LEZIONE 11

SCLEROSI MULTIPLA

Definizione: malattia infiammatoria cronica demielinizzante del SNC. Descritta da Charcot e

Vulpain.

È caratterizzata da una reazione anomala delle difese immunitarie che attaccano alcuni
componenti del sistema nervoso centrale scambiandoli per agenti estranei, per questo rientra tra le
patologie autoimmuni.
Il processo infiammatorio, scatenato dal sistema immunitario, può danneggiare sia
la mielina (guaina che circonda e isola le fibre nervose) sia le cellule gliali specializzate nella sua
produzione, gli oligodendrociti, che le fibre nervose stesse, in particolare le cellule di Schwann.
Interessa anche gli astrociti che hanno funzione di supporto e di pulizia nelle zone di
infiammazione (formano le cicatrici nella porzione di neuroni morti), e le cellule microgliali che
proliferano in condizioni patologiche di infezione. Tutte queste cellule sono colpite
dall’infiammazione nel SNC per sclerosi.

Questo processo, detto demielinizzazione, può

provocare aree di perdita o lesione della mielina,
che vengono definite placche. Da qui deriva infatti il
termine sclerosi “a placche” o sclerosi multipla.
Possono presentarsi ovunque nel sistema nervoso
centrale, in particolare nei nervi ottici, cervelletto e
midollo spinale. Le placche possono evolvere da
una fase infiammatoria iniziale a una fase cronica,
in cui assumono caratteristiche simili a cicatrici
(dette sclerosi).
 
In base all’entità e alla sede della lesione nel
sistema nervoso centrale possono manifestarsi
sintomi anche molto diversi tra loro.

In questa malattia quindi troviamo delle placche sclerotiche indurite sparse nella sostanza bianca
dell’encefalo e del midollo spinale. A queste placche sono associati vari sintomi. Si è visto nel
tempo che questa malattia comporta un interessamento anche della sostanza grigia.

EPIDEMIOLOGIA:
È una malattia con una bassa prevalenza all’Equatore e questa si alza andando verso i Poli.
Aumentando la latitudine la prevalenza aumenta. Negli ultimi anni questo fattore incide meno
per le donne. Si vedono che le zone con maggior rischio sono l’Europa, gli USA, le isole della
Nuova Zelanda. La latitudine influisce con fattori ambientali importanti per lo sviluppo di questa
malattia.
Sono stati fatti degli studi sulle migrazioni e si è notato che il soggetto si porta a dietro il rischio
sclerosi multipla della zona in cui è nato e vissuto per 15 anni almeno. Se il soggetto emigra
prima dei 15 anni assume il rischio della zona in cui va ad abitare. Se invece emigra dopo 15 anni
si porta dietro il rischio della zona da cui viene. Si pensa che sia legato al contatto con un agente
infettivo  studi sugli Ebrei russi migrati dalla Russia ad Israele (chi è emigrato prima dei 15 anni
ha assunto il rischio della nuova sede in cui si stabilizza). In Italia è la Sardegna la principale
regione in cui c’è il rischio di SM. Nel Nord Europa, in Canada e negli USA si ha un rischio
maggiore.

I principali indicatori oltre alla latitudine sono i fattori genetici che riguardano le forme familiari. Il
rischio assoluto nei parenti di primo grado di un paziente con SM è del 5% (20-40 maggiore della
popolazione generale). Nei gemelli monozigoti la concordanza è invece del 30%. I siti più colpiti
sono l’HLA e il DRB1.
Viene colpito maggiormente il sesso femminile (ad oggi 4-1) e soprattutto nei paesi nordici.
L’origine etnica ha qualche influenza ma non in maniera marcata.
La fascia di età di comparsa è dai 20 ai 40 anni (l’età sta sempre più aumentando).

EZIOLOGIA:
La sclerosi multipla è caratterizzata da una reazione anomala del sistema immunitario. L’azione
viene iniziata da linfociti reattivi che agiscono con antigeni del SNC. Non si è a conoscenza
dell’antigene responsabile della risposta immunitaria, potrebbe essere un virus con cui il paziente è
venuto in contatto in età giovanile e successivamente la risposta anticorpale oppure immunitaria
delle cellule T scatenata, viene riaccesa in età adulta.

Nello specifico, le lesioni vengono causate da un infiltrato di cellule del sistema immunitario
(linfociti T principalmente e in minoranza linfociti B e monociti) che provengono dal circolo
periferico dove sono attivati tramite meccanismi di mimetismo molecolare. I linfociti attivati sono in
grado di superare la barriera ematoencefalica del microcircolo cerebrale e la barriera emato-
liquorale a livello dei plessi corioidei. Qui vengono raggiunti gli spazi che drenano il liquor e si
infiltrano nel parenchima cerebrale.
Composizione della barriera
ematoencefalica: composta dalle cellule
endoteliali riunite da tight junction
(giunzioni strette) rinforzate dai pedicelli
degli astrociti che creano una seconda
barriera. In condizioni normali i linfociti
non possono entrare nel parenchima,
mentre in condizioni di patologia la
barriera ematoencefalica è alterata e il
linfocita si infiltra nel parenchima
cerebrale.

Con la riduzione dell’infiammazione, il danno alla mielina tende a ripararsi spontaneamente, anche
se in modo imperfetto, e spesso limitatamente alle fasi iniziali della malattia. In questo caso anche
i sintomi possono regredire fino a scomparire. Se la lesione arriva alle fibre nervose invece, il
deterioramento non è recuperabile. Le placche possono quindi evolvere da una fase infiammatoria
iniziale a una fase cronica, in cui assumono caratteristiche simili a cicatrici (dette sclerosi).
 

Le cause di questa alterazione nel funzionamento del sistema immunitario sono molte e sono
argomento di innumerevoli ricerche.
1. L’ambiente
In alcune aree del mondo, la sclerosi multipla è più frequente. In particolare, allontanandosi
dall’equatore sembra aumentare l’incidenza. Questa correlazione può dipendere
dall’assenza di esposizione alla luce del sole e alla vitamina D. Anche se ancora non è
chiaro se un supplemento di vitamina D può aiutare a prevenire la malattia, numerosi studi
confermano che un basso livello di vitamina D nel sangue rappresenti un fattore di rischio
per la SM. La prevalenza a una diversa latitudine può essere collegata anche alla presenza
di batteri o virus (climi freddi più favorevoli). Parliamo di virus come Herpes 6, positività per
anticorpi del virus Epstein-Barr, batteri come mononucleosi infantile.

2. Predisposizione genetica
La sclerosi multipla non è ereditaria. Non è geneticamente trasmissibile tra genitori e figli,
ma studi epidemiologici hanno riscontrato una maggiore frequenza all’interno dello stesso
nucleo familiare. L’incidenza è comunque molto bassa: figli e fratelli o sorelle di persone
con SM hanno un rischio di sviluppare la malattia di poco più alto rispetto a chi non ha casi
in famiglia (circa 3-5%).
 
3. Agenti infettivi
Sono stati studiati differenti virus e batteri, come potenziali fattori che possono scatenare
l’insorgere della malattia. In particolare numerose ricerca hanno indicato un ruolo
 significativo nel virus Epstein-Barr (responsabile della mononucleosi) che può concorrere,
insieme ad altri fattori, all’insorgenza delle SM.
 
4. Altri fattori
Sono ancora in corso numerosi studi che indagano altri elementi, tra le cause della sclerosi
multipla. Un numero crescente di ricerche, ad esempio, ha portato alla luce il ruolo del
fumo di sigarette che genera un’irritazione cronica dei polmoni con una stimolazione del
sistema immunitario (la masticazione del tabacco non genera un aumento del rischio). Può
avere importanza anche l’obesità infantile e giovanile che determina modificazione di
ceppi batterici che costituiscono il microbiota intestinale.

MANIFESTAZIONI CLINICHE E SINTOMI DI ESORDIO:

La sclerosi multipla può presentarsi in vari modi, con sintomi che variano da persona a persona in
base alla sede dell’infiammazione e alla sua entità. La malattia può esordire in modo asintomatico
o polisintomatico.
Alcuni sintomi risultano però più frequenti soprattutto all’esordio: 
1. Disturbi visivi: possono includere calo della vista rapido e rilevante, di solito in un occhio,
sdoppiamento della vista (diplopia), movimenti non controllabili dell’occhio. Spesso questi
disturbi sono accompagnati da dolore all’occhio  neurite ottica retrobulbare

2. Disturbi delle sensibilità: sensazione di intorpidimento, formicolii, perdita di sensibilità al

tatto, difficoltà a percepire il caldo e il freddo. Questi disturbi possono essere presenti nelle
braccia, gambe, tronco o anche al volto  parestesie, vertigini…

3. Fatica: mancanza di energia fisica e mentale, diversa dalla stanchezza perché si presenta
anche in assenza di sforzi o attività fisica e non migliora con il riposo;

4. Debolezza: diminuzione della forza muscolare.

5. Disturbi della minzione

Disturbi associati:
- Mielite trasversa (malattia del midollo spinale spesso a livello cervicale o dorsale)
- Sindrome del tronco encefalico e cerebellare

Questi sintomi possono manifestarsi singolarmente oppure insieme. Anche l’intensità e la durata
possono essere molto diversi. Alcuni sintomi sono comuni ad altre malattie o condizioni, per
questo può accadere che il percorso per arrivare alla conferma della diagnosi sia, a volte, lungo e
complesso.

In particolare, ci si può trovare di fronte a due casi:

- CIS (sindrome clinicamente isolata) dove si ha una presentazione isolata di un quadro
clinico semplice (neurite ottica, vertigine, diplopia). Non permette diagnosi in solitario ma
necessita degli esami paraclinici.
- RIS (sindrome radiologicamente isolata) riguarda i pazienti che fanno una risonanza per un
altro motivo e si trovano delle zone con alterato segnale o immagini nella sostanza bianca che
sono compatibili con la sclerosi multipla. In questo caso è necessario osservare il paziente per
un periodo prolungato.

È importante arrivare ad una valutazione di sclerosi multipla in presenza di CIS e RIS perché le
terapie immunomodulanti agiscono meglio se vengono somministrate precocemente. Così facendo
si riduce il numero di recidive facendo in modo anche che queste siano meno pesanti. Possiamo
anche bloccare l’infiammazione che porta precocemente alla neurodegenerazione.
Quindi è molto importante una diagnosi precoce per iniziare precocemente la terapia.

Per la diagnosi precoce precisa bisogna rispettare i criteri di Mc Donald aggiornati (il
professore non vuole entrare nei dettagli). L’importante è dimostrare con l’esame clinico o
con gli esami strumentali che ci sono lesioni sparse nell’encefalo e nel midollo e che questa
disseminazione è avvenuta nel tempo.

DIAGNOSI:
Al momento non esiste un singolo test o esame in grado di confermare da solo la diagnosi di
sclerosi multipla. Il neurologo considera l’insieme di tre elementi:
 Storia clinica (anamnesi): tutte le informazioni utili raccolte durante il colloquio con la
persona riguardanti la sua situazione clinica, i sintomi, precedenti disturbi, altre malattie
familiari ed altre indicazioni che possono servire ad avere un quadro generale, ad
escludere alcune ipotesi o confermarle.
 Esame neurologico: visita effettuata dal neurologo con l’obiettivo di analizzare diverse
funzioni come movimento, linguaggio, coordinazione, sistema sensitivo, senso di equilibrio
e orientamento, riflessi, reazione degli occhi agli stimoli visivi. Di solito durante la stessa
visita si effettua anche l’anamnesi. Il tipo e la completezza dell’esame obiettivo neurologico
viene valutata dal neurologo in base alla natura del problema. L’esame più
approfondito può prevedere l’esecuzione di differenti prove.
 Esami specifici strumentali e biologici: risonanza magnetica, potenziali evocati, esami
del sangue e del liquido cerebrospinale che permettono anche di escludere altre patologie.
La presenza di bande oligoclonali nel fluido cerebrospinale (uno dei criteri utilizzati per
effettuare la diagnosi di sclerosi multipla), testimonia una reazione immunitaria nel
sistema nervoso centrale.

Per poter confermare la diagnosi occorre che le lesioni siano diffuse in diverse aree del sistema
nervoso centrale (disseminazione spaziale) e che si siano presentante in tempi differenti
(disseminazione temporale): questo può comportare il ripetere di alcuni esami, come la RMN per
avere la certezza definitiva.
Per osservare le infiammazioni vecchie da quelle
nuove si utilizza la risonanza magnetica insieme
all’iniezione endovena di sostanza paramagnetica
(Gadolinio), è un metallo che penetra e che
normalmente non riesce ad entrare nel cervello, ma
nella situazione di alterazione della barriera
ematoencefalica riesce a penetrare nel parenchima.
L’alterazione della barriera ematoencefalica avviene
all’inizio dell’infiammazione e dura al massimo 1 mese. Quindi in questo modo possiamo
distinguere le placche recenti dalle placche vecchie. Nell’immagine vediamo quando, dopo anni
di malattia, si ha una riduzione della sostanza bianca e si forma la cicatrice gliale (destra).

Immagine di un infiltrato dove i puntini neri sono

linfociti vicini e attorno ad un vaso.
Grazie al progresso delle risonanze (a 3 tesla e 6-7
tesla ad alto campo) si possono osservare nel
paziente vivo.

Nell’immagine possiamo osservare come i punti più

chiari sono quelli demielinizzati. Inoltre, questi sono
i siti principalmente colpiti dalla patologia. In alto a
sinistra troviamo il midollo spinale, in mezzo una
sezione del tronco e del quarto ventricolo, in
basso a sinistra il nervo ottico (chiasma e tratto
ottico)

Qui possiamo osservare gli effetti

sul midollo spinale dove vengono a
mancare i cordoni anteriori e
posteriori.
Esame del liquor nella SM:
Permette di osservare le bande oligoclonali di
IgG all’isoelectro focusing. Sono le
immunoglobuline, delle proteine che fatte
migrare in un campo elettrico mostrano
questa distribuzione a fascia. Si confronta
sempre il liquor con il plasma (le bande
oligoclonali devono essere presenti nel liquor
e non nel plasma).

Le bande oligoclonali sono IgG attivate da

cloni attivati di linfociti B. I cloni si sono
espansi e hanno proliferato in risposta ad un
antigene che è ancora sconosciuto. I cloni di
IgG sono prodotti dentro al sacco meningeo
perché non sono presenti nel plasma. Se
fossero però presenti nel plasma e nel liquor parleremmo di un pattern mirror indicativo dove c’è
una comunicazione abnorme tra plasma e liquor. Il fatto che siano presenti solo nel liquor ci dice
che la sintesi di queste proteine è intratecale (quindi la proliferazione dei linfociti attivi è dentro alla
teca cranica) ciò ci dice che interessa il SNC.

Il riscontro delle bande oligoclonali può sostituire il criterio DIT ossia la diffusione temporale. Quindi
se abbiamo un episodio di CIS e troviamo 2 o più bande oligoclonali, ciò consente la diagnosi di
SM già al primo episodio.

Studi elettrofisiologici nella SM:

Lesioni subcliniche nel midollo
spinale e nel SNC possono essere
dimostrate con lo studio
elettrofisiologico con i potenziali
evocati acustici, somatosensoriali,
motori e soprattutto visivi (più
significativo e sensibile). In questi
test il paziente viene posto davanti ad
un monitor in cui si proiettano dei
quadrati neri e bianchi (scacchiera)
che invertono i colori una volta al
secondo. Il paziente deve fissare con
un occhio alla volta il centro di quel
monitor. Si mettono degli elettrodi
nell’occipite e si rileva la risposta evocata. Il risultato è un’onda con una positività a circa 100 ms.
L’onda P100 è la risposta evocata normale mentre in quella anormale vediamo che la latenza è di
134 ms. Potrebbe essere l’inizio o la fase di recupero di una neurite ottica retrobulbare non ancora
evidente (presenza della placca demielinizzante).
Risonanza magnetica nella SM:
Si presentano delle lesioni multiple. La
sede risulta particolare come la
porzione periventricolare (attorno ai
ventricoli), infratentoriale (sotto al
tentorio), corpo calloso, vicino alla
corteccia nelle fibre ad U. La morfologia
è generalmente ovoidale, la
distribuzione è asimmetrica.

Nell’immagine in basso a sinistra vediamo che le lesioni corticali sono evidenziate solo da
risonanze magnetiche ad altissima potenza. Vediamo che nello spessore della corteccia sono
presenti piccole zone di alterazione del segnale (puntini bianchi). Queste dimostrano come fin
dall’inizio ci può essere un attacco alla sostanza grigia che può portare ai segni di atrofia e ad una
compromissione delle funzioni cognitive.
Altri esempi riguardano le lesioni midollari. Sono caratterizzate da piccole dimensioni che
interessano meno di 2 segmenti vertebrali, colpiscono meno della metà della sezione trasversa del
midollo. La sede maggiormente colpita è quella cervicale e i cordoni più colpiti sono i lateriali e i
posteriori (dove si hanno le vie sensitive dell’ afferenza propriocettiva). Qui le lesioni hanno una
forma affusolata a sigaro. Il midollo ci appare rigonfio.

Possono essere presenti lesioni pseudo tumefattive che mimano una neoplasia (molto rare) in
corteccia.

Atrofia cerebrale: vediamo un paziente sano con normale grandezza di ventricoli a sinistra, un
individuo con storia di SM di 2 anni al centro e un paziente con storia di SM di 19 anni a destra. In
questo caso i ventricoli sono molto dilatati e i solchi corticali si dilatano per l’atrofia del parenchima.
Nella figura sotto possiamo osservare come evolve la dilatazione in un paziente seguito per 7 anni.

Diagnosi differenziale da:

 Disturbi metabolici (deficit di vitamina B12 e leucodistrofie)
 Malattie autoimmuni (reumatiche come la sindrome di Sjorgen, Behcet, vasculiti
sistemiche)
 Infezioni (malattia da HIV, malattie di Lyme per borrelia)
 Vasculopatie cerebrali
 Malattie della mielina su base genetica
 Neoplasie (placche grosse dell’encefalo possono mimare tumori o malattie infettive,
malattie paraneoplastiche)

TRATTAMENTO:
Sappiamo che i pazienti hanno un’aspettativa di vita molto lunga. Negli ultimi 30 anni il progresso
terapeutico è diventato così buono che ha permesso un speranza di vita maggiore. 30 anni fa non
esistevano farmaci per modificare l’andamento della sclerosi multipla. Sono rari i pazienti che
sfuggono ad un controllo soddisfacente della malattia. L’aspettativa di vita è quasi normale ma
sappiamo che questi soggetti richiedono l’intervento di molte figure professionali (neurologo,
fisioterapista, oftalmologo, logopedista, assistenti sociali, medico di medicina generale).

Il trattamento della SM si distingue in due casi:

1. Trattamenti che modificano il decorso della malattia , sono distinti in farmaci di prima
linea e farmaci di seconda linea. Il farmaco di prima linea che si è dimostrato limitatore
delle recidive è l’interferone Beta-1b, nel tempo sono stati utilizzati differenti dosaggi e
differenti vie di somminsitraizione, poi sono stati usati altri interferoni. I farmaci si seconda
linea sono invece utilizzate nei pazienti che non rispondono alla terapia coi farmaci di prima
linea o che continuano a peggiorare come fingolimod, natalizumab, alemtuzumab,
cladribina, ocrelizumab. Infine lasciamo i farmaci immunosoppressori come l’azatioprina e il
rituximab.
 2. Trattamento della ricaduta (della poussè) , riguarda la gestione della poussè che può
essere la prima oppure una recidiva, essa consiste in una corticoterapia (steroidea) che
utilizza Solu Medrol endovena ad alti dosaggi (500 ml o 1gr) somministrato dai 5 ai 10
giorni a bolo endovena. Questa è la terapia di prima scelta. Se il paziente non risponde
adeguatamente, le terapie di seconda scelta sono rappresentatae dalle immunoglobuline
endovena ad alte dosi oppure la plasmaferesi oppure gli immunosoppressori (come la
ciclofosfamide o il Rituximab o la Azatioprina)

Queste terapie devono essere fatte ad hoc sciegliendo una terapia adatta per il paziente, e
bisogna effettuare sempre un attento monitoraggio per evitare gli effetti collaterali importanti (es.
immunomodulazione cronica può esporre ad infezioni che normalmente non si contraggono).
Devono essere somministrati in centri specializzati dopo un’attenta analisi del paziente. In
generale questi farmaci sono presenti nella forma relapsing remitting, nella fase in cui il danno
nervoso è caratterizzato soprattutto dall’infiammazione e dall’attacco alla guaina mielinica.
Quando però la patologia tende a diventare cronicamente progressiva oppure nelle forme che
già inizialmente sono progressive possiamo dire che la patogenesi del danno clinico e del danno
tissutale è sia il danno alla mielina che una degenerazione neuronale dovuta ad una disfunzione
dei mitocondri, dovuta ad un danno al trasporto assonale, dovuta ad un eccessivo dispendio
energetico da parte della cellula per l’espressione abnorme dei canali del sodio e del potassio
lungo l’assone, dovuta alle disfunzioni delle sinapsi con una eccitotossicità da parte di sinapsi
eccitatorie. Questi fattori portano ad una degenerazione assonale e neuronale. Nella fase di
progressione primaria o secondaria il momento patogenetico è prevalente su quello infiammatorio
a carico della mielina.
 Questo momento patogenetico non risponde ai farmaci o risponde molto meno del
dovuto.
I farmaci sono infatti per le forme relapsing remitting o per le fasi iniziali. Quando la forma è
progressiva si hanno pochissimi mezzi perché ormai il danno è fatto. Sembra che solo
l’ocrelizumab (seconda linea) possa dare una qualche mano nello forme progressive (dato dubbio).

Le risposte buone ai farmaci sono soprattutto nelle fasi relapsing remitting dove il momento
patogenetico è di tipo infiammatorio. Si ribadisce ancora l’inizio precoce dei trattamenti.

 Avnoex (interferone 1b): uno dei primi farmaci che si è dimostrato utile nel controllo delle
forme relapsing remitting.

Trattamenti sintomatici: riguardano la risoluzione dei sintomi appunto. In alcuni casi di SM ci può
essere un esordio con una placca che si forma nel ponte dove entra il trigemino e possono
esordire con una nevralgia del trigemino, si riferiscono sintomi di dolore se sono interessate le
vie del midollo, spasticità, tremore, disturbi legati al controllo sfinterico (come tutte le gravi
patologie del midollo spinale), disturbi centrali come depressione e problemi di
interessamento cognitivo (si
presenta perlopiù tardivamente). Il
coinvolgimento cognitivo si può
avere in minima parte all’inizio e le
zone coinvolte sono quelle piccole
aree di alterazione intracorticali o
delle fibre ad U o addirittura
intracorticali della sostanza grigia
che vengono mostrate dalla risonanza
magnetica a 6-7 tesla. E’ presente un particolare sintomo associato ai pazienti con SM che è la
fatica. Ha un aspetto particolare perché deve avere un approccio particolare. I pazienti hanno una
scarsa resistenza allo sforzo prolungato che va oltre ai quadri clinici di partenza.

PROGNOSI:
Viene monitorata con scale di valutazione quantitative. Una delle più utilizzate è la EDSS. Questa
scala tiene in considerazione la funzione del cammino. Vediamo che il punteggio è 0 se l’esame
neurologico è normale e quinid riesce a camminare, correre, con disabilità minima si arriva al
punteggio 2, se fatica a fare 500 metri si arriva a 4, se è limitato a 200 metri si arriva a 5, se ha
bisogno di assistenza, di un appoggio o di fermarsi si arriva a 6 e così via.

Questa scala risulta importante per le decisioni in ambito riabilitativo, per le prescrizioni di ausili e
farmaci (sono inutili farmaci costosi su casi EDSS di 9 che ormai non recuperano nulla e sui casi 0
che non hanno perso nulla ancora).

L’andamento della sclerosi multipla ha un

andamento a poussè, ossia il paziente sta bene e
tutto d’un tratto gli capita un esordio acuto che gli
crea un deficit neurologico focale (neurite ottica,
deficit di forza e sensibilità dovuta ad una mielite
trasversa oppure placca nel tronco encefalico,
diplopia e instabilità, vertigine, disturbo del
linguaggio e dell’articolazione della parola, disturbo
sfinterico). Questo deficit dura qulache settimana e
poi tende a regredire. Circa dopo un periodo di
tempo che va dal mese all’anno questo episodio
ricompare. Ad ogni episodio c’è il rischio che il deficit
non se ne vada completamente ma lasci dei reliquati
(parti di deficit). Ciò definisce l’andamento dei 2/3
delle forme di SM.
Questo andamento è chiamato “relapsing remitting” (a poussè recidivanti remittenti, la seconda
forma nell’immagine).
Vediamo infatti che il grafico rappresenta sulle ascisse il tempo e sulle ordinate la disabilità. Nella
forma “relapsing remitting” dopo 10 anni di malattia il 50% dei pazienti con questo esordio inizia ad
avere un andamento secondariamente cronico progressivo (terzo grafico). Anziché avere delle
poussè continua ad avere un peggioramento del quadro clinico giorno dopo giorno peggiorando
fino alla morte. Viene definita progressiva secondaria perché l’inizio era “relapsing remitting. Dopo
25 anni dall’inizio della malattia il 90% dei pazienti ha un andamento secondariamente cronico
progressivo.
Un 20% circa ha un andamento progressivo fin dall’inizio (quarto grafico), non ha una forma a
poussè ma un esordio sempre lentamente ingravescente. Diventa difficile capirne l’inizio e farne la
diagnosi. Solitamente esordiscono con un deficit motorio progressivo prima agli arti inferiori e poi
agli arti superiori (forme para-pareto-atassiche o atasso-spastiche ad andamento progressivo). In
questo caso le bande oligoclonali possono essere poco evidenziate all’inizio e la risonanza
magnetica può non dare segni significativi. Il professore afferma che una piccolissima parte è
rappresentata da individui che hanno poche poussè all’inizio e che non vanno verso
peggioramento (grafico uno) definite infatti “forma benigna”.

 Forma recidivante remittente: è la forma più semplice e comune.

 Forme primariamente progressive: rappresentano più del quasi il 20% hanno un esordio più
avanzato. Sono più frequenti nell’uomo rispetto alla forma relapsing remitting.

 Neuromielite ottica di Devic: viene definita come un interessamento del midollo spinale
acuto. Prima si intendeva come problematiche di mielite (infiammazione del midollo) associati,
seguiti o preceduti da una neurite ottica spesso bilaterale. Interessavano quindi il midollo
spinale e il nervo ottico. Erano forme severe caratterizzate da esami del liquor che
contenevano molte cellule (quadri infiammatori molto marcati), non rispondevano alle terapie
della SM, avevano un esordio sfavorevole (alta mortalità) nelle forme recidivanti. Oggi si è visto
che questa forma NON è una variante di sclerosi multipla. Questa forma è molto comune in
Oriente (Giappone). Non sono da considerare variante di SM ma sono un altro tipo di malattia
autoimmune dovuta alla presenza di anticorpi anti-acquaporina 4 (anti-ACP4). Questo è un
complesso proteico di memebrana diffuso in tante cellule che permette l’entrata e l’uscita
dell’acqua. La presenza di anticorpi che circolano per questo canale che è presente
principalmente nel midollo spinale e nelle vie ottiche porta ai quadri precedentemente citati.
Si parla quindi di un complesso di sindromi che dipendono dalla presenza di questi anticorpi
nel siero. Viene descritta per la prima volta nel 2004 e si può associare ad altre malattie
autoimmuni. La clinica è caratterizzata da neuriti ottiche isolate e ricorrenti che possono
essere unilaterali o bilaterali, da mieliti trasverse (hanno lesioni molto lunghe
lungitudinalmente e interessano più di 2 segmenti del midollo), possono associarsi ad altre
malattie autoimmuni. Non sempre sono presenti gli anticorpi anti-acquaporina 4 e infatti alcune
volte sono presenti degli anticorpi anti-MOG (interessano la mielina degli oligodendrociti).