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Definizione
Laddome acuto una situazione clinica nella quale un rapido cambiamento delle condizioni di un
organo addominale, generalmente correlato ad uninfiammazione o ad uninfezione, richiede una
immediata e, soprattutto, accurata diagnosi.
DIAGNOSI CLINICA
Anamnesi e quadro clinico
Quasi sempre si tratta di una situazione clinica di urgenza, a volte una vera emergenza chirurgica1.
Il dolore2 rappresenta la caratteristica dominante delladdome acuto e la sua localizzazione, le
caratteristiche e la sua intensit sono elementi indispensabili per una corretta e tempestiva diagnosi;
non si pu parlare di addome acuto senza la presenza di dolore. E importante ricordare, per, che
nel paziente anziano, nel bambino, nel soggetto immunodepresso o diabetico la manifestazione
clinica del dolore pu essere ridotta.
Allorigine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi:
stimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi;
stimoli meccanici: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distensione della
parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti e mesi,
infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitivi.
Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici sia chimici: per esempio lo spasmo
prolungato o leccessiva distensione di un viscere cavo possono comportare una sofferenza
ischemica.
In rapporto allorigine dello stimolo doloroso ed alle diverse modalit con cui viene trasmesso ai
centri nervosi possiamo distinguere tre tipi di dolore addominale (Tab. 20.1 e 20.2).
1. Dolore viscerale puro: un dolore di tipo protopatico, scarsamente discriminato, a cui il
paziente non riesce a dare una precisa connotazione topografica. Origina dai tessuti profondi
ed descritto prevalentemente sulla linea mediana. Il dolore viscerale puro spesso
accompagnato da sintomi neurovegetativi riflessi (nausea, vomito, tachicardia, tachipnea,
sudorazione) e si associa ad irrequietezza psicomotoria. Nella pratica clinica, la causa pi
frequente di dolore viscerale lo spasmo della muscolatura liscia (per esempio
liperperistalsi della gastroenterite).
2. Dolore parietale: il dolore peritonitico, che si manifesta quando lo stimolo algogeno
interessa direttamente le terminazioni dolorifiche del peritoneo parietale; un dolore
epicritico molto intenso e, soprattutto inizialmente, molto ben localizzato. Il paziente
1
tipicamente immobile, in decubito laterale con le cosce flesse sul tronco per diminuire la
tensione della parete addominale. Si associa sempre a contrattura della parete addominale,
iperalgesia ed arresto della peristalsi intestinale per riflessi che si realizzano a livello
midollare e del tronco encefalico. La vibrazione della parete addominale, determinata dal
brusco rilascio della pressione esercitata dalla mano esploratrice, evoca un vivo dolore
(segno di Blumberg o del rimbalzo).
relazione alla rapidit con cui si produce lo stimolo chimico o meccanico al dolore.
Sede: a volte inizia come dolore vago e poi si localizza come nellappendicite,
nellocclusione distale del tenue, nella diverticolite e nella perforazione intestinale coperta.
Tipo e intensit del dolore: pu essere riferito come trafittivo, gravativo, urente,
crampiforme, costrittivo etc, ma essendo queste caratteristiche difficilmente oggettivabili,
sono di importanza relativa nella raccolta anamnestica. Pu essere pi importante conoscere
se il dolore continuo o intermittente. Il dolore intermittente, usualmente crampiforme, il
dolore colico provocato dallo spasmo di un viscere cavo (colecisti, intestino, uretere, vescica
eccetera) ed caratterizzato da accessi periodici alternati da intervalli liberi. Il dolore
2
ischemia.
Durata: il dolore di un addome acuto dura relativamente poco, se dura pi di 3 mesi NON
un addome acuto.
Migrazione: tipica la migrazione del dolore per perforazione duodenale inizialmente in
epigastrio, poi con la caduta del contenuto duodenale in doccia parietocolica il dolore
cambia sito. Un esempio il dolore dellappendicite, che inizia come dolore somatico in
epigastrio e diventa poi dolore viscerale in fossa iliaca destra (se il paziente riferisce dolore
addominale e episodio di vomito 12 ore prima, e successivamente comparsa di dolore in
fossa iliaca destra: ci sono molte probabilit che abbia una appendicite acuta). Lappendicite
ha un dolore situato in fossa iliaca destra, sede della right low quadrant syndrome:
o Appendicite
o Dolicosigma: il sigma cosi lungo da arrivare in fossa iliaca destra e creare aderenze
con gli organi vicini
o Diverticolite o pandiverticolite
o Diverticolo di Meckel
o Perforazione diastaltica del cieco: in cui la valvola ileo-ciecale funziona ma
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Oltre al dolore addominale, il quadro clinico di un pz con addome acuto caratterizzato da:
- vomito
- chiusura dellalvo
- febbre
- tachicardia, tachipnea, ipotensione
- segni e sintomi legati alla patologia di base
Il vomito si accompagna frequentemente alle crisi addominali acute, ed importante indagarne i
caratteri, la frequenza e la relazione con linsorgenza del dolore. Si possono differenziare, da un
punto di vista patogenetico, tre tipi di vomito: riflesso, tossico, ostruttivo.
viscerale; la positivit del segno di Mc Burney quasi sempre dimostrabile in caso di appendicite,
ma presente anche in altre patologie infiammatorie del quadrante inferiore destro.
Le esplorazioni rettale e vaginale possono essere estremamente utili: allesame rettale,
eseguito con paziente supino, possibile riscontrare le cause di possibili occlusioni, come
neoplasie o, in pazienti anziani, fecalomi occupanti lampolla rettale. Deve essere poi
valutata la prostata (un dolore pelvico pu anche essere espressione di una prostatite), ma
soprattutto la dolorabilit evocata dalla pressione sulle pareti del retto: in caso di peritonite
endopelvica, a fronte dei modesti reperti addominali, si osserva un vivo dolore alla pressione
in corrispondenza del focolaio flogistico. Al termine va valutata leventuale presenza di
sangue e le caratteristiche delle feci sul dito esploratore. In una donna con dolore ai
quadranti inferiori va sempre sospettata una malattia ginecologica. Lesplorazione vaginale
va eseguita con manovra bimanuale per apprezzare la posizione e le dimensioni dellutero e
per documentare dolorabilit o tumefazioni a livello annessiale. Le pi frequenti cause
ginecologiche di addome acuto sono: la PID associata o meno ad ascesso tuboovarico, la
cisti ovarica emorragica, la rottura di gravidanza ectopica e la torsione annessiale.
Esami di laboratorio
Esame emocromocitometrico: importante per la valutazione della componente
emorragica ed infiammatoria della patologia in atto. Bisogna per ricordare che la
determinazione dellematocrito e dellemoglobina nelle prime ore dopo un evento
emorragico non rispecchia lentit della perdita, poich interessa allo stesso modo la
componente liquida e quella corpuscolata del sangue; solo successivamente al riempimento
del letto vascolare da parte del liquido interstiziale si apprezzer la reale discesa
dellematocrito. Inoltre quando lemorragia accompagnata da un importante fatto
flogistico (sepsi, pancreatite necrotico-emorragica), la disidratazione che ne consegue pu
infarto del tenue. Valori elevati di bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e gammaGT indicano
un ostacolo al transito biliare o epatite acuta. Un incremento degli enzimi di necrosi
cellulare (latticodeidrogenasi LDH, creatinfosfochinasi CPK, transaminasi AST-ALT) pu
essere espressione di diverse gravi malattie, come linfarto intestinale (prevalente aumento
di LDH o CPK), lepatite acuta (prevalente aumento di AST-ALT), linfarto miocardico
(indispensabile in questo caso il dosaggio della frazione CPK-MB) o pu accompagnare una
pancreatite acuta severa o una colangite. Laumento della proteina C reattiva (PCR) e della
velocit di eritrosedimentazione (VES), insieme alla leucocitosi, sono utili indici della
flogosi in atto; inoltre, in caso di pancreatite acuta, la PCR un indice precoce della severit
della pancreatite.
Esame delle urine: la presenza di microematuria pu indicare una colica renale o, in
chirurgico.
Test di gravidanza (hCG): in donne in et fertile indispensabile, sia per escludere una
possibile gravidanza ectopica, sia per evitare di sottoporre la paziente ad esami radiologici
potenzialmente nocivi per il feto.
Imaging diagnostico
I maggiori supporti strumentali per il chirurgo durgenza sono rappresentati da esami semplici e di
rapida esecuzione come la radiologia tradizionale e lecografia: una Rx delladdome senza mezzo di
contrasto o unecografia sono nella maggior parte dei casi sufficienti a confermare lipotesi
diagnostica.
Radiologia convenzionale: la radiografia delladdome senza mezzo di contrasto (RX
addome senza m.d.c.) lesame di pi comune esecuzione nei pazienti con dolore
addominale. indispensabile per la dimostrazione di livelli idroaerei o di gas libero nella
cavit peritoneale (segno della falce daria sottodiaframmatica). I livelli idroaerei sono
determinati dal fatto che manca la progressione a livello dellansa intestinale per cui ad un
certo punto il contenuto si arresta, lintestino continua a secernere liquidi che non vengono
riassorbiti. La flora batterica intestinale responsabile di produzione di aria che si depone
sopra il liquido formando il cosiddetto livello idroaereo. La falce daria sottodiaframmatica
nella valutazione delle sindromi addominali acute ed rapido, innocuo ed economico. Nel
sospetto di malattie epatobiliari, pancreatiche, ginecologiche, traumatiche, aneurismatiche
ed ascessuali, lecografia pu confermare o escludere la diagnosi. Laffidabilit
dellecografia per operatore-dipendente. Nel sospetto di colelitiasi, lecografia
rappresenta la metodica di scelta per laccuratezza con cui pu descrivere il contenuto della
colecisti, lispessimento delle sue pareti in presenza di colecistite, il calibro ed il contenuto
delle vie biliari in relazione ad uneventuale ostruzione. Anche nel sospetto di appendicite
lecografia pu fornire utili informazioni, sia per confermare la diagnosi sia per rivelare la
presenza di altre cause che possono presentarsi con un quadro analogo, come una
gravidanza ectopica, una salpingite, una cisti ovarica o unileite terminale di Crohn. Si
possono inoltre rilevare i coproliti che ostruiscono lappendice. Lecografia ha anche un
ruolo rilevante nel trattamento delle raccolte ascessuali addominali: oltre ad individuarne
la presenza, pu permetterne la diagnosi di natura mediante un agoaspirato, che consente di
valutare macroscopicamente e colturalmente il materiale aspirato. In anestesia locale anche
possibile procedere al posizionamento di drenaggio percutaneo della raccolta sempre sotto il
controllo ecografico.
Leco-color-doppler permette la valutazione di flussi e aneurismi e trombosi ma ostacolato
poich la derotazione endoscopica del volvolo una possibile alternativa alla chirurgia.
Videolaparoscopia: la chirurgia laparoscopica videoassistita ha avuto un grande sviluppo
tecnologico ed anche la laparoscopia in urgenza ha trovato una pi ampia applicazione per la
possibilit di diagnosticare e trattare alcune cause di addome acuto. Vi sono due indicazioni
principali: la diagnosi, o il fondato sospetto diagnostico, di una patologia trattabile con la
chirurgia videolaparoscopica (appendicite, colecistite, perforazione gastroduodenale
eccetera; il mancato raggiungimento di una diagnosi con le tecniche non invasive, in un
paziente le cui condizioni cliniche non
permettono
il
prolungamento
improvvisare
videolaparoscopica
la
senza
chirurgia
un
adeguato
training.
Diagnosi differenziale
La storia clinica, i reperti obiettivi e gli esami
strumentali rappresentano la guida con la quale
possibile orientarsi nellambito della diagnostica
differenziale. La localizzazione topografica del
dolore e la presenza o lassenza di peritonite sono i
dati che permettono di operare una prima selezione
fra le malattie potenzialmente allorigine del quadro;
sulla base di questi caratteri abbiamo cercato di
classificare le cause pi comuni di addome acuto.
1. Criterio topografico di classificazione del
dolore addominale: comunque riduttivo
poich la localizzazione del dolore pu
essere
incostante,
in
dipendenza
della
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patologia
Inizio
localizzazione
carattere
irradiazione
intensit
appendicite
ore giorni
periombelicale
QID
sordo persistente
QID
gamba dx
3/5
colecistite
minuti ore
QSD
acuto
scapola
3/5
pancreatite
minuti ore
epigastrio dorso
profondo
regione lombare
4/5
diverticolite
ore giorni
QIS
persistente
nessuna
2/5
minuti
epigastrio
acuto urente
nessuna
5/5
ore giorni
periombelicale
crampiforme
nessuna
3/5
minuti
periombelicale
intenso
nessuna
5/5
lacerante
dorso, fianco
5/5
ulcera peptica
perforata
occlusione
intestinale (tenue)
ischemia/infarto
mesenterico
rottura aneurisma
aorta
minuti
addome, dorso,
fianco
gastroenterite
ore giorni
periombelicale
intermittente
nessuna
2/5
PID
ore giorni
pelvi QI
persistente
nessuna
3/5
Gravidanza ectopica
minuti
pelvi QI
acuto
nessuna
3/5
Trattamento
Gestione del paziente:
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monitoraggio dei parametri vitali (PA, FC, FR, TC, PVC, diuresi)
posizionamento di accessi venosi periferici di grosso calibro
posizionamento di SNG e catetere vescicale
TERAPIA MEDICA
TERAPIA CHIRURGICA
terapia infusionale
antidolorifici, antibiotico
terapia specifica eziologica
La scelta terapeutica fondamentale nelladdome acuto tra terapia chirurgica e terapia conservativa.
Nella maggioranza dei casi laddome acuto richiede lesplorazione chirurgica. Questa affermazione
tuttavia non semplifica le scelte da intraprendere: innanzitutto perch non significa che laddome
acuto necessiti sempre della laparotomia; inoltre lopzione chirurgica, per essere efficace, non
richiede solo una giusta indicazione ma anche una giusta scelta di tempo. In alcune circostanze, per
esempio un emoperitoneo o una peritonite diffusa, lurgenza chirurgica cos ovvia che il paziente
viene immediatamente portato in sala operatoria; ma in molti casi, quando la diagnosi incerta, i
sintomi sono indefiniti ed il quadro clinico stazionario, ragionevole mantenere una stretta
osservazione del paziente, per acquisire un maggior numero di informazioni. Poche ore possono
essere sufficienti perch un dolore viscerale in mesogastrio evolva in un dolore epicritico in fossa
iliaca destra associato a peritonismo, suggestivo di unappendicite acuta. In questo modo, unattesa
vigile pu permettere di porre una diagnosi clinica attendibile e di decidere utilmente per
lintervento.
Ma se oggi quanto mai opportuno fare una diagnosi prima di sottoporre un paziente ad intervento
chirurgico, alla luce anche dei validi supporti rappresentati dalla diagnostica per immagini,
altrettanto vero che nel fondato sospetto di una condizione ad evoluzione sfavorevole, sia essa
infiammatoria, ostruttiva, ischemica o emorragica, la laparotomia urgente necessaria anche in
assenza di una certezza diagnostica.
Indicazioni chirurgiche
Peritonite accertata dalla positivit delle manovre semeiologiche
Pazienti con dolore addominale o segni di sepsi che non trovano una giustificazione
obiettiva
Pazienti in cui si sospetti unischemia intestinale acuta devono essere operati dopo una
valutazione completa.
Segni radiografici sicuri predicono la necessit di intervenire
o Pneumoperitoneo
o levidenza radiologica di perforazione gastrointestinale.
o segni di occlusione vascolare che necessita di intervento chirurgico.
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Alcuni pazienti possono avere segni equivoci, bisogna rivalutare il paziente dopo qualche ora e
lintervento chirurgico deve essere posticipato. Dopo qualche ora, un dolore addominale mal
definito e pochi segni obiettivi possono divenire dolore addominale ben localizzato con dolorabilit,
contrattura, e con segno di Blumberg positivo. Se cos accade, loperazione chirurgica dovr essere
eseguita. Dopo molte ore i sintomi e lobiettivit possono anche risolversi. Quando questo avviene
il paziente pu essere dimesso, ma deve avere un appuntamento di controllo entro un giorno per
riesaminare il caso ed essere certi di non aver misconosciuto una diagnosi importante.
Alcuni pazienti con chiari segni di addome acuto possono essere trattati senza intervento chirurgico:
pazienti con ulcera duodenale perforata che si recano allosservazione medica dopo alcuni
giorni di malessere possono essere trattati meglio con unattenta terapia intensiva:
in un secondo tempo.
La maggior parte dei pazienti con pancreatite acuta dovrebbe essere curata con terapia
medica finch non ci sia una precisa indicazione alla chirurgia. Le indicazioni chirurgiche in
possano essere sottoposte a laparoscopia, un problema attuale; uno studio riporta che la
laparoscopia in queste pazienti sia sicura ed efficace.
Terapia preoperatoria
Terapia del dolore: nella tradizione delladdome acuto, il chirurgo veniva diffidato dal
somministrare analgesici prima di avere formulato una diagnosi, per evitare interferenze
della terapia antalgica con la naturale evoluzione del sintomo. Levoluzione del quadro
indubbiamente una utile guida per arrivare alla diagnosi, e ancora oggi, quando il dolore non
molto intenso e nei casi in cui la diagnosi pi incerta, questa tradizione ancora valida.
Ma nella maggior parte dei casi,dopo avere eseguito lesame obiettivo, preferibile
somministrare un analgesico (generalmente un FANS o un antispastico a seconda del
quadro): il paziente ve ne sar grato e potr eseguire con migliore agio e migliori risultati gli
esami diagnostici prescritti. Questa autorizzazione a somministrare analgesici prima della
diagnosi in un paziente con addome acuto per riservata al chirurgo che prender la
decisione terapeutica: questultimo infatti deve poter visitare il paziente senza che
lobiettivit sia stata modificata dalla terapia antalgica.
Funzione cardiaca: controllo della pressione arteriosa (se inferiore a 100 mmHg si tratta di
shock) e della Fc.
Correzione della volemia e degli squilibri elettrolitici: avviene attraverso il monitoraggio
dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, pressione venosa centrale e
diuresi) e degli esami di laboratorio.
o Una via di infusione periferica sempre utile, per correggere la disidratazione che
costantemente accompagna il dolore addominale (per ridotta introduzione di liquidi o
perdita eccessiva in seguito a vomito, diarrea eccetera).
o Nei pazienti pi gravi necessario disporre di un accesso venoso centrale per un pi
rapido ripristino della volemia e per la misurazione della pressione venosa centrale.
o In questi casi va anche posizionato un catetere vescicale per valutare la diuresi oraria
e la risposta alla terapia infusionale: loligoanuria in genere espressione
dellipovolemia, e regredisce con la correzione di questa, ma talvolta pu essere utile
associare un diuretico per prevenire una necrosi tubulare acuta e la dopamina a basso
dosaggio per migliorare la perfusione renale.
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Con questa definizione si indicano quelle malattie di carattere internistico che possono simulare il
quadro di un addome acuto chirurgico. Sono evenienze complessivamente rare, ma che necessario
tenere presente in quanto lerrore diagnostico espone il paziente ai rischi di uninutile laparotomia e
ritarda listituzione del trattamento corretto. In linea generale, per quanto il dolore possa presentare
caratteri tipici delle sindromi addominali acute vere, i reperti obiettivi sono pi sfumati e solo
eccezionalmente pu comparire una difesa muscolare o un ileo paralitico. Nella Tabella 20.5 sono
elencate le cause di addome acuto di competenza internistica.
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