Rivista Internazionale di Parodontologia & Odontoiatria Ricostruttiva

517

Ottimizzazione del sito edentulo (approccio

Edentulous Site Enhancement, ESE ): un
approccio rigenerativo per il trattamento
delle aree edentule. Prima parte: Siti di
alloggiamento degli elementi intermedi.

Gaetano Calesini, MD, DDS, CDT* Introduzione: I siti edentuli

Costanza Micarelli, DDS*
Stefano Coppè, DDS* Negli ultimi anni le richieste dei pa-
Agostino Scipioni, MD, DDS, CDT* zienti relative a risultati protesici che
uniscano alla funzione l’ottima pro-
gnosi a lungo termine sono, sempre
più, associate ad aspettative esteti-
che di alto profilo. Una delle sfide
La buona integrazione estetica di un manufatto protesico è subordinata al contesto
maggiori che il protesista deve af-
anatomico nel quale viene inserito. L’ottimizzazione del sito edentulo è quindi una
frontare è la riabilitazione dei siti eden-
procedura clinica frequentemente necessaria. L'approccio ESE è un approccio
tuli, poiché la perdita degli elementi
rigenerativo chirurgico-protesico fondato: (1) sull’evidenza anatomica che la
morfologia dei tessuti molli dipende dal supporto sottostante, ovvero osso, radici,
dentali determina un deficit tridi-
impianti, ma è anche significativamente influenzata dalle strutture sovrastanti, vale mensionale del volume osseo e dei
a dire protesi fisse o rimovibili; (2) sull’ evidenza istologica della notevole capacità sovrastanti tessuti molli, deficit in gra-
rigenerativa tissutale derivante dalla guarigione per seconda intenzione; do di influenzare significativamente il
(3) sull’evidenza clinica che lo sviluppo morfologico del tessuto neoformato può risultato estetico finale.
essere guidato utilizzando supporti protesici con forme e finitura superficiale L’anatomia crestale può essere al-
adeguate ; (4) sull’osservazione che la pressione positiva esercitata dal bolo terata da diversi fattori quali: malattia
alimentare e la pressione negativa prodotta dalla deglutizione influenzano lo parodontale, traumi, tumori, malattie
sviluppo di questo tessuto; (5) sull’efficacia della fisioterapia orale per guidare la genetiche, estrazioni dentali, fallimenti
maturazione tissutale e mantenerne l’integrità. L’approccio ESE è semplice, endodontici o implantari; la perdita
pratico, predicibile nei risultati e con complicanze post-operatorie minime. Il
dell’elemento dentario provoca nel
presente articolo descrive l’approccio ESE applicato alle aree destinate ad
91% dei casi un’alterazione della for-
accogliere gli elementi protesici intermedi.
ma della cresta1
(Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:517–524.)
I cambiamenti, imprevedibili e
spesso clinicamente significativi, che
avvengono nella morfologia della
cresta alveolare dopo un’estrazione
*Libero Professionista, Roma, Italia. dentaria sono ben documentati. Se-
Indirizzo per la corrispondenza: Dr Gaetano Calesini, Studio di Odontoiatria Restaurativa,
condo i diversi autori l’ampiezza del-
Via Frattina 27, 00187 Roma, Italia; e-mail: gaetano.calesini@studiocalesini.it. la cresta alveolare si riduce in genere

Volume 28, numero 5, 2008

518

Tabella 1 Classificazione dei difetti crestali

Studio Classificazione
Seibert, 19837 Classe I Riassorbimento vestibolo-linguale con mantenimento dell’altezza crestale
Classe II Riassorbimento verticale con mantenimento dell’ampiezza vestibolo-linguale
Classe III Combinazione di riassorbimento verticale e orizzontale
Allen et al, 19858 Tipo A* Riassorbimento verticale con mantenimento dell’ampiezza vestibolo-linguale
Tipo B* Riassorbimento vestibolo-linguale con mantenimento dell’altezza crestale
Tipo C* Combinazione di riassorbimento verticale e orizzontale
*Ulteriormente classificato in sottogruppi sulla base della profondità del difetto: bassa = < 3; moderata = da 3 a 6 mm; e grave = > 6 mm.

del 50 % durante i primi 12 mesi, e
circa due terzi di questa riduzione av-
vengono entro i primi 3 mesi.2-4
Anche quando il volume osseo è
parzialmente mantenuto in direzione
apico-coronale o vestibolo-linguale, la
scomparsa del profilo radicolare e del-
le papille è comunque sufficiente a de-
terminare un problema anatomico in
grado di influenzare il risultato esteti-
co della riabilitazione protesica.5,6
Da un punto di vista morfologico
Seibert7 ha classificato le alterazioni
del riassorbimento crestale in tre
gruppi, in relazione alla componente
orizzontale e verticale del difetto ed
alla loro combinazione. In seguito Al-
len e coll.8 hanno introdotto una clas-
sificazione con sottogruppi per indi-
care, in millimetri, il grado di severità
dell’alterazione crestale (Tabella 1).
Management tissutale
dei siti edentuli
Per migliorare l’integrazione degli ele-
menti intermedi dal punto di vista este-
tico, fonetico e funzionale è spesso op-
portuno modificare l’anatomia delle
creste edentule con tecniche di ma-
nagement tissutale.
È possibile riassumere le condi-
zioni cliniche dei siti edentuli in due
gruppi: siti post-estrattivi e siti stabi-
lizzati. La situazione clinica più favore-
vole per condizionare il sito edentulo
è nel momento dell’estrazione, trami-
te l’inserimento immediato di un prov-
visorio con morfologia del terzo gen-
givale di tipo ovoidale, inserito per tre
mm nell’alveolo chirurgico riempito
con spugna di collagene.
Quando ciò non sia stato possi-
bile ne risulterà un sito edentulo non
condizionato stabilizzato che po-
trebbe rendere indicata l’applicazio-
ne di tecniche chirurgiche correttive.
Queste procedure, note come “chi-
rurgia plastica parodontale”, sono
definite come “procedure chirurgi-
che eseguite per prevenire o correg-
gere difetti anatomici, difetti dovuti
a trauma, difetti di sviluppo o difetti
che nascono da osso, gengiva o mu-
cosa alveolare malati.”9
Le tecniche chirurgiche di rico-
struzione del tessuto molle, per ridur-
re o eliminare alterazioni della cresta,
si possono dividere in due sottogrup-
pi: lembi peduncolati e innesti di tes-
suto libero (Tabella 2).
In letteratura sono state propo-
ste molte tecniche chirurgiche per la
correzione di difetti del tessuto mol-
le,7,8,10-13,25-28 basate per lo più su
evidenze empiriche derivate da case
reports. I risultati presentati spesso
non sono sufficientemente seguiti nel
tempo e dipendono dall’abilità del-
l’operatore10 e dalla risposta dell’o-
spite.
Le tecniche basate su innesti sem-
brano produrre risultati instabili a cau-
sa della contrazione dell’innesto, che
è indipendente dalle dimensioni del
difetto trattato8. Le complicanze post-
operatorie possono aumentare nel ca-
so di innesti autologhi, sia nei siti do-
natori che nel sito ricevente, con dolore
ed eventuale sanguinamento. Inoltre
il tempo di stabilizzazione del tessuto
innestato è imprevedibile.7
La tecnica “roll-flap” riduce la
complessità chirurgica nella gestione
del caso, ma i risultati sono ancora im-
prevedibili ed il management protesi-
co del restauro provvisorio diventa più
complesso.
Questo articolo presenta i primi
risultati di uno studio a lungo termine
che esamina l’efficacia di un nuovo ap-
proccio in grado di conseguire risulta-
ti ottimali e stabili nel tempo, che ri-
sulta particolarmente indicato nelle
aree esteticamente critiche.

Rivista Internazionale di Parodontologia & Odontoiatria Ricostruttiva


Obiettivi dell’approccio ESE
L’approccio ESE è volto a migliorare
stabilmente nel tempo l’integrazione
protesica agendo sull’anatomia lo-
cale tramite: l’aumento orizzontale
e verticale della banda di tessuto
cheratinizzato nei siti edentuli, il ri-
pristino della bozza radicolare, il ri-
pristino della linea muco-gengivale,
la creazione delle condizioni per fa-
vorire lo sviluppo delle papille in-
terprossimali e la creazione di un sol-
co gengivale perimetrale all’ele-
mento intermedio. L’approccio pren-
de spunto da alcune evidenze ana-
tomiche, istologiche e fisiche.
Evidenze anatomiche
Come è noto la morfologia dei tes-
suti molli dipende dal supporto sot-
tostante: osso, radici, impianti; essa
però è anche significativamente in-
fluenzata dalle strutture sovrastanti,
per esempio è frequente rilevare cli-
nicamente l’avvenuta proliferazione
di tessuto connettivale al di sotto di
elementi intermedi di protesi fissa,
o la permanenza di creste ormai co-
stituite da solo tessuto connettivale
Tabella 2 Tecniche chirurgiche per la correzione di difetti
crestali del tessuto molle
Lembi peduncolati Lembo arrotolato10
Lembo arrotolato modificato11
Innesti di Tessuto connettivo Innesto di tessuto connettivo subepiteliale12
tessuto libero Gengivale o
epitelializzato3
Alloplastico
al di sotto di protesi totali mai riba-
sate che hanno provocato il com-
pleto riassorbimento dell’osso al-
veolare. Questa capacità plastica del
tessuto connettivo di “scorrere”
riempiendo spazi delimitati da ele-
menti fisici va considerata una risor-
sa preziosa, utilizzabile per miglio-
rare l’integrazione protesica.
Evidenze istologiche
Nel tessuto neoformato in se-
guito alla guarigione per seconda
intenzione la capacità plastica della
quale si è fatto cenno è massima.
Cicatrizzazione e guarigione
della ferita.
La guarigione è un complesso di
meccanismi reattivi con cui l’organi-
smo tende a riparare perdite di so-
stanza nell’ambito dei tessuti la cui
continuità sia stata danneggiata. Essa
è composta da una sequenza conti-
nua di infiammazione e riparazione le
cui modalità sono indipendenti dal ti-
po di tessuto interessato; si attua tra-
mite la formazione di tessuto con-
nettivo fibroso, tessuto di sostegno
poco differenziato e a basso meta-
519
Innesto inlay13
Innesto onlay14
Combinazione di inlay/onlay15
Matrice dermica acellulare16
Biofiller8
bolismo, che ha finalità principalmente
riparative e sostitutive14.
La guarigione delle ferite può av-
venire per prima o per seconda in-
tenzione, la differenza tra le due mo-
dalità risiede nella quantità di tessuto
perduto e nell’accostamento o meno
dei margini della ferita, mentre il mec-
canismo fondamentale è qualitativa-
mente lo stesso; si tratta di un pro-
cesso continuo ed integrato in cui si
possono identificare tre fasi 15-16: in-
fiammazione dal 1° al 5° giorno, pro-
liferazione dal 3° al14° giorno, e ma-
turazione dal 7° a 14° giorno. La ci-
catrice può essere considerata solida
dopo due settimane, ma la sua orga-
nizzazione si realizza nell’arco di circa
sei mesi, trascorsi i quali si avvia len-
tamente ad assumere il suo aspetto
definitivo, che consegue dopo circa
due anni15.
È il tessuto connettivo, neofor-
mato da tessuto di granulazione, che
determina geneticamente la specifi-
cità dell’epitelio gengivale sopra-
stante18.
Le caratteristiche intrinseche del-
la guarigione per seconda intenzione
forniscono la possibilità di dirigere la
proliferazione del tessuto connettivo
nel modo desiderato. L’approccio
Volume 28, numero 5, 2008
520
ESE sfrutta questa peculiarità confor-
mando la porzione cervicale degli
elementi intermedi in modo da con-
ferire al tessuto la forma ottimale ot-
timale, ideale per accogliere e mi-
metizzare l’elemento protesico; il tes-
suto ottenuto inoltre ha caratteristi-
che omogenee a quelle dei siti adia-
centi ed è stabile dopo la matura-
zione. La tecnica presentata sfrutta
la derivazione embrionale del tes-
suto connettivo dal tessuto mesen-
chimale le cui cellule – presenti nel
derma e nell’ipoderma – sono in gra-
do di proliferare e di differenziarsi in
fibroblasti19.
L’uso di mezzi veicolanti per il
coagulo aumenta la possibilità di
avere tessuto di granulazione orga-
nizzato, fondamentale per una gua-
rigione armonica. È da sottolineare
che la nicotina inibisce la differen-
ziazione dei fibroblasti20.
Evidenze fisiche
L’osservazione clinica ha mostrato
che è possibile guidare la formazio-
ne di questo nuovo tessuto rigene-
rativo creando un supporto protesi-
co dotato di morfologia e grado di ri-
finitura superficiale appropriate; l’a-
dozione di tecniche di fisioterapia
orale domiciliare, fra cui l’applica-
zione sistematica della tecnica mo-
dificata di Stilmann al termine delle
manovre di igiene, guiderà il tessu-
to in via di guarigione mantenen-
done l’integrità; anche la pressione
positiva esercitata dal bolo alimen-
tare e quella negativa prodotta dal-
la deglutizione solleciteranno lo svi-
luppo di tale tessuto in relazione al-
Rivista Internazionale di Parodontologia & Odontoiatria Ricostruttiva
la geometria conferita alle porzioni
gengivali dei restauri protesici.
Condizionamento fisico.
La pressione negativa presente nel
cavo orale favorisce la neoformazio-
ne di tessuto connettivo21. Per far as-
sumere al tessuto neoformato la
morfologia ed i volumi programmati è
fondamentale impostare la forma del
terzo gengivale del restauro in mo-
do da indirizzare la risposta prolifera-
tiva. La superficie gengivale dell’ele-
mento intermedio sarà lucidata a
specchio per limitare la colonizzazio-
ne da parte dei microrganismi.
La creazione di interfacce con an-
damenti relativamente “acuti” tra le
porzioni gengivali dell’elemento in-
termedio e il tessuto connettivo di nuo-
va formazione favorisce la risposta iper-
plastica, che sarà ulteriormente po-
tenziata dalle tecniche di fisioterapia
domiciliari. Ai pazienti viene insegna-
ta la tecnica di spazzolamento di Bass
unitamente alla tecnica di Stillman. Il fi-
lo interdentale intorno agli elementi
intermedi andrà utilizzato come sui
denti naturali, ovvero sulle superfici in-
terprossimali fino nei solchi peri-pon-
tics, ma senza lasciare che scorra al di
sotto degli elementi intermedi.
Indicazioni dell’approccio
ESE
L’approccio ESE è indicato nelle tre
le classi citate da Seibert7 e da Al-
len e coll8 e, sebbene il risultato più
evidente si ottenga nel trattamento
dei deficit sul piano orizzontale, se
ne possono apprezzare i vantaggi
anche nei deficit verticali e sagittali.
Tecnica operativa.
Il diagramma 1 mostra una rappre-
sentazione schematica dell’approccio
ESE; la prerogativa di questo proce-
dimento di condizionamento chirur-
gico-protesico consiste nel promuo-
vere la neoformazione del tessuto con-
nettivo e nell’indirizzarne fisicamente lo
sviluppo utilizzando elementi inter-
medi provvisori, in resina, o definitivi,
in ceramica.
La tecnica è una modifica della ”clas-
sica” procedura a lembo: poiché l’in-
cisione non si estende oltre la giun-
zione muco-gengivale, si può consi-
derare come un lembo modificato a
spessore parziale, con mantenimento
del corion connettivale e del periostio
a protezione della cresta ossea.
Il disegno dell’incisione è un dop-
pio trapezio, con le basi maggiori
nei versanti buccali e palatale /lin-
guale, e le incisioni mesiali e distali
para-sulculari.
L’incisione crestale primaria dovrà
essere posizionata più o meno pala-
talmente o lingualmente in base al-
l’entità del difetto verticale da cor-
reggere, alla quantità di gengiva che-
ratinizzata presente ed al livello della
giunzione mucogengivale.
Nei casi di assenza di gengiva ade-
rente può essere necessario proce-
dere in una prima fase con un inne-
sto libero di tessuto connettivo, in se-
guito, se sarà necessario un ulteriore
miglioramento del sito, si potrà im-
piegare l’approccio ESE.
Per stabilizzare il coagulo e favorire
una rapida guarigione, si interpone
una piccola porzione di collagene
equino liofilizzato e riassorbibile (Gin-
gistat, Vebas) tra il tessuto connetti-
 521

Fig 1a (a sinistra) Veduta occlusale

dell’incisione trapezoidale.

Fig 1b (a destra) Cresta edentula dopo lo

spostamento dei tessuti connettivi.
La porzione coronale della cresta ossea è
protetta dal periostio e da uno strato di
tessuto connettivo. Maggiore è la quantità di
riassorbimento osseo che deve essere
compensata, maggiore dovrà essere
l’inclinazione palatino/linguale dell’incisione.

Fig 1c Inserimento di un pellet di spugna
di collagene.
Fig 1d Il posizionamento dell’elemento
intermedio stabilizza la spugna di collagene
ed il tessuto connettivo dislocato e
programma la forma ed i volumi della
nuova anatomia crestale
Fig 1e Il tempo e la funzione
miglioreranno l’anatomia del sito favorendo
l’integrazione del restauro protesico.

vo crestale esposto e la porzione gen-
givale dell’elemento intermedio.
Il tessuto mobilizzato, spostato in di-
rezione vestibolare e linguale/palata-
le, sarà supportato dai contorni cer-
vicali dell’elemento intermedio. Il tem-
po e la funzione definiranno ulterior-
mente il nuovo contesto anatomico
favorendo l’integrazione estetica del
restauro protesico. Le suture sono con-
troindicate, indipendentemente dal
materiale utilizzato, poiché ostacola-
no la vascolarizzazione del tessuto di-
slocato interferendo con l’apporto
ematico indispensabile alla neofor-
mazione di tessuto connettivo sopra-
crestale. Le immagini cliniche di un
caso paradigmatico sono mostrate
nelle figure 2/8.
Conclusioni
Sebbene il procedimento proposto si
basi su una rigorosa revisione ed ap-
plicazione dei meccanismi di guari-
gione fisiologica, esso è innovativo in
relazione alla letteratura attuale. Gli
autori applicano con successo l’ap-
proccio ESE fin dal 1998. È in corso
uno studio prospettico sull’applica-
zione clinica dell’approccio ESE tra-
mite valutazione di una serie di casi
consecutivi, corredati da misurazioni
biometriche e seguiti per almeno 2
anni. Dal punto di vista clinico l’ap-
proccio ESE è semplice, affidabile e
ben accettato dai pazienti, poiché ot-
timizzando il potenziale riparativo del-
l’ospite, non aumenta il tempo o il co-
sto del trattamento protesico e non
causa problemi post-operatori.
Ringraziamenti
Gli autori desiderano esprimere la propria gra-
titudine alla Dr.ssa Varsha R. Daryanani per il
suo aiuto nella traduzione in lingua inglese di
questo articolo, ai Dott.ri Rinaldo e Giovanna
Odrich per la revisione finale ed al Signor Ro-
berto Canalis per il supporto odontotecnico.

Volume 28, numero 5, 2008

522

Fig 2a (a sinistra) Sito edentulo stabilizzato

(classe III tipo C ) che necessita di procedure
rigenerative.

Fig 2b (a destra) Incisione trapezoidale e

applicazione di collagene.

Fig 2c (a sinistra) Veduta vestibolare del

sito trattato con l’approccio ESE dopo
inserimento del restauro provvisorio.

Fig 2d (a destra) Veduta occlusale del sito

dopo 4 settimane.

Fig 2e (a sinistra) Veduta vestibolare del

sito dopo 4 settimane.

Fig 2f (a destra) Veduta vestibolare del

sito dopo 40 mesi.

Fig 2g La veduta occluso-vestibolare del

sito dopo 40 mesi di funzione permette di
apprezzare il tipo di anatomia ottenuta e la
stabilità del risultato nel tempo

Rivista Internazionale di Parodontologia & Odontoiatria Ricostruttiva


Bibliografia
1. Abrams H, Kopczyk RA. Incidence of an-
terior ridge deformities in partially eden-
tulous patients. J Prosthet Dent 1987;57:
191–194.
2. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Kar-
ring T. Bone healing and soft tissue con-
tour changes following single-tooth ex-
traction: A clinical and radiographic 12-
month prospective study. Int J Periodon-
tics Restorative Dent 2003;23:313–323.
3. Fugazzotto PA. Treatment options following
single-rooted tooth removal: A literature
review and proposed hierarchy of treat-
ment selection. J Periodontol 2005;
76:821–831.
4. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge
resorption following tooth extraction. J
Prosthet Dent 1967;17:21–27.
5. Wennstrom J, Pini Prato GP. Mucogingi-
val therapy—Periodontal plastic surgery.
In: Lindhe J, Karring T, Lang NP (eds). Cli-
nical Periodontology and Implant Denti-
stry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003:
158–175.
6. Bruschi GB, Calesini G, Scipioni A, Di Fe-
lice A (eds). Implantoprotesi: Il Ripristino
Dell’omeostasi Orale Tramite Restaurazio-
ni Singole. Bologna: Edizioni Martina, 2001:
87–89.
7. Seibert JS. Reconstruction of deformed
partially edentulous ridges, using full thick-
ness onlay graft. Part I: Technique and
wound healing. Compend Contin Educ
Dent 1983;4:437–453.
8. Allen EP, Gainza CS, Farthing GG, New-
bold DA. Improved technique for locali-
zed ridge augmentation. A report of 21
cases. J Periodontol 1985;56:195–199.
9. Lindhe J, Karring T, Lang NP (eds). Paro-
dontologia e Implantologia Dentale, ed 3.
Milano: Edi Ermes, 1998:550.
10. Abrams L. Augmentation of the defor-
med residual edentulous ridge for fixed
prosthesis. Compend Contin Educ Dent
1980; 1:205–213.
523
11. Scharf DR, Tarnow DP. Modified roll te-
chnique for localized alveolar ridge aug-
mentation. Int J Periodontics Restorative
Dent 1992;12:415–425.
12. Langer B, Calagna L. The sub-epithelial
connective tissue graft. J Prosthet Dent
1980;44:363–367.
13. Meltzer JA. Edentulous area tissue graft
correction of an esthetic defect. A case
report. J Periodontol 1979;50:320–322.
14. Seibert JS. Ridge augmentation to enhan-
ce esthetics in fixed prosthetic treatment.
Compendium 1991;12:548, 550, 552.
15. Seibert JS. Soft tissue ridge augmentation
utilizing a combination onlay-interpositio-
nal graft procedure: A case report. Int J Pe-
riodontics Restorative Dent 1996;16:
310–321.
16. Wainwright DJ. Use of an acellular allo-
graft dermal matrix (AlloDerm) in the ma-
nagement of full-thickness burns. Burns
1995;21:243–248.
17. Pini Prato GP, Cairo F, Tinti C, Cortellini
P, et al. Prevention of alveolar ridge defor-
mities and reconstruction of lost anatomy:
A review of surgical approaches. Int J Pe-
riodontics Restorative Dent 2004;24:
434–445.
18. Marcozzi G (ed). Patologia e Clinica Chi-
rurgica, ed 2. Turin: Edizioni Minerva
Medica, 1980.
19. Faga A, Boggio Robutti G (eds). Chirurgia
Plastica, ed 2. Pavia: La Goliardica Pave-
se, 1987:86–95.
20. Aukhil I. Biology of wound healing. Pe-
riodontol 2000 2000;22:44–50.
21. Lindhe I. Parodontologia e Implantologia
Dentale, ed 3. Turin: Martina, 1998.
22. Monesi V. Istologia, ed 2. Padova: Piccin,
1980.
23. Fang Y, Svoboda KK. Nicotine inhibits myo-
fibroblast differentiation in human gingi-
val fibroblasts. J Cell Biochem 2005;95:
1108–1119.
24. Jones SM, Banwell PE, Shakespeare PG.
Advances in wound healing: Topical
negative pressure therapy. Postgrad Med
J 2005;81:353.
Volume 28, numero 5, 2008