LEZIONE 2 - INFEZIONI RESPIRATORIE

Gli agenti eziologici sono per lo più virali, spt. per vie aeree superiori. Viene
consigliato lo studio autonomo di [roba].

Meccanismi di difesa
(Rinofaringe) peli e turbinati, permettono l’adesione dei batteri alla mucosa e la loro
esposizione a IgA secretorie; (orofaringe) la flora batterica residente interferisce con
la moltiplicazione di batteri estranei; (trachea e bronchi) riflessi epiglottico (evita
inalazione di roba) e tracheale, e apparato mucociliare; e (alveoli) macrofagi
alveolari, che inescano una vera e propria risposta immunitaria.

Tra le condizioni che minano l’efficacia di questi sistemi ci sono l’invecchiamento,

difetti del sistema immunitario, fumo, alcol (alterazione della flora batterica),
alterazione dello stato di coscienza, e altre infezioni (sia per temporanea riduzione
della clearance mucociliare, sia per l’esposizione in seguito all’infezione di recettori
(es. PAF, Platelet Activating Factor) che facilitano la penetrazione batterica).

Approccio al malato
Innanzitutto valutazione clinica, poi epidemiologia (fond. età), provenienza
geografica, cluster epidemici (es. Mycoplasma), fattori di rischio, stagionalità, HAP o
CAP.

POLMONITE PNEUMOCOCCICA
S. pneumoniae è un diplococco gram-positivo, dotato di una capsula polisaccaridica
che gli conferisce resistenza a molecole opsonizzanti (es. complemento), e quindi
alla fagocitosi. È anche in grado di produrre biofilm. Possiede l’abilità di cambiare le
proprie caratteristiche replicative in relazione all’ambiente in cui si trova (spt.
temperatura): in orofaringe ha una forma capsulata e a bassa replicazione, mentre
raggiunti gli alveoli (più caldi) perde (?) la capsula ed espone le molecole di
adesione acquisendo virulenza. Ha invasività relativamente bassa, ma succede che
batteriemia -> meningite. È la causa di circa un quarto delle CAP.

Trasmissione e patogenesi
Trasmissione unicamente interumana, per droplet. L’infezione è tipicamente
endogena, vale a dire che la conseguenza della trasmissione è la colonizzazione del
rinofaringe, di durata 4÷12 settimane, nel contesto della quale si ha risposta
anticorpale. Fattori predisponenti sono età infantile (bambini sono il più grande
serbatoio, così come adulti che vivono assieme), pregresse inf. virali (spiega la
stagionalità), sovraffollamento, fumo, e deficit immunitari.

La fase successiva è l’inalazione. La batteriemia può seguire sia colonizzazione che

colonizzazione; la meningite pneumococcica più frequentemente è da contiguità
(infezione dell’orecchio medio). Altra forma tipica è l’otosinusite streptococcica per
diffusione locale.

Patogenesi
L’esposizione delle molecole di adesione in alveolo provoca una risposta
infiammatoria -> richiamo polimorfonucleati. Lo pneumococco produce la
pneumolisina, che lisa le cellule ematiche, tra cui i PMF -> liberazione di citochine e
ulteriore richiamo -> ingorgamento alveolo.

La necrosi tissutale è scarsissima, quindi si ha restitutio ad integrum e non

cavitazioni/ascessi come spesso accade con gli stafilococchi. La disseminazione è
più frequente in polmoniti para- o postinfluenzali per esposizione di PAF.

Clinica da PMC1 + finezze infettivologiche su sbob

Complicanze
Pleuriti o empiema (sbircia PMC1), trattati con AB a lungo. Se sepsi possibili
meningite o artrite.

Profilassi attiva
Vaccino coniugato 13-valente o non coniugato 23-valente. Il primo ha alta e
prolungata immunogenicità verso i 13 ceppi più comuni, consigliato in bambini, >65
aa, splenectomizzati, e comorbidi (BPCO, HIV, DM, cardiopatici, cirrotici) per evitare
la forma disseminata; il secondo non si fa praticamente più, se non per estendere la
copertura del primo.

Eziologia per età

- Neonati Streptococchi di gruppo B (es. S. agalactiae) ed

enterobatteriacee
- Prima e seconda infanzia Pneumococco, H. influenzae (batterio simile a
pneumococco ma c’è vaccino efficace x’ capsula poco variabile; rischio meningite +
+), e Mycoplasma pneumoniae (anche adolescenti).
- Adulti Pneumococco
- Anziani Pneumococco, torna H. influenzae, anaerobi, legionella,
enterobatteriacee

I patogeni assistenziali sono invece P. aeruginosa, S. aureus, enterobatteriacee, ed

anaerobi. Klebsiella pneumoniae è tipico dell’etilista.

Il quadro clinico è lo stesso dello pneumococco.

POLMONITE INTERSTIZIALE
Clinica da PMC1. PCR non si muove, bianchi nemmeno. Chicca: disaccoppiamento
polso-temperatura (gente con 40 gradi ed FC da riposo; Legionella, mycoplasma,
touleramia, clamidia, tifo addominale).

Mycoplasmosi
Mycoplasma pneumoniae è un procariota parassita intracellulare obbligato che
normalmente cauna un 1% delle polmoniti, ma ad ondate epidemiche arriva ad
essere 10%.

Sotto ai tre anni IAVR, tra i tre e i vent’anni bronchiti e polmoniti. Tipica l’epidemia
famigliare, spt. estate/autunno. Clinica e radiologia tipiche da p. interstiziale. M.
pneumoniae può, per mimetismo molecolare, innescare reazioni autoimmuni: emolisi,
affezioni dermatologiche (rash, eritemi, Raynaud), affezioni CV (aritmie che possono
esitare in disturbi di conduzione o SCC), cefalea, o meningite asettica.
Diagnosi Clinica in contesto epidemico/stagionale. Le agglutine a freddo (IgM
anti-eritrocitarie che causano emoagglutinazione a freddo) non sono più usate per
scarsa sensibilità. Attualmente si fa il dosaggio delle IgM, ovviamente c’è della
latenza. La sieroconversione (4x titolo IgG) è usata solo a fini epidemiologici, dal
momento che dipende dalla guarigione. La PCR su tampone nasale è poco sensibile
ma può essere usata in bambini; una metodica che usa estensivamente la PCR è il
multiplex respiratorio da espettorato o BAL.

Legionellosi
Legionella pneumophila è un piccolo bacillo gram-negativo, aerobio ed endocellolare
obbligato, termofilo (20÷42°C) che sopravvive in acqua e ambienti umidi: in acqua
stagnante sedimenta e crea un biofilm. Anche la presenza di amebe vitali facilita la
sopravvivenza del batterio, che colonizza le endocisti delle amebe.

Fonti Industriali: torri di raffreddamento e impianti di condizionamento; naturali:

pozze stagnanti di corsi d’acqua in secca; domentiche (imp. per piccole epidemie):
tubature di impianti vecchi con calcare e bassi flussi; viaggi: fontane e terme;
nosocomiali: tubature, imp. x’ tende a colpire i fragili piuttosto che i giovani.

Patogenesi Il cambio di flusso, pressione, o temperatura delle “pozze” comporta la

disseminazione dei batteri, che raggiungono il polmone per aerosolizzazione o
microinalazione (slurp). Nel polmone il batterio viene fagocitato (sia per azione delle
opsonine, sia per esposizione di proteine di membrana promuoventi la fagocitosi); a
questo punto legionella proguce fattori enzimatici che impediscono la formazione del
fagolisosoma e fattori che reclutano vescicole del RE formando un ambiente
permissivo. Replicazione fino a che il vacuolo non occupa tutto il citoplasma ->
quando il macrofago non può più sostenere la crescita il batterio inizia ad esprimere
flagelli, attivando la cascata apoptotica e provocando la liberazione del batterio
nell’interstizio. Il danno al tessuto polmonare è drammatico.

Clinica Incubazione di 2÷10 gg, seguita da prodromi aspecifici. La polmonite è

alveolare con insufficienza respiratoria, focolai diffusi, possibile evoluzione cavitaria
a causa dell’importante interessamento infiammatorio, e danno multiorgano.
Suggestiva è l’iponatriemia, che in un contesto del genere deve sempre fare
pensare. La letalità è varia. Febbre di pontiac: forma lieve che si configura come
IAVA, easy-come-easy-go (prob. tossine). La sospetto in pz. >65aa,
immunodepresso, con polmonite “violenta” e resistente a beta-lattamici.

Diagnosi Il metodo più semplice è l’antigene urinario, sensibile solo al sierotipo 1

che però è la causa dell’80% delle legionellosi. La PCR va bene ma è difficile
ottenere il campione, anche perché la maggior parte dei pzz. non espettora. La
sierologia consta nella sieroconversione a 4 settimane, utile solo a fini
epidemiologici.

TUBERCOLOSI
Mycobacterium tubercolosis complex. Si tratta di bacilli alcol-acido resistenti (col.
ziehl-neelsen), aerobi, immobili, e schizzinosi (terreni arrichiti). Possono essere
causa di TBC anche i fuorviantemente definiti miconatteri non tubercolari, o atipici.

Epidemiologia
La più comune causa di morte infettiva al mondo (sorpassata da COVID, dubito sia
ancora così). È una malattia legata alla povertà e alle grandi città. Coinfezione da
HIV è fattore predisponente, così come età avanzata. L’incienza è tipica della
malattia rara, ma solo nei paesi sviluppati. Stanno emergendo forme resistenti,
occhio ai paesi baltici.

La tubercolosi fa parte dei big three, patogeni con alto tasso di motralità e senza
vaccino efficace, assieme ad HIV e malaria.    Sono di fondamentale importanza il
fatto che abbia un rapporto sinergico con HIV (HIV dà immunosoppressione
favorendo la riattivazione della forma latente e peggiorando la prognosi dell’HIV), il
fatto che spesso colpisca i bambini, e l’esistenza di ceppi MDR (resistenti a
rifampicina ed isoniazide) o XDR (MDR+fluorochinolone+altro farmaco di seconda
linea). L’incidenza di MDR-TBC è in calo in italia ma in aumento nei paesi dell’est
europa (endemia più alta).

Popolazioni a rischio
Immigrati da paesi con alta endemia, conviventi di soggetti affetti, immunodepressi
(HIV, oncologici, corticosteroidi, immunosoppressori, farmaci biologici…),
gastrectomizzati/bypass digiuno.ileale, tossicodipendenti, alcolisti, carcerati,
malnutriti, anziani, malati cronici (diabetici, IRC, silicosi…)

Patogenesi
La trasmissione è interumana, per via aerea (aerosol, goccioline di Flügge e non
droplet). Il principale serbatoio sono gli infetti con TBC bacillifera, L’unico MTC
zoontico è il bovis.    Altre vie di trasmissione, più rare, sono la gastrointestinale,
cutanea e transplacentare, nonché marginalmente anche tutte le vie di eliminazione
del batterio (tra cui latte crudo per M. bovis). La carica infettante è molto bassa.

In seguito all’inalazione il bacillo viene fagocitato dai macrofagi alveolari e

trasportato ai linfonodi regionali; a livello alveolare si forma invece il complesso
primario. All’RX si notano il focolaio alveolare (non sempre), linfadenopatia satellite,
e linfoadenite ilare.
Nel soggetto immunocompetente l’infezione decorre in maniera asintomatica e il
complesso primario viene confinato, permangono calcificazioni e noduli fibrotici,
anche in risposta all’attivazione dell’immunità cellulo-mediata attivata dalla presenza
del batterio.

Immuno-istologia
Il granuloma tubercolare si forma grazie all’azione dell’immunità cellulo-mediata:
CD8, CD4, e NK. Caratteristiche: necrosi caseosa centrale, cellule a palizzata,
sincizi macrofagici (cellule di Langherans), vallo linfocitario, e alone di fibrina e
plasmacellule.

Storia naturale
Nonostante la carica infettante sia bassa, solitamente l’esposizione non determina
infezione. Nel caso ci sia infezione: il 5% dei soggetti svilupperà TBC attiva entro
due anni, il 90% svilupperà un’infezione latente che non si riattiverà mai, ed il 5%
svilupperà un’infezione latente che prima o poi si riattiverà. La riattivazione può
avvenire o per riattivazione endogena (eventi intercorrenti che portano ad
immuosoppressione), o per reinfezione esogena (o per contatto con TBC aperta).
Nell’imunodepresso le difese immunitarie non riescono a confinare l’infezione al
complesso primario: fase setticemica con tubercolosi miliare.

Clinica e palle varie da PMC1. Leggi ultimo pezzo di sbob.

LEZIONE 3 - INFEZIONI SNC

Anatoma da riprendere da sbob e se necessario da libro

Classificazione delle infezioni

La meningite è un processo infiammatorio a carico delle meningi o a livello dello
spazio subaracnoideo. Encefalite, mielite, ed encefalomielite sono a carico delle
rispettive strutture. L’empiema subdurale è tra la dura e l’aracnoide, mentre
l’ascesso epidurale è tipico (seppur non esclusivo) del midollo spinale. L’ascesso
cerebrale è u processo flogistico capsulato e ben contenuto.

Le meningite possono essere classificate:

- Eziologicamente (Batteriche, virali, micotiche, protozoarie, o elmintiche)

- Clinicamente
- Acute Batteriche, virali, micotiche
- Subacute TBC, spirochete (sifilide), brucella, e criptococco

- In base al liquor
- Torbido Batteri, miceti, protozoi
- Limpido Tendenzialmente virus, ma importantissimo ricordarsi che
anche TBC, spirochete (Leptospira spp., Treponema spp., Borrelia spp.), Brucella spp., e
Lysteria spp. Tra i miceti Cryptococcus neoformans nell’HIV, nonché amebe,
trepanosomi, e ovviamente elminti.

MENINGITI BATTERICHE
Eziologia meningiti batteriche
Per quanto riguarda le forme comunitarie abbiamo meningococco (m. epidemica),
pneumococco (causa prevalente in adulti e anziani), H. influenzae (bambini), S.
agalactiae (perinatale, acquisito al parto), e Lysteria monocitogenes (bambi piccoli e
anziani). Le forme da immunodepresso sono E. coli, P. aeruginosa, e altri gam-
negativi in anzianop e post-neurochirurgia; TBC; spirochete; S. aureus post-
neurochirurgia; e Brucella spp..

Tra le perinatali ci dsono anche i gram-negativi.

In realtà nei bambini sono più comuni meningo- e pneumococco, Haemophilus è poco
comune x’ vaccino. Con l’avanzare dell’età il rapporto meningo-/pneumococco si
sposta a favore del secondo, e nell’anziano ritorna L. monocytogenes, al quale si
aggiungono i gram-negativi per disseminazione di IVU.

Patogenesi delle meningiti batteriche

I batteri arrivano alla meninge o per via ematogena o per contiguità di procc.
infiammatori oto-mastoidei (rare la lamina cribroide, tipica di alcuni protozoi,
malformazioni del canale vertebrale, e inoculazione diretta traumatica o chirurgica),
e si trovano in un ottimo terreno di crescita, con tanti nutrienti e inizialmente non
sistema immunitario. La replicazione comporta la produzione di prodotti batterici che
richiamano i neutrofili -> degranulano -> edema citotossico. L’infiammazione altera la
permeabilità della barriera ematoliquorale -> aumento π -> edema vasogenico. I vari
prodotti batterici sovraccarica il sistema di riassorbimento liquorale -> edema
interstiziale.

L’edema è il responsabile dell’ipertensione liquorale e dell’ipoperfusione

caratteristiche della meningite.

Clinica delle meningiti batteriche

- Segni settici Febbre, tachicardia/-pnea, segni di coagulopatia (es.

petecchie), shock nei casi gravi
- Segni da soferenza cerebrale Alterazione del sensorio: disorientamento
ST, delirium, stupor, letargia, coma. Le alterazioni focali come convulsioni sono molto
più rare, essendo la meningite un processo diffuso.
-Segni e sintomi da ipertensione liquorale Rigor nucale, cefalea,
fotofobia, vomito a getto, rachialgia, mialgia, respiro di Biot (tipico della sofferenza
cerebrale diffusa, respiro periodico con pause apnoiche).

La totalità delle meningiti presenta almeno una delle categorie, mentre i 2/3 le
presentano tutte.

Semeiotica da sbobina

Diagnosi
La diagnosi deve essere quanto più precoce possibile, il peggioramento può essere
velocissimo.
Fondamentale la rachicentesi, prima si fa una tac per vedere che non ci siano
controindicazioi (es. massa che può mimare una meningite). Dopo la puntura (1) si
osserva il liquor, se è torbido gia si sa che qualcosa non va; (2) chimico-fisico sul
liquor; (3) colorazione del liquor se batteri; (3) ricerca diretta di patogeni tramite
PCR; (4) colturali. Ovviamente non si aspetta e si parte con terapia empirica.
Procedura da sbob.

Caratteristiche del liquor

Pressione di 20 o 35÷45 cmH2O (decubito/seduto), misurata raramente (es.
criptococcosi in HIV che richiede deliquorazione continua per pressione alta); colore
acqua di roccia; protidorrachia 20÷30 mg/dl; glicorrachia 60÷70% glicemia; elementi
figurati <5/µl. Gli esami routinari sono aspetto, conta di eventuali elementi figurati,
protidorrachia, glicorrachia, ricerca con colorazione e con atigeni solubili di patogeni,
colturale. Se sospetto di qualocsa in particolare si cerca qualcosa in particolare.
Liquor a confronto da sbob.

Diagnosi eziologica
Colorazione di Gram dal microbiologo. Il colturale ci mette dirca 48 ore, ed è positiva
nel 70÷80% dei pz. che non hanno subito terapia antibiotica. Il test immunologico
con agglutinazione al lattice è stato soppiantato dalla PCR: sensibile e specifica,
fottesega dell’antibiotico, e si può fare in multiplex; ustile spt. se la colorazione e il
colturale non tornano positivi.

Caso clinico

Neisseria meningitidis
Cocco gram-negativo, asporigeno, capsulato. 12 sierogruppi di cui 6 patogeni (A, B,
C, W-135, X, Y). L’uomo è l’unico serbatoio naturale. Esistono due aree di endemia: i
paesi a clima temperato sono propriamente endemici, con pochi casi sporadici in
tutto l’anno, magari con piccoli cluster epidemici, e la c.d. cintura della meningite
(africa subsahariana) con epidemie ricorrenti ogni 2÷3 anni rette da importazione di
nuovi ceppi e riduzine dell’immunità di gregge. La trasmissione avviene per droplet
e, analogamente allo pneumococco, si ha colonizzazione del rinofaringe: il periodo
più critico è quello subito successivo all’infezione, in quanto successivamente il
portatore sviluppa immunità scongiurando lo sviluppo di meningite. Il portatore può
rimanere tale a lungo (25%), transitoriamente (40%), o a intermittenza (35%) e la
profilassi è inutile. Fattori predisponenti la colonizzazione: clima arido e secco,
sovraffollamento, scarsa immunità di gregge. In italia l’incidenza è bassina.

I due picchi epidemiologici sono attorno ai 5 anni e i 15÷25; nell’anziano è rarissima.

Patologie:
- Forme non invasive come rinofaringite, in realtà mai diagnosticate
- Meningite acuta meningococcica
- Meningite fulminante, con batteriemia e ampio e tempestivo interessamento
delle meningi con danno cerebrale in poche ore
- Forme iperacute con batteriemia senza interessamento meningeo, es.
Waterhouse.Friedricsen (CID con necrosi surrenalica bilat.)
- Forme tipicamente pediatriche con batteriemia subacuta.

Le petecchie sono un campanello di allarme, segno di coagulopatia in corso di forma

fulminante.
Sequele: artrite settica o artrite asettica postinfettiva (non frequente, non rara).

S. pneumoniae
Molto diffuso in bambini piccoli ed anziani. Lo pneumococco causa oto-sinusiti che
possono diffondere in caso sussistano condizioni favorenti quali età avanzata,
immunocompromissione, asplenia, e patologie croniche (BPCO, IRC, CLD…).

H. influenzae
Un tempo la principale causa di meningite infantile, oggi grazie al vaccino
drasticamente meno comune. È un batterio capsulato che — udite udite — colonizza
il rinofaringe. Esistono numerosi sierotipi ma solo il B causa meningite. L’efficacia
della vaccinazione (peraltro obbligatoria) cala col tempo, quindi magari negli anziani
si sospetta.

Sequele delle meningiti

Il meningococco causa deficit permanenti solo se manifestatosi con sepsi
fulminante; per lo pneumococco è relativamente più comune ma comunque
solitamente c’è restitutio. Le complicazioni ci sono nel 10÷15% dei casi e dipendono
da presentazione, ritardo diagnostico,e ritardo terapeutico.
Profilassi
Si fa solo per i due patogeni da trasmissione a contatto diretto (meningococco e H.
influenzae) e solo per i contatti stretti dell’affetto (più di otto ore a meno di un metro di
distanza o contatto diretto con secrezioni) con antibiotico. In Italia si vaccina contro B
e C in infanzia e contro A, C, Y, e W-135 (ceppi d’importazione) in adolescenza.

Caso clinico

MENINGITI VIRALI
In realtà si usano i termini encefalite, meningite, e meningoencefalite
indiscriminatamente dal momento che i quadri tendono ad esserepiù diffusi.

Agenti eziologici

- HerpesvirusHSV2 nel neonato e HSV1 nell’adulto. VZV e HH6

nell’immunodepresso. belle x’ aciclovir.
- Enterovirus Anche più comuni degli Herpesvirus, roba come echo e
coxackie. Spesso non viene diagnosticata.
- Adenovirus Colonizza le alte vie respiratorie nei bambi, negli
immunodepressi può dare setticemia, meningite, e polmonite.
- Parotite endemica, rosolia Rare grazie a vaccini obbligatori, causano
meningite nei bambini non vaccinati
- HIV Meningite acuta con risoluzione spontanea in fase postinfettiva. In caso
di giovane adulto con APR positiva per meningite di dubbia origine fai test
sierologico.
- Arbovirus Infezione post-morso da artropode. WNV e Toscana Virus,
responsabile del 20÷30% delle meningiti a liquor limpido in Toscana.

Patogenesi meningiti virali

Gli herpes ci arrivano anche per via assonale, ma l’infezione segue una viremia. La
colonizzazione provoca l’innesco di una risposta cellulo-mediata dai LyT -> edema
vasogenico, senza degranulazione.

Clinica
Identica a quella delle m. batteriche, solo che gli interessamenti focali sono di più
comune riscontro. In corso di diagnosi è bene considerare stagionalità,
coinvolgimento extra-SNC (es. vescicole), comportamenti    a rischio, ed eventuali
epidemie familiari di virosi respiratorie/GI.

Herpesvirus
Andamento sporadico (per lo più sono riacutizzazioni) con distribuzione bimodale
(30% sottto i 20aa, 50% sopra i cinquanta). Due aspetti tipici: (1) interessamento
focale del lobo temporale visibile in RM (DDX con cerebrite, però meningite ha
andamento più acuto) e con tipiche alterazioni da interessamento frontotemporale e
(2) paralisi di Bell, quindi completa di NC VII. In ogni caso l’obiettivo neurologico è
normale solo nel 5% dei pzz.

Diagnosi tramite alterazioni liquorali, RM, alterazioni EEG sensibili ma non specifiche
e PCR per DNA herpesvirus. Sierologia inutile, non è un patogeno raro e non è
patognomonico. Importante x’ cura: se meningite a liquor limpido si fa subito
aciclovir, poi si smette se PCR negativa.

Enterovirus
Echovirus e coxackie, responsabili di altre patologie oltre alla meningite. Causa più
comune di meningiti virali ma sottodiagnosticata. Stagionalità estate-autunno,
spesso casi in cluster epidemici non di meningite. Manifestazioni associate: ulcere
del palato molle, malattia mani-piedi-bocca nel bambino, rino-/faringiti, esantema,
pleurodinia/mialgia epidemica, pericarditi e sindrome gastroenterica. Il riscontro di
almeno una manifestazione associata orienta verso l’eziologia. I quadri clinici
possono essere di nevrassite (paralisi flaccida arti inf con restitutio ad integrum)
oppure di meningite, che nel neonato assomigia ad una brutta batterica (mortalità
altissima, sindrome settica e coinvolgimento multiorgano), e dopo le due settimane
di vita si fa estremamente sfumata.

West Nile Virus

Si chiama West Nile perché è stato isolato lì per la prima volta, in realtà è endemico
un po’ dappertutto ed in particolare in pianura Padana, costa toscana, Sardegna e in
Sicilia solo negli animali. È un virus a trasmissione da vettore (zanzara Culex) che
ha come serbatoio gli uccelli (es. gazza, cornacchia e ghiandaia); l’endemia si
raggiunge solo se la specie residente è permissiva ed è definibile solo se casi di
malattia neuroinvasiva. Uomo e cavallo sono ospiti terminali, la viremia non è
abbastanza alta per consentire la propagazione ma lo è abbastanza da provocare
danni.

Nell’ottanta percento dei casi l’infezione è asintomatica, e in poco meno del 20%
decorre come febbre del Nilo (dopo una settimanetta d’incubazione (o due per
immunodep) sindrome similinfluenzale, nel 50% dei casi accompagnato da rash
maculopapulare con risparmio plantare). In meno dell’1% dei casi la malattia è
neuroinvasiva, tipicamente per gli anziani: si sviluppa una settimana dopo i prodromi
con rifervescenza e quadro neurologico che può essere meningite, encefalite o
paralisi flaccida asimmetrica per danno delle corna posteriori. Diagnosi sempre da
considerare se zona endemica e stagione calda. Ricerca con PCR (liquor poco
sensibile) o IgM.

Infezioni localizzate e resto di CIED (abba banale) da sbob.

LEZIONE 4 - ENDOCARDITI

Magari riprenditi PMC1 che l’avevi fatta bene. Infezione dell’endotelio cardiaco,
tendenzialmente subacuta e dell’anziano, conseguente a procedure. 30 aa. fa era
più tipica della febbre reumatica nel giovane e su valvole tendenzialmente native.
Sono fattori predisponenti lesioni degenerative, protesi valvolari e uso di ∂®öœghę
EV; attecchimento sostenuto da batteriemia. L’incidenza è attorno ai 5/100K, tripla
sopra i 65 aa. e M:F 2:1.

- EI su valvola nativa Serve condizione predisponente all’annidamento:

prolasso mitrale, lesioni degenerative, malattia reumatica (oggi rara) o alterazioni
congenite (aorta bicuspide, difetti del setto, coartazione aortica (cos’è? riguarda) o
tetralogia di Fallot).
 - EI su valvola protesica Oggi si usano di più le valvole biologiche per
favorirne l’endotelizzazione
- EI nosocomiali spt. ricoveri lunghi con cateteri vascolari a permanenza o
interventi
- EI in tossicodipendente Incasinati per vari motivi: sostanze da taglio
particolate possono dare danno endoteliale, può esserci vasospasmo da cocaina,
danno cronico può dare rischio anche post-esposizione, sede tipica tricuspide e
ovviamente maggiore esposizione a sepsi anche polimicrobica
- EI su dispositivi cardiaci impiantabili elettronici Come le valvolari
possono essere precoci o tardive. Frequenza di tipo 5/1000 al primo impianto e
raddoppia al secondo; solitamente l’infezione è della tasca, ma può anche fare un
po’ di acrobazie strane [sbobina ma ci puoi arrivare]

La localizzazione della vegetazione può essere o su catetere del pacemaker

(tipicamente cuore dx), con o senza vegetazione valvolare, o solo sulla valvola
(tipicamente cuore sx)

Eziologia
Batteri in grado di (1) generare batteriemia e (2) colonizzare le valvole,
tendenzialmente stafilococchi e streptococchi, ma in generale: streptococchi del
cavo orale (viridans, sanguis…; pyogenes e pneumoniae in grado ma rari) per [motivi],
stafilococchi da lesioni cutanee o caneteri (aureus talmente bastardo che fa danni
anche senza lesioni preesistenti), enterococchi da IVU, gram- meno importanti in
quanto privi dei fattori di virulenza necessari (in ogni caso HACEK) e miceti nelle
carrette. Se batteriemia da S. aureus o C. albicans ecocardio subito.

In realtà la situazione è un filo più granulare: su valvole native abbiamo

tendenzialmente streptococchi, stafilococchi (aureus anche su valvole sane) ed
enterococchi negli anziani; per le valvole protesiche distinguiamo le endocarditi su
valvola precoci (insorgenza 2÷3 mesi dall’intervento, solitamente patogeni cutanei
come stafilococchi o gram- negli ospedalizzati) e le endocarditi su valvola tardive
(più di un anno da intervento; in realtà molto simili a quelle su valvola nativa, cambia
solo la rappresentazione degli stafilococchi coagulasi-negativi che, producendo
biofilm ed essendo quindi più adatti alla colonizzazione di superfici inanimate, sono
più rappresentati sulle valvole protesiche).
I microorganismi intracellulari sono invece sfuggenti e diagnosticati
sierologicamente.

S. epidermidis è un patogeno di alto rilievo nel contesto delle infezioni nosocomiali:

oltre alla sua spiccata propensione all’antibioticoresistenza, è in grado di produrre
biofilm e colonizzare protesi/dispositivi medici a permanenza.

Endocarditi con emocolture negative

Diapositiva su sbob., comunque le cause sono antibioticoterapia inadeguata
(semplicemente rende irrilevabile la batteriemia), batteri schizzinosi o endocardite
non infettiva (ess. Lupus, Bechet).

Antibioticoresistenze
Andamento temporale carino da sbob. MRSA è circa il 35% di tutti gli aureus; se si
parla di enterococchi Enterococcus faecium ha un tasso di resistenza alla vanco di
circa il 20%. Gli streptococchi sono invece ancora sensibili alla penicillina.

PATOGENESI E CLINICA DA APPUNTI PMC1 E SBOB

Criteri di Duke per la diagnosi di EI

Diagnosi certa
- Riscontro patologico (rimozione vavola, vegetazioni/ascessi con
conferma istologica)
- 2 criteri maggiori
- 5 criteri minori
- 1+3

Diagnosi possibile
- 3 criteri minori
- 1+1

Criteri maggiori
- Microbiologici: riscontro da almeno due colture di Viridans streptococci, S.
aureus, S. gallolyticus, S. bovis, Staphylococcus aureus, enterococchi o HACEK, oppure
anche una sola coltura positiva per Coxiella bruneii
- Imaging: perforazione valvolare, deiscenza protesi, vegetazione visibile,
ascessi o pseudoaneurismi perivalvolari
-TAC/PET con leucociti marcati
-cardioTC

Criteri minori
- Qualsiasi patologia valvolare
- Pz. tossicodipendente
- Evidenza all’imaging di trombi o lesioni di Janeway
- Evidenza di fenomeni da immunocomplessi: GN, noduli di Osler, macchie di
Roth o FR+
- Emocolture + per patogeni non da criterio maggiore

L’eco transesofageo si quando il transtoracico non è conclusivo ma c’è un forte

sospetto, quando ci sono valvole protesiche e quando il transtoracico non è
diagnostico.

Terapia e prognosi
Oxacillina o Vancomicina se MR. 2÷4 settimane su valvola nativa e 4÷6 su protesica,
anche se in quest’ultimo caso è più frequente l’intervento. L’intervento in urgenza si
fa se scompenso grave o fistole intracardiache. Si tende ad essere conservativi. Se
non tratata è sempre fatale; fattore prognostico negativo più rilevante è
interessamento SNC. Profilassi da sbob.

LEZIONE 5 - CENNI DI MALATTIE TROPICALI

Schistosomiasi
Diffusissima infezione da verme trematode che vive in acque dolci di aree
sub-/tropicali contratta dopo immersione. Favorita da urbanizzazione, enormi
campagne di profilassi (es. ivermectina) che proteggono anche da filariosi linfatica e
onconecrosi. Alcune specie provocano la scistosomia genitourinaria ( S.
haematobium), altre quella intestinale o epatica.

Ciclo vitale: contaminazione di acqua con feci/urina umane con uova -> schiusura
uova e liberazione di miracidi -> miracidi migrano in lumache (presenti solo in acqua
dolce) formando sporocisti -> maturazione e liberazione delle cercacee da sporocisti
rotte -> infezione uomo per via transcutanea -> perdono la coda diventando
schistosomuli, che si annidano nei plessi venosi emorroidari/vescicali o menenterici
per accoppiarsi e deporre uova -> liberazione uova dopo circa 3 mesi. Vivono circa
5aa, i vermi adulti sono praticamente invisibili. Le uova al microscopio hanno tipo un
pungiglione.

La fase di infezione attiva è caratterizzata da diarrea ematica o ematuria, in quanto

le uova usano enzimi litici per abbandonare l’ospite.

Schistosomiasi acuta Tipica del viaggiatore, in quanto il soggetto indigeno

all’area endemica è parzialmente immune. Le principali manifestazioni sono la
dermatite da cercarie (dermatite maculopapulosa pruriginosa autolimitante; ≠ prurito
del nuotatore, causato da cercarie che rimangono nella cute) e la febbre di
Katayama, che può non/essere precedua da dermatite: sindrome con sintomi da
eosinofilia (febbre, prurito, infiltrato polmonare, vaghi sintomi di malessere).
Entrambe sono da risposta immunitaria.

Schistosomiasi cronica Le uova sono sia aggressive, sia immunogeniche: alla

lunga trauma e formazione di granulomi -> fibrosi con conseguenze sede-dipendenti.

- Intestino: la fibrosi provoca stenosi. Se va male blocchi intestinali, se va

bene bua al pancino.
- Fegato: ipertensione portale, più marcata di quella da cirrosi (molto più
comune e copioso il sanguinamento di varici) e più subdola (non c’è danno
epatocitario in sé e per sé, quindi ALT/AST non si muovono)
- Tratto urogenitale: idroureteronefrosi se fibrosi all’ostio ureterale, lesioni
precancerose su parti vescicali. Può migrare a vescicole seminali, prostata
(ematospermia, dolore all’eiaculazione)o cervice (secrezioni vaginali strane), magari
disorientando anche un po’ la diagnosi.

Diagnosi banale una volta che c’è il sospetto (ident. su campione o sierologia). Tp
con praziquantel per ammazzare gli adulti.

Febbre gialla
Arbovirosi causata da un Flavivirus (ssDNA). Ciclo silvestre e ciclo urbano: frequenti
epidemie tra tra scimmie in Africa o Sudamerica; se una zanzara punge una persona
dopo aver punto una scimmia infetta, una volta tornata a casa la persona dà vita ad
un ciclo urbano. I casi sono circa 100K/anno, di cui un centinaio in Sudamerica.
Controintuitivamente è assente in Asia (per il fiume giallo, non per la pelle gialla; la
malizia è negli occhi di chi legge).

Dopo l’inoculo si ha la colonizzazione del linfatico, e nel giro di qualche giorno la

viremia: da qui l’attivazione dell’infiammazione provoca una diatesi emorragica per la
concomitanza di turbe microvascolari e attivazione della cascata della coagulazione.
Ci sono dei danni organospecifici a carico di fegato, cuore, reni e tratto GI, ma te li
vai a leggere.

Nella metà dei casi è asintomatica o lieve (simil-influenzale, caratteristiche iniezione

congiuntivale e leucopenia), mentre nell’altra metà la diatesi emorragica porta a
shock emorragico e decesso nel giro di una settimana. La viremia è importantissima
e quindi l’identificazione è quasi banale. DDX con ebola e HEV. Terapia unicamente
di supporto. Vaccino vivo attenuato conferisce immunità a vita, prima si pensava
decennale.

Chikungunya
In Swahili significa «ciò che contorce». Arbovirosi (Aedes aegypti+zanzara tigre!) con
cicli urbano e silvano presente anche in Italia. Dopo incubazione di 2÷12 gg porta a
mialgia e poliartralgia estremamente debilitanti che si autorisolvono nel giro di due
settimane. Solo paracetamolo, no FANS x’ rischio sanguinamento. Morte rara, ma
esistono rare complicanze anche importanti (es. miocardite, Guillan-barre e IRA).
Non c’è vaccino.

Dengue
Arbovirosi (possibile anche trasmissione verticale) con ampia diffusione e mortalità
del 2,5% tra i sintomatici. Spt. sud-est asiatico ma anche praticamente in tutti i
paradisi tropicali: se febbre dopo due settimane dal rientro, Dengue e malaria sono i
principali sospetti. Ne esistono quattro sierotipi; l’anticorpo dona immunità a vita nei
confronti dello stesso sierotipo, tuttavia facilitano l’ingresso in cellula degli altri tre
sierotipi.

Il principale meccanismo patogenetico della dengue è la disfunzione endoteliale: una

proteina strutturale del virus si lega all’eparansolfato distruggendo il glicocalice,
portando quindi alla perdita di fattori di coagulazione e proteine plasmatiche ->
allungamento PTT (pz. di prima MA con piastrine basse, fibrinogeno basso e PTT
alto -> regalagli un rosario).

Si parla di dengue severa se è presente almeno (1) versamento pleurico; (2)

trasudazione da capillare con shock; (3) interessamento d’organo; (4)
sanguinamento severo.

Clinica Fase febbrile (TC>38,5 e solita sindrome similinfluenzale talvolta con

rash maculopapulare non patognomoico e comune a Chikungunya e febbre gialla),
fase critica (apertura del glicocalice e shock che inizialmente è normoteso (PA ok,
polso debole e tachifrequente, ritardo riempimento del letto ungueale che riflette
quello capillare)) che poi degenera in ipoteso e infine fase di recupero (sempre
critica in quanto si recupera la permeabilità capillare normale e si rischia edema
congestizio spt. polmonare).

La diagnosi è solitamente epidemiologica, altrimenti sierologia o ricerca diretta. La

gestione clinica è annosa in quanto colloidi e trasfusioni sono da gestire in ottica
della fase di recupero. Esiste un vaccino, sbobina.

WNV da sbobina, già visto

Malaria
Malattia da plasmodio trasmessa da zanzare anopheles: Plasmodium falciparum, P.
vivax, P. ovale, P. Malariae e P. knowlesi. Si riconoscono aree a malaria stabile
(endemia consistente, immunità protettiva entro il quinto anno di vita e malaria è
malattia fond. pediatrica) e instabile (picchi epidemiologici senza vera e propria
endemia).

Ciclo biologico

Esoeritrocitario (epatico) La zanzara punge e gli sporozoiti entrano nel torrente

ematico e raggiungono il fegato, dove si raggruppano a formare lo schizonte, il quale
diventerà il merozoita, vale a dire la forma che infetterà il globulo rosso dopo aver
lisato l’epatocita. P. ovale e P. vivax maturano invece nell’ipnozoita, che rimane
dormiente anche per decenni.

Eritrocitario Il merozoita entra del globulo rosso e qui matura in trofozoita (la forma
immatura è quella che permette la diagnosi). Il trofozoita matura poi ancora in
schizonte -> emolisi -> più merozoiti che perpetuano il ciclo. Alcuni trofozoiti
maturano in gametociti (M e F).

Sporogonico La zanzara aspira i gametociti, i quali si accoppiano nel suo stomaco a

formare l’oocinete che migra nell’intestino. Nell’intestino si forma poi la sporocisti,
dalla quale nascono poi gli sporozoiti.

Le forme di immunità congenita (HbS, beta-talessemia ed emogruppo Duffy-

negativo) impediscono l’innesco del ciclo eritrocitario.

Fisiopatologia
Gli eritrociti infetti sono caratterizzati da aumentata aggregazione (rosette con quelli
sani) ed adesione all’endotelio -> turbe reologiche: i microtrombi e le zone
microscopiche di ischemia sono la causa di malaria cerebrale (mima stati
psichiatrici) e l’acidosi metabolica. I problemi reologici confluiscono con l’anemia
emolitica a dare ARDS e shock, fino ad eventuale exitus.

IMPORTANTE la malatia quando trattata giarisce in tre giorni; essendo un

importantissimo fattore predisponente a sovrainfezione se la febbre si protrae di
solito è sepsi da altre cause e non malaria, quindi giù di antibiotici. La gente muore
per questa cosa quindi ocio.

Clinica
Delle incubazioni me ne sbatto il cazzo, comunque tutte attorno alle due settimane se non per
P. malariae che arriva anche a qualche anno.

- Malaria algida Rarissima e sfuggente, gente che ha la malaria e

TC<34°C (ipotermia ingiustificata e APR positiva per viaggi -> fai uno striscio).

- Malaria non complicata febbre con parossismo malarico (brividi intensi),

dolori osteomuscolari (sintomo allarme per popolazioni endemiche, medici africani
testano gente col mal di schiena), cefalea, ittero, splenomegalia, vomito e diarrea.
Occhio alla convalescenza, rischio di rottura splenica.
 - Malaria complicataMalaria con almeno una tra:

-    Prostrazione (non arriva in ospedale autonomamente)

- GCS<11
- Crea > 3
- Anemia grave (sotto ai 7 (5 se bambini) per africani, per pz. non
immunizzato meglio sotto i 9)
- Bilirubina > 3 (sensibilissimo)
- Sanguinamenti
- Edema polmonare
- Shock
- Parassitemia >10% (a volte arriva l’africano con 20% che sta bene,
ma crolla nel giro di poco).
La malaria complicata è un indice di urgenza, se non trattata è fatale nel
breve termine.

Febbri terzana e quartana sono artefatti della tratta degli schiavi, grazie a Dio oggi
non si vedono più ma sono una nota storica di rilievo.

Diagnosi
Striscio sottile per determinare la specie (importante x terapia, se ci sono ipnozoiti o
se c’è falciparum che da malattia grave), goccia spessa per quantificare la
parassitemia e test rapido se sei povero.

Terapia
Se malaria non complicata Eurarestin (diidroartemisina/piperachina), combinato x’
derivati dell’artemisina hanno emivita brevissima. Per gli ipnozoiti si va avanti a
somministrare anche piperachina.

Se complicata si fanno tre somministrazioni parenterali ogni 12 ore di artesunate

(sostituto del chinino) e poi si continua come con la non complicata. Resto da
sbobina.

LEZIONE 6 - INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE

Esiste una simpatica tendenza alla comorbidità.

URETRITI
Secrezioni ricche di polimorfonucleati, bruciore alla minzione e prurito dell’uretra
distale. Possono essere gonococciche o non gonococciche (Trychomonas vaginalis,
Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalis e virus).

Gonococco
Intracellulare obbligato, antibioticoresistente e spesso accompagnato da Chlamydia
trachomatis. Circa 20 casi su 100.000, spesso decorso asintomatico. Distribuzione
poco chiara, ma in teoria dovrebbe essere femmine 15÷19aa (poi si equalizza) e
MSM (quasi metà dei casi!). La secrezione densa e lattscente è patognomonica e
permette di fare diagnosi clinica.
Chlamydia trachomatis
Intracellulare obbligato, patogeno STI più diffuso. 146 casi su 100.000,
probabilmente sottostimati x’ crescita un po’ difficile in coltura. Venerea da eterozzi:
30% maschi etero e 51% donne etero, tipicamente 20÷24aa. È la più comune causa
di uretrite non gonococcica e la più comune coinfezione in caso di gonococcica,
tant’è che la terapia è combinata.

Mycoplasma genitalium
Il genere Mycoplasma in realtà identifica dei commensali della vagina, è solo M.
genitalium che aumenta il rischio nel portatore di cerviciti, PID, parto
pretermine/aborto spontaneo ed infertilità. La trasmissione può essere anche
verticale ma con scarsi effetti patogeni sul neonato.

Diagnosi
Tampone uretrale o cervicale, microscopia con gram e poi conferma con colturale; la
biologia molecolare è possibile ma non necessaria. Tira in ballo un algoritmo a livelli.
Ovviamente l’uretra distale ha una flora residente, tipicamente S. epidermidis ed E.
coli.

Trattamento delle gonococciche

Duplice terapia con ceftriaxone ed azitromicina, un po’ per trattare le coinfezioni e un
po’ perché, data la delicatezza della questione antibioticoresistenza per il gonococco
(sbobina), bisogna debellare infezione completamente al fine di evitare l’insorgenza
di nuove resistenze. sbobina per il resto, due stronzate.

SIFILIDE
Treponema pallidum è mun microorganismo microaerofilo labile unicamente umano
che muore in breve tempo una volta abbandonato l’ospite. Ricca DDX. Grazie al
sifiloma primario il riconoscimento è precoce e quindi l’incidenza è più bassa che per
malattie come la clamidia, più subdola. Preferenza M:F di 9:1, spt MSM.

Storia naturale
Trasmissione anche verticale -> sifilide congenita. Lo spirochete penetra le mucose
genitali e dà luogo al sifiloma primario circa tre settimane dopo l’infezione. Se non
guarisce spontaneamente diffonde per via linfatica a dare sifilide secondaria. Segue
un lungo periodo di latenza e poi la sifilide terziaria, con lesioni mucocutanee,
nervose ed infine cardiovascolari.

Sifilide primaria
Nodulo che ulcera precocemente; quando ulcera ha degli aspetti caratteristici: fondo
deterso (le ulcere di solto fanno un po’ schifo), bordi scuri e solitamente non sono
dolenti. È presente linfadenopatia satellite e solitamente la lesione è unica e ha
localizzazione che riflette la via di trasmissione. Rara la sintomatologia generale.

La diagnosi è prevalentemente clinica e anamnestica. La diagnosi diretta si fa su

campo scuro con immunofluorescenza su tampone appena raccolto ed è insensibile
su cavo orale (treponemi non patogeni indistinguibili dal pallidum); la coltura è
impossibile. DDX con herpes, trauma, candida erosiva, afta e ulcera molle. Spesso
misconosciuta per guarigione spontanea.
Sifilide secondaria.
Circa 3÷6 settimane dopo il sifiloma primario avviene la disseminazione
batteriemica, cbhe si presenta prevalentemente con manifestazioni mucocutanee
(rosacea simile a quella del morbillo ma con caratteristico interessamento
palmoplantare (causata da treponemi, può determinare contagio da contatto), papule
anche mucose e condyloma lata) nonché con eventuali manifestazioni sistemiche
quali meningite a liquor limpido, epatite, glomerulonefrite ed uveite.

Diagnosi La clinica è sempre presente, ma acquisisce importanza la sierologia.

Sono sisponibili test treponemici (TPHA, TPPA, TP-ABS, EIA) che non si
negativizzano dopo terapia (un po’ tipo HBsAb, indicatori di esposizione; molto
specifici), test non treponemici (RPR, VRDL, un po’ come HBsDNA indicatori di
malattia attiva) e normali test sierologici su immunoglobuline. Le Ig sono lo
screening, i non-/treponemici sono il secondo livello: se TPHA+ e RPR- malattia di
veccia data, altrimenti no malattia o sì malattia.

Sifilide latente
La precoce è entro i due anni dall’infezione, positiva a tutti i test ma completamente
asintomatica, magari con qualche recidiva di fase secondaria. La tardiva è talvolta
negativa ai non treponemici.

Sifilide terziaria e congenita da sbobina.

LEZIONE 7 - VIRUS HERPETICI E TOXOPLASMA

INFEZIONI HERPETICHE
STRUTTURA HERPESVIRUS DA SBOBINA.

Herpes simplex 1
Trasmissione per contatto diretto. Prima replicazione in epiteliocita, intervento
dell’immunità innata che ne abbassa la carica, migrazione per via assonale
retrograda ai gangli sensoriali e latentizzazione, per la quale esiste una
predisposizione genetica. Le manifestazioni cliniche le sai, sbobina.

Herpes simplex 2
Circa l’80% delle manifestazioni in zona genitale; picco epidemiologico in giovane
età adulta e prevalenza entro i 40aa del 10% circa. La prima infezione si manifesta
con lesioni ulcerate più o meno ampie al sito di penetrazione (ihih) (DDX con tutte le
altre STD) e talvolta, specie se età avanzata, sintomi sistemici. La riattivazione è in
genere meno estesa, tipicamente una ogni tre mesi se non nessuna.

Complicanze di HSV1 e 2
Cheratocongiuntivite (rara ma pericolosa per la vista), eczema herpetico (emergenza
pediatrica, estensione di herpes ad altra malattia cutanea), disseminazione (in
immunodefedato herpes cronico o subacuto -> epatiti e polmoniti herpetiche),
meningo-/encefalite ed herpes neonatale (sbobina). Diagnosi da sbobina.

Varicella zoster
L’epidemiologia è in cambiamento grazie alla nuova vaccinazione obbligatoria.
Tendenzialmente picco in primavera e 90% dei casi entro i 20 anni. I casi ad età
avanzate sono tendenzialmente molto più gravi.

L’infezione è per lo più trasmessa per via aerea (r0 ≈ 10), anche se in forma zoster
succede anche che si trasmetta per contatto. L’infezione ha una fase di replicazione
locale in faringe, segue una prima disseminazione reticoloendoteliale e poi una
cutanea, con la comparsa del tipico esantema. Periodo di latenza 2gg.

Clinica Ingubazione di 14gg, poi fase prodromica con faringodinia, febbre,

malessere e astenia seguita da formazione del rash centripeto e asincrono.
Evoluzione lesioni: macula -> papula -> vescicola -> pustola -> esito crostoso. La
comparsa di nuove lesioni dura 3÷4 gg.

Complicanze Nel bambino sovrinfezione batterica di cute e tessuti molli, solitamente

benigna, e atassia cerebellare a risoluzione spontanea. Nell’adulto talvolta encefaliti
spesso emorragiche dato il tropismo endoteliale del virus. Nell’immunodepresso
polmoniti, epatiti e forme disseminate. La sindrome di Reye non esiste più, ma è
dovuta a salicilati ed esita in ipertensione endocranica.

Zoster Tipicamente >50aa, interessamento drematomerico, prodromi iperestesici

spesso malattribuiti e postumi di nevralgia posherpetica. Il rischio di coinvolgimento
congiuntivale è più alto che con HSV (50%) e può causare anche necrosi
congiuntivale. L’interessamento del SNC può dare meningo-/encefalite, mielite ed
ictus mentre quello del SNP neuropatia motoria periferica e s. di Guillan-Barré.
Importante la sindrome di Ramsay-Hunt, cioè il coinvolgimento del faciale,
riconoscibile dalla triade: (1) vescicole herpetiche nel canale auricolare con dolore;
(2) paralisi, talvolta permanente, con coinvolgimento del ganglio genicolato (gusto);
(3) sintomi vestibolari per interessamento di NCVIII. Importante antiinfiammatorio
quanto antivirale.

Virus di Epstein-Barr
Mononucleosi infettiva. Infezione di LyB causando risposta policlonale e talvolta
sierologie fuorvianti. Si presenta con febbre ghiandolare: febbre, faringodinia e
linfoadenopatia diffusa. Due picchi epidemiologici: bambini e giovani adulti. Spesso
l’infezione è asintomatica, ma ci può essere shedding virale fino a sei mesi da essa,
nonché fasi di riattivazione caratterizzate da solo shedding. La sieroprevalenza a
20aa è del 95%.

Patogenesi Uguale agli altri, se non per il fatto che dopo la prima replicazione si
sposta nel MALT associato alla faringe.

Clinica Oltre alla febbre ghiandolare esistono sintomi sistemici quali

epatosplenomegalia, rash maculare (raro e associato ad allergia ad augmentin),
astenia (comune, può prdurare per mesi), ipertrofia di MALT e tonsille (può portare
addirittura a ostruzione, basta cortisone) e placche bilaterali sulle tonsille (faringite
essudativa, tipica). La linfadenopatia, al contrario di quella batterica, è bilaterale e
diffusa.

Diagnosi Malatia innocua. Agli EE linfomonocitosi e magari lieve aumento delle

transaminasi. La produzione a cazzo di anticorpi eterofili provoca curiosamente
anticorpi attivi contro cose come gli eritrociti del cavallo, ricercati dal monotest per
individuare ola malattia anche mesi dopo la guarigione. Altra metodologia sono gli
anticorpi anti-EBV. Tabellina tipo epatite e complicanze da sbobina.

Mononucleosi non da EBV CMV, toxoplasma, HHv-6 e -7, HIV

Citomegalovirus
Bersaglia i monociti, in realtà è responsabile di una vastissima gamma di
manifestazioni cliniche. Vie i trasmissione: perinatale, contatto stretto,
occupazionale, trapianto/trasfusione. Il virus è ubiquitario con sieropositività quasi
totale (inversamente correlato a ISEE). Anche se solitamente è asintomatica è la
prima causa di sindrome mononucleosica non-EBV, nella quale tendono a prevalere
i sintomi sistemici. La diagnosi è sierologica, in dubbio o gravidanza si può ricercare
l’avidità anticorpale (Ig diventano più specifici con il perdurare dell’infezione) oppure
si possono fare robe strane come la ricerca del DNA.

CMV in gravidanza
Infezione virale congenita più frequente, con incidenza attorno all’1% dei nati.
Sintomatica nel 10% dei casi, è severa e pericolosa per la vita; se asintomatica è
associata a ritardo del neurosviluppo, tipicamente sordità. Il rischio maggiore è
legato all’infezione primaria della madre, se riattivazione il rischio non è
quantificabile ma comunque molto basso. 6.3.1 e 6.3.1.1 sbob.

CMV congenito
Prematurità e basso peso alla nascita. Alterazioni cutanee (con ittero,
trombocitopenia e porpora) ed epatosplenomegalia nonché manifestazioni primitive
SNC quali epilessia, calcificazioni cerebrali, letargie, microcefalia e la comunissima
ipoacusia. Il coinvolgimento sistemico con pseudo-sepsi o MOF è invece rarissimo.
Si pensa di introdurre lo screening universale in quanto esistono farmaci in grado di
impedire la trasmissione transplacentare. Resto CMV da sbobina

TOXOPLASMA
Toxoplasma gondii è un protozoo ubiquitario con tre sierotipi; il più diffuso in Italia è il
II, che nella maggior parte dei casi decorre asintomaticamente.
Sempre in Italia le cause principali di infezione sono il consumo di carne cruda e il
consumo di alimenti contaminati, es. orto, mentre il gatto non è più un grande
problema. Il simpatoco protozoo ha la sua fase sessuata nell’intestino del gatto, e da
qui può essere trasmesso orizzontalmente, a piccole prede che poi reinfettano un
altro gatto, o può contaminare l’ambiente (es. caprini e ovini brucano erba
contaminata); le lettiere vengono pulite abbastanza di frequente perché le oocisti
non siano un problema (hanno bisogno di qualche giorno per diventare infettive).

Clinica Se c’è una sindrome si tratta di febbre per 2÷3gg (più lunga in CMV ed EBV),
linfadenopatia reattiva cervicale. Forme gravi sono praticamente appannaggio unico
dell’immunocompromesso, con manifestazioni d’organo (da sbobina).

Diagnosi eziologica e balle varie come qualsiasi altro virus (ELISA). Linfomonocitosi
modesta e rispetto ad altri virus più comune rialzo PCR. Se gravidanza test di
avidità. Ricerca PCR di DNA è da fare solo nell’immunodepresso perché la
parassitemia è fugace.
Resto da sbobina

LEZIONE 8 - INFEZIONI DI CUTE E TESSUTI MOLLI

***foto da sbobina***

Si definiscono primarie se la cute è sana in partenza e secondarie se avvengono su

cute già danneggiata. La classificazione correntemente in uso divide le SSTI in
purulente (foruncolo, carbuncolo, ascesso) e non (cellulite, erisipela, infezioni
necrotizzanti) con immediata implicazione terapeutica; esistono inoltre definizioni
accessorie (non/complicata, estesa). I patogeni più comuni sono S. aureus e
streptococchi beta-emolitici di gruppo A (GABHS, è Streptococcus pyogenes).

Impetigine
Infezione esclusivamente epidermica, tipica dei bambini. Si manifesta solitamente
sulla faccia, e può essere bollosa (grosse bolle anche centimetriche, dovute alla
rottura della giunzione dermoepidermica da parte di tossine batteriche) o non
(piccole vescicole che si uniscono a formare una crosta). Non è indicato l’antibiotico
se non per contesti epidemici o se numerose lesioni.

Ectima
Infezione con possibile interessamento dermico, il suo «campanello anamnestico» è
la puntura d’insetto. Vescicola -> rottura -> ulcera con margini eritematosi e crosta
centrale -> esito cicatriziale. L’importanza è dovuta al fatto che, in pz.
immunocompromesso, può essere prodromico ad una sepsi da Pseudomonas: al
diabetico do l’augmentin, al neutropenico o all’immunodepresso faccio un bolo EV di
[sa il cazzo cosa, ceftriaxone? meropenem?piperacillina?].

Follicolite, foruncoli e ascesso

La follicolite sono i brufoletti da barba.
Se l’infezione si estende ai tessuti circostanti il follicolo si parla di foruncolo, che può
confluire con altri foruncoli a formare un ascesso. Il foruncolo va solo drenato,
l’ascesso invece richiede antibiotico “adiuvante”. È da segnalare la crescente
incidenza di MRSA comunitario come patogeno (più comune in UsA, poss.
correlaione con attività di macellazione), motivo per cui il materiale drenato va
messo in coltura. L’MRSA comunitario è più aggressivo dell’ospedaliero, in quanto
produce la leucocidina Panton-Valentine, in grado di distruggere i tessuti molli.

Erisipela e cellulite
L’erisipela è un’infiammazione del derma superficiale, mentre la cellulite è del derma
profondo; la differernza tra le due è il segno dello scalino. Solitamente si presentano
con sintomi sistemici e segni di infiamazione.
Oltre ai soliti sospetti ci sono anche enterobatteriacee tra cui pseudomonas e, negli
immunodepressi, gram negativi veramente strani e micobatteri (sempre da mettere
in terapia empirica). La diagnosi è clinica, mentre la ricerca eziologica (coltura da
campione subcutaneo) è da riservarsi agli immunodepressi.

Fattori di rischio: età, obesità, diabete, tossicodipendenza, immunodepressione e

linfedema. L’infezione è sempre preceduta da una ferita, es. punture, trattamenti
estetici, ferite interdigitali… che deve sempre essere trattata perché la cellulite si
possa risolvere.

DDX: sbobina, le più importanti sono la fascite necrotizzante e l’eruzione da farmaci.

La terapia è antibiotico per 5gg, proseguibile fino a miglioramento clinico (potrebbero
volerci settimane).

Infezioni necrotizzanti
Infezioni del sottocutaneo non purulente, che si diffondono lungo le fasce. Quadro
clinico quasi sempre con sintomi sistemici, es. tachipnea, tachicardia e febbre
(assomiglia a SIRS). Mortalità attorno al 30%. DDX con gangrene, infezioni del
muscolare striato.

Fascite necrotizzante di tipo I

Polimicrobica, sono sempre presenti gli anaerobi e talvolta gli aerobi. La formazione
di gas intratissutale pone DDX con gangrena gassosa. Fattori di rischio: piaghe da
decubito, diabete, interventi urologici o del colon ed episiotomia (ne si è toccato il
perineo). Esistono tre sindromi rare ma potenzialmente mortali, per cui rimando a
sbobina: sindrome di Lemierre (tromboflebite settica della giugulare interna acquisita
solitamente da ascessi peritonsillari per contiguità, dolore atroce senza segni di
infiammazione), angina di Ludwig e gangrena di Fournier.

Fascite necrotizzante di tipo II

Possono essere monomicrobiche: Streptococchi di gruppo A (producono SLE,
tossina superantigenica che porta a shock tossico), MRSA o Aeromonas hydrophyla o
Vibrio vulnificus; raramente Gram- in soggetti sfigati. La grande differenza col tipo I è
che i pazienti sono instabili, mentre nel tipo I almeno non sono sull’orlo dello shock.
Segue una trattazione confusionaria sulla scelta dell’antibiotico. Questa infezione
può avvenire anche nel giovane sano.

Fascite streptococcica
C’è una variante con porta d’ingresso (anche lesioni banali, es. estetista, in TC bolle
e obiettività varie) ed una senza (batteriemia, magari da faringite -> trauma profondo
-> insediamento del batterio). Nell’ultimo tipo l’interessamento cutaneo è tardivo e le
manifestazioni anche solo della fascia arrivano nell’arco di qualche giorno, ma il pz.
è comunque critico (fai TC).

Gangrena gassosa
Mionecrosi dovuta tendenzialmente ad agenti penetranti (chiusura piani superficiali -
> ambiente perfetto per anaerobi, tipicamente C. perfringes), altrimenti interventi a
intestino o vie biliari, condizioni ginecologiche o neutropenia. Esiste una forma
spontanea causata da batteriemia.

La clinica è quella della fascite: interessamento dapprima profondo, con crepitii alla
palpazione, seguito da interessamento cutaneo apprezzabile. Elementi di supporto
alla DDX: AST e CPK (duh), RX indicatva solo tardivamente e TC, che però
sottostima. In fase avanzata la distruzione delle fibre può portare ad anestesia.

Trattamento: prima fasciotomia con bonifica (ripetuta ogni 2 ÷3gg, anche

asportazione di tessuto necrotico neoformato causa ischemia da compressione), poi
antibiotico. Bella idea la terapia di supporto (liquidi e albumina, magari trasfusioni x’
perdita capillare). È promettente la camera iperbarica per rimarginare le ferite.

Infezioni di protesi
Si infettano il 2% delle protesi, il 70% delle quali nei primi due anni. Fattori di rischio:
diabete, obesità, tossicodipendenza, alcolismo, tabagismo, immunosoppressione,
colonizzazione nasale da S. aureus ed elevata necessità trasfusionale intraoperatoria.
I patogeni sono batteri della pelle.

Solitamente la patogenesi è da inoculazione, più raramente si infettano per

contiguità ed eccezionalmente per disseminazione ematogena. Blah blah superfici
adatte all’infezione blah blah biofilm. Anche le misure di prevenzione sono banali,
sbobina.

Clinica Uguale alle endocarditi su valvola (incredibile), sbobina per

tempi.

Diagnosi Criteri da sbobina, 1 o 4.

Terapia Nella maggior parte dei casi tolgo la protesi, antibiotico per sei
settimane, sospendo l’antibiotico per due e in caso dopo due settimane l’infezione
sia ancora spenta reimpianto la protesi. Per alcune protesi, es. femore, si può
mettere uno spaziatore antibiotato (leggi protesi provvisoria). Alternative un po’ da
macellaio sono il reimpianto nella stessa seduta e il debridement chirurgico
(sbobina). Nei grandi anziani purtroppo non si può sempre fare il reimpianto e si crea
un’artrodesi. Alla peggio si amputa.

OSTEOMIELITI
Infezione di qualsiasi parte di qualsiasi osso. Acute o croniche, ematogene o non.

Patogenesi
Tipicamente per contiguità da focolai vicini, nel diabetico il motivo è l’insufficienza
vascolare (in realtà è [il diabete]). Le infezioni ematogene sono più comunemente
nelle metafisi delle ossa lunghe nei bambini. Il danno è largamente immunomediato,
al punto che le citochine proinfiammatorie attivano gli osteoclasti causando
osteoporosi locale.

Eziologia
Tipicamente batteri della cute, Enterobatteriacee in infezioni nosocomiali, aspergilli,
candida o micobatteri in immunodepressi. Sono caratteristici Coxiella e Brucella.

Clinica
Difficilmente eclatante, raramente sintomi sistemici o eritema. Sempre dolore con
limitazione funzionale, talvolta comparsa di tratto fistoloso.

Diagnosi
Fondamentale la biopsia: escludo NPL e preparo coltura (può dare falsi negativi in
quanto non è un metodo di raccolta omogeneo). Gli indici di flogosi possono non
essere alterati, così come i leucociti. La RX è utile nelle fasi iniziali x’ evidenzia
eventuali focolai contigui, la TC è l’esame di scelta e permette di vedere i sequestri
ossei e la RM è il gold standard, essendo in grado di evidenziare il patognomonico
(e sensibile sin da subito ) edema midollare. Se nulla è decisivo PET o scintigrafia.

Terapia
Antibiotico per 4÷6 settimane, poi al controllo radiologico si vede come proseguire.
Ascessi, sequestri e raccolte vanno trattati chirurgicamente con bonifica ed
eventualmente innesti. Quelle da disseminazione raramente necessitano di
chirurgia.

SPONDILODISCITI
Infezione di disco e vertebre adiacenti (in quest’ordine), sono più comuni di quanto
possa sembrare.

Tipicamente si tratta di infezioni da disseminazione, altrimenti sono secondarie a

chirurgie spinali o iniezioni di cose (es. ozonoterapia). In zone endemiche escludere
subito TBC e brucellosi.

La clinica è quella di una rachialgia refrattaria a terapia, senza segni evidenti di

infezione che però sono evocabili palpatoriamente. Meno della metà dei pzz. si
presentano con febbre, e deficit sensitivi o motori possono essere presenti a
seconda dell’estensione dell’infezione. Non bisogna aspettare la compromissione
midollare, la diagnosi deve essere tempestiva.

Diagnosi
Anamnesi: importantissime sepsi in APR, ENDOCARDITE (40% dei casi!!!) e recenti
eventi infettivi. Il gold standard è la RM, nei casi estremi PET. Subito dopo biopsia ed
emocolture, sierologia per TBC e brucella nel caso fosse necessario e infine
istologico.

Terapia
Antibiotico per almeno 6 settimane, poi risonanza a 12. Busto e immobilizzazione
per rischio di cedimento vertebrale. Ecocardio per endocardite (cfr. prima). Chirurgia
solo e soltanto se ci sono ascessi. Brucellosi e Pott da sbobina, così come per il
caso clinico.

LEZIONE 9 - MALATTIA DEL GRAFFIO E INFEZIONI GI

MALATTIA DEL GRAFFIO DI GATTO, NON È LA TOXOPLASMOSI PER CARITÀ

L’agente eziologico è batterico, Bardonella spp.. Le pulci del gatto sono vettore tra
gatti, che possono essere infettati tramite contaminazione (feci su ferita, saliva su
ferita o morso di pulce), mentre gli umani vengono infettati o dal morso di pulce o
dalla saliva del gatto (quindi graffio). Il picco stagionale estivo è dovuto alla
riproduzione delle pulci del gatto, più attiva in questa stagione. Si tratta di una
linfadenopatia solitamente autorisolvente, solo gli immunocompromessi hanno
manifestazioni violente da subito.

Clinica
Tipicamente linfadenopatia locoregionale autorisolvente nel corso di qualche mese,
dolente e francamente infiammatoria,    con vescicola o papula al sito d’inoculo che
rimane apprezzabile per qualche settimana. Raramente la linfadenopatia dura anche
uno÷due anni, in quel caso per i bambini DDX con leucemia o linfoma ma vbb. Altre
forme cliniche, DDX e diagnosi da sbobina, ma in generale DDX con altre forme
batteriche e diagnosi con IgG > 1:256.

FEBBRE ENTERICA / FEBBRE TIFOIDE / TIFO ADDOMINALE

L’infezione locale è la salmonellosi enterica (banalissima infezione della mucosa
gastrica, contenuta dai linfonodi e con necrosi locale e diarrea). La febbre enterica
pd è uninfezione sistemica: il batterio invade l’epitelio intestinale e poi i macrofagi,
entrando nel sistema reticoloendoteliale (milza, fegato e midollo); dal fegato si
annida poi nella colecisti (da qui lo status di portatore sano). La febbre enterica è
una sindrome clinica dovuta alla disseminazione, quindi fondamentalmente (e
sorprendentemente) febbre. L’infezione della colecisti può anche essere molto
duraturae può portare a infezioni del MALT (Peyer).

Patogeni: Salmonella typhi, paratifo A (uomo us), paratifo b e paratifo c (serbatoi

animali). Trasmissione orofecale (raro diretta, spt. molluschi e altri cibi contaminati),
rarissima l’interumana (immunodepressi e carrette varie).

Epidemiologia
Tipicamente Paesi sub-/tropicali, patologia da viaggiatore o da migrante. Sbobina
per foto.

Clinica
Sindrome prodromica similinfluenzale con diarrea; l’infezione in sé causa cefalea,
dolore addominale, costipazione e sintomi neurologici tipo stupor (dai quali il nome
tifo, per qualche motivo). In Pakistan esistono forme producenti betalattamasi ad alto
spettro. Complicanze: perforazione intestinale ed enterroragia causate da seconda
proliferazione a livello intestinale. Più rare BPN, miocardite e focolai metastatici; in
generale sono ricordi dell’era preantibiotica. Il decorso è in quattro settenari
(=settimane).

-I Fase d’invasione. Incremento febbrile giornaliero remittente (foto sbob)

con scarso brivido, scarso sudore e bradicardia relativa (non 10BPM per grado).
Stipsi, gorgoglio ileocecale, dolore FIDX, leggero obnubilamento del sensorio    e
iniziale splenomegalia; atipica tosse stizzosa. Emocolture positive dalla
seconda÷terza giornata.

- II Fase di stato. Inizia lo stato tifoso: alterazioni neurologiche (si arriva al

coma). Obiettivamente: lingua arida e a dardo, magari ulcere sui pilastri tonsillari e
lingua a dardo. Addome pastoso, splenomegalia e la stipsi cede il posto alla diarrea
«a purea di ceci (gnam)». Verso la fine del II settenario compaiono le roseole,
localizzate ad addome, fianchi e base del torace e patognomoniche. La sierologia si
positivizza per Ig anti-O e anti-H, così come le coprocolture, mentre l’emocoltura
inizia a perdere di sensibilità.

- III Fase anfibolica. Regredisce la bradicardia relativa, iniziano evidenti

alterazioni della TC e si alza il rischio di complicanze. Tutto ciò che non è sierologia
tende a perdere di sensibilità (sbobina). Persistono sepsi e stupor.

- IV Fase di decremento. Progressiva risoluzione di tutta la sintomatologia.

Possibile colecistite con colonizzazione anche asintomatica della colecisti con
prolungamento dell’espulsione del batterio (portatore sano). Sierologia: anti-O si
risolvono in 2÷3 mesi, anti-H anche in anni.

BRUCELLOSI / FEBBRE DI MALTA / FEBBRE MEDITERRANEA / FEBBRE

ONDULANTE
Zoonsi da trasmissione orofecale di Brucella spp. (tipicamente melitensis, ma anche B.
suis o B. canis). La più comune causa di contaminazione è il consumo di LSD; la
sopravvivenza del batterio aumenta con i metodi di conservazione (caseificazione).
In alcune categorie (chissà quali) è possibile anche il contagio per contatto, o, in casi
da dottor House, per inalazione. La brucellosi è endemica del bacino del
mediterraneo, e in Italia è presente un gradiente nord-sud, ma in ogni caso
l’incidenza rimane attorno all’unità su centomila.

Patogenesi
HGrazie a meccanismi adattativi il batterio è in grado di evadere l’uccisione da parte
dei macrofagi e riesce ad invadere il sistema reticoloendoteliale (reticoloendotelie)
dopo essere passato dal MALT. L’entità patologica principale è il granuloma, talvolta
riscontrato “incidentalmente” alla biopsia epatica effettuata per sospetto di epatite
virale.

Clinica
«Se volessi fissare il carattere distintivo di questo processo morboso, per me il prevalente su
tutti sarebbe quello di non averne alcuno»
Incubazione di 2÷4 settimane, simile a tifo. Febbre ricorrente e insidiosa, a carattere
ondulatorio con periodi di apiressia interposti, sudorazione notturna (urine di topo),
artromialgie ed infezioni croniche. Possono essere presenti segni di interessamento
linfatico quali epato-/splenomegalia e linfadenopatie diffuse; agli EE linfocitosi
relativa, lieve anemia, modesta piastrinopenia e ipertransaminasemia. DDX con tifo
(sierologia sempre fatta assieme).

Complicanze
In ordine decrescente di incidenza.

Osteoarticolare Forma più comune. Sacroileite, che va in DDX con Pott

(TBC) e altre sacroileiti batteriche. Raramente articolazioni distali.

Sistema genitourinario Epididimite, orchite o ascessi ovarici, talvolta

prodotto del concepiento -> aborto spontaneo. Raramente rene.

SNC Meningite a liquor limpido, raramente ascessi o interessamento

midollare.

Cardiovascolare Endocardite ad emocolture negative

Polmonare

Essendo intracellulare non è raro incorrere in recidive, anche a mesi di distanza.

Diagnosi
da sbobina x’ non me ne frega un po’ un cazzo

Diagnosi differenziale
sbobina, questo invece è interessante ma abbastanza aneddotico.

DIARREE INFETTIVE
Definizione di diarrea, sulla quale non bisogna essere rigida: almeno una tra alterata
consistenza, aumento di frequenza ed aumentata quantità; possono essere presenti
anche tenesmo, crampi, urgenza defecatoria e incontinenza.

Eziologia
Meccanismi: aumento della motilità intestinale, aumento delle secrezioni e riduzione
dell’assorbimento di acqua. Non è unicamente infettivo, cause: diarrea osmotica (es.
intolleranza a lattosio), ipermotilità (es. tierotossicosi), MICI, intolleranze alimentari,
NPL e infine infezioni. Quelli che muoiono di più sono grandi anziani defedati e
bambini sotto ai 5aa (non autosufficienti). La terapia cardine è la reidratazione.

Classificazione fisiopatologica

Le diarree da tossina sono dovute a ingestione di tossina, mentre le tossinfezioni

sono dovute all’ingestione del batterio producente tale tossina; nel secondo caso è
utile dare antibiotico, mentre nel primo non serve a un cazzo, anzi.

Diarrea secretoria Feci acquose, dovute alla produzione di tossine o ad

adesione alla parete intestinale. S. aureus, C. dificile, Bacillus cereus, Vibrio cholerae, E.
coli, Giardia lamblia.

Diarrea infiammatoria Feci purulente, magari con un po’ di sangue,

talvolta con concomitanti manifestazioni sistemiche. Dovuta a necrosi cellulare
dell’intestino. Salmonellosi minore, Campylobacter spp., Shighella spp., Entameba
hystolitica.

Infezioni e tossinfezioni alimentari

L’intossicazione più frequente è quella da S. aureus, che produce nove tossine
termostabili fino agli 85÷90°C ed è abba coriaceo come patogeno (sbobina).
Incubazione nell’ordine di ore e risoluzione spontanea in un paio di giorni. Esempi su
sbobina.

Gastroenteriti virali
Noro- e rotavirus. Rotavirus dà luogo a microepidemie e casi sporadici con gravità
inversamente proporzionale all’età per i bambini e direttamente per gli anziani. La
trasmissione è per via alimentare e per contatto, resiste bene fuori dall’ospite.
L’immunità è perenne ma esistono diversi sottotipi; lka memoria immunitaria
protegge l’adulto da forme gravi.

Il norovirus (o norwalk) non ha stagionalità e dà luogo a microepidemie (ok).

La patogenesi è retta dall’infezione dell’enterocita che causa un’alterazione della

[Ca2+] intracellulare e morte cellulare, della quale in realtà ce ne sbatte poco perché
la diarrea è osmotica.
Incubazione di un paio di giorni, poi esordio improvviso con nausea, vomito, diarrea,
crampi addominali e, nei bambini, febbricola. Pericolosissimi per i prematuri, ai quali
viene somministrato un vaccino polivalente. Decorso benigno in 2÷3gg per noravirus
e qualche settimana per rotavirus. Facile disidratazione acuta.

LEZIONE 10 - INFEZIONI GI PT. 2

Se non altrimenti specificato tutte queste schifezze continuano ad essere espulse

anche post-guarigione.

VIBRIO CHOLERAE
Batterio gram negativo, flagellato e con antigene H e O come ogni cazzo di
enterobatteriacea. I sierotipi che causano epidemie nell’uomo sono O1 (biotiopi
classico ed El Tor) e O139

Tossina colerica
Tossina dimerica termolabile (max 56°C): subunità B (Breach) permette l’ingresso in
cellula e subunità A (AMP) è un’adenilato ciclasi -> attivazione pompe ioniche verso
il lume -> caghetta. In tre quarti dei casi è asintomatica, ma in caso contrario nel giro
di meno di una settimana compaiono diarrea copiosa (50÷100 scariche/die) ad
acqua di riso, vomito per disidratazione, algidismo, addome a barca e facies
ippocratica (disidratazione), eventualmente oligo-anuria che può evolvere in IRA ed
exitus in seconda o terza giornata. DIagnosi clinica, su esame delle feci a fresco si
vedono i vibrioni mobili.

Terapia
Si predilige la reidratazione orale con elettroliti, se la situazione è disperata giù di
flaconi di ringer.

SALMONELLOSI MINORI
Ubiquitarie e zoontiche, picco di trasmissione in estate. Solite età, soliti vettori e
veicoli. Lista alimenti e fattori di rischio da sbobina.

Clinica
La forma più lieve è diarrea autolimitante, altrimenti più raramente con febbre,
vomito, addominalgia, ematochezia e tenesmo. Soggetti fragili: batteriemia e
localizzazioni metastatiche.

SHIGHELLA
Gram negativo aerobio, produce la tossina Shiga, termolabile e con effetto
enterocitopatico e forse anche neurotossico. Uomo us, mosche vettore; diffusa in
aree sub-/tropicali. L’inoculo necessario a sviluppare infezione è ridicolo ed è
pericolosa spt. in preima e seconda infanzia.

Patogenesi
Penetrazione in sotto-/mucosa ileocolica con ascessi, necrosi e ulcere -> dissenteria
(=diarrea specificamente mucoematica) con crampi addominali e tenesmo, e
ovviamente reperti visibili in endoscopia. La diagnosi di dissenteria batterica si fa su
esame delle feci a fresco, mentre quella di shighella con colturale.
Terapia
Antibiotico e correzione idroelettrica.

CAMPYLOBACTER E LISTERIOSI- sbobina

In ogni caso dissenteria enteroinvasiva

E. COLI
Commensale che può acquisite fattori genetici che lo rendono patogeno o in senso
secretorio (ETEC, EPEC (enteropatogeno), EAggEC (enteroaggregativo) o DAEC
(diffusamente aggressivo)), o in senso invasivo (EIEC, EHEC (enteroemorragico)).

ETEC
Diarrea del viaggiatore, la più diffusa. Produzione di una tossina termolabile,
antigenica, analoga a quella colerica e di una termostabile, poco antigenica e meno
potente, che funziona come guanilato ciclasi. Può dare luogo ad una sindrome
similcolerica abbastanza grave. Incubazione dalle 6 ore a qualche giorno, dà diarrea
acquosa con 4÷8 scariche quotidiane, dolori addominali crampiformi e vomito.

EHEC
Produce la tossina shiga-like; il serbatoio principale è il bestiame (enterite degli
hamburger). Causa una sindrome con diarrea emorragica, crampi addominali e
possibile evoluzione (6%) in seindrome uremicoemolitica. Caratteristiche: anemia
emolitica microangiopatica dovuta alla tossina, piastrinopenia, IRA e talvolta
manifestazioni neurologiche (sbobina). Ubiquitaria, ma la maggior parte dei casi
sono in europa e nord america. Vettori con regola FFF: Food, Flies, Fingers.

CHLOSTRIDIOIDES DIFFICILE
Gram positivo, anaerobio, sporigeno e tossigenico (talora); è la prima causa di
diarrea assistenziale. La contaminazione avviene per ingestione di spore (orofecale;
ai fini della domando NO cibo, penso nel senso che non è una tossinfezione).
Epidemiologia in aumento, ormai ubiquitaria anche la resistenza a fluorochinoloni.
Lista di antibiotici da sbobina. Catena di eventi: terapia antibiotica (80% dei casi),
colonizzazione e produzione di tossine non neutralizzate dal sistema immunitario. I
sintomi possono comparire prima o dopo il termine della terapia antibiotica. In circa
un terzo dei casi il batterio non è tossigenico ed il pz. rimane asintomatico; se è
tossigenico la risposta dipende dallo stato mucosale del pz.

Patogenesi
Distruzione del normale microbiota -> colonizzazione e proliferazione CDI ->
produzione di due tossine: A (citopatica e favorente la penetrazione di B) e B (ancora
più citopatica, causa richiamo di cellule infiammetorie che, assieme ai detriti cellulari
si depositano sopra la mucosa a formare una pseudomembrana -> colite
pseudomembranosa, patognomonica di infezione da clostridium). Fattori di rischio
da sbobina.

Clinica - sbobina

Diagnosi e prevenzione