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ADDOME ACUTO

Definizione
Laddome acuto una situazione clinica nella quale un rapido cambiamento delle condizioni di un
organo addominale, generalmente correlato ad uninfiammazione o ad uninfezione, richiede una
immediata e, soprattutto, accurata diagnosi.
DIAGNOSI CLINICA
Anamnesi e quadro clinico
Quasi sempre si tratta di una situazione clinica di urgenza, a volte una vera emergenza chirurgica1.
Il dolore2 rappresenta la caratteristica dominante delladdome acuto e la sua localizzazione, le
caratteristiche e la sua intensit sono elementi indispensabili per una corretta e tempestiva diagnosi;
non si pu parlare di addome acuto senza la presenza di dolore. E importante ricordare, per, che
nel paziente anziano, nel bambino, nel soggetto immunodepresso o diabetico la manifestazione
clinica del dolore pu essere ridotta.
Allorigine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi:
stimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi;
stimoli meccanici: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distensione della
parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti e mesi,
infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitivi.
Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici sia chimici: per esempio lo spasmo
prolungato o leccessiva distensione di un viscere cavo possono comportare una sofferenza
ischemica.
In rapporto allorigine dello stimolo doloroso ed alle diverse modalit con cui viene trasmesso ai
centri nervosi possiamo distinguere tre tipi di dolore addominale (Tab. 20.1 e 20.2).
1. Dolore viscerale puro: un dolore di tipo protopatico, scarsamente discriminato, a cui il
paziente non riesce a dare una precisa connotazione topografica. Origina dai tessuti profondi
ed descritto prevalentemente sulla linea mediana. Il dolore viscerale puro spesso
accompagnato da sintomi neurovegetativi riflessi (nausea, vomito, tachicardia, tachipnea,
sudorazione) e si associa ad irrequietezza psicomotoria. Nella pratica clinica, la causa pi
frequente di dolore viscerale lo spasmo della muscolatura liscia (per esempio
liperperistalsi della gastroenterite).
2. Dolore parietale: il dolore peritonitico, che si manifesta quando lo stimolo algogeno
interessa direttamente le terminazioni dolorifiche del peritoneo parietale; un dolore
epicritico molto intenso e, soprattutto inizialmente, molto ben localizzato. Il paziente
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differente parlare di urgenza e di emergenza: un esempio di condizione di emergenza la ipovolemia da rottura di un


aneurisma, mentre una condizione di urgenza lappendicite acuta.
2
La sensazione dolorosa una reazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggetto cosciente di un processo
patologico in atto.

tipicamente immobile, in decubito laterale con le cosce flesse sul tronco per diminuire la
tensione della parete addominale. Si associa sempre a contrattura della parete addominale,
iperalgesia ed arresto della peristalsi intestinale per riflessi che si realizzano a livello
midollare e del tronco encefalico. La vibrazione della parete addominale, determinata dal
brusco rilascio della pressione esercitata dalla mano esploratrice, evoca un vivo dolore
(segno di Blumberg o del rimbalzo).

3. Dolore riferito (viscero-parietale): un dolore a partenza viscerale che viene riferito ad un


territorio parietale muscolo-cutaneo per la convergenza a livello midollare delle afferenze
viscerali sugli stessi neuroni responsabili della sensibilit dolorosa superficiale. Larea a cui
il dolore riferito pu anche essere distante dalla sede dello stimolo. Un esempio di dolore
riferito quello in regione scapolare destra della colica biliare, trasmesso da terminazioni
diaframmatiche del nervo frenico. Patologie sovradiaframmatiche come una polmonite
basale presenta irradiazione a collo e spalla secondo il dermatomero C4.
Il dolore rimane il momento centrale dellazione diagnostica: nellanamnesi devono pertanto essere
attentamente valutate le seguenti caratteristiche:
Modalit di insorgenza: la presentazione del sintomo pu essere improvvisa (tipico nella
perforazione di ulcera gastroduodenale), oppure graduale (appendicite, colecistite) in

relazione alla rapidit con cui si produce lo stimolo chimico o meccanico al dolore.
Sede: a volte inizia come dolore vago e poi si localizza come nellappendicite,

nellocclusione distale del tenue, nella diverticolite e nella perforazione intestinale coperta.
Tipo e intensit del dolore: pu essere riferito come trafittivo, gravativo, urente,
crampiforme, costrittivo etc, ma essendo queste caratteristiche difficilmente oggettivabili,
sono di importanza relativa nella raccolta anamnestica. Pu essere pi importante conoscere
se il dolore continuo o intermittente. Il dolore intermittente, usualmente crampiforme, il
dolore colico provocato dallo spasmo di un viscere cavo (colecisti, intestino, uretere, vescica
eccetera) ed caratterizzato da accessi periodici alternati da intervalli liberi. Il dolore
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continuo non presenta fasi di risoluzione ed pi comunemente dovuto ad infiammazione o

ischemia.
Durata: il dolore di un addome acuto dura relativamente poco, se dura pi di 3 mesi NON

un addome acuto.
Migrazione: tipica la migrazione del dolore per perforazione duodenale inizialmente in
epigastrio, poi con la caduta del contenuto duodenale in doccia parietocolica il dolore
cambia sito. Un esempio il dolore dellappendicite, che inizia come dolore somatico in
epigastrio e diventa poi dolore viscerale in fossa iliaca destra (se il paziente riferisce dolore
addominale e episodio di vomito 12 ore prima, e successivamente comparsa di dolore in
fossa iliaca destra: ci sono molte probabilit che abbia una appendicite acuta). Lappendicite
ha un dolore situato in fossa iliaca destra, sede della right low quadrant syndrome:
o Appendicite
o Dolicosigma: il sigma cosi lungo da arrivare in fossa iliaca destra e creare aderenze
con gli organi vicini
o Diverticolite o pandiverticolite
o Diverticolo di Meckel
o Perforazione diastaltica del cieco: in cui la valvola ileo-ciecale funziona ma
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

locclusione tumorale non permette il passaggio di cibo


Colon irritabile
Ileite terminale da morbo di Crohn
Endometriosi: anche se in genere localizzato a sn pu essere anche pericolico
Gravidanza ectopica
Rottura cisti ovarica
Torsione ovarica
Salpingite
PID
Calcoli ureterali
Cistopielite ascendente

Oltre al dolore addominale, il quadro clinico di un pz con addome acuto caratterizzato da:
- vomito
- chiusura dellalvo
- febbre
- tachicardia, tachipnea, ipotensione
- segni e sintomi legati alla patologia di base
Il vomito si accompagna frequentemente alle crisi addominali acute, ed importante indagarne i
caratteri, la frequenza e la relazione con linsorgenza del dolore. Si possono differenziare, da un
punto di vista patogenetico, tre tipi di vomito: riflesso, tossico, ostruttivo.

1. Il vomito riflesso un fenomeno neurovegetativo che si realizza per le connessioni esistenti


fra vie ascendenti dolorifiche e nuclei vagali; pu essere di natura alimentare, chiaro (succhi
gastrici) o verdastro (gastrobiliare) e non comporta in genere unattenuazione dei disturbi.
2. Il vomito da intossicazione presenta le stesse caratteristiche e va riconosciuto attraverso
unattenta indagine anamnestica.
3. Il vomito ostruttivo dovuto ad un ostacolo al transito digestivo che determina laccumulo
nello stomaco di alimenti, succhi gastrici, biliari o intestinali (a seconda del livello
dellostruzione); la distensione delle pareti gastriche innesca il meccanismo del vomito. La
qualit del vomito pu indicare la sede della stenosi: se questa prossimale alla seconda
porzione duodenale, il vomito avr caratteristiche gastriche (sar trasparente o biancastro,
vischioso); se si trova a livello di porzioni intestinali distali, sar inizialmente verdastro,
quindi giallastro ed infine fecaloide. La stenosi della Papilla di Vater provoca vomito biliare
o gastrico se si tratta di una stenosi pi prossimale.
Nelle patologie chirurgiche il vomito segue il dolore (appendicite), mentre nelle mediche il vomito
precede il dolore.
Il dato di una proctorragia e mucorrea con storia recente di alterazioni dellalvo pu suggerire
lesistenza di una neoplasia colica responsabile di un eventuale processo occlusivo o perforativo.
La febbre un sintomo aspecifico, utile nella valutazione dellentit del processo infiammatorio e
dello stato settico. Deve essere diversamente interpretata in relazione allet ed alla reattivit del
soggetto: in un bambino anche patologie modeste possono dare febbri elevate, mentre in un
paziente anziano, immunodepresso o cachettico lassenza di piressia pu portare ad una
sottovalutazione del quadro clinico. Un modesto aumento della temperatura corporea spesso si
associa a diverticolite, appendicite o colecistite acuta. Iperpiressia elevata si associa a polmonite,
infezione del tratto urinario, colangite settica o infezione ginecologica.
Anche lassunzione di farmaci molto importante nella gestione dei pazienti con dolore addominale
acuto; i corticosteroidi predispongono ad ulcera gastroduodenale ed alla possibilit di perforazione,
immunosopprimono e mascherano i sintomi di una patologia intraddominale acuta. Inoltre, pazienti
che hanno assunto steroidi per un lungo periodo di tempo, ne richiedono somministrazione nel
perioperatorio. Nei pazienti che assumono diuretici si deve controllare il quadro idroelettrolitico.
Gli anticoagulanti possono causare sanguinamenti intraddominali, intestinali o mesenterici;
alterazioni della coagulazione devono essere corrette prima di un intervento chirurgico. La cocaina
pu causare dolore addominale. Sicuramente molti pazienti che riferiscono dolore addominale acuto
stanno assumendo farmaci per patologie cardiovascolari, ormoni, sedativi, diuretici e molte altre
classi di farmaci che devono essere usati anche nel perioperatorio.
Esame clinico
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Esame obiettivo generale


Allispezione generale il paziente si presenta visibilmente sofferente. Lirrequietezza di un malato
sofferente per un severo dolore colico contrasta con limmobilit ed il disagio ai movimenti mostrati
da un paziente peritonitico. La valutazione di un paziente con addome acuto non pu prescindere
dalle sue condizioni generali, ed in particolare dal quadro cardiocircolatorio.
Tachicardia e ipotensione indicano una patologia avanzata e complicata con peritonite che causa
ipovolemia. Lesame clinico di un paziente e la rilevazione dei segni vitali determina la necessit di
formulare rapidamente una diagnosi ed eventuali terapie di supporto.
Esame obiettivo delladdome
Al momento di iniziare lindagine si chiede al paziente di indicare con precisione la localizzazione
del dolore spontaneo: qualunque manovra diagnostica dovr cominciare in unarea lontana per poi
procedere con cautela verso la sede indicata.
Ispezione (cicatrici, ernie, tumefazioni, meteorismo, ascite, ecchimosi, strie di GreyTurner): laddome deve essere esposto completamente, fino alle regioni inguinali e crurali.
Si osserva la conformazione delladdome, la sua simmetria, la presenza di distensione
addominale, di tumefazioni erniarie o di altra natura, di cicatrici chirurgiche e di segni di
traumatismi recenti. La distensione addominale una condizione in cui laddome sporge dai
piani delle arcate costali e delle ali iliache: la causa pi comune, escludendo lobesit, il
meteorismo, cio un aumento della quantit di gas normalmente contenuta nel tratto
gastroenterico; pu anche essere dovuta alla presenza di un versamento libero (ascitico,

ematico o infiammatorio), o di masse addominali.


Auscultazione (scomparsa peristalsi, iperperistaltismo e timbri metallici): si valuta lattivit
peristaltica e leventuale presenza di soffi vascolari che possono essere suggestivi di
unaneurisma; in presenza di unocclusione intestinale, lauscultazione permette di
differenziare un ileo meccanico da un ileo paralitico. Nel primo caso i rumori peristaltici
(borborigmi) saranno ad alta frequenza e presenteranno alcuni timbri metallici, dovuti al
passaggio di liquido ad alta pressione nelle anse distese; nel secondo caso, che quasi sempre
consegue a rilevanti stati flogistici addominali, si noter lassenza dei rumori peristaltici.

Peristalsi rapida suggerisce gastroenterite.


Percussione (meteorismo, scomparsa dellottusit epatica per la presenza di aria, ascite): in
caso di distensione addominale, per differenziare la presenza di gas da quella di liquido, va
sempre eseguita la percussione: lottusit plessica del versamento si contrappone alla
risonanza timpanica delladdome meteorico. Nel sospetto di una perforazione, la scomparsa
dellarea di ottusit epatica determinata dallo pneumoperitoneo pu confermare la diagnosi.
La stessa comparsa di dolore alla percussione simile al segno di Blumberg.
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Palpazione (contrattura addominale, masse, segno di Blumberg, segno di Murphy, segno di


Mc-Burney, segno dello psoas, segno otturatorio): la fase pi importante per la ricerca
delle aree di massima dolorabilit e la conferma o lesclusione dellesistenza di una
peritonite. Va iniziata lontano dalla sede del dolore: la dolorabilit evocata pu infatti
provocare una reazione di ipertono di tutta la parete addominale, che pu alterare il risultato
dellesame. Le aree di massima dolorabilit e contrattura devono essere definite con
precisione. Alla palpazione profonda, quando questa resa possibile dalle condizioni della
parete, va ricercata la presenza di tumefazioni addominali, di cui vanno indagate la
dolorabilit, la consistenza, la pulsatilit: per esempio, una formazione dolente in fossa
iliaca destra pu essere il segno desordio di una malattia di Crohn con localizzazione
allultima ansa ileale; in presenza di un quadro occlusivo, una massa dura al quadrante
inferiore sinistro pu indicare una neoplasia stenosante del sigma; una tumefazione pulsante
sulla linea mediana suggerisce un aneurisma aortico; una massa elastica in regione
sovrapubica pu rappresentare la vescica distesa (globo vescicale) nei casi di ritenzione
urinaria. Possono poi essere ricercati alcuni segni obiettivi che si basano sul dolore
provocato:
o il segno di Blumberg o dolore di rimbalzo pu essere una utile conferma
dellesistenza di peritonite. evocato dallimprovviso rilascio della pressione
esercitata dalla mano esploratrice nellarea peritonitica;
o il segno di Murphy, indice di colecistite, si manifesta con comparsa di dolore ed
arresto inspiratorio quando la pressione esercitata sul punto cistico (inserzione del
margine laterale del muscolo retto destro sullarcata costale);
o il segno di Mc Burney, presente in caso di appendicite, il dolore evocato dalla
pressione elettiva sul punto appendicolare (o punto di Mc Burney), situato a met
della linea che unisce la spina iliaca antero-superiore allombelico;
o il segno dellileopsoas, espressione di una flogosi peritoneale in fossa iliaca, in cui il
dolore compare nel tentativo di flettere la coscia quando questa trattenuta
dallesaminatore; utile in caso di ascesso dello Psoas o appendicite retro ciecale;
o il segno dellotturatorio compare in caso di peritonite endopelvica (ma in questi
casi pi importante lesplorazione rettale), quando si imprime un movimento di

rotazione interna alla coscia flessa sul tronco.


Va ricordato per che questi segni possono essere incostanti o aspecifici e la loro presenza, o
assenza, deve essere interpretata alla luce del quadro clinico. Per esempio, il segno di Blumberg pu
talvolta mancare in caso di peritonite e pu invece essere presente in caso di importante flogosi

viscerale; la positivit del segno di Mc Burney quasi sempre dimostrabile in caso di appendicite,
ma presente anche in altre patologie infiammatorie del quadrante inferiore destro.
Le esplorazioni rettale e vaginale possono essere estremamente utili: allesame rettale,
eseguito con paziente supino, possibile riscontrare le cause di possibili occlusioni, come
neoplasie o, in pazienti anziani, fecalomi occupanti lampolla rettale. Deve essere poi
valutata la prostata (un dolore pelvico pu anche essere espressione di una prostatite), ma
soprattutto la dolorabilit evocata dalla pressione sulle pareti del retto: in caso di peritonite
endopelvica, a fronte dei modesti reperti addominali, si osserva un vivo dolore alla pressione
in corrispondenza del focolaio flogistico. Al termine va valutata leventuale presenza di
sangue e le caratteristiche delle feci sul dito esploratore. In una donna con dolore ai
quadranti inferiori va sempre sospettata una malattia ginecologica. Lesplorazione vaginale
va eseguita con manovra bimanuale per apprezzare la posizione e le dimensioni dellutero e
per documentare dolorabilit o tumefazioni a livello annessiale. Le pi frequenti cause
ginecologiche di addome acuto sono: la PID associata o meno ad ascesso tuboovarico, la
cisti ovarica emorragica, la rottura di gravidanza ectopica e la torsione annessiale.
Esami di laboratorio
Esame emocromocitometrico: importante per la valutazione della componente
emorragica ed infiammatoria della patologia in atto. Bisogna per ricordare che la
determinazione dellematocrito e dellemoglobina nelle prime ore dopo un evento
emorragico non rispecchia lentit della perdita, poich interessa allo stesso modo la
componente liquida e quella corpuscolata del sangue; solo successivamente al riempimento
del letto vascolare da parte del liquido interstiziale si apprezzer la reale discesa
dellematocrito. Inoltre quando lemorragia accompagnata da un importante fatto
flogistico (sepsi, pancreatite necrotico-emorragica), la disidratazione che ne consegue pu

ulteriormente mascherare lanemizzazione.


Indici della funzione renale: un aumento dei valori di azotemia e creatinina d
informazioni (oltre che sulla funzione renale), sulla disidratazione del paziente, poich,
riducendosi il filtrato glomerulare, diminuisce lescrezione urinaria di questi cataboliti. Pu
rappresentare un indice della gravit della flogosi in atto, poich la disidratazione spesso

proporzionale allentit del processo infiammatorio.


Elettroliti (Na, K, Ca): vanno valutati prevalentemente per poter correggere eventuali

squilibri (soprattutto se il pz ha assunto diuretici o ha presentato diarrea o vomito).


Altri esami ematochimici. Laumento di amilasemia e di lipasemia supporta lipotesi di una
pancreatite. Lincremento delle amilasi pu essere tipico anche di perforazione duodenale e
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infarto del tenue. Valori elevati di bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e gammaGT indicano
un ostacolo al transito biliare o epatite acuta. Un incremento degli enzimi di necrosi
cellulare (latticodeidrogenasi LDH, creatinfosfochinasi CPK, transaminasi AST-ALT) pu
essere espressione di diverse gravi malattie, come linfarto intestinale (prevalente aumento
di LDH o CPK), lepatite acuta (prevalente aumento di AST-ALT), linfarto miocardico
(indispensabile in questo caso il dosaggio della frazione CPK-MB) o pu accompagnare una
pancreatite acuta severa o una colangite. Laumento della proteina C reattiva (PCR) e della
velocit di eritrosedimentazione (VES), insieme alla leucocitosi, sono utili indici della
flogosi in atto; inoltre, in caso di pancreatite acuta, la PCR un indice precoce della severit

della pancreatite.
Esame delle urine: la presenza di microematuria pu indicare una colica renale o, in

associazione alla presenza di globuli bianchi, uninfezione delle vie urinarie.


Emogasanalisi: un indice della funzione respiratoria e pu rivelare uneventuale acidosi

metabolica che accompagna lo stato settico.


Gruppo sanguigno e prove di coagulazione: vanno eseguiti in previsione dellintervento

chirurgico.
Test di gravidanza (hCG): in donne in et fertile indispensabile, sia per escludere una
possibile gravidanza ectopica, sia per evitare di sottoporre la paziente ad esami radiologici
potenzialmente nocivi per il feto.

Imaging diagnostico
I maggiori supporti strumentali per il chirurgo durgenza sono rappresentati da esami semplici e di
rapida esecuzione come la radiologia tradizionale e lecografia: una Rx delladdome senza mezzo di
contrasto o unecografia sono nella maggior parte dei casi sufficienti a confermare lipotesi
diagnostica.
Radiologia convenzionale: la radiografia delladdome senza mezzo di contrasto (RX
addome senza m.d.c.) lesame di pi comune esecuzione nei pazienti con dolore
addominale. indispensabile per la dimostrazione di livelli idroaerei o di gas libero nella
cavit peritoneale (segno della falce daria sottodiaframmatica). I livelli idroaerei sono
determinati dal fatto che manca la progressione a livello dellansa intestinale per cui ad un
certo punto il contenuto si arresta, lintestino continua a secernere liquidi che non vengono
riassorbiti. La flora batterica intestinale responsabile di produzione di aria che si depone
sopra il liquido formando il cosiddetto livello idroaereo. La falce daria sottodiaframmatica

si forma invece se c la perforazione di un viscere cavo.


Ecografia: limpiego di questo esame nella corrente diagnostica durgenza ha
meritatamente ricevuto negli ultimi anni unampia diffusione: infatti particolarmente utile
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nella valutazione delle sindromi addominali acute ed rapido, innocuo ed economico. Nel
sospetto di malattie epatobiliari, pancreatiche, ginecologiche, traumatiche, aneurismatiche
ed ascessuali, lecografia pu confermare o escludere la diagnosi. Laffidabilit
dellecografia per operatore-dipendente. Nel sospetto di colelitiasi, lecografia
rappresenta la metodica di scelta per laccuratezza con cui pu descrivere il contenuto della
colecisti, lispessimento delle sue pareti in presenza di colecistite, il calibro ed il contenuto
delle vie biliari in relazione ad uneventuale ostruzione. Anche nel sospetto di appendicite
lecografia pu fornire utili informazioni, sia per confermare la diagnosi sia per rivelare la
presenza di altre cause che possono presentarsi con un quadro analogo, come una
gravidanza ectopica, una salpingite, una cisti ovarica o unileite terminale di Crohn. Si
possono inoltre rilevare i coproliti che ostruiscono lappendice. Lecografia ha anche un
ruolo rilevante nel trattamento delle raccolte ascessuali addominali: oltre ad individuarne
la presenza, pu permetterne la diagnosi di natura mediante un agoaspirato, che consente di
valutare macroscopicamente e colturalmente il materiale aspirato. In anestesia locale anche
possibile procedere al posizionamento di drenaggio percutaneo della raccolta sempre sotto il

controllo ecografico.
Leco-color-doppler permette la valutazione di flussi e aneurismi e trombosi ma ostacolato

dalla presenza spesso di meteorismo.


TC: negli ultimi anni diversi studi americani hanno riportato la superiorit della TC rispetto
ad altri metodi nella diagnostica delladdome acuto; a giudizio degli autori di questi studi, la
migliore accuratezza diagnostica della TC permetterebbe un risparmio e non un aggravio di
costi, grazie ad una ottimizzazione delle cure, una riduzione dei tempi di osservazione (e
quindi di degenza) e una eliminazione di altri esami strumentali. Per il momento non ci
sentiamo di consigliare lintroduzione di questo esame nella diagnostica di routine dei nostri
Pronto Soccorso. Richiedere una TC nel sospetto di unappendicite pu sembrare eccessivo
dato lelevato costo, economico e biologico e nella maggior parte dei casi non
aggiunger nulla alla triade anamnesi, esame obiettivo ed ecografia; ma nei casi dubbi di
addome acuto, quando il quadro clinico severo, la TC, anche senza m.d.c. pu aiutare a
risolvere il quesito diagnostico. La causa di addome acuto in cui la TC (con m.d.c.)
superiore allecografia la pancreatite acuta, poich consente una migliore definizione delle
alterazioni parenchimali, delle aree di necrosi e dellestensione retroperitoneale del

processo; inoltre la metodica di scelta per monitorarne levoluzione.


Endoscopia: mentre lendoscopia durgenza rappresenta un indispensabile momento
diagnostico e terapeutico nelle emorragie del tratto gastro-enterico, non ha la stessa
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importanza nelladdome acuto. LEGDS (esofago-gastro-duodenoscopia) non trova


praticamente indicazione ed anche la colonscopia ha un impiego molto limitato: pu essere
utile, quando lintervento controindicato, in caso di occlusione da volvolo del colon,

poich la derotazione endoscopica del volvolo una possibile alternativa alla chirurgia.
Videolaparoscopia: la chirurgia laparoscopica videoassistita ha avuto un grande sviluppo
tecnologico ed anche la laparoscopia in urgenza ha trovato una pi ampia applicazione per la
possibilit di diagnosticare e trattare alcune cause di addome acuto. Vi sono due indicazioni
principali: la diagnosi, o il fondato sospetto diagnostico, di una patologia trattabile con la
chirurgia videolaparoscopica (appendicite, colecistite, perforazione gastroduodenale
eccetera; il mancato raggiungimento di una diagnosi con le tecniche non invasive, in un
paziente le cui condizioni cliniche non
permettono

il

prolungamento

dellosservazione. Bisogna per evitare di


eccedere nelle indicazioni alla laparoscopia,
poich questa tecnica richiede unanestesia
generale, e soprattutto perch bisogna evitare
di

improvvisare

videolaparoscopica

la
senza

chirurgia
un

adeguato

training.
Diagnosi differenziale
La storia clinica, i reperti obiettivi e gli esami
strumentali rappresentano la guida con la quale
possibile orientarsi nellambito della diagnostica
differenziale. La localizzazione topografica del
dolore e la presenza o lassenza di peritonite sono i
dati che permettono di operare una prima selezione
fra le malattie potenzialmente allorigine del quadro;
sulla base di questi caratteri abbiamo cercato di
classificare le cause pi comuni di addome acuto.
1. Criterio topografico di classificazione del
dolore addominale: comunque riduttivo
poich la localizzazione del dolore pu
essere

incostante,

in

dipendenza

della
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variabilit anatomica individuale e della diversa evoluzione che pu presentare la stessa


malattia.

Etiologia del dolore addominale


CAUSE ADDOMINALI (Addome Acuto VERO)
Colica biliare
Ulcera duodenale perforata
Colecistite acuta
Diverticolite acuta
Diverticolite di Meckel
Appendicite acuta perforata
Pancreatite acuta e cronica
Occlusione intestinale acuta
Ischemia infarto intestinale
Patologia ginecologica (annessiti, salpingiti,
gravidanza extra-uterina, torsione dovaio)
Rottura di aneurismi dellaorta addominale

CAUSE EXTRADDOMINALI (Addome Acuto


FALSO)
IMA, pericardite
Pneumotorace, infarto polmonare, polmonite
Crisi emolitica in anemia falciforme, Porfiria acuta,
leucemia acuta
Herpes zoster, tabe dorsale
Chetoacidosi diabetica, crisi addisoniana
Compressione dei nervi
Iperlipoproteinemia
Intossicazione da piombo, astinenza da narcotici

patologia

Inizio

localizzazione

carattere

irradiazione

intensit

appendicite

ore giorni

periombelicale
QID

sordo persistente

QID
gamba dx

3/5

colecistite

minuti ore

QSD

acuto

scapola

3/5

pancreatite

minuti ore

epigastrio dorso

profondo

regione lombare

4/5

diverticolite

ore giorni

QIS

persistente

nessuna

2/5

minuti

epigastrio

acuto urente

nessuna

5/5

ore giorni

periombelicale

crampiforme

nessuna

3/5

minuti

periombelicale

intenso

nessuna

5/5

lacerante

dorso, fianco

5/5

ulcera peptica
perforata
occlusione
intestinale (tenue)
ischemia/infarto
mesenterico
rottura aneurisma
aorta

minuti

addome, dorso,
fianco

gastroenterite

ore giorni

periombelicale

intermittente

nessuna

2/5

PID

ore giorni

pelvi QI

persistente

nessuna

3/5

Gravidanza ectopica

minuti

pelvi QI

acuto

nessuna

3/5

Trattamento
Gestione del paziente:
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monitoraggio dei parametri vitali (PA, FC, FR, TC, PVC, diuresi)
posizionamento di accessi venosi periferici di grosso calibro
posizionamento di SNG e catetere vescicale
TERAPIA MEDICA

TERAPIA CHIRURGICA

terapia infusionale
antidolorifici, antibiotico
terapia specifica eziologica
La scelta terapeutica fondamentale nelladdome acuto tra terapia chirurgica e terapia conservativa.
Nella maggioranza dei casi laddome acuto richiede lesplorazione chirurgica. Questa affermazione
tuttavia non semplifica le scelte da intraprendere: innanzitutto perch non significa che laddome
acuto necessiti sempre della laparotomia; inoltre lopzione chirurgica, per essere efficace, non
richiede solo una giusta indicazione ma anche una giusta scelta di tempo. In alcune circostanze, per
esempio un emoperitoneo o una peritonite diffusa, lurgenza chirurgica cos ovvia che il paziente
viene immediatamente portato in sala operatoria; ma in molti casi, quando la diagnosi incerta, i
sintomi sono indefiniti ed il quadro clinico stazionario, ragionevole mantenere una stretta
osservazione del paziente, per acquisire un maggior numero di informazioni. Poche ore possono
essere sufficienti perch un dolore viscerale in mesogastrio evolva in un dolore epicritico in fossa
iliaca destra associato a peritonismo, suggestivo di unappendicite acuta. In questo modo, unattesa
vigile pu permettere di porre una diagnosi clinica attendibile e di decidere utilmente per
lintervento.
Ma se oggi quanto mai opportuno fare una diagnosi prima di sottoporre un paziente ad intervento
chirurgico, alla luce anche dei validi supporti rappresentati dalla diagnostica per immagini,
altrettanto vero che nel fondato sospetto di una condizione ad evoluzione sfavorevole, sia essa
infiammatoria, ostruttiva, ischemica o emorragica, la laparotomia urgente necessaria anche in
assenza di una certezza diagnostica.
Indicazioni chirurgiche
Peritonite accertata dalla positivit delle manovre semeiologiche
Pazienti con dolore addominale o segni di sepsi che non trovano una giustificazione
obiettiva
Pazienti in cui si sospetti unischemia intestinale acuta devono essere operati dopo una
valutazione completa.
Segni radiografici sicuri predicono la necessit di intervenire
o Pneumoperitoneo
o levidenza radiologica di perforazione gastrointestinale.
o segni di occlusione vascolare che necessita di intervento chirurgico.
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Alcuni pazienti possono avere segni equivoci, bisogna rivalutare il paziente dopo qualche ora e
lintervento chirurgico deve essere posticipato. Dopo qualche ora, un dolore addominale mal
definito e pochi segni obiettivi possono divenire dolore addominale ben localizzato con dolorabilit,
contrattura, e con segno di Blumberg positivo. Se cos accade, loperazione chirurgica dovr essere
eseguita. Dopo molte ore i sintomi e lobiettivit possono anche risolversi. Quando questo avviene
il paziente pu essere dimesso, ma deve avere un appuntamento di controllo entro un giorno per
riesaminare il caso ed essere certi di non aver misconosciuto una diagnosi importante.
Alcuni pazienti con chiari segni di addome acuto possono essere trattati senza intervento chirurgico:
pazienti con ulcera duodenale perforata che si recano allosservazione medica dopo alcuni
giorni di malessere possono essere trattati meglio con unattenta terapia intensiva:

aspirazione naso-gastrica, infusione di liquidi endovena e terapia analgesica;


pazienti con empiema della colecisti, soprattutto quelli con severe malattie concomitanti,
possono trarre beneficio da un drenaggio percutaneo della colecisti infetta e cure di

supporto, piuttosto che attraverso lintervento di colecistectomia;


Alcuni pazienti con appendicite acuta che presentano sintomatologia gi da alcuni giorni
fino ad avere una perforazione o un ascesso appendicolare con dolorabilit e forse
contrattura in fossa iliaca destra, possono trarre giovamento dal drenaggio percutaneo

dellascesso evitando un intervento chirurgico immediato.


Anche la diverticolite normalmente trattata meglio senza intervento chirurgico; se un
paziente ha un ascesso diverticolare il drenaggio percutaneo e le cure mediche successive
saranno sufficienti e la malattia diverticolare potr essere sottoposta ad intervento chirurgico

in un secondo tempo.
La maggior parte dei pazienti con pancreatite acuta dovrebbe essere curata con terapia
medica finch non ci sia una precisa indicazione alla chirurgia. Le indicazioni chirurgiche in

tal caso comprendono levidenza di un ascesso.


Il chirurgo deve quindi decidere se eseguire un approccio laparotomico o laparoscopico. Luso della
laparoscopia divenuto pi comune ed efficace nel trattamento delladdome acuto. Le tecniche
laparoscopiche diagnostiche e terapeutiche hanno un posto di rilievo nel trattamento dei pazienti
con dolore addominale acuto. Laccuratezza diagnostica fa risparmiare a molti pazienti una
laparotomia non necessaria e permette anche una terapia definitiva.
Levidenza suggerisce che la laparoscopia diagnostica riduce i costi nel trattamento di questi
pazienti. Rimane poco chiaro se la laparoscopia diagnostica e quella terapeutica riducano i costi. La
maggior parte dei pazienti con dolore addominale acuto dovrebbe essere un candidato adatto alla
laparoscopia. Questo approccio deve essere evitato nei pazienti emodinamicamente instabili ed in
quelli con unimponente distensione addominale. Se le donne in gravidanza con addome acuto
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possano essere sottoposte a laparoscopia, un problema attuale; uno studio riporta che la
laparoscopia in queste pazienti sia sicura ed efficace.
Terapia preoperatoria
Terapia del dolore: nella tradizione delladdome acuto, il chirurgo veniva diffidato dal
somministrare analgesici prima di avere formulato una diagnosi, per evitare interferenze
della terapia antalgica con la naturale evoluzione del sintomo. Levoluzione del quadro
indubbiamente una utile guida per arrivare alla diagnosi, e ancora oggi, quando il dolore non
molto intenso e nei casi in cui la diagnosi pi incerta, questa tradizione ancora valida.
Ma nella maggior parte dei casi,dopo avere eseguito lesame obiettivo, preferibile
somministrare un analgesico (generalmente un FANS o un antispastico a seconda del
quadro): il paziente ve ne sar grato e potr eseguire con migliore agio e migliori risultati gli
esami diagnostici prescritti. Questa autorizzazione a somministrare analgesici prima della
diagnosi in un paziente con addome acuto per riservata al chirurgo che prender la
decisione terapeutica: questultimo infatti deve poter visitare il paziente senza che
lobiettivit sia stata modificata dalla terapia antalgica.
Funzione cardiaca: controllo della pressione arteriosa (se inferiore a 100 mmHg si tratta di
shock) e della Fc.
Correzione della volemia e degli squilibri elettrolitici: avviene attraverso il monitoraggio
dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, pressione venosa centrale e
diuresi) e degli esami di laboratorio.
o Una via di infusione periferica sempre utile, per correggere la disidratazione che
costantemente accompagna il dolore addominale (per ridotta introduzione di liquidi o
perdita eccessiva in seguito a vomito, diarrea eccetera).
o Nei pazienti pi gravi necessario disporre di un accesso venoso centrale per un pi
rapido ripristino della volemia e per la misurazione della pressione venosa centrale.
o In questi casi va anche posizionato un catetere vescicale per valutare la diuresi oraria
e la risposta alla terapia infusionale: loligoanuria in genere espressione
dellipovolemia, e regredisce con la correzione di questa, ma talvolta pu essere utile
associare un diuretico per prevenire una necrosi tubulare acuta e la dopamina a basso
dosaggio per migliorare la perfusione renale.

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Un sondino naso-gastrico3 pu essere posizionato a scopo diagnostico (Per capire il tipo di


ristagno) e terapeutico (prevenzione del vomito). In un paziente occluso ci aspettiamo di
trovare feci, bile, sangue, ingesti. Un altro motivo per evitare che si accumuli materiale e
che ci sia vomito. importante evitare il vomito perch, se c unocclusione e nello
stomaco si accumulano bile e alimenti, ci sar gastrectasia e quindi uno sfiancamento delle
pareti dello stomaco, per cui si ha un meccanismo di perpetuazione dellocclusione
intestinale.
Procinetici: allauscultazione possiamo sentire la peristalsi pu essere assente,
iper/ipoperistalsi o metallica. I procinetici si danno a chi NON ha peristalsi e non ha
ostruzione meccanica (a chi non ha mai avuto dolore). Se si danno a pazienti con peristalsi,
determinano dolore. Se invece ha avuto tanto dolore, cio tanta peristalsi, ma ora non ha pi
peristalsi, non do procinetici, perch ci indica una ostruzione meccanica. Quindi basandosi
solo sulla obiettivit e una domanda fatta al paziente ( ha avuto dolore prima?) si riesce a
fare diagnosi differenziale. cos importante perch se la causa dellocclusione meccanica
e do procinetici, il paziente si perfora. I farmaci che possono essere usati sono:
o PROSTIGMINA (e.v. a infusione continua)
o METOCLOPRAMIDE
o ERITROMICINA
Antibiotici. In caso di sepsi, oltre al ripristino della volemia, si somministreranno antibiotici
per via parenterale e si corregger lacidosi metabolica con linfusione di bicarbonati.
Profilassi: spesso indicata lantibioticoprofilassi ad ampio spettro anche in assenza di
infezione evidente: gli interventi in urgenza sono a maggior rischio di complicanza settica. I
pazienti di et superiore ai 40 anni sono poi sottoposti a profilassi antitrombotica con
eparina a basso peso molecolare per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche;
pu anche essere eseguita la profilassi dellulcera da stress con farmaci ad azione anti-H2
somministrati per via parenterale.
FALSO ADDOME ACUTO
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Le indicazioni al posizionamento del sondino sono:


Vomito
Ematemesi (ipertensione potale e varici)
Coma e perdita coscienza (per rischio polmonite ab ingestis)
Occlusione intestinale
Tecnica del posizionamento:
Non occorre sterilit perche naso e bocca non sono sterili
Inserire sondino con LUAN
Se si in trachea il pz soffoca e diventa cianotico
Per accertarsi che si in stomaco si manda acqua con schizzettone e si ausculta in epigastrio il rumore
dellacqua (alternativamente si misura la distanza tra trago e bocca)

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Con questa definizione si indicano quelle malattie di carattere internistico che possono simulare il
quadro di un addome acuto chirurgico. Sono evenienze complessivamente rare, ma che necessario
tenere presente in quanto lerrore diagnostico espone il paziente ai rischi di uninutile laparotomia e
ritarda listituzione del trattamento corretto. In linea generale, per quanto il dolore possa presentare
caratteri tipici delle sindromi addominali acute vere, i reperti obiettivi sono pi sfumati e solo
eccezionalmente pu comparire una difesa muscolare o un ileo paralitico. Nella Tabella 20.5 sono
elencate le cause di addome acuto di competenza internistica.

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