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Elementi di odontoiatria conservativa e tecniche di assistenza L'odontoiatria

conservativa

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Francesco Simoni

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Capitolo 27
Elementi di odontoiatria conservativa
e tecniche di assistenza
L’odontoiatria conservativa
Francesco Simoni
Odontoiatra, libero professionista

Lorenzo Vanini
Visiting Professor, Department of Esthetic, Dental School, University of Marseille (Francia)
International University of Catalonia (Spagna), University Andreas Bello, Viña del Mar (Cile)
Università di Chieti e Pescara

Le tecniche di applicazione e la classificazione degli uncini nell’uso della diga di gomma

Stefano Daniele
Dipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche – ASST Santi Paolo e Carlo,
Ospedale San Paolo, U.O. Odontostomatologia II. Milano.
Odontoiatra, libero professionista

L’odontoiatria conservativa da numerosi fattori predisponenti, che ne condizionano

La conservativa è quella branca dell’odontoiatria che ha
la finalità di curare i denti cariati ripristinando la loro for-
ma e la loro funzione con materiali biocompatibili.
L’odontoiatria conservativa moderna si fonda sul concet-
to di minima invasività, con la rimozione del solo tessuto
cariato e la sua sostituzione con un materiale da restauro,
che viene legato direttamente al tessuto sano, tramite
tecniche adesive. Conservare significa preservare, per
evitare di arrivare all’estrazione indiscriminata di denti
naturali; per questo è di fondamentale importanza pren-
dere la giusta decisione, guidata dalle attuali conoscenze
scientifiche, dall’esperienza clinica e da principi etici.
possibilità di sviluppo e velocità di progressione.
I microrganismi, interagendo con gli zuccheri, determina-
no un aumento dell’acidità, che induce una demineraliz-
zazione dello smalto, rendendolo di aspetto poroso; si
definisce questa fase asintomatica come carie superficia-
le. Quando lo smalto viene oltrepassato, i batteri raggiun-
gono la dentina; in questo tessuto meno mineralizzato
la carie può progredire più rapidamente; questo spiega
perché si trovano tipicamente cavità ampie in dentina con
accessi coronali nello smalto molto piccoli (Figura 1).

EZIOPATOGENESI DELLA CARIE

La carie è sostenuta dall’attività microbica sulla super-

ficie dei denti che determina una forma di distruzione
progressiva di smalto, cemento e dentina.
Alla carie dentale si attribuisce attualmente una eziolo-
gia plurifattoriale in cui è necessaria l’interazione fra i Figura 1 Immagine radiografica bite-wing dove si
microrganismi presenti al livello del cavo orale e gli zuc- evidenzia una lesione cariosa cuneiforme sull’elemento
cheri assunti con la dieta, che a sua volta è influenzata dentario numero 34 distale.

- 423 -
Nel momento in cui il processo carioso si avvicina al tes-
suto pulpare si definisce carie profonda e sintomatica;
generalmente il paziente comincia ad avere una maggio-
re sensibilità agli stimoli termici, prima a quelli freddi e
poi a quelli caldi. Se non si interviene in questa fase con
la terapia conservativa la sensibilità (provocata) può tra-
sformarsi in dolore (spontaneo). Quando il processo ca-
rioso raggiunge la polpa in alcuni casi può essere preser-
vata la vitalità del dente con tecniche conservative, come
l’incappucciamento diretto; ma se il tessuto pulpare è
molto compromesso e il paziente ha una forte sintoma-
tologia, l’unica terapia indicata è la terapia endodontica
(di cui si rimanda al relativo capitolo).
Carie e stili di vita
Nell’eziopatogenesi della carie sono molto importanti i
fattori predisponenti. L’odontoiatria moderna deve ave-
re una visione olistica considerando fattori come stress,
alimentazione, alterazioni del sistema immunitario, pato-
logie sistemiche e alcune cure farmacologiche, tutti fatto-
ri determinanti nell’aumento dell’acidità, che rappresen-
ta la principale causa della lesione cariosa.
La prevenzione primaria è quella di educare i pazien-
ti alle migliori metodiche di igiene orale e alla corretta
alimentazione. Dalle ricerche del dottor Price (pubblica-
te nel libro sulla Nutrizione e degenerazione fisica) un
aspetto interessante che emerge è che tutte le diete tra-
dizionali da lui studiate erano efficaci nel proteggere dal-
la carie. Era solo con l’abbandono delle diete tradizionali
a vantaggio dei cibi moderni che la salute dentale e fisica
declinava. Si tratta di un fenomeno interessante perché
queste diete tradizionali erano diverse l’una dall’altra:
alcune persone mangiavano pesce, qualcuno aveva una
dieta prevalentemente vegetale, mentre altre non man-
giavano affatto frutta e verdura, basandosi totalmente su
carne e latte. Il consumo di zuccheri e carboidrati raffinati
era inesistente, come pure quello di oli vegetali raffinati.

Figura 2 Immagine clinica di un Figura 3 Si isola perfettamente il Figura 4 Le superfici occlusali

molare superiore con i solchi da molare con la diga di gomma. vengono pulite con pasta da profilassi
sigillare. con spazzolino appuntito.

Figura 5 Mordenzatura per 30 secondi Figura 6 Si applica il sigillante Figura 7 Polimerizzazione

con acido ortofosforico al 37%. all’interno dei solchi. per 40 secondi.

- 424 -
La ricerca del dottor Price mostra che non è solo il tipo di
cibo a essere importante, ma a fare la differenza è piutto-
sto quello che facciamo al cibo.
La dieta migliore per prevenire la carie e altri tipi di pato-
logie è quella composta da cibi biologici e integrali (per
maggiori approfondimenti si rimanda al capitolo sulla nu-
trizione).

Prevenzione e diagnosi
Figura 8
La prevenzione primaria è importante a ogni età ma so- Controllo
prattutto nei bambini ed è l’odontoiatria pediatrica a occlusale.
occuparsene (anche in questo caso si rimanda al capito-
lo specifico). In questa fase, quando i molari e i premo-
lari definitivi sono sufficientemente erotti e hanno dei
solchi occlusali molto pronunciati, nasce l’indicazione alle
sigillature. La tecnica della sigillatura prevede l’applica-
zione di materiale resinoso nei solchi e nelle fessure, che Figura 9
agisca come barriera nei confronti dei batteri. La sigilla- Immagine
tura è importante che venga eseguita isolando il campo finale della
operatorio con una mascherina di gomma chiamata diga sigillatura, da
(Figura 2, 3); si puliscono le superfici occlusali con una notare l’ottima
pasta da profilassi e con uno spazzolino appuntito che integrazione del
entri bene nei solchi (Figura 4); si lava bene la superfi- materiale.
cie e si applica acido ortofosforico al 37% per 30 secondi
(Figura 5); si lava nuovamente; si applica il sigillante e si po- endorali dettagliati (bite wing o status radiografico) che
limerizza per 40 secondi (Figura 6, 7). È importante elimina- permettono di visualizzare perfettamente le superfici in-
re le eventuali bollicine d’aria prima della polimerizzazione terprossimali dei denti, sede frequente di carie inziale
ed evitare che il sigillante vada oltre la superficie trattata (Figura 1). L’ortopantomografia (panoramica), invece,
con il mordenzante e che non crei precontatti (Figura 8, 9). non è l’esame indicato per la diagnosi di carie perché
Eseguita un’attenta prevenzione primaria è importante molto spesso le aree interprossimali dei denti sono so-
conoscere ed effettuare una prevenzione secondaria che vrapposte, rendendo impossibile una diagnosi precoce
preveda la diagnosi precoce di carie attraverso il control- (Figura 10) (per gli approfondimenti sugli aspetti radio-
lo clinico delle superfici occlusali ed esami radiografici logici si rimanda al capitolo specifico).

Figura 10 Immagine di
radiografia panoramica (OPT),
dove si può apprezzare la
sovrapposizione dentaria a
livello interprossimale che rende
impossibile la diagnosi precoce
di carie.

- 425 -
Classificazione delle lesioni cariose
Effettuata una corretta diagnosi, è necessario classifica-
re le lesioni cariose prima di impostare la terapia. La
prima e più conosciuta è la classificazione di Black: le
carie vengono suddivise in sei classi (Figura 11). Le ca-
rie di I Classe sono localizzate nelle depressioni ana-
tomiche, nei solchi e fossette dei denti posteriori e nei
solchi e forami ciechi dei denti anteriori. Le carie di II
Classe si evidenziano nelle aree interprossimali dei
molari e premolari, mentre quelle di III Classe si trova-
no nelle aree interprossimali di incisivi e canini senza
coinvolgimento dell’angolo incisivo. Le lesioni cariose
di IV Classe sono localizzate nelle zone interprossima-
li di incisivi e canini con interessamento, invece, di un
angolo incisivo. Le carie di V Classe si evidenziano nel
terzo gengivale vestibolare o linguale o palatino di tutti
i denti, mentre le lesioni di VI Classe si localizzano sulla
sommità delle cuspidi dei posteriori e sul margine inci-
sivo dei denti anteriori.
RESTAURI DIRETTI E INDIRETTI
In conservativa esistono due tipologie di restauro: di-
retto e indiretto.
Il restauro diretto si applica a tutte le classi di Black e
viene eseguito in una sola seduta, mentre per restauri
di II e IV Classe di grandi dimensioni nasce l’indicazio-
ne al restauro indiretto che prevede due fasi (due ap-
puntamenti). Nella prima seduta si esegue la rimozione
della carie, la preparazione della cavità e la presa delle
impronte da inviare al laboratorio odontotecnico, dove
verrà realizzato il restauro, che sarà cementato nel se-
condo appuntamento.
I restauri diretti vengono eseguiti con materiali compo-
L B/L B/L F F
Classe I Classe II Classe III
Figura 11 Classi di Black.
- 426 -
siti (descritti nel capitolo sui materiali dentali). In pas-
sato veniva utilizzato l’amalgama, che prevedeva pre-
parazioni cavitarie ritentive ma poco conservative. Oggi,
grazie ai nuovi materiali compositi e adesivi è possibile
raggiungere risultati che fino a poco tempo fa erano im-
pensabili.
I compositi di ultima generazione, infatti, sono materia-
li facili da utilizzare e che offrono possibilità di corre-
zione e di riparazione nel tempo. Gli amalgami sono
composti da mercurio, argento, rame e zinco; oggi non
hanno nessuna indicazione perché il disegno cavitario
viene dettato primariamente dalle necessità ritenti-
ve del materiale piuttosto che dalla reale estensione
della lesione cariosa; nella loro fase di indurimento si
espandono e così facendo possono creare delle incri-
nature che predispongono il dente a possibili fratture
nel tempo; possono, inoltre, determinare dei tatuaggi
sulle mucose; hanno una totale mancanza di estetica e,
se non sono perfettamente lucidati e interagiscono con
altri metalli, come l’oro, possono essere tossici per la
salute del paziente.
Nella conservativa moderna i restauri diretti oggi si
realizzano solo in composito, mentre i restauri indiretti
si possono realizzare in composito o ceramica.
I compositi per restauri diretti e indiretti sono molti e
la loro scelta è importante: si devono ricercare quelli
con caratteristiche biomeccaniche simili o uguali allo
smalto naturale del dente e che siano biocompatibili.
Restauro diretto step by step
Nella conservativa, come in tutta l’odontoiatria, ogni
passaggio è fondamentale e deve essere eseguito uti-
lizzando la diga di gomma. Dopo la rimozione della ca-
rie e terminata la preparazione della cavità, per ottimiz-
zare l’adesione si suggerisce di lucidare bene i margini
F/L B/L B/L
Classe IV Classe V Classe VI
Figura 12 Immagine clinica delle lesioni cariose sul 26 e Figura 13 Immagine radiografica preoperatoria
27 occlusali. fondamentale per avere una diagnosi corretta.

Figura 14 Rimozione completa delle lesioni cariose e Figura 15 Mordenzatura per 30 secondi con acido
preparazione delle due cavità di I Classe. ortofosforico al 37%.

dello smalto con un gommino rosso (Figura 12, 13, 14).

Eseguita la lucidatura, si iniziano le fasi adesive prepa-
ratorie all’uso del materiale composito per il restauro.
Ci sono diverse metodiche di adesione, quella consi-
gliata è la tecnica three-step, ancora oggi la migliore.
Essa prevede tre passaggi.
Si applica per 30 secondi un mordenzante (acido orto-
fosforico) che ha la funzione di irruvidire lo smalto e di
aprire i tubuli dentinali, esponendo le fibre collagene
(Figura 15); si lava con acqua per 30 secondi, si applica
clorexidina digluconata allo 0,2% in soluzione acquosa,
si asciuga lasciando la cavità un po’ umida. Si applica
dapprima il primer, che penetra nei tubuli (1 minuto), e
successivamente, il bonding che si lega al primer crean-
do la strato ibrido costituito da resina e collagene che Figura 16 Si applica con un brush il primer per 60 secondi
assicura un legame micromeccanico (Figura 16) (1 minu- e poi il bonding per 30 secondi per poi polimerizzare il
to). Si fotopolimerizza per 40 secondi. tutto per 40 secondi.

- 427 -
Figura 17 Si stratifica la dentina ricercando una corretta Figura 18 Visione occlusale dei restauri ultimati avendo
anatomia. utilizzato uno strato di dentina e uno di smalto.

Nella tecnica a due passaggi (tecnica two-step), invece, le tà, si utilizzano anelli inseriti nelle aree interprossimali.
fasi 2 e 3 sono unificate, in quanto l’adesivo (applicato sem- Il kit operativo completo in conservativa prevede l’utiliz-
pre per 1 minuto), primer e bonding stanno insieme in una zo di frese diamantate a grana grossa e fine per l’accesso
un’unica boccetta. Segue sempre la polimerizzazione di 40 cavitario e rifinitura dello smalto montate su micromotore
secondi. Esiste un’altra tecnica a due passaggi che prevede ad anello rosso, fresa a rosetta montata su micromotore ad
l’uso del mordenzante insieme al primer; in questo caso si anello blu per la rimozione della carie. Un gommino rosso
applica per 30 secondi ma non si lava e si mette il bonding montato su micromotore ad anello blu consentirà la rifinitu-
per 1 minuto e poi si polimerizza. Infine, c’è la tecnica con ra della cavità.
un solo passaggio (tecnica one-step), ma è sconsigliata per- È molto importante sottolineare che per la rimozione sicura
ché non garantisce un risultato soddisfacente. dell’amalgama è fondamentale eseguire la procedura appli-
Nelle fasi adesive è fondamentale avere una lampada poli- cando la diga e la fresa da utilizzare è al carburo di tugsteno,
merizzatrice che abbia una intensità della luce compresa tra perché le frese diamantate liberano molta più polvere di
650 mW/cm2 e 1200 mW/cm2 e una lunghezza d’onda tra 310 e mercurio. Per il controllo occlusale si usano frese diamanta-
500 nm. La lampada dovrà essere avvicinata il più possibile te a pallina a grana fine.
al restauro per poter beneficiare della massima efficienza. Per la lucidatura e brillantatura si utilizzano kit di gommini,
Rispettare il protocollo adesivo è indispensabile per elimi- spazzolini e paste diamantate.
nare la sensibilità postoperatoria e per garantire una buona
durata dei restauri senza incorrere in carie secondarie.
Terminata la fase adesiva, se si vuole un risultato estetico
di alta qualità, è opportuno stratificare uno o due strati di
dentina e uno di smalto (Figura 17).
Conclusa la modellazione si termina il restauro con la luci-
datura, fase molto importante perché una ricostruzione ben
lucidata è meno attaccabile dalla placca batterica, è più ri-
spettosa dei tessuti parodontali e ha un miglior comporta-
mento estetico nel tempo (Figura 18, 19).
Nei restauri diretti dove vengono interessate le pareti
interprossimali come le II, III e IV Classi di Black, ven-
gono utilizzati degli strumenti per creare il punto di
contatto. Si utilizzano a tal fine matrici metalliche per
i settori anteriori o posteriori, matrici di plastica tra-
sparente per settori anteriori stabilizzate entrambe con
cunei di legno o di plastica. Nei settori posteriori, per Figura 19 Immagine radiografica postoperatoria dove si nota
conferire alla matrice una maggiore adattabilità e stabili- la perfetta integrazione del materiale senza bolle d’aria.

- 428 -
Si completa il kit di conservativa (Figura 20) con specchietto,
specillo, sonda parodontale, escavatore, spatoline di varie
forme, strumenti con forme a punta triangolari di varie di-
mensioni importanti per la modellazione, pennelli, strisce
di metallo e di carta per la rifinitura interprossimale.
In conservativa si utilizzano micromotori ad anello blu e ros-
so e per la rifinitura interprossimale. Gli autori preferiscono
l’utilizzo di strisce di metallo e di carta, perché si ha un mag-
gior controllo, in alternativa si possono utilizzare i micromo-
tori Profin.

La diga di gomma

L’ideazione della tecnica di isolamento tramite la diga di

gomma avvenne nel 1864 a opera di un dentista di New
York, Sanford Christie Barnum. L’uso della diga permette di
lavorare in un ambiente asciutto, fondamentale per l’odon-
toiatria adesiva; essa determina un accesso migliore e più
confortevole all’area operatoria: quando si tende il foglio di Figura 20 Kit di conservativa composto da specchietto,
pinzetta, sonda parodontale, escavatore, spatolina di
gomma, i tessuti molli come labbra, guance e lingua sono
Heidemann, due strumenti per la modellazione e pennelli.
retratti e contemporaneamente protetti dall’azione delle
frese e degli strumenti (Figura 21, 22). La retrazione deter-
mina un accesso più generoso e un aumento della visibilità
dell’area di lavoro, conferendo un grande confort operato-
rio. Questo semplice strumento determina un aumento del-
la qualità, creando le condizioni ideali per il lavoro del clini-
co, per il paziente e per i materiali utilizzati. Riepilogando,
i principali vantaggi derivanti dall’utilizzo della diga sono:
• protezione e confort per paziente e operatori;
• migliore accesso visivo e operatorio;
• retrazione e protezione dei tessuti molli;
• campo operatorio asciutto con assenza di umidità;
• miglior efficacia dei materiali adesivi. Figura 21 Immagine clinica prima del montaggio della diga.
Lo strumentario per l’isolamento del campo prevede il
foglio di gomma che può essere in lattice o materiale sin-
tetico; per il mantenimento ottimale della sua elasticità si
consiglia di conservarlo in frigorifero. Altro strumento fonda-
mentale è la pinza foradiga, che ha lo scopo di effettuare
dei fori circolari e di vari diametri a seconda delle dimensio-
ni dei denti (Figura 23).
La manutenzione e il corretto utilizzo del foradiga sono fon-
damentali per una perfetta foratura del foglio di gomma.
La ghiera di questo strumento durante il suo utilizzo deve
essere perfettamente posizionata e il pezzettino di gomma
che può rimanere al suo interno va rimosso. La gomma che
rimane all’interno del foradiga ostacola il corretto movimen-
to della ghiera, non consentendo il suo posizionamento Figura 22 Immagine clinica durante le fasi di lucidatura
ideale, e impedisce la perfetta sterilizzazione. La manuten- con diga montata, da notare la massima protezione per il
zione di questo strumento prevede la lubrificazione della paziente e la perfetta visione per l’operatore.

- 429 -

Figura 23 Pinza foradiga.
Figura 24 Uncini da molari, premolari e anteriori.
Figura 25 Pinza portauncini, diga di gomma timbrata,
archetto tendidiga e foglio di carta.
- 430 -
molla e della ghiera prima della sterilizzazione. Insieme al fo-
glio di gomma e al foradiga, lo strumentario per l’isolamento
prevede gli uncini, la pinza portauncini e l’archetto.
Gli uncini, o ganci, sono strumenti indispensabili per il fis-
saggio del foglio di gomma al dente. In commercio esistono
molte forme di uncini che le case produttrici dividono in tre
gruppi: uncini per incisivi e canini, per premolari e uncini per
molari. Molto spesso sugli uncini, dopo il loro utilizzo, rimane
dell’adesivo che deve essere rimosso, con la pennellessa o
con gommini rossi montanti su micromotore, prima di met-
terli in autoclave (Figura 24).
La pinza portauncini ha la finalità di portare l’uncino in boc-
ca e posizionarlo sul dente. Nella manutenzione di questo
strumento è importante ricordare che, avendo una molla al
centro, è bene lubrificarla prima di ogni sterilizzazione.
La strumentazione per l’isolamento del campo operatorio si
completa con l’archetto tendidiga che gioca un ruolo molto
importante: è grazie a questo ancoraggio extraorale che il fo-
glio teso mantiene per tutta la durata della terapia i tessuti
molli retratti, determinando un migliore accesso all’area ope-
ratoria (Figura 25).
Prima di iniziare il trattamento è necessario pianificare at-
tentamente l’isolamento del campo per ottenere un ade-
guato e facilitato posizionamento della diga. Innanzitutto
l’operatore dovrà decidere, in relazione al trattamento che
dovrà effettuare, l’estensione dell’area operatoria interes-
sata dall’isolamento valutando dove posizionare l’uncino,
che viene selezionato testandone la stabilità. È molto im-
portante verificare con il filo interdentale l’accessibilità
agli spazi interprossimali dove dovrà scendere il foglio di
gomma. Questa prova è tanto semplice quanto importante,
perché è ovvio che se il filo non scende a causa di punti
di contatto troppo stretti o irregolari, allo stesso modo la
diga non calerà e si lacererà; in questo caso è opportuno
rimuovere gli ostacoli con strisce metalliche. Una volta de-
finito il numero preciso dei denti che verranno coinvolti
nell’isolamento, si procederà a effettuare la foratura del
foglio: generalmente si esegue il foro del diametro maggio-
re per denti dove viene applicato l’uncino, mentre gli altri
diametri presenti sulla ghiera della pinza foradiga vengono
utilizzati in ordine decrescente, a seconda che i denti da
isolare siano molari, premolari, canini e incisivi. Gli autori
consigliano per una perfetta foratura del foglio di gomma
l’utilizzo del timbro, che permette di stampare una serie di
punti corrispondenti alle posizioni medie dei denti. Per fa-
cilitare l’inserimento del foglio di gomma si può lubrificare
la superficie dei fori rivolta verso il cavo orale.
Visti i numerosi vantaggi derivanti dall’uso della diga,
ben noti e riconosciuti dalla comunità scientifica interna-
zionale, il suo utilizzo è vivamente consigliato.
Le tecniche di applicazione
e la classificazione degli uncini
nell’uso della diga di gomma
LE TECNICHE DI APPLICAZIONE
DELLA DIGA DI GOMMA
Le tecniche d’applicazione della diga di gomma agli
elementi dentali possono essere diverse. Tra i fattori
discriminanti troviamo principalmente l’abitudine o la
formazione dell’odontoiatra, ma anche la situazione cli-
nica presente e, non ultimo, lo strumentario a disposi-
zione, per esempio l’impiego di uncini di fissazione con
o senza alette.
È possibile riconoscere tre tecniche di applicazione
della diga di gomma che vengono di seguito brevemen-
te descritte.
Fissazione dell’uncino al di sopra
del foglio di diga di gomma
Questa procedura prevede il passaggio del foglio di
diga intorno all’elemento dentale da isolare (con l’au-
silio di una porzione di filo interdentale cerato) e di se-
guito l’applicazione dell’uncino dedicato all’elemento
dentale al fine di fissare e stabilizzare il foglio di diga di
gomma a quest’ultimo (Figura 26, 27, 28, 29).
Fissazione dell’uncino insieme
al foglio di diga di gomma
È possibile mettere in pratica questa procedura solo
avendo a disposizione uncini dotati di alette (descrit-
ti di seguito), che sono in grado di “ancorare” il foglio
di diga di gomma a livello del foro praticato in prece-
denza.
Dopo aver fissato l’uncino all’elemento dentale, e il
foglio collegato, l’operatore, attraverso una spatola

Figura 26, 27 Dopo aver praticato sul foglio di diga di gomma un foro di dimensioni adeguate mediante la pinza
foradiga, il foglio viene posizionato intorno all’elemento dentale da isolare e si procede alla sua fissazione mediante
uncino dedicato.

Figura 28 Dettaglio sulla fase di fissazione del foglio Figura 29 Elemento dentale isolato mediante
di diga di gomma mediante l’uncino manipolato diga di gomma.
(allargato) attraverso la pinza portauncini.

- 431 -
Figura 30 Foglio di diga di gomma “ancorato” all’uncino
mediante le alette.
Figura 32 La parte periferica della diga di gomma a
livello del foro è fatta scivolare sotto l’uncino mediante
una spatola piatta al fine di permettere un valido
isolamento dell’elemento dentale.
piatta, farà scivolare la parte di diga “ancorata” all’uncino
sotto a quest’ultimo, al fine di permettere un completo
isolamento dell’elemento dentale (Figura 30, 31,32, 33).
Fissazione dell’uncino e scivolamento
del foglio attraverso di esso
Questa procedura è indicata per uncini di fissazione pri-
vi di alette e consiste nel fissare prima l’uncino all’ele-
mento dentale da isolare e, successivamente, far scivo-
lare il foglio di diga di gomma, attraverso il foro, al di
sotto dell’uncino stesso, attraversando l’arco e la parte
esterna delle lame (descritti più avanti).
Per agevolare l’operazione ed evitare lacerazioni o rottu-
re del foglio di diga a livello del foro, è preferibile lubri-
ficare la parte interna di quest’ultimo, quella che deve
- 432 -
Figura 31 Inserimento dell’uncino insieme al foglio di
diga di gomma sull’elemento dentale.
Figura 33 Canino superiore isolato mediante diga di
gomma.
scivolare attraverso l’uncino, con un gel idrosolubile (la-
vabile e asportabile con il getto d’acqua della siringa
del riunito) o del dentifricio. Tra i tanti prodotti disponi-
bili vi sono i gel trasparenti di conduzione utilizzati du-
rante l’indagine ecografica oppure i gel addizionati con
clorexidina, di uso comune in odontoiatria. In entrambi
i casi si tratta di dispositivi medici e come tali hanno la
data di scadenza che deve essere controllata. Se il gel è
travasato in una siringa di plastica, su quest’ultima dovrà
essere riportata la data di scadenza del prodotto indica-
ta nella confezione originale che deve essere conservata
(Figura 34, 35, 36, 37). La vaselina sarebbe da evitare
poiché non è lavabile e può contaminare gli elementi
dentali durante le procedure adesive smalto-dentinali
successive alla preparazione cavitaria.

Figura 34 Gel idrosolubile travasato in siringa di plastica
riportante la data di scadenza presente nella confezione
originale.
Figura 35 La parte interna del foglio di diga di gomma
(cioè quella che deve attraversare l’uncino) viene
lubrificata con gel idrosolubile.
Figura 36 Il foro distale del foglio di diga di gomma
attraversa l’uncino passando per l’arco per poi scivolare al
di sotto dell’uncino stesso. In questo caso si tratta di un
quadrante inferiore usando un uncino per molari inferiori
senza alette come ancoraggio distale.
Figura 37 Isolamento di un quadrante inferiore.
- 433 -
I PRINCIPALI UNCINI NECESSARI
PER L’APPLICAZIONE DELLA DIGA
DI GOMMA
Gli uncini disponibili per stabilizzare il foglio di diga di
gomma all’elemento dentale sono molti e tale aspetto,
spesso, è un fattore di confusione nel riconoscimento
dell’uncino adeguato a una specifica situazione clinica.
Una moltitudine di uncini a disposizione tende a “sco-
raggiare” l’odontoiatra che vuole iniziare a utilizzare il
dispositivo per isolare il campo operatorio e, di sicu-
ro, complica il lavoro dell’ASO nel riconoscimento e nel
proporre l’uncino adatto.
La sintetica “road map“ (Figura 38) seleziona un numero
ristretto di uncini che coprono tutte le situazioni clini-
che per l’isolamento sia di un elemento singolo sia di un
quadrante, settore o dell’intera arcata.
Le parti costituenti l’uncino e relative funzioni
Gli uncini per la fissazione della diga di gomma agli
elementi dentali sono costituiti da metallo inossidabile
e dotato di memoria di forma, vale a dire che possono
essere allargati, mediante la pinza allargauncini, per es-
sere fissati sull’elemento dentale e riprendere, dopo la
rimozione, la loro forma originaria.
Questi dispositivi sono riutilizzabili dopo l’impiego cli-
nico, purché sottoposti a procedimenti di decontamina-
zione, detersione e sterilizzazione.
La longevità, cioè il numero di volte in cui l’uncino può
riprendere la forma iniziale (memoria di forma) dopo
Figura 38 Rappresentazione schematica di un numero
ristretto di uncini consigliati per isolare il campo
operatorio nelle diverse situazioni cliniche.
 essere stato allargato, mediante la pinza allargauncini,
e fissato all’elemento dentale dipende da molti fattori,
ma sicuramente la qualità del metallo costituente (mar-
ca e costo) è un parametro importante da considerare al
momento dell’acquisto.
In ogni uncino, nonostante sia un pezzo unico, è possi-
bile riconoscere alcune porzioni con specifiche funzioni
per la fissazione all’elemento dentale e la stabilizzazio-
ne del foglio di diga. Vediamole.
• Fori: sono dei fori posti lateralmente alle parti di fis-
sazione all’elemento dentale (lame) che servono a
permettere l’inserimento dei “becchi” della pinza al-
largauncini e quindi l’allargamento dell’uncino stes-
so (Figura 39).
• Lame di fissazione: sono delle porzioni assottigliate
che permettono l’ancoraggio e la fissazione dell’un-
cino alla porzione cervicale dell’elemento dentale.
Le lame differiscono da un uncino all’altro per esten-
sione, raggio di curvatura (più ampie per i molari, più
Figura 39 Le porzioni costituenti l’uncino e le relative
funzioni. strette per i premolari, canini e incisivi rispettiva-
mente) e per la presenza, in alcuni, di una zigrinatura
(o parte dentellata) che può aumentare l’ancoraggio
della lama all’elemento dentale (Figura 39).
• Arco: è la porzione superiore dell’uncino che connet-
te le due parti speculari di destra e di sinistra e che
permette, deformandosi, di allargare l’uncino stes-
so. Sull’arco è indicata la codifica (numero e sigla)
dell’uncino per poterlo riconoscere e l’azienda pro-
duttrice (Figura 39).
• Alette: sono delle piccole porzioni ricurve che si
estendono sotto il piano delle lame e che servo-
no ad ancorare il foglio di diga di gomma all’uncino
attraverso il foro praticato in precedenza sul foglio
stesso (mediante la pinza foradiga). Gli uncini con le
Figura 40 L’uncino n. 9. alette sono indispensabili quando la tecnica scelta per

Figura 41, 42 Visione vestibolare e palatale dell’uncino n. 9 fissato su modello.

- 434 -

Figura 43 L’uncino n. 9 fissa e stabilizza il foglio di diga a
livello dell’incisivo centrale superiore.
posizionare la diga di gomma prevede l’inserimento
insieme dell’uncino e del foglio di diga (Figura 39).
Vediamo ora quali sono le tipologie di uncino per fissa-
re la diga di gomma agli elementi dentari.
• Uncino n. 9: è un uncino dotato di alette per essere
posizionato insieme al foglio di diga) e che serve per
Figura 44 L’uncino n. 2A.
Figura 46 Uncino n. 2A fissato al secondo premolare
inferiore.
- 435 -
l’isolamento di singoli elementi, principalmente inci-
sivi centrali, laterali e canini sia superiori sia inferiori
(Figura 40, 41, 42, 43). La presenza del doppio arco
di destra e di sinistra permette di allargare la visuale
del campo operatorio e per tale motivo l’uncino n. 9
può trovare indicazioni anche per l’isolamento dei
monconi protesici (anteriori e posteriori) nel corso
delle procedure di endodonzia.
• Uncino n. 6: è simile al n.9 e differisce da quest’ul-
timo perché la lama vestibolare ha un arco di cur-
vatura maggiore e di conseguenza si adatta meglio
al profilo cervicale appiattito degli incisivi centrali
superiori, dove trova la sua principale indicazione.
• Uncino n. 2A: è dotato di alette e trova la sua princi-
pale indicazione nel fissaggio del foglio di diga a li-
vello dei premolari, prevalentemente i superiori, ma
anche negli inferiori. Può essere impiegato sia nel
caso d’isolamento dell’elemento dentale singolo sia
come ancoraggio distale nell’isolamento del settore
frontale, che generalmente si estende da un premo-
lare a quello controlaterale (Figura 44, 45, 46, 47).
• Uncino n. W2A: il prefisso W dell’uncino n. W2A in-
Figura 45 Uncino n. 2A fissato al secondo premolare
superiore.
Figura 47 Uncino n. 2A fissato al primo premolare
superiore, destro-sinistro, come ancoraggio distale
nell’isolamento del settore frontale.
Figura 48 L’uncino n. W2A .
Figura 50 Isolamento del primo premolare inferiore, a
cui l’uncino n. W2A è fissato come ancoraggio distale, ed
elementi dentali adiacenti.
dica che è privo di alette (wingless) e pertanto non
permette il posizionamento insieme dell’uncino
e del foglio di diga ma sarà necessario posiziona-
re dapprima il foglio (in corrispondenza del foro
praticato) e poi l’uncino. In alternativa è possibile
fissare prima l’uncino n. W2A e successivamente
far scivolare il foglio, a livello del foro, attraverso
l’arco dell’uncino.
Ha le stesse indicazioni dell’uncino n. 2A, ma la
presenza di lame più piccole e curve lo rende,
spesso, più adatto per i primi premolari inferiori,
in quanto questi elementi hanno dimensioni me-
siodistali ristrette, soprattutto a livello cervicale e
linguale (Figura 48, 49, 50, 51).
• Uncino n. 26N: è un uncino senza alette che trova
la sua principale indicazione nella fissazione del
foglio di diga a livello dei primi e secondi molari
superiori. Può essere impiegato per l’isolamento
sia di un singolo elemento sia dell’intero quadran-
te come ancoraggio distale.
È tra gli uncini maggiormente impiegati per la fissa-
- 436 -
Figura 49 L’uncino n. W2A fissato al primo premolare
inferiore.
Figura 51 Isolamento del IV quadrante facendo passare il
foglio di diga attraverso l’arco dell’uncino.
zione del foglio di diga ai molari superiori quando la
corona clinica è sufficientemente erotta e ben rap-
presentata, in maniera che le lame possano ancorar-
si sotto l’equatore del dente (Figura 52, 53, 54, 55).
• Uncino n. 28N: è privo di alette ed è l’equivalente
dell’uncino n. 26N per i primi e i secondi molari
inferiori, dal quale di differenzia per l’inclinazione
delle lame, che appaiono più dritte e meno curve
essendo i molari inferiori più piatti a livello cervi-
cale rispetto ai superiori, che invece sono in gene-
re tondeggianti (Figura 56, 57).
• Uncini n. 12A e n. 13A: sono considerati insieme
in virtù del fatto che sono speculari tra loro, ma
hanno indicazioni differenti al variare del qua-
drante di fissazione. Sono provvisti di zigrinature
(dentellatura) a livello della lama vestibolare e
della lama palatale/linguale; la lama vestibolare è
più lunga e meno curva rispetto a quella palatale/
linguale. Sono muniti di alette, quindi possono es-
sere fissati all’elemento dentale insieme al foglio
di diga di gomma, e trovano la loro principale indi-
Figura 52 L’uncino n. 26N. Figura 53 L’uncino n. 26N fissato al primo molare superiore.

Figura 54 Isolamento del quadrante impiegando l’uncino Figura 55 Allargamento dell’uncino n.26 mediante la
n. 26N come ancoraggio distale. pinza allarga-uncini.

Figura 56 L’uncino n. 28N. Figura 57 L’uncino n. 28N fissato al primo molare inferiore.

cazione per i primi e secondi molari sia superiori sia

inferiori; se l’anatomia lo permette, possono servire
all’isolamento dei terzi molari superiori e inferiori.
Gli uncini n. 12A e n. 13A possono essere impiegati
sia per l’isolamento di un singolo elemento sia come
ancoraggio distale per l’isolamento del quadrate di
riferimento (Figura 58, 59, 60, 61).

Riconoscimento degli uncini n. 12A e n. 13A

Figura 58 L'uncino n. 13A. Essendo speculari, differiscono per il quadrante di fis-

- 437 -

Figura 59 Dettaglio delle lame dell’uncino n. 13A, che
sono zigrinate (dentellatura) e quella vestibolare appare
più lunga e più dritta rispetto a quella palatale/linguale.
Figura 60 Uncino n. 13A fissato al primo molare superiore
di destra (primo quadrante).
Figura 61 L’uncino n. 13A fissato al primo molare inferiore
di sinistra (terzo quadrante).
sazione, vale a dire che il 12A è indicato per il secon-
do e quarto quadrante, mentre il n. 13A per il primo e
terzo quadrante (Figura 62). Per distinguerli l’ASO può
osservare la lama più lunga e meno curva che è sempre
quella vestibolare, oppure può ricordarsi questa sem-
plice regola: l’uncino n. 12A è indicato per i quadranti
pari (secondo e quarto), il n. 13A per i quadranti dispari
(primo e secondo).
• Uncino n. 7: è dotato di alette, dunque permette
- 438 -
la fissazione all’elemento dentale insieme al foglio
di diga, e trova indicazione quasi esclusiva nell’iso-
lamento del primo molare inferiore. Si tratta di un
uncino molto voluminoso e non altrettanto agevo-
le nella manipolazione rispetto ad altri per molari,
come per esempio i n. 12A e n. 13A. Per tale ragione,
sia nel caso il foglio di diga sia agganciato alle alette
sia nel caso del passaggio attraverso l’arco, bisogna
praticare un foro di grosse dimensioni nel foglio al
fine di evitarne lacerazioni e rotture a partenza dal
foro stesso.
L’uncino n. 7 può essere fissato al primo molare inferio-
re per l’isolamento singolo o come ancoraggio distale
per l’isolamento del quadrante (Figura 63, 64, 65, 66).
• Uncino n. 14A: è munito di alette, dunque utile per
la fissazione contestuale dell’uncino e del foglio
di diga all’elemento dentale, e trova indicazione
nell’isolamento del primo e secondo molare supe-
riore. La principale caratteristica dell’uncino n. 14A è
rappresentata dalla forma e direzione delle lame che
appaiono particolarmente curve (si adattano a profili
dentali particolarmente arrotondati), ma soprattutto
sono ripiegate verso il basso; in pratica, le lame sono
rivolte verso il tessuto parodontale del margine gen-
givale libero. Questa caratteristica rende l’uncino n.
14A particolarmente adatto in presenza di elementi
dentali poco erotti o con corona clinica corta in al-
tezza e dunque con un equatore del dente molto
profondo o addirittura sotto gengiva. Ed è proprio
tale proprietà che gli permette d’inserirsi, con le
lame, nella parte più cervicale del dente in posizio-
ne adiacente al margine gengivale libero e avere una
buona fissazione. L’uncino n. 14A può essere fissato
all’elemento dentale per l’isolamento dell’elemento
Figura 62 Regola pratica per identificare gli uncini n.
12A e n.13A sulla base del quadrante (pari o dispari) di
fissazione dell’uncino.
Figura 63 L’uncino n. 7.
Figura 65 Uncino n. 7 fissato al primo molare inferiore.
Figura 67 L’uncino n. 14A.
singolo oppure come ancoraggio distale nel caso
d’isolamento del quadrante superiore (Figura 67,
68, 69, 70).
• Uncino n. 8A: è munito di alette e presenta, in
generale, le stesse caratteristiche dell’uncino n.
14A con la differenza che le lame appaiono più
- 439 -
Figura 64 Essendo molto voluminoso, è richiesto un foro
di grosse dimensioni per evitare lacerazioni e rotture del
foglio a partenza dal foro stesso.
Figura 66 Isolamento del primo molare inferiore con
uncino n. 7 fissato all’elemento stesso.
Figura 68 Le lame dell’uncino n. 14A sono ripiegate verso
il basso (gengiva) per fissarsi nella porzione più cervicale
dell’elemento, soprattutto in denti poco erotti e con
corona clinica corta.
corte, più curve e ancora più ripiegate verso il
basso. L’uncino n. 8A trova dunque indicazione in
quelle situazioni estreme di corona clinica poco
erotta o corta ove neanche l’uncino n. 14A risulta
efficace nella fissazione del foglio di diga.
In linea generale trova indicazione per la fissazio-
ne del foglio di diga ai primi, secondi molari supe-
Figura 69 Uncino n. 14A fissato al secondo molare
superiore.
riori e inferiori e ai terzi molari superiori.
Può essere utilizzato per l’isolamento di elemento
singolo oppure come ancoraggio distale per l’isola-
mento del quadrante (Figura 71, 72, 73, 74).
• Uncino n. 212: è privo di alette e dunque richiede
dapprima l’adattamento del foglio di diga all’elemen-
Figura 71 L’uncino n. 8A.
Figura 73 Uncino n. 8A fissato a terzo molare superiore.
- 440 -
Figura 70 Isolamento singolo del secondo molare
superiore.
to dentale e successivamente la sua stabilizzazione
mediante fissazione dell’uncino n. 212 all’elemento
stesso. Non è però più in produzione, anche se l’un-
cino n.212 trova indicazione nell’isolamento degli in-
cisivi superiori e inferiori e di elementi preparati con
linea di finitura sopragengivale, come per esempio
Figura 72 Le lame particolarmente inclinate verso il
basso, rispetto al n. 14, permettono l’isolamento di denti
poco erotti o con una corona clinica molto corta.
Figura 74 Isolamento di elemento singolo (terzo molare
superiore).
 durante la cementazione adesiva di faccette, restauri
parziali (intarsi) a ricopertura cuspidale (Figura 75, 76).

Conclusioni

L’assistente, in conservativa come in tutta l’odontoia-

tria, ha un ruolo fondamentale e i suoi movimenti devo-
no essere coordinati con quelli del clinico nella finalità
di proteggere con lo specchietto i tessuti molli durante
le fasi preparatorie, di aspirare saliva e acqua, permet-
tendo la massima visibilità e utilizzare lo spray d’aria Figura 75 Uncino n. 212 nell’isolamento singolo mediante
per rimuovere le goccioline di acqua sullo specchietto diga di gomma di incisivo centrale superiore.
del clinico quando lavora in visione indiretta.
L’assistenza in odontoiatria conservativa non potrà prescin-
dere dallo studio dell’ergonomia operativa (anche in questo
caso si rimanda al rispettivo capitolo 8), che consentirà di
essere efficienti ed efficaci nel raggiungimento dell’obietti-
vo terapeutico e di ottimizzare il lavoro a quattro mani con
l’odontoiatra. Per raggiungere l’eccellenza ed essere una
vera assistente e non una semplice “aspirasaliva” è fonda-
mentale avere passione, impegno e conoscenza.

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Roulet J-F, Wilson NHF, Fuzzi M. Progressi in odontoia-
Figura 76 Uncino n. 212 fissato al di sotto della linea di
fine preparazione di incisivo centrale inferiore durante
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Vanini L, D’Arcangelo C, Mastrobernardino S. Estetica,
funzione e postura. Viterbo: ACME, 2017.
Ringraziamenti
Si ringraziano il dottor Andrea Pasteris, per aver messo
a disposizione i modellini in plastica e gomma riprodu-
centi le arcate dentarie, e la dottoressa Francesca de
Donato, che ha fornito il set di uncini per fissazione del-
la diga di gomma.

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