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Gravidanze gemellari

Nella specie umana il contemporaneo sviluppo di 2 o pi feti deve essere considerata unanomalia del concepimento ed una situazione ad elevato rischio. La frequenza della gravidanza gemellare circa dell1% delle gravidanze e del 2% delle nascite. Il fattore eziologico pi importante lereditariet, anche se negli ultimi anni si spostata lattenzione sullorigine iatrogena di queste gravidanze, indotte dalle sostanze per combattere la sterilit o dalla fecondazione assistita. La gravidanza gemellare pu essere: Biovulare o dizigotica (70%): deriva dalla fecondazione di ovociti diversi da parte di spermatozoi diversi. Ciascun feto svilupper il suo corion, la sua placenta e la sua cavit amniotica; ogni compartimento feto-placentare-amniotico separato, senza connessioni vascolari. I gemelli possono essere dello stesso sesso o di sesso diverso ed il loro corredo genetico diverso come quello di 2 fratelli. Nei gemelli dizigotici un fattore causale pu essere rappresentato da un picco di FSH nella madre, con produzione di pi cellule uovo. Monovulare o monozigotica (30%): deriva da una sola cellula uovo, fecondata da un solo spermatozoo e dal successivo sdoppiamento dellassetto embrionario in due abbozzi distinti. I gemelli sono del tutto identici, hanno lo stesso gruppo sanguigno, sono indistinguibili, condividendo lo stesso corredo cromosomico. Il tipo di placenta che si crea dipende dal momento della divisione dello zigote: Gemelli bicoriali bi amniotici (30%), originati da un unico zigote. Entro i primi 4 giorni dalla fecondazione le prime due cellule si separano e si sviluppano indipendentemente: ogni cellula totipotente e d origine ad un individuo completo. I due embrioni si impiantano e si sviluppano separatamente dando luogo ad una situazione con due placente e due sacchi amniotici simile a quella della gravidanza dizigotica Gemelli monocoriali bi amniotici (70%), originati dalla duplicazione dellembrioblasto allinterno della blastocisti gi formata; si gi formato il trofoblasto ma ancora la cavit amniotica non si formata (tra il 4 e l8 giorno dalla fecondazione). I gemelli dunque condividono la stessa placenta, con anastomosi tra i distretti placentari dei due feti, ma hanno due cavit amniotiche diverse. Gemelli monocoriali monoamniotici (<1%); la separazione avviene dopo la formazione della cavit amniotica, dopo l8 giorno, dunque i gemelli condivideranno placenta e sacco amniotico. Gemelli congiunti o siamesi: la separazione avviene dopo il 13 giorno, con incompleta separazione dei foglietti embrionari, perci una o pi regioni del corpo derivano da un unico foglietto: questi gemelli possono essere uniti anteriormente, posteriormente o per lestremit cefalica o caudale.

Le gravidanze gemellari sono considerate gravidanze a rischio con aumentata frequenza di una vasta gamma di patologie ed eccesso di mortalit e di morbilit rispetto alle gravidanze singole; i gemelli dunque rappresentano il 2% dei nati, ma sono responsabili del 10% delle morti perinatali e del 20% delle paralisi cerebrali. Diagnosi Segni clinici certi di gravidanza gemellare sono:

Il riscontro palpatorio di almeno 3 grosse parti fetali La registrazione ultrasonografica di due battiti cardiaci fetali distinti, con focolai di massima intensit in due punti diversi Levidenziazione ecografica dei due feti: permette la diagnosi certa soprattutto nelle prime settimane di gravidanza, mentre andando avanti la diagnosi si fa pi difficile. importante stabilire la zigosit e la corionicit. Una prima discriminazione si effettua guardando il sesso dei gemelli: se di sesso diverso sono necessariamente biovulari, mentre se di sesso uguale possono essere monovulari o biovulari. Dunque bisogna stabilire la corionicit, cio se vi tessuto coriale interposto fra i due strati di amnios: questo ben visibile a 6-9 settimane, mentre con il procedere della gravidanza e dunque con la progressiva regressione di questo setto, diviene pi difficile. Se manca il corion si tratta di gemelli necessariamente monovulari e monocoriali, mentre se il corion presente potrebbe trattarsi di gemelli monovulari o biovulari. Con questo metodo si arriva alla diagnosi esatta nel 55% dei casi, mentre nel rimanente 45% necessario stabilire il genotipo dei gemelli, determinandone cos la zigosit. La determinazione della zigosit pu essere utile nella vita, per esempio ai fini di un trapianto fra i due gemelli. La determinazione di tutti questi parametri importante per la valutazione del rischio poich fra le gravidanze monovulari quelle bicoriali hanno la minore mortalit (9%), seguite dalle monocoriali bi amniotiche (26%) ed infine dalle monocoriali monoamniotiche (50%). Nelle gravidanze dizigotiche invece il rischio soprattutto quello di anomalie cromosomiche con necessit di maggior monitoraggio.

Complicanze Le complicanze legate alla gemellarit sono suddivisibili in: 1. Complicanze generali: legate alla presenza di 2 bambini, con sproporzione tra il contenuto e le dimensioni dellutero, e per le aumentate esigenze nutrizionali: - Prematurit: la causa pi importante di mortalit e morbilit nei gemelli ed unevenienza frequente, pi frequente nei feti monocoriali e pi precoce con laumentare del numero di gemelli. In questo caso il cerchiaggio cervicale preventivo non utile, anzi aumento il rischio di rottura delle membrane e la terapia tocolitica troppo rischiosa per la madre che ha maggiore probabilit di andare in edema polmonare acuto. consigliata dunque la profilassi corticosteroidea tra 24 e 34 settimane quando vi rischio di parto pretermine. - Restrizioni della crescita fetale: il difetto di crescita, che sia di un solo feto o di entrambi molto pi frequente nelle gravidanze monocoriali rispetto a quelle bicoriali. tuttavia pi frequente il difetto di crescita di un solo feto, essendo difficile che i due gemelli crescano alla stessa velocit. Il rilievo pu essere ecografico attraverso il confronto con nomogrammi specifici. Naturalmente pi feti ci sono e minore la crescita, per insufficiente nutrizione e arrivo di sangue, dovendolo spartire tra di loro. - Malformazioni congenite: sono pi frequenti nelle gravidanze gemellari e possono essere dovute alla gemellarit medesima (gemelli congiunti), oppure a problemi meccanici o vascolari (piede torto, distorsione degli arti, fenomeni compressivi), oppure semplicemente si tratta di anomalie di altro tipo pi frequenti nei gemelli per cause ignote (anomalie cardiache, idrocefalia, malformazioni del seno uro-genitale). - Morte di un gemello: rappresenta un rischio per il sopravvissuto perch dal tessuto placentare necrotico si possono liberare prostaglandine che inducono il parto pretermine; inoltre se la massa del feto morto rilevante e questo trattenuto a lungo in utero, la gravida pu andare incontro a CID, innescata dalla tromboplastina liberata dai tessuti necrotici

Complicanze materne: in particolare aumentata frequenza di ipertensione gestazionale, di diabete gestazionale e di emorragia post-partum 2. Complicanze specifiche dei gemelli monocoriali: si tratta si una gamma di patologie specifiche dovute alla condivisione della placenta con distribuzione caotica dei vasi ed instaurarsi di shunts placentari da arteria a vena o da vena ad arteria o ancora da arteria ad arteria. Il passaggio unidirezionale di sangue attraverso le anastomosi provoca la patologia, che si articola in tre possibilit: - Trasfusione acuta: avviene in caso di morte endouterina di un gemello o al parto al clampaggio del primo cordone. Il bilancio della circolazione fra i due gemelli generalmente dipende dallinterazione tra le pressioni di perfusione; il problema che se uno dei due gemelli muore attraverso le anastomosi si avr trasfusione acuta dal gemello vivo a quello morto, per caduta delle resistenze pressorie nel circolo di questultimo. Ne consegue unanemia importante del gemello vivo, con morte anche dello stesso, o danni cerebrali (paralisi cerebrale) permanenti - Trasfusione artero-venosa cronica: la placenta si formata male e dunque si ha passaggio unidirezionale cronico del sangue da un feto donatore allaltro ricevente. Il gemello ricevente diviene pletorico, iperteso, policitemico; lipervolemia crea scompenso cardiaco con idrope ed aumenta la perfusione renale e quindi la diuresi, con polidroamnios. Il gemello donatore invece diviene anemico, ipovolemico, iponutrito, ipossico; si ha restrizione della crescita e la ridotta volemia comporta oligoidramnios. Le trasfusioni feto-fetali croniche sono sempre associate a grave polidroamnios: inoltre la pressione colloido-osmotica del liquido amniotico nel ricevente (non ci alcuna perdita di proteine o elementi cellulari), richiama acqua dal compartimento materno alla placenta con instaurarsi di unidrope. - Trasfusione cronica artero-arteriosa (feto acardico o parassita). La trasfusione feto-fetale cronica si manifesta nel 15% dei gemelli monocoriali e se non trattata comporta parto prematuro o morte endouterina dei feti, con probabilit di sopravvivenza < 10%. Trattamenti specifici possono essere: Amniocentesi evacuative ripetute, volte ad alleggerire la pressione sul circolo del donatore ed evitare il parto pretermine Rottura della membrana per uguagliare il volume di liquido nelle due cavit amniotiche e migliorare lemodinamica feto-placentare Ablazione dei vasi comunicanti con laser in fetoscopia

Questi trattamenti comportano una sopravvivenza del 60-75% con tasso di danni neurologici del 10-20%. In generale nelle gravidanze gemellari buona norma: Effettuare controlli frequenti per lelevato rischio di complicanze: ogni 15 giorni per le gravidanze monocoriali, al fine di cercare leventuale presenza di trasfusione feto-fetale, valutando le dimensioni dei feti e le sproporzioni del liquido amniotico Identificare precocemente la corionicit e valutare il rischio Astenersi precocemente dal lavoro, che un fattore di rischio per linsorgenza di complicanze Astenersi dallallettamento della gravida: la gravidanza una condizione trombofilica e lallettamento la aggrava Supplementazione di nutrienti ed in particolare ferro (elevato consumo da parte dei due feti) Controlli clinici e laboratoristici per linsorgenza di ipertensione, anemia, diabete nella madre

Ospedalizzazione precoce/monitoraggio ravvicinato per le gravidanze plurifetali, soprattutto nellultima parte della gravidanza in cui il tasso di perdite fetali molto aumentato. Molti per questo propongono di indurre il parto a 35 settimane per i gemelli monocoriali e a 36 per i gemelli bicoriali.