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06/03/2006

IL NEONATO MALCONFORMATO: ROSOLIA CONGENITA, TOXOPLASMOSI CONGENITA, SDR FETO-ALCOLICA, SDR DI DOWN.
Parlando di neonato malconformato ci si riferisce ad una condizione che pu essere secondaria a motivi genetici o non genetici, ossia ereditari o non ereditari. Prima di introdurre le diverse patologie, diamo alcune definizioni concettuali. CARATTERE CONGENITO Indica tutto ci che presente alla nascita; il termine congenito non significa ne' genetico, ne' ereditario. Anche una frattura pu essere congenita se avviene prima del parto. CARATTERE EREDITARIO Indica qualcosa di genetico, mendeliano o non mendeliano. Pu essere apparente alla nascita o pu essere non apparente. Un esempio abbastanza banale quello della talassemia (facciamo sempre riferimento alla beta talassemia che quella pi frequentemente rilevata da noi). La talassemia un'anemia di tipo emolitico, una patologia recessiva, dovuta al fatto che il bambino non riesce a passare da un'emoglobina di tipo fetale ad una di tipo adulto. Quando nasce, il neonato possiede il 70-80% di Hb fetale, quindi anche se non possiede Hb di tipo adulto non avr problematiche individuabili immediatamente. La talassemia una malattia endemica, ereditaria, genetica ma che non si manifesta subito. Per cui un carattere ereditario non indica una condizione subito visibile alla nascita, e non si pu, di conseguenza, definire congenito. Di solito, di un carattere ereditario, qualcosa si manifesta gi in forma congenita, cio alla nascita, ma non la regola. Pensiamo per esempio ad alcune patologie degenerative del sistema nervoso che si manifestano magari dopo i 40 anni, ma la cui ereditariet gi presente alla nascita. MUTAZIONE GENETICA DE NOVO Sono mutazioni non presenti nei genitori, ma che si manifestano nel bambino senza essere trasmesse in modo mendeliano. Se per il figlio dovesse a sua volta riprodursi trasmetter queste mutazioni con meccanismo genetico. Una condizione che noi vediamo spesso la malattia di Recklinghousen o neurofibromatosi; oppure la malattia di Williams detta anche sdr del bambino dalla facies elfica, caratterizzata da ipercalcemia e stenosi aortica. Sono tutte malattie geniche che originano da mutazioni de novo. MALATTIE DI TIPO CROMOSOMICO La pi comune la sdr di Down o trisomia 21, prima malattia cromosomica descritta (1959), in cui appunto presente un cromosoma 21 in pi. Di solito non si trova questa alterazione nei genitori ma, anche in questo caso, se il bambino si riproduce trasmetter il carattere secondo i criteri dell'ereditariet mendeliana.

CARATTERE ACQUISITO IN UTERO=PERISTATICO Un carattere acquisito tramite peristasi indica una condizione dovuta a ci che sta attorno al prodotto del concepimento; non una condizione genetica. Esempi:

sindrome feto-alcolica: il bambino esposto all'alcool che la madre assume, ed ha di conseguenza una serie di alterazioni. La rosolia congenita. La toxoplasmosi, l'HIV. Madre che non ha seguito una dieta adeguata, che ha fumato durante la gravidanza...

Sono tutte condizioni congenite ma che non hanno nulla a che vedere con i geni. FENOTIPO Carattere che deriva dalla somma di genotipo e di peristasi. Il genotipo dice com' un individuo. L'ambiente in cui il soggetto, il feto viene a trovarsi (ambiente intrauterino) incide sulle caratteristiche del neonato. Quindi per fenotipo si intende ci che appare, ci che vedo, e che rappresenta la somma dei due elementi.

PRINCIPALI EMBRIOFETOPATIE INFETTIVE ROSOLIA


DEF.: la ROSOLIA una patologia, una malattia, una sindrome legata alla peristasi, legata cio all'infezione virale. Lo sviluppo dell'embriofetopatia sta a significare che la madre non era immune in modo efficace nei confronti della rosolia. E' una patologia fortunatamente in via di estinzione anche se non si pu definire scomparsa . La manifestazione degli effetti nel feto o nell'embrione varia in rapporto al periodo in cui la madre contrae l'infezione. Rischio di avere manifestazioni di embriopatia quando l'infezione stata trasmessa al feto: Epoca dell'infezione materna I mese di vita intrauterina II mese di vita intrauterina Dopo il III mese Rischio lesioni prodotto del concepimento 50% rischio di embriopatia 25% rischio 15% rischio

Se la madre si infetta nel I mese di vita si ha un 50% di rischio di avere embriopatia, in caso contrario la gravidanza si interrompe. Se la madre si infetta nel II mese il rischio di lesioni al prodotto del concepimento scende al 25%. Dopo il III mese il rischio sceso intorno al 15%. 2

Il rischio che la madre infetti il prodotto del concepimento va anch'esso decrescendo con il passare dei mesi: Epoca di infezione Periodo embrionale (<=12 sett. di gestazione) Tra la 13esima e la 14esima settimana Fine II trimestre Infezione pi tardiva Rischio di infezione embriofetale >>>80% >>>54% >>>25% Non embriopatia; S manifestazione di malattia

Se l'infezione avviene nel periodo embrionale (< =12 settimane di gestazione) il rischio di infettare il prodotto del concepimento >>>80%. Se l'infezione avviene tra la 13esima e la 14esima settimana il rischio >>>54%. Se l'infezione avviene alla fine del II trimestre il rischio >>>25%. Quando l'infezione pi tardiva non c' pi l'embriopatia ma ci sar la manifestazione della malattia nel bambino stesso. Negli Stati Uniti d'America la rosolia sembra essere effettivamente eliminata, come viene dimostrato in un articolo riportato sul numero di marzo 2006 della rivista Pediatrichs ( Elimination of rubella from the U.S.[...] ). Come si pu eliminare la rosolia? E' necessario vaccinare le madri e verificare che le donne in et fertile abbiano un titolo anticorpale contro il virus della rosolia protettivo. Per la rosolia stato infatti dimostrato che non sufficiente avere una certa quantit di anticorpi che proteggano l'individuo dalla rosolia. Anche con un basso livello anticorpale, nel momento in cui si entra a contatto con il virus, l'organismo mette in atto una risposta secondaria protettiva e non sviluppa la malattia. Tuttavia se il titolo di anticorpi non sufficiente, il virus che entra nell'organismo non viene del tutto neutralizzato dagli anticorpi circolanti, e una quota di virus libero riesce a superare la placenta e a raggiungere l'embrione o il feto infettandolo. Importante quindi verificare di avere un titolo anticorpale elevato prima di intraprendere una gravidanza! In Italia, cos come in altre nazioni e prima di tutto in Finlandia, quando ancora non c'era la vaccinazione obbligatoria, si vaccinava chi si voleva vaccinare; iniziarono a ridursi e scomparire le normali epidemie di rosolia nelle scuole elementari, epidemie durante le quali tutti i bambini si ammalavano e quindi si immunizzavano. Non essendoci questo contatto frequente ( c' una formula attraverso cui possiamo sapere quanti soggetti recettivi devono essere presenti in un gruppo perch si sviluppi un'epidemia) i bambini non si ammalavano da piccoli ma si ammalavano all'et di 20-25 anni. Si verific quindi un effetto paradosso per cui diminuirono i casi di rosolia ma non di rosolia congenita, poich le donne si ammalavano in et fertile. Questo stesso dubbio si pone oggi nei confronti della vaccinazione contro il virus della varicella. Se facciamo (il prof ha detto se non facciamo, ma non il contrario?) una campagna di vaccinazione generalizzata che colpisca il 90% della popolazione, il virus continuer a circolare, circoler meno e ci si ammaler pi tardi. Gli effetti pi pericolosi della varicella si riscontrano nell'et adulta, soprattutto per quel che riguarda le complicanze. Nello stesso tempo aumenteranno i feti affetti da varicella congenita, 3

condizione che non cos grave come la rosolia ma che pu dare comunque malformazioni fetali; soprattutto se la donna gravida si infetta nelle ultime settimane della gravidanza il neonato pu sviluppare un'infezione grave da virus varicella-zoster. Le discussioni attuali sono relative proprio all'opportunit o meno di introdurre la vaccinazione perch ci sarebbe questo rischio per la popolazione.

STORIA
Descritta per la prima volta agli inizi del XIX secolo dai tedeschi, la rosolia venne indicata con il nome di German Measles (measles=morbillo). n.b. La parola rubella o rubeola deriva dal latino; la parola morbillo deriva dall'arabo. Tuttavia solo nel 1941 Sir Norman Gregg, oculista, not che un elevato numero di bambini aveva sviluppato una cataratta in seguito ad un'epidemia di rosolia, e fu il primo ad ipotizzare una correlazione tra la rosolia materna e lo sviluppo della cataratta, oltre ch di sordit, anomalie cardiache e ritardo mentale. Si parla quindi di TRIADE DI GREGG per indicare gli effetti della rosolia aquisita in utero. Nel 1962 il virus viene isolato in coltura cellulare. E' un RNAvirus appartenente alla famiglia dei togaviridae. Attualmente si risvegliato l'interesse nei confronti di questo virus a seguito della encefalite del Nilo (?). L'importanza della scopera di Gregg duplice: da un lato mostra come anche i medici pratici, facendo un lavoro attento e accurato possano contribuire a scoperte fondamentali; l'altro elemento che Gregg introduce il concetto che le infezioni virali possono passare dalla madre al feto ed avere effetti teratogenici, peristatici. Nello stesso periodo, 1964-65, negli Stati Uniti si verifica una imponente epidemia di rosolia con migliaia di bambini affetti e da qui partir l'idea della vaccinazione per eliminare il virus. Vi capiter poco frequentemente di vedere un esantema rubeoliforme, vedrete piuttosto esantemi similrosolia perch moltissime malattie virali danno un esantema. La forma esasperata di rosolia molto simile al morbillo, ma si incontra molto raramente, ed difficile da distinguere. Purtroppo l'Europa ancora una delle ultime nazioni in cui presente il morbillo selvaggio (e nella nostra zona, essendoci una certa resistenza alle vaccinazioni, potr capitare di vederlo).

CLINICA
La rosolia ha un esantema che viene paragonato a quello di un morbillo attenuato, sfumato. Sono macule o maculo-papule, pi rosee che eritematose, che ricoprono un po' tutto il corpo, il tronco e gli arti, mentre il viso poco interessato. Si associa in genere ad una modesta febbricola, senza dare quindi grossi segni. Spesso, quando c'era la rosolia diffusa, alla sera la mamma vedeva il bambino poco attento, poco vivace, e facendo il bagnetto riscontrava la presenza di queste macchie. Altro aspetto della rosolia la presenza di linfonodi laterocervicali ingrossati, soprattutto sottoccipitali, mentre di solito noi siamo abituati a sentire nel bambino dei linfonodi laterocervicali anteriori, espressione della flogosi della faringe. Questi sono invece posteriori e molto persistenti, e si possono riscontrare anche dopo settimane dall'esantema. Nel 50% degli infetti si ha una forma asintomatica. 4

Negli individui sintomatici i sintomi sono essenzialmente:

rush non molto vistoso che si vede per lo pi sotto i vestiti, mentre il morbillo colpisce dietro le orecchie e poi si estende dalla testa ai piedi ed molto vivace. Linfoadenopatia postauricolare importante, cervicale posteriore o suboccipitale. Febbre modesta (il morbillo d un febbrone). Artralgie: tipiche soprattutto delle bambine alla scuola elementare, verso i 10 anni.

Le complicanze nell'adulto e nel grandetto sono rare ed hanno decorso favorevole:

trombocitopenia: quando la rosolia era endemica rappresentava la prima causa di trombocitopenia, e il quadro clinico tipico con linfonodi ingrossati, artralgie, trombocitopenia faceva venire il dubbio di trovarsi di fronte ad un'emopatia.

Encefalite: rara.

Non ci sono portatori cronici, tuttavia i lattantini nati con rosolia congenita eliminano il virus per parecchio tempo (mesi).

LA ROSOLIA CONGENITA
La diagnosi di rosolia congenita si basa su diversi elementi. Nella madre:

inanzitutto abbiamo la storia della rosolia nella madre: questo vero solo in parte perch la malattia pu passare del tutto inosservata; pu essere presente solo una febbricola di 37,537,8C, un leggero malessere, qualche macchia che in gravidanza pu comparire per vari motivi.

Nel prodotto del concepimento:

esantema spesso di tipo petecchiale perch induce, anche nelle forme lievi senza malformazioni, una piastrinopenia che si trascina nel tempo e che pu dare anche ittero. Basso peso neonatale, sempre espressione di qualcosa che non andato bene (infezione, anomalia cromosomica, problemi della placenta...). Microcefalia (si usa la misurazione della circonferenza cranica, si misura tre volte e si tiene buona la misurazione maggiore). Letargia con bambino che reagisce poco. Irritabilit: sembra in contraddizione con la letargia, ma individua un bambino che magari si assopisce, piange e strilla quando si tenta di svegliarlo ma non partecipa all'ambiente. Sordit: una delle complicanze maggiori. In genere si individua subito perch si effettuano vari test di screening neonatale per pu sfuggire perch non c' il 100% di sensibilit. 5

Convulsioni. Cataratta: pupilla che appare bianca (leukocoria). Un modo per vedere se c' una cataratta guardare se nelle foto il bambino ha l'occhio rosso. Ritardo dello sviluppo somatico. Ritardo mentale.

Quali sono gli organi interessati: IL CERVELLO IL CUORE L'OCCHIO

Per quanto riguarda il CERVELLO la caratteristica fondamentale la microcefalia. La prima causa di scarsa crescita del cranio la mancanza del contenuto, perch la pressione del cervello che fa aumentare il cranio. Sono rare le condizioni in cui c' una microcefalia primitiva: nell'osteopetrosi, per esempio, non ci sono osteoclasti per cui le suture si saldano precocemente e anche le articolazioni non si ossificano adeguatamente, per cui il lattantino non si muove bene. Un controllo molto semplice si basa sul confrontare la circonferenza cranica con quella toracica; sappiamo che la cfr cranica incrocia la cfr toracica verso la fine del primo anno di vita per cui per tutto il primo anno, o per i primi 9 mesi, il cranio deve avere circonferenza maggiore. L'OCCHIO interessato in maniera globale ma la cataratta a fare da campanello d'allarme. Sono presenti per anche glaucoma e retinite. La mamma potr riferire che gli occhi del bambino sono un po'chiari (ricorda che il colore dell'iride compare dopo un mese). Un'altro dato riferito dai genitori che magari il bambino non fissa la madre, non c' l'aggancio dello sguardo. Oppure pu essere presente uno strabismo; fino ai 6 mesi ci pu essere uno strabismo fisiologico. Magari il bambino reagisce solo quando stimolato pesantemente oppure si muove in cerca di quello che non vede. Alla nascita, oltre ai riflessi neonatali si ricerca anche il riflesso alla luce, per questo un riflesso violento e soprattutto se la cataratta abbastanza lieve il riflesso pu essere normale anche se c' patologia. Le ANOMALIE CARDIACHE sono il dotto arterioso pervio, la stenosi della arteria polmonare ed eventuali altri difetti. Importante l'auscultazione del cuore. Il cuore del lattante ha una frequenza molto alta; inizialmente si dice che ha un ritmo pendolare, non si distinguono il primo e il secondo tono, sono tutti e due uguali perch prima che il circolo si sistemi c' una prevalenza del circolo di destra su quello di sinistra. La frequenza molto alta, in media di 120 battiti al minuto. 6

Un soffio possibile sentirlo, magari non in primissima giornata ma dopo qualche giorno quando la dinamica si un po' pi assestata. Nel lattante possibile avere un soffio molto importante pari a 6/6 e avere nessuna o minime anomalie cardiache, cos come possibile avere alterazioni importanti e non avere soffi. Comunque, nel caso del dotto arterioso pervio, dopo qualche giorno si pu sentire un rumore a livello sottoclaveare. E' possibile che ci sia una tachicardia eccessiva, una difficolt di respiro. Un dato importante per sospettare una cardiopatia ossevare il bambino mentre succhia il latte; infatti questa azione pu essere considerata una prova da sforzo, perch il bambino fa una fatica terribile a spremere il latte dalla mammella. In caso ci sia una qualche alterazione cardiaca il bambino magari succhia un po' e poi si ferma, oppure affannato e non riesce a succhiare. A livello del SISTEMA NERVOSO CENTRALE possiamo ancora riscontrare:

ritardo mentale e ritardo motorio, che insorgono tardivamente; microcefalia (vedi sopra); encefalite ed eventuali convulsioni; meningite: si sente palpando la fontanella che in tal caso resta tesa; sordit: (...il professore ha parlato di alcuni riflessi...ma proprio non ho capito...). Il problema della sordit particolarmente impegnativo; un bambino che sordo da un lato spesso vieni riconosciuto quando ha 1 o 2 anni, e cos spesso anche il sordo totale. Questo perch quando parliamo al bambino generalmente lo guardiamo in faccia e il bambino ci vede; a volte qualche genitore riferisce che il bambino risponde solo quando gli si parla guardandolo in faccia, mentre se ci si sposta un po' non risponde pi.

Altre anomalie:

piastrinopenia; epatosplenomegalia: il bambino ha avuto un'infezione sistemica virale; la milza, che la sede della risposta immunitaria, sar ingrossata, e cos il fegato che avr un'epatite da virus; anomalie del tono muscolare: verso la spasticit o verso l'ipotonia; disturbi ossei ( es. artriti: i bambini possono presentare un rilesso di Moro incompleto; questo per pi comunemente riscontrabile nella sifilide congenita anche se una condizione ormai molto difficile da incontrare. N.B. Per il riflesso di Moro vedi pag.11 del libro ). Attraverso una radiografia un radiologo bravo pu indivivuare delle strie, delle opacit relative all'interessamento del tessuto osseo.

DIAGNOSI DI ROSOLIA CONGENITA


test urine; test secrezioni nasofaringee; ricerca del virus nel fluido cerebrospinale; antibody test.

La sierologia, (antibody test), ha poco significato perch nel neonato c' un'interferenza pesante degli anticorpi materni (IgG), perci necessario ricercare le IgM, e i test per le IgM sono poco specifici e lasciano sempre grossi dubbi. Ovviamente andando avanti con l'et del bambino compaiono i suoi anticorpi mentre scompaiono le IgG materne. Pi utile andare a cercare il virus nelle urine, nel liquido cefalorachidiano o nelle secrezioni nasofaringee. A cosa serve la diagnosi? Serve a capire perch un bambino sordo, itterico, ha piastrinopenia...ma non ci offre delle armi per agire. Pu servire dal punto di vista epidemiologico.

PREVENZIONE
La prevenzione si basa sulla vaccinazione prima della gravidanza. A tutti i bambini viene fatta la cosiddetta vaccinazione tripla, intorno ai 12-15 mesi, seguita poi da richiamo perch si sa che il titolo anticorpale tende a scendere a livelli non protettivi. Le complicanze della vaccinazione sono modeste, si pu avere in qualche caso una piastrinopenia. Le donne che non sono immuni devono evitare il contagio e quindi il contatto con persone infette. Il problema infatti, quantomeno per gli americani, non tanto la vaccinazione, perch loro sono in grado di coprire tutta la popolazione, quanto l'immigrato o la persona non vaccinata; in una popolazione vaccinata, anche con un basso titolo anticorpale, l'individuo in genere protetto perch non circola pi virus, mentre se arriva un caso selvaggio questo pu infettare e dare quindi malattia nel bambino. Da quando iniziata la vaccinazione caduto il numero di casi di rosolia e di rosolia congenita. Ci sono per dei picchi recenti dovuti al fatto che in alcune comunit c' stata l'immissione del virus selvaggio che ha causato delle piccole epidemie (...Io presumo di rosolia congenita). La rosolia come malattia andata invece via via scomparendo. Nel caso del CITOMEGALOVIRUS e della TOXOPLASMOSI il discorso un po' pi complesso perch in questo caso abbiamo anche il problema della riattivazione di un'infezione da CMV che abbiamo preso da piccoli (dopo pochi mesi in genere tutti abbiamo acquisito il CMV ), che persiste e si pu riattivare.

SINDROME FETO-ALCOLICA
La sindrome feto alcolica (FAS) non una condizione facile da riconoscere. Esistono delle linee guida (riviste al 2005) che permettono di orientarsi. Nel 2005, attraverso un'indagine, stato dimostrato che in centri qualificati si andava da un riconoscimento dallo 0% all' 80% dei casi di sindrome feto-alcolica; c' quindi una grossa dispersione. E' una condizione abbastanza diffusa, essendo l'alcoolismo un problema aperto. La sindrome feto-alcolica rappresenta un'altra condizione in cui possibile fare prevenzione, perch la madre, semplicemente, non deve bere in gravidanza. Si discute su quanto effettivamente la donna possa bere, ma non stabilita una dose di sicurezza.

CLINICA
Quando nascono, questi bambini si presentano con un quadro particolare: piccoli, con testa piccola, spesso con ittero. Altezza e peso sono sotto il 10 centile. FACIES TIPICA:

fissure palpebrali sottili; philtrum liscio, corto, non si vede bene il rilievo (philtrum=spazio compreso tra il labbro superiore e il naso); labbro superiore assottigliato.

Altri segni particolari:

deformazione Hockey suck della plica palmare superiore, diverso dal solco unico delle 4 dita tipico della sdr di Down; railroad track dell'orecchio, particolare conformazione dell'orecchio...

Come in molte sindromi, ci sono dei parametri e degli indici ai quali viene attribuito un numero, poi a seconda del livello raggiunto, questo assume un determinato significato. Questa metodica per esempio applicata nella malattia reumatica in cui si distingue tra criteri maggiori e criteri minori; nella sindrome di Kawasaky in cui devono essere presenti cinque dei sei segni caratteristici. Anche nel caso della sindrome feto alcolica possiamo avere vari livelli di gravit della patologia. Si passa dal bambino normale in cui philtrum e labbro superiore sono ben osservabili, alla condizione estrema di un bambino con philtrum non visibile e labbro superiore estremamente sottile. Vengono misurate anche le rime palpebrali, addirittura con un righello, per valutarne la larghezza. Facendo quindi una somma dei punteggi si arriva ad una diagnosi di alta (e bassa?) probabilit. Score medio 16,3 Centile lunghezza 9,9 (basso) Centile peso 13,6 (basso) Centile cfr cranica 8 (basso) Sviluppo Alcool assunto (intelligenza) in gravidanza 74,29 elevato 9

C' comunqe una grande variabilit da tenere presente. In molti casi i bambini non hanno aspetti particolarmente dismorfici. La DIAGNOSI in genere a ritroso: ci troviamo di fronte a un bambino che a scuola non va molto bene, che ha un disturbo dell'attenzione, che si agita in classe...si va a fare un'accurata anamnesi e si ritorna indietro per giungere alla diagnosi. Di interesse diagnostico ci sono anche alterazioni evidenziabili a carico del cervello: atrofie cerebrali, anomalie del corpo calloso, ingrandimento dei ventricoli, ma sono alterazioni abbastanza aspecifiche.

SINDROME DI DOWN
E' l'anomalia cromosomica pi frequente, la sua incidenza infatti di 1:800 nati vivi, ed la prima causa di ritardo mentale, non solo nel bambino ma anche nell'adulto. La sindrome di Down apre l'era delle malattie cromosomiche: un paradigma biologico e una sfida sociale. Che la sindrome di Down sia una sfida sociale lo vediamo ancora oggi, perch mentre fino a 20-30 anni fa i soggetti Down morivano giovanissimi a seguito di polmoniti, di infezioni batteriche, attualmente questo non succede pi, i bambini diventano adulti e necessitano quindi di un nuovo inserimento sociale. Questa sindrome rappresenta ancora oggi un argomento di estremo interesse per vari motivi. L'unico elemento certo rappresentato dalla correazione tra et materna e patologia. E' noto inoltre, ma senza spiegazione, che tali individui sono particolarmente suscettibili alle infezioni, e soprattutto che tra essi assai frequente e particolarmente precoce la malattia di Alzheimer; allo stesso tempo, e sempre per cause sconosciute, i soggetti Down sembrano protetti da alcune malattie, in particolare da certi tipi di tumori solidi (es. tumore della mammella). Tali aspetti sono oggetto di studio per capire quali siano le cause e quali geni presenti sul cromosoma sovrannumerario possano essere responsabili di questa alterata predisposizione a diverse patologie.

STORIA
Nel passato l'individuo Down non era poi considerato male, anzi in molti dipinti troviamo rappresentati tali personaggi, quasi a significare una celebrazione del Down...(il prof ha fatto vedere l'immagine di un quadro fiammingo del XVII secolo in cui sono rappresentati uno o pi soggetti Down). Nel 1866 Down descrive la sindrome che prender il suo nome. Down era un medico pratico che lavorava anche nei manicomi e aveva notato che c'era differenza tra il cretinismo degli ipotiroidei e l'atteggiamento di questi altri pazienti con fenotipo e comportamento simili. Pare che lui avesse un fratellino Down e che sia stato questo il motivo ad indurlo a studiare e descrivere questa patologia. Secondo Down la descrizione di questa patologia dimostrava che l'uomo aveva un'unica origine e che era andato incontro a vari gradi di evoluzione, raggiungendo il top ovviamente negli inglesi mentre i Down erano la dimostrazione che certe popolazioni si erano sviluppate meno ed erano meno evolute. Vennero quindi chiamati mongoloidi.

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Nel 1959 Lejeune, Gauthier e Turpin individuano l'anomalia cromosomica alla base (trisomia 21). Nel 1974 sono stati creati i primi topi transgenici per la trisomia 21. Nel 2001 stato clonato tutto il cromosoma 21.

FATTORI DI RISCHIO
Sappiamo che il rischio aumenta con l'aumentare dell'et materna; il rischio inizia ad aumentare dopo i 35 anni circa e la patologia raggiunge un'incidenza del 10% quando l'et della madre intorno ai 50 anni. Inoltre, il rischio di ricorrenza pi alto nelle famiglie che hanno gi avuto un bambino Down (10 volte maggiore).

CLINICA

Fissura palpebrale inclinata dall'interno all'esterno e dal basso verso l'alto; si dice che il Down abbia un taglio mongoloide degli occhi; ipotonia della muscolatura; protrusione della lingua: pi che una macroglossia pare prevalga l'ipotonia muscolare e il minore sviluppo della mandibola; se a questi bambini si insegna a parlare precocemente questa pseudo-macroglossia scompare;

aspetto sferico della testa; basso impianto delle orecchie che sono anche meno sviluppate (meno ricche di pieghe); collo corto; sovrabbondanza della plica nucale (collo da gatto, perch si tira la pelle); epicantic fold (presente anche in una quota di lattanti sani); macchie di Brushfield (macchie biancastre sull'iride); solco trasverso delle quattro dita (solco scimmiesco); clinodattilia del 5 dito (presente anche in sdr di Turner, Fanconi ecc.); aumento dello spazio tra primo e secondo dito del piede: segno del sandalo.

La sindrome di Down si associa a importanti malformazioni degli organi interni.

CUORE: sono le malformazioni pi importanti, spesso di interesse cardiochirurgico, riguardano soprattutto il tronco polmonare. INTESTINO: pancreas ad anello, stenosi a livello duodenale; di conseguenza impossibilit ad alimentarsi, vomito, addome acuto. SCHELETRO: si tratta di alterazioni soprattutto a carico dell'articolazione atlantooccipitale, sono bambini che devono evitare gli sport di contatto perch rischiano facilmente 11

la lussazione del dente dell'epistrofeo, situazione che pu portare alla morte per compressione del midollo allungato. Un'altro aspetto di questa alterazione la possibilit di dare origine alla apnea ostruttiva nel sonno, condizione facilitata anche dalla pseudomacroglossia. Queste apnee sono presenti anche in un 5-6% dei bambini non Down, ma in questo caso l'incidenza molto pi elevata. Attualmente si pensa che alla base delle manifestazioni fenotipiche non ci sia solo un effettivo legame tra manifestazione stessa e geni sovrannumerari, ma che ci siano anche interazioni tra il cromosoma in pi e il restante assetto cromosomico, e che intervenga anche il DNA non genico. FENOTIPO Ritardo mentale *Alzheimer
il bambino non impara a muoversi e a parlare, poi ingrassa e si muove ancora di meno)

Frequenza % nella Sdr di Down 100% 100% dopo i 35 anni

Ipotonia muscolare (va combattuta perch altrimenti 100%

Dermatoglifi (il disegno delle impronte del palmo


della mano molto meno ricco, ed ancora studiato per identificare il soggetto a rischio...)

85%

Ipostaturalit Brachicefalia Epicanto Macchie di Brushfield Protrusione della lingua Mani corte e tozze 5 dito breve Anomalie cardiache congenite Canale atrioventricolare Stenosi duodenale/atresia Ano imperforato Hirshsprung Leucemia magacariocitica acuta ( la forma pi
rara di leucemia, ma molto pi frequente nel Down)

70% 75% 60% 55% 45% 50% 60% 40% 16% 250 x 50% 30 x 200-400 x 20-50%

Leucemia linfoblastica acuta + leucemia megacariocitica acuta

n.b. Quando nasce il Down ha spesso una forma di leucemia connatale, che per generalmente si risolve da sola. *anche individui Down che muoiono per altri motivi, presentano all'autopsia alterazioni, a livello microscopico, tipiche dell'Alzheimer. Uno dei motivi legato al fatto che sul cromosoma 21 c' il gene per un'amiloide.

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CONTROLLI NEL BAMBINO DOWN


Un bambino Down necessiter diversi controlli nel tempo, proprio perch un bambino con diversi problemi. Problemi di crescita Sono stati predisposti specifici centili di crescita per i bambini e le bambine Down; sono infatti bambini che crescono poco rispetto a un bambino normale. Sappiamo per esempio che il peso di un bambino normale raddoppia intorno ai 5 mesi di vita. Un bambino che pesa 3 kg alla nascita ne peser 6 a 5 mesi mentre il bambino Down peser 6 kg all'et di 6 mesi. Hanno quindi una crescita rallentata. Le curve utilizzate servono per vedere se il bambino mantiene comunque un ritmo di crescita normale. Infezioni I Down nascono con un timo gi ipotrofico, con un difetto dell'immunit e quindi sono pi soggetti alle infezioni rispetto agli altri lattanti, che in realt gi si ammalano molto. Sono particolarmente soggetti alle otiti acute con persistenza di essudato nella cassa timpanica. (E' anche particolarmente difficile rendersi conto di deficit uditivi nel bambino Down, deficit derivanti proprio da queste otiti ricorrenti). Altre infezioni cui vanno frequentemente incontro sono le polmoniti. Disturbi del linguaggio A causa della macroglossia e della ipotonia muscolare il bimbo Down deve essere stimolato per imparare a parlare. Questi bambini sono in genere molto agili, proprio grazie alla loro ipotonia muscolare, e sfruttano questa loro caratteristica anche per rendersi graditi all'ambiente (sanno fare grandi capriole!). Predisposizione all'autoimmunit L'autoimmunit interessa essenzialmente due settori:

l'apparato gastroenterico l'apparato tiroideo.

Nel primo caso l'autoimmunit si manifesta con la CELIACHIA, con un'incidenza nel Down superiore di 10 volte rispetto alla popolazione normale. Nel secondo caso interessato l'apparato tiroideo, per cui previsto un controllo all'anno della funzione tiroidea con la ricerca di eventuali anticorpi anti tiroide. Altre forme autoimmuni sono: diabete, colangite sclerosante primitiva... Si suppone attualmente che ci sia un invecchiamento precoce del sistema immunitario, sistema che non si espanderebbe in maniera adeguata nel primo anno di vita. Ulteriori controlli, ovviamente, saranno effettuati per il cuore (in particolar modo alla nascita), e per l'apparato scheletrico.

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Anche da noi a Varese stato elaborato un programma per seguire in modo adeguato, con controlli accurati, periodici e a tempi fissi il bambino, in modo da non lasciarsi sfuggire, per esempio, un eventuale ipotiroidismo che inciderebbe anche sullo sviluppo intellettivo. Come accennato in precedenza, gli affetti da sindrome di Down manifestano una minore incidenza di alcune patologie. Tra queste: la sclerosi multipla, il morbo di Crohn, il neuroblastoma, tumori solidi (escluso il tumore del testicolo che invece pi frequente).

ASPETTATIVA DI VITA
L'aspettativa di vita decisamente migliorata, con un'innalzamento dell'et media fino ai 45-50 anni. Molti individui Down arrivano dunque all'et matura e purtroppo tutti sviluppano l'Alzheimer, con conseguente problematica anche assistenziale. Nel 1983 l'85% della popolazione Down aveva un'aspettativa di vita inferiore ai 35aa. Nel 1997 l'85% ha un'aspettativa di vita superiore ai 45aa.

2a Lezione prof. Nespoli

Sbobina di Lucia Morando 14