11 Ortopedia 06.04.

2022 Caselgrandi – Squarza

Prof. Tarallo Carzoli

TUMORI MUSCOLO SCHELETRICI

I tumori primitivi dello scheletro possono essere distinti in base alle loro caratteristiche istologiche,
cliniche e radiografiche; si dividono in tumori benigni e tumori maligni.

Questo dipende dai tessuti di origine (che può essere fibroso, cartilagineo, osseo…) e possono
essere benigni o maligni, nella tabella seguente vedete i tipi di tumori principali che possono
coinvolgere lo scheletro:

CARATTERISTICHE DI BENIGNITA’ E MALIGNITÀ:

Tumori benigni Tumori maligni
- Accrescimento lento - Accrescimento rapido
- Capsulati e non - Pseudocapsula
- NON infiltrano i tessuti circostanti - Infiltrano i tessuti circostanti
- NON danno metastasi - Danno metastasi
- Cellule ben differenziate - Cellule non differenziate

VALUTAZIONE CLINICA
È importante, soprattutto l’anamnesi: da quanto tempo si è accorto di questo dolore o del fastidio.
All’esame obiettivo dobbiamo valutare:
- rapidità di crescita (anche di una tumefazione sottocutanea)
- tumefazione
- dolore
- impotenza funzionale

VALUTAZIONE STRUMENTALE
Ci dobbiamo aiutare con una indagine strumentale, per il tessuto muscolo scheletrico l’indagine
strumentale base è l’indagine radiografica, che cosa ci può fare vedere:
- La lesione: ci fa vedere l’alterazione dell’osso che può essere massiva e sfumata, che è
indice di maggiore aggressività perché l’osso si sta riassorbendo, quindi non lo vediamo
bene.

1
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

- l’orletto di sclerosi: attorno alla lesione c’è una sclerosi peri-lesionale dovuta alla reazione
dell’osso normale alla lesione, che cerca di contenere la lesione → più è evidente l’orletto
sclerotico, meno aggressiva è la lesione (se la lesione è molto aggressiva l’osso non ha il
tempo di contenere la formazione tumorale che cresce)
- L’interruzione della corticale: può essere interrotta da una frattura o da un processo
tumorale, indice di aggressività, più è presente più la lesione è aggressiva
- La reazione periostale: reazione del periostio alla lesione in atto, il periostio può rispondere
con dei rigonfiamenti del periostio stesso, perché sotto c’è io tessuto osseo che sta andando
in evoluzione.

Vediamo delle immagini radiografiche:

Immagine 1: radiotrasparenza, cioè osteolisi, parte di osso riassorbito.

Immagine 2: osteoaddensamento, per accumulo di tessuto osseo
immagine 3: orletto di sclerosi, intorno alla zona di osteolisi c’è osteosclerosi che evidenzia
la circonferenza della lesione.
immagine 4: interruzione della corticale: lastra di femore distale, sembra un morso.
immagine 6: radio distale: nella porzione volare e dorsale c’è interruzione della corticale.
Immagine 5: Triangolo di Codman: dove c’è lesione corticale c’è l’apposizione ossea
dell’orletto aggiunto alla digestione (riassorbimento di corticale); si forma un triangolo con
zone di apposizione e zona di riassorbimento osseo.

2
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

La reazione periostale: a bulbo di cipolla, cioè reazione del periostio che si oppone perché
c’è il periostio che “sfugge” dall’infiammazione, e si crea una nuova formazione di callo
osseo, una sorta di scaglie che ricorda la cipolla.

Cosa vuol dire aggressività di un tumore? È un concetto radiologico che esprime il tipo di lesione
ma non mi dà idea di malignità.

Tipi di lesioni:

Tumori benigni Tumori maligni

- Margini netti - Margini sfumati
- Orletto sclerotico - Non c’è orletto sclerotico
- Corticale indenne - Corticale erosa
- Lesione a crescita lenta con scarsa - Reazione periostale
tendenza all’infiltrazione - Lesione a crescita rapida con tendenza
all’infiltrazione maligna

Ricordatevi che all’ Rx bisogna richiede due proiezioni: antero post e latero laterale.

L’Rx standard è quindi l’esame di prima istanza che permette di capire: se ci si trova davanti ad una
lesione benigna, quindi, non è necessario fare altri esami, oppure se si tratta di una lesione maligna
che è necessario approfondire con esami di secondo livello (TC, RMN, scintigrafia, PET…)

ESAMI STRUMENTALI DI SECONDO LIVELLO:

1. TAC:
Il primo esame, di secondo livello, che possiamo fare è la TAC, è
un esame che studia benissimo l’osso a differenza della RM che
serve per tessuti molli, cute, nervi ma NON l’osso.
Cosa vedo alla TC: permette di visualizzare meglio il tessuto
osseo, soprattutto spongiosa, corticale, edema, orletto di sclerosi.
Inoltre, permette di valutare:
- l’estensione del tumore
- la sede intra o extra-compartimentale
- rapporti con le cavità articolari e i visceri

2. RMN: permette di visualizzare meglio i tessuti molli, in

immagine si vede un osteosarcoma con la TC non vedo la parte
molle, mentre con la RMN sì.
o fornisce dati sul “contenuto” della lesione, ad esempio
acqua, grasso, sangue.
Permette di valutare:
o la sede intra o extra-compartimentale
o i rapporti con le cavità articolari, i visceri e le strutture
vascolo nervose, perché ha elevato contrasto tissutale
intrinseco

3
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

3. Scintigrafia: identifica le sedi di ipercaptazione ossea,

molto sensibile ma poco specifica.
Cosa vuol dire: se ho captazione so che c’è qualcosa che non
va, ma non riesce a discriminare tra flogosi locale, infezione,
tumore…quindi alta sensibilità poca specificità. È necessario
fare diagnosi differenziale con neoplasie, infezioni e artrosi.
È un esame fondamentale nella ricerca delle metastasi
ossee, va a identificare la loro localizzazione.

ESAMI DI LABORATORIO

Per quanto riguarda gli esami di laboratorio non ci sono markers specifici se non nelle metastasi,
dove sono espressione del tumore primitivo. Sono però utili per la valutazione dismetabolica che
è una alterazione del metabolismo, e la flogosi.

ESAME CITOLOGICO

La diagnosi di certezza è istologica, l’ultima parola aspetta all’istologia. La biopsia si fa sempre nel
sospetto di una neoplasia maligna. Viene eseguita in anestesia locale, spesso TC guidata per
rendere più semplice centrare la lesione e si preleva una “carota” di tessuto di circa 2-3 cm. Ha il
vantaggio di un minor trauma chirurgico, ma la diagnosi anatomo-patologica è talvolta molto difficile
e spesso bisogna attendere il risultato per il trattamento definitivo, che può essere chirurgico,
termoablazione.

STADIAZIONE

Mi serve per capire a che stadio è il tumore

Per stadiare un tumore per prima cosa si determina la sede. Ogni segmento scheletrico ha delle
barriere contro il tumore, che purtroppo possono essere facilmente superate: periostio, cartilagini,
fascia.
Si possono distinguere i tumori in base alla loro estensione e questo determina un differente
trattamento chirurgico:

• Intracompartimentali, T1:
Nell’immagine si può vedere un angiosarcoma del femore
che ha un interessamento della corticale, ma la lesione è
ancora contenuta all’interno del canale midollare.
C’è una zona di osteolisi non c’è letto sclerotico e nella TC
si vede un’interruzione della corticale, perché una parte
della parete è stata erosa, e c’è anche un rigonfiamento
fuori dall’osso, che si sta infiltrando nel tessuto molle

• Extracompartimentali, T2:
In questa immagine invece è visibile un avanzamento in
bianco di una massa che parte dall’osso e che prende il
tessuto molle attorno. C’è una sfumata presenza di osso,
la corticale sembra essere intatta ma in realtà c’è un
qualche cosa che aggredisce la parte esterna dell’osso.
Alla RMN si vede formazione di connettivo di vario tipo che
attorciglia la parte ossea, vedete quanto è subdolo il
tumore osseo, questo è un osteosarcoma.

4
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

La stadiazione di Enneking si basa sul grado, sull’estensione e sulle lesioni associate. Questi
sono i parametri che definiscono la pianificazione dell’intervento, che può essere:
• Di salvataggio: resezione intercalare, uso di protesi, uso di perone vascolarizzato
• Demolitivo: amputazione o disarticolazione, può sembrare esagerato ma ricordatevi che i
tumori maligni ossei che danno metastasi portano all’exitus velocemente quindi amputare
può salvare la vita

I gradi servono per essere più precisi su estensione e malignità.

L’istogenesi ci permettere di distinguere i tumori in base all’origine tissutale, possiamo classificarli in
benigni, maligni e a bassa malignità. 1

NB: benigni non vuol dire che non danno problemi, vuol dire che non danno metastasi, però es un
neurinoma dà fastidio, c’è un deficit nervoso o un deficit compressivo. Però dopo rimozione non ci
sono più problematiche.

1
Il prof legge la slide

5
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

TUMORI PRIMITIVI BENIGNI CHE ORIGINANO DALL’OSSO

Sono osteoma, osteoma osteoide e osteoblastoma, sono tumori che hanno una crescita lenta e
soprattutto non infiltrano. Le caratteristiche sono spesso locali, è presente dolore e possono dare
origine a fratture patologiche. I principali sono l’osteoma osteoide e l’osteoblastoma

1- OSTEOMA OSTEOIDE

§ Rapporto M/F 3:1 frequente

§ Età 5-30 anni

§ Sede più colpita: ossa lunghe

§ Clinica: dolore intenso, continuo (soprattutto notturno), esacerbato

dalla pressione, Dolore aumenta con alcol e diminuisce con aspirina

§ Rx: si riscontra osteolisi rotondeggiante, dove all’interno si può trovare il nidus per la sua
forma e da dove parte il tumore, circondata da un orletto reattivo. Al centro vi possono
essere piccole zone radio-opache

§ Istologia: sono presenti sangue, osteoblasti e osteoclasti

§ Diagnosi: clinica ed Rx sono sufficienti perché l’aspetto è caratteristico

§ Terapia: chirurgica o termoablazione che consiste nell’identificare il nidus sotto guida TC

e con un punteruolo elettrico si dà una scarica e manda in necrosi la cell tumorale del nidus
spegnendo tutta la flogosi tumorale e si risolve il problema.

2- OSTEOBLASTOMA

§ Rapporto M/F 3:1 raro

§ Età 5-20 anni

§ Sede più colpita: rachide

§ Clinica: dolore

§ Rx: ampia area di osteolisi rotondeggiante circondata da un orletto reattivo.

§ Istologia: cellule osteoblastiche e vascolarizzazione

§ Diagnosi: clinica ed Rx spesso sono sufficienti

§ Diagnosi differenziale: osteoma osteoide, tumore a cellule giganti e cisti aneurismatica

§ Terapia: chirurgica, svuotamento e borraggio, si fa un opercolo si svuota tutto quello che è

all’interno della cisti per poi mettere all’interno tessuto osseo, del paziente o donato, per
dare nutrimento.

6
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

TUMORI PRIMITIVI BENIGNI CHE ORIGINANO DALLA CARTILAGINE

Sono Condroma e Osteocondroma. Hanno una crescita lenta, non infiltrano e possono dare dolore
e fratture patologiche.

1. CONDROMA (o Encondroma)
• Rapporto M/F 1:1
• Età di insorgenza: 10-50 anni
• Sede: Si sviluppa da isole cartilaginee eterotopiche delle ossa
lunghe
• Clinica: I pazienti possono essere assolutamente asintomatici,
senza nessun fastidio o può essere presente una tumefazione.
Nel paziente sintomatico possiamo avere frattura patologica o
degenerazione maligna. L'encondroma normalmente è
asintomatico e di solito il paziente lo scopre per caso facendo una lastra in pronto soccorso
per altri motivi (come un infortunio durante una partita di calcetto). L'encondroma si trova
però lì da molto tempo, non è appena comparso, ma è asintomatico. Se un encondroma
comincia invece a fare male senza traumi ci sono due possibilità: o c'è una frattura
patologica a causa dell'eccessivo riassorbimento della corticale o c'è una degenerazione
maligna.
• Rx: osserviamo osteolisi con orletto, corticale assottigliata ma non interrotta e la presenza
di noduli calcificati
• Istologia: vediamo tessuto cartilagineo ben differenziato; possiamo trovare anche necrosi
e calcificazioni
• Diagnosi: è spesso clinica e di solito gli rx sono sufficienti per fare diagnosi differenziale
con condrosarcoma di primo grado.
• Terapia: è chirurgica, prevede lo svuotamento e il borraggio, cioè il riempimento della
cavità.

2. OSTEOCONDROMA (o Esostosi)
Anche questo è un tumore benigno, parliamo di esostosi.
• Il rapporto M/F è 2:1
• Età di insorgenza: 10-20 anni
• Sede: Cartilagine di accrescimento (femore distale o omero
prossimale)
• Clinica: a volte è presente una tumefazione perché questa
struttura a forma di cavolfiore [visibile nell'immagine] è qualcosa
che normalmente non dovrebbe essere presente e che, anche se
l’osteocondroma rimane latente per tutta la vita, può dare fastidio
al tessuto molle circostante “sbattendoci contro”. Se abbiamo una
pallina da tennis nella tasca e qualcuno la spinge sentiamo dolore
e si ha infiammazione dove c'è il contatto. Se nella tasca non
abbiamo nulla e questa viene schiacciata invece non proviamo particolare fastidio. Lo
stesso accade per l’osteocondroma: si può avere infiammazione intorno alla
formazione esostotica, a volte fino alla formazione di una borsa. La borsa si può
infiammare, aumentare di volume e fare male. Il dolore non è dovuto al tumore in sé,
ma all'infiammazione della borsa che ricopre l'esostosi.
• Istologia: presenza di un osso corticale, spongioso e cartilagineo
• Diagnosi: clinica e rx spesso sono sufficienti
• Diagnosi differenziale: con trasformazione in condrosarcoma
• Terapia: chirurgica se dolente o se ci sono esostosi multiple
• Rx: – Prolungamento sessile della corticale e della spongiosa in sede metafisaria,
all’estremità vi è cartilagine [da slide]

7
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

TUMORI A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ

Sono tumori che pur essendo ben differenziati presentano aggressività locale e tendenza alla
recidiva. Il Tumore a Cellule Giganti può dare metastasi anche se ha aspetto istologico benigno.

Vediamo nella tabella il tumore Giganto Cellulare

che origina dal tessuto mesenchimale.

1. TUMORE A CELLULE GIGANTI (TGC)

• Rapporto M/F 1:1
• Età: 13-60 anni
• Sede: Metaepifisi delle ossa lunghe
(tibia prossimale)
• Clinica: Il paziente presenta dolore (a
volte articolare, perché è molto vicino
all'articolazione). La tumefazione locale
è più o meno presente. Ci può essere
una frattura. patologica, ma soprattutto
bisogna prestare attenzione alle
metastasi polmonari a decorso lento e
benigno.
• Rx: Vediamo ampia zona di lisi,
interruzione della corticale e assenza di
reazione periostale
• Istologia: cellule mononucleate e
osteoclasti
• Diagnosi: rx e istologica
• Diagnosi differenziale: trasformazione
in sarcoma, TGC maligno
• Terapia: chirurgica, bisogna rimuovere
interamente la zona tumorale

TUMORI MALIGNI
Sono purtroppo frequenti nel bambino e nel giovane. Le aree colpite sono le epifisi, che sono le
aree di crescita dell’osso e sono quindi sedi con ampio metabolismo a rischio di degenerazione.
Possono originare dal tessuto osseo (Osteosarcomi), dalla cartilagine (Condrosarcomi di
secondo o terzo grado) o dal reticolo istiocitario (Sarcoma di Ewing). Tratteremo solo i più
importanti.

1. OSTEOSARCOMA
È il peggiore in assoluto.
• Rapporto M/F 3:1, quindi colpisce soprattutto i maschi
• Età di insorgenza: 10-30 anni
• Sede: spesso la metafisi femore distale, omero e tibia prossimali
• Clinica: Dolore subdolo poi intenso e continuo. La tumefazione
può essere o non essere presente, si può avere anche idrarto,
cioè un'articolazione che si riempie di liquido. Ci può essere una
frattura patologica e può dare metastasi polmonari.
• Rx: Vediamo un'ampia zona di lisi con zone addensate, c'è
un'alterazione tipo carta geografica. è presente l'interruzione
della corticale e la reazione periostale. L'aspetto all'rx può variare
e Huvos nel 1979 ha definito gli aspetti radiografici
dell'osteosarcoma.

8
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

Tabella con aspetti radiografici, non corrispondono a diagnosi istologiche diverse. L'aspetto
può essere a bulbo di cipolla, a sole radiante o classico a triangolo di Codman cioè bulbo di
cipolla con osteolisi della corticale.

• Istologia: cellule sarcomatose con sostanza intercellulare diversa che differenzia il tipo di
osteosarcoma. Può essere: Osteoblastico, Condroblastico o Fibroblastico.
• Diagnosi: spesso c'è un aumento della Fosfatasi Alcalina (che può essere aumentata
anche in caso di problema epatico o infettivo. Classica dei pazienti con ascessi epatici).
Per la diagnosi si fanno poi TC, RMN, eventuale Scintigrafia con tecnezio 99 e Rx torace.

È indispensabile cercare le skip metastasis, l'osteosarcoma infatti, a differenza

di altri tumori maligni che possono dare metastasi in zone vicine a seconda dei
circoli vascolari, può dare metastasi a salto. Ci possono essere piccole lesioni che
modificano significativamente trattamento e prognosi, perché quando il paziente
ha già skip metastasis anche se viene rimosso il tumore principale la prognosi è
già compromessa.

Osserviamo la radiografia di un osteosarcoma di una diafisi femorale, con un

aspetto frastagliato che fa capire che c'è qualcosa intorno al tessuto osseo.
L'istologia di questo tumore è sia ossea che tessuto connettivo intorno.

• Diagnosi: rx, clinica, istologica

9
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

• Diagnosi differenziale: osteomielite (una infezione importante dà

rimaneggiamento osseo), sarcoma di Ewing, carcinoma metastatico.

È importante prestare sempre attenzione ai dolori ossei spontanei nel bambino e

nel giovane. Se un osso inizia a fare male senza una valida motivazione bisogna
fare degli accertamenti ed escludere le cause peggiori. Il decorso
dell'osteosarcoma è molto rapido per cui la diagnosi precoce è fondamentale.
“Bisogna farsi l’abitudine a vivere nel sospetto dell’osteosarcoma se lo si vuole
scoprire ai suoi primordi” frase del professor Campanacci.

Non bisogna mai sottovalutare una lesione, tutto è un osteosarcoma fino a prova
contraria.
.
• Terapia: chirurgica
- Resezioni ampie
- Amputazione
- Chemioterapia ad alte dosi [da slide]

Quando si va incontro a una lesione importante vediamo che viene sostituito interamente tutto
l'omero con una protesi dalla testa fino all'aggancio con l'omero distale. Le resezioni spesso sono
abbondanti e interessano anche i tessuti intorno.

2. CONDROSARCOMA
Controparte maligna dell'encondroma o dell'esostosi.

• Rapporto M/F 2:1

• Età insorgenza: 30-60 anni
• Sede: la più colpite sono bacino e metafisi.
• Clinica: può esserci dolore tardivo, sordo,
discontinuo. Le tumefazioni sono molto tardive
(cresce molto lentamente)
• Rx: spesso presente osteolisi, ci possono essere
delle calcificazioni. C’è erosione corticale e ci può
essere una scarsa reazione periostale.
• Istologia: origina dal tessuto cartilagineo e può essere più o meno differenziato: primo,
secondo o terzo grado con significato prognostico differente.
• Diagnosi: è clinica, con rx e istologico se facciamo una biopsia mirata.
• Terapia: chirurgica, sono tumori poco sensibili a radioterapia e chemioterapia.

Il Condrosarcoma centrale origina dalla spongiosa, il Condrosarcoma periferico si sviluppa nelle

parti molli mentre il Condrosarcoma secondario origina dalla degenerazione di tumori benigni.

3. SARCOMA DI EWING
• Rapporto M/F 1,5:1, quasi pari
• Età di insorgenza: 5-25 anni. L'età di insorgenza è importante per fare
diagnosi differenziale, permette di escludere un tumore o un altro. In
paziente di 50 anni con una lesione non sospettiamo un sarcoma di
Ewing, sarà qualcos’altro.
• Sede: diafisi e metaepifisi delle ossa lunghe.
• Clinica:
- Dolore intenso
- Tumefazione elastica e dolente
- Possono essere presenti metastasi polmonari

10
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

• Rx: possiamo vedere

- Osteolisi
- interruzione corticale
- Reazione periostale
• Istologia: cellule caratteristiche con nucleo più grosso dei linfociti [il prof definisce le altre
caratteristiche istologiche sulla slide “troppo specialistiche”]
• Diagnosi: è clinica con rx e istologica.
• Diagnosi differenziale: con neuroblastoma.
• Terapia: chirurgica, radioterapia, chemioterapia.

TUMORI SECONDARI: METASTASI

Lo scheletro può essere il bersaglio di un tumore che parte da un altro tessuto. come fegato,
prostata, mammella...ecc. Parliamo di metastasi ossee, che sono le forme di tumore ossee più
frequenti in assoluto. Il rapporto primitivi/secondari è 1:25, quindi tutto quello che abbiamo visto fino
a questo momento è meno frequente di una metastasi ossea di un altro tumore. Queste metastasi
possono originare da vari tessuti:
- Mammella
- Prostata
- Polmone
- Mieloma
- Rene
- Tiroide
Abbiamo una grande varietà di patologie tumorali.

Cosa ci fa sospettare la presenza di metastasi ossee?

- Il dolore può essere il primo sintomo

- La presenza di fratture patologiche: non è normale che un segmento osseo si rompa con
traumi banali come chinarsi a prendere una penna o alzarsi dalla sedia.
- Compressione midollare
- Ipercalcemia: l'osso ha un metabolismo fosfocalcico. Se l'osso viene riassorbito il calcio
depositato al suo interno finisce nel sangue (ipercalcemia), nel rene e nell'urina (ipercalciuria)
- Soppressione midollare [da slide]

La ricerca delle lesioni è agevolata dalla scintigrafia che esamina tutto il corpo come una sorta di
scanner. Possiamo identificare delle captazioni in qualsiasi zona dello scheletro e successivamente
andremo a valutare con altri esami locali per verificare se quella ipercaptazione è effettivamente una
metastasi.

1. CARCINOMA DELLA MAMMELLA

È un tumore molto frequente. Ci sono stati importanti miglioramenti negli
ultimi 30 anni per quanto riguarda la terapia e la sopravvivenza delle
donne colpite. Negli Stati Uniti parliamo di 183.000 casi/anno, in Italia
7/100, quindi molto frequente. Nell’80% dei casi dà metastasi ossea e la
sopravvivenza mediana è 20-30 mesi.
Caratteristiche metastasi:
- Sono osteolitiche
- Asintomatiche
- Possono dare fratture patologiche nel 16% dei casi
- Può essere presente ipercalcemia

11
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

2. CARCINOMA DELLA PROSTATA

Tumore frequente nell’uomo. Negli USA 179.000/anno, è in costante
aumento e nell’80% dei casi dà metastasi ossea. La sopravvivenza
mediana 30-50 mesi
Caratteristiche metastasi:
- Sono osteoaddensanti
- Possono essere asintomatiche
- La frattura patologica è rara (perché sono osteoaddensanti, l’osso
diventa più robusto)

3. CARCINOMA POLMONARE
Mano frequente dei primi due. Negli USA 73/100.000, può essere a piccole cellule nel 27-
41% dei casi e la sopravvivenza mediana è di pochi mesi, è molto aggressivo.
Caratteristiche metastasi:
- Osteolitiche
- Possono essere asintomatiche
- Possono dare fratture patologiche per riassorbimento dell’osso
- Ipercalcemia causata dal riassorbimento osseo

4. MIELOMA MULTIPLO
Negli USA 14.000 casi/anno, nel 70-95% dei casi dà metastasi
ossee (è particolarmente aggressivo sull’osso) e la
sopravvivenza mediana è 2-3 anni.
Caratteristiche metastasi:
- Osteolitiche, nell’immagine del bacino si vede bene il
riassorbimento, sembra quasi di vetro.
- Asintomatiche
- Possono esserci fratture patologiche
- Possono dare ipercalcemia

Vediamo questo algoritmo diagnostico

Se il paziente è asintomatico faccio

una scintigrafia. Se è positiva passo
agli esami di secondo livello: Rx e
TAC. Se anche queste sono positive
devo valutare la presenza di metastasi
ossee. Se la scintigrafia è negativa
non vado oltre. Se trovo metastasi in
un punto non è detto che sia l’unica
metastasi e devo sempre indagare
anche in altre sedi.

LESIONI PSEUDOTUMORALI
Sono lesioni che hanno un quadro radiologico simile a quello tumorale. Sono:
1. Granuloma eosinofilo
2. Fibroma istiocitico

12
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

3. Cisti ossea
4. Cisti aneurismatica
5. Displasia fibrosa

1. GRANULOMA EOSINOFILO
• Rapporto M/F 2:1
• Età: colpisce i bambini tra 5 e 15 anni
• Sede: spesso scheletro assile
• Clinica: spesso asintomatico, raramente con tumefazione.
• Rx: presenza di osteolisi con orletto presente o no in base alla velocità
di crescita (l’orletto sclerotico è una reazione di difesa verso il tumore.
È presente se il tumore cresce lentamente, è qualcosa di benigno).
Troviamo anche la corticale interrotta [da slide]
• Istologia: cellule reticolari e infiammatorie (soprattutto leucociti
eosinofili)
• Diagnosi: clinica, rx e istologia se c’è erosione corticale
• Diagnosi differenziale: sarcoma di Ewing
• Terapia: chirurgica, prevede lo svuotamento e il borraggio nei casi sintomatici.

2. FIBROMA ISTIOCITICO
• Rapporto M/F 2:1
• Età 4-10 anni
• Sede: ossa lunghe
• Clinica: asintomatico
• Rx:
- osteolisi eccentrica plurilobulata
- Sempre orletto sclerotico
- Corticale a volte assottigliata
• Istologia: tessuto istio-fibroblastico (amartoma)
• Diagnosi: clinica con rx e istologia
• Diagnosi differenziale: cisti ossea, displasia fibrosa, fibroma condromixoide
• Terapia: chirurgica, prevede lo svuotamento e borraggio solo se di grosse dimensioni
In genere scompare con il rimodellamento osseo.

3. CISTI OSSEA
• Rapporto M/F 3:1
• Età: 5-15 anni
• Sede: metafisi prossimale femore e omero (calcagno)
• Clinica: asintomatici
• Rx:
- osteolisi centrale con pseudomigrazione diafisaria
- Senza orletto
- Corticale a volte è sottile mai reazione periostale
- Trama radiopaca
• Istologia: membrana fibrosa contenente siero/sangue connettivo, queste lesioni sono
piene di sangue.
• Diagnosi: clinica, rx
• Diagnosi differenziale: cisti ossea, fibroma istiocitico
• Terapia: Controllo a sei mesi. Se attive si fa lo svuotamento e cortisone con trocar e se
non guarisce si fa lo svuotamento chirurgico della lesione.

13
11 Ortopedia 06.04.2022 Caselgrandi – Squarza
Prof. Tarallo Carzoli

4. CISTI ANEURISMATICA
L’evoluzione a volte molto è molto rapida
• Rapporto M/F 1:2
• Età: 20-30 anni
• Sede: metafisi ossa lunghe
• Clinica: dolore e tumefazione
• Rx:
- Erosione sottoperiostale sempre più grossa
- Assottigliamento corticale
- Se di vecchia data simulano neoplasie maligne.
• L'aspetto radiografico è molto simile alla cisti ossea.
• Istologia: cellule giganti multinucleate
• Diagnosi: clinica rx, istologia.
• Diagnosi differenziale: non facile con cisti ossea, TGC, emangioendotelioma,
osteosarcoma teleangectasico
• Terapia: svuotamento e borraggio, se è difficile da raggiungere si fa radioterapia. Se è a
crescita lenta si fa monitoraggio.

La cisti aneurismatica riempita di sangue viene svuotata e viene fatto il borraggio, ma

spesso c'è un riassorbimento del materiale che viene messo all'interno della cisti. La cisti
ossea normale invece, frequente nei bambini, può fratturarsi in seguito a un trauma e questo
basta per farla guarire. L'ematoma riempie completamente la cisti ossea che si ossifica e
paradossalmente il trauma porta alla guarigione. La cisti aneurismatica invece continua a
riempirsi di sangue, è aggressiva e viene riassorbita la parte ossea, tanto che a volte deve
essere riempita con del cemento. Non è una lesione maligna ma non è facile da trattare.

5. DISPLASIA FIBROSA
• Rapporto M/F 1:1
• Età: 10-20 anni
• Sede: metafisi, diafisi femorale e tibia
• Clinica: ci può essere un dolore tardivo, tumefazione e deformità
scheletrica, A volte con fratture patologiche.
• Rx:
- Osteolisi unica o plurilobulata, con elementi radio-opachi
- Corticale a volte assottigliata mai reazione periostale, non c'è
reazione a bulbo di cipolla.
• Istologia: fibrosi con cartilagine calcificata, senza osteoblasti
• Diagnosi: clinica rx
• Diagnosi differenziale: cisti ossea, osteoblastoma
• Terapia: chirurgica correttiva se di grandi dimensioni e deformante

Il professore consiglia di studiare almeno i tumori principali benigni e maligni, come quelli che
originano da cartilagine e osso, il lipoma e il liposarcoma.

14