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PREFAZIONE

Queste dispense nascono dallintegrazione degli appunti delle lezione della prof.ssa O. Brandonisio tenutesi durante lAA 2008-2009 ai corsi C e D (ma sono valide anche per i corsi A e B) e del libro consigliato a lezione De Carnieri - Parassitologia Generale e Umana di C. Genchi e E. Pozio (con una parte curata da diversi studiosi tra cui la stessa prof.ssa Brandonisio), edizione CEA 2003.

Le dispense non sono perfette, andrebbero corrette e chiarite in alcuni punti, ecco perch non bisogna ritenerle come delle sostitute alle lezioni o ai trattati ufficiali di parassitologia ma come una base, una linea guida su cui impostare lo studio di questa materia abbastanza schematica.

Tre sono le sezioni presenti: Protozoi, Elminti ed Artropodi pi le Appendici finali con le principali parassitosi degli organi del corpo umano e il programma ufficiale del corso di parassitologia valido per lAA 2008-2009.

Detto ci, BUONO STUDIO MSG PS

20 maggio 2009

PARASSITOLOGIA
Medicina e Chirurgia - Corsi A, B, C, D Prof.ssa O. Brandonisio I. Microbiologia: Parassitologia Caratteristiche Generali Pag.4 Generalit II. Microbiologia: Parassitologia Classificazione PROTOZOI Pag.5 Leishmania Pag.8 Tripanosomi Pag.12 Giardia species Pag.14 Dientamoeba Fragilis Pag.15 Trichomonas Vaginalis Pag.16 Entamoebe Pag.17 Amebe a vita libera Pag.18 Cryptosporidium Pag.20 Isospora Belli Pag.21 Cyclospora Cayetanensis Pag.23 Toxoplasma Gondii Pag.26 Plasmodi della malaria Pag.31 Microsporidi Pag.33 Blastocystis Hominis ELMINTI Tenia Hymenolepis Nana Botriocefalo Echinococcus Granulosus Schistosomi Fasciola e Fasciolopsis Paragonimus Westermani Opistorchis Ascaris Lumbricoides Trichuris Trichiuria Ancylostoma Duodenale e Necator Americanus Strongyloides Stercoralis Trichinella Spp Toxocara Filarie Anisakis Ossiuri ARTROPODI Famiglia Sarcoptidae Famiglie Argasidae e Ixodidae Ordine Siphonaptera Ordine Anoplura Insetti Vettori

Pag.36 Pag.38 Pag.39 Pag.40 Pag.42 Pag.44 Pag.46 Pag.47 Pag.48 Pag.50 Pag.51 Pag.52 Pag.54 Pag.56 Pag.57 Pag.58 Pag.59

Pag.61 Pag.62 Pag.64 Pag.65 Pag.66

III. Appendice Pag.67 Parassitosi Pag.69 Programma del corso


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I. Caratteristiche Generali La parassitologia si occupa dello studio di protozoi (o protisti), elminti (inclusi i vermi) e degli artropodi. I protozoi sono microrganismi unicellulari con diametro di circa 100 m, eucarioti eterotrofi, aerobi o anaerobi; presentano tutte le strutture classiche di una cellula compresi i mitocondri e altri organuli come IDROGENOSOMI, PEROSSISOMI e GLICOSOMI, capaci di operare la reazione: PIRUVATO + ADP + Pi MALATO + ATP + H+

Formato non per fosforilazione ossidativa di substrati, ma per fosforilazione del substrato e cessione di elettroni e protoni a substrati accettori finali

Si definisce TROFOZOITE lo stato del protozoo vegetativo, comunque capace di crescere e riprodursi; invece la CISTI PROTOZOARIA lo stadio di resistenza del protozoo. I protozoi possono riprodursi in modalit sessuata (con fusione dei gameti come negli sporozoi) o asessuata ( per scissione binaria o multipla schizogonia). La motilit dei protozoi garantita da cigli e flagelli ( con struttura pi simile alle cellule eucariotiche con assonema 2x9+2 microtubuli il tutto avvolto da membrana cellulare e cinetosoma di collegamento, con movimento iniziato dallo scivolamento dei microtubuli) presenti anche nei gameti sporozoi;si descrivono anche movimenti ameboidi mediante pseudopodi o di scivolamento o gliding rispetto ad un substrato (si descrive nel phylum apicomplexa). I protozoi possono essere classificati o in base alla presenza di ciglia o flagelli o per la presenza di strutture particolari: 1) CIGLIATI: come il Balantidium Coli; 2) FLAGELLATI: si distinguono in a) Intestinali: come Giardia Duodenalis o Dientamoeba Fragilis; b) Vie genito-urinarie: come Trichomonas Vaginalis; c) Cinetoplastidi: come Leishmania spp (spp sta per sottospecie e sta ad indicare varie sottospecie), Tripanosoma spp; sono caratterizzati dalla presenza di un CINETOPLASTO (particolare mitocondrio ricco in DNA) di forma discoidale, GLICOSOMA e TASCA FLAGELLARE (garantisce passaggio di molecole dallambiente extracellulare a quello intracellulare). Inoltre: 1) AMEBE: come lHentamoeba Histolyitica o le amebe commensali dellintestino o le amebe a vita libera (come Acanthamoeba spp, Naegleria Fowleri); 2) APICOMPLEXA: presenta una struttura ultramicroscopica detta COMPLESSO APICALE grazie al quale pu penetrare nellorganismo; si distinguono in: a) Parassiti ematici: come Plasmodium spp, Babesia spp; b) Parassiti intestinali: come Toxoplasma Gondii, Cryptosporidium spp, Isospora Belli, Cyclospora Cayetanensis; c) Coccidi intestinali. Gli elminti e gli artropodi nelle sezioni dedicate.

II. Caratteristiche Classificazione: Protozoi

LEISHMANIA

CICLO BIOLOGICO: Linsetto vettore (flebotomo) inocula la forma di TRIPOMASTIGOTE fagocitato a livello del derma trasformazione in AMASTIGOTE (forma pi piccola, 0ovalare, senza flagello) nel fagolisosoma si divide per scissione binaria lisi infetta nella forma di tripomastigote le cellule contigue. Linsetto vettore sinfetta nutrendosi da uomo infetto nellintestino dellinsetto si ha evoluzione a PROMASTIGOTI flagellati TRIPOMASTIGOTI meta ciclici pronti a nuova infezione. SERBATOIO: cane, roditori selvatici, uomo per zoonosi (per inoculo di insetto che ha punto animale infetto), ratto (5-6% dei casi). Luomo pu contagiarsi attraverso insetto vettore (Phlebotomus Perniciosus di 6 giorni), trasfusioni, scambi di siringhe tra soggetti sano-malato, incidenti di laboratorio, trasmissione congenita. Linfezione da Leishmania causa la LEISHMANIOSI (cosiddetta PRIMARIA) caratterizzata da lesioni cutanee con ulcere (ricche di amastigoti), perdita di peso, oligogrifosi (incuneamento delle unghie); si distinguono anche: L. VISCERALE (KALA AZAR): i soggetti asiatici acquistano un colorito grigiastro; gli amastigoti possono circolare nel sistema linfoematico giungendo alla milza, fegato, midollo
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osseo, linfonodi, tessuti ricchi in fagociti e con un periodo di incubazione variabile (da 10 giorni a diversi anni con periodo di incubazione medio di 3-8 mesi); determina febbre, perdita di peso, astenia, ma anche splenomegalia, epatomegalia (di grado minore), pancitopenia, ipergammaglobulinemia policlonale (le leishmanie stimolano i linfociti B in maniera aspecifica portando alla loro moltiplicazione e formando vari cloni iperproduzione -immunoglobuline), febbre irregolare, emorragie (causate da piastrinopenia e ridotta produzione di protrombina); infezioni batteriche sviluppate possono dare una prognosi infausta per i casi non trattati o negli immunodepressi (si stimano 12 milioni di soggetti infetti con 50.000 morti lanno; con 200 400 casi denunciati in Sicilia, Campania, Lazio, Puglia, ma in espansione anche al Nord) con frequenti coinfezioni da HIV (a causa di insuccessi terapeutici, tossicit dei farmaci, ricadute aumenta la mortalit). E causata da L. Donovani e alcuni sierotipi di L. Infantum; L. MUCOCUTANEA: diffusa in America Latina; dopo le iniziali lesioni cutanee si possono avere lesioni alle mucose (nasale e delle vie aeree); L. CUTANEA SEMPLICE: si ha formazione di noduli che raramente ulcerano (forma secca) e che guariscono entro 3 anni senza complicazioni (in maniera indolore); L. CUTANEA DIFFUSA: si ha formazione di noduli che diffusi su buona parte della superficie cutanea, non ulcerano. Le ultime 3 sono causate anche da L. Major. Le ultime due anche da L. Tropica. Il ruolo patogenico dei tripomastigoti quello di attivare la risposta dei linfociti Th1 presentamento a linfociti T helper (processamento da parte delle cellule dendritiche attivazione dei macrofagi, ma i attivazione dei linfociti Th1) con produzione di interferone- parasiti resistono ad abbassamento del pH, cos si riduce la risposta immunitaria, microbicida, risposta Th1 e produzione di interleuchina-12. Si distinguono diverse Leishmaniosi dermotrope: L. INFANTUM: colpisce soprattutto i bambini nelle aree endemiche in quanto gli adulti maturano una resistenza da pregresso contatto anche con altre specie; L. DONOVANI: diffusa in Africa orientale e India; L. CHAGASI: diffusa in America Latina; simile a L. Infantum; L. MAJOR: diffusa in Medio Oriente e Africa; infetta i roditori selvatici, poi tramite un vettore luomo; d la leishmaniosi cutanea semplice umida (presenta a livello della lesione: zona centrale ulcerata, liquidi edematosi alterazione della pigmentazione); L. TROPICA: diffusa in zone tropicali comprese Grecia e India; si ritrova anche in ambiente urbano con luomo come principale serbatoio. La diagnostica pu essere diretta (microscopica come test di conferma con colorazione di Giemsa in almeno due vetrini assieme ad una ricerca del cinetoplasto; culturale e PCR o RT-PCR) o indiretta (sierologica, ricerca antigeni nelle urine), usando come campioni punture midollari, biopsie epatiche, aspirato milza (mediante puntato splenico, da evitare se il tempo di protrombina allungato pi del 50% e se le piastrine sono in numero inferiore a 40.000/mm, in gravidanza o con anemia severa). La sensibilit (veri positivi infetti/infetti valutati) e la specificit (veri indenni/indenni valutati) sono elevate. In caso di sierodiagnosi positiva si procede con laspirato midollare; nella L. Cutanea (vista lassenza di produzione di Ig) si effettuano biopsie dai bordi della lesione (e sullimpronta si effettua colorazione di Giemsa), esami istologici (per evitare altre patologie), PCR e RT-PCR (anche in campioni conservati per anni), esami colturali (si utilizzano incompatibilit con la rapidit richiesta!). Si adottano sangue di 10 30 giorni dallinfezione anche test immunocromatografici rapidi.
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I farmaci utilizzati sono, nel bacino mediterraneo, per via parenterale: AMFOTERICINA B LIPOSOMIALE (farmaco antifungino inglobato nei liposomi, che vengono sequestrati nei macrofagi, specie quelli splenici); ANTIMONIALI PENTAVALENTI (come Stibogluconato di Sodio o Antimoniato di NMetilglumina, particolarmente tossici, richiedono un periodo di somministrazione pi lungo). Mentre in India si usa anche, per os, la MILTEFOSINA (farmaco antitumorale, poco tossico, facile induttore di resistenza in vitro evitare abuso, specie nella Leishmaniosi Canina).

Esistono vaccini contro la Leishmaniosi: 1) I generazione: parassiti virulenti uccisi assieme a BCG ad alte temperature (BCG = adiuvante avirulento); 2) II generazione: costituito da Ag purificati ricombinanti; 3) III generazione: costituito da DNA plasmidico con delezione del gene responsabile della virulenza o da ceppi termostabili.

TRIPANOSOMI
TRYPANOSOMA AFRICANII

Presenta un ciclo biologico simile alla Leishmania: il vettore inocula i tripomastigoti metaciclici che nel torrente sanguigno diventano tripomastigoti si dividono per scissione binaria nel sangue, nel liquido linfatico e in quello cefalorachidiano. Il parassita si trasmette grazie al vettore ematofago il tripomastigote diventa tripomastigote prociclico nel suo intestino negli altri distretti evolve in epimastigote nelle ghiandole salivari si divide evolve nei tripomastigoti infettanti. Il vettore la MOSCA GLOSSINA. Tra i Trypanosoma Africanii sidentificano: T. BRUCEI BRUCEI: infetta gli animali ma non luomo grazie alla presenza nel siero di fattori litici (come frazione HDL, proteine leganti Hb libera nel plasma); T. BRUCEI RHODESIENSE (serbatoio: animali selvatici uomo per zoonosi, diffusa in Africa Orientale; decorso acuto: settimane mesi) e GAMBIENSE (serbatoio: uomo; diffuso in Africa Centro-Occidentale ed Orientale con decorso cronico: mesi anni; pi diffuso: 90% di tripanosomiasi): causano tripanosomiasi trasmissibile da madre a feto (che muore) o da incidenti di laboratorio; si descrive un nodulo ulcerato nel punto di inoculo diffusione al sistema linfoematico che d linfadenopatia cervicale, febbre, prurito, proteinuria ( data dai complessi antigeni-anticorpi che danneggiano il filtro renale), anemia, iperglobulinemia da IgM (che aumentano anche durante linfezione grazie alle variazioni del glicocalice superiore in VSG o glicoproteine varianti superiori, codificati da codifica ununica pi di 1.000 geni, anche se vengono trascritti un allele per volta
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glicoproteina per tempo) diffusione al sistema meningoencefalico (da sangue plessi corioidei liquor, quindi, pia madre aracnoide vasi ematici) con torpore, stato confusionale, alterazioni ciclo sonno-veglia, alterazioni umore, coma finale (grazie a citochine, IL-1, TNF-, INF-) = detta MALATTIA DEL SONNO con prognosi infausta e danni neurologici permanenti. La sintomatologia neurologica data da danni a carico dei neuroni e dalla demielinizzazione delle fibre. Laccertamento diagnostico effettuato su sangue periferico o aspirato linfonodale con tecniche di concentrazione per il sangue, sierodiagnosi, dosaggio IgM totali, esame liquor (si evidenziano nellultimo stadio parassiti + IgM + leucociti o alterazioni liquorali). In caso di Tripanosomiasi Africana si ripetono le analisi a causa della bassa parassitemia. I farmaci utilizzati sono antineoplastici o inibitori della sintesi proteica (come DFMO o Difluorometilornitina inibitore dellornitina decarbossilasi), DNA (come pentamidina), farmaci come arsenicali o suramina (arsenicali sono ad alta tossicit!).

TRIPANOSOMA CRUZI
Altra specie il T. CRUZI responsabile del MORBO di CHAGAS o TRIPANOSOMIASI AMERICANA.

CICLO BIOLOGICO: Il vettore ematofago (cimice) inocula i tripomastigoti che sono in grado di penetrare in qualsiasi cellula dove si presenta in forma aflagellare; nella cellula diventano amastigoti privi di flagello che si moltiplicano fino a 500 esemplari per cellula lisi cellulare con riversamento dei tripomastigoti flagellati nel sangue; Il vettore effettua un pasto dal soggetto infetto; il tripomastigote flagellato si moltiplica nelle tripomastigoti metaciclici infettanti (si moltiplicano nella parte distale cellule intestinali dellintestino, perci possono essere eliminati tramite feci o saliva) Ci si infetta da vettore, lesioni da grattamento o mucosa (come congiuntiva quando si ha puntura vicino occhio) o ingestione di cibi contaminati (carne con amastigoti). La sua virulenza dipende dalla capacit di sfuggire alla risposta umorale o cellulo-mediata; il meccanismo di escape dato dalla capacit del protozoo di richiamare nel punto di contatto con la cellula i lisosomi che unendosi formano un vacuolo nel citoplasma evitata lazione dei lisosomi; a pH bassi i tripomastigoti sono capaci di attivare la tossina TcTox, simile alla molecola Cg del complemento (con azione litica sul vacuolo); il meccanismo di escape favorito anche dallenzima trans-sialidasi che destruttura le glicoproteine della membrana lisosomiale. Larea di distribuzione nel centro-Sud America (negli ambienti rurali e nelle bidonville). Causa il MORBO di CHAGAS distinto nelle fasi:

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ACUTA: si sviluppa un chagoma, cio un nodulo cutaneo nel punto dinoculo con edema palpebrale unilaterale (segno di Romaa), febbre, sintomi cardiali e neurologici (a causa del tropismo del protozoo per cellule miocardiche, gangliari del SNA), linfadenopatia ed epatosplenomegalia; CRONICA: dopo una fase di latenza anche di 20 anni, si ha un interessamento cardiaco (40%), apparato digerente; la cardiopatia comprende: miocardite cronica fibrosa, lesioni da fenomeni autoimmunitari (dovute alla comunanza antigenica tra parassita e cellula ospite o a causa delle persistenza del parassita), lesioni al sistema di conduzione (SNA) che porta allinsufficienza cardiaca. Si descrive anche la MEGAMALATTIA con interessamento delle cellule gangliari che porta alla denervazione del tubo digerente sfiancamento delle pareti intestinali con aumento di dimensioni di vari organi (mega-esofago, duodeno, colon, uretere, vescica, vie biliari). La tripanosomiasi pu essere diagnosticata con esame microscopico di sangue periferico (con colorazione di Giemsa), sierodiagnosi, PCR o xerodiagnosi (si fa pungere il soggetto infetto con cimici sane sidentificano parassiti nelle feci dellinsetto). Gli esami al microscopio sono pi indicati per la fase acuta, mentre la sierodiagnosi pi indicata per la fase cronica (si ricercano IgG, mentre le IgM possono essere cercate per uneventuale sierodiagnosi in fase acuta!). la PCR sta sostituendo col tempo la xerodiagnosi. La terapia effettuata con benznidazolo o nifurtimox (non commercializzati in Italia, ma possibile farne richiesta alla casa produttrice - 2004). Si effettua controllo di trasfusioni ed interruzione della trasmissione domestica.

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GIARDIA SPECIES
Comprende numerose specie come G. Agilis, G. Muris, G. Microti, G. Psittaci, G. Ardeae, ma quella dinteresse umano la G. DUODENALIS (nota anche come G. Lamblia o G. Intestinalis) che comprende diversi sierotipi (A = uomo e ruminanti; B = uomo, nota come G. Enterica; C = cane; E = bovino; F = gatto; G = ratto).

Per quanto riguarda la Giardia Duodenalis, lo stadio infettante e diagnostico sono rappresentati da cisti ovalari tetranucleari che escissano nel duodeno a dare trofozoiti piriformi binucleati (con 4 flagelli simmetrici) che si moltiplicano per scissione binaria e che aderiscono agli enterociti duodenali grazie alla loro concavit ventrale; il viraggio di stadio cisti trofozoita favorito da un adesione grazie a lecitine), mentre trofozoita pH basso (stomaco o proteasi intestinali duodenali cisti da pH alto (7,8) come a livello duodeno-digiunale cisti nelle feci. La cisti possiede proteine e glicoproteine immerse in una matrice fibrillare insolubile, anche se rimane termolabile e sensibile allessiccamento. La trasmissione avviene in via indiretta (ingestione cibi e bevande contaminate) o diretta (per contatto interumano o con animali infetti); anche le cisti possono infettare luomo; le cisti sono resistenti in acqua fredda (2 mesi a +4C, 1 mese a +20C, 4 giorni a +27C), alle normali percentuali di cloro (1 mg/l con pH = 7,5, t = 25C con tempi di inattivazione di E. Coli < 1 min, HAV 10 min, Giardia 45 min, Cryptosporidium 7 giorni) EPIDEMIE (80 USA o 83 UTAN per inondazioni, 2004-05 Norvegia per infiltrazioni con acque contaminate).

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Mostra prevalenza del 20% nei paesi in via di sviluppo, 2-6% nei paesi sviluppati, con unincidenza mondiale di 280 milioni di casi allanno (in Italia ha prevalenza del 2,7%, uguale in adulti e bambini; da indagine 1983 2002). Linfestazione da G. Duodenalis d GIARDIASI, asintomatica fino a 5-15 giorni enterite acuta ( diarrea non ematica), nausea, vomito, dolori addominali, pu cronicizzare (da settimane a mesi con andamento ricorrente dei sintomi); si pu avere malassorbimento (di carboidrati tra cui lattosio o lipidi e vitamine) difficolt nella crescita. Lazione patogena dovuta alladesione dei parassiti alle pareti intestinali (grazie alla lecitina 1giardina ottenuta dalle proteasi del succo duodenale e grazie al disco adesivo): o formano una barriera meccanica allassorbimento (ma ci non spiega perch un ridotto numero dia gi linfezione) o intervengono nella distruzione dellepitelio intestinale (grazie allazione di proteasi con lalterazione di microvilli ed atrofia dei villi) o tramite induzione dellapoptosi (solo in vitro) ridotto assorbimento; la Giardia produce anche proteasi anti-Ig (infatti lorganismo risponde tramite difesa umorale con A-immunoglobulinemia da infezione severa o difesa cellulo-mediata con linfociti T, INF-, monociti/macrofagi) dalla variabilit antigenica (grazie a VSP ricco in Cys, proteine superficiali) possibilit di reinfezione (da diversi genotipi o stesso genotipo ma diversi VSP). Linfezione accertata mediante esame parassitologico delle feci, con esame microscopico a fresco o con colorazioni permanenti (come con liquido di Lugol: soluzione a base di Iodio e Ioduro di Potassio come rafforzativo della colorazione; colora il glicogeno delle cisti protozoarie mentre la colorazione tricromica colora i parassiti intestinali flagellati o le amebe) o con identificazione dei coproantigeni (mediante apposito kit con Ig specifiche); scarsamente utili sono esami colturali o sierodiagnosi; si usano anche test di immunofluorescenza diretta (con aggiunta di anticryptosporidium), EIA o saggio immunocromatografico su striscio di carta (per la ricerca di Ag no Ig). I farmaci pi utilizzati contro giardiasi sono 5-nitroimidazoli, metronidazolo e tinidazolo (attivi contro protisti, microaerofili, Giardia, Trichomonas, Entamoebe, batteri anaerobi; la sua selettivit nei confronti di patogeni anaerobi o microaerofili si basa sulla reazione di riduzione del radicale alterazione delle proteine di NO2 nelle condizioni legate al metabolismo anaerobio dei parassiti trasporto e danno al DNA) anche se sono documentate resistenze per modificazioni delle proteine del parassita.

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DIENTAMOEBA FRAGILIS
Flagellato che non presenta stadio cistico e in cui il trofozoita pu presentarsi binucleato intestino crasso (colon) dando enteriti o infezione asintomatica. infesta

Ha trasmissione fecorale. Messo in evidenza su almeno 3 campioni di feci con colorazione di Giemsa tricromica o ematossilina ferrica. La dientamoebiasi caratterizzata da diarrea acuta o cronica (raramente ematica), dolori addominali, ipereosinofilia (abbastanza rara). Farmaci di elezione sono metronidazolo, tetraciclina e paromicina (glucoside).

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TRICHOMONAS VAGINALIS

Flagellato che non presenta stadio cistico; lo stadio infettante e diagnostico costituito dal trofozoita dallaspetto globoso (pi grandi dei leucociti) con ciuffo di flagelli ad un polo (4 situati anteriormente) pi un flagello posteriore che sostiene la membrana ondulante; mono-nucleato. Si moltiplica per scissione binaria e ha un metabolismo simile a quello di batteri anaerobi. La cellula che prende contatto col Trichomonas (grazie ad adesine che fungono da recettore ed enzima litico) muore, anche grazie a proteasi proapoptotiche, perforazioni emolitiche, idrolasi, neuraminidasi. Nella femmina d vaginite purulenta (con periodo dincubazione da 5 a 28 giorni); nel maschio facilita infezione da HIV (sia sua asintomatica (o con possibili uretriti, epididimiti e prostatiti) adesione che replicazione) grazie allaccumulo di macrofagi e linfociti. Nel 50% dei casi anche nella donna si ha una tricomoniasi asintomatica. La tricomoniasi la malattia sessualmente trasmessa pi frequentemente con incidenza di 180 milioni dinfezioni allanno nel mondo. Per la diagnosi si utilizzano campioni di secreto vaginale o prostatico,ureterale o le urine con analisi immediate ripetere esame in caso di esito negativo assieme ad un esame al partner. Si effettua esame microscopico a fresco o previa colorazione (con Giemsa) diagnosi rapida ma poco sensibile; si effettua esame colturale con 3-7 giorni o uso di PCR o Real-Time PCR (come per gonorrea e Clamidium) o metodo rapido immunocromatografico.
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I farmaci pi utilizzati sono nitroimidazoli (via os), metronidazolo, tinidazolo sia allammalato che al partner in via precauzionale (rare le resistenze).

ENTAMOEBE
Si descivono la Entamoeba Histolytica (patogena x luomo), E. Dispar (non patogena per luomo; presenta differenze biochimiche e pattern genetico differente dallE. Histolytica ma uguali caratteristiche morfologiche) e altra amebe commensali intestinali delluomo che non vengono trattate ma che sono delle spie di esposizione a cibi e acque contaminate (sono E. Dispar, E. Coli, E. Martmanni, Endolimax Nana e Iodamoeba Butschlii; E. Gingivalis si localizza nellorofaringe).

Ci si infetta per ingestione di cibi o bevande contaminate da cisti tetranucleate nellileo distale si ha escistazione con moltiplicazione binaria a dare i trofozoiti mononucleari (nel lume intestinale o adeso alle pareti del colon) che presentano movimenti ameboidi mediante pseudopodi; lincistamento avviene nella parte distale dellintestino crasso con formazione di pareti cistiche e moltiplicazione del nucleo (durante la maturazione gli aggregati poliribosomiali costituiscono i corpi cromatoidi) nelle feci possibile trovare cisti tetranucleate o trofozoiti mononucleari. I trofozoiti possiedono molti fattori di virulenza grazie ai quali, attraversando la tonaca propria, entrano in circolo e arrivano al fegato ( epatite colliquativa ameboide) o al polmone (attraverso il sangue o per continuit dal fegato diaframma polmone). La trasmissione pu essere diretta (rapporti sessuali, contatto con mani sporche) o indiretta (per d amebiasi grazie alladesione di specifici recettori tra E. ingestione cibi o bevande infette)
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Histolytica e enterociti del colon che portano alla morte il tessuto epiteliale intestinale; al danno contribuiscono fattori di virulenza (come lectina che si lega ai recettori con Gal/NAcetilGalattosamina, perforine o amebaporine che formano pori, proteasi come la cisteinaproteinasi, che distrugge le proteine della matrice extracellulare) e fattori dellospite (come citochine come IL-1, enzimi come COX2, chemochine come IL-8 richiamano neutrofili e macrofagi infiammazione), ma assente unimmunit permanente. Le manifestazioni cliniche possono essere assenti o se presenti: enterocolite di severit variabile, dissenteria amebica (diarrea ematica, dolori addominali, tenesmo, talora anche febbre) con possibile decorso acuto, subacuto o cronico (altro tipo di dissenteria quella bacillare da infezione da Shigella o Campylobacter) si possono descrivere ulcere multiple al colon (con aspetto a fiasco dato che la necrosi non interessa la tonaca muscolare), rare colonizzazioni ad altre sedi (come fegato e polmoni), peritonite o ameboma. Frequente nelle aree tropicali (come America Latina, Africa e Asia) con 40-50 milioni di casi sintomatici allanno, con 40-50 mila morti allanno. Si effettua esame parassitologico seriato (3 giorni alternati) delle feci (che risulter negativo in caso di amebiasi extraintestinale), che si avvale dellutilizzo di colorazioni permanenti quali allematossilina ferrica o tricromica, o esame microscopico di raschiati (non molto specifico dato che presenta 50% falsi positivi o scambio per altri parassiti o per artefatti), biopsie in colonscopia, sierodiagnosi (con EIA, IFA, IEA sensibili al 70% per amebiasi intestinali, 90% amebiasi extraintestinali, 10% amebiasi asintomatica non discrimina, per tutti, infezione in atto o pregressa); sempre sulle feci si effettua esame microscopico a fresco o con colorazione di Giemsa, ricerca Ag fecali (con kit con Ig specifiche), esame colturale, EIA su feci fresche (con sensibilit massima grazie ad un kit in commercio); esami biochimici solo in laboratori specializzati. La terapia si basa su 5-nitroimidazolici, metronidazolo, tinidazolo, ornidazolo per amebiasi acute o croniche e in quelle extraintestinali integrato con ciclo di amebicida per evitare di dar vita a forme cistiche vitali rimaste tra le pliche intestinali, uso paromomicina in caso di amebiasi asintomatiche.

AMEBE A VITA LIBERA


Quelle patologiche (rare ma letali) per luomo sono: Naegleria (N. Fowleri), Acanthamoeba (varie specie), Balamuthia (B. Mandrillaris) e Sappinia. Hanno un ciclo biologico semplice: trofozoita possibilit nutritive. cisti a seconda della temperatura, umidit, pH,

La Naegleria (presente in forma ameboide o flagellata) si contrae per penetrazione da acque dolci lamina cribrosa delletmoide encefalo con meningoencefalite purulenta letale; tiepide lacanthamoeba spp d, invece, infezioni corneali (da trauma o uso di lenti a contatto) e, negli immunocompromessi, encefaliti, polmoniti, infezioni cutanee (lencefalo raggiunto per via ematogena da polmoni o infezioni cutanee) con decorso subcronico o letale (infezione granulomatosa, quindi non purulenta!). La diagnosi effettuata su liquor (per Naegleria); campioni bioptici (tardivo) di cute, encefalo, cornea; raschiato (precoce) corneale (questi per Acanthamoeba) esame microscopico, colturale (in piastre agar-batteri) con immunofluorescenze diretta o PCR. Per le amebe a vita libera non vi sono terapie standard. Tra tutti si pu indicare luso dellAmfotericina B.

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CRYPTOSPORIDIUM

Fa parte del phylum Apicomplexa, cio quellinsieme di protozoi dotati del complesso apicale grazie al quale riescono a penetrare nelle cellule ospiti; fa parte delle classe sporozoi, sottoclasse coccidi. Si riproduce per moltiplicazione sessuata (unione gameti a dare ovocisti) e asessuata nello stesso ospite parassita intestinale, viene eliminato attraverso le feci lovocista infettante gi maturo sporulato (cio contengono gli sporozoiti, a forma di virgola o a fuso), resistente ai farmaci; gli sporozoiti simpiantano sullorletto a spazzola dei villi senza penetrare nel citoplasma dellenterocita si sviluppano in un vacuolo in trofozoiti che danno origina ad un ciclo merogonico meronti I tipo ( 8 merozoiti infettano altre cellule in un ciclo asessuato) e meronti II tipo ( 4 merozoiti infettano altre cellule microgameti + macrogamonti che danno macrogameti unione d zigote matura a ovocista in un ciclo sessuato). Si descrivono diverse specie: C. Hominis (interessa uomo e scimmie), C. Parvum (interessa i ruminanti e luomo per zoonosi), C. Meleagridis (interessa i tacchini e luomo per zoonosi) trasmissione fecale diretta (!) o indiretta (pi frequente quella da acque contaminate) grazie alla bastano 50 ovocisti per resistenza delle piccole ovocisti (non vengono filtrate) a disinfettanti infettare luomo; possiede ampio spettro dospite e resiste a molte temperature.

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Si descrivono epidemie waterbowe (come quella di Milwaukee del 93, nel Regno Unito, a San Patrignano dove endemica HIV; epidemie pi recenti in Turchia, Svezia, Irlanda del Nord). Lazione patogena data dal danno diretto e indiretto (causato, cio, dalla risposta immunitaria dellospite con azione citolesiva) anche a carico della colecisti (i parassiti si riversano nellintestino dove alimentano linfezione); si ha immunit protettiva cellulo-mediata (minor importanza ha quella umorale). La criptosporiasi pu essere asintomatica (indagini sieroepidemiologiche rivelano Ig in molti) o conclamata negli immunodepressi (con CD4+ < 200/d) ma rara (< 2%) negli immunocompetenti con malassorbimento, diarrea acquosa o infezioni atipiche e disseminate negli immunodepressi. Si effettuano esami seriali parassitologici su campioni i feci (con previa concentrazione); poco utilizzate le analisi sierologiche; si utilizza colorazione acido-alcool resistenza (colora le pareti delle cisti) o immunodiagnosi. Si utilizzano Nitazoxanide (consente guarigione entro poche settimane) o Haart (farmaci antiretrovirali), raromomicina o nitazoxanide negli immunodepressi.

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ISOSPORA BELLI

Fa parte del phyilum Apicomplexa con infezione attraverso ingestione di ovocisti mature (con 2 sporocisti ciascuno contenente 4 sporozoiti) lo sporozoite penetra nellenterocita dando origine ad un ciclo schizogonico trofozoite che matura in uno schizonte plurinucleato merozoiti che abbandonano cellula infetta il ciclo asessuato continua per alcune generazioni fino a quando si ha produzione di merozoiti sessuati infettano nuove cellule microgameti + macrogameti (occupano tutta la cellula infetta) zigote diploide, sferico, con parete cistica = ovocisti immatura feci nellambiente esterno matura a ovocisti matura con 2 sporocisti. Prevalenza in paesi tropicali, opportunista per HIV. D febbre, malessere generalizzato, colecistite, diarrea persistente, perdita di peso, steatorrea morte in soggetti immunocompromessi (porta a necrosi le cellule infettate mucosa intestinale appiattita).
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Si ricercano ovocisti nelle feci dopo concentrazione a fresco o dopo colorazione. Si adotta la colorazione di Ziehl-Neelsen su feci o su biopsia duodeno-digunale. Utilizzato cotrimossazolo associato, nelle forme pi gravi, con una terapia reidratante.

CYCLOSPORA CAYETANENSIS
Appartiene al phylum Apicomplexa con infezione attraverso ingestione di cibi e bevande contaminate (trasmissione esclusivamente di tipo indiretta) con ovocisti mature contenti 4 sporozoiti nellintestino si ha escistazione con ciclo asessuato, poi sessuato come in I. Belli eliminazione tramite feci di ovocisti non sporulate maturano nellambiente esterno; (serbatoio: solo uomo).

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Linfezione pu essere asintomatica con periodo di incubazione da ore a 11 giorni con esordio brusco astenia, anoressia, vomito, febbre e mialgie. Diffuso in America Latina, Asia (si avuta la prima epidemia in Nepal con il 18% della popolazione infetta), aree sviluppate come diarrea del viaggiatore. Si effettuano esami a fresco delle feci o tramite colorazione alcool-acido resistenza a caldo (anche se gli ovocisti hanno un diametro di 8-10 m e un interno irregolare confusione); colture di feci in terreno liquido con Potassio bicromato e a temperatura ambiente maturazione ovocisti a 2 sporociti (contenenti ciascuno due sporozoiti). Terapia con cotrimossazolo (cio un antifolico tossicit anche per i mammiferi perch aderisce su trimetropin + sulfamidici agiscono sullenzima DHPS non dei mammiferi! tutti i DHPS! sulfametossazolo).

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TOXOPLASMA GONDII
Appartiene al phylum Apicomplexa, luomo pu infettarsi sia dalle ovocisti fecali di gatto che dalle cisti tissutali di ovini, bovini, suini, ma anche mediante trasfusioni, trapianti con materiale infetto o in incidenti di laboratorio.

E uno sporozoo protozoo a riproduzione sessuata, parassita intracellulare obbligato, coccidio intestinale di gatti e felidi: nel gatto (ospite definitivo) si compie il ciclo sessuale (il gatto assume ovocisti o cisti tissutali da alimenti infetti riproduzione asessuata produzione schizonti micro e macrogameti ovocisti a temperatura di circa 25C e in contenenti da 4 a 32 merozoiti presenza di umidit (da 2 a 7 giorni) ovocisti matura (il gatto elimina fino a 10 milioni di ovocisti per 1-3 settimane!) ingestione da parte di ospiti intermedi (luomo un ospite terminale) ovocisti o cisti maturano a tachizoiti mobili (15 giorni, per via ematica) grazie ai monociti infetti, raggiungono le cellule muscolari e nervose dove danno bradizoiti (poco mobili) allinterno delle cisti; nelluomo, in particolare, i tachizoiti mobili possono infettare la placenta a dare
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infezione congenita; in fase cronica i tachizoiti sincistano formando cisti in muscoli, encefalo, occhio (le cisti possono rimanere allo stato latente per tutta la vita). I tachizoiti sincistano e allinterno della cisti si indica il bradizoita che pu rimanere vitale anche per tutta la vita. Sono inattivati a temperature di -20C per 24 ore o a temperature di 61C per 4 minuti. Si sono registrate epidemie in Canada o Brasile; la sieroprevalenza a toxoplasmosi indica ben 2 miliardi di individui infetti (soprattutto nei paesi tropicali, ma anche europei dove abitudine cibarsi di carne cruda o poco cotta; in Italia o in USA, bassa percentuale: grazie a condizioni igieniche degli allevamenti rigide, conservazione delle carni a bassissime temperature, ecc...). Linfezione acuta (10-20% dei casi) da Toxoplasma Gondii causa linfadenite (specie cervicale e/o ascellare), corioretinite, encefalite (in soggetti affetti gi da AIDS; alla TAC si osservano lesioni ipodense ad anello bilaterali, messe in evidenza da mezzi di contrasto), polmonite, miocardite o infezioni disseminate ( sfugge alla risposta del complemento inibendo la fusione tra il fagosoma e il lisosoma; in caso di risposta umorale acquisita protettiva! -, si ha risposta di linfociti Th1 mediata da macrofagi attivati dallinterferone-); nei soggetti immunocompetenti, linfezione pu essere asintomatica. Il parassita pu anche trasmettersi in via transplacentare e dare toxoplasmosi congenita; pu contribuire lo stato immunologico della donna e la pregressa infezione (fino a 2 mesi prima della fecondazione); la frequenza di trasmissione transplacentare aumenta dal primo al terzo trimestre di gravidanza (per assottigliamento del citotrofoblasto). La toxoplasmosi congenita presenta tre segni clinici (triade): Corioretinite cecit; Idrocefalo encefalite con mancato deflusso del liquor dai forami di Luschka e Magendie; Calcificazioni cerebrali in focolai necrotici, dove avviene precipitazione di Sali di Calcio. Oggi possibile osservare anche singolarmente questi segni assieme al coinvolgimento di altri organi con microcefalea, sordit, febbre, piastrinopenia, anemia, polmonite, miocardite, lesioni che si sviluppano in relazione al sistema immunitario fetale (meno sviluppato nel primo trimestre aumenta la gravit aborto o morte del feto; nel secondo trimestre 75% infezione asintomatica, nel terzo trimestre 95% asintomatica), dalla virulenza dei ceppi e dalla terapia (circa il 27% di feti infetti presenta malattia conclamata; negli animali si riconoscono 3 genotipi con differente virulenza, nelluomo la cosa incerta anche se il genotipo 1 causa corioretinite severa). Le metodiche diagnostiche comprendono esami diretti: PCR, consigliata negli immunodepressi; prende in considerazione vari geni target; utile nella diagnosi prenatale dal liquido amniotico quindi da 18 settimane -; Microscopia, attraverso colorazione di Giemsa; Isolamento in coltura; Isolamento in topolino neonato; si valuta sieroconversione o comparsa di lesioni encefaliche. Esami indiretti: dosaggio IgG e IgM specifiche. IgG anti-T. Gondii (da una a tre settimane dopo linfezione, con picco dal primo al quarto mese e discesa dal 12 al 24 mese, ma con possibile in seguito possibile un dosaggio di basso titolo per persistenza in alcuni soggetti di titoli elevati tutta la vita, segno di avvenuta infezione): pu risultare negativo in caso di corioretinite, cio localizzazione dellinfezione, o negli immunodepressi; mostra sensibilit elevata (dal 65 al 30%), specificit elevata (maggiore del 90%) e valore predittivo negativo elevato (89%); i casi di falsi negativi possono essere dovuti a problemi tecnici, ritardo nella trasmissione placentare, scarsit o presenza intermittente dei parassiti nel liquido amniotico o chemioterapia nella gestante. Le IgM compaiono dopo 1-2 settimane dallinfezione e ricompaiono dopo 6-9 mesi, ma possono persistere
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per anni (fino a 12) se le IgM sono negative si esclude linfezione negli ultimi 6 mesi; se le IgM sono positive pu essere anche un falso positivo o di persistenza. Schema riassuntivo: o o o o IgG negative, IgM negative = infezione esclusa; IgG positive, IgM negative = infezione 6 mesi prima; IgG negative, IgM positive = infezione iniziale o falso positivo; IgG positive, IgM positive = infezione recente o pregressa (le IgM possono essere un falso positivo o pregresso) test di conferma: sieroconversione (variazione titolo in 2 campioni successivi a distanza di 2-3 settimane), test di avidit IgG (nella fase acuta le IgG sono pi avide di antigeni; il complesso Ig-Ag pi labile ad agenti dissocianti come lurea se il complesso stabile sia in presenza che assenza di urea, si ha infezione acuta), analisi in centri specializzati per esami di diagnostica diretta. Il test di avidit delle IgG consiste nellutilizzo di un primo test ELISA classico + un secondo test ELISA nella cui soluzione da analizzare si aggiunge un dissociante (spesso costituito da urea): nella fase acuta prevalgono le IgG dissociate (perch non sono state ancora adeguatamente selezionate dal sistema immunitario le IgG capaci di legarsi pi efficacemente con gli antigeni estranei).

La sierodiagnosi utile prima di una gravidanza per determinare se la futura gestante immune o sieronegativa (se cos fosse, deve adottare misure comportamentali per effettuare controllo sierologico periodico con dosaggio di IgM e IgG durante la gravidanza, periodo del parto e un mese dopo questo). La terapia si avvale di:pirimetamina + sulfadiazina (gli antifolici agiscono solo sui tachizoiti e diffondono nel liquor), spiramicina (ma non protegge il feto), clindamicina e macrolidi (inibiscono la trascrizione e la sintesi proteica ribosomiale a livello dellapicoplasto, un organulo derivato da unalga endosimbionte con geni differenti da quelli dei mammiferi).

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PLASMODI DELLA MALARIA

Appartenente al genere Plasmodium sono 4 specie: P. Falciparum, P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae. Sidentifica un ciclo sessuale sporogonico che avviene nellinsetto vettore (Zanzara Anopheles le cui femmine sono ematofage) ed un ciclo asessuato che avviene nelluomo, distinto in 2 fasi: stadio esoeritrocitario del fegato e stadio eritrocitario nelle emazie. La zanzara inocula sporozoiti che in 30 minuti raggiungono gli epatociti dove singrandiscono e si moltiplicano in maniera asessuata passando da sporozoiti a trofoiti (elementi immaturi a forma di anello a causa del nucleo e del citoplasma spostati verso la periferia dal vacuolo digestivo in cui avviene il metabolismo della emoglobina) schizonte (in suddivisione) merozoiti (numerosi perch ogni nucleo dello schizonte assieme ad un po di citoplasma d il merozoite) segue la lisi dellepatocita con messa in circolo dei merozoiti che parassitano le emazie e ripetono il ciclo trofozoiti schizonti lisi emazie; in un ciclo alternativo: il trofozoite ad anello nelle emazie d origine a un merozoiti trofozoite maturo gametocita: lunione dei gametociti avviene nella zanzara con il ciclo sessuato zigote oocinete (elemento mobile) ovocisti (a parete sottile) dove maturano gli sporozoiti che, rompendo lovocisti, raggiungono le ghiandole salivari della zanzara. Le 4 specie plasmodiali sono: P. Falciparum (responsabile di pi del 50% di casi malaria): ha un periodo dincubazione di 9-14 giorni (occasionalmente anche 7 giorni); il ciclo schizogonico ematico si completa in 48 ore e i picchi febbrili si ripetono ogni 3 giorni anche se la febbre pu essere intermittente o continua; d parassitemia elevata (pi del 20%) perch infetta i globuli rossi in qualsiasi iniziano a scomparire nel stadio di sviluppo; gli eritrociti infatti mostrano citoaderenza sangue periferico e a concentrarsi nei capillari degli organi interni (nellendotelio sono presenti le proteine ICAM-1, CSA, CD36; nelle emazie la PPEMP1: si ha distruzione
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dei vasi e ischemia aggravata da ipossia da anemia); nei soggetti non immuni, la malaria pu evolvere nella forma grave o perniciosa sia a livello cerebrale (encefalite febbrile acuta), che cardiaco, renale (insufficienza acuta e uremia), intestinale morte entro pochi giorni dallattacco primario; gli eritrociti parassitati non ingrandiscono, si colorano pallidamente con Giemsa e presentano poche granulazioni cromofile di Maurer; nel sangue periferico compaiono i gametociti dopo 15 giorni dallinoculo; ha forma di mezzaluna o falce; agente eziologico della terzana maligna con anemia severa, acidosi metabolica, ipoglicemia, insufficienza renale acuta, edema polmonare, coma (malaria cerebrale) mortale se non trattata; nei soggetti immuni raramente linfezione dura pi di 6-18 mesi e mai pi di 2 anni; il ciclo dellinsetto si completa a temperature di 28C e mai al di sotto di temperature di 20C; P. Vivax (responsabile del 40% dei casi di malaria): ha un periodo dincubazione di 12-17 giorni (o anche 9 o pi mesi per alcuni ceppi); normalmente gi al 12 giorno si ritrovano nel sangue periferico eritrociti infetti con trofozoiti che occupano 1/3 del loro diametro, dotati di movimenti ameboidi alla loro crescita, il globulo rosso diventa ipertrofico; alla colorazione di Giemsa, leritrocita appare pallido con numerose granulazioni rosse di Schffner; dopo 36 ore, si ha lo schizonte occupante tutta la cellula attacchi febbrili ogni 3 giorni; agente eziologico della terzana benigna con febbre, brividi, sudorazione profusa accompagnata eventualmente da cefalea, malessere, anoressia, senso di affaticamento, dolori muscolari generalizzati e da pallore, ittero, epatosplenomegalia molle, tosse secca, dolori addominali, nausea, vomito, tachipnea, diarrea, letargia, convulsioni (specie nei bambini). P. Vivax parassita preferenzialmente eritrociti giovani e reticolociti con parassitemia che difficilmente supera il 2%; la persistenza del parassita nella forma di ipnozoite nel fegato determina la comparsa di recidive (anche se tutte le infezioni si esauriscono entro 3 anni); il ciclo dellinsetto di 8-10 giorni alla temperature di 28C e mai al di sotto di una temperatura di 16C. P. Ovale: ha un periodo dincubazione di 16-18 giorni; il ciclo preeritrocitario vede la formazione di ipnozoiti; i globuli rossi parassitati sono leggermente ipertrofici e possono assumere forma ovale o sfrangiata; dopo colorazione di Giemsa si notano granulazioni di Schnffer (pi grossolane e meno numerose di quelle di P. Vivax); si hanno episodi febbrili la parassitosi si ogni 3 giorni anche se la terzana meno grave di quella di P. Vivax estingue si estingue al termine della serie degli episodi febbrili che caratterizzano il primo attacco, ma a volte pu recidivare dopo molti mesi, raramente, anni; il ciclo dellinsetto di 12-14 giorni alla temperatura di 28C. P. Malarie (responsabile di circa il 5% dei casi di malaria): ha un periodo dincubazione di 18-40 giorni; ha manifestazioni cliniche simili a quelle provocate da P. Vivax e P. Ovale, ma gli episodi febbrili si hanno ogni 4 giorni malaria quartana; i primi trofozoiti ad anello si notano nel sangue periferico dopo circa 20 giorni dallinoculazione e presentano un lento sviluppo dopo circa 50 ore si hanno schizonti senza deformazioni nel globulo rosso; preferisce i globuli rossi vecchi; nel citoplasma del parassita si notano pochi, grossi granuli neri di pigmento; terminato lattacco primario le ricadute sono assai frequenti (fisse dovute al ridestarsi di vecchie, latenti infezioni ematiche); talvolta si hanno gravi nefriti (per formazione di immunocomplessi che si depositano sulla membrana basale del glomerulo renale); il ciclo dellinsetto di 14-16 giorni a una temperatura di 28C. La malaria considerata una delle malattie pi diffuse nel mondo: nelle aree tropicali e subtropicali rappresenta la prima causa di morbosit e mortalit; endemica in Turchia, paesi transcaucasici
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dellex URSS; presenta incidenza globale di circa 300-550 milioni di casi allanno, con pi di un milione di decessi (di bambini al di sotto dei 5 anni, soprattutto) e solo lAfrica sub-sahariana presenta oltre i 2/3 di casi di malaria nel mondo; in Italia stata eradicata tra il 1947 e il 1952 (dichiarata libera dalla malaria dallOMS nel 1970), tuttavia casi di malaria si devono a turisti che hanno visitato zone a rischio, profughi. I segni e i sintomi dellinfezione malarica sono associati alla rottura dei globuli rossi parassitati: quando la parassitemia raggiunge valori elevati, la quantit di emozoima (pigmento formato da aggregati di polimeri insolubili di ematina accumulatesi dopo la separazione e metabolizzazione della globina) e di residui di eritrociti accesi febbrili ad andamento irregolare (il ciclo endoeritrocitario non ancora ben sincronizzato); la sintomatologia dei singoli parossismi in rapporto con il livello di parassitemia (quindi relativamente basso in infezioni da P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae, elevato in quella da P. Falciparum); la distruzione dei globuli rossi causa anemia, ipossia tissutale con eventi ischemici, trombocitopenia, trombosi, anossia malaria cerebrale (con aumento permeabilit barriera meningoencefalica fuoriuscita liquor con edema cerebrale, CID, deposizione immunocomplessi, danno indotto da macrofagi attivati dagli eritrociti infetti); i microtrombi danno emorragie ad anello intorno al capillare; si formano i granulomi di Durik nella sostanza bianca; altre complicanze sono epatosplenomegalia, glomerulonefrite acuta (da P. Falciparum), cuore dilatato con petecchie endo e pericardiche, edema interstiziale e infiltrati linfoistiocitari, edema polmonare acuto e insufficienza respiratoria acuta, sindrome da distress respiratorio acuto (complicanze polmonari osservate in infezione da P. Falciparum). Nei soggetti sottoposti ad infezioni malariche frequenti e ripetute sinstaurano parassitemia persistenti e non elevate, senza manifestazioni cliniche di rilievo premunizione: si acquisisce dopo alcuni anni in zone endemiche, ma si perde dopo 12-24 mesi dopo aver lasciato la zona di trasmissione malarica e soggetti immuni in una data zona, sono soggetti ad infezioni primarie se si acquisisce immunit cellulo-mediata ceppo-specifica di si spostano in altre zone endemiche breve durata nei confronti degli stadi eritrocitari di plasmodi difficolt della messa a punto di un vaccino. Si effettuano esami microscopici sulle emazie, test immunocromatografici rapidi su striscio di carta da filtro per identificare antigeni di plasmodi nel sangue lisato (sindividuano in particolare gli antigeni: HRP-2, proteina ricca di istidina, secreta da P. Falcipaurm; LDH, cio lattato deidrogenasi, comune a tutti i plasmodi della malaria o specifica solo per P. Falciparum o P. Vivax; aldolasi, comune a tutti i plasmodi della malaria); richiedono 15-20 minuti, ma hanno sensibilit e specificit variabili si effettuano approfondimenti con lesame microscopico (eventualmente si spedisce il vetrino allISS); si effettuano anche test molecolari (PCR con primer specie-specifici diagnosi di specie) o sierodiagnosi (poco utile nellinfezione acuta e alcuni antigeni possono rimanere nel siero anche dopo la guarigione). In caso di sospetto di malaria si effettua un prelievo di sangue capillare (dal polpastrello o dal tallone nel neonato) o venoso (si pu includere EDTA che pu interferire con la colorazione) esaminato quanto prima con essiccamento, e non fissazione, delle emazie. Per avere lisi cellulare si effettuano 2-3 campioni al giorno per 2-3 giorni; approfondire tecnica di goccia spessa e (se c) sottile. Per la diagnosi di specie si utilizzano sottili strisci per apprezzare le caratteristiche morfologiche e le modificazioni delle emazie parassitate; o P. Falciparum: trofozoiti ad anello, gametociti a falce, schizonti e merozoiti sequestrati nei capillari degli organi interni; pu essere confuso con il protozoo Babesia spp simil-malarico senza ciclo epatico, agente di zoonosi che colpisce gli animali e talvolta luomo grazie a zecche dure (nei soggetti splenoctomizzati pu essere letale ,a comunque rara); o P. Vivax: trofozoiti con movimenti ameboidi e contorni frastagliati, con emazie presentanti granuli di Schffer nella fascia equatoriale;
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o P. Ovale: emazie parassitate di forma ovale con una o due estremit sfrangiate o dotate di granulazioni. Un controllo profilattico della malaria effettuato con luso di pesticidi (anche DOT!), reti zanzariere imbevute di insetticida, terapie con ACT (combinato con altri farmaci); la chemioterapia varia per specie e severit: 1. Stadio ematico: a. Vacuolo digestivo e polimerizzazione eme, chinino, clorochina ( una 4aminochinolina che agisce detossificando il gruppo eme, in alcune aree diventato resistente pur mantenendo lefficacia contro altre specie; le resistenze sono dovute a mutazioni dei geni pfmdr1 e pfcrt, codificati per proteine di trasporto che aumentano lafflusso del farmaco dal vacuolo parassitoforo, dando resistenza anche alla meflochina), meflochina; b. Antifolici: sulfamidici, pirimetamina, proglanic; si usa metanelfin costituito da sulfametopirazina (che agisce su gene per proteina DHPS) + pirimetamina (che agisce sul gene per proteina DHFR) per chemioprofilassi di brevi periodi perch inducono resistenza (per mutazione degli stessi geni); c. Sesquiterpeni: come artemisinina e loro derivati (lartemisinina o qinghaosu un lattone sesquiterpene perossido; le 2 molecole di ossigeno della molecola in presenza di ferro si separano e attivano una cascata di reazioni che portano alla formazione di ROS, tossici per il protozoo + inibisce lenzima Ca2+-ATPasi dei plasmidi); agiscono su stadi ematici di tutte le specie di plasmidi e verso i gametociti maturi di P. Falciparum; lartemisinina viene somministrato un diidroartemisina (principale metabolita di artemether e artesunato) e con altri farmaci (come lumefantrina simile al chinino e meflochina); d. Atovaquone (+ proguanile = malarone): fa parte della classe di idrossi-naftochinoni con scarso assorbimento e rapido metabolismo; inibisce il trasporto di elettroni nel citocromo di tutti i plasmidi, anche negli stadi preeritrocitari; viene usato come malarone nelle aree di clurochino-resistenza; e. Doxicillina: usato in aree con resistenza multipla a farmaci; una tetraciclina che inibisce la sintesi proteica del plasmodio legandosi alla subunit 30S del ribosoma; f. Derivati dellalofantrina: lalofantrina (Halfan) un 9-CN3 fenantrene attivo su tutte le specie plasmodiche che agisce con un meccanismo dazione simile al chinino; usato in associazione allartemisinina; 2. Stadio epatico: a. Uso primachina (una 8-aminochinolina contro ipnozoiti di P. Vivax e P. Ovale e gametociti di P. Falciparum; agisce come lartemisinina nella formazione di ROS) associato a chinino, clorochina o meflochina; per cura contro P. Vivax e P. Ovale; non si somministra in pazienti con deficit dellenzima glucosio-6-fosfatodeidrogenasi perch altrimenti scatenerebbe crisi emolitiche; b. Atovaquone.

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La terapia pu essere impostata anche in base alla specie plasmidica: 1) P. Falciparum: a. Malaria severa (via parenterale): i. Artesunato; ii. Artemether; iii. Chininocloridrato. b. Malaria non complicata (per os): i. Atovaquone + proguanile; ii. Artemether + lumefantrina; iii. Chininosolfato + doxiciclina. 2) P. Vivax: a. Malaria severa: i. Artesunato; ii. Artemether; iii. Chininocloridrato. b. Malaria non complicata: clorochina seguita da primachina (per eventuali parassiti del fegato). Nei viaggiatori che devono recarsi in zone a rischio consigliato contattare il sito www.simvim.it, proteggersi dalle punture dinsetto (vestiario adeguato, zanzariere a letto, reti e tende, insetticidi, repellenti cutanei, impregnazione di materiali con insetticidi e repellenti, ecc) ed effettuare la chemioprofilassi, che pu essere di tipo: I: rischio molto basso evitare punture; II: rischio da ceppi clorochino-sensibili uso clorochina; III: rischio da ceppi clorochino-resistenti uso clorochina + proguanile; IV: rischio elevato per P. Falciparum e/o farmaco resistenza uso meflochina o doxiciclina o malanone.

Pu essere effettuata una terapia stand-by (tramite farmaci portati da s per il viaggio) in caso di febbre elevata con: chinino / chinino + doxiciclina / meflochina a seconda dei casi. Norme generali per la chemioprofilassi sono: o Assunzione di farmaci a dose settimanale (come clorochina e meflochina) da una a due settimane prima del viaggio e fino a 4 settimane dopo aver lasciato larea endemica; o Assunzione di farmaci a dose giornaliera (come doxiciclina, proguanile e malanone) dal giorno prima del viaggio fino a una settimana dopo la partenza dallarea a rischio o 4 settimane da unarea endemica.

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MICROSPORIDI

Appartenenti al phylum microspora, comprendono 500 generi e oltre 1250 specie, ma quelli implicati nella patologia umana sono 7 generi: enterocytozoon (E1), encephalitozoon (E2), pleistophora, trachipleistophora, nosema, brachiola e vittaforma, ma nella maggioranza dei casi gli agenti eziologici sono risultati: E1 Bieneusi, E2 Hellem, E2 Intestinalis ed E2Cuniculi. Sono protozoi intracellulari obbligati, parassiti di vertebrati ed invertebrati, considerati eucarioti primitivi (perch sprovvisti di alcuni organelli): una volta penetrati nellorganismo, le spore mutano il loro tubulo polare da a spirale (riposo) ad a baionetta autoinoculando tutto il materiale nella il ciclo biologico pu completarsi o nel citoplasma o in vacuoli della cellula ospite cellula infetta con una prima fase merogonica moltiplicativa seguita dalla fase sporogonica maturativa che si

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conclude con la formazione di spore lisi cellulare e liberazione in feci, urine, secrezioni nasali, lacrime, escreato ed espettorato (a seconda della sede dinfezione). Possono infettare diverse specie animali e luomo (anche per zoonosi!); hanno diffusione ubiquitaria e possono infettare luomo in via indiretta (cibi, bevande e aria contaminati). Le manifestazioni cliniche sono evidenti in soggetti immunocompromessi con enteriti diarroiche, rinite, sinusite, bronchite, polmonite, nefrite, uretrite, prostatite, rare epatiti, colecistiti, pancreatiti, miositi necrotizzanti ed encefaliti. Le spore si ricercano nelle feci o in altri liquidi organici colorati con colorazione tricromica; opportuna una biopsia duodeno-digiunale in caso dincertezza; microscopia elettronica, tecniche biochimico-immunologiche (come immunoblotting) e biomolecolari (PCR) pr capire la specie. I farmaci utilizzati sono calbendazolo o, nei soggetti affetti gi da AIDS, terapia combinata antiretrovirale per riportare il CD4+ almeno a 250-300/l per dare remissione clinica (ma anche senza eradicazione del parassita).

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BLASTOCYSTIS HOMINIS

Microrganismo di incerta posizione tassonomica e di dubbia patogenicit che vive nel lume intestinale e si riscontra nelle feci visto il suo ciclo biologico: immobile e si moltiplica per scissione binaria; pur essendo un reperto molto frequente, nelle feci, pu dare raramente lievi diarree (soprattutto in soggetti immunodepressi), senza indurre alcuna risposta immunitaria. Si ricerca nel materiale fecale a fresco o dopo colorazione di Lugol. Farmaco di prima scelta il metronidazolo / cotrimossazolo o, in alternativa, iodochinolo.

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II. Caratteristiche Classificazione: Elminti Gli elminti comprendono i phyla Platyhelminthes, Nematoda e Acanthocephala e causano elmintiasi dovuta a lesione traumatica della mucosa intestinale o da ostruzione del lume intestinale (ma se il loro numero scarso pu avere decorso asintomatico). La risposta immunitaria d una sintomatologia allergica: la risposta Th1 propria dei microbi intracellulari (con proliferazione dei leucociti condotta da antigeni e da interleuchina-12) che porta al rilascio di interferone-, TNF-, TNF- con attivazione dei macrofagi uccisione dei microbi; la risposta Th2 propria degli elminti o degli allergeni con rilascio di interleuchina-4, interleuchina5, interleuchina-13, interleuchina-10 che inibiscono la risposta Th1, attivano i mastociti, i linfociti B, gli eosinofili ipersensibilit immediata IgE-dipendente (interleuchina-4, interleuchina-13 attivano le IgE; interleuchina-5 attiva gli eosinofili; interleuchina-3, interleuchina-4 proliferazione e degranulazione mastociti con rilascio di sostanze preformate come istamina, eparina o proteasi o neoformate come PAF, prostaglandine, leucotrieni, chemochine e citochine), vasodilatazione, contrazione della muscolatura liscia, aumento permeabilit intravasale, richiamo eosinofili che aggravano il danno tissutale la patologia delle elmintiasi porta, cos, a contrazione della muscolatura liscia (nellintestino favorisce leliminazione dei vermi, nei bronchi d eventi asmatici), aumento della secrezione di muco, vasodilatazione ( ipotensione e shock anafilattico), aumentata permeabilit vasale (con edema e orticaria), azione spogliatrice (cio sottrazione di sostanze nutritive nellospite per sfavorire i parassiti ipovitaminosi A, ritardo nellaccrescimento, anemia da perdite ematiche, ipovitaminosi B12 con anemia perniciosa). Gli elminti sono capaci di dare malattia da escape: presentano stadi antigenicamente diversi, possono colonizzare diverse sedi o secernere proteine capaci di modulare la risposta immunitaria dellospite. Gli elminti si dividono in Platelminti (sono piatti) e Nematodi (sono cilindrici) e, a loro volta, i platelminti si dividono in Cestodi (manca il tubo digerente, assumono nutrimento sciolto o micellare attraverso un tegumento particolare; presentano il corpo diviso in metameri detti proglottidi, sono ermafroditi e producono uova in stadi delle proglottidi detti perci gravidi, che si staccano e sono eliminati nelle feci) e Trematodi Digenei (presentano un orifizio buccale circondato da una struttura simile a una ventosa e altre a livello ventrale come apparato di adesione; sono dotati di un intestino a fondo cieco; sono detti Digenei perch hanno bisogno di un ospite definitivo, come luomo, e di un ospite intermedio, spesso la lumaca di acqua dolce, in cui si formano le larve dette cercarie): I cestodi comprendono: o Tenia: T. Saginata in carne bovina cruda o poco cotta; o Hymenolepis: H. Nana diffuso in aree tropicali; o Botriocefalo: in pesce di acqua dolce crudo o poco cotto; questi primi 3 parassiti causano patologie a livello intestinale e il Botriocefalo anche anemia perniciosa; o Echinococcus spp: E. Granulosus causa idatidosi cistica e cisti idatidee. I trematodi diginei comprendono: o Schistosomi: passano attraverso la cute; o Fascicola e Fasciolopsis: si ritrovano nelle piante acquatiche; o Paragonimus: le cisti si ritrovano nei gamberi; o Opistorchis: le cisti si ritrovano nei pesci di acqua dolce; dalla Fascicola allOpistorchis causano patologie al fegato e ai dotti biliari con distomatosi epatiche o intestinali e il Paragonimus anche patologia polmonare.

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I nematodi (caratterizzati da dismorfismo sessuale) sono: Ossiuri; Ascaridi; Tricuris; Filariae; Strongyloides; Anchilostomi; Trichinella; Anisanis; Toxocara.

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TENIA
La T. Solium un grosso cestode di 2-3 m (raramente 8 m) con 700-1.000 proglottidi; lo scolice dotato di 4 ventose e di un rostrello munito di 22-23 uncini disposti su due cerchi; allo scolice segue un lungo collo (0,5 mm) a cui seguono proglottidi immature, poi quelle mature e, infine, quelle gravide; lutero dotato in media di 9 principali diramazioni ciascuna con una o due diramazioni a totale: 7-16); le forme larvali, i cisticerchi, si individuano nel connettivo sua volta ( intramuscolare o nel tessuto cerebrale.

La T. Saginata simile alla T. Solium ma si differenzia per: scolice con solo 4 ventose e utero con un totale di 14-32 ramificazioni; la lunghezza di 6-10 m. Il ciclo biologico prevede lingestione di carne bovina (T. Sagonata) o suina (T. Solium) poco cotta o cruda con cisticerchi nellintestino tenue si sviluppano le tenie che scaricano nelle feci le proglottidi gravide che possono anche lisare (nelle feci si possono ritrovare proglottidi gravide o uova: mentre le proglottidi permettono le distinzioni tra le specie per il numero di ramificazioni dellutero, le sole uova non lo consentono); se luomo ingerisce uova o proglottidi possono dare cisticercosi, cio si sviluppano cisticerchi nei tessuti molli (come nel sottocutaneo dove, per, muoiono e si depositano sali di Calcio formazione noduli calcifici), muscolatura striata, SNC (con neurocisticercosi) o nellocchio. La teniasi d anoressia o bulimia senza aumento di peso, disturbi intestinali, nausea, vomito, sintomatologia nervosa, debolezza e malessere generale; la cisticercosi asintomatica a livello sottocutaneo o intramuscolare (solo con centinaia di cisticerchi si hanno debolezza e dolori muscolari) e ha gravit variabile nella neurocisticercosi con attacchi epilettici, emiparesi, problemi motori, intorpidimento e perdita di sensibilit, emicranie anche croniche con vomito, alterazioni neuropsichiatriche, deterioramento della vista; nellocchio si individuano le cisti a livello dellumor vitreo e nei tessuti subretinici.

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Nella teniasi si richiede lesame parassitologico delle feci; nella cisticercosi si fa un esame parassitologico (per casi di autoinfezione) e sierodiagnosi (con westernblott per antigene glicoproteico purificato che ha una specificit del 100% e sensibilit elevata, ma bassa in caso di cisti in stato iniziale, calcificate, cerebrali singole senza distinzione tra infezione pregressa o in atto). La terapia affidata a niclosamide, praziquantel (pentano a dissoluzione del cestode che pu, cos, essere assente nelle feci); in caso di cisticercosi si ricorre a farmaci antiepilettici, analgesici, steroidi, diuretici, psicofarmaci o, nei casi pi gravi, rimozione chirurgica dei cisticerchi.

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HYMENOLEPIS NANA

Parassita lungo 1-4 cm, largo fino a 1 mm; lo scolice dotato di 4 ventose e di un rostrello retrattile, collo lungo, 100-200 proglottidi (pi larghe che lunghe; quelle mature hanno 3 testicoli); le proglottidi gravide si disgregano liberando direttamente nellintestino le uova sferoidali. Pu completare tutto il ciclo biologico in un solo ospite (caso raro tra i cestodi) perch le uova maturano gi dentro lospite. Luomo pu infettarsi tramite ingestione di uova mature ( larve esacante cisticercoidi nei villi si spostano aderendo alle pareti dellultimo terzo del tenue maturano in 10 giorni) in 4 giorni o di cisticercoidi (presenti in alcuni insetti come le pulci). In Italia limenolepiosi scomparsa, mentre ancora presente tra le popolazioni delle zone tropicali. Il parassita scarsamente patogeno e solo infestazioni gravi (un migliaio di parassiti e pi di 20.000 uova per grammo di feci) danno enteriti con o senza diarrea, dolori addominali, inappetenza e disturbi nervosi. Si ricercano uova (dal guscio sottile) e raramente proglottidi e vermi adulti nelle feci. Usato niclosamide e praziquantel per diversi giorni (i cisticercoidi sono farmaco-resistenti aspetta che maturino). si

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BOTRIOCEFALO
Parassita appartenete al genere Diphyllobothrium con D. Latum e D. Dendriticum responsabili della diphyllobotriosi; sono elminti dalle grandi dimensioni con proglottidi acraspedote, scolice con 2 botrii (solchi allungati) con una sola serie di organi riproduttivi per proglottide. Uova dopo 10 giorni diventano oncosfere o caracidii entro 12 ore ingerito da crostaceo dacqua dolce in 2-3 settimane d larva procercoide in muscoli, gonadi, fegato, ecc di pesci dacqua dolce cibatisi di crostacei infettati maturazione larva a plecocercoide o spargano nellintestino digiuno o ileo umano danno il cestode adulto che depone uova disturbi nervosi, fame, pienezza epigastrica, anoressia, vomito, nausea con complicanze, anemia megaloblastica o anemia perniciosa uso niclosamide, paramomicina, praziquantel. Metodiche diagnostiche in caso di Diphyillobotriosi: ricerca uova opercolate nelle feci che non permettono lidentificazione della specie (questo lo consente lanalisi dello scolice o dei proglottidi gravidi).

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ECHINOCOCCUS GRANULOSUS
Parassita che infetta bovini, suini, ovini, nelle cui feci si ritrovano le uova contamina lambiente nella pecora si sviluppano cisti idatidee a livello muscolare si infettano cani o altre specie (come canidi selvaggi); nei luoghi dove vi pastorizia si hanno casi di idatidosi umana. Luomo ingerisce le uova dotate di 6 uncini lembrione esacanto (liberato cio) penetra la parete intestinale e viene portato in circolo, ma bloccato dal filtro capillare epatico (nel 70% il primo filtro che incontra; nel 25% a livello polmonare e altre percentuali minori in rene, milza, cuore, muscoli, occhio, encefalo) dove formano le cisti idatidee (contengono prima un liquido limpido, poi con la degenerazione e morte del parassita diventa caseoso). Nel cane la cisti idatidea si sviluppa a dare il verme adulto, lungo pochi millimetri, con uova simili ad altri cestodi o si hanno cisti figlie ognuna con dei protoscolici, cio abbozzo della testa del cestode adulto.

E diffuso in Italia centro-meridonale e insulare, con incidenza 1,3 per ogni 100.000 abitanti (lincidenza pi elevata in Lazio, Sardegna e Puglia).

LOMS ha classificato le cisti idatidee in base a referti ecografici per stabilire la loro vitalit e prendere corrette misure terapeutiche: I tipo: anecoica a liquido limpido cisti vitale; II e III tipo: forme di transizione con cisti figlie o distacco di membrana; IV e V tipo: solidificazione liquido o calcificazione parte cisti inattiva. Le metodiche diagnostiche sono: Dirette: esame microscopico del liquido idatideo per ricerca protoscolici senza pungere la liberazione antigeni shock anafilattico si somministrano farmaci antielmintici cisti

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o cortisonici con questa sequenza: puntura, aspirazione, inoculo sostanza scolicida, aspirazione liquido rimanente; Indirette: esame sierologico per ricerca immunoglobuline anti-Ag parassita purificato B (unimmunoblotting o westernblot) o Ig anti-Ag purificato specie-specifico (con ELISA o immunoblotting) esame positivo anche dopo anni dalla guarigione; se essa risulta dopo esito negativo pu indicare una recidiva. A differenza del E. Granulosus, lE. Multilocularis possiede una cisti con struttura alveolare con setti (una sostanza necrotica e purulenta) ed diffuso nel centro Europa e nelle province del nord Italia (Bolzano e Trento) grazie alla volpe; per lE. Multilocularis si utilizza anche PCR per determinare la specie. Preferita terapia chirurgica di rimozione delle cisti; profilassi contro recidive post-operatorie con albenzadoli (per cicli prolungati); per cisticercosi si usa praziquantel.

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SCHISTOSOMI

I parassiti appartenenti al genere Schistosoma sono una delle prime cause al mondo di malattie, la seconda malattia tropicale dopo la malaria; nelluomo la sua infestazione d schistosomiasi intestinale ed urinaria. Lo schistosoma maschio presenta un sacco longitudinale in cui si ritrova lo schistosoma femmina; un parassita piuttosto piccolo (dellordine dei centimetri) del sistema venoso delluomo con azione patogena dovuta alla deposizione di uova nelle vene mesenteriche e nel plesso vescicale. Il parassita penetra attraverso la pelle delluomo nel circolo ematico la cercaria raggiunge la maturit perdendo la coda (durante la penetrazione) e divenendo uno schistosoma adulto migra a ritroso nel sistema venoso sino alle sedi gi indicate dove deposita le uova (a livello della sottomucosa compaiono delle lesioni) le uova possono raggiungere il lume intestinale o vescicale liberate nellambiente esterno, nelle acque dolci si ha la loro schiusa a dare la larva (miracidio) infetta la lumaca dacqua dolce (dove si forma la sporocisti e si ha il rilascio della cercaria immatura).

Si riconoscono diverse specie: S. Haematobium (diffuso in Africa centrale e lungo le valli del Nilo): responsabile della schistosomiasi genito-urinaria con flogosi cronica a carico delle pareti vescicali che porta a fibrosi e carcinomi vescicali; si pu avere ematuria grazie alla deposizione delle uova; S. Mansoni (diffuso in America Latina, poco in Africa centrale): responsabile della schistosomiasi intestinale che, grazie agli eventi infiammatori, porta alla formazione di polipi, papillomi, stenosi delle pareti con diarrea e dolori addominali;
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S. Japonicum (diffuso in Cina e sud-est asiatico): simile a S. Mansoni. Possibili complicanze sono dovute alla deposizione di uova nel fegato o nel polmone con eventi flogistici e fibrotici degli spazi portali ipertensione a livello del ciclo epatico o polmonare per strozzamento dei vasi con sintomi simili a cirrosi epatica. Si ricercano uova nelle feci (dopo periodo di prepatenza) o urine a seconda dei casi; la sierodiagnosi (non distingue tra linfezione in atto e la pregressa) utile per riconoscere stadi iniziali di infezione nelle aree endemiche. Si utilizza praziquantel per tutte le forme di malattia (anche se in Sudamerica si registrano casi di resistenza proposto artemether).

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FASCICOLA E FASCICOLOPSIS
Fascicola Hepatica un grosso trematode (lungo circa 30 mm) alla cui estremit cefalica si apre una piccola ventosa (una seconda posta sulla faccia ventrale); il corpo avvolto da una cuticola di spine chitinose; ermafrodito.

Le metacercarie escissano nel duodeno da dove migrano nel parenchima epatico di cui si nutrono dopo 50-60 giorni raggiungono i dotti biliari dove si ancorano con la ventosa ventrale e si nutrono del sangue riversato dalle ulcere emorragiche causate dalla ventosa orale. La distomatosi epatica diffusa tra i mammiferi erbivori ma anche nelluomo: d epatite, colangiti e colecistiti con sintomi annessi (febbre, eosinofilia, epatomegalia, ecc) uso triclabendazolo e bithionol.

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Il fascicolopsis buski un grosso trematode di color crema-roseo aderisce alla mucosa dello stomaco e duodeno infiammazione pareti con ascessi, stipsi alternata a diarree o infiammazione cronica con malassorbimento, edema al volto, addome ed estremit inferiori.

La diagnosi si fa in base al numero di uova nelle feci; la stessa sia per Fascicola che Fascicolopsis: ricerca delle uova su pi campioni di feci a causa della loro scarsa presenza (lelevato peso specifico le fa depositare sul fondo della cistifellea); possibile utilizzare metodiche di ELISA o immunofluorescenza indiretta per entrambe ed anche per il Paragonimus e lOpistorchis. Terapia con praziquantel.

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PARAGONIMUS WESTERMANI
Adulti dalla forma di chicco di caff (lunghezza di 8-15 mm, larghezza di 4-7 mm, diametro di 3,55 mm), di colore rosso-bruno; vivono incapsulati soprattutto nei polmoni bronchioli ambiente esterno (uova!) tramite espettorato o, se inghiottito, tramite feci le uova maturano nellambiente esterno e (dopo 6-10 giorni, dipende dalla stagione) ne escono miracidi che raggiungono le lumache redie cercarie) in alcuni crostacei maturano a metacercarie di acqua dolce ( sporocisti ingeriti crudi, maturano nella parete addominale (da intestino) passa per il diaframma nei polmoni e, in prossimit dei bronchioli, maturano ad adulti incapsulati in coppi, in un tessuto reattivo prodotto dallospite; questo parassita pu essere diploide (presenta riproduzione sessuata) o tripliode (presenta riproduzione partenogenica). Diffuso nei paesi dellAmerica Latina, Africa Centrale, sud-est asiatico. Ha un periodo di incubazione da un mese a due anni (periodo di incubazione medio di 6 mesi); le infestazioni gravi provacano emottisi (per le alterazioni fibrotiche di vaste zone polmonari) con sintomatologia simile alla TBC (con formazione di cavit in cui si hanno le uova): linfestazione polmonare ma anche quella cerebrale pu essere letale. Si ricercano le uova nellespettorato e nelle feci (dopo concentrazione per centrifugazione). Trattamento con praziquantel, triclabendazolo (ma non venduto in Italia).

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OPISTORCHIS

Adulto lanceolato, di colore arancione (lunghezza di 1 cm, larghezza di 2-2,5 mm), vive nelle vie biliari di alcuni carnivori e delluomo. LO. Viverrini endemico in Laos, Thailandia, Vietnam; lO. Felineus colpisce felini, cani, ratti, maiali ed diffusa nei paesi russi. Causa anoressia, problemi di digestione, dolori addominali aspecifici, stanchezza, perdita di peso, diarrea, ittero con o senza febbre; possono svilupparsi ipertensione portale, flogosi cronica, iperplasia epitelio vie biliari con invasione del dotto pancreatico cirrosi epatica, colangiocarcinomi. Si ricercano le uova nelle feci (la sensibilit viene aumentata utilizzano tecniche di concentrazione). Trattamento con praziquantel.

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ASCARIS LUMBRICOIDES
LA. Lumbricoides appartiene alla famiglia dei Geoelminti (elminti le cui uova necessitano di un periodo di maturazione nel terreno prima di poter infestare un nuovo ospite) edm anche detto verme rotondo.

un grosso nematode cilindrico (la femmina lunga 15-25 cm, con un diametro di 2-3 mm; il maschio lungo 20-35 cm, con un diametro di 4-6 mm), le cui femmine arrivano a deporre 200.000 uova al giorno circa, di cui 2/3 vengono fecondate (si distinguono le uova con guscio albuminoide mammellonato bruno, le uova lisce o decorticate espulse nelle feci e le uova non fecondate, reperibili nelle infestazioni di sole femmine). Luovo fecondato, nel terreno, richiede 2-4 settimane per maturare: nei primi 10 giorni si forma allinterno la larva raboitoide con 2 mute d larva strongiloide uova ingerite in questo stadio sono le forme infestanti: le uova si schiudono nel duodeno, le larve penetrano le pareti intestinali cavit peritoneale fegato circolo ematico cuore destro capillari polmonari (pu romperli) alveoli polmonari bronchi trachea laringe faringe tratto gastrointestinale compiono la quarta muta (la terza a livello polmonare) nel duodeno, dove si presentano come vermi adulti la produzione di uova inizia due mesi dopo linfestazione. I vermi adulti si nutrono del chimo ed hanno unet media di circa un anno, con periodo di prepatenza (da infestazione a stadio adulto) di circa 9-11 settimane. Pochi esemplari danno sintomatologia assente; lascaridosi, invece, con molti parassiti, coinvolge il polmone (con granulomi temporanei tosse, dispnea, inclusioni radiologiche che scompaiono dopo pochi giorni), lintestino (con occlusione intestinale che pu richiedere un intervento chirurgico) e pu dare anemia, ritardo nella crescita, eosinofilia; il verme pu localizzarsi anche a livello di appendice, coledoco, dotto di Wirsung, stomaco, tube, vescica.
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Si ricercano le uova nelle feci (importante nelle aree endemiche lidentificazione delle uova e il loro contagio per grammo di feci). Per il trattamento delle geoelmintosi sono utilizzati: albendazolo, levamisolo, mebendazolo e pirantel (farmaci particolarmente privi di effetti collaterali); la piperazina un farmaco di seconda scelta solo per lascaridosi ( potenzialmente neurotossico ed sconsigliato in soggetti con epilessia o insufficienza renale); pu essere richiesta la somministrazione di una seconda dose per eliminare residui del parassita.

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TRICHURIS TRICHIURA

Geoelminta appartenente alla famiglia Trichura (o Tricocefalo o verme a frusta / whipworm) composto da una parete cefalica filiforme ed una parete caudale pi grossa contenente lapparato genitale; il maschio lungo 30-45 mm, la femmina 35-50 mm e depone da 2.000 a 10.000 uova al giorno. Le uova deposte non sono infestanti, ma richiedono maturazione nel terreno: la larva infestante si sviluppa in 3-4 settimane e pu rimanere vitale fino a un anno (alla temperatura di 25-30c; a temperature di 35C si sviluppa in 11 giorni!); la larva aderisce alle pareti del tenue dove si nutre di fluidi sottratti alla mucosa scende nel cieco dove scava dei tunnel da cui fa fuoriuscire solo la parte cefalica dopo 6-8 settimane iniziano a comparire le uova nelle feci; ha vita media di un anno; si nutre di lisati e sangue. La diagnosi e la terapia sono uguali per tutti i geoelminti!!!

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ANCYLOSTOMA DUODENALE E NECATOR AMERICANUS

Nematode Geoelminta di colore avorio; il maschio lungo 8-10 mm e ha un diametro di 0,4 mm; la femmina lunga 10-14 mm e ha un diametro di 0,6 mm; mostra una parte cefalica ripiegata dorsalmente (ecco perch detto verme a uncino / Hookworm) con capsula boccale rivestita di cuticola nel cui margine ventrale sono presenti due piastre simmetriche, ognuna delle quali forma due denti rivolti verso linterno della cavit orale sfociano varie ghiandole che secernono sostanze anticoagulanti. La diagnosi richiede esame colturale delle uova (indistinguibili quelle di A. Duodenale da quelle di Necator Americanus, che pi piccolo del primo).

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STRONGYLOIDES STERCORALIS
Geoelminta con 2 forme adulte: una femminile partogenetica parassita e una maschile e femminile di una generazione a vita libera; la femmina partogenetica vive nella sottomucosa dellintestino (da piloro ano con preferenza nel duodeno), trasparente, lungo 2,2 mm, con diametro di 40-50 m e dotato di 2 uteri (con una ventina di uova) grazie ai quali depone nella mucosa circa 50 uova al giorno.

Le uova schiudono nella mucosa dando delle larve rabditoidi che raggiungono il lume intestinale si accrescono e vengono gi espulse con le feci le larve maturano nellambiente esterno in 2 modi diversi: o Ciclo diretto: larve rabditoidi triploidi subiscono 2 mute a dare larve strongiloidee che penetrano attraverso le mucose o la cute integra delluomo; o Ciclo sessuato indiretto: larve rabditoidi aploidi o diploidi subiscono 4 mute e in 36 ore danno maschi aploidi o femmine diploidi (generazione a vita libera) danno uova si schiudono larve rabditoidee subiscono 2 mute a dare larve strongiloidee (come quelle del ciclo diretto). Tuttavia sono possibili anche: Autoinfestazione esterna: le larve rabditoidee si trasformano in larve strongiloidee nei residui fecali della zona perianale migrano nella cute (larva currens) provocando eruzioni cutanee fugaci e recidivanti; Autoinfestazione interna: le larve maturano gi nel lume intestinale invadendo, cos, altri tessuti.

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Ma in entrambi i casi le larve migrano verso il luogo di maturazione a dare una generazione di femmine partogenetiche parassite; questo il motivo per cui uninfestazione di S. Stercoralis pu durare fino a 50 anni. Presente nelle regioni tropicali, subtropicali, a clima temperato (compreso Italia) e vi sono stati anche casi nel Nord Europa. Si po avere infestazione asintomatica o eosinofilia modica o sintomi gastrointestinali, polmonari (con larve nei polmoni) o cutanei (vedi larva currens con rush spongioso migrante nel tronco o in zona perianale); nelliperinfezione si pu avere infezione disseminata grave (con setticemia, polmonite, meningite); se viene rilevata uneosinofilia si esegue uno screening per lo Strongyloides (nel Messico endemica). Si ricercano le lave nelle feci (o altri campioni nelle complicanze) con tecnica di Baermann o coltura in piastre su agar (S. Stercoralis ha movimenti a frusta, anchilostomi serpentiforme). Terapia con ivermectina, albendazolo, mebindazolo, levamisolo, ivermectina + albendazolo.

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TRICHINELLA SPP
Le specie pi importanti di Trichinella sono: T. Spiralis (ubiquitaria, ma non presente in Italia), T. Natia (presente nelle aree artiche e subartiche), T. Britovi (presente nelle aree temperate, compresa lItalia), T. Murrelli (presente in America).

Nematode dotato di sticociti (colonne di grosse cellule ghiandolari); il maschio lungo 0,6-1,8 mm e ha un diametro di 25-35 m; la femmina lunga 1,3-3,3 mm e ha un diametro di 29-38 m. Luomo sinfetta attraverso lingestione di carne di maiale in cui siano presenti larve incistate (il maiale si infetta consumando altra carne gi infetta, come quella dei roditori o altri carnivori) nellintestino tenue si libera la larva a spirale che matura nellileo a verme maturo: le femmine depongono le larve (!) nelle cripte intestinali da dove, attraverso il circolo ematico, raggiungono vari organi; tuttavia, solo nei muscoli possono resistere per anni incistandosi. Nel muscolo induce la formazione di una rete di capillari e viene circondata da una capsula collagenica dopo mesi si ha deposito di sali di Calcio sulla capsula la larva muore. L'infestazione d trichinellosi, i cui sintomi variano in base alla carica parassitaria o alla specie (c T. Spiralis, T. Britoni, ecc) con complicanze come miocardite, encefalite o polmonite. La trichinellosi determina: Fase enterica precoce: con diarrea, dolori addominali, nausea, vomito; Fase di migrazione ematica (seconda settimana): edemi (sul volto soprattutto), febbre (per il rilascio di tossine);
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Fase di invasione muscolare: con mialgie spontanee (per i muscoli pi usati soprattutto). I casi di trichinellosi devono essere subito segnalati per bloccare partite infette di carne: nel 1975 ci furono 1250 casi per cavalli importati da paesi dellest (75%) o per maiali e cinghiali (25%). La diagnosi valutata con eosinofilia, aumento IgEtotali, aumento CPK e LDH (per necrosi muscolare) o tramite sierodiagnosi (IgG: compaiono dopo 15-20 giorni dallinfezione, con un picco nel 2-3 mese e persistenza per decenni; IgM: scompaiono entro lanno) con sieroconversione. Pu essere effettuata una biopsia muscolare (prelievo 0,5-1 g di muscolo deltoide; risulta positiva alla presenza di cisti dalla terza-quarta settimana dallesordio, ma con possibilit di falsi negativi; la sensibilit aumenta con digestione del tessuto muscolare e isolamento della larva). La terapia affidata a mebendazolo e albendazolo (antielmintici) e corticosteroidi (inducono una rapida regressione della sintomatologia clinica). La profilassi prevede la cottura a temperature di 70C della carne (poco affidabili congelamento, cottura nel forno a microonde, salatura, affumicatura e stagionatura) con controlli severi alla macellazione.

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TOXOCARA

Si descrivono T. Canis e T. Cati, nematodi che vivono nellintestino tenue di cani o gatti; gli adulti depongono uova immature che nellambiente esterno maturano e possono infettare tanti animali tra cui luomo nellintestino umano, le larve fuoriescono dalle uova e prendono la via del circolo (dove vanno incontro a reazioni granulomatose) arrestandosi a livello di vari organi. Pu dare infestazione asintomatica (4% di adulti in Italia possiede gli anticorpi) o manifestarsi come: Larva migrans visceral: con sintomatologia polimorfa a carico di polmone, milza, fegato, encefalo; si valuta la sierodiagnosi con un titolo anticorpale (non c sieroconversione nelle cronicizzazioni); Larva migrans ocular: le larve si localizzano nella retina dando luogo a granulomi che possono portare a possibile cecit. La diagnosi si affida alleosinofilia imponente (con leucocitosi, ipergammaglobulinemia), ma sono assenti larve nei campioni istologici sierodiagnosi. Sono utili anche lELISA e limmunoblotting. Terapia con abendazolo e mebendazolo.

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FILARIE
Gruppo di nematodi trasmesso da insetti ematofagi che fungono da vettori; sono agenti eziologici di filariosi. Si descrivono: Wulchereria Bancrofti (da zanzara Culex Quinquefasciatus o Aedes: larva terzo stadio in sangue larva quarto stadio in gangli linfatici maturazione; d filariosi linfatica mai letale, elefantiasi tropicale; usata dietilcarbamazina), Mansonella Ozzardi, Perstans e Streptocerca, Onchocerca Volvulus (da piccoli ditteri nematoceri ematofagi come Simulium: il primo sviluppo nelluomo a livello del tessuto connettivo o dei gangli linfatici d prurito, eruzioni papulomatose, lesioni eczematoidi, lesioni oculari; usate ivermectina con nodulectomia) e Loa Loa (da tafani Chrysops: larva terzo stadio in sangue maturazione nei tessuti sottocutanei; d edema del calabra sottocutaneo, ma anche manifestazioni allergiche pi ingenti, febbre ed eosinofilia elevata infiammazioni a carico dei tessuti dellocchio, meningiti, encefaliti; usate ivermectina o dietilcarbamazina). o Wulchereria Bancrofti ha un ciclo circadiano con presenza di microfilarie (rappresentano lo stato infettante per linsetto vettore e vengono prodotte dalle Filarie adulte) solo durante le ore notturne (quando linsetto si nutre del sangue dellospite!); pu dare anche linfangite, linfadenite, che con il tempo portano a varici linfatiche e idromele; o Mansonella Ozzardi si sviluppa nel tessuto adiposo viscerale e nel mesentere; pu dare eosinofilia, dolori alle giunture, chiazze eritematose e pruriginose; o Mansonella Perstans si sviluppa nelle sierose e nei tessuti perineali; d eosinofilia e disturbi allergici; o Mansonella Streptocerca si sviluppa nei tessuti ricchi di collagene; d edemi cutanei ed elefantiasi; o Loa Loa ha periodicit diurna.

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ANISAKIS

LAnisakidosi una zoonosi dovuta a forme larvali di nematodi ascaridoidei appartenenti ai generi Anisakis e Pseudoterranova. Le forme adulte vivono nello stomaco di mammiferi marini (ospiti definitivi) e producono uova che maturano nel mare e liberano le larve di secondo stadio ingerite da varie specie di crostacei larva di terzo stadio i mammiferi marini (specie i cetacei) sinfestano ingerendo pesci o cefalopodi parassitati luomo sinfesta (come ospite accidentale) consumando carni o visceri di pesci infetti crudi, poco cotti, affumicati o marinati (non idonei ad uccidere la larva). Le larve si localizzano nello stomaco e nellintestino tenue dove determinano lesioni meccaniche e, raramente, perforazioni dolori addominali, sintomi gastro-intestinali, allergici (come orticaria, respiratori, shock anafilattico anche da antigeni termoresistenti). Ha un periodo dincubazione che va da unora ad alcuni giorni con decorso acuto o cronico. La diagnosi effettuata con un esame della larva prelevata, biopsia intestinale (con colorazione ematossilina-eosina), con anamnesi compatibile (deve risultare consumo di pesce); si effettua anche skin-prick test sierodiagnosi (ricerca IgE specifiche). Si ricorre a rimozione delle larve (e uso di tiabendazolo e albendazolo).

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OSSIURI
Alla famiglia Oxyuridae appartengono i 2 parassiti: Enterobius Vermicularis e E. Gregorii, specie tra loro molto simili; la femmina ha una lunghezza di 9-12 mm e un diametro di 0,3-0,6 mm, con coda rettilinea ed affilata; il maschio ha una lunghezza di 2-5 mm con parte caudale ricurva. LE. Vermicularis possiede due creste prismatiche longitudinali che percorrono i due lati del corpo (sono detti anche vermi appuntiti / pinworm). La femmina adulta non depone le uova, ma le accumula nei propri uteri abbandona la mucosa del cieco e migra verso lapertura anale (dopo 20-40 giorni dallingestione di uova) il parassita esce di notte dallorificio anale e raggiunge le pliche muco-cutanee perianali (nella donna pu spostarsi verso la vulva e raggiungere lutero) e, in questo percorso, depone le uova (che aderiscono grazie a una sostanza adesiva) e muore; le larve compiono gi due mute dentro le uova la larva di terzo stadio nelluovo la forma infestante dalle regioni di deposito le uova possono passare nellambiente contamina cibo ed oggetti uomo: nel duodeno si ha la loro schiusa con le larve che sprofondano tra le cripte del digiuno e dellileo dove compiono altre due mute nel cieco compie la maturit sessuale; ha una vita media di un mese con possibile Autoinfestazione. Linfestazione pu essere asintomatica o causare prurito perianale e perineale, irritabilit, insonnia, anoressia, dolori addominali, enteralgie, diarrea, complicazioni con salpingiti, appendiciti, granulomi cutanei di eosinofilia. Si possono avere anche emorragie da ulcerazioni a causa della penetrazione della parte cefalica del verme nella mucosa intestinale. Le metodiche diagnostiche si avvalgono delle scotch test: si applica del nastro adesivo sulla cute perianale si analizza il risultato su un vetrino portaoggetti (da ripetere almeno tre volte). I farmaci utilizzati sono: pirantel pamoato, mebendazolo, albendazolo, tiabendazolo (il pirantel pamoato o il levamisolo agiscono come agonisti dei recettori per lacetilcolina e i nicotinici dei vermi portando ad una loro paralisi spastica; il mebendazolo, lalbendazolo e il tiabendazolo inibiscono la polimerizzazione dei microtubuli). Si adottano gesti per evitare una reifestazione mediante lavaggio scrupoloso delle mani e della biancheria (personale, lenzuola, ecc).

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II. Caratteristiche Classificazione: Artropodi Gli artropodi sono metazoi dotati di simmetria bilaterale, organizzazione metamerica del corpo con appendici articolari, esoscheletro cuticolare pi o meno cheratinoso, caratterizzati dalla presenza di una cavit corporea, lemocele, in cui vi lemolinfa, e contenenti i vari organi interni (il cuore un vaso contrattile; c una muscolatura, interna allesoscheletro; il sistema nervoso formato da una catena gangliare ventrale con gangli sopraesofagei che formano il cervello). Solitamente si distinguono due sessi, con la femmina capace di riprodursi partogenicamente o deponendo uova che si schiudono a dare larve che mutano (quando si ha un totale cambio daspetto si parla di metamorfosi) sotto controllo ormonale. Agli artropodi fanno parte le classi Arachnida, Insecta e Crustacea:

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FAMIGLIA SARCOPTIDIAE
In questa famiglia si descrive il Sarcoptes Scabiei, lacaro della scabbia: ovalare, ottopode, di colore rossastro; le dimensioni del maschio sono di 0,25 x 0,1-0,2 mm, le dimensioni della femmina sono di 0,3-0,4 x 0,25-0,35 mm (il doppio). La femmina gravida scava nello strato corneo della pelle umana (soprattutto tra le dita, nelle pieghe della pelle dei polsi e dei gomiti) una galleria tortuosa in cui depone le uova (2-3 al giorno) e, dopo aver deposto un massimo di 50 uova, muore entro 4 giorni le uova si schiudono, liberando larve esapodi che si riparano nei follicoli piliferi scavando dei crateri rifugio entro 3-4 giorni maturano a ninfe ottopodi entro 7 giorni diventano acari adulti. A questo punto le femmine gravide depongono le uova sempre allinterno di questi cunicoli cutanei (il maschio muore poco dopo aver fecondato!). Altre specie di Sarcoptes causano rogna nei gatti, nei cani e in altri animali; il S. Scabiei lagente eziologico della scabbia nelluomo: malattia di elevata contagiosit (luomo pu contrarla anche da altri animali, ma, in questo caso, avr un decorso pi lieve), caratterizzata da prurito intenso di natura allergica (specie di notte, dopo 2-4 settimane dallinfestazione la prima volta, 1-2 giorni dalla seconda volta in poi), formazione di lesioni cutanee lineari e sinuose di 5-10 mm, terminanti con una vescicola puntiforme, scarsamente visibili, lesioni cutanee da grattamento, pustole purulente da sovrainfezioni batteriche; la scabbia norvegese pi grave, con una dermatite ipercheratinosa con formazione di squame o croste su tutto il corpo (ad elevata contagiosit). La diagnosi effettuata su base clinica o con analisi di raschiato (scraping) di epidermide analisi microscopica volta alla ricerca campione bagnato con goccia di acqua minerale sterile degli acari adulti, uova (con dimensioni di circa 100 m), escrementi nerastri; in caso di esito negativo si ricorre alluso della capsula di Petri per 12-24 ore e ricerca degli acari sul fondo (la sensibilit non elevata, cio un esito negativo non esclude linfestazione completamente); consigliata lestensione delle analisi a parenti ed amici. Terapia: uso unguenti con permetrina al 5% (insetticida della classe dei piretroidi sintetici, che agisce uccidendo per contatto gli acari adulti, uova e pidocchi). Scabbia norvegese: ermectina. Profilassi: lavaggio a secco a 60C per 5 min; la scabbia norvegese richiede lisolamento.

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FAMIGLIE ARGASIDAE E IXODIDAE


Alla famiglia Argasidae appartengono le zecche molli, prive, cio, dello scudo dorsale; sono zecche dure le specie Argas Persicus, Argas Reflexus e lOrnithodorus Moubata; possiedono un rostro ventrale (non visibile). Questi parassiti di giorno si nascondono nel terreno (o nel pavimento di stalle e abitazioni) e di notte si cibano del sangue umano o di altri animali con velocit (un pasto richiede 2-3 ore); sono ematofaghe anche le larve. A. Reflexus pu trasmettere dai piccioni alluomo la febbre Q; Ornithodorus pu trasmettere dai roditori alluomo la borrelia (O. Moubata borrelia dutoni, che la febbre ricorrente africana; O. Erraticus borrelia hispanica).

Alla famiglia Ixodidae appartengono le zecche dure (hanno dimensioni da qualche millimetro a un centimetro), con un rostro dorsale (ben visibile), con un ipostoma mediano fornito di uncini a forma di arpione grazie ai quali la zecca pu fissarsi sulla cute dellospite; la sua saliva contiene varie sostanze (cementanti, vasodilatatori, ecc) e possono inoculare sostanze neurotossiche (determina paralisi ascendente acuta e liquor limpido); appartengono alla famiglia Ixodidae i generi: Ixodes Ricinus: ha un ciclo biologico trifasico, in quanto la femmina depone le uova nel terreno schiusa con larve e sapodi si attaccano ad un primo ospite per cibarsi di sangue (per 3-4 giorni) ritornano nel terreno dove diventano ninfe ottopodi si attaccano ad un secondo ospite succhiando sangue (per 4-6 giorni) ritornano nel terreno dove diventano adulti ottopodi si attaccano ad un terzo ospite, succhiando sangue (per 7-8 giorni); gli ospiti possono essere: uccelli, roditori, mammiferi domestici e uomo; il ciclo si completa entro 2-3 anni. Predilige climi fresco-umidi, senza specificit parassitaria diffuso in zone boschive, pascoli (in Europa, compresa Italia). Pu essere vettore dellAnaplasma Phagocytophilum anaplasmosi (febbre, anemia, leucocitopenia, piastrinopenia, ipertransaminasenia). Rhipicephalus Sanguineus: classica zecca del cane, che pu trasmettersi per zoonosi anche alluomo; pu svolgere tutto il ciclo di sviluppo in un solo ospite (monossena) o trifasico, completando lintero ciclo in 4-5 mesi. Pu trasmettere: o Flavivirus: encefalite trasmessa da cane a uomo. Endemica in Europa centrale, endemo-sporadica nellItalia centro-settentrionale; o Virus della febbre emorragica crimea-congo: presenta letalit del 30% ed presente in africa, Asia, medio oriente, Europa orientale; o Borrelia Burgdurferi: spirocheta con una lunghezza di 20-30 m, sottile e spiralizzata, lagente eziologico della malattia di Lyme (antropozoonosi diffusa tra animali selvatici e domestici come serbatoi; dopo un periodo che va dai 3 ai 30 giorni d lesioni eritematose a carattere espansivo-centrifugo passando dalle sedi di puntura ad altre sedi cutanee con eritema migrante o ad articolazioni, cuore e sistema nervoso), diffusa nelle regioni dellarco alpino (con sieroprevalenza, in Italia, del 5% circa); o Francisella Tularensis: agente eziologico della tularemia (diffusa in Europa Orientale), con febbre escare, ulcere nel punto dinoculo, linfadenite, faringite, polmonite. E un coccobacillo Gram negativo pleomorfo, intra- ed extracellulare, agente di zoonosi per puntura di zecche o altri artropodi;
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o Rickettsia Conorii, Coxiella Burnetii ( febbre Q; ci si infetta pi spesso attraverso linalazione di liquidi organici di animali infetti; prevede una forma acuta con endocardite), Babesia (B. Divergens in Europa; B. Microti in America); Dermacentor spp: in Italia diffuso il D. Marginatus, capace di inoculare la Rickettsia Rickettsi ( febbre delle montagne rocciose), in America o in Europa altre specie come Rickettsia Conorii ( febbre bottonosa), R. Helvetica ( febbre maculosa) o R. Slovaca ( con linfoadenopatia, febbre scare ed eritema migrante). Le zecche possono dare: dermatosi (infiammazione, prurito, gonfiore, lesioni con ulcerazioni o lesioni da grattamento), avvelenamento (a causa dei fluidi salivari tossici; pu portare alla paralisi), dissanguamento (in certi casi pu portare a seria anemia e morte), otocariasi (invasione del canale uditivo), sovrainfezioni virali o batteriche. Le zecche devono essere rimosse dalla cute evitando la loro rottura o una pressione eccessiva per evitare linoculo di sostanze tossiche nellospite con mezzi quali pinze, con rimozione con leggera rotazione disinfettare la cute ed identificare la zecca.

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ORDINE SIPHONAPTERA
A questordine appartengono le pulci, insetti a metamorfosi completa, lunghe 1,5-4 mm, ricoperte di un esoscheletro cheratinoso brunastro, con lunghi e robusti arti adatti al salto; sono dotate di setole sul ventre (facilitano il movimento tra i peli ed evitano il distacco dalla cute); entrambi i sessi sono ematofagi, con unepifaringe allungata e sottile, mandibole allungate, sottili e denticolate allapice, mascelle acuminate; sono note circa 2.000 specie di pulci parassitarie di uccelli e mammiferi. schiusa in pochi giorni a dare larve di pochi Il ciclo vitale comprende 4 stadi di sviluppo: uovo millimetri, che ricercano cibo (come emoglobina nelle feci) pupa (stadio di resistenza allambiente, costituito da un bozzolo setoso) diversi stimoli ne comportano la maturazione a pulce adulta (con arti sviluppati e voracit a causa del digiuno dello stadio di pupa); il ciclo dura 3-6 settimane. La specie pi diffusa in Europa la Ctenocephalides Felis (parassita del cane e del gatto, ma anche delluomo, soprattutto destate), C. Canis (poco frequente in Italia o nellEuropa meridionale, pi diffusa al nord). La puntura di pulci nelluomo causa la formazione di papule e piccoli ponfi infiammatori, intensamente pruriginosi, aggravate da lesioni da grattamento (grazie alla saliva fortemente allergizzate); sono vettori del bacillo della peste, Bartonella Henselae e Clarridgiae ( d malattia del graffio di gatto); altre specie possono penetrare nello spessore della cute e favorire sovrainfezioni. Somministrati antistaminici, uso prodotti ad attivit adulticida e/o larvicida.

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ORDINE ANOPLURA
A questordine appartiene la famiglia Pediculidae di cui fanno parte i Pidocchi, insetti atteri dal corpo appiattito dorsoventralmente, capo piccolo e spesso allungato, antenne ben sviluppate a 5 segmenti, torace largo, addome segmentato, occhi piccoli e sporgenti, dotati di rostro retrattile con denti estroflessi solo nellatto della puntura. Parassiti obbligati, permanenti ematofagi nelluomo e nei primati, con alto grado di specificit parassitaria; si descrivono il Pediculus Humanus (si localizza sulla cute del corpo, ma anche nelle pieghe degli abiti) e il Pediculus Humanus Capitis (si localizza sulla cute del capo e alla base dei capelli; le 2 specie sono capaci di incrociarsi!) e, appartenente sempre alla famiglia Pediculidae, il Phthirius Pubis o Piattola (si localizza in zone ricche di peli come nel pube, ascelle, barba, baffi, ciglia e sopracciglia), caratterizzati da un ciclo biologico abbastanza semplice: la femmina adulta depone le lendini (uova opercolate, appena visibili, dal colorito bianco-giallastro) alla base di schiusa con fuoriuscita della ninfa (assomiglia allinsetto adulto ma privo di capelli o peli esoscheletro e dotato di 8 zampe anzich le 6 delladulto) che subisce 3 mute (da una muta allaltra passano da 3 a 5 giorni) adulto a 6 zampe. Nelle infestazioni prolungate il soggetto pu manifestare reazioni allergiche alle proteine salivari rilasciate dal pidocchio; si pu avere febbre, esantema anche generalizzato, mal di testa, pesantezza degli arti, mialgia, stanchezza cessano non appena il pidocchio smette di nutrirsi; nelle infestazioni prolungate si pu avere anche inspessimento della cute, iperpigmentazione, risentimento linfonodale (soprattutto cervicale).

Nellinfestazione da P. Pubis si ha la formazione delle maculae caerulae, indolori, fino a qualche centimetro di diametro, che scompaiono in poco tempo senza lasciare traccia. Diagnosi diretta tramite reperimento degli insetti e/o delle loro uova (la presenza delle sole uova pu indicare che gli adulti si sono spostati in altre sedi), anche grazie ad un apposito pettine. Uso shampoo (anche creme o mousse applicabili sui capelli asciutti) a base di permetrina ogni 3 giorni (con complessivamente 3 o pi applicazioni) in caso di pediculosi del capo. Nella pediculosi del corpo sufficiente il cambio e lavaggio degli indumenti (infestazione da piattole = infestazione da pidocchio del capo, ma senza applicare preparazioni a base alcolica sulle ciglia!!!). Profilassi: lavaggio indumenti a 65C per 30 min o stiratura; resistono nellambiente esterno per 1-2 giorni. Vettore di: Tifo esantematico da Rickettsia Prowazakii (Africa e sud America); Febbri ricorrenti da Borrelia Recurrentis; Febbre delle trincee e angiomatosi bacillare da Bartonella Quintana.

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INSETTI VETTORI
o Zanzare (ordine Diptera, sottordine Nematocera, famiglia Culicidae): si distinguono le 2 sottofamiglie Culicinae (Culex e Aedes) e Anophelinae ( Anopheles)con ciclo biologico uova larva pupa adulto, con un solo paio di ali; vivono in habitat ricchi di acqua (prevalentemente zone tropicali e subtropicali) sia dolci che salate; vettori di malaria, virosi (dengue, febbre gialla, West Nile Virus), filariosi linfatiche e dirofilariosi (infestazione da Filaria Dirofilaria); lAedes Albopictus (o Zanzara Tigre per la presenza di una linea mediana argentea estesa dal capo al torace e di strisce chiare sulle zampe) punge in ore diurne (dalle 8 alle 20) dando reazioni cutanee intense, resiste anche a 0C, in inverno entra in diapausa; diffusa in Asia, America, Africa, Europa mediterranea ed vettore di Dengue, Chikungunya, dirofilariosi e virosi (come virus di West Nile o virus della febbre di Rift Valley da Bunyavirus nel Nord Africa). o Mosche (ordine Diptera, sottordine Brachycera): ditteri con cicli di vita acquatici, semiacquatici o terrestri; per miasi (seguita dalla loculizzazione) sintende le infestazioni da larva di mosche (ci sono quelle obbligatorie e quelle facoltative), per pseudomiasi la transizione delle larve nel corpo senza causare patologie; si distinguono in: 1. Famiglia Tabanidae: vi appartengono i Tafani, ditteri ubiquitari robusti, i Telmofagi (provocano una ferita e si nutrono del sangue che da essa sgorga), le cui larve si sviluppano in ambienti acquatici adulti; insetti vettori per filariosi sottocutanea da Loa Loa (ma anche per Tripanosoma per specie animali escluso luomo); 2. Famiglia Simulidae: vi appartengono i Simulidi, ditteri nematoceri, dallaspetto a moscerini; il ciclo biologico avviene nelle acque ma gli adulti emergono dalle acque e si nutrono di sangue pungendo durante le ore diurne; la scomparsa di queste specie dai torrenti indice di inquinamento delle acque; insetti vettori per Onchocerca (Filaria) nellAfrica subsahariana e in America; 3. Famiglia Glossinidae: appartiene unicamente la Mosca Glossina o Tse Tse, insetto vettore per Tripanosoma Africanii. o Cimici (ordine Heteroptera, famiglia Cimicidae): insetti ematofagi privi di ali funzionali, vettori per la malattia di Chagas.

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III. Appendice

PARASSITOSI
Encefalo: o Tripanosomi Africani (riconoscibili da cinetoplastidio, membrana ondulante), o Entamoeba Histolytica (presenta nucleolo con anello di cromatina periferica); o Naegleria Fowleri e Acanthamoeba spp (senza anello); o Toxoplasma Gondii (avvolto da membrana cistica, nucleo intensamente colorato); o Plasmodi della malaria (presenza pigmento malarico, capillari congestionati, emorragie ad anello bilaterale); o Microsporidi (rari!); o Tenia Solium (cisticerchi raramente racemosi, a grappolo duva); o Echinococcus (cisti); o Paragonimus Westermanii; Occhio: o Tripanosomi Americani (segno di Romaa); o Acanthamoeba spp; o Toxoplasma Gondii (con cisti e in toxoplasmosi congenita); o Microsporidi; o Tenia (cisticerchi); o Echinococcus (raro); o Toxocara (Larva Migrans Ocular); o Filarie (adulti di Loa Loa); Polmone: o Entamoeba Histolytica (fegato lobo inferiore destro; via ematica qualsiasi punto); o Acanthamoeba; o Microsporidi, Toxoplasma Gondii, Leishmanie, Cryptosporidium solo in immunocompromessi; o Echinococcus; o Paragonimus Westermanii; o Ascaris Lumbricoides; o Ancylostoma e Necator; o Strngyloides Stercoralis; o Toxocara; o Forme immature di Dirofilaria, uova schistosomi; Cuore: o Tripanosomi Americani (T. Cruzi come ammassi compatti; cinetoplastidio); o Plasmodi della malaria (ingestione eritrocitaria + pigmento malarico); o Toxoplasma Gondii (cisti prive di cinetoplastidio!); o Echinococcus;

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Stomaco: o Schistosomi; o Fascicolopsis Buski; o Anisakis; Intestino: o Giardia, Dientamoeba Fragilis; o Entamoeba; o Cryptosporidium, Isospora Belli, Cyclospora Cayatanensis; o Microsporidi, Blastocystis Hominis; o Tenia, Hymenolepis Nana, Diphyllobathrium, Schistosomi, Fascicolopsis, Paragonimus Westermanii, Opistorchis, Ascaris Lumbricoides, trichuris Trichiuria, Ancylostoma Duodenale e Necantor Americanus, Strongyloides Stercoralis, Anisakis, Oxyuridae; o Miasi; Fegato: o Entamoeba Histolytica; o Plasmodi della malaria; o Microsporidi (rari!); o Echinococcus; o Schistosomi; o Fascicola Epatica (vie biliari); o Opistorchis; o Toxocara; Vescica e apparato urogenitale: o Schistosomi (parete vescica); o Plasmodi della malaria (nefriti!!!); o Trichomonas Vaginalis; Muscoli: o Toxoplasma Gondii; o Microsporidi (rari!); o Tenia (d cisticercosi); o Echinococcus; o Trichinella; Cute e sottocutaneo: Leishmanie, Tripanosoma, Tenia (d cisticercosi), Echinococcus, Schistosomi, Strongyloides Stercoralis, Filarie, Oxyuridae, Artropodi.

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