CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari

Modulo didattico 3

Decision making in chirurgia

mucogengivale
Fattori e scelte legati al successo clinico e alla stabilità
a lungo termine
Decision making in mucogingival surgery
Factors and choices related to clinical success and long-term stability

Raffaele Acunzo 1. Prevalenza ed eziologia della recessione gengivale

Laureato a pieni voti in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2009 presso l’Università degli Studi di
Milano. Attualmente riveste il ruolo di professore a contratto presso la Scuola di specializzazione 2. Sistemi classificativi
in Chirurgia odontostomatologica della stessa Università. Svolge con regolarità attività di 3. Rischio di progressione della lesione
ricerca orientata alla risoluzione di problematiche cliniche nell’ambito della parodontologia e
dell’implantologia insieme al team di ricerca del professor Giulio Rasperini. Revisore ad hoc per il 4. Indicazioni alle procedure chirurgiche e principi
Clinical Advances in Periodontics (online Journal of The American Accademy of Periodontology) e biologici
per il Journal of Periodontology. Autore di pubblicazioni scientifiche nazionali e internazionali.
5. Fattori predittivi legati alla copertura radicolare
Enrico Limiroli
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2005 presso l’Università degli Studi di Milano; dal 5a. Fattori legati al paziente
2008 al 2015 è professore a contratto in Abitudini viziate e in Parodontologia presso la Scuola di 5b. Fattori legati al sito
specializzazione in Ortodonzia. Dal 2005 è tutor nel corso di Odontoiatria e Protesi dentaria presso 5c. Fattori legati alla procedura chirurgica
il Reparto di Parodontologia della Clinica odontoiatrica dell’Università degli Studi di Milano. Autore
di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali. Dal 2005 svolge attività privata presso i propri
6. Strategie di trattamento delle recessioni gengivali
studi di Fara Gera d’Adda (BG) e Borgo San Giacomo (BS). singole
Angelina Gorbunkova 6a. Lembo avanzato coronalmente
Laureata in Odontoiatria presso l’Università di Medicina e Odontoiatria di Mosca nel 2009, si è 6b. Lembo bipapillare
specializzata in Odontoiatria generale e in Odontoiatria conservativa presso la stessa Università. 6c. Lembo scivolato laterale
Tutor nel corso di Odontoiatria e Protesi dentaria presso il Reparto di Parodontologia della Clinica
odontoiatrica dell’Università degli Studi di Milano. Tutor nel corso di Igiene orale dell’Università 7. Strategie di trattamento delle recessioni gengivali
degli Studi di Milano. Autore di pubblicazioni su riviste scientifiche. Dottorato di ricerca presso multiple
l’Università degli Studi di Milano (2016-2019).
7a. Lembo avanzato coronalmente
Michele Codari 7b. Tecnica a tunnel
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria nel 2017 presso l’Università degli Studi di Milano. È
professore a contratto per il corso di Parodontologia (Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria) 7c. Soft tissue wall technique
dello stesso Ateneo e membro del team di ricerca del professor Giulio Rasperini. Tutor e medico 8. Utilizzo di innesti connettivali e biomateriali in
frequentatore presso il reparto di Parodontologia della Clinica odontoiatrica dell’Ospedale Policlinico di
Milano. Autore di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali nell’ambito della parodontologia.
chirurgica plastica parodontale
8a. Innesto connettivale
8b. Rigenerazione tessutale guidata
Corrispondenza: 8c. Amelogenine
raffa.acunzo@gmail.com 8d. Matrici in collagene
9. Fattori legati alla stabilità a lungo termine del
PAROLE CHIAVE margine gengivale
n recessione gengivale n innesto connettivale n chirurgia 9a. Trauma da spazzolamento
mucogengivale n fenotipo parodontale 9b. Lesioni cervicali non cariose
10. Il ruolo delle suture in chirurgia plastica parodontale
KEY WORDS 10a. Reazione dei tessuti alla presenza delle suture
n gingival recession n connective tissue graft n mucogingival 11. Valutazione estetica
plastic surgery n periodontal phenotype 12. Decision making
13. Bibliografia

30
ildentistamoderno
marzo 2019
N
egli ultimi vent’anni, clinici e ricercatori hanno dimo-
strato un sempre crescente interesse nei confronti
delle metodiche chirurgiche finalizzate alla ricostru-
zione dei tessuti molli tanto intorno ai denti naturali
quanto intorno agli impianti dentali. Negli anni 60-70 la chi-
rurgia mucogengivale si concentrava prevalentemente sulla
risoluzione dei cosiddetti difetti mucogengivali, intesi come
condizioni legate alla mancanza di un’adeguata quota di tes-
suto cheratinizzato in senso sia verticale (altezza) che oriz-
zontale (spessore). L’innesto connettivale libero ha rappre-
sentato per diverso tempo l’approccio chirurgico di elezione,
anche sulla base delle conclusioni di Lang e Löe1 in merito
alla necessità di possedere una quota sufficiente di tessu-
to cheratinizzato al fine di poter mantenere la salute paro-
dontale. Quando studi successivi2 hanno infine dimostrato
come il mantenimento della salute parodontale sia in realtà
legato a un adeguato controllo microbiologico della placca
batterica, anche in assenza di una sufficiente quota di tes-
suto cheratinizzato, anche le procedure chirurgiche muco-
gengivali hanno subìto una profonda evoluzione, raffinando-
si per garantire, come obiettivo, la copertura delle superfici
radicolari esposte. Quando poi anche la percezione del risul-
tato estetico da parte del paziente è divenuta un parametro
fondamentale per la valutazione del successo clinico della
terapia, la definizione di “chirurgia mucogengivale” è stata ri-
vista dall’Accademia Americana di Parodontologia in “chirur-
gia plastica parodontale”3.
1. Prevalenza ed eziologia della
recessione gengivale
La recessione gengivale, definita come spostamento in di-
rezione apicale del margine gengivale in relazione alla giun-
zione smalto-cemento (Cemento-Enamel Junction, CEJ)4, ri-
sulta essere di ampio riscontro nella popolazione5-7, sia in
presenza che in assenza di mantenimento igienico ottima-
le8. Come dimostrato da uno studio longitudinale di coorte
in parallelo (Norvegia e Sri Lanka) condotto da Löe e colla-
boratori8, la prevalenza e la possibile eziologia della stessa
manifestazione clinica (la recessione gengivale) dipendono
strettamente dalla popolazione oggetto di studio. Nella po-
polazione norvegese, infatti, la prevalenza della recessione
gengivale era del 60% in soggetti di 20 anni di età, per poi
aumentare fino al 90% dopo i 50 anni, con la tendenza a lo-
calizzarsi preferenzialmente a livello delle superfici vestibo-
lari. Nello Sri Lanka, la prevalenza della recessione gengiva-
le era invece maggiore del 30% nei soggetti prima dei 20
31
ildentistamoderno
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anni, del 90% negli individui a 30 anni e del 100% dei sog-
getti a 40 anni di età. La localizzazione preferenziale del
difetto mucogengivale era questa volta rappresentata dal-
le aree interprossimali. Da simili osservazioni è pertanto
possibile ipotizzare che, mentre nella popolazione norvege-
se l’eziologia della recessione era prevalentemente legata
al traumatismo meccanico da spazzolamento (recessione
gengivale di natura non infiammatoria), nello Sri Lanka la
comparsa del difetto mucogengivale era associato alla pre-
senza della malattia parodontale (recessione gengivale di
natura infiammatoria).
Goldman e Cohen9, negli anni 70, hanno enfatizzato il ruolo
dell’infiammazione nella genesi della recessione gengivale,
sottolineando come il processo infiammatorio possa deter-
minare la crescita e l’anastomosi delle cosiddette «rete pe-
gs» dell’epitelio orale, favorendo la formazione di cleft gengi-
vali. Uno studio su modello animale ha, inoltre, dimostrato
come l’infiammazione gengivale localizzata possa determi-
nare la proliferazione delle cellule epiteliali nel contesto del
tessuto connettivo, inducendo il collasso dello strato epite-
liale stesso e la conseguente formazione di una recessione
gengivale10. In senso più generale, l’accumulo di placca bat-
terica, probabilmente a prescindere dallo stato di salute pa-
rodontale del paziente, può causare recessione gengivale,
specialmente nei soggetti con biotipo parodontale sottile o in
circostanze di difficoltosa detersione degli elementi dentari.
Sebbene il processo infiammatorio sia storicamente ritenu-
to il fattore cardine nella genesi della recessione gengivale,
quest’ultima deve essere ritenuta oggi una manifestazione
clinica a eziologia multifattoriale. Di seguito vengono elenca-
ti altri possibili fattori predisponenti:
■■quota ridotta o assente di tessuto cheratinizzato11;
■■movimento ortodontico che porta alla vestibolarizzazione
degli elementi dentari12;
■■trauma diretto associato a malocclusione di classe II13;
■■infezione acuta da herpes simplex virus14;
■■piercing15.
2. Sistemi classificativi
In letteratura si possono rinvenire tre metodiche di classifi-
cazione delle recessioni gengivali che tengono in considera-
zione rispettivamente:
■■la prognosi del trattamento;
■■la relazione tra la perdita di attacco clinico a livello vesti-
bolare e a livello interprossimale;
■■la presenza di abrasioni cervicali.
 CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari
Modulo didattico 3
Miller nel 198516 ha proposto per primo quattro Classi di
recessione gengivale sulla base del livello del margine
gengivale in relazione alla giunzione mucogengivale (Mu-
co-Gingival Junction, MGJ) e al livello dell’osseo alveolare
sottostante (Figura 1):
■■Classe I: la recessione non raggiunge la giunzione muco-
gengivale;
■■Classe II: il margine gengivale raggiunge la giunzione mu-
cogengivale, ma senza perdita di osso a livello interpros-
simale;
■■Classe III: il margine gengivale si trova in corrispondenza
o in posizione più apicale rispetto alla linea mucogengiva-
le, in associazione a perdita ossea interprossimale e/o a
malposizione dentale;
■■Classe IV: le recessioni sono caratterizzate da una grave
perdita ossea a livello interprossimale e/o da un grave
malposizionamento dentale.
Classe I Classe II
Classe III Classe IV
1
1. Classificazione delle recessioni gengivali secondo Miller.
Classe I: la recessione non raggiunge la giunzione mucogengivale
e l’outcome chirurgico finale risulta essere positivo (copertura
radicolare completa); Classe II: il margine gengivale raggiunge
la giunzione mucogengivale, ma senza perdita di osso a livello
interprossimale con prognosi totalmente favorevole del trattamento
come nella Classe I; Classe III: il margine gengivale si trova
in corrispondenza o in posizione più apicale rispetto alla linea
mucogengivale, in associazione a perdita ossea interprossimale
e/o malposizione dentale. La copertura radicolare risulterà
essere parziale; Classe IV: le recessioni sono caratterizzate da
una grave perdita ossea a livello interprossimale e/o un grave
malposizionamento dentale con prognosi del trattamento sempre
negativa
32
ildentistamoderno
marzo 2019
Sulla base della propria esperienza clinica, Miller16 suggeri-
sce che la copertura radicolare completa (Complete Root Co-
verage, CRC) può essere ottenuta nel trattamento chirurgico
delle recessioni di Classe I e II, mentre una copertura radi-
colare parziale (Partial Root Coverage, PRC) deve essere at-
tesa nella risoluzione dei difetti di Classe III. Infine, nessu-
na copertura radicolare poteva essere ottenuta nei casi di
recessione gengivale di Classe IV.
Cairo e collaboratori17 hanno proposto più di recente un siste-
ma di classificazione che identifica tre tipi di recessione gen-
givale, in relazione al rapporto esistente tra la perdita di at-
tacco clinico a livello vestibolare e a livello interdentale.
La recessione gengivale di Tipo 1 non si associa a perdita di
attacco clinico interprossimale; la recessione di Tipo 2 è as-
sociata a perdita di attacco clinico interprossimale minore o
uguale alla perdita di attacco intercorsa sul versante vestibo-
lare dello stesso dente; infine, la recessione gengivale di Tipo
3 presenta una perdita di attacco clinico a livello interprossi-
male maggiore di quella verificatasi a livello vestibolare. Tale
sistema classificativo si è inoltre dimostrato in grado di pre-
vedere la riduzione finale della recessione dopo trattamen-
to chirurgico con un elevato livello di confidenza (p<0,0001),
supportando così l’importanza di analizzare in fase preope-
ratoria la perdita di attacco clinico a livello interdentale co-
me fattore prognostico.
In maniera complementare alla valutazione del livello dei
tessuti molli, Cairo e collaboratori18 hanno poi sviluppato un
sistema di classificazione che prendesse in considerazione
anche i difetti del tessuto dentale mineralizzato nelle aree col-
pite dalla recessione gengivale. Questo sistema classificativo
tiene in considerazione la presenza (A) o l’assenza (B) della
giunzione cemento-smalto, così come la presenza (+) o l’as-
senza (-) di discrepanze superficiali del tessuto dentale cau-
sate da fenomeni di abrasione (Figura 2).
3. Rischio di progressione della lesione
Pur essendo universalmente riconosciuto il ruolo del biofilm
batterico nella genesi della recessione gengivale, un ottima-
le controllo microbiologico del cavo orale non sembra esse-
re sufficiente a prevenire una progressione sul piano clinico
di simili difetti mucogengivali. Matas e collaboratori19 han-
no, infatti, osservato che, in un gruppo di studenti di odon-
toiatria, l’85% dei soggetti analizzati presentavano almeno
una recessione gengivale e che, a distanza di 10 anni, lo
stesso pool di soggetti mostrava un significativo aumento
del numero di siti affetti con un incremento anche della se-

2 ■■Fase di proliferazione (4-21 giorni): il tessuto connettivale
2. Classificazione delle recessioni gengivali secondo Cairo
e collaboratori. 1: la giunzione smalto-cemento (CEJ) risulta
conservata in assenza di discrepanze orizzontali dei tessuti duri
del dente; 2: CEJ conservata in presenza di abrasione dei tessuti
duri dentali; 3: CEJ non più visibile clinicamente, ma assenza di
discrepanza orizzontale dei tessuti duri dentali; 4: CEJ non visibile in
associazione ad abrasione dei tessuti duri dentali con discrepanza
sul piano orizzontale
verità della condizione (in termini di aumento della profon-
dità media), nonostante un eccellente controllo della plac-
ca batterica. Inoltre, una recente revisione sistematica della
letteratura ha evidenziato un elevato rischio di progressio-
ne della recessione gengivale in assenza di trattamento chi-
rurgico: il 78,1% dei siti affetti da recessione gengivale alla
baseline ha registrato un aumento della gravità della reces-
sione durante un periodo di follow-up di 2 anni e il 79,3%
dei pazienti ha mostrato un aumento del numero di difetti
di recessione20. In conclusione, dai dati derivanti dalla let-
teratura possiamo supporre un’elevata tendenza alla pro-
gressione delle recessioni gengivale non sottoposte a trat-
tamento chirurgico, anche in presenza di mantenimento
igienico ineccepibile.
4. Indicazioni alle procedure chirurgiche
e principi biologici
Le principali indicazioni all’esecuzione di procedure chirur-
giche di ricopertura radicolare sono le seguenti: motiva-
zioni estetiche, risoluzione dell’ipersensibilità dentinale, in-
cremento della quota di tessuto cheratinizzato per ridurre il
rischio di progressione della lesione stessa. Indipendente-
mente dall’approccio chirurgico selezionato, le metodiche di
ricopertura radicolare prevedono il posizionamento di un lem-
bo, associato o meno a un innesto connettivale/matrice, sul-
la superficie radicolare esposta in cavità orale.
Gli eventi biologici che ne conseguono risultano essere par-
33
ildentistamoderno
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ticolarmente complessi, soprattutto se si considera che
buona parte della superficie di contatto per il lembo/inne-
sto è rappresentata dalla superficie radicolare che, per de-
finizione, è un’interfaccia del tutto avascolare. Wildeman e
Wentz21 hanno suddiviso il processo di guarigione dopo alle-
stimento di un lembo peduncolato in quattro fasi.
■■Fase di adattamento (0-4 giorni): il lembo chirurgico risulta
essere separato dalla radice da uno strato sottile di fibri-
na e le cellule epiteliali in fase di proliferazione iniziano a
entrare in contatto con la superficie radicolare.
inizia a invadere il sottile strato di fibrina partendo dalla
base del lembo, mentre fibroblasti sono rilevabili in pros-
simità della superficie radicolare in corso di differenzia-
zione in cementoblasti. La superficie della radice risulta
essere rivestita da uno strato epiteliale nella porzione più
coronale della ferita, mentre a livello apicale si rileva un
sottile strato di tessuto connettivale anche se, in questa
fase, le fibre connettivali non sono ancora inserite funzio-
nalmente lungo la superficie radicolare.
■■Fase di stabilizzazione (21-28 giorni): le fibre connettivali si
inseriscono lungo uno strato di cemento neodeposto nel-
la parte apicale del difetto.
■■Fase di maturazione (1-6 mesi): questa fase è caratteriz-
zata da un’importante proliferazione delle fibre collage-
ne, che determina la formazione di una quota variabile di
tessuto connettivale compreso tra il limite coronale della
cresta ossea e quello apicale dell’epitelio giunzionale for-
matosi nella porzione più coronale del difetto.
Nel caso in cui la procedura chirurgica preveda l’utilizzo di
un innesto posizionato al di sotto di un lembo peduncolato,
il fenomeno di guarigione risulta di gran lunga più comples-
so. Bisogna infatti considerare che la sopravvivenza dell’in-
nesto dipende strettamente dall’apporto vascolare fornito
dal lembo peduncolato che lo ricopre e dal letto ricevente
sul quale viene adagiato. Caffesse e collaboratori22 hanno
dimostrato come, in uno studio condotto su modello anima-
le, a distanza di 7 giorni dal posizionamento di un innesto
connettivale al di sotto di un lembo peduncolato si realiz-
zi la formazione di un coagulo ematico a livello dell’interfac-
cia lembo-innesto. La rivascolarizzazione del lembo è qua-
si del tutto completata in questa fase, grazie all’intervento
dei plessi capillari parodontale e sopraperiostale che, cre-
ando anastomosi con la rete capillare preesistente nel con-
testo dell’innesto connettivale, garantiscono l’apporto ema-
tico a quest’ultimo e al lembo stesso. La rivascolarizzazione
dell’area di intervento risulta perfettamente completata do-
CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari
Modulo didattico 3
po 14 giorni; dopo 28 giorni dalla chirurgia anche la for-
mazione dell’epitelio giunzionale a ridosso della superficie
radicolare risulta ultimata, senza alcuna separazione tra il
lembo e l’innesto di connettivo. Simili osservazioni hanno
quindi portato all’ipotesi che l’utilizzo di innesti connettiva-
li in associazione a lembi peduncolati rappresenti una stra-
tegia chirurgica valida nella ricopertura radicolare, grazie al-
la rapidità e all’efficacia nel processo di rivascolarizzazione
dell’area di intervento.
5. Fattori predittivi legati alla copertura
radicolare
5a. Fattori legati al paziente
Il fumo, potenziale fattore predittivo negativo per la ricoper-
tura radicolare, è strettamente associato a un’alterazione
del normale processo di guarigione della ferita parodonta-
le inducendo vasocostrizione, occlusione microvascolare,
ischemia tessutale e un più elevato rischio di infezione po-
stoperatoria23 (Tabella 1). Una revisione sistematica della
letteratura ha dimostrato come dopo innesto connettivale
per ricopertura radicolare i soggetti fumatori presentasse-
ro una minore riduzione della profondità della recessione,
un guadagno di attacco clinico inferiore e una maggiore
frequenza di copertura radicolare parziale rispetto ai sog-
getti non fumatori. Tuttavia, la stessa revisione ha dimostra-
to come l’effetto negativo del fumo incida in maniera inferio-
re nella prognosi del trattamento se si utilizza il solo lembo
avanzato coronalmente senza innesto connettivale24.
5b. Fattori legati al sito
Tra i fattori da valutare in fase di programmazione chirurgica
ritroviamo sicuramente la quota (spessore e altezza) di tessu-
to cheratinizzato apicale alla recessione da trattare. Lo spes-
sore del tessuto cheratinizzato può rappresentare un fattore
critico per il successo clinico della ricopertura radicolare con
lembo avanzato coronalmente25. Secondo i risultati di un ca-
se series, esiste un’associazione positiva statisticamente
significativa tra lo spessore del lembo e la frequenza di co-
pertura radicolare completa: uno spessore del lembo di al-
meno 0,8 mm sembra essere necessario per poter ottene-
re una condizione di ricopertura radicolare completa26. In
maniera analoga, anche la revisione sistematica della lette-
ratura pubblicata da Hwang e collaboratori ha messo in luce
il forte valore predittivo dello spessore del tessuto cherati-
nizzato apicale alla recessione in relazione al successo cli-
34
ildentistamoderno
marzo 2019
Tabella 1 – Effetti del fumo come fattore predittivo negativo
per la ricopertura radicolare
EFFETTI DELLA NICOTINA
Riduzione dell’apporto vascolare
Riduzione della proliferazione dei fibroblasti gengivali
Riduzione della produzione di fibre collagene
Aumento dell’attività collagenasica dei fibroblasti gengivali
Inibizione della migrazione e della adesione dei fibroblasti gengiva
EFFETTI DELLA FRAZIONE VOLATILE DEL FUMO DI TABACCO
Azione citotossica nei confronti dei fibroblasti gengivali
Inibizione dell’adesione dei fibroblasti gengivali
Tabella 2 – Metodiche di valutazione dello spessore dei tessuti
VALUTAZIONE QUANTITATIVA VANTAGGI E SVANTAGGI
Misurazione con file • semplice da eseguire
endodontico/ago • poco costosa
e stop in silicone • non richiede strumentazione particolare
• può essere eseguita preoperatoriamente
• deve essere eseguita sotto anestesia
Ultrasuoni • non invasiva
• richiede strumentazione particolare
• può essere eseguita preoperatoriamente
CBCT • invasiva (costo biologico per il paziente)
• richiede strumentazione particolare
• può essere eseguita preoperatoriamente
Spessimetro • non invasiva
• poco costosa
• deve essere eseguita in fase intraoperatoria
VALUTAZIONE QUALITATIVA VANTAGGI E SVANTAGGI
Valutazione visiva • non invasiva
• può essere eseguita preoperatoriamente
• misurazione non oggettiva
Sonda parodontale in • non invasiva
trasparenza • non richiede strumentazione particolare
• può essere eseguita preoperatoriamente
Sonda per il biotipo • non invasiva
(Figura 3) • può essere eseguita preoperatoriamente
• misurazione oggettiva ripetibile
nico della procedura chirurgica27. Nella tabella 2 sono elen-
cate le possibili metodiche di valutazione dello spessore dei
tessuti molli. Nella figura 3 viene presentato un caso clinico
che illustra l’utilizzo di una sonda per la valutazione del bio-
tipo per valutare lo spessore dei tessuti molli.
Non risulta ancora ben chiaro il ruolo nell’esito chirurgico
delle procedure di ricopertura radicolare della dimensione
apico-coronale (altezza) del tessuto cheratinizzato alla ba-
seline. L’unica osservazione che possiamo riportare fa rife-

3 nesto di connettivo concorre anche nella maggiore stabilità
3. Caso clinico di esempio di valutazione qualitativa del fenotipo
parodontale. Come illustrato nelle immagini, è possibile percepire
in trasparenza attraverso il tessuto gengivale tutti e tre i colori: di
conseguenza, il biotipo parodontale è classificato come sottile
rimento a un case series con follow-up a 8 anni su pazienti
trattati per recessioni singole, le cui conclusioni hanno mes-
so in luce che tanto maggiore è la profondità della reces-
sione alla baseline tanto minore risulta essere la quantità
di tessuto cheratinizzato in senso apico-coronale, con con-
seguente riduzione della frequenza di copertura radicolare
completa nei casi trattati e minore stabilità del margine gen-
givale nel lungo termine28.
La dimensione della papilla interdentale può rappresenta-
re un ulteriore fattore in grado di influenzare l’efficacia del-
le procedure di ricopertura radicolare per recessioni singole
con lembo avanzato coronalmente. Saletta e collaboratori29
hanno evidenziato una correlazione inversa tra altezza della
papilla e frequenza di copertura radicolare completa: mino-
re è l’altezza della papilla maggiore è la frequenza di CRC.
Tale osservazione deve essere contestualizzata con l’analisi
morfologica del biotipo parodontale secondo Olsson e Lin-
dhe: soggetti con papilla di altezza ridotta e base di impian-
to ampia sono classificanti come aventi un biotipo parodon-
tale spesso, e viceversa30. Al contrario, uno studio clinico
controllato randomizzato che confrontava l’utilizzo dell’inne-
sto connettivale verso una matrice dermica acellulare per la
ricopertura radicolare ha rilevato una relazione positiva tra
altezza e base di impianto della papilla interdentale. Infatti,
solamente i siti con altezza della papilla ≥5 mm presentava-
no una copertura radicolare completa31.
Partendo dalle osservazioni di Miller del 1985, la perdita di
35
ildentistamoderno
marzo 2019
supporto a livello interdentale è stata storicamente consi-
derata una grande limitazione al trattamento chirurgico del-
la recessione gengivale. Tuttavia, secondo Cairo e collabo-
ratori, una condizione di CRC è comunque ottenibile nel
25% dei casi anche per recessioni singole in associazio-
ne a perdita di supporto osseo a livello interdentale ugua-
le o inferiore alla perdita intercorsa a livello vestibolare17.
Lo stesso gruppo di ricerca ha poi ottenuto una frequenza di
copertura radicolare completa pari al 28% a seguito del trat-
tamento di recessioni singole mascellari con lembo avanza-
to coronalmente, frequenza che ha raggiunto il 52% nei casi
in cui è stato utilizzato un innesto connettivale in associazio-
ne alla tecnica CAF32. Nei casi di recessione gengivale asso-
ciata a perdita di attacco a livello interdentale, l’uso dell’in-
a lungo termine del risultato chirurgico33.
5c. Fattori legati alla procedura chirurgica
Un momento cruciale della fase chirurgica è rappresentato
sicuramente dalla decontaminazione della superficie radi-
colare inizialmente esposta in cavità orale. Tale decontami-
nazione ha il fine ultimo di ripristinare una biocompatibilità
elevata tra il lembo/innesto e la superficie radicolare stes-
sa durante la fase di guarigione della ferita. Le metodiche
descritte in letteratura possono essere di natura meccanica
oppure chimica (Tabella 3). Pini-Prato e collaboratori34 non
hanno rilevato alcuna differenza statisticamente significati-
va nell’outcome chirurgico dopo condizionamento radicolare
mediante polishing (coppetta in gomma e pasta da profilassi)
oppure mediante levigatura radicolare. Anche il rischio di re-
cidiva post-trattamento sembra non essere influenzato dalla
metodica di decontaminazione utilizzata, come dimostra uno
studio clinico con follow-up a 14 anni34.
Tabella 3 – Metodiche per il condizionamento della superficie
radicolare
CONDIZIONAMENTO MECCANICO
Levigatura radicolare
Strumenti sonici/ultrasonici
Strumenti rotanti
Polishing
CONDIZIONAMENTO CHIMICO
EDTA
Tetracicline
Acido citrico
CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari
Modulo didattico 3
Il confronto tra strumentazione manuale o con ultrasuoni al-
lo stesso modo ha fallito nel trovare differenze significative
nel lungo termine tra le due metodiche di condizionamen-
to radicolare dopo il trattamento di recessioni singole con
lembo avanzato coronalmente35. L’utilizzo di decontaminan-
ti chimici, come acido citrico o tetraciclina-HCl, sembra non
aggiungere un beneficio sostanziale nelle procedure di rico-
pertura radicolare36. L’uso delle tetracicline deve essere co-
munque attentamente valutato su denti vitali in quanto, in ca-
so di recidiva post-trattamento della recessione, è possibile il
verificarsi di una accentuata ipersensibilità dentinale dell’ele-
mento dentale. Possiamo quindi concludere che dai dati del-
la letteratura non giungono con chiarezza indicazioni circa la
reale necessità delle metodiche di decontaminazione radico-
lare, così come non è possibile identificarne con chiarezza la
superiorità di una rispetto a un’altra.
La tensione residua del lembo può rappresentare un altro
fattore critico per il successo della terapia chirurgica delle re-
cessioni gengivali. Una eccessiva tensione in seno al lem-
bo, infatti, può interferire durante la guarigione determinan-
do una riduzione dell’apporto ematico proveniente dal plesso
sopra-periostale alterando la sopravvivenza del lembo stes-
so al di sopra della superficie avascolare rappresentata dalla
radice del dente37. Una tensione residua del lembo inferiore
ai 4 g si è dimostrata associata a una frequenza di CRC del
100%; valori di tensione residua superiori ai 4 g si associa-
no a copertura radicolare parziale38. Infine, la posizione del
margine gengivale in relazione alla giunzione smalto-cemen-
4
to al termine della procedura chirurgica è un altro importan-
te fattore prognostico per la copertura delle superfici radi- 4. A: realizzazione di un lembo trapezoidale (secondo Allen e Miller,
colari esposte. Pini Prato e collaboratori39 hanno dimostrato 1985) con incisioni verticali di rilascio poco divergenti tra loro. Le
incisioni verticali si estendono oltre la linea mucogengivale, per
come una condizione di copertura radicolare completa pos-
poter permettere un adeguato avanzamento coronale del lembo;
sa essere ottenuta solo nei casi in cui il margine gengivale un’incisione intrasulculare intorno alla recessione gengivale permette
venga riposizionato con la sutura almeno 2 mm in posizione di raccordare le due incisioni verticali; lo scollamento del lembo è a
più coronale rispetto alla giunzione smalto-cemento. mezzo spessore per tutta la sua estensione. B: realizzazione di un
lembo trapezoidale (secondo Pini-Prato, 1992) con incisioni verticali
di rilascio divergenti tra loro per realizzare una base di impianto del

6. Strategie di trattamento lembo di maggiori dimensioni; due incisioni orizzontali raccordano le

delle recessioni gengivali singole
6a. Lembo avanzato coronalmente
Il lembo avanzato coronalmente (Coronally Advance Flap,
CAF) è una procedura di ricopertura radicolare che, per
definizione, prevede lo spostamento chirurgico del tessu-
to molle apicale alla recessione in posizione più coronale.
Nel 1926, Norberg40 delineò alcuni aspetti della procedu-
ra chirurgica, ma Bernimoulin e collaboratori41, nel 1975, fu-
due incisioni verticali; lo scollamento del lembo è a tutto spessore
fino alla linea mucogengivale, mentre diventa a mezzo spessore oltre
la linea mucogengivale; l’estensione delle incisioni verticali è sempre
oltre la MGJ. C: realizzazione di un lembo trapezoidale (secondo
Zucchelli, 2007). Due incisioni orizzontali vengono realizzate a
una distanza dalla sommità della papilla anatomica uguale alla
profondità della recessione + 1 mm. Lo scollamento del lembo segue
un approccio di tipo “split-full-split”: a mezzo spessore a livello
delle papille chirurgiche e delle incisioni verticali di rilascio, a tutto
spessore nella porzione centrale del lembo e nuovamente a mezzo
spessore oltre la linea mucogengivale

36
ildentistamoderno
marzo 2019
rono i primi a descrivere la tecnica del lembo avanzato co-
ronalmente per il trattamento delle recessioni sia singole
che multiple, in casi che necessitavano di un successivo au-
mento del tessuto gengivale mediante «free gingival graft».
Una successiva modifica alla tecnica chirurgica fu proposta
nel 1989 da Allen e Miller42: la metodica prevedeva la rea-
lizzazione di un lembo trapezoidale a spessore parziale con
due incisioni verticali di rilascio, il suo successivo scollamen-
to oltre la giunzione mucogengivale per garantire un corretto
riposizionamento coronale del tessuto cheratinizzato residuo
in sede apicale alla recessione da trattare (Figura 4A).
Pini Prato e collaboratori43, nel 1992, proposero la realizza-
zione di un lembo trapezoidale con incisioni verticali di rila-
scio leggermente divergenti tra loro, che si estendevano an-
che in mucosa alveolare (Figura 4B). Questo accorgimento
permette di ottenere un lembo peduncolato con un ampia
base di impianto e, di conseguenza, una maggiore vascolariz-
zazione residua nel contesto del lembo, migliorandone la so-
pravvivenza sulla superficie avascolare della radice. Un’altra
peculiarità della modifica alla tecnica proposta nel 1992 era
la dissezione a spessore differenziato del lembo trapezoida- 5
le: scollamento a tutto spessore fino alla linea mucogengiva- 5. A: recessione gengivale di 3 mm sull’elemento 13; B: realizzazione
le, a mezzo spessore oltre questo repere anatomico. dell’incisione orizzontale e delle incisioni verticali di rilascio per
L’ultima modifica alla tecnica CAF è stata poi proposta da allestimento del lembo trapezoidale; C: fase iniziale di sollevamento
De Sanctis e Zucchelli nel 200744 (Figura 4C). Nella figura 5 del lembo con approccio a mezzo spessore a livello delle papille
chirurgiche; D: scollamento del lembo a spessore totale fino a
è esemplificato un caso con questo disegno di lembo. La re-
esporre per almeno 2 mm la cresta ossea sottostante; lo scollamento
alizzazione del lembo ha inizio con due incisioni orizzontali bi- continua poi a mezzo spessore oltre la linea mucogengivale;
sellate (3 mm di lunghezza circa) eseguite sul lato mesiale e E: riduzione della prominenza radicolare del canino mediante utilizzo
distale rispetto alla recessione e situate a una distanza dalla di fresa diamantata a grana fine; F: decontaminazione iniziale
sommità delle papille anatomiche che è uguale alla profon- della superficie radicolare con mini curette; G: rifinitura della
dità della recessione più 1 mm. Seguono due incisioni verti- superficie radicolare con coppetta di gomma e pasta da profilassi a
granulometria fine; H: il lembo viene stabilizzato con suture interrotte
cali di rilascio bisellate e leggermente divergenti tra loro, che
lungo le incisioni di rilascio e con una sutura sospesa per garantirne
originano dalla fine delle due incisioni orizzontali e si esten- l’avanzamento coronale; I: follow-up a 1 anno dalla chirurgia;
dono fino a raggiungere la mucosa alveolare19. Così facendo L: Follow-up a 3 anni dalla chirurgia
si realizza un lembo trapezoidale che viene poi sollevato uti-
lizzando un approccio “split-full-split” procedendo in direzio- La dissezione del lembo continua poi a mezzo spessore in
ne coronale-apicale. Le papille chirurgiche vengono, infatti, mucosa alveolare fino a quando non è possibile eseguire una
scollate a mezzo spessore (mantenendo la lama del bistu- mobilizzazione coronale (oltre la giunzione smalto-cemento)
ri quasi parallela al piano osseo), mentre la porzione centra- del lembo in assenza di tensione residua. In questa fase è di
le del lembo (soprattutto la porzione apicale alla recessione grande importanza concentrarsi sull’eliminazione accurata di
che quindi ricoprirà in seguito la superficie radicolare) è scol- ogni inserzione muscolare in seno al lembo stesso, utilizzan-
lata a tutto spessore fino a esporre almeno 3 mm di tessu- do la lama del bisturi mantenuta parallela al piano del lembo.
to osseo apicale alla deiscenza ossea. Le incisioni verticali In seguito, le papille anatomiche vengono private dello strato
di rilascio vengono ribadite a mezzo spessore, preservan- epiteliale, al fine di creare due letti vascolari connettivali che
do così uno strato di periostio a protezione del tessuto os- serviranno per l’ancoraggio della sutura e per un corretto ap-
seo sottostante nelle aree più periferiche della zona di in- porto vascolare del lembo stesso. La stabilizzazione del lem-
tervento. bo viene eseguita con punti staccati a livello delle incisioni di

37
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CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari
Modulo didattico 3
rilascio, mentre una sutura sospesa a fionda intorno al den-
te garantisce la mobilizzazione coronale del margine gengiva-
le e la sua compressione sulla convessità coronale del den-
te. Nel caso in cui la recessione sia localizzata nel settore
estetico della bocca, è possibile eseguire un lembo a busta
in assenza di incisioni verticali di rilascio, riducendo il rischio
di esiti cicatriziali durante la fase di guarigione (Figura 6).
6b. Lembo bipapillare
Nei casi in cui la quota di tessuto cheratinizzato apicale
alla recessione sia insufficiente alla realizzazione di un
lembo avanzato coronalmente, l’alternativa di trattamen-
to può essere rappresentata dal lembo cosiddetto bipa-
pillare. Cohen e Ross45 hanno per primi descritto tale ap-
38
ildentistamoderno
marzo 2019
6. A-D: visione preoperatoria della
recessione di 1,5 mm sull’elemento 22
che risulta essere fortemente ipersensibile
nonostante la piccola area di superficie
radicolare esposta in cavità orale;
E, F: esecuzione di incisioni paramarginali
oblique a livello degli spazi interdentali
per realizzazione del lembo a busta senza
incisioni verticali di rilascio; le incisioni
vengono realizzate a una distanza dalla
sommità della papilla uguale alla profondità
della recessione e si estendono fino al solco
del dente adiacente; G scollamento iniziale
a mezzo spessore delle papille chirurgiche;
H: controllo della tensione residua del
lembo, che deve risultare perfettamente
passivo e raggiungere una posizione più
coronale rispetto alla giunzione smalto-
cemento; I: disepitelizzazione delle papille
anatomiche; L: visione dell’area di prelievo
palatale dell’innesto epitelio-connettivale;
M: innesto connettivale disepitelizzato
in posizione sulla superficie radicolare;
N: stabilizzazione del lembo con sutura
sospesa; O: visione frontale della sutura in
posizione; P: follow-up
proccio chirurgico sfruttando le papille
interdentali come sito donatore di tessu-
to cheratinizzato per la ricopertura di su-
perfici radicolari esposte. Nella figura 7
è esemplificato un caso con la tecnica
del lembo bipapillare.
Più di recente è stata pubblicata una
modifica al disegno del lembo papilla-
6
re, finalizzata al miglioramento del risul-
tato estetico finale46. Un limite del disegno di lembo propo-
sto da Cohen e Ross, infatti, è l’anatomia inversa del nuovo
margine gengivale creato chirurgicamente dopo che le due
papille sono state suturate insieme. Il lembo bipapillare mo-
dificato permette, invece, di anticipare la morfologia corret-
ta del margine gengivale, velocizzando il processo di guari-
gione ed evitando eventuali rientri chirurgici di correzione46.
6c. Lembo scivolato laterale
Grupe e Warren47 hanno descritto la possibilità di utilizzare
il tessuto cheratinizzato adiacente alla recessione gengiva-
le come sito donatore alternativo. Questa metodica chirur-
gica ha tra i suoi eventi avversi più frequenti la comparsa
di recessione gengivale a livello del sito donatore accom-
 7. A: visione al baseline di
7
una recessione di 5 mm
sull’elemento 33. Da notare
la ridotta quota di tessuto
cheratinizzato in sede apicale
alla recessione gengivale. Le
due papille interdentali risultano,
di contro, ben rappresentate
e di dimensioni adeguate per
poter essere utilizzate come siti
donatori alternativi di tessuto
cheratinizzato; B: realizzazione
del lembo bipapillare cha ha inizio
con una incisione intrasulculare
intorno alla recessione gengivale,
per poi estendersi in senso
mesio-distale fino a raggiungere
quasi la sommità delle due
papille interdentali; queste ultime
vengono incluse completamente
all’interno del lembo al fine di
prelevare l’intera quota di tessuto
cheratinizzato che andrà a
ricoprire la superficie radicolare
esposta; vengono poi realizzate le
due incisioni verticali di rilascio,
leggermente divergenti tra loro;
C: le due papille chirurgiche
vengono sollevate a mezzo
spessore, lasciando in situ uno
strato di periostio che andrà
a proteggere il tessuto osseo
che resterà esposto nelle aree
più periferiche della zona di
intervento; successivamente
le due papille vengono suturate insieme con punti staccati,
per facilitarne la gestione chirurgica; solo dopo questa fase lo
scollamento a mezzo spessore procede oltre la linea mucogengivale,
per poter rendere passivo il lembo; D: sebbene questa tipologia di
approccio chirurgico non necessiti di un particolare avanzamento
coronale, è preferibile stabilizzare il lembo bipapillare comunque in
una posizione più coronale rispetto alla giunzione smalto-cemento; per
fare ciò, il lembo deve essere privo di tensione residua e quindi devono
essere rimosse tutte le inserzioni muscolari in seno al lembo stesso;
le incisioni verticali di rilascio vengono suturate con punti staccati,
mentre il margine chirurgico del lembo viene riposizionato a mezzo di
una sutura a fionda sospesa; E: follow-up a 5 anni dalla chirurgia
pagnata da perdita di supporto osseo. Successivamente è
stato introdotto il cosiddetto “laterally advanced flap”48, una
modifica alla tecnica chirurgica originale i cui risultati clinici
sembrano rendere questo approccio di ricopertura radicola-
re più predicibile e sicuro rispetto a quello proposto da Gru-
pe e Warren.
39
ildentistamoderno
marzo 2019
7. Strategie di trattamento
delle recessioni gengivali multiple
7a. Lembo avanzato coronalmente
Il lembo avanzato coronalmente può essere utilizzato an-
che nel trattamento delle recessioni multiple, nella sua va-
riante di lembo a busta proposto da Zucchelli nel 200049.
Il disegno del lembo prevede l’esecuzione di un numero
variabile di incisioni submarginali a livello degli spazi in-
terdentali che vanno così a delineare, insieme alle inci-
sioni intrasulculari intorno alle recessioni gengivali, le pa-
pille chirurgiche del lembo.
L’estensione mesio-distale
del lembo a busta deve in- L’estensione
cludere almeno un dente in mesio-distale
più rispetto all’area di inter- del lembo a busta deve
vento, sia sul lato mesiale includere almeno
che su quello distale, per fa- un dente in più
cilitare il successivo avanza-
mento coronale dello stesso
rispetto all’area
in assenza di incisioni verti- di intervento
cali di rilascio. Il lembo vie-
ne successivamente scollato servendosi di un approccio
split-full-split, così come descritto per il trattamento del-
le recessioni singole. La stabilizzazione finale del lem-
bo è poi garantita da una serie di suture sospese a fion-
da intorno ai denti, suture che vengono ancorate al letto
connettivale ottenuto disepitelizzando le papille anatomi-
che (Figura 8).
7b. Tecnica a tunnel
Questa metodica, descritta per la prima volta da Zabale-
gui50, prevede la realizzazione di incisioni intrasulculari intor-
no alle recessioni gengivali, che vengono successivamen-
te raccordate tra loro attraverso uno scollamento a mezzo
spessore che si estende oltre la linea mucogengivale. In
questo modo viene così creato un tunnel all’interno del qua-
le verrà poi posizionato un innesto connettivale/matrice,
che sarà stabilizzato con delle suture. Le papille interden-
tali non vengono interessate dalle incisioni, ma sono sola-
mente sottominate alla loro base per poterne consentire la
mobilizzazione insieme al lembo.
Successivamente è stata proposta una modifica alla tecni-
ca originale che prevedeva di lasciare esposto l’innesto nel-
la porzione più coronale delle aree di recessione gengiva-
le, introducendo una mobilizzazione in senso coronale del
CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari
Modulo didattico 3

8 intorno alle singole recessioni, che saranno successivamente
8. A,B: visione preoperatoria delle recessioni multiple a carico
degli elementi 21, 22 e 23; notare la prominenza del canino
rispetto all’arco dentale e alla rotazione dell’incisivo centrale
di sinistra; C: schematizzazione del disegno del lembo, che
prevede l’esecuzione di incisioni paramarginali oblique a livello
degli spazi interdentali; queste incisioni vengono tracciate
partendo da un punto sul lato del dente identificato, riportando
il valore di profondità dalla recessione dalla sommità dalla
papilla; D: realizzazione del lembo a busta; E,F: lo scollamento
del lembo avviene con approccio “split-full-split”, quindi le
papille chirurgiche vengo elevate a mezzo spessore, la parte
del lembo apicale alle recessioni a tutto spessore e infine lo
scollamento oltre la linea mucogengivale nuovamente a mezzo
spessore; le papille anatomiche sono state poi disepitelizzate
e in corrispondenza del canino è stato posizionato un innesto
connettivale prelevato dalla volta palatina e stabilizzato con
punti staccati riassorbibili; G,H: stabilizzazione del lembo
mediante suture sospese multiple che hanno la funzione di
avanzare coronalmente il lembo e di esercitare una azione
di compressione sul margine chirurgico al di sopra delle
convessità coronali dei denti; è di fondamentale importanza il
controllo della tensione residua del lembo, che deve risultare
perfettamente passivo e raggiungere una posizione più coronale
rispetto alla giunzione smalto-cemento; I: follow-up a 3 anni
dalla chirurgia; notare la presenza di una lieve recessione sul
lato distale del 21, come conseguenza della rotazione del dente
9
9. A: recessioni multiple a carico degli elementi 13,14 e 15;
B: vengono eseguite inizialmente delle incisioni intrasulculari
raccordate tra loro attraverso uno scollamento a mezzo
spessore che si estende tanto in direzione mesio-distale che
in direzione apicale oltre la linea mucogengivale; in questo
modo è possibile realizzare un tunnel sufficientemente capace
di contenere l’innesto connettivale e in grado di avanzare
coronalmente; le papille anatomiche non vengono sezionate,
ma solamente sottominate alla base, in modo da poter essere
dislocate in direzione coronale insieme al tunnel; C: viene
successivamente prelevato un innesto epitelio-connettivale
dalla volta palatina, di dimensioni adeguata all’area di
intervento; l’innesto è poi disepitelizzato e posizionato
all’interno del tunnel mediante l’ausilio di una sutura;
D: lembo primario e innesto vengono stabilizzati al di
sopra delle superfici radicolari esposte con una sutura a
materassaio incrociata modificata, che sfrutta la presenza
di resina composita a livello degli spazi interdentali per
esercitare la trazione in senso coronale del margine chirurgico;
E: follow-up a 2 anni dalla chirurgia
tunnel attraverso una serie di suture a materassaio incro-
ciato modificato, che sfruttano la presenza di spot di resina
composita a livello interdentale come punti di ancoraggio. In
questo modo l’intera superficie dell’innesto viene ricoperta
dal lembo primario51-52. Nella figura 9 è esemplificato un ca-
so di recessioni multiple nel settore estetico.

40
ildentistamoderno
marzo 2019
 10. A: valutazione
preoperatoria di un
caso di recessione
gengivale con perdita di
tessuto molle a livello
interdentale associato a
perdita di attacco clinico
mesiale all’elemento 23;
B: viene realizzato un
lembo trapezoidale con
incisioni verticali
di rilascio divergenti
tra loro, che si
raccordano per mezzo
di una incisione
orizzontale tracciata a
livello della base della
papilla sovrastante il
difetto osseo;
C: il lembo viene scollato
a tutto spessore per
esporre il difetto osseo
interdentale, che deve
essere correttamente
degranulato; notare la
componente infraossea
di circa 9 mm di
profondità;
D: il lembo deve essere
privato di ogni tensione
residua attraverso
l’eliminazione delle
inserzioni muscolari;
in questo modo sarà
possibile permetterne
l’avanzamento coronale
e la successiva
stabilizzazione;
E: le papille anatomiche
devono essere
accuratamente
10
disepitelizzate, creando
così un letto connettivale in grado di garantire un ulteriore apporto
7c. Soft tissue wall technique vascolare alla porzione più coronale del lembo, e sul quale verranno
anche stabilizzate le suture; F,G: il difetto osseo viene riempito
La Soft Tissue Wall Technique (STW) è stata proposta da
con osso bovino deproteinizzato e ricoperto con una membrana
Rasperini e collaboratori53 per il trattamento di reces- riassorbibile; H,I: il lembo viene avanzato coronalmente e stabilizzato
sioni gengivali associate a perdita di attacco clinico e con suture a fionda sospesa; in questo modo è possibile ricreare
di tessuto molle a livello interdentale (Figura 10). Un’in- una parete di tessuto molle estremamente stabile che contribuirà
cisione orizzontale viene realizzata alla base delle papil- alla stabilizzazione del coagulo e quindi alla rigenerazione del difetto
le interdentali, estendendosi di almeno un dente sul la- osseo; le incisioni verticali di rilascio sono suturate con punti
staccati, mentre la papilla al di sopra del difetto osseo viene chiusa
to sia mesiale che distale rispetto al difetto infraosseo.
con un doppio materassaio (orizzontale alla base e verticale sulla
Vengono poi realizzate due incisioni verticali di rilascio sommità della papilla); L: follow-up a 1 anno; M-O: radiografia
divergenti tra loro, completando così il lembo trapezoida- pre- e postoperatoria e di follow-up a 1 anno

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ildentistamoderno
marzo 2019
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Modulo didattico 3
le che verrà successivamente scollato a tutto spessore.
Le papille anatomiche ancora in posizione devono esse-
re disepitelizzate per creare dei letti di tessuto connetti-
vale utili alla vascolarizzazione della porzione più corona-
le del lembo e alla stabilizzazione di quest’ultimo con le
suture. La papilla interden-
tale localizzata al di sopra
La stabilizzazione del difetto infraosseo viene
del lembo è garantita sottominata alla base e ri-
da suture sospese baltata sul lato palatino/lin-
a fionda e da punti guale per garantire un ade-
staccati lungo guato accesso al difetto
sottostante.
le incisioni di rilascio Nessun lembo viene allesti-
verticali to sul lato palatino/linguale.
Una volta degranulato il di-
fetto osseo e reso il lembo passivo attraverso l’accurata
eliminazione di tutte le inserzioni muscolari, si procede
all’avanzamento coronale del lembo. La stabilizzazione
del lembo è garantita da suture sospese a fionda e da
punti staccati lungo le incisioni di rilascio verticali. La pa-
pilla al di sopra del difetto osseo viene suturata con un
materassaio orizzontale alla base e con un materassaio ver-
ticale nella porzione più coronale, garantendo così una
perfetta chiusura del tessuto molle e una guarigione del
sito per prima intenzione.
8. Utilizzo di innesti connettivali
e di biomateriali in chirurgica plastica
parodontale
8a. Innesto connettivale
L’aggiunta di un innesto di tessuto connettivale (Connecti-
ve Tissue Graft, CTG) al di sotto di un lembo peduncolato
è stata suggerita come metodica chirurgica predicibile
e sicura nelle procedure di ricopertura radicolare. Se-
condo la revisione della letteratura pubblicata da Cairo
e collaboratori, l’uso di un innesto connettivale in asso-
ciazione con un lembo avanzato coronalmente permet-
te di ottenere la più alta probabilità di copertura radico-
lare completa54.
Il prelievo dell’innesto dalla volta palatina può essere di
tipo connettivale puro, oppure può essere un innesto di
tipo epitelio-connettivale. Nel primo caso viene preleva-
to utilizzando un accesso a botola, o “trap door”, meto-
dica che permette di raggiungere il tessuto connettivale
42
ildentistamoderno
marzo 2019
una volta sollevato lo strato epiteliale superficiale del pa-
lato. La metodica trap door di prelievo dell’innesto con-
nettivale richiede senza dubbio un’elevata abilità chirur-
gica dell’operatore, risulta maggiormente dispendiosa in
termini di tempo e, sebbene sia stata ideata per garan-
tire una guarigione per prima intenzione del sito donato-
re, spesso si associa a fenomeni di necrosi della boto-
la stessa. Questa metodica trova quindi indicazione in
presenza di volte palatine caratterizzate da uno spesso-
re importante della mucosa, riducendo così il rischio di
guarigione alterata dopo il prelievo.
La seconda metodica di prelievo che è possibile utiliz-
zare prevede, invece, la rimozione di un innesto epite-
lio-connettivale che viene successivamente privato dello
strato epiteliale con l’ausilio di una lama da bisturi55. La
fase di disepitelizzazione dell’innesto deve essere ese-
guita in maniera estremamente accurata, al fine di evi-
tare la presenza di isole epiteliali che potrebbero inter-
ferire con il normale processo di guarigione del lembo
primario, alterando anche il risultato estetico.
Sebbene non esistano dati in letteratura che suggeri-
scano la superiorità di una metodica sull’altra, possiamo
trarre alcune conclusioni che oggi fanno prevalere l’uso
dell’innesto epitelio-connettivale:
■■minore rischio di necrosi nell’area di prelievo con l’in-
nesto epitelio-connettivale, sebbene il tempo di guari-
gione del sito donatore risulterà essere più lungo (gua-
rigione per seconda intenzione);
■■nessuna differenza tra le due tecniche in termini di as-
sunzione di antidolorifici, sanguinamento e disagio po-
stoperatorio per il paziente55;
■■maggiore distanza dal piano osseo con riduzione del
dolore postoperatorio per l’innesto epitelio-connetti-
vale.
Indipendentemente dalla metodica utilizzata, l’innesto
deve avere delle dimensioni commisurate al sito riceven-
te, meglio se leggermente più esteso in senso mesio-di-
stale rispetto all’area di recessione. In questo modo può
essere più facilmente stabilizzato attraverso punti stac-
cati o suture incrociate al periostio circostante e può
trarre un adeguato apporto vascolare da quest’ultimo
migliorando la sua sopravvivenza sulla superficie ava-
scolare della radice.
Un altro aspetto importante da considerare durante il
prelievo dell’innesto è il rispetto di strutture vascolari
importanti come l’arteria palatina: è estremamente im-
portante confinare l’area di prelievo in senso mesio-di-
stale tra primo premolare e primo molare, e mantener-
si molto vicini ai margini gengivali palatini. Diversamente
dal passato, la tendenza odierna è quella di prelevare
innesti di piccole dimensioni e poco spessi, miglioran-
do la loro successiva vascolarizzazione al di sotto del
lembo primario e riducendo così condizioni di deiscen-
za di quest’ultimo con possibile conseguente sovrainfe-
zione del sito operatorio. Come dimostrato da Zucchelli
e collaboratori56, la ridotta dimensione apico-coronale e
lo spessore dell’innesto si associano a migliori risultati
estetici e a ridotta morbilità postoperatoria, senza alte-
razione del grado di predicibilità della procedura di rico-
pertura radicolare.
8b. Rigenerazione tessutale guidata
L’applicabilità dei principi della rigenerazione tessuta-
le guidata (Guided Tissue Regeneration, GTR) alla chi-
rurgia plastica parodontale è stata indagata negli ul-
timi decenni, nel tentavo di poter rigenerare l’attacco
clinico andato perso nelle aree di recessione gengiva-
le57. Secondo i dati presenti in letteratura, la ricopertu-
ra radicolare media può essere estremamente variabile
(48-87%), tanto per le membrane riassorbibili che per
quelle non riassorbibili58. Tuttavia, la frequente esposi-
zione e la conseguente infezione delle membrane ne ri-
ducono il beneficio clinico e l’applicabilità nelle attuali
metodiche di chirurgia plastica parodontale.
8c. Amelogenine
L’utilizzo delle amelogenine in associazione con il lembo
avanzato coronalmente nel trattamento delle recessioni
gengivali ha evidenziato, mediante analisi istologica, la
formazione di nuovo cemento radicolare nella porzione
più apicale del difetto con fibre collagene inserite funzio-
nalmente in esso59. Secondo i dati di diversi studi clinici,
l’impiego delle amelogenine determina una ricopertura
radicolare media compresa tra l’84% e il 94%58. L’as-
sociazione tra amelogenine e innesto connettivale al di
sotto di un lembo avanzato coronalmente non ha deter-
minato un vantaggio clinico significativo in termini di ri-
copertura radicolare, se confrontato al solo innesto con-
nettivale60.
8d. Matrici in collagene
La possibilità di evitare il secondo sito operatorio e, di
conseguenza, il discomfort postoperatorio per il pazien-
te conseguente al prelievo di un innesto dal palato ha
43
ildentistamoderno
marzo 2019
Tabella 4 – Percentuali di copertura radicolare media e di
copertura radicolare completa per il trattamento di recessioni
gengivali singole
TECNICA CHIRURGICA NUMERO DI STUDI MRC (%) CRC (%)
CAF + CTG 28 84,7 51,8
CAF 19 71,2 38,6
CAF + EMD 9 86,9 58,6
CAF + GTR 16 64,7 24,2
CAF + AMD 10 75,4 37,1
MRC: copertura radicolare media; CRC: copertura radicolare completa; CAF: lembo avanzato
coronalmente; CTG: innesto connettivale; EMD: derivato della matrice dello smalto; GTR: rigenerazione
tessutale guidata; AMD: matrici dermiche acellulari
portato a considerare come alternativa al connettivo au-
tologo l’uso di matrici eterologhe in collagene. Uno stu-
dio istologico su modello animale ha dimostrato come
una matrice in collagene suino fosse in grado di promuo-
vere la rigenerazione dei tessuti molli e un nuovo attacco
parodontale dopo ricopertura di superfici radicolari espo-
ste61. Mentre i dati della letteratura supportano un van-
taggio clinico nell’utilizzo di simili matrici in associazione
al lembo avanzato coronalmente rispetto alla sola tecni-
ca CAF62, non sussistono evidenze che rendano tali ma-
trici superiori al connettivo autologo sia in termini di ridu-
zione della profondità della recessione che di guadagno
di tessuto cheratinizzato63.
Alle matrici eterologhe si affiancano anche matrici dermi-
che acellulari allogeniche. L’uso di queste ultime ha de-
terminato in media una ricopertura radicolare compresa
tra il 50% e il 97%54, tuttavia una revisione critica della
letteratura ne suggerisce un uso cauto nel trattamento del-
le recessioni gengivali58.
9. Fattori legati alla stabilità a lungo
termine del margine gengivale
Come altre procedure chirurgiche, anche le tecniche di co-
pertura radicolare hanno un costo biologico per il paziente,
che deve essere giustificato da una soddisfacente stabili-
tà a lungo termine del risultato clinico ottenuto nell’imme-
diato postoperatorio.
Nella tabella 4 sono riassunte le percentuali di copertu-
ra radicolare media (MRC) e di copertura radicolare com-
pleta (CRC) per il trattamento di recessioni gengivali sin-
gole. Considerato che solo l’8% degli studi randomizzati
CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari
Modulo didattico 3
11
11. Esempi di lesioni cervicali non cariose associate a difetti
mucogengivali multipli
controllati riporta un follow-up uguale o superiore a 5 an-
ni58, è difficile trarre conclusioni certe su quelli che pos-
sono rappresentare i fattori predittivi della stabilità a
lungo termine del margine gengivale. Tuttavia, il trauma
da spazzolamento e la presenza di lesioni cervicali non
cariose (Non-Carious Cervical Lesions, NCCL) sembrano
avere un ruolo importante nella genesi di una recidiva
del problema.
9a. Trauma da spazzolamento
Lo spazzolamento traumatico è uno dei fattori di rischio
noti per potenziali danni a carico sia dei tessuti du-
ri dentali64 che dei tessuti molli (comparsa di recessio-
ne gengivale65). Una recente revisione sistematica della
letteratura non ha rilevato differenze statisticamente si-
gnificative, in termini di sicurezza ed efficacia, tra la me-
todica di spazzolamento manuale e quella roto-oscillan-
te66, associando quindi alterazioni a carico dei tessuti
44
ildentistamoderno
marzo 2019
duri e molli per lo più a una tecnica scorretta di spazzo-
lamento piuttosto che al dispositivo utilizzato.
La metanalisi di Heasman e collaboratori67 ha, inoltre,
suggerito che, nei pazienti con recessione gengivale di
origine non infiammatoria, l’uso corretto di uno spazzoli-
no roto-oscillante o manuale può potenzialmente impe-
dire la progressione della recessione stessa. L’impor-
tanza della tecnica di spazzolamento è stata messa in
evidenza anche dagli studi di Dorfer68,69.
Emerge, quindi, una stretta correlazione tra la sicurezza
del dispositivo utilizzato e la correttezza di applicazione
della tecnica di spazzolamento.
Si può quindi supporre che l’utilizzo di uno spazzolino
con un movimento preimpostato garantisca minori dan-
ni ai tessuti dentali e gengivali eliminando le variabili le-
gate alla manualità del paziente, così come dimostrato
da Dentino e collaboratori70. Inoltre, la possibilità di con-
trollare la forza applicata durante la sessione di spazzo-
lamento rappresenta un altro fattore determinante per
la preservazione dei tessuti gengivali71.
L’uso di spazzolini con tecnologia roto-oscillante e dota-
ti di un sensore di pressione si è dimostrato associato,
rispetto agli spazzolini manuali, a una forza media appli-
cata inferiore72,73.
Due studi pubblicati recentemente hanno suggerito, in-
fine, come l’uso dello spazzolino roto-oscillante possa
contribuire alla stabilità del margine dopo chirurgia mu-
cogengivale sia nel breve termine che nel lungo termi-
ne74,75.
9b. Lesioni cervicali non cariose
Quando si valuta il successo clinico di una procedura di
ricopertura radicolare, è universalmente riconosciuto il
ruolo del nuovo livello del margine gengivale che deve
essere riposizionato in maniera stabile coronalmente al-
la giunzione smalto-cemento.
Pertanto, quest’ultimo repere anatomico rappresenta
un importante punto di riferimento non solo nella dia-
gnosi e nella programmazione preoperatoria del caso
clinico, ma anche nella valutazione post-trattamento. Bi-
sogna però considerare che le recessioni gengivali sono
spesso associate ad abrasioni dei tessuti duri dentali a
livello del terzo cervicale della corona, determinando la
perdita totale o parziale della giunzione smalto-cemen-
to (Figura 11).
Questo tipo di lesioni è generalmente causato da diver-
si fattori (eziologia multifattoriale), ovvero potrebbe sus-
12. A: gli elementi 11 e 12 presentano una
recessione gengivale e un incongruo restauro
cervicale in composito; B: isolamento del campo
con diga di gomma ed esposizione delle aree da
restaurare con due uncini addizionali (modello 212
modificato); B1-B5: fasi operative dell’adesione
che hanno inizio con la mordenzatura con acido
ortofosforico al 37%, successivamente vengono
passati una soluzione acquosa di clorexidina, il
primer dentinale e l’adesivo; infine si esegue la
polimerizzazione; C: restauri in composito ultimati e
sui quali è stata eseguita una rifinitura e lucidatura
iniziale; D: bisogna assicurarsi che la superficie in
composito sia estremamente lucidata, in modo da
ridurre l’adesione del biofilm batterico; il restauro
conservativo va eseguito preferibilmente prima della
procedura chirurgica o, alternativamente, durante
la stessa (se è possibile garantire un adeguato
isolamento del campo anche dopo l’allestimento
del lembo) in modo da poter rifinire accuratamente
anche il margine più cervicale del restauro

sistere una coesistenza di due o più delle

seguenti condizioni:
■■abfrazione: dovuta allo stress occlusale/
masticatorio, che provoca dei crack cer-
vicali (che predispongono a erosione e
abrasione), tipici dei pazienti bruxisti;
■■attrito: perdita di smalto, dentina o mate-
riale da restauro per contatto dente-den-
te;
■■erosione: perdita di smalto e dentina per 12
azione di agenti chimici (non batterici);
possono essere acidi di origine estrinseca (bibite aci-
de, frutta, succhi di frutta), o intrinseca (anoressia, bu-
limia, reflusso esofageo, rigurgito);
■■abrasione: perdita di sostanza dentale per motivi diver-
si dal contatto dentale; tipica lesione da abrasione è
quella da spazzolamento eccessivo e/o errato.
Nei casi di assenza della CEJ, il clinico potrebbe avere
difficolta nella stabilizzazione del lembo durante la fase
di sutura, non avere un repere per il corretto riposiziona-
mento coronale del margine gengivale e rischiare un’e-
ventuale ipersensibilità residua post-trattamento nei casi
di copertura radicolare parziale39.
Per queste ragioni, le metodiche mucogengivali di fre-
quente si associano a procedure restaurative (Figu-
ra 12), finalizzate alla ricreazione della giunzione smal-
to-cemento, utilizzando come riferimento la CEJ di un
dente controlaterale76 o dei denti adiacenti77. La presen-
za di NCCL non trattate è stata recentemente identifica-
ta come fattore prognostico negativo nel raggiungimen-
to di una copertura radicolare completa dopo chirurgia
plastica parodontale78.
I risultati di questo studio retrospettivo hanno mostrato
un Odd-Ratio (OR) pari a 0,28 (p<0,0001) per il raggiun-
gimento della copertura radicolare completa nei siti con
presenza di NCCL rispetto ai siti senza NCCL.
In modo analogo, Rasperini e collaboratori75 hanno sot-
tolineato il ruolo di fattore prognostico negativo delle
lesioni cervicali non cariose sia per la riduzione della
profondità della recessione (p = 0,003; OR = 0,45; IC
95% [0,15; 0,74]) sia per il mantenimento della coper-
tura radicolare completa (p = 0,022; OR = 0,12; IC 95%
[0,02; 0,74]) a lungo termine.

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CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari
Modulo didattico 3

Tabella 5 – Differenti tipologie di materiali da sutura

TIPOLOGIA FILAMENTO MATERIALE VANTAGGI E SVANTAGGI
DI SUTURA

Fibra naturale Multifilamento Seta • elevata resistenza allo strappo

• elevata capillarità
• elevata ritenzione di placca

Pseudomonofilamento Catgut • elevata resistenza allo strappo

Fibra sintetica Monofilamento
• ridotta capillarità
• minore ritenzione di placca
• possibili reazioni da corpo
• estraneo legati alla rottura del rivestimento
Non riassorbibili • elevata stabilità delle proprietà fisiche
• poliammide • maggiore biocompatibilità
• polipropilene • bassa capillarità
• poliesafluoropropilene politetrafluoroetilene • bassa ritenzione di placca
espanso

Riassorbibili
• acido polilattico-poliglicolico
• poligliconato
• polidiossanone

Multifilamento- Non riassorbibili • elevata stabilità delle proprietà fisiche

pseudomonofilamento • poliestere • maggiore biocompatibilità
• elevata capillarità
Riassorbibili • elevata ritenzione di placca
• acido polilattico-poliglicolico • maggiore rischio di infezioni
• poligliconato • possibili reazioni da corpo estraneo legate alla rottura del
rivestimento dei pseudomonofilamenti

Nella tabella 5 sono riassunte le differenti tipologie di

10. Il ruolo delle suture in chirurgia
plastica parodontale
Il corretto posizionamento e la stabilizzazione dei mar-
gini della ferita nella posizione desiderata sono even-
ti critici che influenzano il successo di qualsiasi terapia
chirurgica. Nello specifico, in chirurgia plastica mucogen-
givale, una scorretta gestione della fase di sutura dei
lembi può determinare eventi sgradevoli durante il pro-
cesso di guarigione, con un risultato clinico ed estetico
insoddisfacente.
Bisogna inoltre considerare che, in cavità orale, il pro-
cesso di guarigione di una ferita chirurgica può essere
facilmente alterato dalla formazione del biofilm batteri-
co e da traumatismi meccanici legati alla funzione ma-
sticatoria79. In aggiunta, aspetti comportamentali lega-
ti al paziente, come il fumo di tabacco e/o lo scarso
mantenimento igienico domiciliare, possono avere un
impatto fortemente negativo sull’esito della procedura
chirurgica80.
materiali da sutura.
Da un punto di vista biologico, il buon esito della guari-
gione delle ferite chirurgiche dipende principalmente dal-
la formazione e dall’organizzazione precoce di un coagu-
lo ematico stabile e quindi non soggetto alle forze che
si possono esercitare, direttamente e/o indirettamente,
sull’area di intervento.
In uno studio condotto su animali, l’organizzazione e l’a-
desione iniziale del coagulo ematico sono state chimica-
mente ostacolate dall’applicazione di eparina nel gruppo
test, mentre i difetti del gruppo controllo sono stati trat-
tati con soluzione fisiologica.
A distanza di 4 settimane la maturazione del tessuto con-
nettivale era del 95% nel gruppo controllo, mentre solo
del 50% nei siti trattati con eparina81. In maniera analo-
ga, è possibile affermare come l’alterazione del proces-
so di formazione del coagulo a causa di fenomeni mecca-
nici possa determinare lo stesso esito della precedente
sperimentazione.

46
ildentistamoderno
marzo 2019
L’azione delle fibre muscolari e il fisiologico fenomeno di
contrazione che si verifica durante le primissime fasi del-
la guarigione della ferita chirurgica possono, infatti, de-
stabilizzare il coagulo determinando la lacerazione dell’in-
timo contatto che si deve creare tra il lembo chirurgico e
il sito ricevente82.
Uno studio su cani ha indagato la resistenza alla trazio-
ne del lembo mucogengivale a livello dell’interfaccia lem-
bo-dentina e lembo-osso: valori inferiori di resistenza alla
trazione sono stati osservati a livello dell’interfaccia lem-
bo-dentina rispetto alla seconda83. Di conseguenza, nel-
le procedure di chirurgia plastica mucogengivale, risulta
evidente come il controllo della tensione sui margini della
ferita sia un obiettivo di primaria importanza che può es-
sere ottenuto applicando correttamente le suture, garan-
tendo così che il lembo rimanga stabilmente posizionato
sulle superficie radicolari e non subisca alterazioni duran-
te il processo di guarigione.
10a. Reazione dei tessuti alla presenza
delle suture
A seguito del posizionamento di un filo da sutura, i tessu-
ti subiscono un trauma da penetrazione, il cui apice vie-
ne raggiunto a distanza di circa 72 ore dal suo posiziona-
mento84. Da un punto di vista istopatologico, la risposta
dei tessuti alle suture riassorbibili e non-riassorbili è del
tutto comparabile85 e può essere così riassunta: in pros-
simità della sutura stessa si rileva un elevato essudato
cellulare, fa seguito un’area circonferenziale ricca in cel-
lule danneggiate e frammenti tessutali e infine si verifica
un elevato infiltrato infiammatorio nel contesto del tessu-
to connettivale circostante.
Numerosi studi presenti in letteratura suggeriscono la
necessità di rimuovere le suture il prima possibile al fine
di evitare sovrainfezioni del sito postoperatorio, che sem-
brano frequentemente essere associate proprio alla lun-
ga permanenza delle suture stesse. L’utilizzo quindi di
monofilamenti sintetici, preferibilmente non riassorbibili,
riduce molte simili evenienze86,87, soprattutto nella chi-
rurgia plastica mucogengivale, dove i fili di sutura posso-
no permanere in alcuni casi anche per 15 giorni. Inoltre,
protocolli di irrigazione o disinfezione topica con clorexidi-
na possono rivelarsi utili per ridurre la migrazione batteri-
ca all’interno della ferita chirurgica attraverso le suture88.
La presenza delle suture ha un effetto negativo non solo
sulla colonizzazione batterica del sito chirurgico, ma an-
che sulla sua rivascolarizzazione. Uno studio angiografico
47
ildentistamoderno
marzo 2019
condotto su cani89 ha, infatti, mostrato come la rivasco-
larizzazione del sito chirurgico sia influenzata negativa-
mente dalla presenza delle suture che altera il fisiologi-
co processo di guarigione.
11. Valutazione estetica
La valutazione del risultato finale delle procedure di rico-
pertura radicolare è sempre stata espressa in relazione
alla riduzione della profondità della recessione e alla fre-
quenza di copertura radicolare completa. Tuttavia, consi-
derando che, oltre all’ipersensibilità dentinale, il motivo
maggiore che spinge il paziente a sottoporsi al tratta-
mento chirurgico delle recessioni gengivali è costituito
da alterazioni estetiche del sorriso, al successo clinico
della terapia va necessariamente affiancata anche la va-
lutazione del risultato estetico ottenuto. La percezione
del risultato estetico in chirurgia plastica mucogengiva-
le è di recente introduzione. Rotundo e collaboratori nel
2008 hanno dimostrato come, sia per gli operatori che
per i pazienti, il miglior successo estetico è rappresen-
tato dall’assenza totale di superficie radicolare esposta
dopo la chirurgia. Una ricopertura parziale è ritenuta ac-
cettabile come esito della terapia solo in caso di reces-
sione molto profonda al baseline e, in ogni caso, in as-
senza di discromia radicolare.
L’evoluzione che le tecniche chirurgiche mucogengivali
ha subìto negli ultimi decenni ha senza dubbi risentito
dell’importanza del risultato estetico atteso tanto dagli
operatori quanto dai pazienti. Basti pensare all’introdu-
zione di disegni di lembo in assenza di incisioni vertica-
li di rilascio, al fine di velocizzare i tempi di guarigione e
di migliorare il risultato estetico evitando possibili esiti
cicatriziali. Per la stessa ragione sono state sviluppate
procedure chirurgiche di ricopertura radicolare con alle-
stimenti di lembi la cui geometria è la più coerente pos-
sibile al sito ricevente. In questo modo è stato possibi-
le migliorare gli scambi vascolari, facilitando il processo
di guarigione, ed evitare inutili eccedenze di tessuto so-
prattutto a livello interdentale e dei margini gengivali che
richiedono un lungo periodo di rimodellamento tessutale
con esiti estetici a volte incerti e che necessitano di ul-
teriori correzioni.
Cairo e collaboratori90 hanno introdotto, nel 2009, uno
strumento di valutazione estetica (Root coverage Esthe-
tic Score, RES) basato su cinque parametri clinici: livello
del margine gengivale, festonatura dei tessuti marginali,
 CORSO ECM Terapia parodontale e aspetti interdisciplinari
Modulo didattico 3

NO NO NO
Perdita attacco Altezza tessuto
NCCL Recessioni multiple interdentale cheratinizzato

SI SI
SI
Perdita tessuto
interdentale
Restauro in M-CAF/
composito Tunneling
SI NO
>2 mm ≤1 mm
STW CAF+CTG

CAF Sito donatore

alternativo

>1 mm
≤2 mm Papille interdentali Denti adiacenti

Spessore tessuto Spessore tessuto Spessore tessuto

cheratinizzato cheratinizzato cheratinizzato

sottile ≥ moderato sottile ≥ moderato sottile ≥ moderato

13. Algoritmo decisionale
per le scelta della metodica
da utilizzare nelle procedure CAF+CTG CAF
DPF/M-DPF
DPF/M-DPF LAF+CTG LAF
di copertura radicolare +CTG

tessitura dei tessuti molli, allineamento della giunzione
mucogengivale, colore dei tessuti gengivali.
1. Livello del marginale gengivale: al punteggio 0 corri-
sponde il fallimento della copertura radicolare (mar-
gine gengivale in posizione più apicale o uguale al li-
vello della recessione alla baseline), al punteggio 3
corrisponde una copertura parziale della superficie
radicolare, mentre al punteggio 6 una copertura com-
pleta della radice senza alcun segno di esposizione
della giunzione smalto-cemento.
2. Festonatura dei tessuti marginali: al punteggio 0 cor-
risponde un margine gengivale irregolare (non se-
gue l’andamento della giunzione smalto-cemento), al
punteggio 1 corrisponde invece una corretta festona-
tura gengivale.
3. Tessitura dei tessuti molli: al punteggio 0 corrispon-
de la presenza di esiti cicatriziali e/o formazioni di
aspetto simile a cheloidi, mentre un punteggio pa-
ri a 1 viene assegnato in assenza di simili cicatrici e
cheloidi.
4. Allineamento della giunzione mucogengivale: al punteg-
gio 0 corrisponde una MGJ non allineata rispetto alla
sua posizione sui denti adiacenti, mentre al punteggio
1 corrisponde un perfetto allineamento della MGJ nel
sito di intervento rispetto alla aree adiacenti.
5. Colore gengivale: un punteggio pari a 0 identifica un
colore del tessuto gengivale nell’area di intervento dif-
ferente rispetto alle zone adiacenti, un punteggio pari
a 1 invece denota una perfetta integrazione in termini
cromatici del sito operato con le zone adiacenti.
Il più alto risultato estetico è quindi associato a un pun-
teggio pari a 10. Secondo gli autori, a prescindere dalla
valutazione degli altri parametri, un voto globale pari a 0
deve essere assegnato nel caso in cui il margine gengiva-
le si localizza in posizione uguale o più apicale rispetto al
suo livello pre-operatorio. Così come un punteggio globale

48
ildentistamoderno
marzo 2019
pari a 0 viene assegnato nei casi associati a perdita totale o
parziale della papilla interdentale al termine della guarigione.
12. Decision making
Un momento fondamentale di tutte le procedure chirurgiche
è senza dubbio la pianificazione. La scelta della metodica da
utilizzare nelle procedure di ricopertura radicolare deve quin-
di tenere in considerazione quanto detto fino a questo punto,
al fine di selezionare l’approccio chirurgico ideale per la risolu-
zione di un dato caso clinico. Nella pratica clinica quotidiana,
la standardizzazione lascia il passo alla individualizzazione
della terapia, così come suggerito dall’algoritmo decisionale
presentato nella figura 13.
ABSTRACT
Il trattamento chirurgico delle recessioni gengivali deve rispondere a
finalità di natura tanto funzionale quanto estetica. La comprensione
dei fenomeni biologici che determinano la corretta guarigione del
lembo al di sopra delle superfici radicolari è di primaria importanza
per una corretta gestione chirurgica del caso clinico. Inoltre, un attento
protocollo di pianificazione preoperatoria permette la valutazione
sequenziale di una serie di fattori prognostici direttamente coinvolti nel
successo del trattamento, riducendo il rischio di comparsa di recidive e
aumentando la stabilità a lungo termine del risultato finale.
Gingival recession surgical treatment should respond to functional and
aestehtic needs. Moreover, the proper surgical management of such type
of mucogingival defects is closely related to the understanding of biological
phenomena involved in the flap healing process above the exposed root
surfaces. Finally, a proper assessment of several predictor factors makes
it possible to minimise gingival recession relapse and to increase the
long-term stability of the clinical outcome.
© RIPRODUZIONE RISERVATA

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coverage esthetic score: a system to evaluate the
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Test di valutazione Per il superamento del test è necessario rispondere correttamente almeno al 75%
delle domande proposte (9 su 11). Ogni domanda prevede solo una risposta corretta.
dell’apprendimento Per il superamento di ogni test sono possibili al massimo 5 tentativi. Le domande
sono proposte, a ogni tentativo, secondo il principio richiesto dalla Commissione
Nazionale Formazione Continua della “doppia randomizzazione” (riproposizione con
Trattamento interdisciplinare ordine casuale sia delle domande sia delle quattro opzioni di risposte all’interno della
ortodontico-parodontale singola domanda).

1. Secondo la classificazione di Miller la prognosi migliore è per: 7. In chirurgia mucogengivale le papille anatomiche:
II e III Classe devono essere disepitelizzate
I e III Classe devono essere rimosse
III e IV Classe devono essere lasciate intatte
I e II Classe devono essere parzialmente disepitelizzate

2. In chirurgia mucogengivale le recessioni: 8. Nel processo di guarigione dopo allestimento di un lembo

vengono trattate singolarmente peduncolato la fase di proliferazione dura:
si possono trattare anche multiple adiacenti 0-4 giorni
si possono trattare anche con mobilità del dente 4-21 giorni
vengono trattate solo nell’arcata superiore 21-28 giorni
1-6 mesi
3. Al termine della procedura chirurgica, per avere una condizione
di copertura radicolare completa, il margine gengivale: 9. Le suture vanno rimosse:
deve essere riposizionato al livello della CEJ dopo 3 giorni dalla chirurgia
deve essere riposizionato 1 mm apicale alla CEJ dopo 7 giorni dalla chirurgia
deve essere riposizionato con la sutura almeno 2 mm coronale dopo 10 giorni dalla chirurgia
alla CEJ dopo 15 giorni dalla chirurgia
non influenza il risultato finale della procedura
10. La realizzazione di un lembo senza incisioni verticali:
4. La tensione residua del lembo: è più facile da rendere privo di tensione
se elevata promuove una migliore guarigione è di più facile gestione chirurgica
può essere controllata con le suture è più difficile da avanzare coronalmente
non influenza il risultato finale non può essere usato in chirurgia mucogengivale
deve essere inferiore ai 4 grammi
11. La valutazione estetica in chirurgia mucogengivale:
5. Secondo i dati della letteratura l’utilizzo di un innesto connettivale può essere fatta usando l’indice RES
in associazione con un lembo avanzato coronalmente: ha utilità solo per i casi di recessioni multiple
è sempre indicato deve tenere conto solo dell’integrazione cromatica dei
non è mai necessario tessuti molli
aumenta la possibilità di ottenere una copertura radicolare completa deve tenere conto solo dell’assenza di discromia radicolare
è potenzialmente rischioso

6. Il prelievo di un innesto epitelio-connettivale:

si esegue con una tecnica trap-door
ha una maggiore incidenza di necrosi nell’area di prelievo
necessita della successiva disepitelizzazione prima del suo utilizzo
è più doloroso per il paziente
Per acquisire i crediti è necessario
• Concludere l’intero percorso formativo entro il 31/12/2019
• Superare tutti i test di valutazione dell’apprendimento previsti
• Compilare la scheda di valutazione del corso
• Scaricare l’attestato e il certificato ECM

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marzo 2019