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Lezione 13-05-2014

Prof Giudice Prof Sportelli

TRAUMI FACCIALI
La chirurgia maxillofacciale una specializzazione di distretto. Cosa significa diagnosi-terapia
terziaria? significa diagnosi e terapia specialistica, cio ci che viene fatto in sala operatoria
quando ormai il paziente ha superato il trattamento primario (subito dopo lincidente) e il
trattamento secondario (in pronto soccorso generale). Il trattamento differenziato: bisogna trattare
i traumi dei tessuti molli ( se ci sono solo traumi dei tessuti molli) o tessuti molli pi eventuali
traumi dellosso sottostante.
IMMAGINE: Questo un trauma classico dei tessuti molli, il trauma ha sezionato sagittalmente la
faccia, pratichiamo alcune incisioni per arrivare al mascellare superiore. Il taglio andato in
profondit ma ha preservato le terminazioni nervose, questo significa che questo paziente
recuperer quasi totalmente la mimica facciale. Il lato stato suturato nei tre strati, quello mucoso,
quello muscolare e quello sottocutaneo-cutaneo e il paziente non avr grandi esiti. Quando si tratta
di tessuti molli per bisogna conoscere bene lanatomia loco-regionale per capire come affrontare
in modo preciso i tessuti e non fare delle suture approssimative.
IMMAGINE: I traumi vanno trattati in modo preciso, questo tipo di trauma portato ad esempio
perch apparentemente sembra un tipo di trauma che dar degli esiti invalidanti, in effetti poi se si
pratica una sutura accurata, lesito del paziente sar buono. Paradossalmente meglio un trauma
dove si persa una parte che poi si pu andare a riposizionare, che non un trauma - magari minore che per andato a lesionare un nervo importante (ad esempio il facciale) che pu lasciare esiti
importanti nella mimica facciale.
Qualsiasi tipo di trattamento dellosso prevede la riduzione della frattura e la correzione, e questo
vale anche per il massiccio facciale. LAssociazione di Osteosintesi di Chirurgia Maxillo-Facciale
(A.O.C.M.F.) ha dato delle LINEE GUIDA per trattare le lesioni dei tessuti scheletrici del
massiccio facciale:
- blocco intermascellare (BIM): quando c una frattura della mascella o della mandibola, se il
paziente ha i denti ( e quindi occlusione), la frattura in occlusione si riduce spontaneamente.
- osteosintesi: ci che noi facciamo quando interveniamo direttamente sullosso, ovviamente
sempre sotto controllo occlusale. La tendenza attualmente quella di operare sempre in chirurgia,
cio tramite osteosintesi: quindi una riduzione con fissazione della frattura, con immediata
mobilizzazione; il paziente emancipato dal blocco intermascellare di un mese (cosa che si faceva
in passato, quando si praticava molto meno losteosintesi) e questo faciliter anche lalimentazione.
1. FRATTURE MANDIBOLARI
Diagnosi: segni e sintomi clinici di frattura mandibolare -> segno importante spesso un ematoma
che ci deve far subito sospettare una frattura; oltre allematoma possibile effettuare una manovra
bimanuale per valutare se c mobilit. Terzo sintomo spesso evidente: incongruit del piano
occlusale, il paziente riferisce che non chiude bene. La diagnosi ovviamente viene confermata con
la radiografia:per la mandibola la rx di elezione la OPT. Nelle fratture semplici lOPT pu essere
sufficiente; nelle fratture scomposte, comminute, dove c un quadro pi complesso e si vuole una
diagnosi pi fine, facciamo la TAC con ricostruzione in 3D.

Trattamento: per quanto riguarda i traumi che interessano la parte inferiore del volto - cio la
mandibola - per capire dove applicare le placche di osteosintesi bisogna conoscere la biomeccanica
mandibolare: questo schema molto importante perch ci fa capire dove applicare le placche. Le
forze di tensione sono quelle che distraggono la frattura superiormente, mentre le forze di
pressione sono quelle che la contraggono.
La mandibola: superiormente ci sono i denti con le radici, inferiormente c losso mandibolare, in
mezzo c il canale dove decorre il nervo alveolare inferiore, larteria e la vena. Quando
applichiamo una placca di osteosintesi noi dobbiamo preservare il nervo, quindi dal punto di vista
biomeccanico applicarla o al di sotto o al di sopra del nervo; ma poich al di sopra ci sono le radici
(che vanno preservate), se il soggetto ha i denti la placca non va applicata superiormente, ma
inferiormente (ci saranno altri mezzi per evitare quel movimento di distrazione superiore).
Le forze di compressione e le forse di tensione vengono superate con lapplicazione di una placca
superiore e una placca inferiore al decorso anatomico del ganglio mandibolare: in quella zona si pu
mettere una piccola placca superiore perche non ci sono le radici dei denti, per normalmente
questo non si pu fare e allora cosa facciamo? Leghiamo tra di loro i denti che sono a monte e a
valle della frattura.
Quando non ci sono i denti (ad esempio in un paziente anziano), losso - non stimolato dalla
masticazione va incontro a riassorbimento e si avvicina al canale mandibolare e quindi non
possiamo inserire la placca.
Oggi si evita di mettere la placca inferiore dove c il fenomeno di distrazione della frattura
alveolare (?): mettiamo una placca particolare chiamata placca di Chanty a livello retro-molare,
dietro i denti, che da sola con 4 viti riesce a tenere la frattura; la distrazione inferiore viene
compensata dalla cuffia muscolare data dal muscolo massetere. Queste invece (immagine) sono
delle placche al cui interno ci sono delle scanalature che portano ad affrontare le viti tra di loro e ad
avvicinare i monconi e a dare quindi compressione.
Per quanto riguarda la capacit di proliferare dei tessuti, tra i differenti tipi , il tessuto osseo e il
tessuto pi lento a ripararsi.
Poi ci sono i vari tipi di guarigione della frattura:
- quando riusciamo ad affrontare i monconi e a comprimerli fra di loro, si ha una guarigione
diretta, molto pi veloce, in cui non c formazione di capo osseo e quindi la guarigione gi in 15
giorni quasi definitiva;
- poi c la guarigione indiretta, in cui c sempre stabilit, ma c un gap in cui il soggetto avr
tempo per guarire;
- oppure ancora se non pratichiamo per nulla la chirurgia di osteosintesi, ma utilizziamo solo il
blocco del mascellare (in alcuni casi si fa ancora), c una certa instabilit, la guarigione ancora
pi faticosa e bisogna mantenere limmobilit per 30-40 giorni; in queste situazioni poi bisogna
essere molto accurati nel capire se effettivamente losso sta guarendo o meno.
Le placche di osteosintesi hanno varie caratteristiche: la rigidit dovuta allo spessore; la stabilit
indica che non c movimento dei monconi ossei; la stabilit pu essere relativa o assoluta. Se c
rigidit losso guarisce velocemente, anche se essa non sempre applicabile. Prima si pensava che
la compressione fosse lobiettivo pi importante da raggiungere durante losteosintesi: per avere
una guarigione certa e veloce; oggi invece si visto che molto meglio adattare le placche (quindi
anche senza una compressione ottimale) e avere una buona continuit.
Questo un concetto che dovete conoscere in termini generali, perch anche qui siamo in ambito
superspecialistico: le placche possono essere load-bearing o load-sharing.
Con le placche load-bearing si ha stabilizzazione con la placca che assorbe tutto il carico, cio il
carico funzionale viene assorbito e caricato sulla placca. Le load-bearing sono placche molto spesse
e vengono applicate o nelle mandibole atrofiche e molto riassorbite (ad esempio quelle degli
anziani), oppure nelle mandibole con fratture comminute (bisogna applicare una placca molto
spessa che deve sopperire allatrofia mandibolare o alla frattura comminuta).

Con le placche load-sharing invece si pu dividere il carico funzionale tra la placca e losso al
50% e questo lo si pu praticare nelle fratture non comminute, non complesse o nelle mandibole
ben rappresentate.
Quindi pi piccola e atrofica la mandibola,pi comminuta la frattura, pi grande deve essere
la placca. La classificazione delle fratture mandibolari la trovate su qualsiasi testo, sono abbastanza
semplici.
2. FRATTURE DEL CONDILO MANDIBOLARE
Le fratture del condilo mandibolare invece sono pi particolari, qui abbiamo alcuni schemi che
spiegano come la frattura condilare pu essere alta, media o bassa, e quella alta quasi sempre
intracapsulare.
Perch importante in questo tipo di fratture distinguere quella intracapsulare da quella
extracapsulare? Perch la frattura extracapsulare pu essere sintetizzata,mentre quella
intracapsulare non deve essere mai sintetizzata perch pu portare ad anchilosi dellarticolazione.
Diagnosi: qual il sintomo principale delle fratture del condilo mandibolare?
Se la frattura bilaterale il sintomo principale il morso aperto anteriore perch c un
accorciamento della dimensione verticale posteriore e i denti posteriormente toccano prima e il
paziente non riesce a chiudere correttamente; si pu fare diagnosi con un podi esperienza solo
guardando il paziente in bocca.
Se invece la frattura condilare monolaterale il paziente riferisce un pre-contatto solo da un lato.
Trattamento: il trattamento pu essere o di tipo ortopedico, che si attua soprattutto quando la
frattura condilare intracapsulare; oppure si fa un trattamento contenitivo (?), non si fa
osteosintesi, non applichiamo la placca: il paziente far una prima settimana di blocco
intramascellare per ripristinare locclusione, dopodich sar subito funzionalizzato con dei sistemi
di apertura e chiusura ( si applicano dei ferri superiormente e inferiormente con degli apici che
portano degli elastici; questi elastici portano la mandibola in apertura e chiusura e la guidano a
rieducare larticolazione).
3. FRATTURE MASCELLARI
Questi sono i 3 pilastri di forza del mascellare superiore. Sono pilastri che resistono ai traumi, ma
spesso vengono comunque fratturati perch con lavvento del trauma complesso, non c pilastro
che possa tenere. Le linee orizzontali sono le classiche fratture di Le Fort (che dovete conoscere):
Le Fort 1, 2 e 3, vedete il decorso, la terza quella della giunzione cranio-facciale (entra nellorbita
e va poi dentro il mascellare).

Perch importante conoscere i pilastri di resistenza del mascellare superiore? Perch sono quelli
che noi dobbiamo ripristinare con la terapia chirurgica quando ci sono le fratture; le placche dunque
vanno inserite in quei punti per dare stabilit al mascellare superiore.
Meccanismo del blow-out e del blow-in: questo un concetto importante che dovete sapere bene
perche il prof. Giudice ve la chiede sempre!
Il blow-out il meccanismo del trauma da pugno o da pallina da tennis.

La cavit orbitaria una cavit inestensibile per cui il pavimento orbitario rappresenta la parte pi
debole, per cui se il bulbo viene compresso, la prima parte che si rompe il pavimento orbitario.
Blow-out significa che viene tutto soffiato fuori dalla cavit orbitaria e soprattutto ci che viene
interessato il seno mascellare, perch come sapete il pavimento dellorbita corrisponde al tetto del
seno mascellare. Si ha quindi prolasso dei tessuti nel seno mascellare, molto spesso li passa il
muscolo retto inferiore del bulbo oculare che viene incarcerato nella frattura e il paziente accusa un
sintomo particolare: la diplopia.
Diagnosi: diplopia, enoftalmo. Nel blow-out inoltre c il segno della goccia: un segno
patologico che si manifesta non con una sinusite generalizzata, ma con grasso sottocutaneo che
scende nel seno mascellare dando al Rx questo segno radiopaco.
Il blow-in il contrario, cio entra nellorbita tessuto normalmente esterno ad esso. Diagnosi:
esoftalmo perch viene spostato in fuori il complesso oculare.
IMMAGINE: A sinistra vedete delle fratture del pavimento e del margine dellorbita, c un pezzo
intermendio che manca e andr sintetizzato; vedete la zona superiore laterale, da li che si inizia la
ricostruzione perche un punto fisso da dove partire. Guardate come sono state applicate le
placche: prima la frattura sottozigomatica, poi il bordo inferiore dellorbita, poi il ripristino del
pilastro zigomatico, il piu facilemente ricostruibile (ricordiamo che quello anteriore vicino al
naso, quello posteriore molto coperto). Spesso questo tipo di fratture che riguardano il bordo
orbitario vengono definite COMZ cio del Complesso Orbito Malare Zigomatico.

Intra-operatoriamente il blocco intermascellare va praticato sotto controllo occlusale: la guida


iniziale deve essere il blocco del mascellare; dobbiamo ripristinare e dare al paziente una buona
occlusione; se questa era gi presente non possiamo indicare al blocco mascellare intraoperatorio.
(?)
Domanda: se il paziente prima delloperazione ha una maloccolusione, come si interviene?
Risposta: la malocclusione pre-esistente noi dobbiamo riconoscerla; ma di solito sono
malocclusioni che con un po di esperienza si riconoscono; mentre la malocclusione da trauma
una malocclusione settoriale, le malocclusioni preesistenti (1,2,3 classe) sono omogennee; inoltre
ci guida sempre il movimento dellosso: bisogna cio obiettivare la lesione, capendo qual il pezzo
di osso che si muove e che per la frattura ha creato un precontatto occlusale. Quando poi si va a fare
il blocco intermascellare si ristabilisce locclusione preesistente.
[Adesso inizia la presentazione di diverse immagini]
IMMAGINE: questa una frattura doppia del terzo inferiore; secondo voi le placche sono state
inserite nel modo giusto? Dovete sapere che lOPT spesso non da una proiezione diretta, cio con
rapporto 1:1, questo vuole dire che pu sembrare che la placca sta in un punto invece che in un
altro. Il nervo mentorniero innerva lemiarco inferiore omolaterale; questa placca stata messa
cercando di salvare il nervo perche in quel punto (tra 4 e 5 dente, i premolari) anatomicamente
presente il foro mentoniero dal quale sfiocca il nervo alveolare inferiore che da questo punto prende
il nome di nervo mentoniero.
Spesso lesperienza del chirurgo che consente di evitare sia il canale del nervo che le radici: si
evitano cos problemi di parestesie e ipersensibilit.
Unaltra cosa che dovete sapere delle fratture scomposte paramediali della mandibola, la presenza
di parestesie in corrispondenza dellemilato omolaterale alla lesione; questa un segno di lesione o
comqunque sofferenza del nervo dovuta alla frattura. Spesso queste parestesie e altre problematiche
di sensibilit vanno incontro a riduzione nel tempo: questo signiica che il nervo non stato
lesionato. In altri casi invece c un residuo di problematiche di sensibilit al quale il paziente si
adegua nel tempo.
IMMAGINE: adesso noi non applichiamo pi ferule su tutta larcata superiore o inferiore ma con
delle viti intraossee, sfruttando limplantologia dentale, noi posizioniamo delle viti superiormente e
delle viti inferiormente e ripristiniamo locclusione facendo il blocco intramascellare.
IMMAGINE: Quando c lo sfondamento del pavimento della cavit orbitaria con un blow-out ( e
quindi clinicamente enoftalmo) bisogna ripristinare la continuit del pavimento. Per far questo non
basta soltanto sbrigliare i tessuti, ma bisogna mettere qualcosa che simuli il pavimento:
applichiamo quindi delle lamine riassorbibili.
IMMAGINE: questi sono traumi che ci arrivano in urgenza, ma se sono traumi chiusi (e non ferite
aperte che espongono losso) noi aspettiamo che la situazione si raffreddi (con cortisone e
antinfiammatori ) per operarli quando sono meno edematosi, quindi in terza-quarta giornata.
IMMAGINE: laccesso qui il fornice vestibolare, mentre per lorbita laccesso cigliare, sovracigliare o sub-cigliare.
IMMAGINE: questo un accesso particolare che noi facciamo per arrivare a ridurre e sintetizzare
le lesioni dellarcata zigomatica, del margine orbitale superiore e per le fratture in direzione frontale
(alcune volte quando compromesso anche il neurocranio lavoriamo assieme al neurochirurgo).

IMMAGINE: queste placche superiori al bordo zigomatico sono state applicate sfruttando laccesso
di bi-coronale (?), mentre la placca dellorbita con laccesso sub-cigliare, le due placche sui due
pilastri medio e anteriore con laccesso vestibolare (fornice vestibolare superiore omolaterale).
Quindi il trattamento chirurgico e ricostruttivo dei traumi maxillo-facciali non pu prescindere dalla
profonda conoscenza della biomeccanica mascellare.
Tutto quello che si pu fare si deve fare bene nel primo intervento (in urgenza): perch se riesce
bene da subito con il ripristino dei punti fondamentali dellocclusione, dell arco zigomatico e del
pavimento orbitario, la chirurgia secondaria di correzione degli esiti sar pi semplice.
IMMAGINE: questo un trauma complesso (terzo medio e inferiore) con fratture esposte.
IMMAGINE: questo un trauma con perdite di sostanza; questo tipo di trauma sar sottoposto in
prima istanza a occlusione, blocco intermascellare etc e in un secondo momento - se ci sar un
esito dismorfico - a ricostruzione postuma secondaria.
IMMAGINE: quando ci sono le fratture di Le Fort, il segno clinico fondamentale il segno del
cassetto: il medico pone una mano su un punto fisso e laltra mano mobilizza il mascellare
superiore: capisce cos dal punto in cui si muove la mano che cerca il punto fisso quanto alta la
frattura. Ad esempio se io tocco il naso (e questo non si muove), ma si muove a cassetto il
mascellare superiore in toto, questa una Le Fort 1.
IMMAGINE: qui vedete traumi oculari a bulbo chiuso/aperto con incarceramento dei muscoli
oculari che non riescono pi a muoversi.

Prof Sisto
[Giudice, argomenti desame: traumi cranio-facciali (quadri clinici, diagnostica), soprattutto le
emergenze, cosa fare nel primo soccorso, in corso di incidente, differenza tra emergenza e urgenza,
cosa fare in ischemia calda e ischemia fredda,]

AMPUTAZIONI MICRO E MACROSEGMENTI


Parleremo adesso di modalit di gestione e trattamento delle amputazioni dei micro e
macrosegmenti, quindi dagli arti fino ai piccoli segmenti.
Come spesso accade i traumi da sub-amputazione degli arti sono dei traumi complessi in cui vi si
pu trovare una componente di schiacciamento, arrotamento e strappamento con contaminazione
dei tessuti interessati. Vedremo anche nel caso delle amputazioni complete il trattamento
conservativo e il trasporto dei segmenti amputati.
Definizione
AMPUTAZIONE COMPLETA: distacco di un segmento dal corpo.
SUB-AMPUTAZIONE: distacco quasi completo di un segmento da corpo, si differenzia
dallamputazione completa quando un sottile ponte (ad esempio un tendine o un residuo di tessuto)
mantiene le connessioni con il segmento prossimale.
Primo intevento

Nel caso delle sub-amputazioni cosa si fa: bloccare con un bendaggio elastico-compressivo che
consente la completa ischemia dellarto, se necessario si deve utilizzare un manicotto pneumatico,
se c una frattura immobilizzare larto, e se possibile mantenere una certa ipotermia del
segmento amputato. Cosa non si fa: si evitano disinfettanti, lacci emostatici, legature o clampaggi
traumatici dei vasi, si evitano medicazioni compressive a monte della lesione effettuate; quindi NO
a questo tipo di emostasi, ma si preferiscono altri tipi. Questi sono i presidi ideali da mettere in
atto quando ad esempio siete in ambulanza (sufficientemente attrezzate) o in pronto soccorso e
avete materiale sufficiente ad effettuare interventi; altra cosa sono gli interventi per strada: in questo
caso non c molto tempo da perdere, consigliamo di prendere una cinghia e stringerla; sono
manovre traumatiche, ma sono fatte allo scopo di salvare la vita, che resta la priorit. Cosa fare con
il moncone prossimale? Bloccare lemorragia in modo automatico (?), effettuare un bendaggio
elastico-compressivo, se necessario utilizzare un manicotto pneumatico.
Come trattare invece un segmento amputato: il segmento di arto amputato va conservato
possibilmente allinterno di garze sterili o allinterno di un sacchetto di plastica circondato da altri
sacchetti contenenti ghiaccio; mai porre il segmento allinterno di un recipiente che contiene
soluzione fisiologica o peggio ancora acqua con ghiaccio: questo per evitare macerazioni che
rendono inutili i tentativi di reimpianto. Quindi: NO diretto contatto con liquidi (ipo/ipertonici).
In pronto soccorso
Cosa fare in pronto soccorso? Dovete considerare che molto spesso questi pazienti sono in shock
ipovolemico, soprattutto se si tratta di macrosegmenti; per cui fare esami ematochimici (emocromo:
Hb, Hct, etc. valutare eventuale trasfusione) controllo pressione arteriosa e frequenza cardiaca,
ECG, Rx torace. Sono indagini che vanno eseguite in prospettiva di una preparazione operatoria del
paziente. Si effettua una radiografia dellarto nel complesso e della porzione prossimale. Oltre
questo, se si sospettano altre lesioni (soprattutto alladdome) effettuare una TAC. Vengono
eventualmente associate valutazioni specialistiche per altri tipi di traumi: maxillo-facciali, toracici,
addominali, neurochirurgici.
Prima di intervenire valutare le funzioni vitali del paziente e le condizioni generali: circolatorie
(lesioni vascolari, difetti di perfusione dita-mano-braccio: dita cianotiche,bianche ) , vie
respiratorie, apparato osteo-articolare (lesioni ossee, fratture) sistema muscolo tendineo (lacerazioni
muscolo-tendinee, alterazione movimenti), sistema nervoso (lesioni nervose: paralisi, ipoanestesie).
Il test di Allen un test che facciamo per valutare se esistono alterazioni dellarteria radiale o
dellarteria ulnare. La mano irrorata dalla radiale e lulnare e questi due sistemi si anastomizzano
fra loro nellarcata della mano dalla quale originano le arterie digitali che irrorano in maniera
terminale (cio senza possibilit di anastomosi) le dita della mano. Pongo lattenzione sulle pseudovascolarizzazioni in presenza di sezioni di entrambi i peduncoli digitali; parliamo di subamputazioni in cui si ha conservazione dellarcata venosa: in caso di mancanza di irrorazione degli
assi arteriosi, prevale la perfusione da parte del flusso venoso; esso viaggia a bassa pressione (20
mmHg), quanto basta per irrorare in qualche modo il resto del dito (che si definisce stupito). Ci
deve far sospettare una vascolarizzazione di pertinenza venosa: un dito cianotico, ritorno venoso pi
rallentato; questo generalmente accade quando ho lesione di entrambi gli assi arteriosi. Cosa
succede se lascio la situazione in queste condizioni? Dopo circa 2-3 giorni, una settimana
assistiamo ad una progressiva gangrena dellestremit del dito: il sangue non ha pi forza per
irrorare il dito fino allestremit, il circolo rallenta a tal punto con blocco del flusso e gangrena
dellestremit. Ecco perche molto importante valutare questi segni, non sottostimare la situazione
e non scambiare per altro dei difetti importanti di circolo.
Obiettivi del reimpianto

- Funzionalit dellarto: restituzione valida per quel che riguarda la mobilit, sensibilit e ritorno
allattivit lavorativa (lamputazione di un singolo dito non una indicazione assoluta allattivit
lavorativa, questo perch una mano con quattro dita sicuramente pu funzionare meglio di una
mano impiantata e andata incontro a blocco).
- Evitare sequele sistemiche secondarie al reimpianto: soprattutto nel reimpianto dei grossi
sistemi. Se reimpianto solo un dito, ho una struttura che rimasta in ischemia alcune ore ma che
costituita da cute, sottocute, tessuti fasciali, tendini e ossa, tutti tessuti che resistono nel tempo
molto pi di altri (ad esempio il tessuto muscolare); se considero un intero arto, il tessuto muscolare
in esso presente gi dopo 2 o 3 ore inizia ad andare incontro a degenerazione irreversibile. Ecco
perch la tempistica di reimpianto di un arto molto importante: parliamo di intervalli di tempo di
poche ore; per larto superiore ad esempio, passate le 2 - 4 ore si va incontro a modificazioni
irreversibili, necrosi delle fibre muscolari che cominciano a rilasciare mioglobina in circolo; la Mb
circolante tossica per i reni, per cui se siamo di fronte ad una necrosi massiva dei muscoli
rischiamo anche una precipitazione di Mb nel rene e una insufficienza renale. Queste sequele vanno
considerate ed evitate, perci se devo reimpiantare un arto, ma sono completamente fuori tempo
(larto si presenta rigido e ci sono altre condizioni che non convincono ) preferiamo staccare larto
perche il rischio per la vita elevato.
- Tempi accettabili per riabilitazione e ritorno alla vita normale: queste sono premesse ideali, in
realt comunque il paziente che subito rivascolarizzazione e reimpianto ha bisogno di una
prolungata riabilitazione presso centri specializzati.
Esistono degli score-index, cio degli algoritmi decisionali per razionalizzare il pi possibile la
valutazione, perch spesso si tratta di condizioni drammatiche e le decisioni che si prendono
possono incidere pi o meno gravemente sulla vita del paziente. In ogni caso, al di l di questi
score, avrete modo di vedere che comunque molto spazio viene lasciato anche al giudizio clinico e
allesperienza delloperatore. Quindi lo score system non pu essere utilizzato come unico metodo
decisionale, molti indici sono poco sensibili anche se altamente specifici.
Indicazioni al reimpianto
- Et: < 65 anni, la considererei una indicazione non assoluta, ma relativa. Personalmente mi
capitato di reimpiantare la punta del primo dito di un paziente ultrasettantenne, attualmente sta bene
e la funzionalit del dito quasi intatta.
- Lesioni nette: anche questa una indicazione relativa, perch tutto va valutato. ovvio che un
taglio netto ( una lesione da coltello, da sega o da accetta) sicuramente un taglio migliore; per
contro invece le lesioni da strappamento, schiacciamento, arrotamento sono delle componenti che
gi in parte pregiudicano il nostro intervento. Per se in alcune circostanze si ritiene di voler
comunque tentare, a volte si possono avere risultati positivi.
- Coinvolgimento del pollice: un primo dito una indicazione assoluta, qualunque sia il tipo di
lesione il reimpianto va sempre tentato, perch il 1 dito nelluomo importantissimo (pollice
opponibile); un 2 , un 3 o 4 dito invece, non hanno indicazione assoluta.
- Coinvolgimento di pi dita: in questo caso, quando abbiamo il coinvolgimento di pi segmenti
digitali, siamo in una condizione che merita considerazione e il tentativo di reimpianto.
- Possibilit di recupero funzionale: spesso non completa, soprattutto sulle dita.
Controindicazioni al reimpianto
- Rischio chirurgico-anestesiologico elevato (controindicazione assoluta): parliamo di pazienti
politraumatizzati, pazienti con trauma intracranico, traumi testa-collo, traumi del tronco, pazienti

che hanno perso molto sangue (ripristino volemia), traumi a pi livelli, patologie gravi che
controindicano il trasporto o interventi prolungati, alterata conservazione.
- Amputazione singolo dito distale alla interfalangea distale (controindicazione relativa): si vive
benissimo anche senza IFD, per paradossalmente sono le lesioni che hanno la prognosi migliore
perch tutto sommato il segmento coinvolto un segmento unico e non vengono interessati
segmenti articolari. Anche lamputazione di un singolo dito prossimale pu essere valutata.
- Traumi da schiacciamento o strappamento (controindicazione relativa): come vi dicevo, con
questi traumi il reimpianto pu andare male. Personalmente mi e capitato di effettuare un ponte
venoso tra il segmento che sanguina e il tratto di arteria che mi sembrato pi confacente o meno
interessato dal trauma; in genere comunque larteria che stata strappata ha delle lacerazioni
intimali, per cui queste arterie si arricciano allestremit (segno di Ripple?): questi vasi non sono
idonei al reimpianto perch il sangue a contatto con la lacerazione intimale forma un trombo, con
conseguente occlusione.
- Pregresso intervento chirurgico nel segmento amputato: anche questa pu essere una
controindicazione nel senso che il pregresso intervento pu aver leso unarteria o il trauma
avvenuto a monte di un segmento precedentemente trattato; in ogni caso valutare caso per caso.
- Contaminazione della parte (controindicazione relativa): il pezzo va lavato, deterso e
disinfettato.
- Intervallo di tempo lungo tra trauma e intervento: questa una controindicazione con un suo
peso; ??.con una ischemia fredda, con una ischemia calda i tempi si accorciano. Nella tempistica
dei soccorsi dobbiamo considerare almeno 3-4 ore (carico sullambulanza, trasporto, valutazione,
decisione, etc.): se tutto va bene siamo gi ai limiti del nostro poter intervenire.
Reimpianti
Macro-reimpianti: si tratta nella stragrande maggioranza di traumi ad alta energia, con lesioni
spesso associata a contusioni, schiacciamento, strappamento, rischio emorragico importante (shock
ipovolemico); necessitano di rapidit di intervento oltre alla valutazione dei traumi spesso associati.
Micro-reimpianto: la parte amputata non contiene muscoli, sono per lo pi cute, tessuti molli e
ossei che resistono molto di pi nel tempo.
Gestione del paziente
Organizzazione e coordinamento tra centri per minimizzare i tempi di ischemia e di intervento:
- 8-10 ore in caso di ischemia ipotermica (cio correttamente conservati in ghiaccio) per
macrosegmenti
- 18-24 ore in caso di ischemia ipotermica per micro segmenti, anche se personalmente porrei il
limite gi a 12 ore.
Come intervenire in ospedale : Rx della parte traumatizzata, Rx del pezzo amputato, esami
ematochimici, Rx torace, consulenze specialistiche se necessario (vedi sopra).
Cosa si fa sul tavolo operatorio: si ispeziona la parte amputata con il microscopio operatorio o con
gli occhialini ingrandenti (che ci danno un ingrandimento dalle 2 alle 4 volte): gli occhialini sono
pi pratici, ma lingrandimento maggiore con il microscopio (che per impone dei limiti nel
movimento).
Quindi: valutazione macroscopica delle perdite di sostanza, del grado di tumefazione dei tessuti,
della qualit della parte amputata e di quella prossimale.
Alternative al reimpianto
In caso di un segmento non reimpiantabile la ricostruzione come pu avvenire? Si fa una
ricostruzione con tessuti locali, mediante innesti dermo-epidermici o lembi (locali o a distanza).
Quando abbiamo a che fare con questo tipo di trauma, con una contaminazione, uno schiacciamento

(segmento totalmente maciullato), si pu decidere di non intervenire; se le possibilit ricostruzione


mettono a rischio la vita del paziente, il reimpianto non si esegue. Vediamo quindi le alternative al
reimpianto: in questo caso o cerco di prendere la punta del dito, la sgrasso e la uso come un innesto
che deve nel giro di 3-4 giorni riassumere i contatti con il letto vascolare, oppure allestisco un
lembo (in questo caso un lembo a Y) che preservati i piccoli vasi e le piccole fibre nervose
consente un avanzamento che basta per chiudere la punta del dito. Possono eseguirsi poi dei lembi
pi complessi in cui si scheletrizza il peduncolo vascolare del nostro dito e si esegue
lavanzamento.
Nei bambini esiste anche la possibilit di trattare la punta del dito come se fosse un innesto
composto, potrebbe essere il caso quando la sub-amputazione ha un sottile peduncolo e tutto il resto
del dito staccato; nei bambini una volta riposizionato il segmento del dito ed effettuata la sutura, la
percentuale di successo raggiunge l80%, nelladulo molto meno. In uno dei miei pazienti adulti,
dopo trauma da strappamento con lacerazione dei tessuti stato tentato un reimpianto tipo innesto
composto dei bambini; il paziente andato incontro a necrosi, ma non necrosi completa: siamo
riusciti a salvare non tutta la punta del dito, ma una buona met. Se avessimo rinunciato al
reimpianto e ci fossimo limitati alla recisione del segmento di amputazione avremmo rinunciato ad
una porzione vitale del dito, perci questa dellinnesto composto una possibilit che a volte si pu
prendere in considerazione anche nei soggetti adulti.
Come si effettua un reimpianto di un segmento amputato
Si effettua il modellamento dei monconi ossei, la sintesi dellosso, in progressione la sutura dei
tendini flessori ed estensori; dopo aver creato cos una condizione di fissit e stabilit, si prosegue
con la sutura delle arterie, delle vene, dei nervi, della cute e infine con la medicazione.
La sutura ossea viene effettuata con i fili di kirschner, cerchiaggio, placche e viti. []
La sutura vascolare deve essere effettuata non prima di aver lavorato sui segmenti del nostro vaso,
quindi aver effettuato il lavaggio del vaso; va cos messo il primo punto, poi secondo punto
opposto, il terzo punto che viene posto rovesciando il vaso, dopodich terminiamo la nostra sutura
riempiendo gli spazi vuoti.
Lamputazione di pi dita: una indicazione assoluta allintervento: non saggio trattare il secondo
dito perch si da precedenza al medio (?) che il punto pi lungo con il quale si pu effettuare la
manovra di pinza pi facilmente. Parte media: parte pi importante della mano. []
[Altri commenti alle immagini di casi clinici]
Decorso e Terapia post-operatoria
Soprattutto allinizio c una certa rigidit di base dellinterfalangea primitiva e anche in parte della
metacarpofalangea: siamo nei primi mesi del decorso operatorio (immagine: cicatrice rossa
evidente).
Man mano che andiamo avanti si riacquista una mobilit, sopratutto della metacarpofalangea.
In linea generale dopo un intervento particolarmente temibile la trombosi, per questo nella terapia
post-operatoria si somministrano farmaci antitrombotici quindi eparine a catena corta (clexane e
calcio eparina), antiaggreganti piastrinici (aspirina), clorpromazina perch da sedazione, riduce
la vasocostrizione e favorisce la vasodilatazione periferica, antidolorifici, [...] Anche la
medicazione importante [].
Riabilitazione

Possibilmente effettuare mobilizzazione attiva fin dal 1 giorno postoperatorio, mobilizzare pi


volte al giorno per le 8-12 settimane successive; si fanno esercizi e protocolli specifici per ogni
segmento corporeo.
Utilizzo di tutori statici o dinamici: quelli statici favoriscono la mobilizzazione passiva; esistono poi
tutor dinamici a molle che incoraggiano il movimento passivo dei tendini. [] La mobilizzazione
attiva dal primo giorno post-operatorio consigliata anche a chi ha avuto lesioni ossee; in caso di
gesso la mobilizzazione attiva e passiva saranno effettuate dopo la sua rimozione.
Durante la riabilitazione si devono effettuare tutta una serie di presidi terapeutici: fattori di crescita,
integratori a base di carnitina, fisiokinesiterapia ( mobilizzazione attiva e passiva),
elettrostimolazione per non far perdere tono al muscolo denervato, tutori ( durante la notte: ad
esempio quelli statici mantengono in posizione la mano ed evitano lassunzione e la permanenza di
atteggiamenti viziati ).
Esiti di un trauma
Questo un esempio di mano cadente; distinguiamo 3 tipi di lesioni nervose: a carico del nervo
ulnare, del nervo radiale e di quello mediano. Il nervo radiale responsabile dei movimenti di
estensione estrinseca dellavambraccio; per cui se la mano cade verosimilmente c una lesione del
nervo radiale. Il nervo ulnare responsabile dei movimenti flessori della muscolatura estrinseca
della mano e avambraccio; [] per cui viene meno un aspetto di bilanciamento di movimenti della
mano. Il nervo mediano [].
Follow.up
Elettromiografia a sei mesi, valutazione segmenti muscolari; segno di Tinel: serve per valutare il
segmento nervoso. Con il martelletto percuoto le fibre in movimento ottengo delle scosse: se la
scossa la rilevo a livello della [] vuol dire che le fibre sono rimaste incarcerate nella cicatrice e
devo rivalutare la situazione; se invece vedo che evoco queste scosse ad un tratto distale della
cicatrice vuole dire che c una rigenerazione nervosa.