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Lembi della lingua

Robert A. Strauss, DDS, MD*, Nicholas J. Kain, DDS

PAROLE CHIAVE

Lembo della lingua Ricostruzione del lembo Chirurgia orale e maxillo-facciale

PUNTI CHIAVE

Sebbene limitato a difetti anatomici situati entro un breve arco di rotazione, il lembo linguale dorsale o laterale, quando indicato,
rappresenta un'opzione ricostruttiva sicura, affidabile e a bassa morbilità.
Il lembo linguale dorsale o laterale è particolarmente utile per i difetti del palato, del pavimento della bocca, della faringe e della
mucosa buccale.
Le complicazioni sono rare e solitamente minori. È fondamentale, tuttavia, pianificare una strategia ben ponderata per la gestione
delle vie aeree, soprattutto per la procedura di seconda fase.

INTRODUZIONE E STORIA viso secondo necessità. Sebbene ad oggi non esista un lembo
perfetto, il lembo linguale soddisfa molti di questi criteri e, nel
Storicamente, la ricostruzione del lembo intraorale nella chirurgia
tempo, si è dimostrato un lembo utile e affidabile che può essere
orale e maxillofacciale (OMS) prevedeva principalmente semplici
utilizzato in molti difetti comuni. Inoltre, a differenza di molti lembi
lembi scorrevoli buccali o palatali per coprire le fistole oro-antrali
distanti e microvascolari che richiedono ulteriore formazione sub-
o un occasionale innesto osseo intraorale. Negli ultimi dieci anni,
specialistica o di gruppo, il lembo linguale rientra perfettamente
tuttavia, la specialità dell’OMS si è evoluta e ha ampliato l’ampia
nell'ambito della pratica e della formazione di quasi tutti i chirurghi
gamma di procedure e malattie trattate quotidianamente che
orali e maxillo-facciali praticanti, non solo in relazione alla
richiedono la copertura dei tessuti molli. L’uso sempre crescente
procedura stessa. ma anche la gestione delle sue poche potenziali
e la sofisticazione degli impianti dentali richiedono una gestione
complicanze.
locale dei tessuti molli altrettanto sofisticata, e il maggiore
coinvolgimento dell’OMS nell’asportazione e nella ricostruzione
del cancro ha portato lungo la strada del trasferimento del lembo
Anche se il lembo linguale sembra attualmente avere una
a distanza e dei lembi di tessuto libero microvascolare . Allo
nuova popolarità, non è una procedura nuova. La procedura fu
stesso tempo, condizioni nuove o recentemente riconosciute,
descritta per la prima volta più di 100 anni fa, inizialmente da
come l’osteoradionecrosi e l’osteonecrosi delle mascelle correlata
Eiselsberg per difetti intraorali e subito dopo da Lexer, che ne
ai bifosfonati, hanno creato una nuova popolazione di pazienti che
descrisse l'uso per difetti delle aree trigono retromolare e
necessitano di una copertura tissutale complessa.
tonsillare.1,2 Difficoltà tecniche ne preclusero l'uso diffuso fino a
diversi anni fa. articoli degli anni '50 e '60 descrivevano i progressi
tecnici che hanno reso questo lembo uno strumento utile e
praticabile per gestire la chiusura dei difetti palatali e delle fistole
Con l’aumento del numero di procedure necessarie, sono
oro-antrali.3 Da allora, sono stati pubblicati molti articoli che
aumentate anche la varietà e la complessità dei possibili design
descrivono l'uso di questo lembo nella sua vari formati (laterale,
dei lembi. Un lembo ideale dovrebbe essere semplice da
dorsale, su base anteriore, su base posteriore e così via) per la
eseguire in uno studio o come procedura ambulatoriale, avere
trasposizione in una varietà di difetti.
tempi di inattività ridotti per i pazienti, complicazioni minime e
fornire tessuto ampio ed elastico a qualsiasi area della bocca o
orthomaxsurgery.theclinics.com

Dipartimento di Chirurgia Orale e Facciale, Virginia Commonwealth University Medical Center, PO Box 980566, Richmond,
VA 23298, USA *Autore
corrispondente.
Indirizzo e-mail: rastrauss@vcu.edu

Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 26 (2014) 313–325 http://

dx.doi.org/10.1016/j.coms.2014.05.002
1042-3699/14/$ – vedere la parte introduttiva 2014 Elsevier Inc. Tutti i diritti riservati .
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314 Strauss e Kain

ANATOMIA CHIRURGICA APPLICATA nasce dalla superficie anteriore dell'arteria carotide esterna a
livello del grande corno dell'osso ioide nel triangolo di Pirogoff
La lingua è un idrostato muscolare (tessuto muscolare funzionale
(formato dal tendine intermedio del muscolo digastrico, dal bordo
senza supporto scheletrico) formato da una massa di muscolo
posteriore del muscolo miloioideo e dal nervo ipoglosso) . La
scheletrico ricoperta da epitelio squamoso stratificato
posizione anatomica dell'arteria linguale può essere descritta
cheratinizzato. In media, la lingua è lunga da 12 a 14 cm.4
anche utilizzando il triangolo minore (formato dal nervo ipoglosso
Embriologicamente , la lingua è formata da componenti dei primi
e dai ventri anteriore e posteriore del muscolo digastrico), con
4 archi faringei. I due terzi anteriori della lingua giacciono nella
l'arteria che giace all'interno del triangolo in profondità fino al
cavità orale e derivano dal primo arco faringeo, mentre il terzo
muscolo ioglosso. L'accesso ai triangoli Pirogoff e Minore è
posteriore è contenuto nell'orofaringe e nell'ipofaringe e deriva dal
clinicamente importante perché consentono la legatura del tronco
terzo arco faringeo.5 La lingua funziona nella deglutizione.
più prossimale dell'arteria linguale. L'arteria linguale passa in
(deglutizione), masticazione (masticazione), gustazione (assaggio)
profondità fino al muscolo ioglosso e si trova sul costrittore
e fonazione (vocalizzazione).
faringeo medio mentre avanza nella lingua laterale posteriore.

La lingua è divisa nelle metà destra e sinistra da un setto

fibroso mediano. I muscoli della lingua sono attaccati all'osso
L'arteria linguale dà origine all'arteria sopraioidea, all'arteria
ioide, alla mandibola, al processo stiloideo, al palato e alla faringe.
linguale dorsale, all'arteria sublinguale e all'arteria linguale
La muscolatura della lingua è divisa in 4 muscoli intrinseci e 4
profonda. L'arteria sopraioidea corre lungo il bordo superiore
estrinseci. Tutti i muscoli della lingua sono innervati dal nervo
dell'osso ioide e fornisce la muscolatura sopraioidea.
ipoglosso (nervo cranico XII), ad eccezione del muscolo
palatoglosso, che è innervato dal plesso faringeo del nervo vago
L'arteria dorsale linguale nasce caudale rispetto al muscolo
(nervo cranico X). I muscoli intrinseci della lingua vengono utilizzati
ioglosso e irrora il dorso della lingua, la vallecola, le tonsille, l'arco
per modificare la forma della lingua e non si attaccano alle ossa
glossopalatino e l'adiacente palato molle. Nella punta della lingua,
né aiutano il movimento. I muscoli intrinseci della lingua
il ramo ranino anastomizza le arterie linguali dorsali bilaterali in un
comprendono i muscoli longitudinale superiore, longitudinale
ricco plesso.
inferiore, trasverso e verticale. I muscoli estrinseci della lingua
provengono tutti dall'osso e funzionano per consentire il movimento
L'arteria sublinguale nasce sul bordo anteriore del muscolo
della lingua.
ioglosso e viaggia lungo il muscolo genioglosso e la ghiandola
sublinguale verso la linea mediana dove si anastomizza con il lato
opposto. L'arteria sublinguale fornisce il muscolo miloioideo, la
ghiandola sublinguale, il pavimento della bocca, l'alveolo
I muscoli estrinseci della lingua comprendono il genio-glosso,
mandibolare linguale e la gengiva. Ha anche un ramo che perfora
l'ioglosso, lo stiloglosso e i muscoli palatoglosso.5,6 Le parti
il muscolo milo-ioideo e si anastomizza con l'arteria facciale
anteriore e posteriore della lingua sono
ipsilaterale. L'arteria linguale profonda è il ramo terminale
separate dal solco terminale a forma di V.
dell'arteria linguale, che percorre un percorso tortuoso lungo la
superficie ventrale della lingua giacendo sul lato inferiore del
Il forame cieco è situato sulla linea mediana, circa 2,5 cm
muscolo longitudinale inferiore, sulla superficie laterale del
anteriormente alla base della lingua, alla giunzione dei due bracci
muscolo genioglosso, e appena in profondità rispetto all'arteria
del solco terminale. Neurologicamente, l'innervazione afferente
linguale. mucosa verso la punta della lingua. Dopo aver
somatica generale ai due terzi anteriori della lingua avviene
attraversato il muscolo ioglosso, l'arteria linguale profonda viaggia
attraverso il ramo linguale della terza divisione del nervo trigemino
insieme al nervo linguale. Le arterie linguali profonde bilaterali si
(nervo cranico V), e la sensazione del gusto avviene attraverso
anastomizzano posteriormente tramite l'arteria linguale trasversale
la corda del timpano, che è un ramo del nervo facciale (nervo
e sulla punta della lingua tramite un grande plesso anastomotico.5,6
cranico VII) che viaggia con il nervo linguale. L'innervazione
Clinicamente, i ricchi plessi anastomotici formati tra i rami delle
afferente viscerale generale e la sensazione gustativa al terzo
arterie linguali bilaterali rendono difficile il controllo dell'emorragia
posteriore della lingua vengono fornite attraverso il nervo
con solo legatura unilaterale dell'arteria linguale.
glossofaringeo (nervo cranico IX).5,6

L'apporto sanguigno alla lingua avviene attraverso l'arteria

linguale, il ramo tonsillare dell'arteria facciale e l'arteria faringea
ascendente. La stragrande maggioranza dell'afflusso di sangue
Le vene linguali accoppiate sono formate dagli affluenti delle
alla lingua avviene attraverso l'arteria linguale, che è il terzo ramo
vene linguali profonde, delle vene sublinguali, delle vene
diretto dell'arteria carotide esterna. Il linguale
sopraioidee e delle vene linguali dorsali.
Le vene linguali drenano direttamente all'interno
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vene giugulari. La vena comitante del nervo ipoglosso, detta
anche vena ranina, inizia sulla punta della lingua e corre lungo il
decorso del nervo ipoglosso. La vena ranina sfocia nella vena
linguale o nella vena facciale comune.5,6 Il drenaggio linfatico
dalla punta della lingua drena nei linfonodi sottomentonieri.
Il resto dei due terzi anteriori della lingua drena nei linfonodi
sottomandibolari e cervicali profondi. Il terzo posteriore della
lingua drena nei linfonodi cervicali profondi.5,6 Queste vie di
drenaggio linfatico sono importanti da considerare quando si
gestiscono le neoplasie della lingua.
INDICAZIONI, CONTROINDICAZIONI,
ALTERNATIVE
Indicazioni
Il lembo linguale è un lembo estremamente versatile che può
essere utilizzato per la ricostruzione di numerosi difetti orali,
faringei e periorali. A seconda del tipo di lembo linguale utilizzato,
difetti congeniti, ablativi o traumatici del labbro; commissura;
mucosa buccale; palato; alveolo; lingua; pavimento della bocca;
o la faringe può essere adeguatamente ricostruita.
Un'applicazione frequentemente utilizzata del lembo linguale
è la chiusura delle comunicazioni oronasali e oroantrali e delle
fistole che non hanno avuto successo ricostruttivo
terapia con avanzamento locale o lembi mu-coperiostei
rotazionali. Le fistole oronasali si formano comunemente sulla
linea mediana o sul palato duro paramediano in seguito alla
rottura delle schisi palatali riparate, a seguito di lesioni traumatiche
o escissione patologica.
Questi difetti possono rappresentare una sfida ricostruttiva
significativa, che in molti casi può rivelarsi refrattaria alla terapia
convenzionale, a causa delle dimensioni del difetto, della
cicatrizzazione o della mancanza di un adeguato tessuto molle
locale. A seconda della posizione anatomica della fistola
oronasale, per ricostruire con successo la fistola è possibile
utilizzare lembi linguali dorsali su base anteriore o posteriore.
Quando un chirurgo preferisce una chiusura a 2 strati, il lembo
linguale può essere combinato con lembi mucoperiostei
incernierati dalla periferia della fistola o con lembi vomerici per
creare un pavimento nasale e una chiusura a strati della fistola
(Fig. 1).7 Il lembo linguale dorsale dovrebbe essere progettato
per essere circa il 20% più grande del difetto per compensare la
contrattura del lembo, e la paletta può essere modellata
specificamente per adattarsi ai contorni del difetto
individualizzato.8,9 Morel e colleghi10 hanno mostrato risultati
eccellenti quando si applica il lembo linguale laterale ai difetti
della palatoschisi. Quando le fistole oroantrali sono troppo grandi
per il trattamento con, o falliscono, la chiusura tradizionale con
lembi di avanzamento mu-coperiostale (con o senza
Lembi della lingua 315
innesti di cuscinetto adiposo buccale), lembi laterali della lingua sono stati
utilizzati con successo.11 I lembi della
lingua possono essere utilizzati anche per la ricostruzione di difetti
posttraumatici, difetti postablativi e ipoplasia sindromica delle labbra superiori e
inferiori. Il lembo della lingua per la ricostruzione delle labbra ha mostrato buoni
risultati funzionali ed estetici a lungo termine senza complicazioni importanti,
necrosi minima del lembo secondaria all'abbondante apporto di sangue e solo
interruzione temporanea della parola e della masticazione.12 Lembi della lingua
laterali, dorsali o ventrali può essere utilizzato da solo o in combinazione con
altri lembi locali e liberi, in base alle dimensioni e alla posizione del difetto del
labbro.13-16 È stato dimostrato che il lembo miomucoso della lingua sulla
superficie ventrale su base anteriore ripristina adeguatamente la forma e la
funzione del labbro commissura secondaria a ustioni elettriche. Il lembo
miomucosale della lingua aiuta ad alleviare la contrattura della cicatrice
attraverso la sostituzione composita della pelle, della mucosa e del muscolo
orbicolare della bocca. Ciò migliora la mobilità delle labbra, l'espressione
facciale e la competenza orale.17 È stato anche dimostrato che il lembo
linguale della superficie ventrale a base anteriore ricostruisce
contemporaneamente la superficie mucosa del labbro inferiore e il vermiglio,
con l'aggiunta della massa del labbro inferiore e senza obliterazione. del
vestibolo.18 I lembi della mucosa o della miomucosa della lingua ventrale sono
stati utilizzati per ricostruire il bordo vermiglio dopo le procedure di rasatura
delle labbra per il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma verucoso con
eccellente estetica
risultati.19 I lembi laterali e ventrali della lingua sono stati utilizzati
per ricostruire il vermiglio ipoplastico e i difetti delle labbra
secondari alla sindrome di Parry-Romberg. Il lembo ventrale della
lingua ha il vantaggio di essere privo di papilla per consentire
una ricostruzione del bordo vermiglio più cospicua. Lo svantaggio
principale del lembo linguale per la ricostruzione del labbro e del
vermiglio è il rischio di disadattamento del colore, soprattutto
nelle labbra con pigmentazione razziale.20 Grazie alla facilità
chirurgica, la ricostruzione del lembo linguale dei difetti della
mucosa buccale viene eseguita più comunemente utilizzando
la tecnica del lembo a doppia porta, dove un'incisione orizzontale
lungo il bordo laterale della lingua consente la creazione di un
lembo miomucoso superiore e inferiore utilizzato per coprire il
difetto.1 I lembi linguali a base laterale possono essere utilizzati
anche per ricostruire difetti della mucosa buccale ed è stato
dimostrato un metodo semplice, un'opzione ricostruttiva di
salvataggio efficace in pazienti precedentemente irradiati in cui il
trasferimento di tessuto libero microvascolare non è un'opzione
opzione.21 Il lembo linguale ha mostrato risultati promettenti
come coadiuvante nella ricostruzione della stenosi della mucosa
buccale secondaria alla fibrosi sottomucosa orale con risultati
simili nell'apertura della bocca postoperatoria rispetto agli innesti
di cuscinetti di grasso buccale, ai lembi delle pieghe naso-labiali
e ai lembi a spessore parziale innesti cutanei.22
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316 Strauss e Kain
Fig. 1. Disegno dell'incisione per lo sviluppo del lembo mucoperiostale incernierato (A). Passaggio delle suture per la chiusura (B). Alette
ruotato e chiuso per creare il pavimento nasale (C).
È possibile utilizzare alette scorrevoli e ad isola
ricostruire i difetti della lingua sia anteriori che posteriori. Piccoli
difetti della lingua (<1/4) possono essere chiusi
principalmente con una minima morbilità associata, ma
difetti di medie e grandi dimensioni possono causare problemi
significativi con la mobilità della lingua se chiusi primariamente
o lasciati guarire per intento secondario. Esso ha
È stato dimostrato che con difetti della lingua di medie
dimensioni (4-6 cm di diametro), la base della lingua è un'isola
possono essere lembi e lembi posteriori scorrevoli della lingua
avanzato per la chiusura. Ciò consente un buon discorso
oggettivo e soggettivo, deglutinazione ed estetica.23,24 Allo
stesso modo, la parte posteriore e la base della lingua
i difetti possono essere ricostruiti con base anteriore
arretrare i lembi della lingua mantenendo una mobilità e una
lunghezza della lingua quasi normali.4,25
I difetti del pavimento orale sono stati risolti con successo
ricostruito con la creazione di lembi di isole miomucose
mediane e para-mediane della lingua dorsale
che transitano attraverso un tunnel nella lingua
per consentire alla paletta di raggiungere il controlaterale
area sublinguale per la copertura senza parlato o
disturbi della deglutizione.26,27 Ventrale anterolaterale
anche i lembi linguali sono stati utilizzati con successo
ricostruzione dei difetti del pavimento orale senza
complicazione.28
Ricostruzione faringea mediante lembi linguali
dopo intervento chirurgico ablativo sono stati segnalati difetti
fino a 8 cm di dimensione con una riduzione minima
deglutinazione. Un terzo dei lembi della lingua, la metà
lembi della base della lingua, lembi della base della lingua completi,
e lembi trasversali della base della lingua sono stati
descritto per l'uso da solo e in combinazione con
innesti dermici per la ricostruzione dell'ipofaringe.29,30
Controindicazioni
Controindicazioni all'uso di paralingua per
gli interventi ricostruttivi sono limitati. Pazienti
in caso di gravi condizioni mediche sistemiche che precludono
l’uso dell’anestesia generale o della chirurgia ricostruttiva
maggiore sono generalmente controindicati.
I pazienti con disturbi psichiatrici o ritardi dello sviluppo mentale
possono rappresentare una controindicazione a causa di
mancanza di compliance durante il periodo perioperatorio
periodo, aumentando l’incidenza della rottura del lembo
e fallimento. Piccoli difetti che possono essere chiusi
primariamente o con un innesto cutaneo, anche superficiali
i difetti che possono guarire per intento secondario, lo sono
controindicato per la ricostruzione del lembo linguale
a causa del potenziale aumento della morbilità.
Al contrario, difetti di grandi dimensioni che sono più grandi di
superficie totale ottenibile con la lingua
le piastre con lembo sono controindicate per questa
ricostruzione. I pazienti che hanno subito in precedenza un
intervento chirurgico alla lingua e/o al pavimento della bocca possono
essere problematico a causa della mancanza di volume del tessuto,
mobilità limitata dei lembi e/o della lingua, aumentata
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tessuto cicatriziale e diminuzione della vascolarizzazione. Tutto
ciò può aumentare il rischio di alterazione funzionale della lingua
postoperatoria e ridurre la sopravvivenza del lembo a causa del
ridotto apporto vascolare.
Alternative
Esistono molti lembi di tessuto locale, distante e libero che
possono essere utilizzati come alternative per la ricostruzione dei
difetti orali e periorali comunemente ricostruiti con il lembo
linguale. Questi lembi includono (ma non sono limitati a) lembi
dell'isola palatale/lembi delle dita, lembi della mucosa buccale e
dei muscoli buccinatori, lembi na-solabiali, lembi della piega
melolabiale, lembi miomucosi dell'arteria facciale, innesti di
cuscinetti di grasso buccale, lembi dei muscoli temporali, fascia
temporoparietale lembi, lembo del grande pettorale, lembi
sternocleidomastoideo, lembi platismatici, lembi deltopettorali,
lembi trapezio e un vasto assortimento di lembi liberi microvascolari.
Ciascuno di questi lembi presenta indicazioni e controindicazioni
ricostruttive specifiche, ma la loro discussione va oltre lo scopo
di questo articolo.
IMPLICAZIONI ANEESTETICHE DEL FLAP LINGUISTICO
CHIRURGIA
La natura della chirurgia del lembo linguale crea complessità
anestetica perché la procedura non consente un facile accesso
alla cavità orale come percorso verso le vie aeree. Poiché la
stragrande maggioranza degli interventi chirurgici che utilizzano
lembi linguali vengono eseguiti direttamente all'interno delle vie
aeree, anche i diversi difetti anatomici che possono essere trattati
con il lembo linguale, dalle fistole palatali nei pazienti con schisi
alla ricostruzione faringea, rendono ogni caso unico e richiedono
grande diligenza da parte del medico. anestesisti.31 Poiché
esistono due procedure distinte
associate al lembo linguale peduncolato, l'inserto e la
divisione, ciascuna di queste presenta problemi anestetici unici.
La prima procedura, prelevare il lembo dalla lingua e suturarlo nel
difetto, è la più semplice delle due dal punto di vista anestetico.
L'intubazione per questa procedura avviene generalmente per via
nasotracheale e viene eseguita in modo standard utilizzando la
laringoscopia visiva diretta (DVL). Se il lembo viene eseguito per
la correzione di una fistola palatale, è necessario prestare
attenzione a non danneggiare la mucosa nasale in prossimità
della fistola. È l'estubazione per questa parte della procedura che
richiede la massima attenzione, poiché il lembo inserito rende
difficile la reintubazione se le vie aeree fossero compromesse al
termine dell'intervento. Inoltre, molti pazienti vengono posti in
fissazione maxillo-mandibolare (MMF) alla fine dell'intervento, per
limitare l'apertura della bocca e proteggere il lembo.32 Ciò
contribuisce alla difficoltà della reintubazione emergente. Pertanto,
gli anestesisti devono assicurare
Lembi della lingua 317
che i pazienti siano calmi al termine dell'intervento chirurgico per
ridurre al minimo il trauma al lembo durante il risveglio
dall'anestesia, ma devono anche essere certi che le vie aeree
siano pervie e che i pazienti mantengano la ventilazione in modo
sicuro e non richiedano una reintubazione urgente o di
emergenza. A causa di questa preoccupazione, alcuni ricercatori
hanno affermato che l’uso dell’MMF non è né necessario né
indicato dopo il lembo linguale.33,34 Se l’intubazione nasale non
è possibile, la procedura può essere eseguita con un tubo orale
posizionato sul lato controlaterale, anche se questo rende la
procedura più difficile.
Il secondo intervento chirurgico, per dividere il lembo appena
vascolarizzato e reinserire l'aspetto distale nel difetto e l'aspetto
prossimale nella lingua (se indicato e desiderato) è molto più
impegnativo per gli anestesisti. Se è stato applicato l'MMF,
l'anestesista e il chirurgo devono concordare sull'opportunità di
aprire l'MMF prima dell'induzione. Ci sono anche molti altri fattori
che devono essere considerati quando si crea un piano anestetico,
tra cui l'età dei pazienti, la sede anatomica del difetto, la sede del
peduncolo del lembo della lingua e la presenza o l'assenza di un
lembo faringeo nei pazienti con schisi.
Nei pazienti tipici senza precedente palatoplastica o lembo
faringeo di grandi dimensioni, l'intubazione nasale consente la
migliore visibilità e accesso ed è l'approccio preferito. La DVL,
sebbene tecnicamente più difficile in presenza del peduncolo, può
essere eseguita utilizzando una varietà di modifiche. In molti
pazienti, è stato riscontrato che l'approccio molare sinistro
consente una migliore visibilità.35 L'approccio molare destro,
tuttavia, può consentire in alcuni casi una migliore visibilità e
dovrebbe essere preso in considerazione.
Sebbene la lama curva del laringoscopio MacIntosh sia stata
raccomandata da Yamamoto,35 l'uso della lama Miller diritta è
stato sostenuto da alcuni ricercatori a causa della sua larghezza
della sezione trasversale generalmente ridotta rispetto alla lama
MacIntosh di pari dimensioni.36
Alcune modifiche all'intubazione tipica possono anche rendere
il processo meno traumatico. Poiché la procedura chirurgica per
dividere e inserire il lembo è solitamente rapida, l'uso di un tubo
endotracheale con un diametro interno da 0,5 a 1,0 mm inferiore
alla dimensione tipica facilita il passaggio attraverso il naso senza
compromettere la ventilazione durante questo breve periodo di
tempo. Anche l'uso di un tubo dalla struttura morbida immerso in
acqua calda consente un passaggio più semplice. Poiché il
passaggio nasale cieco di un tubo endotracheale potrebbe causare
danni alla mucosa nasale o al lembo inserito, è consigliabile far
passare prima un catetere ad aspirazione morbida o nasogastrico
ben lubrificato attraverso il naso nella faringe, quindi far avanzare
il tubo endotracheale sopra il catetere.37
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318 Strauss e Kain
Sebbene la DVL sia possibile per la chirurgia di seconda
fase, l’uso della laringoscopia a fibre ottiche è rapidamente
diventando in questo caso il gold standard. Questo no
migliora solo la visibilità ma consente anche il passaggio del
tubo endotracheale al di sopra del telescopio
diminuire la possibilità di danni ai tessuti molli. Passando il tubo
dotato di una forma a Y
adattatore per broncoscopio sopra l'endoscopio fino a quando non lo è
appena sopra l'epiglottide e chiudendo la bocca
e le narici consentono la ventilazione manuale o meccanica (e
la somministrazione di un farmaco inalatorio
anestetico) durante il processo di passaggio
ambito nella glottide, consentendo un controllo e
intubazione lenta mantenendo la saturazione di ossigeno (Fig.
2). Anche se l'intubazione a fibre ottiche è adesso
considerato l’approccio preferito da quasi tutti
takedown del lembo della lingua, questa tecnica richiede
sia attrezzature che formazione che non sono universali
disponibile. Quindi, dovrebbero essere gli anestesisti più astuti
avere familiarità con diversi metodi possibili per procedere in sicurezza
gestire le vie aeree in questi pazienti.
In generale si preferisce l’intubazione nasotracheale
sull'intubazione orale per una maggiore visibilità
e l’accesso offerto da questo approccio. Quando il
il passaggio della via nasale non è possibile,
tuttavia, a causa di un'ampia palatoplastica, il
presenza di un lembo faringeo in una schisi pervia, a
malformazione nasale o condizione medica di acomorbilità (p.
es., telangectasia emorragica ereditaria)
dovrebbero essere prese in considerazione altre opzioni.33 Orale
Fig. 2. Adattatore per broncoscopio a forma di Y in
posizione che consente la ventilazione del paziente e la
simultanea intubazione a fibre ottiche.
l'intubazione è possibile ma costituisce un handicap per i chirurghi
ed è difficile per gli anestesisti. In questi casi però è stata
consigliata la tracheotomia
sembra giustificato solo nei casi più gravi.38
Un'altra opzione è dividere il lembo in locale
anestesia senza vasocostrittore. Ciò si ottiene legando 2 suture
di seta attorno al
lembo e taglio tra di loro. Qualsiasi sanguinamento lo è
facilmente controllabile con cauterio bipolare. Una volta questo
Al termine, i pazienti possono essere intubati per il
resto dell’intervento secondo la modalità standard
con cura per evitare danni al lembo, che si basa sulla
collaborazione dei pazienti e potrebbe non esserlo
adatto in alcuni bambini.39
PROCEDURE CHIRURGICHE
Lembo dorsale della lingua
Il lembo linguale dorsale si basa su quello dorsale
arteria linguale e può essere anteriore o posteriore, a seconda
della posizione dell'arteria
difetto ed è comunemente usato per la chirurgia ricostruttiva
intraorale. Difetti della parte buccale posteriore
mucosa, trigono retromolare, fossa tonsillare, palato duro
posteriore e palato molle sono indicati per
ricostruzione con una dorsale a base posteriore
lembo della lingua (Fig. 3). A causa della fornitura arteriosa a
la lingua dorsale che si alimenta da posteriore ad antero, i lembi
della lingua dorsale a base posteriore hanno a
afflusso di sangue più robusto, rendendoli più prevedibili rispetto
ai lembi linguali dorsali su base anteriore.40
I lembi linguali dorsali a base anteriore sono eccellenti
per la ricostruzione del palato duro anteriore, della mucosa
buccale anteriore, del pavimento della bocca e dei difetti del
labbro/vermiglio/commissura e sono comunemente
favoriti per la loro maggiore mobilità (Fig. 4). IL
il lembo dorsale della lingua deve avere uno spessore minimo di 3 mm
e includere almeno un piccolo strato di muscolo intrinseco
per prevenire la compromissione vascolare, ma dovrebbe esserlo
limitato a non più di 10 mm di spessore per prevenire indebite
alterazioni morbose nel postoperatorio
funzione della lingua.41,42 Il cuscinetto del lembo dorsale della
lingua dovrebbe essere progettato per essere pari a circa il 20%
più grande del difetto per tenere conto della contrattura del
lembo e può essere adattato alla forma del
difetto.8,9 Un contorno smussato della paletta lembo
e la punta facilita una chiusura primaria fluida
il sito donatore.43 Fino a due terzi del dorso
della lingua può essere inclusa nel lembo senza
deformità significativa.42 Il corpo residuo della lingua
si restringe dopo il sollevamento del lembo ma non si accorcia.
Il lembo dorsale della lingua non deve essere portato
posteriormente alle papille circumvallate per evitare danni ai
vasi di alimentazione.43,44 La lunghezza del lembo
dovrebbe essere opportuno estendere e coprire il
intero difetto ma dovrebbe comunque consentire la lingua
mobilità. Durante l'inserimento del lembo, è importante evitare
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Fig. 3. Fistola oronasale del palato duro postero-laterale (A). Progettazione del lembo linguale dorsale su base posteriore (B).
Elevazione del lembo (C). Inserto del lembo (D).
posizionando eventuali suture attraverso il lembo muscolare
peduncolo, che potrebbe strangolare il lembo. Qualunque
piccoli difetti residui rimasti nell'area dell'attacco del peduncolo
prossimale possono essere facilmente chiusi successivamente
sezione del lembo nella seconda fase dell’intervento. Se un
è prevista una procedura di seconda fase, dovrebbe esserlo
eseguita dopo circa 14-21 giorni
guarigione per consentire un’adeguata neovascolarizzazione
e per prevenire la compromissione vascolare del sito ricevente.
Il peduncolo del lembo in eccesso può essere reinserito
nella superficie dorsale della lingua per aumentare
la massa muscolare e prevenire il postoperatorio
disfunzione e deformità; tuttavia, questo accade spesso
non necessario.44 I pazienti possono essere mantenuti in
fissazione maxillo-mandibolare con elastici o fili dopo l'intervento,
prima dell'intervento chirurgico di seconda fase, per
prevenire un'eccessiva mobilità della lingua e la possibilità di
spostamento o disinserimento del lembo. In alternativa, la lingua
può essere legata al pavimento del
bocca con suture che passano dal sottomentoniero
regione attraverso la lingua dorsale. Un pulsante può
essere aggiunto alla sutura per aumentare la superficie
Lembi della lingua 319
e impedire che le suture passino attraverso
tessuto molle. Se indicato, si dovrebbe eseguire il debulking e/
o il re-touring del lembo inserito nel sito ricevente
essere ritardato di almeno 3 mesi dopo l'intervento chirurgico di
fase 2.9 Se è pianificata una procedura in fase 1, come è
In caso di difetti posizionati lateralmente, la mucosa trasversa
può essere denudata o incisa e
l'intera lunghezza dell'inserto del lembo della lingua. Ciò impedisce
il seppellimento della mucosa attraversata e ne favorisce l'inserimento
l'afflusso di sangue del lembo.43
Lembo ventrale della lingua
I lembi ventrali della lingua hanno la base anteriore e lo sono
ottimo per rifacimento del pavimento del
bocca, la superficie labiale e il vermiglio del
labbro inferiore e commissure labiali. La superficie ventrale
della lingua ha il vantaggio di non avere
papilla, facendo sì che la ricostruzione abbia un aspetto in più
colore e struttura della superficie confluente con il tessuto nativo
circostante. Il lembo ventrale della lingua
può essere unilaterale o basato sulla linea mediana, compreso il tessuto
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320 Strauss e Kain
Fig. 4. Fistola oronasale della rimozione della cisti secondaria del palato duro anteriore (A). Elevazione della base dorsale anteriore
lembo della lingua (B). Chiusura del sito donatore della lingua dorsale (C). Posizionamento delle suture prima dell'inserimento del lembo (D). Inserto finale
del lembo linguale dorsale su base anteriore nel difetto (E). Fissazione maxillo-mandibolare postoperatoria per prevenire
movimento eccessivo della lingua e spostamento del lembo (F).
dalle superfici ventrali bilaterali. Basato lateralmente
i lembi ventrali della lingua possono essere estesi posteriormente
fino alla papilla circumvallata e non dovrebbero
includere qualsiasi mucosa della lingua dorsale cheratinizzata
prevenire il trasferimento di filliformi e fungiformi
papilla. Non dovrebbe esserci mucosa del pavimento della bocca
incluso nel lembo per prevenire la restrizione postoperatoria
della mobilità della lingua. La porzione della linea mediana di
il lembo ventrale della lingua non deve estendersi ulteriormente
posteriormente di 3 mm anteriormente alle caruncole
sottomandibolari per prevenire lesioni ai dotti sottomandibolari.
Come minimo, dovrebbe essere una sottile fascia muscolare
essere incluso con il lembo per prevenire vascolarizzazione
compromesso, ma la massa muscolare dipende
lo spessore del difetto. Indebolimento della mucosa della lingua
di circa 1 cm alla periferia del
L'incisione del lembo favorisce la mobilità del lembo.19 La punta della lingua
può essere suturato al labbro inferiore con un filo di seta largo
sutura di adesione lingua-labbro per prevenire lo spostamento
durante il periodo di guarigione postoperatoria. Non sono
necessari apparecchi applicati sulla dentatura
per evitare traumi al lembo. La punta della lingua
interposto tra i denti con il lembo è
sensibili e previene traumi significativi.17 The
il sito donatore della lingua ventrale può essere chiuso
principalmente senza morbilità significativa. Seconda fase
l’intervento chirurgico per la divisione del lembo può avvenire in qualsiasi momento
tra 14 e 21 giorni. La lingua esposta
dovrebbe essere adeguatamente idratato dal tempo
dell'inserto e per 2 mesi dopo l'intervento per prevenire
l'essiccamento e le screpolature.17,19
Alette a doppia e singola porta
I flaps a doppia e singola porta sono flaps orizzontali, con base
laterale, utili per
rivestimento della grande mucosa buccale e dei difetti alveolari
linguali. Il lembo può essere esteso dalla linea mediana del
la lingua alla papilla circumvallata, consentendo
ricostruzione di difetti che si estendono dalle com-missure al
ramo ascendente anteriore. IL
i lembi vengono sollevati praticando un'incisione della lunghezza
del difetto lungo il bordo laterale della lingua.
Lembi superiori e/o inferiori di circa 5 a
7 mm di spessore vengono sollevati e ruotati superiormente o
inferiormente e suturati ai margini di
il difetto. I lembi vengono lasciati in posizione per 14 a
21 giorni dopo l'intervento e poi la seconda fase
viene eseguito l'intervento chirurgico per la divisione del lembo. I difetti
della lingua può essere chiusa principalmente al momento di
intervento chirurgico di seconda fase (Fig. 5). Se una doppia porta
viene utilizzato il lembo, i 2 lembi vengono suturati insieme a
il tempo dell'intervento chirurgico di seconda fase per il completamento
copertura del difetto. Se i lembi sono estesi
per ricostruire un difetto della mucosa buccale e i pazienti sono
dentati, si consiglia un morso
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Fig. 5. Difetto della mucosa buccale destra e contorno dell'incisione per il lembo linguale a doppia porta (A). Lembo linguale a
doppia porta inserito nel difetto della mucosa buccale (B). Lembo linguale sezionato a doppia porta con ricostruzione completa
del difetto della mucosa buccale (C).
il blocco deve essere inserito nel postoperatorio per prevenire
traumi ai lembi.1
Lembo laterale della lingua
Il lembo linguale laterale è un lembo robusto che può essere
utilizzato per la ricostruzione di difetti palatali, alveolari, della
mucosa buccale, del trigono retromolare, del labbro, del
vermiglio, della commessura e del pavimento della bocca. Il
lembo linguale laterale può avere base anteriore o posteriore.
I lembi linguali con base posteriore non dovrebbero estendersi
oltre la papilla circumvallata per prevenire una compromissione
vascolare. I lembi linguali laterali a base anteriore possono
estendersi fino alla linea mediana. La creazione di un cuneo a
forma di V tra le incisioni dorsale e ventrale aiuta nella chiusura
primaria del difetto laterale del sito donatore della lingua.11 Il
lembo dovrebbe includere una cuffia di muscolo attaccata alla
mucosa per prevenire la compromissione vascolare. Non più
della metà di ciascuna emilingua deve essere inclusa nel lembo
per prevenire significativi deficit funzionali postoperatori.
Una rotazione eccessiva del peduncolo del lembo durante
l'inserimento può causare una compromissione vascolare. Il
lembo laterale della lingua può essere diviso tra 14 e 21 giorni.
Se il lembo linguale attraversa un segmento dentato, nel
postoperatorio può essere indicato un morso per proteggere il
peduncolo del lembo.
Lembi della lingua 321
Linguette scorrevoli e ad isola
I lembi della lingua scorrevoli e ad isola possono essere utilizzati
per ricostruire difetti della lingua anteriori, medi e posteriori di
circa 4-6 cm di dimensione.4,25 Questi difetti della lingua da
moderati a grandi causano problemi funzionali significativi se
chiusi primariamente o lasciati guarire per intento secondario. I
difetti posteriori della lingua possono essere ricostruiti utilizzando
un lembo linguale scorrevole su base anteriore. Il lembo linguale
scorrevole a base anteriore viene sollevato dopo la divisione del
setto fibroso mediano nel terzo anteriore della lingua. Il setto
fibroso mediano è avascolare, consentendo una facile separazione
con un'emorragia minima.4,27 Questa divisione viene effettuata
attraverso il muscolo genioglosso e consente di dividere la lingua
a metà. L'estensione anteriore dell'incisione si estende in modo
curvilineo nel terzo anteriore della lingua controlaterale. Questa
estensione controlaterale consente la mobilizzazione del lembo
linguale scorrevole su base anteriore che viene quindi ruotato
posteriormente e inserito nel difetto posteriore della lingua e
chiuso a strati.
Questa rotazione e avanzamento consentono la chiusura primaria
del difetto e della linea di incisione.4 Allo stesso modo, i difetti
della lingua anteriore e media possono essere ricostruiti con uno
scorrimento su base posteriore
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322 Strauss e Kain

lembo della lingua. La dissezione inizia con la divisione del setto fibroso inserito nel difetto del pavimento orale controlaterale anteriore.27
mediano fino alla base della lingua/vallecola. La muscolatura sopraioidea viene Il lembo può essere sezionato dal giorno 14 al giorno 21 per
quindi incisa lateralmente, inferiormente e posteriormente per consentire la evitare che la lingua anteriore si incastri al pavimento della bocca.
mobilizzazione del lembo. È necessario prestare attenzione a preservare
l'arteria linguale dorsale. Il lembo linguale scorrevole su base posteriore viene
quindi fatto avanzare nel difetto anteriore della lingua e inserito con una
chiusura a strati.24 Il lembo linguale ad isola con base linguale è simile al
COMPLICAZIONI
lembo linguale scorrevole su base posteriore in quanto si basa sull'arteria
La natura robusta del lembo linguale, la sua flessibilità e la sua
linguale dorsale e viene utilizzato per ricostruire i difetti della lingua media e
breve lunghezza riducono al minimo alcune delle complicazioni
anteriore. Il lembo linguale ad isola con base linguale consente il trasferimento
tipiche associate ad altri lembi, e una revisione della letteratura
di una pala miomucosa di dimensioni adeguate basata su un piccolo peduncolo ha rivelato pochi articoli che descrivono tali eventi. La maggior
contenente l'arteria linguale dorsale, invece di far avanzare l'intero emilingua
parte delle complicazioni sono temporanee e minori e sono
posteriore. Questa tecnica consente un lembo a base posteriore meno
associate a qualsiasi intervento chirurgico sulla lingua. Questi
ingombrante e con maggiore mobilità. Questo lembo è più tenue da preparare,
includono dolore, gonfiore, sanguinamento, infezione, ematoma
perché richiede un'attenta dissezione dell'arteria dorsale linguale. Il lembo ad
e perdita temporanea della sensibilità della lingua. Le uniche
isola della base della lingua deve essere di circa 1 cm più piccolo rispetto al
complicazioni potenziali significative sono problemi di linguaggio,
difetto per consentire una minore distorsione della lingua. Il difetto del donatore
deformità del sito donatore, distacco prematuro del lembo e
può essere chiuso
necrosi del lembo, e queste sono probabilmente correlate a una
tecnica inadeguata piuttosto che al fallimento intrinseco del lembo.

Anche se sembrerebbe che l'inevitabile alterazione del contorno della

principalmente.23
Lembo linguale con transito mediano
Il lembo linguale a transito mediano viene utilizzato per ricostruire
i difetti del pavimento anteriore della bocca. Tema-
il lembo linguale di transito dian è un lembo linguale a base
anteriore che viene creato sollevando una paletta spessa da 5 a
10 mm dalla lingua dorsale controlaterale di dimensioni adeguate
al difetto. In secondo luogo, viene praticata un'incisione di uguale
lingua possa portare a un significativo impedimento del linguaggio, questo non
sembra essere il caso finché viene mantenuta la mobilità della punta della
lingua.45 Alcuni siti donatori sono deformati La minità può verificarsi e si
verifica, indipendentemente dal fatto che il moncone del lembo venga riportato
o meno sulla lingua al momento della rimozione. Generalmente questo si
rimodella automaticamente nel tempo fino a un livello accettabile, ma un
rimodellamento differito può essere eseguito in qualsiasi momento mediante
bisturi, chirurgia a radiofrequenza o laser (è meglio evitare i dispositivi
elettrochirurgici a causa dell'eccitazione e del movimento muscolare). È previsto
un certo restringimento della lingua, soprattutto se il lembo non viene reinserito
nella lingua al momento della rimozione.46

lunghezza alla larghezza del lembo proposto attraverso il setto

fibroso mediano della lingua anteriore.

Questa incisione sulla linea mediana consente la creazione di un Il distacco prematuro del lembo dal sito del difetto, sebbene
tunnel attraverso la lingua anteriore. Il lembo viene quindi non comune, è una delle complicanze più riconosciute e
tunnellizzato attraverso l'incisione mediana e problematiche.47

Fig. 6. Paziente con palatoschisi e fistola oronasale precedentemente ricostruita con lembo linguale dorsale. Fistole oronasali
bilaterali recidivano dopo l'osteotomia Le Fort I con avanzamento (A). Riarrangiamento del tessuto locale utilizzato per la
chiusura (B).
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Fig. 7. Lembo linguale dorsale necrotico secondario a un eccessivo posizionamento della sutura nel peduncolo del lembo che causa una
compromissione vascolare (A). Difetto palatale residuo dopo il cedimento del lembo linguale (B).
Ciò è causato da un movimento eccessivo della lingua nel periodo
postoperatorio o da un fissaggio inadeguato del lembo al
momento dell'inserimento.
Sono state utilizzate diverse tecniche per limitare il movimento
della lingua dopo l'intervento chirurgico, tra cui la fissazione con
filo di Kirschner, la stabilizzazione della lingua sul labbro superiore
o sugli incisivi, il posizionamento di una benda di Barton o di un
reggiseno mascellare e la fissazione maxillo-mandibolare.32,46,48
Se correttamente Tuttavia, il fissaggio del lembo e l'uso di una
dieta meccanica morbida o liquida sembrano non necessari nella
maggior parte dei casi di adulti.33,34 I bambini piccoli possono
richiedere una stabilizzazione aggiuntiva e anche qualche
meccanismo per tenere le dita fuori dalla bocca dopo l'intervento
chirurgico.
In letteratura sono stati forniti alcuni suggerimenti tecnici nel
tentativo di prevenire il distacco prematuro. Nel 1976, Golden e
colleghi49 raccomandarono la creazione di un “cestino di
sospensione in alluminio” (modellato dalle stecche nasali in
alluminio comunemente usate a quel tempo) fissato ai denti. Più
recentemente, Elyassi e colleghi50 hanno riportato una tecnica di
“paracadutismo e ancoraggio” per le fistole oronasali che portava
il lembo nel naso, consentendo il fissaggio non solo nel palato ma
anche nel naso stesso per una sicurezza a doppio livello. Una
volta avvenuto il distacco, solitamente tra 4 e 6 giorni dopo
l'intervento, il riattacco è difficile a causa della formazione di
tessuto di granulazione e del rigonfiamento del lembo. Nel 1995,
Agrawal e Panda51 hanno riportato una tecnica di successo per
il riattacco utilizzando uno stent in silicone.
Come il distacco, la necrosi parziale o completa del lembo è
rara ma può verificarsi e si verifica (Fig. 6). Data la natura robusta
del lembo e l'elasticità dell'afflusso di sangue, questa complicanza
è quasi sempre una funzione del design inadeguato del lembo.
Una lunghezza inadeguata del lembo che richiede tensione
durante la chiusura, una rotazione eccessiva e l'attorcigliamento
del lembo e l'infezione possono tutti contribuire al fallimento del
lembo.
Quando si inserisce il lembo nel difetto, c'è una grande tentazione
di suturare il muscolo sottostante
323
Lembi della lingua
il lembo nell'estremità distale del difetto. Ciò deve essere evitato
perché la sutura può interferire con l'afflusso di sangue e
strangolare il lembo (Fig. 7). La necrosi parziale può essere gestita
con de´bridment, antibiotici e irrigazione della ferita.
La necrosi completa richiede la rimozione e il reintervento.
RIEPILOGO
Sebbene limitato a difetti anatomici situati entro un breve arco di
rotazione, il lembo linguale dorsale o laterale, quando indicato,
rappresenta un'opzione ricostruttiva sicura, affidabile e a bassa
morbilità. È particolarmente utile per i difetti del palato, del
pavimento della bocca, della faringe e della mucosa buccale. Le
complicazioni sono rare e solitamente minori. È fondamentale,
tuttavia, pianificare una strategia ben ponderata per la gestione
delle vie aeree, soprattutto per la procedura di seconda fase.
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