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IL TRATTAMENTO DELL’EDENTULISMO PARZIALE – INTRODUZIONE Epidemiologia a)

composizione della popolazione • tra il 1980 e il 2000 si è verificato un aumento della vita media
nei paesi industrializzati: la speranza di vita è di 75,8 aa per l’uomo e 81,6 aa per la donna; • anche
l’incidenza dell’edentulismo è molto cambiata negli ultimi anni (19,7% per pz di 65-70 aa)→
diminuzione dell’edentulismo totale soprattutto in età lavorativa, aumento dell’edentulismo parziale
(soprattutto in zone posteriori rispetto alle anteriori) →l’edentulismo totale compare in età
geriatrica. b) Valutazione economica • Pz più colpiti da edentulismo totale sono >65aa→di solito
hanno basso potere economico • solo il 10% della pop ha capacità economiche superiori alla media
→ le soluzioni protesiche devono tenere conto di tutti questi fattori. Opzioni per riabilitare
l’edentulismo parziale • protesi parziale fissa • protesi parziale fissa su impianti • protesi parziale
rimovibile (PPR) (Ricorda: la restaurativa è l’anello di congiunzione tra la conservativa e la protesi,
usa tecniche indirette per restaurare gli elementi dentali→es. intarsio). - in ambito protesi esistono 2
grandi classificazioni: 1. Classificazione più specifica : distingue: o Protesi fissa →parziale→ è
l’indicazione elitaria, ripristina l’integrità dell’arcata senza aggiunta di altri componenti necessari
per altri tipi di protesi. o Prote si rimovibile Parziale (PPR) Totale 2. Classificazione più generale
(in base al tipo di supporto): 1 → ripristina l’integrità dell’arcata usando un dispositivo rimovibile
consentendo quindi al pz di rimuovere la protesi per effettuare una corretta igiene. o Protesi a
supporto dentale o Protesi a supporto mucoso (protesi totale rimovibile) o Protesi a supporto misto
(PPR) Considerazioni da fare in ambito protesico o Arcata raccorciata → intesa come perdita degli
elementi dentari post; bisogna valutare a quando risale la perdita dei denti che ha provocato
l’edentulismo tenendo conto degli effetti che l’estrazione di un dente comporta: estrusione
antagonista; mesioinclinazione elemento dentario post; distoinclinazione elemento dentario ant;
perdita contatto interdentale→aumento del ristagno di cibo; precontatti→ es. mesioinclinazione di
un 7° per estrazione del 6° può; provocare precontatti→danni a tutto l’apparato stomatognatico.
NB: - la perdita di un dente può anche creare una situazione di equilibrio senza portare problemi. -
Se si considerano le funzioni dell’apparato stomatognatico (masticazione, fonazione, estetica) e se
si ha arcata raccorciata con presenza dei premolari dx e sin si ha comunque un’alta % di funzione. o
Valutare se l’edentulismo è in un pz giovane o anziano: Se l’edentulismo è presente in un pz
anziano da più di 1 anno, in una situazione di stabilità, le nostre proposte saranno di tipo soggettivo
(relative alle necessità del pz) e non di tipo oggettivo (poiché non c’è rischio di peggioramento dal
momento che si è instaurato un equilibrio); Se l’edentulismo colpisce un pz giovane (per es. si ha
perdita solo dei molari di entrambe le arcate) bisogna tenere conto che ci potrebbero essere degli
sviluppi negativi quindi è importante riabilitare il pz. o Evitare l’overtreatment e considerare sempre
il costo biologico del nostro intervento→ il principale costo biologico a carico degli elementi
dentari residui è l’aumento dell’accumulo di placca. Per realizzare una protesi fissa su dente
naturale il costo biologico è rappresentato dalla limatura dell’elemento dentale che verrà quindi
indebolito→ i vantaggi della terapia devono giustificare il costo biologico che essa comporta
altrimenti si andrà in overtreatment. o Indicazioni per la PPR e la protesi fissa La PPR è indicata
solo se per numero, posizione e qualità dei denti residui non è realizzabile una protesi fissa; Per
creare una protesi fissa devo avere un numero sufficiente di denti e un supporto osseo adeguato;
inoltre devo tenere conto della legge di Ante secondo cui l’area totale delle superfici radicolari utili
dei denti pilastro deve essere ≥ a quella dei denti che devono essere sostituiti→ per superficie
radicolare utile si intende la superficie radicolare dotata di supporto parodontale sano (se diminuisce
la quantità di osso diminuirà anche la superfici radicolare utile). Questo concetto vale anche per la 2
2) con ricostruzione dei soli denti. - I pilastri protesicamente strategici senza i quali non si può avere
una riabilitazione biomeccanica ottimale sono i canini e i primi molari, che costituiscono il
quadrilatero di appoggio (questo concetto è valido per qualsiasi tipo di protesi si voglia costruire)
→il poligono di appoggio occlusale è stabile xche elimina le F occlusali al di fuori di esso, elimina
cioè le F in cantilever che sono dannose). - Importanza del canino : rappresenta il punto di massima
convessità dell’arcata; in mancanza del canino si crea un braccio di leva notevole e molto dannoso;
- Importanza del 1° molare : se manca questo dente si possono avere delle F in estensione
(cantilever), anch’esse dannose. - NB: ricordare che in ambito odontoiatrico le leve sono sempre
dannose tranne quando si deve effettuare un’estrazione. - Overdenture : protesi ancorata su denti
naturali o su impianti (più comunemente); l’overdenture su impianti ha di solito attacchi a sfera e
rappresenta la soluzione migliore per costi e applicabilità su pz anziani; la differenza con la protesi
fissa è che l’overdenture ha supporto mucoso e ancoraggio implantare. - 2 momenti importanti nella
masticazione : o avvicinamento delle arcate e sviluppo di F occlusali→ trasmissione di queste F
all’osso attraverso il legamento parodontale (in protesi a supporto mucoso queste F si trasmettono a
denti artificiali appoggiati sulla mucosa e poi all’osso con una sequenza diversa rispetto a quanto
accade nel dente naturale) → in fase di occlusione la protesi si stabilizza; o allontanamento delle
arcate→ le F muscolari possono dislocare la protesi (intervengono anche la F di gravità e i cibi
collosi) →in questo caso gli impianti ritengono la protesi sulla mucosa impedendone la
dislocazione. Limiti dell’implantoprotesi o salute generale del pz o aspettative non correlate o pz
occlusalmente attivo→ pz che esercita carichi funzionali molto superiori al normale; o pz
parodontalmente sensibile→ pz fumatori per es; valutare quanto il parodonto è sensibile agli insulti
nel cavo orale; o disponibilità ossea (qualità e quantità) o limitazioni di tipo economico. →
disponibilità ossea: è di fondamentale importanza xche nonostante si distinguano protesi a supporto
dentale, mucoso e misto, in ogni caso la protesi appoggia sul tessuto osseo. Nelle protesi a puro
appoggio dentale i carichi vengono trasmessi all’osso attraverso il passaggio da uno stato di riposo a
uno stato di tensione del legamento parodontale; nelle protesi ad appoggio mucoso la trasmissione
dei carichi occlusali all’osso avviene tramite una deformazione della fibromucosa che lo ricopre.
Pur essendo questi due sistemi di trasmissione molto diversi, è pur sempre l’osso che riceve i
carichi occlusali e quindi una sua valutazione qualitativa e quantitativa è di fondamentale
importanza. 5 Fattori più importanti CONCETTI GENERALI SUGLI IMPIANTI Forme implantari
♦ vite→ la più usata ♦ cestello ♦ lama→ con 2 o + monconi che fuoriescono dall’osso ♦ ago→
rispetto alla vite non sono filettati e hanno diametro di 1,5-2mm ♦ disco ♦ sottoperiostei→ struttura
a rete su cui sono montati i monconi; sono messi tra periostio e osso, a differenza dei precedenti che
sono endossei; non danno supporto stabile e duraturo. - la forma più idonea è quella a vite,
autofilettante, xche distribuisce meglio il carico sulle strutture ossee circostanti e stabilizza
l’impianto; - gli impianti a vite possono essere di 2 tipi: o cilindrici (a pareti parallele) o conici (con
apice rastremato). Impianto cilindrico Impianto conico - bibliografia a lungo termine - osso di
qualità I-II - NO per siti post-estrattivi - più recente - SI per siti post-estrattvi (xche sono siti tronco-
conici) - si deve fare sottopreparazione Tipi di connessione - la connessione permette l’incastro tra
l’impianto e la vite del pilastro (cioè il moncone), detto abutment. Esistono diversi tipi di
connessioni: - o connessione a esagono esterno → vista dall’alto la testa dell’impianto ha sezione
circolare con una parte rilevata di tipo esagonale; questo tipo di connessione è quella usata da
Branemark xche l’esagono è la forma geometrica più adatta per trasferire le F; è la connessione che
ha maggiore follow-up; questo tipo di connessione è molto utile per impianti singoli. Connessione a
esagono esterno 1 o connessioni a esagono interno → la testa dell’impianto ha un incavo di forma
esagonale; su ponti di più elementi le connessioni a esagono interno sono più difficili da trattare,
specialmente se vi è grande disparallelismo. Connessione a esagono interno Connessione esagono
esterno Connessione a esagono interno - utile per riabilitare arcate edentule - varietà di monconi -
impronta pick-up1 - titanio puro - lunga bibliografia - più recente - consigliato per impianti singoli -
minor sviamento - minor disparallelismo consentito - leghe in titanio e vanadio - platform
switching2 L’impianto, indipendentemente dal tipo di connessione, sarà connesso al moncone
(abutment) attraverso una vite; al di sopra del moncone poi verrà messa la corona protesica
attraverso 2 tecniche: 1. tecnica avvitata : la corona sarà fissata al moncone attraverso una vite; in
questo caso avrò in totale 2 viti: una che connette il moncone all’impianto e una che connette la
corona al moncone; è la tecnica più vecchia; è la più indicata per grandi riabilitazioni (edentulismi
totali); ha costi superiori; è meno estetica xche sulla superficie occlusale o palatale/linguale della
corona c’è un foro di accesso che permette l’avvitamento della corona al moncone; questo foro può
però essere riempito di composito per fini estetici. 2. tecnica cementata : la corona viene cementata
al moncone, quindi in totale avrò solo 1 vite, quella che collega l’impianto al moncone. è più
estetica perché la corona non ha fori di accesso. NB 2 Impiego di pilastri conici pre-angolati
Esclusione delle tecniche rigenerative ossee b) Protocollo protesico Protesi fissa provvisoria
avvitata Impronta in gesso con tecnica pick-u1p Splintaggio rigido con framework metallico
Passivazione con tecnica dell’incollaggio Superficie occlusale in acrilico Assenza di cantilever
distali Carico occlusale funzionale 24 h dopo la chirurgia - impianto liscio o macchinato
(“turned”=tornito) viene trattato per renderlo ruvido al fine di ottenere una maggiore ritenzione del
coagulo. 13 In un pz in cui si vuole fare il carico immediato NON si può prescindere da un’accurata
diagnosi protesica 5 VALUTAZIONE DELL’APPARATO STOMATOGNATICO Lo stato di
salute dell’apparato stomatognatico deve essere valutato attraverso un’analisi morfo-strutturale e
un’analisi funzionale. ANALISI MORFO-STRUTTURALE - consiste in un’attenta analisi delle
strutture residue nell’ambito delle quali la PPR deve essere incorporata; - l’analisi morfo-strutturale
comprende la valutazione di: o mucose→ eventuali processi infiammatori, spessore, pieghe mucose,
inserzione dei frenuli,ecc o osso alveolare residuo→ la forma ideale della cresta edentula è a U xche
si oppone in modo ottimale alla dislocazione delle selle libere; la cresta a V è sfavorevole x
ritenzione e stabilità; o muscoli→muscoli larghi e voluminosi sviluppano notevole F quindi sarà
necessario coinvolgere nell’azione di supporto un numero maggiore di denti residu; o lingua→
valutare posizione, volume, abitudini; o dentatura residua→ esame del legamento parodontale,
coinvolgimento delle forcazioni, mobilità. Classificazione di Kennedy - prevede la distinzione di 4
categorie di edentula; le zone edentula non previste nelle 4 classi principali sono dette aree di
modifica. o Classe I→aree edentula bilaterali distali; o Classe II→area edentula distale unilaterale;
o Classe III→area edentula intercalata unilaterale; o Classe IV→area edentula intercalata anteriore.
Classi di Kennedy 1 Ad esse a Applegate ha aggiunto una classe V che corrisponde all’assenza del
canino superiore→la sua assenza comporta una modifica biomeccanico poiché è un pilastro
importante, rappresenta il punto di massima curvatura dell’arcata. La classe di Kennedy viene
individuata in base all’assenza dei molari; l’assenza di ulteriori denti comporterà le aree di
modifica. Per la classe IV non esistono modifiche. ANALISI FUNZIONALE Concetti preliminari:
- ICP= max intercuspidazione (posizione in cui si realizza il max numero di contatti tra gli elementi
dentari); se il mio pz ha una ICP valida, essa potrà essere comunicata al tecnico che la userà come
valore di riferimento; - RCP= posizione di relazione centrica interocclusale; riferita alla posizione
del condilo nella cavità glenoidea; è fondamentale in ambito protesico poiché non sempre possiamo
fornire al laboratorio i valori di ICP (per es. x presenza di arcate edentule, per insufficiente numero
di contatti interocclusali, per ICP che va modificata, ecc), quindi bisogna basarsi sulla posizione del
condilo. - DV= dimensione verticale; si ottiene dividendo il profilo in 3 parti uguali; la parte inf va
dalla narice alla base del mento: questa distanza corrisponde alla DV; - DVO= dimensione verticale
di occlusione; distanza tra 2 reperi, uno mandibolare e uno mascellare, quando le 2 arcate sono in
ICP; Classe I e le sue modifiche Classe II e le sue modifiche Classe III e le sue modifiche 2
antagonisti sufficiente per ottenere una ICP, i modelli possono essere relazionati in base a tale
posizione; - in presenza di: o segni e sintomi di disordini temporo-mandibolari o alterazioni della
DV o occlusione instabile per la mancanza di un numero sufficiente di coppie di denti antagonisti; o
occlusione traumatica (es. faccette di abrasione, alterazioni tessuti parodontali, aumento della
mobilità) → per relazionare i modelli in gesso tra loro è necessario fare una registrazione dei
rapporti intermascellari sul piano orizzontale. I RAPPORTI INTERMASCELLARI 1)
determinazione dei rapporti verticali (DVO) 2) determinazione dei rapporti orizzontali Obiettivi
della riabilitazione protesica - ripristino funzionale - ripristino estetico - profilassi strutturale (non
danneggiare le strutture residue) NB: - in protesi esiste la tecnica dell’incorporazione dell’errore,
per cui un errore commesso in una determinata fase del lavoro si ripercuoterà su quelle successive,
costringendoci a ricominciare dall’inizio; - spazio protesico: spazio tra le 2 arcate necessario per la
costruzione del manufatto protesico. Determinazione dei rapporti verticali Metodi per individuare la
DVO (se non ho ICP o se la ICP non è corretta) 1) metodi individuali ♦ individuare la PFR
(posizione fisiologica di riposo) ♦ valutazione fonetica ♦ vautazione fonetica 2) metodi statistici
(poco affidabili) ♦ metodo di Willis ♦ “ “ di Appenbrodt ♦ “ “ di Conda ♦ “ “ di Mc Gee ♦ “ “ di
Sorensen 3) metodi pre-estrazionali 5 Metodi individuali a) individuare la PFR - la PFR è la
posizione di riposo della mandibola, intesa come distanza tra 2 reperi, uno al di sopra e uno al di
sotto della rima labiale, quando i muscoli masticatori sono rilassati; - è una posizione di tipo
neuromuscolare, è determinata solo dalla contrazione muscolare necessaria ad antagonizzare la F di
gravità, non è influenzata dagli elementi dentari; - nel pz parafunzionale la PFR non è
rispettata→dolori muscolari dovuti a un continuo affaticamento delle fibre muscolari. - Manovre
per la sua identificazione: o il pz deve avere capo e busto eretti con sguardo rivolto all’infinito; o si
effettua la manovra di Jendrassik x sottrarre il pz a stimoli corticali→si invita il pz a trattenere una
mano con l’altra e a tirare con forza verso l’esterno per alcuni secondi; o la muscolatura può essere
massaggiata al fine di rilassarla; o si invita il pz ad assumere una posizione di completo abbandono
della mandibola→è utile deglutire o pronunciare parole contenenti la “m” (es. mamma); o a questo
punto si scostano le labbra e si valuta la distanza interocclusale (distanza tra le 2 arcate in PFR detta
anche free way space); il suo valore medio è 1-3 mm, i suoi valori limite sono compresi tra 0 e 10
mm; di solito la distanza interocclusale risulta aumentata nelle 2° classi. o Una volta ottenuta la
PFR si registra la DV, si sottraggono 1-3 mm (che corrispondono allo spazio interocclusale) e si
ottiene così la DVO. o NB: DVO e PFR erano considerati parametri invariabili, successivamente si
è scoperto che questi valori si modificano con l’età. b) controllo fonetico - consiste nel valutare la
distanza interocclusale mentre il pz pronuncia determinati fonemi→ questa distanza interocclusale
viene valutata dinamicamente mentre la mandibola e i muscoli sono in funzione ed è denominata
distanza fonetica minima (CSS = close speaking space) o spazio fonetico minimo interocclusale. -
con il vallo in cera si simula la presenza dei denti mancanti con la DV calcolata. - Si fa pronunciare
al pz parole come “Mississippi”: durante la pronuncia non ci deve essere contatto tra le arcate
proprio perché deve essere rispettato lo spazio fonetico minimo interocclusale. - Considerare anche:
“I” ed “E” → max avvicinamento delle arcate “A” → max allontanamento delle arcate “V” e “F”
→labiodentali usate per determinare la posizione degli incisivi: il margine incisale deve sfiorare il
bagnasciuga del labbro inf durante la loro pronuncia; “M” → bilabiale, serve per avere suggello tra
le labbra; 6 “S” → fricativa, si ha sfregamento sulla volta palatina e sulla superficie P dei denti sup;
“T” e “D” →linguodentali o consonanti “esplosive”; si ha un accumulo di aria, una pressione sulla
superficie P dei denti anteriori, apertura repentina della bocca ed emissione del suono. c) controllo
estetico - consiste nel valutare il profilo del pz dopo aver determinato la DVO; attenzione a: DVO
alta: o difficoltà nei movimenti da parte del pz; o eccessivo stiramento dei tessuti; o eccessiva
compressione dell’ATM. DVO bassa: o pieghe nasogeniene profonde; o riduzione del vermiglio
delle labbra; o la rima labiale appare più larga; o profilo appiattito; o mento in avanti → aspetto
vecchieggiante. Per ritoccare la DV, fare aumenti/riduzioni di cera graduali al fine di trovare un
giusto equilibrio tra estetica e fonetica; tenere sempre conto di 3 elementi importanti: o presenza di
distanza interocclusale o profilo armonico in occlusione o assenza di contatto tra le arcate durante la
fonazione. Determinazione dei rapporti orizzontali - la determinazione dei rapporti intermascellari
consente di individuare la RC, posizione che è influenzata dalla posizione dell’ATM e dalla
posizione neuromuscolare dei muscoli masticatori. Premessa - è necessario innanzitutto scegliere
l’articolatore e l’arco facciale da utilizzare. Gli articolatori possono essere: •
occlusori→riproducono solo il movimento di apertura e chiusura; 7 L’arco facciale è uno
strumento che permette di trasferire nell’articolatore la posizione clinica del mascellare superiore
rispetto al cranio, in particolare rispetto ai condili. L’arco facciale può essere di 2 tipi: • statico→
relaziona registra i parametri dimensionali del mascellare superiore rispetto
all’articolazione→definisce un rapporto spaziale; • dinamico→ha la stessa funzione di quello
statico e in più registra il tragitto condilare sagittale (TCS). → ogni volta che la riabilitazione
protesica necessita di stabilire e modificare la dimensione verticale è necessario l’uso dell’arco
facciale; → individuare le posizioni reciproche dell’articolazione e del mascellare superiore e i loro
rapporti, serve per definire l’asse cerniera, l’asse di rotazione intercondilare (asse passante per i poli
laterali dei 2 condili attorno al quale si può avere un puro movimento di rotazione nella prima fase
di apertura della bocca). La vera e propria registrazione intermascellare sul piano orizzontale consta
di una registrazione extra-orale, per registrare i rapporti spaziali tra mascellare inferiore e cranio e
registrare il TCS, e una registrazione intra-orale, per registrare i movimenti mandibolari sul piano
orizzontale attraverso l’esecuzione dell’arco gotico. Per effettuare queste registrazioni sono
necessari: a) Arco facciale dinamico : composto da una barra orizzontale che al centro è interrotta
da una struttura a U che consente l’ancoraggio alla forchetta inferiore e allo stativo attraverso 2
guide (lo stativo serve per poter sostenere l’arco facciale durante il montaggio dei modelli in
articolatore); alle estremità della barra sono fissate perpendicolarmente 2 aste che danno un
riferimento dell’andamento del piano occlusale; sempre alle estremità della barra vi sono due bracci
regolabili che supportano le matite per tracciare il TCS; b) forchetta inferiore : piastra metallica
trapezoidale a superficie liscia con fori laterali di ritenzione; si fissa all’arcata inferiore; 10 Schema
di Posselt 1→ max retrusione 1-2→mov x arrivare alla ICP 2-3→scivolamento degli inc inf sulla
sup P degli inc sup 3→testa-testa 4→ relazione incisale inversa 5→max protrusione 1-II→rotazione
pura III→max apertura (5cm) h→arco riflesso di chiusura r→riposo c) placche di registrazione :
placca superiore→sulla linea mediana, a livello del 2° premolare e 1°molare, ha un perno metallico
a punta regolabile tracciante; placca inferiore→ placca mandibolare a livello del piano occlusale.
Registrazione extra-orale - ha lo scopo di registrare il TCS; - si va a cercare la RC,posizione
muscolarmente adattata, una posizione di tipo clinico che definisce una centratura del condilo nella
cavità glenoidea in maniera non forzata (non vi devono essere compressioni o distrazioni delle
strutture anatomiche intra- articolari, il condilo deve trovarsi allo zenit della cavità glenoidea); Fasi
da seguire a) inserire la forchetta inferiore b) individuare i poli laterali dei condili: tecnica della
palpazione→l’operatore si pone dietro al pz e appoggia il polpastrello del mignolo in zona pre-
auricolare→il pz apre e chiude la bocca e permette di individuare una depressione in
corrispondenza della cavità glenoidea→durante la chiusura il polpastrello avverte il polo laterale del
condilo→il polo così individuato si segna con un punto sulla cute con un pennarello; tecnica
statistica→ la proiezione cutanea del condilo si trova 13 mm davanti al trago. c) posizionare l’arco
facciale pz seduto con busto eretto, capo appoggiato e piano occlusale parallelo al pavimento;
l’arco facciale viene ancorato alla forchetta inferiore; il pz assume la massima retrusione spontanea
mantenendo il contatto tra il perno di appoggio centrale e la forchetta inferiore; controllare che le
punte scriventi delle matite siano in corrispondenza dell’asse cerniera (cioè devono essere in
corrispondenza dei reperi cutanei precedentemente segnati a livello dei poli laterali dei condili)
→per controllare che le punte scriventi siano posizionate correttamente, far aprire e chiudere la
bocca al pz (non più di 10 mm in un pz dentato) Se le punte scriventi sono posizionate sull’asse
cerniera, mentre il pz apre la bocca, compiranno un movimento di pura rotazione; se le punte
scriventi non sono in posizione corretta, si osserva anche una traslazione→ in questo caso si usa la
regola dell’orologio: se la matita si sposta in: o avanti→bisognerà posizionarla più in basso o
basso→bisognerà posizionarla più indietro o indietro→ bisognerà posizionarla più in alto o in
alto→ bisognerà posizionarla più avanti d) registrazione del TCS 11 si interpone un cartoncino
millimetrato tra le punte scriventi e la cute del pz, collocato in modo che le linee orizzontali siano
parallele all’asta metallica dell’arco facciale; il pz compie dei movimenti di protrusione e
retrusione e si registra il TCS; rimozione dell’arco facciale. Il TCS ha un tipico andamento diviso
in 3 parti: Il segmento 2 rappresenta la fase funzionale del TCS, indica l’inclinazione della cavità
glenoidea che viene valutata rispetto al piano occlusale. Si traccia la tangente al segmento 2 e si
calcola col goniometro la sua inclinazione rispetto al piano occlusale→si fanno 3 misurazioni e di
queste si calcola una media→in genere quest’angolo ha un valore medio di 33°. - il TCS è di
fondamentale importanza anche xche è uno dei fattori che determinano l’inclinazione delle cuspidi
(ripidità dei versanti protrusivi) di molari e premolari; gli altri fattori che svolgono un ruolo
importante sono: inclinazione del tragitto incisale (fattore ant), che dipende da overjet e overbite;
piano occlusale, che è definito dalla curva di compenso tra settore post e ant (curva di Spee). - il
TCS può essere: fisiologico→ di ampiezza variabile da 7 a 10 mm, con coincidenza tra tragitto
protrusivo e retrusivo→ attività muscolare coordinata e movimento di traslazione indisturbato.
appiattito→si può avere una protrusione con minimo grado di abbassamento del condilo→se le
cuspidi sono ripide e il condilo trasla in avanti senza abbassarsi, a livello occlusale vi saranno delle
pericolose interferenze; ripido→ il condilo si abbassa molto in protrusione e a livello occlusale sarà
più difficile avere interferenze (quelle posteriori sono le più pericolose) → da ciò si deduce che una
guida condilare appiattita necessita di cuspidi corte (A), mentre una guida condilare accentuata
richiede cuspidi con lunghezza maggiore (B). 12 la parte 1 corrisponde allo spostamento del
condilo dalla posizione di centrica verso la parete ant della cavità glenoidea; la parte 2 coincide con
la traslazione del condilo lungo la parete ant della cavità glenoidea; la parte 3 indica il rapporto
anatomica tra condilo e tubercolo articolare. LA PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE (PPR)
Introduzione - la PPR è una protesi a supporto misto (dentale e mucoso) utile per la correzione degli
edentulismi intercalati e indicata nei casi in cui sia impossibile utilizzare una protesi parziale fissa
per diversi motivi (es. mancanza di un pilastro post per fare un ponte, edentulismi intercalati estesi
con pilastri non idonei per problemi parodontali, ecc). Mappa di orientamento per la PPR (Cortellini
e Tonetti) - il semplice inserimento della PPR nel cavo orale del pz modifica in senso qualitativo e
quantitativo la flora batterica, determinando un peggioramento delle condizioni pre-esistenti→
aumentano le superfici che possono essere colonizzate dalla placca e aumentano l’aggressività e la
quantità della flora batterica→ studi della scuola svedese hanno dimostrato che il disequilibrio tra
agenti aggressivi e agenti difensivi conseguente all’inserimento di una PPR nel cavo orale, può
portare a un aumento delle lesioni cariose e a un aggravamento dei problemi parodontali che
colpiscono più frequentemente gli elementi pilastro su cui si ancora la protesi. - Studi di Bergman
hanno dimostrato che se si mantiene un basso indice gengivale controllando l’igiene del pz con
PPR, non si ha insorgenza di lesioni cariose o problemi parodontali. PAZIENTE Igiene e
compliance Età Esigenze estetiche Posizione dentatura residua Rapporto corona/radice dei denti
pilastro Interferenze tissutali 1 ANALISI AL PARALLELOMETRO - Il parallelometro è uno
strumento usato, nella progettazione della PPR, per determinare sul modello il parallelismo relativo
di 2 o più superfici dentarie o di altre aree. Viene poi usato per analizzare il contorno dentale e per
valutare l’eventuale presenza, l’entità e la localizzazione di aree di sottosquadro (la PPR possiede
infatti una struttura metallica rigida che non può posizionarsi in zone con sottosquadri, altrimenti
provocherebbe tensioni anomale e non sarebbe precisa). L’analisi viene condotta sul modello di
studio e sul modello maestro. - Obiettivo fondamentale di questa analisi è di definire le
modificazioni da apportare alle strutture del cavo orale per realizzare un corretto piano di
trattamento. - Il parallelometro più preciso è del tutto rigido ed è formato da: o piattaforma
orizzontale o colonna verticale che sorregge un braccio orizzontale che alla sua estremità porta
sospeso un mandrino verticale perpendicolare alla base; o piatto portamodello orientabile grazie a
uno snodo a sfera che lo ancora a una base che viene fatta scorrere sulla piattaforma orizzontale. -
sul mandrino possono essere inseriti una serie di utensili che vengono bloccati sull’asta: o ago
analizzatore o carboncino di grafite o 3 calibri (0,25 – 0,50 – 0,75) o coltello per la cera. - l’analisi
al parallelometro consente di determinare l’asse di inserzione della protesi, cioè una direzione lungo
la quale la protesi prende contatto con le strutture dentarie fino al massimo inserimento; - asse di
disinserzione = asse lungo il quale la protesi scorre per essere disinserita. Fattori che influenzano il
disegno della PPR a) piani guida b) aree di sottosquadro c) strutture interferenti d) considerazioni
estetiche 1 a) piani guida - guidano la protesi nella sua inserzione e rimozione senza che essa
provochi forze indesiderate contro i denti pilastro; - per individuarli si usa un ago analizzatore
(astina di acciaio rigida) che serve per valutare il parallelismo di tali piani; l’inclinazione dell’ago è
fissa, esso è perpendicolare al piano di lavoro, perciò occorrerà variare l’inclinazione del modello
sul piatto di lavoro x variare l’asse di inclinazione. - I piani guida vengono realizzati sulle superfici
prossimali dei denti con cui vengono a contatto i connettori secondari: bisogna valutare se le
superfici M e D di questi denti presentano sottosquadri che impedirebbero l’inserimento della
struttura metallica. b) aree di sottosquadro - vengono localizzate identificando l’equatore del
dente→i sottosquadri si trovano al di sotto dell’equatore in direzione occluso-cervicale; - basta
immaginare un doppio cono affrontato per la base. La massima circonferenza rappresenta
l’equatore: le aree sopraequatoriali non hanno sottosquadri, quelle sottoequatoriali hanno
sottosquadri. - applicando il concetto ai denti: se pongo un piano a contatto della superficie M o D
convessa, il piano sarà tangente in un solo punto→ se la superficie viene fatta ruotare attorno
all’asse si ottiene una linea che indica l’equatore della superficie convessa→tracciare l’equatore di
un dente significa trovare la sua massima circonferenza rispetto a un determinato asse→ se vario
l’inclinazione del modello in gesso e quindi il piano di riferimento (cioè l’asse di inserzione), varia
anche l’equatore che andrò a trovare. - Quindi: prima si identifica l’asse di inserzione con l’ago
analizzatore, poi si disegna l’equatore del dente seguendo tale asse, infine si misura il sottosquadro
trovato con il calibro, un’asta metallica dotata alla propria estremità di un tondino di varie
dimensioni (0,25 – 0,50 – 075) → si appoggia il calibro al dente: toccherà in 2 punti, uno sul gambo
del calibro e uno sul tondino→il sottosquadro misurato è uguale alle 2 contribuire a ristabilire un
piano occlusale armonico in presenza di denti inclinati o ruotati. Tipi di appoggi Possono essere: 1)
componenti del gancio 2) componenti della ritenzione secondaria In base al sito di appoggio
distinguiamo: 1) appoggi occlusali→ sulla superficie occlusale di un dente post; 2) appoggi
incisali→sul margine incisivo di un dente, di solito un canino inferiore; 3) appoggi al
cingulum→sulla superficie L di un dente, di solito un canino superiore. 1) Appoggi occlusali -
devono avere forma triangolare con base in corrispondenza della cresta marginale e apice rivolto
verso il centro del dente; - devono antagonizzare le F occlusali essere rigidi (l’unica parte flessibile
è l’estremità ritentiva del gancio); - la forma dell’appoggio deve seguire il più possibile il contorno
della fossa M o D del dente in cui è preparato il sito - il pavimento della zona di appoggio deve
essere leggermente inclinato verso il centro del dente in modo da favorire la trasmissione dei
cariche parallelamente all’asse del dente stesso, permettendo quindi all’appoggio di essere positivo;
- l’appoggio deve avere margini arrotondati, deve essere più al centro possibile, non ci devono
essere sottosquadri o interferenze occlusali→bisogna preparare bene il dente; - l’appoggio deve
contrarre col dente un rapporto “a rostro” →l’angolo formato tra il piano di appoggio e la
proiezione a livello della cresta marginale dell’asse lungo del dente deve essere < 90°. In caso
contrario si creerà un piano inclinato che favorirà lo scivolamento della protesi e si avrà un dannoso
effetto ortodontico sul dente pilastro. Visione occlusale dell’appoggio Rapporto “a rostro” tra dente
e appoggio 2 - per poter essere rigido, l’appoggio deve avere lunghezza, larghezza e spessore
(fattore importante x conferire robustezza all’appoggio) specifici: o la lunghezza varia da 1/3 a metà
del diametro M-D del dente; o la larghezza corrisponde circa alla metà della distanza V-L misurata
tra la sommità delle cuspidi; o lo spessore minimo nei punti più sottili deve essere 0,5 mm e 1,5 mm
in corrispondenza della cresta marginale. Lunghezza e larghezza dell’appoggio Spessore
dell’appoggio Posizione degli appoggi occlusali - per inserire un appoggio in posizione ideale e per
capire il comportamento biomeccanico della PPR si fa una distinzione tra: o PPR a supporto dentale
(per edentulismi intercalati) o PPR a estensione libera distale (per edentulismi distali) - NB: la PPR
è sempre a supporto misto (dento-mucoso) ma la distinzione che viene fatta in questo caso è
necessaria nell’ambio biomeccanico. - nella PPR a supporto dentale la situazione è più favorevole
poiché in questo caso si avrà un supporto sia nel settore anteriore sia in quello posteriore e il
comportamento biomeccanico della PPR sarà simile a quello di una protesi fissa; - nella PPR a
estensione libera distale il carico verrà esercitato sulla mucosa, creando una situazione più
sfavorevole dal punto di vista biomeccanico→ la mucosa edentula, infatti, è un semplice tessuto di
copertura che non è finalizzato al supporto dei carichi masticatori; ciò che la differenzia dal dente è
il diverso grado di resilienza, cioè la diversa risposta alle F masticatorie. 3 → l’entità della
deformazione nella mucosa è molto superiore (fino a 20 volte) rispetto a quella che si può verificare
nel dente e nel legamento. → un’altra importante differenza è rappresentata dai propriocettori
dolorifici che hanno una diversa soglia di suscettibilità: nei propriocettori mucoperiostei la soglia
del dolore è più bassa di circa ¼ rispetto ai recettori alveolari→ un pz con protesi totale dovrà
sviluppare F occlusali più basse di ¼ rispetto al normale per non avvertire dolore. - tenendo conto di
tutti questi fattori è stato elaborato da Kratochvil il concetto di “disimpegno programmato” (il
disimpegno serve per diminuire lo stress sul dente pilastro). In caso di PPR con sella libera distale la
posizione dell’appoggio è fondamentale: o se metto l’appoggio sulla superficie D del dente pilastro
la direzione del movimento della sella, quando è sottoposta a un carico, si esplica su un arco di
cerchio che tende a essere progressivamente più orizzontale man mano che si sposta dalle zone più
distali alle zone più vicine al dente pilastro stesso→il tessuto molle adiacente al dente pilastro può
essere compresso e può infiammarsi→ la posizione dell’appoggio distale crea perciò un fulcro di
rotazione della struttura metallica. T 0 T 1 Risposta del dente (e del legamento parodontale) alle F
masticatorie: risposta più di tipo elastico. Risposta della mucosa: è di tipo visco-elastico→ la
mucosa impiega più tempo a ritornare nella posizione originaria dopo l’applicazione di F
masticatorie. 4 o leva di 1° ordine→ il fulcro si trova tra P e R; possono essere vantaggiose,
svantaggiose o indifferenti (es. piede di porco). o leva di 2° ordine→la forza resistente si trova tra
fulcro e forza applicata (o potenza); sono sempre vantaggiose (es. schiaccianoci). o leva di 3°
ordine→la forza applicata (potenza) si trova tra fulcro e forza resistente; sono sempre svantaggiose
(es. pinzette). - una PPR con selle libere distali può essere considerata come una leva di 2° ordine: o
P è la F che agisce sulle superfici occlusali delle selle libere e che tende a far ruotare la protesi; o R
è l’estremità elastica del braccio ritentivo del gancio che si oppone alla dislocazione della protesi; o
il fulcro è la linea immaginaria che passa attraverso gli appoggi più distali. - nella PPR con selle
libere distali gli appoggi sono posti M all’estremità elastica del braccio ritentivo del gancio, la R si
trova tra fulcro e P. Questo sistema è una leva di 2°ordine e come tale è sempre vantaggiosa.
Vantaggio meccanico = Braccio P Braccio R > 1 7 Per rendere la leva meno vantaggiosa bisogna
spostare il fulcro F in avanti rendendo così il braccio R più lungo, in grado di contrastare P che è la
forza di gravità che tende a staccare la protesi→a questo scopo inserisco le ritenzioni secondarie. →
tanto più è ridotto il vantaggio, tanto maggiore sarà la forza richiesta per vincere la R dell’estremità
elastica del braccio ritentivo del gancio. → la ritenzione secondaria annulla il movimento di
ribaltamento, mentre l’ affondamento NON viene modificato xche è influenzato dall’appoggio
distale. Per evitare il distacco delle selle libere distali, oltre alle ritenzioni secondarie, è necessario
che: la sella abbia una base di appoggio con estensione ottimale; il complesso occluso/articolare
abbia lunghezza MD e larghezza VL ridotte al minimo compatibilmente con una buona efficienza
masticatoria; l’estremità elastica del braccio ritentivo del gancio sia prevista nella parte più
cervicale possibile del dente pilastro e fornisca una ritenzione primaria ottimale; i piani guida sulla
sup D dei denti pilastro siano in intimo ed esteso contatto con le rispettive placchette della PPR; le
ritenzioni secondarie siano previste sui denti in grado di sopportare i carichi e permettere la
preparazione corretta dei siti di appoggio. Posizione ideale delle ritenzioni secondarie - varia a
seconda della classe di edentulismo; - geometricamente dovrebbero essere il più lontano possibile
dalle selle libere, cioè a livello incisale→ per considerazioni parodontali ed estetiche si scelgono
canini o premolari (sito positivo). Classe di Kennedy Posizione della ritenzione I 2 ritenzioni
secondarie, una per lato II 1 ritenzione secondaria sul lato opposto alla sella libera 8 Leva di 2°
ordine nella PPR con estensione libera distale. Inserendo una ritenzione secondaria ho spostato il
fulcro e ho aumentato il braccio P rendendo la leva meno vantaggiosa. III la distribuzione degli
appoggi è a poligono, non sono necessarie ritenzioni secondarie IV ritenzioni più posteriori
possibile (la sella libera è ant) 9 il materiale usato per creare il portaimpronte è la resina acrilica
autopolimerizzante; il portaimpronte individuale deve essere rigido e lasciare uno spazio adeguato
per il materiale da impronta→per garantire la presenza di questo spazio si applicano al modello dei
fogli di cera calibrati; si impasta la resina fino a ottenere un foglio dello spessore di 1,5mm, lo si
appone sul modello e lo si adatta; con la resina in eccesso si crea il manico del portaimpronte. per
facilitare l’inserimento del portaimpronte è necessario creare 3 stop occlusali con pasta
termoplastica direttamente in bocca→il contatto tra lo stop e il dente deve essere minimo e limitato
al marg incisale x gli incisivi e alla sommità delle cuspidi x i molari; gli stop vanno posti su denti
che non entreranno in contatto con l’armatura metallica x non causare, sul modello maestro,
distorsioni che determinerebbero imprecisioni dello scheletrato. Prima di procedere con l’impronta
per il corpo protesico, è necessario effettuare l’ ”aggiustamento fisiologico”, una metodica che 2
scopi fondamentali: 1) adattare in modo ottimale l’armatura metallica ai tessuti dentali x evitare,
durante il suo inserimento e la sua rimozione, traumatismi a carico dei denti con cui entra in
contatto; 2) ovviare gli inconvenienti dovuti alla differenza di resistenza alle F applicate durante la
masticazione offerte dalla mucosa d’appoggio rispetto ai denti pilastro in presenza di selle libere
distali. - la mucosa ha una resilienza (capacità di resistere a una F verticale istantanea tendente ad
affondare la struttura di supporto) 20 volte maggiore quella del leg parod→se questa differenza non
viene prevista con l’aggiustamento fisiologico, il carico graverà soprattutto sui denti pilastro agendo
come una leva che tenderà a mobilizzarli. - l’aggiustamento fisiologico fa sì che sotto carico la PPR
subisca un piccolo movimento che provoca il disimpegno dell’estremità elastica del gancio ritentivo
dal rispettivo sottosquadro→ in questo modo si ottengono 3 effetti positivi: 1) trasmissione verticale
dei carichi sui denti e sulle creste edentule; 2) una parte dei carichi a cui è sottoposto il dente
pilastro viene trasmessa ai denti che sono mesialmente ad esso; 3) uniforme distribuzione dei
carichi su tutte le strutture residue. - l’aggiustamento fisiologico consiste quindi nel ritoccare, prima
del montaggio delle basi in resina, le parti metalliche che nei piccoli movimenti determinano una
eccessiva frizione sui pilastri (tale frizione è rilevata attraverso “rilevatori di frizione”, che sono
paste o vernici). Impronta per il corpo protesico: tecnica dell’Altered Cast (modello modificato) -
una perfetta riproduzione delle aree edentule al fine di ottenere un corretto contatto tra supporto
osteo-mucoso e basi in resina è importante per distribuire correttamente i carichi
funzionali→l’accurato rilievo delle aree edentule è importante soprattutto nei casi di I e II classe di
Kennedy (edentulismi distali mono e bilaterali) 3 e per le lacune intercalate estese→a questo scopo
si esegue una nuova impronta con la tecnica del modello modificato. - si parla di “modello
modificato” xche le zone edentule del modello maestro sui cui è stata costruita l’armatura metallica
vengono eliminate e sostituite attraverso l’impronta delle stesse aree rilevata in un tempo
successivo: il modello risulta così modificato. L’impronta definitiva delle aree edentule viene
rilevata dopo l’adattamento dell’armatura metallica attraverso l’adattamento fisiologico. Step da
seguire • sul modello maestro si segna l’estensione delle aree edentule che vengono poi isolate e
ricoperte con cera calibrata dello spessore di 1-1,5 mm al fine di creare uno spazio per il materiale
da impronta; (NON si scarica l’area corrispondente allo stop tissutale per permettere il corretto
inserimento della struttura metallica). • sul modello così preparato si colloca l’armatura metallica
sulle cui ritenzioni secondarie per le selle si costruisce un portaimpronte individuale di resina
acrilica autopolimerizzante sulle ritenzioni metalliche; • l’estensione del portaimpronte deve: o
coprire i trigoni retromolari; o superare di 2 mm la linea obliqua interna; o coprire la tuberosità
mascellare; o raggiungere la sommità del fornice senza dislocarlo. • il portaimpronte viene poi
bordato di pasta termoplastica per aumentarne la precisione e adagiare la mucosa alveolare senza
stirarla né comprimerla sul profilo osseo sottostante (è detta “protesi a campana” una protesi
costruita su un’impronta dove la mucosa era stirata e allontanata dai piani ossei sottostanti); • si
prende l’impronta con pasta all’ossido di zinco – eugenolo (Luralite della Kerr) oppure con
permlastic light body (polisolfuro); • NB: durante il bordaggio del portaimpronte e durante la presa
dell’impronta al pz NON viene fatto compiere alcun movimento funzionale con lingua, guance e
labbra xche tali movimenti potrebbero provocare l’allontanamento della mucosa alveolare dall’osso
sottostante. • una volta presa l’impronta, dal modello maestro si tolgono le creste edentule, il più
vicino possibile alla sup D del dente frontiera e si creano le ritenzioni meccaniche sul modello così
preparato; • si riposiziona l’armatura metallica sul modello che viene boxato con cera; • si cola il
gesso e si ottiene il modello definitivo (altered cast o modello modificato) formato dalla dentatura
residua della prima impronta e dalla cresta edentula della seconda. Riassumendo per compensare la
diversa resilienza delle strutture che antagonizzano le F masticatorie si usano 3 elementi: 1)
disimpegno programmato 2) aggiustamento fisiologico 3) tecnica dell’altered cast 4

Protesi - prof Pera, Appunti di


Odontoiatria
Università degli Studi di Genova

Prof. Paolo Pera

Odontoiatria

4.2
6Recensioni
IL TRATTAMENTO
DELL’EDENTULISMO
PARZIALE –
INTRODUZIONE
Epidemiologia
a) composizione della
popolazione
• tra il 1980 e il 2000 si è
verificato un aumento della vita
media nei paesi
industrializzati: la speranza di
vita è di 75,8 aa per l’uomo e
81,6 aa per la
donna;
• anche l’incidenza
dell’edentulismo è molto
cambiata negli ultimi anni
(19,7% per
pz di 65-70 aa)→ diminuzione
dell’edentulismo totale
soprattutto in età
lavorativa, aumento
dell’edentulismo parziale
(soprattutto in zone posteriori
rispetto alle anteriori)
→l’edentulismo totale compare
in età geriatrica.
b) Valutazione economica
• Pz più colpiti da edentulismo
totale sono >65aa→di solito
hanno basso potere
economico
• solo il 10% della pop ha
capacità economiche superiori
alla media
→ le soluzioni protesiche
devono tenere conto di tutti
questi fattori.
Opzioni per riabilitare
l’edentulismo parziale
• protesi parziale fissa
• protesi parziale fissa su
impianti
• protesi parziale rimovibile
(PPR)
(Ricorda: la restaurativa è
l’anello di congiunzione tra la
conservativa e la protesi, usa
tecniche indirette per restaurare
gli elementi dentali→es.
intarsio).
- in ambito protesi esistono 2
grandi classificazioni:
1. Classificazione più
specifica : distingue:
o Protesi fissa →parziale→ è
l’indicazione elitaria, ripristina
l’integrità
dell’arcata senza aggiunta di altri
componenti necessari per altri
tipi di
protesi.
o Prote si rimovibile
 Parziale (PPR)
 Totale
2. Classificazione più generale
(in base al tipo di supporto):
1
→ ripristina l’integrità
dell’arcata
usando un dispositivo rimovibile
consentendo quindi al pz di
rimuovere la protesi per
effettuare una corretta igiene.
o Protesi a supporto dentale
o Protesi a supporto mucoso
(protesi totale rimovibile)
o Protesi a supporto misto
(PPR)
Considerazioni da fare in ambito
protesico
o Arcata raccorciata → intesa
come perdita degli elementi
dentari post; bisogna
valutare a quando risale la
perdita dei denti che ha
provocato l’edentulismo
tenendo conto degli effetti che
l’estrazione di un dente
comporta:
 estrusione antagonista;
 mesioinclinazione elemento
dentario post;
 distoinclinazione elemento
dentario ant;
 perdita contatto
interdentale→aumento del
ristagno di cibo;
 precontatti→ es.
mesioinclinazione di un 7° per
estrazione del 6° può;
provocare precontatti→danni a
tutto l’apparato stomatognatico.
NB:
- la perdita di un dente può anche
creare una situazione di
equilibrio senza portare
problemi.
- Se si considerano le funzioni
dell’apparato stomatognatico
(masticazione,
fonazione, estetica) e se si ha
arcata raccorciata con presenza
dei premolari dx e
sin si ha comunque un’alta % di
funzione.
o Valutare se l’edentulismo è
in un pz giovane o anziano:
 Se l’edentulismo è presente
in un pz anziano da più di 1
anno, in una
situazione di stabilità, le nostre
proposte saranno di tipo
soggettivo
(relative alle necessità del pz) e
non di tipo oggettivo (poiché non
c’è
rischio di peggioramento dal
momento che si è instaurato un
equilibrio);
 Se l’edentulismo colpisce
un pz giovane (per es. si ha
perdita solo dei
molari di entrambe le arcate)
bisogna tenere conto che ci
potrebbero
essere degli sviluppi negativi
quindi è importante riabilitare il
pz.
o Evitare l’overtreatment e
considerare sempre il costo
biologico del nostro
intervento→ il principale costo
biologico a carico degli elementi
dentari residui è
l’aumento dell’accumulo di
placca. Per realizzare una protesi
fissa su dente
naturale il costo biologico è
rappresentato dalla limatura
dell’elemento dentale
che verrà quindi indebolito→ i
vantaggi della terapia devono
giustificare il costo
biologico che essa comporta
altrimenti si andrà in
overtreatment.
o Indicazioni per la PPR e la
protesi fissa
 La PPR è indicata solo se
per numero, posizione e qualità
dei denti
residui non è realizzabile una
protesi fissa;
 Per creare una protesi fissa
devo avere un numero sufficiente
di denti e
un supporto osseo adeguato;
inoltre devo tenere conto della
legge di
Ante secondo cui l’area totale
delle superfici radicolari utili dei
denti
pilastro deve essere ≥ a quella
dei denti che devono essere
sostituiti→
per superficie radicolare utile si
intende la superficie radicolare
dotata di
supporto parodontale sano (se
diminuisce la quantità di osso
diminuirà
anche la superfici radicolare
utile). Questo concetto vale
anche per la
2
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2) con ricostruzione dei soli
denti.
- I pilastri protesicamente
strategici senza i quali non si può
avere una riabilitazione
biomeccanica ottimale sono i
canini e i primi molari, che
costituiscono il quadrilatero
di appoggio (questo concetto è
valido per qualsiasi tipo di
protesi si voglia costruire)
→il poligono di appoggio
occlusale è stabile xche elimina
le F occlusali al di fuori di
esso, elimina cioè le F in
cantilever che sono dannose).
- Importanza del canino :
rappresenta il punto di massima
convessità dell’arcata; in
mancanza del canino si crea un
braccio di leva notevole e molto
dannoso;
- Importanza del 1° molare : se
manca questo dente si possono
avere delle F in
estensione (cantilever),
anch’esse dannose.
- NB: ricordare che in ambito
odontoiatrico le leve sono
sempre dannose tranne
quando si deve effettuare
un’estrazione.
- Overdenture : protesi ancorata
su denti naturali o su impianti
(più comunemente);
l’overdenture su impianti ha di
solito attacchi a sfera e
rappresenta la soluzione
migliore per costi e applicabilità
su pz anziani; la differenza con
la protesi fissa è
che l’overdenture ha supporto
mucoso e ancoraggio implantare.
- 2 momenti importanti nella
masticazione :
o avvicinamento delle arcate e
sviluppo di F occlusali→
trasmissione di queste
F all’osso attraverso il legamento
parodontale (in protesi a
supporto mucoso
queste F si trasmettono a denti
artificiali appoggiati sulla
mucosa e poi
all’osso con una sequenza
diversa rispetto a quanto accade
nel dente
naturale) → in fase di occlusione
la protesi si stabilizza;
o allontanamento delle
arcate→ le F muscolari possono
dislocare la protesi
(intervengono anche la F di
gravità e i cibi collosi) →in
questo caso gli
impianti ritengono la protesi
sulla mucosa impedendone la
dislocazione.
Limiti dell’implantoprotesi
o salute generale del pz
o aspettative non correlate
o pz occlusalmente attivo→ pz
che esercita carichi funzionali
molto superiori al
normale;
o pz parodontalmente
sensibile→ pz fumatori per es;
valutare quanto il
parodonto è sensibile agli insulti
nel cavo orale;
o disponibilità ossea (qualità e
quantità)
o limitazioni di tipo
economico.
→ disponibilità ossea: è di
fondamentale importanza xche
nonostante si distinguano
protesi a supporto dentale,
mucoso e misto, in ogni caso la
protesi appoggia sul tessuto
osseo. Nelle protesi a puro
appoggio dentale i carichi
vengono trasmessi all’osso
attraverso il passaggio da uno
stato di riposo a uno stato di
tensione del legamento
parodontale; nelle protesi ad
appoggio mucoso la trasmissione
dei carichi occlusali
all’osso avviene tramite una
deformazione della fibromucosa
che lo ricopre. Pur essendo
questi due sistemi di
trasmissione molto diversi, è pur
sempre l’osso che riceve i carichi
occlusali e quindi una sua
valutazione qualitativa e
quantitativa è di fondamentale
importanza.
5
Fattori più importanti
2) con ricostruzione dei soli
denti.
- I pilastri protesicamente
strategici senza i quali non si può
avere una riabilitazione
biomeccanica ottimale sono i
canini e i primi molari, che
costituiscono il quadrilatero
di appoggio (questo concetto è
valido per qualsiasi tipo di
protesi si voglia costruire)
→il poligono di appoggio
occlusale è stabile xche elimina
le F occlusali al di fuori di
esso, elimina cioè le F in
cantilever che sono dannose).
- Importanza del canino :
rappresenta il punto di massima
convessità dell’arcata; in
mancanza del canino si crea un
braccio di leva notevole e molto
dannoso;
- Importanza del 1° molare : se
manca questo dente si possono
avere delle F in
estensione (cantilever),
anch’esse dannose.
- NB: ricordare che in ambito
odontoiatrico le leve sono
sempre dannose tranne
quando si deve effettuare
un’estrazione.
- Overdenture : protesi ancorata
su denti naturali o su impianti
(più comunemente);
l’overdenture su impianti ha di
solito attacchi a sfera e
rappresenta la soluzione
migliore per costi e applicabilità
su pz anziani; la differenza con
la protesi fissa è
che l’overdenture ha supporto
mucoso e ancoraggio implantare.
- 2 momenti importanti nella
masticazione :
o avvicinamento delle arcate e
sviluppo di F occlusali→
trasmissione di queste
F all’osso attraverso il legamento
parodontale (in protesi a
supporto mucoso
queste F si trasmettono a denti
artificiali appoggiati sulla
mucosa e poi
all’osso con una sequenza
diversa rispetto a quanto accade
nel dente
naturale) → in fase di occlusione
la protesi si stabilizza;
o allontanamento delle
arcate→ le F muscolari possono
dislocare la protesi
(intervengono anche la F di
gravità e i cibi collosi) →in
questo caso gli
impianti ritengono la protesi
sulla mucosa impedendone la
dislocazione.
Limiti dell’implantoprotesi
o salute generale del pz
o aspettative non correlate
o pz occlusalmente attivo→ pz
che esercita carichi funzionali
molto superiori al
normale;
o pz parodontalmente
sensibile→ pz fumatori per es;
valutare quanto il
parodonto è sensibile agli insulti
nel cavo orale;
o disponibilità ossea (qualità e
quantità)
o limitazioni di tipo
economico.
→ disponibilità ossea: è di
fondamentale importanza xche
nonostante si distinguano
protesi a supporto dentale,
mucoso e misto, in ogni caso la
protesi appoggia sul tessuto
osseo. Nelle protesi a puro
appoggio dentale i carichi
vengono trasmessi all’osso
attraverso il passaggio da uno
stato di riposo a uno stato di
tensione del legamento
parodontale; nelle protesi ad
appoggio mucoso la trasmissione
dei carichi occlusali
all’osso avviene tramite una
deformazione della fibromucosa
che lo ricopre. Pur essendo
questi due sistemi di
trasmissione molto diversi, è pur
sempre l’osso che riceve i carichi
occlusali e quindi una sua
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