Sei sulla pagina 1di 23

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

alessandro.beltrame@asuidud.sanita.fvg.it
16.10.18

INTERRUZIONE DELLA CONTINUITA’ OSSEA


Abbiamo la rottura di un osso, può essere:
 Completa: quando abbiamo due segmenti separati
 Incompleta: ci sono delle fessurazioni (infrazioni) o frattura a “legno verde” perché nel bambino l’osso è
ancora elastico non si è ancora calcificato rimane una continuità

Le fratture non sono tutte uguali, riguarda la causa della frattura, il tipo di frattura, quanti focolai ci sono, singola o
più zone, quale zona, serve che trattamento fare e che prognosi ha.
Possono essere fratture traumatiche da danno diretto, indiretto ad es. una caduta, da stress si verificano in
soggetti solitamente atletici (marciatore).
Abbiamo forme patologiche fratture su un osso malato per tumore primitivo, per un tumore secondario a
metastasi (erosione ossea), da patologie del metabolismo (osteoporosi).

Classificazione in relazione alla modalità del trauma


 Flessione: classico bastone di scopa che flettendo si rompe (frattura trasversa), minore è la superficie di
contatto
 Compressione: caduta dall’alto compressione di due capi ossei, osso della rotula sul piatto tibiale, la tibia
che sfonda l’astragalo (fratture pluriframmentate)
 Trazione: frattura trasversa
 Torsione: abbiamo avuto la torsione di un arto, frattura spiroide (superfice di contatto ampia), guariscono
facilmente
 Meccanismo combinato: frattura pluriframmentate più difficili anche da sistemare, possono essere
lesioni da scoppio, motosega,
 Spostamento dei monconi: possono mantenere la sede, o spostarsi completamente.
 In relazione allo spostamento dei monconi: ad latus; longitudem; axim; periferiam
 Spostamento dei monconi: meccanismo di scomposizione
 In relazione al numero di focolai di frattura: possono essere:
o Monofocali
o Bifocali
o Plurifocali
Si definiscono biossee se interessando due diversi segmenti ossei dello stesso distretto anatomico
(avambraccio o gamba).
 Relazione alla sede:
o Diafisarie:
o Metaepifisarie: grande rischio di artrosi
o Epifisarie: grande rischio di artrosi
 In relazione al danno dei tessuti molli: possiamo avere una ferita chiusa rispetto all’ambiente esterno
(sterile), aperta o esposta la cute viene lacerata dalla frattura rischio infettivo che può diventare un
osteomielite, la frattura esposta è un emergenza, se chiusa può essere differita (di qualche ora o giorno)

CLINICA
 Dolore (danno strutture nervose)
 Tumefazione (stravaso ematico che si manifesta dalla rottura dell’osso)
 Ecchimosi: (è una pezzatura violacea-bluastro)
 Scrosci ossei: sentiamo i monconi ossei muoversi
 Impotenza funzionale: impossibilità a stare in piedi a muovere l’arto
 Deformità
1
Dolore
Generalmente sempre presente anche se con intensità variabile. Talvolta interpretato dal paziente come esito di
trauma senza frattura, spesso lieve non si sente tanto dolore. Dolore interpretato dal paziente come esito di
trauma senza frattura. Fratture dell’epifisi prossimale dell’omero nell’anziano. Fratture composte dell’epifisi
prossimale del femore nell’anziano. Fratture dello scafoide carpale.

Tumefazione
Visibile in quelle zone dove il focolaio di frattura è scarsamente ricoperto da muscoli e sottocute articolare per
fratture epifisarie intracapsulari. Togliere braccialetti o anelli che possono comprimere l’arto

Ecchimosi
Spesso indice di trauma con conseguente lesione importante, visibili nelle zone declivi, se non c’è stato un trauma
diretto potrebbe esserci un danno importante.

Deformità
Conseguenti la scomposizione della frattura, tipiche di fratture diafisarie degli arti, fratture dell’epifisi prossimale
del femore, a “dorso di forchetta” nelle fratture dell’epifisi distale del radio (fratture del polso).

Scrosci ossei e pretermotilità


Percepiti ai movimenti attivi e passivi del segmento fratturato

DIAGNOSI
La radiografia fa diagnosi di frattura, vengono fatte almeno due proiezioni ortogonali fra di loro perché vediamo
se l’osso è spostato, e specifiche in relazione alla sede anatomica.
Tomografia computerizzata: In alcune sedi anatomiche dove vi è notevole sovrapposizione delle strutture ossee
per una visione tridimensionale, quando abbiamo dei dubbi sulla frattura, con fratture composte.

COMPLICAZIONI
 Generali: shock traumatico, embolia adiposa (può portare a morte, la parte di epifisi contiene sostanza
adiposa che se entra in circolo può dare embolia), tromboembolia, piaghe da decubito, broncopolmonite
 Locali: precoci con esposizioni, lesioni vascolari e neurologiche uno spostamento dell’osso può recidere o
comprimere un vaso creando un deficit di circolazione (con necrosi a valle), ci può essere una
compressione o stiramento del nervo con iposensibilità recuperabile o recisione del nervo con perdita di
funzionalità non è reversibile. Controllare sempre perfusione e danno neurologico.
 Sindrome compartimentale riguarda arto inferiore e superiore, parliamo della fascia il sangue che
defluisce si riversa negli spazi nel muscolo stesso, aumenta la pressione si riduce il ritorno venoso, il
sangue arriva ma non ritorna, si comprime il nervo dolore ingravescente (arto duro, doloroso con
parestesie) è una cosa urgente dobbiamo decomprimere facendo delle incisione della fascia per ridurre la
pressione.
 Precoci-lesioni viscerali possiamo avere delle lesioni che interessano gli organi come la vescica quando
abbiamo ad esempio ematuria per un trauma.
 Tardive: pseudoartrosi non si saldano i due monconi ossei non si forma il callo osseo, ma si forma un
tessuto fibroso. Mal union (consolidazione non anatomica ci sono angolazioni, rotazioni, accorciamenti)
può portare a nessun disturbo o ci può essere un mal funzionamento. Pseudoartrosi quando si forma una
pseudo articolazione (fattori biologici) osso poco irrorato, mancato trattamento
o Ipertrofica: si forma un callo osseo
o Atrofica: l’osso si ritira assottigliandosi
Vizi di consolidazione nel ginocchio può portare ad un artrosi, sono fratture che si consolidano male
abbiamo delle malformazioni. Possiamo avere un arresto o stimolazione di sviluppo.
Necrosi ischemica: può avvenire in mesi o in anni, a volte operare aumenta il rischio di necrosi
o Testa del femore
o Testa dell’omero

2
o Scafoide carpale
o astragalo
artrosi post-traumatica: dipende dall’età del pz di quando ha avuto la frattura, dipende dal peso (obeso >
rischio di un pz magro).
Rigidità articolari: abbiamo la arto che si è stato rotto che ha una riduzione del movimento articolare
Infezione: frattura esposta ci può essere l’attacco di agenti patogeni dall’esterno che creano un infezione
inizialmente alla cute, poi all’osso creando un osteomielite. Un infezione ossea si può presentare anche
dopo anni, possono avere recidive ed è difficile da debellare.

GUARIGIONE
Il tessuto osseo guarisce, formando il callo osseo (tessuto riparativo per riunire i due o vari frammenti), ci può
essere una guarigione per contatto, guarigione per rima interposta. Il callo osseo ha 4 fasi:
ematoma con sanguinamento dopo frattura (20 gg) si forma un coagulo, poi tessuto fibroso (fibroblasti) fanno da
collante, dai fibroblasti si trasformano i osteoblasti (30-60gg), ossificazione e maturazione del callo osseo. Un
carico assistito, aiuta la guarigione, si può formare però anche un osteoartrosi, la fase di guarigione dipende da
più fattori:
 età: giovane guarisce più in fretta di un anziano
 condizioni generali
 lesioni traumatiche associate
 sede della frattura: un osso che ha più struttura trabecolare ha più difficoltà a guarire
 danno delle parti molli
29.10.18

GENERALITA’ SULLE FRATTURE:


definizione: interruzione della continuità ossea, può essere:
1. Completa: l’interruzione dell’osso è a tutto spessore
2. Incompleta: l’interruzione della continuità non interessa a tutto spessore l’osso
o Infrazioni
o Fratture a legno verde: tipiche del bambino, poiché la quantità minerale e mineralizzata dell’osso
non è quella dell’adulto e quindi l’osso ha ancora elasticità.
Classificazione delle fratture:
 Eziologica
 In relazione alle modalità del trauma
 Anatomica
 In relazione allo spostamento dei monconi
 In relazione al numero di focolai di frattura
 In relazione alla sede
 In relazione al danno delle parti molli
… eziologia:
 Traumatica: da trauma diretto, indiretto o da stress (dovute a sollecitazioni continue del segmento: sport)
 Patologie: k primitivo, k secondario, metaboliche (osteoporosi)
… in relazione alla modalità del trauma:
 Flessione: tipica come la torsione del manico da scopa, il problema si ha nella rimarginazione poiché i
monconi sono piccoli e quindi si ha difficoltà nella formazione del callo osseo. Si presenta come fratture
definite trasverse.
 Compressione: tipico delle cadute dall’alto (anche alcuni gradini), si presenta come fratture
pluriframmentate. Si perde sostanza ossea, quindi tenerne conto nel trattamento.
 Trazione: sono fratture da avulsione. Tipico delle zone da inserzione dei tendini, il moncone osseo è
trazionato verso il vettore forza del muscolo.

3
 Torsione: si identifica con una frattura spiroide. Sono fratture brutte da vedere ma semplici da guarire
perché hanno molta superficie.
 Meccanismo combinato: si identifficano fratture
pluriframmentate. Si ha grosse difficoltà nella ricostituzione
del segmento osseo. Dovute a traumi violenti.

… in relazione allo spostamento dei monconi:


 Composta
 Scomposta: (nella suddivisione espressa nell’immagine a
lato)
Tipi di scomposizione
a. Ad latus
b. Ad longitudinem
c. Ad axim
d. Ad periferiam: ovvero si ha una rotazione

meccanismo di scomposizione:
i segmenti di spostano in relazione alle forze di trazione dovute dai
tendini dei muscoli
… in relazione ai focolai di frattura:
 Monofocali
 Bifocali
 Plurifocali
Si definiscono biossee se interessando due diversi segmenti ossei dello stesso distretto anatomico (sono solo
su avambraccio o gamba)
… in relazione alla sede:
 Diafisarie: a lungo termine non ha grosse conseguenze, di solito non serve riduzione
 Metafisarie
 Epifisarie: sono fratture dove dobbiamo ridurre la frattura per evitare la formazione di monconi ed evitare
la formazione di artrosi
… in relazione al danno ai tessuti molli:
(la lesione ossea è costantemente accompagnata da lesione alle parti molli), il riferimento a chiusa e aperta si rifà
all’integrità o meno della cute. una aertura della cute può portare ad infezioni: osteomielite
 Chiuse: se la cute è integra
 Aperte: se la cute è lesa

CLINICA:
 Dolore: Generalmente sempre presente anche se con intensità variabile. Talvolta interpretato dal
paziente come esito di trauma senza frattura. Spesso lieve in fratture da stress.
Dolore interpretato dal paziente come esito di trauma senza frattura: Fratture dell’epifisi prossimale
dell’omero, Nell’anziano Fratture composte dell’epifisi prossimale del femore E Fratture dello scafoide
carpale
 Tumefazione: Visibile in quelle zone dove il focolaio di frattura è scarsamente ricoperto da muscoli e
sottocute Articolare per fratture epifisarie intracapsulari. !! togliere subito qualsiasi cosa che, in caso di
rigonfiamento, diventi oggetto di emostasi o compressione (anelli.. bracciali..)
 Ecchimosi: Spesso indice di trauma con conseguente lesione importante, si vede nelle zone declivi.
(ecchimosi: colore della cute; ematoma: raccolta di una sacca di sangue)
 Scrosci ossei: Percepiti ai movimenti attivi e passivi del segmento fratturato
4
 Impotenza funzionale
 Deformità: dovuta a scomposizione della frattura, tipica delle diafisi degli arti

La clinica è variabile a seconda del tipo di fratture e la sede anatomica.

DIAGNOSI:
 RX: Almeno due proiezioni ortogonali e/o Proiezioni specifiche in relazione alla sede anatomica
 TC: è l’esame di secondo livello, In alcune sedi anatomiche dove vi è notevole sovrapposizione delle
strutture ossee al fine di avere una visione tridimensionale
COMPLICAZIONI:
 Generali: interessano tutto il pz; Shock traumatico, Embolia adiposa, Tromboembolia, Piaghe da decubito,
Broncopolmonite;
 Locali: interessa solo un distretto. Si dividono ulteriormente in:
o Precoci:
Esposizione:
Lesioni vascolari (da taglio, da compressione che può portare a trombi): ridotta la frattura, valutare la presenza di
polsi periferici, anche a distanza di tempo. Neurologiche: il nervo impiega un sacco di tempo a recuperare la
funzionalità. Appena si accoglie il pz valutare subito il danno nervoso, se lo dichiariamo a distanza di giorni è come
se lo avessimo provocato noi.
Valutare subito polso e neurologia.
Sindrome compartimentale: aumento di volume nelle logge muscolari, frequente negli arti inferiori. La fascia
muscolare è un tessuto non estensibile, in caso di stravaso ematico di origine ossea, muscolare o quel che è… il
sangue defluisce nella parte più declive del compartimento interessato. Nel tempo questo sangue si riversa fino
ad un punto in cui la pressione aumenta e il ritorno venoso diminuisce fino ad interrompersi. Il nervo è il primo a
risentire di questo problema compressivo. I sintomi sono: dolore incontrollabile, ingravescente, parestesie e
anestesia.
 Lesioni viscerali: a volte capitano per vicinanza delle strutture ossee con i visceri
 pseudoartrosi
tardive:
pseudoartrosi o non-union: mancanza di formazione di callo osseo (non si saldano i due monconi ossei, quindi
non si forma del callo osseo nella rima di frattura). Si forma un tessuto fibroso tra i due segmenti ossei e c'è un
certo grado di movimento (come se in quella zona ci sia un certo grado di movimento, più o meno ampio, come se
vi fosse una nuova articolazione. Le pseudoartrosi possono essere dovute a fattori biologici (osso è poco
predisposto a guarire perché poco irrorato/vascolarizzato) o per mancato trattamento (se frattura misconosciuta,
lembo di periostio che si infiltra nella linea di frattura). Le pseudoartrosi e dividiamo in ipertrofiche, si tenta di
creare del tessuto osseo ma c'è qualcosa che non lo consente oppure atrofiche, in cui non c'è lo stimolo biologico

5
per ricreare l'osso. Si hanno 2 tipi di pseudoartrosi: ipertrofiche e atrofiche. Vizi di consolidazione o mal-union:
l’osso consolida ma in modo errato, si formano delle angolazioni. Stimolazione o arresto dello sviluppo
Necrosi ischemica: dovuto al fatto che si ha una vascolarizzazione terminale, e quindi sono assenti i circoli
collaterali. (epifisi di omero, femore, scafoide carpale, astragalo). La necrosi può avvenire nel giro di qualche
mese-anno. L’intervento chirurgico non è detto risolva, a volte aumenta il rischio. Artrosi post-traumatica
rigidità articolare: spesso dovuta la danno della capsula articolare o delle strutture che circondano la zona ossea
fratturata. Infezione: le fratture esposte sono spesso ingresso di germi, sono di difficile eradicazione anche perché
gli antibiotici penetrano poco nell’osso a causa della lieve vascolarizzazione.

GUARIGIONE:
la guarigione avviene per neoformazione di tessuto osseo (callo osseo). La guarigione avviene mediante 2 metodi:
 Contatto
 Per rima interposta: rimane qualche millimetro di spazio tra i 2
monconi: il callo si forma comunque
Il callo si forma anche in caso di spostamento dei monconi se di modesta
entità
Formazione del callo osseo:
consta di 4 fasi:
1. Fase dell’ematoma: 20 gg
2. Fase dell’organizzazione dell’ematoma: 20-30 gg, le cellule totipotenti
si differenziano in osteoblasti
3. Differenziazione osteogenica: 30-60gg, gli osteoblasti si organizzano
4. Maturazione del callo: un carico assistito e calcolato aiuta la
maturazione corretta del callo
Fattori che influenzano la guarigione:
 Età
 Condizioni generali:
 Lesioni traumatiche associate
 Sede della frattura
 Danno delle parti molli

Trattamento della frattura:


provvedimenti di primo soccorso:
 Prevenzione o eventuale trattamento dello shock
 Controllo emorragie
 Assicurare pervietà delle vie aeree
 Controllo del dolore
 Immobilizzazione provvisoria del segmento fratturato: di puro interesse ortopedico atto al fine di
portare il paziente in ospedale
Provvedimenti specifici
In ambiente adeguato con personale specializzato:
Provvedimenti fondamentali
 Riduzione della frattura (se scomposta): ovvero riportare in posizione anatomica i capi ossei, se non
eseguita la frattura può non guarire o guarire con un vizio di consolidazione.
 Stabilizzazione della frattura: per evitare che la posizione venga persa
 Questo al fine di consolidazione (guarigione) della frattura.
Riduzione:

6
può essere cruenta (chirurgica) o incruenta (senza chirurgia)

Stabilizzazione:
serve per mantenere la riduzione ottenuta, si usano: gesso o tutore rigido, fissazione interna (rigida o elastica),
fissazione esterna.
Gesso: Immobilizzazione delle articolazioni a monte e a valle della frattura, le estremità sempre visibili; utile per le
fratture composte. Poco utile per le fratture articolari. Si usa anche per la gestione post-chirurgica della riduzione.
Fissazione interna: si inseriscono dei mezzi metallici di sintesi.
Se la fissazione è rigida si esegue con placche e/o viti, questo processo
necessita di esposizione della frattura e ricomposizione dei capi ossei.
Ogni distretto anatomico ha una placca già sagomata che permette di
dare una corretta conformazione all’osso. Va molto bene per le fratture
articolari; se elastica: si chiama elastica poiché il materiale usato ha una
elasticità predefinita che permette un lieve movimento osseo che stimola
la guarigione. si esegue con un chiodo endomidollare. Questo sistema non necessita di esposizione
del focolaio di frattura in modo chirurgico. È sufficiente una incisione mediante la quale si fa passare
un chiodo all’interno del canale midollare che farà da stabilizzatore della frattura. I frammenti ossei
esterni alla frattura non verranno sistemati, ma non ha importanza. La cosa fondamentale è quella di
sistemare la lunghezza e rotazione del segmento osseo. Il chiodo endomidollare viene poi fissato con delle viti ai
capi. Se i frammenti laterali alla diafisi ossea si spostano molto da essa, bisogna comunque aprire il focolaio di
frattura per fare un cerchiaggio e riposizionare l’osso. Nelle fratture di
rotula ed olecrano si fanno delle stabilizzazioni chiamate a tirante
dinamico: ovvero tengo attaccato il pezzo osseo della frattura che si è
allontanato con del filo metallico. Ovvero si ha una compressione del
movimento e quindi può fare delle flessioni controllate. Si usa quindi nelle
fratture in cui si ha rottura per trazione.
Fissazione esterna: Si ottiene mediante mezzi di presa ossea applicati a
monte e a valle del focolaio di frattura e collegati ad un sistema di
fissazione esterna all’osso ed alle parti molli. Non è un intervento

chirurgico invasivo. Il vantaggio: brevità di


posizionamento, non danneggio ulteriormente il
focolaio di frattura. Si usa molto in emergenza,
permette di eseguire le procedure salvavita senza
preoccuparsi della frattura.
Le fratture esposte vengono classificayte in base
all’esposizione, estensione ed il danneggiamento dei
tessuti molli. L’Rx non ci dice se la frattura esposta o
7
chiusa, ma è la clinica (vedere la sede). Queste fratture sono ad elevato rischio di sviluppare infezioni. Esiste la
classificazione AO (associazione osteosintesi) in cui vengono rappresentate tutte le fratture, affidandone una
gravità:
- Rottura della cute dall’interno
- Rottura della cute dall’esterno, <5cm con bordi contusi
- Rottura della cute dall’esterno, >5cm con bordi devitalizzanti
- Considerevole contusione a tutto spessore, abrasione, scollamento esteso aperto, perdita cutanea

Chiusura della ferita:


 Immediata
 Differita
 Copertura con lembi o trapianti vascolarizzanti
Come ci muoviamo:
 Pulizia accurata della ferita
 sbrigliamento della ferita
 stabilizzazione della frattura
Recupero della funzione
 mobilizzazione attiva e passiva dei segmenti sani
 mobilizzazione attiva e passiva del segmento fratturato
 massaggio
 elettrostimolazioni muscolari
 rieducazione alla attività specifica

DISTACCHI EPIFISARI:
Sono lesioni traumatiche che interessano la cartilagine di accrescimento.
Le cellule cartilagine maturano verso cellule ossee a livello di epifisi. Questa
zona epifisaria è divisa quindi in vari strati: uno strato germinativo (dove le
cellule crescono e nascono e si moltiplicano) e uno strato maturativo. Lo strato
germinativo sta verso l’articolazione, mentre lo strato maturativo sta verso la
diafisi ossea.
L’immagine sotto: mostra la normalità:

Fratture dell’epifisi:
sono fratture frequenti nell’età di accrescimento poiché le fisi (ovvero le zone di
screscimento) sono massime, sono meno pronunciate nell’adulto.
Le lesioni epifisarie sono frequenti, paragonabili alle fratture dell’adulto. Si possono
distinguere
 pure: si rompe lungo tutta la fisi (si interessa solo la cartilagine di accrescimento)
 misti: c’è un danno sia della cartilagine di accrescimento che osseo
Entrambe possono essere composti o scomposti.

È importante ricordare la problematica


del danno della cartilagine da
accrescimento. In base a dove si trova la
linea di frattura varia la prognosi. Esiste la
classificazione di Salter-Harris, in cui si fa

8
una classifica delle lesioni, che vengono distinte in base alla gravità e al danno che determineranno in età adulta e
distinguiamo dal Tipo I al Tipo V.
Lesione pura della cartilagine di accrescimento senza interessamento dello strato germinativo e senza lesioni
ossee circostanti. Prognosi positiva, le meno gravi. Lesione mista della cartilagine di accrescimento senza
interessamento dello strato germinativo + lesione ossea metafisaria (rottura di un frammento osseo). Lesione
mista della cartilagine di accrescimento a tutto spessore + lesione ossea epifisaria (si inizia ad interessare lo strato
germinativo). Lesione mista della cartilagine di accrescimento a tutto spessore + lesione ossea metafisaria ed
epifisaria. Lesione da compressione con schiacciamento della cartilagine di accrescimento e della epifisi
È subdolo questo tipo per fare diagnosi perché di solito sono da compressione della cartilagine di accrescimento
In genere i primi 2, in cui non è interessato lo strato germinativo, le prognosi sono migliori, mentre per le altre
meno perché l’insulto traumatico potrebbe far causare una produzione maggiore o minore delle cellule dell’osso.

Gli esiti sono condizionati dalla compromissione dello stato germinativo della cartilagine di accrescimento.
Ne conseguono:
Danno totale della cartilagine: alterato accrescimento (accelerazione o rallentamento con esito in dismetrie) es
gamba più lunga dell’altra. Danno parziale alla cartilagine: alterato accrescimento parziale
(accelerazione o rallentamento con esito in vizi angolari) es ginocchio varo o valgo
Per fare diagnosi sono sufficienti le radiografie standard. La diagnosi può essere difficile nelle lesioni di
tipo I composte, in caso di dubbio clinico è necessario il confronto radiografico con il lato sano.

Complicanze:
sono le medesime dell’adulto inoltre:
 Dismetrie
 Deviazioni assiali
Trattamento:
di solito di urgenza, Se c’è spostamento la riduzione va eseguita in urgenza in quanto
queste lesioni consolidano molto rapidamente e l’accrescimento osseo nel bambino è
rapido. I segmenti ossei sono in crescita, quindi il trattamento è diverso che nell’adulo.
Se la frattura è composta: si fa una riduzione incruenta con gesso, si fa anche nelle
lesioni scomposte ma riducibili in modo non cruento.
Se la frattura è scomposta: nel bambino non posso mettere la
placca perché l’osso si allunga, non posso mettere chiodi nella
cartilagine di accrescimento. Quindi metto viti sui segmenti
ossei. Se devo attraversare la cartilagine lo faccio con dei fili di
spessore minimo al fine di stabilizzare l’osso. Poi comunque
devo fare anche un’ingessatura.

30.10.18
FRATTURA DELL’ESTREMITA’ PROSSIMALE DEL FEMORE

ANATOMIA
In alcuni distretti, soprattutto nella testa ho una vascolarizzazione terminale, i vasi sanguigni arrivano dalle arterie
circonflesse che vanno nella testa del femore, entrano nel collo e vanno progressivamente a irrorare la testa del
femore. Quando ho una frattura di questa zona ovviamente la vascolarizzazione viene interrotta, soprattutto se
ho una frattura scomposta → testa del femore rimane senza vascolarizzazione → necrosi asettica.
Un altro aspetto è la distribuzione delle forze di carico, nell’osso ho delle linee sull’osso, sono delle trabecole
ossee che si mettono in direzione delle forze di carico. Le linee intrecciate tra solo stanno a significare che ho un

9
buon osso. Con la perdita di massa ossea le linee le vediamo sempre di meno fino a quasi scomparire → osso
fragile o osteoporotico → tipico delle persone anziane. Si posso verificare a tutte le età con un picco nell’età
anziana.
Sono fratture che sono molto studiate perché hanno un grande impatto sociale, nella popolazione anziana sono
cause di ricovero delle persone con anche rischio di perdita di vita, inoltre la frattura cambia il modo di vivere
della persona, o può allettare il paziente per molto tempo con aumento delle complicanze.

CLASSIFICAZIONE
Una caduta con trauma all’anca può causare una rottura dell’epifisi prossimale del femore. Distinguiamo due zone
principali
a. Mediale → verso linea mediana
b. Laterale
Il limite è il limite della capsula articolare. Avrò fratture intracapsulari (nella parte mediale) e
laterali (fuori della capsula articolare). Sono diverse per prognosi e trattamento
MEDIALI (intracapsulari)
 Sotto capitale → sotto la cartilagine articolare, dove penetrano i vasi
 Medio cervicali
 Basi cervicali
LATERALI (extraarticolari)
a. Transcrocanterica
b. Isolate dei trocanteri
Fratture che si verificano fuori dalla capsula, il collo viene preservato come la sua
vascolarizzazione. Il rischio di necrosi è basso se non nullo.

FRATTURE MEDIALI
CLINICA
 Dolore inguinale → indice di ptologia dell’anca
 Raramente atteggiamenti viziati dell’arto → rotazione, accorciamento del lato non è presente perché l
capsula funge da contenzione perché la capsula rimane integra. A volte la frattura è composta ed è
ingranata cioè il collo si frattura, ma la testa e il collo si ingranano, i due monconi si incastrano uno
nell’altro e il paziente riesce a muoversi con dolore.
COMPLICAZIONI
 Locali tardive
o Necrosi ischemica della testa del femore
o Pseudoartrosi

CLASSIFICAZIONE SECONDO POWELS


Se la frattura è composta i vasi sono integri, se scomposta no. Vediamo la linea di frattura che non sempre ha la
stessa direzione, può essere più orizzontale o più verticale. I gradi sono rispetto al piano verticale
I. inclinazione della rima di frattura inferiore ai 30° → il carico sia quasi perpendicolare o molto vicino alla
perpendicolare al piano di frattura, stabile
II. inclinazione della rima di frattura tra 30° e 70°
III. inclinazione della rima di frattura superiore ai 70° → le forze di carico sono quasi parallele alle fratture e
tendono a scomporre la testa del femore e allargare la linea di frattura, danno vascolare maggiore perché
ho il rischio di scomposta della ferita

Le forze di pressione, sotto l’azione del


peso corporeo, si riflettono
essenzialmente, attraverso la testa e il
collo femorale, sulla metà interna della
diafisi mentre la metà esterna di questa
viene sollecitata principalmente da forze
di trazione.
FRATTURE SECONDO GARDEN
10
Serve per decidere come trattare il paziente. In relazione alla scomposizione della frattura
I. composta o incompleta ingranata in valgo (angolo aumenta, testa va verso l’alto, in valgo quando la testa
va in senso antiorario). L’osso è osteoporotico, testa si ingrana sull’osso, si possono verificare; hanno una
migliore probabilità di guarigione. Linea di frattura orizzontale
II. completa e composta → linea di frattura visibile, vascolarizzazione è rimasta integra
III. scomposta in varismo (testa del femore scivola verso la parte mediale), spesso la liea di frattura è più
verticale, vascolarizzazione probabilmente è danneggiata
IV. scostamento importante dei segmenti → vascolarizzazione è compromessa

Sul tipo l’ortopedico decide il trattamento.

TRATTAMENTO
Età
 Anagrafica: limite 65 anni (del tutto arbitrario)
 Biologica: dipendente dalle condizioni generali del paziente e non sempre corrispondente a quella
anagrafica
OSTEOSINTESI → salviamo la testa del femore, quando è vitale la testa del femore, quindi nel tipo I e II, a ogni età.
Nel paziente giovane (es. 30anni) mettere la protesi ci dispiace perché non è un intervento definitivo perché la
protesi è soggetta a usura, quindi si preferisce rischiare la necrosi per salvare la testa del femore.
 Nelle fratture del 1° e 2° tipo di Garden a tutte le età
 Nelle fratture del 3° e 4° tipo di Garden solamente in pazienti giovani (anagraficamente e biologicamente)
SOSTITUZIONE PROTESICA → togliamo la testa del femore per mettere una protesi. Stelo nel femore, ho una testa
che va ad articolarsi con una coppa acetabolare. In un’endoprotesi abbiamo una testa che articola sul cottide del
paziente, posso avere un’infiammazione nell’osso. Se il paziente è giovane si fa un’artoprotesi → mettiamo una
coppa anche nel cottide, non ho i fenomeni infiammatori, intervento più invasivo e sanguina di più, si spera dia
meno problemi
 Nelle fratture del 3° e 4° tipo di Garden in paziente di età superiore ai 65 anni o comunque di età
biologicamente avanzata

FRATTURE LATERALI
CLINICA
 Dolore violento
 Deformità con accorciamento ed extrarotazione
 Limitazione funzionale grave
Possono verificarsi nel giovane e nell’anziano. Il dolore è più laterale, sulla
coscia che inguinale. Clinicamente possiamo dire che abbiamo una maggiore
deformità dell’arto → extrarotazione ed accorciamento dell’arto perché non ho
la capsula che mantiene la deformità, ma abbiamo dei muscoli trocanterici che
11
trazionano verso l’alto e verso l’esterno e quindi vedo una deformità che è molto accennata. Sono fratture
scomposte, rotazione e trazione muscoli crocanterici che scompongono la frattura

TRATTAMENTO
Osteosintesi → non possiamo mettere una protesi perché dovremmo togliere le inserzioni dei muscoli…
intervento sarebbe molto demolitivo perché devo togliere anche l’osso, e togliendo i muscoli lavorerebbe anche
male. Su questo tipo di frattura non mettiamo una protesi e quindi facciamo una sintesi con chiodo endomidollare
e con delle viti per bloccare il collo. la prognosi e il trattamento è diverso, in tutti i pazienti facciamo la stessa cosa
o Osteosintesi con chiodo endomidollare tipo “gamma” o simili
o Osteosintesi con chiodo-placca o vite-placca

LUSSAZIONI
Lesioni dei tessuti mossi, l’osso rimane integro. Riguardano le articolazioni è la perdita permanente o completa
dei rapporti tra due capi articolari. La spalla è l’articolazione più usata nel nostro corpo, esiste il termine sub-
lussazione è permanente ma parziale, rimangono spostati 9 due capi ma rimane un minimo contatto. stessa cosa
tra clavicola e acromion, la clavicola si sposta rispetto l’acromion (perdita parziale, bisogna intervenire).
Lussazioni dovuta ad evento traumatico, o patologiche (alterazioni dell’articolazione) malformazioni ossee, lesioni
o lassità o alterazioni muscolari. Patologiche: malformazioni dei capi articolari, abbiamo la glena che non appoggia
bene sull’osso, ci possono essere delle malformazioni articolari ossee che possono portare ad avere alterazioni di
struttura.

Lassità di articolazione
Ginnasti, ginnastica artistica, hanno le capsule più lasse o più grandi riescono a fare dei movimenti più ampi,
possono essere malformazioni acquisite da una lussazione non risanata correttamente rimane la malformazione.
Ipotonotrofismo muscolare
Situazione in cui il muscolo ha un atrofia, la spalla ad esempio risulta più in bassa, si ha un punto di minor forza.

TEMPO
Da quanto tempo è venuta la lussazione? Il tempo intercorso dall’evento all’arrivo in ospedale, è un evento
doloroso.
 Recente entro le 24h (la maggiorparte)
 Non recente
 Inveterata (entro 30 giorni dal trauma)
Meno tempo è passato dall’evento di lussazione più sarà facile la riduzione, se passa un mese l’articolazione si è
già risanata (intervengo con la chirurgia).

N° EPISODI
 Mai successo
 Recidiva: da un nuovo trauma
 Abituali: si ripetano spesso, articolazione che si lussa per traumi banali anche a letto, c’è un danno
anatomico che facilita la lussazione (tipica nella spalla).

Questi pz sentono un dolore abbastanza importante con una limitazione funzionale, si vede un arto più corto o
ruotato.

Complicazioni
Locali precoci ci può essere un associazione con una frattura avremo due tipi di lesione articolare e ossea.
Complicazioni precoci possono essere fuori dall’articolazione, possono danneggiarsi i nervi, i vasi durante ad
esempio alla fuoriuscita dell’omero.
Complicazioni tardive: andiamo a sistemare la lussazione, può manifestarsi successivamente
 Lassità capsulo- legamentose
 Necrosi epifisaria ischemica

12
 Ossificazioni periarticolari (ossificazione a ponte tra glena e omero riduce la mobilità articolare)
Ci può essere successivamente un artrosi dell’articolazione, in quanto non si risana correttamente, ci possono
essere delle necrosi dovuta a danni vascolari o nervosi.
Lassità capsulo-legamentose o necrosi epifisaria ischemica.

TRATTAMENTO D’URGENZA
Se il pz si è lussato nelle 24h.
Incruenta: per manovre esterne senza anestesia, trazionando, ruotando, andiamo a fare il movimento contrario.
A volte viene fatta l’anestesia anche per ridurre la contrazione muscolare.
Cruenta: nelle lussazioni recenti irriducibili per manovre esterne e nelle lussazioni inveterate, intervengo con la
chirurgia.

Dopo l’intervento va mantenuto per un certo periodo il tutore che mantenga stabile l’articolazione e faccia in
modo che l’articolazione si risani (spalla e gomito si tiene 2 settimane solitamente).

SPALLA
Più frequentemente si verificano in questa sede, si possono verificare anche senza trauma,
si può verificare anche con una caduta tipo pz anziani, solitamente c’è un meccanismo di
leva sul braccio che sposta l’omero verso l’avanti, la posizione dell’arto al momento del
trauma determina la varietà della lussazione. Solitamente le lussazioni sono anteriori per un
meccanismo anatomico, quelle posteriori molto spesso sfuggono dalla RX spalla va fatta più
proiezioni.

Nella lussazione anteriore possiamo verificare manualmente mettendo un dito nel deltoide a livello laterale e
premendo sentiamo il buco.
Possiamo avere delle complicazioni tipo fratture (glena e testa omerale); lesioni capsulolegamentose (lesione di
Bankart); lesioni neurologiche (nervo circonflesso) bisogna stare attenti perché questo nervo va ad innervare il
deltoide se danneggiato abbiamo una non sensibilità alla spalla. Si possono fare interventi chirurgici non in
urgenza, in caso in cui non si può fare una riduzione manuale.

Articolazione acromion-claveare
È un trauma molto frequente, caduta sul lato della spalla, è molto frequente, è un trauma diretto, spesso lo
vediamo negli sportivi. Vediamo acromion e clavicola completamente staccate, si vanno a rompere i legamenti
monoide-trapezoide che si attaccano sulla clavicola se si rompono lo SCM traziona verso l’alto la clavicola. Ci
possono essere diversi gradi di spostamento della clavicola.

Diagnosi
Clinica con accertamento RX, vediamo la clavicola alzata trovata sporgente (segno del tasto del pianoforte),
premendo e rilasciando torna allo stesso punto per il muscolo SCM.
Vengono usati dei tutori che mantengono la clavicola verso il basso andando a contrastare il muscolo SCM,
quando non è sufficiente il tutore si interviene chirurgicamente facendo la ricostruzione dei tendini.

ANCA
Sono causate da traumi violenti, incidenti del lavoro, della strada. Può essere lussazione sia anteriore che
posteriore.

Clinica
Spesso troveremo un arto con dei vizi, arto intra-ruotato accorciato lievemente, con quasi un accavallamento
(lussazione posteriore). Arto extra-ruotato nella lussazione anteriore. Complicanze precoci fratture o lesioni
neurologiche (passa il nervo sciatico se stiramento o lacerazione). Possiamo avere una necrosi della testa del
femore, o un artrosi data dalla articolazione che non si è sistemata correttamente.

Trattamento
13
Andiamo a mettere un tutore che immobilizza l’arto, se non ha danni nervosi o vascolari possiamo intervenire

ROTULA
Solitamente si lussa lateralmente, a volte lo fa direttamente il pz con arto allungato si porta in sede la rotula,
possiamo avere la lesione del legamento alare mediale. Il trattamento di riduzione è d’urgenza, spesso arriva il pz
in ospedale con la rotula già ridotta. La rotula tende a recidivare (trattamento chirurgico di ricostruzione del
legamento alare).

LUSSAZIONE DEL GINOCCHIO


Posteriore abbiamo una lussazione abbastanza impressionante, abbiamo un forte danno legamentoso, rompere
tre legamenti del ginocchio significa avere anche difficoltà a camminare, bisogna stare attenti alle parti nervose ci
può essere un danno neurologico da intervenire subito e continuare a monitorare per il rischio di TVP (per
qualche giorno anche dopo riduzione). In modo tardivo possiamo avere instabilità articolare e artrosi
successivamente

LUSSAZIONE DEL GOMITO


Lussazione della paletta omerale dell’ulna, ci può essere lussazione posteriore (ulna che va posteriore), o
anteriore, è molto dolorosa, lussazione anteriore è più frequente perché posteriormente c’è l’olecrano che
protegge. Va ridotto il gomito e mobilizzato. Tardivamente possiamo avere fratture e lesioni neurologiche e
vascolari.
07.11.18
DISTORSIONI
Trauma indiretto che sollecita le articolazioni oltre i limiti fisiologici, è un trauma frequentissimo che colpisce di
preferenza le articolazioni più mobili. la sollecitazione può avvenire su tutti i piani, il meccanismo può essere:
puro (sollecitazione su un solo piano), misto (sollecitazione su più piani).
I rapporti articolari possono anche alterarsi durante il trauma ma ritornano normali (differenza
fondamentale rispetto alle lussazioni). In rapporto alla lesione delle fibre delle strutture capsulo-
legamentose:
 1° grado - solo stiramento: Il trauma distorsivo ha prodotto uno stiramento dei legamenti
senza rottura (nessuna lesione delle fibre capsulo-legamentose).
 2° grado - lesione parziale: Il trauma distorsivo ha prodotto una rottura parziale dei
legamenti (lesione parziale di alcune fibre capsulo-legamentose).
 3° grado - lesione completa: Il trauma distorsivo ha prodotto una rottura completa dei legamenti (lesione
a tutto spessore di una o più strutture capsulo-legamentose).

Sintomatologia
 Tumefazione (ginocchio gonfio, dato da versamento di sangue o danno tessutali)
 Ecchimosi (lacerazione dei legamenti con rottura dei vasi, 2 grado solitamente)
 Dolore (più alto nel grado 2-3)
 Versamento articolare
 Limitazione funzionale (l’articolazione è compromessa o gonfia per il versamento va a limitare la
movimentazione della stessa)

Diagnosi
 Radiografie standard (solitamente con queste vediamo se sono esclusi danni ossei)
 Radiografie dinamiche
 Ecografia
 RM
 “Artroscopia” (intervento, per esami più specifici, quando il danno è dubbio)

Trattamento

14
Dopo una distorsione la cosa da fare come primo approccio è sicuramente il riposo, ghiaccio, e compressione per
ridurre l’edema, gamba sopraelevata, riduce l’edema. Si possono fare delle medicazioni da immobilizzazione
parziale in modo da ridurre il movimento dell’articolazione o completa andiamo a bloccarla.

Lesioni con potenzialità di guarigione, lesione capsulo-legamentose della caviglia, lesione capsulo-legamentose
periferiche del ginocchio (legamenti collaterali), lesione capsulo-legamentose della spalla, gomito, mano, lesione
capsulo-legamentose dell’anca. I tempi di guarigione sono variabili e dipendono dalla gravità della lesione e
dalla sede anatomica.
Lesioni con potenzialità di guarigione: 1^ fase: immobilizzazione, analgesici, terapia fisica; 2^ fase: mobilizzazione
passiva/attiva, esercizi isometrici; 3^ fase: rinforzo muscolare, esercizi isometrici e isotonici, propriocettività; 4^
fase: ritorno all’attività con esercizi generici e specifici; Lesioni senza, o con parziale potenzialità di guarigione:
Lesioni legamentose del pivot centrale del ginocchio (legamenti crociati), lesioni meniscali. Indicato trattamento
chirurgico.

Distorsione ginocchio
 Frequenti
 Traumi sportivi
 Incidenti stradali
Una brusca contrazione del ginocchio determina un’improvvisa trazione in avanti del menisco da parte del condilo
femorale, mentre la rotazione esterna della tibia lo trazione all’indietro. Si ha in tal caso la rottura del corno
posteriore del menisco.
Lesioni meniscali:
 Traumatiche: si crea un emarto, versamento sangue
 degenerativa: da invecchiamento hanno una vascolarizzazione scarsa, si crea un
idrarto
c’è dolore, tumefazione, versamento articolare (idrarto o emartro), limitazione
funzionale, blocco articolare.

Clinica
Articolarità e punti dolorosi, vengono fatti dei test:
McMurray: tenendo il ginocchio fermo vado a ruotare la gamba
Steinmann: flessione della gamba tenendo il ginocchio
Apley:

indagine attraverso la RM (Visualizza direttamente le lesioni capsulo-legamentose e meniscali


I menischi vengono ben valutati nelle sezioni sagittali), o radiografie standard, “artroscopia”.
3° grado di Stoller corrisponde a rottura del
menisco.
Trattamento: Meniscectomia parziale o totale
per lesioni complesse non suturabili
Sutura meniscale pazienti giovani, lesioni > 10
mm. Trapianto meniscale paziente giovane e
attivo, no deficit legamentosi o
malallineamento, danno cartilagineo minimo
o assente.
Meniscectomia parziale o totale: Inevitabile
progressione verso gonartrosi (degenerazione
articolare del ginocchio dopo meniscectomia
correlata alla quantità di menisco rimosso
asportazione di 1/3 del menisco aumenta
rischio di danno cartilagineo del 350 %.
Sutura meniscale: Lesione meniscale con dolore all’emirima, paziente attivo di età < 60 aa, possibilità di sutura
meniscale (buona integrità di tessuto), lesione periferica longitudinale singola in un unico piano (zona rossa-rossa)
15
lesione in zona rossa-bianca con apporto vascolare presente. Da come risultati: RMN: buona cicatrizzazione: 86%
(80 - 91%), guarite: 54 % (51 - 57%), parzialmente guarite: 32 % (29 - 34%), non guarite: 14 % (9 - 20%).

Trapianto meniscale: viene preso un menisco da un cadavere compatibile con il pz, indicato nei pz: max 50 anni,
gonalgia persistente, limitazione funzionale, nessun mal allineamento, no lassità legamentosa, no obesità,
condropatia 2°/3°grado (Outerbridge), meniscectomia subtotale o totale.
Giovane, sportivo e/o impiegato in lavori pesanti, sottoposto a meniscectomia subtotale o totale che presenta
lesioni condrali localizzate e che lamenta una gonalgia invalidante persistente.

Riabilitazione
Meniscectomia: dopo 2 settimane: ritorno all’attività sportiva e/o lavorativa
Sutura meniscale: prime 4 settimane: arto operato con carico sfiorante, ginocchiera 0-90° per 6 settimane
evitare lo squat per 3 mesi, ritorno all’attività lavorativa o sportiva dopo 3-4 mesi
Trapianto meniscale: prime 6 settimane: arto operato con carico sfiorante, ginocchiera 0-90°, evitare lo squat per
3 mesi, dopo 3 mesi attività sportiva leggera: nuoto e bicicletta, ritorno all’attività sportiva dopo 7-8mesi

DISTORSIONI CAVIGLIA
Sono anch’esse molto frequenti per traumi, eventi sportivi, incidenti stradali; anche la struttura anatomica può
incidere ad esempio la lassità dei legamenti e quindi della struttura articolare.
Fattori di rischio: calzature incongrue (scarpe basse, tacchetti), piedi cavi, lassità capsulo-legamentose
costituzionali, precedenti instabilità, scarsa vigilanza posturale propriocettiva, impropria condizione muscolare
“muscoli freddi”.
Il meccanismo più frequente è quello di inversione della caviglia,
interessamento delle strutture capsulo-legamentose laterali
1- peroneo-astragalico anteriore (PAA)
2- peroneo-calcaneare (PC)
3- peroneo-astragalico postriore (PAP)
Il meccanismo meno frequente è quello di eversione della caviglia,
interessamento delle strutture capsulo- egamentose mediali
1- tibio-astragalico anteriore (TAA)
2- tibio-scafoideo (TS)
3-4- tibio-calcaneari (TC)

Quanto più il movimento distorsivo viene ad alta velocità tanto maggiore sarà la gravità della lesione in quanto la
muscolatura non fa “in tempo” a contrarsi per proteggere le strutture capsulo-legamentose.
Sintomatologia: tumefazione, ecchimosi, dolore, limitazione funzionale, versamento articolare (idrartro o martro)
instabilità articolare.
Anamnesi: Modalità del trauma, ha ripreso a camminare dopo la distorsione?, precedenti distorsioni

Clinica
Esame obiettivo, Tumefazione, ecchimosi ed ematomi, punti dolorosi, stabilità della caviglia. Sollecitazione della
caviglia in 4 direzioni comparativamente con il lato sano. In inversione: legg. esterni nel piano sagittale: PAA
(manovra del cassetto).
Rx: Per valutare i rapporti articolari ed escludere eventuali lesioni ossee

Dolorabilità alla palpazione posteriormente al malleolo laterale.


Dolorabilità alla palpazione posteriormente al malleolo mediale.
Dolorabilità alla palpazione alla base del V metatarso
Dolorabilità alla palpazione alla base dell’osso navicolare
Incapacità di caricare (4 passi) sull’arto interessato dalla distorsione.

16
L’utilizzo dei criteri di Ottawa permette di escludere la presenza di fratture con un’altissima sensibilità e quindi di
prevenire la richiesta di inutili radiografie. Tuttavia per la bassa specificità di questi criteri, la loro positività non
indica necessariamente la presenza di frattura.

Rx sotto stress o in caso di lassità articolare, o RM. Fino a qualche anno fa immobilizzazione con gesso per 2-6
settimane.

Trattamento
Conservativo nella prima fase sempre, riposo, ghiaccio e compressione con fasciatura, in 2 fase vengono fatte
manovre di mobilizzazione, tutori ed esercizi isometrici, in 3 fase rinforzo della muscolatura esercizi isotonici ed
isocinetici rieducazione propriocettiva. 4 fase, ritorno alla attività graduale prima con esercizi generici poi esercizi
specifici per i vari tipi di sport.
Trattamento chirurgico: Da riservare alle caviglie instabili, varie metodiche anatomiche e non anatomiche, risultati
positivi nel 80% dei casi.

LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI E TENDINEE


Il muscolo è la parte arriva dell’apparato muscolo-scheletrico, permette il movimento, è formata da vari fascicoli
che vanno a formare le varie fibre. All’interno ho actina e miosina che fanno contrarre e distendere il muscolo
facendo muovere le articolazioni. Al muscolo è attaccato un tendine che si inserisce sull’osso. Una qualsiasi
interruzione fa perdere tutto o parte di un movimento.

EPIDEMIOLOGIA

EZIOPATOGENESI
 Lesioni acute
o Trauma diretto → oggetto contundente che arriva sul ventre muscolare
o Trauma indiretto (sollecitazione del muscolo supera la resistenza del tessuto)
 Lesioni croniche (conseguenza della lesione acuta
o Conseguenza di una lesione acuta

ANATOMIA PATOLOGICA
Lesioni da trauma diretto
 Gruppi muscolari superficiali
 Ventre muscolare → dove ho il danno
Il trauma sul tendine non crea una lesione a meno che non abbiamo una ferita da taglio.
Lesioni da trauma indiretto → forza che supera la resistenza del tessuto
 Contrazione brusca → la forza che si genera supera la resistenza delle fibre muscolari che si strappano
 Stiramento passivo → allungamento del braccio, il bicipite si allunga più del necessario
 Ipersollecitazione eccentrica → meccanismo combinato, vado per contrarre ma ho una forza che mi
allunga, le lesioni possono essere anche gravi
Contusione → intendiamo l’esito di un trauma diretto, ci può essere un danno muscolare o anche un edema nelle
fibre muscolari o nel connettivo, possiamo vederlo con l’eco come una raccolta, o in RM come un’area bianca
17
Ematoma muscolare → si può formare dopo una contusione (trauma diretto); ho una vera e propria raccolta di
sangue. Può essere l’esito di un trauma diretto o indiretto. Contrattura muscolare → non prevede un danno
anatomica, iperattivazione del muscolo, contrazione involontaria e dolorosa, non ho danni anatomici,
sollecitazione del muscolo (tipo stiramento 1° grado lesioni legamentose). Stiramento → come lesioni di 1° grado
della caviglia, risonanze negative, posso avere edema, non ho un danno anatomico, trauma indiretto. Rottura
muscolare → le fibre muscolari si rompono, da trauma diretto o indiretto, le fibre muscolari sono interrotte,
muscolo ha un andamento curvo. Disinserzione → da trauma indiretto, il muscolo che si attacca all’osso (deltoide,
tibiale anteriore…) e ho un distacco della parte muscolare dall’osso. Ernia muscolare → fuoriuscita delle fibre
muscolari dalla fascia muscolare, se la fascia muscolare ha una lacerazione le fibre muscolari tendono a uscire
formando un’ernia; quando contraggo le fibre si accorciano e rientrano nella fascia, se rilascio salta fuori, può
essere post traumatica per un danno della fascia
Classificazione di Rodineau e Durey
 Stadio 0: danno reversibile della sola fibra muscolare
 Stadio 1: danno irreversibile di alcune fibre muscolari senza danno del tessuto connettivo di sostegno
 Stadio 2: danno irreversibile di un numero ridotto di fibre muscolari e lesione minima del tessuto
connettivo di sostegno
 Stadio 3: danno irreversibile di molte fibre muscolari e lesione importante del tessuto connettivo di
sostegno, formazione di ematoma intramuscolare
 Stadio 4: rottura o disinserzione muscolare completa

CLINICA
Variabile
 Violenza del trauma (se diretto)
 Contrazione muscolare contemporanea
 Dolore
 Tumefazione locale
 Impotenza funzionale

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


Ecografia
 Esame di scelta per lo studio del muscolo traumatizzato
 Costo ridotto
 Facilmente disponibile
 Esame dinamico
 Bassa sensibilità per lesioni profonde
 Operatore dipendente
 Difficile rilettura delle immagini
Elastosonografia: si valuta l’elasticità del tessuto, esame alternativo a ECO e RM, non si fa se non in elezione
RM
 Esame di seconda scelta o Ridotta disponibilità
o Studio tridimensionale del muscolo  Indicazioni
o Precisione e affidabilità o Discordanza tra clinica ed ecografia
o Studio dei rapporti con strutture o Studio sui muscoli profondi
vicine o Bilancio preoperatorio
o Qualità dell’immagine o Atleti di alto livello
o Costo più elevato

TRATTAMENTO
Terapia conservativa
 Momento del trauma (RICE → riposo, ghiaccio…)
 Eventuale drenaggio ecoguidato ematoma
 FANS (dopo 48 ore, perché favorisce il sanguinamento) e miorilassanti
 Fisioterapia dopo 48 ore (non TENS – contrazione muscolare)
18
 Riabilitazione (1-6 settimane dal trauma)
Terapia chirurgica: indicazioni
 Disinserzioni complete
 Ematoma compressivo con rischio di sviluppare una sindrome compartimentale
 Rotture totali

PROGNOSI
Contrattura: ripresa dell’attività sportiva in 4-7 giorni
Stiramento
 in base all’entità della lesione
 riposo assoluto sportivo per 7-30 gg e ripresa dell’attività sportiva in 12-45 gg
Rottura – Disinserzione
 immobilizzazione per 3 settimane
 sollecitazione muscolare non prima di 45 gg e ripresa dell’attività sportiva in 3 mesi

LESIONI CRONICHE
Complicanze o recidive di una lesione iniziale
 Retrazioni muscolari
 Pseudocisti
 Calcificazioni
 Ossificazioni (miosite ossificante)
Miosite ossificante
 Conseguenza a trauma contusivo di alto grado
 Ematoma profondo in adiacenza periostio
 Andamento parallelo periostio
 RX e TC permettono uno studio adeguato
Rabdomiolisi
 Forma post traumatica
 Rilascio acuto di enzimi
 Utile ecografia
 Alterazioni enzimi muscolari
Trattamento chirurgico
 Asportazione pseudocisti
 Asportazione calcificazioni o ossificazioni
 Profilassi recidiva ossificazioni → uso FANS (COX2 per 3 settimane)

27.11.18
FERITE TRAUMATICHE
FERITA: soluzione di continuo di cute e mucose visibile e dei tessuti molli sottostanti causato da agenti esterni.
Questo agente può essere di forme e grandezza diverse creando una ferita diversa. Possiamo avere ferite nette,
strappamento, oppure contundente.
FERITA CHIRURGICA: pulita e non pulita
FERITA TRAUMATICA: o lacerazione di origine traumatica acuta o cronica senza segni di contaminazione
macroscopica o segni di infezione in atto
FERITA TRAUMATICA SPORCA: una ferita o lacerazione di origine traumatica macroscopicamente contaminata.
Tra queste ferite sono incluse quelle con contestuale perforazione di un viscere: quelle con presenza di detussi
devitalizzati; quelle con corpi estranei e quelli avvenute in ambiente contaminati (sterco o acquitrini)
FERITA TRAUMATICAMENTE INFETTA: già ha segni di infezione non in acuto ma nei giorni successivi (pus o
gangrena). Possiamo avere ferite superficiali (abrasioni) se colpiscono epidermide e derma o profonde se arrivano
fino ai muscoli, il periostio arrivando all’esposizione dell’osso e anche strutture di supporto come tendini e

19
cartilagini. Altra distinzione le ferite possono essere acute se arrivano per trauma che è appena avvenuto che
guariscono o croniche se sono conseguenza delle acute che non guariscono (ulcere venose)

COME VALUTIAMO UNA FERITA?


Tipo di insulto traumatico ed aria da contatto (meglio una da taglio piuttosto che da strappo), forza applicata,
direzione forza, zona del corpo interessate, contaminazione della ferita, condizione fisiche generali del pz

ESCORIAZIONE
L’agente lesivo agisce alla cute in ampia zona, il danno è solo dei piani superficiale. È una facile porta di ingresso
per i batteri.
FERITE LACERO CONTUSE
Forza traente, stirante e compromissione rapida e violenta dei tessuti tra un oggetto e una superficie smusse con
un piano osseo concavo o angolato. Margini irregolare, ecchimotici, tumefatti, possono essere lesioni singole o
multiple. Attenzione alla comparsa di necrosi ed è ad alto rischio infettivo perché profonda.
FERITA A LEMBO
Agente lesivo che agisce superficialmente il lembo è attaccato al corpo per un peduncolo che è vascolarizzato e
vascolarizza il lembo. Se per cicatrice o altro il peduncolo non è vivo il lembo muore quindi il rischio di necrosi è
alto. Attenzione alla sua vitalità.
FERITA DA PUNTA
Agenti acuminati, lame aghi, punteruoli, pezzi di ferro. Generalmente l’ingresso presenta il segno dell’agente
lesivo il problema non è la lunghezza ma la profondità della ferita. Possono infatti essere più o meno superficiale
fino a penetranti e trapassanti. Le caratteristiche di queste lesioni: dolore modesto, emorragia anche profonde,
impotenza funzionale, corpi estranei ritenuti, complicanze infettive (tetano). Valutare anche se estrarlo perché
spesso l’oggetto blocca un emorragia.

COMPLICANZE
Emorragia, lesioni organi profondi, lesione vascolari e nervose, lesioni scheletriche, ernie, fistole interne ed
esterne, gangrena, infezioni, cicatrici

GUARIGIONE DELLA FERITA


Quando si forma il tessuto cutaneo dando una cicatrice di tessuto fibroso e poco elastico. Guarigione di
intenzione: senza perdita di sostanza, ferita chirurgicamente lineare perché i lembi si suturano. Guarigione per
secondo intenzione: ferita con perdita di sostanza in cui non è possibile suturare o non si vuole perché si rischia di
lasciare dentro materiale infetto. Quindi si decide di lasciarla guarire per seconda intenzione: tessuto di
granulazione che arriva dal profondo alla superficie-> cicatrice. Ovviamente queste se si ha un tessuto
sottocutaneo se si danneggiano tendini non guariranno. Guarigione per terza intenzione: che sono state suturate
ma si infettano quindi si riapre perché i punti non tengono, quando è guarita si risutura. Può succedere oltre che
con le traumatiche anche con le chirurgiche.

Fattori che incidono con la guarigione:


Al livello locale :ematomi, raccolte sierose, ostacoli meccanici alla chiusura, corpi estranei ritenute
Loco regionali: problemi di vascolarizzazione di un arto per esempio, problemi di innervazione, esiti distrettuali di
trattamenti altri (pregressa cicatrice cutanea)
Sistemici: ipo-disprotidemie, carenza di vit C, squilibri elettrolitici, endocrini, diabete

VALUTAZIONE IN URGENZA
Condizioni dei tessuti molli, condizioni vascolari (polsi), condizione neurologiche, valutazione ferita + frattura,
anamnesi.

Cosa fare sul posto?


Controllo dell’emorragia con pressione esercitata a monte con telo sterile e rimozione dei detriti. Segnare quando
si mette per sapere da quante ore si mette. Perché per tanto tempo possiamo necrotizzare o ipoafflussare nella
zona. Bloccare la frattura senza ridurla, detersione e disinfezione

20
In ospedale:
Valutazione iniziale, trattamento iniziale (profilassi antibiotica e antitetanica )

VALUTAZIONE INIZIALE
Eziologia, posizione , dimensione, complessità, presenza di corpi estranei, contaminazione , sanguinamento,
deficit sensitivi e motori. Radiografie possono aiutarci a caratterizzare la ferita valutando la presenza di corpi
estranei in metallo

TRATTAMENTO
Anestesia, Irrigazione con soluzione salina e copertura con materiale sterile. Anche con acqua ossigenata perché
aiuta con la schiumina di far venire sui corpi estranei anche se più lesiva e poi va rimossa e lavata con fisio
Ispezione divaricando i tessuti, Identificazione e rimozione di corpi estranei, Debridement e resentazione dei
tessuti devitalizzati per favorire la cicatrizzazione ottimale. Le estremità della ferita deve essere viva e come
facciamo a saperlo? Se sanguina. Quindi l’obiettivo è portare la ferita il più lineare possibile. Chiudere ferita co
garze sterili, grasse e connettivina. Le grasse ci tengono la ferita idratata, preveniamo l’infezione anche con la
somministrazione di antibiotici (amoxicillina + acido clavulanato) secondo schemi prestabiliti non in tutte ma se la
ferita è profonda, la zona è soggetta a necrosi. Il tetano è letale per cui nelle lesioni va sempre valutato se il pz ha
immunità se è vaccinato.. si fa in caso immunità antitetanica.

FERITA CRONICA: NON GUARISCONO, dipendono dall’estensione della ferita e si sviluppano in pazienti
compromessi (diabete, problemi vascolari). C’è perdita di sostante e portare addirittura all’amputazione dell’arto
perché essendo sempre presente può sovra-infettare con tanti germi. Il rischio è che un paziente già
immunocompromesso abbia sepsi, l’amputazione evita anche questo. Sono maleodoranti, di colore verdastro in
base al germe e all’odore. Vanno rimossi i tessuti necrotici e prodotto che cicatrizzano.
PRESSIONE TOPICA NEGATIVA: VAC SPUGNA COPERTA DA PELLICOLA CHE CREA IL VUOTO E CHE ASSORBE TUTTO
MANTENENDO TUTTO PULITO E DRENATO

FRATTURA ESPOSTA SONO LE URGENZE DA TRATTARE SUBITO. DI SOLITO la guarigione dipende da come abbiamo
gestito i tessuti molli perché possiamo causare infezioni ossee.
TRATTAMENTO
Lavare tanto, antibiotici in dosaggi maggiori (amoxi+ clavunato), debridment + stabilizzazione della frattura 5-6h

10.01.19
POLITRAUMATIZZATO
Epidemiologia: 5,1 milioni di decessi annui nel mondo, destinati nel 2020 ad aumentare fino a 8,4 milioni.
Paziente che presenta più traumi in diversi organi e apparati con compromissione delle funzioni vitali.
Mortalità: Pochi secondi o minuti (50%), rottura di cuore o grossi vasi, lacerazione tronco encefalo, golden hour
(30%), emopneumotorace, shock emorragico (fratture), rottura di fegato e milza, ipossiemia, ematoma
extradurale, giorni o settimane successive (20%), sepsi, MOF, problemi di origine respiratoria.
Emergenza: Intervento atto a salvare la vita de eseguirsi immediatamente o nel tempo più breve possibile;
Lesione con complicanze vascolari, se degli arti  Stabilizzazione della frattura con fissatore esterno, riparazione
della lesione vascolare.
Urgenza: Intervento atto a salvare la funzione. Non differibile: da eseguire in tempo brevi (6-12h). Differibile: da
eseguire entro un ragionevole tempo (12-24h). Non differibile: Fratture vertebrali mieliche, fratture di bacino
instabili, fratture esposte, lussazioni grandi articolazioni, distacchi epifisari, fratture chiuse instabili, lesioni
nervose, lesioni tendinee, amputazioni traumatiche. Differibile: Fratture articolari, fratture chiuse stabili.

21
Priorità di trattamento
Soppressione del dolore, sedazione, intubazione, controllo volemia, immobilizzazione provvisoria, esami
radiologici diagnostici. Trattamento delle emorragie, stabilizzazione delle fratture pelviche instabili (fissatore
esterno). Trattamenti chirurgici non differibili, trattamenti chirurgici differibili.
Dopo 24 ore: Stabilizzazione delle funzioni vitali, ulteriori valutazioni diagnostiche. Dopo qualche giorno:
Osteosintesi delle fratture, altri interventi non urgenti.

Lussazioni
Trattamento in urgenza non differita
 Danno vascolare
 Danno neurologico
 Danno funzionale residuo

Fratture chiuse
 Fratture vertebrali (amieliche – mieliche)
 Fratture del bacino
 Fratture delle ossa lunghe
Fratture vertebrali
Criteri di valutazione
 Tipo di lesione (fratture, frattura-lussazione)
 Livello
 Stabilità o instabiltà
 Danno neurologico

Fratture vertebrali mieliche


Meccanismi di lesione midollare: Contusione, compressione, lacerazione, ischemia.
Obiettivi del trattamento: mantenere le funzioni vitali, recuperare la funzione neurologica, garantire la stabilità
del rachide.

Fratture vertebrali amieliche instabili:


trattamento: trattamento incruento riduzione e immobilizzazione, trattamento cruento in casi
selezionati. Fratture del bacino: fratture dell’anello pelvico (Compressione antero-posteriore,
compressione laterale, da taglio), mortalità elevata per la presenza di lesioni associate, mortalità
del 28%, 2/3 per emorragia non controllabile, 1/3 successivamente per MOF (multi-organ-
failure), ossa lunghe 85%, toraciche 62%, craniche 46%, addominali 29%, urinarie 12%, vascolari
6%, fratture stabili (trattamento conservativo), fratture instabili (trattamento chirurgico),
stabilizzazione chirurgica, controllo dello shock, protezione dei tessuti molli, mobilizzazione
sicura e precoce, deambulazione precoce. Fratture del cotile, Il trattamento in urgenza non è indicato, a meno
che non vi sia una lussazione irriducibile. Fratture delle ossa lunghe: Primo trattamento  riduzione,
immobilizzazione provvisoria, controllo del sanguinamento. Le lesioni neuro-vascolari associate costituiscono
l’unica indicazione al trattamento d’urgenza.

Fratture esposte
Obiettivi
 Prevenzione dell’infezione
 Guarigione della frattura

Terapia antibiotica immediata, detersione della ferita (no sutura), stabilizzazione provvisoria, osteosintesi
differita. Fissatore esterno, versatilità di impiego, facilità di applicazione, accesso alla ferita, possibile permanenza
in situ fino a consolidazione.

Amputazioni

22
Indicazioni al reimpianto: Sede e tipo di amputazione, stato del segmento amputato
Tempo di ischemia, rischi correlati alla sindrome da rivascolarizzazione, condizioni generali del paziente, centro
superspecialistico.
Tecnica chirurgica: Recentazione, stabilizzazione ossea, anastomosi vascolari, Mioraffie, tenoraffie, neuroraffie.

23

Potrebbero piacerti anche