Sei sulla pagina 1di 8

Rivista Internazionale di Parodontologia & Odontoiatria Ricostruttiva

517

Ottimizzazione del sito edentulo (approccio


Edentulous Site Enhancement, ESE ): un
approccio rigenerativo per il trattamento
delle aree edentule. Prima parte: Siti di
alloggiamento degli elementi intermedi.

Gaetano Calesini, MD, DDS, CDT* Introduzione: I siti edentuli


Costanza Micarelli, DDS*
Stefano Coppè, DDS* Negli ultimi anni le richieste dei pa-
Agostino Scipioni, MD, DDS, CDT* zienti relative a risultati protesici che
uniscano alla funzione l’ottima pro-
gnosi a lungo termine sono, sempre
più, associate ad aspettative esteti-
che di alto profilo. Una delle sfide
La buona integrazione estetica di un manufatto protesico è subordinata al contesto
maggiori che il protesista deve af-
anatomico nel quale viene inserito. L’ottimizzazione del sito edentulo è quindi una
frontare è la riabilitazione dei siti eden-
procedura clinica frequentemente necessaria. L'approccio ESE è un approccio
tuli, poiché la perdita degli elementi
rigenerativo chirurgico-protesico fondato: (1) sull’evidenza anatomica che la
morfologia dei tessuti molli dipende dal supporto sottostante, ovvero osso, radici,
dentali determina un deficit tridi-
impianti, ma è anche significativamente influenzata dalle strutture sovrastanti, vale mensionale del volume osseo e dei
a dire protesi fisse o rimovibili; (2) sull’ evidenza istologica della notevole capacità sovrastanti tessuti molli, deficit in gra-
rigenerativa tissutale derivante dalla guarigione per seconda intenzione; do di influenzare significativamente il
(3) sull’evidenza clinica che lo sviluppo morfologico del tessuto neoformato può risultato estetico finale.
essere guidato utilizzando supporti protesici con forme e finitura superficiale L’anatomia crestale può essere al-
adeguate ; (4) sull’osservazione che la pressione positiva esercitata dal bolo terata da diversi fattori quali: malattia
alimentare e la pressione negativa prodotta dalla deglutizione influenzano lo parodontale, traumi, tumori, malattie
sviluppo di questo tessuto; (5) sull’efficacia della fisioterapia orale per guidare la genetiche, estrazioni dentali, fallimenti
maturazione tissutale e mantenerne l’integrità. L’approccio ESE è semplice, endodontici o implantari; la perdita
pratico, predicibile nei risultati e con complicanze post-operatorie minime. Il
dell’elemento dentario provoca nel
presente articolo descrive l’approccio ESE applicato alle aree destinate ad
91% dei casi un’alterazione della for-
accogliere gli elementi protesici intermedi.
ma della cresta1
(Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:517–524.)
I cambiamenti, imprevedibili e
spesso clinicamente significativi, che
avvengono nella morfologia della
cresta alveolare dopo un’estrazione
*Libero Professionista, Roma, Italia. dentaria sono ben documentati. Se-
Indirizzo per la corrispondenza: Dr Gaetano Calesini, Studio di Odontoiatria Restaurativa,
condo i diversi autori l’ampiezza del-
Via Frattina 27, 00187 Roma, Italia; e-mail: gaetano.calesini@studiocalesini.it. la cresta alveolare si riduce in genere

Volume 28, numero 5, 2008


518

Tabella 1 Classificazione dei difetti crestali


Studio Classificazione
Seibert, 19837 Classe I Riassorbimento vestibolo-linguale con mantenimento dell’altezza crestale
Classe II Riassorbimento verticale con mantenimento dell’ampiezza vestibolo-linguale
Classe III Combinazione di riassorbimento verticale e orizzontale
Allen et al, 19858 Tipo A* Riassorbimento verticale con mantenimento dell’ampiezza vestibolo-linguale
Tipo B* Riassorbimento vestibolo-linguale con mantenimento dell’altezza crestale
Tipo C* Combinazione di riassorbimento verticale e orizzontale
*Ulteriormente classificato in sottogruppi sulla base della profondità del difetto: bassa = < 3; moderata = da 3 a 6 mm; e grave = > 6 mm.

del 50 % durante i primi 12 mesi, e È possibile riassumere le condi- correzione di difetti del tessuto mol-
circa due terzi di questa riduzione av- zioni cliniche dei siti edentuli in due le,7,8,10-13,25-28 basate per lo più su
vengono entro i primi 3 mesi.2-4 gruppi: siti post-estrattivi e siti stabi- evidenze empiriche derivate da case
Anche quando il volume osseo è lizzati. La situazione clinica più favore- reports. I risultati presentati spesso
parzialmente mantenuto in direzione vole per condizionare il sito edentulo non sono sufficientemente seguiti nel
apico-coronale o vestibolo-linguale, la è nel momento dell’estrazione, trami- tempo e dipendono dall’abilità del-
scomparsa del profilo radicolare e del- te l’inserimento immediato di un prov- l’operatore10 e dalla risposta dell’o-
le papille è comunque sufficiente a de- visorio con morfologia del terzo gen- spite.
terminare un problema anatomico in givale di tipo ovoidale, inserito per tre Le tecniche basate su innesti sem-
grado di influenzare il risultato esteti- mm nell’alveolo chirurgico riempito brano produrre risultati instabili a cau-
co della riabilitazione protesica.5,6 con spugna di collagene. sa della contrazione dell’innesto, che
Da un punto di vista morfologico Quando ciò non sia stato possi- è indipendente dalle dimensioni del
Seibert7 ha classificato le alterazioni bile ne risulterà un sito edentulo non difetto trattato8. Le complicanze post-
del riassorbimento crestale in tre condizionato stabilizzato che po- operatorie possono aumentare nel ca-
gruppi, in relazione alla componente trebbe rendere indicata l’applicazio- so di innesti autologhi, sia nei siti do-
orizzontale e verticale del difetto ed ne di tecniche chirurgiche correttive. natori che nel sito ricevente, con dolore
alla loro combinazione. In seguito Al- Queste procedure, note come “chi- ed eventuale sanguinamento. Inoltre
len e coll.8 hanno introdotto una clas- rurgia plastica parodontale”, sono il tempo di stabilizzazione del tessuto
sificazione con sottogruppi per indi- definite come “procedure chirurgi- innestato è imprevedibile.7
care, in millimetri, il grado di severità che eseguite per prevenire o correg- La tecnica “roll-flap” riduce la
dell’alterazione crestale (Tabella 1). gere difetti anatomici, difetti dovuti complessità chirurgica nella gestione
a trauma, difetti di sviluppo o difetti del caso, ma i risultati sono ancora im-
che nascono da osso, gengiva o mu- prevedibili ed il management protesi-
Management tissutale cosa alveolare malati.”9 co del restauro provvisorio diventa più
dei siti edentuli Le tecniche chirurgiche di rico- complesso.
struzione del tessuto molle, per ridur- Questo articolo presenta i primi
Per migliorare l’integrazione degli ele- re o eliminare alterazioni della cresta, risultati di uno studio a lungo termine
menti intermedi dal punto di vista este- si possono dividere in due sottogrup- che esamina l’efficacia di un nuovo ap-
tico, fonetico e funzionale è spesso op- pi: lembi peduncolati e innesti di tes- proccio in grado di conseguire risulta-
portuno modificare l’anatomia delle suto libero (Tabella 2). ti ottimali e stabili nel tempo, che ri-
creste edentule con tecniche di ma- In letteratura sono state propo- sulta particolarmente indicato nelle
nagement tissutale. ste molte tecniche chirurgiche per la aree esteticamente critiche.

Rivista Internazionale di Parodontologia & Odontoiatria Ricostruttiva


519

Tabella 2 Tecniche chirurgiche per la correzione di difetti


crestali del tessuto molle
Lembi peduncolati Lembo arrotolato10
Lembo arrotolato modificato11
Innesti di Tessuto connettivo Innesto di tessuto connettivo subepiteliale12
tessuto libero Gengivale o Innesto inlay13
epitelializzato3 Innesto onlay14
Combinazione di inlay/onlay15
Alloplastico Matrice dermica acellulare16
Biofiller8

Obiettivi dell’approccio ESE al di sotto di protesi totali mai riba- bolismo, che ha finalità principalmente
sate che hanno provocato il com- riparative e sostitutive14.
L’approccio ESE è volto a migliorare pleto riassorbimento dell’osso al- La guarigione delle ferite può av-
stabilmente nel tempo l’integrazione veolare. Questa capacità plastica del venire per prima o per seconda in-
protesica agendo sull’anatomia lo- tessuto connettivo di “scorrere” tenzione, la differenza tra le due mo-
cale tramite: l’aumento orizzontale riempiendo spazi delimitati da ele- dalità risiede nella quantità di tessuto
e verticale della banda di tessuto menti fisici va considerata una risor- perduto e nell’accostamento o meno
cheratinizzato nei siti edentuli, il ri- sa preziosa, utilizzabile per miglio- dei margini della ferita, mentre il mec-
pristino della bozza radicolare, il ri- rare l’integrazione protesica. canismo fondamentale è qualitativa-
pristino della linea muco-gengivale, mente lo stesso; si tratta di un pro-
la creazione delle condizioni per fa- cesso continuo ed integrato in cui si
vorire lo sviluppo delle papille in- Evidenze istologiche possono identificare tre fasi 15-16: in-
terprossimali e la creazione di un sol- fiammazione dal 1° al 5° giorno, pro-
co gengivale perimetrale all’ele- Nel tessuto neoformato in se- liferazione dal 3° al14° giorno, e ma-
mento intermedio. L’approccio pren- guito alla guarigione per seconda turazione dal 7° a 14° giorno. La ci-
de spunto da alcune evidenze ana- intenzione la capacità plastica della catrice può essere considerata solida
tomiche, istologiche e fisiche. quale si è fatto cenno è massima. dopo due settimane, ma la sua orga-
nizzazione si realizza nell’arco di circa
Cicatrizzazione e guarigione sei mesi, trascorsi i quali si avvia len-
Evidenze anatomiche della ferita. tamente ad assumere il suo aspetto
La guarigione è un complesso di definitivo, che consegue dopo circa
Come è noto la morfologia dei tes- meccanismi reattivi con cui l’organi- due anni15.
suti molli dipende dal supporto sot- smo tende a riparare perdite di so- È il tessuto connettivo, neofor-
tostante: osso, radici, impianti; essa stanza nell’ambito dei tessuti la cui mato da tessuto di granulazione, che
però è anche significativamente in- continuità sia stata danneggiata. Essa determina geneticamente la specifi-
fluenzata dalle strutture sovrastanti, è composta da una sequenza conti- cità dell’epitelio gengivale sopra-
per esempio è frequente rilevare cli- nua di infiammazione e riparazione le stante18.
nicamente l’avvenuta proliferazione cui modalità sono indipendenti dal ti- Le caratteristiche intrinseche del-
di tessuto connettivale al di sotto di po di tessuto interessato; si attua tra- la guarigione per seconda intenzione
elementi intermedi di protesi fissa, mite la formazione di tessuto con- forniscono la possibilità di dirigere la
o la permanenza di creste ormai co- nettivo fibroso, tessuto di sostegno proliferazione del tessuto connettivo
stituite da solo tessuto connettivale poco differenziato e a basso meta- nel modo desiderato. L’approccio

Volume 28, numero 5, 2008


520

ESE sfrutta questa peculiarità confor- la geometria conferita alle porzioni Tecnica operativa.
mando la porzione cervicale degli gengivali dei restauri protesici.
elementi intermedi in modo da con- Il diagramma 1 mostra una rappre-
ferire al tessuto la forma ottimale ot- Condizionamento fisico. sentazione schematica dell’approccio
timale, ideale per accogliere e mi- La pressione negativa presente nel ESE; la prerogativa di questo proce-
metizzare l’elemento protesico; il tes- cavo orale favorisce la neoformazio- dimento di condizionamento chirur-
suto ottenuto inoltre ha caratteristi- ne di tessuto connettivo21. Per far as- gico-protesico consiste nel promuo-
che omogenee a quelle dei siti adia- sumere al tessuto neoformato la vere la neoformazione del tessuto con-
centi ed è stabile dopo la matura- morfologia ed i volumi programmati è nettivo e nell’indirizzarne fisicamente lo
zione. La tecnica presentata sfrutta fondamentale impostare la forma del sviluppo utilizzando elementi inter-
la derivazione embrionale del tes- terzo gengivale del restauro in mo- medi provvisori, in resina, o definitivi,
suto connettivo dal tessuto mesen- do da indirizzare la risposta prolifera- in ceramica.
chimale le cui cellule – presenti nel tiva. La superficie gengivale dell’ele- La tecnica è una modifica della ”clas-
derma e nell’ipoderma – sono in gra- mento intermedio sarà lucidata a sica” procedura a lembo: poiché l’in-
do di proliferare e di differenziarsi in specchio per limitare la colonizzazio- cisione non si estende oltre la giun-
fibroblasti19. ne da parte dei microrganismi. zione muco-gengivale, si può consi-
L’uso di mezzi veicolanti per il La creazione di interfacce con an- derare come un lembo modificato a
coagulo aumenta la possibilità di damenti relativamente “acuti” tra le spessore parziale, con mantenimento
avere tessuto di granulazione orga- porzioni gengivali dell’elemento in- del corion connettivale e del periostio
nizzato, fondamentale per una gua- termedio e il tessuto connettivo di nuo- a protezione della cresta ossea.
rigione armonica. È da sottolineare va formazione favorisce la risposta iper- Il disegno dell’incisione è un dop-
che la nicotina inibisce la differen- plastica, che sarà ulteriormente po- pio trapezio, con le basi maggiori
ziazione dei fibroblasti20. tenziata dalle tecniche di fisioterapia nei versanti buccali e palatale /lin-
domiciliari. Ai pazienti viene insegna- guale, e le incisioni mesiali e distali
ta la tecnica di spazzolamento di Bass para-sulculari.
Evidenze fisiche unitamente alla tecnica di Stillman. Il fi- L’incisione crestale primaria dovrà
lo interdentale intorno agli elementi essere posizionata più o meno pala-
L’osservazione clinica ha mostrato intermedi andrà utilizzato come sui talmente o lingualmente in base al-
che è possibile guidare la formazio- denti naturali, ovvero sulle superfici in- l’entità del difetto verticale da cor-
ne di questo nuovo tessuto rigene- terprossimali fino nei solchi peri-pon- reggere, alla quantità di gengiva che-
rativo creando un supporto protesi- tics, ma senza lasciare che scorra al di ratinizzata presente ed al livello della
co dotato di morfologia e grado di ri- sotto degli elementi intermedi. giunzione mucogengivale.
finitura superficiale appropriate; l’a- Nei casi di assenza di gengiva ade-
dozione di tecniche di fisioterapia rente può essere necessario proce-
orale domiciliare, fra cui l’applica- Indicazioni dell’approccio dere in una prima fase con un inne-
zione sistematica della tecnica mo- ESE sto libero di tessuto connettivo, in se-
dificata di Stilmann al termine delle guito, se sarà necessario un ulteriore
manovre di igiene, guiderà il tessu- L’approccio ESE è indicato nelle tre miglioramento del sito, si potrà im-
to in via di guarigione mantenen- le classi citate da Seibert7 e da Al- piegare l’approccio ESE.
done l’integrità; anche la pressione len e coll8 e, sebbene il risultato più Per stabilizzare il coagulo e favorire
positiva esercitata dal bolo alimen- evidente si ottenga nel trattamento una rapida guarigione, si interpone
tare e quella negativa prodotta dal- dei deficit sul piano orizzontale, se una piccola porzione di collagene
la deglutizione solleciteranno lo svi- ne possono apprezzare i vantaggi equino liofilizzato e riassorbibile (Gin-
luppo di tale tessuto in relazione al- anche nei deficit verticali e sagittali. gistat, Vebas) tra il tessuto connetti-

Rivista Internazionale di Parodontologia & Odontoiatria Ricostruttiva


521

Fig 1a (a sinistra) Veduta occlusale


dell’incisione trapezoidale.

Fig 1b (a destra) Cresta edentula dopo lo


spostamento dei tessuti connettivi.
La porzione coronale della cresta ossea è
protetta dal periostio e da uno strato di
tessuto connettivo. Maggiore è la quantità di
riassorbimento osseo che deve essere
compensata, maggiore dovrà essere
l’inclinazione palatino/linguale dell’incisione.

Fig 1c Inserimento di un pellet di spugna Fig 1d Il posizionamento dell’elemento Fig 1e Il tempo e la funzione
di collagene. intermedio stabilizza la spugna di collagene miglioreranno l’anatomia del sito favorendo
ed il tessuto connettivo dislocato e l’integrazione del restauro protesico.
programma la forma ed i volumi della
nuova anatomia crestale

vo crestale esposto e la porzione gen- caso paradigmatico sono mostrate biometriche e seguiti per almeno 2
givale dell’elemento intermedio. nelle figure 2/8. anni. Dal punto di vista clinico l’ap-
Il tessuto mobilizzato, spostato in di- proccio ESE è semplice, affidabile e
rezione vestibolare e linguale/palata- ben accettato dai pazienti, poiché ot-
le, sarà supportato dai contorni cer- Conclusioni timizzando il potenziale riparativo del-
vicali dell’elemento intermedio. Il tem- l’ospite, non aumenta il tempo o il co-
po e la funzione definiranno ulterior- Sebbene il procedimento proposto si sto del trattamento protesico e non
mente il nuovo contesto anatomico basi su una rigorosa revisione ed ap- causa problemi post-operatori.
favorendo l’integrazione estetica del plicazione dei meccanismi di guari-
restauro protesico. Le suture sono con- gione fisiologica, esso è innovativo in
troindicate, indipendentemente dal relazione alla letteratura attuale. Gli Ringraziamenti
materiale utilizzato, poiché ostacola- autori applicano con successo l’ap-
no la vascolarizzazione del tessuto di- proccio ESE fin dal 1998. È in corso Gli autori desiderano esprimere la propria gra-
titudine alla Dr.ssa Varsha R. Daryanani per il
slocato interferendo con l’apporto uno studio prospettico sull’applica-
suo aiuto nella traduzione in lingua inglese di
ematico indispensabile alla neofor- zione clinica dell’approccio ESE tra- questo articolo, ai Dott.ri Rinaldo e Giovanna
mazione di tessuto connettivo sopra- mite valutazione di una serie di casi Odrich per la revisione finale ed al Signor Ro-
consecutivi, corredati da misurazioni berto Canalis per il supporto odontotecnico.
crestale. Le immagini cliniche di un

Volume 28, numero 5, 2008


522

Fig 2a (a sinistra) Sito edentulo stabilizzato


(classe III tipo C ) che necessita di procedure
rigenerative.

Fig 2b (a destra) Incisione trapezoidale e


applicazione di collagene.

Fig 2c (a sinistra) Veduta vestibolare del


sito trattato con l’approccio ESE dopo
inserimento del restauro provvisorio.

Fig 2d (a destra) Veduta occlusale del sito


dopo 4 settimane.

Fig 2e (a sinistra) Veduta vestibolare del


sito dopo 4 settimane.

Fig 2f (a destra) Veduta vestibolare del


sito dopo 40 mesi.

Fig 2g La veduta occluso-vestibolare del


sito dopo 40 mesi di funzione permette di
apprezzare il tipo di anatomia ottenuta e la
stabilità del risultato nel tempo

Rivista Internazionale di Parodontologia & Odontoiatria Ricostruttiva


523

Bibliografia 11. Scharf DR, Tarnow DP. Modified roll te-


chnique for localized alveolar ridge aug-
1. Abrams H, Kopczyk RA. Incidence of an- mentation. Int J Periodontics Restorative
terior ridge deformities in partially eden- Dent 1992;12:415–425.
tulous patients. J Prosthet Dent 1987;57: 12. Langer B, Calagna L. The sub-epithelial
191–194. connective tissue graft. J Prosthet Dent
2. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Kar- 1980;44:363–367.
ring T. Bone healing and soft tissue con- 13. Meltzer JA. Edentulous area tissue graft
tour changes following single-tooth ex- correction of an esthetic defect. A case
traction: A clinical and radiographic 12- report. J Periodontol 1979;50:320–322.
month prospective study. Int J Periodon-
14. Seibert JS. Ridge augmentation to enhan-
tics Restorative Dent 2003;23:313–323.
ce esthetics in fixed prosthetic treatment.
3. Fugazzotto PA. Treatment options following Compendium 1991;12:548, 550, 552.
single-rooted tooth removal: A literature
15. Seibert JS. Soft tissue ridge augmentation
review and proposed hierarchy of treat-
utilizing a combination onlay-interpositio-
ment selection. J Periodontol 2005;
nal graft procedure: A case report. Int J Pe-
76:821–831.
riodontics Restorative Dent 1996;16:
4. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge 310–321.
resorption following tooth extraction. J
16. Wainwright DJ. Use of an acellular allo-
Prosthet Dent 1967;17:21–27.
graft dermal matrix (AlloDerm) in the ma-
5. Wennstrom J, Pini Prato GP. Mucogingi- nagement of full-thickness burns. Burns
val therapy—Periodontal plastic surgery. 1995;21:243–248.
In: Lindhe J, Karring T, Lang NP (eds). Cli-
17. Pini Prato GP, Cairo F, Tinti C, Cortellini
nical Periodontology and Implant Denti-
P, et al. Prevention of alveolar ridge defor-
stry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003:
mities and reconstruction of lost anatomy:
158–175.
A review of surgical approaches. Int J Pe-
6. Bruschi GB, Calesini G, Scipioni A, Di Fe- riodontics Restorative Dent 2004;24:
lice A (eds). Implantoprotesi: Il Ripristino 434–445.
Dell’omeostasi Orale Tramite Restaurazio-
18. Marcozzi G (ed). Patologia e Clinica Chi-
ni Singole. Bologna: Edizioni Martina, 2001:
rurgica, ed 2. Turin: Edizioni Minerva
87–89.
Medica, 1980.
7. Seibert JS. Reconstruction of deformed
19. Faga A, Boggio Robutti G (eds). Chirurgia
partially edentulous ridges, using full thick-
Plastica, ed 2. Pavia: La Goliardica Pave-
ness onlay graft. Part I: Technique and
se, 1987:86–95.
wound healing. Compend Contin Educ
Dent 1983;4:437–453. 20. Aukhil I. Biology of wound healing. Pe-
riodontol 2000 2000;22:44–50.
8. Allen EP, Gainza CS, Farthing GG, New-
bold DA. Improved technique for locali- 21. Lindhe I. Parodontologia e Implantologia
zed ridge augmentation. A report of 21 Dentale, ed 3. Turin: Martina, 1998.
cases. J Periodontol 1985;56:195–199. 22. Monesi V. Istologia, ed 2. Padova: Piccin,
9. Lindhe J, Karring T, Lang NP (eds). Paro- 1980.
dontologia e Implantologia Dentale, ed 3. 23. Fang Y, Svoboda KK. Nicotine inhibits myo-
Milano: Edi Ermes, 1998:550. fibroblast differentiation in human gingi-
10. Abrams L. Augmentation of the defor- val fibroblasts. J Cell Biochem 2005;95:
med residual edentulous ridge for fixed 1108–1119.
prosthesis. Compend Contin Educ Dent 24. Jones SM, Banwell PE, Shakespeare PG.
1980; 1:205–213. Advances in wound healing: Topical
negative pressure therapy. Postgrad Med
J 2005;81:353.

Volume 28, numero 5, 2008