PROFILASSI E TRATTAMENTO

● Il paziente che adotta procedure di igiene orale scorrette

In letteratura (Addy et al, 2003) è descritto come anche lo spazzolamento scorretto possa
causare l’abrasione del tessuto dentinale, che associandosi alla recessione gengivale può
aumentare il rischio di ipersensibilità. Lo spazzolamento scorretto può a causa delle forze
meccaniche in gioco, è stato associato a danno e perdita di tessuto gengivale. Un volta che
la recessione gengivale è avvenuta, viene scoperto il cemento radicolare che può essere
facilmente rimosso lasciando esposta la dentina e aumentando, di fatto, il rischio di
ipersensibilità dentinale. E’ stato evidenziato in studi in vitro che l’erosione dentale dovuta a
alimenti e bevande acidi associata allo spazzolamento può provocare usura dentale su
qualsiasi superficie dentale, in particolare nelle aree cervicali. I tubuli dentinali sono coperti
in modo labile da uno strato chiamato smear layer, costituito da proteine, fosfato di calcio e
depositi che derivano dalla saliva. Sulla base di studi effettuati in vitro, è stato ipotizzato che
forze chimiche e fisiche possono rimuovere questo strato e lasciare, quindi, i tubuli esposti.
In pazienti di questo tipo è sicuramente indicato l’utilizzo di uno spazzolino morbido con
setole con le estremità coniche, che possa favorire uno spazzolamento meccanico accurato
ma delicato, associato all’utilizzo combinato di un dentifricio e un collutorio fluorato
desensibilizzante a base di arginina per fornire un sollievo efficace dell'ipersensibilità
dentinale. Al trattamento domiciliare, ovviamente, dovrà essere associato in studio una
sessione di motivazione ed educazione alle corrette tecniche di igiene orale abbinato ad un
trattamento in studio a base di prodotti ad alto contenuto di fluoro come gel (con 12.500
ppm di fluoruro) o vernici (con 22.600 ppm di fluoruro) per fornire un sollievo efficace dalla
ipersensibilità dentinale.

● Il paziente con malattia parodontale e in terapia causale

La causa più comune di esposizione della dentina radicolare è la presenza di recessioni

gengivali: lo spostamento del margine gengivale apicalmente alla giunzione smalto-cemento
è molto comune (60-90% della popolazione adulta dell’Europa Occidentale) (Susin et al,
2004). Inoltre è stato dimostrato che la malattia parodontale e alcune procedure di
trattamento della stessa comportino un rimodellamento dei tessuti di supporto del dente, con
uno spostamento apicale dei margini gengivali spesso associato a sensibilità della radice
(circa la metà dei pazienti sottoposti a procedure di scaling e root planning) (Von Troil et al,
2002).
I pazienti che soffrono di ipersensibilità dentinale come conseguenza della malattia
parodontale devono essere inclusi in un piano di prevenzione e trattamento che miri a
gestire e risolvere entrambe le problematiche. Sicuramente, la prima fase deve essere quella
di ridurre i fattori di rischio sistemici, come malattie sistemiche (ad esempio il diabete), che
possono rappresentare un fattore di rischio per l’insorgenza e il decorso della malattia
parodontale (Bui et al 2019), e comportamentali, come, ad esempio, il fumo; a questo deve
essere associata la prima fase della terapia parodontale che includa anche lo scaling e root
planing e l’educazione e la motivazione alle corrette procedure di igiene orale per limitare
l’accumulo di placca in modo efficace. Dopo questa fase, una rivalutazione del paziente
permetterà di pianificare, se necessario, interventi correttivi e di mantenimento sulla base
Profilassi e trattamento

degli obiettivi del piano parodontale (Lindhe et al 2008).

Diversi studi clinici hanno studiato il contributo delle diverse fasi della terapia parodontale
all’insorgenza dell’ipersensibilità dentinale (Fischer et al. 1991, Tammaro et al. 2000).Dopo la
terapia parodontale, la riduzione o perdita della barriera protettiva della gengiva può esporre
le superfici radicolari e, inoltre, lo scaling e root planing può rimuovere tra 20 e 50
micrometri di cemento e lasciare i tubuli dentinali esposti. Due studi (Fischer et al. 1991 and
Tammaro et al. 2000) hanno riportato che dopo lo scaling e root planing, il 55% dei pazienti
lamentava ipersensibilità dentinale una settimana dopo il trattamento. Tamminen e colleghi
(Tamminen et al 1998) nel loro studio hanno osservato l’insorgenza dell’ipersensibilità
dentinale anche dopo il trattamento parodontale chirurgico.
La gestione dell’ipersensibilità potrà essere integrata nel piano di trattamento parodontale,
ad esempio, eseguendo in studio, a valle delle sedute di trattamento parodontale, delle
applicazioni con prodotti ad alto contenuto di fluoro come gel (con 12.500 ppm di fluoruro) o
vernici (con 22.600 ppm di fluoruro) per fornire un sollievo efficace dalla ipersensibilità
dentinale. Domiciliarmente, nei primi giorni (nei giorni di maggiore sofferenza
dell'ipersensibilità dentinale) dopo il trattamento in studio, potranno essere consigliati un
dentifricio a base di arginina al 8%, carbonato di calcio e derivati dello zinco (ad attività
antibatterica) e un collutorio desensibilizzante a base di arginina per fornire un sollievo
efficace dell'ipersensibilità dentinale.

● Il paziente a rischio di usura dentale a causa di una frequente esposizione

di acidi intrinseci ed estrinseci

L’esposizione radicolare facilita anche la perdita di tessuto dentinale; nelle persone con una
buona igiene orale le lesioni cervicali prettamente cariose possono essere oggi meno
frequenti, mentre le lesioni cervicali non cariose (non-carious cervical lesions – NCCL) si
riscontrano sempre con maggiore facilità nella popolazione. Solitamente la causa di questo
fenomeno è multifattoriale, con una combinazione di abrasione, erosione e microfratture
(abfraction).
L’erosione viene definita come la dissoluzione del tessuto dentario causata da acidi di origine
non batterica, e può avere cause estrinseche o intrinseche. Le estrinseche a loro volta
possono essere divise in alimentari e ambientali. Molte bevande acide, alcuni succhi di frutta,
alcune bevande alcoliche, molte bevande energetiche e alcuni infusi possono ridurre
sostanzialmente la capacità della dentina di resistere all’abrasione ed eliminare lo smear layer
dalla superficie dentinale. L’acido citrico inoltre ha la capacità di demineralizzare il tessuto
dentale e di chelare il calcio. Anche alcuni collutori particolarmente aggressivi e con pH basso
possono causare demineralizzazione del tessuto dentale. Le cause intrinseche sono tutte
riconducibili alla presenza di succhi gastrici nel cavo orale, spesso in pazienti con problemi di
reflusso gastro esofageo, ernia iatale, alcolismo cronico e disordini alimentari; nei pazienti
con reflusso è facilissimo riscontrare lesioni sulla superficie palatale dei denti frontali
superiori e su quelle occluso-vestibolari degli elementi posteriori inferiori. Benché le cause
erosive siano le più implicate nella genesi di lesioni cervicali non cariose, la combinazione con
l’abrasione è probabilmente la causa più frequente.
La strategia di trattamento inizia cercando di modificare i fattori predisponenti. In pratica,
questo coinvolge le abitudini di spazzolamento e i consigli sulla dieta che modificano il rischio
che il difetto possa progredire.
Questo è quasi sempre seguito dal consiglio di utilizzare agenti desensibilizzanti domiciliari
come il dentifricio a base di arginina al 8% e carbonato di calcio e un collutorio a base di
arginina e fluoruro amminico. Tuttavia, possono essere utilizzati, come terapia addizionale,

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Profilassi e trattamento

interventi professionali con agenti desensibilizzanti quali i prodotti ad alto contenuto di fluoro
come gel (con 12.500 ppm di fluoruro) e vernici (con 22.600 ppm di fluoruro).
Presumibilmente questo tipo di approccio può essere preso in considerazione in presenza di
sintomi molto gravi o per ottenere subito un grado di sollievo elevato. L’efficacia di entrambi
gli approcci, professionale e domiciliare, dovrebbe essere rivalutato durante i richiami
previste dal piano terapeutico in modo da adeguare, se necessario, la terapia.

● Il paziente soggetto a iposalivazione o xerostomia

E’ ampiamente accettato che la saliva eserciti molteplici funzioni che sono essenziali per il
mantenimento della salute orale, come ad esempio: prevenire la demineralizzazione,
promuovere la rimineralizzazione,la diluizione e la clearance di acidi che derivano dal
metabolismo batterico e agenti erosivi intrinseci (i.e. gli acidi gastrici) o estrinseci (e.g.
provenienti dalla dieta), esercitare un’azione antibatterica grazie alla presenza di proteine
come il lisozima o il sistema della lattoperossidasi (Pui et al 2006). In diverse situazioni il
flusso salivare o la sua composizione possono modificarsi, come ad esempio: l’assunzione o
l’utilizzo di determinate classi di farmaci o trattamenti farmacologici (Garg et al 1997),
malattie o sindromi che hanno questo sintomo, come la sindrome di Sjogren (Margaix-Munoz
et al 2009). In questi casi il rischio di carie e di usura dentale potrà essere aumentato e
dovranno essere messi in campo delle misure preventive aggiuntive al fine di compensare
tale rischio.
Nei soggetti soggetti a iposalivazione o xerostomia, essendo a rischio di carie più elevato,
sarà necessario che vengano adottate delle misure preventive aggiuntive come ad esempio:
la fluoroprofilassi effettuate in studio con gel ad alto contenuto di fluoro (ad esempio con
12.500 ppm di fluoruro) o con vernici fluorate (ad esempio con 22.600 ppm di fluoruro)
(Linee guida ministeriali per la prevenzione della carie in età evolutiva 2013) e la
stimolazione del flusso salivare utilizzando ad esempio molecole con attività sui recettori
muscarinici e valutando l’utilizzo di sostituti salivari (Decani et al 2012) (Nan Su et al 2011).

● Il paziente affetto da Molar Incisor Hypomineralization

Si tratta di un difetto qualitativo dello smalto, che coinvolge almeno un primo molare
permanente ed eventualmente gli incisivi centrali. Qualora il molare non fosse coinvolto e lo
fossero invece gli incisivi si tratta di difetti o patologie di altra origine, da cui è assolutamente
necessario effettuare una diagnosi differenziale.
I difetti di ipomineralizzazione possono manifestarsi con vari livelli di gravità identificabili
clinicamente sotto diversi aspetti : da un semplice cambiamento di colore fino alla perdita di
smalto , che può arrivare a raggiungere la dentina nei casi più gravi.
Le lesioni tendono ad aggravarsi con il tempo e spesso i molari, sottoposti ad un maggior
carico masticatorio, vanno incontro a un crollo strutturale post-eruttivo frequentemente
confuso con una lesione cariosa.
I denti risultano avere una sensibilità notevolmente aumentata ed i bambini affetti riferiscono
fastidio allo spazzolamento, alla masticazione o anche solo alla respirazione dell’aria fredda.
Questa condizione porta i giovani pazienti a non curare l’igiene orale causando un circolo
vizioso che contribuisce al deterioramento del dente in questione ed ad un aumento del
processo cariogeno . Inoltre anche l’approccio clinico risulta complesso in quanto nelle forme
più severe è difficile ottenere una buona anestesia. Lo smalto poroso permette una
colonizzazione batterica costante con flogosi continua a livello della polpa che risulta molto
sensibile e poco recettiva agli anestetici.
Questi aspetti evidenziano, quindi, un peggioramento nel tempo associato a scarsi risultati

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Profilassi e trattamento

nei restauri, rendendo ancor più necessaria una diagnosi precoce e mirata del trattamento.
Considerando anche il fatto che l’MIH rappresenta una condizione abbastanza frequente
nella popolazione pediatrica, assume un ruolo fondamentale una diagnosi precoce e
differenziale di questa anomalia per la sua corretta gestione e per attuare le giuste tecniche
di prevenzione.
Secondo lo studio di Fagrell (Fagrell et al 2011) e degli altri autori che si sono occupati delle
cause eziologiche dell’MIH, si tratta di una patologia le cui cause sembrerebbero essere
collegate a quattro importanti categorie di fattori: fattori genetici, fattori perinatali (e.g. la
nutrizione, le condizioni socio-economiche, l’uso di antibiotici, la diossina nel latte materno),
fattori postnatali (e.g. la varicella, le infezioni, le malattie respiratorie, le malattie febbrili, la
nascita prematura, un parto prolungato, la cianosi, l’ipocalcemia, la deficienza della vitamina
D), fattori sistemici (e.g. ovvero le patologie che il bambino manifesta come la bilirubinemia,
i disturbi della tiroide e delle paratiroidi, il Diabete materno).
Tra i trattamenti professionali, effettuabili sui denti con MIH, i principali sono: sigillanti
(Weerheijm et al 2003), utilizzo di cementi, ozonoterapia, microabrasione, restauri diretti ed
indiretti, trattamento ortodontico ed estrazioni.
Sigillanti
E’ fondamentale che i denti affetti da MIH vengano sigillati subito dopo l’eruzione e prima
che lo smalto affetto possa crollare, i cementi vetroionomerici, altamente viscosi, possono
essere considerati un materiale di scelta.
Ozonoterapia
L’ozono ha un altissimo potere disinfettante e un effetto battericida.

Uso di vernici desensibilizzanti

Le vernici (22.600 ppm di fluoro) formano una pellicola sulla superficie dentale, che crea
uno strato persistente di fluoruro di calcio, consentendo un rilascio progressivo di fluoro per
diversi mesi. Il fluoro inibisce la demineralizzazione e promuove la remineralizzazione della
superficie dentale .
Restauri in composito o in cemento vetroionomerico
Il mantenimento della struttura del dente esistente e il sollievo dal dolore può essere
ottenuto con cementi provvisori, spesso anche in presenza di condizioni cliniche non ottimali,
attraverso l’uso di cementi vetroionomerici, mentre nei casi di MIH lieve e moderata, si
preferiscono restauri in composito utilizzando la tecnica dell’ auto mordenzatura e può durare
per molti anni fino a quando possono essere sostituiti da restauri indiretti e in particolar
modo per le cavità che coinvolgono grandi aree di dentina, il cemento vetroionomerico è
stato proposto per essere utilizzato come livello sottostante il restauro in composito.
Considerazioni ortodontiche ed estrazioni
L’ortodontista esegue una diagnosi che permette di valutare il tipo di implicazioni
ortodontiche, è da considerare l’estrazione come ultima opzione.
Le variabili che influenzano tale decisione sono l’età del bambino, la valutazione ortodontica,
la presenza di altre anomalie dentarie, il grado di gravità dell’MIH, il coinvolgimento della
polpa, la presenza delle gemme dei terzi molari permanenti, la possibilità di ricostruzione
dell’elemento/i e il costo previsto per un trattamento a lungo termine.

● Procedure odontoiatriche che possono causare ipersensibilità dentinale

L’aumento della sensibilità dentinale in seguito a sbiancamento è un fenomeno frequente

(Carey et al 2014) che però si distingue dalla normale ipersensibilità dentinale; si pensa che
il meccanismo di azione sia multifattoriale: pH acido, stimoli osmotici e la penetrazione di

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Profilassi e trattamento

perossidi attraverso smalto e dentina. Tutto ciò può causare una irritazione reversibile della
polpa, un fenomeno solitamente transitorio ma che, soprattutto nei soggetti già colpiti da
ipersensibilità dentinale, può essere molto
spiacevole.
Una ipersensibilità dentinale pre-esistente è considerata uno dei fattori predittivi più
importanti per l’ipersensibilità dentinale post-trattamento e l’utilizzo di agenti desensibilizzanti
topici è risultata efficace nel trattamento di questa problematica.
L’utilizzo di gel (con 12.500 ppm di fluoruro) o vernici (con 22.600 ppm di fluoruro) ad alto
contenuto di fluoro possono essere integrate nel protocollo di sbiancamento a valle del
trattamento con la sostanza sbiancante (e.g. a base di perossido di idrogeno o carbammide)
come supporto per la gestione dell’ipersensibilità post-trattamento. Domiciliarmente il
paziente potrà utilizzare, nei giorni successivi al trattamento sbiancante, un dentifricio
desensibilizzante come, ad esempio, quello a base di arginina al 8% più carbonato di calcio
che è in grado di fornire un sollievo immediato e duraturo dal dolore della sensibilità dei
denti: infatti, massaggiando il dente sensibile con il dito per un minuto si ottiene un sollievo
significativo immediato dalla sensibilità (Nathoo et al 2012) e l’utilizzo spazzolando due volte
al giorno fornisce un sollievo duraturo nel tempo dalla sensibilità (Docimo et al 2010).

Referenze:
Addy et al - Int Dent J. 2002; 52: supplement 5, 367-375
Bui et al - Biomed J. 2019; 42(1):27-35 2019
Carey et al - J Evid Based Dent Pract. 2014;14 Suppl:70-6
Decani et al - Medicina Orale 2012: “Xerostomia: dall’eziologia al trattamento”
Docimo R. et al - J Clin Dent. 2009; 20 (Spec Iss): 17-22
Fagrell et al - Sewd Dent J Suppl. 2011;(216):5, 11-83
Fischer et al - Endod Dent Traumatol. 1991;7(6):259-65.
Garg et al - J Am Dent Assoc. 1997; 128(8):1128-33
Lindhe et al - Clinical periodontology and implant dentistry. 2008; 5th edition, Oxford:
Blackwell Munksgaard.
Margaix-Munoz - Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14(7):E325-30
Linee guida ministeriali per la prevenzione della carie in età evolutiva - 2013
Nan Su et al - J Can Dent Assoc. 2011;77:b85
Nathoo et al - J Clin Dent. 2009; 20 (Spec Iss): 123-130
Pui et al - Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006;11(5):E449-55
Susin et al - J Periodontol. 2004; 75(10):1377-86
Tammaro et el - J Clin Periodontol. 2000;27(9):690-7
Tamminen et al - J Dent Res 1998;77(special issue):671,(abstract 322)
Weerheijm et al 2003 - Eur J Paediatr Dent. 2003;4(3):110-3.