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Briguglio e coll.

LE COMPLICANZE DEL GRANDE RIALZO DEL SENO MASCELLARE


Briguglio Roberto 1, Portelli Marco 2, Briguglio Enrico 3, Briguglio Francesco 4
1

Prof. Associato di Parodontologia,


Dipartimento di Odontostomatologia
Universit degli Studi di Messina

Dottorando di Ricerca in Scienze Odontostomatologiche


Dipartimento di Odontostomatologia
Universit degli Studi di Messina
3

Assegnista di Ricerca
Dipartimento di Odontostomatologia
Universit degli Studi di Messina

Studente Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria


Dipartimento di Odontostomatologia
Universit degli Studi di Messina

Riassunto
I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari dei mascellari in corrispondenza dei siti
edentuli raggiungono spesso entit tali da non permettere una riabilitazione protesica sostenuta da
impianti; tutto ci rende necessario un incremento della quota ossea residua mediante intervento di
rialzo di seno mascellare. Gli autori presentano due casi di complicanze allintervento di grande
rialzo del seno mascellare relativamente alla recisione delle anastomosi tra larteria alveolare
posteriore superiore e larteria infraorbitaria ed alla lacerazione della membrana di Schneider.
Lobiettivo di questo studio di suggerire degli accorgimenti utili a trattare le sopracitate
complicanze.
Abstract
Maxillary alveolus atrophy often makes implant prosthetic rehabilitation impossible; for this reason
is necessary a sinus floor elevation to obtain an adequate bone height. Authors describe two
complications of sinus lift like the excision of the anastomosis between the posterior superior
alveolar artery (PSSA) and the infraorbital artery (IOA), wich supplies lateral maxilla and
Schneiderian membrane, and Schneiderian membranes perforation. The aim of the study is to
suggest advision for sinus lift complication treatment.
Parole chiave
Grande rialzo, Sinusite, Emoseno
Introduzione
I fenomeni atrofici che interessano i processi alveolari dei mascellari in corrispondenza dei siti
edentuli raggiungono spesso entit tali da rendere insidiosa, o addirittura irrealizzabile una
riabilitazione protesica sostenuta da impianti.
stato dimostrato che questi processi, pur nella grande variabilit individuale, seguono dei modelli
abbastanza simili tra loro, e sono pertanto classificabili in modo abbastanza preciso. In letteratura
sono state proposte diverse classificazioni, tra le quali, ricordiamo quella di Misch, e di Favero e
Branemark, tuttavia per quella che gode di maggior seguito attualmente la classificazione
proposta nel 1988 da Cawood e Howell. Il riassorbimento delle creste si accompagna ad una
relativa superficializzazione di strutture anatomiche di assoluto rispetto in chirurgia implantare,

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come ad esempio il canale alveolare inferiore e le strutture vascolo-nervose che lo attraversano e il


foro mentoniero inferiormente e, superiormente, il foro del canale naso-palatino e il pavimento del
seno mascellare. La zona subantrale in particolare offre spesso uno spessore di osso residuo
insufficiente ad ospitare limpianto, a causa della riduzione crestale in senso verticale, e della
progressiva pneumatizzazione del seno che procede pi velocemente in senso rostro-caudale a causa
della mancanza degli elementi dentari sottostanti. Se a ci si aggiunge il riassorbimento
infiammatorio cui pu essere stato soggetto losso alveolare a causa di malattia parodontale o
lesioni periapicali di origine endodontica, si pu facilmente intuire come procedure di incremento
osseo diventino sempre pi il primo, necessario, step chirurgico per una successiva riabilitazione
implantare. Nuove metodiche chirurgiche, coadiuvate da procedure rigenerative sempre pi
predicibili, permettono di incrementare laltezza della cresta residua al fine di poter garantire
caratteristiche osse idonee al posizionamento della fixture impiantare.
Nei settori latero posteriori del mascellare, in regione subantrale, agli incrementi in cresta, si
preferisce riempire parzialmente lo spazio pneumatico del seno di Higmoro, previo rialzo della
membrana di Schneider, con materiali da innesto osseo attraverso la tecnica chirurgica di rialzo del
seno mascellare.
La possibilit di ottenere un incremento osseo in tale zona attraverso lo scollamento parziale della
membrana sinusale stata riferita per la prima volta da Linkow alla fine degli anni 60; una vera
tecnica chirurgica stata proposta per soltanto nel 1975 da Tatum, e consisteva in un intervento di
Caldwell-Luc modificato, successivamente definita inverted lateral window.
La procedura prevede il disegno di una botola sulla parete laterale del seno e quindi il suo
ribaltamento allinterno dellantro, al fine di accedere mediante degli scollatori alla membrana che
riveste la cavit, scollarla e creare un letto che possa accogliere materiali da riempimento omologhi
autologhi, eterologhi o alloplastici che rigenerino osso. Lentit del rialzo del pavimento sinusale
non deve essere per tale da interferire con la funzionalit dellostio naso-sinusale; necessario
infatti preservare la fisiologica ventilazione della mucosa sinusale e garantire un adeguato
drenaggio delle secrezioni prodotte (1).
Il posizionamento della fixture pu avvenire durante la stessa fase chirurgica qualora la cresta
residua sia di spessore e qualit tali da garantire la stabilit primaria allimpianto (almeno circa
5mm), o seguire il grande rialzo del seno di 9- 12 mesi (tecnica in due fasi) allorquando lo spessore
residuo della cresta sia talmente esile da non assicurare stabilit alla fixture.
Controindicazioni locali assolute allesecuzione di un intervento di rialzo di seno mascellare sono le
sinusiti acute, le cisti, le neoplasie, la presenza di corpi estranei allinterno del seno e le lesioni
periapicali a carico di elementi dentari contigui; non costituiscono invece controindicazione alla
tecnica chirurgica eventuali ispessimenti della mucosa sinusale che si configurano come esiti
cicatriziali fibrosi a pregresse reazioni periapicali di elementi dentari ormai persi (2).
In seguito alla protesizzazione definitiva degli impianti, la letteratura propone percentuali di
successo prossime all82%, considerando quali indici di successo quelli di Albrektsson:
Immobilit dellimpianto
Assenza di radiotrasparenza periimplantare
Assenza di sintomi e segni persistenti di infiammazione
Nonostante la tecnica chirurgica di elevazione della membrana sinusale sia sicuramente predicabile,
non sono rari i casi nei quali possibile imbattersi in complicanze che eventualmente possono
compromettere lesito dellintervento. A tale riguardo gli effetti indesiderati possono essere:
Complicanze vascolari
Complicanze infettive
Complicanze di ordine anatomico
Complicanze legate a incompleta osteointegrazioneLe complicanze vascolari pi frequenti
sono la recisione delle anastomosi tra larteria alveolare posteriore superiore e larteria

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infraorbitaria descritte, in studi autoptici, nello spessore della corticale ossea della parete
laterale del seno mascellare a solo pochi millimetri di distanza dagli apici dei premolarimolari, e nel contesto dei tessuti molli a circa 23-26 mm dal margine crestale dei settori
latero-posteriori (3).
La recisione del vaso pu determinare:
1. unintensa emorragia intraoperatoria, talora di difficile gestione che pu cessare
spontaneamente grazie ad una contrazione reattiva del vaso interrotto dalla soluzione di
continuo.
2. un emoseno ritardato di molte ore rispetto lincidente operatorio per cessazione dello
spasmo reattivo del vaso
3. difficolt di attecchimento dellinnesto la cui neovascolarizzazione proviene, tra le altre,
anche da questarteria.
Lobiettivo di questo studio di suggerire degli accorgimenti utili a trattare le pi frequenti
complicanze relative allintervento di grande rialzo del seno mascellare, ossia le lacerazioni della
membrana di Schneider e le complicanze vascolari.

1 Caso
Paziente di sesso femminile, di anni 68, il cui Rx endorale evidenziava una quota di osso residua
tra la cresta ed il pavimento del seno pari a 6 mm. Dopo una attenta valutazione preoperatoria si
deciso di effettuare un grande rialzo di seno mascellare in un solo tempo con applicazione di osso
eterologo e di due impianti di differente diametro. Durante lapertura della botola ossea si
verificata la recisione delle anastomosi tra larteria alveolare posteriore superiore e larteria
infraorbitaria con conseguente sviluppo di un emoseno. La complicanza stata affrontata con il
tamponamento a pressione del vaso reciso fino ad ottenere la contrazione del vaso stesso; al fine di
non compromettere il processo di osteointegrazione si ritenuta necessaria la somministrazione di
antibiotici.
Fig. 1 Visione intraorale preoperatoria
Fig. 2 Elevazione lembo a spessore totale
Fig. 3 Recisione vaso durante apertura botola
Fig. 4 Emoseno
Fig. 5 Rx di controllo a 6 mesi

2 Caso
Paziente di sesso femminile, di anni 40, il cui Rx endorale evidenziava una quota di osso residua tra
la cresta ed il pavimento del seno pari a 4 mm. Dopo una attenta valutazione preoperatoria si
deciso di effettuare un grande rialzo di seno mascellare in un solo tempo. Durante la preparazione
del sito impiantare si verificata una lacerazione della membrana di Schneider, per cui si resa
necessaria lapplicazione di una prima membrana riassorbibile in Collagene al fine di evitare il
passaggio dei chips ossei allinterno del seno. Dopo aver inserito la fixture impiantare si ritenuto
opportuno applicare una seconda membrana riassorbibile in Collagene prima dellapplicazione dei
chips ossei, in modo tale da evitare qualsiasi passaggio di materiale da innesto. LRx indorale a sei
mesi testimonia lavvenuta osteointegrazione della fixture ed un completo stato di salute sinusale.

Fig. 6 Rx endorale preoperatorio


Fig. 8 Elevazione lembo a spessore totale
Fig. 9 Ribaltamento botola

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Fig 10 Preparazione sito impiantare


Fig. 11 Lacerazione della membrana
Fig. 12 Applicazione 1 Membrana
Fig. 13 Applicazione Fixture
Fig. 14 Applicazione 2 Membrana
Fig. 15 Applicazione chips ossei
Fig. 16 Sutura lembo
Fig. 17 Rx al posizionamento dellimpianto
Fig. 18 Rx di controllo a 6 mesi

Discussione
La recisione delle anastomosi tra larteria alveolare posteriore superiore e larteria infraorbitaria con
conseguente sviluppo di un emoseno rappresenta purtroppo una complicanza piuttosto frequente
allintervento di grande rialzo di seno mascellare, tuttavia per non costituisce una
controindicazione alla prosecuzione dellintervento stesso, in quanto spesso la contrazione reattiva
del vaso reciso determina una spontanea interruzione del versamento ematico. Laddove ci non si
dovesse verificare, sufficiente tamponare a pressione il vaso fino ad ottenerne la contrazione.
Nonostante si riesca ad ottenere un riassorbimento del versamento ematico, comunque necessario
effettuare una somministrazione di antibiotici al fine di evitare la compromissione del processo di
osteointegrazione (4).
La lacerazione della membrana di Schneider un altro incidente intraoperatorio di comune
riscontro (in letteratura vengono riportati percentuali di perforazione della membrana prossime al
14% sul totale degli interventi). A causa dellesiguo spessore della mucosa respiratoria, questa pu
subire, durante la sua mobilizzazione, micro e macrolacerazioni.
Le microlacerazioni della mucosa, non complicate dal passaggio di materiale da innesto allinterno
del seno, producono soltanto unarea di flogosi circoscritta alla sede di perforazione per cui non
rappresentano una controindicazione al proseguimento dellintervento, a meno che non determino il
passaggio di materiale da innesto allinterno del seno mascellare. In questi casi sufficiente una
terapia medica decongestionante per le alte vie aeree al fine di eliminare i focolai infiammatori della
membrana sinusale (1).
Le macrolacerazioni, invece, rappresentano una controindicazione al proseguimento dellintervento,
specie se il materiale innestato in granuli(5,6); nonostante in letteratura vengano descritte tecniche
per la riparazione di macrolacerazioni (7), le membrane di collagene che vengono utilizzate per
chiudere tali difetti non sembrano efficaci nel contenere il materiale da innesto (8,9). Sono descritti
in letteratura anche casi di sinusite cronica bilaterale conseguente ad intervento di rialzo di seno
mascellare (10). La diagnosi di sinusite mascellare per lo pi radiologica e si basa su proiezioni
postero-anteriori del cranio oppure su esami TC (11) La presenza di corpi estranei liberi di
muoversi allinterno dellantro sinusale determinerebbero infatti le condizioni per una flogosi
iniziale della mucosa con edema ed ostruzione progressiva dellostio naso-sinusale, riduzione della
ventilazione e della clearance muco-ciliare. Tutto ci comporta una progressiva riduzione della
pressione parziale di ossigeno allinterno del seno mascellare con ristagno delle secrezioni; si viene
cos a creare un circuito riverberante che porta verso la sinusite cronica, con sovrainfezione del
materiale da innesto. Esistono tuttavia degli studi in letteratura che testimoniano la compatibilit di
uno stato di salute sinusale con lacerazioni della membrana di schneider purch il materiale da
innesto o gli impianti endossei siano sterili e stabili (12). Mancano tuttavia in letteratura lavori che
possano avvalorare endoscopicamente tali affermazione.
Tra i fattori predisponesti la lacerazione della membrana si riconoscono i sepimenti ossei
endosinusali che ostacolano lo scollamento della membrana ed ancor pi il ribaltamento della
botola, e il cui studio radiografico dovrebbe essere sempre effettuato durante la pianificazione
dellintervento (13).

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