Luppino-Pano 02 Ortopedia 03/03/2022

Monduzzi Prof. Porcellini

Il prof continua la lezione precedente sulla traumatologia dell’arto superiore.

DIAGNOSI
Per fare una diagnosi è necessario eseguire:
- Storia clinica (anamnesi);
- Esame obiettivo;
- Imaging (esame radiografico).

Caso clinico:
Arriva in pronto soccorso un paziente con questo braccio; che cosa
sospetti? Perché?
Si sospetta:
 una frattura;
 una lussazione, più probabilmente del gomito rispetto alla spalla
(non è gonfia); potrebbe però essere una lesione vecchia della spalla, in
tal caso l’ematoma sarebbe sceso per gravità.

Oltre alla frattura, il paziente presenta una paralisi del nervo

radiale; questa caso è considerato un’urgenza o si può mandare a
casa dopo aver messo un tutore?
È un’urgenza; questo nuovo indizio suggerisce la diagnosi di una
frattura spiroide scomposta diafisaria distale dell’omero, con
compromissione del nervo radiale.
Deduco questa diagnosi facendo riferimento all’anatomia: il nervo
radiale passa nella doccia di torsione dell’omero.

FRATTURE

FRATTURE di CLAVICOLA
Seppure la caduta del ciclista possa sembrare banale, può causare una frattura scomposta ad alto
impatto con lesioni associate, come:
- un aneurisma dell’arteria succlavia;
- una paralisi del plesso brachiale;
- uno pneumotorace;
- una frattura tipo “floating shoulder”, che coinvolge sia clavicola che scapola.

1
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Monduzzi Prof. Porcellini

È importante che le immagini radiologiche siano correlate a storia clinica ed esame clinico, a volte
anche alla prima occhiata si fa diagnosi.

Perché avvengono certe scomposizioni?

Oltre al trauma importante, la
scomposizione è dovuta alle trazioni
muscolari dei muscoli
sternocleidomastoideo, deltoide, gran
pettorale.

I pazienti si arrabbiano perché vanno in

pronto soccorso, fanno una radiografia,
che non trova niente e vengono mandati a
casa con diagnosi di trauma contusivo; in
realtà, visitando il paziente, magari ha il
gran pettorale tutto retratto, una lesione
della cuffia dei rotatori, tutta una serie di
legamenti, muscoli, tendini lesionati.

Nell’immagine a destra, il prof sottolinea i legamenti

conoide, trapezoide1; quando questi si rompono
determinano una lussazione acromionclaveare; se si ha
una lesione di questi legamenti, gli spazi anatomici
cambiano, considerando che hanno una base sulla
coracoide e l’altra sulla clavicola.

1
LEGAMENTO TRAPEZOIDE: origina dal margine supero-mediale del processo coracoideo della scapola e si porta
verso la linea trapezoidea della clavicola;

LEGAMENTO CONOIDE: origina dalla base del processo coracoideo e termina, irradiandosi a ventaglio, sul tubercolo
conoideo della clavicola (fonte: mypersonaltrainer)

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Monduzzi Prof. Porcellini
Se in pronto soccorso si visita un pz con questi ematomi, non
si può semplicemente diagnosticare un trauma contusivo!

Sofferenza Cutanea
Nell’immagine a sinistra si osserva una frattura
esposta della clavicola; gli esempi più eclatanti di
fratture esposte sono quelli della tibia.
Come ci si comporta quando si incontra una frattura
esposta mentre si presta soccorso in un incidente
stradale?
Chiamare i soccorsi, mobilizzare il pz il meno
possibile, pulire la lesione, mettere un fissatore
esterno, valutare se oltre alla frattura esposta ci sono
dei danni urgenti da gestire (lesioni vascolari,
nervose).
Frattura Esposta

È molto importante fare la classificazione di Gustilo-Anderson2.

Una frattura esposta della tibia sarà meno grave in un motociclista, poiché è esposta nello stivale

Tabella riportata da articolo “Stato dell’arte e novità sul trattamento delle fratture esposte” da
2

loscalpellojournal.com
3
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del pilota, rispetto che in un militare (fratture esposte da mina) o in un signore che cade da un
trattore, dove la lesione è contaminata da terra.

ANATOMIA PATOLOGICA del CALLO OSSEO3

1. Frattura: si rompe l’osso;
2. Ematoma: il sangue è il
primo processo di guarigione;
3. Callo fibroso: si forma un
manicotto fibroso;
4. Callo osseo: grazie ad
attività osteoblastica;
5. Rimodellamento osseo.

Poiché la clavicola è un osso

sottopelle (superficiale), è un
osso molto difficile da guarire.

TRATTAMENTO DELLA FRATTURA CLAVICOLARE

Il trattamento non è legato solo al tipo di frattura, ma dipende anche dal paziente; si può applicare
un tutore o eseguire un intervento.
 L’operazione è l’opzione più scelta dagli sportivi, che non vogliono restare fermi con il tutore;
dopo 15 giorni dall’intervento possono tornare a fare sport. Le immagini sottostanti mostrano
l’applicazione di placche.

 Altri pazienti scelgono il tutore a otto: la guarigione richiede

più tempo. Il tutore a otto serve per aprire e ristabilire la
lunghezza della clavicola; deve essere usato come un gesso,
ovvero è efficace se non viene tolto; se un paziente con tutore
torna alla visita che non puzza, perché si è tolto il tutore tutti i
giorni per fare la doccia, il tutore non è servito a niente. (un
tempo si facevano più gessi, ora si usano più spesso dei
tutori).

Il prof passa all’argomento successivo (biomeccanica) tralasciando tutta la parte sulla lussazione,
reperibile sulle slides. Più avanti nella lezione fa un riferimento alla lussazione: il muscolo deltoide
è innervato dal nervo ascellare; in una lussazione della spalla, una volta ridotta la lussazione, è
obbligatorio valutare se il deltoide funziona e se c’è un’ipoestesia a moneta del nervo ascellare.

3
immagine riportata da ortopediaborgotaro.it

4
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BIOMECCANICA dell’ARTO SUPERIORE

Di un’articolazione è importante conoscere bene, oltre alla patologia, anche l’anatomia e la
biomeccanica. (Il prof consiglia come libro sulla biomeccanica e fisiologia il “kapandji”, anche se è
un po’ datato).

Confronto articolazione anca/spalla

Caratterizzazione del tipo di articolazione (enartrosi o condiloartrosi), stabilità (come è instabile e
come è stabile), gradi di libertà del movimento (l’anca è meno mobile, perché il cotile4 è molto più
costrittivo della glenoide5, in cui la spalla non è stabile), muscoli motori (pochi nell’anca, numerosi
muscoli motori e stabilizzatori nella spalla), l’anca serve per deambulare (ci vuole il bacino, l’anca
controlaterale), mentre nella spalla ci sono i bracci di leva ridotti, range di movimento.
Quando si valuta il movimento, in qualsiasi articolazione, bisogna essere bravi a valutare il
controlaterale: per esempio, quando si analizza un range di movimento destrimane, cioè dell’arto
dominante, può essere che l’arto controlaterale non abbia lo stesso movimento in base allo sport o
al lavoro che uno fa (esempio del giocatore di baseball).

Articolazioni del sistema spalla [preso da sbobina 2021]

Nell’ambito della spalla, l’intero cono di circonduzione si ottiene con la
mutua azione di 4 articolazioni, di cui le prime 3 sono articolazioni “vere”:
A. Sterno-claveare: lo sterno si articola con la clavicola e con
un doppio menisco in modo tale da creare una doppia cavità
articolare. (articolazione vera);
B. Acromion-claveare: dall’altro polo della clavicola in
corrispondenza del legamento conoide-trapezoide; (articolazione
vera);
C. Gleno-omerale o Scapolo-omerale (articolazione vera);
D. Scapolo- toracica: è una falsa articolazione tra scapola e
gabbia toracica occupata da muscoli come il sottoscapolare e il gran
dentato, e dall’altra parte con le coste e i muscoli intercostali;

4
Il còtile o acetàbolo è un incavo osseo con forma a scodella situato sulla faccia esterna dell'osso iliaco, in
corrispondenza della porzione media. (fonte: Wikipedia)
5
La glenoide è la superficie articolare concava delle articolazioni condiloidee o condiloartrosi: la g. della
scapola (in cui si articola la testa dell’omero). (fonte: enciclopedia Treccani)
5
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Esiste anche una quinta articolazione anch’essa falsa che è la sotto-acromiale tra la cuffia dei
rotatori e l’acromion.

Le articolazioni false, o pseudoarticolazioni, sono caratterizzate dall’assenza di spazio articolare,

quindi di liquido sinoviale; l’articolazione sotto-acromiale in realtà è riempita da una borsa, un
cuscinetto che fa scivolare meglio i tendini.

Un’articolazione non lavora dimenticando tutto quello che c’è intorno, ci sono i movimenti di
compenso; ci sono certi atleti che se perdono l’extrarotazione hanno mal di schiena, perché
tendono a compensare con il rachide lombo-sacrale l’extrarotazione che stanno perdendo.

Abduzione della spalla

L’abduzione prevede:
1. Prima il movimento
dell’articolazione gleno-omerale;
2. Poi la sterno-claveare e
l’acromion-claveare;
3. Infine, la scapolo-
toracica e l’iperlordosi lombare.

Si noti quanto movimento in

biomeccanica si compie per una
semplice abduzione.
È fondamentale l’azione dei
muscoli: se non funzionano i
mm. extrarotatori, la spalla non
va su, perché il trochite6 sbatte
sull’acromion.

La stabilizzazione
Il prof ribadisce lo schema di tutte le articolazioni: capsula, legamenti, muscoli; la spalla sta dentro
per il cercine, la capsula, la cuffia, la pressione intra-articolare, la cuffia dei rotatori.

Al giorno d’oggi è molto importante collaborare con i bioingegneri, anche perché la tecnologia a
tutti i livelli è entrata in sala operatoria; è molto importante perciò, nell’ambito della protesica,
sapere e trasmettere all’ingegnere dati come il “raggio di curvatura”, “asse biomeccanico”, “angoli
di inclinazione”.

6
Il trochite omerale è il processo osseo laterale dell'estremità prossimale dell'omero; è una regione ossea
anatomicamente importante, poiché su di esso trovano inserzione tre dei quattro muscoli che compongono
la nota cuffia dei rotatori della spalla. (fonte: mypersonaltrainer.it)
6
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Testa omerale
La testa dell’omero è retroversa; retroversione significa che la testa è su un altro piano rispetto
alla diafisi. La testa omerale ha questa conformazione perché deve migliorare l’articolazione in
extrarotazione, la natura ci ha modellati in modo che l’articolazione abbia più spazio di movimento
dall’altra parte. Il movimento modella l’osso in modo da permettere al corpo umano di fare delle
cose che normalmente non fa.
Esempio: i bambini americani che incominciano a giocare a baseball a 7 anni, in accrescimento, a
fine accrescimento avranno una retroversione molto più accentuata del normale.
Il prof scorre le seguenti slides, dicendo che per capire bene l’anatomia è importante fare
dissezioni anatomiche.

La piccola tuberosità mediale è chiamata trochine.

(immagine presa dal web)

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“Bare spot” o “area nuda” è
l’area centrale dove manca la
cartilagine (visibile in
artroscopia), perché dall’altra
parte la testa dell’omero è più
spessa; questo conferisce una
stabilità intrinseca.
Nel centro della cavità c’è
un’area più assot-
tigliata chiamata “bare spot”
che non deve essere
scambiata per una zona con
lesione cartilaginea. Questo
serve perché la testa
dell’omero ha più cartilagine nel
centro e migliora la stabilità.

Il prof ribadisce l’importanza

degli angoli di inclinazione; fa
notare l’asse tra i condili: la
testa dell’omero è retroversa
di circa 25-40 gradi rispetto
l’asse tra epicondilo e
epitroclea (rappresentato in
rosso nell’immagine a lato)
anche se c’è un’ampia
variabilità individuale.
In generale, se si mette una
protesi e non si rispettano
questi angoli, la protesi si
lussa, cioè perde la stabilità.

LABBRO o CERCINE GLENOIDEO

Sul cercine sono inseriti i legamenti
gleno-omerali (superiore, medio e
inferiore) per aumentare la stabilità;
anche il capo lungo del bicipite si
inserisce direttamente sul cercine
glenoideo superiore, e
successivamente il tendine ha un
decorso intra-articolare: penetra
all'interno un condotto osteofibroso,
formato dal pavimento del solco
bicipitale dell'omero e dal legamento
omerale trasverso che lo stabilizza
lungo il decorso tra le due
tuberosità.7

7
(fonte: sigseg.com)
8
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Approfondimento del prof sull’aspetto dei tagli anatomici: sono utili perché rappresentano ciò che si
vede in TC o RM (che mostra meglio i tessuti molli); la cartilagine è bianca, il tessuto osseo non è
tutto uguale: nella testa dell’omero è giallo perché è spugnoso, nella diafisi invece è diverso,
perché contiene il midollo.

Di seguito si analizza la componente MUSCOLO TENDINEA della spalla:

 Cuffia dei rotatori
o Sottoscapolare;
o Sovraspinato;
o Sottospinato: innervato dal nervo sovrascapolare;
o Piccolo rotondo: innervato dal nervo ascellare;
 Muscoli periarticolari
o Deltoide: innervato principalmente dal n. ascellare;
o Grande rotondo;
o Coracobrachiale.

Conoscere i muscoli periarticolari è fondamentale per capire l’intra- e l’extra- rotazione.

La cuffia dei rotatori

È l’unione dei tendini di 4 muscoli rotatori scapolo-omerali adesi alla capsula articolare gleno-
omerale ed ai suoi legamenti (da slide); questi muscoli avvolgono la testa dell’omero.

(capo lungo del bicipite)

In ortopedia è importante conoscere le inserzioni tendinee e come funzionano.

Esempio: un atleta di salto in alto, se quando salta ha dolore sulla tibia (“jumper knee”), si sarà
rotto il rotuleo che tira sulla tibia l’inserzione del tubercolo; c’è sempre un sottile gioco tra la
tensione del tendine e la resistenza dell’osso.

ATTIVITA’ della CUFFIA DEI ROTATORI:

- Rotazione ed abduzione dell’arto superiore (è importante sapere bene i piani, verticale
e orizzontale);
- Abbassamento della testa omerale;
- Centraggio della testa omerale nella glenoide.
La cuffia dei rotatori ha quindi un ruolo fondamentale nella stabilità gleno-omerale.

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La cuffia dei rotatori deve opporsi al deltoide; qualsiasi articolazione deve vivere di bilanciamenti, è
importante allenare tanto il deltoide quanto la cuffia dei rotatori (con rotazione, abduzione), perchè
se si potenziasse solo il primo la spalla andrebbe tutta su.

Altre attività della cuffia dei rotatori sono:

- Tensione passiva (effetto volumetrico);
- Contrazione (effetto compressivo);
- Effetto barriera;
- Aumenta la tensione della capsula: (il prof riprende il concetto della propriocezione) c’è
una stretta relazione tra capsula e muscoli: se la capsula viene tesa troppo, i
meccanocettori (corpuscoli di Pacini, presenti dentro la capsula) inviano un segnale che,
per via riflessa, determina la contrazione di un muscolo che si oppone allo stato di
tensione. Questo sistema, detto del “gate control”, che negli sportivi ha un alto
funzionamento, è un meccanismo di difesa muscolare necessario per evitare lesioni della
capsula e dei legamenti.
Un paziente molto elastico, che ha molte distorsioni, deve avere un sistema di gate control
velocissimo, perché se si allunga da una parte, il muscolo controlaterale deve contrarsi
subito per evitare le distorsioni.

STUDIO VETTORIALE:
Scomposizione vettoriale dell’attività del deltoide e della cuffia dei rotatori; è un sistema di forze e
di momenti muscolari (cioè la capacità energetica del muscolo divisa in distanza e forza).

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Anatomia della spalla sezione trasversale della spalla

L’immagine rappresenta una sezione trasversale
della spalla; si osservano la testa dell’omero, la
glenoide e davanti il muscolo sottoscapolare. La
freccia A (m. sottoscapolare, intrarotatore) e
freccia B (m. sottospinoso, extrarotatore) sono
due leve.
 M. SOTTOSCAPOLARE:
- Origina dalla fossa del sottoscapolare e si
inserisce sulla piccola tuberosità
dell’omero (trochine) per il 60% superiore
e sotto la piccola tuberosità per il 40%
divisi dai vasi circonflessi (da slide);
- È il muscolo più potente della cuffia dei
rotatori;
- È intrarotatore;
- È inferiore alla coracoide e al recesso sottoscapolare.
Rapporti:
- E’ attraversato dal nervo ascellare e dall’arteria ascellare (questo ci informa sui pericoli
chirurgici quando si vanno ad esplorare questo muscolo; se si lede l’a. ascellare e non si
riesce a clampare, il paziente può anche morire);
- E’ adeso profondamente alla capsula articolare;
- E’ innervato dai nervi sottoscapolari8 superiori e inferiori;
- E’ vascolarizzato dall’arteria ascellare e da quella sottoscapolare.

 M. SOVRASPINATO: sezione coronale della spalla

- Chiamato anche “starter
dell’abduzione”, perché è il primo
muscolo ad essere stimolato nei primi
gradi di abduzione della spalla.
- Origina dalla fossa sovraspinosa e si
inserisce sulla grande tuberosità tra il
legamento CO e il sottospinato;
- E’ innervato dal nervo soprascapolare e
vascolarizzato dall’arteria
soprascapolare che passano attraverso
l’incisura scapolare rispettivamente sotto
e sopra il legamento trasverso della
scapola;
- È un muscolo pennato suddiviso in una
parte posteriore e una anteriore perché all’interno di uno stesso tendine c’è una prevalenza
di una parte anteriore che extra ruota e una posteriore che svolge una funzione diversa.

È importante conoscere l’innervazione di ogni muscolo

8

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Questa immagine, è come una RX (tutto ciò che è giallo, a parte il grasso), una RM (tutto ciò
che è bianco, ovvero cartilagine, o rosso) e TC; sopra c’è la clavicola e l’acromion claveare, a
destra la glenoide e ancora più a destra le coste.

EXCURSUS sulla CARTILAGINE

La cartilagine (bianca) può essere più o meno spessa, oppure assente; le malattie della
cartilagine spaziano dall’artrite reumatoide alla degenerazione; esistono alcuni sport che
ledono la cartilagine, con le forze di taglio; nelle lesioni traumatiche non è sempre detto che si
lesioni l’osso, si può lesionare la cartilagine che vive nell’ambiente articolare: se la cartilagine si
stacca si creano dei corpi mobili, quindi dei sassolini.

Esistono delle malattie dove l’osso va in necrosi, a causa dell’interruzione della circolazione
terminale (come può succedere nella testa del femore).

Com’è fatto un muscolo? Che fibre ci sono? Quando è avvenuta la lesione?

Si studia il muscolo con la RM; in una lesione cronica il muscolo si atrofizza, si riempie di
grasso e il tendine si retrae (se visito un paziente con questa condizione può tornare a
lavorare).

 M. SOTTOSPINATO:
- È di grandi dimensioni: in uno sport in
extrarotazione sviluppa un’enorme potenza
(come in un pallavolista o in un lanciatore di
baseball);
- Sopra c’è la spina della scapola e la clavicola;
- Origina dalla fossa sottospinosa della scapola e
si inserisce sulla grande tuberosità tra il
sovraspinato e il piccolo rotondo;
- E’ innervato dal nervo sovrascapolare e
vascolarizzato da due rami dell’arteria
sovrascapolare e dall’arteria sottoscapolare.

 M. PICCOLO ROTONDO (Teres Minor):

La natura compensa determinati deficit: in extrarotazione a 90° viene azionato il piccolo
rotondo.
- Origina dalla porzione mediana del margine laterale della scapola e si inserisce sulla
grande tuberosità, sotto il sottospinoso;
- E’ innervato dal ramo posteriore del nervo ascellare e vascolarizzato dall’arteria
circonflessa scapolare posteriore; anche chi ha una paralisi del nervo sovrascapolare da
trazione può essere compensato dal nervo ascellare.

Vediamo a sinistra una foto di

sovra- e sottospinato e come si
inseriscono in corrispondenza
della grande tuberosità;
l’inserzione è segnata in
immagine con una stella, in

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inglese è detta footprint (zona di inserzione) ed è estremamente importante per il chirurgo
per ricreare un’anatomia originale.

Seguono una serie di foto di dissezioni anatomiche utili sia per ripassare l’anatomia in 3D, sia per
vedere i rapporti con la scapola, la direzione delle fibre muscolari, le inserzioni utili per la funzione
e
per sapere come ristabilire la giusta articolarità di una articolazione.

Ad esempio, nello spaccato anatomico B e D della figura sopra si vede la scapola da dietro, il
sovraspinoso, il sottospinoso e la linea nera che divide la zona muscolare del sottospinoso dal
piccolo rotondo; questo serve per rappresentare che entrambi tali muscoli sono extra-rotatori ma il
sottospinoso funziona a 0 gradi di abduzione (quindi con il braccio lungo il corpo) mentre il piccolo
rotondo funziona a 90 gradi in extrarotazione.

COPPIE DI FORZE.
Se abbiamo un bilanciamento di coppie di forze orizzontali e verticali, nonostante qualche lesione,
possiamo avere un buon funzionamento dell’articolazione. Dobbiamo tenere a mente, infatti, che la
spalla conserva la sua funzionalità se è ben “equilibrata” e questo è importante anche per la
fisiatria e la fisioterapia. Per gli atleti è molto importante lo stretching per il riscaldamento dei
muscoli e l’equilibrio.
Spesso insieme al dolore c’è anche un’impotenza funzionale; un altro punto da considerare oltre
all’anatomia e alla biomeccanica è la clinica, perché se il paziente ha molto dolore anche il
funzionamento della articolazione viene inficiato e quindi può sembrare una lesione più ampia di
quella che un clinico può aspettarsi.
In alternativa questi stress meccanici tendinei possono essere cronici e quindi la lesione usura in
maniera progressiva il funzionamento di un’articolazione.
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La coppia di forze è completamente diversa a seconda che consideriamo un body-builder o un
individuo “normale”, poco allenato. Nel primo caso, l’individuo sviluppa dei muscoli non fisiologici
facendo uso di ormoni anabolizzanti e ciò comporta l’usura precoce della cartilagine che si trova in
una situazione di iper-carico (si arriva a 50 anni con le articolazioni distrutte).

Come si rompono i tendini.

I tendini si possono rompere in maniera parziale o totale, in diverse localizzazioni. Possono portare
ad una frattura da trazione dell’osso per effetto biomeccanico.
Ad esempio, se si rompe la cuffia dei rotatori a livello del tendine interno, il deltoide riesce a tirare
su la testa dell’omero, ma viene meno il vettore che lo abbassa.
Occorre prestare attenzione anche ai nervi. Accade spesso in PS che i pazienti arrivino riferendo
dolore alla spalla, ma non vengano visitati adeguatamente. In questi casi, un dolore acuto che in
qualche giorno va via è sintomo di una neurite del toracico lungo che innerva il dentato con
risoluzione con scapola alata.

FUNIONAMENTO BIOMECCANICO DEI MUSCOLI DELLA SPALLA

SOVRASPINOSO
Coopera con il muscolo deltoide per l’abduzione fino a 90°.
Inoltre, ha un effetto spaziatore (spacer effect) tra la testa dell’omero e dell’acromion.
Infine, provoca un aumento della forza, inferiormente nella gleno-omerale, durante i 10 gradi di
abduzione (cerca di tenere la testa omerale in una posizione inferiore).
Come funziona?
Il carico è trasmesso:
 nella porzione anteriore in maniera più sottile con alto modulo di
elasticità;
 il lato bursale ha un basso modulo di elasticità.

Talvolta quando vogliamo studiare un muscolo e le sue funzioni si fanno

delle ipercontrazioni con l’utilizzo della tossina botulinica, che inibisce la
contrazione; in questo modo è possibile valutare come l’inattività muscolare
possa non solo alterare la funzione della spalla, ma anche la maturazione
dei condrociti e del collagene di tipo 2.
Come si lesiona?
Le lesioni del tendine sovraspinoso si distinguono in:
 parziali;
 totali.
Inoltre, è sempre necessario specificare se questi avvengono all’interno o all’esterno di una
condizione meccanica. Si parla anche di lesione al
“cable” paragonandolo ad una corda della cuffia che fa
da bilanciamento tra la parte anteriore e posteriore
della cuffia. Più la lesione è ampia, verso il lato
mediale, più la testa dell’omero si porta superiormente;

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se poi abbiamo anche un deltoide ipertrofico la traslazione superiore aumenta moltissimo.

SOTTOSPINOSO
È un depressore, abduttore ed extrarotatore. Nell’immagine
si osserva il vettore in riferimento: il puntino blu rappresenta il
centro di rotazione della articolazione gleno-omerale e si può
osserva come il sottospinoso si inserisca sopra e sotto il centro
di rotazione.
Le lussazioni di spalla possono essere anteriori, posteriori,
inferiori (quest’ultima si definisce lussazione retta e in questo
caso è anteriore sotto-coracoidea).

Attenzione a non ragionare per compartimenti stagni, ad esempio, considerando solo la lussazione
quando ci può essere anche uno strappamento dei tendini della cuffia dei rotatori; in questo caso a
seguito del traumatismo si ha una doppia patologia, instabilità e patologia della cuffia. Bisogna
tenere a mente che quando il paziente ha male c’è qualcosa che non va!

Il prof e il suo gruppo ha pubblicato un articolo su Artroscopy in cui spiega che più si verificano
episodi di lussazione anteriore, più la corda posteriore della cuffia dei rotatori (che deve
stabilizzare la spalla) si lesiona.
Quindi nei pazienti che descrivono molto dolore (anche dopo una
riduzione di cocker o manovra di Ippocrate) bisogna sempre pensare
ad una lesione posteriore o superiore della cuffia dei rotatori.
A lato è riportata una foto di un’artroscopia. L’intervento è di tipo
endoscopico, c’è un’ottica che viene messa di lato, mentre quella che
si vede è la pinza che prende il buco del tendine e si trova sotto il
deltoide; si osserva la testa dell’omero con la glenoide (di fronte). La
pinza evidenza il tendine rotto e retratto.
In passato il chirurgo poteva specializzarsi o in chirurgia aperta o artroscopica, mentre adesso
deve saper fare tutto. Considerare che l’anatomia macroscopica che vediamo in open è molto
diversa da quella che vediamo in artroscopia. Si può fare artroscopia a livello di gomito, ginocchio,
anca, polso e tibio-tarsica.

PICCOLO ROTONDO
Il piccolo rotondo ha un vettore di forza che porta alla depressione
della testa dell’omero e a 90 gradi di abduzione, ha la funzione di
extrarotare (quindi a 90 gradi l’extrarotazione non è più guidata dal
sottospinoso ma dal piccolo rotondo).
Esistono dei segni clinici per individuare la lesione di questo muscolo
quali:
 LAG sign;
 Segno del clarinetto (hornblower’s sign).

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Il paziente con lesione del piccolo rotondo e degli extrarotatori non riesce più ad extrarotare con il
braccio abdotto, perché il piccolo rotondo è atrofico e non riesce più a funzionare. Questo può
portare a difficoltà nell’atto di mangiare quando è necessario avvicinare il cibo alla bocca, invece,
questi pazienti tendono a fare il contrario.

SOTTOSCAPOLARE
È il muscolo più importante della cuffia dei rotatori, nonché il
più potente.
Si inserisce sul trochine dell’omero e viene a stretto contatto col
capo lungo del bicipite che decorre nel solco bicipitale. Il
sottoscapolare è un muscolo:
 Intrarotatore;
 abduttore e depressore della testa dell’omero;
 Stabilizzatore (anteriore) dell’articolazione insieme al gran dentato;
 È un muscolo importantissimo anche
nell’elevazione anteriore.
La zona di inserzione dei tendini sul trochine
della testa dell’omero, detta “a goccia” o
“footprint”, è piuttosto grande (vedi immagine a
lato). È molto importante rispettare le stesse
inserzioni quando si interviene chirurgicamente
altrimenti il funzionamento viene compromesso.
Le lesioni a carico del tendine del
sottoscapolare possono essere di diversi tipi:
- Lesioni parziali;
- Lesioni a tutto spessore della parte superiore (fino al 25%);
- Lesioni a tutto spessore della parte superiore (fino al 50%);
- Lesione completa con retrazione.

Oltre alla qualità del tendine e alla sua eventuale rottura, è sempre opportuno studiare anche la
componente muscolare perché più la lesione cronicizza, più il muscolo tenderà a diventare
atrofico. Si parla di atrofia e degenerazione grassa quando le cellule del muscolo che non viene
azionato per lungo tempo muoiono o vanno in ipotrofia, riducendo il volume del muscolo e la sua
forza.
Oltre alla diminuzione delle cellule si può anche avere la sostituzione del muscolo da parte di
tessuto adiposo.
In qualsiasi tipo di chirurgia bisogna tenere conto che in seguito alla riparazione di un tendine il
recupero di funzionalità sarà minore se il muscolo è diventato atrofico. Il paziente in questo caso
lamenterà una perdita di forza.

Per fare diagnosi di frattura scomposta del trochine il paziente

deve fare una rx ascellare e non antero-posteriore. Se il
paziente non intra-ruota, fatica ad azionare il sottoscapolare e

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alla visita si sente un crepitio, tutto ciò indica una lesione ossea. Il chirurgo deve indicare al
radiologo quali proiezioni è più opportuno fare, altrimenti si rischia di mancare la diagnosi. Il
tendine si può rompere parzialmente, totalmente o si può retrarre. L’immagine a lato è una visione
dall’interno.

CAPO LUNGO DEL BICIPITE

Il bicipite ha due inserzioni a livello prossimale:
- uno decorre nel solco bicipitale;
- l’altro invece (capo breve) si inserisce alla coracoide.
L’inserzione distale, invece, si trova sulla tuberosità radiale a
livello del gomito ed agisce fondamentalmente come
supinatore. Nella parte prossimale (sopra ai 60 anni) in genere
il tendine non viene riparato perché il tendine genera molto
dolore, soprattutto notturno.
Come funziona?
Il capo lungo del bicipite ha un ruolo nella stabilità anteriore, ha un’interazione con il legamento
gleno-omerale inferiore (quest’ultimo è un legamento anteriore della capsula che coopera con il
capo lungo del bicipite per stabilizzare la testa dell’omero sulla glenoide) e avendo un’inserzione
sulla parte superiore della glenoide ha un ruolo di depressore della testa omerale.
Quando il capo lungo si stacca dalla glenoide per lesione traumatica abbiamo il cosiddetto “segno
del braccio di ferro” (il muscolo si gonfia perché non ha più l’inserzione prossimale, si retrae
inferiormente).
Quando si strappa a livello distale, invece, a livello della tuberosità del radio si ha un problema
nella flessione e nella supinazione. In America, utilizzano il segno della gruccia per capire se vi è
un problema a livello del bicipite, ovvero si fa tenere al paziente una gruccia con il cappotto, se
riesce a reggere il carico vuol dire che non è rotto, altrimenti lo è.
INTERAZIONE DELLA CUFFIA CON I MUSCOLI PARASCAPOLARI:
È importante ricordare i rapporti tra gleno-omerale e scapola. Quando si ha un rapporto alterato tra
queste due componenti si parla di discinesia scapolare, ovvero un cambiamento della posizione
della spalla nello spazio che ne altera il funzionamento.
Ad esempio, la scapola alata è dovuta ad una mancata funzione del dentato e di altri muscoli che
si inseriscono a livello della scapola per stabilizzarla, come i trapezi, romboidei, dentato e di tutti i
muscoli che si inseriscono sull’omero come il deltoide, il grande pettorale e il grande dorsale e la
cuffia dei rotatori. Attualmente, esistono dei sensori che valutano come si muove la scapola nello
spazio.

Parlando di lesioni tendinee è necessario considerare

i carichi ciclici, cioè quando non si ha un distacco
traumatico acuto, ma dei micro-traumatismi che
possono usurare i tendini in maniera dinamica. I
tendini si lesionano facilmente in quanto sono
costituiti da tessuto bianco poco vascolarizzato. Un

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tipico esempio di una situazione del genere è rappresentato dai lavori domestici.

La cuffia dei rotatori ha un ruolo di stabilizzatore dinamico.

Quando si esamina una articolazione è opportuno sapere quali muscoli sono coinvolti nei vari
movimenti (abduzione, adduzione, extra-rotazione e intra-rotazione) e qual è l’articolarità (attiva e
passiva) nelle condizioni fisilogiche. Si fa riferimento al ROM articolare9 (Range Of Motion)
normale.

Riassumendo: una lesione della cuffia dei rotatori compromette la compressione di concavità e
può direttamente interessare il carico articolare.
Se la testa dell’omero degenera in maniera verticale (superiormente) avremo una usura anche
della cartilagine superiore. Sapere dove la testa dell’osso esercita più pressione sulla glenoide,
può dare prima un’usura della cartilagine e sviluppare successivamente un fenomeno artrosico
(cioè un ipercarico dell’osso subcontrale che può generare gli osteofiti.
Un’articolazione ben bilanciata e ben centrata non solo permette un buon funzionamento
dell’articolazione stessa ma evita anche che si vengano a creare problematiche legate
all’ipercarico.
Le lesioni parziali o isolate del sovraspinoso non portano a effettive variazioni della grandezza
della forza di reazione articolare. Il sovraspinoso è un iniziatore dell’abduzione, quindi provoca
dolore ma se la spalla è ben bilanciata dal sottoscapolare, dal sottospinoso e dal deltoide (ovvero
se c’è un buon equilibrio muscolare ottenibile, per esempio, con la fisioterapia) al paziente si può
garantire una buona funzionalità e assenza di dolore.
Le forze di reazione articolare sembrano dipendere dall’integrità della cuffia e, in maniera specifica,
dalle coppie di forze formate dalle briglie anteriori e posteriori.
I muscoli si possono attivare in risposta a un’eccessiva tensione per difendere la testa dell’omero
da una possibile lussazione o lesioni che aggravano l’elasticità o la rottura capsulare anteriore e
posteriore.

Il professore all’esame fa una domanda di traumatologia (lussazione, frattura del calcagno o del
femore) e una domanda di ortopedia (scoliosi, piede torto, displasia congenita dell’anca). Al
professore piace che lo studente sappia ragionare sui diversi argomenti. Può chiedere, ad
esempio, come si visita una scoliosi, che esami vengono richiesti e quali sono le complicanze.
Un’altra domanda potrebbe essere come trattare un politraumatizzato. Cercare di sviluppare gli
argomenti.
TRIBOLOGIA.
La Tribologia è lo studio dei materiali. Le protesi attuali sono quasi indistruttibili, tuttavia col
passare del tempo ciò che si rovina è l’osso e l’articolazione intorno. Può accadere che si rovini
l’emi ovvero una parte della protesi, ad esempio a livello della glenoide. Nelle protesi totali fra i due
metalli si usa una plastica che si chiama polietilene e si può rovinare l’articolazione. È importante
anche il modo in cui si opera, in quanto l’osso può essere messo a press-fit se l’osso è buono. Una
domanda che il professore fa spesso riguarda la differenza tra una protesi cementata e non
cementata (o press fit). Le protesi sottoposte a più stress, sono le protesi tibio-tarsiche o quelle del

“La flessibilità articolare è definita del ROM, ossia dai gradi di libertà permessi da una specifica
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articolazione. Il ROM è usualmente misurato dal numero di gradi compiuti da un segmento corporeo della
poszione di partenza alla posizione finale, lungo il suo completo arco di movimento.” Fonte: my-personal-
trainer
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polso. La prima protesi e anche la più studiata è stata quella dell’anca. Attualmente le protesi
dell’anca e del ginocchio sono le più usate. Ci sono protesi anatomiche e protesi inverse.
In merito all’usura incidono vari fattori, tra cui i carichi e il grado di utilizzo. Ad esempio, a livello
degli arti inferiori ho dei carichi maggiori. Un altro effetto biomeccanico è lo stress shielding o
effetto punta, ovvero la protesi ha troppa aderenza e l’osso intorno si riassorbe e usura. Quando
un soggetto cade è più probabile che si rompa sotto dove c’è lo stelo.
GESTIONE DEL POLITRAUMATIZZATO.
I sistemi di classificazione sono importanti perché ad ogni condizione differente corrispondono
diversi trattamenti e diversa prognosi, in quanto a seconda del segmento in cui si presenta la
frattura ci sono diversi tipi di trattamento che si possono mettere in atto.
Sulla spalla ci sono diverse strutture di stabilità (legamenti, muscoli e capsula articolare), ma ci
sono anche i tessuti molli. Una frattura a livello della caviglia, prima di andare in sala operatoria
occorre controllare l’aspetto della cute e l’eventuale presenza di vescicole piene di liquido (edema)
o zone di necrosi. Pensate al fatto che al termine dell’intervento è necessario richiudere tutti i
tessuti e se la cute non è plicabile, ma al contrario è molto tesa, allora c’è un notevole rischio di
infezione.
Per politrauma si intende la condizione in cui il paziente ha avuto traumi con l’interessamento di
più segmenti corporei. In questi casi è necessaria la presa in carico del paziente da parte di un
team. All’ospedale di Baggiovara c’è un trauma center.
Ci sono diversi gradi di compromissione e, in genere, l’ortopedico è l’ultimo ad intervenire in
quanto prima occorre stabilizzare il paziente valutando la respirazione, l’emodinamica e gli altri
parametri vitali. Se ci sono dei grossi segmenti che sanguinano allora, in questo caso, l’intervento
dell’ortopedico può essere classificato come urgente. Ci sono mezzi di compressione a livello delle
perdite traumatiche.
Nella frattura composta i monconi ossei si affrontano in maniera frontale, similmente alla
condizione normale e si usa un trattamento incruento con immobilizzazione in cui si blocca il
frammento osseo nella giusta direzione.
Nelle fratture scomposte, invece, bisogna intervenire dal punto di vista chirurgico con la
fissazione interna o esterna per via percutanea e si mettono dei fissatori. A livello interno si
possono mettere dei mezzi di sintesi che possono essere apposti all’osso come delle placche
oppure dei chiodi. Con i trattamenti endomidollari si va all’interno della diafisi che è più morbida e
si possono inserire dei mezzi di sintesi lunghi che tengono allineate le ossa.
La conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica è fondamentale per l’esercizio della
professione.
Il problema della frattura alla caviglia è che se la si lascia ferma troppo tempo senza intervenire si
ha un ristagno di liquidi, sia per via della posizione distale sia perché immobilizzando l’arto viene
meno l’azione di pompa muscolare. Inoltre, se si forma un callo fibroso diventa difficile da operare.
Alcuni studi in letteratura suggeriscono che le trazioni per riallineare i monconi riducano il trauma
dei tessuti.

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