofluorescenza. Istopatologicamente: bolla subepiteliale, eosinofili, cellule listate a lutto (epiteliociti) in sospensione (ma non acantolitiche). Nel pemfigoide bolloso c' l'anticorpo circolante: I'IgG che si lega agli antigeni BP; si forma il complesso antigene-anticorpo a livello della cellula basale (membrana lucida) dove in presenza del complemento si ha l'attivazione delle anaffilotossine (allergenizzanti) che determinano la degranulazione delle mastcellule che provoca l'attivazione del fattore chemiotattico per gli eosinofili (si accumulano nella membrana basale, si degradano e hanno effetto litico della membrana lucida per cui la membrana basale si stacca dalle cellule basali). La bolla dermolitica non interessa ne la membrana basale, n l'epitelio. La bolla sotto epiteliale. Epidermolisi bollosa., * distrofica: si formano ulcere con possibile deviazione cacinomatosa, G;Q * letale: bolle multiple subepidermiche che colpiscono il bambino. La causa genetica. Stomatite allergica e medicamentosa. Per contatto diretto (stomatitis venenata) o per somministrazione (stomatitis medicamentosa) di sostanze per via generale: alimento, farmaco topico o sistemico (orticaria anche nel cavo orale). Le bolle possono ulcerare e risolversi; il meccanismo formativo di Allergica con vasculite e inmfiammazione dei vasi): le lesioni poi guariscono spontaneamente allontanando gli allergeni. I complessi immuni sono localizzati (dermatite da contatto) o in circolo; nel secondo caso si ha attivazione del complemento con chemiotassi di neutrofili: essi si dispongono attorno alla parete venosa, liberano idrolasi

e danneggiano la parete vasale (degranulazione dei granuli). In tutte le vasculiti c' accumulo di granulociti al di fuori del vaso che degradano sia dentro che fuori e causano lisi di diverse strutture e distruzione dei granulociti neutrofili. Essi hanno un nucleo polilobato, quando la membrana si rompe rimangono residui di cromatina (leucocitoclasia). Nei vasi c': materiale necrotico, granuli (residui del nucleo = polvere nucleare) e granulociti. Questa triade tipica delle vasculiti e delle allergie. 6. LESIONI ULCERATIVE Si manifestavo in alcune malattie come inizio o come conseguenza di lesioni bianche o bollose. Nel cavo orale: * Ulcera traumatica comune: in qualsiasi parte del cavo orale e spesso determinata da ferite con denti o protesi; pu colpire qualsiasi et; solitaria, dolorosa, di breve durata. Microscopicamente un ulcera come le altre con mancanza di epitelio ed infiltrato infiammatorio; non ha significato patognomonico e passa spontaneamente. * Stomatite ulcero-necrotica di Vincent: la prognosi buona, l'et adulta, incomincia con un arrossamento alle papille, poi le ulcere necrotizzanti danno alito fetido, malessere e febbre. C' l'infiltrato di linfociti, macrofagi e plasmacellule. L'esame microscopico evidenzia la causa: la terapia una buona igiene orale. * Carcinoma squamocellulare nel 60% di ulcere dure (cancro e sifilide), IV decade, principalmente maschi. Non sono vere tacere ima infiltrazioni ilei tessuti sottostanti di cellule epiteliali cancerose (pu dare metastasi ai linfonodi). Pi grande, pi metastatizzato, peggiore la prognosi. Inoltre al labbro pi favorevole, in quanto pu essere asportato, che non al pavimento della lingua (stadio-grado-sede). Al labbro c' un tumore molto brutto tra la variet squamocellulare, cio il carcinoma a cellule fusate. Nell'et avanzata il processo neoplastico rallentato e ha ridotta invasivit. * Leucemia: pallore ed aumento dei globuli bianchi a discapito dei rossi; lesioni progressive sistemiche per alterazione di sintesi e maturazione della serie mieloide linfoide. * Leucemia mieloide: i leucociti in circolo o nel midollo sono tantissimi La milza enorme per colonizzazione: metaplasia mieloide splenica. Le leucemie sono: acute: (60'000-100'000/mm3), molto gravi e si somministra un antiblastlco per trasformarle in croniche e guarirle, se possibile. Nel sangue del leucemico gli elementi sono immaturi, la sintesi elevata ma non completa e quindi le difese immunitarie sono inefficaci, i pazienti leucemici sono immunodepressi. Hanno petecchie emorragiche che si formano sulla superficie estensioria degli arti, le piastrine possono diminuire fino a 47'000. C' anche anossia dei vari che si rompono. Spesso si ha febbre. C' sicuramente un fattore genetico ed un fattore virale che agisce f primo. * Linfoma

un tumore maligno del sistema linfatico e pu appartenere a due categorie * linfoma di Hodgkin * linfoma non Hodgkin. Incomincia dal linfonodo cervicale sinistro (territorio elettivo per le metastasi). I linfonodi hanno, un tessuto di granulazione contenente cellule giganti di Reed-Stenberg plurinucleate e la cellula macrofagica mononucleata con nucleolo evidente (2 tipi di cellule giganti). E' un tumore maligno ed a seconda dei gradi di malignit interessa diversi territori: milza, fegato. La cute il distretto pi risparmiato, mentre pu comparire come sede primitiva nello stomaco e nell'intestino. Il pi benevolo ha sede mediastinica. Colpisce per lo pi soggetti sui 30 anni. La reazione alla terapia, che usa antiblastici e radiazioni, diversa e i risultati variano molto. Si sospetta una etiologia virale (mononucleosi). Gradi, riferiti allo stato dei linfonodi: I linfocitario la struttura in gran parte distrutta, ci sono numerosi linfociti e raramente cellule di Reed-Stenberg, Le cellule presentano grandi nuclei sovrapposti e nucleoli evidenti. La prognosi buona, anche se pu recidivare. II sclerosi nodulare per lo pi mediastinico, si trovano linfociti. I linfonodi hanno tessuto connettivo cicatriziale, sotto forma di noduli. La diagnosi si fa ricercando le cellule di ReedStenberg, presenti accanto a cellule clivate attorno ai vasi: cellula allungata con citoplasma trasparente. La prognosi favorevole. III cellularit mista la forma pi comune ed ha prognosi pessima. Ci sono molti tipi di cellule: linfociti, tessuto di granulazione, abbondanti ReedStenberg, cellule di HD, numerosi eosinofili e neutrofili. Importante: non cl sono cellule clivate. IV deplezione linfocitaria ci sono soprattutto Reed-Stenberg ed i linfociti sono pochi. E' rapidamente mortale e pu essere colpito anche il cavo orale. Il linfoma di Hodgkin ha invece una stadiazione diversa (classificazione

Ann-Arbor) I compromessa una sola sede (c' un solo nodulo in un solo linfonodo o orzano o tessuto) II la compromissione riguarda 2 o pi stazioni linfonodali, ma dello stesso versante diaframmatico (anche limitatamente ad un organo) III sono compromesse numerose stazioni linfonodali m entrambi i versanti diaframmatici (molto spesso la milza colpita) IV ci sono molte stazioni colpite, sia linfonodali che in organi o tessuti diversi. La prognosi peggiora, progressivamente, dal livello I al IV. I linfomi non Hodgkin sono linfomi in cui si verifica una proliferazione neoplastica di uno stesso tipo cellulare che distrugge la struttura linfonodale. Classificazione di Rappaport: * linfomi nodulari (o follicolari, circondano il nodulo linfatico): 24% linfocitari (poco differenziati) 14% linfociti ed istiociti 5% istiocitari * linfomi diffusi (nessuna struttura): linfociti ben differenziati o poco differenziati 6% linfocitari ben differenziati 12 % linfocitari poco differenziati 24% istiocitaria 7% misto linfo-istiocitario 8% indifferenziate Classificazione per cellule di origine: 68% da cellule B (modulari, diffusi; origina dal follico. lo) 18% da cellule T (linfoma quasi sempre diffuso; origine extralinfonodale, per lo pi cutanea) 0,2% da istiociti (linfoma diffuso; origine non nota) Esistono anche forme miste B e T combinate. Classificazione di Kiel (non Hodgkin) 1 a basso grado di malignit: pi differenziato a)linfocitario (alcuni sono di tipo T: leucemia linfatica cronica, micosi fungoide e sindrome di SezaIy, linfoma della zona T) b)linfoplasmacitoide B c)plasmacellulare B

d)centrocitico B e)centroblastico-centrocitico B 2 ad alto grado di malignit: meno differenziato centroblastico B linfoblastico B (tipo Burkitt) * Sifilide: vi sono due tipi di lesioni: a macchie mucose o ulcerazioni sifillitiche. * cancroide: ulcera sifilitica (dura, manifestazione primaria) nel cavo orale pu colpire il labbro superiore o la lingua; permane per circa 1-4 settimane. Poich ha i bordi duri sembra un cancro ulcerato. Si ha ulcerazione delle membrane mucose con abbondante infiltrato di plasmacellule (rilevate dall'ist o caratteristicamente diffuse attorno ai vasi), linfociti ed edema dei tessuti circostanti. La sintomatologia solo locale e la prognosi buona. * a macchie: sono piccole ulcere diffuse s tutte le mucose e sulla cute con pool di spirochete (altamente infettive). La prognosi meno favorevole perch la malattia molto diffusa (le macchie multiple sono ovunque: le ulcerazioni mettono in evidenza numerose spirochete), comunque con una terapia adeguata si ha la guarigione. * gomma: granuloma a cellule giganti con numerose plasmacellule; ci sono le spirochete ma il paziente non pi infettivo perch sono colpiti organi interni (cuore, arco aortico, aorta, SNC). A questo stadio pericolosissima, non pi trattabile. La gomma si forma alla base delle valvole cardiache e non c' commessurite (i lembi non aderiscono) ma una dilatazione degli osti valvolari per danneggiamento della base. Nell'aorta la gomma si trova nella media; un vaso senza tessuto muscolare d un aneurisma molto grande e molto pericoloso. Nel cervello si ha una meningite luetica produttiva ed essudativa simile alla tubercolare; se localizata alla base per cui pi pericolosa per la compressione dei nervi cranici e dell'arteria cerebrale del Willis. Si pu avere anche una paralisi progressiva che porta a demenza per depauperamento neuronale con gliosi diffusa. Infine la tabe dorsale: interessamento dei cordoni posteriori di Burdag e Goll con perdita della sensibilit. * Tubercolosi: Nel cavo orale molto rara: recrudescenza della TBC specie nei patienti H.I.V. positivi. La si trova principalmente all'apice dei denti o in sedi come le tonsille ed il palato molle. C' un'unica ulcerazione cronica (tubercolo ulcerato), secondaria ad una infezione polmonare. Si tratta di un granuloma con cellule di Laghans e micobatteri. L'ulcera tubercolare deve essere gtattata con radioterapia, la prognosi non buona, perch pu voler dire che l'infezione polmonare resistente agli antitubercolari. * Istoplasmosi: Colpisce la lingua e la gengiva. Negli adulti. Clinicamente si hanno noluli multipli che ulcerano spesso in associazione a febbre, malessere, linfonodite. Micro: ulcera sotto? con raccolta di istiociti con numerose spore intra-

plasmatiche. Nessun trattamento, prognosi cattiva. * Mononucleosi: ovunque nella mucosa orale, frequente nella seconda e terza decade MACRO: lesioni orali multiple, numerose piccole ulcere che appaiono prima delle manifestazioni generali (nell` 80%). Micro: sono ulcere. Trattamento sintomatico e prognosi buona.

7. LESIONI PIGMENTATE Non tumorali. * pigmentazione congenita delle labbra (razza) * efelidi (lentiggini) * per attivit ormonali (morbo di Addison) * gravidanza (cloasma) * tumori ovarici * fumo di sigaretta o pipa (e calore) * farmaci contraccettivi * mixoma ed endocrinopatie * macchie melaniche orali * infezione da H.I.V. e terapia con AZT * post-infilammatorie * neurofibrimatosi multipla: noduli lungo le terminazioni nervose di diverse dimensioni. Sopra i noduli ci sono macchie caffelatte. pericolosa perch deturpa la funzionalit di molti organi, per compressione nervosa e pu avere trasformazione maligna (neurofibrosarcoma); una malattia genetica. * sindrome di Albright * epatopatie * sindrome di Peutz-Jeghers: poliposi intestinale benigna; pigmentazione periorifiziale (sintomo di poliposi). I polipi sono amartomi (mescolanza di tessuto) che derivano dalla proliferazione di ghiandole intestinali (adenoma) e dell'epitelio di superficie (villo). Tra i tessuti c' tessuto muscolare liscio (trasmissione genetica). Il problema che la superficie di rivestimento molto estesa e si ha una gran perdita di acqua e sodio. Depigmentazioni: * albinismo: congenita, mancano le cellule che sintetizzano la melanina * vitiligo: manca 1` enzima necessario alla sintesi. Pigmentazioni tumorali Da proliferazione autonoma dei melanociti. I melanociti si trovano nelle strato basale dell'iride, dell'epidermide, capezzoli, sostanza nigra, meningi. I melanociti derivano dalla cresta neurale (neuroectoderma): raggiungono lo strato basale seguendo il corso dei nervi. Essi possono proliferare in sedi periferiche o, durante il transito, in sedi intermedie, oppure nel SNC, in sede centrale. I melanociti hanno i melanosomi, specifici per produrre melanina (ci sono anche altre cellule che producono pigmenti: prosoplasia delle cellule di Shwann e dei fibroblasti: essa awiene nelle trasformazioni tumo-

rali con formazione di neurinomi o fibromi pigmentati). Altre cellule sono pigmentate ma non hanno la capacita di produrre i pigmenti ed assumono quello prodotto: melanofori (processo pinocitosico). La verruca seborroica assume pigmento crescendo a livello cutaneo, sopratutto nelle parti pi esposte dei soggetti anziani. Ci sono anche macchie da involuzione senile in cui si accumula la lipofuscina e l'emosiderina (l'accumulo riguarda anche il cuore che diventa marrone ed il fegato): il pigmento da usura ed grasso. Gli xantelasmi sono accumuli di grasso intorno agli occhi in soggetti con anomalie del metabolismo lipidico. I tumori pigmentati derivano da: * melanociti * cellule di Shwann * fibroblasti. Dalla proliferazione dei melanociti derivano: tumori benigni Nevo (intramucoso, giunzionale, composto) Nevo blu Melanoacantoma Nevo di Ota tumori maligni Melanoma maligno Nevo. Il nevo giunzionale sgocciola verso il basso, si formano altri nidi sottoepiteliali (mucoso = composito); poi scompare dalla giunzione e va nella mucosa (intramucoso). Il giunzionale il pi pericoloso perch se prolifera verso l'alto da un melanoma (epidermotropismo). Nevo blu. E' un nevo intramucoso e pu essere semplice: il pigmento in mezzo ad un'area di fibrosi ed i nervi interposti: benigno; oppure cellulare: cellule ciccione addossate, poligonali o fusate, e pu' evolvere in melanoma. Poich connettivale si trova anche negli organi e nelle meningi in forma semplice, nel cavo orale pu essere cellulare: bisogna asportarlo facendo attenzione ai bordi e senza lasciare residui. Sembra una verruca pigmentata: iperplasia acantosica e melanocitia (melanociti e melanofori). Nevo di Ota. Si localizza in una delle tre branche del trigemino e pu essere di I, II o III grado, a seconda della branca. Quello di I grado solo cutaneo; II e III sia cutanei che mucosi. Se si ha novo un blu nel ganglio del Gassser c' una angiomatosi del trigemino a partire dal Gasser: pericolosa perch pu raggiungere le meningi. Ad esso si associa spesso l'Ota (anomalia migratoria dei Inclanociti lungo i nervi); pu provocare pigmentazione delle meningi alla base: non si pu togliere (morte in 6 mesi).

La sede elettiva dei nevi nel cavo orale il palato: la superficie pu essere liscia o pigmentata. Le cellule neviche originano dalla cresta e dai melanociti residenti, hanno forma ovale o formano nidi (con tirossinasi). Sono coinvolte tutte le et, nel cavo orale la sede pi frequente il palato molle. Melanoacantoma. una lesione cutaneo e mucosa; colpisce la cute degli anziani di razza bianca ed il cavo orale di giovani negri: associato ad un trauma. La lesione, poco rilevata, pu essere di pochi cm o ricoprire tutto il palato (nera, marrone, blu). Ci sono microinclusioni ed iperplasia dei melanociti alla base dell'epitelio; nel connettivo c' un infiltrato eosinofilo e neutrof1lo. Ipercheratosi. Bisogna eliminare lo stimolo lesivo. Melanoma. E raro nella mucosa orale, 0,2-8% dei melanomi; picco a 55 anni, la sede pi vicina il palato, ma anche la gengiva, il labbro ed il vestibolo. Il 93% dei pazienti muore in 5 anni. Pu essere di due tipi: melanoma nodulare: ha crescita verticale le cellule infiltrano e distruggono il connettivo sottostante. E molto maligno perch dal connettivo si diffonde per i vasi venosi, arteriosi e linfatici. Inoltre i melanociti hanno movimenti ameboidi per cui sono ancora pi diffusibili. melanoma a diffusione superficiale: ha crescita radiale centrifuga e aggredisce l'epitelio. Pu anche diffondere nel connettivo a diversi gradi. La prognosi miglior primo grado il tumore infiltra il connettivo per 0,76 mm, viene asportato con il 98% di sopravvivenza. Ai gradi successivi la sopravvivenza cala fortemente dal 7,5% a 0% per le numerose metastasi linfonodali e recidive. Per differenziare meglio (Grasgow): Nevo Melanoma simmetrico asimmetrico bordi regolari bordi anfrattuosi colore omogeneo aree pi colorate, erosioni diametro < 6 mm diametro > 6 mm La forma intermedia il nevo displastico che ha caratteristiche del melanoma (irregolare e di colore variabile) e del nevo (simmetrico con diametro inferiore a 6mm). un nevo giunzionale composto che in fase iniziale tende ad invadere l'epitelio. Nevo displastico giunzionale o composto con displasia con lieve epidermotropismo . . Melanoma in non c' nevo ma delle cellule mielositu macitarie nell'epitelio Lentigoma a cellule basali atipiche con cellule nell'epitelio a diffusione superficiale

Melanoma

a diffusione superficiale con atipie di Grasgow Melanoma nodulare Nel cavo orale le parti interessate sono molte; et parte dai 30 anni. C' un'area pigmentata che aumenta e pu ulcerarsi (nonostante l'intervento con linfoadenectomia la prognosi pessima). Pigmentazioni non neoplastiche. Compaiono macchie o lesioni pigmentate del cavo orale e della cute. Post-menopausa. Macchie pigmentate della gengiva aderente causate dallo stato ormonale. La melanina presente in gran quantit nello strato basale dell'pitelio. Si ha aumento dei melanociti e conseguente aumento della produzione di melanina e dei melanofori. La prognosi deriva dalla causa ( buona per la menopausa); non c'' terapia. Cause iatrogene. Per somministrazione di farmaci e sostanze che determinano un aumento di melanina ed un suo accumulo (indipendentemente dall'esposizione ad UV). Tra i farmaci: benzodiazepine, antiepilettici, tetracicline e antimalarici. Sospendendo la somministrazione la malttia regredisce. Contraccettivi orali. Simulano lo stato menopausale. Malnutrizione. Macchie multiple diffuse ovunque nel cavo orale per carenze proteiche e vitaminiche. Morbo di Addison. La pigmentazione pi diffusa (gengiva, guancia, labbra e cute) per una ipofunzione surrenalica (soggetti magri, mangiano salato). Con aumento della pigmentazione nelle zone esposte. Macchie congenite. Senza alcun particolare interesse. Sindrome di Peutz-Jeghers. Deriva da un polipo intestinale che provoca piccole macchie marroni di melanina e ferro nell'intestino ma anche sulle guance palato e labbra. Macchie melanocitiche. Colpisce la gengiva, le guance ed il palato. Hanno i bordi arrossati, derivano da anomalie nella sintesi del pigmento (malattia di Leger). Non si conosce la causa delle macchie, che pero sono una spia diagnostica. Melanosi focale. In concomitanza con altri eventi, non pericolosa, n ha particolari significati. Emocromatosi. Causata da una alterazione del metabolismo del ferro. I prodotti del catabolismo dell'Hb si depositano: emosiderina e ferritina. Si ha pigmentazione della pelle non scura (mal bronzino). Pu essere idiopatico alimentare o da trasfusione. Macchie emorragiche o iperemiche

Morbillo. Macchie di Koplik nella cute, polmone e sistema nervoso con esantema, polmonite interstiziale e malattia demielinizzante. Sclerosi a placche: malattia progressiva con formicolii, malessere, problemi di deambulazione, fino alla paralisi (viene prodotta poca mielina dagli oligodendrociti). Meccanismo autoimmune. Le macchie sono bianche e giallastre sulla mucosa rossa della guancia (non danno bolle) soprattutto nell'area vestibolare di fronte allo sbocco del dotto di Stenone. Prima dell'esantema si ha febbre e fotofobia. Rosolia. pi pericolosa del morbillo. Provoca macchie scure pigmentate non eritrematose nelle regioni posteriori della mucosa orale. Varici. Frequenti dilatazioni venose bluastre. Porpore. Sono macchie emorragiche che si verificano in corso di malattie infettive, mononucleosi, malattie ematiche o vascolari con piastrinopenia (emorragie), avitaminosi C, leucemia (associata ad iperplasia gengivale). Anossia. Provoca microemorragie (asfittiche) Spesso preterminali. Telengiectasia emorragica. E' una malattia ereditaria autosomica dominante. Si dilatano i capillari ed i piccoli vasi che danno un colore bluastro-rosso che scompare con la compressione. Aumenta con et ed pericolosa per le emorragie del tratto gastrointestinale. Angiomatosi del trigemino. Malformazione vascolare distribuita sulle 3 branche del trigemino. I pazienti hanno macchie violacee sulla cute e nella guancia (sono sanguinanti). C' una angiomatosi delle leptomeningi perch alcuni vasi possono trombizzare per il rallentamento del circolo. Il trombo pu calcificare causando epilessia per irritazione della corteccia motoria prerolandica. Pigmentazioni non melaniche. Sono inclusioni di sostanze o di materiali inerti che si integrano nelle strutture e le colorano. Tatuaggio da amalgama. Provoca la pigmentazione di alcune sostanze che reagiscono con l'argento (argirosi focale). Si ha un impianto di amalgama nei tessuti molli traumatizzati; provoca macchie nere nelle membrane basali, lungo le bande del collageno attorno alle ghiandole, al muscolo striato, alle aree perivascolari e nei macrofagi. Si pu verificare ovunque nella mucosa orale e nella gengiva. Si possono asportare, non sono sintomatiche. Lingua negra villosa. Al principio bianca ma si pigmenta con il fumo e gli alimenti. Nella saliva ci sono alcuni elementi che formano granuli che si depositano attorno ai vasi ed alle fibre collageno Intossicazioni. Da Hg (demielizzazione diffusa del SNC), B (enterite necrotizzante), Pb

(anemia grave). Si ha pigmentazione della gengiva libera, ma anche altrove. 8. LESIONI MISTE SUPERFICIALI Fibrosi sottomucosa. Molto rara, pi frequente nel sud-est asiatico e nelle femmine. E' dovuta ad una reazione allergica alle spezie. Incomincia con vescicole di brevissima durata che provocano fibrosi sottocutanea nel connettivo con disturbi nutritivi dell'epitelio. Colorito pallido. Nell'epitelio c' iperplasia con atrofia, spesso associata a deviazione cancerosa. Non ha cura, pericolosa e riguarda tutto il cavo orale (lesione precancerosa). Cheilite angolare. Fissurazione con bruciore degli angoli della bocca per carenza di vitamina B e sovrapposizione di am che rallenta e rende difficoltosa la guarigione. Stomatite da protesi. Legata ad una protesi mucosa ed una cattiva igiene orale. Reazione infiammatoria per sovrainfezione da candida (pu esserci un fattore allergico scatenante). La mucosa appare iperemica. Sindrome di Kawasaki. E' una lesione mucocutanea e linfonodale che si presenta nei bambini con et inferiore ai 5 anni. Si ha eritema della mucosa, fissurazione e secchezza delle labbra. La lingua presenta dei puntini rossi (a fragola) e pu colpire anche la congiuntiva e la cute. Si associa a linfadenite cervicale e febbre. Guarisce in due settimane senza lasciare tracce; l'etiologia sconosciuta e la terapia sintomatica. Displasia mucoepiteliale ereditaria E' una malattia molto grave, ereditaria, autosomica dominante E' molto estesa e interessa il palato duro e la faringe; presenta lesioni rosso-scuro piatte o leggermente rilevate. Anche la lingua rossa. Inoltre causa cataratta ed obnubilamento del cristallino, alopecia cutanea (chiazze senza peli). La polmonite grave per la formazione di bolle enfisematose che rompendosi possono provocare pneumotorace e cuore polmonare, quest'ultimo per insufficienza destra e stasi del tratto a valle con edema. L'ipertensione provoca aterosclerosi del piccolo circolo. Granuloma eosinofilo traumatico E' un'ulcera che evolve in granuloma per la presenza sottostante di grandi quantit di tessuto di granulazione e di un ricco infiltrato. Granuloma piogenico. Lesione nodulare rossa che assomiglia ad un'ulcera di Riga-Fede. L'epitelio interrotto e si forma un granuloma sporgente: la ferita non guarisce perch i due tratti non si congiungono. Il tessuto di granulacione contiene: mastociti, istiociti ed eosinofili. E' tanto ricco di vasi che sembra un tumore vascolare; occorre toglierlo per far guarire la ferita. 9. LESIONI DEL CAVO ORALE NEL CORSO DI

AIDS Sono lesioni miste: superficiali e profonde. Le infezioni del cavo orale sono molto frequenti: alta morbilit sintomo di stadio avanzato oppure primi segni prodromici, possono essere simili ad altre lesioni. Infezioni virali. Herpes simplex e Zoster. Formazioni vescicolose con ulcere presenti nel cavo orale e sulle labbra. La varicella pu colpire uno o tutti e tre i rami del trigemino e qualche plesso cervicale. Sono infezioni un po' pi prolungate e gravi. Papillomavirus. Si presenta sotto forma di condilomi accuminati e papillomi. I virus 16 e 18 possono dare trasformazione carcinomatosa. Mollusco contagioso. E' un virus a DNA, da un nodulo ulcerativo del labbro. E' presente solo nella cute, non nelle mucose. Ha inclusioni intracellulari particolari (eosinofili m colonie). Citomegalovirus. Infezione che si verifica in particolari circostanze. Pu dare lesioni al SNC ed all'apparato digerente. Ha inclusioni eosinofile sia nel citoplasma che nel nucleo. Virus di Ebstain-Barr Tra quelle virali una forma importante e' la leucoplachia capelluta pelosa, una lesione bianca disposta sui bordi linguali. Se presente c' da sospettare HIV in fase avanzata, anche se si trova anche in soggetti non infetti. Sui bordi della lingua ci sono delle strisce a pettine bianche-grigie bilaterali o placche bianche. In altre sedi si trova sulla mucosa vestibolare e orofaringea. La causa un virus che soggiorna nelle cellule epiteliali e che si riattiva per il deficit delle cellule del Langherans e dei CD4. Ha un andamento ciclico e dalla sede pu estendersi anche al dorso. Pu' esserci iperinfezione da candida. Istologicamente si osserva un aumento dello strato intermedio (acantosi e iperplasia verruciforme papillare. Nel 5096 dei pazienti spesso ci sono ife fungine da candida che si mettono in evidenza con la reazione di, Shiff (come per tutti i funghi). La diagnosi differenziale va fatta con la leucoplachia da fumo, lingua a carta geografica. Le caratteristiche per avere una diagnosi precisa sono: * lesione bianca a pettine ai bordi non asportabile * Istologicamente iperplasia papillare a pettine * presenza del VEB nelle cellule epiteliali * sieropositivit.

Infezioni da miceti. Candida. E' la pi frequente, fino al 96% dei pazienti con HIV; si presenta in forma iperplastica; con pseudo membrana (+ frequente) eritrematosa con cheilite angolare, candidosi orofaringea ed esofagea.

Criptococcosi. Formazioni rotonde che non si vedono. Si trova nella pelle, raramente nel cavo orale. Ha la membrana PAS+. pericolosa per il polmone ed il sistema nervoso centrale. Istoplasmosi. Si trova nel terreno e viene inalato. E' una infezione grave: si hanno noduli ulcerati nel cavo orale, difficile da combattere perch ha forme disseminate Si evidenzia con il PAS: sono presenti granuli nelle cellule istiocitarie. Infezioni da batteri. Malattie del periodonto. La placca batterica provoca gengivite necrotizzante; la parodontopatia pu causare la perdita degli elementi dentari. Actinomicosi. Angiomatosi bacillare. Dovuta al coccobacillo che causa una reazione papulare all'apparato digerente (reazione simile alla malattia da graffio di gatto). Batteri gram Micobatterio intracellulare. Lesioni da virus H.I.V. Replicazione nelle cellule del Langherans. Ulcere emorragiche nel cavo orale e nell'apparato digerente. In bocca: nella mucosa cheratinizzata e bisogna indagare sull'herpes simplex e zoster. In quella non cheratinizzata attenzione all'ulcerazione simil-aftosica (atipica). Alterazioni iatrogene in HIV: 1'AZT pu dare delle pigmentazioni. Problemi correlati ad HIV: encefalopatia a cellule giganti, meningite asettica, neuropatia periferica. Neoplasie associate ad AIDS Sarcoma di Kaposi. E' il tumore pi frequente in assoluto, non solo nel cavo orale, ma in tutto l'apparato digerente. Forma classica: progressiva ed indolente ma che nel tempo porta a morte. Inizia con noduli rossi violacei agli arti che poi di diffondono. Et attorno ai 55 anni. una proliferazione vascolare, non si sa se endoteliale o perivascolare. raro. Forma da AIDS: frequentissima, colpisce naso, collo, cavo orale con formazione di noduli ulcerabili. Pu comparire come macchie violacee che diventano noduli e che in fase terminale si ulcerano. Nel 22% dei casi la prima manifestazione nel cavo orale. La diagnosi non sempre agevole perch c' anche una iperplasia pseudokaposi. Caratteristiche: proliferazione dei vasi ematici e linfatici; tra i vasi ci sono cellule fusate che non sono muscolari; eritrofagia delle cellule fusate ed infiltrato infiammatorio. C' anche una forma iatrogena da immunosoppressione. Le cause sono dovute al fatto che l'HIV prolifera nei linfociti CD4 e ne modifica lo stato funzionale, inducendo il rilascio di linfochine ed attivando la proliferazione vascolare. Le lesioni maculari si trasformano in Linfomi non Hodgkin. Della linea B: nel 50% dei casi responsabile VEB ed hanno un aunento di malignit o intermedia. Non solo nel cavo orale ma anche al di

fuori: SNC. Sono sospettati due virus: HIV e VEB, I'HIV in sede di infezione promaria; anche il virus dell'epatite C, responsabile del lichen planus. Linfomi di Hodgkin. (III-IV stadio): cellularit mista e sclerosi nodulari. Neoplasie con possibile associazione ad infezione da HIV. Linfomi non Hodgkin della linea T (rari), carcinomi squamocellulari della orofaringe, carcinomi e displasia della cervice uterina. 10. MALATTIE DEL PERIDONZIO.. Gengiviti, periodontiti e trauma ocolusale. Sono caratterizzate dalla presenza della polpa vitale e sono localizzate nella gengiva marginale e aderente, nel legamento dentale e nel tessuto osseo alveolare. Le malattie iniziano a livello gengivale (marginale e interdentale) e poi il processo infiammatorio si estende verso l'apice per la formazione di una tasca e della placca batterica. : . La placca pu essere sopragengivale (predispone alla carie) o sottogengivale (grama predispone alla periodontite). La componente adesa al dente 0,1 mm; la parte non adesa esterna e pi pericolosa perch in essa si formano le sostanze tossiche. La malattia inizia dal margine gengivale ed alveolare (gengivite) ed evolve verso l'interno del parodonto (periodontiti) con danneggiamento t dei tessuti di sostegno del dente, fino alla perdita di stabilita ed alla caduta. Gengiviti. E' un processo infiammatorio che riguarda la gengiva sia marginale che interdentale. Gengivite cronica marginale. E' la pi frequente e pu aver origine da ogni tipo di causa. Si presenta in due stadi: * inizialmente edematosa * tardivamente fibrosa. La gengiva ipertrofica, lucente e senza incisure, sanguina facilmente e non c' la tasca. Micro: nell'edematosa c'' una erosione degli strati superficiali dell'epitelio; il connettivo edematoso e ricco di infiltrato (linfociti, plasmacellule e neutrofili). Nella fibrosa la gengiva ingrossata mai ha consistenza dura e sanguina solo se c' erosione della superficie. Nel connettivo non c' edema ma una fibrosi irreversibile. . Gengivite iperplasicafbrosa (elefantiasi gengivale) (Fibromatosi gengivale): la gengiva ipertrofica e dura e si trova attorno alla corona; ci sono profonde incisure e solchi. Le cause sono diverse e portano tutte all'aumento del tessuto connettivo con notevole stimolazione dei fibroblasti e dei fibrociti. Pu derivare da: condizioni iatrogene (farmaci antiepilettici), classe genetiche (malattia di Burneville), disturbi respiratori, cause idiopatiche o in caso di leucemia (gengivite ipertrofica leucemica). Micro: fibrosi con rare cellule infiammatorie

Gengivite ormonale. (Vascolare): si verifica in diverse condizioni, tra cui: gravidanza, oligomenorrea, contraccettivi orali, fase premenopausa. La gengiva ipertrofica ed edematosa, sanguina facilmente e spesso presenta erosioni e ulcerazioni o incisure (pseudotasche). Colore rosso, blu per i vasi. Micro: ulcerazione dell'epitelio con un infiltrato epiteliale ed un rigoglioso intreccio vascolare. Gengivite desquamativa . C' desquamazione dell'epitelio con erosioni ed ulcere. A volte inizia con lesioni bollose simili al pemfigo o all'eritema multiforme, ma resta sempre localizzata sulle gengive. Micro: edema ed atrofia epiteliale, infiltrazioni nel connettivo. Probabile origine autoimmune. Gengivite allergica. (Vedi processo allergico): pu essere da contatto o da allergeni.(tipo asma). Simile alla dermatite allergica con reazioni anche a livello gentilegivale, che rigonfia, si arrossa e talora diviene granulare. La lesione si arresta al confine mucoso. Micro: epitelio ipercheratosico, edema del connettivo con infiltrazione linfocitaria massiva di plasmacellule. Gengivite acuta ricorrente. E' una forma rara, dolorosa ed una Infiammazione da stress (non ha terapia e non grave). Interessamento delle papille interdentali. Vi linfoadenopatia regionale. Non ci sono n ulcere, n psudomembrane. Si risolve in 10 giorni spontaneamente. Gengivite necrotizzante (gengvo-stomatite ulvero-necrotica di Vincent). causata da un'infezione probabilmente di spirochete e borrelie (con altre specie) e si presenta con febbre, linfadenite, ulcera con emorragia e necrosi delle papille che si ricoprono di un essudato pseudomernbranoso. Alito fetido. Le cause sono diverse e varie (stress, igiene, fumo, freddo). Micro: una necrosi ulcerativa. Si riconoscono 4 strati: superficiale (batteri), neutrofili, cellule necrotiche e tessuto connettivo vitale ricco di spirochete. L'epitelio non c' pi perch' ulcerato. Periodontiti. Si venficano quando il processo infiammatorio si estende dalla gengiva ai tessuti sottostanti con distruzione di osso e dei legamenti e formazione di una tasca parodontale. MACRO: la gengiva edematosa con fissurazioni ed emissione di pus dalle fessure: ricoperta da un epitelio con un processo infiammatorio Incorporato: il processo si approfonda sempre pi fino a provocare una aveolite con distruzione dell'osso alveolare. Tappe: I ) Gengivite con placca sottogengivale che con i numerosi batteri presenti provoca: chemiotassi per i neutrofili e produzione di endotossi~ ne, proteoglicani ed enzimi digestivi (collagenasi e ialuronidasi contro il connettivo). 2) Degenerazione delle fibre collagene del Munente per cui il dente perde l'ancoraggio.

3) Arresto della formazione di cemento per inibizione e necrosi dei cementoblasti. 4) Distacco della giunzione epiteliale: l'epitelio cresce verso il basso e riveste la tasca (va asportata chirurgicamente) 5) .Riassorbimento del tessuto osseo spugnoso dovute all'attivazione degli osteoclasti per azione dl una proteina prodotta dai linfociti locali (OAF). Il tartaro favorisce la pariodontite: si inserisce nelle fessure e favorisce lo scollamento e la flogosi della gengiva. La tasca si approfinda sempre pi e l'osso viene continuamente distrutto: il legamento scompare e lascia il dente scoperto. La tasca e' un ambiente ideale per la crescite e l'accumulo batterico, che aumenta la flogosi. Tasca extraossea: al di sopra dell'epitelio alveolare ma sotto l'attacco epiteliale. Tasca infraossea: nell'osso alveolare anche fino all'apice. Il riassorbimento alveolare e detto alveolosi , pu essere orizzontale creste alveolari si abbassano oppure verticale le creste alveolari si assottigliano. Gli spazi midollari ossei vengono riempiti da tessuto fibroso inizialmente all'apice orizzontale, poi verticale. Il dente assume una posizione anomala che provoca un ulteriore assorbimento e movimento.

Periodontite dell'adulto (piorrea). E una patologia grave ed la pi comune: determina la caduta di tutti i denti. Inizia come gengivite: la gengiva edematosa, gonfia con spaccature; ci sono tasche vere che se spremute emettono pus. Non interessa tutti i denti e tutta la gengiva contemporaneamente, ma alcune parti ciclicamente. Pu recidivare ad intervalli di tempo e nel momento in cui una zona tende a guarigione, un'altra pu essere colpita. Cause: la placca subgengivale che contiene molti germi (gram -) che producono endotossine ed enzimi litici; sostanze organiche ed inorganiche che sono responsabili della distruzione del tessuto osseo e del legamento. Oppure malattie sistemiche che provocano un deficit di neutrofili e una proliferazione incontrollata dei germi (agranulocitosi, diabete...). Periodontite prepuberale. Si manifesta dopo l'eruzione della dentatura primaria; si presenta in due forme: Forma generalizzata, grave perch porta ad una distruzione acuta e rapida di tutta la struttura gengivale; c'e un difetto funzionale dei granulociti neutrofili e dei monociti. S resistente alla terapia antibiotica e si associa ad altre infezioni (otiti, bronchiti, orofaringiti...). Forma localizzata: ha una prognosi migliore, i denti colpiti sono pochi La gengiva apparentemente intatta ed il processo lento. La causa un deficit di neutrofili o di monociti, non di entrambi; la terapia antibiotica efficace.

Prodontitegiovanile (sindrome di Papigon-Lfebre). una malattia genetica ed una odontosi: non ci sono n infiammazione, n granulociti. E' molto rara (0,006%) e presenta un difetto funzionale o dei neutrofili o dei monociti. Sembra che sia una malattia trasmessa con il cromosoma X e sono colpite maggiormente le ragazze. La complicanza piu'grave la carie. Non c'e infiammazione perch i germi non producono peptidi chemiotattici e sintetizzano liberamente esotossine che inibiscono i neutrofili; sono attivati solo i linfociti B. Si osserva: un aumento delle Ig, un aumento di volume dei linfonodi, una distruzione ossea e tasche profonde con pus e mobilita dentale. Parodontite rapidamente progressiva. rara e si presenta dalla pubert fino ai 35 anni. Pu seguire quella giovanile. Nell'85% dei casi ce un deficit funzionale dei neutrofii o dei monociti. Nella fase attiva c'e una gengivite acuta emorragica, purulenta, con necrosi ossea: questa pu ridursi o non avere remissione e portare alla caduta dei denti. C'e una fase quiescente a cui segue una riattivazione. E sostenuta la actinobacilli e bacteriodes gengivali Gengivo-parodontite acuta ulcerativa necrotizzante E rara: nella fase attiva c'e un ulcera molto profonda (cratere interdentale); nella fase di esacerbazione si formano necrosi, pseudomembrane grigie ed alito fetido. Terapia antibiotica contro i germi virulenti.

Trauma occlusale. La paroaontlte dovuta ad una malocolusione che fa agire le forze in modo anomalo e scorretto: non ci sono forze verticali (corona -> apice), ma laterali che tendono ad inclinare il dente. Il dente sottoposto a trazione e compressione opposte a livello della corona e della radice, ne consegue che la coppia di forze determina una rotazione. Nelle aree di compressione si ha callo osseo per neoformazione di osso conseguente alla riattivazione degli osteoblasti. Nelle aree di trazione di necrosi delle fibre collagene, trombosi dei vasellini del legamento, differenziazione e attivazione degli osteoclasti con riassorbimento osseo. Il tessuto di sostegno del dente anomalo: si ha compressione e necrosi delle fibre collagene, trombosi, riassrbimento osseo ed espulsione del dente. Il trauma occlusale favorisce l'infiammazione e la formazione di tasche. Ascesso parodontale. Quando le tasche sono profonde contengono pus che provoca un ingrossamento gengivale e la chiusura della tasca. La raccolta purulenta viene racchiusa dalla membrana piogena.

Bisogna drenare tutto: se non c'e la membrana piogenica si ha un flemmone e se si rompe si ha diffusione dell'infiammazione.

11. PULPOPATIE. Pulpiti. La polpa costituita da tessuto connettivo (con fibroblasti, vasi sanguigni, nervi odontoblasti, fibre collagene e reticolari) con sostanza fondamentale (intercellulare amorfa) pi densa del tessuto connettivo lasso di altre parti del corpo. E' rinchiusa nella camera dalla dentina. Le pulpiti sono processi infiammatori a carico della polpa; possono essere. Pulpite acuta e iperemica. E' un processo infiammatorio della polpa, estremamente dolorosa per la dilatazione e l'aumento di pressione. Cause: traumi fisici o chimici, carie destruente, estensione di processi infettivi. Micro: tutti i segni della flogosi acuta; c'e disorganizzazione degli strati di odontoblasti; se il processo infiammatorio porta a necrosi si ha una pulpite acuta suppurativa con ascesso. Pu essere totale o parziale. Pulpite cronica. Pu derivare da una pulpite acuta. Il processo infiammatorio cronico con fibrosi, etc. Costituisce il terreno per le recidive. Pulpite iperplastica (polipo). E rara; aviene in concomitanza con un processo carioso che scopre la polpa (pulpite acuta, cronica) e forma un tessuto di granulazione esuberante che fuoriesce dalla cavit pulpare. Guarisce difficilmente: ci sono piccoli vasi rigogliosi infiltrati da linfociti, rosso, tenero e sanguina facilmente. Pu essere ricoperto da un epitelio gengivale oppure da dentina neoformata. Anacoresi. Pulpite purulenta con ascesso: ha origine embolica da endocarditi batteriche settiche o da un ascesso polmonare. Aerodontalgia. La pulpite si manifesta solo a grandi altezze: pulpite subclinica. Necrosi pulpare. Conseguenza di una pulpite non trattata; L'essudato infiammatorio in fase acuta riempie la camera e comprime i vasellini sanguigni (necrosi ischemica). Inoltre il processo aggravato da tromboflebiti dei capillari venosi che si accompagna all'iperemia. Dopo l'episodio di pulpite acuta, la necrosi rimane asintomatica.

Atrofia reticolare. E un artefatto e non uno stato patologico. Consiste nell'aumento delle fibre reticolari nel tessuto pulpare. Calcificazione pulpare. E'diffusa per deposito di sali di calcio su un terreno necrotico (molto rapida), oppure nodulare se il calcolo pulpare formato da dentina neoformata. Il calcolo pu essere libero, aderente alla cavit o immerso nella polpa. Riassorbimento interno. Riassorbimento della struttura del dente a cominciare dalle pareti della camera pulpare. E' detto anche idiopatico (a causa ignota). Conseguenze: quando avviene nella corona del dente la dentina cos assottigliata che lascia intravedere la polpa sottostante ed il dente acquista un colore rosa. Il dente inoltre anche pi fragile, quindi pu fratturarsi. Il processo a volte si arrresta spontaneamente. La causa origina in un trauma a cui segue una emorragia intrapulpare. Si forma un ematoma ed il tessuto di granulazione: la compressione della dentuina determina la cessazione di formazione di predentina e la differenziazione degli odontoclasti dal connettivo con riassorbimento. Inoltre le cellule giganti riassorbono ed inibiscono gli osteoblasti. Micro: aree pi o meno abbondanti di riassorbimento di dentina a causa delle cellule giganti (enzimi proteolitici simili a quelli degli osteoclsti). Accanto al riassorbimento c'e dentina atipica perch non riesce a compensare il riassorbimento: il riassorbimento pu coinvolgere anche lo smalto ed il legamento.

11. MALATTIE PERIAPICALI. Sono patologie che riguardano la zona attorno all'apice del dente. Il processo inizia solitamente dalla polpa e attraverso il canale radicolare si estende poi all'apice. Il processo pu restare localizzato, guarire senza complicazioni oppure coinvolgere le aree adiacenti. Lesioni apicali acute. Derivano da una lesione della polpa: il processo infiammatorio pu essere: * acuto sieroso: tende a guarire ma si riforma e pu evolvere in un asces-so, o in forma cronica; * acuto purulento: con chemiotassi di granulociti, dura 2-3 settimane. Pu esserci necrosi pulpare, recidive, ascesso, flemmone e pu cicatrizzarsi. Lesioni apicali croniche. Sono spesso conseguenza delle pulpiti, che necrotizzano la polpa. Quelle acute possono precedere quelle croniche, le pi comuni (23% delle biopsie odontoiatriche sono periapicali).

Granuloma semplice o periodontite apicale cronica proliferativa E' una formazione infiammatoria cronica, rotondeggiante, posta all'apice, pi o meno infiammato. La parte periferica awolta dal connettivo e provoca riassorbimento osseo. Pu essere asintomatico e viene scoperto per caso: cura canalicolare per estirparlo. II granuloma l'estensione del processo infiammatorio della polpa lll'apice: la polpa non pi vitale. La lesione pi frequente nel mascellare e riguarda tutte le et, con picco a terza decade. Radiograficamente si osserva un'area radiolucente difficilmente distinguibile da una cisti. Nella polpa c'e ancora un residuo di pulpite (necrosi e plasmacellule); l'alveolo ed il legamento parodontale sono interessati dalla formazione di tessuto di granulazione, con numerosi vasi a parete continua ben formata: una reazione importante per la difesa (tessuto awentiziale molto prominente) in quanto fornisce il tessuto connettivo con proliferazione dei fibroblasti. In alcuni granulomi ci sono isole epiteliali (residui del Malassez), che producono un epitelio pavimentoso piatto. Ci sono le cellule schiumose, cio istiociti che hanno nel citoplasma una gran qauantit di grasso fagocitato (come negli ateromi) dai residui necrotici. Il granuloma pu evolvere in flemmone o trisma, complicazic<.j gravi perch possono dare setticemia. Inoltre pu avere localizzazione laterale per presnza di canali radicolari aberrante Fistole dentaria: non guarisce perch un canale di flogosi cronica; le pi gravi sono quelle che raggiungono i seni mascellari e che possono causare sinusiti, anche gravi se si estendono al cervello (meningiti). Osteomielite: una infiammazione che riguarda l'osso spugnoso ed il midollo osseo; difficile guarirla, spesso da acuta diventa cronica e recidiva con continua necrosi. Pu essere circoscritta oppure diffusa, purulenta, destruente, sclerosante, produttica, proliferati va o condensante. Si associa alla periodontite con perdita del dente. Istogenesi. Pulpite non guarite evolve in necrosi pulpare o pulpite apicale. La nerosi e la pulpite apicale estendono il processo infiammatorio al leganento parodontale con formazione di tessuto di granulazione e riassorlimento osseo radicolare. La conseguenza la mobilita' del dente. Complicanze del granuloma. Granuloma ascessualizzato, ascesso alveolare. E' un ascesso cronico che si sviluppa all'interno di un ganuloma ed necessario che il granuloma venga infettato: la flogosi cronica. La membrana interna del granuloma diventa la membrana piogenica. Bisogna toglierlo per evitare una piemia, emboli settici e tossiemia (granulociti nella membrana piogena). Granuloma suppurato. E' una fase di infiammazione acuta purulenta (i granulociti sono nel tessuto di granulazione) poi pu evolvere in ascesso cronico o acuto (senza la vacuolizzazione e la formazione di cavit), fistolarizzazione. Granuloma epiteliale. All'interno del granuloma c'e epitelio che deriva dalla proliferazione delle isole del Malassez (se fosse all'esterno sarebbe una cisti) che derivano, come gli aghi di colesterolo, da piccoli coaguli di sangue. In perti-

feria ci sono macrofagi e osteoclasti che mangiano tessuto osseo circostante (riassorbimento osseo). Non ci sono batteri. Cisti radicolare. E' una lesione cistica periapicale, asintomatica, pi frequente al mascellare superiore: una formazione sacculare a contenuto necrotico. Micro: rivestimento epiteliale malpighiano non cheratinizzato. Stroma di densit a cellularit mista, in rapporto alla flogosi concomitante. Presenza di cristalli di colesterolo (granuloma colecistico), corpi eosinofili calcificati a livello epiteliale. Segue ad una pulpite diffusa endocanalicolare con granuloma apicale e con proliferazione dei residui epiteliali del Malassez e necrosi degli strati epiteliali interni. Formazione di microcisti che evolvono in cisti radicolare per progressiva espansione. Cisti residua. E' una cisti radicolare non trattata dopo l'estrazione del dente. Ascesso periapicale. E' generalmente doloroso. Pu suppurare all'interno od all'esterno della cavit orale. Micro: necrosi della polpa, neutrofili in masse solide, cio, pus, spaccature del materiale necrotico'trabecolee osee con lacune vuote e necrosi ossea oppure infiammate con osteite. Cicatrice apicale. E' una fibrosi, ed il mezzo attraverso cui l'organismo si difende nei confronti degli stimoli nocivi (quando il granuloma non complicato). Micro: fibrosi con bande di fibre collagene omogenee e ialinizzate, pochi fibrociti e vasi, molte fibre. Colesteatoma. una raccolta di aghi di cristalli di colesterolo e foamcells, cio un granuloma con alte concentrazioni di queste componenti, che evidenziano la presenza di degenerazione grassa. Infezione residua. E'un'infezione cronica, incapsulata, apicale che persiste per molto tempo dopo la guarigione di un granuloma o di una cisti. La lesione pu persistere a lungo, fino al riassorbimento di un residuo o sequestro che ne causa la formazione. Complicanze delle lesioni e dell'infiammazione. Periostite e osteiti; ascessi, fistole dentarie, edema, linfopatie, flebiti; cellulite e flemmone; osteomieliti; sinusiti. 12. MALATTIE DELLE GHIANDOLE SALIVARI. Scialoadeniti non ostruttutive. Causate dall'infezione di germi: sono rare le forme primarie e sono pi frequenti le secondarie a malattie neoplastiche o ad interventi chirurgici. Parotite ricorrente non ostruttiva. Malattie recidivante (subacuta) che colpisce i bambini e le donne in menopausa. Pu anche essere riscontrata in soggetti irradiati o che sono stati sottoposti ad una terapia tranquillante. Ha la caratteristica di presentare dilatazioni dei dotti ghiandolari per un fenomeno fibrotico concomitante alla causa della ricorrenza (tipico delle ostruzioni). Micro: dilatazione dei dotti con infiltrato cronico linfocitario e fibroso.

L'infiltrato linfocitario pu far sospettare una etiologia autoimmune (malattia di Sjogren). La ghiandola gonfia e dolente. Parotite epidemica virale Malattie infiammatoria virale, contagiosa, febbrile ed epidemica. colpita quasi esclusivamente la parotide, ma infetta anche altri organi (gonadi, pancreas, mammella). La sintomatologia solo parotidea: c'e facies leonina. Dopo un incubazione di due settimane, esordisce con febbre, dolore, anoressia e quarisce in dieci giorni. Parotite da citomegalovirus. L'epitelio duttale della ghiandola il suo serbatoio naturale. Sviluppa malattia sono nei neonati o negli adulti immunodepressi (AIDS, ciclosporine, leucemici). Le ghiandole salivari si ingrossano ed il virus pu colpire anche i reni, la milza, il midollo osseo ed il polmone. Inoltre se si diffonde al SNC si hanno gravi danni neurologici. Provoca una tipica alterazione cellulare con inclusioni specifiche. L'infezione da CMV grave soprattutto negli immaturi perch il virus colpisce le cellule nervose immature dando regioni ectopiche ed alterazioni migratorie. Nell'adulto immunodepresso il virus danneggia i neuroni, i quali rispondono con gliosi. Il cervello si arricchisce di noduli duri e presenta disfunzioni (demenza). La setticemia la complicanza pi grave ed i sintomi sono: petecchie emorragiche, febbre settica e shock infettivo. Sindrome di Herfort. Sarcoidosi primaria dei linfonodi intraghiandolari della parotide: malattia autoimmune dei linfociti T: malattia granulomatosa a cellule epitelioidi senza necrosi (diagnosi con test di Qwei). Colpisce per lo pi i neri. La sarcoidosi una malattia sistemica e riguarda: la cute, i linfonodi, il tessuto osseo, il cuore, il fegato ed il SNC. Non piu cos grave perche la si cura con una terapia corticosteroidea. Tumefazioni. Malattie non ben definite (pseudotumorali) che provocano la turnefazione della ghiandola: il processo di ingrossamento non stato chiarito e comunque non dovuto a neoplasie. Scialosi. La parotide ingrossata per una ipertrofia bilaterale simmetrica Non ci sono segni di infiammazione, n cellule tumorali: si tratta di una ipertrofia vera delle cellule acinose, sierose della ghiandola. Le cellule si rigonfiano di granuli e le strutture endocellulari si spostano: nucleo alla periferia. In qualche acino al posto dei granuli si trovano vacuoli ma meno numerosi. La malattia interessa la struttura vera e propria, I'etiologia per lo pi di tipo disendocrino (diabete, menopausa, cretinismo tiroideo, malnutrizione). Le cause agiscono con una parte del sistema nervoso autonomo vegetativo che regaola la secrezione: allungamento della fase di deposito, diminuzione della sintesi proteica che richiama acqua (cellule gonfie). Oncositosi: interessa numerose ghiandole.

L'oncocita una cellula epiteliale trasformata (metaplasia). Le cellule hanno un citoplasma ricchissimo di inclusioni e granuli; inoltre sono stipate strettamente le une alle altre ed hanno un nucleo piccolo e centrico. L'oncocitosi pu essere diffusa, con cellule quasi completamente trasformate, o nodulare, con iperplasia di un nodulo di oncociti (pi grave perch pu evolvere in cancro, anche se molto raramente). In qualche acino al posto dei granuli si trovano vacuoli ma meno numerosi. 37