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Pattacini, Metalli, Massetti 13 – Ortopedia 13/04/2022

Prof. Tarallo

SINDROMI CANALICOLARI DELL’ARTO SUPERIORE


Nell’arto superiore ci sono diversi nervi: mediano, radiale, ulnare e muscolo-cutaneo. Quest’ultimo
innerva muscolo e cute: da nervo motorio che innerva il muscolo brachiale, diventa nervo sensitivo.
Questi nervi possono andare incontro a restringimenti e compressioni dall’esterno in determinate
zone anatomiche: questo può comportare quella che viene definita sindrome canalicolare. Nel
canale in cui passa il nervo, quest’ultimo viene schiacciato e tutto ciò che è a valle di questo
restringimento diventa ipofunzionante o non funzionante.
Per capire come si sviluppano queste sindromi è importante conoscere bene la topografia e
l’anatomia del nervo stesso: il suo decorso, cosa innerva, quali sono i suoi rami, quali muscoli innerva
prima, quali dopo e così via. A seconda del punto di interruzione si hanno dei gruppi muscolari che
non funzionano.

Compressione del nervo ulnare


La compressione del nervo ulnare è molto frequente, avviene
nella doccia epitrocleo-olecranica. Il nervo ulnare passa
posteriormente e medialmente alla regione del gomito. La
regione o doccia epitrocleo-olecranica si trova tra l’epitroclea
mediale e il processo olecranico.
La compressione del nervo ulnare al gomito a livello del tunnel
cubitale è stata la prima sindrome canalicolare a essere
descritta grazie a Panas nel 1878. La riflessione che il nervo
ulnare compie intorno all’epitroclea fa sì che nella posizione di
flessione del gomito, che è quella più frequentemente assunta
dall’articolazione nelle attività della vita quotidiana, il nervo
stesso sia sottoposto a stiramento: questa è una condizione
parafisiologica.
La compressione del nervo ulnare al gomito può essere
frequentemente idiopatica; esistono comunque numerose
cause in grado di determinare la comparsa di questa sindrome:

• Cause anatomiche: abnorme tensione dell’aponevrosi


tesa tra i due capi del flessore ulnare del carpo;
presenza di un muscolo anomalo epitrocleo-anconeo
nella sede del legamento epitrocleo-olecranico.
• Cause traumatiche: un trauma diretto sulla faccia mediale del gomito flesso può causare
uno stiramento che dà una contusione del nervo, che a sua volta può determinare, se di
intensità adeguata, una fibrosi perineurale con compressione cronica e imbrigliamento del
nervo, che diventa meno mobile perché il tessuto attorno è diventato più rigido.
• Cause tumorali: tumori dei tessuti molli, masse che determinano una compressione ab
estrinseco del nervo stesso, cisti artrogene del gomito (dovute alla perdita di consistenza
della capsula che causa la formazione di estroflessioni che possono comprimere il nervo).
• Cause infiammatorio-degenerative: l’artrite reumatoide può produrre una tumefazione
sinoviale in grado di comprimere il nervo che decorre a stretto contatto con la capsula
articolare; l’artrosi del gomito può produrre osteofiti omero-ulnari o calcificazioni in sede
mediale.

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• Sublussazione recidivante del
nervo: gesti ripetuti nel tempo e
attività sportive possono portare ad
un ipermobilità del nervo ulnare
all’interno della doccia, il nervo
ulnare può scivolare sul davanti
dell’epitroclea nei movimenti di
flessione del gomito (segno di
Childress). Il ripetersi di questo
movimento può causare la
sofferenza del nervo stesso.

Il quadro clinico è caratterizzato in fase


irritativa da dolore al gomito in sede
mediale, irradiato lungo la faccia mediale
dell’avambraccio verso il polso.
Caratteristiche cliniche sono:

• ipotrofia della muscolatura intrinseca della mano innervata dall’ulnare, perché il nervo
non sta funzionando
• atteggiamento “ad artiglio” del IV e V dito, che consiste nell’estensione della metacarpo-
falangea (MF) con flessione delle interfalangee (IF), ed è causato dallo squilibrio tra l’azione
dei muscoli estrinseci e la paralisi degli intrinseci
• V dito atteggiato in abduzione rispetto al IV (segno di Wartenberg) per il deficit del III
interosseo palmare che ha la funzione di addurre il V dito.
• Disestesia localizzata in sede volare al V dito e alla metà ulnare del IV dito, all’eminenza
ipotenar e alla metà ulnare del dorso della mano.

Il test clinico che si usa in questi casi è il test di Tinel,


lo stesso che si usa nel caso del tunnel carpale: si attua
la compressione a monte del nervo, la quale determina
una ipereccitabilità del nervo e il paziente riferisce una
sensazione di scossa irradiata al IV e V dito. In questo
caso la compressione avviene sul decorso prossimale
alla doccia epitrocleo-olecranica. Come visibile
nell’immagine, si va a comprimere tra l’epitroclea
mediale e l’olecrano.
La valutazione clinica prevede anche la misurazione
della forza dei muscoli intrinseci della mano: gli
interossei dorsali e palmari si possono valutare
chiedendo al paziente di eseguire rispettivamente
l’abduzione e l’adduzione delle dita contro
resistenza.
Il test di Froment si esegue chiedendo al
paziente di tenere un foglio di carta tra il pollice e
l’indice: il test è positivo se il paziente non è in
grado di trattenere il foglio che l’esaminatore tenta
di sfilare.

Esiste un trattamento conservativo, non utilizzato


su larga scala, con terapia medica con
antinfiammatori e neurotrofici associata all’uso
di un tutore che immobilizza il gomito in lieve
flessione per eliminare la trazione sul nervo
durante la flessione e la frizione sull’epitroclea. È un trattamento temporaneo, si mantiene all’incirca
per 15 giorni e si osserva se persiste l’infiammazione del nervo.

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Se l’infiammazione persiste, si passa
al trattamento chirurgico, il quale
consiste nell’isolare i 10-15 cm di
tratto che passano posteriormente al
gomito e nella doccia epitrocleo-
olecranica fino al flessore ulnare del
carpo.
Nell’immagine si nota una zona di
restringimento a clessidra dove il
nervo è compresso.

Si attua la neurolisi, cioè si libera il


nervo lungo il suo decorso di tutte le
aderenze e della fibrosi che può
essersi formata e si fa l’anteposizione:
si prende il nervo e lo si fa passare
anteriormente all’epitroclea. Si utilizza una sorta di fascia muscolare per riattaccare e non permettere
al nervo di tornare nella posizione originaria durante i movimenti di estensione. Durante l’estensione,
infatti, il nervo tenderebbe a tornare posteriormente, con la flessione ad andare anteriormente.

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Patologia a livello del canale di Guyon

Interessa sempre il nervo ulnare, ma si trova più distalmente, allo


stesso livello del tunnel carpale (che si trova però dalla parte
radiale). Il canale di Guyon è una struttura osteofibrosa a forma
di prisma triangolare, anteriore al polso, posta tra pisiforme e
uncinato, il cui pavimento è costituito dalle ossa carpali e il tetto da
due legamenti inseriti sul pisiforme, i quali si dirigono uno
sull’apofisi uncinata e l’altro verso il 5 metacarpale. Al suo interno
scorrono il nervo ulnare e l’arteria ulnare.
La frequenza di compressione del nervo ulnare a questo livello
rispetto a quella a livello del gomito si trova in rapporto 1:10.

Le cause di compressione al Guyon sono:

• Cisti sinoviali post-traumatiche, le più frequenti, che possono localizzarsi prossimalmente


o distalmente al livello dello iatus fibroso (canale fibroso in cui passa il nervo)
• Microtraumatismo occupazionale ripetitivo da cui il termine neurite occupazionale: alcuni
lavori con apertura e chiusura continua della mano possono portare ad un insulto sul nervo
e a questa patologia
• Trombosi dell’arteria ulnare con compressioni locali, perché il vaso trombizzato aumenta
di volume e l’arteria ulnare è vicina al nervo nel canale di Guyon
• Fratture di polso: possono provocare un’alterazione della normale anatomia a questo livello
e portare alla formazione di un restringimento sul nervo.

Nell’immagine a lato si vede l’apertura di un canale di


Guyon.

La clinica può essere:


• Irritativa o deficitaria
• Sensitiva
• Motoria
• Sensitivo-motoria

Si manifesta con:
• Ipoestesie del territorio ulnare delle dita (non nel dorso della mano)
• Spesso in associazione a dolori nel territorio di innervazione corrispondente
• Sul piano motorio può insorgere una paresi della muscolatura dipendente dall’ulnare, che
nei casi evoluti può arrivare a paralisi con atrofia della regione ipotenare della prima
commissura e degli spazi interossei dorsali
• Griffe cubitale del IV e V dito, con la mano benedicente
• Iperabduzione del V dito definito segno di Wartemberg

Può essere difficile dal punto di vista diagnostico stabilire se la compressione del nervo ulnare è a
livello del polso o del gomito. Sarà l’elettromiografia ad aiutare nella diagnosi della zona di probabile
compressione.

Compressioni del nervo radiale


Sono le più frequenti sindromi canalicolari, perché spesso sono associate a determinate fratture, ad
esempio alla frattura del terzo distale dell’omero o frattura di Holstein.

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Il nervo radiale è un nervo molto sensibile: il chirurgo deve fare molta attenzione perché spesso non
basta isolarlo e spostarlo, può accadere che dopo l’intervento si abbia lo stupor del nervo radiale,
cioè il nervo non funziona più. Il paziente non solleva più la mano per circa 6 mesi.

Il nervo radiale attraversa lungo il suo decorso aree anatomiche a rischio di possibili compressioni,
come:
• Il solco del nervo radiale all’omero → Sindrome di Lotem
• La regione del tunnel radiale al gomito → Sindrome del Tunnel Radiale
• Il muscolo supinatore al radio prossimale → Sindrome del Nervo Interosseo Posteriore
• L’emergenza del ramo sensitivo al 1/3 distale dell’avambraccio → Sindrome di Wartember

Nell’immagine soprastante si osserva un disegno di anatomia topografica a livello omerale: in giallo


è rappresentato il nervo radiale, anteriormente ci sono il muscolo brachiale, il più profondo, e il
bicipite brachiale, più superficiale. Posteriormente c’è il tricipite, innervato dal radiale. Dopodiché il
radiale gira attorno al terzo distale dell’omero, è molto vicino all’omero (per questo quando si rompe
l’osso a questo livello si può avere lo stiramento del radiale): a questo livello ha innervato brachiale
e brachio-radiale. Successivamente scende e si divide: dà il ramo sensitivo del radiale, che scorre
sotto il brachio-radiale, finisce al terzo medio a livello della giunzione miotendinea del brachio-
radiale, emerge nuovamente e innerva la zona cutanea del dorso della mano, tra il primo e il secondo
dito.
Oltre al ramo sensitivo si stacca il ramo motorio, che prende il nome di nervo interosseo posteriore,
che entra nel muscolo supinatore. Il nervo interosseo posteriore passa molto vicino all’osso, nella
porzione interna del supinatore, sotto il muscolo. Esso finisce nel 3° medio, a livello della giunzione
mio-tendinea del brachio-radiale ed emerge nuovamente, andando a innervare tutta la zona cutanea
del dorso della mano, a livello della zona del pollice, tra 1° e 2° dito.
I suoi siti di compressione sono vari:
• Bande fibrose al capitello radiale: questo è un punto di compressione più teorico che pratico
• Fascio di Henry
• Bordo tendineo dell’ECRB (bordo tendineo dell’estensore radiale breve del carpo)
• Arcata di Frohse: più frequente

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• Bande fibrose all’uscita del muscolo supinatore
Il nervo, distalmente, ri-esce dal supinatore e,
una volta uscito, descrive una lunga spirale
intorno al collo del radio, dal quale è separato
per mezzo di fibre del muscolo supinatore.
Riassumendo, questo nervo viaggio all’interno di
un canale muscolare, lungo 3-4cm, il cui
ingresso, l’arcata di Frohse, è la parte superiore
del supinatore nel punto di rientro, presenta il
margine che, invece che essere muscolare è
rivestito da fibrosi. La zona di compressione a
questo livello può avvenire poiché, durante i movimenti di rotazione (su sé stesso) del radio,
questo colletto fibrotico si porta dietro il nervo, con il rischio di strozzarlo durante la pronazione e
l’estensione.
Ricapitolando:
Tra i due capi del muscolo supinatore, il ramo profondo del radiale fornisce rami per il muscolo
supinatore e per l’estensore radiale breve del carpo. All'uscita del canale muscolare il nervo fornisce
invece innervazione per i muscoli:
M. Superficiali:

• Muscolo estensore comune delle dita;


• Muscolo estensore proprio del mignolo (5° dito);
• Muscolo estensore ulnare del carpo;
M. Profondi:

• Muscolo abduttore lungo del pollice;


• Muscolo estensore breve del pollice;
• Muscolo estensore lungo del pollice;
• Muscolo estensore dell’indice (2º dito)
Oltre al supinatore (all’interno del quale scorre), il nervo radiale innerva anche, prima di entrare nel
supinatore:

• Tricipite brachiale
• Brachio-radiale
• Ha staccato il ramo sensitivo del radiale
• Ha dato un’innervazione per l’estensore radiale breve e lungo del carpo

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Eziologia delle compressioni
1) CAUSE ANATOMICHE
1.1 Presenza di bande fibrose anteriori al capitello
radiale: rare, più teoriche che pratiche
1.2 Ipertrofia dei vasi ricorrenti dell’arteria radiale
(fascio di Henry): fa da ponte/crossing nel decorso
del NIP
1.3 Margine tendinosico dell’estensore radiale
breve del carpo posizionato appena prima
dell’arcata di Frohse, ha un margine muscolare
molto evidente nella porzione superiore, dà
compressione solo sull’estensore radiale del carpo,
non sul NIP
1.4 Arcata di Froshe: l’arcata superiore è fibrotica e
può dare compressione durante la prono-
supinazione
1.5 Assenza della pozione profonda del muscolo supinatore (nervo a contatto con il radio) con
un brodo fibroso distale del muscolo supinatore

2) CAUSE ESTRINSECHE: in cui le compressioni sono dovute a qualche cosa che non riguarda
la normale anatomia
• Tumori benigni: come i lipomi, che possono schiacciare tutti i nervi precedente descritti
• Cisti artrogene: rigonfiamenti a partenza dall’articolazioni del gomito
• Artropatie infiammatorie di origine reumatica
• Fibromi e neurofibromi
• Borsite
• Frattura-lussazione recente o inveterata del capitello radiale
• Frattura-lussazione di Monteggia: frattura del 3° medio dell’ulna con lussazione del capitello
radiale, con radio sano
• Frattura-Lussazione del gomito in generale

Per quanto riguarda la frattura di Monteggia, che è stata descritta come frattura del 3° medio
dell’ulna con lussazione del capitello radiale che va fuori posto e che non si articola più con il
capitulum, in questi casi si può avere stiramento del NIP.
Sono presenti anche classificazioni (il prof. dice che non sono da sapere) tra cui la classificazione
di Bado

Classificazione di Bado
Il dottor Josè Louis Bado ha proposto una classificazione delle
fratture di Monteggia in base alla posizione del capitello radiale,
poichè il capitello radiale si può lussare anteriormente,
posteriormente e lateralmente ovviamente al capitulum umeri.
Nell'immagine è mostrata il tipo 3 della classificazione di Bado:
una lussazione laterale o antero laterale del capitello radiale
associata a frattura della metafisi ulnare.
Si osserva più frequentemente nei bambini.

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Nella frattura di Monteggia (come mostrato in figura) si rompe il
capitello radiale, che viene praticamente lussato fuori dalla sua
sede portandosi dietro anche il NIP, causando una compressione
diretta del capitello lussato a livello dell’arcata di Frohse

Trattamento
Nell’immagine viene mostrato un capitello radiale
che comprime il nervo. Il trattamento chirurgico,
anche se svolto in maniera precisa e accurata, porta
inevitabilmente alla formazione di cicatrici a livello
muscolari, con una possibile aderenza/fibrosi che
potrebbe imbrigliare il nervo. Per tale motivo, a meno di necessità, l’esplorazione vicino al nervo è
da evitare. Per tale motivo, l’attesa di 6-8 settimane è consigliabile; se dopo questo tempo persiste
un deficit motorio ed è presente un’elettromiografia positiva che mostra un rallentamento importante
o addirittura uno stop completo di questi nervi, si rende necessario eseguire l’esplorazione
chirurgica.

Sindrome del nervo interosseo posteriore (nip)


Sindrome che interessa solo quella porzione del nervo. Ha come possibile esordio:

• Comparsa di dolore iniziale alla piega del gomito: in corrispondenza della massa muscolare
estensori-supinatori
• Non ci sono deficit sensitivi: il NIP è solo motorio
• Segno di Tinèl risulta negativo: il NIP è molto profondo

Clinica
La paralisi interessa tutti i muscoli innervati del nervo interosseo
posteriore, ma è conservata l’estensione del polso grazie
all’estensore radiale lungo del carpo; per tale ragione il polso
risulta deviato verso il lato radiale
Non riesce ad estendere le dita, i cui muscoli sono innervati dal
NIP.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale è soprattutto con le rotture tendinee, di fronte alla mancata apertura delle
dita, che può essere dovuto ad un problema nervoso (es. sindrome NIP) oppure per un problema
tendineo (i muscoli funzionano, ma non i tendini). Avviene frequentemente nell’artrite reumatoide.
È importante ricordare che in caso di rottura tendinea si perde l’effetto tenodesi, “flessione passiva
del polsi causa l’estensione delle dita e l’opposto avviene durante l’estensione passiva del polso”.
Manovre cliniche
Le manovre cliniche prevedono

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• dolore alla pressione del muscolo supinatore, 3-5 cm
dall’epicondilo
• Dolore alla supinazione contrastata a gomito flesso e
a gomito esteso: il pz viene invitato a supinare, ma
l’operatore contrasta la supinazione; questa manovra
determina la contrazione del supinatore al cui interno
scorre il nervo. Il nervo radiale (o meglio NIP) viene quindi
schiacciato.

Diagnosi strumentale
Non tanto per la diagnosi clinica, ma più per esclusione di
cause estrinseche di compressione del nervo (cisti artrogene,
lipomi etc…). la diagnosi strumentale deve essere fatta prima
di operare un pz si sindrome NIP, va fatta un’ecografia e un
RM perché quest’ultima, a volte, ci può far vedere masse
(come in figura) che possono comprimere il nervo
Esame elettromiografico
Va sempre fatto; è importante perché consente di individuare

• Lesioni demielinizzanti: comportano un rallentamento della velocità di conduzione (dà


paragonare con il controlaterale)
• Lesione assonale: causa sofferenza neurogena marcata ai muscoli deficitari. Bisogna
escludere l’interessamento dei muscoli più prossimali (tricipite, brachioradiale e deltoide)
• Assenza di lesioni alle fibre sensitive (SAP 1° normale)

Sindrome del tunnel radiale


Descritta per la prima volta nel ’72 da Roles e Maudsley, che
ne inquadrarono la zona anatomica: questa è lunga circa
10cm, origina prossimalmente quando il nervo penetra il setto
intermuscolare laterale ed entra nella superficie flessoria del
braccio e termina dopo aver lasciato il muscolo supinatore
portandosi dorsalmente sulla superficie estensoria
dell’avambraccio.
La zona è stata descritta per dare una spiegazione a tutti quei
grigi che riguardano questa zona, pz che non hanno una netta
patologia del NIP (gran dolore, ma assenza di deficit motorio); storicamente la descrizione è servita
per avere una spiegazione al “resisted tennis elbow”, ossia l’epicondilite del tennista che non
guarisce

• È un dolore spontaneo dell’avambraccio (prevalentemente notturno) a circa 5-6cm


dall’epicondilo laterale
• Il dolore si irradia al polso
• È presente una lieve stanchezza nei movimenti ripetuti
• Non sono presenti deficit motori
Si tratta quindi di una patologia esclusivamente dolorosa, dai sintomi insidiosi e difficili da
identificare.

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Clinica
La maggior parte di questi pazienti svolge lavori manuali
pesanti con movimenti ripetitivi di prono-supinazioe a gomito
sia flesso che esteso (con frequente coesistenza di
epicondiliti). L’epicondilite persistente può portata/essere
dovuta a tensione tissutale; quando è anche presente edema
perineurale (attorno al nervo), determinabile con RM, allora
si determina una vera sindrome del tunnel radiale (STR)
La differenza fondamentale tra epicondilite e STR (stessa
zona anatomica) è che

• Epicondilite: presente dolore sull’epicondilo all’inserzione dell’estensore radiale breve del carpo
• STR: presente dolore sulla porzione prossimale die muscoli estensori dell’avambraccio a livello
del supinatore

Trattamento
Si parte da un’anestesia di plesso o generale ma senza
curarizzazione, utilizzando laccio emostatico e si effettua
l’incisione dorsolaterale sul brachio-radiale e tutto il gruppo
degli estensori, proposta da Dellon-McKinnon.
(riporto parte dell’anno precedente, in quanto in linea con
le immagini)
Nella parte alta della slide si vede il brachioradiale e
l’estensore in basso. In figura vediamo cerchiato il fascio di
Henry, che va legato con clip per chiudere il vaso; se
particolarmente sviluppato, questo fascio può anch’esso
dare segni di compressione, ma questo accade raramente
Dopo aver legato il fascio e andando in profondità vediamo
i 3 rami dello stesso nervo

• Nervo sensitivo del radiale: in basso


• Ramo per l’estensore radiale lungo del carpo: a metà
• Nervo interosseo posteriore: in alto
Si raggiunge il tunnel radiale e, prossimalmente circondato
da tessuto adiposo, si isola il nervo radiale

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Una volta arrivati a questo livello si guarda il passaggio


intermuscolare: nell’immagine osserviamo la forbice del
chirurgo che entra a livello dell’arcate di Frohse.
Il bianco che si vede è il margine prossimale del supinatore

Qui si vede la compressione dell’interosseo


posteriore (rosso al centro nella slide a dx). il
nervo si vede quando si apre il triangolo bianco
(sempre a dx nella slide, aperto a sx). il nervo
appare a clessidra, in cui il calibro diminuisce
a livello della fibrosi nell’arcata di Frohse

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