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Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia


Chirurgia Generale A

Appendicite Acuta

Corso di Chirurgia Generale


Anatomia
dell’Appendice ileo-cecale
L’appendice è un piccolo
viscere, di lunghezza
variabile da 3 a 22 cm, che si
impianta sul cieco nel punto
di confluenza delle tre tenie.
Questo punto è generalmente
situato nella faccia mediale
del cieco 2-3 cm sotto la
valvola ileo-cecale.
Anatomia
dell’Appendice ileo-cecale
Diverse localizzazioni dell’appendice in addome

• Pelvica
Variazione di posizione del cieco • Mesoceliaca
• Sottoepatica

• Sottocecale
• Laterocecale
Variazione di direzione dell’appendice a • Retrocecale
base d’impianto normale • Pelvica
• Mesoceliaca
• Retroileale
Anatomia
dell’Appendice ileo-cecale
Diverse localizzazioni dell’appendice in addome
Anatomia
dell’Appendice ileo-cecale
Diverse localizzazioni dell’appendice in addome

• Sottocecale
• Laterocecale
• Retrocecale
• Pelvica
• Mesoceliaca
• Sottoepatica
Anatomia
dell’Appendice ileo-cecale
Istologia
La parete appendicolare è
costituita dall’esterno verso
l’interno da una tonaca sierosa, da
una tonaca muscolare (strato
longitudinale esterno e circolare
interno) nella quale è situato il
plesso nervoso di Auerbach, da
una tonaca sottomucosa dove si
localizza il plesso di Meissner,
dalla muscularis mucosae e infine
dalla tonaca mucosa
Anatomia
dell’Appendice ileo-cecale
Istologia
A livello della mucosa
appendicolare è presente una
grande quantità di tessuto
linfatico che in alcune aree
costituisce dei veri follicoli
linfatici, molto abbondanti
nell’infanzia e nell’adolescenza,
ed in progressiva regressione
nell’età adulta

I follicoli linfatici sono sovente separati verso il lume appendicolare da un solo strato
di cellule epiteliali con una disposizione simile a quella della tonsilla palatina: per
questo motivo l’appendice è chiamata anche “tonsilla addominale”
Anatomia
dell’Appendice ileo-cecale
Vascolarizzazione

L’appendice è provvista di un mesenteriolo che contiene i vasi appendicolari

Arteria appendicolare
Ramo dell’arteria ileo-colica della mesenterica superiore, possiede una
distribuzione a carattere terminale

Vene appendicolari
Sono tributarie della vena ileo-colica e quindi della mesenterica superiore
appartenente al sistema portale
(possibilità di contaminazione batterica dall’appendice al fegato)
Anatomia
dell’Appendice ileo-cecale
Vasi linfatici
Drenano la linfa verso i linfonodi pericecali

Innervazione
Nello spessore del mesenteriolo appendicolare sono contenute fibre nervose
che provengono dal plesso solare attraverso il plesso mesenterico superiore:
uno stimolo proveniente dall’appendice può essere quindi frequentemente
causa di dolori irradiati alla regione epigastrica o originanti da questa
Appendicite Acuta
Epidemiologia

Rappresenta la più frequente causa di intervento


chirurgico addominale urgente

Circa il 10% dei ricoveri chirurgici avviene per appendicite


acuta

Circa il 7% della popolazione occidentale va incontro, almeno


una volta nella vita, ad un episodio di appendicite acuta
Appendicite Acuta
Epidemiologia

L’incidenza della malattia è di circa 1/500-600


abitanti

Più frequente tra i 5 e i 30 anni (in particolare tra i 12 e i 22)

II - III DECADE ( M/F = 1,3-1,6/1)


Età > 60 ANNI ( M/F = 1/1)
Appendicite Acuta
Patogenesi
OSTRUZIONE
IPERPLASIA FOLLICOLI LINF. (60%)
COPROLITI
CORPI ESTRANEI
TUMORI
STENOSI
FLOGOSI
APPENDICOLARE

VIRULENTAZIONE BATTERICA
AUMENTO PRESSIONE ENDOLUMINALE
TROMBOSI VENOSA INTRAPARIETALE

DIFFUSIONE EXTRA-
APPENDICOLARE
Appendicite Acuta
Patogenesi
L’infezione è quasi sempre di origine endogena, • Streptococchi
cioè causata da germi che sono ospiti abituali • Stafilococchi
dell’intestino
• E. Coli
• Bacteroides
• Proteus Vulgaris

Del tutto eccezionale risulta l’infezione ematogena o da focolai settici in


prossimità dell’appendice

L’ ostruzione del lume appendicolare favorisce la moltiplicazione batterica,


l’aumento della pressione endoluminale causa stasi e successivamente ischemia e
quindi la creazione di un terreno favorevole alla invasione parietale da parte dei
germi
Appendicite Acuta
Anatomia
Patologica

Si distinguono quattro forme di • Catarrale 40%


appendicite acuta, che • Purulenta 40%
costituiscono solitamente gli
stadi evolutivi ingravescenti • Flemmonosa
20%
della malattia. • Gangrenosa

Non sempre l’evoluzione della flogosi appendicolare avviene per gradi e la


gangrena può manifestarsi nelle prime fasi del processo infiammatorio

L’evoluzione dell’appendicite è in relazione alle condizioni generali del


paziente (età, patologie intercorrenti), ai germi in causa e ai presidi
terapeutici eventualmente messi in atto
Appendicite Acuta
Anatomia
Patologica
Appendicite Catarrale

E’ caratterizzata da iperemia, edema, iperplasia linfatica ed


infiltrazione leucocitaria della mucosa e della sottomucosa con
essudato intraluminale siero leucocitario.
Manca il coinvolgimento peritoneale
Appendicite Acuta
Anatomia
Patologica

Appendicite Purulenta

Si manifesta quando
intervengono i germi della
suppurazione. La mucosa,
spiccatamente congesta,
presenta spesso ulcerazioni
che possono approfondarsi
negli strati più profondi
Appendicite Acuta
Anatomia
Patologica
Appendicite Flemmonosa

E’ presente una estesa


compromissione di tutti gli strati
del viscere, con formazione di
piccoli ascessi nella parete e con
abbondante essudato fibrinoso-
purulento sulla sierosa. La flogosi
può coinvolgere anche il peritoneo
del cieco, dell’ultima ansa ileale e il
peritoneo parietale contiguo dando
origine ad una peritonite
circoscritta fibrinoso-purulenta
(piastrone appendicolare)
Appendicite Acuta
Anatomia
Patologica

Appendicite Gangrenosa

Evolve sistematicamente verso la


perforazione e la peritonite. La
necrosi può essere secondaria alla
trombosi vasale, o può essere
legata al decubito sulla parete
appendicolare di coproliti o corpi
estranei
Appendicite Acuta
Evoluzione
Appendicite

Regressione
“Restitutio ad integrum”
Riacutizzazioni

Peritonite Diffusa Peritonite Circoscritta


“piastrone”, ascesso

Fistolizzazione
Appendicite Acuta
Sintomatologia Clinica
In genere è caratteristica e la malattia si presenta con un quadro
che consente una facile diagnosi
Talvolta i sintomi sono meno netti o sono atipici in relazione a vari fattori
(sede dell’appendice, età del soggetto, malattie intercorrenti o stati di
immunodepressione)

Sintomi iniziali Sintomi avanzati


• Anoressia • Febbre (38-38,5 °C)
• Nausea, Vomito • Dolore in fossa iliaca destra
• Dolore epigastrico o • Alterazione dell’alvo (stipsi)
periombelicale
Appendicite Acuta
Sintomatologia Clinica
Evoluzione tipica :

Sono presenti nausea e vomito, la sintomatologia dolorosa


I Fase è localizzata in epi-mesogastrio (innervazione
dell’appendice)

La sintomatologia dolorosa diventa continua e si localizza


II Fase in fossa iliaca destra (interessamento del peritoneo
parietale contiguo all’appendice)

Il periodo intervallare che intercorre tra le due fasi è variabile in rapporto


all’età del paziente, alle sue condizioni generali e al tipo di appendicite
Appendicite Acuta
Sintomatologia Clinica
Altri quadri clinici

Appendicite Pelvica Irritazione peritoneo del cavo di Douglas


SINTOMI URINARI ( DISURIA..)
SINTOMI RETTALI ( TENESMO )

Appendicite Retrocecale DOLORE LOMBARE (Segni di "psoite")


D.D. colica renale

Appendicite Mesoceliaca Ileo paralitico

Appendicite Sottoepatica Dolore Ipocondrio Destro D.D.


colecistite acuta
Appendicite Acuta
Esame Obiettivo Clinica
Ispezione
Ipomobilità della parete addominale, flessione antalgica degli arti inferiori
(fasi avanzate). Accentuazione della sintomatologia dolorosa iliaca invitando il
paziente a tossire

Palpazione
Iperestesia cutanea. Dolorabilità in fossa iliaca destra. In fase più avanzata
contrattura muscolare di difesa dapprima localizzata in fossa iliaca destra,
quindi più diffusa
Iperestesia cutanea, dolorabilità e contrattura di difesa costituiscono la
Triade di Dieulafoy
Appendicite Acuta
Esame Obiettivo Clinica
Palpazione
Ricerca dei “punti dolorosi”

1) Punto di MacBurney

2) Punto di Morris

3) Punto di Lanz
Appendicite Acuta
Esame Obiettivo Clinica
Palpazione

Segno di Blumberg
(Dolore di rimbalzo) Dolore che si risveglia o si accentua quando si sollevano
le mani dall’addome del paziente.

Segno di Rovsing
Comparsa o accentuazione del dolore in fossa iliaca destra con la palpazione
profonda della fossa iliaca sinistra
Appendicite Acuta
Esame Obiettivo Clinica
Palpazione
Segno dello psoas
Dolore alla flessione forzata della coscia sul bacino

Segno dell’otturatorio
Dolore alla rotazione forzata della
coscia sul bacino
Appendicite Acuta
Esame Obiettivo Clinica
Percussione
Talora riscontro di ipertimpanismo

Auscultazione
Nelle fasi molto avanzate si rileva l’assenza di rumori peristaltici

Esplorazione Rettale
Dolorabilità del Douglas
Presenza nello stesso di una raccolta fluttuante
Appendicite Acuta
Nel bambino Clinica

• Difficoltà Diagnosi ( anamnesi, E.O.)


• Corteo Sintomatologico “Aspecifico”
• Diarrea ( dopo la comparsa del dolore )

RISCHIO DI PERFORAZIONE:
Età < 6 anni = 65-70%
Età > 6 anni = 25%
Appendicite Acuta
Nell’anziano Clinica

• Paucisintomatica
(tardiva lateralizzazione del dolore!)
• Flogosi subacuta
• Mortalità 10 volte maggiore
-atrofia dei follicoli linfatici
-compromissione vascolarizzazione
• Rischio perforazione 55% vs 3%
Appendicite Acuta
Diagnosi

• Clinica
• Laboratorio
• Rx Addome
• Ecografia
• Tc
• Scintigrafia con leucociti marcati
Appendicite Acuta
Diagnosi
Laboratorio

Documenta una precoce leucocitosi, spesso superiore ai


10.000 G.B. con spiccata neutrofilia

Rx addome

In fase avanzata rivela anse intestinali un po’ distese da gas, (tipicamente


un’ansa ileale “ansa sentinella”); significativo, se presente è il rilievo di
coproliti appendicolari.
Solo tardivamente compaiono livelli idroaerei e talora un pneumoperitoneo
Appendicite Acuta
Diagnosi
Ecografia

Può evidenziare un aumentato volume dell’appendice e una


eventuale raccolta peritoneale.
Utile per la diagnosi differenziale con la colecistite

Tc

Scintigrafia con leucociti marcati


Appendicite Acuta
Diagnosi
Differenziale

• Salpingite
• Salpingite con ascesso tubo – ovarico
Affezioni • Aborto
ginecologiche • Gravidanza ectopica
• Rottura di cisti ovarica
• Endometriosi
•Gastroenterite
•Diverticolo di Meckel
Affezioni gastriche
•Morbo di Crohn
o intestinali
•Invaginazione
•Perforazione viscerale (gastrica, ileale, cecale)
Appendicite Acuta
Diagnosi
Differenziale

• Calcolosi nefro-ureterale
Affezioni urinarie
• Pielite acuta

•Gastroenterite
Bambini •Adenomesenterite
•Leucosi linfatica acuta

ESCLUDERE PATOLOGIE "MEDICHE"


ALCUNE ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE RICHIEDONO
COMUNQUE L'INTERVENTO CHIRUGICO
Appendicite Acuta
Terapia

Medica
• Equilibrio idro-elettrolitico
• Antibioticoterapia

Chirurgica
• Appendicectomia “Open”
• Appendicectomia Laparoscopica
( tasso di conversione ~ 3 %)
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparotomica

Incisione secondo
MacBurney
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparotomica
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparotomica
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparotomica
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparotomica
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia

Appendicectomia
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia

Appendicectomia

MORTALITA' < 0,5 %


MORBILITA' 5-10 %
ASCESSO-FLEMMONE PARETE
ASCESSO PERITONEALE
OCCLUSIONE INTESTINALE
FISTOLA STERCORACEA
PILEFLEBITE
Appendicite Acuta
Chirurgica
Terapia
Appendicectomia Laparoscopica
Vantaggi

•Diagnosi nei casi dubbi (pazienti nelle quali si riscontrano patologie


ginecologiche che possono essere trattate adeguatamente)
•Ridotto stress chirurgico e periodo post-operatorio
•Intervento piu’ semplice nei pazienti obesi.
•Ridotte complicanze post-operatorie (occlusioni, infezioni della ferita,
complicanze legate all’immobilità)
•Più rapido recupero e ritorno alle normali attivita’
Appendicite Acuta
Chirurgica
Terapia
Appendicectomia Laparoscopica
Appendicite Acuta
Chirurgica
Terapia
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparoscopica

Posizione dei trocars


Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparoscopica

Posizione dei trocars


Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparoscopica
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparoscopica
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparoscopica
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparoscopica
Appendicite Acuta
Chirurgica
Terapia
Appendicectomia Laparoscopica
Appendicite Acuta
Chirurgica Terapia
Appendicectomia Laparoscopica

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