DIFETTI DI PARETE

Definizione di ernia: fuoriuscita o protrusione di un viscere o di una parte di esso, dalla cavità nella quale
normalmente si trova, verso l’esterno, contenuta in una estroflessione della sierosa che lo avvolge.

Le ernie della parete addominale sono una delle più comuni patologie incontrate sia in ambito ambulatoriale
che in urgenza. Queste condizioni presentano di norma trattamento chirurgico, indipendentemente dalla sede,
mentre non vengono usualmente trattate con presidi fisici o medici, sebbene esistano tecniche di
contenimento per i pazienti con controindicazioni alla chirurgia.

Nella stragrande maggioranza di casi, quando si parla di ernie si intendono le forme addominali, ma non va
dimenticata l’esistenza di altre forme: ernie iatali, con la risalita di parte dello stomaco attraverso lo iatus
diaframmatico; ernie toraciche, ovviamente meno appariscenti, caratterizzate da un rientro viscerale (in
modo opposto rispetto a quelle addominali) per via della pressione negativa; ernie muscolari, con la
fuoriuscita di parte del tessuto muscolare attraverso la fascia in seguito a lacerazioni; ernie cardiache o
polmonari, rarissime; ernie articolari, con estroflessione della cavità dell’articolazione. Vengono chiamate
erroneamente ernie anche quelle coinvolgenti il disco intervertebrale, tuttavia si tratta di una definizione
imprecisa in quanto non fuoriesce nessun viscere da una cavità, bensì il nucleo polposo attraversa le fasce
dell’anulus fibrosus.

Il segno fondamentale che permette il riconoscimento dell’ernia è la tumefazione, di dimensioni

estremamente variabili, talvolta dolente. Il sacco erniario è generalmente costituito da peritoneo, che può
irritarsi o infiammarsi e portare quindi a dolore sordo, anche se, nella maggioranza di casi, l’ernia provoca un
dolore da attività motoria e tensione muscolare, conseguentemente alla costrizione dell’orifizio erniario.

Si distinguono:
- Ernie interne: il viscere si impegna attraverso un orifizio naturale/anomalo situato all’interno del
corpo (es. ernie diaframmatiche);
- Ernie esterne: il viscere, infiltrandosi tra le strutture che compongono una parete (in particolare quella
addominale – ernie addominali), si dirigono verso l'esterno diventando evidenti; in quanto esterne
sono le più facilmente rilevabili (comunemente, con il termine “ernie” ci si riferisce alle ernie esterne).
Fisiopatologicamente, le ernie possono inoltre essere distinte in:
- Ernie da pulsione: dovute per esempio all ’ ↑ P addominale che determina l ’ estroflessione del
peritoneo con conseguente formazione del sacco erniario
- Ernie da trazione: es. ernia di Richter (v. dopo) in cui vi è una porta erniaria piccola in cui entra un po’
di grasso del meso che si porta dietro la parte antimesenterica dell’ansa intestinale
Ernia post-operatoria: quando si esegue un intervento chirurgico sul colon e al momento della chiusura non vengono
avvicinati i bordi del mesocolon, nel post operatorio un’ansa intestinale può farsi fa strada fra i due mesi e si avrà una
erniazione di un'ansa intestinale nella breccia del mesocolon con conseguente occlusione intestinale.
Con il termine ernia addominale si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavita addominale,
attraverso un orifizio anatomicamente preformato. Non rientrano quindi in questa definizione:
- Laparocele: fuoriuscita di un viscere da una ferita chirurgica (iatrogena)
- Eviscerazione (o prolasso viscerale acuto): fuoriuscita dalla cavita addominale non ricoperta dalla
cute (tutta la parete addominale cede e i visceri addominali del paziente si vengono a trovare fuori
dalla parete a contatto con l’esterno – l’ernia e invece sempre ricoperta da cute); si tratta di
un’evenienza rarissima e drammatica.
Anatomia

Gli elementi costitutivi dell’ernia sono:

- Orificio o porta erniaria
- Viscere erniato
- Sacco erniario (sierosa) e suo colletto
- Involucri accessori (spesso il sacco erniario è circondato da un
accumulo di grasso detto lipoma pre-erniario)
La porta erniaria può essere un fattore prognostico per la comparsa di
complicanze: se questa è larga con tessuto lasso, non contenuta tra
strutture rigide, con il tempo cede e le possibilità di complicanze legate a
strozzamento e intasamento sono più rare (es. ernia inguinoscrotale). Se,
al contrario, due dei tre elementi costitutivi anatomici della porta sono derivati da tessuti che non possono
cedere (es. ernia crurale), vi è una ↑ probabilità che l’ernia si manifesti già intasata. Anche il contenuto è
molto importante nell'evoluzione clinica, soprattutto se, per vari motivi, tende ad intasarsi o protrudere
sempre più (se il contenuto dell'ernia è l'omento, oltre al fastidio non ci sono particolari complicanze; al
contrario, quando si ernia un'ansa intestinale, la situazione si complica e c'è il rischio di lesioni e di disturbi
alla canalizzazione, oltre ad un dolore molto più intenso).

Classificazioni

Le ernie addominali vengono classificate in vari modi, uno di questi è la sede in cui esse sono collocate
all’interno della parete addominale:

• Parete addominale anteriore o

ventrale: troviamo le ernie
epigastriche (si trovano a livello
dell’epigastrio), le ernie ombelicali
(si trovano a livello del
mesogastrio), l’ernia di Spigelio (si
trova al passaggio tra i muscoli
retti dell’addome e il muscolo
obliquo), poi abbiamo le ernie
parastomali, dette anche
laparoceli parastomali, dovute all’intervento chirurgico di confezionamento delle stomie nel colon.
Nelle vicinanze di queste stomie è possibile che ci siano delle protrusioni del colon che portano alla
formazione di ernie. Ci sono poi delle ernie incisionali, dovute all’incisione chirurgica e che
ovviamente possono variare nella sede.
• Ernie della parete addominale posteriore:
o Ernia di Petit
o Ernia diGrynfelt
• Ernie inguinali: si suddividono in ernie femorali e quelle inguinali e si trovano nelle regioni inguinali.
• Ernie pelviche: come la sciatica e l’otturatoria o quelle del pavimento pelvico.
• Ernie del fianco: si trovano prevalentemente sulle incisioni lombari.
 Un’ulteriore classificazione è quella eziologica:

• Le ernie congenite sono presenti fin dalla nascita come le gastroschisi e gli onfaloceli.
• Quelle acquisite sono dei difetti che si sviluppano come risultato di una debolezza o di una distruzione
delle fibre muscolari della parete addominale anteriore. Insorgono durante il corso della vita in
seguito a diversi fattori e sono nettamente più frequenti rispetto a quelle congenite; si distinguono:
- Da debolezza (es. ernie crurali, obesità, episodi di bronchite recidivanti, stipsi, ecc.)
- Da sforzo (es. sollevamento di un peso mal effettuato con conseguente ↑P endoaddominale
e fuoriuscita dell’ernia attraverso un’area di debolezza). Solitamente nel caso delle ernie
acquisite vi è una predisposizione del tessuto (il collagene è più lasso).

Distinguiamo inoltre ernie che si sviluppano senza una precedente incisione chirurgica e sono dette primarie,
mentre quelle secondarie si sviluppano su delle incisioni e sono dette laparoceli o ernie incisionali.

Le ernie possono essere infine: riducibili, con possibile rientro del viscere erniato all’interno della cavità di
appartenenza. Un tipo particolare sono quelle da scivolamento (come le vescicali o coliche) che hanno un
sacco incompleto, per cui l’organo erniato si affaccia al tessuto connettivo extraddominale e può formare
delle aderenze in questa sede, divenendo solo parzialmente riducibile. Si dicono invece non riducibili in caso
di incarceramento, intasamento o strangolamento. Due tipi particolari di non riducibilità sono legati alla
Richter, quando l’intestino ernia attraverso un piccolo orifizio in modo parziale tangenziale (pericoloso per il
rischio di perforazione) e l’ernia di Littrè, che consiste nella presenza dell’appendice o del Meckel nell’ernia
che, se infiammati, rendono la tumefazione non più riducibile.

Classificazione fisiopatologica:

- ERNIA DA SCIVOLAMENTO: si parla di ernia da scivolamento quando si crea un difetto di parete e il

contenuto intestinale scende e, spingendo, crea un sacco incompleto dove si inseriscono le anse intestinali
(alle volte il contenuto può essere anche un organo parzialmente retroperitoneale – es. vescica, cieco)
- ERNIA DI RICHTER: affinché un'ernia possa essere definita di "Richter" il bordo anti-mesenterico
dell'intestino deve protendere nel sacco erniario, ma non fino al punto da interessare l'intera circonferenza
dell'intestino stesso (ernia da pinzamento laterale). È un’ernia da trazione in quanto è il grasso del meso
che, infilandosi nella porta erniaria stretta, si porta dietro la parte antimesenterica dell’ansa.

Eziopatogenesi

L’aumento della pressione endoaddominale rappresenta il principale fattore favorente. Sebbene il nostro
organismo sia costituito da vari rivestimenti esterni ai visceri, sono estremamente comuni punti di debolezza
che, in specifiche situazioni, possono cedere. Una volta che l’orifizio si viene a creare, si instaura un processo
di non ritorno in cui la situazione può solo progredire e peggiorare. Come enunciato dalla legge di Laplace,
la pressione necessaria ad aumentare la dimensione di una struttura sferica sarà tanto minore quanto
maggiore sarà la dimensione della sfera stessa (di conseguenza, man mano che l’ernia aumenta di
dimensione, sarà necessaria una pressione sempre minore per farla progredire). Si va dunque a creare una
perdita di integrità della parete addominale che in alcuni casi è favorita da una predisposizione ereditaria
allo sviluppo di ernie primarie, come nella malattia di Ehlers Danlos, nella lassità legamentosa e tutte le
condizioni di alterazione dello sviluppo del connettivo. Difetti nella guarigione delle ferite in seguito a
laparotomie sono invece dei fattori predisponenti per le ernie incisionali.
In altri casi invece troviamo una predisposizione strutturale allo sviluppo di laparoceli come: pazienti obesi
(hanno una pressione intra-addominale maggiore), ascite e cirrosi, gravidanza, sollevamento pesi, BPCO e
tosse cronica, stipsi, IPB e disfunzioni urinarie.

Talvolta le ernie sono presenti in forma subclinica e divengono clinicamente evidenti nel momento in cui si
presenta un altro problema clinico (come la fuoriuscita erniaria nel paziente con adenoma prostatico che
deve aumentare eccessivamente la pressione endoaddominale al fine di svuotare la vescica).

Sintomatologia

La presentazione clinica delle ernie della parete addominale può variare in base alla sede e alla dimensione.
Le ernie semplici di piccole dimensioni, riducibili e non riducibili, non danno di norma una grande
sintomatologia, a parte la tumefazione e talvolta dolore o discomfort. Quest’ultimo può essere accentuato
se il paziente tossisce o se sta facendo uno sforzo (sport). Le ernie di dimensioni maggiori, come i laparoceli
o le ernie inguinali, invece possono esercitare una pressione maggiore sulla cute portando alla formazione di
eritema, ischemia o ulcerazione.

Nel momento in cui si complicano compaiono invece tutta una serie di sintomi, quali il dolore,
l’infiammazione, la necrosi e l’occlusione intestinale. Questa sintomatologia porta il pz a recarsi in PS, poiché
si tratta di condizioni acute. Va ricordato che la non riducibilità non avviene sempre in condizioni acute, può
infatti capitare che l’ernia diventi progressivamente di dimensioni tali da non poter più essere reintrodotta
nella cavità di appartenenza, senza comportare sintomatologia acuta.

Le complicanze più frequenti sono:

➢ L’intasamento, che è l’arresto del passaggio del contenuto addominale, con conseguente ripienezza
delle anse intestinali e sintomatologia correlata. In alcuni casi, con la manipolazione si riesce a ridurle,
in altri si può solo optare per la correzione chirurgica. Corrisponde ad un quadro di occlusione clinico
(per liquidi, feci e gas).
➢ L’incarceramento è quando l’ansa intestinale entra attraverso la porta erniaria e non riesce più ad
essere ridotta in addome. In questo caso non è detto che ci sia anche un’occlusione intestinale,
perché magari i liquidi e l’aria riescono ancora a proseguire.
➢ Lo strozzamento o strangolamento è la fase successiva dell’incarceramento (non per forza sono
coesistenti, lo strozzamento è più frequente se la porta erniaria è piccola). In particolare, c’è una
devascolarizzazione arteriosa, per questo motivo a lungo andare si ha un’ischemia. L’ischemia è data
dalla compressione del colletto erniario non solo del viscere, ma anche dei vasi, con conseguente
ischemia dell’ansa intestinale e necrosi nel giro di qualche ora. Si caratterizza per la comparsa in
prima istanza di edema, conseguente all’occlusione venosa, con successiva alterazione arteriosa e
necrosi. I sintomi sono quelli tipici dell’occlusione: nausea, vomito, dolore colico per la contrattura
della muscolatura addominale.

Nel momento in cui subentra l’ischemia, il dolore diviene acuto e continuo, si ha ileo paralitico, leucocitosi e
aumento degli indici di flogosi. In questo caso è assolutamente necessario l’intervento in urgenza. Essendo
esposte, le ernie sono frequentemente soggette a traumi. La contusione di per sé non è tanto preoccupante,
ma la formazione di un ematoma potrebbe comportare lo strangolamento impattando sul colletto del viscere.
La rottura dell’ernia può riguardare il sacco, in genere il peritoneo, che si ripara senza troppe difficoltà, oppure
i visceri in esso contenuti, che possono invece determinare sanguinamento o una grave peritonite. Il dolore in
sede erniaria è in genere correlato ad una forma complicata. Nel momento in cui l’ernia diventa dura, tesa ed
irriducibile bisogna sospettare la compromissione vascolare (a maggior ragione se compaiono anche
singhiozzo, nausea, vomito, chiusura dell’alvo o stato di prostrazione).

Epidemiologia

Nelle donne, le più frequenti sono le ernie crurali, seguite dalle ombelicali e dalle inguinali. Nell’uomo sono di
gran lunga più frequenti le ernie inguinali. Va considerato che di norma le forme crurali ed inguinali sono di
piccole dimensioni e asintomatiche, pertanto può capitare che il paziente non si accorga neanche di averle, a
differenza delle forme inguinali che, oltre ad essere appariscenti, sono di norma sintomatiche. Le ernie
addominali rappresentano la più comune forma di ernia e colpiscono fino al 7% della popolazione.

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio per lo sviluppo delle ernie addominali sono:

- Anatomici (es. difetti a livello del canale bronchiti ripetute, ecc.)

inguinale) - Problemi di canalizzazione: stipsi (↑P per
- Calo ponderale evacuare);
- Obesità - Ascite
- Gravidanze ripetute - Patologie urinarie (es. patologie prostatiche –
- Problemi respiratori (tosse, broncopatie, ↑P per urinare).

Diagnosi

La diagnosi di ernie, se il pz non è obeso, è per lo più clinica. L’EO è fondamentale: il pz deve essere esaminato
in posizione supina, deve essere spogliato accuratamente in modo che sia visibile l’addome dalla linea
intermammaria fin sotto l’inguine (le ernie inguinali si vedono solo se ispeziono l’inguine in toto) e deve
essere visitato in modo approfondito. Per quanto riguarda le ernie addominali si può visitare il pz sia in
posizione supina che seduta, poiché è più facile visualizzare le ernie in quest’ultima posizione. Per le ernie
inguinali invece si può inserire il dito indice nell’anello inguinale esterno e fare eventualmente tossire il
paziente, se l’ernia non è già estroflessa.

Nei pazienti più complessi come quelli obesi, oppure in alcune ernie particolari come quelle pelviche o
lombari, o ancora in ernie molto piccole, la diagnosi necessita di una diagnostica strumentale. L’esame di
primo livello è sicuramente l’ecografia, che, nonostante sia operatore dipendente, rimane comunque un
buon esame diagnostico in termini di sensibilità e specificità. In alternativa, se l’ecografia non permette di
fare diagnosi sicura (ad esempio se il paziente è obeso e se è anziano), si usa la TC in cui si valuta la porta
erniaria, che altro non è che il tramite attraverso cui passa il contenuto addominale per creare poi l’ernia. La
TC, inoltre, ci indica anche se esistono più porte erniarie, come nel caso dei laparoceli, molto importante per
la chirurgia successiva e per valutare le
dimensioni del viscere erniato.

Nell’immagine a sinistra è presente

un’ecografia in cui si vede il muscolo
retto dell’addome destro e sinistro con
il difetto di parete al suo interno e
l’erniazione di tessuto nel sottocute. A
destra invece è presente una scansione TC, con cui ovviamente si irradia il paziente, ma la visuale è molto più
chiara. In particolare, in questa immagine si vede il pz (posizionato supino con i piedi verso di noi) con la
parete addominale che contiene l’intestino (in cui l’aria è scura e va verso l’alto e i liquidi chiari vanno verso
il basso) con un difetto di parete attraverso cui passa l’intestino. Si tratta di un’ernia intasata in quanto
nell’ansa presente nell’ernia, oltre ad un’imbibizione del tessuto attorno all’ansa, segno di iniziale sofferenza,
sono presenti i livelli idroaerei che sono il segno radiologico per l’occlusione intestinale (di nuovo l’aria scura
va in alto e i liquidi chiari vanno in basso).

Infine, è necessario fare diagnosi differenziale con: orchiti, linfoadenopatie, ematomi, aderenze crurali e
aderenze inguinali. Nonostante per poter fare diagnosi il più delle volte basti un EO approfondito, al fine di
poter operare il paziente è sempre necessario almeno un esame strumentale, come l’ecografia, in modo da
poter avere una diagnosi certa e sicura e giustificare l’operazione (principio di medicina difensiva).

ERNIA EPIGASTRICA

Le ernie epigastriche sono molto piccole (fino a 5-6mm di diametro) e rare e sono situate sulla linea alba (tra
l’ombelico e il processo xifoideo). Fuoriescono da piccole lacune vascolari della linea alba, normalmente
presenti nella fascia mediana. E un’ernia tipica delle persone giovani e magre, che vanno in palestra, e sono
causate dall’↑ P endoaddominale durante lo sforzo. Molto spesso si manifestano come ernie intasate a
contenuto omentale (il pz riferisce all'anamnesi epigastralgie). Per quanto riguarda la diagnosi differenziale,
deve essere posta con:

- Lipomi sottocutanei (se non si fa una diagnosi corretta si rischia di tagliare l’epiploon con conseguente
emorragia)
- Patologie gastriche (fondamentale EO quando un pz lamenta epigastralgia)

È un’ernia abbastanza comune, rispetto alle ernie addominali è l’1.6-3.6%, mentre rappresenta lo 0.5-5%
delle ernie addominali operate. In genere il paziente osserva la presenza di una tumefazione tra ombelico e
xifoide nel quadrante epigastrico. La patogenesi è correlata ad una debolezza congenita della linea alba ed è
poi favorita da un eccessivo sforzo fisico, tosse cronica come nei pz BPCO o con bronchite cronica, obesità,
fumo, l’uso cronico di steroidi (gli steroidi non creano un’aumentata pressione addominale, come invece
accade per gli altri fattori di rischio, ma inducono una lassità dei tessuti), pazienti diabetici (sempre per la
lassità dei tessuti), pazienti anziani. È diagnosticata in media tra i 20 e i 50 anni ed è più comune negli uomini
rispetto alle donne.

Nell’immagine presa dall’Hernia Center in California del Dottor Trabucco da cui l’omonima tecnica di
ernioplastica, si vede come l’ernia epigastrica si localizzi tra il
processo xifoideo e l’ombelico. Nella maggior parte dei pazienti
è asintomatica, perché il difetto è molto piccolo e dunque la
porta erniaria non supera 1 cm. Nel 20% dei casi possono
essere multiple ed è raro che si presentino con complicanze
quali incarcerazione o strangolamento. L’ernia epigastrica può
essere classificata come piccola se è di 1 cm o meno, media da
1 a 4 cm e grande se supera i 4 cm.
I pz che vanno incontro all’intervento chirurgico il più delle volte sono pazienti sintomatici e viene fatto per
lo più in day surgery, poiché si effettua in anestesia locale con la tecnica open. Nel caso in cui, come
nell’immagine sottostante a sinistra, si scelga un approccio open: si effettua un’incisione verticale o
orizzontale sull’ernia, si incide il sottocute fino ad identificare il sacco erniario, il quale verrà ridotto in
addome e poi si eseguirà una sutura diretta o eventualmente si inserirà una protesi della fascia.

Per quanto riguarda l’approccio laparoscopico o mini-invasivo robotico, che è presente nell’immagine a
destra, si va a ridurre l’ansa intestinale in addome e si posiziona la protesi fissata con dei dardi alla parete
addominale anteriore.

Nella laparoscopia però l’anestesia è generale, per cui bisogna considerare il fatto che il paziente non potrà
essere operato in day surgery e che potrà andare incontro a effetti collaterali dovuti agli oppioidi, come la
nausea e il vomito post-operatorio (in realtà adesso con il protocollo HERAS gli oppioidi non vengono più
somministrati per le ernioplastiche).

Si predilige per cui la chirurgia open, perché è un intervento poco costoso con strumenti poliuso ed
eventualmente una protesi, mentre la laparoscopia utilizza degli strumenti poliuso e alcuni monouso, ha dei
tempi operatori più dilatati e il paziente deve essere addormentato.

In alcuni centri in Toscana si possono effettuare degli interventi robotici, che invece in Piemonte non sono
attuabili, poiché le attrezzature robotiche sono limitate e il loro costo è troppo alto per una ernioplastica.

Il vantaggio della tecnica laparoscopica rispetto alla chirurgia open riguarda solamente i difetti molto grossi
e recidivi, perché sono frequenti le recidive nei tessuti erniati, per cui posizionare una protesi, che tra l’altro
è molto più ampia rispetto alla tecnica open, in laparoscopia, rende molto meno frequente la recidiva. Il
vantaggio invece non riguarda l’incisione e quindi la ripresa post-operatoria, che invece è uno dei criteri che
normalmente si va a valutare negli interventi sul colon o su altri visceri per decidere quale tecnica utilizzare.

ERNIA OMBELICALE

È un’ernia anch’essa molto comune e per lo più asintomatica,

infatti questa tipologia di ernia è stata trovata tra il 23 e il 50%
di un campione di persone sottoposte a screening ecografico
per uno studio clinico. Può essere congenita o acquisita.

- CONGENITE (bambini): molto spesso non devono essere

operate (di solito l’anello ombelicale tende a chiudersi
autonomamente nei primi 3 anni di vita)
 - ACQUISITE (adulti) Queste ernie dell’adulto, quando sono grandi, si accompagnano spesso a disturbi
distrofici della cute (onfalite – flogosi del tessuto periombelicale). Molto frequenti in alcune condizioni:
▪ Obesità
▪ Gravidanza:
▪ Cirrosi epatica: ipertensione portale con ascite (il liquido si fa strada attraverso porte di debolezza)

Le forme acquisite presentano maggiore frequenza nei pazienti obesi1 o nelle donne, il cui rapporto è di 3:1
rispetto agli uomini, soprattutto in seguito alla gravidanza2 e a travaglio prolungato, che comporta lassità
legamentosa. Spesso l’ernia ombelicale negli uomini ha una porta piccola per cui ci sono possibilità di
incarceramento, mentre nelle donne è più frequentemente riducibile. Possiamo classificarle in piccole (<1cm),
medie (1-4cm) o grandi (>4cm).

Le ernia ombelicali dell’adulto presentano le seguenti caratteristiche:

- Insorgono in posizione superiore dell’anello ombelicale

- Presentano una crescita di volume progressiva
- Sono frequentemente irriducibili (a causa di aderenze viscero-sacculari)
- Tendono a incarcerarsi e strozzarsi (anche quelle di piccole dimensioni)

Le principali complicanze sono:

- Intasamento: l’ernia ombelicale puo intasarsi e diventare molto grande, causando dolore nel paziente.
In genere il contenuto del sacco erniario e rappresentato da omento e parte del colon trasverso.
- Incarceramento (e frequentemente irriducibile a causa del formarsi di aderenze).
- Strozzamento

Per quanto riguarda il trattamento, le ernie ombelicali sono difficili da trattare e gli interventi sono gravatida
un’elevata quantita di recidive e insuccessi. Il trattamento chirurgico consiste in:

- ERNIE DI GRANDI DIMENSIONI: ernioplastica protesica

- ERNIE DI PICCOLE DIMENSIONI: plastica diretta con punti staccati (si avvicinano i margini della linea
alba) con eventuale addominoplastica (intervento lungo e molto impegnativo).

Normalmente all’interno dell’ernia troviamo dell’omento o del grasso preperitoneale, questi tessuti, se
vengono compressi nella porta erniaria, vanno incontro ad ischemia e dunque provocano dolore cronico
ombelicale. Se sono di dimensioni importanti possono portare a devascolarizzazione dei tessuti sovrastanti
con ischemia della cute.

La diagnosi è clinica tramite la palpazione e il trattamento delle ernie sintomatiche è simile a quello per le
ernie epigastriche per cui si può optare per un trattamento open o laparoscopico. Alcune ernie congenite (se
le dimensioni sono inferiori a 1.5 cm) possono essere trattate conservativamente, con cerotti o metodi di
contenimento.

1
Nel caso delle ernie ombelicali acquisite in stato di obesità o gravidanza, spesso l’ernia ombelicale è associata alla
diastasi dei muscoli retti: in questo caso il cedimento della fascia predispone alla recidiva dell’ernia post intervento
riparativo
2
Se l’ernia è preesistente si può riparare prima dell’eventuale gravidanza oppure si può lasciar trascorrere la
gravidanza e ripararla un anno dopo senza particolari problemi.
 ERNIA DI SPIGELIO

Si vede abbastanza raramente, è un’ernia che si crea attraverso un difetto dell’aponevrosi spigeliana, cioè
della fascia che contiene il muscolo traverso addominale. L’aponevrosi è delimitata lateralmente dalle linee
semilunari e medialmente dal margine laterale del muscolo retto. La sede tipica è nella “cintura dell’ernia
spigeliana”, una zona che si estende per circa 6 cm attorno alla linea arcuata. Sul versante addominale ci sono
i muscoli retti con le fasce anteriore e posteriore, i muscoli larghi (m. obliquo interno, esterno e trasverso) e
la fascia trasversale di rinforzo che arriva fino a poco sotto l’ombelico terminando a semiluna (fascia
semilunare). All’incrocio tra la fine del fascio semilunare e i mm. retti c’è una zona di debolezza dove passano
i vasi epigastrici (porta erniaria).

Il paziente spesso si presenta con una tumefazione della parte bassa dell’addome, lateralmente al muscolo
retto. Sono più frequentemente diagnosticate in PS tramite ecografie e TC, perché si manifestano con un
quadro di incarcerazione dell’ernia, mentre è raro che venga diagnosticata quando asintomatica.

La sintomatologia caratteristica è il dolore intermittente localizzato in questa sede specifica che spesso
conduce il paziente ad eseguire una serie di accertamenti alla ricerca della origine del sintomo erroneamente
attribuito a strutture viscerali quali l’intestino, le vie biliari o urinarie. La diagnosi risulta estremamente
complessa (solo 1/3 dei pz presenta una tumefazione apprezzabile, specie se presente sovrappeso/obesità) e
spesso è tardiva, per questo sono molto utili le indagini radiologiche – US/TC/RM). È necessario porre diagnosi
differenziale il lipoma della parete addominale. Per la riduzione è necessario un accesso laparotomico o
laparoscopico.

ERNIA INGUINALE

Anatomia del canale inguinale

La regione inguinale, ileo-inguinale, del canale inguinale o

porzione superiore della regione dell’anca è delimitata da tre lati:
in basso è delimitata dalla piega dell’inguine che la separa dalla
coscia, in particolare dalla regione femorale o inguino-crurale. In
questa sede, dunque, si sviluppano le ernie femorali o crurali.
Medialmente è delimitata dal margine laterale del muscolo retto
dell’addome e superiormente da una linea immaginaria
orizzontale che viene condotta dalla spina iliaca anterosuperiore
fino al margine laterale del muscolo retto, al cui interno troviamo
la regione inguino-addominale.
Il canale inguinale nell’uomo ha una lunghezza di 4-5 cm e il diametro varia in base al contenuto, quindi in
base alle dimensioni del funicolo spermatico.

Per quanto riguarda le pareti, il canale è delimitato dalla

parete anteriore, che è molto spessa e resistente grazie
alle sue componenti: partendo dalla parte più profonda
troviamo l’aponeurosi di inserzione del muscolo obliquo
esterno, poi la fascia del muscolo obliquo esterno e
ancora più superficialmente il tessuto sottocute e la cute.
Il funicolo spermatico con la sua faccia anteriore è in
rapporto con il fascio laterale del muscolo cremastere.

Parete posteriore: è più sottile e più irregolare, in senso latero-mediale è costituita: nel primo laterale
troviamo l’orifizio interno del canale inguinale e dai vasi epigastrici inferiori ed è inoltre rinforzata dai
legamenti di Hesselbach. Più medialmente troviamo la fascia trasversale e da un suo rinforzo, il legamento
inter-foveolare di Henle e dal legamento inguinale riflesso di Colles.

La parete posteriore è quindi costituita da tre zone che hanno diverso spessore: una zona laterale, piccola,
che limita medialmente l’orifizio interno del canale e che è relativamente resistente; una zona mediale,
molto più estesa e molto più resistente, la quale occupa tutta la larghezza del tendine congiunto; una zona
intermedia, infine, che si trova posta fra le due precedenti e che è sempre molto sottile, essendo ridotta alla
semplice fascia trasversale, in corrispondenza a quest’ultima zona, vero punto debole della parete posteriore
del canale, si formano appunto quelle ernie inguinali che vengono dette dirette.

Parete inferiore: è rappresentata da una specie di doccia a concavità diretta in alto. Questa doccia, formata
dalla porzione mediale del legamento inguinale, appartiene all’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, la
quale si è incurvata indietro e in alto per venire ad inserirsi sul tubercolo pubico. In corrispondenza al suo
margine posteriore, essa è continuata dalle fibre trasversali della banderella ileo-pubica.

Parete superiore: è formata dal margine inferiore dei due muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome e
dalle lamine cellulo-adipose che li separano.

Oltre alle pareti, altre strutture importanti del canale inguinale sono gli orifizi o anelli; uno corrisponde
all’anello inguinale esterno, che è quello più caudale e sottocutaneo, mentre il secondo è detto anello
inguinale interno che è quello più profondo e peritoneale. Il primo si localizza a livello del pube, medialmente
al tubercolo pubico ed è caratterizzato da quattro pilastri:

1°. Pilastro laterale il quale si fissa al tubercolo pubico e alla superficie anteriore del pube, tra il tubercolo
e la sinfisi pubica;
2°. Pilastro mediale che va a inserirsi sulla sinfisi pubica;
3°. In alto dalle fibre arciformi che si formano da un pilastro all’altro;
4°. In basso dal pilastro posteriore o legamento inguinale riflesso di Colles.

L’anello inguinale interno è il punto da cui fuoriesce l’ernia inguinale indiretta e corrisponde alla parte media
del legamento inguinale. Il suo margine laterale è poco pronunciato; invece, il suo margine mediale, molto
più distinto, appare in forma di una piega semilunare o falciforme con la concavità volta lateralmente ed in
alto: questo margine è rinforzato dal legamento di Hesselbach.
Il canale inguinale nell’uomo contiene in funicolo spermatico, che a sua volta è costituito da:

• Dotto deferente, con l’arteria deferenziale al seguito, la quale è un ramo dell’arteria vescicale
inferiore o dell’arteria rettale media;
• Arteria testicolare o spermatica, ramo dell’aorta;
• Arteria funicolare, ramo dell’arteria epigastrica inferiore;
• Fascio venoso posteriore e anteriore, dei quali il primo si getta nella vena epigastrica inferiore, il
secondo nella vena cava inferiore e renale sinistra;
• Linfatici del testicolo, che si portano ai linfonodi lombari;
• Rami nervosi del simpatico.

Tutti questi organi sono uniti da un tessuto interstiziale e sono contenuti in una guaina di natura fibrosa che
viene chiamata tonaca vaginale comune. Su questa guaina fibrosa decorrono tre nervi, che è necessario
vengano preservati durante l’intervento di ernioplastica. Essi sono:

• Ramo genitale del nervo ileo-ipogastrico

• Ramo genitale del nervo ileo-inguinale
• Ramo genitale del nervo genito-femorale

Per quanto riguarda il canale inguinale nella donna, invece di

avere il funicolo spermatico abbiamo il legamento rotondo
dell’utero, ma troviamo anche qua i tre rami nervosi descritti
precedentemente.
In questo caso, durante l’ernioplastica, poiché si tratta di una
donna non è basilare la preservazione del legamento rotondo,
mentre è fondamentale nell’uomo preservare il funicolo
spermatico, in modo da non avere una devascolarizzazione
del testicolo e dunque necrosi del testicolo, oltre ad una
lesione al deferente.

Delle altre strutture importanti, che si trovano sulla faccia posteriore del canale inguinale, sono le fossette
inguinali che sono delimitate da tre cordoni. In senso medio-laterale troviamo i vari cordoni che decorrono
nel sottoperitoneo e sono parzialmente avvolti dalla sierosa:

1) Uraco o legamento ombelicale medio, che proviene dall’obliterazione del peduncolo dell’allantoide;
2) Cordone fibroso dovuto all’obliterazione dell’arteria ombelicale;
3) Arteria epigastrica inferiore.
Ciascuno di questi tre cordoni, solleva il peritoneo e quindi va a formare delle pieghe che identificano queste
tre fossette inguinali (laterale, media e mediale), le quali sono importanti poiché al loro interno vengono a
formarsi le ernie inguinali.

Andando questa volta in senso latero-mediale troviamo: la fossetta inguinale laterale o esterna, che è posta
lateralmente all’arteria epigastrica inferiore, al dotto deferente e all’arteria testicolare. In essa, quando si
viene a formare un’ernia, si parla di ernia inguinale indiretta obliqua esterna.

Successivamente troviamo la fossetta inguinale media che si trova medialmente all’arteria epigastrica
inferiore e tra quest’ultima e il cordone residuo dell’arteria ombelicale. In essa vengono a formarsi le ernie
inguinali dirette.

Infine, troviamo la fossetta mediale che è posta tra il cordone dell’arteria ombelicale obliterata è l’uraco. In
essa vengono a formarsi le ernie inguinali indirette oblique interne. Le prime due sono le più frequenti.

Epidemiologia

L’ernia inguinale è più frequente rispetto a quella femorale, in particolare quest’ultima si trova in meno del
10 % delle ernie inguinale e normalmente si presenta come complicata. In particolare, le ernie inguinali sono
più frequenti negli uomini, mentre quelle femorali si trovano più frequentemente nelle donne e si presentano
come incarcerate o strangolate.

Patogenesi

Un’ernia inguinale congenita è data dalla persistenza del canale peritoneo-vaginale. Quando il testicolo
discende a livello scrotale trasporta parte della struttura peritoneale, formando il canale peritoneo-vaginale.
Se questo canale non va incontro a coalescenza, permane una comunicazione che può costituire un’ernia
inguinale congenita. Anch’essa può, sebbene meno frequentemente rispetto alle ombelicali, guarire
spontaneamente. Si presenta nel 3-5% dei neonati, con maggiore frequenza nel sesso maschile.

Un’ernia inguinale acquisita si presenza nell’8-10% degli individui, anche in questo caso con prevalenza
maschile di 8:1 rispetto al sesso femminile. Di norma, l’unica correzione possibile in questi casi è chirurgica.
Sia nel maschio che nella femmina, l’ernia obliqua esterna rappresenta la forma più frequente, con una
prevalenza di oltre il 50%.
Classificazione

• Ernia inguinale indiretta, è il tipo più comune sia nell’uomo che nella donna. Passa attraverso l’anello
inguinale interno, che è il punto dove il funicolo spermatico o il legamento entrano nel canale
inguinale ed escono dall’addome.
• Ernia inguinale diretta si viene a creare dallo sfondamento della fascia trasversale e protrude
medialmente rispetto all’arteria epigastrica inferiore, precisamente nel triangolo di Hesselbach, il
quale è formato in basso dal legamento inguinale, medialmente dal muscolo retto dell’addome e
lateralmente dall’arteria epigastrica inferiore.
• Ernia femorale si localizza sotto il legamento inguinale e si estroflettono attraverso l’anello femorale,
che si localizza medialmente alla vena femorale e lateralmente al legamento lacunare (è un
legamento nella regione inguinale che collega il legamento inguinale al legamento pettineo vicino al
punto in cui entrambi si inseriscono sul tubercolo pubico). L’ernia femorale o crurale non esiste in
forma congenita ed è dovuta alla dilatazione dell’anello femorale medialmente alla vena femorale,
talvolta deformando la guaina dei vasi.

Complicanze

Il paziente può andare incontro ad un incarceramento, in cui il contenuto dell’ernia (può essere intestino,
appendice, omento, ovaio, vescica, ecc) si blocca all’interno del sacco erniario e non può essere ridotto né
per taxis cioè con le dita all’interno dell’addome, né spontaneamente. In questo caso si viene inizialmente a
ridurre l’afflusso venoso e linfatico, con un aumento dell’edema, poi si riduce anche il flusso arterioso, fino
ad avere una compromissione della vascolarizzazione dell’intestino, con conseguente ischemia e necrosi.
Inoltre, quando è presente un’ansa incarcerata e dunque il paziente deve essere operato, nel momento in
cui i pazienti vengono intubati e vanno incontro ad una curarizzazione, è possibile che l’ernia si risolva
spontaneamente poiché si detengono i tessuti e che quindi, durante l’operazione, non si riesca a visualizzarla.
Per questo motivo, se c’è un dubbio concreto di incarceramento, bisogna effettuare una laparoscopia in
modo da esplorare attentamente la cavità addominale e valutare se è presente o meno l’ansa necrotica
incarcerata, in modo da evitare un’ulteriore complicanza dell’incarceramento, cioè la perforazione.
[esempio: pz operato urgenza per ernia incarcerata di urgenza, ernioplastica ma non viene trovata ernia! Il
giorno dopo febbre, flogosi e addome disteso, alla TC ansa necrotica e perforata].

Dal punto di vista clinico-diagnostico le ernie inguinali si possono dividere in:

• PUNTA D'ERNIA: il sacco erniario non fuoriesce ancora dall’anello inguinale esterno o fuoriesce
appena (è ancora contenuto nel canale inguinale). Il paziente è già sintomatico ma l'ernia non è
clinicamente mani- festa, si evidenzia infatti con ↑torchio addominale attraverso il dito introdotto
dall’esterno, invaginando nel canale inguinale la cute della radice dell’emiscroto (in questo modo si
può fare DD con le tumefazioni neoplastiche e non – es cisti del funicolo, le quali non sono nè riducibili
né modificabili con ↑P addomi- nale). La tumefazione erniaria è in questo caso riducibile con la
manovra per taxis (compressione dell’er- nia partendo dal basso verso l’alto– onde evitare
strozzamento o rottura del sacco/viscere erniato).
• ERNIA INGUINO-PUBICA (bubbonocele): si verifica quando il sacco erniario supera l’anello inguinale
esterno, occupa la radice dell’emiscroto o del grande labbro (DD con bartolinite) e si rileva osservando
deforma- zione della regione. Si può ridurre in addome con la manovra di decubito o con la manovra
per taxis.
• ERNIA INGUINO-SCROTALE: si ha una marcata deformazione del canale inguinale e dei suoi orifizi da
 parte di un sacco che può raggiungere dimensioni significative (ernie permagne). Nell'ernia inguino-
scrotale può capitare che l'anello inguinale esterno sia completamente sfondato e l'ernia esca
abbondantemente, an- dando ad impegnarsi nello scroto con risultati estetici eclatanti: tuttavia il
paziente non rischia molto perché è difficile che essa si strozzi, proprio in virtù della presenza di una
porta erniaria larga. Bisogna porre in DD l’idrocele e le tumefazioni del testicolo (ecografia e/o trans-
illuminazione).

Diagnosi delle masse inguinali

Per quanto riguarda la diagnosi, queste sono simili agli altri tipi di ernie, in particolare si può utilizzare in
alternativa alla TC anche la RM (quest’ultima in pz con molto dolore, ernie piccole, difficilmente localizzabili
e giovani).

È sempre necessario differenziare l’ernia inguinale da quella crurale (anche ai fini terapeutici):

• Ernie inguinali: tutte le tumefazioni al di sopra del legamento inguinale,

• Ernie crurali: tutte le tumefazioni al di sotto del legamento inguinale (molto più frequente in sesso F
in cui non esiste il funicolo per cui l’anello inguinale esterno è molto piccolo – DD a volte difficile)

Altre possibili cause di masse inguinali sono:

• Adenite inguinale (ove però non c’è la trasmissione dell’impulso al dito dell’esaminatore – quindi è
un segno abbastanza caratteristico)
• Testicoli ectopici: prima di ricercare un’ernia si devono sempre ricercare i due testicoli (che in alcuni
maschi sono particolarmente mobili)
• Varicocele (anche qui non vi è una trasmissione dell’impulso al dito dell’esaminatore ed è una
tumefazione a carico del funicolo)
• Idrocele (DD con ernia inguino-scrotale attraverso US o trasluminescenza)
• Lipoma

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DOLORE INGUINALE

• Tendinite: in questa regione si inseriscono una serie di legamenti, di tendini e le aponevrosi dei
muscoli retti e degli adduttori
• Pubalgia (soprattutto nel soggetto sportivo o che cambia la postura – addirittura può insorgere con
l’utilizzo di calzature poco adatte).

Trattamento dell’ernia inguinale

Segue ora la visione di un’operazione in open in anestesia locale di un’ernia inguinale. Il sito da cui è preso è
dell’Università di Strasburgo ed è gratuito: www.websurg.com.

Descrizione dell’intervento in open https://websurg.com/en/doi/vd01en1065e/: si effettua un’incisione

inguinale con anestesia locale a livello del derma e poi più in profondità per anestetizzare anche i tessuti più
profondi. Si pratica l’incisione cutanea con vari tipi di incisione, come l’orizzontale secondo Trabucco. Si arriva
fino alla fascia dell’obliquo esterno, la quale viene sezionata e all’interno troviamo il funicolo spermatico (se
si tratta di un uomo), per cui si cerca di isolare il canale inguinale per arrivare al funicolo spermatico per
evitare di tagliare il deferente e i vasi che irrorano i testicoli. A questo punto si visualizza il sacco erniario (che
non bisognerebbe aprire) al cui interno ci sono gli elementi dell’ernia, che vengono isolati rispetto agli
elementi del funicolo. Si adduce l’ernia in addome, dopo di che si chiude il sacco peritoneale e viene ridotta
attraverso l’anello inguinale interno. C’è anche un’ernia inguinale diretta nella fossetta media, che viene
successivamente isolata con il sacco ributtandolo in addome. A questo punto faccio tossire il paziente per
vedere se sono presenti altre ernie. Prima di posizionare una protesi di propilene, ci si cambia i guanti (il
rischio più importante è l’infezione, se si infetta la protesi bisogna effettuare in re-intervento). La posiziono
sotto l’obliquo esterno con il funicolo spermatico al di sopra, utilizzando inoltre un plug che si infila nell’anello
inguinale interno in modo da evitare che si formino altre ernie.

Descrizione dell’intervento in laparoscopia o TAPP https://websurg.com/en/doi/vd01en5447/: si

preferisce effettuarla nei pazienti molto giovani, in modo da avere una cicatrice poco visibile o se le ernie
sono bilaterali. In laparoscopia al di sotto troviamo le anse intestinali e sopra la parete addominale anteriore.
Si utilizza un’ottica con i trocar e si insuffla aria con CO2 per poter creare una camera dentro cui si può lavorare.
A questo punto si vedono le ernie dirette e indirette andando a valutare entrambi i gruppi di fossette, nel
caso in cui ci siano delle ernie bilaterali. Con un crochet si va ad incidere il peritoneo parietale per creare una
tasca, al cui interno si posizionerà una protesi. Si solleva quindi il peritoneo per inserire nella tasca una protesi
di polipropilene. Il rischio di recidive è sicuramente minore ed è anche più veloce nel caso in cui l’intervento
si debba effettuare se le ernie sono bilaterali, anche se ovviamente il tempo operatorio è abbastanza lungo.
A questo punto si richiude la tasca fissandola con della colla o dei punti tramite dardi, posizionando la protesi
nel tubercolo pubico e nella parete anteriore. Dopo di che si va a richiudere il peritoneo sempre con i punti
con i dardi o tramite sutura, in modo che non si incastrino di nuovo le anse intestinali.

TERAPIA MEDICA

• Cinti erniari (azione meccanica)

• Terapie sclerosanti (derivanti dal campo vascolare, usate per varici esofagee o emorroidi – oggi
abbandonate): al paziente veniva ridotta l'ernia e il medico iniettava nel sottocute delle sostanze
sclerosanti che producevano un indurimento del tessuto sottocutaneo (senza risolvere il problema
alla base – di conseguenza l'ernia trovava altre strade per uscire).

TERAPIA CHIRURGICA: la terapia chirurgica si suddivide in due grandi capitoli:

- SUTURA DIRETTA: ormai si esegue quasi esclusivamente nei bambini

Metodo Bassini: la tecnica consiste nella cucitura della fascia trasversalis con dei punti (si basava sul fatto
che nell'ernia inguinale si ha un cedimento di questa struttura e si creano di fatto due bordi) che prendevano
il legamento inguinale, la fascia trasversalis, poi ancora la fascia trasversalis e infine i due bordi dei muscoli.
Questa metodica ha lo svantaggio di creare una struttura in tensione causando dolore quando i pz si rialzano
dal letto (solita- mente in 4° giornata) e cedimento dei punti al primo ↑P addominale (es. starnuto). Il ricovero
durava 7 giorni e il rischio di recidive era molto alto (10%).

Tecnica Shouldice: è una variante del metodo Bassini in cui i punti erano in continuo (non staccati).

- ERNIOPLASTICA PROTESICA: è la tecnica più utilizzata.

Le protesi sono in genere posizionate per via anteriore, secondo l'intervento di Lichtestein (poi modificato dal
suo allievo Trabucco). Si utilizza una rete protesica in polipropilene sagomata di dimensioni standard (la
 distanza tra pube e anello inguinale esterno è la stessa in tutti i pazienti a prescindere dalla statura) per
chiudere il “buco” (tecnica tension-free): essa viene posizionata a cavallo del funicolo e fissata con dei punti
o con la colla biologica; in seguito si ribalta sopra la fascia e si chiude. Nella variante di Lichtenstein la rete
veniva suturata al legamento inguinale e non era libera di orientarsi secondo i movimenti del paziente; oggi
invece si preferisce lasciarla libera di orientarsi in base alla P endoaddominale di ciascun paziente e viene
tenuta in posizione solo con alcuni punti (tecnica di Trabucco). Nel foro passa il funicolo spermatico ed è
necessario durante l’intervento legare i rami dei vasi epigastrici per evitare sanguinamenti. Inoltre, la rete va
sempre fissata, altrimenti potrebbe muoversi e andare ad incidere sugli elementi del funicolo (infertilità nei
maschi) o sui vasi iliaci.

Insieme alla rete si possono utilizzare inoltre i plug (degli "ombrelli", anche se il loro utilizzo è episodico al
giorno d’oggi perché possono dare reazione da corpo estraneo) che vengono messi nell'anello inguinale
interno da cui esce l'ernia obliqua esterna e fissati con dei punti.

I vantaggi di questa tecnica sono:

• Ricovero breve (6h)

• Immediata mobilizzazione del paziente
• Bassa incidenza di dolore postoperatorio

- LAPAROSCOPIA

Le indicazioni principali all’utilizzo dell’approccio laparoscopico sono le ernie bilaterali e le recidive (nell'ernia
inguinale semplice monolaterale è considerato scorretto – necessità di una anestesia generale a fronte della
semplice anestesia locale o, al limite, spinale, che viene fatta nella tecnica chirurgica classica). La tecnica può
prevedere un approccio extraperitoneale (TEPP) o transperitoneale (TAPP).

Le principali complicanze della terapia chirurgica sono:

- RECIDIVA: il rischio varia in base a

▪ Esperienza del chirurgo La recidiva e riportata nel 3,7% dei casi e in caso
▪ Tipo di ernia si verifichi e indicata la riparazione laparoscopica
▪ Età e stato di salute del paziente che permette di evitare il preesistente tessuto
▪ Utilizzo di mesh (l’incidenza dimezzata, senza cicatriziale.
differenza tra plug mesh, flat mesh, open mesh)
- DOLORE CRONICO: complicanza presente nel 7,5% dei casi, il dolore e cronico alla gamba o all’inguine con durata di
almeno 3 mesi. In uno studio clinico, la frequenza di dolore cronico era 60/1000 nel gruppo sottoposto alla
laparoscopia e 90/1000 in quello sottoposto alla chirurgia a cielo aperto. Il dolore può essere di entità minore con la
laparoscopia rispetto alla chirurgia. E riportato come di entità lieve, e continua a diminuire nel tempo. Può essere
trattato con FANS.
- RITENZIONE URINARIA: in questo caso può essere inserito un catetere urinario temporaneo.
- SIEROMA: raccolta di fluido trasparente/giallastro, si manifesta nell’8% delle riparazioni con mesh e nel 30% delle
riparazioni senza mesh. Solitamente si forma intorno a quella che precedentemente era la localizzazione dell’ernia.
La maggior parte si risolvono spontaneamente ma può essere necessaria la rimozione del fluido con ago sterile.
- ALTRE COMPLICANZE:
▪ Dolore testicolare (8/1000 casi trattati con mesh) ▪ Incarceramento nervoso (2/1000 casi trattati con
▪ Calo della libido (<1/1000 casi trattati con mesh) mesh – necessario decarceramento)
▪ Parestesie e insensibilità a livello ▪ Dolore neurogeno (a causa della P, dei punti
dell’inguine/scroto metallici o delle suture).
 Ernia crurale

L’ernia crurale fuoriesce dall’anello crurale (anello femorale) nel triangolo di Scarpa. È la seconda ernia
addominale come frequenza ed è tipica del sesso F e dell’età adulta. Inoltre, è sempre acquisita.

Anatomia

L'anello crurale nel triangolo di Scarpa e una zona di debolezza posta al di sotto del legamento inguinale il
quale si inserisce sulla cresta iliaca e sul pube: le ernie crurali si trovano dunque sotto il legamento inguinale.
L’anello crurale (e quindi la porta erniaria) e delimitato nel seguente modo:

- Anteriormente/superiormente: legamento inguinale

- Posteriormente/inferiormente: legamento di Cooper (posto sulla cresta pettinea)
- Lateralmente: vena femorale
- Medialmente: legamento lacunare (di Gimbernat)

Inoltre, la porta erniaria e divisa dalla banderella ileo-pettinea in:

- Lacuna musculorum (m. Ileopsoas e n. crurale)

- Lacuna vasorum (vasi femorali e LFN di Cloquet o di Rosenmuller).

L'ernia crurale piu frequente e quella della lacuna vasorum.

NB: quando si effettuano interventi in questa sede (per ernie o varici degli arti inferiori) bisogna tenere a
mente l'anatomia dei vasi e dei nervi, ricordando la loro posizione NAVE (nervo-arteria-vena – al contrario di
tutte le altre regioni anatomiche in cui la vena e laterale e l’arteria piu mediale).

Alcune varianti rare dell’ernia crurale classica (quella della lacuna vasorum) sono:

- Ernia Muscolo-lacunare (nella lacuna muscolorum)

- Ernia Vaso-lacunare (nell’interstizio dei vasi femorali)
- Ernia di Laugier (attraverso il Legamento di Gimbernat)
- Ernia Pettinea (attraverso il Muscolo Pettineo)

Quadro clinico

L’anello crurale è posto tra due strutture che non sono elastiche, il legamento inguinale e la cresta pettinea,
perciò le ernie crurali hanno un anello rigido e vanno facilmente incontro a complicanze (≠ da ernia inguinale):
nella maggior parte dei casi il paziente si accorge dell’ernia quando è già intasata e lamenta una tumefazione
più o meno dolente (a seconda del contenuto dell’ernia) alla palpazione in regione inguino-crurale. La
sintomatologia può essere in definitiva:

- Tumefazione dolente o non dolente (contenuto omentale)

- Dolore epigastrico riflesso (a volte nel sacco può finire un'ansa intestinale, caso abbastanza raro, ma che
richiede un intervento d'urgenza).

Le principali complicanze sono lo strozzamento, l’intasamento, l’incarceramento e l’infiammazione

Diagnosi

Nell’ernia crurale non si avverte l’impulso al dito esploratore (≠ernia inguinale): la si può vedere clinicamente
solo quando è già intasata (quindi complicata). La diagnosi risulta essere clinica. La DD principale è quella con
un’adenopatia (si esegue attraverso US delle parti molli), se non dirimente si può eseguire un agoaspirato o
direttamente l’asportazione.

Trattamento dell’ernia crurale

Si effettua un’incisione inguinale bassa di circa 5-6 cm, parallela alla plica inguinale fino ad arrivare
all’aponeurosi del muscolo grande obliquo, in cui si incide la fascia cribriforme e poi si isola il sacco erniario.
Una volta individuato il sacco erniario, resecato o semplicemente ridotto, si effettua un’ernioplastica
andando a stringere il passaggio crurale abbassando il legamento inguinale sulla eminenza ileo-pettinea (o
crurale). Questo intervento non è tension-free e comporta deformazione del legamento inguinale, che può
generare dolore. La plastica si può fare con dei punti diretti oppure si può fare una borsa di tabacco per
chiudere i tessuti oppure un’altra possibilità è quella di mettere un tappo detto plug che tappa il buco da cui
si è formata l’ernia.

ERNIE PERINEALI

Le ernie perineali sono estremamente rare. Queste sono ernie interne che insorgono soprattutto nel sesso F in epoca
senile (cedimento dei tessuti di sostegno).

ERNIE ADDOMINALI POSTERIORI

Le ernie addominali posteriori sono molto rare, escono verso la zona sacrale e glutea attraverso le saracinesche
muscolari (es. dal muscolo piriforme). Possono essere di diversi tipi:

- Ernie lombari del triangolo di Petit (il triangolo di Petit è formato dalla cresta iliaca, dal muscolo gran dorsale e dal
muscolo obliquo esterno)
- Ernie del quadrilatero di Grynfelt (il quadrilatero di Grynfelt è formato dai muscoli spinali, dal muscolo obliquo
interno e dal margine della XII costa).

ERNIE DIAFRAMMATICHE

L'ernia diaframmatica si distingue in congenita e acquisita ed è una particolare forma di ernia caratterizzata dalla
fuoriuscita di uno o più visceri dalla cavità addominale all'indirizzo della cavità toracica, attraverso il diaframma. La
patologia è piuttosto comune ma di difficile diagnosi. Numerosi orifizi possono causare il manifestarsi di un'ernia; quello
che ne è più soggetto è lo iato esofageo. Le ernie addominali possono essere:

- CONGENITE: sono dovute alla persistenza del canale pleuro-peritoneale per mancato sviluppo dei pilastri di Uskow
o per difettosa fusione di essi con gli altri abbozzi. Tra di esse distinguiamo:
▪ Ernie di Bochdalek (o postero-laterali)
▪ Ernie di Morgagni-Larrey (antero-laterale): generalmente provviste di sacco peritoneale.
- ERNIE ACQUISITE: sono dovute alla dislocazione in torace di visceri addominali, attraverso fori o passaggi
normalmente presenti nel diaframma. Tali ernie possono essere classificate, in base alla frequenza come:
▪ Ernie eccezionali: dello iato aortico o del forame della vena cava inferiore.
▪ Ernie iatali (dello Iato esofageo), a loro volta divise in
• I tipo (Brachiesofago)
• II tipo (Rotolamento)
• III tipo (Scivolamento)
 Esistono inoltre le ernie traumatiche, dovute al passaggio diretto di visceri addominali in cavità toracica attraverso una
soluzione di continuo prodottasi nel diaframma, secondariamente ad un evento traumatico.

I LAPAROCELI

Sono delle ernie incisionali, perciò dovute a interventi chirurgici come

chirurgia dell’addome, vascolare, appendicectomie o laparoscopie. I
laparoceli possono dare delle ernie di dimensioni veramente importanti,
come ad esempio quella nell’immagine, poiché molto spesso si tende ad
operarli tardivamente. Nell’immagine si può vedere la precedente ferita
chirurgica sul laparocele, lo sfondamento totale della parete anteriore con
le anse intestinali contenute all’interno del sacco erniario senza la parete
muscolare, ma direttamente nel sottocute. Essendo un processo iatrogeno,
il laparocele non rientra nella definizione di ernia.

In termini di prevalenza, le cause principali dei laparoceli sono gli interventi chirurgici, che comportano un
basso rischio a breve termine, ma un rischio decisamente maggiore a lungo termine. Ad un anno, infatti, il
10- 11% dei pazienti operati per chirurgia addominale sviluppa un laparocele, a maggior ragione se il chirurgo
al termine dell’intervento lascia un difetto fasciale di 10 mm circa. Di questo 10%, solo un quarto dei pazienti
sviluppa una sintomatologia e complicanze correlate (talvolta risulta necessario un nuovo intervento
chirurgico). Con un difetto di 12 mm o superiore, i pazienti presentano un rischio di sviluppare un laparocele
pari al 94%. La storia naturale di queste grandi ernie è sul lungo termine, infatti nell’immediato post-
chirurgico si formano ponti cicatriziali che di norma non comportano complicanze.

Il tipo di incisione influenza il rischio di successive complicanze: quella che comporta la maggiore probabilità
di erniazione è sulla linea alba verticalmente (di norma preferita perché comporta meno dolore non
interessando direttamente le strutture muscolari), mentre le orizzontali danno laparoceli con minore
frequenza. La chirurgia laparoscopica comporta invece piccoli difetti e non determina grossi problemi di
erniazioni a distanza, con un tasso inferiore al 2%. La stessa ventilazione può favorire l’apertura del difetto
nella parete addominale anteriore, con diastasi dei muscoli retti.

L’aumento della pressione endoaddominale può favorire a sua volta lo sviluppo di un’ernia iatale e non va
dimenticato che i laparoceli di grandi dimensioni possono ripercuotersi sul circolo comportando stasi venosa.

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA CLASSIFICAZIONE DIMENSIONALE

- Laparoceli mediani (più frequenti) I laparoceli sono definiti in base al diametro come:
▪ Peri-ombelicale
▪ Sotto-ombelicale - Piccoli: < 5 cm;
▪ Sopra-ombelicale - Intermedi: 5-10 cm;
▪ Xifo-pubico - Grandi: > 10 cm;
- Laparoceli laterali - Giganti: >20 cm
▪ Parasettale
▪ Transrettale CLASSIFICAZIONE DI CHEVREL
- Laparoceli “di confine”
Assegna un punteggio in base alla sede, all’ampiezza e alla
▪ Sottocostali
n. di recidiva del laparocele.
▪ Fossa iliaci
▪ Lombari
Epidemiologia

L’incidenza arriva fino al 10% di tutte le laparotomie, nel 50% dei casi entro 6 mesi dall’intervento. L’incidenza
negli interventi in laparoscopia e decisamente inferiore, nonostante ciò esistono laparoceli anche sulle
incisioni laparoscopiche (diametro 10 -12 mm).

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di laparocele sono:

- GENERALI: - LOCALI:
• Obesita • Infezioni a livello della ferita (RR3)
• BPCO • Ematomi
• Eta avanzata, sesso femminile • Tagli >10 cm
• Diabete • Tecnica chirugica utilizzata nella chiusura
• Fumo della parete addominale
• Ascite • Intolleranza al materiale di sutura
• Occupazione professionale • Sito di incisione mediano (mancanza di
• Stipsi prolungata strutture muscolari – piu difficilmente si
• Decorsi postoperatori difficili (es. pazienti sviluppa in sede sottocostale perche si
con addome disteso per diversi giorni) incidono le fibre del muscolo obliquo)

NB: i materiali di sutura che vengono utilizzati nella chiusura possono avere una diversa predisposizione per lo sviluppo
di laparocele:

- Non riassorbibili (seta, lino, acciaio – oggi utilizzati per la sutura di tessuti superficiali)
- Riassorbibili:
o Normale tempo di riassorbimento (60-80 giorni – acido poliglicolico o vycril)
o A riassorbimento (180 giorni – ferite in cui c’è molta tensione)

La sutura ideale per prevenire il laparocele e quella continua non riassorbibile (non e pero la sutura ideale per prevenire
le infezioni).

Quadro clinico

Il laparocele può essere causa di vari tipi di sintomi:

- Limitazione dei movimenti - Interferenza con le attività quotidiane

- Dolore - Problemi estetici
- Stipsi - Problemi nella vita affettiva/relazione

Inoltre, più il laparocele e grande più frequentemente può manifestare delle complicanze:

- Alterazione della dinamica respiratoria - Alterazione della peristalsi intestinale

- Insufficienza respiratoria cronica - Ipotrofia della parete addominale
- Insufficienza vascolare venosa - Frequente incarceramento e irriducibilità
- Distensione dei visceri cavi (soprattutto colon) - Strozzamento

Nei grossi laparoceli prima dell’intervento bisogna valutare la funzione respiratoria, infatti dopo aver ridotto
i visceri in cavita addominale e stringendo con punti e reti si innalza il diaframma rischiando così di causare
insufficienza respiratoria o versamenti pleurici. Inoltre, per lo stesso meccanismo patogenetico vi è il rischio,
dopo l’intervento, di sviluppare una sindrome compartimentale.

Diagnosi

La diagnosi e clinica e il pz deve essere visitato in posizione ortostatica oppure in clinostatismo facendogli
aumentare il torchio addominale. Nei pz in sovrappeso spesso non è possibile farsi un’idea precisa delle
dimensioni e dell’entità del laparocele, di conseguenza si rende necessario un’indagine strumentale
attraverso la TC senza MdC, utile in caso di

- Pz obesi - Recidive
- Laparoceli complicati - Patologie
- Difetti multipli
- associate

E’ importante infatti definire bene il laparocele soprattutto per quanto riguarda l’impostazione della tecnica
chirurgica (valutare la dimensione della porta erniaria e la qualità dei tessuti circostanti).

Trattamento dei laparoceli

Le dimensioni sono importanti per la definizione dell’intervento: è più difficile operare un laparocele con
diametro trasversale maggiore che uno longitudinale (più è largo il laparocele più è difficoltoso l’intervento).
La correzione può avvenire in diversi modi. Una delle tecniche utilizzate è la tecnica di separazione dei
componenti: prevede la creazione di un lembo di avanzamento del muscolo retto addominale, dopo di che
si fanno scorrere i vari strati del muscolo retto addominale per cercare di coprire tutta la circonferenza della
parete addominale anteriore. Il successo di questa tecnica è dovuto al fatto che si effettuano queste cinque
procedure:
1. Spostamento della parete addominale per aumentare la superficie tissutale.
2. Separazione degli strati muscolari per permettere un’espansione massima per ogni muscolo.
3. Si disconnette il muscolo dalla fascia per facilitare l’espansione.
4. Si utilizza la muscolatura della parete addominale per ricoprire l’interno dell’addome.
5. Si utilizza la mobilizzazione bilaterale piuttosto che quella unilaterale per l’avanzamento, in modo da
equilibrare le forze della parete addominale e centralizzarle medialmente.
In questo modo c’è abbastanza bulk o massa per prevenire l’erniazione successiva, è ben vascolarizzata e la
riparazione avviene tension-free e non tramite le suture.

Vi sono in particolare due tecniche che sfruttano la separazione dei componenti: la separazione anteriore di
Ramirez, in cui si incide la fascia e si fanno scorrere le fasce muscolari tra uno strato e l’altro e quella
posteriore di Rives-Stoppa in cui si fanno scorrere le fasce muscolari nella parte posteriore. [Le tecniche non
sono da conoscere nel dettaglio ai fini dell’esame.]
In tutti i laparoceli di dimensioni pari a 3-4 cm o superiori si tende a posizionare una rete di polipropilene in
modo da irrobustire la parete. Il posizionamento può avvenire o davanti ai muscoli e alla loro fascia, all’interno
della fascia stessa o in sede preperitoneale (in quest’ultimo caso per via laparoscopica). La sutura diretta
viene fatta per laparoceli molto piccoli accettando comunque un certo rischio di recidiva. Si possono utilizzare
tecniche che permettono di raddoppiare la fascia, una volta resecato il sacco erniario, tramite una seconda
sutura e con rinforzo della parete anteriore.
Tra tutte queste possibilità, attualmente si preferisce l’utilizzo della rete di polipropilene, vicryl o materiali
biologici in posizionare retro-muscolare, fissata alla fascia, con la finalità di creare una tenuta cicatriziale e
fibrotica a lungo termine. I sistemi di bloccaggio permettono di fissare la rete in loco. In caso in cui il laparocele
sia di dimensione inferiore ai 10 cm si preferiscono le tecniche laparoscopiche, mentre per dimensioni
maggiori si utilizzano quelle combinate. Ovviamente tanto maggiore sarà la dimensione del difetto e
dell’erniazione e maggiore sarà il tasso di recidiva post-intervento, fino ad un massimo del 30%.

DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI

La diastasi dei muscoli retti è causata dal cedimento della fascia dei
muscoli retti ma senza che ci sia un’interruzione (non rientra nella
definizione di ernia). Tipici fattori predisponenti per questa patologia
sono la gravidanza e l’obesità (un classico esempio è la donna che dopo
la gravidanza torna al suo peso forma mantenendo però la diastasi che
si nota ad esempio quando si alza da una sedia o contrae i muscoli.
La problematica è esclusivamente estetica in quanto non vi è perdita di sostanza e non si è in presenza di
un’ernia vera e propria, in caso di volontà del pz a risolvere la problematica l’indicazione è chirurgica e si
può affrontare nei seguenti modi:
- Sutura della fascia (attraverso un taglio sottombelicale si esegue una sutura continua a fisarmonica e
si vanno a riavvicinare i bordi della fascia)
- Posizionamento rete di polipropilene (laparoscopia).