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Aula

1 Dentstica ( estagio II)


Proteo

Introduo

Sucesso do tratamento restaurador:


Propriedades;
Estrutura;
Funo do complexo dentino pulpar


Valorizao dos princpios estticos, fsicos e mecnicos dos procedimentos
restauradores;
Pouca ateno com os princpios biolgicos, necessrios para longevidades das
restauraes.

Precisamos valorizar os princpios estticos, fsicos e mecnicos dos procedimentos
restauradores assim como os princpios biolgicos presentes do dente para que a
longevidade da restaurao seja eficaz.

O complexo Dentino Pulpar

Principais componentes do complexo dentino-pulpar:


- Dentina (onde se subdivide em dentina tubular e pr-
dentina)
- Polpa (camada odontoblastica, zona acelular de Well, zona
rica em clulas, corpo pulpar)
Processo de desenvolvimento do rgo dentrio;

Enquanto o processo de durao e formao evolui.
Interao dentina-polpa,torna-se cada vez mais evidente.

Na embriogenese enquanto o dente vai evoluindo para a formao dele, mais


evidentemente veremos a diferenciao da polpa para dentina. A partir da evoluo do
crescimento dental que vamos diferenciar as estruturas dentarias propriamente dita.

A estrutura do complexo dentino pulpar

O dente formado por coroa e raiz, onde a coroa formada por esmalte (camada mais
externa), dentina (camada intermediaria) e polpa (camada mais interna do dente).

A polpa pode ser coronria, que aquela polpa presente na coroa do dente onde quem a
protege o esmalte dentrio. E a polpa radicular que a polpa que est imersa no osso.

Pulpectomia remoo por completo da polpa polpa radicular


Pulpotomia remoo apenas da polpa coronria.

Na parte imersa do osso vamos ter a gengiva o osso propriamente dito, ligamentos
periodontais canais radiculares, ento toda estrutura dental.

Obs.: A pr-dentina a dentina formada em cima da camada odontoblastica.
A primeira camada de dentina formada atravs da diferenciao dos odontoblastos. E a
dentina formada a partir destas clulas j diferenciadas.
A dentina formada pelos odontoblastos primrios que so os odontoblastos propriamente
dito e pelo odontoblastos j modificado aqueles que j so dentina.
Ento dentina formada por clulas e dentina formada por dentina (no muito
importante).
Lembrando os odontoblastos fica na camada prxima a dentina e os ameloblastos ficam na
camada prxima ao esmalte.
Diferena celular:
Odonto para dentina e Amelo para o esmalte.

Zona celular:
Pre- odontoblasto clulas iniciais odontoblastos que so
primeiro pr-odontoblastos que se diferenciam em odontoblastos
para depois se diferenciarem se transformando em dentina.
Ento na imagem histolgica vai ta os pr-odontoblastos, o
odontoblastos maduros, a pr-dentina e a dentina prorpiamente

dita.

Esmalte
Tecido mineralizado (98%)
Resistncia ao desgaste;
Impermevel;
Possui bom isolamento trmico;

Funo de proteger a dentina.

Dentina

Pouco resistente ao desgaste, permevel e boa condutora de eletricidade ( por conta
da presena dos tbulos dentinarios)
Constituio:
- 45% matria inorgnica (hidroxiapatita)
- 33% matria orgnica (colgeno, proteoglicanas, glicosaminoglicanas, glicoproteinas
e lipdeos);
- 22% gua.
Presena de tbulos que ocupam de 20 a 30% do substrato em volume;
Dentina se divide em dentina peritubular e dentina intertubular.

Perto do esmalte encontramos pouco tbulos dentinarios, mais a medida que vai chegando
perto da polpa esse espessamento vai aumentando e a quantidade dos tubulos tambm vai
aumentar.
Quando falamos em dentina intertubular que essa dentina que estar ente um tbulo e
outro e a dentina peritubular a dentina que estar ao redor dos tbulos e tudo formado por
dentina, mais que so dentinas diferentes que vai ser a Peritubular e intertubular.

Tbulos Dentinarios

Responsvel pela difuso de fluidos atravs da dentina;


Funo protetora ( protege a pulpa);

Dispostos radialmente;
Quanto mais prximo a polpa maior o dimetro, portanto maior a
permeabilidade, ou seja, maior a sensibilidade.

A idade influncia porque uma pessoa mais adulta produz mais
dentina.

Polpa Dental
Constituio
75% gua;
25% matria orgnica
Tecido especializado, inervado e vascularizado.

Tecido Conjuntivo Frouxo

Fibroblastos, Fibrocitos,
magrofagos,Linfocitos T,
Clulas Plasmocitos,Celulas 45% a 55%
ectomesenquimais,Mastocitos

MEC Matriz Extracelular Colgeno do tipo I e II, proteoglicanas, 45 % a 55%


GACa, Glicoproteinas, HO.

Toda regenerao se da atravs da polpa, ate a regenerao da dentina se do primeiro


atravs da polpa que so os odontoblastos que esto mais embaixo, ate a regenerao

Dividido em:

Corno Pulpar Quando h injuria quem primeiro acometido so os


cornos pulpares.

Polpa coronria - Polpa presente na coroa do dente
Polpa Radicular Polpa presente na raiz do dente que estar imersa
no osso;
Forame Apical Onde geralmente encontramos as leses



Polpa Dental

Funo: Defesa e regenerao
- Reparo a injurias externa;
Caractersticas: Produzir dentina
- Alertar atravs da dor: qualquer injria ao elemento dentrio
A polpa proporciona nutrio dentina atravs dos prolongamentos odontoblasticos;
Quando exposta a injuria desencadeia uma reao de defesa (reao inflamatria);
Quanto mais jovem o tecido maior o contedo celular, ou seja, mais favorvel para
regenerao.

Polpas envelhecidas apresentam respostas biolgicas mais lentas e reduzidas

Essa reao de defesa caracterizada pela produo:


- Dentina reparadora (injria menor);
- Reao Inflamatria (injuria maior)



Dentina reparadora Reao inflamatria

Quando temos uma cavidade profunda Quando j acomete a polpa, h um

mais que ainda no acomete a polpa. reao inflamatria.
Quando
a injuria chega dentina

esclerosada.


Geralmente a dentina reparadora mais escurecida, j a dentina sadia amarelada, no
to escura quanto essa.

Mecanismo de Defesa da Polpa

Esclerosamento dos tbulos dentinarios;


- Deposio de mineral dentro dos tbulos, pode ser causado por fatores externos ou
pela idade.
Formao de dentina Terciria Dentina prxima ao corno pulpar, dentina reparadora
dentina de formao da injuria.
- Deposio da dentina terciria nas proximidades da agresso;
- Aumenta a distancia entre o agente agressor e as clulas pulpares;
- diminui a permeabilidade dentaria (estmulos nervosos);
- Quanto mais ativa a leso cariosa, mais irregular o novo tecido formado;
- Dentina reacional (formada por odontoblastos primrios (que no tem
diferenciao), estmulos moderadores);
- Dentina reparadora (formada por uma nova gerao de odontoblastos) os
odontoblastos secundrios, j diferenciados.
Sensibilidade dolorosa

Ento sabemos que h dois tipos de formao de dentina um odontoblastos primrios e
outro de odontoblastos indiferenciados.

Sucesso da Terapia Pulpar

Realizao de procedimentos operatrios, visando remoo do agente agressor,
controle da infeco e isolamento do complexo dentinopulpar de injurias adicionais;
Escolha correta da modalidade de tratamento e de aplicao de biomaterial;
Restaurao da cavidade para proteger a rea tratada de micro infiltrao bacteriana

Como Diagnosticar a condio pulpar?

Caracterstica Clinica:
o Anamnese;
o Exame clinico;
o Exame da vitalidade pulpar;
o Exame radiogrfico.

Polpa potencialmente Reversvel Polpa provavelmente irreversvel

Polpa que no teve exposio Dor Espontnea

Provocada No necessita de estimulo esterno primrio,
Necessita de estimulo externo (Frio, Calor, sugerindo tecido pulpar injuriado ou necrosado.

doce, sondagem).

Continua

Momentnea Persiste por minutos, horas depois que o estimulo

Desaparece rapidamente, com a remoo removido.

do estimulo. Intermitente, Pulstil, Reflexa, em decbito.


percusso
percusso

Resposta negativa, a menos que ... oclusal
Pode ocorrer nos estgio avanados de Pulpite,
associada leso periapical aguda.

Polpa potencialmente Reversvel Historia Polpa potencialmente Irreversvel



Procedimento odontolgico recente, com o Clinica Restauraes extensa em cavidades profundas,
preparo cavitatio, restaurao, remoo de
resultantes de leses muito prximas das polpas,
clculos periodontais, ou presena de reas de capeamento pulpar direto ou indireto, trauma

exposio dentaria (eroso, abraso, atrio), oclusal crnico, leses periodontais crnicas,
trauma a oclusal. pulpite associada leso periapical.



Normal (rsea) Cor Alterada (vermelho escurecido)

Pode sofrer alterao decorrente da lise do

tecido pulpar ou hemorragias intrapulpares.




Peripice negativo Radiografia
Peripice negativo
Pode evidenciar restauraes ou leses de

carie Nos estgios iniciais do processo degenerativo

Peripice positivo

Nos estgios avanados do processo (leso
periapicais crnicas ou agudas

Injurias Dentais
Caries mais comum
Atrio
Abraso
Eroso no cariosa
Preparo cavitario quanto mais tem probabilidade de injuria dental
Trauma oclusal contato pr maturo
Materiais odontolgicos utilizados de forma errnea.

Leses cariosas
Atravs do processo carioso estmulos inflamatrios difundem-se ate a polpa nos
canalculos dentinarios.

O grau de injuria pulpar ser determinado pelas caractersticas do paciente e pelas


caractersticas da leso.

Zona distintas indica o grau de progresso


Zona da cavidade

Dentina cariada superficial
Dentina cariada Profunda
Dentina Esclerosada


Dentina Terciria

Preparo Cavitario

Fatores Tcnicos:
Presso de corte;
Calor Friccional;
Desidratao da dentina;

Todos esses fatores podem injuriar a polpa, pois quando estamos fazendo os preparos deve
ter jato de gua para no passe os estmulos trmicos para a dentina, pois o mesmo pode
passar para a polpa provocando uma injuria. Ento devemos fazer descontinuo tirando e
botando.

Fatores Clnicos:
Condio inicial da polpa;
Quantidade e qualidade de dentina remanescente.

Aqui vemos se ainda tem condies de regenerao do dente, caso o dente esteja
completamente destrudo no tentamos fazer um procedimento que sabemos que no vamos
ter sucesso. Ento temos que ver a qualidade da dentina se a mesma estar em bom estado.

Instrumentos Rotatrios
Causam vibrao e movimentao dos fluidos em direo da polpa, podendo
causar injurias.

Refrigerao:
Essencial para minimizar as reaes pulpares evitando elevao da
temperatura e possveis danos a polpa.
Acima de 6C: Suficiente para causar injuria a polpa.




Trauma Oclusal

Restauraes com contatos exagerados transferem sobrecarga mastigatria para o


dente restaurador, estimulando o periodonto e a presso intrapulpar.
O aumento da presso intrapulpar torna o dente mais sensvel s variaes trmicas,
principalmente ao frio.
O mnimo excesso oclusal causa suficiente desconforto para motivar o retorno do
paciente ao dentista.


Como minimizar o trauma oclusal


Ajustar os contatos aps confeco da restaurao em:

Relao centrica;
Maxima Intercuspidao Habitual (MIH)
Lateralidade
Protruso


Procedimento Restaurador
Condicionamento cido;
Hibridao
Restaurao

Condicionamento cido
o Ao desmineralizadora;
o Ao cauterizadora;
o Ao de desnaturao;
o Ao hipertnica.

Variveis que determinam a resposta pulpar


Tipo de acido ( usamos o acido fosfrico a 37%)existem vrios tipos, pH;


Concentrao do acido aplicado (que determina o seu potencial qumico e a presso
osmtica);
Tempo de atuao do acido;
Espessura da dentina remensacente (> ou < 0,6mm), se a cavidade for profunda no
colocar o acido na poro mais prxima a polpa.
Habilidade da restaurao em vedar a dentina.




Como otimizar o condicionamento cido

Tempo: 15segundos em esmalte + 15 segundos dentina e esmalte.


Irrigar abundantemente;
Manter a umidade adequada para o sistema adesivo;
Evitar desidratao excessiva da dentina;
Alternativa: utilizar o sistema autocondicionantes (adesivos que no precisa fazer o
ataque acido antes)

Hibridao

Fatores a serem considerados:


o Caractersticas dos substratos (dentina remanescente);
o Profundidade da cavidade;
o Permeabilidade dentinaria
Em cavidades profundas: associar uma proteo teraputica proteo adesiva.

Nunca fazer hibridao em cavidades muito profundas, deve ser feito sempre
forramento antes de fazer a hibridizao.

Possveis condies que levam a irritao pulpar decorrentes da hibridizao










Camada ideal como se o adesivo pegasse a resina por ligao qumica, e a resina se
pega a dentina por ligao biolgica. Ento foram dois tipos de interao a qumica e a
biolgica.
Nanoinfiltrao quando o adesivo penetra mais do que devia penetrar, podendo provocar
injuria a polpa, pois o adesivo txico.


Gap Interno Sensiblidade
Gap Externo microinfiltrao
dentinaria.
Quando a polpa estar
Quando no ha penetrao do
contaminada solta aqueles
adesivo.
fluidos de contaminao

O adesivo fica solto, podendo descolando a restaurao.
se soltar a qualquer momento,
ou seja, a no tem ligao
biolgica.

Hibridizao

Diante as evidencias cientificas atuais, a aplicao de sistemas adesivos diretamente


sobre a polpa ou em cavidades muito profundas no indicada por que:
o No necessrio submeter polpa a riscos adicionais de intoxicao;
o Os sistemas adesivos so potencialmente irritantes;
o Ocorre somente de estimulo sobre a polpa, que j se encontra em situao
adversa antes do capeamento.
o A proteo da interface pela restaurao adesiva duvidosa em mdio prazo;
o A grande diversidade de produtos comerciais, no permite que todos sejam
testados.
o A sintomatologia clinica no corresponde condio histopatolgica da polpa;
o No ocorre mesmo nos casos em que a resposta pulpar mnima, a completa
recuperao das funes biolgicas da polpa.

Restaurao

1) Avaliar previamente a condio pulpar para evitar a somao de estmulos;
2) Utilizar os recursos de proteo pulpar compatveis com a profundidade da
cavidade, como cimento de hidrxido de clcio e de ionmero de vidro;
3) Evitar a contaminao da cavidade durante o procedimento restaurador (atravs
do isolamento);
4) Evitar a desidratao da dentina e o trauma oclusal;
5) Priorizar a qualidade da interface da restaurao assegurando o vedamento
adequado.

Fatores que orientam as estratgias de proteo do complexo dentino pulpar

Profundidade da cavidade;
Dentina remanescente;
Idade do paciente;
Material restaurador.

Profundidade da Cavidade

Para cada profundidade h uma indicao de material;
Existe nomenclatura de cavidade quanto a cavidade bastante profunda, profunda,
media e rasa.





Dentina Remanescente
o Melhor barreira fsica- qumica contra a penetrao de bactrias e cidos;
o Densidade tubular X profundidade da cavidade;
o Qualidade da dentina remanescente (terciria ou esclerosada)

Quanto mais profunda a cavidade maior a densidade tubular e mais fcil passar os
estmulos para polpa.
Sabemos que a dentina terciria ou esclerosada uma dentina de defesa, ento sabemos
que essa dentina j sofreu algum tipo de injuria.

Idade do Paciente
o Com o passar dos anos h uma diminuio progressiva do volume da cmara
pulpar (deposio de dentina secundaria).
o Cavidades que aparentemente apresentam profundidades semelhantes podem
possuir profundidades diferentes.

Assim como a deposio da dentina secundaria, a deposio mineral no esmalte se
tornando cada vez mais rgido com o passar da idade, ento a carie no consegue destruir o
esmalte.

Proteo do complexo dentino-pulpar
o Sempre que um dente precisa ser restaurado, necessrio que a vitalidade
pulpar seja preservada atravs de uma adequada proteo.
o As protees do complexo dentino-pulpar consistem na aplicao de AGENTES
PROTETORES.

Material restaurador indicado
1) Ser biocompativel;
2) Insolubilidade no meio bucal;
3) Isolante trmico e eltrico;
Questo de prova: Caractersticas
4) Bactericida e bacteriosttico;
dos materiais restauradores.
5) Adesividade as estruturas dentarias;
6) Resistncia mecnica;
7) Vedar as margens cavitarias;
8) Estimular a reparao pulpar (barreira remineralizada).

Materiais de proteo do complexo dentino-pulpar
Verniz cavitario;
Cimento de Hidroxido de clcio;
Sistema adesivo;
Cimento de ionmero de vidro;
Agregado de Trioxido Mineral (MTA)


Verniz Cavitrio

Composio:
Resina natural (copal) ou sinttica.
Essa resina copal estar imersa ao
solvente para dissociar quando aplicao
- Acetona;
Solventes do dente se liberando ficando s a resina
- Clorofrmio;
- ter copal.


Finalidade
o Vedamento da interface dente/restaurao de amalgama (pouco utilizado
atualmente), ele utilizado em resina.
o Barreira contra difuso de ons.
Propriedades:
o Aceitvel compatibilidade biolgica;
o Bom isolamento eltrico;
o Previne a descolorao da estrutura dentaria pela incorporao de ons
metlicos.
o Estimula a formao de dentina esclerosada, reperadora;
o Possui pH alcalino;
o Protege a polpa contra estmulos trmicos e eltricos;
o Apresenta ao antimicrobiana.

Hidrxido de Clcio

Formas de apresentao:
o P (hidrxido de clcio P.A)
o Pasta (p de Ca (OH) 2+ gua destilada, pode ser misturado o p com o
anestsico ou misturado no fluido do paciente)
o Cimento - quando fazemos forramento

Sistema Adesivo

Composio
o Monmeros resinosos de diferentes pesos e viscosidade;
o Diluentes resinosos, solventes orgnicos (acetona, etanol), alm da gua,
presente em varias formulaes.
Os sistemas adesivos so amplamente utilizados nos dias atuais com resinas
compostas como materiais restauradores.
So eles que permitiro a adeso desse material restaurador estrutura dentrio.

Tipos de sistemas adesivos:



3 passos Se usa o cido, o primeiro passo

do adesivo e o segundo passo.

2 passos S usa o acido e um passo s do
adesivo;

Autocondicionante Aplicado sem o acido e
s o adesivo autocondicionante.



Cimento de Ionmero de Vidro (CIV)
Composio:
o P: Slica, alumina, e fluoreto de clcio;
o Liquido: Soluo aquosa de cidos policalcenicos, com a incluso de
aceleradores de presa (acido tartarico).

Agregao de Trioxido Mineral (MTA)
Surgiu no inicio dos anos 90, sendo desenvolvido com o objetivo de selar as
comunicaes entre o exterior e o interior do dente.
Propriedades:
o Estimula a formao de dentina esclerosada, reparadora, assemelhando-se aos
produtos base de hidrxido de clcio.
o Apresenta melhores propriedades mecnicas em comparao ao hidrxido de
clcio.
Material bastante biocompativel, se comparado ao hidrxido de clcio o MTA melhor, s
que bem mais caro.

Indicaes:
o Em perfuraes resultantes de reabsoro internas e externas comunicantes;
o Para tratamento conservador da polpa (curetagem pulpar, pulpotomia).

Materiais indicados para proteo do complexo dentino-pulpar sob restauraes adesivas

Materiais indicados para proteo do complexo dentino-pulpar sob restauraes de


Amalgama

















Proteo do complexo dentino-Pulpar


Fatores a serem Observados:

Grau de comprometimento pulpar se foi muito

ou pouco.
Profundidade da leso se muita ou pouca

Quando no h exposio
Quando h exposio
pulpar pulpar

Proteo Pulpar Indireta (restaurao Imediata)


Quando ainda no ocorreu comunicao direta do rgo pulpar
com a cavidade; realizada a aplicao de agentes seladores/
forradores ou bases protetoras nas paredes cavitarias

Se no houve a exposio pulpar, faz o selamento, faz o forramento
para poder fazer a restaurao.

Objetivo:

o Bloquear estmulos trmicos, eletrnicos e qumicos;


o Exercer ao teraputica sobre o complexo dentino-pulpar;
o Evitar ou reduzir a infiltrao e o crescimento de bactrias sob as restauraes;
o Dissipar as foras de condensao (amalgama).

Passos Clnicos:

1) Condicionamento acido;
2) Lavagem;
3) Sistema adesivo;
4) Foto polimerizao;
5) Aplicao do material na cavidade.


Tratamento expectante

Casos em que a polpa ser separada da cavidade por uma fina camada de dentina
afeta que, se removida pode causar exposio pulpar, ou quando a polpa
acidentalmente exposta.
o Bloquear a penetrao de agentes irritantes;
o Interromper o metabolismo das bactrias;
o Inativao de bactrias (ao bacteriosttica ou bactericida das materiais
odontolgicos)
o Remineralizar parte da dentina amolecida remanescente ao assoalho da
cavidade.
Ocorre tipicamente em pacientes jovens, com leses de carie agida, de rpida
evoluo;
Indicada em leses profundas com risco de exposio pulpar.
Objetivo:
o Bloquear a penetrao de agentes irritantes, que podem atingir a polpa
atravs da leso cariosa;
o Interromper o circuito metablico, proporcionado passagens dos fluidos bucais
s bactrias remanescente assoalho da cavidade;
o Inativar tais bactrias pelas aes bactericidas ou bacteriostticas dos
materiais odontolgicos.
o Remineralizar parte de dentina amolecida remanescente no assoalho da
cavidade; ( deixar a dentina mais rgida)
o Hipermineralizar a dentina subjacente;
o Estimular a forma de dentina terciria (reacional ou reparadora).


Seqncia Clinica (1 Sesso)


Anamnese e diagnostico clinico radiogrfico da condio pulpar;
Anestesia
Acesso a cavidade;
Remoo do tecido
Limpeza da cavidade;
Aplicao de pasta de hidrxido de clcio (quando h exposio pulpar)
Vedamento da cavidade (material restaurador temporrio)

Seqncia clinica (2 sesso)
Aps 45 a 90 dias;
Definio de prognostico de pulpite reversvel (repetem-se a anamnese ou
testes objetivos e os exames radiogrficos);
Remoo da restaurao temporria;
Inspeo do assoalho da cavidade;
Remoo da dentina cariada remanescente
Limpeza e restaurao da cavidade.

Proteo Pulpar direta (Capeamento Pulpar)


Quando o material protetor aplicado diretamente sobre a polpa,
visando o restabelecimento pulpar e a formao de uma barreira
mineralizada.

Indicaes
o Exposio mecnica e acidental, estando a polpa vital em um
estagio de reversibilidade;
o Hipermineralizar a dentina sadia subjacente;
o Estimular a formao da dentina terciria (reacional ou
reparadora)
1 sesso: Remoo parcial da carie e a proteo do complexo dentinopulpar;
2 sesso: Confirmao do resultado, limpeza e restaurao da cavidade.

Quando a proteo pulpar direta usa-se primeiramente hidrxido de clcio (p ou pasta)

Seqncia Clinica (1 Sesso)
Anestesia;
Isolamento absoluto por conta da contaminao maior devido a polpa
exposta
Hemostasia e limpeza da cavidade;
Capeamento pulpar diretamente dito (hidrxido de clcio em p ou pasta)
Procedimento restaurador (temporrio ou definitivo).

O indicado fazer o temporrio na primeira sesso.


Seqncia Clinica (2 sesso)
Anamnese e exame clinico radiogrfico;
Inspeo da rea da exposio (presena de barreiras
mineralizadas)
Procedimento restaurador.