7 Aprile 2022 Abati LEZIONE 6

Questa immagine rappresenta la lesione che è conseguente all’infiammazione dei tessuti gengivali che si è
estesa ai tessuti parodontali profondi. La principale lesione è l’approfondimento del solco gengivale che
avviene in una zona in cui l’osso è sottile. Quindi l’infiammazione distrugge anche l’osso e si sviluppa la
recessione.
Il solco gengivale patologico in questo caso è profondo circa 8 mm quando in condizione di salute è di 3
mm. C’è una zona in cui la tasca parodontale è meno profonda di 8 mm ma c’è stata comunque recessione.
Lo spessore della teca ossea vestibolare è molto inferiore rispetto alla superficie vestibolari e viene distrutto
insieme al connettivo e all’epitelio. Quindi la gengiva dove non è più supportata da osso guarisce con la
recessione.
L’anatomia patologica
Questo è un paziente guarito dalla terapia chirurgica
parodontale, quello che persiste sono le tasche profonde.
Qui sotto vediamo la sezione istologica di denti (di tessuti
molli e duri insieme). Vediamo che lo smalto si è consumato a
causa della decalcificazione (superficie vuota tra dente e
gengiva); infatti, è un tessuto mineralizzato al 98%. La dentina
è mineralizzata al 60% quindi rimane in parte intatta.

EFFETTI della PARODONTITE:

- Solco gengivale approfondito: si è distrutta la gengiva e l’osso. L’osso è stato distrutto
dall’infiammazione ossia dai microbi. La gengiva è supportata dall’osso quindi quando questo
scompare la gengiva si ritrae.
- Allargamento infiammatorio dello spazio del legamento parodontale.

Il risultato della malattia parodontale provocata dai microbi del biofilm che cresce nel solco gengivale è
variabile in base alle condizioni di partenza del paziente. Quello nell’immagine sopra è un paziente che ha
avuto una parodontite terminale ossia massiva: questo paziente perderà i denti.

Altri tipi di PARODONTITI DESTRUENTI sono le PARODONTITI NECROTIZZANTI, tipiche dei pazienti
immunodepressi che avevano un grosso difetto dell’immunità cellulare. Ad esempio le cure per l’HIV un
tempo non erano avanzate come ora.
Sono anche molto sintomatiche e dolorose quindi era difficile curare questi pazienti e si usava una terapia
antibiotica sistemica e rimuovendo i residui necrotici di epitelio pieni di microbi gram-negativi.
Nel 1965 è stato pubblicato un lavoro che ha definitivamente
dimostrato che la gengivite e la parodontite (quindi il
sanguinamento, la recessione del tessuto parodontale, la
vacillazione dei denti e la loro perdita) erano provocati dai
microbi della placca batterica.

Fino all’uscita di questo lavoro fondamentale e successivamente

per una decina di anni c’erano in voga molte teorie: gengive
sanguinavano per carenze vitaminiche e alimentari.
Questa teoria è errata e nasce nel 1500 dal fatto che i marinai
non mangiavano frutta e verdura e gli veniva lo “scorbuto” per questa carenza di vitamina C. Questa
malattia causava sanguinamento delle gengive e di tutti gli altri epiteli. Questa malattia non è più diffusa,
tranne in alcuni paesi poveri e arretrati del mondo.
In stato di salute le gengive non sanguinano: Le gengive senza microbi non sanguinano neanche in un
paziente emofilico ossia impossibilitati a fare coagulazione.
Quindi nel caso si presenti sanguinamento la cura è la pulizia e rimozione di placca e tartaro.

Nella terapia parodontale, inoltre, si cerca di rendere i solchi gengivale adatti a non essere ospitali nuovi
microbi. Quindi si cerca di rimuovere la tasca gengivale o modificare la struttura della gengiva in modo tale
che non ci sia un solco maggiore di 3 mm. Lo spazzolino non arriva a pulire oltre i 3 mm inoltre si verificano
condizioni fisico-chimiche (diminuzione dell’ossigeno) che favoriscono la crescita dei microbi gram-negativi
e anaerobi.

Si ritiene che il motivo principale per cui lo stato

di salute viene compromesso e si sposta verso
una risposta difensiva ma destruente sia legato
alla DISBIOSI = stato patologico delle specie
batteriche che vivono nel biofilm.
L’infiammazione che la disbiosi produce
aumenta ancora di più la disbiosi in senso
patogeno.

Schema che spiega il modello attuale di

interazione tra ospiti e microorganismi nella
patogenesi della gengivite e della parodontite
ossia come i vari fattori dell’individuo e relativi
alla risposta immunitaria rispetto alla
composizione del biofilm e ai fattori di rischio
ambientali e genetici sposta l’equilibrio verso
l’infiammazione.
Questi sono i principali batteri
parodontopatogeni: porfiromonas gengivalis ecc.
I microbi si accumulano, questi elicitano una
risposta immunitaria: i granulociti neutrofili
producono sostante antimicrobiche e fuoriescono
dal tessuto. Innescano una infiammazione che
porta alla morte delle cellule del tessuto alveolare
e gengivali.
Quindi il principale fattore destruente non sono i
microbi in se ma la risposta contro i microbi che
distrugge sia i microbi che i tessuti sani.

Il bilancio tra quantità di microbi che stimolano l’infiammazione e

risposta dell’organismo deve essere sempre un bilancio
favorevole per l’organismo. Questo si ottiene solo quando la
colonizzazione dei microbi è bassa.

Questa immagine al microscopio elettronico mostra una

parete del solco gengivale in cui si vedono le
fenestrazioni tra una cellula epiteliale e l’altra e i
granulociti neutrofili che passano e da dentro escono
per fagocitare i microbi.
Questa immagine rappresenta la prima volta in cui è
stata dimostrata e mostrata in immagine la teoria che
spiega come la parodontite ha un andamento a curse
infiammatorie.
TARTARO
Il tartaro è placca batterica su cui si sono depositati i minerali (Sali di calcio) presenti nella saliva. Infatti le
zone in cui più si accumula sono a livello degli sbocchi dei dotti salivari maggiori (che sono 1 cm dietro i
denti inferiori e in corrispondenza del secondo molare superiore). Quindi si accumula nella parte interna dei
denti inferiori e nella parte esterna dei molari superiori.

Si accumula se c’è placca. Si accumula in tutte le persone quindi è una misura dell’efficienza dell’igiene
orale del paziente. Ci sono persone che fabbricano più tartaro e altre che ne fabbricano meno a parità di
igiene orale. Questo varia in base alla posizione dei denti (morfologia facciale ex terza classe = crescita della
mandibola verso l’avanti quindi i denti inferiori sono inclinati verso l’interno. Questo rende più difficile lo
spazzolamento della parte interna dei denti) oppure chi ha più Sali di calcio o sostanze che ne favoriscono la
deposizione.
La formazione di tartaro ha atto sempre ma impiega dei mesi per completarsi quando si spazzolano i denti
tutti i giorni, quindi sarebbe necessario fare ablazione del tartaro 2 o 3 volte l’anno.

In basso a destra c’è un’immagine a

microscopio elettronico che mostra il
tartaro.
La misura della foto è 10 micron quindi
il pezzo è molto piccolo e molto adeso.
E’ formato da buchini e filamenti in cui
prima c’erano i microbi.

È MATRICE INTERBATTERICA
CALCIFICATA.

Di per sé il tartaro non è patogeno come i microbi da cui deriva ma genera una superficie ruvida per nuovi
microbi e nuovo tartaro. Quindi lasciare poco tartaro durante la pulizia significa favorire una più rapida
ripresentazione.

ALTRI FATTORI CHE PROMUOVONO LO

SVILUPPO DI GENGIVITE E
PARODONTITE:

FATTORI IOATOGENI = provocati dal medico

Ex costruire una protesi debordante = che
non aderisce alle gengive crea un ambiente
in cui non si riesce a spazzolare e in cui i
microbi proliferano e distruggono i tessuti.
Per guarire bisogna sostituire la protesi.

Schema che rappresenta la DIFFUSIONE NEL MONDO della PARODONTITE CRONICA/GRAVE.

Questa è un problema sanitario importante perché implica un dispendio importante di tempo degli
operatori sanitari (1 ora di lavoro per ogni quadrante di parodontite) e un importante costo economico.

La prevalenza è differente nei vari paesi del mondo ed è correlata alla quantità di educazione sull’igiene,
alla cultura della popolazione e alla quantità di risorse economiche che ci sono.
In Italia la parodontite colpisce il 10% della popolazione e la gengivite oltre il 50%.
La prevalenza aumenta all’aumentare dell’età, in maniera quasi esponenziale.

CURA DELLE GENGIVITI E PARODONTITI

1. TERAPIA PARODONTALE NON CHIRURGICA: adesso è la più utilizzata e consiste nella rimozione
manuale del tartaro sopra e sotto le gengive e nel controllo del paziente della proliferazione della
placca. Il paziente con parodontite deve spendere almeno 5 min alla sera a usare strumenti come
spazzolino e filo interdentale.
2. Le tecniche classiche della TERAPIA PARODONTALE CHIRURGICA vengono impiegate quando
persistevano i sintomi sebbene la terapia non chirurgica. Consistono nell’operare facendo riaderire
la gengiva. Infatti si effettua quando è impossibile tramite spazzolamento raggiungere dei punti del
denti in cui si accumulerebbero i microbi.

La prevenzione della patologia parodontale consiste nel controllo individuale della proliferazione della
placca batterica sopragengivale ossia nello spazzolamento quotidiano.

Ci sono delle CONDIZIONI SISTEMICHE in cui c’è una situazione alterata di difesa che causa un maggior
rischio di parodontite:
- Diabete. Diminuisce l’efficienza dei sistemi difensivi. Quindi c’è un rischio avanzato di sviluppare
parodontite e gengivite.
- sindrome di Down. C’è una situazione alterata di difesa immunitaria, oltre a difficoltà cognitive
nell’igiene orale.
- Disturbi genetici nel funzionamento dei granulociti neutrofili come la sindrome del leucocite pigro
- Anomali fenotipiche di alcune interpleuchine.
Quindi a questi pazienti bisogna portare una particolare attenzione.
Negli ultimi decenni sono stati sempre più trovati relazioni tra microbi orali e malattie sistemiche.
Non solo la condizione di gengivite orale provocata da una serie di farmaci che aumentano la crescita del
connettivo se stimolato dall’infiammazione dei microbi. Ma sono delle condizioni in cui la presenza di alcuni
microbi patogeni nel biofilm orale costituisce un rischio aumentato per le malattie sistemiche.
Campo chiamato PERIOMEDICINE, è nato a fine anni ’80 negli USA.

Gli ambiti in cui è stato dimostrato che avere

parodontite o gengivite aumenta il rischio è per
- Endocardite = infezione membrane interne cuore
- Aterosclerosi
- Broncopolmonite (microbi cattivi in bocca che
inalo e vanno a depositarsi lungo i bronchi)
- Diabete. Il paziente diabetico ha un maggior
rischio di avere parodontite, inoltre, colui che la
ha ha un controllo della glicemia compromesso a
causa dei microbi nel cavo orale
- Esiti avversi della gravidanza
- Malattie autoimmuni
- Malattie infiammatorie intestinali croniche
- Cancro del pancreas e della bocca
- Demenza

Uno dei campi più studiato è l’aumento del

rischio di esiti avversi alla gravidanza in pazienti
che hanno gengivite o parodontite in
gravidanza. Infatti si sapeva che la donna in
gravidanza sviluppa la patologia gengivale ma
non si sapeva che poteva influire
negativamente sulla nascita di bambini come
ad esempio nascita prematura, nascita di
bambini sottopeso, morte intrauturina del
fegato e pre-eclampsia = ipertensione maligna.

BATTERIEMIA = presenza di
batteri in circolo
nell’organismo.

Porta a produrre una serie di

mediatori infiammatori che
circolano e provocano
infiammazioni in vari organi.
Inoltre i microbi gram-negativi
anaerobi hanno
lipopolisaccaridi che sono
molto tossici

Sono state fatte delle ipotesi sul modo in cui i

microbi patogeni provochino danni sistemici:
- TRASLOCAZIONE DIRETTA = passano nel sangue e vanno in un
altro organo (ex endocardite)
- DANNO METASTATICO = provocato dalle tossine
- INFIAMMAZIONE A DISTANZA

Grande novità degli ultimi anni sono le RELAZIONI TRA IL MICROBIOTA ORALE E QUELLO INTESTINALE.
Questi microbi vengono deglutiti e vanno a modificare il microbiota intestinale che è in grado di passare nel
circolo sanguigno molto facilmente e provocare gravi danni come danni alle membrane che circondano il
feto nell’utero ossia la corioamniosite (= infiammazione batterica del corio  disturbo funzionamento

placenta e crescita alterata).

THE INVENSION OF A PARADIGM: Il
paradigma era che le condizioni
sistemiche aggravassero la
periodontite. Al contrario si è scoperto
che è la periodontite che genera
condizioni sistemiche negative.

Con il MAC GENERATION SEQUENTING

e altre innovazioni si possono fare
studi sulle specie presenti nel biofilm
orale. Ci sono studi che analizzano se i
microbi presenti nell’intestino sono
uguali a quelli presenti in bocca.

La parodontite aumenta il rischio di

ESITI AVVERSI NELLA GRAVIDANZA
Tra il 6 e il 10 % delle nascite sono di tipo prematuro. Questo causa un problema anche per la sanità
pubblica perché c’è un sistema di terapie molto sofisticate, personale sanitario ecc che richiede un grosso
costo. È una percentuale più elevata ancora negli Stati Uniti perché nei paesi Europei c’è un’assistenza
esperta pubblica mentre negli USA non vengono fatti controlli e cure se non si paga una assicurazione
appropriata.
Le infezioni orali sono diventate incluse nell’elenco delle cause e dei fattori di rischio delle gravidanze. Si sa
da molti anni che se una persona gravida ha gengivite ha alta probabilità che peggiori e se non ce l’ha gli
viene.

È frequente lo sviluppo in gravidanza di piccole masse che si chiamano EPULIDI GRAVIDICHE. Dove si
sviluppa gengivite c’è sanguinamento al sondaggio. Lì c’è ulcerazione dell’epitelio interno del solco. Questo
significa che ce un passaggio dall’ambiente intraorale all’ambiente interno dell’organismo.
Se la parodontite è generalizzata la superficie di passaggio è grande come un palmo di una mano, quindi,
c’è un grosso rischio che entrino in circolo microbi parodontopatogeni.
Sono stati dimostrati tanti meccanismi con cui la malattia parodontale porta all’esposizione dei tessuti
materni e del feto ai patogeni parodontali. Questi portano ad una infiammazione nel feto e nei tessuti
materni che causano un mal funzionamento della placenta e alla nascita di un bambino di basso peso.

Fotografie di donne in gravidanza con patologia parodontale.

Uno dei problemi correnti alla gravidanza è l’obesità. Questa influenza la gravidanza determinando un
rischio. Una delle forme di assistenza alle donne è il councelling dietetico ossia un’assistenza
nell’alimentazione corretta per cercare di diminuire l’indice di massa corporea.
Una donna obesa in gravidanza ha un rischio aumentato di diabete gestazionale e ipertensione in
gravidanza. E’ stato dimostrato che queste ultime hanno anche una quantità più elevata di parodontite.
Questa è una conseguenza della traslocazione dei microbi dal cavo orale all’intestino.

Su larga scala è infattibile che ogni donna in

gravidanza si rechi da odontoiatri per curare
eventuali parodontiti o gengiviti così da scongiurare
esiti del parto avversi. Sia per ragioni economiche
che per ragioni di organizzazione e alcuni dentisti
non vogliono operare su donne in gravidanza. Questi
sbagliano perché ablazione e igiene orale si possono
fare sempre. Non c’è nessuna controindicazione
nella ablazione del tartaro.

Quindi un ginecologo, ostetrico ecc può fare delle

domande alla paziente all’inizio della gravidanza per
capire se il paziente deve recarsi dall’odontoiatra:
1. Le sanguinano le gengive
2. Vede le gengive gonfie più di prima
3. Sente i denti che si muovono un pochino

Queste permettono di identificare donne che svilupperanno parodontite e quali no.

La terapia parodontale diminuisce il rischio di bambini nati sottopeso.
In Francia stanno creando un protocollo riguardo l’effetto delle misure profilattiche orali sul rischio di
sviluppare preclampsia nelle donne gravide.
Le correlazioni tra microbioma orale e intestinale non sono pericolose solo per le donne in gravidanza.
È stato dimostrato su una rivista molto importante che il microbioma orale è associato all’insorgenza di
ipertensione nelle donne dopo la menopausa.

È di grande interesse l’effetto di probiotici sulla modifica del biofilm intestinale e orale quindi
sull’insorgenza della carie e della parodontite. E’ stato dimostrato che l’uso di probiotici è in grado di
modificare in senso positivo il biofilm orale e diminuendo gengivite, parodontite e alitosi.
Invece i prebiotici sono sostanze che possono essere aggiunte a sostanze alimentari per modificare in senso
positivo il microbioma intestinale.

Hanno scritto delle raccomandazioni sulla salute orale in età

perinatale ossia l’età del bambino prima che nasca al primo
anno di vita. Rispondevano a una serie di domande ossia la
salute e malattie orali in gravidanza, la prevenzione orale per
la gestante, diagnosi e cure orali in gravidanza.

L’igiene professionale può essere svolta durante tutta la

gestazione.
La finestra utile per i trattamenti operativi, non elettivi (ex
protesi, che possono essere svolti dopo la gravidanza) è dalla
12esima alla 32esima settimana perché prima c’è il periodo
della endogenesi in cui è meglio evitare farmaci e radiazioni.
Alla fine dell’8avo mese ci sono problemi come il
posizionamento della donna che deve stare sul lato sinistro
altrimenti l’utero schiaccia la vena cava e al fatto che è
meglio non utilizzare antiinfiammatori perché portano
all’anticipazione del momento del parto e errata chiusura del
dotto ipotalamo del cuore del feto.

In italia la visita odontoiatrica alle donne in

gravidanza sono passati dalla mutua perché
rientrano nel livelli essenziali di assistenza sanitaria.