01 ortopedia, 01/03/2022 Prof.

Porcellini Giuliani-Bellodi-Gandolfi

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA D’URGENZA

A inizio lezione il professore proietta la seguente slide che descrive come sarà organizzato il corso.

TRAUMATOLOGIA DELL’ARTO SUPERIORE- INTRODUZIONE

• ANATOMIA
• INSTABLITA ANTERIORE E POSTERIORE
• CLASSIFICAZIONI
• Traumatiche hill sachs, bankart e bony bankart,
ALPSA…HAGL PERTHES..1
• IL CONCETTO ON/TRACK OFF TRACK
• Clinica
• IMAGING
• ECOGRAFIA
• INSTABILITA’ MULTIDIREZIONALE
• SCAPOLA

Il professore inizia la lezione sottolineando l’importanza di conoscere l’anatomia dell’arto

superiore2.

1
Il prof i questa lezione si limita perlopiù a leggere i nomi di queste lesioni; non sapendo se verranno riprese nel corso,
è consigliabile approfondirle autonomamente
2
Ripassare ossa, legamenti, muscoli(inserzioni e innervazione), e articolazioni di arti e cingoli
1
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Differenza tra lassità articolare ed instabilità articolare: in una sindrome di Ehlers-Danlos o in

un’altra sindrome da iperlassità il paziente perde i rapporti articolari ma non ha dolore, mentre
l’instabilità è caratterizzata dalla perdita dei rapporti articolari e anche dalla presenza di dolore3. In
caso di lussazione è fondamentale ristabilire i rapporti articolari.
Gli individui lassi (spesso femmine giovani) presentano articolazioni con range of motion (ROM)
che supera i limiti della controparte maschile; pur non mancando le strutture di sostegno e
stabilizzazione, le articolazioni sono quindi più mobili. In caso di lassità non è presente dolore ed è
quindi fondamentale distinguere lassità da instabilità. Il rischio di confondere queste due condizioni
è più alto specialmente se si visita una sola parte del corpo: fondamentale sempre visitare anche
l’arto controlaterale. Lo sport praticato ad alti livelli è in grado di deformare l’articolazione, come
ad esempio nel caso dei lanciatori in cui il gomito usato per lanciare può essere molto più extra-
ruotato del controlaterale.
La spalla è un’articolazione molto complessa la cui peculiarità è legata all’enorme libertà di
movimento, maggiore a quella di altre articolazioni. Questa caratteristica può portare all’instabilità della
spalla stessa.
Si definisce instabilità della spalla, o spalla lassa, il sintomo doloroso che il paziente avverte quando la
spalla non rimane nella sua normale e corretta posizione.

L’instabilità della spalla è una condizione patologica molto diffusa nella popolazione, soprattutto di giovane
età, ed è caratterizzata dall’eccessiva traslazione della testa omerale (l’omero è una delle tre ossa che
costituiscono la spalla) sulla glenoide (cavità che fa parte della scapola) durante il movimento; in altre
parole si verifica la fuoriuscita della spalla dal suo alloggiamento.
L’instabilità articolare della spalla può essere favorita da lassità, cioè dall’incapacità di mantenere la spalla
in sede per alterazione dello sviluppo osseo, dei tessuti periarticolari o di ambedue questi elementi.

La spalla instabile può andare incontro a lussazione (fuoriuscita completa della testa omerale dal suo
alloggiamento), sublussazione (parziale fuoriuscita della testa omerale) o a dolore in particolari posizioni o
movimenti dovuti a spostamenti anormali della testa omerale come in ripetuti gesti sportivi o lavorativi.
Quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di molto tempo, si parla di lussazione
recidivante.4

Una delle possibili domande di esame in traumatologia è sicuramente la classificazione delle

fratture. Ad esempio, il professore può chiedere la classificazione della frattura dell’epifisi
prossimale dell’omero. Questo argomento verrà approfondito più avanti.
Altro concetto importante è quello degli acronimi. Il professore fa l’esempio della lussazione di
spalla: in questo caso il cercine si può distaccare dalla glenoide, e in questo caso parliamo di
lesione di Bankart; oppure il cercine si può riattaccare più in basso ed abbiamo una lesione di
ALPSA (lesione anteriore del labbro glenoideo con avulsione del foglietto periostale).
Anche la biomeccanica, ovvero lo studio di come funziona un’articolazione, ha un ruolo
importantissimo.
Ovviamente fondamentale è il ruolo della clinica: ad esempio, bisogna sapere come si visita una
lussazione congenita dell’anca, un piede torto, una scoliosi, le manovre da eseguire, la
semeiologia da conoscere.
Indispensabile è l’imaging, che comprende radiografia, ecografia, RM, TAC 3D5.

3
Il dolore in realtà non è un fattore discriminante
4
Poiché la spiegazione del professore è molto superficiale, riporto questa spiegazione presa da Fondazione
Poliambulanza istituto ospedaliero.
5
A Modena esiste un sistema di software e robotica che consentono di simulare l’intervento dentro la TAC.
2
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Breve excursus: una articolazione importante è la scapolo-toracica, non solo per l’ortopedico in
quanto sotto a questa articolazione si può nascondere ad esempio un elastofibroma, o una
scapola a scatto, o ancora una scapola alata magari causata da un gibbo scoliotico.
Come si muove un’articolazione: la spalla è particolarmente interessante poiché possiede un
arco di movimento (ROM) incredibile. Bisogna conoscere i significati di abduzione, extra-rotazione,
intra-rotazione etc.
AMPIO ARCO DI MOVIMENTO = INSTABILITÀ INTRINSECA
Per descrivere questa articolazione il professore usa
come paragone quello di una palla da golf con il tee:
la glenoide è infatti piccolissima (delle dimensioni di
una moneta da 2 euro), mentre la testa dell’omero è
molto grande, quindi ha bisogno di legamenti
capsulari (superiore, medio, inferiore) e muscoli per
ottenere una maggiore stabilità. Continuando con la
metafora della palla da golf e del tee, se si immagina
che si rompa una parte del tee, che corrisponde alla
glenoide nella metafora, allora la pallina cade: se c’è
quindi una rottura della glenoide la parte anteriore
crea instabilità.

3
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L’articolazione non è composta solo di osso, ma un ruolo riportante è svolto dalla cartilagine: al
centro della glenoide c’è una zona che si chiama “bare area”, che è senza cartilagine. Dall’altra
parte invece è presente una quota abbondante di cartilagine al centro, e questa conformazione è
funzionale all’aumento della stabilità.

GLENA
Apofisi della scapola
• La superficie articolare glenoidea è inferiore a
quella omerale (rapporto 1:3)
• La parte prossimale è ristretta del 20% rispetto a
quella inferiore
• La superficie articolare è leggermente concava ed è
ricoperta da cartilagine ialina che aumenta dal
centro alla periferia
• Nel centro della cavità c’è un’area più assottigliata:
“Bare spot”

“Concavity-compression”
mechanism

C’è poi un effetto suzione che contribuisce ad una certa stabilità intrinseca (a questo punto il
professore descrive un’animazione mostrata in classe e presente nelle slides).

4
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Per spiegare l’effetto suzione il professor fa l’esempio di due vetrini con in mezzo una goccia di
acqua: per staccarli devo esercitare una forza maggiore che se ci fosse dell’aria interposta. Se
metto dell’aria all’interno dell’articolazione viene meno questa stabilità intrinseca6.
È importante conoscere, oltre che l’anatomia, le varianti anatomiche. I legamenti possono infatti
attaccarsi in modi molto diversi, possono essere assenti, o si possono formare dei recessi tra i vari
legamenti.
Attorno alla glenoide e attorno ai legamenti ci sono i muscoli della cuffia dei rotatori (sovra-
spinoso, sotto-spinoso, piccolo rotondo, sotto-scapolare7); contribuiscono anche il deltoide esterno
ed il muscolo bicipite.
All’esterno di tutto si trova il deltoide, sotto la cuffia dei rotatori: questo è lo strato muscolare che
circonda la spalla.

• Componente muscolare
o Cuffia dei rotatori
▪ Sottoscapolare

▪ Sovraspinato

▪ Sottospinato

▪ Piccolo rotondo

• Muscoli periarticolari
▪ Deltoide
▪ Grande rotondo
▪ Coracobrachiale

6Uno dei mezzi attraverso cui viene assicurata stabilità ad un’articolazione è l’instaurarsi di forze di
suzione che tendono a sviluppare un “effetto vacuum“, ovvero una pressione negativa, in genere al
centro delle cavità acetabolari delle diartrosi, che favorisce l’aderenza delle superfici articolari
(Fonte: Kinesiopatia, ventosa gleno-omerale)
7
Il grande rotondo invece non è propriamente parte della cuffia.
5
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Una condizione che si può trovare ad esempio nei pallavolisti è la atrofia del sottospinoso da
trazione del nervo sovra-scapolare; questi atleti riescono comunque a giocare perché hanno un
piccolo rotondo ipertrofico, che serve ad extra-ruotare8.
Con l’acronimo GHL si fa riferimento al legamento gleno-omerale, ovvero gleno-humeral
ligament che a sua volta è suddiviso in GHL superior, medio e inferior. Sono legamenti che
decorrono dall’omero alla cavità glenoidea e che aiutano in modo determinante la capsula
articolare a tenere insieme le superfici articolari.9

Tre ispessimenti capsulari sono presenti nella porzione anteriore della

capsula e sono denominati legamenti gleno-omerale superiore (SGHL),
medio (MGHL) ed inferiore (IGHL).

Nel polo inferiore della glenoide si inserisce il tricipite, il bicipite si inserisce direttamente sulla
glenoide, in uno spazio che si chiama intervallo dei rotatori.
Altri muscoli sono il deltoide, il grande pettorale10. Il dentato anteriore è innervato dal nervo
toracico lungo; un paziente in cui è lesionato può presentarsi paretico in PS; segno caratteristico è
la scapola alata.

LUSSAZIONE DELLA SPALLA

(NOTA DELLA SBOBINATRICE: La spiegazione del prof è stata molto meno approfondita rispetto
a quella dell’anno precedente. Oltre a riportare quanto detto dal prof quest’anno, per completezza
in corsivo riporto anche questo argomento per come è stato trattato l’anno scorso).

8
Nota bene: in extra-rotazione i legamenti si tendono, mentre si rilassano in intra-rotazione.
9
Fonte: My-personaltrainer
10
Un infortunio tipico di chi fa crossfit è lo strappo del gran pettorale dall’inserzione dell’omero
6
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La lussazione della spalla non è un fenomeno così raro: a maggior ragione se una persona è già
molto elastica (come possono essere i nuotatori di alto livello11). Entra in ballo anche la
propriocezione: quando si tende la capsula i muscoli cercano di difendersi dalla lussazione. Infatti
gli sportivi spesso si infortunano quando sono molto affaticati poiché viene meno la risposta
muscolare protettiva scatenata dalla propriocezione.

Altri contesti in cui è facile avere una lussazione sono quelli in cui si viene colti di sorpresa (come,
ad esempio, quando ci reggiamo sull’autobus ed il conducente frena all’improvviso) oppure nei
casi in cui ci si spinge oltre i propri limiti è facile incorrere in strappi muscolari o fratture da durata.
La frattura di durata (dovuta a stress continuato) più frequente nei militari è quella ai metatarsi
causata dalle marce prolungate. L’usura della cartilagine e l’artrosi della cartilagine sono molto
frequenti nei soggetti sottoposti ad alti stress, come può essere nel crossfit.
La spalla è l’articolazione più mobile del corpo, e proprio a causa di ciò è anche la più instabile.
Per renderla più stabile ci sono tante strutture di stabilizzazione statiche (legamenti, capsula, il
meccanismo concavity-compression12 e la forma stessa dell’articolazione) e dinamiche (muscoli).
Importantissimo nella visita di un paziente testare sempre in maniera simmetrica i distretti corporei,
per capire se il soggetto è lasso (aumento del ROM bilaterale) o meno.

• Per permettere ampi movimenti ed evitare fenomeni di lussazione,

intervengono due distinti meccanismi di stabilizzazione
• Passiva o statica
o Capsula + rinforzi legamentosi
o Cercine
o Elasticità dei tessuti della cuffia
o Pressione negativa intra-articolare

• Attiva o dinamica
o Cuffia dei rotatori

Il mantenimento della stabilità si basa pertanto su una complessa rete di

strutture sia statiche che dinamiche
STATICHE:
ARTICOLARI
CAPSULOLEGAMENTOSE (SGHL MGHL IGHL)
DINAMICHE:
Muscolatura della spalla
- Cuffia
- Bicipite
- Deltoide
11
Il professore fa l’esempio di Gregorio Paltrinieri che all’arrivo di una gara in mare si è lussato il gomito
12
La concavity-compression è il meccanismo primario attraverso cui la compressione della testa convessa dell’omero
nella fossa concava della glenoide stabilizza l’articolazione per resistere alle forze di trazione (fonte:
https://orthop.washington.edu/)
7
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- G.Pettorale
- Dentato Ant.

LASSITA’ ≠ INSTABILITA’
LASSITÀ, quindi, non è un processo patologico e deve essere distinto
dall’INSTABILITA’.
Nel mid-range, le strutture capsuloligamentose sono lasse e la testa dell'omero risulta mobile
rispetto alla glena. Questa mobilità viene definita lassità.
C'è una grande varietà interindividuale nella lassità in mid-range: alcuni pazienti sono molto rigidi,
ma altri possono lussare o sublussare volontariamente le spalle senza alcun sintomo.
Ai gradi estremi del ROM invece, la traslazione della testa dell'omero è limitata dalle strutture
capsuloligamentose, che risultano tese e impediscono un ulteriore movimento del braccio.
Una forza eccessiva applicata a questi gradi di articolarità, può causare il cedimento delle strutture
capsuloligamentose, traducendosi in una lussazione traumatica della spalla.
(da slide)

Gli elementi che devono essere compresi quando si classifica l'instabilità della spalla
dovrebbero includere non solo una valutazione dell’insorgenza della condizione, ma
anche:
(a) Grado di instabilità.
(b) La cronicità dell'instabilità.
(c) instabilità volontaria.
(d) Direzione dell’instabilità.
(da slide)
Quando si parla di lussazione bisogna avere ben chiari alcuni concetti:
- Il grado di instabilità
- La differenza tra lussazione e sub-lussazione: la lussazione è la completa perdita dei
rapporti articolari, mentre la sub-lussazione è una perdita parziale dei rapporti articolari.
- Cronicità: la lussazione può essere acuta o cronica, nel qual caso porta a degenerazione
dei tessuti.
- Instabilità volontaria: ci sono degli adolescenti che sviluppano dei tic e che si lussano
volontariamente la spalla sfruttando la forza degli intra-rotatori, in assenza di trauma, come
manifestazione di un disagio psicologico.
- Importante conoscere la direzione in cui la testa dell’omero esce dalla cavità glenoidea:
come si fa a ridurre una spalla lussata, distinguendo tra lussazione anteriore da posteriore?
La lussazione anteriore si riduce secondo una manovra, quella posteriore con un’altra. Le
lussazioni vanno ridotte in PS dopo aver fatto le lastre, che danno indicazione sul tipo di

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lussazione: è anteriore se la testa dell’omero è uscita davanti, mentre è posteriore, se è

uscita dietro. Di solito le lussazioni sono antero-inferiori causate da una extra-rotazione13.
In questo caso la manovra per ridurla prevede di far rilassare il paziente14, trazionare
progressivamente oppure eseguire dei movimenti di intra-rotazione per cercare di far
tornare la testa dentro.

La lussazione in PS è ridotta dopo aver effettuato RX; sempre poi necessario che il
paziente sia miorilassato prima di effettuare le manovre di riduzione.
Il prof consiglia di guardarsi autonomamente le manovre di riduzione

Il prof aggiunge che esistono delle lussazioni a-traumatiche che hanno alla base una lassità.
Esistono diverse classificazioni. (Il prof si limita a dire che esistono, per maggior completezza
prendere visione delle slides).

CLASSIFICAZIONE DI STANMORE

● tiene conto della mutevole natura della patologia di spalla

● permette di posizionare i pazienti tra i poli
● Include una gradazione da cause traumatiche ad atraumatiche
● Include una gradazione da cause muscolari a puramente strutturali
(da slide)

13
Mentre la lussazione posteriore è causata da una intra-rotazione
14
Se il paziente non è rilassato è impossibile eseguire queste manovre perché i muscoli sono contratti
9
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Lussazioni → Avviene la perdita dei rapporti articolari fra due capi ossei rivestiti da cartilagine. Oltre
al dolore importante si possono avere anche delle lesioni dei tessuti legamentosi, dei tessuti
muscolari e nei casi più gravi si possono avere compressioni dei nervi e dei plessi vascolari.
Dal libro: lesioni traumatiche a carico delle articolazioni si possono tradurre in quadri di
compromissione clinico-funzionale invalidanti, non solo in ambito sportivo. Sollecitazioni
traumatiche di diversa entità possono produrre un danno sulle strutture articolari tale da modificare
i rapporti spaziali tra i capi articolari.

Ovviamente, le caratteristiche anatomiche e funzionali delle singole articolazioni condizionano gli

effetti prodotti dal trauma, predisponendo alcune sedi a maggior incidenza di lesioni. Le lussazioni
sono un prodotto di queste lesioni traumatiche a carico delle articolazioni. Poniamo una differenza
importante tra instabilità articolare e lussazione articolare.

La direzione della lussazione è determinata dallo spostamento del capo articolare distale, che può
avvenire in tutti piani dello spazio (anteriore, posteriore, mediale, laterale). Es. nella lussazione
anteriore di spalla, è l’omero che si è dislocato anteriormente rispetto alla glenoide. Le lussazioni
traumatiche si verificano quando la forza del trauma vince la resistenza offerta dalle strutture di
contenzione articolare (capsula, legamenti, cercini articolari, tendini ecc). In alcuni casi, il
traumatismo è così violento da causare una concomitante frattura-lussazione (da sbobina 02 di
ortopedia dell’anno precedente).
La lussazione è il dislocamento dei capi articolari che costituiscono un'articolazione. Per
definizione può avvenire su tutti i piani dello spazio. Innanzitutto, nell'approccio ad una lussazione,
bisogna accertarsi quale sia la natura della lesione, distinguere da fratture, fratture di lussazione e
lussazione.

Si distinguono lussazione anteriore e lussazione posteriore della spalla: la prima vede scivolare
anteriormente la testa dell'omero, al contrario nella posteriore la testa dell'omero scivola
posteriormente rispetto alla cavità glenoidea.

Nella maggior parte dei casi si osservano delle lussazioni anteriori, Infatti, solo nel 2-4% le
lussazioni sono posteriori.

Nella slide si può apprezzare la perdita dei rapporti articolari, la scapola è molto più evidente del
normale.

Siccome negli atleti sono traumi

abbastanza frequenti, il paziente potrebbe
riferire che fenomeni simili si sono già
verificati, per cui potrebbe anche fornire
indicazioni sul tipo di lussazione che gli
capita più frequentemente.

Se la lussazione è anteriore l’omero si

presenterà tutto extraruotato, mentre se è
posteriore l’omero sarà tutto intraruotato.

Ciò è fondamentale, poiché permette di

capire quale manovra riduttiva è opportuno
svolgere.

10
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Purtroppo, vi possono essere delle immagini radiologiche confondenti.

In questa radiografia, ad esempio, la testa dell’omero sembra

essere allo stesso livello della glenoide, ma la testa è tutta
intraruotata e lo spazio è allargato. Questa è infatti una
lussazione posteriore.

Nel 60% degli ospedali, non solo italiani, questa condizione non
viene riconosciuta, addirittura alle volte anche se viene
diagnosticata viene comunque immobilizzata con il Desault.
L’immobilizzazione in questo caso non deve essere svolta,
poiché l’arto sarà di nuovo in intrarotazione e quindi il paziente
in tutore si può nuovamente lussare.

La radiografia non è sempre dirimente per la diagnosi se non

per i più esperti, tramite una proiezione assiale, cioè da sotto la
spalla, si nota che quello che sembrava un banale trauma
contusivo era una lussazione posteriore scapolo-omerale.

La sintomatologia vede innanzitutto la limitazione dell’extrarotazione siccome la testa dell’omero è

arrivata dietro alla glena. Per questo motivo il paziente non è in grado di compiere tali movimenti,
ma nemmeno il medico è capace di imporre una rotazione completa in maniera passiva. Se si
appoggia il proprio dito sulla spalla del paziente si avverte un vuoto siccome la testa dell’omero
non è nella propria posizione anatomica ma posteriormente, pertanto persino l’esame clinico può
essere d’aiuto in un quadro radiografico dubbio.

Quindi bisogna sempre valutare il movimento del braccio in extrarotazione.

In primis occorre valutare l’impotenza funzionale, che permette di comprendere cosa è accaduto
a livello articolare.

Inoltre, siccome l’articolazione gleno-omerale è a contatto con il plesso, con l’arteria e con la vena
bisogna assicurarsi che non vi siano delle lesioni vascolo-nervose.

Il controllo del Sistema Nervoso Periferico serve per assicurarsi che non siano già presenti
prima della riduzione dei deficit del Nervo Ascellare, del Nervo Radiale, dell’Ulnare o del Mediano.
Verrà quindi valutato il movimento della mano, la sensibilità, il tono e l’atteggiamento posturale del
segmento (ad esempio viene ricercata una possibile ipoestesia deltoidea).

Si devono anche escludere lesioni alla componente vascolare (perdita di polso e calo della
temperatura) e ricercare eventuali urgenze vascolari. Una banale lussazione della spalla può
generare un aneurisma dell’arteria omerale o ascellare, che con il passare del tempo tende ad
allargarsi, diventando un’emergenza in cui solo un intervento in urgenza può salvare il paziente.

Infine, bisogna ricordarsi di fare sempre un RX prima della riduzione, a meno che non sia una
lussazione cronica. In quanto l’RX è utile per valutare che non siano presenti anche delle fratture.

Ovviamente tutto questo vale per qualsiasi altra articolazione, basti pensare al gomito o al
ginocchio, che posteriormente presenta le strutture nobili vascolo-nervose.

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01 ortopedia, 01/03/2022 Prof. Porcellini Giuliani-Bellodi-Gandolfi

MANOVRE DI RIDUZIONE

La manovra riduttiva è importante e la devono sapere gli infermieri, il medico e il fisioterapista.

Il professore mostra una slide utile per capire lo svolgimento della manovra riduttiva, in particolare
mostra la manovra riduttiva di una lussazione anteriore15.

• Manovra di Kocher → Si fa una

trazione, in modo tale da rilassare il più
possibile il paziente, poi una volta che siamo
arrivati a livello della glenoide occorre
intraruotare o extraruotare a seconda del
tipo di lussazione l’arto. Generalmente è la
più utilizzata.

• Manovra di Ippocrate → è una manovra

un po’ più rischiosa, in cui come vedete si
mette un piede sotto l’ascella e si traziona.

Indipendentemente dal tipo di manovra

bisogna calmare il paziente, tranquillizzarlo,
rilassarlo, metterlo leggermente in trazione,
perché altrimenti diventa una gara muscolare fra l’operatore e il paziente; ovviamente non vi
devono essere fratture sottostanti.

Alle recidive di lussazione di spalla il paziente è molto più collaborante, può dare anche indicazioni
su come gli rientra normalmente.

Dal libro: la terapia delle lussazioni prevede la riduzione, che deve essere seguita nel più breve
tempo possibile. Le manovre necessarie per ripristinare i normali i rapporti articolari possono
essere tentate a paziente sveglio, ma sono praticate in modo più agevole e meno traumatico dopo
sedazione. La riduzione può essere realizzata con la trazione dell'arto, la rotazione della spalla e la
spinta diretta sulla testa dell'omero, praticate e combinate in modo diverso a seconda dei casi. Una
volta ridotta, la spalla deve essere immobilizzata per un periodo di tempo variabile in relazione al
numero di lussazioni pregresse e all'età del paziente.

15
Il Porf consiglia di ricercare dei video su youtube per guardare tutte le manovre in dinamiche
12
01 ortopedia, 01/03/2022 Prof. Porcellini Giuliani-Bellodi-Gandolfi

FRATTURA DELL’OMERO PROSSIMALE

È la seconda frattura più frequente in Italia dopo le fratture di femore. Questo a causa dell’aumento
dell’età media: un trauma in età avanzata scarica molto di più sull’osso una forza fratturativa.
L’osso è vitale ed è soggetto ad influenza ormonale: la donna in menopausa è più soggetta ad
osteoporosi, ma anche l’artrite reumatoide è causa di osteoporosi, come anche la carenza di
vitamina D. Ancora, bisogna considerare la relazione osteoporosi-osteomalacia, il rachitismo e il
ruolo del PTH16.
Come si capisce se un osso è osteoporotico? Si valuta la diminuzione della densità, la
riduzione della corticale, come è facile notare nell’osso B nell’immagine sottostante.

Ovviamente un trauma in un paziente anziano causa molti più danni che se lo stesso trauma
avvenisse in un paziente giovane.
Come si capisce se un paziente anziano ad esempio è osteoporotico? Ad esempio già dalla
semplice osservazione potremmo notare un gibbo causato dallo schiacciamento delle vertebre.

16
Alcuni sportivi fanno uso di paratormone per guarire prima dalle fratture
13
01 ortopedia, 01/03/2022 Prof. Porcellini Giuliani-Bellodi-Gandolfi

EPIDEMIOLOGIA

Le fratture attualmente sono molto più frequenti rispetto al passato, ciò è dovuto all’aumento
dell’età media della popolazione italiana con conseguente:

- aumento del numero di soggetti con l’osteoporosi

- aumento di grandi anziani, che presentano meno riflessi e hanno una minor prontezza nello
scivolare in casa o per le scale.

Quindi il sistema sanitario dovrà avere un’organizzazione tale da poter trattare velocemente questi
tipi di fratture. Trattare velocemente queste fratture evita una serie di complicanze importanti tra
cui rigidità e tromboflebiti.

È importante quindi definire, anche dal punto di vista epidemiologico le fratture, perché
naturalmente uomo e donna possiedono fattori di rischio ambientale e biologico differenti, nonché
l'età è una precisa indicazione: il 75% delle fratture incorre in soggetti di età < 65 aa.

Le fratture omerali sono più frequenti nelle donne con un rapporto 4:1, come è evincibile dalla
prevalenza di osteoporosi. L'osteoporosi è evidenziabile radiologicamente dal diradamento della
trama ossea trabecolare e corticale.

Trattamenti radio-chemioterapici possono incidere negativamente sulla resistenza dell'osso,

andando a dare necrosi della testa dell'omero su cui poi subentra una fattura (è più frequente la
necrosi della testa del femore, segue poi la necrosi della testa dell'omero). Cause: emboli gassosi,
tp cortisonica, radio-chemioterapia, linfomi.

Nella maggior parte dei casi, dal 50 al 80%, sono composte/minimamente scomposte.

Nei soggetti giovani sono più rappresentate fratture da traumi ad alta energia e/o politraumi, come
frattura a scoppio. (da sbobina 02 di ortopedia dell’anno precedente).

La vascolarizzazione terminale ha un ruolo fondamentale: l’omero è simile al femore per questa

caratteristica. Infatti se si ha una frattura a livello del collo anatomico o del collo chirurgico, si
possono

14
01 ortopedia, 01/03/2022 Prof. Porcellini Giuliani-Bellodi-Gandolfi

interrompere le arteriole nutritizie della testa dell’omero/femore e questo può causare la necrosi
della testa dell’omero che “l’incubo del chirurgo ortopedico” e può essere causato da un
approccio chirurgico “troppo aggressivo”.
Trochite(grande tuberosità)

Anatomia dell’omero: sopra alla testa dell’omero è

presente la cartilagine articolare. Si osserva poi il
trochite o grande tuberosità e davanti e più medialmente
la piccola tuberosità; in mezzo c’è il solco bicipitale. Altro
elemento da sapere individuare è il collo chirurgico.

GLENO OMERALE Trochine(piccola tuberosità)

TESTA OMERALE
• La doccia bicipitale è situata 30° medialmente
alla linea che unisce la diafisi con il centro
della testa omerale
• Separa la grande tuberosità (laterale) dalla
piccola tuberosità (mediale)

(la seguente parte non è stata trattata dal prof in questa lezione. Per completezza riporto la
sbobina 02 dell’anno scorso).
COSA FARE IN CASO DI FRATTURA

1. Per riconoscere e valutare una frattura occorre in primo luogo svolgere un’accurata anamnesi,
in cui il paziente racconterà il tipo di trauma che ha subito.
2. Successivamente verrà svolta un’ispezione, che permette di valutare la eventuale presenza di
ematomi a livello della spalla, del gomito o del ginocchio. È importante comprendere:
• quale tipologia di ematoma si sta ispezionando;
• quanto è vasto l’ematoma;
• se ha determinato l’insorgenza di un grosso edema;
• se alla palpazione è presente o meno una sensazione di scricchiolio, indice di una frattura
che si è creata con il trauma.

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3. Il terzo passaggio, oltre alla semplice visita medica, è il controllo radiologico.

Il medico deve indirizzare a seconda dell’ipotesi
diagnostica il radiologo, in modo tale da
preferire una particolare proiezione piuttosto
che l’altra, ad esempio l’antero-posteriore o
l’ascellare così da poter vedere se è presente:
una frattura, una frattura e una lussazione o
una lussazione pura.
È quindi importante capire qual è la direzione
della lussazione e soprattutto, se non vi sono
fratture, è importante valutare la possibilità di
svolgere manovre di riduzione, che evitano il
dolore cronico e la compressione dei vasi e dei
nervi.

Questo è un altro esempio di frattura della testa dell’omero che può anche essere chiamata
trochite o grande tuberosità.

L’ortopedico ha il compito di
decidere il trattamento migliore da
attuare nel caso di fratture, che
siano composte o scomposte.

Possono essere trattate in maniera

conservativa, come nella slide,
dove si osserva a destra un vecchio
bendaggio tipo Desault, che si
usava per immobilizzare le fratture
in acuto al pronto soccorso.

Attualmente si utilizzano dei

moderni tutori che immobilizzano
l’arto, come quello a sinistra nella
slide. Attraverso questi tutori si cerca di mantenere la spalla e i frammenti ossei più stabili
possibile.

Quindi immobilizzando i segmenti fratturati si evitano il movimento, la scomposizione e di

conseguenza il dolore. (da sbobina 02 di ortopedia dell’anno precedente).

Di seguito è riportata una schematizzazione delle fratture, che permette di capire visivamente
come una diversa scomposizione della frattura necessiterà di trattamenti diversi e variamente
complessi.

A fianco una semplificazione con i lego ideata dallo svizzero Hertel, in cui il pezzo rosso
rappresenta la testa dell’omero, il blu e il giallo rappresentano la grande e la piccola tuberosità, il
verde è il collo anatomico/diafisi

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Per ogni frattura, o quasi, cambia il trattamento.

La prima ipotesi (prima riga della figura in alto a destra) è una frattura in due parti, la testa è come
fosse “decapitata”, ma trochine e trochite restano integre.
La seconda è una frattura è a livello del collo, la terza interessa il trochite, la quarta il trochine.

Le combinazioni più complicate sono le pluriframmentarie perché non presentano una sola rima di
frattura, ma da due in su, fino a casi estremi con anche decine di piccoli frammenti.

Oggi le fratture vengono studiate al dettaglio grazie agli strumenti di diagnostica, tra cui la
radiografia e la TC. La tecnica alla base di entrambe è legata ai raggi X, ma le ricostruzioni sono
differenti; la TC, infatti, consente la creazione di immagini 3D grazie ai software moderni che
consentono di effettuare numerosi tagli/lastre.
Prima di programmare un intervento chirurgico non è più sufficiente una semplice radiografia
perché le combinazioni possibili sono troppe.
Nelle immagini ottenute è importante valutare la lunghezza del calcar, nella zona postero-mediale
dell’omero, struttura fondamentale di sostegno della testa: più questa porzione è lunga, più la
percentuale di sopravvivenza dell’osso aumenta perché la circolazione a carico delle arteriole a
quel livello è garantita, e con esse anche l’apporto nutritizio della testa.
Se la testa va in necrosi, anche in ragazzi giovani, bisogna inserire una protesi.

VARO-VALGO
Il termine varo o valgo si riferisce ad un angolo che interessa ogni osso/articolazione, che se
ridotto è definito varo, se aumentato valgo. Prendendo l’omero come esempio, l’angolo prende il
nome di angolo cervico-testa-diafisario (neck-shaft angle nelle immagini di seguito) e misura 135°.
Se modificato, in seguito a frattura o per costituzione, sarà definito varo o valgo a seconda che
misuri rispettivamente meno o più di 135°.
A livello del ginocchio, molti calciatori hanno un’usura del menisco interno, (esempio di Salvatore
Bagni, parte interna a X), l’asse dell’arto inferiore è varo, tende all’interno.

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Esempio di angolo valgo riferito all’approccio

ad un intervento in cui sarà praticata una
osteotomia della testa dell’omero, la quale può
essere standard (45°) oppure valga (angolo
maggiore, 60°)

Esempio di angolo varo, sempre nel caso di una

osteotomia della testa omerale.
In questo caso l’angolo è ridotto rispetto
all’osteotomia standard (30° invece di 45°)

Radiografia: si osserva una

frattura a 4 frammenti,
perchè è ricostruibile con
una testa valga. Il chirurgo
mette una placca e
ricostruisce la struttura
anatomica dell’omero con la
tecnica di osteosintesi con
placca.

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IL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE

Dipende dal tipo di frattura, si spazia tra il trattamento conservativo (tutore o gesso) all’osteosintesi
fino alla sostituzione con protesi. Una frattura pluriframmentaria necessita di una placca, mentre
per una frattura semplice a due frammenti è sufficiente un
singolo chiodo.

Il modello di protesi inversa è una vera e propria ricostruzione

dell’articolazione, è rivolta ai pazienti ultra 80enni e fa
affidamento al muscolo deltoide; se la frattura vede le
tuberosità talmente frammentate da non consentire una
ricostruzione anatomica, con trochite e trochine attaccati alla
cuffia dei rotatori, il movimento di extra abduzione è
difficilmente recuperabile anatomicamente.
La scelta del chirurgo verte sulla protesi non anatomica ma
che sfrutta l’effetto vettoriale del deltoide; i pazienti sollevano il
braccio, non grazie alla cuffia dei rotatori, bensì al deltoide.

A lato, esempio di protesi non anatomica, detta anche inversa

L’ORTOPEDIA PEDIATRICA
Le nozioni ortopediche che riguardano il paziente adulto non
sono estendibili sui pazienti pediatrici, per il semplice fatto che la cartilagine è in accrescimento. Ad
esempio, inserire una placca sulla cartilagine in accrescimento blocca lo sviluppo dell’osso.
La scelta è quella di essere meno invasivi, si riduce la frattura.
Le fratture che alterano il processo di accrescimento del bambino causano deviazioni in varo o in
valgo, potranno richiedere in futuro una osteotomia di correzione (tagliare l’osso).

LE FRATTURE LUSSAZIONI
Riguardano tutte le articolazioni. La lussazione è la perdita completa e permanente dei rapporti
articolari. Affinché un’articolazione si lussi questa deve uscire, scomporsi e non tornare indietro.
Ad esempio, l’osso si rompe ma la testa dell’omero non è più a contatto con la glenoide, ha un
rischio di necrosi molto alto.
Il trattamento conservativo è rappresentato dall’utilizzo di tutori. In passato si prediligeva il gesso
(anche con i toraco-brachiali, sembravano da barzelletta) perché l’ortopedico non era a piena

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conoscenza della biomeccanica articolare, l’obiettivo principale era raggiungere la guarigione

ossea. Il tutore può essere in intra-rotazione, se l’instabilità è anteriore, o in extra-rotazione in caso
di lussazione posteriore.

LE LESIONI ASSOCIATE

E’ importante conoscere i vari nervi (toracico lungo, sovrascapolare, ascellare, radiale..)

Un paziente con una lussazione, se perde la sensibilità a livello della porzione laterale della spalla,
probabilmente ha subito una contusione del nervo ascellare.
Le lesioni associate possono quindi essere nervose, ma anche
vascolari.
Se in un paziente che riporta una lussazione non si è in grado di
rilevare il polso, si sospetta la rottura dell’arteria omerale o della
succlavia, e il rischio di morte per aneurisma è molto alto.
Se il paziente riferisce di avere la mano fredda e non sentire
nulla, bisogna coltivare questo sospetto, cercare i polsi e
accertarsi che non si riveli l’insorgenza di pulsazioni da
aneurisma.
Dopo una lussazione di una qualsiasi articolazione, infatti, il
paziente non è in uno stato di sofferenza, se questo dovesse
verificarsi dopo aver ridotto l’articolazione, bisogna sospettare
una problematica associata e si trattiene il paziente per qualche
minuto in osservazione.

Domanda: Libri di testo? Il prof consigli il classico Campanacci, il Faldini, l’ Hoppenfeld di

semeiologia, poi manuali sull’ortopedia pediatrica, tumorale (Campanacci), ma sottolinea
l’importanza dell’anatomia.

Domanda: quindi la differenza tra lassità e instabilità sta principalmente nel dolore?
NO, il dolore è causato dalla fuoriuscita dell’articolazione, se eseguo la manovra del cassetto sulla
spalla di un paziente lasso, non percepirà dolore.

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LA CLASSIFICAZIONE DI BEIGHTON17 (grado di lassità)

Il sistema di punteggio Beighton.

Ogni articolazione viene misurata
usando un goniometro.
Con il palmo della mano e
l'avambraccio appoggiati su una
superficie piana con il gomito flesso a
90 °, se l'articolazione metacarpo-
falangea del quinto dito può essere
iperestesa di oltre 90 ° rispetto al dorso
della mano, è considerato positivo, con
un punteggio di 1 punto.
Con le braccia distese in avanti ma con
la mano pronata, se il pollice può essere
passivamente spostato per toccare
l'avambraccio omolaterale è
considerato positivo segnando 1 punto.
Con le braccia distese di lato e la mano
in posizione supina, se il gomito si
estende più di 10 °, si considera positivo
segnando 1 punto.
Mentre si sta in piedi, con le ginocchia bloccate in genu recurvatum(iperestensione del
ginocchio), se il ginocchio si estende più di 10 °, si considera positivo segnando 1 punto.
Con le ginocchia bloccate diritte ei piedi uniti, se il paziente può piegarsi in avanti per
posizionare il palmo totale di entrambe le mani sul pavimento proprio di fronte ai piedi, è
considerato un punteggio positivo di 1 punto. Il punteggio totale possibile è 9.

Per i pazienti con punteggi Beighton inferiori, viene spesso considerata la valutazione di altre
articolazioni, tra cui articolazione temporo-mandibolare, spalla, anca, piede, polso, caviglia e
altre dita.

La lassità può essere innata o acquisita (lanciatore di baseball). Ci sono soggetti lassi che riescono
a collegare il pollice all’avambraccio, iperestendono il gomito oltre i 180°, hanno le ginocchia
ricurvate. Un’esempio di lassità acquisita è quella del lanciatore di baseball che col tempo e
l’allenamento diventa sempre più elastico.
La differenza principale è che l’instabilità è patologica, la lassità è parapatologica.
Entrano in gioco patologie, come le connettivopatie o la sindrome di Marfan18, l’età e il sesso; i
bambini sono più lassi degli adulti, soprattutto le femmine che hanno la tendenza a rimanere lasse
tutta la vita. Ci sono alcune abitudini, fattori acquisiti, come praticare uno sport ad alto livello, che
inducono a un ulteriore lassità. La lassità preclude una difficoltà più elevata di stabilizzazione
dell’articolazione, un ginocchio lasso comporterà un avere una lesione maggiore19 del crociato
perché è più complicato mantenerlo stabile.

17
Da https://www.neuropatiadellepiccolefibre.net/post/2017/12/13/la-classificazione-internazionale-2017-delle-
sindromi-di-ehlers-danlos
18
Il marfanoide ha un rischio molto più elevato di insorgenza di aneurisma dissecante, un
giocatore di serie A è morto sul campo per un quadro del genere.
19
il prof. non specifica se fa riferimento ad una maggior frequenza della lesione o ad una
maggiore gravità.
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L’instabilità invece è traumatica nella stragrande maggioranza dei casi. Può interessare chiunque
subisca un trauma che causa la rottura di una struttura stabilizzatrice per l’articolazione
interessata, per cui il Range Of Motion aumenta fino a superare un limite e lussarsi.
L’instabilità è patologica, la lassità no.
Se un paziente manifesta dolore alla spalla, e il medico visitando la singola spalla noterà magari
un’extrarotazione e una parziale positività ad alcuni test che valutano la stabilità dell’articolazione,
sospetterà che la spalla possa essere instabile e possa lussarsi. Se si visita però anche la
controlaterale, e questa risponde allo stesso modo, deve insorgere il dubbio che la spalla non sia
instabile ma solamente lassa, per cui il trattamento richiesto sarebbe totalmente diverso.

La spalla è l’articolazione più mobile e la più instabile, ha una tendenza intrinseca alla lussazione
in ciascuno di noi. Le strutture che la stabilizzano, come per tutte le articolazioni, si dividono in
statici e dinamici.
Gli statici non si modificano, non si contraggono nè si rilasciano, fungono da barriera, da “guard
rail”, tengono in carreggiata l’articolazione; i dinamici sono fasici, si contraggono, si rilasciano,
cambiano posizione.
Gli elementi stabilizzatori di un’articolazione sono i legamenti, la capsula, la
conformazione(stabilizzatori statici) e i muscoli(stabilizzatore dinamico).
Quando si rompe uno di questi elementi si verifica una lussazione e la fuoriuscita interessa il
versante su cui si trova la componente lesionata.
La lussazione più frequente è quella antero-inferiore.

Sono stabilizzatori statici:

-la conformazione delle articolazioni: la spalla è una sfera su una superficie concava, lo stesso il
femore e tante altre articolazioni del nostro corpo.
-i legamenti: cordoni tesi immobilizzati intorno all’articolazione, non si contraggono e rilasciano
sull’azione dei muscoli come i tendini, ma sono inespansibili.

Ogni articolazione ha un determinato numero di legamenti. Quelli fondamentali nella spalla sono il
gleno-omerale superiore, medio e inferiore, localizzati tutti anteriormente, mentre posteriormente il
ruolo è affidato ai muscoli della cuffia dei rotatori classificati come stabilizzatori dinamici. Se uno di
questi elementi viene meno, per una lesione o un’ipofunzione, la spalla si lussa.

Una persona lassa si può lussare? Assolutamente sì, anzi, ha una probabilità maggiore rispetto ad
una persona normale o rigida. È diverso però il meccanismo con cui si verifica la lussazione,
perché mentre il soggetto normale deve subire un trauma importante, come una caduta,
un’incidente in auto o nello sport; il soggetto lasso va incontro a una lussazione in seguito a un
trauma molto minore, dal momento che già di per sé l’articolazione e molto mobile e gli
stabilizzatori molli.
Ad esempio, nella sindrome di Marfan, i legamenti della spalla sono lenti, flaccidi, quindi meno
contenitivi. La differenza tra lassità ed instabilità è fondamentale per la causa della lussazione, la
lassità non ha una causa precisa, la lussazione nell’instabilità è invece un episodio traumatico.

LUSSAZIONE, SUBLUSSAZIONE, DISTORSIONE

La differenza tra sub lussazione e lussazione, tra distorsione e lussazione, il prof vuole saperle
bene.

La lussazione è la perdita completa e permanente dei rapporti articolari. Affinché un’articolazione

si lussi questa deve uscire, scomporsi e non tornare indietro. Ad esempio, nella spalla, la testa
dell’omero esce e non rientra in sede, è necessario un intervento che riduca la lussazione.

La sub-lussazione è un’uscita parziale al quale segue il rientro in sede articolare senza necessità
di manovre di riduzione.

La distorsione è la perdita temporanea dei rapporti articolari, l’osso deve uscire e rientrare da
solo.
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Questa definizione di distorsione vale per il primo episodio, perché col ripresentarsi dell’evento, le
strutture saranno talmente danneggiate che l’articolazione può lussarsi e rientrare
autonomamente. In questo contesto, distinguere una distorsione da una lussazione è difficoltoso e
poco importante.

I TIPI DI FRATTURE
Le fratture possono essere di 4 tipi:
- traumatiche, in cui la forza che agisce sull’osso supera la resistenza dell’osso che si rompe;
- patologica, in cui la forza ha un’intensità tale da non causare una frattura in un soggetto sano,
ma solo in un paziente in uno stato di minor resistenza ossea come può essere un tumore
osseo o una cisti ossea, che riducono la resistenza.
- da stress, una serie di microtraumi ripetuti sempre nello stesso punto. Nessuno di questi presi
singolarmente causerebbe una frattura, ma sommati è come se sfinissero l’osso, continuando
ad interessare lo stesso punto per un lungo periodo. I soggetti più colpiti sono sportivi, come i
maratoneti, o i militari (marciando)
- chirurgiche, provocate volontariamente dall’iter di un intervento chirurgico.

In seguito ad una frattura le porzioni dell’osso si scompongono ed il ruolo dell’ortopedico è

ripristinarle, per evitare di perdere la funzionalità dell’osso interessato. Le tecniche utilizzate sono
4:
- inserire placche con delle viti, le quali prendono i frammenti e li bloccano
- inserire dei chiodi all’interno dell’osso per allinearlo
- inserire fissatori esterni, fili di ferro che entrano dentro le ossa e bloccano i frammenti
- inserire una protesi, taglio l’osso fratturato e lo sostituisco con materiale metallico.

Se però nel riallineare i pezzi si cade in errore, dei frammenti della struttura si staccano, si
accumulano e bloccano l’articolazione.
Ad esempio, una situazione simile in un polso causa un’anchilosi, una fibrosi dell’articolazione che
blocca l’articolazione stessa. Questa può essere una complicanza di un intervento chirurgico e può
accadere a prescindere dall’errore del chirurgo.
La stessa cosa accade se va in necrosi la testa cefalica: se non sottoposta ad intervento, una
frattura a questo livello può interrompere un vaso e causare necrosi, si forma fibrosi, artrofibrosi e
anchilosi.
L’ortopedia è impossibile da comprendere senza la piena conoscenza anatomica. All’esame
interessa il programma di anatomia 1, quindi i muscoli con le proprie inserzioni, le ossa
(principalmente degli arti, del cingolo pelvico e scapolare) e qualcosa sulle articolazioni.

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