Sbobinatori: Anna Bolelli 11-11-2021

Anna Benini Chirurgia Generale, lezione 09

Revisore: Luca Manuel Catino Prof. Cescon

FISIOPATOLOGIA E SEMEIOTICA FISICA E

FUNZIONALE DELL’ADDOME ACUTO

PERITONITE
Con il termine si intendono affezioni acute del peritoneo. Vedremo che sono molte le patologie
addominali che possono evolvere in
peritonite e spesso dato comune è che
richiedono un intervento chirurgico in
urgenza. Per questo è importante
riconoscerle.
ANATOMIA
Il peritoneo è costituito da 2 foglietti,
viscerale e parietale. Esso ha una
conformazione tale per cui spesso le
infezioni si localizzano in certi punti come la
retrocavità degli epiploon che comunica con
il peritoneo libero tramite il forame di
Winslow. In questa posizione l’infezione
può essere meno grave in quanto rimane
localizzata ma anche più difficile da
diagnosticare.

-Il peritoneo parietale è innervato dal

sistema somatico e viscerale. È quindi
sensibile a svariati stimoli. La sua irritazione
determina, oltre alla comparsa di un dolore
inizialmente localizzato, anche una
contrattura muscolare volontaria protettiva. Il
dolore che si associa a contrattura è segno tipico di peritonite. Alla contrazione volontaria segue uno
spasmo muscolare riflesso detto contrattura di difesa.
-Il peritoneo viscerale, invece, che è quello che ricopre i visceri, ha un’innervazione a carico del
sistema nervoso autonomo. Per questo è meno sensibile e dà un dolore meno localizzato. La sua
stimolazione provoca risposte riflesse come: ileo paralitico, ovvero arresto della peristalsi viscerale,
bradicardia, ipotensione, vomito.
Le peritoniti posso originare da eventi in loggia sovra-mesocolica o sotto-mesocolica. I visceri
coinvolti sono diversi e sono diverse anche le forme di peritonite. Nelle perforazioni gastriche, che
coinvolgono la loggia sovra-mesocolica, la fuoriuscita di materiale gastrico non dà luogo subito ad
un’infezione poiché di natura sterile. Una perforazione a livello del colon, invece, interessa la
loggia sotto-mesocolica con fuoriuscita di materiale ad elevata carica batterica.
Anche il cavo del Douglas può essere coinvolto in fenomeni peritonitici in quanto ricoperto da
peritoneo pelvico. Gli ascessi pelvici del Douglas sono spesso causati da affezioni ginecologiche o
da perforazione di visceri della zona. Per diagnosticare una peritonite/ascesso a questo livello è
importante attuare l’esplorazione rettale poiché non facilmente diagnosticabile da una visita esterna
del paziente. L’esplorazione rettale causa dolore in caso di ascesso poiché il retto confina con il
cavo del Douglas.

FISIOLOGIA
Funzioni del peritoneo
1-Rivestimento e lubrificazione dei visceri addominali.
2-scambio di molecole
Dal punto di vista fisico il peritoneo è paragonabile ad una membrana semipermeabile di 2 metri
quadrati che permette il passaggio bidirezionale di acqua, soluti e ioni. Questo è il motivo per cui
assorbe molto materiale per via ematica e linfatica.
Il peritoneo, come la pleura, è normalmente una cavità virtuale. La formazione di liquido che si ha
in peritonite, fa sì che i 2 foglietti si allontanino. La grande permeabilità del peritoneo, inoltre, fa sì
che una serie di sostanze come tossine batteriche possano facilmente entrare in circolo dando
infezioni sistemiche. Una peritonite, infatti, tende a dare un coinvolgimento sistemico che vira verso
sepsi e shock settico.
3-difesa (con coinvolgimento dell’immunità cellulare come leucociti e macrofagi e umorale).
Un altro meccanismo protettivo è dato anche dal grande epiploon o
grande omento costituito da tessuto adiposo riccamente vascolarizzato.
Esso ha la capacità di essere mobile e viene attratto nei focolai infettivi
che vengono così isolati. Si tratta di una struttura di tamponamento.
RISPOSTE DEL PERITONEO E DELL’INTESTINO
A SEGUITO DI AFFEZIONI DEL PERITONEO
Le noxae patogene che alterano il peritoneo sono plurime. La risposta del
peritoneo è circa costante. Ciò che cambia è l’entità del danno. Si può avere una risposta localizzata
fino a una peritonite diffusa che può dare un danno sistemico e insufficienza multiorgano.
La prima risposta del peritoneo è di iperemia come tipico di tutti i tessuti infiammati. A questo
segue una trasudazione di liquidi e molecole dal comparto interstiziale alla cavità peritoneale e al
comparto intestinale. Il passaggio avviene prima per molecole a basso peso molecolare e poi ad alto
peso come la fibrina. La presenza di quest’ultima dà informazioni morfologiche e visive in
chirurgia (visione di tralci di fibrina che ricopre i visceri della cavità addominale in peritonite).
Successivamente si avrà ileo paralitico: la motilità dell’intestino per reazione riflessa si arresta.
Questo non avviene subito ma è preceduto da una fase di iper-motilità transitoria che si percepisce
come una stimolazione dolorosa crampiforme. Con l’arresto della peristalsi, non c’è progressione
del materiale intestinale. Si parla di alvo chiuso a feci e gas (non vi è emissione di feci e di gas).
L’ileo causa un aumento del ristagno di liquidi a livello di intestino e di stomaco che causa il
vomito, vomito che si ha quindi sia per cause riflesse che per un arresto della motilità.
Si hanno anche ripercussioni sistemiche a livello cardiovascolare, polmonare e renale.
APPARATO CARDIOVASCOLARE: L’accumulo di liquidi in cavità addominale depaupera il
circolo sanguigno di liquidi con conseguente ipovolemia fino a shock ipovolemico. Vi è una
permeabilizzazione capillare generalizzata e una riduzione del metabolismo ossidativo. Questo
porta ad acidosi metabolica compensata da un aumento della GC e da una riduzione delle
resistenze vascolari periferiche.
POLMONE: Il polmone è spesso coinvolto in episodi settici con iperventilazione, ipossia,
ipocapnia e alcalosi respiratoria.
RENE: anche l’apparato urinario è facilmente coinvolto poiché l’ipovolemia determina un’ipo-
perfusione renale e questo si traduce in un’insufficienza renale acuta. Parametri da valutare per
quanto riguarda il rene sono la quantità di urine prodotte e gli indici di funzione renale come
l’azotemia e la creatininemia.
SINTOMI E SEGNI PERITONITE
Dal punto di vista semeiologico interessa riconoscere che il paziente è veramente affetto da
peritonite e tentare, usando l’anamnesi e l’esame obiettivo, di orientarsi sulla causa della peritonite.
È infine utile classificare i diversi tipi di peritonite.
Tra i segni funzionali il preponderante è il dolore. La sede iniziale e il punto di massima intensità ci
fanno capire la zona di origine della peritonite. Esempio tipico: dolore in fossa iliaca dx indica una
peritonite da appendicite.
Il vomito è incostante perché può essere una reazione riflessa ma è variabile da soggetto a soggetto
ed è spesso un evento tardivo conseguente a ileo. Spesso le terapie messe in atto precedono
l’instaurarsi di questo.
Anche la postura è tipica. Il pz si accovaccia nel tentativo di darsi protezione addominale con le
braccia. Questo si ha spesso quando la peritonite è già diffusa.
La febbre può non essere sempre presente ed è legata alla reattività immunologica del pz. In un pz
giovane si ha spesso iperpiressia. Il soggetto anziano può, nonostante la condizione severa, essere
privo di febbre. Inoltre la febbre è legata al tipo di peritonite. Se il materiale che si riversa nel
peritoneo è già subito purulento/contaminato da batteri, la febbre di solito si presenta. Se il
versamento è sterile, la febbre è più rara.
Alla febbre si associa un aumento del polso quindi tachicardia. In questo caso, quando si presenta
tachicardia, siamo in condizioni gravi, avanzate.
Altro segno è la contrattura dei muscoli della parete addominale. Di fronte ad altre affezioni che
generano dolore e vomito non c’è contrattura (occlusioni intestinali che possono dare luogo a
peritoniti, ma in assenza di contrattura non sono ancora evolute in peritoniti).
ESAME OBIETTIVO
Il dolore può non essere riferito direttamente dal pz ma a volte evocato palpando l’addome da parte
del medico. Il pz va posto supino con testa in leggera flessione, braccia distese e ginocchia
leggermente flesse. Questa posizione dà il massimo del rilassamento addominale. Il pz va visitato
con accortezza con mani calde (la mano fredda può scatenare un irrigidimento del pz). La mano va
posta a piatto e non ad uncino. A volte si possono usare anche due mani sovrapposte. Ad attuare
palpazione sono prevalentemente i polpastrelli. Se il paziente riferisce già dolore in una cera zona,
bisogna iniziare la palpazione dalla zona più lontana al dolore riferito. Ad esempio, se il pz riferisce
dolore in fossa iliaca dx si deve partire dall’ ipocondrio sx.
Dolore e contrattura sono insieme: si parla di contrattura dolorosa. Di solito inizialmente
localizzata poi generalizzata. Un addome con contrattura vigorosa è un addome a tavola. A volte le
contratture cedono alla palpazione mentre in questo caso no. Altro dato importante è il segno di
Blumberg ovvero il dolore di rimbalzo. Nella peritonite, quando rilasciamo la mano che palpa, il
dolore aumenta.
L’esplorazione rettale ci permette di analizzare la zona della pelvi. L’esplorazione causa dolore
quando si accumula liquido infetto nel cavo del Douglas.
Espressione di coinvolgimento sistemico sono la facies peritonitica o ippocratica: viso tirato con
naso che tende ad affilarsi. La cute è prima pallida poi di colore grigiastro.
Si presentano tachicardia e polso filiforme che testimoniano l’ipovolemia. Anche oliguria e
anuria che indicano sofferenza renale.
L’addome inizialmente è piatto a meno che la peritonite non sia causata da occlusione intestinale e
poi diventa un addome meteorico poiché si instaura l’ileo paralitico. La distensione è causata da
accumulo di liquidi e di aria nell’intestino (alvo chiuso alle feci e ai gas).

CLASSIFICAZIONE DELLE PERITONITI

1.peritonite appendicolare
2.peritonite da perforazione di un’ulcera gastro-duodenale
3.peritonite acuta di origine biliare
4.peritonite da perforazione del colon (sigma)
5.peritonite di pertinenza ginecologica
1. Peritoniti appendicolari
Sono le più frequenti. Si originano per 2 meccanismi. Il più grave è la perforazione dell’appendice a
causa di necrosi appendicolare. Una seconda causa è la diffusione di un’appendice infiammata. La
peritonite insorge dopo un intervallo libero che segue ad un attacco di appendicite acuta che si è
tentato di raffreddare con terapia medica (terapia antibiotica). Quest’ultima può essere inizialmente
e parzialmente efficace (fenomeno di raffreddamento) ma questo non corrisponde ad una
risoluzione del problema. Il pz in caso di appendicite va seguito anche dopo l’intervallo, a volte
apparente, di recupero. L’intervallo corrisponde allo stadio del piastrone in cui il focolaio è
delimitato dall’omento che corre a proteggere la zona infiammata. A questo si aggiunge l’effetto
sfiammante degli antibiotici e l’azione delle anse dell’intestino tenue che tendono a delimitare il
focolaio.
Tutto questo va a costituire però una barriera fragile. Ad esempio, se un pz dopo il miglioramento
dell’appendicite non va di corpo (questo è normale poiché l’intestino ha cambiato la
conformazione) e gli si somministrano clisteri (che fanno smuovere le
ansie intestinali), questo fa sì che il focolaio si riaccenda di solito in
modo più grave.
SEGNI E SINTOMI DI APPENDICITE
I sintomi sono legati all’ espandimento di materiale purulento nella
fossa iliaca dx. Il dolore max e il max della contrattura addominale si
hanno in fossa iliaca dx. Se si ha materiale che si raccoglie nelle pelvi
con l’esplorazione rettale abbiamo evocazione di dolore.
Segni generali sono la febbre e polso frequente.
Dal punto di vista laboratoristico abbiamo leucocitosi con neutrofilia.
Questo nel soggetto sano. Questo dato può essere assente nell’anziano o
nel pz immuno-compromesso.
STADI DELL’APPENDICITE

-Appendice normale (che si può disporre in posizione

retro-ciecale. In questo caso la diagnosi di appendicite è
più difficile). Nella donna è importante ricordare la
vicinanza dell’appendice con l’ovaio e le tube di dx. E’
infatti fondamentale attuare una diagnosi differenziale
tra patologia di ovaio / utero e appendice. Spesso si
arriva ad una diagnosi differenziale definitiva durante
l’intervento.
-Appendicite catarrale
-Appendicite purulenta
-Appendicite gangrenosa e perforazione che causa
passaggio di feci in peritoneo.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Ecografia, facile da eseguire in pz magri che non hanno ancora uno spiccato meteorismo.
L’appendice appare come organo allungato con linee con diversa ecogenicità (linee nella parete),
stratificazione che diviene più evidente per l’edema.
All’aumentare della progressione dell’infiammazione, aumentano le dimensioni della parete e si ha
un aumento di fluido in fossa iliaca dx, fluido che può essere limpido ipoecogeno oppure infetto e
iperecogeno con presenza di pus, fibrina, batteri.
RADIOGRAFIA DIRETTA DELL’ADDOME
Posizionare il paziente in piedi o in posizione supina in modo che
possa essere attraversato dai raggi X. Questo serve per capire
soprattutto se l’intestino si è bloccato. In tal caso, tipicamente ,
l’intestino si distende e si riempie di gas che contrasta con il resto
dell’ addome perché diventa più scuro nell’immagine radiologica.
Questa situazione può testimoniare la presenza dell’ileo paralitico.

PERFORAZIONE DI UN’ULCERA GASTRO-DUODENALE

Come l’affezione causale, la perforazione colpisce più spesso
l’uomo.
L’ulcera è generalmente duodenale, pilorica o della piccola curva
gastrica. L’ulcera gastroduodenale è una patologia che interessa
inizialmente la mucosa di stomaco o duodeno: la mucosa viene
erosa da fenomeni solitamente infiammatori oppure neoplastici
(come nel caso dei tumori dello stomaco) . Questa erosione può
attraversare tutti gli strati dei visceri fino a portare ad una vera e
propria perforazione del viscere stesso.
Attenzione: se si ha perforazione gastrica in un paziente di una certa età senza precedenti disturbi digestivi
bisogna accuratamente indagare la possibilità (altamente probabile) che abbia un cancro gastrico perforato-
questo fa si che dal punto di vista terapeutico spesso dovrà essere attuato un intervento di asportazione di
tutto lo stomaco o di una parte di esso.

SINTOMATOLOGIA ED ESAME OBIETTIVO:

- Il DOLORE ACUTO a colpo di pugnale, che insorge in pieno benessere, in sede epigastrica è il primo
segno della perforazione.
-Nelle prime ore, il liquido gastrico versato nella cavità peritoneale è asettico e ciò spiega come all’inizio la
temperatura sia normale e non vi sia leucocitosi ematica.
-Il VOMITO è incostante
-Attenta analisi dell’ANAMNESI : è difficile che il paziente che ha un’ulcera perforata non abbia avuto in
precedenza dolore periodico e ritmato dai pasti, tanto che in genere il paziente è già in terapia trattato con dei
farmaci per la gastrite, evidentemente non sufficienti a placare il problema.

PERFORAZIONE DI UN’ULCERA GASTRO-DUODENALE

La CONTRATTURA, segno fondamentale, raggiunge il massimo in corrispondenza dell’EPIGASTRIO,
dando luogo all’addome a tavola che non cede in nessun modo alla palpazione. Questi sintomi sono già
sufficienti per inquadrare il paziente, anche se ,oggi giorno, a meno che la situazione non sia molto grave e
richieda un immediato intervento in sala operatoria, si ha il tempo di eseguire una diagnostica strumentale.
Oggi quasi sempre questo tipo di paziente con questi sintomi viene sottoposto ad una tac prima di pensare
all’intervento. La tac è precisa nel localizzare la sede di insorgenza della peritonite e spesso ne dice già anche
la causa.
La perforazione di un viscere oltre che la fuoriuscita di un liquido porta anche alla fuoriuscita di aria: la
percussione (la quale non è sempre facile) mette in evidenza la scomparsa di ottusità epatica e quindi il segno
di un PNEUOMOPERITONEO , cioè aria libera endoperitoneale, che comunque la radiografia dell’addome
confermerà meglio.

Descrizione dell’immagine:
PNEUMOPERITONEO. Notare in questa ecografia del torace la semiluna gassosa, interposta a destra tra il
diaframma spinto in alto ed il fegato. Questa si chiama FALCE D’ARIA SOVRADIAFRAMMATICA
A sinistra, la bolla di aria gastrica rende difficile mettere in evidenza il pneumoperitoneo.
Esami strumentali: radiografia del torace, ecografia del torace

PERFORAZIONE DI UN’ULCERA GASTRO-DUODENALE

SEGNI GENERALI:
La temperatura all’inizio è normale perché si ha una peritonite asettica detta anche chimica. Aumenterà
secondariamente in caso di sovra infezione batterica.
Inizialmente è ugualmente assente o assai modesta la leucocitosi e anch’essa aumenterà secondariamente in
caso di sovra infezione.

3. PERITONITI ACUTE DI ORIGINE BILIARE

Colpiscono più spesso la donna.
Sono principalmente di due tipi:
PERITONITI DA PERFORAZIONE: quando la parete della colecisti è infiammata ed è andata incontro a
fenomeni ischemici dovuti all’infezione stessa e necrotici fino alla gangrena . Si hanno vere e proprie
soluzioni di continuo con la parete della colecisti.
PERITONITI DA DIFFUSIONE: quando si ha infiammazione con permeabilizazzione degli strati che porta
a stravaso di liquido e formazione di materiale che può diventare purulento.

Nella maggior parte dei casi, queste lesioni sono dovute alla litiasi biliare (più frequente nelle donne ) e
specialmente all’incuneamento di un calcolo nel dotto cistico, questo porta ad una dilatazione della colecisti
che si riempie di liquido che inizialmente è sterile (situazione detta idrope), ma che ad un certo punto si
sovra infetta portando a empiema(cioè la colecisti si riempie di materiale purulento). A questo punto
l’infiammazione tende a propagarsi e uscire dalle pareti stesse della colecisti dando luogo alla peritonite. La
perforazione di colecisti e la fuoriuscita di bile nel peritoneo da luogo al coleoperitoneo

SINTOMATOLOGIA ED ESAME OBIETTIVO:

- La sede iniziale del dolore è nell’ipocondrio destro con irradiazione alla spalla destra. La palpazione della
regione sottocostale destra provoca vivo dolore (Segno di Murphy).

- Non costante è un sub-ittero congiuntivale che può associarsi ad urine ipercromiche. La presenza di
subittero congiuntivale denota che, oltre a infiammazione della colecisti, sono presenti importanti fenomeni
ostruttivi della via biliare principale.

-All’anamnesi vengono spesse riferite dal pz turbe dispeptiche molto vaghe o presente una storia di
colelitiasi.

SEGNI GENERALI:
Febbre rapidamente elevata( poichè la sovra infiammazione batterica è costante)
Polso frequente
Leucocitosi neutrofila

4. PERITONITI DA PERFORAZIONE SIGMOIDEA

Si tratta frequentemente della perforazione di un diverticolo del sigma, che spesso contiene sostanze fecali ed
è infiammato->si parla di DIVERTICOLITE quando si ha l’infiammazione acuta di un diverticolo(il
diverticolo è un’ estroflessione parcellare e segmentaria di uno o più punti, differenti tra loro, della parete del
sigma dovuta a varie cause. Nella maggior parte dei casi dovuta a fenomeni degenerativi a livello degli strati
delle parete dei visceri che aumentano con l’età. Queste estroflessioni sono delle zone che hanno di per se
tendenza ad infiammarsi perché al loro interno può ristagnare materiale fecale).
Meno frequente è la perforazione di un tumore sigmoideo. Nella maggioranza dei casi si tratta di
adenocarcinoma del colon che ha nella sua crescita coinvolto tutta la parete del viscere fino a portare a
perforazione
Vi è pertanto fuoriuscita di pus e di feci nella cavità addominale, situazione chiamata PERITONITE
STERCORACEA.
Data la notevole setticità del contenuto colico il quadro infettivo è grave.

Talvolta la fuoriuscita di materiale può̀ essere rapidamente tamponata, senza portare a peritonite diffusa,
grazie all’omento . Si può formare un ascesso peri peritoneale e la perforazione si copre. L’ ascesso può
essere trattato o con terapia antibiotica o con drenaggio addominale e talvolta la diverticolite può essere
risolta, mantenendo però una stato di allarme data la presenza di diverticoli.

SINTOMI:

-Il DOLORE ACUTO nella fossa iliaca sinistra è il primo sintomo

-Vomito incostante

- La contrattura della parete addominale è spiccata soprattutto nella fossa iliaca sinistra e fornisce un buon
segno di localizzazione

- Può esservi pneumoperitoneo

SEGNI GENERALI
- Immediato interessamento dello stato generale (maggiore probabilità di avere
conseguenze multiorgano in particolare su apparato cardiovascolare,
respiratorio, renale)
-Temperatura elevata
- Polso frequente
-Leucocitosi neutrofila

Nell’immagine a fianco è possibile notare la presenza di una “pellicola” ricca di

fibrina che ricopre le pareti dell’intestino infiammato. La fibrina proviene dal
flusso ematico a causa dell’aumento della permeabilità peritoneale, dovuta
all’infiammazione della membrana stessa.

4. PERITONITI DI ORIGINE GENITALE FEMMINILE

Le cause possono essere:
-Perforazione dell’utero da manovre abortive o complicazioni in seguito a raschiamento uterino
-Peritoniti in due tempi nel corso di salpingite purulenta
-Peritoniti in due tempi da cisti dell’ovaio perforata (soprattutto in caso di ovaio policistico)
-Gravidanza extra-uterina.

Possono essere localizzate sul lato sinistro o sul lato destro. Sul lato destro i sintomi possono mimare
un’appendicite acuta mentre sul lato sx possono mimare una perforazione del diverticolo del sigma.

SEGNI GENERALI
- Temperatura elevata
- Polso frequente
- Leucocitosi neutrofila
-Spesso si ha uno stato di agitazione

CLASSIFICAZIONE DELLE PERITONITI

Un’altra classificazione delle peritoniti è basata sul loro andamento nel tempo:

-PERITONITI PRIMITIVE: infezioni peritoneali in assenza di lesione dei visceri, in genere batteriche
spontanee, con presenza di liquido nel peritoneo.
Tipico del pz affetto da cirrosi e scompensato con versamento ascitico che può andare incontro a sovra
infezione spontanea. Generalmente si instaura sovra infezione anche a causa dell’alterazione della flora
batterica dell’intestino che caratterizza il pz cirrotico. Si va quindi ad avere una traslocazione batterica, data
l’elevata permeabilità intestinale, che va a contaminare un liquido già presente sotto forma di ascite. In
questo caso si procede con una terapia antibiotica immediata.
-PERITONITI SECONDARIE: da soluzione di continuo del tratto gastroenterico, localizzate o diffuse
-PERITONITI TERZIARIE: peritoniti primitive o secondarie che nonostante il trattamento ricorrono come
infezione più seria e grave con sviluppo di MOF. Occorrono in genere nei malati più deboli e defedati. Sono
conseguenti sia al fallimentare controllo del focus iniziale sia alla riduzione delle difese dell’ospite.

DIAGNOSI
1. QUADRO CLINICO
a) contrattura addominale
ricorda che questa è assente in caso di: occlusione intestinale, colica renale e biliare;
ed è meno intensa in caso di: emoperitoneo, ematoma retroperitoneale, frattura delle ultime coste, focolaio
broncopneumonico, IMA diaframmatico(!! Bisogna sempre sottoporre ad ECG il paziente che si presenta
con forte dolore epigastrico, perché potrebbe essere in corso un infarto)
b) dolore addominale
meno intenso: cerebropatie, mielopatie, involuzione senile
2.LABORATORIO
Leucocitosi neutrofila
3.TECNICHE DI IMAGING: TC, radiografia ed ecografia sono importanti per l’individuazione dello
Pneumoperitoneo (patognomonico); distensione e immobilità anse, talora livelli i.a.

Spesso la diagnosi definitiva è tuttavia intraoperatoria poiché la sede è scoperta solo in questo
momento. In particolare ciò accade considerando pz non nei primi stadi, i quali magari hanno tardato
a presentarsi in ospedale per paura di andare dal medico e arrivati quindi con 24-48 ore di ritardo
quando la peritonite è già diffusa.