UNIVERSIDAD CATÓLICA BOLIVIANA "SAN

PABLO"
UNIDAD ACADÉMICA CAMPESINA "CARMEN
PAMPA"

MATERIA.-
Médico Quirúrgico II
UNIVERSITARIA. -
Helen Lucero Apaza Gamboa
DOCENTE.-
Lic. Amanda Elena Loma Álvarez
Servicio:
Cirugía varones

RESOLUCION DE CASOS CLINICOS EN PRACTICA CLINICA

I.- HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

 Datos de identificación del paciente.

Nombre del paciente: T.G.A Edad 79……….sexo…M…. sala…Varones……..cama…9

Procedencia Provincia Ingavi Residencia.…La Paz /Pampahasi…Ocupación…Chófer

Servicio …cirugía general. Fecha de ingreso al servicio 02/05/23

Fecha de valoración: 02/05/23

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente refiere tener dolor abdominal desde hace días con mucha intensidad lo cual llega a
acudir al hospital del clínicas por consulta externa y se le realiza una valoración lo cual lo Dx
una Masa en la región epigástrica, dónde llega a ser internado al servicio de cirugía general, se
le programa para una intervención quirúrgica.

III . ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Hace un mes paciente refiere acudir a interconsulta con el servicio de Hematología donde le
diagnostican Poliglobulia el cual se somete a sesiones de sangría en el banco de sangre de
nuestra institución.

A los 35 años refiere posterior realizar esfuerzo físico al levantar un anaquel crecimiento
progresivo en un inicio de 1x1 cm aproximadamente actualmente de 4x5 cm

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES

No refiero

V. ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por presencia de masa en región

epigástrica, de 4x3 cm de diámetro, con dolor secundario a la palpación, tipo opresivo,
intensidad 7/10 EVA, sin irradiación que remite a la aplicación de fajas. Por lo acude de forma
personal al centro de salud de su zona quienes trasfieren a consulta externa del servicio de
cirugía general del Hospital de Clínicas en el mes de febrero aproximadamente, donde se
solicita exámenes complementarios de laboratorio e imagenologicos para su intervención
quirúrgica, con los exámenes solicitados se programó su internación para el día 2/5/23 para
posteriormente realizar el acto quirúrgico.

VI. MARCO TEORICO

DESCRICPCION DE LA ENFERMEDAD::
- Nombres de la enfermedad HERNIA EN LA PARED
ABDOMINAL
- Definición: Una hernia de la pared abdominal es un bulto en su
abdomen. El bulto lo crea el intestino delgado cuando empuja a
través de un pequeño orificio o un área débil de la pared de su
abdomen.

- Etiología o Factores de Riesgo:

- Por lo regular, no hay causa clara para una hernia. Algunas
veces, se presentan por:
- Levantar objetos pesados Hacer esfuerzo al usar el baño
Realizar cualquier actividad que eleve la presión dentro del
abdomen
- Signos y síntomas
La mayoría de las personas afectadas suelen observar
únicamente la presencia de un bulto en la zona donde se
localiza la hernia. A veces, la hernia aparece solo al levantar
peso, toser o hacer un esfuerzo. Suele producir pocas molestias
o ninguna, y el bulto puede ser introducido de nuevo.
Una hernia incarcerada (encarcelada) suele ser más dolorosa y
el bulto no puede ser reducido
 - Clasificación
Las hernias de pared abdominal se dividen clásicamente
en mediales y laterales respecto de la línea alba.
Hernias umbilicales
Hernias epigástricas
Hernias de Spiegel
Hernias incisionales (ventrales)

- Fisiopatología
Una hernia de la pared abdominal es una protrusión del
contenido abdominal a través de una zona adquirida o
congénita de debilidad o defecto de la pared. Muchas hernias
son asintomáticas, pero algunas se incarceran o estrangulan, lo
que causa dolor y requiere cirugía inmediata. El diagnóstico es
clínico. El tratamiento es la reparación quirúrgica programada.
- Medios de diagnóstico
Exploración por un médico A veces, pruebas de diagnóstico por
la imagen Los médicos establecen el diagnóstico de las hernias
basándose principalmente en la exploración física. Los bultos
en la ingle que parecen hernias pueden ser ganglios linfáticos
inflamados
- Tratamiento
Reparación quirúrgica

Por lo general, las hernias de la región inguinal deben repararse

en forma programada, debido al riesgo de estrangulación, que
provoca morbilidad más alta (y posible mortalidad en pacientes
ancianos)
- Complicaciones
Se puede obstruir el intestino, lo que produce dolor intenso,
náuseas, vómitos y la incapacidad de defecar o eliminar gases
VII. VALORACION ENFERMERO

VII.1 Análisis del caso: .

N PROBLEMA IDENTIFICADO ANALISIS DEL PROBLEMA EN

RELACION A LA ENFERMEDAD
1 CAUSA
Dolor abdominal zona epigástrica
¿QUE ES?  Las siguientes son las causas
más comunes: Inflamación de
La epigastralgia es la expresión de la su estómago, hígado,
estimulación de estructuras inervadas páncreas, o intestinos.
desde las metámeras espinales Problemas del corazón, como
dorsales D6 a D11, o sea que un ataque al corazón.
 comprende a esófago, estómago,
duodeno, páncreas, hígado, vía biliar y Problemas digestivos, como
peritoneo parietal adyacente indigestión, la enfermedad por
¿POR QUE? reflujo gastroesofágico (ERGE),
Su origen suele ser alguna o intolerancia a la lactosa
enfermedad del aparato digestivo,
también puede aparecer en
enfermedades de estructuras
próximas a esta zona o incluso en
enfermedades sistémicas
2
3
4
5
6
7

7.2. Valoración

PROBLEMA VALORACION SUBJETIVA VALORACION OBJETIVA

IDENTIFICADO (lo que refiere el paciente) (examen físico: inspección-
palpación-auscultación-
percusión)
1 Dolor Paciente refiere tener Paciente presenta dolor
Abdominal dolor en la región abdominal en la región
abdominal con mucha epigástrica, dolor secundario a
intensidad desde hace la palpación, tipo opresivo,
intensidad 7/10 EVA, sin
días
irradiación que remite a la
aplicación de faja .
2 riesgo de infección Dolor en la zona post Realiza curación en al region
operatoria Postoperatorio con
materiales estériles
3
4
5

7.3. PROBLEMAS IDENTIFICADOS Y NECESIDADES

N PROBLEMA IDENTIFICADO NECESIDAD SEGÚN VIRGINIA

1 Dolor Abdominal región epigástrica
2 Riesgo de infección
3
HENDERSON.
Moverse y mantener posturas adecuadas
Mantener la higiene corporal y la
integridad de la piel
 4
5

7.4. DOMINIOS ALTERADOS

N Dominio y código Etiqueta diagnostica Definición

1 Dominio 12 Dolor agudo Experiencia sensitiva y
Código 000132 emocional
Clase 1 desagradable
ocasionada por una
lesión tisular real o
potencial, o descrita en
tales términos
(International
Association for the
Study of Pain); inicio
súbito o lento de
cualquier intensidad de
leve a grave con un
final anticipado o
previsible y con una
duración menor a 3
meses.
2 DOMINIO 11 seguridad/ Riesgo de infección Vulnerable a una
protección invasión y
Código 00004 multiplicación de
Clase 1 Infección organismos patógenos,
que puede
comprometer la salud.
3
4
5
6

7.5. PLANES DE CUIDADOS

DOMINIO 12
Clase 1 confort físico RESULTADO ESCALA PUNTU
NOC INDICADOR DE ACION
 OBJETIVOS MEDICION DIANA
DIAGNOSTICO DE ETIQUETA NOC 160501 Reconoce 3 5
ENFERMERIA factores causales
ETIQUETA
Control del dolor 160504 Utiliza 3
0132 Dolor agudo (1605): acciones medidas de alivio no 4
personales para analgésicas
FACTORES controlar el dolor
RELACIONADOS 160505 Utiliza
analgésicos de forma 2 4
Relacionado con agentes apropiada
lesivos (biológicos,
químicos, físicos, OBJETIVOS: 160511 Refiere dolor
psicológicos Disminución del controlado 2
dolor en la región 4
CARACTERISTICAS epigástrica
ASOCIADA

Manifestado por conducta

de defensa

INTERVENCION (NIC) INTERVENCION (NIC)

ETIQUETA: Manejo del dolor (1400) ETIQUETA:

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de

tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que

incluya la localización, características, aparición /
duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad
del dolor y factores desencadenantes.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados

analgésicos correspondientes.

Proporcionar información acerca del dolor, tales como

causas del dolor, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo

mediante analgésicos prescritos.

Utilizar medidas de control del dolor antes de que el

dolor sea severo.

Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a

través de una valoración continua de la experiencia
dolorosa.

Instaurar y modificar las medidas de control del dolor

en función de la respuesta del paciente.

Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si

la queja actual constituyen un cambio significativo en
las experiencias pasadas del dolor del paciente.

DOMINIO 11 seguridad/
protección RESULTADO ESCALA PUNTU
Clase 1 Infeccion NOC INDICADOR DE ACION
OBJETIVOS MEDICION DIANA
DIAGNOSTICO DE ETIQUETA NOC Reconoce los factores
ENFERMERIA de riesgo personales
ETIQUETA de infección.
1924: Control del 2 4
Riesgo de infección (0004): riesgo. Reconoce las
consecuencias
R/C vulnerable a una asociadas a la
invasión y multiplicación de OBJETIVOS: infección. 3 4
organismos patógenos, que Prevenir el
puede comprometer la riesgo de Identifica signos y
salud infección síntomas de infección.

Controla conductas 3 4
personales de
factores asociados al
riesgo 3 4

INTERVENCION (NIC) INTERVENCION (NIC)

ETIQUETA: 3660 Cuidados de las heridas
Despegar los apósitos y limpiar los restos de las
heridas.
Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es
necesario.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el
cambio de apósito.
Colocar de manera que se evite presionar la herida, si
procede.
Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la
cura de la herida.
ETIQUETA: 6540 Control de
infecciones
Observar los signos y síntomas de
infección sistémica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del
paciente a las infecciones.
Inspeccionar la existencia de
enrojecimiento
Instruir al paciente y familiares acerca de
los signos y síntomas de la infección y
cuándo debe informar de ellos.

Enseñar al paciente y a la familia a evitar

infecciones.