01 Microbiologia Clinica 26/04/2021 Sparacino- Cacioppo- Agostino

INFEZIONI DELL’APPARATO GASTROINTESTINALE

I microrganismi che si localizzano nel tratto gastroenterico sono commensali e patogeni.
I microrganismi residenti nell’apparato gastroenterico sono i COMMENSALI. Essi sono numerosi,
fanno parte della fisiologia dell’apparato gastrointestinale, si stabiliscono alla nascita e
permangono per tutta la vita dell’individuo. L’80 % dei commensali è dato da batteri ma vi sono
anche lieviti, protozoi, virus. Essi condividono con l’organismo ospite una fase della vita o tutta la
vita in condizioni fisiologiche.
I PATOGENI si trovano occasionalmente nel tratto gastrointestinale. Alcuni di essi vengono
acquisiti per via alimentare, attraverso la scarsa igiene o l’ingestione di cibi e bevande contaminate
ed esprimono localmente il proprio potenziale patogeno. La loro virulenza si esplica a livello delle
mucose intestinali o gastriche. Si tratta di Salmonelle, Shigelle, Vibrioni, Campylobacter,
Helicobacter che trovano negli epiteli del tratto gastrointestinale il proprio target/substrato d’azione.
Altri agenti infettivi provocano un danno locale perché hanno un enterotropismo ma si spostano e
danno un’infezione disseminata, coinvolgendo il sistema circolatorio ed organi vari quali rene,
fegato, milza, sistema nervoso centrale. Ad esempio, la salmonella maggiore o salmonella del tifo
provoca dapprima un processo infettivo localizzato e poi dissemina per cui il quadro clinico diventa
sistemico.
Altri microrganismi ancora trovano nell’apparato gastrointestinale, in particolare nella mucosa del
tenue, solo una via di ingresso per raggiungere altre sedi. Pertanto, non si verifica alcun danno a
livello gastrointestinale ma un transito verso altre sedi. Ne sono esempi la Brucella, un batterio
intestinale con spiccato tropismo per l’utero ed i prodotti del concepimento ed il Virus Polio che ha
un forte neurotropismo, determinando una fase intestinale asintomatica e neurologica significativa.

Si distinguono:

- Infezioni: il microrganismo viene ingerito, supera le barriere antimicrobiche, aderisce alle

mucose, resiste alla peristalsi e provoca un processo infettivo localizzato/sistemico.
- Intossicazioni: il quadro clinico è associato all’ingestione della tossina preformata
negli alimenti (es. Botulismo).
- Tossinfezioni alimentari: quadri misti caratterizzati dalla presenza sia del patogeno
sia della tossina prodotta dall’alimento o in situ là dove il microrganismo si localizza.

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Le nicchie ecologiche che l’apparato gastrointestinale offre sono:

- Cavità buccale (labbra, guance, faringe con anello di Waldeyer, denti, solco gengivale)
- Esofago
- Stomaco (caratterizzato da acidità e particolare situazione chimica)
- Intestino tenue (duodeno, digiuno, ileo)
- Intestino crasso (cieco, colon, retto)
Le ghiandole salivari annesse alla cavità buccale e pancreas e fegato annessi all’intestino tenue
sono le ghiandole preposte al mantenimento dell’omeostasi e sono coinvolte nei quadri clinici
associati al distretto gastrointestinale.

Meccanismi di difesa del tratto GI

Nella bocca, esofago, stomaco, intestino tenue, intestino crasso il dilavamento dato dal passaggio
di alimenti e bevande è un meccanismo che contribuisce a portare via i microrganismi che
persistono. Alimenti e bevande contaminate, però, sono al contempo veicolo di contagio. Inoltre,
favoriscono la difesa del tratto gastrointestinale:
- Peristalsi
- Sfaldamento epiteliale
- Fluttuazioni del PH (dall’acidità dello stomaco all’alcalinità del duodeno al PH neutro delle
porzioni sottostanti)

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- Produzione di IgA secretorie, Ig dimeriche che agiscono a livello delle mucose, sito di
ingresso della maggior parte degli agenti infettivi, prevenendo l’adesione del patogeno o
facilitando l’aggregazione con altri microrganismi ed il dilavamento attraverso la peristalsi.

Altro elemento che garantisce l’omeostasi dell’organismo è il Microbiota residente, compagine

importante sia per l’uomo sia per gli animali. Esso risiede nelle varie zone del tratto
gastrointestinale a partire dalla bocca (che ospita milioni di batteri per cm^2 di mucosa), stomaco
(che ospita lattobacilli, streptococchi, alcuni stafilococchi in grado di resistere al PH acido),
duodeno e digiuno (che ospitano Lattobacilli, Bacteroides, Enterobatteri). Man mano che si scende
verso la parte più bassa dell’intestino (crasso) aumenta la quota di batteri (da migliaia si passa a
milioni/miliardi di batteri per grammo di contenuto intestinale), in particolare batteri anaerobi
(Bacteroides, Fusobacterium, Pepto-streptococchi, Bifidobatteri).

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Il Microbiota residente si insedia nell’organismo al momento della nascita. Il neonato eredita dalla
madre al momento del parto circa 100 ceppi batterici diversi che si localizzano nel tratto
gastrointestinale. Decine di altri ceppi si insediano poche ore dopo il parto con l’allattamento ed il
contatto con la pelle materna. Questa popolazione microbica, poi, aumenta nell’arco delle
settimane in quantità e varietà in base ai contatti con i familiari ed il personale sanitario ed
all’ambiente più o meno pulito/scolarizzato/educato in cui il bambino si trova a vivere. Si stima che,
dai 6 mesi di vita in avanti, ogni bambino ospiti già più di 1000 specie microbiche nel microbiota
intestinale. Dai 3 anni di vita il bambino ha acquisito e mantiene il proprio microbiota.
Quadri clinici legati a situazioni endogene, in seguito a modificazioni dell’ospite e/o del genoma del
microbiota, portano dal commensalismo al parassitismo, da pacifica convivenza e simbiosi a
malattia.

Il microbiota residente che colonizza le mucose gastrointestinali, respiratorie e genitali e la cute

fornisce un importante contributo. Gli studiosi dichiarano che, tentando di contare il n. di cellule che
possiede un individuo X e il n. di microrganismi che queste albergano, il rapporto stimato è 10:1. I
geni espressi dalla popolazione simbionte sono nell’ordine di 10^6, i geni espressi dalle cellule
dell’organismo sono nell’ordine di 10^4. Esiste, dunque, un rapporto molto importante tra la
popolazione di cellule umane, i geni espressi ed il metaboloma (i metaboliti e cataboliti dell’attività
biologica e cellulare) da un alto ed il metaboloma della popolazione simbionte dall’altro. Si parla di
SuperOrganismo, ossia l’organismo uomo e l’organismo microbiota simbionte o residente, che
lungo l’evoluzione si è organizzato con mutuo vantaggio (Mutualismo) in una pacifica convivenza. I
microrganismi, infatti, si trovano in un ambiente favorevole e l’ospite a sua volta giova della
presenza di tali microrganismi.

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La trascrizione dei geni del microbiota origina la Trascrittomica e la Metabolomica. Tra i geni
espressi dal mondo dei microbi ed il mondo umano c’è un rapporto rovesciato. Infatti, è più
abbondante l’attività biologica dei microrganismi. Si sta lavorando, dunque, sui concetti di
Microbioma, Microproteoma, Micrometaboloma perché tale popolazione microbica è fondamentale
per la salute dell’individuo.

Il microbiota svolge funzioni vitali per l’organismo:

- Processa e digerisce molte sostanze nutritive (fibre vegetali) che altrimenti l’organismo non
saprebbe sfruttare in termini energetici
- Protegge dai danni tissutali
- Modula la densità del tessuto osseo
- Favorisce lo storage o accumulo dei grassi
- Partecipa al processo di Angiogenesi
- Interviene nel metabolismo di agenti terapeutici
- Produce vitamine cruciali per l’omeostasi dell’organismo
- Regola l’omeostasi locale (intestinale)
- Partecipa alla maturazione del sistema immunitario
- Produce sostanze neuroattive che interferiscono con la funzione del sistema nervoso
centrale

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Quindi, la FITNESS dell’organismo uomo è garantita da funzioni vitali svolte dal microbiota.
L’attività del microbiota (Metabolomica), inoltre, può cambiare se la popolazione microbica cambia
e ciò può avvenire facilmente/velocemente perché essa può andare incontro a mutazioni o essere
sovvertita da una dieta sbagliata o ancora essere abbattuta dal trattamento antibiotico.
Ricapitolando, il microbiota è fondamentale per la fitness o stato di salute dell’individuo perché
svolge compiti essenziali nella sopravvivenza ed omeostasi dell’organismo e la fragilità di tale
popolazione microbica è un dato di fatto.

I primi tentativi di condurre uno studio molecolare raffinato hanno evidenziato i vari Phyla presenti
in un soggetto adulto sano. Abbondano i Firmicutes (Gram+: Lactobacillus, Bacillus, Clostridium,
Mycoplasma), i Proteobacteria (Gram-: Enterobacteriaceae), gli Actinobacteria (Gram+:
Bifidobacteria, Propionibacteria, Corynebacteria, Streptomyces) ed i Bacteroidetes (Gram-
anaerobi: Prevotella, Tannerella, Porphyromonas). Dei Firmicutes si conosce per circa ¼ il
genoma, che è stato studiato in modo raffinato con sequenziamento genico. La varietà microbica è
altissima e la difficoltà di studio dei microrganismi è molto elevata perché la microbiologia classica
che lavora tramite l’isolamento colturale fatica ad ottenere colonie. Invece, lo studio molecolare, il
sequenziamento, la tipizzazione molecolare sono molto complessi. Questi molteplici microrganismi
con l’evoluzione si sono mantenuti e hanno un ruolo importante nella salute dell’ospite.

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Dunque, il microbiota intestinale ha sia un ruolo fisiologico poiché contribuisce a determinare la

fitness o stato di salute dell’individuo ma può avere anche un ruolo patogenetico importante
quando cambia il numero di microrganismi per un dismicrobismo legato a diversi eventi o si verifica
una dislocazione microbica (infezioni ad eziologia endogena).

L’apparato gastro intestinale è un sistema complesso a livello del quale possono svilupparsi sia
infezioni endogene (alterazioni del microbiota residente) sia esogene. In particolare le infezioni
esogene riguardano:
- Il cavo orale ove possono insorgere stomatiti da virus erpetici
- L’esofago con esofagite da Candida (in soggetti HIV positivi)
- Lo stomaco con gastriti da Helycobacter Pylori
- L’intestino tenue con enteriti e gastroenteriti
- L’intestino crasso con enterocoliti e coliti talvolta autolimitantesi, altre volte severe da
patogeni vari

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Terminologia:
• Gastroenterite è una sindrome caratterizzata da sintomi gastroenterici che includono
nausea, vomito, diarrea, disagio addominale.
• Diarrea è associata ad alterazioni in struttura ed organizzazione dell’intestino tenue con
emissione frequente di feci liquide e/o fluide e perdita abbondante di liquidi ed elettroliti. La
diarrea può essere acuta (durata inferiore a 14 giorni), persistente (durata superiore a 14
giorni) o cronica (durata superiore a 30 giorni). Essa, inoltre, può essere lieve, moderata o
severa. La scala di Bristol o scala delle feci serve a classificare il tipo di feci tramite
l’osservazione macroscopica e oggettiva del campione. Si va dalle feci costipate a quelle
liquide ed estremamente liquide. Cambiano il colore e la consistenza. In tal modo si cerca
di rendere meno soggettive l’anamnesi e la definizione del quadro clinico.

• Dissenteria è associata ad alterazioni dell’intestino crasso con emissione di feci

caratterizzate da sangue e pus accompagnate da un importante danneggiamento
strutturale della mucosa.
• Enterocolite è un’infiammazione che coinvolge la mucosa dell’intestino tenue e/o crasso.

Le infezioni gastro-intestinali si distinguono in:

- Infezioni Esogene per ingestione di alimenti e bevande contaminate da agenti patogeni

e loro tossine e/o per contagio interumano diretto (scarsa igiene, condivisione di utensili ed

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ambienti in cui i microrganismi proliferano) con evoluzione verso quadri clinici più o meno
severi. È questo, ad esempio, il caso dei focolai epidemici negli ospedali.

È coinvolto il circuito oro-fecale. Il soggetto attraverso le sue stesse feci contamina l’ambiente o
contagia altri individui. Alcuni patogeni intestinali hanno solo l’uomo come serbatoio d’infezione e
causano, dunque, infezioni esclusivamente interumane. Altri patogeni hanno come serbatoi gli
animali domestici, gli animali da compagnia, gli animali da allevamento e si trasmettono tramite
l’ingestione di carni o prodotti caseari o ambienti contaminati.

- Infezioni Endogene conseguenti a fenomeni di Disbiosi per cui un microrganismo

residente si replica in maniera abnorme in pazienti immunodepressi, ospedalizzati e/o
sottoposti a terapia antibiotica protratta. Il microrganismo, dunque, si virulentizza e da
commensale diviene patogeno.

Le infezioni del tratto gastro-intestinale sono severe e seguono in termini di frequenza le malattie
infettive del tratto respiratorio e l’AIDS. La mortalità per infezioni gastro-intestinali si osserva nel
Sud del mondo (Sud-Sahara, Sud Est Asiatico, Pacifico, Sud America). Minore è la mortalità nei

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paesi industrializzati a causa delle migliori condizioni economico-sanitarie ivi presenti (filiera
alimentare ben controllata, migliori condizioni igieniche). La mortalità colpisce prevalentemente
l’età pediatrica (in Etiopia la diarrea causa il 15% della mortalità nei bambini, in Germania solo l’1-
2%).

Nei paesi in via di sviluppo circa la metà delle problematiche sanitarie sono di tipo infettivo. Nei
paesi poveri circa la metà delle patologie è causata da Rotavirus, Escherichia Coli
enterotossigeno, Campylobacter e molto meno da Cryptosporidium e Shigella.
Nei paesi industrializzati, invece, le malattie infettive del tratto gastro-intestinale sono la minoranza.
Tra i patogeni più diffusi vi sono le Salmonelle, Campylobacter, Escherichia Coli enteropatogeno,
Yersinia, agenti virali come Rotavirus ed Adenovirus. Più rare sono le Shigelle e le Entamoebe.

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Come si acquisiscono tali infezioni?

Le acque contaminate sono un problema importante quando si parla di Vibrioni, i cibi contaminati
sono un problema importante quando si parla di Salmonelle, Campylobacter, Clostridium
Perfringens e Norovirus che persistono negli alimenti con conseguente insorgenza di malattie
infettive esogene riguardanti il tratto gastro-intestinale.

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Nella storia patogenetica dell’infezione, in seguito ad ingestione di cibi e liquidi contaminati o a

scarsa igiene personale, le tossine raggiungono l’intestino e provocano diarrea o dissenteria con
moltiplicazione localizzata. Le feci divengono fonte di contagiosità e al contempo sono uno
strumento importante per fare diagnosi. In altri casi gli agenti infettivi vanno in circolo e
disseminano, dando un quadro clinico sistemico più complesso ed articolato. In questo caso le feci
sono contagiose ma la diagnosi si esegue ricercando nel sangue ed in altri fluidi biologici la
presenza dei patogeni.

I batteri patogeni coinvolti nelle infezioni gastrointestinali vengono classificati in:

- Enterotossigeni: producono tossine negli alimenti o in vivo con conseguente
intossicazione e/o tossinfezione.
- Enteropatogeni: si localizzano nelle cellule della mucosa, si replicano in loco e
danneggiano struttura e funzione.
- Enteroinvasivi: invadono e danno ulcere, dissenteria, danni strutturali importanti.
- Alcuni patogeni hanno duplice azione patogena, provocando quadri clinici più severi.
La sintomatologia comprende febbre, vomito, crampi addominali, diarrea acquosa o sanguinolenta
(dissenteria). In particolare, le Salmonelle danno diarrea acquosa, vomito, crampi e febbre con un
periodo di incubazione breve, una durata rapida ed un quadro clinico autolimitantesi. Il Vibrio
Cholerae evolve rapidamente, emerge clinicamente in tempi brevi e causa diarrea acquosa,
assenza di febbre. L’Escherichia Coli enteroemorragico causa una patologia dissenterica con
coinvolgimento dell’organismo ospite in toto. Allo stesso modo si comportano le Shigelle ed
Escheria Coli enteroinvasivo.

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Le intossicazioni alimentari conseguono ad ingestione di alimenti contaminati da tossine

batteriche. È il caso di:
- S. Aureus con le enterotossine A-E. Esse si comportano da superantigeni ed hanno un
tropismo spiccato per gli enterociti.
- B. Cereus che rilascia spore in creme e riso.
- Clostridium Perfringens che produce tossine quando le sue spore germinano a livello
intestinale.
Si tratta di patogeni responsabili di nausea, vomito, diarrea in forme più o meno gravi a seconda
dello stato di salute dell’ospite, a seconda che si tratti di un bambino o un anziano, un malnutrito o
un soggetto con comorbidità associate.

Un batterio Enterotossigeno per eccellenza è il Vibrio Cholerae, la cui tossina (Enterotossina A-B)
causa danni di tipo funzionale e comparsa di feci ad acqua di riso. La diarrea acquosa profusa
persiste per 10-15 giorni con conseguente disidratazione massiva e, in casi estremi, shock
emodinamico che colpisce soprattutto i bambini, i soggetti malnutriti o aventi co-patologie
associate.

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Di Vibrio Cholerae esistono numerosi ceppi (sierogruppi da O1 ad O139). Il sierogruppo O139 (O

identifica la porzione oligosaccaridica dell’LPS) è emerso da circa 30 anni, è responsabile delle
manifestazioni epidemiche più recenti e circola con maggior frequenza rispetto ad altri sierogruppi
(sierogruppo O1).

L’Enterotossina colerica è una molecola non citolitica e ADP-ribosila la proteina Gs dell’ATP,

rendendo la proteina stimolatoria perennemente attiva per cui l’adenilato ciclasi si trova
costantemente attivata ed i livelli di AMP ciclico nella cellula divengono patologici con conseguente
perdita di fluidi, sodio, potassio, bicarbonato, cloro.

Altro patogeno enterotossigeno è l’Escherichia Coli (ETEC) che produce la tossina LT labile al
calore ed ST stabile al calore. Esse impediscono alle cellule di gestire il traffico di fluidi dal lume
intestinale verso l’interno dell’organismo, creando un accumulo di cGMP e cAMP, danneggiando la

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funzionalità della cellula epiteliale. Esso causa la diarrea del viaggiatore che si ritrova anche in
ambito pediatrico.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Fa parte dei batteri enterotossigeni, in quanto produce 3 tossine:
-tossina A
-tossina B
-tossina TX binaria
È l’agente eziologico della colite pseudo membranosa, una patologia molto severa e di
difficile gestione, caratterizzata dalla presenza nelle feci di sangue, muco e leucociti.
È un bacillo GRAM +, sporigeno e anaerobio obbligato. Queste caratteristiche gli
conferiscono la capacità di sopravvivere per giorni nell’ambiente contaminato. Non appena
viene identificato, soprattutto in ambito ospedaliero, i soggetti vengono isolati per evitare
questa probabilità di cross contaminazione da un paziente ad un altro.
La disbiosi è responsabile della colite pseudo membranosa.
Molto spesso queste infezioni sono di tipo endogeno o cominciano in un paziente
ospedalizzato da lungo tempo sottoposto ad una prolungata terapia antibiotica. Questi
aspetti potrebbero favorire una proliferazione predominante del batterio, rispetto al
normale microbiota residente.
L’infezione però può anche chiaramente essere contratta per via esogena: tramite
trasmissione nosocomiale diretta o tramite spore disperse nell’ambiente.
Le tossine lavorano a livelli diversi: si avrà una glicosilazione di proteine intracellulari nella
cellula epiteliale, con la conseguente inattivazione di molecole trasduttrici del segnale. Da
tale inattivazione derivano:
- alterazioni del citoscheletro della cellula

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- attivazioni di geni pro apoptotici

-accumulo di fluidi
-alterata permeabilità della membrana intestinale.

Alla disfunzione dell’epitelio, si può

aggiungere la distruzione delle
giunzioni intercellulari (che
facilitano lo sfaldamento del
tessuto), il danno strutturale e
un’intensa reazione infiammatoria
con accumulo di cellule e di segnali
pro infiammatorie.
L’insieme di questi aspetti
contribuisce alla formazione di una
pseudomembrana che viene
evidenziata mediante una
colonscopia.

SHIGELLA DYSENTERIAE
È l’agente eziologico della dissenteria bacillare.
Causa una patologia severa con una mortalità intorno al 20%, soprattutto nei paesi poveri
e meno industrializzati.
Non sono molto frequenti invece nelle nostre latitudini, dove di conseguenza sarà anche
molto più basso il tasso di mortalità.
E’ in grado di produrre la tossina di Shiga (dal nome del patologo che la scoprì per primo)
che viene anche denominata Vero-tx (dalla linea cellulare Vero su cui venne identificata).
Tale tossina lavora molto a livello locale, causando la formazione di lesioni focali a livello
del colon che invade.
Il m.o. invece non dissemina. Nel sito di infezione giungono molti polimorfo nucleati e
mononociti macrofagi, i quali possono essere ritrovati in numero abbondante anche a
livello delle feci.
La tossina di Shiga è una tossina complessa, formata da 1 subunità A e da 5 subunità B.
La subunità B lega i gangliosidi di membrana degli endoteli di tutto l’organismo, soprattutto
a livello glomerulare, dove provoca un danno tissutale di una certa entità.
Mentre la subunità B garantisce il tropismo (che riguarda tutto l’organismo e rende la
tossina pantropa), la subunità A entra a livello della cellula bersaglio e blocca la sintesi
proteica, inducendo morte cellulare e altri segnali pro mortem che spingono la cellula
verso l’apoptosi.

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YERSINIA ENTEROCOLITICA
È l’agente eziologico dell’enterocolite, da
considerarsi una zoonosi che si ritrova
soprattutto nel mondo degli animali da
compagnia e di quelli allevati per scopo
alimentare.
La via di trasmissione è oro-fecale,
mediante ingestione di cibi anche crudi o
bevande contaminate.
Il periodo di incubazione varia da qualche
giorno fino ad una settimana.
La patologia può essere associata alla
produzione di tossina, ma solo in alcuni siero-gruppi. Vi possono essere delle sequele post
infettive importanti, soprattutto danni su base autoimmune come l’artitrite reattiva che
viene rilevata nei pazienti che sono HLA B 27 positivi, che quindi sono predisposti su
base genetica allo sviluppo di tale malattia.

ESCHERICHIA COLI

E’ un microrganismo enteroemorragico, agente eziologico dell’enterite emorragica, la

quale interessa il crasso.
In più del 10% dei casi, vi è una complicanza da non sottovalutare: la sindrome uremico
emolitica, legata alla diffusione della tossina in tutto l’organismo.
I danni sono progressivi: dalla colite emorragica che interessa il colon, ai sintomi renali fino
a sintomi neurologici che interessano il SNC.

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Produce una tossina denominata Shiga-like, tossina pantropa che si distribuisce un po'
diffusamente nell’organismo. Mentre la tossina causa un danno a distanza, il m.o.
destruttura l’epitelio e ne modifica lo scheletro di actina, danneggiando l’orletto epiteliale.
La tossina Shiga-like è una molecola complessa che viene codificata insieme ad altre
proteine. Vi è un sistema a ‘micro-siringa’ e proteine effettrici che facilitano l’inoculazione
di questa tossina all’interno della cellula bersaglio. A questo livello, viene modificata la
trasduzione del segnale della cellula, vengono alterate la funzione mitocondriale e le
giunzioni intercellulari. L’insieme di tali azioni, induce la destrutturazione e lo sfaldamento
dell’epitelio.
Gli effetti più severi indotti dalla tossina Shiga-like avvengono nei topi ‘germ free’, nei quali
non si ha un microbiota residente. Da ciò possiamo dedurre che il ‘microbiota umano’
funge da barriera anche in modo molto importante per l’uomo.
Vi sono diversi patotipi di E.coli, tra cui:
-l’enterotossigenico
-l’enteropatogenico
-l’enteroinvasivo
-l’enteroemoraggico
Presentano ciascuno una diversa dose
infettante, che varia da 10^8 a 10^9,
10^10. Questo implica che vi debba
essere una contaminazione molto importante degli alimenti che si ingeriscono o negli
utensili che vengono utilizzati e che potrebbero divenire possibili vettori per quasi tutti i
diversi patotipi, ad eccezione del patotipo enteroemorragico.
In quest’ultimo caso sono sufficienti 3 m.o. per avere una patologia intestinale e una
patologia emorragica importante. Dà facilmente focolai piccoli sia a livello ospedaliero, che
a livello di filiera alimentare.

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SALMONELLA ENTERICA

Le salmonelle enteriche vengono suddivise in maggiori e minori.

• Tra le maggiori, responsabili di un’infezione a diffusione unicamente interumana, vi
sono:
-S. enterica Typhi
-S. Paratyphi A e B
-S. Cholerasuis
Il quadro clinico tradizionale è quello della febbre tifoide, che può evolvere verso una
malattia sistemica grave, se non viene prontamente aggredita da una terapia mirata. Il
m.o. quindi, passando dall’intestino al tessuto linfoide intestinale, dissemina in tutto
l’organismo. Ha una localizzazione intracellulare quasi obbligata.
Il suo periodo di incubazione è di 14 gg, con 4-5 settimane di durata, con un 10-15% di
letalità senza terapia.
• Tra le minori:
-S. enterica Typhimurium
-S. Enteritidis
-S. Infantis
In questo caso il reservoir saranno gli animali domestici e selvatici (soprattutto il maiale),
cibi ad essi correlati (uova e derivati o ortaggi non lavati correttamente).
Il quadro clinico è caratterizzato da gastroenteriti che sono autolimitanti, con vomito e
diarrea normalmente acquosa, spesso con febbre. Il periodo di incubazione spazia da 6h a
2 giorni, con durata di massimo una settimana.
Le forme disseminate e severe si sviluppano soltanto nel soggetto immuno-compromesso.

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CAMPYLOBACTER JEJUNI
È responsabile di una significativa enterocolite, con feci ematiche. È un m.o. invasivo,
che si replica all’interno degli enterociti. Non si sono identificate tossine importanti.
È un GRAM- molto mobile, in grado di resistere alla peristalsi e di invadere l’epitelio
intestinale.
Il quadro clinico varia da una situazione piuttosto lieve ed autolimitante fino ad una
enterocolite che persiste per settimane e addirittura per mesi.
Raramente si riscontra la situazione di portatori che si protrae per lungo tempo, situazione
che deve destare maggiore accortezza in quei soggetti coinvolti in prima persona che
lavorano in ambito ospedaliero.
Il reservoir sono gli animali domestici e selvatici ed eventuali cibi ad essi correlati.

LISTERIA MONOCYTOGENES
È l’agente eziologico della gastroenterite.
È un patogeno che sopravvive a 4 gradi ed è anche in grado di replicarsi con temperature
ostili. Non è da sottovalutare pertanto una mal conservazione di cibi, che magari sono stati
contaminati durante la loro preparazione, soprattutto nelle donne gravide, nei neonati,
negli anziani e negli immunodepressi. È in grado di attraversare la placenta. L’infezione
verticale è un problema estremamente severo per il feto, che potrebbe anche portare ad
un’interruzione della gravidanza. La severità del quadro clinico dipende da quando il
bambino è stato contagiato e da quanta carica microbica è presente nei suoi fluidi biologici
e nei vari distretti.
È un patogeno intracellulare, che può attraversare la barriera ematoencefalica e sostenere
un’infezione disseminata particolarmente temuta e severa nella sua evoluzione.

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ENTERITI VIRALI

Molte enteriti sono causate dai virus, soprattutto se contratte nelle comunità come gli asili-
nido e se contratte nei mesi freddi. Sono virus a trasmissione oro-fecale.
Tra i Calicivirus citiamo il Norovirus.
Le enteriti virali sono molto frequenti ma anche molto sottostimate, non si giunge a definire
il patogeno perché il quadro clinico è benigno, con scarsa sintomatologia autolimitante.

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ENTERITI FUNGINE
La Candida può essere contratta da
quei soggetti che hanno fatto una
terapia radiante e che potrebbero
presentare delle mucose fortemente
danneggiate.
Possono dare quadri clinici intestinali
ed extraintestinali con ulcerazioni.
Non sono riscontrabili molto nelle
nostre latitudini, ma in altre parti del
mondo l’istoplasmosi, ad esempio, è
un quadro clinico importante.

Oltre alle enteriti, restando nell’ambito delle infezioni del tratto gastrointestinale, citiamo:
-le colangiti e colecistiti. Sono infezioni che riguardano i dotti biliari, la cistifellea e sono
dovute a m.o. intestinali aerobi e anaerobi, che sfruttano la presenza di ostruzioni (magari
dovute a calcoli) per albergare nel distretto e proliferare.
-le pancreatiti, più frequenti negli immunodepressi. Possono essere causate da
un’infezione di tipo:
• Virale: rosolia, coxsackie B, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpes simplex
• Parassitario: Ascaris
• batterico: Micoplasma pneumoniae, Salmonella typhi
-le epatiti. I patogeni arrivano per via ematogena e possono essere di origine virale,
batterica.

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ENTERITI DA PROTOZOI

E’ importante ricordare la Giardia lamblia, diffusa nei paesi poveri che colpisce
soprattutto i bambini, determinando diarrea acquosa. Nelle nostre latitudini è più rara.
Anche il Cryptosporidium parvum causa diarrea acquosa, soprattutto negli
immunodepressi.
Altro protozoo che sta emergendo anche nella nostra latitudine e nella realtà modenese è
Dientamoeba fragilis, fino a qualche anno fa mai refertato, considerato commensale e
microbiota residente. Ad oggi la sua presenza a livello intestinale viene associata a quadri
clinici di persistente diarrea, soprattutto nell’anziano e nei bambini. Tuttavia, ha un ruolo
eziologico ancora da definire in modo più appropriato.

A livello diagnostico, la presenza di macrofagi

e di polimorfo nucleati nelle feci consente di
discernere tra una dissenteria bacillare e una
amebica

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ENTEROCOLITI DA ELMINTI

Queste infezioni possono essere acquisite per via orale o transcutanea

• In conclusione:
Quando si sospetta un’infezione intestinale, al fine della diagnosi è sempre importante
valutare:
- la provenienza del paziente (es. zone tropicali o se vive in ambienti di promiscuità)
- le sue condizioni di base (es. immunodepresso)
- la durata del periodo di incubazione e il tipo di sintomatologia (vomito, febbre)
- l’aspetto delle feci (acquose, mucose, ematiche, presenza di parassiti)
Il laboratorio di microbiologia ricerca l’eventuale presenza di:

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• Batteri e/o miceti nella bile, nelle feci, nel

fluido peritoneale, nei campioni bioptici e nel
sangue
• Virus nelle feci e nel sangue
• Parassiti nelle feci e in campioni bioptici
• Anticorpi (ricerca molto importante in caso
di tifo, paratifo, epatiti virali o echinococcosi)

BATTERI
L’esame batteriologico colturale detto coprocultura, deve essere effettuato in terreni
selettivi o se si sospetta un agente eziologico in particolare si effettuano ricerche
particolari con dei terreni di arricchimento, come nel caso di V. cholerae.
Nel caso di E. coli il terreno tende a divenire rosso, la Shigella tende invece ad acidifcare.
Sono quindi diversi gli aspetti che i vari batteri assumono e ciò facilita le eventuali diagnosi
differenziali tra un patogeno o l’altro.

Dopo aver isolato l’agente eziologico, è

opportuno:
-identificarlo
-eseguire l’antibiogramma
-eseguire la tipizzazione sierologica, come
nel caso di E. coli o V. cholerae.

VIRUS
I virus vengono invece ricercati solo in PCR, non si effettuano più esami culturali. Con
l’immunoenzimatica si possono andare a ricercare gli antigeni direttamente, seguendo
il metodo immuno-cromatografico:
-si usano ab-specifici pre- assorbiti su strisce di cellulosa
-si pone una goccia di campione fecale

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-vi è il legame degli Ag fecali

-infine, la reazione cromatografica
PARASSITI

Per i parassiti si esegue un esame microscopico a fresco.

È peculiare lo ‘scotch test’ nel caso di Enterobius vermicularis.
MICETI
Per i miceti infine, si eseguono esami culturali su terreni estremamente specifici per
Candida o Aspergillus.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Se si sospetta una patologia intestinale è essenziale fare un’attenta anamnesi del

paziente, soffermandosi soprattutto sulla condizione di base, la provenienza, sui sintomi e
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da quanto tempo il paziente accusa tali sintomi. Si osservano inoltre macroscopicamente

le feci. Già da questa prima fase, si può dedurre un sospetto clinico che ci orienta dal
punto di vista eziologico.
Questo sospetto viene riferito al laboratorio di virologia o di microbiologia o la
parassitologia, che con i loro risultati, conducono ad una diagnosi definitiva.
Pertanto, tante più informazioni vengono acquisite a monte, tanto più il percorso
laboratoristico sarà reso lineare e veloce.

Tali algoritmi sono indicativi, ma non esaustivi e a volte potrebbero non rivelarsi esatti.
È bene ricordare che:
- la patologia diarroica è tra le prime cause di morbidità/mortalità nei paesi in via di
sviluppo
-L’entità della diarrea può essere media/lieve (autolimitante) o severa (disidratazione e
morte)
- Le vie di trasmissione dei patogeni enterici sfruttano principalmente la via oro-fecale
(tranne che per rare eccezioni)
-vi sono dei fattori determinanti che condizionano l’evoluzione dell’infezione-malattia, come
ad esempio la carica ingerita, i caratteri di virulenza microbici e le condizioni dell’ospite. Da
quest’ultimo aspetto in modo particolare, dipende l’evoluzione verso una forma sistemica o
l’autolimitazione dell’infezione, che rimane localizzata nel GI.
-l’eziologia: vi è un ampio range di agenti infettivi, prevalentemente batteri, ma anche
virus, parassiti e più raramente miceti.

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Per la diagnosi eziologica, è essenziale l’esame microbiologico di laboratorio.

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