Patologia speciale odontostomatologica, 21 marzo 2023

FRATTURA DELLE OSSA MASCELLARI

La frattura rappresenta l’interruzione della continuità di un osso.

Due tipi di fratture

1. Traumatiche: noi abbiamo un trauma, una forza che supera quel carico funzionale
massimo che può supportare l’osso

2. Spontanee o patologiche: una frattura che viene a seguito della somministrazione

dell’esercizio di una forza che normalmente non ne causerebbe la frattura. È un osso
che ha una patologia di qualunque tipo come una patologia metabolica,
osteosarcoma, patologia espansiva. In quella zona è apparentemente normale, ma
l’applicazione di una forza anche banale si manifesta come una frattura.
Quell’episodio porta poi all’iter diagnostico che porta a rilevare la patologia
sottostante, specie nei giovani.

Il trauma può essere:

- diretto → c’è diretta applicazione della forza sulle strutture anatomiche. Es. Pugno in
una zona del viso
- indiretto → viene trasmesso a una struttura anatomica senza contatto diretto, per
esempio un trauma applicato a un lato del viso che frattura il lato opposto del viso
bloccato da una superficie
- balistico → da esplosione di colpi da arma da fuoco, è misto tra diretto e indiretto,
causa fratture gravi con frantumazione di un osso

Inoltre la frattura può essere:

- frattura non esposta → la frattura rimane circondata da tegumenti anatomicamente
integri
- frattura esposta → il tessuto osseo è in comunicazione con l’ambiente esterno per la
lacerazione dei tessuti di rivestimento, porta alla contaminazione di un tessuto che
normalmente non presenta batteri.

- Frattura unifocale → presenza di un solo focolaio di frattura

- Frattura plurifocale → presenza di due o più focolai di frattura, prognosticamente
sono più sfavorevoli e sono più difficili da trattare

Entità del danno

● frattura completa → va a interessare tutto lo spessore del tessuto osseo. Questo può
portare questo frammento a spostarsi
● incompleta → una rima di frattura che non passa l’osso da parte a parte, tipica dei
giovani
- a legno verde → come il legno verde è un legno giovane e flessibile, così l’osso
giovane è meno rigido e più flessibile, si fratturano solo le corticali
ha il vantaggio che rimane in sede
- infrazioni
 - infossamenti

● comminuta → è quella del trauma balistico con frammentazione del tessuto osseo, si
ha disintegrazione dell’osso in più frammenti.

Spostamento dei frammenti

Frattura composta → frattura completa dell’osso senza dislocazione dei monconi; all’rx
vediamo una linea radiotrasparente

Frattura scomposta → frattura completa dell’osso con dislocazione dei due monconi, ha
delle conseguenze gravi, stiamo trattando infatti le ossa con i denti e i denti funzionano solo
se l’occlusione è corretta, la frattura scomposta va a compromettere l’occlusione e questo
porta a complicanze odontoiatriche, il tavolato occlusale è alterato e va riposizionato in
modo corretto.
Il problema è legato alla delicatezza dell’occlusione dentale. L’occlusione è un sistema è un
sistema preciso e sofisticato che si è evoluto con noi e con la nostra crescita, è unica nel
suo genere e un cambiamento anche minimo può cambiare i rapporti occlusali e può dare
disagio al paziente il quale andrà incontro a vari interventi odontoiatrici anche a distanza di
anni con eventuali cefalea e dolori articolari, etc.

Fratture scomposte
Lo spostamento dei frammenti dipende da:
- azione muscolare → soprattutto a livello della mandibola perchè è l’unico osso
mobile, la mandibola dà inserzione ai muscoli masticatori che sono potentissimi e
quindi se la frattura coinvolge le inserzioni di questi muscoli poi questi muscoli potenti
vanno a scomporre la frattura (massetere, pterigoidei, temporale)
- direzione rima di frattura → se noi abbiamo una frattura che inevitabilmente colpisce
la mandibola creando un frammento maggiore e uno minore a meno che non sia
perfettamente simmetrica, se il frammento minore ha una rima di frattura che
impedisce il movimento andrà a fare una sorta di sottosquadro e scompone la
frattura.
- violenza e direzione del trauma

Nelle fratture delle ossa mascellari gli spostamenti dei frammenti sono condizionati
- dalle linee di forza e minor resistenza
- dalla trazioni muscolari
- dalla tipologia traumatica (forza, direzione, punto di applicazione)

La densità dell’osso non è omogenea in tutte le sue parti, quindi ci sono parti più resistenti e
parti meno resistenti, se applichiamo una forza eccessiva, questa si scarica sulla zona a
minor resistenza e quindi qui avrò la frattura, quindi si può prevedere dove avverranno le
fratture.
Parliamo di complesso mascellare che include varie ossa.
Frattura dei mascellari

● fratture della mandibola

● fratture del mascellare superiore e del terzo medio dello scheletro maxillo facciale
● fratture associate della mandibola e del mascellare superiore
● fratture del complesso zigomatico orbitale

A noi interessa mandibola e mascella.

Lesioni dentali

Contusione dentale

Eziologia
- forza estrinseca—> blunt tooth injuries—> legamento o polpa
Caratteristiche:
- estrusione dentale,
- mobilità,
- dolore alla percussione
- masticazione
Management:
- ricostruzione,
- togliere dall’occlusione,
- legatura

Quando applichiamo una forza nel cavo orale abbiamo tessuti molli e duri. Dente e osso in
quanto tessuti duri conducono le forze in maniera diversa e possono avere delle
conseguenze.
La frattura dentale, è il primo danno che compare con una forza eccessiva nel cavo orale, lo
smalto è molto duro ma essendo molto rigido è fragile, la dentina sottostante assorbe le
forze ma anche lei può fratturarsi insieme allo smalto.

Poi ci sono le lesioni dentali in cui il trauma fa sì che il dente vada ad alterarsi di posizione,
la forza applicata è tale da alterarne la posizione. Il trauma ha ecceduto le capacità di
ammortizzamento del legamento parodontale.
Possiamo avere un’intrusione quando il dente si approfonda sfondando il piano osseo,
possiamo avere un’estrusione, il dente tende ad essere portato via dall’alveolo in parte o
totalmente, a seconda dell’intensità del danno.
La forma minore è la contusione, il dente rimane salvo, non è detto che sia condannato e
morto, sicuramente il dente fa male, avrà una posizione alterata e può associarsi a una
frattura e in questo caso va ricostruito, va rimesso in posizione e poi si lima un po’ per non
farlo battere in occlusione e per evitare il dolore e poi si attende che il legamento guarisca.
Lussazione dentale

Classificazione:
- parziale (dislocazione, semi-lussazione, movimento
intrusivo)
- Completa
Caratteristiche
- elemento dislocato o esfoliato
Management
- protezione dentale
- Riduzione
- Fissazione
- Reimpianto

La lussazione porta a un danno da lacerazione del parodonto che può essere parziale o
totale. Il dente può essere completamente lussato e cadere fuori dal cavo orale, il dente in
questo caso è praticamente condannato, anche nel caso in cui la lussazione non è totale
spesso il fascio vasculo-nervoso è implicato e il dente va in devitalizzazione.
A volte si può fare l’autotrapianto, argomento di pedodonzia.
In alcuni casi si può re-impiantare un dente che miracolosamente non muore perché la polpa
è fragile ma ha anche un certo grado di sopravvivenza e lavorando in modo rapido e avendo
fortuna il dente può salvarsi.
Per esempio fu salvato un dente di un bambino che aveva fratturato il dente proprio nelle
scale dello studio odontoiatrico.

L’OPT si fa per vedere il danno a livello dell’osso alveolare e

vedere se ci sono anche altri denti colpiti, soprattutto perché il
bambino collabora poco e non ci dobbiamo far distrarre dai denti
persi, ci possono essere danni anche ad altri denti.
Poi si fa pulizia dell’alveolo e riposizionamento dei denti che poi
vengono legati agli altri denti con dei brackets.

Frattura del processo alveolare

Caratteristiche
- tumefazione gengivale o labiale, lacerazione
- Mobilità dei denti adiacenti o processo alveolare
- Dislocazione dei frammenti, malocclusione
- Concomitante lussazione o frattura dentale

Eziologia
- forza estrinseca al processo alveolare, specialmente mascellare superiore

Management
- riduzione
- Applicazione di ferule
Se si aumenta ancora di più la forza si arriva
a superare le forze di resistenza anche
dell’alveolo e possiamo avere la frattura del
processo alveolare, il dente stesso funge da
cuneo per scaricare le forze sull’osso e
danneggiare l’osso stesso.
La frattura dell’osso alveolare può portare
alla dislocazione di più elementi dentali
contemporaneamente, si dice mobilità Legature, filo in acciaio, barre ad arco.
solidale di più denti.
La frattura del processo alveolare può essere in sede o scomposta con inevitabile
alterazione dell’occlusione.
È inevitabile che in questi casi si fa un intervento urgente volto a ristabilire l’occlusione e
salvare gli elementi dentali danneggiati.
Possiamo avere un coinvolgimento anche dei tessuti molli, è inevitabile pensare che sia
interessata anche la gengiva con lacerazione, tumefazione e sanguinamento.
In questi casi una volta intervenuti si possono applicare dei dispositivi per mantenere il
pezzo di osso alveolare in sede.
I maxillo-facciali fanno l’equivalente del gesso (che non si può usare in bocca), si usano le
ferule, sono strutture metalliche (legature, filo in acciaio, barre ad arco) che vengono
posizionate a livello dell’arcata dentaria e bloccate ai denti da fili metallici e vanno a fissare i
denti mobili sui denti fissi, e poi l’osso spontaneamente in qualche settimana guarisce e il
soggetto torna alla normalità.

Fratture della mandibola

Se la forza aumenta ancora di più l’osso alveolare insieme alla base ossea sottostante di
mascella o mandibola va incontro a frattura.
Le ossa, soprattutto quelle craniche, non hanno una densità omogenea, embriologicamente
e durante lo sviluppo vengono modellate sulla base delle risultanti di forze che agiscono e di
conseguenza abbiamo zone più dense e zone più sottili e più predisposte a frattura.
Questo porta a dei pattern di frattura che tendono ad essere sempre gli stessi, infatti c’è una
classificazione delle fratture in base alla sede:

1. Linea mediana → embriologicamente le

cartilagini di Meckel si fondono, quindi la
mandibola è formata da due ossa che si
uniscono, la sinfisi è la zona di saldatura e può
fratturarsi perchè lievemente più fragile
2. Regione paramediana —> è il punto di
passaggio dalla sinfisi al resto della mandibola,
la sinfisi è una zona a densità ossea bassa e
una frattura si può formare al confine della
sinfisi, dove la forza si scarica.
3. Regione canina —> il canino ha una radice
molto lunga, agisce come un cuneo e l’osso
rispetto agli altri distretti è più sottile perchè ha
proprio questa radice che occupa più spazio
 4. Regione premolare (corpo mandibolare) → zona premolare e anche molare, sono le
fratture del corpo mandibolare, l’osso è abbastanza omogeneo in questa zona,
l’unica zona di disomogeneità è il foro mentale, tutto sommato quindi il corpo
mandibolare da canino a dente del giudizio è omogeneo e la densità ossea è
maggiore; anche la branca ascendente della mandibola è un luogo di grande
resistenza
5. Angolo mandibolare → regione del terzo molare che può essere erotto, incluso e
semincluso, nel caso in cui è incluso aumenta il rischio di fratture perchè è un locus
minoris resistentiae perchè è come se fosse una discontinuità interna dell’osso, per
cui la frattura è più frequente.
6. Condilo
7. Processo coronoideo
Condilo e processo coronoideo sono
estroflessioni ossee e quindi sono a maggior
rischio di fratture, inoltre sono zone in cui si
inserzionano i muscoli masticatori
Le fratture avvengono sempre secondo questi pattern.
Come percentuale prevalgono l’angolo e il condilo; la
zona della sinfisi perchè sta davanti e quindi spesso se si
ha un incidente si colpisce per prima proprio la zona della
sinfisi.

Clinica
● dolore spontaneo
● Impotenza funzionale
● Tumefazione locale e ecchimosi regionale
● Spostamento frammenti
● Deformità
● Mobilità anormale
● Crepitazione

Un soggetto che ha una frattura mandibolare è un soggetto che viene da un contesto che ci
fa sospettare una frattura, può essere anche un’estrazione dentale, un incidente in cui si
hanno tutta una serie di sintomi di cui i soccorsi devono tenere conto e c’è il rischio che
tralascino la mandibola. Il paziente potrebbe avere impossibilità a muovere la mandibola e
masticare, ci possono essere stravasi ematici, l’evento eclatante è lo spostamento dei
frammenti che porta a un tavolato occlusale completamente sbilanciato.
Ci sono 2 possibili fattori confondenti: il soggetto potrebbe avere una malocclusione e inoltre
il soggetto completamente edentulo come un anziano con una protesi mobile, in cui non
vediamo la malocclusione, sicuramente più è importante la frattura più sarà deformato il
profilo trasversale e frontale e anche l’occlusione.

All’ispezione segue l’esame obiettivo che è la palpazione e ci può essere la crepitazione, un

rumore che ricorda il rumore degli stivali sulla neve fresca, un rumore che viene evocato
palpando certe zone. Questo rumore è il segno di un enfisema sottocutaneo, ovvero c’è
stato un danno che ha fatto penetrare aria nel tessuto molle danneggiato e questo porta a
questo rumore particolare con conseguente grossa infiammazione, dolore e molto tempo per
essere riassorbito.
Una volta era meno raro perché in odontoiatria soprattutto in endodonzia, tra le sostanze
che si usavano per disinfettare i canali c’era l’acqua ossigenata che rilasciava una grande
quantità di ossigeno e radicali liberi e poteva causare enfisemi sottocutanei, per questo oggi
l’acqua ossigenata non si usa più

Con una TAC lo vediamo perché vediamo bollicine nere all'interno del contesto dei tessuti
molli.

Frattura della sinfisi

Quasi simmetrica come frattura, quasi perchè segue la linea

sagittale mediana fino alla parte più inferiore dove devia da
un lato o dall’altro per una ragione legata alla struttura
dell’osso mandibolare.
Il moncone con la rima di frattura che rientra non va verso il
basso perchè c’è un sottosquadro e quindi andrà verso l’alto,
invece l’altro moncone va verso l’alto.
questo ci fa capire la direzione della frattura. ( serve una
immagine)

La principale causa è il trauma

diretto: una forza che va da dietro in
avanti che colpisce la sinfisi
spaccando in due la mandibola, i
condili scaricano la forza, ma non
possono contenere tanta forza e
quindi si frattura la sinfisi.
La forza da dietro in avanti può
essere così intensa che frattura non
solo la sinfisi ma anche i condili.

Se la mandibola è immobilizzata una

forza laterale impedisce al condilo
controlaterale di muoversi e quindi la forza viene scaricata sulla sinfisi che si frattura.

Spostamento dei frammenti

Nelle mediane può essere assente o minimo di solito i monconi si
divaricano alla base.
Nelle paramediane di solito spostamento in basso del frammento
maggiore.
Più ci si sposta lateralmente e più avremo un moncone maggiore e
uno minore, quello maggiore per una questione di peso e gravità
tende ad andare verso il basso lasciando più sollevato il frammento
minore.
Clinica

Sintomatologia
- dolore spontaneo localizzato
- no masticazione, trisma

Obiettività
- incongruenza arcate dentarie
- Mobilità e dolore nelle escursioni delle strutture

Complicanze
- Si solito fratture esposte

Nel momento in cui abbiamo una frattura completa a livello mandibolare abbiamo dolore,
impossibilità di masticare, a volte anche di parlare, impossibilità di chiudere la bocca. Il
dolore può essere oltre che spontaneo anche evocabile con manovre di spostamento della
mandibola. A questo si può associare un’eventuale esposizione dei segmenti ossei e un
generale stato di irritazione della muscolatura masticatoria che può portare a un serramento
detto risma, una contrazione costante della muscolatura che richiede una terapia
farmacologica per rilasciare la frattura.

Fratture branca orizzontale

Compresa tra la regione del canino e lo spazio retrodentale del terzo molare (spazio
retrodentale preangolare)
- Canino: frequente (radice sviluppata)
- Premolari: decorre verso il forame mentoniero
- Molari: infrequente (compattezza ossea notevole)
- III molare: frequente

I meccanismi patogenetici possono

essere diretti e indiretti, sono forze in
questo caso laterali che vanno a colpire
e scaricarsi nei locus minoris
resistentiae che sono il canino e ? (dalla
figura e dalla slide precedente
presuppongo premolari III molare)

Lo spostamento può essere

tridimensionale andando a
coinvolgere anche il piano
orizzontale e questo complica poi
avvicinare i capi ossei con un
intervento e quindi l’intervento sarà
più complicato.
Le fratture della branca
orizzontale coinvolgono i
muscoli masticatori nel
determinare lo
spostamento.
Un moncone può spostarsi
o non spostarsi a seconda
di dove cade la rima di
frattura e che forma ha la
rima.
Il massetere si posiziona
dall’angolo della
mandibola. Se la rima di
frattura si trova davanti al
massetere, il pezzo di
osso dietro salirà spinto
dal massetere, ma se la rima di frattura invece è un po’ orizzontale (lo indica sullo schermo
non so come scriverlo) il moncone non si solleva.
Gli pterigoidei spingono il moncone più piccolo verso l’interno (mesiale), mentre quello
grande viene lateralizzato.

Nelle vecchie radiografie si vede la rima di

frattura, la frattura a becco di flauto, etc. oggi si fa
direttamente la TC per avere una visione
tridimensionale.

Spostamento dei frammenti

Frattura doppia → Spostamento del frammento
mediano in basso ed indietro con inclinazione in
avanti degli elementi dentari. Possibilità di caduta
indietro della lingua con ostruzione delle vie
aeree.

La frattura doppia parasinfisaria è particolare

perchè può portare a morte del paziente per
soffocamento. Dietro la sinfisi ci sono i muscoli che
formano il pavimento del cavo orale e la base della
lingua, quindi la parte interna della mandibola è
l’ancoraggio della lingua. Se la frattura coinvolge
entrambi i lati della sinfisi, la lingua perde
l’ancoraggio e diventa legata solo a una base
mobile, per cui la lingua cade indietro con
ostruzione delle vie aeree e soffocamento. È
un’emergenza medica, si interviene con le dita per
spostare tutto il blocco muscolare della lingua in
avanti, e immobilizzarla all’esterno per mantenere
pervie le vie aeree finchè il soggetto non è stato
stabilizzato, il rischio di morte è elevato in questo caso.
Clinica

Sintomatologia
-dolore spontaneo localizzato
- no masticazione, trisma (contrattura prolungata dei muscoli masticatori)

Obiettività
-incongruenza arcate dentarie
- mobilità e dolore nelle escursioni

Complicanze
- di solito fratture esposte

Fratture angolo mandibolare

Individualità clinica per la presenza del dente del giudizio.
Cause predisponenti
● presenza di III molare incluso
● avulsione III molare con abbondante perdita ossea
● processi flogistici

L’angolo della mandibola è particolare perchè può avere un elemento incluso che può
essere particolarmente profondo, è il dente del giudizio che crea una zona fragile, un locus
minoris resistentiae e questo si può fratturare.
Oppure se c’è elemento incluso profondo, lo stiamo operando e noi insistiamo abbiamo il
rischio che noi stessi causiamo una frattura mandibolare iatrogena forzando l'estrazione del
dente o delle sue radici rimaste.

Meccanismo patogenetico
● indiretto → più frequente → bisello a spese del tavolato interno
● diretto → vettore laterale, perpendicolare, obliquo → bisello a
spese del tavolato esterno

Anche qui ci sono diversi meccanismi. Vista la posizione che è

particolarmente posteriore è meno frequente il trauma diretto (per
esempio i pugni si danno più avanti di solito), quindi le fratture sono più
spesso dirette, la frattura si scarica nel lato opposto.
Il tipo di frattura tende a seguire il tipo di trauma ricevuto, nel caso del
trauma diretto abbiamo che il sottosquadro detto anche bisello si crea a spese del tavolato
esterno, il moncone grande rientra rispetto al moncone piccolo
Nel trauma indiretto è il contrario, il moncone più piccolo è più interno dell’esterno.

Spostamento dei frammenti

- regione angolare = spesso assente o limitato
- regione pre-angolare = di solito notevoli spostamenti se la rima è posizionata
anteriormente all'inserzione del massetere
Se la rima di frattura cade nella zona del massetere, quella rima di frattura non si sposta
perchè quella zona è tenuta in sede dal muscolo massetere, ma se la rima è anteriore al
muscolo, questo porta a dislocare i due monconi.

Nella vecchia radiografia vediamo la rima di frattura che interessa la zona del dente del
giudizio, in questo caso tutti gli elementi che pescano nella rima di frattura devono essere
estratti immediatamente, quel dente
ha una prognosi infausta e inoltre da
problemi per il riposizionamento dei
monconi ossei, se invece l’elemento
anche se è coinvolto la frattura è
composta e i monconi non sono
mosssi posso aspettare la
guarigione della frattura e poi si
estrae il dente.
Ma per gli altri denti se la frattura
riguarda un canino per esempio si
tende sempre a lasciarli per motivi
estetici e funzionali, quindi
l’estrazione vale solo per gli ottavi.

Fratture del condilo

La frattura del condilo non è rara, costituiscono circa il 25-36% delle frattura mandibolari.
Vista la posizione, la maggior parte è dovuta a un trauma indiretto, ci possono essere
fratture orizzontali, verticali, alte o basse rispetto al collo del condilo (più vicine
all’articolazione o più lontane da essa rispetto al collo del condilo).
È una frattura articolare dell’articolazione temporo-mandibolare, non una semplice frattura
ossea, questo rende più difficile la terapia e la riabilitazione.

● fratture del capitello = trauma sottoinfisario mediano o paramediano.

● fratture verticali = si verificano per distacco a seguito di un’azione sull’angolo dal
basso verso l’alto
● fratture trasverse = dovute a flessione del collo

1) Lato:
a. Monocondilare
b. Bicondilare

2) Sede:
a- testa
b- collo (alte, basse)
c- subcondilari ( quando la linea di frattura coinvolge l’incisura sigmoidea)
 3) Caratterostiche
a) monoframmentata
b) composta
d) scomposta senza dislocazione
e) scomposta con dislocazione del condilo fuori dall’alloggiamento glenoideo

Le fratture del condilo sono in realtà fratture articolari, se la frattura è extrarticolare vuol dire
che la frattura è fuori dalla capsula quindi abbiamo un margine per riattacare i capi, ma se la
frattura è intracapsulare, il danno per questa articolazione così complessa c’è il rischio di
anchilosi che poi richiede un intervento per non avere la mandibola bloccata o con enormi
problemi articolari.

- intracapsulare: fratture del capitello e fratture alte del collo. Viene coinvolta più
direttamente la regione articolare, è maggiore il rischio di un ‘anchilosi articolare.

- extracapsulare: fratture della parte media del collo o regione sottocondiloidea

(basse). dislocamento del frammento scheletrico.

La presenza degli elementi dentari in entrambe le arcate costituisce un elemento di difesa

dagli insulti traumatici della mandibola, specialmente sei denti, al momento del trauma si
trovano in posizione di massima intercuspidazione. Viceversa, se al momento del trauma la
bocca è dischiusa oppure in assenza di alcuni elementi dentari (specialmente nei settori
posteriori), la forza d'impatto viene trasmessa direttamente ai condili, con maggiore
possibilità di frattura e vario grado di depiazzamento condilare.
La frattura del condilo è l’esempio tipico del perchè in caso di imminente trauma/incidente la
cosa migliore da fare è stringere i denti per avere una maggior superficie di contatto e le
forze vengono attutite il più possibile, se invece si è a bocca aperta tutte le fratture vengono
applicate al condilo e il rischio di frattura aumenta.

La frattura sinfisaria del condilo porta a una frattura al centro e il collo si apre lateralmente,
una forza dal basso verso l’alto porta a una flessione verso l’indietro del collo che porta il
collo in indietro e la testa in avanti (purtoppo fa vedere immagini in cui si vede bene ma a a
parole è difficle)

- Flessione del collo verso l’indietro, la forza agisce sul mento dal davanti e dal basso.
- Flessione del collo verso l’esterno, la forza agisce sul mento dal davanti direzione
orizzontale (frequente frattura bilaterale).
- flessione del collo verso l’esterno, la forza agisce in direzione laterale sul lato
opposto.
- flessione del collo verso l’interno, la forza agisce in senso laterale dallo stesso lato e
l’emiarcata controlaterale risulti bloccata.
Se c’è un trauma indiretto con la mandibola bloccata da un lato, la forza arriva dallo stesso
lato, se non c’è un blocco avviene dal lato opposto, la cosa sicura è che il punto più delicato
del condilo è il collo perchè è la zona più sottile e delicata.

Spostamento dei frammenti

Il condilo ha anche un’altra particolarità, è il punto in cui si

inserisce il muscolo pterigoideo esterno, porta il condilo ad
andare medialmente e in avanti e in basso, è un muscolo molto
forte ed è molto difficile riposizionare poi il condilo in
articolazione.
Si determina uno spostamento o dislocazione del piccolo
frammento in avanti, con sovrapposizione dei segmenti per la
trazione verso l’alto esercitata dal massetere, dal temporale e
dallo pterigoideo interno sul frammento maggiore della
mandibola.

Semeiologia
● Monolaterale
- deviazione del mento omolaterale alla frattura
- precontatto posteriore monolaterale + morso aperto
controlaterale
- cross-bite → nell’occlusione gli elementi più interni sono
quelli mascellari mentre quelli più esterni sono quelli
mandibolari

Clinicamente se la frattura è monolaterale come la maggior parte dei casi noi abbiamo
un’articolazione che funziona e l’altra articolazione che non funziona.
Nell’articolazione che non funziona avremo che i muscoli (massetere, pterigoideo interno e
temporale) che muovono il moncone maggiore verso l’alto e posteriormente senza
possibilità di bilancio dall’articolazione, infatti il condilo tiene ferma la mandibola, quindi i
muscoli masticatori sollevano la mandibola, quindi i denti di questo lato tendendo a risalire
avremo un pre-contatto mono-laterale posteriore dei denti e un morso aperto controlaterale,
si ha anche cross-bite omolaterale ed una laterodeviazione della linea interincisiva inferiore
dal lato della lesione.
Il condilo viene spostato medialmente per azione dello pterigoideo esterno.
Perdiamo anche la simmetria frontale perché la mandibola si sposta nel lato fratturato
(deviazione del mento verso il lato fratturato), c’è un unico fulcro, quello sano, però i muscoli
ci sono da tutti e due i lati e quindi tendono ad avvicinare la mandibola dal loro lato
(deviazione omolaterale della mandibola per contrazione dello pterigoideo esterno dal lato
sano).

● Bilaterale
- precontatto posteriore bilaterale → il massetere e gli
pterigoidei contratti portano la parte posteriore della
mandibola ad avvicinarsi alle basi ossee
- open-bite anteriore → morso aperto
Nel caso di una frattura bilaterale abbiamo che il meccanismo che abbiamo visto prima fa si
che il massetere e gli pterigoidei contratti portano la parte posteriore della mandibola ad
avvicinarsi alle basi ossee, abbiamo un pre-contatto posteriore bilaterale e rotazione
all’indietro della mandibola su un asse trasverso.
Davanti abbiamo il morso aperto anteriore (open-bite anteriore) da risalita dei rami.
abbiamo bocca semi-aperta e scialorrea.
Se il soggetto ha un’occlusione normale ovviamente, potrebbe avere un morso aperto per
motivi ortodontici e non per traumi.
Il condilo viene spostato medialmente, il frammento maggiore viene spostato in alto e
posteriormente dagli altri muscoli.

Normalmente i denti mascellari coprono quelli mandibolari, se abbiamo il cross-bite avremo

il contrario con i denti mandibolari sono più avanti, questo può accadere in una frattura
condilare monolaterale.

La mandibola ruota sull'asse trasverso perchè non ha più i condili che la tengono ferma.

Clinica
● dolori pre-auricolari spontanei o durante escursioni mandibolari
● lesioni condotto uditivo esterno ed otorragia
● ferita lacero contusa nella regione della sinfisi

Il problema legato alla frattura condilare riguarda:

- la riabilitazione odontoiatrica
- il condilo si trova in una zona delicata vicino ai condotti uditivi, quindi il condotto
uditivo può essere sfondato e danneggiare le mucose interne con emorragia
complicando ancora di più l’intervento, non è più un intervento maxillo-facciale ma
coinvolge anche l’otorino.

Valutazione funzionale
Valutare limitazioni delle escursioni mandibolari → il deficit funzionale di una ATM porterà ad
osservare una deviazione delle linee interincisive in massima apertura verso il lato leso; il
movimento di lateralità controlaterale
alla frattura sarà assente o limitato
mentre sarà conservato quello
omolaterale.

Nel soggetto che ha avuto una frattura

del condilo abbiamo l’evidenza che
qualcosa non quadra, tutti i movimenti
della mandibola saranno alterati, tutto
lo studio dell’occlusione sarà falsato,
la massima apertura, la massima
lateralità, la massima protrusione.
Complicanze
Deformazione dei capi articolari ed uno scompaginamento della struttura articolare, con
alterazioni funzionali che possono giungere fino all’anchilosi dell’ATM.
tale evento è reso più probabile da un eventuale prolungato blocco intermascellare che non
consentendo la mobilità dell’ATM favorisce la formazione di fatti cicatriziali.
Nell’adulto si possono avere deficit funzionali di varia gravità, che si manifestano con una
limitazione più o meno grave dei fisiologici movimenti della mandibola.

È come se ci ritroviamo tutti i denti in malocclusione, il problema diventa ancora più

complesso se il soggetto è un ragazzino, un bambino, una persona in fase di crescita, in
questo caso si sovrappone il problema che un trauma a livello condilare porta a un ridotto
sviluppo della branca montante della mandibola e dell’articolazione di quel lato e quindi
avremo un’asimmetria ossea in età adulto con anche malocclusione dentale più o meno
grave.
Entro certi limiti può essere compensato dagli elementi dentari con ortodonzia, se non basta
da adulto dovrà fare degli interventi da adulto di chirurgia ortognatica molto complessi.

FRATTURE DEL MASCELLARE SUPERIORE

Si intendono sia le ossa mascellari che le ossa
palatine, nasali, zigomatiche ecc.. quindi tutto il
complesso che va dalle cavità orbitarie al cavo
orale.
Ci sono delle linee che rappresentano i cosiddetti
pilastri ossei cioè le zone in cui l’osso è più denso.
Le zone in cui le forze vanno a distribuirsi. Quelle
verdi sono verticali dal basso verso l'alto, quelle
sagittali dal dietro in avanti e quelle rosse trasversali
cioè da un lato all’altro.

Il fatto che ci siano questi pilastri ossei è una

sorta di sistema di difesa dei traumi dal nostro
scheletro per proteggere gli organi preziosi :
cavità orbitarie, encefalo.
Di fatto da un punto di vista biomeccanico avere
un incidente che coinvolge il mascellare
superiore che porta a diverse fratture non è
molto diverso da ciò che succede all’auto
quando fa incidente: un’auto quando fa
incidente, più è importante più la carrozzeria è
danneggiata perché questa deve assorbire
energia e proteggere dall’impatto le strutture importanti. In modo analogo è ciò che avviene
nel nostro cranio quando si sviluppano dei traumi.
I traumi si diffondono lungo queste linee quindi le rime di frattura.
Un primo spazio è il punto di unione tra la porzione del processo alveolare della mascella
con la restante parte ossea.
Un altro spazio è la faccia anteriore dell’osso mascellare, potrebbe essere zona di frattura.
A livello delle cavità orbitarie arriviamo in un punto dove ci sono tre sottili colonnine di
strutture ossee -> potrebbe essere rima di frattura se avviene un colpo che fa scaricare forza
su questi 3 punti.

Fratture parzialidel mascellare superiore

- del margine alveolare
- della tuberosità
- dell’osso incisivo
- della volta palatina
- dell’apofisi montante
- del processo zigomatico
- della parete antero-laterale del seno mascellare

Frattura parziali -> frattura di un pezzo di tessuto rispetto al resto. Le fratture parziali in un
certo senso sono un corrispettivo delle fratture a livello mandibolare.
A livello del mascellare superiore non abbiamo tutti i muscoli che si vanno ad inserire e
quindi non abbiamo grandi spostamenti dati da trazioni e rime di frattura. Non c’è nulla di
complesso nell’intervento. Gli unici muscoli che si inseriscono sono i muscoli mimici che non
sono molto forti quindi non portano a trazione di grossi blocchi ossei.

Fratture totali del mascellare superiore

Verticali:
- disgiunzione intermascellare

Orizzontali:
- le fort 1
- le fort 2
- le fort 3

Miste:
- frattura di walter

Le più note solo le fratture di le fort che sono chiamate orizzontali perché si muovono lungo
linea orizzontale.
Di frattura verticale ce n’è una sola ed è molto rara e si chiama disgiunzione intermascellare.

Disgiunzione intermascellare

La linea di frattura segue il punto di

fusione dei due emimascellari, la
sutura palatina sagittale.
è una linea mediana che parte dalla
spina nasale anteriore lungo la linea intermascellare per giungere alla spina nasale
posteriore.
Quindi viene applicata una forza in direzione postero anteriore che porta ad una frattura che
va dalla spina nasale anteriore a quello posteriore disgiungendo in modo diverso il palato
che si apre in due. Questo aprirsi in due può portare a perdita di 1 o più elementi dentari.
È una frattura difficile che si sviluppi da sola e richiede energia tale che porta ad associarsi
ad altre fratture come quelle di le fort III o quadri più complessi.
inutile dire che considerando che questa frattura si trova a cavallo tra cavità orale e nasale
serve intervento chirurgico.

FRATTURE DI LE FORT (fratture facciali III medio)

Segue quelle zone di minor resistenza che abbiamo descritto prima quando
abbiamo fatto i pilastri ossei del mascellare superiore.
Le rime di frattura coinvolgono rapidamente tutta la faccia.

Le fort I ( di guerin)
● base dell’apertura piriforme
● fossa canina, sotto l’osso zigomatico
● fossa pterigo-palatina
● apofisi pterigoidee

➢ distacco del palato duro e dei

processi alveolari superiori dal resto
dello scheletro maxillo-facciale
➢ mobilità del blocco alveolare
superiore
➢ spostamento indietro del palato duro
➢ a volte caduta in basso del blocco osseo fratturato
➢ incongruenza delle arcate
➢ perdita occlusione e funzione masticatoria

Coinvolge il palato e il processo alveolare. Va dalle aperture piriformi alla fossa cranica,
scende al di sotto del processo zigomatico dell’osso mascellare fino ad arrivare ai processi
pterigoidei. Quindi ritroviamo tutta la parte del mascellare in cui si trovano i denti mobile e
staccata dal resto del cranio. Tutto il blocco scende. È una frattura completa e quindi per
gravità si muoverà e scenderà. Questo porta da una parte a delle arcate incongrue perché
c’è arcata superiore che sarà scesa e poi ci sarà perdita di ancoraggio dei muscoli del
palato. Tutto questo blocco si sposta all'indietro perché tutti i muscoli del palato molle
tendono a portare indietro il blocco osseo. di conseguenza perdo tutta l’occlusione e la
funzione masticatoria. di conseguenza dovrò intervenire con intervento chirurgico che riporta
ad un tavolato occlusale fisiologico.

Le fort 2
● ossa nasali e sutura naso-frontale
● osso lacrimale e lamina papiracea
● fessura orbitale inferiore
● radice processo zigomatico, fossa pterigo-palatina, apofisi
pterigoidee
Coinvolge a pieno la cavità nasale. Mentre la
le fort I coinvolge la cavità orale, la II la cavità
nasale. Coinvolge le ossa nasale e può
coinvolgere in alcuni casi la parte più inferiore
della cavità orbitaria cioè quella che si trova a
livello di fessura orbitaria inferiore. Scende
seguendo l’osso mascellare, arriva al foro
infraorbitario e scende di nuovo per portarsi
posteriormente fino ai processi pterigoidei. Qui
c’è frattura completa e quindi discesa del blocco. Più è frave la frattura di le frot meno tende
a spostarsi perché la frattura dell’osso si trova così legato ai tessuti molli che difficilmente lo
faranno scendere. quando aumenta la diomensione dell’osso fratturato wuesto rimane in
sede perché i tessuti della faccia lo permettono (se è piccolo ha solo gengiva e mucosa
alveolare che lo tengono in sede).

● traumatismi violenti con vettore di forza in senso antero-posteriore e dall’alto al basso

● distacco mascellare superiore e del naso
● spostamento può essere assente o presente
● mobilità rilevabile durante la chiusura volontaria delle arcate o con manovre manuali

il trauma deve essere maggiore cioè avremo forza che va dall’alto in basso e dall’indietro in
avanti che va disgiungere il terzo medio della faccia dal resto del cranio.
La mobilità è minore rispetto a le fort I.
Si può evocare tramite manovre semeiologiche (sotto anestesia ovviamente).
Il fatto che coinvolga il naso riduce la mobilità del moncone osseo.

le fort III (o disgiunzione cranio-facciale alta)

● ossa nasali
● parete mediale orbita
● fessura sfeno-palatina
● apofisi pterigoidee od orbita esterna

➢ traumatismi molto violenti con vettore di

forza in senso antero-posteriore e
dall’alto in basso
➢ distacco mascellare superiore, del naso e
degli zigomi
➢ spostamento può assere assente o
presente
➢ mobilità rilevabile durante la chiusura
volontaria delle arcate o con manovre
manuali

Disgiunzione cranio facciale alta. Coinvolge a pieno le cavità orbitarie, coinvolge anche le
arcate zigomatiche e questo ovviamente è un tipo di frattura che si viene a creare quando le
forze in gioco sono molto alte.
Ancor di più qui lo spostamento può essere minimo o assente perché è così grosso il blocco
osseo che tutti i tessuti molli dello splancnocranio lo fanno rimanere in sede.
le manovre semeiologiche dell'operatore possono evocare movimenti preternaturali cioè
oltre il normale.

Clinica:
● dolore spontaneo esacerbato dalla palpazione dei focolai di frattura e durante i
movimenti di deglutizione e chiusura delle arcate dentarie
● emorragia nasale costante conseguente a lacerazioni della mucosa del naso o del
seno mascellare
● morso aperto traumatico: perdita della normale occlusione dentaria fino ad una
completa inversione dei rapporti occlusali
• Soprattutto nella le fort I si rende difficile e dolorosa anche la deglutizione e il
serramento quindi si ha un grosso handicap da parte del soggetto che ha anche
difficoltà a parlare.
• Inoltre nelle le fort II e III abbiamo dei veri e propri sovvertimenti della normale
fisionomia, allargamento ed appiattimento della faccia, depressione della piramide
nasale e delle regioni zigomatiche con deformazione della regione orbitaria. Questi
soggetti hanno il cambiamento repentino del profilo con anche coinvolgimento dei
danni a livello di altri distretti.
• Possiamo avere in caso di frattura il trauma della mucosa nasale ed olfattiva perché
la mucosa olfattiva si trova sul tetto della cavità nasale e dalla mucosa olfattiva
partono tanti filuzzi nervosi che attraversano lamina cribrosa di etmoide e vanno in
encefalo → ci permettono di odorare. Il trauma trancia i filetti nervosi e quindi
abbiamo anosmia.
• Possiamo avere diplopia (le fort III, per interessamento del pavimento orbitario)
perché tutto il blocco osseo traumatizzato va a premere sui nervi che regolano il
movimento e il coordinamento degli occhi, già si vede al pronto soccorso.
• Edemi, ecchimosi sottocutanee, palpebrali
Poi abbiamo ematomi, lacerazioni mucose,
sanguinamenti, ecchimosi.
• Enfisema sottocutaneo della guancia per
fratture interessanti il seno mascellare

La cosa più importante è evitare che si crei una

Emoseno mascellare Emoseno mascellare
occlusione delle vie respiratorie (orofaringe) perché bilaterale, ematoma ed omolaterale, ematoma ed
nella lefort I l’osso mascellare va indietro e c’è rischio enfisema dei tessuti molli enfisema dei tessuti molli
di soffocamento.
il ripristino della pervietà delle vie aeree viene facilitato in questo caso con
una riduzione forzata parziale della frattura.

Terapie delle fratture

- Difficoltà respiratorie → tracheotomia, intubazione
- Infezione → terapia antibiotica, toletta ferita, antitetanica
- Shock → recupero volemia
I soggetti traumatizzati in caso di grossi traumi sono soggetti che vanno incontro a problemi
sistemici quindi dobbiamo assicurarci che non sviluppino difficoltà respiratorie, sepsi
(infezioni sistemiche ) o infezioni locali, e lo shock (a seguito di importante perdita di liquidi
per grosse emorragie). Quindi bisogna garantire la pervietà vie aree con intubazione e
tracheotomia, infusione di liquidi e riequilibrio volemia, bloccare sanguinamenti, copertura
antibiotica e antitetanica, optare per toelettatura delle ferita.

- Recupero delle condizioni morfologiche e funzionali antecedenti l’evento traumatico

Nel momento in cui sono state garantite le condizioni di sopravvivenza al soggetto ci si
muove verso una tp della frattura quindi recuperare sia le condizioni funzionali che
morfologiche.
Ci sono delle regole generali che vengono per qualunque tipo di trauma cioè usare tutti i
frammenti ossei disponibili per riportare alla normale morfologia del tessuto per quanto
possibile.
Si pulisce la ferita e poi si giustappongono i lembi di mucosa e cute assicurandoci che non
vadano incontro a necrosi, che siano sufficientemente vascolarizzati. Vanno eliminati i lembi
di tessuti che non garantiscono garanzie di sopravvivenza.
Poi se ci sono dei denti che pescano nel focolaio di frattura devono essere tolti.
Se invece l'elemento non va a pescare nel senso mascellare o non è coinvolto lo tengo.

È più difficile la terapia negli infanti o giovani in fase di crescita perché nell’adulto la
situazione è statica quindi devo ricreare le condizioni che c’erano prima del trauma, nel
bambino non è così semplice perché non basta solo ritornare alle condizioni precedenti ma
bisogna assicurarsi che la crescita non venga intaccata.

terapia delle fratture

riduzione
- manuale immediata
- progressiva con trazione continua
contenzione
- ferule o docce fissate ai singoli denti
- osteosintesi con fili o placche
In caso di cospicua perdita di sostanza possono utilizzarsi direttamente delle protesi
metalliche defiinitive.

riduzione
- precoce (anestesia)
- tardiva (trazione elastica su ferule metalliche)
contenzione
- incruenta (ferule con blocco rigido o elastico)
- cruenta: osteosintesi (viti, fili o placche)

In ortopedia o si mette il gesso o si opera. In questo caso invece del gesso noi avremo la
riduzione e la contenzione mediante una serie di strumenti.
La riduzione può essere:
- immediata: si riposiziona il frammento osseo nella sua sede fisiologica
immediatamente cioè nel contesto successivo al trauma, poi la natura fa il suo corso
e determina guarigione.
- tardiva: non sarà immediata e rapida ma sarà lenta e graduale
mediante dei sistemi che piano piano spostano il moncone osseo e lo
fanno riavvicinare piano piano alla sua posizione originale.

A prescindere se la riduzione avviene precocemente o tardivamente, una

volta che il moncone osseo è tornato in posizione dobbiamo assicurarci che
sta fermo li e quindi faccio contenzione, ossia uso degli strumenti che fanno
stare fermo il blocco osseo con ferule o docce fissate ai singoli denti
(incruenta) o osteosintesi con fili o placche
(Cruenta).

La contenzione viene classificata come incruenta (noi usiamo i denti come ancoraggio per
tenere fermi il blocco osseo) o cruenta (quando incido, apro, espongo osso e metto degli
strumenti tipi viti che tengono fermo l’osso).

Nella riduzione tardiva si mette un filo metallico che segue l’arcata dentaria, avrà ovviamente
poi dei fili metallici che usano come ancoraggio gli elementi del moncone maggiore. Si
sfrutteranno come ancoraggio i denti del moncone minore per mettere dei fili elastici che si
stringono, la forza elastica di giorno in giorno agisce riavvicinando gradualmente i due
monconi.

Blocco intermascellare rigido

Nei grossi traumi in cui sono coinvolti mascella e mandibola noi

dobbiamo riporre attenzione nell’occlusione e riportarla come
prima.
Per fare ciò mi baso su occlusione di osso che è rimasto sano,
quindi se ho frattura mandibolare uso come punto di riferimento
i denti del mascellare.
Ms se io ho frattura di entrambi come faccio? Si fa intervento in cui contestualmente sia il
mascellare superiore che inferiore vengono bloccati e contenuti. Quindi faccio una
contenzione che tiene la bocca sigillata con ferule metalliche.

Per mangiare deve sfruttare lo spazio che c’è dietro i molari con una dieta
liquida ipocalorica per 1/2/3 settimane. Quando si parla di ricostruzione
dell’occlusione in soggetti con dei traumi così importanti l’unica chance che
abbiamo per riavere l’occlusione è rimettere i denti tutti vicini tra di loro e
tenerli fermi nel frattempo che tutte le basi ossee guariscono.
Poi eventuali accortezze si faranno in un secondo momento.

Le ferule vengono posizionate tra due archi metallici per tenere tutto
fermo. Ovviamente meno denti ha il soggetto perché magari è
parzialmente edentulo, più è difficile perché ho meno punti di repere.
Trattamento chirurgico
in ogni caso in cui il solo trattamento ortopedico risulta insufficiente (o controindicato).

la chirurgia maxillofacciale si può fare in soggetti che hanno determinate indicazioni:

- fratture retrodentali “sfavorevoli”: coinvolgono l’osso retrodentale cioè posteriore che

va verso le basi craniche che inevitabilmente richiedono interventi chirurgici perché si
mettono a rischio strutture importanti tipo encefalo.
- fratture comminute, impossibili da trattare con la conservativa
- fratture multiple
- fratture con perdita di sostanza
- pz edentuli: potrebbe essere facilmente trattabile nel momento in cui la frattura
riguarda un unico versante, se riguarda entrambi però devo fare intervento
chirurgico.

Osteosintesi
Nel momento in cui si vanno a posizionare chirurgicamente i monconi ossei bisogna poi fare
la contenzione. Per fare la contenzione esistono diverse tecniche.
Fissazione chirurgica dei monconi di frattura ossea allo scopo di ottenere la ricostruzione
anatomica e la riabilitazione funzionale del segmento osseo trattato
- con filo metallico
- con placca metallica
- con chiodi “infibulazione”
- cerchiaggio
- contenzione trans-cutanea (extraorali)

osteosintesi a filo metallico

osteosintesi con placca

Ad oggi ci sono nuove placche metalliche a base di titanio che sono
piccole, customizzabili, ci sono aziende che le fanno su misura cioè
ho soggetto, trauma, va in ps, tac, mando tac all'azienda e questa
crea la placchetta in titanio apposta per quel pz, così l’intervento è
semplice facile e rapido.
Fratture condilari
Il problema vero e proprio si ha nei confronti delle fratture condilari perché sono fratture di
tipo articolare.
Il metodo ortopedico può consentire una riduzione ottimale solo se il condilo non è
fuoriuscito dalla cavità glenoidea.
Nella maggior parte dei casi il condilo viene dislocato in parte o tutto dalla cavità glenoidea.
Dobbiamo rimettere a posto sia il condilo che l’occlusione, le due cose purtroppo spesso non
corrispondono cioè non si riesce adeguatamente a riposizionare il condilo in maniera tale
che l’occlusione risulti come antecedente al trauma.
Si è ormai capito che l’importante è l’occlusione, se noi non abbiamo un riposizionamento
anatomico ottimale del condilo non è importante ma è importante che l’ATM funzioni e anche
l’occlusione quindi.

Esistono diverse strategie che si associano alla chirurgia ortognatica tipo attivatori occlusali
o strategie che favoriscono il corretto rimodellamento del condilo:
- terapia funzionale con trazioni elastiche propulsive
- attivatori occlusali
la terapia funzionale prevede il ripristino delle fisiologiche condizioni neuromuscolari
antecedenti la patologia traumatica.
La terapia funzionale prevede, dopo alcuni (5-7) giorni di blocco volti al ripristino
dell’occlusione, l’utilizzo per un periodo variabile, di elastici propulsivi ancorati a ferule
modificate, allo scopo di favorire la protrusione mandibolare.
Basandosi sull’utilizzo di ferule metalliche consente un controllo sull’occlusione oltre che
sulla funziione.

Il soggetto nel momento in cui viene riposizionata l’occlusione normale non deve avere
disagi, se il soggetti si trova in condizione neuromuscolare analoga a quella prima del
trauma allora si è raggiunto l’obiettivo terapeutico.

Gli attivatori occlusali favoriscono il rimodellamento dell’osso e dell’articolazione affinché si

venga a disporre in un modo che sia accettabile per il pz.
Gli attivatori agiscono a livello delle matrici funzionali periostali e capsulari.
Modificano sia gli stimoli muscolari che gli spazi funzionali tramite la distrazione verticale del
lato affetto finalizzata alla stimolazione del processo di rimodellamento condilare.

Indicazioni assolute all’intervento chirurgico:

- dislocazione del condilo fratturato nella fossa cranica media
- impedimento irreversibile ad una corretta funzione articolare
- impossibilità di ottenere un’occlusione adeguata
- presenza di corpi estranei

Indicazioni relative:
- fratture con angolo > 45 gradi dei monconi
- fratture bicondilari in presenza di morso aperto
- fratture monocondilari o bicondilari quando la terapia funzionale non è indicata per
ragioni mediche
- fratture mono o bicondilari associate ad altre fratture maxillo-facciali pluriframmentate
Più è dislocato il condilo più indicato è l’intervento chirurgico, più è bassa la frattura più è
indicato intervento chirurgico.

Fratture facciali III medio

Nelle fratture di le fort va ricordata una cosa, l’occlusione va mantenuta ma questo non
necessariamente porta ad un profilo facciale analogo a quello prima del trauma, questo deve
essere speigato al pz.
Inoltre se il trauma era stato molto grave e aveva portato a traumi mucosa olfattiva o aveva
dato diplopia o problemi a mucosa respiratorie -> non è detto che tutto ciò venga ristabilito.
Alcune strutture si possono danneggiare in modo irreversibile.
Riportare ad un occlusione il più analoga possibile a quella precedente al trauma è il criterio
che ci guida.

Il ripristino del combaciamento dentale rappresenta un criterio per una corretta riduzione.

Contenzione diretta → al focolaio di frattura (a filo e/o placca)

Contenzione indiretta → sospensioni interne (a filo) annodate a monte delle linee fi frattura.