Linee guida per luso degli spaziatori interspinosi

Premessa La patologia degenerativa del rachide lombosacrale molto diffusa tra la popolazione e le richieste trattamento sono in aumento con le migliori aspettative di vita e per l'invecchiamento della popolazione generale. Fondamentalmente si tratta di alterazioni biomeccaniche che coinvolgono le ultime vertebre lombari per effetto dell'usura. Infatti i vettori di forza provenienti dal tronco sia statici che ancor pi dinamici incidono su queste che possono essere chiamate vertebre cerniera. Lusura si manifesta a carico degli elementi ossei con deformazione morfologica legata soprattutto alla produzione di osteofiti, ed a carico del disco che si disidrata, e diminuisce di spessore, per frammentazione dei protidoglicani". Lanulus si sfianca e deborda oltre i confini vertebrali. Le vertebre si avvicinano tra di loro, con riduzione dei forami di coniugazione, distribuzione patologia del carico sulle faccette articolari deformate, ipertrofia delle capsule articolari e debordanza dei tessuti ipertrofici verso il canale vertebrale. Ne risulta, alla fine, un restringimento del canale vertebrale con "stenosi". Le alterazioni strutturali cos prodotte assumono diversi significati clinici. Esiste naturalmente anche una stenosi congenita, ma di minore rilievo statistico, per la quale valgono fino ad un certo punto queste stesse considerazioni. In questo contesto bisogna inquadrare gli spaziatori. Il loro scopo non quello di curare la stenosi ma di attenuare e redistribuire i carichi patologici diminuendo la pressione sulle faccette e ridando tensione ai legamenti per ridurre la debordanza verso l'interno del canale.

Gli spaziatori: Rationale.

L'uso dello spaziatore si basa su alcuni presupposti: 1. attenuare e redistribuire il carico sulle strutture patologiche 2. allargare il forame di coniugazione 3. eventualmente recuperare un po' della stabilit perduta

con vantaggi peculiari : 1. tempi di intervento limitati e possibilit di impianti in anestesia locale. 2. Rispetto delle strutture muscolari e lamentose, con la possibilit di intervenire ulteriormente nel tempo senza che siano compromesse le strutture di base. Infatti non bisogna dimenticare che i processi degenerativi hanno per loro natura un andamento progressivo. Avendo conservato le strutture di base, successivi interventi avverranno su una colonna in gran parte integra e perci sfruttando al massimo i futuri progressi tecnologici e strumentali. Di contro, gli spaziatori non sono adatti in caso di: 1. alterazioni osteoporotiche marcate (mai in presenza di crolli vertebrali!)

2. alterazione strutturale della spinosa senza possibilit di appoggio. 3. Spinose gi "saldate". In conclusione gli spaziatori rappresentano un valido ausilio sia impiantati di per s, sia a consolidamento degli interventi pi tradizionali. In particolare con la tecnica emergente del rimodellamento danno solidit e rinforzano le strutture articolari posteriori. Ci dovrebbe garantire una migliore funzionalit della colonna con maggiore libert di movimento e benessere. Non bisogna poi dimenticare che gli interventi di stabilizzazione comportano disinserzioni tendinee e lacerazioni capsulo-legamentose compromettendo definitivamente la normale struttura osteodinamica. Si consideri pure che le stabilizzazioni sono associate ad una maggiore incidenza di complicanze, specie infettive, con necessit di riapertura della ferita e lunghe riabilitazioni. Eventuali successivi interventi avverrebbero su strutture la cui anatomia comunque stravolta, perdendo i vantaggi di successivi progressi nella terapia chirurgicica della colonna vertebrale. QUADRI CLINICI ED ANATOMO-PATOLOGICI Distinguiamo tre quadri clinici tipici a cui corrispondono altrettanti quadri anatomo-patologici. Quadro di sovraccarico funzionale fondamentalmente si tratta di mal di schiena irradiato verso i lombi influenzato dall'attivit fisica o che sia presente soprattutto al mattino al risveglio. In genere la digitopressione sulle faccette articolari del segmento interessato provoca dolore. Quadro di radiculopatia Indica il conflitto meccanico nel recesso laterale e nel canale di coniugazione con o senza il contributo della pressione discale. Tipicamente l'impegno del canale di coniugazione tende ad interessare la radice soprastante e non quella sottostante. Potrebbe essere prevalente il mal di schiena che con la deambulazione si associa a dolore radicolare. Quadro di stenosi Comporta fondamentalmente una claudicatio neurogena con debolezza e parestesie delle estremit inferiori alleviate dal riposo. Meno frequentemente si presenta con disturbi radicolari e mal di schiena. Il mal di schiena si osserva eventualmente in fase iniziale e riflette la distribuzione patologica del carico sulle ultime vertebre lombari ed in particolare sulle faccette articolari. Quadri anatomo-patologici. Alterazione degli elementi ossei e legamentosi senza configurare un quadro di vera e propria stenosi. In questo contesto si osservano: asimmetria e deformazione delle faccette articolari con o senza evidenza di versamento interarticolare ed ipertrofia delle strutture legamentose. Pu corrispondere ad un quadro di stenosi soft con diametro transverso > 1,2 cm. Come il precedente, ma alterazione significativa dei diametri del forame di coniugazione da uno o da entrambi i lati Vera e propria stenosi, mono o plurisegmentaria, diametro canalare transverso < 1,2 cm SELEZIONE DEI PAZIENTI:

i pazienti con spondilosi lombare non sono tutti uguali. Oltre che per quadri clinici ed anatomo patologici, bisogna distinguere per fasce di et e sintomatologia. Per i pazienti al di sotto dei cinquant'anni bisogna considerare innanzitutto il disco e le articolazioni inter-apofisarie. Per i pazienti al di sopra di questo limite arbitrario la stenosi prende pi propriamente corpo ed allora bisogna considerarne tutte le sfaccettature. A parte bisogna considerare quei pazienti che nel corso del tempo hanno gi subito un qualche intervento a livello della colonna lombosacrale ed i pazienti con marcate deformit scoliotiche o chiara instabilit. La microinstabilit rappresenta un concetto nuovo e non ben definita. Sicuramente i quadri di spondilolistesi superiore al primo grado in condizioni statiche o dinamiche non rientrano nel concetto di microinstabilit. Approccio diagnostico: Lapproccio diagnostico e simile per i due gruppi ma acquista particolare rilievo l'anamnesi per seguire il decorso la malattia e capire di che cosa il paziente abbia bisogno. L'elettromiografia di aiuto nell'identificare con precisione la radice maggiormente interessata o viceversa una sofferenza diffusa delle radici lombari. Una radiografia standard del tratto lombosacrale sempre necessaria. Quando sia presente un minimo di spondilolistesi, opportuna una radiografia in flesso estensione. L'aspetto tipico della risonanza magnetica per stenosi conclamata quello di un restringimento trasversale del canale vertebrale con aspetto ad albero di Natale rovesciato. Negli altri casi si dovr prestare attenzione alle strutture legamentose ed all'aspetto delle faccette articolari, specie rispetto al canale di coniugazione. Talora si richiede un approfondimento con la TAC per identificare bene la morfologia ossea, anche con la modalit spirale ed in ricostruzione sagittale centrata sui forami di coniugazione. Lapprofondimento con la TC sempre necessario in presenza di una pregressa laminectomia e quando ci siano dubbi sulla struttura e sui rapporti delle spinose. La terapia si dovr invece conformare al tipo di paziente ed alla fascia di et interessata. Questa parte si focalizzer sull'uso degli spaziatori interspinosi. USO DEGLI SPAZIATORI INTERSPINOSI Per i pazienti con il solo mal di schiena bisogner considerare: l'et del paziente, il tempo di insorgenza, l'intensit, la conformazione della colonna e la rappresentazione muscolare, la presenza di un'adeguata attivit fisica e di almeno un tentativo costante e protratto di fisiokinesiterapia posturale e tonificante. L'impianto di uno spaziatore va considerato: quando ci siano alterazioni delle faccette che indichino un sovraccarico funzionale (ipertrofia, versamento liquido inter-articolare eccetera), iperlordosi con angolo molto chiuso posteriormente all'incrocio delle tangenti dei piatti discali interessati e di disco disidratato (nero)

Lo spaziatore potr essere impiantato con metodo mininvasivo, in anestesia locale, lasciando integro il legamento giallo. Anche nei pazienti giovani in cui sia prevalente "il mal di schiena" nella pregressa storia clinica, bisogner considerare l'uso di uno spaziatore interspinoso indipendentemente dalla presenza dell'ernia del disco,che per deve essere guardata come patologia preminente. L'eventuale spaziatore dovr essere rispettoso

delle strutture anatomiche e preferibilmente lasciare intatto il legamento sopraspinoso. Ci non vale per lo spazio L5-S1, solo raramente in causa. Per i pazienti con evidenza di stenosi ed alterazione delle strutture osteo-articolari, con mal di schiena persistente ed occasionale irradiazione sciatalgica, specie in condizioni di stress fisico, potrebbe bastare il solo spaziatore, lasciando integro il legamento sopraspinoso, se alla prova di flesso estensione non si evidenzino scivolamenti al livello interessato e comunque la posizione in flessione del tronco dia un qualche sollievo. Quando la mobilit in flesso estensione sembri eccessiva e ci sia una modesta spondilolistesi non presente in condizione di riposo, meglio usare degli spaziatori "bloccanti" tipo ASPEN ed in minor misura Coflex. Per i pazienti con stenosi e claudicatio neurogena, bisogner sempre prendere in considerazione l'allargamento del canale vertebrale con stabilizzazione dinamica. Spesso la stenosi plurisegmentaria e bilaterale. Quando si voglia considerare luso degli spaziatori, bisogna avvisare il paziente che le probabilit di successo diminuiscono nettamente, a meno che non si consideri anche lallargamento del canale vetebrale. Con la stabilizzazione dinamica le probabilit di successo aumentano marcatamente (circa 90%). Il ricorso agli spaziatori pi giustificato quando si tratti di una stenosi monosegmentaria, da soli o associando una artrectomia e laminectomia parcellare per allargare il canale vertebrale dal lato sintomatico. Tale tipo di trattamento prende nella letteratura moderna il termine di rimodellamento" (reshaping). Il legamento sopraspinoso va lasciato preferibilmente integro. Una minima spondilolistesi degenerativa, richiede uno spaziatore di tipo bloccante quale lAspen, o talora il coflex. Fanno eccezione i pazienti al di sopra degli ottant'anni o in condizioni di salute precaria in cui bisogner valutare caso per caso la necessit di una laminotomia. In questo caso luso degli spaziatori pi permissivo eventualmente esteso a pi di un segmento. Per i pazienti gi operati in precedenza in cui la lamina ed il processo spinoso siano integri, si procede come usuale. Quando invece il processo spinoso sia integro ma la lamina di un lato sia alterata marcatamente o assente, si decider caso per caso prendendo in considerazione il Percudyn o di preferenza una stabilizzazione dinamica. Per i pazienti con scoliosi lieve, ci potrebbe essere ancora indicazione all'uso degli spaziatori se rientrino nelle categorie precedenti. Riepilogando abbiamo questi scenari: Sovraccarico funzionale esemplificato dall'immagine del blak disk e dall'ipertrofia delle faccette nella gran parte dei casi L4-L5: dopo la terapia conservativa secondo linee guida (FKT almeno 6 mesi) spaziatori di preferenza dinamici. Nei casi in cui sia coinvolto L5-S1, si pu prendere in considerazione il Percudin, ossia bloccaggio delle faccette articolari. Stenosi lombare monosegmentaria spaziatore o anche stabilizzazione dinamica a scelta del paziente e del chirurgo. Stenosi plurisegmentaria preferibilmente stabilizzazione dinamica

In tutti i casi di stenosi sintomatica (claudicatio) va associato lallargamento del canale vertebrale