TRAUMI PELVICI

(Marmorale)

Per una frattura pelvica è necessario un trauma alta energia: per questo motivo, i traumi pelvici sono spesso
associati ad altre lesioni gravi (lesioni craniche, poi addome fegato e milza) che possono, nell’insieme, portare
frequentemente ad instabilità emodinamica. Per questo motivo la mortalità è elevata.

EZIOLOGIA

I traumi pelvici riconoscono come causa:

 Incidente stradale, nel 60-70% dei casi

 Caduta dall'alto, nel 20- 30% dei casi
 Altri meccanismi

CENNI DI ANATOMIA

Il bacino non è rigido, ha legamenti e articolazioni proprio per ridurne la fragilità nei traumi.
Il diaframma pelvico (elevatore dell’ano: pubo rettale, pubo coccigeo, ileo coccigeo) sostiene il peso dei visceri.

Per quanto riguarda la vascolarizzazione:

 L’arteria ipogastrica è responsabile

dell'irrorazione di buona parte degli
organi pelvici

 I vasi sacrali che entrano verticalmente

nel sacro e che se danneggiati danno
sanguinamenti poco controllabili.

La vascolarizzazione del bacino è molto

abbondante e quindi in tutte quelle che sono le
fratture del bacino c’è un’elevata possibilità che
un osso vada a recidere un vaso.
Le emorragie dovute alla frattura del bacino sono pericolosissime.
Nelle fratture del bacino ci possono anche essere lesioni vescicali, degli ureteri, dell’uretra.

Generalmente, in sede pelvica si hanno più frequentemente sanguinamenti extraperitoneali che intraperitoneali.

Si definisce emodinamicamente instabile un pz con trauma pelvico che necessita supporto rianimatorio continuo
(infusione di liquidi o cristalloidi) senza raggiungere una pressione arteriosa sistolica di 90mmHg.

L' Emorragia conseguente a trauma pelvico può provenire da:

 Grossi vasi arteriosi iliaci

 Rime di frattura e organi pelvici

 Vasi venosi: fortunatamente è la condizione più frequente, infatti il sanguinamento venoso tende ad
arrestarsi da solo per l'ipotensione e perché il sangue che fuoriesce, formando un ematoma, tende a
comprimere i vasi venosi circostanti.
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COME INTERVENIRE

Sul luogo

 ABCDE + valutazione clinica della stabilità del bacino (infatti se non stabilizziamo il bacino, le manovre di
spostamento del pz possono allontanare le rime di frattura e favorire il sanguinamento, oltre a provocare
gran dolore).

 Sospetto di una frattura pelvica in caso di:

o Anormale mobilità o dolore riferito dal paziente alla pressione bilaterale delle due creste iliache

o Posizione anomala degli arti inferiori / arti inferiori di diversa lunghezza

 Controllo dell’emorragia

 Riconoscimento delle lesioni extrapelviche

 Valutazione delle lesioni viscerali pelviche associate (es. se c'è una lesione del retto associata, è chiaro che il
rischio di contaminazione aumenta)

In pronto soccorso

Nel pz politraumatizzato in genere, i primi esami irrinunciabili sono: RX torace, Eco-FAST addome e Rx bacino.

Classificazione TILE delle fratture di bacino:

 Tipo A: anello pelvico stabile

(fortunatamente il più frequente!
Sono fratture stabili come avulsioni
della SIAS, SIAI o tuberosità
ischiatica...)

 Tipo B: anello pelvico instabile

orizzontalmente ma verticalmente
stabile.
E’ chiamata frattura “open book”: le
ali del bacino si aprono come un
libro.

 Tipo C (vertical shear): anello

pelvico instabile anche sul piano
verticale con possibilità di risalita
dell'emipelvi e danni del plesso lombo-
sacrale.
Il tipo C è quello più pericoloso perché
c’è una deconnessione completa delle
componenti del bacino ed è la classica
frattura in cui si trova un arto più
corto dell’altro.

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TRATTAMENTO

Da gestire in Trauma center – approccio plurispecialistico con un trauma leader!

Fasi:
 1° fase: rianimazione primaria
 2° intervento chirurgico iniziale (damage control)
 3° rianimazione secondaria
 4° intervento definitivo precoce
 5° intervento tardivo (risoluzione del danno)

1. Contenimento o fissazione pelvica. Già sul luogo dell'incidente andrebbe stabilizzato il bacino. Esistono una
vasta gamma di presidi, che possono essere utilizzati o nello stesso paziente in tempi diversi o in diversi
pazienti in base al tipo/gravità della frattura.
Riducono il sanguinamento soprattutto venoso ma fanno poco su quello arterioso.
In ogni caso riducono comunque il volume e il movimento della ossa pelviche.
È la prima cosa da fare insieme alla rianimazione!

L’efficacia dipende dall'adeguatezza del presidio utilizzato:

o T- POD può essere messo già nella sede dell'incidente, è

temporaneo.
È una fascia che si mette a coprire il bacino e va chiusa con lo scopo
di riallineare le fratture del bacino. Il T-POD ha una sua indicazione
precisa nelle fratture open book.
Nelle fratture tipo C il T-POD va messo ma non va stretto altrimenti
sarebbe pericoloso.

o Morsa pelvica può essere messa in sala emergenza, sotto anestesia locale

o Fissatore esterno viene messo in sala operatoria, sotto anestesia generale. Ingombrante, può
interferire con un eventuale intervento addominale d'urgenza.

2. Packing pelvico retroperitoneale. È una tecnica di damage control per favorire la stabilizzazione
emodinamica.

 Si può fare in attesa dell'arteriografia o dell'intervento (come tecnica di salvataggio “bridge”).

 In qualche caso può essere utilizzato, dopo l'arteriografia, come tecnica complementare se il
sanguinamento persiste e si suppone che sia venoso (sul quale la arteriografia può fare ben poco).

Si realizza in emergenza entrando nella piccola pelvi per via extraperitoneale, dallo
spazio di Retzius. Si esegue un'incisione mediana sottombelicale-pubica o
trasversale sovra-pubica di 8cm (intanto si può riempire con un catetere la vescica
per usarla come punto di repere) e si passa ai recessi pelvici laterali. Non c'è
nemmeno bisogno di scollare il peritoneo (il sanguinamento lo avrà già fatto) e si
mettono delle pezze (3 per parte in genere) che esercitano una compressione sui
vasi iliaci sanguinanti.
Non si chiude la fascia ma solo la cute per evitare una sindrome compartimentale!
La rimozione delle pezze deve avvenire entro 48h per evitare la colonizzazione batterica, ma in teoria
durante tutto questo tempo dovremmo già aver risolto il problema del sanguinamento con altre tecniche
definitive.

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 Il packing pelvico ha efficacia SOLO se il bacino è stato già stabilizzato con contenimento o fissazione
pelvica, altrimenti si rischia di aumentare il sanguinamento, in quanto si allargano e distanziano le rime di
frattura!
3. Arteriografia. La tecnica più importante per fermare il sanguinamento arterioso. “Quasi sempre si fa,
qualcosa da embolizzare c'è quasi sempre!”
Anche senza evidenzia di un blushing alla TC con mdc, si trova quasi sempre un vasellino sanguinante, e poi
mediante questa tecnica posso andare a indagare anche altri distretti visto che spesso il pz è un
politraumatizzato.
L'arteriografia a scopo di embolizzazione dovrebbe essere fatta in 3h
È raccomandata nella maggior parte dei casi, sempre se il pz si mantiene emodinamicamente instabile o
presenta segni di sanguinamento in atto, spesso anche in assenza di segni di stravaso se sono presenti alcuni
fattori di rischio: >60aa, ematoma volume >500cm2,...

Il catetere generalmente viene mantenuto per alcune ore, perchè può capitare che l'arteriografia debba
essere ripetuta. A volte la prima può non essere definitiva perchè magari il pz è ipoteso e quando recupera il
tono pressorio inizia a sanguinare da un altro vaso.

L'embolizzazione dovrebbe essere fatta il più vicino possibile alla sede del danno per limitare le
complicanze ischemiche.

ALGORITMO

Non esiste un protocollo standardizzato della gestione del paziente con trauma pelvico.

Rispetto alle nozioni già dette aggiungiamo solo l'importanza dell'Eco-FAST nel discriminare la necessità
dell'intervento chirurgico di urgenza o meno.

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Se al trauma pelvico si associa la presenza di sangue in addome bisogna portare al più presto il pz in sala operatoria
per la laparotomia. Altrimenti se la eco è negativa, è possibile non ricorrere alla sala operatoria.

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