Pediatria Lezione del 22/11/17 Prof.

Corsello

Toxoplasmosi Congenita
In Italia sono attese circa 2000 gravidanze complicate da Toxoplasmosi, il 30% dei casi provocherà un’
infezione fetale, nel neonato decorrerà in forma subclinica nella quasi totalità dei casi (85-90%).
Il Toxoplasma Gondii risulta essere ubiquitario anche se la sua prevalenza varia a seconda del clima: è più
diffuso in paesi caldo-umidi.
Circa il 70% delle donne gravide è suscettibile (non immune) all’ infezione da parte di questo protista
parassitario. Il rischio di trasmissione della patologia infettiva al feto è possibile in donne gravide con:

Infezione primaria attiva;

Riattivazione di un’ infezione latente in pz con deficit dell’ immunità.
Da sottolineare è il fatto che la probabilità di trasmissione al feto s’ innalza consensualmente al progredire
dell’ età gestazionale e logicamente si ha un rischio maggiore nel III trimestre di gravidanza. Il
Toxoplasma si localizza a livello placentare e innesca un danno strutturale attraverso un processo
infiammatorio, guadagnando sempre più terreno sull’ambiente fetale.

La prevenzione primaria consiste nel:


Non mangiare carni poco cotte o crude (consigliata è la cottura a 70°C o il congelamento a
-20°C per almeno 48 ore), latte di capra e uova poco cotte;

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
Lavare accuratamente frutta e verdura;

Lavare accuratamente le mani ogni volta messe a contatto con superfici eventualmente
contaminate o dopo aver toccato carne, frutta e verdura;

Evitare il contatto con i gatti o con tutto ciò che può essere stato contaminato dalle loro feci e
urine;

Proteggere gli alimenti da insetti e scarafaggi.

Possiamo riconoscere 3 gruppi di neonati:

❖ Neonato a “rischio”
Asintomatico con assenza di IgM ed IgA e presenza di IgG (espressione di una risposta immune
materna) in cui non si può escludere con certezza una infezione subclinica che potrebbe manifestarsi in
seguito.

❖ Neonato con infezione subclinica

Asintomatico in cui però gli esami sierologici e/o parassitologici pre o post natali hanno
documentato l’infezione. Si ritrovano IgM ed IgA frutto di una reazione immunitaria fetale al
Toxoplasma.

La terapia prevede la somministrazione di Pirimetamina (per almeno un semestre,

quotidianamente) e Sulfadiazina (per 12 mesi, quotidianamente), il neonato va comunque
“protetto” con un implemento di Acido Folinico (2 volte a settimana). Quest’ ultimo previene l’
anemia megaloblastica, la leucopenia e la piastrinopenia conseguenti alla inibizione della
diidrofolato-reduttasi (Pirimetamina) e della diidrofolato-sintetasi (Sulfadiazina) che determinano
una deplezione reversibile del midollo osseo.

❖ Neonato con infezione clinica con o senza processi infiammatori in atto

La sintomatologia è contraddistinta da una Triade Classica formata da:

 CORIORETINITE centrale bilaterale: all’ esame oftalmoscopico si rinviene una macchia
bianco-giallastra nel fondo dell’occhio con aspetto “fioccoso”, margini iperemici e
sfumati. Il meccanismo patogenetico prevede la rottura di cisti nei tessuti oculari
precedentemente infettati con liberazione di trofozoiti che invadono le cellule adiacenti.
(Clinicamente non evidente alla nascita, può in seguito evolvere determinando distacco di
retina e cecità)

 IDROCEFALO ostruttivo, monolaterale e derivante dall’ostruzione al flusso del liquido

cefalorachidiano a livello dei forami del sistema ventricolare.

 CALCIFICAZIONE INTRACRANICHE a livello dei gangli della base con aspetto

lineare e in sede periventricolare con aspetto nodulare, è causata da processi di flogosi
cronica con deposizione di Sali di Ca++.

IDROCEFALO e CALCIFICAZIONI INTACRANICHE rappresentano due facce della stessa

medaglia dal momento che dal punto di vista patogenetico tutto origina con una encefalite che,

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responsabile di TOMBOSI VASALE, determinando necrosi parenchimale -precipitazione di Sali

di calcio - proliferazione granulomatosa. La risultante di ciò, nelle regioni periacqueduttali e
periventricolari, causa un ostacolo alla
circolazione liquorale con idrocefalo.

Circa il 60% dei neonati con infezione

clinicamente evidente presenta tutti e 3 questi
sintomi. Altre manifestazioni cliniche prevedono:
La terapia si serve, anche in questo caso, di Pirimetamina
(quotidianamente per 6 mesi)!
Sulfadiazina(quotidianamente per 12 mesi) e Acido
Folinico (2 volte a settimana); in presenza di processi
infiammatori si somministra Prednisone.

Sepsi neonatali
(precisa che è un argomento che in sede di esame viene chiesto e al quale solitamente si hanno delle
risposte confuse)

Classificazione

Le sepsi vengono distinte in due grandi tipi a seconda

dell'emergenza clinica; quindi si parla di sepsi precoce
(Early-Onset) secondo i criteri di OMS e sepsi tardive che
sono Late-Onset visto che ormai la terminologia
anglosassone è diventata una terminologia internazionale.

Una sepsi si definisce precoce esordisce nelle

quando
prime 72 ore quindi entro i primi 3 o 4 giorni al massimo
ed è importante l'esordio perché le sepsi precoci sono delle
sepsi legate alle infezioni primitivamente materno-fetali
cioè sono quelle sepsi da trasmissione ascendente,
perinatale, per cui il germe viene acquisito dalla madre al bambino durante il travaglio e trasmesso al
neonato il quale entro le 72 ore manifesterà i segni dell'infezione. I germi che ritroviamo sono
prevalentemente gram negativi, soprattutto Escherichia coli, ma anche altri germi gram negativi o un
germe gram positivo che è lo streptococco del gruppo B di cui parleremo più avanti perché ha una
particolare nosografia. La presentazione della sepsi precoce è multisistemica e multidistrettuale perché è
frutto di una generalizzazione precoce, può avere un decorso fulminante con condizioni di shock, può
determinare una disfunzione multi organo e la mortalità interessa il 50% di questi casi.

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Le sepsi tardive hanno invece un esordio che avviene sempre dopo la quarta giornata di vita, sono legate
al contatto che può essere nosocomiale se il neonato è degente in ospedale o possono essere da contatto in
ambiente domestico se il neonato si trova a casa o comunque nell'ambiente in cui questo neonato vive nei
primi giorni di vita. La mortalità è inferiore rispetto alla sepsi precoce ma comunque molto alta perché la
sepsi può evolvere anche in questo caso in modo imprevisto verso lo shock; vi è un decorso che
sicuramente più lento rispetto a quello che si verifica nella sepsi precoce, vi possono essere dei quadri di
localizzazione locale più evidente ma soprattutto vi è un rischio più alto di una localizzazione a livello
meningeo. Rispetto alla sepsi precoce in una sepsi tardiva il vero rischio è c he il germe che è
prevalentemente gram+ ma può essere anche gram- o un fungo si localizzi al livello del SNC. Però la
differenza è centrata sulla emergenza clinica e sull’intervento precoce perché questo ci da certezza
sull'origine materna nel primo caso mentre origine orizzontale post natale nel secondo caso.

Quadro clinico
Si tratta di un quadro molto aspecifico, non è patognomonico di un agente eziologico rispetto all'altro, sia
le sepsi precoce che lle sepsi tardive si possono manifestare nello stesso modo con alterazioni cutanee: la
cute di questo neonato diventa pallido-grigiastra, assume questo caratteristico colore che è completamente
diverso dal colore roseo e ben perfuso che ha in condizioni normali; compaiono nei, compaiono
tachicardie, il neonato rifiuta l'alimentazione, rallenta la peristalsi, il suo addome è disteso, compare
l'ittero che anche qui può avere impronta colestatica e l'altro gruppo di sintomi è quello neurologico che
vanno dal torpore alle alterazioni del ritmo sonno veglia l'irrequietezza fino all' episodio convulsivo.
Abbiamo un quadro clinico sistemico con un esordio rapido ed un'evoluzione altrettanto rapida. Diventa
importante sia nella sepsi precoce che nella sepsi tardiva conoscere i fattori di rischio che possono
favorire l'insorgenza della sepsi. Questi sono: in primo luogo i fattori di rischio materni come la rottura
delle membrane che viene annoverata fra i fattori di rischio in paricolar modo se c'è anche la pre maturità
o se si tratta una rottura che va oltre le 18 ore, un tempo si considerava fattore di rischio una rottura che
andava oltre le 24 ore ad oggi invece oltre le 18 ore. Quindi ogni ora che passa aumenta il rischio che
attraverso si abbia un coinvolgimento e successivamente un danno fetale. Quello che oggi sappiamo in
quanto sono sicuro che I ginecologi ve ne avranno fatto menzione è che spesso la rottura delle membrane
non è la causa dell'infezione materno fetale ma è la conseguenza, cioè c'è la rottura delle membrane
perché C'è l'infezione mentre un tempo si riteneva che la rottura fosse semplicemente un fattore di rischio
di infezione. Oggi sappiamo che la corioamnionite provoca la rottura delle membrane e se la rottura delle
membrane va avanti a lungo, questa, rappresenta un fattore di rischio per la sepsi. Riassumendo il
meccanismo è corioamnionite, rottura delle membrane, sepsi neonatale.

Naturalmente la febbre elevata è un segnale di un coinvolgimento infettivo e rappresenta un altro fattore

di materno
rischio che può per altro portare al parto pre-termine. Poi abbiamo il abete che favorisce infezioni
fetali
di
soprattutto quando è scompensato perché la glicosilazione delle proteine rallenta i
meccanismi di difesa e favorisce le infezioni, le gravidanze, le batteriti (soprattutto lo streptococco beta
emolitico di gruppo B). Poi ci sono anche dei fattori di rischio neonatale che sono il basso peso la
prematurità le procedure invasive che vengono fatte ai neonati, infatti la barriera rudimentale che ha il
neonato fa in modo che venga favorita l'infezione, la degenza in terapia intensiva l'alimentazione
parenterale etc...

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Abbiamo fatto riferimento alle convulsioni fulminanti in corso di sepsi neonatale: si ha l'alterazione
della coagulazione con formazione di microtrombi e un quadro che va verso la disfunzione micro-
vascolare con un meccanismo che è quello della coagulopatia da consumo che è molto più presente di
quanto non lo sia nell’adulto. Con un percorso dato da INFEZIONE... INFIAMMAZIONE...
ALTERAZIONE COAGULAZIONE... MICROTROMBI... DISFUNZIONE MICROVASCOLARE...
INSUFFICENZA D’ORGANO (MOF). Allora anche qui risulta essere fondamentale la prevenzione; sia
per la tipologia di fattori di rischio sia per la gravità della infezione diventa importante intervenire
sull’amionite e limitare gli agenti patogeni in prossimità del neonato. Quindi questi interventi di
detersione e di disinfezione sono degli interventi fondamentali perché limitano il contatto con i germi.
Naturalmente la misura più importante che si può adottare soprattutto per i neonati dopo la nascita è il
lavaggio delle mani perché i germi patogeni vengono trasferiti al neonato prevalentemente attraverso le
mani.

Per riassumere:

Streptococco β-Emolitico di Gruppo B

L'unico agente eziologico Gram + responsabile di sepsi neonatali precoce è lo streptococco β-emolitico
di gruppo B (chiamato anche Streptococcus Agalactiae, perché è stato scoperto dai veterinari in corso
di mastiti di mucche che non producevano il latte). Ha una diffusione elevata nel periodo della gravidanza
e le percentuali di colonizzazione delle vie urogenitali femminili in Italia supera il 25-30%, infatti si fa un
tampone vaginale a tutte le gravide per screening verso lo streptococco β-emolitico di gruppo B.
L'infezione allo streptococco β-emolitico di gruppo B può essere asintomatica e quindi non avere nessun
segno clinico correlato al batterio oppure può avere una batteriuria.
Questo germe ha la capacità di agganciarsi ai recettori per l'estrogeno presenti nelle vie urogenitali (e
anche nelle vie rettali), l'espressione dei recettori per l'estrogeno nelle cellule epiteliali delle vie
urogenitali aumenta durante il periodo delle gravidanza a causa dell'aumento dei livelli di estrogeno e

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questo permette al germe di agganciarsi, crescere e svilupparsi lì senza avere nessun controllo, visto che
non essendo in circolo, è poco sensibile ad eventuali terapie antibiotiche nella donna e nei feti.
Si è visto una maggior frequenza di infezione dallo streptococco soprattutto:

nelle donne giovani,

nelle donne che hanno un’attività sessuale promiscua, o che utilizzano spirale, o che effettuano
ripetuti tamponi vaginali

nelle donne pluripare

Il rischio di trasmissione del batterio dalla madre al feto è durante il travaglio di parto, durante il
passaggio del canale del parto, "perché lì avviene il contatto tra il feto e la madre" (perché lì vanno in
intimità) e questo germe penetra al livello del neonato e dà, dopo 48-72 ore, una sepsi temibile. Il
problema è che la rottura delle membrane non è un efficace marker di questa infezione, perché se c'è una
batteriuria e c'è una localizzazione del germe, anche in assenza di rottura delle membrane ci può essere
l'infezione. Quindi, i fattori condizionanti l'infezione sono diversi e non è solo il passaggio attraverso le
membrane.
Tutte le donne, dove vi è un positività al test vaginale per lo streptococco β-emolitico di gruppo B, hanno
bisogno di effettuare una profilassi antibiotica con somministrazione ogni 4-6 ore di penicillina
(ampicillina) durante il travaglio, evitando il passaggio dello streptococco nel neonato. Nei neonati vanno
effettuati interventi tempestivi per cogliere un eventuale infezione, anche precoce, che va trattata con la
penicillina, visto la sua elevata sensibilità ad essa e dove le probabilità di resistenza sono minime.

Infezione da streptococco β-Emolitico di gruppo A

Esistono diversi tipi di streptococco, oltre quello β-emolitico di gruppo B, quello più comune è l
streptococco β-emolitico di gruppo A (chiamato svenia (dice il professore ma l'altro nome di questo
batterio è streptococco pyogenes1)).
Lo streptococco β-emolitico di gruppo A è un batterio Gram +, eterogeneo dal piano strutturale e che è
distinto in vari seriotipi, in funzione della proteina M (indicando la slide), filamenti che si perdono
nell'ambiente intercellulare che sono in grado di produrre (tramite risposta anticorpale contro la proteina
M) gli anticorpi neutralizzanti.
Lo streptococco β-emolitico di gruppo A è agente eziologico di molte patologie che interessano sia il
bambino sia l'adulto.
Penetra per via aerea, dando origine ad infezioni localizzate a livello faringeo, seni paranasali, orecchio
medio, oppure diffondersi in circolo dando infezioni sistemiche, infezioni cardiache, polmonite,
manifestazioni a livello cutaneo come le piodermite, a livello renale o nel sistema nervoso centrale.
Lo streptococco β-emolitico di gruppo A è agente eziologico in quelle malattie sistemiche non
suppurative, cioè non legate ad una localizzazione diretta del patogeno, ma da un’nterazione sfavorevole
con l'ospite, legate ad una cross-reattività con la proteina M per antigeni self.
Esistono 3 grandi gruppi di malattie poststreptococciche, che interessano sia il bambino che l'adulto:

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
Malattie invasive sistemiche, legate ad un'alterazione massiva della flogosi per il passaggio di
superantigeni che bloccano la risposta immunitaria in grande copia, che possono dare un’alta
mortalità, quadri di shock, ipertermia maligna 54 43, sindromi sistemiche;

Malattie reumatiche, che interessano le grosse articolazioni degli arti inferiori e/o superiori che
provocano rigonfiamenti, arrossamenti, dolori, impotenza funzionale delle articolazioni, che sono
legate ad alcuni sierotipi particolari nei confronti della proteina M che può cross-reagire con
alcuni antigeni self che si ritrovano a livello articolare, ma anche, interessando anche il collagene,
a livello dell'endocardio, con manifestazioni che possono presentarsi anche a distanza di anni,
come l'endocardite reumatica può manifestarsi con vizio valvolare a distanza se non è
efficacemente ed adeguatamente trattata. L'endocardite reumatica, come le malattie reumatiche, ha
una fase iniziale con interessamento articolare e una fase tardiva con interessamento cardiaco;

Glomerulonefrite acuta, dove gli antigeni glomerulari cross-reagiscono con alcuni sierotipi della
proteina M, si manifesta con ipertensione, oliguria, ematuria, legate ad una flogosi del glomerulo
che deve essere tratta per evitare che possa avere come complicanza ad distanza l'insufficienza
renale cronica.

Quindi ci sono sierotipi della proteina M:


reumatogeni, che daranno principalmente malattie reumatiche,

nefritogeni, che daranno principalmente glomerulonefrite acuta.

Per fare diagnosi di infezione da streptococco b emolitico di gruppo A bisogna avere necessariamente:

1. Coltura positiva del batterio;

2. Aumento del titolo antistreptolisinico, che dimostra una risposta immunitaria contro il batterio e
quindi una penetrazione postmucosale dello streptococco,

3. Eventualmente anche leucocitosi neutrofilia.

La presenza di una sintomatologia, in aggiunta ai tre elementi della diagnosi, con tonsillite reumica, otite
il quadro assume un emergenza clinica.
Per esempio il solo aumento del titolo antistreptolisinico può essere indice di un’infezione pregressa e
quindi già curata.
Ovviamente, la faringotonsillite dello streptococco, come le infezioni virali delle vie aeree superiori e
anche inferiori è più frequente nel periodo autunnale e invernale, quindi è necessario fare diagnosi
differenziale con quest'ultime perché l'infezione streptococcica deve essere trattata con terapia antibiotica
adeguata per almeno un periodo di 10 giorni, oltre per guarire dalla sintomatologia acuta ma anche per
prevenire le sequele non suppurative, invece l'infezione virale non deve essere tratta con terapia
antibiotica.
L'infezione streptococcica, di solito:

ha un esordio improvviso

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
vi è un faringite importante che causerà al bambino, come all'adulto, il dolore soprattutto quando
ingoia, solo che il bambino, in età prescolare, probabilmente, non dirà che ha il dolore nella gola,
ma il fatto che non lui mangia e che rifiuta l'alimento sarà un equivalente al dolore

la febbre molto alta

non ci sono particolari sintomi gastrointestinali, come nausea, vomito e diarrea;

aumento delle dimensioni delle tonsille

si trova di essudato con la presenza di residui poltacei a livello tonsillari

ingrossamento dei linfonodi sottomandibolare laterocervicale, che sono i linfonodi che drenano la
regione faringo-tonsillare

tosse è rara ma comunque non impegnativa

presenza di "placche" accumulo di essudato purulento poltaceo all'interno delle cripte tonsillari
dove si annida lo streptococco

Arrossamento delle mucose orale (possibile lingua a fragola rossa ) superficiale con arrossamento
della regione sottostante. Nella scarlattina, ora meno frequente, lo streptococco è infettato un
batteriofago che causerà la produzione di una tossina che innesca una reazione esantematica
centralizzata che risparmia la regione periorale, ma che si estende al tronco e arti e si estingue con
una desquamazione di tipo supporacea dopo 8-10 giorni.

L'infezione virale respiratoria, invece:


ha un esordio lento

non c'è il rifiuto per l'alimentazione o almeno è meno intenso con meno facilità

tosse

nausea

diarrea

non vi è un ipertrofia tonsillare

raro che vi siano dei residui poltacei

linfonodi non risultano coinvolti
Terapia di prima scelta sono le penicilline: amoxicillina protetta con l'acido clavulanico con trattamento
prolungato per 10 giorni per l'eradicazione dell'infezione.
In caso di allergia si possono usare i macrolidi, non le cefalosporine perché molto spesso c'è un allergia
crociata con le penicilline. il problema è che l'abuso dei macrolide ha determinato una selezione e quindi
una diffusione del ceppo resistente ai macrolide soprattutto in Portogallo, Spagna, Grecia, Italia (sud
Europa soprattutto).

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